Artculos especiales
Sndrome cardiorrenal
Juan Agustn Ferrigno1
1. Monografa seleccionada de la Carrera de Mdico Especialista en Nefrologa y Medio Interno 2 ao, Facultad de Medicina, Universidad de
Buenos Aires.
Introduccin
Varias observaciones epidemiolgicas han evaluado la corre-
lacin entre morbilidad-mortalidad cardiovascular y deterioro
de la funcin renal. Esta relacin existe, independientemente
de si el evento inicial es una enfermedad cardaca o renal por-
que muy a menudo un cuadro de insuficiencia cardaca (IC) se
complica con insuficiencia renal (IR) y viceversa.1,2
Debido a que el tejido renal es el principal regulador de la ex-
crecin corporal de agua y sodio, modestos cambios en la fun-
cin renal en pacientes con falla cardaca congestiva puede
contribuir al incremento en los resultados adversos.
Los avances en el tratamiento de la IC en estadios avanza-
dos permitieron aumentar la supervivencia de los pacientes.
Tal poblacin consiste en individuos de edad avanzada, con
disfuncin miocrdica grave y generalmente con insuficiencia
renal (oculta o conocida) producto, en la mayora de los casos,
de la esclerosis vascular global.
Esta asociacin de patologas origin la expresin sndro-
me cardiorrenal (SCR) con el fin de entender los mecanis-
mos fisiopatolgicos por los cuales el corazn y los riones
sufren cambios en su funcin, de modo de poder realizar un
diagnstico temprano y oportuno para ofrecer as opciones
teraputicas.3
Desarrollo
Definicin y clasificacin del sndrome cardiorrenal
Los pacientes con cardiopata crnica poseen mayor ries-
go de padecer IRC (aproximadamente 30%) y tambin es
conocida la gran prevalencia de enfermedad cardiovascu-
lar en la poblacin con IRC (50-60% de muertes de origen
cardiovascular).
Esta asociacin patolgica fue evaluada en importantes es-
tudios (PRAISE, SOLVD, JNC-7, etc.) 4 que remarcaron la nece-
sidad de vincular fisiopatolgicamente ambos rganos.5
En el estudio ADHERE se logra una estratificacin del riesgo
de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con IC aguda o IC
crnica descompensada en base a parmetros de funcin renal
(urea-creatinina) y presin arterial sistlica, destacando la im-
portancia de la funcin renal al ingreso como elemento pre-
dictivo de la evolucin del paciente.
Podramos definir el SCR como un trastorno fisiopatolgico,
tanto del corazn como de los riones, en el cual una disfun-
cin aguda o crnica en un rgano puede inducir una disfun-
cin aguda o crnica en el otro.6
Como variante en la definicin se propuso una subclasificacin
del SCR en la que se articulan en la cronologa de los eventos a
ambos rganos, y comprende 5 variedades (tipos I a V).7
274
Sndrome cardiorrenal tipo I
Se caracteriza por empeoramiento rpido de la funcin carda-
ca que lleva a injuria renal aguda (AKI). La falla cardaca puede a
su vez ser subdividida en 4 subtipos: edema de pulmn hiperten-
sivo con funcin sistlica conservada, insuficiencia cardaca cr-
nica agudamente descompensada, shock cardiognico y, por lti-
mo, disfuncin del ventrculo izquierdo. En principio, el dao re-
nal obedece a una inadecuada perfusin tisular, por lo que sera
til la aplicacin de marcadores tempranos de injuria renal (48
horas de iniciado el dao) tales como la NGAL (lipocalina asocia-
da a gelatinasa de neutrfilos), AKIM-1 (molcula de injuria renal
aguda 1), interleukinas 6, 8 y 18.8 Dichos marcadores tempranos
lamentablemente no tienen aplicacin clnica masiva an pero
permitiran, por su elevada sensibilidad y especificidad (cuando
se utilizan en forma conjunta), la oportuna aplicacin de medidas
teraputicas para la AKI en estadios precoces. A la fecha dispone-
mos como marcador de dao renal a la creatinina con sus cono-
cidos aspectos negativos como marcador temprano (secrecin tu-
bular, tasa de generacin asociada a edad, peso, raza, etc.), y la
cistatina C (uso no instrumentado habitualmente).9
En el SCR tipo I ocurre tambin un estado de escasa respuesta a
los diurticos, debido a la sobreactivacin del feedback tubulo-
glomerular con marcada reabsorcin de sodio y agua en sectores
tubulares posteriores a donde ejercen sus efectos los diurticos.
Debido a que esta variedad de SCR se caracteriza principalmen-
te por dao tisular agudo, la aplicacin de marcadores tempranos
como la endotelina-1 (feedback), troponina y CPK-MB (miocito),
NGAL-AKIM-1 (clulas tubulares) sera de gran utilidad.10
Sndrome cardiorrenal tipo II
Se caracteriza por IC crnica asociada a IR crnica progresiva.
Dicha asociacin demostr tener un elevado impacto negativo en
la sobrevida del paciente, sumado a la edad, sexo, presencia de
hipertensin arterial y diabetes mellitus.
Explica este cuadro de empeoramiento de la funcin renal un te-
rritorio macro y microvascular crnicamente comprometido aso-
ciado a disbalance entre mediadores vasoconstrictores (adrenali-
na, noradrenalina, endotelina) y sustancias vasodilatadores (xi-
do ntrico, pptidos natriurticos) que favorecen la hipoperfusin
crnica del tejido renal con la posterior fibrosis intersticio-vascu-
lar.11 Algunos marcadores experimentales de mecanismos vascu-
lares activados podran ser el dosaje de endotelina-1 y el pptido
natriurtico cerebral (BNP).
Sndrome cardiorrenal tipo III
Define a la disfuncin cardaca aguda como consecuencia de
un dao renal agudo de etiologa variable (AKI, isquemia, glo-
merulonefritis). A nivel cardaco puede ocurrir edema pulmo-
nar (por sobrecarga hidrosalina), arritmias (por hiperpotasemia),
dao mioctico (por acidosis, uremia). Una situacin tpica de

SCR tipo III es la IC aguda en pacientes con estenosis bilate-
ral de la arteria renal o monorrenos que deprimen su hiperre-
ninemia luego de ingesta de inhibidores de la enzima converti-
dora de angiotensina12. Nuevamente, marcadores tempranos de
dao miocrdico seran troponina, BNP, factor de necrosis tu-
moral (TNF), IL 1-6 y la mieloperoxidasa13.
Sndrome cardiorrenal tipo IV
Se caracteriza por un cuadro de IRC de etiologa variable que
contribuye negativamente en la depresin funcional cardaca, hi-
pertrofia del ventrculo izquierdo y disfuncin diastlica. Est de-
mostrado estadsticamente que existe una relacin inversa entre
la prdida del filtrado glomerular y mortalidad de origen cardio-
vascular (estudios VALIANT, SAVE, etc), con un aumento en 10 a
20 veces el riesgo de mortalidad cuando se asocia IRC con cardio-
pata. En esta categora de SCR se destaca la dificultad en el ma-
nejo farmacolgico de los pacientes ya que existe un tratamiento
subptimo debido a cierto nihilismo teraputico y efectos ad-
versos de las drogas cardio y renoprotectoras con IRC avanzada.14
Sndrome cardiorrenal tipo V
Se define como la disfuncin simultnea cardaca y renal produ-
cidas por una enfermedad sistmica aguda o crnica. Ejemplos
causales seran diabetes, sepsis, amiloidosis, LES, vasculitis sist-
micas, etc.
Fisiopatologa
El SCR representa una compleja interrelacin de activacin neu-
rohormonal la cual es maladaptativa y contribuye finalmente a la
progresin de la disfuncin renal y empeoramiento de la insufi-
ciencia cardaca. Entre los sistemas fisiolgicos ms investigados
se incluyen el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA),
disbalance xido ntrico-radicales libres de oxgeno (NO-ROS) y
el sistema nervioso simptico (SNS). Todos ellos participan acti-
vamente en la fisiologa cardiorrenal, por lo que una vez que un
rgano comienza a fallar, comienza un crculo vicioso lesivo en-
tre ambos tejidos.
Es bien conocido que tanto el SRAA como el SNS se encuen-
tran activados en la IC. El SNS posteriormente contribuye al au-
mento en la resistencia vascular perifrica y estimula el SRAA
con la posterior liberacin de angiotensina II, la cual produ-
ce mayor vasoconstriccin sistmica y arteriolar eferente, alte-
ra el remodelado miocrdico y gatilla finalmente la liberacin
de aldosterona facilitando as la retencin hidrosalina y fibro-
sis miocrdica.
Ocurre simultneamente liberacin no osmtica de hormona an-
tidiurtica (ADH), que produce hiponatremia (indicador de mal
pronstico) y disminuye el clearance de agua libre (agravando la
sobrecarga de lquido).
Afortunadamente, existe liberacin de hormonas contrarregula-
doras, entre ellas los pptidos natriurticos (cerebral y auricular)
que disminuyen los efectos del SRAA y SNS. Dichos efectos no
son sostenidos en el tiempo frente a los cuadros de sobrecarga
crnica de volumen, por lo que el crculo vicioso de dao entre
ambos rganos progresa.
Sndrome cardiorrenal
Frente a la sobrecarga de volumen en el contexto de filtrado glo-
merular reducido, se podra pensar como opcin teraputica el
uso de diurticos de asa. Sin embargo, en algunos ensayos clni-
cos se observ que tal eleccin empeora la funcin renal y car-
daca, ya que la furosemida permite mayor llegada de sodio en
las porciones distales de la nefrona, lo que sobreactiva an ms
el feedback tubuloglomerular, facilitando as la liberacin de ade-
nosina desde la mcula densa. Dicha liberacin de adenosina pro-
voca vasoconstriccin de la arteriola aferente glomerular y ello
conduce a mayor disminucin de la tasa de filtrado glomerular y
flujo sanguneo renal.15
Marcadores de disfuncin renal
Debido a la escasa aplicacin en el contexto clnico de los
marcadores ms confiables de la funcin renal, tales como la
medicin de la tasa de filtrado glomerular mediante inulina
o radiotrazadores, se aplican como equivalentes, en la me-
dicin de la funcin renal, a las determinaciones por las fr-
mulas ya conocidas basadas en la creatinina srica (Cockcroft-
Gault y MDRD) por su fcil disponibilidad. Es importante men-
cionar que dichas ecuaciones, por ms simple que sea aplicar-
las en la medicina actual, no reflejan adecuadamente la tasa
real de filtracin glomerular en un paciente con AKI o IRC re-
agudizada (fueron desarrolladas en personas aosas aparente-
mente sanas y en estudios con IRC estables).
Por este motivo, se continu investigando marcadores ms
reales y confiables, entre los que se destaca la cistatina C
(inhibidor de proteasa), la cual, a diferencia de la creatini-
na, es producida por el organismo a una tasa constante y no
se afecta por la raza, sexo, edad o masa corporal. A su vez,
la cistatina C es libremente filtrada por el glomrulo y re-
absorbida en el tbulo proximal sin sufrir secrecin tubular.
Desafortunadamente no es posible la aplicabilidad de este in-
teresante marcador de funcin renal en la prctica clnica.
Se coment previamente las futuras lneas de investigacin
en los llamados marcadores tempranos de injuria renal; entre
ellos se destacan la NGAL y la AKIM-1 por su elevada sensibi-
lidad y especificidad cuando son aplicados en forma simult-
nea. Se los denomina indicadores tempranos de AKI debido a
que son detectados en orina a niveles superiores a los norma-
les en las 24-48 horas posteriores al evento lesivo renal, a di-
ferencia de los 3-4 das que requiere la creatinina plasmtica
como marcador.
Anemia y SCR
Es bien conocida la participacin como factor pronstico negati-
vo de la anemia en el contexto de la IRC. Dicho impacto se acen-
ta de manera muy significativa cuando coexisten las 3 altera-
ciones (renal, cardaca y hematolgica). El efecto negativo a nivel
cardaco se fundamenta en la falta de adecuado aporte de oxge-
no al miocito ya insuficiente, aumentando as la posibilidad de is-
quemia. Como objetivo sera adecuado mantener una hemoglobi-
na entre 11 y 12 g/dl permitiendo as el uso de agentes estimula-
dores de la eritropoyesis de ser necesario.16
275
J. A. Ferrigno
Tratamiento
Debido a que la mayora de ensayos clnicos-teraputicos se rea-
lizaron en pacientes con falla cardaca y funcin renal relativa-
mente conservada, no existe suficiente evidencia proveniente de
estudios sobre la poblacin especfica que padece este sndrome.
Ante la ausencia de algoritmos de tratamiento, se enumeran los
grupos de frmacos con cierta utilidad de acuerdo con la fisiopa-
tologa de esta entidad.
Diurticos
Utilizados comnmente para el alivio sintomtico a corto plazo, la
respuesta es contrarrestada posteriormente por los mecanismos fi-
siolgicos comentados, lo que empeora el cuadro clnico en su evolu-
cin.17 De ser necesario, se podra combinar el uso de otros diurticos
(acetazolamida, tiazidas, espironolactona) segn su mecanismo de
accin a fin de lograr una mayor eliminacin de sodio. Estudios pre-
vios y en marcha demuestran un perfil de mayor respuesta a la infu-
sin continua de furosemida versus la administracin intermitente.
Inotrpicos
Su uso se fundamenta en que la IC congestiva se caracteriza por
un bajo gasto cardaco, elevada resistencia perifrica e hipoten-
sin arterial y en que los inotrpicos, como la dopamina, mejoran
la hemodinamia en general y en particular. Clnicamente se de-
mostr que la dopamina no mejora el pronstico. A pesar de que
los inotrpicos (dopamina, milrinona, dobutamina y levosimen-
dn) pueden mejorar la funcin renal y la hemodinamia a cor-
to plazo, no se observan datos significativos en la mortalidad.18
Nesiritide
Su aplicacin se fundamenta en la mayor secrecin de pptidos
natriurticos en el SCR a fin de contrarrestar el SRAA y SNS. El
desarrollo y aplicacin del pptido natriurtico cerebral recombi-
nante nesitiride en la falla cardaca (estudios ASCEND-HF, FUSION
II) est siendo evaluado actualmente.19
Su administracin produce vasodilatacin venosa, arterial y coro-
naria con reduccin tanto la precarga como la poscarga, lo cual
incrementa el gasto cardaco sin efectos inotrpicos directos.
Actualmente su uso (autorizado por FDA) se aplica en la IC agu-
da descompensada.
Los resultados preliminares indican que no existen diferencias
significativas a mediano plazo (12 semanas) en relacin con pla-
cebo respecto de la mejora de la funcin renal, la tasa de reinter-
nacin y la mortalidad.
Antagonistas de hormona antidiurtica
Debido a que la liberacin no osmtica de ADH en el contexto
de IC es un mecanismo de respuesta neurohormonal maladapta-
tivo, se realizaron ensayos con antagonistas de los receptores de
ADH con el fin de incrementar la prdida renal de agua y resol-
ver la hiponatremia.
Se evaluaron dos frmacos, el conivaptam (antagonista del recep-
tor V1a) y el tolvaptam (agente activo por va oral que bloquea el
receptor V2). Los resultados del estudio ACTIV en IC demostraron
mejora de la prdida de peso sin repercusin en la funcin re-
276
nal y descenso de la mortalidad a los 60 das. Dichas observacio-
nes contrastan con el estudio EVEREST, el cual no mostr benefi-
cio del tolvaptam en el tratamiento de la IC. Queda como futura
investigacin evaluar la utilidad de los antagonistas de la ADH en
la IC con falla renal e hiponatremia.20
Antagonistas del receptor de adenosina
La aplicacin de estos frmacos se fundamenta en la sobreacti-
vidad del mecanismo de feedback tubuloglomerular producto de
la mayor entrega de sodio en los sectores distales de la nefrona.
La secrecin de adenosina conlleva la vasoconstriccin de la ar-
teriola aferente y mayor reabsorcin de sodio en el tbulo proxi-
mal. Existen varios tipos de receptores de adenosina, entre los cua-
les el subtipo A1 media los efectos mencionados. Se desarrollaron
2 estudios con la aplicacin de antagonista A1 (KW-3902) en IC
con falla renal y/o resistencia a diurticos. Ambos protocolos con-
firman la potencial utilidad de estos antagonistas en el sentido de
que aumentan la diuresis, disminuyen el requerimiento de diurti-
cos y preservan la funcin renal.21
Ultrafiltracin
Resulta tentador la aplicacin de la ultrafiltracin a pacientes
con sobrecarga de volumen, ya que la remocin isoosmtica de
fluidos no provocara la activacin del mecanismo de retroali-
mentacin. El estudio UNLOAD evala la ultrafiltracin versus
diurticos en pacientes con IC descompensada aguda (n = 200),
sosteniendo la aplicacin del mtodo de ultrafiltracin lenta en
casos de marcada sobrecarga hidrosalina. El estudio CARRESS-
HF examina la utilidad de la ultrafiltracin en la misma pobla-
cin de pacientes basndose en la hiptesis de que la correc-
cin de la congestin sin el efecto deletreo de los diurticos
sera favorable para mejorar la perfusin renal y la tasa de fil-
trado glomerular.22
Conclusiones
A lo largo de la presente dcada se ha observado un importante
crecimiento de la informacin que vincula la insuficiencia renal y
la insuficiencia cardaca. La tasa de filtrado glomerular reducida
es un potente predictor de morbimortalidad en este grupo de pa-
cientes. Por otro lado, el deterioro agudo de una IC puede acele-
rar la progresin de la insuficiencia renal. El SCR es una situacin
de afectacin de ambos rganos en la que se potencian sus efec-
tos deletreos de forma que el dao renal y el miocrdico progre-
san de forma acelerada y retroalimentndose. Adems de la co-
nocida sobrecarga hdrica y baja poscarga, se vinculan a este sn-
drome gran cantidad de mecanismos fisiopatolgicos tanto hu-
morales como neuronales.
La subclasificiacin de este sndrome permite entender an ms los
mecanismos de dao para la posterior aplicacin de medidas far-
macolgicas que intenten mejorar el dao producido. Se han de-
sarrollado ya estudios cientficos, principalmente en poblacin con
falla cardaca, donde se aplican y comparan frmacos respecto de
la evolucin cardiorrenal. Los continuos avances en la investigacin
permitirn en el futuro el adecuado manejo de esta asociacin de
dao recproco entre dos importantes rganos vitales.

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