HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGA
CUESTIONARIO PARA MEDIR ANSIEDAD

Nombre: _____________________________________________ Edad: __________

Sexo: _______ G de Instruccin: _____________________ Fecha _____/_____/_____

1. Presenta usted crisis de ansiedad espontneos que vienen inesperadamente?

Si____________ No____________
2. Ha sufrido usted crisis de ansiedad en el ltimo mes?
Si____________ No____________
3. Si usted ha sufrido de crisis de ansiedad en el ltimo mes estuvo preocupado por
la posibilidad de sufrir otra crisis? o Estuvo preocupado por las implicaciones
que pudo haber tenido la crisis en su salud fsica o mental?
Si____________ No____________
4. En su peor experiencia con la ansiedad usted tuvo al menos tres de los siguientes
sntomas?
a__________Respiracin acortada o sensacin de asfixia
b__________Desvanecimiento o sentimientos de inestabilidad corporal.
c__________Palpitaciones o aceleracin de latidos del corazn.
d__________Temblores o sacudidas.
e__________Transpiracin.
f__________Ahogos.
g__________Nauseas o dolor abdominal.
h__________Sensaciones de separacin del cuerpo.
i__________Adormecimiento o sensacin de hormigueo.
j__________Sonrojamientos o escalofros.
k__________Dolor o malestar de pecho.
l__________Temor de estar muriendo.
m__________Temor de estar volvindose loco o estar perdiendo el control.
Si usted contest que si a las preguntas 1,2,3 y 4, detngase. Usted presenta las
condiciones propicias para sufrir una crisis de pnico. Si usted respondi a la pregunta 1
que si, pero sus reacciones ansiosas involucran tres o menos de los sntomas listados en
la pregunta 4, usted esta experimentando lo que se denomina un crisis de sntomas
limitando pero no tiene un desorden de pnico. Si usted tiene crisis de pnico y fobia
continu.
5. Sus miedos o crisis de pnico logran que usted evite participar en ciertas
situaciones?
Si____________ No____________
6. Cul de las siguientes situaciones usted evita por estar asustado por poder sufrir
una crisis de pnico?
____Salir lejos de casa. ____Ir a un centro comercial.
____Comprar en una tienda de abarrotes. ____Manejar en la va libre.
____Detenerse en la lnea de la tienda de ____Manejar en calles lejanas a su casa.
abarrotes. ____Manejar sola a cualquier lugar.
____Ir a un departamento de ventas. ____Usar el trasporte pblico.

Cuestionario para medir la Ansiedad 1

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DEPARTAMENTO DE PSICOLOGA
____Ir a consultorio de una dentista u
otro doctor.

Cuestionario para medir la Ansiedad 2

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DEPARTAMENTO DE PSICOLOGA
CUESTIONARIO PARA MEDIR ANSIEDAD

Nombre: _____________________________________________ Edad: __________

Sexo: _______ G de Instruccin: _____________________ Fecha _____/_____/_____

1. Presenta usted crisis de ansiedad espontneos que vienen inesperadamente?

Si____________ No____________
2. Ha sufrido usted crisis de ansiedad en el ltimo mes?
Si____________ No____________
3. Si usted ha sufrido de crisis de ansiedad en el ltimo mes estuvo preocupado por
la posibilidad de sufrir otra crisis? o Estuvo preocupado por las implicaciones
que pudo haber tenido la crisis en su salud fsica o mental?
Si____________ No____________
4. En su peor experiencia con la ansiedad usted tuvo al menos tres de los siguientes
sntomas?
a__________Respiracin acortada o sensacin de asfixia
b__________Desvanecimiento o sentimientos de inestabilidad corporal.
c__________Palpitaciones o aceleracin de latidos del corazn.
d__________Temblores o sacudidas.
e__________Transpiracin.
f__________Ahogos.
g__________Nauseas o dolor abdominal.
h__________Sensaciones de separacin del cuerpo.
i__________Adormecimiento o sensacin de hormigueo.
j__________Sonrojamientos o escalofros.
k__________Dolor o malestar de pecho.
l__________Temor de estar muriendo.
m__________Temor de estar volvindose loco o estar perdiendo el control.
Si usted contest que si a las preguntas 1,2,3 y 4, detngase. Usted presenta las
condiciones propicias para sufrir una crisis de pnico. Si usted respondi a la pregunta 1
que si, pero sus reacciones ansiosas involucran tres o menos de los sntomas listados en
la pregunta 4, usted esta experimentando lo que se denomina un crisis de sntomas
limitando pero no tiene un desorden de pnico. Si usted tiene crisis de pnico y fobia
continu.
5. Sus miedos o crisis de pnico logran que usted evite participar en ciertas
situaciones?
Si____________ No____________
6. Cul de las siguientes situaciones usted evita por estar asustado por poder sufrir
una crisis de pnico?
____Salir lejos de casa. ____Ir a un centro comercial.
____Comprar en una tienda de abarrotes. ____Manejar en la va libre.
____Detenerse en la lnea de la tienda de ____Manejar en calles lejanas a su casa.
abarrotes. ____Manejar sola a cualquier lugar.
____Ir a un departamento de ventas. ____Usar el trasporte pblico.

Cuestionario para medir la Ansiedad 3

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DEPARTAMENTO DE PSICOLOGA
____Ir a consultorio de una dentista u otro
doctor.

Cuestionario para medir la Ansiedad 4

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DEPARTAMENTO DE PSICOLOGA
____Sentarse en el barbero o el saln de ____Estar lejos de cualquier
belleza. lugar o persona segura.
____Comer en un restaurante. ____Estar solo-
____Ir al trabajo. ____Estar fuera de su casa.
____Otros_______________________
El nmero de situaciones que usted ha revisado indican la extensin de su agarofobia y
el grado en el cual se encuentran los lmites de su actividad.
Si su respuesta a la pregunta 4 fue No, pero usted tiene fobias, continu.
7. Usted evita no inmediatamente ciertas situaciones porque est asustado de sufrir
de pnico pero tambin lo asusta el ser avergonzado o evaluado negativamente por
otras personas? (su avergonzamiento puede llevarlo subsecuentemente al pnico).
Si____________ No__________
Si su respuesta a la pregunta 7 fue Si, detngase. Es probable que usted se este
dirigiendo ha tener una fobia social. Ir a la pregunta 8 para determinar la extensin de
su fobia social.
8. Cul de las siguientes situaciones usted evita por tener miedo ha ser humillado o
avergonzado?
____Sentarse con cualquier clase de grupo (por ejemplo en el trabajo, en el colegio,
organizaciones sociales, grupos de autoayuda).
____Presentarse ante un pequeo grupo de personas.
____Usar los baos pblicos.
____Comer delante de otras personas.
____Escribir o firmar su nombre en la presencia de otras personas.
____Salir con alguien en una cita.
____Cualquier situacin en la cual pueda decir algo tonto.
____Otros__________________________________________________
El nmero de situaciones que usted ha revisado indica la extensin de cmo la fobia
social limita su vida.
Si su respuesta a las preguntas 5 y 7 fueron No, pero tienen otras fobias continu.
9. Usted le teme o evita cualquier (o ms de una) de las siguientes?
__________Insectos o animales, como araas, abejas, culebras, ratas, murcilagos o perros.
__________Alturas (pisos altos en edificios, las cimas de las montaas, niveles altos de los
puentes).
__________Manejar.
__________Tneles.
__________Puentes.
__________Ascensores.
__________Aviones (volar).
__________Doctores o dentistas.
__________Rayos o truenos.
__________Agua.
__________Sangre.
__________Inyecciones o procedimientos mdicos.
__________Enfermedades como ataques al corazn o cncer.
__________Oscuridad
__________Otros__________________________________________

Cuestionario para medir la Ansiedad 5

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DEPARTAMENTO DE PSICOLOGA
____Sentarse en el barbero o el saln de ____Estar lejos de cualquier
belleza. lugar o persona segura.
____Comer en un restaurante. ____Estar solo-
____Ir al trabajo. ____Estar fuera de su casa.
____Otros__________________________

El nmero de situaciones que usted ha revisado indican la extensin de su agarofobia y

el grado en el cual se encuentran los lmites de su actividad.
Si su respuesta a la pregunta 4 fue No, pero usted tiene fobias, continu.
7. Usted evita no inmediatamente ciertas situaciones porque est asustado de sufrir
de pnico pero tambin lo asusta el ser avergonzado o evaluado negativamente por
otras personas? (su avergonzamiento puede llevarlo subsecuentemente al pnico).
Si____________ No__________
Si su respuesta a la pregunta 7 fue Si, detngase. Es probable que usted se este
dirigiendo ha tener una fobia social. Ir a la pregunta 8 para determinar la extensin de
su fobia social.
8. Cul de las siguientes situaciones usted evita por tener miedo ha ser humillado o
avergonzado?
____Sentarse con cualquier clase de grupo (por ejemplo en el trabajo, en el colegio,
organizaciones sociales, grupos de autoayuda).
____Presentarse ante un pequeo grupo de personas.
____Usar los baos pblicos.
____Comer delante de otras personas.
____Escribir o firmar su nombre en la presencia de otras personas.
____Salir con alguien en una cita.
____Cualquier situacin en la cual pueda decir algo tonto.
____Otros__________________________________________________
El nmero de situaciones que usted ha revisado indica la extensin de cmo la fobia
social limita su vida.
Si su respuesta a las preguntas 5 y 7 fueron No, pero tienen otras fobias continu.
9. Usted le teme o evita cualquier (o ms de una) de las siguientes?
__________Insectos o animales, como araas, abejas, culebras, ratas, murcilagos o perros.
__________Alturas (pisos altos en edificios, las cimas de las montaas, niveles altos de los
puentes).
__________Manejar.
__________Tneles.
__________Puentes.
__________Ascensores.
__________Aviones (volar).
__________Doctores o dentistas.
__________Rayos o truenos.
__________Agua.
__________Sangre.
__________Inyecciones o procedimientos mdicos.
__________Enfermedades como ataques al corazn o cncer.
__________Oscuridad
__________Otros__________________________________________

Cuestionario para medir la Ansiedad 6