Seleccin de Prestaciones Valorizadas

Valorizadas al 1 de Mayo 2016

AC ASPEN 1016 (6939)

LIBRE ELECCIN CONVENIO (E)

PRESTACIONES
% BONIFIC. TOPE $ % BONIFIC. TOPE $ COPAGO $ N DEL CONV.

PARTO NORMAL
Derecho de Pabelln 6 (D1) 22.5%(*) SIN TOPE
Honorarios Mdicos 22.5%(*) 126410
Honorarios Matrona 22.5%(*) 58140
Atencin Inmediata recin nacido 22.5%(*) 8670
Visita del Neonatlogo 22.5%(*) 5220
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabelln 7 (D1) 22.5%(*) SIN TOPE
Honorarios Mdicos 22.5%(*) 169280

H Honorarios Matrona 22.5%(*) 58140

Atencin Inmediata recin nacido 22.5%(*) 8670
O Visita del Neonatlogo 22.5%(*) 5220
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabelln 7 (D)
P Honorarios Mdicos
90%
90%
SIN TOPE
407800
I COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
T Derecho de Pabelln 10 (D) 90% SIN TOPE
Honorarios Mdicos 90% 766100
A HISTERECTOMIA TOTAL
L Derecho de Pabelln 8 (D) 90% SIN TOPE
Honorarios Mdicos 90% 576270
A AMIGDALECTOMIA
R Derecho de Pabelln 5 (D) 90% SIN TOPE

I Honorarios Mdicos 90% 209490

CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
A Derecho de Pabelln 14 (D) 90% SIN TOPE
S Honorarios Mdicos 90% 2221350
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO
Derecho de Pabelln 12 (D) 90% SIN TOPE
(C) Honorarios Mdicos 90% 1074710
DIAS CAMA
Medicina y/o Ciruga (D) 90% SIN TOPE
Sala cuna (D1) 22.5%(*) SIN TOPE
U.T.I. Adulto (D) 90% SIN TOPE
U.T.I. Pediatra (D1) 22.5%(*) SIN TOPE
U.T.I. Neonatal (D1) 22.5%(*) SIN TOPE
MEDICAMENTOS Y MAT. CLINICOS: Para los siguientes eventos:
Apendicectoma (B) (D) 90% 1165806
Hospitalizacin por Neumona (B) (D) 90% 1165806

CONSULTAS
Consulta mdica electiva urgencia 80% 10362
Consulta Psiquitrica (A) 70% 10362
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
A Hemograma 80% 2115
Estudio de lpidos sanguneos 80% 4649
M Perfil Bioqumico 80% 5026
B Urocultivo 80% 2327
Orina completa
U Densitometra osea
80%
80%
1390
27288
L Citodiagnstico corriente 80% 5229
Estudio histopatolgico corriente
A Exploracin vitreorretinal
80%
80%
8158
3857
T Electrocardiograma de reposo 80% 3988

O Ecocardiograma Doppler
Gastroduodenoscopa
80%
80%
36921
61227
R Hemodilisis con insumos includos 80% 34822

I Rodillera, bota larga corta de yeso 80% 38836

IMAGENOLOGIA
A Radiografa de trax 80% 15859
S Mamografa bilateral 80% 13750
Radiografa de brazo, codo, mueca similares 80% 5524
Tomografa axial computarizada de cerebro 80% 45356
(C) Ecotomografa abdominal 80% 15964
Ecotomografa ginecolgica 80% 8437
MEDICINA FISICA
Ejercicios respiratorios (A) 80% 1568
Reeducacin motriz (A) 80% 920
A: Prestaciones sujetas al siguiente tope anual por beneficiario:
- Consulta psiquitrica y/o psicolgica: 1.20 UF - Medicina Fisica: 3.00 UF
B: El tope de medicamentos, se determina de acuerdo a la siguiente modalidad: POR EVENTO, de acuerdo al % bonif. de hospitalizacin. Esta
prestacin, considera, adicionalmente , el siguiente tope anual: 90.00 UF. El plan no considera topes para materiales clnicos.
C: Reajustabilidad: Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo 2016, por lo que podrn experimentar variaciones
de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad sealado en su Contrato de Salud. Fecha
D: Cobertura restringida : Los valores establecidos en esta cartilla disminuirn a:
90% Prestadores G31 90% Prestadores G32
80% Prestadores G33 45% Prestadores G34
40% Prestadores G35 30% Prestadores G36

D1: 25% aplicado sobre porcentanje del Prestador correspondiente.

(*) : 25% Cobertura General del Plan
Firma y RUT del Cotizante