1 - EMITENTE

1 - Empregador 2 - Sindicato 3 - Mdico

4 - Segurado ou dependente 5 - Autoridade pblica

COMUNICAO DE ACIDENTE DE TRABALHO - CAT 2 - TIPO DE CAT 1

(Ler atentamente as orientaes no verso, antes do preenchimento 1 - Incio 2 - Reabertura 3 - Comunicao de bito em ___/___/___
E
3 - RAZO SOCIAL /NOME 4- Tipo 1 1 - CGC 2 - CEI 3 - CPF 4 - NIT 5 - CNAE
m
p
r
e 74 60 8
g
a 6 - Endereo Rua/Av/N/Comp. Bairro CEP 7- Municipio 8 - UF 9 - Telefone
d
o
r

10 - Nome 11 - Nome da Me
i
r
o

12 - Data de Nasc. 13 - Sexo 14 - Estado Civil 15 - CTPS / srie Data da Emisso 16 - UF

D
E
N 1 - Masc 3 - Fem 1 - Solteiro 2 - Casado 3 - Vivo 4 - Sep.judic. 5 - Outro 6 - IGN
T 17 - Carteira de Identidade Data da Emisso rgo Exp. 18-UF 19 - PIS/PASEP 20 - Remunerao Mensal
A
D

O
E 21- Endereo: Bairro CEP 22 - Municpio 23 - UF 24 - Telefone

I 25 - Nome da ocupao 26 - CBO 27 - Filiao Previdncia Social 28 - Aposentado? 29 - Area

T 1- Empregado 2- Trab.Avulso 7- Seg.Esp. 8- Mdico Res. 1 - Sim 2 - No 1- Urbana 2- Rural

a
E c 30- Data do Acidente 31- Hora do Acidente 32- Aps quantas horas de trabalho? 33- Houve afastamento? 34- ltimo dia trabalhado
i
d
N e
n 1- Sim 2- No
t
T e 35- Local do Acidente 36 - CGC 37- Municpio do Local do Acidente 38- UF 39- Especif. do local do acidente
E

o
u 40- Parte(s) do corpo atingida (s) 41- Agente causador

d
o
42- Descrio da situao geradora do acidente ou doena 43- Houve Registro Policial?
e
n 1- Sim 2- No

a 44- Houve Morte

1- Sim 2- No
45- Nome
T
E
S

T
46 - Endereo Rua/Av./N/Comp. Bairro CEP 47 - Municpio 48 - UF Telefone
E
M

U
49- Nome
N
H

50 - Endereo Rua/Av./N/Comp. Bairro CEP 51 - Municpio 52 - UF Telefone

A
E
M

Local e data Assinatura e carimbo do emitente

A A 53- Unidade de atendimento mdico 54- Data 55- Hora

t
e
T n
E d
i
E m
S
56- Houve internao? 57- Durao provvel do tratamento 58- Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento?
e
n
T t
A o 1- Sim 2- No 1- Sim 2- No
D L 59- Descrio e natureza da leso
e
O s

D
E i 60- Diagnstico provvel 61- CID - 10
a
g
D n
I
s

t
C i

c
O o

Local e data Assinatura e carimbo do mdico com CRM

63- Recebida 64- Cdigo da Unidade 65- Nmero do acidente Notas:
Em ____/____/____ 1- A inexatido das declaraes desta comunicao impli-
66- reconhecido o direito do segurado Habilitao de benefcio 67- Tipo car nas sanes previstas nos arts. 171 e 299 do Cdigo
Acidentrio? Penal.
1- Sim 2- No 1-Tpico 2-Doena 3-Trajeto 2- A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita
I 68-Matrcula do servidor at o 1 dia til aps o acidente, sob pena de multa.
N 3- A comunicao do acidente do trabalho reger-se- pelo
S art.. 134 do Decreto n 2.172/97.
S 4- Os conceitos de acidente do trabalho e doena ocupa-
cional esto definidos nos arts. 131 a 133 do Decreto
n 2172/97
5- A caracterizao do acicente reger-se- pelo art. 135 do
Matrcula Assinatura do servidor Decreto n 2.172/97.
A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO

SGS004-ANEXO2
Pg 01/02