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Preenchimentos faciais - parte um

Dermal fillers - part one

rica de O. Monteiro, Meire O. Brasil Parada

Dermatologistas colaboradoras do Setor de Cosmiatria (UNICCO - Unidade


de Cosmiatria, Cirurgia e Oncologia) do Departamento de Dermatologia da
UNIFESP.

Resumo

Nos ltimos anos, presenciamos o aparecimento de grande variedade de preenchimentos


drmicos. Eles permitiram que aumentasse nossa variedade de escolha, nunca tida antes.
Neste artigo abordaremos algumas novas opes de preenchedores.

Histrico

O homem j utiliza substncias para o tratamento cosmtico h milhares de anos. Inicialmente


essas substncias consistiam de pigmentos de fonte animal e vegetal aplicados topicamente.
Com o advento da anestesia e com a melhora nos procedimentos cirrgicos, na metade do
sculo XIX, os procedimentos estticos se tornaram cada vez mais invasivos. Inicialmente a
gordura era enxertada para preencher volumes aps traumas. No sculo XX, a gordura
autloga se transformou no preenchedor mais comum. Entretanto, retirar a gordura e
transplant-la um procedimento invasivo, demorado e que, em muitos casos, no tem efeito
duradouro1,2.

Com a demanda crescente por procedimentos estticos que iniciou nos anos 70, a pesquisa na
produo de colgeno resultou numa formulao de colgeno bovino que pode ser colocada
numa seringa e aplicada num determinado paciente para tratamento de linhas, sulcos e rugas.
A natureza temporria do implante com colgeno bovino e a necessidade de duplo teste
cutneo antes de seu uso levaram a continuada pesquisa na procura de um produto cujas
caractersticas se aproximassem do que se considera como implante cutneo ideal1-7
(Tabela1).

Dentre todas as substncias que surgiram tentando englobar a maior parte das caractersticas
citadas, os hilanos derivados dos cido hialurnico so as substncias preenchedoras que
se enquadram melhor nessas caractersticas (Tabela 2).

O envelhecimento e os preenchedores faciais

Tipos de preenchedores faciais

Existem diferentes tipos de substncias utilizadas como preenchedores faciais e as mais


utilizadas so:

Colgeno: semelhante a fibra natural do organismo que compe o tecido conjuntivo

Preenchedores sintticos com microesferas

Preenchedores de cido hialurnico.

Embora possamos classificar os preenchedores de acordo com suas substncias, eles so


geralmente classificados de acordo com a durao do seu efeito (Tabela 3).

No permanentes

1. Absorvveis

A. Curta durao: geralmente com durao de at um ano, o efeito temporrio e induzem


pequeno processo inflamatrio. Exemplos: colgeno, cido hialurnico.

B. Curta durao ou semipermanentes: geralmente com durao entre um e dois anos,


tambm apresentam efeitos temporrios, porm com maior durao devido formao de
colgeno resultante de processo inflamatrio mais intenso e prolongado. Os preenchedores
com microesferas absorvveis esto nessa categoria.
2. Permanentes ou no absorvveis

Em geral, apresentam efeito permanente. Tambm englobam os preenchedores com


microesferas no absorvveis.
Preenchedores e processo inflamatrio

importante saber que quando um preenchedor injetado na pele, sempre ocorre uma
reao inflamatria decorrente do trauma da injeo (trauma mecnico) e/ou da resposta do
organismo substncia. Essa reao inflamatria provoca edema, eritema, calor e dor no local
de aplicao.

Aps quatro a cinco dias o estmulo inflamatrio decorrente do trauma local est em
regresso, passando as reaes locais serem predominantemente decorrentes da presena e
da degradao da substncia. Esse processo pode durar perodos variados, dependendo da
substncia injetada, do local aplicado e do metabolismo de cada paciente. O que varia entre as
substncias a intensidade desse processo inflamatrio. Quanto mais intenso o processo
inflamatrio, maior o risco de eventos adversos.

Preenchedores absorvveis com durao de at um ano

Nesta categoria encontram-se o colgeno e o cido hialurnico (AH).

Colgeno

O colgeno a protena mais abundante no organismo humano, base do tecido conjuntivo,


representando cerca de 7% do peso corpreo total. Sua principal funo conferir suporte e
sustentao aos tecidos. Por ser a base do tecido conjuntivo, o colgeno encontrado em alta
concentrao nas camadas da pele, sendo diretamente responsvel por sua aparncia de
firmeza, elasticidade e juventude. O colgeno ajuda a manter a textura, forma e resistncia da
pele.

Durante o processo de envelhecimento a produo de vrias substncias como o colgeno e


o cido hialurnico diminui, diante dessa diminuio de colgeno, cido hialurnico, fibras
elsticas e ao dos radicais livres, a pele se torna menos resistente, perde o tnus e se torna
mais fina, o que resulta na formao de linhas e rugas, principalmente ao redor dos olhos e da
boca.

Os primeiros produtos base de colgeno para preenchimento de rugas eram de origem


bovina e foram o Zyderm1, Zyderm2 e Zyplast. Eles ainda so comercializados em alguns
pases, mas no no Brasil, so uma mistura de colgeno bovino, soluo salina e lidocana.
Esses produtos so eficazes para o tratamento de sulcos nasolabiais, boca e cicatrizes de acne,
porm, tambm, apresentavam alto potencial de reaes alrgicas, razo pela qual
obrigatria a realizao de testes de alergia antes do procedimento, podendo gerar um
intervalo de quatro a seis semanas entre a consulta inicial e a realizao do tratamento. Alm
dessa grande desvantagem, os efeitos so de curta durao (aproximadamente quatro meses).

Em alguns pases da Europa est aprovado para uso esttico o colgeno suno modificado que
comercializado sob o nome Evolence. O colgeno suno passa por um processo em que so
removidos os componentes antignicos e posteriormente realizado um processo de
crosslinking, que aumenta a longevidade do implante para cerca de 12 meses.

Preenchedores de cido hialurnico

O Hylaform surgiu no mercado como um cido hialurnico de origem animal, com mnimo
risco de reaes alrgicas, mas com curta durao de efeito.

A primeira marca de cido hialurnico no animal disponvel no mercado foi Restylane,


aprovado em 1996. Desde ento, o cido hialurnico se tornou a substncia mais utilizada
como preenchedor facial, devido s suas caractersticas e vantagens oferecidas em relao ao
colgeno:

Origem no animal

Praticidade: procedimento pode ser realizado no mesmo dia, sem necessidade de


testes de alergia

Longa durao dos resultados (em relao ao colgeno)


Eficcia do tratamento e superioridade dos resultados.

Atualmente existem diversas marcas de cido hialurnico disponveis no mercado, que


diferem entre si em vrios aspectos, como concentrao de cido hialurnico, processo de
reticulao (crosslinking), capacidade de oferecer volume, resistncia degradao (enzimas e
radicais livres), podendo oferecer diferentes resultados. Estudo histopatolgico recente com
cido hialurnico demonstraram que seu uso estimula a neocolagnese9.

Preenchedores absorvveis com longa durao ou semipermanentes

(durao entre um e dois anos)

Os preenchedores semipermanentes geralmente apresentam maior durao de efeito, porm


tambm apresentam em sua composio microesferas ou polmeros sintticos.

A microesfera uma esfera microscpica frequentemente utilizada pelas indstrias e, como


polmeros sintticos, uma longa cadeia de molculas produzidas sinteticamente. Ou seja,
falamos de componentes que podem ser degradados por intensa e prolongada reao
inflamatria, que tambm pode estimular o que chamamos de reao de corpo estranho, ou
seja, uma reao de defesa do organismo que isola a substncia formando uma cpsula. No
caso dos preenchedores, essa reao se manifesta como um ndulo palpvel.

Dessa forma, ao mesmo tempo que oferecem maior durao dos efeitos, tambm esto
associados a maior risco de eventos adversos que podem ser observados muito tempo depois
da aplicao do material.

Esses eventos so observados quando h qualquer alterao durante o processo de


degradao da substncia ou mesmo pela intensidade do processo inflamatrio,
desencadeando a formao de ndulos, granulomas, extruso, infeco.

Produtos mais conhecidos

Hidroxiapatita de clcio

A hidroxiapatita de clcio10,11 uma substncia natural do organismo, um componente


presente nos ossos e dentes. Os preenchedores com hidroxiapatita de clcio tambm
apresentam em sua formulao celulose, glicerina e soluo salina. Uma vez injetado no
organismo, todas essas substncias sero rapidamente absorvidas, permanecendo somente as
partculas que sero degradadas mais lentamente (em aproximadamente 10 a 14 meses). Ao
ser degradada, a partcula estimula a formao de novo colgeno localmente, o que justifica o
efeito total de 18 a 24 meses. Desse modo, esse tipo de preenchedor promete maior durao
de efeito por meio do estmulo formao de novo colgeno.

A principal complicao relatada na literatura a formao de ndulos, que podem ser apenas
acmulo do produto ou simplesmente uma tentativa do organismo de isol-lo (granulomas).
Eles podem manifestar-se desde uma massa palpvel sob a pele, indolor, at uma intensa
reao inflamatria, com ou sem infeco associada. Quando isso ocorre necessria a
realizao de um procedimento cirrgico para remoo do material.

Por ser um componente dos ossos e dentes, um material radiopaco (pode aparecer na
imagem do exame de raios X ou na tomografia computadorizada), duro e pesado que no deve
ser injetado superficialmente e tambm no recomendado para o tratamento dos lbios. Sua
aplicao s deve ser realizada sob a derme e subcutneo, ou seja, profundo. Isso porque, se
injetado superficialmente, pode ficar visvel na pele pelo aparecimento de ndulos brancos,
que nada mais so do que um acmulo do prprio material.

Radiesse a marca mais conhecida e aprovada pelo FDA para uso cosmtico e teraputico
(em pacientes HIV) desde 2006. A aprovao cosmtica pelo FDA (tratamento de sulcos
nasolabiais moderado-grave) indica durao de seis meses, sendo que todos os dados de
maior durao de efeito so obtidos em pacientes HIV.

Segundo testes clnicos, a incidncia de formao de ndulos, de maneira geral pode ocorrer
em aproximadamente 40% dos pacientes tratados.

cido poli-L-lctico (PLLA)

O cido poli-L-lctico12,13 um polmero (sequncia de molculas) sinttico produzido a


partir da fermentao da dextrose (acar) do milho. Seu efeito de preenchimento est
associado resposta inflamatria do paciente que estimula a formao de novo colgeno.

Sculptra (conhecido como Newfill na Europa) indicado para plano profundo e como agente
de escultura para aplicao facial, sendo necessrio de trs a cinco sesses de tratamento
para obteno de resultados satisfatrios, com durao aproximada de at dois anos12-14. Os
produtos oferecem longa durao atravs da formao de novo colgeno decorrente do
processo inflamatrio. O produto vem em p liofilizado e precisa ser reconstitudo antes da
aplicao, sendo que esse processo deve ocorrer entre 2 e 72 horas antes do procedimento.

Partculas e Sephadex (dextrana)

Sephadex uma microesfera com carga positiva que tem como objetivo estimular a formao
de colgeno. Trata-se de material sinttico que, ao ser injetado, estimula um processo
inflamatrio intenso e prolongado, com consequente formao de colgeno.

Alm das partculas de Sephadex (dextrana), os preenchedores tambm apresentam na sua


composio o cido hialurnico com concentraes variando entre 17 mg/ml e 25 mg/ml. Os
produtos comercializados no Brasil com dextrana so o Redexis, Reviderm e Matridex.

Preenchedores no absorvveis ou permanentes

Assim como os preenchedores semipermanentes, os preenchedores permanentes tambm so


produzidos a partir de microesferas que no so degradveis, ou seja, seus efeitos sero
permanentes. Isso significa que um resultado no satisfatrio tambm ser permanente.

O aparecimento de complicaes, incluindo a formao de granulomas, poder acontecer


vrios anos depois do tratamento, mesmo que nada tenha ocorrido no momento ou no
perodo imediatamente depois do procedimento.

A seguir as marcas mais conhecidas desta categoria.

Polimetilmetacrilato (PMMA)

O uso de polimetilmetacrilato ou PMMA observado na prtica mdica desde 1945, sendo


utilizado mais comumente como um cimento sseo (fixao de prteses de quadril e
preenchimento de vrtebra ssea). Como preenchedor facial se apresenta em microesferas,
suspensas em diferentes veculos (colgeno, cido hialurnico ou carboximetilcelulose),
dependendo de sua marca comercial.

A substncia indicada principalmente para planos profundos. Quando injetado na pele o


veculo degradado lentamente e substitudo por novo colgeno produzido a partir do
processo inflamatrio.
Tanto o veculo como o novo colgeno so responsveis pela fixao do implante no local de
aplicao. Esse processo inflamatrio e cicatricial se estabiliza em aproximadamente seis
meses, sendo que essa mesma reao pode causar complicaes mesmo depois de vrios anos
de sua aplicao. Entre as complicaes mais comuns esto as decorrentes da reao de corpo
estranho, com a formao de ndulos e inflamaes locais. Alm dessas, infeces, migrao e
extruso do material podem levar a alteraes significativas da face, tendo muitas vezes a
retirada cirrgica como nica opo.

Artefill e Artecoll apresentam suas partculas de PMMA suspensas em colgeno. No caso de


Artefill sabemos que esse colgeno ainda de origem bovina, o que requer teste de alergia
pr-procedimento.

Os desejos estticos de um paciente podem no ser permanentes, razo pela qual um


procedimento de longa durao, porm 100% biodegradvel, interessante.

Gel de poliacrilamida

Os preenchedores de poliacrilamida so compostos por altas quantidades de gua e pequenas


quantidades de gel de poliacrilamida, formando um gel com caractersticas viscoelsticas e
capacidade de reter gua.

Aquamid composto por 2,5% de poliacrilamida reticulada e 97,5% de gua, o que lhe
confere tambm um gel de textura uniforme e macia que pode ser aplicado em vrios planos e
capaz de oferecer resultados naturais. Casos de reaes alrgicas so bastante raros, devido
biocompatibilidade do material. Seu efeito classificado como permanente, porm alguns
experimentos de laboratrio demonstram que h reabsoro do material, o que requer maior
nmero de estudos e pode levar a resultados no satisfatrios.

No perodo imediatamente ps-aplicao tambm se observa perda de aproximadamente 10%


do volume por troca de osmolaridade, o que torna um procedimento pouco previsvel. Alguns
pacientes podem perder mais e outros menos volume, requerendo novas sesses de
tratamento e uso de produto adicional. Em alguns casos necessrio de duas a trs sesses
para obteno de excelentes resultados.

Estudos demonstram que a reao inflamatria provocada pela poliacrilamida mais intensa,
quando comparada com o cido hialurnico. Em caso de reao inflamatria intensa e
necessidade de remoo do implante, estudos demonstram que o gel invadido (se mistura)
pelo tecido, tornando sua remoo cirrgica tecnicamente mais complicada.

Outro tipo de preenchedor

gordura autloga

Outra opo de preenchedor bastante utilizada pelos cirurgies plsticos a gordura autloga,
ou seja, do prprio paciente. Essa gordura obtida por lipoaspirao de determinada regio
do corpo e por ser do prprio paciente apresenta excelente perfil e de custo bastante baixo.

Sendo do prprio organismo do paciente biocompatvel e no alergnica, porm o risco de


contaminao do material durante seu processo de preparo antes da aplicao existe, embora
seja raro.

O grande problema desse material est relacionado imprevisibilidade dos resultados.


Segundo a literatura cientfica, de 25% a 80% do material ser integrado e conferir volume.
Dessa forma, fica complicado precisar quanto de volume ser atingido e quanto tempo durar
o procedimento.

Uma vantagem mencionada pelo cirurgio plstico a possibilidade de realizao desse


procedimento durante outros procedimentos, com a paciente j anestesiada. Essa no uma
vantagem exclusiva da gordura, sendo que outros preenchedores faciais tambm podem ser
combinados com o procedimento cirrgico.

Com o passar do tempo a quantidade de cido hialurnico natural presente na pele diminui,
favorecendo o aparecimento de rugas e sulcos. O uso de preenchedores com cido hialurnico
sinttico para tratamento dessas rugas um tratamento indicado para preenchimento de
linhas, sulcos e rugas remodelamento do contorno facial e/ou reposio de volume em reas
alteradas pelo processo de envelhecimento.

O cido hialurnico sinttico pode ser de origem animal (geralmente da crista-de-galo) ou de


origem no animal (fermentao bacteriana).
Se falarmos em termos de evoluo, os produtos de origem no animal so considerados uma
evoluo em comparao aos de origem animal, pois no transmitem doenas infecciosas,
nem virais.

O cido hialurnico tambm pode ser monofsico ou bifsico e isso est relacionado com o
processo de fabricao do produto. Em termos de evoluo, o produto monofsico uma
evoluo do produto bifsico, resultando em um produto mais homogneo que mais
biocompatvel (ou seja, acomoda-se melhor entre as clulas e entre o cido hialurnico que j
existe no nosso organismo) e isso um dos fatores importantes que faz com que o produto se
acomode melhor no local implantado, dando um aspecto mais natural e propiciando maior
durao do efeito.

No entanto, existem numerosas marcas de cido hialurnico no mercado. Cada marca


apresenta caractersticas especficas e diferenas importantes que precisam ser conhecidas,
pois podem ter impacto nos resultados do tratamento.

Substncias de preenchimento so todas aquelas utilizadas, independentemente de sua


procedncia ou composio qumica, com o objetivo de preencher rugas, oferecer contorno ou
volume facial.

cido hialurnico

O cido hialurnico (AH) uma substncia absorvvel, aprovada pelo FDA para uso em
tratamentos cosmticos desde 1996.

O cido hialurnico in natura


cido hialurnico, hialuronan, hialuronato so sinnimos de um polissacardeo que contm
200 at 100.000 unidades repetidas de dissacardeos (cido D-glicurnico e N-acetil-D-
glicosamina) com peso molecular de 1 x 105 at 5 x 105 daltons. Seu nome remete ao seu
histrico isolamento a partir do Humor Vtreo do olho bovino por Meyer e Palmer, em 1934,
derivando do nome do tecido do qual foi descoberto (hyalos = brilhante) e um de seus
acares (cido urnico).

A quantidade de cido hialurnico no indivduo adulto normal de 15g, com um turn-over


dirio de aproximadamente um tero desta quantidade. No plasma sua concentrao varia de
10 a 100 g/l, sendo excretado a partir de sua metabolizao nos capilares hepticos em
mossacardeos.

sintetizado na membrana plasmtica de fibroblastos e outras clulas, sendo sua produo


estimulada por vrios mediadores inflamatrios e fatores de crescimento. Especificamente em
queratincitos sua sntese pode ser inibida pelo cloreto de clcio e fortemente estimulada pelo
cido retinoico.

Encontramos cido hialurnico no msculo (7,8% do total de cido hialurnico do organismo),


esqueleto e estruturas de suporte (26,8%), trato gastrointestinal (0,8%) e na pele (55,9%). Na
pele est distribudo pela derme e epiderme. Na epiderme sua distribuio
compartimentalizada com uma grande quantidade disposta na camada espinhosa mdia e
uma pequena na camada basal, sendo totalmente ausente das camadas granulose e na
camada crnea. Na derme o cido hialurnico correlacionado com as microfibrilas de
colgeno, sendo encontrado entre as fibras colgenas e elsticas.

Este padro de distribuio tecidual varia de acordo com a idade, sendo que quantidade total
de cido hialurnico declina com o passar dos anos. Nas peles envelhecidas encontramos uma
reduo da concentrao de cido hialurnico em todas as camadas com exceo da derme
papilar que mantm sua concentrao.

Sua funo dada pelas suas caractersticas fsico-qumicas e sua interao com outras
macromolculas. Como a molcula mais volumosa da matriz extracelular o cido hialurnico
est totalmente relacionado com os processos de proliferao, regenerao e reparao
tecidual. Testes laboratoriais realizados em tecidos fetais (ricos em cido hialurnico)
demonstram reparos sem cicatrizes. Da mesma forma que testes in vivo com administrao de
hialuronidase aos ferimentos de tecidos fetais levou a intensa fibrose, inflamao e
angiogenese.
O processo de envelhecimento demonstra uma diminuio total da quantidade dos tecidos
conectivos. sabido que o cido hialurnico consegue reter at 100 vezes o seu peso
molecular em gua ao seu redor, esta propriedade produz uma expanso da matriz
extracelular facilitando a difuso de molculas hidrossolveis. A diminuio da quantidade de
cido hialurnico como envelhecimento leva a um encolhimento desta matriz, alterando a
quantidade de gua e a capacidade de transporte de substncias. A perda do turgor, a
desidratao, alteraes da elasticidade, a diminuio do suporte a microvasos e a formao
de rugas, todos sinais de envelhecimento, podem ser consequncia desta diminuio do cido
hialurnico e o encolhimento da matriz extracelular.

O cido hialurnico como implante cutneo

Usar o cido hialurnico como implante cutneo esbarrou em um grande problema: uma vez
aplicado na derme, o cido hialurnico era rapidamente metabolizado, no oferecendo, assim,
resultado seguro e duradouro, como o implante cutneo para, historicamente, substituir o
colgeno amplamente utilizado.

A evoluo histrica do uso de cido hialurnico como implante cutneo est totalmente
relacionada com a capacidade tcnica das indstrias em produzir um cido hialurnico que
pudesse garantir o preenchimento das rugas por um tempo aceitvel, sem, contudo, deixar de
ser biocompatvel. O advento dos implantes cutneos foi concretizado pela assim divulgada
estabilizao do produto, que garantia um gel viscoso que possua capacidade de levantar a
pele ou preencher a ruga.

Chegamos assim a tecnologias dispares que criavam assim ditas ligaes intermoleculares ou
crosslinks que asseguravam um resultado esttico de longa durao (quando comparado aos
estabilizados) e mantendo a biocompatibilidade. Estas ligaes desfavorecem a ao da
hialuronidase, dificultando a quebra do cido hialurnico em produtos finais simples como o
dixido de carbono e a gua, porm este efeito estabilizador era temporrio at a absoro
lenta e progressiva das molculas de cido hialurnico, mantendo a caracterstica temporria
do implante cutneo.

A terminologia degradao isovolmica dos gis de cido hialurnico veemente defendida e


aceitada dados as suas caractersticas hidroflicas. Uma vez aplicado na derme, este gel
consegue reter um volume de gua que consolida o seu efeito implante cutneo de rugas. Este
bloco de cido hialurnico + gua mantm seu volume efetivo mesmo com perdas de algumas
molculas. Ao atingir sua meia-vida, estima-se que metade das molculas de cido hialurnico
injetadas ainda l se apresentam sendo a partir deste ponto uma degradao mais rpida.
O cido hialurnico: produo

Os implantes cutneos de cido hialurnico possuem dois tipos de origem: animal (a partir da
crista-de-galo) e biotecnologia (fermentao bacteriana). Atualmente o tipo mais comumente
utilizado no mercado o cido hialurnico de origem no animal, que obtido atravs de
cultura e uma bactria no patognica (Streptococus equi ou S. zooepidermus), um organismo
unicelular, sem secreo de clorofila e cultivado em acar e aminocidos.

Qualquer que seja a fonte de obteno, o cido hialurnico submetido a uma srie de
procedimentos qumicos visando obteno do produto final, o hialuronato de sdio, com a
menor concentrao possvel de protenas (quer sejam de origem animal ou bacteriana) ou
ainda de endotoxinas bacterianas.

Estes processos fsico-qumicos envolvem, de um modo geral, distintas fases: tratamento pelo
calor, alcalinizao (NaOH), protelise, dissecao, purificao, pecipitao, dilise. Os passos
variam de fabricante para fabricante.

Ao final deste processo de purificao obtido o produto final na forma de gel de cido
hialurnico (hialuronato de sdio) purificado.

O cido hialurnico: estabilizao (Figuras 1 e 2)

Quaisquer que sejam as terminologias utilizadas pelas diversas indstrias fabricantes de


implantes cutneos de cido hialurnico, todos os processos so qumicos com a utilizao de
diferentes substncias que garantem esta estabilizao do gel a base do cido hialurnico. As
mais comuns alteram a estrutura espacial do cido hialurnico, criando pontes
intermoleculares ou crosslinks que dificultam a ao da metabolizao da hialuronidase
endgena.

Os implantes de cido hialurnico: estrutura prxima ao natural

No podemos classificar os implantes de cido hialurnico como produtos totalmente


naturais. Em primeiro plano, o cido hialurnico, mesmo na forma mais purificada, contm
traos e resduos de protenas e endotoxinas. Da mesma forma, todo processo de purificao
destes produtos feito atravs da utilizao de agentes qumicos, como o hidrxido de sdio,
etanol e metanol, e por isso devem ser filtrados adequadamente e altamente purificados antes
da obteno do produto final.
A estrutura espacial do cido hialurnico modificada com a criao de pontes de carbono
(pela utilizao do agente estabilizados BDDE) ou de radicais sulfonados (pela utilizao de
vinilsulfonas). Para serem produtos muito semelhantes ao natural os resduos desta linha de
produo e a presena de endotoxinas bacterianas ou protenas no humanas devem ser
filtradas para que o implante no provoque reaes inflamatrias, mantendo, assim, a linha de
pensamento de Scales, descrita anteriormente.

Para garantir o mximo de biocompatibilidade com os tecidos humanos, o implante de H


deve ser produzido com tecnologia que minimize a presena de endotoxinas e de protenas
bacterianas no produto final acabado. A quantidade de endotoxina bacteriana deve ser muito
baixa (os produtos atuais giram em torno de <0,2 EU/g), a farmacopeia europeia exige que no
ultrapasse 12,5 EU/g, o benefcio a reduo dos riscos de reao inflamatria (eritema,
edema) aps a aplicao. A quantidade de protenas deve ser baixa, inferior a 5 g/g, para
diminuir o risco de reaes de hipersensibilidade (formao de granulomas).

Figura 1 - Ligao cruzada entre as molculas de cido hialurnico (crosslinking). O cross-


linking permite a formao de pontes entre as cadeias de cido hialurnico, aumentando a
durao do efeito do gel in situ. A biocompatibilidade no modificada. BDDE utilizado como
agente de cross-linking por ser o mais seguro

Os implantes de cido hialurnico: segurana2-7

Est plenamente estabelecido na literatura mdica que os implantes cutneos base de cido
hialurnico possuem alto nvel de segurana em sua utilizao, muito maior que a observada
na utilizao dos implantes cutneos no biodegradveis, como o polidimetilmetacrilato,
silicone, poliacrilamida ou a hidroxiapatita. Estes ltimos relacionados com alta incidncia de
reaes tipo corpo estranho, reaes alrgicas a seus componentes proteicos, migrao,
ocluso vascular e extruso.

Figura 2 - BDDE.

Os hilanos trazem uma enorme contribuio ao campo da esttica e continuam sendo mais
seguros em seu uso que os preenchimentos base de substncias no biodegradveis.
Entretanto, os pacientes devem ser informados que, apesar dos riscos de hipersensibilizao
neste tipo de reao, o tratamento medicamentoso mais adequado (tpico e/ou sistmico
com antibiticos, corticosteroides e hialuronidase) pode tornar-se mandatrio. Tambm,
devem ser alertados sobre a possibilidade de interveno mais agressiva na ocorrncia de
cistos ou granulomas para diagnsticos mais precisos de infeces concomitantes ou de
formao de leses estreis.

Preenchedor monofsico x preenchedor bifsico


Atualmente, reconhecem-se dois processos de fabricao que resultam em produtos com
caractersticas distintas: o monofsico e o bifsico.

Figura 3 - Representao da ao dos nions OH-, respectivamente no gen de cido hialurnico


monofsico e bifsico.

Tambm reconhecido e observado que um produto monofsico mais homogneo e que


um produto bifsico mais heterogneo.

Os produtos monofsicos so considerados uma evoluo em comparao aos produtos


bifsicos, porque so mais homogneos e fceis de serem injetados.

Os produtos monofsicos propiciam menor superfcie de contato no organismo, portanto a


degradao do cido hialurnico menor e, consequentemente, sua durao maior. No gel
de cido hialurnico monofsico encontramos somente molculas de cido hialurnico, no
produto bifsico encontramos partculas de cido hialurnico dispersas num veculo (Figura 3).

O melhor preenchedor cutneo

No existe um produto que possa ser considerado um preenchedor ideal. Os diferentes


produtos disponveis para uso mdico tm caractersticas nicas que conferem a cada um
vantagens e desvantagens. Quando decidir fazer um preenchimento facial, deve-se considerar:
o local a ser tratado, sua familiaridade com o produto utilizado e com a tcnica de implante, as
expectativas do paciente, o custo, em quanto tempo teremos o resultado, o nmero de
sesses e outras variveis. Alguns produtos so mais indicados para linhas superficiais e rugas
finas, enquanto outros so indicados para sulcos e reposio de grande volume. O
dermatologista deve aliar conhecimento tcnico cientfico ao bom senso esttico para obter
melhores resultados.
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