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Conceptos generales
I
P A R T E
Ejercicio teraputico:
1 conceptos fundacionales
CAPTULO
Casi todas las personas, independientemente de la edad, valoran mo y la forma en que repercuten los efectos que induce sobre
la capacidad de desempearse con la mayor autonoma posible en aspectos clave del funcionamiento fsico. Adems, el fisioterapeuta
la vida cotidiana. Los consumidores tpicos de atencin de la salud debe integrar conocimientos de anatoma, fisiologa, kinesiologa,
(pacientes y clientes) buscan servicios de fisioterapia o son deriva- anatoma patolgica y ciencias de la conducta para aplicarlos al
dos a un fisioterapeuta por problemas fsicos asociados con trastor- continuo de la atencin del paciente/cliente desde el examen ini-
nos del movimiento causados por lesiones, enfermedades o situa- cial hasta la planificacin del alta. Para desarrollar programas de
ciones relacionadas con la salud que interfieren en su capacidad de ejercicio teraputico que culminen en el logro de resultados fun-
ejecutar o de seguir ejecutando diversas actividades necesarias o cionales positivos y que tengan sentido para los pacientes y los
importantes para ellos. Tambin hay personas sin problemas fsicos clientes, el terapeuta debe conocer la relacin entre el funciona-
que buscan servicios de fisioterapia porque desean mejorar su nivel miento fsico y la discapacidad y apreciar la forma en que la apli-
general de acondicionamiento fsico o reducir el riesgo de lesin o cacin del proceso de discapacidad al tratamiento del
enfermedad. Un programa de ejercicio teraputico personalizado paciente/cliente facilita la prestacin de servicios de atencin de la
casi siempre es un componente bsico de los servicios de fisiotera- salud efectivos y eficientes. Por ltimo, como educador del pacien-
pia. Esto es evidente porque el objetivo final de un programa de te/cliente, el fisioterapeuta debe conocer y aplicar los principios del
ejercicio teraputico es lograr un nivel ptimo de movimiento libre aprendizaje motriz y de la adquisicin de habilidades motoras a la
de sntomas tanto durante la realizacin de las actividades fsicas enseanza de los ejercicios y al entrenamiento funcional. Por lo
bsicas como durante la ejecucin de las ms complejas. tanto, el propsito de este captulo es presentar una descripcin
Para desarrollar e implementar intervenciones con ejercicios general del alcance de las intervenciones con ejercicios teraputicos
eficaces, el fisioterapeuta debe conocer las diversas maneras en que que utilizan los fisioterapeutas. Analizaremos modelos de discapa-
el ejercicio afecta los tejidos y los sistemas y aparatos del organis- cidad y atencin de pacientes/clientes y la relacin de stos con el
1
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Aspectos del funcionamiento fsico: Movilidad. Capacidad que tienen las estructuras o segmentos del
cuerpo de moverse o ser movidos en orden para permitir que se
definicin de trminos clave produzca la amplitud de movimiento durante las actividades fun-
La capacidad de desempearse independientemente en el cionales (amplitud de movimiento funcional).2,134 La movilidad
hogar, el lugar de trabajo, la comunidad o durante el tiempo de pasiva depende de la extensibilidad de los tejidos blandos (contrc-
ocio y la realizacin de actividades recreativas depende tanto del tiles y no contrctiles); la movilidad activa requiere, adems, la
funcionamiento fsico como del psicolgico y el social. Los aspec- activacin neuromuscular.
tos multidimensionales del funcionamiento fsico abarcan las reas
diversas pero interrelacionadas que se describen en la figura 1.1. Rendimiento muscular. Capacidad del msculo de producir ten-
Estos aspectos del funcionamiento se caracterizan por las definicio- sin y realizar trabajo fsico. El rendimiento muscular exige fuerza,
nes que se formulan a continuacin. potencia y resistencia a la fatiga muscular.2
Equilibrio. Capacidad de alinear los segmentos corporales con- Control neuromuscular. Interaccin de los sistemas sensitivo y
tra la gravedad para que el cuerpo (centro de la masa) se manten- motor que permite que los msculos agonistas y antagonistas y
ga o se desplace dentro de la base de sustentacin disponible sin tambin los estabilizadores y los neutralizadores anticipen o res-
caer; o bien, capacidad de mover el cuerpo en equilibrio con la pondan a la informacin propioceptiva y cinestsica y, en conse-
gravedad a travs de la interaccin de sistemas sensitivos y moto- cuencia, trabajen en la secuencia correcta para generar movimien-
res.2,66,74,88,124,127,128 tos coordinados.72
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Control postural, estabilidad postural y equilibrio. Trminos RECUADRO 1.1 Intervenciones con ejercicios teraputicos
de uso intercambiable con equilibrio esttico o equilibrio din-
mico.50,124,127 Acondicionamiento y reacondicionamiento aerbicos
Ejercicios para mejorar el rendimiento muscular: entrena-
Estabilidad. Capacidad propia del sistema neuromuscular por la miento de la fuerza, la potencia y la resistencia
cual, mediante acciones musculares sinrgicas, este sistema puede Tcnicas de estiramiento que incluyan procedimientos de
mantener segmentos proximales o distales del cuerpo en una posi- elongacin de los msculos y tcnicas de movilizacin
cin estacionaria o controlar que haya una base de sustentacin articular
estable durante la realizacin de movimientos superpues- Control neuromuscular, tcnicas de inhibicin y facilita-
tos.50,127,134 La estabilidad articular es el mantenimiento de la ali- cin y entrenamiento de la postura mediante atencin
neacin correcta de los extremos seos de una articulacin por sobre sta
medio de componentes pasivos y dinmicos.85 Control de la postura, mecnica corporal y ejercicios de
Los sistemas corporales que controlan cada uno de estos aspec- estabilizacin
tos del funcionamiento fsico reaccionan, se adaptan y se desarro- Ejercicios para mejorar el equilibrio y entrenamiento de la
llan en respuesta a fuerzas y estrs fsicos (estrs = fuerza/rea) ejer- agilidad
cidas sobre los tejidos que conforman esos sistemas.81,84 Por ejem- Ejercicios de relajacin
plo, la gravedad es una fuerza constante que afecta los sistemas Ejercicios respiratorios y entrenamiento de los msculos
musculoesqueltico, neuromuscular y circulatorio. Otras fuerzas, de la respiracin
ejercidas durante las actividades fsicas de rutina, ayudan a que el Entrenamiento funcional especfico de cada tarea
cuerpo mantenga un nivel funcional de fuerza muscular, aptitud
cardiorrespiratoria y movilidad. La imposicin de fuerzas y presio-
nes fsicas excesivas puede causar lesiones agudas, como esguinces
y fracturas, o cuadros crnicos, como trastornos secundarios a
estrs repetitivo84 La ausencia de las fuerzas tpicas a las que es
sometido el cuerpo tambin puede generar problemas, entre los Seguridad del ejercicio
que figuran degeneracin, degradacin o deformidad. Por ejem- Independientemente del tipo de intervencin con ejercicios
plo, la falta de la carga normal de peso asociada con el reposo pro- teraputicos incluido en el programa de ejercitacin de un pacien-
longado en cama o la inmovilizacin debilita los msculos y los te, la seguridad es una consideracin fundamental en todos los
huesos.8,20,69,84,108 La inactividad prolongada tambin conduce a aspectos del programa, sea que los ejercicios se realicen en forma
una reduccin de la eficiencia de los sistemas circulatorio y pul- autnoma o con la supervisin de un fisioterapeuta. La seguridad
monar.1 del paciente es primordial pero tambin debe tenerse en cuenta la
El deterioro de uno o ms sistemas corporales con deterioro seguridad del terapeuta, en particular cuando participa directa-
ulterior de cualquier aspecto del funcionamiento fsico, en forma mente en la aplicacin de un procedimiento de ejercitacin o de
separada o simultnea, puede provocar limitacin y discapacidad una tcnica teraputica manual.
funcional. Las intervenciones con ejercicios teraputicos incluyen Hay muchos factores que pueden influir en la seguridad de un
la aplicacin de estrs y fuerzas fsicas cuidadosamente graduadas, paciente durante el ejercicio; para conocerlos es preciso que antes
que se ejercen sobre sistemas, tejidos especficos o estructuras cor- de comenzar se obtenga la historia clnica y se explore el estado de
porales individuales con alteraciones de manera progresiva, contro- salud del paciente en ese momento. En un paciente no acostum-
lada y segura para reducir el deterioro fsico y mejorar el funciona- brado al esfuerzo fsico, el ejercicio puede tener efectos adversos a
miento. causa de un problema de salud desconocido o no diagnosticado.
Los medicamentos pueden ejercer un efecto negativo sobre el equi-
Tipos de intervencin con ejercicios teraputicos librio o la coordinacin del paciente durante el ejercicio o sobre su
respuesta cardiorrespiratoria al esfuerzo relacionado con la activi-
Los procedimientos asociados con el ejercicio teraputico dad fsica. Por lo tanto, antes de iniciar un programa de ejercicio
abarcan una amplia gama de actividades, acciones y tcnicas. Las es preciso identificar los factores de riesgo potenciales y estudiarlos
tcnicas seleccionadas para un programa de ejercicio teraputico con detenimiento. Adems, es posible que pueda requerirse la
personalizado se basan en la determinacin por parte del fisiote- aprobacin del mdico del paciente antes de comenzar con el pro-
rapeuta de la causa o las causas que generan las alteraciones, las grama.
limitaciones funcionales o la discapacidad del paciente. En el El ambiente en el que se realizan los ejercicios tambin afec-
recuadro 1.1 se mencionan los tipos de intervenciones con ejerci- ta la seguridad del paciente. Un espacio de dimensiones suficien-
cios teraputicos presentados en esta obra. Adems, los fisiotera- tes y una superficie de sustentacin apropiada son requisitos
peutas utilizan otras intervenciones con ejercicios para tratar a los indispensables. Si la realizacin de los ejercicios requiere el empleo
pacientes con enfermedades neuromusculares o trastornos del de equipos en el mbito de una clnica o en el domicilio del
desarrollo.2 paciente para garantizar la seguridad de ste, los equipos deben ser
mantenidos correctamente y en buenas condiciones de funciona-
NOTA: aunque las tcnicas de movilizacin articular suelen clasifi- miento, deben adaptarse al paciente y ser usados y aplicados de
carse como procedimientos teraputicos manuales, no como ejerci- manera apropiada.
cios teraputicos,2 las autoras de este libro han decidido incluir pro- En cuanto a los ejercicios especficos de cada programa, la segu-
cedimientos de movilizacin articular en la amplia definicin de ridad est relacionada con la precisin con la que el paciente los rea-
ejercicio teraputico para considerar la totalidad de las tcnicas de liza, lo que incluye la postura o la alineacin apropiadas del cuerpo,
estiramiento de los tejidos blandos. la ejecucin de los patrones de movimiento correctos y la realiza-
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cin de cada ejercicio con la intensidad, velocidad y duracin ade- para apreciar la compleja relacin que existe entre funcin, disca-
cuadas. El paciente debe recibir informacin acerca de los signos de pacidad y salud.62,132 Este conocimiento, a su vez, proporciona un
fatiga, la relacin de la fatiga con el riesgo de lesin y la importan- marco terico que permite organizar la prctica y fundamentar la
cia del descanso para recuperarse durante el ejercicio y despus de investigacin, lo que facilita el tratamiento y posibilita la presta-
ejercitarse. Cuando el terapeuta supervisa directamente al paciente cin de cuidados eficaces que se reflejen en resultados funcionales
mientras aprende a realizar los ejercicios de un programa en un positivos.40,62
mbito clnico o en su domicilio puede controlar esas variables; no Un componente esencial de la integracin y la aplicacin del
obstante, cuando el paciente lleva a cabo el programa de ejercicios conocimiento del proceso de discapacidad a la prestacin de aten-
independientemente en el hogar o en un centro de acondiciona- cin de la salud es la comprensin de que ese proceso no es unidi-
miento fsico de la comunidad su seguridad aumenta y el riesgo de reccional ni tampoco necesariamente inevitable o irreversible.14
sufrir una primera lesin o lesiones recurrentes se reduce al mnimo Adems, se acepta que, con dependencia de factores como la gra-
si recibe informacin e instrucciones eficaces sobre el ejercicio. En vedad y duracin del proceso patolgico, la posibilidad de acceder
una seccin de este captulo se formulan sugerencias acerca de la a cuidados sanitarios de calidad y la motivacin y los deseos del
educacin del paciente y la enseanza efectiva de los ejercicios. paciente en la mayor parte de los casos es posible modificar la evo-
Como ya se coment, tambin debe considerarse la seguridad lucin del proceso y mejorar las funciones del paciente.2,14,132,133
del fisioterapeuta para evitar lesiones relacionadas con el trabajo. El conocimiento y la aplicacin del proceso de discapacidad
Por ejemplo, cuando utiliza resistencia manual durante un ejerci- cambian el objetivo central de la atencin del paciente, que deja de
cio destinado a aumentar la fuerza muscular de un paciente o apli- ser el tratamiento de una enfermedad o de una lesin para conver-
ca una fuerza de estiramiento manual para mejorar la amplitud de tirse en el tratamiento del efecto que una enfermedad, lesin o tras-
movimiento de ese u otro paciente, el terapeuta debe incorporar torno ejercen sobre el funcionamiento de ese paciente y en la iden-
principios de mecnica corporal apropiados y agregar proteccin a tificacin de las causas ltimas de la disfuncin. Con esta perspec-
esas tcnicas manuales para reducir al mnimo su propio riesgo de tiva, la enfermedad o el trastorno dejan de ser el nico centro de
lesin. los esfuerzos para prevenir o detener la progresin de la discapaci-
A lo largo de cada uno de los captulos de este libro se formu- dad mediante el empleo de intervenciones que mejoren las capaci-
lan las precauciones y se describen las contraindicaciones y las con- dades funcionales y al mismo tiempo reduzcan o eliminen las cau-
sideraciones de seguridad relacionadas con el tratamiento de pato- sas de la discapacidad porque la persona afectada se constituye en
logas, alteraciones y limitaciones funcionales especficas y con el el centro de todos esos esfuerzos.39,132,133
empleo y la progresin de intervenciones con ejercicios teraputi-
cos definidos. Modelos de discapacidad
A lo largo de los ltimos 40 aos se han propuesto varios
PROCESO Y MODELOS DE DISCAPACIDAD modelos para describir el proceso de la discapacidad. Los primeros
dos esquemas desarrollados fueron el de Nagi86,87 y el modelo de
La profesin de fisioterapeuta ha sido definida como un con- Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades e
junto de conocimientos y aplicaciones clnicas que se utilizan para Impedimentos Fsicos (ICIDH, International Classification of
eliminar o resolver la discapacidad.110 Por lo tanto, conocer las Impairments, Disabilities, and Handicaps) de la Organizacin
consecuencias discapacitantes de las enfermedades, las lesiones y las Mundial de la Salud (OMS).51 El modelo de ICIDH fue revisado
anomalas del desarrollo y manejar los medios para reducir el ries- despus de su publicacin original; sobre la base de los datos apor-
go de una posible discapacidad constituyen las bases de la provi- tados por los profesionales de atencin de la salud que se fueron
sin de los cuidados y servicios efectivos destinados al restableci- habituando al modelo original, se modificaron las descripciones de
miento de funciones importantes para los pacientes y sus familias, los criterios de clasificacin.47 El National Center for Medical
sus parejas y las personas que los atienden. Rehabilitation Research (NCMRR) integr componentes del
modelo de Nagi al de ICIDH original para desarrollar su propio
Proceso de discapacidad modelo.89 El modelo del NCMRR agreg interacciones de factores
de riesgo individuales, que incluan factores fsicos y sociales, al
Definicin proceso de discapacidad.
Discapacidad es un trmino que se refiere a la repercusin y a Aunque en cada uno de estos modelos se utiliza una termino-
las consecuencias funcionales que tienen trastornos agudos o cr- loga ligeramente diferente, todos reflejan un espectro de discapa-
nicos como las enfermedades, las lesiones y las anomalas congni- cidad. En diversos trabajos bibliogrficos se han comentado o
tas o del desarrollo sobre sistemas corporales especficos, con el comparado y diferenciado los trminos y los descriptores utilizados
consiguiente compromiso de funciones humanas bsicas y de la en los modelos mencionados en el presente trabajo y en
capacidad del individuo de desempear funciones y roles sociales otros;2,39,51,59,60,86,87,89 a pesar de las variaciones observadas, cada
necesarios, habituales, esperados y deseables.60,86,143 Lo ms fre- taxonoma refleja las complejas interrelaciones que existen entre
cuente es que los fisioterapeutas presten cuidados y servicios a per- Patologa crnica o aguda
sonas con discapacidad fsica, pero como la discapacidad social, Alteraciones o deficiencias
emocional y cognitiva puede afectar el funcionamiento fsico (y Limitaciones funcionales
viceversa) nunca debe ser ignorada ni descartada.58,60 Discapacidades, impedimentos fsicos o limitaciones sociales
Aunque los marcos conceptuales de los modelos de discapaci-
Implicaciones en el cuidado de la salud dad de Nagi, de ICIDH y del NCMRR se aplican ampliamente en
El conocimiento del proceso de discapacidad permite que los la prctica clnica y en la investigacin en muchas profesiones aso-
profesionales de la salud cuenten con los fundamentos necesarios ciadas con la atencin de la salud, han sido criticados por su con-
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CALIDAD DE VIDA
FACTORES
DE INTERVENCIN CON EJERCICIO
RIESGO
Prevencin/
TERAPUTICO
Reduccin del riesgo
puticos sobre el proceso de desarrollo de la discapacidad. La reper- artritis reumatoide) y el mismo nivel de destruccin tisular (confir-
cusin de los factores de riesgo tambin ha sido incluida en esta mado por los estudios radiolgicos correspondientes) pueden tener
descripcin del proceso. La incorporacin de factores de riesgo al problemas fsicos y limitaciones funcionales de gravedad muy dife-
modelo subraya la hiptesis de que la discapacidad se puede preve- rentes y, en consecuencia, grados muy distintos de discapacidad.
nir, eliminar o reducir si se reduce el riesgo de que aparezca o se Esto subraya la necesidad de que los fisioterapeutas presten siem-
agrave una patologa, deficiencia o limitacin funcional. El mode- pre una gran atencin al efecto o los efectos de una patologa
lo tambin demuestra que las intervenciones efectivas, en particu- particular sobre el funcionamiento del paciente cuando elaboren
lar con ejercicios teraputicos, pueden ejercer un efecto positivo estrategias teraputicas importantes para mejorar las capacidades
sobre todos los aspectos del proceso de discapacidad. funcionales de ese paciente.
NOTA: la OMS adopt y divulg el modelo ICF de discapacidad con Alteraciones
su marco conceptual y su nuevo sistema de clasificacin de la dis-
Las alteraciones son las consecuencias de los procesos patolgi-
capacidad y el funcionamiento recin desarrollados52 poco despus
cos, es decir que son los signos y los sntomas que reflejan las ano-
de la segunda edicin de la Gua, de modo que sta no incorpor
malas existentes a nivel de los sistemas, los aparatos o los tejidos
informacin acerca del nuevo modelo con sus conceptos y su ter-
corporales.2,36,58
minologa revisados; esto explica por qu el modelo ICF todava no
se utiliza ampliamente en la comunidad fisioteraputica. Sin
Tipos de alteraciones
embargo, dado que los profesionales pertenecientes a esa discipli-
Las alteraciones pueden categorizarse segn se originen en
na necesitan informacin actualizada sobre los cambios de los con-
causas anatmicas, fisiolgicas o psicolgicas, adems de como prdi-
ceptos de discapacidad y las modificaciones del lenguaje relaciona-
das o anomalas de la estructura o la funcin de un sistema o apara-
do, es probable que la prxima edicin de la Gua refleje esa infor-
to corporal. Lo ms frecuente es que los fisioterapeutas adminis-
macin.
tren sus cuidados y presten sus servicios a pacientes con alteracio-
Al optar por el uso de un modelo de discapacidad como parte nes que afectan los siguientes aparatos o sistemas:
del marco terico de la prctica, los fisioterapeutas adquieren la Musculoesqueltico
responsabilidad de proporcionar evidencias de que entre los ele- Neuromuscular
mentos que conforman el proceso de la discapacidad existen vncu- Cardiovascular/respiratorio
los reales que pueden ser identificados y medidos con pruebas
fisioteraputicas. Otra responsabilidad de estos profesionales es
Tegumentario
Las causas de la mayor parte de las alteraciones de estos siste-
demostrar que sus intervenciones no slo pueden reducir las defi- mas o aparatos corporales son las anomalas de funciones fisiolgi-
ciencias fsicas de los pacientes, sino que adems pueden incre- cas o de estructuras anatmicas. En el recuadro 1.2 se mencionan
mentar significativamente sus capacidades funcionales. Estas evi- algunos ejemplos representativos de los trastornos fsicos que los
dencias comenzaron a surgir hace una dcada; en este captulo y fisioterapeutas identifican con frecuencia y tratan con ejercicios
a lo largo de todo el libro se mencionan como ejemplos algunas teraputicos.
de ellas. Las alteraciones pueden originarse directamente en la patolo-
En las siguientes secciones de este captulo se presenta una des- ga presente (alteraciones directas o primarias) o ser secundarias a
cripcin general de los componentes clave del proceso de discapa- alteraciones preexistentes (alteraciones indirectas o secundarias).
cidad con un lenguaje que se corresponde con el de la Gua y ade- Por ejemplo, un paciente derivado a fisioterapia con diagnstico
ms se analizan los factores de riesgo y su posible repercusin sobre clnico de sndrome de compresin o tendinitis del manguito de
la discapacidad. Tambin se analiza la relacin del modelo de dis- los rotadores (patologa) puede presentar durante el examen fisio-
capacidad con la atencin del paciente y las intervenciones con teraputico alteraciones primarias, como dolor, limitacin de la
fisioterapia, especficamente con ejercicios teraputicos. amplitud de movimiento del hombro y debilidad de la cintura
escapular especfica del hombro lesionado y de la musculatura gle-
Anatoma patolgica y fisiopatologa nohumeral (Fig. 1.3 A y B), pero es posible que a posteriori de-
Este primer componente del modelo de discapacidad se refie- sarrolle una asimetra postural secundaria al uso anmalo de la
re a las alteraciones de la homeostasis corporal resultantes de extremidad superior.
enfermedades, trastornos o cuadros agudos o crnicos caracteriza- Adems, cuando una alteracin es resultado de muchas causas
dos por una serie de hallazgos anormales (asociaciones de signos y subyacentes y se origina en una combinacin de alteraciones pri-
sntomas) que indican alteraciones o interrupciones de estructuras marias o secundarias a veces se la llama alteracin compuesta.120 Por
o funciones del cuerpo identificadas principalmente a nivel celu- ejemplo, un paciente que sufri un esguince grave de tobillo secun-
lar.2,36 La identificacin y clasificacin de estas anomalas de dario a una inversin forzada del pie que provoc un desgarro del
estructuras o procesos anatmicos, fisiolgicos o psicolgicos general- ligamento peroneoastragalino y cuyo tobillo permaneci inmovili-
mente motivan intervenciones mdicas basadas en un diagnstico zado durante varias semanas, probablemente muestre un deterioro
clnico. del equilibrio del miembro inferior afectado cuando se suspenda la
En todas las reas de la prctica, los fisioterapeutas tratan a inmovilizacin. Esta alteracin compuesta podra ser resultado de
pacientes con mltiples patologas. El conocimiento de estas pato- una laxitud ligamentosa crnica y de las alteraciones de la propio-
logas (diagnsticos clnicos) es importante como informacin de cepcin del tobillo secundarias a la lesin o de la debilidad muscu-
base, pero no indica cmo evaluar y tratar una disfuncin origina- lar causada por la inmovilidad y el desuso.
da en el proceso patolgico del paciente. El fisioterapeuta con Independientemente del tipo o tipos de alteraciones que
experiencia sabe muy bien que, a pesar de la precisin del diagns- observen en los pacientes, los fisioterapeutas siempre deben tener
tico clnico y de su conocimiento acabado de las patologas espec- presente que las alteraciones se manifiestan en forma diferente de
ficas, dos pacientes con el mismo diagnstico clnico (p. ej., de un paciente a otro y que no todas las alteraciones se vinculan nece-
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Sistema neuromuscular
Dolor
Alteracin del equilibrio, la estabilidad o el control de la
postura
Falta de coordinacin, sincronizacin defectuosa
A Retraso del desarrollo motriz
Anomalas del tono (hipotona, hipertona, distona)
Estrategias motrices funcionales ineficaces/ineficientes
Aparatos cardiovascular/respiratorio
Disminucin de la capacidad aerbica (resistencia cardio-
rrespiratoria)
Alteraciones de la circulacin (linftica, venosa, arterial)
Dolor con la actividad fsica sostenida (claudicacin intermi-
tente)
Sistema tegumentario
Hipomovilidad de la piel (p. ej., inmovilidad o formacin
de cicatrices adherentes)
movimiento) necesariamente tendrn el efecto generalizado de tes para el paciente y en las que representan o podran representar
suprimir las limitaciones funcionales y restablecer las habilidades la causa directa de la discapacidad. Cuando las alteraciones presen-
motrices requeridas por las actividades de la vida diaria. En prra- tes provocan limitaciones funcionales, la calidad de vida de una
fos siguientes de este captulo, se analizarn los mecanismos de persona puede empezar a deteriorarse (vase Fig. 1.2). Tambin
integracin de la correccin de los trastornos fsicos y el restableci- debe destacarse que la presencia de una sola alteracin o incluso de
miento de las capacidades funcionales a travs de un entrenamien- varias alteraciones leves en general no se asocia con prdida de la
to especfico de cada tarea en un modelo de atencin efectiva del funcin. Las evidencias disponibles indican que para el inicio de la
paciente. degradacin de la funcin la gravedad y complejidad de las altera-
ciones deben alcanzar un nivel crtico, que por cierto difiere segn
Limitaciones funcionales la persona.95,103
Las limitaciones funcionales, que constituyen el tercer compo-
nente del modelo de discapacidad, afectan a la persona en su tota- Tipos de limitaciones funcionales
lidad. Son secundarias a las alteraciones existentes y se caracterizan Las limitaciones funcionales de ndole fsica comprometen la
por la reduccin de la capacidad de ejecutar acciones o utilizar capacidad de ejecutar tareas sensitivomotoras; es decir, la ejecucin
componentes de las habilidades motoras de la manera eficiente o de acciones en las que participa todo el cuerpo y que tpicamente
habitual que se espera.2,86-87,89 Por ejemplo, como se muestra en la son componentes o elementos de actividades funcionales.2,89 Estas
figura 1.4, la restriccin de la amplitud de movimiento del hom- actividades incluyen actividades de la vida diaria (AVD) de nivel
bro (alteracin) como resultado de un dolor en esa regin puede bsico, como baarse, vestirse o alimentarse, y tareas ms comple-
limitar la capacidad de levantar el brazo por encima de la cabeza jas conocidas como actividades de la vida diaria instrumentales
(limitacin funcional) mientras se efecta el acicalamiento perso- (AVDI), como las tareas laborales, las tareas relacionadas con habi-
nal o se realizan las tareas propias del hogar. lidades para el estudio, las correspondientes al hogar y las activida-
des recreativas o las asociadas con la movilidad dentro de la comu-
NOTA: el trmino utilizado actualmente por la OMS para denotar
nidad (p. ej., conducir un automvil, usar medios de transporte
limitacin funcional es limitacin de la capacidad, definida segn
pblicos), para nombrar slo algunas.
el modelo de ICF de funcionamiento y discapacidad21,52,131-133 (vase
En el recuadro 1.3 se presenta una lista de limitaciones funcio-
cuadro 1.1).
nales que pueden originarse en problemas fsicos, requerir movi-
Como se indic en la figura 1.2, las limitaciones funcionales mientos corporales totales y ser componentes motrices necesarios
pueden ser de naturaleza fsica, social o psicolgica. El objetivo cen- para capacidades de la vida diaria de naturaleza simple o compleja.
tral de las intervenciones fisioteraputicas es el tratamiento de las Esta definicin de las limitaciones funcionales destaca la importan-
limitaciones del funcionamiento fsico, pero sin olvidar las necesi- cia de identificar componentes motrices de habilidades motoras
dades integrales de la persona afectada ni dejar de reconocer que anmalas o ausentes, a travs del anlisis de diferentes tareas duran-
hay influencias sociales y psicolgicas que pueden limitar la capa- te el examen fisioteraputico y despus integrar los movimientos
cidad de funcionamiento del individuo. Adems, es preciso centrar funcionales especficos de cada tarea a un programa de ejercicio
la atencin en las limitaciones funcionales que son ms importan- teraputico.
NOTA: no todas las publicaciones consultadas en la bibliografa
definen de ese modo las limitaciones funcionales. Por ejemplo algu-
nas44,45,92 clasifican todos las alteraciones del funcionamiento indi-
1.Identificacin del problema de un paciente y conversin del pro- necesario y conveniente que el fisioterapeuta realice una bsqueda
blema en una pregunta especfica. bibliogrfica personal para identificar la evidencia aplicable al pro-
2.Bsqueda en la bibliografa para reunir estudios cientficos tras- blema especfico de un paciente. Sin embargo hay revistas dedica-
cendentes desde el punto de vista clnico que contengan eviden- das exclusivamente a la prctica basada en la evidencia que pueden
cia relacionada con la pregunta formulada. ayudar al profesional que desea identificar estudios experimentales
3.Anlisis crtico de la evidencia pertinente hallada durante la bs- bien realizados en una variedad de publicaciones cientficas sin
queda bibliogrfica previa y formulacin de juicios reflexivos efectuar una bsqueda individual. Esas revistas contienen resme-
acerca de la calidad del estudio y de la aplicabilidad de la infor- nes de estudios de investigacin que han sido sometidos a un an-
macin al problema identificado en el paciente. lisis crtico y a una revisin sistemtica.
4.Integracin de la evaluacin de la evidencia a la pericia y la expe- Tambin existen muchos recursos de bases de datos en Inter-
riencia clnicas y a las circunstancias y los valores propios de ese net que brindan revisiones sistemticas de la bibliografa median-
paciente para tomar decisiones. te la recopilacin y crtica de diversos artculos de investigacin
5.Incorporacin de los hallazgos y las decisiones al manejo del pa- sobre problemas de pacientes especficos o intervenciones terapu-
ciente. ticas determinadas.5,18,83 Una base de datos de este tipo es la
6.Evaluacin de los resultados de las intervenciones y formulacin Cochrane Database of Systematic Reviews (http://www.update-
de otra pregunta si es necesario. software.com/publications/cochrane/), que informa sobre resme-
Este proceso permite que el profesional seleccione e interprete nes de estudios controlados y aleatorizados revisados por pares.
los hallazgos obtenidos con las herramientas de evaluacin utiliza- Otra base de datos que puede hallarse en el sitio PEDro
das durante el examen del paciente e implemente procedimientos (www.PEDro.fhs.usyd.edu.au/) evala la calidad de estudios clni-
teraputicos efectivos basados en teoras y evidencias cientficas cos aleatorizados relacionados con la fisioterapia y contiene revisio-
slidas (en lugar de basarse en evidencia anecdtica, en opiniones nes sistemticas y guas clnicas. Estas bases de datos a las que es
o en la tradicin clnica) para facilitar la obtencin de los mejores fcil acceder en lnea dinamizan el proceso de bsqueda y propor-
resultados posibles para el paciente. cionan una gran cantidad de informacin bibliogrfica en un for-
En una encuesta realizada entre fisioterapeutas pertenecientes mato conciso.
en su totalidad a la American Physical Therapy Association, 488 Para fundamentar la prctica basada en la evidencia a lo largo
respondieron preguntas acerca de sus creencias, actitudes, conoci- de cada uno de los captulos de este libro, se destacan o se citan
mientos y conductas en relacin con la prctica basada en la evi- como referencias los trabajos de investigacin ms notables relacio-
dencia.63 Los resultados de la encuesta indicaron que los terapeutas nados con las intervenciones consistentes en ejercicios teraputi-
consideraban que el uso de la prctica basada en la evidencia era cos, las tcnicas teraputicas manuales y las guias de atencin pre-
necesario y que la calidad del cuidado de sus pacientes aumentaba sentadas y explicadas. Sin embargo, algunas de las intervenciones
cuando utilizaban evidencia para fundamentar las decisiones clni- presentadas carecen de hallazgos de laboratorio que apoyen su uso.
cas. No obstante, la mayora pensaba que seguir los pasos incluidos Para esos procedimientos, el fisioterapeuta debe confiar en su peri-
en la prctica basada en la evidencia requera mucho tiempo y cia y juicio clnico as como en la respuesta de cada paciente al tra-
pareca incompatible con las exigencias impuestas por un contexto tamiento para determinar la repercusin de esas intervenciones
clnico saturado de trabajo. sobre la evolucin del paciente. A continuacin se describe un
En realidad, es imprctico e inapropiado sugerir que un clni- modelo de manejo que incluye ejemplos de la incorporacin del
co busque evidencia en la bibliografa para fundamentar todas y proceso continuo de toma de decisiones clnicas y de la aplicacin
cada una de las decisiones clnicas que deba adoptar. Pese a las limi- de la evidencia a cada fase del manejo del paciente.
taciones temporales del contexto clnico, al determinar las estrate-
gias para resolver los problemas complejos de los pacientes o al Modelo de atencin del paciente
interactuar con financiadores externos, el terapeuta pensante
tiene la responsabilidad profesional de buscar la evidencia que En fisioterapia se ha desarrollado un mtodo integral de aten-
avale la seleccin y el empleo de procedimientos de evaluacin y cin de los pacientes con el propsito de guiar al profesional a tra-
tratamiento especficos. vs de una serie sistemtica de pasos y decisiones destinados a ayu-
Otro mtodo til para mantenerse al tanto de la bibliografa dar al paciente a lograr el mayor nivel de funcin posible. Ese
reciente es leer con regularidad revistas relacionadas con la profe- modelo se ilustra en la figura 1-5.
sin. Por lo general, una revista mensual contiene un artculo que El proceso de manejo del paciente tiene cinco componentes
presenta una recopilacin y una revisin de diversos estudios cien- bsicos:2,10,33
tficos sobre un tema particular. Para el tratamiento de problemas Un examen integral
fsicos especficos tambin se han desarrollado guas de prctica cl- La evaluacin de los datos obtenidos
nica basada en la evidencia que ayudan a analizar la eficacia relati-
va de estrategias y procedimientos teraputicos determinados y
La determinacin de un diagnstico sobre la base de las alteracio-
nes, las limitaciones funcionales y la discapacidad
aportan recomendaciones sobre la atencin basadas en una revisin
sistemtica de la bibliografa vigente.100,119 Cuatro de estas guas de
El establecimiento de un pronstico y un plan de atencin basa-
do en objetivos centrados en el paciente
prctica clnica para tratar a pacientes afectados por cuatro trastor-
nos musculoesquelticos que suelen atender los fisioterapeutas
La implementacin de las intervenciones apropiadas
El proceso de manejo culmina en la obtencin de resultados
especficamente, dolor en la rodilla,96 dolor lumbar,97 dolor cervi- funcionales significativos para el paciente, que antes del alta debe
cal98 y dolor de hombro99 fueron desarrolladas por el Panel de ser examinado y evaluado nuevamente. Como lo indica el modelo,
Filadelfia, constituido por expertos en fisioterapia y medicina. el proceso de repeticin del examen y la evaluacin se concreta en
Si no se han publicado artculos que contengan una revisin cada una de las fases de atencin del paciente, no slo en el
sistemtica de la bibliografa sobre un tema especfico, puede ser momento de la conclusin del tratamiento. La capacidad de adop-
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RESULTADOS
aipareto
R EP E T
Enseanza del paciente
Intervenciones procedimentales
TAS
isif al ed
ICIN
e y o y osergorp
NSUL
al
PRONSTICO Y PLAN DE ATENCIN
tni
a
DEL E
e
Proyeccin del nivel ptimo y del margen temporal hasta la mejora
c
ERCO
r
i t
l
nicnetasodatluser so
Objetivos previstos y resultados esperados
rp altneedmelpmoc soi
XAME
Frecuencia y duracin de las intervenciones y planes de alta
S/INT
nalp l
ecnacla civres n
E
N
ed
ACION
DIAGNSTICO
Identificacin de las disfunciones que orientarn la intervencin
le
Discapacidades
d e c x e ameeilubqer eS
EVALUACIN
er
EXAMEN
FIGURA 1.5 Modelo integral de atencin del
paciente centrado en los resultados.
Anamnesis Examen por aparatos y sistemas Pruebas y mediciones especficas
tar decisiones oportunas y formular juicios correctos y la de formu- ciones funcionales y las capacidades que presenta el paciente en ese
lar o adaptar una serie continua de hiptesis de trabajo permite que momento para establecer un punto de referencia a partir del cual
la transicin de una fase de atencin a la siguiente sea eficiente y se puedan evaluar y documentar los resultados de las intervencio-
efectiva. nes teraputicas implementadas.
Un examen integral incluye tres elementos distintivos:2
Examen La anamnesis del paciente
El primer componente del modelo de manejo del paciente es Un examen de los sistemas relevantes
un examen integral. El examen es el proceso sistemtico por medio
del cual el fisioterapeuta obtiene informacin acerca del problema
Pruebas y determinaciones especficas
El terapeuta trata de responder diversos interrogantes durante
o los problemas de un paciente y de las razones que lo llevaron a el proceso de examen; mientras lo hace, adopta una serie de deci-
buscar un servicio de fisioterapia. Durante esta recoleccin inicial siones clnicas que configuran y guan ese proceso. En el recuadro
de datos, el terapeuta adquiere informacin procedente de distin- 1.7 se mencionan ejemplos de algunos de las preguntas que se
tas fuentes. El proceso de examen incluye pruebas de deteccin plantean en el examen inicial y de las decisiones que corresponde
completas y pruebas diagnsticas especficas. Es el medio que uti- adoptar.
liza el profesional para reunir informacin suficiente sobre los pro-
blemas existentes o potenciales del paciente (procesos patolgicos, Anamnesis
deficiencias y alteraciones, limitaciones funcionales, discapacida- El fisioterapeuta utiliza la anamnesis para obtener informacin
des) con el fin ltimo de formular un diagnstico y determinar si general (tanto subjetiva como objetiva) acerca del pasado del
los problemas establecidos pueden recibir tratamiento adecuado paciente y sus trastornos presentes, su estado general de salud (fac-
mediante intervenciones fisioteraputicas. Si el tratamiento de los tores de riesgo y problemas de salud coexistentes) y el motivo que
problemas identificados est fuera del alcance de la prctica de la determin la bsqueda de sus servicios. En un estudio multicntri-
fisioterapia, se justifica la derivacin del paciente a otro profesional co, se demostr que los pacientes que se ven en las prcticas de
de la salud o a otra especialidad. El examen tambin es el medio fisioterapia ambulatorias tienen anamnesis extensas que incluyen el
para obtener determinaciones basales de las alteraciones, las limita- uso de frmacos para el tratamiento de diversas afecciones mdicas
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Independientemente de la cantidad de informes escritos o de los informacin limitada acerca del estado fisiolgico y anatmico o
antecedentes mdicos o quirrgicos disponibles, la revisin de esa el funcionamiento de cada sistema. En el cuadro 1.2 se identifi-
informacin antes del contacto inicial con el paciente ayudar al can los sistemas evaluados y se mencionan ejemplos de los proce-
terapeuta a fijar prioridades en cuanto a los interrogantes que dimientos de deteccin sistemtica personalizados que utilizan
debe formular y a las reas que le conviene explorar durante la los fisioterapeutas.
entrevista con el paciente.
NOTA: es posible que parte de esta informacin por ejemplo, aque-
La entrevista es fundamental para determinar las principales
lla relacionada con el estado psicosocial del paciente haya sido
preocupaciones del paciente y su estado funcional pasado, presen-
reunida con anterioridad, cuando se repasaban y se anotaban los
te y deseable. Tambin es til para que el fisioterapeuta vea los pro-
datos de la anamnesis, por lo que no sea necesario recabarla nue-
blemas que afectan al paciente desde la perspectiva de ste, en espe-
vamente.
cial en lo que se refiere a la percepcin de las limitaciones funcio-
nales o la discapacidad. Los pacientes casi siempre describen los El propsito de la evaluacin sistemtica de cada sistema es
problemas que sufren en trminos de limitaciones o discapacidades identificar cualquier anomala o dficit que requiera estudios adi-
funcionales, no de alteraciones o deficiencias. Por ejemplo, un cionales ms especficas ordenadas por el fisioterapeuta o por otro
paciente puede decir: En realidad el codo me duele mucho cuan- profesional de la salud.2,10,12 El examen sistmico sirve para identi-
do levanto un objeto pesado, o Tengo un verdadero problema ficar sntomas que pudieron haber sido pasados por alto durante la
cuando juego al tenis (o a los bolos o descargo del coche los ar- investigacin de los sntomas principales que motivaron la consul-
tculos que compr en el supermercado). Las preguntas relaciona- ta inicial.12 Los hallazgos del examen de sistemas, sumados a la
das con los sntomas (en este caso, dolor en el codo) deben identi- informacin sobre los sntomas principales obtenida a travs de la
ficar la ubicacin e intensidad de stos, lograr su descripcin y anamnesis, permitirn que el terapeuta comience a determinar las
determinar los factores que los provocan (agravan) o que los alivian posibles causas de las alteraciones y las limitaciones funcionales del
en un perodo de 24 horas. paciente y a distinguir entre los problemas que se pueden tratar de
Los cuestionarios de tipo autoinforme que se utilizan con el manera efectiva mediante intervenciones fisioteraputicas y los que
propsito de recolectar datos para la anamnesis son fuentes pre- requieren otros tratamientos. Si el fisioterapeuta decide que los
cisas de informacin sobre los pacientes que se ven [observados] problemas del paciente estn fuera del alcance de la prctica de su
en las prcticas ortopdicas ambulatorias.13 Adems, segn el profesin no debe solicitar ms pruebas sino derivar al paciente a
estado y la situacin de cada paciente, lo que perciben los miem- otro profesional de la salud.2,10,12,38
bros de la familia, la pareja, los prestadores de salud o los emple-
adores acerca de los problemas del paciente suele ser tan impor-
tante para conocer el cuadro general como la evaluacin del pro-
pio paciente.
Es conveniente que las preguntas que se formulen durante la CUADRO 1.2 reas de evaluacin sistemtica
entrevista destinada a obtener la anamnesis se agrupen en catego- en el examen por sistemas
ras para mantener organizada la informacin. La recoleccin y
evaluacin simultneas de los datos facilitan el reconocimiento y la Sistema Evaluacin sistemtica
identificacin de patrones o asociaciones de signos y sntomas e inclu-
Cardiovascular/ Frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y
so permiten empezar a formular una o ms hiptesis de trabajo
respiratorio presin arterial; dolor o presin en el trax
que se sostendrn o rechazarn ms tarde. La formulacin de estos
o dolor pulstil; mareos; edema perifrico
juicios ayuda a organizar y estructurar el examen.111,112 Los tera-
Tegumentario Temperatura cutnea, color, textura e
peutas con experiencia tienden a plantear las hiptesis de trabajo
integridad de la piel; cicatrices,tumores,
en una fase muy temprana del proceso de examen, incluso mien-
excrecencias.
tras revisan la historia clnica del paciente, antes del contacto ini- Musculoesqueltico Altura, peso, simetra, amplitud aproximada de
cial con l,53,54,64,80 lo que les permite determinar qu pruebas y movimientos y fuerza
mediciones definitivas deben seleccionar para la parte ulterior del Neuromuscular Aspectos generales del control motor
examen y cules son las prioritarias.54 (equilibrio, locomocin, coordinacin);
sensibilidad, alteraciones visuales y
Examen por sistemas auditivas; cefaleas intensas
Durante la entrevista con el paciente y como parte del pro- Digestivo/ Pirosis, diarrea, vmitos, dolor abdominal
ceso de examen, despus de organizar y establecer las prioridades genitourinario intenso, trastornos de la deglucin,
de los datos obtenidos a travs de la anamnesis se realiza una eva- trastornos del funcionamiento vesical,
luacin breve pero detallada de los sistemas corporales conocida menstruaciones irregulares, embarazo
como examen sistmico.2 Cuanto mayor sea la cantidad de facto- Cognitivo y social/ Capacidad de comunicacin (expresiva y
res de riesgo relacionados con la salud que se identifiquen duran- emocional receptiva), cognicin, afectos, nivel de
te la obtencin de la anamnesis, mayor ser la importancia del alerta, orientacin, capacidad de seguir
examen sistmico. Los sistemas que evalan habitualmente los directivas o de aprender, factores
fisioterapeutas son el cardiovascular y el respiratorio, el tegumen- estresantes y respuestas conductuales/
tario, el musculoesqueltico y el neuromuscular, aunque tambin emocionales
puede haber problemas de importancia en los aparatos digestivo General/otros Cansancio persistente, malestar general,
y genitourinario.10,12 Este proceso de evaluacin sistemtica posi- aumento o prdida de peso inexplicables,
bilita una visin general de las respuestas cognitivas, comunica- fiebre, escalofros, diaforesis
cionales y sociales/emocionales del paciente. Slo se obtiene
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funcionales.105
Los procedimientos e instrumentos para realizar pruebas fun-
Elciente
efecto del entorno fsico sobre el funcionamiento del pa-
RECUADRO 1.11 Clasificaciones diagnsticas correspondientes RECUADRO 1.12 Factores que influyen en el pronstico
al sistema musculoesqueltico y los resultados esperados en el paciente
Prevencin primaria/reduccin del riesgo de desmineraliza- Complejidad, gravedad, agudeza o cronicidad y evolucin
cin del esqueleto (patrn 4A) esperada de la patologa, las alteraciones y las limitaciones
Postura defectuosa (patrn 4B) funcionales del paciente
Deterioro del rendimiento muscular (patrn 4C) Estado general del paciente y presencia de enfermedades
Deterioro de la movilidad articular, la funcin motriz, el coexistentes y factores de riesgo
rendimiento muscular y la amplitud de movimiento asocia- Objetivos del paciente y de la familia
do con disfuncin del tejido conectivo (patrn 4D) Motivacin del paciente, cumplimiento y respuestas a inter-
Deterioro de la movilidad articular, la funcin motriz, el venciones anteriores
rendimiento muscular y la amplitud de movimiento asocia- Cuestiones y preocupaciones relacionadas con la seguridad
do con inflamacin localizada (patrn 4E) Grado de apoyo (fsico, emocional, social)
Deterioro de la movilidad articular, la funcin motriz, el
rendimiento muscular, la amplitud de movimiento y la inte-
gridad de los reflejos asociado con trastornos espinales
(patrn 4F)
El plan de atencin, un componente integral del pronstico,
Deterioro de la movilidad articular, el rendimiento muscular
incluye los siguientes puntos:2
y la amplitud de movimiento asociado con fracturas (patrn
4G) Objetivos previstos
Deterioro de la movilidad articular, la funcin motriz, el Resultados funcionales esperados que tengan sentido y sean ti-
les, sostenibles y mensurables
rendimiento muscular y la amplitud de movimiento asocia-
do con artroplastia articular (patrn 4H) El grado de mejora pronosticado y el lapso necesario para alcan-
zarlo
Deterioro de la movilidad articular, la funcin motriz, el
rendimiento muscular y la amplitud de movimiento asocia- Intervenciones especficas
do con ciruga del hueso y los tejidos blandos (patrn 4I) Frecuencia y duracin propuestas de las intervenciones
Deterioro de la movilidad articular, el rendimiento muscu- Planes de alta especficos
lar, la amplitud de movimiento, la marcha, la locomocin y
Fijacin de objetivos y resultados esperados en el plan
el equilibrio asociado con amputacin (patrn 4J)
de atencin
La aplicacin de un plan de atencin exige colaboracin y
negociacin entre el paciente (y, si corresponde, la familia) y el
terapeuta.2,56 Los objetivos previstos y los resultados esperados docu-
complejos son los problemas del paciente ms difcil es proyectar mentados en el plan de atencin deben centrarse en el paciente,
el nivel ptimo de funcionamiento, en particular al comienzo del es decir que tanto los objetivos como los resultados deben ser sig-
tratamiento. Por ejemplo, si un paciente de 70 aos en buen esta- nificativos para l. Adems, tienen que ser mensurables y estar
do fsico que acaba de ser dado de alta del hospital despus de ser vinculados entre s. Los objetivos son la reduccin o la elimina-
sometido a un reemplazo total de rodilla en ausencia de otros pro- cin de los signos y los sntomas fsicos de la patologa y las dis-
blemas es derivado a servicios domiciliarios de fisioterapia, resul- funciones que parecen limitar la capacidad funcional del pacien-
ta relativamente fcil predecir el tiempo que llevar prepararlo te.2 Los resultados se asocian con la mejora mxima posible de
para que recupere la autonoma en su casa y en la comunidad. En las limitaciones funcionales y de la discapacidad vinculada con el
cambio, en el caso de un paciente que ha sufrido mltiples frac- logro del mayor nivel posible de funcionamiento, salud general y
turas y lesiones de los tejidos blandos como resultado de un acci- satisfaccin del paciente.2
dente automovilstico, slo podrn predecirse incrementos de los El establecimiento de objetivos y resultados con sentido y
niveles de mejora funcional en las diversas etapas de la rehabili- relevancia funcional requiere la participacin del paciente y de la
tacin. familia en el proceso de toma de decisiones desde el primer con-
En estos dos ejemplos de establecimiento de pronsticos en tacto del terapeuta con el paciente. Los pacientes no llegan a la
pacientes con trastornos musculoesquelticos, como sucede con la fisioterapia para adquirir ms fuerza y flexibilidad, sino para
mayor parte de los otros problemas de los pacientes, la exactitud poder realizar actividades fsicas que les agradan o que deben rea-
de del pronstico depende en parte de la habilidad del fisiotera- lizar en forma fcil y cmoda. Saber lo que desea obtener un
peuta para adoptar decisiones clnicas basadas en los siguientes paciente como resultado del tratamiento ayuda al terapeuta a de-
factores:79 sarrollar y priorizar estrategias de intervencin que se centren en
Un nivel de conocimiento de la situacin del paciente que per-
mita evaluar adecuadamente la patologa y las intervenciones
las limitaciones funcionales y en las disfunciones relacionadas, lo
que a su vez aumenta la probabilidad de obtener resultados tera-
quirrgicas puticos satisfactorios.93,102 En la bibliografa hay varias publica-
Un conocimiento acabado del proceso y de los mrgenes de
tiempo de la cicatrizacin de los tejidos
ciones que identifican formas de alcanzar objetivos y resultados
funcionales significativos para el paciente.3,92,93,102 En el recuadro
Experiencia en la atencin de pacientes con enfermedades, dis-
funciones y limitaciones funcionales semejantes
1.13 se mencionan algunas de las preguntas clave que el terapeu-
ta suele formularle al paciente o a los miembros del sistema de
Conocimiento de la eficacia de las pruebas y las determinaciones
as como de las intervenciones con fisioterapia
apoyo en una fase temprana del examen, mientras obtiene los
datos de la anamnesis, y que son fundamentales para establecer
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los objetivos anticipados y los resultados esperados en el plan de Coordinacin, comunicacin y documentacin
atencin. Intervenciones procedimentales
Un aspecto integral de la fijacin de objetivos y resultados efi-
caces es explicar al paciente cmo se relacionan la patologa y las
Cada una de estas reas
Instruccin relacionada con el paciente
es un aspecto esencial de la fase de
disfunciones identificadas con sus limitaciones funcionales y por intervencin del tratamiento. La ausencia de uno solo de estos ele-
qu se usarn intervenciones especficas. Comentar el margen de mentos puede afectar en forma adversa los resultados. Por ejem-
tiempo que hay que esperar para lograr los objetivos y los resulta- plo, la inclusin de los ejercicios ms apropiados (intervencin
dos consensuados ubica el plan de tratamiento y la percepcin del procedimental) en el programa teraputico no conducir a un
progreso del paciente en un contexto realista. Este tipo de informa- resultado satisfactorio si el terapeuta no se ha comunicado con las
cin ayuda a los pacientes y a sus familiares a fijar objetivos que partes que deben aprobar o ampliar la aprobacin de los servicios
adems de significativos sean realistas y alcanzables. El estableci- de fisioterapia (comunicacin), o si el paciente no ha aprendido a
miento de objetivos de corto y de largo plazo, en particular cuando ejecutar correctamente los ejercicios (instruccin relacionada con
los problemas son graves o complejos, es otra forma de ayudar a los el paciente). En esta seccin, se presenta una breve explicacin de
pacientes a reconocer las mejoras y el progreso durante el trata- los tres componentes principales de la intervencin; en la seccin
miento. final del captulo, se ofrece informacin adicional sobre la ense-
El plan de atencin tambin indica el nivel ptimo de mejo- anza de los ejercicios, un aspecto de la instruccin relacionada
ra que se reflejar en los resultados funcionales, adems de la con el paciente que es ms importante para el objetivo central de
forma en que se medirn esos resultados. Por otra parte, el plan este libro.
debe contener un esquema de las intervenciones especficas, de su
frecuencia y de la duracin de su uso y una explicacin de su rela- Coordinacin, comunicacin y documentacin
cin directa con el logro de los objetivos y los resultados prefija- El fisioterapeuta es el coordinador de la atencin y los servi-
dos. El ltimo aspecto del plan de atencin se refiere a los crite- cios de fisioterapia, por lo que debe comunicarse permanentemen-
rios para el alta. Esos criterios se establecen despus de analizar te con todas las personas que intervienen en la atencin del pacien-
los elementos de intervencin en el proceso de atencin del te (sea en forma verbal o por documentos escritos). Este aspecto de
paciente. la intervencin abarca muchas tareas administrativas y responsabi-
lidades profesionales vinculadas con el paciente, como redactar
NOTA: la repeticin peridica del examen del paciente y la revalua-
informes (sobre evaluaciones, planes de atencin, resmenes de
cin de la respuesta al tratamiento pueden indicar la necesidad de
alta), idear y organizar programas de ejercicio domiciliarios, man-
modificar el pronstico inicial y el plan de atencin.
tener al da los registros, comunicarse con financiadores externos,
con otros profesionales de la salud o con instituciones comunita-
Intervencin rias y participar en conferencias del equipo.
Intervencin, un componente del tratamiento, es toda interac-
NOTA: an en la fase de intervencin de la atencin del paciente, un
cin deliberada del terapeuta que se relaciona directamente con la
terapeuta puede decidir que la derivacin a otro profesional es
atencin del paciente2 (vase Fig. 1.5). Durante el curso del trata-
apropiada y que constituye un complemento de las intervenciones
miento hay tres reas amplias de intervencin, a saber:
fisioteraputicas. Esta derivacin requiere coordinacin y comunica-
cin con otros profesionales de la salud. Por ejemplo, el terapeuta
puede derivar a un paciente con falta de entrenamiento fsico debi-
RECUADRO 1.13 Preguntas clave para establecer objetivos do a un estilo de vida sedentario, y que adems es obeso, a un nutri-
cionista que lo asesore sobre la dieta como complemento del pro-
y resultados centrados en el paciente grama de fisioterapia establecido para mejorar la capacidad aerbi-
en el plan de atencin ca del paciente (la resistencia cardiorrespiratoria) y su nivel general
de acondicionamiento fsico.
Qu actividades son ms importantes para usted en su casa,
en el mbito acadmico, en el trabajo o durante el tiempo
libre? Intervenciones de procedimiento
Qu actividades para las que necesita ayuda le gustara ser La intervencin instrumental o de procedimiento pertenece a
capaz de realizar en forma autnoma? la categora de los procedimientos especficos utilizados durante el
De las actividades que le resulta difcil realizar o que directa- tratamiento, entre los que figuran ejercicios teraputicos, entrena-
mente no puede realizar en este momento, cules le gustara miento funcional o modalidades adyuvantes (agentes fsicos y elec-
mejorar o volver a realizar? troterapia). Las intervenciones de procedimiento se identifican en
De los problemas que tiene, cules desea tratar de eliminar el plan de atencin; la mayor parte de las que utilizan los fisiotera-
o reducir al mnimo en primer lugar? peutas, incluidos los numerosos tipos de ejercicio teraputico, tie-
En qu reas considera que tiene los mayores problemas nen el propsito de reducir o corregir deficiencias, como se ilustra
durante las actividades que le gustara realizar sin ayuda? en la figura 1.6.
Qu objetivos lo acercaron a la fisioterapia? Para que las intervenciones procedimentales sean consideradas
Qu desea lograr a travs de la terapia? eficaces deben reducir o eliminar las limitaciones funcionales y,
Qu le hara sentir un progreso respecto del logro de sus cuando sea posible, disminuir el riesgo de disfuncin futura.
objetivos? Adems, la eficacia de esas intervenciones debe ser respaldada por
Con qu rapidez desea alcanzarlos? pruebas slidas y preferiblemente basadas en estudios de investiga-
cin controlados, prospectivos y aleatorizados.
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utiliza el profesional para ensearle al paciente cmo mejorar16 do los resultados buscados. Es muy posible que los objetivos y
participando activamente en el proceso de rehabilitacin. Al resultados deban ajustarse segn el grado de cambio o de la falta
principio, esta instruccin puede centrarse en proporcionar al de cambio en el desempeo del paciente, determinado por el
paciente informacin bsica sobre las interrelaciones entre la nivel de los resultados obtenidos en el intervalo. Esta informacin
enfermedad primaria (patologa) y los problemas y limitaciones tambin es til para decidir si hay que modificar los objetivos pre-
funcionales resultantes de ella, o en explicarle el propsito de las vistos, los resultados buscados y las intervenciones incluidas en el
intervenciones especficas incluidas en el plan de atencin. La plan de atencin y, en ese caso, cundo se debe hacer y en qu
instruccin tambin puede centrarse en aspectos especficos del medida.
programa teraputico por ejemplo, en ensearle al paciente, a Durante el continuo de atencin de los pacientes, los fisiote-
un miembro de la familia o al prestador de cuidados, una serie de rapeutas suelen evaluar los resultados obtenidos en diversas reas,
ejercicios para llevar a cabo en un programa domiciliario, en que son enumeradas en el recuadro 1.14.
repasar materiales sobre salud y bienestar, o en esclarecer directi-
vas sobre el uso seguro del equipo que se va a emplear en el do- Resultados funcionales
micilio. La clave de la justificacin de los servicios de fisioterapia en el
Los terapeutas deben usar mltiples mtodos para transmitir actual sistema de atencin de la salud con control de gastos es la
informacin a los pacientes o a un miembro de su familia, como identificacin y documentacin de resultados funcionales exitosos
por ejemplo mtodos consistentes en enseanza individualizada, que puedan ser atribuidos a las intervenciones implementa-
enseanza dirigida por el terapeuta e instrucciones grabadas en das.2,4,15,41,135 Los resultados funcionales deben ser significativos,
vdeo o impresas en papel. Cada uno de esos mtodos tiene un prcticos y sostenibles.135 Se consideran significativos los resultados
lugar consagrado en la educacin de los pacientes. Por ejemplo, que han repercutido sobre la capacidad de desempeo del pacien-
en un estudio se comprob que los pacientes que haban aprendi- te en el trabajo, en el hogar o en la comunidad y que son identifi-
do a realizar los ejercicios con las instrucciones de un fisioterapeu- cados como importantes por el propio paciente, su familia, su
ta efectuaban con mayor precisin los ejercicios de un programa pareja, los prestadores de cuidados o los empleadores. Si la formu-
domiciliario que los pacientes cuya nica fuente de informacin lacin de objetivos anticipados y resultados esperables ha sido con-
a ese respecto haba sido la lectura de un folleto.31 En otro estu- secuencia de un esfuerzo de cooperacin entre el paciente y el tera-
dio, se evalu la eficacia de tres modalidades de instruccin en un peuta los resultados sern significativos para el paciente. El aspec-
programa de ejercicios. Las personas que recibieron instruccin to prctico de los resultados funcionales implica que las mejoras
personal de un terapeuta o dos variantes de instruccin en vdeo del funcionamiento se han logrado de manera eficiente y rentable.
realizaron su programa de ejercicios con mayor precisin que las Las mejoras funcionales que se mantienen despus del alta del tra-
personas que slo recibieron instrucciones escritas.104 Sin embar- tamiento (dentro de lo posible, dada la naturaleza de la patologa)
go, el paciente puede llevar a su casa los materiales escritos, en se consideran sostenibles.
particular los que contienen ilustraciones, y utilizarlos para refor-
zar instrucciones verbales de un terapeuta o instrucciones graba- Medicin de la repercusin de las intervenciones
das en vdeo. fisioteraputicas
Para ser un docente efectivo, el terapeuta debe conocer el pro- Los resultados esperables identificados en un plan de atencin
ceso del aprendizaje, que la mayor parte de las veces se orienta al fisioteraputica deben ser mensurables. Ms especficamente, debe
aprendizaje o a la adaptacin de habilidades motoras. Adems, en ser posible cuantificar los cambios del estado del paciente a lo
su calidad de docente del paciente, debe ser capaz de reconocer su largo del tiempo. Como se coment cuando se analizaron los
estilo de aprendizaje, de implementar estrategias de enseanza efi- componentes del examen del modelo de atencin de los pacien-
caces y de producir en el paciente el deseo de aprender nuevas habi- tes, muchas de las pruebas y determinaciones especficas utilizadas
lidades, cumplir con el programa de ejercicios o modificar conduc- por los fisioterapeutas tradicionalmente se han empleado para
tas relacionadas con la salud. medir deficiencias (p. ej., de la amplitud de movimiento, del ren-
El uso hbil y creativo de los tres componentes de la interven- dimiento muscular, de la movilidad de las articulaciones, del equi-
cin sumado a la repeticin vigilada del examen y la evaluacin de librio, etc.). La reduccin de las deficiencias puede reflejar la
la eficacia de las intervenciones relacionadas facilita la obtencin de repercusin de las intervenciones sobre el proceso patolgico, pero
resultados exitosos y el alta del paciente de los servicios de fisiote-
rapia.
su traduccin a mejoras de la calidad de vida relacionadas con la les y clnicas) y aspectos administrativos como la programacin y
salud, como en la seguridad y las capacidades funcionales, es posi- continuidad de la atencin. Una cualidad importante de los
ble o no. Por eso, no basta con medir las deficiencias. Para evaluar cuestionarios utilizados para medir el grado de satisfaccin del
con precisin los resultados obtenidos en el funcionamiento fsi- paciente es la capacidad de stos para favorecer la discriminacin
co y la efectividad de intervenciones del tipo de los ejercicios tera- entre los factores que inciden en el nivel de satisfaccin, dado
puticos tambin hay que cuantificar las limitaciones y las capaci- que la identificacin de los que ejercen una influencia adversa
dades funcionales, adems del nivel de discapacidad percibido por permite que el clnico adopte medidas para modificar esos facto-
el paciente. res y mantener en un nivel ptimo los servicios que se prestan a
En respuesta a la necesidad de producir pruebas que demues- los pacientes.7
tren la eficacia de las intervenciones fisioteraputicas en la reduc-
cin de la disfuncin del movimiento, se ha desarrollado un ins- Planificacin del alta
trumento de tipo autoinforme llamado OPTIMAL (Outpatient La planificacin del alta comienza en una fase temprana del
Physical Therapy Improvement in Movement Assessment Log [ bit- proceso de rehabilitacin. Como ya se explic, los criterios del alta
cora de evaluacin de la mejora del movimiento en pacientes se identifican en el plan de atencin. El mecanismo que utilizan los
ambulatorios tratados con fisioterapia]) para medir la repercu- fisioterapeutas para determinar el momento para dar de alta a un
sin de esas intervenciones sobre la funcin afectada y se ha estu- paciente consiste en la evaluacin continua de los resultados. Los
diado su validez y su fiabilidad.41 Este instrumento determina el pacientes son dados de alta de los servicios de fisioterapia cuando
nivel de dificultad o de confianza con que un paciente ejecuta se han logrado los objetivos previstos y los resultados esperados.2
una serie de acciones que en su mayor parte se relacionan con la La planificacin del alta suele incluir algn tipo de programa
movilidad funcional y que incluyen los movimientos necesarios domiciliario, un seguimiento apropiado, la posible derivacin a
para pasar de la posicin supina a la posicin de sentado, arrodi- fuentes comunitarias, o la reanudacin de los servicios fisiotera-
llarse, caminar, correr y subir escaleras, alcanzar objetos y para puticos (un perodo adicional de atencin) si las necesidades del
levantar pesos. Adems, para facilitar la fijacin de los objetivos paciente se modifican con el tiempo y si se aprueba la prestacin
del plan de atencin el terapeuta puede pedirle al paciente que de servicios adicionales.
identifique tres actividades que deseara poder realizar sin difi- La suspensin de los servicios, que es diferente del alta,2 se refie-
cultad. re a la conclusin del tratamiento antes de la consecucin de los
Varios estudios en los que se investigaron los beneficios de los objetivos previstos y los resultados esperados. Entre los diferentes
programas de ejercitacin para personas con capacidades funcio- factores que pueden determinar la necesidad de suspender los ser-
nales deficientes61,64,114 reflejan la tendencia a incluir en la inves- vicios del fisioterapeuta figuran la decisin del paciente de inte-
tigacin una evaluacin de los cambios de la calidad de vida rela- rrumpirlos, un cambio en la situacin clnica que determine la
cionados con la salud del paciente como consecuencia de la inter- inviabilidad de nuevos progresos o la imposibilidad de justificar
vencin. Otra forma de determinar la eficacia de los servicios pres- ante el financiador la necesidad de seguir con los servicios.
tados consiste en evaluar los resultados obtenidos en la reduccin Para concluir, el modelo de atencin descrito en esta seccin
de los riesgos de lesiones futuras o de progresin del deterioro, la establece un enfoque integral y sistemtico de la prestacin de
prevencin de la evolucin de las limitaciones funcionales y la dis- atencin y servicios fisioteraputicos efectivos y eficientes. El
capacidad, el cumplimiento de un programa domiciliario, o en el modelo es un mecanismo para demostrar las interrelaciones exis-
uso de informacin que promueva un estado de salud y condicin tentes entre las fases del continuo de atencin fijadas en un marco
fsica ptimos. Los fisioterapeutas han descubierto que para conceptual de discapacidad y la calidad de vida relacionada con la
demostrar la rentabilidad de sus servicios con fines preventivos es salud. El modelo de atencin tambin procura reducir los factores
importante reunir datos de seguimiento que revelen una reduc- de riesgo de enfermedad, lesiones o discapacidad y promover la
cin de la necesidad de servicios futuros relacionada con las inter- salud y el bienestar de los pacientes que buscan y reciben servicios
venciones de prevencin y la realizacin de actividades que pro- de fisioterapia.
muevan la salud.
Otra rea de evaluacin de los resultados que ha ido adqui-
riendo mayor importancia en la prctica de la fisioterapia es la ESTRATEGIAS EFECTIVAS PARA LA ENSEANZA
correspondiente a la satisfaccin del paciente. La evaluacin de esa
rea durante la administracin del tratamiento o en el momento
DE EJERCICIOS Y TAREAS ESPECFICAS
de su finalizacin puede utilizarse como un correlato de la cali-
dad de la atencin. En las encuestas realizadas para determinar el Como se explic en la seccin anterior, la instruccin relacio-
nivel de satisfaccin de los pacientes, en general, se procura nada con el paciente es un elemento esencial de la fase de inter-
conocer la eficacia del tratamiento por la comparacin personal vencin del tratamiento. En su tarea docente, el terapeuta pasa
del paciente entre su estado al concluir el tratamiento y el que mucho tiempo enseando a los pacientes o a sus familiares la eje-
tena al iniciarlo.113 Los instrumentos como la Physical Therapy cucin correcta y segura de los ejercicios. La eficacia de las estra-
Outpatient Satisfaction Survey (PTOPS) (encuesta para determi- tegias basadas en principios del aprendizaje motriz que se utilizan
nar la satisfaccin del paciente ambulatorio con la fisioterapia) o para ayudar a los pacientes a aprender los ejercicios de un progra-
el instrumento MedRisk Instrument for Measuring Patient ma, al principio bajo la supervisin del terapeuta y despus en
Satisfaction (MRPS)6,7 (para cuantificar el nivel de satisfaccin forma autnoma a lo largo de un perodo determinado, contribu-
del paciente con el tratamiento), tambin permiten determinar ye a la obtencin de resultados exitosos. En el recuadro 1.15 se
la percepcin del paciente de muchas reas de la atencin, entre resumen algunas sugerencias prcticas para la enseanza eficaz de
ellas la accesibilidad, las habilidades del terapeuta (interpersona- los ejercicios.
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Preparacin para la enseanza de los ejercicios ma de ejercicio; pero antes se presentar una descripcin general de
los conceptos de aprendizaje motriz y adquisicin de habilidades
Cuando se prepara para ensearle a un paciente una serie de motoras simples y complejas.
ejercicios, el terapeuta debe contar con un plan que facilite el
aprendizaje antes de las intervenciones con ejercicios y durante Conceptos de aprendizaje motriz: fundamento
stas. La relacin positiva con el paciente es un aspecto funda-
mental para crear un ambiente de motivacin que fomente el de la enseanza de ejercicios y tareas especficas
aprendizaje. Adems, cuando se acuerdan los objetivos del plan La integracin de los principios del aprendizaje motriz a la
de atencin debe establecerse una relacin de colaboracin. Evi- enseanza de los ejercicios optimiza el aprendizaje de esos ejerci-
dentemente, los requisitos mencionados deben estar disponibles cios o tareas funcionales. Un ejercicio no es otra cosa que una tarea
antes de iniciar la enseanza del ejercicio. Las instrucciones efica- motora (una habilidad psicomotriz) que un terapeuta le ensea a
ces tambin se basan en el conocimiento del estilo de aprendiza- un paciente para que la aprenda.
je del paciente; es decir, si prefiere aprender por observacin, El aprendizaje motriz consiste en una serie compleja de proce-
leyendo las instrucciones, o ejecutando la actividad. Es posible sos internos que incluye la adquisicin y retencin relativamente
que al comienzo del tratamiento no se conozca esta informacin permanentes de un movimiento o tarea como habilidades incorpo-
y que por lo tanto se requieran varios mtodos de enseanza. radas a travs de la prctica.121,122,142,145 En la bibliografa sobre el
La identificacin de la actitud del paciente con respecto al tema se efecta una distincin entre el desempeo motor y el
ejercicio ayuda a determinar su probable nivel de receptividad al aprendizaje motriz. El desempeo implica la adquisicin de una
aprendizaje y la probabilidad de que cumpla con el programa de habilidad, mientras que el aprendizaje conlleva tanto adquisicin
ejercicios. A continuacin se presentan algunas preguntas cuyas como retencin.35,121,122 Segn se cree, es probable que el aprendi-
respuestas pueden contribuir a formular una estrategia que pro- zaje motriz modifique la forma en que se organiza y procesa la
mueva la motivacin del paciente. informacin sensitiva en el sistema nervioso central y que adems
El paciente cree que el ejercicio aliviar sus sntomas o mejora-
r la funcin afectada?
afecte el modo en que se producen las acciones motoras. El apren-
dizaje motriz no puede observarse directamente; por lo tanto, se lo
Le preocupa la idea de que la ejercitacin pueda resultarle inc-
moda?
debe medir a partir de la observacin y el anlisis de la forma en
que el individuo estudiado ejecuta sus habilidades.
Est acostumbrado a realizar ejercicios en forma regular?
Un mtodo til para promover la motivacin es estructurar el Tipos de tarea motora
programa de un modo que permita ensear primero los ejercicios Existen tres tipos bsicos de tareas motoras: discretas, seriadas
ms sencillos y menos estresantes para asegurar un buen resultado y continuas.121,122
inicial. Terminar siempre una sesin de ejercicios con un esfuerzo
exitoso tambin ayuda a mantener el nivel de motivacin del Tarea discreta. Una tarea discreta implica un movimiento con
paciente. En esta seccin, se analizarn otras sugerencias para comienzo y final reconocibles. Asir un objeto, hacer flexiones de
aumentar la motivacin y promover el cumplimiento del progra- brazos o trabar una silla de ruedas son ejemplos de tareas motoras
discretas. Casi todos los ejercicios del tipo de levantar y bajar una
pesa o realizar una maniobra de autoestiramiento pueden clasifi-
carse en la categora de tareas motrices discretas.
RECUADRO 1.15 Sugerencias prcticas para la enseanza
eficaz de los ejercicios Tarea seriada. Una tarea seriada consta de una serie de movimien-
tos separados que se combinan en una secuencia particular. Por
Seleccionar un ambiente libre de factores de distraccin. ejemplo, para comer con un tenedor se debe ser capaz de asir el
Demostrar la prctica apropiada de un ejercicio (movimien- tenedor, mantenerlo en la posicin correcta, pinchar o recoger la
tos seguros e inseguros; movimientos correctos e incorrectos) comida y levantar el tenedor para llevarlo hasta la boca. En el
y despus indicarle al paciente que use esos movimientos mbito laboral, muchas tareas funcionales son seriadas, con com-
como modelo. ponentes simples y complejos. Algunas tareas seriadas requieren
Si corresponde o es factible, al principio se puede guiar al una sincronizacin especfica entre cada segmento de la tarea o
paciente a travs del movimiento deseado. momento durante su transcurso. Los movimientos que se realizan
Usar directivas verbales o escritas claras y concisas. para efectuar los cambios que exige el manejo de una silla de rue-
Complementar las instrucciones escritas para un programa das implican tareas seriadas. Un paciente debe aprender a colocar
domiciliario con ilustraciones (bosquejos) del ejercicio. la silla en posicin, a trabarla, posiblemente a retirar un apoyabra-
Que el paciente demuestre cmo realiza un ejercicio mien- zos, a deslizarse hacia adelante en la silla y luego a trasladarse desde
tras se lo supervisa y se lo asiste con retroalimentacin. la silla a otra superficie. Algunos de esos movimientos requieren
Proporcionar retroalimentacin especficamente relacionada inercia y otros no.
con la accin en lugar de una retroalimentacin general y no
descriptiva. Por ejemplo, explicar por qu la ejecucin del Tarea continua. Una tarea continua exige movimientos repetiti-
ejercicio fue correcta o incorrecta. vos e ininterrumpidos que no tienen comienzo y final definidos.
Ensear un programa de ejercicio completo en forma de Los ejemplos de tareas continuas incluyen caminar, subir y bajar
componentes ms pequeos que se incrementan para que el escaleras y andar en bicicleta.
paciente tenga tiempo de practicar y aprender los compo- El reconocimiento del tipo de movimiento especializado que
nentes del programa en varias visitas. un paciente debe aprender a ejecutar ayuda a decidir qu estrate-
gias de enseanza sern ms beneficiosas para la adquisicin de
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habilidades funcionales especficas. Por ejemplo, algunas de las condiciones variables. La taxonoma de las tareas motoras pro-
tareas motoras de un programa de ejercicio exigen que el pacien- puesta por Gentile35 es un sistema para analizar actividades fun-
te aprenda que para lograr el autoestiramiento de los isquiocru- cionales y un marco para entender las condiciones en las que pue-
rales debe saber cmo ubicar y alinear su cuerpo y cunta fuerza den ejecutarse tareas motoras simples y complejas. En la figura 1.8
de estiramiento tiene que aplicar para que la maniobra de elon- se ilustran esas condiciones y las dimensiones de la dificultad de
gacin sea correcta. Cuando mejore su flexibilidad, el paciente las tareas motoras.
tendr que aprender a controlar en forma segura los movimien- Conocer los componentes de esta taxonoma y las interrelacio-
tos activos en la recin adquirida porcin de la amplitud duran- nes que existen entre ellos es til para identificar y aumentar siste-
te las actividades funcionales. Esto requerir que los msculos se mticamente la dificultad de las tareas funcionales de un paciente
contraigan con la intensidad correcta en una longitud desacos- con disfuncin.
tumbrada. En otros casos, por ejemplo para prevenir la recurren- La taxonoma incluye cuatro dimensiones principales, a saber,
cia de un sndrome de pinzamiento del hombro o de un dolor (1) el ambiente en el que se realiza la tarea, (2) la variabilidad in-
lumbar, el paciente posiblemente deba aprender a travs del terensayo del ambiente que se impone para una tarea, (3) la nece-
entrenamiento de la postura a mantener la alineacin correcta del sidad de que el cuerpo de la persona permanezca quieto (estable) o
tronco durante diversas tareas de alcance o levantamiento de se mueva durante la tarea, y (4) la presencia o ausencia de manipu-
objetos que le impondrn demandas corporales ligeramente dife- lacin de objetos en el transcurso de la realizacin de la tarea. En
rentes. la figura 1.9 se muestran ejemplos de actividades cotidianas sim-
En las dos situaciones anteriores debe haber aprendizaje ples-complejas caractersticas de cada una de las 16 condiciones de
motriz para que el programa de ejercicio y el entrenamiento fun- tareas diferentes aunque interrelacionadas.
cional sean efectivos. Si las intervenciones con ejercicios se con-
sideran desde esta perspectiva, se entiende claramente por qu Ambiente cerrado o abierto. Las condiciones ambientales de
la aplicacin de estrategias que promuevan el aprendizaje motriz una tarea determinan si los objetos o las personas (que rodean al
es un componente integral de la enseanza eficaz de los ejer- paciente) permanecen estacionarios o se mueven durante la tarea
cicios. y si la superficie sobre la que se realiza la tarea es fija o movible.
Se dice que un ambiente es cerrado cuando los objetos que rodean
Condiciones y progresin de las tareas motoras al paciente y la superficie sobre la que se realiza la tarea no se
Un programa de ejercicios concebido para mejorar el funcio- mueven. Cuando una tarea funcional se realiza en un ambiente
namiento de un paciente deber incluir el aprendizaje y la ejecu- de este tipo, toda la atencin del paciente puede concentrarse en
cin de diversas tareas. Un programa de entrenamiento funcional la ejecucin de la tarea y esta ltima puede acomodarse a su pro-
destinado a preparar a un paciente para que logre objetivos fun- pio ritmo. Los ejemplos de tareas realizadas en un ambiente
cionales necesarios y deseables deber imponerle demandas en cerrado incluyen beber o comer sentado en una silla y con el
SIMPLE COMPLEJA
Sin
variabilidad
interensayo
CERRADO
CONDICIONES DEL AMBIENTE
Con
variabilidad
interensayo
Sin
variabilidad
interensayo
ABIERTO
Mantener el equilibrio Permanecer de pie en la Darse vuelta en una cama Llevar una bandeja con
sentado en diferentes cocina para descargar el individual y en una cama comida o bebidas de la
sillas del cuarto, lavavajilla matrimonial cocina a la sala; usar en
Con por ejemplo, una cada oportunidad
variabilidad mecedora, una silla de Sentarse en un banco Sentarse <=> pararse diferentes
respaldo recto, un sof bajo en el patio, inclinarse desde diferentes alturas y bandejas y recorridos
interensayo para desmalezar superficies
Mantener el equilibrio las plantas del jardn
parado sobre distintas Subir y bajar de aceras de
superficies: distintas alturas
piso alfombrado, piso de
madera
tronco erguido, permanecer de pie ante un lavabo y lavarse las cas de levantamiento de peso seguras mediante una caja de dimen-
manos o peinarse y caminar en un recibidor vaco o en una habi- siones y peso idnticos, la prctica de tareas consistentes en parar-
tacin en la que los muebles se hallan colocados en un orden se y sentarse en una silla del mismo tipo y altura o la tarea de cami-
estable. nar en un solo tipo de superficie.
En un ambiente abierto, que es ms complejo, los objetos, las Las tareas se vuelven ms complejas cuando existe variabilidad
otras personas o la superficie de sustentacin se mueven durante la interensayo en las condiciones ambientales, es decir, cuando cam-
tarea. El paciente no controla el movimiento que se produce en el bian las demandas entre un intento o repeticin de una tarea y la
ambiente. Las tareas que se ejecutan en ambientes abiertos inclu- siguiente. En presencia de esta variabilidad, el paciente debe con-
yen mantener el equilibrio sentado o parado sobre una plataforma trolar continuamente las demandas cambiantes del ambiente y
oscilante, permanecer de pie en un tren o un autobs en movi- adaptarse a las nuevas circunstancias mediante el empleo de diver-
miento, subir por una escalera mecnica llena de gente, cruzar una sas estrategias de movimiento para completar la tarea. Levantar y
calle en una esquina con trfico muy intenso o devolver un servi- transportar objetos de peso y tamao diferentes, subir escaleras de
cio en un partido de tenis o de voleibol. Durante la ejecucin de distintas alturas o caminar sobre terrenos con variaciones son tare-
tareas como las mencionadas, el paciente debe prever la velocidad as con variabilidad interensayo.
y las direcciones del movimiento de las personas o de los objetos
presentes en el ambiente o anticipar la necesidad de recurrir a Estabilidad corporal o transporte corporal. Adems de conside-
adaptaciones de la postura o el equilibrio cuando se mueva la rar las condiciones ambientales para realizar las tareas, se toma en
superficie de sustentacin. En consecuencia, el paciente debe adap- cuenta la perspectiva de la persona que las realiza. Las tareas que
tar el ritmo de ejecucin de las tareas para que armonice con las exigen que se mantenga el cuerpo en una posicin estable (estacio-
condiciones ambientales impuestas. naria), como la tarea de mantenerse en posicin erecta, se conside-
ran simples, en particular en condiciones ambientales cerradas.
Variabilidad interensayo en el ambiente: ausente o presente. Aquellas que exigen que el paciente se desplace de un lugar a otro
No hay variabilidad interensayo cuando el ambiente seleccionado (transporte corporal), como rodar, caminar, saltar o escalar, se con-
para la ejecucin de las tareas permanece sin cambios entre una sideran ms complejas. Cuando el desplazamiento del cuerpo se
tarea y la siguiente. Las condiciones ambientales son predecibles, realiza en un ambiente abierto con variabilidad interensayo, como
de modo que la tarea requiere poca atencin, lo que en general per- caminar por una acera muy concurrida o sobre diferentes superfi-
mite que el paciente realice dos tareas al mismo tiempo. Algunas cies de sustentacin (csped, grava o pavimento), las tareas son
tareas sin variabilidad interensayo consisten en la prctica de tcni- todava ms complejas y difciles.
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Manipulacin de objetos: ausente o presente. Si la ejecucin de nados con la tarea que est realizando; por lo tanto, puede ejecu-
una tarea requiere actividades de manipulacin que incluyan el tar ms de una tarea a la vez. Adems, en este estadio hay una
brazo, aumenta el grado de dificultad. Las tareas que no exigen adaptacin fcil a las nuevas exigencias de las tareas y a los cam-
manipulacin de objetos son menos complejas que aquellas que la bios de las condiciones ambientales. En esta fase del aprendizaje
exigen. Llevar una taza de caf de una habitacin a otra de la casa se requieren pocas instrucciones, a menos que el paciente experi-
(en la que se est solo) sin derramar el lquido es una tarea ms mente una recidiva de los sntomas u otros problemas. En reali-
compleja que caminar con las manos libres. Ejecutar la misma dad, la mayora de los pacientes son dados de alta antes de llegar
tarea en una acera muy concurrida aumenta aun ms su compleji- al estadio autnomo.
dad y dificultad.
En sntesis, la taxonoma de las tareas motoras de Gentile pue-
Variables que influyen en el aprendizaje motriz durante
de usarse para analizar las caractersticas de las tareas funcionales en
el contexto de las condiciones de la tarea. La taxonoma aporta un la enseanza de los ejercicios y el entrenamiento funcional
marco para estructurar la sesin teraputica individualizada de un Muchas variables influyen en el aprendizaje motriz; para fa-
paciente o para progresar en el nivel de dificultad de las tareas moto- cilitar ese aprendizaje el terapeuta puede manipular algunas de
ras a travs de un programa de entrenamiento funcional. ellas durante la enseanza de los ejercicios y el entrenamiento
funcional. Las variables que se pueden manipular incluyen con-
Estadios del aprendizaje motriz sideraciones anteriores a la prctica, la prctica y la retroalimen-
Hay tres estadios de aprendizaje motriz: cognitivo, asociativo tacin. Es necesario conocer muy bien estas variables y su reper-
y autnomo.26,29,35,91,121,122 Las caractersticas del que aprende son cusin sobre el aprendizaje motriz para desarrollar estrategias que
diferentes en cada estadio del proceso y en consecuencia afectan el conduzcan a un buen resultado en la enseanza de los ejercicios
tipo de estrategia de enseanza seleccionada por el terapeuta en un y en el entrenamiento funcional. En esta seccin se revisarn bre-
programa de ejercicio y entrenamiento funcional. vemente esas variables clave que inciden en la adquisicin y la
retencin de habilidades motoras durante cada estadio del apren-
Estadio cognitivo dizaje motriz. Dado que la descripcin de los conceptos y los
Cuando est aprendiendo un movimiento especializado, el principios de este tipo de aprendizaje exige una gran cantidad de
paciente debe entender lo que va a hacer; esto significa que se le conocimientos, se sugiere que el lector que desee obtener ms
deben transmitir el objetivo y los requisitos del ejercicio o la tarea informacin consulte alguna de las numerosas publicaciones
funcional. A continuacin tiene que aprender cmo ejecutar la especializadas en el tema.35,91,121,122,142
tarea motora en forma segura y correcta. En este estadio, el pacien-
te debe pensar en cada componente o secuencia del movimiento; Consideraciones anteriores a la prctica
en general, debe concentrarse en cmo alinear su cuerpo y en cun Hay algunas variables que pueden influir en el aprendizaje
lejos y con qu intensidad o velocidad se tiene que desplazar. motriz durante una sesin de ejercicios, incluso antes de que se ini-
Dicho de otro modo, el paciente trata de sentir el ejercicio. cie la prctica. La comprensin del propsito de un ejercicio o una
Como toda su atencin se centra en la ejecucin correcta de la tarea, adems del inters en la tarea, afectan la adquisicin y reten-
tarea motora, un ambiente con factores de distraccin, por ejem- cin de habilidades. Cuanto ms significativa sea una tarea para un
plo un gimnasio ruidoso y con mucha actividad (un ambiente paciente, ms probable ser que aprenda a ejecutarla. La inclusin
abierto), al principio puede interferir en el aprendizaje. Durante de tareas que el paciente identific como importantes durante el
este estadio, son frecuentes los errores en la ejecucin de los ejerci- examen inicial promover el inters de ese paciente.
cios debido a fallas de aprendizaje; pero mediante prcticas que La atencin que se presta a la tarea que se est ejecutando tam-
incluyan la correccin de los errores el paciente aprender gradual- bin afecta el aprendizaje. La capacidad de concentrarse en la habi-
mente a diferenciar la ejecucin correcta de la incorrecta, al prin- lidad que se va a aprender en un ambiente libre de elementos de
cipio con retroalimentacin frecuente del terapeuta y al final por distraccin facilita el aprendizaje. Ensearle al paciente antes de la
su propia supervisin (autoevaluacin). prctica hacia dnde debe dirigir la atencin durante esa prctica
tambin puede afectar el proceso del aprendizaje. En estudios de
Estadio asociativo pacientes en perfectas condiciones, se comprob que el aprendiza-
Durante el estadio asociativo del aprendizaje, el paciente je mejoraba si la persona prestaba atencin a los resultados de la
comete pocos errores y se concentra en realizar pequeos ajustes de realizacin de una tarea en lugar de fijarse en los detalles de la tarea
la tarea motora. El objetivo central es aprender a producir movi- propiamente dicha.82,148 Este hallazgo se analizar con mayor dete-
mientos ms coherentes y eficientes. Tambin pueden refinarse la nimiento cuando se explique la relacin entre la retroalimentacin
sincronizacin de los movimientos y la distancia de desplazamien- y el aprendizaje motriz.
to. El paciente explora variantes y modificaciones leves de las estra- La demostracin de una tarea antes de que comience la prcti-
tegias de movimiento mientras ejecuta la tarea en diferentes condi- ca tambin mejora el aprendizaje. A menudo es til que el pacien-
ciones ambientales (variabilidad interensayo). Adems, usa la reso- te observe a otra persona, por lo general el terapeuta y a veces otro
lucin de problemas para corregir errores cuando los comete. En paciente, mientras ejecuta correctamente el ejercicio o la tarea fun-
este estadio necesita poca retroalimentacin y, por el contrario, cional y que despus utilice las acciones que observ como mode-
comienza a prever los ajustes necesarios y a implementar correccio- lo. Tambin puede facilitar la adquisicin de una habilidad recibir
nes antes de que se produzcan errores. instrucciones verbales que describan la tarea antes de la prctica, las
cuales deben ser breves. Administrar informacin exhaustiva sobre
Estadio autnomo de los requisitos de la tarea en una fase temprana del proceso de
Los movimientos son automticos en este ltimo estadio del aprendizaje en realidad puede confundir al paciente en lugar de
aprendizaje. El paciente no necesita prestar atencin a los relacio- favorecer el proceso.
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Prctica
RECUADRO 1.16 Tipos de prctica para el aprendizaje motriz
El aprendizaje motriz es el resultado directo de la prctica; es
decir, de la ejecucin repetida de un movimiento o de una serie Prctica parcial versus prctica completa
de movimientos en una tarea.70,121,122 Es probable que la prctica Prctica parcial. Se divide una tarea en dimensiones separa-
sea la variable aislada ms importante en el aprendizaje de una das. Se practican los componentes individuales y en general
habilidad. La magnitud, el tipo y la variabilidad de la prctica los ms difciles. Una vez que se dominan los segmentos
afectan directamente el grado de adquisicin y retencin de habi- individuales se los combina en secuencia para que se pueda
lidades.91,121,122 En general, cuanto ms practique el paciente una practicar toda la tarea
tarea motora, ms rpido y fcil ser el aprendizaje. En el contex- Prctica completa. Se ejecuta la tarea ntegra desde el princi-
to actual de atencin de la salud, la mayor parte de la prctica de pio hasta el final; no se practica en segmentos separados
los ejercicios o tareas funcionales tiene lugar en la casa del pacien-
te, sin supervisin del terapeuta, que habitualmente establece las Prctica fija, aleatoria y aleatoria-fija
condiciones de la prctica de un programa domiciliario antes del Prctica fija. La misma tarea o serie de ejercicios o tareas se
alta y fija las pautas para aumentar la dificultad de las habilida- practica repetidas veces en las mismas condiciones y en un
des recin adquiridas durante los estadios ulteriores del apren- orden predecible; por ejemplo, el paciente puede realizar
dizaje. una prctica consistente en caminar en forma continua por
El tipo de estrategia de prctica seleccionado tambin tiene el mismo ambiente, levantarse de la misma silla y siempre
una repercusin significativa sobre la rapidez y facilidad con que se desde la misma altura o alzar el mismo objeto o recipiente
aprenden las tareas motoras.70,91,121,122,145 En el recuadro 1.16 se pesado; por lo tanto, la tarea no se modifica de una repeti-
definen los tipos comunes de prctica. El tipo de habilidad que se cin a la siguiente
va a aprender (discreta, seriada o continua) y el estadio de aprendi- Prctica aleatoria. Se llevan a cabo pequeas variaciones de
zaje motriz del paciente determinan cules sern las estrategias ms la misma tarea en un orden predecible; por ejemplo, el
apropiadas. paciente puede levantarse de sillas de diferentes alturas o
estilos en un orden aleatorio; en consecuencia, la tarea cam-
Prctica parcial versus prctica completa. Se ha demostrado que bia con cada repeticin
la prctica parcial es ms efectiva en el primer estadio del aprendi- Prctica aleatoria-fija. Se practican variaciones de la misma
zaje para la adquisicin de habilidades seriadas complejas que pose- tarea en un orden aleatorio, pero cada variacin se ejecuta
an componentes simples y difciles. Por lo general, es necesario ms de una vez; por ejemplo, el paciente se levanta de una
practicar nicamente las dimensiones difciles de una tarea antes de silla de altura y estilo particulares y luego repite la misma
practicar la tarea completa. La prctica parcial es menos efectiva tarea por segunda vez antes de ir a sentarse en otra silla de
que la prctica completa para adquirir habilidades continuas como estilo y altura diferentes
caminar o subir escaleras o realizar tareas seriadas en las que el
ncleo del proceso de aprendizaje es la oportunidad o sincroniza-
Prctica fsica versus mental
cin de los componentes. La prctica completa tambin se usa para
Prctica fsica. Los movimientos de un ejercicio o tarea fun-
la adquisicin de habilidades discretas; por ejemplo, la habilidad de
cional se ejecutan realmente
ejecutar un ejercicio que exija repeticiones de slo un patrn de
Prctica mental. Antes de la ejecucin real de una tarea
movimiento.
motora se realiza un ensayo cognitivo de esa ejecucin. El
trmino visualizacin se usa como sinnimo de prctica
Prctica fija, aleatoria y aleatoria-fija. En general, durante la
mental.
fase inicial de la rehabilitacin la prctica se limita al aprendizaje
de slo algunos ejercicios o tareas. Durante el estadio cognitivo del
aprendizaje de una tarea nueva, la prctica fija es la mejor opcin
porque mejora rpidamente la ejecucin de los movimientos
aprendidos. La transicin a la prctica aleatoria o a la prctica ale- variacin de esa tarea, le ofrece al paciente la oportunidad de iden-
atoria-fija debe producirse lo antes posible para introducir variabi- tificar y corregir de inmediato los errores de una secuencia de
lidad en el proceso de aprendizaje. El trmino variabilidad de la movimientos antes de ingresar en la siguiente variacin de la
prctica se refiere a la introduccin de pequeos ajustes (variacio- tarea.35,121
nes) en las condiciones de una tarea; por ejemplo, la modificacin
de la superficie de sustentacin o de los sitios que rodean el lugar Prctica fsica versus mental. La prctica fsica fue durante
donde se realiza la tarea.35,121,122 mucho tiempo una caracterstica distintiva de la enseanza de ejer-
Aunque al principio la prctica fija mejora la ejecucin a un cicios y del entrenamiento funcional en fisioterapia, mientras que
ritmo ms rpido que la prctica aleatoria, esta ltima conduce a la prctica mental (visualizacin motriz) tuvo su inicio en la psico-
una mejor retencin y a mayor generalizacin de las habilidades loga del deporte y en el entrenamiento deportivo.122,129 Hace alre-
que la prctica fija.91 Se piensa que las tareas que varan slo un dedor de dos dcadas, comenz a investigarse la posibilidad de
poco, como sucede en el caso de la prctica aleatoria, requieren aplicar la prctica mental como instrumento teraputico en la
ms procesamiento cognitivo y ms resolucin de problemas res- rehabilitacin de los pacientes con trastornos del movimiento.144
pecto de la prctica fija y, en consecuencia, culminan en una mayor Se considera que el ensayo mental de una tarea motora refuerza el
retencin. La prctica aleatoria-fija permite una adquisicin ms componente cognitivo del aprendizaje motriz; es decir, del apren-
rpida de habilidades que la prctica aleatoria y mejor retencin dizaje de lo que se va a hacer cuando se ejecute la tarea. La mayor
que la prctica fija. Como la prctica aleatoria-fija posibilita la rea- parte de los estudios avalan el hallazgo de que la prctica fsica de
lizacin de una tarea por lo menos dos veces antes de pasar a otra las habilidades motoras mediante la ejecucin manifiesta de la
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tarea es superior a la prctica mental sola para el aprendizaje de Tipos de retroalimentacin asociada
RECUADRO 1.17
tareas motoras.121,122 Sin embargo, se ha demostrado que en el
entrenamiento y la rehabilitacin de los deportistas el empleo con el aprendizaje motriz
simultneo de la prctica mental y la prctica fsica mejora la
Conocimiento del desempeo (CD) versus conocimiento de
adquisicin de habilidades motrices a un ritmo ms rpido que el
uso de la prctica fsica por separado.78,91,94 los resultados (CR)
CD. Retroalimentacin intrnseca percibida durante la reali-
Retroalimentacin zacin de una tarea o inmediatamente despus, retroalimen-
La retroalimentacin, es la segunda variable ms importante tacin extrnseca (por lo general verbal) acerca de la natura-
para el aprendizaje, superada tan solo por la prctica.91 El trmino leza o calidad de la ejecucin de una tarea motora
retroalimentacin alude a la informacin sensorial que recibe y pro- CR. Retroalimentacin extrnseca proporcionada inmediata-
cesa el individuo que aprende durante la ejecucin de un movi- mente despus de la ejecucin de una tarea motora para
miento o tarea o despus de haberlos ejecutado.35,91,121,147 Se usan informar acerca de los resultados de esa tarea
varios trminos descriptivos para diferenciar un tipo de retroali-
mentacin de otro. Los trminos empleados para describir la retro- Retroalimentacin intrnseca
alimentacin se basan en la fuente de la que procede la informa- Seal o serie de seales sensitivas que son inherentes a una
cin (intrnseca o aumentada), en el ritmo o la frecuencia de la tarea motora
retroalimentacin, y en su foco (conocimiento del desempeo o cono- Surge directamente de la ejecucin de la tarea motora
cimiento de los resultados). Estos trminos y otras categoras de la Puede producirse inmediatamente despus de la finalizacin
retroalimentacin se definen en el recuadro 1.17. de la tarea, pero tambin antes de que la tarea se haya com-
Hay varios factores que influyen en la eleccin de la retroali- pletado
mentacin durante la enseanza de los ejercicios o el entrenamien- En la mayor parte de los casos incluye seales propiocepti-
to funcional y en la eficacia de la retroalimentacin para la adqui- vas, cinestsicas, tctiles, visuales o auditivas
sicin (desempeo) y la retencin (aprendizaje) de una habilidad.
El estadio del aprendizaje motriz tiene una repercusin significati- Retroalimentacin extrnseca
va sobre el tipo, el ritmo y la frecuencia de la retroalimentacin uti- Comprende seales sensitivas procedentes de una fuente
lizada durante las sesiones de prctica; lo mismo puede decirse del externa que complementan la retroalimentacin intrnseca y
estado fsico y cognitivo del paciente. Tambin se ha sugerido la que no son inherentes a la ejecucin de la tarea
conveniencia de que el terapeuta aliente al paciente para que apor- Puede proceder de una fuente mecnica o de otra persona
te datos acerca de su receptividad al tipo, la frecuencia y el ritmo Tambin se la conoce como retroalimentacin aumentada
de la retroalimentacin, en particular despus de haber logrado el
nivel inicial de adquisicin de la destreza. Esta participacin pro- Retroalimentacin simultnea (concurrente) versus posterior a
mueve una sensacin de autocontrol en el paciente, y se considera la respuesta
que tiene un efecto positivo sobre el aprendizaje.82 Simultnea. Se produce durante la ejecucin de una tarea
Es conveniente comparar los beneficios y las limitaciones de Posterior a la respuesta (terminal). Aparece despus de finali-
varios tipos de retroalimentacin porque si bien algunas formas zada la tarea
mejoran la adquisicin de destrezas, tambin son menos eficaces
que otras para lograr su retencin. Retroalimentacin inmediata, diferida y resumida
Inmediata. Se produce o se administra directamente despus
Retroalimentacin intrnseca. La retroalimentacin intrnseca de completada una tarea
procede de todos los sistemas sensoriales del individuo que apren- Diferida. Transcurre un intervalo antes de que se suministre
de, no del terapeuta, y deriva de la ejecucin o la intencin de eje- la informacin, lo que le da tiempo al paciente para
cutar un movimiento. Es inherente al movimiento mismo, es decir reflexionar sobre el grado de correccin o incorreccin
que aparece en forma natural durante la ejecucin o despus de la de la tarea
ejecucin de una tarea.35,91,121 Aporta informacin continua acerca Resumida. Informacin acerca de la ejecucin promedio de
de la calidad del movimiento en el transcurso de una tarea y acer- varias repeticiones de un movimiento o tarea
ca de las consecuencias (resultados) de la tarea; especficamente,
refiere si se ha alcanzado el objetivo que se persegua al ejecutarla. Retroalimentacin intermitente versus continua
En la vida cotidiana, la retroalimentacin intrnseca es una fuente Intermitente. Es irregular y aleatoria
continua de datos que posibilitan el conocimiento del desempeo Continua. Abarca todo el curso de la tarea
y el conocimiento de los resultados de las actividades rutinarias que
ejecuta una persona o de las nuevas destrezas motoras que trata de
aprender.
miento. Esta clase de retroalimentacin puede ser suministrada
Retroalimentacin aumentada. La informacin relativa al de- durante la ejecucin de una tarea o en el momento de su conclu-
sempeo o a los resultados de una tarea que complementa la retro- sin para aportar informacin sobre la calidad del desempeo o la
alimentacin intrnseca se conoce como retroalimentacin aumen- calidad del resultado de esa tarea. La retroalimentacin extrnseca
tada91,121,122,147 o como retroalimentacin extrnseca.35 A diferencia es una herramienta utilizada con frecuencia para facilitar el apren-
de lo que sucede con la retroalimentacin intrnseca, en el caso de dizaje motriz en las personas sanas; pero se la considera particular-
la extrnseca el terapeuta controla el tipo, el ritmo y la frecuencia mente necesaria cuando se ensean habilidades motoras a pacien-
de la retroalimentacin que recibe el paciente durante el entrena- tes con retroalimentacin intrnseca insuficiente o poco precisa
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A B
FIGURA 1.10 (A; B) Una unidad generadora de imgenes ecogrficas suministra retroalimentacin extrnseca (visual) en la pantalla durante
la enseanza del ejercicio para ayudar a la paciente a aprender la forma de activar los msculos transverso y oblicuo interno del abdomen.
debido a sistemas sensoriales alterados por una lesin o una enfer- un terapeuta de hoy tendra que indicarle al paciente que ejecuta-
medad.35,91 ra desplazamientos del peso estirndose para alcanzar objetos colo-
Los terapeutas pueden seleccionar entre muchas formas de cados en varias posiciones justo por fuera de su base de sustenta-
retroalimentacin extrnseca para la enseanza de los ejercicios y el cin. Al contar con la existencia de una diana o blanco el paciente
entrenamiento funcional.35,147 Algunos ejemplos son la retroali- orientar la tarea en esa direccin cuando se concentre en los resul-
mentacin verbal o tctil provista directamente por el terapeuta tados que espera del movimiento. El paciente aprende a juzgar la
que interacta con el paciente durante la prctica y la retroalimen- eficacia de sus movimientos sobre la base de la retroalimentacin
tacin visual procedente de espejos, de un dispositivo generador de recibida de fuentes externas.82,148
imgenes ecogrficas (Fig. 1.10), de una unidad de biorretroali-
mentacin electromiogrfica (EMG) o de la reproduccin en vdeo Momento preciso de la retroalimentacin. El momento preciso
de la ejecucin previa de una tarea. de la retroalimentacin extrnseca tambin afecta el aprendizaje y
debe ser ajustado durante el proceso. En el transcurso del estadio
Uso del conocimiento del desempeo versus el conocimiento de inicial, para aumentar la seguridad del paciente y ayudarlo a enten-
los resultados. En los ltimos 20 aos, la seleccin y aplicacin de der los movimientos requeridos puede ser necesario introducir un
la retroalimentacin han cambiado en el mbito clnico. Un fisio- nuevo ejercicio o tarea funcional (retroalimentacin simultnea,
terapeuta tradicionalmente hara que el paciente se concentrara en tambin conocida como concurrente) que se base en el uso de, por
la informacin sensorial inherente a una tarea motora (retroali- ejemplo, indicaciones tctiles (gua manual). Sin embargo, el uso
mentacin intrnseca) para tener la sensacin de los movimientos excesivo de la gua manual durante una tarea no deja que el pacien-
de la tarea, como por ejemplo cuando se siente el desplazamiento te cometa errores seguros mientras va entendiendo la forma de
del peso del cuerpo de un lado al otro mientras se controlan las ejecutar un movimiento. Como se mencion cuando se describie-
rodillas y se mantiene el equilibrio en posicin de pie. Al mismo ron los estadios del aprendizaje motriz, la autodeteccin y autoco-
tiempo, el terapeuta aportara retroalimentacin continua, habi- rreccin de los errores son absolutamente necesarias para que se
tualmente de tipo verbal, acerca de la calidad de la postura y el con- produzca el aprendizaje. La clave es usar la menor cantidad posible
trol de las rodillas del paciente durante la actividad de desplazar el de retroalimentacin simultnea del tipo de la gua manual duran-
peso del cuerpo de un pie al otro (conocimiento del desempeo). te el lapso ms breve posible para que el paciente no comience a
Sin embargo, la investigacin, principalmente con sujetos norma- depender de ella para completar la tarea.35
les, ha demostrado que dirigir la atencin de una persona hacia los La retroalimentacin inmediatamente posterior a la respuesta es
resultados de los movimientos (conocimiento de los resultados) en otra forma de retroalimentacin extrnseca que se usa con frecuen-
lugar de hacia los detalles de los movimientos mismos mejora el cia durante el estadio inicial del aprendizaje. El terapeuta aporta
aprendizaje de manera ms efectiva.148 informacin, a menudo verbal, acerca del resultado de la tarea
Actualmente, como los terapeutas estn ms familiarizados inmediatamente despus de cada ensayo. Aunque la retroalimenta-
con los principios del aprendizaje motriz, otorgan mayor impor- cin inmediata puede mejorar la adquisicin temprana de una des-
tancia a la provisin de retroalimentacin acerca de los resultados treza, tampoco permite que haya tiempo para que el paciente
de la ejecucin de una tarea.147 Retomando el ejemplo del despla- resuelva problemas y detecte errores sin la intervencin del tera-
zamiento del peso, para emplear el conocimiento de los resultados peuta. En consecuencia, si bien la adquisicin inicial de la destre-
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za puede tener lugar bastante rpido el aprendizaje, que incluye describen estrategias efectivas para la enseanza de los ejercicios y
retencin, se retrasa. el entrenamiento funcional basadas en los principios y estadios del
El uso de retroalimentacin diferida procedente del terapeuta aprendizaje motriz.
despus de cada una de las repeticiones de una tarea o ejercicio o
el de retroalimentacin resumida despus de haber completado va- Cumplimiento de los ejercicios
rios ensayos da tiempo al paciente para resolver problemas y auto-
evaluar la ejecucin de la tarea durante la prctica, lo que a su vez Para que la instruccin relacionada con el paciente sea eficaz
promueve la retencin y la generalizacin de las destrezas aprendi- durante un programa de ejercicios de orientacin funcional se
das. Si bien es cierto que el empleo de retroalimentacin diferida o deben incluir mtodos destinados a reforzar el cumplimiento, un
resumida puede asociarse con una adquisicin ms lenta de las objetivo particularmente difcil cuando el programa va a durar
habilidades que el de retroalimentacin simultnea o inmediata, se mucho tiempo. Los resultados positivos del tratamiento no depen-
cree que con la demora del ritmo de la retroalimentacin se logra den tanto de la concepcin del programa de ejercicio ideal para
que el paciente preste atencin a la retroalimentacin intrnseca cada paciente como de la concepcin de un programa que el
propia de la tarea.35,121,146 paciente o la familia puedan seguir realmente.55,56,139
En un estudio realizado en individuos sin disfunciones en los
cuales se investig el efecto de tres formas de retroalimentacin Factores que influyen en el cumplimiento de un programa
extrnseca (simultnea, inmediatamente posterior a la respuesta y de ejercicio
resumida)146 se comprob que cuando los sujetos practicaban una Mltiples factores influyen en el cumplimiento de un progra-
actividad con carga de peso parcial los que reciban retroalimenta- ma de ejercicio.43,55,56,77,82,90,126,139 Esos factores pueden ser agrupa-
cin visual simultnea (por medio de la observacin de una escala) dos en tres categoras: caractersticas del paciente, factores relacio-
lograban aprender la habilidad ms rpidamente que los que reci- nados con el problema de salud o las disfunciones del paciente, y
ban la retroalimentacin despus de la respuesta (en forma inme- variables relacionadas con el programa.
diata o resumida). Sin embargo, los sujetos que haban recibido
retroalimentacin simultnea se desempearon peor en una prue- Caractersticas del paciente
ba de retencin dos das despus de finalizada la prctica que los Entre los factores relacionados con el paciente hay algunos que
sujetos de los grupos que haban recibido retroalimentacin des- pueden tener un efecto positivo o negativo sobre el cumplimiento;
pus de la respuesta. Tambin se comprob que la retroalimenta- a saber, la interpretacin del problema de salud, las disfunciones o
cin resumida mejor la retencin en mayor medida que la retro- el programa de ejercicio, el nivel de motivacin, atencin, memo-
alimentacin inmediatamente siguiente a la respuesta. ria, voluntad de cambiar y receptividad a los cambios, el grado de
fatiga o estrs, la autopercepcin de la compatibilidad con el tera-
Frecuencia de la retroalimentacin. Un principio bsico acerca peuta o del grado de control en el programa de ejercicio, el nivel
de la retroalimentacin extrnseca seala que menos es mejor. Se socioeconmico y el bagaje cultural, las creencias y las actitudes
ha demostrado que la retroalimentacin intermitente durante la respecto del ejercicio y el valor otorgado al programa de ejercita-
prctica es ms eficaz para promover el aprendizaje que la retroali- cin, y la posibilidad de acceso a los recursos adecuados. La edad y
mentacin continua. A la inversa, la retroalimentacin continua el sexo del paciente tambin influyen en el cumplimiento de un
mejora ms rpidamente la adquisicin de destrezas (el desempe- programa de ejercicio; en los hombres las tasas de cumplimiento
o) durante el estadio inicial del aprendizaje que la retroalimenta- son mayores que en las mujeres. La asociacin entre edad y cum-
cin intermitente.35 Por ejemplo, la retroalimentacin verbal exce- plimiento es menos clara.
siva provista en forma continua por un terapeuta puede ser un fac-
tor de distraccin que interrumpa la atencin que le presta el Factores relacionados con el problema de salud
paciente a la tarea. o las disfunciones
Aunque la frecuencia mxima de la retroalimentacin es nece- Tanto la agudeza, la cronicidad, la gravedad o la estabilidad del
saria durante el estadio cognitivo (inicial) del aprendizaje, cuando problema de salud primario y de las disfunciones relacionadas
el paciente aprende por primera vez cmo ejecutar un ejercicio o como la presencia de enfermedades coexistentes repercuten sobre
una tarea funcional, el uso prolongado de cualquier forma de el cumplimiento. El dolor es un factor de disuasin evidente, por
retroalimentacin extrnseca puede crear dependencia de la retro- lo que debe ser reducido a un nivel mnimo durante el transcurso
alimentacin y puede ser un impedimento para la autodeteccin del programa. Cuando las disfunciones son graves o de larga data
y la correccin de errores.35,121,122 Por lo tanto, es importante que el establecimiento de objetivos de corto plazo que puedan ser
la retroalimentacin se vaya reduciendo con el tiempo. El uso de alcanzados con regularidad refuerza el cumplimiento de los progra-
retroalimentacin resumida, en particular durante el estadio asocia- mas que exigen un plazo prolongado de participacin.
tivo del aprendizaje, es una estrategia efectiva para reducir la can-
tidad total de retroalimentacin suministrada en una sesin de Variables relacionadas con el programa
prctica. Cuando la retroalimentacin extrnseca se reduce, el Entre los factores que repercuten sobre el cumplimiento, se
paciente puede explorar leves modificaciones de una estrategia encuentran, por ejemplo, la complejidad y duracin necesaria de
motriz y analizar los resultados. Esta posibilidad promueve la un programa de ejercicio, la adecuada instruccin y la retroalimen-
resolucin de problemas, la autosupervisin y la autocorreccin, tacin administradas por el terapeuta, la participacin del pacien-
lo que permite que el paciente ejecute la tarea en forma autno- te en el plan de atencin y la continuidad en el contexto domici-
ma y segura y transfiera el aprendizaje a nuevas condiciones de liario de los cuidados administrados durante la internacin. Los
la tarea. programas que toman en cuenta las necesidades de motivacin de
En el recuadro 1.18 se resume la informacin analizada en esta los pacientes se asocian con tasas de cumplimiento ms elevadas.
seccin con respecto a las caractersticas del sujeto que aprende y se En el contexto ambulatorio, la logstica, como el lugar y la planifi-
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RECUADRO 1.18 Cualidades del individuo que aprende y estrategias de enseanza para los tres estadios del aprendizaje
motriz*
Estadio cognitivo Estrategias de enseanza
Cualidades del sujeto que aprende Poner nfasis en una mayor cantidad y variedad de movi-
Slo debe prestar atencin a la tarea que est ejecutando; debe pen- mientos o tareas.
sar en cada paso o componente; es fcil que se distraiga; comienza Aumentar la complejidad del ejercicio o la tarea.
por experimentar una sensacin del ejercicio; comete errores y Destacar la resolucin de problemas.
altera la ejecucin, en particular cuando recibe retroalimentacin Evitar la gua manual.
extrnseca; empieza a diferenciar la ejecucin correcta de la inco- Modificar la secuencia de los ejercicios o tareas.
rrecta y la segura de la insegura. Permitir que el paciente practique sin ayuda y subrayar la
importancia de la resolucin de problemas.
Estrategias de enseanza Introducir la simulacin de tareas funcionales en la sesin de
Identificar el propsito del ejercicio o la tarea funcional. prctica.
Demostrar los movimientos (con modelos). Disminuir la cantidad total de retroalimentacin pero
Al principio, guiar al paciente a travs de los movimientos aumentar la especificidad; permitir la realizacin de una serie
pero reducir esa forma de retroalimentacin de inmediato, completa de ejercicios o varias repeticiones de una tarea fun-
cuando pueda controlar con seguridad sus movimientos. cional antes de suministrar retroalimentacin (resumida).
Indicar la extensin y velocidad del movimiento (hasta qu Diferir la retroalimentacin para que el paciente tenga la
distancia y con qu velocidad moverse). oportunidad de detectar errores y corregirlos.
Separar movimientos complejos en partes cuando corres- Aumentar el nivel de distraccin en el ambiente de prctica.
ponda.
Practicar slo algunas tareas motoras. Mantener pocas repeti- Estadio autnomo
ciones y alternar tareas para garantizar la seguridad y evitar la Cualidades del sujeto que aprende
fatiga. Ejecuta la tarea en forma coherente y automtica y realiza otras al
Aportar retroalimentacin positiva frecuente y explcita. mismo tiempo; aplica las estrategias motrices aprendidas a situacio-
Utilizar varias formas de retroalimentacin (verbal, tctil, nes ambientales cada vez ms difciles o nuevas; si es apropiado,
visual). ejecuta la tarea con mayor rapidez o durante un perodo ms pro-
Introducir los conceptos de autoevaluacin y autocorreccin longado con menor gasto de energa.
de los movimientos.
Permitir tcnicas de ensayo y error dentro de lmites seguros. Estrategias de enseanza
Idear una serie de actividades cada vez ms difciles que el
Estadio asociativo sujeto en proceso de aprendizaje pueda ejecutar sin ayuda;
Cualidades del sujeto que aprende por ejemplo, incrementar la velocidad, la distancia y la com-
Realiza las tareas con mayor coherencia y menos errores; ejecuta los plejidad de los ejercicios o tareas.
movimientos de una manera bien organizada; refina los movimien- Sugerir posibles formas de modificar el ejercicio o la tarea ori-
tos del ejercicio o la tarea funcional; detecta y corrige por s mismo ginal y su empleo en situaciones ms difciles de la vida diaria.
los errores; depende menos de la retroalimentacin visual o de la Si el paciente sigue en terapia, que en la mayor parte de las
verbal procedente del terapeuta; usa seales prospectivas y prev los veces slo consiste en un nuevo control, se usar poca o nin-
errores antes de que se produzcan. guna retroalimentacin a menos que se presente una situa-
cin de inseguridad potencial.
* Adaptado de Dennis JK y McKeough DM: Mobility. En May BJ (ed.), Home Health and Rehabilitation
Concepts of Care, 2a ed. FA Davis, Filadelfia, 1999, pp. 121-123, con autorizacin.
cacin, el ambiente creado por el terapeuta/instructor del progra- teraputicos, en especial si la prctica regular de ejercicios no ha
ma y la disponibilidad de apoyo social y atencin o asesoramiento formado parte de sus vidas antes de la aparicin de la enferme-
individualizados por parte del personal, tambin constituye un fac- dad o lesin; lo que debe hacer es implementar estrategias que
tor importante para reforzar el cumplimiento. refuercen el cumplimiento. En el recuadro 1.19 se mencionan
El terapeuta no debe esperar que la mayora de los pacientes algunas sugerencias tomadas de varias fuentes bibliogrfi-
sigan obedientemente las instrucciones de todos los programas cas.43,55,56,77,82,90,126,139
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tado con una artroplastia total de rodilla (izquierda) 10 das la clasificacin diagnstica correspondiente al sistema muscu-
antes. Usted ha completado el examen y la evaluacin. Aparte loesqueltico (descrita en la Gua para la prctica de la fisiote-
de una artrosis de larga data de la rodilla (izquierda), el rapia2) que mejor describa los trastornos de este paciente. (2)
paciente no tiene otros problemas de salud importantes. Para cuando el paciente recupere la fuerza y la amplitud de
Como usted esperaba, hay dolor y limitacin de la amplitud movimiento, programe una serie de tareas motoras funciona-
de movimiento de la rodilla (izquierda) y disminucin de la les de dificultad creciente que el paciente pueda realizar con
fuerza del miembro inferior (izquierdo). Actualmente, el su supervisin o independientemente en su domicilio sobre la
paciente deambula con ayuda de muletas y carga peso segn base de la taxonoma de las tareas motoras descrita en este
la tolerancia del miembro inferior (izquierdo). (1) Identifique captulo.
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