DERMATITIS ATOPICA

- DEFINICION

La Dermatitis Atpica ,es una enfermedad de la piel muy comn,

crnica, que afecta a los adultos, a los nios y a los bebs. La piel de
la cara y del cuerpo es muy seca e irritable. Lo habitual es que la
dermatitis atpica presente dos fases, activa (que tambin se conoce
como brotes) e inactiva (interbrotes). Es importante que los afectados
protejan su piel durante las fases de inactividad de la enfermedad con
el fin de retrasar la siguiente aparicin del siguiente brote. Tipicamente
afecta las partes internas de los codos, atrs de las rodillas y la cara,
pero tambin puede cubrir la mayor parte del cuerpo. Dermatitis
atopica es una categora de enfermedades llamadas atpicas porque
muchas veces afecta a personas que tambin sufren de asma y/o
fiebre del heno o alergia. Los doctores frecuentemente se refieren a
estas tres condiciones como la tercia atpica. Estas enfermedades
normalmente aparecen antes de los 3 ans y frecuentemente
continan por toda la vida. La dermatitis atopica no es contagiosa.

Investigaciones indican que las enfermedades atpicas son

genticamente determinadas es decir estas enfermedades son
heredadas. Un hijo con un padre que tiene una condicin atpica tiene
una de cuatro probabilidades de tener alguna forma de enfermedad
atpica.

La dermatitis atopica casi siempre comienza en la niez, usualmente

durante la infancia. Los sntomas son piel reseca, escamosa y con
comezn; grietas detrs de las orejas, sarpullidos en las mejillas,
brazos y piernas. Alternadamente mejora y empeora.
Los sntomas varan segn las personas, las estaciones del ao, e
incluso los das. Los afectados notan que hay dos fases diferentes en
la piel atpica: inactiva "interbrote" y actica brotes
Durante los brotes, los afectados sufren: picor de ligero a intenso, piel
enrojecida o muy enrojecida, descamada, de aspecto desigual,
hinchada, dolorida e incluso con ligero sangrado.
Durante la fase de interbrotes, los sntomas son sequedad de ligera a
muy intensa, ligera descamacin, irritabilidad drmica (un estado
 crnico -no una enfermedad -que tambin se conoce como xerosis) y
la zona afectada puede presentar pequeas grietas cicatrizadas.
Durante erupciones se pueden desarrollar llagas con secreciones o
costras por el hecho de rascar, o por infecciones. Muchas veces los
problemas disminuyen durante la niez aunque la gente que tiene
dermatitis atopica tiene una tendencia de por vida a:

Piel seca facilmente irritable

Enfermedades de la piel relacionadas con el trabajo como
dermatitis en las manos
Infecciones de la piel debido a Estafilococos y herpes
Problemas de los ojos como dermatitis en los prpados,
cataratas
Interrupcin de relaciones familiares y sociales
Prdida de trabajo
 - FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD

La dermatitis atopica es una enfermedad muy comn que Afecta al

10% de la poblacin mundial ; entre el 10-20% de los nios y el 2-5%
de los adultos resultan afectados y, durante los ltimos 30 aos, el
nmero de casos ha aumentado en un 200-300%.

Los bebs y los nios pequeos son los que resultan afectados con
mayor frecuencia. El 90% de los pacientes comienza a sufrir los
sntomas antes de cumplir los cinco aos y el 80% antes de cumplir
los dos aos.

En los nios pequeos y los bebs, la zona de la piel afectada de

manera ms comn es la cara, aunque, a medida que van cumpliendo
aos, la erupcin se puede propagar al cuerpo. La dermatitis atpica
facial afecta a todas las edades y suelen aparecer como zonas secas
y escamosas en el cuero cabelludo, en la frente, alrededor de los ojos
y detrs de las orejas. Es muy comn tambin que aparezcan
sntomas en las mejillas, sobre todo en los bebs.

Adems de los problemas que provoca la irritacin de la piel

propiamente dicha, la dermatitis atpica puede provocar otros
problemas fsicos y psicolgicos como falta de sueo, discriminacin
hacia la persona, estrs y una falta general de confianza en uno
mismo, sobre todo en el caso de la dermatitis atpica facial. Como
resultado, a menudo los afectados limitan sus actividades diarias
realizan cambios en su vestimenta, en su comida, en el maquillaje que
eligen y en las actividades en las que participan. Incluso pueden verse
afectadas sus relaciones sentimentales si el afectado considera que su
atractivo queda reducido por los sntomas.
 .
- CAUSAS Y DESENCADENANTES

POSIBLES CAUSAS Y FACTORES DESENCADENANTES DE LA

DERMATITIS ATPICA

No existe una sola causa probada de la dermatitis atpica.

Tristemente, tampoco tiene cura. Sin embargo, evitando los factores
desencadenantes y con un cuidado diario proactivo, se pueden
prolongar las fases sanas de piel atpica mientras que con un
tratamiento intensivo se alivian rpidamente los sntomas de
los brotes.

Diversas teoras genticas y medioambientales tratan de explicar por

qu algunas personas acaban sufriendo dermatitis atpica y otras no.
Son las siguientes:
. A)Causas genticas: La dermatitis atpica es la forma ms
comn de eccema y est relacionada estrechamente con el asma y
con la fiebre del heno.
Si ambos padres sufren dermatitis atpica, sus hijos tienen un 60-80%
de probabilidades de heredar la enfermedad de los padres.
B)Clima/contaminacin. Vivir en un pas desarrollado, en una
ciudad (especialmente las que tengan niveles elevados de
contaminacin) o en un clima fro parece aumentar el riesgo. Por
ejemplo, los nios jamaicanos residentes en Londres tienen el doble
de probabilidades de sufrir dermatitis atpica que los que viven en
Jamaica.

C)Gnero: Las mujeres son algo ms propensas que los

hombres a sufrir dermatitis atpica.

D)La edad de la madre en el momento del parto: Cuanto

mayor sea la madre al dar a luz a su hijo, mayor probabilidad existe
de que el nio acabe sufriendo dermatitis atpica.
 - FACTORES DE PATOGENIECIDAD

A. Deficiencia hereditaria de filagrina; deficiencia de los factores

naturales de hidratacincomo son los aminocidos.

B. Alteracin en el metabolismo epidrmico de los lpidos (ceramidas,

colesterol y cidos grasos libres) y alteracin en la formacin de
lpidos de barrera.

Estos factores dan lugar a una piel seca que tiene alterada su funcin
de barrera. Con ello se facilita la penetracin de los agentes
infecciosos:

C. Crecimiento bacteriano (Staphylococcus Aureus) y secrecin de

superantgenos.

D. Influencias del entorno, como agentes irritantes, alrgenos,

contaminacin.

La piel seca e irritada deriva en inflamacin y picor. El picor constante

puede traducirse en un rascado constante. Con ello se rompe la
barrera de la piel, apareciendo un entorno hmedo, propicio para la
infeccin de bacterias. A su vez, esto provoca irritacin y el
consiguiente dolor e inflamacin. Y as va continuando el ciclo atpico
(vea la ilustracin).

FACTORES COMPLEMENTARIOS

1. ciertos alimentos y bebidas (principalmente los productos

lcteos, los frutos secos, el marisco y el alcohol)
2. alrgenos (caros domsticos, polen y polvo)
3. formaldehdo
4. detergentes
5. estrs
 6. falta de sueo
7. sudor
8. tabaquismo

- SUGERENCIAS PARA CONTROL Y TRATAMIENTO:

Establecer una rutina del cuidado de la piel. El seguir las
instrucciones de un doctor es importantsimo para mantener la
dermatitis atpica bajo control. Algunos de los que sufren pueden
resentir el tiempo y el esfuerzo o an negar que su piel requiera
cuidado especial. Estas son reacciones naturales a cualquier
enfermedad. Pero el no superarlas, puede causar dao adicional a la
piel, tal como el usar telas que irritan a la piel, el perder tratamientos
de la piel, y el olvidar medicamentos. Una rutina regular se debe
establecer que incluya el cuidado de la piel, junto con las otras
actividades de la vida cotidiana tales como cepillar los dientes o lavar
la loza. Es importante mantener una actitud flexible para cuando la
dermatitis erupcione y se requiere cuidado extra de la piel, ese
cuidado se pueda integrar la rutina.
Aprender tcnicas de manejo del stress. Notar cuando y como
las frecuentes situaciones de stress ocurren. Estas incluyen fastidios
cotidianos al igual que eventos mayores. Reducir el impacto
estableciendo prioridades y organizando el tiempo. Ejercicios
aerbicos, pasatiempos, y meditacin pueden ayudar a reducir el
stress. Otras medidas pueden requerir asistencia de un experto tal
como una breve consulta con un psiclogo.
Estar alerta de rascar. Registrar en un diario o calendario las
veces y situaciones cuando el rascarse es peor, y entonces tratar de
limitar su exposicin a tales situaciones. Mucha gente con dermatitis
atpica se rasca ms durante su tiempo libre. Involucrarse en una
actividad estructurada con otra gente o mantenerse ocupado con
actividades que involucran el uso de las manos puede ayudar a
prevenir el rascarse.
Control de ambiente, evitar irritantes y alrgenos, evitar poca
humeda, vestir ropa de algodn, humectarse, y protegerse contra
infecciones.
 RECOMENDACIN PARA LA PIEL
Los que sufren de dermatitis atpica siempre tienen piel muy seca y
quebradiza. La capa externa de la piel, el estrato cutneo, sirve como
una barrera protectiva. Cuando el estrato exterior se quiebra por
resequedad, los irritantes pueden alcanzar las capas sensibles de
abajo y causar una erupcin. El uso de humectantes es el tratamiento
mejor y ms seguro para prevenir la resequedad de la piel. Los
humectantes atrapan agua abajo de la piel y la hacen flexible y menos
propensa a quebrarse. Las investigaciones han encontrado que los
humectantes ms eficaces son algunos elementos tales como los a
base de petrolato, por ejemplo Vaseline, productos a base de crema
tambin ayudan. La aplicacin de los humectantes funcionan mejor
cuando la piel est mojada. Las lociones contienen agua y alcohol que
pueden en realidad secar la piel y usualmente son inadecuadas para
la piel muy seca de atpicos. La gente con dermatitis atpica no
necesita evitar el bao o el uso de jabn , si sigue las siguientes
reglas:
Usar agua tibia (no caliente)
Evitar el uso excesivo de jabn, el frotar y secar con toalla
Aplicar un humectante a la piel dentro de 3 minutos despus del
bao

RECOMENDACIONES PARA LAS INFECCIONES

La gente que tiene dermatitis atpica es propensa a las infecciones de
la piel, especialmente estafilococos y herpes. En general, las
infecciones son difciles de prevenir pero se deben tratar prontamente
para evitar agravar a la dermatitis atpica. Es importante que los que
sufren o sus padres, aprendan a reconocer las seales tempranas de
la piel y consulten imediatamente al doctor. Las seales que se deben
detectar incluyen un mayor enrojecimiento, granos llenos de pus y
fuegos o ampollas de fiebre. A veces resfriados de virus o influenza
 pueden ocasionar erupciones de dermatitis atpica. Se puede evitar
que empeore al dar un cuidado extra a la piel hasta eliminar el virus .

BIBLIOGRAFIA
http://www.dmedicina.com/enfermedades/dermatologicas/dermati
tis-atopica.html
http://www.eucerin.es/problemas-de-la-piel/dermatitis-
atopica/dermatitis-atopica-en-la-cara

RESUMEN

La dermatitis atpica (DA) es la expresin de una enfermedad

cutnea crnica inflamatoria que generalmente se inicia en la Tabla de
niez temprana. Caracterizada por un intenso prurito, morfologa contenido
y distribucin tpica de sus lesiones, se ha convertido en la
atraccin de dermatlogos pediatras, pediatras, alergistas e
Introduccin
inmunlogos.
Generalidades
Su prevalencia est aumentando y dos hechos son relevantes en Manifestaciones
la actualidad: el efecto adverso en la calidad de vida de los Clnicas
pequeos pacientes y la demostracin que es la primera Criterios
manifestacin del sndrome atpico. Diagnsticos
Patognesis y
Las controversias en los esquemas de tratamiento estn Progresin
desplazando a los grandes avances en la fisiopatologa, as Tratamiento
como el manejo de DA a travs de algoritmos est desplazando Figuras y tablas
al arte del tratamiento mdico. Bibliografa

Palabras claves: Dermatitis atpica; Corticoides;

Inmunomoduladores.
SUMMARY

Atopica dermatitis (AD) is the expression of a chronic

inflammatory cutaneous disease that generally begins in the early
childhood. Characterized by an intense pruritus and the
morphology and distribution of its injuries, it is nowadays a field of
interest for pediatric dermatologists, pediatricians, alergists and
inmunologists.

Its prevalencia is increasing and two facts are relevant at present:

the adverse effect in the quality of life of the patients and the
proof that is the first sign of the atopic syndrome.

The controversies in the treatment guidelines are displacing the

great advances in phisiopathology, as well as the managing of
AD with algorithms is displacing the art of medical treatment.

Key words: Atopic dermatitis; Steroids; Immunomodulators.

INTRODUCCIN

La dermatitis atpica (DA) es una enfermedad cutnea crnica, caracterizada por piel
seca, prurito intenso, inflamacin y recadas constantes. De inicio frecuente en la
infancia o niez temprana, puede continuar en la edad adulta. Alrededor del 50% de los
casos son diagnosticados en el primer ao de vida y est asociada con alteraciones del
sueo, angustia fsica y emocional tanto en el paciente como en los familiares.

La DA constituye un elemento de la trada atpica que agrupa al asma bronquial y la

rinoconjuntivitis; el 80% de nios con DA desarrollan o tienen historia de estos cuadros.
Afecta entre el 15% al 20% de nios, estando su prevalencia en aumento, quizs por un
mejor diagnstico, por ms reportes epidemiolgicos o por una mayor exposicin a los
alergenos ambientales, esto ltimo debido a la urbanizacin o industrializacin de las
ciudades. En el Per la prevalencia estimada es del 9% en Lima y del 16.7% en Trujillo.

La DA est relacionada a alteraciones genticas, inmunolgicas y farmacolgicas,

siendo iniciada o exacerbada por factores disparadores como aero-alergenos, alimentos,
irritantes, estrs emocional y hbitos de higiene. El resultado es una sequedad de la piel,
una hiperactividad cutnea e inflamacin de grado variable debida a liberacin de
citoquinas por los linfocitos, clulas de Langerhans, queratinocitos, mastocitos y
eosinfilos, entre las ms importantes.

El tratamiento no es curativo, est dirigido al alivio de sntomas y signos. Clsicamente

el xito de la terapia est basado en el uso de humectantes asociados a drogas de
primera lnea como son los corticoides tpicos. stos reducen la inflamacin y las
molestias en las exacerbaciones, pero por sus efectos adversos relacionados a su
potencia y uso prolongado, especialmente en nios, se ha limitado su prescripcin y
aceptacin. Alternativas actuales de tratamiento son los llamados inmunomoduladores
tpicos, frmacos cuya actividad es modificar la respuesta inmune y obtener el efecto
antiinflamatorio deseado; son seguros y eficaces en el tratamiento prolongado de DA,
brindan una ventaja al controlar el cuadro, mejorar la calidad de vida de los pacientes y
no tener efectos adversos significativos.

GENERALIDADES

El trmino atopia fue introducido en 1923 por Coca y Cooke para describir la
predisposicin gentica de un grupo de enfermedades alrgicas como asma, rinitis
alrgica y fiebre del heno. Posteriormente la DA fue incorporada como manifestacin
cutnea de esta condicin(1-3).

La DA es una enfermedad cutnea inflamatoria crnica, altamente pruriginosa que afecta

comnmente la niez en etapas tempranas. El 50% de nios con DA la desarrollan en el
primer ao de vida y un 80% hasta los 5 aos. Aproximadamente el 80% de nios con
DA desarrollan asma o rinitis alrgica; algunos pierden la atopia cutnea con el inicio de
alergia respiratoria hacia los 7 aos de edad(1,4). Muchas de estas conclusiones previas
son el sustento de la llamada marcha atpica o historia natural de los procesos atpicos,
en la que se preconiza que DA es la puerta de entrada de las enfermedades alrgicas, y
que el pronstico del asma o rinitis alrgica es mejor sin la presencia de DA(5) (Grfico
1).

El inters por la DA se ha extendido por su prevalencia incrementada y por los efectos

significativos en la calidad de vida de los pacientes y su entorno familiar.
EPIDEMIOLOGA

La DA es un problema de salud pblica con una prevalencia en nios de 10-20% y una

prevalencia de 1-3% en adultos(3,6). En el Per son escasos los reportes de
prevalencia, en el Instituto de Salud del Nio, Lima, se mostr una prevalencia del 9% y
en Trujillo se ha estimado en poblacin escolar una prevalencia del 16,7%(7,8). La
prevalencia de esta enfermedad se ha incrementado de 2 a 3 veces durante las tres
ltimas dcadas en pases industrializados, pero permanece baja en regiones agrcolas
como China, este de Europa y frica rural(3). A pesar que los factores hereditarios son
importantes para el riesgo de DA, el aumento en la prevalencia y la variacin en un
mismo pas y entre pases sugiere que factores no hereditarios tambin juegan un rol
significativo. Las dificultades para determinar la incidencia de la DA radican en que no
hay definicin oficial, ni marcadores clnicos patognomnicos, ni test de laboratorio
especfico(9).

La DA es ms comn en familias pequeas, en los primeros hijos(10), en mejores

condiciones econmicas y de educacin materna, en los emigrantes de zonas rurales a
urbanas y con el incrementado uso de antibiticos en atpicos. Esto ltimo esta
soportado por el paradigma que una respuesta alrgica es conducida por linfocitos Th2
mientras que una infeccin induce una respuesta con linfocitos Th1 (lo normal es el
equilibrio entre Th1 y Th2); por lo tanto con el uso de antibiticos en DA se controla una
infeccin y se disminuye posibilidad de respuesta Th1, acentundose desequilibrio de
entre Th1 y Th2 ya existente: hiptesis de la higiene. Esta teora de la higiene postula
que deben existir infecciones en los atpicos por que ejercen un efecto
protector(2,3,5,9,11). Los agentes responsables de la teora de la higiene no han sido
encontrados(12).

La DA ejerce un efecto sumamente negativo sobre la conducta de los pacientes,

caracterizndose la denominada personalidad atpica: pacientes hiperquinticos,
irritables, manipuladores, lo que sumado al gran gasto econmico que condiciona el
control de la enfermedad, altera el ambiente familiar y el estilo y la calidad de vida de los
pacientes(5).

MANIFESTACIONES CLNICAS

La DA ofrece un espectro clnico amplio con una variada morfologa y distribucin

tpica de las lesiones. Cuando estas lesiones son las caractersticas y se combinan con
una historia personal o familiar de atopia el diagnstico de DA est claro.

Cuando los cambios eczematosos en nios menores de 2 meses los interpretamos

como resultado de una friccin y no como una accin coordinada de rascado, en un
paciente con una xerosis y eritema previo, hay fracaso en el diagnstico(1).

La morfologa inicial de las lesiones esta dada por la ppula folicular, luego la formacin
de placas eczematosas que van cambiando de apariencia en el tiempo.

En la DA aguda las lesiones se presentan como ppulo-vesculas en una base

eritematosa. En los casos sub-agudos las ppulas se unen dentro de placas pobremente
definidas con escamas delgadas (Fotografa 1) y en los eczemas crnicos la
liquenificacin es lo caracterstico (se observa acentuacin de lneas de piel) como
resultado del rascado y friccin. Se acompaa de prurito de grado variable(13,14).

Un factor clave para la distribucin de las lesiones est dado por la edad del paciente.
En los infantes se comprometen las reas que son traumatizadas por el rascado y que
ellos son capaces de alcanzar, como la zona extensora de las extremidades el cuero
cabelludo, el cuello y cara. Independiente de la severidad del brote, la erupcin facial
respeta la nariz y la zona peri-oral, denominndose signo del faro(1,15).

En los nios mayores las lesiones comprometen diversos pliegues: las fosas antecubital
y popltea, cuello, muecas y tobillos (Fotografas 2 y 3). La morfologa caracterstica es
el eczema subagudo y la rpida liquenificacin.

Lo llamativo es la sequedad de la piel y el prurito variable (Fotografa 4). El prurito puede

ocurrir durante el da, pero empeora durante las maanas o las noches, es sensible a los
cambios de estacin y temperatura, as como al sudor y al calor excesivo.

Tiene una relacin directa con el estado emocional del nio y se convierte en un sntoma
intratable que conduce a trastornos de la conducta, del sueo y se hace un desorden
difcil de controlar(1,5).
Los pacientes atpicos pueden presentar una variedad de estigmas cutneos distintos
de las lesiones eczematosas clsicas, considerados como desrdenes asociados:

1. Queratosis pilar: Ppulas foliculares, queratsicas, localizadas en zonas laterales

de cara, zona extensora de brazos y cara lateral de glteos.

2. Liquen espinuloso: Coleccin redondeada de numerosas ppulas espinosas,

 secas, que son hipopigmentadas o grisceas.

3. Pitiriasis alba: Placas hipopigmentadas, algunas veces con descamacin fina, de

localizacin preferencial en cara y brazos. Pueden tornarse eritematosas o
grisceas.

4. Pliegues atpicos: Presentes desde la infancia, son los pliegues subpalpebrales.

5. Ojeras alrgicas: Coloracin infraorbitaria, violcea o griscea.

6. Hiperlinearidad palmar.

Se estima que el 65% de pacientes con DA la inician antes del primer ao, el 90% son
diagnosticados por los 5 aos. En el 50% de nios con DA infantil, sta se aclara por los
3 aos de edad y aproximadamente el 75% de pacientes mejoran por los 14 aos de
edad, slo el 25% continua hasta la adultez(1,9).

CRITERIOS DIAGNSTICOS

La variabilidad en el tiempo de la morfologa y la distribucin de sus lesiones, junto a

lo complejo de su definicin, ha hecho difcil la delineacin de criterios diagnsticos.
En 1980 Hanifin y Rajka establecieron los primeros criterios diagnsticos, lo cuales son
muy infrecuentes e imprecisos (Cuadro 1). Es en 1994 que se establecen los llamados
criterios del Reino Unido, con una especificidad de 92.8% y una sensibilidad del 87.9%
(Cuadro 2).

FISIOPATOLOGA

La DA, al igual que la rinitis alrgica y el asma bronquial, es un desorden inflamatorio

en el que intervienen factores genticos, alteraciones inmunorregulatorias, antgenos y
factores inespecficos:

1. Los factores genticos son cruciales en determinar la susceptibilidad atpica y el

fenotipo de la enfermedad atpica. Se ha sealado una asociacin con genes
asociados a citokinas o interlequinas (IL) inflamatorias: IL3, IL4, IL5, IL13 y factor
estimulante de colonias de granulocitos en pacientes con DA(3).
 2. Las anomalas inmunolgicas en la DA son similares a las de asma y rinitis.

Los dos trastornos fundamentales de la DA son una barrera epidrmica deficiente y

una disfuncin inmune. Hay una activacin preferente de linfocitos Th2 a partir de
estmulos antignicos que penetran a travs de la piel(16,17) y se relaciona a
liberacin de citoquinas inflamatorias: IL4, IL5 e IL13(17,18).

3. La disfuncin de la barrera epidrmica incluye una falla de ceramidas en el estrato

crneo, resultando en una xerosis o sequedad de piel que conlleva al rascado, el
cual estimula a los queratinocitos a la liberacin de citoquinas inflamatorias que
agravan el cuadro(19,20).

4. La IgE srica total est aumentada en un 80% de los pacientes con DA, al igual
que hay aumento de eosinfilos. Estos niveles altos se correlacionan con la
severidad de la DA y son el resultado de la hiperproduccin de IL4 e IL13 por los
linfocitos Th2 en los atpicos(21,22).

Este enfoque preciso de la fisiopatologa ha sido extrado del consenso de dermatlogos

latinoamericanos (Buenos Aires, Argentina, 2003).

Activadores Inmunolgicos:

1. Los alimentos: Cerca del 40% de los infantes y de los nios menores con DA
moderada o severa tienen alergia alimentaria(23,24). La remocin del alimento
alergnico de la dieta del paciente conduce a la mejora clnica. La eliminacin
profilctica de alimentos alergnicos como huevo, leche de vaca, pescado, nueces,
soya y man de la dieta de los infantes y de las madres durante el embarazo o en
lactacin previene o disminuye la severidad en DA(25,26).

2. La exposicin a diferentes alergenos ambientales (caros del polvo casero,

plenes, hierbas, epitelios de animales, mohos y alimentos) desencadena la
degranulacin de las clulas, dando inicio al proceso inflamatorio alrgico. El brote
de DA condicionado por los aeroalergenos es reversible y de tiempo variable(27).

3. Las protenas epiteliales humanas generan autoanticuerpos especficos. Existen

5 autoantgenos epidrmicos humanos (hasta el ao 2000). En DA se ha
encontrado el autoanticuerpo Homing 2, que puede ser uno de los factores
causantes de la persistencia de los sntomas de DA(28).
 Los diferentes factores exacerbantes son representados en el grfico 2.

PATOGNESIS Y PROGRESIN DE LA DA

La enfermedad ocurre en hospederos altamente alrgicos, con una tendencia gentica

hacia la sobre-expresin de citoquinas Th2 que se traduce en altos niveles de IgE srica,
eosinofilia y expansin de clulas T, que a su vez expresan IL4, IL5 e IL13. Al iniciar la
inflamacin de la piel hay un progresivo compromiso de la piel sana hacia erupciones
ppulo-vesiculares agudas(3). Por otra parte, los alimentos ingeridos o la inhalacin de
aeroalergenos comprometen clulas presentadoras de antgenos de la mucosa que
activan clulas T.

El rascado juega un papel fundamental en aumentar las lesiones eccematosas de la piel.

El ciclo prurito-rascado condiciona el trauma mecnico de los queratinocitos y provoca la
liberacin de citoquinas pro-inflamatorias. Por defectos en la funcin de barrera hay
rascado constante y activacin inmune, disminucin de los niveles de ceramida en piel,
conduciendo a una disminucin de la capacidad de retener agua, mayor prdida de agua
transepidrmica y disminucin del contenido de agua. Todos estos cambios contribuyen
a una mayor absorcin de antgenos en la piel y por tanto, crean un ciclo viciosos que
conduce a una mayor activacin inmune y perpetuacin de la inflamacin de la
piel(3,29).

En un anlisis detallado, desde el punto de vista inmunolgico, de las expresiones

cutneas en las diversos momentos de la DA, se evidencian variaciones importantes en
el sistema inmune cutneo (grfico 3). En la piel no lesionada o no afectada se
encuentra un aumento de linfocitos Th2 con capacidad de liberar IL4 e IL13. En la fase
aguda se encuentran predominantemente linfocitos Th2, que estimulan liberacin de IL4
e IL13 y hay poca estimulacin para interfern alfa e IL12. En la fase crnica hay un
incrementado estmulo para la liberacin de IL5, factor estimulante del crecimiento de
granulocitos, IL12 e interfern alfa. Estos hallazgos nos permiten entender el espectro
clnico de la DA, la cronicidad y su difcil manejo.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Debe realizarse con las siguientes entidades:

 Ver tabla

TRATAMIENTO

El manejo exitoso de la dermatitis atpica requiere de un enfoque integrado con

cuidados de la piel, identificacin y eliminacin de factores disparadores o agravantes y
el control antiinflamatorio bsicamente. En un anlisis elemental y prctico es orientador
para iniciar un tratamiento el grfico 4.

El cuidado de la piel est referido bsicamente a la hidratacin para evitar el rascado y

as la formacin de microfisuras que actan como puerta de entrada de patgenos,
alergenos o irritantes. Se consigue aumentar el contenido de agua de la piel a travs de
baos de 15-20 minutos, utilizando jabones con una mnima actividad desgrasante y un
pH cercano al de la piel. Los syndets o sustitutos de jabn cumplen con las exigencias
de no alterar el pH y el manto lipdico y son los ms indicados en estos pacientes. Las
sustancias humectantes previenen la evaporacin, deben ser aplicadas inmediatamente
despus del bao para garantizar su mejor absorcin. La uas deben mantenerse cortas
y limpias(3,14,15,30).

Es necesario la limpieza de las camas y colchones semanalmente con agua caliente, el

cambio de almohadas deben ser frecuentes para erradicar posibles aeroalergenos que
exacerban la DA. La inmunoterapia con aeroalergenos no ha sido efectiva en DA.
Tambin es aconsejable disminuir la humedad, debido a que los cambios de temperatura
ejercen un efecto negativo en estos pacientes.

El rol de los alimentos es controversial, los ms alergizantes como el huevo, la leche de

vaca, soya, man, pecanas y el pescado debern ser evitados, sobre todo cuando hay
lesiones activas. En el caso de lactantes que reciben leche materna, deber adems
asociarse una dieta hipoalergnica en las madres(15,16).

La infeccin es un factor exacerbarte de la enfermedad en los atpicos; algunos

pacientes son portadores de bacterias como el Estafilococo aureus en la piel de fosas
nasales y rea perianal, pudiendo actuar como disparador del cuadro. Cuando esto es
detectado, debe de indicarse el uso de antibiticos sistmicos y tpicos por periodos
largos para evitar las exacerbaciones de la DA(3,30). La mupirocina o cido fusdico
tpicos una vez al da por 30 das en estas zonas son el tratamiento de eleccin.

El estrs emocional en pacientes con DA, aunado a su personalidad caracterstica,

 incrementa el prurito, el rascado y conduce a cambios inmunolgicos inducidos por la
liberacin de neuropptidos, que no son controlables con terapia convencional,
hacindose indispensable el apoyo psicolgico(11,31).

Agentes antiinflamatorios tpicos

Corticoides

Son la piedra angular del tratamiento de DA, brindan una actividad antiinflamatoria,
antiprurtica y vasoconstrictora. Consideramos necesario recordar las caractersticas de
los corticoides tpicos que estn a nuestro alcance y pueden ser utilizados en nios(32).

Los corticoides pueden ser de tipo halogenados (grfico 5), es decir, los que pueden
recibir uno o dos radicales flor o cloro, sufrir procesos de acetilacin o metilacin, o
sufrir cambios de posicin de sus grupos lipoflicos con la finalidad de aumentar su
penetracin cutnea, proteger su ncleo de la accin de enzimas epidermales y por lo
tanto mantener metabolitos activos que van a la circulacin sistmica. Esto condiciona la
mayor posibilidad de efectos. En caso de DA en nios, este tipo de corticoides pueden
ser usados en cualquier rea liquenificada, excepto cara y zona del paal.

Otro proceso que puede ocurrir en la molcula de los corticoides es el cambio de

posicin de sus grupos lipoflicos o de sus enlaces. Este proceso es llamado de
esterificacin (grfico 6), con el cual se obtienen corticoides suaves, que tienen la
capacidad de actuar a nivel epidrmico. Cuando su molcula es atacada por las enzimas
epidermales, termina en metabolitos inactivos que cuando pasan a la circulacin general
presenta efectos adversos muy disminuidos.

En DA deben usarse una vez al da, deben ser aplicados despus del bao. Los
corticoides de baja o mediana potencia esterificados son los ms indicados en nios
debido que la DA afecta ms a lactantes y compromete cara. En los casos recalcitrantes
pueden cambiarse los vehculos como ungentos o indicarse los corticoides
halogenados con indicaciones precisas de su uso.

Una vez alcanzado el control de la exacerbacin aguda de DA con un rgimen diario de

corticoides, el control a largo plazo puede ser mantenido con aplicaciones de
humectantes, emolientes o sustancias hidratantes y en caso de emerger nuevas
lesiones se puede aplicar un nuevo ciclo de corticoide.

Se deben de evitar los corticosteroides de alta potencia por el riesgo de efectos

adversos, adems que con el uso prolongado la efectividad tiende a disminuir limitando
su prescripcin.

Los efectos adversos de los corticoides ms frecuentes en nios incluyen presencia de

estras, atrofia, despigmentacin, acn por esteroides, efectos sistmicos por absorcin
y supresin del eje hipotlamo-hipofisiario-adrenal; y estos estn en relacin a
concentracin del producto, cantidad aplicada, tiempo de aplicacin, es decir, con la
potencia del esteroide utilizado(1,3, 9,15).

Inmunomoduladores

Son molculas que desde su obtencin en 1984 estn revolucionando el tratamiento de

la DA por su efecto antiinflamatorio y la escasez de efectos adversos(33). Una de las
caractersticas de estos medicamentos es que actan inhibiendo la actividad de linfocitos
T, a travs de la inhibicin de la calcineurina y por lo tanto bloqueando la liberacin de
citoquinas, causantes del proceso inflamatorio en DA (grfico 7). Se consigue el efecto
antiinflamatorio similar al de los corticoides tpicos, pero con la ventaja de no
condicionar efectos adversos y pueden ser usados a largo plazo, an en nios(33,34).

Dos son productos que estn siendo indicados en nios: tacrolimus y pimecrolimus.

El tacrolimus fue el primero en ser usado en DA, su concentracin (0.03%, 0.1%, 0.3%)
ha ido variando al igual que su vehculo para mejorar su potencia. Ha sido evaluado en
nios de 7 a 16 aos con DA moderada a severa, observndose una recurrencia del
80% pero notablemente menos severas. El prurito y la sensacin de quemadura es el
efecto adverso comn. En nios entre 2 a 5 aos tambin se ha demostrado eficacia y
seguridad(15,35,36). En conclusin, tacrolimus ungento 0.03% tiene aprobacin de uso
en nios con DA moderada o severa en tratamientos cortos y tratamiento intermitente de
largo plazo.

El pimecrolimus es otro inmunomodulador que ha sido aprobado para tratamientos a

corto plazo e intermitente de largo plazo de DA leve a moderada. En dos estudios
clnicos con nios de 3 a 23 meses con DA leve a severa fue efectivo, el 70% no tuvo
exacerbacin en 6 meses(11,37).

Si estos agentes deben ser usados como terapia independiente o como coadyuvante de
la terapia con corticoides tpicos y otras modalidades teraputicas, es hasta el momento
no preciso. Lo cierto es ya se estn usando en gran escala en nios con DA y su uso a
largo plazo para evitar exacerbaciones es la mejor utilidad.
 Otros tratamientos tpicos alternativos para casos de DA recalcitrante son la
modificacin de las formas de tratamientos, por ejemplo, ser oclusivos o ser hmedos
(wet wraps) .El uso de radiacin ultravioleta (fototerapia) y el uso de preparaciones con
coal tar son otras alternativas no rutinarias.

Agentes sistmicos

Antihistamnicos

Los antihistamnicos orales han sido utilizados para romper el ciclo de prurito- rascado.
Ellos son usados para aliviar el prurito condicionado por la histamina, pero en DA el
prurito no depende de histamina sino de otras sustancias como los neuropptidos, por lo
que su uso no es de primera lnea(3,15,30,38).
En el paciente con DA el prurito empeora en las noches y con la ansiedad del nio, por
lo que antihistamnicos sedantes como hidroxicina ofrecen una ventaja; la dosis indicada
en nios es de 2mg/kg/da en tres tomas. Otra alternativa es la clorfeniramina. Los
nuevos antihistamnicos no sedantes como cetirizina, loratadina y desloratadina
muestran respuestas variables. Los antihistamnicos tpicos no son usados por el riesgo
de sensibilizacin(11,38).

Corticoesteroides

El uso sistmico de esteroides como la prednisona no es comn en DA infantil, debido a

que la mejora que ofrecen va seguida de exacerbacin al suspender la droga. Un curso
corto puede instaurarse en casos muy severos, y luego ir retirando gradualmente el
corticoide(3,15,30). En trminos generales, los corticoides orales no tiene un rol
preponderante el manejo de DA.

Como tratamiento sistmico alternativo est el uso de interfern gamma, ciclosporina,

antimetabolitos, inhibidores de leucotrienos, entre otros.

Para concluir debemos resaltar que la DA no slo debe manejarse en las fases agudas,
sino lo ms importante y costoso es manejar el periodo de no brote, que es motivo de
preocupacin actual, encontrndose en evaluacin nuevos esquemas de tratamiento
(terapia del fin de semana) y nuevos vehculos para los emolientes tpicos
(nanoparticulas), que facilitaran la aplicacin de medicamentos y por lo tanto el control
de la enfermedad; este enfoque es similar a lo ocurrido con asma bronquial.
BIBLIOGRAFIA
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/folia/vol15_n1/revisi
%C3%B3n.htm
http://www.medigraphic.com/pdfs/alergia/al-2001/al011c.pdf CUADRO
CLINICO