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ISSN:

Verso impressa: 1806-7727


Verso eletrnica: 1984-5685
Rev Sul-Bras Odontol. 2010 Oct-Dec;7(4):466-73

Artigo de Reviso de Literatura


Literature Review Article

Antidepressivos e anestsicos locais: interaes


medicamentosas de interesse odontolgico

Antidepressants and local anesthetics: drug


interactions of interest to dentistry
Lea Rosa Chioca1
Renata Chinasso Fernandez Segura1
Roberto Andreatini1
Estela Maris Losso2

Endereo para correspondncia:


Corresponding author:
Lea Rosa Chioca
Universidade Federal do Paran Departamento de Farmacologia
Centro Politcnico Jardim das Amricas
CEP 81531-980 Curitiba PR
E-mail: leachioca@yahoo.com.br
1
Curso de Farmacologia, Universidade Federal do Paran Curitiba PR Brasil.
2
Curso de Odontologia, Universidade Positivo Curitiba PR Brasil.

Recebido em 26/5/2010. Aceito em 2/7/2010.


Received for publication: May 26, 2010. Accepted for publication: July 2, 2010.

Resumo
Palavras-chave:
vasoconstritor; Introduo: Em virtude da ampla variedade de tratamentos
anestsico local; farmacolgicos de transtornos mentais, cada vez mais comum
antidepressivo. pacientes que procuram tratamento odontolgico fazerem uso contnuo
de psicofrmacos. O nmero de pessoas que utilizam antidepressivos
tem crescido, e isso exige dos cirurgies-dentistas atualizao a respeito
da interao entre essa classe de medicamentos e os frmacos usados
na clnica odontolgica, como anestsicos locais e vasoconstritores.
Objetivo: Efetuar uma reviso de literatura sobre o tema. Reviso
de literatura e concluso: Os dados sugerem que vasoconstritores
simpatomimticos (adrenalina, noradrenalina e fenilefrina) associados
a anestsicos locais podem potencializar os efeitos colaterais dos
antidepressivos, principalmente tricclicos e inibidores da MAO, sobre
o sistema cardiovascular. Porm poucos so os estudos clnicos e
pr-clnicos sobre o assunto; na sua maioria foram realizados entre
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as dcadas de 1960 e 1980. Pesquisas atuais so necessrias, j que


muitas drogas antidepressivas novas, com diferentes mecanismos de
ao, foram lanadas no mercado e esto sendo usadas atualmente.

Keywords: Abstract
vasoconstrictors; Introduction: Since there is a vast variety of pharmacological
local anesthetic; treatments for mental conditions, it has been increasingly more
antidepressant. common that patients seeking dentistry treatment are continually
using psychoactive drugs as antidepressants. The number of people
taking antidepressants is increasing; consequently, dentists should
update their knowledge on the interaction between this drug class
and those used in dental daily practice, such as local anesthetics and
vasoconstrictors. Objective: To conduct a literature review on this
subject. Literature review and conclusion: Literature data suggest
that sympathomimetic vasoconstrictors (epinephrine, norepinephrine,
and phenylephrine) associated with local anesthetics may potentiate
the side effects of antidepressants, particularly tricyclics and MAO
inhibitors, on the cardiovascular system. There are few clinical trials
and preclinical studies on this subject, and most of them were carried
out between the 60s and 80s. Current studies are needed, since many
new antidepressant drugs with different mechanisms of action are
currently marketed and being used.

Introduo Reviso de literatura e discusso


O avano no desenvolvimento de frmacos, Anestsicos locais
assim como na descoberta e no diagnstico de
Anestsicos locais so bases fracas, pouco
patologias, faz com que um nmero considervel solveis em gua e instveis na exposio ao ar,
de pacientes que procuram tratamento odontolgico tendo pouco valor clnico. No entanto, quando
esteja utilizando de forma contnua medicamentos, essa base fraca combinada com cido, resulta na
como por exemplo antidepressivos. formao do sal anestsico, geralmente cloridrato, e
Segundo o Manual diagnstico e estatstico de assume assim uma caracterstica mais hidrossolvel
transtornos mentais (DSM IV) [1], aproximadamente e estvel. Logo, os anestsicos locais usados
10 a 25% das mulheres e 5 a 12% dos homens para infiltrao so encontrados na forma do sal
apresentam ao menos um episdio depressivo anestsico dissolvido em gua destilada ou soro
maior durante a vida. Percebe-se que a quantidade fisiolgico. No caso da combinao do anestsico com
de usurios de antidepressivos crescente, o que vasoconstritor, um antioxidante adicionado, mais
aumenta a probabilidade de o cirurgio-dentista frequentemente o bissulfito de sdio, para retardar
atender pessoas que tomam tal tipo de medicao. Isso a oxidao do vasoconstritor, o que prolonga seu
torna necessria a atualizao desses profissionais tempo de validade [15].
a respeito da interao de frmacos, pois dados da O tipo de anestsico local mais utilizado
atualmente o do grupo das amidas, por seu
literatura sugerem uma possvel interao entre os
reduzido potencial alergnico, como a lidocana, a
vasoconstritores adicionados aos anestsicos locais
prilocana, a mepivacana e a bupivacana [2, 18].
com antidepressivos [10, 13, 18]. O bloqueio da sensao dolorosa, proporcionado
Portanto, o objetivo deste trabalho foi fazer uma pelo uso de a nestsicos loca is, ocorre pelo
reviso da literatura, na qual foram abordados os impedimento da gerao e da conduo do impulso
aspectos gerais dos anestsicos locais empregados nervoso. Tcnicas infiltrativas e de bloqueio
em odontologia, os antidepressivos, seus mecanismos depositam o anestsico local perto de fibras
de ao e a possvel interao dos frmacos em nervosas, que so grupos de neurnios responsveis
questo. pela transmisso da sensao de dor. Os anestsicos
Chioca et al.
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locais penetram na membrana dos axnios desses gengival e em solues para controle de hemorragias,
neurnios e impedem o incio e a propagao dos embora seja menos usual que em associao com os
potenciais de ao por meio do bloqueio dos canais de anestsicos locais [17].
sdio operados por voltagem. Estes so responsveis A s c a t e c o l a m i n a s a d r e n a l i n a ( A D) e
pela transmisso do potencial de ao [14, 22]. Com noradrenalina (NA), pertencentes ao grupo das
os canais de sdio bloqueados, a transmisso da aminas simpatomimticas, so agentes endgenos
sensao dolorosa tambm inibida. produzidos no sistema nervoso central e pela
Os anestsicos locais so bases fracas. Portanto, medula da glndula suprarrenal e agem como
so bem absorvidos em condies fisiolgicas neurotransmissores do sistema nervoso autnomo
normais, nas quais o pH fica em torno de 7,4. Porm, e do sistema nervoso central. Ambas, AD e NA,
quando a regio em que o anestsico ser aplicado atuam em receptores adrenrgicos dos tipos e
est inflamada, sua absoro prejudicada, pois o que participam da regulao da fora e da frequncia
pH da regio estar baixo, fazendo com que a soluo dos batimentos cardacos, da presso arterial, da
anestsica fique mais na sua forma ionizada, ou seja, dilatao dos brnquios, entre outros. Mas o
com carga eltrica, o que dificulta o cruzamento da fato de causarem vasoconstrio quando se ligam
membrana celular, resultando em pouco ou nenhum aos receptores 1 da parede dos vasos sanguneos
efeito do anestsico [9, 15, 18]. e os ativam que as faz ser utilizadas como bons
possvel que os anestsicos locais por si s vasoconstritores [9, 18, 22]. A adrenalina apresenta
tambm apresentem alguns efeitos adversos sobre menor toxicidade e um efeito mais rpido e mais
o sistema nervoso central (SNC), primeiramente curto que a noradrenalina [2], por ter mais afinidade
de carter excitatrio. Isso causa tremores e pelo receptor [12].
inquietao seguidos de uma depresso generalizada A fenilefrina um agonista seletivo dos receptores
capaz de levar morte por depresso respiratria. adrenrgicos 1, de modo a provocar vasoconstrio
Efeitos adversos podem ser notados ainda sobre de forma semelhante AD, e em virtude de sua maior
o sistema cardiovascular, como diminuio da estabilidade tem ao prolongada [2, 9, 18, 22].
excitabilidade eltrica e vasodilatao, provocando, A felipressina um anlogo sinttico do hormnio
respectivamente, diminuio dos batimentos vasopressina, tambm conhecido como hormnio
cardacos e hipotenso [9, 15, 18]. antidiurtico ou ADH, produzido pela neuro-hipfise.
Esse hormnio participa da regulao da presso
Vasoconstritores arterial atuando basicamente em receptores V1 e
V2. A felipressina opera em receptores V1, presentes
A maioria dos sais a nestsicos possui a na parede dos vasos sanguneos, acarretando
caracterstica de provocar vasodilatao perifrica, constrio dos vasos [9, 18, 22].
por relaxar a musculatura vascular. Desse modo, Resultados de experimentos em a nimais
a adio de vasoconstritores aos anestsicos locais sugerem que seria possvel que a combinao de AD
trouxe importantes vantagens, porque, como o prprio e felipressina reduzisse os efeitos colaterais da AD
nome diz, eles fazem vasoconstrio no local em que sobre o corao [20], porm so encontrados estudos
so injetados. Tal fato reduz sua absoro sistmica, contraditrios a esse respeito na literatura [24].
prolongando o efeito do anestsico e tornando Apesar das vantagens dos vasoconstritores,
necessria a administrao de uma quantidade a literatura alerta para alguns possveis efeitos
menor deste, o que diminui o risco de toxicidade. colaterais. Apesar de a quantidade presente em
Outra vantagem dos vasoconstritores a hemostasia um tubete anestsico ser pequena, uma injeo
durante a realizao de procedimentos invasivos, intravascular acidental ou a administrao em
porm em regies de circulao limitada a injeo excesso pode ocasionar efeitos indesejveis sobre
de vasoconstritores pode causar hipoxia irreversvel o sistema cardiovascular e o sistema nervoso
e necrose tecidual [9, 14, 15, 17, 18, 21]. central.
Os agentes vasoconstritores mais comumente A fenilefrina, por ser um agonista -adrenrgico
adicionados s solues anestsicas em uso no Brasil seletivo, no causa estimulao cardaca ou efeitos
so as aminas simpatomimticas, como a adrenalina sobre o SNC como a AD, contudo capaz de
(epinefrina), a noradrenalina (norepinefrina), a elevar a presso arterial e, como consequncia
levonordefrina e a fenilefrina. Outro vasoconstritor disso, diminuir a frequncia cardaca por perodo
a felipressina, um anlogo sinttico da vasopressina prolongado de tempo [18].
[2, 18, 25]. A felipressina no acarreta danos ao sistema
Ressa lt a-se que a adrena li na t a mbm cardaco como as catecolaminas, pois no atua nos
empregada em Odontologia em fio para retrao receptores adrenrgicos, mas pode ter um efeito
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direto sobre o msculo cardaco. Entretanto, como a de exodontia. Como a lidocana sem vasoconstritor
quantidade usada para anestesia local odontolgica tem um tempo de durao da anestesia menor do
pequena, considera-se esse vasoconstritor seguro que em associao com o vasoconstritor, o grupo
para pacientes cardiopatas [15, 18]. Em estudo que recebeu lidocana sem vasoconstritor pode ter
clnico Cceres et al. (2008) [7] constataram ser sentido dor ao longo do procedimento odontolgico,
possvel aplicar com segurana a felipressina, em e provvel que essa situao de estresse tenha
doses controladas, em pacientes com doena de aumentado a liberao endgena de adrenalina e
Chagas ou com arritmias ventriculares. consequentemente causado a elevao da presso
No caso das catecolaminas (AD e NA), observada arterial.
uma elevao da frequncia cardaca e da presso Em uma pesquisa pr-clnica, Salles et al.
arterial, o que causa palpitaes e dor torcica, alm (1999) [23] no viram alterao da presso arterial
de ser comuns tambm agitao e apreenso [15, de ratos normotensos ou hipertensos posteriormente
18]. O prprio procedimento odontolgico gera, para administrao de diferentes anestsicos associados
a maioria dos pacientes, uma situao de estresse aos vasoconstritores adrenalina, noradrenalina,
que por si s pode resultar em elevao da presso fenilefrina e felipressina.
arterial e aumento dos batimentos cardacos, por Elevao na concentrao plasmtica de AD
meio da elevao dos nveis de AD. e NA foi observada por Takahashi et al. (2005)
Por esses motivos, existe uma limitao no [28] em pacientes que receberam lidocana 2%
uso de anestsicos locais com vasoconstritores com adio de 50 g de AD como vasoconstritor.
como AD e NA em indivduos cardiopatas. Por Considerando que um tubete de anestsico de 1,8
outro lado, Palma et al. (2005) [21] verificaram ml com vasoconstritor a 1:50.000 contm 36 g do
uma elevao da presso arterial em pacientes vasoconstritor, seria necessrio um tubete e meio
normotensos anestesiados com lidocana 2% sem para atingir a concentrao que provocou aumento
vasoconstritor, enquanto pacientes normotensos ou plasmtico de catecolaminas.
hipertensos apresentaram estabilidade da presso A tabela I apresenta as principais solues
arterial aps anestesia com lidocana 3% com anestsicas locais, com os respectivos vasoconstritores
noradrenalina 1:50.000 depois de procedimento e as marcas comerciais utilizadas no Brasil.

Tabela I Principais solues anestsicas disponveis no Brasil

Anestsico Vasoconstritor Nome comercial


Adrenalina Alphacaine
Noradrenalina Xilocana, Xylestesin
Lidocana
Fenilefrina Biocana, Novocol
Sem vasoconstritor Xilocana, Xylestesin
Prilocana Felipressina Citanest, Citocana, Biopressin
Scandicane, Mepiadre, Mepinor,
Adrenalina/noradrenalina
Mepivalem AD
Mepivalem SV, Mepisv,
Mepivacana Sem vasoconstritor
Scandicane, Mepivacana
Levonordefrina
Carbocane
Sem vasoconstritor
Adrenalina
Bupivacana Neocana
Sem vasoconstritor

Antidepressivos (como por exemplo antagonistas dos receptores


serotoninrgicos 5 HT2).
Os antidepressivos so classificados de acordo Os inibidores da recaptao de monoaminas
com o seu mecanismo de ao em inibidores da atuam por competirem pelo stio de ligao na protena
recaptao de monoaminas, em inibidores da de transporte que faz a recaptao das monoaminas
monoamina oxidase (MAO) e em outros mecanismos pelos terminais nervosos, aumentando assim as
Chioca et al.
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monoaminas na fenda sinptica. Essa inibio na O conhecimento do mecanismo de ao dos


recaptao pode ser seletiva para a serotonina e antidepressivos importante, pois teoricamente a
para a noradrenalina ou ocorrer para mais de uma interao com vasoconstritores no ocorreria com
monoamina (no seletiva), como para a serotonina os antidepressivos que inibem a recaptao de
e a noradrenalina ou ainda a noradrenalina e a serotonina. A tabela II apresenta os antidepressivos
dopamina. Entre esses antidepressivos existem os
pertencentes a essa classificao conforme seu
chamados tricclicos, assim denominados por conta
de sua estrutura qumica. mecanismo de ao e alguns nomes comerciais
Alm da atividade de inibir a recaptao de [16, 22].
monoaminas, os antidepressivos tricclicos operam A inibio da MAO, uma enzima presente
tambm em outros sistemas, o que causa seus efeitos no interior das clulas que faz a degradao das
colaterais, como xerostomia, constipao, viso monoaminas, provoca o aumento da concentrao
turva, taquicardia e palpitao, em funo das suas citoplasmtica das monoaminas. Os primeiros
aes antimuscarnicas; fraqueza, sedao, aumento inibidores da MAO desenvolvidos nas dcadas
do apetite e fadiga, por bloqueio dos receptores
de 1960 e 1970, como a iproniazida, inibiam a
histaminrgicos H1; e ainda hipotenso ortosttica,
por impedirem receptores adrenrgicos 1. Para os enzima MAO de forma irreversvel. Atualmente,
antidepressivos mais modernos, como os inibidores porm, inibidores reversveis da MAO-A, como
da recaptao de serotonina, tais efeitos so mais a moclobemida, tm sido usados com reduzidos
brandos [14]. efeitos colaterais [12, 16, 22].

Tabela II Antidepressivos inibidores da recaptao de monoaminas

Monoamina Antidepressivo Nome comercial


Prozac, Verotina, Daforin, Fluxene, Deprax, Depress,
Fluoxetina
Eufor, Fluox, Prozen, Psiquial, Zyfloxin
Zoloft, Tolrest, Assert, Cefelic, Dieloft, Sered, Serenata,
Sertralina
Seronip, Sertralin, Zoltralina, Zysertin
Aropax, Pondera, Cebrilin, Roxetin, Paxan, Benepax,
Serotonina Paroxetina
Arotin, Depaxan, Paxil, Parox, Sertero, Zyparox
Cipramil, Procimax, Denyl, Citta, Maxapran, Alcytam,
Citalopram
Maxapran, Zoxipan, Zycitapran
Escitalopram Lexapro, Exodus
Clomipramina Anafranil, Fenatil, Clomipran, Clo
Reboxetina Prolift
Noradrenalina
Nortriptilina Pamelor, Nortrip
Venlafaxina Efexor, Venlift, Venlaxin Pristic, Novidat, Alenthus
Serotonina/ Imipramina Tofranil, Depramina, Mepramin, Uni Imiprax
noradrenalina Amitriptilina Tryptanol, Amytril
Duloxetina Cymbalta
Noradrenalina/
Bupropiona Zyban, Wellbutrin, Zetron, Bup
dopamina
Obs.: Os antidepressivos em itlico tambm so chamados de antidepressivos tricclicos, por conta de sua estrutura
qumica

Interao entre vasoconstritores e abolio do efeito teraputico de um ou mais dos


antidepressivos medicamentos ingeridos pelo indivduo, resultando
A interao medicamentosa ocorre quando dois na maioria dos casos em efeitos adversos, que podem
ou mais medicamentos administrados ao paciente ser de grau leve, moderado ou grave, ou ainda levar
interferem entre si. Isso causa potencializao ou a bito [27].
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O cirurgio-dentista deve tomar conhecimento Anestsicos locais como a mepivacana e a


dos medicamentos utilizados por seus pacientes prilocana contm um efeito vasodilatador reduzido
por meio de uma detalhada anamnese, visto em comparao com a lidocana e a procana. Aquelas
que os antidepressivos tambm so empregados so uma opo de anestsico sem vasoconstritor
para outras finalidades que no o tratamento da possvel de ser usada em procedimentos de curta
depresso, como, por exemplo, para o tratamento de durao [17].
anorexia nervosa, ansiedade, pnico, bulimia, dficit Conclui-se que a interao de tricclicos e
de ateno/hiperatividade, transtorno obsessivo vasoconstritores adrenrgicos pode ser perigosa e
compulsivo, estresse ps-traumtico, enxaqueca e resultar em efeitos graves para o paciente. Portanto,
dor crnica [26]. o uso desses vasoconstritores precisa ser evitado
Quando o anestsico local com vasoconstritor do quando possvel ou feito de maneira cautelosa em
grupo das catecolaminas administrado em grande tais indivduos.
quantidade ou no caso de uma injeo intravascular No caso dos inibidores da captao de serotonina,
acidental, possvel ocorrer elevao na concentrao
teoricamente os vasoconstritores no aumentariam
das catecolaminas plasmticas, que pode resultar
os efeitos colaterais, como no caso dos tricclicos.
em efeitos colaterais potencializados em pacientes
Porm inibidores da captao de serotonina
que fazem uso de certos antidepressivos atuantes no
aumento dos nveis extracelulares de catecolaminas so capazes de inibir enzimas que participam
[16, 22]. da metabolizao de vrias drogas, entre elas a
Em usurios de tricclicos, os efeitos colaterais lidocana, podendo assim prejudicar o metabolismo
sobre o sistema cardiovascular, como elevao da lidocana e elevar seu potencial txico [29].
da presso arterial e arritmias cardacas, so As catecolaminas exgenas administradas como
possivelmente potencializados pela administrao vasoconstritores so degradadas principalmente por
em altas doses ou por injeo intravascular acidental outra enzima, a catecol-O-metiltransferase (COMT),
de vasoconstritores como AD, NA ou fenilefrina [15]. e no sofrem influncia da inibio da MAO. Apenas
Um estudo em voluntrios saudveis que ingeriram o vasoconstritor fenilefrina contraindicado em
imipramina por cinco dias demonstrou elevao pacientes que fazem uso de inibidores da MAO,
da presso arterial aps injeo intravenosa de por ser metabolizado por essa enzima [13, 15, 18].
adrenalina, fenilefrina e noradrenalina, e o efeito da A literatura sobre efeitos colaterais da interao
NA foi maior que o dos outros dois vasoconstritores. dos inibidores da MAO e de vasoconstritores
Alm disso, arritmia cardaca foi observada nos simpatomimticos traz resultados controversos,
indivduos que receberam AD [5]. embora existam alguns relatos de reaes adversas
Em uma reviso de 15 casos de reao adversa quanto a tal combinao, como crise hipertensiva e
a anestsico local com NA como vasoconstritor, arritmia cardaca [8, 27].
cinco ocorreram em pessoas em tratamento com Muitos autores no consideram essa interao
antidepressivos tricclicos [4]. Essa potencializao perigosa e defendem que vasoconstritores podem ser
seria maior com a noradrenalina do que com a administrados em pacientes que usam inibidores
adrenalina ou a fenilefrina [15]. Em um estudo
da MAO [10, 12, 30]. Brown e Rhodus (2005) [6]
realizado em ces, notou-se que a interao entre o
afirmaram que no h constatao slida que
antidepressivo tricclico desipramina e o anestsico
suporte a interao entre vasoconstritores dos
lidocana com NA aumentou os batimentos cardacos
anestsicos locais e os inibidores da MAO, bem
e a presso arterial sistlica, porm quando o
vasoconstritor NA foi substitudo pela AD o efeito como com antidepressivos tricclicos. Boakes et
cardiovascular se mostrou menor. A interao entre al. (1973) [5], por exemplo, trataram voluntrios
prilocana 3% e felipressina no apresentou efeitos saudveis por uma semana com os inibidores da
cardiovasculares significantes [11]. Logo, o uso de MAO fenelzina e tranilcipromina e observaram
felipressina como vasoconstritor seria uma escolha apenas potencializao dos efeitos sobre a presso
mais segura para usurios de tricclicos [5], embora arterial aps a infuso intravenosa de fenilefrina e
ela no seja to eficaz e no tenha o mesmo efeito de no alterao cardiovascular aps infuso de AD
hemostasia da AD [17, 18]. ou NA. Entretanto estudos mais recentes no que diz
O emprego de anestsico com adrenalina deve respeito a essa interao so necessrios para testar
ser mnimo, na concentrao mxima de 1:100.000 os novos inibidores da MAO que esto sendo usados
e em torno de 1/3 da dose mxima recomendada, atualmente, como a moclobemida.
enquanto a administrao de noradrenalina e de Nem sempre esses efeitos adversos so
levonordefrina tem de ser evitada em indivduos que verificados na clnica odontolgica, pois a condio
tomam antidepressivos tricclicos [15, 17]. cardiovascular do paciente raramente monitorada
Chioca et al.
472 Antidepressivos e anestsicos locais: interaes medicamentosas de interesse odontolgico

durante o tratamento. Logo, em alguns casos Referncias


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Como citar este artigo:

Chioca LR, Segura RCF, Andreatini R, Losso EM. Antidepressivos e anestsicos locais: interaes
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