ENTREVISTA AL ADULTO MAYOR

NOMBRE:

EDAD:

SEXO: F M

ESTADO CIVIL ACTUAL:

Soltero/a casado/a viudo/a separado/divorciado

HIJOS SI Cuntos? .. NO

NIETOS SI Cuntos? .. NO

GRUPO CONVIVIENTE ACTUAL

Sola/o C/ pareja C/ pareja e hijos C/ pareja, hijos, nietos

C/ hnos/as Otros aclarar .

EDUCACON:

Sin estudios Bsica Media Tcnicos Universitario

TRABAJA ACTUALMENTE: SI En qu

NO

TRABAJ ANTES: SI En qu

NO

SISTEMA PREVISIONAL : Jubilacin :_______________ rango

SISTEMA DE SALUD : FONASA: A, B, C, D

VIVIENDA ACTUAL

Propia Arrendada Cedida De otros

Mdico de Cabecera

NO SI

Si TIENE: Grado de satisfaccin:

Excelente MUY Buena Buena Regular Mala

1. Padece o padeci de enfermedades? cules?

2. Toma frmacos? Cules y porqu?

3. Se automedica, con qu y por qu?

4. Se siente amparado por la sociedad y las actuales polticas gubernamentales?

5. Est informado acerca de los beneficios que la comunidad tiene disponibles para
usted?

6. Su humor es:

___ Alegre ___ Triste ___ Mal humorado.

7. Qu sentimientos predominan en su diario vivir?

___ Felicidad ___ Tristeza ___ Amargura ___ Preocupacin ___ Ansiedad.

8. Tiene actividades que realiza por decisin propia, hobbies, deportes, culturales?

9. Usted cree que es activo? Por qu?

10. Que hace en sus momentos libres?

11. Su familia es/ era de esta zona o de dnde provenan?

12. Por qu decidi vivir en este sector o por qu vive aqu?

13. Cmo est su memoria?

14. Asiste a algn programa que realiza el consultorio?

15. Le gustara asistir a un programa de estimulacin cognitiva?

16. Qu le gustara aprender en l?