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Diagnstico diferencial das anemias

Sandra FM Gualandro

Anemia o mais freqente sinal encontrado na pr- 1. As anemias por falta de produo decorrem de
tica clnica. definida como uma reduo nos nveis de (Figura1):
hemoglobina do sangue. Definir os nveis normais de
hemoglobina no fcil, visto que cada indivduo deve
ter a concentrao de hemoglobina adequada para sua
massa muscular ou tecido metabolicamente ativo. ne-
cessrio, no entanto, existir parmetros que sirvam de
referncia para a prtica clnica e para poder estudar
populaes. A Organizao Mundial de Sade (OMS),
baseando-se em um estudo de mbito mundial, estabe-
leceu os seguintes parmetros: Hb<13 g/dl para homens,
Hb<12 g/dl para mulheres e Hb<11 g/dl para grvidas.
A anemia sempre um sinal secundrio de alguma
doena de base, podendo ser decorrente de mltiplas
causas. A mais freqente a ferropnica, que tambm Figura 1 - Anemias por falta de produo

a doena mais habitual do mundo, acometendo em tor-
no de 0,5 bilho de pessoas. Embora a anemia ferrop-
nica seja a mais comum, existem vrios outros tipos de
anemia, em que o ferro est em nveis normais ou at
em excesso. fundamental, portanto o diagnstico cor-
reto para a instituio da teraputica adequada.
Quando se faz o diagnstico de anemia, deve-se
ter em mente os mecanismos que podem caus-la, e
levar em conta as caractersticas morfolgicas dos eri-
trcitos, pois, dessa maneira, com a anamnese, o exa-
me fsico e os dados do hemograma com contagem de
reticulcitos, estar-se- apto a prosseguir de forma
objetiva com a investigao diagnstica.
As anemias podem ser classificadas de acordo com
o mecanismo pelo qual ocorrem, em trs grandes gru-
pos (Tabela 1): (1) anemias por falta de produo; (2)
anemias por excesso de destruio; e (3) anemias por
perdas. Nenhuma anemia ocorre fora de um desses
mecanismos bsicos, embora a mesma anemia possa
ser causada por mais do que um mecanismo.
a. reduo do tecido hematopotico por aplasia ou
hipoplasia medular idioptica ou induzida por agentes
qumicos, fsicos, toxinas ou medicamentos;
b. por infiltrao na medula ssea por tumores he-
matolgicos ou metastticos;
c. pela substituio do tecido hematopotico por
fibrose ou por doenas de depsito
d. pela falta de fatores estimulantes da eritropoese
(eritropoetina), como ocorre na insuficincia renal;
e. pela falta de fatores essenciais produo de
glbulos vermelhos, como o ferro, a vitamina B12 e o
cido flico.
Essas anemias caracterizam-se pela presena de
baixo nmero absoluto e corrigido de reticulcitos.
2. As anemias por excesso de destruio (Figura 2)
so as anemias hemolticas, que podem ser causadas por:

Tabela 1
Anemias: Classificao Fisiopatolgica
Falta de produo
Excesso de destruio
Perdas Figura 2 - Anemias por excesso de destruio

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a. Defeitos intrnsecos dos eritrcitos
As anemias por defeitos intrnsecos so em geral
constitucionais, representando anormalidades dos v-
rios constituintes do glbulo vermelho. Dentre essas,
podem-se ter os defeitos das protenas da membrana
eritrocitria, cujo principal exemplo a esferocitose
hereditria. Entre os defeitos das enzimas dos glbulos
vermelhos, a anormalidade mais freqente a defici-
ncia de glicose-6 fosfato desidrogenase. Nas anorma-
lidades de sntese da hemoglobina, a doena mais im-
portante clinicamente a beta-talassemia, embora a
mais freqente seja a alfa-talassemia. Dos defeitos es-
truturais da molcula da hemoglobina, o mais impor-
tante, pela freqncia e gravidade clnica, a doena
falciforme. Pertence a esse grupo uma doena adquiri-
da, que a hemoglobinria paroxstica noturna.
b. Defeitos extrnsecos ao eritrcito
Essas anemias podem ser causadas por venenos e
toxinas, parasitas, agentes fsicos, traumas mecnicos,
certos medicamentos e anticorpos dirigidos contra os
eritrcitos. As anemias por excesso de destruio ca-
racterizam-se pela presena de reticulocitose relativa e
absoluta.
3. As anemias por perdas (Figura 3) so decorrentes
de perdas agudas ou crnicas de sangue. As perdas agu-
das so causadas por sangramentos importantes e cons-
tituem em geral uma situao de emergncia. As perdas
crnicas levam espoliao dos estoques de ferro e,
conseqentemente, anemia por falta de produo.
Figura 3 - Anemias por perdas
A anlise dos dados fornecidos pelo hemograma,
que deve sempre ser acompanhado pela contagem de
reticulcitos, assim como a observao do esfregao
de sangue, orienta em que grande grupo a anemia
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apresentada por um determinado paciente pode ser
includa, facilitando a investigao diagnstica.
Os ndices hematimtricos, associados s caracte-
rsticas morfolgicas dos eritrcitos, tambm so im-
portantes indicadores da natureza da anemia. As ane-
mias podem ser classificadas, de acordo com tais ndices,
em anemias microcticas e hipocrmicas, normocticas
e normocrmicas e macrocticas. A classificao mor-
folgica apresentada na Tabela 2.
Tabela 2
Anemias: Classificao Morfolgica
Microcticas hipocrmicas
Macrocticas
Normocticas normocrmicas
As anemias hipocrmicas e microcticas so causa-
das pela diminuio de hemoglobina no interior do
eritrcito, o que torna a hemcia hipocrmica. A mo-
lcula de hemoglobina constituda por grupos heme
e cadeias globnicas. A diminuio de sntese dos gru-
pos heme ou das cadeias globnicas leva a uma dimi-
nuio de hemoglobina no interior dos eritrcitos. Na
maioria dos casos, a diminuio de sntese do heme
causada pela deficincia de ferro que , portanto, a
causa mais comum de anemia hipocrmica e microcti-
ca. Vrias condies clnicas podem levar a distrbios
na utilizao ferro, mesmo sem que haja carncia e,
conseqentemente, a alteraes morfolgicas semelhan-
tes. A deficincia de sntese das cadeias globnicas, como
ocorre nas talassemias, outra causa de anemia hipo-
crmica e microctica. Nesses casos os estoques de fer-
ro esto normais ou elevados.
As anemias macrocticas por sua vez caracterizam-
se por aumento do volume corpuscular mdio em graus
variveis. Os maiores aumentos em geral so causados
pelas deficincias de vitamina B12 e de cido flico.
Outras causas de macrocitose so hipotireoidismo, ane-
mias sideroblsticas, hepatopatias e hipoplasia medu-
lar. Como os reticulcitos so maiores do que as he-
macias maduras, reticulocitose, que ocorre nas anemias
hemolticas, pode ser causa de macrocitose.
As anemias normocrmicas e normocticas so as
associadas a hipoplasia medular, insuficincia renal,
infiltraes medulares, hemlise, hemorragias etc.
Essas anemias so as mais difceis de investigar,
sendo por vezes necessrio a realizao de mielogra-
ma para elucidao diagnstica.
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Diagnstico da anemia da IRC
A produo de glbulos vermelhos, como j cita-
do, depende essencialmente da produo de eritropo-
etina pelos rins. A diminuio do suprimento de oxig-
nio, detectada pelos sensores renais, leva estimulao
da produo de eritropoetina e, conseqentemente, de
eritrcitos. Diariamente, em condies normais, pro-
duzida e destruda 1% da massa eritrocitria, desde que
exista quantidade adequada de eritropoetina.
A anemia associada insuficincia renal multifa-
torial e pode ocorrer mesmo na insuficincia renal leve
(creatinina < 177 mol/L). O diagnstico correto e o
tratamento bem sucedido so importantes, porque a
presena de anemia aumenta a morbidade e colabora
para a mortalidade da doena
A anemia da insuficincia renal crnica , tipicamente,
hipoproliferativa, porque existe perda da capacidade dos
rins para secretar eritropoetina, que o fator de cresci-
mento da srie vermelha na medula ssea.
Tambm contribuem para a gnese e/ou agrava-
mento da anemia a diminuio da vida mdia dos
eritrcitos devido ao estresse mecnico, osmtico e
oxidativo causado pela reteno de substncias txi-
cas e pelas perdas de sangue, principalmente pelo
trato gastrointestinal, pela hemodilise e pela coleta
freqente de sangue para exames laboratoriais. As
perdas podem levar carncia de ferro, que agrava a
anemia e dificulta a resposta eritropoetina durante
o tratamento. Fatores adicionais so representados
pelas infeces ou inflamaes associadas anemia
de doenas crnicas; pela deficincia de folatos com
anemia megaloblstica; pela presena de hipertenso
maligna ou sndrome hemoltico urmica, com ane-
mia microangioptica e pela intoxicao por alum-
nio que confere um padro microctico que deve ser
diferenciado da carncia de ferro. Quando a anemia
de um paciente com insuficincia renal no responde
eritropoetina, deve-se ter em mente as causas asso-
ciadas, no esquecendo que nos casos de resistncia
inexplicada importante pesquisar hiperparatireoidis-
mo secundrio.
A anemia da insuficincia renal, quando no com-
plicada por fatores associados, tipicamente normo-
crmica e normoctica. Ocasionalmente existe macro-
citose discreta, mas com volume corpuscular mdio
(VCM) sempre abaixo de 100 fl. A morfologia dos eri-
trcitos normal, podendo ser observadas ocasional-
mente hemcias crenadas, dependendo da presena
de uremia. Os reticulcitos em valor absoluto ou corri-
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gido so caracteristicamente baixos, mas podem au-
mentar em porcentagem, sem aumento real em nme-
ro absoluto, medida que aumenta a uria e a reten-
o de outras substncias txicas, que causam
diminuio da vida mdia do eritrcito.
O grau de anemia, de modo geral, aumenta pro-
gressivamente com a piora da insuficincia renal. Ela
estabiliza geralmente com hematcrito entre 15% e 30%.
importante ressaltar que a concentrao de hemo-
globina influenciada pelas variaes no volume plas-
mtico, ou seja, pelo grau de hemodiluio ou de desi-
dratao do paciente por ocasio do exame.
O mielograma no mostra alteraes tpicas, po-
dendo apresentar leve hiperplasia eritride, com rela-
o mielide/eritride geralmente normal, revelando
que, apesar da anemia, no existe hiperplasia eritrde
compensatria franca. A morfologia eritride normal.
Nas insuficincias renais relativamente agudas pode-se
observar hipoplasia da srie vermelha.
Quando existem fatores adicionais que causam
anemia as alteraes observadas dependem da doena
de base ou das causas associadas.
A deficincia de ferro a principal causa associa-
da. A anemia ferropnica hipocrmica e microctica.
Nos casos no complicados, o ferro srico est diminu-
do, a capacidade de ligao de ferro do plasma est
elevada, a saturao da transferrina est diminuda e a
ferritina srica est baixa. Durante a reposio com
eritropoetina, a necessidade de ferro aumenta muito,
sendo importante tanto diagnosticar a carncia de fer-
ro quanto diferenci-la de outras situaes que podem
cursar com ferro srico baixo, como a anemia das do-
enas crnicas.
A anemia de doenas crnicas a anemia mais
freqente em pacientes internados em hospitais gerais.
Ela acompanha numerosas doenas inflamatrias, in-
fecciosas e tumorais. Assim, na presena de colageno-
ses, por exemplo, pode haver associao da anemia da
IRC com anemia de doenas crnicas, que se caracteri-
za na maioria das vezes por anemia normocrmica e
normoctica, s vezes microctica, com ferro srico di-
minudo, capacidade de ligao do ferro do plasma
diminuda e saturao da transferrina pouco diminu-
da. A ferritina srica est geralmente elevada, refletin-
do nesse caso a atividade inflamatria, mais do que o
estoque de ferro. As doenas crnicas causam anemia
devido depresso medular pela produo de citoci-
nas inflamatrias como o fator de necrose tumoral e
algumas interleucinas; a uma leve diminuio da vida
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mdia dos glbulos vermelhos; e ao bloqueio na utili-
zao do ferro do sistema reticuloendotelial. impor-
tante, por isso, determinar todos os parmetros que
refletem o estado do ferro e no somente o ferro sri-
co, que a medida que menos se correlaciona com o
estado real do ferro ou a ferritina srica, que uma
protena de fase aguda, aumentando em doenas infla-
matrias, infecciosas e tumorais, alm de aumentar tam-
bm com a ingesto de bebidas alcolicas. Nesse lti-
mo caso, normaliza aps 14 dias de abstinncia. A
ferritina srica quando baixa, fecha o diagnstico de
carncia de ferro, mas a dosagem normal ou mesmo
elevada no afasta carncia, pelos motivos citados.
A dosagem plasmtica do receptor da transferrina,
um parmetro mais recente ainda no utilizado rotinei-
ramente, tem sido apontado como um indicador mais
sensvel da deficincia funcional do ferro, por no so-
frer as influncias que a ferritina srica sofre.
At o momento, no entanto, nos casos de dvida,
o gold standard para checar os estoques de ferro a
puno de medula ssea com colorao pelo azul da
Prssia (colorao de Perls).
A deficincia de folatos outro fator a ser conside-
rado, embora seja pouco freqente devido suple-
mentao com cido flico, que habitualmente mi-
nistrada a esses pacientes. Se ocorrer, pode haver
anemia megaloblstica associada, que se caracteriza por
macrocitose e neutrfilos hiper-segmentados no san-
gue perifrico, medula ssea com transformao me-
galoblstica e grande aumento de desidrogenase ltica
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Gualandro SFM Diagnstico diferencial das anemias
(DHL) no plasma.
Na sndrome hemoltico-urmica e por vezes na
hipertenso arterial maligna, existe anemia hemoltica
microangioptica com a presena de hemcias frag-
mentadas no sangue perifrico (esquizcitos), reticu-
locitose e aumento de DHL no plasma, devido hem-
lise intravascular.
Alm dessas causas, h doenas de base que po-
dem cursar com insuficincia renal como complicao,
como por exemplo o caso da anemia falciforme. Nessa
doena, as alteraes da funo renal so muito preco-
ces, comeando com perda da capacidade de concen-
trao da urina, j nos primeiros anos de vida. Com o
passar dos anos, pode se instalar insuficincia renal
franca, com agravamento importante da anemia e au-
mento das necessidades transfusionais, precedendo a
indicao de dilise.
Finalmente, nas anemias persistentes, com resistn-
cia inexplicada eritropoetina, mesmo com reposio
de ferro, deve-se pesquisar hiperparatireoidismo secun-
drio pela dosagem de paratormnio, clcio, fsforo,
fosfatase alcalina, radiografia de esqueleto e bipsia
de medula ssea. O paratormnio diminui a expresso
dos receptores para eritropoetina nas clulas precurso-
ras da medula ssea e causa fibrose de medula ssea.
O diagnstico dessa complicao possibilita o trata-
mento clnico ou cirrgico do hiperparatireoidismo se-
cundrio. Esse tratamento tem exercido uma ao be-
nfica sobre os nveis de hemoglobina nos casos de
resistncia inexplicada eritropoetina.
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