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Supercapitalizao e predominncia financeira na relao social de servios em

Sade no Brasil.

Helton Saragor de Souza

Resumo

O artigo Caracteriza a expanso da relao de social de servios de sade no


Brasil sob a predominncia financeira. Nessa perspectiva, depreende o movimento do
capital no setor, reflete acerca do tipo de empresa prestadora e, principalmente, as
consequncias sociais para usurios e trabalhadores.

No pas, a ampliao do mercado consumidor desenvolve-se em paralelo ao


processo de aquisio e fuso das operadoras, atravs de capitalizao por abertura de
capital em aes na bolsa de valores. A captao de recursos no mar de liquidez
significa remunerar o capital-potencial adquirido, ou seja, o setor insere-se na
concorrncia generalizada na qual a empresa, independente de sua atividade, ter que
sobreviver. Logo, os servios de sade devem ser rentveis como qualquer outra
atividade custe o que custar do ponto de vista humano. A tendncia geral (mas no
absoluta) da relao de associao entre as unidades de atendimento e dos planos de
sade pode ser entendido com base na distino entre capital propriedade e o capital
funo.

Essa dinmica associa-se s peculiaridades da relao de servios em sade no


Brasil, problematizamos a customizao seletiva dos produtos, a relao desrespeitosa
com o usurio e a ausncia do principio de qualidade total. A estratgia das operadoras
resume-se captao majoritria em planos de baixa qualidade. A quantidade
significativa de reclamaes claro indicio dessas caractersticas.

Palavras Chave: Supercapitalizao, Relao de Servios em Sade,


Predominncia Financeira, Relao Fundo Pblico e Servios Privados.

1
Introduo

Percorreremos caminho analtico com o objetivo de entender as transformaes


sociais e econmicas da contemporaneidade e a realidade dos servios de sade no pas.
Apresentamos como o movimento do capital forjou as caractersticas das atividades de
servios e do segmento de sade especificamente. Para isso, utilizamos da formulao
sobre o processo de supercapitalizao1 complementamos com as teorizaes acerca da
mundializao do capital2 e de sua atual predominncia financeira3. A discusso
econmica serve para o entendimento das razes do capital investido e de determinada
poltica pblica em sade, especificamente, na gesto da fora de trabalho e da
prestao dos servios.
Associamos as teorizaes sobre a relao de servios4 s particularidades do
segmento no Brasil. Retomando a problemtica da relao entre pblico e privado,
discutimos o papel do Estado nacional no contexto de financeirizao, situao na qual
as obrigaes da dvida pblica so principal meio de subfinanciamento do SUS
(Sistema nico de Sade), assim como, abordamos os mecanismos adjacentes de
repasse do fundo pblico para a iniciativa privada e como operadoras dos planos
privados esto submetidas proeminncia financeira, devido centralidade da
rentabilidade das aes bursteis. Essa realidade representa para os profissionais a
intensificao do trabalho e para os clientes a qualidade deficitria dos servios.

Supercapitalizao e Expanso dos Servios


As bases da atual configurao do capitalismo mundial remetem crise do
regime de acumulao fordista (queda da taxa de lucro, produtividade estagnada e a
poltica de aumento do salrio real). A partir dos anos 1970, ocorre a retomada de

1
MANDEL, E.. O Capitalismo Tardio. Traduo Carlos E Silveira Matos, Regis de Castro Andrade e Dinah
de A. Azevedo. 2 ed. So Paulo: Nova Cultural, 1985.
2
CHESNAIS, F. A mundializao do capital. So Paulo: Xam, 1996.
3
____________, A Proeminncia da Finana no Seio do Capital em Geral, o Capital Fictcio e o
Movimento Contemporneo de Mundializao do Capital In: Chesnais, F. et alii, A Finana Capitalista.
So Paulo, Alameda Editorial, 2010.
4
Gadrey, J. Emprego, produtividade e avaliao do desempenho dos servios. IN SALERNO, M. (org)
Relao de servio: produo e avaliao. So Paulo. Editora SENAC, 2001.

2
acumulao de dinheiro ocioso frente acumulao efetuada na produo real. Cada
vez que os capitais so rechaados da produo porque a taxa de lucro considerada
baixa pelas empresas ou o descarregamento de mercadorias insuficiente para novos
investimentos, aumenta a concentrao da massa de capital5. Uma srie de autores
converge opinies a respeito o incio de um perodo de crise estrutural na acumulao
capitalista6.

Sinteticamente, entendemos a categoria de crise estrutural na economia poltica


de Marx, como o acmulo de uma contradio intrnseca fundamental do modo
capitalista de produo: a tendncia decrescente da taxa de lucro. Os capitalistas
individuais impulsionados pela dinmica concorrencial, transformam as bases tcnicas
de produo atravs da incorporao tecnolgica em busca de diferencial de
produtividade sobre os demais. Aps o perodo de acumulao e, consequentemente,
incremento dos meios de produo ocorre concomitantemente reduo proporcional
da fora de trabalho. Dito de outro modo, o aumento do capital constante e a diminuio
proporcional do capital varivel resultam na queda do valor das mercadorias, logo, na
taxa do lucro motivado pela diminuio de extrao de mais valia da fora de trabalho.
Ressalvamos que o decrscimo da taxa de lucro tendncia no linear e mecnica,
existem contra-tendncias atenuantes, como principais exemplos entre outros, citamos o
aumento da explorao da fora de trabalho, reduo dos salrios e cada vez mais a
atuao dos Estados nacionais.

Nesse perodo instala-se um novo regime de acumulao, no qual se torna


necessrio apropriao de novos espaos antes no explorados de valorizao do
capital, busca pelo aumento de produtividade e, consequentemente, novas formas de
produo. A alternativa adotada para retomar os lucros foi a implementao de
profundas transformaes na racionalizao do trabalho, instituindo novas formas de
organizao incrementada pela incorporao tecnolgica. Denominada amplamente de
reestruturao produtiva ou organizao ps-fordista sob um regime de acumulao

5
As condies da explorao imediata e as de sua realizao no so idnticas. As primeiras apenas so
limitadas pela fora produtiva da sociedade; as outras, pela desproporcionalidade dos diferentes ramos
da produo e pela capacidade de consumo da sociedade. (Marx. apud. Mandel, 1990, p. 209)
6
CHESNAIS, F. A mundializao do capital. So Paulo: Xam, 1996; HARVEY, D. Condio Ps-Moderna:
Uma Pesquisa sobre as Origens da Mudana Cultural. Traduzido por Adail Ubirajara Sobral e Maria Stela
Gonalves. 20 ed. So Paulo: Edies Loyola, 2010; MANDEL, E. A Crise do Capital: os fatos e sua
interpretao marxista. So Paulo: Ed. Ensaios, 1990.

3
flexvel alterou significativamente a produo de bens e a atividade econmica de
servios. Consequentemente, para o mercado de trabalho, houve o crescimento do
desemprego de longa durao e do trabalho parcial e temporrio sem os direitos do
perodo anterior nos pases capitalistas centrais. Os novos postos concentraram-se nas
atividades de servios.

Mandel aponta o processo de supercapitalizao como fundamento da hipertrofia


dos servios no capitalismo tardio, visto como, realocao de uma massa de capital sem
possiblidade de ser investido e revalorizado no setor produtivo, devido queda da taxa
de lucro. A sada possvel para esse capital viabilizar o lucro mdio nas atividades
intermedirias, entendidas como atividades de servios. De acordo com Mandel:
Em ltima instncia, todas essas tendncias correspondem caracterstica
bsica do capitalismo tardio: o fenmeno da supercapitalizao, ou capitais
excedentes no investidos, acionados pela queda secular da taxa de lucros e
acelerando a transio para o capitalismo monopolista. Enquanto o capital
era relativamente escasso, concentrava-se normalmente na produo direta de
mais-valia nos domnios tradicionais da produo de mercadorias. Mas se o
capital gradualmente se acumula em quantidade cada vez maiores e uma
parcela considervel do capital j no consegue nenhuma valorizao, as
novas massas de capital penetraro cada vez mais em reas no produtivas,
no sentido de que no criam mais valia, onde tomaro o lugar do trabalho
privado e da pequena empresa de maneira to inexorvel quanto na produo
industrial de 100 ou 200 anos antes. (MANDEL, 1985, p.272)7

A supercapitalizao descrita acompanhada pelo desenvolvimento constante da


diviso social do trabalho inerente ao capitalismo. Mandel utiliza citao de Marx do
captulo sobre a diviso social do trabalho de O Capital:
Como a produo e a circulao de mercadorias so os pr-requisitos gerais
do modo de produo capitalista, a diviso de trabalho na indstria requer
que a diviso de trabalho na sociedade em geral j tenha atingido certo grau
de desenvolvimento. Ao mesmo tempo, com a diferenciao dos
instrumentos de trabalho, as indstrias que produzem esses instrumentos
diferenciam-se cada vez mais. Se um sistema manufatureiro se apodera de
uma indstria que antes era operada em conjunto com outras, seja como
indstria principal, seja como indstria subordinada, e por um s produtor,
essas indstrias desligam-se imediatamente e se tornam independentes. Se o
sistema manufatureiro apodera-se de um estgio particular da produo de
uma mercadoria, os outros estgios da produo de uma mercadoria, os
outros estgios de produo transformam-se em outras tantas indstrias
dependentes... Este no o lugar adequado para mostrar como a diviso de
trabalho se apodera, no apenas da esfera econmica, mas de todas as esferas
da sociedade e lana por toda parte os fundamentos daquele sistema
aambarcador de especializao e separao dos homens, daquele
desenvolvimento de uma nica faculdade humana, s expensas de todas as
outras... (MARX, apud MANDEL, 1985, p. 265).

4
Mandel refuta supostos corolrios da sociedade ps-industrial, constituda pela
maior presena das atividades de servios, pelo contrrio, caracteriza o perodo como de
industrializao generalizada, na medida em que caractersticas antes industriais do
trabalho expandem-se para todos os demais setores, segundo o autor:

Longe de representar uma sociedade ps industrial, o capitalismo tardio


constitui uma industrializao generalizada universal pela primeira vez na
histria. A mecanizao, a padronizao, a super-especializao e a
fragmentao do trabalho, que no passado determinaram apenas o reino da
produo de mercadorias na indstria propriamente dita, penetram agora
todos os setores da vida social. Uma das caractersticas do capitalismo tardio
que a agricultura esta se tornando gradualmente to industrializada quanto
prpria indstria, a esfera da circulao tanto quanto a esfera da produo, o
lazer tanto quanto a organizao do trabalho. A industrializao da esfera de
reproduo constitui o pice desse processo (...). A lucratividade das
universidades, academias de msica e museus comea a ser calculada da
mesma forma que a das fbricas de tijolos ou de parafusos.(grifos nossos)
(IBID, p.271-272)
Nessa passagem, Mandel considera como pice do processo de
industrializao a transposio da dinmica de trabalho capitalista nos servios de
reproduo social8. Por ora, constatamos que o trabalho setor de servios no guarda
caractersticas autnomas do profissional liberal especializado oferecedor de seus
servios de forma autnoma, a relao capitalista do trabalho assalariado tende a ser
geral e o fundamento da atividade econmica de servios. Mandel diz:
Na poca do capitalismo tardio, o processo de capitalizao, e,
consequentemente, da diviso de trabalho, adquire nova dimenso tambm
nessa esfera de mediao. Aqui tambm, mais tarde ainda que na agricultura,
a mecanizao triunfa, promovida sobretudo pela eletrnica e ciberntica. Os
computadores e as mquinas de calcular eletrnicas substituem a enorme
quantidade de auxiliares de escrita, escriturrios e contadores de bancos e
companhias de seguro. As loja onde as pessoas mesmas se servem e as
mquinas automticas que fornecem ch, caf, balas etc, com introduo de
moedas, tomam o lugar de vendedores e balconistas. O mdico profissional
liberal substitudo por uma policlnica especializada com especialistas
afiliados ou por mdicos empregados pelas grandes companhias; o advogado
independente d lugar ao grande escritrio de advocacia ou aos conselheiros
legais de bancos, empresas e administrao pblica. A relao privada entre
aquele que vende fora de trabalho com qualificaes especficas e aquele
que gasta rendimentos privados, que ainda predominava no sculo XIX e foi
analisada em detalhe por Marx, converte-se cada vez mais em um servio
capitalista, ao mesmo tempo que se torna objetivamente socializado. O
alfaiate particular substitudo pela indstria de roupa feita; o sapateiro, pela
diviso de consertos das grandes lojas de departamento, das fbricas e das
lojas de calados; o cozinheiro pela produo em massa de refeies pr-
cozidas, consumidas em restaurantes com auto-servio ou pelo setor
industrial especializado; a empregada domstica ou arrumadeira, pela

8
Ressalvamos o termo industrializao, de fato no seu sentido estrito no caberia aos servios de
atividades preponderantemente relacionais, pois no ocorre a mecanizao nessas atividades anloga
ao sistema produtivo fabril e a subsuno real do trabalhador, porm, o termo industrializao no
sentido amplo de aambarcamento de relaes sociais capitalistas de trabalho e de consumo dos
servios-mercadorias faz sentido.

5
mecanizao de suas funes sob a forma de aspirador de p, mquina de
lavar roupa, de lavar pratos etc. (IBID, p.270)
O processo de supercapitalizao apresentado por Mandel em sua obra O
Capitalismo Tardio de 1972, importante ponto de partida, porm, ressalvamos suas
concluses sobre a relao trabalho produtivo e improdutivo em Marx. De acordo com
Singer, a definio de trabalho produtivo em Mandel refere-se produo de bens
tangveis, essa interpretao desdobra-se em suposta tendncia do capital transformar
servios em bens materiais, essa tendncia foi negada aps 1970, com a expanso do
setor tercirio na maioria dos pases capitalistas (SINGER in MANDEL, 1985, p. 28).
Em nossa opinio, considerar as atividades relacionais como o servio em sade como
espao propcio para a valorizao do capital fundamental para compreender a
intensificao do trabalho em sade9.

Por fim, Mandel refere-se aos diversos exemplos da sociedade de consumo


contempornea, destacando ser previso do prprio Marx, que projetava a expanso da
massa salarial e do mercado consumidor de bens e produtos. O consumo no se resume
a produtos de primeira ordem como os alimentos, atividades anteriores socialmente
atribudas responsabilidade feminina para a reproduo na famlia passam a ser
mercadorias (refeies prontas, lavanderia e outros). A elevao do nvel de cultura, de
civilizao e outros diversos fatores geram novas mercadorias. Em cenrio de
supercapitalizao e de produo em massa, a necessidade de realizao da mais valia
central. Em nossa viso, observamos como os servios expandem-se a partir da
sociedade com alto grau de consumo, consideramos que o postulado geral de Mandel
cabe aos servios relacionais, mesmo o prprio no conferindo centralidade aos servios
como atividades produtivas.

9
De acordo com Braverman (...)Assim, dizia Adam Smith, o trabalho de um trabalhador adiciona, em
geral, ao valor dos materiais com que trabalha, o valor de sua prpria manuteno e o lucro de seu
patro. O trabalho de um empregado domstico, pelo contrrio, nada acrescenta ao valor...Um homem
torna-se rico empregando uma multido de operrios: torna-se pobre mantendo uma multido de
empregados domsticos.E to cuidadoso era Adam Smith quanto a esta questo que examinou-a
quanto ao servio em geral e descobriu que a falha no estava em ser o patro tolo a ponto de
empregar criados em vez de investir em mais trabalhadores, mas no fato de que a prestao de
servio no se concretiza em mercadoria tangvel. O esclarecimento desse erro de Smith ocupa muitas
pginas de Teorias da mais valia de Marx. O editor moderno de Smith, Edwin Cannan, mais familiar com
os empregos vantajosos dos servios, corrigiu-o, observando que isto s vale quando os operrios so
empregados para produzir mercadorias para venda e quando os empregados domsticos destinam-se
apenas ao conforto do empregador. Um homem pode empobrecer e isto frequentemente acontece ao
empregar pessoas para fazerem determinados assuntos ou mercadorias vendveis para seu prprio
consumo, e um hoteleiro pode enriquecer e com freqncia enriquece ao empregar servidores
domsticos(BRAVERMAN, 1987, p.307). BRAVERMAN, H. Trabalho e Capital monopolista.Rio de
Janeiro, Zahar. Edio original, 1987.

6
Servios: Novo Espao de Valorizao do Capital
Em relao internacionalizao dos conglomerados de servios, segundo
Chesnais10, os servios so uma nova fronteira transposta para a valorizao no
processo de fuso e aquisio de capitais em escala mundial. Grandes reas de servios
terem sido includas no acordo de livre-comrcio GATT (General Agreement Tarifs and
Trade ou Acordo Geral e Tarifas e Comrcio)11 caiu como uma luva na busca de
valorizao desse montante de capital ocioso que no encontrava meio de se valorizar
na esfera produtiva fabril, de acordo com o autor:

Visto sob o ngulo das necessidades do capital concentrado, o duplo


movimento de desregulamentao e de privatizao dos servios pblicos
constitui uma exigncia que as novas tecnologias (a teleinformtica, as
infovias) vieram atendes sob medida. Atualmente, no movimento de
transferncia, para a esfera mercantil, de atividades que at ento eram
estritamente regulamentadas ou administrada pelo Estado, que o movimento
de mundializao do capital encontra suas maiores oportunidades de investir.
A desregulamentao dos servios financeiros num primeiro tempo; depois,
nos anos 80, o incio da desregulamentao e privatizao dos grandes
servios pblicos (em particular, os transporte areos, as telecomunicaes e
os grandes meios de comunicao de massas) representam a nica nova
fronteira aberta para o IED [Investimento Externo Direto], sobre a base das
atuais relaes entre os pases e entre as classes sociais.(CHESNAIS, 1996,
p.186)
Para Chesnais a expanso dos servios tem origem na complexificao da
produo, na qual os servios complementariam a atividade industrial principal,
resultado do avano da diviso do trabalho na indstria. Toda essa relao teria como
objetivo principal dos grupos industriais manter o domnio de toda cadeia de valor no
comrcio e na distribuio. No obstante, considera a internacionalizao dos servios
como algo complementar indstria, destaca estar em curso na dcada de 1990 a
multinacionalizao de atividades fortemente relacionais12, as companhias sustentadas

10
Consideramos pertinente a avaliao realizada por Marques e Nakatani (2009) no seu artigo A
finana capitalista: a contribuio de Franois Chesnais para a compreenso do capitalismo
contemporneo, os autores diagnosticam a obra Mundializao do Capital com foco na esfera
produtiva e com o desenvolvimento de Chesnais o enfoque destina-se mais ao movimento de
predominncia financeira a partir de categorias de Marx. Para ns, essas duas fases da obra de Chesnais
complementam-se no trato do setor de servios de sade, tanto a fase de aquisio e fuso
mundializada quanto no poder das finanas em relao a sociedade e o Estado. MARQUES R e Nakatani
P.A finana capitalista: a contribuio de Franois Chesnais para a compreenso do capitalismo
contemporneo. Revista Economia Ensaios, v. 24, n. 1, Minas Gerais (2009). Disponvel
em:http://www.seer.ufu.br/index.php/revistaeconomiaensaios/issue/view/303
11
Aps 1995, O.M.C (Organizao Mundial do Comrcio)
12
Na introduo da obra, o autor cita alguns servios sob uma lgica financeirizada Dado o volume que
o capital monetrio representa, as suas prioridades (altas taxas de juros, inflao zero) e o seu
horizonte temporal ( de curto ou curtssimo prazo) ditam o comportamento das empresas e dos centros
de deciso capitalista, com um todo. Suas prioridades refletem-se tambm no nvel e na orientao

7
em postura original das multinacionais no contato direto com o consumidor ou cliente,
diagnosticam a clientela real e potencial, para selecionar a demanda para oferecer
servios aparentemente personalizados (IBID, p.194) que possa maximizar o retorno
lucrativo de seus investimentos. Logo, a gesto de informaes central para essa
estratgia empresarial. O horizonte para esse tipo de empreendimento dominar amplas
fatias do mercado no processo de aquisies e fuses, segundo o autor:
O estudo [sobre Companhias Transnacionais ] citado do Centro das Naes
Unidas sobre Companhias Transnacionais conclui que as opes de
investimento das multinacionais de servios so influenciadas principalmente
pelas dimenses do mercado de implantao. Aparentemente, as
multinacionais ainda parecem adotar uma estratgia de tipo
multidomstico. Seu objetivo consiste em ganhar, em cada pas, uma
parcela do mercado, perante os rivais oligopolistas locais ou estrangeiros. A
distncia cultural existente entre o pas investidor e o pas de implantao
tambm afetaria, de forma negativa, a deciso de investir, embora a
influncia desse fator tenha diminudo do primeiro para o segundo perodo
de observao, o que reflete a homogeneizao, tanto das normas de
consumo como das condies de investimento de que as companhias se
beneficiam, bem como um efeito de aprendizagem de sua parte. (IBID,
p.200)
Chesnais diferencia a internacionalizao das multinacionais de servios do
setor produtivo industrial, segundo o autor essas multinacionais tem sido
particularmente inventivas e utiliza-se de novas formas de investimentos para a
valorizao de seus ativos empresariais (Ibid, p.200). Essas novas formas distinguem-se
do investimento direto para modalidades como o franchising, parcerias e acordos de
parceria. O autor assinala que a forma predominante ainda o processo de aquisio-
fuso de investimentos de implantao direta, mas essa forma tradicional combina-se
com as novas modalidades. Essa tendncia de frmulas de cooperao manifesta-se
tambm no controle acionrio, Chesnais diz:
Nos outros setores [exceo do transporte aero], o investimento direto
retrocedeu para sua forma tradicional (controle de 100% ou maioria), para
dar lugar a frmulas de cooperao internacional que variam em funo das
caractersticas especficas da atividade de servios, dos mercados envolvidos
etc. o caso, em particular, do setor de hotis-restaurantes e viagens
(franquia, contratos de gesto etc.), da locao de automveis (acordos de
parceria comercial com transportadoras, acordos de franquia), do trabalho
temporrio (acordo de franquia) ou da consultoria financeira e fiscal (filiao
de escritrios de auditoria franceses s redes internacionais dos grandes
escritrios anglo-saxes). Essas diversas formas no so mutuamente
exclusivas. Elas dependem de estratgias setoriais que decorrem, em parte,
das caractersticas e resultados das atividades e dos tipos de prestaes
ligadas a elas, em parte, de avaliaes de custo-benefcio feitas pelas
companhias, em certo estgio de seu desenvolvimento multinacional. (IBID,
p.201-202)

setorial do investimento produtivo (telecomunicaes, mdia, servios financeiros, setor de sade


privado). (IBID:p.16)

8
A Relao Social de Servios de Sade no Brasil.
Nosso propsito nessa seo aproximar a teorizao da relao de social de
servios para auxiliar o entendimento do tipo de empresa prestadora e as caractersticas
dos servios de sade no pas. No entanto, vrios critrios estabelecidos pelos autores
no se aplicam realidade do segmento no Brasil. (ALMEIDA, 2005 13; GADREY,
200114). Provavelmente, essa inadequao deriva-se da origem terica na realidade de
consumo e de cidadania dos pases capitalistas centrais. Os servios contemporneos
distinguem-se da relao industrial anterior pelas seguintes caractersticas:
diversificao de produtos e servios; customizao plena e o principio da qualidade
total.

De acordo com Gadrey, existem trs pressupostos explicativos tradicionais para


o estabelecimento do paradigma da relao de servios na atualidade. A partir de
estatsticas econmicas na Frana, o autor observa a confirmao das seguintes leis
econmicas: 1- a lei de Engel prev a relao entre renda familiar e tipo de consumo,
quando a renda baixa o consumo ter caractersticas bsicas tal como, alimentao,
quando a renda alta, o consumo incluir outros tipos de bens e servios. Sua aplicao
nos servios descreve o aumento do consumo desses como bens superiores por causa
das melhores condies de vida dos pases capitalistas centrais; 2- a terceirizao
(externalisacin) na demanda intermediria, a partir da reestruturao da produo,
surgem servios subcontratados, investimentos imateriais em marketing, design-
projetos etc. A empresa opta por contratar ao invs de realizar determinadas atividades
por critrios econmicos e tcnicos; 3- a lei da diferencial de ganhos de
produtividade, o aumento de emprego persiste no setor de servios, pois nesse no
possvel o incremento de produtividade do trabalho pelo capital constante que substitui
fora de trabalho como na indstria e na agricultura. Logo, a produtividade nos servios
menor em relao indstria e a agricultura, associado aos outros itens, a gerao de
postos de emprego proporcional maior.

Gadrey problematiza os limites explicativos desses pressupostos, pois esses


compreendem as atividades de servios por tipificao geral sustentada em estatsticas

13
ALMEIDA, P.Servio(s) e sociologia do trabalho, Que prticas? Que objectos? Revista Sociologia,
Problemas e Prticas, CIES - Centro de Investigao e Estudos de Sociologia. OIERAS, Portugal.n 47,
Janeiro,2005.
14
Gadrey, J. Emprego, produtividade e avaliao do desempenho dos servios. IN SALERNO, M. (org)
Relao de servio: produo e avaliao. So Paulo. Editora SENAC, 2001

9
nacionais e ignora a vasta heterogeneidade dos servios, pois esses so muito distintos
em relao sua funo social e em seu de desenvolvimento. Outra crtica do autor
refere-se interpretao desses pressupostos concentradamente nos pases
desenvolvidos, as tendncias em outros pases podem ocorrer com diferentes graus e
com peculiaridades. Diferenciamo-nos da ideia de aplicao de leis econmicas pela
interpretao de tendncias do processo histrico, sendo assim, existem particularidades
como veremos no caso brasileiro e contra tendncias na realidade social.

Realidade do Consumo de Servios no Brasil

A respeito do primeiro pressuposto, a aplicao da lei de Engel nos servios, a


transformao da demanda pedra fundamental da relao de servios contempornea.
Esse novo padro de consumo corresponde ao aumento (em alguns casos, a inveno)
das necessidades15 ou desejos nos mais diversos segmentos da vida social, cultura,
lazer, cuidados de alimentao, sade, beleza e outros. Essa demanda complexa
correlaciona-se com o aumento da qualidade de vida desses pases, logo, no
constituda meramente por aspectos econmicos, maior poder aquisitivo, mas
centralmente pelas relaes sociais. Em nossa opinio, essas relaes desenvolvem-se
tambm no contexto de maior mercadorizao ou mercantilizao das relaes sociais
e dos direitos, por exemplo, alguns servios hoje comerciveis, anteriormente eram
atividades pautadas pelas relaes familiares e comunais, por exemplo, cuidado com
crianas e enfermos.

Gadrey prope a anlise se essa relao sustenta-se ou no no Brasil. Para ns


alguns elementos dela existem, porm, de forma incipiente se comparada aos pases
capitalistas centrais. Segundo economistas do Fundo Monetrio Internacional houve
aumento do consumo de eletrodomsticos e, principalmente, a diminuio proporcional
com gastos com alimentao associado ao seu aumento absoluto entre 1987 e 2003 na
15
Da a evoluo das sociedades parecer um vasto processo de emergncia de necessidades sempre
renovadas e multiplicadas, a que correspondem recursos tambm renovados e multiplicados para
satisfaz-las, dando lugar a permanente alterao dos vnculos entre homem e meio natural.Resulta
uma solidariedade estreita em que as oposies se obliteram, de tal forma vai o meio se tornando ,
cada vez mais, reflexo do homem na dimenso do tempo. De fato, o desenvolvimento do tempo como
durao social incorpora o espao histria do grupos e evidencia os diferentes aspectos da
solidariedade de ambos. O espao se incorpora sociedade por meio de trabalho e da tcnica, que os
transformam sem cessar e o definem, por assim dizer, a cada etapa da evoluo, fazendo com que o
mundo sensvel (possa ser concebido) como atividade sensvel total e vida dos indivduos
(CANDIDO,2000,29-30). CANDIDO, A. Os parceiros do Rio Bonito.So Paulo, Editora 34 LTDA, 10 Edio,
2003.

10
renda familiar entre todos os grupos econmicos16. Outra perspectiva menciona como
os programas sociais de transferncia de renda alteraram o consumo dos segmentos
mais pobres da populao17. Para ns, mesmo o Brasil estando entre os maiores
coeficientes (7 posio) da mensurao de paridade do poder de compra estabelecidos
pelo Banco Mundial (2005-2012) e Fundo Monetrio Internacional (2013), essa estima
compara bens e servios semelhantes, porm, distintos a depender da disponibilidade
entre os pases. Ademais, o principal aspecto refere-se desigualdade social e a menor
renda-per capita (101)18 e as condies gerais de vida representada no ndice de
desenvolvimento humano (85) comparada aos demais pases forja um consumo ainda
distante dos pases centrais.

Essa dinmica dspar inclui os servios de sade. Pela combinao das


condies de vida, direitos sociais e padro de consumo, a relao de servios de sade
no Brasil tem caractersticas distintas dos pases desenvolvidos. Nos ltimos anos, a
poltica econmica atuou em lgica pr-consumo com programas de transferncia de
renda e aquisio de imveis populares; medidas tais como, o aumento do emprego, do
salrio mnimo, ampliao do crdito para a populao, concesso temporria de
iseno de impostos sobre produtos industrializados. Cada vez mais a ideia de cidadania
mescla-se com o papel de consumo. Nos servios de sade, para se ter uma ideia, entre
2000 e 2013, houve uma expanso do nmero de usurios de planos privados de sade
de 30,7 milhes para 49 milhes, aumento de aproximadamente de 60% da demanda no
Brasil19. A expanso teve aumento considervel nos novos consumidores
reconhecidos como provenientes da classe C e D (BAHIA, 2006) 20. Contudo, 45% da
populao caracteriza a rea da sade como o principal problema do pas21.

Sobre as caractersticas do emprego no setor de servios

A bibliografia apresenta que quanto maior o desenvolvimento do pas, mais


abrangente e consolidada ser a relao de servios e o nmero de empregos
16
DANTAS, F. RENDA do pas cresceu mais diz FMI, O Estado de So Paulo, 25 fevereiro de 2007.
17
DCIMO, T. PROGRAMAS sociais fazem Nordeste ter boom de consumo, O Estado de So Paulo, 25
fevereiro de 2007)
18
De acordo com os dados CIA World Factbook. Fonte: Central Intelligence Agency. Disponvel em:
https://www.cia.gov
19
Dados da Agncia Nacional de Sade Suplementar.
20
BAHIA, L. O Mercado de Planos e Seguros de Sade no Brasil: Uma Abordagem exploratria sobre a
estratificao das demandas segundo a Pnad 2003. Cincia & Sade Coletiva, v. 11, p. 951-965, 2006.
21
Folha de So Paulo, So Paulo, Seminrios Folha: Sade,p.2 29 de Maro de 2014.

11
correlaciona-se com essa tendncia. A elevao do nvel de vida acompanha o aumento
de postos no setor de servios. A participao dos servios no emprego total foi de 24%
na dcada de 1950, chegando a 57% em 1996. A progresso dos empregos nesse
perodo correspondeu de 17,5 milhes 59,8 milhes nesse perodo (342%). No
conjunto dos pases da OCDE a tendncia de crescimento do emprego nos servios
confirma-se aps a segunda guerra mundial. (GADREY,2001,p.30). Pode se discutir
quais so as caractersticas desses empregos, sobretudo, nos servios relacionais onde a
subqualificao e os baixos salrios so caractersticas presentes.

Sobre o emprego nos servios no Brasil, de acordo com Gadrey, no se observa


o mesmo crescimento de emprego dos pases desenvolvidos, mas algumas tendncias
so anlogas. Entre a dcada de 1960 e 1980 existe rpido crescimento do setor de
sade e educao, a partir dos anos 1980 existe crescimento menor de empregos nas
atividades de finanas, seguros e administrao pblica e tambm nos setores de
transportes e comunicao, e posteriormente nos anos 1990 estagnou-se e teve relativo
declnio. Gadrey relata que uma possveis explicaes dessa situao a ausncia dados
sobre o emprego nos servios pblicos, caso fosse considerado esse emprego,
provvel que a progresso se mantenha. Observamos, por exemplo, que referente aos
servios pblicos em sade, o perodo de suposta estagnao, o mesmo do processo de
institucionalizao do Sistema nico de Sade aps a dcada de 1990, ou seja, as
estatsticas no consideraram os milhares de trabalhadores do sistema.

Sobre a empresa prestadora de servios de sade no pas

Primeiro, em nossa interpretao, as empresas apresentam solues adaptadas


demanda dos usurios, padronizando sua rotina de servios para atendimento. Para
esclarecimento, a adaptao da empresa demanda no se confunde com o principio de
qualidade do atendimento. A adaptao realizada pela gesto de qualquer
estabelecimento de sade ao avaliar a quantidade dos usurios, a complexidade de suas
situaes e, principalmente, como proceder organizativamente e prestar os servios. Nos
servios de sade, a organizao oscila a depender da necessidade imposta pela
demanda, nessa lgica o tempo do produto surge do resultando da relao binomial:
exigncias da demanda e capacidade da empresa organizar seus setores e oferecer o seu
respectivo servio. Nessa perspectiva, a intensificao do trabalho e a presso sobre os
trabalhadores so presentes.

12
Os pontos crticos, ou melhor dissonantes da rea de sade em comparativo com
a teoria so principalmente o tipo de customizao estabelecida e o principio de
qualidade total. Primeiro, identificamos a customizao seletiva dos produtos e a
relao desrespeitosa com o cliente-usurio. A estratgia das operadoras resume-se a
captao de conveniado majoritariamente em planos de baixa qualidade. Em nossa
opinio, a quantidade significativa de reclamaes dos conveniados claro indicio da
ausncia da centralidade das necessidades do cliente22. Confirmamos essa seletividade
na medida em que aps a captao a reclamao dos planos algo recorrente. Para a
bibliografia caracterstica comum que a empresa prestadora mobilize as experincias
passadas de modo a melhorar os seus servios para os clientes. Uma caracterstica
organizativa vital para esse tipo de empresa a distino entre back office e front-
office23, de forma mais clara, a interao entre os setores do atendimento e a retaguarda
produtora do objeto da empresa sem contato central com o cliente. Em artigo sobre a
interao entre os setores retaguarda e atendimento das operadoras de sade, os autores
apontam que os atendentes trabalham na lgica da arte de dizer no, em que os
profissionais so compelidos pela empresa negarem constantemente s solicitaes do
cliente e no repassando para o conjunto da organizao os inputs do cliente (DIAS et
al,2011)24. Inserida numa dinmica concorrencial regular, a empresa com tal postura
teria dificuldades em manter seus clientes, porque esses poderiam migrar para outros
prestadores, mas no caso brasileiro isso no parece ser um elemento de presso por
causa da padronizao do servio ruim.

Para ns vrios fatores corroboram para o no desenvolvimento do principio de


qualidade total semelhante aos pases centrais. No Brasil, as necessidades dos servios

22
Citamos o relato da diretora de atendimento do PROCON-SP em entrevista: As aes [da agncia]
ainda no esto refletidas no nmero de reclamaes, que continuam crescendo", diz. Para ela o
mercado tem se adaptado s condies mais rgidas, mas encontra artifcios para burlar as normas.
"Antes os contratos no tinham tantas exigncias, havia abusos, como limite de dias de internao. Hoje
essas restries no existem, mas so usadas outras estratgias, como burocracia excessiva na hora de
liberar um procedimento. Muitos enfrentam uma via-crcis". (SALLOWICKSZ, M. RECLAMAES contra
planos de sade crescem 31%, Folha de So Paulo, Caderno Cotidiano, 10/01/2014). As informaes do
aumento de 31% em de reclamao dos usurios do ndice de reclamaes compilado pela ANS.
23
Depois, entendemos que a configurao e as opes de funcionamento das empresas de servio se
objectivam em duas principais categorias de funes, com interconexes e com configuraes
sectorialmente diferenciadas: as funes industriais-instrumentais (de back office) que, a montante,
asseguram o suporte instrumental; e as funes de servio-relacionais (front office) que permitem que
se processe, a jusante, a criao/prestao do servio. (ALMEIDA, 2005, p.58)
24
DIAS et al. Da arte de dizer no: o papel dos atendentes na construo da relao de servio em uma
operadora de servios de sade. Revista de Gesto de Produo, So Carlos, v. 18, n. 4, p. 881-896,
2011

13
de sade so to fundamentais que nas perspectivas da empresa essa relao no precisa
ser criada, estimulada ou desenvolvida como nos demais servios. O contexto da
qualidade incipiente dos servios pblicos no condizentes com os direitos sociais,
soma-se detratao miditica, forjam a falsa perspectiva na populao que para no
usar o servio pblico, qualquer plano privado melhor do que o sistema pblico25. A
fragilidade da cidadania no pas definidor do porqu o cidado no o foco do
atendimento. Nosso processo histrico-social fundamenta essa configurao. Nos
servios privados, essa relao tambm explica-se no segmento de consumidores com
baixo poder aquisitivo. No ignoramos a presena de planos de sade com alto padro
de qualidade e preos, mas esses esto longe da mdia. Dessa forma, o principio da
qualidade total nos servios tanto pblicos quanto privados de sade atualmente so
inimaginveis.

O Papel do Estado e a Financeirizao nos Servios de Sade.


Em nosso entendimento, a supercapitalizao e a converso dos servios de
sade e do oramento estatal em reas de valorizao, conseqncias da crise estrutural
do capital, so pressupostos da realidade da relao de servios de sade tanto no
mbito pblico quanto no privado. A partir da distino das trs indstrias de sade:
as empresas de planos e seguros de sade; a indstria farmacutica, de vacinas e
hemoderivados e a de equipamentos (Bahia, 2010a, p.120)26. Concentraremo-nos na
dinmica da primeira indstria por consideramos protagonista no processo de
valorizao do capital na rea. Logo, o foco nas operadoras, mas com a noo de que
se trata de recorte sobre segmento mais amplo. Essa preponderncia explica-se porque
essa prestao de servios correspondeu por 5,5% do PIB, 64,8% dos gastos em sade
no perodo de 2007 a 2009 da participao da sade de 8,8% do PIB (IBGE,2012)27.

25
Segundo pesquisa de opinio do datafolha: 63% dos entrevistados detentores de planos de sade
consideram a sade pblica ruim ou pssima, enquanto 56% daqueles que no tem convnio tem essa
opinio. Outro dado significativo a posio majoritria de que 47% preferem pagar menos impostos e
pagar planos privados, enquanto que 43% preferem pagar mais impostos e utilizar os servios pblicos
gratuitos. (DATAFOLHA aponta doena mais Grave. Folha de So Paulo, So Paulo, Seminrios Folha:
Sade, p.2 29 de Maro de 2014).
26
Bahia, L. A privatizao no sistema de sade brasileiro nos anos 2000: tendncias e justificao. IN
Gesto Pblica e Relao Pblico Privado na Sade/ Nelson Rodrigues dos Santos e Paulo Duarte de
Carvalho Amarante (Organizadores) Rio de Janeiro: Cebes, 2010.
27
IBGE. Conta-Satlite de Sade no Brasil 2007-2009. 2012: Disponvel
em:http://www.ibge.com.br/home/estatistica/economia/economia_saude/css_2007_2009/economia_s
aude.pdf

14
O fundo pblico entendido como recursos financeiros do Estado oriundo da
arrecadao tributria lcus de valorizao e de patrocnio para o segmento privado.
O Estado ao designar o fundo pblico como engrenagem do movimento de valorizao
do capital cumpre papel oposto ao que foi designado no perodo conhecido como
Welfare State nos pases de capitalismo avanado, no sentido da garantia de direitos
sociais e poltica pblica visando igualdade (BERHING,2010)28. Por um lado, o
oramento estatal sustenta o rentismo atravs dos ttulos da dvida pblica dos juros e de
amortizao, por outro, o Estado concede incentivos diretos e indiretos para as
seguradoras e operadoras de planos de sade. Historicamente, o Estado no Brasil
cumpriu papel fomentador dos servios privados em sade. Nas palavras de
Donnangelo:
Retomando, em linhas gerais, o processo que se considerou como de
privilegiamento ou preservao do produtor privado, possvel sintetiz-lo:
consiste na afirmao de um padro geral e constante de compras de servios
pelo Estado, com o que, embora introduzindo no mercado mecanismos de
controle de preos, ele evita assumir papel significativo como produtor;
comporta formas de redefinio da poltica estatal tendencialmente
favorveis preservao do setor privado, expressas por variaes no padro
de compra de servios que se estende, desde a compra direta, as novas formas
de autonomia do produtor privado na manipulao de meios de produo
originalmente sob controle do Estado (DONNANGELO, 1975, p.44)29

A caracterizao feita por Donnangelo h cerca de 40 anos auxilia-nos na


compreenso de como o Estado est sujeito s relaes e choques de interesse de
classes. O Estado brasileiro proveu servios motivados pela presso dos assalariados,
simultaneamente, incentivou a presena dos servios privados atendendo aos interesses
desses grupos econmicos e suas classes sociais, possibilitando maior autonomia desses
e menor controle por parte do Estado (DONNANGELO,1975). Esse aspecto vigente e
se desenvolve na incipincia da relao de servios pblicos e na prpria constituio
das empresas mdicas ou servios privados no pas. Refletimos a partir da autora que
o Estado no caminha para a estatizao total dos servios e os servios pblicos em sua
gnese j contam com o mercado privado de sade de forma suplementar, seja o
Estado comprando servios desse segmento, ausentando-se para abrir espaos de
mercado ou claramente incentivando com benefcios o setor. Essa tendncia
estabelecida de que a poltica pblica caminha em consonncia com o segmento privado
persiste. Segundo Paim et al (2011), os subsdios existem desde o incio da dcada de
28
BEHRING,etal.Capitalismo em crise, poltica social e direitos. So Paulo: Cortez, 2010.
29
DONNANGELO, M. C. Medicina e sociedade (o mdico e seu mercado de trabalho).So Paulo: Pioneira
1975

15
197030, logo o advento do SUS no resolve essas contradies, pelo contrrio, as
incorpora .

Esse fomento estatal altera o seu carter qualitativo de comprador dos servios
privados para financiador e garantidor da iniciativa privada, como porto seguro do
Capital, praticamente, criando o mercado e estimulando o setor com recursos
financeiros. Conseqentemente, o fundo pblico torna-se meio fundamental para a
dinmica desses grupos privados. Em nossa viso, as contradies da relao entre
pblico e privado se agravam aps a dcada de 1990, na medida em que os servios de
sade tornam-se espao propcio de valorizao sob a predominncia financeira. O
Estado nacional permevel s diversas presses privatistas, porm, ressaltamos a
centralidade do instrumento da dvida pblica em relao s formas adjacentes. A
relao entre pblico e privado nos servios de sade, hoje passa necessariamente pela
dominncia financeira sobre o Estado e a atividade econmica das empresas. Nesse
sentido, exploraremos sob trs perspectivas a influncia do capital financeiro: 1- Sobre
o oramento atravs dos ttulos da dvida pblica, consequentemente, o sub-
financiamento e o desmonte dos servios pblicos; 2- mecanismos complementares
de financiamento do fundo pblico para o setor privado; 3- A predominncia dos ativos
financeiros nas seguradoras privadas.

O Capital Portador De Juros e o Sub-financiamento do Sistema nico de Sade


Indubitavelmente, o principal meio de interveno da financeirizao sobre os
servios de sade atravs do pagamento de juros e amortizao da dvida pblica. No
contexto global de predomnio do capital portador de juros, a valorizao dos ativos
financeiros pelas classes rentistas e os seus agentes operadores do a tnica sobre a
economia e a sociedade. Esse poder das finanas configura-se como um portador de
direitos sobre a produo futura e exerce seu taco de ferro sobre o oramento do
Estado atravs dos ttulos da dvida pblica. A respeito dos supostos direitos do
capital financeiro sobre a riqueza, Chesnais diz:

30
Entre 1970 e 1974, foram disponibilizados recursos do oramento federal para reformar e construir
hospitais privados; a responsabilidade pela oferta da ateno sade foi estendida aos sindicatos e
instituies filantrpicas ofereciam assistncia de sade a trabalhadores rurais.35 Os subsdios diretos a
empresas privadas para a oferta de assistncia mdica a seus empregados foram substitudos por
descontos no imposto de renda, o que levou expanso da oferta dos cuidados mdicos e
proliferao de planos de sade privados (...) (Paim et al, 2011, p.17) PAIM et al, O sistema de sade
brasileiro: histria, avanos e desafios. Primeiro Fascculo Sries Sade no Brasil. PDOI:10.1016/S0140-
6736(11)60054-8., 2011.

16
Como um Capital direito permanente de receber fluxos de rendas regulares
que vem da partilha dos resultados de uma riqueza em relao qual no
importa saber quem a produziu e como ela foi produzida. (CHESNAIS, 2010,
p.98)

A dvida pblica meio de valorizao do capital por formas sociais de


espoliao ou despossesso, em que a explorao no diretamente vinculada
produo de mais valia, mas a submisso de parcelas da populao a condies sociais e
ambientais de pauperismo (HARVEY, 2009)31. Essa dinmica ataca fortemente o
conjunto dos direitos sociais e os trabalhadores desses segmentos. Os Estados nacionais
por correlao de foras e a representao de interesses no se contrapem frontalmente
a essa forma de remunerao, essa situao gera uma sangria no oramento pblico.
De acordo com Chesnais, a partir da dcada de 1970, com o montante de capital ocioso
nos pases capitalistas centrais ocorreu abertura de mercados e de possibilidades de
investimento em regies no exploradas plenamente para as empresas multinacionais e
os bancos concederam diversos emprstimos para os pases do antigo terceiro mundo
atravs das polticas de valorizao dos ativos dos bancos denominada reciclagem. A
dvida contrada entre 1975 e 1979 tinha como parmetro a indexao ao dlar, com o
aumento das taxas de juros americanas e do cmbio do dlar acompanhadas de
liberalizao dos mercados financeiros. Os valores das dvidas foram multiplicadas por
trs ou quatro. O autor utiliza expresses, tais como: armadilha da dvida e golpe de
Estado financeiro para se referir a esse processo (CHESNAIS,2010). Desse modo, a
dvida tornou-se impagvel e uma excelente forma de valorizao de um capital
ocioso, sendo reproduzida de perodo a perodo com o pagamento de seus encargos.

Os Estados nacionais foram coagidos pelo capital financeiro, estabelecendo


uma relao entre credor e devedor. A valorizao do capital por meio dos ttulos da
dvida pblica dos Estados uma forma em que os traos usurrios originrios do
capital de emprstimo reapareceram. Esse pagamento destinado a rentabilidade dos
ttulos, punciona o produto econmico dos Estados endividados, aprofundado a
subordinao com taxas de juros superiores s taxas de crescimento e de novos
emprstimos para assegurar o servio da dvida. Segundo o autor: A dvida tornou-se
uma formidvel alavanca que permitiu impor as polticas de ajustamento estrutural e de
encadeamento em muitos processos de desindustrializao. (Ibid, p.153).

31
HARVEY, D. O novo imperialismo. Traduzido por Adail Ubirajara Sobral e Maria Stela Gonalves. 3 ed.
So Paulo: Edies Loyola, 2009.

17
Consideramos essas polticas condicionantes do trabalho em sade, pois foi na seara
do ajuste estrutural que se lanou a Reforma do Estado brasileiro de perspectiva
gerencialista instituindo gesto terceirizada pelas organizaes sociais da forma de
trabalho por contrato celetista. Assim como, a lei de responsabilidade fiscal (Brasil,
2000)32 que limita gastos do oramento com folha de pagamento e contratao dos
servidores pblicos no regime estatutrio que prev maior estabilidade. Concretamente,
o pas gastou com encargos da dvida (juros e amortizaes) 43,98% do oramento
geral da Unio no ano de 2012, aproximadamente 753 bilhes. Enquanto o investimento
na sade pblica representou 4,17% do Oramento, aproximadamente 71 bilhes33,
disparidade de aproximadamente dez vezes mais recursos para o rentismo do que para a
sade de toda populao.

Evidentemente os recursos oramentrios poderiam ser destinados para


inmeras reas, tambm ntido que em outra realidade a rea da sade teria destinao
oramentria de outro patamar. Do ponto de vista social, a conteno oramentria
soma-se s dificuldades de atendimento da demanda provenientes de uma sociedade
brutalmente desigual historicamente como a brasileira. Sobre o financiamento do
Sistema nico de Sade (SUS), no texto constitucional, a destinao oramentria
estaria menos sujeita s mars da arrecadao e isenta das demais despesas do Estado. A
seguridade social (sade, previdncia e assistncia social) teria seu montante
diferenciado do conjunto do oramento geral da Unio, e tambm, agregaria fontes de
financiamento de origem distintas. Entretanto, o cenrio ps-promulgao
constitucional foi marcado por diversos embates. Destaque especial para a
Desvinculao de Receitas da Unio (DRU), (MARQUES e MENDES, 2009, p.11)34,
mais um instrumento de ajuste que visa um escoamento de uma parcela considervel de
recursos oramentrios (20%) de sua destinao original, de acordo com Mendes, esse
instrumento provocou perdas de recursos para a seguridade social perdas de
aproximadamente R$ 578 bilhes, entre 1995 a 2012. Esse contingenciamento
32
BRASIL. Lei de Responsabilidade Fiscal.Lei complementar n101, de 4 de maio de 2000. Estabelece
normas de finanas pblicas voltadas para a responsabilidade na gesto fiscal e d outras providncias.
Disponvel em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/lcp/lcp101.htm. Acesso em: 26 nov. 2013.
33
Dados publicados por Auditoria Cidad. Disponvel em < http://www.auditoriacidada.org.br/e-por-
direitos-auditoria-da-divida-ja-confira-o-grafico-do-orcamento-de-2012/> Acessado em: 06 de
dezembro de 2013.
34
MARQUES R.e MENDES. R.M. e A. Crnica de uma crise anunciada: o financiamento do SUS sob a
Dominncia do Capital Financeiro. XIV Encontro Nacional de Economia Poltica, So Paulo, SEP. Anais do
XIV Encontro Nacional de Economia Poltica, 2009.

18
prossegue complementado por polticas macro-econmica restritivas, por exemplo:
metas inflacionrias; supervit primrio e cmbio flutuante. Todos esses fatores
concatenados inviabilizaram o financiamento efetivo da poltica pblica de sade e
juntos correspondem lgica de valorizao do capital financeiro.

Mecanismos Complementares de Financiamento do Fundo Pblico para o Setor


Privado.

O instrumento da dvida acompanhado da poltica macroeconmica so centrais


para o sub financiamento do Sistema nico de Sade, porm no so os nicos, outros
fatores que apesar de representar volumes financeiros menores demonstram tanto
quanto a primazia do privado sobre o pblico, servios privados no qual os lucros esto
majoritariamente associado s finanas. Primazia essa demonstrada na diferena entre
montantes investidos pelo setor privado e pblico. A situao no Brasil de predomnio
dos recursos financeiros privados sobre os pblicos, 54% e 46% em 2011 de um
percentual 8,9% do PIB35. Situao essa nica se consideramos outros pases com
sistemas nacionais de sade36. Entretanto, incoerentemente existem mecanismos de
repasses diretos ou indiretos do Estado para aplicao nos servios privados que
desvendam a relao histrica entre pblico e privado. Entre esses citamos os gastos
tributrios, especificamente, a renncia fiscal por parte do Estado concretizada
preponderantemente, no desconto no imposto de renda das pessoas fsicas sem definio
de teto, ou seja, abatimento para as famlias ao declararem gastos com sade, do mesmo
modo para os empregadores quando considerada despesa com sade (mdicas,
35
Dados retirados do Jornal Folha de So Paulo: Suplemento 29/03/2014. Tendncia j
apontada anteriormente pelo documento Contas Satlites do IBGE em 2009 Em 2009, a
despesa de consumo das famlias com bens e servios de sade chegou a R$ 157,1 bilhes
(4,8% do PIB). A despesa da administrao pblica com esses bens e servios foi de R$ 123,6
bilhes (3,8% do PIB). Instituies sem fins de lucro a servio das famlias gastaram R$ 2,9
bilhes (0,1% do PIB). Assim, o consumo de bens e servios de sade nesse ano representou
8,8% do PIB.(IBGE,2012,p.59)
36
(...) O gasto pblico (43,7% da despesa total) menor do que a mdia dos pases da
Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento Econmico- OCDE (Organisation for
Economic Co-Operation and Development OECD), situada em 70%, o que configura um
desafio para o Brasil chegar a um sistema de cobertura universal e atendimento integral
(PIOLA et al., 2012) e responder s novas demandas geradas pelas mudanas demogrficas em
curso. A ampliao dos gastos pblicos em sade se mostra um elemento-chave para o
financiamento atual e futuro do sistema de sade brasileiro (IBGE,2014, p.220-221).
___________. Sntese de Indicadores Sociais, Uma anlise das condies de vida da populao brasileira
2013. 2014. Disponvel em:
ftp://ftp.ibge.gov.br/Indicadores_Sociais/Sintese_de_Indicadores_Sociais_2013/SIS_2013.pdf > Acesso
em: 07/05/2014.

19
odontolgicas e farmacuticas) tem abatimentos tributrios. Alm de desoneraes
hospitais filantrpicos, indstria de equipamentos e farmacuticas. Segundo Ock-Reis,
essa poltica de desonerao aplicada de forma crescente, esses dados contabilizaram
R$ 7,1 bilhes em 2003 e R$ 15,8 bilhes em 2011, equivalente 22,5% do gasto
federal que totalizou cerca de 70,1 bilhes do referido ano (OCK-REIS, 2013)37, ainda
para o autor esses incentivos se concretizam em ganhos de faturamento para operadoras
de planos (...) pode-se afirmar que a renncia fiscal associada aos gastos com planos
de sade contribuiu em torno de 10,79% em 2003 e 9,18% em 2011 para o resultado
deste faturamento (Ibid, p.11)

Alm da iseno fiscal para o consumo, a antiga prtica de repasse estatal


atravs de compras e contratos estatais se mantm, as unidades privadas proveram ao
SUS 15,4% dos servios de sade das despesas de consumo final da administrao
pblica, representando o montante de aproximadamente 19 bilhes em 2009, sendo que
os servios prprios da administrao pblica contabilizam 66,4% de um total de 123,6
bilhes (IBGE, 2012, p.43). Outro meio de financiamento do pblico para o privado
trata-se do no ressarcimento dos procedimentos realizados pelo SUS (rede prpria ou
rede privada subcontratada) aos indivduos detentores de planos privados. As
seguradoras e operadoras da iniciativa privada concentram-se na prestao de servios
de baixa complexidade com maior possibilidade de aferio de lucros, enquanto
procedimentos de alta complexidade e custos so repassados ao SUS. Nesse quesito,
existe choque de interesses entre parcela dos proprietrios dos hospitais e clnicas
privadas e as seguradoras, pois para os primeiros, procedimentos mais complexos
provm maior ganho empresarial, enquanto para os segundo sob a perspectiva
financeira a maior complexidade pressiona a taxa de lucro.

Essa questo permeada por polmicas judiciais38 que desembocam em


dificuldade tcnica de mensurao dos recursos financeiros envolvidos e a estimativa de

37
OCK-REIS, C. Mensurao dos Gastos Tributrios: O Caso dos Planos de Sade 2003-2011. Nota
Tcnica IPEA. Maio/2013.
38
De acordo com documento do IPEA As polmicas em torno do ressarcimento no so recentes.
Previsto no Artigo 32 da Lei no 9.656/1998, o dispositivo foi logo contestado pelas operadoras de planos
e seguros privados de sade. Tambm no so poucas as divergncias a respeito do real significado do
ressarcimento em termos de volume de recursos que aportaria ao SUS.
A legalidade do reembolso ao SUS continua sem julgamento definitivo, uma vez que a liminar de 2003
do Superior Tribunal de Justia (STJ), que decidiu pela legalidade da cobrana pelo governo, ainda uma
deciso provisria. Tudo indica, no entanto, a manuteno de tal entendimento no julgamento
definitivo (IPEA, 2013, p.99) Para Bahia, a perspectiva da iniciativa privada pode ser sintetizada do

20
valores. De acordo com documento do IPEA entre 1998 e 2011 menos de R$ 220
milhes foram arrecadados, mas segundo estimativa do Tribunal de Contas da Unio
essa arrecadao atingiria mais de R$ 3,8 bilhes no perodo de 2003 e 2007 referente a
procedimentos de mdia e alta complexidade (IPEA, 2013, p.100)39.

Os Ativos Financeiros e o Mercado Privado de Sade

Nosso objetivo refletir sobre a articulao entre as estratgias de capitalizao


a partir dos ativos financeiros e dos emprstimos bancrios, correlacionado atividade
econmica das seguradoras e operadoras no cenrio de ampliao do mercado
consumidor dos planos privados. O processo de aquisio e fuso das operadoras est
em curso resultando em verticalizao. No perodo de 2003 a setembro de 2013, as
operadoras privadas reduziram de 1814 para 1274, reduo de cerca de 30%40.Essa
dinmica mundializada como apontado por Chesnais. No pas, a ampliao do
mercado consumidor de servios de sade motivou, por exemplo, a aquisio por parte
da empresa lder de mercado nos Estados Unidos: United Health do grupo empresarial
nacional de planos de sade AMIL- Assistncia Mdica Internacional em 201241. Esse
processo foi associado com o aumento do faturamento do setor42, de acordo com Ock-
Reis no perodo de 2003 a 2011: o faturamento do mercado quase dobrou e seu lucro
lquido cresceu mais de duas vezes e meia acima da inflao (OCK-REIS,
2013,p.10). Com a concentrao, do ponto de vista da organizao dessas empresas

seguinte modo: Assim, os pleitos por parte de empresrios do setor de judicializao da no cobrana
de impostos, dedues fiscais e no-pagamento do ressarcimento ao SUS so justificados como naturais
e legtimos, enquanto aqueles relacionados com as negaes de cobertura das empresas de planos e
seguros so vistos como graves ameaas ao equilbrio do sistema. A ocultao de interesses e a nfase
na construo de uma retrica, que mobiliza a defesa do bem comum, muitas vezes embaralham a
deteco das polticas publicas recentes acionadas para apoiar a privatizao do sistema de sade
brasileiro. (BAHIA,2010, p.126)
39
IPEA. Polticas Sociais - acompanhamento e anlise n 21,Captulo 3- Sade
2013.Disponvelem:http://www.ipea.gov.br/portal/images/stories/PDFs/politicas_sociais/bps_21_cap0
3.pdf. Acesso em: 07/05/2014.
40
As regras mais rgidas ( ANS) tambm contriburam para acelerar um movimento de consolidao do
setor. Entre 2003 e setembro do ano passado, o nmero de operadoras privadas caiu de 1814 para
1274(SETOR privado gasta mais que o Governo. Folha de So Paulo, So Paulo, Seminrios Folha:
Sade, p.4 29 de Maro de 2014). Discordamos da opinio expressa na notcia, o papel de uma suposta
regulao maior da Agncia Nacional de Sade no fator mais preponderante do que o movimento do
capital no setor.
41
(UNITED HEALTH prev expanso acelerada, Valor Econmico, So Paulo, 28/11/2012 disponvel em:
http://www.valor.com.br/empresas/2920194/unitedhealth-preve-expansao-acelerada#ixzz3A60J81JE
42
(SEGURO, Folha de So Paulo, Caderno Mercado, p. B2, 19 de Maio de 2011.)

21
ocorre ganhos de escala e a implementao dos modelos gerenciais anlogos as demais
empresas de servios.

De acordo com Bahia, existem duas estratgias diferenciadas de capitalizao


dos grupos empresariais a partir de 2000 que no necessariamente representam projetos
societrios distintos: 1- processo intenso de fuses e aquisies e abertura de capital de
empresas de planos de sade e laboratrios de anlises clnicas; 2- O entrelaamento de
empreendimentos, principalmente, a compra de estrutura fsica hospitalar j existente
com bancos de investimento internacionais, sem a ampliao real da oferta.43 (Bahia,
2010).

A abertura de capital das seguradoras de planos de sade aspecto fundamental


referente dinmica financeira, gerando aes na bolsa de valores. A lgica instalada de
captar recursos no mar de liquidez, na massa de capital concentrada reflete a
disposio-adequao de remunerar o capital-potencial adquirido, valor a ser investido
pelos acionistas. Para esses a propriedade de ao um direito sobre parte do lucro das
empresas (produo futura) o capital-dinheiro transforma-se em capital produtivo,
porm, distintamente de um investimento clssico, o acionista pode vender a qualquer
momento a sua propriedade de aes, principalmente, para alocao em outras aes
mais rentveis de todas as outras atividades econmicas existentes. O montante de
dinheiro circulante pelas bolsas de valores representa a concentrao da propriedade
capitalista alheia concentrao na indstria e nos servios. O significado geral desse
processo descrito por Chesnais:

Necessidade de colocar todos os valores existentes na sociedade como capital


a servio da classe capitalista, isso impele mobilizao do capital e, por
isso, a sua estimativa como simples capital portador de juro; a funo da
Bolsa tornar possvel esta mobilizao. (CHESNAIS, 2010, p. 143)

Ressaltamos o aspecto de generalizao de concorrncia que a empresa


independente de sua atividade ter que sobreviver. Logo, os servios de sade sero
organizados e buscaram a rentabilidade como qualquer outra atividade custe o que
custar do ponto de vista humano tanto do ponto de vista do trabalhador quanto do

43
A articulao com bancos de investimentos, especialmente o BTG Pactual, liderado por Andr
Esteves, parece ter se firmado com um dos pilares de dinamizao do mercado. Foi essa a estratgia que
ao lado da concesso de emprstimos do International Finance Corporation IFC (IFC International
Finance Corporation) vinculado ao Banco Mundial permitiu ao Grupo DOr ampliar velozmente sua rede
de estabelecimentos hospitalares e tornar-se a maior empresa independente de hospitais privados do
Brasil. At 2006 a rede DOr estava composta por trs hospitais (Barra DOr, Copa DOr e Quinta DOr) e
56 unidades de diagnstico (Labs) e localizava-se no Rio de Janeiro. (BAHIA, 2010)

22
usurio-cliente. Referente segunda estratgia de capitalizao, adicionamos a poltica
de crdito do BNDES (Banco Nacional do Desenvolvimento Econmico e Social) sob
duas perspectivas: a primeira concentra-se no financiamento de equipamentos
tecnolgicos para a rede fsica, logo, prioriza a indstria dos equipamentos mdicos com
o valor global de 545 milhes44 (BNDES,2013), mas consequentemente, facilita o
crdito para o consumo dos hospitais e clnicas adquirentes dos aparelhos. A segunda
refere-se s linhas de crditos especficas para o setor de comrcio e servios atravs do
Programa BNDES de Apoio a Instituies de Sade45, incluindo aportes de capital de
giro.

De acordo com Bahia (2010b)46, a legislao brasileira probe a participao de


capital estrangeiro em hospitais brasileiros, mas no impede a participao desse mesmo
capital em operadoras de planos de sade47. No entanto, ser proprietrio da rede fsica
elemento relevante, mas no central para o capital investido no segmento privado em
sade. A tendncia geral (mas no absoluta) da relao de associao entre as unidades
de atendimento e os conglomerados dos planos de sade pode ser entendido com base
em uma leitura atualizada da teoria sobre as finanas de Marx. A partir das categorias
capital em geral, identificamos a atuao do capital portador de juros nos servios de
sade que atua exteriormente produo ou da prestao dos servios, nos ateremos na
distino entre capital por propriedade e o capital funcional. Nas palavras de Marx:

O capital que porta juro no se ope, enquanto tal, ao trabalho assalariado,


mas ao capital ativo, o capitalista que empresta tem seu negcio diretamente
com o capitalista ativo no processo de reproduo e de nenhuma maneira
com trabalho assalariado que se encontra, justamente, despossudo dos meios

44
http://www.bndes.gov.br/SiteBNDES/bndes/bndes_pt/Areas_de_Atuacao/Inovacao/inovasaude.html;
http://www.bndes.gov.br/SiteBNDES/bndes/bndes_pt/Institucional/Sala_de_Imprensa/Noticias/2013/T
odas/20131223_inovasaude.html
45
A mensurao dos recursos financeiros envolvidos nesses emprstimos do BNDES somente possvel
aps a compilao de todas as empresas de sade no setor que foram beneficiadas e solicitao de
informaes por parte do Banco, pois os valores destinados para cada empresas contemplada no so
disponveis no relatrio.
http://www.bndes.gov.br/SiteBNDES/bndes/bndes_pt/Institucional/Apoio_Financeiro/Programas_e_Fu
ndos/BNDES_Saude/desenvolvimento_institucional.html.
46
BAHIA, L. Estado e a Financeirizao da Assistncia Mdico-Hospitalar no Governo Lula.X Encontro
Nacional de Economia da Sade. Universidade Federal do Rio de Janeiro X Encontro Nacional de
Economia da Sade 27 de outubro de 2010, 32 slides: color. Slides gerados a partir do software
PowerPoint.
47
Art. 199. A assistncia sade livre iniciativa privada.
3 - vedada a participao direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistncia
sade no Pas, salvo nos casos previstos em lei. (BRASIL,1988). Constituio da Repblica Federativa do
Brasil. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/Constituicao.htm

23
de produo sobre a base de produo capitalista, o capital portador de juro
o capital propriedade frente ao capital funo.
(...)

A explorao do trabalho produtivo custa um esforo, quer o capitalista


cumpra ele mesmo ou que outros o faam em seu nome. Contrariamente ao
juro, o lucro empresarial apresentase a ele [...] mais como a concluso de
suas funes de no possuidor, de trabalhador. Em sua cabea se formar,
necessariamente a idia de que seu lucro empresarial- longe de opor ao
trabalho assalariado e de ser somente trabalho de outro no pago- identifica-
se muito mais como remunerao de trabalho ou de superviso. (Grifos
nossos) (MARX apud Chesnais, 2010, p.116-117)
O primeiro representa a massa de capital localizador do ganho sem correr os
riscos da atividade produtiva, hoje o capital eminentemente financeiro exemplo do
tipo de valorizao em que dinheiro se transforma em mais dinheiro aparentemente de
forma autnoma (D-D). Nos servios de sade, as operadoras sade atuam como o
capital propriedade, esses no realizam necessariamente o atendimento ou procedimento
clnico. A funo de oferecer servios de sade cabe aos estabelecimentos associados
remunerados pelos conglomerados de acordo com sua produtividade/capacidade de
atendimento. O ganho empresarial desse capital limitado porque desde o incio do
empreendimento existe a subordinao rentabilidade dos acionistas, ou seja, ao capital
financeiro, nenhum empresrio do ramo poderia oferecer servios sem a associao com
os planos de sade.

Essa relao no simplesmente subordinada dos estabelecimentos privados, em


que pese o ganho empresarial constrangido. Esses estabelecimentos expandem-se no
mesmo ritmo de expanso do consumo das famlias dos servios privados de sade e
competem entre si para serem unidades credenciadas e conveniadas. Chamamos
ateno para um aspecto fundamental da expanso da rede de servios privados em
sade, por mais que seja correto a identificao do aumento do mercado consumidor, a
nosso ver, o elemento sustentador dessa expanso o preo baixo da fora de trabalho,
por ser um setor de trabalho intensivo, sustenta fundamentalmente tantos os ganhos
empresarias e quanto rentabilidade do capital financeiro. As operadoras na captao de
conveniados parecem ignorar a regra da concorrncia, a disputa pela prestao do
melhor servio no significativa, pois o mercado est em plena extenso, s
operadoras parecem no disputar entre si. Disputam politicamente com a sociedade
civil, o governo, ANS (Agncia Nacional de Sade Suplementar) por critrios de
qualidades mnimos para seu servio e concesses econmicas.

A Especificidade da UNIMED como prestadora de servios

24
Descrevemos as caractersticas gerais de nossa interpretao sobre o papel
delegado para as empresas pelo poder das finanas, porm, destacamos a operadora
detentora do maior nmero de clientes que no se encaixa integralmente no modelo
desenhado acima. Nessa perspectiva, ressalvamos dois aspectos da tendncia geral na
organizao do capital e das empresas nos servios de sade: 1- Parte minoritria da
rede de atendimento de propriedade direta das operadoras; 2- Mencionamos a
caracterstica sui generis da UNIMED48, originalmente cooperativa de mdicos oriunda
de sindicato de classe na dcada de 1970, organizada a fim de manter a autonomia dos
mdicos diante da instituio de empresas privadas. A organizao responsvel por
40% do mercado no Brasil (19 milhes de usurios49) atualmente.

A atratividade para os mdicos cooperados sustenta-se centralmente na melhor


remunerao em relao s demais empresas. Porm, contraditoriamente, a UNIMED
parece adotar modelos de contratao flexveis aos prprios mdicos como as demais
empresas contrariando o motivo do seu surgimento50.. Mesmo considerando que o
complexo UNIMED atua, muitas vezes, de forma semelhante a qualquer empresa
capitalista na possvel adoo de estratgias de capitalizao 51, porm, essa no age
como uma sociedade annima, no disponibiliza aes do capital de seu ncleo central,
a cooperativa central de trabalho mdico, na bolsa de valores. O formato hibrido de
elementos cooperativos- empresariais, sofre uma ofensiva para a adoo do modelo de
empresa de capital aberto. Recentemente, publicao com repercusso no empresariado
destacou a UNIMED como um pesadelo gerencial e apontam baixa lucratividade,
segundo informao da publicao o novo presidente do complexo contratou uma
consultoria a fim de transform-la em empresa nica com o objetivo de abrir o capital
na bolsa posteriormente. Em nossa viso, essas informaes casam com o sentido
geral da concepo financeira das empresas-operadoras dos servios privados.

48
Para uma descrio detalhada da estrutura organizacional complexa e particular da UNIMED, ver
(Duarte, 2001) UNIMED: histria e caractersticas da cooperativa de trabalho mdico no Brasil Cad.
Sade Pblica, Rio de Janeiro, 17(4):999-1008, jul-ago, 2001
49
Dados da Agncia Nacional de Sade
50
A matria publicada relata que o Ministrio Pblico do Trabalho questiona terceirizao de atividade-
fim por parte da UNIMED- BH. (ARIADNE, Q. Unimed alvo de ao por terceirizar mdicos. Jornal O
Tempo. Caderno de Economia. Minas Gerais, 15 de Maio de 2014. Disponvel em:
http://www.otempo.com.br/capa/economia/unimed-%C3%A9-alvo-de-a%C3%A7%C3%A3o-por-
terceirizar-m%C3%A9dicos-1.845127 acesso em 15/07/2014.)
51
ALERIGI, Jr. A.Unimed compra carteira de sade da Tempo por R$30 milhes. Agncia Reuters, So
Paulo, 05 de novembro de 2013.)
Disponvel em: http://noticias.bol.uol.com.br/ultimas-noticias/economia/2013/11/05/unimed-compra-
carteira-de-saude-da-tempo-por-r30-milhoes.htm. Acessado em 13 de dez. de 2013.

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