Você está na página 1de 7

PEDIATRIA AULA 2 25/03/13 Material utilizado: anotaes de aula, Tratado de Pediatria 17Ed.

Nelson, Artigo online:


Diarria persistente: reviso dos principais aspectos fisiopatognicos, fatores de risco e implicaes teraputicas.
Ana Caroline Mendes MED 10.2/ ATM 2016.1

** No inicio da aula foram feitas as ultimas consideraes sobre diarreia associada a aula anterior.
A diarreia mais bem definida como perda excessiva de liquido e eletrlitos nas fezes. Os distrbios que interferem
com a absoro no intestino delgado tendem a produzir diarreia volumosa, enquanto os distrbios que comprometem
a absoro colonica produzem diarreia menos volumosa. A base de todas as diarreias o transporte de solutos
intestinais alterado; o movimento de agua atravs das membranas intestinais passivo e determinado pelos fluxos
passivo e ativo de solutos, principalmente sdio, cloreto e glicose. A patognese na maioria dos episdios de diarreia
pode ser explicada por anormalidades secretrias, osmticas, da motilidade ou uma combinao destas.
Diarreia secretora: induzida por enterotoxinas. Tende a ser aquosa e de grande volume; a osmolalidade das
fezes pode ser explicada pela presena de eletrlitos. Essa forma geralmente persiste mesmo quando no so
administradas alimentaes por via oral.
Diarreia osmtica: o soluto ingerido pobremente absorvido. Ex: o carboidrato mal absorvido fermentado
no colon, e os cidos graxos de cadeia curta so produzidos, o que tem por efeito final o aumento da carga de
solutos osmticos. Essa forma de diarreia geralmente de menor volume e cessa com o jejum.

DIARREIA PERSISTENTE (AGUDA-PROLONGADA)

Quadro diarreico que se prolonga alm do habitual por mais de 14 at 30 dias.

Diarreia persistente: aguda, prolongada.


Entre 2 a 4 semanas,

Diagnostico cronolgico

A partir da agresso infecciosa inicial, h uma disfuno intestinal que determina o quadro de diarria aguda. O
quadro diarrico pode persistir por fatores que perpetuam a leso da mucosa intestinal e/ou que dificultam a sua
recuperao, suplantando os mecanismos de defesa intestinais.
Artigo.

AGRESSO DA MUCOSA INTESTINAL

MECANISMO DE DEFESA

Agresso persistente por toxinas, bactrias, Alterao estrutural e funcional da


vrus, parasitas, alterao da microflora. mucosa intestinal.

Aumento da permeabilidade da mucosa

Absoro de antgeno heterlogo

Alergia alimentar leite de vaca, soja

Alterao da motilidade Alterao da absoro/secreo

DIARRIA PERSISTENTE
PEDIATRIA AULA 2 25/03/13 Material utilizado: anotaes de aula, Tratado de Pediatria 17Ed. Nelson, Artigo online:
Diarria persistente: reviso dos principais aspectos fisiopatognicos, fatores de risco e implicaes teraputicas.
Ana Caroline Mendes MED 10.2/ ATM 2016.1

Etiologia:
Enterite aguda grave ou vrios episdios. Agentes: E. coli enteropatognica clssica; E. coli enteroagregativa;
Salmonella; Klebsiela e Cryptosporidium parvum.

Fisiopatologia:
Contaminao bacteriana do intestino delgado, aumento da permeabilidade a macromolculas proticas,
diminuio das enzimas entricas (lactase fezes acidas pela intolerncia a lactose).

As alteraes histolgicas intestinais que resultam do agravo agudo, geralmente infeccioso esto, por sua vez,
implicadas na persistncia do quadro atravs da ocorrncia de desnutrio, alergia alimentar e alterao da
microflora.
Artigo.

**Lembrar que o intestino delgado muito lbel de turn over rpido, ou seja, sofre renovao
constantemente (entercito que amadurece e sobe ao topo da vilosidade e depois descama, em 7 dias),
portanto, a febre, a diarreia, a anorexia (elementos catablicos da doena) prejudicam essa renovao do
epitlio, causando um dano direto do mesmo e levando a uma insuficincia digestiva. H diminuio das
vilosidades (diminuiu a absoro de nutrientes) e com isso aumento das criptas (aumenta a secreo do
epitlio de lquidos e eletrlitos).

A diarria persistente ocorre mais frequentemente em crianas com baixa idade, especialmente abaixo de 2 anos,
com pico de incidncia ao redor de 6 meses, como demonstram os diversos estudos. As infeces freqentes e a
reduzida capacidade imunolgica dos lactentes explicam este fator de risco.
Artigo.

Complicaes:
Hipersecreo entrica de lquido e eletrlitos, m-absoro de nutrientes, intolerncia protena.
Desnutrio proteico-calrica.

No RN e desnutrido o intestino engloba macromolculas, de modo que a criana pode ficar intolerante a protena do
leite. Isso no muito comum. Quando a criana tem diarreia e eu dou um leite sem lactose, mas tem protena do leite
de vaca e a diarreia no melhora sinal que tem a contaminao do intestino (eu vou ter que tratar) ou est
intolerante ao leito de vaca. A pergunta para a me a para o pai se eles chiavam, se tinham bronquite, se tinham
dermatite, pois a chance aumenta muito de ter intolerncia a protena do leite de vaca! As vezes tem a historia do
outro irmo. (Anotaes Ari)

Para se proteger contra bactrias o ID apresenta peristalse, cido do estomago e IgA secretora, por exemplo.
A medida que ocorre a diarreia h uma diminuio de IgA (menor proteo imune) e do peristaltismo o que
favorece que bactrias presentes no colon possam subir no TGI. Tais bactrias presentes no ID atuaro
sobre as gorduras que a criana ingere e sobre os cidos biliares formando toxinas que agem sobre os
enterocitos e, portanto, causando um aumento de secreo por essas cels (fator intraluminal).

Para testar se a diarreia persistente devido a intolerncia ao leite de vaca ou pela infeco por patgenos
que diminui a lactase, faz-se o seguinte:
Alimentao do beb com leite SEM LACTOSE, porm com a protena do leite de vaca.
Se ocorre uma continuao do quadro diarreico, suspeitar de intolerncia a protena do leite de
vaca.
A intolerncia ao leite passageira e deve durar aproximadamente 4 semanas nos casos de diarreia
persistente.
PEDIATRIA AULA 2 25/03/13 Material utilizado: anotaes de aula, Tratado de Pediatria 17Ed. Nelson, Artigo online:
Diarria persistente: reviso dos principais aspectos fisiopatognicos, fatores de risco e implicaes teraputicas.
Ana Caroline Mendes MED 10.2/ ATM 2016.1

Outro teste o da IgA mediada: Retira-se a lactose e a protena do leite de vaca, da depois de um ms, quando a
criana estiver boa testa-se ela, ou seja, d a protena do leite de vaca novamente. Geralmente dar alguma reao,
pois a IgA mediada pode dar edema, urticria, fenmenos de pele. Quando tem alergia pede uma IGA total da se voc
for fazer o teste faz dentro do hospital com adrenalina prontinha do lado.

A possvel ao dos enteropatgenos como causadores de diarria persistente pode prescindir da sua manuteno
no intestino. A leso ocasionada na mucosa pode manter-se por perodo superior a duas semanas, principalmente
em crianas de pouca idade e/ ou reduzida competncia imunolgica. No quadro de diarria a agresso infecciosa,
que ocorre durante a fase aguda da doena, leva atrofia vilosa com secundria perda das dissacaridases; a
lactase a mais susceptvel dentre elas. Essa diminuio da lactase pode levar a uma intolerncia lactose com
m absoro e risco para a persistncia da diarria.
A desnutrio, em virtude da falta de oferta de nutrientes, determina alteraes da mucosa intestinal com
reduo do ndice mittico e da borda em escova. Alm de predispor a mucosa intestinal agresso, dificulta a
recuperao por falta de nutrientes. Tambm ocorre mais intensa m absoro de gorduras, protenas e
carboidratos e disfuno imune, levando, conseqentemente, a um crculo vicioso de desnutrio e diarreia.
Artigo.

Diagnstico:

- Histria clnica de enterite e condies predisponentes.


- Desnutrio: observar dobras de pele pelancas nas razes.
- Exame das fezes: pH e SR (para ver se tem componente osmtico intolerncia a lactose), SUDAN (avalia
absoro de gordura - se + realizar dieta com triglicerdeos de cadeia media), leuccitos, alfa-1-AT,
parasitolgico (principalmente para descartar girdia deixa um odor ftido).
*Se o SUDAN negativo ou igual a 1 pode-se dar comida normal. Porm, se der muito positivo h
necessidade de dieta especfica.
- Avaliar o bumbum da criana: ateno para assaduras: fezes cidas

Infeces prvias, principalmente gastrintestinais, so indicadores do risco de crianas desenvolverem episdios


diarricos subseqentes ou persistentes. Isto est associado a um pior nvel e condio socioeconmica, onde
maior a transmisso de enteropatgenos. Eventualmente decorre de imunodeficincia primria.
Artigo.

Tratamento:
O tto da diarreia persistente consiste em:
- dieta pobre em lactose, sem fibra, e as vezes at sem a protena do leite de vaca.
- metronidazol: descontamina o intestino (por 5 dias)
- h um quelante chamado Colestiramina que foi usado inicialmente para casos de emagrecimento. Pode-se
usar isso por 3 dias (saches de 4g 3x ao dia +-) para quelar aqueles cidos biliares desconjugados.

Ateno: criana que est GANHANDO PESO e com diarreia esperar, no iniciar o tto.
PEDIATRIA AULA 2 25/03/13 Material utilizado: anotaes de aula, Tratado de Pediatria 17Ed. Nelson, Artigo online:
Diarria persistente: reviso dos principais aspectos fisiopatognicos, fatores de risco e implicaes teraputicas.
Ana Caroline Mendes MED 10.2/ ATM 2016.1

ROTEIRO DE CONDUTA
Diarreia crnica durao > que 30 dias.

*Hemograma, VHS, plaquetas, pH, substancias redutoras, SUDAM (esteatcrito), leuccitos (alfa-1-AT),
parasitolgico de fezes, parcial de urina.

DIARREIA CRNICA
A diarreia em crianas responsvel por aproximadamente 5 milhes de mortes por ano no mundo em
desenvolvimento. (Nelson)

Diarreia crnica durao > que 30 dias.


Algumas hipteses:
* Sndrome ps-enterite: aps diarreia grave. Ateno para a investigao durante a anamnese
: pergunta-se sobre a criana para os pais quanto tempo de febre, quanto tempo vomitou, se desidratou,
se houve perda de peso. Investigar contaminao por girdia tambm.
* Enteroparasitoses
* Intolerncia a protena do leite de vaca

Diarreia inespecfica:
8 a 12 meses mais ou menos, com curso geralmente matinal.
Faz os exames clnicos para descartar enteroparasitoses, por exemplo, e coleta-se uma boa historia clnica,
porm, o diagnstico CLNICO!

a criana de 8 meses a 1 ano (at um pouco mais velha) e do nada comea a apresentar coco mole. Ela faz
coco de manha logo aps tomar a mamadeira- at 3 vezes, da ao meio dia depois de comer faz coco mole
novamente, de tarde tambm. Mas de noite no faz coco, uma diarreia de curso matinal MAS ESTA
CRIANA EST BEM! Na verdade uma exacerbao do reflexo gastroclico! Isso ocorre em todo RN, mas no
sabemos por que algumas crianas tem esse quadro estendido, h histria familiar a me que no pode
ficar nervosa que j tem diarreia. Os exames no tem alterao. A manobra a ser feita reduzir as fibras e
PEDIATRIA AULA 2 25/03/13 Material utilizado: anotaes de aula, Tratado de Pediatria 17Ed. Nelson, Artigo online:
Diarria persistente: reviso dos principais aspectos fisiopatognicos, fatores de risco e implicaes teraputicas.
Ana Caroline Mendes MED 10.2/ ATM 2016.1

aumentar as gorduras boas por que isso deve reduzir o reflexo. Ento no curso de uma diarreia crnica se
for assim, no se apavore. Isso vai durar quanto tempo? Avisar que com 3 anos deve passar. Se a me ficar
muito apavorada a gente fala que no trata o coc, mas a criana e que a criana dela esta bem e, portanto,
no preciso fazer nada.

Doena entrica primria: isso para espcialista. Se nada dos anteriores for posivio, vamos procurar
uma doena primtria do inestino

Suspeita forte e bem fundamentada: confirmar com exame definidor;


H dificuldade diagnstica: seguir investigao sequenciada;

1) A criana desde pequena no andou bem, no ganhou peso, vivia encatarrado, teve colestase
(ictercia) no perodo neonatal que se prolongou por muito tempo, a me diz que o coc quando sai
ela precisa limpar o bumbum da criana com sabo porque gordura pura que diagnstico esse?
Fibrose cstica mucoviscidose! Aqui, com a historia - diagnostico uma doena gentica que
causa alterao numa protena (tem mais de 1000 mutaes) todas as secrees do corpo ficam
espessas e todos os pequenos canais do corpo sofrem , pois no secreta direito. Ento o pulmo
sofre, a vescula seminal sofre (fica estril), o pncreas sofre (a criana tem uma grande
esteatorreia).

2) A criana tem por volta de 1 no e sem ter nenhuma infeo ela comea a perder peso, o coc
amolece e a barriga estufa. Ela de origem europeia, com sobrenome alemo, vive num bom meio,
levou em vrios mdicos. Tem sopro. Aqui o diagnostico o que (lembrando a faixa etria e o meio
no qual ela vive)? doena celaca!! Ela no teve infeco!!! Cuidado com isso! Ateno para a
histria clnica sempre!

Concluso: se tem suspeita forte e fundamentada, deve-se realizar os exames especficos. No primeiro caso
devemos analisar o suor, j no 2 caso deve-se pegar um marcador e fazer a biopsia intestinal.

Resumindo, se no souber inicialmente do que se trata, faz a sequencia abaixo:


Diarreia crnica - tem sangue ou no.
Com sangue:
- bactria, protozorio ou parasita se excluir isso pode ser uma colite pelo leite, doena de crohn...
Sem sangue e diareia volumosa:
- tem que investigar pelas caractersticas das fezes e exames se tem esteatorreia, fermentao e
secreo. As vezes no tem nada disso e da aquela benigna inespecfica.

Diarreia crnica secretora rara, geralmente produzida por tumores, levando a desidratao sem mesmo
que haja vmito.
PEDIATRIA AULA 2 25/03/13 Material utilizado: anotaes de aula, Tratado de Pediatria 17Ed. Nelson, Artigo online:
Diarria persistente: reviso dos principais aspectos fisiopatognicos, fatores de risco e implicaes teraputicas.
Ana Caroline Mendes MED 10.2/ ATM 2016.1

Casos clnicos vistos em aula:

Caso 1:
Jos Victor, 2 meses e 5 dias. LM exclusivo. No ltimo ms ganhou 60 g. Fezes gosmentas e verdes. Coriza e
tosse produtiva h 2 semanas. Nega febre. O pediatra tenta dar leite de vaca duas vezes, mas ocorre vmitos
em jato em ambas tentativas. H tambm sonolncia e hipoatividade. Hipotrofia muscular e palidez ++/4. A
criana tem intolerncia protena do leite porque a me tomava leite de vaca! Aps retirar o leite de vaca
da dieta da me a criana melhorou.

Caso 2:
Criana maior, com a bundinha frouxa, com pregas patolgicas, abdome volumoso (se percutir estar
timpnico com distenso de alas), chorando constantemente (o desnutrido est sempre assim), doena
celaca - ela comea depois de um ano geralmente e vai apresentar este aspecto de m absoro diarreia
alta, hipotrofia muscular e barriga aumentada!!

Diferenciar a diarreia benigna de uma m absoro- pelo exame fsico tem diferena.
Criana de Blumenau, nascida com 2200g que internou com 2 meses com 1600g. Tentaram tudo,
mudaram leite, e a diarreia continuava bebe com facie senil (carinha de velho o desnutrido grave
simula um macaquinho, perde a bolinha de bichat).
Um procedimento interessante para diagnostico: pega esta criana e coloca no soro, deixa em jejum
e se a diarreia sumir componente osmtico- no penso em tumor!! No uma diarreia secretora.
Essa manobra me mostra que algo da alimentao. Nesta criana era assim da depois voc
comea a voltar com uma alimentao fracionada da comea com gua mais glicose mas da ele
tinha diarreia esta criana tinha um dfice de transportador na parede a glicose e galactose so
absorvidas ativamente por um carregador e ele no tinha tal carregador! Ento ele no poderia
comer glicose, nada! Essa criana crescer hoje tem diarreia ainda, pequena... Ento ele viva
apenas a base de frutose (que o acar que ele absorve).

Caso 3:
Criana que tem uma diarreia e d para diagnosticar apenas
pelo exame fsico o que chama a ateno na imagem
mostrada uma leso (acrodermatite) perioral todos os
orifcios tem as leses. Nas unhas tem ornicomicose (em
todas as usnhas). Ele tem dfice de absoro de zinco! Se
suplementar zinco, passa a leso. Isso pode ocorrer em
diarreia graves tambm, mas no caso desta criana era uma
doena. Essa criana tem dfice imunitrio tambm, pois os
linfcitos no funcionam direito, assim como apresenta um
dfice pulmonar. Da tem que suplementar pelo resto da
vida.

Caso 4:
Criana com diarreia e bolhas, leses geralmente na regio de extenso dos membros, do pescoo, chama-se
dermatite herpetiforme- uma manifestao de pele da doena celaca. Criana com diarreia e com estas
leses ou s com leses descartar o diagnostico de doena celaca.

Etiologia gentica europeia - doena celaca! Ateno com descendentes de alemes, europeu de modo
geral.
PEDIATRIA AULA 2 25/03/13 Material utilizado: anotaes de aula, Tratado de Pediatria 17Ed. Nelson, Artigo online:
Diarria persistente: reviso dos principais aspectos fisiopatognicos, fatores de risco e implicaes teraputicas.
Ana Caroline Mendes MED 10.2/ ATM 2016.1

A curva de uma criana com doena celaca vai indo bem at os 12 meses, da depois comea a desabar e
quando faz a dieta ela volta a melhorar.
Lactente tem clinica tpica e no fez biopsia, da com 8 anos abandona a dieta e com 11 anos tem baixa
estatura. O problema foi no ter mostrado a lamina da biospia e provado que a criana tem a doena para a
me. Porque se no a famlia acaba relaxando e dando comida errada. Ou seja, aquela tia comea a dar
comida errada e no d nada, da os pais passam a dar tambm, porm s aps 6 meses comeam as leses.
Lembrar que a criana maior oligossintomtica. A doena celaca esta associada com linfomas do intestino
quando no tratada.

Ento, atente-se a historia e exame fsico.


Aspectos das feses (olhando-cheirando-observando se h gosma, gordura ou sangue)
Se tem cheiro de vinagre, h forte indicio de cido actico presente, ou seja, estas fezes esto
cidas: retira-se a lactose.
Se tem poucas fezes e estas apresentam estrias de sangue e muco, o problema deve estar no
colon.
Faa triagem laboratorial, em seguida faa o exame definidor (dosagem de zinco, biopsia, etc)
de acordo com sua hiptese diagnostica. Por fim faa o tratamento e a evoluo favorvel para
confirmar seu diagnstico.

Artigo: http://pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/563.pdf