ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.

I G1P0A0 39-40 MINGGU

DENGAN KPD >24 JAM

DI RUANG PONEK RSUD KOTA BANDUNG

No Rekam Medik : 949911

Tanggal Masuk : 20 Februari 2017
Jam Pengkajian : 22.49 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang IGD Kebidanan RSUD Kota Bandung
Nama Pengkaji : Ina Nur Hasanah

A. Data Subjektif
1. Identitas

Istri Suami
Nama Ny. I Tn. R
Usia 20 tahun 30 th
Alamat Neglasari II 137 Rt/Rw 04/05 Pasanggrahan Ujung
Berung
Pekerjaan IRT Wiraswasta
Pendidikan SMA SMA
Agama Islam Islam
2. Suku Sunda Sunda
Keluhan
Utama
Ny.I merasa hamil 9 bulan datang dengan keluhan keluar air-air dari jalan lahir sejak
1 hari yang lalu ,mules jarang , belum keluar lendir bercampur darah .Gerakan janin
masih dirasakan ibu.
3. Riwayat Obstetri
1) Riwayat kehamilan saat ini:
HPHT : 18 05 2016
Tafsiran Persalinan : 25 02 2017
Usia Kehamilan : 39 - 40 minggu
ANC : Teratur periksa di Bidan sudah 8x
Obat yang dikonsumsi : Fe (1x1), LC (1X1), Vitamin.
2) Riwayat Kehamilan yang Lalu

Usia Jenis Anak

N Tahun Tempat Penolon Penyuli
Kehamila Persalina J B P H
O Persalinan Persalinan g t
n n K B B M
1 Hamil ini

4. Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga

- Hipertensi : Tidak Ada
- Diabetes : Tidak ada
- Asma : Tidak ada
- Hepatitis : Tidak ada
- IMS/PMS : Tidak ada
- Lainnya : Tidak ada

5. Aktivitas Terakhir
- Pola Nutrisi
Ibu terakhir makan jam 12.00 WIB dan minum air putih 15 menit yang lalu.
- Pola Eliminasi
Ibu terakhir BAK pukul 14.20, BAB terakhir tadi pagi.
6. Psikososial
Ibu merasa senang dengan kehamilannya dan keluarga mengharapkan kelahiran
bayinya

B. Data Objektif
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis

3. Pemeriksaan TTV
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 87x/menit
Respirasi : 23x/menit
Suhu : 36,40C
4. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah : Tidak ada oedema
Mata : Konjungtiva : merah muda
Sklera : putih
b. Abdomen :
Inspeksi : Bekas luka operasi : tidak ada
Striae gravidarum : tidak ada
Linea Nigra : ada
Palpasi : TFU :28 cm
Leopold I :teraba bulat, lunak dan tidak melenting di bagian
fundus ibu (bokong).
 Leopold II :teraba tahanan keras memanjang di bagian kanan
ibu (PUKA) dan teraba bagian bagian kecil (ekstermitas) janin di
kiri ibu.
Leopold III :teraba bulat keras melenting (kepala), tidak dapat
digoyangkan.
Leopold IV :sebagian besar kepala sudah masuk Pintu atas
panggul (divergen)
Perlimaan : 2/5
His : 1x/10, 25
Kandung Kemih : kosong
Auskultasi : DJJ : 158x/menit, ireguler.
c. Ekstremitas
Atas : tidak ada oedema
tidak sianosis
Bawah : Varices : tidak ada
Oedema : tidak ada

5. Pemeriksaan Dalam
V/V : tidak ada kelainan
Portio : tebal lunak
Pembukaan : 1 cm
Ketuban : (+)
Persentasi : kepala
Posisi : ubun-ubun kecil kanan depan
Molase :0
Station :0

C. Data Penunjang
HB : 10,5 gr%
Eritrosit : 31 %
Leukosit : 12.440/mm3
Trombosit : 208.000/mm3
D. Analisis
G1P0A0 gravida 39-40 minggu janin tunggal hidup intrauterine dengan Ketuban Pecah
Dini >24 jam.
E. Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan yang meliputi tekanan
darah, kondisi bayi, pembukaan.
Evaluasi : ibu mengetahui keadaannya
2. Membantu memenuhi kebutuhan nutrisi ibu
Evaluasi: ibu merasa senang
3. Melakukan kolaborasi dengan dokter.
Evaluasi : kolaborsi telah dilakukan.
 4. Melaksanakan advis dr.A yaitu: melakukan pemasangan infus R/L,rencana terminasi
dengan misoprostol persalinan pervaginam, observasi kemajuan persalinan /4 jam.
Evaluasi : pasien segera dipindahkan ke Ruang Tulip untuk kemudian dilakukan
observasi kemajuan persalinan.

3.1.1 Asuhan Kebidanan Pada Kala 1 Fase Laten

No. Rekam Medik : 949911
Tanggal Masuk : 20 Februari 2017
Jam Pengkajian : 00.00 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Tulip RSUD Kota Bandung
Nama Pengkaji : Ina Nurhasanah

A. Data Subjektif
1. Identitas

Istri Suami
Nama : Ny. I Tn. R
Usia : 20 tahun 30 th
Alamat : Neglasari II 137 Rt/Rw 04/05 Pasanggrahan Ujung
Berung
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Pendidikan : SMA SMA
Agama : Islam Islam
Suku : Sunda Sunda

Keluhan Utama : Ny.I merasa hamil 9 bulan dating dengan keluhan keluar air-air dari
jalan lahir sejak 1 hari yang lalu ,mules jarang , belum keluar lendir bercampur darah
.Gerakan janin masih dirasakan ibu.
2. Riwayat Obstetri
1) Riwayat kehamilan saat ini :
HPHT : 18 05 2016
Tafsiran Persalinan : 25 02 2016
Usia Kehamilan : 39 - 40 minggu
ANC : Teratur periksa di Bidan sudah 8x
Obat yang dikonsumsi : Fe (1x1), LC (1X1), Vitamin
2) Riwayat Kehamilan yang Lalu

Usia Jenis Anak

N Tahun Tempat Penolon Penyuli
Kehamila Persalina J B P H
O Persalinan Persalinan g t
n n K B B M
1 Hamil ini
 3) Riwayat Menarche
Menarche : 14 tahun
Siklus : teratur
Lamanya : 6 hari
Banyaknya : 2-3x ganti pembalut/hari
Gangguan Haid : tidak ada keluhan.
3. Riwayat Kontrasepsi :
Ibu mengatakan tidak memakai KB
Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga
- Hipertensi : Tidak ada
- Diabetes : Tidak Ada
- Asma : Tidak Ada
- Hepatitis : Tidak Ada
- IMS / PMS : Tidak Ada
4. Pola Aktivitas Sehari-hari
- Pola nutrisi
Frekuensi makan : 2-3x/hari
Jenis makanan : tidak ada pantangan
Porsi makan : 1 porsi
Pola nutrisi terakhir : Ibu terakhir makan jam 12.00 WIB dan minum air putih
baru saja.
- Pola eliminasi
BAB : tidak ada keluhan
BAK : tidak ada keluhan
Pola eliminasi terakhir : Ibu terakhir BAK pukul 12.20 Pola istirahat
Tidur malam : 7-8 jam
Tidur siang : tidak tidur siang
Gangguan : tidak ada gangguan
5. Psikososial
Ibu merasa senang dengan kehamilannya dan keluarga mengharapkan kelahiran
bayinya

B. Data Objektif
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Pemeriksaan TTV
TD : 120 / 80 mmHg
Nadi : 87x/menit
Respirasi : 21x/menit
Suhu : 36,4 C
4. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah : tidak ada oedema
Mata : Konjungtiva : Merah Muda
 Sklera : Putih
b. Abdomen
Inspeksi : Bekas luka operasi : Tidak Ada
Striae Gravidarum : Ada
Linea Nigra : Ada
Palpasi : TFU :28 cm
Leopold I :Teraba bulat, lunak dan tidak melenting di bagian
fundus ibu (Bokong).
Leopold II :Teraba tahanan keras memanjang di bagian kanan
ibu (PUKA) dan teraba bagian bagian kecil (ekstrimitas) janin di
kiri ibu.
Leopold III :Teraba bulat keras melenting (Kepala), tidak dapat
digoyangkan.
Leopold IV : sebagian besar kepala sudah masuk Pintu Atas
Panggul (Divergen)
Perlimaan : 2/5
His : 2x/10, 30
Kandung Kemih : kosong
Auskultasi : DJJ : 155 x/menit, reguler
c. Ekstremitas
Atas : tidak ada oedema
tidak sianosis
terpasang infuse RL 20 tetes/menit
Bawah : Varises : Tidak Ada
Oedema : Tidak Ada
5. Pemeriksaan Dalam
V/V : Tidak ada kelainan
Portio : Tebal Lunak
Pembukaan : 1 cm
Ketuban : (-)
Presentasi : kepala
Posisi : ubun-ubun kecil kanan depan
Molase :0
Station :0

C. Analisis
G1P0A0 Parturien Aterm Kala I Fase Laten Janin Tunggal Hidup Intrauterin dengan
Ketuban Pecah Dini > 24 jam

D. Penatalaksanaan
1) Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, Tekanan darah, kondisi
bayi, pembukaan.
Evaluasi: ibu mengetahui kkeadaannya
 2) Menganjurkan ibu miring kiri
Evaluasi: ibu sudah berada dalam posisi miring kiri
3) Membimbing dan menganjurkan ibu untuk tetap rilex setiap kali mulas dirasakan,
dengan cara tarik nafas panjang dari hidung lalu keluarkan dari mulut.
Evaluasi: ibu dapat melakukannya dengan baik dan tampak lebih rilex.
4) Membantu ibu memenuhi nutrisinya (minum).
Evaluasi: ibu tampak senang
5) Menganjurkan ibu untuk berdoa sesuai dengan keyakinannya.
Evaluasi: ibu dapat berdoa dengan baik

6) Melakukan observasi DJJ, HIS, Nadi setiap 30 menit. Pembukaan servik, penurunan
kepala, tekanan darah, dan suhu setiap 2-4 jam atau jika ada indikasi serta
mencatatnya dalam partograf.
Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Kala I Fase Aktif
A. DATA SUBJEKTIF
Keluhan : ibu mengatakan mulas
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Pemeriksaan abdomen
- His : 3x10>40
- DJJ : 143x/menit
4. Pemeriksaan dalam
- v/v : Tidak Ada Kelainan
- portio : tebal lunak
- pembukaan : 3-4 cm
- ketuban : (-)
- presentasi : kepala
- station :0

C. ASSESMENT
G2P1A0 Parturien Aterm Kala I Fase Aktif Janin Tunggal Hidup Intrauterine dengan
KPD >24 jam
D. PENATALAKSAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
Evaluasi : ibu mengetahui keadaannya
2. Membantu memenuhi kebutuhan nutrisi ibu
Evaluasi: ibu merasa senang
3. Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar kepala cepat turun
Evaluasi: ibu mengerti dan melakukannya
4. Melakukan observasi keadaan dan kemajuan persalinan
Evaluasi: kondisi ibu terpantau hasil patograf terlampir
 5. Menyiapkan peralatan bayi seperti pernel,samping,popok,dst
Evaluasi: peralatan telah disiapkan
6. Menyiapkan alat-alat pertolongan persalinan seperti partus set, hecting set serta
perlengkapan ibu dan bayi.
Evaluasi: seluruh peralatan sudah disiapkan

Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Kala II

Tanggal : 21 Februari 2017
Jam : 06.00 WIB
Tempat: Ruang Tulip RSUD Kota Bandung

A. Data Subjektif
Ibu tampak gelisah karena mules yang dirasakan semakin kuat, ibu ingin meneran seperti
ingin buang air besar.
B. Data Objektif
1. Keadaan umum : Tampak Gelisah
2. Kesadaran : Composmentis

3. Pemeriksaan abdomen
- His : 4x/10,40
- DJJ : 138x/menit, reguler
4. Pemeriksaan dalam
- v/v : Tidak Ada Kelainan
- portio : tidak teraba
- pembukaan : lengkap (10 cm)
- ketuban : (-)
- presentasi : kepala
- posisi : ubun-ubun kanan depan
- molase :0
- station :+3

C. Analisa
G1P0A0 Parturien Aterm Kala II Janin Tunggal Hidup intrauterine dengan Ketuban Pecah
Dini >24 jam.

D. Penatalaksanaan
1. Melihat tanda dan gejala kala dua.
Evaluasi :
a. Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran.
b. Ibu merasa adanya tekanan pada anus
c. Terlihat perineum menonjol
 d. Terlihat vulva dan anus membuka.
2. Memastikan kelengkapan peralatan.
Evaluasi: peralatan lengkap.
3. Menyiapkan diri untuk memberikan pertolongan persalinan.
Evaluasi:
a. Memakai celemek.
b. Memastikan lengan/tangan tidak memakai perhiasan.
c. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
d. Memakai handscoon.
4. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan
keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada mules yang kuat.
Evaluasi: ibu mengetahui kondisinya dan akan meneran jika ada mules yang kuat.
5. Mengatur posisi ibu.
Evaluasi: ibu sudah berada dalam posisi litothomi.
6. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk
meneran.
Evaluasi : ibu meneran dengan baik.
7. Menyimpan pernel diatas perut ibu.
Evaluasi: pernel sudah diletakkan di atas perut ibu
8. Menolong kelahiran bayi (melakukan steneng, mengusap muka bayi saat kepala bayi
sudah lahir, memeriksa adanya lilitan tali pusat, menunggu putaran paksi luar,
melakukan biparietal, melakukan sanggah susur).
Evaluasi: Bayi lahir spontan dengan mekonium pukul 06.25 WIB, JK : perempuan,
BB : 2504 gram, PB : 47 cm , Apgar Skor : 7/9
9. Meletakkan bayi di perut ibu mengeringkan bayi, mengklem dan memotong tali
pusat.
Evaluasi: sudah dilakukan.

Asuhan Kebidanan Kala III

Tanggal : 20 Februari 2017
Jam : 06.35 WIB
Tempat: Ruang Tulip RSUD Kota Bandung

A. Data Subjektif
Ibu merasa senang dan lega karena bayinya sudah lahir, ibu masih merasa mulas dan
lemas

B. Data Objektif
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Abdomen : TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : Baik
Kandung kemih : Kosong
 C. Analisa
P1 A0 Kala III dengan keadaan umum ibu baik.

D. Penatalaksaan
1. Memeriksa adanya janin kedua.
Evaluasi: tidak ada janin kedua.
2. Memberitahukan ibu bahwa akan disuntik oksitoksin 10 IU IM di sepertiga paha atas
bagian distal lateral (melakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitoksin).
Evaluasi : Oksitoksin telah disuntikkan.
3. Mengecek tanda-tanda pelepasan plasenta
Evaluasi : ada semburan darah, tali pusat memanjang, uterus globuler.
4. Melakukan PTT dan dorso kranial.
Evaluasi : Plasenta lahir lengkap pukul 06.40 WIB
5. Melakukan masase fundus selama 15 detik
Evaluasi: masase telah di lakukan, kontraksi keras.
6. Memeriksa kelengkapan plasenta.
Evaluasi: plasenta lahir dengan kotiledon lengkap
7. Menyimpan plasenta ke tempatnya
Evaluasi: plasenta sudah di simpan.
8. Membantu ibu memenuhi nutrisi dengan member minum teh manis hangat.
Evaluasi: ibu tampak senang.

3.2.4 Asuhan Kebidanan Kala IV

Tanggal : 21 Februari 2017
Jam : 06.50 WIB
Tempat : Ruang Tulip RSUD Kota Bandung

A. Data Subjektif
Ibu merasa lebih senang dan lega karena proses persalinan telah selesai, hanya saja ibu
masih merasa lemas.

B. Data Objektif
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Pemeriksaan TTV
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 82x/menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu : 36,3 C
4. Abdomen
Palpasi : Kontraksi uterus : Baik
Kandung kemih : Kosong
TFU : 2 jari di bawah pusat
5. Perdarahan : Normal
 6. Genetalia : terdapat laserasi derajat 2

C. Analisa
P1A0 Kala IV dengan keadaan umum ibu baik.

D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan,
Evaluasi: ibu mengetahui keadaannya
2. Melakukan penjahitan luka perineum derajat 2
Evaluasi : sudah dilakukan penjahitan
3. Membersihkan badan ibu dengan air DTT serta mengganti pakaian ibu
Evaluasi : ibu telah bersih dan merasa nyaman
4. Merendam semua peralatan bekas pakai dilarutan klorin 0,5% selama 10 menit,
melakukan cuci bilas.
Evaluasi: Alat sudah dalam keadaan siap untuk disterilkan
5. Melakukan pemantauan kala IV, 1 jam pertama setiap 15 menit sekali dan 1 jam ke
dua setiap 30 menit sekali
Evaluasi: pemantauan telah dilakukan dan terlampir di patograf
6. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini seperti miring kiri, miring kanan serta
pemenuhan kebutuhan nutrisi
Evaluasi: ibu mau bergerak, makan dan minum
7. Melakukan pendokumentasian semua asuhan yang telah diberikan kedalam bentuk
SOAP.
Evaluasi: pendokumentassian telah dilakukan.