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Gastroenterologia Semiologia - GESEP

Fatores de risco para ascite


2 ASCITE So aqueles relacionados s causas primrias
da ascite:
Dr. Joachim Graf
lcool: No caso da cirrose alcolica o etanol.
Seu consumo muitas vezes negado pelo
paciente ou sua importncia reduzida,
Objetivos
especialmente tratando-se de mulheres, para
as quais o alcoolismo ainda traz
1. Entender o que ascite
comportamentos estigmatizantes da
2. Conhecer as causas de ascite
sociedade.
3. Saber diagnosticar ascite
4. Elaborar diagnsticos diferenciais das ascites
necessario quantificar o volume e o tempo
de consumo, bem como o tipo de bebida. Para
o clculo da quantidade em gramas de etanol
O que ascite? consumida por uma pessoa basta multiplicar o
volume da bebida consumida, por sua
o acmulo patololgico de lquido livre na concentrao em percentagem, que vem
cavidade peritoneal. O termo provm do grego expressa nos rtulos das bebidas, e finalmente
askos, que significa bolsa, saco. multiplicar o resultado pela constante 0,8.

Quem tem a doena? Assim, uma latinha de cerveja com 350ml, a


5% contm 14 gramas de etanol (350 x 5% x
O acmulo do lquido na cavidade peritoneal 0.8)
ocorre em 90% dos casos por quatro causas
principais: cirrose heptica, carcinomatose Vrus: Relacionam-se cirrose os vrus das
p e ri t o n ea l , c a r d i o p a t i a e t u b e r c u l o s e hepatites B, C e D, esta ltima de incidncia
peritoneal. geogrfica bem delimitada.

Para definir qual a causa envolvida deve-se A hepatite B considerada doena


desenvolver um raciocnio clnico baseado em sexualmente transmissvel, alm de apresentar
informaes de anamnese e exame fsico. t r a n s m i s s o v e r t i c a l m a t e r n o-f e t a l
considervel; a hepatite C tem vias de
Quais informaes clnicas so transmisso parecidas com a do HIV,
relevantes? devendo-se perguntar acerca de transfuses
no passado, uso de drogas ilcitas (tanto
Incio e Evoluo injetadas como aspiradas), prticas de
tatuagem e acupuntura.
Na maioria dos casos o desenvolvimento da
ascite lento e gradativo, acompanhando o Em detrminados grupos populacionais como
surgimento de outros sinais e sintomas da presidirios, as algemas utilizadas no
doena primria. Como a maioria das ascites transporte tem sido lembrada como
em consequncia de cirrose heptica, outros possivelmente envolvida na transmisso deste
sinais fsicos desta patologia devero ser vrus. As leses hepticas induzidas por
tambm verificados. este vrus so potencializadas pelo lcool.

J o surgimento rpido de ascite suscita a Drogas: reconhecido que praticamente


possibilidade de causas extra-hepticas, qualquer droga de metabolismo hepatico
especialmente cardiovasculares, como possa determinar agresso de maior ou menor
trombose de veia supraheptica, pericardite grau ao seu parnquima. imprescindivel a
constritiva e insuficincia cardiaca congestiva. elaborao de um inventrio de todas as
drogas utilizadas, mesmo as sem receitas
Quando o processo se acompanha de mdicas, o motivo de sua administracao, dose
emagrecimento acentuado, devem ser e durao de uso. Devem tambm ser includos
consideradas tambm outras causas, como no questionrio a utilizao de ervas e
carcinomatose ou tuberculose peritoneal, ou fitoterpicos.
mesmo desenvolvimento de hepatocarcinoma
a partir da cirrose heptica. Histria familiar: A informao de parente
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com doena heptica crnica pode remeter a
causas metablicas de cirrose, como
hemocromatose, doenca de Wilson e outras
sndromes hereditrias infiltrativas bem como
doenas colestticas familiares.

Achados de Exame fsico

Inspeo geral: Os pacientes portadores de


ascite causada por cirrose heptica apresentam
um distrbio da homeostase hormonal.
Muitos sinais que acompanham a acite se
devem a existncia de um estado de
hiperestrogenismo relativo. Assim, os
pacientes do sexo masculino podem Exame fsico dirigido
desenvolver aspectos fenotpicos de
feminilizao, com ginecomastia e queda de Inspeo: Na posio em decbito dorsal o
plos. paciente com ascite heptica ao contrrio do
paciente cardaco com ascite, no tem dispnia
nem jugulares ingurgitadas. O lquido livre em
sua cavidade abdominal se desloca aos flancos
conferindo a forma de ventre de batrquio .
Em p, pelo mesmo motivo, o lquido se
desloca para as regies mais inferiores do
abdome, e semelhana da grvida, o paciente
joga o tronco para frente acentuando a lordose
lombar, para manter o equilbrio.

Outros sinais tambm relacionadas ao


desequilibrio entre andrognios e estrognios
vistos nestes pacientes incluem as aranhas
vasculares (ou telangiectasias) que so
observadas na pele do tronco superior, ombros
e rosto, caracterizadas por dilataes
arteriolares.

Na posico em decbito dorsal ainda, pode-se


observar a presena de circulao colateral
tipo porta que se desenvolve pela hipertenso
portal causada pela cirrose. Neste tipo de
circulao as redes venosas circundam a
cicatriz umbilical, conferindo um aspecto
conhecido como cabeca de medusa. Deste
ponto as veias se dirigem para os
hipocndrios, especialmente o direito e o
epigstrio. O sentido do fluxo, que pode ser
avaliado ao se ordenhar uma veia mais
O eritema palmar, constando de palmas calibrosas, centrpeto, ou seja, do centro para
avermelhadas, mais observadas em regio cima ou do centro para baixo. Na circulao
tenar e hipotenar e atrofia testicular. colateral tipo cava, que se desenvolve em casos
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de obstruo da veia cava inferior, a rede
venosa se desenvolve em regio infraumbilical
e o sentido do fluxo sempre se faz de baixo
para cima.

A inspeo ainda permite verificar a posio da


cicatriz umbilical em relao ao apndice
xifide e a snfse pbica. Em casos de ascite, a
cicatriz umbilical se aproxima da snfse pbica
enquanto em casos de cistos gigantes de ovrio
se aproxima do apndice xifide.
Em casos de ascites volumosas possivel
Outra forma de diferenciar estas duas constatar a presena de onda lquida ao se
situaes consiste em pressionar firmemente percutir um flanco e sentir a transmisso da
uma rgua transversalmente no abdome, logo onda lquida no outro flanco, desde que a
acima da espinha ilaca ntero-superior. Em vibrao atravs da parede abdominal anterior
casos de cistos ovarianos a pulsao da aorta seja gentilmente bloqueada por presso
abdominal subjacente transmitida aos dedos manual. Tal manobra, conhecida como sinal
e pode ser demonstrada pela rgua. do Piparote, geralmente desnecessria para
firmar o diagnstico de ascite.

A percusso abdominal permite ainda


diferenciar um aumento de volume causado
por acmulo de lquido no abdome ascite
de aumento de volume de outra natureza,
Percusso: A percusso do abdome como por exemplo, gravidez ou cisto gigante
importante ferramenta semiolgica. Para a de ovrio. No caso de ascite, estando o
deteco de ascite necessria a presena de paciente em decbito dorsal, as alas
pelos menos 1.500ml de lquido na cavidade intestinais sao deslocadas para a regiao central
peritoneal. Com o paciente em decbito dorsal do abdome, determinando hipertimpanismo
este lquido se posiciona nos flancos, e a central. No caso de cisto ovariano ou gravidez
percusso destes confere a tpica macicez de a regiao central tende a ser macia
flancos, que permite diferenciar ascite de percussao, enquanto os flancos so
outras causas de distenso abdominal. A timpnicos.
mobilidade do lquido na cavidade abdominal
pode ser detectada percutindo os flancos com
o paciente em decubito lateral. Quando em
decbito lateral direito a percusso do flanco
esquerdo detectar timpanismo, e quando em
decbito lateral esquerdo, a percussso do
flanco direito sera timpnica. A isto se
denomina macicez mvel.
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mais raramente no flanco direito, em posio
simtrica do lado esquerdo.

Aspecto: Na doena heptica crnica o aspecto


geralmente amarelo-citrino, e quanto menor
a concentao de protenas em seu interior
maior a transparncia. Na infeco, o lquido
se torna turvo. Nas neoplasias, como a
carcinomatose peritoneal, costuma ser
hemorrgico, e pode assumir um aspecto
leitoso, conhecido como ascite quilosa, nas
infiltaes linfticas.

Anlise bioqumica: Vrios elementos podem


ser estudados rotineiramente. Entre estes
assumem especial importncia a determinao
Em casos de dvida, quando a ascite de do GASA, e a citologia do lquido.
pequeno volume, a melhor opo para sua
deteco parece ser a ultra-sonografia GASA, gradiente da albumina no soro e ascite,
abdominal, que pode detectar a presena de consiste na diferena da concentao de
at 100 ml de lquido na cavidade peritoneal. albumina no soro e na ascite em amostras
colhidas simultaneamente. Este gradiente
Por que devemos analisar o lquido apresenta excelente correlao com o
asctico? gradiente de presso venosa heptica
determinado por estudo hemodinmico, e
A anlise do lquido asctico imprescindvel dessa forma indicador confivel da presena
para confirmao etiololgica e deteco de de hipertenso portal como gnese da ascite.
complicaes da ascite, como peritonite
bacteriana espontnea. Considera-se que 10 a A citologia refere-se contagem de clulas do
27% dos lquidos ascticos contm infeco e sedimento do lquido asctico, sendo crtico no
sua deteco pode ser crtica no tratamento do diagnstico de peritonite bacteriana
paciente. espontnea (PBE). Valores de leuccitos acima
de 500/mm3 com mais da metade
Como se estuda o lquido asctico? representado por polimorfonucleares (PMN)
altamente sugestivo de PBE.
Local da puno: Aps ter completado a
histria clnica e exame fsico, o prximo passo Prefere-se a contagem dos PMN pois estes no
a obteno do lquido ascitico. O sofrem influncia da diurese como ocorre com
procedimento de retirada do mesmo da os leuccitos. Quando o predominio dos
cavidade peritoneal, denominado paracentese, leuccitos por linfcitos, a possibilidade de
seguro. tuberculose ou carcinomatose devem ser
afastadas.
Os locais habituais de puno so no flanco
esquerdo, no ponto que marca o tero lateral Quais outros exames do lquido asctico
da linha que une a cicatriz umbilical e a podem ser teis?
espinha ilaca anteroposterior, ou abaixo da
cicatriz umbilical, na linha infra-umbilical, e Glicose: nas fases iniciais da PBE tem nveis
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semelhantes aos do plasma. Em fases emagrecimento em paciente com ndulos
avanadas e na peritonite bacteriana 2 endurecidos na regio supraclavicular ou
ocorrendo por perfurao intestinal, seus periumbilical. Na fugura mostra-se um
nveis podem chegar prximo a zero. paciente co m implante perito neal de
melanoma originrio do trato uveal
LDH desidrogenase lctica aumenta muito
na peritonite bacteriana 2. Doena renal: Sindrome nefrtica: anasarca,
edema de rosto matutino, proteinuria
Amilase: aumenta na ascite pancretica e
peritonite bacteriana 2. Doenas vasculares: Sndrome de Budd-Chiari:
ascite de instalao mais rpida em paciente
Triglicerdeos: pode ser solicitado na suspeita com estado de hipercoagulao e doenas
de ascite quilosa mieloproliferativas.

Bilirrubina: concentrao acima de 6 mg/dl Doenas ovarianas: Sndrome de Meigs: ascite


sugere perfurao biliar. e derrame pleural em pacientes com neoplasia
benigna do ovrio
Adenosina d-aminase (ADA): encontra-se
elevada na tuberculose. Bibliografia:

Quais doenas podem se manifestar 1. ARROYO, V. et al. Ascites. In: Weinstein


com ascite? W.M.; Hawkey C.J.; Bosch J. Clinical
Gastroenteroly and Hepatology 1a ed 2005
Doenas cardacas: Insuficiencia cardaca:
alm da ascite, o paciente pode apresentar 2. BAILEY, H. Demonstrations of Physical
estase jugular, hepatomegalia dolorosa, edema Signs in Clinical Surgery, 15a ed, 1967
de membros inferiores.
3. MATOS, A.A.;Both, C.T. Ascite. In: Matos
Pericardite constitiva: ascite, estase jugular, A.A. ; Dantas W.Compendio de Hepatologia 2a
pulso jugular anormal, pulso paradoxal ed, 2001

Doenas malignas: Alm da acite, presena de


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Leitura Complementar
Causas de cirrose: as mais prevalentes so a alcolica e as virais (B e C)
Outras causas: hepatite auto-imune, colangite esclerosante primaria, cirrose biliar primaria,
fibrose cstica, hemocromatose, doenca de Wilson, deficiencia de !-1-antitripsina, criptognica

CLASSIFICAO DE CHILD

Utilizada para estratificar gravidade do paciente com cirrose heptica, determinando seu
prognstico.

CLASSIFICAO DE CHILD-PUGH

ESCORE 1 2 3

Encefalopatia ausente leve intensa

Ascite ausente leve intensa

Bilirrubina <2mg/dl 2-3 mg/dl >3 mg/dl

Albumina >3.5 g/dl 3.5-2.8g/dl < 2.8g/dl

Tempo de Protrombina -segundos <4 (<1.7) 4-6(1.7-2.3) >6 s (>2.3)


prolongados
(INR)
Some os escores individuais: (< 7 = Child A); (7-9 = Child B); (> 9 = Child C)

% DE SOBREVIDA NA CIRROSE

Chid-Pugh 1 ano 5 anos 10 anos Mortes hepticas

A 82 45 25 43

B 62 20 7 72

C 42 20 0 85

MELD (model for end-stage liver disease); Modelo matemtico o qual utiliza trs parmetros
laboratoriais, que se obtm facilmente na rotina de qualquer hepatopatia crnica, para definir
gravidade da doena, e utilizada na alocao do paciente na fila de transplante heptico.

A equao para calcular o escore MELD = 9,57 x log de creatinina mg/dL + 3,78 x log de
bilirrubina (total) mg/dL + 11,20 x log de INR + 6,42, arredondando-se o resultado para o
prximo nmero inteiro. O valor mximo de creatinina vai at 4. Valores acima de 15 so
considerados para definir hepatopatia grave.