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Reviso da Literatura

A reabilitao neuropsicolgica sob a tica da psicologia


comportamental
Neuropsychological rehabilitation: a behavioral reading

Livia Maria Martins Pontes1, Maria Martha Costa Hbner2


1
Especialista em Neuropsicologia pelo Servio de Psicologia do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (IPq-HCFMUSP).
2
Doutora em Psicologia Experimental pela Universidade de So Paulo (USP).

Recebido: 26/03/2007 Aceito: 07/05/2007

Resumo
Contexto: A reabilitao neuropsicolgica um dos componentes do tratamento de clientes* com leses cerebrais
e/ou distrbios neurolgicos e neuropsiquitricos. Os programas de reabilitao podem se beneficiar do emprego
de procedimentos** comportamentais, principalmente porque a cincia da anlise do comportamento dispe de
ferramentas valiosas para a modificao do comportamento e o auxlio nos processos de aprendizagem. Objetivos:
Este artigo objetiva discursar sobre a interao entre as reas de reabilitao neuropsicolgica e anlise do compor-
tamento. Mtodos: Inicia-se esta empreitada apresentando o que a reabilitao neuropsicolgica, passando pela
clarificao do emprego de procedimentos comportamentais tanto na avaliao como na reabilitao neuropsicol-
gicas e quais os cuidados necessrios na preparao de um programa. Resultados: Objetiva-se, assim, despertar o
interesse pelo desenvolvimento de novos estudos neste vasto campo e chamar a ateno dos neuropsiclogos para
a importncia da aquisio de conhecimentos bsicos em anlise do comportamento. Concluso: Isso parece ser
conseqncia no da escassez de estudos sobre o emprego de procedimentos comportamentais em programas de
reabilitao neuropsicolgica, mas sim da falta de percepo, por parte dos profissionais de reabilitao, de que mui-
tos procedimentos por eles empregados so comportamentais. Ou pode ainda refletir um desconhecimento sobre a
existncia da vertente da neuropsicologia comportamental, ou ainda ser apenas reflexo dos preconceitos de que a
anlise do comportamento alvo.

Pontes, L.M.M.; Hbner, M.M.C. / Rev. Psiq. Cln 35 (1); 6-12, 2008
Palavras-chave: Reabilitao neuropsicolgica, anlise do comportamento, neuropsicologia comportamental.

Abstract
Background: Neuropsychological rehabilitation is one component in treatment of clients with cerebral lesions and/
or neurological and neuropsychiatric disturbances. Rehabilitation programs benefit from the application of beha-
vioral procedures, primarily because the science of behavior analysis offers invaluable tools to the modification of
behavior and learning processes. Objectives: The present paper aims to discuss the interaction between the fields
of neuropsychological rehabilitation and behavior analysis. Methods: The discussion is based on an overview of
neuropsychological rehabilitation and on the clarification of behavioral procedures use in both neuropsychological
assessment and rehabilitation. Results: Thus, the paper tries to clarify necessary precautions required in planning
a treatment program. Interest about the development of further research in this field and about the pursuit of basic
knowledge in behavior analysis is expected to take place. Discussion: This result seems to reflect not the scarcity

* A expresso cliente ser usada como sinnimo de paciente. A opo por essa expresso se deve ao fato de na anlise do comportamento, ser este o termo utilizado para designar o sujeito
da interveno e implica um envolvimento ativo do indivduo, caracterstica tambm essencial em programas de reabilitao neuropsicolgica.
** O termo procedimento ser usado como sinnimo de tcnica. Preferimos o emprego deste termo porque tcnica pode indicar um distanciamento da anlise funcional que a precede. J
procedimento pressupe a anlise funcional e o estabelecimento de objetivos como partes essenciais da interveno.

Endereo para correspondncia: Livia Maria Martins Pontes. Rua Paulistnia, 593 05440-001 So Paulo, SP. E-mail: liviapontes@comportamentohumano.com
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of studies about behavioral procedures application in neuropsychological rehabilitation programs. However, it may
indicate that there is a lack of clarity by rehabilitation professionals that many procedures used in rehabilitation pro-
grams are behavioral procedures. Or it can also mean that behavioral neuropsychology is a rather unknown field, or
yet, it might only reflect the prejudice that behavior analysis has been suffering along the years.

Pontes, L.M.M.; Hbner, M.M.C. / Rev. Psiq. Cln 35 (1); 6-12, 2008
Key-words: Neuropsychological rehabilitation, behavior analysis, behavioral neuropsychology.

Introduo processo por dar subsdios para que o profissional faa


uma anlise aprofundada a respeito das contingncias
A neuropsicologia uma rea relativamente nova. Os ambientais que podem interferir no desempenho cog-
avanos na rea de reabilitao neuropsicolgica come- nitivo do paciente. Por exemplo, possvel que um pa-
aram a ocorrer aps a Primeira e a Segunda Guerras ciente com dificuldades de interao social decorrentes
Mundiais, perodo no qual os cientistas passaram a em- de algum distrbio ou leso neurolgica viva em um
pregar esforos para compreender como os diferentes ambiente familiar pobre de interaes sociais, o que
tipos de leses influenciavam o comportamento humano contribui para o agravamento desse aspecto.
e como se poderia remedi-los. Mais recentemente, J na reabilitao neuropsicolgica, a anlise do
as mudanas socioculturais e os avanos tecnolgicos comportamento contribui com seus inmeros procedi-
levaram a um aumento no nmero de vtimas de leses mentos para a promoo da aprendizagem e mudanas
cerebrais ocasionado por acidentes automobilsticos comportamentais, oferecendo ao neuropsiclogo ferra-
(Abrisqueta-Gomez, 2006), acidentes decorrentes de es- mentas valiosas, sobretudo a anlise de contingncias.
portes radicais, vtimas da violncia, entre outros. Alm Apesar de haver alguns estudos sobre o emprego de
disso, o aumento na expectativa de vida trouxe consigo a procedimentos comportamentais na reabilitao neurop-
necessidade de estudos sobre o envelhecimento normal sicolgica, a literatura disponvel ainda bastante restrita.
e tambm sobre as doenas decorrentes do processo de Uma pesquisa realizada nas bases de dados Medline e
envelhecer (acidentes vasculares cerebrais, doena de PsycINFO com o termo behavioral neuropsychology
Alzheimer e demais tipos de demncias, hipertenso e o cruzamento de termos como: neuropsychological
arterial etc.). Desse modo, ficam claras as implicaes rehabilitation, neuropsychological training, cog-
sociais que o estudo da reabilitao neuropsicolgica nitive rehabilitation, cognitive training e behavior
traz para a populao. therapy, behavioral therapy, behavior analysis e
McMillan e Greenwood (1993) afirmaram que a behaviorism, visando abarcar a produo cientfica
reabilitao neuropsicolgica deve navegar pelos campos dos ltimos 16 anos, resultou em somente um artigo
da neuropsicologia clnica, anlise comportamental, re- de reviso. Essa restrio parece se dever no tanto
treinamento cognitivo e psicoterapia individual e grupal. escassez de estudos sobre reabilitao neuropsicolgica
Aqui comea a ser ressaltado o intercmbio entre a reabi- que empregam procedimentos comportamentais, mas
litao neuropsicolgica e a anlise do comportamento. talvez falta de percepo por parte dos profissionais
Wilson et al. (1994; 2003) afirmam que por meio da de reabilitao, de que muitos dos procedimentos que
observao comportamental que se obtm dados sobre eles empregam so comportamentais.
o nvel de comprometimento do paciente de maneira Wilson et al. (2003) enfatizam que a abordagem
individual e tambm se adquirem informaes sobre a comportamental para a reabilitao um processo de
maneira mais adequada de se aplicar determinado pro- raciocnio clnico e no um conjunto fixo de tcnicas que
cedimento. Assim, a reabilitao neuropsicolgica exige devem ser seguidas rigidamente. Apesar de a psicologia
uma ampla base terica, j que no existe um nico mo- comportamental oferecer vantagens em relaes a outras
delo ou teoria que abarque os mais variados problemas abordagens psicolgicas, o emprego de procedimentos
encontrados por vtimas de distrbios neurolgicos e comportamentais no deve ser feito custa de outras
neuropsiquitricos (Abrisqueta-Gomez, 2006). A anlise reas do conhecimento. necessria uma integrao
do comportamento pode contribuir sobremaneira para a de campos como psicoterapia, psicologia cognitiva,
neuropsicologia, tanto para o processo de avaliao como neuroplasticidade, lingstica, psiquiatria, geriatria e
para o de reabilitao. outros campos. A abordagem comportamental, aplica-
No processo de avaliao, apenas mensurar quanti- da corretamente, benevolente e humana e merece
tativamente as funes cognitivas e consider-las repre- ser considerada como tal, assim como qualquer outra
sentativas do funcionamento cognitivo traz implicaes abordagem. Qualquer metodologia pode ser empregada
srias, pois dficits cognitivos diferentes podem gerar humanamente e isso no depende da abordagem esco-
escores gerais idnticos ou globalmente deficientes. lhida e sim da atitude do profissional. O cuidado com o
A anlise do comportamento pode contribuir nesse paciente um componente importante do behaviorismo
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assim como de qualquer outra abordagem e nenhum um ambiente teraputico, o trabalho com familiares e o
profissional tem o direito de afirmar que esse cuidado trabalho de ensino protegido com os pacientes.
intrnseco sua filosofia pessoal ou uma parte natural Existe mais de uma maneira de se planejar um pro-
de determinada teoria ou prtica. Durante algum tempo grama de reabilitao eficiente. importante salientar
houve uma negao do uso de procedimentos comporta- para o cliente que nem sempre possvel restaurar a
mentais quando, na realidade, essa abordagem foi central funo cognitiva prejudicada, mas possvel compens-
no trabalho de muitos dos profissionais que a negam. la, encontrando maneiras de minimizar os problemas
Neuropsiclogos que trabalham com reabilitao e que cotidianos. O primeiro passo realizar uma avaliao
tm formao em abordagens psicodinmicas tendem a neuropsicolgica para que se mensurem os prejuzos
rejeitar ou negar o fato de que empregam procedimentos cognitivos e as funes intactas. A avaliao comporta-
comportamentais, alegando que estes objetivam treinar mental um complemento da avaliao neuropsicol-
o cliente a se comportar de certo modo, desconsiderando gica. Uma das diferenas em relao aos testes padro-
seus desejos, emoes, pensamentos e personalidade nizados que geralmente a avaliao comportamental
(nomeados eventos privados pelo behaviorismo). H parte do tratamento em si. Ela identifica problemas a
um equvoco nesta afirmao, em relao ao objetivo da serem trabalhados e tambm pode avaliar a eficcia de
psicologia comportamental. Segundo o prprio Skinner tal tratamento. O terapeuta ou psiclogo continua a ava-
(1974/2006), os eventos privados so importantes liar o cliente enquanto o tratamento est em andamento.
e exercem influncia sobre o comportamento tanto Assim, o tratamento pode ser modificado ou alterado em
quanto os eventos ambientais. Assim, o behaviorismo resposta a uma informao observada. A avaliao com-
de Skinner considera que os eventos privados no so portamental deriva do behaviorismo, filosofia que em-
superiores ou mais importantes que os eventos pblicos, basa a anlise do comportamento (Skinner, 1974/2006)
ambos so igualmente importantes para a anlise do e que foi fundada por John B. Watson e aprimorada por
comportamento. O sentir to importante quanto o fazer, B. F. Skinner (Baum, 1999). De Vreese et al. (2001)
diz Skinner (1974/2006; 1953/1998). esclarecem que os hbitos, o afeto e a motivao do
cliente podem interferir significativamente no nvel de
O que reabilitao neuropsicolgica funcionamento dirio e por isso precisam ser levados em
conta no processo de avaliao, devendo ser analisados
A reabilitao teve um incio provvel na Alemanha, como parte das contingncias e produtos destas.
durante a Primeira Guerra Mundial, tendo surgido com Nomura et al. (2000) enfatizam a importncia do
o objetivo de auxiliar a recuperao de soldados sobrevi- papel do terapeuta, que deve ter uma postura de res-
ventes de leses cerebrais. Durante a Segunda Guerra peitar o ritmo e a velocidade do cliente, cuidando para
Mundial, na Unio Sovitica, Luria teve papel importante que sua prpria ansiedade no interfira no trabalho com
na reabilitao neuropsicolgica, pois foi o responsvel o paciente.
pela organizao de um hospital para soldados com A ttulo de ilustrar melhor as interseces entre o
leses cerebrais (Nomura et al., 2000). behaviorismo e a neuropsicologia, inclumos um item
A reabilitao objetiva melhorar a qualidade de sobre a maneira pela qual o behaviorismo compreende
vida dos pacientes e familiares, otimizando o aproveita- a cognio.
mento das funes total ou parcialmente preservadas
por meio do ensino de estratgias compensatrias, Behaviorismo e cognio
aquisio de novas habilidades e a adaptao s perdas
permanentes. O processo de reabilitao proporciona interessante entender como a anlise do comporta-
uma conscientizao do paciente a respeito de suas mento compreende o pensamento (ou cognio), o que
capacidades remanescentes, o que leva a uma mudana inclui os processos mentais superiores. O pensamento
na auto-observao e, possivelmente, uma aceitao de considerado um tipo de comportamento que, por
sua nova realidade (DAlmeida et al., 2004). no ser facilmente observado, chamado de oculto
Wilson (1996) diferencia a reabilitao cognitiva da ou privado. Pensar comportar-se, afirmou Skinner
reabilitao neuropsicolgica. A reabilitao cognitiva (1974/2006, p. 92). Para ele, as contingncias de refor-
visa capacitar pacientes e familiares a conviver, lidar, con- amento esto envolvidas em processos como ateno,
tornar, reduzir ou superar as deficincias cognitivas resul- abstrao e formao de conceitos, recuperao de
tantes de leso neurolgica, mas foca-se principalmente memrias, soluo de problemas, processos criativos e
na melhora das funes cognitivas por meio dos treinos linguagem. No caberia aqui discorrer sobre cada um
cognitivos. J a reabilitao neuropsicolgica mais desses processos mentais, ento foram selecionados
ampla, pois, alm de almejar tratar os dficits cognitivos, dois (ateno e rememorao) a fim de ilustrar mais
objetiva tambm tratar as alteraes de comportamento e claramente como eles so compreendidos pelo beha-
emocionais, melhorando a qualidade de vida do paciente. viorismo skinneriano. No caso da ateno, o processo
Prigatano (1999) afirma que a reabilitao cognitiva de discriminao que determina para que estmulos
apenas um componente da reabilitao neuropsicolgica, atentamos. Por exemplo, podemos ou no prestar
e esta abarca ainda a psicoterapia, o estabelecimento de ateno a um conferencista ou a um sinal de trnsito,
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dependendo do que tenha ocorrido em circunstncias e chamada de neuropsicologia comportamental.


semelhantes (Skinner, 1974/2006, p. 93). Inicialmente, Iniciou-se em 1978, quando foi fundado um grupo com
a ateno involuntria acionada quando um estmulo esse nome durante o encontro anual da Association for
forte (som alto, luz forte etc.) ocorre. Voltamos nossa Advancement of Behavior Therapy (AABT) (Horton,
ateno a este estmulo instintivamente e por motivos 1994). A neuropsicologia comportamental pode ser
que envolvem a sobrevivncia da espcie (herana filo- definida como:
gentica). J a ateno voluntria, segundo Vygotsky (...) a aplicao de tcnicas de terapia comportamen-
(Luria, 1984), no possui raiz biolgica, mas, sim, social. tal para problemas de indivduos com prejuzos orgnicos,
Quando a me nomeia um objeto no ambiente e aponta utilizando a perspectiva da avaliao neuropsicolgica.
para ele com o dedo, por exemplo, a ateno da criana Esta modalidade de tratamento sugere que a incluso
atrada para aquele objeto, e este objeto comea a se de dados das estratgias de avaliao neuropsicolgica
sobressair do resto, no importando se ele origina um possa ser til na formulao de hipteses referentes
estmulo forte, novo ou importante. Essa direo da a condies antecedentes (externas ou internas) de
ateno da criana por meio da comunicao social, pa- fenmenos psicopatolgicos observados. Ou seja, uma
lavras ou gestos marca um novo estgio de importncia perspectiva neuropsicolgica aumentar a habilidade
fundamental no desenvolvimento desta nova forma de do terapeuta comportamental em fazer discriminaes
ateno, a organizao social da ateno, que posterior- precisas quanto etiologia dos comportamentos do pa-
mente originar um tipo de organizao mais complexa ciente. Alm disso, a formulao de um coerente plano
de ateno, a ateno voluntria. Essa explicao de interveno teraputica e sua habilidosa implantao
compreendida pela psicologia comportamental como um pode, em alguns casos, ser facilitada pela anlise dos
processo de condicionamento operante. Quando a me dficits comportamentais implicados em prejuzos do
chama a ateno da criana para um estmulo e esta o funcionamento cortical superior (Horton, 1979, p. 20,
atende, recebe um reforo positivo da me, geralmente apud Horton, 1994, p. 4).
um reforo social (elogios, ateno, carinho), o que faz O interesse por uma interface entre neuropsicolo-
aumentar a probabilidade de que a criana atenda a gia e terapia comportamental parece ter surgido com
prximos estmulos apontados pela me. William Gaddes (1968, apud Horton, 1997), o qual ar-
No caso da recuperao da memria, um estmulo gumentou que esta unio seria especialmente til para
acidental pode evocar a lembrana de uma pessoa, os distrbios de aprendizado da infncia.
lugar ou acontecimento se tal estmulo tiver alguma Wilson (2003) cita Lane (1977), que publicou uma
semelhana com a pessoa, local ou acontecimento ou se detalhada descrio do trabalho de Itard com um garoto
assemelhar-se s contingncias em que tal memria foi com problemas de comportamento como sendo o incio
armazenada. mais fcil nos recordarmos de palavras da aplicao de procedimentos comportamentais na rea
familiares do que das incomuns, porque as familiares bilitao. Itard utilizou-se de aproximaes que hoje so
tm uma histria de reforamento prvia que facilita sua conhecidas como modelagem; ele tambm empregou o
recuperao na memria. As tcnicas para recuperao que hoje chamamos de encadeamento (dividiu uma habi-
da memria so comportamentos aprendidos que inci- lidade mais complexa em partes mais simples e ensinou
tam ou fortalecem o comportamento a ser recordado. primeiro as mais simples at conseguir instalar a habili-
Por exemplo, se ao recitar um poema esquecemos um dade mais complexa), alm de demonstrar preocupao
verso, voltamos ao comeo no porque o poema foi com a questo da generalizao.
armazenado como uma unidade de memria, de forma a Luria et al. (1963; 1969) no utilizaram os termos
uma parte auxiliar-nos a encontrar a outra, mas pelo fato terapia comportamental ou modificao do compor-
de a estimulao extra que geramos ao recomear ser tamento, mas empregavam procedimentos comporta-
suficiente para evocar a passagem esquecida (Skinner, mentais no trabalho com portadores de leses cerebrais.
1974/2006, p. 91). Os procedimentos por eles descritos so parecidos com
o que hoje conhecido por modelagem.
Interface entre reabilitao neuropsicolgica e Goodkin (1966) descreveu e incentivou o emprego
anlise do comportamento de procedimentos comportamentais em adultos com
leses cerebrais. Ele empregou o condicionamento ope-
A neuropsicologia pode ser definida como o estudo rante para melhorar habilidades como escrita, operao
cientfico das relaes crebro-comportamento (Horton, de maquinrio e locomoo em cadeira de rodas com
1994; 1997). Nesse sentido, o desempenho neuropsicol- trs pacientes vtimas de derrames e um paciente com
gico pode ser influenciado tanto por variveis orgnicas doena de Parkinson.
quanto por variveis ambientais (Horton e Puente, 1990 Descries da utilizao de procedimentos com-
apud Horton, 1994). A psicologia comportamental se portamentais em adultos lesionados cresceram bas-
prope a estudar as relaes entre o sujeito e o ambiente tante na dcada de 1970, segundo Wilson et al. (2003).
que o cerca. Desse modo, seria natural pensarmos em Entretanto, foi na dcada de 1980 que os procedimentos
uma possvel e vantajosa integrao entre neuropsico- comportamentais passaram a ser aplicados mais rigo-
logia e terapia comportamental. Essa integrao existe rosamente para problemas cognitivos. As publicaes
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da poca expuseram as diversas razes pelas quais facilita o trabalho dos cientistas comportamentais em
mtodos comportamentais so apropriados e eficientes equipes multi e interdisciplinares.
para pessoas com leses cerebrais. Os autores listam
algumas dessas razes: Avaliao comportamental
1) Abundncia de procedimentos tanto para diminuir
comportamentos-problema como para instalar Para o planejamento de um programa de reabilitao,
comportamentos desejveis; tais procedimentos a avaliao neuropsicolgica e a avaliao comporta-
que podem ser adaptados ou modificados para mental so igualmente importantes e tambm comple-
cada tipo de cliente. mentares (Wilson et al., 2003). Neste artigo, ser dada
2) Riqueza e complexidade de suporte terico pos nfase avaliao comportamental, j que o objetivo
sibilitando aplicaes em uma vasta gama de apresentar a aplicao da abordagem comportamental
clientes, situaes e problemas. na reabilitao neuropsicolgica.
3) Os objetivos so explcitos, pequenos e usualmen- A avaliao comportamental se preocupa em iden-
te fceis de se alcanar. tificar e mensurar comportamentos-problema na vida
4) Ao contrrio de outros programas, a avaliao cotidiana dos que sofreram algum dano cerebral ou so
e o tratamento so inseparveis na abordagem portadores de distrbios neuropsiquitricos ou neuro-
comportamental. Avaliaes neuropsicolgicas degenerativos. Apesar de a avaliao neuropsicolgica
ou cognitivas, por exemplo, se relacionam indi- promover uma compreenso sofisticada dos problemas
retamente com o tratamento. Pontuaes baixas cognitivos, os testes padronizados no conseguem res-
em testes de inteligncia ou memria no so ponder a perguntas como: de que modo o cliente e sua
objetivos para o tratamento, pois no se ensina famlia so afetados pelos problemas cognitivos, se o
os clientes a passar nesses testes. Os escores cliente poder retomar seus estudos ou voltar para casa,
so importantes para a compreenso das foras que estratgias de enfrentamento podem ser utilizadas,
e dificuldades cognitivas e para o planejamento que problemas devem ser focalizados na reabilitao, que
da reabilitao, mas eles no informam detalhes medidas de avaliao da eficincia do tratamento podem
sobre dificuldades cotidianas, como os familiares ser utilizadas. Freqentemente os clientes e seus fami-
lidam com essas dificuldades, o que o cliente liares esto mais preocupados com os problemas que os
espera alcanar ou como o ambiente interfere impedem de enfrentar situaes cotidianas do que com a
no comportamento. Para obter esses dados, pontuao obtida em um teste neuropsicolgico. A reabi-
litao no visa tratar uma incapacidade de obter uma boa
necessria a utilizao de uma avaliao com-
pontuao em certo teste, e as melhoras nos testes no
portamental, que freqentemente j faz parte do
so uma boa maneira de mensurar ganhos na vida real.
tratamento em si.
Os clientes podem apresentar melhoras nos testes e ainda
5) Tratamentos bastante individualizados, em
assim no conseguir atingir um nvel de funcionamento
contraposio a pacotes de tratamento (como
adequado em suas casas. Do mesmo modo, melhoras
programas computadorizados) que podem no
funcionais podem ser obtidas sem que haja melhoras nos
funcionar para determinados clientes. A aborda-
testes padronizados (Wilson et al., 2003).
gem comportamental leva em conta as condies Neste sentido, a avaliao comportamental se apresen-
biolgicas do indivduo, eventos precipitadores, ta como uma maneira de solucionar essas dificuldades.
as conseqncias desses eventos, fatores sociais Um pr-requisito essencial definir precisamente o que
e o ambiente no qual o indivduo est inserido. se quer melhorar. Por exemplo, concentrao ruim pre-
6) Programas que podem ser facilmente compreen cisa ser mais bem definida. Pode ser que o cliente tenha
didos e gerenciados por terapeutas, clientes e dificuldade em prestar ateno ao que o terapeuta diz, ou
familiares. que seja facilmente distrado, ou apresente um dficit de
memria imediata que se manifesta por intermdio de
Alguns autores (Kazdin e Hersen, 1980; Pearce e repetidos pedidos para que se repita o que foi falado. Esse
Wardle, 1989; Wilson et al., 2003) destacam que analistas seria o primeiro passo para a avaliao comportamental:
do comportamento possuem caractersticas que so van- que o comportamento seja observvel ou mensurvel e
tajosas para a reabilitao neuropsicolgica, como: forte que seja claramente definido. Obviamente, nem sempre
comprometimento com a avaliao emprica do tratamen- o que o cliente relata observvel, podendo ser um
to e dos procedimentos de interveno; especificao do sentimento, emoo ou pensamento, nomeados como
tratamento em termos operacionais e, assim, replicveis; eventos privados por Skinner (1974/2006). Esses relatos
avaliao dos efeitos do tratamento por meio de moda- so muito importantes e devem ser levados em conside-
lidades de mltiplas respostas com nfase particular no rao pelo profissional, j que exercem influncia sobre
comportamento observvel; forte ligao com outras dis- o indivduo e afetam um programa de reabilitao.
ciplinas (desde dificuldades de aprendizagem at a larga O prximo passo empregar a anlise funcional, que
aplicao em diversas condies mdicas como diabetes, consiste no estudo das relaes entre possveis determi-
dor crnica, obesidade, adico, leses cerebrais), o que nantes do comportamento (variveis independentes, que
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so as condies externas das quais o comportamento 2) Determinar os objetivos do tratamento claramente.


funo) e efeitos sobre o comportamento (variveis de- Exemplo: permanecer em uma tarefa por 15 mi-
pendentes; em geral, as respostas ou classes de respostas nutos, 3 vezes por dia, por 5 dias consecutivos.
a serem observadas) (Skinner, 1953/1998). Essa anlise 3) Obter uma linha de base do comportamento em
engloba o estudo dos eventos que antecedem e que se questo. Isso pode ser feito registrando a freqn-
seguem a uma resposta ou classes de respostas e que cia com que o comportamento-problema ocorre
compem a trplice contingncia, ou seja, a inter-relao ou no. Exemplo: quantas vezes este cliente faz
entre os trs termos: antecedente-resposta-conseqente. a mesma pergunta no perodo de uma sesso ou
Essa anlise permite identificar as variveis controlado- quantas vezes Maria se esquece de acionar os
ras e mantenedoras do comportamento, possibilitando a freios da cadeira de rodas quando tem de ir ao ba-
compreenso do padro de comportamento do cliente e nheiro. O nmero de sesses para se obter uma
a identificao das contingncias do ambiente que esto boa linha de base varia, mas os autores recomen-
mantendo os comportamentos incompatveis com aqueles dam quatro sesses para comportamentos que
que se deseja alcanar. McGlynn (1990) tambm observou no apresentam muita variao (mais estveis).
que a anlise funcional aumenta as chances de o programa Para comportamentos com grande variabilidade,
de reabilitao ser bem-sucedido. podem ser necessrias mais sesses, alm de
O ltimo passo selecionar os mtodos e instru- se fazer uma anlise mais detalhada de fatores
mentos de registro. Um registro de freqncia marca o que possam estar interferindo (horrio do dia,
nmero de vezes que certo comportamento ocorre em
cansao, presena de algumas pessoas etc.).
determindado perodo. Registros de intervalos (observar
4) Identificar motivadores ou reforadores. Podem
se o comportamento ocorre ou no em certo perodo) so
ser verbais (parabns, voc diminuiu 30
teis quando o comportamento apresenta uma freqncia
segundos para fazer esta tarefa) ou algo mais
to alta que se torna invivel contar o nmero de vezes em
concreto como na Economia de Fichas, em que,
que ele ocorre. Registros de durao medem por quanto
aps adquirir determinado nmero de pontos, o
tempo o paciente se engajou em certo comportamento.
cliente pode escolher algum prmio (passeios,
Instrumentos para registro incluem contadores, cron-
metros ou aparelhos que so operados diretamente pelos maior tempo de visita, ir ao cinema etc.). O tipo
movimentos do paciente. Tambm podem ser utilizados de reforador escolhido deve ser valorizado pelo
gravadores de voz e vdeo. cliente. Por exemplo, ateno pode ser um refor-
Uma alternativa observao direta o emprego de ador eficiente para certo indivduo, mas pode ser
questionrios, checklists ou escalas que podem ser respon- aversivo para um outro indivduo que retrado.
didos por familiares ou cuidadores e clientes. Vale ressaltar Assim, a observao comportamental cuidadosa
que as opinies dos cuidadores podem estar sujeitas a essencial na escolha dos reforadores mais
vieses, o que significa que uma discrepncia entre as res- poderosos para cada indivduo.
postas dos clientes e seus cuidadores no necessariamente 5) Especificar os passos do tratamento de maneira
indica falta de percepo do cliente. Os testes chamados que um novo membro da equipe possa implemen-
ecolgicos so instrumentos que visam diminuir a distncia tar as atividades caso seja necessrio substituir
entre as avaliaes neuropsicolgicas e comportamentais, algum profissional. Investigar que tipos de tc-
com situaes que simulam comportamentos da vida nicas comportamentais sero mais eficazes para
real. Um exemplo bastante conhecido o The Rivermead cada problema e analisar quais so as habilidades
Behavioral Memory Test (Wilson et al., 1985). Entretanto, cognitivas que o cliente deve possuir para se
o analista do comportamento sempre prefere a observao beneficiar de um procedimento.
direta e a anlise funcional ao emprego de escalas. 6) Monitorar o progresso. Isso deve ser feito de
acordo com o que foi planejado.
Planejamento da reabilitao norteado 7) Avaliar. Isso poder ser feito por meio de registros
ou de um estudo de caso experimental.
pela teoria comportamental
8) Fazer modificaes, caso sejam necessrias.
Uma infinidade de procedimentos comportamentais 9) Planejar a generalizao. Essa uma parte crucial
pode ser empregada na reabilitao neuropsicolgica. da reabilitao, pois os clientes tm dificuldade
importante que o programa de reabilitao seja bem para transferir o que foi aprendido no ambiente
estruturado, o que facilita a escolha das melhores tcni- teraputico para a vida cotidiana. Isso pode ser fei-
cas a serem empregadas. Wilson et al. (2003) e McGlynn to mediante treinos fora do ambiente das sesses
(1990) sugerem alguns passos para o planejamento do e instruindo os familiares a incentivar o cliente
tratamento: nos mais diversos ambientes, o que ajudar a pro-
1) Especificar o comportamento a ser trabalhado, mover o aprendizado e a generalizao do que foi
evitando descries gerais como melhorar a reabilitado. importante no ter expectativas de
concentrao, reduzir dificuldades de memria que a generalizao ocorrer espontaneamente,
ou dificuldade de autocontrole. pois na maioria das vezes ela no ocorre.
12 Pontes, L.M.M.; Hbner, M.M.C. / Rev. Psiq. Cln 35 (1); 6-12, 2008

A qualidade da relao teraputica outro fator comportamentais. Ela est fundamentada na anlise
essencial para os bons resultados de um programa de funcional, mais ampla e que possibilita uma compre-
reabilitao. Se o cliente no gostar do profissional, no enso global do cliente e de suas queixas. somente
confiar nele ou no o respeitar, provavelmente no ser por intermdio dessa compreenso que o profissional
cooperativo e no conseguir se beneficiar do programa. poder selecionar os procedimentos mais adequados
Tambm o reforamento por parte do profissional para o cliente. Por exemplo, se os fatores antecedentes
crucial, sendo motivador para o cliente e contribuindo estiverem influenciando o comportamento, devero ser
para seu engajamento no programa. empregados procedimentos que modifiquem os estmu-
los antecedentes (por exemplo, modelagem e fading); j
Concluso se os fatores conseqentes forem os determinantes mais
crticos, procedimentos que modifiquem os conseqen-
A neuropsicologia e a anlise do compor tamento tes devero ser utilizados (por exemplo, estabelecimento
compartilham diversas caractersticas, mas talvez a de esquemas de reforamento).
principal seja a de que as duas reas se preocupam em
compreender o comportamento humano. A neuropsico- Referncias
logia busca compreender a relao entre o crebro e o
comportamento, enquanto a anlise do comportamento Abrisqueta-Gomez, J. - Reabilitao neuropsicolgica: o caminho das
pedras. In: Abrisqueta-Gomez, J.; Dos Santos, F.H. (eds.). Reabilitao
procura compreender quais variveis esto envolvidas neuropsicolgica: da teoria prtica. Artes Mdicas, So Paulo, 2006.
na ocorrncia e manuteno de certo comportamento. Baum, W.M. - Compreender o Behaviorismo: cincia, comportamento e
A reabilitao neuropsicolgica exige uma partici- cultura. Artmed, Porto Alegre, 1999.
pao ativa e um envolvimento do cliente, sendo esta DAlmeida, A; Pinna, D.; Martins, F.; Siebra, G.; Moura, I. - Reabilitao
cognitiva de pacientes com leso cerebral adquirida. CienteFico
uma caracterstica esperada tambm do cliente que se 2004; IV (I).
submete a um tratamento psicoterpico comportamen- De Vreese, L.P. et al. - Memory rehabilitation in Alzheimers disease: a review
tal. Alm disso, tanto a reabilitao neuropsicolgica of progress. Int J Geriatr Psychiatry 16: 794-809, 2001.
como a psicoterapia de abordagem comportamental Goodkin, R. - Case studies in behavioral research in rehabilitation. Percept
Mot Skills 23: 171-182, 1966.
so intervenes com objetivos claramente definidos Horton Jr., A.M. - Introduction. In: Horton Jr., A.M. (ed.). Behavioral interven-
e explicitados ao cliente e geralmente tm durao li- tions with brain injured children. Plenum Press, New York, 1994.
mitada, embora nem sempre isso ocorra, pois depende Horton Jr., A.M. - Behavioral neuropsychology: problems and prospects. In:
das queixas apresentadas, do desempenho individual do Horton Jr., A.M.; Wedding, D.; Webster, J.S. (eds.). Neuropsychology
Handbook. 2.ed. Springer, New York, v. 2, pp. 73-78, 1997.
cliente durante o programa e da relao teraputica. Kazdin, A.E.E.; Hersen, M. - The Current Status of Behaviour Therapy.
Apesar de j haver uma vertente da neuropsicologia Behaviour Modification 4: 283-302, 1980.
que estuda a aplicao dos procedimentos comporta- Luria, A.R. Restoration of function after brain injury. Pergamon Press, New
York, 1963.
mentais na reabilitao neuropsicolgica, os estudos no
Luria, A.R.; Naydin, V.L.; Tsvetkova, L.S.; Vinarskaya, E.N. - Handbook of
costumam ressaltar esse fato. Estudos mais recentes so clinical neurology. Elsevier, New York, 1969.
difceis de ser encontrados e, especificamente no Brasil, Luria, A.R. - Ateno. In: Luria, A.R. Fundamentos de neuropsicologia. Livros
parece no haver dados sobre essa aplicao na neurop- Tcnicos e Cientficos S.A., Rio de Janeiro, pp. 223-244, 1984.
McGlynn, S.M. - Behavioral approaches to neuropsychological rehabilita-
sicologia. Isso pode ser um reflexo do desconhecimento tion. Psychol Bull 108(3): 420-441, 1990.
dos profissionais de neuropsicologia sobre a existncia McMillan, T.M.; Greenwood, R.J. - Model of Rehabilitation Programmer for
dessa vertente, ou pode ainda refletir os preconceitos the Brain-Injured Adult Model services and suggestions for chance
a que a anlise do comportamento tem sido sujeita, o in the UK. Clin Rehabil 7: 346-355, 1993.
Nomura, S.; Garcia, J.L.; Fabrcio, A.M.; Bologani, S.A.P.; Camargo, C.H.P.
que impediria a aplicao sistemtica de procedimentos - Reabilitao neuropsicolgica. In: Forlenza, O.V.; Caramelli, P. Neu-
comportamentais na neuropsicologia. Pode tambm ropsiquiatria Geritrica. Atheneu, So Paulo, 2000.
indicar que os procedimentos comportamentais so Pearce, S.; Wardle, J. (eds.). - The practice of behavioral medicine. Oxford
empregados nos programas de reabilitao, porm sem University Press, Oxford, 1989.
Prigatano, G.P. - Principles of neuropsychological rehabilitation. Oxford
que os profissionais se dem conta disso. University Press, Oxford, 1999.
Descries de estudos sobre o emprego de procedi- Skinner, B.F. - Cincia e comportamento humano. 10.ed. So Paulo: Martins
mentos comportamentais na reabilitao neuropsicolgi- Fontes, 1953/1998.
ca podem ser encontradas no artigo de McGlynn (1990). Skinner, B.F. - Sobre o Behaviorismo. 10.ed. Cultrix, So Paulo, 1974/2006.
Wilson, B.A.; Cockburn, J.; Baddeley, A.D. - The Rivermead Behavioral
A autora revisou a literatura referente s intervenes Memory Test. Thames Valley Test Company, Bury St Edmunds, 1985.
comportamentais na reabilitao neuropsicolgica Wilson, B.A.; Baddeley, A.D.; Evans, J.J.; Shiel, A. - Errorless learning in
examinando seis categorias de comportamento-alvo: the rehabilitation of memory impaired people. Neuropsycholl Rehabil
comportamento social inadequado, ateno e motivao, 4: 307-326, 1994.
Wilson, B.A. - Reabilitao das deficincias cognitivas. In: Nitrini, R; Cara-
falta de crtica sobre os prprios dficits, memria, lin- melli, P; Mansur, L.L. Neuropsicologia: das bases anatmicas reabi-
guagem e fala e distrbios motores. Vale ressaltar que litao. Clnica Neurolgica HCFMUSP, So Paulo, pp. 314-343, 1996.
os estudos selecionados se referem s dcadas de 1960, Wilson, B.A. - Case studies in neuropsychological rehabilitation. Oxford
University Press, Oxford, 1999.
1970 e 1980, no oferecendo dados mais recentes.
Wilson, B.A.; Herbert, C.M.; Shiel, A. - Behavioural approaches in neu-
importante enfatizar que a anlise do comporta- ropsychological rehabilitation: optimising rehabilitation procedures.
mento no se resume mera aplicao cega de tcnicas Psychology Press, New York, 2003.