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Joo Gabriel Barboza Rios 6 Fase

Matria: Pediatria
Data: 01.04.2013
CONSTIPAO

INTRODUO:
Alm da diarria, existem crianas com dificuldade de funcionamento do intestino, mas que so constipadas.
Esse um problema oposto e bastante frequente. Se meditarmos um pouco, vamos analisar que a maioria
das razes desse problema de natureza funcional. As comidas esto cada vez mais elaboradas, sem
resduos. As crianas esto se acostumando muito cedo com o sabor doce. O leite materno j doce. As mes
tm a idia de que o filho precisa ser mais gordinho. Elas colocam acar no leite, o crebro da criana vai
acostumar com o sabor doce.
Desse modo, a criana no comea a comer legumes e frutas, pois elas esto acostumadas muito com o doce.
Geralmente, essas comidas mais naturais no so to apetitosas. Os pequeninos deixam de lado as fibras.
As crianas tm muitos lugares e coisas pra distrair (computador e vdeo game!!), ento elas exercitam mais
os dedos e no fazem exerccios. As crianas no querem fazer coc, pois preferem ficar jogando, isto , h
uma prorrogao do ato evacuatrio!
EVENTOS FISIOLGICOS:
Posio ortosttica (evacua de manh, e pelo fato da pessoa se alimentar)
Isto , geralmente, os reflexos comeam ao despertar. Basta ficar na posio ortosttica que os reflexos
entricos comeam a aparecer. Grande parte das pessoas evacuam pela manha. Isso ocorre alm da posio
ortosttica, mas pelo fato do individuo se alimentar. Quando a pessoa come, leva a uma srie de movimentos
dentro dela. O movimento mais importante do intestino ligado a evacuao se faz no colon esquerdo, um
movimento de massa, de grande extenso, que joga o contedo dentro do reto.
Ao distender o reto (que uma cavidade virtual), ascende a luzinha dizendo que esta na hora de efetuar o
servio, mas voc consegue adiar. Ou seja, o inicio da evacuao dada pela distenso do reto, no entanto,
quando retardamos isso, o reto vai enchendo at o ponto que quando por ele passar, pode causa dor.
Ento precisa que ocorra a distenso do reto, para que, automaticamente, o esfncter interno faa um
relaxamento. H uma contrao voluntaria do esfncter externo, ento o contedo desce e ocupa o canal anal
(onde h tecido com sensores igual ao da pele, que permite sentir se slido, liquido, gasoso etc.). Essa
contrao do esfncter interno de 1 minuto, depois o volume fecal sobe novamente para o reto. Da o tnus
do esfncter volta ao normal e o indivduo tem a continncia, nesse caso a pessoa fica com a sensao de que
precisa evacuar.
Quando for adequado evacuar, a pessoa vai ao banheiro e tem a evacuao controlada. Existe a evacuao de
urgncia, isso ocorre quando chega um volume muito grande e liquido no reto, da a pessoa no consegue
aguentar tudo, sai um pouco. Ops.
Quando h o adiamento da evacuao, pode levar a constipao, assim, vai ficando com material fecal duro
dentro do reto! 9 em cada 10 constipados tem constipao funcional.
Avaliao:

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o Reflexos gastro ileal e clico
o Peristalse vigorosa
o Bolo fecal no reto
Como j vimos, o contedo do colo esquerdo dentro do reto, ao distender o reto (cavidade virtual), o reflexo
acende, ns podemos ento adiar (em situao socialmente educada) quando tem uma sensao sacral, as
vezes tem uma colicazinha, essa distenso do reto leva a vontade de ir ao banheiro. Em quem retarda a
evacuao, o reto vai ficando grande e, ao passar o contedo fecal, di.
Dinmica ano-retal - resumo: Distenso retal -> relaxamento esfncter anal interno -> contrao esfncter
anal externo:
o Continncia -> evacuao controlada
o Evacuao urgente - > perda fecal contedo volumoso na diarria
o Adiamento da evacuao -> constipao (criana com pouca fibra (coco mais duro), se adia, o
material fecal fica maior e como duro, leva a constipao.
Ato evacuatrio: um paciente paraltico cerebral, que fica deitado, tem tendncia constipao, por qu?
Pois eles no fazem exerccios, e, geralmente, comem pouca fibra. Esses pacientes tem pouca musculatura
reto abdominal, no fazem manobra de Valsalva, no fazem presso dentro do abdome. O ato evacuatrio
tem outros fatores importantes, como o ngulo do canal anal com o reto (msculo puboretal). O diafragma se
contrai com o reto do abdome na manobra de Valsava. Quando voc senta tem uma angulao que vai
embora e facilita a sada das fezes. A melhor posio pra defecar de cocoras (como os antigos faziam)
DEFINIO
Alterao crnica (>3 semanas) do hbito intestinal (hbito normal: 1x em 3 dias at 3x ao dia) caracterizado
por aumento do intervalo de tempo entre as deposies e dificuldade para evacuar. Se a criana tem s isso,
uma constipao crnica simples!
Em 2005 foi publicado no Consenso de Paris os critrios pra se definir constipao. So necessrias duas ou
mais caractersticas das abaixo listadas por um perodo mnimo de 8 semanas
o Menos de 3 evacuaes por semana
o Mais de 1 episdio de incontinncia fecal (sinnimo de soiling ou encomprese) por semana
o Presena de fezes volumosas no reto ou percebidas palpao do abdmen inferior
o Eliminao de fezes volumosas que obstruam o vaso sanitrio
o Comportamento retentivo
o Evacuao dolorosa.
Se ocorrer aumento da consistncia e calibre das fezes surgem: proctalgia, medo de evacuar, reteno fecal,
escape fecal, fissura anal e sangramento retal.
o Medo de evacuar: a criana fica angustiada, no quer sentar, fica de p, quer ficar quieta pra aliviar
a dor, cruza as pernas, face ruborizado (constipao funcional, mega-reto). Troca a roupa intima
umas 10X por dia, pois tem escape fecal, tem fissura anal e pode sair sangue. O que seria escape
fecal? Bom, quando o fecaloma na parede do reto se dissolve um pouco e desce, a criana no
consegue segurar. Tem dor!

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O tratamento diferenciado, mais complicado no caso da constipao funcional
Se o tempo de constipao menor, uma constipao simples, como tratamento, s acrescentar fibras para
as crianas j resolve!
Uma das causas da Constipao : ensinamento do ato evacuatrio antes do primeiro ano e, principalmente,
antes de 6 meses de idade. O ensinamento fora de poca uma causa, pois os pais, cansados de trocar
fraldas, obrigam e deixam as crianas traumatizadas.
CLASSIFICAO:
Funcional (no tem doena)
o Simples ou diettica falta de fibras no contedo fecal da dieta. (se continua, leva ao mega-reto)
o Mega-reto funcional mais complicado. Alterao da dinmica reto anal. O reto fica muito grande.
Di, sangra, no sai... A simples pode levar a esse quadro
Orgnica: (tem doena funcional): crianas que desenvolvem uma constipao precoce tm uma grande
chance de ser classificada como orgnica. Como exemplo temos um caso de um lactente menor que 6
meses, com distrbio intestinal,pode ser um individuo com hipotireoidismo.
o Obstrutiva -> calibre do intestino diminudo (megacolo congnito)
o Pseudo-obstrutiva -> motilidade intestinal (hipotireoidismo)
o De acordo com o medcurso, a constipao orgnica pode ser dividida em:
Funcional (pois tem uma doena funcional): anus imperfurado, estenose anal
Musculatura anormal: sndromes de Prune-Belly e Down
Anormalidades de plexo nervoso: doena de Hirschsprung (megacolon congnito)
Anormalidades de Medula ssea: medula ancorada, espinha bfida
Drogas: narcticos, anticolinrgicos, anti-depressivos
Doenas intestinais: Doena celaca, alergia a protena do leite de vaca/soja, fibrose cstica,
doena inflamatria intestinal
Endocrinopatias: hipocalemia, hipercalcemia, hipotireoidismo, diabetes mellitus
Tumores medulares
*** O nosso foco da aula vai ser a constipao funcional, principalmente a criana com mega-reto. Essa criana tem
um caso de constipao a mais de um ano, fissura anal, dor, escape fecal, no basta apenas dar fibras, precisamos
regredir o mega-reto, esvazi-lo e mant-lo vazio, porque se no ele no volta ao normal e a dinmica no volta a ser
normal tambm. Essa a base do tratamento.
MEGA-RETO FUNCIONAL
Dieta mais reteno -> fecaloma -> evacuao dolorosa:
o Reteno fecal -> leva ao fecaloma (ciclo curto leva a dor)
o Disteno retal crnica -> megareto funcional -> perda do reflexo reto-anal. (ciclo crnico: perda do
desejo de evacuar, a luz no acende!)
o um ciclo simples mas eficiente pra trancar o intestino

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Nesse casos, os responsveis relatam: a criana comea indo para a escola, s que no consegue fazer coco
no colgio, Criana teve pneumonia e comeu pouco, da retm o coco, Foi num passeio e no conseguiu
ir ao banheiro
Essa a primeira vez que forma o fecaloma, da na hora que vai evacuar di, ento, como di ela aprende a
reter para no doer e isso entra em um ciclo vicioso onde a criana perde a vontade e o prazer de evacuar.
Essa a base da doena: a perda da dinmica reto-anal, que por sua vez vai se recuperar com tratamento
longo
Constipao acaba sendo uma encrenca, porque da o pai vai para o trabalho, fica ligando e perguntando se
o filho fez coco e prometendo presentes. O av tambm promete presentes!! Ou a me que briga, xinga.
Isso errado, pois temos que deixar a criana fazer sozinha, explicando que os pais precisam fazer coc
tambm, no precisa de muito drama e teatro!
preciso adaptar a criana a ir ao banheiro de manha!! As mes no deixam seus filhos usar o banheiro da
escola!! Precisamos repensar a estratgia se a criana tiver aula durante a manh!!
SEMIOLOGIA ESSENCIAL:
Anamnese:
Avaliar evacuao meconial: 100% das crianas fazem coco nas primeiras 48 horas depois de nascer. Se no
fizer, tem problema! Se a criana no evacuou mecnio nos primeiros 2 dias, temos grandes suspeitas de
problema no final do intestino, um erro da migrao das clulas ganglionares que inervam a parte final. Isso
seria o megacolon congnito. A constipao, quanto mais precoce, mais orgnica . Se for depois de 2 anos
praticamente certeza que funcional tambm.
Idade de incio, qual o intervalo de tempo de aparecimento do desejo de evacuar,
Contedo de fibras da dieta
frequncia das evacuaes,
volume e consistncia fecal,
medo de evacuar (fecaloma),
posies retentivas,
escape fecal,
Hbito diettico (ingesto hdrica e de fibras vegetais),
supositrios e enemas (ultimo caso vai ser uma encrenca dolorosa, elimina o coco duro que pode levar a
uma fissura),
tratamentos que j foram feitos
medicamentos constipantes usados
Relao com eventos traumticos: treinamento esfincteriano precoce (antes de 1 ano e 6 meses) ou forado,
condutas da famlia diante do quadro (ameaas ou agresses)
avaliao dos tratamentos anteriores.
Exame fsico:
Estado nutricional (divisor de guas, se funcional no desnutre e no distende a barriga, isso compem um
outro quadro).

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Sinais de reteno: odor fecal, ver roupa intima, retardo motor, palpao de fecaloma em hipo ou
mesogstrio, verificao da presena de restos de fezes em nus ou roupa ntima e odor fecal.
Sinais de patologia anal dolorosa principalmente fissuras, dermatite, abrases.
Posio do nus, sinais de proctalgia: A posio anteriorizada do nus (nus ectpico anterior) aumenta a
angulao do reto e canal anal com potencial dificuldade para o ato evacuatrio.
Toque retal: Avaliar calibre anal (descartar estenose anal), tnus do esfncter (descartar hipertonia do
esfncter) e contedo retal (presena de contedo fecal duro sugere megareto funcional enquanto ausncia
de fezes indicativo de megaclon congnito). IMPORTANTE: fazer toque retal em casos extremos, pois isso
pode marcar a criana.
Fecaloma: toque retal ou palpao bidigital, mais pro hipogstrio, conversando com a criana, aprofundando
a palpao, consegue sentir. A me pode palpar tambm. Isso faz parte do tratamento, pois a me quer
resolver de uma hora pra outra e temos que explicar que o tratamento no instantaneo. A constipao
crnica, vai demorar uns 6 meses pra curar.
Megacolo congnito: dficit de migrao dos neurnios do intestino. Pra de migrar um pouco acima do
reto, tem celulas defeituosas, vamos ter um reto vazio, cria-se um megasigmoide. No tem fecaloma nesses
casos. Outra coisa importante no toque: tem que passar o dedo mnimo (pra distiguir de estenose anal). Se o
reto ocupado, no magacolo congnito. Mas se o dedo no passa, pode ser uma estenose anal (quando a
criana passa a usar formula isso pode acontecer, pois a formula endurece um pouco as fezes)
INVESTIGAO:
OBS: A maioria , de modo que o exame clinico suficiente
Rotina: Hemograma-VHS-Plaquetas, PU, PF.
Exames especficos e Objetivos:
Rx simples do abdome (frente ortorttica e decbito, decbito dorsal com raios horizontais): Observar
disposio e distenso de alas do delgado e clon. Contedo de fezes em clon, sigmide e reto.
Enema contrastado: (Radioscopia e Rx tardio pela tcnica de Neuhauser: sem preparo do clon ou lavagens
por 48 horas): observar motilidade e calibre do clon descendente, sigmide e reto. Constipao precoce
com barriga distendida, deficincia nutricional. Evacuao explosiva com falha das celulas justa-anal.
Manometria retal: Verificar dinmica reto-anal, ou seja, presena do reflexo reto-anal inibidor que consiste
no relaxamento do esfncter interno ao provocarmos dilatao do reto. Pra configurar o ato evacuatorio. Ao
estender o reto com um balo o esfncter interno relaxa. Tem vias que medem a presso dentro do reto. Ao
distender esse balo o sensor aumenta a presso do. Analisa a parte neuro muscular. O achado do tipo de
cel ganglionar feito
Bipsia retal: aspirativa ou cirrgica (tcnica de Swenson com cortes >2 cm no RN e >4 cm da criana da
linha pectnea) para analisar presena e normalidade das clulas ganglionares. A avaliao histoqumica pela
tcnica da acetil-colinesterase, e colorao pela hematoxilina-eosina evidencia de aumento das fibras
nervosas na lamina prpria e na muscular da mucosa e facilita o diagnstico mesmo em bipsias superficiais
da mucosa.

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Tempo de trnsito oro-cecal: (com o teste de Hidrognio expirado com lactose): Verifica o tempo de
chegada de da lactose no ceco pelo pico de fermentao superior a dosagem basal em 20ppm (partes por
milho de hidrognio).
Tempo de trnsito colnico: (com Marcadores mais pra adultos!!): total (TTT)(sexo masc.: 32 h e fem.: 40
h ou segmentar: colon direito(TTD), colon esquerdo (TTE) e reto e sigmide (TTRS). Em ambos os sexos: TTT:
36,5 h, TTD: 12,0 h, TTE: 14,2 h e TTRS: 10,7 h.
Diagnstico do nus anteriorizado: O paciente em posio genu-peitoral e aferir as distncias citadas.
Divide-se a distncias frcula vaginal posterior ou da base de implantao da bolsa escrotal at o centro do
nus pela distancias entre frcula vaginal posterior ou da base de implantao da bolsa escrotal at local de
palpao do cccix. Valores normais: no sexo feminino: >0,33 no lactente, >0,36 no pr-escolar e >0,31 nos
escolares. No masculino >0,44, >0,48 e >0,45 nas mesmas faixas etrias. (MELO et al., 1996).
TRATAMENTO:
Megareto funcional:
Fase inicial:
Explicaes e Orientaes aos pais:
o A origem do problema, do medo e a falta do desejo evacuar, da reteno-encoprese, a durao do
tratamento (que corresponde ao tempo para normalizao do tamanho do reto).
o Tranquilizar (quando h ausncia de doena orgnica). Indicar comportamento enrgico evitando
favorecimentos, porm sem agresses. Medidas gerais: Dieta rica em fibras, Exerccio fsicos
(praticar esportes), criar hbito intestinal, e tratamento de leses anais dolorosas (fissuras). O uso de
liquidos apenas no funciona muito bem.
Desimpactao colnica:
o 1. leo mineral: Via oral 3 a 5 ml/kg/dia por 3 a 5 dias pela manh ou fracionado. (max.: 240ml). Ou
o 2. Poli-etileno-glicol (Macrogol 3350) Muvinlax: 1,5 gr /Kg/ peso. Em 1 ou 2 x/dia. Por 3 dias. Dose
mxima diria: 100 gr. Maiores de 2 anos ou 12 Kg. Apres.: P saches 14 gr. Ou
Via retal: por 3 a 5 dias. Casos refratrios.
o Enemas: Amolecedores: 25 a 50ml/leo mineral / 3x / 12/12 horas.
o Enema evacuador: 300-500 ml/3 a 4:1 de SF : leo mineral 4:1 ou 5:1. Indicao: restrita a casos
refratrios.
Resposta Favorvel: Ausncia da encoprese. Se a criana no perde mais fezes, quer dizer que o reto est
desocupado. Diminuio dos remdios via oral.
Manuteno:
Aumentar do contedo de fibras na alimentao:
o Dieta rica em fibras.
o Laxante de volume (Benefiber): 1 a 3 colheres de sopa/dia.
Manter um lubrificante das fezes:
o leo mineral (Nujol): 1 a 3 ml/kg at 45 dias. (Mx.: 90 ml).
Aumentar o contedo de agua das fezes:

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o Poli-etileno-glicol (Muvinlax): 0,8 gr/Kg 1 a 2 x/dia. Saches(p) de 14 gr. Uso: > 2 anos. (Mx.: 100
gr.).
o Hidrxido de Mg (Leite de magnsia): 1 a 3 ml/kg/dia nas refeies.
o Galacto-frutose ou galacto-manose (Lactulona, Farlac): 1a 3 ml/kg/dia (Mx.: 30 ml/dia)
o Galacto-sorbitol-Lactitol (Sigmalac):1/3 a 2/3 ml ou 0,2 a 0,4g/Kg/ dose). Frasco: 150 ml. (1ml =
0,667gr) (p) Saches 2,5-5-10gr). (Max.: 20gr/dia).
Resposta favorvel:->Volta do desejo de evacuar.
Crianas precisam dos ps apoiados pra fazer coco! Como o professor falou bastante em aula: Tem que ser
convencido que precisa ir ao banheiro de manh aps uma refeio (de preferncia) se tiver aula de manha,
procurar um outro horrio. O habito intestinal pra isso!!
CASOS CLINICOS: (imagens no disponibilizadas)
Caso clinico 1: megareto funcional - constipado crnico h 5 anos. Nujol s 5 dias. Aps muvinlax. Sucesso.
Conseguimos palpar. Por mais que o nus distenda essa massa fecal no passa. O cirurgio precisa quebrar
as fezes com o dedo s vezes.
Caso clinico 2: Constipao intestinal. Pseudo obstruo: intolerncia a lactose mais anti-espamdico. Tinha
o reto vazio, no eliminava fecaloma, no tinha proctalgia, no tinha sangramento. No raio x tinha uma
distenso do colo e do delgado. Tinha dor abdominal, que deixa o intestino mais lento. Tinha constipao
intestinal, distendia o intestino. Tomava buscopan por conta, intolerncia a lactose tardia!!! Intestino lento.
Caso clinico 3: 1 ms distenso abdominal fixa, RHA aumentados, timpanismo difuso, constipao: evacua
com ajuda (supositrio). Toque retal; sada de fezes amarelo-forte liquida sob presso. Me no sabe se
eliminou mecnio no primeiro dia (teve problema no parto e s viu acriana no terceiro dia) -> Megacolon
congnito. Estreitamento prximo ao anus. Rx, criana de bruo. Grande quantidade de ar que procura a
regio superior que dilata o reto. A obstruo pode ser justa anal. Tinha uma semi-obstruo. Tinha muito
rudos hidroareos. O enema foi feito, tinha um mega sigmide
Caso clinico 4: 1 ms, disteno abdominal timpnica, dificuldade para evacuar precoce, eliminao
meconial tardia, no ganha peso (pN= 4270g e atual = 4220g) j teve quadro de sepse. RX ao nascer e atual .
decbito ventral.
o Megasigmoide
o Megareto anus no final. Constipao funcional mega reto
o Saber quando simples, quando mega-reto funcional
Algum da sala pergunta: pode ter constipao por uso de laxante? Pode, mas no comum!!! Laxante na
dose certa resolve o problema. a dose que vai resolver.
Bumbum limpo e duxinha!!! Olhar o bumbum e passar pomada. Tem que ensinar a me deitar a criana de
bruo, abrir as ndegas, colocar o cotonete com a pomada!

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