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Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Abuso eTratamento
Dependncia
da da
Fase
Nicotina
Aguda
do Acidente Vascular Cerebral

Associao
Academia Brasileira de Neurologia
Psiquiatria
Elaborao Final: 21
24 de Julho
Agostodede2001
2002
Autoria: Marques
GagliardiACPR,
RJ, Raffin
Ribeiro
CN,MFbio SRC
Grupo Assessor: Bacellar
Colaboradores: LaranjeiraA,R.Longo
- coordenador.
AL, MassaroAlves
AR,HNP,
MoroArajo
CHC, MR,
Andr C,
Baltieri DA,
Nvak
Bernardo
EM, Dias-Tosta
WM, Castro E, LAGP,
Yamamoto
Karniol
FI, IG,
Damiani IT, Maciel
Kerr-Corra F, Nicastri
Jr JA,
S, Fernandes
Nobre MRC, JG,Oliveira
Vega MG,RA,
FukujimaM,
Romano MM, Seibel
Lanna
SD,MA,
SilvaOliveira
CJ. RMC, Melo-
Souza SE, Novis SAP, Tognola WA

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal


de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
aaser
serseguida,
seguida,frente
frenterealidade
realidadeeeao
aoestado
estadoclnico
clnicode
decada
cadapaciente.
paciente

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS:


As condies de abuso e dependncia de substncias qumicas mais encontra-
das na populao foram distribudas entre os especialistas para elaborao do
texto inicial. A elaborao destes textos foi fundamentada na experincia pessoal
do especialista; nas recomendaes de entidades nacionais e internacionais e na
literatura cientfica disponvel. Nove textos relacionados abordagem geral,
lcool, nicotina, benzodiazepnico, anfetamina, maconha, cocana, opiceo e solventes
foram apresentados para avaliao dos elementos do grupo assessor. A diretriz
sobre Abuso e Dependncia da Nicotina foi finalizada aps a discusso no
grupo assessor, recebendo acrscimo e subtrao de informaes e referncias
bibliogrficas.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:


A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C: Relatos ou sries de casos.
D: Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especialistas.

OBJETIVO:
Auxiliar o mdico que faz atendimento geral, ou primrio, a reconhecer,
orientar, tratar ou encaminhar ao servio especializado o usurio com
potencial de desenvolver, ou que j apresenta, abuso ou dependncia da
nicotina.

PROCEDIMENTOS:
Avaliao rpida do uso do tabaco;
Diagnstico de abstinncia de nicotina;
Avaliao da gravidade da dependncia;
Interveno mnima para o dependente;
Estratgia motivacional dos prs e contras;
Abordagem do craving ou fissura;
Farmacoterapia.

2 Abuso e Dependncia da Nicotina


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INTRODUO

O consumo do tabaco um dos maiores problemas de sade


pblica, de propores internacionais. A planta, de origem ame-
ricana, chegou Europa no sculo XVI. Seu consumo j esteve
associado a comportamentos sociais que iam do glamour rebel-
dia. O combate ao fumo e seus malefcios ganhou flego apenas
nos ltimos vinte anos. Alm da abordagem preventiva, novas
tcnicas teraputicas e farmacoterpicas efetivas foram desenvol-
vidas, tornando o tratamento desta dependncia bastante promis-
sor e digno de atualizao.

O consumo dirio de cigarros atinge 20,3% da populao


paulista, o correspondente a 3.019.000 pessoas1(B). O cigarro e
outras formas de uso do tabaco so capazes de provocar depen-
dncia, decorrente da ao da nicotina. Os processos
farmacolgicos e comportamentais que determinam a dependn-
cia de nicotina so similares queles que determinam a dependn-
cia de outras drogas como a herona e a cocana2(D).

A idade mdia de incio de consumo est entre 13 e 14 anos,


mas a vulnerabilidade para dependncia no est relacionada ape-
nas idade3(A), o uso das demais drogas entre os adolescentes
declina com a idade. Isso, no entanto, acontece com o tabaco4(D).
Estima-se que 60% daqueles que venham a fumar por mais de
seis semanas iro continuar fumando por mais 30 anos e que
30% a 50% das pessoas que comeam a fumar criam dependncia
decorrente do uso problemtico5(D).

Embora o primeiro uso do cigarro seja tipicamente marcado


por efeitos desagradveis como: dor de cabea, tonturas, nervosis-
mo, insnia, tosse e nusea, estes efeitos diminuem
rapidamente6(D). Isso possibilita novas tentativas at que se de-
senvolva tolerncia droga, estabelecendo um padro tpico de
consumo dirio. Num perodo que pode ser de apenas alguns meses,
alguns fumantes j comeam a apresentar os primeiros sintomas
de uma sndrome de abstinncia7(D). Os sintomas e a magnitude
da sndrome de abstinncia podem persistir por meses e, depen-
dendo de sua gravidade, so pouco tolerados8(D).

Abuso e Dependncia da Nicotina 3


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A expectativa de vida de um indivduo que ser aconselhados a interromper o uso de


fuma muito 25% menor que a de um no tabaco16(D). Caso no seja possvel aconselhar
fumante9(D). Entre as 25 doenas relacionadas adequadamente, melhor encaminhar o fuman-
ao hbito de fumar, todas so causas de morte: te para um servio especializado17(D).
doenas cardiovasculares (43%); cncer (36%);
doenas respiratrias (20%) e outras (1%)10(D).
Quadro 1
Com a queima de um cigarro h liberao Perguntas essenciais para uma avaliao
de nicotina. A substncia a responsvel pela rpida do uso do tabaco
dependncia do tabaco. Trata-se de uma amina Presena do uso de tabaco
terciria voltil, capaz de estimular, deprimir ou (nunca, eventual, freqente)
perturbar o sistema nervoso central e todo o
Quantidade de cigarros fumada por
organismo, dependendo da dose e da freqncia unidade de tempo
com que utilizada11(D). O mesmo processo
Tentativas anteriores para interromper
produz monxido de carbono, dezenas de ou-
o hbito (nmero de vezes, tempo de
tros produtos txicos, responsveis pela altera- abstinncia).
o da oxigenao dos tecidos.

As aes da nicotina no sistema nervoso cen- Recomenda-se a utilizao da CID-10


tral so mediadas por receptores nicotnicos, a para o diagnstico da sndrome de dependn-
maioria destes receptores inicos, distribudos cia de nicotina18(D). Os critrios do mesmo
por todo o crebro e coluna vertebral. Os peri- manual podem ser utilizados para o diagns-
fricos esto em gnglios autonmicos, na su- tico da sndrome de abstinncia da nicotina
pra-renal, nos nervos sensitivos e na muscula- (Quadro 2).
tura esqueltica12(D).
O Questionrio de Tolerncia de
Existem tambm outros aspectos relaciona- Fagerstrm pode ser aplicado para a avaliao
dos ao uso do tabaco na adolescncia, como: o da gravidade da dependncia nicotina19(D)
uso do tabaco por pais, colegas mais velhos e a (Quadro 3). Os pacientes mais graves devero
influncia da mdia, considerados fatores receber mais recursos para auxiliar o tratamen-
preditores de consumo13(D). to, principalmente em relao sndrome de
abstinncia20(C).
DIAGNSTICO
TRATAMENTO
O consumo de tabaco geralmente comea
na adolescncia. Quanto mais precoce o incio, A escolha do melhor tratamento depende de
maiores sero a gravidade da dependncia e os uma boa avaliao inicial. Tanto os fatores
problemas a ela associados14(B). Assim, todos extrnsecos do modelo disponvel, das condies
os indivduos que chegam aos servios de sade socioeconmicas, quanto os intrnsecos, da
devem ser questionados quanto ao hbito de motivao do paciente e do diagnstico, devem
fumar15(B) (Quadro 1). Os que fumam devem ser levados em considerao21(D).

4 Abuso e Dependncia da Nicotina


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Quadro 2

Diretrizes diagnsticas do CID 10 para estado de abstinncia de nicotina F15.3


Um conjunto de sintomas, de agrupamentos e gravidade variveis, ocorrendo em abstinncia
absoluta ou relativa de nicotina, aps uso repetido e usualmente prolongado e/ou de altas doses
daquela substncia. O incio e curso do estado de abstinncia so limitados no tempo e relacionados
ao tipo de substncia e a dose que vinha sendo utilizada imediatamente antes da abstinncia.
Perturbaes psicolgicas:
Perturbaes fsicas:
Humor disfrico ou deprimido, insnia
Freqncia cardaca diminuda
Irritabilidade, frustrao ou raiva ansiedade,
Aumento do apetite ou ganho de peso
Inquietao, dificuldade para concentrar-se

Quadro 3

Questionrio de Tolerncia de Fagerstrm


Fumante? Sim No
1- Quanto tempo, depois de acordar, voc fuma o seu primeiro cigarro?
0 Aps 60 minutos 2 6-30 minutos
1 31-60 minutos 3 Nos primeiros 5 minutos
2- Voc encontra dificuldades em evitar o fumar em lugares onde proibido, como por
exemplo, igrejas, local de trabalho, cinemas, shoppings, etc.?
0 No 1 Sim
3- Qual o cigarro mais difcil de largar ou de no fumar?
0 Qualquer um 1 O primeiro da manh
4- Quantos cigarros voc fuma por dia?
0 10 ou menos 2 21 a 30
1 11 a 20 3 31 ou mais
5- Voc fuma mais freqentemente nas primeiras horas do dia do que durante o resto do dia?
0 No 1 Sim
6- Voc fuma mesmo estando doente a ponto de ficar acamado a maior parte do dia?
0 No 1 Sim
Pontuao
1 Leve 0a4
2 Mdio 5a7
3 Alto 8 a 10

Abuso e Dependncia da Nicotina 5


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TCNICAS DE ABORDAGEM ABORDAGEM DO CRAVING OU FISSURA

O tratamento pode ser definido a partir Em todos os tratamentos, a abstinncia a


do consumo de cigarros e dos problemas as- meta mais importante e a mais difcil de ser
sociados, levando-se em considerao a dis- mantida27(A). A maioria dos fumantes em tra-
ponibilidade de intervir de cada local22(D). tamento recai em poucos dias28(A). A aborda-
Os mtodos de tratamento de primeira gem de um dos sintomas mais proeminentes da
linha so a terapia de reposio de nicotina sndrome de abstinncia, o craving ou fissura,
e a terapia comportamental breve em gru- deve ser cuidadosamente considerada, j que este
po 23(A). Os grupos de auto-ajuda e outros o maior obstculo para parar de fumar29(D)
medicamentos so considerados de segunda (Quadro 6).
linha e podem ser coadjuvantes efetivos. A
associao de mais de um recurso melhora a FARMACOTERAPIA
efetividade do tratamento24(D).
Terapia de substituio da nicotina
Nos servios de atendimento primrio,
um aconselhamento mnimo25(A) (Quadro Como j foi descrito, o nico tratamento
4) pode ser aplicado com dois objetivos: farmacolgico considerado de primeira linha li-
orientar aqueles que desejem parar de fumar cenciado na Inglaterra a Terapia de Substitui-
ou motivar aqueles que no quiserem largar o da Nicotina. Ela tem como objetivo aliviar
o cigarro. As sesses de aconselhamento po- os sintomas da sndrome de abstinncia da
dem ser mnimas (3 minutos); de baixa in- substncia31(D).
tensidade (de 3 a 10 minutos) e intensivas
(de 10 a 30 minutos)26(D). Qualquer profissional de sade treinado pode
aplicar a terapia de reposio ou substituio
Caso o fumante no esteja interessado em com nicotina para os pacientes que consomem
interromper o uso, estratgias motivacionais mais de 10 cigarros/dia32(D). Ela considerada
devem ser implementadas. A estratgia de Prs um mtodo seguro no tratamento da dependn-
e Contras um dos exemplos (Quadro 5). cia de nicotina, o mais popular e o menos

Quadro 4
Interveno mnima para o dependente de nicotina
Ideal para ser realizada pelo mdico generalista, em qualquer local de atendimento.
Perguntar sobre o consumo dirio de tabaco e problemas associados a este consumo.
Investigando o desejo do paciente de interromper o consumo.
Aconselhar a cessao do uso.
Oferecer assistncia durante o processo.
Efetuar o seguimento.

6 Abuso e Dependncia da Nicotina


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dispendioso 33(D). Quando comparada com A goma de mascar encontrada no Brasil


placebo, a mais efetiva, diminuindo a taxa contm 2 mg de nicotina ativa por unidade. A
de recadas34(A). Este tratamento pode ser mdia de consumo de 10 gomas por dia, po-
aplicado por meio de quatro formas de dendo chegar at 20. Pode produzir irritao da
apresentao35(B). No Brasil esto dispon- lngua e da cavidade oral. Tais efeitos colaterais,
veis apenas o adesivo de nicotina e a goma de no entanto, so menos prejudiciais, se compa-
mascar. rados ao custo decorrente do consumo dirio de
um mao de cigarros40(B).
O adesivo de nicotina o mais indicado
por ter menos efeitos colaterais. A dose ini- Apesar da terapia de substituio da ni-
cial preconizada de 15mg de nicotina por cotina ser considerada muito mais segura do
dia36(A). Para fumantes pesados, 25 cigarros que fumar, h algumas contra-indicaes a
ou mais por dia, a dose inicial pode ser sua aplicao que precisam ser obser va-
maior37(A). No Brasil esto disponveis ade- das 41(D). Este mtodo no deve ser indicado
sivos com 7, 14, 21 mg de nicotina ativa. para grvidas, para menores de 18 anos e para
Os adesivos devem ser trocados diariamente. aqueles pacientes portadores de doenas
A utilizao feita por um prazo mdio de 8 cardiovasculares instveis como infarto do
semanas38(A). A reduo da dose progres- miocrdio recente, angina instvel ou deter-
siva e pode durar at 1 ano39(D). minadas arritmias42(A).

Quadro 5

Estratgia motivacional dos prs e contras


Recompensas ou vantagens Riscos ou desvantagens
Melhora a sade
Paladar e olfato estaro mais aguados Agudos: dificuldade respiratria, asma,
Far economia impotncia, infertilidade, alteraes no
A casa, as roupas, o carro e o seu hlito feto.
tero melhor odor
Voc poder se despreocupar sobre parar Crnicos: acidentes vasculares
de fumar hemorrgicos e infarto, cncer de laringe,
Voc ser um bom exemplo para as boca, faringe, esfago, pncreas, bao.
crianas
Seus filhos tero mais sade Bronquite crnica e enfisema.
Voc no mais se preocupar em expor os
outros ao tabaco Ambientais: aumento de cncer nos
Voc se sentir melhor fisicamente cnjuges, taxas altas de filhos que
Sua performance nas atividades fsicas fumaro, que nascero com baixo peso,
melhorar asma, doenas do ouvido mdio e
Voc reduzir o envelhecimento de sua respiratrias.
pele, diminuindo as rugas

Abuso e Dependncia da Nicotina 7


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Quadro 6

Como ajudar o paciente a lidar com a fissura30(D)


Explique ao paciente o que a fissura.
Trata-se de uma situao comum. A fissura se manifesta na forma de um mal-estar sbito
(disforia), com sintomas ansiosos e por vezes uma idia fixa de que aquilo s passar aps o
consumo. No significa que h algo errado com ele, tampouco que ele quer voltar a usar.
A fissura resultado de neuroadaptaes sofridas pelo sistema nervoso.

A fissura autolimitada.
importante que o paciente saiba disso.
Na verdade, qualquer episdio se resolve em menos de
uma hora, caso a pessoa permanea abstinente.
Conseguir atravessar um episdio, a fortalece para o segundo.

H vrios tipos de fissura.


Para muitos a fissura puramente somtica
(sinto algo em meu estmago, meu corao dispara).
Para outros, cognitiva (no consigo tirar a idia de usar da cabea).
H, ainda, aqueles que a sentem de modo mais afetivo (sinto um tdio enorme).

Muitas pessoas no percebem ou


negam a presena da fissura.
Isso as faz agir de modo impulsivo muitas vezes. Identificar que a fissura est na base de muitas
atitudes impensadas, ajuda o paciente a estabelecer o controle sobre si e seu consumo.

A fissura desencadeada por gatilhos.


Evite-os.
Gatilhos so situaes, locais, lembranas que desencadeiam fissura.
Procure mapear as principais situaes de risco com o paciente e oriente-o a evit-los.

Maneiras de lidar com a fissura.


1. Distrao. Prepare uma lista do que pode ser feito nessa hora (atividade fsica, arrumao do
quarto...).
2. Conversar com algum sobre ela. Eleja pessoas de fcil acesso e confiana para ligar.
3. Entrar na fissura. Vivenciar as fases da fissura (pico, sbito e descendente).
4. Lembrar as conseqncias negativas do consumo, que levaram o paciente a buscar a abstinncia.
5. Conversar consigo. Fazer uma contraposio aos pensamentos que o estimulam ao consumo
nessa hora.

8 Abuso e Dependncia da Nicotina


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A terapia de substituio da nicotina deve ser 8) absolutas, que devem ser sempre e cuidado-
acompanhada de aconselhamento. No h ne- samente investigadas.
cessidade de que este seja intensivo. O mtodo
tem produzido resultados positivos quando apli- A clonidina e a nortriptilina so conside-
cado em adultos sem outras comorbidades43(B). radas intervenes de segunda linha. Elas esto
indicadas para aqueles que se tornaram
Farmacoterapia para reduo da fissura inelegveis ou no se beneficiaram do tratamento
com bupropiona48(D)49(A). O Quadro 9 resu-
A bupropiona o tratamento de primeira me a abordagem ao fumante.
linha nos Estados Unidos (Quadro 7). Ela est
indicada para adultos que consomem 15 cigar- A associao entre psicoterapia e de farmaco-
ros ou mais ao dia. Para fumantes com depres- terapia tem se mostrado a interveno mais
so a indicao ainda mais precisa. Compara- efetiva50(B). A terapia comportamental e a re-
da com placebo, apresentou um perodo de abs- posio de nicotina aparecem como a associa-
tinncia duas vezes maior e o ganho do peso o mais indicada51(D). Materiais didticos de
menor44(A). auto-ajuda, aconselhamento por telefone e es-
tratgias motivacionais ajudam a melhorar a
Inicia-se a bupropiona duas semanas antes efetividade do tratamento52(A). A utilizao de
da cessao. A dose inicial de 150 mg por dia tratamentos alternativos como acupuntura e
at o terceiro dia, passando em seguida para 300 hipnose tem sido estudada, mas os resultados
mg. O tratamento pode ter durao de 7 a 12 tm se mostrado pouco efetivos53(A).
semanas. A associao entre a terapia de repo-
sio de nicotina e a bupropiona tem resultado Se todas estas aes falharem, o paciente
em um aumento da efetividade na cessao do deve ser encaminhado a um especialista. Para
uso do tabaco quando comparada ao uso de estes pode estar indicada uma abordagem mais
bupropiona isoladamente46(A). A bupropiona intensiva, com intervenes mais estruturadas
possui algumas contra-indicaes47(A) (Quadro e associadas a outras medicaes54(D).

Quadro 7 Quadro 8

Bupropiona Contra-indicaes ao uso da bupropiona


Condies que impliquem em risco de
A bupropiona um antidepressivo. crises convulsivas
Episdios anteriores
Ela atua como bloqueadora da recaptao Traumatismo crnienceflico
dopamina e noradrenalina. Retirada recente de lcool
Transtorno bulmico ou anorexia nervosa
O aumento dos nveis de dopamina parece Uso concomitante de inibidores da
estar diretamente relacionado diminuio monoaminoxidase (IMAO)
da fissura ou craving45(D). Uso concomitante de compostos
contendo bupropiona

Abuso e Dependncia da Nicotina 9


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Quadro 9

Farmacoterapia para o tratamento da dependncia de nicotina


Farmacoterapia de 1 linha
Terapia de Reposio de Nicotina
Adesivo de Nicotina:

Durao do tratamento: 6 a 8 semanas


Apresentao: Adesivos com 14 e 21 mg.
Dosagem: Fumante de < 20 cigarros/dia = 14-21 mg/dia.
Fumante de 20-40 cigarros/dia = 21-35 mg/dia.
Fumante de > 40 cigarros/dia = 42-44 mg/dia.
Contra-indicaes: Menores de idade, grvidas e idosos com doenas cardiovasculares ativas

Goma de mascar:

Durao do tratamento: 8 a 12 semanas.


Apresentao: Tabletes com 2 mg cada.
Dosagem: 10 a 15 tabletes/dia (dosagem inicial)
Contra-indicaes: Menores de idade, grvidas e idosos com doenas cardiovasculares ativas.

Bupropiona:
Durao do tratamento: 7 a 12 semanas
Apresentao: Comprimidos 150mg
Dosagem: Dose inicial de 150 mg ao dia por 3 dias.
A partir do quarto dia: 150 mg pela manh e 150 mg oito horas aps a primeira dose.
Contra-indicaes: Antecedente de crises epilpticas, bulimia, anorexia nervosa, uso de IMAO.

Farmacoterapia de 2 linha
Indicada para aqueles que no se beneficiaram da terapia de reposio ou da bupropiona.

Clonidina:
Durao do tratamento: 2 a 6 semanas
Dosagem: 0,1-0,4 mg/dia (dose inicial), com ajustes ao longo do tratamento.

Nortriptilina:
Durao do tratamento: 7 a 12 semanas
Dosagem: 75 mg/dia (dose inicial), com ajustes ao longo do tratamento.

10 Abuso e Dependncia da Nicotina


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REFERNCIAS 8. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC,


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