Fecha

Afiliado N: Alta Modificacin Baja

Apellido y Nombres:

Por la presente hago saber a ACCORD SALUD que acepto a partir de la fecha, operar con el SISTEMA
AUTOMATICO DE DEBITO EN TARJETA, como medio de cobro de las cuotas mensuales, solicitando que
los importes de las mismas se debiten en la tarjeta que a continuacin se detalla, aun en caso en que
sus titulares resulten ajenos a mi grupo familiar beneficiario de la Obra Social. De la misma manera
me comprometo a informar cualquier cambio en el nmero de la tarjeta antes mencionada.
La presente autorizacin tiene validez desde la recepcin de la misma por ACCORD SALUD hasta el
vencimiento de la tarjeta, y continuar con la renovacin de la misma hasta tanto medie
comunicacin fehaciente de mi parte para revocarla.
Mi incorporacin al SISTEMA DE DEBITO AUTOMATICO ser efectiva desde el momento en que
ACCORD SALUD me comunique expresamente mediante una leyenda especial en la facturacin que
emita despus de la recepcin de la presente solicitud.

1 Titular :

2 Titular :

Tarjeta : Fecha de Vencimiento:

E-mail:

N Tarjeta:
(Complete los 16 dgitos para Visa-Master-Electron)
(Complete los 15 dgitos para American Express)

Autorizo: Dbitos de Cuotas Envo de Facturas y notificaciones por e-mail

En mi carcter de Titular de la tarjeta de Crdito/Dbito, autorizo por la presente que el pago

correspondiente a las cuotas mensuales del afiliado de referencia sean debitadas de mi tarjeta, en
forma directa y automtica. Acepto que en el caso de autorizar el envo de facturas y notificaciones
por e-mail, las mismas sern enviadas a la cuenta de correo electrnico/E-mail registrada en este
documento. Declaro conocer y aceptar las bases y condiciones del sorteo disponibles en: www.
accordsalud.com.ar/facturaelectronica.

Firma Titular Tarjeta de Crdito/Dbito Firma Afiliado Titular

Aclaracin Titular Tarjeta de Crdito/Dbito Aclaracin Afiliado Titular

Tipo y N de documento Tipo y N de documento

Versin: 11-2010

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