Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Aspectos fundamentales en la
Rehabilitacin Post TEC en el
paciente adulto y peditrico
Key aspects in Post TEC Rehabilitation in adult and pediatric patients
Dr. Claudio Soto A. (1), DR. Pablo Salinas T. (2), DRA. Gabriela Hidalgo G. (3)
Email: clsotoa@mutual.cl
RESUMEN SUMMARY
El traumatismo encfalo craneano (TEC) es una entidad com- Traumatic brain injury (TBI) is a complex and heterogeneous
pleja y heterognea, que compromete principalmente a adul- entity that involves primarily young adults into productive
tos jvenes en etapas productivas de la vida, transformndose stages of life, becoming a critical public health problem
en un problema crtico de salud pblica y socio-econmico en and socio-economic into the worldwide. Patients who
todo el mundo. Los pacientes que sobreviven a un TEC como survive a TBI, as a result, have a functional impairment due
consecuencia presentan alteraciones funcionales secundarias to motor, cognitive or behavioral disorders that generates
a un trastorno cognitivo, motor y conductual, que generan restriction on participation in activities of daily living. On
una restriccin a la participacin en las actividades de la vida the other hand, this condition provokes overload in their
diaria y en su reintegro familiar, social y laboral competitivo, caregiver.
conduciendo a una sobrecarga en los cuidados de su entorno.
La rehabilitacin en el TEC debe ser temprana, multidiscipli- Rehabilitation process in TBI must be early, multidisciplinary,
naria, intensiva, centrada en el paciente y multidimensional, intensive, patient-centered, multidimensional, considering
considerando los aspectos motores, cognitivos, cognitivo co- the motor, cognitive, cognitive communication,
municativos, alteraciones de la deglucin y conductuales como swallowing and behavioral aspects as central elements
elementos centrales, teniendo como objetivo final el reintegro with the ultimate goal of re-entry into the community and
a la comunidad y eventualmente al mundo laboral competitivo. eventually, return to work.
Palabras clave: traumatismo encfalo-craneano, rehabilita- Key words: Traumatic Brain Injury, Rehabilitation, Physical
cin, terapia fsica, terapia cognitiva. Therapy Modalities, Cognitive Therapy.
INTRODUCCIN Las causas del TEC en nios varan de acuerdo a los grupos etarios,
El traumatismo encfalo-craneano (TEC) es definido como aquella lesin siendo lo ms frecuente las cadas en menores de 12 aos y los acci-
fsica y/o deterioro funcional del contenido craneano, producido como dentes automovilsticos en adolescentes (7). Los 2 grupos etarios de
consecuencia de un intercambio brusco de energa mecnica, entre el mayor riesgo son entre los 0 y 4 aos y los 15 y 19 aos (8). Dentro de
conjunto encfalo-craneano y un agente traumtico (1). las etiologas propias de los nios, especial mencin merece el maltrato
infantil, entidad que debe ser sospechada en todo paciente que presen-
El TEC es un problema crtico de salud pblica y socio-econmico en te evidencias neuroradiolgicas de lesin cerebral preexistente (atrofia
todo el mundo (2), situndose como una de las principales causas de cerebral, higroma subdural, ventrculomegalia ex vacuo), hemorragias
muerte, especialmente entre los adultos jvenes, siendo frecuente la intraparenquimatosas, fractura de crneo, convulsiones y hemorragias
discapacidad permanente entre los que sobreviven. Aunque los da- retinales (9). Las lesiones ocurridas durante la prctica deportiva son las
tos de prevalencia de alta calidad son escasos, se estima que en los principales casusas de concusin cerebral (TEC leve, injuria enceflica
EE.UU. alrededor de 5,3 millones de personas viven con una discapa- cerrada menor) (10).
cidad relacionada con el TEC. En la Unin Europea aproximadamente
7,7 millones de personas que han experimentado un TEC, tienen dis- Hasta hace algunos aos, se asuma que los nios con TEC se recupe-
capacidad (3). La OMS estima que para el ao 2020 ser la primera raban mejor que los adultos por la plasticidad neuronal del cerebro en
causa de muerte y discapacidad en la poblacin mundial, con una desarrollo. Sin embargo, estudios ms recientes han mostrado que los
estimacin de 10 millones de personas afectadas anualmente a nivel nios son incluso ms vulnerables a desarrollar una discapacidad cogni-
mundial. tiva post TEC con el crecimiento (11).
En Chile el TEC es la primera causa de muerte en la poblacin de 20 a Las secuelas abarcan el rea motora (espasticidad, alteracin en la
40 aos y es causa importante tambin de secuelas neurolgicas en pa- coordinacin), sensorial (visual, auditiva), cognitiva y conductual,
cientes en edad productiva (1). No se disponen de datos epidemiolgi- siendo estas dos ltimas las ms preponderantes (12). Tambin
cos publicados sobre la prevalencia e incidencia de TEC en nuestro pas. pueden existir secuelas motoras, pero los principales desafos van
La carga causada por un TEC a los pacientes, familiares, cuidadores y a estar en la esfera cognitiva: las habilidades para pensar y apren-
la sociedad sigue siendo alta, pero la cuantificacin fiable es difcil, de- der y desarrollar comportamientos sociales apropiados. En los nios
bido a la falta de datos estandarizados adecuados sobre la incidencia pueden pasar aos antes que los dficits sean aparentes, depen-
y los resultados del TEC, as como la falta de mtodos generalmente diendo del incremento de las exigencias escolares y sociales al ir
aceptados para evaluar sistemticamente esta carga (3). El TEC puede creciendo.
interferir con la capacidad fsica, la cognicin y los estados emocionales
del paciente. Dependiendo de la gravedad de la lesin, estas alteracio- Finalmente, la prevencin del TEC en nios es bsica: Usar cinturn
nes pueden dejar dficits residuales persistentes que pueden dificultar o de seguridad, sillas adecuadas, usar casco al andar en bicicleta, poner
impedir a la persona lesionada la participacin en actividades comunes mallas en las ventanas de edificios, tener cierres seguros, usar antides-
de la vida diaria (4). lizantes en las tinas, idealmente construir juegos sobre superficies de
material absorbe-impactos.
El proceso de rehabilitacin despus de un TEC grave se constituye en
tres fases: la rehabilitacin temprana, rehabilitacin hospitala- Alteraciones neuro-psiquitricas
ria y la rehabilitacin basada en la comunidad post-aguda. Como consecuencia del TEC vemos a menudo una mezcla de condi-
ciones neuro-psiquitricas, las que incluyen alteraciones cognitivas,
De acuerdo con investigaciones recientes, la rehabilitacin despus de conductuales y anmicas, presentndose desde un 30 a un 80% de los
un TEC grave debe iniciarse en la fase aguda de la atencin hospitalaria pacientes, dependiendo de la patologa e incluyendo la exacerbacin de
para optimizar los resultados de los pacientes y el potencial de recupe- aquellas pre existentes (13).
racin. Diversos estudios han concluido que la rehabilitacin temprana
obtiene buenos resultados en pacientes con TEC grave, contribuyendo a Entre los dominios cognitivos que presentan mayores grados de dete-
una estada total de rehabilitacin ms corta y a una capacidad funcio- rioro, se incluyen las funciones ejecutivas frontales (resolucin de pro-
nal mayor, asociada a una mayor tasa de empleo, entre otros (5). blemas, flexibilidad cognitiva, control de impulsos, autocontrol), aten-
cin, memoria a corto plazo y capacidad de aprendizaje, velocidad de
Caractersticas del TEC y sus secuelas en nios procesamiento de informacin, as como varias funciones del lenguaje
El TEC es una importante causa de muerte, hospitalizaciones y discapa- (14). En cuanto a los trastornos psiquitricos propiamente tal, en una
cidad en nios. En Estados Unidos, cada ao cerca de 500 mil menores muestra de pacientes con hasta 5 aos de evolucin post TEC, un 65%
de 15 aos al ao sufren TEC (6). En Chile, no se cuenta con estadsticas de los pacientes haba recibido algn diagnstico psiquitrico. De estos,
oficiales, pero sin duda el TEC es una de las principales causas de hospi- 46% recibi el diagnstico de depresin, siendo en de los casos un
talizacin por trauma en esta poblacin. diagnstico nuevo. As mismo trastornos de ansiedad le fueron diag-
307
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(2) 306-313]
nosticados a un 38%, siendo nuevos en idntica proporcin. Al igual utilizar vas comunes, por ejemplo el mecanismo fisiopatolgico (exito-
que en previos estudios hubieron muy pocos casos nuevos de abuso de toxicidad) y el proceso neuroreparatorio (neuroplasticidad) comparten
sustancias, mantenindose en similar proporcin que antes del acciden- actividad NMDAR (21,22).
te. Solo el 3% recibi el diagnostico de trastorno psictico, siendo en su
totalidad casos nuevos (15). Cabe destacar una importante tendencia a Por lo tanto entenderemos por neuromodulacin a la optimizacin
la cronicidad en todos ellos. del proceso biolgico comn que puede potencialmente generar
muerte celular o neuro regeneracin. Es importante conocer este en-
En relacin con los trastornos conductuales, estos pueden ser se- foque puesto que esto ha abierto la puerta al concepto de rehabili-
cundarios a las alteraciones antes delimitadas o bien, relacionados tacin multimodal a travs de la utilizacin de factores neurotrficos
a cambios permanentes de la personalidad, conocidos como trastorno exgenos que intervienen potencialmente desde la neuroproteccin
orgnico de la personalidad, relacionados con daos en estructuras inmediata pero tambin con efecto en los procesos de reparacin
del lbulo frontal y sus interconexiones con otras regiones cerebrales. a largo plazo similar a la regulacin endgena. Lamentablemente
Entre los subtipos ms frecuentemente encontrados, se encuentran el la mayora de la evidencia disponible del uso de factor neurotrfi-
aptico, seguidos por los subtipos lbil y desinhibido (16). La agresivi- co exgeno no proviene de ensayos clnicos randomizados (21). En
dad, manifestacin relevante por sus consecuencias para el paciente y estudios experimentales se ha determinado que para que un fr-
su entorno, se da como una combinacin de la desinhibicin e impulsi- maco estimulante del Sistema Nervioso Central sea potencialmente
vidad, asociados a factores anmicos como la depresin y condiciones beneficioso en la recuperacin se requiere de un ambiente rico en
ambientales de estrs (17). estmulos (23).
As como diversas son las alteraciones que podemos encontrar, tam- Evaluacin mnima del paciente con TEC
bin los son las intervenciones. Ellas por lo tanto deben ser diseadas Parte fundamental del proceso de rehabilitacin es realizar una
a la medida del paciente. En lneas generales, estas deben incluir a evaluacin acabada del paciente. Esta debe contemplar aspectos
la familia como parte central de la evaluacin/rehabilitacin/recupe- funcionales, motores y cognitivos, que nos permitan determinar una
racin. Junto con la rehabilitacin cognitiva, as como psicoterapias evaluacin integral, conocer la evolucin del paciente y planificar
especficas, debemos utilizar medidas farmacolgicas que abarcan las intervenciones de rehabilitacin de acuerdo a la etapa en que
desde la neuroproteccin a la recuperacin de condiciones especfi- se encuentre. Para ello es razonable considerar la inclusin de es-
cas. Debe favorecerse el uso de antidepresivos, antipsicticos atpicos calas tales como: Disability Rating Scale, Functional Independence
y estabilizadores del nimo, minimizando el uso de benzodiacepinas Measure, Functional Assessment Measure, Escala Rancho Los Ami-
y antipsicticos tpicos, pues pueden entorpecer los procesos de recu- gos, Galveston Orientation and Amnesia Test, Escala de Equilibrio
peracin (18). de Berg, entre otras. Estas deben ser aplicadas por un profesional
entrenado para ello (24).
Desafos en la rehabilitacin
En el paciente con TEC debemos considerar la coexistencia de prdida Uno de los temas a considerar en el paciente con TEC es la evalua-
neuronal, con dao axonal y la consiguiente desaferentacin, tanto por cin de sus resultados funcionales a largo plazo, lo que implica no
el traumatismo en s como por fenmenos neurodegenerativos posterio- solo conocer la funcionalidad, si no tambin si tendr la posibilidad
res y cambios metablicos, los que en suma condicionan una disfuncin de retornar a una actividad laboral competitiva, a un empleo prote-
global (19). gido o requerir de supervisin en sus actividades de la vida diaria
(20).
Esta entidad representa desafos para los equipos de rehabilitacin,
dado que presenta una marcada heterogeneidad entre el tipo de pa- Hay importantes diferencias metodolgicas entre los distintos es-
ciente y el dao respectivo, el sitio donde se realiza el proceso de reha- tudios publicados, pero en general los que tienen TEC moderado
bilitacin propiamente tal, as como el tipo de intervenciones a aplicar. tienen mayor probabilidad de tener actividad productiva, entendin-
Hay que considerar adems que an los ensayos clnicos randomizados dose por esto, si el paciente tiene actividad laboral sea esta remu-
en TEC son escasos (20). nerada o no (14).
308
[Aspectos fundamentales en la Rehabilitacin Post TEC en el paciente adulto y peditrico - Dr. Claudio Soto A. y cols.]
Condicin de Salud
(transtorno o enfermedad)
Actividad Participacin
Funcin/estructura
(limitaciones en (restricciones en la
(deficiencia)
la actividad) participacin)
Factores Contextuales
Ambientales Personales
309
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(2) 306-313]
los pacientes) y sntomas negativos como paresia. Esto se traduce en una El manejo especfico en transferencias, balance y coordinacin han de-
prdida del control motor, trastornos en el equilibrio, balance, compro- mostrado eficacia y superioridad respecto a los programas tradicionales
miso de los patrones de marcha as como de la funcin de extremidades de entrenamiento muscular (31).
superiores, dependiendo de la localizacin de la lesin. Hay que consi- Respecto del ejercicio aerbico, este mejora la capacidad cardiovascular,
derar adems que el compromiso motor tambin puede ser secundario aumentando la probabilidad de que los pacientes con TEC lo incorporen
a inmovilidad prolongada, con alteraciones msculo esquelticas y car- como hbito, contribuyendo a mejorar la autoestima, el nimo y la salud
diovasculares. mental en general (31).
310
[Aspectos fundamentales en la Rehabilitacin Post TEC en el paciente adulto y peditrico - Dr. Claudio Soto A. y cols.]
de memoria como estrategia de rehabilitacin son efectivos particular- do el nmero de palabras por minuto con una mejora global, as como
mente en proporcionar mejor desempeo funcional (36). hay evidencia que proviene de un ECA, que muestra que en pacientes
con TEC grave mejora la capacidad de comunicarse (si-no) con un am-
Funcin ejecutiva: biente enriquecido de estmulos (37).
Son las funciones de alto nivel cognitivo mediadas por los lbulos fronta-
les. Estas funciones incluyen conciencia de s, auto anlisis, juicio, planifi- En relacin a la rehabilitacin de las habilidades sociales de comuni-
cacin, organizacin, resolucin de problemas, ejecucin de tareas mlti- cacin, se encuentra que son eficaces el entrenamiento especfico en
ples y memoria de trabajo. Un compromiso a este nivel tiene implicancias habilidades sociales, el role playing y el uso de grupos de conversacin
tanto en lo patolgico en s como en el rea psicosocial. Frecuentemente mejoran el autoconcepto de si, la autoconfianza y la comunicacin so-
se encuentran lesiones frontales bilaterales, no solo por el trauma directo cial efectiva (37).
sino tambin por la presencia de dao axonal difuso. La consecuencia
clnica es la presencia de compromiso cognitivo y dficits conductuales. Muchos pacientes con TEC severo no pueden comunicarse a travs de la
voz, pero si interactan consistentemente con su entorno, pudiendo be-
Los pacientes con TEC a menudo son individuos jvenes, activos labo- neficiarse de estrategias de comunicacin aumentativa alternativa (CAA),
ralmente que desean re-insertarse a sus actividades pre-mrbidas. Es- que incluye dispositivos simples como tableros de comunicacin, cuadros
tos pacientes pueden tener la capacidad de ser independientes en las o fotografas, cuadernos de memoria, planificadores diarios y soluciones
actividades de vida diarias bsicas y uni dimensionales, pero presentan de mayor tecnologa. Pese a que hay limitada investigacin al respecto, la
dificultades para desenvolverse en las actividades instrumentales, multi- CAA puede ser beneficiosa para individuos con TEC severo (37).
dimensionales y de mayor demanda cognitiva. Por lo tanto este aspecto
es fundamental para la re-entrada a la comunidad y fundamental para
reintegrar a nuestro paciente en un empleo competitivo y debe consi- 4. Intervenciones en deglucin
derarse en el proceso de rehabilitacin, no solo centrarse en memoria Dependiendo de la definicin usada, la incidencia de disfagia en pacientes
y atencin (24,36). con TEC vara entre un 42 y un 65%, aumentando el riesgo de aspiracin
y de neumona aspirativa. En los pacientes con disfagia el riesgo de as-
Las intervenciones grupales han demostrado inicialmente ser eficaces piracin vara entre un 30 a un 50%, lo que hace necesario un manejo
en optimizar la funcin ejecutiva as como el entrenamiento por objeti- adecuado por el equipo de rehabilitacin. Hay factores de riesgo que de-
vos destinados a la resolucin de problemas (36,37). ben considerarse como extensin del dao, tiempo de duracin del coma,
tiempo en ventilacin mecnica, presencia de traqueostoma, compromiso
cognitivo severo y Glasgow bajo al momento de ingreso (38).
3. Intervenciones en trastorno cognitivo comunicativo
The College of Audiologists and Speech-Language Pathologists of Tomando en consideracin lo mencionado, es fundamental que en el
Ontario (CASLPO), en el ao 2002 defini al trastorno cognitivo comu- equipo de rehabilitacin est considerado un fonoaudilogo con ex-
nicativo como el deterioro en la comunicacin como resultado de un periencia en trastornos neurolgicos, que inicie el manejo desde las
dficit cognitivo secundario a un trastorno neurolgico. Estas seran las etapas tempranas del TEC, adecuando sus intervenciones de acuer-
dificultades en las competencias comunicativas (escuchar, hablar, leer, do a la evolucin del paciente, no solo para iniciar tratamiento de
interactuar en una conversacin as como socialmente) que resultan de la disfagia sino tambin, en compaa del kinesilogo, un programa
un deterioro cognitivo (atencin, memoria, organizacin, procesamiento de decanulacin precoz o de manejo de traqueostoma (24,37,38).
de la informacin, resolucin de problemas y funcin ejecutiva). Adems es necesaria la supervisin por parte de este profesional al
personal que alimenta al paciente as como a la familia, entregando
Los dficits que se pueden encontrar entre otros incluyen errores en la las pautas y estrategias de alimentacin de bajo riesgo (38). Las inter-
nominacin, en el auto monitoreo, deterioro en el reconocimiento de venciones del fonoaudilogo son ejercicios motores orales, maniobras
estmulos auditivos, compromiso en la atencin, percepcin del dficit de deglucin, estimulacin termal-tctil, tcnicas posturales y modifi-
e impulsividad as como dificultades importantes en la comunicacin cacin de la consistencia del alimento. Estas se adaptan de acuerdo
efectiva con el otro (37). a la condicin clnica del paciente pero pueden aplicarse desde las
etapas tempranas post injuria (24,38).
Como lo vimos en el apartado de intervenciones cognitivas, el entrena-
miento a travs de tareas duales mejora la atencin dividida y mejora
la velocidad de procesamiento (36) y las estrategias ya analizadas son 5. Rehabilitacin laboral
vlidas en la rehabilitacin del compromiso cognitivo comunicativo. Se trata de uno de los aspectos ms importantes en el proceso de
rehabilitacin. La reintegracin al trabajo es el objetivo ms desa-
La aplicacin de terapia fonoaudiolgica, 1 hora al menos 4 veces a la fiante, tanto para el paciente como para el equipo tratante, dado que
semana en pacientes con disartria, mejor la inteligibilidad, aumentan- el ambiente laboral a menudo genera estrs fsico y emocional, as
311
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(2) 306-313]
como una elevada demanda cognitiva. Analizando la evidencia dis- 6. Re-entrada a la comunidad
ponible, proveniente de estudios no aleatorizados, encontramos que Cuando un paciente es dado de alta, dependiendo de sus condiciones
los programas de rehabilitacin vocacional se traducen en un mejor remanentes, es importante un proceso de rehabilitacin comunitaria,
resultado funcional y ms de la mitad de los pacientes logra empleo puesto que se espera que los pacientes continen obteniendo mejora,
remunerado (3). principalmente en la esfera social, hasta 5 aos post accidente inclusive
(19,28). Existe evidencia tipo 4 que este tipo de intervencin podra
En el Instituto de Rehabilitacin del Hospital Clnico Mutual de Se- mejorar la conciencia de s, claramente afectada en esta condicin, me-
guridad C.Ch.C, existe un programa de orientacin laboral donde se jorando la participacin social (28).
evala funcionalmente al paciente, realizando una valoracin de sus
capacidades as como de las demandas de su puesto de trabajo, de- En el caso de los nios, es muy importante el seguimiento a largo plazo,
terminndose finalmente si puede retornar a la misma actividad o en y antes de considerar que el paciente vuelva al colegio, se debe realizar
su defecto realizar modificaciones a su puesto de trabajo, logrndose evaluacin cognitiva exhaustiva, de manera de establecer si el nio tiene
durante el ao 2012 que el 74% de los pacientes atendidos se rein- necesidades educativas especiales y debe optar a colegio con proyecto
sertara laboralmente (24). de integracin.
ReferEncias Bibliogrficas
1. MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Atencin de urgencia del traumatismo Mdica Urug. 2004 Mar;20(1):44-60.
craneoenceflico. Chile; 2007 May. Report No.: 49. 13. Riggio S. Traumatic Brain Injury and Its Neurobehavioral Sequelae. Psychiatr
2. Hyder AA, Wunderlich CA, Puvanachandra P, Gururaj G, Kobusingye OC. The Clin North Am. 2010 Dec;33(4):807-19.
impact of traumatic brain injuries: a global perspective. NeuroRehabilitation. 14. Dijkers MP. Quality of life after traumatic brain injury: a review of research
2007;22(5):341-53. approaches and findings. Arch Phys Med Rehabil. 2004 Apr;85:21-35.
3. Roozenbeek B, Maas AIR, Menon DK. Changing patterns in the epidemiology 15. Whelan-Goodinson R, Ponsford JL, Schnberger M, Johnston L. Predictors
of traumatic brain injury. Nat Rev Neurol. 2013 Apr;9(4):231-6. of psychiatric disorders following traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil.
4. Zhang L, Abreu BC, Seale GS, Masel B, Christiansen CH, Ottenbacher 2010;25(5):320.
KJ. A virtual reality environment for evaluation of a daily living skill in brain 16. Pelegrn Valero C, Gmez Hernndez R, Muoz Cspedes JM, Fernndez
injury rehabilitation: reliability and validity. Arch Phys Med Rehabil. 2003 Guinea S, Tirapu Ustarroz J. Consideraciones nosolgicas del cambio de
Aug;84(8):1118-24. personalidad postraumtico. Rev Neurol. 2001;32(7):681-7.
5. Andelic N, Bautz-Holter E, Ronning P, Olafsen K, Sigurdardottir S, Schanke 17. Rao V, Rosenberg P, Bertrand M, Salehinia S, Spiro J, Vaishnavi S, et
A-K, et al. Does an early onset and continuous chain of rehabilitation improve al. Aggression After Traumatic Brain Injury: Prevalence and Correlates. J
the long-term functional outcome of patients with severe traumatic brain Neuropsychiatry. 2009 Dec 8;21(4):420-9.
injury? J Neurotrauma. 2012 Jan 1;29(1):66-74. 18. Stanislav SW. Cognitive effects of antipsychotic agents in persons with
6. Langlois JA, Rutland-Brown W, Thomas KE. The incidence of traumatic brain traumatic brain injury. Brain Inj. 1997 Jan;11(5):335-42.
injury among children in the United States: differences by race. J Head Trauma 19. Povlishock JT, Katz DI. Update of neuropathology and neurological recovery
Rehabil. 2005 Jun;20(3):229-38. after traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 2005 Feb;20(1):76-94.
7. Otayza F. Traumatismo encefalocraneano. Rev chil pediatr. 2011 Jul;71(4). 20. Teasell R, Cullen N, Shawn M, Bayley M, Aubut J. Epidemiology and Long-
8. Brain injury un Children [Internet]. Brain Injury Association of America; term outcomes following acquired brain injury [Internet]. Ontario, Canada: Erabi
2013. Available from: http://www.biausa.org/brain-injury-children.htm Group; 2013 Aug. Available from: http://www.abiebr.com/sites/default/files/
9. Ewing-Cobbs L, Kramer L, Prasad M, Canales DN, Louis PT, Fletcher JM, modules/Module%202%20_Epidemiology%20and%20Long%20Term%20
et al. Neuroimaging, physical, and developmental findings after inflicted and Outcomes%20Following%20ABI_V9_2013.pdf
noninflicted traumatic brain injury in young children. Pediatrics. 1998 Aug;102(2 21. Muresanu DF, Buzoianu A, Florian SI, von Wild T. Towards a roadmap in
Pt 1):300-7. brain protection and recovery. J Cell Mol Med. 2012 Dec;16(12):2861-71.
10. Nanda A, Khan IS, Goldman R, Testa M. Sports-related concussions and the 22. Muresanu DF. Neuromodulation with pleiotropic and multimodal drugs --
Louisiana Youth Concussion Act. J La State Med Soc Off Organ La State Med future approaches to treatment of neurological disorders. Acta Neurochir Suppl.
Soc. 2012 Oct;164(5):246-50. 2010;106:291-4.
11. Anderson V, Catroppa C, Morse S, Haritou F, Rosenfeld J. Functional plasticity 23. Stein DG, Hoffman SW. Concepts of CNS plasticity in the context of brain
or vulnerability after early brain injury? Pediatrics. 2005 Dec;116(6):1374-82. damage and repair. J Head Trauma Rehabil. 2003 Aug;18(4):317-41.
12. Prez W, Muoz S, Garca A, De Castelet L, Arign E, Fuentes A, et al. 24. Mutual de Seguridad C.Ch.C. Programa para la atencin de pacientes TEC
Traumatismo de crneo grave en nios. Seguimiento interdisciplinario. Rev y/u Otras Lesiones Enceflicas. Santiago de Chile; 2011.
312
[Aspectos fundamentales en la Rehabilitacin Post TEC en el paciente adulto y peditrico - Dr. Claudio Soto A. y cols.]
313