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Apellido y Nombres:
Por la presente hago saber a ACCORD SALUD que acepto a partir de la fecha, operar con el SISTEMA
AUTOMATICO DE DEBITO EN TARJETA, como medio de cobro de las cuotas mensuales, solicitando que
los importes de las mismas se debiten en la tarjeta que a continuacin se detalla, aun en caso en que
sus titulares resulten ajenos a mi grupo familiar beneficiario de la Obra Social. De la misma manera
me comprometo a informar cualquier cambio en el nmero de la tarjeta antes mencionada.
La presente autorizacin tiene validez desde la recepcin de la misma por ACCORD SALUD hasta el
vencimiento de la tarjeta, y continuar con la renovacin de la misma hasta tanto medie
comunicacin fehaciente de mi parte para revocarla.
Mi incorporacin al SISTEMA DE DEBITO AUTOMATICO ser efectiva desde el momento en que
ACCORD SALUD me comunique expresamente mediante una leyenda especial en la facturacin que
emita despus de la recepcin de la presente solicitud.
1 Titular :
2 Titular :
E-mail:
N Tarjeta:
(Complete los 16 dgitos para Visa-Master-Electron)
(Complete los 15 dgitos para American Express)
Versin: 11-2010
COMPLETE LOS CAMPOS SUPERIORES CON SU PC Y UNA VEZ IMPRESO, INGRESE MANUALMENTE SU FIRMA, ACLARACION Y DOCUMENTO Imprimir formulario