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La Habana, 2006
Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas
WS200
Se organiz un sistema de Salud Pblica que tuvo entre sus principios esencia-
les ser accesible desde todo punto de vista, se estableci el Servicio Mdico
Social Rural y se dio especial importancia a la prevencin y educacin sanitaria.
Se modificaron los planes y programas de estudios y se extendieron las Facul-
tades de Medicina progresivamente a todas las provincias. Se instituy un siste-
ma de estudios de posgrado (residencias) en todas las especialidades mdicas
para as dar respuesta a la demanda de especialistas del sistema en desarrollo.
480 Tomo II
Tabla 38.1. Morbilidad por enfermedades infecciosas intestinales
Atenciones mdicas/nio/ao por grupos de edades
CUBA 1985-2004
1985 226 409 1,4 197180 0,3 423 589 0,6 15 135 0,1 574 984 0,2
1986 221 580 1,2 182 224 0,3 403 804 0,5 12 504 0,1 528 808 0,2
1987 229 166 1,3 213 857 0,3 443 023 0,5 13944 0,1 582 407 0,2
1988 221 663 1,2 188 897 0,3 410 560 0,5 12301 6 0,1 533 576 0,2
1989 233 825 1,3 201 928 0,3 435 753 0,5 100552 0,1 536 305 0,2
1990 247 792 1,3 236 201 0,3 433 993 0,5 124255 0,1 608 251 0,3
1991 259 248 1,4 249 363 0,4 508 611 0,6 142482 0,1 651 093 0,3
1992 187 769 1,2 217 261 0,3 405 030 0,5 141738 0,1 546 768 0,2
1993 164 855 0,9 210 131 0,3 374 986 0,4 15261 0,1 527 587 0,2
1994 143 299 0,8 195 604 0,3 338 903 0,4 157922 0,1 496 825 0,2
1995 144 730 0,9 175 082 0,3 319 812 0,4 143922 0,1 463 736 0,2
1996 148 366 1,0 182 839 0,3 331 205 0,4 144173 0,1 475 378 0,2
1997 154 488 1,1 183 087 0,3 337 515 0,4 148360 0,1 485 935 0,2
1998 156 659 1,1 181 458 0,3 338 117 0,5 146116 0,1 484 233 0,2
1999 163 106 1,2 186 534 0,3 349 640 0,5 142002 0,1 491 642 0,2
2000 151 671 1,1 175 407 0,3 327 078 0,4 136006 0,1 463 084 0,2
2001 140 644 0,9 185 153 0,3 325 797 0,4 134033 0,1 459 830 0,2
2002 116 123 0,8 169 696 0,3 285 819 0,4 137282 0,1 423 101 0,2
2003 115 744 0,8 167 080 0,3 282 824 0,4 115513 0,1 398 337 0,2
2004 98782 0,7 150295 0,3 249077 0,4 105701 0,1 354 778 0,2
Tabla 38.2. Mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales (001-009) en menores de 15 aos CUBA 1962-2004
Aos Menores de 1 ao 1 a 4 aos Menores de 5 aos 5 a 14 aos Menores de 15 aos Tasa por
No. de Tasa por No. de Tasa por No. de Tasa por No. de Tasa por No. de 100 000 hab
defun 1000 nv defun 10 000 hab defun 10 000 hab defun 100 000 hab defun
1962 3210 12,9 512 6,4 3722 38,0 60 2,4 3782 8,6
1963 2694 10,3 239 3,0 2933 29,3 35 2,0 2968 6,6
1964 2104 7,9 238 2,9 2342 22,8 16 0,9 2358 5,1
1965 1625 6,1 179 2,1 1804 17,1 23 1,3 1827 3,9
1966 1394 5,3 152 1,8 1546 14,5 11 0,6 1557 3,1
1967 1346 5,2 171 1,9 1517 13,9 9 0,5 1526 3,0
1968 1252 4,9 120 1,3 1352 12,1 7 0,4 1359 2,6
1969 1640 6,3 128 1,4 1768 15,5 5 0,3 1773 3,3
1970 1326 5,5 85 0,9 1811 11,8 7 0,4 1818 3,4
1971 1283 5,1 81 1,0 1364 11,9 10 0,5 1374 2,5
1972 706 2,8 33 0,4 739 6,4 3 0,1 742 13,4
1973 712 3,2 56 0,6 768 6,8 7 0,3 775 13,8
1974 607 3,0 57 0,7 658 5,9 8 0,3 666 11,6
1975 477 2,5 34 0,4 511 4,6 15 0,5 526 9,0
1976 374 2,1 38 0,5 412 4,0 8 0,5 420 7,0
1977 432 2,6 51 0,6 483 4,6 6 0,5 489 8,1
1978 232 1,6 40 0,6 272 2,8 8 0,5 280 4,4
1979 140 1,0 35 0,6 185 2,1 13 0,6 188 2,9
1980 148 1,0 14 0,2 162 2,1 7 0,3 169 2,5
1981 142 1,0 13 0,2 155 2,2 6 0,3 161 2,3
482 Tomo II
Fig. 38.1. Clasificacin de las diarreas.
484 Tomo II
lugar indebido: agua, alimentos y manos, y constante- dencia es mayor en los lactantes de 6 a 11 meses de
mente en las instalaciones y equipos domsticos. edad, cuando con frecuencia se produce el destete o
Las enfermedades infecciosas intestinales (EII) ablactacin. Este patrn refleja los efectos combinados
estn vinculadas a factores inherentes al atraso de la disminucin de anticuerpos adquiridos de la madre,
socioeconmico, como son: hacinamiento, viviendas con la falta de inmunidad activa en el menor de 1 ao, la
malas condiciones higinicas, suministro de agua insu-
introduccin de alimentos que pueden estar contamina-
ficiente en cantidad y de mala calidad, eliminacin in-
adecuada de excretas, basuras y residuales lquidos y dos con agentes enteropatgenos y el contacto directo
slidos, expendios de alimentos (principalmente leche) con heces humanas o animales cuando el nio comienza
con poco o sin control de su calidad, incorporacin de a gatear. La mayora de los agentes enteropatgenos
los denominados alimentos chatarra (chupa-chupas, estimulan el desarrollo de la inmunidad contra las infec-
chicoticos, galleticas con cremas, etc), refrescos ciones del tracto digestivo, lo cual contribuye a explicar
gaseados y otros alimentos con un elevado contenido de la disminucin de la incidencia de diarreas en nios ma-
carbohidratos, que generan diarreas. yores y adultos.
Shigella dysenteryae A1
1969-1971 Epidemia de Shigella dysenteryae A1 en
Centro Amrica que registr ms de 20 000
muertos. Comenz en Guatemala y se ex-
tendi a Mxico (Estado de Chiapas), a
Nicaragua y a otros pases de la regin.
1995-2000 Brotes epidmicos en frica Central y su-
deste asitico con un elevado nmero de Fig. 39.1. Enfermedades diarreicas agudas.
vctimas.
AGENTES VIRALES
Hace 30 aos se conoca poco acerca de las cau-
. Captulo 39 . sas de la diarrea, la cual era responsable de la muerte de
ms de 4,6 millones de nios menores de 5 aos cada
ao en el nivel mundial. Desde finales de la dcada de
Etiologa los aos 60 numerosos investigadores en EE.UU. y otros
Ral .L. Rivern Corteguera pases han estudiado las enfermedades infecciosas in-
testinales para determinar sus agentes causales, su tras-
En los ltimos 30 aos del pasado siglo, el conoci- misin y desarrollar tratamientos eficaces y estrategias
miento de las principales causas de las enfermedades in-
de prevencin. Posteriormente un elevado nmero de
fecciosas intestinales ha experimentado grandes avances
investigadores ha realizado mltiples estudios sobre los
de acuerdo con el desarrollo cientificotcnico alcanzado
al nivel mundial. A principios de la dcada de los 70, solo rotavirus en numerosos pases del mundo, confirmando
era posible identificar los agentes patgenos causantes de que constituyen el agente causal en ms del 50 % de
diarreas en el 10 al 20 % de los casos. En la actualidad, en todas las diarreas. Tambin se han descubierto un n-
los centros con mayor desarrollo tecnolgico, incluyendo mero variable de enterovirus causantes de diarrea como
aquellos que disponen de equipamiento avanzado para los que aparecen en la tabla 39.1.
realizar el diagnstico, como la microscopia electrnica,
inmunoensayos, inmunofluorescencia y medios de cultivo Rotavirus
para identificar diferentes tipos de enterobacterias, solo Los rotavirus tienen una amplia distribucin mun-
se alcanza del 75 al 80 % de positividad. Sin embargo, en dial y se encuentran asociados con diarreas en humanos
los ltimos aos el uso de tcnicas ms sofisticadas, entre y en animales jvenes. Anualmente se producen en el
486 Tomo II
los grupos de edades. Entre estas epidemias tenemos ellas la reaccin en cadena de polimerasa (RCP) y otras,
las siguientes: han contribuido a incrementar la positividad y se prevee
que en el transcurso del siglo que apenas comienza, se
Clera avance mucho ms en este campo.
1961-2002 Sptima pandemia mundial causada por el La importancia y las caractersticas epidemiolgicas
biotipo El Tor de Vibrio cholerae 01, la de los diferentes agentes enteropatgenos productores de
cual se ha diseminado desde las islas diarreas varan de acuerdo con su localizacin geogrfi-
Clebes en la Micronesia donde se inici, a ca. De esta forma, los nios menores de 5 aos en los
pases de Asia, el Mediterrneo oriental, pases subdesarrollados adquieren con mayor frecuencia
frica y algunos pases de Europa, y de enfermedades infecciosas intestinales bacterianas y pa-
Latinoamrica. rasitarias, mientras que en los pases desarrollados predo-
1991-2002 Brote epidmico por el biotipo El Tor de minan los agentes virales, principalmente los rotavirus y
Vibrio cholerae 01, que afect a todos los otros agentes bacterianos y parasitarios.
pases de Amrica, excepto Uruguay y los Los microorganismos productores de enfermeda-
pases del Caribe; en algunos pases se ha des infecciosas intestinales comprenden agentes virales,
bacterianos y parasitarios (Fig. 39.1).
hecho endmico.
1992-1993 Brote epidmico de diarreas por Vibrio
cholerae 0139 que se inici en el Golfo de
Bengala y se extendi por toda la India,
Bangladesh, Paquistn y otros pases asiticos.
Shigella dysenteryae A1
1969-1971 Epidemia de Shigella dysenteryae A1 en
Centro Amrica que registr ms de 20 000
muertos. Comenz en Guatemala y se ex-
tendi a Mxico (Estado de Chiapas), a
Nicaragua y a otros pases de la regin.
1995-2000 Brotes epidmicos en frica Central y su-
deste asitico con un elevado nmero de Fig. 39.1. Enfermedades diarreicas agudas.
vctimas.
AGENTES VIRALES
Hace 30 aos se conoca poco acerca de las cau-
. Captulo 39 . sas de la diarrea, la cual era responsable de la muerte de
ms de 4,6 millones de nios menores de 5 aos cada
ao en el nivel mundial. Desde finales de la dcada de
Etiologa los aos 60 numerosos investigadores en EE.UU. y otros
Ral .L. Rivern Corteguera pases han estudiado las enfermedades infecciosas in-
testinales para determinar sus agentes causales, su tras-
En los ltimos 30 aos del pasado siglo, el conoci- misin y desarrollar tratamientos eficaces y estrategias
miento de las principales causas de las enfermedades in-
de prevencin. Posteriormente un elevado nmero de
fecciosas intestinales ha experimentado grandes avances
investigadores ha realizado mltiples estudios sobre los
de acuerdo con el desarrollo cientificotcnico alcanzado
al nivel mundial. A principios de la dcada de los 70, solo rotavirus en numerosos pases del mundo, confirmando
era posible identificar los agentes patgenos causantes de que constituyen el agente causal en ms del 50 % de
diarreas en el 10 al 20 % de los casos. En la actualidad, en todas las diarreas. Tambin se han descubierto un n-
los centros con mayor desarrollo tecnolgico, incluyendo mero variable de enterovirus causantes de diarrea como
aquellos que disponen de equipamiento avanzado para los que aparecen en la tabla 39.1.
realizar el diagnstico, como la microscopia electrnica,
inmunoensayos, inmunofluorescencia y medios de cultivo Rotavirus
para identificar diferentes tipos de enterobacterias, solo Los rotavirus tienen una amplia distribucin mun-
se alcanza del 75 al 80 % de positividad. Sin embargo, en dial y se encuentran asociados con diarreas en humanos
los ltimos aos el uso de tcnicas ms sofisticadas, entre y en animales jvenes. Anualmente se producen en el
486 Tomo II
. Captulo 38 .
mundo ms de 125 millones de casos, o sea, alrededor tructurales (PNE); los segmentos de ARN de doble cor-
de la tercera parte de las hospitalizaciones por enfer- dn, separados en gel de poliacrilamida codifica las pro-
medades infecciosas intestinales reportadas, y fallecen tenas individuales que se localizan en el esquema de la
por esta causa entre 600 000 y 870 000, de los 3 millones partcula viral (centro) o en las diferentes cubiertas
de defunciones de menores de 5 aos ocurridas por proteicas del virus (derecha). Las protenas de la capa
diarreas en todo el planeta. En los pases subdesarrolla- externa VP4 y VP7 son antgenos de neutralizacin, que
dos la diarrea por rotavirus representa del 20 al 70 % de inducen el anticuerpo neutralizador; la protena que com-
todas las hospitalizaciones. En EE.UU. se registran pone la cubierta proteica intermedia, es decir la PV6, es
2 700 000 casos de diarrea por rotavirus anuales, que el antgeno del subgrupo (Fig. 39.3).
generan 500 000 visitas mdicas, 55 000 hospitalizacio- Las principales propiedades antignicas de los
nes y de 100 a 150 defunciones. Las enfermedades in- rotavirus (grupo, subgrupo y serotipo) estn determina-
fecciosas intestinales representan en EE.UU. un gasto das por las protenas de la capa viral. Los rotavirus
anual por atenciones mdicas valorado en $ 274 millo- tienen 7 grupos fundamentales (A-G); la mayor parte de
nes de USD y ms de 1 billn de USD en costo social. cepas humanas pertenecen al grupo A, aunque los grupos
Los rotavirus fueron descubiertos por primera vez B y C ocasionalmente se han involucrado en la enferme-
en 1973 por R. F. Bishop, quien identific al microsco- dad humana. El producto del sexto gen de los rotavirus
pio electrnico, la presencia de partculas virales en la del grupo A codifica la PV6, la ms abundante y la prin-
mucosa duodenal de nios con diarrea en el Real Hospi- cipal determinante de la reactividad del grupo y a la vez,
tal de Nios de Melbourne, Australia. Simultneamente
este aspecto, es el objetivo de los anlisis diagnsticos
en el Reino Unido, T. H. Flewett describi unas partcu-
comunes. Contiene el antgeno empleado para clasificar,
las virales muy similares a las descritas por Bishop. En
adems, los rotavirus en los subgrupos I y II. Las prote-
la actualidad, los rotavirus se consideran el principal agen-
nas de la capa externa, la PV7, glicopro-tena o protena
te causal de diarreas a escala mundial. Tanto en la po-
G (codificada por los genes 7, 8 9 en dependencia de la
blacin infantil urbana de los pases desarrollados como en
las reas rurales de los pases en desarrollo, solo son supe- cepa) y la PV4 o protena P (codificada por un segmento
del gen 4) determina la especificidad del serotipo y forma
rados por la Escherichia coli enterotoxignica (ECET).
la base de la clasificacin binaria de los rotavirus tipos G y
Tabla 39.1 Agentes virales causantes de diarrea P. Tanto los tipos G y P inducen anticuerpos neutralizantes
y pueden participar en la actividad protectora.
Rotavirus
Norovirus (Agente normal; pequeos virus redondos)
Adenovirus 40 y 41
Coronavirus
Calicivirus
Astrovirus
Enterovirus: Coxackie A9,B3 y B5
ECHOvirus 6 y 7
Virus Berna-Breda
Picobyrnavirus
se han caracterizado 8 serotipos P de rotavirus huma- que aparecen romas y aumenta la infiltracin de la lmina
nos. Se han identificado variantes adicionales de la VP4 propia con clulas epiteliales, que son ms cuboidales y
por lo que en ltima instancia el nmero de serotipos P menos regulares que lo usual. En esta infeccin, al igual
puede pasar de 20. Tericamente, pudieran derivarse 80 que en otras diarreas virales, los enterocitos de la cripta
cepas diferentes de rotavirus a partir de diversas combi- cubren los enterocitos aglutinados en forma de parches,
naciones de los 10 serotipos G y 7 P conocidos. Desde con disminucin de la actividad Na-K-ATPasa y un dete-
los primeros reportes en 1987 en EE.UU., los rotavirus rioro en el transporte de sodio acoplado a la glucosa (Fig.
serotipo G9 fueron raramente detectados en poblacin hu- 39.4). Los niveles de lactasa, maltasa y sacarasa se en-
mana, sin embargo, a partir de 1995, este serotipo ha sido cuentran anormalmente bajos, lo cual retorna a la norma-
documentado en India, Brasil, Italia, EE.UU., Bangladesh, lidad despus de 4 a 8 semanas, aunque la actividad
Malawi, Reino Unido, Francia y Australia. Reportes de Ir- enzimtica de la lactasa se recupera en 1 o 2 semanas
landa, Holanda, Japn y Tailandia apoyan la amplia distri- El mecanismo por el cual los rotavirus causan
bucin geogrfica de este serotipo. Estudios recientes diarreas es un problema poco conocido y en la actuali-
realizados en Libia, Kenya y Cuba en pacientes con enfer- dad es motivo de estudio por parte de los investigadores.
medades diarreicas han permitido detectarlo. Las eviden-
La diarrea producida por estos virus es de tipo osmtico,
cias apuntan a que el serotipo G9 de rotavirus ha emergido
pero con frecuencia existe un componente secretor que
globalmente como un importante serotipo humano.
da lugar a diarreas abundantes que deshidratan al pa-
FISIOPATOLOGA ciente y pueden llevarlo a la muerte. Recientemente
Los resultados histolgicos de las biopsias duode- Lundgren, fisilogo de la Universidad de Goteborg, en
nales realizadas a pacientes con diarreas por rotavirus, Suecia, realiz estudios en ratones y demostr la hipte-
se caracterizan por presentar lesiones en forma de par- sis de que los rotavirus activan el sistema nervioso
ches en la superficie de las vellosidades intestinales y entrico, los nervios que controlan los movimientos del
cambios en la mucosa intestinal que van de moderados a intestino y la absorcin y secrecin de su fluido. La in-
severos. Ellos incluyen el acortamiento de las vellosidades, feccin estimula la liberacin de productos qumicos en
488 Tomo II
de los pacientes; la sangre es muy rara, y en la mayora
de los casos es una consecuencia de una fisura anal
producida por el gran eritema perianal a que dan lugar.
Aproximadamente del 30 al 50 % de los pacientes pre-
sentan fiebre moderada, dolor abdominal y procesos res-
piratorios altos, aunque hay autores que aseguran que
estos no evidencian que sean producidos por los rotavirus.
La intolerancia transitoria a la lactosa es una secuela
que puede dejar la infeccin por rotavirus. En los casos
severos, si el reemplazo de lquidos no es adecuado se
producir una deshidratacin severa con trastornos del
equilibrio cido-bsico (acidosis metablica).
La infeccin por rotavirus asintomtica ocurre en-
tre el 13 y el 80 % de los pacientes, lo que est determi-
nado por estudios longitudinales conducidos en diversos
lugares del mundo. Usualmente se acompaa de otros
sntomas de menor severidad que la enfermedad diarreica
causada por enterobacterias. La enfermedad infecciosa
intestinal por rotavirus combinada con una mala nutri-
cin proteicoenergtica puede llevar a una enfermedad
ms severa y prolongada. Recientemente en el Hospital
Peditrico de Denver, Colorado reportaron 2 casos de
pacientes con diarrea por rotavirus asociada a shock
hemorrgico y encefalopata. Tambin existe un repor-
te del Centro Mdico de Tulane en Nueva Orleans de
una mielinosis pontina central asociada a una
rehidratacin en una paciente de 4 aos de edad con
una diarrea por rotavirus.
La mayor parte de los pacientes con diarrea por
rotavirus evolucionan satisfactoriamente en un perodo
Fig.39.4. Mecanismo de la infeccin por rotavirus. de 3 a 7 das, administrndoles un tratamiento con sales
de rehidratacin oral, el mantenimiento de la alimenta-
el intestino que activan las extremidades nerviosas de- cin e higiene del nio y del entorno. Los dems agentes
bajo del revestimiento intestinal. Posteriormente, los ner- virales productores de diarrea, tienen una sintomatologa
vios activados dependen de los reflejos secretores de similar, pero resultan ms difcil de diagnosticar en los
pases subdesarrollados por carecer del equipamiento
las clulas de revestimiento del intestino que descargan
(microscopia electrnica) o pruebas de aglutinacin por
iones cloruro en el lumen intestinal. Se cree que esta
ltex o inmunoensayos, que resultan muy costosas.
accin extrae agua en el lumen mediante un proceso
osmtico. Los nervios activados estimulan aparentemente Agente de Norwalk
las clulas de revestimiento intestinal a expulsar su se- El agente Norwalk deriva su nombre de un brote
crecin, lo que da lugar a la diarrea osmtica, la cual agudo de gastroenteritis no bacteriana ocurrido en
presenta una osmolaridad muy elevada y con gran aci- Norwalk, Ohio, en 1986. Las muestras de heces fueron
dez (Ph < 6,0) que produce lesiones eritematosas en la llevadas al microscopio electrnico y se identificaron
regin anal y perianal. partculas de 27 nm. Se asocia con brotes de gastroen-
CUADRO CLNICO teritis ligera que se producen en escuelas, comunidades
El perodo de incubacin de la diarrea por rotavirus y familias. El perodo de incubacin es de 24 a 48 h; es
una enfermedad autolimitada. Se presenta generalmen-
flucta entre 1 y 7 das. Sin embargo, a partir del 2do.
te en nios por encima de los 2 aos, principalmente en
da aparecen los vmitos, que duran alrededor de 3 das la edad preescolar y en los adultos. No ha sido posible
y deposiciones diarreicas lquidas, cidas, que se prolon- cultivarlos en tejidos.
gan de 3 a 8 das. Las deposiciones son abundantes en Su diagnstico se realiza por microscopia electr-
cantidad y en frecuencia. Presentan moco en el 25 % nica e inmunomicroscopia electrnica. Tambin se ha
490 Tomo II
electrnica con resultados muy favorables, lo cual pone
a disposicin del mdico un mtodo simple con gran
confiabilidad. (Fig. 39.6).
Astrovirus
Es otro de los virus asociados a la diarrea en el
nio. Fue descubierto en 1975 en heces de recin naci-
dos con diarreas. Su identificacin fue posible al obser-
var al microscopio electrnico partculas de 28 nm con
forma estrellada. Tiene una distribucin mundial. En
Brasil se aisl el virus en 1976 y desde esa fecha se ha
encontrado en brotes en escuelas y en comunidades ind-
genas en casos espordicos y tambin fue aislado recien-
temente en un estudio sobre etiologa viral de la diarrea.
En 1985, se report en Brasil una paciente de 5 me-
ses de edad, desnutrida, que present un cuadro de dia- Fig. 39.7. A. Astrovirus. B. Coronavirus. C. Rotavirus.
rrea acuosa sin moco ni sangre que se acompaaba de D. Agente de Norwalk.
fiebre y vmitos, de la que se aisl por microscopia elec- precisar ms su accin sobre las enfermedades digesti-
trnica partculas estrelladas en el 10 % asociadas a vas en nios.
rotavirus (Fig. 39.7). Recientemente se ha descubierto un nuevo grupo
de virus muy similar al virus Berne aislado en caballos y
Coronavirus al virus Breda de la ternera: los llamados torovirus que
Los coronavirus han sido responsables de diarrea pueden ser causa importante de diarrea. Estos virus, muy
aguda en diferentes especies animales, aunque en los similares a los coronavirus estn morfolgica y serol-
humanos no estn bien determinados. Sin embargo, hay gicamente relacionados con el agente Breda, que causa
evidencias recientes de observacin de coronavirus en diarrea en las terneras.
pacientes con diarreas comprobado por el microscopio En 1984, se aislaron partculas virales muy simila-
electrnico. Estos virus morfolgicamente son similares res al virus Berna-Breda en heces de nios y adultos
a los toroviruses del grupo Breda. Se ha asociado a pa- con gastroenteritis en Birminghan, Inglaterra y en
cientes con enteritis necrotizante. Estudios realizados en Burdeos, Francia, por inmunomicroscopia electrnica.
1985 plantean una distribucin estacional semejante a
los rotavirus. La enfermedad tiene una duracin de 5 a AGENTES BACTERIANOS
25 das. Se plantea que los coronavirus son una causa
frecuente de diarrea en los nios. Los agentes bacterianos son de gran importancia
en la causa de las enfermedades infecciosas intestinales
Otros virus y constituyen uno de sus principales orgenes a escala
La presencia de otros virus entricos como los mundial. Se estima que entre el 10 y el 20 % de las
ECHOvirus y los coxackievirus causantes de diarreas diarreas tengan una causa bacteriana. Entre estos agen-
en lactantes, no est an bien definida, aunque muchos tes tenemos: Escherichia coli, Shigellas, Salmonellas,
de ellos comienzan a aparecer en la literatura mundial y Campylobacter fetus jejuni, Yersinia enterocoltica,
se presume que en un futuro se conozcan mejor para Vibrio cholerae 01 y 0139, Vibrios no aglutinables como
Escherichia coli
Aislada por vez primera en 1885 por Theodore
Escherich, pediatra alemn que la denomin
Bacterium coli commune para indicar su aparicin
universal en el intestino de individuos sanos. Es un
miembro comn de la flora normal del tracto intesti-
nal y mientras no adquiera elementos genticos que
codifiquen factores de virulencia, permanece como
un comensal benigno. Las cepas que adquieren
bacterifagos o plsmidos ADN que codifican fac- Fig. 39. 8. Escherichia coli a microscopio electrnico.
tores de invasin o enterotoxinas, se hacen virulen-
tas y pueden causar diarrea acuosa o una disentera Escherichia coli enteropatgena (ECEP)
inflamatoria. En los ltimos 100 aos, la Escherichia
Representa la primera categora de Escherichia
coli se ha estudiado en tal extensin, que es en la
coli identificada como agente productor de diarrea a fi-
actualidad la forma de vida ms completamente es-
nales de los aos 40, aunque durante las dcadas de
tudiada sobre la Tierra. Adems de encontrarse
1920 y 1930, se trabaj mucho para identificarla, pero
ubicuamente en la flora fecal normal, la Escherichia
sin resultados. Los brotes epidmicos de diarrea infantil
coli ha surgido como patgeno oportunista impor-
en 1930, afectaron a pases de clima templado durante
tante, que es capaz de causar infeccin severa cuan-
el verano y a los grupos socioeconmicos ms pobres.
do se desplaza de su hbitat normal en el intestino
Kaufmann en la dcada de los 40 elabor un esquema
(Fig. 39.8).
de serotipaje. Durante los aos 40 y 50, se asoci como
En la actualidad, existen en el mundo ms de 160
causa principal de brotes de enfermedad diarreica en
serogrupos de Escherichia coli, cuyo serotipaje se rea-
los cuneros de recin nacidos y las guarderas infantiles
liza sobre la base de los antgenos somticos bacterianos posiblemente ligados a fenmenos de hacinamiento que
(O), flagelares (H) y capsulares (K). El antgeno O cons- se presentaban en los meses de invierno y algunos de
tituye la base para la divisin de la Escherichia coli en sus serotipos guardaban relacin con la diarrea estival
serogrupos. Dentro de cada serogrupo hay uno o ms en lactantes y epidemias de diarrea infantil en la comu-
serotipos que estn basados en el antgeno H y el antgeno nidad. La enfermedad diarreica en esta categora afec-
K, que identifica antgenos polisacridos o proteicos y ta a los lactantes menores de 1 ao, en quienes produce
cidos de superficie demostrables. Actualmente las ce- diarrea acuosa con moco, fiebre y deshidratacin. En
pas de Escherichia coli que causan diarrea se agrupan 1961 se haban reconocido unos 17 serogrupos O de
en 6 categoras principales: Escherichia coli como causa de diarrea infantil epidmica.
Escherichia coli enteropatgena (ECEP) CIE-10: A partir de 1970, se descubri la produccin de
A04.0 toxinas por la Escherichia coli y su capacidad para in-
Escherichia coli enterotoxignica (ECET) CIE-10 vadir tejidos y fue entonces que un grupo de investiga-
A04.1 dores se dieron a la tarea de estudiar sus serotipos
Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI) CIE-10 clsicos. Los resultados determinaron que la mayor par-
A04.2 te de las cepas de ECEP presentaban distintas propie-
Escherichia coli enterohemorrgica (ECEH) CIE- dades de virulencia, como la adhesin a receptores en el
10 A04.3 intestino humano. Estas cepas mostraban gran
Escherichia coli con adherencia difusa (ECAD) adhesividad a clulas heteroaploides (Hep-2) en culti-
CIE-10 A04.4 vos de tejidos y en presencia de D-manosa, propiedad
Escherichia coli enteroagregativa (ECEAgg) CIE- rara en otros tipos de Escherichia coli. La ECEP po-
10 A04.5 see un plsmido de 55 a 65 MD, que le da la capacidad
492 Tomo II
Tabla 39.2. Agentes bacterianos causantes de diarrea
Clostridium difficile
Agentes anaerobios Clostridium perfringens
Clostridium sordelli
Klebsiella aerobacter
Agentes oportunistas Staphyloccous aureus
Serratia marcerens
Fuente: Rivern Corteguera, RL. Etiologa Infecciosa de las Enfermedades Diarreicas Agudas. ECIMED, Ciudad de La Habana, 1993.
494 Tomo II
formacin en pedestal y la acumulacin de actina polari- Cuadro 39.2. Tipos de intimina de los serotipos de
zada y otros elementos del citoesqueleto en los sitios de Escherichia coli enteropatgena (EPEC) tpica y atpica
adherencia bacteriana. La prueba de coloracin fluo-
rescente de la actina permite la identificacin de las ce- Tipos de Tpica Atpica
pas que producen A/E, mediante la deteccin de los intimina
filamentos de actina acumulados debajo de las bacterias
adheridas. Se ha detectado tambin, la capacidad de Alfa O55:[H6],a O127:H6, O111:[H9],
producir lesiones A/E en cepas de Escherichia coli pro- O 125ac:H 6
ductoras de toxina Shiga o parecidas a Shiga (ECEH) y O 142:H6,
Beta O 142:H 34 O26:H[11],
en las cepas de otras especies bacterianas.
O119:H2,
O 128:H 2
Factores genticos Gamma O 111:[H2], O114:H2, O55:[H7],
Los factores genticos determinantes de la pro-
duccin de lesiones A/E se localizan en el locus de des- Delta O 119:[H 6] O 111ac:[H 8]
aparicin del enterocito (LDE), un islote que contiene O 86:H 34
los genes que codifican la intimina. La intimina es un
a
sistema de secrecin del tipo III, numerosas protenas Los soportes denotan la ocurrencia frecuente de cepas no
segregadas (Esp) y el receptor translocado de la intimina, mviles.
llamado Tir. Se han descrito 2 sitios de insercin de LDE Fuente: Travulsi LR, Keller R, Tardelli TA. Escherichia coli
enteropatgena Tpica y Atpica. Emerg Infect Dis 2002;
en el cromosama de Escherichia coli y se ha reportado
5(8):508-13.
un tercer sitio. La intimina es una protena de la mem-
brana externa, de 94 KD, codificada por el gen eae, el ba alrededor del 20 % (10 a 50 %) de los episodios de
cual es responsable de la adherencia de la intimina en- diarrea que ocurran en los pases subdesarrollados. En
tre la bacteria y las membranas enterocticas. La por- estudios realizados en India con pacientes diarreicos con
cin terminal C de la intimina y el empleo del anlisis de una vigilancia estricta en el hogar, se pudo demostrar de
la reaccin en cadena de polimerasa (RCP), permiten 2 a 3 episodios/nio/ao producidos por la ECET, duran-
la clasificacin de los distintos tipos o subtipos de intimina te los primeros 3 aos de vida. Es uno de los principales
entre las cepas de ECEP y ECEH. agentes productores de deshidratacin y malnutricin en
Las molculas Esp (A, B y C) se involucran en la los pases subdesarrollados. La ECET tiene una amplia
formacin de translocn que entrega molculas efectoras distribucin mundial.
a la clula hospedera y causa lesiones en el citoesqueleto. Investigaciones con base comunitaria llevadas a
La Tir es una de las protenas translocalizadas de la ECEP, cabo en Bangladesh, Brasil, Per y otros pases, encon-
se inserta en la membrana de la clula hospedera, donde traron que la incidencia mayor de diarreas por ECET se
acta como un receptor de intimina (Cuadro 39.2), presentaba en la infancia temprana, muy especialmente
en los menores de 2 aos y en los menores de 5 aos, en
Escherichia coli enterotoxignica (ECET)
reas con alta tasa de diarreas la ECET produca de 1 a
La Escherichia coli enterotoxignica (ECET) 2 episodios/nio/ao.
constituye una de las principales causas de diarrea in-
CARACTERSTICAS DEL AGENTE
fantil, principalmente en los pases subdesarrollados, y
se ha vinculado con la diarrea del viajero, en personas La ECET para causar enfermedad produce una
de pases desarrollados que regresan de viajes a pases colonizacin del intestino delgado y elabora enterotoxinas.
en desarrollo. La Escherichia coli se consider como Produce 2 toxinas, una termolbil (TL) y una termoestable
agente causal de diarrea en el siglo XIX, pero no fue has- (TE) o ambas. Tanto una como la otra pueden variar
ta 1912 que se consider claro su papel como patgeno desde el punto de vista geogrfico, de un pas a otro.
intestinal. Fue en 1956 cuando se demostr por vez pri- La toxina termolbil (TL) de elevado peso molecu-
mera que algunas cepas de Escherichia coli liberaban lar (85 000 a 90 000 daltones) tiene una estructura muy
una enterotoxina que produca una respuesta lquida en similar a la toxina del clera y como esta, el sitio prima-
asas intestinales ligadas de varios animales. Con poste- rio de unin es el monosialoganglisido GM-1. Al unirse
rioridad se descubri el importante papel que esta a las clulas de la mucosa intestinal, la TL tambin esti-
enterotoxina tena, en los episodios diarreicos fundamen- mula la adenilciclasa por ribosilacin del ADP, con una
talmente en nios. Se consider que la ECET provoca- cintica similar a la toxina colrica causando secrecin
496 Tomo II
acidosis, postracin y serios trastornos del equilibrio poseen la misma capacidad de depender de plsmidos
hidromineral que pueden llevar al paciente a una deshi- para invadir y multiplicarse en el interior de las clulas
dratacin severa y al choque hipovolmico y tener una epiteliales del intestino; es mucho ms frecuente que la
evolucin fatal. Por lo general tiene una duracin menor disentera. Estructuralmente su secuencia de aminocidos
de 5 das. es idntica a la shigella, pero no produce toxina Shiga.
La ECET se identifica por la presencia de produc- La enfermedad tiene un perodo de incubacin corto
cin de enterotoxinas por medio de inmunoensayos, que puede oscilar entre 10 y 18 h. Se inicia con clicos
bioensayos o por tcnica de sonda de ADN, que identi- abdominales intensos, malestar general y la expulsin de
fica los genes TL y TE (que se corresponden con las heces acuosas, tenesmo y fiebre. El 10 % de los pacien-
toxinas TL y TE) en manchas de colonias. tes evoluciona hasta la expulsin de heces lquidas esca-
sas frecuentes que contienen sangre y moco. El cuadro
TRATAMIENTO
clnico puede confundirse con la shigella, pero es mucho
El tratamiento debe ir encaminado a evitar la des- ms benigno.
hidratacin, utilizando, si la diarrea es leve, el plan A*
(aumentar los lquidos, mantener la alimentacin y edu- TRATAMIENTO
car a la madre en la identificacin de elementos que Similar al de las dems Escherichia coli y no re-
pueden agravar al paciente). quiere del uso de antibiticos.
Si existen signos de deshidratacin se aplicar el
plan B*, que consiste en administrar de 50 a 100 mL/kg Escherichia coli enterohemorrgica (ECEH)
de peso, de SRO por va oral, a libre demanda en 4 h. o productora de verotoxinas (ECVT)
En casos de deshidratacin intensa con choque
A mediados de 1982, en los estados de Michigan y
hipovolmico, se aplicar el plan C* que consiste en ad-
ministrar una solucin de Dextro-Ringer, Sol. Oregon, EE.UU, se produjeron 2 brotes de una enfer-
polielectroltica o suero fisiolgico al 0,9/1 000 agregn- medad gastrointestinal inusual, caracterizada por un co-
dole gluconato o cloruro de potasio en las proporciones mienzo sbito con dolor abdominal intenso, diarrea
necesarias (30 a 40 mEq/m2 de superficie corporal) a sanguinolenta abundante, sin fiebre y sin la presencia de
razn de 100 mL/kg por va intravenosa rpida en: leucocitos polimorfonucleares (LPN) en las heces. Los
pacientes que presentaron este cuadro clnico haban
30 mL/kg 70 mL/kg ingerido hamburguesas en restaurantes de ambos esta-
Lactantes 1 ao 1h 5h dos. Las investigaciones microbiolgicas demostraron la
Nios 1 ao h 2h presencia de un tipo raro de Escherichia coli O157, H7.
La diarrea con estas caractersticas se diferenciaba de
Al finalizar se vuelve a examinar y en la mayor la disentera clsica, producida por shigella o por ECEI
parte de los casos se resuelve la deshidratacin y se
que se caracteriza por fiebre elevada, diarreas muco-
pasa al plan B. Tan pronto se elimine la hidratacin
piosanguinolentas escasas y se acompaa de leucocitos
intravenosa, se procede a mantener su alimentacin.
Se proscriben: antidiarreicos con caoln o peptina, fecales abundantes.
los antimotlicos (elixir paregrico, loperamida y el EPIDEMIOLOGA
difenoxilato (reasec). La E. coli O157:H7 ha surgido como un patgeno
No se aconseja el uso de antibiticos, ya que la entrico emergente de gran importancia para la salud
ECET tiene vida limitada y se elimina en un perodo cor- pblica de Canad, EE.UU y otros numerosos pases en
to. En algunos textos se indica el uso de trimetropim- el mundo, por los mltiples brotes de intoxicacin
sulfametoxazole, pero creemos que no es necesario.
alimentaria que producen y caracterizados por colitis
hemorrgica, sndrome hemoltico urmico y diarrea en
Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI)
cuneros, guarderas infantiles, escuelas y en la comuni-
Es una enfermedad inflamatoria aguda de la mu-
dad. En la actualidad ha sido reportada en ms de 30
cosa y submucosa intestinal causada por cepas de
Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI) muy similar a pases a escala mundial, pero principalmente en Argen-
las producidas por la shigella. Los microorganismos tina, donde el sndrome hemoltico urmico (SHU) es
endmico.
* En el captulo de Hidratacin Oral se pueden ver los Pla- En 1985, en Ontario, Canad, se report un brote
nes A, B y C. en un hogar de ancianos con 17 defunciones por colitis
498 Tomo II
Escherichia coli enteroagregativa (ECEAgg) LABORATORIO
500 Tomo II
TRATAMIENTO enteroneurocitotxica, la cual ha sido descrita tambin
Las diferentes cepas de salmonella que producen en una toxina parecida a la Shiga y que produce la ECEH,
gastroenteritis en el nio se caracterizan por la resisten- dando un cuadro de colitis hemorrgica.
cia que ellas han desarrollado frente a los antibiticos de Estructuralmente ambas toxinas son idnticas, pero
uso comn. Sin embargo, el uso de antibiticos contra la el cuadro clnico de la shigella (toxina Shiga) produce
salmonella ha demostrado ser perjudicial en lactantes y invasin bacteriana, mientras que la parecida a Shiga
nios, por lo que su uso es motivo de controversia. La presente en la Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI)
mayor parte de los autores coinciden en que el uso de no la produce.
antibiticos en el tratamiento de gastroenteritis por La presencia de Shigella disenteriae es de gran
salmonella prolonga el curso de la enfermedad. importancia desde el punto de vista epidemiolgico, ya
que es una causa frecuente de epidemias con una ele-
Shigellosis (disentera bacilar) vada mortalidad. Las defunciones se producen princi-
Es la enfermedad infecciosa aguda ms peligrosa palmente por las complicaciones graves incluyendo el
del tracto digestivo a escala mundial y la causa ms im- sndrome hemoltico urmico, la prpura trombocitopnica
portante de disentera. Se estima que en el mundo ocu- trombtica y la enteropata perdedora de protenas. La
rren alrededor de 140 millones de casos de shigellosis identificacin de los serotipos es de gran importancia
que dan lugar a 600 000 defunciones anuales en nios epidemiolgica y para ello es necesario utilizar antisueros
menores de 5 aos, principalmente en los pases subde- especficos.
sarrollados y que esta se encuentra presente en el 60 %
CARACTERSTICAS DEL AGENTE
de todos los episodios de diarrea. Tambin est presente
en un gran nmero de casos graves de diarrea; y con la La shigella es una bacteria gramnegativa, inmvil,
deshidratacin, la diarrea persistente y la disentera por no capsulada ni esporulada, que produce una invasin
shigella, constituyen las 3 mayores causas de muerte superficial, no fermenta la lactosa o lo hace lentamente,
por estas enfermedades. fermenta el manitol de forma variable y crece bien en
Desde el punto de vista epidemiolgico tiene una los medios de cultivo Agar-MacConkey, Agar-Citrato de
amplia distribucin mundial, con predominio en los pa- Simmond, SS-Agar y Agar-Xilosa-Lisina-Desoxicolato.
ses subdesarrollados. El hombre es el hospedero natural Su identificacin se realiza mediante reacciones
de la enfermedad. Tiene una elevada tasa de infectividad. bioqumicas y fagotipaje.
Su va de trasmisin es fecal-oral de persona a persona
o por ingestin de agua y alimentos contaminados. Tipos de shigellas
Presenta una alta tasa de infeccin en instituciones
La especie Shigella se divide en 4 grupos especfi-
cerradas, donde con frecuencia ocurren brotes de shigellosis.
cos: Shigella disenteriae (grupo A); flexneri (grupo
La tasa de mortalidad flucta entre el 20 y el 30 %.
B); boydii (grupo C) y sonnei (grupo D). Los diferen-
Se presenta principalmente en lactantes por enci-
tes tipos de shigellas aparecen en la tabla 39.2. Estos
ma de los 6 meses, pero la incidencia mayor es en pre-
escolares. En los menores de un ao predomina el sexo grupos a su vez se subdividen en varios tipos y subtipos
masculino, pero a partir de esta edad y en el adulto, el existiendo alrededor de 39 serotipos.
sexo femenino es el predominante. La Shigella dysenteryae 1 (bacilo de Shiga) es
En muchos pases del sudeste asitico y en frica, responsable de la forma epidmica de disentera y da
la shigellosis es endmica, pero se describen epidemias lugar a los casos ms graves de la enfermedad. Se pre-
en todo el mundo. Entre las grandes epidemias registra- senta en brotes epidmicos de gran magnitud con una
das tenemos la de frica central en el perodo de 1920 a elevada letalidad. La forma de aparicin ms frecuente
1943; la de Amrica Central, 1969 a 1971 que ocasion es la endmica, producida por la Shigella flexneri. Otros
20 000 muertes, la de Bangla-Desh (1972), la de Sri serotipos de Shigella dysenteryae 1 y otras especies
Lanka y Somalia (1976-1978) y la ms cercana en fri- de shigella, principalmente la Shigella sonnei y la boidii
ca Central 1980-1982. dan lugar a cuadros clnicos ms benignos que los cau-
En las heces se encuentran leucocitos polimor- sados por el bacilo de Shiga.
fonucleares abundantes.
MECANISMO DE PRODUCCIN
La Shigella disenteriae 1 (bacilo de Shiga) produ-
ce una potente citotoxina capaz de matar animales y al La shigella como agente invasivo penetra de for-
hombre. Esta toxina es producida por varias cepas de ma superficial la porcin terminal del leon y el colon,
shigella, pero el cuadro clnico de la Shigella disenteriae 1 atraviesa la capa de moco y entra en el enterocito. El
es mucho ms grave que el producido por otros serotipos organismo responde movilizando leucocitos polimor-
de shigella. La toxina Shiga tiene una accin fonucleares (LPN), macrfagos y plasmocitos (Fig. 39.9).
502 Tomo II
Sndrome hemoltico urmico (SHU D+). - Aminoglucsidos (kanamicina, gentamicina,
Enteropata perdedora de protenas. amikacina).
Prpura trombocitopnica trombtica. - Metronidazol.
- Amoxacillina
Otras complicaciones de inters son:
Antibiticos o quimioterpicos usados en el trata-
Sndrome de Reiter. miento de la shigellosis (Shigella dysenteriae 1 y
Reaccin leucemoide. Shigella flexneri):
Ekiri.
Convulsiones. - Trimethoprim-Sulfametoxazole (cotrimoxazol):
Meningitis. Presentacin: Tabletas de 480 mg (trimethoprim
80 mg + sulfametoxazoles 400 mg); Polvo para
DIAGNSTICO DIFERENCIAL suspensin oral (trimethoprim 10 mg +
El diagnstico diferencial de la shigellosis se debe sulfametoxazoles 100 mg) y Ampolletas de 5 mL
establecer con las siguientes entidades: (trimethoprim 80 mg + sulfametoxazoles 400 mg)
Dosis: Sulfamethoxazole 40 a 80 mg/kg/da dividi-
Amebiasis intestinal. do en 2 subdosis, durante 5 das.
Apendicitis aguda. - cido nalidxico:
Infecciones del sistema nervioso central. Presentacin: Tabletas: 500 mg
Clera. Polvo para solucin oral: 250 mg/5mL
Otros agentes bacterianos invasores como: Dosis: 60 mg/kg de peso/da dividida en 4 subdosis
Campylobacter fetus jejuni. (cada 6h) durante 5 das.
Salmonellas no tifodicas.
Cualesquiera de los antimicrobianos utilizados, si a
Yersinia enterocoltica.
las 48h no aparece mejora se debe cambiar al otro.
Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI).
Escherichia coli enterohemorrgica (ECEH). - Cefalosporinas de III generacin (ceftriaxone y
Colitis hemorrgica por Clostridium difficile.
cefotaxime):
Colitis ulcerativa en fase de agudizacin.
Se utilizarn en presencia de pacientes muy gra-
Ballantidiasis.
ves, con peligro de muerte, donde se asle una
Enfermedad de Crohn.
shigella y exista resistencia de la cepa a los
TRATAMIENTO antimicrobianos de eleccin.
El tratamiento de la shigella debe ir encaminado Presentacin: Bulbos de 1 g.
en primer lugar a tratar las complicaciones que pueden Dosis: 50 a 100 mg/kg de peso en 2 subdosis (cada
poner en riesgo la vida del paciente, como son: 12 h) por va intravenosa durante 5 das.
Campylobacteriosis
La campylobacteriosis comprende una descripcin
colectiva de enfermedades infecciosas causadas por un
grupo de bacterias miembros del gnero Campylobacter.
La nica forma de estas enfermedades que tiene mayor
importancia para la salud pblica es la enteritis por Fig. 39.11. Campylobacter fetus jejunis.
Campylobacter producida por los subgrupos jejuni y coli.
Su incidencia a escala mundial se ha incrementado nota- EPIDEMIOLOGA
blemente en los ltimos aos en ocasiones superando el El Campylobacter fetus, denominado anterior-
nmero de casos por salmonellosis y shigellosis. El mente Vibrio fetus, se ha identificado desde hace mu-
campylobacter es una de las bacterias ms frecuentemen-
cho tiempo como una bacteria enteropatgena animal
te aislada en las heces de nios con diarreas en los pases
que causa abortos en el ganado ovino y bovino. El
desarrollados a causa de la contaminacin de los alimentos
y el agua. El Campylobacter jejuni es uno de los agentes organismo fue aislado por primera vez en 1909, pero
reportados en la enfermedad infecciosa inflamatoria intes- no fue hasta 1947 que se reconoci la infeccin hu-
tinal, la causa principal de enfermedades entricas en ni- mana por campylobacter. Durante los 20 aos si-
os menores de 2 aos en los pases desarrollados y es guientes, se reportaron alrededor de 100 casos,
causa menos usual de infecciones extraintestinales en los identificados en cultivos de sangre positivos. A causa
humanos. En EE.UU, el campylobacter es la causa ms de requerimientos especiales para su crecimiento, el
comn de enfermedad diarreica, tiene una incidencia de campylobacter no se pudo aislar por las tcnicas
6,0 casos por 100 000 habitantes y registra ms de 2 estndar de laboratorio, es por ello que no fue hasta
millones de casos/ao (1 % de la poblacin), lo que repre- 1973 en que las especies de campylobacter se pudie-
senta del 5 al 7 % de los pacientes que enferman por ron diferenciar; el Campylo-bacter fetus y el
gastroenteritis. En el Reino Unido, en 1999, se estim en alre- Campylobacter jejuni, fueron las 2 reconocidas como
dedor de 500 000 casos/ao con una incidencia de 103,7 por
patgenos humanos.
100 000 habitantes, con un costo de $314,00/paciente, lo
Se conoce que la enteritis por campylobacter es
que represent para el pas un gasto de 150 millones (225
una zoonosis de distribucin mundial. Las especies de
millones USD). En otros pases desarrollados como Blgi-
ca, Australia, Canad y Suecia, el campylobacter se ha aves y los mamferos son sus principales reservorios. Se
aislado de las heces entre el 4 y el 15 % de pacientes con encuentra en el intestino de numerosos animales salva-
diarreas y en el 1 % de pacientes asintomticos. En Vene- jes y comercialmente en pjaros, ganado, mascotas
zuela, mueren aproximadamente 7 nios/da por esta en- domsticas (perros, gatos) y otros animales (aves de
fermedad, la cual contribuye a producir mala nutricin, sobre corral, ovejas y otros), los que son colonizados
todo en los menores de 1 ao. Estudios realizados en la asintomticamente por esta bacteria, la cual se distribu-
Universidad de Caracas muestran el aislamiento de ye en el ambiente y en los alimentos. Las personas ms
Campylobacter jejuni en el 9,2 %. afectadas son las que manipulan animales vivos o sus
CARACTERSTICAS DEL AGENTE carnes en los mataderos, ordeadores en vaqueras, car-
El Campylobacter jejuni es una bacteria niceras, etc.
gramnegativa, invasora, mvil, de forma bacilar en es- La transmisin de la infeccin en el humano es
piral o curva, es oxidasa-positiva y no fermenta la lactosa; fecal-oral, de persona a persona, por contacto sexual o
ha sido identificada como agente productor de diarrea por la ingestin de agua (contaminacin de suministros
en el hombre en los ltimos 30 aos. En la actualidad, es de agua) o alimentos contaminados (leche cruda, car-
reconocida como una causa importante de diarrea en nes de aves, y otros) y a travs de mascotas infectadas,
todo el mundo (Fig. 39.11). principalmente cachorros, que han sido causa de brotes
504 Tomo II
epidmicos. Su incidencia mayor es en los meses de pri- en un elevado porcentaje que se acompaa de fiebre
mavera y verano. Comprende una variedad de especies que puede llegar a 40 C con una duracin de 24 a 48 h,
como son: Campylobacter fetus spp fetus; Campylo- y dolor abdominal tipo clico. Los vmitos estn presen-
bacter jejuni,Campylobacter coli; Campylobacter tes en el 25 % de los casos. En nios mayores y adultos
laridis, todos catalasa-positivas. Campylobacter son frecuentes las mialgias y escalofros, el dolor de es-
sputorum, Campylobacter concensus, Campylobacter palda, la cefalea y los vrtigos. Con frecuencia produce
hyointestinalis, Campylobacter upsaliensis y deshidratacin. Se confunde a menudo con la amebiasis
Campylobacter piloridis (Helycobacter pylori). intestinal, la invaginacin intestinal en el lactante y con
el abdomen agudo en los adolescentes. Es una enferme-
MECANISMO DE PRODUCCIN
dad autolimitada, aunque puede presentar secuelas y los
El Campylobacter jejuni y el coli se han identifi- sndromes asociados a la infeccin por Campylobacter
cado como agentes productores de diarrea en el hom- jejuni pueden variar de enteritis leves o moderados a
bre. Su mecanismo patognico no ha sido bien dilucidado, un cuadro invasivo severo donde pueden ocurrir secue-
pero numerosos autores consideran que produce una las incluyendo la autoinmunidad mediada con neuropatas
enterotoxina estable al calor, parecida a la toxina colri- desmielinizantes como los sndromes de Guillain-Barr,
ca, que puede dar lugar a una diarrea acuosa abundante sus variantes y el sndrome de Miller-Fisher. Tambin se
observada en infecciones por campylobacter. El orga- vinculan con la infeccin por Campylobacter jejuni otras
nismo produce una enteritis exudativa con sangramiento complicaciones inmunorreactivas como el sndrome de
difuso, mucus y edema que puede ser responsable de su Reiter, la artritis reactiva y el eritema nodoso.
carcter invasivo, que es similar a la toxina Shiga. El
infiltrado inflamatorio consiste en neutrfilos, clulas Sndrome de Guillain-Barr
mononucleares y eosinfilos. Estn tambin presentes
Despus de la erradicacin de la poliomielitis en el
los abscesos de las criptas en el epitelio glandular y la hemisferio occidental, el sndrome de Guillain-Barr
ulceracin del epitelio mucosal. La produccin de una (SGB) se ha convertido en la causa ms comn de
citotoxina ha sido reportada en cepas aisladas en pa- parlisis neuromuscular aguda en los pases desarrolla-
cientes con diarrea con sangre. Un nmero pequeo de dos. En EE.UU. la incidencia estimada es de 1 000 ca-
casos se asocia con sndrome hemoltico urmico (SHU) sos por 100 000 habitantes, lo que representa ms de
y prpura trombocitopnica trombtica (PTT), por un 2 millones de enfermos por ao.
mecanismo poco conocido. El dao de la clula endotelial, El sndrome de Guillain-Barr es un trastorno
mediado por endotoxinas o inmunocomplejos es seguido autoinmune del sistema nervioso perifrico que se ca-
por coagulacin intravascular y microangiopata racteriza por una poliradiculoneuropata desmielinizante
trombtica en los glomrulos y en la mucosa gastroin- inflamatoria aguda por ataque inmunolgico a la mielina
testinal. de los nervios perifricos y craneales, con debilidad si-
MANIFESTACIONES CLNICAS mtrica progresiva y ascendente, que puede cursar con
El Campylobacter jejuni produce un espectro de formas atpicas y tendencia a remisiones espontneas.
manifestaciones clnicas. La forma de presentacin ms El detonador del ataque inmunolgico es desconocido,
frecuente es la enteritis, bacteriemia y otras manifesta- pero frecuentemente va precedido de una enfermedad
ciones sistmicas, mientras que las infecciones perina- infecciosa aguda. En los ltimos aos la infeccin por
tales son infrecuentes. Campylobacter jejuni ha emergido como uno de los
El cuadro clnico de enteritis por campylobacter antecedentes ms comunes asociados con este sndrome.
vara desde una diarrea acuosa, no sanguinolenta y no Clnicamente se caracteriza por compromiso mo-
inflamatoria, a una diarrea secretoria de inicio, tor, trastornos sensitivos, ausencia de reflejos osteoten-
inflamatoria, invasiva, severa, con dolor abdominal, v- dinosos y disociacin albuminocitolgica en la mayor
mitos, fiebre y deshidratacin. En ocasiones evolucio- parte de los casos.
nan de forma asintomtica. Tiene un perodo de Como variantes del sndrome de Guillain-Barr,
incubacin de 3 a 5 das, pero puede fluctuar de 1 a 10 tenemos la neuropata axonal motora aguda que se re-
das. Su duracin flucta entre 7 das (60 al 70 %) alre- porta en China, la neuropata desmielinizante inflamatoria
dedor de 2 semanas (20 al 30 %) y del 5 al 10 % se aguda y el sndrome de Miller-Fisher.
prolonga algn tiempo ms. Las diarreas son lquidas,
abundantes, con una marcada fetidez, sobre todo en Sndrome de Miller-Fisher
lactantes menores de 6 meses, que se tornan sangui- La infeccin por Campylobacter jejuni se ha vin-
nolentas con presencia de leucocitos polimorfonucleares culado con el reporte de un pequeo grupo de casos de
506 Tomo II
ampliamente de un pas a otro. Blgica es posiblemente,
uno de los pases de ms elevado ndice de aislamiento.
Se han reportado infecciones entricas en nios en Cana-
d, Japn, pases escandinavos, Sudfrica y Norteamrica.
En Suecia se reporta el 2 % y en Blgica, Canad y
Alemania, la aislaron entre el 1 y el 3 %. No hay reporte
de estudios en comunidades. Se han reportado brotes en
hospitales donde la trasmisin fue de persona a persona.
En Europa la infeccin es ms frecuente en invierno. Los
casos no complicados ocurren de preferencia en nios y
la frecuencia disminuye con la edad. Aproximadamen-
Fig. 39.12. Biotipos y serotipos de yersinia enterocoltica.
te el 75 % de los casos de Yersinia enterocoltica son
nios entre 5 y 15 aos de edad.
en presencia de una diarrea acuosa con moco y sangre,
CARACTERSTICAS DEL AGENTE
una tincin positiva de LPN en heces y la ingestin de
El organismo pertenece a la familia Enterobac- productos crnicos mal cocidos, principalmente la carne
teriaceae, gnero Yersinia, que comprende 11 especies, de cerdo. En los nios varios sndromes pueden estar aso-
3 de las cuales son patgenas para el hombre: Yersinia ciados a la infeccin por este microorganismo.
pestis (peste), Yersinia pseudotuberculosis (adenitis
mesentrica) y Yersinia enterocoltica.. Estudios Enterocolitis
taxonmicos recientes han incluido en este gnero las La enterocolitis es la forma ms comn de apari-
kristensenii, frederiksenii, intermedia, aldovae y cin en nios pequeos con una edad media de 24 me-
ruckeri. Los 2 tipos ms frecuentes que afectan al or- ses. El perodo de incubacin flucta entre 4 y 6 das,
ganismo humano son la Yersinia enterocoltica, princi- con un rango de 1 a 14 das. Los sntomas prodrmicos
palmente, y la Yersinia pseudotuberculosis. estn dados por: indiferencia, anorexia, la cefalea puede
La Yersinia enterocoltica es una especie estar presente. Estos sntomas suelen ser seguidos de
heterognea cuyas cepas se distribuyen en 5 biogrupos diarrea acuosa con moco, dolor abdominal tipo clico, la
a los que ms tarde se le aadi una subdivisin del sangre est presente en el 5 % de los casos, fiebre de
biogrupo 3A y 3B. Pueden ser biotipadas y serotipadas. 38-39 oC y la presencia de LPN en cifra superior al 25 %.
De los 34 serotipos de antgenos 0, los tipos 0:3 (produ- La diarrea puede durar entre 1 da y 3 semanas.
cen casos espordicos en EE.UU.), 0:8 (se presenta en Bacteriemia concomitante: puede ocurrir en el 20
brotes de intoxicacin alimentarios) y 0:9 (es el ms al 30 % de nios menores de 3 meses.
comn y representa la causa ms virulenta de yersiniosis La mayor parte de los casos tienen una vida
humana a escala mundial). autolimitada.
La Yersinia enterocoltica es una bacteria
oxidasa-negativa, no fermenta la lactosa, anaerobia fa- Sndrome seudoapendicular
cultativa, invasiva, gramnegativa, no capsulada. Algu- Sus principales caractersticas son: fiebre, dolor
nas cepas presentan fimbrias. Crece a temperaturas abdominal, molestias en el cuadrante inferior derecho y
entre 4 y 43 0C; su crecimiento se beneficia con tempe- la presencia de LPN en lminas coloreadas de heces.
raturas bajas. Los cultivos de yersinia crecen bien en El sndrome seudoapendicular es causado por la Yersinia
medio de cefsulodina (CIN), el cual es altamente selec- pseudotuberculosis. La infeccin por Yersinia
tivo y debe utilizarse si se sospecha yersinia, pero tam- pseudotuberculosis causa linfadenitis mesentrica con
bin crece bien en otros medios entricos tradicionales iletis terminal.
si se toman precauciones para evitar la proliferacin de Este sndrome se observa con mayor frecuencia
la flora fecal. en nios mayorcitos y jvenes adolescentes.
Algunas cepas de serotipo O 3 , O 8 , y O 9 son
invasivas en cultivos en clulas de rin de cerdo. Su Infecciones extraintestinales
propiedad invasiva es mediada por plsmidos. Algunas
Las infecciones extraintestinales son raras y pue-
cepas O3 y O8 producen una enterotoxina (Fig. 39.12).
den ocurrir en ausencia de bacteriemia. Estas pueden ser:
508 Tomo II
OMS y casi la mitad de esos pases la han reportado fomentar una alta tasa en frica y por consiguiente, un
durante por lo menos, los ltimos 10 aos. Esto refleja el aumento de la mortalidad mundial, cuyas tasas fueron
hecho de que el clera sea un problema recurrente en elevadas entre 1996 y 1997 (4,6 % y 4,3 % respectiva-
muchas reas y se ha vuelto endmico en otras. mente) y nuevamente frica acumul una tasa del
En los inicios del siglo XXI, el clera contina sien- 5,7 % en 1998.
do un problema de salud para muchos pases en el mun-
CARACTERSTICAS DEL AGENTE
do, las altas tasas registradas en el ltimo decenio del
siglo anterior han inquietado a la comunidad cientfica, El agente causal de la enfermedad es el Vibrio
ya que el aumento de su incidencia podra generar una cholerae 01 hasta 1992, en que apareci el Vibrio
crisis global de esta enfermedad (Fig.39.13). cholerae 0139 en el golfo de Bengala, con caracteres
epidmicos muy similares al anterior. La especie Vibrio
cholerae ha sido clasificada segn los determinantes de
carbohidrato de sus antgenos somticos O. Aproxima-
damente 140 serotipos han sido definidos y estn clasi-
ficados con amplitud como aquellos que aglutinan en los
antisueros para el antgeno del grupo 01 (Vibrio cholerae
01) o aquellos que no aglutinan los antisueros para el
antgeno del grupo 01 (vibrios no colricos) (Fig. 39.14).
510 Tomo II
ha sido responsable de los brotes y epidemias que se menos de 1 ao. Durante la primera mitad del siglo XX la
han venido sucediendo desde hace algunas dcadas e entidad mantuvo su actividad en el continente asitico, y
incluso desde el siglo precedente. en la dcada de los aos 40, hubo un brote epidmico de
El clera asitico como se le ha denominado, gran tamao en Egipto. Sin embargo, la pandemia co-
ha sido endmico en el sur de Asia, especialmente en mienza realmente en el siglo XX y no es hasta 1961,
la regin del delta del ro Ganges, y da lugar a nume- cuando tuvo lugar la epidemia ocurrida en las islas
rosos brotes epidmicos con una elevada mortalidad. Clebes (Sulawesi), Indonesia. Rpidamente esta se
En Kolkata, India, se edific un templo para el clera extendi a otros pases del sudeste asitico y alcanz a
que se le llam Ola Beebe para la proteccin de la Bangladesh en 1963, a la India en 1964 y la URSS, Irn
enfermedad. e Iraq entre 1965 y 1966.
A escala mundial, la diseminacin peridica global La sptima pandemia mundial de clera, y la pri-
o pandmica del clera desde su reservorio endmico mera en el siglo XX, comenz en 1961 en las islas Clebes
en la regin del delta del ro Ganges en el subcontinente y ya en 1991, haba afectado 5 continentes. Ha sido la
indio, fue reconocida como una de sus caractersticas des- primera pandemia reconocida como causada por el
de 1831, cuando la segunda pandemia alcanz a Inglate- biotipo El Tor de Vibrio cholerae 01. Despus de su
rra. De las 6 pandemias que ocurrieron en el siglo XIX, diseminacin en Asia en la dcada de los 60, el Vibrio
5 afectaron a Europa y 4 llegaron a Estados Unidos, cau- cholerae El Tor penetr en frica a principios de los
sando ms de 150 000 muertes en 1832 y 50 000 en 1866. aos 70, en donde caus brotes epidmicos de clera y
A las Amricas lleg trada por emigrantes europeos in- se estableci como una infeccin endmica significati-
fectados. En Cuba apareci por primera vez en 1833 y va. En enero de 1991, la epidemia de clera apareci en
produjo ms de 30 000 defunciones en un perodo de Suramrica, regin donde haba estado ausente por ms
Epidemias de clera
1817 Primera pandemia mundial de clera con diseminacin fuera del subcontinente indio, siguiendo la ruta
del comercio hacia el occidente, y alcanz la regin meridional de Rusia.
1826 Segunda pandemia de clera que se extendi por las principales ciudades europeas y que dur hasta
los inicios de 1830.
1831 La segunda pandemia se extiende al Reino Unido y se establece el Consejo de Salud y la publicacin
de la Gazeta del Clera. En esa poca se crea que la diseminacin del clera se produca por las
miasmas (niebla) que venan del ro.
1854 Primer estudio epidemiolgico realizado por John Snow en Londres, que mostr la asociacin de la
enfermedad con el agua de consumo contaminada, antes de que ninguna bacteria fuera conocida.
1866 Epidemia de clera en Nueva York que da lugar a la creacin de un Consejo del Clera en EE.UU.
y se consider la primera enfermedad reportable.
1884 Identificacin del Vibrio cholerae en Kolkata, India durante la quinta pandemia de clera.
1905 Aislamiento por primera vez, del Vibrio cholerae 01, denominado El Tor, en peregrinos que viajaban
a la Mecca, en una estacin de cuarentena en la villa de El Tor en Egypto.
1937 Se asla nuevamente el Vibrio cholerae 01 El Tor en Sulawesi, Indonesia.
1960 Por razones desconocidas, el Vibrio cholerae 01 El Tor comienza a propagarse alrededor del mundo
desde las islas Clebes en Indonesia, a Bangladesh (1963), India (1964), URSS, Irn e Iraq
(1965 1966) frica y Sudeste asitico (1970) y a Sudamrica (1991).
1973 Persistencia de un foco de Vibrio cholerae El Tor, similar, pero no idntico a la cepa de la
pandemia, en las costas de EE.UU. que miran al Golfo de Mxico, vinculado con alimentos de
origen marino en el verano, que causan casos espordicos de clera.
1991 Aparece el Vibrio cholerae 01 Biotipo El Tor en Per que se extiende rpidamente al norte y al sur
y cruza la cordillera. La epidemia se extendi a todos los pases del Centro y Suramrica con excep-
cin de Uruguay y el Caribe.
1992 Aparece en el golfo de Bengala el Vibrio cholerae 0 139, que se extiende con rapidez por India y
Bangladesh.
2002 Vibrio cholerae 0139 caus 30 000 muertos en Dhaka, Bangladesh
512 Tomo II
De acuerdo con los hallazgos obtenidos se ha co- 20 L de diarreas. Las alteraciones en rganos y tejidos
nocido que los vibriones de clera elaboran la enterotoxina que se producen en el paciente con clera estn en rela-
(TC), una protena polimrica consistente en 2 cin con la prdida de agua y electrlitos. El intestino
subunidades, donde la subunidad B, enlaza la toxina a un delgado es el lugar donde se aloja y prolifera el agente
receptor de clulas del epitelio intestinal y es la porcin causal. El Vibrio cholerae 01 se adhiere al epitelio su-
inmunolgicamente dominante de la holotoxina. En tan- perficial sin penetrar en la mucosa, o se incorpora al
to, la subunidad A, enlazada a la anterior por interacciones moco intestinal, elaborando una toxina (TC) termolbil
no covalentes, es la responsable de la actividad biolgi- muy similar a la producida por la ECET. Esta toxina ac-
ca de la enterotoxina, cuya actuacin intracelular origi- tiva el sistema adenilciclasa y da lugar a un aumento del
na la diarrea con prdida de agua y electrlitos que la 3,5 AMP cclico, 3,5 GMP cclico, la calmodulina o al
caracteriza. calcio intracelular del enterocito. Estos elementos aisla-
Recientes estudios con animales de laboratorio y dos o en su conjunto, intervienen en la fosforilacin de la
voluntarios humanos han ofrecido detalles para conocer protena transportadora del cloro acoplado al sodio e
la patogenia del clera. Los primeros intentos de infec- inhiben la funcin de introducir el ClNa en el enterocito.
tar a voluntarios saludables con el vibrin colrico, reve- Esto da lugar a que en los enterocitos de las criptas
laron que la administracin oral de ms de 1 011 vibriones (enterocitos secretores) se fosforilen protenas que re-
de clera vivos, salvo raras excepciones, no ofreca nin- gulan la salida de agua y electrlitos del interior del
gn efecto. Sin embargo, despus de administrar bicar- enterocito, lo que ocasiona una gran eliminacin de lqui-
bonato para neutralizar la acidez gstrica se pudo dos. El exceso de lquidos en el interior del lumen del
observar que muchos voluntarios tuvieron diarreas con intestino delgado pasa al colon, donde se produce una
solo habrseles suministrado 104 vibriones. Por consi- absorcin mxima de agua, sodio y cloro y se elimina
guiente, se infiri que la acidez gstrica constituye un una elevada cantidad de potasio y bicarbonato. Por otra
fuerte mecanismo natural que acta como barrera de parte, la capacidad absortiva del colon es superada por
resistencia contra el clera. el exceso de lquido, lo que da lugar a la expulsin de
Se conoce que es una enfermedad exclusiva del heces muy acuosas, de color blanquecino, como agua
intestino delgado, ya que se implanta y multiplica en este, de arroz, con un marcado olor a pescado, que contie-
por tal razn, el vibrin colrico tiene uno o ms factores ne una cantidad elevada de sodio (140 mmol/L), bicar-
de adherencia que les facilitan fijarse a las microve- bonato (40 a 60 mmol/L), potasio (20 a 30 mmol/L) y
llosidades intestinales. Se ha sugerido que varias una escasa cantidad de protenas. En este tipo de dia-
hemaglutininas y las toxinas estn involucradas en la rrea toxignica los mecanismos de absorcin se mantie-
adherencia, pero el mecanismo real no se ha definido nen intactos con excepcin del cloro acoplado al sodio
an. La motilidad de los vibriones puede afectar la viru- (Fig. 39.15, 39.15 A y 39.15 B).
lencia al facilitar penetracin en el estrato mucoso. MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO
Tambin producen enzimas mucinolticas, neuraminidasas
La infeccin con Vibrio cholerae redunda en una
y proteasas.
amplia gama de respuestas que van desde las manifes-
La estructura gentica que codifica la sntesis de
taciones no observadas, que son la excepcin, de la res-
TC reside en una transposicin de elementos en los
cromosomas de Vibrio cholerae y se conoce que exis- puesta serolgica a un sangramiento agudo (la ms
ten al menos 2 enterotoxinas de clera relacionadas clsica y comn) la cual tiene que ser tratada a travs
antignicamente, pero de distintas formas, denominadas de la hospitalizacin y subsiguientemente con un trata-
TC-1 y TC-2. El vibrin clsico y la cepa El Tor produ- miento de rehidratacin. Las razones para estas distin-
cen TC-1, mientras que la mayora de las otras cepas ciones no estn bien claras, aunque se sabe que los
del biotipo El Tor, as como el Vibrio cholerae 0139 pro- individuos difieren en la acidez gstrica y que los
ducen TC-2. De acuerdo con los hallazgos obtenidos, se hipoclorhdricos son ms proclives al clera. No obstan-
sugiere que el fenmeno responsable de las diferencias te, las diferencias individuales en la disponibilidad de re-
en la severidad de las diarreas causadas por estos orga- ceptores intestinales por los vibriones de clera o por
nismos, se debe a que el Vibrio cholerae exporta su sus toxinas no han sido establecidas. Uno de los facto-
enterotoxina, contrario a como lo hace la toxina termolbil res principales para contraer en mayor medida la enfer-
(TL) de Escherichia coli enterotoxignica (ECET). Los medad es la deficiencia inmunolgica precedente del
estudios llevados a cabo con personas han revelado que sujeto en riesgo, tal es as, que en regiones fuertemente
5 g de TC administrado oralmente con bicarbonato, endmicas como Blangadesh, la tasa de ataque es rela-
causa de 1 a 6 litros de diarreas; 25 g causa ms de tivamente menor entre los adultos en comparacin con
514 Tomo II
posible fuente de contaminacin o trasmisin, as como El costo catablico de la infeccin es relativamente
lograr un diagnstico epidemiolgico ms eficiente vin- bajo, la anorexia no profunda ni persistente, y la ac-
culando ambiente y salud. El diagnstico bacteriolgico tividad enzimtica intestinal permanece intacta des-
rpido ofrece ventajas al paciente con diarreas, porque pus de la infeccin; de aqu que la absorcin intestinal
esencialmente el mismo tratamiento (rehidratacin y de nutrientes sea casi normal.
electrlitos) es empleado independientemente de la cau- No existe ninguna razn para retirar los alimentos a
sa. Sin embargo, la identificacin rpida del agente pue- los pacientes con clera.
de afectar profundamente el curso de un nuevo brote
epidmico potencial. Justamente por su rpido crecimien- Antibiticos
to y su morfologa caracterstica, el Vibrio cholerae El empleo de la tetraciclina o la doxiciclina, por su
puede ser aislado e identificado fcilmente en las prue- probada eficacia y la sensibilidad de la cepa del Vibrio
bas bacteriolgicas de laboratorio. cholerae a estos. En aquellos casos en que no se dis-
ponga de los antibiticos anteriormente citados, se pue-
TRATAMIENTO
de emplear la eritromicina o el cloramfenicol. Tambin
Los lineamientos de la OMS para el manejo del puede hacerse uso de la furazolidona, antibitico por
clera son los ms prcticos, fcilmente comprendidos excelencia para tratar a gestantes, as como el
y aplicados en la prctica clnica. Estos lineamientos se trimethoprim/sulfametaxol, ambos antimicrobianos de
pueden utilizar para el tratamiento de cualquier paciente eleccin en el tratamiento de nios de cualquier edad.
con diarrea y deshidratacin. El diagnstico del clera En general, la rpida recuperacin del paciente de
no es obligatorio antes de la terapia. la enfermedad depende de 3 factores: la eliminacin de
los vibriones a partir del uso de antibiticos, o por la mis-
Lineamientos para el tratamiento de un paciente ma respuesta inmune del paciente o por la regeneracin
con sospecha de clera de las clulas afectadas del epitelio intestinal.
516 Tomo II
Aeromona hidrophila Generalmente, la Plesiomona shigelloides no apa-
Las aeromonas son bacterias gramnegativas, rece en forma de brotes epidmicos, sino de manera
anaerobias, facultativas en forma de bastoncillos y espordica, aunque se describen 2 epidemias de diarreas
oxidasa positivas, que pertenecen a la familia de las en Japn en las que estuvo implicada esta bacteria. En
vibrionceas. Adems, son bacilos mviles que pueden pro- EE.UU es considerada como agente causal ocasional
ducir gas por fermentacin de la glucosa o no producirlo. de diarreas. El mecanismo por el cual este microorga-
El aislamiento de aeromonas en heces de pacien- nismo produce diarreas no est bien definido, Estudios
tes con diarrea ha sido ampliamente reportado en la realizados recientemente han demostrado que la
mayora de los pases. Se encuentran normalmente en Plesiomona shigelloides produce una sustancia que
medio acutico. Se trasmiten por la ingestin de agua provoca cambios morfolgicos en clulas CHO, simila-
contaminada y es probable que tambin lo hagan de res a las producidas por la toxina del clera y la toxina
persona a persona y por alimentos contaminados, pero termolbil de ECET. Actualmente se conoce la existen-
an no est bien definido. Los reptiles, anfibios y peces cia de un plsmido de 170 Md que se considera de im-
son reservorios vivientes de aeromonas. Afectan a cual- portancia en su patognesis.
quier edad y se aslan en ambos sexos. Su aislamiento En general la Plesiomona shigelloides es proba-
aumenta en los meses de verano. ble que aparezca en pacientes inmunodeficientes, lo que
La especie Aeromonas comprende la Aeromona contribuye a agravar la enfermedad. Su perodo de
hidrophila. la Aeromona sobria y la Aeromona caviae. incubacin vara de 20 a 24 h, en los casos en que ha
La A. hidrophila y la A. sobria producen una podido ser determinado y su duracin usualmente es de
enterotoxina, una citotoxina o ambas, mientras que la A. 1 a 7 das.
caviae no produce toxinas, ni ningn otro factor viru- El cuadro clnico se caracteriza por presentar
diarreas lquidas, a veces prolongadas y en ocasiones
lento desconocido asociado con enteropatogenicidad,
se hacen persistentes con una duracin superior a los 15
por lo que da un cuadro clnico ms leve.
das. Puede aparecer un sndrome disenteriforme con
La Aeromona hidrophila y la Aeromona sobria
deposiciones mucopiosanguinolentas y leucocitos abun-
producen varias toxinas extracelulares y enzimas du-
dantes en las heces. Tanto la Aeromona hidrophila como
rante su crecimiento, que son factores virulentos poten- la Plesiomona shigelloides son sensibles al
ciales. Las toxinas citolticas contienen una trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX), a la
alfa-betahemolisina, una enterotoxina, proteasas y gentamicina, nitrofurantona, amikacina, tobramicina,
fosfolipasas. La alfahemolisina induce cambios en los cefamandol, netilmicina, moxalactam, azlocillina y
cultivos de clulas HeLa, mientras que la beta- mezlocillina y son resistentes a tetraciclina, cloramfenicol
hemolisina txica da lugar a una variedad de lneas ce- y cido nalidxico.
lulares como leucocitos, probablemente idntica a la
leucocidina. Una de las enterotoxinas producidas por Clostridium difficile
ambos tipos de aeromonas es muy similar a la toxina El Clostridium difficile es reconocido internacio-
del clera y la otra tiene una actividad citotxica. nalmente como el agente causal de la colitis hemorrgica,
Se han descrito 3 formas clnicas: una leve con colitis asociada a antibiticos (CAA) o colitis seudomem-
diarreas lquidas, fiebre ligera y vmitos ocasionales, una branosa. Esta bacteria se asla tambin con relativa fre-
forma disentrica y la diarrea persistente. Es una enfer- cuencia en nios sin diarrea menores de 1 ao.
medad autolimitada, dura de 2 a 5 das, puede presentar La colitis seudomembranosa en nios, no es muy
dolor abdominal, tenesmo y la sangre aparece frecuente, aunque se puede encontrar. Las infecciones
espordicamente. por Clostridium difficile se caracterizan por la alta in-
cidencia de recadas. Tambin se ha aislado como agen-
Plesiomona shigelloides te nico en pacientes con enterocolitis necrotizante. La
La Plesiomona shigelloides, conocida tambin presencia de diarrea asociada al uso de antibiticos se
como Aeromona shigelloides es una bacteria considera una iatrogenia mdica.
gramnegativa, anaerobia facultativa, en forma de bas- En los ltimos 25 aos esta enfermedad se ha re-
toncillo, con flagelos en la zona polar, oxidasapositiva y ducido considerablemente por la teraputica antimi-
que pertenece a la familia de las vibrionceas. Se dife- crobiana en el tratamiento de la diarrea y ahora suele
rencia de la Aeromona hidrophila por la produccin de verse con mayor frecuencia en las unidades de terapia
la enzima ornitinadecarboxilasa y la falta de produccin intensiva en pacientes con sepsis donde se utilizan mu-
de ADNasa. chos antibiticos.
518 Tomo II
en la forma fulminante en el 70 %, da lugar a una cifra
que oscila entre 40 000 y 110 000 fallecidos cada ao a
escala mundial. Es el tercer parsito que ms defuncio-
nes ocasiona anualmente, nicamente superada por la
malaria y la schistosomiasis. La infeccin por Entameba
dispar no patgena es mucho mayor que por la
Entamoeba histolytica.
El mayor riesgo de contraer la enfermedad se en-
cuentra en los emigrantes de zonas endmicas, los visi-
tantes durante largo tiempo a zonas endmicas y las
personas institucionalizadas. La colonizacin con
Entamoeba dispar en los pases desarrollados ocurre
en hombres homosexuales promiscuos y en pacientes
con VIH/SIDA.
El hombre es posiblemente el principal reservorio
en la naturaleza. No se han encontrado cepas resisten-
tes a los medicamentos antiambicos.
Inmunidad
La inmunidad a la infeccin con Entamoeba
histolytica se asocia con una respuesta de IgA mucosal
contra el dominio de reconocimiento del carbohidrato de
la lectina Gal/GalNAc. Estudios realizados durante 1 ao
mostraron que los nios con esta respuesta, tuvieron el
86 % menos de infecciones, que los nios sin ella.
La recurrencia de colitis amebiana y absceso he-
ptico es inusual. La colonizacin ocurre en personas
que tienen anticuerpos antiambicos en el suero, pero
aparentemente es menos comn que en individuos que
Fig.39.16. Entamoeba histolytica. A. Quistes. B. Forma son seronegativos. Estudios realizados en zonas rurales
trofozotica con hemates dentro. de la India en sueros con anticuerpos antiambicos re-
sultaron menos colonizados con Entamoeba histolytica/
como EE.UU. donde se considera el diagnstico
dispar al exhibir una tasa de colonizacin del 13 % en
sobreestimado por los errores en la identificacin de los
sujetos seropositivos y del 20 % en los seronegativos.
quistes en las muestras de heces. Es muy frecuente que los
leucocitos fecales se informen como quistes de Entamoeba MANIFESTACIONES CLNICAS
histolytica
Amebiasis intestinal
EPIDEMIOLOGA
La Entamoeba histolytica es un protozoo formador El cuadro clnico de la amebiasis invasora intesti-
de seudpodos, no flagelado de amplia distribucin mun- nal est dado por diarreas mucopiosanguinolentas con
dial. Se estima que ms de 500 millones de personas en clicos y tenesmo, ausencia de fiebre o fiebre ligera,
el mundo estn infectadas por el parsito, aunque este aparece en la tercera parte de los pacientes y con esta-
diagnstico se ha basado fundamentalmente en la bs- do general aceptable, aunque en ocasiones la enferme-
queda de quistes y seudpodos con hemates en su inte- dad persiste por un perodo mayor de 4 semanas y
rior, pero estas pruebas no resultan sensibles y no se aparece la anorexia, y la prdida de peso, responden
pueden diferenciar entre la Entamoeba histolytica y bien al tratamiento con metronidazol, tinidazol y
las especies morfolgicamente idnticas que no son secnidazol. Debe diferenciarse del cuadro clnico de la
patgenas, como la Entamoeba dispar y la Entamoeba shigellosis, que es ms grave.
moshkovskii . De ellas 40 a 50 millones padecen anual- La presencia de quistes de Entamoeba histolytica
mente de la forma invasiva. La amebiasis es causa de no necesariamente tiene tratamiento medicamentoso,
muerte en el absceso heptico amebiano del 2 al 10 % y sobre todo en lactantes pequeos. En la actualidad es
520 Tomo II
Antecedentes histricos
En 1681, Anton van Leeuwenhoek describi pa-
rsitos similares a la giardia en sus heces. En los si-
guientes 250 aos fue considerada como un inofensivo
comensal del intestino. El primer reporte confirmado se
le atribuy a Lambl en 1859, quien la denomin
Cercomonas intestinalis. Posteriormente en 1915 Stiles
la renombr Giardia lamblia en honor al profesor A.
Giard, de Pars y el doctor F. Lambl, de Praga. Sin
embargo, la mayor parte de los investigadores conside-
ran que el nombre correcto para este protozoo deba ser
Giardia intestinalis. Inicialmente se produjeron nume-
rosas controversias sobre su naturaleza patognica o
comensal. Hace algunas dcadas que se ha reconocido
como un organismo causante de enfermedad, que vara
desde una gastroenteritis aguda a una diarrea persisten-
te o crnica con o sin malabsorcin, en los humanos. Fig.39.17. Giardia lamblia.
522 Tomo II
Mantener un correcto aseo personal. infeccin concomitante como sarampin y varicela pue-
En las instituciones infantiles se debe exigir el lavado de producir una sintomatologa severa. Este parsito
de manos peridico en los nios para evitar la protozoario ha sido reconocido durante muchos aos
reinfectacin, que es la causante de las infecciones como causa de diarreas en animales, fue aislado en ms
recurrentes por Giardia lamblia. de 20 especies distintas, incluyendo pollos, pavos,
cobayos, ratones, caballos, cerdos, terneros, ovejas y
Agentes parasitarios (protozoos) monos Rhesus, pero no fue hasta 1976 que se describi
formadores de esporas como agente causal de diarrea en el hombre. Algunas
En la actualidad para un nmero considerable de especies como ratas, perros y pollos parecen desarrollar
mdicos la Parasitologa est limitada a unos pocos resistencia natural, mientras que los humanos, terneros,
protozoos endmicos (Giardia lamblia y Entamoeba venados, cabras, ovejas y cerdos recin nacidos son sus-
histolytica) y algunas infectaciones ocasionales por ceptibles y desarrollan la enfermedad y enferman en
helmintos (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, etapas tempranas de la vida. Tambin ha sido descrito
Necator americanus, Ancylostoma duodenalis y en pjaros y reptiles.
Strongyloides stercoralis). Sin embargo, desde el co- Hasta 1982, solo haba reportados en la literatura
mienzo de la pandemia mundial del sndrome de mundial 11 pacientes con cryptosporidium, pero a partir
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), se ha incrementado de esta fecha, los reportes de esta infestacin son nu-
el nmero de reconocidos parsitos patgenos y la fre- merosos en pacientes principalmente con dficit
cuencia en que son encontrados en la prctica clnica. inmunolgico, muchos de ellos con el sndrome de
Los 4 protozoos intestinales que se ha incrementado inmunodeficiencia adquirida (SIDA), aunque posterior-
su identificacin en los ltimos aos en pacientes con mente se ha aumentado el hallazgo de pacientes
SIDA son: Crytospridium parvum, Microsporidios, inmunocompetentes.
Isospora belli y Cyclospora cayetanensis. Aunque se ha descrito la trasmisin natural y ex-
perimental entre las distintas especies, existen discre-
Cryptosporidiasis pancias acerca de la especificidad del husped para las
especies de cryptosporidium de las cuales se han identi-
CONCEPTO ficado 11 tipos. La cryptosporidiosis es considerada una
La cryptosporidiasis es una enfermedad infeccio- zoonosis y se cree que las cepas aisladas en el hombre,
sa emergente, causada por un parsito coccidio ganado vacuno y ovino, as como en ratas no son hus-
esporozoario, Cryptosporidium spp que infecta prima- pedes especficos, pudiendo haber diferencias entre ellos.
riamente el tracto gastrointestinal de los mamferos. Los Los pacientes inmunodeficientes desarrollan la forma
grave de la enfermedad que puede llevarlos a la muerte.
primeros reportes de cryptosporidiasis se realizaron por
No solo infecta el tracto gastrointestinal, sino que puede
Tyzzer en 1907, 1910 y 1912, al estudiar las glndulas
infectar el aparato respiratorio, los conductos biliares y
del estmago en ratones y lo denomin Cryptosporidium
el epitelio de la vejiga.
muris. Los estudios de trasmisin cruzada realizados en
1980 hicieron pensar que el parsito era capaz de indu- CARACTERSTICAS DEL AGENTE
cir diarreas en diferentes especies de vertebrados y que El cryptosporidium es un protozoario de pequeas
pudiera relacionarse como especie simple del gnero dimensiones, que se relaciona taxonmicamente con
Cryptosporidium. Posteriormente Levine (1984) propo- otros coccidios que infectan al hombre como la Isospora
ne que a la luz de los conocimientos actuales se conside- belli (Sarcocystis spp) y el Toxoplasma gondii. Son
ren 2 especies Cryptosporidium muris y Cryptospori- protozoarios intracelulares obligados que pertenecen al
dium parvum. El Cryptosporidium es un parsito coccidio filum apicomplexa, clase Sporozoasida, subclase
con amplia distribucin mundial que recientemente ha Coccidiasina, orden Eucoccidiorida y suborden
sido implicado como agente casual de diarrea en huma- Eimerio rina.. Las especies coccidios que infectan al
nos. En pacientes inmunocompetentes el cryptosporidium hombre pertenecen a 3 familias:
produce una enfermedad leve que se resuelve de forma Sarcocystidae: Sarcocystis spp y Toxoplama
espontnea, sin embargo, en los inmunodeficientes y muy gondii.
particularmente en los pacientes afectados con SIDA o Eimeriidae: Isospora belli.
con inmunosupresin exgena puede dar lugar a un cua- Cryptosporididae: Cryptosporidium parvum.
dro clnico severo que amenace la vida del paciente. En Hasta la fecha se han descrito 19 especies de
los pacientes malnutridos y otros que pueden tener una cryptosporidium (tomando el nombre de acuerdo con la
524 Tomo II
poblacin la dosis infectante puede ser tan pequea como nas sintomticas infectadas por VIH/SIDA son mucho
un solo ooquiste, mientras que otros plantean entre 10 y ms elevadas, sobre todo en los pases subdesarrolla-
30 ooquistes para infectar al humano. dos. En EE.UU. y Europa del 8 al 30 % de los pacientes
Formas de trasmisin: existen 3 formas de trasmi- con SIDA y diarreas y en Hait y frica ms del 50 % de
sin: En guarderas o crculos infantiles, contacto de per- los enfermos de VIH/SIDA con diarreas presentan in-
sona a persona e infeccin intrahospitalaria fecciones por Cryptosporidium.
Consumo de alimentos como leche cruda, embuti- Las manifestaciones clnicas de la Cryptosporidiosis
dos, frutas y verduras. pueden variar desde una infeccin asintomtica hasta
Alimentos y agua contaminados con materia fecal una enteritis coleriforme con implicacin del tracto bi-
dando lugar a brotes epidmicos con elevado nme- liar, principalmente en pacientes inmunodeprimidos.
ro de casos: En los ltimos aos el Cryptosporidium se ha aisla-
- Texas 1984, contaminacin de un pozo con lquidos do en pacientes inmunocompetentes, cuyas manifesta-
cloacales ciones clnicas se inician despus de un perodo de
- Milwaukee, 1993, contaminacin de las aguas de
incubacin de 2 a 14 das. Las deposiciones diarreicas
escurrimiento provocadas por intensas lluvias que
son lquidas, sin sangre, pueden contener mucus, que
arrastraron numerosos ooquistes de origen animal
que llegan as a las 2 plantas de tratamiento. Oca- tienen una duracin que flucta entre 1 y 2 semanas y
sion 403 000 casos y cerca de un centenar de se acompaan de nuseas, vmitos (en nios represen-
muertos. tan alrededor del 80 % de los casos) y sntomas no es-
Prcticas sexuales por contacto oral-anal. pecficos como: astenia, mialgias, cefalea, clicos en
regin epigstrica, flatulencia y anorexia. Tambin pue-
Estudios realizados analizando las aguas a la sali- de ocurrir fiebre (30 al 50 % de los casos). El cuadro
da del tratamiento de potabilizacin sugieren que si se clnico aparece de 3 a 6 das despus de la infeccin y
recogen suficientes muestras, el cryptosporidium puede los ooquistes son eliminados en la materia fecal durante
ser detectado en casi todas las plantas potabilizadoras, un perodo de 3 a 30 das, aunque puede prolongarse la
sin que ello produzca brotes. Debern existir factores eliminacin de forma intermitente hasta 50 das despus
que influyan en que se produzcan brotes epidmicos. que desaparezcan los sntomas. Malabsorcin, intoleran-
Estos factores son entre otros los vinculados con:
cia a la lactosa, deshidratacin, prdida de peso y mala
Poblacin: nutricin suelen ocurrir en casos severos. En pacientes
- Inmunosupresin. inmunocompetentes la enfermedad suele ser autolimitada,
- Embarazo. aunque la diarrea puede persistir por varias semanas.
- Desnutricin. Tambin son afectados por esta parasitosis, pacien-
- Elevada ingesta de agua por calor. tes inmunolgicamente deprimidos por el uso de
- Cambios demogrficos. inmunosupresores, enfermedades virales anergizantes y
- Turismo. en nios malnutridos severos. Los primeros casos de
Parsito: cryptosporidiosis se vincularon a enfermos de SIDA.
- Mayor cantidad en el agua. Estos enfermos se pueden presentar con manifestacio-
- Mayor viabilidad. nes clnicas muy severas con gran compromiso del esta-
- Mayor virulencia. do general y prdida de peso considerable. La diarrea
Trasmisin potencial:
crnica es lquida, abundante, con volmenes de 10 a 25
- Aguas lluvias abundantes.
litros por da. Los sntomas pueden persistir durante meses
- Inundaciones.
- Deshielo. o aos, en dependencia de la evolucin de la enferme-
- Fallas en el tratamiento de lquidos cloacales. dad de base y en ocasiones este parsito puede llevar al
- Contaminacin del agua por heces animales a cau- paciente a la muerte. En los enfermos de VIH/SIDA, el
sa del cambio de los pastos o prcticas de riego. Cryptosporidium parvum se asocia con las enferme-
- Fallas en el proceso de potabilizacin del agua. dades del tracto biliar (10 al 45 % de los casos) caracte-
rizadas por fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho
La tasa de infeccin por Cryptosporidium en la del abdomen, nuseas, vmitos y diarrea. Compromete
poblacin no infectada por HIV/SIDA con diarreas la vescula biliar (colecistitis acalculosa) y vas biliares
flucta en un rango de 0,3 a 32 %. La tasa entre perso- (estenosis similar a colangiitis esclerozante). Tambin
526 Tomo II
TRATAMIENTO En heces frescas la muestra no es esporulada o en oca-
En pacientes inmunocompetentes, la enfermedad siones parcialmente esporulada de manera que el ooquiste
es autolimitada y no requiere de tratamiento especfico. maduro no es identificado de forma consistente.
Debe ir encaminado a prevenir la deshidratacin con
EPIDEMIOLOGA
SRO por va oral o parenteral si muestra signos de des-
hidratacin. La Ciclospora tiene una distribucin mundial y el
En pacientes inmunocomprometidos con una riesgo de infeccin humana es similar en todas las eda-
Cryptosporidiosis severa se ha utilizado una amplia gama des. Se ha considerado como uno de los microorganismos
de antibiticos (spiramicina. azithromicina, dielazuril, causantes de la diarrea del viajero: se ha reconocido
letrazuril, otros) sin resultados consistentes. en personas que regresan de viajes a pases tropicales y
En la actualidad se recomienda el uso de la subtropicales, que son zonas endmicas (India, pases
paronomicina o sulfato de aminosidina (25 a 35 mg/kg/ de Amrica Latina, y sudeste de Asia), en los pacientes
d) dividida en 3 dosis oral. La duracin del tratamiento inmunocompetentes produce una diarrea ms benigna
es incierta. En pacientes con VIH/SIDA se recomien- que en los inmunodeficientes. Especies de este mismo
da el uso de la paronomicina (1 g 2 veces al da) y gnero han sido aisladas en reptiles, miripodos,
azithromicina (600 mg/d) durante 4 semanas seguidas insectvoros, topos y roedores. Hace algunos aos se
por un tratamiento monoterpico con paronomicina a igual aisl en heces de chimpanzs en Uganda. Su reservorio
dosis durante 8 semanas. Tambin se ha utilizado inmuno- lo constituyen los humanos y los alimentos contamina-
globulina humana o calostro hiperinmune bovino. dos. Los informes preliminares sugirieron que el consu-
mo de algunas frutas frescas (frambuesas) estuvo
Ciclosporidiasis
asociado con el incremento del riesgo de infeccin por
El Cyclospora cayetanensis, es un parsito pro- Ciclospora. Sin embargo, los investigadores an no han
tozoo unicelular ampliamente diseminado a escala mun- determinado las fuentes especficas. La va principal de
dial; y principalmente en los pases subdesarrollados. Se
trasmisin es el agua (brotes de Nepal, Chicago y lago
considera como un agente parasitario emergente que
de Michigan) aunque se han producido numerosos bro-
causa diarreas. Los primeros casos conocidos de infec-
cin por ciclospora fueron diagnosticados en 1977 y apa- tes en EE.UU. vinculados con el consumo de frambue-
rece por primera vez en la literatura mdica en 1979. A sas, lechugas, perejil, albahaca y leche cruda. El actual
partir de 1980, comenzaron a aparecer otros reportes brote ha provocado ms de 300 casos en Texas, Florida,
debido en parte a la disponibilidad de mejores tcnicas, New York, y otros estados; tambin se reportaron casos
que permitan la identificacin del prasito. Se les deno- en Ontario, Canad. El CDC seala que antes de 1996
min en su inicio como cuerpos de tipo cianobacteria, solo se haban reportado 3 brotes de Ciclospora en Esta-
coccidia y ciclospora. La infeccin se adquiere a travs dos Unidos. El primer brote se registr en enero de 1996
de ingestin de agua o alimentos contaminados con el como enfermedad infecciosa en nios. No hubo defun-
parsito. ciones aunque varios pacientes requirieron hospitaliza-
cin por cuadros severos de deshidratacin.
CARACTERSTICAS DEL AGENTE La incidencia a escala mundial no se conoce, sin
La especie Cyclospora es un protozoo coccidio embargo, investigaciones realizadas en Per, muestran
perteneciente al gnero cayetanensis que afecta al hom- que entre el 6 % y el 18 % de los nios peruanos se le
bre. Se le denomin cayetanensis en honor a la Univer- aisl la Ciclospora y de ellos el 28 % en uno de los estu-
sidad Cayetano Heredia de Lima, Per donde se dios y el 11 % en otra investigacin presentaron diarreas.
realizaron originalmente las investigaciones epide- Se desconoce la prevalencia. No se ha informado de
miolgicas y taxonmicas. Es un parsito unicelular y trasmisin de persona a persona ni a travs de animales.
sus ooquistes constituyen crculos arrugados de 8 a 10 Predomina en los meses de primavera y verano asocia-
micrones de dimetro, muy parecidos al Cryptos- do con las lluvias y las altas temperaturas. El perodo de
poridium parvum y est caracterizada por el hallazgo incubacin flucta entre 1 y 7 das.
de 2 esporoquistes por cada ooquiste y 2 por esporo-
quistes. Durante la esporulacin, el ooquiste del parsito FISIOPATOLOGA
produce 2 esporoquistes, cada uno conteniendo 2 esporo- Al igual que otros coccidios causan enfermedad
zotos. Ha sido reconocido como similar a cianobacterias por la presencia de sus quistes en el tracto digestivo y su
y coccidia. La estructura de los ooquistes tiene bien de- entrada a las clulas epiteliales de la porcin distal del
finidas sus paredes y no son refractarias. El organismo intestino delgado. Da lugar a una diarrea no invasiva, ya
contiene en su interior un material de apariencia granular. que no contiene hemates ni leucocitos polimorfonucleares
528 Tomo II
pequeos que se desarrollan obligatoriamente de forma plasma experimenta una amplia multiplicacin por
intracelular y que forman esporas. Desde su descubri- merogonia (escisin binaria) o por esquizogonia (es-
miento en 1857, se han descrito ms de 100 gneros cisin mltiple).
y 1 000 especies de parsitos en casi todos los inverte- Este desarrollo puede producirse por contacto
brados y tambin en los vertebrados. Su significado pat- directo con el citoplasma de la clula hospedera
(Enterocytozoon bieneusi) o en el interior de una vacuola
geno para el humano data de los ltimos aos. Hasta el
denominada parasitfora (Encephalitozoon
momento se han descrito casos aislados de infecciones
intestinalis). El microsporidio libre en el citoplasma o
por microsporios en personas inmunocompetentes, sin
dentro de la vacuola parasitfora desarrolla esporas
embargo, cientos de infecciones por microsporidios se maduras por esporogonia. Durante la esporogonia, se
han diagnosticado en pacientes portadores de VIH con forma una pared gruesa alrededor de la espora, la que le
una inmunodeficiencia severa. El diagnstico se basa confiere resistencia a las condiciones ambientales ad-
en la comprobacin directa del agente trasmisor. No se versas. Cuando las esporas incrementan su nmero y
conocen las fuentes de infeccin y vas de trasmisin. llenan completamente el citoplasma de la clula hospe-
Los microsporidios que actan como entero- dera, se rompe la membrana celular y las esporas se
patgenos son el Enterocytozoon bieneusi y el dispersan a su alrededor. Estas esporas maduras libres
Encephalitozoon intestinalis. pueden infectar nuevas clulas con el fin de mantener el
ciclo (Fig.39.19).
CAUSA
Los microsporidios son parsitos (protozoos)
formadores de esporas, unicelulares obligados que per-
tenecen al filum microsporidia. Actualmente se identi-
fican como patgenos humanos, al menos 14 especies
de microsporidios (cuadro 39.4):
Datos recientes reconocen que algunos animales La informacin existente sobre los microsporidios
domsticos y salvajes se pueden infectar de forma natu- es limitada, aunque en los ltimos aos han aparecido
ral con algunas especies de microsporidios (Encephali- numerosos artculos que lo abordan. En animales como
tozoon cuniculi, Enterocytozoon bieneusi y perros, conejos, cerdos y periquitos, la trasmisin se
Encephalitozoon intestinalis). produce por la ingestin de esporas de microsporidios
CARACTERSTICAS DEL AGENTE
en alimentos y/o contactos con esporas cadas en el
La espora resistente es la forma infecciosa del ambiente a travs de las heces u orina de animales o
microsporidio, que puede sobrevivir durante mucho humanos infectadas. La va fecal-oral en los humanos
tiempo en el medio ambiente. puede jugar un papel importante en su trasmisin.
La espora sobresale su tbulo polar e infecta la Esporas de microsporidios se han detectado en otros
clula hospedera. La espora inyecta el esporoplasma lquidos del cuerpo, pero no se conoce el riesgo que
infectado en la clula eucaritica hospedera a travs esto tenga en su trasmisin. El perodo de incubacin
del tbulo polar. En el interior de la clula, el esporo- se desconoce.
530 Tomo II
Otros parsitos CONCEPTO
El Balantidium coli y la Dientamoeba fragilis se La Organizacin Mundial de la Salud define la dia-
han considerado como agentes productores de diarrea, rrea persistente, como la continuacin de un episodio
sin embargo, se conoce muy poco acerca de la patoge- que se prolonga por 14 das o ms, que puede iniciarse
nicidad real de estos organismos como causa de diarreas. como un cuadro agudo de diarrea acuosa o disentrica y
Tambin se consideran productores de diarreas, algunos que se extiende hasta los 30 das, aunque a veces puede
helmintos como: Strongyloides estercoralis, Trichuris durar meses y mantiene su condicin de persistente. En
trichiura, y Ascaris lumbricoides ocasiones, se acompaa de prdida de peso e infeccio-
Los otros parsitos se tratarn en Enfermedades nes extraintestinales. Excluye trastornos diarreicos cr-
Infecciosas (Tomo II) nicos y recurrentes, tales como: el sprue tropical,
sndromes hereditarios (fibrosis qustica), enteropata
OTROS AGENTES sensible al gluten (enfermedad celaca), enfermedad de
Crohn, sndrome del asa ciega y otras.
Hongos
EPIDEMIOLOGA
La Candida albicans, un hongo que se comporta La diarrea persistente se considera a escala mun-
como agente causal de diarreas ha disminuido de forma dial como una enfermedad nutricional, ya que ocurre con
considerable con la disminucin del uso de los mayor frecuencia en nios con bajo peso al nacer o en
antibiticos en el tratamiento de las enfermedades mal nutridos y por s misma es una causa importante de
diarreicas. Actualmente se reporta en pacientes malnutricin. Se estima que el 10 % de los episodios de
inmunodeprimidos. diarrea aguda se convierte en persistente. Estudios
longitudinales con base comunitaria procedentes de Asia
y Amrica Latina sealan que del 3 al 23 % de los episo-
dios de diarrea evolucionan a persistentes, existe una
. Captulo 40 . elevada incidencia durante los 2 primeros aos de la vida.
Estudios realizados en 7 pases (India, Bangladesh, Per,
Mxico, Pakistn, Brasil y Vietnam) reportaron una
Diarrea persistente mortalidad por diarrea persistente que oscil entre el 23
Ral L. Rivern Corteguera
y el 62 % y de ellas, la mitad ocurrieron en el primer
ao. La OMS, basada en estos estudios estim
Las enfermedades infecciosas intestinales en la globalmente que el 35 % de todas las defunciones en
actualidad se mantienen como un importante problema menores de 5 aos asociadas a diarreas, pudieran ser
de salud a escala mundial, a pesar de haberse obtenido causadas por diarreas persistentes. Alrededor del 15 %
una notable reduccin en la mortalidad, a partir del uso de las diarreas persistentes evolucionan hacia la muer-
de las sales de rehidratacin oral en 1980. No ha ocurri- te. La muerte se produce a consecuencia del deterioro
do lo mismo en cuanto a la morbilidad que ha continuado nutricional progresivo, la deshidratacin y desequilibrios
siendo elevada sobre todo en los pases en vas de desa- electrolticos prolongados y por las infecciones. Su inci-
dencia es mayor en nios que presentan episodios de
rrollo.
diarreas agudas a repeticin o que tengan un cuadro de
Como una consecuencia de la reduccin de la mor-
diarrea persistente previo. No hay diferencia significati-
talidad por deshidratacin por diarrea, han emergido la
va en relacin con el sexo y la incidencia estacional no
diarrea persistente y la disentera, como causas impor-
est definida y aumentan cuando se eleva la morbilidad
tantes de muerte por diarrea, teniendo como base la mal- por diarreas.
nutricin proteicoenergtica. Est plenamente demos-
trada una estrecha relacin entre la mala nutricin y la Mortalidad
mortalidad por diarreas, sin embargo, existen evidencias La mortalidad por diarrea persistente a escala glo-
que es la duracin y no la incidencia de diarreas, el bal no se ha podido recoger, sin embargo, existe una
principal factor de esta relacin y que la diarrea per- correlacin entre la mortalidad por diarrea aguda
sistente puede ejercer un mayor efecto en el deterio- (0,7 %) y por diarrea persistente (14 %). La mortalidad
ro del estado nutricional del nio, que los episodios de por diarrea en nios menores de 5 aos disminuy de
corta duracin. 4,6 millones de defunciones en 1980 a 3,2 millones en
530 Tomo II
1990 y a 1,5 millones en 1999. Desde el punto de vista Adenovirus.
numrico se aprecia una reduccin apreciable de muer- - Parasitarias:
tes, sin embargo, ahora ms que nunca hay que realizar Giardia lamblia.
esfuerzos por reducir ms la mortalidad por diarrea Cryptosporidium parvum.
persistente. Ciclospora cayetanensis.
Microsporidios (Enterocytozoon bieneusi).
Factores de riesgo (Encephaloetozoon intestinalis).
El riesgo de que una diarrea aguda se haga persis- Alimentarias:
tente oscila en el 22 % durante el primer ao, para des- - Abandono de la lactancia materna.
- Administrar leche diluida.
cender al 10 % en el segundo y al 3 % en el tercer ao
- Restringir la alimentacin en el curso de la diarrea.
de vida.
Medicamentosas:
Entre los factores de riesgo dependientes del hus- - Uso del metronidazol.
ped tenemos: Nutricionales:
- Bajo peso al nacer.
Edad: temprana (menores de 36 meses). - Malnutricin proteicoenergtica.
Episodios de diarrea aguda a repeticin.
Diarrea persistente previa.
Deterioro de la inmunidad celular.
CLASIFICACIN DE LA DIARREA
Malnutricin (deficiencias de vitamina A y zinc). PERSISTENTE
Bajo peso al nacer. La diarrea persistente se clasifica de acuerdo con
su causalidad en:
Otros factores de riesgo son:
Idioptica.
Dietticos. Para los cuadros clnicos de diarrea persistente en
- Ausencia o abandono de la lactancia materna. que no existe una causa definida.
- Abandono de la lactancia materna antes y durante Causa definida.
la diarrea.
- Dilucin de la leche durante la diarrea. Se consideran como una categora aparte los pa-
- Introduccin de nuevos alimentos o retiro de ellos decimientos especficos como:
durante la diarrea.
Sndromes hereditarios, enteropata sensible al
- Uso de leche animal en lactantes pequeos en el
gluten (enfermedad celaca), deficiencias enzimticas
curso de la diarrea.
congnitas (fibrosis qustica), sprue tropical, enferme-
Medicamentoso. dad inflamatoria intestinal crnica (enfermedad de
- Administracin de medicamentos antimotlicos (elixir Crohn) y otras alteraciones pancreticas.
paregrico, loperamida, difenoxilato)
- Uso indiscriminado de antimicrobianos La diarrea persistente idioptica a su vez se divide en:
- Uso de medicamentos antiprotozoarios, principal-
mente el metronidazol - Grave.
CAUSAS
Es aquella que se acompaa de deshidratacin mo-
derada o severa, signos marcados de mala nutri-
La diarrea persistente puede ser causada por dife-
cin proteicoenergtica grave e infecciones
rentes agentes:
extraintestinales como: otitis media aguda (OMA),
infecciones del tracto urinario (ITU) y neumonas.
Infecciosas: Requiere hospitalizacin hasta que desaparezca la
- Bacterianas: diarrea, se estabilice el estado general y comience
Escherichia coli con adherencia difusa (ECAD). el aumento de peso.
Escherichia coli enteroagregativa (ECEAgg). - No grave.
Shigella. No existen signos de deshidratacin, no presenta
Salmonella. mala nutricin proteicoenergtica grave ni infec-
- Virales: ciones extraintestinales, por lo que no requiere hos-
Rotavirus. pitalizacin y se trata ambulatoriamente.
532 Tomo II
Sobrecrecimiento bacteriano Trastornos del equilibrio hidromineral y cido-bsico:
La importancia del sobrecrecimiento bacteriano en - Mucosa oral seca.
- Tiraje subcostal.
la fisiopatologa de la diarrea persistente es muy contro-
- Gran avidez por los lquidos.
vertida. El reporte de que haya informes bien documen-
- Aumento de la FR en ausencia de IRAs.
tados de una mayor incidencia de colonizacin bacteriana
- Ojos hundidos.
del intestino delgado en pacientes con diarrea persisten- - Livedo reticularis marcado.
te y el hecho probado de la teraputica con antimi- - Pliegue cutneo que desaparece lentamente.
crobianos, sugiri en un primer momento, que el - Pulso radial filiforme.
sobrecrecimiento bacteriano era importante. Sin embar- Nutricionales:
go, estudios recientes han mostrado que no hay diferen- - Pelo ralo y escaso.
cias significativas entre pacientes y controles - Mucosas hipocoloreadas.
relacionados con la presencia de bacterias. - Panculo adiposo disminuido.
Mediante este mecanismo se produce una dismi- - Edemas en miembros inferiores.
nucin de la actividad de las disacaridasas, situadas en - Piel seca.
el borde en cepillo de las microvellosidades, trastor- Infecciones:
nos en el transporte de la glucosa y la fructosa, adems - Infecciones respiratorias agudas.
de dao local directo sobre las microvellosidades y un Otitis media aguda.
efecto catrtico por la produccin de cidos grasos des- Mastoiditis.
Neumonas y bronconeumonas.
doblados por bacterias.
- Infecciones de la piel.
Deconjugacin de cidos biliares - Infecciones del tracto urinario (ITU).
- Manifestaciones de sepsis.
La deconjugacin de los cidos biliares desoxiclico
y quenodesoxiclico ejercen efectos citopticos sobre la DIAGNSTICO
mucosa intestinal e inhiben la absorcin de agua y La historia clnica y el examen fsico proporcionan
electrlitos en el colon. ms del 80 % del diagnstico mientras que las investiga-
ciones complementarias representan el resto.
Alteracin en la liberacin Los principales exmenes complementarios que se
de hormonas entricas pueden indicar son los siguientes:
Tambin se ha encontrado en la diarrea persisten-
te alteracin en la liberacin de hormonas entricas sin- Coproparasitolgico: bsqueda de protozoarios
tetizadas en el intestino delgado proximal como la Giardia lamblia, Cryptosporitdium parvum,
secretina y la colecistocinina y disminucin de la gastrina. Ciclospora cayetanensis, Isospora belli y
MANIFESTACIONES CLNICAS
microsporidios.
Determinacin de moco fecal: bsqueda de LPN y
Las manifestaciones clnicas son muy variadas, pero
cristales de CharcotLeyden.
las principales pueden agruparse de la siguiente manera:
Coprocultivos: bsqueda de bacterias principalmen-
te invasivas.
Generales:
Cituria y/o urocultivo: sospecha de posible infeccin
- Marcada anorexia.
urinaria.
- Adinamia.
Prueba de Latex o ELISA: bsqueda de rotavirus y
- Prdida de peso.
adenovirus (donde sea posible).
- Apata.
Prueba de Sudn III: bsqueda de malabsorcin.
- Fiebre en ocasiones.
Gasometra e ionograma: sospecha de trastornos del
- Irritabilidad . equilibrio cido-bsico.
Gastrointestinales:
Intubacin duodenal: sospecha de Giardia lamblia
- Diarrea por ms de 14 das.
y sobrecrecimiento bacteriano.
- Vmitos y nuseas.
Determinacin de albmina srica: sospecha de
- Distensin abdominal.
- Esteatorrea. enteropata perdedora de protenas.
- Dolor abdominal das de evolucin. Prueba de hidrgeno (H2) espirado o prueba del alien-
- Deposiciones mucopiosanguinolentas. to: positiva < de 20 ppm: sospecha de malabsorcin
- Clicos y tenesmo. intestinal e identificacin de Helycobacter pylori.
534 Tomo II
DIETAS RECOMENDADAS persistente se utilizarn los antimicrobianos en el si-
guiente orden:
POR LA OMS EN EL TRATAMIENTO
De eleccin
DE LA DIARREA PERSISTENTE - TMP-SMX:
La OPS/OMS recomiendan 2 tipos diferentes de Presentacin: Tabletas de 80 mg de TMP + 400
dietas (A y B) para lactantes mayores de 4 meses de mg de SMX.
edad con diarrea persistente grave durante un perodo Dosis: 50 mg/kg/da, en 2 subdosis (cada 12 h).
de 7 das. Si el nio no mejora con la dieta A, se utilizar Duracin: 5 das.
la dieta B durante 7 das. Si a las 48 h no experimenta mejora cambiar a
Una evolucin exitosa con cualquiera de los dos cido nalidxico.
tipos de dietas se caracterizar por los siguientes ele- - cido nalidxico:
mentos: Presentacin: tabletas de 500 mg.
Dosis: 60 mg/kg/da, en 4 subdosis (cada 6 h).
Ingesta adecuada de alimentos. Duracin: 5 das
Aumento de peso. Si a las 48 h no experimenta mejora cambiar a
Mejora en la consistencia de las heces . TMP-SMX
Ausencia de fiebre. - Cefalosporinas de III generacin
Se utilizarn en pacientes muy graves, con peligro de
Las dietas recomendadas por la OPS/OMS son: muerte, donde se asle una cepa de shigella con resis-
tencia demostrada a los antimicrobianos de eleccin.
DIETA A DIETA B - Ceftriaxone:
Presentacin: bulbos de 1 g.
Leche entera 11 g Huevo entero 64 g Dosis: 50 mg/kg/da en 2 subdosis (cada 12 h).
en polvo Duracin : 5 das
(o leche de - Quinolonas
vaca 85 mL) Los derivados de las 4Quinolonas no deben utili-
Arroz 15 g Arroz zarse en el tratamiento de la shigelosis en los meno-
3,0 g res de 18 aos, a no ser que exista una resistencia
Aceite vegetal 3,5 g Aceite vegetal 4,0 g de la cepa aislada a los antimicrobianos de eleccin
Azcar de caa o cuando se hayan utilizado cefalosporinas de III
(sacarosa) 3,0 g Glucosa 3,0 g generacin, en pacientes muy graves, sin xito, in-
Agua cantidad gresados en unidades de terapia intermedia (UCIM)
suficiente Agua cantidad o intensiva (UTI). Recientemente la OMS ha suge-
para 200 mL suficiente para 200 mL rido que en su uso se valore el beneficio en relacin
Kcal/100 g 83 Kcal/100 g 75 con los efectos indeseables que ellas puedan produ-
cir. De las quinolonas, la ms usada y la que parece
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO tiene menos efectos secundarios es la ciprofloxacina.
Se proscribirn los medicamentos: - Ciprofloxacina:
Presentacin: tabletas de 250 mg.
Antidiarreicos: kaoentern, kaobiospasmol, sulfapectin, Bulbo de 200 mg /100 mL.
peptobismol y otros que contengan kaoln, pectina, Dosis: 30 mg/kg/da en 2 subdodis (cada 12 h).
carbn y otras sustancias inertes Duracin: 3-5 das.
Antimotlicos: elixir paregrico, loperamida, Antibiticos que no se deben usar en el tratamiento
difenoxilato de la shigella
Saccharomyces boulardii: excepto en infecciones
por Clostridium difficile, intestino de estrs y sepsis Cloramfenicol.
graves donde se han utilizado varios antibiticos y se Cefalosporina de I y II generacin.
sospeche presencia de grmenes anaerobios. Aminoglucsidos (kanamicina, neomicina,
TRATAMIENTO CON ANTIMICROBIANOS
gentamicina y amikacina).
Amoxacilina.
Metronidazol.
Shigella
Si se sospecha la presencia de una causa bacte-
Fuente: WHO/CDR/95.4, Geneva 1995:8
riana por shigella como origen causal de la diarrea
536 Tomo II
Si se sospecha la presencia de una causa parasita-
ria como agente original de diarrea persistente se proce-
der de la siguiente manera: . Captulo 41 .
Giardia lamblia Hidratacin oral
- Secnidazol: Ral L. Rivern Corteguera
Presentacin: tabletas de 500 mg.
Dosis: 30 mg/kg/da en 2 subdosis (cada 12 h).
Durante ms de 25 aos, la Organizacin Mundial de
Duracin: 1 da.
la Salud y el UNICEF han recomendado una frmula sen-
- Quinacrina:
cilla de Sales de Rehidratacin Oral, basada en la glucosa,
Presentacin: tabletas de 100 mg.
para prevenir y/o tratar la deshidratacin por diarrea, inclu-
Dosis: 5 a 7 mg/kg/da en 2 subdosis (cada 12 h).
yendo el clera, independiente de su causa, y de la edad
Duracin: 5 da.
del paciente. Este producto consiste en una solucin que
(Informar al paciente o familiar que no se debe
contiene 90 mmol/L de sodio (Na+) con una osmolaridad
exponer al sol porque su piel se puede poner de 311 mOsm/L; se ha utilizado en todos los pases del
amarilla). mundo y ha contribuido al notable descenso de la mortali-
- Tinidazol: dad por enfermedades diarreicas a escala mundial.
Presentacin: tabletas de 500 mg.
Dosis: 50 mg/kg/da en 2 subdosis (cada 12 h). ANTECEDENTES
Duracin: 3 das.
1830 Publicacin de los primeros intentos de tratar pa-
- Metronidazol:
cientes deshidratados por diarreas, durante una
Presentacin: tabletas de 250 mg.
epidemia de Vibrio cholerae. Este primer repor-
Dosis: 15 mg/kg/da en 3 subdosis (cada 8 h).
te recogi los trastornos fisiolgicos asociados
Duracin: 10 das.
con la diarrea y describi la racionalidad en el tra
tamiento por va intravenosa como un ensayo para:
Cryptosporidium parvum
Restaurar a la sangre sus elementos especficos.
- Paronomicina (sulfato de aminosidina):
Para restaurar las deficiencias de elementos salinos.
Presentacin: tabletas de 250 mg.
1832 Latta fue el que primero us el tratamiento salino
Dosis: 15 a 30 mg/kg/da en 4 subdosis (cada 6 h).
intravenoso, pero este suceso estuvo limitado por
Duracin: 7 da.
la seleccin de un paciente moribundo, terapia de
Mejorar el estado inmunolgico.
mantenimiento inadecuada y complicaciones como
el enfriamiento y la sepsis por el desconocimiento
NOTA: este protozoario no tiene un tratamiento de
de las tcnicas de esterilizacin.
eleccin, se han utilizado en su tratamiento un nmero
1930s La ampliacin del uso de los lquidos intravenosos
significativo de ellos y ltimamente se ha recomendado
se produjo 100 aos despus, con el desarrollo de
la paromicina.
la solucin Hartman.
1940s La primera solucin para la rehidratacin oral se
Ciclospora cayetanensis
desarroll por Harrison en Baltimore.
- TMP-SMX:
Maryland y Darrow en New Haven, Connecticut,
Presentacin: tabletas de 80 mg de TMP + 400
lo que demostr la importancia del reemplazo del
mg de SMX.
potasio en la solucin.
Dosis: 50 mg/kg/da en 2 subdosis (cada 12 h).
1950s Las epidemias de clera fueron tratadas sucesi-
Duracin: 7 da.
vamente con lquidos intravenosos.
A finales de esta dcada, en Cuba, Jordan utiliz
Microsporidios (Enterocytozoon bieneusi y/o de manera limitada una solucin para la rehidra-
Encephalocytozoon intestinalis) tacin oral.
- Albendazol: 1960s Un equipo de investigadores, simultneamente en
Presentacin: tabletas de 200 y 400 mg. Dhaka y en Calcuta demostraron la efectividad
Dosis: 400 mg (dosis nica). de las soluciones intravenosas en el tratamiento
Duracin: 1 da. del clera.
536 Tomo II
1962 Un grupo de investigadores jvenes, muchos de Las SRO con base de arroz reducen significa-
los cuales no haban concluido su Residencia se tivamente la produccin de las deposiciones y la du-
dieron a la tarea de buscar una alternativa para racin de las diarreas en comparacin con las clsicas
las soluciones intravenosas que tuvieran un me- SRO para adultos y nios con clera, y se podran
nor costo y que estuvieran al alcance de toda la utilizar para tratar en tales pacientes dondequiera que
poblacin. Los ensayos clnicos fueron conduci- su preparacin sea conveniente.
dos por el Centro Internacional de Investigacio- Las SRO con base de arroz no son superiores a las
nes de las Enfermedades Diarreicas en Dhaka, clsicas SRO con base de glucosa en el tratamiento
Bangladesh entre 1964 y 1968. En un perodo de los nios con diarreas agudas por otras causas no
corto se demostr que la glucosa en presencia de relacionadas con el clera, especialmente cuando el
una solucin salina, favoreca la absorcin de agua alimento se suministra inmediatamente despus de la
y de sodio. En el 25 Aniversario del Uso de las rehidratacin, ya que se recomienda para prevenir la
Sales de Rehidratacin Oral, la prestigiosa revis- malnutricin.
ta inglesa The Lancet seal que este descubri-
miento era potencialmente el avance mdico ms Con respecto a las frmulas de SRO en las cuales
importante del siglo XX. se redujo la osmolaridad disminuyendo el contenido de
glucosa y sal (tabla 41.1), se concluy que:
Durante los ltimos 20 aos, se han llevado a cabo
numerosos estudios para desarrollar unas sales de La osmolaridad reducida de las SRO disminuye
rehidrataciin oral (SRO) mejoradas que fueran pti- significativamente la produccin de las deposicio-
mamente seguras y efectivas para el tratamiento o la nes y la duracin de la diarrea cuando se compara
prevencin de la deshidratacin en todos los tipos de con el tratamiento con las clsicas SRO para nios
diarrea, que redujeran la produccin de deposiciones y con diarreas agudas no provocadas por el clera,
tambin que brindaran otros beneficios clnicos cuando pero no se obtuvieron suficientes datos para confir-
se compararan con las clsicas SRO. Se han utilizado mar las conclusiones con respecto a los posibles ries-
dos enfoques: gos y beneficios de las SRO de osmolaridad reducida
en el tratamiento de los pacientes con clera, espe-
La modificacin de la cantidad y el tipo de
cialmente de los adultos. Adems, las composicio-
portador(es) orgnico(s) empleado(s) en las SRO
nes de las soluciones de SRO de osmolaridad
para promover la absorcin intestinal de la sal y el
reducida difieren con respecto a las concentracio-
agua (estas han incluido la sustitucin de glucosa por
nes de sodio y glucosa, y en la osmolaridad total, y
carbohidratos complejos, maltodextrinas o arroz co-
no fue posible recomendar una frmula que fuera
cinado en polvo, o algunos aminocidos, o combina-
superior a las dems.
ciones de aminocido con glucosa).
La reduccin de la osmolaridad de la solucin de SRO
Se recomend que se hicieran estudios adicionales
para evitar los posibles efectos adversos de la
en adultos con clera y en nios con diarreas agudas no
hipertonicidad en una manifiesta absorcin de lqui-
provocadas por el clera comparando las clsicas SRO
dos (esto se hace sustituyendo la glucosa por un car-
con una sencilla solucin de SRO de osmolaridad redu-
bohidrato complejo o reduciendo la concentracin de
cida que contuviera 75 mmol/L de glucosa y 75 mEq/L
glucosa y sal en la solucin).
de sodio, y una osmolaridad total de 245 mOsm/L (cua-
dro 41.1). Esta frmula se seleccion para proveer una
En una reunin previa en Dhaka, Bangladesh, en
1994, se revisaron los estudios que evaluaron estos dos concentracin de sodio solo modestamente menor que
enfoques. Las conclusiones obtenidas en esa reunin en las SRO, la cual se consideraba importante para tra-
fueron: tar adultos con clera en los cuales las prdidas de sodio
Ninguna de las frmulas probadas que contenan un son mayores, y para proveer glucosa en una concentra-
aminocido o una maltodextrina se consider sufi- cin molar igual a la de sodio, lo cual es esencial para
cientemente efectiva o prctica para sustituir las cl- facilitar la absorcin del sodio. Estos estudios se lleva-
sicas SRO. ron a cabo desde 1995 a 1998 en 6 pases (Bangladesh,
Sodio 90 50 60 a 70 75
Cloruro 80 40 60 a 70 65
Potasio 20 20 20 20
Citrato 10 30* 10 10
Glucosa 111 111 75 a 90 75
Osmolaridad 311 251 210 a 260 245
1
Otras frmulas de SRO de osmolaridad reducida incluyen la sustitucin de glucosa por la maltodextrina o la sucrosa.
*30 mmol/L de bicarbonato en lugar de 10 mmol/L de citrato.
Brasil, India, Indonesia, Per y Viet Nam), y fueron apo- FORMA DE PREPARACIN
yados por el Departamento de Salud y Desarrollo del
Para preparar las Sales de Rehidratacin Oral, pro-
Nio y el Adolescente de la OMS (Ginebra), el proyecto
ceder de la siguiente manera:
de Investigacin Aplicada de Salud Infantil (IASI/
USAID/UNICEF). Los objetivos de la actual reunin Lavarse las manos con agua y jabn.
consistan en revisar los resultados tanto de la anterior Cortar el sobre de SRO con una tijera o cualquier
como los de los nuevos estudios, y en proporcionar las otro instrumento cortante.
recomendaciones tcnicas a la OMS y la UNICEF so- Verter el contenido de 1 litro de agua hervida en un
bre la seguridad y la eficacia de las SRO de osmolaridad recipiente (jarra u otro).
reducida en adultos y nios con clera, y en nios con Verter el contenido del sobre de SRO en el agua con-
diarreas agudas no provocadas por el clera. tenida en la jarra.
Estas soluciones han sido recomendadas por la Revolver la solucin durante 5 min con una cuchara.
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el UNICEF, Guardar el recipiente tapado en el refrigerador o en
la SRO clsica, desde 1980 y la SRO con osmolaridad un sitio fresco.
reducida desde 2003. Ambas soluciones continan te- La solucin de SRO tiene una duracin de 24 h des-
niendo vigencia, la primera se utiliza para la prevencin pus de preparada y pasado este tiempo debe
y tratamiento de la deshidratacin pero no reduce el gas-
desecharse.
to fecal, mientras que la segunda s lo disminuye.
Sobres de 27 g
Cloruro de sodio (g) 3,5 2,6
Cloruro de potasio (g) 1,5 1,5
Citrato de trisdico (g) 2,9 2,9
Glucosa (g) 20 13,5
Sol. diluida en 1000 mL
Sodio (mmol/L) 90 75
Cloro (mmol/L) 80 65
Potasio (mmol/L) 20 20
Citrato trisdico (mmol/L) 10 10
Glucosa (mmol/L) 111 75
Osmolaridad (mOsm/L) 311 245
538 Tomo II
Los sobres de SRO se entregan de forma gratuita Plan A: para prevenir la deshidratacin
en los Consultorios de Mdicos de Familia, en los Servi- Se capacita al responsable del cuidado del pacien-
cios de Urgencia de los PPU y de los hospitales te (madre, padre, abuelos, etc.) que presenta una enfer-
peditricos, maternoinfantiles, generales y rurales de todo medad diarreica para realizar su tratamiento en el hogar
el pas. Tambin se han puesto a la venta a un precio
y para iniciarlo temporalmente en futuros episodios de
mdico en las farmacias de nuestro Sistema Nacional
diarrea siguiendo las 3 reglas que a continuacin se ex-
de Salud.
ponen:
Aumentar los lquidos (lquidos caseros y ofrecer
PLANES DE TRATAMIENTO SRO).
La clasificacin del paciente con diarreas se debe- Mantener la alimentacin habitual del paciente.
r realizar tan pronto este sea visto por un trabajador de Ensear a la madre a identificar los signos de alarma
salud (mdico, enfermera,.otros), para conocer el esta-
que le permitan reconocer la evolucin del paciente.
do de hidratacin y decidir el tipo de plan que se debe
utilizar, se apoyar en el esquema que aparece en el
cuadro 41.2. La primera regla es para prevenir la deshidrata-
Las indicaciones para tratar las enfermedades cin, la segunda es para mantener el estado nutricional y
diarreicas en nios son igualmente aplicables para tra- la tercera regla para evitar las complicaciones graves
tar el clera y otras diarreas de diferentes causas in- que pongan en peligro la vida del paciente (cuadro 41.3).
cluyendo los adultos jvenes, En los ancianos se puede
utilizar siempre y cuando no exista una enfermedad de Prevencin de la deshidratacin
base que pueda afectarlo por la cantidad de sodio. Los El peligro de la diarrea consiste en la prdida exa-
nios mal nutridos con edemas no deben ser rehidratados gerada de agua y electrlitos, por lo que el paciente debe
con este esquema, pues se necesita un tiempo mayor tomar lquidos con ms frecuencia y en mayor cantidad
para realizarla y se abordar ms adelante. que lo habitual.
A B C
Signos Bien hidratado Deshidratado Choque
(2 signos o ms) hipovolmico
OBSERVE
Estado general Alerta INQUIETO O IRRITABLE INCONSCIENTE
HIPOTNICO
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos y secos
Llora con lgrimas Llora sin lgrimas Ausencia de lgrimas
Boca y lengua Hmedas Secas, Muy secas
saliva espesa
Respiracin Normal Rpida o
profunda Muy rpida
Sed Normal AUMENTADA BEBE MAL o ES
BEBE CON AVIDEZ INCAPAZ DE BEBER
EXPLORE
Signo del pliegue Normal DESAPARECE DESAPARECE
LENTAMENTE MUY LENTAMENTE
Fontanela Normal Hundida Muy hundida
Pulso Normal Rpido Dbil o ausente
Llenado capilar 2s 3a5s >5s
DECIDA
Estado de hidratacin Normal Deshidratado Muy
deshidratado
Plan de Tratamiento PLAN A PLAN B PLAN C
Ensearle a la madre cmo mezclar y administrar la SRO. Darle a la madre 2 paquetes de SRO para usar en la casa.
Mostrar a la madre qu cantidad de lquido debe darle al nio adems de la ingesta de lquido habitual:
Hasta 2 aos:50 a 100 mL despus de cada deposicin desligada
2 aos o ms: 100 a 200 mL despus de cada deposicin desligada
Si es un lactante menor de 4 meses, con lactancia transitoriamente si tuviera vmitos abundantes. No debe
materna exclusiva, se aumentar el nmero de tetadas. diluirse la leche, ya que esto producir una disminucin
Si el nio es mayor de esta edad, se le brindarn los en el aporte calrico que puede dar lugar a desnutricin.
lquidos caseros (agua, atol de arroz, jugos de frutas Se proceder a suministrar una alimentacin nor-
frescas sin azcar, agua de coco, atoles de viandas: pl- mal a base de leche o yogur, vegetales (espinaca, habi-
tano, malanga, papa; sopas de viandas y vegetales, yo- chuelas, zanahorias, acelga y otras), viandas (papa,
gur, etc.). Pueden ofrecerse sales de rehidratacin oral malanga y/o pltano), arroz, carne de pollo o de res, fru-
a libre demanda o dar de 2 a 3 onzas de SRO/deposicin tas y debe reducirse el aporte de carbohidratos.
diarreica en nios menores de 1 ao y en los mayores Ensear a la madre a identificar los signos de
de 1 ao ofrecer de 4 a 5 onzas/deposicin. Las sales se alarma que le permitan reconocer la evolucin del
administrarn en tazas, vasos plsticos u otro recipiente, paciente:
con cucharitas, pero nunca debe utilizarse el bibern, ya
que compite con la lactancia materna.
Signos y sntomas de:
Proscribir el uso del t negro, ya que depleta
potasio, el incienso u otro tipo de medicina verde en los Boca seca.
nios menores de 5 aos. Tambin debe proscribirse el Saliva espesa.
uso de los lquidos muy azucarados, jugos enlatados, de Llanto sin lgrimas.
cajitas y refrescos concentrados y gaseados, por su ele- Deshidratacin:
vada osmolaridad que favorece la aparicin de diarrea Orinas escasas y muy concentradas.
osmtica, agravando la enfermedad. Ojos hundidos.
Gran avidez por los lquidos (sed).
Mantener la alimentacin Empeoramiento:
Por el hecho de que el nio tenga diarreas, no es Aumento de los vmitos que se hacen incohercibles.
necesario suspenderle la alimentacin. Se suspender Aumento de las deposiciones diarreicas.
540 Tomo II
Enfermedad grave Plan C
Aparicin de fiebre elevada. Se aplicar en presencia de una deshidratacin
Deposiciones con sangre. severa que en ocasiones puede llegar a un choque
Prdida del apetito (anorexia). hipovolmico.
Toma del sensorio.
Gran debilidad que le impide sostenerse. En el caso de que se tratara de clera, se aplicar la
Luce agudamente enfermo.
hidratacin rpida a pasar 100 mL/kg en un perodo
Plan B de 3 h (50 mL/kg en la primera hora y 25 mL/kg/h,
Administrar Sales de Rehidratacin Oral (SRO) a en las 2 h siguientes).
razn de 100 mL/kg en un perodo de 4 h. Se adminis- Si el paciente presenta una deshidratacin intensa por
trar con cucharita, a libre demanda (3 a 4 onzas/dia- una diarrea no colrica se administrarn 100 mL/kg
rrea lquida). Si el nio ingiere gran cantidad de SRO y de peso en un perodo de 6 h.
persiste la diarrea lquida, suspenda temporalmente su - Lactante < de 1 ao (30 mL/kg en la primera
suministro, ya que en ocasiones en que esto ocurre, la hora y los 70 mL/kg restantes en 5 h). Esto se
carga de glucosa de la solucin puede dar lugar a una realiza de esta forma porque el lactante tiene
diarrea osmtica. Si el volumen de las deposiciones es un volumen mayor de agua en su organismo.
suoerior a la ingesta y el nio contina deshidratado, pase -Nios > de 1 ao (30 mL/kg de peso en la pri-
a hidratacin parenteral. No se olvide de pesar al nio mera h y los 70 mL/kg restantes en 2 h).
(cuadro 41.4). (cuadro 41.5).
Cuadro 41.4
*Usar la edad del nio solo cuando no conozca el peso. La cantidad aproximada de SRO requerida (en mL) tambin se puede calcular
multiplicando el peso del nio (en kg) por 75.
- Comience la solucin intravenosa de inmediato. Si el nio puede beber, administre la SRO por boca mientras se instala el goteo. D 100 mL/kg
de solucin de lactato de Ringer (o, de no haberla, solucin salina normal), dividida del siguiente modo:
Lactantes 1h 5h
(menos de 12 meses)
Nios 30 min 21/2 h
(12 meses hasta 5 aos)
Reevale al nio cada 1-2 h. Si no mejora el estado de hidratacin, administre el goteo i.v. ms rpidamente.
Tambin administre la SRO (cerca de 5 ml/kg/ h) tan pronto el nio pueda beber: generalmente despus de 3-4 h (lactantes) o 1-2 h (nios).
Reevale al lactante despus de 6 h y al nio, despus de 3 h. Clasifique la deshidratacin. Luego elija el plan adecuado (A,B o C) para continuar
el tratamiento.
Se dispone de tratamiento i.v. cerca (recorrido de no ms de 30 min)?
Est Ud. capacitado para usar una sonda nasogstrica (NG) para la rehidratacin?
Puede beber el nio?
Enve al nio urgentemente al hospital para tratamiento i.v. o NG
Nota: Si fuera posible, mantenga al nio en observacin durante al menos 6 h despus de la rehidratacin para tener la seguridad de que la madre
puede mantener la hidratacin administndole por boca la solucin de SRO para nios.
542 Tomo II
Preparacin de la frmula Las SRO por su elevado contenido en sodio y bajo
Se proceder a diluir el contenido del sobre o bolsita en potasio, no son adecuadas para usar en nios mal
con los elementos antes citados en agua hasta hacer nutridos deshidratados con edemas.
una pasta y completar con agua hervida hasta 2 500 mL. Administrar muy lentamente por va oral o por sonda
Almacenar la solucin en botellas esterilizadas y guar- nasogstrica, a razn de:
dar en el refrigerador o nevera para evitar su dete-
rioro. 5 mL/kg de peso cada 30 min en las primeras 2 h,
Si aparece turbidez debe ser desechada. seguido por:
5 a 10 mL/kg/h en las prximas 10 a 12 h.
Con todos estos elementos se proceder a prepa-
Durante el tratamiento se debe realizar un
rar una solucin especial denominada ReSoMal (solu-
monitoreo constante:
cin de rehidratacin oral para mal nutridos), la cual
En los primeros momentos debe disminuir la frecuencia
resulta ms apropiada que las sales de rehidratacin oral
cardaca, la frecuencia respiratoria e iniciar la diuresis.
hasta ahora utilizada.
Si esto no ocurre, se debe sospechar la presencia de
una infeccin coexistente o una sobrehidratacin.
Solucin de rehidratacin oral para nios severa-
- Detener de inmediato la administracin del
mente malnutridos (ReSoMal)
ReSoMal.
- Valorar en 1 h.
SRO 1 paquete (27 g)
Sacarosa 50 g
Tener en cuenta que muchas veces el paciente
Sol. electrlitos/minerales 40 mL
severamente desnutrido est rehidratado y no aparecen
Agua hervida 2 000 mL
sntomas ni signos de progreso en el tratamiento:
Frmula para una solucin concentrada de
Monitorear el progreso de la rehidratacin cada me-
electrlitos y minerales
dia hora durante 2 h.
Despus hacer cada 1 h durante 10 a 12 h.
Se usa para la preparacin de frmulas de alimen-
Estar alerta para detectar signos de sobrehidratacin
tacin de iniciacin y de recuperacin y de la SoReMal.
que puedan llevar a la insuficiencia cardaca.
Algunos fabricantes producen sobres que contienen
Debe chequearse:
electrlitos y minerales ya mezclados. Si estos no se
- Frecuencia cardaca.
consiguen o no son asequibles, prepare la solucin
- Frecuencia respiratoria.
(2500 mL) con los siguientes ingredientes:
- Diuresis.
- Prdidas (heces y vmitos).
g mol/20 mL
Hidratacin rpida en malnutridos severos (cho-
Cloruro de potasio:KCI 224 24 mmol
que, letargia o prdida del conocimiento):
Citrato tripotsico 81 2 mmol
Cloruro de magnesio: MgCl2. 6H20 76 3 mmol
Canalizar una vena y extraccin de sangre para ex-
Acetato de cinc: acetato Zn.2H20 8,2 300 umol
menes de laboratorio de urgencias (ionograma y
Sulfato de cobre: CuS04. 5H20 1,4 45 umol
gasometra).
Agua:cantidad necesaria para
Pesar al paciente para calcular volumen de lquidos
obtener 2500 mL
que se van a administrar.
Administrar lquidos intravenosos: 15 mL/kg de peso
Si se consigue, agregar tambin selenio (0,028 g de
en 1 h.
seleniato de sodio, NaSe04.10H20) y yodo (0,012 de
yoduro de potasio, KI) por 2500 mL. Soluciones que se pueden utilizar:
Esta solucin tiene el siguiente contenido en
electrlitos: Lactato/ringer con glucosa: 5 %
Solucin salina medio/normal con glucosa: 5 %
Sodio (Na+) 45 mmol/L - Sol. salina fisiolgica al 0,9 % o 250 mL
Potasio (K) 40 mmol/L - Glucosa: 5 % 250 mL
Magnesio (Mg) 3 mmol/L Lactato/ringer (Sol. Hartman)
544 Tomo II
Agua y Electrlitos
Agua Agua
extracelular intracelular Relacin
Edad (AEC) (%) (AIC) (%) Total AIC/AEC
Menos de
1 da 43,9 35,1 79,0 1,25
1-10 das 39,7 34,3 74,0 1,14
1-3 meses 32,2 40,1 72,3 0,80
4-6 meses 30,1 40,0 70,1 0,75
7-11 meses 27,4 33,0 60,4 0,83
1-2 aos 25,6 33,1 58,3 0,77
3-5 aos 21,4 40,8 62,2 0,52
6-10 aos 22,0 39,5 61,5 0,56
11-16 aos 18,7 39,3 58,0 0,48
misma concentracin de Na+. Todas estas unidades se los cationes se combinan lo hacen de acuerdo con su
emplean en la clnica, por lo que es fundamental com- carga inica o valencia y nunca segn su peso. La equi-
prender su nomenclatura, importancia y significado. valencia se refiere a la capacidad de combinacin del
in, no a su peso. Un equivalente se puede definir como
Peso atmico y molecular la cantidad en gramos de cualquier elemento capaz de
El peso atmico de los elementos es un nmero combinarse o de reemplazar un tomo gramo de in hi-
arbitrario que permite la comparacin de sus pesos rela- drgeno (H+).
tivos. Inicialmente se tom como referencia al oxgeno, El peso equivalente de un elemento es el peso que
al que se le asign un peso arbitrario de 16 y en 1961 fue se combina o sustituye a un tomo de hidrgeno; un gra-
sustituido por el carbono, con peso arbitrario de 12 uni- mo equivalente de un elemento es la cantidad en gramos
dades de masa atmica. que lleva el mismo nmero de cargas que el gramo equi-
Si el peso atmico de cualquier elemento se expre- valente de cualquier otro elemento.
sa en gramos, tenemos lo que se llama tomo-gramo o Los solutos en los lquidos corporales estn relati-
tomo-masa. Los tomos se agrupan constituyendo vamente diluidos y la mayora de los iones se encuen-
molculas; el peso molecular relativo de un compuesto tran en concentraciones de miliequivalentes (mEq), o sea,
que contenga dos o ms tomos, es igual a la suma de una milsima de Eq. Para convertir de mmol/L a mEq/L
los pesos atmicos. Por ejemplo, el peso molecular de la se pueden emplear las frmulas siguientes: mEq/L =
sal comn o cloruro de sodio (NaCl) es 58,5 (23 de Na+ mmol/L/valencia, o bien mEq/L = mg/dL x 10 x valencia/
y 35,5 de Cl). peso molecular (se multiplica por 10 para convertir de
Si se expresa el peso molecular en gramos de cual- dL a litro).
quier compuesto, tenemos la molcula gramo denomi- El fsforo existe en la forma HPO4= y 20 % como
nada tambin mol, por lo que la milimola (mmol) es el H2PO4-. Si la concentracin normal de fsforo srico es
peso molecular expresado en miligramos. Si el peso 3,5 mg/dL, (3,5 x 10) 1,8/31 = 2 mEq/L.
molecular de la glucosa, que es de 180, lo expresamos La expresin de la concentracin inica en mEq/L
en gramos: 180 g de glucosa corresponden con un mol, y tiene las siguientes ventajas:
si se expresa en miligramos: 180 mg corresponden con
1 mmol de glucosa. La concentracin de molculas no Enfatiza que los iones se combinan mEq a mEq y
electrolticas (que no se disocian elctricamente), como no mmol a mmol o mg a mg.
glucosa y urea, se enuncia por costumbre en mg/dL en Ejemplifica con claridad el concepto de electroneu-
vez de mmol/L. El peso molecular de la glucosa es 180, tralidad, o sea, que la suma de aniones es igual a la
por lo que una concentracin de glu- cosa de 180 mg/L (o suma de cationes en los diferentes espacios corpo-
sea, 18 mg/dL) es igual a 1 mmol/L. rales.
546 Tomo II
se separa el agua pura (H2O) contenida en un recipien- El volumen de lquido intracelular est limitado por
te, por una membrana semipermeable que permite el li- las membranas de las clulas que son semipermeables,
bre paso de H2O, pero no de un soluto como la glucosa. lo que permite el libre movimiento del agua segn las
Las molculas de agua libre de glucosa presentarn una concentraciones osmticas existentes a cada lado de ella,
movilidad que les permitir atravesar la membrana en pero limita el paso de algunos solutos.
proporcin a su actividad. Esta actividad de difusin del La membrana celular tiene un doble comportamien-
solvente se denomina smosis y desde el punto de vista to en relacin con los solutos: los penetrantes como la
terico el agua debe difundir indefinidamente, ya que su urea que se mueven libremente a travs de esta; los no
concentracin o actividad molecular siempre ser me- penetrantes como el sodio que permanece fijo en el es-
nos en el compartimiento que contenga glucosa; sin pacio extracelular por la accin de la ATPasa de la mem-
embargo, cuando existe un recipiente rgido, el aumento brana celular (bomba de sodio) y la glucosa que necesita
de volumen implica un incremento de la presin
de la insulina para penetrar al espacio intracelular.
hidrosttica, que se traduce en una elevacin de la co-
El espacio extracelular consta de varios
lumna de lquido en este compartimiento. Cuando la pre-
subcompartimientos, pero la separacin del espacio
sin hidrosttica de esta columna alcanza la presin de
vascular del intersticial es a travs de una membrana
difusin del solvente, ambas presiones se equilibran y el
flujo de agua se detendr. A esta presin hidrosttica con caractersticas dialticas, la cual permite el libre paso
que se opone a la fuerza osmtica del agua se le conoce de agua y solutos, pero no deja pasar las macromolculas,
como presin osmtica. La concentracin osmtica de como por ejemplo las protenas. Esto condiciona que las
una solucin, o sea, el nmero de partculas disueltas en protenas plasmticas se encuentran en el espacio
el solvente se denomina osmolaridad. Para estimar con vascular sin salir al intersticio y es lo que se conoce como
exactitud la osmolaridad de una solucin se utiliza una el equilibrio de Gibbs-Donnan.
propiedad coligativa de las soluciones: bajar el punto de Existen otros espacios ocupados por el agua cor-
congelacin del agua. poral: el transcelular y el lentamente intercambiable, que
tambin son extracelulares, pero por sus caractersticas
COMPARTIMIENTOS LQUIDOS son menos importantes en circunstancias normales.
El agua corporal total se compone de dos grandes El espacio transcelular est constituido por la ori-
compartimientos: el intracelular, que se considera un es- na, que se encuentra en los riones y vas urinarias, el
pacio homogneo y el extracelular, donde se distinguen lquido cefalorraqudeo, el lquido intraocular, el sinovial
varios compartimentos (Fig. 42.1). y el peritoneal.
El espacio intracelular corresponde con la diferen- Se conoce que en ayunas, el tubo digestivo repre-
cia entre el agua corporal total menos el lquido senta del 1 al 3 % del agua corporal total y se convierte
extracelular ACT-LEC, y equivale aproximadamente del en un importante depsito de agua en procesos patolgi-
30 al 40 % del peso corporal. cos como la enfermedad diarreica aguda.
548 Tomo II
corporal, lo que produce mayores prdidas insensibles a - Colostoma: 300 mL/kg/da.
travs de la piel y las mucosas, as como su metabolismo - Cecostoma: 400 mL/kg/da.
es mayor, con el objetivo de mantener la temperatura Tercer espacio: en ciruga estara representado por
corporal, ya que a travs de la piel y las mucosas se la inflamacin (peritonitis) y por el dao del trau-
pierde calor. matismo quirrgico.
El requerimiento hdrico del lactante se debe cal- Debe darse hidratos de carbono, de 5 a 7 g de glu-
cular por kilogramo de peso; un mtodo ms exacto es cosa por cada 100 cal metabolizadas para dismi-
en funcin del gasto calrico (por cada 100 cal nuir la carga osmolar renal.
metabolizadas requiere de 110 a 150 mL). Para realizar
este clculo se utiliza la superficie corporal en los nios Frmulas para el clculo de balance
preescolares y escolares (1 500 mL/m2 de superficie Agua fecal: 40 mL/1 000 cal ingeridas. Es prctico
corporal). considerar 100 mL/da.
Una frmula rpida para calcular el requerimiento Agua insensible:
hdrico es la siguiente: - Prdida por piel: 7 mL/kg/da.
- Prdida por va respiratoria: 5 mL/kg/da.
Menor que 10 kg = 100 mL/kg. - Lo prctico es considerarlos: 12 mL/kg/da o
De 11 a 20 kg de peso =100 mL x 10+50 por cada 0,5 mL/kg/h.
kg por encima de 10 kg. Prdidas anormales de agua:
Mayor que 20 kg = 100 mL x 10+50 x 10+20 mL - Por hiperventilacin: 150 mL/5 respiraciones/min
por cada kg por encima de 20 kg. por encima de la frecuencia respiratoria normal
Na+ de 2 a 3 mEq/100 mL. (15 respiraciones/min).
K+ 2 mEq/100 mL. - Por hipersudacin:
Leve: 8 mL/kg/da (adulto: 500 mL/da).
Resumen de egresos e ingresos Moderada: 15 mL/kg/da (adulto:1 000mL/da).
Severa: 30 mL/kg/da (adulto: 2 000mL/da).
Egresos Lactantes Nios mayores - Por fiebre persistente: 5mL/1C/kg/da.
Prdidas insensibles 45 600 Agua endgena: 120 mL/1 000 cal gastadas. Es
Orina 50-95 600-1 200 prctico considerar 300 mL/da.
Heces 5-10 100-200 Agua de alimento:400mL/1 000 cal ingeridas.
Total 110-140 400-2 200 Nitrgeno proteico: protenas (g %) X 6,25
Nitrgeno ureico urinario:
Ingresos
Urea g % x volumen de orina (mL) x 5
Agua metablica 12 200
1 000
Requerimientos 100-130 1 200-2 000
Es importante recordar que cuando en un pacien-
te, sin deshidratacin previa ni prdidas anormales, se
En condiciones anormales: calcula un aporte hdrico que cubra las prdidas insensi-
bles (por heces normales y por agua obligatoria renal),
Hiperventilacin: incrementa las prdidas insen- se est calculando el requerimiento mnimo de agua ne-
sibles (PI) en 100 mL por cada 5 respiraciones cesario para mantener estable su balance hdrico. Se re-
en 24 h. comienda para lactantes entre 70 y 80 mL/kg/24 h y para
Fiebre: incrementa las prdidas insensibles entre todas las edades, excepto el neonato, 800 mL/m2/24 h.
5 y 10 mL/kg en 24 h por cada grado de T.
Sudor: REGULACIN DE LOS ESPACIOS
- Moderado 500 mL. INTRACELULARES Y EXTRACELULARES
- Profuso 2 000 mL. El espacio extracelular es el que est en contacto
Prdidas medibles: con el medio exterior, donde repercuten las variaciones
- Succin nasogstrica, vmitos y diarreas. externas en la hemodinamia del paciente.
- Ileostoma (500 a 2 000 mL/da). Ante la disminucin del lquido extracelular se pro-
- Ileostoma adaptada: aproximadamente 400 mL/ da. ducen estmulos reguladores que buscan la reexpansin
550 Tomo II
intersticiales tienen una presin negativa que desempe- lado de la membrana, lo cual implica que la presin
a un papel importante en el trasiego de lquidos entre el onctica del suero sea mayor que la ejercida por el ma-
espacio intersticial y el vascular. Cuando se produce una terial coloidal solo, pero mucho menor que la resultante
sobrecarga de lquidos se desequilibra el intercambio entre de la suma de los aniones coloidales ms los cationes
el espacio vascular y el intersticial, por lo que se genera correspondientes.
un cmulo de lquidos libres en el intersticio que rodea De acuerdo con este equilibrio la distribucin inica
las masas de gel y transforma la presin negativa de los debe cumplir 3 requisitos:
lquidos libres en el intersticio, a su vez rodea las asas de
gel y transforma la presin negativa de los lquidos libres La suma de los aniones debe ser igual a la suma de
en presin positiva, provocando la expansin del intersti- los cationes en ambos lados de la membrana.
cio y la apertura del drenaje linftico. Las protenas estn ausentes de un lado de la mem-
brana, por lo que deben estar presentes en mayor
CONTROL DEL ESPACIO concentracin otros aniones para mantener la
INTRACELULAR electroneutralidad.
La presin osmtica del lquido que apenas contie-
El espacio intracelular se regula mediante la ne protenas, debe ser igual a la del liquido que con-
osmolaridad y debido a que el organismo es considerado tiene protenas y es equilibrada por la presin
un bicompartimiento, cuya separacin la establecen las hidrosttica en el capilar sanguneo.
membranas celulares. La osmolaridad efectiva se de-
termina por solutos no penetrantes: sodio y glucosa, que En condiciones normales, la osmolaridad del plas-
se localizan en el espacio extracelular y generan ma se mantiene dentro de lmites normales y raramente
gradientes osmticos que provocan movimientos entre vara entre 285 y 295 mmol/L, aunque se modifiquen la
los diferentes compartimientos con cambios en sus vo- ingestin de lquidos, la temperatura del medio ambiente
lmenes respectivos. y la actividad fsica del individuo. Esto se debe a la regu-
El sodio y sus aniones acompaantes son respon- lacin de la cantidad de agua que contiene el cuerpo,
sables del 90 % o ms de la osmolaridad plasmtica, que est regida por un sistema de retroaccin el cual
pero existen 2 excepciones importantes en esta regla: la controla la ingestin de lquidos por va exgena (oral y/
hiperglicemia y la hiperlipidemia. o parenteral) y por va endgena (oxidacin de los
Entre los mecanismos reguladores se encuentran: carbohidratos, grasas, protenas), que iguala las prdi-
das que se producen a travs de los riones, los pulmo-
La bomba de sodio/potasio en el nivel de la mem- nes, la piel y el tubo digestivo y es lo que conocemos
brana celular es consumidora de energa y est en como regulacin fisiolgica del agua, esta incluye:
estrecha relacin con la actividad metablica de la
clula. Mecanismos aferentes: osmorreceptores hipotal-
Es importante valorar las caractersticas semiper- micos, sensores de la ADH (vasopresina) no
meables de la membrana celular, la funcin del l- osmticos como el dolor, el estrs, la emesis, cam-
quido extracelular de dirigir la dinmica de los fluidos bios de volumen del lquido extracelular y sensores
corporales y las prdidas desequilibradas de agua de la sed.
Mecanismos eferentes: liberacin de vasopresina
y/o solutos.
Equilibrio de Gibb-Donann. Es un equilibrio de y sed.
membranas caracterizado por el estado de 2 solu-
ciones separadas por una membrana entre las que MECANISMOS DE CONCENTRACIN
hay una distribucin desigual de los iones difusibles Y DILUCIN DE LA ORINA
y se desarrolla un potencial elctrico en uno y otro La eliminacin urinaria de agua est regulada por:
lado de ella.
Produccin, almacenamiento y liberacin a la cir-
El efecto de Gibbs-Donan expresa que cuando una culacin de ADH.
membrana separa 2 soluciones inicas de las cuales una Respuesta de las clulas epiteliales de los tbulos
de ellas tiene un ion (protena), que no puede atravesar renales a la ADH.
dicha membrana y los dems iones lo pueden hacer li-
bremente y en ambas direcciones, trae como resultado La reabsorcin obligatoria de agua ocurre princi-
una distribucin desigual de los iones difusibles a cada palmente en el tbulo proximal y en el asa de Henle. La
552 Tomo II
En los nios mayores la sed es intensa que los obli- men extracelular, para esto se toma en consideracin el
ga a beber grandes cantidades de agua, tambin apare- volumen efectivo circulante y la integridad de las mem-
ce poliuria, en ocasiones enuresis, el crecimiento se branas celulares.
detiene y se asocia con adelgazamiento progresivo. Cuando no existe afeccin de las membranas ca-
Los enfermos presentan apata, fcil irritabilidad y pilares, los aumentos o descensos provocados en el es-
rendimiento escolar deficiente. pacio extracelular generan cambios absolutos de la
volemia (hipovolemia real): prdida de sangre (hemo-
DIAGNSTICO
rragia), prdida de plasma (quemados) y prdida de agua
La osmolaridad urinaria vara entre 50 y 200 mOsm/ y electrlitos (deshidratados). Sin embargo, en algunas
kg y la densidad entre 1,001 y 1,005, los volmenes uri-
afecciones como el shock sptico, la hipoxia y el shock
narios son superiores a 2 500 mL/m2 en 24 h, de una
anafilctico, en los que el dao est establecido, hay paso
orina transparente e incolora.
al intersticio de agua y de solutos de diferentes pesos
Existe tendencia al aumento de la osmolaridad
moleculares que afectan el volumen circulante efectivo
srica debido al balance negativo del agua e incremento
en las concentraciones de sodio, cloro y urea. del enfermo en funcin de la alteracin de base
En casos de evolucin prolongada se puede en- (hipovolemia funcional).
contrar megalovejiga y dilatacin de las vas urinarias Las deshidrataciones son la manifestacin clnica
provocada por la poliuria. y humoral de la prdida de agua real de agua y electrlitos,
En estos pacientes se recomienda realizar una prue- que se caracterizan por una disminucin brusca del peso
ba de concentracin urinaria, la cual consiste en estimu- corporal pero no de la masa magra. Se producen debido
lar la mxima capacidad de concentracin renal como a balances hdricos negativos, salidas previas fisiolgi-
respuesta a la restriccin hdrica, donde se puede dife- cas o anormales que pueden estar asociadas a la falta
renciar la diabetes inspida en sus 2 variantes y en rela- de aportes suficientes.
cin con otras causas, como la polidipsia compulsiva en Los factores que predisponen la deshidratacin en
la que no existe alteracin en la concentracin renal. el recin nacido y lactante pequeo son anatmicos:
mayor agua total y superficie corporal por unidad de peso
TRATAMIENTO
y localizacin frecuente en el espacio extracelular.
En la diabetes inspida neurognica el tratamiento Dentro de los factores fisiolgicos se encuentran
de eleccin se realiza mediante la administracin de 1- el gran consumo calrico por el mayor recambio del agua,
desamino-8-arginina vasopresina que es un anlogo sin- funcin renal limitada para concentrar o diluir la orina y
ttico de la vasopresina.
la adaptacin hormonal (ADH) y particularidades de los
Debe medirse peridicamente el volumen urinario
mineralocorticoides en el neonato y el prematuro.
y la osmolaridad srica para reajustar la dosis.
En la diabetes inspida nefrognica no existe trata- Evaluacin de las deshidrataciones
miento especfico, pero es muy importante la ingestin
Para evaluar correctamente el estado de deshidra-
de lquidos. Actualmente se ha introducido el uso de las
tacin hay que considerar diferentes aspectos (Tabla
tiazidas para mejorar el control de la poliuria, porque in-
terfieren con la reabsorcin de cloruro de sodio al nivel 42.3).
tubular distal, lo que ocasiona una deplecin de sodio y
disminuye la carga de solutos en el rin, con ello facilita Tabla 42.3. Intensidad de la prdida de peso corporal
la reabsorcin de agua en los tbulos proximales.
El efecto antidiurtico se mantiene en tanto exista Clasificacin Prdida de peso Reposicin de volumen
la deficiencia de sodio, por lo que el paciente debe ser Ligero 3-5 % 30/50 mL/kg de peso
mantenido con una dieta baja en sal. Tambin hay una Moderado 7-10 % 75 mL/kg de peso
prdida de potasio que debe ser compensada. Severo 10-15 % 100 mL/kg de peso
La utilidad del tratamiento con tiazidas es seme- Shock +20 % + 100 mL/kg de peso
jante para la diabetes inspida neurognica y nefrognica. hipovolmico
554 Tomo II
K+ = Dficit de lquidos x K+ en el LEC x % de En los pacientes con estados perdedores de sal las
prdida del LIC segn tiempo de evolucin manifestaciones clnicas estn relacionadas con la con-
Si el paciente est en choque se comienza con te- centracin de sodio y se caracterizan por nuseas, v-
rapia de reemplazo de volumen inicialmente con mitos, calambres musculares, letargo y embotamiento.
cristales durante 30 minutos y posteriormente si
EXMENES DE LABORATORIO
es necesario con expansores coloidales
Na+ srico: disminuidos por debajo de 130 mEq/L.
Cl- srico: disminuido.
Forma de administracin: la mitad del dficit de
K+ generalmente disminuido.
fluido y de Na+ se administra durante las primeras 8 h de
rehidratacin. A esto se le aade 1/3 parte del total de
fluido y Na+ de mantenimiento. La mitad del dficit de Con frecuencia se asocia a la acidosis metablica
K+ es corregida durante los 2 primeros das. con pH disminuido, CO3H disminuido al igual que la pCO2
y las BE.
Deshidratacin hipotnica Manejo de la deshidratacin hipotnica. Los
Es una deshidratacin con predominio del lqui- dficits de electrlitos (Na+ y K+) son calculados igual
do extracelular afectado debido a una prdida funda- que la deshidratacin isotnica, por lo que se mantiene
mentalmente de sodio, en este caso existe una igual para los requerimientos de mantenimiento:
disminucin de la presin osmtica. La disminucin
de sodio en el espacio extracelular condiciona movi- mEq requeridos es igual a (CDCA) x FD x peso
mientos del agua hacia el espacio intracelular lo que previo.
produce edema celular. CD (concentracin deseada).
CA (concentracin actual).
ETIOLOGA Factor de distribucin:
Prdida de sal mayor que de agua: - Na+ 0,6 mayor que 3 das.
- Enfermedad diarreica aguda. - K+ 0,4 mayor que 3 das.
- Cecostoma. Clculo total del dficit de sodio: dficit de Na+ como
- Ileostoma. en la isonatremia ms dficit en exceso.
- Aspiracin gastrointestinal.
- Fstulas. El total de mEq de Na+ que se debe administrar es
Estados perdedores de sal: lo anterior ms el mantenimiento. No debe ser brusco el
- Sndrome adrenogenital (raro) por dficit de aumento de la concentracin de sodio en pacientes
deshidroxilasa o por dficit de 3 beta 01 hidroxilasa. asintomticos, no mayor que 2 4 mEq/4h ya que se
- Enfermedad fibroqusticas. puede asociar con mielonisis pontina, principalmente en
- Fibrosis qustica. adultos.
- Nefropata perdedora de sal.
- Derivaciones ureteroaracnoidea en pacientes con Deshidratacin hipertnica
hidrocefalias. Este tipo de deshidratacin es ms frecuente du-
- Hidratacin con procesos diarreicos agudos tra- rante el primer ao de vida porque el lactante es incapaz
tados con soluciones hipotnicas. de excretar grandes cargas de soluto a travs del rin,
MANIFESTACIONES CLNICAS
por esta va pierde gran cantidad de agua, a lo que se le
asocia mayor superficie corporal en relacin con su peso.
Constituye la mxima expresin de la deshidrata-
La presencia de diarrea secretoria, vmitos y anorexia
cin isotnica con el espacio extracelular afectado. Los
pacientes se caracterizan por presentar la piel hmeda y en este grupo etreo, adems de polipnea por acidosis
fra, astenia, apata, gran debilidad muscular, fontanela metablica, predisponen hacia este tipo de deshidrata-
deprimida y oculares hundidos. Existe taquicardia y cin, donde el balance negativo es para el agua, con pr-
polipnea, signo del pliegue cutneo marcadamente posi- didas relativamente mayores que de solutos,
tivo, tensin arterial disminuida con tendencia al shock fundamentalmente de sodio, lo cual condiciona que la
hipovolmico, alteraciones neurolgicas como sensorio osmolaridad est elevada.
deprimido, que de no resolver la situacin puede evolu- Esto trae como consecuencia que exista un movi-
cionar hacia el coma. La sed no es muy manifiesta y la miento de agua del espacio intracelular, que es el ms
diuresis disminuida hasta el shock. Los sntomas de in- afectado, hacia el extracelular que paradjicamente se
suficiencia vascular perifrica predominan. encuentra protegido.
556 Tomo II
En esta frmula no est incluida la solucin reque- Magnitud de la situacin de dficit del agua corpo-
rida para reponer prdidas que ocurrieron antes, como ral total y la concentracin de sodio del enfermo.
en el caso de la deshidratacin por vmitos y diarreas. Para el clculo aproximado del dficit de lquidos
Si hay deshidratacin y prdida de sodio como suce- corporales en trminos volumtricos se estima en
de en la diuresis osmtica, en la enfermedad diarreica y primer lugar el peso inicial en kilogramos, que casi
por la accin de diurticos, la solucin debe contener sodio. siempre desconocemos y que se basa en la valora-
Finberg recomienda evaluar el estado circulatorio cin clnica de la gravedad de la deshidratacin
del enfermo y utilizar solucin salina al 1/2 (77 mmol/L mediante la frmula siguiente:
de sodio) a razn de 25 a 50 mL/kg durante 4 a 5 h hasta
que el paciente orine; despus se debe emplar una solu- X 100
cin formada por 26 mmol/L de potasio y 10 mmol/L de =
bicarbonato, para administrar a 8 mL/kg/h en un tiempo Peso al ingreso 100 - % de deshidratacin estimada
aproximado de 48 h (Tabla 42.4).
Principios teraputicos bsicos Alteraciones del potasio asociadas. Los datos so-
para la correccin de las alteraciones bre el dficit de potasio permiten estimar la distri-
hidroelectrolticas bucin de lquido entre los compartimientos
Para la correccin de los trastornos del equilibrio extracelular e intracelular sobre la base del tiempo
hidroelectroltico se debe con anterioridad evaluar des- de duracin del proceso mrbido.
de el punto de vista clnico y humoral al enfermo, excep- El anlisis adecuado de la gasometra sirve para
to los casos de shock hipovolmico que con evaluar si existe o no un trastorno cido-bsico aso-
independencia de la causa se pasa inmediatamente a la ciado.
restauracin de fluidos y electrlitos. La hipovolemia se La funcin renal no solo debe evaluarse por el BUN,
asocia con el fenmeno de isquemia reperfusin, por lo ya que puede ser inexacto debido al estado de
que es importante evitar en la medida de las posibilida- catabolia o nutricin en la que se encuentre el en-
des la respuesta inmune desorganizada de origen no in- fermo, por lo que se sugiere la fraccin excretada
feccioso, que se pone de manifiesto en estos pacientes de sodio para distinguir la insuficiencia renal aguda
en los cuales se produce una descarga muy importante prerrenal de la renal.
de mediadores hacia el torrente sanguneo; de esta ma-
nera comprometen la estabilidad hemodinmica que afec- UNa /PNa
ta el transporte y consumo de oxgeno, lo cual produce FENa = X 100
alteraciones metablicas que cuando afecta la respira- UCr / PCr
cin en el nivel mitocondrial es irreversible.
donde: se relacionan simultneamente las muestras de
Elementos que se deben evaluar sodio y creatinina en orina y plasma. El ndice FENa es
Este aspecto es muy subjetivo y depende funda- inferior a 2 % en la insuficiencia renal aguda de origen
mentalmente del examen fsico detallado del enfermo: prerrenal y mayor que 2-3 % en la de origen renal.
558 Tomo II
TRATAMIENTO DE LAS DESHIDRATACIONES Complicaciones de la fluidoterapia:
Existen varios mtodos para corregir las
deshidrataciones, pero desde el punto de vista prctico Edema pulmonar que puede estar relacionado o no
calculamos la administracin de agua y electrlitos se- con afecciones de la permeabilidad microvascular
gn el esquema siguiente: pulmonar.
Efectos mesentricos. La isquemia mesentrica
Calcular la cantidad necesaria de lquido para sus- implica la redistribucin del flujo sanguneo con el
tituir los dficits previos, aportar necesidades y con- dao del epitelio del revestimiento intestinal, que
siderar las prdidas concomitantes, lo que se puede produce una prdida de protenas y solutos hacia la
establecer si se tienen en cuenta la superficie cor- luz intestinal, esto empeora el dficit de volumen
plasmtico que a su vez complica el aporte sangu-
poral y el grado de deshidratacin:
neo a esta regin del organismo. Tambin se pro-
- Deshidratacin severa 3 000 mL/m2 /24 h.
duce un aumento de la hipoalbuminemia, ya que el
- Deshidratacin moderada 2 400 mL/m2 /24 h. intestino es el mayor lugar donde ocurre el
- Deshidratacin ligera 2 000 mL/ m2 /24 h. catabolismo de la albmina, por lo cual aumenta la
permeabilidad capilar que se agrava con la terapia
La superficie corporal (sc) se puede calcular me- de cristaloides administrados de forma masiva.
diante las frmulas siguientes: Edema del miocardio, que afecta la hemodinamia
a) Segn Costeff , basado en la relacin entre el peso y del paciente.
la superficie corporal Edema cutneo con la presencia de crepitacin,
sobretodo en zonas de declive.
4 x peso en kg +7 Efectos sobre el sistema nervioso central donde se
sc = manifiestan sntomas neurolgicos, desde edema
Peso en kg +90 cerebral hasta status convulsivo.
558 Tomo II
intercambiables. Ms del 30 % del total del sodio corpo- La absorcin de sodio ocurre en el tracto digestivo,
ral no es intercambiable. El contenido de sodio del feto es mnima en el estmago y mxima en el duodeno. Esto
tiene un promedio de 85 mmol/L comparado con el del se produce por el sistema ATPasa, donde una enzima
adulto que es la mitad, ya que el feto tiene cantidades facilita el movimiento del sodio por una protena trans-
relativamente altas de cartlago, tejido conectivo y lqui- portadora que acopla el sodio a la glucosa. El mecanis-
do extracelular; estos poseen un contenido de sodio ele- mo de transporte aumenta con la aldosterona o con
vado y una masa relativamente pequea de clulas acetato de desoxicorticosterona.
musculares que tienen bajo contenido de sodio. La excrecin de sodio solo se sucede a travs de
Las membranas celulares son relativamente la orina, el sudor y las heces. Los riones son los rga-
permeables al sodio, este se encuentra casi siempre en nos principales que regulan la salida del sodio. En el su-
el espacio extracelular; su concentracin es de 140 mmol/L dor, las concentraciones de sodio fluctan entre 5 y 40
en el compartimiento extracelular, mientras que en el mmo/L con valores elevados en pacientes con fibrosis
intracelular es de 10 mmo/L. Las bajas concentracio- qustica y enfermedad de Addison. Valores bajos pue-
nes de sodio en el compartimiento intracelular se de- den verse en el hiperaldosteronismo. La concentracin
ben a la salida activa de potasio desde las clulas por fecal de sodio resulta baja en ausencia de diarreas.
el sistema de la ATPasa activada por el sodio, potasio y
magnesio. La ATPasa es inhibida por el calcio uabana EXCRECIN RENAL DE SODIO
y glucsidos cardacos relacionados. El bajo contenido
La regulacin renal de la excrecin de sodio est
de sodio dentro de las clulas y el potencial negativo en
en relacin con el balance entre la filtracin glomerular
su interior hace que el sodio penetre por razones
y la reabsorcin tubular. Es normal que la cantidad de
osmticas y elctricas.
sodio filtrada por los riones diariamente sea 100 veces
Las concentraciones de sodio en el lquido
mayor que la ingerida y ms de 5 veces que el sodio
intersticial son alrededor del 97 % del valor del sodio en
corporal. De la cantidad de sodio total filtrada por los
el suero y la del lquido transcelular vara considerable-
mente, porque tales lquidos no estn en equilibrio de riones (25-200 mmol/L) menos del 1 % (50 mmol/L) es
simple difusin con el plasma. La composicin de estos excretado por la orina, el 99 % restante se reabsorbe a
lquidos puede sufrir cambios no esperados en su com- lo largo del tbulo renal, lo cual resulta un proceso
posicin que necesitan cambios en el rgimen teraputi- regulatorio altamente eficiente.
co para corregir las variaciones existentes.
Las manifestaciones clnicas de las concentracio-
Filtracin glomerular de sodio
nes altas o bajas de sodio reflejan los cambios funciona- Casi siempre los cambios en el filtrado
les de al menos 4 sistemas funcionales de la economa: glomerular no afectan la homeostasis del sodio. Una
sistema nervioso central, aparato cardiovascular, en el fraccin constante de la cantidad de sodio filtrada se
msculo esqueltico y el sistema genitourinario. reabsorbe en el tbulo proximal a pesar de las varia-
ciones transitorias existentes en el filtrado glomerular.
REGULACIN DEL SODIO El balance de sodio puede alcanzarse cuando el fil-
trado glomerular se encuentra estable aunque vare
La cantidad de sodio del organismo est regulada
la ingestin de sodio.
por el balance entre los ingresos y la excrecin. Los
Los factores que afectan el filtrado glomerular y
mecanismos de regulacin de la ingestin de sodio estn
poco desarrollados, pero pueden responder a grandes promueven la reabsorcin de sodio en respuesta a una
cambios, por ejemplo, en la gran ansiedad por la sal de disminucin del volumen extracelular, como la hemorra-
los pacientes que presentan sndromes perdedores de gia y las deshidrataciones son la activacin del sistema
sal. Tambin se conoce que su ingestin responde a h- renina-angiotensina-aldosterona y del sistema nervioso
bitos culturales. simptico.
Un adulto consume alrededor de 170 mmol/da, lo Cuando reproduce expansin de volumen
que equivale aproximadamente a 10 g de sal diario. extracelular se liberan ppticos natriurticos dentro de
Los nios aunque ingieren menos cantidad de sodio que los que se encuentran el atrial y el cerebral.
el adulto consumen mucho ms que sus requerimien-
tos por su alto contenido en las frmulas lcteas y en Reabsorcin tubular de sodio
los mayores en la comida chatarra (hamburguesas, La accin integrada de todos los segmentos de la
perros calientes). nefrona regula la excrecin renal de sodio. El control
560 Tomo II
- Enfermedades pulmonares: neumona, neumot- secrecin de renina y aldosterona; c) aumento de la se-
rax o atelectasia, tuberculosis, insuficiencia respi- crecin del pptido natriurtico auricular (PNA). Los 3
ratoria aguda, perodo posoperatorio. factores anteriores producen natriuresis y al mismo tiem-
Produccin ectpica de hormona antidiurtica: po que aumenta la osmolaridad urinaria, se acenta la
- Adenocarcinomas del pncreas, duodeno, bron- hiponatremia y la hipoosmolaridad plasmticas. Sin em-
quial y timoma. bargo, no hay signos prominentes de hipervolemia ni
Potenciacin de la hormona antidiurtica: edema, ya que la natriuresis provoca diuresis acuosa.
- Clorpropamida. Por otra parte, el aumento del filtrado glomerular produ-
- Tolbutamida. ce un mayor filtrado de creatinina y cido rico, que
Administracin exgena: descienden caractersticamente en el plasma.
- Vasopresina. Una vez desarrollado por completo el sndrome, la
natriuresis suele igualar con mucha precisin la inges-
FISIOPATOLOGA
tin o administracin de sodio; si el aporte de sodio se
Los estmulos fisiolgicos para la secrecin de
limita, descender la natriuria, aunque es raro que des-
AVP por la hipfisis, son la osmolaridad plasmtica efi-
cienda por debajo de 20 mEq/L.
caz que acta sobre el osmostato hipotalmico y la
El diagnstico de sndrome de SIADH exige, apar-
hipovolemia e hipotensin, que ejercen su accin sobre
te de confirmar los datos sealados, excluir la presencia
los barorreceptores de la aurcula izquierda, el arco
de hipovolemia, ya que entonces el aumento de AVP
artico y las cartidas, los cuales envan seales al
sera adecuado y otras causas de prdida de sodio por la
hipotlamo a travs de los pares IX y X. El dolor y el
orina, como insuficiencia suprarrenal, nefritis o el sn-
estrs tambin estimulan la liberacin de AVP, aunque
drome de la prdida cerebral de sal; en todos estos ca-
recientemente se plantea que su liberacin responde a
sos la principal diferencia es que deben existir datos de
una respuesta hormonal normal para restaurar el volu-
hipovolemia, que faltan en el sndrome de SIADH. Tam-
men extracelular. La hormona antidiurtica tambin
poco deben existir alteraciones de la excrecin de agua
acta centralmente a travs de la acuoporina 4 que
por el rin, como insuficiencia renal o estados
transporta agua dentro de las clulas cerebrales y con-
edematosos (insuficiencia cardaca, cirrosis, etc.), es
diciona per se el edema cerebral.
decir, el diagnstico del sndrome de SIADH es en bue-
El sndrome de SIADH se debe a un exceso de na parte un diagnstico de exclusin.
actividad de AVP (vasopresina) en ausencia de dichos Si se puede medir la AVP plasmtica, habitualmen-
estmulos. Algunos frmacos pueden potenciar la secre- te se encontrarn inadecuados niveles altos para la
cin hipofisaria de AVP, y otros potencian su efecto so- osmolaridad plasmtica, pero esta determinacin no tie-
bre el tbulo colector; ambos pueden producir sndrome ne mucho valor porque se han descrito varios patrones
de SIADH. de niveles plasmticos de AVP en el sndrome de
Los datos caractersticos del sndrome de SIADH SIADH, incluyendo un patrn normal. En este ltimo
son los siguientes: a) hiponatremia, hipoosmolaridad e caso es posible que en el plasma existan otras sustan-
hipotonicidad plasmticas; b) osmolaridad urinaria alta, cias con poder antidiurtico distintas de la AVP, como la
siempre mayor que la plasmtica; c) sodio urinario alto arginina-vasopresina, que es la hormona antidiurtica
en relacin con el plasmtico, siempre mayor que propia de animales inferiores y que al parecer puede ser
20 mEq/L, lo que es inadecuado en presencia de sintetizada por algunos tumores. Es decir, un nivel
hiponatremia, y con frecuencia mayor que 80-100 mEq/L; plasmtico alto de AVP en presencia de hipoosmolaridad
d) creatinina y cido rico plasmticos bajos. plasmtica, y en ausencia de los otros factores seala-
Todas estas alteraciones se deben a una actividad dos, apoya el diagnstico de sndrome de SIADH, pero
antidiurtica persistente, es decir, a la presencia de AVP su normalidad no lo excluye.
en el plasma en cantidad superior a la que corresponde- En general no hay signos prominentes de
ra con la osmolaridad plasmtica, y siempre como ocu- hipervolemia ni edema, ya que la diuresis tiende a man-
rre en todas las hiponatremias, que haya acceso al agua tenerse, a pesar del exceso de AVP, por la eliminacin
o se administre agua. La retencin de agua resultante urinaria de sodio.
provoca una expansin de volumen, que aparte de pro- Lo habitual es que la hiponatremia se instaure len-
ducir directamente hiponatremia por dilucin, tiene 3 con- tamente y que hayan pocos o ningn sntoma neurolgico;
secuencias: a) aumento del gasto cardaco, que produce a veces hay cefalea, apata y debilidad muscular. Sin
aumento del filtrado glomerular y, por tanto, disminucin embargo, en ocasiones la hiponatremia se desarrolla en
de la reabsorcin proximal de sodio; b) disminucin de la poco tiempo, y pueden aparecer los sntomas y signos
Tabla 43.1. Diferencias entre el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica y el sndrome cerebral perdedor de sal
Tomado de Urgencias y tratamiento del niho grave. J Casado Flores y Ana Serrano, 2003, Ergon, Madrid
562 Tomo II
nuir en el gasto cerebral de sales. Los hallazgos clnicos Exceso de agua y sodio. Se produce por la reten-
y bioqumicos que ayudan a diferenciar el gasto cerebral cin combinada de sodio y agua, pero en mayor propor-
de sales del sndrome de SIADH son: el control de la cin de esta ltima. El dato clnico caracterstico es el
ingestin de lquidos y la excrecin de orina, el peso cor- edema. A pesar del aumento del agua corporal total, el
poral diario, la urea en sangre, el aclaramiento de la volumen plasmtico eficaz est disminuido, lo que pro-
creatinina y la actividad de la renina en plasma. Sin em- voca descenso del filtrado glomerular y aumento de la
bargo, ninguno de estos factores es patognomnico para secrecin de AVP y aldosterona. El descenso del filtra-
cualquier estado. Cuando se presentan, los cambios en do glomerular ocasiona una mayor reabsorcin proximal
el volumen extracelular pueden ser sutiles; ni los estima- de sodio y, por tanto, menor oferta de sodio al segmento
dos clnicos ni los bioqumicos son capaces de determi- dilusivo, lo cual impide la produccin de una orina dilui-
narlos con una precisin compatible. da. El aumento de AVP y aldosterona contribuyen al
Por esta razn, en cualquier paciente hiponatrmico aumento de reabsorcin renal de agua y sodio. La se-
con deterioro del estado clnico, en ausencia de signos crecin del PNA aumenta, en un intento de producir
clnicos de hipovolemia como hipotensin, se hara un natriuria y acomodar el exceso de volumen.
enfoque prctico para realizar una medicin formal del La diferencia fundamental con la intoxicacin acuo-
volumen de sangre, mediante las tcnicas de dilucin de sa es la presencia de edema y de signos de disminucin
radioistopos o la presin venosa central (estudios de del volumen plasmtico eficaz (aunque la volemia total
hemates marcados) para diferenciar entre el sndrome est aumentada), como oliguria, tendencia a la hipotensin
de secrecin inadecuada de la HAD y el gasto cerebral y signos de hiperaldosteronismo secundario, como
de sales. Puede requerirse un ecocardiograma para des- natriuria muy baja. Si la causa es extrarrenal, la dismi-
cartar afeccin cardiaca, que podra causar discrepan- nucin del filtrado glomerular y el aumento de la secre-
cia entre la presin venosa central y el estado del cin de aldosterona provocan una reabsorcin casi
volumen. Otras causas de hipovolemia hipoosmolar se- completa del sodio en el tbulo, y en consecuencia la
cundario a las prdidas no renales, la tubulopata renal, natriuria es baja (menor que 10 mEq/L), aunque la
la deficiencia de mineralocorticoides, la insuficiencia car- osmolaridad urinaria suele ser alta. Si la causa es renal,
daca o heptica y el uso de diurticos, deben excluirse a la osmolaridad y el sodio urinario son variables y no tie-
la aparicin de la hiponatremia. nen valor.
El diagnstico diferencial de los ataques afebriles Causas no renales: cirrosis, insuficiencia cardaca
en los nios pequeos con desarrollo normal incluye epi- congestiva.
lepsia y desorden metablicos. Con frecuencia los nios Causas renales: insuficiencia renal aguda y crni-
admitidos en el hospital con ataques (febriles o afebriles) ca. Sndrome nefrtico.
de causa desconocida son tratados con antibiticos y Existen 2 tipos especiales de hiponatremia:
agentes antivirales, para la sospechada infeccin del sis-
tema nervioso central, mientras se realizan las investi- La hiponatremia de la hipopotasemia severa. En
gaciones. Los ataques afebriles causados por hiponatre- este caso parte del potasio intracelular se transfie-
mia asociados con la excesiva entrada de lquidos re al espacio extracelular para compensar la hipopo-
hipotnicos fueron reportados por primera vez en 1967. tasemia, se intercambia con sodio que desciende
Este es un problema comn en los Estados Unidos de en el plasma. Por esta razn, la hiponatremia oca-
Amrica, pero rara vez se ha reportado en el Reino Unido. sionada por diurticos puede ser muy profunda, ya
Adems de estas 2 entidades clnicas, se suelen que produce simultneamente hipopotasemia, que
incluir en este grupo el dficit de glucocorticoides (por por s misma acenta la hiponatremia.
ejemplo, enfermedad de Addison) y el hipotiroidismo. En La llamada hiponatremia esencial o sndrome de la
el dficit de cortisol el mecanismo del sndrome puede clula enferma, en la que no se puede demostrar
ser la falta de inhibicin, que en condiciones normales ninguna alteracin del metabolismo del agua. Se
realiza el cortisol sobre la AVP, aunque en realidad en ha descrito en enfermedades crnicas como tuber-
estas entidades casi siempre se pueden objetivar datos culosis pulmonar, cirrosis heptica e insuficiencia
de hipovolemia crnica. cardaca crnica y parece deberse a un reajuste
La osmolaridad plasmtica y urinaria y la natriuria del osmostato, posiblemente por prdida crnica de
son datos fundamentales para establecer el origen de una solutos intracelulares; al estar reducida la
hiponatremia. Con estos datos, la diuresis y la existencia o osmolaridad intracelular, debe reducirse ms de lo
ausencia de edema, es posible en la mayora de los casos normal la osmolaridad plasmtica para inhibir la
identificar las causas concretas de hipona-tremia. secrecin de AVP, por lo que algunos consideran a
564 Tomo II
La hiponatremia aguda sintomtica es caractersti- lo que parece evidente que la hiponatremia severa no
ca de la intoxicacin acuosa, es frecuente en la deplecin tratada ocasiona de por s mielinlisis. Por otra parte, de
hidrosalina con reposicin de lquidos hipotnicos y en el los enfermos que recibieron tratamiento por hiponatremia
abuso de diurticos. La hiponatremia crnica es carac- aguda o crnica, solo se desarroll mielinlisis en los que
terstica, aunque no exclusiva, del sndrome de SIADH se sobrepasaron los lmites altos de la natremia, es decir,
y de los estados edematosos. La hiponatremia aguda se provoc hipernatremia en las primeras horas del tra-
sintomtica es una autntica urgencia mdica, adems tamiento, o se aument su natremia ms de 25 mEq/L
de los sntomas ya sealados (principalmente cefalea, en las primeras 24 48 h de tratamiento, o haban sufri-
nusea, vmitos y debilidad), puede provocar con rapi- do episodios de hipoxia severa, o tenan otros factores
dez depresin respiratoria, convulsiones y paro respira- de riesgo de mielinlisis (p.e. alcoholismo o cirrosis he-
toria, probablemente por la hipertensin intracraneal. En ptica), pero no se encontr una relacin directa entre la
esta situacin es urgente elevar la natremia para evitar velocidad horaria de ascenso del sodio, o su nivel inicial,
o revertir el edema cerebral; esto debe hacerse a un con el desarrollo de las lesiones desmielinizantes. Por lo
ritmo relativamente rpido, al principio a unos 2 mEq/L/ tanto, y de acuerdo con los conocimientos actuales, las
h y despus a 1 mEq/L/h. recomendaciones para la correccin de la hiponatremia
Por el contrario, en la hiponatremia crnica casi son las siguientes:
nunca es urgente elevar la natremia, en caso de hacerlo,
su ritmo debe ser ms lento, lo cual se debe a la sospe- En la hiponatremia asintomtica se debe corregir
cha de un ritmo de correccin ms rpido (mayor que 1 la causa si es posible, y restringir el aporte de agua
mEq/L/h); en las hiponatremias crnicas podra provo- si hay evidencia de exceso de agua.
car lesiones desmielinizantes del sistema nervioso cen- La hiponatremia aguda sintomtica, sea aguda o
tral, la ms grave es la mielinlisis central de la crnica, es una autntica urgencia, y debe elevar-
protuberancia. Esta entidad se caracteriza por la apari- se el sodio plasmtico con la administracin de sodio
cin de paraparesia o tetraparesia espstica, parlisis a un ritmo de 1 a 2 mEq/L/h.
Si se administra sodio, en cualquier tipo de
pseudobulbares como disartria, disfagia o parlisis de los
msculos extraoculares y alteraciones progresivas de la hiponatremia, el sodio plasmtico no debe subir ms
conciencia, que pueden llegar al coma permanente o al de 12 a 15 mEq/da, ni ms de 25 mEq/L en las
sndrome del cautiverio. primeras 48 h de tratamiento, y no debe pasar de
Se puede diagnosticar mediante la tomografa axial 120 mEq/L en las primeras 24 h.
En ningn caso se debe sobrepasar las cifras nor-
computarizada (TAC) pero el procedimiento de eleccin
males de sodio plasmtico, es decir, 135 mEq/L.
es la resonancia magntica nuclear. Las lesiones
Si el enfermo no presenta sntomas durante la ad-
desmielinizantes pueden no ser visibles hasta 3 o 4 se-
ministracin de sodio, esta debe interrumpirse sea
manas despus de la aparicin del cuadro clnico. En la
cual sea la natremia.
autopsia se encuentra destruccin de la mielina en la
protuberancia y en otras zonas del cerebro medio.
Para elevar la natremia a 1 mEq/L/h administran-
El desarrollo de estas lesiones, al corregir rpida-
do sodio, hay que incorporar por hora tantos mEq de
mente una hiponatremia, estara en relacin con uno de
sodio como agua corporal total tenga el enfermo, ya que
los mecanismos que desarrolla el tejido nervioso en de-
se considera que el espacio de distribucin del sodio es
fensa de los cambios de osmolaridad del lquido
toda el agua corporal. En la mayora de los enfermos
intersticial, y que consiste en el descenso de la propia
ingresados, el agua corporal total es alrededor del 50 al
osmolaridad neuronal sobre la base de expulsar solutos;
60 % del peso corporal, pero puede ser del 72 % en
si una vez alcanzado el equilibrio con el descenso de la
nios y del 36 % en enfermos obesos.
osmolaridad extracelular, esta se eleva bruscamente por
la teraputica, se establecera un gradiente osmtico TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA
agudo que provocara las lesiones desmielinizantes. En la hiponatremia hiperosmolar se trata la causa.
Sin embargo, a pesar de que en la ltima dcada se Si se debe a hiperglucemia (por ejemplo, en el lla-
han publicado numerosos estudios en defensa de esta mado sndrome hiperosmolar no cetsico) y esta
teora, tanto en animales como en humanos, nuevos es- se corrige muy rpido, puede provocar hipotensin,
tudios controlados no permiten mantener en la actuali- ya que la porcin de agua plasmtica en la que
dad esta relacin en todos los casos. La mayora de los est disuelta la glucosa abandonar el espacio
enfermos que desarrollaron mielinlisis no haban recibi- vascular. En estos casos, a medida que baja la
do ningn tratamiento para corregir la hiponatremia, por glucemia, habr que administrar volumen.
566 Tomo II
administrar sodio, pero teniendo en cuenta que en ETIOLOGA
el sndrome establecido existe un equilibrio casi per-
fecto entre el sodio que se ingiere o administra y la Aumento de las prdidas insensibles:
natriuria, es decir, el sodio que se recibe casi todo - Sudacin profusa.
se elimina por la orina. - Exposicin a elevadas temperaturas ambientales
Por otra parte, cuando la ingestin de sodio es cons- provoca prdida de agua por la piel por medio del
tante, la osmolaridad urinaria es muy fija, y casi sudor que contiene pocos iones.
siempre superior a la plasmtica; si se reduce - Fiebre alta. La presencia de fiebre alta en pa
drsticamente la ingestin de sodio, la osmolaridad cientes con neumona produce con frecuencia
urinaria puede ser inferior a la plasmtica. La con- hipernatremia, sobre todo si el paciente no tiene
secuencia de todo ello es que si se administran l- acceso a tomar agua.
quidos con osmolaridad inferior a la de la orina, se Prdida de agua en el quemado.
originar un agua libre negativa, o sea, se retendr Aumento de las prdidas renales.
ms agua y, por tanto, se acentuar la hiponatremia. - Diabetes inspida renal. El mecanismo comn para
Para conseguir un balance de agua negativo y, por este tipo de enfermedades es la falta de secrecin
lo tanto subir la natremia, es preciso administrar un de hormona antidiurtica, la cual ayuda a mante-
lquido con una osmolaridad superior a la de la ori- ner la osmolaridad del lquido extracelular y su con-
na, por ejemplo, solucin salina hipertnica al 3 %; centracin de sodio dentro de lmites estrechos, por
si al mismo tiempo se consigue reducir la medio de la sed y produccin de escaso volumen
osmolaridad urinaria con la administracin de un de orina cuando se contrae el espacio intracelular.
diurtico de asa, la produccin de agua libre ser La ingestin de agua hasta saciar la sed se norma-
mayor y el sodio plasmtico se elevar por con- liza, as como el volumen y la osmolaridad del es-
centracin. pacio extracelular. La ingestin excesiva de agua
Se han publicado estudios preliminares positivos con suprime la liberacin de hormona antidiurtica y el
frmacos bloqueantes especficos de los recepto- rin elimina agua libre en la orina hasta
res V2 (acuarticos). Es probable que estos reestablecer la normalidad. La falta de hormona
frmacos sean en el futuro el mejor tratamiento antidiurtica puede ser total o parcial, y se hereda
para el sndrome de SIADH. en forma autonmica dominante, con penetracin
En la hiponatremia hipervolmica (dilucional) se incompleta en mujeres, o recesiva ligada al sexo.
puede tratar la causa, y casi siempre se restringen La diabetes inspida en los pacientes afectados es
los lquidos y se dan diurticos de asa. Si la muy intensas, los obliga a tomar agua adems de
hiponatremia es manifiesta (menor que 110 mEq/ padecer poliuria y nicturia desde nios. Algunas
L), sobre todo si es sintomtica, se puede utilizar la personas que aparentan ser normales no concen-
solucin salina hipertnica al 3 % (ya que con solu- tran suficientemente la orina cuando se deshidratan,
cin salina isotnica la hiponatremia generalmente la aplicacin de vasopresina eleva la osmolalidad
se agrava) asociada con un diurtico de asa para de la orina. Estas personas tienen un dficit de hor-
evitar la sobrecarga de volumen, vigilando las pre- monas antidiurtica muy leve, por lo que se pierde
siones de llenado. En casos graves, hay que recu- mucha agua por la orina y si no tiene acceso a
rrir a la ultrafiltracin, al mismo tiempo que se tomarla se deshidrata rpidamente. A pesar de esto
administra sodio. Si existen datos de hiperaldoste- la orina sigue siendo abundante y no concentrada.
ronismo secundario (Na urinario muy bajo) se pue- - La diabetes inspida central y adquirida est rela-
den asociar antagonistas de la aldosterona como cionada con causas neurolgicas.
espironolactona o triamterene. - Se ha descrito una variante de diabetes inspida
de tipo autoinmune en la cual el paciente produce
HIPERNATREMIA anticuerpos contra las clulas productoras de
vasopresina.
Se considera hipernatremia cuando la concentra- - Diabetes inspida nefrognica. La diabetes inspi-
cin de sodio plasmtico es superior a 150 mmol/L sin da de origen renal puede ser debida a la falta de
importar que el sodio total o el contenido de agua corpo- respuesta a la vasopresina o a eventos que inter-
ral est normal, disminuido o aumentado. La fieren en el fenmeno de contracorriente. Casi
hipernatremia es debida a la prdida de agua sola o po- siempre se inicia desde temprana edad y el desa-
bre en sodio, o por aporte excesivo de sodio. rrollo de los nios es normal; los tubos distales y
568 Tomo II
DIAGNSTICO neurolgico o la adipsia por falta de disponibilidad de
Ionograma: agua, provocan orinas concentradas con una osmolaridad
urinaria mayor que 800 mOsm/kg y la administracin de
Concentracin de sodio plasmtico por encima de hormona antidiurtica no aumentar ms la osmolaridad
150 mmol/L. urinaria.
Concentracin de sodio urinario. En los casos de Se sospecha hipernatremia esencial cuando el pa-
deshidratacin grave la concentracin de sodio en ciente est consciente, alerta, con hipernatremia que no
la orina es relativamente baja. Cuando se corrige cede a la administracin de lquidos pobres o falta de
la deshidratacin, la concentracin urinaria aumenta sodio. La osmolaridad urinaria ser variable en relacin
por encima de 30 mmol/L. con la ingestin de agua: alta, si no toma agua y baja, si
Puncin lumbar. Si se hace por los signos y snto- toma o se le administra mucha agua. Si se le administra
mas neurolgicos, aunque no es obligado para el hormona antidiurtica, la osmolaridad urinaria aumenta-
diagnstico se encuentra un lquido cefalorraqudeo r y disminuir el volumen urinario, la sed y la concen-
con hiperosmolaridad y aumento del sodio y de las tracin srica de sodio.
protenas. Una diferencia de osmolaridad mayor Los sntomas generales del sndrome de deseca-
que 7 mOsm/kg con respecto a la osmolaridad cin comienzan cuando se ha perdido el 2 % del peso
plasmtica indica que hay o habr grandes daos corporal en agua, son evidentes cuando se ha perdido
neurolgicos. del 8 al 10 % y son graves si se han perdido ms del 15 %.
El primer sntoma suele ser la sed a menos que est
Cuando una persona es hipernatrmica, su alterada y esto sea la causa del sndrome. La piel est
osmolaridad plasmtica es mayor que 295 mOsml/L y la seca y hay prdida moderada de su turgor; puede apa-
osmolaridad urinaria estar entre 800 y 1400 mOsml/kg. recer el signo del pliegue, pero solo en fases avanzadas.
Si la osmolaridad plasmtica es menor que 300 mOsml/kg y La mucosa bucal suele estar seca y la tensin de
al administrar vasopresina por va subcutnea o los globos oculares disminuye. Siempre hay oliguria, con
desaminodextrovasopresina por va nasal la osmolaridad una diuresis generalmente menor que 25 mL/h, a menos
plasmtica aumenta, se trata de un caso de diabetes in- que la causa sea una de las formas de diuresis osmtica.
spida central, si la respuesta es negativa, se trata de un A la oliguria contribuyen el aumento de AVP, y en fases
caso de diabetes inspida nefrognica (Tabla 43.2) avanzadas cuando disminuye la volemia, el descenso del
Si la osmolaridad urinaria est entre 300 y 800 filtrado glomerular, con lo que aparecen los signos de
mOsml/L y hay contraccin del volumen intravascular o uremia prerrenal. La taquicardia, la hipotensin y el shock
no, la administracin de vasopresina o de dDAVP au- son hechos tardos e indican una deplecin severa del
mentar la osmolaridad urinaria; si existe diabetes ins- agua total. El peso corporal cuando se controla regular-
pida central parcial, no habr respuesta en la diabetes mente, es un buen ndice para descubrir una prdida pro-
inspida nefrognica parcial. gresiva de agua; una prdida superior a 0,3-0,5 kg/da en
La sobrecarga de sodio, el aumento en las prdi- un enfermo encamado probablemente indica deshidra-
das insensibles y la hipodipsia primaria, sin dao tacin. Los sntomas neurolgicos ya sealados suelen
Tabla 43.2. Anlisis de la osmolaridad urinaria y la respuesta a la hormona antidiurtica en pacientes con
hipernatremia
570 Tomo II
Otra opcin es el esquema de Fimberg modificado. En las alteraciones del equilibrio cido-bsico, tan-
Comenzar cuando el valor de sodio es superior a to en la alcalosis como en la acidosis metablica se
170 mmo/L. pierde potasio intracelular que es reemplazado por
Si existen alteraciones circulatorias se debe utilizar iones Na+ e H-.
solucin salina isotnica o expansores del plasma Potasio en la actividad neuromuscular. El papel del
de 10 a 20 mL/kg. potasio en las actividades neuromusculares depen-
Si existe estabilidad circulatoria y tiene diuresis se de de la concentracin de otros iones del plasma,
emplea una mezcla de D 5 % con NaCl 10-25 mmol/L, segn la ecuacin de Cantarrow-Trumphus.
se agrega KCl y se le hace el clculo para el mante-
nimiento. Na+ K+
572 Tomo II
el hiperaldosteronismo, la deficiencia de 17 y 11 Los agonistas beta-2 (adrenalina, isoproterenol,
hidroxilasa y el sndrome de Liddle. terbutalina y salbutamol) favorecen el paso del
En el sndrome de Cushing ocurre hipocaliemia potasio al espacio intracelular.
como consecuencia de la excesiva produccin de En los pacientes con leucemia mielgena aguda y
cortisona. En cambio, en los pacientes con esteno- anemia megaloblstica con tratamiento, se presen-
sis de la arteria renal e hiperaldosteronismo prima- ta la hipocaliemia como consecuencia de la capta-
rio, el exceso en la secrecin de aldosterona incluye cin exagerada de este ion por las clulas
prdida renal de K+ y desarrollo de hipocaliemia. sanguneas inmaduras en rpido crecimiento.
En la deficiencia de 17 hidroxilasa como de 11 La parlisis peridica hipocalimica es un trastorno
hidroxilasa, la produccin exagerada de heredado en forma autosmica dominante, caracteri-
desoxicorticosterona condiciona el desarrollo de zado por ataques de parlisis flccida con hipocaliemia,
hipertensin arterial, hipocaliemia y alcalosis desencadenado por la ingestin abundante de hidratos
metablica. de carbono o alimentos con alto contenido de sodio,
El sndrome de Liddle se caracteriza por un defec- ejercicio vigoroso o administracin de insulina con glu-
to tubular renal que condiciona mayor reabsorcin cosa, epinefrina u hormona adrenocorticotrpica.
de sodio y secrecin de K+ acompaado de HTA,
hipocaliemia y alcalosis metablica, en estos casos Importante. Para poder analizar de manera ade-
la aldosterona plasmtica se encuentra disminuida. cuada una hipocaliemia tenemos que hacer el anlisis
Aumento de la captacin intracelular de potasio. siguiente:
Diversas situaciones clnicas o modificaciones en
la composicin bioqumica del plasma pueden fa- Cul es la causa bsica del trastorno: aumento de
vorecer el paso del K+ del espacio extracelular al prdidas o entrada al espacio intracelular.
intracelular introduciendo el desarrollo de La asociacin del cuadro clnico con el uso de diu-
hipocaliemia. rticos, digitlicos, laxantes y vmitos.
En la alcalosis y acidosis respiratoria ocurre in- Evaluacin del equilibrio cido-bsico.
cremento de la captacin intracelular de K, cir- Va de administracin de potasio: oral o parenteral.
cunstancias en que se observa, adems, un
aumento de la excrecin urinaria de K+. Se ha Se debe recordar. La hipocalemia es muy peli-
observado que como promedio el K+ en el suero grosa si se asocia con la combinacin de digitlicos.
disminuye entre 0,2 y 0,4 mEq/L por cada 0,1 uni-
MANIFESTACIONES CLNICAS
dad de aumento de pH.
La inyeccin de bicarbonato induce hipocaliemia,
independiente de la variacin del pH en el suero. Aparato cardiovascular. Se pueden observar con-
La administracin de insulina en nios con tracciones prematuras auriculares y ventriculares,
cetoacidosis diabtica favorece la depresin de K+ taquicardia supraventricular, bradicardia y bloque
que presentan estos pacientes con desarrollo de aurculoventricular (arritmias), paro cardaco en
hipocaliemia. sstole.
En los pacientes mantenidos con alimentacin En la mayora de los pacientes con hipocaliemia
parenteral prolongada se puede observar esta en- grave (menor que 2,5 mEq/L) se observan diver-
fermedad cuando el aporte de K+ es insuficiente, sas manifestaciones neuromusculares que incluyen
adems, la infusin de soluciones con alto conteni- debilidad muscular en extremidades, tronco y ms-
do de glucosa utilizadas en estos casos estimula la culos respiratorios, leo paraltico, retencin urina-
produccin de insulina, lo cual potencia el desarro- ria, calambres y dolores musculares y parestesias.
llo de hipocaliemia. En nios pequeos pueden aparecer alteraciones
La parlisis peridica hipocalmica es un trastorno del estado de conciencia que se manifiesta por con-
heredado en forma autosmica dominante, carac- vulsiones y letargo.
terizado por ataques de parlisis flccida con En algunos pacientes con signos de Chovstek y
hipocaliemia desencadenado por la ingestin abun- Trousseau se debe investigar la presencia de
dante de hidratos de carbono o alimentos con alto hipocaliemia asociada.
contenido de sodio, ejercicio vigoroso o adminis- En los pacientes con hipocaliemia prolongada pue-
tracin de insulina con glucosa, epinefrina u hor- den desarrollarse alteraciones histopatolgicas re-
mona adrenocorticotrpica. nales, caracterizadas por vacuolizacin de las
574 Tomo II
Es importante que la concentracin de K + en las Falsa hipercaliemia. Es una causa relativamente
soluciones no pase de los 40 mEq/L y que la velocidad frecuente, constituida por el defecto en la obtencin de
de infusin no sobrepase 20 mEq/h, sin administrar ms la muestra de sangre. La aplicacin de torniquetes, la
de 200 a 250 mEq/da, a no ser que las condiciones del introduccin a presin de la sangre a travs de una agu-
paciente as lo requieran; es fundamental que se contro- ja delgada en el frasco colector, la compresin exagera-
le muy de cerca a estos pacientes, ya que pueden pasar da al obtener una muestra de sangre del taln o de los
de hipocaliemia a hipercaliemia en horas y aun en minu- dedos por puncin o el retardo en la separacin de los
tos. El mejor mtodo es la medicin de K + srico, la eritrocitos del suero facilitan su ruptura y la salida de K+,
valoracin clnica de la debilidad muscular y la por lo que no se debe realizar la dosificacin de K+ en
hiporreflexia. El electrocardiograma es un instrumento muestras de sueros hemolizados.
fundamental para evitar la toxicidad por hipercaliemia Se han observado que algunos pacientes pueden
cuando la correccin es muy brusca. presentar hemlisis in vitro, es decir, se manifiesta el
fenmeno hemoltico en el tubo de vidrio donde se colo-
mEq de K+= 0,6 x kg x (K+ real - K+ ideal) c la muestra de sangre: en pacientes con fragilidad
eritrocitaria anormal o en alteraciones de membrana de
Administracin de potasio por va oral. Una los glbulos rojos. En pacientes con trombocitosis o
causa frecuente de la utilizacin de la va oral en caso leucocitosis se ha observado liberacin de K+ de las
de hipopotasemia es en los pacientes con enfermedad plaquetas o leucocitosis despus de obtenida la muestra
diarreica aguda (ver atencin de la EDA). En pacientes de sangre.
que requieren administracin prolongada de potasio por En la seudohipercaliemia familiar la concentracin
va oral pueden indicarse preparados que contengan clo- de K en las muestras de sangre obtenidas y procesadas
ruro o gluconato de potasio en forma lquida, los cuales de inmediato es normal, sin embargo, al dejar la muestra
se emplean en nios. a temperatura ambiente durante 4 a 6 h se observan
El cloruro de potasio deber ser utilizado preferen- incrementos de la caliemia de 6,0 a 6,8 mEq/L por el
temente en pacientes hipocalmicos que adems pre- escape de K+ en los eritrocitos, fenmeno que no ocurre
senten alcalosis metablica y tendencia a la deplecin si la sangre obtenida se mantiene a 37 .
de volumen.
La dosis de reposicin de volumen debe calcularse Ingreso excesivo de potasio
en proporcin de 3 a 4 mEq/kg/24 h ms las necesida- Exgeno. Las dietas bajas en sodio son casi siem-
des de sostn que pueden ser administradas en los ali- pre ricas en K+ y algunos antibiticos como la penicilina
mentos. En los nios con acidosis tubular renal es potsica tiene alto contenido de K+: 1,7 mEq unidades.
preferible el uso de soluciones con bicarbonato de potasio. En ambas circunstancias se requiere la presencia de un
defecto de la excrecin urinaria de K para que ocurra
HIPERCALIEMIA hipercaliemia. Se ha dado el caso de hipercaliemia fatal
Se define como la concentracin srica de K+ su- en el recin nacido despus de transfundirle sangre de
perior a 5,5 mEq /L. La concentracin de K+ en el suero una bolsa guardada en el Bancos de Sangre; esta puede
es superior a la del plasma en el mismo paciente, en incrementar su concentracin en K+ de 9 a 11 mEq/L,
proporcin promedio de 0,2 mEq/L. La diferencia puede por lo que debe usarse sangre fresca con menos de 24 h
llegar hasta 0,9 mEq/L. Existen diversas circunstancias de obtenida.
en las cuales se pueden obtener resultados de laborato- Endgeno. Se debe a la alta concentracin de K
rio indicativos de la elevacin de K+ srico en pacientes intracelular, aproximadamente 150 mEq/L. La destruc-
cuyos niveles de potasio en el suero son normales. Esta cin celular induce hipercaliemia en cuadros como
situacin que implica indicar tratamiento para una hemlisis intravascular, transfusiones de sangre incom-
hipercaliemia que no es real, se ha denominado falsa patibles, quemaduras, rabdomilisis, lesiones por aplas-
tamiento y tratamiento quimoteraputico en tumores
hipercaliemia.
slidos o leucemia; tambin puede ocurrir hipercaliemia
ETIOLOGA en pacientes con sangrado gastrointestinal o estados
Ingresos excesivos de K+. hipercatablicos.
Retencin exagerada de K+.
Alteracin del eje renina-aldosterona. Retencin exagerada de potasio
Insensibilidad renal al pptido natriurtico auricular. La causa ms frecuente y grave de retencin de
Efecto de diversos medicamentos y drogas. K+ es la insuficiencia renal, tanto aguda como crnica en
576 Tomo II
terminal muy avanzada habr que emplear la dilisis
peritoneal o la hemodilisis. Ambos mtodos se usan tam-
bin en pacientes con insuficiencia renal aguda
hipercatablicos, en los que la destruccin celular facili-
ta la salida de K+ al lquido extracelular en grandes can-
tidades. En estos casos es preferible el empleo de
hemodilisis, ya que la velocidad de extraccin de K+ es
mucho mayor que con la dilisis peritoneal. Sin embar-
go, todos estos mtodos son lentos y en presencia de
hipercaliemia aguda, que ponga en peligro la vida con
graves sntomas clnicos y electrocardiogrficos deben
utilizarse en primer lugar los mtodos rpidos que ga-
ranticen la homeostasis inmediata del catin.
CALCIO
GENERALIDADES
Fig. 43.2. Electrocardiograma. El calcio es el catin divalente ms importante del
organismo. Constituye el 1,5-2 % del peso total. Las fuen-
Principios bsicos del tratamiento tes de ingreso son la leche y sus derivados, hortalizas de
de la hipercaliemia hojas verdes y el salmn en conserva. Las necesidades
diarias varan segn la edad y el peso. En el menor que
Medidas generales. Suprimir todo aporte exgeno
de potasio y prevenir todas las situaciones que puedan un ao es de 360 a 540 mg, entre 1 y 10 aos de 800 mg
generar hipercatabolia. y de 11 a 18 aos de 1 200 mg.
Medidas de eliminacin: El 98 % del calcio corporal se encuentra en el hue-
so en forma de cristales de hidroxiapatita y alrededor
Con potasio inferior a 7 mEq/L y sin alteraciones del 1 % est disponible para intercambiarse con el LCR,
electrocardiogrficas: este se realiza a travs del recambio seo (reemplaza-
- Resinas de intercambio inico (1 g/kg) y por dosis miento y remodelacin del hueso en el transcurso de la
por va oral o en forma de enemas. Se puede re- vida) y el equilibrio homeosttico.
petir cada 2-4 h con un efecto entre 60-120 min). El calcio total circula en el lquido extracelular en 3
Con potasio superior a 7 mEq /L con alteraciones fracciones diferentes: la fraccin ionizada, la ms im-
electrocardiogrficas portante, que representa el 47 % del total; la fraccin
- Mtodos de compensacin: unida a la protena plasmtica, en 4 % (albmina) y la
Gluconato de calcio al 10 %: 0,5-1 mL/kg intrave- fraccin quelada con aniones como el bicarbonato, citrato,
nosos lento (efecto en minutos). sulfato y lactato. La fraccin ionizada y la que forma
Bicarbonato de sodio 1M:1-2 mL/kg intravenoso, complejos constituyen el denominado calcio difusible o
a pasar entre 5 y 15 min (efecto a los 30 min). ultrafiltrable.
Glucosa al 50 %: 1-2 mL/kg intravenoso a pasar
en 30 min.
Factores que afectan la concentracin
- Tcnicas de eliminacin: del calcio total
Resinas de intercambio inico.
Dilisis peritoneal sin potasio. Incremento o reduccin de la albmina en el suero
Hemodilisis. (1 g/dL en la concentracin de la albmina vara
Diurticos. paralelamente la de calcio total en 0,8 mg/dL
(0,2 mmo/L).
Ninguna de las medidas descritas es capaz de eli- Las variaciones de pH del lquido extracelular afecta
minar el potasio corporal, por lo que se deben utilizar la unin del calcio con la albmina, de manera que
resinas de intercambio catinico de sulfato sdico de la acidemia disminuye el calcio unido a las prote-
poliestireno que se pueden aplicar como enemas o por nas y aumenta el calcio ionizado, lo contrario ocu-
va oral. Para pacientes con insuficiencia renal crnica rre en la alcalosis.
578 Tomo II
ingestin de alimentos que contienen una relacin tricular), hipotensin, insensibilliad a drogas
calcio/fsforo disminuida relacionada con la leche (digitlicos, catecolaminas), alteraciones electrocar-
materna, como la leche de vaca, la de soya y los diogrficas (prolongacin del segmento QT).
cereales. Alteraciones hematolgicas: sndrome purprico
Hipoparatiroidismo. Se puede manifestar despus (poco frecuente).
del nacimiento debido a la mayor inhibicin de la TRATAMIENTO
glndula paratiroides por algunos das y se le ha de-
Tratar la enfermedad de base.
nominado hipoparatiroidismo idioptico transitorio.
Tratamiento especfico. Si los sntomas son ligeros
Este cuadro de hipoparatiroidismo puede afectar
varios miembros de una misma familia y asociado y tolera bien la va oral, administrar gluconato de
fundamentalmente con mujeres. Tambin se aso- calcio al 10 %: 75 mg/kg/dosis (4-6 subdosis).
cia como parte del sndrome de Di George carac- Si las manifestaciones clnicas son moderadas, ad-
terizado por hipoplasia del timo, alteraciones ministrar gluconato de calcio al 10 % en infusin
inmunolgicas, hipoplasia tiroidea, defectos ocula- continua por 72 h.
res, cerebrales y cardiovasculares. Si existen manifestaciones de tetania, administrar
En edades mayores es frecuente encontrar el gluconato de calcio al 10 %, de 1 a 2 mL/kg en
hipoparatiroidismo por intervenciones quirrgicas, push bajo monitorizacin.
radiaciones y metstasis. Presentacin:
Raquitismo. Esta alteracin se debe a la carencia, Gluconato de calcio al 10 %: 1 mL = 0,45 mEq = 9 mg
alteraciones metablicas o resistencia perifrica a de calcio.
la vitamina D y est caracterizada por la presencia Dosis de 5 a 10 mL en una solucin al 1 %.
de matriz sea no calcificada en cantidades Cloruro de calcio al 10 %: 1 mL =1,36 mEq = 27,2 mg
anormalmente altas, como consecuencia de una de calcio.
inadecuada disponibilidad de los iones calcio y fs- Dosis: de 2,5 a 5 mL/kg en solucin al 1 %.
foro, para una correcta calcificacin esqueltica. Velocidad mxima de infusin: 1 mL/min.
Osteodistrofia renal. En el paciente con insuficien-
cia renal cronica, a medida que el tejido renal fun- Cuidados que se deben tener en cuenta cuando se
cional disminuye, los niveles de fosforo se elevan administra calcio intravenoso:
ocurriendo disminucin de la actividad de la enzi-
No asociarlo con bicarbonato ya que precipita, ni
ma 1 alfa hidroxilasa, lo que disminuye la produc-
con drogas vasoactivas.
cin de la 1,25-dihidroxivitamina D3, la absorcin
Si se extravasa puede producir necrosis de la piel y
intestinal de calcio mediada por este metabolito
del tejido celular subcutneo.
desciende, con hipocalcemia e hiperparatiroidismo
Si se administra rpidamente produce bradicardia
como resultado, tambin ocurre desmineralizacin
y paro cardaco.
sea con elementos propios de raquitismo e
La administracin intramuscular o intraarterial es-
hiperparatiroidismo combinados.
tn prohibidas por el elevado riesgo de necrosis
CUADRO CLNICO hstica.
Las manifestaciones de hipocalcemia aguda es un
cuadro grave que se acompaa con tetania, aunque puede En presencia de hipocalcemia sin causa bien esta-
existir tetania sin hipocalcemia por otras alteraciones del blecida se debe tener en cuenta:
magnesio e hidrgeno.
Medir albmina srica: si est disminuida corregir-
Alteraciones neurolgicas: irritabilidad, contraccio- la previamente.
nes fasciculares, tetania, nistagmo, estrabismo, es- Medir magnesio srico y si es menor que 0,8 mg/dL
pasmos carpopodlicos. corregir con sulfato de magnesio.
Alteraciones respiratorias: apnea, broncospasmo, Medir fosfato srico. Si est disminuido sugiere
laringospasmo, crisis de hipoxia. dficit de vitamina D y si est aumentado,
Alteraciones cardiorrespiratorias: insuficiencia car- hipoparatiroidismo. Si se asocia un cuadro de insu-
daca, arritmias (bradicardia y fibrilacin ven- ficiencia renal, medir niveles de paratohormona.
580 Tomo II
FSFORO que acta sobre las glndulas paratiroides. La disminu-
cin de calcio srico estimula la secrecin de la hormo-
GENERALIDADES na paratiroidea, lo que condiciona la secrecin renal de
El fsforo representa el 1 % del peso corporal y es fsforo y favorece la fosfaturia.
en su mayor parte un anin intracelular. Su principal fuen-
te diettica es la leche de vaca, en la que cada mL con- HIPOFOSFATEMIA
tiene aproximadamente 1 mg. Otras fuentes importantes La concentracin total de fsforo en sangre menor
son las aves de corral, pescado, carne, yema de huevo, que 2,5 mg/dL puede ser clasificada:
legumbres, nueces y cereal integral. Con excepcin de
los lactantes de muy corta edad, la cantidad recomenda- Ligera, entre 0,61 y 0,77 mmol/L.
da de fsforo al da es igual que la del calcio, en meno- Moderada, entre 0,46 y 0,60 mmol/L.
res de 1 ao, alrededor de 250 a 1 000 mg y en nios Grave, menor que 0,46 mmol/L.
mayores y adultos entre 1 000 y 1 500 mg.
El fosfato existe en el organismo de forma orgni- La incidencia de la hipofosfatemia es ms alta en
ca e inorgnica. El inorgnico se encuentra en alta con- el paciente grave, que en algunas ocasiones no tiene re-
centracin en el hueso y en las clulas, sin embargo, en percusiones importantes, en otras pueden poner en peli-
el lquido extracelular la concentracin del inorgnico es gro la vida.
muy baja.
ETIOLOGA
El fosfato inorgnico a 90 % es ultrafiltrable, de
este, ms de la mitad se encuentra disociado, el 80 % La causa ms frecuente de hipofosfatemia es en
como anin divalente (HPO4-2) y el 20 % como anin pacientes desnutridos que digieren dietas ricas en
monovalente (H2PO4-). El fosfato ultrafiltrable se com- residuos y en compuestos absorbibles como los
pone de sales de Na+, Ca++, y Mg++. carbohidratos.
El fosfato inorgnico no ultrafiltrable se encuentra En las unidades de terapia intensiva asociadas con:
unido a protenas y el fosfato orgnico plasmtico est diurticos, succin nasogstrica, dilisis e infusiones
formado completamente por fosfolpidos. de glucosa y sodio en pacientes desnutridos.
Papel del fsforo en el organismo: Hiperventilacin. Se asocia con pacientes graves,
con objetivos bien definidos, pero cuando est aso-
El fsforo es un elemento esencial de los ciada con ventilacin mecnica mal controlada y
fosfolpidos de las membranas celulares, de los sepsis, los niveles de fsforo pueden disminuir, pero
cidos nucleicos y de las fosfoprotenas que se una vez que las primeras causas estn resueltas,
necesitan para la funcin mitocondrial. cuando coinciden estados de alcoholismo crnico,
Interviene en la regulacin del metabolismo inter- malnutricin o ambos, el riesgo de hipofosfatemia
mediario de las protenas, grasas, y especialmente sintomtica es considerado.
carbohidratos. Drogas y mediadores endgenos. Al nivel renal la
Interviene en los procesos que requieren energa hormona paratiroidea, la vitamina D, la calcitonina
al formar parte de las uniones de ATP. y los glucocorticoides reducen la reabsorcin de
Sus niveles en sangre no siempre reflejan su esta- fsforo. Dentro de otros factores se encuentran la
do intracelular. angiotensina, pptido auricular natriurtico,
estrgenos, mineralocorticoides, glucagn,
Absorcin y excrecin. El 80 % del fsforo in- norepinefrina, dopamina, etctera.
gerido es reabsorbido en el tracto gastrointestinal, fun- Sndrome de Fanconi.
damentalmente en el yeyuno por transporte pasivo y otra Hipofosfatemia familiar.
parte por transporte activo. Insuficiencia heptica.
El rin es el principal regulador del nivel srico Paciente con largas estadas en los hospitales.
del fsforo, que es libremente filtrado por el glomrulo Es rara la hipofosfatemia por bajos aportes de fs-
en relacin con su aporte y con la accin de la foro.
paratohormona. La concentracin srica del fsforo Deplecin de fosfato y alteraciones en la absor-
guarda relacin recproca con la concentracin del cal- cin intestinal.
cio, lo que mantiene un producto relativamente constan- Uso prolongado de anticidos que contienen
te. En condiciones normales, la concentracin srica de magnesio y aluminio.
calcio es un mecanismo de retroalimentacin negativa Diarrea y esteatorrea.
582 Tomo II
mantiene a expensas de una reduccin importante de la Reducir la absorcin intestinal de potasio mediante
reabsorcin tubular de fsforo (por un aumento de la la dieta.
paratohormona). En la insuficiencia renal avanza-
da la excrecin fraccionada de sodio puede llegar hasta En pacientes con hiperfosfatemia por aumento de
el 60-90 % de la fraccin filtrada de fosfato. Si la inges- la liberacin de fosfato dentro de la clula:
tin de fsforo sigue aumentada el organismo es inca-
paz de mantener su balance a pesar de una mxima Solucin salina fisiolgica 4-8 mL/kg/h.
reduccin de la reabsorcin tubular. Manitol 20 % 0,5-1 g/kg/dosis.
Otras causas:
En los casos de ingestin de sales de hidroxilo de
Sndrome de lisis tumoral. aluminio (1mL/kg/6 h por va oral, magnesio en casos de
Infartos intestinales.
IRA no usar) o calcio, ya que son capaces de quelar el
Hemlisis severa.
fsforo de la luz intestinal y reducir su absorcin:
Acidosis metablica y respiratoria.
Hipertermia maligna.
Usar solucin salina isotnica, acetazolamida y bi-
Sepsis.
Rabdomilisis. carbonato, si la funcin renal est afectada para
Hepatitis fulminante. incrementar la excrecin renal de fosfato.
Sndrome por aplastamiento. Tratar la hipocalcemia asociada, si aumenta rpi-
Hipoparatiroidismo. damente o es superior a 10 mg/dL con insuficien-
Acromegalia. cia renal aadida, la hemodilisis o la dilisis
Tirotoxicosis. peritoneal es el tratamiento de eleccin.
Aumentos de aportes exgenos y endgenos.
La administracin de vitamina D, ya que se supri- MAGNESIO
me la liberacin de paratohormona, lo que predis-
pone a la hipercalcemia y a la insuficiencia renal GENERALIDADES
584 Tomo II
ECG: prolongacin de PR y QT, depresin ST, ondaT hipotiroidismo, insuficiencia adrenal, renal aguda y cr-
ancha y plana, ensanchamiento QRS. nica, as como en la oliguria aguda con acidosis.
Afecciones psiquitricas: apata, depresin irritabi- Se asocia con recin nacidos de madres que fue-
lidad, confusin, psicosis. ron tratadas con inyecciones intramusculares de sulfato
de Mg en el tratamiento de preeclampsia y eclampsia, y
TRATAMIENTO
con neonatos prematuros.
Pautas que se deben tener en cuenta: Las causas pueden clasificarse:
Corregir las prdidas y reemplazar la deficiencia Frecuentes: insuficiencia renal, administracin ex-
por va oral o parenteral. cesiva por cualquier va exgena.
En las hipomagnesemias ligeras o asintomticas Raras: enfermedad de Adisson, hiperparatiroidismo,
utilizar el tracto gastrointestinal para corregir el hipocalciuria hipercalcemia familiar, intoxicacin
dficit. con litio, hipoaldosteronismo, hiporreninmico.
El objetivo de la teraputica es mantener por enci- MANIFESTACIONES CLNICAS
ma de 0,4 mmol/L las concentraciones de magnesio No se observan manifestaciones clnicas cuando
srico. la concentracin srica es menor que 4 mg de dilucin,
Durante la administracin de sulfato de magnesio por encima de estas cifras se produce una disminucin
debe monitorizarse el reflejo rotuliano y la funcin de la transmisin neuromuscular de la electroconduccin
respiratoria. cardaca y de presin de los ganglios simpticos. Todos
estos efectos son secundarios al bloqueo de la liberacin
Tratamiento especfico: de acetilcolina y son antagonisados eficazmente por el
ion calcio. Es ms difcil que se presente depresin del
Casos asintomticos: 5-15 mmol/L/da en varias SNC y anestesia.
Al disminuir la transmisin neuromuscular, puede
subdosis por va oral.
deprimir la funcin de los msculos esquelticos y cau-
Hipomagnesemia moderada o grave con sntomas li- sar un bloqueo neuromuscular, vasodilatacin,
geros: 15-20 mmol/da en varias subdosis por va oral. hipotensin, hiporreflexia, osteotendinosa profunda,
Tetania o arritmias: 15-30 mg/kg = 0,12-0,24 mEq = depresin respiratoria, bloqueo cardaco, paro
0,6-0,12 mmol/kg durante 3 a 5 min y posterior- cardiorrespiratorio, trastornos de conciencia y coma.
mente mantener una infusin de sulfato de magnesio El coma y la muerte solo ocurre cuando las concentra-
a razn de 0,7 mmol/h, a completar en las primeras ciones de Mg son mayores que 15 mg/dL.
24 h una dosis total de 6 g de sulfato de magnesio Alteraciones electrocardiogrficas: prolongacin del
mg/dL = 50 mEq = 25 mmol. Este esquema es bas- intervalo PR, ensanchamiento de QRS, y pueden ade-
tante seguro y poco txico, permite en caso de no ms, aumentar la accin de los relajantes musculares no
resolverse la situacin duplicarlo durante el primer despolarizantes.
da de la administracin del sulfato de magnesio. TRATAMIENTO
En casos con sntomas menos graves puede utili- Pautas que se deben seguir:
zarse la mitad de este esquema.
Eliminar el aporte de magnesio exgeno.
HIPERMAGNESEMIA Antagonizar la toxicidad cardaca y neuromuscular.
Aumentar la excrecin renal de magnesio con so-
CONCEPTO lucin salina y diurticos de asa.
Es un trastorno de incidencia insignificante en las Utilizar mtodos dialticos si coexiste una insufi-
condiciones actuales. Aunque niveles superiores de Mg ciencia renal.
mayores que 2,4 mg/dL son considerados anormales, los
sntomas clnicos aparecen en concentraciones superio- Si la funcin renal es normal, la hipermagnesemia
res a 4 mg/dL y son severas a partir de 10 mg/dL. es transitoria, ya que su exceso se elimina rpidamente
por la orina.
ETIOLOGA
Si existe depresin neuromuscular que involucra la
Las causas de hipermagnesemia en los pacientes ventilacin o la conduccin miocrdica, el apoyo por ven-
crticamente enfermos son iatrognicas por su adminis- tilacin mecnica, la administracin intravenosa de cal-
tracin excesiva, se asocian frecuentemente con el cio (5 a 10 mEq), glucosa e insulina son el tratamiento
posoperatorio de pacientes crticos, hipotermia, de eleccin.
586 Tomo II
Los buffers (regulacin inmediata) estn forma- a bicarbonato, ya que en el hemate hay abundante
dos por un cido dbil y una sal fuerte y se clasifican en: anhidrasa carbnica, y por ltimo se une a la he-
moglobina (Hb) para formar el compuesto
Extracelulares: carbamino. El cido carbnico (CO3H2) formado
- Bicarbonato/dixido de carbono. Se encuentra en se disocia en CO3H y H+. La unin del CO2 a la
el plasma y en el lquido intersticial. hemoglobina libera tambin un hidrgeno (H2).
- Hemoglobina. Se encuentra en los hemates.
- Protenas plasmticas. Se encuentran en el plasma. Estos hidrgenos han de ser neutralizados para
- Fosfato disdico/fosfato monosdico. Se encuen- evitar el descenso brusco del pH por los fosfatos
tra en el plasma, hemates y lquido intersticial. intraeritrocitarios y la hemoglobina.
Intracelulares: El carcter bsico de la hemoglobina aumenta cuan-
- Sistema de la hemoglobina. do se desoxigena, cada gramo puede aceptar 0,043 mmol
- Fosfato disdico/fosfato monosdico. de H y por cada mmol de Hb que se desoxigena se cede
- Protenas intracelulares. a los tejidos 1 mmol de oxgeno (O2).
En el pulmn aumenta la PCO2 del eritrocito y di-
Estos dos ltimos son los ms importantes.
funde hacia el plasma. Por su gran capacidad de difu-
La regulacin del equilibrio cido-bsico de forma
sin, el CO2 atraviesa la membrana alvolo-capilar y se
mediata es a travs del aparato respiratorio (Fig. 44.1).
La respuesta respiratoria ocurre en el 50 % de los afec- elimina por el aire espirado.
Cuando la produccin de CO2 aumenta y la venti-
tados en 6 h y en el 100 % entre las 14 y 16 h.
lacin alveolar puede responder adecuadamente, no se
El dixido de carbono (CO2) es un gas soluble en
desarrolla ningn trastorno respiratorio (acidosis,
los lquidos orgnicos y 20 veces ms difusible que el
alcalosis).
oxgeno (O2).
En resumen, en la fisiopatogenia de los mecanis-
El CO2 hstico que procede del metabolismo se mos de transferencia del CO2 de la sangre al aire espi-
mueve hacia el plasma, donde tiene diferentes posibili- rado debe considerarse:
dades como:
El trnsito de la sangre a travs de las posiciones
Disolverse en el plasma segn la PCO2. ventiladas del pulmn permite la liberacin de CO2.
Hidratarse a bicarbonato en una mnima cantidad La liberacin y difusin de CO2 de los eritrocitos y
debido a que en el plasma no hay anhidrasa del plasma a travs del endotelio de los capilares
carbnica. hacia el espacio alveolar.
Pasan en su mayor parte al hemate, donde una La ventilacin alveolar que determina la composi-
vez dentro de l una parte se disuelve, otra se hidrata cin de los gases alveolares.
588 Tomo II
con un transportador especfico denominado Como amonio: el tbulo renal sintetiza amoniaco
adenosintrifosfatasa transportadora de iones hi- a partir de la glutamina mediante una de las vas
drgeno (H + -ATPasa), manteniendo la siguientes:
electroneutralidad por la secrecin concurrente
de Cl-. Este ltimo mecanismo puede aumentar Glutamina: 3CO2 + 2NH4+ + 2HCO3-.
la concentracin de hidrgeno en la luz tubular Glutamina: glucosa + 2NH4+ + 2HCO3.
hasta 900 veces, que puede disminuir el pH del
lquido tubular hasta 4,5, que es lmite inferior de Una vez formado, el bicarbonato vuelve a la circu-
pH que se mide en la orina, en contraste con el lacin sistmica a travs de la vena renal. Si el amonio
incremento de 3 a 4 veces que puede ser obteni- no se excreta por la orina y retorna a la circulacin
do en los tbulos proximales. sistmica, se metaboliza en el hgado donde se convierte
En condiciones normales, la velocidad de secre- en urea con el consumo de bicarbonato. Por tanto, dos
cin de hidrogeniones es del orden de 3,5 mmol/ mecanismos regulan la produccin de bicarbonato renal
min y la velocidad de filtracin de bicarbonato es de la amoniognesis renal:
de 3,46 mmol/min, es decir, la cantidad de ambos
iones es prcticamente la misma, se neutraliza
El balance de distribucin del amonio entre la cir-
en la luz tubular; por tanto, la excrecin directa
de H+ libre es mnima (0,1 mEq/da como mximo). culacin sistmica y la orina.
La velocidad de produccin de amonio renal.
Para eliminar el exceso de hidrogeniones por la
orina se debe combinar este ion hidrgeno con
tampones intratubulares: La produccin de amonio puede estar influida por
Como acidez titulable (Fig. 44.3): factores al margen del estado cido-base, como son la
En forma de fosfato: HPO4= + H+ = H2PO4-, masa renal reducida, cambios en el volumen circulante,
este sistema tiene un pK de 6,8, y por tanto es alteraciones en el potasio y calcio.
activo con pH entre 7,3 y 6,3. El amonaco es un gas que difunde con facilidad
En forma de creatinina: es cuantitativamente poco hacia la luz del tbulo, donde se combina con los H+
importante, su inters es un pK de 4,8 y actuar procedentes del H2CO3, que se han intercambiado pre-
en los rangos bajos del pH urinario. viamente por Na+, formando amonio: NH3 + H+ = NH4+,
que es un catin muy poco difusible a travs de la mem-
brana de la clula tubular (no existe transporte activo de
amonio), por lo que queda atrapado en la luz tubular
para ser eliminado por la orina. De esta forma se elimi-
nan normalmente de 20 a 40 mEq/da de H+, puede
incrementarse hasta 250 mEq/da o ms en las acidosis
metablicas severas. Este mecanismo es fundamental
en los nios pequeos, en los que el mecanismo de aci-
dez titulable est poco desarrollado.
Mediante estos mecanismos, por cada H+ que se
elimina por la orina, se retiene y se reabsorbe un bicar-
bonato. En la acidosis se excretan H+ por el rin, tanto
los procedentes de cidos fijos como del cido carbni-
co, es decir, de la acidosis metablica y respiratoria. En
el caso de que el bicarbonato se hubiera gastado previa-
mente en la neutralizacin del cido fijo, esto supone
regenerar el bicarbonato gastado; en el caso de la elimi-
nacin de H + procedente del cido carbnico, la
reabsorcin secundaria de bicarbonato supone elevar el
bicarbonato plasmtico por encima de sus niveles nor-
males, es lo que ocurre en la compensacin metablica
Fig. 44. 3. Formacin de cidos titulables (A) y excrecin de de la acidosis respiratoria crnica. En la alcalosis, tanto
cloruro de amonio (B). metablica como respiratoria, se retienen H+ al mismo
Leyenda: ac: Anhidrasa carbnica. tiempo que se excreta el bicarbonato, que desciende en
el plasma.
590 Tomo II
CONCEPTOS ginar una absorcin sistmica de cido lctico D-. Este
Acidosis. El sufijo osis se refiere solo a los proce- trastorno es precipitado por la absorcin de
sos primarios que generan hidrgeno (H), sin tomar en carbohidratos, una enfermedad sistmica o un trata-
cuenta la acidez sangunea. Un trastorno nico dbil o la miento que altere la composicin de la flora intestinal
aadidura de un segundo trastorno compensador puede entrica.
hacer que la acidez se mantenga dentro de lmites nor- La acidosis lctica por ismero D- se caracteriza
males. clnicamente por confusin y ataxia, embotamiento y
Acidemia. Describe relacin con la sangre, pH fundamentalmente sntomas del sistema nervioso cen-
menor que 7,36. tral. Esto se debe directamente a la accin del cido
lactico D- o a la de otro cido orgnico o toxina no iden-
Mecanismos de produccin: tificada.
Ganancia neta de hidrgeno en el lquido El tratamiento es mediante regulaciones dietticas
extracelular. y antibiticos orales poco absorbibles.
Ingestin de cidos exgenos. La acidosis lctica por ismero L-, que es la fre-
Prdida de base por el tracto gastrointestinal. cuente en el ser humano, se caracteriza por un pH infe-
Compromiso renal para excretar la carga de ci- rior a 7,25 y una concentracin de lactato por encima de
dos o retener bicarbonato (Tabla 44.1) 5 mmol/L donde se considera de 2 a 5 mmol/L como
cifras normales. Este estado se observa con frecuencia
Clasificacin de la acidosis metablica en enfermos en estado crtico.
segn la brecha aninica La hiperlactemia se produce por una conversin
La brecha aninica (BA) es un arma importante
anormal de piruvato en lactato y es el resultado entre
para evaluar la acidosis metablica, representa los
otras causas de una oxigenacin inadecuada debido a
aniones no medidos del plasma, los cuales junto con el
un cuadro de hipoperfusin hstica y/o hipoxia.
bicarbonato y el cloruro contrarrestan las cargas positi-
Otras causas que ocasionan hiperlactemia son la
vas del sodio. La determinacin de la BA en la acidosis
utilizacin de los cidos grasos en la produccin de ener-
metablica es un importante dato para determinar sus
ga y como respuesta a la liberacin de catecolaminas
posibles causas y se clasifica en elevada, normal o
frente al estrs.
hiperclormica y disminuida (tabla 44.2).
CLASIFICACIN
BA = (Na+ + K+)(Cl- + H-CO3)=12 mEq/L Tipo A. Es la que se asocia con signos clnicos de
con un rango de 8 a 16 mEq/L. hipoperfusin y/o oxigenacin.
Brecha aninica elevada Tipo B. Es la que ocurre cuando los sntomas clni-
Se produce por el aumento de los aniones no medi- cos de mala perfusin y/o oxigenacin estn ausentes.
dos (sulfatos, fosfatos) o por un descenso de cationes B1. Se asocia con una enfermedad de base: diabe-
no medidos (magnesio, calcio, potasio). La retencin de tes mellitus, anemia por dficit severo de hierro, enfer-
cidos diferentes al cido clorhdrico restituye eficaz- medad heptica, alcoholismo, enfermedades malignas,
mente el bicarbonato de sodio con la sal del cido infecciones y feocromocitoma.
retenido. B2. Se debe a drogas o txicos: alcoholes y glicoles,
almitrine, antiretrovirales, agentes beta adrenrgicos,
CAUSAS biguamidas, cido nalidxico y cido valproico.
Acidosis lctica. El cido lctico existe en las B3. Asociada con errores innatos del metabolismo:
formas del ismero esterooptico L- y D-. El ismero dficit de glucosa 6 fosfatasa (enfermedad de von
L- es generado y utilizado en las clulas de los anima- Gierke), acidemia metilmalnica, etc.
les superiores, mientras que el lactato D- es princi- La acidosis lctica raramente puede presentarse
palmente un producto del metabolismo bacteriano del en el llamado sndrome MELAS (encefalopata
tracto gastrointestinal, que se elimina por las heces; mitocondrial, acidosis lctica, episodios de stroke like),
sin embargo, algunas condiciones patolgicas como el cual se produce por un punto de mutacin en el gen
el sndrome de intestino corto con sobrecrecimiento DNAt RNA-Leu UUR. Se asocia con el uso de valproato
bacteriano y extasis al nivel del intestino, pueden ori- y se reporta durante la lactancia y en la infancia.
Alcalosis Aumento de HCO3 Aumento de la PCO2 Por cada 1 mm/L que aumente
metablica el bicarbonato, la PCO2 debe
aumentar de 0,6 a 0,8 mmHg
Acidosis Aumento de PCO2 Aumento de HCO3- Por cada 10 mmHg que aumente
respiratoria la PCO2, el bicarbonato debe
crnica debe aumentar de 3 a 4 mm/L
Alcalosis Disminucin de PCO2 Disminucin del HCO3- Por cada 10 mmHg que
respiratoria disminuya la PCO2, el bicarbona-
aguda to debe debe aumentar 2 mm/L
Alcalosis Disminucin de PCO2 Disminucin de HCO3- Por cada 10 mmHg que aumente
respiratoria la PCO2, el bicarbonato debe debe
crnica disminuir de 5 a 6 mm/L
Nota: La reaccin compensadora al trastorno primario del EAB, casi siempre es incompleta y no llega a normalizar en su totalidad el
desequilibrio, excepto la alcalosis metablica crnica.
592 Tomo II
TRATAMIENTO tremens, convulsiones o por disminucin de la produc-
El uso de bicarbonato es controversial y se reco- cin de la energa muscular (shock, trombosis,
mienda la mitad o la tercera parte del dficit de bicarbo- embolismo arterial), infecciones y txicos (alcoholismo
nato extracelular. Es importante destacar que el y drogas de abuso).
bicarbonato no mejora la hemodinamia de pacientes en Productos txicos:
estado crtico, porque aumenta la concentracin del CO2
ASA. La acidosis metablica pura es rara, lo ms
y puede precipitar el fallo respiratorio.
frecuente es una mezcla de alcalosis respiratoria
Aunque se han utilizado otras sustancias para el
con acidosis metablica con BA elevada.
tratamiento de la acidosis lctica como el THAM y el Metanol y etilenglicol. Requieren un diagnstico
Carbicarb, que en la teora no generan dixido de carbo- precoz, ya que la hemodilisis puede ser vital. La
no, y el dicloroacetato (DCA) que estimula la oxidacin historia clnica, el examen fsico y la existencia de
del pirvico no han demostrado su eficacia de manera una BA elevada, asociada con una BA osmolar
prospectiva. aumentada, son datos presuntivos para el diagns-
Insuficiencia renal. La prdida de masa tubular tico.
renal funcional durante la evolucin de las enfermeda- Paraldehdo y tolueno. Su ingestin es muy rara.
des renales crnicas disminuye la capacidad del rin
para sintetizar amoniaco como amortiguador y excretar
Brecha aninica normal
de 1 a 1,5 mEq del cido producido por kilogramo de o hiperclormica
peso. La lesin glomerular produce retencin de aniones El descenso de bicarbonato plasmtico es reem-
de cidos (sulfato, fosfatos y otros aniones orgnicos), plazado por un aumento del cloro plasmtico para man-
que sustituyen el HCO3 y por tanto aumentan la BA). tener la electroneutralidad. Es importante recordar que
La elevacin del anin GAP en estos pacientes el organismo tiene una reserva de cloro que nunca se
modifica, a pesar de producirse una contraccin mxi-
constituye un hallazgo tardo.
ma del volumen extracelular.
Cetoacidosis. Ocurre por sobreproduccin y acu-
En los casos que se acompaa de hipovolemia se
mulacin de cido actico y betahidroxibutrico debido a
desencadena el mecanismo R-A renina angiotensina
la disminucin del empleo de glucosa en el nivel celular aldosterona, que producen retencin de clorosodio y
por una deficiencia absoluta o relativa de insulina. Una deplecin de potasio.
cetoacidosis benigna se desarrolla en individuos norma-
CAUSAS
les durante el hambre. Una ms grave se asocia con el
ayuno en estados de alcoholismo crnico, embarazadas Administracin de cidos y cloro:
y nios con poca edad.
Las soluciones de aminocidos con una fuente co-
La forma ms comn de cetoacidosis grave es en
mn de cido clorhdrico en pacientes con insufi-
la diabetes mellitus insulinodependiente tratada de for-
ciencia renal.
ma inadecuada.
Administracin oral de colestiramina, que es una
Varios trastornos enzimticos graves tambin ge-
resina de intercambio inico no absorbible la cual
neran una cetoacidosis grave como, por ejemplo la en-
se emplea en el tratamiento de la hipercoles-
fermedad de Gierke (dficit de glucosa 6 fosfatasa) y
terolemia e intercambia su cloro por el bicarbonato
de fructosa 1,6 bifosfatasa.
endgeno que provoca un cuadro de acidosis
La cetoacidosis se asocia con un nivel bajo de
metablica.
insulina y con niveles elevados de glucagn, cortisol,
hormona del crecimiento, catecolaminas y glucocor-
Prdida de bicarbonato:
ticoides. Este perfil hormonal es necesario para la eva-
luacin de la cetoacidosis tpica.
Va gastrointestinal. El contenido intestinal es alcalino
Rabdomilisis. La destruccin muscular masiva
puede confirmarse por la elevacin de la creatinfos- con respecto a la sangre, ya que el bicarbonato se
foquinasa (CPK), aldolasa y mioglobina. Sus causas se aade por las secreciones pancreticas y biliares, y
deben a una lesin muscular directa o por circunstan- el bicarbonato se intercambia por el cloro al nivel del
cias no traumticas asociadas con un aumento del con- leon/colon. La causa ms frecuente por prdidas
sumo de oxgeno muscular (ejercicios severos), delirium gastrointestinales de bicarbonato es la producida
594 Tomo II
La acidosis inhibe la liberacin de la colinesterasa, Clculo del bicarbonato para la correccin:
la cual aumenta el tono parasimptico del corazn y pro- Dficit de HCO3 = 0,3 X peso (kg) x (HCO3 de
duce bradiarritmias, disminuyendo el umbral de la seado - HCO3 del paciente en mEq/L)
fibrilacin ventricular. donde el 0,3 representa la distribucin preferente
Interaccin oxgeno/hemoglobina. La acidosis del bicarbonato en el compartimiento extracelular.
metablica aguda disminuye la afinidad de la hemoglo- Conocida la cantidad de bicarbonato en mEq, se
bina por el oxgeno, lo que da como resultado que la calcula el volumen que se debe inyectar en mililitros de
curva de disociacin de la oxihemoglobina se desplaza acuerdo con las soluciones existentes:
hacia el lado derecho. Esto representa una mejor oxi- Bicarbonato 1 M 1 mL= 1 mEq
genacin hstica (efecto de Bornh), pero cuando la Bicarbonato 1/6 M 6 mL = 1 mEq
acidosis metablica persiste, los niveles de 2,3 DPG La cantidad total calculada se suministra casi siem-
disminuyen. Despus de 8 h o ms de un cuadro de pre fraccionada en 3 partes:
acidosis metablica, los 2 efectos se cancelan entre s,
por lo que la curva de disociacin de la hemoglobina Un tercio se perfunde de forma inmediata entre 30
gira hacia lo normal. y 60 min.
Dos tercios se administran ms lento en las 3
Clasificacin de la acidosis metablica segn 4 horas siguientes.
la reserva alcalina
Severa: RA por debajo de 8 mEq/L. Despus se recomienda repetir la medicin del pH
Moderada: RA entre 8 y 16 mEq/L. para evaluar el nivel de correccin y hacer nuevos
Ligera: RA entre 16 y 22 mEq/L. clculos
Gasometra: Es importante evitar la administracin rpida de
pH: normal o bajo. Se considera acidosis bicarbonato para dar tiempo a que el LCR se equilibre y
subcompensada cuando el pH se encuentra entre no persista la hiperventlacin compensatoria de la
7,35 y 7,20 y descompensada cuando se encuen- acidosis metablica, que provocara en el paciente una
tra entre 7,19 y 6,8. alcalosis y aumentara la afinidad de la hemoglobina por
PCO2: baja. el oxgeno, aumentando la hipoxia al nivel celular.
BE: inferior a 2,5. Tambin se debe recordar que la alcalosis
Ionograma: metablica se asocia con sntomas de hipopotasemia que
Cloro: elevado o normal. empeoran el cuadro clnico del paciente. Existen tam-
Potasio: depende de las causas de acidosis y del bin contraindicaciones de soluciones de bicarbonato de
funcionamiento renal. sodio con elevada osmolaridad debido a los trastornos
Sodio: variable, depende de la prdida o ganancia hemodinmicos que producen.
hidrosalina. Otras frmulas son:
Brecha aninica: normal o elevada en dependen-
Si conocemos la reserva alcalina se pueden admi-
cia de la causa de la acidosis.
pH de la orina: cido, siempre que se mantenga el nistrar mililitros de HCO3Na al 4 % = 0,6/kg x (16
intercambio normal de iones hidrgeno en el tbulo - RA en mEq/L).
Si conocemos el EB se administra el HCO3Na a
distal, en casos excepcionales el pH de la orina
razn de 0,3/kg/EB
ser alcalino (acidosis tubular renal).
Otras frmulas para administrar el HCO3Na son
TRATAMIENTO DE LA ACIDOSIS METABLICA mEq HCO3Na = 1-2 mEq/kg y dosis lenta: HCO3
Existen varios mtodos para corregir la acidosis (mEq)= 0,5/kg x (24-concentracin srica de HCO3
metablica: mEq/L), donde 0,5 mEq=1 mL.
Si no se disponen de complementarios, se utiliza la
Correccin del trastorno primario. dosis de 2 a 5 mEq/kg en una infusin que puede
Tratamiento sintomtico. durar de 4 a 8 h.
Aporte adecuado de agua y electrlitos para al- En casos de acidosis graves en las que se utilicen
canzar un ptimo estado de perfusin renal. necesariamente dosis elevadas de bicarbonato se
Perfusin del bicarbonato de sodio intravenoso si recomienda aadir al tratamiento gluconato de cal-
el pH es menor que 7,20. cio al 1 %.
596 Tomo II
Tabla 44.3. Clasificacin de las alcalosis metablicas
Alcalosis renal: inducida por diurticos, Variantes normotensivas (sndrome de Batter, deficiencia grave
aniones pobremente absorbibles, poshipercapnia de potasio, hipercalcemia/hipoparatiroidismo)*
598 Tomo II
PCO2: aumentada para compensar. Se recomienda la frmula siguiente: 0,5 x peso cor-
BE: por encima de 2,5. poral x disminucin de bicarbonato deseado en mEq/L,
Bicarbonato estndar: elevado por encima de 27 mEq. considerando que el volumen de distribucin de bicar-
Ionograma: bonato es aproximadamente el 50 % del peso corporal
Cloro: disminuido. total.
Potasio: disminuido. Forma de administracin. La mitad de la dosis se
Calcio: disminuido. administra en 4 h y el resto se debe completar en 24 h.
Sodio: variable, segn la causa.
pH de la orina: alcalino, con excepcin de las hipo- Alcalosis metablica clorurorresistente
potasemias donde se encuentra el hecho paradjico En estos pacientes no hay respuesta a la adminis-
de encontrarse el pH cido. tracin de soluciones que contengan cloro; lo ms im-
TRATAMIENTO
portante es corregir especficamente la causa.
Si existe un aumento de la actividad de los
La correccin rpida de la alcalosis metablica no
mineralocorticoides o un hiperaldosteronismo primario
se debe hacer, lo ms importante es tratar la causa
se debe realizar una ingestin pobre de sal para reducir
especficamente, y si existe una fuente exgena de l-
la prdida de K+ y administrar espironolactona.
cali, se debe suspender.
En casos de hiperaldosteronismo primario se reco-
Las prdidas de electrlitos se deben reponer, mienda extirpar el adenoma causante.
fundamentalmente cloro y potasio. Cuando existe hipopotasemia severa se suminis-
tran suplementos de potasio. En el sndrome de Batter el
Alcalosis metablica clorurosensibles tratamiento ms efectivo son los inhibidores de las
Se recomienda reemplazar el cloro en forma de prostaglandinas.
CL Na+ y Cl-K+ en las alcalosis con cloro urinario bajo.
-
narse con el grupo aminos sobre las protenas cir- Independiente de la causa, cualquier incremento
culantes del suero para formar grupos carbaminos. de la PCO2 arterial desciende el pH por aumento de la
concentracin de H. El estado resultante es contrarres-
La amortiguacin de la hemoglobina, el bicarbona- tado por el efecto de los amortiguadores plasmticos y
to y la formacin de grupos carbamnicos amplan en la elevacin de la concentracin del bicarbonato. Acor-
gran medida la capacidad de transporte de CO2 en san- de con la diferenciacin entre hipercapnia aguda y cr-
gre ms all de la disponible para el CO2 disuelto.
nica se conoce que en la aguda, el pH es severamente
La PCO2 es la fuerza de impulso que hace que
acidmico con elevacin mnima de la concentracin
este deje su sitio de produccin para entrar en la sangre,
disolverse en ella y en los eritrocitos. srica de bicarbonato; sin embargo, en los estados cr-
La baja PCO2 del aire alveolar hace que el CO2 de nicos se plantea la elevacin del bicarbonato con pH
la sangre venosa difunda por su gradiente qumico hacia ligeramente acadmico.
abajo en el pulmn. Al disminuir la PCO2 venosa, la Hb
libera su H convirtiendo el HCO3 de nuevo en CO2. El Causas de acidosis respiratoria
cloruro vuelve al plasma y se forma otra vez CO2 a par- En la tabla 44.4 se exponen todas las causas de
tir de compuestos carbamnicos, por lo que las reaccio- acidosis respiratoria.
nes iniciadas al nivel hstico se invierten en el pulmn, lo Alteracin en el transporte de CO2 de los tejidos al
cual facilita la excrecin del CO2 producido. espacio alveolar:
Excrecin de CO2. El pulmn tiene gran capaci-
dad para excretar el CO2 y no existen circunstancias en
Paro cardaco y choque cardiognico. En estos
que la hiperproduccin de CO2 haya producido satura-
casos hay alteraciones en la perfusin hstica y en
cin del mecanismo excretor.
El ritmo de excrecin del CO2 es directamente pro- la oxigenacin del enfermo, por tanto se afecta la
porcional a la ventilacin alveolar y a la PCO2. hemodinamia.
El desequilibrio transitorio entre produccin y ex- Edema pulmonar. Inicialmente, al igual que los pa-
crecin de CO2, dado por el aumento sbito sostenido cientes con asma bronquial la hipoxia sistmica es-
de la ventilacin alveolar, disminuye la PCO2, esto em- timula el centro respiratorio; se produce
peora de manera progresiva el gradiente excretor del hiperventilacin pulmonar y un estado de alcalosis
CO2 desde la sangre hacia el alvolo y equilibra los efec- respiratoria; sin embargo, en etapas ms avanza-
tos de la hiperventilacin. Con el tiempo, el efecto ex- das, el edema interfiere con la capacidad de los
cretor negativo de la hipocapnia equilibra el efecto pulmones para transportar el CO2 de la sangre al
excretor positivo, por lo cual la produccin y la excre- espacio alveolar, a lo que se le asocia el factor de
cin de nuevo sern iguales y la PCO2 se conservar la fatiga muscular que condiciona retencin de CO2
constante aunque con un valor absoluto bajo.
y el desarrollo de un cuadro de acidosis respi-
ratoria.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
CONCEPTO Alteracin en el transporte de CO2 del espacio
La acidosis respiratoria simple se caracteriza por alveolar a la atmsfera:
aumentar la PCO2 mayor que 45 mmHg y un pH menor
que 7,3 que eleva la proporcin entre PCO2 y HCO3 y Alteraciones obstructivas: asma, cuerpo extrao en
origina como consecuencia la elevacin de la concen- las vas respiratorias.
tracin de hidrgeno. Defectos restrictivos: neumotrax, hemotrax, neu-
La magnitud depende del grado de hipercapnia y mona grave, sndrome de distrs respiratorio. Es-
de los mecanismos de amortiguacin celular y renal que tas afecciones se comportan como cuadros donde
corrigen los cambios graves en el pH arterial. predomina el edema pulmonar.
600 Tomo II
Tabla 44.4. Causas de acidosis respiratoria
602 Tomo II
mayor cantidad de CO2, adems, estimulan direc- CUADRO CLNICO
tamente el centro respiratorio al nivel bulbar y con- Dependen fundamentalmente de su causa.
diciona una hiperventilacin pulmonar acentuada. Las alteraciones en el sistema nervioso central y
Otros frmacos: aminofilina, catecolaminas. perifrico se caracterizan por sensacin de cabeza hue-
Embarazo.
ca, alteraciones de la conciencia, parestesias de las ex-
Tumores.
tremidades, calambres y espasmos carpopodlicos
Fiebre.
indistinguibles de los producidos por hipocalcemia.
Mecanismos pulmonares: Por la reduccin del flujo sanguneo cerebral se
pueden observar mareos, nuseas y vmitos.
Neumona. EXMENES DE LABORATORIO
Asma.
Edema pulmonar. PCO2: disminuido.
Enfermedad pulmonar intersticial incipiente. pH: aumentado.
HCO3: disminuido.
Otros: Cl: aumentado.
K: disminuido.
Insuficiencia heptica. PO4: disminuido (alcalosis respiratoria crnica).
Alteraciones de los msculos respiratorios y de la
TRATAMIENTO
pared torcica: miastenia gravis.
Se debe tratar la causa, vigilando las concentracio-
Obesidad extrema.
Pacientes en estado crtico: hiperventilacin. nes de oxgeno y dixido de carbono (Tabla 44.5).
Afecciones pulmonares
Infecciosas: neumonas
- Asma
- Otras: embolias pulmonares, enfermedad pulmonar intersticial incipiente
Afecciones centrales
604 Tomo II
Terapia intensiva
606 Tomo II
vigilancia y cuidados dirigidos a sostener o sustituir las
funciones vitales de pacientes en situacin crtica. Esta
. Captulo 46 . Unidad debe estar en condiciones de recibir a todos los
enfermos con la situacin ya mencionada que pueden
Planificacin, estructura, ser segn su funcin:
Unidades abiertas: Son aquellas en las que los pasillos interiores del
rea de hospitalizacin, estn separados de los cubculos
Son aquellas que tienen cerradas la comunicacin de pacientes por puertas que cierran automticamente.
de su rea al exterior, con puertas y filtros para el perso- Cada cubculo con un paciente, un bao e inodoro sani-
nal, pero las camas estn colocadas a distancia conve- tario, para su aseo y necesidades fisiolgicas, si le fuera
niente y no existe algn tipo de separador entre ellas. posible, as como para el acompaante y el personal que
Las reas de apoyo, sern aquellas en que se encuen- labora en ese cubculo.
tren distintos locales para: En lo que se refiere a las reas de apoyo, deben
tener las mismas caractersticas de las salas abiertas.
Equipos, con suficiente amplitud de manera tal que Los pasillos para el paso de camillas, equipos y personal
facilite rpidamente su obtencin. sern lo suficientemente amplios para trasladarse sin
Laboratorio, suficientemente amplio para recibir dificultades.
el personal que labora en l as como los equipos
necesarios para su funcin. Unidades mixtas:
Lencera, con estantera para la colocacin de la
ropa limpia para utilizar, y que sea fcilmente La nica diferencia con las cerradas est en
lavable y desinfectable. que los cubculos pueden alojar a ms de un paciente;
608 Tomo II
pueden ser de dos, tres o cuatro camas, ms no son tan Ventilacin o climatizacin:
funcionales.
En estos tipos de unidades, sean intensivas o inter- Hay autores que secundan la ventilacin natural a
medias, deben existir cubculos para infectados y para travs de persianas movibles, de cristal, fcilmente
inmunodeprimidos. Como ejemplo en una unidad de diez lavables, y en contacto con el exterior.
camas, al menos deben existir dos cubculos de dos pla- Lo ms indicado en nuestro clima, son los
zas para esos pacientes. climatizadores, que actualmente, por haberse encontra-
Si la unidad tiene hemodilisis, debe tener un do grmenes en los conductos del aire general, inclu-
cubculo con los aditamentos, equipamientos y el perso- yendo hongos, se prefiere el individual o domstico, en
nal para hemodilisis y con una puerta al exterior, pues cada cubculo y en concordancia con los metros cbicos
puede atender a pacientes ambulatorios o los ingresados del local, que puede ser un cubculo o una sala abierta.
y es preferible situarla en rea intermedia. Estos son colocados a un lado de la cama, a no menos
de 1 o 2 m de su borde lateral. En las intermedias se
Infraestructura de las Unidades
utilizarn con las mismas caractersticas que en las in-
Comprenden:
tensivas.
Tomas elctricas.
Toma de gases:
Corrientes dbiles.
Ventilacin o climatizacin.
Oxgeno, con dos tomas por cama, preferiblemen-
Toma de gases.
te en el centro de la cabecera de la cama y a una altura
Vaco.
de 1,5 m.
Iluminacin.
Aire comprimido, una toma a igual distancia de altu-
Suelo, paredes, cristales y techo.
ra que las de oxgeno.
Vaco, dos tomas de tensin negativa regulable,
Tomas elctricas:
colocadas una a cada lado de la cama y por debajo de su
Cada cama tendr a su derecha un panel con 12 o altura.
14 tomas elctricas de 110 voltios, 2 o 3 de 220 voltios, En las terapias intermedias se utilizarn las tomas
fcilmente diferenciables, situado su borde inferior a 40 cm de gases igual que en las intensivas.
de altura desde la superficie o suelo. Cada uno de estos
Iluminacin:
tomacorrientes debe de estar conectado a una tierra fsica,
para evitar as la electrocucin de algn paciente.
Natural, preferida durante las horas del da, por lo
En las intermedias, solamente se necesitan 3 to-
que se recomienda cristalera en las paredes a partir de
mas de 110 voltios y una de 220.
1,5 m de altura y hasta el techo, al menos en los laterales
Corrientes dbiles: del cubculo o la sala que se comunique con el exterior
de la unidad, o al pasillo de los visitantes, y que a su vez
Las salas de terapia intensiva deben constar de una se comunique libremente con el exterior.
instalacin de tierra fsica en todos los paneles de sumi- Artificial, suficiente para ofrecer buena luminosi-
nistro de corriente elctrica, instalacin de antena de dad sin molestar al paciente. Debe de ser luz blanca (luz
televisin, con terminales en todos aquellos lugares don- fra), para que no estorbe la apreciacin del color de las
de se considere que sean tiles, recordando que son uni- mucosas y de la piel, una lmpara por cama, para la
dades peditricas y que no siempre el paciente y su pared de la cabecera, que su brazo sea lo suficiente-
acompaante estn incapacitados para usarlo, un mente largo y mvil, con una luminaria de suficiente
cableado para red de computadoras que permita intensidad, para garantizar maniobras agresivas, mejo-
interconectar con los microprocesadores de los equipos rando la percepcin en el trabajo. Una o dos lmparas
que se van a utilizar en los pacientes y al mismo tiempo, que reciban corriente alterna con cargador de batera
con el resto de la red hospitalaria, garantizando de esta para ofrecer automticamente luz en caso de fallo de la
forma la automatizacin de las tareas administrativas, fuente de energa elctrica.
estadsticas, docentes, as como el servicio de vdeo, con- Con respecto a las salas de intermedia, los reque-
ferencia y de mensajera electrnica. rimientos sern similares a los analizados para la intensiva.
610 Tomo II
solos, aunque sea por corto tiempo, asegurando adems Pesas metablicas para pacientes en cama.
el personal que realizar el trabajo de laboratorio, ofici- Rin artificial para la eventualidad de paciente no
na, de limpieza, los auxiliares de la alimentacin, etc., de transportable.
acuerdo con la planificacin del Ministerio de Salud P- Red de computadoras.
blica y las caractersticas de cada hospital y Unidad de
Terapia Intensiva. ACCESO A LA UNIDAD DE TERAPIA
En los servicios de intermedia la proporcin enfer- INTENSIVA
mera-cama sera de una por cada tres camas, tratando
En esta Unidad se laborar con ropa propia de la
de que se cumplan los mismos principios que los analiza-
Sala, procesada para su uso, limpia, aunque no necesa-
dos para intensivos
riamente estril, excepto aquella que se use para reali-
Equipos zar procedimientos invasivos en el paciente.
El nmero y la variedad de los equipos estn en El personal fijo de la Sala utilizar pijama, y zapa-
dependencia de la dotacin que posee cada mdulo por tos lavables y aseptizables, propios de la Unidad, o en su
cama en particular. defecto botas de tela. En la actualidad, existe en el mun-
Contar como fundamentales con: do la tendencia de eliminar de estos servicios dicha ropa
y solo utilizarla esterilizada para procedimientos invasivos
Ventiladores mecnicos o electrnicos, manomtricos,
especiales.
volumtricos, de alta frecuencia y para ventilacin En otras unidades se utilizan ropas desechables (cu-
no invasiva. bre batas y botas), que se sirven de dos tipos, estriles y
Equipo para administracin de xido ntrico. no estriles, las primeras se utilizan para procederes
Desfibriladores con monitoreo cardaco y marcapaso invasivos y las segundas para el trabajo habitual y diario
externo. y para los acompaantes, visitantes y alumnado, etc.
Monitores cardiorrespiratorios. No deben entrar en la Sala personas ajenas a esta
Monitores de presin. o que no vayan a realizar una accin laboral propia en o
Monitores de temperatura. para la Unidad.
Monitor o equipo electroencefalogrfico. Todo el que entre en la Sala lo har a travs de los
Oxmetro de pulso y transcutneo. filtros correspondientes creados al efecto, donde se cam-
Equipo para plasmafresis. biar de ropa y calzado. Los acompaantes de los nios
Equipo porttil de rayos X y arco en C. Negatoscopios. enfermos seguirn el mismo procedimiento de los que
Lmpara porttil de corriente alterna y directa, de laboran en la Sala.
saln de ciruga y de fototerapia.
Bombas de infusin y de perfusin. CRITERIOS DE INGRESO Y EGRESO
Laringoscopio con su juego completo de esptulas. En esta Unidad se admitir todo paciente que en el
Otoscopio. curso de su enfermedad sufra un accidente crtico que
Oftalmoscopio. comprometa su supervivencia, el cual recibir los cuida-
Fibroscopio para uso peditrico y utilizacin en va dos intensivos en cualquiera de los niveles de atencin
area y va digestiva. siguientes:
Esfigmomanmetros con sus variedades de mangui-
tos. Atencin intensa, permanente y continua, de enfer-
Estetoscopio Doppler. mera.
Estetoscopios (uno por paciente). Observacin e investigacin mdica continua o per-
Electrocardigrafos. manente.
Colchones antiescaras. Tratamiento complejo, frecuentemente por medios o
Mantas de hiper e hipotermia. equipos mecnicos, electrnicos o ambos.
Humidificadores ultrasnicos.
Equipo de ultrasonografa y ecocardiografa. Se ingresarn en la Unidad los pacientes con
Cunas trmicas y/o incubadoras. desrdenes de los sistemas fisiolgicos mayores, inde-
Camas especiales articuladas y de desplazamiento pendientemente de la naturaleza del padecimiento o
vertical. enfermedad bsica; estas alteraciones pueden estar pre-
Pesas y tallmetros para recin nacidos, lactantes y sentes o constituir un peligro potencial de presentarse y
cualquier otra edad peditrica. que se detallan a continuacin.
612 Tomo II
Ruza, TF, Calvo, C, Fernndez, Ma.T. (1984): Planificacin Unidad bajadores de los centros donde estaban ubicados, te-
de Cuidados Intensivos Peditricos. En su Cuidados Intensivos niendo en cuenta nivel cientfico y prestigio profesio-
Peditricos. Ediciones Norma SA, Madrid. p. 1-9. nal.
Ruza, TF, Alvarado, OF. (2003): U.C.I.P. en la asistencia peditrica
Creacin de cursos para iniciar la capacitacin de
actual. En su Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos.
Ediciones Norma Capitel, Madrid. 3ra. Ed. pp. 3-31. los mdicos y enfermeros que laboraran en estas
unidades.
Todos los nios graves deban ser ingresados en las Desarrollar el concepto de ingreso en las terapias
UCIP de estos hospitales. intensivas con estrategia de cuidados progresivos.
Garantizar la permanencia de la madre dentro de la
unidad acompaando a su hijo todo el tiempo; ofre- El concepto de unidades progresivas tiene como
cindole alimentacin y condiciones para su aseo; se principio que en las Unidades de Terapia Intensiva
obtiene as un apoyo emocional al nio, muy til para Polivalente Peditricas actuales se ample el criterio de
su recuperacin. ingreso para que no solo sean admitidos los nios
Equipamiento de estas unidades de Terapia Intensi- crticamente enfermos, sino tambin aquellos que nece-
va con recursos materiales de alta tecnologa para la siten de cuidados mdicos o de enfermera, de observa-
atencin del paciente grave. cin continuada o de cualquier tcnica o procedimiento,
Ubicacin de los servicios de laboratorio clnico den- con el objetivo de diagnosticar y solucionar alteraciones
tro de cada Unidad con el equipamiento bsico para que puedan poner en riesgo su vida, o bien aquellos que
el diagnstico de las alteraciones ms frecuentes del necesiten seguimiento a los cuidados intensivos que ya
enfermo crtico. se le brindaron.
Los profesionales designados para trabajar en estas Todo esto implica decisiones organizativas y es-
unidades fueron seleccionados entre los mejores tra- tructurales que garanticen las medidas de prevencin de
Todos los nios graves deban ser ingresados en las Desarrollar el concepto de ingreso en las terapias
UCIP de estos hospitales. intensivas con estrategia de cuidados progresivos.
Garantizar la permanencia de la madre dentro de la
unidad acompaando a su hijo todo el tiempo; ofre- El concepto de unidades progresivas tiene como
cindole alimentacin y condiciones para su aseo; se principio que en las Unidades de Terapia Intensiva
obtiene as un apoyo emocional al nio, muy til para Polivalente Peditricas actuales se ample el criterio de
su recuperacin. ingreso para que no solo sean admitidos los nios
Equipamiento de estas unidades de Terapia Intensi- crticamente enfermos, sino tambin aquellos que nece-
va con recursos materiales de alta tecnologa para la siten de cuidados mdicos o de enfermera, de observa-
atencin del paciente grave. cin continuada o de cualquier tcnica o procedimiento,
Ubicacin de los servicios de laboratorio clnico den- con el objetivo de diagnosticar y solucionar alteraciones
tro de cada Unidad con el equipamiento bsico para que puedan poner en riesgo su vida, o bien aquellos que
el diagnstico de las alteraciones ms frecuentes del necesiten seguimiento a los cuidados intensivos que ya
enfermo crtico. se le brindaron.
Los profesionales designados para trabajar en estas Todo esto implica decisiones organizativas y es-
unidades fueron seleccionados entre los mejores tra- tructurales que garanticen las medidas de prevencin de
614 Tomo II
Capacitacin contnua de los recursos humanos.
Incrementar el nmero de profesores con grados cien-
tficos. . Captulo 48 .
Definir el registro de morbilidad y los estndares para
la evaluacin de la calidad de los servicios. La historia clnica orientada
Revisin de las guas de prctica clnica, publicadas
en el ao 2000. por problemas
Desarrollo de investigaciones sobre los resultados de E. Guzmn Rubn, E. Guzmn Rodrguez
y F. Fernndez Revern
la organizacin de las unidades de terapia intensiva
peditricas en el pas.
616 Tomo II
Tabla 48.2. Modelo que se utiliza para registrar los problemas, las instrumentaciones y los antibiticos
Hoja de Problemas
Instrumentaciones
Antibiticos
Hoja de evolucin
Horario 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 Totales
Temperatura
F. cardaca
F. respiratoria
T. arterial
Hidratacin
Medicamentos
Alimentos
Drenajes
Diuresis
Deposiciones
618 Tomo II
Tabla 48.6. Modelo de complementarios
Hoja de complementarios
Da: Estada:
El tercer modelo es la hoja de egreso de la Unidad, No siempre los diagnsticos son problemas, puesto
donde se plasmarn los problemas planteados, con fecha que es posible que un sndrome de Down, no sea el pro-
de inicio y de terminacin, los problemas pendientes y su blema por lo que ingresa este paciente en la UTIPP, y
estrategia y los diagnsticos nosolgicos y etiolgicos con que realmente el problema sea la insuficiencia carda-
los que se cierra el alta. En el caso de fallecidos, se recoge- ca de la cardiopata asociada que acompaa a la
rn las causas de la muerte del paciente (Tabla 48.7). trisoma 21, mientras que en oportunidades, es posible
Aunque estamos sugiriendo algunos formatos, cada que el problema que se debe enunciar pueda ser una
unidad, de acuerdo con el tipo de UTIPP y al tipo de parte de otro fenmeno o situacin dada, pero por la
paciente que atiende, tiene la libertad de definir, cun- importancia, por su seguimiento y por su conducta, se
tos tipos de modelos se necesitan para lo que hacen; en hace necesario enunciarlo como problema. Ejemplo: La
nuestro caso, nos referimos a los modelos ms utiliza- hipercapnea en el curso de un SDRA o la hemodinamia
dos, pero tenemos otros como los de dilisis peritoneal, o
en el curso de una sepsis (Cuadro 48.2).
los de seguimiento del Benedict e insulina en la
cetoacidosis diabtica. Conduccin del problema en la historia
CONCEPTO DE PROBLEMA clnica
La forma en que se manejar la definicin de los
Se considera problema a cualquier aspecto del pa- problemas en la lista es la siguiente:
ciente que necesite atencin particular, tanto desde el
punto de vista teraputico, como desde el de su ob-
Inclusin de un problema en la lista:
servacin, registro o control peridico y que puede
contribuir al estado de salud del paciente, por lo cual
Se incluir en la lista con un nmero consecutivo a
deben ser objetivos y nunca pueden ser sospechados
partir del ltimo nmero otorgado.
(Cuadro 48.2).
Tienen que recoger toda la informacin relativa al
problema y no dar posibilidad de criterios subjetivos o Cierre de un problema ya resuelto. Inactivo:
personales, por lo que es preferible plantear una dificul-
tad respiratoria que una posible injuria pulmonar o una Se coloca la fecha en la casilla de cierre del pro-
sepsis en lugar de posible infeccin con localizacin o blema.
sin ella. Los problemas no necesariamente son diagns-
ticos, puesto que puede ser que algunos de ellos no ne- Cambio de denominacin:
cesiten invariablemente de su observacin y/o conducta
mdica. Las posibles sospechas se incluirn en el anli- Se coloca el nuevo problema en el lugar de un pro-
sis de los problemas y siempre ser posible enunciar uno blema ya cerrado y se le otorga el nmero que tena el
nuevo o hacer un cambio de su enunciado. problema que ya se cerr.
Hoja de egreso
Nombre: HC:
Problemas.
Problemas pendientes
Diagnsticos
1.
2.
3.
4.
5.
Estrategias
1.
2.
3.
4.
5.
Causas de Muerte
A:
B:
C:
Otras patologas:
Reactivacin de un problema previamente cerrado: blema, se debe escoger aquella que sea capaz de brin-
Se proceder a incluirlo en la lista como un nuevo dar ms informacin, que sea segura; lo ideal, en equi-
problema, pero manteniendo el mismo nmero que tena pos de trabajo, es ir definiendo la forma de enunciar los
anteriormente, y con la fecha actual. problemas ms frecuentes y que sean abordados en dis-
cusin colectiva, en la bsqueda de un acuerdo sobre su
Conflictos confrontados definicin, en muchas ocasiones, se incurre en la gene-
con la utilizacin de la lista ralizacin de trminos, lo que empobrece la lista de pro-
de problemas en este tipo de historia blemas, dado que no definen bien sus objetivos.
clnica Otra de las dificultades puede ser la existencia de
La situacin crtica comnmente encontrada es la una lista muy extensa, si se definen cada uno de los sn-
existencia de mltiples variantes para enunciar un pro- tomas como problemas o lo contrario, la lista es muy
620 Tomo II
Cuadro 48.2. Concepto de problema
CONCEPTO DE PROBLEMA
Un problema es todo aquello relacionado con la atencin del paciente que exige atencin mdica concreta y
contribuye o puede contribuir al estado de salud del paciente
Un diagnstico probado.
- Shock hipovolmico.
- Sepsis severa.
Un sntoma
- Vrtigo.
- Cefalea.
Un signo.
- Edemas.
- Polipnea.
- Taquicardia.
Un valor anormal.
- Hipopotasemia.
- Hipercapnea.
Un antecedente.
- Convulsiones del recin nacido.
- Alergia a medicamentos.
Un problema social.
- Nio maltratado.
pequea y nos damos cuenta, que en cada uno de los Garcias, G.S. (1994): La historia clnica orientada por problemas en
problemas, estn incluidos varios aspectos para obser- CIP. En Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos. (Ruza TF,
var, monitorizar o tomar conducta. ed). Norma, Madrid, 2da Ed. pp. 26-34.
Garcias, G.S., Ruza, T.F. (2003): Historia clnica orientada por
Otras veces sucede que esta se mantiene esttica, problemas en CIP. En Tratado de Cuidados Intensivos
lo que no debe pasar, si se trabaja correcta y Peditricos. (Ruza TF, ed). Norma Capitel, Madrid, 3ra. Ed.
evolutivamente, pues lo que en el da de hoy puede ser pp. 26-30.
un problema, en la medida de su evolucin, se puede Ho, L.M., McGee, L.M., Hedley, A.J., Leong, J.C. (1999): The
application of a computerized problem-oriented medical record,
modificar el enunciado o puede generar la apertura de
system and its impacto n patient care. Int. J. Med. Inf. 55:47-
nuevos problemas. 59.
Hurst, J.W. (1971): How to implement the Weed system. Arch.
BIBLIOGRAFA Intern. Med. 128:456.
Neelon, F.A., Ellis, G.J. (1974): A syllabus of Problem-Oriented
Brown, S.H, Millar, R.A, Camp, H.N., Guise, D.A, Walter, H.K. patient care. Little Brown Co., Boston.
(1999): Empirical derivation of a electronic clinically useful Peris, R., Colomer J., Terrada, M.L., Brines, J., Borrajo, E. (1977):
problem statement system. Ann. Intern. Med. 121:117-126. Historia clnica peditrica orientada por problemas. An. Esp.
Feinsten, A.R. (1973): The problems of the Problem-Oriented Pediat. 10:785.
Medical Record. Ann. Intern. Med. 78:751. Weed, L. (1968): Medical records that guide and teach. N. Eng. J.
Garcias, S., Ruza, T.F., Escorihuela, R. (1985): La historia clnica Med. 278:593-600.
orientada por problemas (H.C.O.P.): un valioso instrumento de Weed, L. (1989): The Problem-Oriented System, problem-knowledge
trabajo en C.I.P. An. C. Intensivos, 1:21. coupling,and clinical decisin making. Phys. Ther.69:565.
622 Tomo II
diastlica que no debe sobrepasar los 90 mm Hg. En los drome de respuesta inflamatoria sistmica severa o en
nios pequeos las cifras son menores, pero si la sistlica shock. Tambin lo es en el monitoreo transquirrgico de
est por debajo de 60 mm Hg, ya algunos la consideran operaciones prolongadas o de alto riesgo, cardiovascu-
hipotensin. lares o no, as como en el seguimiento posoperatorio de
En los nios, al igual que en el adulto, se debe usar esos pacientes cuando hay vasoconstriccin perifrica,
al determinar la presin arterial, un manguito que cubra o en fin, en aquellos crticos complicados o de gran riesgo.
los 2/3 de la regin braquial (distancia entre pliegue del Fisiolgicamente, la presin arterial vara de los
codo y de la axila), y si el manguito es menor, la PA que miembros superiores a los inferiores. En el paciente cr-
se obtiene es mayor. Para conocer las cifras normales tico, con posible lesin vascular que comprometa la irri-
se recomienda la consulta de tablas al efecto. gacin de las extremidades, en estas o en sus orgenes
Un mtodo para detectar tempranamente la dismi- intratorcicos o intraabdominales, se hace necesario
nucin de la presin arterial est dado por la presin hacer la medicin de la PA en los cuatro miembros du-
diferencial del pulso, que no es ms que la diferencia rante las primeras horas.
entre la sistlica y la diastlica. Los mecanismos compensatorios no permiten que
la PA disminuya inmediatamente en la hipovolemia o el
Un signo temprano de la prdida de volemia que
shock y su baja nos resulta tarda para acometer una
da la PA es la disminucin de la diferencial; esto sucede
teraputica de urgencia. Por esta razn, no debemos
mucho antes de producirse la baja, por lo que se com-
esperar esos resultados y s buscar otros parmetros que
porta como una verdadera alarma ante el shock que se
aparecen ms temprano.
avecina. Siempre es conveniente conocer la PA que
habitualmente tiene un paciente, pues puede haber adul- Frecuencia respiratoria (FR). Causas
tos jvenes con PA de 90/60 mm Hg o aun 5 o 10 mm Hg
de apnea
menor y, sin embargo, en ellos esa es su PA normal.
Se define la FR como el nmero de inspiraciones
La PA se mesura mediante un manguito insuflable,
que hace un paciente durante 1 min. Errneamente mu-
conectado a una escala aneroide (reloj) o mercurial, que
chos observadores solo cuentan el valor alcanzado en
nos mide la sistlica y diastlica. Tambin puede ir co- 30 s y lo multiplican por dos y eso no es lo real. Exacta-
nectado a un equipo electrnico que habitualmente nos mente la FR est dada por la cantidad media de respira-
da directamente la sistlica, la diastlica y la media. ciones por minuto.
Otro mtodo es a travs de un catter intrarterial La FR aumenta con la temperatura corporal, los
conectado a un sensor electrnico con lectura en panta- estados spticos, el shock, la acidosis metablica, la in-
lla de las tres variables. juria pulmonar, el distress respiratorio, etc., adems de
los procesos respiratorios locales.
Presin arterial media (PAM o PM) La bradipnea o frecuencia respiratoria disminuida
Es la resultante de la suma de la presin sistlica y no es tan frecuentemente encontrada, pero la podemos
el doble de la diastlica dividida entre 3: ver en la hipotermia, en la alcalosis metablica y en las
fases finales o terminales de una enfermedad grave.
Presin sistlica + 2 Presin diastlica La FR es tambin una de las variables que conjun-
tamente con el volumen corriente (VC) o volumen de
3 gas que se inspira en cada respiracin y el volumen mi-
Es de notar que las presiones arteriales tomadas nuto (VM), que es el inspirado en el minuto, nos puede
con un esfigmomanmetro son muy inexactas cuando dar la idea del estado de movimiento de los gases en los
en el paciente est presente un cuadro de vasocons- pulmones o de ventilacin.
triccin con un bajo volumen sistlico. La FR se puede monitorizar de forma electrnica
Normalmente la presin arterial obtenida por cuando vara peligrosamente o puede amenazar una
cateterismo da resultados entre 2 y 8 mm Hg ms altos apnea, que sucede por dos causas:
que los logrados con esfigmomanmetro de manguito, y
en un enfermo crtico pueden tener diferencias entre Por la afectacin de los centros enceflicos de la
10 y 30 mm Hg. respiracin (causas centrales):
El lograr cateterizar una arteria no es tan fcil en Cuadros convulsivos.
el nio pequeo y, adems, es una agresin invasiva por Infecciones endocraneales del SNC.
lo que no se realiza sistemticamente en los pacientes Traumas craneales.
en UTIP. Sin embargo, es ventajosa en aquellos con sn- Accidentes vasculares enceflicos.
624 Tomo II
Tratamiento vasopresor. las ltimas 24 h, y que adems tienen un sistema de alar-
Vasoconstriccin neurgena. ma para una mxima y una mnima prefijada.
Insuficiencia cardaca.
Presiones intratorcicas. Diuresis horaria
Hipertensin arterial pulmonar. En nuestras salas ordinarias o habituales, a los ni-
Presiones intraperitoneales. os, independientemente de su edad, se les recoge el
Embolismo pulmonar. dato del nmero de micciones que realizan en 24 h. Si es
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. necesario conocer groseramente la cantidad emitida y
Taponamiento cardaco. es mayorcito, se le recoge en una vasija y se mide cada
Otros. vez, para que al sumar finalmente se tenga el valor para
las 24 h. Pero si es pequeo y no hace micciones espon-
Temperatura corporal tneas por no tener an control esfinteriano, o si es ma-
La temperatura es otro de los parmetros que se
yor, pero su estado sensorial no le permite el control
consideran entre los signos vitales y que se toma con
esfinteriano, se le coloca una bolsa adherida a la piel de
mayor frecuencia.
la regin del pubis y sus derredores, y se miden las
Generalmente en nuestro medio se toma la tempe-
micciones.
ratura axilar; sin embargo, tambin se puede determinar
Si el nio est grave o crtico y se necesita una
mediante termmetro mercurial en la boca o en el recto,
medicin exacta, se le coloca una sonda de Foley a cir-
y por medios ms sofisticados (termometra elctrica o
cuito cerrado con metodologa para el control horario, y
electrnica) en la boca, el recto, el esfago, el tmpano;
se pasa en el mismo sistema, a un compartimiento de
la distal perifrica, en la mayora de las veces, en el pul-
almacn del total para conocer la diuresis de 24 h.
pejo del primer artejo del pie.
Como quiera que de manera sencilla se pasa la
La termometra por el mtodo elctrico o electr-
Foley, que no deja de ser un mtodo invasivo, responsa-
nico en cualquiera de las zonas sealadas produce re-
ble a veces incluso de una sepsis nosocomial, la evita-
sultados inmediatos, por lo que se puede seguir una
mos lo ms posible y la dejamos para casos muy
secuencia hasta minutada, si fuera necesario, aunque
especiales por la necesidad de datos muy exactos. Con
habitualmente solo se trata de detectar horariamente a
esta orina, se pueden realizar los seguimientos requeri-
lo sumo, excepto si utilizamos mtodos de hipertermia o
dos desde el punto de vista del laboratorio clnico.
hipotermia.
La diuresis representa la funcin renal sobre la base
En el nio sano la diferencial de temperatura entre
de la perfusin del rin, que nos informa sobre la perfu-
la central tomada en el recto y la axilar o perifrica no
sin sistmica si no hay un cuadro patolgico renal es-
debe sobrepasar 1C y si lo sobrepasa es porque hay un
pecfico o una deshidratacin asociada.
proceso inflamatorio local (abdominoperineal) o un tras-
La emisin horaria de orina en el nio sano es de
torno de la perfusin perifrica que ser conveniente
verificar. La diferencia entre la temperatura central (rec- 1- 4 mL/kg de peso corporal por hora; si sobrepasa
tal) y la distal perifrica (pulpejo del primer artejo del los 4 mL entonces se considera una poliuria, de la que
pie) no debe sobrepasar los 4C, indicador en caso con- hay que investigar su causa. Si la diuresis es menor de
trario, de un defecto de perfusin capilar perifrica que 1 mL/kg/h, decimos que hay una oliguria, y si el valor es
puede estar en relacin, entre otras causas, con un esta- inferior a 0,5 mL/kg/h, hay una franca anuria.
do de shock.
La hipertermia puede estar presente en los proce-
Otros parmetros en el seguimiento
sos infecciosos, en los tumorales, las enfermedades del paciente crtico
malignas y autoinmunes, en el posoperatorio, en acci- Adems del seguimiento con monitoreo por
dentados, en lactantes pequeos, de bajo peso o desnu- equipamiento especial o sin l, al paciente en estado cr-
tridos, y en recin nacidos que se encuentren en tico se le debe poner en observacin mediante:
incubadoras con temperaturas elevadas, por su
poiquilotermia relativa que an conservan. Electrocardiograma, al menos diario.
La hipotermia denota posibilidad de hipotiroidismo, Ionograma en sangre y orina, al menos diario.
malnutricin, shock o tan solo exposicin al fro. pH en sangre y orina, diario cuando menos.
La temperatura perifrica y la central pueden ser Hemoglobina y hematcrito, diario.
tambin monitorizadas mediante equipos electrnicos que Conteo de plaquetas, diario.
pueden mostrar incluso hasta el rango en que varan en Coagulograma mnimo, diario.
626 Tomo II
Coagulograma completo con factores, segn necesi- Lovesio, C. (1985): Medicina Intensiva. Editorial Cientfico-Tcnica,
dad, o al menos cada tercer da. Cuba. pp. 5-28.
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Gasometra y equilibrio cido-bsico, al menos tres (Civeta JM, Taylor RW, Kirby RR. eds). J.B. Lippiwcott
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Chequeo de la qumica sangunea diaria: Negrn, JA, Casallas OE, Martnez, C, Ballogui, R, Acoy M. (1990):
Observacin Continua. En: Texto para la especializacin de
Urea.
enfermera en Cuidados Intensivos. (Negrn JA, Caballero HA,
Creatinina. Sanz H, Guzmn E, Borges H. et al. eds). Editorial Pueblo y
Glicemia. Educacin, Cuba. 135-165.
Negrn, JA, Casallas, OE, Martnez, C, Lezcano, R. (1987):
Otros con menos frecuencia, segn necesidad. Observacin continua. En: Texto de Medicina Intensiva.
Osmolaridad plasmtica y urinaria, diaria. Establecimiento de Impresos Grficos del Minsap, Cuba. pp.
Aclaramiento osmolar y de agua libre, diaria. 287-321.
Tochschmidt, J, Sharma, OMP. (1987): Impact of hemodynamic
Electroencefalograma, si es necesario. monitoring in a Medical Intensive Care Unit. Crit. Care. Med.,
Presin intracraneal (PIC), si es necesario. 15(9): 840-857.
Presin en cua, excepcionalmente, segn necesi-
dad y posibilidad.
Volumen minuto cardaco o gasto cardaco, excep- . Captulo 50 .
cionalmente, segn necesidad y posibilidad.
626 Tomo II
enfermo. En ocasiones, se emplean escalas de predic- necieron. Para su diseo, se basaron en el PSI, median-
cin ms restringidos, centrados en problemas especfi- te una serie de clculos matemticos y eliminaron las
cos, tales como la escala de coma de Glasgow para variables cuya puntuacin no se asociaba significati-
pacientes neurolgicos o ndices de traumatismo severo vamente con la mortalidad. Posteriormente, mediante un
y otros. anlisis de regresin logstica sobre las variables que
permanecan, se despreciaron las de bajo poder
NDICE DE ESTABILIDAD FISIOLGICA predictivo. Por ltimo, y tambin mediante mtodos
(PSI) matemticos, fueron determinados los rangos de las di-
ferentes variables. De esta forma, qued constituido el
Timothy y colaboradores desarrollaron en 1984 PRIMS, como un sistema de puntuacin fisiolgica con
un sistema de puntuacin para valorar de forma objetiva 14 variables y 23 rangos de variables, con un aspecto de
la enfermedad aguda en lactantes y nios ingresados en bastante inters: Todas las variables que permanecen
UTIP. Este sistema evala la gravedad de la enferme- en el sistema se pueden medir de forma rutinaria en el
dad cuantificando el grado de trastorno mediante 34 va- laboratorio de cualquier hospital. Para su aplicacin, se
riables de 7 sistemas fisiolgicos (cardiovascular, toman los valores ms anormales durante las primeras
respiratorio, neurolgico, hematolgico, renal, 24 h de estancia en la UTIPP, y con esa puntuacin
gastrointestinal y metablico) de una forma similar a como obtenida, ms la edad y el estado operativo del paciente,
se hizo por Knaus en el APACHE si bien, en el PSI fue se determina el coeficiente que se emplea para la pre-
preciso hacer los ajustes necesarios de parmetros de diccin del resultado mediante un anlisis de regresin
algunas variables para diferentes edades. La lista de logstica.
variables y rangos que se valoran en el PSI, fueron esta-
blecidas por consensos por un grupo de intensivistas PMUTIP= eR/1 + eR
peditricos. El PSI ha sido validado por varios grupos de PMUTIP= Probabilidad de muerte en la UTIP
trabajo que coinciden en la bondad del sistema para eva- e= 2,7182
luar el riesgo de supervivencia en UTIP, cuando se re- R= 0,207 x puntuacin de PRISM (0,005 x edad en
fiere al total de enfermos ingresados. Sin embargo, meses) (0,433 x estado operativo) 4,782.
estudios en una unidad en Londres para validar el PSI, estado operativo= 1 si existe operacin previa 0 si no
llegaron a la conclusin de que el sistema predice bien existe.
en pacientes con rangos altos o bajos, pero diferencia
mal en los que tienen puntuaciones intermedias. El sistema ha sido valorado en diferentes grupos
El mayor inconveniente de este modelo de grave- de patologas confirmndose como un buen ndice de
dad radica en la complejidad para la recogida de datos, gravedad de enfermedad en pacientes con sepsis, shock
de tal manera que, los valores no recogidos pueden ser sptico y SDMO. Sin embargo, parece tener defectos
interpretados como normales, cosa que puede hacer para la valoracin de enfermos oncolgicos ingresados
modificar la informacin. Por otro lado, no se ha tenido en UTIP, porque subestima la mortalidad observada con
en cuenta, para su diseo, la evaluacin de una enfer- la predicha. Al igual que otros sistemas de gravedad el
medad crnica previa que, ante un mismo proceso agu- PRISM, ha sido ampliamente utilizado para valorar otros
do, puede modificar la probabilidad de riesgo de aspectos tales como recursos, riesgo de enfermedad
supervivencia. Una de las limitaciones ms importantes nosocomial, comprobndose, en estos casos, que se tra-
para su aplicacin es el tiempo necesario de ejecucin ta de una variable significativa junto al estado operativo
por el nmero de variables y el rango que utiliza, que- del paciente, nutricin parenteral y estadas prolonga-
dando desplazado en lo que se refiere a prediccin de das. En 1996, Pollack y colaboradores desarrollaron
riesgo de mortalidad. El lector puede encontrar una in- una nueva versin de este sistema denominado
formacin completa de este sistema en la bibliografa, PRISM III, que segn estudios realizados, tiene un
Thimothy: Validation of Physiologic Stability Index for mayor valor predictivo que los anteriores. Sin embar-
go, tiene el inconveniente de estar regulado bajo licen-
Use in Critically Ill Infants and Children.
cia comercial.
En 1984, Pollack y colaboradores desarrollaron
en la universidad de Washington el PRISM que se mues-
tra en la tabla 50.1, como un ndice de puntuacin para
SISTEMAS INDIRECTOS
reducir el nmero de variables requeridas en el sistema El ms utilizado es el conocido con las siglas en
PSI, para valorar el riesgo de mortalidad en la UTIPP y ingls de TISS (Therapeutic Intervention Score System)
concebir una ponderacin de las variables que perma- (Tabla 50.2), introducido por Cullen y colaboradores
628 Tomo II
TABLA 50.1. Puntuacin del riesgo de mortalidad peditrica. PRISM.
* No valorable en pacientes con shunts intracardacos o insuficiencia respiratoria crnica. Requiere muestra
arterial.
+
Puede ser valorado con gasometra capilar.
Valorable solo si se conoce dao o disfuncin del SNC. No valorable en pacientes bajo sedacin iatrognica,
parlisis, anestesia, etc. Puntuaciones <8 se corresponden con coma o estupor profundo.
Valores medidos.
4 Puntos 3 Puntos
a. Paro cardaco y/o desfibrilacin en las previas a. A.Parenteral central (en situacin de fallo renal, cardaco, heptico).
48 h.* b. Marcapasos en demanda.
b. Ventilacin controlada con o sin PEEP. c. Drenajes torcicos.
c. Ventilacin controlada con dosis intermitentes o d. Ventilacin mandataria intermitente (IMV) o ventilacin asistida.
continuas de relajantes musculares.* e. Presin positiva contnua en la va area (CPAP).
d. Baln para taponamiento de vrices esofgicas.* f. Perfusin de K+ va central (>60 mEq/L).
e. Perfusin arterial contnua. g. Intubacin nasotraqueal u orotraqueal.*
f. Catter en arteria pulmonar. h. Aspiracin intratraqueal en no intubados.*
g. Marcapaso atrial o ventricular.* i. Balances metablicos complejos (frecuentes medidas de entradas,
h. Hemodilisis en paciente inestable.* salidas).*
i. Dilisis peritoneal. j. Analtica frecuente (gases, coagulacin, rutinas)(>4 por turno de
j. Hipotermia inducida.* enfermera).
k. Perfusin de sangre a presin.* k. Infusin de hemoderivados (>20cc/kg).
l. Traje antishock. l. Bolos de medicaciones (no programadas).
m. Monitorizacin presin intracraneal. m. Perfusin de droga vasoactiva (1 droga).
n. Transfusin de plaquetas. n. Perfusin contnua de antiarrtmicos.
o. Baln de contrapulsacin.
p. Intervencin urgente (en las primeras 24 h).*
q. Lavados gstricos en sangrado agudo.
r. Endoscopia o broncoscopia urgente.
s. Perfusin de drogas vasoactivas (= 2 drogas).
3 Puntos 2 Puntos
o. Cardioversin para tratamiento arritmia (no desfibrilacin). a. PVC (presin venosa central).*
p. Manta de hipotermia. b. = 2 catteres perifricos.
q. Lnea arterial. c. Hemodilisis en paciente estable.
r. Digitalizacin aguda (primeras 48h). d. Traqueostoma reciente (menos de 48 h).
s. Medida gasto cardaco, cualquier mtodo. e. Respiracin espontnea va endotraqueal por tubo o traqueostoma.
t. Diuresis forzada por sobrecarga de volumen o edema f. Alimentacin enteral.
cerebral. g. Reposicin de prdidas excesivas.*
u. Tratamiento activo alcalosis metablica. h. Quimioterapia parenteral.
v. Tratamiento activo acidosis metablica. i. Control neurolgico horario (al menos > 2 h).
w. Tora-para-pericardio-centesis de urgencia. j. Mltiples cambios de apsitos.
x. Anticoagulacin activa (primeras 48 h). k. Infusin de pitresina.
y. Sangra por sobrecarga de volumen.
z. Cobertura con ms de 2 antibiticos.
aa. Tratamiento de convulsiones o encefalopata metablica
(primeras 48 h).
bb.Traccin ortopdica compleja.*
1 Punto 1 Punto
Intervenciones de 4 puntos: (a): Puntuacin para dos das despus de PCR la ms reciente. (b): No es IMV, el cual se punta como 3 puntos.
Tampoco significa solo que el mando del ventilador est en controlada. El paciente ha de estar por completo sometido al ventilador
independientemente de que haga alguna respiracin ineficaz, siempre y cuando su volumen minuto corra a cargo del ventilador. (c): Por
ejemplo, D-tubocurarina, pancuronio. (d): Sonda de Sengstaken-Blakemore o tubo de Linton para sangrado gstrico. No incluye los 3 mL/h de
solucin heparinizada necesarios para mantener permeable el catter. (g): Marcapasos en actividad incluso si es crnico. (h): Incluye los
630 Tomo II
primeros dos pases de una dilisis aguda. Incluye dilisis crnica si el paciente se convierte en inestable a causa de la tcnica.. (j): enfriamiento
intermitente o continuo para lograr una temperatura corporal inferior a 33 C. (k): Usando bomba o compresor manual si el paciente requiere
una infusin rpida. (p): Puede ser incluso el procedimiento inicial e incluye pruebas diagnsticas que necesitan desplazamiento con TAC,
angiografa etc.
lntervenciones de 3 puntos: (d): El paciente es capaz de hacer frente a parte de sus propias necesidades ventilatorias. (g): No es puntuacin
diaria. El paciente debe haber sido intubado en la UCI (electiva o de urgencia) en las 24 h anteriores. (h): En pacientes no intubado. (i): medida
de balances por encima de, y a la vez, que la rutina diaria con frecuentes reajustes de entradas de acuerdo con el balance. (x): Incluye
Rheomacrodex o similares. (bb): Por ejemplo marco de Stryker.
Intervenciones de 2 puntos: (a), excluyendo catter para nutricin parenteral (g):Reposicin de fluidos por encima del nivel de mantenimien-
to especficamente prescritos.
Intervenciones de 1 punto: (j): Tras las primeras 48 h. (k): Debe existir lcera de decbito. No incluye terapia preventiva.
Tabla 50.3. Sistema de puntuacin de intervenciones teraputicas. Therapeutic intervention scoring system. TISS - 28
+2 +1 -1
Peso, kg. = 20 10 20 = 10
Va area Normal Conservada No conservada
Pr. sistlica (mm Hg) = 90 50 90 = 50
E. neurolgico Despierto Obnubilado Coma
Herida abierta No Pequea Grande
Trauma seo No Cerrado Abierto, mltiple
4 13 - 15 = 89 10 - 29
3 9 - 12 76 - 89 = 29
2 6-8 50 - 75 6-9
1 4-5 1 - 49 1-5
0 3 0 0
Puntuacin: = 11 Indica trauma severo.
Puntos Frecuencia respiratoria Esfuerzo espiratorio T.A. sistlica Relleno capilar Escala Glasgow
5 90 14 15
4 10 24 90 11 13
3 25 35 70 90 8 10
2 = 35 Normal 50 69 Normal 57
1 = 10 Normal = 50 Lento 34
0 0 Retracciones 0 Ninguno 0-2
Un valor = 12 Indica trauma severo y tratamiento hospitalario.
0 1 2
Puntuacin:
0,1, 2 puntos: No antibiticos, vigilar. Probablemente meningitis vrica.
3, 4 puntos: Dudoso, segn evolucin antibiticos.
= 5 puntos: Bacteriana, antibiticos inmediatos.
632 Tomo II
Tabla 50.8. Escala de Taussing Westley. Va area superior (laringitis)
1 2 3 4 5
0 1 2
1 3 5*
634 Tomo II
Tabla 50.10. Riesgo infeccioso. Escala de Yale (McCarthy): nios menores de 24 meses
1 3 5*
634 Tomo II
En el caso del agua y de nuestra atmsfera, existen dos Por las caractersticas de la humedad que producen.
tipos de humedades. La humedad absoluta y la hume- Por el mecanismo que utilizan para producir la hu-
dad relativa. medad.
Absoluta: Cantidad de vapor de agua presente en
un volumen de gas y expresado en miligramos por litro. Producen o conservan la humedad:
Relativa: Relacin entre la humedad absoluta y el
contenido potencial de vapor en un gas a una tempera- Productores de humedad.
tura determinada. Conservadores de humedad.
Productores de humedad
Contenido absoluto de vapor
x 100= humedad en %
Productores de aerosoles a temperatura ambiente
Contenido potencial de vapor (mximo)
(Fig. 51.1).
Productores de aerosoles con soluciones calientes.
Este principio es el que explica el porqu, en poca Productores de vapor a temperatura ambiente.
de fro, cuando una persona exhala, se produce la con-
Productores de vapor con soluciones calientes.
versin del vapor en agua.
El punto de roco es la temperatura a la cual un
gas se encuentra completamente saturado con vapor de Conservadores de humedad. Conservadores de
agua. El incremento de vapor a una mezcla gaseosa o la temperatura y/o humedad, tanto para respiracin espon-
disminucin de la temperatura del gas, desencadenar tnea en va area artificial (humedificadores calenta-
la condensacin del vapor, por lo que se explica la apari- dores) (Fig.51.2), como para ventilacin mecnica con
cin de lquido en los extremos de la tubuladura del va area artificial (humedificadores de narina) (Fig.51.3).
humedificador al paciente.
El mantenimiento de una mezcla gaseosa, en el
estado de saturacin completa o sobresaturacin es muy
difcil por ser un estado muy frgil, y se necesita de ca-
lor para retenerlo y balancear los procesos de conden-
sacin y vaporizacin.
No solo se debe tener en cuenta la humedad, sino
tambin la temperatura que debe tener el flujo de gas.
Este flujo se debe calentar exteriormente a una tempe-
ratura mayor que la deseada de 37C para compensar
las prdidas de temperatura en la tubuladura, por el vo-
lumen tidal de la mezcla gaseosa empleada, por la mo-
dalidad y las tcnicas de ventilacin empleadas y acorde
con el tipo de humedificador empleado.
Existen actualmente humedificadores de cascada,
con resistencia elctrica calentadora, intraluminal, a lo Fig. 51.1. Boquillas para aerosol del tipo jet, o bernouilli, o
largo de la tubuladura inspiratoria, que necesita calentar surtidor. Aerosol de baja densidad.
mucho menos la mezcla humectante en su reservorio.
Lgicamente la humedificacin ser tanto ms efi-
caz, cuantas ms pequeas sean las partculas
nebulizadas, de manera tal que puedan entrar hasta lo
ms profundo del rbol respiratorio.
Es de suponer que esta humedificacin se logra
con la utilizacin de equipos y/o dispositivos especiales
que se pueden clasificar de diferentes formas, segn la
caracterstica o propiedad que se tenga en cuenta para
ello, lo que trataremos de explicar a continuacin.
Tipos de humedificadores
Si producen o conservan la humedad. Fig. 51.2. Humedificadores calentadores.
Generadores de aerosoles.
Generadores de vapor o nebulizacin.
636 Tomo II
Humedificadores conservadores Mecanismos
(de los utilizados en Cuba): Humedificador del tipo jet, o bernouilli, o sur-
tidor. Es un verdadero surtidor; al pasar un flujo de gas
Humedificador Servo 150 (90 mL de espacio muerto). a alta velocidad, perpendicular (a 90) al orificio fino de
Humedificador Servo 151 (35mL de espacio muerto). un tubo capilar, y que a su vez est introducido en el
Humedificador Servo 152 (55mL de espacio muerto). lquido humectante, lo que produce un gradiente de pre-
Humedificador Servo 153 (70mL de espacio muerto). siones que eleva una columna de lquido a travs del
Humedificador Servo 163 (100mL de espacio muerto) capilar y choca contra el chorro de gas que lo pulveri-
(Fig. 51.3). za, saliendo hacia las vas respiratorias por un sistema
de tubos. El dimetro de las partculas de vapor de agua
vara entre 1 y 10 , profundizando aceptablemente en
las vas respiratorias (Fig. 51.1).
Humedificador del tipo jet, o bernouilli, o sur-
tidor; con dispersor, o anvil. Es el mismo mecanismo
ya descrito, pero se le agrega un obstculo frente al chorro
de gas a alta velocidad y posterior al orificio distal del
capilar, lo que hace las funciones de dispersor, que per-
mite de esta forma la obtencin de mayor nmero y
menor tamao de las partculas de la solucin (Fig. 51.4).
Es bueno sealar que tanto en los humedificadores
de surtidor, como en los de surtidor y disipador existen
dispositivos que con el objetivo de aumentar la eficien-
cia poseen mecanismos para calentar la solucin que se
va a emplear para humedificar.
Humedificador centrfugo. Constan de una pie-
za circular que gira a gran velocidad, y lanza el lquido
que cae sobre ella contra un conductor que lo pulveriza
en partculas de tamao aleatorio. Sus partculas
promedian de 1 a 10 de dimetro.
Humedificador de derivacin, o de interfaces,
Fig. 51.5. Humedificadores de cascada. (Burbuja y calor).
o de superficie de contacto. Es uno de los mtodos
ms sencillos y utilizados, primordialmente en las incu-
badoras. Consiste en el paso de un flujo lento de gas por
una interface amplia de aire y agua; ese contacto es
suficiente para el arrastre de la humedad. Las part-
culas de vapor de agua son muy gruesas, del orden de
10 a 40 de dimetro, por tanto, profundizan poco en el
rbol respiratorio.
En los momentos actuales existen compaas co-
merciales como la Fisher & Paykel que producen un
tipo de humedificador de superficie o interfase con un
calentador, con lo cual logran una magnfica humidifica-
cin y una disminucin del tamao de las partculas que
son de 1 a 10 de dimetro (Fig. 51.6).
Humedificador de burbujas. Es tambin un m-
todo sencillo y lo vemos en las salas de terapia intensiva,
con sus respectivos aformetros (Flowmeter) y frasco
lavador. Consiste en el paso del gas a travs de un tubo
perforado, del que sale hacia el interior del frasco lavador,
lleno de agua hasta un nivel prefijado. Al paso por el
Fig. 51.6. Humedificadores Fisher & Paykel. (superficie y lquido las burbujas del gas se saturan de vapor de agua
calor). que se deposita, aunque no profundamente, en el rbol
638 Tomo II
Isoproterenol (isuprel). Solucin al 1/200; 80 a 400 minados. Adems de las medidas de asepsia y anti-
g/dosis en 3 a 5 mL de diluente. Produce respuesta . sepsia se recomienda por algunos autores agregar a
Fenilefrina (neosinefrina). Solucin 1/100; 0,5 mL en la solucin cido actico al 0,25 %. No tenemos
2 mL de diluente. Es un gran descongestivo mucoso, experiencia al respecto.
con poco efecto broncodilatador y mayor respues- Sobrehidratacin por el uso permanente y continua-
ta vasoconstrictora . do de los mtodos ya conocidos que reducen en oca-
Isoetharina. Solucin al 1/100; 0,5 mL en 3 a 5 mL de siones hasta el 100 % las prdidas insensibles, sobre
diluente. Produce respuesta . todo los ultrasnicos.
Salbutamol. Solucin al 1/200; 0,25 mL en 3 a 5 mL Afectaciones por el uso descuidado de los equipos
de diluente. Produce respuesta . durante un tiempo prolongado, permitiendo que el
Albuterol. Solucin al 1/200; 0,25 mL en 3 a 5 mL de agua de condensacin de los tubos equipo-paciente,
diluente. Produce respuesta . sin trampas de agua o mal usadas, pase y anegue los
Ipratropio. 250 g/mL. gota por kilo de peso dilui- alvolos provocando graves alteraciones del inter-
do en 3 a 5 mL de diluente/4h.
cambio gaseoso pulmonar.
El descontrol de la temperatura de la solucin em-
Vasoconstrictores locales:
pleada cuando su valor est elevado por encima de
la corporal puede dar lugar a una traqueobronquitis y
Epinefrina racmica. Solucin 1,25/100 o 2,25/100;
cuando su valor est por debajo el gas no se satura y,
0,5 o 0,25 mL en 3 a 5 mL de diluente. Efecto y .
por tanto, no puede llevar la humedad necesaria dis-
minuyendo, adems, el trabajo ciliar.
Mucolticos:
640 Tomo II
altos puede alcanzar un FiO2 de 0,8 que si se acopla
a una bolsa de reserva con vlvula de no reinhalacin
puede llegar a un FiO2 de 1.
Tiendas para oxgeno: permiten su administracin con
temperatura y humedad prefijadas y mezcladas con
aire atmosfrico o comprimido, pero con una con-
centracin muy variable e inestable, sobre todo en la
completa o de carpa o croupette, pues asla al nio
de las acciones mdicas y de enfermera, para lo cual
se necesita abrir la carpa o parte de ella, perdindose
as la concentracin.
La tienda facial ms pequea y mejor tolerada man-
tiene concentraciones ms estables durante ms tiem-
po al no interferir con la mayora de las acciones que
se ejecuten con el paciente.
En ambas se logra un FiO2 que puede variar si no se Fig. 51.7. Cnulas larngeas.
manipula, entre el 0,4 y 0,6.
Campana para la cabeza: es un buen mtodo para ser de careta que se adapta perfectamente a la laringe y
usado en nios pequeos que la soportan mejor que las deja cubierta la epiglotis, sin obstruir el paso de los
anteriores. Consiste en una cmara de plstico rgido gases. Muy utilizado en emergencias mdicas en
que cubre la cabeza del nio hasta el cuello sin adaptar- pacientes de difcil entubacin o como solucin a la
se exactamente a l, y en nios muy pequeos puede falta de habilidad de los reanimadores para entubar,
llegar hasta la mitad del trax o del abdomen, ya que permite todas las ventajas de un tubo endotraqueal,
todos tienen su tamao idntico. Si se cierran totalmen- con la dificultad de ser ms molesto y tener mayor
te las aberturas que tiene para la introduccin de sondas posibilidad de escape y/o obstruccin de la propia va
y mangueras y la de adaptacin del cuello con paales o area (Fig.51.7).
paos, se puede lograr una concentracin de oxgeno Trocar o cnula de cricotiroidectoma: Dispositivo,
de hasta el 80 %. Permite ciertas acciones de enferme- generalmente metlico, que en el extremo proximal
ra y mdicas sin tener que retirarla, asegurando as una tiene la forma de un adaptador de tubo endotraqueal
mayor estabilidad de la concentracin de O2. y/o cnula de traqueostoma, permitiendo de esta forma
Incubadoras: ofrecen una temperatura prefijada a su ser conectado a cualquier pieza en Y de cualquier
ambiente interior, as como humedad y admiten, ade- ventilador y/o bolsa de ventilacin manual, y que en
ms, otros agregados para nebulizaciones de medi- el extremo distal, tiene la forma de una aguja
camentos. hipodrmica con bisel, para permitir el acceso a la
Puede, segn el flujo que reciban, programarse la con- trquea a travs del abordaje por puncin del cartla-
centracin de oxgeno en su interior, acorde con tablas go cricotiroideo.
que tienen todos los modelos. Presenta el mismo in- Tubo endotraqueal y cnula de traqueostoma: son
conveniente que otros mtodos citados; al ejecutar una los dos mtodos ms seguros para ofrecer una con-
accin sobre el paciente se modifican o pierden todos centracin de oxgeno, una temperatura y una hume-
los parmetros prefijados de temperatura, humedad dad estables. Permiten las nebulizaciones y los
relativa, concentracin de O2, etc. Tienen sistemas de aerosoles mediante el humedificador o equipo que se
alarma y las ms modernas poseen control automti- instale. En aquellos momentos en que no se est uti-
co de temperatura para mantenerla estable en la pre- lizando el ventilador o respirador artificial y el pa-
fijada. Si se utiliza una concentracin de oxgeno mayor ciente permanezca con una de estas dos vas areas
que el 40 % es necesario fijarla colocando una bande- artificiales, se le pueden colocar distintos tipos de
rilla roja de plstico en una vlvula posterior. narinas que recogen la humedad de la expiracin, y
Mscara larngea o cnula larngea: Se trata de un con estas humedificar el aire o gas inspirado a su
dispositivo que se cre para lograr las ventajas del travs; se deben intercambiar y desechar no menos
tubo endotraqueal y/o cnula de traqueostoma, que de dos veces en el da.
consiste en un tubo, con su adaptador de conexin, Tienen la desventaja de ser un mtodo invasivo y
similar a un tubo endotraqueal o cnula y que en su agresivo en pacientes con necesidad de ventilacin
extremo distal tiene un dispositivo pequeo en forma artificial.
642 Tomo II
cabeza hacia abajo. Se debe percutir al nivel de la cncava. Se percute suavemente en los lugares ya
8va. costilla fundamentalmente, en los decbitos sealados al describir los drenajes posturales.
laterales, supino y prono. Por vibracin torcica. Se ejecuta tambin y algunos
Horizontal: drena los lbulos medios. Paciente la creen ms efectiva con la ayuda de un equipo elc-
acostado en decbito horizontal. Se percute en la trico vibrador, del tipo de los que se usan para los
zona media del trax, fundamentalmente, y en los masajes corporales e incluso faciales.
cuatro decbitos.
Sentado. Drena los lbulos superiores: Ejercicios respiratorios
El paciente sentado, inclinado hacia adelante, sobre
Hoy en da se le da mayor importancia a estos ejer-
un almohadn grande y se percute sobre las escpulas.
El paciente sentado, inclinado hacia atrs en una cicios con oposicin espiratoria. El paciente debe apren-
silla, en cama de Fowler o si es pequeo sobre el der a relajarse. Se le ensear a contraerse mximamente
pecho del manipulador u otro ayudante. Se ya que el objetivo es obtener la relajacin mxima des-
percute sobre las clavculas. pus de una contraccin mxima.
Los msculos del cuello, hombros y trax superior
Tos asistida se deben relajar en un tiempo triple del utilizado para la
La tos es una respuesta a la irritacin de fibras contraccin en la inspiracin y de esta forma lograr una
sensitivas del aparato respiratorio que se encuentran en espiracin tranquila. Tiene como fin lograr una inspira-
los bronquios secundarios, bronquiotroncos, trquea, fa- cin profunda con la contraccin mxima, tanto de los
ringe, etc. Es un acto reflejo a ese estmulo y si no se msculos respiratorios como de los accesorios, seguida
presenta hay que provocarla. de una relajacin mxima que permita obtener una espi-
La tos fisiolgica consta de tres etapas: racin tranquila. Para esta operacin es necesario, como
es lgico, la comprensin y ayuda del paciente, por lo
Una inspiracin profunda en que se llenan totalmen-
que no es til en nios pequeos.
te los alvolos y se cierra la glotis, dejando el volu-
men de aire encerrado en esa cavidad. El paciente debe aprender a realizar una respira-
Seguidamente se produce una contraccin del cin coordinada, lenta y profunda, de manera que dismi-
diafragma y de los msculos torcicos, de manera nuya as el trabajo respiratorio.
progresiva, comprimiendo ese volumen de aire que La espirometra incentiva es de gran uso y magn-
se encuentra encerrado. ficos resultados. Consiste en espirar en un equipo que
En la ltima etapa se produce una brusca apertura tiene un mbolo, el cual se opone ligeramente a la
de la glotis, con expulsin del volumen de aire que espulsin del aire de las vas areas, obligando as a que
estaba comprimido y atrapado, saliendo al exterior el paciente realice una inspiracin profunda que le per-
arrastrando las partculas que se encontraban en el mita una espiracin suficientemente grande en volumen
rbol respiratorio. y en presin, para vencer la oposicin que le produce la
presin positiva al final de la espiracin. Esto evita, fun-
Tos provocada damentalmente, la aparicin de las atelectasias
Cuando no existe el reflejo por mltiples causas o el obstructivas.
enfermo no puede o no quiere cooperar es necesario pro- La otra forma de hacer la fisioterapia es la con-
vocarlo y se logra haciendo que el paciente realice una vencional modificada, que se ejecuta con:
inspiracin lenta y profunda por la nariz, seguida de la ex-
pulsin del aire de manera sbita y brusca por la boca, la
Tcnicas de espiracin forzada.
que a veces se expulsa de manera nica y otra fraccionada
Presin positiva espiratoria.
en dos o tres golpes, que sin ser tan efectivos recuerdan la
Compresin torcica de alta frecuencia con chaque-
tos fisiolgica y sirve de estmulo a una tos efectiva.
tilla hinchable.
Vibropercusin torcica Flutter
Fig. 51.8. Dispositivo para inspiracin y espiracin forzada Fig. 51.10. Flutter. Dispositivo para presin espiratoria.
con presiones variables. Interior.
644 Tomo II
La finalidad de la fisioterapia, cualesquiera que sean Button, B.M., Heine, R.G., Catto-Smith, A.G., Olinsky, A., Phelan,
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Expulsar los lquidos y el aire del espacio pleural en versus oscillating positive expiratory pressure (flutter)
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646 Tomo II
presin parcial de O2 en los pulmones es menor que en la frmula el valor de 580 en lugar de 760. En la situa-
la atmsfera, pues el aire est rediluido en una mezcla cin de un paciente con ventilacin mecnica, este valor
de dixido de carbono y vapor de agua, que se encuen- se debe sustituir por el valor de 760 mm Hg (si es en el
tra en el aire residual alveolar. As la PAO2 (presin nivel del mar), agregndole el valor de la presin en
alveolar de oxgeno) es de 105 a 115 mm Hg. meseta en mm Hg, si est siendo ventilado con ventila-
La presin parcial de oxgeno alveolar, se puede cin volumtrica y de la presin inspiratoria si la ventila-
calcular, por un principio fsico, por el cual la presin cin es manomtrica.
total de una mezcla gaseosa dentro de un recipiente, es
igual a la suma de las presiones parciales de los gases PAO2 = [(PB+Presin en vas areas)47 mm Hg] x FiO2 PaCO2
que constituyen la mezcla. Si recordamos que en una
respiracin espontnea, las presiones alveolares sern Sera bueno recordar, que para que el clculo ma-
al final de la inspiracin igual a la de la presin temtico sea adecuado, es necesario convertir las pre-
baromtrica del lugar, entonces: siones de la va area, que normalmente se miden en cm
de H2O a mm Hg, lo que se puede realizar, multiplicando
PA (760 mm Hg, al nivel del mar) = PAO2 + PAH2O + PACO2 los cm de H2O por la constante de 0,76 y el resultado
sera mm Hg.
Donde: De esta forma queda explicado, el porqu la PAO2
PAH2O: Presin de vapor de agua, que a temperatura corporal de un paciente ventilado mecnicamente, con una FiO2
normal y con respiracin espontnea y va area fisiolgica, de 0,21 pueda ser superior a los valores normales, para
es de 47 mm Hg. una respiracin espontnea con aire ambiental (0,21).
Finalmente esta PAO2 influir en la PaO2, puesto
PACO2: La presin parcial de CO2 en el alvolo que mientras mayor sea la primera, por un fenmeno de
debe ser muy cercana a la PaCO2, si tenemos en cuenta gradientes de presiones, mayor debe ser la segunda.
que este gas difunde 20 veces ms fcil que el oxgeno. Debemos tener en cuenta que existe una diferencia
Es bueno aclarar que existe una frmula matemtica, alveoloarterial de oxgeno (DAaO2), por los factores que
que tiene en cuenta otras variables a la hora de valorar influyen en la difusin del oxgeno a travs de una mem-
la presin alveolar del CO2 y que la incorporan como brana biolgica, en este caso, la barrera alvolo- capilar
constante, pero como no podemos asegurar que no se
y que esta diferencia fisiolgica debe ser de no ms de
altere en el paciente crticamente enfermo, preferimos
10 mm Hg.
sugerir la utilizacin de la PaCO2, sobre todo, si tenemos
en cuenta, que utilizaremos evolutivamente la misma Integridad de la membrana
frmula.
Lo que despejando la frmula nos quedara que:
alvolo-capilar
Anatmicamente los alvolos y los capilares estn
PAO2 = [PB (760 mm Hg) 47 mm Hg] x FiO2 PaCO2 dispuestos espacialmente, de forma tal, que cada alvolo
es perfundido por ms de un capilar y que cada capilar,
Donde: perfunda a ms de un alvolo, de esta manera, con el
FiO2: Fraccin inspirada de oxgeno, que en la respiracin nor- objetivo de disminuir la interfase entre la sangre y el gas
mal sin suplemento de oxgeno sera de 21,0 % o lo que es lo alveolar, la membrana basal de los capilares se une a la
mismo, para poder utilizarlo en una frmula matemtica de membrana basal del epitelio alvolar, siendo una sola mem-
nmeros decimales; 0,21. brana y no dos, las que tenga que atravesar o difundir los
gases, del alvolo a la sangre y viceversa y con ello afec-
Claro est, en una persona que no se encuentre en tar lo menos posible la difusin. Todo lo anteriormente
el nivel del mar, o que se encuentre a presiones explicado significa, que todo aquello que aumente la can-
baromtricas diferentes, las cuales pueden variar sin tidad de lquido en esta interfase o aumente por otro mo-
cambiar de localizacin, o est siendo ventilado mecni- tivo su grosor, afectar la difusin de los gases.
camente, o con ventilacin hiperbrica, es lgico que en
la frmula debe cambiar el valor de la presin alveolar o Perfusin alveolar
lo que es lo mismo, debe cambiar el valor de la presin
baromtrica. Es por ello que en el caso de un paciente El grado de perfusin alveolar es muy importante
en el DF de Mxico, por estar en una altura y tener una si tenemos en cuenta que la sangre y los eritrocitos, de-
presin baromtrica de 580 mm Hg, se debe utilizar en moran un tiempo en atravesar un capilar, a lo largo del
648 Tomo II
Fig. 52.2: Se muestra la altera-
cin de la relacin existente
entre el tiempo de la sangre
venosa en el capilar pulmonar
y el aumento de la presin de
oxgeno, en condiciones que
disminuyan este tiempo, como
el ejercicio, o en patologas
que afecten la difusin
pulmonar.
esa mezcla y que cualquier cambio que ocurra en ellas, Curva de disociacin oxgeno
aunque no cambie la presin alveolar total, cambiara
individualmente tambin su gradiente de presiones y con hemoglobina
ello su grado de difusin. Aunque cuando abordemos el transporte de oxge-
no profundizaremos ms en ella, la aceptacin y entrega
Calidad y cantidad del transportador del oxgeno por la hemoglobina, depende de diversos
(hemoglobina) factores, independientes del tipo de hemoglobina, que
desvan la curva hacia los lugares de ms afinidad o de
Al pasar la sangre por los capilares pulmonares,
menor afinidad, lo que traer como consecuencia, que
los gases difunden a travs de la membrana alvolo-
se vace ms o menos el alvolo y por tanto, como su-
capilar, tanto desde el alvolo a la sangre, como vicever-
cede con otros elementos y que ya se ha explicado, esto
sa, dependiendo del gradiente de presiones que exista,
influira en la captacin, pues mientras ms vaciamiento
por supuesto, siempre del lugar de mayor presin al lu- de oxgeno exista, mayor gradiente de presiones se ge-
gar de menor presin, en el caso del oxgeno pasara del nerar en la prxima inhalacin, para que entre mayor
alvolo a la sangre, donde una pequea cantidad de cantidad de este gas (Fig. 52.3).
aproximadamente el 3 % del total de oxgeno que se
transporta, se diluira en el plasma, como una solucin Grado de cortocircuito intrapulmonar
simple. Otra parte de este oxgeno, en mayor cantidad, Sin tener en cuenta lo que sucede en algunas pato-
se encuentra unido en estrecha combinacin con la he- logas, normalmente, existe un pequeo grado de corto-
moglobina, en forma de oxihemoglobina y constituye el circuito intrapulmonar, referente a aquellos alvolos bien
97 % del total. ventilados y no perfundidos, por autorregulacin o aque-
En este caso, teniendo en cuenta que existen dife- llos bien perfundidos, pero no muy bien ventilados, a ms
rentes hemoglobinas fisiolgicamente hablando, como del cortocircuito anatmico, que vara con la edad, des-
son, la hemoglobina fetal y la hemoglobina del adulto de el 15 % en el neonato, si se tiene en cuenta el agujero
normal, que difieren en su grupo hemo y por tanto, en su oval y el conducto arterioso, a ms de las venas de
afinidad por el oxgeno, del mismo modo, existe normal- Tevessio y la circulacin bronquial, lo que disminuye con
mente un porcentaje de metahemoglobina, que tiene la edad, hasta el 3 % y que justifica el porqu nunca la
menor afinidad por el oxgeno y desde el punto de vista
saturacin de la sangre arterial puede ser del 100 %.
patolgico, pueden existir entidades como la sicklemia o
Tomando en cuenta estas condiciones, cualquier
la talasemia, con hemoglobinas que tambin modifican
situacin patolgica que cambie y, en este caso, nos re-
su grado de afinidad en relacin con la normalidad.
Si tenemos en cuenta lo anterior, se desprendera, ferimos a que aumente este cortocircuito o shunt
que mientras mayor cantidad de transportador y de mejor intrapulmonar, pues traera como consecuencia, que dis-
calidad exista, pues se transportar mayor cantidad de minuya la captacin, por disminuir el gradiente en todos
oxgeno y por tanto, se vaciar ms rpidamente el al- aquellos alvolos que no sean bien perfundidos, a pesar
volo, lo que permitir, que en la prxima insuflacin, de ser bien ventilados, por no vaciarse de oxgeno y per-
exista un mayor gradiente para la captacin de oxgeno manecer llenos, lo que disminuira el gradiente y por tan-
por el alvolo. to, la llegada de oxgeno a ellos.
650 Tomo II
alveolar de CO2 en el alvolo, disminuir el paso de este modificar la difusin de los gases a travs de la barrera
de la sangre a la mezcla gaseosa intraalveolar. alvolo-capilar.
652 Tomo II
en el sndrome de distrs respiratorio agudo, con respi- porte de oxgeno, no se transporta para los mismos valo-
racin espontnea y aire ambiental, no tiene utilidad para res de saturacin, la misma cantidad de oxgeno, para
valorar la evolucin de este, o hacer su diagnstico en hemoglobinas diferentes, de ah la importancia del cl-
pacientes con ventilacin mecnica, puesto que todo lo culo del CTaO2 y que los valores fisiolgicos de este son
que modifique las presiones alveolares del oxgeno, mo- de 18 a 22 volmenes %.
dificar el resultado del Pf y esto no se corresponder De la misma forma que existe una curva de diso-
con mejora ni cambios en los trastornos en la difusin, o ciacin oxgeno Hb, que depende del grado de afinidad
en la relacin ventilacin perfusin. Sus valores norma- por el oxgeno de la hemoglobina y de la presin parcial
les son por encima de 300, entre 200 y 300 se calificara de este gas en el plasma, tambin existe una curva de
de injuria pulmonar y por debajo de 150 se calificara de absorcin o transporte de oxgeno por la sangre, donde
distrs respiratorio agudo; se reconoce que muchos con se integran todos los elementos de la PaO2, la satura-
valores menores de 200 y mayores de 150, se compor- cin de la hemoglobina, los valores del transportador y
tan o evolucionan, como un distrs respiratorio agudo. su calidad y la P50 o grado de afinidad por el oxgeno.
En los casos que se utiliza la ventilacin mecnica, se Esta curva es una S itlica muy parecida a la de la
prefiere para monitorizar la ventilacin y la evolucin de curva de disociacin del oxgeno por la Hb y que se
la lesin, la utilizacin de la DAaO2. Valores normales muestra en la figura 52.4, con los valores normales para
del Pf = 380 a 476. sangre venosa y arterial, para valores de hemoglobina
normales y de PaO2 y saturacin fisiolgicos.
Pf = PaO2 / FiO2 Conociendo el mecanismo del transporte de oxge-
no por la sangre, pudiramos resumir los factores que
HbO2 o Sat Hb: Este valor que siempre ser el influyen o de los que depende este transporte:
resultado de una gasometra y que se da en ciento por
ciento, da una idea de la cantidad de oxgeno que se La calidad del transportador.
transporta por la sangre, pero puede sugerirnos que el La cantidad del transportador.
transporte es adecuado, si lo vemos aisladamente, pero El estado de la curva de disociacin oxgeno hemo-
si lo analizamos en relacin con lo ya revisado del trans- globina (CDOHb).
FIG.. 52.5
654 Tomo II
la cantidad y tipo de Hb de un paciente, con los valores Todo este fenmeno depende de varios factores:
de pH, PCO2, PO2, Sat, P50 y temperatura en el momen-
to que se toma la muestra de gasometra arterial. Gasto cardaco.
Mientras mayores sean los valores de CTa O2 Factores vasculares.
mayores sern las cantidades de oxgeno transportado Factores eritrocitarios.
por esa sangre de ese paciente en esas condiciones. Factores bioqumicos.
Factores endoteliales.
El gasto cardaco Factores intersticiales.
Factores dependientes de membrana.
Una vez que ya conocemos el CTaO2, podremos
Factores intracelulares y enzimticos.
conocer la cantidad real de oxgeno, que llega a los teji-
dos o disponibilidad del oxgeno (DaO2) en la unidad de
Gasto cardaco
tiempo, si lo relacionamos con el gasto cardaco. Sus
valores normales son de 550 a 560. Esto quiere decir, Este influye de forma directamente proporcional,
que el gasto cardaco es directamente proporcional a la puesto que su aumento, incrementar el DaO2 y con ello
disponibilidad de oxgeno para los tejidos (DaO2). se garantiza la cantidad de O2, que mantenga el gradiente
de presiones necesario para la difusin, de igual forma si
DaO2 = IC x (CTaO2) x 10 disminuye, decrecer este gradiente y con ello la ex-
traccin de oxgeno.
DISPONIBILIDAD, EXTRACCIN,
Factores vasculares
CONSUMO
La integridad de los vasos sanguneos, garantizar
Disponibilidad la llegada del O2 transportado en la unidad de tiempo a
los capilares y con ello su extraccin por los tejidos.
En cuanto al trmino disponibilidad (DaO2), ya fue
tratado en Transporte de oxgeno y se refiere a la rela-
Factores eritrocitarios
cin entre el CTaO2 y el gasto cardaco, que nos infor-
ma sobre la cantidad de oxgeno que est disponible en Puesto que la Hb mayormente se encuentra den-
los tejidos y que pudiera ser extrado en la unidad de tro del eritrocito y el oxgeno tiene que pasar la membra-
tiempo. Como se puede ver en la frmula, depende de na celular en ambos sentidos, bien sea para oxidar la Hb
todos los factores que pueden influir en el CTaO2 y del o bien cuando la reduce y sale del eritrocito, la integri-
gasto cardaco, pero lo tenemos en cuenta aqu, por la dad de su membrana y el tipo de Hb, influirn tanto en la
relacin tan estrecha que existe con los fenmenos de captacin como en el transporte y fundamentalmente en
extraccin y consumo de oxgeno. la entrega de oxgeno.
656 Tomo II
VE: Volumen espirado en mL/min.
FEO2: Fraccin espirada de oxgeno.
Edad
Aos Varones. Frecuencia cardiaca.
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170
3 155 159 163 167 171 175 178 182 186 190
4 149 152 156 160 163 168 171 175 179 182 186
6 141 144 148 151 155 159 162 167 171 174 178 181
8 136 141 145 148 152 156 159 163 167 171 175 178
10 130 134 139 142 146 149 153 157 160 167 169 172 176
12 128 132 136 140 144 147 151 155 157 160 167 170 174
14 127 130 134 137 142 146 149 153 157 160 165 169 172
16 155 129 132 136 141 144 148 152 155 159 162 167
18 124 127 131 135 139 143 147 150 154 157 161 166
Edad
Aos Varones. Frecuencia cardiaca.
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170
3 150 153 157 161 165 169 172 176 180 183
4 141 145 149 152 156 159 163 168 171 175 179
6 130 134 137 142 146 149 153 156 160 165 168 172
8 125 129 133 136 141 144 148 152 155 159 163 167
10 118 122 125 129 133 136 141 144 148 152 155 159 163
12 115 119 122 126 130 133 137 141 145 149 152 156 160
14 112 116 120 123 127 131 134 133 143 146 150 153 157
16 109 114 118 121 125 128 132 136 140 144 148 151
18 107 111 116 119 123 127 130 134 137 142 146 149
PaO2, el CTaO2 y de la P50. Px se define como: la cargo de oxgeno puede comprometerse, si el Px est
tensin del oxgeno despus de la extraccin de 2,3 por debajo del rango normal. El suministro de oxgeno
mmol/L o 5,1mL/dL de oxgeno del CTaO2 de la san- adecuado, puede en situaciones como esta, depender de
gre arterial a un pH y PaCO2 constantes, reflejando una extraccin de oxgeno, y una perfusin del tejido
la PO2 en el extremo distal o venular del capilar, en aumentados, o una tasa metablica disminuida. A pesar
condiciones normales. Sin embargo, el valor del Px no de la tensin de un oxgeno venoso normal, el Px puede
se debe interpretar como la tensin de oxgeno de la ser bajo, si la compensacin por la disponibilidad del ox-
sangre venosa mixta o mezclada, existen grandes dife- geno daada ha tenido lugar. Por otro lado, el Px puede
rencias entre estos dos parmetros como ya fue descri- ser normal y la tensin venosa y mixta muy baja, si el
to en el anlisis del origen de la sangre venosa mezclada. estado circulatorio est comprometido y la extraccin
La fuerza que controla la difusin del oxgeno, es de oxgeno est aumentada.
el gradiente de presin entre el capilar y la clula del En resumen, el Px refleja la suficiencia de la con-
tejido; el pO2 en el extremo del capilar es, por consi- tribucin de la sangre arterial al suministro del oxgeno a
guiente, importante. El suplemento de oxgeno, sobre todo las clulas. El Px puede verse como el resumen de la
al cerebro, puede comprometerse si el Px disminuye por informacin disponible de la muestra, de una sangre
debajo de cierto punto y los mecanismos compensatorios arterial con respecto al estado de oxgeno. No propor-
(los cuales son difciles o imposible de evaluar suficiente- ciona, sin embargo, ninguna informacin sobre el estado
mente en ciertas situaciones clnicas) sean inadecuados. circulatorio y metablico de los tejidos.
Px indica el nivel del pO2 en el extremo capilar, Introducir un nuevo parmetro, puede parecer que
con una perfusin del tejido y una demanda de oxgeno causa ms confusin que esclarecimiento, y mucho ms,
normal. Durante tales condiciones de normalidad, la ex- por ser el nmero de parmetros alto, pero este parmetro
traccin del oxgeno es 2,3 mmol/L o 5,1mL/dL. El des- simplifica la evaluacin del estado del oxgeno arterial
658 Tomo II
realmente. Sin embargo, es un parmetro terico y cal- Px bajo
culado, con limitaciones por esto. Px es una herramienta Si el Px est por debajo del intervalo de la referen-
fcil para usar, para entender la complejidad de cia, indica la disponibilidad de oxgeno inadecuado de la
interacciones en el estado del oxgeno arterial. sangre arterial. PO2, ctO2 y P50 sern el foco primario
El Px es un parmetro basado en la determinacin para una evaluacin profunda.
de la curva de disociacin de oxgeno por la hemoglobi- Un Px bajo, puede ser causado por una hipoxemia
na (CDO), que es bastante sensible a la calidad de las (PaO2 bajo), por una hipoxia anmica (concentracin de
mediciones, sobre todo, si la CDO es basada en valores hemoglobina baja) o por una hipoafinidad de la Hb por el
de SaO2 altos; cercanos al 97 %. La informacin brin- oxgeno. Las posibilidades teraputicas pueden ser va-
dada por el Px debe interpretarse con esta perspectiva. riadas. Se debe tratar la causa, de no poder hacer esto,
La capacidad de la sangre para entregar oxgeno quedan las posibilidades de terapias compensatorias, que
depende de la magnitud de tres factores, la PaO2, la con relacin a la PaO2 pueden ser, aumentar el FiO2,
disminuir la PACO2, o disminuir el cortocircuito pulmonar,
concentracin de hemoglobina y la P50, las anormalida-
drenando el lquido intersticial.
des o disminuciones de uno de ellos, pueden ser com-
En relacin con la concentracin de hemoglobina,
pensadas con la modificacin en sentido opuesto de los
las posibilidades pueden ser: aumentar su concentracin,
otros dos factores, la informacin global de los tres la evitando la sobrehidratacin o transfundiendo y dismi-
puede brindar el Px. nuir las hemoglobinas anormales, como la
carboxihemoglobina u otras metahemoglobinas, y final-
Interpretacin de los valores de Px mente en relacin con el P50 o afinidad, se puede reducir
esta o llevar a la normalidad, tratando de tener un pH
Px normal (32 a 43 mm Hg o 4,5 a 5,7kPa) normal o tratando de evitar los dficit de fsforo o
La disponibilidad del oxgeno de la sangre arterial, hipofosfatemia y tratar de elevar los niveles de
es considerada como aceptable, si el Px es normal. Sin difosfoglicerato.
embargo, si el rendimiento cardaco es bajo a pesar de Si no se pueden garantizar estas terapias directas,
terapia adecuada, o la demanda del oxgeno es mayor se pueden intentar las terapias compensatorias, que es-
de la normal, la evaluacin profunda, de los parmetros taran dirigidas a aumentar el gasto cardaco y disminuir
que influyen en el valor del Px, puede mostrar la manera o tratar aquellos elementos que pueden aumentar las
de mejorar el estado del oxgeno. Ejemplo: Aumentos de necesidades de oxgeno, como pueden ser la hiperter-
los valores del Px a niveles supranormales, hacen posi- mia, la irritabilidad o excitabilidad, la actividad motora, el
ble reducir FiO2 y parmetros de ventilacin mecnica, trabajo respiratorio, etc.
para evitar efectos adversos como la toxicidad de ox- Una forma prctica de cmo calcular el Px de un
paciente, puede ser utilizando la curva de transporte de
geno y volutrauma o barotrauma a los pulmones con tal
oxgeno de la hemoglobina (Fig. 52.8).
de que el Px sea supervisado y se mantenga dentro del
rango normal. Consumo de oxgeno (VO2)
Se refiere a la cantidad de oxgeno consumida por
Px alto las clulas en la unidad de tiempo de un minuto, para
Si el Px se encuentra por encima del intervalo de la garantizar la produccin de energa y con ello el meta-
referencia y la situacin clnica hace pensar en la de- bolismo celular.
manda de un oxgeno normal y un rendimiento cardaco Es importante aclarar, que quien determina la mag-
normal, entonces el suministro del oxgeno puede ser in- nitud del consumo de oxgeno por las clulas, son sus
necesariamente alto, indicando riesgo de la toxicidad de necesidades metablicas, pero quien lo limita, es la dis-
oxgeno. ponibilidad del oxgeno en los tejidos (DaO2). Existe una
En esta situacin, la tensin del oxgeno (PaO2) relacin de dependencia fisiolgica entre estos dos fac-
tpicamente es demasiado alta. En ese caso, el riesgo tores, DaO2 y VO2, como se muestra en la figura 52.9.
de la toxicidad del oxgeno indica tomar conducta para En condiciones normales, si analizamos esta rela-
reducir el PaO2. Otras causas de Px elevado, podran cin como se muestra en la curva de DaO2/VO2, la po-
ser concentraciones de hemoglobina alta, acidosis ex- demos dividir en dos partes, la primera, a la izquierda del
trema, o parmetros de ventilacin demasiado vigoro- punto C, en forma de pendiente, que denominamos: zona
sos o elevados. de conformidad o de metabolismo anaerbico, o zona
660 Tomo II
la cantidad de oxgeno adecuada, no se lograr extraer motivo, lo que para un paciente en condiciones norma-
el oxgeno necesario, para garantizar el consumo deter- les, seran valores adecuados de disponibilidad, para con
minado, por las necesidades metablicas de los tejidos, ello garantizar el consumo adecuado, acorde con las
en cada momento o condicin dada. necesidades metablicas, en condiciones patolgicas,
En la figura 52.10, intentamos mostrar grficamen- esta disponibilidad no es suficiente, originando lo que se
te, lo que sucede o cmo se comporta esta relacin DO2/ conoce como la deuda de oxgeno.
VO2 en condiciones normales y cmo se altera, cuando
los mecanismos de extraccin estn afectados por con- DEUDA DE OXGENO
diciones patolgicas, como lo puede ser, la respuesta En la figura 52.11, se muestra la magnitud de la
metablica al estrs, que se produce por el sndrome de alteracin, en la relacin patolgica DO2/VO2, que se
respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), de causa in- produce en las condiciones patolgicas comentadas.
fecciosa o no. Observe que en condiciones severas de alteracin, esta
En esta situacin, como se muestra en la grfica dependencia patolgica, se eleva de forma matemtica-
referida, se alteran los mecanismos de extraccin, en mente infinita, lo que hace que en estos casos, la deuda
relacin con las condiciones normales, lo que trae como o dficit de oxgeno sea muy grande. Por este motivo
consecuencia, que disminuya la cantidad de oxgeno que es que muchos autores en la ltima dcada, sugie-
puede extraerse del potencial extrable, lo que produce, ren como estrategia, que en estas condiciones y bajo la
que el punto crtico de disponibilidad se eleve y por tal ya conocida deuda de oxgeno, se eleve la disponibilidad
de este elemento qumico, interactuando en todos los
factores que influyen en esta relacin y que ya hemos
tratado a lo largo del tema. No queremos dejar de re-
cordar, que si bien no es posible cambiar o disminuir
las necesidades metablicas de los tejidos, s podemos
interactuar con ciertas situaciones, estados o condicio-
nes que pueden aumentar mucho ms esta relacin pa-
tolgica o deuda de oxgeno, como la hipertermia, la
excitacin psicomotora, las convulsiones, el trabajo res-
piratorio o dificultad respiratoria, etc.
Monitorizacin de la oxigenacin
hstica
Los estados de hipoperfusin hstica, traen como
consecuencia, una reduccin de los aportes de oxgeno
a los tejidos, hasta niveles inferiores a los que se necesi-
tan para satisfacer las demandas metablicas, por lo que
se desencadena el metabolismo anaerbico compensador,
con un consumo de oxgeno dependiente de los aportes
y una acidosis lctica. Todo esto ocurre antes de que se
presenten las manifestaciones clnicas de hipoperfusin,
mientras que los mecanismos de compensacin, tienden
a tratar de mantener una adecuada perfusin y oxigena-
cin a rganos nobles de la economa, como son, cere-
bro y corazn, disminuyendo los aportes a territorios no
vitales, como piel y sistema digestivo.
La monitorizacin de la oxigenacin de la mucosa
gstrica, nos permite conocer de una manera precoz, los
estados de hipoperfusin, as como su evolucin y la res-
puesta teraputica, por lo que se utiliza la tonometra
Fig. 52.10. Relacin disponibilidad consumo y disponibili- gstrica para este fin, al igual que la hipoperfusin, afec-
dad extraccin de oxgeno por los tejidos en condiciones ta de primer momento a la mucosa gastrointestinal, tam-
normales y en condiciones patolgicas. bin esta es la ltima que se recupera, por lo que la
662 Tomo II
gstrica, y de esta manera, evaluar la oxigenacin de la discontnua, pero sigue siendo el mejor parmetro para
esa mucosa; el valor del pH ante una perfusin y oxige- evaluar perfusin hstica esplcnica.
nacin adecuada debe ser de 7,30 o ms. Finalmente, queremos mostrar un algoritmo que
Tiene el inconveniente de la demora en lograr que consideramos til, a la hora de tratar de evaluar las dife-
se estabilice el CO2 de la mucosa, con el de la solucin rentes alteraciones en los distintos eventos o mecanis-
salina, lo que implica una gran prdida de tiempo en los mos que estn implicados, y al mismo tiempo son
resultados, en la toma de decisiones y en la evaluacin y responsables de la oxigenacin hstica (Fig. 52.12).
sus resultados. Este es, hasta el momento, el ms sensi-
ble, precoz y mejor parmetro, junto a la tonometra ga- Bibliografa
seosa o contnua. Se puede alterar, por el paso de Bakker, I., Vincent, J.L. (1991): The oxygen supply dependency
bicarbonato, del duodeno al estmago, que al entrar en phenornenon is associated with increased blood lactate levels J.
contacto con el cido, se producir CO2, por lo que se Crit. Care. 6: 152-59.
pueden alterar los resultados, igualmente, si existiera una Boysen, P.G. (1988): Practical Application of Blood Gas
acidosis metablica, por otra causa, o la administracin Measurements. En Critical Care. (Civeta J.M., R.W. Taylor,
R.R. Kirby, eds). J.B. Lippincott Company, Philadelphia, pp.
de bicarbonato i.v. esto tambin podra modificar los re- 311-314.
sultados e inferir a errores. Tiene el inconveniente de Calvo, R.C., Gonzalez, O.V. (2003): Monitorizacin de la
que se pierde mucho tiempo, por lo que puede que even- microcirculacin. En ratado de Cuidados Intensivos Peditricos.
tos rpidos no queden registrados, se corre el riesgo de (Ruza TF, ed). Tercera edicin. Madrid: Ediciones Norma Capitel,
mala manipulacin de la muestra y requiere de la cana- Mdrid, 3ra. Ed. pp. 231-7.
lizacin de una arteria para medir el CO2 arterial. Cohen, J., Demers, R.,Sakland, M. (1987): Air entreinement oxygen
masks: a performance evaluation. Resp. Care. 22:277.
Garca. P.J., Pestaa, J., Villanueva, A. (1984): Humedificacin y
Tonometra gstrica contnua Nebulizacin en Teraputica Respiratoria. Oxigenoterapia,
Se realiza igualmente con sondas de material Fisioterapia Respiratoria. En Tratado de Cuidados Intensivos
permeable al CO2, pero en lugar de solucin salina, se Peditricos. (Ruza TF., ed). Ediciones Norma, Madrid, pp.77-90.
utiliza un gas, en el cual se miden las cantidades de CO2, Garca, P.J. (1994): Humidificacin y nebulizacin en teraputica
respiratoria. Oxigeno terapia. Fisioterapia Respiratoria. En
cada 10 min, lo que la hace casi contnua y al mismo
Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos. (Ruza TF., ed).
tiempo con un capngrafo se obtiene el CO2 espirado, lo Ediciones Norma SL. Madrid, 2da. Ed. pp. 354-64.
que permite siempre calcular el pHi. Pueden ser altera- Grant, W.J. (1978): Medical gases, their properties and uses. Year
dos sus valores por los mismos fenmenos descritos para Book Medical Publishers Inc. Chicago, 2da. Ed. pp. 73-100.
Fig.52.12
664 Tomo II
Guzmn, R.E. Jr., Guzmn, R.E. Sr, Fernndez R.F. (2000): La humeda, tubo endotraqueal, que en muchas ocasiones ser el sus-
los gases y la fisioterapia respiratoria en los pacientes graves. tituto de la primera.
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Guzmn, R.E. Jr., Guzmn, R.E., Fernndez, R.F. U(2000): Nuevo Maniobras
parmetro, una nueva estrategia de cmo evaluar los gases en En la mayora de los casos, la decisin de emplear
sangre. Pueblo y Educacin, La Habana, (Coleccin Pediatra 6)
pp.133-135.
una va area artificial, es un fenmeno agudo y con
Hechtman, H.B. (1979): Importance of oxigen transport in clinical muy poco tiempo para que el mdico o paramdico, ga-
medicine. Crit. Care Med. 7: 419. rantice la ventilacin pulmonar, y con ello, evite o dismi-
National Committee for Clinical Laboratory Standards. (1993): Blood
gas preanalytical considerations: spec men collection, calibration nuya la hipoxia hstica, sobretodo, de la corteza cerebral,
and controls NCCLS Document C27-A. 13 /6. para lo cual se dispone solo de 3 min. Es por ello que, al
Nelson, L.D. (1988): Aplication of venous saturation monitoring. mismo tiempo que se hace el diagnstico, hay que tomar
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Am. J. Respi.r Crit. Care Med. 149: 533-37. po, creen las condiciones necesarias, para poder reali-
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Estas maniobras que a continuacin describiremos,
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RR. eds). J.B. Lippincott Philadelphia. so descrito de la toma de decisiones, e inclusive para
Radiometer. (eds). (1997): The blood gas handbook. Radiometer
Medical A/S, Estocolmo, pp. 1-73.
utilizar, mientras se mejora la oxigenacin del paciente,
Wilson, R.S., Laver, M.B. (1972): Oxigen Analysis. Anesthesiology. con mtodos de ventilacin artificial, desde los naturales
37-112. como el boca nariz y el boca a boca, para lactantes y
nios mayores respectivamente (Fig. 53.1), hasta la ven-
tilacin artificial manual con bolsa autoinflable (Fig. 53.2)
. Captulo 53 . y mscara facial (Fig. 53.3). Lo que se puede profundi-
zar en el tema de ventilacin artificial.
664 Tomo II
existieran y eliminar el cuerpo extrao que se encontra-
ra en la va area. Esta maniobra est contraindicada
cuando se sospeche que exista un traumatismo cervical
(Fig. 53.4).
MTODOS
Clsicamente se describen seis mtodos para ase-
gurar una va area artificial:
Cnula orofarngea.
Cnula nasofarngea.
El obturador esofgico.
Mscara larngea o careta larngea (Fig. 51.7).
Cricotiroidostoma.
Intubacin endotraqueal. Fig. 53.7.Vista que muestra como queda colocada la cnula
Traqueostoma. o careta larngea.
666 Tomo II
UTILIDAD
Mantienen abierta la va area superior, al permitir la
ventilacin y oxigenacin rpida hasta que se puedan
utilizar otros procedimientos ms seguros y durade-
ros de ser necesarios; en este grupo se encuentran
las cnulas orofarngeas y nasofarngeas.
Permiten obstruir el esfago, o impiden el paso de
lquidos y/o secreciones a la va area, aunque no
sean efectivos en todos los casos, para garantizar
una ventilacin efectiva, como el obturador esofgico
y la careta o mscara larngea, dado que pudieran
generar complicaciones mayores, su nica indica-
cin sera la imposibilidad transitoria de poder utili-
Fig. 53.8. Colocacin de la cnula laringea. zar otra va.
Salvar o traspasar una obstruccin o estenosis en la
va normal o fisiolgica, como se puede lograr con la
cnula de cricotiroidostoma, la traqueostoma y el
tubo endotraqueal, las dos primeras muy cruentas y
generalmente requieren de un tiempo, habilidades y
condiciones mayores que para la intubacin
endotraqueal.
La mayora de los procedimientos permiten abrir una
va para:
Aspiracin de secreciones.
Administracin de medicamentos:
Por instilacin.
Fig. 53.9. Tubos endotraqueales con y sin cuff. Por inhalacin.
Ventilacin artificial.
Excepto en los que garantizan solo la va area supe-
rior y la cricotiroidostoma, evitan broncoaspiraciones
al producir una limitacin efectiva entre trquea y
esfago.
INDICACIONES
Ventilacin.
Facilitar la eliminacin de secreciones a distintos
niveles acorde con el procedimiento y dispositivo
utilizado.
En la toma sensorial, para evitar las broncoaspira-
ciones, en lo indicado para este fin.
En las alteraciones neurolgicas haciendo una se-
leccin adecuada del procedimiento que se va a uti-
Fig. 53.10. Cnula de traqueostoma
lizar en:
Peligro de obstruccin de las vas areas.
En general todos los mtodos mencionados para la Peligro de broncoaspiracin.
va area artificial son buenos, pero no dejan cada uno Parlisis respiratoria neuromuscular: por ttanos,
de ellos de tener sus ventajas y desventajas que vere- poliomielitis, polineurorradiculitis, miastenia gravis,
mos ms adelante. intoxicaciones por rgano fosforado, etctera.
Tolerancia para los pacientes que conservan el refle- Puede producir una falsa va.
jo nauseoso. Puede generar un enfisema subcutneo con obstruc-
Mantiene permeable la va area superior. cin por compresin de la va area.
Permite la ventilacin no invasiva con mscara y bolsa Se pueden presentar sangramientos.
autoinflable o con equipo de ventilacin.
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Desventajas:
Protocolo de intubacin
Equipo:
Son de pequeo dimetro.
No permiten aspirar fcilmente con una sonda de Laringoscopio con hojas curvas (Macintosh) y recta
aspiracin adecuada. (millar) con tamao de acuerdo con la edad y/o ca-
Pueden generar trauma nasal a cualquier nivel. ractersticas del paciente.
Puede desarrollar reflejo nauseoso. Tubo endotraqueal de tamao adecuado (Fig. 53.9)
Puede crear resistencia para su insercin. (Tabla 53.1).
No es til en pacientes laringectomizados. Gua para instalacin (opcional).
668 Tomo II
Tabla 53.1.Tubos endotraqueales en pediatra
* Estos valores deben ser comprobados por rayos X de trax de control del tubo endotraqueal.
Oxgeno.
Bolsa autoinflable (Penlo o Ambu) con mscara fa-
cial (Figs. 53.2 y 53.3).
Equipo para aspiracin.
Sonda de aspiracin acorde con el calibre del tubo.
Pinza de Magill (opcional).
Guantes estriles.
Mascarilla con protector visual.
Jeringa 10 mL.
Gasa.
Tela adhesiva.
Xilocaina en gel y/o spray.
Pacientes con depresin del nivel de conciencia no Fig. 53.11. Posicin de olfateo y ngulos de referencia.
requieren anestesia.
Si el paciente est alerta el paciente se debe sedar.
La anestesia local de la faringe posterior con xilocaina
Obtener la posicin de olfateo: cuello flexionado y la
al 1 a 4 % atena la respuesta vasovagal, ideal en
cabeza ligeramente extendida (Fig. 53.11).
pacientes con inestabilidad hemodinmica y/o
hipertensin endocraneana. Comprimir el cartlago cricoides contra el cuerpo
Coger el laringoscopio con la mano izquierda y abrir vertebral (maniobra de Sellicks) previene la
la boca con la mano derecha. regurgitacin pasiva del contenido intestinal.
Insertar la hoja del laringoscopio por el lado derecho Si se usa la hoja recta, debe ser colocada debajo
de la boca hasta la base de la lengua, luego ubicarla de la epiglotis y si se usa la hoja curva, la punta
al lado izquierdo. debe ser insertada en la valcula (Figs. 53.12 y
53.13).
Procedimiento Con la hoja en su lugar, el operador debe levantar el
laringoscopio hacia delante en un ngulo de 45 con
En emergencia la evaluacin preintubacin no es la horizontal para exponer las cuerdas vocales.
necesaria. Tomar el tubo con la mano derecha e insertar por el
Lavarse las manos.
ngulo derecho de la boca del paciente, en un plano
Preparar equipos de intubacin (verificar integridad
de cuff) y aspiracin. que se intercepte, con la hoja del laringoscopio al ni-
De ser posible debe ser usado un monitor de saturacin. vel de la glotis.
Ventilar con mscara facial previa a la intubacin con El tubo endotraqueal se coloca a travs de las cuer-
oxgeno 100 % por 3 a 5 min. das vocales hasta que el cuff desaparezca de la vis-
ta, si se utiliza tubo con cuff, de no ser as, hasta que
Posicin del paciente pase la longitud calculada.
El cuff es inflado con el aire suficiente para prevenir
Colocar al paciente en decbito dorsal. fugas cuando sea ventilado con ambu.
Errores frecuentes
Ejes no alineados.
Apertura oral inadecuada.
Tamao de hoja de laringoscopio incorrecta.
La hoja del laringoscopio no es insertada por el lado
derecho.
Uso del palanqueo del laringoscopio ms que traccin.
Obstaculizacin de la lnea de visin.
Falla en mantener la curva natural del tubo.
Angulacin de la trquea por excesiva traccin.
Fig. 53.12. Utilizacin de la hoja recta para recin nacidos y
lactantes. Ntese la ubicacin de la punta de la hoja, sobre
Ventajas
la epiglotis.
Evita la necesidad de una intervencin quirrgica
cruenta.
Se puede ejecutar con un mnimo de recursos tcnicos.
Es muy infrecuente la hemorragia como complicacin.
En manos de un operador con buenas habilidades no
se presentan complicaciones, excepto las dependien-
tes de su uso prolongado.
Desventajas
670 Tomo II
No se han encontrado datos sobre experiencias que TRAQUEOSTOMA
traten la va que se va a utilizar con preferencia, pero se
sugiere hacer lo siguiente: Ventajas
En la extubacin:
Complicaciones de la cnula orofarngea - Laringoespasmo.
- Edema larngeo.
Reflejo nauseoso y/o vmitos. - Alteraciones funcionales:
Broncoaspiracin de secreciones y/o contenido gs- Ronquera.
trico por el vmito. Afona.
Obstruccin de la va area por obstruccin de la Problemas a la hora de la deglucin.
cnula o por su mala ubicacin.
Traumatismos y/o hemorragia de las estructuras de Complicaciones de la traqueostoma
la boca.
Erosin e infeccin de la lengua. Infeccin local de la herida (traqueostomo).
Trauma y erosin de las comisuras labiales por las Traqueitis y traqueobronquitis hemorrgica o infec-
cintas de fijacin. ciosa purulenta.
Contaminacin bacteriana. Bronconeumonas.
Mediastinitis.
Complicaciones del obturador esofgico Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo.
Hemorragia transquirrgica.
Hemorragia posquirrgica de la herida (traqueos-
Obstruccin de la va area por mala colocacin o
toma).
por cambio de posicin del dispositivo.
Hemorragia por arosin o erosin.
Lesin de la mucosa esofgica y/o del esfago.
Desplazamientos canulares.
Contaminacin bacteriana. Obstruccin de la luz canular por sangre o
secreciones.
Complicaciones de la careta larngea Obstruccin por anteposicin de la pared traqueal.
Fstula traqueoesofgica.
Obstruccin de la va area. Estenosis traqueal.
Trauma orofarngeo y larngeo. Estenosis cicatrizal de la herida (traqueostoma).
Contaminacin bacteriana. Granulomas.
Traqueomalasia.
Complicaciones de la cricotiroidostoma
Ya conocidos los mtodos (intubacin y traqueos-toma)
Falsas vas. para obtener una va area artificial nos queda decidir:
Enfisema subcutneo, con compresin de la va area. Cul escoger?
Hemorragias. Con cul continuar?
Contaminacin bacteriana. Otras interrogantes.
672 Tomo II
Decisin del mtodo que se va a utilizar pocos casos, hay necesidad de mantener a un paciente
por un tiempo tan prolongado en ventilacin, pero de no
para obtener una va area artificial
ser as, hay que llegar a la traqueostoma por la incomo-
En cuanto a esta alternativa, se deben tener en didad y poca tolerancia en esta fase al tubo endotraqueal,
cuenta muchos aspectos y entre ellos la posibilidad de si mantiene una ligera conciencia.
intubar rpidamente a un paciente y la cantidad de tiem-
po que se debe utilizar la va area, aunque hasta aqu Tiempo de intubacin
hemos analizado diferentes mtodos y dispositivos, en Es necesario sealar que segn nuestra experien-
cuanto a rapidez y tiempo de utilizacin nos referimos, cia en la utilizacin de ms de medio millar de vas a-
internacionalmente, la disquisicin final siempre se pro- reas artificiales, el 1 % de los pacientes requirieron
duce con la pregunta de: traqueostoma secundaria y solo dos pacientes necesita-
ron de una primaria. Por esta razn, preferimos la
Intubacin o traqueostoma? intubacin primaria y continuar con esta tanto tiempo
Lgicamente hoy en da est resuelta en gran par- como para considerarla prolongada. Otros autores des-
te la incgnita, en cuanto a la primera accin sobre el de hace ya varios aos como Camern y Schuster,
paciente, en la iniciacin de la va artificial. Todos los mantienen el mismo criterio.
autores estn de acuerdo (Schuster) con la utilizacin
de la intubacin primaria. Intubacin prolongada
Solo sera necesario detenerse momentneamente Desde hace ya ms de 30 aos (1962) se utiliza en
y no realizarla en aquellos procesos que tcnicamente pediatra la intubacin prolongada por va nasotraqueal,
no es posible llevarla a cabo, como se ha podido com- pero variando para este criterio el tiempo de manteni-
probar en los casos de quemaduras fsicas o qumicas (por miento del proceder.
agentes corrosivos) de la boca y la faringe y en En sus inicios se concretaba a solo 24 h el tiempo
traumatismos con heridas importantes de la cavidad bucal. de tolerancia, que posteriormente pas a 36 y ms tarde
No es menos cierto que, en ocasiones, hemos en- a 48 h.
contrado malformaciones orofarngeas que tampoco nos Al analizar un estudio realizado en 1969, con
han permitido esta intubacin; por ejemplo, cuando tro- intubados de hasta 10 das de evolucin, Schuster en
pezamos, al tratar de llevarla a cabo, con grandes edemas 1984, plante que el tubo endotraqueal puede dejarse
de la laringe de diversas causas. Es criterio nuestro, as con cierta seguridad hasta 72 h y despus de este tiem-
como de Schuster y otros autores, que prcticamente po ha de definirse cmo proceder acorde con cada caso
esos son los casos que meritan la indicacin de traqueos- en particular. De igual modo coincidieron Hedden y
toma primaria. Donelly.
La intubacin primaria como conceptualmente est Actualmente Wolf, as como algunos otros grupos
establecida no demerita la posibilidad de una traqueos- de trabajo, prolongan la permanencia del tubo
toma secundaria que puede ser inmediata, como suce- endotraqueal hasta 4 o 5 das e incluso hasta perodos de
de si las secreciones no se pueden aspirar por ser muy tres semanas.
abundantes y espesas, con amenaza de obstruccin del Se puede llegar hasta 5 a 7 das con el tubo inicial y
tubo endotraqueal. en ese momento hacerse el cambio de tubo por otros 5 a
Esta intubacin primaria es mucho ms factible 7 das ms. Las complicaciones que se han presentado
para el ejecutor de la actividad y el paciente mejora. por ese motivo han sido las infecciones, que se produ-
cen raramente; pero desde tan temprano como al 4to. o
Posteriormente, se le puede efectuar una traqueostoma
5to. das ya el tubo se encuentra colonizado en la inmen-
y colocarle una cnula con recnula, que en caso de
sa mayora de los casos.
obstruirse la va, se mejora fcilmente si se cambia esta
ltima, facilitando al mismo tiempo la maniobra de as- Bibliografia
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rece de la resistencia cartilaginosa firme que posee el ado-
lescente o el adulto no debe hiperextenderse el cuello para
evitar el colapso de la trquea. Por esta razn, hay que colo-
carlos en posicin de olfateo, lo que se consigue con una
. Captulo 54 . toalla arrollada y colocada por debajo del occipucio.
La ventilacin por aire espirado se practica mejor
en lactantes o nios pequeos aplicando la boca del ope-
Respiracin artificial rador de manera tal que cubra completamente la nariz y
F. Fernndez Revern , E. Guzmn Rubn y E. Guzmn
boca del lactante. La insuflacin de los pulmones se debe
Rodrguez
realizar suavemente, en forma de soplo, ms de la boca
del resucitador que de sus pulmones.
Durante la respiracin espontnea el aire penetra
La ventilacin boca-boca en nios mayores y ado-
en los pulmones por la expansin de la cavidad torcica
y es expulsado al exterior como consecuencia de la re- lescentes no difiere de manera importante de la que se
lajacin pasiva de los msculos respiratorios y por la elas- practica en el adulto. Se prefiere el mtodo boca-nariz
ticidad de los propios pulmones y de la caja torcica. porque la va respiratoria se halla abierta en forma pti-
De esta forma, se mantiene un adecuado intercam- ma cuando la boca est cerrada y, adems, la presin
bio gaseoso. Al producirse cualquier alteracin de las del volumen de aire insuflado es baja, factor que limita el
estructuras implicadas en este proceso, se puede origi- peligro de dilatacin gstrica y de regurgitacin.
nar un intercambio insuficiente por lo que este se debe Es ms fcil y seguro para el reanimador colocar
garantizar mediante mecanismos artificiales hasta co- su boca con los labios en contacto directo con la piel de
rregirse la situacin. la cara que rodea a la nariz y a la boca o solamente a la
boca, de manera que se produzca un cierre hermtico
MTODOS PARA MANTENER sobre estas estructuras y, por tanto, no escape aire.
ARTIFICIALMENTE LA VENTILACIN Es necesario tener en cuenta el volumen de aire
que se introduce; es suficiente cuando se observa que la
Manipulacin manual de la caja torcica.
pared anterior del trax se levanta. Si el reanimador pro-
Introduccin de gas a presin en las vas areas. duce demasiada presin positiva con su respiracin pue-
de lesionar los pulmones del nio.
674 Tomo II
En la prctica, la ventilacin solo se puede evaluar (ventilacin controlada) o colabora (ventilacin asistida)
por la expansin del trax durante la inspiracin y la sa- con los msculos de la respiracin para mantener un
lida de aire en la exhalacin. adecuado volumen tidal.
Debido al creciente peligro de broncoaspiracin se
debe evitar la compresin abdominal, con el fin de redu- Premisas para su utilizacin
cir el paso de aire al estmago. Solo debe ejercerse pre-
sin sobre el estmago despus de colocar al paciente
Nunca debe considerarse un mtodo curativo.
en posicin lateral, con la cabeza a un nivel ms bajo, y
Los cambios fisiopatolgicos que ocurren en diferentes
en caso de que la gran dilatacin gstrica hiciese inefi-
caz la ventilacin. enfermedades varan con el tiempo, por lo que el modo,
En los lactantes, es necesario lograr una frecuen- los parmetros y la intensidad de la ventilacin deben
cia respiratoria de aproximadamente 20 respiraciones/ ser evaluados repetidamente.
min y en los nios de no menos de 15 (tabla 54.1). La VAM est asociada a un nmero importante de
situaciones adversas, por lo que deben tomarse to-
Tabla 54.1. Volumen corriente y frecuencia respiratoria segn das las medidas necesarias con el fin de minimizarlas.
edad Para disminuir algunos efectos indeseables no ser
necesario mantener en cifras normales algunas va-
Frecuencia Volumen
Edad respiratoria corriente (mL)
riables fisiolgicas. A veces es beneficioso incremen-
tar la PCO2 (hipercapnea permisible), antes que correr
1 mes a 1 ao 20 50 - 100 el riesgo de una hiperinsuflacin pulmonar.
1 a 6 aos 15 100 - 200 Evitar la sobredistensin alveolar con el fin de dismi-
7 a 14 aos 15 200 - 300
nuir el riesgo de barotrauma, volutrauma o biotrauma
(enfermedad producida por el ventilador). Mantener
Ventilacin manual una presin meseta no mayor de 35 cm H2O.
En 1957, Rubn y Rubn describieron una bolsa La hiperinsuflacin dinmica (atrapamiento de aire,
autoinflable (AMBU) que permite ventilar a presin po- autopeep, PEEP intrnseca) debe ser medida o esti-
sitiva intermitente con aire atmosfrico y que se puede mada especialmente en pacientes con obstruccin de
enriquecer con oxgeno. Este equipo puede ajustarse a la va area.
la cara mediante una mascarilla o unirse a un tubo
endotraqueal o cnula de traqueostoma. Objetivos de la VAM
La presin que se ejerza en la ventilacin, as como
el volumen de aire, ser diferente mediante el empleo Fisiolgicos:
de un nmero distinto de dedos para comprimir la bolsa:
Mejorar el intercambio gaseoso pulmonar
2 dedos 20 cm H2O Revertir la hipoxemia:
3 dedos 25 cm H2O Lograr y mantener niveles adecuados de oxige-
4 dedos 30 cm H2O nacin arterial usando una FiO2 aceptable.
5 dedos 35 cm H2O SatO2 >90%.
PaO2 > 70 mg Hg.
Tcnica. La mascarilla se debe sujetar con fuer-
PaO2/ FiO2 = 280.
za sobre la nariz y la boca del enfermo, rodeando con la
Revertir la acidosis respiratoria aguda:
misma mano la mandbula y empujando hacia arriba mien-
En muchas aplicaciones del apoyo ventilatorio, el ob-
tras se tira de la cabeza hacia atrs para evitar que la
lengua obstruya la va area. jetivo es normalizar la PaCO2, en ciertas circunstan-
Con la otra mano, se comprimir rtmicamente la cias, el objetivo puede ser lograr una ventilacin
bolsa de aire y se observar la elevacin de la caja alveolar mayor o menor. En el primer caso hiperven-
torcica o no. Para evitar la dilatacin gstrica por aire tilar para reducir la presin intracraneal (PIC) y en el
se colocar una sonda nasogstrica abierta. segundo una hipercapnea permisible en la insuficien-
cia respiratoria aguda o crnica.
Ventilacin artificial mecnica (VAM) Revertir el distrs respiratorio
Definicin: Es una tcnica de utilizacin frecuente Disminuyendo el costo de oxgeno de la respiracin.
en las Unidades de Cuidados Intensivos, que sustituye Revertir la fatiga de los msculos respiratorios
676 Tomo II
Fig. 54.1. Cambios de las presiones alveolares y pleurales en la ventilacin espontnea y la mecnica.
una mayor reabsorcin de agua, lo que da lugar a una A continuacin resumimos en la figura 54.2 la re-
disminucin de la diuresis. percusin hemodinmica de la ventilacin mecnica.
La vasoconstriccin renal desencadena el meca-
nismo renina-angiotensina y aumenta la produccin de Glosario
aldosterona que al nivel del tbuli proximal reabsorbe Autociclado: Es la condicin por la cual el ventila-
sodio y agua, lo que tambin disminuye la diuresis. dor cicla o manda inspiraciones continuamente, a causa
Todos estos mecanismos se producen como com- de que la sensibilidad es inapropiada, existen fugas de
pensacin para aumentar el volumen extracelular y, por aire en el circuito de ventilacin, que hacen que la pre-
ende, el volumen plasmtico, el retorno venoso y el gas- sin o el flujo caigan por debajo de la sensibilidad deter-
to cardaco. En el caso de incremento de la isquemia minada por el operador, o que el ventilador est
renal por la cada del gasto, no solo se afecta el flujo de descalibrado.
la arteria renal aferente, sino tambin la eferente, y dis- Esta condicin es ms frecuente en nios que utili-
minuye el flujo plasmtico renal, la circulacin corticorenal zan tubos endotraqueales sin cuff y la fuga es ms comn.
y la nutricin de los tbuli. Automodo (Back up): Es la condicin que permite
Si, adems, coexisten otros factores como son la que el paciente respirando espontneamente, si por al-
hipovolemia, la enfermedad renal subyacente, el uso de guna razn, deja de recibir una ventilacin acorde con lo
aminoglucsidos (amikacina, gentamicina, etc.) y/o monitorizado, o hace una apnea, el ventilador inicie ven-
inhibidores de las prostaglandinas, de utilizacin muy tilaciones controladas o mandatarias.
comn en pacientes graves, puede presentarse una in- AutoPeep: Es una condicin que resulta cuando la
suficiencia renal aguda. espiracin es incompleta y el aire queda atrapado en los
Por lo tanto, si la diuresis disminuye en un paciente pulmones y la presin alveolar no cae a la basal antes
ventilado con altas presiones es conveniente aumentar del comienzo de la nueva inspiracin.
la volemia y administrar drogas con efecto inotrpico Barotrauma: Es la lesin alveolar causada por au-
positivo (dobutamina). mento de la presin, lo que no siempre es sinnimo de
678 Tomo II
Presin controlada (PC). Tipos de ventilacin asistida - controlada:
Presin positiva intermitente (ciclado por tiempo)
(PPI). Este tipo de ventilacin solo se puede lograr con
Ventilacin de alta frecuencia (VAF). ventiladores de tercera generacin, los cuales poseen
Ventilacin lquida. un sistema de control que est constituido por un
microprocesador electrnico con censores muy sensi-
Asistida bles y vlvulas de poca inercia. Aunque la seleccin del
Es aquella ventilacin en la que el paciente hace tipo de ventilacin en el equipo fuera una de las nombra-
movimientos respiratorios espontneos, y cada vez que das en el acpite de controlada, si el paciente intentara
estos se inician el respirador se hace cargo del resto del una respiracin puede obtenerla, pero de forma asistida,
trabajo respiratorio. o lo que sera lo mismo, cumpliendo con las variables
El paciente determina la frecuencia respiratoria y prefijadas por el mdico para una ventilacin controlada.
la mquina aporta el tipo de flujo que se haya seleccio- Actualmente, existen ventiladores de tecnologa
nado previamente por el mdico, mediante el cual se moderna que de acuerdo con la conducta y los
parmetros del paciente conmutan automticamente
administrar un volumen que generar una presin. De
estos cambios, como lo hace el Servo-300 de la Siemens-
esta manera se ventila al paciente.
Elema, que de volumen controlado con regulacin de
Esto ocurre en los ventiladores actuales por la pre- presin se conmuta automticamente a volumen asisti-
sin negativa o el flujo inspiratorio generado por los pa- do si el paciente intentara una inspiracin.
cientes, que al ser detectado por los ventiladores, activan
el sistema de control y se genera una ventilacin que Ventilacin espontnea
cumple con los parmetros del programa que ha sido En esta modalidad, como su nombre lo indica, se
seleccionado previamente. necesita que el paciente tenga cierto grado de automa-
Es justo sealar que el paciente no solo determina tismo respiratorio. Se origin al tratar de lograr un mto-
la frecuencia respiratoria, sino que en cierta medida do ms fisiolgico para el destete del ventilador, sobre
todo para aquellos pacientes con ventilacin prolongada.
modifica alguno de los parmetros seleccionados en la
Las diferentes escuelas y firmas productoras de
ventilacin, porque al intentar una inspiracin, en la mis-
ventiladores mecnicos han desarrollado varios tipos de
ma medida en que la intensidad y duracin de esta se
ventilacin espontnea, con el objetivo de lograr en la
modifiquen, tambin se modificarn las caractersticas mayora de estos casos que si el paciente no respira, sea
fsicas del aparato respiratorio. Estos parmetros son: el controlado y si el paciente respira, sea asistido; alter-
volumen, la resistencia y la presin, que generarn de nando con perodos de respiracin puramente espont-
una u otra forma una modificacin en algunas de las nea, donde el equipo solo dejara ventilar al paciente si l
variables sobre las que influyan. lo intenta, sin tener en cuenta si se cumple o no alguna
Esta modalidad tiene menos repercusin hemodi- de las variables de la ventilacin.
nmica que la controlada, pero el consumo energtico
es mayor y garantiza un mnimo de ventilacin. Tipos de ventilacin espontnea:
Tipos de ventilacin asistida:
Ventilacin mandatoria intermitente (VMI o IMV)
Presin asistida o soporte de presin (PA o SP). en ventiladores ciclados por tiempo.
Volumen asistido (VA). Ventilacin mandatoria intermitente sincrnica (VMIS
o SIMV volumtrica) en ventiladores de tercera
Asistida-controlada generacin, ciclados por volumen (Servo-900C).
Es una combinacin de las dos anteriores. En caso Ventilacin mandatoria intermitente sincrnica (VMIS
de agotamiento del paciente o de ausencia de automa- o SIMV volumtrica) con presin asistida, en venti-
tismo respiratorio, siempre quedan garantizados de for- ladores de tercera generacin que permitan ciclar
ma programada las variables y los parmetros por volumen y por presin (Servo-900C).
preseleccionados para la ventilacin, incluyendo la fre- Ventilacin mandatoria intermitente sincrnica (VMIS
cuencia. La magnitud de la repercusin hemodinmica o SIMV manomtrica) en ventiladores de tercera
y el consumo energtico en esta modalidad es variable y generacin, ciclados por presin (Servo-300).
depender del nmero de respiraciones asistidas o contro- Ventilacin mandatoria intermitente sincrnica
ladas que tenga el paciente en un perodo determinado. (VMIS o SIMV manomtrica), con presin asistida,
680 Tomo II
Ventilacin mandatoria intermitente sincrnica llegar a una presin de la va area preseleccionada, in-
volumtrica dependientemente de que no exista automatismo respi-
Es solo aplicable con ventiladores de tercera gene- ratorio. La presin debe ser de una magnitud que garantice
racin como el Servo-900C. Utiliza un flujo en meseta y ofertar el volumen que se quiera administrar, de acuerdo
las ventilaciones controladas son de tipo volumtricas. con las caractersticas de la mecnica respiratoria del
En este tipo de ventilacin el tiempo del ciclo respirato- paciente
rio se divide en un perodo mandatorio y un perodo es- El volumen que el equipo aporta en este tipo de
pontneo. En el primero, si el paciente intenta respirar, ventilacin vara en la misma medida en que se modifi-
el equipo lo asiste tantas veces lo intente en ese perodo, quen en el paciente las variables capacidad, resistencia
con una ventilacin volumtrica que cumpla con las va- y complacencia.
riables tiempo inspiratorio, tiempo de pausa y volumen El riesgo de barotrauma vara en dependencia de
preseleccionadas como si fuera volumen controlado; si la magnitud de la presin preseleccionada. Se puede uti-
en ese mismo perodo el paciente no intenta respirar, al lizar como modalidad controlada o como asistida contro-
final el equipo lo controla con una ventilacin volumtrica lada en equipos de tercera generacin.
controlada. Se deben preseleccionar los valores adecuados de
En el perodo espontneo si el paciente intenta res- frecuencia respiratoria, tiempo inspiratorio, tiempo de
pirar el equipo ni lo asiste ni lo controla, solo lo deja que pausa y tiempo espiratorio, de poseerlo el equipo.
l obtenga un volumen acorde con la magnitud del A diferencia del volumen controlado, s permite que
intento. el volumen se modifique con el intento y la magnitud de
Por todo lo anterior se infiere en primer lugar, que la inspiracin, que al disminuir la resistencia, aumentar
el arte del mdico radica en saber definir la magnitud las capacidades y la complacencia, trae como resultado
de los perodos, as como los parmetros de la ventila- la tolerancia de mucho ms volumen para generar la
cin. La repercusin hemodinmica, el consumo de misma presin. Es la que menos afecta la hemodinamia
oxgeno y el gasto energtico dependern de la canti- a ms de ser la de menor riesgo de barotrauma. Dis-
dad de respiraciones de uno u otro tipo. El apoyo minuye el trabajo respiratorio, el consumo de oxgeno y
ventilatorio es medio. el gasto energtico
682 Tomo II
teniendo en cuenta las diferencias en las variables de la nientes: la hipoventilacin debido a la disminucin de la
mecnica ventilatoria de cada paciente acorde con la ventilacin espontnea en pacientes con VMI. La venti-
patologa, edad, peso, etctera. lacin obligada-minuto asegura al paciente un volumen
Esta ventilacin produce gran afectacin hemodin- constante en cada minuto (volumen-minuto) independien-
mica, la cual aumenta proporcionalmente con la prolon- temente de su ventilacin espontnea. Con esta modali-
gacin del tiempo inspiratorio y del aumento de las dad el mdico programa el volumen-minuto total que
presiones. Solo puede ser utilizada como ventilacin con- requiere el paciente, sin tener en cuenta su respiracin
trolada, disminuye el trabajo respiratorio, el consumo de espontnea.
oxgeno, el gasto energtico y brinda apoyo medio de El enfermo respira espontneamente el volumen
ventilacin. Permite, adems, que si el paciente intenta que pueda de un reservorio. El respirador insuflar pe-
respirar entre una respiracin y otra de las programa- ridicamente y de forma automtica el resto del volu-
das, lo pueda hacer sin ayuda. men-minuto seleccionado.
Es importante destacar que puede producirse lu-
cha entre los intentos del paciente y las ventilaciones del Ventilacin de alta frecuencia
equipo, por lo que en este caso tiene un grandsimo ries- Esta ventilacin se caracteriza por el empleo de
go de barotrauma, adems de aumentar el trabajo res- frecuencias entre 60 o ms respiraciones por minuto. Al
piratorio, el consumo de oxgeno y el gasto energtico. emplear volmenes corrientes ms pequeos que en la
ventilacin convencional, intenta contrarrestar sus efec-
Cicladas por tiempo asistidas tos antifisiolgicos, es decir, la repercusin hemodinmica
Esta ventilacin no existe tecnolgicamente, ya que por aumento de la presin intratorcica media y, ade-
si la variable que utiliza para administrar una ventilacin ms, evitar complicaciones importantes de la ventilacin
es el tiempo, este no puede estar subordinado al inters, mecnica, incluyendo el barotrauma. Existen tres for-
voluntad o necesidad del paciente. mas de ventilacin de alta frecuencia: la ventilacin jet,
la ventilacin oscilatoria y la ventilacin a presin positiva.
Ventilacin mandatoria intermitente
Ventilacin lquida
En esta modalidad se cumple todo lo planteado en
PPI de los equipos ciclomtricos pues se trata de una En los ltimos tiempos se ha desarrollado una tec-
ventilacin ciclada por tiempo y limitada por presin, con nologa para ventilar utilizando equipos especiales, con
la nica diferencia que la seleccin de los tiempos se los cuales se sustituye la mezcla gaseosa por un lquido
programa en un perodo entre una respiracin y otra, lo perfluorcarbonado que se utiliza como vehculo para
suficientemente largo para que, si el paciente lo intenta, transportar el oxgeno hacia los alvolos y extraer el
pueda respirar espontneamente y sin ayuda entre cada dixido de carbono. Tiene la ventaja de mejorar la
una de las ventilaciones programadas en el equipo. compliance al eliminar la interfase aire-lquido y, de esta
Se utiliza frecuentemente en el destete de los pa- manera, disminuir los riesgos de las ventilaciones a pre-
cientes con ventilacin prolongada. En esta ventilacin sin positiva con gases en la va area en las catstrofes
no se utilizar ni sedacin ni relajacin, evitando con ello pulmonares.
la atrofia de los msculos respiratorios de estos pacien-
tes, as como la neuropata perifrica del paciente crtico. TCNICAS DE VENTILACIN
Con esta ventilacin, la repercusin hemodinmica Bajo este trmino se subordinan una serie de va-
y el consumo energtico es variable y depender del riables o condiciones que si bien por si mismas no venti-
nmero de respiraciones espontneas que tenga el pa- lan al paciente producen modificaciones en algunos de
ciente. Al igual que en la ventilacin a PPI se puede los parmetros de la mecnica ventilatoria. A continua-
producir el choque entre las respiraciones voluntarias cin se mencionan las tcnicas de ventilacin:
del paciente y las programadas por el ventilador, au-
mentando de este modo el riesgo de barotrauma, el Relacin inspiracin / espiracin (I/E).
trabajo respiratorio, el consumo de oxgeno y el gasto Presin positiva al final de la espiracin (PEEP).
energtico. AutoPeep.
Presin positiva contnua en la va area (CPAP).
Ventilacin obligada-minuto Sensibilidad del ventilador (Trigger).
Este modo de ventilacin tiene las mismas venta- Ventilacin mecnica no invasiva.
jas que la VMI e intenta resolver uno de sus inconve- BIPAP.
684 Tomo II
Altera el flujo sanguneo renal y/o su funcin. La VMNI se logra con una adecuada seleccin de
Disminuye el flujo sanguneo renal. pacientes, indicaciones precisas, una interfase, ventila-
Redistribuye el flujo sanguneo renal. dores convencionales o especialmente diseados para
Disminuye la aclaracin de agua libre. esta tcnica y modos de ventilacin que se ajusten a las
Disminuye la aclaracin de creatinina. necesidades ventilatorias de cada caso.
Disminuye la excrecin de sodio.
Disminucin del flujo sanguneo esplcnico. Indicaciones:
Disminuye el flujo arterial heptico.
Disminuye el flujo sanguneo intestinal. Pacientes con insuficiencia respiratoria obstructiva
Produce distencin alveolar.
crnica hipercpnica (EPOC).
Edema agudo del pulmn.
Pneumotorax.
Sndrome de hipoventilacin alveolar.
Pneumomediastino.
Crisis asmtica grave.
Pneumopericardio.
Destete de la ventilacin mecnica.
Enfisema subcutneo.
Aumento del espacio muerto fisiolgico. Contraindicaciones:
Sensibilidad del respirador Coma o estupor.
o sensibilidad de trigger Agitacin y confusin.
Este mecanismo del ventilador permite que el es- Shock o alteraciones hemodinmicas graves.
fuerzo del paciente al iniciar una inspiracin, que genera Vmitos incoercibles.
una presin negativa y un flujo inspiratorio en la va Paciente con alto riesgo de aspiracin por trastornos
area se trasmita al equipo y lo haga funcionar. de la deglucin.
En los ventiladores ms modernos se utiliza prefe- Secreciones abundantes en vas respiratorias.
No cooperacin del paciente.
riblemente la sensibilidad por flujo, puesto que adems
de ser fcilmente detectable, tambin implica un menor
Interfase
esfuerzo del paciente al no tener que generar una pre-
Las ms utilizadas son las mscaras o mascarillas
sin negativa en la va area, porque con pequeos in- nasales o nasobucales, ajustadas por medio de bandas
tentos inspiratorios generan un flujo capaz de activar el de goma para minimizar la fuga de aire. Deben garanti-
equipo de ventilacin. zar que no existan escapes as como que no produzcan
En cualquier modalidad de ventilacin, la estrate- lesiones en la piel del paciente y le brinden confort.
gia debe ser la de utilizar la mayor sensibilidad posible
para que cualquier intento del paciente, por pequeo que Modos
este fuera, sea detectado y permita asistirlo o utilizar la Los ms utilizados son ciclados por volumen, con
modalidad de asistido controlada, si este se encontrara soporte de presin, y BIPAP, esta ltima puede ser usa-
en controlada. da en ventiladores con ese modo incorporado.
686 Tomo II
estable. En igualdad de volumen con el anterior- - Traumticas.
mente descrito determina un mayor incremento - Reflejas.
de la presin intratorcica media. - Fallos tcnicos.
- Flujo acelerado: es aquel que aumenta progresi- - Durante la ventilacin:
vamente hasta un valor mximo. Determina ma- - Movilizacin del tubo.
yor elevacin de la presin intratorcica media - Obstruccin de la luz del tubo.
que el flujo decreciente y en meseta. En igualdad - Traumticas.
de volmenes determina mayores presiones Relacionadas con la ventilacin.
inspiratorias en las vas areas con el consecuen- - Tcnicas o mecnicas.
te riesgo de barotrauma. - Asistenciales.
- Flujo constante: es aquel que se caracteriza por - Atelectasias.
una velocidad de flujo constante durante todo el - Toxicidad por oxgeno.
tiempo inspiratorio, tpico de las ventilaciones - Infeccin cruzada.
cicladas por tiempo y limitadas por presin. Pro- - Barotrauma.
duce gran afectacin de la hemodinamia en la
misma medida en que se prolonga el tiempo de su Clasificacin de los ventiladores
utilizacin.
Desde el punto de vista prctico los respiradores
Sensibilidad del respirador a un esfuerzo del paciente.
mecnicos segn el tipo de flujo que utilizan para la ins-
FiO2: es la concentracin de oxgeno que tiene la
piracin pueden ser clasificados de la manera siguiente:
mezcla gaseosa ofrecida al paciente para ventilarlo.
Debe comenzarse por la menor concentracin posi-
Con flujo decreciente o manomtricos o limitados por
ble que es la que se corresponde con la atmosfrica
presin.
e ir lentamente aumentndola acorde con los resulta-
Con flujo en meseta o volumtricos o limitados por
dos de la saturacin en sangre arterial y de la PaO2.
volumen.
En lo posible se debe usar la FiO2 ms baja y nece-
Con flujo constante o ciclomtricos o ciclados por
saria para evitar las complicaciones de la hiperoxia.
tiempo y limitados por presin.
Modalidad ventilatoria inicial
Comenzaremos con la modalidad controlada en Con flujo decreciente o manomtricos o limita-
aquellos pacientes portadores de insuficiencia respira- dos por presin. La entrada del gas se interrumpe cuan-
toria grave con aumento del trabajo respiratorio, alte- do se logra la asitonta de las presiones en la va area,
raciones hemodinmicas, gasomtricas y neurolgicas con la presin prefijada.
severas. Puede corresponderse con enfermedades res- La variacin de la mecnica respiratoria del pa-
piratorias obstructivas o restrictivas, shock, insuficiencia ciente, as como del tiempo inspiratorio, determina cam-
cardaca y otras. bios en el volumen circulante.
La ventilacin asistida se puede iniciar en aquellos Dentro de este grupo de ventiladores mecnicos
casos con cambios menos intensos. tenemos:
La adicin de las tcnicas de ventilacin AutoPeep
o la PEEP se debe realizar en los casos de hipoxemia Bird ventilator.
severa sin respuesta a incrementos de la FiO2, pero te- Mark VII.
niendo en cuenta sus riesgos y complicaciones. Mark 7.
Las modalidades espontneas como la mandatoria,
Mark VIII.
en cualquiera de sus formas, son utilizadas luego de la me-
Servo-900C (en los tipos manomtricos).
jora de la entidad o de la causa que origin la decisin de
Servo-300 (en los tipos manomtricos).
ventilacin y que se decide el inicio de la fase de destete.
Servo-I (en los tipos manomtricos).
Complicaciones de la ventilacin mecnica Galileo.
EVITA 4.
La ventilacin mecnica no est exenta de compli-
Savina.
caciones que se pueden clasificar en:
688 Tomo II
la presin que se alcance en la va area y del tiempo Glvez, T.A., Bofillo, O.M.I., Estrada, A.A.R., Pino, A.A. (2002):
que transcurra, a pesar de los cambios que puedan pro- Ventilacin no invasiva con presin positiva. Rev. Cubana Med.
ducirse en la mecnica respiratoria del paciente. 41(1): 29-43.
Health Devices 2002; 27(2): 235-246.
Ejemplos de ventiladores de este tipo: Henning, R. (1986): Clinical applications of mechanical ventilation.
Anaesth intens Care.14: 267-280.
Eingstrm 300. Hubmayr, R.D., Martin, A., Rehder, K. (1990): Physiologic approach
Eingstrm 2000. to mechanical ventilation. Crit. Care Med. 18(1): 103-113.
Lotti, G.B. (1999): Measurement of Respiratory Mechanics during
Eingstrm Erica. Mechanical Ventilation. Hamilton Medical Scientific Library,
Servo-900C, muy verstil, adems de con volumen Suiza.
prefijado, puede usarse con presin preestablecida. Lovesio, C. (1985): Asistencia Respiratoria Mecnica. En su
Galileo. Medicina Intensiva. Editorial Cientfico Tcnica, Cuba, pp. 265-
281.
Martnez, C.C., Simo, S.S. (2003): Ventilacin mecnica no invasiva:
Con flujo constante o ciclomtricos o ciclados En Manual de Cuidados Intensivos Peditricos. Ruza TF, Ed.
por tiempo y limitados por presin. En estos ventilado- Norma Capitel, Madrid, pp. 287- 290.
res luego de seleccionar la magnitud del flujo inspiratorio, Noguez, F.J. (1984): La insuficiencia respiratoria en la sala de cuidados
los tiempos inspiratorio y espiratorio que se programen, intensivos. En Cuidados Intensivos en Pediatra. Arellano M,
ed. Mxico DF: Editorial Interamericana, Mxico DF, pp. 43-
unido al lmite de presin preestablecido, definirn el volu-
96.
men circulante que se le proporcionar al paciente y que Papadakis, M.A., Lee, K.K., Browner, W.S., Kent, D.L., Matcherd,
ser bastante estable. Al igual que en los limitados por D.B., et al. (1993): Prognosis of mechanically ventilated patients.
presin, cualquier variacin en la mecnica respiratoria West. J. Med. 159:654-659.
del paciente puede ocasionar una variacin en el volumen Pardo, T.J.C., Gmez, R.J.A., Carrillo, A.A., Nuez, R.R.R., A.
Martn MS. (1992): Estudio de los cambios inducidos por la
del gas que entra al pulmn al alcanzarse ms rpido o ventilacin con soporte de presin sobre la funcin respiratoria.
ms lentamente la presin prevista. Med. Intens.16:249-257.
Como ejemplo de este tipo tenemos: Shapiro, B.A., Peruzzi, W.T. (1995): Chenging practices in ventilation
management: A review of the literature and suggested clinical
correlations. Surgery.117(2): 121-133.
Baby Bird.
Smith, P.L. (1993): Mechanical ventilation. Saudi Med. J. 14(4):
Baby Log. 293-297.
MTV. Suarez, J.R., Lara, C.J. (1983): Ventilacin Artificial: Fundamentos
Fsicos y Fisiopatologa Aplicada. En Avances en Medicina
Bibliografia Intensiva. (De la Torre AE, Torralladana AT, Net CA, eds.)
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688 Tomo II
realizados en esa poca por Safar y Elam, demostra- CAUSAS MS FRECUENTES
ron, que la apertura de la va area conseguida por Todo nio con enfermedad grave tiene riesgo de
hiperextensin del cuello, y la ventilacin bocaboca, eran sufrir una PCR. El sndrome de muerte sbita es una
ms eficaces, que las tcnicas manuales usadas hasta causa relativamente frecuente de este evento en el lac-
entonces. Esto coincidi con otros descubrimientos, la tante, aunque no se conozcan bien los mecanismos por
desfibrilacin elctrica y la compresin torcica, consti- los que se produce.
tuyendo el eje principal de las tcnicas empleadas ac-
tualmente en RCP. En el recin nacido
La atencin de las urgencias en medicina, es el
mayor desafo que puede enfrentar un mdico. El diag- Hipoxia cerebral.
nstico y tratamiento certeros pueden constituir para el Aspiraciones broncopulmonares.
enfermo la diferencia entre la vida y la muerte. Enfermedad de membrana hialina.
La parada cardiorrespiratoria (PCR) a su vez es la Sepsis.
mayor de las urgencias en medicina. Esta puede ser defi- Hemorragia cerebral.
nida, como la interrupcin brusca, generalmente inespe- Malformaciones severas.
rada, y potencialmente reversible, de la ventilacin y Trastornos metablicos severos.
circulacin espontnea; puede debutar como una parada
respiratoria y posteriormente producirse la parada carda- En el nio
ca (PC), que es lo ms frecuente en el nio. Esta particu-
laridad en la edad peditrica trae como consecuencia que Fallo respiratorio.
la PC ha sido, en muchas ocasiones, el resultado de la Obstrucciones agudas de la va area.
hipoxemia y la acidosis que culminan con un paro Neumonas graves.
bradicrdico o asistlico. En la mayora de los casos es Accidentes
inevitable que cuando se presenta la asistolia, ya se ha - Inhalacin de humo.
producido dao grave del cerebro, rin y el sistema - Ahogamiento.
gastrointestinal. La supervivencia en los nios que sufren - Traumatismo torxico.
PC an es desalentadora y la mayora de los que sobrevi- Depresin respiratoria por:
ven presentan alteraciones neurolgicas importantes. - Intoxicaciones.
Aunque conceptualmente la PCR se presenta de forma - Convulsiones.
sbita, muchas veces en el paciente peditrico su presen- Aumento de la presin intracraneal:
tacin no es tan sbita y es el resultado de un deterioro - Trauma craneal.
progresivo que no ha sido detectado por el mdico. - Meningoencefalitis.
- Fallo circulatorio.
FACTORES MS IMPORTANTES - Sepsis
Prdida de fluidos:
QUE DETERMINAN LA SUPERVIVENCIA
- Deshidratacin grave.
Y LA CALIDAD DE VIDA TRAS
- Quemaduras.
LA REANIMACIN DE UNA PCR - Hemorragias
Trastornos metablicos severos.
Estado clnico previo del paciente. Por causas primarias del miocardio (menos frecuen-
La causa y mecanismo de la PCR. tes en el nio).
El tiempo de PCR hasta el momento de iniciar las - Cardiopatas congnitas.
maniobras de RCP, la rapidez de inicio y la calidad de - Posoperatorio cardiovascular.
las maniobras de reanimacin.
Los cuidados intensivos posreanimacin. Se debe tener en cuenta que en el adulto la princi-
Si lo primario es la parada cardaca (en el nio el pal causa de PCR es de origen cardaco cuando no hay
pronstico es peor). una causa evidente como un traumatismo. En este gru-
Si la PCR se ha producido fuera del mbito hospita- po de pacientes el 80 % de los casos est relacionado
lario (la de peor pronstico por razones obvias). con cardiopata coronaria o trastornos del ritmo.
690 Tomo II
Contraindicaciones de la RCP Apertura y desobstruccin de la va area.
La RCP estar indicada siempre que exista para- Ventilacin con aire espirado.
da cardaca y/o respiratoria excepto en las siguientes Masaje cardaco externo.
situaciones:
Estas maniobras deben:
Que existan claros signos de muerte biolgica.
Que acontezca en el curso de una enfermedad incu- Iniciarse en el mismo lugar donde se produce la PCR
rable. excepto si el nio se encuentra en un lugar peligroso
Cuando se estima que no se va a obtener ningn be- o inadecuado.
neficio para el paciente, como sera el caso de coma No suspenderse la RCP durante los traslados.
permanente, u otras situaciones irreversibles.
En el estadio final de una enfermedad catalogada Comprobar la inconciencia
previamente como incurable e irreversible por un Se estimula al paciente buscando una respuesta por
equipo multidisciplinario (para algunos autores la re- estmulos tctiles (pequeas sacudidas, pellizcos, etc.),
animacin en estos casos puede catalogarse como hablando en voz alta. Si existe sospecha o signos de trau-
un ultraje al paciente). ma de cuello, evitar que la cabeza se mueva durante la
En situaciones poco claras o que no se disponga de estimulacin.
la informacin adecuada, se debe conceder al pa-
ciente el beneficio de la duda y comenzar de inme- Maniobra de RCP
diato la RCP.
Si es posible se solicitar ayuda si hay personas en
Suspensin de la RCP el entorno, pero las maniobras de RCP deben comen-
zarse de inmediato sin perder tiempo en la solicitud de
Cuando se hayan conseguido sus objetivos ayuda o en la espera de la llegada de equipamiento, pues
(reestablecimiento de la ventilacin y circulacin efec- en ocasiones en lactantes y nios lo nico que puede
tivas).
necesitarse es la apertura de la va area evitndose as
Cuando en el momento de la reanimacin al paciente
nos informan de alguna de sus contraindicaciones. la parada cardaca.
Segn el tiempo que se lleve de RCP. En general se
suspender cuando despus de 30 min de RCP no se Apertura de la va area:
observa ningn signo vital ni se obtiene ningn ritmo Se puede lograr de diferentes maneras:
organizado en el ECG, excepto en algunas situacio-
nes tales como: ahogamiento, intoxicacin por dro- - Maniobra frente mentn: Al colocar una mano so-
gas depresoras del sistema nervioso central o bre la frente se efecta la extensin de cuello,
hipotermia entre otras. que debe ser moderada en nios pequeos y neu-
tra en lactantes (posicin de olfateo u hociqueo).
PROTOCOLO DE LA RCP El occipucio del nio es prominente, lo cual condi-
Comprende la organizacin de los conocimientos ciona la extensin del cuello, cuando se coloca al
tericos prcticos, que se divide en 3 fases: paciente en una superficie plana, por lo que hay
que hacer lo posible por mantener una posicin
RCP bsica neutra. Levantamiento del mentn con la punta
RCP avanzada de los dedos de la otra mano, cuidando no cerrar la
Cuidados posreanimacin boca o empujar los tejidos blandos de debajo del
mentn, ya que esto podra obstruir la va area en
RCP bsica
los pacientes ms pequeos (Figs. 53.4 y 53. 5).
Consiste en las diversas maniobras que se deben
- Triple maniobra o traccin de la mandbula: Su
efectuar en una RCP adecuada, cuando no se dispone
indicacin especfica es en los casos que se pro-
de ayuda de equipos (medidas tcnicas). Su objetivo es
conseguir una oxigenacin de emergencia, para prote- duce un trauma de crneo, regin cervical o
ger fundamentalmente el SNC y consta de los siguien- cualquier otra situacin que se sospeche que
tes pasos (Fig. 55.1): pueda estar lesionada la columna cervical. En
estos casos la maniobra frente mentn estar
Comprobar la inconciencia. contraindicada.
Se efecta la traccin de la mandbula hacia arriba que la va area est obstruida y se harn maniobras de
y adelante, colocando los dedos a cada lado de la mand- desobstruccin.
bula y levantando el ngulo mandibular. Si existe apnea efectuar ventilacin con aire espirado:
Al mismo tiempo se trata de abrir la boca depri- Ventilacin boca-nariz, y boca-boca, en RN y
miendo la barbilla con los pulgares (triple maniobra). Si lactantes (Fig. 53.1).
hay sospecha o evidencias de obstruccin de la va a- Ventilacin boca-boca en nios y pinzando la nariz
rea por cuerpo extrao, se proceder de inmediato a su con los dedos pulgar e ndice.
extraccin, siempre que el cuerpo extrao sea visible Mientras efectuamos la ventilacin mantener ade-
(Figs. 53.4 y 53.5). cuada apertura de la va area.
Para la correcta ventilacin, individualizar la canti-
Ventilacin dad de aire que se insufla en dependencia del tamao y
Se comprueba si el paciente respira aproximando edad del nio. Observar que cada insuflacin debe tener
nuestro odo y mejilla a la boca del paciente y as mirar si la suficiente intensidad para que se movilice el trax,
hay movilidad torcica y/o abdominal, escuchar si hay pero no excesivamente, por peligro de barotrauma y dis-
ruidos respiratorios y sentir si hay movimiento de aire tensin gstrica. Para minimizar la distensin gstrica,
golpeando nuestra mejilla. realizar las insuflaciones lentas y mantenidas. En los ni-
Si el paciente realiza movimientos toraco-abdomi- os se soplar suavemente y en los lactantes insuflar
nales pero no se detecta entrada o salida de aire, pensar solo bocanadas.
692 Tomo II
Pero recordar, que es difcil hacer una recomenda-
cin precisa, acerca del volumen de aire que se tiene
que insuflar para que sea suficiente y a su vez no pro-
duzca iatrogenia. De cualquier forma, cada insuflacin
debe ser suficiente para elevar el trax y no producir
excesiva distensin gstrica, la cual debe ser prevenida
con la compresin del cartlago cricoides (maniobra de
Sellick), si no eleva el trax no es efectiva, recuerde
reposicionar la cabeza cada vez que sea necesario.
Si a pesar de eso el trax no se eleva, pensar en la
presencia de un cuerpo extrao obstruyendo la va area.
La frecuencia respiratoria sera aproximadamente
de 20/min, pero al inicio dar 5 respiraciones de rescate,
lentas (con duracin de 1,5 s cada una), con una pausa
entre ellas, cogiendo aire, entre cada respiracin, para
enriquecer el contenido de O2 del aire espirado. Hay
aditamentos que tienen una vlvula unidireccional, que
sirven de barrera entre el reanimador y el paciente, para
prevenir una posible infeccin adquirida, mediante la res-
piracin boca-boca, pero aun sin esta barrera, hay estu-
dios que demuestran que el ndice de infeccin adquirida
es bajo.
694 Tomo II
6 a 12 min, si se realizan compresiones torcicas efecti- - Cambiar al lactante al otro antebrazo ponindolo
vas, ya que el gasping y los movimientos torxicos pasi- en decbito supino, sujetndole la cabeza con la
vos, han sido suficientes para el aporte de una ventilacin mano y en posicin ms baja que el tronco. Se
aceptable, debido a que durante las compresiones
efectan 5 compresiones en la misma zona de
torcicas, el gasto cardaco solo es 25 % de lo normal,
masaje cardaco pero ms fuerte y algo ms lento.
por lo que para mantener una aceptable relacin ventila-
cin perfusin, los requerimientos seran mnimos. - Examinar la boca y eliminar cualquier cuerpo ex-
trao visible.
Asfixia. Extraccin de cuerpos extraos - Ejecutar maniobras de apertura de la va area y
de la va area examinar la efectividad de respiraciones espon-
Si existe la certeza o fuerte sospecha de obstruc- tneas.
cin de la va area superior, por cuerpo extrao, se de- - Intentar ventilacin con aire espirado. Si persis-
ben tomar medidas para desobstruirla: tiera la obstruccin (no se ventila paciente) debe-
mos insistir en las maniobras previas alternndolas
Si el nio respira espontneamente se debe estimular cuantas veces sea necesario (Fig. 55.5).
para que tosa y lo expulse. Si los esfuerzos son
En el nio mayor
inefectivos y la respiracin es inadecuada se proce-
der a su extraccin. En estos casos, dependiendo de la edad del nio y
Extraccin manual, solo se efectuar si el cuerpo de sus dimensiones corporales, en relacin con el
extrao es fcil de ver. La extraccin manual a cie- reanimador, bien sea suspendido en el aire, de espaldas
gas en el nio no se debe llevar a cabo, pues se corre al ejecutor de la maniobra y sostenido con un brazo, al
el riesgo de producir una obstruccin mayor. nivel del abdomen, se comprime, con el objetivo de au-
mentar las presiones intraabdominales y con ello elevar
Maniobras de expulsin los diafragmas, que producirn, un aumento de las pre-
En el lactante:
siones intratorcicas y con ello, en la va area, lo que
- Colocar al lactante en decbito prono, apoyndolo
sobre nuestro antebrazo, sujetndolo firmemente puede traer como consecuencia, la expulsin del cuerpo
por la mandbula, y con los dedos pulgar e ndice, extrao. O bien sobre una superficie firme, que puede
mantener la cabeza ligeramente extendida, pro- ser el suelo, realizar la maniobra de Heimlich, como se
curando que est en posicin ms baja que el tron- muestra en la figura 55.6, comprimiendo el abdomen,
co, golpear 5 veces con el taln de la otra mano por debajo del apndice xifoides y en direccin hacia
en la zona nterescapular. abajo y arriba, se logre lo mismo que ya se ha explicado.
696 Tomo II
Tabla 55.1. Material para la optimizacin de la va area y ventilacin.
>6 meses y
Edad Prematuro RN y < 6 meses <1 ao 1 a 2 aos 2 a 5 aos 5 a 8 aos >8 aos
Bolsa auto Modelo Modelo Modelo Modelo Modelo Modelo infantil Modelo
inflable lactantes infantil infantil infantil infantil o adulto adulto
Tubo P <1,5 kg: 2,5 3 a 3,5 4 4 a 4,5 4+(edad aos/4) 4+(edad 8 a 10a:6 a 6,5
endotraqueal P >1,5 kg: 3 aos/4) 10 a 12a: 6,5
>12 a: 7 a 8
Cm a introducir
por la boca (8) (10 a 12) (12) (14) (16) (18) (20), (20) (22).
Laringoscopio Pala recta Pala recta o curva Pala recta o curva Pala curva Pala curva Pala curva Pala curva
Pinzas Magill Pequea Pequea Pequea Pequea o mediana Mediana Mediana o grande Grande
Sondas aspiracin
traqueal 6 6a8 8 a 10 8 a 10 10 a 12 12 a 14 12 a 14
nios (450 a 500 mL) y adultos (1 600 a 2 000 mL), la Desde el punto de vista prctico, se plantea que el
primera se reserva para uso exclusivo del RN, en el dimetro interno del tubo endotraqueal es aproximada-
resto de la poblacin peditrica se utilizan las dos l- mente igual al dimetro de la punta del pulpejo del dedo
timas. meique.
La intubacin endotraqueal constituye el mtodo ms
efectivo para mantener con seguridad la apertura de Lactantes menores de 6 meses: Tubo No. 3 a 3,5 mm.
la va area, adems de garantizar una adecuada ven- 6 meses a 1 ao: No. 4
tilacin y oxigenacin, evita la distensin gstrica, la Siempre se debe tener disponible un tubo 0,5 mm
broncoaspiracin y constituye una va alternativa para menor y otro 0,5 mm mayor del calibre calculado.
En los casos de intubacin difcil nos podemos auxi-
la administracin de algunos frmacos. Por otra par-
liar de un fijador rgido, que se introduce por dentro del
te, facilita la aspiracin de secreciones y si fuera ne- tubo endotraqueal, con la punta 1 a 2 cm antes del extre-
cesario la aplicacin de presin positiva al final de la mo distal, doblando el extremo proximal por fuera del
inspiracin (PEEP). tubo, para evitar que progrese dicho fijador.
Es importante tener en cuenta las caractersticas En la emergencia se recomienda la intubacin
anatmicas de la va area del nio, que tiene parti- orotraqueal.
cularidades como son entre otras: laringe ms estre- Antes de intentar la intubacin del paciente, venti-
cha, ms alta, ms anterior y con ngulo ms agudo, lar y oxigenar con mscara y bolsa autoinflable, ade-
lo cual repercute en el accionar con estos pacientes. ms, resulta til la administracin de atropina, para evitar
Por ejemplo en RN y lactantes se debe usar los reflejos vagales.
laringoscopio con hojas rectas, adems no usar tubos Recordar que en todo paciente que tenga signos
de trauma craneal, cervical o de los hombros hacia arri-
con baln hasta la pubertad.
ba, hay que sospechar que pudiera tener una lesin
medular, que pudiera empeorar si se realiza una manipu-
Para calcular el nmero aproximado del tubo lacin no juiciosa de la columna cervical, por lo que es
endotraqueal, adecuado en mayores de 1 ao, se puede indispensable inmovilizacin adecuada de la columna.
usar la siguiente frmula:
Tcnica de la intubacin
No. del tubo = 4+ (edad en aos/4) Posicin alineada del paciente y con la cabeza en
No. del tubo = 3 +(edad en aos/4) si es un tubo con cuff. hiperextensin moderada, tanto menos hiperextendida
698 Tomo II
hay un grupo de drogas, que se pueden administrar por la
va endotraqueal (adrenalina, atropina, lidocana y
nalaxona). La medicacin se inyecta diluida en 1 a 5 mL
de suero salino (en dependencia de la edad del nio), tan
profundamente como sea posible en el rbol bronquial,
directamente o a travs de una sonda, efectuando a con-
tinuacin varias insuflaciones con bolsa autoinflable. La
dosis de adrenalina, cuando se utiliza esta va, debe ser
diez veces la dosis intravenosa. Aunque por esta va, la
dosis y absorcin son inciertas, puede ser una va alterna-
tiva, hasta tener una va venosa (Fig. 55.7).
En el nio, la va intrasea (Fig. 55.8) es una al-
ternativa que se debe abordar si no fue posible la venosa
perifrica (en 90 s); esta va sirve para la administra-
cin de cualquier tipo de drogas, incluso para la admi-
nistracin de hemoderivados, la tcnica es sencilla y
consiste en introducir una aguja especial, para la pun-
cin intrasea, o en su defecto, de puncin lumbar, 16 a
18. Introducindola perpendicularmente, de 1 a 3 cm Fig. 55.7. Algoritmo de relaccin de vas de infusin en RCP
por debajo de la meseta tibial interna, tambin puede peditrica.
ser en el extremo distal de la tibia o distal del fmur,
aunque la zona de eleccin en el menor de 6 aos, es la
regin proximal de la tibia, pero es una va provisional,
pues no se debe mantener por ms de 24 a 48 h. Esta
va permite una rapidez de accin similar a la de la va
venosa perifrica.
700 Tomo II
Tabla 55.2. Drogas para la reanimacin en RCP peditrica
Adrenalina (Epinefrina)
1amp = 1mL = 1mg
(Dilucin 1/1000) No precisa dilucin Dosis inicial: 0,01mg/kg Asistoliia
Dosis Pos: 0,1mg/kg Fibrilacin ventricular
(Mximo 5 mg/dosis) Disociacin electromecnica
Repetir cada 3 a 5min Bradicardia severa
si persiste PCR
repletadas durante los cuadros de distrs cardiorres- Medicacin para mantener adecuado
piratorio, por lo que hay que vigilar la hipoglucemia, pero gasto cardaco
la hiperglucemia se asocia a peor pronstico neurolgico, No hay droga ideal para el soporte cardiovascular.
evitar que pase de 11 mol/L. La seleccin de la droga debe ser individualizada y
dosificada segn la respuesta del paciente:
Dosis: 0,5 a 1 g/kg.
Despus de cada bolo de dextrosa por hipoglu- Potencial indicacin de la dopamina:
cemia documentada, se debe continuar con infusin - Inadecuado gasto cardaco.
de dextrosa. - Hipotensin.
Los signos de hipoglucemia pueden imitar los sig- - Necesidad de mejorar gasto urinario y flujo
nos de hipoxia e isquemia, como seran: taquicardia, esplcnico.
sudacin, hipotermia, irritabilidad y paro cardaco. - Dosis: 2 a 20 microgramos/kg/min
Indicaciones: Lidocana
- Algunas arritmias (Torsades de pointes) e Bloquea los canales de sodio, reduce la repolarizacin
hipomagnesemia. en distole, protege de la refibrilacin, despus de la
- Dosis: 25 a 50 mg/kg. desfibrilacin, por lo que hay que considerarla en los
casos resistentes a la desfibrilacin en el nio.
Atropina (Tablas 55.2 y 55.3). - Dosis: 1 mg/kg de entrada, despus, en infusin
Acelera al marcapaso sinusal 20 a 50 microgramos/kg/min.
- Parasimpaticoltico. Despus del primer bolo se puede repetir otro a
- Incrementa la conduccin A-V. 0,5 mg/kg a los 15 min (Tablas 55.2 y 55.3).
702 Tomo II
Tabla 55.3. Drogas antiarrtmicas
704 Tomo II
Fig. 55.10. Algoritmo de la fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular
706 Tomo II
funcionales que pueden ser de gran magnitud e irrever- la estrategia, encaminada a disminuir la lesin pulmonar
sibles. La descripcin de la causa y la fisiopatologa de por la ventilacin y el destete precoz, es lo ms indicado
este fenmeno es muy compleja y al nivel de la biologa en estos casos.
molecular, por lo se sale del marco de los objetivos de
este texto. Renal
Posterior a este momento, las lesiones pueden es- En este rgano pueden aparecer lesiones histolgicas
tar relacionadas con la hipertensin endocraneal, secun- y funcionales como la necrosis tubular aguda. Es impor-
darias al edema cerebral por hipoxia. tante reconocer estas alteraciones, pues pueden generar
Las lesiones evolutivas permiten por s mismas, trastornos de la osmolaridad del equilibrio electroltico, del
trabajar sobre su progresin, pero las lesiones de equilibrio acido-bsico y de la volemia, que pueden des-
reperfusin, son imposibles de tratar, puesto que para compensar la situacin cardiovascular y originar o man-
ello, habra que utilizar medicamentos antes de que se tener los elementos necesarios para que se altere la presin
produzcan; todo esto implica que lo mejor que se pue- intracraneal, y por otra parte, para que se produzca una
de ofertar, es evitar que se produzcan nuevas lesiones nueva parada cardaca.
y dar tiempo a que se produzca la recuperacin
neurolgica, con las lesiones ya existentes; para ello, Heptico
se hace necesario evitar nuevas alteraciones No es raro que pueda aparecer un fallo renal como
hemodinmicas, evitar y tratar la hipertensin consecuencia de la hipoxia, que se puede manifestar
endocraneal y al mismo tiempo, mantener la mejor si- como alteracin en los factores hepticos de la coagula-
tuacin de equilibrio homeosttico posible. cin, o aparicin de un aumento de las enzimas de
necrosis; generalmente no son estas lesiones lo suficien-
Cardaco temente importantes como para justificar los trastornos
La causa primaria ms frecuente en los nios, de en el metabolismo de la glucosa, que generalmente se
la parada cardaca, dependiendo de la situacin alteran por el estrs.
socioeconmica, es la hipoxia y/o los trastornos
hidroelectrolticos; en los adultos, generalmente la causa Hematolgico
primaria es de origen cardaco. Despus que se produjo En este sistema se hace necesario vigilar los cam-
un paro cardiocirculatorio, el propio tejido miocrdico bios de concentracin de la hemoglobina y corregir la
puede sufrir lesiones isqumicas secundarias o produ- anemia, para con ello mejorar el transporte de oxgeno,
cirse disfunciones miocrdicas por la hipoxia. Por estas pero sin llegar a que esto aumente la viscosidad de la
razones, se hace necesario evaluar la posible existencia sangre puesto que empeorara la perfusin cerebral.
de un shock cardiognico o de un trastorno de la perfu-
sin por otra causa, como pudieran ser la hipovolemia, Otros
una sepsis, etc. y de esta forma tratar de lograr una Aqu vamos solamente a comentar, algunas condi-
estabilidad hemodinmica teniendo en cuenta que la apa- ciones que pueden aparecer o por las alteraciones de los
ricin de otra parada puede ser funesta y terminal para rganos o sistemas ya nombrados o por las diferentes
el paciente. conductas tomadas y que requieren de una especial ob-
servacin, deteccin y tratamiento por parte del equipo
Pulmonar de atencin mdica:
Todo paciente que ha presentado una parada
cardiorrespiratoria, generalmente llega a la UTIPP en- Hiponatremia e hipernatremia.
tubado, en aquellos que la causa pudiera haber sido por Alteraciones en el calcio.
inmersin o espirativa por un cuerpo extrao, es lgico Alteraciones en el magnesio.
esperar una lesin primaria de causa espirativa y sus Desequilibrios cido-bsicos.
consecuencias; en los que la causa no ha sido por las Hiperglicemia por respuesta metablica al estrs.
descritas es apropiado sospechar que puedan existir le- Equilibrio energtico metablico (alimentacin).
siones o injuria pulmonar por la hipoperfusin, por la res- Lesiones traumticas del trax posreanimacin.
puesta inflamatoria que genera la hipoperfusin y mucho Hipertermia.
ms la reperfusin de estos tejidos. La ventilacin Aumento del consumo de oxgeno hstica.
pulmonar, acorde con los grados de lesin que existan y Infecciones.
708 Tomo II
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710 Tomo II
Otros segmentos medulares (espinoespinal). biolgicas son iguales, la nica diferencia radica, no en
Los haces ascendentes espinolaterales. la intensidad de los resultados biolgicos sistmicos, sino
Sustancia reticular ascendente (haz espino- en la forma, interpretacin y valoracin afectiva y emo-
rreticular). cional del dolor.
Tlamo (espinotalmico). Esto implica cierta particularidad e individualidad,
El sistema lmbico. puesto que dependiendo de la edad, se hace ms difcil
La corteza cerebral. la evaluacin y cuantificacin del dolor y con ello, la de-
Mediadores neuroqumicos como: prostaglandinas, cisin de la conducta teraputica.
histamina, sustancia P, endorfinas u opioides
endgenos. EVALUACIN O VALORACIN
Eje hipotlamo-hipofisario suprarrenal, sistema DEL DOLOR EN PEDIATRA
nervioso autnomo.
Lo primero y ms importante es agotar todas las
Tipos de dolor segn su localizacin posibilidades para encontrar la causa del dolor y valorar
Segn sea el origen o localizacin del estmulo que su intensidad, segn la edad y las posibilidades de comu-
provoca el dolor, muestra sus caractersticas especiales nicacin del paciente, para despus, sin restarle impor-
como se seala en la tabla 56.1, y se puede clasificar en: tancia, decidir el tratamiento.
El dolor es una experiencia emocional, personal, y
Dolor somtico. debe ser evaluado subjetivamente por el propio pacien-
Dolor visceral. te, por lo que el componente cognoscitivo es muy impor-
Dolor neurognico. tante y debe estar basado en la informacin brindada
Tabla 56.1. Tipos de dolor segn su localizacin
por el doliente. En aquellos en que por la edad o por las
caractersticas de la comunicacin o por su situacin
Somtico Visceral Neurognico mental, esta autoevaluacin no sea posible, se pueden
utilizar mtodos objetivos de evaluacin de este fen-
Bien localizado. Mal localizado. Lancinante,
Bien definido. Mal definido. parestsico, meno.
Responde bien al Irradiado. disestsico
tratamiento Intensa respuesta en calambrazo. Mtodos de valoracin del dolor
analgsico vegetativa. Prdida motora. La valoracin del dolor se puede realizar utilizando
convencional. Reflejos viscero- Responde al
mtodos subjetivos y mtodos objetivos.
motor. tratamiento con
Reflejos viscero- anticomiciales, con Mtodos subjetivos. Estos mtodos se basan
secretores. antidepresivos en la informacin que brinda el propio paciente sobre
Responde al trata- tricclicos u la sensacin que tiene del dolor, los cuales dependern
miento etiolgico. otros tratamientos.
del grado de comunicacin del paciente y de la habili-
dad del observador, se debe utilizar un lenguaje claro,
al nivel de la edad y del juicio del paciente. Mostrare-
Respuesta central al dolor mos un grupo de escalas, de diferentes tipos, que sir-
A este nivel se produce lo que se conoce como ven de instrumento para ayudar a convertir en nmeros,
triple respuesta y consta de: la expresin del dolor.
Mtodos objetivos. Se emplea en nios que por
Reflejo en flexin o reflejo en retirada. su edad, su nivel de comprensin y de comunicacin no
Respuesta vegetativa simptica con taquicardia, permiten la obtencin de la evaluacin del dolor que sien-
hipertensin arterial, piloereccin, sudacin. ten, o en aquellos que aunque su desarrollo psicomotor
Conduccin central de la sensacin dolorosa.
se lo permitiera, su estado no permite la autoevaluacin
Dolor en el nio del dolor. Tienen como inconveniente, que no permiten,
Para muchas personas, durante mucho tiempo, se una autoevaluacin subjetiva, por lo que tienden a sub-
consideraba que los nios y en particular el recin naci- valorar el dolor y sobrevalorar las conductas teraputi-
do, experimentaban menos dolor que en otras etapas de cas. Estos se basan en la observacin de parmetros
la vida, sin embargo, en los momentos actuales, se cono- conductuales y de respuesta fisiolgica como la frecuen-
ce que tanto las bases anatmicas como las respuestas cia cardaca, la tensin arterial, etc. (Tablas 56.2 y 56.3).
Parmetro Puntuacin
0 1 2
* Fruncimiento de cejas y prpados; fruncimiento del surco nasolabial; boca abierta con labios y lengua en tensin.
712 Tomo II
Tabla 56.5. Valoracin del dolor en el nio mayor de 7 aos y menor
de 12. Escalas subjetivas, numrica y analgica visual
Edad Escalas
714 Tomo II
Por todo esto, cada paciente requerir un tipo de En las tablas 56.7 a 56.10 mostramos los principa-
sedacin diferente. En cuanto a su tiempo de duracin, les frmacos sedantes y sus dosis, divididos por grupos
puede ser: de caractersticas teraputicas semejantes.
Corta. Para efectuar procedimientos cortos, diag- Hidrato de cloral: Es otro medicamento que se uti-
nsticos y/o teraputicos, que aunque no sean muy liza en nuestro pas como sedante y/o hipntico:
dolorosos, crean gran miedo o ansiedad.
Prolongada. Para efectuar acciones teraputicas Sedante: 25 a 50 mg/kg; comienza a actuar
riesgosas y prolongadas como la ventilacin me- 30 a 60 min de haberlo administrado por via oral o
cnica o la oxigenacin de membrana rectal y su duracin es de 6 a 8 h.
extracorprea. Hipntico: 75 a 100 mg/kg por las mismas vas.
Dosis
Grupo Acciones Efectos adversos Frmaco Inicio Duracin de
de accin la accin
Dosis
Grupo Acciones Efectos adversos Frmaco Inicio de accin
Dosis
Grupo Acciones Efectos adversos Frmaco Inicio Duracin
de accin de la accin
Tratamiento de la causa. Utilizacin de medica- Bloqueo al nivel del lugar de origen. Se trata
mentos analgsicos del grupo de los antiinflamatorios no de la utilizacin de anestsicos locales, que pueden ser
esteroideos (AINES). Drenaje de abscesos, inmoviliza- utilizados en crema, tpicos y de forma infiltrativa.
cin de fracturas, utilizacin de derivados de la morfina Bloqueo en su conduccin hacia el SNC. Blo-
(mrficos). queos regionales y anestesia epidural.
716 Tomo II
Modificacin de su percepcin a la entrada del alteraciones psiquitricas, adems una edad adecuada
SNC. Tranquilizantes menores como las benzodiacepinas. por encima de los 6 aos segn muchos autores.
Analgsicos opioides o narcticos.
La analgesia se puede realizar con un grupo de Despus de haber tratado el tema de la sedacin y
medicamentos que se pueden dividir por grupos en: la analgesia, podemos llegar a la conclusin que en una
UTIPP estas pueden utilizarse en forma combinada en
Drogas antinflamatorias no esteroideas (AINES). tres tipos de pacientes, fundamentalmente:
Analgsicos opioides o narcticos. Para procedimientos diagnstico-teraputicos.
Analgesia controlada por el paciente. Para pacientes posquirrgicos.
Para pacientes crticos no posquirrgicos.
Drogas antinflamatorias no esteroideas. Es un
grupo de medicamentos extenso, muy utilizados en pe- Sedoanalgesia para procedimientos diagnstico-
diatra por ser relativamente seguros y con pocos efec- teraputicos
tos colaterales. Su mecanismo es bloquear la produccin
No dolorosos:
de prostaglandinas. Se pueden administrar por va oral,
Mayores de 5 aos:
rectal, intramuscular y endovenosa. Dosis y efectos co-
En este grupo puede ser suficiente con la prepara-
laterales en la tabla 56.11.
cin psicolgica y la presencia de los padres durante el
Analgsicos opioides o narcticos. Son medi-
procedimiento; con la utilizacin como es lgico de la
camentos derivados de la morfina, se utilizan en proce-
dimientos que necesitan sedacin profunda o en dolores anestesia local o regional si el procedimiento lo lleva.
de moderados a severos, deprimen el centro respiratorio Menores de 5 aos:
y producen alteraciones hemodinmicas, Este grupo podemos subdividirlo en dos:
gastrointestinales y genitourinaria. Sus dosis y vas de Con ausencia de va venosa canalizada, adminis-
administracin se muestran en la tabla 56.12. trar 30 min antes.
Analgesia controlada por el paciente (PCA).
En esta modalidad es el paciente el que autodemanda - Hidrato de cloral: 75 mg/kg oral o 100 mg/kg por
cantidades preprogramadas del medicamento, no se res- va rectal.
tringe a uno solo, aunque generalmente son opioides, - Midazolam: 0,3 mg/kg oral o 0,6 mg/kg rectal.
ni a una nica va de administracin, requiere de bombas - Diazepam: 0,3-0,4 mg/kg sublingual o rectal.
especiales con microprocesador y por depender de la
decisin del paciente, es imprescindible que tenga en Con va venosa canalizada.
primer lugar integridad del sistema nervioso central sin - Diazepan: 0,2-0,4 mg/kg/dosis.
718 Tomo II
Relajacin muscular en el paciente Eleccin del frmaco bloqueante
crtico neuromuscular
Los precursores de los medicamentos utilizados La eleccin de uno de los frmacos depende de
para la relajacin muscular fueron los que usaban los varios aspectos:
indgenas de muchas zonas para matar animales, al po-
ner en las puntas de las flechas u otros tipos de instru- Velocidad de inicio de su accin.
Duracin de su accin.
mentos de caza sustancias neuroparalizantes, que
Vas de eliminacin.
mataban por parlisis de los msculos respiratorios; es-
Efectos secundarios.
tas sustancias eran extradas de diferentes especies de Disfuncin de rganos o sistemas vitales para su
Strychnos que contiene alcaloides bloqueadores metabolismo.
neuromusculares (BNM). Estados metablicos que interfieran con la accin
El curare fue utilizado por primera vez en la medi- del medicamento.
cina clnica en 1932 por West, en pacientes con desrde- Utilizacin de drogas que puedan modificar su
nes tetnicos y espsticos, en 1942 fue utilizado por efecto.
Griffith y Jonson para relajacin muscular, en aneste-
sia general, aunque no fue hasta la dcada del 50, que Medicamentos, estados o situaciones
fue reconocida realmente su utilidad para la anestesia. que aumentan sus efectos
A partir de la d-tubocurarina y la succinil colina se fue- Acidosis.
ron desarrollando otros relajantes sintticos, con dife- Hipotermia.
rentes tiempos de duracin y menores efectos adversos. Desnutricin.
En la terapia intensiva, hubo una poca en que era Enfermedades neuromusculares.
imprescindible, en todo paciente ventilado, para mante- Falla heptica.
nerlo sedado y relajado, hasta que en la actualidad solo Falla renal.
Alteraciones electrolticas del Na, K, Ca, y Mg.
se utiliza en condiciones especiales, para tratar de dis-
Aminoglucsidos, polimixinas, clindamicina,
minuir resistencias y presiones en algunas ventilaciones
lincomicina.
o en procedimientos especiales que necesitan relajacin Halotane-isoflurane.
muscular o parlisis muscular para realizarlos o para evitar Furosemida, digitlicos, opiceos, lidocana,
posibles complicaciones. propranolol, corticoides.
Fenitona.
Indicaciones habituales en UTIPP
Intubacin endotraqueal. Medicamentos, estados o situaciones
Facilitar la ventilacin mecnica. que disminuyen sus efectos:
- Incoordinacin respiratoria. Aminofilina, cafena.
- Inversin IE. Quemaduras.
- PEEP intrnseca o autoPEEP elevada. Alcalosis con hiperpotasemia.
Ayuda en el tratamiento de la hipertensin
endocraneana. Efectos txicos de los bloqueadores
Obtener relajacin muscular y con ello de la pared neuromusculares:
abdominal para facilitar maniobras quirrgicas. Respiratorio.
Ttanos. - Apnea.
Intoxicacin con estricnina. - Broncoespasmo.
Reducir consumo de oxgeno. - Aumento de las secreciones bronquiales.
- Aumento de la produccin de saliva.
Frmacos BNM
Cardiovascular.
Existen mltiples medicamentos dentro de esta fa- - Bradicardia o taquicardia.
milia, que se pueden clasificar segn varios principios: - Hipotensin o hipertensin arterial.
rapidez de accin, mecanismo de accin, duracin de - Arritmias.
sus efectos, composicin qumica, etc. (Tabla 56.13). - Paro cardaco.
Despolarizantes Succinilcolina
Benzylisoquinolonas Atracurium
Mivacurium
Doxacurium
Segn su duracin Cisatracurium
La causa de los efectos toxicocardiovasculares es Tabla 56.14. Dosis de ataque y mantenimiento de los BNM.
por la liberacin de histamina, que aumenta con Dosis (mg/kg)
succinilcolina, mivacurium, atracurium, y disminuye con Bloqueante
pancuronium, vecuronium, pipecuronium, rocuronium, De ataque Contnua (mg/kg/min)
(min) 0,06
doxacuronium-cisatracurium.
Succinilcolina 1-1,5 min Tiempo total = 30 min
Hipertermia maligna. Dosis Max = 4 mg/kg
Mivacurium 0,1-0,2 0,1-0,2 min
Mayormente producida por la succinilcolina, aun- Vecuronium 0,1 0,06-0,1 min
que tambin puede ser por la utilizacin de anestsicos tracurium 0,5 0,3-0,6 min
Rocuronium 0,10-0,15 0,10-0,30 min
hidrocarbonados halogenados, en ambos casos, se origi-
Cisrocuronium 0,6-1,2 0,10-0,12 min
na por alteraciones en los canales de Ca. Pancuronium 0,1 0,06-0,1 (mg/kg/h)
Doxacurium 0,25-0,05 0,005-0,01 c/ 1 -2 h
Dosis y parmetros farmacolgicos necesarios Pipecuronium 0,085 0,02-0,06 (mg/kg/h)
para utilizar los BNM
En las tablas 56.14 y 56.15, se resumen los ele- perifrica por desmielinizacin axonal, que trae como
consecuencia una limitacin motora temporal, hasta que
mentos ms importantes que hay que tener en cuenta
se recuperan estos nervios perifricos y se restablezcan
para decidir cul y cmo utilizar, teniendo en cuenta ele-
la actividad y la fuerza muscular. Esta monitorizacin se
mentos farmacolgicos importantes, los BNM.
hace en la mayora de los lugares de forma clnica, valo-
rando el tiempo que puede sostener un brazo en alto;
Monitorizacin de los BNM
existen dispositivos especficos, que se utilizan como
La monitorizacin es muy importante a la hora de estimuladores transcutneos nerviosos en el trayecto de
destetar al paciente del ventilador, y mucho ms, si se un nervio perifrico y valorando la respuesta motora y
tiene en cuenta, que la utilizacin de estas drogas en el de ser posible el registro del impulso nervioso, sobre todo
paciente crtico, agravan o aumentan su polineuropata para aquellos pacientes que no estn concientes.
720 Tomo II
Tabla 56.15. Tiempo que demoran en comenzar a actuar los BNM y Chaney, M.A. (1997): A Intarthecal and epidural anesthesia and
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722 Tomo II
Cada uno de estos componentes va a cumplir una La energa representa el elemento, si no fundamen-
funcin diferente, aunque en general todos cooperarn tal, s prioritario en el aseguramiento para mantener las
de manera muy unida en los distintos procesos de funciones vitales. Es pues la energa uno de los factores,
biosntesis. quizs el ms importante, para la supervivencia del ser
Otros elementos que a pesar de no realizar una vivo, independientemente de su mtodo de obtencin y
funcin estructural, plstica o energtica, tienen un gran utilizacin. Por esta razn, se estudiar la energtica antes
valor en la nutricin, son: de explicar los tres componentes fundamentales de la
alimentacin.
El agua.
Funcin energtica
Las vitaminas.
Los oligoelementos. Los animales y muy especialmente los mamferos,
Los electrlitos. y el hombre entre ellos, son capaces de almacenar una
energa disponible en un momento determinado para res-
Por originarse la vida en un entorno acuoso y ser el ponder a circunstancias adversas, mediante carbo-
agua el componente que se encuentra de forma mayori- hidratos, protenas y grasas.
taria en las clulas de cualquier especie, adems de cons- Las necesidades de energa medidas en kcal/kg/
da segn la edad y el peso corporal fueron sealadas en
tituir el elemento fundamental de equilibrio, decidimos
la tabla 57.1. El aporte energtico es responsabilidad en
explicar el agua en primer lugar, aunque no es un ele-
primer lugar de los carbohidratos y, en segundo, de las
mento nutriente.
grasas.
Los hidratos de carbono se almacenan en el hga-
AGUA do y en la masa muscular como glucgeno, correspon-
El recambio de agua en los nios y ms evidente- diendo las mayores cantidades a las masas musculares
mente en los lactantes es muy elevado; se plantea que es seguidas de las almacenadas en el hgado. No obstante,
de 1,3 a 1,5 mL/kcal en el lactante (entindase por kcal por sus reducidas cantidades son capaces de resguar-
las kilocaloras grandes, o sea, la kcal x 1 000). Al relacio- dar al hombre del hambre o ayuno durante pocas horas.
nar este valor con las necesidades energticas enmarcadas El almacenamiento de caloras en el nio es muy
en los niveles de 110 a 120 kcal/kg de peso corporal hasta variable, dado su constante crecimiento y desarrollo, pero
la edad de 6 meses, da como resultado una necesidad de en el adulto promedian 1 500 Cal (caloras [Cal] con C
agua que vara entre 145 y 180 mL/kg de peso corporal. mayscula representan cal x 1 000.), como carbohidratos
Si para su alimentacin se ofrecen frmulas semejantes a (4 kcal/g de sustancia). Este almacenamiento es peque-
la de la composicin de la leche materna, se cubren per- o ya que 1g de glucgeno requiere de 2 g de agua por
fectamente las necesidades hdricas, pero si eventual- peso.
mente se tienen que usar frmulas enriquecidas en Las protenas son tambin un depsito energtico
protenas, se necesitara ms volumen de agua, para evitar pero su utilizacin como tal es peligrosa y daina, ya que
as los peligros que reportan las frmulas, con un conte- desempean un papel de relevante importancia aportan-
nido elevado de solutos y que produciran alteraciones do los aminocidos de su estructura, que son utilizados
como la uremia, la hiperelectrolitemia o la en la constitucin de las protenas propias, que entre otras
hiperosmolaridad, para citar algunas. funciones contribuyen a la formacin del protoplasma
No es menos cierto que en el lactante, y ms an en celular.
No obstante lo sealado, el organismo en situacio-
el pequeo, podemos elevar el aporte de agua siempre y
nes extremas utiliza las protenas como energa median-
cuando se haga lentamente, hasta a veces 250 mL/kg de
te una autoproteolisis. Tericamente, en un adulto
peso al da, si no est presente una insuficiencia car-
promedio se pueden lograr 75 000 kcal, considerando
daca o renal que nos obligue a restricciones lquidas.
que cada gramo ofrece 4 kcal, pero en la prctica no es
Se debe recordar que tan pronto comience a ha-
as, porque aquellas que tienen una funcin estructural y
cerse ms lenta la velocidad de crecimiento rpido, pro-
de sostn, como la matriz sea, los tendones y el tejido
pio de ese primer ao de vida, tambin decrecen las colgeno no estn disponibles para ser usados como fuen-
necesidades en general y, por supuesto, de los lquidos. te energtica.
En la tabla 57.1, de utilidad prctica, aparecen los Las protenas desempean un papel esencial y
diversos grupos de edad con las necesidades lquidas y transcendental en las funciones orgnicas. En realidad,
calricas, cuyos valores se acercan a la realidad. no hay un depsito de protenas como tal, porque todas
tienen funciones insustituibles como componentes estruc- sustancias en direcciones inversas y que se localizan
turales, como enzimas, como protenas de transporte, en las mitocondrias, lugar donde se va a originar la
formando parte del sistema inmunitario, etc., razn por cantidad ms importante de hidrgenos muy relacio-
la cual es evidente que la prdida de protenas trae con- nados con las coenzimas.
sigo grandes trastornos funcionales rpidamente. La tercera etapa tiene como elemento importante la
Si se considera que solo se podra usar la masa produccin de energa, mediante la oxidacin del hi-
muscular, se tendra una fuente energtica almacenada drgeno en la cadena respiratoria y la fosforilacin
a niveles que son la tercera parte de lo sealado (25 000 kcal). de ADP a ATP. Es aqu donde, adems, interviene el
Esta utilizacin trae como consecuencia el desmorona- oxgeno y donde se produce la mayor cuanta ener-
miento del sistema muscular, la emaciacin, etc., lo que
gtica: la fase aerbica.
se debe evitar a toda costa.
Las grasas, cuyo almacn es muy variable, no de-
Tambin se produce energa (ATP) en la va
jan de constituir en cualquiera de los casos, la mayor
reserva energtica de los mamferos y el hombre. Este anaerbica que se efecta en el primer nivel, mediante
almacn calrico en forma de grasa se contabiliza con- la degradacin de los hidratos de carbono que terminan
siderando el nmero de la poblacin de adipocitos: 1 g en cido pirvico y lctico.
de tejido graso oxidado libera 9 kcal. Las grasas alma- Las otras vas metablicas son aerbicas, depen-
cenadas en los adipocitos estn en forma de triglicridos, dientes del oxgeno. Por lo anteriormente explicado se
esencialmente en la forma anhidra. Se considera que un llega a una conclusin: la nutricin no se efecta
adulto medio tiene como depsito total de grasa 90 000 kcal. aceptablemente o no se efecta en medio de una hipoxia.
Las protenas y los carbohidratos, compuestos com- En medicina intensiva ocupa un lugar preponde-
plejos de los alimentos, penetran en el organismo gra- rante el aseguramiento de las funciones circulatorias y
cias a los procesos de digestin y absorcin en forma de respiratorias, ms que todas las medidas de nutricin
elementos fundamentales o esenciales de su constitu- artificial.
cin: los aminocidos y monosacridos.
Todo lo contrario sucede con las grasas que logran HIDRATOS DE CARBONO
pasar al torrente sanguneo despus de ser absorbidas
en la forma an compleja de triglicrido, y se degradan Los hidratos de carbono en cualquiera de sus ex-
al ingresar en los tejidos. En el metabolismo productor presiones se transforman en glucosa, la cual ingresa y
de energa hay tres etapas fundamentales: se transporta por la sangre. El equilibrio resultante de
sus ingresos y egresos est dado por las cifras que per-
Una primera en la que se produce la degradacin de manentemente, con mnimas variaciones, aparece en la
los hidratos de carbono, mediante la gluclisis, shunt sangre.
de las pentosas-fosfato, y otras vas que derivan en Cuando por cualquier motivo pasan escasas horas
la gliclisis. Aqu tambin se degradan los aminocidos sin que un nio reciba un aporte exgeno (momento de
y se produce la beta-oxidacin de los cidos grasos a hambre) se mantiene el equilibrio y no varan las cifras
acetilcoenzima A, que se puede oxidar a su vez en el en sangre; por una parte, debido a la glucosa que se
ciclo del cido ctrico o transformar en el hgado a obtiene del glucgeno heptico, que como ya vimos es
forma de compuestos cetnicos. de bajas reservas porque las mayores se encuentran en
Todas estas vas pasan a una segunda etapa, la del la masa muscular, aunque estas tambin son escasas y
ciclo del cido ctrico donde se intercambian muchas no garantizan la estabilidad si el ayuno es prolongado.
724 Tomo II
Por otra parte, estas reservas que se encuentran ductos de la degradacin de ella misma no se cuenta,
en la masa muscular no son disponibles de manera di- como es lgico, entre los almacenes extra de glucosa
recta por carecer el msculo de la enzima glucosa-6- por obtenerse de ella misma indirectamente. La canti-
fosfatasa, lo que imposibilita la liberacin de la glucosa dad de glucosa que s se pierde irremisiblemente es la
directamente en la sangre y, por tanto, el msculo solo que se oxida completamente, pero se desconoce su
es capaz de liberar lactatos y piruvatos que van a ser cuanta.
transportados al hgado, y a travs del Ciclo de Cori El tejido cerebral es el mayor consumidor de glu-
mediante la gluconeognesis liberar la glucosa que pa- cosa y, adems, es capaz de oxidarla completamente.
sar al torrente sanguneo, para mantener el equilibrio Esta glucosa la necesita imprescindible y fundamental-
con cifras normales. mente como agente energtico, al extremo que se cal-
Durante esta fase de ayuno corto (momento de cula el gasto en el adulto promedio de 5 g por cada
hambre) se repone exactamente la cantidad de glucosa 100 g. de tejido en peso y en cada minuto. El cerebro en
que se gasta por los dos mecanismos sealados. el organismo es el gran gastador de glucosa por utilizar
De toda la glucosa que se gasta una gran parte, el 20 % del total del consumo orgnico y, sin embargo,
siguiendo un aparente circuito cerrado, sale de la sangre esta cifra no representa ms que el 2 % a lo sumo el 3 %
y se repone, pero otra se quema en la hoguera metablica del peso corporal.
transformndose en dixido de carbono y agua. Aquella Adems, podemos decir que el cerebro no tiene
que se repone a partir de los productos de s misma es la necesariamente que utilizar la glucosa como tal, ya que
degradada parcialmente en lactato y piruvato, y por la tambin puede oxidar las cetonas que son generadas en
va del Ciclo de Cori en el hgado se resintetiza. Para el perodo de hambre o ayuno y es tan capaz de delimi-
tar qu usar que en este tiempo rebaja la utilizacin de la
que la resntesis de glucosa en el hgado se efecte es
misma ahorrndola enormemente cuando est en pre-
necesaria una cierta cantidad de energa, obtenida al
sencia de suficientes o elevadas concentraciones de
oxidarse los cidos grasos libres que aparecen abundan-
cetonas.
temente durante el ayuno.
No es difcil comprender que el organismo necesi-
El esqueleto de glicerol de los triglicridos, produc- ta de los hidratos de carbono para su subsistencia y que
to de la liplisis que se incrementa en el ayuno se con- durante el perodo de hambre o de ayuno, aunque puede
vierte en glucosa. Recientemente se ha podido comprobar utilizar otros recursos, necesita an ms de estos.
que el acetoacetato formado a partir de los cidos grasos Son ellos los que cubren la casi totalidad de las
libres pasa a acetona por descarboxilacin, y cerca de necesidades energticas o calricas del organismo y tam-
los dos tercios de la misma se convierte en glucosa. bin el gran volumen necesario en una dieta. De una
Aunque es una va metablica muy demorada por ser manera muy general se plantea que entre el 45 y el 55 %
muy larga, no obstante, desempea un papel muy impor- del total de caloras debe ser aportado por los hidratos
tante en el ayuno prolongado. de carbono. Cada gramo de hidrato de carbono ingerido
La glucosa mediante el fenmeno de la gluclisis aporta 4 Kcal.
llega finalmente, por su oxidacin total, a dixido de car- Los hidratos de carbono se encuentran abundante-
bono y agua, pero para ello depende fundamentalmente mente en la naturaleza y as los vemos en la leche, los
de una enzima, la piruvato-deshidrogenasa que a su vez cereales, las frutas, las viandas, la sacarosa, los dulces,
es regulada de manera compleja e inactivada ante el la fcula e incluso en las verduras.
aumento de los cocientes de ATP/ADP, Acetil CoA/
CoASH y NADH/NAD3. PROTENAS
Los cidos grasos al oxidarse aumentan esos co- En el nio dado las facultades de crecimiento y
cientes y, por tanto, inactivan la piruvato-deshidrogenasa desarrollo no es fcil conocer qu porcentaje del peso
y se inhibe la oxidacin completa de los carbohidratos, corporal representan las protenas. En el adulto repre-
en este caso de la glucosa. sentan el 20 % de su peso.
Acorde con la actividad de esta enzima, en el meta- Ya hemos sealado algunas cuestiones sobre las
bolismo de la glucosa hay dos vas: una la oxidacin com- protenas cuando nos referimos a sus posibilidades ener-
pleta hasta la formacin de dixido de carbono y agua, y gticas, repitamos aqu que sus aminocidos componen-
otra en la que se llega solo hasta la formacin de lactato. tes son nutrientes esenciales para la formacin del
El lactato y el piruvato deben regresar al hgado protoplasma celular.
donde aportan la mayora del sustrato para resintetizar Se conocen 24 aminocidos y la unin de ellos en
glucosa. Esta resntesis como punto de partida de pro- sus diversas posibilidades dentro de la molcula proteica
726 Tomo II
GRASAS En esta fase de hambre o de ayuno corto, las gra-
La grasa es un elemento energtico de primera l- sas brindan todas las energas necesarias mediante los
nea. Es un combustible biolgico ideal, pero adems des- cidos grasos libres, las cetonas y el glicerol.
empea un papel importante como transportador de Las grasas se encuentran tan abundantemente en
vitaminas liposolubles, como son la A, D, E, y K. Tam- la naturaleza como los elementos ya descritos anterior-
bin son capaces de saborizar otros alimentos. mente y sus fuentes ms usadas son la leche, la mante-
La inmensa mayora de las grasas que se obtienen quilla, el queso, la yema de huevo, la manteca de cerdo,
de la naturaleza son triglicridos cuyos cidos grasos el tocino, las carnes, las nueces, los aceites vegetales,
son de cadena no ramificada. Pueden ser saturados o etctera.
insaturados. Es importante sealar que el ser humano no est
Existen tres tipos de triglicridos diferentes: de ca- capacitado para sintetizar el cido linoleico y el lactante
dena larga, de cadena media y de cadena corta; los dos se supone que tampoco est capacitado para sintetizar
primeros estn en proporciones diferentes en las grasas dos ms, el linolnico y el araquidnico. Los tres entran
de los animales y las plantas. Los de cadena corta son a formar parte de los llamados cidos grasos esenciales.
un producto de la degradacin y oxidacin de la celulo- El linoleico, el ms importante de los tres, se en-
sa, que se efecta por las bacterias de la flora intestinal cuentra en las leches y particularmente en la materna;
del ser humano y que constituye un producto de alto tambin en los aceites vegetales, principalmente los pro-
valor calrico para el hombre. No necesita de ninguna venientes del maz y la soya.
de las fases de digestin o hidrlisis para ser absorbidos. Una dieta debe contener entre el 25 y el 30 % de
Los triglicridos de cadena media tienen como par- las caloras totales en forma de grasa. Se debe recordar
ticularidad que pueden entrar directamente en el torren- que los cidos grasos de cadena corta aportan 5,3 kcal/
te sanguneo por va de la circulacin portal, adems, y g; los de cadena media 8,3 kcal/g y los de cadena larga,
lo ms importante para el paciente con respuesta 9 kcal/g. Se desconocen las necesidades mnimas pero
metablica al estrs es que no necesita de la carnitina, ni
hay autores que recomiendan de 1a 2 g por kilogramo
para su entrada en la clula, ni para su metabolismo.
de peso al da.
Los triglicridos de cadena larga no poseen las
particularidades de los anteriores pero tienen la caracte-
rstica de que los esenciales son todos de este grupo, lo
VITAMINAS
que hace imprescindible su administracin aunque sea No est determinada an la cantidad de las necesi-
solo en pequeas cantidades. dades mnimas de vitaminas en el paciente grave. Todos
Los glicridos son hidrolizados en la va digestiva estos pacientes deben recibir ms vitaminas que las que
donde se convierten en monoglicridos y cidos grasos necesita normalmente el organismo y, en especial, de las
libres. Estos cidos grasos libres son capaces de pasar a vitaminas C y B cuyo uso proporciona grandes ventajas,
travs de los vasos intestinales hacia el hgado por el adems de tener muy baja toxicidad (Tabla 57.2).
sistema porta sin esterificacin ni formacin de Las vitaminas liposolubles como la A y la D se de-
quilomicrones. Otros son oxidados a cetonas combusti- ben suministrar con cuidado, por la posible toxicidad que
bles, que puede utilizar y utiliza el cerebro como fuente pueden producir si se emplea una cantidad mayor que la
energtica. Estas cetonas pueden no formarse o no uti- mnima requerida. Se debe recordar que muchas de las
lizarse debido a cualquier problema, dando lugar enton- infusiones que se emplean para la alimentacin parenteral
ces a una utilizacin y oxidacin mayor de glucosa que tienen su contenido vitamnico, aunque no siempre en
en un perodo de hambre o de ayuno puede no existir, lo las cantidades necesarias.
que provoca una hipoglucemia En relacin con todo lo explicado anteriormente,
De la betaoxidacin, o sea, de la degradacin de es bueno sealar que si al mezclar las soluciones de con-
los cidos grasos se obtiene adems glicerol que tam- centraciones elevadas de calcio, sulfato de magnesio y
bin puede ser origen de glucosa y el mejor sustrato
fsforo estas superan su coeficiente de solubilidad, pre-
endgeno para su formacin a travs de la va de la
cipitan. El calcio y el magnesio no se deben administrar
gluconeognesis en la fase de la fosfotriosa, donde con
en una misma solucin con bicarbonato de sodio pues
2 moles de ATP se sintetiza una de glucosa. Hay quie-
nes notifican que ello sucede cuando el ayuno es muy este ltimo se precipitar.
prolongado y no en las fases iniciales del momento de Los aminocidos inactivan las penicilinas. La vita-
hambre o ayuno corto. mina C inactiva a la heparina y a la vitamina B-12.
ELECTRLITOS
A: 700 g cido ascrbico: 80 mg Pantothenate: 5 mg
No creemos necesario repetir lo ya sealado en
D: l0 g Tiamina: 1,2 mg Biotina: 20 g
E: 7 g Riboflavina: 1,4 mg Folato: 140 g otros captulos, pero s debemos recordar que un
K: 200 g Piridoxina: 1,0 mg Vitamina B12: 1,0 g politraumatizado para reparar sus lesiones necesita un
Niacina: 17 mg aporte mayor de potasio que lo habitual, ya que cada
gramo de nitrgeno que se retiene necesita estar acom-
paado por 3 mEq de potasio. As tambin la hiponatremia
OLIGOELEMENTOS es la responsable de un aumento de la secrecin de la
Con la alimentacin enteral un nio recibe en su ADH (hormona antidiurtica) y, por tanto, de la reten-
dieta y ms si est hiperalimentado, los oligoelementos cin de agua.
necesarios. En caso de una alimentacin parenteral es Para la formacin de tejidos se necesitan 4 mEq
necesaria la incorporacin de los oligoelementos si en la de fosfato por cada gramo de nitrgeno que se retiene y
frmula original no se encuentran. es conocido que habitualmente las soluciones que
Cinc (Zn). Se incorpora a las enzimas que partici- perfundimos no poseen la cantidad de fsforo necesa-
pan en la sntesis de DNA y RNA. Su dficit puede dar ria, lo que puede ocasionar una hipofosfatemia con las
lugar a colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, fstulas consiguientes parestesias y trastornos de la conciencia
entricas en operados, sndrome de malnutricin, que lo pueden llevar a un coma profundo de no reparar-
alopeca, diarreas, vmitos, apata, depresin, etc. Son se la deficiencias.
suficientes de 15 a 25 mg de cinc al da para garantizar
las necesidades an en el nio enfermo. LA ALIMENTACIN Y EL PACIENTE
Cobre (Cu). Desempea un papel importante en
CRTICO
la formacin del tejido conectivo en el sistema nervioso
central y en la hematopoyesis. La deficiencia se presen- Anteriormente se han explicado algunas de las ne-
ta muy tardamente, quizs despus de 2 meses de nutri- cesidades mnimas en el paciente que quizs no fuese el
cin parenteral sin estos aportes y aparece una anemia ms grave y se mencionaron algunas de las situaciones
de causa inexplicable, neutropenia, hepatoes- metablicas que ocurren durante el momento de ham-
plenomegalia, anorexia, dermatitis, despigmentacin de bre o ayuno de corta duracin. En el paciente grave, y
la piel, osteoporosis, etc. Sus necesidades an en el pa- mucho ms en el crtico, se le adiciona a todos los tras-
ciente enfermo se cubren perfectamente con un aporte tornos producto de su gravedad, un aumento a veces
entre 0,5 y 1,5 mg diarios en forma de sulfato por va considerable del gasto energtico, as como de la excre-
enteral total. cin de nitrgeno, de la respuesta metablica a la injuria,
Cromo (Cr). No es muy conocido y poco usado; es al estrs o enfermedad grave.
un oligoelemento que desempea un importante papel y El enfermo crtico tiene por su gran deplecin de
es esencial para una tolerancia normal a la glucosa por los substratos, por el gasto energtico, as como por la
facilitar la interaccin insulnica con sus receptores. Su excrecin de nitrgeno, una respuesta metablica a la
carencia aparece en cortos das y entre los sntomas ms injuria o enfermedad grave. Este tipo de enfermo nece-
alarmantes adems de la intolerancia a la glucosa, que es sita a causa de su gran deplecin de los substratos y al
notable, est la confusin mental, que recuerda a veces la gasto energtico elevado, una alimentacin instaurada
encefalitis txica y la encefalopata heptica. Se evita su tempranamente, para as evitar los trastornos metablicos
carencia con un aporte intravenoso de 10 mg diarios. a que los lleva la inanicin.
Manganeso (Mn). Interacciona con el metabolis- Todos estos cambios se resumen en un aumento
mo del calcio y el fsforo e interviene en los sistemas de los requerimientos que necesita el sndrome
energticos que tienen que ver directamente con el cre- posagresin y que aumentan segn las distintas cir-
cimiento. No est establecida categricamente la cunstancias.
sintomatologa de su carencia, pero se evita con un aporte As, la fiebre, por cada grado centgrado que so-
diario de 0,15 a 0,5 mg. brepase los 37, solicita un aumento energtico de 12 %
La necesidad imperiosa del aporte de los oligoele- sobre las necesidades bsicas; la insuficiencia cardaca
mentos comienza a ser real y necesaria despus de es- congestiva, del 15 al 25 %; la ciruga mayor, de 20 a 30 %;
728 Tomo II
la sepsis, entre 40 y 50 %; la malnutricin energtico- ALIMENTACIN O NUTRICIN
calrica, entre 50 y 100 %; y por ltimo, como uno de los ENTERAL
ejemplos mximos, el gran quemado, que gasta hasta
100 % ms de los requerimientos normales. Se define como el mtodo en la alimentacin artifi-
En el nio, la situacin crtica de enfermo grave en cial mediante el cual los nutrientes contenidos en los ali-
la mayora de los casos est dada por la sepsis, que se mentos son colocados en alguna porcin del tracto
caracteriza por una serie de trastornos especficos, in- gastrointestinal, con el fin de que sean digeridos para su
dependientemente del agente etiolgico agresor. Entre absorcin y asimilacin.
los trastornos se tienen: La alimentacin enteral a travs de la boca en el
nio, o sea, la fisiolgica y no artificial, por s mismo o
La hiperglucemia, a veces insulinorresistente. con la ayuda de un acompaante, en dependencia de la
La elevacin progresiva del lactato y el piruvato. edad del nio o de la inhabilidad que presente por su
El aumento progresivo y posteriormente la reduccin patologa, satisface las necesidades basales y el aumen-
de los triglicridos sricos. to en los requerimientos para neutralizar los fenmenos
La elevacin de los cuerpos cetnicos plasmticos. metablicos que conducen al deterioro, por insuficientes
La reduccin de la relacin betahidroxibutirato/ o deficientes, ante el gasto ocasionado por el sndrome
acetoacetato. de posagresin que presente. En estos casos y por la
El nivel bajo inicialmente, de aminocidos sricos de amplia cooperacin del paciente logramos los efectos
cadena ramificada, para posteriormente ir aumentando deseados con un aporte de la dieta habitual reforzada.
segn va empeorando el proceso inicial. Se debe emplear la alimentacin por sonda si el
El aumento progresivo desde su inicio, de los estado anmico o el proceso orgnico que presenta no le
aminocidos sricos aromticos. permiten la masticacin o la deglucin, o si como resul-
tado de acciones en la alimentacin se favorece una
Todo parece indicar que el paciente sptico es un posible complicacin.
deficitario energtico. El problema comienza en la peri- Esta alimentacin por sonda dependiendo del lu-
feria y va paulatinamente en carrera de avance hacia gar por dnde se introduzca dicha sonda y de dnde
rganos centrales, profundizndose hasta comprometer se coloque la punta, segn los intereses del que la
al hgado y al corazn. Tal es el caso, por ejemplo, de la indique y en beneficio del paciente, puede ubicarse
insuficiencia heptica que en muchos pacientes spticos en una va: nasogstrica, nasoduodenal o nasoyeyunal.
domina el cuadro cada vez con mayor intensidad a me- Se colocar a travs de la nariz, para ofrecer ms
dida que se aproxima a su exitus. comodidad al paciente, adems de permitir una mejor
Tanto llega a extenderse el problema metablico limpieza, aseo e higienizacin de la cavidad bucal; pero
en el nio crtico, y muy especialmente en el sptico, que ello no quiere decir que la sonda no se pueda colocar
lo incapacita para metabolizar de una manera efectiva
a travs de la boca, y as lo hacemos, con sus incon-
los substratos que recibe con el objetivo de producir ener-
venientes, cuando necesitamos una de mayor calibre
ga. Todo es dependiente de la disfuncin enzimtica de
y que no penetra a travs de las coanas, o esta con-
origen mitocondrial que presenta.
traindicado su utilizacin.
A medida que el proceso sptico avanza se instaura
Cuando es la boca la que se utiliza para pasar la
una autoprotelisis para tratar de compensar el hambre
insaciable de los tejidos perifricos, solicitando sonda, las vas seran: orogstrica, oroduodenal u
aminocidos de cadena ramificada para mantener una oroyeyunal.
produccin energtica de acuerdo con la solicitud del Ocasionalmente, cuando hay una afeccin que in-
organismo sptico. Este fenmeno de autocanibalismo, terese la nariz, boca, esfago, o a otro nivel, se introduce
de autodestruccin, es propio del estado sptico. la sonda por un orificio de gastrostoma, endoscpica o
Todo paciente agredido por una noxa que altere quirrgica, duodenostoma, o yeyunostoma, endoscpica
su fisiologismo y que demande energa va a necesitar o quirrgica.
substratos suficientes para esa lucha que hay que apor- Ya colocada la sonda en cualquiera de los niveles
tarle en cantidades elevadas, de manera tal, que sean sealados podemos hacer llegar el alimento en forma
fcilmente asimilables y a travs de cualquiera de las diluida, de manera tal que este ltimo logre pasar a tra-
vas conocidas: enteral o parenteral en cualquiera de vs de la luz de la sonda, intermitentemente, cada un
sus formas, la una o la otra, y ocasionalmente de ser determinado nmero de horas o bien permanentemente
posible ambas. de manera continua.
730 Tomo II
presin para estos fines, necesaria habitualmente en la No obstante lo sealado y lgicamente desde hace
alimentacin duodenal y ms an en la yeyunal. ms tiempo, en 1968,1969 y 1976 Noelle describi ejem-
En todas y cada una de las variantes hay que re- plos de preparacin y utilizacin de diferentes dietas es-
cordar la implicacin de la osmolaridad de la solucin, peciales de ese tipo.
ya que en algunas ocasiones queremos ofrecer las ne- En contraposicin a lo sealado estn las llamadas
cesidades basales ms las que exige su patologa y esto dietas de frmulas o polimricas y las dietas qumica-
no es posible por el volumen que se requiere para el mente definidas (Tabla 57.3). Las primeras son sustan-
transporte y porque concentramos la frmula que de por cias nutritivas definidas, estandarizadas y pulverizadas,
s tiende a ser hiperosmolar en otras tantas ocasiones, en las cuales sus componentes en cantidad, calidad e
arriesgndonos as a distensiones abdominales, diarreas, interrelacin estn adaptados al inters y motivo de em-
prdida de electrlitos y agua, etctera. pleo. Las segundas, las qumicamente definidas, estn
compuestas por los principios elementales de la nutri-
Indicaciones de alimentacin enteral cin, o sea, los aminocidos, los monosacridos, los ci-
artificial por sonda dos grasos incluyendo los esenciales, las vitaminas y los
minerales, no teniendo en su contenido molculas gran-
Procesos neurolgicos:
des ni pptidos superiores, ni peptonas, aunque s se es-
- Infecciones.
tn utilizando ocasionalmente dipptidos y tripptidos.
- Traumatismos.
- Tumores. Estas dietas definidas qumicamente no tienen pro-
- Accidentes vasculares enceflicos. ductos de desecho y, por lo tanto, no necesitan de la
- Enfermedades estticas del SNC complicadas. digestin ya que los alimentos se absorben totalmente.
- Enfermedades progresivas del SNC complicadas. En nuestro medio existen preparaciones para adultos y
- Anorexia como representante de procesos orgni- nios.
cos o psiquitricos. Como un patrn bsico para las dietas del estado
Procesos bucofarngeos y esofgicos: normal se plantea una proporcin de protenas de 12 a
- Infecciones. 15 %, de hidratos de carbono del 45 al 55 % y de grasas
- Traumatismos. del 25 al 30 %. A partir de esta frmula del estado nor-
- Malformaciones. mal se pueden hacer las correcciones correspondientes
- Tumores. segn la patologa del nio.
- Ciruga maxilofacial y reconstructiva. As vemos cmo rebajamos el tenor de protenas
Procesos gastrointestinales: de una manera significativa en la insuficiencia renal;
- Procesos infecciosos o inflamatorios gastroin- se eliminan las grasas en el sndrome de prdidas de
testinales. grasas por las heces, sustituyndolas por triglicridos
- Sndrome de intestino corto. de cadena media que pasan directamente al torrente
- Procesos intestinales neonatales. circulatorio por la va del sistema Porta, con lo que se
- Malformaciones. logra la disminucin de la linfa al no haber grasa en la
- Preparacin preoperatoria en ciruga de riesgo. dieta y no perderse las grasas por el paso de la linfa a
- Posoperatorio, en cuanto se restablezca la din- la luz intestinal.
mica intestinal. De todas formas, en estos casos de utilizacin de
- Fstulas. triglicridos de cadena media hay que ofrecer un mni-
Grandes quemados.
mo de grasa altamente insaturada para asegurar las ne-
Radioterapia y Quimioterapia.
cesidades de cidos grasos esenciales.
Frmulas de dietas
Probiticos
Las frmulas entricas de dietas para la alimenta-
cin artificial por sonda se explicaron de manera genri- A principios del siglo pasado, el cientfico ruso Elas
ca hasta el estado fsico de semilquida, a veces tan Metchnikoff, sugiri que el consumo de microorganismos
espesas como un atol o pur claro. Se utilizan desde vivos en los productos lcteos fermentados podra expli-
hace muchos aos, pero con el inconveniente de que se car la longevidad de algunos grupos tnicos en Europa
preparan en el interior del servicio. En estos casos, Oriental. A principios de los 60, Fuller los defini como
Kemines en 1975, describi una alta frecuencia de in- complementos alimentarios compuestos de microor-
fecciones, las cuales disminuyeron cuando se comenza- ganismos vivos que eran beneficiosos al animal hospe-
ron a utilizar preparaciones industriales. dero, al mejorar el equilibrio microbiolgico intestinal.
732 Tomo II
(duodeno y yeyuno) podrn utilizarse osmolaridades La alimentacin enteral es indeseable. En este caso
ms bajas. es conveniente descanso al intestino (posquirrgico,
El mtodo de administracin de la alimentacin enteral enfermedad inflamatoria crnica, etc.).
depender, al igual que en los aspectos anteriormen- No son suficientes los aportes que se reciben por la
te tratados, de la patologa estado o condiciones del va enteral.
paciente, y al mismo tiempo, influye en el tipo de die- Se necesita un reemplazo de agua y electrlitos con-
ta que se va a administrar, la va que se va a utilizar y tinuo para restaurar y mantener una homeostasis
el volumen que se va a administrar. adecuada.
Se debe recordar que la alimentacin enteral conti-
nua, adems de brindarnos la posibilidad de adminis- Realmente las enfermedades y situaciones clni-
trar los mayores volmenes sin distensin cas que requieren nutricin parenteral son muy numero-
gastrointestinal en las 24 h es la que nos brinda las sas, pero en general los diversos autores sealan como
mayores y ms rpidas ganancias de peso reales y las ms comunes:
mucho ms si en el lactante logramos mantener acti-
vo el reflejo de succin con el uso de un tete o bibe- Disturbios gastrointestinales.
rn, aunque no sea la va oral la que estemos utilizando. Ciruga gastrointestinal.
La proporcin calrica debe ser del 12 al 15 % de las Sndrome de malaabsorcin.
caloras totales que se van a administrar en forma de Estados comatosos.
protenas, del 45 al 55 %, en forma de carbohidratos Trauma craneoenceflico.
y del 25 al 30 % en forma de grasas, con una rela- Ttanos (que prcticamente no existe en nuestro
cin de caloras no proteicas por gramo de nitrgeno pas).
de 150:1 a 200:1 para dietas normales o de 50:1 a
Anorexia, por diversos motivos.
75:1 en el paciente portador de una respuesta
Enfermedades malignas.
metablica al estrs.
Otros autores, sin embargo, en sus publicaciones
ALIMENTACIN O NUTRICIN no son tan genricos y se refieren solo a sus pacientes
PARENTERAL dentro de su universo de trabajo, sealando el uso de
Cuando nos es imposible, cuando es indeseable la este tipo de alimentacin en casos de peritonitis, fstulas
alimentacin por va enteral o cuando no son suficientes intestinales, reseccin amplia de intestino, malrotacin
los aportes por esta va, es necesario en la gran mayora intestinal, sepsis posquirrgica, malnutridos, enfermedad
de los casos, y no pocas veces imprescindible, suplir los de Crohn, tumores viscerales malignos, enfermedades
nutrientes necesarios por otra va que nos garantice lo- inflamatorias del intestino, disfuncin multiorgnica, et-
grar un equilibrio til entre los requerimientos nutricionales ctera.
y las necesidades metablicas. En nuestro medio, en el estudio de una serie inves-
Si se utiliza solamente la va venosa para alimentar tigada por nosotros, no difiere de lo sealado substan-
un paciente, el mtodo recibe el nombre de alimentacin cialmente. Y dividimos las causas que dieron lugar a la
parenteral o nutricin parenteral exclusiva. Ahora bien, utilizacin de la alimentacin parenteral en dos gran-
si esta va se utiliza para aportar nutrientes que comple- des grupos:
menten a lo que se est ofreciendo por la va enteral en
cualquiera de sus formas, entonces se denominar ali- Quirrgicos.
mentacin complementaria o mixta. Si son utilizados to- No quirrgicos.
dos los nutrientes ya sealados recibe el nombre de
nutricin parenteral completa o total, y si no es as, el de La tercera parte de los pacientes tratados fueron
incompleta o parcial. quirrgicos. Tanto estos como los no quirrgicos se divi-
dieron para su estudio en infecciosos y no infecciosos;
Utilizacin de la alimentacin
el nmero mucho mayor fue de los infectados.
parenteral Entre las causas quirrgicas se detectaron:
734 Tomo II
Requisitos que se deben cumplimentar para una En pacientes con pesos superiores a los 10 kg se
correcta alimentacin parenteral profunda o central: puede incrementar el volumen en 10 % del inicial hasta
cumplir el volumen que requiere o corresponde y se pue-
Usar catter de silstic, polivinilo o polietileno. de aadir si es necesario ms volumen adaptndolos a
Utilizar la va de entrada a travs de vena baslica, los controles de osmolaridad. La osmolaridad plasmtica
subclavia, yugular externa o interna, safena interna o debe ser de 280 a 300 mOm/L y la urinaria, menor que
femoral. 450 a 500 mOm/L.
Introducir el catter con todos los requisitos de asep- Utilizacin de los hidratos de carbono en la alimen-
sia y antisepsia; realizar la transfisin o canalizacin tacin por va parenteral perifrica o central:
venosa transcutnea, preferiblemente en el Saln de Se debe usar preferible o nicamente la glucosa
operaciones; realizar de ser posible un tnel subcut- (dextrosa) al 10, 20, 30 o 50 % de concentracin, para
neo previo a la cateterizacin venosa. de ellas, al hacer los clculos y combinaciones corres-
Confirmar radiolgicamente la ubicacin del catter pondientes, producir mezclas que permitan brindar no
con la punta o extremo distal colocado inmediata- ms de 18 g/kg/da en este tipo de alimentacin, y cum-
mente antes de la entrada de la aurcula derecha en plir los requerimientos y las necesidades que cada pa-
cualquiera de las dos cavas. ciente con su patologa y estado lo requiera; segn fue
Extremar la asepsia y antisepsia en el sistema y utilizar visto en este mismo capitulo en los acpites de energti-
filtros antibacterianos desechndolos a las 24 a 48 h. ca e hidratos de carbono, pero sin violar los lmites de
De ser posible, usar la va solamente para la alimen- osmolaridad que cada va posee.
tacin parenteral y no realizar a travs de ella ex-
Es de sealar, como ya dijimos, que la perfusin
tracciones de sangre ni administracin de
aceptable como mxima debe ser de 0,75 g/kg/h y como
medicamentos.
ptima, de 0,50 g/kg/h.
Cuidar de no usar soluciones que precipiten o que
En la velocidad de perfusin ms rpida no debe
hayan precipitado.
haber problemas, dado que ese es el poder que tiene el
Usar soluciones desinfectantes (betadine, etc.) en el
nio sano de metabolizar la glucosa evitando as otras
rea de transfisin y en el filtro antibacteriano.
Utilizar soluciones cuya osmolaridad no sea mayor complicaciones (hiperglicemia, glucosuria).
que 1 300 mOm/L. Es de importancia tambin tener en cuenta que la
Volmenes de acuerdo con las necesidades y la relacin hidratos de carbono-grasa debe ser de 3/1 en
patologa. cuanto al aporte calrico, con lo que se evita el almace-
Hidratos de carbono a velocidad de infusin no ma- namiento de glucosa en forma de grasa.
yor de 0,75 g/kg/h. El no tener en cuenta los elementos planteados, en
Aminocidos segn las necesidades y la osmolaridad. cuanto a la administracin de carbohidratos puede oca-
Lpidos, acorde con la edad y necesidades calricas, sionar efectos secundarios indeseables, como son: la in-
teniendo en cuenta estado de la coagulacin. filtracin grasa del hgado, la retencin acuosa, el
empeoramiento del sndrome de distrs respiratorio agudo
Volmenes en alimentaciones parenterales debido al aumento del CO2 por almacenarse la gluco-
perifricas y profundas o centrales: sa en forma de grasa y elevar la produccin de este
radical.
Los volmenes de lquidos utilizados en la alimen- Utilizacin de aminocidos en la alimentacin
tacin parenteral no tienen diferencias entre la perifrica parenteral perifrica o central:
y la central y cumplen con los principios, necesidades y El aporte de aminocidos se debe comenzar con
aportes necesarios que fueron descritos en la tabla 57.1. una pequea cantidad (0,5 g/kg/da) e ir aumentando esta
Solo se recomienda que se limiten estos volmenes cuan- misma cantidad diariamente hasta lo requerido, que como
do el paciente, por su patologa, bien sea aguda o crni- promedio ser de 2,5 a 3 g/kg/da.
ca agudizada, as lo requiera, como es en el caso de la Se debe tener presente que la masa de nitrgeno
insuficiencia cardaca, insuficiencia renal, etctera. en gramos es igual al producto de dividir los gramos de
El volumen inicial se puede incrementar lenta y protena entre 6,25; de donde 1 g de protena de alto
paulatinamente como sigue: valor biolgico contiene 0,16 g de nitrgeno.
En pesos menores de 10 kg, aumentar 10 mL/kg/ Para que sea bien utilizada la protena se necesitan
da, hasta no ms de 250 mL/kg/da, como mximo to- de 150 a 200 kcal no proteicas por gramo de nitrgeno.
tal, si es tolerado y no hay contraindicacin para estos En el paciente injuriado con estrs o sptico, esta rela-
volmenes. cin debe ser de 50 a 75 kcal no proteicas por g de
736 Tomo II
individualmente, sumar estas dos diferencias. Ejem- Metablicas:
plo: si se quiere fabricar una dextrosa al 21% sera
necesario utilizar una al 30 o 50% y otra que fuera de Hipoglucemia. Se produce al cesar bruscamente el
menos concentracin (5 %). Sera: si se utiliza al 30 %, flujo de la solucin de dextrosa hipertnica por obs-
30-21=9% y 30-5= 25%, 25+9=34. truccin u otra causa del catter o por error en la
Dividir el volumen de los carbohidratos entre el re- indicacin, lo que da lugar a un cuadro convulsivo e
sultado de la suma anterior=A. incluso a que potencialmente se produzca un dao
Multiplicar el resultado de la divisin anterior por las cerebral.
diferencias de concentracin de dextrosa, es decir Hiperglucemia. Se origina por una alta concentra-
en el ejemplo sera, 9 x A = volumen de la dextrosa al cin de los hidratos de carbono o por una infusin muy
30% y 34 x A = volumen de la dextrosa al 5 %. rpida y superior a las posibilidades de 0,75 g/kg/h.
Calcular relacin caloras no proteicas por los gra- Hiperosmolaridad. Se produce generalmente por la
mos de nitrgeno. utilizacin de soluciones hiperosmolares, lo que trae
Gramos de nitrgeno. Recordar que 6,25 g de prote- como consecuencia diuresis osmtica, deshidratacin,
nas aportan 1 g de nitrgeno. etctera.
Agregar a todo esto los electrlitos, los oligoelementos Acidosis metablica. Ocasionada por el ingreso ex-
y las vitaminas. cesivo de nitrogenados, dando lugar a sobrecarga re-
Calcular la escala y el goteo o velocidad de per- nal y polipnea.
fusin. Acidosis respiratoria en el curso de alimentaciones
parenterales en pacientes con alteraciones en la eli-
Complicaciones de la alimentacin parenteral. minacin del CO2.
Se deben tener en cuenta los aspectos siguientes: Hiponatremia. Se debe a las prdidas aumentadas
de Na o por dficit de administracin, dando lugar a
Relacionadas con el catter. decaimiento, hipotona, hipotensin, oliguria,
Metablicas. taquicardia, convulsiones, etctera.
Hipernatremia. Por prdidas de agua o ingresos ele-
Relacionadas con el catter:
vados de Na, dando lugar a edemas, hipertermia,
hipertona, hipertensin, sed, convulsiones, etctera.
Arritmia cardaca por el extremo distal del catter en
Hipocaliemia. Producto del dficit de K en la admi-
aurcula.
nistracin o aumento de las prdidas, dando lugar a
Embolismo gaseoso por pase de aire a travs del
distensin abdominal, alcalosis, trastornos
catter durante las maniobras de colocacin o por
inyeccin de aire. electrocardiogrficos, etctera.
Trombosis venosa que por producirse en territorio de Hipercalemia: Puede producirse por un exceso en la
las cavas dan lugar al sndrome de cava superior y/o administracin, o una disminucin en las prdidas, oca-
embolismo pulmonar. sionando acidosis, fallo renal, parlisis ascendente,
Perforacin vascular durante las maniobras de colo- parlisis flcida, debilidad, paro respiratorio,
cacin del catter o posteriormente durante las cura- bradirritmia, asistolia, dolor abdominal, etctera.
ciones u otras movilizaciones que da lugar a hidrotrax, Hipercloremia. Se produce por la administracin de
hidromediastino, hemotrax, neumotrax, aminocidos ricos en cloro y con frecuencia se acom-
hidroperitoneo, neumoperitoneo, hemoperitoneo, et- paa de acidosis metablica.
ctera. Existe otro gran grupo de alteraciones que no son tan
Obstruccin de la va de infusin por acodadura del frecuentes, pero que pueden aparecer en el curso de
catter o trombosis. Arrollamiento del catter. alimentaciones parenterales exclusivas e incompletas,
Infeccin por mala tcnica de manipulacin en la de largos perodos de utilizacin y generalmente pro-
transfisin o diseccin. ducto del dficit en la administracin de algunos compo-
Extravasacin de la solucin de alimentacin nentes, como: la hipercalcemia, la hipocalcemia, la
parenteral a travs de un orificio en el catter o hipofosfatemia, la hipomagnesemia, la hipermagnesemia,
trcar o por salida del extremo distal del trcar del el dficit de hierro y de cido flico, etctera.
vaso sanguneo produciendo escara de piel y edemas
que le acarrea al paciente gran dolor y peligro de El estado nutricional y la alimentacin artifi-
infeccin. cial. En la alimentacin enteral y ms especficamente
738 Tomo II
etc. Por cada deposicin del nio se agrega un factor 1.
Prdidas de nitrgeno = Urico urinario + 3 + (1
por cada deposicin). . Captulo 58 .
As logramos conocer las prdidas totales que se
compararn con los ingresos conocidos y de ello se ob-
tiene el resultado del balance: Infecciones en la unidad
Ingresos de nitrgeno = Ingreso de protenas (en de cuidados intensivos
gramos)/ 6,25 polivalentes peditrica
Balance nitrogenado = Ingreso de nitrgeno - Pr-
E. Guzmn Rubn, M. Gonzlez Alemn
didas de nitrgeno E. Guzmn Rodrguez y F. Fernndez Revern
O sea, igual a los ingresos de nitrgeno menos las
prdidas de nitrgeno.
Con las pruebas anteriores estamos en condicio- La mortalidad por enfermedades infecciosas es un
nes de conocer cmo preparar las soluciones que va- indicador de la calidad de vida y de la atencin mdica
mos a aportar tanto por va enteral, como parenteral. tal como la mortalidad infantil y la materna.
El paciente infectado est rodeado por una gran
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740 Tomo II
Poliva-lentes Peditricas, encontr que el 28 % tenan profunda; el 16,0 % ventilacin artificial; el 14 % ali-
el diagnstico de la infeccin, en el momento de la ad- mentacin parenteral; el 13 %, una larga estada; el
misin. De estas, 44 % fueron adquiridas en el hospital 10,5 %, eran mal nutridos; el 5 %, padeca de malforma-
y el resto en la comunidad. En este mismo estudio pu- ciones congnitas multiples, de ellos el 12,3 %, tenan
blican que el 18,9 % de los pacientes que permanecie- una cardiopata congnita; el 9,2 %, recibi
ron ms de 24 h en UTIPP, adquieren una infeccin antibioticoterapia prolongada.
relacionada con la atencin mdica. Como podemos ver un mismo paciente grave pue-
Resultados similares se encontraron en Francia, en de reunir varios factores de riesgo para adquirir una in-
el estudio EPISEPSI. Ellos describen que el 30 % de los feccin en esta Unidad. Es comn que un nio sometido
pacientes diagnosticados como sepsis grave o shock a una ciruga compleja necesite para el monitoreo de sus
sptico, adquirieron la infeccin en la UTIP. funciones vitales y tratamiento mdico, cateterismos
En el reporte sealado del hospital de nuestra ca- venosos y en ocasiones, hasta arteriales, ventilacin
pital, aparecen cifras menos comprometedoras, pues mecnica, cateterismo vesical y tratamiento antibitico
el 33 % egres de UTIPP, despus de haber sufrido
de amplio espectro.
una sepsis en cualquiera de sus etapas evolutivas, sepsis
grave o shock sptico, y solo el 12,7 %, la adquiri en Cadena epidemiolgica
la Unidad. de la transmisin
Las IRAM preocuparon a los mdicos desde me- Para que exista una infeccin relacionada con
diados del siglo XIX. Semmelweis y Lister marcaron hito la atencin mdica, se requiere de tres elementos
en la lucha para corregir la situacin, principalmente vin- esenciales:
culada a la falta de medidas de asepsia en los servicios
de ciruga y obstetricia.
Una fuente de organismos infectantes.
Uno de los mayores objetivos de la medicina mo-
derna, es el control de estas infecciones, que han au- Un husped susceptible.
mentado a la par de los avances mdicos. Un medio de trasmisin adecuado para el microor-
En el siglo XX, los adelantos de la tecnologa y el ganismo infectante.
uso de procedimientos invasores: vas intravasculares,
catteres, prtesis, ventilacin mecnica, alimentacin La fuente: puede ser el paciente, el personal que
parenteral, ciruga de alta complejidad, junto a la mayor trabaja en la Unidad o el acompaante.
supervivencia de los recin nacidos, pretrminos, El husped: tiene situaciones que pueden favore-
polimalformados y con inmunodeficiencias congnitas y cer la infeccin adquirida:
adquiridas, determinaron su incremento.
Edad.
Factores de riesgos para adquirir Comorbilidad.
una infeccin relacionada Tratamientos:
con la atencin mdica en UTIPP: - Antibiticos.
- Radiaciones.
Hospitalizacin prolongada. - Inmunosupresores.
Procedimientos o dispositivos invasores: Ruptura de los mecanismos de defensa:
- Catter arterial, venoso, umbilical. - Ciruga.
- Catter vesical, gastrostoma, yeyunostoma. - Cateterismo.
Ciruga, se destaca la ciruga de alta complejidad. - Ventilacin.
Ventilacin mecnica. Desnutricin
Alimentacin parenteral.
Tratamiento antibiticos de amplio espectro. La va de trasmisin ms importante en UTIPP
es por contacto, que puede ser directo (entre el sus-
En el grupo de estudio de la UTIPP, de nuestra ceptible y la fuente) o indirecto, a travs de objetos
ciudad ya sealada, los factores de riesgo no difieren intermedios contaminados. Se destacan las manos
significativamente a los sealados y as vemos que el contaminadas, sin lavarse, o guantes que no se cam-
49,3 % de los infectados recibieron multipunturas venosas; bian entre pacientes. Otras vas tambin frecuentes
el 47,1 %, transfusiones a repeticin; el 35,7 %, abordaje son el area, gotas, y vehculo comn como agua,
venoso profundo percutneo, el 16,7 % diseccin de vena medicamentos o dispositivos.
742 Tomo II
sin enfermedad pulmonar (sndrome de distrs res- Debut o empeoramiento de la tos, disnea o taquipnea.
piratorio, displasia broncopulmonar, edema pulmonar Estertores o ruidos trasmitidos.
y otras) o cardaca. Empeoramiento del intercambio de gases, incremen-
Neumona asociada al ventilador se acepta cuando to de los requerimientos de oxgeno o de la demanda
esta aparece pasadas las 48 h de control respiratorio respiratoria.
continuado a travs de intubacin endotraqueal o Entre 1 y 12 aos de edad debe tener al menos uno
traqueostoma. de los criterios clnicos y alteraciones de laboratorio,
Otras situaciones clnicas deben ser consideradas dos, sin otras diferencias.
como diagnstico diferencial de esta entidad:
embolismos pulmonares, distrs, atelectasia, EPOC, Para los menores de 1 ao:
membrana hialina, displasia broncopulmonar, etc. Tam- Empeoramiento del intercambio gaseoso y al menos
bin se debe distinguir en los pacientes intubados entre tres de los siguientes:
una colonizacin traqueal, traqueobronquitis y una neu-
mona de aparicin temprana. - Inestabilidad de la temperatura sin otra causa reco-
Las neumonas nosocomiales pueden tener un debut nocida.
temprano o tardo. Se considera debut temprano cuan-
- Leucopenia < de 4 000 o leucocitosis > 15 000 y
do aparece en los primeros cuatro das desde el in-
desviacin izquierda (>10 % de formas jvenes).
greso y tardo pasados estos das. La causa es
- Nuevo esputo purulento o cambio en las caracte-
diferente.
rsticas o incremento de las secreciones respira-
Mltiples episodios de neumonas nosocomiales pue-
torias o de requerimiento de aspiraciones.
den aparecer en un paciente crticamente enfermo
con estadas prolongadas en el hospital. Para repor- - Apnea, taquipnea, aleteo nasal con retracciones
tar varios episodios en un mismo paciente es necesa- torcicas.
rio confirmar la resolucin de la neumona inicial. La - Estertores, ruidos respiratorios.
adicin o cambio del patgeno solamente, no es indi- - Tos.
cativo de un nuevo episodio de neumona, se requie- - Bradicardia o taquicardia.
re la combinacin de nuevos signos y sntomas y - Empeoramiento del intercambio de gases, incremen-
evidencias radiogrficas u otras pruebas diagnsticas. to de los requerimientos de oxgenos o de la de-
manda respiratoria.
Criterios
Infeccin de tracto urinario:
Radiolgicos: Se considera el diagnstico positivo en cuatro cir-
Dos o ms rayos X seriados de trax con al menos cunstancias especficas:
una de las siguientes alteraciones:
Paciente con uno de los sntomas siguientes sin otra
Infiltrado pulmonar nuevo, progresivo y persistente. causa reconocida:
Consolidacin.
Cavitacin. Fiebre superior a los 38 C.
Neumatoceles en nios menores de 1 ao de edad. Urgencia miccional.
Dolor suprapbico.
Al menos uno de los siguientes signos, sntomas y Disuria, escalofros
alteraciones de laboratorio:
Adems de urocultivo positivo (ms de 10 5
Fiebre > de 38 C sin otra causa reconocida. microorganismos por ml de orina a no ms de un ger-
Leucopenia < de 4 000. men).
Leucocitosis > 12 000 leucocitos Paciente con dos de los sntomas siguientes sin otra
causa reconocida:
Y al menos dos de las posibilidades siguientes:
Fiebre superior a los 38 C.
Nuevo esputo purulento o cambio en las caractersti- Urgencia miccional.
cas o incremento de las secreciones respiratorias o Dolor suprapbico.
de requerimiento de aspiraciones. Disuria, escalofros
744 Tomo II
Tabla 58.1. Pacientes con hemocultivos positivos por grmenes y edad.
Grupos de edad
Grmenes < de 1 ao 1 a 4 aos 5 a 9 aos 10 a 14 aos Totales
746 Tomo II
tercera causa de infeccin enteroccica y la que ms ha Entre los virus se destacan el sincitial respiratorio,
aumentado en los ltimos aos. adenovirus, influenza y parainfluenza ocasionando infec-
Suele ser secundaria a infecciones urinarias. Una ciones respiratorias. El rotavirus como causa de infec-
de las principales caractersticas de los enterococos ciones digestivas, incluso se reportan brotes en algunas
son las resistencias intrnsecas a los antibiticos instituciones.
(cefalosporinas, penicilinas isoxazlicas, cotrimoxazol,
y de bajo nivel a la clindamicina y aminoglucsidos) y Precauciones de aislamiento
la capacidad de adquirirlas durante el tratamiento, lo Los aislamientos constituyen uno de los temas cl-
cual condiciona el tratamiento de las infecciones gra- sicos de la Medicina Preventiva y de la Salud Pblica.
ves que produce. En un inicio surgieron los hospitales de enfermedades
Candida albicans. De todos los hongos patgenos infecciosas, pero esto no evit la trasmisin nosocomial.
es la que causa, con ms frecuencia, las enfermedades En la dcada de los 50 comenzaron a desaparecer estos
infecciosas que se adquieren en la UTIPP. Por ser una hospitales y ya en los 60 todos los pacientes infecciosos
especie endgena, la enfermedad constituye una infec- se ubicaban en salas de hospitales generales. Desde 1970
cin oportunista. Otras especies de candidas que provo- hasta la actualidad, el Center of Disease Control (CDC)
can infecciones sistmicas son la C. parapsilosis, C. ha sido el organismo encargado de recabar informacin
tropicales, C. stellatoidea, C. Krusei y la C.
y plasmarla en sucesivas pautas que han servido de base
guillermondii entre otras. Su frecuencia como causa
para el trabajo diario de los profesionales encargados
de infeccin nosocomial va aumentando desde la dca-
del control de la infeccin.
da de los 80 y tiene particular importancia en el
En 1985, luego de un aumento significativo en el
inmunosuprimido y en el neutropnico febril.
conocimiento epidemiolgico de la transmisin de los vi-
Es una causa frecuente de bacteriemia y de infec-
rus de inmunodeficiencia humana y de la hepatitis B, el
cin urinaria. En ambos casos relacionada con el uso de
CDC reelabor las precauciones, con dos niveles de
dispositivos intravasculares y catter urinario respecti-
aislamiento:
vamente. La sepsis por candida se puede manifestar de
Primer nivel: Diseado para todo paciente ingre-
forma muy variada, generalmente indistinguible de una
sepsis bacteriana, aunque el cuadro ms frecuente es sado, independientemente de la confirmacin o sospe-
una fiebre persistente y deterioro clnico en un paciente cha de la infeccin: precauciones estndares.
que recibe antibioterapia de amplio espectro. Pueden Segundo nivel: Diseadas para pacientes espec-
causar otras infecciones menos frecuentes como endo- ficos, sospechosos o confirmados de estar infectados o
carditis, peritonitis y esofagitis. El tratamiento de elec- colonizados por grmenes de elevada trasmisibilidad o
cin en las formas sistmicas es el anfotericin B, que a de importancia epidemiolgica: precauciones extendidas.
pesar de su amplio uso, la resistencia es poco frecuente.
Su principal inconveniente es su toxicidad,
Precauciones estndares
especficamente renal, por lo que se han desarrollado
nuevas formas farmacuticas donde el anfotericin for- Lavado de manos:
ma complejos lipdicos y es mejor tolerado. - Despus del contacto con sangre, fluidos corpora-
El fluconazol es tambin un antifngico de elec- les, secreciones, artculos contaminados, se haya
cin, se caracteriza por su efecto fungisttico. Es un o no usado guantes.
medicamento bien tolerado que se dispone para uso - Despus de retirarse los guantes.
intravenoso y oral. Sus principales limitaciones son un - Entre contacto de pacientes.
espectro reducido (no tiene actividad frente a - Entre diferentes acciones o reas de un mismo pa-
Aspergillus spp.) y algunas especies diferentes a C. ciente.
albicans son resistentes o con sensibilidad disminuida, Empleo de objetos punzocortantes.
por ejemplo. Candida glabrata y Candida krusei. - No reencapsular, doblar ni partir agujas usadas con
Actualmente se describe en pacientes infectados las manos. Si se necesita, usar pinzas de Kelly.
por VIH un aumento progresivo de cepas de C. albicans - No manipular instrumentos perforocortantes usa-
resistentes a fluconazol. Con menos frecuencia se re- das con las manos.
portan infecciones por aspergillius, una gran gama de - Desechar en contenedores rgidos.
hongos contaminantes que se encuentran en lugares Guantes:
donde existe materia orgnica en descomposicin, polvo - Los guantes deben estar limpios: no estriles, siem-
y materiales en construccin. Es un microorganismo poco pre que se manipulen secreciones, fluidos corpo-
comn como causa de infeccin nosocomial en UTIP. rales, o artculos contaminados incluyendo equipos,
748 Tomo II
Se deben tener en cuenta en enfermedades por los Limpieza hmeda frecuente.
microorganismos siguientes: Limitar su estancia fuera del ambiente protector.
- Influenza.
- SARS. No usar batas, mscaras ni guantes de rutina, solo
- Meningococo. para entrar.
- Adenovirus.
- Rinovirus. El cumplimiento de las precauciones estndares se
- Tosferina. basa en el principio de que cualquier producto biolgico
es potencialmente infectante. Adicionando las precau-
ciones extendidas, ya detalladas, podemos reducir
Medidas de aislamiento:
significativamente las tasas de infecciones adquiridas en
las UTIP.
- Habitacin individual: Iguales requisitos.
- Usar tapabocas en contactos cercanos con el Prevencin
paciente. Cambiarlo cuando se humedezca.
Para la prevencin de la infeccin hospitalaria o
nosocomial se seguirn las normas e instructivos dicta-
- Traslado: Tapabocas al paciente.
das por la Direccin Nacional de Higiene y Epide-
- Precauciones respiratorias:
miologa, as como las orientaciones de los comits
El objetivo es reducir el riesgo de trasmisin de cientficos de prevencin de las infecciones intrahos-
agentes infecciosos por vas areas: pitalarias.
Se realizar el pesquisaje bacteriolgico de la Sala
- TB. por el equipo de microbiologa de manera programada,
- SARS. en el tiempo que en dependencia de las necesidades y
- Rubola, sarampin. recursos se oriente.
- Varicela. El estudio microbiolgico comprender el ambien-
- Viruela. tal y el del personal, e incluir los estudios que acorde
- Fiebres vricas hemorrgicas. con los recursos y las necesidades se establezcan
- Zster diseminado. (exudados nasal, farngeo, de las manos, etctera).
La limpieza es uno de los requisitos fundamenta-
Habitacin individual: les. Se realizar diariamente con agua corriente en arras-
Presin negativa. tre, detergente y solucin desinfectante o antisptica.
Extraccin directa al exterior (no recirculable). Los enseres y materiales de limpieza se manten-
Puerta cerrada, restriccin del personal drn individualizados y deben existir en cantidades sufi-
Respiradores N-95: TB, viruela, SARS, cientes para limpiar las reas externas, el rea limpia de
Traslado. Limitado. Si necesario colocar tapabocas la Unidad y el rea sptica. Estos enseres y materiales
al paciente, el personal usar respirador. no se pueden intercambiar y se deben identificar conve-
Cubrir las lesiones (TB cutneas). nientemente.
La limpieza del cubculo en uso se realizar tres
Aislamiento protector: veces al da y consistir en limpiar el piso con agua co-
rriente en arrastre, detergente y finalmente con una so-
- Diseado para minimizar el conteo de esporas- lucin antisptica o desinfectante. Las paredes, las
micticas en el aire. puertas, las ventanas, los estantes, etc., se limpiarn con
- Para pacientes trasplantados e inmunosuprimidos. un pao embebido en solucin antisptica o desinfectan-
- La habitacin debe ser individual: te. Los equipos se limpiarn y desinfectarn siguiendo
El aire HEPA (99,7 %) con 12 recambios/hora. las orientaciones que al respecto trae cada uno, reco-
Flujo de aire sobre el paciente de extremo a ex- mendadas por el fabricante.
tremo. La limpieza del cubculo vaco se har con igual
Presin positiva. tcnica, pero incluyendo a las paredes, cristales etc., as
Sellado hermtico: techo ventana, tomacorrientes, como el piso y solo tendr que efectuarse una vez al da.
brazo hidrulico. La limpieza del cubculo de pacientes infectados
Se debe mantener un nivel de polvo escaso: se realizar con los enseres y materiales propios del rea
No cortinas sptica, como mnimo tres veces al da, siguiendo la tc-
No flores secas, naturales ni plantadas. nica descrita.
750 Tomo II
La orina y los drenados que se obtengan deben res menores utilizados deben desecharse o esterilizarse
colectarse en bolsas estriles, cerradas y desechables. si se contaminan con secreciones.
La enfermera vigilante epidemiolgica realizar las Heridas y piel infectada. Se debe aislar al pa-
encuestas correspondientes a cada caso notificado como ciente de ser posible en cubculos privados y el personal
infeccin intrahospitalaria y se discutir todo en el seno que lo atiende debe usar la sobrebata, los guantes y la
del servicio. mscara nasobucal durante la curacin y el cambio de
ropa del paciente o de la cama. La ropa se considerar
Aislamiento de los pacientes y manejar como la del aislamiento estricto. Los artcu-
El control de la infeccin nosocomial es importante los utilizados deben ser desechables o esterilizables.
y difcil, sobre todo en las terapias intensivas, debido al Herida y piel no infectada. El paciente no nece-
gran contacto que se establece entre el paciente y el sita aislamiento de habitacin, pero el operador en el
personal mdico y de enfermera, a ms de la naturaleza momento de la curacin s debe usar la sobrebata, los
habitualmente grave y de las posibilidades de deficien- guantes y la mscara nasobucal. El material debe ser
cias inmunitarias del paciente. desinfectado y esterilizado.
Es fundamental el conocimiento del mtodo de tras- Procederes invasivos (punciones, venopun-
misin de cada una de estas infecciones nosocomiales, turas, cateterismos, etc.). No es necesario en este
as como de los principios ya sealados para el control caso aislar al paciente, pero el operador utilizar la
de la infeccin en general.
sobrebata, los guantes y la mscara nasobucal, as como
Todo paciente con una enfermedad infecciosa o
los paos hendidos y estriles para el campo de accin.
infectado es una fuente potencial de infeccin nosocomial
El material usado debe ser desinfectado y esterilizado,
y, por tanto, se necesita la individualizacin del nivel de
excepto el desechable que se eliminar.
atencin requerido, as como del control de la enferme-
Secreciones cerradas. El paciente no se aislar
dad infecciosa. Una fuente magnfica para obtener una
y el operador no utilizar ni sobrebata, ni mscara
asesora en estas situaciones lo es sin duda el Comit
nasobucal; pero s, guantes desechables limpios o guan-
para el Control de Infecciones Intrahospitalarias.
tes de goma, para manipular los contenedores. Los art-
El principio fundamental, repetimos, a ms de los
conocimientos necesarios es sin duda alguna el lavado culos utilizados deben ser desechados o desinfectados y
correcto de las manos, antes y despus de cada contac- esterilizados.
to con los pacientes. Secreciones abiertas. El paciente se debe aislar
en un cubculo o cuarto privado. El operador usar la
Categoras de aislamiento sobrebata, los guantes para la manipulacin, pero no es
necesaria la mscara nasobucal. El material y los
Estricto. El paciente se ubicar en un cubculo
artculos utilizados deben ser preferiblemente
aislado o privado y el personal que lo atienda utilizar la
desechables o bien desinfectados y esterilizados. La ropa
sobrebata; los guantes de goma o desechables, estriles
sucia se trasladar en bolsa impermeable doble.
para cada manipulacin del paciente; as como la mas-
Entrico. Cuando el paciente o el acompaante
carilla nasobucal de tela que cambiar cada 3 o 4 h o
no sean capaces de mantener la higiene personal y de
antes si se humedece. Tanto la sobrebata como los guan-
sus manos de manera meticulosa, se les aislar en
tes y la mascarilla nasobucal, a menos que sean
cubculo o habitacin privada. El personal debe utilizar
desechables, deben ser envueltas antes de enviarse al
la sobrebata para la manipulacin, as como los guantes
lavado en el lugar especfico para ese menester y poste- de goma al asear al paciente y manipular los paales o
riormente esterilizados en autoclave. La ropa as envuelta, los contenedores de excretas. No es necesario el uso de
tanto la de los acompaantes, como la del personal o del la mscara nasobucal.
paciente y la de su cama se colocar en una bolsa im- El material y los artculos utilizados deben ser
permeable doble y se enviar a la lavandera. desechables o en su defecto desinfectados y esteriliza-
Las bandejas, los platos y los cubiertos sern dos. La ropa sucia o usada debe trasladarse en bolsa
desechables o esterilizables. impermeable doble. Los utensilios para la alimentacin
Respiratorio. El paciente se mantendr en cub- deben ser de material para desechar. De no ser as se
culo aislado o privado; el operador no necesita la deben desinfectar y esterilizar.
sobrebata ni los guantes para su manipulacin, pero s la Sangre. No es necesario aislar al paciente y el
mscara nasobucal de tela que se utilizar de igual ma- operador no usar la sobrebata o la mascarilla nasobucal;
nera que en el aislamiento estricto. Los artculos y ense- debe usar los guantes para la manipulacin o el contacto
752 Tomo II
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vel celular, de su diferente localizacin con un tiempo de
duracin diferente.
Por estas razones es que trataremos en este cap-
tulo un fenmeno cuya explicacin an hoy en da es
. Captulo 59 . controversial y est en desarrollo en el mundo mdico,
que sin el nimo de ser profetas estamos seguros que
con el transcurso del tiempo ir cambiando, hasta que se
Sndrome de respuesta conozcan las particularidades ms ntimas de cada uno
inflamatoria sistmica de los procesos que se desarrollan en l. Nos propone-
y/o sepsis mos revisar y actualizar todo lo concerniente a la res-
puesta biolgica que desarrolla el ser humano ante la
E. Guzmn Rubn,VR. Mena Miranda, E. Guzmn Rodrguez
y F. Fernndez Revern agresin externa, bien sea infecciosa o no, las diferentes
etapas clnicamente demostrables de este fenmeno y
los resultados que ello genera para el hombre.
En la misma medida en que se han ido desarrollan-
do las ciencias exactas y la tecnologa, se ha desarrolla- ANTECEDENTES HISTRICOS,
do la medicina, pasando de lo que en un inicio se resuma
CLASIFICACIONES Y TERMINOLOGA
en describir las caractersticas clnicas observadas por
un mdico, que aparecan con cierta frecuencia en sus La primera referencia que se conoce de urgencia,
pacientes y a lo cual podan no encontrarle relacin con de forma institucional, y de la importancia de tomar me-
otros procesos o fenmenos, a la etapa de la ingeniera didas emergentes y rpidas ante la respuesta del ser
gentica y la biotecnologa, donde se logra definir la exis- humano a las agresiones externas, fue la introduccin
tencia de las condicionales para que se pueda producir del mdico entre los soldados, en el mismo campo de
un fenmeno, proceso o enfermedad antes de que ocu- batalla por el ejrcito romano en el siglo I de nuestra era.
rran. Esto permite definir grupos de riesgo y desarrollar Hace ms de dos siglos, en 1773, un mdico fran-
estrategias teraputicas profilcticas, preventivas y tem- cs llamado Ledran, describi bajo la denominacin de
pranas, de forma que se logre la curacin de la enfer- choc, una serie de sntomas y signos secundarios a una
medad, as como disminuir la mortalidad, la estada, los injuria traumtica que aparecan en el ser humano, lo
costos y mucho ms importante que todo esto, lograr que posteriormente evolucion hacia lo actualmente co-
una rpida recuperacin con el menor nmero de se- nocido como shock por prdida de volumen sanguneo o
cuelas posibles y con ello mejorar la calidad de vida del shock hipovolmico, ambos de la escuela anglosajona.
ser humano. No fue hasta 1935, que un mdico alemn llamado
Las infecciones en la actualidad constituyen la cuar- Pfaundeler introdujo el trmino de sepsis generalizada
ta parte de los ingresos hospitalarios. No se ha demos- para denominar a un conjunto de sntomas y signos que
trado ninguna estrategia diferente a la prevencin y aparecan en el ser humano, semejantes a los descritos
control de los factores de riesgo, y la terapia precoz y por Ledrn, pero en este caso, aunque secundario a una
enrgica para disminuir su mortalidad. El diagnstico agresin proveniente del exterior, era de causa infeccio-
precoz constituye la piedra angular para la evolucin de sa y no traumtica, y donde se poda conocer o no tanto
la entidad. Es importante sealar que si el paciente, por el germen como la localizacin de la infeccin y que se
la envergadura de su respuesta inflamatoria necesita ser caracterizaba fundamentalmente por:
hospitalizado o ingresa por causa no infecciosa, tiene el
riesgo de adquirir una infeccin nosocomial, que pondra Fiebre, aumento de la frecuencia cardaca y res-
aun ms en riesgo de morir al enfermo, as como un piratoria, postracin, palidez, relajacin vascular y
aumento del costo hospitalario. sncope.
754 Tomo II
En los finales de la dcada de los 50 e inicios de los En 1976 se hizo un primer intento por definir estadios
60, y a consecuencia del aumento de la evolucin y su- del estado de shock, al aparecer la clasificacin de
pervivencia de los pacientes con procesos infecciosos, Levin, que subdivide al estado de shock en tres fa-
se describi entonces el estado de shock mdico o txi- ses clnicas, tomando como base fundamental la tem-
co, como un cuadro clnico que apareca en perodos peratura corporal, la frecuencia cardaca y la tensin
tardos de infecciones graves, y caracterizado por: arterial, todo esto con el nimo de hacer diagnstico
en etapas tempranas e iniciar una teraputica enr-
Taquicardia, hipotensin, frialdad de miembros, gica que permitiera disminuir la mortalidad y las se-
palidez, sudacin, postracin, estupor e insuficiencia cuelas:
de la circulacin perifrica. Para lo cual ya se
recomendaba la utilizacin de medicamentos que Taquicardia tibia normotensa.
actuaban sobre el tono vascular y el inotropismo Taquicardia fra normotensa.
del corazn, como lo eran la cafena, la coramina, Taquicardia fra hipotensa.
la neosinefrina y la epinefrina. En este mismo ao se defini la respuesta
metablica al estrs, dada por la hipercatabolia
En la primera mitad de esta propia dcada ya se con hiperglicemia por activacin de la
conceba que este cuadro clnico descrito era la expre- gluconeognesis y de la glucogenolisis, alteracio-
sin de la accin de algunas sustancias, bioqumicamente nes del metabolismo glusdico en periferia y la
sintetizadas por el ser humano, en respuesta a la infec- degradacin de protenas enzimticas y finalmen-
cin (mediadores), y por otra parte, al dao que estas te de la masa muscular magra, todo ello con el
generaban en algunos rganos y/o sistemas, planten- objetivo de utilizar las protenas como elemento
dose desde el punto de vista teraputico dos conductas energtico para suplir, de esta forma, el aumento
revolucionarias: de las necesidades y el dficit en el aporte, lo que
fue conocido como autocani-balismo.
El cctel ltico de Laborit, que estaba constituido En 1977, Eiseman defini el estado de fallo mltiple
por un antihistamnico, cloropromacina y demerol, de rganos y/o sistemas (FMO).
para bloquear algunos de los mediadores y ade- No conforme el mundo cientfico, por los mrgenes
ms, modificar la accin de estos sobre el tono de errores de la clasificacin de shock de Levin, so-
bre parmetros cualitativos, apareci en 1977 la cla-
vascular.
sificacin de Weil, que subdivide a este estado en
El uso de esteroides con el objetivo de minimizar
dos fases, empleando elementos cuantitativos de
los efectos de la posible insuficiencia suprarrenal
monitorizacin hemodinmica, con el empleo de
aguda, que se produca en estadios avanzados de
mediciones realizadas con catteres en venas pro-
este fenmeno, a punto de partida del dao de las
fundas:
glndulas suprarrenales.
- Shock hiperdinmico. Gasto cardaco normal o au-
mentado, resistencia vascular perifrica disminuida
A finales de esta dcada se describi una compli-
y diferencia arterio-venosa de oxgeno disminui-
cacin pulmonar que apareca en adultos, la cual se co-
da (DavO2<4). Clnicamente caracterizado por
noce hoy como distrs respiratorio agudo (SDRA) y en
distermia, rubor, calor, piel seca, taquicardia,
1969, Wilson hizo la primera descripcin de lo que se taquipnea, toma sensorial y presin arterial dife-
puede considerar un fallo mltiple de rganos (FMO), rencial amplia.
en ambos casos, aparecan en pacientes recuperados - Shock hipodinmico. Gasto cardaco disminuido,
del estado de shock. resistencia vascular perifrica aumentada y dife-
A partir de entonces se comenz a arrastrar en el rencia arterio-venosa de oxgeno aumentada
mundo cientfico con un problema que an en los mo- (DavO2>12). Clnicamente caracterizado por
mentos actuales sufrimos, la existencia de diferencias distermia, hipotensin, taquicardia, pulso filiforme,
en cuanto al estado real del paciente en el momento que presin arterial diferencial disminuida, piel fra, su-
se inician las acciones mdicas, lo que imposibilita la rea- dor, polipnea superficial, oliguria, cianosis y ma-
lizacin de estudios comparativos de los diferentes pro- yor toma sensorial.
tocolos de tratamientos, que permitieran analizar
resultados, secuelas y supervivencia. La dcada del 80 se caracteriz por el desarrollo de
La dcada de los 70 se caracteriz por la aparicin nuevos antibiticos, medicamentos inotrpicos, estrategias
de un grupo de definiciones y clasificaciones importantes. teraputicas de soporte vital, as como de investigaciones
Tabla 59.1. Criterios de Bone para definir el espectro de estadios asociados a la sepsis (1989)
Sndrome sptico Diagnstico de sepsis y adems de cumplir al menos con uno de los criterios de hipoperfusin
hstica:
PaO2/FiO2 <280 sin patologa cardiovascular o pulmonar previa.
Niveles de lactato mayores que el lmite superior de normalidad.
Oliguria < de 0,5mL/kg/h.
Alteracin aguda del estado mental.
Shock sptico temprano Diagnstico clnico de sndrome sptico adems de disminucin de la tensin arterial por
menos de 1 h y que responde a la teraputica con volumen o a intervenciones farmacolgicas.
Shock sptico refractario Diagnstico clnico de sndrome sptico adems de hipotensin por ms de 1 h que no
responde a una teraputica adecuada de volumen y requiere drogas vasopresoras o dosis
de dopamina >6mg/kg/min.
756 Tomo II
po poblacional a otro, incluso dentro de una misma
regin o pas.
En 1996 y para dar respuesta a las diferencias ya
referidas entre las diferentes edades encontradas en
pediatra, Fisher y Fanconi, como resultado de una in-
vestigacin propusieron la adecuacin de los parmetros
para las diferentes edades que se deban tener en cuen-
ta para establecer el diagnstico de SRIS y/o sepsis y
que se muestran en la tabla 59.3.
En relacin con los criterios de sndrome de res-
puesta inflamatoria sistmica, basados en la Conferen-
cia de Consenso para Definiciones de la Sepsis y Fallo
Multiorgnico de 2004, han sufrido variaciones para la
edad peditrica, tratando de ajustarse aun ms a la
fisiopatologa y caractersticas particulares de los dife-
rentes grupos etreos. En este consenso, se especifican
las diferentes variables como por ejemplo la presencia
de 2 criterios de SRIS donde debe aparecer, las varia-
ciones de la temperatura central por encima de 38,5 C
Fig. 59.1. Modelo de la sepsis segn los criterios de Bone o por debajo de 36 C y la frmula leucocitaria elevada o
modificados en 1991. disminuida no secundaria a leucopenia, inducida por qui-
mioterapia o una cifra de superior al 10 % de clulas
inmaduras.
Americana de Medicina Crtica, donde los estadios que- En relacin con la frecuencia respiratoria, se plan-
dan definidos como se muestra en la tabla 59.2. tea que deben ser: 2 desviaciones estndares superiores
En 1992 se produjo la reunin de consensos a la normal para la edad, o pacientes con ventilacin
europeonorteamericano para redefinir el sndrome de mecnica por procesos agudos, no relacionados con una
distrs respiratorio agudo y sus diferentes estadios, que enfermedad de base o secundario a una anestesia general.
se explicarn ms adelante en este propio texto. Al analizar el parmetro frecuencia cardaca, se
En 1993, con el desarrollo de los conocimientos hicieron las siguientes modificaciones:
sobre metabolismo celular y la monitorizacin del pa-
ciente crtico, salieron a la luz los conceptos de shock Taquicardia: Frecuencia cardaca, 2 desviaciones
compensado y deuda de oxgeno, sobre la base de estndar por encima de lo normal para la edad, en
pacientes en los cuales se lograba con la teraputica ausencia de estmulos externos, consumo crnico de
una estabilidad hemodinmica, pero se mantena altera- medicamentos, o estmulo doloroso; o su mantenimien-
do el metabolismo celular, con una relacin patolgica to por encima de un perodo superior a 0,5 a 4 h, para
entre la disponibilidad y el consumo de oxgeno. el menor de 1 ao.
En 1994, se produjo una reunin de consensos nor- Bradicardia: Frecuencia cardaca por debajo del 10
teamericana, para evaluar la aplicacin de los criterios percentil para la edad, en ausencia de estmulos
vagales, drogas betabloqueadoras, malformacin con-
de Bone modificados y definir estrategias teraputicas,
gnita cardaca, o una inexplicable y persistente
de la sepsis y sus diferentes estadios, donde se lleg a la
bradicardia, por un perodo superior a media hora.
conclusin siguiente:
En este ltimo consenso qued tambin definido el
Aunque estaban bien definidos los diferentes esta- trmino infeccin: Se sospecha por un cultivo positivo,
dios, era lgico pensar y centrar prximas investiga- tissue satn, test de reaccin en cadena de polimerasa,
ciones en las diferencias que podan existir de las infeccin causada por un patgeno o sndrome clnico
manifestaciones clnicas de un paciente a otro, sobre asociado con alta probabilidad de infeccin. Evidencias
todo si se tena en cuenta la diferencias fisiolgicas y de infeccin incluye examen fsico y/o laboratorio, ra-
de maduracin entre las distintas edades y de un gru- yos X positivo.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) Respuesta clnica caracterizada por dos o ms de las siguientes condiciones:
Temperatura >38 C o <36 C (rectal).
Taquicardia. Lactantes >160,
Transicionales >150.
Taquipnea. Lactantes >60,
Transicionales >50.
Leucocitos >12 000, o <4 000 cel/mm3, o >10 % de clulas jvenes.
Shock secundario a un SRIS o shock sptico SRIS o sepsis, asociado a disfuncin mltiple de rganos, o hipoperfusin, o hipotensin,
que no responden a la teraputica con volumen.
Sndrome de disfuncin mltiple de rganos Alteraciones fisiolgicas en las cuales las funciones orgnicas no son capaces de mante
ner la homeostasia
Tabla 59.3. Adecuacin de los parmetros de SRIS para los diferentes grupos de edad, segn Fisher y Fanconi, 1996
758 Tomo II
La respuesta inflamatoria a la infeccin o el estrs, quimoquinas. Ellas participan directamente en varias
es un ejemplo clsico de todo lo anterior, y se reconoce funciones como el control celular e inmunolgico, la re-
a los elementos antignicos del agente infeccioso como gulacin de la respuesta inflamatoria, la hematopoyesis
el estmulo inicial para detonar la activacin de las clu- y reparacin o remodelacin hstica. Actan en muy ba-
las inmunes (detonantes). Productos destacados de es- jas concentraciones, con accin a distancia (autocrina),
tas clulas inmunes activadas, son determinadas en clulas vecinas (paracrina) o incluso modificando ac-
sustancias que median la ejecucin y amplificacin de tividades en la misma clula de origen (autocrina).
la respuesta inmune, con muy diferentes orgenes y fun- Estas sustancias son producidas por diferentes gru-
ciones, pero que comparten la facilitacin de la respues- pos celulares y tienen mltiples clulas dianas, por lo
ta inflamatoria y se les conoce como mediadores. que son capaces de establecer una verdadera red de
accin con efectos que se superponen y suman,
Detonantes contrarregulan o retroalimentan. Su produccin habitual-
La naturaleza del elemento antignico marca de mente obedece a cambios en la homeostasis, por lo que
alguna manera el tipo e intensidad de la respuesta y esta siempre son de nueva generacin y no se almacenan,
es una de las causas de diferencia entre las manifesta- lo que las diferencia de las hormonas. Durante el proce-
ciones clnicas de infeccin por un germen u otro. so infeccioso, ms que por sus acciones independientes,
El lipopolisacrido (LPS) de los grmenes vale la pena reconocerlas por la accin global que pro-
gramnegativos es el ms conocido de todos los elemen- ducen y de ah se dividen en dos grandes grupos,
tos antignicos de los agentes patgenos y un compo- proinflamatorias: FNT, IL1, IL 6 e IL 8 y las
nente vital de la pared celular de estas bacterias, en contrarreguladoras o antiinflamatorias: IL 4, IL 10, IL
particular la molcula lpido A es la verdadera frac- 13, antagonista del receptor de la IL1 (ILlar), recepto-
cin antignica, capaz de inducir la produccin de res solubles de FNT (FNTrs) y FC de linfocitos T.
interleuquina 1 (IL1), factor de necrosis tumoral (FNT), El primer grupo constituye la avanzada, dentro
interfern g (INFg), inhibidor del plasmingeno, factor del amplio grupo de sustancias que median la inflama-
hstico de adhesin, y prostaglandinas (PG). Se han es- cin, pues ya en las primeras 4 a 6 h a partir de la infec-
tudiado tambin otros componentes de la pared cin, los monocitos y clulas endoteliales activadas
bacteriana como el peptidoglicano, muy relacionado con producen concentraciones capaces de dar los primeros
citotoxicidad y edema cerebral. Y los cidos lipoteicoico indicadores de respuesta a la infeccin: fiebre, taquicardia
y murmico caractersticos de los grmenes grampo- y taquipnea; etapas iniciales segn Bone, adems de ini-
sitivos, que tienen un alto poder inductor de mediadores ciar por diferentes vas la activacin del resto de los sis-
proinflamatorios, adems de que la muramina en parti- temas implicados que algunos denominan mediadores de
cular, por su similitud con los mediadores del sueo, es segunda lnea y que son los encargados de amplificar y
productora de una marcada somnolencia. profundizar la respuesta iniciada.
En general, por ser elementos estructurales de los Las contrarreguladoras, como su nombre lo indica
microorganismos, durante la multiplicacin o la lisis, es controlan la hiperproduccin de citoquinas, contrarres-
cuando mayor concentracin de detonantes se detecta tan muchos de sus efectos adversos e interfieren la unin
en su entorno, pero si la lisis es mediada por antibiticos, de los proinflamatorios a los receptores especficos en
esto se incrementa, con una repercusin muy desfavo- las clulas diana. De esta manera, se intenta controlar la
rable por la intensificacin brusca de la respuesta respuesta inflamatoria excesiva.
inflamatoria que produce. Por esa razn, en los ltimos El xido ntrico es una especie reactiva del oxge-
aos se han proscrito los golpes o dosis masivas ini- no, regulado en condiciones fisiolgicas por la enzima
ciales de antibiticos y se recomienda comenzar con la xido ntrico sintetasa, isoforma constitutiva (ONSc), que
subdosis correspondiente, siempre precedida de una regula el tono vascular, inhibe la agregacin plaquetaria
adecuada preparacin del paciente con las medidas y regula la adherencia leucocitaria. En condiciones de
de sostn. estrs, las fracciones antignicas de los grmenes y las
citoquinas proinflamatorias activan la isoforma inducible
Mediadores de la enzima (ONSi) que genera una cantidad exagera-
Las citoquinas son una gran familia de glicoprotenas da e incontrolada de xido ntrico con una desfavorable
de bajo peso molecular, que incluye: INF, IL, FNT, fac- repercusin en la estabilidad hemodinmica por la in-
tores de crecimiento (FC), factores transformadores del tensa vasodilatacin e hipotensin secundaria que esto
crecimiento, factores estimulantes de colonias y produce.
760 Tomo II
Los radicales libres se producen fisiolgicamente El marcador por excelencia de estos cambios es la
al nivel mitocondrial, como una reaccin controlada den- protena C reactiva, una pentroxina descrita desde 1930.
tro de la cadena respiratoria y masivamente durante la Se expresa en las primeras 6 a 24 h de comenzar el
sepsis y la isquemia. proceso infeccioso y tiene una vida media de 5 a 7 h por
Durante los procesos infecciosos, por la activacin lo que resulta ideal como marcador. Tiene, adems, un
de los neutrfilos se produce la puesta en marcha del importante valor inmunolgico como opsonina. Su dosi-
complejo enzimtico NADPH oxidasa (nicotinamida ficacin en procesos infecciosos es de mucho valor
adenina dinucletido fosfato oxidado) y la mielo- predictivo de la evolucin de la enfermedad y muy til
peroxidasa. Durante la isquemia se elevan los niveles de para confirmar causa bacteriana.
xantino oxidasa (XO) por la accin catalizadora de las Durante esta fase, se incrementa la produccin de
proteasas que han sido vertidas por los neutrfilos acti- globulinas, glicoprotenas ceruloplasmina, alfa 1
vados por el estrs, la XO acta sobre la hipoxantina antitripsina, gammaglobulinas, fibringeno, factores VIII
(producto secundario a la obtencin anaerbica de ener- y II, plasmingeno, ferritina, lipoprotenas, as como la
ga). Por ambas vas, entonces, inicialmente diferentes, gluconeognesis, el gasto energtico y la proteolsis mus-
comienza la produccin de anin superxido y de ah el cular. Mientras tanto, disminuye la sntesis heptica de
resto de la cascada de los radicales. albmina, la actividad de la lipasa lipoproteica y los nive-
Durante la sepsis se dan las condiciones para la les de hierro y cinc. Se adiciona a lo anterior cierto gra-
produccin descontrolada de los radicales, tanto por la do de disfuncin tiroidea y de los metabolismos glusdico
intervencin de mediadores, como por los fenmenos y lipdico, anemia, leucocitosis y letargia. Es evidente la
isqumicos secundarios a mala perfusin y disfuncin amplia repercusin que tiene en la homeostasia del indi-
metablica para la obtencin aerbica de energa. Esto viduo la expresin de todos estos cambios.
explica las altas concentraciones de radicales libres que
se detectan durante los procesos spticos. Activacin de monocitos y clulas
Sus principales dianas son los cidos grasos endoteliales
insaturados, las protenas y el cido desoxirribonucleico El modelo clsico para explicar esto se basa en el
(ADN). El dao a estos componentes esenciales de la LPS de las bacterias gramnegativas, tambin conocido
clula produce incremento de la permeabilidad celular y como endotoxina, que es desde el punto de vista
de la membrana nuclear, disfuncin en la produccin fisiopatolgico, extrapolable al resto de los procesos in-
energtica, parlisis de la sntesis proteica e imposibili- fecciosos.
dad de recambio o reparacin celular. Inicialmente en el mbito del foco infeccioso se
Varios microorganismos inducen apoptosis en las ejecuta una respuesta con el objetivo de eliminar el ger-
clulas del sistema inmune por diversos mecanismos, ya men y yugular ah el proceso. Si esto no se logra o la
sea activando o mimetizando segundos mensajeros, ac- endotoxina alcanza el torrente circulatorio, esta respuesta
cin txica directa o interfiriendo seales de se generaliza y amplifica.
sobrevivencia. Esto constituye un severo mecanismo de La endotoxina puede ser captada por diferentes
citotoxicidad y una va efectiva de destruccin de clones protenas sricas inespecficas como la albmina, la
celulares de vital importancia para el organismo. transferrina, las fracciones C1 y C3 del complemento o
La fase reactante aguda, aunque no es especficas como la protena ligadora del lipopolisacrido
especficamente un mediador, se inserta de manera muy (PLL) y la protena bactericida incrementadora de la
particular dentro de ellos, pues facilita el transporte, la permeabilidad (PBIP).
accin e incluso la produccin de muchos de ellos, por La PLL es una protena de origen heptico, de la
eso generalmente se trata en este contexto. Consiste en cual an en condiciones fisiolgicas existe siempre de-
un conjunto de cambios endocrino-metablicos que in- terminada concentracin. A causa de su alta afinidad
tenta preparar el organismo para el estrs que supone la por el LPS se une rpidamente a l, cuando este se hace
infeccin y de hecho es la fuente de mltiples sustan- presente en el torrente sanguneo y cataliza su unin a
cias, fundamentalmente proteicas que tienen que ver con su receptor especfico el CD14 soluble o de la pared de
el transporte y metabolismo de muchos de los productos los monocitos, crendose un complejo (LPS + PLL +
de la mediatosis. CD14) que induce respuesta en estas clulas. Esta con-
Esta fase es inducida principalmente por la IL 6, siste en la secrecin de los mediadores proinflamatorios
adems del FNT, IL 1 y otros mediadores. Comienza de y contrarreguladores antes sealados.
8 a 12 h despus de iniciarse la infeccin y tiene como De hacerse sistmica la respuesta, el organismo
rgano diana el hgado. contina tratando de modular el fenmeno y agrega a la
762 Tomo II
depende de numerosos factores como tipo de organis- demos encontrar los polimorfismos de un solo nucletido
mo, tipo de infeccin y particularidades genticas del de las citocinas que codifican los genes (ejemplo: el FNT,
husped. la linfotoxina-, la interleucina 10, la interleucina 18, el
Casi siempre los macrfagos y clulas dendrticas antagonista del receptor de la interleucina 1, la
que han ingerido previamente clulas necrticas indu- interleucina 6 y el interfern ), los receptores de la
cen citoquinas inflamatorias y la ingestin de clulas superficie celular (ejemplo: CD14, MD2, los receptores
apoptsicas induce un perfil de citoquinas antiiflamatorias. 2 y 4 parecidos a anillas y los receptores Fc-gamma II y
III), el ligando de lipopolisacridos (la protena fijadora
Resumiendo:
de lipopolisacridos, la protena que incrementa la per-
Existe un cambio de respuesta inflamatoria (TH1) a
meabilidad bacteriana), la lectina fijadora de la manosa,
respuesta antiinflamatoria (TH2).
Anergia: Por lo general, se emplean los trminos la protena de choque trmico 70, la enzima convertidora
anergia, inmunodepresin o inmunoparlisis para des- de angiotensina I, el inhibidor del activador del
cribir el estado inmunolgico de los pacientes spti- plasmingeno y la caspasa 12. Se espera que esta lista
cos. aumente, lo que proporcionar posiblemente nuevos ob-
Existe disminucin de clulas T y B, clulas B y de jetivos teraputicos o permitir un enfoque de tratamiento
clulas dendrticas inducidas por apoptosis. a la carta. El empleo de combinaciones genotpicas pue-
Disminucin de expresin del macrfago del com- de mejorar la identificacin de los grupos de alto riesgo.
plejo mayor de histocompatibilidad clase II y mol- Tambin existe polimorfismo gentico en recepto-
culas coestimuladoras. res TNF, IL, receptores FC, receptores Toll-like. El
Efecto inmunosupresor de las clulas apoptsicas. polimorfismo en los genes de las citoquinas puede deter-
minar la concentracin de citoquinas inflamatorias y
Reevaluacin de la teora de Lewis antiinflamatorias, lo que caracteriza la respuesta inmune
Thomas del organismo. Esto puede influir en si las personas tie-
Existen autores que niegan que la primera res- nen una respuesta hiperinflamatoria o hipoinflamatoria a
puesta del organismo a la infeccin y a la lesin es la la infeccin.
hiperinflamacin descontrolada, mientras que otros re- Se ha demostrado que el riesgo de muerte de los
fieren que la respuesta normal es la activacin de me- pacientes con sepsis se asocia al polimorfismo gentico
canismos antiinflamatorios y que fuera de los tejidos del TNF alfa y beta.
afectados la respuesta antiinflamatoria es la que pre-
domina. Manifestaciones de la respuesta
Otros plantean que esas clulas inmunes y
inflamatoria
citoquinas tienen papeles patognicos de proteccin y
La sumatoria de los efectos de todos los mediado-
esa condicin bloquea estos mediadores pudiendo em-
res es la responsable de las manifestaciones de la sepsis.
peorar el resultado de la respuesta inmune.
Por esta razn, ms que conocer el efecto individual de
Actualmente se mantienen las siguientes teoras:
cada uno de ellos, resulta ms prctico saber su efecto
La inmunosupresin es la respuesta compensadora a global que es lo que muchos reconocen como mediatosis
la sepsis. y que tiene diferentes manifestaciones en funcin del
La respuesta secuencial a la sepsis es una marcada tiempo de evolucin como hemos visto antes.
hiperinflamacin inicial seguida de imunosupresin. El efecto de la mediatosis lo podemos agrupar en
seis grandes manifestaciones:
Factores genticos
Las alteraciones de pares de bases de nucletidos Injuria endotelial.
sencillas (polimorfismo nucletido simple) en genes que Disfuncin metablica.
controlan la respuesta del hospedero a los microor- Miocardiopata.
ganismos, bien sea afectando el tipo de mediador o afec- Encefalopata.
tando las caractersticas de los receptores, esto es lo Nefropata.
que se conoce como polimorfismo. Varios de los Estado de hipercoagulabilidad.
polimorfismos genticos se relacionan con el aumento Deuda de oxgeno.
de la susceptibilidad a la infeccin y con los escasos Desequilibrio cido-bsico.
resultados. Entre los marcadores de susceptibilidad po- Fatiga muscular.
764 Tomo II
un incremento en el punto crtico de disponibilidad, lo co temprano de grupos de riesgo y la clasificacin ade-
que produce un metabolismo anaerbico mucho antes cuada del momento en el cual se encuentra la respuesta
que en una persona normal. en cada paciente que permita conocer desde los facto-
Esta dependencia patolgica ocurre a consecuen- res predisponentes o condiciones previas, hasta las ca-
cia de los trastornos metablicos que genera la cascada ractersticas biolgicas de la respuesta sistmica, que
inflamatoria en la respuesta sistmica en cualquier esta- nos permita desencadenar una conducta especfica, para
dio con diferentes magnitudes de metabolismo cada uno de los pacientes que se encuentren en esta
anaerbico. El contenido antes mencionado ya fue ex- situacin.
plicado con mayor profundidad en el captulo Oxigena- Los factores de riesgo de la sepsis son biolgicos y
cin hstica. sociales. Aunque en la actualidad se conoce que existe
una predisposicin gentica para la evolucin de la sepsis,
Desequilibrio cido-bsico es sin dudas el control de los factores lo que determina
La hipoperfusin hstica, la deuda de oxgeno, las una mejor evolucin del enfermo.
alteraciones metablicas ya descritas, la disfuncin re- Dentro de estos factores los ms importantes son
nal, el incremento del cido lctico, as como el metabo- los relacionados con la edad y la presencia de
lismo compensador, junto a otros elementos, son los prematuridad, en el menor de tres meses, por la inmadu-
causantes de que se haga difcil mantener el equilibrio rez del sistema inmunolgico y de la respuesta inmune
cido-bsico dentro de los parmetros homeostticos frente a la infeccin. La malnutricin de cualquier tipo,
requeridos y de ser as es con un esfuerzo extraordina- pero en particular la proteica. El tratamiento con
rio del sistema cardiovascular, renal, heptico y respira- esteroides, y otros inmunomoduladores son capaces, tam-
torio, lo que hace de por s que aumente mucho ms la bin, de afectar esta respuesta. La existencia de mal-
deuda de oxgeno y el metabolismo anaerbico y con formaciones congnitas que generan las condiciones que
ello aumente el desequilibrio cido-bsico. Es por ello facilitan las infecciones o el uso de dispositivos, catteres,
que muchos autores tomen esto en cuenta para comen- sondas, que son otros de los factores que predisponen a
zar la teraputica combinada de apoyos y equilibrios para la sepsis, el egreso hospitalario de menos de 7 das y el
minimizar este disbalance. uso indiscriminado de antibiticos, que facilita el
sobrecrecimiento bacteriano y la presencia de resisten-
Fatiga muscular cia bacteriana.
Los factores sociales afectan la capacidad de en-
Todas las condiciones antes planteadas traern
frentamiento del problema, no solo desde el aspecto so-
como consecuencia, que como respuesta, se produzca cial, sino tambin en el econmico y el cultural. La
un aumento del trabajo respiratorio, con la intensin de atencin familiar integral y la observacin al enfermo es
mejorar la captacin de oxgeno y el lavado de CO2, lo un arma muy importante. Es importante explicarles a los
que en las condiciones antes analizadas, producir un padres o familiares de enfermos, los signos y sntomas
agravamiento de la situacin, con un aumento de la deu- de sepsis, ya que solo con la educacin para la salud de
da de oxgeno y del disbalance energtico metablico, nuestra poblacin lograremos que acudan precozmente
lo que conlleva a una disminucin de la eficiencia en el a los servicios de salud.
trabajo de los msculos respiratorios y al agobio, tra- Debemos indicar a los enfermos medicamentos
yendo como resultado, que en muchos de estos casos, accesibles a su nivel econmico, y que estn disponi-
sea preferible el soporte ventilatorio temprano por es- bles, si no le generaramos otro problema, que no podra-
tas razones. mos solucionar, lo que afecta la calidad de la atencin.
La profundizacin en los aspectos fisiopatolgicos La distancia y el transporte para la remisin de los
de la sepsis nos demuestra el papel protagnico que tie- casos necesarios, debemos hacerlo sobre un estudio
nen el organismo y su sistema inmune en el resultado demogrfico del terreno, as como las posibilidades rea-
final de esta entidad. De ah, la necesidad de conocerla les de transporte que dispongamos.
en detalle para contribuir con nuestra intervencin a Todo esto es de vital importancia desde la atencin
modular favorablemente esta respuesta y lograr un des- primaria, sobretodo cuando estamos ante la toma de
enlace exitoso. decisin, de qu vamos a hacer con el paciente.
Lo primero en cualquier nivel de atencin, sera
CONDUCTA definir si el paciente se encuentra en una respuesta
Como ya hemos referido desde el inicio de este sistmica o no y de estarlo, definir si es de causa infec-
tema, lo ms importante de esta entidad es el diagnsti- ciosa o no y en qu estadio se encuentra, de esta forma
Administracin de volumen
Preferiblemente se hace por va intravenosa, que
ser una decisin del mdico de acuerdo con el estado y
Fig. 59.2. Flujograma de la conducta ante un paciente con las caractersticas del paciente, la solucin que se debe
hipotermia o hipertermia.
emplear en los primeros momentos es aquella que ms
rpidamente se pueda administrar y que generalmente
En el caso de los pacientes ingresados en la UTIPP, se trata de inicio con cristaloides como:
se hace necesario definir ante la situacin de la apari-
cin de hipertermia si se trata de una respuesta sistmica Solucin salina al 0,9%.
y si es de causa infecciosa o no y si es de causa Solucin de dextroringer.
nosocomial, por la importancia ante la conducta etiolgica. Solucin de Ringer-Lactato.
Causas ms frecuentes de fiebre
de causa infecciosa o no en la UTIPP En aquellos casos que por dficit o por necesidad se
considere que se necesitan coloides, se pueden utilizar:
Catter intravascular infectado.
Sinusitis/otitis media en pacientes con catter Almidones para uso intravenoso.
intranasal. Soluciones de alto peso molecular como el dextran.
Fiebre medicamentosa. Albmina humana al 10 o al 20 %.
Fiebre central en el trauma craneal. Plasma fresco congelado.
Colitis por Clostridium difficile. Sangre total.
Sndrome poscardiotoma.
Infeccin por organismos multirresistentes. En el caso del SRIS o la sepsis el volumen que se
Infeccin por hongos. debe administrar inicialmente puede ser de 10 mL/kg.
Colitis acalculosa y trombosis de las venas profun- En media a una hora a revaluar posteriormente su con-
das (poco frecuente en las edades peditricas). tinuidad.
766 Tomo II
Si se trata de un SRIS severo o una sepsis severa Produccin de orina 0,5 mL/kg/h.
la conducta propuesta con relacin al volumen podra Saturacin de oxgeno de la vena central (vena cava
ser como se muestra en el algoritmo de la figura 59.3. superior) o de sangre venosa mezclada 70 %.
768 Tomo II
en cuenta la causa de la trombocitopenia, la disfuncin de factor estimulante de las colonias macrfagos y de
de las plaquetas, el riesgo de sangramiento y la presen- granulocitos.
cia de desrdenes concomitantes.
Profilaxis de la lesin aguda de la mucosa
Inmunoglobulina intravenosa gastroduodenal
La inmunoglobulina intravenosa policlonal, segn Los estudios han mostrado que el ndice de
se ha reportado, reduce el ndice de mortalidad y resulta sangramiento gastrointestinal por lesin aguda de la
una ayudante prometedora en el tratamiento de la sepsis mucosa o sndrome isqumico gastrointestinal, es
y el shock sptico. clnicamente importante en nios, y se produce a ndices
En nios, sin embargo, todos los ensayos han sido similares a los adultos. Al igual que en los adultos, la
pequeos y la totalidad de la evidencia es insuficiente respuesta sistmica, la coagulopata, la hipoperfusin, la
para apoyar una fuerte conclusin en cuanto al benefi- deuda de oxgeno y la falta de glutamina, son factores
cio. La terapia auxiliar con inmunoglobulinas intravenosas de riesgo para el sangramiento gastrointestinal
monoclonales es an experimental. clnicamente importante.
La estrategia de profilaxis de esta lesin se utiliza
Protena C activada humana recombinante comnmente en nios con un sndrome de respuesta
(PCArh) inflamatoria sistmica severa o sepsis severa, usualmente
La PCArh se recomienda en pacientes en alto ries- con protectores de la mucosa gstrica, del tipo del
go de muerte (fisiologa aguda y evaluacin de salud cr- sulcralfato, estimuladores de la motilidad y el vaciamiento
nica II >25), fallo orgnico mltiple sepsis-inducido, shock gstrico, como la metoclopramida, el cesapride y la
sptico o sndrome de disfuncin respiratoria aguda domperidona, bloqueadores del H2, inhibidores de la
sepsis-inducida (ARDS) y sin ninguna contraindicacin gastrina, inhibidores de la bomba de protrones como el
relacionada con riesgo de sangramiento o relativa con- omeprazol. Este tpico ha sido profundamente aborda-
traindicacin que sobrepase el potencial beneficio de la do en el tema sangramiento digestivo y en particular, den-
PCArh. tro de lo calificado como lesin gastrointestinal aguda.
La respuesta inflamatoria en la sepsis severa est
integralmente vinculada a la actividad procoagulante y Terapia de depuracin artificial
la activacin endotelial. La respuesta inflamatoria en la o reemplazo renal
sepsis es procoagulante en estados tempranos. La La hemofiltracin venovenosa contnua puede re-
PCArh, como anticoagulante endgeno con propieda- sultar clnicamente til en nios con anuria/oliguria se-
des antiinflamatorias ha mostrado, en un ensayo grande, vera y sobrecarga de fluidos, pero no se han realizado
multicentro, aleatorizado y controlado, que mejora la su- grandes estudios controlados. En nuestro medio, hemos
pervivencia en pacientes con disfuncin orgnica sepsis- desarrollado experiencia con el uso de la dilisis peritoneal
inducida. En la actualidad, la valoracin del riesgo se
que aunque tiene sus desventajas en relacin con la
determina mejor mediante la evaluacin y juicio del cl-
hemofiltracin sobretodo cuando hay trastornos de la
nico de cabecera. Dada la incertidumbre de la valora-
perfusin, nos brinda un arma para ayudar a resolver los
cin del riesgo y el potencial para rpido deterioro de
trastornos en el equilibrio cido-bsico, los trastornos en
pacientes con sepsis severa y shock sptico, una vez
los azoados, el equilibrio hidroelectroltico y los trastor-
que un paciente ha sido identificado que est en alto
nos en la osmolaridad que se generan en estos casos.
riesgo de muerte, el tratamiento debe comenzar tan pron-
to como sea posible. Control glucmico
En general, los lactantes estn en riesgo de desa-
Factor estimulante de la colonia macrfaga
rrollar hipoglucemia, cuando dependen de los fluidos
de granulocitos intravenosos. Esto significa que un consumo de glucosa
Los factores de crecimiento o las transfusiones de de 4 a 6 mg/kg o el mantenimiento de la ingestin de
glbulos blancos se administran a pacientes con sepsis fluidos con glucosa al 10 % en NaCl al 0,45 % es acon-
neutropnica secundaria a la quimiterapia o a la defi- sejable. En nios mayores, puede aparecer la
ciencia inmune primaria de glbulos blancos. Un ensayo hiperglucemia con la respuesta metablica al estrs con
aleatorizado, controlado mostr resultados mejores en la correspondiente diuresis osmtica y el agravamiento
neonatos con sepsis y un conteo absoluto de neutrfilos de la acidosis intracelular, por lo que se hace necesario
<1500/mL (1,5 x 10/L) tratados con un curso de 7 das controlar esta por encima de 8 mmol/L, y si es necesario,
770 Tomo II
datos microbiolgicos y clnicos con el objetivo de utili- El reconocimiento y diagnstico de la sepsis seve-
zar un antibitico de espectro restringido, para evitar el ra, puede ayudar a llegar a resultados ms positivos en
desarrollo de resistencia, reducir la toxicidad y los cos- las instituciones.
tos. Una vez que el patgeno causante se identifica, no Actualmente, es muy importante reevaluar el cos-
hay evidencia de que la terapia de combinacin sea ms to de los pacientes con sepsis, para poder hacer un an-
efectiva que la monoterapia. La duracin de la terapia lisis cientfico de cmo y cundo debemos hacer
debe ser en general de 7 a 10 das y estar guiada por la modificaciones en la teraputica que se revierta en la
respuesta clnica. efectividad del tratamiento impuesto.
Se plantea que la terapia de combinacin para los
pacientes neutropnicos en la sepsis severa y el shock Consideraciones finales
sptico, es la ms efectiva y tiene que continuarse mien- A travs de todo lo planteado hemos tratado de
tras dure la neutropenia. referirnos a un tema muy controvertido a la luz de los
El paciente que presente sepsis severa debe ser conocimientos actuales, de los acontecimientos que se
evaluado por: la presencia de un foco de infeccin sus- producen por injurias hsticas o de membrana, infeccio-
ceptible a medidas de control de fuente, especficamente sas o no, que aunque en la mayora de las oportunidades
el drenaje de un absceso o foco local de infeccin, el se ha utilizado el modelo ms estudiado que es el de los
debridamiento del tejido necrtico infectado, la remo- grmenes gramnegativos, no excluye la activacin de la
cin de un dispositivo potencialmente infectado, tan pron- cascada inflamatoria por cualquier elemento antignico,
to se diagnostique el problema. de agente infectante conocido, o por la activacin de
causa no infecciosa por la liberacin de mediadores ac-
Frmaco economa de la sepsis tivados como consecuencia de la lesin de la membrana
celular por injuria de cualquier tipo.
Son los principios usados para determinar cmo Es lgico pensar que debe existir una gama muy
optimizar la administracin de los recursos.
amplia de intensidad de respuesta, no solo teniendo en
Compara la respuesta de los enfermos frente a dife-
cuenta el tipo de agente desencadenante, sino tambin,
rentes tratamientos.
que desempee un papel en la intensidad de esa res-
Evala costo/beneficio recomendando la excelencia
puesta y de sus resultados finales, condicionales indivi-
de las conductas teraputicas desde diferentes as-
duales que pueden ir desde las caractersticas genticas
pectos bioticos y financieros.
que definen la integridad del sistema inmune y con ello
Un anlisis reciente de los tipos ms comunes de del equilibrio entre los elementos proinflamatorios y los
sepsis severa, entre los pacientes de las Unidades de mecanismos contrarreguladores capaces de limitar la
Cuidados Intensivos, revel un ndice de mortalidad respuesta inflamatoria a una zona u rgano, hasta las
de ms de tres veces con respecto a los pacientes sin condiciones individuales como pueden ser el estado de
sepsis. Los pacientes con sepsis severa tenan: nutricin, las enfermedades crnicas, las malformacio-
nes congnitas, as como todo aquello que pueda influir
Uso incrementado del respirador: siete veces ms directa o indirectamente en la aparicin de la injuria y en
alto que en otros pacientes. la forma de respuesta y, que, de hecho, tenindolo en
Estadas ms largas: dos veces mayores que las de cuenta, nos da la posibilidad de definir grupos de riesgo
otros pacientes y establecer, una vez que seamos capaces de detectar
el establecimiento de la respuesta sistmica en cualquiera
El impacto de la sepsis severa en las instituciones, de sus estadios, una teraputica enrgica, pero preferi-
a menudo se enmascara entre diagnsticos subyacen- blemente lo ms temprano posible.
tes. Pero el costo del tratamiento de los pacientes con la Ha sido nuestro nimo con el desarrollo de este
enfermedad es significativo. tema, lograr la actualizacin en cuanto a lo que sucede
Los pacientes con sepsis severa tienen: al nivel de biologa celular y molecular ante las diferen-
tes injurias, por lo importante que es iniciar la teraputi-
Costos hospitalarios totales ms altos: 141 % ms ca lo ms temprano posible y porque de aqu en adelante,
altos que los de otros pacientes. en este propio libro, se abordarn diferentes etapas o esta-
Razones de pago con respecto al costo ms bajas: el dios de este proceso, que comparten el mismo mecanismo
72 % de los casos se encuentra subindemnizado y fisiopatolgico con diferente magnitud de lesin en locali-
los pacientes con sepsis severa, es cinco veces ms zaciones diferentes en desiguales magnitudes de tiem-
probable que resulten valores extremos. po y bajo condiciones individuales distintas.
772 Tomo II
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natural history of the systemic inflammatory response syndrome.
de sangre que se origina en cualquier segmento del sis-
A prospective study. JAMA., 273(2):117-23. tema digestivo, desde la boca hasta el ano. Puede ser
Richard, G., Fiddian-Green, Haglund, U., Gutierrez. G. (1993): alto o bajo. Se acepta en general, como alto, aquel que
(1993):Metas para la Resucitacion en el Shock. Crit Care se produce previo al ngulo de Treitz, y bajo, aquel que
Med,21(2):25-31. tiene su origen por debajo de l. Las causas del
Santos, A., Wilmore. D. (1996):The systemic inflammatory response:
perspective of human endotoxemia. Shock; Suppl 1:S50-6.
sangramiento digestivo pueden ser numerosas. Si se
Schllchting, E., Aspelin, T., Lyberg, T. (1996): Interactions of analizan los casos de causa comprobada, se puede ob-
endotoxin with human blood cells and serum proteins. Scand J servar que aproximadamente del 10 al 20 % de ellos, la
Clin Lab Invest.,56(2):167-76. hemorragia es secundaria a una enfermedad sistmica,
Sibbald, W.J., Vincent, J.L. (1995) Roundtable Conference on Clinical ya sea un trastorno hematolgico o una respuesta
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Simms, H., D Amico, R. (1994):Polymorphonuclear leukocyte En el resto, se puede apreciar que el sangramiento
dysregulation during the systemic inflammatory response se origina casi siempre en lesiones locales del tracto
syndrome. Blood.83(5):1398-407. gastrointestinal, aumentando su porcentaje cuando es-
Vallet, B., Chopin, C., Curtis, S.E., Dupuis, B.A., Fourrier, F., et al. tas se localizan en colon, recto o ano, en el 80 % al 90 %
(1993):Prognostic value of the dobutamine test in patients with
sepsis syndrome and normal lactate values: a prospective,
de los pacientes.
multicenter study. Crit. Care. Med. 21(12):1868-75. En la anamnesis es necesario considerar la edad
Walley, K., Lukacs, N., Standford, T., Strieter, R., Kunkel, S. del nio, la forma cmo se expresa el sangramiento, su
(1996):Balance of inflammatory cytokines related to severity and magnitud y la presencia de sntomas acompaantes. En
mortality of murine sepsis. Infect Immun., 64(11):4733-8. relacin con la edad, hay que tener en cuenta que hay
Wang, J., Redmond, H., Watson, R., Condron, C., Bouchier, H.
causas que se presentan ms comnmente en determi-
(1995):Induction of heat shock protein 72 prevents neutrophil
mediated endothelial cell necrosis. Arch. Surg., 130(12):1260-5. nados grupos de edades.
Wenzel, R, Pinsky, M., Ulevitch, R., Young, L. (1996):Current Dependiendo del tiempo en que la sangre tenga
understanding of sepsis. Clin. Infect. Dis., 22(3):407-12. contacto con el contenido gstrico o intestinal, la hemo-
Williams, G., Toro-Figueroa, L. (1997): Multiple organ system failure: globina ser reducida a hematina, la que producir el
A continuum of multiple organ dysfunction syndrome. En Levin
302- 12.
tpico color oscuro de la sangre eliminada.
774 Tomo II
de establecer si se trata de gotas, estras, o un volumen Etiologa del sangramiento
equivalente a una cucharada, taza, etc. La gravedad de En el interrogatorio es importante tomar en cuenta
la hemorragia digestiva, est determinada por el com- los antecedentes de lcera pptica, consumo de medi-
promiso hemodinmico que produce. De acuerdo con camentos (cido acetilsaliclico, u otros antinflamatorios
el volumen y velocidad de la prdida de sangre y de no esteroideos [AINE]), hipertensin portal,
su repercusin hemodinmica, la hemorragia digesti- sangramiento digestivo previo o vmitos persistentes.
va puede ser: En el examen fsico se debe pesquisar la presencia
de lesiones vasculares cutneas o mucosas, signos de
Oculta, cuando las deposiciones son de aspecto normal. enfermedad heptica crnica, hepatoesplenomegalia,
Leve, cuando no tiene compromiso hemodinmico. ascitis y masas abdominales.
Moderada, si se acompaa de signos transitorios de El estudio endoscpico es el procedimiento ms til
hipovolemia, que se recuperan rpidamente una vez para el diagnstico etiolgico y se debe realizar apenas
que se repone el volumen. se estabilice el paciente. Permite diagnosticar la causa
Masiva, si cursa con shock hipovolmico, y requiere del sangramiento y tambin efectuar medidas teraputi-
de grandes volmenes para elevar la presin arterial. cas endoscpicas (ligaduras con bandas elsticas, es-
clerosis o diatermo-coagulacin).
Por ltimo, cuando el sangramiento no est defini- El estudio radiolgico es de poca utilidad
tivamente comprobado, es til utilizar una sonda diagnstica. Si bien su rendimiento en el estudio de vrices
nasogstrica, que sirve para verificar la presencia de esofgicas es aproximadamente del 50 al 70 %, la radio-
sangre en el estmago y vaciar este de sangre y cogu- loga convencional no tiene la sensibilidad suficiente como
los como preparacin para el examen endoscpico. para diagnosticar las lesiones inflamatorias como
esofagitis superficial, gastritis, lceras superficiales o
SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO lceras cubiertas por cogulos.
La lesin que origina la hemorragia se produce, La angiografa selectiva y la gamagrafa intestinal
habitualmente, proximal al ngulo de Treitz. En general, con glbulos rojos marcados tienen indicacin en
el sangramiento es moderado o masivo y se manifiesta sangramientos persistentes o masivos, en los cuales la
como hematemesis y/o melena y rara vez como endoscopia no ha logrado demostrar el diagnstico.
hematoquezia o rectorragia. El hematocrito desciende
en 1 a 3 das desde el comienzo del sangramiento. Si- LESIN AGUDA DE LA MUCOSA
multneamente, se produce un ascenso, en los anlisis GSTRICA (LAMG)
de qumica sangunea, del nitrgeno ureico, por absor-
cin de protenas desde el intestino delgado y aparicin
de una insuficiencia prerrenal secundaria a la hipovo-
Generalidades
En los seres humanos y en particular en los nios,
lemia. Ocasionalmente se presenta como anemia crni-
ca cuando el sangramiento es oculto y persistente. que son sometidos a un estrs, se desencadena todo un
mecanismo de defensa, que cuando los elementos de
Causas autocontrol o antiinflamatorios no pueden limitar la res-
Las causas ms frecuentes de sangramiento di- puesta inflamatoria, los efectos de esta cascada, como
gestivo alto estn relacionadas con el grupo de pacien- la liberacin de mediadores de la inflamacin, incluyen-
tes ya referidos y pueden ser, sin orden de aparicin: do las alteraciones en las prostaglandinas, traen como
consecuencia un disbalance entre los factores o meca-
Lesin aguda de la mucosa gstrica (LAMG) o sn- nismos protectores y citoprotectores de la mucosa
drome isqumico gastrointestinal. gastrointestinal y la produccin de cido, por algunas
Vrices esofgicas. clulas de esta propia mucosa.
Esofagitis pptica. Todo esto, unido a la hipoxia, la hipoperfusin tisular,
Sindrome de Mallory-Weiss. la deuda de oxgeno y el dficit energtico, en particular
Gastropatas agudas. de glutamina, que se genera a partir de la ausencia o
lcera pptica. dficit de alimentacin enteral, como consecuencia del
leo paraltico que se produce, facilita que el epitelio de
Si estas causas ms frecuentes las tratamos de la mucosa, quede prcticamente indefenso, disminuye la
interrelacionar con los diferentes grupos de edad, ten- produccin de bicarbonato y de mucus por las clulas
dramos que pensar en lo relacionado en la tabla 60.1. protectoras de la mucosa gstrica, disminuye la motilidad
y con todo esto se crean las condiciones necesarias para frecuente tienen el sangramiento digestivo, que empeo-
ser daada por los cidos gstricos, que aumentan por la ran el pronstico del paciente y aumentan la mortalidad.
presencia de estos mediadores referidos, as como por la La frecuencia de aparicin de las lesiones aumenta con
histamina y el aumento de la gastrina, y tambin por la pre- el tiempo de evolucin.
sencia de otras catecolaminas y/o hormonas de estrs, por
las enzimas proteolticas del pncreas y por la bilis, que refluyen Diagnstico
del duodeno, en un sistema gastrointestinal atnico. La endoscopia es el mtodo ms sensible y espec-
Estas condiciones traen como consecuencia, que fico, se precisan desde lesiones petequiales hasta
se pierdan o disminuyan los mecanismos defensivos o sangramiento en sabana de lesiones superficiales, de no
de barrera inmunolgica, permitiendo que se produzca ser posible se buscarn los elementos macroscpicos y
la traslocacin bacteriana y con ello se genere el motor
microscpicos del contenido gstrico. Hoy en da es im-
impulsor de la disfuncin mltiple de rganos o sistemas
prescindible como factor pronstico de LAMG, la
o de su mantenimiento.
El desarrollo de estas lesiones en el epitelio de la monitorizacin de la tonometra gstrica contnua o in-
mucosa gastrointestinal, depender de mltiples facto- termitente (ver Oxigenacin hstica).
res, entre los cuales se incluyen, la edad, la madurez y
eficiencia de los mecanismos inmunolgicos de defensa,
Profilaxis
los mecanismos protectores de la mucosa, la produccin El tratamiento profilctico de la LAMG ha logrado
de cido clorhdrico, de enzimas proteolticas y de bilis, disminuir la incidencia del sangramiento digestivo, pre-
el estado nutricional, las patologas de base, el tipo de feriblemente alto en estos pacientes, muchos autores
alimentacin utilizada, los medicamentos utilizados, y la recomiendan instaurar la profilaxis en aquellos que re-
existencia de conductas, estrategias y medicamentos nan 2 puntos en el ndice de Zinner (Tabla 60.2).
profilcticos o no para evitar la LAMG. La profilaxis consta de los siguientes procedi-
La incidencia de la LAMG se considera que es mientos:
mucho mayor de lo estimado, puesto que generalmente
su diagnstico se basa en mtodos, que no solo son poco Profilaxis farmacolgica.
sensibles, sino que tambin, son poco especficos. Nutricin enteral.
Algunos autores han desarrollado algunos mto-
dos o ndices como el de Zinner (Tabla 60.2) para valo- Profilaxis farmacolgica
rar o predecir el riesgo de LAMG, que permita tomar
conductas profilcticas, que eviten esta complicacin o
al menos que la minimicen. Procinticos gastrointestinales:
776 Tomo II
Tabla 6 0.2. Factores de riesgo de lesin aguda de la mucosa gstrica. ndice de Zinner modificado para nios. Cada parmetro equivale
a un punto.
- Domperidona, a la dosis de 0,3 mg/kg/dosis por ha disminuido su incidencia, mucho ms en los ca-
va enteral cada 8 h, preferiblemente antes de las sos de alimentacin enteral contnua o con alta fre-
comidas. Por la va IV se utiliza a la dosis de 0,1 cuencia de administracin y perodos largos de
mL/kg/dosis cada 8 h. instilacin, se piensa que es por un mecanismo
Colinrgicos o agonistas multifactorial, donde influyen los cambios en el pH
- Betanecol, a la dosis de 0,1 a 0,15 mg/kg/dosis gstrico, los mecanismos de arrastre fsico del ali-
por va enteral cada 6 u 8 h. mento, la administracin de glutamina y la protec-
- Cisapride, a la dosis de 0,2 a 0,3 mg/kg/dosis (mxi- cin de la mucosa gstrica, as como los cambios
mo de 10 mg/dosis) por va enteral, cada 6 u 8 h. neurohormonales que genera la administracin de ali-
Evitar el uso concomitante de macrglidos, mentos y su entrada en la va digestiva y el estmulo
antifngicos imidazlicos, y antirretrovirales. a la motilidad que estos provocan.
Agonistas de la motilina
- Eritromicina, a la dosis de 15 a 30 mg/kg/da por Tratamiento
va i.v. cada 8 h, por 2 o 3 das, seguido de 3 a 5 Igual al tratamiento de los sangramientos digesti-
mg/kg/da, una vez al da. vos altos.
Anticidos:
- Se utilizan bsicamente el hidrxido de aluminio VRICES ESOFGICAS
y/o magnesio por va enteral a la dosis de: (Tabla
60.3). Generalidades
Citoprotectores:
Al aumentar la presin del sistema venoso portal,
- Sulcralfato, por va enteral a la dosis de: (Tabla 60.3).
Inhibidores de los receptores H2: se abren comunicaciones portosistmicas, que dan ori-
- Cimetidina, por va i.v.: (Tabla 60.3). gen a colaterales que llevan a vrices esofagogstricas,
- Ranitidina, por va i.v.: (Tabla 60.3). hemorroides y circulacin colateral del abdomen. La
- Famotidina, por va i.v.: (Tabla 60.3). rotura de vrices esofgicas o gstricas ocurre con re-
Inhibidores de la bomba de protones: lativa frecuencia y constituye la complicacin ms im-
- Omeprazol, por va oral o i.v.: (Tabla 60.3) portante de la hipertensin portal.
- Lansoprazol El otro factor importante que hay que considerar
- Pantoprazol como causa de hemorragia digestiva en pacientes con
hipertensin portal es la gastropata portal hipertensiva.
Nutricin enteral: Consiste en una displasia, con dilatacin difusa de los
No se conoce exactamente el mecanismo por capilares de la mucosa gstrica. Constituye una causa
el cual la alimentacin enteral evita la LAMG, pero relativamente habitual de la hemorragia digestiva una
se ha visto que en pacientes crticamente enfermos, vez que se obliteran las vrices.
Anticidos 0,5-1 mL/kg/dosis 2-5 mL/kg/dosis 5-15 mL/dosis 30 60 mL/dosis Cada 2 h, va enteral
Sulcralfato No informacin No informacin 40 80 mg/kg/da 4 g al da Cada
(mx 2-4 g/da
6 h, va oral
Cimetidina 5-10 mL/kg/da 10-20 mg/kg/da 20-40 mg/kg/da 1,2 g/da Cada 6 h, i.v.,
contnuo
Ranitidina 5-10 mL/kg/da 2-6 mg/kg/da 2-6 mg/kg/da 150-300 mg/da Cada 6 h, i.v.,
contnuo
Famotidina 0,5 mg/kg/dosis 1-2 mg/kg/da 1-2 mg/kg/da 40 mg/da Cada 6 h, i.v.,
contnuo
Omeprazol No informacin 0,3-3,3 mg/kg/da 0,3-3,3 mg/kg/da 20-120 mg/da Cada 12 o 24 h, va
enteral o i.v.
Lansoprazol No informacin 0,5-1 mg/kg/da 0,5-1 mg/kg/da 30-120 Cada 12 o 24 h, va
enteral.
Pantoprazol No informacin 0,7-1 mg/kg/da 0,7-1 mg/kg/da 20-160 mg/da Cada 12 o 24 h, va
1mg/kg/ataque 1mg/kg/ataque 1mg/kg/ataque enteral o i.v.
1 mg/kg/hora 1 mg/kg/hora 1 mg/kg/hora
778 Tomo II
oculta). La causa ms frecuente es la esofagitis pptica, Tratamiento
secundaria a reflujo gastroesofgico no tratado. Otras Ver tratamiento del sangramiento digestivo alto.
causas son la esofagitis infecciosa (candida o herpes),
la medicamentosa, y las lesiones (ulceraciones) qumi- TRATAMIENTO DEL SANGRAMIENTO
cas producidas por la escleroterapia.
DIGESTIVO ALTO
Sintomatologa
Acidez y ardor (pirosis), que el enfermo localiza Conducta ante el episodio agudo
en el epigastrio y en la regin retroesternal. En el perodo agudo del sangramiento, el tratamiento
Regurgitaciones cidas o vmitos crnicos. es fundamentalmente mdico y consta de:
Dolor retroesternal. Medidas generales, similares a otras causas de
Disfagia. hemorragia digestiva alta. Dentro de estas para noso-
Otros sntomas de reflujo gastroesofgico. tros es de vital importancia, varios elementos que han
sido durante aos muy controvertidos para muchos au-
Diagnstico tores, y especialidades, por lo que consideramos im-
La sospecha de esofagitis es esencialmente clni- portante plasmar el protocolo, que durante aos hemos
ca. El procedimiento de eleccin para confirmar la utilizado, con magnficos resultados, en coordinacin
esofagitis, es la panendoscopia con biopsia de la mucosa con el servicio de gastroenterologa peditrica de nues-
esofgica. tro hospital.
780 Tomo II
una dosis de perfusin continua de 0,12 a 0,6 g/kg/h. daca en el 20 %. La dosis es de 1,0 a 8,0 mg/kg/
La vasopresina produce vasoconstriccin del territorio da. Se administra por va oral y es bien tolerado.
esplcnico, con lo que disminuye la presin portal. Como No disminuye la perfusin heptica.
efectos colaterales, puede haber vasoconstriccin en - Tratamiento quirrgico: Debe postergarse lo mxi-
otras reas vasculares, como cerebro, extremidades e mo posible. En casos de hipertensin preheptica
intestino. mientras ms tiempo pase antes del tratamiento
Somatostatina u octreotide o vapreotide en nios quirrgico, es mejor, por la mayor posibilidad de
con sangramiento gastrointestinal severo a dosis de ata- que se desarrollen shunts espontneos.
que de 1 a 2 g/kg, en bolo seguido de 2 g/kg/min en Desconexin portosistmica.
infusin continua. En casi todos los pacientes estas do- Anastomosis. Portocava, mesocava o esple-
sis son seguidas por una dosis ajustada al 50 % cada 12 norrenal distal. Este ltimo, actualmente, es el pro-
h si no existe sangramiento activo, detenindose las do- cedimiento de eleccin porque altera menos la
sis sucesivas cuando la utilizada sea la cuarta parte de la perfusin heptica. La complicacin ms frecuen-
inicialmente utilizada. La experiencia con dosis subcut- te de las anastomosis es la trombosis del shunt.
nea de octeotride es de 4 a 8 g/kg de peso/da. Trasplante heptico. Se ha efectuado en enfer-
Escleroterapia de emergencia: Se utiliza solo en las medad heptica avanzada, con hipertensin por-
vrices esofgicas (no en las gstricas). tal secundaria.
Ligadura elstica de las vrices por va
endoscpica. SANGRAMIENTO DIGESTIVO BAJO
Tratamiento quirrgico: Se hace ante el fracaso del
tratamiento mdico. Tanto para el caso de la esofagitis Generalidades
pptica por reflujo, como en el caso de la gastropata Se caracteriza por la prdida de sangre por el recto,
hipertensiva. originada distalmente al ngulo de Treitz. Su magnitud pue-
Para el reflujo, se utiliza una de las tcnica quirr- de variar desde el sangramiento microscpico hasta la he-
gicas antirreflujo y que generalmente incluyen una morragia exsanguinante. Las causas se pueden separar en
funduplicatura. dos grupos, segn se acompaen de diarrea o no.
En el caso de la gastropata hipertensiva, consiste
en practicar una desconexin o una anastomosis
Diagnstico
portosistmica. Ambas tcnicas tienen una alta mortali-
Historia clnica
dad en la etapa de sangramiento agudo. La tcnica de
ligadura directa de las vrices, que fuera utilizada du- Mientras ms distal es la lesin y mayor es la velo-
rante muchos aos, no debe efectuarse porque tiene un cidad de trnsito intestinal, ms rojo es el color de la
alto porcentaje de resangramiento. sangre eliminada. La presencia de deposiciones forma-
Tratamiento preventivo de la recidiva hemorrgica das, mezcladas de sangre roja que se elimina al final de
por vrices esofgicas: la defecacin, sugieren una patologa orificial; en cam-
No hay consenso sobre cul es el mejor tratamien- bio, la melena que precede a la hematoquezia o
to para disminuir la frecuencia de hemorragias y aumen- rectorragia, en un paciente con historia compatible con
tar la sobrevida. El tratamiento y pronstico varan en patologa ulcerosa o ingestin de medicamentos
dependencia de la enfermedad subyacente. Las alter- ulcerognicos, debe hacer descartar una hemorragia di-
nativas teraputicas son las siguientes: gestiva alta. La constipacin y el dolor al defecar, por
otra parte, sugieren la presencia de fisuras anales.
Escleroterapia endoscpica: Es el tratamiento de elec- Si la sangre acompaa a deposiciones diarreicas, se
cin para las vrices esofgicas. Se usa inyeccin debe pensar en un cuadro infeccioso o inflamatorio que
intravaricosa o paravaricosa. Tiene muy baja morta- compromete la mucosa intestinal (diarrea bacteriana o pa-
lidad y disminuye la recurrencia de sangramientos. rasitaria, colitis pseudomembranosa, enterocolitis
Fracaso: Sangramiento de vrices gstricas o necrotizante, alergia a la protena de leche de vaca, sndro-
gastropata hipertensiva. me hemoltico urmico, enfermedad inflamatoria intestinal).
- Propranolol. Es un bloqueador betaadrenrgico no La presencia de dolor abdominal y vmitos, debe
selectivo. Disminuye el gasto cardaco y produce hacer pensar en un cuadro de subobstruccin o de obs-
vasoconstriccin esplcnica. Se logra un efecto truccin intestinal: invaginacin o vlvulo intestinal, pr-
favorable con l, al disminuir la frecuencia car- pura de Schoenlein-Henoch, etc. La presencia de fiebre
782 Tomo II
Fisura anal Divertculo de Meckel
Constituye una causa muy frecuente de hemo- Es un cuadro mucho menos frecuente que los ana-
rragia digestiva a cualquiera edad. Se asocia habitual- lizados anteriormente. El cuadro clnico constituye con
mente a constipacin y, con menos frecuencia, a frecuencia una emergencia mdica, pues provoca he-
diarrea. El sangramiento es escaso, en forma de es- morragias masivas, con anemia aguda y shock. La san-
tras o gotas de sangre roja, que se eliminan con la gre eliminada presenta con frecuencia las caractersticas
deposicin, o despus de defecar, y se acompaa de de hematoquezia, es decir, una mezcla entre melena y
dolor anal. El diagnstico se hace por la simple inspec- rectorragia. Es una de las causas ms frecuente de
cin anal y el tratamiento consiste en corregir el trnsi- sangramiento digestivo grave en lactantes previamente
to intestinal y en mantener una higiene perianal sanos, sin sntomas de obstruccin intestinal.
Ante la sospecha de este cuadro, se debe efectuar
adecuada, con lo cual la fisura mejora rpidamente en
un estudio escintigrfico con tecnecio marcado, que es
la mayora de los casos. Si no cicatriza luego, pasa a
captado por la mucosa gstrica heterotpica del
constituir una causa de constipacin por retencin vo-
divertculo sangrante. Si la historia clnica es caracters-
luntaria de deposiciones por el dolor.
tica y no se dispone de este procedimiento, se debe re-
Plipos de colon currir a la laparoscopia exploratoria para su confirmacin
y tratamiento, que es siempre quirrgico.
Junto con la fisura anal, constituyen una de las cau-
sas ms frecuentes de hemorragia digestiva en el nio. Invaginacin intestinal
Son lesiones prominentes de la superficie de la mucosa
Constituye una causa frecuente de hemorragia
colorrectal, muy frecuentes (se pueden encontrar en el
digestiva en lactantes, especialmente en los menores
1 % de los preescolares o escolares), y benignas (comu- de 1 ao.
nicaciones aisladas informan del desarrollo de un A diferencia del divertculo de Meckel, en el cual
adenocarcinoma a partir de un plipo, pero esta compli- el sangramiento no va acompaado por sntomas de obs-
cacin es excepcional). Generalmente son nicos, aun- truccin intestinal, en este caso s hay un sndrome de
que pueden ser numerosos y se localizan frecuentemente obstruccin intestinal, con dolor abdominal habitualmen-
en la regin rectosigmoidea, especialmente en los lti- te intenso, intermitente, acompaado de vmitos. En las
mos centmetros del recto. primeras 24 h de iniciado el cuadro doloroso, aparecen
El cuadro clnico es muy tpico. Se presenta en ni- deposiciones frecuentes con mucosidades y sangre de
os mayores de 2 aos y se caracteriza por la elimina- color rojo oscuro (con aspecto de jalea de grosella).
cin indolora de pequeas cantidades de sangre fresca, Con fines de diagnstico y tratamiento, el enema
a veces con cogulos, al final de la defecacin. Muy baritado permite visualizar la detencin del medio de
excepcionalmente el sangramiento es masivo y puede contraste en el sitio de la invaginacin, que generalmen-
conducir a la anemia aguda. Su crecimiento es te es la regin ileoclica, y en los casos de corta dura-
autolimitado, ya que al aumentar su tamao no aumenta cin, reducirla. Tambin se puede efectuar la reduccin
en igual forma su irrigacin, lo que lleva a la amputacin con aire. Si no se logra la reduccin con este procedi-
espontnea y a la eliminacin del plipo. El tratamiento miento, se debe practicar la intervencin quirrgica in-
es la reseccin endoscpica, para prevenir nuevos mediata.
sangramientos.
Cuando los plipos son numerosos, se debe hacer Tratamiento
el diagnstico diferencial con las poliposis hereditarias La manipulacin del paciente con hemorragia di-
(poliposis familiares y enfermedad de Peutz-Jeghers). gestiva baja vara de acuerdo con la magnitud del
En la poliposis familiar existen plipos adenomatosos en sangramiento y su causa.
el colon que presentan tendencia a la malignizacin. En
el sndrome de Peutz-Jeghers existen hamartomas que Pacientes estables o con sangramiento crnico: se
se localizan en cualquier parte del tubo digestivo. El diag- debe hacer un estudio etiolgico de acuerdo con los
nstico se sospecha por la presencia de manchas mtodos diagnsticos descritos. El tratamiento de-
melnicas en labios y mucosa bucal. pender de la causa de la hemorragia.
784 Tomo II
Pacientes hemodinmicamente inestables o con he-
morragia masiva: se deben estudiar hospitalizados,
idealmente en la unidad de Cuidados Intensivos, du- . Captulo 61 .
rante la fase de la estabilizacin hemodinmica. La
vasopresina, colocada mediante una infusin
endovenosa en solucin glucosada, por una vena Sndrome de distrs
perifrica, detiene la hemorragia en un alto porcenta- respiratorio agudo (SDRA)
je de los casos, y aunque su efecto es transitorio, permi- F. Fernndez Revern, E. Guzmn Rubn, E. Guzmn
te completar el estudio. La dosis es de 0,2 a 0,4 U/min Rodrguez, J.S. Nez Wong-Shue y R. Jernimo Alvarez.
por 20 a 40 min. Produce vasoconstriccin del terri-
torio esplcnico. Debe usarse con cautela, porque
puede producir vasoconstriccin de otras reas El SDRA desde su descripcin en 1967 contina
vasculares, tales como cerebro, extremidades e in- ocupando un importante lugar en la literatura mdica, ya
testino. que constituye una de las principales causas de
morbimortalidad y uno de los mayores retos a los cuales
Bibliografa se enfrenta el intensivista en las Unidades de Terapia
Avgerinos, A. (1997):Sangrado agudo por vrices esofgicas: Estudio
Intensiva Polivalentes Peditricas (UTIPP). Su inciden-
europeo de episodios de sangrado agudo por vrices esofgicas. cia vara segn los diferentes autores; existen reportes
Lancet. 350: 1495-9. de 3 a 4 casos por cada 100 000 habitantes por ao, que
Calvo, R.C., Gonzalez, O.V.(2003): Patologa Gastrointestinal Aguda. constituyen el 7 % de los ingresos en las unidades de
Lesion aguda de la mucosa gstrica. En Tratado de Cuidados adultos y el 1 al 3 % de las peditricas.
Intensivos Peditricos. Ruza TF. Madrid, era. Ed.,Vol. 2, Este sndrome se define como la respuesta
pp.1194-98. Norma-Capitel. inflamatoria del pulmn tanto a estmulos sistmicos o
Bass, N.M., Somberg, K.A.(1998) Portal Hypertension and extrapulmonares como a estmulos locales o pulmonares.
Gastrointestinal Bleeding. En Gastrointestinal and Liver Se caracteriza histopatolgicamente por lesiones
Disease. Feldman: Sleisenger & Fordtrans 6th ed., W. B.
alveolares y del endotelio capilar, difusas y heterogneas,
Saunders Company.
Feldman, M., Scharschmidt, B.F., Sleisenger M.H., Klein, S., -8 Acute
que traen como consecuencia el desarrollo de edema
and Chronic Gastrointestinal Bleeding. En Gastrointestinal and intersticial y alveolar, y clnicamente por una hipoxemia
Liver Disease, Feldman: Sleisenger & Fordtrans 6th ed. W. B. refractaria a la oxigenoterapia.
Saunders Company. 6th Edition. Volume 1. 1998. Actualmente se considera un proceso nico y con-
Freitas, D.S., Sofia, C., Pontes, J.M., Gregorio, C., Cabral, J.P., et al. tinuo, con dos estadios de lesin:
(2000): Octreotide in acute bleeding esophageal varices: A
prospective randomized study. Hepatogastroenterology Dao pulmonar agudo o injuria pulmonar aguda, cuan-
Oct;47(35):1310-4. do el ndice PAO2/FiO2 < 300.
Gonzalez, D., Elizondo, B.J., Haslag, S., (2001): Chronic Distrs respiratorio agudo, cuando el ndice PaO2/
subcutaneous octreotide decreases gastrointestinal blood loss
FiO2 < 200 y una presin pulmonar en cua igual o
in blue rubber-bleb nevus syndrome. J Pediatr. Gastroenterol.
Nutr., 33:183-188.
menor de 18 mm Hg (en los casos sin medicin la no
Lam, J.C., Aters, S., Tobias, J.D. (2001):Initial experience with existencia de evidencias clnicas de insuficiencia car-
octreotide in the pediatric population. Am. J. Ther., 8:409-415. daca izquierda).
Maksoud, J.G., Goncalves, M.E. (1994):Treatment of portal
hypertension in children. World. J. Surg., 18(2):251-8. SINONIMIAS
Prieto, B.G., Sarria, O.J.(2003): Patologa Gastrointestinal Aguda.
Esta entidad ha tenido innumerables nombres o si-
Hemorragia Digestiva. En: Tratado de Cuidados Intensivos
nnimos, de los cuales enumeraremos algunos.
Peditricos. Ruza TF. Norma-Capitel, Madrid, 3ra.
Ed.,Vol.2pp.1198-1206.
Ruiz, D., Farran, L., Ramos, E., Biondo, S., Moreno, P., et al.(2001):. Pulmn de shock (choque).
Results of the management of upper gastrointestinal bleeding Edema pulmonar no cardiognico.
from gastroesophageal varices. Rev Esp Enferm Dig., Pulmn hmedo traumtico.
93(7):433-44. Hipoxemia refractaria.
Ulshen, M.,(2000): Stomach and Intestines. Normal Development, Edema pulmonar lesional.
Structure, and Function. En: Textbook of Pediatrics., Behrman: Pulmn de circulacin extracorprea o pulmn de
Nelson 16th ed., W. B. Saunders. bomba.
784 Tomo II
Enfermedad de la membrana hialina del adulto. como la presencia de edema, infiltrados celulares y con-
Pulmn postransfusional. solidacin.
Pulmn de DaNang. En los casos de lesin indirecta, es la clula
Atelectasia hemorrgica, o sndrome del pulmn blanco. endotelial el rgano diana primario con aumento de la
Pulmn de perfusin. permeabilidad, edema, congestin vascular e intersticial
Otras. y relativa integridad del espacio intraalveolar.
En resumen, independientemente de su origen
FISIOPATOGENIA existe una serie de alteraciones mecnicas y funciona-
Es normal que haya un flujo restringido de lquidos les que son:
y protenas a travs de la membrana microvascular ha-
cia el intersticio pulmonar. La cantidad de lquido que Inflamacin epitelial alveolar.
atraviesa los capilares est determinado por la suma de Inundacin de los espacios areos.
las fuerzas que integran la ley de Starling: Deplecin o inactivacin del surfactante.
Empeoramiento de la compliance pulmonar.
Fg = Cf (PHc - PHi) C (PCOc - PCOi), Colapso alveolar y de pequeas vas areas con in-
cremento del shunt o cortocircuito intrapulmonar.
Donde: Disminucin de la capacidad residual funcional del
Fg = Flujo global de lquido filtrado. 30 al 50 %.
Cf = Coeficiente de filtracin o permeabilidad. Aumento de la resistencia en las vas areas.
PHc = Presin hidrosttica capilar. Hipertensin pulmonar.
PHi = Presin hidrosttica intersticial. Aumento del espacio muerto.
PCOc = Presin coloido-osmtica capilar.
PCOi = Presin coloido-osmtica intersticial. Todas estas alteraciones difusas, pero no homog-
C = Coeficiente de reflexin osmtica de las pro- neas convierten al pulmn, en un inicio, en un rgano
tenas que define la eficacia de la membrana funcionalmente pequeo, poco aireado y posteriormen-
para impedir el paso de las protenas. te, si avanza el proceso en un rgano rgido.
Otra alteracin que se produce a consecuencia de
La formacin del edema se puede resumir de la las lesiones que genera la cascada inflamatoria est re-
manera siguiente: lacionada con la oxigenacin hstica, que en los momen-
El pulmn se comporta de hecho como un sistema tos actuales se denomina deuda de oxgeno.
de cuatro compartimientos: vascular, intersticial, alveolar Relacin disponibilidad/consumo de oxgeno. La
y linftico. deuda de oxgeno, la disminucin de la resistencia
La fuga excesiva de lquido del espacio vascular por vascular perifrica y el incremento en el gasto cardaco
aumento del coeficiente de filtracin o permeabilidad, a y del seudoshunt perifrico arteriovenoso, produce un
aumento en la saturacin de la sangre venosa mezclada
causa de la lesin de la pared endotelial, da lugar al ede-
(SvO2), lo que se conoce que ocurre tempranamente
ma intersticial y peribronquial. Si el acmulo de lquido
tanto en el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica,
contina, se produce la compresin y el colapso alveolar
como en la sepsis.
con la formacin de microatelectasias. Aunque la mem-
Esto tambin se observa en el SDRA que se desa-
brana alveolar restringe mucho ms el flujo de lquido y, rrolla en estos pacientes. La disponibilidad arterial de
sobre todo, de solutos, el exceso de lquido intersticial la oxgeno (DaO2) y el consumo (VO2), medido en este
lesiona y produce un edema alveolar. Finalmente, ante la sndrome, muestra una dependencia patolgica en un
continuidad de este fenmeno se rompe la membrana ancho margen de DaO2, lo que contrasta con la depen-
alveolar y aparecen hemorragias alveolares. dencia fisiolgica de la hipovolemia, donde por encima
La patogenia de este sndrome no est completa- del nivel crtico de DaO2 se mantienen invariables los
mente aclarada a pesar de los intensos esfuerzos reali- niveles de VO2.
zados para conocer los mecanismos que inician este De esta manera en el SDRA aumenta el VO2 con
proceso. Sin embargo, estudios recientes consideran que aumento de la DaO2 a pesar de que se hayan logrado
en los casos de origen pulmonar el alvolo es la estruc- altos niveles (Fig. 61.1).
tura lesionada de forma primaria que da lugar al estable- El compromiso en la extraccin de oxgeno hstico
cimiento de procesos inflamatorios que determinan es lo que caracteriza primariamente la dependencia pa-
anormalidades patolgicas en el espacio intravascular tolgica al suplemento de oxgeno. Los mecanismos
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Hallazgos radiolgicos
786 Tomo II
Clasificacin de Moore ricos en protenas, en el intersticio y los alvolos. La
Fase I presencia de macrfagos alveolares cargados de hierro
Clnica: polipnea es tambin notada.
Rayos X de trax: normal
PACO2 :baja Fase aguda (exudativa)
PaO2 : normal Dentro de las 12 a 48 h del insulto inicial, hay
pH: alcalosis respiratoria o mixta neutrfilos e infiltracin monoctica del alvolo y del in-
Cortocircuito: menor que el 15 % tersticio. Restos celulares y fibrina son los elementos
Fase II que forman la membrana hialina eosinoflica caracters-
Clnica: polipnea mayor (X) tica, que recubre las paredes de los conductos alveolares.
Rayos X de trax: discretos signos radiolgicos Existe un acmulo de clulas muertas neumocitos tipo I
PACO2 : baja con relativa poca cantidad de tipo II.
PaO2 : normal con O2 al 100 % durante 15 min
pH: alcalosis Fase subaguda (proliferativa)
Cortocircuito: del 15 al 30 % Durante esta fase hay proliferacin de neumocitos
Fase III alveolares tipo II. Existe cierto grado de resolucin de
Clnico: polipnea (XX) las membranas hialinas, del edema y de la congestin
Rayos X de trax: signos radiolgicos mayores pulmonar, as como regeneracin de neumocitos tipo I.
PACO2 : normal Se inicia medianamente la fibrosis de los conductos
PaO2 : baja, no responde a altas concentraciones de O2 alveolares.
pH: normal
Cortocircuito: ms del 30 % Fase crnica (fibrosis)
Fase IV La fibrosis pulmonar es la ms significativa carac-
Clnica: polipnea (XXX) terstica de esta fase tarda (mayor de 8 das). Se obser-
Rayos X de trax: signos radiolgicos severos van diferentes grados de obliteracin de los espacios
PACO2 : elevada alveolares y bronquiolares con la disminucin en el n-
PaO2 : muy baja mero de los capilares pulmonares. Se producen cambios
pH: acidosis mixta histolgicos por la toxicidad al oxgeno y el barotrauma
Cortocircuito: ms del 50 % est invariablemente presente en estos pacientes.
788 Tomo II
En nuestro medio hemos empleado el incremento razonable y controlable la utilizacin de una PEEP ajus-
progresivo de la PEEP hasta obtener una saturacin de tada que provocar autoPEEP acortando el tiempo
O2 entre 90 y 95 % (excepcionalmente hemos tenido espiratorio.
que rebasar la cifra de 20 a 25 cm de H2O para este
propsito), una vez logrado este nivel de saturacin, Posicin prono
mantenemos este valor de PEEP durante un minuto y El empleo de esta posicin, descrita desde hace mu-
luego comenzamos a disminuirla a razn de 2 cm, por chos aos, se considera en la actualidad, que es de mayor
pasos, hasta que la saturacin desciende por debajo de utilidad en las etapas iniciales y en los casos ms graves
90 %; en este momento realizamos nuevamente otra mejorando la mortalidad, ya que incrementa la posibilidad
maniobra de reclutamiento y finalmente dejamos ubica- de reclutar alvolos, mejorar la oxigenacin, la relacin
da la PEEP en 2 cm, por encima del valor que provoc ventilacin-perfusin, el cortocircuito intrapulmonar y la
la cada de la saturacin, infiriendo que nos encontra- ventilacin de las zonas dorsales del pulmn, sobretodo
mos 2 cm por encima del PC o punto de inflexin infe- cuando el abdomen no entra en contacto con la cama y
rior del asa espiratoria. logramos disminuir la presin abdominal. Algunos incon-
Es bueno sealar que este PC puede variar en el venientes se pueden presentar para implementar esta
tiempo en un mismo paciente, lo que justifica las varia- maniobra como son: la necesidad de personal suficiente
ciones de la PEEP en los diferentes momentos. Por esto para el cuidado de la va area, catteres endovenosos,
ms que un valor fijo de PEEP existe un rango. El em- circuitos, monitores entre otros. Otro aspecto consiste en
pleo adecuado y uso temprano de la PEEP al mantener que no existen estudios en relacin con el tiempo que se
descolapsados los alvolos y mejorar la capacidad resi- debe mantener esta posicin para obtener el mximo be-
dual funcional, permite mejorar la oxigenacin con FiO2 neficio y cundo se debe iniciar o descontinuarse.
ms bajas, en rangos menos txicos para el paciente.
Estas maniobras de reclutamiento solo las reco- Surfactante
mendamos en las etapas iniciales del proceso y siempre La administracin de surfactante exgeno, ha sido
que caiga la saturacin o se desconecte al paciente del controvertida y solo en pequeas series se ha demostra-
respirador (en dicha fase). Se sugiere en este tipo de do su beneficio, aunque an permanece sin determinar
pacientes utilizar sistemas de aspiracin cerrados. Sin su valor en la disminucin de la mortalidad.
embargo, es importante destacar que el empleo profi-
lctico de PEEP en pacientes con riesgo de SDRA no Esteroides
evita su desarrollo. Su administracin en la fase aguda no ha demos-
Actualmente, existen evidencias que la ventilacin trado ser til para evitar la progresin del SDRA sin
controlada por presin, limitada por tiempo y con flujo embargo, actualmente hay autores que recomiendan la
desacelerado tiene mejores resultados, ya que se adecua administracin de metilprednisolona por kg/da, durante
mejor a las necesidades del paciente, consiguiendo una un mes y a partir del sptimo da de comienzo del sndro-
mejor distribucin de los gases en un pulmn injuriado. me, dado que parece disminuir la fibroproliferacin se-
Con esta modalidad se evitan presiones picos elevadas. cundaria; ms recientemente se plantea que el empleo
El mayor conocimiento de los efectos adversos o de metilprednisolona a 4mg/kg/dia durante 3 a 5 das, al
complicaciones de la ventilacin mecnica, sin dudas ha inicio del proceso, podra estar indicado en los que el
originado una verdadera revolucin en su empleo. La SDRA es secundario a un proceso inflamatorio (comu-
injuria inducida por el respirador incluye desde el clsico nicacin personal del doctor Marini al doctor Oliva, re-
barotrauma pasando por el volutrauma, atelectrauma cogidas en el manual de CIP del doctor Ruza, 2003).
hasta el ms recientemente descrito biotrauma, el cual
se plantea que se produce como consecuencia de la xido ntrico
sobredistensin alveolar, o reclutamiento-desreclu- Se necesitan investigaciones cuidadosamente con-
tamiento o distorsin mecnica que originan la libera- troladas, para determinar sus indicaciones, dosis y efec-
cin de citoquinas proinflamatorias, que inducen al pulmn tos sobre la mortalidad en el SDRA.
al desarrollo del SDMO.
Otras medidas
Inversin de la relacin i/e
Actualmente la mayora de los autores plantean que Garantizar la estabilidad hemodinmica con el em-
el efecto beneficioso de la inversin de esta relacin, se pleo adecuado de volumen y aminas; es de crucial
debe a la generacin de autoPEEP y que resulta ms importancia evitar el exceso de lquido pulmonar, que
790 Tomo II
tentes para determinar aspectos tan importantes
como son:
. Captulo 62 .
Sistemas que hay que considerar.
Criterios de disfuncin de los sistemas u rganos.
Fracaso multiorgnico Nmero de sistemas u rganos que pueden ser afec-
tados simultneamente.
(FMO) o sndrome
de disfuncin multiorgnico En cuanto al primer aspecto, actualmente son con-
(SDMO) siderados 7 sistemas u rganos: cardiovascular; respira-
F. Fernndez Revern, E. Guzmn Rubn y E. Guzmn torio; neurolgico; hematolgico; renal; gastrointestinal
Rodrguez y heptico. Algunos incluyen a este ltimo en el
gastrointestinal y consideran como otro sistema al
El desarrollo de la medicina intensiva ha favorecido metablico. En relacin con el criterio de afectacin or-
la aparicin de nuevas situaciones patolgicas en la evo- gnica y el nmero de rganos o sistemas que pueden
lucin de los pacientes que plantean serios problemas al ser afectados simultneamente, vara segn los diversos
mdico dedicado al cuidado del paciente crtico. La ms autores.
destacada de estas novedosas situaciones es el llamado
fracaso multirgano o disfuncin mltiple de rganos CRITERIOS DE FALLA
(FMO o SDMO), que se reconoce como la causa ms MULTIORGNICA EN EL NIO
frecuente de muerte en las unidades de terapia intensiva. A continuacin exponemos los criterios ms utili-
Este sndrome se puede definir como la presencia zados de SDMO en el nio, para cada uno de los rga-
en forma simultnea de disfuncin de varios rganos o nos o sistemas, de Wilkinson y colaboradores.
sistemas, en un paciente gravemente enfermo, que puede
aparecer de manera brusca o siguiendo un patrn Cardiovascular
secuencial. Parecen existir diferencias en la cronologa
del SDMO del nio y del adulto. En nios, los rganos Presin arterial media (PAM):
fracasan rpidamente, de forma que el da del ingreso en - Menores de 1 ao: < 40 mm Hg.
la UTIPP, el 86 % cumplen con los criterios diagnsticos, - 1 ao o ms: < 50 mm Hg.
apareciendo la mayor afectacin en los primeros tres das. Frecuencia cardaca (FC):
El SDMO se puede definir como primario cuando - Menores de 1 ao: < 50 latidos/min
el fracaso o disfuncin se produce de manera simult- - 1 ao o ms: < 40 latidos/min
nea dentro de la primera semana de ingreso en la unidad Paro cardaco.
sin afectacin posterior secuencial de otros rganos. Necesidad de infusin continua de drogas vasoactivas
Como secundario, cuando aparece uno de los si- como apoyo hemodinmico.
guientes: aparicin del SDMO, despus de la primera
semana de ingreso en la UTIPP o diagnstico de SDMO Respiratorio
en la referida semana con disfuncin o fracaso secuencial
de otros rganos. Prolux y colaboradores encontraron Frecuencia respiratoria (FR):
que el SDMO primario es mucho ms frecuente que el - Menores de 1 ao: > 90 latidos/min
secundario; la mortalidad de este es 6,5 veces mayor - 1 o ms aos: > 70 latidos/min
que la del primario (74 % vs. 30 %). Gases en sangre arterial:
Otra definicin de SDMO primario es cuando ocu- - PaO2 < 40 TORR (en ausencia de cardiopata
rre una vez que cualquier sistema orgnico falla, en forma ciantica).
evidente como resultado directo de una lesin conocida; y - PACO2 > 35 TORR.
secundario, cuando se presenta en el curso de una res- - PaO2/FiO2 < 250.
puesta inflamatoria sistmica (SRIS), por lo que se engloba Ventilacin mecnica por ms de 24 h en el
como una etapa ms avanzada o grave del SRIS. posoperatorio.
La dificultad en establecer el concepto de Intubacin traqueal por obstruccin de las vas a-
SDMO, radica en la diversidad de criterios exis- reas, o insuficiencia respiratoria.
792 Tomo II
ETIOLOGA a travs del mecanismo de translocacin bacteriana.
A continuacin se mencionan las causas que con Bsicamente se considera que cuando el organismo ne-
mayor frecuencia dan lugar al SDMO. cesita redistribuir el flujo sanguneo ante situaciones de
shock cardiognico, hipovolemia, politraumatismo, que-
Sepsis. maduras y otros, con el objeto de mantener la perfusin
Shock de cualquier tipo. de los rganos vitales, se produce una autotransfusin
Politraumatismo. desde el rea esplcnica a la circulacin sistmica, lo
Insuficiencia respiratoria aguda por: que produce isquemia del tractus gastrointestinal, prdi-
- Sndrome de distress respiratorio agudo. da de la integridad anatmica y funcional de la mucosa y
- Tromboembolismo pulmonar graso. paso de las bacterias o sus antgenos desde la luz hacia
- Traumatismo torcico. el torrente sanguneo. Este paso induce la activacin del
Coagulacin intravascular diseminada. sistema inmune inflamatorio local, con produccin de
Hemorragia gastrointestinal. mediadores que aumentan la respuesta inflamatoria
Pancreatitis. sistmica.
Quemaduras. En resumen el SDMO es el resultado de una exce-
Otros. siva respuesta del husped frente a la agresin de
disparadores de origen infeccioso o no.
FISIOPATOLOGA Algunos consideran que los trastornos endocri-
Los mecanismos fisiopatolgicos de este sndrome nometablicos que se observan en el curso del SDMO
continan sin ser aclarados. Las alteraciones se produ- como son:
cen a partir de un evento inicial o agresin que da lugar
a la respuesta y activacin de complejas cascadas Incremento en la relacin glucagn/insulina.
humorales y celulares que en ocasiones se hacen exce- Hiperglicemia.
sivas e incontroladas provocando una respuesta Hipertrigliceridemia.
inflamatoria generalizada persistente y anrquica, lo que Elevacin de los aminocidos aromticos.
representa la mayor intensidad de la respuesta
Disminucin del VO2 hstico.
inflamatoria.
Otros.
Es conocido que esta respuesta inflamatoria se pro-
duce tras cualquier agresin y puede iniciarse a travs
Son altamente sugestivos de una disfuncin al ni-
de infecciones por bacterias, virus, hongos y por even-
tos no infecciosos como lesiones hsticas, traumatismos, vel mitocondrial, que trae como consecuencia un fraca-
quemaduras, shock y otras. so en la produccin de energa por la clula y su muerte.
Histricamente se ha planteado como la causa de
este sndrome la respuesta sptica que se inicia con la Se han sealado algunas hiptesis que tratan
liberacin de endotoxinas y exotoxinas por las bacterias de explicar esta disfuncin mitocondrial, con la pro-
que inducen la activacin de las clulas del sistema gresiva incapacidad de los substratos para entrar en
macrofgico, las que sintetizan y liberan citoquinas las mitocondrias y producir fosfatos de alta energa,
proinflamatorias, que lesionan las clulas endoteliales que como son:
alteran la microcirculacin por trastornos en el equilibrio
de la coagulacin y la tromblisis, dando lugar a la Elevacin de los steres de acetil CoA, que podran
disfuncin orgnica. inhibir el transporte de hidrgeno a travs de la mem-
El papel del endotelio en la regulacin del tono brana mitocondrial, con la consiguiente cada del po-
vascular y la hemostasia son determinantes para la inte- tencial redox.
gridad de todos los tejidos del organismo. De ah que Dficit selectivo de carnitina intracelular, lo cual da-
cualquiera de los agentes agresores que produzca insu- ra como resultado un exceso de steres de acetil
ficiencia cardiocirculatoria dar lugar a trastornos en la CoA.
perfusin de los rganos y tejidos corporales, con altera-
cin de la relacin de disponibilidad y consumo de oxge- Evaluacin del SDMO
no (DaO2 / VO2) y perpetuacin del SDMO. El uso de sistemas de puntuacin para la valora-
Recientemente est cobrando importancia el papel cin del SDMO constituyen herramientas de gran utili-
del intestino en el desarrollo y establecimiento del SDMO dad no solo para evaluar el riesgo de mortalidad sino
Puntuacin
Sistema 1 2 3 4
Respiratorio
PaO2 / FiO2 < 400 < 300 < 200 < 100
Con soporte ventilatorio
Coagulacin
Plaquetas x 103 mm3 < 150 < 100 < 50 < 20
Hemodinmico
PAM mm Hg
Aminas mcg/kg/min PAM < 70 Dopamina = 5 Dopamina > 5 Dopamina > 15
o dobutamina A = 0,1 o A > 0,1 o
cualquier dosis NA = 0,1 NA > 0,1
Neurolgico
Escala de glasgow 13 14 10 12 69 <6
Renal
Creatinina mg/dL
moL / L o diuresis 1,2 1,9 2 3,4 3,5 4,9 >5
(110-170) (171 299) (300 440) ( >440) o
< 500 mL/da 500 mL / da.
Heptico
Bilirrubina mg / dL 1,2 1,9 2 5,9 6 11,9 > 12
mol / L (20 32) (33 101) (102 204) > (204)
PAM: Presin arterial media; inotrpicos administrados al menos 1 h; A: adrenalina; NA: noradrenalina.
794 Tomo II
Doclio, G.R., Pusajo, J.F., Hernndez, M.S., Salvador, M.C., Bonifigli, tos diagnosticables habitualmente poco despus de ha-
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324-328.
habitual (10 al 20 %) aunque es ms frecuente en nios.
Ahogamiento hmedo o con aspiracin: es el ms
frecuente (80 al 90 %) y el predominante en adultos;
. Captulo 63 . inicialmente se produce tambin apnea que cede al au-
mentar la hipoxia, inicindose movimientos respiratorios
con aspiracin de lquido a los pulmones.
Ahogamiento incompleto
o sndrome de casi Epidemiologa
Aproximadamente 140 000 personas fallecen cada
ahogamiento ao en todo el mundo por ahogamiento. Otras fuentes
M. F. Callejo Hernndez, H. O. Martnez Lpez. sealan una tasa de letalidad de 3,5 muertes /100 000
personas.
El ahogamiento en los nios es motivo frecuente En EEUU ocurren ms de 8 000 casos de muerte
de morbilidad y muerte. La asistencia mdica intensiva por ahogamiento al ao. El ahogamiento representa
peditrica ha disminuido la mortalidad por los efectos el 7 % de las muertes accidentales en menores de
cardiorrespiratorios que el fenmeno crea, pues el dao 1 ao, el 17 % de 1 a 4 aos y del 12 al 14 % en nios
neurolgico es causante de morbilidad en los sobrevi- mayores de esa edad. Es la tercera causa de muerte de
vientes. 1 a 4 aos despus de los accidentes automovilsticos y
Como tal, el ahogamiento es un sndrome clnico, el cncer (Tabla 63.1).
gasomtrico y radiolgico, que se establece en pacien- Aunque por el nmero de fallecidos las secuelas
tes que han sufrido inmersin en un medio lquido y se aparecen como tercera causa; los ahogamientos consti-
caracteriza clnicamente por hipoxia y, radiolgicamente tuyen la tercera causa especfica, debido a que las se-
por opacidades que reflejan el infiltrado edematoso del cuelas incluyen un grupo de causas diferentes de tipos
espacio intersticial y alveolar de los pulmones, elemen- de accidentes.
796 Tomo II
En el 10 al 15 % restante desaparece el laringoes- las contracciones inefectivas del corazn durante un corto
pasmo, de nuevo la vctima aspira un poco de agua y tiempo, pero sin una perfusin efectiva. La hipoxemia y
reaparece el laringoespasmo que al persistir empeo- la isquemia conducen consecuentemente a una lesin
ra cada vez ms la hipoxia, produciendo convulsio- irreversible.
nes y la muerte. El cerebro es muy sensible a la hipoxia y a la
isquemia. Al mejorar los cuidados intensivos, la atencin
FISIOPATOLOGA a la problemtica cardiorrespiratoria de estos pacientes,
La hipoxemia y la hipotermia son los elementos ini- y aumentar su supervivencia, la causa ms frecuente de
ciales ms importantes en la lesin producida por inmer- mortalidad y morbilidad a largo plazo ha pasado a ser la
sin. La hipoxemia puede tener carcter progresivo y lesin del SNC. Se plantea que la duracin de la hipoxemia
afectar todos los tejidos del organismo. La severidad de para que se produzca la lesin neurolgica debe ser en-
su dao depender de la duracin de la inmersin y es la tre 3 y 5 min.
responsable del fallecimiento y de las secuelas Al tener lugar un flujo sanguneo bajo condiciones
neurolgicas. El efecto de la hipotermia es complejo, hay de anoxia, la clulas utilizarn el metabolismo anaerbico
casos publicados de recuperaciones despus de para producir energa a partir de la glucosa y otros
inmersiones muy prolongadas (hasta 66 min) en aguas nutrientes incrementndose a consecuencia de esto el
con temperaturas inferiores a los 5 grados centgrados,
lactato celular, la liberacin de glutanato, que produce
especialmente en nios. Tambin hay reportes de que la
empeoramiento de la lesin neurolgica, la alteracin de
baja temperatura del agua, ha sido causa de fallecimien-
los canales de Ca y la produccin de radicales libres de
tos como parece haber ocurrido en el naufragio del Titanic.
Los nios tienen gran superficie corporal con relacin a O2 que llevaran a un mayor dao cerebral. Si tuviera
su peso, por lo que se enfran ms rpidamente en un lugar una isquemia total se detendra toda la entrega de
medio ambiente fro. nutrientes con la consecuente cesacin de la actividad
La hipotermia tiene efecto protector sobre el SNC celular metablica.
siempre y cuando preceda a la hipoxia. De manera pa- Existe la posibilidad de que la hiperglucemia est
radjica la hipotermia que se produce en victimas de involucrada en el empeoramiento de la lesin neurolgica,
casi ahogamiento en aguas clidas es un signo de mal pues los nios con ahogamiento incompleto y glucemias
pronstico ya que se relaciona con mayor tiempo de in- iniciales altas (ms de 16 mmol/L) tienen una mayor
mersin, mayor hipoxia y una mala perfusin perifrica. mortalidad o sobreviven con estados vegetativos si los
La hipoxemia es el elemento ms importante e ini- comparamos con los normoglicmicos. El manejo de la
cial en el ahogamiento e ir progresando y afectar to- hiperglucemia con la insulina no es recomendado. Se
dos los tejidos del organismo. La severidad de su dao sugiere iniciar la administracin de soluciones que con-
depender: tienen glucosa, con mucho cuidado en los pacientes no
hipoglucmicos para prevenir una hiperglucemia
Duracin de la inmersin, el volumen y la composi- iatrognica. A su vez, es fundamental evaluar la glucemia,
cin del agua aspirada. para impedir la hipoglucemia en pacientes con lesin
Si tuvo lugar la aspiracin entonces la hipoxemia y el hipxico-isqumica.
fallo respiratorio sern mayores. Otros rganos y/o sistemas se pueden lesionar du-
rante el episodio hipxico-isqumico, como son:
Se podrn producir adems: Disfuncin miocrdica, Corazn, con disfuncin miocrdica, arritmias e
arritmias y hasta parada cardaca que causar isquemia infartos.
hstica en el paciente. Rin, con necrosis cortical y tubular agudas.
Hematolgico, con trombocitopenia y coagulacin
La lesin anxica isqumica intravascular diseminada.
En el animal de experimentacin y en el ser huma- Gastrointestinal, donde la hipoxia y la isquemia vul-
no, la hipoxemia severa y la depresin medular trae como neran las barreras protectoras de las mucosas, condi-
consecuencia una apnea final. Pueden tener lugar modi- cionando la traslocacin bacteriana y con ello la
ficaciones funcionales cardiovasculares con taquicardia, bacteriemia y la sepsis.
hipertensin severa con bradicardia y entre los 3 y 5 min. Pulmn, donde la lesin hipxicoisqumico pro-
La circulacin puede fallar bruscamente por la hipoxia ducir dao endotelial, con edema intersticial, que origi-
miocrdica, podra an persistir la actividad elctrica o na el sndrome de distres respiratorio agudo (Fig. 63.2).
Fig. 63.3. Fisiopatologa al nivel del alvolo pulmonar, en la aspiracin de agua dulce o salada.
798 Tomo II
Las infecciones pulmonares, la aspiracin de cus- CUADRO CLNICO
ticos y el barotrauma son tambin causas de Las manifestaciones respiratorias, cardiovasculares
morbimortalidad. La infeccin podra estar relacionada y neurolgicas, son importantes tanto en el orden de fre-
con la aspiracin de agua contaminada o con el vmito cuencia como de importancia pronstica y teraputica
aspirado o asociado a la ventilacin (neumonas (Tabla 63.3).
nosocomiales). La evolucin clnica de los pacientes estar deter-
minada por:
Alteraciones de lquidos y electrlitos
Se seala que solo en el 15 % de los pacientes que La duracin de la inmersin.
mueren en agua fresca o salada se detectan cambios La reanimacin del nio.
electrolticos significativos. Los nios que llegan con vida
al Cuerpo de Guardia rara vez tienen trastornos Adems de los grupos citados en la tabla 63.3 y
electrolticos que requieren tratamiento. como ya se sealara en la introduccin al tema, algunos
En las figuras 63.4-63.5 (algoritmos) vemos resu- nios despus de una inmersin importante aparente-
midos algunos de los aspectos antes mencionados. mente estn bien, pero deben ser observados por no
Grupo Estado
Valoracin evolutiva
Las evaluaciones clnicas evolutivas deben ser com-
plementadas con las gasometras u oximetras y los es-
tudios radiolgicos.
TRATAMIENTO
Tratamiento que se debe aplicar desde el lugar del
accidente hasta el hospital (primeros auxilios)
Medidas preventivas
Fig. 63.6. Sndrome de casi ahogamiento Las medidas preventivas constituyen el mejor m-
todo para disminuir los accidentes por sumersin, y sus
Valoracin inicial secuelas de muerte y dao cerebral. Estas son:
La valoracin comprende la valoracin y observa-
cin clnica y los exmenes complementarios. Supervisin de los nios por parte de los adultos, so-
bretodo los menores de 5 aos.
800 Tomo II
Enseanza de la natacin y de las precauciones que cin. Solo estaran indicadas las compresiones abdomi-
deben tomar dentro del agua. nales y los golpes en la espalda cuando se produzca la
Reglamentacin del uso de piscinas, reas de playa y obstruccin de las vas areas por un cuerpo extrao.
en general de las aguas dedicadas a la prctica de En cuanto al tiempo de inmersin, pocas veces se
deportes acuticos y a la natacin, y su estricta apli- logra la recuperacin completa ms all de los 20 min de
cacin por parte de las autoridades responsabilizadas inmersin. No obstante, siempre se debe intentar la re-
(especialmente los salvavidas). animacin.
Proteccin con chalecos salvavidas de todos aque- Las consideraciones sobre la continuidad o no de
llos que pasean en embarcaciones. la reanimacin se dejarn para una etapa posterior en la
Sala de Terapia.
La aplicacin del A, B, C (A: va area, B: ventila- Durante el traslado desde el lugar del accidente a
cin y C: circulacin) es prioritario para el paciente con un servicio de urgencias, no se deben abandonar las
ahogamiento incompleto y tiene absoluta vigencia en el maniobras de reanimacin (son de gran utilidad las bol-
tratamiento inicial prehospitalario y en el Cuerpo de Guar- sas autoinflables de ventilacin con vlvula PEEP y
dia, si no fue ejecutado antes. reservorio de O2 y un baln de O2 con regulador y
La aplicacin rpida y con calidad del A, B, C, flujmetro).
prehospitalario tiene una importancia vital para garanti- Toda vctima de un ahogamiento, debe quedar hos-
zar los buenos resultados de la recuperacin despus de pitalizada no menos de 24 h. Si necesit reanimacin
una inmersin.
cardiopulmonar, ventilacin artificial o present altera-
Es posible iniciar la respiracin artificial (mtodo
ciones radiolgicas o de la gasometra debe trasladarse
boca a boca), desde el agua con dos rescatadores (ob-
servacin personal), aunque esto podra ser realizado por a la UTIP.
un solo rescatador. En otros pacientes, su traslado a la UTIP u otra
Ya desde 1767 una sociedad en Amsterdam, en- sala se har teniendo en cuenta la valoracin del acci-
cargada de la reanimacin de las personas aparente- dente, los antecedentes patolgicos, el examen fsico
mente muertas por ahogamiento, recomendaba como (hincapi en la funcin pulmonar, cardaca y Sistema
mtodo la reanimacin boca a boca. No olvidemos que Nervioso Central) y los exmenes complementarios.
la calidad en cuanto a contenido de oxgeno en el aire Tambin se har el estudio radiolgico del trax, la
espirado, o es despreciable (puede llegar hasta 17 %), hemogasometra u oximetra, el ionograma, la creatinina
como tampoco lo son el volumen espirado y las presio- y la determinacin de los niveles de alcohol en sangre, si
nes del equipo de ventilacin que todos poseemos (con existe esta posibilidad (adolescentes).
el mtodo boca a boca). Sera ideal la administracin de oxgeno desde los
Se debe tratar de eliminar cualquier cuerpo extra- primeros momentos al ser recepcionado en la ambulan-
o de las vas areas antes de iniciar la ventilacin. Sin cia, en el Cuerpo de Guardia o en el traslado
embargo, no debe perderse tiempo en tratar de sacar intrahospitalario, y mantener a la vctima, si no hay le-
agua de los pulmones en una vctima que no est respi- sin cervical, ni tensin arterial baja, en posicin
rando. Los primeros 15 min despus de rescatada la vc- semisentada (fowler, ya que mejora la capacidad resi-
tima son esenciales.
dual funcional del pulmn) y el edema cerebral si exis-
Se debe tener en cuenta al crear la va area y
tiera; si respira espontneamente, se administrar O2 con
ventilar, la posibilidad de lesin de la columna cervical.
mascarilla o catter nasal (son formas superiores a las
Ante esta sospecha se debe mantener la cabeza en po-
sicin neutral y protegida con un collarn. antiguas cmaras de O2), lo cual debe ser suficiente si
Tampoco deben hacerse compresiones abdomina- se logra una PaO2 de 90 mm Hg, con una FiO2 de 0,5
les para sacar agua del pulmn, pues podra empeorarse (50 % de O2).
una lesin de columna, correr el riesgo de una Si no es as, concentraciones de O2 mayores que
regurgitacin con posible aspiracin y la prdida de la 70 al 80 % poco pueden contribuir a resolver la hipoxemia
va area y la reanimacin. con estos pacientes con trastornos en la relacin venti-
An durante una reanimacin adecuada se produ- lacin-perfusin, y s estas altas concentraciones, pue-
cen vmitos en el 75 % de las vctimas. En el 25 % de den empeorar la lesin pulmonar.
ellos, aspiracin del contenido gstrico, posibilidad que En los pacientes que mantienen una ligera o mode-
debemos tratar de evitar. rada hipoxemia a pesar de la oxigenoterapia convencio-
La compresin cricoidea durante la respiracin artifi- nal y que estn alertas y ventilan espontneamente, se
cial boca a boca o con bolsa o la descompresin utilizar el CPAP (presin positiva contnua en la va
nasoorogstrica disminuyen el riesgo de vmitos y aspira- area), lo cual mejora la CRFP (capacidad residual
802 Tomo II
necesario el masaje cardaco a trax cerrado. En los lquido podr ser fundamental, mediante las vas
nios con parada cardaca, lo que primero se detecta son: vasculares.
Se podra utilizar agujas, trocars o catteres gruesos
La asistolia en el 55 %. o incluso, la va intrasea (esta ltima podra evitar las
La taquicardia ventricular o la fibrilacin ventricular largas y perjudiciales demoras canalizando venas
en el 29 %. perifricas o vasos profundos). Los fluidos preferidos son
La bradicardia en el 16 %. las soluciones isotnicas (no dextrosa), solucin salina al
0,9 % o la ringer lactato, y en ocasiones, requerir drogas
La desfibrilacin ser una necesidad urgente en inotropas como dopamina y/o dobutamina. Si el paciente
los nios con fibrilacin ventricular, la recuperacin del est fro, se deben calentar los sueros (36 a 40 C). Tambin
ritmo sinusal y una adecuada perfusin hstica sern muy se debe recordar que el ambiente fro del Cuerpo de Guar-
difciles hasta que la temperatura central no mejore, no dia y, de la UTIP puede empeorar esta hipotermia.
obstante, en ocasiones, a pesar de varias desfibrilaciones, Si el valor de la glicemia es bajo, se debe hacer
no se logra revertir hasta que el nio adquiere una tem- ascender rpidamente mediante:
peratura control de 30 C. Por otro lado, aunque las do-
sis de medicamentos cardioestimulantes no difieren en Dextrosa al 50 % (0,5 a 1 mL/kg de peso).
el paciente hipotrmico, la frecuencia de administracin Dextrosa al 10 % (2 a 4 mL/kg de peso)
se debe disminuir, porque est disminuido el metabolis-
mo y aclaramiento de estos medicamentos. Como ya se seal en la fisiopatologa, no se de-
En caso de sospecha de hipotermia, se debe tomar ben usar soluciones glucosadas si la glicemia es normal
la temperatura con un termmetro de baja. El sitio ideal o alta y debe repetirse evolutivamente para evitar
para medir la temperatura central es la membrana hipoglicemias posteriores. No se recomienda el uso de
timpnica. Si usamos la va rectal se debe introducir el insulina en la correccin de las hiperglicemias de estos
termmetro por lo menos 10 cm. La hipotermia severa pacientes.
puede desencadenar una fibrilacin ventricular.
A todo paciente hipotrmico, se le debe retirar la Manipulacin neurolgica
ropa mojada, secar la piel y cubrir con mantas tibias o Debemos aceptar como premisa que aunque a los
utilizar una fuente trmica como las que poseen las cu- pacientes con edema cerebral se les hace una restriccin
nas trmicas con calor radiante. La temperatura am- de lquidos, el flujo sanguneo cerebral no puede ser resta-
biental debe ser clida. blecido sin un gasto cardaco efectivo y, por tanto, el res-
En caso de pacientes con hipotermia moderada a tablecimiento de una perfusin efectiva tiene prioridad
severas, los lquidos que se deben administrar por va antes que las medidas para disminuir el edema cerebral.
intravenosa deben tener una temperatura de 36 a 40 C En general, los pacientes que lleguen al hospital
y el oxgeno hmedo de 42 a 44 C, lavados tibios, despiertos y alertas tendrn una evolucin neurolgica
gstricos, vesicales y peritoneales. normal, pero en los nios que llegan comatosos la lesin
Si la hipotermia es profunda, puede ser necesaria del SNC es la peor consecuencia.
la hemodilisis, el recalentamiento extracorpreo El tratamiento neurolgico ir dirigido a prevenir la
venovenoso o arteriovenoso y hasta bypass cardiopul- lesin secundaria, pues la lesin neurolgica provocada
monar. Este ltimo, si adems hay colapso circulatorio por la hipoxemia y la isquemia no puede ser tratada.
presente. La manipulacin neurolgica tendr sus bases en
El ritmo de recalentamiento horario debe ser de: la rpida recuperacin y, el apoyo a la oxigenacin, ven-
tilacin y perfusin.
2,1 0,7 C con hemodilisis, recalentamiento Si bien sealamos en prrafos anteriores que la
extracorpreo venovenoso o arteriovenoso. adecuada perfusin hstica es fundamental para lograr
6,9 1,9 C, con bypass cardiopulmonar. un efectivo flujo sanguineo cerebral y que la prctica
demuestra que la hipovolemia y el shock son desastro-
El recalentamiento rpido de los pacientes con hi- sos durante el tratamiento del edema cerebral, el exceso
potermia importante, har disminuir los requerimientos de lquidos administrados podran incrementar el edema
de lquidos, los fallos multiorgnicos y el tiempo de esta- cerebral y la presin intracraneal; as mismo, la hipoxemia,
da en UTIPP. la hipercapnia y los medicamentos vasodilatadores tam-
En los pacientes con trastornos de hipovolemia bin pueden aumentar la presin intracraneal por lo que
(ahogamiento incompleto en agua salada) el aporte de se deben evitar.
804 Tomo II
Heimlich, H.J. (1981):Subdiaphragmatic Pressure to Expel Water en adultos. Algunas evidencias muestran, que el perodo
from the Lungs of Drowning Persons. Ann Emerg. Med., 10(9): de estatus epilptico produce menos lesin neuronal en
476-480. los nios que en los adultos. En los primates, los cam-
Nussbaum E. (1995): Prognostic Variables in Nearly Drowned,
bios patolgicos pueden ocurrir en el cerebro de anima-
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management of victims of near drowning. J. Trauma, 22(7): cuando la homeostasis metablica se mantiene. As, la
544-549. muerte celular puede ser el resultado de las demandas
metablicas excesivamente aumentadas por las descar-
gas continuas de las neuronas. Las reas ms vulnera-
. Captulo 64 . bles del cerebro incluyen el hipocampo, las amgdalas, el
cerebelo, el rea cortical media, y el tlamo. Los cam-
bios histopatolgicos agudos caractersticos consisten en
Estatus epilptico congestin venosa, en pequeas hemorragias petequiales,
E. Guzmn Rubn, E. Guzmn Rodrguez, F. Fernndez y edema. Los cambios celulares isqumicos son los ha-
Revern
llazgos histolgicos ms tempranos, seguidos por la
Se define como estatus epilptico a los ataques neuronofagia, la proliferacin microglial, la prdida celu-
continuos, convulsivos o no, originados por descargas lar, y el aumento en el nmero de los astrocitos reactivos.
paroxsticas hipersincrnicas de neuronas cerebrales, que Los ataques prolongados son asociados con la
duren 30 min o ms, aunque se conserve la conciencia, acidosis lctica, una alteracin en la barrera
o a que se produzca una serie de ataques casi continuos, hematoenceflica, y elevacin de la PIC y de la tempe-
de forma tal que no se logre recuperar la conciencia, si ratura. Suceden una serie de complejos cambios hormo-
esta fuera afectada por dichos ataques. El estatus pue- nales y bioqumicos poco conocidos o pobremente
de ser clasificado teniendo en cuenta el tipo de ataque y comprendidos o entendidos. Los niveles circulantes de
como consecuencia de estos, la alteracin de la con- prolactina, ACTH, cortisol, glucagn, hormona
ciencia o no que ellos puedan generar. somatotrpica, insulina, epinefrina, y nucletidos ccli-
En cuanto al tipo de ataque pueden ser convulsivos cos se elevan durante el estatus epilptico en los anima-
o no convulsivos. Los convulsivos son los tnicos, clnicos les. Las concentraciones de calcio, cido araquidnico,
y los tnico-clnicos y los no convulsivos son los atnicos, y prostaglandinas aumentan en las neuronas y pueden
las ausencias, la cada brusca al suelo, la atnica del promover la muerte celular. Inicialmente, el animal pue-
cuello, las crisis dolorosas abdominales, pestaeos, chu- de presentar una hiperglicemia, pero finalmente ocurre
peteo, contracciones diafragmticas y otras. una hipoglicemia. Inevitablemente, se desarrolla una
En relacin con la afectacin del estado de con- disfuncin del Sistema Nervioso Autnomo que puede
ciencia, los ataques pueden ser: generalizados, cuando producir hipotensin y shock. Estas series de cambios
existe una prdida total de ella; secundariamente gene- bioqumicos no son nicos del estatus epilptico porque
ralizados, cuando esta toma de conciencia se va ellos tambin pueden ser consecuencia de la respuesta
incrementado en la misma medida en que se generaliza inflamatoria sistmica desencadenada por lesiones o in-
jurias mecnicas severas y por el estrs. La actividad
el ataque; aunque puede haberse iniciado el fenmeno
muscular constante tnica-clnica durante un ataque
sin que esta se afectara en los primeros momentos; par-
convulsivo puede producir mioglobinuria y necrosis
ciales en aquellos ataques en los cuales existe poca afec-
tubular aguda.
tacin de la conciencia o no hay alteracin.
Varias investigaciones han mostrado aumentos sig-
En cualquiera de los ataques referidos se produce nificativos en el flujo sanguneo cerebral y en la tasa
una injuria del sistema nervioso central, que al mismo metablica durante el estatus epilptico. En los anima-
tiempo implica aumento del dao que lo condicion con les, aproximadamente 20 min de ataques producen insu-
incremento de las necesidades metablicas, por lo cual ficiencia de la oxigenacin regional que promueve dao
el estatus epilptico, de por si, constituye una emergen- celular y necrosis.
cia mdica, con el objetivo de disminuir la mortalidad, la Los estudios nos han llevado al concepto de un
morbilidad y las secuelas. perodo crtico del estatus epilptico durante el cual se
pueden desarrollar los cambios irreversibles de las
FISIOPATOLOGA neuronas. Este perodo de transicin vara entre 20 y 60 min
La relacin entre el resultado neurolgico y la du- en los animales durante la actividad convulsiva o los ata-
racin del estatus epilptico es desconocida en nios y ques no convulsivos constantes. El tratamiento de los
806 Tomo II
al 1%, lo que se logra, agregando 9 mL de dextrosa al ambulatorias, del consultorio, y el soporte vital bsico.
5 % por cada mL de la solucin de calcio referida. Lue- Se debe iniciar o continuar el tratamiento con las
go de esto se administrar, por va intravenosa, perifrica benzodiazepinas, el tratamiento con la difenilhidantohina
o central, la cantidad de 0,5 a 1 mL/kg peso. o con el fenobarbital, ya descritos, y hacer las coordina-
Paralelamente se deben hacer las coordinaciones ciones para su traslado al hospital. Se pueden iniciar
telefnicas con el PPU para el traslado hacia el hospital, adems las medidas antiedema cerebral, con diurticos
en un transporte sanitario adecuado al estado del pa- osmticos como el manitol a la dosis de 0,25 g/kg i.v.
ciente. cada 4 h, as como la utilizacin de diurticos de asa, si
se considerara necesario como complemento del resto
Medios de transporte sanitarios convencionales del tratamiento o se sospechara la existencia de una se-
Estos medios solo deben ser utilizados para el crecin inadecuada de hormona antidiurtica.
estatus epilptico en caso de que se hayan controlado
los ataques o que no existiera otro medio de transporte. Policlnico Principal de Urgencia con soporte
En el, es necesario mantener lo ya descrito en el acpite vital avanzado (PPU)
ambulatorio, pero adems, se observara al paciente por All existen las condiciones para poder realizar todo
personal calificado de salud y de ser necesario se podra lo descrito en las etapas anteriores y se podra, en cuan-
iniciar o continuar el tratamiento, con las benzodiazepinas, to al diagnstico, obtener las muestras necesarias de
ya descrito en el acpite del Consultorio del Mdico de contenido gstrico, de orina y de sangre, en el caso de
la Familia e iniciar las maniobras de soporte vital bsico, que se sospeche que la causa pudiera ser la ingestin o
si fuera necesario. manipulacin de txicos y/o drogas. Se puede profundi-
zar un poco ms en el examen fsico, en la bsqueda de
Medios de transporte sanitarios con soporte signos focales, si existiera la sospecha de un accidente
vital avanzado cerebro vascular o de un traumatismo craneoenceflico.
Son los ideales para el traslado de este tipo de pa- En cuanto a la teraputica se podra, en relacin con los
cientes, en ellos se puede realizar todo lo planteado en anticonvulsivantes, iniciar la administracin de
los prrafos anteriores y adems se pudiera, de ser ne- benzodiazepinas (diazepam o midazolam) en perfusin
cesario, realizar soporte vital avanzado hasta la llegada continua.
al PPU o al hospital. El diazepam es difcil de diluir en casi todas las
En este nivel de atencin, teniendo en cuenta la soluciones. La mayora de las presentaciones suelen
corta duracin de las benzodiazepinas, se podra iniciar poder diluirse en solucin salina al 0,9 %, se administra
el tratamiento con otro anticonvulsivante de accin ms por va i.v. en perfusin continua a la dosis de 0,2 a 3 mg/kg/
prolongada, que podra ser la difenilhidantohina o el h. La dosis es muy especfica de cada paciente, hasta
fenobarbital. lograr niveles en sangre de 0,2 a 0,8 g/mL y tienen que
La difenilhidantohina, en este caso, es de adminis- ser monitorizados. La mayora de los pacientes en esta
tracin i.v. La dosis de ataque es de 15 a 30 mg/kg con fase se encuentran con va area artificial y ventilacin
una velocidad de infusin de 1 mg/kg/min, que debe ser asistida o asistido/controlada.
diluida en solucin salina fisiolgica o medio fisiolgica, El midazolan se puede utilizar tambin en perfu-
pero no en solucin glucosada. Durante la administra- sin continua, su dosis es de 1 a 5 g/kg/min y se diluye
cin, debe ser monitorizado el EKG para identificar las en solucin salina al 0,9 %. Al igual que en las etapas
arritmias cardacas y observar la presin arterial. anteriores, se hace necesario su traslado al hospital, en
En algunos centros, el fenobarbital es utilizado an- un medio de transporte adecuado, acorde con el estado
tes de la difenilhidantohina. En estos casos, se utiliza i.v. del paciente y teniendo en cuenta lo antes descrito en
a una dosis de 15 a 20 mg/kg y en neonatos, de 20 a 30 mg/kg, relacin con los tipos de medios de transporte.
se debe administrar en 20 a 30 min con monitorizacin
hemodinmica. Atencin hospitalaria inmediata
La conducta con estos pacientes, en este nivel de
Policlnico con unidad de urgencia bsica atencin de salud, puede variar, aunque no en sus princi-
En estas unidades, se podra atender a estos pa- pios bsicos, de acuerdo con que al paciente se le brin-
cientes si fueran trados desde la etapa ambulatoria o dara o no atencin previa y en dependencia del tipo de
del consultorio del mdico de la familia. En ellos solo se unidad o del tipo de atencin que recibi, acorde con la
podran realizar las maniobras descritas en las etapas causa y su evolucin.
808 Tomo II
sensaciones que no pueden describir o no pueden expli- vioso. Manchas color caf con leche, de lunares o de
carlas verbalmente que se conocen como auras. La exis- formaciones vasculares, puede ser sugerente de una
tencia de malformaciones menores y mayores, el padecer facomatosis.
enfermedades genticas con afectacin del SNC, el pa- El estado del tono muscular, de los reflejos
decer facomatosis o de malformaciones vasculares, de osteotendinosos, la existencia o no de clonus y Babinsky
estar relacionados con sustancias txicas o con metales puede sugerir la presencia de una parlisis cerebral in-
pesados, la historia de haber ingerido txicos, el antece- fantil (PCI).
dente de que la mam presentara amenaza de aborto La existencia de una cardiopata ciantica y la apa-
con prdida o no de embarazos previos por infeccin ricin brusca de un estatus epilptico, puede ser la ex-
por toxoplasmosis, la existencia de un trauma presin de un accidente cerebrovascular.
craneoenceflico previo a largo o corto plazo, el pade- Las alteraciones en el permetro ceflico y su evo-
cer una glomerulonefritis, tener historia de alergias se- lucin, la existencia de malformaciones mayores y me-
veras, alteraciones de la coloracin del pelo, o tenencia nores, la presencia de facies caractersticas, as como
de olores corporales caractersticos, el haber tenido con- otros datos positivos al examen fsico, pueden ser de
vulsiones previas durante la etapa neonatal. El antece- trascendental importancia para el diagnstico etiolgico
dente de ctero patolgico del recin nacido o kernctero. del estatus epilptico.
El antecedente de deprivacin del sueo o de infeccio-
nes intercurrentes pueden ser datos importantes. Estudios de diagnstico
Los datos relacionados con cmo comenzaron los
ataques, sus caractersticas y si se han modificado o no, Hematolgicos: Hemograma, eritrosedimentacin.
si estaban acompaados de alguna otra alteracin, si Electroforesis de hemoglobina. Coagulograma.
toma anticonvulsivantes, cmo los toma y si est cum- Qumica sangunea: glucemia, urea, creatinina,
pliendo el tratamiento o no, son datos de la historia que amoniaco, ionograma, calcio y magnesio, cido lcti-
son importantes para tener en cuenta. co, gases en sangre, clculo de la brecha aninica,
osmolaridad en sangre.
Examen fsico Estudio del lquido cefalorraqudeo: Citoqumico y
En el propio examen fsico de urgencia, en cuanto microbiolgico.
las condiciones del paciente lo permitan, y el rpido inte- Hemocultivo: Muestras de sangre, contenido gstri-
rrogatorio, se buscarn elementos como: caractersticas co y orina para pruebas toxicolgicas.
de las pupilas, reflejos y existencia o no de signos Coproporfirina en orina: Muestra de orina para prue-
piramidlicos o extrapiramidlicos, que puedan sugerir- bas metablicas en la bsqueda de errores innatos
nos la ingestin o el contacto con una sustancia txica o del metabolismo.
medicamento en sobredosis, o signos de lateralizacin o Imagenolgicos: Rayos X de crneo, de huesos lar-
focales, bien sean sensoriales o motores, que puedan gos, ultrasonido, tomografa axial computarizada y
sugerirnos un accidente cerebrovascular o un incremento resonancia magntica nuclear de crneo.
en la presin intracraneal (PIC), el estado de las Electroencefalograma.
fontanelas, as como la presencia o no de rigidez de nuca,
de Kerning y Brudzinski, as como los cambios de con- Decisiones clnicas importantes
ducta que pudieran sugerirnos como posible causa la Consideramos que existen un grupo de decisiones
existencia de un sndrome neurolgico infeccioso. clnicas que son muy importantes y muy difciles de de-
En la exploracin de los ojos, la existencia de una
terminar:
corioretinitis, nos puede sugerir una toxoplasmosis o una
infeccin por citomegalovirus, la existencia de hemorragias
retinianas puede aparecer en presencia de tumores cere- Definir si se trata verdaderamente de un estatus epi-
brales o hematomas subdurales, la presencia de papiledema lptico, para descartar una serie de eventos que pu-
nos indica un aumento de la presin intracraneal. dieran ser confundidos con el, como son:
Las lesiones de piel de tipo petequiales, nos pue-
den hacer pensar en una meningococcemia, u otra en- - El vrtigo paroxstico benigno (VPB): Aparecen en
fermedad infecciosa bacteriana o viral, aguda o los nios menores de 3 aos de edad, se caracte-
sobreaguda, con infeccin o no del Sistema Nervioso rizan por cadas bruscas y ataxia, sin prdida de
Central, pero con respuesta sistmica, lo que afectara la conciencia, que se pueden acompaar de
por hipoperfusin de cualquier manera al sistema ner- nistagmo horizontal.
810 Tomo II
genera tanto el estatus epilptico, como el que pro- intravenosa y para va enteral, para esta ltima
ducen los medicamentos anticonvulsivantes, que existe en tabletas y en suspensin. En el caso de
pueden influir en la funcin cardiovascular y res- considerar utilizar la va intravenosa se puede uti-
piratoria. lizar una dosis de ataque de 10 a 15 mg/kg y con-
- En los que exista un incremento progresivo del CO2. tinuar con una dosis de mantenimiento de 10 a 60
- Donde se evidencie una hipoxia. mg/kg/da, subdividido en 4 subdosis que se admi-
- En los que se necesite la hiperventilacin como nistrarn cada 6 h. Se puede utilizar el cido
tratamiento de la hipertensin intracraneal. valproico o valproato de sodio, en suspensin
- En los que sea necesario disminuir el consumo de para uso por va oral, de no poder utilizarlo por
va intravenosa y de no ser posible la va oral
oxgeno.
en ninguna de sus formas, diluyndolo a partes
- Donde su patologa de base o causante del cuadro
iguales con agua estril en forma de enema rec-
actual, necesite como teraputica o como sostn
tal donde la dosis de ataque sera de 17 a 20
la ventilacin mecnica.
mg/kg y con una dosis de mantenimiento de 10 a 20
mg/kg/dosis cada 8 h. Se deben monitorizar los
Utilizacin de soluciones intravenosas. Las solucio- niveles en sangre que deben ser de 50 a 100 g/
nes intravenosas se utilizarn en dependencia del equi- mL y adems las enzimas hepticas.
librio hidroelectroltico que tenga el paciente, o la - Paraldehdo. Su presentacin para va intravenosa
patologa de base que requiera un tratamiento pecu- es de 1 g/mL, se debe preparar una solucin de
liar o particular. El tipo y calidad de las soluciones y paraldehido al 5 %, lo que se logra diluyendo 1,75
los electrlitos que se deben emplear depender del mL del medicamento en la cantidad suficiente de
tipo de correccin que se necesite realizar y del ba- dextrosa al 5 % hasta llegar a la cantidad total de
lance que se quiera obtener, teniendo en cuenta las 35 mL. La mezcla se debe calentar a 37 C, pues
prdidas del paciente, la edad y sus requerimientos. de no ser as, se pueden crear unos flculos, que
Siempre y cuando el paciente tenga la volemia sufi- pueden ser productores de embolismos vasculares.
ciente como para que por esta razn no se afecte el El contenedor del medicamento se debe abrir en el
gasto cardaco, ni se afecte la funcin renal, y te- momento de la preparacin y no se puede guar-
niendo en cuenta los trastornos inaparentes de los dar, puesto que despus de abierto o bajo los efec-
electrlitos, particularmente el sodio (Na) y el potasio (K). tos de la luz y/o el aire, se degrada en acetaldehdo
Drogas vasoactivas. En lo particular el estatus epi- y cido actico, por lo que se debe preparar la mez-
lptico no necesita de drogas vasoactivas, pero en el cla en jeringuilla de infusin y tramos de infusin
caso de que la causa sea por un proceso que com- negros o tapados. Tampoco se pueden utilizar tra-
prometa la perfusin hstica despus de valorar la mos de plstico ni bolsas que contengan cloruro de
volemia, se hace necesario su uso adecuado con el polivinilo. La dosis de ataque es de 150 a 200 mg/
objetivo de lograr una presin arterial media (PAM) kg, por va intravenosa lento en no menos de 15 a
20 min y luego una dosis de mantenimiento de 20
que garantice la perfusin cerebral bajo cualquier si-
mg/kg/h de la misma mezcla. Esta dosis se puede
tuacin y en particular con hipertensin intracraneal.
ir disminuyendo cuando cesen los ataques y mejo-
Drogas anticonvulsivantes. En relacin con estas, la
re el electroencefalograma. En el caso de la utili-
teraputica estar en dependencia de los medicamen-
tos y las formas de administracin en que se le hayan zacin por va rectal, se utilizarn 0,3 mL/kg/dosis
aplicado al paciente, segn lo descrito en los diferen- del paraldehdo con un mximo de 5 mL y se dilu-
tes niveles de atencin. Si con todo lo establecido en ye en igual volumen de aceite mineral o de oliva,
las diferentes etapas, de haberse realizado, o ya en la se administrar por va rectal con una sonda que
UTIPP, como primer nivel de atencin del paciente, no contenga cloruro de polivinilo y se vaciar con
a pesar de toda la teraputica ya descrita, el paciente aire, para de esta forma asegurar, que no quede
persiste con el estatus epilptico, quedaran pocas nada de la mezcla almacenada en el tramo o son-
posibilidades teraputicas que describiremos a conti- da rectal. Esta dosis se puede repetir cada 8 h.
nuacin y que lo haremos en el orden del riesgo y/o - Tiopental. Es un barbitrico, anestsico, de rpido
la invasividad de la teraputica que se va a emplear. comienzo y vida media corta, se puede utilizar para
- cido valproico. Este medicamento anticon- lograr el coma barbitrico y de esta manera yugular
vulsivante existe para utilizacin por va el estatus epilptico, tiene el grave inconveniente
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lancia mdica por un perodo variable, con el fin de de-
tectar un descenso brusco o rpido en el nivel de
conciencia, signos de dficit neurolgico, presencia de
alteraciones de la pupila unilateral, disfasia, hemiparesia,
. Captulo 65. midriasis bilateral de brusca instalacin o crisis
comiciales.
Traumatismo El paciente con un grado moderado de lesin es
necesario ingresarlo en una sala de neurociruga o de
craneoenceflico en el nio cuidados intermedios con vigilancia estrecha y constan-
F. Fernndez Revern, E. Guzmn Rubn y E. Guzmn te por personal especializado en este tipo de paciente,
Rodrguez
con el objetivo de detectar en tiempo lesiones ms gra-
ves como hematomas, aumentos de la presin intracraneal
Las lesiones traumticas y en especial las craneoen-
por edema, signos de enclavamiento y otras.
ceflicas constituyen un serio problema de salud pbli-
El nio con un traumatismo craneoenceflico gra-
ca. En USA se estiman que 600 000 nios son
ve (TCG) debe comenzar a recibir atencin
hospitalizados por traumatismos y ms de 16 millones
neurointensiva desde el servicio de urgencia, descartar-
son atendidos en los servicios de urgencias. La inciden-
se rpidamente las posibilidades neuroquirrgicas e
cia total de traumatismos craneoenceflicos en la pobla-
ingresarse en una unidad de cuidados intensivos
cin peditrica es estimada aproximadamente en
peditricos con todos los recursos disponibles para di-
200 x100 000; incluidos tanto los hospitalizados como
cho tratamiento.
los fallecidos o ambos.
En nuestro pas en 2003, los accidentes ocuparon el Antes de referirnos a la manipulacin del nio con
primer lugar en mortalidad en el nio preescolar, escolar y TCG sealaremos estudios recientes realizados en el Reino
en el adolescente y la quinta causa en el menor de 1 ao. Unido por el Instituto Nacional de Excelencia Clnica que
Una gran parte de ellos sufren lesiones traumticas de la consideramos de gran utilidad. Estos trabajos aconsejan
cabeza casi siempre relacionadas con cadas de alturas y seguir la siguiente gua para la indicacin de la TAC:
accidentes del trnsito. Segn nuestra experiencia este
tipo de lesin est presente en cerca del 70 % de los nios En todo paciente (nio) que haya tenido un trauma-
con traumatismos mltiples y constituye un importante tismo craneal y que presente cualquiera de los si-
factor de riesgo en su pronstico. guientes factores de riesgo:
El enfoque de las lesiones craneocerebrales en el - Escala de coma de Glasgow menor de 13 puntos en
nio debe ser sistemtico, ordenado y cuidadoso como cualquier momento despus de haber recibido el
el correspondiente a cualquier problema mdico o qui- traumatismo.
rrgico. La historia susceptible de obtenerse de parien- - Escala de coma de Glasgow entre 13 y 14 puntos a
tes o espectadores en el lugar del accidente brindar al las 2 h despus de la lesin.
mdico informacin muy valiosa al respecto como: el - Sospecha de fractura craneal abierta o deprimida.
momento del accidente, mecanismo de produccin y res- - Cualquier signo de fractura de la base del crneo
puesta inmediata del paciente, si hubo o no prdida del (otorragia, nasorragia, hemtica o de lquido
conocimiento o si se produjo disminucin del estado de cefalorraqudeo, ojos de panda, signo de Battles).
conciencia de forma progresiva, magnitud y si hubo otros - Convulsin postraumtica.
lesionados o fallecidos. Estos elementos unidos a un jui- - Signos focales de dficit neurolgico.
814 Tomo II
- Ms de un episodio de vmitos (descartar otras Un elemento fisiopatolgico importante en la gnesis
causas). de la elevacin de la presin intracraneal (PIC) despus de
- Amnesia por ms de 30 min de eventos antes de la una lesin severa, es el incremento del flujo sanguneo ce-
lesin. La evaluacin de la amnesia no ser posi- rebral que la eleva dramticamente en unos segundos.
ble en lactantes y nios menores de 5 aos. Adems, la vasodilatacin inicial, no tan comn,
determina la formacin de un edema cerebral por
Se considera que un nio es portador de un TCG extravasacin de lquido, por el aumento de la presin
cuando tiene una puntuacin de 8 puntos o menos en la hidrosttica vascular. En la misma medida que contina
escala de Glasgow, no obedece rdenes ni pronuncia elevndose la PIC, se mantiene la presin de perfusin
palabras reconocibles o llora y no abre los ojos espont-
cerebral por la conservacin del flujo de los vasos cere-
neamente ni con estimulacin.
brales, hasta que la PIC se iguale o supere la presin
Se reconocen dos tipos clnicos de TCG en el nio:
arterial sistmica media, y cese el flujo sanguneo cere-
bral, con isquemia y muerte de la neurona.
Las fracturas, las contusiones y los desgarros de los
hemisferios cerebrales, que producen un coma pro- En la figura 65.1 se expresa la interrelacin
fundo inmediatamente despus de la lesin. patognica en el traumatismo craneoenceflico severo.
Despus de la prdida inicial de la conciencia, le si-
gue un intervalo lcido y, posteriormente se produce VALORACIN CLNICA
un progresivo deterioro que lleva al nio a un coma Se debe realizar una valoracin clnica integral del
profundo, con midriasis unilateral o bilateral, rigidez nio con traumatismo craneal severo, evaluando las situa-
de descerebracin y muerte neurolgica. Este tipo ciones de la respiracin, la circulacin y la presencia de
se denomina sndrome de conmocin peditrica. lesiones asociadas. Como prioridad hay que establecer una
respiracin adecuada, respire o no el paciente de manera
PATOGENIA espontnea. Tambin se debe investigar la existencia de
Con el avance en el tratamiento neurointensivo de obstruccin de las vas areas por secreciones, sangre, cuer-
los pacientes con traumatismo craneal severo, se ha pos extraos, etc., as como los signos de neumotrax,
desarrollado el concepto de lesin secundaria, provoca- hemotrax, u otras lesiones del aparato respiratorio.
da por isquemia e hipoxia del tejido neuronal despus de De inmediato se debe valorar el estado de la circu-
la injuria traumtica inicial. Esta lesin secundaria es lacin, incluyendo la frecuencia circulatoria, pulso, ten-
causada por la hipoxia, hipercapnia, hipertensin sin arterial, e iniciar la bsqueda de los signos de shock.
sistmica, hipertermia, hipertensin intracraneal, o a la En este ltimo caso siempre en relacin con hemorra-
combinacin de alguno de estos factores. gias por lesiones asociadas en el trax y/o abdomen.
Excepto la prevencin, nada puede alterar el dao Despus de la reanimacin, si es necesaria y de la
primario de los tejidos del Sistema Nervioso Central y estabilizacin cardiorrespiratoria se procede a una rpi-
de los vasos sanguneos por el impacto de las fuerzas da valoracin neurolgica, que incluye en primer lugar el
traumticas, a veces solo durante unos cuantos estado de conciencia.
milisegundos; sin embargo, los factores que actan se-
cundariamente pueden ser tratados y, de esta forma, dis- ESCALA DE COMA DE GLASGOW
minuir la posibilidad de lesiones neurolgicas irreversibles.
Aunque la escala de Glasgow (Tablas 65.1 y 65.2)
El principal factor que hay que tener en cuenta en el
presenta una serie de fallas para la interpretacin del real
nio con un traumatismo craneoenceflico es la sbita ele-
vacin de la presin intracraneal por un trastorno de las estado de conciencia, y no permite una correcta clasifica-
relaciones entre volumen y presin en la bveda craneana. cin de los pacientes segn sus posibilidades de vida o muer-
Normalmente, el tejido cerebral y el glial de sos- te, adems de no precisar niveles de la lesin, coincidimos
tn ocupan el 70 % del volumen intracraneal. El lquido con la mayora de los autores en su utilidad prctica por:
cefalorraqudeo, el volumen de sangre cerebral y el agua
intersticial, 10 % cada uno. Segn la hiptesis de Monro- Su fcil realizacin.
Kellie la suma de todos los compartimientos de volumen Su aplicacin casi universal.
dentro de la bveda craneal es constante. Si aumenta el Permitir la comparacin de series de pacientes.
volumen de uno de ellos o hay un volumen aadido, como La posibilidad de aplicarse de manera seriada con el fin
puede ser una masa extracerebral, un hematoma subdural, de notar alteraciones de preferencia en cada uno de sus
etc., el volumen de otro compartimiento debe disminuir. tres componentes individualmente, o en la suma total.
En el caso de los nios que no tienen habilidad para Nivel de disfuncin corticosubcortical
el lenguaje, usamos la escala de Glasgow modificada
(Tabla 65.2). Subcoma, reaccin de despertar, mmica conservada.
Cuando un paciente acumula 15 puntos, se consi- Movimientos oculares espontneos conservados.
dera en situacin normal y si acumula solo 3, en coma Reflejo frontoorbicular presente.
profundo. Un puntaje inferior a 8 es el lmite que deter- Pupilas normales o ligeramente dilatadas.
mina la gravedad del nio con traumatismo craneal. Reflejo fotomotor presente.
Deben de tomarse en cuenta adems, las activida- Reflejo cilioespinal presente.
des reflejas y motoras, explorando los reflejos Reflejo oculovestibular (vertical) presente.
osteotendinosos y la presencia de movilidad asimtrica Reflejo oculovestibular (horizontal) presente.
o hemiparesias, pues esta ltima puede ser el primer Reflejo corneal presente.
hallazgo objetivo de una lesin en masa. Reaccin al dolor adaptado al estmulo.
Es necesario tener en cuenta la posibilidad de que
Nivel de disfuncin dienceflico
se produzcan convulsiones postraumticas precoces, que
aunque se estiman poco frecuentes (alrededor del 10 %
Coma. Mmica pobre o ausente.
en los pacientes peditricos), deben ser tratadas enrgi-
Movimientos oculares espontneos presentes.
camente, por cuanto condicionan un aumento de la PIC.
Reflejo frontoorbicular presente.
Es importante destacar que muchas veces estas Pupilas normales o ligeramente miticas.
pueden ser subclnicas y que solo un estudio Reflejo fotomotor presente.
electroencefalogrfico permite ponerlas en evidencia. Reflejo cilioespinal ausente.
El estado de las pupilas debe ser explorado cuidado- Reflejo oculovestibular (vertical) presente.
samente, ya que una midriasis unilateral sugiere frecuen- Reflejo oculovestibular (horizontal) presente.
temente una lesin de masa con herniacin establecida o Reflejo corneal presente.
incipiente del cerebro, que exige el diagnstico y trata- Tono muscular variable, predomina la hipotona.
miento inmediato. Posteriormente debemos determinar el Reaccin al dolor no adaptada a los estmulos, en
deterioro craneocaudal del tallo enceflico, cuyo recono- flexin o en extensin.
cimiento tiene valor localizador y pronstico.
816 Tomo II
Tabla 65.2. Escala de coma de Glasgow, modificada
818 Tomo II
ya que las complicaciones significativas como la infec- En aquellos casos en apnea o con gran depresin
cin y los hematomas son infrecuentes. respiratoria es recomendable la intubacin intra-
Las cifras de PIC normales estn entre 5 y traqueal. El grado de oxigenacin debe ser evaluado
15 mmHg., de ah que elevaciones de 20 mm Hg o ms continuamente por oximetra de pulso y gasometra
durante ms de 3 min requiera su tratamiento rpido. seriada. Los datos existentes del banco de coma
En la tabla 65.3 se muestra la relacin entre las traumtico (USA) con una incidencia del 19 % de
cifras de PIC mximas y la mortalidad y recuperacin hipoxemia entre sus pacientes concluyen que la pre-
neurolgica favorable. sencia de esta multiplica por dos la mortalidad final.
Tabla 65.3. Relacin de PIC mxima y recuperacin neurolgica Estudios prospectivos en 200 nios con TCG, Mayer
favorable o muerte y Walker encontraron que la mortalidad fue de 55 % en
presencia de hipoxia, hipercapnia o hipotensin y sola-
PIC mxima Mortalidad Recuperacin mente del 7,7 % cuando estos trastornos no estuvieron
(mm Hg) (%) neurolgica
presentes (Fig. 65.2).
Favorable
edema cerebral al migrar con rapidez al espacio ese caso se debe administrar de inmediato sangre O
extracelular. El suero glucosado al 5 % y el ringer lactato negativo.
pueden producir hiperglucemia, que en situacin de Se ha propuesto la administracin de soluciones
isquemia cerebral ser causa de metabolismo anaerobio, hipertnicas de cloruro de sodio en concentraciones al 3
produccin de radicales libres, aumento del calcio en zonas % y 7,5 % que en pacientes traumatizados hipotensos me-
de penumbra isqumica cerebral, favoreciendo la lesin jora la presin arterial, disminuye los lquidos globalmente y
neuronal y la apoptosis cerebral. se asocia a una mejora de la supervivencia de manera sig-
Lo ms recomendable es la infusin de solucin nificativa. En un estudio en nios con hipertensin
salina al 0,9 % en dosis de 20 mL/kg, 2 o 3 veces en endocraneana se observ una disminucin de la PIC despus
correspondencia con la respuesta del paciente. Si la per- de la administracin de 10 mL/kg de peso de clorosodio al 3
fusin y la presin arterial son adecuadas, las infusiones % en bolos. En un anlisis retrospectivo sobre seis estudios
de gran volumen pueden ser deletreas y hay que evi- prospectivos comparando la administracin de clorosodio
tarlas (no ms de 40 a 60 mL/kg). al 7,5 % en dosis de 3 a 5 mL/kg asociado a dextrn al 6 %
La sangre se debe administrar en bolos de 10 mL/ con la administracin de un cristaloide (la mayora con ringer
kg de glbulos mezclados con solucin salina al 0,9 % lactato) apreci una mejora en la supervivencia de los pa-
calentadas hasta temperatura corporal; alternativamen- cientes que presentaron una hipotensin.
te se pueden administrar bolos de sangre total a 10 mL/
kg que se deben repetir hasta que la perfusin sistmica Tratar y controlar la hipertensin intracraneal, para
sea adecuada. En circunstancias ideales la sangre ad- lo cual el paciente debe ser colocado en posicin
ministrada debe ser del tipo del paciente y compatible. semisentada o Fowler con la cabeza elevada 30, evi-
No obstante, la transfusin no se debe posponer por tando la lateralizacin, con el fin de no comprometer
aguardar estudios de compatibilidad, si persiste el esta- el drenaje venoso de la yugular interna. No se acon-
do hipovolmico pese al tratamiento con cristaloides; en seja el uso de esta posicin en pacientes
820 Tomo II
hipovolmicos. La aspiracin de la sonda traqueal y Parecen ser sus indicaciones formales el enclava-
las maniobras de fisioterapia elevan la PIC, por lo miento temporal y la situacin de emergencia, de la cual
que la primera debe ser rpida y la segunda, muy no se cuente con un estudio tomogrfico inmediato. Si
gentilmente o en ocasiones no realizarse en casos se puede contar con este examen, el riesgo potencial de
extremos. descomprimir un hematoma y ocasionar un resangrado
El uso de sedantes y analgsicos est indicado en el podra contraindicar su uso.
nio con TCG con el objetivo de evitar incrementos Por esta razn, en el seguimiento posoperatorio,
de la PIC, al realizar maniobras dolorosas, aspiracin as como tambin en el que tiene lesiones difusas, pare-
traqueal y cateterizacin venosa. Las drogas ms uti- ce ser ms prudente recurrir al empleo del manitol con
lizadas son el fentanyl, morfina, diazepam y midazoln. vigilancia continua de la PIC. Las dosis recomendadas
Los barbitricos en dosis bajas pueden ser emplea- son de 0,25 g/kg segn las cifras de PIC. En cuanto al
das como sedantes. mecanismo de accin del manitol, existen dos posibles
La lidocana a dosis de 1,5 mg/kg suministrada por la efectos en el cerebro:
va intravenosa antes de estos procedimientos, ha Efecto expansor plasmtico inmediato que redu-
demostrado que evita los picos de hipertensin ce el hematocrito y la viscosidad sangunea y au-
intracraneana que ocurren durante ellos. No debe menta tanto el flujo sanguneo cerebral como la
usarse ketamina ni infusiones continuas de propofol distribucin cerebral de oxgeno. Todo ello dismi-
en nios con trauma craneal grave. nuye la PIC a los pocos minutos de su administra-
Mantenerse una temperatura rectal entre 35,5 y 36,5 C, cin y de manera ms evidente en pacientes con
utilizando enfriamientos. presin de perfusin bajas.
El uso de bloqueadores neuromusculares no Efecto osmtico que se inicia a los 15 a 20 min y
despolarizantes deben ser usados de forma razona- que persiste 90 min, 6 h o ms.
ble y teniendo en cuenta los riesgos de su aplicacin: Algunos datos indican que la administracin en
hipoxemia por extubacin inadvertida, enmascarar bolos es preferible a la continua y se deben evitar
eventos convulsivos, incremento de neumona osmolaridades sricas mayores a 320 Osmol/L.
nosocomial, efectos cardiovasculares adversos, ma-
yor estada en la UTIP y neuropata (cuando su uso Corticoides:
es prolongado asociado a los esteroides). - El uso de corticoides en los traumatismos
Es necesario hacer una segura prevencin de las cri- craneoenceflicos es motivo de controversias. Su
sis convulsivas, por lo que se recomienda el uso de empleo en el tratamiento del edema cerebral se
difenilhidantonas a dosis de 5 a 8 mg/kg/da. atribuye a que:
Lograr un balance negativo de lquidos, restringiendo Estabiliza la membrana celular.
su aporte. Se recomienda la administracin de 2/3 de Protege la barrera hematoenceflica.
Previene la activacin de las enzimas lisosmicas.
las necesidades diarias, con soluciones glucosadas al
Reduce la formacin de LCR.
5 % en solucin salina al 0,45 %. Es bueno recordar
Otras.
que la estrategia para controlar el volumen de lquido
Sin embargo, si se tiene en cuenta la experiencia
corporal en los momentos actuales la podemos resu-
clnica humana, ningn trabajo a doble ciegas y
mir en mantener al paciente euvolmico, con estabi-
randomizado ha demostrado que el uso de
lidad hemodinmica. corticoides mejore la evolucin de los pacientes
El control de la diuresis diaria y horaria, por o a tra- con este proceso. La utilizacin de esta droga
vs de sondaje vesical contribuye al manejo de los puede dar lugar a complicaciones como la dismi-
lquidos administrados. nucin de la capacidad defensiva antibacteriana,
Usar diurticos osmticos (manitol): los sangramientos gastrointestinales, etctera.
- Manitol: es el ms comnmente usado en solucio- De los corticoides, el ms empleado es la dexame-
nes al 20 %. Su empleo en el traumatismo cra- tazona a una dosis inicial de 1 a 1,5 mg/kg por va
neal no est exento de riesgos y complicaciones, intravenosa, seguido de 1 a 1,5 mg/kg/da por la
pudindose presentar trastornos cardiovasculares, misma va y dividido en partes proporcionales cada
renales, disbalances hidroelectrolticos, aumento 6 u 8 h. El tratamiento con corticoides no debe
de la osmolaridad srica, disminucin de la PaO2 prolongarse ms de 5 das, la dosis se debe dismi-
y efecto de rebote. nuir de forma progresiva hasta su supresin.
822 Tomo II
- Tratamiento quirrgico. acmulo con sobredosis dependiente del dao renal, pa-
En los casos en que fracasen los mtodos anterior- recen ser ms frecuentes con la cimetidina.
mente sealados, estar indicada la craneotoma La cimetidina produce vasodilatacin perifrica
descompresiva o la ablacin de un lbulo frontal o (aplicada intravenosamente) lo que en el paciente crti-
temporal, segn el caso. co se traduce por hipotensin arterial, mientras que la
Antibiticos ranitidina no produce estos efectos hemodinmicos.
El uso de antibiticos en el trauma craneoenceflico Anticidos. Estn contraindicados en todo paciente
con trastornos de la conciencia por el riesgo potencial
grave en el nio estar indicado en aquellos casos
de broncoaspiracin y por la posibilidad de desarrollar
de efracciones del cuero cabelludo con comunica-
una neumopata intersticial difusa granulomatosa, indu-
cin hasta el contenido intracraneano, las fracturas
cida por el hidrxido de aluminio.
de la base del crneo, y ante una craneotoma de Inhibidores de la bomba de protones y de
alto riesgo (tiempo prolongado, situacin de urgen- las prostaglandinas. Existen en el mundo trabajos
cia, hemorragia intraoperatoria, apertura de senos donde se reporta la utilizacin de estos inhibidores con
perinasales, reintervenciones, uso de material resultados alentadores. Es justo sealar que en nues-
protsico, etc.). En estos casos puede iniciarse el tro medio no tenemos experiencia con su uso. Ver
tratamiento con penicilina y cloranfenicol a dosis lesin aguda de la mucosa gastroduodenal en
habituales y de 7 a 10 das. Sangramiento digestivo.
Proteccin gstrica Alimentacin enteral. Desde hace ms de 10 aos,
El paciente neurolgico tiene un riesgo mayor de en nuestros servicios de neurotrauma se ha preconizado
presentar lesiones ulcerosas gstricas y lesiones como proteccin gstrica el uso de alimentacin enteral
ulcerosas muy cercanas al esfago; duodenales, precoz con muy buenos resultados, bajo el concepto de
con un elevado potencial de perforacin. Estas que el alimento en la va gastrointestinal interviene como
lceras llamadas lceras de Cushing, cursan con un sustrato catalizador de la secrecin de cidos y
hiperacidez gstrica y aumento de la concentra- enzimas del tubo digestivo, por ser estas utilizadas en la
digestin e hidrlisis de los alimentos.
cin plasmtica de gastrina, a diferencia de las
En estos momentos se conoce que adems de lo
lceras de estrs.
planteado, este tipo de alimentacin estabiliza las clu-
La base teraputica en ambos casos ha sido siem-
las de la mucosa gastrointestinal, ya que es solo por
pre el aumento del pH intragstrico. Como mto-
esta va que el hombre puede recibir un aminocido
do de tratamiento se cuenta actualmente con: que es la glutamina, el cual es el metabolito energtico
- Antagonistas de los receptores de H2. ms importante y casi nico de estas clulas. Por este
- Anticidos. motivo no solo lo proteger de la translocacin
- Inhibidores de la bomba de protones y prosta- bacteriana y evitar la sepsis por esta va, sino que
glandinas. tambin permitir la proteccin de la mucosa al estabi-
- Alimentacin enteral. lizar su metabolismo.
824 Tomo II
Es conveniente extremar los cuidados cutneos Kerr, M.E., Brucia, J. (1993): Hyserventilation in the Head-Injured
con el fin de evitar las lceras de decbito, as Patient: An effective treatment Modality? Heart Lung. 22(6):
como tambin extremar el cuidado de los ojos, la 516-522.
higiene bucal, etc. Una vez estabilizada la PIC, se Lieh-Lai, N.W., Theodorov, A.A., Sarnaik, A.P., Meert, K.L., Moylen,
impone comenzar con fisioterapia pasiva de las P.M., et al (1992): Limitations of the Glasgow Coma Scale in
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articulaciones (movimientos pasivos), hasta esta-
Pediat., 120(2): 195-199.
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Pfenniger, J., Kaiser, C., Lutsch, G., Sutter, M. (1983): Outcome and
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La mortalidad ha descendido de 44 % en 1959 a
Cln. Pedit. Nort. 3: 739-752.
cifras que varan entre el 10 y el 12 % en la actualidad. Salas Rubio, J.A. (1982): Examen Neurolgico del Paciente en Coma.
Otro factor que hay que tener en cuenta en el pro- Rev. Med. Mil., 1982, 1(2): 5-17.
nstico de estos pacientes es el grado de recuperacin Salas Rubio, JA. (1986): Presin Intracraneal. Cuba: Editorial
neurolgica. Sobre este aspecto han tenido tambin una Cientfico-Tcnica, 1-30.
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Care. (Mark C. Rogers). Editorial Williams-Wilkins, USA, Third
za, en la Unidad de cuidados intensivos del hospital in-
Edition, pp.1467-1503.
fantil de Filadelfia, solo el 2 % permanecieron con
incapacidad grave o en estado vegetativo, y el 88 % se
recuper bien o solo mostr incapacidad moderada. La
mortalidad fue de solo 10 %. . Captulo 66 .
Como conclusin podemos afirmar que la rpida
reanimacin cardiovascular y respiratoria, seguida de
un tratamiento enrgico de la hipertensin intracraneal
Politraumatismo grave
constituyen los pilares del tratamiento para disminuir la en el nio. Aspectos generales
mortalidad y lograr una adecuada recuperacin F. Fernndez Revern, E. Guzmn Rubn y E. Guzmn
Rodrguez
neurolgica del nio con un traumatismo craneoen-
ceflico severo.
El politraumatismo constituye uno de los proble-
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proporciones epidmicas al nivel mundial.
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J. Trauma. 54(65): 5235-5307.
hubo cerca de 19 millones de personas traumatizadas
824 Tomo II
menores de 15 aos, y de ellas fallecieron 15 000 y queda- franco predominio de las lesiones contusas (80 %) so-
ron con secuelas graves cerca de 100 000. Informes bre las heridas penetrantes (20 %). El traumatismo
ms recientes del CN sealan el traumatismo mltiple craneoenceflico constituye la lesin ms frecuente,
como responsable del 50 % de las muertes en nios de seguido de las lesiones en extremidades.
ms de 1 ao de edad y aproximadamente 23 000 pier-
den la vida anualmente. Esta tragedia se hace an ms
ndice pronstico
penosa por el hecho de que por cada nio que muere, que- Los ndices pronsticos en el paciente politraumatizado
son indicadores objetivos de sus condiciones y contribuyen
dan cuatro supervivientes con graves secuelas.
a seleccionar y reconocer en forma ordenada la severidad
En Cuba, los accidentes casi siempre relacionados
de las lesiones y el grado de repercusin que han producido
con traumatismos, en 2003 constituyeron la primera
sobre su estabilidad fisiolgica. Adems, han servido como
causa de muerte en el preescolar, escolar y el adoles-
control la calidad de los mtodos teraputicos y su ulterior
cente y la quinta en el primer ao de la vida. Como fac- desarrollo y perfeccionamiento.
tores exgenos han sustituido en nuestro pas a las Mediante el uso de estos ndices se ha tratado de
infecciones para ocupar el primer lugar en las causas de establecer cierta uniformidad en los parmetros diag-
muerte de 1 a 14 aos. nsticos, para hacer comparaciones estadsticas entre
los estudios de diferentes instituciones que atienden al
CONCEPTOS BSICOS paciente politraumatizado.
Traumatismo: Se considera traumatismo a cualquier En 1971 se crea la Escala Abreviada de Lesiones
lesin anatmica o funcional, local o general, producida (AIS) modificada posteriormente en 1974 y 1985.
por una accin violenta e instantnea sobre el organismo. En 1974 se confecciona la Escala de Lesiones Se-
Politraumatizado: Es el nio que presenta lesiones veras (ISS), una de las ms utilizadas actualmente.
En 1981 se crea el Trauma Score (TS), escala fi-
concurrentes en dos o ms zonas anatmicas o sistemas
siolgica de alta fidelidad para predecir supervivencia y
interrelacionados fisiopatolgicamente, y que producen
muerte y, posteriormente, el Trauma Score Revisado
trastornos graves de la homeostasis o alteran las funcio-
(RTS) que elimin algunos parmetros fisiolgicos.
nes vitales.
Ms tarde se elabor el TRISS que permite prede-
De acuerdo con la gravedad de los lesionados se cir condiciones clnicas y evolucin como una combina-
pueden dividir en tres categoras: cin del TS y el ISS, para cuantificar la probabilidad de
supervivencia en relacin con la severidad de la lesin.
Traumatismos severos con amenaza inmediata para En el nio, con sus cambiantes parmetros fisiol-
la vida. Constituyen el 5 % de todos los accidenta- gicos acorde con la edad, se han utilizado el Trauma
dos, pero agrupan el 50 % de los que mueren por Score Peditrico (PTS) y el MISS. Este ltimo valora el
traumatismos. grado de gravedad acorde con las categoras de la Es-
Lesionados de urgencia. Tienen amenaza inmediata cala Abreviada de Lesiones.
para la vida, pero pueden evolucionar hacia la seve- El grado de lesin neurolgica se obtuvo utilizando la
ridad o terminar en una incapacidad significativa. escala de Glasgow relacionada con el AIS, que constituye
Comprenden del 10 al 15 % de los lesionados. una escala clnica desarrollada para estimar la profundidad
Lesionados no urgentes. No tienen amenaza inme- y duracin del deterioro de la conciencia y el coma.
diata para la vida, ni riesgo de incapacidad perma- El MISS ha demostrado ser de gran utilidad para
nente. Representan aproximadamente el 80 % de valorar el pronstico del nio politraumatizado.
todos los lesionados.
Manipulacin intensiva
EPIDEMIOLOGA La atencin del nio politraumatizado necesita la
aplicacin de mtodos y protocolos desarrollados de un
La mayora de los nios politraumatizados pertene- modo uniforme y revisados peridicamente, para asegu-
cen el sexo masculino en proporcin que oscila 2:1 a 5:1. rar la actualizacin y el perfeccionamiento constantes.
Se produce ms frecuente en los nios mayores de Es importante tener en cuenta varios principios bsicos
1 ao, con el mayor nmero de casos en los nios de 5 a en la manipulacin de estos pacientes:
14 aos.
Entre las causas ms frecuentes estn los acci- Enfrentar primero lo que se cree es de mayor ame-
dentes del trnsito y las cadas de altura, existiendo un naza para la vida.
826 Tomo II
Alteraciones del sensorio. tres bolos de 20 mL/kg. Se puede utilizar para restituir la
Taquicardia. volemia los expansores del plasma del tipo de las gelati-
Taquipnea. nas o almidones siempre que se administre la cantidad
Pulso dbil. de cristales necesarios.
La hipotensin arterial (sistlica menor que 60 mm Si el estado de shock persiste debemos pasar san-
Hg) se presenta despus de la prdida del 20 % de la gre total o glbulos, en bolos de 10 mL/kg preferente-
volemia, y es un signo tardo del shock, sobre todo mente de concentrado de glbulos mezclados con
en los nios con mecanismos efectivos de compen- solucin salina al 0,9 %, a partes iguales, calentada has-
sacin. ta la temperatura corporal. De forma alternativa se pue-
de trasfundir sangre total en bolos de 20 mL/kg que se
Es necesario calcular el peso, obtener con rapidez deben repetir hasta que la perfusin sistmica sea ade-
un acceso vascular confiable. Se colocan dos trocars de cuada. En circunstancias ideales, la sangre administra-
gran calibre en sitios perifricos, preferentemente en las da debe ser del tipo del paciente y compatible. No
extremidades superiores porque las lesiones de las extre- obstante, la transfusin no debe posponer por aguardar
midades inferiores son ms comunes en los nios peque- los estudios de compatibilidad, si persiste el shock pese
os. La eficacia de la reposicin de lquidos en sujetos al tratamiento con cristaloides, en ese caso, se debe ad-
pequeos puede no estar relacionada con el sitio del ac- ministrar de inmediato sangre O negativa. La falta de
ceso venoso, sino que depende del volumen o el tipo de respuesta de estas medidas y/o la presencia de hemo-
lquido y de la velocidad de infusin. La va intrasea es rragia son indicadores de la necesidad urgente de una
una forma aceptable de acceso vascular cuando no es hemostasia quirrgica en el saln de operaciones.
posible encontrar con rapidez la va intravenosa. Si estas Dentro de la atencin integral del politraumatizado
medidas no son efectivas, se debe intentar la canalizacin grave no debemos olvidar por su frecuencia, el trata-
percutnea de la vena femoral en la ingle o la incisin de miento del trauma craneoenceflico y de las lesiones
la vena safena en el tobillo. El catter ms grueso debe seas de las extremidades. Hay que incluir adems, un
colocarse en la vena de mayor calibre posible en los sitios examen cuidadoso del recto, genitales externos, y reali-
donde se tiene mayor experiencia. Se debe determinar el zar sondaje vesical o una citostoma, con el fin de descu-
grupo sanguneo y el factor Rh, realizar exmenes de la- brir una hematuria y la posibilidad de trauma del sistema
boratorio de rutina, vigilar los signos vitales cada 5 min y genitourinario.
mantener la temperatura corporal entre los 36 y 37 C.
Hay que comenzar a administrar volumen rpida- Segunda fase: Posestabilizacin
mente, y evaluar la respuesta teniendo en cuenta los si- Una vez lograda la estabilizacin del nio se debe
guientes parmetros: se considerar positiva la respuesta someter a una reevaluacin diagnstica, que incluya un
si disminuye la frecuencia cardaca, se eleva la tensin examen clnico de pies a cabeza, exmenes radiolgicos
arterial sistlica a cifras entre 90 y 100 mm Hg y se de rutina (trax anteroposterior, columna cervical
logra una diuresis de 1 ml/kg/h o ms. Ver tabla de pre- anteroposterior, pelvis sea anteroposterior y huesos lar-
sin sistlica media segn la edad en el tema Traumatis- gos) (Tabla 66.2).
mo craneoenceflico. En caso de estar indicado se le puede realizar al pa-
El uso de cristaloides (ringer lactato o solucin sa- ciente si su estado lo permite, la tomografa axial
lina normal) est determinado inicialmente por su fcil computarizada (TAC), el ultrasonido (US), las arteriografas,
disponibilidad. Estos pueden ser administrados en dos o los exmenes radiolgicos contrastados, etctera.
828 Tomo II
Inmunodeficiencias
INMUNIDAD ESPECFICA O ADAPTATIVA
. Captulo 67 . La inmunidad especfica comprende mecanismos
de defensa ms evolucionados que son estimulados por
Introduccin a la inmunologa la exposicin a agentes externos especficos y aumen-
Consuelo Macas Abraham, Jos Manuel Ballester Santovenia, tan en magnitud y capacidad defensiva en cada exposi-
Ma. Elena Alfonso Valds, Vianed Marsns Surez cin sucesiva a un agente infeccioso determinado.
y Ernesto de la Torre Montejo Sus principales caractersticas son:
El sistema inmune est constituido por clulas y La especificidad por diferentes molculas.
molculas responsables de la inmunidad o defensa del La especializacin o respuesta por diferentes vas
organismo. La respuesta colectiva y coordinada de es- contra diferentes tipos de agentes.
tos elementos a la introduccin de sustancias extraas La habilidad para recordar y responder ms vigo-
externas o propias modificadas y potencialmente peli- rosamente a exposiciones repetidas del mismo agen-
grosas, constituye la respuesta inmune. te extrao (memoria inmunolgica).
Las sustancias extraas que inducen respuesta
inmune especfica o que son blanco de esa respuesta, se Los componentes de la inmunidad especfica son
denominan antgenos (Ags). los linfocitos y sus productos, los anticuerpos (Acs).
La inmunidad se puede clasificar en innata o natu-
ral y especfica o adaptativa.
Relacin entre la inmunidad natural
y la especfica
La inmunidad natural juega un importante papel en
INMUNIDAD NATURAL O INNATA la induccin de la respuesta inmune especfica, por ejem-
La inmunidad natural provee la primera lnea de plo en la respuesta inflamatoria, los macrfagos secretan
defensa del organismo contra agentes infecciosos, pero citocinas que activan los linfocitos especficos, as como la
no es capaz de distinguir entre distintos tipos de agentes. activacin del complemento estimula la produccin de Acs.
Est compuesta por: La naturaleza de la respuesta inmune innata influ-
ye en el tipo de respuesta inmune especfica que se va a
Barreras fisicoqumicas como el epitelio y sustan- desarrollar, ejemplo de ello es cuando los macrfagos
cias antimicrobianas de la superficie epitelial. activados por la ingestin de microbios producen citocinas
Protenas sanguneas como el complemento y me- que activan a los linfocitos T.
diadores de la inflamacin. Tambin la respuesta inmune especfica aumenta
Clulas como los neutrfilos, los macrfagos y las los mecanismos protectores de la inmunidad innata y los
clulas asesinas naturales. hace ms capaces para eliminar antgenos extraos; as,
la unin de bacterias a anticuerpos induce la activacin
La patogenicidad de los agentes microbianos est del complemento y linfocitos T activados por bacterias
relacionada con su habilidad para resistir los mecanis- resistentes a la fagocitosis aumentan la capacidad
mos de la inmunidad innata o natural. microbicida de los macrfagos.
Tipos de respuesta inmune especfica dad en las estructuras de los sitios de unin a los Ags de
Segn la forma de produccin de la respuesta, la los receptores antignicos de los linfocitos. Diferentes
respuesta inmune especfica se clasifica en: clones de linfocitos difieren en las estructuras de sus
receptores para el Ag y, por tanto, en su especificidad.
Inmunidad activa. Es aquella que se produce des-
pus de la estimulacin por un antgeno extrao. Memoria
Inmunidad pasiva. Consiste en la transferencia de La exposicin del sistema inmune a un Ag extra-
clulas o suero de un individuo especficamente in- o, aumenta su habilidad para responder contra ese Ag,
munizado a un receptor no inmunizado. Su recep- la respuesta a una segunda exposicin y las siguientes,
tor adquiere inmunidad al antgeno. llamada respuesta secundaria, es generalmente ms
rpida, mayor y con frecuencia cualitativamente dife-
Segn los componentes del sistema inmune que rente a la primaria. Cada exposicin al Ag, expande el
predominan en la respuesta inmune, esta puede clon de linfocitos especficos contra el Ag; de la proge-
clasificarse en: nie de linfocitos estimulados por el Ag, se desarrollan
clulas de memoria que sobreviven por largos perodos
Inmunidad humoral. Es la inmunidad mediada por y estn preparadas para responder rpidamente a un
molculas sanguneas o inmunoglobulinas nuevo estmulo antignico. Los linfocitos B de memoria
capaces del reconocimiento especfico y la elimi- producen Acs que se unen al Ag con mayor afinidad que
nacin de antgenos. Constituye el principal meca- los producidos por los linfocitos B no estimulados, los
nismo de defensa contra microbios extracelulares linfocitos T de memoria por su parte llegan a los sitios de
y sus toxinas. entrada del Ag ms rpidamente que los linfocitos no
Inmunidad mediada por clulas o inmunidad celu- estimulados.
lar. Es la inmunidad mediada por linfocitos T. Pro-
mueve la destruccin de organismos intracelulares, Especializacin
virus y algunas bacterias, que son inaccesibles a
El sistema inmune responde de forma distinta y
los Acs circulantes.
especial a diferentes antgenos, lo que aumenta la efi-
Caractersticas fundamentales ciencia de los mecanismos de defensa.
830 Tomo II
reactivos a lo propio, despus de su encuentro con ellos Ags y su persistencia, amplifican la respuesta inmune
durante la ontogenia. Anormalidades en la induccin o el inicialmente producida por un pequeo nmero de clulas.
mantenimiento de la tolerancia a lo propio, pueden pro-
vocar una respuesta inmune contra los antgenos pro- Fase efectora
pios o autlogos, provocando con frecuencia reacciones Los linfocitos activados por los Ags realizan un
y enfermedades autoinmunes. conjunto de acciones que llevan a la destruccin del Ag.
Todas las caractersticas referidas son necesarias Los linfocitos que actan en esta fase se denominan
e indispensables para un normal funcionamiento del sis- clulas efectoras.
tema inmune. Las clulas efectoras son:
Fases de la respuesta inmune Los linfocitos B: Clulas secretoras de Acs.
Los linfocitos T: Linfocitos activadores de
Fase de reconocimiento
macrfagos y linfocitos T citotxicos.
Fase de activacin
Fase efectora
Muchas de las funciones efectoras requieren de la
Fase de reconocimiento participacin de otras clulas no linfoides y mediadores
de la inmunidad innata, por ejemplo, los Acs que se unen
Ocurre cuando el Ag extrao se une a los recepto-
al Ag, estimulan su fagocitosis y/o activan el sistema del
res especficos de los linfocitos T maduros existentes
complemento.
antes de la exposicin al Ag.
Los linfocitos T activados secretan las citocinas,
Los linfocitos B expresan molculas de inmunoglo-
que aumentan las funciones de los fagocitos y estimulan
bulinas en su superficie que se pueden unir a protenas
la respuesta inflamatoria, la cual es producida por com-
extraas, polisacridos, lpidos u otros qumicos extra-
ponentes de la inmunidad innata como los fagocitos, el
celulares o asociados a clulas.
sistema del complemento, los mastocitos y otras citocinas.
Los linfocitos T tienen receptores que reconocen
La respuesta inmune especfica sirve para amplifi-
solo pequeas secuencias polipeptdicas de Ags proteicos
car y focalizar en Ags extraos una variedad de meca-
presentes en la superficie celular.
nismos efectores que tambin son funcionales en la
Fase de activacin ausencia de la activacin linfocitaria.
Una vez los linfocitos reconocen de manera espe- rganos del sistema inmune
cfica al Ag extrao, se produce, como consecuencia, la Los rganos del sistema inmune se clasifican en
activacin de estas clulas, que se caracteriza por dos centrales o primarios y perifricos o secundarios.
cambios principales: la proliferacin y la diferenciacin
Los rganos linfoides centrales o primarios son
linfocitaria. esenciales para el desarrollo ontognico de los linfocitos
(linfopoyesis T o B) a partir de clulas precursoras
Proliferacin. Es la expansin de clones de linfocitos indiferenciadas. Estos son la mdula sea, el timo, el
Ag-especficos con la consiguiente amplificacin saco vitelino, el hgado fetal (y la Bursa de Fabricio en
de la respuesta protectora. las aves de donde adquiere su nombre el linfocito B).
Diferenciacin. La progenie de linfocitos estimula- El proceso de diferenciacin y maduracin de los
dos se diferencian en clulas efectoras que eliminan linfocitos en la mdula sea y el timo, depende de citocinas
el Ag y en clulas de memoria listas para responder y de contactos directos intercelulares con elementos del
ante una reexposicin al Ag. Algunos linfocitos mue- estroma y la matriz extracelular. Los linfocitos maduros
ren y se pierden del pool respon-dedor. emergen entonces de los rganos linfoides primarios
hacia la circulacin en un estado latente o de reposo y
Para que se produzca la activacin linfocitaria se colonizan varios rganos linfoides secundarios.
necesitan dos seales, una primera producida por el Ag Los rganos linfoides perifricos o secundarios
y la segunda inducida por otras clulas. constituyen importantes sitios de defensa del organismo
La inmunizacin y el reconocimiento del Ag indu- porque en ellos se produce la respuesta inmunolgica,
cen mecanismos que permiten el aumento rpido del comprenden el bazo, los ganglios linfticos, las amgda-
nmero de clulas que responden al Ag; la eficiencia en las, las adenoides, las placas de Peyer y el tejido linfoide
la llegada de los linfocitos a los sitios de entrada de los asociado al sistema gastrointestinal y respiratorio.
832 Tomo II
linfocitos B se activan y se diferencian en clulas SISTEMA DEL COMPLEMENTO
plasmticas con una alta produccin de anticuerpos. Los El sistema del complemento es un complejo de pro-
anticuerpos, con una alta especificidad para el invasor, tenas plasmticas y de membrana, en el cual la activa-
pueden operar a distancia, al unirse al invasor pueden cin enzimtica secuencial de sus componentes genera
facilitar su fagocitosis (opsonizacin), su lisis mediante una cascada biolgica que permite una respuesta ampli-
clulas citotxicas como macrfagos y clulas NK, o
ficada frente a los estmulos.
activar el sistema complemento por la va clsica y pro-
Los componentes del complemento son alrededor
vocar la lisis.
de 40 protenas solubles, presentes de forma inactiva en
En la actualidad se est desvaneciendo el concep-
el suero y dems lquidos corporales, con excepcin de
to de respuesta Th1 celular y respuesta Th2 humo-
algunos componentes como las protenas de membrana
ral. De hecho algunos anticuerpos, como de subclases
y receptores, que aparecen insertados en la membrana
IgG1 e IgG3, requieren de cooperacin Th1, mientras
de diversos tipos celulares. Se agrupan en componentes
que otros como los de clase IgE, necesitan de coopera-
de la va clsica de activacin, componentes de la va
cin Th2. Es por ello que es ms exacto hablar de res-
alternativa, componentes del complejo de ataque a la
puesta Th1 o Th2 en lugar de respuesta celular o humoral.
membrana y protenas reguladoras. Las protenas de la
va clsica se denominan por nmeros que siguen a la
CLULAS PRESENTADORAS letra C (C1, C2, C4 y C3) y las de la va alternativa y
DE ANTGENOS algunas protenas de control se simbolizan por letras (B,
Las clulas presentadoras de antgenos son clu- D H, I). La mayor parte de las protenas del comple-
las con capacidad fagoctica que expresan en su mem- mento se sintetizan en el hgado, pero tambin los
brana protenas del SPH clase II, y que por tanto, estn monocitos, neutrfilos y macrfagos activados las pue-
especializadas en presentar pptidos exgenos al linfo- den producir localmente en los lugares donde ocurra un
cito T-CD4 (cooperadores). proceso inflamatorio. En menor medida, el epitelio intes-
Las CPA no solo presentan los pptidos antignicos tinal y el tejido adiposo pueden sintetizar algn compo-
a la clula CD4, sino que ofrecen seales adicionales a nente (C1 y factor D).
travs de otras molculas de membrana como B7, que El sistema del complemento es capaz de iniciar los
se une a su correceptor CD28 en el linfocito CD4 y procesos de inflamacin aguda en el organismo comba-
tambin liberan citocinas que inducen su activacin. tiendo las infecciones bacterianas y virales, elimina las
El tipo de CPA y el balance de citocinas segrega- protenas extraas e induce e intensifica la respuesta
das en el ambiente en que se encuentre el linfocito T-CD4 inmune. Tambin es capaz de mediar la destruccin ce-
en su estado Th0, determinarn que el tipo de respuesta lular y hstico y provocar daos al organismo como la
se derive hacia un patrn Th1 o Th2 y sus clulas dianas destruccin de las clulas sanguneas.
sern distintas. Este sistema desarrolla tres funciones importantes:
834 Tomo II
receptores celulares. Esta funcin la cumple la por- ped. Existe un segundo tipo de receptor Fc epitelial,
cin Fab de todo anticuerpo. FcRn, que desempea numerosas funciones, inclu-
Desencadenar una serie de reacciones biolgicas yendo la transferencia de la IgG materna a travs
encaminadas a destruir los antgenos. Esta funcin de la placenta. Este mecanismo protege al feto
efectora, se cumple por la fraccin Fc que controla antes de que su propio sistema inmune haya sido
diferentes procesos biolgicos que ocurren una vez desarrollado. El receptor FcRn tambin transfiere
que la molcula de anticuerpo se ha unido a un especficamente la IgG de la leche materna (que
antgeno. Los principales son los siguientes: tambin contiene IgA e IgM) a travs del epitelio
La activacin del complemento, bien sea por la va intestinal del recin nacido.
clsica o por la alterna. La va clsica de la activa- Cuando el antgeno es soluble, la unin antgeno-
cin del complemento se desencadena al contac- anticuerpo conduce a la formacin de complejos
tar su primer componente C1q, con regiones Fc inmunes que son precipitados o fagocitados por las
estrechamente asociadas de la IgM o IgG sobre la clulas fagocticas.
superficie celular. La activacin del complemento Degranulacin de mastocitos. Accin importante
genera fragmentos biolgicamente activos como dentro del proceso de inflamacin y con lo cual se
los fragmentos C3b, los cuales facilitan la produce la liberacin de sus mediadores primarios.
fagocitosis de microorganismos recubiertos de Depende primordialmente del enlazamiento o liga-
anticuerpos IgG e IgM. zn de los receptores FcR presentes sobre las
En ausencia del complemento, los microorganismos clulas cebadas por los anticuerpos IgE.
recubiertos de anticuerpos IgG, IgA o IgE se pue-
den unir a los correspondientes receptores Fc CITOCINAS
(FcR, FcR y FcR) presentes sobre las clulas Las citocinas constituyen un grupo diverso de pro-
fagocticas. La unin de la molcula de anticuerpo tenas solubles de sealizacin intercelular que regulan
con los receptores de membrana de las clulas no solo respuestas inmunitarias e inflamatorias locales y
fagocticas incrementa notablemente la fagocitosis. sistmicas, sino tambin reparacin de heridas,
Adems, los anticuerpos IgG e IgE pueden mediar hematopoyesis y muchos otros procesos biolgicos. Las
la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo, citocinas capaces de atraer clulas al sitio de reaccin
un proceso de muerte extracelular mediante el cual inmune, se denominan quimocinas.
las clulas que expresan receptores Fc para estas
clases de anticuerpos se unen a las clulas blan-
co, recubiertas de anticuerpos, o parsitos. Las
clulas asesinas naturales (NK), monocitos,
. Captulo 68 .
macrfagos y neutrfilos pueden mediar la
citotoxicidad celular dependiente del anticuerpo IgG; Inmunodeficiencias
mientras que los macrfagos, los eosinfilos y las Consuelo Macas Abraham, Jos Manuel Ballester Santovenia,
plaquetas median la citotoxicidad celular dependien- Ma. Elena Alfonso Valds, Vianed Marsns Surez
te del anticuerpo IgE. Estos mecanismos citotxicos y Ernesto de la Torre Montejo
entran en juego cuando la clula blanco es dema-
siado grande para ser fagocitada y se basan en la Las inmunodeficiencias son un conjunto de
liberacin de perforinas, granzimas y, en algunos sndromes y enfermedades que se caracterizan por un
casos, de intermediarios del oxgeno reactivo. fallo en la respuesta inflamatoria a causa de alteracio-
El traspaso de los anticuerpos a travs de ciertas nes cuantitativas y cualitativas en uno o ms de los com-
membranas o tejidos est controlado por la parte ponentes del sistema inmune; son una categora
Fc de la molcula. Los adultos producen de 3 a 4 heterognea de enfermedades, que engloba los defec-
gramos de IgA secretoria diariamente. Esta forma tos del sistema inmunitario. Los pacientes presentan in-
de IgA est presente en saliva, calostro y otros l- fecciones repetidas, con frecuencia graves, de trpida
quidos. Estas molculas se sintetizan por las clu- evolucin y respuesta resistente o escasa a los antibiticos,
las plasmticas presentes debajo de las superficies excepto aquellas inmunodeficiencias cuyas manifesta-
mucosas y luego son transportadas a travs del ciones clnicas fundamentales son las enfermedades
epitelio por el receptor Fc. En el lado luminal, los autoinmunes.
anticuerpos liberados previenen la adhesin de los Las inmunodeficiencias se dividen en primarias
microbios a la superficie de las clulas del hus- (IDP), si el defecto es primario o intrnseco al sistema
836 Tomo II
ASPECTOS CLNICOS Con estos datos podemos orientarnos hacia la rama
El sndrome infeccioso que padecen estos pacien- de la inmunidad afectada. Inicialmente debemos reali-
tes es variable y depende de la rama de la inmunidad zar un hemograma y una cuantificacin srica de
afectada. Cuando existe deficiencia de anticuerpos, las inmunoglobulinas, este estudio simple puede posterior-
infecciones ms frecuentes son por bacterias mente convertirse en muy complejo. Las particularida-
encapsuladas. En las combinadas, con afectacin de des de cada paciente, asociadas a las variaciones clnicas
las funciones dependientes de linfocitos T y B, el es- de las IDP, pueden hacer muy difcil el diagnstico.
pectro de infecciones es ms amplio y variado y pue-
den comenzar como una neumona intersticial o un Edad de comienzo
muguet resistente. En las deficiencias de las clulas La gran mayora de las IDP son enfermedades
fagocticas son ms frecuentes las infecciones peditricas cuyas manifestaciones clnicas comienzan en
bacterianas por estafilococo dorado y de hongos como los primeros meses o aos de vida. Las IDP combina-
el aspergillus. En las deficiencias del complemento das (IDPC) constituyen el ejemplo clsico de ello, son
depende de los componentes deficitarios, si es alguno de comienzo temprano y las infecciones suelen comen-
de los ltimos, pertenecientes al complejo de ataque a zar en el primer semestre de la vida. Excepciones en
la membrana, las infecciones suelen ser por neisseria, esta regla son aquellas IDP asintomticas como la defi-
ciencia de IgA y las deficiencias de subclases de la IgG,
si el defecto suele ser de uno de los primeros compo-
algunas deficiencias del complemento y el sndrome va-
nentes de la va clsica pueden aparecer
riable comn, que puede desarrollarse en cualquier edad.
conectivopatas y si la anomala est en el C3 o en los
Pueden existir nios con el dficit de adenosn
componentes de la va alterna las infecciones suelen desaminasa (ADA) en sus eritrocitos, pero con activi-
ser por bacterias pigenas. La clasificacin de la OMS dad parcial leucocitaria y que no presentan
incluye IDP asociadas a otros defectos mayores, que inmunodeficiencia; en otros casos, se ha visto que no
presentan un patrn clnico y analtico peculiar que per- comenzaban con infecciones hasta los 2 3 aos de
mite su diagnstico, an antes de que comiencen las vida y en otros aparece en edad adulta, porque la activi-
infecciones. Estos son, el sndrome de Wiscott Aldrich, dad enzimtica era 5 % de lo normal. En la actualidad,
con trombocitopenia y eczema; la ataxia telangiectasia conocemos que la deficiencia de ADA puede ser
con un fenotipo caracterstico y la anomala de Di asintomtica hasta la edad adulta, aunque poco frecuen-
George que es un sndrome malformativo de expresin te; cuando la degradacin inmunolgica progresiva, cau-
diversa, con aplasia o hipoplasia del timo, ausencia de sada por el acmulo de metabolitos txicos, rebasa un
paratiroides, facies caracterstica y con frecuencia ano- determinado umbral permisible en que aparece la sinto-
mala de los grandes vasos y atresia esofgica. El gru- matologa. Se piensa que algunos pacientes con niveles
po de otras ID incluye deficiencias en los linfocitos T, bajos de clulas CD4+ de causa desconocida sean va-
an no muy bien definidas y cuya sintomatologa es riantes de dficit de ADA. No se conoce si las deficien-
muy similar a las combinadas. Otro grupo incluye una cias parciales de ADA en nios asintomticos puedan
serie de enfermedades o sndromes con alteraciones evolucionar de esta forma.
del sistema inmune capaces de causar sndromes in- Tambin existe la enfermedad granulomatosa cr-
fecciosos a repeticin. En el caso de las asociadas a nica de comienzo tardo, que presenta una evolucin ms
trastornos del metabolismo, sus sntomas son secunda- benigna y el diagnstico se puede realizar en la edad
rios a ellos. adulta. Estos pacientes suelen ser del tipo de la variante
Adems de las frecuentes infecciones, los pacien- autosmica recesiva que es menos grave que la ligada al sexo.
tes con IDP tienen una mayor incidencia de enfermeda- Otra de comienzo muy temprano es la agamma-
des y fenmenos autoinmunes, as como de tumores. globulinemia ligada al sexo (ALX) donde las infecciones
comienzan cuando se agota la IgG materna.
PROBLEMAS DIAGNSTICOS Algunas IDP pasan inadvertidas durante la infan-
Para realizar el diagnstico de una IDP hay que cia, por ser asintomticas o presentar un cuadro clnico
comenzar por un buen interrogatorio y examen fsico o atpico.
sea, una buena historia clnica. Son de gran importancia
datos como, edad de comienzo, tipo y localizacin de las Correlacin genotipo-fenotipo en IDP
infecciones, respuesta al tratamiento, fenotipo peculiar, La correlacin genotipo-fenotipo no siempre es
presencia o ausencia de tejido linfoide, primario o se- perfecta y una misma mutacin gnica puede tener dife-
cundario y antecedentes familiares. rente expresin clnica, no solo en casos no relacionados,
838 Tomo II
Cuadro 68. 2. Alteraciones de istopos de inmunoglobulinas
Hiper IgM IgM e IgD Solo IgM e Desconocido Citometra Neutropenia, anemia
autosmica elevada o normal IgD positivas CD40? Niveles de Igs hemoltica. Infecciones
Disminucin de IgG, bacterianas recurrentes
IgA e IgE
Inmunodeficiencia comn variable por lo que puede sugerirse que el gen (es) de susceptibi-
La CVID es conocida como hipogamma-globuli- lidad se encuentra en esta regin del SPH.
nemia adquirida, de etiologa desconocida, engloba un
grupo heterogneo de enfermedades cuya caractersti- Deficiencia de subclases de IgG
ca comn es la incapacidad de producir anticuerpos por A pesar de que los valores de IgG estn normales
las clulas B. Es la IDP ms frecuente despus de la o elevados, estos pacientes presentan deficiencias se-
deficiencia de IgA (1:10 000 a 1:50 000). lectivas de uno o ms isotipos de IgG (1,2, 3 y 4). El
Presenta un cuadro clnico parecido a la agamma- dficit de IgG3 es el ms frecuente en adultos y el de
globulinemia ligada al X, pero se observa en ambos sexos, IgG2 junto con IgA es ms frecuente en nios. La defi-
puede aparecer a cualquier edad con mayor incidencia ciencia de IgG2-IgG4 se asocia con la deficiencia de
entre la segunda y tercera dcada de la vida; el 25% de IgA o con la deficiencia con ataxia telangiectasia. Este
los casos cursa con esplenomegalia. En general, esta- defecto se debe a la diferenciacin anormal de clulas
mos en presencia de un paciente con hipogamma-
B, pero la base gentica se desconoce.
globulinemia, neumona intersticial linfoide, seudolinfoma
Clnicamente, los pacientes presentan infecciones
y esplenomegalia. Son frecuentes las citopenias
del tractus respiratorio a repeticin, algunos desarrollan
autoinmunes, las alteraciones gastrointestinales, enfer-
enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso
medades autoinmunes y procesos tumorales.
Se han descrito varios patrones de herencia, sistmico (LES).
autosmica recesiva, autosmica dominante y ligada al
cromosoma X, pero la aparicin espordica es la ms
Deficiencia de la cadena ligera
frecuente. La relacin familiar de esta inmunodeficiencia Se han descrito familias en que las cadenas ligeras
con el dficit selectivo de IgA hace pensar en una base de las Igs son nicamente del tipo . Los linfocitos B
gentica comn. Se ha descubierto una alta incidencia circulantes son normales, excepto por no tener cadenas
de deleciones en el gen C4-A y alelos raros del gen C2, ligeras k, a causa de mutaciones puntuales en el gen que
840 Tomo II
Cuadro 68. 3. Continuacin. B. Activacin y diferenciacin
842 Tomo II
puntuales en el gen que codifica esta protena. Su au- Sndrome de Duncan o linfoproliferativo ligado
sencia impide la muerte celular programada (apoptosis), al cromosoma X
que se desarrolla de manera normal en el timo y sangre En esta ID los pacientes son susceptibles a la in-
perifrica, lo que origina linfocitosis, aumento de clulas feccin por el virus de Epstein Barr (EBV) que puede
dobles negativas CD4-CD8- (de hasta el 70%) y una cursar como mononucleosis infecciosa asociada a ID o
supervivencia anormal de las clulas B. como linfoma. El defecto gnico est relacionado con la
protena SAP, especfica de clulas T, como el producto
Aplasia congnita del timo o sndrome de Di del gen alterado en este sndrome (XLP). SAP se aso-
George cia intracelularmente a CDw150 o SLAM, protena que
Esta deficiencia se debe a una malformacin con- interviene en la cooperacin de clulas T y B por lo que
gnita que produce un desarrollo defectuoso de los ar- una defectuosa transduccin de la seal transducida por
SLAM/SAP puede ser responsable de la deficiente res-
cos branquiales tercero y cuarto, provocando una aplasia
puesta por los linfocitos T para eliminar clulas B infec-
o hipoplasia del timo, ausencia de glndulas paratiroides
tadas por el virus de Epstein- Barr.
(tetania), desarrollo anormal de grandes vasos sangu-
neos, deformidades faciales (labios y orejas) y defectos Sndrome de Omenn
renales. Se presenta una hipocalcemia neonatal y tetania.
Es una IDC rara, de herencia autosmica recesiva,
Casi todos los pacientes (80 al 90%) presentan
por mutaciones especficas de los genes RAG, lo que
deleciones en el cromosoma 22 (22q11-ter). La ausen-
provoca el defecto de maduracin de los linfocitos T y B
cia de timo provoca que los linfocitos T perifricos estn y que el defecto de su activacin es secundario a un
bajos o ausentes y no responden a activadores policlonales defecto parcial de recombinacin V(D)J.
de clulas T ni a aloantgenos. Los pacientes son suscepti- Se caracteriza por hipereosinofillia, una infiltracin
bles a infecciones por micobacterias, hongos y virus. de clulas T en piel, desarrollando reacciones
autoinmunes contra antgenos epiteliales y una
Sndrome de Wiskott - Aldrich eritrodermia exfoliativa, infiltracin de clulas T tambin
Es una enfermedad ligada al cromosoma X, carac- en hgado y bazo, dando lugar a linfoadenopata y
terizada por eczema, trombocitopenia e infecciones hepatoesplenomegalia. El timo se encuentra hiperplsico
bacterianas pigenas encapsuladas. El timo y los ndulos y sin diferenciacin linfoide. Desde los primeros meses
linfticos tienen una estructura anormal, con una pobre de vida los pacientes presentan eritrodermia difusa, alo-
formacin de folculos y diferenciacin corticomedular. pecia, paquidermia, diarrea, retraso en el crecimiento e
infecciones frecuentes.
Estos pacientes son incapaces de producir anticuerpos
La poblacin de clulas T es oligoclonal con
antipolisacridos, presentan elevadas concentraciones de subpoblaciones predominantes (CD4+, CD8+, CD4+ y
IgA e IgE y disminucin del porcentaje de clulas T (CD3, CD8+), segn los pacientes y con los marcadores de
CD4 y CD8). activacin CD25 y DR. El nmero de linfocitos B est
El gen anormal ha sido localizado en Xp11.22 - disminuido. La respuesta proliferativa es normal o lige-
11.23 y esta protena llamada WASP (Wiscott - Aldrich ramente disminuida, pero no adecuada frente a los
Syndrome protein) parece jugar un papel importante antgenos. Los niveles de las Igs sricas estn todos dis-
como regulador de la funcin de linfocitos y plaquetas, minuidos, excepto la IgE que est aumentada. Se ha
ya sea en la transcripcin o bien en la transduccin de descrito un predominio del patrn TH2 en pacientes con
seales al interior de la clula. este sndrome.
844 Tomo II
Cuadro 68. 4 Defectos congnitos del nmero y/o de la funcin de las clulas fagocticas
846 Tomo II
macrfagos infectados por bacterias intracelulares. La Otra enfermedad dentro de este grupo es el
deficiencia del receptor para esta citocina provoca alte- angioedema hereditario por dficit congnito del inhibidor
raciones en la funcin de los fagocitos que impiden la del C1. Estos pacientes presentan edema como resulta-
formacin adecuada de granulomas y disminucin de la do del efecto vasodilatador de la kinina. El edema larngeo
funcin antimicrobiana. Por tanto, en estos pacientes generalmente es fatal.
existe una gran susceptibilidad a infecciones graves por La hemoglobinuria paroxstica nocturna es otra
micobacterias. enfermedad por dficit en la expresin de DAF (Decay
Accelerating Factor), CD59 y C8bp en la membrana
Deficiencia del receptor de IL-12 eritrocitaria. Estas protenas controlan la formacin de
Esta citocina regula la produccin de IFN- y al la enzima C3bBb y el complejo de ataque a la membrana.
igual que la ID para el receptor de IFN- se caracteriza
por infecciones por microorganismos intracelulares. El INMUNODEFICIENCIAS ADQUIRIDAS
tratamiento con IFN elimina el patgeno en estos pa- O SECUNDARIAS
cientes.
Causas de inmunodeficiencias
Deficiencias congnitas del sistema
secundarias
complemento
Dficit nutricional
Deficiencia de los componentes del complemento
Neoplasias
Estas deficiencias estn asociadas con mayor sus- Prdida excesiva de inmunoglobulinas y de linfocitos
ceptibilidad a infecciones bacterianas, principalmente Infecciones crnicas
neumococo, Haemophylus influenzae y meningococo Terapia inmunosupresora
y a procesos reumticos. Se han descrito ID por defi- Esplenectoma
ciencias de casi todos los componentes o de sus prote- Trasplante de mdula sea
nas reguladoras, as como de los receptores. Las Transfusiones mltiples
Alcoholismo materno
deficiencias de los componentes de la va clsica (C1q,
Enfermedades autoinmunes
C1r, C1s, C4, C2 y C3) cursan con enfermedades
Edad avanzada o prematuridad
vasculares, enfermedades del colgeno y con infeccio- Infecciones del sistema inmune
nes pigenas. Se ha observado que el 15% de los pa-
cientes con enfermedad sistmica a meningococo Dficit nutricional
presentan un dficit gentico de los componentes C5, 6, La malnutricin proteicocalrica es muy comn en
7, 8 o 9, o complejo de ataque a la membrana. El dficit los pases en desarrollo. Gran parte de la morbilidad y la
de C3 ha sido asociado a infecciones pigenas y como mortalidad que afecta a estas personas mal nutridas se debe
el factor quimiotctico C5a no es generado, la opsonizacin a las infecciones, producto de alteraciones en los mecanis-
bacteriana es ineficiente. El dficit de C2 tambin se rela- mos de defensa frente a los microorganismos patgenos.
ciona con infecciones a neumococos (cuadro 68.5). Se ha demostrado que las deficiencias de vitami-
Los defectos de la va alterna (factor D y B) pro- nas y de oligoelementos tienen un efecto negativo, ya
ducen gran susceptibilidad a las infecciones por neisseria. que intervienen en la sntesis de ADN y de protenas
En la deficiencia del factor D, las infecciones recurren- indispensables para la formacin de los diferentes com-
tes son muy frecuentes y la va alternativa del comple- ponentes del sistema inmune (cuadro 68.6).
mento est marcadamente deficiente o ausente.
Neoplasias
Deficiencia de protenas controladoras Los pacientes con cncer diseminado avanzado
del sistema del complemento son susceptibles a las infecciones debido a deficiencias
El dficit del factor I y H se relaciona con severas en los mecanismos inmunolgicos humorales y celulares
infecciones pigenas con niveles de C3, factor B, activi- frente a varios microorganismos. Estas deficiencias pue-
dad hemoltica total y actividad de la va alternativa muy den estar relacionadas con la enfermedad primaria, por
bajos o no detectables. La deficiencia de properdina cursa ejemplo, la neutropenia asociada con muchas neoplasias
con infecciones sistmicas y muerte por meningitis hematolgicas o las disgammaglobulinemias en pacien-
meningocccica. tes con mieloma mltiple.
Va clsica
C1q Pobre eliminacin de inmunocomplejos Sndrome similar al LES,enfermedad AR
C1r y bacterias pigenas reumatoide, infecciones AR
C4 AR
Sndrome similar al LES,vasculitis, AR
C2 poliomiositisInfecciones piognicas AR
C3 recurrentes
Va alternativa
Factor B Pobre eliminacin de neisseria Infeccin por neisseria AR
Factor D AR
Va ltica
C5 Pobre eliminacin de neisseria Infeccin por neisseria, LES AR
C6 e inmunocomplejos Infeccin por neisseria, LES AR
Vasculitis AR
C7 Infeccin por neisseria
C8 2 AR
C8 Infeccin por neisseria AR
C9 AR
Regulacin
Inhibidor C1 Angioedema hereditario AR
Angioedema, ?
Sndrome de Behcet
Hemoglobinuria paroxstica nocturna ?
C4bp
1. La deficiencia de C1r en la mayor parte de los casos est asociada a la deficiencia de C1s. El gen para C1s tambin est situado en el
cromosoma 12 p ter.
2. La deficiencia de C8 est siempre asociada a la deficiencia de C8. El gen que codifica para C8 se sita en el cromosoma 9 y es normal a
no ser que C8 se una covalentemente a C8
848 Tomo II
En los tumores de mdula sea, incluidas las (gastroenteropata perdedora de protenas), da lugar a
leucemias que se originan en este nivel, existe alteracin una hipogammaglobulinemia de gran magnitud. Este es-
de la proliferacin y diferenciacin de los linfocitos nor- tado acompaa a ms de cien desrdenes diferentes que
males. Por otra parte, los tumores pueden producir sus- afectan el tracto gastrointestinal. Cuando se asocia una
tancias que inhiben el desarrollo o la funcin linfocitaria, linfangiectasia intestinal se acompaa de prdida de
como es el caso del factor de crecimiento tumoral alfa linfocitos T, comportndose como una inmunodeficiencia
(TGF-). La enfermedad de Hodgkin es otro ejemplo combinada.
de asociacin entre tumor maligno e inmunodeficiencia;
estos pacientes presentan una incapacidad para desa- Infecciones crnicas
rrollar reacciones de hipersensibilidad tras la inyeccin Varios tipos de infeccin conducen a
drmica de varios antgenos comunes como cndida y inmunosupresin. Las infecciones crnicas causadas por
toxoide tetnico. A esta ausencia de respuesta se le lla- el virus de la hepatitis B producen fundamentalmente
ma anergia. una alteracin de la inmunidad humoral. Las infecciones
Otros factores que influyen en el deterioro de la crnicas por Mycobacterium tuberculosis al igual que
funcin del sistema inmune en pacientes con neoplasias varios hongos, dan lugar con frecuencia, a anergia fren-
es la larga estada intrahospitalaria que facilita las infec- te a muchos antgenos e inmunodepresin fundamental-
ciones, el uso de antibiticos de amplio espectro, la utili- mente celular. Las infecciones parasitarias crnicas
zacin de mltiples productos hemoderivados, as como pueden provocar inmunosupresin; por ejemplo, los pa-
el uso de drogas citotxicas que afectan la sntesis de cientes con malaria crnica presentan una disminucin
molculas que juegan un papel central en la ontogenia de la funcin de sus linfocitos T, lo que influye en el
celular T y B (cuadro 68.7). desarrollo de neoplasias malignas asociadas al virus de
Epstein-Barr, como carcinomas nasofarngeos y sndro-
Prdida excesiva de inmunoglobulinas me de Duncan.
y de linfocitos
La prdida de protenas a travs del aparato urina- Terapia inmunosupresora
rio o del gastrointestinal es causa de hipogamma- Otras de las causas de inmunodeficiencias secun-
globulinemia. La presencia de protenas en la orina darias la constituye la utilizacin de tratamientos
(proteinuria) es seal de dao glomerular, de defectos inmunosupresores; entre ellos se incluyen los glucocor-
tubulares o ambos; cuando es causada por defectos en ticoides y la mayora de los productos que se utilizan
el glomrulo (sndrome nefrtico), la membrana como antineoplsicos. A los pacientes con cncer se les
glomerular deja escapar inmunoglobulinas pequeas como administran diversos frmacos quimioterpicos que sue-
la IgG y posteriormente, las de mayor peso molecular len ser citotxicos para los linfocitos inmaduros y madu-
como la IgM. De esta forma, la IgG muestra niveles ros, as como para los precursores de los granulocitos y
sricos disminuidos asociada a una corta sobrevida; mien- monocitos. De este modo, la quimioterapia contra el cn-
tras que los niveles sricos de la IgM son normales o cer se acompaa casi siempre de un perodo de
incluso pueden estar aumentados. Cuando la prdida de inmunosupresin y riesgo de infecciones. El tratamiento
protenas se produce a travs del tracto gastrointestinal radioterpico del cncer conlleva los mismos riesgos.
Cuadro 68.7. Defectos inmunes que predisponen a las infecciones en pacientes con cncer
850 Tomo II
primariamente en las clulas T causando una gran Diagnstico y evaluacin
inmunodepresin celular; actualmente se conoce que es
de las inmunodeficiencias
la causa del exantema sbito o roseola infantil.
Antecedentes patolgicos personales
SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA
Presencia de infecciones. Las infecciones cons-
ADQUIRIDA
tituyen la causa ms comn de asistencia a consulta m-
dica. Deben recogerse detalladamente en la historia
Caractersticas clnicas de la infeccin clnica del paciente sus caractersticas, entre las que se
A causa de la complejidad biolgica del VIH, las encuentran: el momento de aparicin, la severidad, la
manifestaciones clnicas son muy diversas. La fase ini- recurrencia, la evolucin hacia la cronicidad, la presen-
cial puede ser asintomtica, pero en la mayora de los cia de complicaciones, as como una pobre respuesta a
casos desde la 2-6 semana de exposicin al virus, desa- los tratamientos habituales. Es importante adems co-
rrollan fiebre, linfoadenopatas generalizadas, cefalea, nocer qu tipo de microorganismos son los que con ma-
faringitis y eritemas. La fase latente se caracteriza por yor frecuencia infectan al paciente, ya que esto nos orienta
una progresin de la enfermedad en los tejidos linfoides hacia qu tipo de componente inmunolgico est defi-
y cada vez ms, las clulas TCD4+, macrfagos y clu- ciente o afectado. Por ejemplo, los pacientes con defi-
las dendrticas son infectadas. Este perodo puede durar ciencias en la produccin y/o funcin de anticuerpos,
alrededor de 10 aos. con deficiencias del componente C3 del complemento y
En estas fases, el sistema inmunitario sigue siendo del factor regulador I, son agredidos fundamentalmente
competente y la respuesta especfica para productos por microorganismos de vida extracelular, entre los que
gnicos del virus est presente. La produccin de se encuentran la bacterias pigenas; lo que demuestra
anticuerpos anti gp-120 y gp-41 son encontrados en la el importante papel que juegan los anticuerpos y el com-
mayora de los sujetos infectados, constituyendo marca- plemento en la adherencia, opsonizacin y lisis bacteriana.
dores de infeccin por VIH. Los anticuerpos anti p24, Por su parte, los pacientes con alteraciones en la fun-
transcriptasa inversa, gag y pol probablemente tengan cin de los linfocitos T fundamentalmente los citotxicos,
un efecto mnimo en el cuadro clnico de la infeccin. Es se infectan principalmente con microorganismos de vida
interesante notar que los Ac antiprotenas de la envoltu- intracelular como virus, hongos, protozoos y
ra son malos inhibidores de los efectos citopticos y la micobacterias. La bacterias invaden a aquellos indivi-
infectividad del virus, apoyando la hiptesis de que estos duos con deficiencia en el nmero y funcin de sus
epitopes tan inmunognicos son los menos importantes neutrfilos. Han sido reportadas infecciones disemina-
en sus funciones. das por neisserias en aquellos pacientes con deficien-
En general, la respuesta mediada por clulas T, est cias del complejo de ataque a la membrana y/o
presente tempranamente. Se detectan TCD4+ especfi- deficiencias de properdina.
cos a los pptidos virales, as como linfocitos T citotxicos Retardo en la cada del cordn umbilical. Se
(CTL) restringidos por el SPH para las protenas env, observa con alta frecuencia demora en la cicatrizacin
gag y pol. La actividad NK contra dianas infectados por y posterior cada del cordn umbilical en nios con
VIH es observada en estos pacientes. En realidad estas inmunodeficiencias, sobre todo celulares.
respuestas se debilitan a medida que progresa la enfer- Tetania. Es importante buscar signos de
medad y las clulas TCD4+ son inactivadas o destruidas. hipocalcemia sobre todo en nios varones, con
Clnicamente, el paciente con SIDA presenta mu- cardiopatas congnitas y con rasgos faciales sospecho-
chas combinaciones de infecciones oportunistas, sos de sndrome de Di George.
neoplasias, caquexia y degeneracin del SNC. La neu- Respuesta a inmunizaciones. Es muy impor-
mona por el Pneumocystis carinii es la infeccin ms tante recoger en la historia clnica del paciente cmo
frecuente y la causa ms comn de muerte. Otros se ha comportado la respuesta frente a los diferentes
microorganismos son detectados frecuentemente como esquemas de vacunacin, sobre todo frente a vacu-
cndida, criptococos, histoplasma y micobacterias. nas compuestas por grmenes vivos, en este caso,
El sarcoma de Kaposi se desarrolla en algunos de pueden desencadenarse infecciones severas y com-
los pacientes con SIDA. A diferencia de su forma espo- plicaciones no esperadas; como es el desarrollo de
rdica, en la infeccin por VIH este sarcoma es muy una infeccin grave tras la inyeccin de BCG en un
agresivo y diseminado. nio con aplasia tmica.
852 Tomo II
Evaluacin Prueba del nitroazul de tetrazolio (NBT) si se sos-
pecha una enfermedad granulomatosa crnica.
Evaluacin de la respuesta humoral Determinacin de la expresin de molculas de
adhesin CD11/CD18 para el diagnstico de LAD
mediante AcMo.
Titulacin de anticuerpos naturales: isohema-
glutininas contra grupos sanguneos. Evaluacin del complemento
Titulacin de anticuerpos universalmente presen-
tes: antiestreptolisinas.
Titulacin de anticuerpos posvacunacin: antite- Actividad hemoltica de la va clsica (CH50).
tnico, antineumococo. Actividad hemoltica de la va alternativa (AP50).
Recuento porcentual y absoluto de linfocitos B: La Cuantificacin de componentes del complemento
cuantificacin de diferentes marcadores caracte- y de factores reguladores.
rsticos de estas clulas por diferentes mtodos
(inmunofluorescencia, reacciones inmunoenzi-
Tcnicas de biologa molecular
mticas y citometra de flujo) como CD19, CD20, La aplicacin de diversas tcnicas de biologa
HLA Dr y la cuantificacin de la expresin de Ig molecular en el estudio de las inmunodeficiencias ha per-
superficie. mitido la descripcin de tres patrones de herencia en ellas:
Respuesta proliferativa de linfocitos B a mitgenos ligadas al cromosoma X, recesivas autosmicas y sin pa-
como la fitolaca americana (PWM), y produccin trn definido. La inactivacin del cromosoma X en clu-
de Igs in vitro. las afectadas con un crecimiento disminuido de las clulas
B con alelo anormal ha hecho posible la deteccin de por-
Evaluacin de la respuesta celular tadoras en el diagnstico del sndrome de Wiskott Aldrich,
la agammaglobulinemia de Bruton, la enfermedad
Rx de trax: Para visualizar la imagen del timo si granulomatosa crnica y la inmunode-ficiencia severa
se sospecha sndrome de Di George. combinada. Por otra parte, el anlisis de las vellosidades
Pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada: corinicas, el cultivo de las clulas amniticas y el estudio
estreptocinasa-estreptodornasa, PPD, candidina. de la sangre fetal para la cuantificacin de los linfocitos T
Cuantificacin de linfocitos T: rosetas espontnea y B son procederes utilizados en el diagnstico prenatal
y activa. de muchas de las inmunodeficiencias primarias.
Recuento porcentual absoluto de linfocitos T con
anticuerpos monoclonales (AcMo): La cuantificacin
Citometra de flujo
de diferentes marcadores caractersticos de estas
en las inmunodeficiencias primarias
La citometra de flujo es una tcnica que nos apor-
clulas por diferentes mtodos (inmunofluorescencia,
ta una ayuda indiscutible en el diagnstico de las
reacciones inmunoenzimticas y citometra de flujo)
inmunodeficiencias primarias ya que nos permite al ana-
como CD3, CD4 y CD8. La expresin de antgenos
de activacin en clulas estimuladas como el CD25. lizar las muestras, en primera instancia, definir la pobla-
Respuesta proliferativa in vitro de linfocitos T a cin linfoide o los neutrfilos usando los parmetros de
mitgenos: fitohemaglotinina (PHA), respuesta a tamao y granularidad en combinacin con el anticuer-
antgenos: toxoide tetnico. po monoclonal panleucocitario CD45, as como cuantifi-
Respuesta en cultivo a diferentes AcMo como anti- car las diferentes poblaciones y subpoblaciones celulares
CD3, CD2, CD28 y CD43. en porcentajes y nmeros absolutos.
Cultivo mixto de linfocitos. En nuestro pas contamos en algunos centros con
Actividad citotxica de clulas NK. este proceder diagnstico el cual resulta de gran sensi-
Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos. bilidad y especificidad.
Linflisis mediada por clulas y/o citotoxicidad de
linfocitos T. INMUNODEFICIENCIAS COMBINADAS
Evaluacin del sistema fagoctico mononuclear Inmunodeficiencia combinada severa (IDCS)
IDCS sin linfocitos T y con los B normales o
Conteo absoluto de neutrfilos. elevados:
Adherencia, quimiotaxis, quimioluminiscencia, Ausencia de linfocitos T CD3+, nmero normal o
opsonizacin y fagocitosis. elevado de clulas B (CD19+), ausencia de clulas NK
854 Tomo II
intracitoplasmtica de IFN gamma y disminucin de las Medidas preventivas
vrgenes CD4+Ra+, lo que justifica que la disminucin Es fundamental la preservacin del sistema inmu-
es de clulas productoras del IL-2 intracitoplasmtica al ne con hbitos de vida sanos e higinicos, nutricin ade-
ser las clulas vrgenes las mejores productoras de esta cuada en cantidad y calidad.
citocina. La lactancia materna protege al nio en los prime-
Los linfocitos B estn disminuidos en la mayora ros meses de la vida al transferirle por la leche materna
de los casos. Las clulas NK se encuentran disminui- los Acs que l an no puede producir, lo que reduce
das, clulas que expresan dbilmente CD8. Algunos pa- significativamente muchas infecciones frecuentes a esa
cientes expresan el CD40L con menor intensidad que lo edad y le permite un desarrollo fsico e intelectual normal.
normal, por lo que habr que secuenciar el gen para el Otro aspecto importante es la vacunacin contra
diagnstico diferencial con el sndrome de hiper-IgM li- las enfermedades prevenibles, aunque hay algunas
gado al X. contraindicadas por contener grmenes vivos, pero es-
tas son excepcionales.
Defectos en las clulas fagocticas En cuanto a las inmunodeficiencias secundarias, las
medidas estarn relacionadas con la situacin causante.
Deficiencia de adhesin leucocitaria tipo 1
Tratamiento sustitutivo
Ausencia o deficiencia en la membrana celular de
la cadena beta CD18 de las 2 integrinas leucocitarias. En las IDP caracterizadas por dficits de Igs (funda-
mentalmente de IgG) se utiliza la gammaglobulina
Existen linfocitos T y B pero no expresan el complejo
humana comercial en dosis de 0,2 a 0,4 ml/ kg de
CD11/CD18. Sus Igs son normales y los linfocitos T res-
peso por va IM cada 21 das o menos tiempo de
ponden bien a mitgenos. En su forma leve, se ha des- acuerdo con la sintomatologa o gammaglobulina
crito que si bien se expresa el CD11/CD18, no es endovenosa en dosis de 100-400 mg/kg entre 2 a 4
funcional. horas semanalmente y en los casos ms afectados
hasta diariamente como en la agammaglobulinemia
Deficiencia de adhesin leucocitaria tipo 2 ligada al cromosoma X, la inmunodeficiencia varia-
Se observa la ausencia del ligando sialil lewis X ble comn y otras. Estas preparaciones contienen
para la E-selectina. Expresan bien el complejo CD11/ escasa cantidad de IgM e IgA y en casos crticos
CD18 pero no el ligando de la E-selectina. puede administrarse plasma fresco congelado (pre-
vio pesquisaje para enfermedades infecciosas). En
Enfermedad granulomatosa crnica nuestro medio contamos con la gammaglobulina hu-
mana al 10 y al 16% para su uso IM y el intacglobn
Por citometra se analizar el porcentaje de clulas
para uso EV.
que producen radicales de oxgeno, as como la media En la deficiencia selectiva de IgA el uso de estos
de intensidad de fluorescencia que indica la cantidad de componentes est contraindicado por el riesgo del
oxidacin de cada leucocito. La ausencia de esta activi- desarrollo de anticuerpos anti IgA y subsecuente
dad oxidativa nos dar el diagnstico. Las portadoras reaccin anafilctica por lo que es recomendable la
tendrn la mitad de la capacidad oxidativa del control. A inmunoestimulacin celular que puede elevar los ni-
las 15 semanas de gestacin es posible hacer el diag- veles de IgA por accin cooperadora de los linfocitos T.
nstico prenatal en los casos que existan antecedentes En los dficits celulares se han utilizado hormonas
familiares. tmicas como la timosina y algunos factores tmicos.
En nuestro medio se ha utilizado la biomodulina T en
Tratamiento diferentes esquemas teraputicos segn el caso. En
El tratamiento de las IDP tiene cuatro aspectos el sndrome de Di George es necesario el suplemen-
fundamentales: to de calcio asociado a la vitamina D.
En las deficiencias eritrocitarias metablicas como
la PNP y ADA puede utilizarse la transfusin de
Medidas preventivas
eritrocitos y la inyeccin de ADA asociada a
Tratamiento sustitutivo polietilenglicol.
Inmunomodulacin e inmunoestimulacin Estos pacientes deben llevar una vida con estrictas
Tratamiento con antibiticos de amplio espectro medidas higinicas personales y ambientales, deben
de tercera generacin, de acuerdo con el tipo de tener una alimentacin sana y balanceada con sumi-
infeccin. nistro vitamnico diario.
856 Tomo II
LA TERAPIA GNICA Garca Cabanillas J A, Pacheco A, Regueiro, JR. Fisiopatogenia y
bases moleculares de las inmunodeficiencias primarias. Sangre
La terapia gnica introduce y expresa en las clu- 1999;44 (2):107-21.
las somticas del individuo afectado un gen o construc- Garca Rodrguez MC, Cambronero Martnez, R. Ferreira Cerdn
cin gnica con efecto teraputico. Esta consiste en A, Fontn Casariego G. La citometra de flujo en el
introducir un gen normal en clulas deficitarias que pro- diagnstico de las inmunodeficiencias primarias. Sangre
ducira una mejora en la situacin clnica del enfermo 1999;44(2):127-34.
Greene WC. Regulation of HIV-1 gene expresion. Annual
incluso con escasas clulas trasplantadas. En la actua- Review of Immunology 1990;8:453-76.
lidad, a pesar de considerables esfuerzos, la terapia gnica Grupo Espaol de Inmunodeficiencias Primarias. V Jornadas
an no constituye la teraputica habitual de estas enfer- (monogrfico), Sevilla, Espaa, Inmunologa 2002;21:2-24.
medades, a causa de la incapacidad de identificar y pu- Macas C, Villaescusa R, Ustariz C, Ballester JM. Tres dcadas
rificar clulas progenitoras renovadoras propias para la del desarrollo de la Inmunologa: su significacin clnica y
experimental. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter
insercin del gen y los mtodos de introduccin de genes, 12(2):145-53.
tal como la insercin viral que altera las propiedades de Madero Lpez L, Villa Alczar M. Trasplante de mdula sea en
estas clulas. las inmunodeficiencias primarias. Sangre 1999;44(2): 135-42.
Las inmunodeficiencias primarias son enfermeda- Norarangelo L. Scientific basis of SCID-Relevance to Laboratory
des con una situacin clnica favorable para este tipo de Investigation and Treatment. ESID, Weimar/Germany, 2002.
Pantaleo G, Fanci AS. New concepts in the immunopathogenesis
tratamiento, ya que tienen mal pronstico y los trata-
of HIV infection. Annual Review of Immunology
mientos existentes son subptimos. Estas tienen carac- 1995;13:487-512.
tersticas que las hacen un modelo muy adecuado para Paul ME, Shearer WT. Approach to the evaluation of the
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Immunology. Principles & Practice. 2nd Ed, Mosby 2001.
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Rostn, MV. Cmo estudiar un paciente con inmunodeficiencia
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las originan, las clulas normales tendran ventaja Serrano F, Lan de Lera T, Gonzlez MA, Garca MJ, Abad JL,
competitiva sobre las que llevan el gen defectuoso; Bernad A. Terapia gnica en las inmunodeficiencias primarias.
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El tejido hematopoytico es fcilmente accesible y Sideras P, Eduard Smith CI. Molecular and celular aspects of X-
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858 Tomo II
especie, dependiendo de la presencia o ausencia de Complejo de ataque a la membrana: Compo-
cromosomas sexuales particulares o de la incidencia de nentes terminales del sistema del complemento (C5-C9)
translocaciones entre secciones de cromosomas dife- que, cuando son activados, causan lisis de la clula blanco.
rentes. Sistema principal de histocompatibilidad
Clulas dentrticas: Clulas mononucleares pre- (SPH): Regin gentica presente en todos los mamfe-
sentadoras de antgeno en tejido linfoide, pero distintas ros, cuyos productos son responsables del rechazo rpi-
de la lnea monocito-macrfago. do de los injertos entre individuos y que actan como
Clulas efectoras: Trmino que generalmente se seales entre los linfocitos y las clulas que expresan
refiere a clulas T capaces de mediar citotoxicidad, su- antgenos.
presin o funcin de ayuda (helper). Complemento: Grupo de protenas sricas que
Clula NK (Natural Killer): Linfocitos con ca- intervienen en el control de la inflamacin, en la activa-
pacidad intrnseca para reconocer y destruir algunas cin de los fagocitos y en el ataque ltico sobre las mem-
clulas tumorales o infectadas por virus. branas celulares.
Clulas plasmticas: Clulas sintetizadoras de Clula presentadora de antgeno (CPA): C-
anticuerpos. Se diferencian a partir de los linfocitos B. lula que procesa una protena antignica, fragmentndola
Clulas pluripotenciales: Clulas capaces de a pptidos que se presentan en la superficie celular en
autorrenovacin y de diferenciacin hacia progenitores conjunto con molculas MHC de clase II para interactuar
celulares hematopoyticos y linfopoyticos. con el receptor de clulas T apropiado. Las clulas B,
Clulas T /: Clulas T que reordenan y expre- clulas dendrticas, monocitos y macrfagos pueden cum-
san receptor de clulas T con cadenas alfa y beta. La plir esta funcin.
mayora de las clulas son de este tipo. CR1, CR2, CR3: Receptores para los fragmen-
Clulas T citotxicas: Linfocitos que participan en tos activados del componente C3 del complemento.
la inmunidad celular, generalmente expresan el marca- CSF: Grupo de citocinas que controlan la diferen-
dor CD8. ciacin de las clulas hematopoyticas.
Clula T gamma/delta: Clulas T cuyo receptor Determinante antignico: Regin de un antgeno
de clulas T est formado por cadenas y en el re- donde se une un anticuerpo, tambin denominado eptopo.
ceptor de clulas T. Desgranulacin: Exocitosis de grnulos a partir
Clulas T helper (cooperadoras): de clulas, tales como mastocitos y basfilos.
Subpoblacin funcional de clulas T que pueden ayudar Electroforesis: Separacin de molculas en un
a la generacin de clulas T citotxicas y cooperar con
campo elctrico.
las clulas B en la produccin de una respuesta de
Endocitosis: Proceso por el cual el material ex-
anticuerpos. Expresan generalmente el marcador CD4.
terno a la clula es internalizado. Puede tomar la forma
Clulas T supresoras: Subpoblacin de linfocitos
de pinocitosis y fagocitosis.
T que suprimen la sntesis de anticuerpos por las clulas
Exn: Segmento del gen que codifica parte de una
B o inhiben otras reacciones inmunes celulares de clu-
protena.
las T efectoras.
Fab: Parte de la molcula de inmunoglobulina que
Centros germinales: Grupo especializado de
contiene el sitio de combinacin con el antgeno. Est
linfoblastos B, macrfagos y clulas plasmticas que
compuesto por una cadena ligera y parte de la cadena
aparecen en los folculos primarios de los tejidos linfoides
pesada y se obtiene por digestin enzimtica (papana)
en respuesta a un estmulo antgnico.
de las inmunoglobulinas.
Citocinas: Trmino genrico para designar las
Factor activador plaquetario: Mediador inflama-
molculas solubles que median las interacciones celulares.
torio que activa plaquetas y clulas inflamatorias.
Citotxico: Que tiene la capacidad de destruir
Factor inhibidor de la migracin (MIF):
clulas.
Linfocina que atrae selectivamente monocitos y
Clases de inmunoglobulinas: Subdivisin de las
macrfagos al rea donde se produjo el factor.
inmunoglobulinas, basada en el determinante antignico
Factores B, P, D, H e I: Componentes de la va
de la regin Fc de la cadena pesada. En humanos son 5
alternativa del complemento.
clases de inmunoglobulinas: IgG, IgA, IgM, IgD e IgE.
Fagocitosis: Proceso por el cual las clulas
Clon: Grupo de clulas que forman parte de la
engloban una partcula y la encierran dentro de una
progenie de una sola clula.
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ralmente en la infancia. nas clulas.
Inmunodeficiencias secundarias: Procesos de- LPS (lipopolisacrido): Producto de las paredes
sarrollados por una variedad de condiciones patolgicas, celulares de algunas bacterias gram negativas, capaz de
drogas inmunosupresoras o infecciones de las clulas actuar como mitgeno para las clulas B.
del sistema inmune. Locus: Sitio del cromosoma en que se encuentra
Inmunoelectroforesis: Mtodo que combina una un determinado gen.
separacin electrofortica inicial de protenas seguidas Macrfago: Clulas fagocticas mononucleares
por una inmunodifusin con el resultado de formacin que se encuentran en algunos tejidos y que derivan de
de arcos de precipitacin. los monocitos.
Inmunogenicidad: Capacidad de generar una Marcadores CD: Molculas de la superficie ce-
respuesta inmune especfica, que produce anticuerpos lular que pueden distinguirse con la ayuda de anticuerpos
y/o linfocitos T activados. especficos. Se utilizan para diferenciar las distintas po-
Inmunoglobulina: Glicoprotena compuesta por blaciones celulares y estadios de maduracin de alguna
cadenas H y L, que acta como anticuerpo. lnea celular.
Integridad: Familia de glicoprotenas dimricas de Memoria inmunolgica: Mayor respuesta de un
transmembrana que promueven la adhesin celular. animal inmune a la segunda o subsecuente administra-
Interferones: Grupo heterogneo de protenas de cin de un antgeno.
bajo peso molecular, elaboradas por clulas infectadas. Mieloma mltiple: Tumor de clulas plasmticas
Interleucinas (IL): Grupo de molculas, tambin que produce inmunoglobulina monoclonal llamada
denominadas citocinas que intervienen en la sealiza- paraprotena.
cin entre clulas del sistema inmune. Mitgeno: Sustancia que estimula la sntesis del
Isotipo: Variacin gentica dentro de una familia ADN, la transformacin blstica y finalmente la divisin
de protenas o pptidos, de forma que cada miembro de celular.
la especie tendr todos los isotipos de la familia repre- Mutacin gentica: Cambio, delecin, insercin
sentados en su genoma. o inversin de una base o secuencia nucleotdica en la
Jak-3: Enzima que participa en la activacin
molcula de ADN.
linfocitaria.
Mutacin somtica: Proceso que ocurre durante
LES: Lupus eritematoso sistmico.
la maduracin de las clulas B y que afecta la regin V
LFA (Leucocyte Functional Antigens): Grupo de
de los anticuerpos, aumentando la afinidad del anticuer-
tres molculas que median en la adherencia intercelular
po por el antgeno.
entre los leucocitos y otras clulas, de un modo antgeno-
especfico. NF-AT: Factor nuclear de clulas T activadas.
Ligando: Cualquier molcula que forma un com- Oligoclonal: Conjunto de anticuerpos de especi-
plejo con cualquier otra molcula (receptor). ficidad restringida.
Lnea celular: Clulas producidas por crecimien- Opsonizacin: Proceso por el cual se facilita la
to contnuo in vitro de un determinado cultivo celular. fagocitosis mediante depsito de opsoninas sobre el
Linfoblasto; Precursor inmaduro de los linfocitos, antgeno.
presente normalmente en mdula sea. rganos linfoides primarios: rganos linfoides
Linfocinas: Citocinas producidas por los linfocitos. que son esenciales para el desarrollo de la respuesta
Linfocito: Clula mononuclear de 7-12 mm de di- inmune como timo y mdula sea.
metro, que presenta un ncleo con cromatina densamente rganos linfoides secundarios: rganos
compacta y escaso citoplasma. linfoides perifricos en los cuales se producen las res-
Linfocito activado: Linfocito que ha sido estimula- puestas inmunes adaptativas entre los que se encuen-
do por un antgeno especfico o un mitgeno no especfico. tran: bazo, ganglios linfticos y tejido linfoide asociado a
Linfocito B: Clulas originadas y diferenciadas mucosa.
en mdula sea, precursoras de las clulas plasmticas, Paraproteinemia: Condicin presente en un grupo
productoras de anticuerpos. heterogneo de enfermedades caracterizada por la pre-
Linfocito T: Clulas originadas en mdula sea y sencia de inmunoglobulina monoclonal en el suero u ori-
diferenciadas en el timo. na.
Lisosoma: Organelo que contiene enzimas Patgeno: Microorganismo que causa enfermedad.
hidrolticas y que est presente en el citoplasma de algu-
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Principales caractersticas de los antgenos de grupos de diferenciacin (CD)