FORM A

FORM C FORM D
PENGUMPULAN DATA BEBAN KERJA

1. NAMA JABATAN PERAWAT PELAKSANA

2. UNIT ORGANISASI
3. SATUAN KERJA
UPTD PUSKESMAS SIMPANG RUSA

JUMLAH
NORMAL KEBUTUHAN
NO URAIAN TUGAS/TAHAPAN SATUAN VOLUME PERALATAN KET BEBAN KERJA EJ
WAKTU (Menit) PEGAWAI
KERJA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 11

1 MENERIMA PASIEN BARU

1.1 MELAKUKAN KOMUNIKASI VERBAL DENGAN KLIEN BARU Tiap Kali 1000 2 Manual 2000 0.0278

1.2 MELAKUKAN OBSERVASI KLIEN Tiap Kali 1000 3 Manual 3000 0.0417

2 MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK

2.1 PEMERIKSAAN KEADAAN UMUM DAN KESADARAN Tiap Kali 1000 2 Manual 2000 0.0278

2.2 PEMERIKSAAN INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI DAN AUSKULTASI Tiap Kali 1000 2 Manual 2000 0.0278

3 MELAKUKAN EVALUASI TERHADAP TINDAKAN YANG DILAKUKAN

3.1 MEMERIKSA PENDOKUMENTASIAAN DAN MELIHAT RESPON PASIEN Tiap Kali 1000 2 Manual 2000 0.0278

3.2 MELIHAT RESPON PASIEN Tiap Kali 1000 1 Manual 1000 0.0139

4 MEMBERIKAN PENDIDIKAN KESEHATAN KEPADA KLIEN ATAU KELUARGA

4.1 MENGANALISA DATA PASIEN Tiap Kali 1000 1 Manual 1000 0.0139

4.2 MEMBUAT SATUAN ACARA PEMBELAJARAN UNTUK PENYULUHAN Tiap Kali 1000 5 Manual 5000 0.0694

4.3 MELAKUKAN PENYULUHAN KEPADA KLIEN DAN KELUARGA Tiap Kali 1000 10 Manual 10000 0.1389

5 MEMBUAT PERENCANAAN PULANG

5.1 MENJELASKAN PROSES PENYAKIT KLIEN Tiap Kali 1000 5 Manual 5000 0.0694

5.2 MENJELASKAN CARA MINUM OBAT DIRUMAH Tiap Kali 1000 1 Manual 1000 0.0139

5.3 MENJELASKAN KONTROL ULANG KE PUSKESMAS Tiap Kali 1000 1 Manual 1000 0.0139

6 MEMBUAT PERTEMUAN DENGAN KLIEN DAN KELUARGA UNTUK MEMBAHAS KONDISI KLIEN

6.1 MEMBUAT KONTRAK DENGAN KLIEN DAN KELUARGA Tiap Kali 1000 1 Manual 1000 0.0139

6.2 MEMBINA HUBUNGAN SALING PERCAYA Tiap Kali 1000 5 Manual 5000 0.0694

7 MELAKUKAN EVALUASI KEPERAWATAN

7.1 MELAKUKAN EVALUASI LANGSUNG KEPADA KLIEN Tiap Kali 1000 2 Manual 2000 0.0278

7.2 MEMBERIKAN MOTIVASI KEPADA KLIEN Tiap Kali 1000 3 Manual 3000 0.0417

8 MEMBUAT PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN Tiap Kali 12 120 Manual 1440 0.0200

SELAIN SEBAGAI PERAWAT PUSKESMAS, PIMPINAN (KEPALA PUSKESMAS) MEMBERIKAN TUGAS KEPADA
9
SAYA SEBAGAI PEMEGANG PROGRAM USILA DAN PROGRAM DIARE.

TOTAL JABATAN (MENIT) 0 16012 166 47440 0.6589

 FORM B
INVENTARISASI JUMLAH PEMANGKU JABATAN

1. UNIT ORGANISASI KESBANGPOL KAB BELITUNG

2. SATUAN KERJA Pemda Kab. Belitung

NO NAMA JABATAN GOLONGAN JUMLAH

1 2 3 4
1 1
2 1
3 1
4 1
5 1
6 1
7 1
8 1
9 1
10 1
11 1
12 1
13 1
14 1
15 1
16 1
17 1
18 1
1
1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

JUMLAH 22
KETERANGAN

5
 FORM C
REKAPITULASI JUMLAH BEBAN KERJA JABATAN

1. UNIT ORGANISASI KESBANGPOL KAB BELITUNG

2. SATUAN KERJA Pemda Kab. Belitung

NO NAMA JABATAN

1 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JUMLAH
MC
BEBAN KERJA JABATAN

JUMLAH BEBAN KERJA JABATAN

(VOLUME KERJA X NORMA WAKTU)

3
-
 FORM E
REKAPITULASI KEBUTUHAN PEJABAT/PEGAWAI, TINGKAT EFISIENSI UNIT (EU)
DAN
DAN PRESTASI
PRESTASI KERJA
KERJA UNIT
UNIT (PU)
(PU)

SATUAN KERJA Pemda Kabupaten Belitung

JUMLAH JUMLAH JUMLAH

NO NAMA UNIT BEBAN KEBUTUHAN PEGAWAI +/- EU
KERJA UNIT PEGAWAI YG ADA
1 2 3 4 5 6 7

2 - 0 40 40 0.00

JUMLAH - - 40 40 1.27
PU KET

8 9

A
 FORM D
PERHITUNGAN KEBUTUHAN PEJABAT/PEGAWAI, TINGKAT EFISIENSI JABATAN (EJ)
DAN PRESTASI KERJA JABATAN (PJ)

1. UNIT ORGANISASI KESBANGPOL KAB BELITUNG

2. SATUAN KERJA Pemda Kab. Belitung

JUMLAH
JUMLAH JUMLAH
BEBAN
NO NAMA JABATAN KEBUTUHAN PEGAWAI +/- EJ
KERJA
PEGAWAI YANG ADA
JABATAN
1 2 3 4 5 6 7
1 0 1 1 0.00
2 0 1 1 0.00
3 0 1 1 0.00
4 0 1 1 0.00
5 0 1 1 0.00
6 0 1 1 0.00
7 0 1 1 0.00
8 0 1 1 0.00
9 0 1 1 0.00
10 0 1 1 0.00
11 0 1 1 0.00
12 0 1 1 0.00
13 0 1 1 0.00
14 0 1 1 0.00
15 0 1 1 0.00
16 0 1 1 0.00
17 0 1 1 0.00
18 0 1 1 0.00
19 0 1 1 0.00
20 0 1 1 0.00
21 0 1 1 0.00
22 0 1 1 0.00
23 0 1 1 0.00
24 0 1 1 0.00
25 0 1 1 0.00
26 0 1 1 0.00
27 0 1 1 0.00
28 0 1 1 0.00
29 0 1 1 0.00
30 0 1 1 0.00
31 0 1 1 0.00
32 0 1 1 0.00
33 0 1 1 0.00
34 0 1 1 0.00
35 0 1 1 0.00
36 0 1 1 0.00
37 0 1 1 0.00
38 0 1 1 0.00
39 0 1 1 0.00
40 0 1 1 0.00

JUMLAH - 0 40 40
PJ KET

8 9