Enfermería

Mujer_16_07.qxp:maquetaEIR.
qxp 17/7/09 11:50 Pgina 2
enfermera de la mujer
EVOLUCIN DEL NMERO DE PREGUNTAS
Evolucin en los 10 ltimos aos
Nmero de preguntas
Ao N de preguntas
1998 6
1999 7
2000 7
2001 8
Aos
2002 4
2003 7 Grfico representativo de la aparicin de preguntas de Enfermera de la Mujer entre los
aos 1998-2008
2004 4
2005 3 Nmero medio
2006 6 de preguntas*:
2007
2008
8
9 6
(5,70%)
* Media de los ltimos 10 aos
(porcentaje sobre 110 preguntas)
DISTRIBUCIN TEMTICA DE LA ASIGNATURA
Ttulo tema 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Total %
VISTA PRENATAL Y EMBARAZO DE RIESGO 1 5 2 3 1 3 1 --- 3 3 4 26 37,7%
PARTO Y PUERPERIO 1 --- 2 --- 2 2 --- 2 1 2 --- 12 17,4%
CNCER DE CRVIX, TERO Y MAMA. EL LINFEDEMA 1 --- --- 1 --- 1 --- --- 1 2 2 8 11,6%
MTODOS ANTICONCEPTIVOS 2 1 2 --- 1 --- 1 --- 1 --- --- 8 11,6%
ALTERACIN DEL CICLO MENSTRUAL --- 1 1 1 --- --- --- --- --- 1 1 5 7,2%
MENOPAUSIA Y CLIMATERIO 1 --- --- 2 --- --- 1 1 --- --- --- 5 7,2%
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL --- --- --- 1 --- 1 1 --- --- --- 2 5 7,2%
Total general 6 7 7 8 4 7 4 3 6 8 9 69 100,0%
En este apartado se facilita, de manera orientativa, la informacin sobre la evolucin de la asignatura en las diferentes convocatorias. Ello puede servir para or-
ganizar el estudio, recordando que la tendencia vara de unos aos a otros, es decir que los exmenes futuros no necesariamente deben ser como los pasados.
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1. VISITA PRENATAL Y EMBARAZO DE RIESGO

2. PARTO Y PUERPERIO
3. ALTERACIN DEL CICLO MENSTRUAL
4. MTODOS ANTICONCEPTIVOS
5. ESTERILIDAD
6. ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
7. MENOPAUSIA, CLIMATERIO E INCONTINENCIA URINARIA
8. CNCER DE CRVIX, TERO Y MAMA. EL LINFEDEMA
1 Visita prenatal y embarazo de riesgo
LA VISITA PRENATAL La posicin es la relacin del dorso fetal en relacin con la pared ute-
rina (dorso izquierdo, derecho, anterior).
La primera visita La presentacin es la parte del feto que est ms cerca del estrecho su-
perior de la pelvis.
La primera visita de gestacin debe realizarse en el momento en que la mujer La actitud es la relacin que guardan entre s las diferentes partes feta-
crea que est embarazada. Debe ser lo ms precoz posible. En ella, la enfer- les: cabeza, tronco y extremidades.
mera va a confeccionar la historia clnica a travs de la entrevista.
Para poder conocer cada uno de estos aspectos, se utilizan las maniobras de
Anamnesis Leopold, que se reflejan en la Imagen 2 (A, B, C y D).
Datos personales.
Antecedentes familiares. Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal
Antecedentes personales. Un control esencial para determinar el estado fetal es la auscultacin de la
Antecedentes obsttricos. frecuencia cardiaca fetal (FCF). sta podr percibirse a partir de la semana 14
Antecedentes ginecolgicos.
Gestacin actual.
Tabla 1. Relacin entre las semanas de gestacin y
Se preguntar la fecha de la ltima regla normal (FUR) y sus caractersticas. la altura uterina
Tambin se preguntar en qu fecha se hizo la prueba del embarazo y cules
son los signos de embarazo. Semanas de gestacin Altura uterina
16 14 cm
Para calcular la fecha probable del parto (FPP), que es la semana 40 de em- 20 17 cm
barazo, se puede utilizar la regla de Ngele: consiste en descontar tres meses 24 21 cm
del primer da de la ltima regla y aadir siete das y un ao completo. 28 24 cm
32 28 cm
Ejemplo: la FPP de una mujer cuya FUR es el 10 de julio de 2008, siguiendo 36 31 cm
la regla de Ngele (a la fecha de la ltima regla se le suma un ao y siete das,
y se le restan tres meses), ser el 17 de abril de 2009.
Exploracin fsica general

DAE
Peso, talla.
Tensin arterial.
Extremidades inferiores. 36
Inspeccin de la piel. 40
34
Exploracin obsttrica (EIR 06-07, 76) 28
Altura del fundus uterino
La altura del fondo uterino es la medida que da informacin del tiempo de 20
gestacin y del desarrollo del embarazo (Ver Tabla 1).
16
La altura del fundus uterino es la distancia que hay desde la snfisis del pubis
hasta el fondo del tero; se expresa en centmetros. Se realiza en cada consulta 12
y se va anotando (Ver Imagen 1).
Valoracin de la esttica fetal con las maniobras de Leopold

En el control de la gestacin en las ltimas 10 semanas y al comienzo del
parto se valora la esttica fetal buscando cul es la situacin, la posicin, la
presentacin y la actitud del feto dentro del tero materno.
La situacin es la relacin del eje longitudinal del feto con el eje longi-
tudinal de la madre. Imagen 1. Altura uterina de las diferentes semanas de gestacin
4
DAE
A B
C D
Imagen 2. Maniobras de Leopold. Primera maniobra (A), segunda maniobra (B), tercera maniobra (C) y cuarta maniobra (D)
con los aparatos de ultrasonido, y a partir de la semana 18 si se utiliza el es-

tetoscopio de Pinard. Tabla 2. Promocin de hbitos saludables
Evitar las situaciones con riesgo de infeccin de enfermedades
El ritmo de los latidos fetales se considera normal entre los 120 y los 160 la- transmisibles al feto
tidos/minuto; si la frecuencia es inferior a 100 latidos/minuto, se considera Alimentacin equilibrada y aumento adecuado de peso
bradicardia, y si es superior a 160 latidos/minuto, taquicardia. Higiene general y bucal. Uso de ropa y clazado adecuados
Actividad sexual
Valoracin del riesgo Abstencin de txicos como el tabaco, el alcohol y otras drogas
Tras efectuar la primera visita anamnesis y exploracin, se evala el grado de Evitar medicamentos y agentes teratgenos
riesgo de la gestacin. Actualmente se clasifica en bajo, medio, alto y muy alto.
En cada visita se debe volver a evaluar el nivel de riesgo, ya que ello va a con-
dicionar, en determinados casos, un control ms exhaustivo de la gestacin y Tabla 3. Educacin sanitaria
otro nivel de asistencia.
Primer trimestre
Uso de la cartilla maternal
Cartilla maternal Periodicidad de las visitas e importancia de seguir los controles
Es un documento que debe tener la embarazada y donde se refleja toda la Pruebas complementarias, anlisis y ecografas
informacin recogida en la anamnesis y en la exploracin. Motivos de alarma durante la gestacin y centros a donde se debe acudir
Diagnstico prenatal
Periodicidad de las visitas en una gestacin normal Cambios fsicos y psicolgicos
La primera visita debera realizarse antes de la semana 12 de embarazo. Cuidados ante las molestias del embarazo
Desde el inicio hasta la semana 36, cada cuatro semanas. Charla educativa del primer trimestre
Desde la semana 37 a la 41, cada dos semanas. Segundo trimestre
Desde la semana 41 a la 42, visita cada 48 horas. Motivos de alarma durante el embarazo
Semana 42, ingreso para induccin del parto. Consejos de higiene postural en las actividades cotidianas
Necesidad de reposo y de actividad fsica de forma regular
Educacin sanitaria Viajes
Actualmente, se valora la educacin sanitaria como una herramienta para la Cursos de educacin maternal
promocin de hbitos saludables (Ver Tablas 2 y 3).
5
Manual DAE de enfermera. EIR. Oposiciones
Tabla 3. Educacin sanitaria (continuacin) Tabla 4. Resumen de las analticas del embarazo
Tercer trimestre Primer trimestre
Pruebas complementarias del tercer trimestre VSG
Signos de parto y centro al que acudir Hemograma
Lactancia materna Grupo ABO y Rh
Equipaje necesario para acudir al hospital (ropa, etc.) Glucosa
Anticuerpos reactivos a la cardiolipina
Anticuerpos contra Toxoplasma gondii
Exploraciones complementarias Anticuerpos contra el virus de la rubeola
Cultivo de orina
Analticas en el embarazo (Ver Tabla 4) VIH (con consentimiento informado)
Alfa-fetoprotena
Control ecogrfico de la gestacin Beta HCG (14-17 semanas)
+ Test de OSullivan (si factores de riesgo)
Tabla del control ecogrfico en una gestacin normal + Test de Coombs indirecto si es Rh (-)
Se recomienda realizar tres ecografas en el control de la gestacin de curso Segundo trimestre (24-28 semanas)
normal, una en cada trimestre (Ver Tabla 5). Test de OSullivan
Hemograma
Amniocentesis Sedimento y cultivo de orina
Consiste en extraer una muestra de lquido amnitico mediante una puncin + Test de Coombs indirecto si es Rh (-)
en el abdomen y con control ecogrfico para no lesionar el feto ni la pla- Tercer trimestre (34-36 semanas)
centa. Hemograma
Pruebas de coagulacin
La amniocentesis precoz se realiza entre las semanas 14 y 17 para obtener Antgeno de superficie de la hepatitis B
clulas fetales con las que hacer un cultivo para estudiar el cariotipo fetal y Cultivo de orina
diagnosticar alteraciones congnitas. + Test de Coombs indirecto si es Rh (-)
+ Test de OSullivan
Cardiotocografa (TNS, test no estresante) Estudio Streptococcus agalactiae (cultivo vaginal y rectal)
Se hace a partir de la semana 28 de gestacin y aporta informacin sobre el
bienestar del feto.
permite la introduccin del amnioscopio. Con este instrumento, se podr vi-
Amnioscopia sualizar la bolsa de las aguas y su coloracin para detectar un posible sufri-
Se puede realizar al final del embarazo si el cuello uterino esta dilatado y miento fetal.
Tabla 5. Resumen del control ecogrfico durante la gestacin

Tiempo de gestacin Elementos que se valoran en cada ecografa
Presencia del embrin
Presencia de actividad cardiaca fetal
Medicin del CRL, estimacin de la edad gestacional con gran precisin
Primer trimestre: 8-14 semanas Embarazo mltiple
Patologa del huevo (aborto, embarazo ectpico, mola hidatiforme)
Algunas malformaciones
Pliegue nucal
Patologa ginecolgica (quiste de ovario, miomas)
Biometras fetales: DBP (dimetro biparietal), LF (longitud del fmur)
rea o permetro ceflico o abdominal
Segundo trimestre: 18-20 semanas Ubicacin de la placenta
Retraso de crecimiento tipo I
Malformaciones (prcticamente el 70% son diagnosticables)
Sexo fetal
Maduracin y nutricin fetal
Retraso de crecimiento tipo II
Tercer trimestre: 32-36 semanas Sufrimiento fetal crnico
Patologa de la placenta o funicular
Diagnstico tardo de malformaciones (95% de las anomalas dismrficas)
6
Te conviene recordar...
El control prenatal consiste en los cuidados que la mujer gestante y su pareja reciben para un buen desarrollo del embarazo y
de la salud del hijo que va a nacer, y sirve para diagnosticar, precozmente, las situaciones de riesgo con el objetivo de prestar-
les la atencin adecuada.
En las visitas de control prenatal la mujer debe recibir toda la informacin acerca de los cuidados para un buen desarrollo del
embarazo y acerca de la necesidad de responsabilizarse de sus controles y cuidados.
En la primera visita se recogern los antecedentes familiares, personales, ginecolgicos y obsttricos. Se realizar una explo-
racin general y ginecolgica. Se valorarn los aspectos psicosociales. Se analizarn los hbitos que podran ser nocivos para
el embarazo y se intentarn pactar los cambios. Se informar de las pruebas complementarias, anlisis y ecografas, as como
de la periodicidad de las visitas y de los centros a los que se puede acudir.
EMBARAZO DE RIESGO ms, o incremento de 20 mmHg de la tensin diastlica, acompaada

o no de signos de toxemia (edemas, albuminuria).
Clasificacin de los niveles de riesgo
Definicin de los niveles de riesgo Patologas ms frecuentes en la primera mitad de la
Anomala plvica: por diagnstico clnico o radiolgico. gestacin
Estatura baja: talla materna igual o inferior a 150 cm.
Cardiopata 1: paciente con cardiopata que no limita su actividad f- Aborto (EIR 93-94, 42)
sica. El aborto es la interrupcin del embarazo que acontece antes de la semana
Clase social IV: mujeres de obreros manuales no cualificados. 23 desde la amenorrea. Por extensin, se puede denominar aborto ovular al
Clase social V: mujeres sin soporte socioeconmico. que acontece antes de la semana 5, precoz al que se refiere a la interrupcin
Control gestacional insuficiente: menos de cuatro visitas prenatales o de la gestacin antes de la semana 12, y aborto tardo al que acontece entre
primera visita despus de la semana 20. las semanas 13 y 22.
Diabetes A: diabetes gestacional (National Diabetes Data Group).
Esterilidad previa: dos o ms aos. Etiologa
Fumadora: diez cigarrillos o ms al da (durante la gestacin). Causas ovulares:
Incremento excesivo o insuficiente de peso: menos de 5 kg o ms de
15 kg durante la gestacin. Alteraciones estructurales del embrin.
Infeccin materna: cualquier tipo de afectacin infecciosa materna. Alteraciones del trofoblasto.
Infeccin urinaria: bacteriuria con o sin signos clnicos de pielonefritis.
Multiparidad: de cinco o ms hijos. Causa materna:
Obesidad: 20 kg o ms que el nmero en cm de su talla, por encima de
un metro. Alteraciones uterinas.
Anemia: menos de 10% de hemoglobina. Alteraciones morfolgicas o anatmicas.
Cardiopata 2: paciente con cardiopata causante de una limitacin ligera Alteraciones de la estructura anatmica de la zona de implanta-
de la actividad fsica. cin por anomalas congnitas o por anomalas adquiridas (ciru-
Embarazo prolongado: 42 semanas o ms de gestacin. ga).
Oligoamnios e hidramnios: escasa o excesiva presencia de lquido am- Alteraciones funcionales.
nitico comprobada ecogrficamente. Deficiencias en la preparacin o en la adecuacin de la mucosa
Historia obsttrica desfavorable: dos o ms abortos previos, uno o ms para la implantacin y persistencia del huevo.
partos prematuros, cesrea anterior, partos distcicos, discapacidad de Enfermedades maternas graves.
posible causa obsttrica, una o ms muertes fetales o neonatales, an-
tecedentes de retraso de crecimiento fetal, etc. Causa extrnseca.
Malformacin fetal: sospecha ecogrfica o radiolgica. Traumatismos o agresiones directas.
Malformacin uterina: incluida la incompetencia cervical. Accin de agentes teratognicos.
Presentacin viciosa: despus de la semana 38 de gestacin.
Riesgo de retraso de crecimiento fetal: exploracin (altura uterina, eco- Clasificacin. Formas clnicas. Diagnstico
grafa, etc.) que sugiere un retardo de crecimiento intrauterino. Amenaza de aborto. Prdidas de sangre a travs del orificio cervical.
Cardiopata 3: paciente con cardiopata causante de una limitacin acen- Aborto en curso, aborto inminente, aborto inevitable. Se ha estable-
tuada de la actividad fsica. cido el desencadenamiento de la expulsin del huevo y es inevitable.
Cardiopata 4: paciente con cardiopata causante de manifestaciones de Aborto incompleto. Si alguno de los elementos que componen el huevo,
descompensacin ante cualquier actividad fsica. una vez finalizado el proceso de expulsin, no se expulsa, sino que
Diabetes B o ms grave: segn la clasificacin de P. White. queda retenido en la cavidad uterina, se trata de un aborto incompleto.
Estados hipertensivos del embarazo: pacientes con una tensin arte- Aborto completo. Cuando hay evidencia clnica y/o ecogrfica de la ex-
rial (TA) sistlica de 140 mmHg o ms, y una diastlica de 90 mmHg o pulsin de todo el huevo.
7
Aborto diferido (EIR 99-00, 81). En algunas ocasiones, el embrin de- Enfermedad trofoblstica gestacional
tiene su crecimiento, pero no inicia el mecanismo de expulsin y se La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG), mola hidatiforme o neoplasia
queda retenido. trofoblstica gestacional es una degeneracin hidrpica de las vellosidades
Huevo huero. Es el huevo que slo desarrolla la parte de los anejos, pero coriales, con aspecto caracterstico de racimo de uvas y capacidad para pene-
no el embrin. trar e invadir la pared uterina y diseminarse con metstasis a distancia.
Aborto legal. La publicacin el 12 de julio de 1985 de la Ley Orgnica
que modific el artculo 417 bis del Cdigo Penal espaol despenaliz Frecuencia
la interrupcin de la gestacin en algunos supuestos, determinando la La complicacin maligna de la ETG, el coriocarcinoma, en Espaa es de alre-
aparicin de una nueva acepcin dentro de la clasificacin del aborto. dedor de 1/30.000 embarazos.
En la actualidad esta ley ha sufrido nuevas modificaciones que amplan
las posibilidades de la interrupcin voluntaria del embarazo. Etiologa
La etiologa de la mola es discutida. Para unos autores, est en una malforma-
Tratamiento cin congnita de la placenta; para otros, en una hiperplasia primitiva del tro-
Por la causa. El tratamiento por la causa ser problemtico, pues en foblasto. En la gnesis, en muchas ocasiones, est presente la replicacin
pocas ocasiones se conoce la causa vinculada directamente al aborto. diploide de clulas paternas exclusivamente. Lo que s est claro es la mayor
Por la clnica. Tratamiento de la amenaza de aborto. En la actualidad, prevalencia de ETG en los grupos econmicamente deprimidos, en la raza
todo el mundo est de acuerdo en los pocos recursos teraputicos dis- negra y en algunas etnias, como la juda.
ponibles para el tratamiento de la amenaza de aborto.
Clasificacin
Embarazo ectpico (EIR 99-00, 79) Mola hidatdica o hidatiforme.
El embarazo ectpico (EE) es el embarazo que se implanta y desarrolla fuera Mola invasiva. Mola destruens.
de la cavidad endometrial. Coriocarcinoma. ETG diseminada en diferentes ubicaciones de la ana-
toma de la paciente; generalmente, el pulmn, el cerebro y/o el intes-
Frecuencia tino.
El EE ha aumentado significativamente en los ltimos aos. Antes era el 0,4%
de las gestaciones y actualmente el 1,5%. La causa del incremento est rela- Diagnstico
cionada con el aumento de las enfermedades de transmisin sexual, la con- La ETG produce en la paciente una expresin acrecentada de los signos del
tracepcin intrauterina y las tcnicas de reproduccin asistida. embarazo (vmitos, malestar general, pequeas metrorragias); generalmente,
un aumento del tamao del tero, excesivo para la amenorrea en la explora-
Etiologa cin clnica, un incremento anormalmente alto de las gonadotropinas cori-
Slo en el 50% de los casos se puede vincular una causa determinada a la nicas cuando se analiza la beta HCG y una imagen ecogrfica caracterstica
aparicin del EE. en racimo de uvas.
Clasificacin Pronstico
Tubrico. El 97% de los EE se ubica en una de las trompas de Falopio. La ETG diagnosticada adecuadamente, vigilada durante un ao y tratada segn
Cervical. stmico. Intersticial. Ovrico. Mucho menos frecuentes. sus caractersticas tiene buen pronstico y carece de repercusin en la capa-
Abdominal. Es excepcional. Por sus caractersticas, puede ser muy grave. cidad reproductora posterior.
Clnica Tratamiento
Embarazo ectpico accidentado. Es el EE en el que hay rotura del lugar El establecimiento del diagnstico de ETG determina la necesidad de la eva-
de implantacin, generalmente la trompa, y se produce hemorragia in- cuacin de la cavidad uterina y la valoracin anatomopatolgica para el es-
terna. tablecimiento del grado de la ETG. En algunas ocasiones, es necesario un
Embarazo ectpico no accidentado. Dolor en fosas ilacas, amenorrea, segundo legrado para precisar el diagnstico.
a veces ligeras prdidas y dolor en la exploracin ginecolgica.
Hiperemesis gravdica
Diagnstico Se conoce como hiperemesis gravdica (HG) el sndrome en el que la gestante
El diagnstico del EE accidentado se hace por la clnica de abdomen agudo he- presenta vmitos incoercibles, vomita ms de lo que ingiere y llega a una si-
morrgico y todas sus manifestaciones. tuacin de cetonuria y prdida de peso.
Tratamiento Frecuencia
El EE accidentado requiere tratamiento inmediato y con carcter urgente. La Se manifiesta con mucha ms frecuencia en el primer trimestre y se da en
implantacin anmala del huevo se trata con ciruga laparoscpica, conser- una de cada 1.000 gestantes.
vadora o no, dependiendo del caso, y las repercusiones sistmicas se tra-
tan con reposicin de la volemia y transfusin sangunea si fuera necesaria. Etiologa
Descartada una causa orgnica, la HG es la expresin exagerada de la intole-
Complicaciones rancia a la gestacin.
Las complicaciones del EE son las derivadas de su cuadro: anemia aguda,
shock hipovolmico, etc., o las derivadas del tratamiento por la necesi- Clnica
dad de la extirpacin de la trompa para poder solucionar el cuadro he- La HG se manifiesta con vmitos incoercibles, deshidratacin, prdida de peso
morrgico. y oliguria.
8
Diagnstico Hipertensin inducida por la gestacin (HIG)

Se establece por la clnica, despus de planteado el diagnstico diferencial, Comprobacin de una TA diastlica superior o igual a 90 mmHg, despus de
y por la analtica, que revela hemoconcentracin y a veces problemas en el las 20 semanas de gestacin, en dos controles separados por al menos 4 horas
ionograma. y en una mujer previamente normotensa.
Tratamiento Hipertensin gestacional

Hospitalizacin. Criterios de HIG con proteinuria en orina de 24 horas inferior a 300 mg/l.
Aislamiento.
Controles reiterados de constantes. Preeclampsia leve
Reposicin de lquidos y electrolitos (IV). Criterios de HIG con cifras de proteinuria en orina de 24 horas igual o supe-
Asistencia psicolgica. rior a 300 mg/l.
Antiemticos (bajo prescripcin mdica).
Preeclampsia grave
Incompetencia cervical Preeclampsia con uno o ms de los siguientes criterios:
Se denomina incompetencia cervical la incapacidad del cuello uterino de
mantenerse cerrado hasta el final de la gestacin. TA 160 /110 mmHg.
Proteinuria > 5 g/24 horas.
Diagnstico Plaquetas < 105 L-9.
Antes de la gestacin Elevacin de las transaminasas.
Que la paciente tenga uno o varios de los siguientes parmetros: Hemlisis.
Dolor epigstrico.
Histerosalpingografa compatible con insuficiencia cervical (orificio cer- Clnica neurolgica.
vical interno OCI de ms de 18 mm).
El OCI permite el paso de un dilatador Hegar de 8 o superior. Eclampsia (EIR 97-98, 77; 04-05, 31)
Antecedentes de uno o ms abortos del segundo trimestre. Aparicin de convulsiones o coma en una mujer con HIG.
Durante la gestacin Conducta

El OCI est dilatado ms de 18 mm por ecografa. Los EHE y sus diferentes estadios requieren control exhaustivo y dedicacin
El OCI est dilatado ms de 20 mm clnicamente. para intentar prevenir las complicaciones graves.
Tratamiento Preeclampsia leve

Cerclaje cervical: tcnica quirrgica bajo anestesia general que consiste en Control ambulatorio cada 7/15 das con pruebas clnicas y analticas.
pasar un hilo por va vaginal a la altura del OCI, insertarlo en el espesor del te- Reposo relativo.
jido cervical y rodearlo completamente. Dieta normal.
Si con el reposo no se normaliza la TA, recurrir a tratamiento mdico.
Patologas ms frecuentes en la segunda mitad de la Si la TA est por encima de 150/100 de forma persistente se suele tratar
gestacin con antihipertensivos. Los ms utilizados son el labetalol y la hidrazilina.
Amenaza de parto prematuro (EIR 03-04, 6, 46) Preeclampsia grave

El parto prematuro (PP) es el parto que acontece entre la semana 23 y la 36 Ingreso y reposo absoluto.
de amenorrea. La amenaza de parto prematuro (APP) es el desencadena- Comprobacin del estado fetal.
miento del proceso biolgico que, abandonado a su evolucin, puede derivar Control de diuresis e ingesta.
en parto prematuro. Los principales riesgos para el feto son: el distrs respi- Control analtico para valorar el estado de la paciente y comprobar la
ratorio, la hemorragia cerebral y la enterocolitis necrotizante, que ser tanto aparicin de signos de agravamiento.
ms acusada cuanto ms prematura sea la instauracin del parto. Mantener controles cada 4 6 horas.
Rotura prematura de membranas Eclampsia
Se conoce como rotura prematura de membranas (RPM) la rotura de las mem- Ingreso inmediato.
branas ovulares antes del inicio del parto, con la consiguiente prdida de l- Canalizacin de una va venosa.
quido amnitico fuera de la cavidad y la comunicacin de la cavidad amnitica Aspiracin de secreciones.
con el canal cervical y la vagina. Evitar lesiones en la paciente si convulsiona.
Estados hipertensivos del embarazo Tratamiento
Los estados hipertensivos del embarazo (EHE) son una de las complicacio- Preeclampsia grave
nes con mayor repercusin en la salud materna. El objetivo es mantener la TA por debajo de 160/110. Para ello lo indicado es
un tratamiento con antihipertensivos.
Categoras de hipertensin inducida por el embarazo
Segn la ISSHP (International Society for the Study of Hypertension in Preg- Eclampsia
nancy) (aceptado por la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia, Se aplica el mismo esquema teraputico que en la preeclampsia grave, pero
SEGO): la gestacin debe ser finalizada inmediatamente.
9
Complicaciones Placenta previa parcial, incompleta o parcialmente oclusiva. Es la que

La complicacin ms frecuente de los EHE es el sndrome de HELLP: H = he- ocupa parcialmente el OCI. El parto es posible si al despegarse el seg-
mlisis; ELL = elevacin de las cifras de enzimas hepticas; P = plaquetope- mento inferior en el trabajo de parto, la placenta se desplaza hacia arriba
nia (EIR 03-04, 4). y no se produce prdida sangunea intensa.
Placenta previa marginal o no oclusiva. El borde de la placenta no ocupa
Diabetes gestacional el OCI y se ubica prximo a l. El parto es igualmente posible si no se
Es la diabetes que se inicia o se descubre durante el embarazo, con indepen- producen prdidas hemorrgicas intensas.
dencia de que pudiera existir sin haberse diagnosticado, de las semanas de
gestacin en el momento del diagnstico, de la gravedad de la alteracin me- Frecuencia
tablica, de la necesidad de insulina, de la presencia de complicaciones o de La PP oclusiva o parcialmente oclusiva se diagnostica en el 1% de los partos.
la evolucin posterior.
Factores predisponentes
Diabetes pregestacional es la diabetes que se ha diagnosticado antes del ini- Se ha encontrado mayor predisposicin a la PP en las embarazadas con legra-
cio del presente embarazo (incluye las DMID, diabetes mellitus insulinode- dos y cesreas anteriores. Tambin es ms frecuente en las multparas, en las
pendiente y diabetes mellitus no insulinodependiente). gestantes de ms de 40 aos y en las gestantes con feto malformado.
Signos y sntomas Diagnstico

Poliuria (exceso de orina). El diagnstico puede establecerse, generalmente, en el tercer trimestre, por
Polidipsia (exceso de sed y de ingestin de lquidos). ecografa o por la presencia de metrorragia. La ecografa abdominal y, si es ne-
Polifagia (exceso de hambre y de ingestin de alimentos). cesario, vaginal permiten establecer con precisin si la placenta ocluye el OCI.
Neuritis (dolor en los dedos de las manos y los pies).
Trastornos cutneos (prurito y cicatrizacin lenta). Tratamiento
Prdida de peso. Una vez establecido el diagnstico de PP despus de una primera prdida he-
Debilidad, fatiga, somnolencia. mtica, se aconsejar a la gestante reposo absoluto. Dependiendo de las pr-
didas, de su intensidad y su frecuencia, se determinar la necesidad de acabar
Diagnstico la gestacin, lo que se efectuar, salvo en algunas PP marginales, por cesrea.
Todas las embarazadas que no se reconozcan diabticas debern ser someti-
das al screening de DG tres veces durante la gestacin (una en cada trimes- Gestacin cronolgicamente prolongada
tre). Si el test de OSullivan tiene resultado patolgico, deber practicarse un La gestacin cronolgicamente prolongada (GCP) es aqulla que se prolonga
test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG), que es el que dar el diagnstico. ms all del periodo de trmino de la gestacin. Es la que rebasa las 42 se-
manas, es decir, supera los 294 das de amenorrea.
Repercusiones de la diabetes sobre el embarazo
Efectos sobre la evolucin de la gestacin: Frecuencia
Entre el 8% y el 10% de las gestaciones.
Polihidramnios.
Incremento de las amenazas de parto prematuro. Complicaciones
Incremento de los estados hipertensivos del embarazo. En muchas ocasiones, el feto sigue creciendo, por lo que no son raros los fetos
Incremento de las infecciones. macrosmicos en las GCP y la patologa distcica que esto supone: lesiones
fetales, distocia de hombros e incremento de cesreas.
Efectos sobre el embrin y el feto:
Gestacin mltiple o multifetal
Aumento del nmero de abortos. Frecuencia
Aumento del nmero de malformaciones, en relacin directa con la Clsicamente se utiliza la regla del 80; es decir: por cada 80 gestaciones mono-
gravedad y la compensacin de la diabetes. fetales aparece una gemelar; por cada 80 gemelares se da una triple, y as suce-
Alteraciones del crecimiento; especialmente, en diabticas graves o con sivamente. Esto significa que de cada 1.000 nacimientos, 12 son de gemelos.
vasculopatas importantes pueden darse retrasos del crecimiento fetal,
pero lo ms habitual son las macrosomas fetales. Tipos
Alteraciones de la maduracin del feto en algunos casos. La gestacin gemelar puede clasificarse segn:
Metabolopata en el RN. La complicacin ms frecuente es la hipoglu-
cemia neonatal.
DAE
Placenta previa (EIR 99-00, 82; 03-04, 5)

Se habla de placenta previa (PP) cuando la implantacin del huevo ha ocu-
rrido en las porciones inferiores de la cavidad endometrial, de manera que la
placenta entra en relacin espacial con el orificio cervical interno (OCI) y difi-
culta, en mayor o menor medida, la salida del feto (Ver Imagen 3).
Clasificacin Completa Incompleta Marginal

Placenta previa central, completa u oclusiva. Es la que ocupa el OCI en
su totalidad. El parto es imposible por va vaginal. Imagen 3. Placenta previa
10
La cigosidad Retraso del crecimiento intrauterino

Monocigticas (1/3 de los casos): proviene de un cigoto nico (un solo El crecimiento fetal anormal es una de las causas que incrementan de una ma-
vulo fecundado) que se divide posteriormente a la fecundacin y ge- nera importante la muerte fetal. Para definir el feto con retraso del crecimiento
nera gemelos idnticos. intrauterino, o mejor dicho, el recin nacido que no tiene un desarrollo ade-
Dicigticas (2/3 de los casos): proviene de dos vulos diferentes que cuado para su edad gestacional, se ha establecido por consenso que se valo-
generan dos gemelos no idnticos. rar el peso al nacer y que ser un RN de bajo peso o un RCIU cuando su peso
est por debajo del percentil 10, o dos desviaciones estndar por debajo de lo
La corionicidad establecido en la curva de normalidad para la poblacin a la que pertenece.
Bicoriales (5/7 casos): cada gemelo tiene su placenta. Todos los dici-
gticos lo son por definicin y una parte muy pequea de los monoci- Etiologa
gticos. Las causas del RCIU se dividen en tres grupos:
Monocoriales (2/7 casos): los gemelos comparten la placenta y estn
unidos por conexiones vasculares placentarias. Aproximadamente, 2/3 Placentarias.
de los monocigticos son monocoriales. Dentro de los monocoriales, Fetales intrnsecas (de base gentica o no).
los fetos pueden tener dos bolsas amniticas (monocorial biamnitica, Maternas.
la ms frecuente) o estar en la misma bolsa (monocorial monoamni-
tica, que es excepcional, ya que se da en un 1%, aproximadamente, de Diagnstico
las monocoriales). El diagnstico se establece por ecografa o por exploracin clnica, en la me-
dicin de la altura uterina. sta es una de las exploraciones ms sencillas, pero
Diagnstico de mayor importancia en la gestacin, ya que puede detectar una mayora im-
Clnico: tamao uterino mayor de lo habitual segn la amenorrea. Mayor portante de los retrasos, dado que la periodicidad de las ecografas (a las 20
subjetividad de gestacin, etc. y a las 34 semanas) hace difcil detectar los retrasos tardos o muy precoces.
Ecogrfico: evidencia de dos o ms embriones. Por la ecografa slo a
veces puede diagnosticarse en el primer trimestre el tipo de gestacin Tratamiento
multifetal. No existe un tratamiento eficaz. Cuando el RCIU se debe a causas fetales in-
trnsecas, el pronstico suele ser muy malo. En los casos de patologa placen-
Conducta durante la gestacin y complicaciones taria, el mejor tratamiento es la monitorizacin fetal estricta mediante NST y
La GM tiene un importante incremento del riesgo y de la morbimortalidad pe- doppler, y la finalizacin programada de la gestacin cuando hay evidencias
rinatal. La mortalidad perinatal se incrementa hasta el 10%, por lo que se de- de que el riesgo de lesin o de muerte fetal es elevado. En todos los casos
ber considerar la GM como una gestacin de riesgo y se ha de controlar como debe realizarse maduracin fetal con corticoides en el momento del diagns-
tal. En la GM, el riesgo de patologa obsttrica asociada est incrementado. tico, si se prev que el parto ser antes de las 34 semanas.
La calificacin de embarazo de riesgo viene determinada por una evaluacin individualizada de cada gestacin. Para ello se
valoran las circunstancias personales de la gestante y su pareja, por lo que se realiza una historia clnica completa donde la anam-
nesis es primordial. Posteriormente, se efecta una exploracin fsica general y obsttrico-ginecolgica, que permitir evaluar
la capacidad fsica y psquica de la gestante para tolerar la gestacin y el parto.
Una vez obtenida la informacin y evaluado el estado de salud de los dos miembros de la pareja se asigna a la gestante un nivel
de riesgo provisional hasta la valoracin de las primeras pruebas complementarias. La inclusin de una gestante en un grupo
de riesgo no significa que no pueda cambiar de grupo con la evolucin de la gestacin, por lo que se ha de considerar esta pri-
mera calificacin como provisional y tener presente que las calificaciones de riesgo son dinmicas y estn expuestas a revisin
permanentemente.
Las patologas del embarazo se clasifican en dos grandes apartados: de la primera mitad de la gestacin, que es el primer tri-
mestre (aborto, embarazo ectpico, enfermedad trofoblstica gestacional, hiperemesis gravdica e incompetencia cervical) y
de la segunda mitad, que son el segundo y el tercer trimestres (amenaza de parto prematuro, rotura prematura de membra-
nas, estados hipertensivos del embarazo, diabetes gestacional, placenta previa, gestacin cronolgicamente prolongada, ges-
tacin mltiple y retraso del crecimiento intrauterino).
BIBLIOGRAFA
Cabero KL. Patologa infecciosa en ginecologa y obstetricia. Barcelona: Editorial Mediscrit; 1999.
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Kitzinger S. El nuevo gran libro del embarazo y el parto. Barcelona: Medici; 2004.
Seguranyes G. Enfermera maternal. Barcelona: Masson; 2003.
11
2 Parto y puerperio
EL PARTO: NORMAL, DE RIESGO Y DE URGENCIA Tono basal. Es la presin ms baja registrada entre contracciones.
Intensidad. Es la presin que va desde la lnea de base antes de la con-
Fisiologa del parto traccin hasta el acm de la contraccin. Puede registrarse como dbil,
moderada o fuerte.
El feto y los anexos son expulsados del organismo materno como consecuen- Frecuencia contrctil. Es el nmero de contracciones en 10 minutos.
cia del proceso que recibe la denominacin de parto. Actividad uterina. Se determina segn la intensidad de las contraccio-
nes multiplicada por la frecuencia en 10 minutos expresada en mmHg
Las contracciones uterinas (el resultado se expresa en unidades Montevideo o UM).
El tero suministra, mediante las contracciones, la fuerza requerida para ex-
pulsar el feto. Cada contraccin tiene tres fases:
Fisiologa de la contraccin uterina Ascenso, de intensidad creciente, con un acm o pico.

El msculo uterino es el verdadero generador de las contracciones y el im- Descenso de intensidad.
pulsor del feto durante el parto. Relajacin o descenso. Se prolonga durante las dos terceras partes de la
contraccin.
Caractersticas de la contraccin uterina
La contraccin uterina eficaz posee lo que se denomina triple gradiente des- Las contracciones pueden controlarse por palpacin del fondo uterino, o de
cendente, es decir: una manera ms objetiva y exacta mediante registros grficos. Para ello exis-
ten dos mtodos: internos (registro de la presin intrauterina) y externos (re-
Sentido descendente de la propagacin de la onda contrctil. Las con- gistro de los cambios de dureza del miometrio).
tracciones uterinas se originan simultneamente en los dos marcapa-
sos situados en los ngulos tubricos y se propagan hasta el cuello. Canal del parto (EIR 01-02, 20)
Mayor duracin de la contraccin en el fondo uterino que en las zonas Formacin del segmento inferior
ms alejadas. El segmento inferior corresponde a la porcin stmica del tero no gestante que
Mayor intensidad de la contraccin en el fondo del tero que en la parte constituye la unin entre el cuerpo y el cuello. Durante las contracciones del
baja del mismo. preparto, esta zona se ampla progresivamente y completa su formacin en
el periodo de dilatacin. El segmento inferior forma un relieve que se puede
Contracciones de parto (Ver Imagen 1) palpar y al que se denomina anillo de Bandl.
La dinmica uterina consta de diversos elementos:
Acortamiento del cuello uterino
El cuello uterino, como consecuencia de las contracciones uterinas, experi-
DAE
Intervalo menta un acortamiento progresivo. Este proceso se inicia en las contracciones

50 mm Hg
de preparto. En las primigestas, el acortamiento se produce antes de iniciar la
40 dilatacin del orificio cervical; en las multparas, el acortamiento y la dilata-
Intensidad cin se producen de forma simultnea (Ver Imagen 2).
30
Cuando el proceso de acortamiento termina, se dice que el cuello se ha bo-
20
rrado y entonces es la continuacin natural del segmento inferior, tras desapa-
10 recer el fondo de saco vaginal y el canal endocervical.
Tono
0 Formacin de la bolsa de las aguas
0 5 10 minutos La bolsa de las aguas es la membrana ovular que durante el proceso del parto
se encuentra por delante de la presentacin y que contiene el lquido amni-
tico.
Frecuencia Actividad
Intensidad contracciones uterina
40 mm Hg
x 3 = Est formada por el amnios y el corion. Esta bolsa ha de romperse antes de la
10 min 120 UM
salida del feto y esta rotura puede ser espontnea o provocada. Si la rotura de
la bolsa de las aguas se produce antes del inicio del parto, ser prematura; si
se produce durante el periodo de dilatacin, ser precoz. Si se produce al final
Imagen 1. Elementos de la contractilidad uterina y clculo de la actividad en UM del periodo de dilatacin o en el periodo de expulsin, ser tempestiva.
12
DAE
Antes del parto Borramiento precoz Antes del parto Borramiento y dilatacin incipiente
Borramiento completo Dilatacin completa Dilatacin Dilatacin completa
Imagen 2. Borramiento y dilatacin del cuello uterino

Mecanismos del parto (OIIA), en occipitoilaca derecha posterior (OIDP) o en occipitoilaca iz-
En su descenso por el canal del parto, el feto realiza una serie de movimien- quierda posterior (OIIP). Si no ha completado esa rotacin, est en una
tos para vencer los obstculos que se oponen a su progresin y que reciben posicin occipitoilaca derecha transversa (OIDT) o en occipitoilaca iz-
el nombre de mecanismos del parto. quierda transversa (OIIT). Una vez completada la rotacin, el feto vuelve
a rotar hasta llevar el occipucio a la alineacin correcta con la pelvis
Los movimientos que realiza el feto para atravesar la pelvis materna se divi- para poder salir (Ver Imagen 4).
den en: Desprendimiento (deflexin). Cuando la cabeza del feto atraviesa el ori-
ficio vulvar, inicia su deflexin y aparecen sucesivamente la frente, los
Mecanismos del parto de cabeza. ojos, la boca y el mentn, con lo que se completa la salida de la cabeza.
Mecanismos del parto de hombros. Rotacin externa. Una vez ha salido toda la cabeza, cuelga fuera de la
Mecanismos del parto del resto del cuerpo. vulva, con una ligera inclinacin hacia un dimetro oblicuo (izquierdo
Mecanismos del parto de cabeza

Acomodacin y encajamiento en el estrecho superior.
DAE
Flexin.
Descenso y rotacin intraplvica. La progresin en el descenso se mide
en cuatro planos, los denominados planos de Hodge, por los que atra-
viesa el feto el canal del parto. Los planos expresan la relacin de la parte
presentada con los planos de la pelvis que imaginariamente se extien-
den en diversos niveles del canal del parto. El primer plano paralelo es el
mismo del estrecho superior; el segundo plano es paralelo al anterior,
Occipital izquierda Occipital izquierda Occipital izquierda
pasando por el borde inferior de la snfisis del pubis; el tercer plano pa- posterior transversal anterior
ralelo pasa por las espinas citicas; el cuarto plano pasa por el cccix y se
confunde con el suelo de la pelvis, tal y como muestra la Imagen 3.
Para poder pasar las espinas citicas, la cabeza tiene que rotar 45 gra-
dos a la derecha o a la izquierda, segn el dorso que presente; la rota-
cin interna es un paso crucial y lograrla lleva su tiempo. Cuando la
presentacin ha rotado se dice que el feto est en una posicin occipi-
toilaca derecha anterior (OIDA), en occipitoilaca izquierda anterior
Occipital derecha Occipital derecha Occipital derecha

DAE
posterior transversal anterior

r lan
o
1e p
ano
2 pl
r lan
o
3e p
lano
4 p
Mentn izquierda anterior Mentn derecha posterior Mentn derecha anterior
Imagen 3. Planos de Hodge Imagen 4. Posiciones fetales

13
o derecho). Tras un breve intervalo, la cabeza realiza un ltimo movi- Aumento de la contractilidad uterina.
miento, la rotacin externa; la cara del nio se vuelve sincrnicamente Expulsin del tapn mucoso.
hacia el muslo izquierdo o derecho de la madre en una rotacin de 90. Descenso del fondo uterino.
Polaquiuria.
Mecanismos del parto de hombros Leucorrea.
La rotacin externa de la cabeza permite situar el dimetro bisacromial de los
hombros en el dimetro anteroposterior del estrecho inferior. As, asoman al El inicio del trabajo de parto se produce por la combinacin de varios facto-
exterior primero el hombro anterior y despus, por la horquilla, el hombro res.
posterior (Ver Imagen 5).
Factores mecnicos
Desprendimiento y expulsin de la placenta Tienen su origen en el feto, que, al estar a trmino, presiona sobre el cuello del
El desprendimiento de la placenta puede iniciarse durante las ltimas con- tero, la vagina e, indirectamente, estimula la fibra muscular uterina.
tracciones de la expulsin del feto y completarse con las contracciones de la
expulsin de la placenta. Factores hormonales
En la decidua se incrementa la produccin de prostaglandinas debido al au-
Trabajo de parto mento de estrgenos. As, se provoca el inicio de las contracciones.
El trabajo de parto es un proceso que no se inicia en una fecha predetermi-
nada, sino que aparece habitualmente despus de una serie de signos premo- La modificacin que supone el aumento de estrgenos hace variar la relacin
nitorios que tampoco tienen una secuencia idntica en todas las mujeres. de equilibrio existente entre estrgenos y progesterona, y eleva la produccin
de oxitocina, el verdadero desencadenante de las contracciones uterinas.
Se inicia de esta manera lo que se denomina prdromos del parto, que se
manifiestan por: Periodos del parto
El proceso del parto se realiza en tres periodos: de dilatacin, expulsivo y de
alumbramiento.
DAE
Periodo de dilatacin
La dilatacin se inicia cuando las contracciones son regulares y finaliza cuando
la dilatacin del cuello llega a ser completa (10 cm). Es el periodo ms largo
del parto y pasa por dos fases. En la primera, o fase latente, se produce el re-
blandecimiento y el borramiento del cuello, llegando hasta los 2 cm de dila-
Encajamiento, descanso, flexin Rotacin interna tacin. En la segunda fase, o fase activa, una vez superados los 3 cm de
dilatacin, se incrementa la velocidad de sta, hasta llegar a la dilatacin com-
pleta de 10 cm, cuando el cuello uterino ya no puede tocarse por hallarse de-
trs de la presentacin. La dilatacin se completa gracias al descenso de la
presentacin fetal y a la ayuda de los pujos de la parturienta.
Periodo expulsivo
El periodo expulsivo se inicia con la dilatacin completa del cuello uterino y
finaliza con la expulsin del feto. Se caracteriza porque las contracciones, tras
Extensin Extensin completa una leve pausa, se hacen cada vez ms enrgicas y frecuentes, llegando a las
(parto de la cabeza fetal)
300 UM. Aparecen los pujos que favorecen la progresin fetal en el canal del
parto; empieza a aparecer en la vulva la presentacin fetal con un considera-
ble adelgazamiento del perin y abombamiento del mismo. El ano se hace
protuberante y se aprecia una congestin en toda la zona vulvar. Suele durar
entre 30 y 60 minutos, en funcin de la paridad. Es completamente normal
que en una multpara slo dure 10 minutos. Se considera normal hasta 2
horas en las primparas y hasta 1 hora en las multparas (Ver Imagen 6).
Aspiracin de trquea Rotacin externa Periodo de alumbramiento

Este periodo se inicia despus de la expulsin del feto y finaliza con la expul-
sin de la placenta y las membranas ovulares. Tiene una duracin de entre
15 y 30 minutos si es espontneo y de unos 5 minutos si est dirigido me-
diante medicacin.
Los signos del alumbramiento son:
Parto de hombros Expulsin Aparicin de sangre oscura en la vagina.

Descenso del cordn umbilical.
Imagen 5. Mecanismo de parto Visualizacin de la placenta en la vagina.
14
Imagen 6. Periodo expulsivo
Alternativas al parto normal Parto de urgencia

Parto de urgencia es el que sucede fuera del lugar adecuado y/o programado.
El parto natural Se puede producir en el domicilio, en el transporte, en un lugar pblico o en
El parto natural es aquel parto normal que es atendido en condiciones que un hospital.
permitan:
El objetivo en un expulsivo urgente es:
El progreso de la naturaleza en los diferentes periodos del parto.
La participacin de la mujer y de su familia. Asegurar un nacimiento sin riesgos.
El establecimiento del vnculo. Proporcionar una experiencia emocionalmente satisfactoria para la
La intimidad y el confort (habitacin, luces, temperatura, personal): mujer y para la familia.
Parto en el domicilio o parto en casa.
Parto en el agua. Signos que indican que el parto va a producirse: la mujer expresa el deseo de
15
apretar y al observar los genitales se ve el perin abombado, el orificio vagi-
DAE
nal distendido y por l asoma el cuero cabelludo del feto.
Patologa del parto

Cuando el parto se desarrolla dentro de los lmites que se aceptan como fisio-
lgicos o normales, se denomina parto normal, fisiolgico o eutcico. Cuando
el parto no se desarrolla dentro de los cauces de la normalidad, se define
como parto anormal, patolgico o distcico, denominndose distocias a las
complicaciones que se desencadenan durante el trabajo de parto o estn re-
lacionadas con l.
Clasificacin de las distocias A

Distocias de origen materno
Enfermedades maternas:
Enfermedades propias de la gestacin.

Enfermedades coincidentes con la gestacin, pero que no dependen de
ella.
Enfermedades anteriores a la gestacin.
Alteraciones del canal del parto (distocias mecnicas):
Alteraciones anatmicas congnitas de la pelvis (pelvis estrechas).

Alteraciones adquiridas de la pelvis (traumatismos).
Alteraciones congnitas o adquiridas del canal blando. B
Alteraciones del motor del parto (distocias dinmicas):

Imagen 7. Presentacin de nalgas completas (A) y de nalgas puras (B)
Alteraciones de la intensidad de las contracciones (hipodinamias e hi-
perdinamias).
Alteraciones de la frecuencia de las contracciones (hiposistolias e hi- extraccin de la cabeza, o la de Bracht, que ayuda en la salida de hombros y
persistolias). cabeza (Ver Imgenes 8, 9 y 10).
Alteraciones de la coordinacin de las contracciones.
Distocias originadas por los anejos
Distocias de origen fetal Alteraciones producidas por la placenta:
Alteraciones anatmicas del feto por malformaciones congnitas.
Presentaciones anmalas del feto (p. ej.: presentacin podlica). Desprendimiento precoz de la placenta normalmente inserta.
Sufrimiento fetal. Evidencia de funcionamiento insuficiente de los mecanismos de inter-
cambio en el espacio intervelloso de la placenta.
Presentacin podlica, pelviana o de nalgas
DAE
El parto de nalgas o en presentacin podlica est considerado por algunos

autores como un parto distcico, es decir, un parto patolgico, por lo que pre-
conizan la prctica sistemtica de cesrea ante esta presentacin.
Presentacin podlica se define como aqulla en la que la parte que se encaja

o pretende encajarse en la pelvis de la madre es la parte podlica del feto
(nalgas, nalgas y pies, pies). Se denomina parto de nalgas o parto en pod-
lica. Segn las caractersticas del polo podlico:
Podlica completa o nalgas impuras: presenta las nalgas adems de los

pies porque mantiene las piernas flexionadas.
Podlica incompleta o nalgas puras: presenta exclusivamente las nal-
gas y mantiene las piernas extendidas a lo largo del abdomen, con los
pies a la altura de la cabeza (Ver Imagen 7).
En el parto de nalgas es necesario el obstetra para proceder a la ayuda ma-

nual. La ayuda manual consiste en una serie de maniobras encaminadas a
favorecer la salida del feto en podlica. Las maniobras ms utilizadas son la
de Rojas-Lowset para la extraccin de los hombros y la de Maurieau para la Imagen 8. Maniobra de Rojas-Lowset
16
DAE
Imagen 9. Maniobra de Bracht en sus tres tiempos
Tcnica de aplicacin
DAE
Una vez diagnosticada la variedad de la presentacin, se aplican las cucharas,

se articulan y, mediante traccin y rotacin en sentido dependiente de la va-
riedad, se extrae el feto.
Tcnicas de extraccin por va vaginal: esptulas y ventosa

obsttrica
Esptulas
Las esptulas de Tierry son un instrumento parecido al frceps con la diferen-
cia de que las cucharas no se articulan y el mecanismo de extraccin es dife-
Imagen 10. Maniobra de Maurieau en sus dos tiempos rente, ya que en lugar de traccionar y rotar, se utiliza un mecanismo de palanca
progresiva. En todo lo dems es parecido al frceps, salvo su ndice de utili-
Alteraciones producidas por el cordn umbilical: zacin, que es menor, pues slo se utiliza en algunos hospitales europeos.
Vueltas de cordn. Ventosa obsttrica

Prolapso del cordn. En la actualidad no existen argumentos cientficos que justifiquen la utiliza-
Compresiones del cordn. cin rutinaria de la ventosa obsttrica o vacuum extractor como instrumento
Inserciones patolgicas del cordn. extractor del feto por va vaginal.
Tocurgia Cesrea
La cesrea es la tcnica quirrgica de extraccin del feto por va abdominal
Las tcnicas quirrgicas encaminadas a la extraccin del feto se denominan despus de haber practicado una incisin en la pared abdominal (laparoto-
tcnicas de tocurgia (ciruga-tocologa). ma) y una incisin en la pared uterina (histerotoma).
Tcnicas de extraccin por va vaginal: frceps Frecuencia

El frceps consta de dos ramas o cucharas de unos 40-50 cm de longitud total, La frecuencia es muy variable. Las cifras que se estiman como aceptables
y articuladas en su parte media. Se compone de tres partes: mango, articu- desde el punto de vista cientfico actualmente estn alrededor del 20%.
lacin y cuchara, que es fenestrada casi en su totalidad. Existen varios tipos de
frceps (Ver Imagen 11). Indicaciones
Materno-fetales:

DAE
Desproporcin pelvicoceflica: falta de proporcin entre la presentacin

fetal y el canal del parto que hace imposible el paso del feto.
Parto estacionado: falta de progresin de la dilatacin y/o falta de pro-
gresin de presentacin en el canal del parto y cuando la presentacin
no ha llegado al III plano de Hodge (que sera indicacin de extraccin
por va vaginal).
Maternas:
Enfermedades maternas: hipertensin, estado hipertensivo del emba-

razo, etc.
Imagen 11. Distintos tipos de frceps Ciruga previa: cesreas anteriores, ciruga uterina, deseo materno, etc.
17
Fetales: sufrimiento fetal. Placenta: desprendimiento precoz de placenta y placenta previa.

Cordn: prolapso de cordn umbilical y compresin del cordn umbi-
Alteraciones de los anejos: lical.
El feto y los anexos son expulsados del organismo materno como consecuencia del proceso que recibe la denominacin de
parto.
El parto empieza cuando el rgano (tero) que hasta entonces albergaba y nutra al feto inicia las contracciones que condu-
cen a la expulsin de ste.
Las contracciones uterinas y la prensa abdominal constituyen el motor del parto, pues crean una fuerza que desplaza al feto
por el canal del parto. ste consta del segmento inferior del tero, el cuello uterino, la vagina y la vulva.
El parto normal es el que no presenta alteraciones a lo largo del proceso ni en ninguno de los tres periodos en que se divide:
dilatacin, expulsivo y alumbramiento.
Existen alternativas al complejo hospitalario para el parto, siempre que se observen las condiciones necesarias para salvaguar-
dar la seguridad y la comodidad de madre e hijo (parto en el agua, en el propio domicilio, etc.)
El parto de urgencias se puede dar cuando el proceso del parto evoluciona de forma ms rpida de lo previsto y ocurre fuera
de un centro hospitalario o del lugar adecuado para ser asistido. En este caso, lo esencial es mantener la calma, dar seguridad,
aplicar las tcnicas de asistencia al expulsivo con los medios disponibles en las mejores condiciones de asepsia, procurando la
privacidad y manteniendo al recin nacido con la madre hasta la llegada al centro asistencial.
El parto patolgico es aqul que no se desarrolla dentro de los lmites normales y se define como parto distcico; las distocias
pueden ser de origen materno, de origen fetal o de los anejos.
Las tcnicas quirrgicas encaminadas a la extraccin del feto se denominan tcnicas de tocurgia (ciruga-tocologa).
La aplicacin de tcnicas quirrgicas (tocurgia) resuelven la mayora de las distocias.
En el 40% de los partos, aproximadamente, se aplican tcnicas de tocurgia para la extraccin fetal o la terminacin del parto,
normalmente en casos de parto distcico.
En la actualidad, diversos acuerdos internacionales establecen los rangos que limitan lo que es aceptable como adecuado para
cada tcnica.
Tabla 1. Factores que influyen en la experiencia

TRATAMIENTO DEL DOLOR DURANTE EL PARTO dolorosa
Mecanismos del dolor Nivel acostumbrado de ansiedad y respuestas al estrs
Sentimientos de propia estimacin y feminidad
Fisiologa del dolor durante el parto Significacin del embarazo (deseado o no)
La seal dolorosa entra en la mdula por el nico camino para la sensibilidad: Sentimientos transmitidos a la mujer por su madre
la raz posterior; a partir de aqu, llega al tlamo por dos caminos: Experiencia de un parto anterior
Angustia sobre factores de riesgo y enfermedad
Formacin reticular mesenceflica, a los ncleos inespecficos del t- Nivel de educacin y de preparacin para el parto
lamo. Presencia de una persona de apoyo
Apoyo del personal sanitario percibido por la gestante
Vas directamente largas, al ncleo lateroventral posterior.
tero Localizacin
Los nervios proceden del plexo hipogstrico del que parte el plexo plvico fe- Es importante conocer dnde est localizado el dolor. La gestante puede mar-
menino, situado en los repliegues tero-sacros; de l parten filetes tero-va- car con los dedos el rea dolorosa. Las descripciones verbales de la localiza-
ginales que ocupan el parametrio y siguen los bordes laterales del tero. cin del dolor pueden ser confusas e inespecficas.
Vagina Intensidad
Los nervios provienen del plexo hipogstrico y del pudendo interno. Los im- La gestante es la nica que conoce la intensidad del dolor que est experimen-
pulsos nerviosos viajan por el plexo uterino, el plexo plvico, el plexo hipogs- tando. Puede intentarse objetivar a travs de una escala del 0 al 10, o del 0 al
trico y la cadena simptica lumbar. 100. Esta escala permitir conocer si la aplicacin de determinadas estrategias
dirigidas a la disminucin del dolor son efectivas.
Valoracin del dolor durante el parto
Los parmetros que habr que considerar para poder hacer una valoracin Algunas mujeres sern incapaces de utilizar una escala numrica para clasi-
del dolor son (Ver Tabla 1): ficar el dolor, en este caso se puede emplear una descripcin con palabras:
18
Ausencia de dolor. a la mujer a la relajacin, reduce la ansiedad estimulando la produccin

Poco dolor. de endorfinas, mejora la perfusin uterina y acorta el periodo de dila-
Bastante dolor. tacin; asimismo, aumenta la sensacin de control del dolor y la satis-
Mucho dolor. faccin.
Estimulacin elctrica transcutnea. Consiste en la utilizacin de un
Calidad generador de impulsos elctricos conectado a uno o dos pares de elec-
Se ha de pedir a la gestante que describa su dolor. Se la puede ayudar formu- trodos que son adheridos a la piel en la zona donde se ha de aliviar el
lando preguntas del tipo: qu palabras usara para describir el dolor? Normal- dolor.
mente, las palabras que suele utilizar la gestante para describir el dolor durante Distraccin. Centrar la atencin en estmulos distintos a la sensacin
el parto son: punzante, calambres, dolor sordo, lacerante, caliente, pesado, dolorosa.
agotador, cansado, intenso y presin. Relajacin.
Tcnicas de respiracin.
Duracin, variaciones y ritmos Visualizacin. Implica la utilizacin de la propia imaginacin para con-
Ha de incluir apreciaciones como: ha ido variando la intensidad a medida
que transcurre el tiempo?, hay alguna actividad, postura, movimiento o dis-
traccin que modifique el dolor? Tabla 2. Aspectos de la visualizacin en el control
del dolor
Manera de expresar el dolor Uso frecuente de la visualizacin o imaginacin en
Se ha de observar cmo la gestante expresa el dolor, ya que no siempre uti- relacin con el dolor
liza el lenguaje y a veces son las posturas que adopta o las expresiones facia-
les las que permiten identificar las caractersticas del dolor. Puede usarse como distraccin del dolor y produce un aumento de
la tolerancia al dolor
Qu alivia el dolor? Puede emplearse para producir relajacin y provoca una
Se ha de determinar qu mtodos alivian el dolor: estimulacin cutnea, apli- disminucin del sufrimiento asociado con el dolor
cacin de fro o calor, la relajacin, escuchar msica, etc. Puede utilizarse para producir una imagen del alivio del dolor y da
lugar a la reduccin de la percepcin de la intensidad dolorosa
Qu incrementa el dolor?
Se pueden identificar los factores que hacen que aumente la percepcin del trolar el dolor a travs de imgenes mentales o representaciones inter-
dolor para poderlos evitar o disminuir dentro de lo posible. nas (Ver Tabla 2).
Tcnicas para reducir el dolor Tratamiento farmacolgico del dolor durante el parto
Analgesia
Alivio no farmacolgico del dolor Permite el alivio del dolor sin prdida de la consciencia. Existen diferentes frma-
Estimulacin cutnea. cos que se pueden utilizar como analgsicos. El ms utilizado es la meperidina
Masaje superficial. (Dolantina), que suele emplearse en la primera etapa del parto. Este frmaco
Presin/masaje (Ver Imagen 11). sustituy a la morfina, ya que parece provocar menos depresin neonatal.
Aplicaciones superficiales de calor o fro.
Uso del agua. La utilizacin de agua caliente durante la dilatacin induce Anestesia (EIR 01-02, 15)
El tratamiento del dolor durante el parto puede alcanzarse mediante:
DAE
Anestesia local.
Anestesia regional (epidural o intradural).
Anestesia general.
Anestesia regional
Esta anestesia consiste en la inyeccin de anestsicos locales para bloquear un
grupo de nervios de una regin del cuerpo. La medicacin se administra en
una va nerviosa o a su alrededor, o en el plexo del nervio (Ver Imagen 12).
Bloqueo peridural. La anestesia peridural puede aliviar el dolor durante todo

el trabajo del parto (Ver Imagen 13).
Las ventajas de este bloqueo son:
Produce muy buena analgesia, estando la gestante consciente y parti-

cipando en el parto.
Permite mantener la analgesia durante el tiempo que sea necesario.
Imagen 11. Masaje en zona lumbar con presin para aliviar el dolor en esta zona. Bloqueo de pudendos. Esta tcnica proporciona anestesia regional para la se-
La presin que se ejerce puede aumentarse o disminuirse gunda etapa del parto y para la reparacin de la episiotoma, por tanto se suele
19

DAE
DAE
Vrtebras lumbares Cordn espinal
L1
L2
L3
L4 Bloqueo
espinal Ligamento
L5 amarillo
Nervio Bloqueo
uterosacro S2 S3 epidural
S4
Snfisis S5
pbica
Bloqueo
Infiltracin pudendo
local del Bloqueo
perineo paracervical
Imagen 12. Anestesia regional. Localizacin de los puntos de inyeccin del anest- Imagen 13. Bloqueo peridural. Localizacin de la puncin e inyeccin del anest-
sico sico
utilizar cuando el parto est en su fase final (10 minutos antes del expulsivo) Espina citica
DAE
y es una tcnica simple que no requiere anestesista y que no produce hipoten-

sin materna, como es el caso de los otros bloqueos (Ver Imagen 14).
Consiste en la inyeccin de un anestsico en el plexo pudendo, que es el que

proporciona la sensibilidad al rea perineal. El bloqueo suprime la mayor parte
del dolor somtico, producido por el estiramiento de la vagina y del suelo pl-
vico como consecuencia de la presin que ejerce la presentacin fetal sobre
esta zona, pero se seguir notando el dolor que producen las contracciones Ligamento pudendo
uterinas. Gua de la aguja o
trompeta
Nervio pudendo
Anestesia general
En la actualidad la anestesia general se utiliza con poca frecuencia en el parto,
Imagen 14. Bloqueo de pudendos. Proporciona anestesia para la realizacin de la
ya que implica una prdida de la consciencia de la gestante. episiotoma
El dolor no se experimenta slo fsicamente, sino tambin a nivel emocional y cognitivo.

El dolor durante el parto suele producirse por causas fisiolgicas: dilatacin y borramiento del cuello uterino, contracciones ute-
rinas, y presin de la presentacin sobre la vagina y el perin.
La valoracin del dolor durante el parto ha de realizarse de manera continua y teniendo en cuenta aspectos como la localiza-
cin, la intensidad, la calidad, la duracin, la manera de expresar el dolor, las tcnicas que alivian el dolor y las que lo incre-
mentan. Esta valoracin permite elaborar el plan de cuidados para el alivio del dolor.
La matrona tiene un papel fundamental en la utilizacin de tcnicas no farmacolgicas para aliviar el dolor. La relajacin, la
distraccin, la visualizacin, as como la estimulacin cutnea, las respiraciones o la informacin que debe recibir la gestante
pueden ser de gran ayuda para el alivio del dolor.
El dolor durante el parto puede tratarse a travs de frmacos, pero se ha de valorar correctamente su utilizacin, ya que pue-
den producir efectos secundarios sobre la madre y el feto.
La ventaja de la anestesia regional es que mantiene consciente a la gestante, participando activamente en su parto.
La enfermera ha de controlar la posible aparicin de complicaciones por el uso de anestsicos.
Las complicaciones de la anestesia general incluyen depresin fetal, relajacin uterina, vmitos y aspiracin.
20
PUERPERIO proceso con la aparicin del calostro, que es secretado hasta el segundo o ter-
cer da del postparto. La succin del lactante estimula la secrecin de la pro-
Cambios fsicos en el puerperio lactina y se inicia la llamada subida de la leche.
En el proceso del puerperio y en sus diferentes etapas se producen cambios Funcin cardiovascular
de restitucin hacia la normalidad de la fisiologa del sistema reproductor y del Los cambios hacia la normalizacin del sistema cardiovascular hacen que las dos
organismo en general. primeras semanas del puerperio sean un periodo de riesgo. La tensin arterial
se mantendr en cifras normales. Una taquicardia asociada a una hipotensin
Involucin del tero puede indicar una prdida hemtica excesiva y una taquicardia con una tensin
Una vez que ha sido expulsada la placenta, el tero se contrae y disminuye r- normal puede ser el indicador de un proceso infeccioso. La aparicin de una
pidamente de tamao; se puede palpar a unos dos dedos bajo el ombligo. hipertensin mantenida puede terminar en un ataque eclmpsico.
En el proceso de involucin, el tero aparece al tacto como un puo cerrado
y del tamao de una cabeza fetal. La contraccin del tero permite que los Funcin endocrina
vasos vasculares de la zona de insercin de la placenta se cierren mediante las En el puerperio inmediato disminuyen los niveles hormonales de estrgenos,
llamadas ligaduras vivientes de Pinard; se forma, as, el denominado globo de progesterona y prolactina. Con la lactancia se produce un aumento inicial de
seguridad de Pinard, que garantiza una correcta hemostasia. prolactina. La hipfisis posterior libera oxitocina, que finalmente es la hormona
responsable de la lactancia. La produccin de los estrgenos puede ocurrir de
Los loquios forma espontnea durante el puerperio, dando lugar a una ovulacin.
Durante el puerperio aparece un exudado tero-vaginal, constituido por he-
mates y clulas deciduales y de descamacin de la capa superficial del endo- Funcin renal
metrio y del crvix. Su cantidad, composicin y aspecto varan a lo largo del La normalizacin de las funciones de la vejiga urinaria se produce con la apari-
proceso. A este exudado se le denomina loquio. Durante los dos o tres prime- cin de una miccin espontnea, alrededor de las cinco horas despus del parto.
ros das, esta secrecin es predominantemente hemtica, de color rojo, y es co-
nocida como lochia rubra. En el tercer o cuarto da aparece mezclada con suero Funcin gastrointestinal
y produce una prdida acuosa plida y coloreada con sangre, denominada lo- La reduccin del volumen uterino produce una distensin del tracto gastroin-
chia serosa, que gradualmente (durante una o dos semanas) se transforma en testinal y una hipotona de la fibra muscular lisa. Estos factores inciden en la
una prdida entre blanca y amarillenta, constituida por clulas epiteliales y necesidad de eliminacin al favorecer el estreimiento. El funcionamiento in-
leucocitos, denominada lochia alba. Al finalizar la tercera semana, los loquios testinal normal requiere aproximadamente una semana para restablecerse,
desaparecen, aunque persiste una secrecin de color amarronado. a medida que se incrementa el apetito y la ingestin de lquidos.
Involucin del cuello uterino Temperatura corporal

El cuello uterino est blando y dilatado inmediatamente despus del parto. Despus del parto, la temperatura normal es de entre 36,5 C y 37 C. Apa-
Durante la primera semana se produce un cierre, acortamiento y firmeza pro- rece un escalofro fisiolgico con temblores que puede relacionarse con una
gresivos, recupera su aspecto, aunque no idntico al que tena antes del parto, respuesta neurolgica como resultado del esfuerzo muscular y la deshidrata-
y vuelve a su tamao anterior despus de la primera semana; pero el orificio cin. No tiene ninguna trascendencia clnica y requiere una aportacin de
cervical externo presenta una dehiscencia y su aspecto vara en relacin a la calor mediante una manta para aliviar la sensacin de escalofro. La tempe-
paridad de la mujer. ratura no sobrepasa los 38 C y el pulso es normal.
Involucin de la vagina Presencia de diaforesis

La mucosa vaginal permanece edematosa con riesgo de sangrado; su elasti- Durante el puerperio hay un gran aumento de la transpiracin debido a la
cidad favorece una rpida recuperacin y la normalidad se alcanza entre la gran necesidad de eliminar el incremento de lquidos del embarazo. Es fre-
sexta y la octava semana. cuente que se presenten episodios de diaforesis intensa durante la noche.
Involucin perineovulvar Funcin tegumentaria

La vulva queda edematosa durante unos das despus del parto. Si se ha prac- Las estras aparecen de un color blanco nacarado, hacindose menos visibles;
ticado episiotoma y sta no tiene ninguna complicacin infecciosa o un he- generalmente, no desaparecen por completo. La lnea negra del abdomen,
matoma, cicatriza a los seis o siete das. el cloasma gravdico y la pigmentacin oscura de los alveolos y pezones des-
aparecen en pocos das.
Pared abdominal
Los msculos abdominales estn blandos y laxos debido a la distensin. El Peso corporal
tono se recupera paulatinamente y depender, en gran parte, de la consisten- Despus del parto, hay una prdida de peso de entre 5 y 6 kg que correspon-
cia muscular previa al embarazo y del ejercicio de recuperacin postparto. Los den al feto, la placenta y el lquido amnitico. Durante los primeros das es
msculos y ligamentos de la pelvis recuperan su posicin previa al embarazo frecuente la presencia de poliuria a causa de la eliminacin de los lquidos in-
a las cuatro o seis semanas. tersticiales y la prdida de peso por esta causa puede ser de hasta 2 kg durante
los primeros das.
Cambios mamarios
La estructura de la glndula mamaria se vuelve ms firme, sensible y dolo- Cuidados enfermeros en el puerperio inmediato
rosa al tacto, y las mamas aumentan de tamao. A este proceso inicial, que
se produce aproximadamente entre el segundo y tercer da despus del parto, En el puerperio inmediato es cuando pueden surgir casi todas las complica-
se le llama ingurgitacin mamaria. La produccin de la leche se inicia en este ciones relacionadas con la atona uterina y la hemorragia (Ver Tabla 3).
21
Cuidados enfermeros en el puerperio clnico o precoz flebotrombosis y trombosis venosa profunda. El factor responsable de esta
Se aconseja valorar: enfermedad es la estasis venosa, que en el puerperio viene determinada por
la desaparicin de los cambios hemodinmicos desarrollados durante el em-
El estado emocional. barazo y por las modificaciones hematolgicas que se producen despus del
Las constantes vitales. alumbramiento para asegurar una buena hemostasia.
Las mamas y los pezones para determinar la aparicin de dolor, enro-
jecimiento, calor, firmeza, secrecin lctea y la posible aparicin de grie- Complicaciones puerperales de la mama
tas. Alteraciones funcionales
Las extremidades inferiores, con la finalidad de detectar signos de una Agalactia: ausencia total de leche.
complicacin tromboemblica. Hipogalactia o produccin insuficiente de leche.
La movilizacin y la higiene. Ingurgitacin mamaria dolorosa.
La lactancia artificial, si es o no efectiva.
El dolor y la analgesia. Alteraciones estructurales
La dieta y su suplemento. Son las que afectan al pezn e impiden la correcta succin por parte del
La confirmacin de la posible incompatibilidad del grupo sanguneo neonato:
madre-recin nacido.
El aspecto del perineo, la cicatrizacin de la episiotoma, la presencia Pezn plano.
de edema, rubor, equimosis, secrecin y aproximacin de bordes (es Pezn invaginado.
aconsejable utilizar la escala de REEDA) (Ver Tabla 4). Grietas del pezn que suelen aparecer en el segundo o el tercer da des-
El reposo y el sueo, facilitando las condiciones apropiadas para ello. pus del parto y pueden originar mastitis posteriores.
La respuesta psicolgica de acuerdo con las manifestaciones de depen-
dencia y aceptacin. Mastitis
La interaccin materno-filial y la vinculacin inicial. La mastitis es la infeccin purulenta de la mama producida por el Staphylo-
coccus aureus y secundaria al vaciado incompleto y la estasis de leche en los
Complicaciones puerperales conductos de la mama.
Hemorragia
La hemorragia puerperal puede presentarse dentro de las 24 horas despus Infeccin del tracto urinario
del parto y en este caso se considera como una hemorragia del puerperio in- La frecuencia de infeccin del tracto urinario en el puerperio es del 5%. En
mediato o hemorragia puerperal temprana. La hemorragia del puerperio cl- las mujeres que han tenido un sondaje vesical es del 15%. La disminucin
nico o tardo ocurre despus de las 24 horas e incluso puede producirse dentro de la percepcin de la necesidad de orinar como consecuencia de las lacera-
de las seis semanas posteriores. La hemorragia puerperal se define como una ciones del perin, as como por los efectos de la analgesia o la anestesia, puede
prdida sangunea superior a 500 ml. provocar la retencin transitoria de la orina.
La infeccin puerperal (EIR 05-06, 81) La estasis urinaria y el residuo de orina proporcionan un medio de cultivo a las
Una vez transcurridas las primeras 24 horas despus del parto, se considera bacterias como E. coli, Proteus, Pseudomonas, S. aureus y Streptococcus faeca-
que toda purpera cuya temperatura sea superior a los 38 C en dos determi- lis, causantes de la cistitis y la pielonefritis.
naciones separadas por un intervalo de seis horas padece una infeccin puer-
peral. La infeccin puerperal es consecuencia de una afectacin inflamatoria Complicacin psiquitrica puerperal
sptica de las heridas producidas en el aparato genital durante el parto. Inicialmente, la depresin puerperal o tristeza puerperal es un proceso de
ajuste y readaptacin. Su presencia est relacionada adems con los cambios
Enfermedad tromboemblica hormonales, que se producen de forma rpida despus del parto. Se presenta
El concepto de enfermedad tromboemblica venosa incluye: tromboflebitis, en alrededor del 50% de las nuevas madres.
Tabla 3. Cuidados en el puerperio inmediato

Constantes vitales Cada quince minutos
Prdida hemtica Abundante. Moderada. Escasa
Vigilancia clnica Tono uterino Globo de seguridad
Altura uterina Vejiga urinaria, masaje en el fondo del tero
Estado del perin Hematoma
Escalofros Cubrir a la purpera con una manta

Hambre y sed Proporcionar lquidos y cubrir la necesidad segn el tipo de parto
Necesidades bsicas Reposo Crear un ambiente tranquilo
Excitacin emocional Facilitar el contacto de los padres con el hijo
Higiene corporal Cambiar apsito, ropa de cama y camisn. Ayudar a la higiene de
la cara, las manos y la boca
22
Tabla 4. Escala de REEDA

Puntos Rubor Edema Equimosis Secrecin Aproximacin
0 Ninguno Ninguno Ninguna Ninguna Cerrada
> de 0,25 cm a ambos Perineal, menor de 1 cm > de 0,25 cm a ambos
1 lados a partir de la herida a partir de la herida lados o 0,5 cm en un Serosa
lado
> de 0,5 cm a ambos Perineal y/o vulvar entre Entre 0,25 y 1 cm Separacin de la piel y la
2 lados de la herida 1 y 2 cm a partir de la bilateral o entre 0,5 y Sanguinolenta grasa subcutnea
herida 2 cm unilateral
< de 0,5 cm a ambos Perineal y/o vulvar, > de 1 cm bilateral o Separacin de la piel, la
3 lados de la herida mayor de 2 cm a partir 2 cm unilateral Sanguinolenta purulenta grasa subcutnea y la
de la herida fascia
Calificacin
Total
El puerperio es el periodo en que el organismo de la mujer recupera su estado pregravdico y aparece la primera menstruacin.
El puerperio comprende tres periodos: puerperio inmediato, que abarca las primeras 24 horas; puerperio precoz o clnico, que
dura hasta el sptimo da; puerperio tardo, que comprende desde el octavo da hasta la aparicin de la primera menstruacin.
Los cuidados enfermeros en el puerperio se centran en el conocimiento, por un lado, de los cambios fsicos de involucin y re-
cuperacin de los rganos reproductores y del organismo en general; y, por otro lado, de los cambios psicosociales que se pro-
ducen durante el puerperio, con objeto de favorecer la curacin y evitar complicaciones y de ayudar a la mujer a satisfacer sus
necesidades y a adaptarse a su nuevo papel de madre.
Las complicaciones puerperales ms frecuentes, segn su ndice de incidencia, son: la hemorragia, la infeccin puerperal, la
enfermedad tromboemblica, la mastitis, la infeccin del tracto urinario y la psicosis puerperal.
BIBLIOGRAFA
Kitzinger S. El nuevo gran libro del embarazo y el parto. Barcelona: Medici; 2004.
Seguranyes G. Enfermera maternal. Barcelona: Masson; 2003.
23
3 Alteracin del ciclo menstrual
ALTERACIONES DE LA MENSTRUACIN cos, ansiolticos, benzodiacepinas y las producidas despus de periodos

de anticoncepcin hormonal.
La primera menstruacin, denominada menarquia, suele aparecer entre los 10
y los 14 aos, aunque se considera fisiolgica su aparicin hasta los 16 aos Tratamiento
y para algunos autores es normal hasta los 18 aos. Nunca se puede perder de vista que la amenorrea es slo un sntoma, por lo
que se ha de buscar su origen para as poder tratarlo.
Este concepto hace referencia a las alteraciones en la frecuencia, la duracin
y la cantidad del flujo menstrual. La incidencia de las alteraciones menstrua- Dismenorrea (EIR 99-00, 84)
les en los extremos de la vida reproductiva, la pubertad y el climaterio, se in-
tensifica. Se define la dismenorrea como el conjunto de sntomas en los que predo-
mina el dolor, que se presenta a la vez que la menstruacin (o unos das
Amenorrea antes de su inicio) y a lo largo de ella con una intensidad decreciente.
Suele desaparecer entre las 48 y las 72 horas despus de iniciada la mens-
Consiste en ausencia de la menstruacin. Existen amenorreas fisiolgicas, truacin. Se diferencia entre dismenorrea primaria y dismenorrea secun-
como son la situacin prepuberal, el embarazo, la lactancia y la menopausia. daria.
La amenorrea es primaria cuando la mujer ha cumplido 16-18 aos y no ha
presentado la menstruacin. Se define la dismenorrea primaria cuando no existe ninguna causa orgnica
que la justifique. La dismenorrea primaria suele aparecer entre 6 y 12 meses
La amenorrea es secundaria cuando, una vez establecida la menstruacin, despus de la menarquia.
sta desaparece por un periodo superior a tres meses.
La dismenorrea es secundaria cuando se considera como un sntoma de al-
Causas de amenorrea primaria guna patologa genital. Es decir, existe una causa orgnica que la justifica. En
Alteracin del eje hipotlamo-hipofisario-gonadal. cuanto a las causas de dismenorrea secundaria, pueden ser:
Imperforacin del himen.
Agenesia de vagina/tero. Tabique transversal de vagina. Endometriosis.
Disgenesia gonadal (sndrome de Turner: cariotipo 46X0). Ovarios poliqusticos.
Feminizacin testicular. Tumores.
Ausencia de ovarios. Mujeres portadoras de DIU.
Sndrome adrenogenital. Estenosis del crvix.
Origen psicolgico. Procesos infecciosos.
Origen farmacolgico.
Desnutricin. Tratamientos farmacolgicos
Obesidad. Actualmente, los tratamientos de eleccin son los inhibidores de la sntesis de
Deportista de alto nivel. prostaglandinas y los inhibidores de la ovulacin (anticonceptivos hormona-
les orales).
Causas de amenorrea secundaria
Destruccin del endometrio (Rx, rdium, etc.). Como inhibidores de la sntesis de las prostaglandinas, los ms efectivos son
Histerectoma. los AINE (antiinflamatorios no esteroideos).
Oforectoma.
Insuficiencia ovrica. Sndrome premenstrual
Tumor de ovario.
Ovarios poliqusticos. Se llama as a los trastornos que se presentan unos das previos a la menstrua-
Alteracin del eje hipotlamo-hipofisario-gonadal. cin (a veces hasta diez das antes) y que desaparecen con su inicio o, como
Origen psicolgico. mximo, durante el primer o el segundo da.
Desnutricin: anorexia.
Obesidad. Sntomas que se presentan
Deportista de alto nivel. Dolor: tensin muscular, dolor de espalda, cefaleas.
Origen suprarrenal. Cambios en la capacidad de concentracin. Prdida de la memoria.
Frmacos: aqullos que estimulan la produccin de prolactina; antipsi- Cambios en la conducta: insomnio, disminucin del rendimiento.
cticos derivados de las fenotiacinas, halopridos, antidepresivos triccli- Nuseas, vmitos, mareos y sudores.
24
Diarrea o estreimiento. Ante estos sntomas, la mujer deber retirar inmediatamente el tampn y
Retencin hdrica: edemas, hinchazn abdominal, tensin mama- acudir a un centro sanitario.
ria.
Acn. Hemorragias uterinas anormales
Deseo intenso de determinados alimentos dulces o salados.
Psicolgicos: labilidad emocional, irritabilidad, cansancio, desnimo, Se distingue entre hemorragias cclicas y acclicas.
ansiedad, hostilidad.
Hemorragias cclicas
Causas del sndrome premenstrual Son las coincidentes con la menstruacin, pero se diferencian por su cantidad,
Se habla de factores hormonales, desequilibrio entre estrgenos y progeste- frecuencia y duracin:
rona con un predominio estrognico, aunque este postulado no ha sido de-
mostrado claramente y en la actualidad sigue sin determinarse una causa Hipermenorrea (EIR 97-98, 109; 01-02, 11). Menstruacin excesiva en
clara del sndrome premenstrual. cantidad (ms de 100 cm3) o en duracin (ms de 8 das), o ambas si-
tuaciones, pero que conservan su frecuencia normal.
No obstante, aunque es motivo de estudio el papel serotoninrgico en su etio- Menorragia. Cuando las reglas son intensas y duraderas.
loga, parece que, al igual que en la dismenorrea, los factores emocionales y Polimenorrea. Menstruacin con intervalos muy frecuentes, menores
de estrs pueden condicionar los sntomas, as como algunas deficiencias die- de 21 das, pero normales en cantidad y duracin.
tticas de vitamina B6. Hipomenorrea. Regla corta (inferior a dos das) y de escasa cantidad (a
veces slo unas gotas).
Sndrome de shock txico Oligomenorrea. Ciclos menstruales superiores a 35 das (reglas norma-
les en cantidad y duracin, pero que se presentan en intervalos supe-
Est causado por la bacteria Staphylococcus aureus, que en condiciones nor- riores a 35 das).
males habita en el organismo sin causar problemas. Sin embargo, el uso de
barreras como las que forman los tampones superabsorbentes de larga du- Hemorragias acclicas
racin o dejar en la vagina el diafragma o esponjas espermicidas durante un Son aqullas que no guardan relacin con el periodo menstrual habitual:
nmero excesivo de horas (ms de 6-8 horas) puede provocar una prolifera-
cin bacteriana causante del llamado shock txico, que tenga como conse- Metrorragias. Hemorragias irregulares, de intensidad variable, que no
cuencia la muerte. mantienen un ritmo menstrual.
Hemorragias intermenstruales. Prdidas de pequea cantidad o sim-
Los sntomas que aparecen son: hipertermia brusca, vmitos, diarrea, dolo- ples manchas de sangre rosada o marrn, que aparecen entre uno y
res musculares, hipotensin, vrtigos y una erupcin parecida al eritema solar. otro periodo menstrual.
Las caractersticas de la menstruacin presentan un abanico de variaciones individuales dentro de la normalidad, en cuanto a
cantidad, frecuencia y duracin; sin embargo, es muy importante que la mujer advierta los cambios en sus menstruaciones ha-
bituales.
Las hemorragias uterinas anormales pueden ser cclicas (coincidentes con la menstruacin) o acclicas (cuando no guardan re-
lacin con el periodo menstrual). Son alteraciones del ciclo menstrual: la amenorrea, la dismenorrea, el sndrome premens-
trual, la hipermenorrea, la polimenorrea, la hipomenorrea y la oligomenorrea. Las metrorragias son aquellas hemorragias
uterinas que no guardan relacin con el ciclo menstrual.
El shock txico est causado por las toxinas producidas por la bacteria Staphylococcus aureus y se asocia a la utilizacin durante
excesivas horas seguidas de tampones y algunos mtodos anticonceptivos de barrera.
BIBLIOGRAFA
25
4 Mtodos anticonceptivos
PLANIFICACIN FAMILIAR Efectividad de la contracepcin: ndice de Pearl

La efectividad o seguridad que presentan los mtodos anticonceptivos para
La OMS ha definido la planificacin familiar como: Una manera de pensar y prevenir un embarazo se mide por el ndice de Pearl (IP):
de vivir adoptada voluntariamente por individuos y parejas que se basa en
conocimientos, actitudes y decisiones, tomadas con sentido de responsabili-
dad, para promover la salud y el bienestar de la familia y, secundariamente, Nmero de embarazos accidentales
de la comunidad. o no deseados
ndice de Pearl= x 1.200
Anticoncepcin Nmero total de ciclos de exposicin
En 1978, la anticoncepcin fue despenalizada mediante la modificacin del

artculo 416 del Cdigo Penal, que equiparaba la anticoncepcin a prcticas
abortivas; de este modo, se admite el empleo de anticonceptivos en Espaa. Tipos de efectividad
Contracepcin Terica: es la que no considera la existencia de errores en su utilizacin.

Es la eficacia del laboratorio in vitro o de uso perfecto.
Se define como el uso de tcnicas que separan la actividad sexual de la con- Uso: es la que incluye los errores y las omisiones en su utilizacin.
cepcin, por parte de individuos o parejas, con el fin de controlar su fertilidad Relativa: adems de los errores y omisiones, incluye el factor tiempo
en un momento determinado y como una opcin personal. de uso (ndice de Pearl relativo).
El uso de anticonceptivos por parte de hombres y mujeres ayuda a las familias a espaciar los nacimientos y prevenir los emba-
razos no deseados. Es lo que se conoce con el trmino de planificacin familiar.
MTODOS ANTICONCEPTIVOS siguiente. As, considerando un ciclo medio de 28 das, el periodo frtil est
situado entre los das 10 y 17, ambos inclusive. Es decir: comprende ocho das
Clasificacin de los mtodos en cada ciclo.
Mtodos naturales: mtodo del calendario o abstinencia peridica, tem- Ms tarde, el doctor Knaus, en 1956, corrigi el mtodo Ogino al circunscri-
peratura basal, Billings, sintotrmico, petting, coitus interruptus. bir el periodo frtil a cinco das del ciclo, desde el 11 al 15, ambos incluidos.
Mtodos de barrera: preservativos, diafragma, espermicidas. Se calcula el periodo frtil segn lo siguiente:
Mtodos anticonceptivos hormonales.
Contracepcin intrauterina (DIU). El ciclo ms corto menos 19 das: primer da frtil.
Esterilizacin quirrgica: vasectoma y ligadura de trompas. El ciclo ms largo menos 11 das: ltimo da frtil.
Mtodos naturales Eficacia

El ndice de Pearl relativo de este mtodo es del 14-15% ao/mujer.
Mtodo del calendario o abstinencia peridica Ogino-Knaus
Este mtodo se basa en un clculo estadstico para determinar la ovulacin Mtodo de la temperatura basal
ms temprana y la ms tarda (periodo frtil) que ha tenido una mujer en Consiste en tomarse la temperatura diariamente desde el quinto da de la
una serie de ciclos. Para ello es necesario un registro previo de la duracin de regla, siempre en el mismo sitio (ano, vagina, boca, etc.) y ms o menos a la
los ciclos en un ao, siempre que no haya ms de diez das de diferencia entre misma hora, durante tres minutos como mnimo. Seala la fase estril de-
el ms largo y el ms corto (en caso contrario, no puede usarse este mtodo). bido a que la progesterona tiene el efecto de incrementar la temperatura basal,
indicativo de que el vulo ha salido del ovario y queda el cuerpo lteo, que es
El investigador japons Ogino fue el primero en establecer, en 1932, que la el encargado de la produccin de progesterona, con lo que se mantiene el
ovulacin acaeca normalmente entre 12 y 16 das antes de la menstruacin aumento de la temperatura (Ver Imagen 1).
26
MOCO
DAE
Das probablem. Das ptimos para Das infrtiles Das secos (nmero variable de das)
infrtiles la fecundacin
(en nmero variable)
C Das
37,2 Primeros posiblemente
frtiles
DAE
37,1
das frtiles
37,0
36,9
Das del aumento de la 1
36,8 temperatura 2
ltimos
3
36,7 Fechas probables de la das infrtiles
ovulacin
36,6 Menstruacin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Imagen 1. Curva de la fertilidad Patrn mucoso de fertilidad e infertilidad

Cualquier Moco Patrn Patrn infrtil
prdida posiblemente infrtil de mucosidad
de sangre frtil de sequedad
Eficacia
El ndice de Pearl relativo es del 6,6% ao/mujer. La efectividad aumenta si Imagen 3. El ciclo menstrual
se utiliza el mtodo correctamente.
Mtodo de Billings Otras valoraciones: observacin del crvix (marca el inicio y el fin de la
Est basado en la ovulacin y consiste en la observacin de la filancia del fertilidad) y existencia de tensin mamaria postovulatoria.
moco cervical que se produce al ovular.
Eficacia
Para servirse de este mtodo, la mujer puede tomarse muestras de la secre- El ndice de Pearl relativo es del 2,7% ao/mujer.
cin vaginal diariamente, con sus dedos ndice y pulgar. Si al unir y separar los
dedos se producen hilos o filamentos, quiere decir que el tapn mucoso que Petting
normalmente cierra el cuello uterino se ha vuelto ms lquido y filamentoso, El petting, que proviene del verbo ingls to pet y que significa caricias, se
lo cual indica que est cerca la ovulacin (Ver Imagen 2). basa en una relacin sexual sin penetracin, aunque tambin se ha de impe-
dir la eyaculacin en la vulva si se pretende evitar el embarazo.
Eficacia
El ndice de Pearl relativo es del 20% ao/mujer. Vara en la opinin de los Coitus interruptus o marcha atrs
distintos autores. Consiste en retirar el pene de dentro de la vagina en el momento de la eya-
culacin y alejarlo de los genitales externos para evitar que, a travs del moco
Mtodo sintotrmico cervical, haya una migracin de los espermatozoides y se produzca un emba-
Este mtodo se basa en la determinacin de la ovulacin a partir de informa- razo. Ser necesario un buen control de la eyaculacin.
cin proporcionada por los sntomas de la ovulacin (sinto-) y por la tempe-
ratura basal (trmico). Sin embargo, obtener informacin de un solo Eficacia
parmetro tiene mucho riesgo. Se hace entonces un doble control: Tiene un ndice de error muy alto porque antes de la eyaculacin existe una
emisin de lquido de las glndulas de Cowper que puede contener esper-
De la ausencia de moco cervical (sequedad), para determinar el final de la matozoides, por lo que se podra producir un embarazo.
fase de fertilidad relativa (inicio de la fertilidad potencial) (Ver Imagen 3).
De la temperatura basal ms el moco, para determinar el inicio de la Mtodos de barrera
fase infrtil (tercer da de temperatura elevada, cuarto da postpico).
Se basan en poner un obstculo entre el espermatozoide y el vulo.
DAE
DAS DEL CICLO

Preservativo o condn (Ver Imagen 4)
6 9 10 14 15 28
El condn es una goma fina de ltex con la que se enfunda el pene erecto y
que almacena el semen para impedir su paso a la vagina.
Eficacia
El ndice de Pearl relativo es del 2-10% ao/mujer. Si se asocia a un espermi-
cida local, el ndice es menor. Las causas de variacin son:
La edad.
La paridad.
El deseo de embarazo.
El nivel sociocultural.
Imagen 2. Caractersticas del moco cervical La experiencia previa que se haya tenido con este mtodo.
27

DAE
Pene recubierto por condn

Vagina
Esperma
Pene
Imagen 4. Preservativo masculino
Preservativo femenino Diafragma

Es un preservativo desechable e inodoro, especialmente diseado para pro- El diafragma vaginal es un dispositivo semiesfrico de forma abombada, provisto
teger mediante un total recubrimiento de la vagina (Ver Imagen 5). de un aro de metal flexible y recubierto de la misma goma (Ver Imagen 6).
Eficacia Eficacia
El ndice de Pearl relativo es del 2-4% ao/mujer, y las causas de variacin Cuando se usa solo, el ndice de Pearl relativo es de 10-20% ao/mujer. Sin
son: embargo, cuando se usa junto con espermicidas, su ndice es del 4%
ao/mujer.
La edad.
El tipo de relaciones. Espermicidas
El tipo de pareja (si es estable o no). Los espermicidas son sustancias qumicas que, colocadas en la vagina, ac-
La paridad. tan mediante un doble mecanismo:
DAE
Colocacin del preservativo femenino Retirada del preservativo
Imagen 5. Preservativo femenino

DAE
Imagen 6. Diafragma
28
Barrera fsica para el paso de los espermatozoides a travs de la vagina, de- Eficacia
bido al entramado que produce el espermicida unido al moco cervical. El ndice de Pearl relativo es del 0,5-2%.
Destruccin de los espermatozoides. Un paso importante en la historia
de los espermicidas se produjo al introducir en su composicin los sur- Recomendaciones (EIR 98-99, 77)
factantes o agentes activos de superficie, que actan sobre la integri- Pautas de actuacin en determinadas situaciones
dad de los espermatozoides, en sustitucin del sulfato de quinina, que Olvido de alguna toma (Ver Tabla 1)
fue el primer producto comercializado en forma de supositorios, des-
arrollado por Walter Render en 1985. Sangrado intermenstrual
Es frecuente que con dosis bajas se produzcan efectos estrognicos en los pri-
Eficacia meros meses, debido a la decidualizacin del endometrio inducida por el ges-
Si se usa solo, el ndice de Pearl relativo es del 5-30% ao/mujer. Si se usa tgeno. Esto no supone un descenso de la eficacia del AHO, siempre que la
unido a otros mtodos, como pueden ser el diafragma o el condn, aumenta toma sea correcta. El sangrado tiende a disminuir con el tiempo de uso y es
su eficacia y la de stos. muy raro al cabo de seis meses.
Mtodos hormonales Amenorrea en el descanso (o hemorragia silente)

Se produce en entre el 1% y el 2% de las usuarias, al menos durante un ciclo,
Mecanismo de accin como consecuencia de la atrofia endometrial.
El efecto ms importante sobre el hipotlamo-hipofisario es la inhibicin de
la secrecin de la hormona luteinizante (LH) y la hormona folculo estimulante Amenorrea postpldora
(FSH), lo que produce el reposo ovrico, as como la inhibicin de la madura- La incidencia es menor del 1% y no existe evidencia alguna de que est cau-
cin folicular y de la ovulacin. sada por el consumo de AHO, es decir, no se ha demostrado una relacin de
causa-efecto entre ambos. El 50% de las usuarias con amenorrea postpldora
Contraindicaciones absolutas tena episodios amenorreicos previos a la toma de AHO. Se tiene que estudiar
Embarazo. y tratar como amenorrea secundaria.
Hemorragias genitales no diagnosticadas (EIR 02-03, 47).
Cncer de mama u hormonodependiente. Vmitos y diarreas
Grandes fumadoras. Pueden alterar la absorcin y, por tanto, la eficacia.
Hipertensin arterial moderada y grave.
Antecedentes familiares (especialmente de primer grado) de enferme- Nuseas y turgencia mamaria
dad tromboemblica. Son frecuentes al principio de la toma de los AHO y suelen ser transitorias. Si
Antecedentes personales de enfermedad tromboemblica. persisten, no se soluciona con el cambio de preparado, pues su causa son los
Diabetes con vasculopata o neuropata asociadas. estrgenos.
Hepatopata activa.
Inmovilizacin prolongada. Clasificacin
Ciruga abdominal o traumatolgica. Segn su administracin, los anticonceptivos hormonales se pueden clasifi-
car en:
Relativas
Cefaleas migraosas. Anticonceptivos orales diarios:
Epilepsia, en caso de interaccin farmacolgica. Combifsicos.
Hipertensin arterial leve. Monofsicos.
Diabetes mellitus sin complicaciones asociadas. Trifsicos.
Anemia de clulas falciformes. Progestgenos.
Tabla 1. Olvido de alguna toma

Circunstancias del olvido Acciones a realizar
Retraso en el inicio del blster Iniciar el blster inmediatamente y utilizar proteccin adicional (mtodo de barrera)
durante 8 10 das
Olvido de 1 Olvido de 1 comprimido Tomar inmediatamente el comprimido olvidado y continuar con el resto del blster
comprimido si han pasado menos de 12 horas de la hora habitual con normalidad
Olvido de 1 comprimido Tomar inmediatamente el comprimido olvidado y continuar con el resto del blster
si han pasado ms de 12 horas de la hora habitual con normalidad. Utilizar proteccin adicional (mtodo de barrera) durante 8 10
das
Dentro de las dos primeras semanas Suspender las tomas y reiniciar un blster nuevo a los 8 das. Utilizar proteccin
Olvido de 2 adicional (mtodo de barrera) durante 14 das
comprimidos En la tercera semana Suspender las tomas y reiniciar un blster nuevo a los 8 das. No sera necesario
utilizar proteccin adicional
29
Slo con progesterona

Anticonceptivos transdrmicos semanales: parches (Ver Imagen 7). En Espaa se comercializan actualmente dos preparados con la dosis necesa-
Anticonceptivos vaginales mensuales: anillo vaginal. ria para un tratamiento de urgencia. Estos preparados contienen 750 g de le-
Implantes: implante subdrmico (Ver Imagen 8). vonorgestrel. Dos de las marcas son Norlevo y Postinor.
Contracepcin de emergencia:
Slo con progesterona. Esta composicin puede inhibir o retrasar la ovulacin. As altera el transporte
Intrauterina. de los espermatozoides y del vulo e impide la implantacin del blastocisto
en el endometrio. No es abortiva, previene el embarazo.
Dispositivos intrauterinos con liberacin de hormonas.
Intrauterina
Contracepcin de emergencia Consiste en la insercin de un dispositivo intrauterino en un plazo no superior
La intercepcin postcoital tiene por objeto prevenir la implantacin del blas- a cinco das tras un coito sin proteccin o con riesgo de embarazo. Algunos au-
tocisto en el tero en el caso de que se haya producido fecundacin tras un tores refieren que en la prctica puede insertarse hasta cinco das despus de
coito no protegido. Se necesita un frmaco o un dispositivo para prevenir un la fecha prevista ms precoz de la ovulacin; sea cual sea la fecha del primer
embarazo no deseado y se ha de procurar reducir el nmero de interrupcio- coito, con lo que garantizara una proteccin despus de diversos coitos no
nes voluntarias del embarazo (IVE). protegidos durante el ciclo. Tiene la ventaja de poder continuarse su utiliza-
cin como anticonceptivo habitual.
Efectividad
Al menos de un 99%.
Dispositivos intrauterinos con liberacin de hormonas

Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel
Est compuesto por una estructura de plstico con forma de T y un depsito
situado alrededor de la rama vertical que contiene un esteroide mezcla de le-
vonorgestrel y polidimetilsiloxano (en proporcin 1:1), con un total de 52 mg
de levonorgestrel. El depsito consiste en un cilindro de 19 mm de longitud,
cubierto por una membrana de polidimetilsiloxano, que regula la liberacin
intrauterina del levonorgestrel. La longitud total del dispositivo es de 32 mm,
con la estructura de la T impregnada de bario, por lo que es radiopaca.
El ndice de Pearl es del 0,16%. Su mecanismo de accin consiste en (Ver

Imagen 9):
Imagen 7. Presentacin de anticonceptivos transdrmicos (parches) Inhibicin de la proliferacin del endometrio.
Aumenta la viscosidad y densidad del moco cervical, dificultando el
movimiento normal de los espermatozoides.

DAE
A Inhibicin de la motilidad y la funcin de los espermatozoides en el in-

terior del tero y de las trompas uterinas; por ello, se impide la fecun-
dacin.
DAE
Imagen 8. Lugar (A) y modo (B) de insercin del implante Imagen 9. Caractersticas del dispositivo intrauterino de liberacin de hormonas
30
Se inhibe la ovulacin. Mtodos irreversibles quirrgicos

Tambin provoca una leve reaccin ante un cuerpo extrao.
Vasectoma (Ver Imagen 10)
Contracepcin uterina (DIU) Consiste en impedir el paso de los espermatozoides desde su lugar de produc-
cin, en el interior de los testculos, al lquido seminal por medio de la seccin
El DIU es un objeto de plstico de unos 3-4 cm que se introduce en la cavidad y la ligadura de los conductos deferentes.
uterina. Se considera un mtodo anticonceptivo reversible y de alta eficacia.
Efectividad
Tipos de DIU Su ndice de Pearl relativo es de 0-1% ao/mujer.
Inertes: consisten en un polmero de plstico ms sales de bario. Su tiempo
de utilizacin es largo y, en teora, no se retiran de no producirse efectos Ligadura de trompas
secundarios (hemorragias) que lo hagan necesario. Son grandes y de co- Las tcnicas ms comunes son: laparotoma, laparoscopia y culdoscopia.
locacin dificultosa; por tanto, presentan muchos efectos secundarios.
Bioactivos: en 1969, Zipper y sus colaboradores, en Chile, ven que el Laparotoma
cobre introducido intrauterinamente tiene propiedades anticoncepti- Una vez abierta la cavidad peritoneal y expuesto el campo, se explora todo el
vas. Por consiguiente, aaden hilos de cobre al DIU de Tatum. Con ello, aparato genital y a continuacin se realiza la intervencin elegida: una sim-
consiguen fabricar modelos ms pequeos y a la vez mejorar su efica- ple ligadura de ambas trompas, una seccin y ligadura, una fimbriectoma
cia y su aplicacin. Su eficiencia es del 98-99%. Despus del cobre se (extirpacin de las fimbrias) o una total salpingectoma (extirpacin de toda
utilizaron ncleos de plata, ya que stos retrasaban la erosin y frag- la trompa).
mentacin del hilo de cobre.
Hormonales: combinan el DIU con gestgenos. Laparoscopia
Esta tcnica fue introducida en 1937 en Estados Unidos por Anderson. Se puede
Clasificacin realizar con anestesia local o general, aunque se recomienda la segunda.
Activos.
Liberadores de iones. Las tcnicas de ligadura de las trompas, una vez introducidos los trcares, son
Con baja carga de cobre (< 300 mg). variadas:
Con alta carga (> 300 mg).
Con cobre y plata. Diatermia unipolar: quemadura elctrica en ambas trompas.
Con cobre y oro. Diatermia bipolar: la corriente pasa a travs de los garfios del instru-
Liberadores de hormonaslevonorgestrel. mento y produce quemaduras en las trompas, pero no en otros rga-
nos.
Mecanismo de accin (EIR 99-00, 83) Coagulacin trmica: produce una coagulacin, no una quemadura.
Tiene dos objetivos: Anillos de Fallope o de Yoon: consisten en un aro de silicona elstica
con un 5% de sulfato de bario.
Dificultar el ascenso de los espermatozoides, actuando como barrera.
Dificultar la implantacin del blastocisto.
DAE
Efectos del cobre intrauterino

Produccin de una endometritis asptica.
Aumento de las prostaglandinas, que actan sobre la motilidad del
tero y de las trompas, con lo que pueden llegar a dificultar el encuen-
tro de los gametos.
Aumento de las diversas enzimas proteolticas activadoras del plasmi-
ngeno, con lo que aumenta la actividad fibrinoltica endometrial.
Alteracin del moco cervical, que se hace hostil.
Accin citotxica contra los espermatozoides y sobre el blastocisto.
Contraindicaciones (EIR 97-98, 84)
Embarazo.
Malformaciones uterinas.
Antecedentes de procesos oncolgicos.
Displasias leves (CIN I).
Dismenorreas importantes.
Antecedentes de enfermedad plvica inflamatoria (EPI).
Alergia al cobre.
Enfermedad de Wilson, ya que convierte el cobre en un txico.
Eficacia
Su eficacia terica es del 0,8%. El ndice de Pearl relativo es del 2,5%, aunque
la mayora de la bibliografa lo sita entre el 1-3% ao/mujer. Imagen 10. Vasectoma
31
Anillos de Hulka-Clemens: consisten en clips de plexina o de lexn, con Peritonitis aguda.

dientes y bisagra de 3 mm de ancho y 15 mm de largo que se cierra y Alteraciones cardiorrespiratorias graves.
se fija mediante un muelle de acero recubierto de oro. Trastornos graves de la coagulacin.
Falta de experiencia del laparoscopista.
Culdoscopia
Es la ligadura de trompas por va vaginal. Las tcnicas son iguales que en el Relativas:
caso de la laparoscopia, lo que vara es el medio de penetracin. Tiene la ven-
taja de que no se precisa abrir el abdomen, pero es necesaria una gran expe- Tumoraciones voluminosas.
riencia y puede suponer ms complicaciones: infecciones, hemorragias, etc. Hernia diafragmtica.
Antecedentes de peritonitis.
Ligadura de trompas postparto Tcnica de la ligadura.
El parto es, quiz, el momento idneo para efectuar la ligadura de trompas.
Para finalizar se puede decir que, en funcin de la fase por la que atraviese la
Contraindicaciones mujer en su ciclo vital, ser ms recomendable un mtodo anticonceptivo u
Absolutas: otro, tal y como se refleja en la Tabla 2.
Tabla 2. Mtodos recomendables durante las diferentes etapas de fertilidad de la mujer

Adolescencia Adulta Perimenopausia
Calendario PA A A
Temperatura basal PA A A
Mtodo de Billings PA A A
Sintotrmico PA A A
Petting R A A
Coitus interruptus PA NA PA
Preservativo masculino R R R
Preservativo femenino R R R
Diafragma PA A A
Espermicidas NA A NA
Anticonceptivos orales R R A (sin factores de riesgo)
DIU A R R
Vasectoma NA NA R
Ligadura de trompas NA NA R
Postcoital U U U
R: recomendable. A: aceptable. PA: poco aceptable. NA: no aceptable. U: urgencia.
La mujer, cuando elige un mtodo anticonceptivo, desea que sea lo ms eficaz posible, con los mnimos efectos secundarios y
que se restablezca rpidamente el efecto conceptivo, es decir, que sea totalmente reversible.
Los factores que influyen en la eleccin de un anticonceptivo son, entre otros, la edad y el estilo de vida de la mujer, su estado
de salud y la necesidad de proteccin de las infecciones de transmisin sexual, as como el deseo expreso de la mujer y de la
pareja de elegir el momento ms idneo para tener hijos.
El uso sistemtico del condn sirve para prevenir el contagio de enfermedades de transmisin sexual (ETS), entre las que se in-
cluye el VIH. Si son administrados y usados de manera apropiada, los anticonceptivos que actualmente se encuentran dispo-
nibles son seguros y efectivos para la gran mayora de los usuarios.
Los anticonceptivos hormonales (AHO) han avanzado enormemente en cuanto a su prescripcin y administracin en estos l-
timos aos. Se han buscado otras alternativas para un mejor cumplimiento, a la vez que se han evitado los problemas de ab-
sorcin mediante una liberacin hormonal de menos dosis y ms continuada.
BIBLIOGRAFA
VV.AA. Gua de actuacin en anticoncepcin de emergencia. La pldora del da despus. Barcelona: Pulso Ediciones; 2002.
32
5 Esterilidad
ETIOLOGA DE LA ESTERILIDAD Clulas epiteliales celmicas, que ms tarde se diferenciarn en clulas

de la granulosa.
Las causas de la esterilidad pueden ser mltiples y responden a anomalas en Clulas mesenquimales, que darn lugar al estroma ovrico.
la anatoma y la fisiologa del sistema reproductor del hombre, de la mujer o Clulas primordiales germinales, derivadas del endodermo del saco
de ambos. Se pueden identificar: germinal, que emigran a la cresta gonadal antes de diferenciarse en
ovocitos.
Alteracin de la produccin de gametos: factor ovrico y/o factor mas-
culino. El proceso de desarrollo folicular puede dividirse en dos fases: una indepen-
Dificultades en el encuentro de los gametos: factores mecnicos. diente de las gonadotropinas y otra dependiente de stas. En los ovarios, el
Defectos en la implantacin del blastocisto: tubricos, uterinos, ovri- desarrollo folicular se produce de manera continua. Los folculos primordia-
cos e inmunolgicos. les en reposo inician su crecimiento por un estmulo desconocido hasta la ac-
tualidad.
Tambin hay que considerar que existen factores de origen psicolgico y es-
terilidad de origen desconocido. Una vez que los folculos primarios alcanzan el tamao de 2 mm y se convier-
ten en folculos preantrales, son susceptibles de ser controlados por las gona-
Foliculognesis dotropinas (Ver Tabla 1).
El ovario es el rgano endocrino femenino dedicado a la reproduccin. Est El proceso de crecimiento, desde un folculo en reposo hasta un folculo pre-
compuesto por tres tipos de clulas: ovulatorio, tiene lugar en 85 das, aproximadamente.
Tabla 1. Proceso de desarrollo folicular

Folculo primordial Maduracin Folculo primario Crecimiento Folculo preantral Folculo antral
La esterilidad es la incapacidad para procrear. Afecta a entre el 10% y el 15% de parejas que, por esta causa, son estriles in-
voluntariamente.
Las causas de la esterilidad pueden ser mltiples y responden a anomalas en la anatoma y la fisiologa del sistema reproduc-
tor del hombre, de la mujer o de ambos. Por este motivo es importante conocer en profundidad el funcionamiento de estos pro-
cesos, como la foliculognesis.
DIAGNSTICO DE LA PAREJA ESTRIL Las mujeres que tienen ciclos de entre 26 y 34 das pueden considerarse como
ovuladoras. De todas formas, existen mujeres que, a pesar de tener ciclos ms
Si se tiene en cuenta que una pareja frtil debe quedar gestante en el plazo o menos regulares, presentan alguna anomala funcional del ovario. Las alte-
de un ao de relaciones sexuales con tal finalidad, es a partir de este mo- raciones funcionales del ovario tienen que ver, en ocasiones, con alteraciones
mento cuando se tiene que someter a un estudio de esterilidad a una pareja funcionales del eje hipotlamo-hipfisis-ovario.
que no lo ha conseguido.
Estudio de la integridad anatmica y funcional del
Las pruebas diagnsticas que se deben realizar siempre para estudiar a una tero y las trompas
pareja estril han de ser aqullas con las que puedan detectarse problemas pa-
tolgicos que casi imposibiliten conseguir una gestacin sin tratamiento: es- tero
tudio de la funcin ovrica, estudio de la integridad anatmica y funcional La normalidad anatmica del tero se puede confirmar con facilidad en una
del tero y sus trompas y estudio del semen del varn. ecografa transvaginal, una histerosalpingografa (HSG), una histeroscopia y
una laparoscopia. Los trastornos ms importantes que se deben diagnosticar
Estudio de la funcin ovrica son los miomas y las malformaciones uterinas.
33
Las trompas Estudio del semen

La permeabilidad tubrica solamente puede comprobarse mediante el empleo
de sustancias lquidas junto con tcnicas de imagen que identifiquen el paso La incidencia de las causas masculinas vara entre el 35% y el 45%. stas son
de dichas sustancias hacia la cavidad peritoneal. la concentracin y/o la calidad de los espermatozoides.
Se pueden utilizar la HSG, la histerosonografa y la laparoscopia. Seminograma

El propsito del anlisis bsico de semen es estudiar las siguientes caracters-
El cuello uterino ticas: apariencia, olor, licuefaccin, viscosidad, pH, volumen, concentracin
Tanto la ecografa como la HSG son tiles para valorar la amplitud del canal espermtica, movilidad, vitalidad y caractersticas morfolgicas de los esper-
endocervical. La capacidad funcional del crvix se evaluaba en otro tiempo con matozoides, presencia de detritos y otros elementos celulares del semen, as
el test postcoital, cuya vigencia es nula en la actualidad. como aglutinacin entre los espermatozoides.
El proceso de diagnstico de la pareja estril y los diversos factores que determinan la esterilidad pasa por el estudio de las po-
sibles causas tanto femeninas como masculinas.
Para determinar las posibles causas femeninas se llevar a cabo el estudio de la funcin ovrica, de la integridad anatmica y
funcional del tero y de las trompas.
Para identificar las causas masculinas ser necesario realizar una exploracin fsica androlgica, un seminograma y otras ex-
ploraciones complementarias.
INDUCCIN DE LA OVULACIN En los ltimos aos, las pacientes de otro grupo estn siendo tratadas
con induccin de ovulacin. Son mujeres sometidas a una fecundacin
Clasificacin de las pacientes in vitro o a una inseminacin intrauterina (IIU). Son pacientes cuyos ni-
veles hormonales son completamente normales y sus mecanismos de
La Organizacin Mundial de la Salud ha definido tres grupos de deficiencias retroalimentacin hipotlamo-hipfisis-ovario, suficientes.
ovulatorias: el grupo I son las pacientes con el diagnstico de amenorrea hi-
potalmica; el grupo II incluye a las pacientes normogonadotrpicas, normo- Induccin de la ovulacin con citrato de clomifeno
estrognicas anovulatorias y oligomenorreicas (el sndrome de ovario
poliqustico SOPQ est incluido en esta categora); y el grupo III incluye a Es un agente no esteroideo, activo por va oral, cuya similitud estructural con
las pacientes con hipogonadismo hipergonadotrfico. los estrgenos constituye la clave de su mecanismo de accin.
Desde el punto de vista prctico, se pueden definir cinco grupos de mujeres Adems de inducir la ovulacin, el clomifeno est indicado para regularla en
susceptibles de tratamiento de induccin de la ovulacin: mujeres sometidas a inseminacin, o en pautas combinadas con gonadotro-
pinas en ciclos de FIV. Con este tratamiento se consigue que ovule el 80% de
Mujeres con fallo hipotalmico-hipofisario. las mujeres, y que quede gestante el 40%. La tasa de gestacin por ciclo es
Mujeres con disfuncin hipotalmico-hipofisaria. del 20-25% y la tasa de gestaciones mltiples es del 10%.
Las pacientes con SOPQ representan una variante distinta del grupo II,
a causa de la posible diferencia en el mecanismo fisiopatolgico del Induccin de la ovulacin con gonadotropinas
sndrome y de diferentes respuestas a la estimulacin ovrica.
Un grupo para considerar aparte son aquellas mujeres con hiperpro- El tratamiento con gonadotropinas es, principalmente, una terapia de susti-
lactinemia, que puede manifestarse clnicamente de diferentes mane- tucin y, como tal, podra aplicarse en pacientes que carecen de una apro-
ras pero, en todo caso, se va a necesitar un tratamiento para conseguir piada estimulacin gonadotrpica pero tienen gnadas capaces de una
un adecuado ciclo ovulatorio. respuesta normal.
La induccin de la ovulacin es un tratamiento que se aplica a las mujeres con deficiencias ovulatorias.
Los principios generales de la terapia de induccin de la ovulacin que se aplican a los cinco grupos de pacientes que se han
definido son semejantes, pero la intensidad de la estimulacin, el curso del tratamiento y las pautas hormonales difieren sig-
nificativamente.
34
INSEMINACIN ARTIFICIAL Indicaciones

Patologa tubrica.
Inseminacin artificial con semen homlogo Ciruga sin resultados.
Contraindicacin de la ciruga.
Se define la inseminacin artificial con semen homlogo (IAC) como el de- Anomalas funcionales.
psito de espermatozoides intrauterinos (IU), procedentes de la pareja, en el Endometriosis.
tracto genital de la mujer con la finalidad de que quede gestante. Subfertilidad masculina.
Fallo en los resultados de IAC o IAD.
Indicaciones Cncer: congelacin de embriones previa al tratamiento radio o qui-
Esterilidad de origen masculino. mioteraputico.
Esterilidad de origen femenino. Causa desconocida.
Esterilidad de causa inmunolgica.
Esterilidad de causa desconocida. Cuando el varn tiene un problema grave es obligado utilizar tcnicas com-
plementarias a la FIV-TE, como la microinyeccin de espermatozoides en el
Inseminacin artificial con semen de donante vulo (ICSI).
Consiste en la colocacin del semen procedente de un donante en el aparato En ocasiones, en varones azoosprmicos se necesita realizar alguna tcnica
reproductor femenino. Las indicaciones actuales son: que permita recuperar los espermatozoides. La aspiracin microscpica de
espermatozoides epididimarios (MESA) y la extraccin testicular de esper-
Parejas heterosexuales con varn azoosprmico y con imposibilidad de matozoides (TESE) son las ms utilizadas en varones azoosprmicos. Poste-
recuperar espermatozoides del epiddimo o del testculo. riormente, estos espermatozoides se microinyectan en los vulos obtenidos
Posibilidad de transmitir enfermedades congnitas o contagiosas por mediante la estimulacin y la puncin-aspiracin del ovario.
parte del varn.
Enfermedades inmunitarias. La tcnica de la FIV-TE se esquematiza de la siguiente manera:
Mujeres sin pareja masculina.
Induccin de la ovulacin.
Fecundacin in vitro (FIV-TE) A las 34-36 horas tras la administracin de la HCG se realiza la
puncin ecoguiada de los folculos ovricos. La mayora de los cen-
En 1978 se produjo el primer nacimiento de un ser humano mediante la tc- tros lo realizan bajo una sedoanalgesia, aunque puede realizarse
nica de fecundacin in vitro (Ver Imagen 1). con anestesia local. A las pocas horas se realiza, en el laboratorio
de FIV, la inseminacin de los vulos, con una concentracin de
espermatozoides de entre 10.000 y 100.000 mviles progresivos
por cada vulo. A las 24 horas de la inseminacin de los ovocitos,
se comprueba la fecundacin buscando los embriones resultantes,
que estarn en fase de proncleos. A partir de aqu se inicia la di-
visin del embrin en blastmeros. Hasta el momento de la trans-
ferencia, los embriones han de mantenerse en el medio ambiente
adecuado para que se vayan dividiendo, para lo cual se mantienen
individualmente en microgotas de 20 l de medio de cultivo cubier-
tas por aceite mineral y en ambiente de CO2 del 5%, con una tem-
peratura de 37 C.
La transferencia embrionaria se realiza normalmente en el da ter-
cero de los embriones, o en estado blastocisto (quinto da).
La transferencia de gametos se describe como GIFT y la de cigotos (embrio-

nes), como ZIFT.
El nmero de embriones transferidos en tcnica FIV-TE es de dos en mujeres

Imagen 1. Fecundacin in-vitro jvenes, cuatro en mujeres mayores de 40 aos, y tres en las dems.
Las tcnicas de inseminacin artificial y fecundacin in vitro han avanzado muchsimo en la actualidad pero an resultan cos-
tosas por lo que estn indicadas en casos de esterilidad de la pareja en los que no sean posibles otras alternativas o si stas no
obtienen resultados.
35
QUIMIOTERAPIA Y FUNCIN OVRICA Wegener, en la prevencin del rechazo de rganos trasplantados, etc. (Blu-
menfeld, 1999; Oktay, 2001).
La supervivencia de las mujeres jvenes afectas de neoplasias contina me-
jorando. La proteccin contra los efectos iatrognicos de la quimioterapia El fallo ovrico prematuro es una consecuencia frecuente a largo plazo de la
sobre el ovario es muy importante (Blumenfeld, 1997 y 1999; Gosden, 1997; quimioterapia y la radioterapia. El dao citotxico es reversible en tejidos con
Shaw, 1997). una rpida divisin celular, como la mdula sea, el tracto gastrointestinal y
el timo (Oktay, 2001). Asimismo, es irreversible y progresivo en el ovario,
La enfermedad de Hodgkin es la neoplasia ms frecuente en la poblacin donde las clulas germinales son limitadas en nmero y no se regeneran.
entre los 15 y los 24 aos de edad. Se espera una supervivencia del 90% de
estas pacientes tratadas con quimioterapia. Adems, los agentes citotxicos El estudio histolgico de los ovarios tras la exposicin a citotxicos demues-
se usan para el tratamiento de enfermedades autoinmunes, como el lupus tra cambios que varan entre la disminucin en el nmero de folculos y la
eritematoso, la esclerodermia, la artritis reumatoide, la granulomatosis de ausencia total con cambios fibrticos.
La supervivencia de las mujeres jvenes afectas de neoplasias contina mejorando. La proteccin contra los efectos iatrog-
nicos de la quimioterapia sobre el ovario es muy importante para preservar la capacidad de reproduccin de estas mujeres.
BIBLIOGRAFA
Blumenfeld Z, Avivi I, Ritter M, Rowe JM. Preservation of fertility and ovarian function and minimizing chemotherapy induced gonadotoxicity in young women. J Soc
Gynecol Invest 1999; 6: 229-239.
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Shaw J, Trounson A. Oncological implications in the replacement of ovarian tissue. Hum Reprod 1997; 12: 403-405.
36
6 Enfermedades de transmisin sexual
EPIDEMIOLOGA DE LAS ETS Mecanismos de transmisin

Las enfermedades de transmisin sexual (ETS), antes llamadas enfermedades Son las relaciones sexuales, tanto heterosexuales como homosexuales. El me-
venreas, son procesos infecciosos en los que la va de transmisin sexual canismo de transmisin sexual es el comn denominador de todas estas en-
tiene relevancia epidemiolgica, aunque en algunas de ellas dicho meca- fermedades, pero para algunas tambin son posibles otros modos de
nismo no sea el ms importante. transmisin, en particular la va sangunea, especialmente para las ETS de
origen vrico (SIDA, hepatitis, etc.).
Ms de 20 grmenes, entre bacterias, virus, protozoos, hongos y parsitos,
pueden transmitirse por va sexual. Los diferentes agentes implicados, as Sujeto susceptible
como la enfermedad o el sndrome que ocasionan, se recogen en la Tabla 1.
Cualquier individuo con vida sexual activa es susceptible de padecer una ETS.
En la mayor parte de los pases desarrollados, las enfermedades de transmi- Estas infecciones no confieren inmunidad protectora. Actualmente, se dis-
sin sexual son enfermedades de declaracin obligatoria. Se notifican, habi- pone de la vacuna frente a la hepatitis B y la hepatitis A.
tualmente, las enfermedades venreas clsicas (sfilis, gonococia, chancro
blando, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal) y no siempre se no-
tifican las uretritis y/o cervicitis no gonoccicas (Ver Imgenes 1 y 2). Tasa/100.000 habitantes
80
Reservorio y fuente de infeccin
El reservorio y la fuente de infeccin es el ser humano. En la mayora de estas 40
enfermedades, el reservorio y la fuente de infeccin son los enfermos y no
existen portadores. Tienen importancia las formas asintomticas, especial-
mente en las mujeres. 0
1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Tabla 1. Enfermedades de transmisin sexual y Gonococia Sfilis

organismos responsables Imagen 1. Tasas de incidencia de la sfilis y la gonococia: morbilidad declarada en
Espaa (aos 1982-1999)
ENFERMEDAD ORGANISMO(S)
Condilomas acuminados Papilomavirus humano
Nmero de casos
Chancro blando Haemophilus ducreyi
Escabiosis Sarcoptes scabiei 7.000
Gonococia Neisseria gonorrhoeae 6.000
Granuloma inguinal (donovanosis) Calymmatobacterium granulomatis 5.000
Herpes genital Virus del herpes simple 4.000
(VHS-1 y VHS-2) 3.000
Infeccin genital por clamidias Chlamydia trachomatis serotipos D-K 2.000
Infeccin por citomegalovirus Citomegalovirus 1.000
Infeccin por VIH/SIDA Virus de la inmunodeficiencia humana
0
Linfogranuloma venreo Chlamydia trachomatis 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999
1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998
serotipos L1, L2 y L3
Molusco contagioso Virus del Molluscum contagiosum Total UDVP Homo/Bisexuales Heterosexuales
Pediculosis pbica Phthirus pubis UDVP: Usuarios de drogas por va parenteral.
Sfilis Treponema pallidum Se han incluido los casos en personas heterosexuales y homosexuales.
Tricomoniasis Trichomonas vaginalis

Bacteroides Gardnerella vaginalis,
Imagen 2. Casos de SIDA: distribucin de los principales grupos de transmisin por
Vaginosis bacteriana
Mobiluncus spp, Mycoplasma hominis
aos, corregido segn retraso en la notificacin. Casos residentes en Es-
paa (octubre 1981-junio 1999)
Las enfermedades de transmisin sexual son un conjunto de infecciones que se contagian a travs de las relaciones sexuales.
37
Te conviene recordar... (continuacin)
La importancia de las ETS deriva de: su elevada morbilidad, su carcter frecuentemente asintomtico, la interaccin entre la
infeccin por el VIH y las otras ETS y el hecho de que con un diagnstico precoz pueden ser controladas eficazmente. Por todas
estas caractersticas, las ETS se consideran un problema prioritario de salud pblica.
SNDROMES CLNICOS Sndromes caracterizados por descarga vaginal

Fisiologa del exudado vaginal Se denomina vulvovaginitis a toda inflamacin de la vulva y/o la vagina que
suele ir acompaada de descarga vaginal o vulvar, picor e irritacin.
El flujo vaginal procede de la secrecin de las glndulas cervicales y de la tra-
sudacin de las paredes vaginales. En condiciones normales, es escaso: entre Las tres enfermedades ms frecuentes asociadas a descarga vaginal son (Ver
1 y 2 ml cada 24 horas; su color es transparente o blanquecino; no tiene un Tabla 2):
olor ofensivo, pero s caracterstico, y no produce irritacin. Esta secrecin ex-
perimenta modificaciones a lo largo del ciclo menstrual. Tricomoniasis (causada por Trichomonas vaginalis).
Vaginosis bacteriana (G. vaginalis, M. hominis).
Leucorrea (EIR 97-98, 82) Candidiasis genital (generalmente por Candida albicans).
Se denomina leucorrea el flujo vaginal que presenta caractersticas diferentes Tricomoniasis

de color, olor, consistencia y cantidad. Las causas de leucorrea son: Est causada por un protozoo flagelado: Trichomonas vaginalis. Su transmi-
sin la producen las secreciones vaginales y uretrales, por lo que la mayora
Fisiolgicas: embarazo, excitacin sexual, prepuberal y ovulacin. de las veces se contagia por contacto sexual. Ocasionalmente, puede trans-
Patologa no infecciosa: anovulatorios, dispositivo intrauterino, aler- mitirse a travs de ropa, toallas, etc.
gias, cuerpos extraos, neoplasias uterinas, lesiones y plipos cervica-
les. Periodo de incubacin
Patologa de causa infecciosa: candidiasis, tricomoniasis, vaginosis bac- Entre cuatro das y cinco semanas despus del contacto sexual.
teriana, infeccin genital por clamidias, gonococia, herpes genital y
condilomas genitales. Sntomas
En las mujeres ocasiona leucorrea, picor e irritacin vulvovaginal. El flujo
Los exudados de vagina y/o de vulva suelen ser sintomticos, mientras que los suele ser amarillo-verdoso o grisceo, espumoso y a veces con olor f-
de crvix o los uretrales acostumbran a ser asintomticos. tido. Tambin puede haber disuria y dispareunia.
Tabla 2. Caractersticas diagnsticas y de tratamiento de las infecciones vaginales

Enfermedad Sntomas y signos Toma de las Diagnstico1 Tratamiento de
(agente etiolgico) muestras las parejas
Examen No hay sntomas ni signos de pH vaginal Prueba de amina2 Examen directo Cultivo
vaginal normal infeccin. Secrecin transparente o
Pared vaginal No
(predominancia blanca, generalmente escasa
de Lactobacillus) y no homognea 4,5 Negativa
Solucin salina
Eritema vulvovaginal. Colpitis.
Fondo de saco (XX) Tincin
Tricomoniasis Secrecin amarillo-verdosa, Tratar todas las parejas
posterior de la 5-6 Puede ser positiva naranja (XX) XXX
(T. vaginalis) abundante, homognea sexuales
vagina Tincin de
y maloliente
Papanicolau (XX)
No recomendado.
Eritema vaginal. Prurito,
KOH 10% (X) Tratamiento tpico en
Candidiasis genital quemazn o irritacin vulvar.
Pared vaginal 4-4,5 Negativa Tincin de Gram XX caso
(C. albicans y otros hongos) Secrecin blanca, moderada, de
(X) de dermatitis
aspecto grumoso
en genitales
Vaginosis bacteriana No recomendado
Secrecin blanco-griscea, Solucin salina
(asociado con G. vaginalis, como
moderada, homognea Pared vaginal > 4,5 Positiva (XX) Tincin de No recomendado
bacterias anaerobias y procedimiento de
y maloliente Gram (XX)
micoplasmas) rutina
1. Tests de laboratorio recomendados para la identificacin de los agentes etiolgicos de ETS, segn la sensibilidad de la prueba (X, sensibilidad baja: 45-70%); XX, sensibilidad intermedia: > 70-90%; y
XXX, sensibilidad elevada: > 90-100%)
2. Olor pudiente del flujo vaginal al agregar una gota de solucin de hidrxido de potasio (KOH) al 10% (olor a pescado)
38
En los hombres se suelen presentar como una uretritis no gonoccica En el hombre, si se asocia a tener relaciones sexuales con mujeres que sufren
(UNG), generalmente sin sntomas, a diferencia de la mujer, que suele vaginitis candidisicas, se considera una ETS. La candidiasis oral es una infec-
presentarlos. cin oportunista, no una ETS.
Diagnstico Periodo de incubacin

Examen en fresco. Es de entre dos y cinco das.
Cultivo en medios selectivos (medio de Diamond o de Roiron).
Sntomas
Vaginosis bacteriana En el hombre se manifiesta como una balanopostitis pruriginosa con eri-
La vaginosis bacteriana es un sndrome clnico que aparece en mujeres en tema. En la mayora de los casos los compaeros sexuales de mujeres
edad frtil. Se caracteriza por la sustitucin de la flora vaginal normal (en la con esta infeccin no experimentan ningn sntoma.
cual predominan los Lactobacillus spp.) por elevadas concentraciones de bac- En la mujer ocasiona vulvovaginitis con prurito, irritacin y leucorrea
terias anaerobias (Prevotella, bacteroides, Mobiluncus, etc.) junto con Gardne- abundante, blanca y grumosa, que parece yogur. Suele haber dispa-
rella vaginalis o Mycoplasma hominis. reunia y disuria. Una semana antes de la menstruacin pueden aumen-
tar las molestias y una vez que se produce sta, disminuyen.
La vaginosis bacteriana refleja un cambio en el ecosistema vaginal. Esta pa- No presentan graves complicaciones, pero puede haber recurrencias
tologa es la causa ms prevalente de exudado vaginal. Est asociada con la (vulvovaginitis recurrente).
actividad sexual (personas con varias parejas sexuales).
Diagnstico
Periodo de incubacin Por visualizacin directa mediante examen en fresco. El examen en
Se desconoce. fresco mejora si se aaden unas gotas de KOH al 10%, ya que se des-
truyen las clulas epiteliales. Tambin puede realizarse tincin de Gram
Sntomas o tincin de metileno.
La mujer presenta aumento de flujo vaginal con olor maloliente, olor a pes- Cultivo. El cultivo en medio de Sabouraud es ms sensible que el exa-
cado, irritacin vulvar y dispareunia. La vaginosis bacteriana puede diagnos- men directo.
ticarse por criterios clnicos. Para su definicin se requieren tres de los
siguientes sntomas o signos: Sndromes caracterizados por cervicitis y/o uretritis
Flujo vaginal aumentado, homogneo, blanco y no adherente a las pa- La cervicitis es la inflamacin del cuello uterino causada en la mayora de las
redes vaginales. ocasiones por grmenes patgenos en mujeres sexualmente activas. A veces
Secrecin vaginal con pH superior a 4,5. son secundarias a infecciones del tracto genital superior o inferior. Se define
Olor pudiente del flujo (olor a pescado antes o despus de agregar una la uretritis como la inflamacin de la uretra.
gota de KOH al 10%).
Presencia en el examen en fresco de la secrecin vaginal de clulas epi- Los agentes etiolgicos de cervicitis y/o uretritis pueden ser (Ver Tabla 3):
teliales recubiertas de cocobacilos que desdibujan los contornos (clue
cells). Neisseria gonorrhoeae.
Ausencia de Lactobacillus spp. Chlamydia trachomatis serotipos D-K.
Trichomonas vaginalis.
Diagnstico Herpes genital.
La tincin de Gram del exudado vaginal es la prueba diagnstica ms
sensible. Gonococia
Causada por una bacteria, Neisseria gonorrhoeae. Es una enfermedad que se
Micoplasmas transmite exclusivamente por va sexual.
El Mycoplasma hominis puede ocasionar vaginosis bacteriana por asocia-
cin con G. vaginalis y anaerobios. Una complicacin por va ascendente es Periodo de incubacin
la enfermedad inflamatoria plvica. La va de transmisin vertical se pro- De entre dos y siete das.
duce por va transplacentaria durante el embarazo y tambin por el canal
del parto. Sntomas
En el hombre suele ocasionar una uretritis aguda de comienzo brusco
Candidiasis genital y con disuria. La secrecin uretral es abundante, amarilla y cremosa. La
El agente causal son los hongos de la familia de las cndidas, el ms frecuente ausencia de tratamiento puede provocar epididimitis y prostatitis. El
es Candida albicans. Estas levaduras estn normalmente en las mucosas oral, riesgo de infertilidad es importante si la epididimitis es bilateral.
digestiva y genital de la especie humana y de los animales sin que ocasionen En la mujer, generalmente, no provoca sntomas. Cuando se manifiesta,
enfermedad, ya que hay un equilibrio establecido con el organismo; es una ocasiona una cervicitis con flujo mucopurulento. Puede haber disuria y
colonizacin saprofita. Cuando este equilibrio con el husped se rompe es dispareunia. Si no hay un tratamiento adecuado pueden aparecer compli-
cuando la cndida se desarrolla y ocasiona enfermedad. caciones por va ascendente al tracto genital superior, como la enferme-
dad inflamatoria plvica, que es la complicacin ms grave. sta puede
La va de transmisin sexual es poco importante en la mujer. En ella, la ma- ocasionar infertilidad, embarazos ectpicos y dolor plvico crnico.
yora de infecciones son de origen endgeno y no se considera la candidiasis Puede presentarse en otras localizaciones, como la rectal y la faringo-
como una ETS. amigdalar, especialmente en hombres homosexuales y en mujeres.
39
Tabla 3. Caractersticas diagnsticas y de tratamiento de las cervicitis
Etiologa Periodo de Sntomas y Toma de las Diagnstico1 Tratamiento de

incubacin signos muestras las parejas
Deteccin por mtodos de

Deteccin de
Examen directo Cultivo amplificacin de cidos
Asintomtica (70%) antgenos
nucleicos
Cervicitis Endocervical
mucopurulenta Estudio de los
Gonococia contactos sexuales
2-7 das Tincin de Gram (X) XXX XX XXX en los 15 das
(N. gonorrhoeae) previos al inicio de
Rectitis Rectal No recom. XX No recom. ------ los sntomas
Faringo- amigdalitis Farngea No recom. XX No recom. ------
Tincin de Gram
Asintomtica (70%) para confirmacin
Endocervical XX EIA (X) XXX Estudio de los
Cervicitis de cervicitis: 30
Infeccin genital por contactos sexuales
PMN2/ campo
clamidias 15-21 das en los 60 das
(C. trachomatis) previos al inicio de
los sntomas
Rectitis Rectal ------ XX IFD (X) ------
Faringitis Farngea ------ XX IFD (X) ------

Otras causas
infecciosas:
Tricomoniasis
(T. vaginalis)
Herpes genital (VHS-1
y VHS-2)
1. Test de laboratorio recomendados para la identificacin de los agentes etiolgicos de ETS, segn la sensibilidad de la prueba (X, sensibilidad baja: 45-70%; XX, sensibilidad intermedia: > 70-90%; y XXX,
sensibilidad elevada: > 90-100%)
2. PMN: leucocitos polimorfonucleares
A partir de estas localizaciones iniciales tambin puede propagarse por En relaciones orogenitales de ambos sexos puede haber faringitis, que
diseminacin hemtica (artritis y septicemia). suele ser asintomtica.
La gonococia incrementa el riesgo de infeccin por VIH. La infeccin genital por clamidias incrementa el riesgo de infeccin por
VIH.
Diagnstico
Se han de recoger las muestras teniendo en cuenta la conducta sexual. As, en Diagnstico
el hombre pueden ser uretrales, rectales y farngeas; y en la mujer, endocer- En el hombre la muestra debe ser endouretral y en la mujer endocervical.
vicales, uretrales, rectales y farngeas.
Sndromes caracterizados por lceras genitales (Ver Tabla 4)
Periodo de incubacin
De entre dos y tres semanas. Las personas sexualmente activas que presentan lceras genitales pueden
presentar sfilis, herpes genital o chancro blando. Estas enfermedades han
Sntomas sido asociadas, epidemiolgicamente, con la infeccin por el VIH por su mayor
En el hombre se manifiesta como una uretritis subaguda con descarga riesgo de transmisin.
uretral mucosa escasa y discreta disuria. Se puede complicar con una
epididimitis o un sndrome de Reiter. Sfilis
En la mujer el diagnstico clnico es difcil porque ocasiona una cervi- La sfilis es una infeccin producida por una bacteria, Treponema pallidum. El
citis asintomtica, y si se produce algn signo o sntoma, ste es ines- mecanismo de contagio es a travs de las relaciones sexuales. Tambin puede
pecfico. Cuando estas infecciones no son diagnosticadas pueden transmitirse por va transplacentaria.
complicarse con una salpingitis (enfermedad inflamatoria plvica) que
comporta el riesgo de embarazos ectpicos, infertilidad y dolor plvico Periodo de incubacin
crnico. De 18 a 27 das de promedio (pero puede darse entre 9 y 90 das).
40
Tabla 4. Caractersticas diagnsticas y de tratamiento de las lceras genitales
Etiologa Periodo de Lesin primera Adenopata Diagnstico1 Tratamiento de

incubacin las parejas
Examen directo Cultivo Serologa
Uni-/bilateral Reagnicas
Indurada Estudio de los
(VDRL/RPR) (XX)
Sfilis primaria Ppula, generalmente nica, contactos sexuales en
9-90 das No dolorosa Campo oscuro (XX) ------ Treponmicas (FTA-
(T. pallidum) superficial, indolora e indurada los 90 das previos al
Mltiples ABS/
inicio de los sntomas
ganglios MHA-TP) (XX)
Primoinfeccin: mltiples Bilateral

vesculas superficiales, Indurada Test de Tzanck (X) Raramente
XX
dolorosas, no induradas y Dolorosa IFD (XX) til
erosivas nica
Herpes genital Estudio de las parejas
2-12 das
(VHS-1 y VHS-2) sexuales
Recidivas: vesculas en racimo
Sntomas ms leves y de ms No suele haber Test de Tzanck (X) XX ------
corta duracin
Unilateral
Fluctuante Estudio de los
Papulopstulas mltiples,
Chancro blando Dolorosa contactos sexuales en
2-5 das profundas, muy dolorosas Tincin de Gram (X) X ------
(H. ducreyi) nica los 10 das previos al
y blandas
inicio de los sntomas
Pueden producir
abscesos
1. Test de laboratorio recomendados para la identificacin de los agentes etiolgicos de ETS, segn la sensibilidad de la prueba (X, sensibilidad baja: 45-70%; XX, sensibilidad intermedia: > 70-90%; y XXX, sensibilidad elevada: > 90-
100%)
Sntomas Sfilis latente: pasados dos aos, desaparecen completamente las ma-
La sfilis no tratada evoluciona en cuatro estadios: primaria, secundaria, latente nifestaciones clnicas, correspondiendo a los periodos asintomticos en
y terciaria. los que slo se detecta la enfermedad por las pruebas serolgicas. En
este periodo, la enfermedad no es contagiosa.
Sfilis primaria: la primera manifestacin es el chancro sifiltico o duro, Sfilis terciaria: en un 30% de los pacientes, y tras un periodo que os-
que es una lesin erosivo-ulcerada que aparece en el punto de inocu- cila entre los 10 y los 30 aos de la lesin inicial, aparece un proceso ca-
lacin de la enfermedad; generalmente, se da en los genitales (pene, racterizado por manifestaciones cutneas (gomas) o viscerales,
vulva o vagina, crvix, labios mayores y menores), pero puede apare- especialmente cardiovasculares, nerviosas (neurosfilis), oculares y os-
cer en otras partes del cuerpo (ano, recto, bucofaringe, pezn, etc.) des- teoarticulares. Este estadio puede estar presente durante aos, incluso
pus de un periodo de incubacin de, aproximadamente, entre diez dcadas. En el estadio final de la sfilis terciaria puede haber enferme-
das y tres meses desde el contagio; generalmente aparece entre las dades mentales, ceguera u otras alteraciones neurolgicas, cardiacas e
dos y las seis semanas. El chancro cura espontneamente sin dejar ci- incluso la muerte.
catriz en cuatro o seis semanas, tanto si es tratada la persona como si
no. En un tercio de los pacientes progresa a estados crnicos. Diagnstico
Sfilis secundaria: estadio que aparece al cabo de 4-6 semanas tras la apa- Pruebas directas: la visualizacin de T. pallidum en microscopio de
ricin del chancro y se debe a la diseminacin hematgena de T. palli- campo oscuro de las secreciones de las lesiones primarias o secunda-
dum. Las distintas manifestaciones de la sfilis secundaria pueden aparecer rias durante los diez primeros das del chancro, despus debe realizarse
y desaparecer durante uno o dos aos. Las manifestaciones clnicas son: la serologa.
Exantemas generalizados, no pruriginosos y recidivantes. La forma Serologa lutica: anticuerpos contra antgenos de T. pallidum. Hay dos
ms precoz y fugaz es la roseola sifiltica. Puede afectar a todo el tipos de pruebas:
cuerpo, especialmente a las palmas de las manos y las plantas de Pruebas con antgenos inespecficos (pruebas reagnicas): VDRL
los pies. (veneral disease research laboratory) y RPR (rapid plasma reagin).
Adenopatas generalizadas. Estos test permiten hacer determinaciones cuantificadas que sern
Lesiones hmedas en mucosas que acostumbran a ser placas ero- tiles para seguir la eficacia del tratamiento.
sivas o lesiones liquenoides. Pruebas con antgenos especficos (pruebas treponmicas): test
Sntomas generales: febrcula, malestar generalizado. de hemaglutinacin indirecta o MHA-TP. Test de inmunofluores-
41
cencia indirecta o FTA-ABS. Es la prueba de serologa que positi- Sndromes caracterizados por manifestaciones
viza antes y que permite detectar gammaglobulinas IgG e IgM. cutneas
Herpes genital (EIR 03-04, 1) Infeccin por papilomavirus humano
La infeccin est causada por el virus del herpes simple (VHS). Hay dos sero- El papilomavirus humano (PVH) es un virus ADN. Se han identificado ms de
tipos, el VHS-1 y el VHS-2, y ambos pueden causar herpes genital. El VHS-1 80 genotipos distintos, de los cuales aproximadamente 30 pueden infectar
causa el herpes labial y VHS-2 es el que, normalmente, ocasiona las lesiones el tracto genital. Su localizacin preferente es el epitelio escamoso cutneo o
genitales. mucoso. Estos genotipos estn divididos en bajo o alto riesgo, dependiendo
de su asociacin con el cncer anogenital. Los PVH de bajo riesgo (genotipos
Periodo de incubacin 6 y 11) causan condilomas acuminados, pero no cnceres. Los PVH de alto
De dos a 12 das. riesgo (genotipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52) estn asociados con le-
siones intraepiteliales escamosas de bajo y alto grado y con el cncer invasivo
Sntomas del aparato genital. La infeccin por PVH se realiza por contacto sexual di-
Tanto en el hombre como en la mujer, la mayora de infecciones son recto, aunque puede haber contagio a travs de fmites.
asintomticas.
Los sntomas de la primoinfeccin se caracterizan por la aparicin de un Periodo de incubacin
grupo de vesculas en racimo rodeadas por un eritema en la zona de la Alrededor de cuatro meses (1-20 meses).
infeccin.
El primer episodio suele presentar una sintomatologa acusada, con Sntomas
afectacin del estado general (fiebre, mialgias, cefalea, etc.). La enfermedad por PVH sigue un curso evolutivo que se inicia con una
infeccin asintomtica o latente, detectable nicamente por los mto-
Diagnstico dos de hibridacin de ADN, y contina con la infeccin subclnica, en la
Generalmente, el diagnstico se realiza por la presencia de las lesiones su- que las lesiones slo pueden ponerse de manifiesto tras la aplicacin de
gestivas de herpes genital. cido actico o mediante biopsia de la lesin.
La aparicin de los condilomas acuminados es la manifestacin clnica
Diagnstico directo: la sensibilidad y la especificidad de estos mtodos de la infeccin por PVH.
depende del nmero de partculas vricas presentes, del estadio de la
enfermedad (primoinfeccin o recidiva) y de la evolucin de la lesin En la actualidad est reconocido que determinados tipos de papilomavirus
(vescula, lcera, costra). humano son el factor de riesgo ms importante para el cncer cervical.
Cultivo.
Diagnstico serolgico: en la primoinfeccin por la aparicin de IgM. Diagnstico
El aspecto clnico es el diagnstico en la mayora de casos.
Chancro blando La biopsia es til cuando el diagnstico es dudoso.
El agente causal es una bacteria, Haemophilus ducreyi. Esta enfermedad suele Tcnicas de hibridacin molecular con sondas de ADN o de amplifica-
presentarse en pases en vas de desarrollo, especialmente en el trpico. El cin de cidos nucleicos (PCR). Estas tcnicas aslan el virus y lo tipifi-
chancroide es una de las enfermedades ulcerativas que estn asociadas a la can.
transmisibilidad de la infeccin por VIH entre personas heterosexuales en La citologa de Papanicolau est indicada en la infeccin cervical.
pases subdesarrollados, especialmente a travs de la prostitucin. El me-
canismo de transmisin es por contacto sexual. Molusco contagioso
Est causado por el virus del Molluscum contagiosum, que pertenece a la fa-
Periodo de incubacin milia Poxviridae. El mecanismo de transmisin cuando las lesiones se encuen-
De entre dos y cinco das, pero puede ser de 14 das. tran en el abdomen, las piernas y los genitales sugiere transmisin sexual.
Sntomas Periodo de incubacin

Los signos son lesiones papulopustulosas hasta que se rompen y evo- Entre dos y tres meses.
lucionan a lceras. Estas lceras tienen una membrana gris que sangra
con facilidad y huele mal. Sntomas
En el hombre suele presentarse en el prepucio y ocasiona pseudofimo- Suelen ser pequeas ppulas perladas umbilicadas, de color rosado o amari-
sis. llento, de entre 3 y 5 mm de dimetro. Se suelen encontrar en localizaciones
En la mujer, las lesiones tpicas se localizan en los genitales externos, perigenitales y perianales. Los pacientes con SIDA los presentan de mayor ta-
pero tambin en la vagina y el crvix, donde son asintomticas. mao y profundidad y estn ms generalizados.
Las lceras del chancroide pueden ser difciles de distinguir de las lceras si- Diagnstico
filticas o herpticas. Es clnico y excepcionalmente por biopsia.
Diagnstico Escabiosis
Tincin de Gram del frotis de la lesin o de la aspiracin de la adeno- El agente causal es un artrpodo, Sarcoptes scabiei. El mecanismo de transmi-
pata. Se puede observar una disposicin tpica de las cadenas bacila- sin de este caro es por contacto fsico ntimo, que puede ser sexual o no,
res en banco de peces. como en las familias con nios, mediante ropa infectada, hospitales, guarde-
Cultivo en medios selectivos enriquecidos (GCHgS, MH-HB). ras, residencias y crceles.
42
Periodo de incubacin especficos como fiebre, prdida de peso, diarrea, infecciones vricas, etc.,
De dos a seis semanas. hasta que en fases ms avanzadas empiezan a aparecer las diferentes enfer-
medades indicativas de SIDA, que incluyen infecciones oportunistas (infec-
Sntomas cin por Mycobacterium, tuberculosis, neumona por Pneumocystis carinii,
Son caractersticas las lesiones lineales (surcos acarianos) y las vescu- etc.), de ciertos tipos de neoplasias (linfomas no hodgkinianos, sarcoma de
las perladas que se acompaan de un prurito nocturno muy intenso. Kaposi, cncer invasivo de crvix) o de trastornos neurolgicos (toxoplas-
La forma ms grave es la sarna noruega, que afecta con frecuencia a mosis cerebral, meningitis criptoccica, etc.). La Tabla 6 muestra las dife-
las personas inmunodeprimidas, especialmente a los enfermos de SIDA. rentes enfermedades indicativas en funcin de la evidencia del diagnstico
existente. Actualmente, y a pesar de que uno de los parmetros de progre-
Pediculosis pbica sin ms validos es la carga viral, la clasificacin clnica del paciente infec-
El agente causal es un artrpodo, Phthirus pubis. Es un piojo que puede infec- tado se basa en criterios clnicos e inmunolgicos, mediante el recuento del
tar al ser humano. Las hembras adultas enganchan sus huevos o liendres en nmero de CD4 (Ver Tabla 7).
los pelos. El mecanismo de transmisin es el contacto directo con personas in-
fectadas o el contacto con ropas recientemente infectadas. La va sexual es la El tiempo entre la infeccin por VIH y el desarrollo de SIDA vara de pocos
va principal de transmisin. El periodo de transmisin persiste mientras se en- meses a ms de 17 aos (media de 10 aos). Muchos adultos y adolescen-
cuentren piojos o larvas vivas en la piel o en la ropa de las personas infecta- tes infectados por VIH permanecen libres de sntomas durante largos perio-
das. dos, pero la replicacin viral est activa en todos los estadios de la infeccin,
incrementndose sustancialmente cuando el sistema inmunitario se dete-
Periodo de incubacin riora.
La larva sale del huevo despus de una semana y consigue la madurez sexual
en los 8-10 das posteriores. Diagnstico
Anticuerpos especficos: la tcnica ms usada es por EIA; en caso de ser
Sntomas positivo se realiza una prueba confirmatoria con Western Blot o test de
La clnica depende de cada persona, ya que el piojo al picar puede producir inmunofluorescencia (IFA). Cuando la serologa por EIA es dudosa con-
prurito de intensidad leve a moderada, con eritema, irritacin e inflamacin. viene repetir la determinacin a los seis meses.
Suele afectar a zonas ricas en glndulas sebceas, especialmente la regin La mayora de los infectados desarrollan anticuerpos especficos despus
pbica. Otras zonas que pueden estar afectadas son la anogenital y la axilar, de los tres meses, pero en algunos casos es posterior. Durante el pe-
as como las pestaas, las cejas y la barba. riodo de ventana la infeccin puede detectarse mediante:
Deteccin de Ag 24: no ofrece una gran sensibilidad.
Diagnstico Cultivo del virus: es un mtodo complejo.
Se realiza mediante examen meticuloso del paciente. Anlisis de cidos nucleicos (PCR): permite detectar un reducido
nmero de copias de ARN vrico circulante o ADN provrico pre-
Otras sente en los linfocitos T infectados.
Carga vrica: esta prueba cuantifica los viriones VIH-ARN circulan-
Infeccin por VIH/SIDA tes en el plasma. Junto con la clnica y el recuento de CD4, supone
El agente causal es el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), de la fa- un buen indicador de la progresin y el pronstico de la enferme-
milia Retroviridae, que tiene la caracterstica con el resto de retrovirus de que dad.
su material gentico est formado por ARN. Existen dos grupos, el VIH-1 y el
VIH-2. En el medio actual, el VIH-2 es poco relevante. Tabla 5. Gradiente del riesgo de transmisin que
comportan las diferentes prcticas
El mecanismo de transmisin es por va parenteral, sexual y vertical. La trans- sexuales con personas infectadas por VIH
misin sexual incluye las relaciones homosexuales y heterosexuales. Las prc-
ticas rectales desprotegidas se han asociado con mayor riesgo de infeccin. El Riesgo elevado
coito anal receptivo produce microtraumatismos en la mucosa rectal que im- Coito anal receptivo sin preservativo
plica un riesgo mayor de transmisin (Ver Tabla 5). Coito vaginal receptivo sin preservativo
Coito anal insertivo sin preservativo
Periodo de incubacin Coito vaginal insertivo sin preservativo
El tiempo entre el contagio y la aparicin de alguna enfermedad indicativa Riesgo bajo
ha ido variando. Felacin sin preservativo
Cunniliccin (sexo orogenital a una mujer) sin barrera protectora
Sntomas Compartir juguetes y materiales sexuales sin barrera protectora
La enfermedad causada por el VIH progresa desde un estadio completa- Riesgo ms bajo
mente asintomtico hasta un estadio de profunda afectacin del sistema in- Coito vaginal o anal con uso correcto de preservativo
munitario y la aparicin de diversas enfermedades indicativas de SIDA. Felacin con preservativo
Contacto oro-genital (pene, vagina, ano) con preservativo
Despus del contagio, los pacientes desarrollan un sndrome mononucle-
sico que con frecuencia suele pasar desapercibido. El cuadro puede presen- Sin riesgo
Besos en la boca (con intercambio de saliva)
tar erupcin cutnea maculopapulosa, fiebre, mialgias, cefalea, artralgia, Masturbacin mutua
diarrea, etc. Tras esta fase, los pacientes pueden estar asintomticos con o sin Caricias, masajes
adenopatas, pero hay una actividad proliferativa viral persistente. Cuando el Compartir juguetes sexuales con barrera protectora
deterioro del sistema inmunolgico es evidente aparecen otros sntomas in-
43
Tabla 6. Enfermedades y condiciones diagnosticadas en funcin de la evidencia analtica de infeccin por VIH
Enfermedades y condiciones diagnosticadas con mtodos definitivos en pacientes con CD4 < 400/ml sin evidencia analtica de
infeccin por VIH
Candidiasis de esfago, trquea, bronquio o pulmn
Criptococosis extrapulmonar
Criptosporidiosis con diarrea persistente durante ms de un mes
Enfermedad por virus citomeglico en un rgano que no sea el hgado o ndulos linfticos en un paciente de ms de un mes de edad
Infeccin por virus del herpes simple que causa una lcera mucocutnea de cualquier duracin en un paciente de ms de un mes de edad
Sarcoma de Kaposi en un paciente menor de 60 aos
Linfoma primitivo cerebral en un paciente menor de 60 aos
Pneumona intersticial linfoide y/o hiperplasia linfoide pulmonar en un paciente menor de 13 aos
Enfermedad diseminada por Mycobacterium avium o Mycobacterium kansasii fuera de o aadida al pulmn o la piel, o ndulos linfticos cervicales o hiliales
Pneumona por Pneumocystis carinii
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Toxoplasmosis cerebral en un paciente de ms de un mes de edad
Enfermedades y condiciones diagnosticadas con mtodos definitivos o presuntivos en pacientes con evidencia analtica de
infeccin por VIH
Infecciones bacterianas mltiples o recurrentes en un paciente menor de 13 aos (cualquier combinacin de un mnimo de dos de las siguientes, durante un periodo
de dos aos): septicemia, pneumona, meningitis, infeccin sea o articular o absceso en un rgano o cavidad (excluyendo la otitis media o abscesos superficiales
cutneos o mucosos) causados por Haemophilus, Streptococcus (incluyendo S. pneumoniae) u otras bacterias pigenas
Coccicidiodomicosis diseminada fuera del pulmn o aadida o ndulos linfticos cervicales o hiliales
Encefalopata asociada al VIH
Histoplasmosis diseminada fuera del pulmn o aadida o ndulos linfticos cervicales o hiliales
Isosporiasis con diarrea persistente durante ms de un mes
Sarcoma de Kaposi a cualquier edad
Linfoma primitivo cerebral a cualquier edad
Otros linfomas no Hodgkin con fenotipo inmunolgico de clulas B o desconocido de los tipos histolgicos siguientes: linfoma de clulas pequeas no divididas (tipos
Burkitt o no), sarcoma inmunoblstico
Cualquier enfermedad diseminada causada por una micobacteria que no sea M. tuberculosis fuera de o aadida al pulmn o la piel,
o ndulos linfticos cervicales o hiliales
Enfermedad extrapulmonar causada por M. tuberculosis (que afecte a un lugar fuera del pulmn como mnimo), aunque haya afeccin pulmonar concomitante
Septicemia recurrente por Salmonella (no tfica)
Sndrome caquctico por VIH
Tuberculosis pulmonar en pacientes mayores de 12 aos
Cncer invasivo de cuello uterino
Pneumona bacteriana recurrente (dos o ms en un ao)
Tabla 7. Definicin de categoras clnicas, inmunolgicas y clasificacin revisada por Centers for Disease Control (CDC,
1993) para la infeccin producida por VIH en adolescentes y adultos
Categoras clnicas
A: infeccin por VIH asintomtica. Historia de infeccin aguda por VIH. Infeccin aguda por VIH documentada. Linfoadenopata generalizada persistente
B. Otras condiciones sintomticas en una persona infectada por VIH (hongos, sntomas consuntivos, displasia cervical, etc.) que no se encuentran incluidas en la
categora C y que renen alguno de los criterios siguientes: a) son causadas por VIH, o son indicativas de un defecto de la inmunidad celular o b) la evolucin clnica y
el tratamiento de estas condiciones se pueden complicar por VIH
C. Infeccin sintomtica por VIH u otras condiciones clnicas incluidas en la definicin de caso de SIDA (1993)
Categoras inmunolgicas
Se establecen segn el recuento ms bajo de linfocitos CD4/ml obtenido: 500 o ms entre 200 y 499 en menos de 200
Definicin de SIDA
Cualquier paciente que se encuentre en la categora clnica C o en la categora inmunolgica 3 (incluye, as, los pacientes de las categoras C1-C3, A3 y B3)
Categoras clnicas
Categoras inmunolgicas A: asintomtico; linfanopata B: sintomtico no A ni C C: enfermedad indicadora de SIDA
generalizada; primoinfeccin
1 entre 500 o ms A1 B1 C1
2 entre 200 y 499 A2 B2 C2
3 en menos de 200 A3 B3 C3
Fuente: MMWR 1992; 41 (RR-17):19
44
Hepatitis A HBsAg.
La hepatitis A es una infeccin producida por un virus ARN que pertenece a Anti-HBc.
la familia Picornaviridae. El mecanismo de transmisin ms importante es la Anti-HBs.
va orofecal de persona a persona, como el contacto familiar y el sexual con HBeAg.
una persona infectada por VHA o bien, a travs del agua o alimentos conta- Anti-HBe.
minados. La transmisin por va sangunea y vertical es excepcional.
Enfermedad inflamatoria plvica
Periodo de incubacin La enfermedad inflamatoria plvica (EIP), tambin denominada salpingitis o
De 15 a 50 das. anexitis aguda, se refiere a alteraciones inflamatorias e infecciosas de los r-
ganos genitales internos causadas por la diseminacin de microorganismos
Sntomas desde el tracto genital inferior. Es la complicacin ms comn y grave de las
La infeccin es subclnica en los nios hasta los seis aos. En adolescentes y ETS.
adultos suele presentarse como un cuadro de malestar general, anorexia, nu-
seas, vmitos e ictericia. En un 0,1% de los casos se observa hepatitis fulmi- Etiologa
nante. No se observan formas crnicas. La EIP es en principio una enfermedad polimicrobiana, pero en muchos
casos estn implicados N. gonorrhoeae y C. trachomatis, aunque otros mi-
Diagnstico croorganismos que pueden formar parte de la flora vaginal (anaerobios,
Serologa: deteccin de anticuerpos tipo IgM especficos. G. vaginalis, H. influenzae, Gram negativos entricos y S. agalactieae) pue-
den causar EIP. Adems de M. hominis, que puede ser tambin agente etio-
Hepatitis B lgico.
La hepatitis B es una infeccin producida por un virus ADN de la familia He-
padnaviridae. El virus de la hepatitis B est formado por un ncleo central, en Sntomas
el que se encuentra el antgeno del core (HBcAg) y el antgeno e (HBeAg), y Los sntomas ms frecuentes son dolor abdominal bajo y descarga vaginal
una cubierta proteica que es el antgeno de superficie (HBsAg o antgeno Aus- anormal. Otros sntomas son fiebre (suele ser febrcula), dispareunia y altera-
tralia). Se transmite por contacto directo de persona a persona (contacto se- ciones menstruales. El dolor suele ser espontneo y se incrementa con la pal-
xual, tanto heterosexual como homosexual), o bien mediante objetos pacin abdominal, la movilizacin del tero y el tacto vaginal.
contaminados por inoculacin de sangre o sus derivados (transfusiones, he-
moderivados, agujas, jeringas, mquinas de afeitar, cepillos de dientes, etc.). Diagnstico
Tambin puede transmitirse por va vertical, en el momento del parto, en ma- El diagnstico clnico de presuncin es mujer joven sexualmente ac-
dres portadoras. tiva, con otros factores de riesgo para las ETS, que presenta dolor a la
palpacin abdominal, sensibilidad en los anexos y sensibilidad a la mo-
Periodo de incubacin vilizacin uterina.
De 48 a 180 das. Criterios adicionales para el diagnstico de EIP:
Temperatura < 38 C.
Sntomas Flujo cervical o vaginal.
En un 75% de los casos la infeccin es asintomtica. Cuando hay sntomas Elevacin de la VSG y de la protena C reactiva.
suele haber malestar general, anorexia, vmitos, dolor abdominal, fiebre e Estudio microbiolgico de infeccin cervical de N. gonorrhoeae o
ictericia. Entre un 0,5% y un 1% presentan una hepatitis fulminante. Tanto los C. trachomatis.
individuos que presentan clnica como los asintomticos pueden pasar a ser
portadores crnicos. La hepatitis B puede evolucionar hacia cirrosis y carci- El diagnstico definitivo se basa en:
noma hepatocelular primario. La presencia de signos histolgicos de endometritis.
Ecografa transvaginal que evidencia sactosalpinge o abscesos tu-
Diagnstico boovricos.
Serologa de los siguientes marcadores: Laparotoma con signos de EIP.
Los distintos sndromes de las ETS pueden estar caracterizados por: descarga vaginal, cervicitis o uretritis, lceras genitales, ma-
nifestaciones cutneas y otras ms inespecficas.
La evolucin de las ETS ha variado en las ltimas dcadas. En los aos sesenta, las etiologas bacterianas (sfilis y gonococia)
eran las ms prevalentes (para ellas se dispone de tratamiento eficaz). En los aos ochenta y noventa, las etiologas vricas (con-
dilomas acuminados, herpes genital, infeccin por VIH) han desplazado a las bacterianas. Estas ltimas no tienen un tratamiento
eficaz, por lo que para su prevencin se recomienda evitar el contacto directo con el virus.
TOMA DE MUESTRAS EN LA MUJER La citologa permite indicar mediante determinados signos la posible exis-
tencia de inflamacin, infeccin, clulas anormales o cncer. Es el mtodo de
Toma de muestras para citologa eleccin para el cribaje del cncer cervical.
45
Para la confirmacin de una ETS (cuando la citologa sea diagnstico de pre-
DAE
suncin) deber procederse a realizar un cultivo, unas pruebas inmunolgi-
cas o una biopsia de la lesin.
Recogida y extensin de la muestra V C E

La toma citolgica de Papanicolau se debe hacer mediante una triple toma.
El periodo idneo para realizar el examen es entre los das 10 y 20 despus del
primer da de la menstruacin. La recogida de la muestra del ectocrvix se
efectuar con una esptula de madera de Ayre, raspando alrededor del orifi-
cio externo del cuello del tero, y la muestra del endocrvix mediante un es-
cobilln de algodn. Es conveniente utilizar la extensin de VCE (Ver Imagen Imagen 3. Extensin para citologa
3) que consiste en dividir el portaobjetos en tres partes:
La valoracin citolgica describe los diagnsticos precancerosos en lesiones in-
V, para la muestra de la pared vaginal, que se extrae con la parte ms traepiteliales escamosas (SIL, squamous intraepithelial lesions) de bajo grado
pequea de la esptula. (LGSIL, low grade SIL) y de alto grado (HGSIL, high grade SIL). Otros trminos
C, para la muestra del ectocrvix, que se ha obtenido con la parte ms que a veces se utilizan para describir a las clulas anormales son neoplasia
grande de la esptula. intraepitelial cervical (CIN, cervical intraepithelial neoplasia) y displasia (Ver
E, para la muestra de endocrvix, obtenida con escobilln. Tabla 8).
Tabla 8. Clasificacin de las clulas epiteliales cervicales anormales por examen citolgico, sistema Bethesda
Clulas escamosas
ASCUS (clulas escamosas atpicas de significado indeterminado1)
LGSIL (lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado) Displasia leve (CIN21) y los cambios sugestivos de PVH (koilocytosis)
HGSIL (lesiones escamosas intraepitales de alto grado) Displasia moderada (CIS3/CIN22), grave (CIN23)
Carcinoma de clulas escamosas
Clulas glandulares
Clulas endometriales, citolgicamente benignas en mujeres posmenopusicas
Adenocarcinoma endocervical
Adenocarcinoma endometrial
Adenocarcinoma extrauterino
1. Anormalidades que no cumplen los criterios de definicin de SIL, CIN o displasia
2. CIN: neoplasia cervical intraepitelial
3. CIS: carcinoma in situ
La citologa permite indicar mediante determinados signos la posible existencia de inflamacin, infeccin, clulas anormales
o cncer. Es el mtodo de eleccin para el cribaje del cncer cervical.
Para la confirmacin de una ETS (cuando la citologa sea diagnstico de presuncin) deber procederse a realizar un cultivo,
unas pruebas inmunolgicas o una biopsia de la lesin.
BIBLIOGRAFA
Cabero KL. Patologa infecciosa en ginecologa y obstetricia. Barcelona: Mediscrit; 1999.
Hammerschlag MR, Rawstron SA, Bromberg K. Enfermedades de transmisin sexual. En: Katz SL, Gershon AA, Hotez PJ (eds.). Enfermedades infecciosas peditricas. Ma-
drid: Elsevier; 1999. p. 429-467.
46
Menopausia y climaterio e incontinencia

7 urinaria
DAE
CONCEPTO DE MENOPAUSIA Y CLIMATERIO Hipotlamo
Factor liberador de las
Hipotlamo gonadotropinas
Menopausia
GnRh
Es la etapa en la vida de la mujer que se establece despus de la ltima mens-
truacin y significa el final de su capacidad reproductora y el inicio del pe-
riodo postconcepcional. En muchas ocasiones, se utiliza la palabra menopausia Hipfisis
como sinnimo del climaterio femenino, pero en realidad no indican lo mismo.
Hipfisis Gonadotropinas
Climaterio FSH LH
El climaterio es una amplia fase en la vida de la mujer en la cual se produce

la transicin del estado reproductor al estado no reproductor. Puede tener,
por trmino medio, una duracin de entre dos y nueve aos. Ovarios
Ovarios Estrgenos
Aspectos biolgicos Progesterona
Con la edad, la mujer sufre una actividad ovrica decreciente que hace dismi- Inhibicin ovrica
nuir la produccin de estrgenos, originndose un declive hormonal y el ini-
cio del climaterio. Cuando esto sucede, se producen alteraciones en las reas
neurolgica, somtica y fsica (Ver Imagen 1). Imagen 1. Fisiologa de la menopausia
Este declive hormonal puede dividirse en tres fases: Segunda fase: aumenta la FSH y se produce una disminucin de los es-
trgenos, que no logran desencadenar la LH. En consecuencia, no hay
Primera fase: al caer los niveles de estradiol se produce un fallo en el sis- ovulacin o bien se presenta una fase ltea deficiente y corta.
tema de retroalimentacin negativa y un aumento gradual de las hor- Tercera fase: amenorrea permanente por falta de ovulacin, disminucin
monas gonadotrpicas, con niveles ms elevados de la gonadotropina de los estrgenos y ausencia de progesterona. Como consecuencia de
hipofisaria foliculoestimulante (FSH) que de la gonadotropina hipofisa- la falta de respuesta ovrica y de las gonadotropinas FSH y LH, se da
ria luteinizante (LH). La FSH aumenta porque la fase folicular es ms un aumento importante del factor liberador de las gonadotropinas del
corta y disminuyen as la respuesta folicular, el nmero de folculos y la hipotlamo, que intentan estimular la hipfisis y obtener respuesta ov-
produccin de estradiol. En cambio, en esta fase la produccin de pro- rica, sin conseguirlo. Este aumento no es permanente y desaparece des-
gesterona es normal y se mantiene la ovulacin. pus de unos aos.
Con la edad, la mujer sufre una actividad ovrica decreciente que hace disminuir la produccin de estrgenos, originndose un
declive hormonal y el inicio del climaterio. Cuando esto sucede, se producen alteraciones en diversas reas: neurolgicas, so-
mticas y fsicas.
En ocasiones se confunden los trminos de menopausia y climaterio, pero stos no son sinnimos.
ESTADIOS O FASES DEL CLIMATERIO tativa como en la somtica, dada la importante implicacin de los estrgenos
en las diversas funciones y sistemas del organismo femenino. Sus sntomas
Premenopausia comienzan a mostrarse al final de este periodo. Los ms conocidos en el plano
fsico son: sofocos, sudores, palpitaciones (suelen aparecer dos o tres aos
La premenopausia se caracteriza, clnicamente, por alteraciones de la mens- antes de la menopausia), alteraciones de la menstruacin, parestesias, vrti-
truacin, que afectan a su ritmo, intensidad y duracin. El descenso hormonal gos, cefaleas, obesidad y disminucin del deseo sexual, entre otros. En el plano
paulatino, hasta el cese de la produccin ovrica de estrgenos, puede dar psicolgico, destacan la irritabilidad, el nerviosismo, el insomnio, la fatiga, la
lugar a la ms variada sintomatologa, tanto en el rea psquica y neurovege- prdida de memoria, los cambios de humor y la tendencia a la depresin.
47
Perimenopausia Postmenopausia
La perimenopausia es la transicin del periodo frtil al periodo no frtil. Esta La postmenopausia es el periodo posterior a la desaparicin de las menstrua-
etapa es el ncleo del climaterio porque abarca el final de la premenopausia ciones desde que se instal la menopausia.
y los primeros aos posteriores a la menopausia. Para asegurar que la mujer
ha entrado en la menopausia, deben transcurrir doce meses de amenorrea, si Se observa un predominio de los procesos involutivos que provocan la sinto-
aparece antes de los cincuenta aos, o seis meses si sobrepasa esta edad. Los matologa climatrica, caracterstica de esta etapa. Aun as, sus consecuencias
sntomas ms frecuentes que la mujer suele presentar en esta etapa tienen su ms importantes no aparecen de inmediato, sino que se presentan a largo
causa principal en la tendencia a la atrofia del aparato genital y urinario. Des- plazo. Entre ellas destacan la osteoporosis, las alteraciones cardiovasculares,
tacan: sequedad vaginal, adelgazamiento de la pared vaginal, dolor coital, la arteriosclerosis y la hipertensin arterial, casi siempre acompaadas de los
coitorragias, sintomatologa urinaria y prolapso de vejiga y recto. trastornos del metabolismo de los lpidos o grasas (colesterol).
La menopausia es un proceso de media-larga duracin que pasa por diversas fases, cada una con sus propios sntomas carac-
tersticos.
PROBLEMAS DE SALUD Y AUTOCUIDADOS Autocuidados

Practicar diariamente los ejercicios de Kegel.
Sofocos, sudores y palpitaciones Consultar con el mdico de familia si no mejoran las molestias al orinar.
Se manifiestan golpes de calor, de da o de noche, acompaados de un enro- Osteoporosis (EIR 99-00, 61)
jecimiento de la cara, el cuello y el pecho. Tienen una duracin de uno a cua-
tro minutos, y su desaparicin es tan brusca como su inicio. Hay mujeres que La osteoporosis es una enfermedad sistmica caracterizada por la disminucin
no los perciben y otras los sufren incluso ms de cinco aos despus de la de la masa sea con alteracin de la microarquitectura de los huesos, con el
menopausia. consecuente incremento de la fragilidad sea y la susceptibilidad a las frac-
turas. La osteoporosis constituye un grave problema sanitario por su asocia-
Autocuidados cin con fracturas que aparecen, tpicamente, en tres puntos del esqueleto:
Utilizar ropa de algodn. cadera, muecas y vrtebras.
Practicar la relajacin.
Mejorar la temperatura ambiental. Los huesos, compuestos principalmente por calcio, estn en estado continuo
Usar el abanico. de cambio, en el que en condiciones normales se da un equilibrio resor-
Tomar vitamina E. Se encuentra en la mantequilla, los huevos, la soja, cin/formacin a travs de los procesos bioqumicos del organismo.
los cacahuetes, los cocos, la nata y el aceite de trigo.
Con la edad y la disminucin de los estrgenos se altera el equilibrio, predo-
Involucin de la piel. La vulva y la vagina minando los procesos resortivos, lo que conlleva una prdida de masa sea y
da lugar a una osteopenia, primero, y a una osteoporosis, despus.
Su piel se atrofia, al igual que en otras zonas del organismo. Los labios me-
nores pueden borrarse por completo. Eventualmente se produce una crauro- Tratamiento
sis (estenosis del introito acompaada de sequedad vaginal). La sequedad y Estrgenos
la atrofia vaginal pueden ocasionar pequeas prdidas hemticas por rotura Los estrgenos ayudan a conservar el hueso y la integridad esqueltica con-
del epitelio vaginal. El pH vaginal se vuelve ms alcalino, con el consiguiente servando los niveles de calcio, pues incrementan su absorcin intestinal, me-
incremento de riesgo de infecciones. Estas manifestaciones de sequedad, joran la conservacin renal del mismo, incrementan los niveles de vitamina
ardor y prurito vaginal dificultan las relaciones sexuales (coitales). D y ejercen un efecto directo sobre los osteoblastos.
Autocuidados Calcio
La sequedad de la piel mejora, sensiblemente, con una buena hidrata- Una ingesta de 1 g/da de calcio supone una reduccin de la prdida de masa
cin diaria, pero la sequedad de la vulva y la vagina precisan un lubri- sea.
ficante vaginal especfico.
La actividad sexual tambin mejora la calidad vaginal porque el lquido Calcitonina
seminal es un buen aliado contra la sequedad. En la disminucin de la masa sea tambin est implicada la calcitonina, hor-
mona cuya funcin es la inhibicin de la resorcin y parece que tiene una ac-
Involucin de la piel. La uretra y la vejiga cin estimulante osteoblstica.
La atrofia del trgono y la alteracin en el ngulo vesiculouretral provocan, a Modificacin de los hbitos de vida
veces, una incontinencia urinaria de esfuerzo o aumentan la intensidad de la La prevencin de la osteoporosis requiere un gran componente de autocuida-
incontinencia ocasional que tena la mujer. dos y un determinado estilo de vida, que incluya sobre todo un aporte en la
48
dieta de una correcta ingesta de calcio y vitamina D, pero para sintetizarla se Autocuidados
debe adems caminar, nadar o hacer algn ejercicio moderado al aire libre y Ejercicios de relajacin.
en horas de luz solar. Hbitos regulares para dormir.
Artromialgias Cambios psicolgicos
Las artromialgias son los dolores articulares y musculares que manifiestan al- Pueden manifestarse con irritabilidad, respuestas bruscas y exageradas a si-
gunas mujeres. Nunca deben relacionarse con la osteoporosis, ya que sta no tuaciones normales, apata, cansancio, dificultad en la toma de decisiones o
es dolorosa. depresin, que precisar un tratamiento especfico.
Autocuidados Autocuidados
Ejercicio fsico. Reforzar la autoestima para mejorar la capacidad de adaptacin.
Relajacin. Hacer proyectos de futuro.
Masajes. Participar en la vida social (asociacin de vecinos, actividades cultura-
Evitar el caf y las bebidas excitantes, ya que indirectamente excitan el les y del barrio, etc.).
foco irritativo del dolor. Ejercicios de relajacin y de memoria.
Utilizacin de una agenda para mejorar el control de las actividades diarias.
Insomnio Tomar alimentos que contengan vitamina B6, tales como: pan integral,
levadura, nueces, pipas de girasol, germen de trigo, carne y salvado.
Puede aparecer debido a las depresiones, los sofocos y otros cambios impor-
tantes que se produzcan en la vida diaria de la mujer. En la Tabla 1 se hace un resumen de las principales fases del climaterio.
Tabla 1. Edad aproximada de aparicin de la menopausia: 45-55 aos

Climaterio
Premenopausia Perimenopausia Postmenopausia
Ciclos irregulares Ciclos irregulares No hay ciclos menstruales
Fsicos Psquicos Fsicos
Sofocos Irritabilidad Atrofia del aparato genital y Osteoporosis
Sudores Nerviosismo urinario Alteraciones cardiovasculares
Pueden aparecer los sntomas
Principales Palpitaciones Insomnio de la premenopausia Alteraciones de los lpidos
signos-sntomas Parestesias Fatiga Hipertensin arterial
Vrtigos Prdida de memoria Psquicos Agudizacin de la atrofia
Cefaleas Cambios de humor Labilidad emocional cutnea, de la sequedad
vaginal y de la dispareunia
Obesidad Tendencia a la depresin Dispareunia
Disminucin del deseo
Entre los problemas de salud relacionados con la menopausia, los referidos con ms frecuencia por las mujeres son los sofo-
cos, los sudores y las palpitaciones, pero adems se pueden producir importantes involuciones en la piel de los rganos geni-
tales, problemas en los huesos, insomnio, cambios psicolgicos y cambios en el peso y la tensin arterial. Para todos estos
problemas es importante conocer los autocuidados que la mujer puede llevar a cabo por s misma para disminuir en lo posi-
ble estas molestias.
Existen grupos de educacin sanitaria que tienen como objetivo dar a conocer los cambios que el climaterio puede provocar
en el funcionamiento del cuerpo de la mujer y ensear las actividades que pueden mejorar la calidad de vida en esta etapa:
tcnicas de relajacin, ejercicio fsico, hbitos de alimentacin, apoyo psicolgico, terapias hormonales, etc.
involuntaria de orina, objetivamente demostrable, que causa un problema

ATENCIN A LA MUJER CON INCONTINENCIA social e higinico.
URINARIA
El trmino incontinencia urinaria hace referencia a:
Incontinencia urinaria
Un sntoma: forma de referir la persona la prdida de orina.
Concepto Un signo: es la demostracin objetiva de la prdida de orina.
La International Continence Society (ICS) define incontinencia como la prdida Una condicin: demostracin urodinmica de la causa.
49
Clasificacin Test de la compresa (pad-test).

Basndose en la terminologa procedente de los comits de estandarizacin Pruebas de laboratorio.
de la International Continence Sciety (ICS), la incontinencia urinaria se clasi- Pruebas urodinmicas.
fica en: Tcnicas diagnsticas por la imagen.
Incontinencia de urgencia (urge incontinence). Tratamiento (EIR 05-06, 107)

Incontinencia de esfuerzo (stress incontinence). Tratamiento quirrgico
Incontinencia refleja. El objetivo del tratamiento quirrgico de la IU por urgencia es frenar la ac-
Incontinencia por rebosamiento. tividad del detrusor. Para lograrlo, la opcin quirrgica es conseguir la am-
Incontinencia inconsciente. pliacin vesical mediante un segmento de asa intestinal, individualizada
Enuresis. del resto del intestino. La neovejiga logra un aumento de la capacidad ve-
sical. En la actualidad, la indicacin quirrgica en estos casos es excepcio-
Incontinencia de urgencia (EIR 01-02, 39) nal debido a los buenos resultados obtenidos con el tratamiento
Es la prdida involuntaria de orina asociada a un deseo intenso de orinar (ur- farmacolgico.
gencia). La urgencia se puede asociar a dos tipos de disfunciones:
En el tratamiento quirrgico de la IU de esfuerzo, el objetivo ser lograr un
Hiperactividad del detrusor. aumento de la resistencia uretral. Estar enfocado a situar la uretra proximal
Hipersensibilidad vesical. en su lugar, a cerrar el cuello vesical y a elongar la uretra. El amplio abanico
de tcnicas quirrgicas para la IU de esfuerzo se puede clasificar en tres gran-
Incontinencia de esfuerzo (EIR 99-00, 29) des grupos:
Se puede definir como sntoma, como signo o como condicin. El sntoma de
la incontinencia de esfuerzo es la prdida involuntaria de orina durante el Tcnicas de colposuspensin.
ejercicio fsico. El signo de incontinencia de esfuerzo es la observacin de pr- Tcnica de Burch: por laparoscopia y por laparotoma.
dida de orina por la uretra durante el ejercicio fsico (situaciones como correr, Tcnica de Marshall-Marchetti-Kranz.
toser, estornudar, andar, levantarse, gritar, etc.). La condicin de incontinen-
cia de esfuerzo genuina es la prdida involuntaria de orina que se produce Tcnica de bandas o cabestrillo.
cuando la presin intravesical supera la presin uretral mxima en ausencia Tcnica de Aldridge con fascia de los rectos del abdomen.
de contraccin del detrusor. Bandas de material sinttico.
Bandas de fascia lata de donante.
Incontinencia refleja
Es la prdida de orina debida a una hiperreflexia del detrusor y/o relajacin Inyeccin periuretral de colgeno.
uretral involuntaria, sin sensacin asociada habitualmente con el deseo de
orinar. Esta alteracin slo se observa cuando hay una patologa neurol- Tratamiento farmacolgico
gica. Segn una perspectiva conceptual, se distinguen bsicamente dos grupos de
frmacos para el tratamiento de la IU:
Incontinencia por rebosamiento
Es la prdida involuntaria de orina asociada a la sobredistensin de la vejiga Frmacos que disminuyen la actividad del detrusor: anticolinrgicos.
(retencin urinaria). Frmacos que aumentan la resistencia uretral: alfadrenrgicos.
Incontinencia inconsciente Los anticolinrgicos mas comnmente utilizados son:

Es la prdida de orina sin sensacin de urgencia y sin ser consciente de que
existe escape de orina. Clorhidrato de oxibutinina (Ditropan).
Cloruro de trospio (Uraplex).
Enuresis Flavoxato, relajante muscular (Uronid).
Es una forma sintomtica de incontinencia que hace referencia a cualquier Clorhidrato de tolterodina (Detrusitol, Urotrol).
prdida involuntaria de orina; si se utiliza para indicar incontinencia durante
el sueo, se debe especificar enuresis nocturna. Estos frmacos se utilizan con buenos resultados en:
Diagnstico Las contracciones involuntarias del detrusor (vejiga inestable, IU de ur-

Mtodos de diagnstico gencia).
Para realizar un buen diagnstico, hay que adoptar una metodologa orde- Incontinencia mixta, si el componente principal es la inestabilidad del
nada que lleve a conseguir la mayor informacin posible. detrusor.
Hiperreflexia del detrusor.
Las posibilidades diagnsticas son las siguientes:
Los principales frmacos alfadrenrgicos son efedrina, seudoefedrina y fenil-
Historia clnica. propanolamina.
Examen fsico.
Estudios complementarios: Tratamiento rehabilitador
Diario miccional. La reeducacin uroginecolgica se basa, fundamentalmente, en tcnicas de
Test de incontinencia. cinesiterapia, biofeedback, electroestimulacin y tratamientos comportamen-
50
tales. La tcnica base es la reeducacin perineal activa, que constituye el punto Esttica pelviana (cistocele, prolapso uterino, etc.).
de partida y/o el final de todo el tratamiento reeducativo. La anamnesis y el Examen neurolgico local (sensibilidad discriminativa, reflejo anal y re-
examen clnico del suelo plvico son las premisas de una reeducacin co- flejo bulbocavernoso).
rrecta. En la anamnesis se tendrn en cuenta bsicamente:
El balance muscular es un mtodo de valoracin muy til para realizar al ini-
Antecedentes personales. cio, durante y al final del tratamiento, ya que reflejar el progreso de ste.
Antecedentes familiares.
Forma de vida. El balance muscular del SP o testing a travs de un tacto vaginal (TMV), se
Antigedad y descripcin de la incontinencia. realiza apoyando en los haces pubococcgeos la yema de los dedos ndice y
medio, introducidos en la vagina. Se solicita a la mujer una contraccin m-
En cuanto al examen de suelo plvico (SP) se deber prestar una especial xima de estos msculos.
atencin a:
Tcnicas de reeducacin uroginecolgicas
Vulva (abierta, media y cerrada). Instruccin verbal.
Trofismo (normal, insuficiente). Reeducacin manual intravaginal.
Distancia anovulvar: expresa el espesor muscular, normalmente situado Ejercicios con dispositivos intravaginales: conos y tubos.
entre 3 y 3,5 cm. Contracciones selectivas del SP.
Presencia, caractersticas y localizacin de cicatrices. Gimnasia perineal con asociacin de msculos sinrgicos/antagonistas.
Comportamiento del SP en el esfuerzo y su relacin con la competen- Biofeedback.
cia abdominal. Electroestimulacin.
Balance muscular del SP: Tcnicas comportamentales.
TMV (0-1-2-3-4-5). Tcnicas coadyuvantes: relajacin, ejercicios corporales globales y ma-
Perineometra, medida en cm H2O o mmHg. soterapia.
La prevencin de las disfunciones del suelo plvico (incontinencia urinaria) debe ser incorporada en el cuidado de la salud de
las mujeres.
Es de vital importancia el mantenimiento de una correcta musculatura del suelo plvico.
El embarazo, el parto, el postparto y la menopausia son etapas clave en la vida de la mujer por su posibilidad de modificar el
suelo plvico.
La prctica continuada de ejercicios del suelo plvico favorece el mantenimiento de una musculatura correcta.
Los distintos tipos de incontinencia son: incontinencia de urgencia, incontinencia de esfuerzo, incontinencia refleja, inconti-
nencia por rebosamiento, incontinencia inconsciente y enuresis.
Los distintos tratamientos pueden ser quirrgicos, farmacolgicos o de rehabilitacin del suelo plvico.
BIBLIOGRAFA
Blasco S. Una etapa vital, menopausia. Buenos Aires: Paids; 1996.
Cabero Ll (dir.). Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Madrid: Panamericana; 2003.
Laycock J, Haslam J. Tratamiento de la incontinencia y disfuncin del suelo plvico. Barcelona: Mayo; 2004.
Lobo RA (ed.). Treatment of the postmenopausal woman: basic and clinical aspects. 3rd ed. San Diego: Academic Press; 2007.
51
8 Cncer de crvix, tero y mama. El linfedema
CNCER DE CRVIX Y TERO Grmenes: bacilos de Doderlein (son saprofitos de la vagina), gardne-
rella, hongos, tricomonas, virus.
Cncer de crvix Ditesis. Es el ambiente en que se encuentran las clulas:
Limpio.
El cncer de crvix es el paradigma de la utilidad de los programas de detec- Hemorrgico.
cin precoz. Inflamatorio.
Necrtico.
Epidemiologa
Las estadsticas mundiales sitan el cncer de crvix en segundo lugar en fre- Utilidad
cuencia despus del cncer de mama. Cada ao se diagnostican 437.000 nue- Diagnstico precoz del cncer de crvix a travs del estudio morfolgico
vos casos en todo el mundo, de los cuales aproximadamente el 50% sern de las clulas descamadas.
mortales. En Espaa, la incidencia es de 8,5 por 100.000 mujeres por ao, Descartar una patologa infecciosa.
con alrededor de 2.000 casos nuevos al ao. Ocupa el tercer lugar de los tu- Valoracin de la funcin hormonal.
mores del tracto genital femenino, detrs del de endometrio y el de ovario. El
cncer de crvix representa en este pas el 4,5% de los cnceres femeninos. Periodicidad de los controles
Periodicidad de los controles segn la Comisin Europea (programa Europa
Mortalidad contra el Cncer) y el Pla de Salut de Catalunya 2002-2005:
En Espaa, la mortalidad es de 950 casos por ao.
Inicio a los 25 aos o al comenzar las relaciones sexuales.
Factores de riesgo La poblacin de riesgo los realizar anualmente.
Estn directamente relacionados con la actividad sexual. A partir de tres citologas negativas: cada 2-3 aos hasta los 35 aos.
Cada 5 aos entre los 35 y los 65 aos.
Virus del papiloma humano (VPH) (EIR 04-05, 25)
El antecedente de haber padecido infeccin por VPH es el factor de riesgo ms
DAE
importante para padecer un cncer escamoso de crvix. De todos los tipos del
VPH, los ms directamente implicados son, con seguridad, los tipos 16 y 18.
Conducta sexual
Existen tres parmetros relacionados con la conducta sexual que influyen di-
rectamente en el riesgo de padecer un cncer de crvix:
Inicio precoz de las relaciones sexuales.

Nmero de parejas sexuales de la mujer.
Nmero de parejas sexuales del hombre. Fondo de saco
Inmunosupresin. vaginal
Tabaco. posterior
Raza, pas, estrato social.
Otros factores: multiparidad y factores dietticos.
Enfermedades de transmisin sexual.
Exocrvix Esptula de Ayre
Pruebas diagnsticas
Citologa exfoliativa
La citologa o prueba de Papanicolau es idnea para obtener un diagnstico precoz
del cncer de crvix: es barata, sencilla y tiene buena aceptacin (Ver Imagen 1). Esptula de Ayre
La citologa consiste en el estudio de clulas descamadas del crvix y del fondo Endocrvix
de saco vaginal. Los componentes del frotis son:
Cepillo citolgico
Clulas epiteliales de cuello y vagina.
Clulas no epiteliales como leucocitos, hemates, histiocitos. Imagen 1. Extensin para citologa
52
Colposcopia Diagnstico y estadificacin

La colposcopia es una exploracin complementaria que ayudar en el estu- El gineclogo realizar la evaluacin y la estadificacin de la paciente para
dio y localizacin de las lesiones del epitelio cervical. El colposcopio consta de conocer con la mxima exactitud la extensin del cncer y as poder planear
una ptica binocular de 10-15 aumentos y un sistema de iluminacin con el el tratamiento (Ver Tabla 1).
que se pueden observar las caractersticas del epitelio ms profundamente
que a simple vista. La colposcopia da una visin de las caractersticas estruc- El estudio que permitir realizar el estadiaje consiste en diferentes pruebas
turales del epitelio, pero no de las caractersticas citolgicas; por lo tanto, com- diagnsticas:
plementa el resultado obtenido por la citologa y tambin ser de utilidad
para orientarse acerca del lugar donde se deber practicar la biopsia si procede. Exploracin con espculo, tacto vaginal combinado y tacto rectal.
Citologa, colposcopia, biopsia, conizacin.
Biopsia de crvix Cistoscopia y rectosigmoidoscopia.
Toma de tejido del crvix para estudio histolgico. Suele realizarse a pacien- Estudios radiolgicos.
tes con resultado de la citologa sugestivo y mediante soporte de la colpos- Estudios de laboratorio.
copia. Marcadores tumorales.
En ltimo trmino, el estadio definitivo lo dar la ciruga, con el estu-
Test virales dio de la pieza quirrgica y de los ganglios plvicos.
El aumento de la incidencia de la infeccin por virus del papiloma (VPH) y
la implicacin de ste en la etiologa del cncer de crvix han suscitado Tratamiento
tcnicas para el diagnstico precoz de esta infeccin. La mayora de stas El tratamiento del cncer de cuello uterino se basa en dos modalidades tera-
se basan en la deteccin del virus en muestras obtenidas por citologa o puticas:
biopsia. Los mtodos ms empleados son:
Ciruga.
PCR, tcnica de la reaccin en cadena de la polimerasa: permite Radioterapia.
una ampliacin in vitro de una secuencia determinada de ADN del
virus. El objetivo es el control del tumor primario y tambin de los grupos ganglio-
Tcnicas de hibridacin in situ: se basan en la deteccin del virus por sis- nares plvicos por los que puede diseminarse.
temas de fluorescencia.
Ciruga
Manifestaciones En estadios muy precoces del carcinoma microinvasor en mujeres jvenes en
Lesiones premalignas edad reproductiva est indicada la conizacin.
La neoplasia intraepitelial cervical (CIN) actualmente tambin llamada en
el sistema Bethesda lesin escamosa intraepitelial (SIL), de alto grado (HGSIL) Radioterapia
o de bajo grado (LGSIL) es una alteracin progresiva de maduracin y dife- Se utiliza como complemento de la ciruga o de forma primaria para reducir el
renciacin de los epitelios que va desde su forma ms leve (LGSIL) hasta el car- tumor y as facilitar la ciruga posterior. Existen dos modalidades de aplicacin:
cinoma in situ o HGSIL. La caracterstica principal de esta lesin es que la
alteracin del epitelio respeta la membrana basal y se considera una lesin Radioterapia externa.
precursora del cncer invasor de crvix. Radioterapia intracavitaria.
Tratamiento Cncer de endometrio

Tratamiento de las displasias
Hay que tener presente que el tratamiento de las lesiones preinvasoras es la El carcinoma de endometrio es el cncer ginecolgico ms frecuente, repre-
mejor profilaxis del cncer invasivo de crvix. senta aproximadamente el 7% de todos los cnceres de la mujer. Por fortuna,
y gracias a la existencia de pruebas como la histeroscopia, la biopsia de en-
Tratamientos destructivos locales dometrio y la ecografa transvaginal, el 75% de las pacientes son diagnosti-
Se basan en la destruccin del tejido ya sea por fro (criocoagulacin), vapo- cadas en fases muy precoces, cuando an no ha habido diseminacin y el
rizacin por lser o termocoagulacin. Cada vez se utilizan menos debido a la pronstico es bueno.
imposibilidad de obtener anatoma patolgica.
Epidemiologa
Tratamientos escisionales El carcinoma de endometrio afecta, en general, a mujeres postmenopusi-
La conizacin consiste en la exresis de un fragmento grande de crvix en cas, con una incidencia ms alta a los 50-60 aos. El 75% de los casos acon-
forma de cono. Puede ser diagnstica o tambin teraputica si se extrae la
totalidad del tejido afectado.
Tabla 1. Estadiaje del cncer de cuello uterino
Cncer de cuello uterino
Estadio I Tumor limitado al crvix
Manifestaciones clnicas Estadio II El tumor se extiende fuera del cuello, pero sin llegar a la
Las fases precoces de la enfermedad suelen ser asintomticas. Los primeros pared plvica ni al tercio inferior de la vagina
Estadio III Afecta a la pared plvica y al tercioinferior de la vagina
sntomas son la leucorrea y las prdidas hemticas. La leucorrea es acuosa al
Estadio IV Afecta a la vejiga y al recto y hay metstasis
principio, va aumentando de cantidad y se vuelve oscura y maloliente debido extraplvicas
a la necrosis.
53
tece en mayores de 50 aos, el 20% entre los 40 y los 50, y un 5% por debajo Tratamiento
de los 40 aos. El tratamiento depender de:
Factores de riesgo El estadio del cncer.

Menopausia tarda. Las caractersticas histolgicas.
Esterilidad de origen funcional. Existencia o no de metstasis.
Alteraciones menstruales. Estado general de la paciente. Patologa asociada.
Tratamiento hormonal sustitutivo.
Obesidad. El tratamiento del adenocarcinoma de endometrio se basa en: ciruga, radio-
Nuliparidad. terapia, hormonoterapia.
Patologa ovrica causante de un hiperestrogenismo.
Hipertensin arterial y diabetes. Lesiones precursoras del cncer de endometrio
Raza, pas, estado social. El primer objetivo de los profesionales ha de ser el de mejorar el pronstico
Tendencia familiar. de esta enfermedad. Esto se conseguir con la deteccin de las lesiones pre-
Tratamiento con tamoxifeno. cursoras de esta neoplasia: las hiperplasias de endometrio. La hiperplasia se
ha definido como la proliferacin irregular del endometrio, inducida por el
Diagnstico estmulo de los estrgenos no compensado por una secrecin suficiente de
Ecografa vaginal. progesterona.
Histeroscopia.
Biopsia endometrial ambulatoria. Existen tres tipos de hiperplasia: simple, edematosa y atpica. Los dos prime-
Dilatacin y legrado fraccionado. ros tipos tienen un riesgo muy bajo de preceder a una neoplasia (0,4-8%),
mientras que las hiperplasias atpicas son las verdaderas lesiones precursoras,
Clasificacin (Ver Tabla 2) que se malignizan en entre el 25% y el 50% de los casos.
Tabla 2. Clasificacin del carcinoma de endometrio

Estadio I: es el carcinoma limitado al cuerpo uterino IA. Tumor limitado al endometrio
IB. Invasin menor de la mitad del miometrio
IC. Invasin mayor de la mitad del miometrio
Estadio II: se detecta afeccin del cuerpo y el cuello IIA. Solamente afectacin de las glndulas endocervicales
uterino, pero no se ha extendido fuera del tero IIB. Invasin del estroma cervical
Estadio III: en esta etapa el tumor se extiende fuera del IIIA. Metstasis vaginal
tero, pero est limitado a la pelvis verdadera IIIB. Tumor que invade serosas y/o anexos y/o citologa peritoneal positiva
IIIC. Metstasis plvicas y/o de los ganglios linfticos paraarticos
Estadio IV: implica la invasin de la mucosa vesical y/o IVA. Invasin tumoral de la vejiga y/o la mucosa intestinal
intestinal o ha tenido metstasis a sitios distantes IVB. Metstasis a distancia, incluyendo la intraabdominal y/o de los ganglios inguinales
Los cnceres genitales, y entre ellos el de crvix especialmente, son ejemplos de patologas susceptibles de prevencin, en
cuanto que un tratamiento precoz puede mejorar mucho el pronstico.
El xito de los programas de diagnstico precoz de las neoplasias de crvix y de tero se basa en:
La existencia y, por tanto, la deteccin precoz de las lesiones precursoras que permitirn frenar a tiempo el desarrollo de
la enfermedad.
Realizacin de pruebas de cribaje como la citologa exfoliativa.
Seguimiento de la poblacin de riesgo. En el mbito espaol, los cnceres genitales representan el 16% de los cnceres
femeninos. El de endometrio es el ms frecuente (6,7%), seguido del de ovario (4,7%) y el de crvix (4,5%).
Cncer de crvix:
Factores de riesgo del cncer de crvix: haber padecido infeccin por virus de papiloma humano (VPH); haber mante-
nido relaciones sexuales de riesgo (inicio precoz, tener seis o ms parejas sexuales y el nmero de parejas sexuales del
hombre); tabaco; inmunosupresin.
Lesiones precursoras: displasias.
Pruebas diagnsticas: citologa; colposcopia; biopsia de crvix.
Prevencin: identificacin y control de la poblacin de riesgo; prevencin del contagio de VPH; seguir los protocolos de
control; tratamiento y seguimiento de las lesiones precursoras.
54
Te conviene recordar... (continuacin)
Cncer de endometrio:
Factores de riesgo del cncer de endometrio: menopausia precoz; tratamiento hormonal sustitutivo (THS); nuliparidad;
obesidad; hipertensin; diabetes; hiperplasias.
Lesiones precursoras: hiperplasias de endometrio.
Pruebas diagnsticas: biopsia de endometrio; ecografa vaginal; histeroscopia.
Prevencin: identificacin y control de la poblacin de riesgo; protocolos de control; tratamiento y seguimiento de las
lesiones precursoras.
CNCER DE MAMA cambio en el contorno de las mamas y los pezones (siempre respecto a la l-
tima exploracin realizada).
Diagnstico del cncer de mama
Palpacin
En el cncer de mama, al igual que en la mayora de enfermedades, el diagns- Para realizarla, se le explicar a la mujer que debe estar cmoda y en dec-
tico constituye una parte esencial del proceso y, por tratarse de una patologa bito supino. Se colocar el brazo de la mama que se explora debajo de la ca-
tumoral, interesa que sea lo ms exacto y temprano posible (Ver Tabla 3). beza. Imaginariamente, se har una divisin del pecho en cuatro partes y se
iniciar la exploracin en el cuadrante superior interno con suaves presiones
Datos clnicos y con movimientos circulares cortos desde fuera hacia dentro, y desde el trax
Entre las mujeres que presentan sntomas clnicos, la mayora consulta por y las costillas hacia el pezn. De la misma forma, se examinar el cuadrante
algias, aparicin de zonas induradas o ndulos, retracciones de la piel y/o el inferior interno; se palpar la zona que rodea el pezn.
pezn, signos inflamatorios y secreciones por el pezn.
A continuacin, se baja el brazo y se coloca a lo largo del cuerpo para explo-
Exploraciones y pruebas diagnsticas rar de la misma manera los cuadrantes superior e inferior externo palpando
Autoexploracin mamaria (EIR 95-96, 69; 98-99, 78) hasta la axila. Se hace siempre pausadamente. Por ltimo, se palpa la axila,
Se seguirn las siguientes fases: intentando descubrir posibles bultos y ndulos.
Inspeccin. Siguiendo el mismo procedimiento, se repetir la exploracin de la otra mama.

Palpacin. Finalmente, se oprimen suavemente cada uno de los pezones y se observa si
se produce alguna secrecin y sus caractersticas.
Inspeccin
Se realiza de pie frente a un espejo con los brazos cados al lado del cuerpo, Exploracin clnica
observando el aspecto externo de las mamas y los pezones. Mamografa. Es una prueba radiolgica de alta resolucin con una ele-
vada seguridad diagnstica y un 90% de fiabilidad. Actualmente es el
Se ponen las manos sobre la cintura y se contraen los msculos de la mama, nico mtodo de cribaje cuya eficacia ha sido demostrada.
para as resaltar posibles deformaciones y anomalas. Ecografa. En caso de tumores palpables de evidente malignidad cl-
nica, puede preceder a la mamografa como paso previo a la puncin-
Seguidamente se ponen las manos en la nuca y se gira ligeramente hacia la aspiracin.
derecha y luego hacia la izquierda, observando si se nota cualquier cambio de Citologa. Esta tcnica consiste en el estudio de las clulas y se practica
tamao o de forma, si la piel presenta rugosidades o pliegues o cualquier cuando se detecta un ndulo o quiste en la mama.
Biopsia. Consiste en la extraccin de una lesin o parte de ella para un
estudio histolgico.
Tabla 3. Actitud ante la poblacin asintomtica
Tratamiento
Edad Factores de riesgo Actitud
25-35 aos + Autoexploracin El tratamiento del cncer de mama es multidisciplinar. Existen dos modalida-
Estudios genticos des principales en el tratamiento: tratamiento local y tratamiento sistmico;
Autoexploracin ambos pueden combinarse. El objetivo principal es conseguir el mximo con-
Estudios genticos
+ Controles clnicos trol locorregional y sistmico de la enfermedad neoplsica, garantizar la m-
35-45 aos Mamografas cada dos xima supervivencia con la mnima mutilacin y una limitada agresividad
aos teraputica.
- Autoexploracin
Controles clnicos Tratamiento quirrgico
Cribado poblacional con El tratamiento quirrgico local suele ser el primer tiempo teraputico de esta
+ mamografa cada enfermedad y coincide, frecuentemente, con el diagnstico histolgico defi-
1-2 aos nitivo. La finalidad del tratamiento quirrgico es erradicar el tumor primario
45-69 aos - Controles clnicos
Mamografas cada tres
y su posible extensin regional, bsicamente axilar. Centrndose en el trata-
aos miento quirrgico, desde un punto de vista prctico pueden darse dos situa-
ciones:
55
Tumoracin palpable: se realiza exresis amplia de la lesin para estu- Tabla 4. Tipos de mastectoma
dio histolgico preoperatorio.
Tumoracin no palpable: marcaje radiolgico previo mediante arpn.
Halsted Reseccin mamaria completa y ganglios axilares
Tcnicamente, se dispone de dos opciones de tratamiento quirrgico: ciruga Reseccin pectoral mayor y menor
conservadora de la mama y mastectoma. Patey Reseccin mamaria completa y ganglios axilares
Reseccin pectoral menor
Ciruga conservadora de la mama Maden Reseccin mamaria completa y ganglios axilares
La ciruga conservadora de la mama, siempre que sea posible, es el trata-
miento quirrgico de eleccin. El objetivo es conservar la mama con un as-
pecto esttico aceptable y disminuir el riesgo de recidivas. A pesar de que la Tratamiento complementario en el cncer de mama
ciruga conservadora es, en principio, el tratamiento de eleccin, no sera po- Actualmente, se utilizan cuatro tipos de tratamientos complementarios: ra-
sible practicarla en caso de: dioterapia, quimioterapia, hormonoterapia e inmunoterapia.
Tumores superiores a 4-5 cm. Hay que tener en cuenta, sin embargo, el Radioterapia
tamao de las mamas. Consiste en utilizar radiaciones de alta energa para intentar eliminar las clu-
Multifocalidad tumoral. las cancerosas. Se deber comenzar lo antes posible y se har simultneamente
Tumores retroareolares en que haya que extirpar el complejo areola- con cualquier otro tratamiento sistmico que pueda aplicarse, siempre que no
pezn. se potencien los efectos. La radioterapia complementaria estara indicada:
Imposibilidad de efectuar radioterapia posteriormente.
Despus de la ciruga conservadora.
Mastectoma Despus de la mastectoma.
Consiste en la extirpacin completa de la mama junto con la fascia del pec-
toral, asociada a diseccin ganglionar de la axila. La exresis generalmente Quimioterapia
se realiza en pieza monobloque (Ver Tabla 4). Consiste en utilizar medicamentos que eliminan las clulas cancerosas que
estn fuera de la mama. Suele incorporar una combinacin de varios frma-
La indicacin de la mastectoma es: cos que se administran en ciclos de forma ambulatoria. El tratamiento com-
pleto suele durar entre cuatro y doce meses.
Todos aquellos casos en que no se puede hacer ciruga conserva-
dora. Hormonoterapia
Que la paciente no acepte el tratamiento conservador. Consiste en utilizar medicamentos que actan como antihormonas con el ob-
jetivo de frenar el crecimiento de las clulas cancerosas. Este tratamiento es
Complicaciones quirrgicas efectivo sobre todo en aquellas pacientes en quienes los tumores tengan re-
La mayora de ellas son poco frecuentes pero pueden aparecer: ceptores hormonales positivos; de ah la importancia de estudiarlos en las
biopsias (receptores de estrgenos y progesterona).
Hemorragias postoperatorias por lesin de los vasos axilares.
Lesiones musculonerviosas por seccin o compresiones (parestesias, Inmunoterapia
disestesias, etc.). El cncer de mama incluye un grupo heterogneo de neoplasias con una his-
Seromas que pueden controlarse mediante el uso de drenajes y la apli- toria natural diferente. Los estudios ms recientes ponen de manifiesto la exis-
cacin de vendajes compresivos directamente en la zona de reseccin tencia de tres grandes subtipos de carcinoma de mama invasivo desde el
ganglionar e incisin quirrgica. punto de vista del perfil gentico, con relevancia pronstica y teraputica: lu-
Linfedema (ver siguiente epgrafe). minal (A, B y C), HER-2 positivo y basal-like.
El conocimiento adecuado de las medidas de prevencin, control y tratamiento del cncer permitir a la enfermera ofrecer
apoyo y asesoramiento a la paciente y a su familia.
El diagnstico constituye una parte esencial del proceso y, por tratarse de una patologa tumoral, interesa que sea lo ms
exacto y temprano posible.
La autoexploracin regular por parte de la mujer es fundamental para un diagnstico lo ms precoz posible.
La mamografa es el nico mtodo de cribaje que actualmente ha demostrado su eficacia.
El tratamiento del cncer de mama es multidisciplinar. Existen dos modalidades principales en el tratamiento: tratamiento
local (quirrgico) y tratamiento sistmico (complementario, con quimioterapia o similares); ambos pueden combinarse. El ob-
jetivo principal es conseguir el mximo control locorregional y sistmico de la enfermedad neoplsica, garantizar la mxima
supervivencia con la mnima mutilacin y una limitada agresividad teraputica.
56
EL LINFEDEMA Linfedema (EIR 93-94, 70, 71; 06-07, 53)

Sistema linftico En el cncer de mama, el corte quirrgico de los canales linfticos y/o la ra-
dioterapia en la regin axilar bloquean la circulacin y el bombeo linftico, lo
El sistema linftico est formado por capilares linfticos encargados de reco- cual provoca una insuficiencia mecnica linftica por oclusin. Como conse-
ger el lquido intersticial que se forma por la circulacin del plasma a travs cuencia, al impedir el fluido de los lquidos intersticiales a la sangre, aparece
de la membrana capilar semipermeable y de verterlo a los vasos linfticos, el edema o linfedema. Con la oclusin, el sistema linftico est bloqueado,
que en su recorrido se interpolan con los ganglios linfticos. pero las protenas continan entrando de forma habitual en el tejido a travs
de los capilares sanguneos; se forma as un exceso de lquido y protenas
En la circulacin del plasma, las molculas de mayor tamao, como las pro- donde este sistema debera estarlas drenando. La acumulacin de protenas
tenas plasmticas, quedan retenidas dentro de la luz capilar, lo que produce en los tejidos causa un exceso de fluido entre ellos, que comienzan a hin-
un efecto osmtico que tiende a mantener el volumen de lquido dentro del charse, y aparece el edema.
espacio capilar, con lo que el lquido sobrante fluye hacia el exterior en el es-
pacio intersticial. Tambin se favorece la presencia de hongos e infecciones muy difciles de
tratar, que representan una carga adicional y empeoran an ms el linfe-
El lquido sobrante regresa de nuevo a la circulacin a travs de un sistema que dema.
se origina en espacios tisulares del cuerpo y que permite que el lquido, las pro-
tenas y las partculas grandes puedan fluir de los espacios intersticiales a la Causas
sangre, funcin que no es posible con la absorcin directa de los capilares Extirpacin de la mama con vaciado axilar (Ver Imagen 3).
sanguneos. Fibrosis local por:
Tratamiento de radioterapia.
As pues, la funcin del sistema linftico es actuar como sistema accesorio Proceso hemorrgico/hematoma en la zona.
para que el flujo de lquidos de los espacios intersticiales pueda retornar a la Seromas de difcil absorcin.
sangre. Cicatriz.
Casi todos los tejidos del cuerpo tienen vasos o canales linfticos que drenan Todas ellas, adems de limitar la movilidad articular, pueden obstruir las vas
el exceso de lquido desde los espacios intersticiales y por cuyo interior circula linfticas o la vena axilar.
la linfa (Ver Imagen 2).
Disminucin de la movilidad de la zona por:
El equilibrio del flujo de la linfa se realiza mediante lo que se denomina bomba Miedo.
linftica, que es el mecanismo para empujar la linfa a travs del sistema linf- Dolor.
tico. La compresin de vasos linfticos por su msculo liso empuja la linfa a tra- Retraccin de la cicatriz.
vs de una serie de vlvulas de un solo sentido. El bombeo linftico tambin se Desinserciones musculares debidas a la intervencin.
puede producir por cualquier factor externo que realice una compresin, como: Posibles lesiones nerviosas (plexo braquial o nervio espinal).
La contraccin de los msculos esquelticos vecinos. Manifestaciones clnicas

El movimiento de partes del cuerpo. Hay que tener presente que el linfedema puede establecerse de forma precoz,
Las pulsaciones arteriales adyacentes a los vasos linfticos. despus del tratamiento del cncer de mama, o tarda, incluso despus de
La compresin de los tejidos por objetos externos. varios aos. Hay dos formas de presentacin:
DAE
Imagen 2. Sistema linftico en la mujer
57
C Palacios
C Palacios
Imagen 4. Ejercicios con el bastn
C Palacios
Imagen 3. Paciente con extirpacin de mama con vaciado axilar
Linfedema blando: edema muy voluminoso que no produce dolor. Suele

responder bien al tratamiento.
Linfedema duro: su aparicin es lenta y su volumen reducido. Es dolo-
roso y ofrece mala respuesta al tratamiento.
Tratamiento del linfedema instaurado

La instauracin del linfedema puede ser precoz o tarda, como ya se ha visto,
y el tratamiento es multidisciplinar y variado en su aplicacin, segn el esta-
dio en que se encuentre. El tratamiento puede ser fisioterpico, mdico y, en
los casos en que se genere una incapacidad, quirrgico. Imagen 5. Prenda de presoterapia
Tratamientos fisioterpicos (Ver Imgenes 4, 5 y 6)
C Palacios
Tratamientos mdicos
El tratamiento mdico se basa en la prescripcin de una dieta hiposdica y en
una pauta farmacolgica necesaria para disminuir el edema, la celulitis y la in-
feccin. Consta de:
Diurticos.
Antibiticos.
Flavonoides.
Linfotropos.
Cumarinas.
Benzopironas.
Corticoides.
Tratamiento quirrgico
La frecuencia de la indicacin quirrgica es baja, debido principalmente a la
buena respuesta a los ejercicios activos, al tratamiento mdico y a la buena to-
lerancia del linfedema por parte del paciente. Imagen 6. Drenaje linftico mecnico
58
El sistema linftico est formado por capilares linfticos encargados de recoger el lquido intersticial que se forma por la circu-
lacin del plasma a travs de la membrana capilar semipermeable y de verterlo a los vasos linfticos, que en su recorrido se
interpolan con los ganglios linfticos.
La funcin del sistema linftico es actuar como sistema accesorio para que el flujo de lquidos de los espacios intersticiales
pueda retornar a la sangre.
En el cncer de mama, el corte quirrgico de los canales linfticos y/o la radioterapia en la regin axilar bloquean la circula-
cin y el bombeo linftico, lo cual provoca una insuficiencia mecnica linftica por oclusin. Como consecuencia, al impedir el
fluido de los lquidos intersticiales a la sangre, aparece el edema o linfedema.
La instauracin del linfedema puede ser precoz o tarda y el tratamiento es multidisciplinar y variado en su aplicacin, segn
el estadio en que se encuentre. El tratamiento puede ser fisioterpico, mdico y, en los casos en que se genere una incapaci-
dad, quirrgico.
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59

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qxp 17/7/09 11:50 Pgina 2

Evolucin en los 10 ltimos aos

DISTRIBUCIN TEMTICA DE LA ASIGNATURA

VISTA PRENATAL Y EMBARAZO DE RIESGO 1 5 2 3 1 3 1 --- 3 3 4 26 37,7%

PARTO Y PUERPERIO 1 --- 2 --- 2 2 --- 2 1 2 --- 12 17,4%

MTODOS ANTICONCEPTIVOS 2 1 2 --- 1 --- 1 --- 1 --- --- 8 11,6%

Total general 6 7 7 8 4 7 4 3 6 8 9 69 100,0%

1. VISITA PRENATAL Y EMBARAZO DE RIESGO

1 Visita prenatal y embarazo de riesgo

Exploracin fsica general

Valoracin de la esttica fetal con las maniobras de Leopold

con los aparatos de ultrasonido, y a partir de la semana 18 si se utiliza el es-

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Clasificacin Completa Incompleta Marginal

La cigosidad Retraso del crecimiento intrauterino

Fisiologa de la contraccin uterina Ascenso, de intensidad creciente, con un acm o pico.

Intervalo menta un acortamiento progresivo. Este proceso se inicia en las contracciones

Borramiento completo Dilatacin completa Dilatacin Dilatacin completa

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Occipital derecha Occipital derecha Occipital derecha

posterior transversal anterior

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Tabla 1. Factores que influyen en la experiencia