HISTORIA CLNICA ESTRUCTURA BASICA

Fecha y hora de HC: 04 .03.17 11.00 horas

TIPO DE HISTORIA CLINICA: INDIRECTA

HC: CONFIABLE

Informante: Esposa

I: ANAMNESIS

Filiacin

1. Nombre: ABC
2. Edad:58 aos
3. Sexo: Masculino
4. Estado civil: Conviviente
5. Ocupacin: Agricultor. Hace 6 meses no trabaja
6. Grado de instruccin: Primaria incompleta
7. Lugar de nacimiento: Santa
8. Domicilio: I4 Incas
9. Lugar de Procedencia: Cascajal Izquierdo. 14 Incas
10. Religin: Catlica
11. Raza: Mestiza.
12. Persona responsable: JLP

HISTORIA SOCIAL:

Paciente vive con esposa y 2 hijos. Esposa le ayuda en el cuidado personal. Hace 6 meses recibe
cuidado personal de su esposa. Rgimen alimenticio sin restricciones.

ENFERMEDAD ACTUAL

Sntoma principal: Edema

TE: 6 meses FI: Insidioso C: Progresivo

Relato de enfermedad:

Familiar refiere que hace seis meses notan edema de miembros inferiores y superiores, adems
de dolor en miembros inferiores a predominio de en miembro inferior izquierdo, a nivel rodilla
homolateral, que aumentaba al caminar. As mismo manifiesta debilidad, mal estado general e
hipoactividad, estas caractersticas clnicas no le permite realizar sus actividades diarias.

Hace tres meses es evaluado en Centro de salud y diagnostican anemia moderada.

Dos das antes de ingreso presenta deposiciones oscuras en tres oportunidades de aspecto
espeso y sin mal olor.

Hoy existe acentuacin de sintomatologa descrita, por lo que ingresa por emergencia.

ANTECEDENTES PERSONALES

1. MEDICOS:
2. QUIRURGICOS: No refiere
3. ALERGIAS: No refiere.
4. TRANSFUSION: No refiere
5. TRAUMATISMOS: No refiere
6. HABITOS NOCIVOS: Alcohol (cerveza) en reuniones familiares.

ANTECEDENTES FAMILIARES: No de importancia.

FUNCIONES BIOLOGICAS:

APETITO: Conservado
SUEO: Aumentado.
SED: Conservada
ORINA: 3v/da
DEPOSICIONES: 1v/da

II: EXAMEN FISICO:

Signos vitales:

PA: 100/60 mm Hg
FR: 20 x minuto
FC: 80 x minuto
PULSO: 80 x minuto
TEMP.: 37C
FIO2: 0.21
1. EXAMEN GENERAL: MEG, MEN; MEH, somnoliento, ventilando espontneamente.
2. Sistema tegumentario: palidez +++/+++, y TCSC: disminuido en forma generalizada.
Edema+++/+++ en MMII y edema +/+++ miembros superiores.
3. Sistema linftico: Adenopata mltiple a nivel cervical bilateral menor de 1 cm.
Adenopata de 1.8 cm, en regin cervical derecha blanda no unida a planos profundo, no
dolorosa, no signos de flogosis. Adenopata de +/- 5 cm, blanda no unida a planos
profundos, a nivel axilar bilateral, no dolorosa, sin signos de flogosis.
4. CABEZA:
a. crneo normocfalo, sin lesiones, ni tumoraciones
b. facies: edematosa.
c. cabello: buena implantacin y distribucin
d. ojos: pupilas CIRLA
e. nariz: sin alteraciones
f. boca: mucosa lingual hmeda, piezas dentarias REC
5. CUELLO: No doloroso a la movilizacin, IY (-).

6. TORAX:

APARATO RESPIRATORIO
a. INSPECCION: respiracin regular
b. PALPACION: no evaluada
c. AUSCULTACION: MV pasa bien en ACP
d. PERCUSION: no evaluable

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

a.- INSPECCION: IY 45 (-).

b.- PALPACION: No thrill. No se ve ni se palpa IVI. No dolorabilidad
c.- AUSCULTACION: RC rtmicos, bradicrdicos, disminuidos de intensidad, no
soplos
d.- PERCUSION: rea precordial no evaluable.
7. ABDOMEN:
a. INSPECCION: No distensin abdominal, no circulacin colateral.
b. PALPACION: Blando, depresible, no dolorabilidad a la palpacin profunda,
hgado a +/- 3-4 cm debajo de RCD, borde romo, que impresiona aumento de su
consistencia, no dolorabilidad. No se palpa punta de bazo
c. PERCUSION: Matidez a +/- 3-4 cm, por DRCD, resto sin alteracin
d. AUSCULTACION: RHA disminuidos en intensidad y frecuencia

8. SISTEMA UROGENITAL: PPL NEGATIVO, PRU NEGATIVO. Diuresis disminuida

9. NEUROLOGICO: ECG: 15/15. No signos menngeos, No rigidez de nuca, No Babinsky

III.- EXMENES AUXILIARES:
o Hemograma: L: 4,000. Ab: 2%.Linfocitos: 37%. Grupo y factor: O Rh positivo.

o Hb: 5.6 gr/ dl. Hto: 19 %, Plaquetas: 150,000/mm3. Hipocroma, anisocitosis,

poiquilocitosis

o Glucosa:132 mg/dl, Urea: 23 mg/dl, Creatinina: 0.8 mg/dl

o TP: 14. INR. 1.09