Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ameloblastoma adalah neoplasma sejati yang berasal dari epitalial odontogenik.
odontogenik epitel jinak tanpa ektomesenkim odontogenik dengan perilaku invasif lokal
dan tingkat kekambuhan yang tinggi. Ameloblastoma mewakili 1% dari tumor pada
rongga mulut, terutama mempengaruhi bagian posterior dari mandibula. Secara umum,
tanpa gejala dengan pertumbuhan yang lambat, tanpa adanya bukti pembengkakan. Akan
nyeri dan paresthesia dari area yang terpengaruh. Menyebar dengan membentuk
pseudopodia di sumsum ruang tanpa resorpsi pada tulang trabekular. Akibatnya, margin
tumor tidak jelas terlihat pada radiografi atau selama operasi dan tumor sering berulang
setelah bedah pengangkatan yang tidak adekuat. Penampilan dari septa pada radiograf
biasanya mewakili diferensial resorpsi pelat kortikal oleh tumor dan pemisahan tidak
aktual dari bagian tumor. Karena pertumbuhan tumor yang lambat, rekurensi
pembedahan primer. Ketika dirawat secara tidak adekuat, ada potensi keganasan. Dalam
radiolusen unilocular atau area radiolusen multilokular dengan tampilan sarang lebah.
1
Resorpsi akar gigi yang berdekatan biasa-biasa saja. Dalam banyak kasus gigi yang
tidak erupsi, paling sering molar ketiga rahang bawah, terkait dengan tumour.2
Ameloblastoma merupakan 10% dari semua tumor dari rahang, dan terlokalisir di
rahang bawah sekitar 80% kasus, sedangkan lokalisasi di rahang atas tersisa 20% dari
kasus. Tampaknya tidak akan ada kecenderungan untuk jenis kelamin. Di dunia barat,
usia rata-rata presentasi ameloblastoma pada anak adalah 14,3 tahun. Meskipun jarang di
Amerika Serikat, tumor odontogenik yang tidak biasa di bagian lain dunia seperti
Nigeria, di mana ameloblastoma rahang bawah dan tumor odontogenik ganas lebih sering
ditemui dalam 9,6% dari biopsi seluruh rongga mulut dan rahang bawah.3
Enam subtipe histopatologi ameloblastoma antaralain: folikular, acanthomatous,
sel granular, sel basal, desmoplastik, dan plexiform. Kebanyakan tumor menunjukkan
dominasi satu pola, tetapi hanya sedikit lesi yang ditemukan terdiri dari satu histopatologi
subtipe. Campuran dari pola yang berbeda umumnya diamati. Lesi cenderung
retrospektif studi oleh Reichart et al. (1995) menunjukkan bahwa subtipe histologis
mungkin memiliki implikasi prognostik untuk rekurensi. Menurut studi mereka; jenis
plexiform adalah perantara antara dua ekstrem dan menunjukkan tingkat rekurensi
kecenderungan untuk terjadi kembali, dan tingkat rekurensi dilaporkan dalam kisaran
2
4. Bagaimana patogenesis ameloblastoma?
5. Bagaimana prevalensi ameloblastoma?
6. Bagaimana gambaran histologi dari ameloblastoma?
7. Apa klasifikasi ameloblastoma?
8. Bagaimana penanganan/perawatan terhadap ameloblastoma?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi ameloblastoma.
2. Untuk mengetahui klinis ameloblastoma.
3. Untuk mengetahui epidemiologi ameloblastoma.
4. Untuk mengetahui patogenesis ameloblastoma.
5. Untuk mengetahui prevalensi ameloblastoma.
6. Untuk mengetahui gambaran histologi dari ameloblastoma.
7. Untuk mengetahui klasifikasi ameloblastoma.
8. Untuk mengetahui penanganan/perawatan terhadap ameloblastoma.
BAB II
PEMBAHASAN
A. Definisi
Ameloblastoma adalah neoplasma sejati yang berasal dari epitalial odontogenik.
odontogenik epitel jinak tanpa ektomesenkim odontogenik dengan perilaku invasif lokal
dan tingkat rekurensi yang tinggi. Ameloblastoma mewakili 1% dari tumor pada rongga
Malassez (1885), karena istilah yang terakhir menyiratkan adanya pembentukan jaringan
keras, sedangkan tidak ada materi tersebut yang terdapat dalam lesi ini. Neoplasma
pertama yang dilaporkan dalam literatur ilmiah ini dikreditkan oleh Broca pada (1868),
3
meskipun Guzack melaporkan tumor rahang pada tahun 1826 yang mungkin contoh
tanpa gejala dan lambat tumbuh, mengabsorbsi dan merusak tulang kortikal dan gigi
maloklusi gigi, nyeri dan paresthesia dari area yang terpengaruh. 1Menyebar dengan
Akibatnya, margin tumor tidak jelas terlihat pada radiografi atau selama operasi dan
tumor sering berulang setelah bedah pengangkatan yang tidak adekuat. Penampilan dari
septa pada radiograf biasanya mewakili diferensial resorpsi pelat kortikal oleh tumor dan
pemisahan tidak aktual dari bagian tumor. Karena pertumbuhan tumor yang lambat,
setelah pembedahan primer. Ketika dirawat secara tidak adekuat, ada potensi keganasan.
multikistik, unikistik, dan perifer. Ameloblastoma solid adalah bentuk paling umum dari
lesi (86%), memiliki kecenderungan untuk menjadi lebih agresif dari jenis yang lain dan
memiliki insiden rekurensi yang lebih tinggi. Unicystic ameloblastoma memiliki rongga
kistik besar dengan lumen, intraluminal atau mural proliferasi sel ameloblastik. Ini adalah
sebuah varian kurang agresif dan memiliki tingkat rekurensi rendah, meskipun lesi
4
menunjukkan invasi mural merupakan pengecualian dan harus diperlakukan lebih
agresif.2
C. Epidemiologi
Ameloblastoma merupakan 10% dari semua tumor pada rahang, dan terlokalisir
di rahang bawah sekitar 80% kasus, sedangkan lokalisasi di rahang atas tersisa 20% dari
kasus. Tampaknya tidak akan ada kecenderungan untuk jenis kelamin. Di dunia barat,
usia rata-rata presentasi ameloblastoma pada anak adalah 14,3 tahun. Meskipun jarang
terjadi di Amerika Serikat, tumor odontogenik yang tidak biasa di bagian lain dunia ini
seperti Nigeria, di mana ameloblastoma rahang bawah dan tumor odontogenik ganas
lebih sering ditemui dalam 9,6% biopsi seluruh rongga mulut dan rahang bawah.3
Saat ini, diperkirakan bahwa kemungkinan hasil dari perubahan atau mutasi
genetik dari sel-sel yang diprogram untuk pengembangan embriologis gigi, faktor
lingkungan dan variabel individu pasien (misalnya status kesehatan umum, status gizi)
juga cenderung memiliki peran dalam modulasi kejadian penyakit. Teori ini ditunjukkan
10-15 tahun lebih besar daripada yang terlihat di negara-negara berkembang (Kessler HP
et al. 2003).4
terhitung sekitar 6% ameloblastoma biasanya terjadi pada kelompok usia yang lebih
muda, dengan sekitar 50% dari kasus yang terjadi pada dekade kedua kehidupan. Lebih
dari 90% sering terjadi pada rahang bawah. Antara 50-80% dari kasus yang berhubungan
dengan gigi impaksi, molar ketiga rahang bawah yang paling sering terlibat.2,5
Ameloblastoma desmoplastik merupakan jenis ameloblastoma yang jarang terjadi,
5
ameloblastoma adalah folikel pola plexiform. Ameloblastoma desmoplastik merupakan
salah satu varian histologis yang jarang terjadi. Varian desmoplastik dari ameloblastoma
biasanya muncul di bagian anterior dan premolar sebagai lesi campuran radiolusen dan
D. Patogenesis
Sebagian pihak menganggap ameloblastoma tumbuh dari berbagai variasi asal,
meskipun stimulus proses pembentukan tumor ini belum diketahui. Dengan demikian
metastasis, termasuk durasi keberadaan tumor, luasnya penyakit awal, beberapa prosedur
multiple bedah, atau terapi radiasi. Namun, bahkan pada pasien tanpa riwayat
primer.6
E. Prevalensi
Ameloblastoma mewakili 1% dari semua tumor rongga mulut dan 9-11% dari
semua tumor odontogenik. Hal ini terjadi pada berbagai usia, telah dilaporkan kasus pada
anak-anak yang lebih muda dari 10 tahun untuk orang dewasa dan orang tua kurang dari
dari 90 tahun. Kejadian pada rahang bawah 4 kali lebih tinggi dari pada rahang atas. Pada
rahang bawah, area sudut ramus molar terlibat 3 kali lebih sering daripada daerah
6
gabungan premolar dan anterior. Dalam literatur, rata-rata terjadinya usia pada dekade
ketiga atau keempat (Yusuf dan Savage, 1992), baik laki-laki dan perempuan yang
menderita sama (Robinson, 1937; Burkhard, 1991: Richert dan Philipson 1999). Namun,
beberapa peneliti Nigeria dan satu studi India menunjukkan dominan laki-laki dimana
rekurensi. Menurut studi mereka; jenis folikuler ameloblastoma memiliki tingkat tertinggi
menunjukkan tingkat rekurensi 4,5%. The plexiform subtipe adalah perantara antara dua
ekstrem dan menunjukkan tingkat rekurensi 16,7%. Studi telah memverifikasi bahwa
pada rahang atas terjadi di wilayah molar, 33 persen di antrum dan floor of the nose, 9
persen terjadi di daerah premolar dan kaninus, 2 persen pada palatum. Ameloblastoma
juga telah dilaporkan terjadi terutama di daerah sinonasal tanpa bukti yang jelas berasal
dari tulang alveolar penyangga gigi. Ketika dibandingkan dengan penelitian besar,
tampak bahwa tumor pada rahang atas cenderung terjadi pada pasien yang sedikit lebih
tua yang memiliki lesi mandibula. Pada Ras Asia tampaknya memiliki tumor lebih sedikit
yang melibatkan ramus dibandingkan orang berkulit putih atau hitam, sedangkan orang
kulit hitam memiliki peningkatan frekuensi tumor di anterior rahang bawah dibandingkan
F. Histologi
7
Secara histologis, kriteria minimum untuk mendiagnosis lesi sebagai
ameloblastoma unikistik adalah demonstrasi kantung kistik tunggal dibatasi oleh epitel
ameloblastoma unikistik harus dibedakan dari kista odontogenik karena yang lebih
dahulu memiliki tingkat rekurensi lebih tinggi daripada yang terakhir. Dalam sebuah
permukaan kista)
2. Kelompok II : Plexiform UA (proliferasi Intraluminal/nodular ke
dalam lumen tanpa infiltrasi tumor sel ke dinding jaringan ikat), dan
3. Kelompok III : Mural UA (pulau invasif epitel ameloblastomatous
sel granular, sel basal, desmoplastik, dan plexiform. Kebanyakan tumor menunjukkan
dominasi satu pola, tetapi hanya sedikit lesi yang ditemukan terdiri dari satu histopatologi
subtipe. Campuran dari pola yang berbeda umumnya diamati. Lesi cenderung
(Reichart PA et al 1995), terdiri dari banyak pulau diskrit kecil dari tumor
yang terdiri dari lapisan perifer sel kuboid atau kolumnar yang sangat mirip
8
"padat" dan "cystic" sering diterapkan pada ameloblastoma dan telah beragam
Secara klinis, beberapa kasus menunjukkan kista kecil secara jelas ketika lesi
dipotong dan diperiksa dengan teliti. Dalam kasus tersebut, stellata retikulum
dalam kasus seperti itu, sering terdapat sel-sel kolumnar perifer yang merata
diatur dalam massa yang tidak teratur, atau lebih sering, sebagai jaringan
interkoneksi sel. Masing-masing massa ini dibatasi oleh lapisan sel kolumnar,
dan antara lapisan ini dapat ditemukan sel retikulum stellata. Kadang-kadang
dua baris sel kolumnar yang berbaris kembali ke belakang. Namun, jaringan
retikulum stellata seperti ini jauh lebih menonjol dalam jenis plexiform
9
dibandingkan jenis folikuler ameloblastoma. Area degenerasi kistik stroma
keratin di bagian tengah pulau dari tumor. Hal ini biasanya terjadi pada jenis
10
Gambar 1.3 Gambaran histologi ameloblastoma acanthomatous
(sumber: Shafer, Hine, Levy. Textbook of oral pathology 6th ed. Rajendran,
Sivapathasundharam, editor. Elsevier 2009; 271-6.)
4.
Dalam sel granular ameloblastoma, ditandai dengan transformasi
kasar, granular, dan cosinophilic. Hal ini sering meluas meliputi sel-sel
kolumnar atau sel kuboidal perifer juga. Studi ultra seperti Tandler dan Rossi,
20 kasus jenis sel granular tampaknya menjadi lesi yang agresif dengan
jenis ini telah dilaporkan sebagai metastase. Namun, semua fitur klinis lain
11
Gambar 1.4 Gambaran histologi sel granular ameloblastoma
(sumber: Shafer, Hine, Levy. Textbook of oral pathology 6th ed. Rajendran,
Sivapathasundharam, editor. Elsevier 2009; 271-6.)
5.
Jenis sel basal ameloblastoma memiliki kemiripan dengan karsinoma sel
basal dari kulit. Hal ini diyakini bahwa histologis subtipe paling langka dan
sel-sel tumor ephitelial lebih primitif dan kurang kolumnar, umumnya diatur
12
6.
Ameloblastoma demoplastic, secara khas, ditemukan dalam stroma kolagen
tumbuh dalam helaian tipis dan kawat epitel, bukan dalam pola pulau.
stroma hyalin padat. Sel pusat sering kali kurang dalam proliferasi epitel, dan
sel-sel yang membentuk pinggiran helai dan kawat sering diratakan atau
klasik ameloblastoma folikel antara helai dominan dan kawat. Tanpa pulau-
G. Klasifikasi
13
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah mengklasifikasi kembali
ameloblastoma dan, sayangnya, masih belum ada kesepakatan yang seragam pada
penyakit mulut, patologi, bedah, dan harus diadopsi dalam rangka memfasilitasi
tingkat rekurensi ketika tidak dilakukan perawatan, dan mewakili tumor odontogenik
yang paling signifikan secara klinis berdasarkan potensial morbiditas dan prevalensi.
Jika tidak dirawat, tumor ini dapat tumbuh hingga ukuran ekstrim. Enukleasi dan
14
(Sumber: Hertog D, et al. Histopathology of ameloblastoma of the jaws; some
critical observations based on a 40 years single institution experience. Med Oral Patol
Cir Bucal 2012; 17(1):e76-6.)
2. Ameloblastoma Unikistik
Secara histologis, ameloblastoma unikistik menunjukkan arsitektur kistik
dengan perubahan ameloblastik khas terbatas pada lapisan epitel kista. Sementara
dalam lumen rongga kistik atau ke tulang yang berdekatan. Perluasan epitel
terbatas pada lapisan-lapisan epitel atau jika tetap intraluminal. Di sisi lain,
keterlibatan transmural epitel dan invasi tulang didefinisikan oleh beberapa ahli
patologi sebagai ameloblastoma padat atau "invasif", istilah yang lebih deskriptif
15
(Sumber: Hertog D, et al. Histopathology of ameloblastoma of the jaws; some
critical observations based on a 40 years single institution experience. Med Oral Patol
Cir Bucal 2012; 17(1):e76-6.)
lebih teliti didokumentasikan oleh Stanley dan Krogh pada tahun 1959.
tulang. Serupa dengan tampilan karsinoma sel basal, telah disarankan bahwa beberapa
lesi yang sebelumnya dilaporkan sebagai karsinoma sel basal dari gingiva sebenarnya
kecenderungan jenis kelamin dan di semua kelompok usia, dengan usia rata-rata 52.8
4. Ameloblastoma desmoplastik
Pola histologis ditandai dengan kolagenisasi stroma yang luas, atau
berasal dari de novo sintesis protein matriks ekstraseluler. Usia rata-rata di awal
16
presentasi 41,2 tahun (kisaran 18-70 tahun) dan tampaknya ada pemerataan antara
tulang atau massa jaringan lunak pada rahang atas atau rahang bawah. Tidak seperti
lokulasi.8
H. Gambaran Radiografi
Gambaran radiografi dalam jenis multilokular, jumlah area radiolusen dengan
batas jelas memperlihatkan tampilan sarang lebah atau gelembung sabun. Dalam
jenis unilokular, daerah radiolusen tunggal dengan batas jelas yang mungkin
berhubungan dengan gigi yang gagal bererupsi sempurna. Rongga kistik soliter dapat
menunjukkan daerah destruksi tulang tanpa bukti tulang atau struktur padat lainnya
17
Gambar 1.11 Ameloblastoma Unicystic
(Sumber: Akhtar MU, et al. Treatment of odontogenic ameloblastomas and their long
term follow up at tertiary centre. Pakistan Oral & Dental Journal 2014; 34(1): 11-5)
I. Perawatan/Terapi
18
Terapi ameloblastoma merupakan pembedahan, tetapi belum ditetapkan
pembedahan yang paling sesuai. Keputusan untuk menggunakan pendekatan radikal atau
yang luas dalam contoh pertama. Manajemen konservatif termasuk enuklease dan
tulang yang tersisa dikompromikan, pasien harus diinstruksikan untuk mematuhi diet
yang lembut dan menghindari olahraga untuk mencegah fraktur patologis. Tindak
lanjut radiologi merupakan hal yang wajib, awalnya pada interval yang dekat untuk
dan 1.3 menunjukkan pertumbuhan intramural perlu dirawat reseksi radikal, seperti
untuk solid atau multicystic ameloblastoma. Setelah enukleasi, kuretase yang kuat
pada tulang harus dihindari karena mungkin dapat menyebabkan fokus implan
konservatif, hanya 10% menurut Leider, Eversole, Gardner, dan 13,7% menurut
Reichart. Oleh karena itu pendekatan konservatif disarankan dalam kasus non invasif
dan non proliferasi dinding kista. Lokasi lesi tampaknya menjadi faktor risiko penting
19
bagi rekurensi dari ameloblastoma sebenarnya yang paling sering kambuh yang
subkelompok 1 dan 1,2. Subkelompok 1.2.3 dan 1.3 memiliki risiko tinggi untuk
rekurensi, membutuhkan prosedur bedah yang lebih agresif. Hal ini karena dinding
cystic dalam kasus ini memiliki pulau sel tumor ameloblastoma dan mungkin ada
terlihat, interval rata-rata rekurensi menjadi 7 tahun. Rekurensi juga terkait dengan
tingkat 35,7%, tetapi yang lain hanya 6,7%. Tingkat rekurensi juga terkait dengan
jenis pengobatan awal. Lau et al melaporkan tingkat rekurensi 3,6% untuk reseksi,
30,5% untuk enukleasi saja, 16% untuk enukleasi diikuti oleh aplikasi Carnoy, dan
18% oleh marsupialisasi diikuti oleh enukleasi (Di mana lesi berkurang ukurannya). 5
3. Eksisi bedah dengan ostectomy perifer.
Prosedur ini melibatkan paparan bedah area tulang yang besar. Tumor kemudian
dienukleasi, sebaiknya secara massal dan rongga tulang sejauh 2-3 mm di luar tepi
terlihat menggunakan putaran bur kraniotomi (akrilik). Gigi yang berkontak dengan
tumor sehingga menghalangi akses harus dihilangkan. Lagi, tindak lanjut klinis dan
radiologi sangat penting. Teknik ini paling cocok untuk tumor dari simfisis dan tubuh
rahang bawah , dan tidak direkomendasikan untuk tumor yang meluas ke kondilus,
20
radikal, seperti segmental mandibulectomy. Tepi reseksi seharusnya 1-1,5 cm di luar
batas radiologi dari tumor. Reseksi luas mungkin satu-satunya pilihan dalam tumor
mandibula besar yang melibatkan kondilus /sigmoid notch atau batas bawah. Reseksi
radikal hampir selalu direkomendasikan untuk tumor rahang atas. Tulang kurang
padat dan penyebaran lokal mungkin lebih daripada yang diantisipasi radiologis, dan
konsekuensi dari rekurensi rahang atas yang parah dengan kematian hingga 60
persen.13
Ameloblastoma merupakan tumor agresif lokal yang dapat menyebabkan
rekurensi dan dalam kasus yang jarang terjadi, transformasi maligna, dengan
rekurensi pasca operasi yang terulang. Rekurensi setelah pengangkatan yang tidak
kurang padat dan adanya gigi yang belum erupsi dapat menghambat upaya kuretase.
Untungnya, tumor pada anak-anak cenderung unicystic dan umumnya lebih setuju
sitologi paling sering ke paru-paru, pleura dan node regional, dan terlihat sesekali
21
Unsur yang paling penting dalam terapi dan pengelolaan dari ameloblastoma adalah
perawatan yang memadai dari lesi primer. Beberapa operasi secara signifikan
struktur yang berdekatan yang dapat menyebabkan pembibitan bedah selama operasi.
Oleh karena itu, reseksi en-bloc adalah metode pilihan, menggunakan 10 sampai 15 mm
margin aman dari tulang yang normal, sedapat mungkin, untuk mencegah pelanggaran
penghalang tumor.6
Reseksi tumor en-bloc mengurangi kemungkinan rekurensi tumor tetapi
mengakibatkan mutilasi besar dari tulang dan kerusakan jaringan lunak karena ditandai
dengan pengalaman kami dan juga banyak seri lainnya. Tantangan dalam pengelolaan
untuk mencegah rekurensi, tetapi juga untuk memberikan metode rekonstruksi terbaik.14
Dalam beberapa tahun terakhir, reseksi radikal dan rekonstruksi immediate telah
bebas yang paling sering digunakan untuk merawat ameloblastoma luas pada mandibula
karena bertujuan untuk memberikan estetik yang memadai dan hasil fungsional. Pada
tahun 1989, Hidalgo melaporkan serangkaian signifikan flaps fibula bebas untuk
terpanjang dari tulang, dengan 20 sampai 30 cm dapat dipanen. Flap ini dapat digunakan
untuk rentang kerusakan sudut-ke-sudut. Tulang juga dengan lebar dan tinggi yang
kualitas hidup pasien (QOL). Fungsi mandibula dan estetika wajah adalah aspek yang
psikososial pasien dan efek dari penyakit dan pengobatannya. Oleh karena itu, alat
22
penting untuk mengevaluasi hasil dalam hubungannya dengan mortalitas, morbiditas,
kelangsungan hidup dan tingkat rekurensi. QOL telah menjadi hasil ukuran yang semakin
BAB III
LAPORAN KASUS
A. Anamnesis
Seorang pasien wanita berusia 46 tahun dengan pembengkakan pada dagu rahang
bawah yang meluas ke belakang sebesar 15x15x15 cm dan sering keluar nanah.
Pembengkakan tersebut dimulai sejak 10 tahun yang lalu, tidak ada rasa sakit, hanya
gangguan menelan.
B. Pemeriksaan Klinis
Gambaran klinis ekstra oral tampak adanya asimetri wajah, pembesaran kanan
bawah. Sedangkan gambaran klinis intra oral, tampak adanya pembengkakan gingiva dari
anterior sampai posterior region kanan bawah, mobility gigi posterior sebelah region
kanan bawah.
C. Diagnosa
23
Adapun hasil diagnosa berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis, pasien suspect
ameloblastoma.
Gambar 3.3 Tiga titik anastesi yang dilakukan pada ekstra oral
3. Gambar desain insisi mulai dari border mandibular kiri sampai sentral dan membagi
24
6. Perluasan diseksi kea rah atas memisahkan dinding tumor dengan jaringan hingga
posterior daerah angulus sampai terpisah maksimal antara dinding tumor dan
jaringan.
7. Diseksi intra oral mulai dari region 34 mengikuti flap bentuk envelope pada
pemotongan tulang pada region 33 sehingga tulang beserta tumor dapat dilepaskan
BAB IV
PEMBAHASAN
Berdasarkan laporan kasus oleh Punia S, et al (2014), seorang pasien laki-laki berusia 16
tahun telah dilaporkan di Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial dengan keluhan bengkak
di sisi kiri wajah sejak 6 bulan terakhir. Riwayat medis biasa-biasa saja. Pemeriksaan Klinis
25
mengungkapkan adanya difus, permukaan halus, pembengkakan yang keras di sisi kiri wajah
yang membentang dari wilayah zygomatic ke perbatasan inferior dari superoinferior mandibula,
dan dari sudut mulut ke sudut mandibular anteroposterior. Pembengkakan tersebut besar, luas,
dan tanpa rasa sakit dan ditutupi dengan mukosa yang meradang. Gambaran Intraoral,
pembengkakan memanjang dari distal molar pertama posterior. Hasil pembengkakan di obliterasi
/// /
Gambar 4.1 Gambar Pre Operatif Gambar 4.2 Gambaran Intra Oral
mandibula kiri dari gigi molar pertama hingga ke leher prossesus condylus dan prossesus
koronoideus termasuk daerah ramus asendens kiri. Tidak ada resorpsi akar diamati. Dasar
mandibular dan perbatasan anterior ramus rusak dan menipis (Gambar 4.3).
26
///
Gambar 4.3 Gambar Radiografi panoramic
terdiri epitel teratur sebagai jaringan kusut helai anastomosing. Tali atau lembar epitel dibatasi
oleh kolumnar atau kuboid ameloblast seperti sel sekitarnya yang lebih bebas mengatur sel
Di bawah anestesi umum dan intubasi nasoendotracheal dan semua tindakan pencegahan
aseptik, massa tumor dibuka bagian bukal maupun lingual (Gambar 4.4). Setelah ekstraksi
premolar pertama bawah, osteotomy cut ditempatkan dan selesai baik lingual maupun bukal
(Gambar 4.5). Dengan demikian, massa tumor dipotong bersama dengan margin tulang 1,5 cm
(Gambar 4.6). Enam belas lubang plat rekonstruksi dengan ekstensi condylar 2,5 mm diadaptasi
dan diperoleh dengan dua 2,5 mm x 10 mm (Gambar 4.7). Hemostasis dicapai; drain vakum
antiinflamasi diberikan pasca operasi. Penyembuhan lancar, dan jahitan telah dihilangkan pada
POD 7. Pasien telah ditindaklanjuti dari periode 6 bulan (Gambar 4.8). Tidak ada rekurensi yang
dilaporkan.17
27
/ /
Gambar 4.4 Massa tumor dibuka Gambar 4.5 Penempatan Osteotomy Cut
/ /
Gambar 4.6 Hasil pemotongan massa tumor Gambar 4.7 Pemasangan plat rekonstruksi
28
Berdasarkan laporan kasus oleh Jorge-Boos, et al, antara lain: Seorang wanita 39 tahun
dirujuk ke Departemen Penyakit Mulut & Department Bedah, Fakultas Kedokteran Gigi
Londrina (Universitas Negeri Londina, Brazil) oleh dokter gigi nya, karena gambar radiografi
Setelah pemeriksaan fisik, tidak ada parestesia dari sisi kanan wajah. Tidak ada rasa sakit
yang terkait, kesulitan membuka mulut, mengunyah atau artikulasi. Riwayat kesehatan pasien
dan tinjauan sistem biasa-biasa saja. Tidak ada kelenjar getah bening yang membesar pada
wilayah leher. Intraoral, semua gigi vital dengan kesehatan gigi yang baik dan mukosa mulut
normal.
Sebuah radiografi panoramik menunjukkan radiolusen, lesi multilocular sekitar sudut dan
ramus asendens kanan mandibula. Sebuah computed tomography (CT) scan menunjukkan
perpanjangan lesi yang melibatkan mandibula. Biopsi insisi dari massa rongga mulut dilakukan
padat, subtipe folikel. Mengingat fitur histopatologi ini, perencanaan perawatan adalah reseksi
parsial mandibula. Untuk perencanaan bedah, prototipe biomedis yang digunakan. Di bawah
anestesi umum, melalui pendekatan transervikal, reseksi parsial mandibula dilakukan dengan
Segera setelah reseksi itu, Plat rekonstruksi 2.4 telah disesuaikan dan tetap dengan tiga
sekrup di setiap sisi kerusakan. Sebuah cangkok tulang autogenous diperoleh dari puncak iliaka,
yang digunakan untuk rekonstruksi defek mandibular. Setelah 15 bulan, pasien direhabilitasi
dengan menggunakan gigi implan titanium. Pasien telah ditindaklanjuti selama 5 tahun , baik
29
Perencanaan bedah yang benar adalah kunci untuk keberhasilan perawatan
ameloblastoma padat dengan fitur multilocular, yang terbaik dirawat dengan menggunakan
reseksi radikal dengan rekonstruksi immediat. Dengan demikian, diperoleh eksisi tumor lengkap,
Gambar 4.10 radiografi mengungkapkan radiolusen dan lesi multilocular sekitar sudut yang tepat
dan naik ramus mandibula.
Gambar 4.11 CT scan aksial dan sagital menunjukkan gambar multilocular dari lesi dengan bukti
erosi tulang dari plat tulang bagian dalam korteks.
30
/
Gambar 4.12 Prototipe Biomedis digunakan untuk perencanaan bedah di mana plat rekonstruksi
telah disesuaikan.
Gambar 4.13 reseksi parsial dari mandibula dilakukan seperti yang direncanakan sebelumnya
pada prototipe biomedis, dan tulang autogenous mencangkok dari iliac crest telah disesuaikan
dan stabil untuk plat tulang.
Gambar 4.14 Setelah 15 bulan, pasien direhabilitasi dengan gigi implan titanium.
31
Mandibula memegang peranan penting dalam fungsi dan estetika dari struktur wajah
manusia. Hilangnya kontinuitas mandibula, baik yang disebabkan oleh reseksi tumor,
Oleh karena itu, dimungkinkan untuk memberikan pemulihan fungsional yang signifikan
untuk sebagian besar pasien yang menderita kerusakan rahang bawah menggunakan okulasi
tulang. Meskipun kemajuan signifikan dalam teknik mencangkok tulang (bone grafting),
mencangkok tulang non-vascularized mandibula, masih menjadi metode yang disukai untuk
rekonstruksi mandibula bagi beberapa ahli bedah. Namun, cangkok tulang non-vascularized,
kerusakan harus dibatasi kurang dari 5-6 cm. Tulang non-vascularized yang dicangkok dari iliac
crest yang ideal untuk kerusakan yang melibatkan sudut mandibula atau anterior rahang bawah
pada pasien dentate karena mereka memberikan tinggi tulang yang memadai dan bentuk alami
dari puncak iliaka sering memfasilitasi penempatan. Selain itu, prototipe biomedis harus
digunakan karena mereka memberikan presisi yang dapat diterima dan berguna untuk
perencanaan bedah.18
Berdasarkan laporan kasus oleh Kumar V dan Shinta RK (2014), antara lain: Seorang
pasien laki-laki 21 tahun dengan keluhan pembengkakan dan nyeri sesekali dalam kaitannya
dengan wilayah gigi posterior sejak 5 bulan terakhir. Pasien asimtomatik 5 bulan lalu saat itu ia
melihat, berbahaya di awal dan secara bertahap progresif. Tidak ada riwayat gigi infeksi/ trauma.
Riwayat medis pasien biasa-biasa saja. Pada pemeriksaan ekstraoral, asimetri wajah jelas dengan
adanya pembengkakan melibatkan sisi kiri rahang bawah, berukuran 4,5 cm x 4 cm.19
32
Pembengkakan lembut pada palpasi. Sementara pemeriksaan intraoral mengungkapkan
beberapa dipertahankan (53, 71, 75, 85) dan gigi hilang (13, 18, 31, 35, 38, 41, 45, 48) serta
ekspansi plat kortikal dalam kaitannya dengan 75, 36 dan 37 dengan obliterasi vestibular.
unilocular yang membentang dari permukaan distal premolar pertama kiri rahang bawah ke
apeks molar kedua dan kurang dari 1 cm dari sisa batas bawah baik prosessus alveolaris bersama
CT Axial mengungkapkan lesi destruktif cystic bulat berbatas tegas cukup besar (3,5 cm
x 3,2 cm x 3 cm) melibatkan tubuh mandibula kiri dengan komponen exophytic besar sedangkan
3D CT mandibula mengungkapkan hilangnya komponen tulang lengkap dalam yang sama baik
aspirasi jarum menghasilkan 10 ml cairan bercampur darah dan jaringan diperoleh dari lesi
kehadiran dinding berserat yang dilapisi oleh epitel ameloblastik Ameloblastik epitel
menunjukkan diferensiasi columnar dan reverse polarisasi lapisan sel basal. Lapisan sel basal
adalah hiperkromatik dan kontrak dengan pengingat yang bebas dan eosinophilic. Dinding
berserat besar dan mengungkapkan kehadiran fibroblast yang tersebar dan sel-sel inflamasi
kronis limfosit terutama sel darah merah dan pengeluaran darah. Oleh karena itu secara
33
Gambar 4.15 (a) tampilan ekstraoral pre-operatif, (b) tampilan intraoral pre-
Karena ukuran lesi yang besar, keterlibatan IAN dan kehilangan korteks bukal dan
lingual, rencana perawatan kami itu enukleasi diikuti oleh open packing dan kemudian gigi yang
terlibat dihilangkan di bawah GA. Dengan bantuan sayatan vestibular bawah, situs bedah dibuka;
lesi terlihat seperti biru kecoklatan terkapsulasi dalam penampilan serta lengkap komponen
tulang antero-posterior dan kurang dari 1 cm sisa tulang dalam kaitannya dengan alveolous dan
batas bawah. Jadi tujuan utama kami adalah untuk memelihara periosteum dan sisa tulang
sebanyak mungkin untuk mencapai penyembuhan jaringan keras yang lancar selama masa tindak
lanjut. Rongga yang dihasilkan diirigasi dengan benar dan akhirnya dikemas dengan kasa
iodoform. Luka dievaluasi pada interval setiap 7 hari dan pack diganti sampai penyembuhan
jaringan lunak lengkap. Dalam hal ini penyembuhan jaringan keras dan lunak lengkap dicapai
pada sekitar bulan 4 dan masing-masing 1 tahun pasca operasi. Pada follow-up, kami melihat
sedikit pendarahan selama penggantian (1, 2, 3, dan 4) yang diselesaikan setelah diberikan pak
34
iodoform dan radiografi panoramik diambil setelah minggu ke-6, bulan ke-4 dan 1 tahun. Selama
satu tahun tindak lanjut kami mengamati penyembuhan sekunder dan regenerasi tulang lancar,
tidak ada tanda-tanda kekambuhan secara klinis dan radiografi dan tidak ada mutilasi pasca
operasi.19
bedah termasuk radikal atau eksisi konservatif. Dalam eksisi bedah radikal, tulang direseksi
dengan safety margin 1 sampai 2 cm dari tulang makroskopik yang sehat. Dalam eksisi
konservatif, tumor diangkat tanpa safety margin dengan enukleasi. Dalam operasi radikal,
termasuk marginal dan reseksi segmental. Dalam operasi konservatif termasuk enukleasi,
kuretase dan kuretase diikuti oleh cryotherapy dengan nitrogen cair; cryosurgery bertindak
sebagai modalitas terapi komplementer, menyebabkan kematian sel dalam area yang dirawat.
Enukleasi sederhana dan kuretase telah menunjukkan jumlah yang lebih besar dari rekurensi,
dari reseksi marginal dan segmental. Hemimandibulectomy adalahn pilihan perawatan dalam
kasus-kasus lanjutan ameloblastoma khususnya ketika ada keterlibatan dasar mandibula dan
karena tumor radioresisten, selain kelemahan seperti osteoradionekrosis dan transformasi ganas.
Namun, radioterapi mungkin berguna dalam perawatan kasus non-operasi, karena invasi
ekstensif struktur tetangga, seperti dasar tengkorak, terutama pada tumor yang terletak di rahang
atas posterior.20
Berdasarkan kasus yang dilaporkan oleh Jae-Duk Kim, et al (2013), antara lain seorang
pria berusia 40 tahun mengunjungi Rumah Sakit Gigi Universitas Chosun dengan keluhan
adanya pembengkakan pada daerah palatum anteriornya. mukosa atasnya tampak normal dan
semua gigi di daerah yang terpengaruh bebas karies dan bereaksi positif baik rangsangan panas
35
dan listrik. riwayat medisnya biasa-biasa saja. Radiografi panoramik mengungkapkan lesi
multilocular dan campuran radiolusen/radiopak yang meluas dari premolar kedua kanan ke
kaninus kiri rahang atas, memlihatkan tampilan gelembung sabun di tengah ketiga lesi, dan batas
radiopak yang tidak jelas dalam ketiga kiri lesi. Lesi menunjukkan perbatasan melengkung dan
bergerigi yang meluas ke bagian tengah dari akar gigi anterior atas. Lesi didiagnosis secara
sementara dan radiografi sebagai ameloblastoma dengan bukti histologis perkembangan suatu
kista menunjukkan struktur kistik dilapisi oleh epitel dengan biopsi insisi. Setelah perawatan
endodontik dari beberapa gigi anterior atas, ia menjalani enukleasi dari lesi dan allobone graft
oleh ahli bedah mulut. Secara Histopatologi, enukleasi massa menunjukkan ameloblastoma
unicystic dengan palisading perangkat hiperkromatik epitel dan stroma fibrosa bebas.11
Proses pembentukan fistula dekat daerah cangkok tulang terjadi terus-menerus. Setelah
dirawat berulang kali dengan antibiotik dan dressing selama sekitar 5 bulan, akhirnya dia
menjalani pengangkatan allobone. Empat tahun setelah operasi pertama, tumor berulang
unilocular di daerah yang sesuai ke bagian kanan lesi primer (Gbr. 3), dan re-enukleasi hanya lesi
kistik dan Tutoplast grafting dilakukan. Secara histopatologi, enukleasi massa telah berubah dari
kista perkembangan ke desmoplastic, yakni jenis ameloblastoma yang berisi pulau-pulau kecil
dan tali tipis epitel ameloblastik stroma jaringan ikat dalam fibrosa padat.
Pasien kembali dengan gejala nyeri ringan pada lokasi operasi 5 tahun setelah operasi
yang molar pertama kanan dan kedua. Berdasarkan Gambar aksial cone-beam computed
tomografi (CBCT), beberapa struktur kista kecil seperti ditemukan berdekatan dengan sinus
maksilaris dan di daerah anterior, yang dipisahkan oleh tulang normal. Lesi di daerah molar baik
36
dibatasi dari rahang atas yang antrum. Gambar CBCT sagital menunjukkan loculasi kecil dalam
daerah molar dan anterior, masing-masing, dan mereka dipisahkan oleh tulang yang normal.
Tumor menunjukkan perbatasan tegas relatif, dan berdekatan dengan sinus maksilaris. Akhirnya,
histologi tumor menjadi pola folikel di sebelah jenis desmoplastic yang berisi kistik kecil pulau
tumor dan tali tipis epitel ameloblastik dalam stroma jaringan ikat.11
Kebutuhan untuk penegakan diagnosis yang handal, dan definitif diagnosis lesi rahang
sangat penting dalam menentukan perawatan yang tepat. Kebutuhan ini mengarah ke studi
metode diagnostik alternatif karena prosedur bedah yang menghasilkan suatu insisi atau biopsi
eksisi untuk histologis selanjutnya analisis dapat menjadi kompleks pada maksilomandibula situs
tertentu dan dapat memiliki kontraindikasi sistemik di kasus-kasus tertentu, seperti diabetes
terkompensasi dan kelainan koagulasi (misalnya, penyakit Von Willebrand dan hemofilia). 21
aspirasi diikuti dengan teknik blok sel untuk lesi kistik rahang. Analisis sitologi dilakukan
dengan menggunakan bahan yang disiapkan oleh teknik blok sel memberikan identifikasi mudah
dari sel karena gambaran cytomorphological tetap terjaga dengan baik setelah pengolahan.21
Berdasarkan penelitian oleh Ramesh RS, et al (2010), secara histologis, kriteria minimum
untuk mendiagnosis lesi sebagai Unicystic Ameloblastoma adalah demonstrasi kantung kistik
tunggal dibatasi oleh epitel odontogenik (Ameloblastomatous) dimana sering terlihat hanya
dalam daerah fokus. Unicystic Ameloblastoma harus dibedakan dari kista odontogenik karena
yang lebih dahulu memiliki tingkat rekurensi lebih tinggi daripada yang terakhir. Dalam sebuah
37
Tiga kelompok histologis:
Pengelompokan lain histologis oleh Philipsen dan Reichart juga telah dijelaskan:
secara konservatif (enukleasi secara hati-hati), sedangkan subkelompok 1.2.3 dan 1.3
menunjukkan pertumbuhan intramural perlu dirawat reseksi radikal, seperti untuk solid atau
multicystic ameloblastoma. Setelah enukleasi, kuretase yang kuat pada tulang harus dihindari
karena mungkin dapat menyebabkan fokus implan ameloblastoma lebih dalam ke tulang.7
Kauterisasi kimia dengan larutan Carnoy juga dianjurkan untuk subkelompok 1 dan 1,2.
Subkelompok 1.2.3 dan 1.3 memiliki risiko tinggi untuk kambuh, membutuhkan prosedur bedah
yang lebih agresif. Hal ini karena dinding cystic dalam kasus ini memiliki pulau sel tumor
ameloblastoma dan mungkin ada penetrasi ke dalam sekitar tulang cancellous. rekuresi setelah
pengobatan biasanya terlihat, interval rata-rata rekurensi menjadi 7 tahun. Rekurensi juga terkait
dengan subtipe histologis Ameloblastoma Unicystic, invasi ke dinding fibrosa memiliki tingkat
35,7%, tetapi yang lain hanya 6,7%. Tingkat rekurensi juga terkait dengan jenis pengobatan
awal. Lau et al melaporkan tingkat rekurensi 3,6% untuk reseksi, 30,5% untuk enukleasi saja,
38
16% untuk enukleasi diikuti oleh aplikasi solusi Carnoy itu, dan 18% oleh marsupialisasi diikuti
Mengingat fakta bahwa pengobatan konservatif tulang rahang atas menawarkan 100%
rekurensi lokal dari kasus dan 60% dari tingkat kematian, penting diketahui bahwa pasien
dengan patologi ini memiliki tindak lanjut untuk umur panjang dengan bantuan computer
merupakan pembedahan, tetapi belum ditetapkan pembedahan yang paling sesuai. Keputusan
untuk menggunakan pendekatan radikal atau konservatif tergantung pada berbagai faktor23:
Di antara seri ini faktor histologis memiliki peran yang menentukan: ameloblastoma
membutuhkan perawatan radikal, dengan reseksi 1-2 cm tulang sehat, meskipun tidak semua
penulis menemukan tingginya tingkat rekurensi setelah perawatan konservatif seperti bentuk.
konservatif, hanya 10% menurut Leider, Eversole, Gardner, dan 13,7% menurut Reichart. Oleh
karena itu pendekatan konservatif disarankan dalam kasus non invasif dan non proliferasi
dinding kista. Lokasi lesi tampaknya menjadi faktor risiko penting bagi rekurensi dari
ameloblastoma sebenarnya yang paling sering kambuh yang terletak di posterior ketiga rahang
bawah.23
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
39
A. KESIMPULAN
1. Ameloblastoma adalah neoplasma sejati yang berasal dari epitalial odontogenik.
lokal dan tingkat kekambuhan yang tinggi. Ameloblastoma mewakili 1% dari tumor
pada rongga mulut, terutama mempengaruhi bagian posterior dari mandibula. Secara
B. SARAN
Rencana perawatan yang tepat merupakan kunci untuk kesuksesan manajemen
pembedahan yang paling sesuai. Keputusan untuk menggunakan pendekatan radikal atau
40
c. jenis histologis
d. karakteristik klinis, rekurensi
e. kondisi umum kesehatan dan usia pasien.
DAFTAR PUSTAKA
2006: 723.
4. Shafer, Hine, Levy. Textbook of oral pathology 6 th ed. Rajendran, Sivapathasundharam,
Wiley-Blackwell 2010:640-7.
41
9. Hertog D, et al. Histopathology of ameloblastoma of the jaws; some critical observations
based on a 40 years single institution experience. Med Oral Patol Cir Bucal 2012;
17(1):e76-6.
10. Akhtar MU,et al. Treatment of odontogenic ameloblastomas and their long term follow
and allbone graft: Radiographic features compared with histological changes. Imaging
have had mandible defects reconstructed with a free fibula flap. World J of Surg Onc
2014;2(8):207-3.
18. Jorge-Boos, et al. Radical management of solid ameloblastoma of the mandible: Report
of a case with 5-year follow up. Head Neck Oncol 2014 Jul18; 6(4):31.
19. Kumar V, Shinta RK. Enucleation followed by open packing of Iodoform Gauze in
42
22. Ramesh RS, et al. Unicystic ameloblastoma of the mandible an usual case report and
43