AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA

FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS

PARTE I. DATOS GENERALES

A. Autorizacin nueva:
(Indicar S o No)
B. Autorizacin anterior:
(Colocar el nmero de la R.D.)

C. Razn Social del Titular:

D. Unidad Producitva / Operativa / PTAR

(saneamiento):
E. Fecha de inicio de operaciones:
F. Vertimiento proyectado o en curso:
(Precisar)
G. Vertimiento temporal o permanente:
(Precisar)

H. Actividad : RUC del Titular:

Departamento Provincia Distrito

I. Ubicacin

J. Nombre del representante legal:

K. Oficina administrativa Direccin Telfono

En Lima:

En provincia:

L. Correos electrnicos:
M. Mapa de ubicacin de la Unidad Productiva / Operativa / PTAR / Localidad servida (saneamiento), localidad, distrito, provincia y departamento,
las vas de acceso y los centros poblados ms cercanos.

Lugar:

Fecha de llenado del Formato:

(DD,MM,AA)
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ALES TRATADAS

Localidad

Fax

trito, provincia y departamento,

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PARTE II. DERECHOS DE USO Y AUTORIZACIONES SECTORIALES EN LA CUENCA

A. NOMBRE DE LA CUENCA:

B. Derechos de uso de agua de la U.

productiva/operativa/ciudad:
Indicar si tiene derechos de uso de agua
relacionados a las aguas residuales a
verter e incluir nmero de Resolucin.

C. Otras autorizaciones de la U.
productiva/operativa:
Indicar si cuenta con otras autorizaciones
de vertimiento y reuso e incluir nmero de
R.D.

D. Certificacin ambiental: Indicar el D.1 Indicar el sector

(los) tipo(s) de Instrumento(s) de gestin
ambiental (EIA, PAMA, EIA-sd, PMA, etc)
que tiene la U. productiva/operativa/PTAR D.2 Indicar el No. De Resolucin
e incluir el nmero de documento que lo
aprueba .
D.3 Tipo de instrumentode gestin ambiental

D.4 Fecha de aprobacin

D.5 Indicar si se implement Cumplido En implementacin En trmite Solicita extensin

el instrumento ambiental
(marcar con una X)

E. CONCLUSIONES DEL INSTRUMENTO DE GESTIN AMBIENTAL

Incluir las conclusiones del Instrumento de gestin ambiental aprobado, relacionadas con el vertimiento de aguas residuales tratadas cuya autorizacin se
solicita:

Lugar:
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(DD,MM,AA)

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PARTE III - A. PROCESO INDUSTRIAL (Slo para vertimientos de aguas residuales industriales tratadas)

A. PRODUCTOS FINALES Record de produccin (de los ltimos 5 aos)

UNIDAD DE MEDIDA
DEL PROCESO .. .. .. .. ..

Consumo anual (de los ltimos 5 aos)

B. MATERIA PRIMA UNIDAD DE MEDIDA
.. .. .. .. ..

C. DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO INDUSTRIAL

Indicar la cantidad de agua utilizada, as como las aguas residuales generadas al final del proceso (l/s y m 3/ao).

Nota: En caso se requiera de mayor espacio, se deber hacer uso de anexos.

Lugar:

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(DD,MM,AA)
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PARTE III - B. PRODUCCION DE AGUAS RESIDUALES DOMSTICAS

A. PERSONAL:

No. De empleados/ obreros

Turnos de trabajo

Horarios de trabajo

Das tiles de trabajo das/mes..meses/ao

Promedio de horas anuales trabajadas

B.FACILIDADES SANITARIAS: Remitir informacin respecto a los servicios higinicos

N. W.C N. Lavatorios
Empleados N. Duchas N. De bebedores

N. Urinarios N. Urinarios

N. W.C N. De lavatorios
Obreros N. De Duchas N. De bebedores

N. Urinarios N. Urinarios

C. DOTACIN Y CAUDALES:

L/persona/da
m3/da
l/s

D. DIAGRAMA DE FLUJO DE LAS ACTIVIDADES DOMSTICAS

Indicar la cantidad de agua utilizada, as como las aguas residuales generadas al final de las actividades domsticas (l/s y m3/ao).
Este diagrama deber permitir visualizar las actividades que generan las aguas residuales domsticas a verter, las localidades a servir y ubicacin
de los asentamientos poblacionales.

Nota: En caso se requiera de mayor espacio, se deber hacer uso de anexos.

Lugar:

Fecha de llenado del Formato:

(DD,MM,AA)
Pgina (3-b/11) - aguas residuales domsticas Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
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PARTE IV. FUENTES DE AGUA Y BALANCE HDRICO

A. FUENTES DE AGUA
Nombre de la Consumo anual Caudal promedio Resolucin Administrativa de derecho de uso
Fuente
fuente o red (en m3) (l/s) de agua o Contrato
1. Red pblica
2. Ro-arroyo
3. Canal-acequia
4. Pozo
5. Manantial
6. Lago-laguna
7. Mar
8. Camin cisterna
9. Otros (indicar)
TOTAL

B. BALANCE HIDRICO ANUAL DE PLANTA (Se debe mostrar en un esquema o diagrama de flujo, el balance hdrico que indica la
fuente y cantidad de agua utilizada, as como el volumen de agua para VERTIMIENTO o disposicin final, segn tipo de efluente, en
l/s y m3/ao)

En el flujograma del balance hdrico indicar la cantidad de agua utilizada, as como las aguas residuales para su disposicin final

Lugar:

Fecha de llenado del Formato:

(DD,MM,AA) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
Pgina (4/11) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
TADAS

cho de uso

que indica la
e efluente, en

cin final

al
al
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PARTE V. SISTEMA DE TRATAMIENTO DE LAS AGUAS RESIDUALES

A. Indique el tipo de tratamiento (marque con "X" segn corresponda)

Lagunas aeradas Reactor anaerbico

Lagunas anaerobias Filtros biolgicos
Lagunas facultativas Filtros de arena
Tanque sptico y sistema de percolacin Sedimentador secundario
Tanque de sedimentacin Lodos activados
Trampa de grasas Zanjas de oxidacin
Tanque de neutralizacin Tratamiento de lodos
UASB Desinfeccin
Sistema SBR smosis inversa
Tanque Imhoff Otros (especificar)
Tanques de flotacin

Indicar la fecha en que la planta entr en operacin: ..//

Indicar el periodo de vida til del sistema de tratamiento: ..//
Indicar la fecha de la ltima evaluacin de la planta: ..//

B. Descripcin del Sistema de Tratamiento de aguas residuales (indicar un diagrama de flujo con especificaciones tcnicas,
caudal de diseo y operacin, periodo de retencin, eficiencia, etc.)

Lugar:

Fecha de llenado del Formato:

(DD,MM,AA)
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ALES TRATADAS

/
/
/

caciones tcnicas,

ante Legal
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PARTE VI: UBICACIN DEL EFLUENTE Y PUNTOS DE VERTIMIENTOS

A. INFORMACIN DEL EFLUENTE A LA SALIDA DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO:

Coordenadas UTM de la salida de
Cdigo del Descripcin de la Caudal Volumen anual la PTAR Rgimen
efluente ubicacin del efluente promedio (l/s) (m3)
Este Norte

TOTAL

Zona: Datum:

B. INFORMACIN ADICIONAL DEL EFLUENTE ACTUAL O PROYECTADO:

Caudal y volumen del vertimiento

Coordenadas UTM del Punto de descarga
que solicita autorizacin
Codigo del efluente (continuacin)
Volumen anual
Caudal (l/s) Este Norte
(m3)

TOTAL

Zona: Datum:

C. INFORMACIN SOBRE LA CARGA CONTAMINANTE DEL EFLUENTE: (Para cada parmetro crtico, en concentraciones totales)

Proveniente o generada en la actividad productiva/operativa:

Parmetro: Mnimo: Mximo: Promedio:

Caudal de descarga (l/s)
Concentracin del parmetro crtico (mg/l)
Carga contaminante (Kg/da)
Carga contaminante (Kg/ao)

Parmetro: Mnimo: Mximo: Promedio:

Caudal de descarga (l/s)
Concentracin del parmetro (mg/l)
Carga contaminante (Kg/da)
Carga contaminante (Kg/ao)

Nota: Adjuntar la fuente de informacin y documentos que sustenten la informacin declarada.

Lugar:

Nombre, Firma y Sello del Representante Legal

Fecha de llenado del Formato:
(DD,MM,AA)
Pgina (6/11) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
ALES TRATADAS

Cuerpo Receptor

UTM del Punto de descarga

Altitud
(m.s.n.m.)

raciones totales)

ntante Legal
ntante Legal
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PARTE VII (a) : INFORMACION DE PUNTOS DE CONTROL - CAUDAL Y COORDENADAS

A. NOMBRE DE LA CUENCA

N VERTIMIENTOS INDUSTRIALES

N VERTIMIENTOS DOMESTICOS

B. INFORMACION DE LOS PUNTOS DE VERTIMIENTO FINAL Y PUNTOS DE CONTROL EN EL CUERPO RECEPTOR

Descripcin Ubicacin del Coordenadas UTM
Cdigo de los puntos
del punto de punto de Caudal (l/s) Rgimen
de control
control control Este Norte

TOTAL

Zona: Datum:

Nombre del cuerpo Caudal mnimo Mes del ao Caudal mximo Caudal promedio
receptor(*) (m3/s) (Caudal mnimo) (m3/s) (m3/s)

(*): Esta informacin deber estar sustentada en el Estudio Hidrolgico que se presente
C. Presentar un mapa o esquema de la cuenca, donde se muestre claramente el punto de vertimiento de las aguas residuales tratadas, las fuentes
tributarias y los ros principales involucrados.

Lugar:

Fecha de llenado del Formato:

(DD,MM,AA) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
Pgina (7/11) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
A

DUALES TRATADAS

Cuerpo Receptor

Caudal promedio
(m3/s)

guas residuales tratadas, las fuentes

esentante Legal
esentante Legal
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PARTE VII (b): INFORME DE PUNTOS DE CONTROL - CARACTERIZACION DE LA CALIDAD DEL AGUA

A. NOMBRE DE LA CUENCA

B. ANLISIS QUE SUSTENTAN LA CALIDAD DEL VERTIMIENTO Y DEL CUERPO RECEPTOR

B.1 PARAMETROS ANALIZADOS V-1 V-2 PC-1 PC-2 PC-3
Indicar el nmero de veces que se
analizaron en el ao anterior
Indicar el nmero de veces que se
analizaron en el presente ao

PROMEDIO DE RESULTADOS DE LOS CUATRO ULTIMOS ANLISIS REALIZADOS (EN UNIDADES INDICADAS)
pH (unidades)
Temperatura (C)
Oxgeno disuelto (mg/L)
Demanda bioqumica de Oxgeno (mg/L)
Demanda Qumica de Oxgeno (mg/L)
Slidos suspendidos totales (mg/L)
Coliformes termotolerantes (NMP/100 ml)
Aceites y Grasas (mg/l)
CN-WAD (mg/L)
Arsnico (mg/L)
Cadmio (mg/L)
Cromo (mg/L)
Nquel (mg/L)
Cobre (mg/L)
Hierro (mg/L)
Manganeso (mg/L)
Mercurio (mg/L)
Plomo (mg/L)
Selenio (mg/L)
Zinc (mg/L)
Otros (segn la naturaleza del vertimiento)
V: Vertimiento / PC: Punto de Control
B.2. NOMBRE DEL LABORATORIO Y Nos. DE
INFORMES DE ENSAYO :
(*): Esta informacin deber estar sustentada con los resultados de anlisis de un laboratorio acreditado por INDECOPI.
C. Presentar fotografas individuales de los puntos de control, tanto del vertimiento final como en el cuerpo receptor, otra fotografa que muestre el
conjunto de los puntos de control.

Lugar:
Fecha de llenado del Formato:
(DD,MM,AA)
Pgina (8/11) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
UALES TRATADAS

PC-4

ADES INDICADAS)

ECOPI.
or, otra fotografa que muestre el
del Representante Legal
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PARTE VIII. VERTIMIENTOS CON LANZAMIENTO AL MAR

A. INFORMACIN DE EMISORES SUBMARINOS:

Longitud total (m): Dimetro interno (pulg): Profundidad del extremo final en Tiempo de
baja marea (m): vida Util: .aos
Longitud en tierra (m): Material:
Fecha de
instalacin: .././.

Difusor
Tipo: Material: Longitud (m):
Dimetro interno (pulg): No. de boquillas: Distancia entre tubos elevadores (m):
Distribucin de boquillas sobre difusor: Dimetro del boquillas (mm):
Presentar un esquema del dispositivo de descarga (detalles de difusor):

Distancia de la lnea de playa del emisario hasta su extremo final (m):

Direccin cardinal de la lnea de Corriente en el punto final del difusor: Velocidad de la Lnea de Corriente (Vcorr) (m/s)

Resolucin de DICAPI de otorgamiento de derecho de uso de rea acutica:

Caudal del vertimiento en m3/s (Qv mximo)

Lugar:

Fecha de llenado del Formato:

(DD,MM,AA)

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PARTE IX. FOTOGRAFA DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO DE LAS AGUAS RESIDUALES

A. Fotografa: Adjuntar fotos a color en las que se muestre el sistema de tratamiento y el punto de vertimiento al cuerpo receptor.
Esta foto debe ser tomada de aguas abajo hacia arriba, incluyendo el vertimiento y el dispositivo de descarga.

Nota: Se debe presentar fotos para cada vertimiento.

Lugar:

Fecha de llenado del Formato:

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ALES TRATADAS

to al cuerpo receptor.
ga.

egal
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DECLARACIN JURADA

CON MI FIRMA, AUTORIZO A LA AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA A DIFUNDIR LA PRESENTE FICHA Y DECLARO QUE TODA LA
INFORMACIN PRESENTADA ES VERDADERA Y QUE NO EXISTEN MS VERTIMIENTOS QUE LOS DECLARADOS EN LA
PRESENTE.

LA INFORMACIN CONSIDERADA EN EL PRESENTE FORMULARIO TIENE CARCTER DE DECLARACION JURADA Y EN CASO

DE FALTA, ME SOMETO A LAS SANCIONES DE LEY.

Lugar:

Fecha de llenado del Formato:

(DD,MM,AA)

Pgina (11/11) Nombre, Firma y Sello del Representante Legal

ES TRATADAS

ECLARO QUE TODA LA

DECLARADOS EN LA

N JURADA Y EN CASO

gal