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Incises /excises e Suturas

O processo de cicatrizao humano tem como objetivo limitar o dano tecidual e


permitir o restabelecimento da integridade e funo dos tecidos afetados. No
h, no entanto, retorno ao estado prvio, uma vez que a cicatrizao se faz
pela deposio de tecido conjuntivo especfico, no havendo regenerao
tecidual (formao de tecido idntico histologicamente ao lesado), como ocorre
em seres filogeneticamente inferiores.
Logo podemos conceituar cicatriz como o novo tecido que invariavelmente
resulta da reparao dos tecidos lesados.

Classificao das feridas:

De forma geral, todas as feridas podem ser divididas em: agudas,em que o
processo de cicatrizao ocorre de forma ordenada e em tempo
hbil,determinando resultado anatmico e funcional satisfatrio;ou crnicas
(como as lceras venosas e de decbito),onde este processo no ocorre de
forma ordenada,estacionando na fase inflamatria, o que impede sua resoluo
e a restaurao da integridade funcional.

Quanto ao mecanismo de cicatrizao, as feridas podem ser classificadas


em:

Cicatrizao por primeira inteno- ocorre, classicamente,nas feridas fechadas


por aproximao de seus bordos,seja por sutura com fios, clipes ou fita, ou
ainda pela utilizao de enxertos cutneos ou fechamento com retalhos.
Caracteriza-se por rpida reepitelizao e mnima formao de tecido de
granulao, apresentando o melhor resultado esttico. Este mtodo
empregado geralmente em feridas sem contaminao e localizadas em reas
bem vascularizadas.

Cicatrizao por segunda inteno- neste tipo, as feridas so deixadas


propositadamente abertas, sendo a cicatrizao dependente da granulao e
contrao da ferida para a aproximao das bordas. Exemplos incluem
bipsias de pele tipo punch, queimaduras profundas e feridas infectadas
(contagem bacteriana acima de 105colnias/grama de tecido)
Cicatrizao por terceira inteno: so as feridas deixadas abertas inicialmente,
geralmente por apresentarem contaminao grosseira. A ferida infectada
manejada com desbridamentos repetidos e antbioticoterapia. Aps alguns
dias de tratamento local, a ferida fechada mecanicamente atravs de sutura,
enxertos cutneos ou retalhos. O resultado esttico obtdo intermedirio.

Estgios da cicatrizao:

Aps ocorrer a leso a um tecido, imediatamente iniciam-se fenmenos


dinmicos conhecidos como cicatrizao, que uma seqncia de respostas
dos mais variados tipos de clulas (epiteliais, leuccitos, plaquetas e
fibroblastos), que interagem para o restabelecimento da integridade dos
tecidos. O tipo de leso tambm possui importncia no tipo de reparao;
assim, em uma ferida cirrgica limpa, h necessidade de mnima quantidade de
tecido novo, enquanto que, por exemplo, em uma grande queimadura, h
necessidade de todos os recursos orgnicos para cicatrizao e defesa contra
uma infeco. Na seqncia da cicatrizao de uma ferida fechada, temos a
ocorrncia de quatro fases distintas: inflamatria, epitelizao, celular e fase de
fibroplasia.

1. Fase inflamatria - O processo inflamatrio de vital importncia para o


processo de cicatrizao; de incio, ocorre vasoconstrio fugaz, seguida
de vasodilatao, que mediada principalmente pela histamina, liberada
por mastcitos, granulcitos e plaquetas com aumento da
permeabilidade e extravasamento de plasma; possui durao efmera
de mais ou menos 30 minutos, sendo que a continuidade da
vasodilatao de responsabilidade de prostaglandinas.
Nos vasos prximos, ocorrem fenmenos de coagulao, formao de
trombos, que passam a levar maior proliferao de fibroblastos. Alguns fatores
plaquetrios so importantes como o PF4 (fator plaquetrio 4) que estimula a
migrao de clulas inflamatrias, e o PDGF (fator de crescimento derivado
plaquetrio), que responsvel pela atrao de moncitos, neutrfilos,
fibroblastos e clulas musculares lisas, e produo de colagenase pelos
fibroblastos.

Os moncitos originam os macrfagos, bactericidas, que fagocitam detritos.


Inibidores de prostaglandinas, por diminurem a resposta inflamatria
desaceleram a cicatrizao.

2. Fase de epitelizao - Enquanto que a fase inflamatria ocorre na


profundidade da leso, nas bordas da ferida suturada, em cerca de 24 a
48 horas, toda a superfcie da leso estar recoberta por clulas
superficiais que com o passar dos dias, sofrero fenmenos de
queratinizao.
3. Fase celular - No terceiro e quarto dia, aps a leso, fibroblastos
originrios de clulas mesenquimais, proliferam e tornam-se
predominantes ao redor do dcimo dia. Agem na secreo de colgeno,
matriz da cicatrizao, e formam feixes espessos de actina. O colgeno
responsvel pela fora e integridade dos tecidos.

A rede de fibrina que se forma no interior da ferida orienta a migrao e o


crescimento dos fibroblastos. Os fibroblastos no tm a capacidade de lisar
restos celulares, portanto tecidos macerados, cogulos e corpos estranhos
constituem uma barreira fsica proliferao com retardo na cicatrizao.

Aps o avano do fibroblasto, surge uma rede vascular intensa, que possui
papel crtico para a cicatrizao das feridas. Esta fase celular dura algumas
semanas, com diminuio progressiva do nmero dos fibroblastos.

4. Fase de fibroplasia - Caracteriza-se pela presena de colgeno, protena


insolvel, sendo composto principalmente de glicina, prolina e
hidroxiprolina. Para sua formao requer enzimas especficas que
exigem co-fatores como oxignio, ferro, cido ascrbico, da suas
deficincias levarem ao retardo da cicatrizao.

So os feixes de colgeno que originam uma estrutura densa e consistente que


a cicatriz. As feridas vo ganhando resistncia de forma constante por at
quatro meses, porm sem nunca adquirir a mesma do tecido original.Esta fase
de fibroplasia no tem um final definido, sendo que as cicatrizes continuam
modelando-se por meses e anos, sendo responsabilidade da enzima
colagenase. Esta ao importante para impedir a cicatrizao excessiva que
se traduz pelo quelide.

Nas feridas abertas (no suturadas), ocorre a formao de um tecido granular


fino, vermelho, macio e sensvel, chamado de granulao, cerca de 12 a 24
horas aps o trauma. Neste tipo de tecido um novo fato torna-se importante,
que a contrao, sendo que o responsvel o miofibroblasto; neste caso,
no h a produo de uma pele nova para recobrir o defeito.

A contrao mxima nas feridas abertas, podendo ser patolgica,


ocasionando deformidades e prejuzos funcionais, o que poderia ser evitado,
atravs de um enxerto de pele. Excises repetidas das bordas diminuem
bastante o fenmeno da contrao.Deve-se enfatizar a diferena entre
contrao vista anteriormente, e retrao que um fenmeno tardio que
ocorre principalmente nas queimaduras e em regies de dobra de pele.

Fatores que interferem na cicatrizao normal:

Idade - quanto mais idoso, menos flexveis so os tecidos; existe diminuio


progressiva do colgeno. Crianas esto no auge da produo de colgeno,
logo h uma maior chance de piora no processo de cicatrizao, ao contrario
dos idosos que apresentam menor ndice de complicaes.

Estado imunolgico - a ausncia de leuccitos, pelo retardo da fagocitose e da


lise de restos celulares, prolonga a fase inflamatria e predispe infeco;
pela ausncia de moncitos a formao de fibroblastos deficitria.

Oxigenao - a anxia leva sntese de colgeno pouco estvel, com


formao de fibras de menor fora mecnica

Diabetes - A sntese do colgeno est diminuda na deficincia de insulina;


devido microangiopatia cutnea, h uma piora na oxigenao; a infeco das
feridas preocupante nessas pacientes.

Drogas - As que influenciam sobremaneira so os esterides, pois pelo efeito


antiinflamatrio retardam e alteram a cicatrizao.

Quimioterapia - Levam neutropenia, predispondo infeco; inibem a fase


inflamatria inicial da cicatrizao e interferem nas mitoses celulares e na
sntese protica.

Tabagismo - A nicotina um vasoconstrictor, levando isquemia tissular, sendo


tambm responsvel por uma diminuio de fibroblastos e macrfagos. O
monxido de carbono diminui o transporte e o metabolismo do oxignio.
Clinicamente observa-se cicatrizao mais lenta em fumantes.

Hemorragia - O acmulo de sangue cria espaos mortos que interferem com a


cicatrizao.

Tenso na ferida - Vmitos, tosse, atividade fsica em demasia, produzem


tenso e interferem com a boa cicatrizao das feridas

A grande complicao das feridas a sua INFECO, sendo que os fatores


predisponentes podem ser locais ou gerais. Os locais so: contaminao,
presena de corpo estranho, tcnica de sutura inadequada, tecido
desvitalizado, hematoma e espao morto. So fatores gerais que contribuem
para aumentar este tipo de complicao: debilidade, idade avanada,
obesidade, anemia, choque, grande perodo de internao hospitalar, tempo
cirrgico elevado e doenas associadas, principalmente o diabetes e doenas
imunodepressoras. Outras complicaes so a HEMORRAGIA e a
DESTRUIO TECIDUAL

Tcnicas de Inciso e Exciso

-deve-se fazer um planejamento criterioso antes de qualquer corte

-comprimento; este nunca deve ultrapassar 4x o volume da leso

- posio; deve-se tentar ao mximo inserir as excises nos sulcos naturais da


pele

Sabe-se que a melhor forma de exciso a elptica, terminando em ngulo


agudo, evitar bordas obtusas e cortes ovalados.

Mtodos de Hemostasia

-Eletrocoagulao - ligadura - compresso -pinamento com toro

- vasoconstrictor tpico

OBS: Nunca realizar pinamento em bloco principalmente nas mos e outras


extremidades, pois so regies altamente inervadas e que podem ser
facilmente denervadas devido iatrogenias.

Langers line of tension

As propriedades fsicas da pele foram caracterizadas inicialmente por


DUPUYTREN (1834). LANGER (1861), analisando as variaes direcionais na
tenso e extensibilidade cutnea no organismo, descreveu suas famosas linhas
de clivagem, tambm chamadas de mxima tenso, ou de extensibilidade
mnima.

A tenso cutnea varia nos diferentes stios anatmicos e em diferentes


direes, sendo importante na cicatrizao. Determina o posicionamento
preferencial de incises de maneira que a tenso atravs das mesmas seja
mnima, sob pena de evoluo com cicatriz hipertrfica. A tenso cutnea
diminui com a idade, explicando por que os idosos evoluem com cicatrizes de
boa qualidade. Por outro lado, em algumas reas, como ombros e pr-esternal,
a tenso existente grande em todas as direes, e cicatrizes alargadas ou
hipertrficas so muito comuns. A tenso naturalmente existente na pele
presumivelmente uma funo do estado de tenso da rede de fibras elsticas,
pois as fibras colgenas no tm capacidade de retrao. A gravidade contribui
para o aumento da tenso cutnea em algumas reas.

A inciso deve ser sempre perpendicular a linha de tenso muscular para


garantir melhor cicatrizao.

-Tempo de Sutura

O tempo vivel de um tecido para ser suturado depende de fatores como a


vascularizao do local e o estado de conservao do tecido. Feridas em face
e couro cabeludo podem ser suturadas at 24 hs aps o ferimento uma vez
que trata-se de regio altamente vascularizada e por isso com alta defesa
imunolgica. No entanto tecido gorduroso por ser pobre em vascularizao
possui uma viabilidade de tempo de interveno menor.

-Relao sutura/borda
Deve-se suturar bem prximo a borda da ferida, apenas aproximando as
partes, pois a sutura uma facilitao para o processo biolgico, ou seja, a
inteno diminuir a distncia entre as bordas e no realizar um processo
mecnico agressivo que provoque tenso no ferimento.

Everso de bordas
As bordas DEVEM ficar evertidas aps uma sutura, pois no pode deixar
epiderme em contato direto com epiderme.
Everso: maior contato das bordas, que se voltam para fora, formando
uma crista evertida;