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Tpico Especial

Checklist dos aspectos estticos a serem


considerados no diagnstico e tratamento
do sorriso gengival
Myra Reis Seixas*, Roberto Amarante Costa-Pinto**, Telma Martins de Arajo***

Resumo

Introduo: a exposio exagerada da gengiva ao sorrir um dos problemas que afetam nega-
tivamente a esttica do sorriso e, na maioria das vezes, est relacionada atuao conjunta de
alguns fatores etiolgicos. A anlise sistematizada de alguns aspectos do sorriso e da posio
de repouso dos lbios facilita a correta avaliao desses pacientes. Objetivo: apresentar um
checklist de caractersticas dentolabiais e ilustrar como esse mtodo de registro de dados, du-
rante o diagnstico ortodntico, pode facilitar a tomada de decises no tratamento do sorriso
gengival, que geralmente envolve o conhecimento da Ortodontia e de outras especialidades
mdico-odontolgicas.

Palavras-chave: Ortodontia. Esttica. Sorriso.

INTRODUO giando os modelos de gesso, que so registros


Quando facilmente observado pelos pr- estticos da ocluso, permanecendo distante da
prios pacientes, o sorriso gengival constitui uma anlise dinmica da fala, do sorriso e da avalia-
queixa esttica importante durante a anamnese o das caractersticas morfolgicas e funcionais
ortodntica. Apesar de aparecer com certa fre- dos lbios. Como o ato de sorrir um proces-
quncia nos consultrios, a literatura dedicada so dinmico, a beleza do sorriso no depende
a esse assunto como tema central, abordando o apenas do correto posicionamento dentrio e
seu diagnstico e tratamento, escassa. Tratar o esqueltico, mas tambm da anatomia e funcio-
sorriso uma tarefa difcil para o ortodontista namento da musculatura labial e sobre isso a
por algumas razes. Historicamente, sabe-se que Ortodontia precisa reconhecer que tem pouco
no sculo passado, nas dcadas de 50 e 60, o ou nenhum controle.
diagnstico e o planejamento ortodntico eram
realizados com base na cefalometria e, por isso, Sorriso gengival
os conceitos estticos foram definidos, prima- A maior parte dos profissionais da Odonto-
riamente, numa vista de perfil. Ainda assim, a logia consideram que, durante o sorriso, o lbio
documentao ortodntica continuou privile- superior deve posicionar-se ao nvel da margem

* Mestre em Ortodontia pela UFRJ. Professora Colaboradora do Curso de Especializao em Ortodontia da UFBA. Diplomada pelo Board Brasileiro
de Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO).
** Mestre em Ortodontia pela UFRJ. Professor de Ortodontia da EBMSP. Professor Colaborador do Curso de Especializao em Ortodontia da UFBA.
*** Doutora e Mestre em Ortodontia pela UFRJ. Professora Titular e Coordenadora do Centro de Ortodontia Prof. Jos dimo Soares Martins-UFBA.
Diretora Presidente do Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial.

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Checklist dos aspectos estticos a serem considerados no diagnstico e tratamento do sorriso gengival

gengival dos incisivos centrais superiores1,2,3. Po- A sua etiologia est relacionada a diversos fa-
rm, sabe-se que alguma quantidade de gengiva tores como: excesso vertical maxilar; protruso
mostra esteticamente aceitvel e, em muitos dentoalveolar superior; extruso e/ou erupo
casos, confere uma aparncia jovial4,5,6. passiva alterada dos dentes anterossuperiores;
Apesar de existirem diversos parmetros na hiperatividade dos msculos elevadores do lbio
literatura para definir o sorriso gengival (quanti- superior. Contudo, em grande parte dos casos, al-
dade em milmetros de exposio da gengiva ao guns desses fatores ou mesmo todos encontram-
sorrir), o que mais parece interessar ao ortodon- se associados. O ortodontista parece ser o profis-
tista a opinio sobre o que ou no bem aceito, sional mais capacitado a avaliar, criteriosamente,
esteticamente, pelo pblico em geral. Segundo a participao de cada um deles, sendo a hiperati-
pesquisa realizada por Kokich Jr. et al.7, somente vidade dos msculos elevadores do lbio superior
ao atingir 4mm de exposio gengival o sorriso o menos percebido e estudado.
considerado antiesttico, tanto por dentistas cl-
nicos como pelo pblico leigo. Para os ortodon- Diagnstico
tistas, mais exigentes, 2mm de exposio gengival A despeito do(s) fator(es) etiolgico(s)
ao sorrir so suficientes para comprometer a har- envolvido(s) no sorriso gengival, existem as-
monia do sorriso (Fig. 1). pectos a serem obrigatoriamente considerados
A altura do sorriso influenciada pelo sexo durante a avaliao clnica dos pacientes. O re-
e pela idade. Existem evidncias de que as mu- gistro sistematizado da distncia interlabial em
lheres apresentam sorrisos mais altos do que repouso, da exposio dos incisivos superiores
os homens8,9 e que a exposio dentogengival durante o repouso e a fala, do arco do sorriso,
diminui com a idade8. Essa informao tem re- da proporo largura/comprimento dos incisi-
levncia clnica, uma vez que o sorriso gengival vos superiores e das caractersticas morfofun-
exibe certo grau de autocorreo com o passar cionais do lbio superior, por meio de um che-
do tempo, principalmente em indivduos do cklist (Fig. 2), de grande utilidade durante o
sexo masculino10. diagnstico. A incluso desses dados na ficha de

A B

C D

Figura 1 - Diferentes graus de exposio gengival ao sorrir: A) 0mm; B) 1mm; C) 2mm e D) 4mm.

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Distncia Exposio dos IS Proporo L/C Caract. Morfo-Func.


Arco do Sorriso
Interlabial em repouso dos IS do Lbio Superior

1-3mm <1mm Agradvel <65% Curto

>3mm 1-4,5mm Plano 75-80% Fino

>4,5mm Reverso >85% Hipermobilidade

Figura 2 - Sugesto de checklist, com cinco itens, para avaliao de caractersticas dentolabiais (download disponvel no endereo: www.dentalpress.
com.br/journal).

consulta ortodntica assegura que informaes auxlio em outras especialidades como, por
fundamentais ao plano de tratamento no sejam exemplo, recursos da Medicina Esttica. Alm
esquecidas ou negligenciadas. disso, o diagnstico correto diminui o risco de
se corrigir a exposio exagerada da gengiva em
1. Distncia interlabial em repouso detrimento de outros aspectos estticos favor-
Para registro desse dado, importante que o veis do sorriso. Isso sustenta o paradigma orto-
ortodontista inclua na documentao inicial uma dntico contemporneo, que consiste em iden-
fotografia aproximada dos lbios em repouso. tificar os aspectos estticos favorveis do sorriso
Avaliaes fonticas por meio de filmagens so para certificar-se de que eles sero mantidos no
tambm de grande utilidade documental. tratamento dos problemas dentofaciais14.
No h relao direta entre sorriso gengival e
quantidade de espao interlabial em repouso11. 2. Exposio dos incisivos superiores
Ao contrrio do que se acreditou durante mui- durante o repouso e a fala
to tempo, pacientes com comprimento normal Sabe-se que, durante a posio de repouso dos
do lbio superior e espao interlabial reduzido lbios, a quantidade de exposio dos incisivos su-
podem apresentar exposio exagerada da gen- periores apresenta valores de aproximadamente 2
giva ao sorrir. Quando o espao interlabial em a 4,5mm nas mulheres e de 1 a 3mm nos homens
repouso normal (1-3mm), o sorriso gengival (Fig. 5). Essa caracterstica est diretamente rela-
considerado de origem predominantemente cionada com a aparncia jovial do sorriso, sendo
muscular (Fig. 3A, B, C). Diante de um espa- esperada a sua diminuio ao longo da vida (pelo
o interlabial aumentado, desarmonias dentoes- alongamento do lbio superior, devido ao processo
queletais (excesso vertical maxilar e/ou protru- de maturao e envelhecimento dos tecidos)10,11,12.
so dos incisivos superiores) so, geralmente, a Para o registro desse item, pode-se utilizar uma
causa principal do problema, estando associadas radiografia cefalomtrica em norma lateral com os
ou no a alteraes anatmicas e/ou funcionais lbios em repouso e medir a distncia, em milme-
do lbio superior (Fig. 4A, B, C)11,13. Diagnos- tros, entre a borda incisal do incisivo central supe-
ticar a etiologia muscular do sorriso gengival rior e o contorno inferior do lbio superior (Fig.
fundamental para reconhecer, de imediato, as 6). Avaliaes fonticas durante o exame clnico
limitaes ortodnticas do tratamento e buscar so tambm importantes. O paciente deve ser

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A B C

A B C

Figura 3 - Pacientes com espao interlabial entre 1 e 3mm, exposio normal de incisivos superiores em repouso e sorriso gengival. Nessa situao, a
intruso dos incisivos superiores para a reduo da exposio da gengiva ao sorrir est contraindicada.

A B C

A B C
Figura 4 - Pacientes com espao interlabial >3mm, exposio aumentada de incisivos superiores em repouso e sorriso gengival. Nessa situao, a
intruso ortodntica e/ou ortocirrgica dos incisivos superiores necessria para reduo da exposio da gengiva ao sorrir.

A B

Figura 5 - A quantidade de exposio dos incisivos superiores em repouso nos homens (A) , Figura 6 - Medida em milmetros da quan-
normalmente, menor do que nas mulheres (B). tidade de exposio do incisivo superior na
radiografia cefalomtrica de perfil.

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A B

Figura 7 - A) Arco do sorriso paralelo curvatura formada pelo lbio inferior durante o sorriso,
conferindo-lhe um aspecto jovial. B) Arco do sorriso plano, devido inclinao vestibular excessiva
dos dentes superiores.

correo ortodntica ou ortocirrgica do sorriso


gengival (Fig. 3A, B, C). Por outro lado, pacientes
<65% 75% - 80% >85%
que possuem boa exposio de incisivos durante o
repouso e a fala necessitam de um planejamento
mais cuidadoso (Fig. 4A, B, C)11,14.

3. Arco do sorriso
O termo arco do sorriso descrito como a cur-
A B C
vatura formada pela unio das bordas incisais dos
dentes anterossuperiores. Em um sorriso considera-
Figura 8 - Incisivos centrais superiores com diferentes propores, do esttico e de aparncia jovial, essa curvatura deve
representando dentes: A) estreitos e compridos; B) proporcionais;
C) curtos e quadrangulares. ser paralela margem superior do lbio inferior (Fig.
7A)15. Sorrisos femininos possuem curvatura mais
acentuada, enquanto nos masculinos essa apresenta-
orientado a articular frases formadas por fonemas se mais plana. Nos indivduos com padro facial bra-
que favoream a captura da maior exposio dos quiceflico, o arco do sorriso mais plano, quando
incisivos8 e, como sugesto, pode-se adotar a frase comparado ao dos padres meso e dolicoceflico11.
Tia Ema torce pelo time do Corinthians, seguida Em alguns pacientes com sorriso gengival, a in-
de um sorriso amplo e espontneo, como exempli- truso dos incisivos superiores pode ser realizada.
ficado no link: www.dentalpress.com.br/journal. Porm, a no avaliao do arco do sorriso pode re-
Esto relacionados a uma maior exposio dos sultar em um inadequado achatamento da sua cur-
incisivos superiores em repouso: a extruso desses vatura, tornando-o plano e menos atrativo16,17.
dentes; o padro facial dolicoceflico; o excesso
vertical maxilar; o lbio superior curto. Quando 4. Proporo largura/comprimento
o planejamento do tratamento envolve a impac- dos incisivos superiores
o maxilar e/ou intruso de dentes anterossupe- A cosmtica odontolgica apresenta diversas
riores, a magnitude da alterao dentoesqueletal consideraes sobre proporo e morfologia den-
no deve basear-se na quantidade de exposio tria. Alguns autores apontam a importncia de
gengival a ser diminuda, mas no grau de exposi- se alcanar propores no sorriso que se harmo-
o de incisivos em repouso que se deseja manter. nizem com a face17,18,19. A proporo esttica pa-
Pacientes que apresentam possibilidade esttica dro-ouro determina que a largura dos incisivos
de intruso dos incisivos superiores no trazem centrais superiores deve ser de aproximadamente
grandes desafios em relao ao planejamento da 80% do seu comprimento (Fig. 8), com variao

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aceita entre 65% e 85%; e a dos incisivos laterais o sorriso. sondagem periodontal, esses dentes
superiores em torno de 70%17,18,19. apresentam valores normais de profundidade de
A relao largura/comprimento (L/C) elevada sulco gengival e o tratamento pode ser realizado
encontrada em dentes mais quadrados, enquan- por meio de cirurgia periodontal com reabilita-
to a proporo mais baixa relaciona-se com uma o prottica ou Ortodontia associada Dents-
aparncia mais alongada. Em conceitos de prtese tica Restauradora:
dentria, a proporo e a morfologia das coroas Cirurgia de aumento de coroa clnica com
dos incisivos centrais superiores devem estar em osteotomia
harmonia com o tipo facial do paciente12,18,19. A realizao desse procedimento, por provocar
Em indivduos com sorriso gengival, impor- a exposio da superfcie radicular e a necessidade
tante avaliar se as coroas dos dentes anteriores de tratamento restaurador complementar, dever
apresentam-se muito curtas. Caso isso seja obser- ser exaustivamente discutida com o paciente (Fig.
vado, o prximo passo diagnosticar a razo do 9). Alm disso, devido conicidade das razes,
encurtamento, que pode acontecer, fundamental- as coroas protticas ganharo um formato mais
mente, por dois motivos: triangular e dificilmente uma esttica interproxi-
mal satisfatria ser alcanada, no sendo raro o
A) Reduo em altura das bordas incisais dos den- surgimento de espaos negros ps-operatrios.
tes superiores, por atrio e/ou fratura A vantagem dessa abordagem engloba um tem-
Em alguns desses casos, os incisivos extruem po menor de tratamento e a no necessidade do
levando junto todo o seu periodonto de insero uso de aparelho ortodntico. Como desvantagem,
e proteo. Tal processo, chamado de extruso tem-se a diminuio da proporo coroa/raiz, per-
dentria compensatria20, pode ser responsvel da de suporte sseo e necessidade de restaurao
por uma exposio exagerada da gengiva durante prottica dos dentes envolvidos12,18,19,20.

Figura 9 - Caso de extruso dentria compensatria onde a queixa principal era o tamanho reduzido dos
incisivos centrais superiores. O tratamento, por deciso da paciente, foi realizar o aumento cirrgico da
coroa clnica das unidades 11 e 21, e construir novas coroas de porcelana.

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Figura 10 - Extruso dentria compensatria das unidades 11 e 21, tratada com intruso ortodntica
e restaurao provisria dos teros incisais com compsito.

Intruso ortodntica e posterior restaurao sivos realizado por meio da remoo do excesso
das propores dentrias com procedimentos da de tecido gengival que recobre o esmalte cervical.
Dentstica Restauradora (Fig. 10)17. Quando a distncia entre a crista ssea alveolar
e a JCE menor que 1mm (insuficiente para a
B) Aumentos gengivais adaptao da insero conjuntiva), a realizao de
Os fatores etiolgicos relacionados aos aumen- osteotomia torna-se necessria para o estabeleci-
tos gengivais so diversos e vo desde uma hiper- mento de corretas distncias biolgicas21.
trofia tecidual por razo infecciosa e/ou medica-
mentosa at a erupco passiva alterada20,21. O pro- 5. Caractersticas morfofuncionais
cesso de erupo dentria considerado finalizado do lbio superior
quando os dentes atingem o plano oclusal e en- Os lbios participam de modo fundamental na
tram em funo. Os tecidos moles acompanham expresso facial, principalmente no ato do sorriso,
esse movimento e, ao final, a gengiva marginal mi- cujas variaes esto relacionadas s caractersti-
gra apicalmente, at que esteja localizada prxima cas morfofuncionais labiais como: comprimento,
juno cemento-esmalte (JCE). Todo esse pro- espessura e insero, direo e contrao das fibras
cesso chamado de erupo passiva. Quando, por dos vrios msculos a eles relacionados22.
motivo desconhecido, a gengiva no migra para a Quanto ao comprimento, tem-se um valor m-
posio esperada, d-se o nome de erupo passi- dio para o lbio superior de 24mm para o sexo
va alterada. sondagem periodontal, esses dentes masculino, e 20mm para o sexo feminino23. Apesar
apresentam valores aumentados de profundidade de parecer que indivduos com lbio superior curto
de sulco gengival e tal situao representa indi- tendem a expor mais gengiva ao sorrir, o compri-
cao precisa para a atuao do periodontista no mento labial no parece ter relao direta com o
tratamento do sorriso gengival (Fig. 11)20,21. Nor- sorriso gengival11. Casos de excesso vertical maxilar
malmente, o aumento das coroas clnicas dos inci- acentuado, por exemplo, podem apresentar lbio

Figura 11 - Caso de erupo passiva alterada, com presena de incisivos superiores curtos e sorriso
gengival.

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Sn
C1 Sn C2 C1 C2

St St

C1 C2
C1 C2

A B

Figura 12 - Medio do comprimento do lbio superior: A) lbio superior longo; B) lbio superior curto.

superior de tamanho normal ou at mesmo bastan-


te alongado, e esse fato dificulta a correo do sor-
riso gengival, j que o comprimento labial permite
pouca ou nenhuma intruso dos incisivos11,14.
Para avaliar o comprimento do lbio superior,
mede-se a altura do filtro e das comissuras labiais.
A altura do filtro representada pela distncia en-
tre os pontos subnasal (Sn) e stmio (St) do lbio
superior. J as alturas das comissuras so obtidas
medindo-se, perpendicularmente, a distncia en- ELS
tre essas estruturas (C1 e C2) e suas projees ZM
2
(C1 e C2) numa linha horizontal que une as
duas bases alares (Fig. 12). 1
B
Os valores lineares dessas medidas no so par-
ticularmente importantes, mas sim a relao en-
tre o comprimento do filtro e das comissuras. Em
crianas e adolescentes, a altura do filtro levemen-
te mais curta do que a altura das comissuras, e essa
diferena pode ser explicada pelo processo diferen- Figura 13 - Msculos da face envolvidos na dinmica do sorriso: eleva-
cial de maturao dos lbios durante o crescimento. dores do lbio superior (ELS); zigomtico maior (ZM); fibras superiores
do bucinador (B). Estgios do sorriso: voluntrio (1); espontneo (2).
Normalmente, quando isso acontece em adultos,
ocasiona exposio aumentada dos incisivos duran-
te a posio de repouso e fala (Fig. 12B)14.
Sabe-se tambm que lbios finos apresentam-
se mais tensionados e respondem mais intensa- aspecto a ser considerado na avaliao dos tecidos
mente, tanto s modificaes dentoalveolares moles envolvidos no sorriso24-28. Alm do msculo
como aos padres contrteis da musculatura9,23. que contorna internamente os lbios, o orbicular
A mobilidade do lbio superior, consequncia da boca, existem vrios grupos musculares que in-
da musculatura que o rege, parece ser o principal fluenciam na movimentao do lbio superior, a

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Figura 14 - Pacientes com lbios finos e hiperativos, contribuindo para uma maior exposio gengival ao sorrir.

saber: msculo elevador do lbio superior, msculo superior bem mais eficiente quando compara-
elevador do lbio superior e asa do nariz, msculo dos aos que apresentam nveis normais de expo-
elevador do canto da boca, zigomtico maior, zigo- sio gengival11,24-28.
mtico menor, depressor do septo nasal (Fig. 13)11. Nos portadores de sorriso gengival com pro-
A formao do sorriso apresenta dois estgios: o pores faciais normais, comprimento dos lbios
primeiro, sorriso voluntrio, eleva o lbio superior dentro dos limites mdios, gengiva marginal lo-
em direo ao sulco nasolabial pela contrao dos calizada prximo JCE e dentes com relao
msculos elevadores que se originam nesse sulco e largura-comprimento normal, a etiologia pode
tm insero no lbio. Os feixes mediais elevam o estar associada hiperatividade dos msculos
lbio superior na regio dos dentes anteriores e os responsveis pela movimentao labial superior
laterais na regio dos dentes posteriores at encon- durante o sorriso. O lbio superior no hipera-
trar a resistncia do tecido adiposo das bochechas. tivo translada cerca de 6 a 8mm da posio de
O segundo estgio, sorriso espontneo, inicia-se repouso para um amplo sorriso. Por outro lado,
com maior elevao tanto do lbio superior como no lbio superior hiperativo, essa distncia pode
do sulco nasolabial, sob a ao de trs grupos mus- ser 1,5 a 2 vezes maior (Fig. 14)23. Nesses casos,
culares: o elevador do lbio superior, com origem alguns procedimentos plsticos esto dispon-
na regio infraorbital; o msculo zigomtico maior veis e comearam a ser estudados em pacientes
e as fibras superiores do bucinador (Fig. 13)11,22. com paralisia facial, desde 197327. Entre eles, a
De acordo com a classificao de Rubin22, exis- implantao de silicone no fundo do vestbulo
tem trs tipos de sorriso: o chamado Mona Lisa, na base da espinha nasal anterior, a infiltrao da
no qual as comissuras labiais so mais desloca- toxina botulnica A e os procedimentos ressecti-
das para cima pela ao do msculo zigomtico vos nos msculos responsveis pela mobilidade
maior; o sorriso canino, quando o lbio superior do lbio superior apresentam resultados estti-
elevado uniformemente; e, finalmente, o sorriso cos favorveis24-27.
complexo, no qual o lbio superior comporta-se O custo-benefcio, considerando-se a durabili-
como no sorriso canino e o lbio inferior desloca- dade, segurana e morbidade desses procedimen-
se inferiormente, expondo os incisivos inferiores. tos, deve ser analisado e estudado pelo ortodon-
Estudos revelam que indivduos com sorriso tista, para que essa abordagem seja sugerida com
gengival tm a musculatura relacionada ao lbio maior frequncia e segurana aos pacientes.

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Checklist dos aspectos estticos a serem considerados no diagnstico e tratamento do sorriso gengival

Aplicao do CHECKLIST primento dos incisivos superiores foi o nico aspec-


Caso Clnico 1 to considerado desfavorvel (Fig. 17). A sondagem
Paciente com 13 anos de idade, sexo feminino, periodontal inicial desses dentes mostrou valores
relatando como queixa principal o tamanho reduzi- aumentados de profundidade dos sulcos gengivais,
do dos incisivos superiores, apresentava as seguintes indicando uma situao de erupo passiva alterada.
caractersticas: teros faciais proporcionais; perfil le- Foi realizado tratamento ortodntico corretivo
vemente convexo; suave retruso mandibular; bom sem extraes e, aps nova sondagem durante a
selamento labial; sorriso gengival moderado; m oclu- fase de finalizao, foi indicada gengivectomia em
so Classe I de Angle com leve extruso dos incisivos toda a regio anterossuperior (Fig. 18). Com esse
superiores; sobremordida exagerada (Fig. 15). procedimento, obteve-se melhor proporo largura/
A avaliao do checklist (Fig. 16) revelou espa- comprimento dos incisivos superiores e reduo da
o interlabial, exposio de incisivos superiores em exposio gengival (Fig. 19, 20). O sorriso ganhou
repouso e caractersticas morfofuncionais do lbio em esttica e proporo dentria, mantendo a ex-
superior normais, assim como curvatura adequada posio de incisivos em repouso e a curvatura agra-
do arco do sorriso. A baixa proporo largura/com- dvel do arco do sorriso (Fig. 20, 21).

Figura 15 - Caso clnico 1 - aspectos faciais e dentrios iniciais.

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Distncia Exposio dos IS Proporo L/C Caract. Morfo-Func.


Arco do Sorriso
Interlabial em repouso dos IS do Lbio Superior

1-3mm <1mm Agradvel <65% Curto

>3mm 1-4,5mm Plano 75-80% Fino

>4,5mm Reverso >85% Hipermobilidade

Figura 16 - Checklist do caso clnico 1.

C
2,5mm

8,5mm

8,5mm

A D

Figura 17 - Aspectos avaliados no checklist: A) exposio dos incisivos superiores em repouso; B) distncia interlabial em
repouso e caractersticas morfolgicas do lbio superior; C) arco do sorriso e caractersticas funcionais do lbio superior;
D) proporo largura/comprimento dos incisivos superiores.

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Checklist dos aspectos estticos a serem considerados no diagnstico e tratamento do sorriso gengival

Sulco Gengival
Margem Gengival
2,5mm

A B

C D

Figura 18 - A, B) Resultado da sondagem periodontal durante a fase de finalizao do tratamento.


C) Gengivectomia realizada na arcada superior. D) Aspecto gengival uma semana aps a cirurgia.

A B

C D

Figura 19 - A, B) Melhora da proporo largura/comprimento dos dentes anterossuperiores numa


vista aproximada. C, D) Impacto da gengivectomia no aspecto esttico da ocluso.

Figura 20 - Fotografias inicial e final aproximadas do sorriso, mostrando a eliminao do excesso


gengival superior.

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Figura 21 - Alterao esttica do sorriso entre as fases inicial e final do tratamento.

Caso Clnico 2 Angle com leve extruso dos incisivos superio-


Paciente com 18 anos de idade, sexo femini- res; sobremordida exagerada (Fig. 22).
no, relatando como queixa principal o tamanho A avaliao do checklist (Fig. 23) revelou
reduzido dos incisivos e a exposio gengival tanto o espao interlabial quanto a exposio de
superior aumentada, apresentava as seguintes incisivos superiores em repouso normais, e um
caractersticas: teros faciais proporcionais; per- arco do sorriso agradvel. A baixa proporo lar-
fil reto; sorriso gengival; m ocluso Classe I de gura/comprimento dos incisivos superiores e a

Figura 22 - Caso clnico 2 - aspectos faciais e dentrios iniciais.

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Checklist dos aspectos estticos a serem considerados no diagnstico e tratamento do sorriso gengival

Distncia Exposio dos IS Proporo L/C Caract. Morfo-Func.


Arco do Sorriso
Interlabial em repouso dos IS do Lbio Superior

1-3mm <1mm Agradvel <65% Curto

>3mm 1-4,5mm Plano 75-80% Fino

>4,5mm Reverso >85% Hipermobilidade

Figura 23 - Checklist do caso clnico 2.

3,5mm
C

8,5mm

8,5mm

A D

Figura 24 - Aspectos avaliados no checklist: A) exposio dos incisivos superiores em repouso; B) distncia interlabial em
repouso e caractersticas morfolgicas do lbio superior; C) arco do sorriso e caractersticas funcionais do lbio superior;
D) proporo largura/comprimento dos incisivos superiores.

hipermobilidade do lbio superior ao sorrir foram bilidade labial superior. Esses dois fatores contri-
aspectos considerados desfavorveis (Fig. 24). buram fortemente para o aumento da exposio
A sondagem periodontal inicial mostrou va- gengival nas regies anterior e posterior do sorriso.
lores aumentados de profundidade dos sulcos O tratamento ortodntico corretivo total foi re-
gengivais dos incisivos, indicando uma situao alizado sem extraes. Em sua fase final, aps nova
de erupo passiva alterada, associada hipermo- sondagem periodontal, foi feita gengivectomia

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para eliminar pseudobolsas gengivais presentes incisivos superiores, provocou a melhora esttica
em toda a regio anterossuperior (Fig. 25). Res- do sorriso (Fig. 26). Apesar de algum grau de ex-
tauraes em compsito nas bordas incisais das posio gengival ainda presente, devido hiper-
unidades 12, 11, 21 e 22 regularizaram a silhue- mobilidade labial superior, o resultado esttico
ta incisal, que, juntamente com a obteno de do tratamento foi considerado satisfatrio pela
adequada proporo largura/comprimento dos paciente (Fig. 27, 28).

A B

C D

Figura 25 - A, B) Sondagem periodontal durante a fase de finalizao do tratamento. C) Gengivecto-


mia realizada na arcada superior. D) Aspecto gengival uma semana aps a cirurgia.

Figura 26 - Impacto da gengivectomia na proporo largura/comprimento dos dentes anterossupe-


riores e no aspecto esttico da ocluso. Restauraes provisrias em compsito para regularizao
da silhueta incisal superior.

Figura 27 - Fotografias inicial e final do sorriso, mostrando a diminuio do excesso gengival superior.

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Checklist dos aspectos estticos a serem considerados no diagnstico e tratamento do sorriso gengival

Figura 28 - Alterao esttica do sorriso entre as fases inicial e final do tratamento.

Caso Clnico 3 cncavo; bom selamento labial; sorriso gengival;


Paciente com 21 anos de idade, sexo femini- m ocluso Classe I de Angle; sobremordida exa-
no, relatando como queixa principal o apinha- gerada; extruso e inclinao lingual dos incisivos
mento dentrio e a exposio gengival superior centrais superiores (Fig. 29). A avaliao do che-
aumentada, apresentava as seguintes caractersti- cklist (Fig. 30) revelou espao interlabial normal,
cas: teros faciais proporcionais; perfil levemente arco do sorriso agradvel e exposio normal dos

Figura 29 - Caso clnico 3 - aspectos faciais e dentrios iniciais.

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Seixas MR, Costa-Pinto RA, Arajo TM

Distncia Exposio dos IS Proporo L/C Caract. Morfo-Func.


Arco do Sorriso
Interlabial em repouso dos IS do Lbio Superior

1-3mm <1mm Agradvel <65% Curto

>3mm 1-4,5mm Plano 75-80% Fino

>4,5mm Reverso >85% Hipermobilidade

Figura 30 - Checklist do caso clnico 3.

4mm C

0,5mm
8mm

8,5mm

Sulco Gengival
A D Margem Gengival

Figura 31 - Aspectos avaliados no checklist: A) exposio dos incisivos superiores em repouso; B) distncia interlabial em
repouso e caractersticas morfolgicas do lbio superior; C) arco do sorriso e caractersticas funcionais do lbio superior;
D) proporo largura/comprimento dos incisivos superiores, cujas profundidades de sondagem eram normais.

incisivos centrais superiores em repouso. A baixa gengivais normais. Foram observados desgastes das
proporo largura/comprimento desses dentes e bordas incisais dos incisivos centrais superiores, o
a hipermobilidade labial superior foram aspec- que conduziu ao diagnstico de extruso dentria
tos considerados desfavorveis. A sondagem pe- compensatria dessas unidades (Fig. 31).
riodontal inicial revelou profundidades de sulcos O tratamento ortodntico corretivo total foi

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Checklist dos aspectos estticos a serem considerados no diagnstico e tratamento do sorriso gengival

A B

C D

Figura 32 - A, C) Intruso ortodntica dos incisivos centrais superiores. B, D) Restaurao provisria


do tero incisal das unidades 11 e 21 e ameloplastia para regularizar a altura da borda incisal das
unidades 12 e 22.

Figura 33 - Restabelecimento da proporo largura/comprimento dos incisivos centrais superiores,


proporcionando a dominncia e o destaque dessas unidades e a diminuio do excesso gengival
superior ao sorrir.

realizado sem extraes, com intruso e correo Essa abordagem possibilitou a melhora da propor-
da inclinao lingual dos incisivos centrais supe- o largura/comprimento e manuteno da expo-
riores. Aps o nivelamento superior, as bordas inci- sio dos incisivos superiores em repouso. A pe-
sais das unidades 12 e 22 foram regularizadas com quena exposio gengival ainda presente, decor-
ameloplastia e as unidades 11 e 21 foram restau- rente da hipermobilidade labial, no compromete
radas, provisoriamente, com compsito (Fig. 32). a esttica final do sorriso (Fig. 33, 34).

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Seixas MR, Costa-Pinto RA, Arajo TM

Figura 34 - Alterao esttica do sorriso entre as fases inicial, intermediria e de finalizao do tratamento.

Caso Clnico 4 ocluso Classe I de Angle; espaos residuais de-


Paciente com 36 anos de idade, sexo femini- correntes de extraes de primeiros pr-molares;
no, relatando como queixa principal a presena incisivos superiores extrudos e inclinados para
de espaos na regio de primeiros pr-molares, lingual; sobremordida exagerada (Fig. 35).
apresentava as seguintes caractersticas: teros fa- A avaliao do checklist (Fig. 36) revelou: es-
ciais proporcionais; perfil suavemente convexo; pao interlabial e exposio de incisivos superiores
selamento labial satisfatrio; sorriso gengival; m em repouso aumentados; arco do sorriso agradvel

Figura 35 - Caso clnico 4 - aspectos faciais e dentrios iniciais.

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Checklist dos aspectos estticos a serem considerados no diagnstico e tratamento do sorriso gengival

Distncia Exposio dos IS Proporo L/C Caract. Morfo-Func.


Arco do Sorriso
Interlabial em repouso dos IS do Lbio Superior

1-3mm <1mm Agradvel <65% Curto

>3mm 1-4,5mm Plano 75-80% Fino

>4,5mm Reverso >85% Hipermobilidade

Figura 36 - Checklist do caso clnico 4.

5mm
10mm

8mm

A D

Figura 37 - Aspectos avaliados no checklist: A) exposio dos incisivos superiores em repouso; B) distncia interlabial em
repouso e caractersticas morfolgicas do lbio superior; C) arco do sorriso e caractersticas funcionais do lbio superior;
D) proporo largura/comprimento dos incisivos superiores.

(porm com curvatura acentuada) e lbio superior reo das inclinaes axiais dos incisivos, caninos
curto, fino e com hipermobilidade. A proporo e segundos pr-molares, e fechamento dos espaos
largura/comprimento dos incisivos superiores apre- com retrao dos dentes anteriores (Fig. 38, 39,
sentava-se satisfatria (Fig. 37). Tab. 1). Apesar de parte do checklist apontar para
Durante o tratamento ortodntico, foram rea- possibilidade de intruso dos dentes superiores,
lizados alinhamento e nivelamento dentrios, cor- qualquer tentativa de corrigir a exposio gengival

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Seixas MR, Costa-Pinto RA, Arajo TM

Figura 38 - Vistas laterais e frontal da ocluso final, com restauraes provisrias das bordas incisais dos incisivos centrais superiores.

tabela 1 - Comparao das medidas cefalo-


mtricas iniciais e finais do caso 4.

Inicial Final
SNA 78 78
SNB 76 76
ANB 2 2
GoGn-SN 39 39
IMPA 80 95
1-NA 21 18
1-NB 15 32
1-NA 5mm 5mm
1-NB 5mm 4mm
Ls - Linha S 0mm -2mm
A B Li - Linha S 1mm -0,5mm

Figura 39 - Comparao das radiografias cefalomtricas inicial (A) e final (B), revelando as altera-
es dentrias realizadas no tratamento.

A B C

Figura 40 - A) Sorriso inicial do tipo complexo, com grande mobilidade labial. B) Sorriso voluntrio ps-tratamento. C) Manuteno da exposio gengival
durante o sorriso espontneo, aps o tratamento.

desse modo poderia provocar achatamento inde- vs de remodelao cosmtica dentria (amelo-
sejvel no arco do sorriso e, por isso, o nivelamento plastia das bordas incisais das unidades 12 e 22
dos dentes superiores demandou cuidado especial. e acrscimo provisrio de compsito nas bordas
As caractersticas morfofuncionais do lbio su- incisais das unidades 11 e 21).
perior fino, curto e com hipermobilidade , Apesar da melhora esttica do sorriso em termos
responsveis pelo sorriso do tipo complexo, repre- de posicionamento dentrio, a exposio gengival
sentavam a grande limitao para a correo orto- foi praticamente mantida, para que a abordagem
dntica da exposio exagerada da gengiva. ortodntica estivesse de acordo com o paradigma
Foi restaurada a silhueta incisal superior atra- contemporneo de tratamento (Fig. 40, 41).

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Checklist dos aspectos estticos a serem considerados no diagnstico e tratamento do sorriso gengival

A B C

Figura 41 - A) Sorriso inicial. B, C) Sorriso espontneo e sorriso voluntrio ps-tratamento, respectivamente.

Caso Clnico 5 ausncia de selamento labial; sorriso gengival;


Paciente com 25 anos de idade, sexo femi- m ocluso Classe I de Angle; biprotruso den-
nino, relatando como queixa principal a bipro- toalveolar acentuada (Fig. 42).
truso dentoalveolar e dificuldade para selar os A avaliao do checklist (Fig. 43) revelou alte-
lbios, apresentava as seguintes caractersticas: raes significativas em alguns aspectos: o espao
tero inferior da face aumentado; perfil convexo; interlabial e a exposio de incisivos superiores

Figura 42 - Caso clnico 5 - aspectos faciais e dentrios iniciais.

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Seixas MR, Costa-Pinto RA, Arajo TM

Distncia Exposio dos IS Proporo L/C Caract. Morfo-Func.


Arco do Sorriso
Interlabial em repouso dos IS do Lbio Superior

1-3mm <1mm Agradvel <65% Curto

>3mm 1-4,5mm Plano 75-80% Fino

>4,5mm Reverso >85% Hipermobilidade

Figura 43 - Checklist do caso clnico 5.

6,5mm C

9mm

8mm

A D

Figura 44 - Aspectos avaliados no checklist: A) exposio dos incisivos superiores em repouso; B) distncia interlabial em
repouso e caractersticas morfolgicas do lbio superior; C) arco do sorriso e caractersticas funcionais do lbio superior;
D) proporo largura/comprimento dos incisivos superiores.

em repouso encontravam-se bastante aumenta- incisivos centrais e laterais (Fig. 44).


dos; o lbio superior curto mostrava tambm hi- A protruso dentoalveolar superior presente
permobilidade; o arco do sorriso apresentava-se nas ms ocluses de Classe II, 1 diviso e na Classe
plano. A proporo largura/comprimento dos in- I biprotruso de Angle pode estar relacionada
cisivos centrais superiores era satisfatria, embo- ao sorriso gengival, fato relatado h muito na lite-
ra houvesse desproporo entre o tamanho dos ratura29. O plat alveolar formado por incisivos

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Checklist dos aspectos estticos a serem considerados no diagnstico e tratamento do sorriso gengival

Figura 45 - Aspectos facial e oclusal ps-tratamento, com restauraes das bordas incisais das unidades 11 e 21.

tabela 2 - Comparao das medidas cefalo-


mtricas iniciais e finais do caso 5.

Inicial Final
SNA 76 76
SNB 72 74
ANB 4 2
GoGn-SN 45 42
IMPA 98 88
1-NA 21 14
1-NB 37 23
1-NA 11mm 6mm
1-NB 12mm 6,5mm
Ls - Linha S -1mm -2,5mm
A B Li - Linha S 2mm -1mm

Figura 46 - A) Presena do fundo de sulco alveolar anterossuperior profundo, decorrente da pro-


truso dentoalveolar. As setas indicam a direo de deslocamento do lbio superior durante o sorri-
so. Comparao entre as radiografias cefalomtricas inicial (A) e final (B), evidenciando a alterao
do contorno alveolar anterior, decorrente da retrao dos incisivos superiores.

superiores excessivamente inclinados para vesti- Como muitas vezes a correo da protruso
bular parece provocar, durante o sorriso, um maior superior reduz a exposio exagerada da gengi-
estiramento muscular do lbio superior, o qual re- va ao sorrir, esse aspecto deve ser sempre con-
trai para cima e para trs, acomodando-se na regio siderado durante o planejamento do tratamento
mais profunda do processo alveolar (Fig. 46A). do sorriso gengival29,30.

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Seixas MR, Costa-Pinto RA, Arajo TM

Apesar de tratar-se de um caso clssico de ex- horizontal formado entre o lbio superior e a
cesso vertical maxilar, com indicao ortocirrgica, base do nariz); melhora na relao entre o arco
a paciente no aceitou esse tipo abordagem. Restou do sorriso e o lbio inferior (proporcionada pela
a alternativa de diminuir a exposio gengival, or- sua recolocao superior e posterior) (Fig. 47).
todonticamente, pela reduo da biprotruso e do Com o objetivo de melhorar o nivelamento
plat dentoalveolar anterossuperior. O tratamen- do contorno gengival anterossuperior, as unida-
to corretivo total foi realizado com extraes das des 11 e 21 foram intrudas e suas bordas inci-
unidades 14, 24, 75 e 44, retrao dos incisivos e sais aumentadas com compsito. Para estabele-
mximo controle vertical (Fig. 45, 46 e Tab. 2). cer melhor relao proporcional entre os inci-
Com a correo da biprotruso, houve ganho sivos centrais e laterais superiores, as unidades
esttico facial (Fig. 45), melhora do selamento 12 e 22 sofreram desgastes interproximais de
labial (Fig. 45, 46) e diminuio do desloca- esmalte e remodelao cosmtica por meio de
mento apical do lbio superior durante o sorriso arredondamento do ngulo distovestibular.
(Fig. 47B). Numa vista aproximada, pode-se ob- A quantidade de exposio gengival ainda pre-
servar algumas alteraes importantes: mudana sente aps a finalizao do tratamento no com-
do comportamento muscular do lbio superior prometeu o grau de satisfao da paciente em re-
ao sorrir (evidenciada pela eliminao do sulco lao aos seus ganhos dentofaciais (Fig. 48).

A B

C D

Figura 47 - Sorrisos iniciais voluntrio (A) e espontneo (B): m proporo entre os tamanhos dos incisivos centrais e laterais superiores; exposio dos
incisivos inferiores; exposio gengival superior acentuada; presena de sulco horizontal formado entre o lbio superior e a base nasal. Sorrisos finais
voluntrio (C) e espontneo (D): dominncia dos incisivos centrais superiores; diminuio da exposio gengival e do sulco labial horizontal; reduo da
exposio dos incisivos inferiores; melhora da relao entre o arco do sorriso e a curvatura do lbio inferior.

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Checklist dos aspectos estticos a serem considerados no diagnstico e tratamento do sorriso gengival

Figura 48 - Alterao esttica do sorriso entre as fases inicial e final do tratamento: reduo da
exposio gengival pela correo da biprotruso e diminuio da hipermobilidade labial.

Consideraes Finais superiores durante o repouso e a fala, arco do


A exposio excessiva da gengiva durante sorriso, proporo largura/comprimento dos in-
o sorriso considerada uma alterao esttica cisivos superiores e caractersticas morfofuncio-
que, com frequncia, leva os pacientes aos con- nais do lbio superior. A utilizao do checklist
sultrios de Ortodontia. A dificuldade existente proposto nesse artigo auxilia o diagnstico e
na abordagem desse problema decorrente da planejamento, conduzindo correo do sorriso
multiplicidade dos seus fatores etiolgicos, os gengival dentro do paradigma de tratamento or-
quais, na maioria das vezes, esto conjuntamen- todntico contemporneo.
te presentes. Para avaliar esses casos, o ortodon-
tista deve realizar uma anlise esttica e dinmi- Agradecimentos
ca do sorriso, assim como da fala e da posio de Aos Doutores Edmlia Barreto (Periodontia), Eu-
repouso dos lbios. Nessa anlise, os seguintes tmio Torres (Prtese Dentria), Maria Cndida Tei-
aspectos devem ser obrigatoriamente observa- xeira e Alessandra Mattos (Dentstica Restauradora),
dos: espao interlabial, exposio dos incisivos pela contribuio clnica nos casos apresentados.

Checklist of aesthetic features to consider in diagnosing and treating excessive


gingival display (gummy smile)

Abstract

Introduction: Excessive gingival display on smiling is one of the problems that negatively affect smile aesthetics and
is, in most cases, related to several etiologic factors that act in concert. A systematic evaluation of some aspects of the
smile and the position of the lips at rest can facilitate the correct assessment of these patients. Objective: To present
a checklist of dentolabial features and illustrate how the use of this record-keeping method during orthodontic diag-
nosis can streamline decision making in treating the gummy smile, which usually requires knowledge of orthodontics
and other medical and dental specialties.

Keywords: Orthodontics. Aesthetics. Smile.

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Seixas MR, Costa-Pinto RA, Arajo TM

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Enviado em: dezembro de 2010


Revisado e aceito: maro de 2011

Endereo para correspondncia


Myra Reis Seixas
Rua Leonor Calmon Bittencourt, n 44, sala 1301 Cidade Jardim
CEP: 40.296.210 - Salvador / BA
E-mail: mayraorto@yahoo.com.br

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