ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL

Nama Pasien :
Umur :
No. RM :
Tanggal :
Pukul :
1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas
1.1. Kegawatan pernafasan :
Dyspnoe
Nafas cepat dan dangkal
Nafas lambat
Nafas Tak teratur
Nafas melalui mulut
Mukosa oral kering Ada sekret
SpO2 < normal
T.A.K
1.2. Kehilangan Tonus otot :
Mual
Penurunan Pergerakan tubuh
Sulit Berbicara
Sulit menelan
Distensi Abdomen
Inkontinensia Urine
Inkontinensia alvi
T.A.K
1.3. Nyeri : Tidak
Ya ............................................................................................
1.4. Perlambatan Sirkulasi :
Bercak dan sianosis pada ekstremitas
Kulit dingin dan berkeringat
Gelisah
Tekanan Darah menurun
Lemas Nadi lambat dan lemah
 T. A. K

2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :

Melakukan aktivitas fisik
Pindah posisi
3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien : Masalah keperawatan *
Mual
Pola Nafas tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Perubahan persepsi sensori
Konstipasi
Defisit perawatan diri
Gangguan rasa nyaman
4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga : Apakah perlu pelayanan
spiritual ?
Tidak
Ya, oleh : ....................................
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan : Perlu didoakan :
Tidak Ya
Perlu bimbingan rohani : Tidak Ya
Perlu pendampingan rohani : Tidak Ya
6. Status psikososial dan keluarga :
6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini?
Tidak Ya, siapa ...................................................
Hubungan dengan pasien sebagai : ......................
Dimana : ..................................................
No. Telpon/HP : .....................................................
6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?
Tetap dirawat di RS
Dirawat di rumah Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ?
Ya ` Tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu nmerawat pasien di rumah ?
 Ya, oleh : ..................
Tidak Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? Ya
Tidak
6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya Asesmen informasi
Menyangkal Sedih / menangis Marah
Rasa bersalah Takut Ketidak berdayaan

Masalah keperawatan *
Anxietas
Distress Spiritual
6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien :
Asesmen informasi :
Marah
Letih/lelah
Gangguan tidur
Rasa bersalah
Penurunan Konsentrasi
Perubahan kebiasaan pola komunikasi
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
Keluarga kurang berpartisipasi membuat
Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien dalam perawatan
pasien
Masalah keperawatan *
Koping individu tidak efektif
Distress Spiritual
*Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai
dengan masalah keperawatan
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien,
keluarga dan pemberi pelayanan lain :
Pasien perlu didampingin keluarga
Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau timgkat pelayanan lain :
 Tidak
Autopsi
Donasi Organ : ........................................................................
9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :
Asesmen informasi
Marah
Letih/lelah
Depresi
Gangguan tidur
Rasa bersalah
Sedih/menangis
Perubahan kebiasaan pola komunikasi
Penurunan konsentrasi
Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah keperawatan *
Koping individu tidak efektif
Distress Spiritual