Gobieme dechite FORMULARIO BASICO DEL ASEGURADO. Fonasa Feca pe souicituo:__/__/. 1. (DE SOLICITUD (Marque con una X) FOLIO N® Daniiacion C1 Modificacién de empleader Lactwalizacién de antecedentes del afitiado 1 cambio de situacién taborat Ze IDENTIFICACION DEL ASEGURADO TPLLDO TERS LOHNER OnE a EERIE a RAT oF ow 3 DOMIEIIO TRIE ra San SE CO cS EH TPO DEPROMEDAD C]PROPAPAGIOA CIPRO CONDEUDA_C]ARRENOADA—___CIALIEGADO CaaS TELEFON /cHLULAR eta ‘atoriza' Fonava para que me envie informacion mie-mallyo telefono celular SIE) NOT] “= TIPO DE ASEGURADO Waraue con una DEPENDIENTE ‘OTROS contrat indesnico contrato por turno jornada Ti independiente Ci contrate aplazo fjo i Trabajador opensionaco del sector salud 1 Cesante subsido cesanta/ seguro desemalee [i contrate por obra faena PENSIONADO INSTITUCION PAGADORA DE PENSION ae 5 peel: Ors CIcIA De securos jude ensign en trite Sas Dortandaa a a )ATOS DE EMPLEADOR ¥ [0 INSTITUCION PAGADORA DE PENSION TELETONS, ERIETHPORSTE MENSTAL TEENETROAL CORTRATS 5 dade 7 vate) cm TOMERE DRAZON SOSH TOMS TELEFON, ENTRTPOMBTE WENSUAL TIGENCIRDEL CONTRATD $ Dee 7 Howe 7 TOTAL INGRESOS so = DETALLE DE CARGAS FAMILIARES. 7 ELS TOURS FEMS Tom ma ae rt rt rt £05, eee Wpsscainw a” on oe Cats COD. MOVIMIENTO Pekan Metiodiies HOS 7=INSCRIPCION ESTABLECIMIENTO POBLICO SALUD, si cua come REGION Do ‘E- DECLARACIONES JURADAS Declaro bajo juramento cue todas los datos contenios en el presente documento son verdaderos y sé que a falsedad de esta declaracién me hars Incurtren las penas del ar210 Codigo Penal NOMBRE COMPLET aw FR AFIIADO EMPLEADOR. PERSONA AUTORIZADA FUNCIONARIO FONASAINSTRUCCIONES DE LLENADO Los datos contenidas en los puntos 12,34, 5y 6 del farmulario serSnintegramente consignados por elempleador entidad que otorga el fermolario, Los datos contenidos en el punto 8 serSn consignadas por el empleador o entidad que otorga el formulario por el afiado en to que a ‘ada uno corresponda. En el caso de los trabajadores portwarioseventvales, aun cuando tengan (a calidad de activo, postin onsignar los respectivos datos en La entidad prevsionala la cual estuvieran afillados. 1. TIPO bE soLiciTuD Se marcars segiin lo que se desea efectuar 2.- IDENTIFICACION DEL ASEGURADO RUN * Apelides paterno - materno y nombres del afiado DoMIcILIO ~Domiciio complete - telefono - celular - emai = Se debe marcar e tipo de propiedad 4. TIPO DE ASEGURADO ~Sies activo se indicars el tip de activo Sis pasvo se indica el tipo de pasivo 5.- DATOS DEL EMPLEADOR © INSTITUCION QUE OTORGA EL FORMULARIO. Nombre orazén saci Rol inicotibutario del empleador “Direccisn y telerono = Vigencia del contato, estas fechas respaldarin el tipo de contrato 6.- DETALLE DE CARGAS FAMILIARES NB de RUN de todas las cargas * Apelides paterno - materne y nombres “Fecha de nacimiento “Sexo Parentesco = Cédigo de movimiento 7 INSCRIPCION ESTABLECIMIENTO PUBLICO DE SALUD Detale si se encuentra insrito en un Establecimiento PAblico de Salud '8.- DECLARACIONES JURADAS El formularioincluye una declaraciOn jurada para los responsables del lenado del formulario como para el funcionario de: ‘que lo debe revisar DOCUMENTACION REQUERIDA PARA LA AFILIACION ‘L- TRABAJADORES ACTIVOS Formulario Basico del Asegurado emitido por el empleador con todas los datos que en el serequieren: = Cedula de icentidac Documenta que autoriza las cargas familiares emitid por el IPS o caja de compensacién = Ultima planlla de cotizaciones para saludy para prevision (PS-AEP) + Carta de desafiliacion en caso que haya estado afliado élo sus cargas en una Isapre *Contrate de trabajo 2.- PASIVOS JUBILADOS, PENSIONADOS Y MONTEPIADOS) Fotmulario Basico del Asegurado emitido por la Institucion pagadora de la pensidn, con todos los datos que en el se requiren: =Cédula de dentigag “Documento que autoriza las cargas familiares emitido por la entidad pagadara de la penslén “Ditima cotta de pension = Carta de desafiliacion en caso que haye estado afliado lo sus cargas en una Isapre 3. TRABAJADORES INDEPENOIENTES Formulario Basico del Asegurado emitico por el cotizante, con® = Céduta de identicae * Cédula de identicad 0 RUN de todo el grupo familiar ~Decaracin jrada simple en c3s0 de acreitar coma carga familiar alos ascendientes mayores de 65 aos que vvan a sus expensas “Libreta de familia 0 certiticado de matrimonio ycertficades de nacimiento, para acreltar cargas Seis planillas de cotizaciones para salud y para previsién,pagadas en los ultimos 12 meses (PS-AFP) ~Carta de desafiliacion en caso que haya estado afliado élo Sus cargasalsapre os los datos que en else requieren ‘Ac En todos los casas que se ealice una actualizacin en (a informacién del afliade y de (os beneficiarias. no requerirs presentar nuevameate la documentacién necesara, debiendo presentar s6lo el documento que respalde la modification Geblerne Fw | Geese VEN visTTANos: LLAMANoS Sucursales en todo Chile won fonasa.ct 600 3603000 Fonasa