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15.

3 Trastorno distmico y trastorno ciclotmico


El trastorno distmico y el trastorno ciclotmico a veces se denominan, de manera coloquial,
trastornos subafectivos. Este trmino sugiere que el trastorno distmico y el trastorno ciclotmico
son formas leves del trastorno depresivo mayor y del trastorno bipolar I, respectivamente. Algunas
investigaciones indican, sin embargo, que aunque estos trastornos podran estar relacionados,
tienen, probablemente, diferencias biolgicas y psicosociales. Una diferencia fundamental es que
el trastorno depresivo mayor se caracteriza por episodios discretos de sntomas, mientras que el
trastorno distmico se define por la presencia de sntomas crnicos y no episdicos. La
conceptuacin de trastorno distmico y trastorno ciclotmico como trastornos subafectivos tambin
debe efectuarse con referencias a otros trastornos del estado de nimo, principalmente el
trastorno bipolar II, el trastorno depresivo menor, y el trastorno depresivo breve recurrente.
Agrupar los llamados trastornos subafectivos con los trastornos del estado de nimo
constituye un tema controvertido en psiquiatra. Su inclusin entre los trastornos mayores del
estado de nimo implica similitudes en cuanto a la etiologa, bases genticas, pronstico y
respuesta al tratamiento. Por otro lado, algunos psiquiatras de orientacin dinmica conceptan el
trastorno distmico y el trastorno ciclotmico bsicamente como el resultado de aspectos no
resueltos en el desarrollo psicodinmico de una persona.

Trastorno distmico
El trastorno distmico es un trastorno crnico que se caracteriza por humor deprimido (o
irritable en nios y adolescentes) que se mantiene durante la mayor parte del da y la mayora de
los das. Segn el DSM-IV, las caractersticas principales del trastorno son los sentimientos de
inadecuacin, culpa, irritabilidad e ira; aislamiento social; prdida de inters y descenso de la
actividad y productividad. El trmino distimia, que significa enfermedad del humor, fue introducido
en 1980 y sustituido por trastorno distmico en el DSM-IV. Antes de 1980, la mayora de los
pacientes que ahora se agrupan bajo este epgrafe, reciban el diagnstico de neurosis depresiva
(tambin llamada depresin neurtica), aunque algunos de ellos eran clasificados como
personalidades ciclotmicas.
El sesgo terico de los diversos sistemas diagnsticos se ve reflejado en los diferentes
nombres que el trastorno recibe en el DSM-IV u otras clasificaciones. Distimia implica una disforia
temperamental, una tendencia innata a experimentar un estado de nimo deprimido. En cambio,
neurosis depresiva implica un patrn de pensamiento y conducta desadaptativo y repetitivo que
desemboca en una depresin. A los pacientes de este segundo grupo se les describe a menudo
como personas ansiosas, obsesivas y proclives a la somatizacin. La depresin caracterial implica
un nimo disfrico que es inherente al carcter del individuo. La depresin hipocondraca alude a
una patologa basada en mltiples quejas somticas. Segn el DSM-IV, los pacientes que
presentan tales quejas se clasifican mejor en la categora de trastorno por somatizacin.

Epidemiologa
El trastorno distmico es frecuente entre la poblacin general y oscila entre un 3 y un 5%
de la misma. Se diagnostica en un tercio a la mitad de los pacientes de clnicas psiquitricas. Al
menos en uno de los estudios realizados se calcul la prevalencia de este trastorno entre los
jvenes adolescentes en un 8% en los varones y en un 5% en las mujeres. El trastorno distmico
es ms comn entre mujeres de menos de 64 aos que entre los hombres de cualquier edad y se
observa con ms frecuencia entre personas solteras, jvenes y con ingresos bajos. Adems,
coexiste comnmente con otros trastornos mentales, especialmente el trastorno depresivo mayor,
los trastornos de ansiedad (en especial el trastorno de angustia), el abuso de sustancias y,
probablemente, el trastorno lmite de la personalidad. Los pacientes con un trastorno distmico
suelen tomar psicofrmacos, como antidepresivos, antimanacos -por ejemplo litio y
carbamazepina- e hipnticos sedantes.
Etiologa
Un cuestin esencial sobre las causas del trastorno distmico es si est relacionado con
otros trastornos psiquitricos, incluido el trastorno depresivo mayor y el trastorno lmite de la
personalidad. En el momento actual no se puede emitir una conclusin final; sin embargo, como
ocurre con la mayora de los diagnsticos psiquitricos, los pacientes definidos por los criterios del
DSM-IV presentan procesos patolgicos heterogneos, por ejemplo, reduccin de la cantidad de
sueo de movimientos oculares rpidos (REM) y una historia familiar de trastornos del estado de
nimo.

Factores biolgicos. Algunos estudios sobre las variables biolgicas en el trastorno distmico
avalan su clasificacin entre los trastornos del estado de nimo; otros estudios cuestionan esta
asociacin. Una hiptesis derivada de los datos disponibles es que la base biolgica de los
sntomas de este trastorno y los del trastorno depresivo mayor son similares, aunque las bases
biolgicas de la fisiopatologa subyacente en ambos trastornos resultan diferentes.

Estudios de sueo. La disminucin de la latencia REM y el aumento de su frecuencia son dos


marcadores de estado de depresin en el trastorno depresivo mayor que a menudo tambin se
observan en una proporcin significativa de pacientes con trastorno distmico. Algunas
investigaciones han proporcionado datos preliminares que indican que la presencia de estas
alteraciones del sueo en pacientes con un trastorno distmico predice una buena respuesta al
tratamiento con antidepresivos.

Estudios neuroendocrinos. Los dos ejes neuroendocrinos ms estudiados en el trastorno


depresivo mayor y en el trastorno distmico son el eje adrenal y el tiroideo, que se han examinado
utilizando el test de la supresin con dexametasona (TSD) y el test de la estimulacin de la
liberacin de tirotropina (TRH), respectivamente. Aunque los resultados de los estudios no son del
todo consistentes, la mayora indican que los pacientes con un trastorno distmico tienen menos
probabilidades de presentar resultados anormales en el TSD que los pacientes con un trastorno
depresivo mayor. Los estudios con el test de la estimulacin de la TRH han sido menores en
nmero, pero sus datos preliminares indican que las anomalas en el eje tiroideo pueden ser una
variable asociada a la enfermedad crnica. Esta hiptesis est apoyada por el mayor porcentaje
de pacientes con un trastorno distmico que manifiestan anomalas en el eje tiroideo cuando se les
compara con sujetos control.

Factores psicosociales. Las teoras psicodinmicas sobre el desarrollo del trastorno distmico
postulan que es el resultado de una personalidad y un desarrollo del ego, que culminan con
dificultades en la adaptacin a la adolescencia y al inicio de la edad madura. Karl Abraham, por
ejemplo, pensaba que los conflictos de la depresin se centraban en rasgos orales y sdico-
anales. Los rasgos anales consisten en un excesivo orden, culpa y preocupacin por los dems;
se ha postulado que estos rasgos constituyen una defensa contra la preocupacin por el material
anal y la desorganizacin, hostilidad y autopreocupacin. El principal mecanismo de defensa es la
formacin reactiva. La baja autoestima, la anhedonia, y la introversin se asocian a menudo al
carcter depresivo.
Freud. En <<Duelo y Melancola>>, Sigmund Freud afirm que un desengao interpersonal en las
primeras fases de vida poda causar una vulnerabilidad a la depresin que conduce a relaciones
afectivas ambivalentes en la edad adulta; las prdidas reales o temidas en la edad adulta pueden
ser el desencadenante de la depresin. Las personas proclives a la depresin son oral-
dependientes y necesitan una gratificacin narcisista constante. Si se les priva de amor, afecto y
cuidado, pueden sufrir una depresin clnica; cuando estas personas experimentan una prdida
real, trasladan a su interior el objeto perdido, vuelven su ira hacia ste y por tanto hacia s mismos.

Teora cognoscitiva. La teora cognoscitiva de la depresin tambin se aplica al trastorno


distmico. Sostiene que una disparidad entre situaciones actuales y fantaseadas disminuye la
autoestima y produce un sentimiento de indefensin. El xito de la terapia cognoscitiva en el
tratamiento de algunos pacientes con trastorno distmico proporciona cierto apoyo al modelo
terico que la sustenta.

Diagnstico
Los criterios diagnsticos DSM-IV para el trastorno distmico (tabla 15. 3-1) estipulan la
presencia de un nimo deprimido la mayora del tiempo al menos durante dos aos (un ao en
nios y adolescentes). Para cumplir los criterios diagnsticos, el paciente no debera presentar
sntomas que permitiesen diagnosticar un trastorno depresivo mayor y no debera haber sufrido
nunca un episodio manaca o hipomanaco. El DSM-V permite al especialista especificar si el
inicio fue temprano (antes de los 21 aos) o tardo (despus de los 21 aos). Con el DSM-V
tambin es posible especificar sntomas atpicos del trastorno distmico (tabla 15. 3-1).

Manifestaciones clnicas
El trastorno distmico es un trastorno crnico que no se caracteriza por una aparicin
episdica de la enfermedad, sino por la presencia estable de sntomas. En cualquier caso, los
pacientes con este trastorno pueden experimentar variaciones temporales en la gravedad de los
sntomas. Los sntomas son similares a los del trastorno depresivo mayor, y la presencia de un
nimo deprimido -caracterizado por sentimientos de tristeza, abatimiento de estar <<en un
poco>>, o a una disminucin o prdida de inters del paciente por sus actividades cotidianas -es
esencial en este trastorno. La gravedad de los sntomas depresivos es generalmente menor que
en el trastorno depresivo mayor, pero la ausencia de episodios discretos es el aspecto que ms
apunta hacia el diagnstico de un trastorno distmico.
Los pacientes con trastorno distmico pueden ser a menudo sarcsticos, nihilistas,
srdidos, exigentes y quejarse constantemente. Pueden mostrarse tensos, rgidos y resistirse a la
intervencin teraputica, aunque acudan regularmente a las consultas. Como consecuencia, el
clnico puede sentirse molesto con ellos e incluso prestar poca atencin a sus quejas. Por
definicin, los pacientes con un trastorno distmico no presentan sntomas psicticos.

El Sr. Turn es un abogado alemn. Tiene 36 aos y est casado. Tiene dos hijos.
Caso: El Sr. Turm fue ingresado en el departamento de psiquiatra de un gran hospital despus
de que hubiera intentado suicidarse tomando una sobredosis de diacepn. Durante algunas
semanas haba estado desbordado por la gran cantidad de trabajo que tena. Se encontraba
cansado y ms deprimido que otras veces, tena dificultades para concentrarse y senta que no
tena capacidad suficiente para realizar su trabajo. En su casa trabajaba muchsimo y pareca
que no tena ningn inters por la familia. Su mujer finalmente le dijo que si seguan las cosas
as, pensaba separarse, porque no podra seguir aguantando sus estados depresivos.
Desde que tena 26 aos, el Sr. Turn haba sufrido de manera constante episodios de humor
depresivo que duraban de uno a dos meses, con slo unas pocas semanas entre uno y otro
episodio. Cuando se encontraba deprimido se senta pesimista e incapacitado para realizar su
trabajo e, incluso, llegaba a tener largos perodos durante los cuales era incapaz de
intercambiar ms que unas pocas palabras con su familia. Todo su inters se centraba en
continuar trabajando. No haba pruebas de que cambiar su apetito o de que perdiera peso, pero
muchas veces dorma con dificultad. Nunca haba tenido perodos de humor exaltado o pocas
en las que se sintiera lleno de energa. El Sr. Turn casi nunca iba al mdico, excepto para que le
prescribieran diacepn. No haba seguido ningn tipo de tratamiento.
Antecedentes. El Sr. Turn era el ms joven de 2 hermanos. Su padre era autoritario, pero la
madre pareca una persona muy sensible. El Sr. Turn nunca destac en el colegio y tampoco en
la universidad. Acab su licenciatura en derecho a los 28 aos. Abri su despacho de abogado
junto con un compaero, y ese mismo ao se cas con una mujer 2 aos ms joven. La mujer
era enfermera y dej el trabajo cuando naci su primer hijo, un ao despus de su matrimonio.
Dos aos despus tuvieron el segundo hijo. El bufete del Sr. Turn tena una gran clientela y
trabajaba durante todo el da. Muchas veces se senta desbordado por la gran cantidad de
trabajo que tena. Las relaciones con su mujer se deterioraron en los ltimos aos por la
aparente falta de inters por la familia. Nunca antes haba sido mencionada la palabra divorcio,
y cuando se produjo esta situacin tuvo un gran disgusto.
El Sr. Turn se describa a s mismo como una persona que siempre haba tenido un bajo nivel
de autoconfianza y con dificultades para hacer amistades. Haba trabajado muchsimo, desde
que estaba en el colegio, para sobresalir, pero senta que nunca haba sido capaz de ello. Era
un hombre muy reservado y prefera siempre permanecer en su habitacin donde siempre tena
algo que hacer, leer o acabar el trabajo que se llevaba a casa.
Su madre se haba quejado siempre de problemas somticos. Se haba suicidado por
ahorcamiento cuando el Sr. Turn tena 12 aos. Su padre, que era un actor de fama, muri de
un infarto cerebral cuando el Sr. Turn tena 33 aos. Dos aos despus, el propio Sr. Turn
intent suicidarse. Su hermano haba estado internado en un hospital psiquitrico debido a su
estado de depresin.
Hallazgos en la exploracin. Desde su ingreso en la unidad psiquitrica, el Dr. Turn pareca
cansado pero deca que se encontraba bien. Su humor era depresivo y comentaba que tena
sentimientos de desesperacin y de falta de capacidad. No haba ideas delirantes ni
alucinaciones. Sus capacidades cognoscitivas pareca que no estaban alteradas, aunque deca
que tena dificultad para concentrarse.
Discusin. El Sr. Turn presenta un trastorno depresivo que cumple los criterios para el
diagnstico de una entidad no grave. Lo ms notable en su humor deprimido, su cansancio, su
dificultad de concentrarse y el intento que tuvo de suicidio.
En los ltimos 8 aos haba sufrido episodios depresivos correspondientes a su humor
depresivo recurrente con slo algunas semanas de humor normal entre ellos. Estos episodios
van acompaados de sentimientos de baja autoestima, pesimismo y falta de inters por la
familia. Slo el episodio actual cumple el criterio de episodio depresivo, mientras que el estado
de humor deprimido recurrente cumple el criterio de distimia con presentacin temprana. El
episodio actual, por tanto, debe ser considerado como una exacerbacin de su distinta causada
por la intencin de su mujer de divorciarse.

Sntomas asociados. Se producen cambios en el apetito o en los patrones de sueo, baja


autoestima, prdida de energa, lentitud psicomotora, disminucin del impulso sexual, y
preocupacin obsesiva por asuntos de salud. El pesimismo, la desesperanza y la indefensin
hacen que a estos pacientes se les vea como masoquistas, pero si su pesimismo se dirige hacia
el exterior, los pacientes pueden quejarse del mundo y de que son maltratados por sus familiares,
hijos, padres, amigos y por el sistema.

Deterioro social. El deterioro del funcionamiento social es, a veces, el motivo de consulta de los
pacientes con un trastorno distmico. De hecho, el divorcio, el desempleo, y las dificultades
sociales son problemas comunes en estos pacientes. Pueden quejarse de dificultades para
concentrarse y de que su rendimiento laboral o acadmico se resiente. Debido a las molestias
fsicas, los pacientes pueden perder das de trabajo y ocasiones de contacto social. Los pacientes
con este trastorno pueden presentar problemas de pareja como consecuencia de una disfuncin
sexual (por ejemplo, impotencia), o de la incapacidad para mantener la intimidad emocional.

Comorbilidad. Como se ha mencionado anteriormente, el diagnstico del trastorno distmico se


realiza con frecuencia en personas que sufren otros trastornos mentales. Los datos indican que la
comorbilidad del trastorno distmico con otros trastornos mentales es un claro factor predictivo de
mal pronstico. En consecuencia, la presencia de un trastorno depresivo crnico y no tratado
parece limitar la tasa y nivel de mejora que puede alcanzar un paciente afectado por otros
trastornos mentales. Los trastornos comrbidos ms frecuentes con el trastorno depresivo mayor
y los trastornos relacionados con sustancias.

Depresin doble. Se estima que un 40% de los pacientes con un trastorno depresivo mayor
tambin cumplen criterios para el trastorno distmico. La combinacin de ambos trastornos se
denomina con frecuencia depresin doble. Los datos disponibles respaldan la hiptesis de que los
pacientes con depresin doble tienen un peor pronstico que los pacientes que nicamente
presentan un trastorno depresivo mayor. El tratamiento de los pacientes con depresin doble
debera dirigirse a ambos trastornos, ya que la resolucin de los sntomas del episodio depresivo
mayor todava deja a estos pacientes con una alteracin psiquitrica significativa.

Abuso de alcohol y otras sustancias. Los pacientes con un trastorno distmico con frecuencia
cumplen criterios para un trastorno relacionado con sustancias. La comorbilidad parece lgica: los
pacientes distmicos tienen a desarrollar estrategias para afrontar su estado depresivo crnico. De
este modo, es probable que consuman alcohol, estimulantes como la cocana o la marihuana,
dependiendo la eleccin principalmente del contexto social en que se encuentren. El abuso de
sustancias asociado de forma concomitante al trastorno distmico presenta un dilema diagnstico
al clnico, ya que el consumo prolongado de sustancias puede producir un cuadro de sntomas
indistinguibles del que aparece en el trastorno distmico.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial del trastorno distmico es, en esencia, idntico al del trastorno
depresivo mayor. Muchas sustancias y patologas mdicas pueden causar sntomas depresivos
crnicos. Hay que prestar especial atencin a dos trastornos en el diagnstico diferencial del
trastorno distmico: el trastorno depresivo mayor y el trastorno depresivo breve recurrente.

Trastorno depresivo menor. Este trastorno (que se expone en la seccin 15.1) se caracteriza por
episodios de sntomas depresivos menos graves que los observados en el trastorno depresivo
mayor. La diferencia entre el trastorno distmico y el trastorno depresivo menor es la naturaleza
episdica de los sntomas del trastorno depresivo menor. Entre episodios, los pacientes con un
trastorno depresivo menor presentan un estado de nimo eutmico, mientras que los pacientes
con un trastorno distmico prcticamente no atraviesan perodos eutmicos.

Trastorno depresivo breve recurrente. El trastorno depresivo breve recurrente (que se expone en
la seccin 15.1) se caracteriza por breves perodos (menos de dos semanas) durante los cuales
estn presentes episodios depresivos. Los pacientes con este trastorno cumpliran los criterios
para el trastorno depresivo mayor si los episodios tuviesen una duracin ms prolongada. Se
diferencian de los pacientes con un trastorno distmico en dos aspectos: primero, sufren un
trastorno episdico y, segundo, la gravedad de los sntomas es mayor.

Curso y pronstico. Cerca del 50% de los pacientes con un trastorno distmico experimentan un
inicio insidioso de los sntomas antes de los 25 aos. A pesar del inicio temprano, a menudo
sufren estos sntomas durante una dcada antes de consultar con el psiquiatra y pueden
considerar el inicio temprano del trastorno simplemente como parte de su vida. Los pacientes con
un inicio temprano de los sntomas presentan un riesgo mayor de desarrollar posteriormente un
trastorno depresivo mayor o un trastorno bipolar I en el curso de la enfermedad. Los estudios
realizados con pacientes diagnosticados de neurosis depresiva indican que aproximadamente un
20% de ellos progresan hacia el trastorno depresivo mayor, un 15% hacia el trastorno bipolar II y
menos de un 5% hacia el trastorno bipolar I.
El pronstico de los pacientes con un trastorno distmico es variable. Los antidepresivos -
como por ejemplo, fluoxetina y bupropin- o determinados tipos de psicoterapia (por ejemplo,
terapias cognoscitivas y conductuales) tiene efectos positivos sobre el curso y pronstico del
trastorno distmico. Los datos sobre tratamientos anteriores indican que nicamente del 10 al 15%
de estos pacientes han remitido al ao del diagnstico inicial. Un 25% de los pacientes con un
trastorno distmico nunca consigue una remisin completa.

Tratamiento
Histricamente, los pacientes con un trastorno distmico no recibieron tratamiento o eran
considerados candidatos a la psicoterapia introspectiva de larga duracin. Los datos actuales
apoyan objetivamente a la terapia cognoscitiva, la terapia de conducta y la farmacoterapia. La
combinacin de terapia cognoscitiva o conductual y farmacoterapia puede ser el tratamiento ms
efectivo para este trastorno. Otras clases de terapias tambin pueden ser beneficiosas, pero su
eficacia no se ha comprobado en estudios bien controlados.

Terapia cognoscitiva. La terapia cognoscitiva es una tcnica mediante la que se ensea a los
pacientes nuevas formas pensar y actuar para reemplazar las actitudes negativas sobre s
mismos, el mundo y el futuro. Es un programa teraputico de corta duracin orientado hacia los
problemas actuales y su resolucin.

Terapia de conducta. La terapia de conducta para los trastornos depresivos se basa en la teora
de que la depresin est causada por la prdida de refuerzos positivos como resultado de una
separacin, muerte o cambio ambiental sbito. Los diferentes mtodos de tratamiento se centran
en objetivos especficos tales como incrementar la actividad, proporcionar experiencias
satisfactorias y ensear a los pacientes a relajarse. Cambiar la conducta personal de los pacientes
deprimidos se considera la mejor forma de modificar los pensamientos y sentimientos depresivos
asociados. La terapia de conducta se utiliza con frecuencia para tratar la indefensin aprendida de
algunos pacientes, quienes parecen enfrentarse a cualquier reto en su vida con sentimientos de
impotencia.

Psicoterapia introspectiva (psicoanaltica). La psicoterapia introspectiva individual es la modalidad


teraputica ms frecuente para el trastorno distmico y muchos especialistas creen que constituye
el tratamiento de eleccin. El tratamiento psicoteraputico intenta relacionar el desarrollo y
mantenimiento de sntomas depresivos y caractersticas de personalidad desadaptativas con
conflictos no resueltos en la infancia. En esta teraputica pueden explorarse los equivalentes
depresivos (como el abuso de sustancias) o las alteraciones de la infancia como antecedentes de
la depresin adulta. La ambivalencia de las relaciones actuales con los padres, amigos y otras
personas cercanas al paciente tambin se someten a anlisis. Un objetivo importante de la terapia
es que los pacientes lleguen a comprender cmo intentan satisfacer una necesidad excesiva de
aprobacin por los dems para contrarrestar una baja autoestima y un supery exigente.
El trastorno distmico implica un estado crnico depresivo que se convierte para algunas
personas en una forma de vida. De forma consciente, se sienten a s mismos a merced de un
objeto interno torturados que no cesa en su persecucin. Conceptuando habitualmente como un
supery exigente, el agente interno les critica, les atormenta por no cumplir sus expectativas, y
contribuye, generalmente, a sus sentimientos de miseria e infelicidad. Este patrn puede ir
asociado a tendencias autofrustrantes y derrotistas, ya que estas personas piensan que no
merecen tener xito. Pueden tener tambin un sentimiento crnico de desesperacin al pensar
que sus necesidades emocionales nunca sern satisfechas por personas de su entorno a quienes
consideran importantes. La triste versin de la vida que tienen estos pacientes y su pesimismo
sobre las relaciones interpersonales desembocan en profecas autocumplidoras: mucha gente les
evita porque su compaa resulta poco agradable.

Terapia interpersonal. En la terapia interpersonal para los trastornos depresivos, las relaciones
actuales de los pacientes y su manera de enfrentarse al estrs se analizan con objeto de reducir
los sntomas depresivos y mejorar la autoestima. La terapia interpersonal consiste en unas 12-16
sesiones semanales y puede combinarse con medicacin antidepresiva.
Terapias familiares y de grupo. La terapia familiar puede servir de ayuda tanto para el paciente
como para la familia al enfrentarse a los sntomas del trastorno, en especial cuando parece existir
un sndrome subafectivo con una base biolgica. La terapia de grupo puede ayudar a los
pacientes que viven aislados socialmente a aprender nuevas formas de resolver sus problemas
interpersonales en determinadas situaciones sociales.

Farmacoterapia. Opciones teraputicas. Dada su larga duracin y la creencia terica es extendida


de que el trastorno distmico es un trastorno de base fundamentalmente psicolgica, numerosos
especialistas evitan utilizar antidepresivos con estos pacientes, aunque muchos estudios han
demostrado su xito teraputico. En general, los datos indican que los inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO) pueden ser ms beneficiosos que los tricclicos. Los inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), bien tolerados, se utilizan habitualmente en
pacientes distmicos. Algunos estudios indican que los ISRS pueden ser los frmacos de eleccin.
De forma similar, el bupropin puede ser un tratamiento efectivo para los pacientes con un
trastorno distmico. Los simpatomimticos, como las anfetaminas, tambin se han utilizado en
ciertos pacientes.

Fracaso de la prueba farmacolgica. Cuando se utiliza un antidepresivo en el tratamiento del


trastorno distmico deberan usarse las mximas dosis toleradas durante un mnimo de ocho
semanas, antes de que el clnica concluya que el tratamiento no fue efectivo. Si un tratamiento no
resulta satisfactorio, el clnico debera reconsiderar el diagnstico, especialmente la posibilidad de
una patologa mdica subyacente (un trastorno tiroideo) o un trastorno por dficit de atencin en el
adulto. Si tras reconsiderar el diagnstico diferencial se mantiene el trastorno distmico como el
ms probable, el clnico puede seguir la misma estrategia teraputica que seguira en el caso de
un trastorno depresivo mayor e intentar aumentar la accin del primer antidepresivo aadiendo
litio o liotironina, aunque este tipo de recurso no ha sido muy estudiado en el trastorno distmico.
Como alternativa, el mdico puede decidir cambiar a un antidepresivo de otra familia
completamente diferente. Por ejemplo, si fracasa el tratamiento con un ISRS, se puede cambiar a
bupropin o un IMAO.

Hospitalizacin. La hospitalizacin no suele estar indicada en pacientes con un trastorno distmico,


pero la presencia de sntomas particularmente graves, la incapacitacin social y profesional
notables, la necesidad de realizar pruebas diagnsticas ms precisas y la ideacin suicida son
indicaciones para la hospitalizacin.

Trastorno ciclotmico
El trastorno ciclotmico es, desde el punto de vista sintomtico, una forma leve de trastorno
bipolar II, caracterizado por episodios de hipomana y depresin leve. En el DSM-IV, el trastorno
ciclotmico se define como <<una alteracin crnica y fluctuante>> con numerosos perodos de
hipomana y depresin. El trastorno se diferencia del trastorno bipolar II, caracterizado por la
presencia de episodios depresivos mayores hipomanacos. Como ocurre con el trastorno
distmico, la categorizacin del trastorno ciclotmico como un trastorno del estado de nimo implica
una relacin, probablemente biolgica, con el trastorno bipolar I. Sin embargo, algunos psiquiatras
consideran el trastorno ciclotmico como una entidad distinta del trastorno bipolar I, resultado de
unas relaciones objetales caticas en los primeros aos de vida.
La manera de entender el trastorno ciclotmico en la actualidad est basada en cierta
medida en las observaciones de Emil Kraepelin y Kurt Schneider, segn las cuales de uno a dos
tercios de los pacientes con un trastorno del estado de nimo presentan trastornos de la
personalidad. Kraepelin describi cuatro tipos de trastornos de la personalidad: depresivo
(sombro), manaco (encantador y desinhibido), irritable (lbil y explosivo) y ciclotmico. Este autor
describi la personalidad irritable como manaca y depresiva a la vez y la personalidad ciclotmica
como una alternancia de personalidades depresivas y manacas.

Epidemiologa
Entre un 3% y un 10% de los pacientes psiquitricos tratados ambulatoriamente pueden
presentar un trastorno ciclotmico, en particular aquellos que presentan quejas significativas de
dificultades conyugales e interpersonales. En la poblacin general, la prevalencia-vida del
trastorno se ha estimado en un 1%. Esta cifra es probablemente inferior a la prevalencia real, ya
que, igual que ocurre con el trastorno bipolar I, los pacientes pueden no tener conciencia de su
problema psiquitrico. El trastorno ciclotmico, como el distmico, coexiste con frecuencia con el
trastorno lmite de la personalidad. Se ha estimado que un 10% de pacientes ambulatorios y un
20% de pacientes ingresados por un trastorno lmite de la personalidad presentan a la vez un
trastorno ciclotmico. La proporcin hombre-mujer en el trastorno ciclotmico es aproximadamente
3 a 2, y de un 50 a 75% de los pacientes han iniciado el trastorno entre los 15 y 25 aos.

Etiologa
Como ocurre con el trastorno distmico, se discute si el trastorno ciclotmico est
relacionado con los trastornos del estado de nimo, biolgica o psicolgicamente. Algunos
investigadores han postulado que el trastorno ciclotmica est ms relacionado con el trastorno
lmite de la personalidad que con los trastornos del estado de nimo. A pesar de estas
controversias, la preponderancia de datos biolgicos y genticos refuerza la consideracin del
trastorno ciclotmico como un autntico trastorno afectivo.

Factores biolgicos. Los datos genticos son la ms slida evidencia de que el trastorno
ciclotmico es un trastorno del estado de nimo. Aproximadamente un 30% de los pacientes con
este trastorno presentan historia familiar de trastorno bipolar I; la proporcin es similar a la de los
pacientes con un trastorno bipolar I. Adems, en la genealoga de las familias con trastornos
bipolares I se observan a menudo generaciones de pacientes con este trastorno unidas a una
generacin con trastorno ciclotmico. Inversamente, la prevalencia del trastorno ciclotmico en los
familiares de pacientes con un trastorno bipolar I es mucho mayor que la prevalencia del trastorno
ciclotmico, tanto en los familiares de personas sanas. La observacin de que un tercio de los
pacientes con trastorno ciclotmico evolucionan hacia trastornos afectivos mayores,
particularmente sensibles a la hipomana inducida por los antidepresivos, y que un 60%
responden al tratamiento antidepresivo cuando se aade litio, refuerza la idea de que el trastorno
ciclotmico es una forma leve o atenuada de trastorno bipolar I.
Factores psicosociales. La mayora de las teoras psicodinmicas sostiene que el trastorno
ciclotmico se desarrolla a partir de traumas y fijaciones durante la fase oral del desarrollo
psicosexual. Freud defendi la hiptesis de que el estado ciclotmico es el intento del yo de vencer
a un supery severo y punitivo. La hipomana se explica desde el punto de vista psicodinmico
como un estado que aparece cuando una persona deprimida se libera de la carga de un supery
exageradamente severo, provocando una prdida de autocrtica y desinhibicin. El principal
mecanismo de defensa en la hipomana es la negacin, mediante la cual el paciente evita los
problemas externos y los sentimientos internos de depresin.
Los pacientes con un trastorno ciclotmico se caracterizan por perodos de depresin que
alternan con perodos de hipomana. La exploracin psicoanaltica de estos pacientes revela que
se defienden de los aspectos depresivos subyacentes mediante perodos de hipomana o euforia.
La hipomana se desencadena con frecuencia por una prdida interpersonal profunda. La falsa
euforia generada en tales situaciones es una estrategia del paciente para negar la dependencia de
los objetos amados y, de forma simultnea, no reconocer la agresividad o destructividad que
puede haber contribuido a su prdida. La hipomana tambin puede asociarse a fantasas
inconscientes de que el objeto perdido ha sido recobrado. Esta negacin tiene una corta duracin
y el paciente pronto vuelve a estar inmerso en la preocupacin, con el sufrimiento y la infelicidad
caractersticas del trastorno distmico.

Diagnstico
Numerosos pacientes buscan ayuda psiquitrica para la depresin, aunque sus problemas
estn relacionados a menudo con el caos que causan sus episodios manacos. El especialista
debe considerar el diagnstico de trastorno ciclotmico cuando un paciente presenta aparentes
problemas conductuales de tipo socioptico. Los problemas matrimoniales y la inestabilidad en las
relaciones son quejas comunes porque los pacientes con este trastorno son con frecuencia
promiscuos e irritables cuando pasan por estados manacos o mixtos. Existen casos anecdticos
de incremento de la productividad y la creatividad cuando los pacientes estn hipomanacos, pero
la mayora de los clnicos observan que sus pacientes se convierten en desorganizados e
ineficaces en el trabajo y la escuela cuando atraviesan estos perodos.
Los criterios diagnsticos del DSM-IV para el trastorno ciclotmico (tabla 15. 3-2) requieren
que el paciente no haya cumplido nunca criterios para un episodio depresivo mayor ni para un
episodio manaco durante los primeros dos aos del trastorno. Los criterios establecen la
presencia ms o menos constante de sntomas durante dos aos (o un ao para nios y
adolescentes).
Manifestaciones clnicas
Signos y sntomas. Los sntomas del trastorno ciclotmico son idnticos a los del trastorno bipolar
I, excepto en que, generalmente, resultan menos graves. En ocasiones, no obstante, los sntomas
pueden presentar la misma gravedad, pero menor duracin, que la observada en el trastorno
bipolar I. Aproximadamente la mitad de los pacientes con trastorno ciclotmico exhiben depresin
como sntomas principal, y es ms probable que busquen tratamiento cuando estn deprimidos.
Los pacientes en quienes predominan los sntomas hipomanacos es menos probable que
consulten a un psiquiatra que quienes se muestran deprimidos. Casi todos los pacientes con un
trastorno ciclotmico experimentan perodos de sntomas mixtos con marcada irritabilidad.
Muchos pacientes con un trastorno ciclotmico atendidos por un psiquiatra no han
conseguido destacar en los aspectos profesional no han conseguido destacar en los aspectos
profesional y social debido a su trastorno, aunque un nmero reducido consiguen cierto xito tras
perodos de intenso trabajo y escasa necesidad de dormir. La capacidad de algunas personas
para controlar los sntomas de forma eficaz depende de mltiples aspectos individuales, sociales y
culturales.
La mayora de los pacientes con trastorno ciclotmico tienen una vida difcil. Sus ciclos
tienden a ser mucho ms cortos que los observados en el trastorno bipolar I. En el trastorno
ciclotmico, los cambios en el estado de nimo son irregulares y abruptos y ocurren a veces en un
espacio de pocas horas. Los perodos ocasionales de estado de nimo normal y la naturaleza
impredecible de los cambios de humor causan un fuerte estrs. Los pacientes a menudo sienten
que su estado de nimo est fuera de control. En los perodos de sntomas mixtos e irritabilidad
pueden verse envueltos en disputas con los amigos, familia y compaeros de trabajo.

Abuso de sustancias. El abuso de alcohol y otras sustancias es frecuente en los pacientes con un
trastorno ciclotmico que utilizan estas sustancias para automedicarse (con alcohol,
benzodiacepinas y marihuana), o para conseguir, incluso, una mayor estimulacin (con cocana,
anfetaminas, y alucingenos) cuando estn en fase manaca. Entre un 5 y un 10% de los
pacientes ciclotmicos presentan dependencia de sustancias. Las personas que sufren este
trastorno suelen tener antecedentes de mltiples cambios de residencia, son diletantes y
participantes en diferentes cultos religiosos.

Diagnstico diferencial
Cuando se considera el diagnstico de trastorno ciclotmico, deben tenerse en cuenta
todas las causas mdicas y relacionadas con sustancias (cocana, anfetaminas y esteroides) que
pueden provocar depresin o mana, en especial las crisis convulsivas. Los trastornos lmite,
histrinica, antisocial y narcisista de la personalidad deberan tambin tenerse en cuenta en el
diagnstico diferencial del trastorno ciclotmico. Puede ser difcil diferenciar el trastorno por dficit
de atencin con hiperactividad del trastorno ciclotmico en nios y adolescentes. Los estimulantes
ayudan a la mayora de los pacientes con un trastorno por dficit de atencin/hiperactividad y
exacerban los sntomas de la mayora de los pacientes con un trastorno ciclotmico. La categora
diagnstica de trastorno bipolar II (expuesta en la seccin 15.2) se caracteriza por una
combinacin de episodios depresivos mayores y episodios hipomanacos.

Curso y pronstico
Algunos pacientes con un trastorno ciclotmico se caracterizan por haber sido
especialmente sensibles, hiperactivos o con un estado de nimo muy variable en la infancia. El
inicio de los sntomas claros del trastorno ciclotmico se produce generalmente de forma insidiosa
durante la adolescencia o en la dcada de los 20. La aparicin de los sntomas en esta etapa de la
vida puede dificultar el rendimiento escolar y el establecimiento de amistades con compaeros. La
reaccin de los pacientes ante su trastorno vara; quienes tienen buenas estrategias de
afrontamiento o defensas del yo presentan un mejor pronstico que aquellos que utilizan
estrategias de afrontamiento inapropiadas.
Un tercio de los pacientes con este trastorno evolucionan hacia un trastorno afectivo
mayor, la mayora de las veces un trastorno bipolar II.

Tratamiento

Tratamiento biolgico. Los frmacos antimanacos son la primera eleccin para el tratamiento de
los pacientes con un trastorno ciclotmico. Los datos experimentales son limitados en estudios con
litio aunque otras sustancias antimanacas -por ejemplo carbamacepina y valproato- tambin son
eficaces. Las dosis y las concentraciones plasmticas de estos frmacos deben ser las mismas
que para el trastorno bipolar I. El tratamiento con antidepresivos de estos pacientes debe
realizarse con precaucin, por su mayor susceptibilidad a los episodios manacos o hipomanacos
precipitados por estos frmacos. Entre un 40% y un 50% de los pacientes con un trastorno
ciclotmico tratados con antidepresivos experimentan estos episodios.

Tratamiento psicosocial. La psicoterapia se dirige a incrementar la conciencia de enfermedad de


los pacientes y ayudarles a desarrollar estrategias de afrontamiento ante sus cambios de humor.
Los terapeutas suelen ayudar tambin al paciente a reparar los perjuicios laborales y familiares
producidos durante los episodios de hipomana. Debido a la larga duracin del trastorno
ciclotmico, los pacientes pueden necesitar tratamiento durante toda su vida. Las terapias
familiares y de grupo pueden proporcionar apoyo, educacin y recursos teraputicos a los
pacientes y a las personas que les rodean.

16.3 Fobia especfica y fobia social

Adems de la agorafobia, la cuarta edicin del Manual diagnstico y estadstico de los


trastornos mentales (DSM-IV) contempla otros dos tipos de fobias: la fobia especfica y la fobia
social. El DSM-IV define fobia especfica como un miedo intenso, persistente a un objeto o
situacin, mientras que considera que la fobia social es un miedo intenso y persistente a
situaciones en las que uno puede sentirse turbado. Las personas con fobias especficas anticipan
el dao, como el ser mordido por un perro, o el pnico a perder el control; por ejemplo, si temen
encontrarse dentro de un ascensor, pueden tambin temer el desmayo al cerrarse la puerta. Las
personas con fobias sociales (tambin llamado trastorno de ansiedad social) tienen miedo
excesivo a la humillacin o turbacin en diferentes escenas sociales como hablar en pblico,
orinar en un cuarto de bao pblico (tambin llamada <<vejiga tmida>>), y hablar en una cita.
Una fobia social generalizada, que suele ser una patologa crnica e incapacitadora caracterizada
por una evitacin fbica de situaciones sociales, puede resultar difcil distinguir del trastorno de
personalidad por evitacin.
Una fobia se define como un miedo irracional que produce la evitacin consciente del
objeto, actividad, o situacin temida. Tanto la presencia como la anticipacin de la entidad fbica
producen un estrs grave en la persona afectada, que, habitualmente, reconoce que su reaccin
es excesiva. Las reacciones fbicas alteran la capacidad de los afectados para funcionar en la
vida.
Los estudios epidemiolgicos recientes han encontrado que las fobias son el trastorno
mental ms comn en los Estados Unidos. Se estima que de un 5% a un 10% de la poblacin
sufre estos trastornos perturbadores y, en ocasiones, discapacitantes. Estimaciones menos
conservadoras elevan hasta el 25% la poblacin afectada. El malestar asociado a las fobias, en
especial cuando no se identifican como trastornos mentales, puede llevar a complicaciones
psiquitricas posteriores, como otros trastornos de ansiedad, trastorno depresivo mayor y
trastornos inducidos por sustancias, en especial por el alcohol. Investigaciones recientes han
encontrado que estos trastornos suelen responden bien al tratamiento con psicoterapias
cognoscitivo-conductuales y a tratamiento farmacolgicos especficos, como los tricclicos, los
IMAO y los antagonistas de receptores B-adrenrgicos.

Epidemiologa
Las fobias son trastornos mentales comunes, aunque un gran porcentaje de personas
fbicas o no buscan ayuda mdica, o estn mal diagnosticadas cuando acuden a las consultas
psiquitricas o a las de medicina general. La prevalencia a lo largo de la vida de la fobia especfica
es de un 11%, mientras que la de la fobia es del 3 al 13%.

Fobia especfica
La fobia especfica es ms frecuente que la fobia social. Es el trastorno mental ms comn
entre los hombres, detrs de los trastornos inducidos por sustancias. La fobia especfica tiene una
prevalencia a seis meses del 5 al 10%. La proporcin mujer-hombre es de 2 a 1, aunque esta
proporcin pasa a ser de 1 a 1 en la fobia de tipo sangre-inyecciones-dao (este tipo de fobias se
discutirn ms adelante en este captulo). La edad de inicio ms frecuente para las fobias de tipo
ambiental y la fobia a sangre-inyecciones-dao oscila entre los 5 y los 9 aos, aunque pueden
iniciarse en edades posteriores. Por el contrario, la edad de inicio ms frecuente para las fobias de
tipo situacional (excepto el miedo a las alturas) es mayor, sobre los veinte aos, una edad de
inicio ms parecida a la de la agorafobia. En las fobias especficas, las situaciones y los objetos
temidos (enumerados en orden descendente segn la frecuencia de aparicin) son animales,
tormentas, alturas, enfermedades, heridas y muerte.

Fobia social
La fobia social tiene una prevalencia durante seis meses que afecta del 2 al 3%. En
estudios epidemiolgicos, las mujeres aparecen afectadas ms frecuentemente que los hombres;
sin embargo, en muestras clnicas suele suceder lo contrario. Se desconocen las razones de esta
variacin en las observaciones. La edad de inicio ms frecuente para la fobia social es la
adolescencia, aunque el inicio es frecuente tambin a edades tan tempranas como los 5 aos y
tan avanzadas como los 35.

Etiologa
Tanto la fobia especfica como la social tienen subtipos y las causas precisas de cada tipo
suelen diferir. Ms an, dentro del mismo tipo, como ocurre en todos los trastornos mentales,
existe una gran heterogeneidad causal. La patogenia de las fobias, una vez conocida, puede ser
un modelo claro de interacciones entre factores biolgicos y genticos, por un lado, y ambientales,
por otro. En la fobia especfica tipo sangre-inyecciones-dao, las personas afectadas pueden
haber heredado un reflejo vasovagal particularmente potente, que acaba asocindose a
emociones fbicas.

Principios generales

Factores conductuales. En 1920 John B. Watson escribi un artculo llamado <<Reacciones


Emocionales Condicionadas>>, en el cual recopilaba sus experiencias con Albertito, un nio con
miedo a ratas y conejos. A diferencia del Juanito de Sigmund Freud, que presentaba sntomas
fbicos en el curso natural de su maduracin, las dificultades de Albertito eran el resultado directo
de los experimentos cientficos de dos psiclogos, que utilizaron tcnicas con las que haban
conseguido inducir respuestas condicionadas en animales de laboratorio.
Las hiptesis de Watson se basaba en el modelo pavloviano tradicional de estmulo-
respuesta de un reflejo condicionado, para explicar la creacin de una fobia: la ansiedad se
provoca mediante un estmulo amenazador natural que aparece acompaado (en contigidad) de
un segundo estmulo neutro. Como resultado de esta contigidad, en especial cuando los dos
estmulos se emparejan en varias ocasiones sucesivas, el estmulo, que era originalmente neutro,
adquiere la capacidad de provocar ansiedad por s solo. Por tanto, el estmulo neutro se
transforma en un estmulo condicionado para producir ansiedad.
En la teora clsica del estmulo-respuesta, el estmulo condicionado pierde gradualmente
su capacidad de provocar ansiedad si no es reforzado con la repeticin peridica del estmulo
incondicionado. En las fobias, la atenuacin de la respuesta al estmulo fbico no sucede; el
sntoma puede durar aos sin que exista refuerzo externo aparente. La teora del
condicionamiento operante proporciona un modelo que explica este fenmeno: la ansiedad es un
impulso que motiva al organismo a hacer todo lo posible por evitar una emocin dolorosa. En el
curso de su comportamiento aleatorio, el organismo aprende que ciertas acciones le permiten
evitar estmulos que provocan ansiedad. Estos patrones de evitacin permanecen estables largos
perodos de tiempo, como resultado del refuerzo que reciben de su capacidad para disminuir la
actividad. Este modelo es aplicable a las fobias, en las cuales la evitacin de los objetos o
situaciones ansigenas desempea un papel central. Este comportamiento evitativo queda fijo,
como sntoma estable, debido a su efectividad para proteger a la persona de la ansiedad fbica.
La teora del aprendizaje tiene particular relevancia en las fobias y proporciona
explicaciones simples e inteligibles de muchos aspectos de los sntomas fbicos. No obstante, los
detractores de este modelo afirman que ste explica, principalmente, los mecanismos
superficiales de la formacin de sntomas, y que es menos til que las teoras psicoanalticas para
clarificar algunos de los complejos procesos psquicos subyacentes implicados.

Factores psicoanalticos. La formulacin de Sigmund Freud de la neurosis fbica es, todava, la


explicacin analtica de la fobia especfica y la fobia social. Freud postul que las funciones
principales de la ansiedad son advertir al yo de que un impulso inconsciente prohibido est
luchando por expresarse conscientemente, y alertarle para que refuerce y utilice sus defensas
contra la fuerza instintiva amenazadora. Freud concibi la fobia -la histeria de ansiedad, como la
llam despus- como una consecuencia de conflictos centrados en situaciones edpicas infantiles
no resueltas. Como el impulso sexual contina teniendo una connotacin incestuosa marcada en
el adulto, la excitacin sexual puede activar la ansiedad que, de forma caracterstica, es un temor
de la castracin. Cuando la represin fracasa parcialmente, el yo debe recurrir a defensas
auxiliares. En los pacientes fbicos, la defensa principal es el desplazamiento; es decir, el conflicto
sexual se desplaza de la persona que lo evoca, a un objeto o situacin, aparentemente sin
importancia e irrelevante, que ms adelante tendr el poder de provocar una constelacin de
afectos, incluyendo signos de ansiedad. El objeto o situacin fbica puede tener una conexin
asociativa directa con la fuente principal de conflicto y, por tanto, la simboliza (mecanismo de
defensa de simbolizacin). Adems, la situacin o el objeto suele ser algo que la persona puede
evitar; mediante el adicional mecanismo de defensa de evitacin, la persona puede evitar sufrir
niveles elevados de ansiedad. Freud discuti por primera vez la formulacin terica del desarrollo
de una fobia en la famosa historia clnica de Juanito, un nio de 5 aos que tena miedo a los
caballos.
Aunque los psiquiatras sugirieron la lnea de pensamiento freudiana que explica las fobias
como el resultado de la ansiedad de castracin, las teoras psicoanalistas ms recientes han
sugerido que podran estar implicados otros tipos de ansiedad. En la agorafobia, por ejemplo, la
ansiedad de separacin desempeara un papel clave, y en la eritrofobia (un miedo al rojo que
puede manifestarse como miedo a ruborizarse), el elemento de vergenza implica la participacin
de la ansiedad del supery. Las observaciones clnicas llevaron a pensar que la ansiedad
asociada a las fobias poda tener cantidad de orgenes y matices.
Las fobias ilustran la interaccin entre la ditesis constitucional gentica y los factores
estresantes ambientales. Los estudios longitudinales sugieren que ciertos nios estn
constitucionalmente predispuestos a las fobias porque han nacido con un temperamento
especfico conocido como una inhibicin conductual a lo desconocido, pero para la creacin de
una fobia en toda su extensin, es necesario que un estrs ambiental crnico acte sobre esta
disposicin temperamental del nio. Factores estresantes como la muerte o la separacin de un
progenitor, la crtica o la humillacin por parte de un hermano mayor y la violencia en el seno
familiar, pueden activar la ditesis latente en el nio y hacerle comenzar a experimentar sntomas.

Actitud contrafbica. Otto Fenichel llam la atencin sobre el hecho de que la ansiedad fbica puede ocultar actitudes
y patrones conductuales que representan una negacin de que el objeto o situacin temidos son peligrosos, o que la
persona tiene miedo de ellos. En lugar de ser una vctima pasiva de las circunstancias externas, la persona invierte la
situacin e intenta enfrentarse activamente y superar aquello que le atemoriza. La persona con actitudes contrafbicas
busca situaciones de peligro y se enfrenta a ellas de una forma entusiasta. Los devotos de deportes potencialmente
peligrosos como saltar en paracadas y escalar, pueden estar exhibiendo una conducta contrafbica. Estos patrones
pueden ser secundarios a la ansiedad fbica o ser una manera normal de enfrentarse a una situacin realmente
peligrosa. Los juegos de los nios pueden exhibir elementos contrafbicos, como cuando juegan a ser mdicos y
pinchan a su mueca al igual que hizo el mdico por la maana con l. Este patrn de comportamiento puede involucrar
el mecanismo de defensa denominado identificacin con el agresor.

Fobia especfica
El desarrollo de una fobia especfica puede ser el resultado de asociar un objeto o
situacin especficos con emociones de miedo y pnico. Se han propuesto diferentes mecanismos
de asociacin. En general, existe en el trasfondo una tendencia inespecfica a experimentar miedo
o ansiedad; cuando un suceso concreto (conducir, por ejemplo) se asocia a una experiencia
emocional (como un accidente), la persona puede hacer una asociacin emocional permanente
entre la conduccin o los coches y el miedo o la ansiedad. La experiencia emocional, en s misma,
puede responder a un incidente externo, como un accidente de trfico, o interno, como, sobre
todo, una crisis de angustia. Aunque una persona puede no volver a experimentar una crisis de
angustia y no cumplir los criterios diagnsticos para el trastorno de angustia, puede tener miedo
generalizado a conducir y no a experimentar una crisis de angustia mientras conduce. Otro
mecanismo de asociacin entre el objeto fbico y las emociones fbicas es el modelado, en el
cual observa la reaccin de otro (por ejemplo, un padre) y aprende dicha informacin acerca de
objetos especficos (por ejemplo, serpientes venenosas).

Factores genticos. La fobia especfica tiende a darse en familias. Las fobias especficas de tipo
sangre-inyecciones-dao se presentan con una tenencia familiar particularmente alta. Se ha
observado en diversos estudios que de dos tercios a tres cuartos de los sujetos afectados tienen,
por lo menos, un familiar de primer grado con una fobia especfica del mismo tipo pero no se
dispone de estudios con gemelos y adoptados para desestimar la contribucin significativa de la
transmisin no-gentica de una fobia especfica.

Fobia social
Varios estudios han demostrado que algunos nios tienen, posiblemente, un rasgo de
personalidad caracterizado por un patrn constante de inhibicin conductual. Este rasgo puede
ser especialmente comn en nios cuyos padres estn afectados por un trastorno de angustia y
puede evolucionar hacia una timidez grave a medida que van creciendo. Al menos algunas
personas con fobia social mostraron inhibicin conductual durante la infancia. Asociados a este
rasgo, que, se cree, determinado biolgicamente, puede estar el hallazgo psicolgico de que los
padres de las personas con fobia social, eran, como grupo, menos cariosos, ms crticos y ms
sobreprotectores que otros padres. Algunas investigaciones sobre fobia social han estudiado el
espectro de la dominancia a la sumisin que se observa en el reino animal. Por ejemplo, las
personas dominantes tienden a caminar con la cabeza alta y a mantener contacto visual, mientras
que las personas sumisas tienden a caminar con la cabeza baja y a evitar el contacto visual.

Factores neuroqumicos. El xito del tratamiento farmacolgico de la fobia social ha generado dos
hiptesis neuroqumicas especficas sobre dos tipos de fobia social. En concreto, el uso de
antagonistas B-adrenrgicos -por ejemplo, propranolol- en las fobias de representacin (como
hablar en pblico) ha conducido al desarrollo de una teora adrenrgica para estas fobias. Los
pacientes con fobias de representacin tienden a liberar ms norepinefrina o epinefrina, tanto a
nivel central como perifrico, que las personas no fbicas, o pueden ser ms sensibles a los
niveles normales de estimulacin adrenrgica. La observacin de que los IMAO pueden ser ms
efectivos que los tricclicos en el tratamiento de la fobia social generalizada, en combinacin con
los datos preclnicos, ha llevado a los investigadores a formular la hiptesis de que la actividad
dopaminrgica est relacionada con la patogenia del trastorno.

Factores genticos. Los parientes de primer grado de las personas con fobia social tienen una
probabilidad tres veces mayor de sufrir una fobia social que los familiares de primer grado de
personas sin ningn trastorno mental. Y algunos datos preliminares indican que los gemelos
monocigticos suelen ser ms concordantes que los dicigticos, aunque en la fobia social es de
particular importancia estudiar gemelos criados por separado, para controlar los factores
medioambientales.

Diagnstico

Fobia especfica
El DSM-IV utiliza el trmino fobia especfica para coincidir con la nomenclatura de la
dcima revisin de la Clasificacin estadstica internacional de las enfermedades y problemas
relacionados con la salud (CIE-10) y, para evitar las restricciones en la amplitud del diagnstico
(tabla 16. 3-1). Los criterios A y B del DSM-IV han sido cuidadosamente descritos para la
posibilidad de que la exposicin al estmulo fbico produzca un ataque de pnico. Sin embargo, al
contrario que en el trastorno de angustia, en la fobia especfica, la crisis de angustia est ligada
situacionalmente al estmulo fbico especfico. El criterio G del DSM-IV incluye la frase <<no se
explicara mejor por>> para recomendar el juicio clnico a la hora de diagnosticar los sntomas.
Tambin debe tenerse en cuenta el contenido especfico de la fobia, y lo estrecha que sea la
asociacin (por ejemplo, esperado o inesperado) entre el estmulo y la crisis de angustia.
Como la revisin de la literatura mostr que la fobia especfica tiene diferentes edades de
inicio, proporcin por sexos historias familiares y respuestas fisiolgicas, el DSM-IV contempla
tipos diferentes de fobias especficas: de tipo animal, de tipo ambiental (por ejemplo, tormentas),
de tipo sangre-inyecciones-dao, de tipo situaciones (por ejemplo, coches) y de otros tipos (para
fobias especficas que no encajaran en ninguno de los cuatro tipos anteriores). Los datos
preliminares indican que las fobias ambientales son las ms comunes entre nios menores de 10
aos, y que las de tipo situacional ocurren con una mayor frecuencia en personas cercanas a los
veinte aos. El de tipo sangre-inyecciones-dao se diferencia de los otros en que la bradicardia y
la hipotensin suelen seguir a la taquicardia inicial frecuente en todas las fobias. La fobia
especfica de tipo sangre-inyecciones-dao tiende particularmente a afectar muchos miembros y
generaciones de la misma familia. Un tipo de fobia especfica detectado recientemente es la fobia
espacial en la que los pacientes tienen miedo a caer cuando no tienen cerca un apoyo, como una
pared o una silla. Algunos datos indican que las personas afectadas pueden tener un
funcionamiento anormal en el hemisferio derecho, que provoca, posiblemente, un deterioro
visoespecial En estos casos se deben descartar trastornos del equilibrio.
Fobia social
Los criterios diagnsticos del DSM-IV para fobia social (tabla 16. 3-2) asumen que el
trastorno puede estar asociado a crisis de angustia. El DSM-IV tambin especifica el tipo fobia
social generalizada, que puede ser utilizado para la prediccin del curso, el pronstico y la
respuesta al tratamiento. El DSM-IV excluye el diagnstico de fobia social cuando los sntomas
son el resultado de una evitacin social originada por la vergenza que genera otra patologa
psiquitrica o no psiquitrica.

Manifestaciones clnicas
Las fobias se caracterizan por un incremento importante de ansiedad cuando el paciente
se expone a situaciones u objetos especficos, o incluso, cuando los anticipa. El DSM-IV hace
hincapi en la posibilidad de que las crisis de angustia puedan ocurrir, y ocurran con frecuencia,
en pacientes con fobias especficas y sociales, pero las crisis de angustia, excepto quizs en
algunas de las primeras, son esperadas. La exposicin al estmulo fbico, o la anticipacin de
ste, provoca, casi invariablemente, un ataque en las personas susceptibles a los mismos.
Por definicin, los pacientes con fobias tratan de evitar el estmulo fbico; algunos tienen
grandes problemas para evitar las situaciones que provocan ansiedad. Por ejemplo, un paciente
fbico puede coger un autobs para atravesar Estados Unidos, en lugar de volar, para evitar el
contacto con su objeto fbico, el avin. Quizs, como otra forma de evitar el malestar producido
por el estmulo fbico, muchos pacientes fbicos presentan trastornos inducidos por sustancias.
Adems, se ha estimado que un tercio de los pacientes con fobia social presentan un trastorno
depresivo mayor.
El principal hallazgo en la evaluacin del estado mental de estos pacientes es la presencia
de un miedo, irracional y egodistnico, a una situacin, actividad u objeto especfico; los pacientes
son capaces de describir cmo evitan el contacto con la fobia. El examen del estado mental
muestra con frecuencia depresin, que puede estar presente en ms de un tercio de todos los
pacientes fbicos.
Sheila, un ama de casa de 28 aos de edad, acudi al psiquiatra por tener un miedo a las
tormentas, que cada vez le perturbaban ms. A pesar de que desde nia ya le asustaban estos
fenmenos meteorolgicos, durante la adolescencia le dio la sensacin de que este miedo
haba disminuido, pero a lo largo de los ltimos aos el terror se haba incrementado. Esta
exacerbacin gradual de su ansiedad y el miedo a poderla transmitir a sus hijos la llev a buscar
ayuda profesional.
Lo que ms miedo le produce son los relmpagos, pero no parece saber por qu. Slo est
vagamente preocupada, aunque ligeramente, por la posibilidad de que un relmpago pueda
alcanzarla y reconoce que la posibilidad de que esto ocurra, es muy baja. Cuando se le pidi
que explicase ms detalladamente en qu consista su miedo, cont que imaginaba como el
relmpago podra tirar un rbol de su jardn sobre el camino y dejarla atrapada en casa. Esto la
aterrorizaba, pero sabe que se trata de un miedo irracional. Reconoce as mismo, la naturaleza
irracional de su miedo a los truenos. Empieza a sentir ansiedad mucho antes de que comience
la tormenta. Un informe meteorolgico que prediga una tormenta para un da de la semana,
puede hacer que aumente su ansiedad hasta el punto de empezar a preocuparse varios das
antes. Aunque no refiere tener miedo a la lluvia, su ansiedad comienza cuando el cielo se cubre
de nubes y existe la posibilidad de que haya tormentas.
Durante una tormenta, la enferma hace varias cosas para reducir su ansiedad. Dado que estar
con otra persona disminuye su miedo, intenta, a menudo, hacer planes para visitar amigos o
parientes o ir a unos grandes almacenes cuando sabe que se aproxima una tormenta. Algunas
veces cuando su marido se encuentra fuera de la casa por cuestiones de trabajo y se avecina
lluvia, pasa la noche en casa de un familiar cercano. Durante las tormentas, se cubre los ojos o
se dirige a una parte de la casa que no tenga ventanas para, de este modo, no ver los
relmpagos.
Sheila tiene tres hijos. Describe su matrimonio como satisfactorio y feliz, y cuenta que su marido
le ha prestado apoyo cuando tena miedo y la ha animado a buscar tratamiento psiquitrico.
Goza de buena salud y al empezar el tratamiento no padece ningn tipo de estrs ni problema
emocional. Sus padres se separaron poco tiempo despus de que se iniciara el tratamiento. A
pesar de que sinti un gran malestar por ello, pens que su apoyo personal era el adecuado y
que no precisaba ningn tipo de atencin psiquitrica por este motivo.
Describe su historia personal generalmente irrelevante en cuanto a problemas emocionales, con
la excepcin del miedo a las tormentas. Cree que puede haber <<aprendido>> este temor de su
abuela, que tambin les tena mucho miedo. Niega haber tenido crisis de angustia ni otros
temores inusuales o incapacitantes.

Discusin. Muchas personas lo pasan mal durante las tormentas y, se asustan al or truenos y
ver relmpagos, pero el miedo persistente de Sheila, circunscrito a este estmulo, es claramente
excesivo, le produce un malestar considerable y, ella misma, reconoce que es irracional.
Adems, el miedo y la conducta de evitacin interfieren frecuentemente con sus actividades
normales. Estos sntomas indican la presencia de una fobia. A pesar de que la enferma tiene
miedo de estar sola durante las tormentas, no tiene, aparentemente, miedo a sufrir una crisis de
angustia o cualquier otro sntoma incapacitante o perturbador mientras se encuentra sola o en
lugares pblicos de la casa, como en la agorafobia sin historia de trastorno de angustia. Su
temor a las tormentas no conlleva miedo a la humillacin o a la vergenza en ciertas situaciones
sociales, como en las obsesiones, como en el trastorno obsesivo compulsivo. Por tanto, el
diagnstico es, por exclusin, fobia especfica, tipo ambiental

Diagnstico diferencial
La fobia especfica y la fobia social deben diferenciarse, respectivamente, del miedo y de la
timidez normal. El DSM-IV contribuye a esta diferenciacin al requerir que los sntomas alteren la
capacidad del paciente para funcionar de una forma adecuada. Las enfermedades no psiquitricas
que pueden coincidir al desarrollo de una fobia, son el consumo de sustancias (en particular
alucingenos y simpaticomimticos), tumores del SNC y enfermedades cerebrovasculares. En
estos casos, los sntomas fbicos son improbables en ausencia de otras alteraciones sugeridas
por las evaluaciones fsicas neurolgicas y del estado mental. La esquizofrenia tambin es un
diagnstico diferencial tanto de la fobia social como de la fobia especfica, ya que los pacientes
esquizofrnicos pueden presentar sntomas fbicos como parte de su psicosis. No obstante, a
diferencia de los pacientes con esquizofrenia, los pacientes fbicos tienen conciencia de la
irracionalidad de sus miedos, y carecen de la cualidad extravagante y de otros sntomas psicticos
que acompaan a la esquizofrenia.
En el diagnstico diferencial de la fobia social y de la fobia especfica, los clnicos deben
tener en cuenta el trastorno de angustia, la agorafobia y el trastorno de la personalidad por
evitacin. El DSM-IV reconoce que la distincin entre el trastorno de angustia, la agorafobia, la
fobia social y la fobia especfica puede ser difcil en casos individuales y aconseja a los clnicos
que utilicen su juicio clnico. En general, los pacientes con una fobia especfica o una fobia social
no generalizada tienden a experimentar ansiedad de forma inmediata cuando se les presenta el
estmulo fbico. Adems su ansiedad o su pnico estn limitados a una situacin identificada; los
pacientes no estn ansiosos de manera anormal cuando no se les enfrenta al estmulo fbico ni lo
anticipan.
Un paciente con agorafobia se siente a menudo confortado por la presencia de otra
persona en una situacin que produce ansiedad, mientras que un paciente con una fobia social,
se encuentra ms ansioso en presencia de otras personas. Mientras que la sensacin de ahogo,
de mareo, de sofoco y el miedo a morir son frecuentes en el trastorno de angustia y la agorafobia,
los sntomas asociados a la fobia social suelen incluir rubor, contracciones musculares, y
ansiedad, ante el escrutinio social. La distincin entre la fobia social y el trastorno de la
personalidad por evitacin puede ser difcil y puede necesitar entrevistas e historias psiquitricas
exhaustivas.

Fobia especfica
Otros diagnsticos a tener en cuenta en el diagnstico diferencial de la fobia especfica son
la hipocondra, el trastorno obsesivo-compulsivo, y el trastorno paranoide de la personalidad. La
hipocondra es el miedo a tener una enfermedad, mientras que la fobia especfica a una
enfermedad es el miedo a contraerla. Algunos pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo
presentan conductas distinguibles de las de un paciente fbico. Por ejemplo, un paciente con
trastorno obsesivo compulsivo puede evitar los cuchillos porque tiene pensamientos compulsivos
de matar a sus hijos, mientras que los pacientes con una fobia especfica a los cuchillos pueden
evitarlos por miedo a cortarse ellos mismos. Los pacientes con trastorno paranoide de la
personalidad tiene un miedo generalizado que los distingue de los que tienen fobia especfica.

Fobia social
Existen dos diagnsticos diferenciales adicionales de la fobia social: el trastorno depresivo
mayor y el trastorno esquizoide de la personalidad. La evitacin de situaciones sociales es, con
frecuencia, un sntoma de depresin, pero, en una entrevista psiquitrica con el paciente es
probable que se identifique un amplio espectro de sntomas depresivos En pacientes con trastorno
esquizoide de la personalidad, la falta de inters por las relaciones sociales y no el miedo a stas
es lo que produce la conducta evitativa.

Curso y pronstico
No se conoce bien el curso y el pronstico de la fobia especfica y social, debido a su
identificacin relativamente reciente como trastorno mental importante. La introduccin de
psicoterapia y tratamientos farmacolgicos especficos para tratar las fobias, afectar a la
interpretacin de los datos sobre el curso y el pronstico, a menos que en los estudios se
controlen esas estrategias teraputicas.
Los trastornos fbicos pueden estar asociados a una morbilidad mayor de la que se ha
reconocido hasta ahora. En funcin del grado en que una conducta fbica interfiere con el
funcionamiento de una persona, los pacientes afectados pueden depender siempre
econmicamente de otras personas y tener alteraciones diversas en su vida social, profesional y,
en el caso de la gente joven, en el rendimiento acadmico. El desarrollo de trastornos
relacionados con sustancias asociadas puede tambin afectar de forma adversa al curso y al
pronstico de estos trastornos.

Tratamiento

Psicoterapia de introspeccin
En los inicios del psicoanlisis y de las psicoterapias dinmicas, los tericos creyeron que
estos mtodos eran los tratamientos de eleccin para las neurosis fbicas que, se pensaba,
estaban originadas por conflictos genitales edpicos. No obstante, los terapeutas reconocieron
pronto que a pesar de los progresos realizados en el descubrimiento y anlisis de los conflictos
inconscientes, los pacientes no solan deshacerse de sus sntomas fbicos. Adems, mediante la
evitacin continuada de la situacin fbica, los pacientes eludan gran parte de la ansiedad y las
asociaciones relacionadas con el proceso analtico. Tanto Freud como su alumno Sndor Ferenczi
reconocieron que para poder progresar en el anlisis de estos sntomas, los terapeutas deban ir
ms all de su rol de analistas y animar activamente a los pacientes a enfrentarse a las
situaciones fbicas y a experimentar la ansiedad y la introspeccin resultantes. Desde entonces,
los psiquiatras suelen estar de acuerdo en que para que el tratamiento sea efectivo, es necesaria
cierta actividad por parte del terapeuta. La decisin de aplicar tcnicas dinmicas de introspeccin
no debe basarse nicamente en la presencia de sntomas fbicos sino en indicaciones positivas
de la estructura del yo y al estilo de vida del paciente. La terapia de orientacin introspectiva
ayuda al paciente a entender el origen de la fobia, el fenmeno de la ganancia secundaria, y el rol
de la resistencia y le permite buscar formas ms saludables de enfrentarse a estmulos
ansigenos.

Otras terapias
La hipnosis, la terapia de apoyo y la terapia de familia pueden ser tiles en el tratamiento
de las fobias. La hipnosis se utiliza para potenciar las sugerencias de terapeuta de que el objeto
fbico no es peligroso, y la autohipnosis puede aplicarse a un paciente como mtodo de relajacin
cuando se enfrente al objeto fbico. La psicoterapia de apoyo y la terapia de familia suelen ser
eficaces para ayudar al paciente a enfrentarse activamente al estmulo fbico durante el
tratamiento. La terapia de familia no slo involucra la ayuda familiar en el tratamiento del paciente,
sino que tambin le ayuda a aqulla a comprender la naturaleza de su problema. Una actividad
teraputica y de apoyo adicional para los pacientes puede ser su participacin en la Asociacin
Americana de Trastornos de Ansiedad.

Fobia especfica
El tratamiento ms utilizado para las fobias especficas es la terapia de exposicin, un tipo
de terapia conductual desarrollada originalmente por Joseph Wolpe. El terapeuta desensibiliza al
paciente utilizando series graduales de exposicin al estmulo fbico controladas por el paciente y
le ensea diferentes tcnicas para controlar la ansiedad, como la relajacin, el control de la
respiracin y los abordajes cognoscitivas. Las intervenciones cognoscitivas intentan el refuerzo de
la realizacin de que la situacin fbica es, de hecho, segura. Los aspectos clave para el xito de
la terapia conductual son el compromiso con el tratamiento por parte del paciente, la identificacin
clara de los problemas y los objetivos, y la disponibilidad de estrategias alternativas para que el
paciente se enfrente a sus emociones. En el caso especial de la fobia de tipo sangre-inyecciones-
dao, algunos terapeutas recomiendan a los pacientes que tensen sus cuerpos y permanezcan
sentados durante la exposicin, para evitar la posibilidad de un desmayo por la reaccin
vasovagal a la estimulacin fbica. Algunos informes preliminares indican que los antagonistas B-
adrenrgicos pueden ser tiles en el tratamiento de la fobia especfica. Cuando una fobia
especfica est asociada a crisis de angustia, el tratamiento farmacolgico o la psicoterapia
dirigidos a las crisis de angustia pueden resultar beneficiosos.

Fobia social
Tanto la psicoterapia como el tratamiento farmacolgico son tiles para el tratamiento de la
fobia social y otros abordajes diferentes estn indicados la fobia tipo generalizado y las de
representacin. Algunos estudios indican que la utilizacin conjunta del tratamiento farmacolgico
y psicoterapia produce mejores resultados que cada tratamiento por separado, aunque esto no es
aplicable a todas las situaciones ni a todos los pacientes.
Varios estudios bien controlados ha mostrado que los IMAO, en especial fenelcina y los
inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa como moclobemida y brofaromina (que no estn
disponibles en los Estados Unidos) son efectivos para el tratamiento de la fobia social,
particularmente en los casos graves. Otros frmacos que tambin parecen ser eficaces son los
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), las benzodiacepinas, la venlafaxina
y la buspirona. La buspirona produce efectos somticos cuando se usa para incrementar el
tratamiento con los ISRS. Los antagonistas de los receptores B-adrenrgicos se han usado
ampliamente en la ansiedad situacional, como la ansiedad de actuacin, para bloquear la
taquicardia y la sudoracin. Los beneficios de la reduccin de las manifestaciones perifricas de la
ansiedad producida por los receptores antagonistas B-adrenrgicos deben sopesarse con la
posibilidad de que se desarrolle un efecto letrgico.
La psicoterapia para la fobia social de tipo generalizado suele consistir en una combinacin
de mtodos conductuales y cognoscitivos, como el entrenamiento cognoscitivo, la
desensibilizacin, los ensayos durante las sesiones, y la asignacin de tareas para la casa.
El tratamiento de la fobia social a situaciones de actuacin requiere, con frecuencia, la
utilizacin de receptores antagonistas B-adrenrgicos poco antes de la exposicin al estmulo
fbico. Los dos compuestos que se utilizan con ms frecuencia son atenolol, 50-100 mg cada
maana o una hora antes de la exposicin, y propranolol (de 20 a 40 mg). Las tcnicas
cognoscitivas, conductuales y de exposicin tambin pueden ser tiles en las situaciones de
actuacin.