Saúde em Debate

revista do centro brasileiro de estudos de sade
volume 41, nmero ESPECIAL

rio de janeiro, MAR 2017
ISSN 0103-1104
Monitoramento
e avaliao em
sade para a ao
CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE (CEBES) SADE EM DEBATE
A revista Sade em Debate uma publicao
do Centro Brasileiro de Estudos de Sade
DIREO NACIONAL (GESTO 20152017)
NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 20152017)
EDITORES CIENTFICos | SCIENTIFIC EDITORs
Presidente: Cornelis Johannes van Stralen
VicePresidente: Carmen Fontes de Souza Teixeira Gisela Cordeiro Pereira Cardoso Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Diretora Administrativa: Ana Tereza da Silva Pereira Camargo Elizabeth Moreira dos Santos Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro (RJ). Ministrio da
Diretora de Poltica Editorial: Maria Lucia Frizon Rizzotto Sade - Baslia (DF). Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ). Brasil
Diretores Executivos: Ana Maria Costa Eglubia Andrade de Oliveira Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ),
Isabela Soares Santos Brasil
Liz Duque Magno Maria Lucia Frizon Rizzotto Universidade Estadual do Oeste do Paran, Cascavel (PR),
Lucia Regina Fiorentino Souto Brasil
Thiago Henrique dos Santos Silva
Diretores Adhoc: Ary Carvalho de Miranda Editores Associados | Associate editors
Jos Carvalho de Noronha
Amlia Cohn Universidade de So Paulo, So Paulo (SP), Brasil
Ana Maria Costa Escola Superior de Cincias da Sade, Braslia (DF), Brasil
CONSELHO FISCAL | FISCAL COUNCIL
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Carlos Leonardo Figueiredo Cunha Heleno Rodrigues Corra Filho Universidade Estadual de Campinas, Campinas (SP), Brasil
Claudimar Amaro de Andrade Rodrigues Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato Universidade Federal Fluminense, Niteri (RJ),
David Soeiro Barbosa Brasil
Luisa Regina Pessa Paulo Duarte de Carvalho Amarante Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Maria Gabriela Monteiro
Nilton Pereira Jnior CONSELHO EDITORIAL | PUBLISHING COUNCIL
Alicia Stolkiner Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
CONSELHO CONSULTIVO | ADVISORY COUNCIL
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Cristiane Lopes Simo Lemos Breno Augusto Souto Maior Fonte Universidade Federal de Pernambuco,
Grazielle Custdio David Recife (PE), Brasil
Heleno Rodrigues Corra Filho Carlos Botazzo Universidade de So Paulo, So Paulo (SP), Brasil
Jairnilson Silva Paim Catalina Eibenschutz Universidad Autnoma Metropolitana,
Jos Carvalho de Noronha Xochimilco, Mxico
Jos Ruben de Alcntara Bonfim Cornelis Johannes van Stralen Unversidade Federal de Minas Gerais,
Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato Belo Horizonte (MG), Brasil
Ligia Giovanella Diana Mauri Universit degli Studi di Milano, Milo, Itlia
Nelson Rodrigues dos Santos Eduardo Luis Menndez Spina Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en
Paulo Duarte de Carvalho Amarante Antropologia Social, Mexico (DF), Mxico
Paulo Henrique de Almeida Rodrigues Elias Kondilis - Queen Mary University of London, Londres, Inglaterra
Roberto Passos Nogueira Eduardo Maia Freese de Carvalho Fundao Oswaldo Cruz, Recife (PE), Brasil
Sarah Maria Escorel de Moraes Hugo Spinelli Universidad Nacional de Lans, Lans, Argentina
Sonia Maria Fleury Teixeira Jean Pierre Unger - Institut de Mdicine Tropicale, Anturpia, Blgica
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Jos da Rocha Carvalheiro Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro (RJ), Brasil
SECRETARIA executiva | executive SECRETARy
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Cristina Santos Luiz Odorico Monteiro de Andrade Universidade Federal do Cear,
Fortaleza (CE), Brasil
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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA
Paulo Marchiori Buss Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Avenida Brasil, 4036 sala 802 Manguinhos Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira Universidade Federal do Par, Belm (PA), Brasil
21040361 Rio de Janeiro RJ Brasil Rubens de Camargo Ferreira Adorno Universidade de So Paulo,
Tel.: (21) 38829140 | 38829141 Fax.: (21) 2260-3782 So Paulo (SP), Brasil
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Sulamis Dain Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Walter Ferreira de Oliveira Universidade Federal de Santa Catarina,
Florianpolis (SC), Brasil
EDITORA EXECUTIVA | EXECUTIVE EDITOR

Mariana Chastinet
A revista Sade em Debate
associada Associao Brasileira
de Editores Cientficos SECRETARIA EDITORIAL | EDITORIAL SECRETARY
Luiza Nunes
Mariana Acorse
INDEXAO | INDEXATION
Directory of Open Access Journals (Doaj)
Apoio
Histria da Sade Pblica na Amrica Latina e Caribe (Hisa)
Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Cincias da Sade (Lilacs)
Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina y el Caribe, Espaa y Portugal (Redalyc)
Scientific Electronic Library Online (SciELO)
Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientficas de Amrica Latina,
el Caribe, Espaa y Portugal (Latindex)
Sumrios de Revistas Brasileiras (Sumrios)
REVISTA DO CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE
VOLUME 41, NMERO ESPECIAL
RIO DE JANEIRO, MAR 2017
RGO OFICIAL DO CEBES

Centro Brasileiro de Estudos de Sade
ISSN 0103-1104
VOLUME 41, NMERO ESPECIAL
RIO DE JANEIRO, MAR 2017
6 EDITORIAL | EDITORIAL 50 Indicadores qualitativos de satisfao

em sade mental
Qualitative indicators of satisfaction in
10 APRESENTAO | PRESENTATION mental health
Poliana Farias Alves, Luciane Prado Kantorski,
Valria Cristina Christello Coimbra, Michele
ARTIGO DE OPINIO | Mandagar de Oliveira, Karine Langmantel
OPINION ARTICLE Silveira
14 Public health for a sustainable future: 60 Indicadores de avaliao da insero de

the need for an engaged ecosocial pessoas com deficincia intelectual na
approach Rede de Ateno Psicossocial
Sade pblica por um futuro sustentvel: a Indicators for assessing the integration
necessidade de uma abordagem ecossocial of people with intellectual disabilities in
comprometida Psychosocial Care Network
Astrid Brousselle, Samantha Gontijo Guerra Luciana Togni de Lima e Silva Surjus, Rosana
Teresa Onocko-Campos
ARTIGO ORIGINAL |
ORIGINAL ARTICLE 71 Indicadores para avaliao dos Centros
de Ateno Psicossocial tipo III:
22 Anlise estratgica da Vigilncia resultados de um desenho participativo
Epidemiolgica em tuberculose: uma Evaluation Indicators for the Psychosocial
experincia local Care Centers Type III: results of a
Strategic analysis of tuberculosis participatory design
Epidemiological Surveillance: a local Rosana Onocko-Campos, Juarez Pereira
experience Furtado, Thiago Lavras Trap, Bruno Ferrari
Beatriz da Costa Soares, Gisela Cordeiro Emerich, Luciana Togni de Lima e Silva, Silva
Pereira Cardoso, Ana Cludia Figueir Surjus
34 Anlise estratgica do processo de 84 Avaliao da qualidade da informao

formulao da PM&A-SUS: lies em sites de tuberculose: anlise de uma
aprendidas e desafios experincia participativa
Strategic analysis of the formulation process Information quality assessment on
of SUS National Policy on Monitoring and tuberculosis sites: analysis of a participatory
Evaluation (PNM&A-SUS): challenges and experience
lessons learned Rodolfo Paolucci, Andr Pereira Neto, Rafaela
Luiz Marques Campelo, Elizabeth Moreira dos Luzia
Santos, Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira
SUMRIO | CONTENTS
Uma avaliao do Sistema de

101 Construo e validao participativa do
167
Informaes sobre Mortalidade modelo lgico do Programa Sade na
An evaluation of the Brazilian Mortality Escola
Information System Participative construction and validation
Rinaldo Macedo de Morais, Andr Lucirton of the logical model of the School Health
Costa Program
Raquel Malta Fontenele, Ana Ins Sousa,
Indicadores de desempenho no Sistema
118 Alexandra Schmitt Rasche, Maria Helena do
nico de Sade: uma avaliao dos Nascimento Souza, Dilma Cupti de Medeiros
avanos e lacunas
Performance indicators in the Unified Health Avaliao do grau de implantao do
180
System: an assessment of advances and Programa Pesquisa para o SUS: gesto
gaps compartilhada em sade
Ceres Albuquerque, Mnica Martins Evaluation of the degree of implementation
of the Program Research for SUS: shared
Avaliabilidade do Projeto de
138 management in health
Mobilizao Social para Preveno e Gilberto Ferreira de Souza, Luciana Calabr
Controle da Dengue no Estado da Bahia
Evaluability of the Social Mobilization Avaliao da implantao do Eixo
192
Project for Prevention and Control of the Estrutura do Programa Nacional
Dengue in Bahia de Qualificao da Assistncia
Snia Cristina Lima Chaves, Gerluce Alves Farmacutica no SUS
Pontes da Silva, Thais Rgis Aranha Rossi Evaluation of the implementation of the Axis
Structure of the National Pharmaceutical
Ateno pessoa com fissura
156 Assistance Qualification Program in the SUS
labiopalatina: proposta de Patrcia Silveira Rodrigues, Mariana Sodrio
modelizao para avaliao de centros Cruz, Noemia Urruth Leo Tavares
especializados, no Brasil
Care for cleft lip and palate patients: Programa de Controle da Hansenase:
209
modeling proposal for the assessment of uma avaliao da implantao no nvel
specialized centers in Brazil distrital
Ana Maria Freire de Lima Almeida, Snia Leprosy Control Program: assessment of
Cristina Lima Chaves, Carla Maria Lima implementation in districts
Santos, Sisse Figueredo de Santana Danielle Rodrigues Leal, Gisele Cazarin,
Luciana Caroline Albuquerque Bezerra, Ana
Coelho de Albuquerque, Eronildo Felisberto
VOLUME 37, NMERO 98
RIO DE JANEIRO, JAN-FEV 2014
Avaliao da Rede Programa de

290
Programa de Controle da
229 Desenvolvimento e Inovao
Esquistossomose: avaliao da Tecnolgica em Sade Pblica Teias:
implantao em trs municpios da Zona inovao e produtos em questo
da Mata de Pernambuco, Brasil Evaluation of Development Program and
Schistosomiasis Control Program: evaluation Technological Innovation in Public Health
of the implantation in three municipalities of Network Teias: innovation and public
the Zona da Mata of Pernambuco, Brazil health products
Cassandra de Sousa Costa, Ayme Medeiros Ana Cludia Figueir, Maria Aparecida dos
da Rocha, Greciane Soares da Silva, Renata Santos, Juliana Kabad, Marly Marques da Cruz,
Patrcia Freitas Soares de Jesus, Ana Coelho de Zulmira Hartz
Albuquerque
302 Usos e influncias de uma avaliao:
Avaliao do Programa de Controle da
242 translao de conhecimento?
Tuberculose: um estudo de caso Evaluation uses and influence: knowledge
Evaluation of Tuberculosis Control Program: translation?
a case report Dolores Maria Franco de Abreu, Elizabeth
Heuler Souza Andrade, Valria Conceio Moreira dos Santos, Gisela Cordeiro Pereira
Oliveira, Tarcsio Laerte Gontijo, Marco Tlio Cardoso, Elizabeth Artmann
Corra Pessa, Eliete Albano de Azevedo
Guimares Ludwik Fleck (1896-1961) e a translao
317
do conhecimento: consideraes sobre a
Avaliao da Vigilncia da Sndrome
259 genealogia de um conceito
Gripal: estudo de casos em unidade Ludwik Fleck (1896-1961) and knowledge
sentinela translation: considerations about the
Evaluation of the Influenza-like Syndrome genealogy of a concept
Surveillance: case studies in sentinel unit Leticia Barbosa, Andr Pereira Neto
Camila Soares de Vasconcelos, Paulo Germano
de Frias
REVISO | REVIEW
O apoiador local como ator estratgico
275
na implementao do QualiSUS-Rede: Estudo exploratrio dos modelos
330
engenheiros de conexo? de avaliao de desempenho em
The supporter as strategic local actor at sade: uma apreciao da capacidade
the QualiSUS-Network implementation: avaliativa
connection of engineers? Exploratory study of health performance
Eglubia Andrade de Oliveira, Gisela Cordeiro models: an assessment of the evaluation
Pereira Cardoso, Elizabeth Moreira dos Santos, capacity
Margareth Martins Oliveira, Marly Marques Ana Cristina Reis, Elizabeth Moreira dos
Cruz Santos, Marcela Rocha de Arruda, Paulo de
Tarso Ribeiro de Oliveira
SUMRIO | CONTENTS
A avaliabilidade dos Ncleos de Apoio

345 ENSAIO | ESSAY
Sade da Famlia (Nasf)
The evaluability assessment of the Family Institucionalizando a avaliao nas
387
Health Support Centers (Nasf) organizaes e agncias de pesquisas:
Patrcia Caroline Iacabo Correia, Patrcia um estudo de caso exemplar
Martins Goulart, Juarez Pereira Furtado Institutionalizing the evaluation in
organizations and research agencies: an
exemplary case study
RELATO DE EXPERINCIA | CASE STUDY Eronildo Felisberto, Isabella Samico, Luciana
Caroline Albuquerque Bezerra, Zulmira Hartz
A disciplina Introduo Avaliao em
360
Sade: a experincia de (in)formao na
graduao em sade coletiva RESENHA | CRITICAL REVIEW
The discipline Introduction to Health
Evaluation: the training experience on public 400 Avaliao em sade: dos modelos
health graduation tericos prtica da avaliao de
Leyla Gomes Sancho, Eglubia Andrade de programas de controle de processos
Oliveira, Eduardo Fernandes Flix de Lima, Luis endmicos
Guilherme Buteri, Jociara Gomes Thomaz Kauark Chianca
Assistncia e Vigilncia em Violncia

372
do Distrito Federal sob a tica do
monitoramento e avaliao
Violence Assistance and Surveillance in the
Federal District from the monitoring and
evaluation perspective
Maria Marta Duval da Silva, Lucy Mary
Cavalcanti Stroher, Walkria Gentil Almeida
Andrev
6 EDITORIAL | EDITORIAL
Editorial
A REVISTA SADE EM DEBATE TEM SE CONSTITUDO , ao longo dos anos, em um veculo im-
portante de divulgao de trabalhos cientficos, ensaios e documentos de posicionamento
poltico acerca dos rumos do processo da Reforma Sanitria Brasileira (RSB) e da tortuosa
construo do Sistema nico de Sade (SUS) em nosso pas. Desde as suas origens, o compro-
misso que anima a publicao da revista se fundamenta na compreenso de que a produo
cientfica no neutra e que preciso constituir e defender bravamente os espaos em que se
elabora e difunde um saber militante. Isto , um conhecimento que subsidie a anlise crtica
da problemtica de sade no Brasil e a elaborao de propostas polticas coerentes com os
propsitos que inspiraram a criao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes), em
outras palavras, a democratizao da sade e da sociedade brasileira.
Por conta disso, milhares de pginas das revistas publicadas ao longo dessas quatro
dcadas refletiram a histria das lutas pela RSB, comeando com os artigos que analisavam os
determinantes da crise do setor sade, em meados dos anos 1970, apontavam os limites dos
programas governamentais e indicavam caminhos para a mobilizao popular em torno das
propostas de mudana da poltica de sade, no contexto da luta pela democracia.
Seguindo o curso da histria, os nmeros publicados na dcada de 1980 explicita-
ram os debates travados entre os militantes em torno das estratgias de ao, no contexto da
chamada transio democrtica, processo que implicou o exerccio da anlise poltica em
sade e a incorporao criativa de conceitos e mtodos de planejamento e gesto em sade,
especialmente em sua vertente estratgica. Cabe recordar que foi nesse perodo que se difun-
diu, no mbito acadmico, a reflexo sobre as distintas correntes terico-metodolgicas do
planejamento em sade, constituindo o embrio da rea de Poltica, Planejamento e Gesto, um
dos eixos articuladores da sade coletiva. Esse debate subsidiou o desenvolvimento de experi-
ncias inovadoras, ainda no perodo de implantao do Sistema Unificado e Descentralizado
de Sade (Suds) nos estados e, nas dcadas seguintes, no processo de implementao do SUS.
Apesar das inmeras dificuldades enfrentadas ao longo dos ltimos 28 anos, o SUS se cons-
tituiu como o maior sistema pblico de sade do mundo, um exemplo da garra e da determi-
nao com que seus defensores lanaram mo das mais diversas tticas para ampliar o arco de
alianas, principalmente no mbito poltico-institucional, ou seja, por dentro das instituies
gestoras do sistema, ao nvel federal, estadual e municipal, aproveitando as oportunidades
criadas com a insero de militantes na administrao pblica.
Se por um lado esse processo pode ter contribudo para certo estreitamento das bases de
sustentao poltica da RSB, por outro, possibilitou o desenvolvimento de centenas e talvez
milhares de prticas inovadoras, no s na reorganizao da ateno sade, particularmente
na Ateno Bsica, mas tambm na gesto, planejamento, programao e avaliao de siste-
mas, programas e servios de sade.
A estreita conexo entre a prtica poltica, gerencial, organizativa e a reflexo terico-
-metodolgica que se alimenta da experincia e se transforma em saber cientfico tem gerado
uma multiplicidade de artigos, entre os quais, os que ora compem este nmero temtico da
revista Sade em Debate. Dedicado primordialmente temtica da Avaliao em Sade, este
nmero contempla uma diversidade de trabalhos que traduzem a maturidade que esta rea
SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 41, N. ESPECIAL, P. 6-9, MAR 2017 DOI: 10.1590/0103-11042017S00
EDITORIAL | EDITORIAL 7
vem adquirindo, desde que comeou a ser enfatizada por vrios pesquisadores de diversas
instituies. Mais que isso, todavia, estes trabalhos expressam a preocupao com a qualidade
e o rigor da pesquisa cientfica, contribuindo para o aperfeioamento do debate em torno das
polticas, programas e aes governamentais.
Na atual conjuntura, em que assistimos e repudiamos o desmonte das polticas sociais du-
ramente conquistadas nas ltimas dcadas e nos preocupamos, sobretudo, com o retrocesso
que vem ocorrendo na poltica de sade, fundamental contarmos com estudos avaliativos
que registrem os avanos e limites do SUS e possam subsidiar a luta poltica em todos os
espaos possveis. Afinal, ultrapassar o ativismo e a denncia sistemtica dos efeitos perversos
que j se fazem sentir sobre o SUS, por conta das decises adotadas pelo atual governo, exige
a incorporao ao debate, de evidncias apontadas pela pesquisa cientfica, dando fora ar-
gumentao poltica, de modo a conquistar os coraes e mentes de todos que se preocupam
com o futuro do SUS e com a defesa do direito sade em nosso pas.
Carmen Teixeira
Vice-presidente do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes)
SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 41, N. ESPECIAL, P. 6-9, MAR 2017

8 EDITORIAL | EDITORIAL
Editorial
OVER THE YEARS, THE JOURNAL SADE EM DEBATE has been an important vehicle for the dis-
semination of scientific papers, essays and documents of political positioning on the courses
of the Brazilian Sanitary Reform (RSB) process and the tortuous construction of the Unified
Health System (SUS) in our country. From its beginnings, the commitment that animates
the publication of the journal is based on the understanding that scientific production is not
neutral and that it is necessary to construct and defend bravely the spaces in which a militant
knowledge is elaborated and diffused. That is, a knowledge that subsidizes the critical analy-
sis of the problems of health in Brazil and the elaboration of policy proposals consistent with
the purposes that inspired the creation of the Brazilian Center for Health Studies (Cebes), in
other words, the democratization of health and of the Brazilian society.
As a result, thousands of pages of journals published over these four decades reflected the
history of the RSB struggles, beginning with the articles that analyzed the determinants of the
health sector crisis in the mid-1970s, pointed to the limits and boundaries of Governmental
programs, and indicated ways for popular mobilization around the proposals for changing
health policy in the context of the struggle for democracy.
Following the course of history, the issues published in the 1980s made explicit the debates
between the militants about the action strategies, in the context of the so-called democratic
transition, a process which implied the exercise of political analysis in health and the crea-
tive incorporation of concepts and methods of health planning and management, especially
in its strategic aspect. It is worth recalling that it was during that period that the reflection on
the different theoretical-methodological currents of health planning was disseminated in the
academic sphere, constituting the embryo of the field of Policy, Planning, and Management,
one of the articulating axes of collective health. That debate subsidized the development of
innovative experiences, still in the period of implementation of the Unified and Decentralized
Health System (Suds) in the states and, in the following decades, in the process of implemen-
tation of the SUS.
Despite the many difficulties faced over the last 28 years, the SUS has been the greatest
public health system in the world, an example of the will and determination with which its
defenders have used the most diverse tactics to broaden the alliances, principally at the po-
litical-institutional level, that is, inside the institutions that manage the system, at federal,
state and municipal level, taking advantage of the opportunities created by the inclusion of
militants in the public administration.
While on the one hand this process may have contributed to a certain narrowing of RSBs
political support bases, on the other hand, it has enabled the development of hundreds and
perhaps thousands of innovative practices, not only in the reorganization of health care, par-
ticularly in Primary Care, but also in the management, planning, programming and evaluation
of health systems, programs and services.
The close connection between the practice political, managerial, and organizational and
the theoretical-methodological reflection that feeds on experience and transforms into scien-
tific knowledge has generated a multiplicity of articles, among which, the ones that now make
up this thematic issue of the journal Sade em Debate. Dedicated primarily to the theme of
EDITORIAL | EDITORIAL 9
Health Evaluation, this issue contemplates a variety of works that reflect the maturity that
this field has been acquiring, since it began to be emphasized by several researchers of many
institutions. More than that, however, these works express the concern about the quality and
rigor of the scientific research, contributing to the improvement of the debate around gover-
nmental policies, programs and actions.
At the current conjuncture, in which we watch and repudiate the dismantling of the
social policies harshly conquered in the last decades and worry, about everything, about the
regression that has been taking place in health policy, it is fundamental to count on evaluative
studies that record the advances and the limits of the SUS and that can subsidize the political
struggle in all possible spaces. After all, overcoming the activism and systematic denunciation
of the perverse effects that are already being felt over the SUS, due to the decisions adopted by
the current government, requires the incorporation into the debate, of evidence pointed out
by scientific research, giving strength to the political discussion, in a way to win the hearts
and minds of all who care about the future of the SUS and the defense of the right to health
in our country.
Carmen Teixeira
Vice President of the Brazilian Center for Health Studies (Cebes)

10 APRESENTAO | PRESENTATION
Apresentao
O AUMENTO EXPRESSIVO NA INCORPORAO DE NOVAS TECNOLOGIAS e modelos de inter-

veno na rea da sade coletiva faz com que os processos avaliativos sejam extremamente
importantes para orientar os ajustes e a organizao dos sistemas de sade. A interveno em
sade, como todo fenmeno social, complexa, dinmica e contextualmente diversa, exigindo
a produo de respostas em contexto e em tempo oportunos. Os constantes desafios polti-
cos, organizacionais e interpessoais envolvidos em aes de promoo da sade, preveno e
controle de agravos impem para a avaliao a utilizao de mltiplas tcnicas do repertrio
metodolgico do avaliador.
O nmero temtico especial da revista Sade em Debate Monitoramento e Avaliao em
Sade para a Ao constitui uma publicao com foco na prtica avaliativa, no estudo da in-
fluncia de avaliaes e dos sistemas de monitoramento para subsidiar projetos, programas e
polticas de sade.
Os artigos que o compe organizam-se em torno de cinco eixos problematizadores: a)
contextos e potencialidades do monitoramento e da avaliao para a ao; b) modelizao de
intervenes complexas e de processos de monitoramento e avaliao para a gesto; c) elabo-
rao e implementao de processos avaliativos para o aprimoramento de aes, programas
e polticas de sade; d) translao de achados de processos avaliativos em prticas de sade
coletiva e e) qualidade da avaliao, capacitao e formao em avaliao.
O primeiro eixo problematizador agrega artigos originais que envolvem os contedos de
anlise estratgica aplicados avaliao e um conjunto de processos avaliativos tematizan-
do a construo de indicadores aplicados a diferentes problemticas encontradas dentro do
Sistema nico de Sade (SUS). Os segundo e terceiro ncleos, de substancial aplicabilidade,
compreendem a experincia acumulada em dois aspectos fundamentais dos processos avalia-
tivos, sejam eles: a modelizao de intervenes complexas e as avaliaes de implementao.
A modelizao, componente essencial do planejamento e da escolha de modelos de avaliao
pertinentes, exemplificada nas diversas experincias apresentadas. Os artigos referentes a
estudos de implementao ressaltam a importncia da diversidade presente nas diferentes
situaes de interao entre intervenes e contextos.
Os desafios para a institucionalizao da avaliao no sistema de servios de sade tm sido
cada vez mais analisados sob a tica da translao, seja considerando a utilizao de metodolo-
gias integradas para a identificao e anlise de interesses dos atores participantes nos proces-
sos avaliativos, para o estudo de processos de negociao e mediao envolvidos na apreciao
de mrito e valor, transvalorao, seja no estabelecimento de qualidade e eticidade para os
processos avaliativos. Essas questes so abordadas nos dois ltimos eixos problematizadores
em artigos originais e de relatos de experincia em contexto institucional. Espera-se que este
nmero possa contribuir para potencializar a cultura avaliativa no sistema de sade brasileiro,
viabilizando a capacidade de, alm de realizar, utilizar as avaliaes, e favorecer processos de
capacitao em servio que estimulem uma gesto pblica reflexiva.
Nossos agradecimentos a todos os trabalhadores do Ministrio da Sade (MS) envolvi-
dos nas iniciativas de institucionalizao de Monitoramento e Avaliao, em especial ao
APRESENTAO | PRESENTATION 11
Departamento de Monitoramento e Avaliao do SUS (Demas), da Secretaria Executiva, e a

seus diretores, Paulo de Tarso de Oliveira, Paulo Eduardo Sellera e Joaquim Jos Fernandes
da Costa Junior, pelo estmulo, colaborao e apoio na produo do nmero temtico.
Elizabeth Moreira dos Santos

Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (Ensp),
Laboratrio de Avaliao de Situaes Endmicas Regionais (Laser) Rio de Janeiro (RJ),
Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria Executiva (SE), Departamento de Monitoramento e
Avaliao do SUS (Demas) Braslia (DF), Brasil. Universidade Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ), Instituto de Estudos em Sade Coletiva (Iesc) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Gisela Cordeiro Pereira Cardoso

Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca
(Ensp), Laboratrio de Avaliao de Situaes Endmicas Regionais (Laser) Rio de Janeiro
(RJ), Brasil.
Eglubia Andrade de Oliveira

Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Instituto de Estudos em Sade Coletiva
(Iesc) Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Maria Lucia Frizon Rizzotto

Universidade Estadual do Oeste do Paran (Unioeste) Cascavel (PR), Brasil. Centro
Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) Brasil.

DOI: 10.1590/0103-11042017S01 SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 41, N. ESPECIAL, P. 10-13, MAR 2017
12 APRESENTAO | PRESENTATION
Presentation
THE SIGNIFICANT INCREASE IN THE INCORPORATION OF NEW TECHNOLOGIES and interven-

tion models in the field of collective health makes the evaluation processes extremely impor-
tant to guide the adjustments and the organization of health systems. Health intervention, like
all social phenomena, is complex, dynamic and contextually diverse, requiring the production
of responses in an opportune context and time. The constant political, organizational and
interpersonal challenges involved in actions of health promotion, prevention and control of
diseases impose for the evaluation the use of multiple techniques of the methodological rep-
ertoire of the evaluator.
The special thematic issue of the journal Sade em Debate, Monitoramento e Avaliao
em Sade para a Ao (Health Monitoring and Evaluation for Action), is a publication focus-
ing on the evaluation practice, the study of the influence of evaluations and of monitoring
systems to support health projects, programs and policies.
The articles that compose it are organized around five problematic axes: a) contexts and
potentialities of monitoring and evaluation for action; b) modeling of complex interventions
and of monitoring and evaluation processes for management; c) elaboration and implementa-
tion of evaluation processes for the improvement of health actions, programs and policies; d)
translation of findings of evaluative processes in collective health practices, and e) quality of
evaluation, training and evaluation training.
The first problematic axis aggregates original articles that involve the contents of strate-
gic analysis applied to the evaluation and a set of evaluative processes thematizing the con-
struction of indicators applied to different problems found within the Unified Health System
(SUS). The second and third nuclei, of substantial applicability, comprehend the experience
accumulated in two fundamental aspects of the evaluation processes, which are: the modeling
of complex interventions and the implementation evaluations. Modeling, an essential com-
ponent of the planning and the choice of relevant assessment models, is exemplified in the
various experiments presented. The articles referring to implementation studies emphasize
the importance of diversity present in the different situations of interaction between inter-
ventions and contexts.
The challenges for the institutionalization of evaluation in the health services system have
been increasingly analyzed from the perspective of translation, whether considering the use
of integrated methodologies for the identification and analysis of interests of the actors in-
volved in the evaluation processes, for the study of processes of negotiation and mediation
involved in the assessment of merit and value, transvaluation, or in the establishment of
quality and ethics for the evaluation processes. Those issues are addressed in the last two
problematic axes in original articles and experience reports in institutional contexts. We hope
that this issue may contribute to the enhancement of the evaluation culture in the Brazilian
health system, enabling the capacity of, in addition to carrying out evaluations, utilizing them
and favor in-service training processes that stimulate a reflexive public management.
We would like to express our gratitude to all workers of the Ministry of Health (MS) in-
volved in the institutionalization of Monitoring and Evaluation initiatives, especially the
APRESENTAO | PRESENTATION 13
Monitoring and Evaluation Department of the SUS (Demas), of the Executive Secretariat, and
its directors, Paulo de Tarso de Oliveira, Paulo Eduardo Sellera and Joaquim Jos Fernandes
da Costa Junior, for the encouragement, collaboration and support in the production of the
thematic issue.
Elizabeth Moreira dos Santos

Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (Ensp),
Laboratrio de Avaliao de Situaes Endmicas Regionais (Laser) Rio de Janeiro (RJ),
Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria Executiva (SE), Departamento de Monitoramento e
Avaliao do SUS (Demas) Braslia (DF), Brasil. Universidade Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ), Instituto de Estudos em Sade Coletiva (Iesc) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Gisela Cordeiro Pereira Cardoso

Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca
(Ensp), Laboratrio de Avaliao de Situaes Endmicas Regionais (Laser) Rio de Janeiro
(RJ), Brasil.
Eglubia Andrade de Oliveira

Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Instituto de Estudos em Sade Coletiva
(Iesc) Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Maria Lucia Frizon Rizzotto

Universidade Estadual do Oeste do Paran (Unioeste) Cascavel (PR), Brasil. Centro
Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) Brasil.

14 ARTIGO DE OPINIO | OPINION ARTICLE
Public health for a sustainable future: the

need for an engaged ecosocial approach
Sade pblica por um futuro sustentvel: a necessidade de uma
abordagem ecossocial comprometida
Astrid Brousselle1, Samantha Gontijo Guerra2
ABSTRACT The way in which we have structured our societies has made possible major ad-
vances in population health. However, this model, based on intensive exploitation of natural
resources, is now the source of the greatest threats to human health. Todays environmental
issues call for bringing to public health an ecological approach whose actions address not
only population health, but also ecological, social, and economic changes i.e., an ecosocial
approach to health. Here we examine the implications, for public health action, of adopting
such an approach.
KEYWORDS Ecological impact. Public health. Sustainable development indicators.
RESUMO O modo como nossas sociedades foram estruturadas nos permitiu ganhos notveis em
termos de sade das populaes. Contudo, este se baseia em um modelo alicerado na explorao
intensa dos recursos naturais e que hoje a fonte de uma das maiores ameaas sade humana.
As questes ambientais atuais clamam pelo investimento de uma abordagem ecolgica em sade
pblica cuja ao abrange tanto a sade das populaes quanto as mudanas ecolgicas, sociais e
econmicas, em outras palavras, uma abordagem ecossocial da sade. Ns veremos neste artigo
as implicaes da adoo de uma tal abordagem sobre aes em sade pblica.
1 University of
Sherbrooke, Faculty of
Medicine and Health
PALAVRAS-CHAVE Impacto ecolgico. Sade pblica. Indicadores de desenvolvimento
Sciences, Department sustentvel.
of Community Health
Sciences, Charles-
LeMoyne Hospital
Research Centre -
Longueuil (QC), Canada.
astrid.brousselle@
usherbrooke.ca
2 University of
Sherbrooke, Faculty of
Medicine and Health
Sciences, Department
of Community Health
Sciences, Charles-
LeMoyne Hospital
Research Centre
Longueuil (QC), Canada.
samantha.gontijo.guerra@
usherbrooke.ca
Public health for a sustainable future: the need for an engaged ecosocial approach 15
Introduction greatly to population health, but ultimately

these actions are not sustainable. We have
The way in which we have structured our so- reached the point where the non-sustain-
cieties has made possible major advances for ability (FITOUSSI, 2013) of our actions is becom-
the human species: in the past half-century, ing the greatest threat to human health. We
the global population has more than doubled are now at a decisive threshold for survival of
(UNITED NATIONS, 2015), we have gained 20 years the human species: either we continue with
in life expectancy, the mortality rate for chil- the same model of development and growth,
dren under five years has fallen by 70%, from from which we can expect major negative
214 per 1,000 live births to 59, and the total impacts on the environment (e.g. drought,
number of people living in extreme poverty climatic events, fires, floods), on social peace
has gone down by 0.7 billion, while the total (e.g. rise in mass migrations, habitat loss,
population of poor countries has risen by violent conflicts) and ultimately, on human
two billion (WHITMEE ET AL., 2015). However, these health (WATTS ET AL., 2015), or we need to drasti-
gains have been accompanied by intensive ex- cally change how we organize our societies.
ploitation of resources. Indeed, we have seen
exponential growth in the use of energy and
water and increasing use of fertilizers, among The four approaches to
other things (WHITMEE ET AL., 2015). We are creat- public health
ing unprecedented pressure on resources: we
have reached maximum thresholds for fish Historically, we can identify four approaches
stock replenishment, we are seeing a growing to public health (LANG; RAYNER, 2015). The first is
loss of forest cover, and water shortages are in- the sanitary-environmental model, in which
creasingly common (WHITMEE ET AL., 2015). Carbon major gains in health were achieved through
dioxide emissions are steadily increasing, urban sanitation, with installation of running
and oceans are acidifying. Greenhouse gas water and sewer systems, construction of
concentrations are at their highest level in clean housing etc. The second is the biomed-
800,000 years (WHITMEE ET AL., 2015). ical model, in which a personalized approach
Earth is a large ecosystem made up of to health made it possible to protect indi-
oxygen, water, plants, and animals, including viduals and prevent diseases. Immunization
the human species. The ecological equilib- and the use of antibiotics are examples of
rium reached among these different elements major advances coming out of this tradi-
and species is, today, the primary determinant tion, which continues in clinical prevention
of human health (NEIRA, 2014; WATTS ET AL., 2015). through a personalized approach to preven-
The organizational model we have fa- tion and protection. The third model, the
voured, based on development and econom- social-behavioural approach, aims to influ-
ic growth, worked well up to a certain point. ence behaviours of individual and commu-
However, we did not realize the damage nities by persuading them to change their
it would wreak on our ecosystem, damage beliefs and lifestyles. This approach involves
exacerbated by the pressure of a growing not only making information available, but
population in a closed system. Our human also implementing measures to foster the
actions have been very effective in advanc- adoption of healthy behaviours. Finally, the
ing growth in sectors such as agriculture, human development model considers that
fishing, and natural resources extraction, we can act on health determinants by imple-
and might be considered successful accord- menting redistributive policies (EVANS; BARER;
ing to criteria for productivity, effective- MARMOT, 1994; NAVARRO ET AL., 2006). This model
ness, and efficiency, and to have contributed recognizes the interconnection of social

16 BROUSSELLE, A.; GUERRA, S. G.
structures and biology, from which it follows us take the example of global warming.
that, to have a positive impact on health, in- According to the Lancet/Rockefeller
equities must be reduced. Commission on Health and Climate
Each of these approaches has, at a given Change, climate change represents the
time, dominated public health discourse, greatest threat to human health (WATTS ET
and all four continue to co-exist in the con- AL., 2015). WHOs Director responsible for
ception of public health action. There is, health and the environment has under-
however, a fifth model, still in the emergent scored the fact that climate variations have
phase the ecological public health model ecological effects on the air we breathe,
(LANG; RAYNER, 2015). According to this approach, the food we eat and the water we drink,
human existence cannot be dissociated from and that we are losing our capacity to
planetary and biological dynamics, and to sustain human life in good health (NEIRA,
have an impact on public health we need to 2014). Watts et al. (2015), in their exhaustive
accept, understand, and influence the eco- article on climate change, describe the
logical relationships between humans and consequences with regard to the environ-
the natural environment, which is made ment (climatic events, fish stocks, agri-
up not only of resources, but of living enti- culture) and pollution, and the impacts of
ties. This is the approach we must strive to these changes on threats to human health.
develop today to confront the challenges They also highlight the social impacts of
imposed by economic growth and the non- these changes as mediators of health (mi-
sustainability of our human activity. grations, violent conflicts etc.) ( figure 1).
They show how industrial production that
emits greenhouse gases diminishes our
The ecosocial approach, an capacity to sustain sectors that are essen-
ecological model tial to our survival, creates imbalances in
the social environment, and ultimately has
To understand the pathways that public an adverse impact on various dimensions
health action will have to map out, let of human health.

Figure 1. Impact of greenhouse gases on the environment and on human health
Greenhouse
gas emission
Climate change
Impacts on the environment: ocean acidification, extreme temperatures, sea-level rise,
extreme weather, other air pollutants, natural disasters
(cyclonic storms, tropical storms, tornadoes etc.)
Social effects:
Environmental
Reduced physical work Biodiversity loss, loss of habitation,
events: flood, fire,
capacity and reduced pests, ecosystem poverty, mass migration,
heatwaves,
productivity (fishery, collapse violent conflict, other
drought.
aquaculture agricultural) social determinants
of health
Impacts on human health: undernutrition, impact on mental health, respiratory disease,

cardiovascular disease, vector-borne disease
Source: Adapted from Watts et al. (2005).
This figure shows how a human activity how we see public health. Public health
in this case an industry having nothing to action must be designed in such a way that
do with health through its emissions pro- it influences the most basic determinants of
duces environmental and social effects that health in our case, human activity and its
ultimately affect population health. This interactions with the environment. While it
accumulation of greenhouse gases is now should, of course, act directly on population
so great that it is becoming a major deter- health, it should also play a role in social and
mining factor in individual and population economic changes and help modify ecologi-
health, to such an extent that, according to cal equilibriums in ways that foster a health-
the report of the Commission on Health supportive equilibrium. According to this
and Climate Change, it threatens to obliter- ecosocial approach to health (OSTROM, 2009; LIU
ate all the gains made in global health and ET AL., 2007), public health action is positioned
development over the past 50 years (WATTS at the intersection of three entities ( figure
ET AL., 2015). 2): population health, ecological change, and
This new equilibrium or rather, disequi- social and economic change (CANADIAN PUBLIC
librium requires us to fundamental rethink HEALTH ASSOCIATION, 2015).

Figure 2. An ecosocial framework for public health action
Social and
Ecological
economic
change
change
Public
health
action
Population
health
Source: CANADIAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION, 2015, p. 2.
Public health action needs to be fundamen- way of seeing public health. First, we need
tally reassessed, such that population health is to introduce a new value into our discourse.
understood as being primarily determined by While public health has, for years, militated in
sectors of human activity (agriculture, fishing, favour of health and equity, it must now also
transportation, use of natural resources etc.). take on the sustainability of human actions, and
Its means must also be rethought to foster the this, in every sphere of human activity, not just
social changes needed to implement more those directly targeting health. Sustainability
sustainable solutions, in order to achieve an being the primary determinant of human sur-
ecological equilibrium that will support life vival and of population health, this must be the
for humans and other species in the long term. prime criterion for public health action when
This is a fundamental change in how public setting priorities, designing interventions, and
health action should be envisioned, which in- evaluating those interventions. Introducing this
volves re-investing in sectors that were histori- criterion could have consequences on already
cally central to this action but that, over time, existing public health programs. Take, for
have been abandoned for a more individual- example, Canadas Food Guide. Incorporating
oriented approach. the sustainability criterion would involve re-
vising recommendations on protein sources
to limit the impact of human consumption on
The implications of an greenhouse gas production and on fish stocks,
ecosocial approach for among other things (LANG, 2015). This concep-
tion of public health also calls for analyzing and
public health action evaluating not only the direct impacts of inter-
ventions, but also the indirect impacts, which
Adopting an ecosocial approach to public Watts et al. (2015) call the co-benefits.
health is a call to fundamentally rethink our Second, public health action must be

extended to sectors that do not directly concern influence on transforming the organization of
health but that can have indirect impacts on our societies, we need to raise the awareness
health. This means we need to become in- of actors who are able to play a strategic role in
volved in sectors such as transportation, urban influencing governments, and we must mobi-
planning, manufacturing, energy consumption lize them to action. The programmatic agenda
etc. Moreover, our action must not be limited of an ecosocial approach to public health in-
to assessing the health impacts of public poli- volves disrupting some balances of power. We
cies, but must also extend to intervening in the know, however, that collaborative-participative
private sector of social and economic activity. approaches have only limited influence in po-
We need to fundamentally rethink our ways larized contexts (CONTANDRIOPOULOS ET AL., 2010;
of acting, of organizing, of producing, of con- CONTANDRIOPOULOS; BROUSSELLE, 2012). As such, if
suming, of transporting ourselves, of commu- we wish to help shape policies we will need
nicating etc. This all comes down to imagining to adopt an advocate role, either alone or in
better actions, which is, in truth, an ambitious strategic groups, to be able to influence govern-
agenda. It is also an agenda that involves re- ments (ZAHARIADI, 2014; JENKINS-SMITH ET AL., 2014).
dressing the power balances in our society and At a time when the human race, through its
challenging certain powers gained at others activities and its influence on the environment,
expense, which is also not an easy thing to do. is building and shaping the elements funda-
As some influential groups stand to lose in this mental to its own survival water, air, plants,
restructuring of human activity, the context animal species and modifying the ecological
becomes polarized between those who favour balance to the point where it becomes a threat
the changes, seeing them as necessary and in- to this very survival, the pathway laid out by
evitable, and those who want to maintain the the ecological model of health comes down
status quo. This polarization will also have con- to adopting an engaged ecosocial approach to
sequences for the role to be adopted by public public health. Figure 3 summarizes the shift
health, which leads us to our third point. that is needed to move towards an engaged
Third, for public health to have a significant public health approach.
Figure 3. Towards an engaged ecosocial public health
Sustainability
Health
Health
Equity
Equity

Conclusions societies and of structuring human activity

and our cities, and of shaping behaviours.
If we remain content to simply improve on This is, admittedly, an enormous chal-
what we are already doing, we are in grave lenge. It will require that we give up certain
danger of missing the mark. Our ways of deeply-ingrained ways of working. We are
working in public health up to now have indeed proposing an ambitious agenda that
been inadequate to protect the human overturns our traditional conceptions of
species from these ecological changes. We public health. We can see these new roles as
therefore have no choice but to change being risky or, at the very least, unsettling.
how we do things. In particular, we need to However, todays issues of non-sustain-
change how we discern future public health ability directly threaten the survival of the
priorities. We can no longer prioritize our human species. We must imagine the world
actions based on past trends. In fact, we differently, and take the risk of doing things
must do quite the opposite, and proac- differently a risk that will still be much
tively anticipate action priorities. We need less than that of doing nothing by continu-
to imagine other ways of organizing our ing along our current path. s
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22 ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE
Anlise estratgica da Vigilncia

Epidemiolgica em tuberculose: uma
experincia local
Strategic analysis of tuberculosis Epidemiological Surveillance: a
local experience
Beatriz da Costa Soares1, Gisela Cordeiro Pereira Cardoso2, Ana Cludia Figueir3
RESUMO Esta anlise estratgica teve por objetivo apreciar a adequao das aes de Vigilncia
Epidemiolgica de tuberculose em municpio prioritrio do estado do Rio de Janeiro. um
estudo de caso que emprega mtodos mistos envolvendo reviso bibliogrfica, anlise docu-
mental, observao direta e entrevista semiestruturada com profissionais de sade e gestores.
As evidncias indicam que, apesar de as aes serem realizadas conforme as recomendaes
nacionais, no tm sido suficientes para o controle da doena localmente em razo da adoo
de perspectiva restrita de Vigilncia Epidemiolgica e da dificuldade dos profissionais de
sade de incorporar tais aes.
PALAVRAS-CHAVE Tuberculose. Avaliao em sade. Vigilncia Epidemiolgica.
1 Fundao Oswaldo Cruz ABSTRACT This strategic analysis aimed at assessing the adequacy of Tuberculosis
(Fiocruz), Escola Nacional Epidemiological Surveillance actions in a priority municipality in the State of Rio de Janeiro. The
de Sade Pblica Sergio
Arouca (Ensp), Laboratrio case study employed mixed methods involving literature review, document analysis, direct obser-
de Avaliao de Situaes vation and semi-structured interview with health professionals and health managers. Evidences
Endmicas Regionais
(Laser) Rio de Janeiro indicate that, in spite of the actions have been carried out following national recommendations,
(RJ), Brasil. they are not sufficient for the local control of the disease. This may be due to both the adoption
beatriz.soares28@gmail.com
of a limited perspective of Epidemiological Surveillance activities and the difficulty of health
2 Fundao Oswaldo Cruz
professionals to incorporate such actions.
(Fiocruz), Escola Nacional
Arouca (Ensp), Laboratrio KEYWORDS Tuberculosis. Health evaluation. Epidemiological Surveillance.
de Avaliao de Situaes
Endmicas Regionais
(Laser) Rio de Janeiro
(RJ), Brasil.
giselacardoso@ensp.
fiocruz.br

Arouca (Ensp), Laboratrio
Endmicas Regionais
(RJ), Brasil.
anaclaudiafigueiro@ensp.
fiocruz.br
Anlise estratgica da Vigilncia Epidemiolgica em tuberculose: uma experincia local 23
Introduo recomendaes nacionais por meio da im-

plementao do PCT. O programa de Itabora
A tuberculose (TB) , ainda hoje, entendida foi premiado algumas vezes como modelo de
como grave problema de sade pblica, e o combate doena. Dentre os prmios, est
Programa de Controle da Tuberculose (PCT) o da Organizao Pan-Americana da Sade
tem nas aes de Vigilncia Epidemiolgica (Opas) de 2005 por apresentar dados de cura
(VE) um brao estratgico de preveno e abandono dentro das metas estabelecidas
e controle da doena (BRASIL, 2011). A anlise pela OMS, que so de 5% para abandono e
estratgica configura-se como importan- 85% para cura (BRASIL, 2011). As taxas, porm,
te ferramenta para apreciar a suficincia e no se mantiveram nos ltimos anos.
adequao da interveno em relao aos As diretrizes do PCT recomendam a des-
problemas apresentados pelo contexto local. centralizao das medidas de controle para
Estudos desse tipo so escassos na literatura, a Ateno Bsica (AB), aumentando o acesso
embora auxiliem os gestores na tomada de da populao em geral e dos grupos vulner-
deciso. Isso significa dizer que tais estudos veis ao acometimento pela doena, tais como
tm a funo de avaliar se a interveno uti- populao de rua, pessoas privadas de liber-
lizada foi a mais apropriada para o contexto dade, populao indgena, dentre outras. O
em questo e, em caso negativo, permitir o PCT incentiva, ainda, o fortalecimento do
direcionamento para o que seria mais ade- controle social, a sustentabilidade das aes
quado para a situao (BROUSSELLE ET AL., 2011). de controle e a promoo da equidade na
ateno aos pacientes (BRASIL, 2011).
Contexto epidemiolgico da TB O documento nacional regulamentador
das aes relacionadas TB Manual de re-
No Relatrio Global sobre a TB, a Organizao comendaes do Ministrio da Sade para o
Mundial da Sade (OMS, 2014) relaciona o Brasil controle da TB (2011) orienta a ao visando
como integrante do grupo constitudo pelos interrupo da cadeia de transmisso da
22 pases com a maior carga da doena, con- doena e reduo da possibilidade de adoe-
centrando 82% dos casos mundiais. O Brasil cimento por meio da busca de casos, do diag-
ocupava, no mesmo ano, a 16 posio no nstico precoce e adequado e do tratamento
grupo em relao ao nmero de casos novos at a cura. Para tal, o programa dividido em
de TB. componentes que devem facilitar o planeja-
No contexto nacional, estudos revelam mento, a execuo e a avaliao das aes de
que o estado do Rio de Janeiro era o segundo controle da doena.
mais afetado em relao ao nmero de casos Dentre esses componentes, encontra-se a
da doena at o ano de 2013. Nesse mesmo informao estratgica, que abrange a VE
ano, o municpio de Itabora, onde se desen- da TB. Atravs dela, possvel conhecer a
volveu este estudo, apresentava altos coefi- magnitude da doena a partir dos dados de
cientes de incidncia da doena (69 casos morbimortalidade, sua distribuio, fatores
novos/100.000 habitantes), ultrapassando de risco e tendncia no tempo e espao,
as taxas apresentadas pelo estado do Rio de dando subsdios para as aes de controle
Janeiro (61,7 casos novos/100.000 habitan- e auxiliando na preveno da doena (BRASIL,
tes). O estado, por sua vez, possui 32 mu- 2011; SOARES, 2015). De acordo com o mesmo
nicpios prioritrios para o controle da TB, manual, as principais aes de vigilncia
dentre eles o de Itabora (BRASIL, 2015). para o controle da TB so: a) a estruturao
No municpio de Itabora, a coordenada busca ativa e confirmao de casos; b) a
o das aes e servios prestados aos in- comunicao imediata dos casos por meio
divduos acometidos pela doena segue as da notificao ao Sistema de Informao

24 SOARES, B. C.; CARDOSO, G. C. P.; FIGUEIR, A. C.
de Agravos de Notificao (Sinan) (BRASIL, de vida e sade da populao, esse perfil de

2015); c) a investigao dos contatos e a in- pessoas acometidas pela doena se acentuou
vestigao diagnstica para confirmao de (SIQUEIRA, 2014).
casos; d) o acompanhamento do tratamento Itabora possui uma populao de apro-
e o encerramento dos casos; e) a notificao ximadamente 218.000 habitantes, dos quais
nos outros possveis sistemas de informao 37% sobrevivem com at salrio mnimo
em sade; f ) o auxlio assistncia realiza- e apenas 21% vive em domiclios com sane-
do conjuntamente s visitas domiciliares a amento adequado. Alm dessas questes,
casos novos e a convocao de faltosos; e g) Itabora recebeu em 2006 o incio da cons-
o monitoramento dos exames laboratoriais. truo do Complexo Petroqumico do Rio de
Contudo, a vigilncia, tal como proposta Janeiro (Comperj), o que provocou intensa
por Castellanos (1991), deve compreender a transformao do espao urbano local e im-
investigao causal da doena, a procura por pactou os servios de sade (SIQUEIRA, 2014).
explicaes da situao de sade em grupos Dado o cenrio, a VE pode constituir-se
especficos da populao, avaliando os con- num espao de definio de problemas e prio-
textos e a relao mais ou menos complexa ridades do territrio, bem como de atuao
destes com a situao de sade dos grupos sobre a realidade local, por meio das anlises
populacionais. Isso significa dizer que a vide situao de sade de maneira conjunta
gilncia deve ser a responsvel por compre- com os diferentes setores de governo e da
ender que cada grupo especfico possui uma populao (OLIVEIRA; CASANOVA, 2009). A vigiln-
lgica diferenciada de produo e reprodu- cia deve ser o espao de percepo da rede
o das doenas, utilizando-se da investiga- de causalidades dos problemas de sade
o e anlise do contexto local para descobrir para a interveno no territrio com aes
a origem da disseminao ou intensidade das integrais e intersetoriais.
doenas e agravos (CASTELLANOS, 1991).
Dessa forma, o estudo buscou compreen- Anlise estratgica
der se a VE em TB de Itabora segue estri-
tamente s recomendaes nacionais para o A avaliao em sade tem por objetivos fun-
controle da doena ou se segue uma perspec- damentais auxiliar no planejamento e elabo-
tiva ampliada de vigilncia, como a apresen- rao de intervenes ou no fornecimento
tada por Castellanos (1991), contemplando as de informaes para a melhoria das mesmas,
anlises de contexto, os indicadores de vul- determinando seus efeitos e decidindo sobre
nerabilidade e a compreenso e interveno sua manuteno ou transformao. Ao in-
nos problemas detectados. centivar a transformao de uma situao
injusta ou problemtica, a avaliao contri-
Contexto social da TB bui para o progresso do conhecimento e para
a elaborao terica (ALVES ET AL., 2010).
A doena ainda associada, prioritaria- A anlise estratgica pode ser uma etapa da
mente, s baixas condies de vida e renda. avaliao ou a prpria avaliao em si, que se
Problemas tais como crescimento popu- atm anlise de pertinncia da interveno.
lacional, populao moradora de rua, de- A pertinncia de uma interveno depende,
pendncia qumica, precrias condies de fundamentalmente, do contexto seja ele
moradia, m alimentao, baixa renda, falta epidemiolgico, sociocultural, sanitrio, fi-
de saneamento bsico, dentre outras ques- nanceiro, poltico ou geogrfico dos atores
tes, esto diretamente associadas inci- envolvidos e do alinhamento entre objetivos
dncia da doena. Em um municpio como e interesses, nos quais esto mergulhadas as
Itabora, marcado pelas precrias condies intervenes em anlise (BROUSSELLE ET AL., 2011).

Pode-se dizer que esse tipo de anlise tem a diferena entre o planejamento estratgico
por funo responder a uma srie de ques- e a anlise estratgica. O planejamento estra-
tionamentos relacionados ao contexto, tais tgico constitui-se num conjunto de tcnicas
como se: a) a interveno coerente com a e operaes para atuar sobre determinado
resoluo do problema; b) a interveno a problema. No sentido contrrio, a anlise
melhor ou a mais adequada diante do con- estratgica avalia se o planejamento realiza-
texto existente; c) pertinente intervir sobre do e a maneira como se executaram as aes
o problema, considerando sua importncia foram as melhores escolhas para a situao.
e o impacto da interveno; d) pertinente O planejamento , portanto, realizado antes
intervir de tal forma; e) a interveno atende da interveno e a anlise estratgica, depois
aos principais fatores determinantes do (BROUSSELLE ET AL., 2011).
problema e sua populao-alvo; f ) os ob- Neste estudo, a anlise estratgica em-
jetivos definidos inicialmente so adequados preendeu um julgamento quanto adequa-
para resolver o problema e responder s ne- o, conformidade ou harmonizao das
cessidades locais; e g) os responsveis pela aes e prticas de VE realizadas pelo PCT
interveno esto agindo adequadamente, de Itabora em relao situao de sade
considerando suas funes e atribuies local. Isto , verificou-se se havia sentido e
(CARDOSO ET AL., 2016). correspondncia entre as aes de sade e a
Estes fatores contextuais, por sua vez, realidade local. Dessa forma, as perguntas
esto relacionados a trs principais pers- avaliativas norteadoras para este estudo ob-
pectivas de anlise. Em primeiro lugar, jetivaram (1) Conhecer as aes de VE da TB
pode-se analisar a pertinncia da escolha executadas em Itabora e se condizem com
do problema, ou seja, se o problema sobre as recomendaes nacionais; e (2) Avaliar se
o qual atua a interveno , de fato, seu as aes realizadas pela VE so adequadas e
foco. Em segundo lugar est a anlise sobre suficientes em relao s necessidades apre-
a escolha dos objetivos da interveno. sentadas pela realidade local.
Nesse momento determina-se se o objeti-
vo, ou causa, selecionado foi o mais perti-
nente dentre o conjunto de possibilidades Metodologia
existentes. Cabe aqui ressaltar que nesse
momento, tambm, que deve ser analisada Trata-se de estudo de caso com emprego de
a pertinncia da escolha da populao-alvo mtodos mistos, combinando metodologia
da interveno. Em terceiro lugar, analisa- qualitativa e quantitativa (GREENE; BENJAMIN;
-se, ento, a pertinncia das parcerias estra- GOODYEAR, 2001) de maneira a triangular e
tgicas. Isto , se as parcerias selecionadas complementar as informaes acerca do
para a elaborao e execuo de uma in- objeto de estudo. As tcnicas de coleta com-
terveno foram as mais adequadas para o preenderam reviso de literatura, anlise
cenrio poltico, estratgico e institucional documental, observao direta e entrevista
existente (BROUSSELLE ET AL., 2011; SOARES, 2015). semiestruturada, como pode ser verificado
Por fim, dado que so procedimentos se- no quadro 1. O estudo foi realizado no binio
melhantes e que se confundem, vale ressaltar 2014-2015.

Quadro 1. Tcnicas e fontes para a coleta de informaes
Procedimento utilizado Informao desejada Fontes
Reviso de Literatura Contexto local de Itabora, caracterizao Bases de dados (Scientific Electronic Library
do PCT e da TB. Online SciELO, PubMed, peridicos Ca-
pes Coordenao de Aperfeioamento de
Pessoal de Nvel Superior), livros, Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE),
Sinan
Entrevistas Informaes sobre o contexto local, a ca- Relatos dos informantes-chave a partir de
racterizao do PCT e da TB, alm de infor- roteiro semiestruturado
maes sobre as aes, funes, vantagens
e limitaes da atuao da vigilncia em TB.
Anlise Documental Acompanhamento dos casos de TB; anlise Manual de Recomendaes para o Controle
da priorizao da TB e da vigilncia pela da TB; Livro de Acompanhamento de Ca-
SMS, seus objetivos, metas e indicadores; sos; Relatrio Anual de Gesto e Plano de
anlise da configurao, funes e aes do Enfrentamento de TB/HIV
PCT e da vigilncia epidemiolgica.
Observao Direta Reconhecimento e percepo da realidade Observao e descrio do campo em

local e dos servios de sade para ateno dirio de campo
TB.
A anlise das entrevistas se deu atravs

Em relao anlise documental, da transcrio e ordenamento do material
foram construdos roteiros para o Livro de em um quadro de perguntas e respostas por
Acompanhamento de Casos (Livro Verde), ator entrevistado. Elaborou-se uma tabela
o Relatrio Anual de Gesto (RAG) e o Plano de categorias de convergncia-divergncia,
de Enfrentamento de TB/HIV (vrus da imu- agrupando as respostas de acordo com sua
nodeficincia humana). semelhana para formar categorias temti-
Para a realizao das entrevistas, foram cas de anlise (BARDIN, 2011).
selecionados os informantes-chave para as A observao direta, por sua vez, foi rea-
categorias de estudo, quais sejam, profissio- lizada ao longo do estudo, durante as visitas
nais da gesto, da referncia secundria em aos servios e unidades de sade, e registra-
TB e da AB em sade. Esses atores foram se- da em dirio de campo sem roteiro estabe-
lecionados por considerar-se que poderiam lecido. A observao direta um mtodo de
fornecer informaes pertinentes relaciona- coleta de dados que consiste na utilizao dos
das s aes de TB no municpio. Em relao sentidos do observador, ou seja, na atuao
aos profissionais de sade da AB, foram sede um observador para obter determinados
lecionados trs enfermeiros de diferentes tipos de informaes, como comportamen-
unidades da Estratgia Sade da Famlia tos, eventos ou condies ambientais rele-
(ESF). O roteiro semiestruturado utilizado vantes (POPE; MAYS, 2009).
para direcionar tais entrevistas compreen- Considerado suficiente o material cole-
dia questes sobre as aes assistenciais e tado, foi elaborada uma matriz de informa-
de vigilncia em TB, sobre a organizao, es. Nela, so indicadas as perguntas dos
estrutura e proposta do PCT no municpio, instrumentos que responderiam a cada uma
alm de questionar o perfil epidemiolgico das perguntas avaliativas do estudo. Como li-
da doena e o contexto local. mitao deste trabalho, deve ser mencionada

a inviabilidade temporal para entrevistar aos Itabora e se elas condizem com as recomen-
Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e o daes nacionais.
subsecretrio de VE. O modelo terico-lgico da figura 1 sin-
O estudo foi aprovado pelo Comit de tetiza e esquematiza as aes de VE preco-
tica em Pesquisa da Escola Nacional nizadas pelo PCT nacional, seus efeitos no
de Sade Pblica Sergio Arouca (Ensp/ curto, mdio e longo prazo, relacionando-os
Fiocruz), sob o nmero de parecer 742.403, com os fatores de contexto existentes no
de 29/07/2014. No houve conflito de inte- municpio de Itabora, ou seja, as condies
resse neste estudo. socioeconmicas locais, as populaes mais
vulnerveis, assim como o cenrio poltico e
de implementao do polo petroqumico do
Resultados e discusso Comperj. O modelo lgico permitiu a com-
parao entre o que preconizado e o que
Os achados deste estudo foram sistemati- realizado no municpio para que seja poss-
zados visando responder s perguntas ava- vel, ento, compreender se as aes realiza-
liativas da pesquisa. A figura 1 representa o das esto de acordo com as recomendaes
modelo terico-lgico da VE em TB. Essa nacionais. Ele fundamentou, ainda, a discus-
figura apoiou as discusses, anlises e conso sobre a adequao dessas aes frente ao
cluses relacionadas pergunta sobre co- contexto local.
nhecer as aes de VE da TB executadas em
Figura 1. Modelo terico da Vigilncia Epidemiolgica em TB do municpio de Itabora (RJ), Brasil
Busca ativa e
confirmao de
casos realizada
PROGRAMA DE CONTROLE DA TUBERCULOSE
Aumento da
Exames laboratoriais
captao de casos e
monitorados
DO MUNICPIO DE ITABORA
contatos
Diagnstico precoce Aumento da

e tratamento realizado informao e do Aumento da adeso Reduo da
controle sobre a doena dos pacientes; incidncia e da
Consultas realizadas Aumento da cura e mortalidade por TB
na Ateno Bsica a Melhoria do reduo do abandono no municpio
casos novos e a faltosos monitoramento
Casos notificados via

Reduo da
Sinan ou outros
transmisso da
sistemas de informao
doena
Investigao de
contatos e confirmao
diagnstica realizada
CONTEXTO
Populao de baixa renda e Condies do paciente:
Momento poltico de instabilidade;
escolaridade; precrias condies majoritariamente moradores de rua
implantao do Comperj
de saneamento e moradia adequados. ou dependentes de lcool e drogas

O quadro 2 apresenta a sntese das res- anlise no estudo, identificando categorias,

postas s entrevistas por nvel de atuao ou seja, grupos de semelhana entre as res-
do entrevistado e critrios analisados. Apoia postas, que possibilitem a compreenso do
a resposta para ambas as perguntas avalia- contexto e das aes de vigilncia da TB no
tivas, embora sistematize principalmente local segundo a perspectiva de cada um dos
as respostas pergunta como conhecer se entrevistados. As respostas foram agrupadas
as aes realizadas pela VE so adequadas a partir de dois eixos explorados pelo roteiro
e suficientes em relao s necessidades de entrevista: os fatores de contexto e o PCT
apresentadas pela realidade local. O quadro local. Desse modo, possvel visualizar como
tem por funo apresentar as respostas dos as respostas esto impregnadas do papel e
informantes aos principais critrios em funo dos atores entrevistados.
Quadro 2. Sntese das respostas aos instrumentos de entrevista por nvel de atuao do entrevistado
Unidade Sade da Famlia

Eixos Critrios Gesto Coordenao
(USF)
Relao entre o proble- Problema de estrutura (fsica, de Problema social (pobreza, falta de informao, drogas, aglo-
ma da TB e do PCT recursos humanos RH, desestru- merao)
turao da AB, mudana no perfil
do doente)
Influncia poltica Problema de gesto (alta interferncia poltica) No se deixa influenciar

pela poltica ou no cita
como um problema
Parceria com outros Dificuldade de integrao com outros setores, embora existam Relatam parcerias entre
CONTEXTO setores algumas parcerias na sade programas de sade
Estudos sobre as con- No conhecem estudos nessa temtica, mas alguns informam sua percepo do municpio com
dies de vida da po- uma baixa infraestrutura urbana e de saneamento bsico
pulao
Impactos do Comperj Populao flutuante, rede despreparada, especulao imobiliria e No perceberam os impac-
bolses de pobreza populao descoberta de servios de sade tos do empreendimento
em suas atividades
Grupos vulnerveis Populao carente, do trfico, usurios de lcool e drogas
Atividades de VE da TB Vigilncia realizada pelo PCT. O VE com os bancos de dados e Busca de sintomtico
setor de VE arquiva os bancos de gesto fragmentada + Traba- respiratrio
dados. Gesto fragmentada. lho de educao em sade e
para reduzir abandono
Condies para a reali- Problema com os profissionais de- Insuficientes falta RH, recursos, baixa captao de doentes
PROGRAMA DE
zao das atividades vido falta de autonomia da AB ou e no realizao das tarefas
CONTROLE DA
mudana de perfil do profissional
TUBERCULOSE
Trabalho e vnculo dos profissionais da AB Comprometimento profissional insuficiente e alta
rotatividade + Falta de capacitao e acolhimento
Recursos Recursos suficientes gastos por Recursos insuficientes falta carro, RH, material e estrutura
demanda

Contexto s vezes acontece, como eu j vi, boas enfermei-

ras sendo retiradas, realizando um bom trabalho
Tal como podemos observar no quadro 2, em mas retiradas porque o vereador x quer o enfer-
relao ao contexto, a TB foi associada a duas meiro dele, que vai fazer campanha pra ele, e co-
principais questes. Primeiramente, pelos loca algum sem compromisso nenhum porque
profissionais da referncia secundria e da sabe que vai ficar ali durante um tempo e depois
AB, como um problema relacionado a ques- acabou, isso muito da poltica municipal.
tes sociais, tais como: precrias condies
de habitao, aglomerao, baixa formao Atrelado a isso, nota-se o entendimento
escolar, empobrecimento e utilizao de parcial de alguns profissionais a respeito de
lcool e drogas. Para essa associao, pode-se suas prticas em servio. Como exemplo,
mencionar que diversos estudos na literatura pode-se mencionar o entendimento da busca
detectaram achados semelhantes, como o de ativa de sintomticos respiratrios (SR) como
Siqueira (2014). Em segundo lugar, pelos pro- uma atividade restrita procura de faltosos
fissionais da gesto, como um problema no s consultas na unidade de Programa Sade
controlado em razo da desestruturao da AB da Famlia (PSF) ou na referncia secundria.
do municpio, da falta de estrutura fsica e de De acordo com o manual de recomendaes
recursos humanos capacitados para a ateno do Ministrio da Sade (MS) (2011), contudo,
aos doentes. Dessa forma, possvel compre- essa a atividade de sade pblica orientada
ender que os profissionais de uma mesma ca- a identificar precocemente possveis doentes.
tegoria tendem a apresentar olhar similar sobre Outro dado importante consiste na
algumas questes, refletindo a proximidade do atuao dos setores do municpio de forma
profissional com seu objeto de trabalho. fragmentada. Os gestores alegam dificuldade
A totalidade dos entrevistados alegou que de comunicao e parceria entre os prprios
a instabilidade poltica do municpio foi um segmentos da sade e, principalmente, entre
dos fatores que contriburam para a deses- os diferentes setores pblicos. A intersetoria-
truturao mencionada. Indicaram que as lidade em sade, entendida como a relao
mudanas de mandatos polticos provoca- entre uma ou vrias partes do setor sade e
ram a modificao do quadro de profissionais uma ou vrias partes de outro setor, pretende
do setor sade. Outros estudos encontraram o alcance dos resultados de maneira mais efi-
achados semelhantes, como o de Monroe et ciente do que o setor sade poderia alcanar
al. (2008), que compreende que a rotatividade isoladamente (S ET AL., 2011), constituindo-se
dos profissionais, relacionada descontinui- um desafio para o municpio.
dade poltico-partidria, prejudica a manu- Devido realidade instalada de setores
teno da qualificao e o estabelecimento com dificuldades de comunicao, as ati-
de vnculos entre profissionais e pacientes. vidades e informaes no costumam ser
A rotatividade, por sua vez, tambm teria compartilhadas. Cada grupo, departamento
contribudo para a desestruturao do setor ou setor atua de maneira isolada e especfica,
e dificultado a realizao das atividades em dificultando a concreta articulao dos ser-
TB. Na fala dos entrevistados, tal fato estaria vios para analisar a situao de vida e sade
relacionado ao baixo comprometimento pro- da populao com o objetivo de intervir
fissional. Considerando que permanecero nos problemas (MACHADO, 2011). A fala abaixo
no servio por tempo restrito, os profissio- refora essa afirmativa:
nais se sentem desmotivados, com dificulda-
des para se comprometer ou empenhar nas Aqui ns temos uma gesto ainda muito frag-
atividades de trabalho, como exemplificado mentada, coordenaes funcionando como se
na fala a seguir: fossem ilhas. Falta intersetorialidade. [...] Isso

um desafio porque aqui tem uma cultura, como em reas predominantemente rurais. Essas
te falei, de esse pedao meu, eu sempre fiz as- reas possuam comrcio e servios, embora
sim e deu certo. com estradas de barro e esgoto a cu aberto.
O saneamento bsico um grave problema
Da mesma forma que a intersetorialidade na regio, e as ruas, mesmo as prximas ao
representa uma fragilidade em Itabora, a centro da cidade, no so asfaltadas.
realizao de estudos analticos sobre a si- Na rea da sade, as doenas que demons-
tuao de vida e sade da populao uma traram maior recrudescimento com a entrada
lacuna. O municpio no tem gerado estudos do Comperj foram as do trato respiratrio
e produzido anlises sobre os problemas e as infectocontagiosas, destacando-se a
e especificidades locais, suas prioridades, dengue e a TB (TOLEDO; SABROZA, 2011). Mais espe-
necessidades e demandas. O processo de cificamente em relao TB, ocorreu a mo-
gesto da sade, que pressupe a utilizao dificao do perfil de doentes que, de acordo
intensa da informao e do conhecimento com os entrevistados, passaram a ser, em sua
para o direcionamento, qualificao e anlise maioria, usurios de drogas e lcool prove-
da tomada de deciso, pode perder qualida- nientes das reas mais violentas da cidade.
de quando no possui essas ferramentas Esse perfil de doentes representa um desafio
(ALMEIDA, 1995). para o PCT local no que tange s atividades
Como agravante, Itabora passou a sofrer de vigilncia e tratamento da doena.
com os impactos da construo do Comperj.
De acordo com os entrevistados, o grande Programa de Controle da Tuberculose
afluxo de trabalhadores da construo civil
sobrecarregou o sistema de sade da regio, Em relao s atividades realizadas pelo
trazendo consigo novas cargas de doena e PCT, destacam-se a notificao dos casos de
hbitos de vida. Queixaram-se, ainda, de que TB, a busca de SR e a busca de contatos como
a construo do complexo provocou o enca- as principais aes de vigilncia do PCT para
recimento dos bens de consumo e imveis, a a conteno da doena em Itabora. Parte
falta dgua, o aumento da violncia urbana dos entrevistados relatam dificuldades na
e dos acidentes de trnsito. Provocou o agra- realizao adequada dessas atividades por
vamento de problemas pr-existentes, como parte dos profissionais responsveis. Tais
as dificuldades de acesso aos servios pbli- profissionais parecem no compreender in-
cos e privados, a falta de saneamento bsico, tegralmente seu papel no processo de vigi-
o transporte de m qualidade e a falta de lncia da doena, seja por desconhecer como
asfaltamento. funciona seja por questes polticas. Outros
A observao direta permitiu confirmar estudos na literatura, como o de Freitas et al.
as informaes dos entrevistados. Observou- (2007), relatam os mesmos achados embora
se que o municpio de Itabora, apesar dos os relacionem sobrecarga dos profissionais
investimentos e avanos em funo do esta- como fator promotor da falta de comprome-
belecimento do Comperj nos ltimos nove timento ou motivao.
anos, apresenta-se como um local com pouca A busca de contatos, apesar de ser orien-
infraestrutura urbana. As unidades onde se tada pelo Programa Nacional de Controle
encontravam os servios de gesto em sade, da Tuberculose (PNCT/MS) como uma
como o PCT e a Secretaria Municipal de responsabilidade da ESF em Itabora, est
Sade, ficavam em reas prximas ao centro sob a responsabilidade do PCT central. No
da cidade e, portanto, mais urbanizadas. municpio, essa atividade realizada pela
As trs unidades da ESF selecionadas para unidade de referncia secundria, uma vez
estudo, em contrapartida, encontravam-se que as prticas de gerncia e de ateno

secundria ocorrem em consonncia, em um fontes de informao utilizadas, que as ativi-

mesmo espao fsico e com a mesma equipe dades de vigilncia realizadas no municpio
de profissionais. Por meio da anlise docu- no so suficientes para alcanar o objetivo
mental do livro de sintomticos respirat- da interveno em questo (o PCT), que
rios, o Livro verde, notou-se que a maioria o de controlar a doena, em razo do con-
dos contatos identificados no so exami- texto socioeconmico e epidemiolgico do
nados para verificar a infeco por TB. Nas municpio.
trs unidades de sade cujos dados foram
estudados, 13 casos de TB foram captados.
Destes 13 casos, apenas 16 dos 46 contatos Concluso
identificados foram examinados.
A busca de contatos foi mencionada Como lies aprendidas, a TB um problema
como uma dificuldade do programa devido de sade pblica em Itabora. No entanto, o
carncia de recursos necessrios para a conceito de vigilncia utilizado para a TB
atividade, tais como carro, telefone, internet, no inclui a anlise das condies de vida e
dentre outros. Achados de outros estudos sade da populao, o que torna difcil iden-
corroboram sobre a carncia de insumos tificar as causas reais sobre as quais intervir.
fundamentais s prticas do PCT, como o As parcerias estratgicas, por sua vez, so in-
de Cunha et al. (2015), que refora a questo suficientes, dada a necessidade de uma ao
em municpios do estado do Rio de Janeiro, integrada e intersetorial.
dentre eles o de Itabora. As precrias condies de vida da po-
Os principais instrumentos de registro pulao esto diretamente relacionadas
permanecem no nvel central. De acordo promoo da doena. Os determinantes e
com os entrevistados, isto se d para que as vulnerabilidades sociais deveriam ser o foco
informaes sejam registradas com maior das aes de controle da doena. Contudo,
preciso e qualidade, uma vez que a sobre- no foram identificadas atividades espec-
carga dos profissionais da AB pode provocar ficas de planejamento e avaliao em sade
o prejuzo do preenchimento. O registro para definir estratgias que conseguissem
uma questo-chave para o monitoramento e intervir na produo e reproduo da doena
avaliao das atividades implantadas para o no local. A perspectiva de vigilncia utiliza-
controle da doena. da no compreende tais anlises.
Na anlise documental, no foram identi- A seleo das parcerias estratgicas, por
ficadas metas e indicadores detalhados para sua vez, insuficiente. A parceria realizada
a TB no municpio, o que pode configurar com a AB, apesar de apropriada, no parece
uma dificuldade para o processo de planeja- funcionar adequadamente. Um s setor,
mento e tomada de deciso, monitoramento isoladamente, no capaz de solucionar
e avaliao das atividades relacionadas um problema de sade pblica envolvendo
doena. Tal realidade difere do que orien- tantas outras questes.
tado pelo MS no Manual de Recomendaes Dessa forma, pode-se apresentar como
para o Controle da Tuberculose (2011). sugestes: (1) o desenvolvimento de estudos
Dessa forma, a fim de responder primei- e anlises das situaes de vida e sade da
ra pergunta avaliativa deste estudo, pode-se populao com a finalidade de gerar infor-
dizer que o PCT de Itabora realiza as ativi- maes para a tomada de deciso; (2) a reali-
dades de vigilncia recomendadas pelo MS, zao de salas de situao em sade, de modo
embora no sejam praticadas em sua pleni- a integrar os diferentes setores de governo
tude. Em relao segunda pergunta avalia- para discutir e promover aes intersetoriais
tiva, considerou-se, a partir das diferentes para a resoluo de problemas; e (3) a plena

descentralizao das atividades de vigilncia epidemiolgico local. O crescimento da uti-

para a AB em sade, que lida diariamente lizao das informaes em sade e o forta-
com as questes do contexto local. lecimento das atividades de avaliao podem
A flexibilizao e inovao das atividades ser tarefas-chave para a aproximao da in-
de VE favoreceriam um agir mais prximo terveno (o PCT) ao seu objetivo inicial de
do contexto local, atendendo s necessida- controlar a doena.
des dos diferentes grupos sociais segundo
suas especificidades. Compreende-se que
essas aes fortaleceriam o planejamento e a Colaboradores
avaliao em sade, de maneira a qualificar a
ateno prestada populao e as atividades Soares, B. C. planejou o estudo, realizou a
de controle da doena. reviso bibliogrfica e a coleta e anlise dos
So grandes os esforos realizados pelo dados. Cardoso, G. P. C e Figueir, A. C. par-
PCT de Itabora para garantir boa ateno ticiparam do planejamento do estudo e da
aos pacientes de TB. Tais recomendaes anlise dos dados. As trs autoras trabalha-
visam, contudo, a adequao do proces- ram juntas em todas as etapas de elaborao
so de trabalho ao cenrio poltico, social e do artigo. s
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Global Tuberculosis Report. Frana: OMS, 2014. Verso final em outubro de 2016
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Disponvel em: <http://apps.who.int/iris/
Suporte financeiro: no houve
bitstream/10665/137094/1/9789241564809_eng.pdf>.
Acesso em: 13 nov. 2016.

Anlise estratgica do processo de

formulao da PM&A-SUS: lies aprendidas
e desafios
Strategic analysis of the formulation process of SUS National Policy
on Monitoring and Evaluation (PNM&A-SUS): challenges and
lessons learned
Luiz Marques Campelo1, Elizabeth Moreira dos Santos2, Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira3
RESUMO O artigo apresenta a Anlise Estratgica (AE) do processo de formulao da Poltica

Nacional de Monitoramento e Avaliao do Sistema nico de Sade (PNM&A-SUS). O estudo
qualitativo utilizou-se da anlise documental e reviso de literatura considerando as trs di-
menses da AE: pertinncia do problema, ou seja, necessidade institucional da poltica; dos
objetivos propostos e das parcerias mobilizadas. A anlise mostrou que a formulao vem
1 Ministrio da Sade, acontecendo de forma descontnua e no h definio de conceitos, proposies e usos unani-
Secretaria Executiva memente aceita entre os stakeholders. O processo interrompido necessita ser retomado para a
(SE), Departamento
de Monitoramento e elaborao consensuada da PNM&A-SUS, considerando as lies aprendidas e a apropriao
Avaliao do SUS (Demas) realista do contexto.
Braslia (DF), Brasil.
luiz.campelo@saude.gov.br
2 Fundao
PALAVRAS-CHAVE Formulao de polticas. Sade Pblica. Avaliao em Sade.
Oswaldo Cruz
de Sade Pblica Sergio ABSTRACT This article presents the Strategic Analysis (AE) of the formulation process of SUS
de Avaliao de Situaes National Policy on Monitoring and Evaluation (PNM&A-SUS). The study employed a quali-
Endmicas Regionais tative document analysis and literature review, accounting for the three dimensions of AE:
(RJ), Brasil. Ministrio da relevance of the problem (needed institutional policy); proposed objectives and mobilized part-
Sade, Secretaria Executiva nerships. The analysis showed a discontinuous formulation process with relevant controversies
(SE), Departamento
de Monitoramento e regarding evaluation purposes, assumptions, responsibilities and expected competencies among
Avaliao do SUS (Demas) stakeholders. The interrupted formulation process needs to be recommenced, as for the lessons
Universidade Federal do learned and the realistic context assessment.
Rio de Janeiro (UFRJ),
Instituto de Estudos em
Sade Coletiva (Iesc) Rio KEYWORDS Policy making. Public health. Health evaluation.
de Janeiro (RJ), Brasil.
betuca51@gmail.com
3 Universidade Federal
do Par (UFPA), Instituto
de Filosofia e Cincias
Humanas, Faculdade de
Psicologia e Programa
de Ps-Graduao em
Psicologia Belm (PA),
Brasil.
pttarso@gmail.com
Anlise estratgica do processo de formulao da PM&A-SUS: lies aprendidas e desafios 35
Introduo em seus resultados, formas de exerccio do

poder poltico, envolvendo a distribuio e re-
O objetivo desse artigo apresentar os resul- distribuio de poder, o papel do conflito social
tados da anlise estratgica do processo de nos processos de deciso, a repartio de cus-
formulao da Poltica de Monitoramento tos e benefcios sociais. [...]. (TEIXEIRA, 2002, P. 2).
e Avaliao do Sistema nico de Sade
(PM&A-SUS). O artigo apresenta achados Nessa tica, a formulao no meramente
da anlise documental relacionada ao pro- o resultado do conjunto de intenes de um
cesso de formulao a ser completada com Estado ou de um Governo em um texto norma-
a percepo dos atores envolvidos. As refle- tivo que ser objeto de apreciao de instncias
xes sobre a PM&A-SUS surgiram a partir superiores. A formulao de uma poltica um
da percepo tcita do descompasso entre a processo dinmico, que exige do poder pblico
formulao e publicao dessa, em compara- aes alm de uma srie de reunies institucio-
o com a Poltica Nacional de Informao e nalizadas. H de se constituir um processo sis-
Informtica em Sade (PNIIS). tematizado e organizado com a participao da
No curso do processo de institucionalizao sociedade civil e dos demais atores envolvidos
das prticas de monitoramento, avaliao e dis- na temtica.
seminao da informao estratgia no mbito Dessa forma instiga-se a necessidade das
do Sistema nico de Sade (SUS), a formula- reflexes apresentadas neste artigo. A anlise
o da PM&A-SUS e a da PNIIS iniciaram-se, estratgica realizada considerou as suas trs di-
pari passu, por meio de processo articulado e menses aplicadas ao processo de formulao:
inter-relacionado. A premissa comum era a de verificao da pertinncia do problema, i.e.,
que, por meio de um processo contnuo e siste- falta de uma poltica formalizada; dos objetivos
mtico de Monitoramento e Avaliao (M&A), formulados para a poltica, considerando-se
seria possvel obter informaes estratgicas propsitos e usos do monitoramento e avalia-
tomada de deciso, prestao de contas e, con- o; e caracterizao dos atores e parcerias es-
sequentemente, contribuir para a transparn- tabelecidas para a sua construo.
cia e disseminao de informaes da gesto do
SUS, da a necessidade de ambas. Entretanto a
PNIIS foi publicada em 2015, o que no aconte- O contexto
ceu com a PM&A-SUS.
A formulao de uma poltica compe-se O desenvolvimento de marcos referenciais
de um conjunto de etapas consubstanciadas, para a avaliao no setor sade tem sido
no subsumidas, mas interdependentes e agenda de gestores nos pases membros
que incorpora, em um contexto de consensos da Organizao para Cooperao e
e conflitos, aspectos relacionados ao modus Desenvolvimento Econmico (OCDE) e de
operandi escolhido por um Estado para in- organismos internacionais da sade. Esse
terferir nas relaes sociais de seus cidados processo configura-se como uma elaborao
(PAESE; AGUIAR, 2012). longa e trabalhosa por envolver, em geral,
Segundo Teixeira (2002), elaborar uma um grande nmero de parceiros e institui-
poltica significa definir quem decide o es com interesses diferenciados por vezes
qu, quando, com que consequncias e para convergentes por vezes divergentes em
quem, revelando o posicionamento polti- busca de acordos e consensos. Alm disso,
co-ideolgica de um governo: o ajuste fiscal e a necessidade de rearranjos
econmicos e sociais mais equitativos, em
As polticas pblicas traduzem, no seu proces- especial nos pases em desenvolvimento e
so de elaborao e implantao e, sobretudo, recm-democratizados, impulsionaram a

36 CAMPELO, L. M.; SANTOS, E. M.; OLIVEIRA, P. T. R.
formulao de polticas pblicas, com maior agenda, formulao das alternativas, tomada
destaque quelas restritivas de gastos. de deciso, implementao e avaliao. A
No contexto da Amrica Latina, a formu- formulao de uma poltica, foco das refle-
lao das polticas pblicas deu-se conco- xes deste artigo, a fase em que os governos
mitantemente ao desenvolvimento de aes traduzem em atividades os seus propsitos e
de monitoramento e avaliao com vistas ao plataformas poltico-ideolgicas na busca de
fortalecimento da accountability e da trans- efeitos capazes de gerar a mudana, ou seja,
parncia para a responsabilizao dos gastos transportam seus marcos referenciais, sua
nas administraes pblicas, tendo sido tais intencionalidade, para a prtica.
aes impulsionadas mais por organismos Formular uma poltica no uma ao
internacionais que por esforos estatais isolada, simples e inicial do ciclo das pol-
(VIACAVA ET AL., 2004; SOUZA, 2006; NEIROTTI, 2012). ticas pblicas, devendo ser compreendida
A anlise de polticas pblicas um exer- como um processo que envolve a identifica-
ccio complexo pela caracterstica multidi- o do cenrio do problema que a poltica em
mensional desse objeto de estudo. No h, na construo pretende enfrentar. Configura-se
literatura, definio nica, esttica e unani- na fase em que os atores participantes devem
memente aceita de poltica pblica. Tambm reconhecer e definir o problema, correlacio-
so mltiplas as metodologias e modelos uti- nando-o agenda poltica. Na formulao,
lizados para descrev-las. Neste artigo, adota- as primeiras decises so tomadas e, con-
-se a concepo de poltica pblica como um sequentemente, seus efeitos refletiro nas
sistema de aes selecionadas por um governo etapas seguintes (SIDNEY, 2007).
no intuito de se obterem efeitos sobre um ou Sobre o processo de formulao, Cochran
mais problemas em uma sociedade dinmica. e Malone (1999) apud Sidney (2007) interrogam
Embora no consensual quanto s fases es- que, nesse estgio, diversos questionamentos
truturais, a literatura pertinente utilizar-se da so levantados com o objetivo de se identi-
ideia de ciclo contnuo para descrever as fases ficar o problema, demostrando a complexi-
das polticas, isto , a identificao de momen- dade da formulao. Dentre eles, perguntam
tos especficos do processo de construo e qual o problema? Qual o plano ou estratgias
implementao de uma poltica, ressaltando- para eliminar o problema? Qual so os ob-
-se a contribuio de tal esquematizao para jetivos e as prioridades? Quais opes so
o conhecimento e apropriao da prpria po- possveis para se obterem os resultados pre-
ltica (MATTOS; BAPTISTA, 2015). tendidos? Quais os custos e benefcios destas
A literatura refere-se ao ciclo das polti- opes? Quais externalidades, positivas ou
cas pblicas como compreendendo diversas negativas, interferem ou esto associadas
etapas ou momentos. Paese e Aguiar (2012) em com as alternativas possveis?
reviso temtica sobre o ciclos das polticas Na perspectiva de se considerar a polti-
pbicas considera que caracterizao destas ca como um ciclo, o primeiro passo o re-
fases no uniforme e muito menos unnime. conhecimento do problema abordado como
Em sua reviso, estes autores trazem tona relevante no contexto em que esta se desen-
os achados de Howlett e Ramesh, no final volver fortemente influenciado por alguns
dos anos 1990, que considera as fases de fatores como: os anseios e demandas da so-
montagem da agenda, formulao da polti- ciedade, as necessidades insatisfeitas, julga-
ca, tomada de deciso, implementao, momento de mrito e valor do problema entre
nitoramento e avaliao. Incorporam ainda outros (VIANA; BAPTISTA, 2014).
os estudos de Secchi, na primeira dcada A construo de uma PM&A-SUS apre-
do sculo XXI, que descreve as etapas como senta uma multidimensionalidade de fatores
de identificao de problemas, formao de que devem ser objeto de apreciao por

parte dos formuladores, tais como o norma- No a vontade de um tcnico do setor p-

tivo jurdico-regulatrio vigente, a articula- blico, de um pesquisador acadmico ou go-
o, aceitabilidade e viabilidade poltica, os vernante eleito, com conhecimento emprico
custos e os benefcios dentre outros. consistente da realidade ou viso ousada, que
A formulao propriamente dita configu- garante imediatamente a incorporao de
ra-se na mobilizao da ao poltica e social uma problemtica social na agenda formal de
dos grupos de interesse dotados de fortes re- governo [...]. (JANNUZZI, 2016, P. 33).
cursos e poder durante um governo, e cujos
trabalhos resultaro na elaborao de um No Brasil, especificamente no setor sade,
conjunto de alternativas para o enfrentamen- a formulao, implementao e avaliao das
to do problema em questo (VIANA; BAPTISTA, polticas pblicas tm apresentado, desde a
2014). Os custos e possveis implicaes ins- redemocratizao do Pas, em especial ps
titucionais tambm devem ser objetos de 2003, forte tendncia governana demo-
apreciao no momento da construo do crtica por meio do fortalecimento partici-
documento normativo (JANNUZZI, 2016). pao da sociedade, transparncia, qualidade
A literatura tem descrito a formulao e eficincia na ao pblica (PAESE; AGUIAR, 2012).
como um processo de bastidor, a denomi- Por exemplo, a Poltica Nacional de
nada back-room function, por entender que, Medicamento (PNM), analisada por Machado
apesar de desenvolver-se em meio estru- (2013), um exemplo dessa nova concepo
tura poltico-burocrata e administrativa de de Policy Making no Pas. A PNM contou, em
um governo, ela envolve um conjunto menor sua formulao, com setores do prprio MS,
de atores sob o ponto de vista quantitativo, gestores das trs esferas de gesto dos SUS, re-
mas no do ponto de vista do envolvimen- presentantes dos mais variados segmentos do
to institucional. Ou seja, o quantitativo de setor pblico e privado diretamente envolvidos
representantes por instituio menor, com o objeto da poltica e com a sociedade, e,
porm o conjunto de instituies partcipes indiretamente, por meio do Conselho Nacional
do processo de definio da agenda perma- de Sade. Partindo-se da problemtica da di-
nece representado e, em alguns casos, pode ficuldade de acesso aos medicamentos, suas
ser ampliado. Isso pode ocorrer pelo carter causas e consequncias foram objeto de debate
tcnico-especializado exigido aos membros em diversas arenas decisrias. Machado afirma
do colegiado de formuladores, que torna a que foi imprescindvel a participao popular,
formulao uma fase crtica do ciclo das po- independe da metodologia escolhida pelos
lticas pblicas (SIDNEY, 2007). formuladores fundamental a abertura e in-
Tambm valido o pensamento de Vianna corporao, em maior ou menor grau, das con-
(2014) e Jannuzzi (2016) que revela limitaes sideraes daqueles que usufruiro ou sero
institucionais sofridas pelos grupos de in- objetos das normativas elencadas na poltica
teresse na formulao da poltica, pois as que h de vir. Paese e Aguiar (2012) reafirmam
escolhas, em um governo, esto imersas em essa caracterstica da governana democrtica
uma cultura scio-poltica e econmica com no setor sade brasileiro.
aspectos visveis e outros ocultos. A formulao de uma poltica de moni-
toramento e avaliao para o SUS no seria
Em contrapartida, as regras institucionais li- diferente. fato que as aes de monito-
mitam o raio de ao de quem toma decises, ramento e avaliao em sade ocorrem h
e a deciso ocorre em instncias hierrquicas dcadas no Pas com uma miscelnea de con-
governamentais, dentro de um Estado hierar- ceitos, metodologias, instrumentos e aborda-
quizado e que possui formas especficas de gens (BRASIL, 2015).
funcionamento [...]. (VIANA; BAPTISTA, 2014, P. 67). Realizar aes de monitoramento e

avaliao em um sistema de sade pblico e legislao estruturante, Lei n 8.080/90, o

universal no uma tarefa fcil, em especial Artigo 15 aborda como competncia e atri-
no Brasil de 210 milhes de pessoas, tripla buies comuns dos entes federados a ne-
carga de doena, necessidades ilimitadas e cessidade de instrumentos e mecanismos de
recursos escassos. Entretanto, torna-se uma avaliao. No fim dos anos 1990, as preocupa-
ao indispensvel luz da dimenso estra- es ressurgem no cenrio nacional por meio
tgica do setor e do contexto scio-poltico e da implantao do Programa Nacional de
econmico. Nesse mbito, as diversas inicia- Avaliao de Servios Hospitalares (Portaria
tivas de monitoramento e avaliao tm-se GM n 3.408/98), do estabelecimento de in-
utilizado de uma prtica mais reflexiva com dicadores da ateno bsica (Portaria GM
vistas ao fortalecimento do SUS (SANTOS, 2013). n 3.925/98) e do incio das atividades da
Proposta de Avaliao de Desempenho do
Poltica Nacional de Monitora- Sistema de Sade (Proadess) (ALMEIDA, 2003).
mento e Avaliao: o labirinto da Paralelamente, no cenrio internacional, ca-
formulao pitaneada pela Organizao Pan-Americana
da Sade, instituiu-se a Rede Interagncia
Data da criao do SUS, no incio dos anos de Informaes para a Sade (Ripsa).
1990, a preocupao com a necessidade Apresenta-se uma sntese temporal de ini-
de monitoramento e avaliao. Em sua ciativas na figura 1.

Figura 1. Experincias avaliativas e iniciativas de institucionalizao das aes e prticas de monitoramento e avaliao no
setor pblico da sade
1988 Constituio Federal CF/88
1989
1990 Lei n 8.080/90
1991
Criao do Departamento de Controle,
1992 Avaliao e Auditoria (DECA)
1993
1994 Ripsa
1995
1996
1997 PNASH
Indicadores de Ateno Bsica
1998 PNASS Criao dos Departamentos:
Nacional de Auditoria do SUS (Denasus) e
1999 de Controle e Avaliao de Sistemas (Decas)
World Health Report 2000 (WHR)
2000 Overall Health System Performance
2001 Criao da Coordenao de Acompanhamento,

Controle e Avaliao do Departamento de
2002 Proadess Ateno Bsica.
Transformao do Decas no
2003 Departamento de Regulao,
Avaliao e Controle de Sistemas
2004 (Derac)
2005
Criao do Departamento Monitoramento
2006 e Avaliao da Gesto do SUS
(Demags)
2007
2008
2009
e-Car
2010 IDSUS
Criao do Departamento de
2011 Monitoramento e Avaliao do SUS
(Demas)
2012
2013

Internamente, o Ministrio da Sade e coordenar a formulao da Poltica de

(MS) caminhou, nesse mesmo perodo, para Monitoramento e Avaliao. A conformao
a criao de estruturas administrativas vol- de uma Poltica Nacional de Monitoramento
tadas s aes de monitoramento e avaliao e Avaliao para o Sistema nico de Sade
do SUS. Em 1993, foi constitudo e implan- (PM&A-SUS) tem, dentre seus objetivos, o
tado o Departamento de Controle, Avaliao de apresentar um paradigma para gesto do
e Auditoria, que, em 2000, se desdobrou no Sistema, diante da necessidade de sistemati-
Departamento Nacional de Auditoria do SUS zao e regulamentao especfica em moni-
(Denasus) e no Departamento de Controle e toramento e avaliao para o Setor.
Avaliao de Sistemas (Decas). Nesse mesmo Nesse sentido este artigo objetiva um
ano, foi criada a Coordenao de Informao resgate reflexivo do processo em contex-
no Departamento de Ateno Bsica. Em to. O desafio proposto consiste em teorizar
2003, o Decas foi sucedido pelo Departamento sobre uma estratgia ainda em construo,
de Regulao, Avaliao e Controle de possibilitando compartilhar lies prelimi-
Sistemas (Drac), quando tambm foi criada nares aprendidas luz da gesto e permitir
a Coordenao de Acompanhamento e o debate junto academia, organizaes do
Avaliao do Departamento Ateno Bsica setor sade e da sociedade civil sobre a ins-
da Secretaria de Ateno Sade, substi- titucionalizao das prticas de monitora-
tuindo a antiga Coordenao de Informao mento e avaliao no mbito do SUS.
do Departamento de Ateno Bsica.
Em 2006, foi criado o Departamento de
Monitoramento e Avaliao da Gesto do Metodologia
SUS (Demags), vinculado Secretaria de
Gesto Estratgica e Participativa. O estudo do processo de formulao compre-
Todos esses departamentos, componen- endeu a reviso bibliogrfica sobre os pro-
tes da estrutura do MS, tinham dentre suas cessos de formulao e sobre a construo
principais funes as de monitoramento e do marco institucional para monitoramen-
avaliao. Em 2011, por meio do Decreto n to e avaliao no Pas nas bases Pubmed-
7.530/11, tais competncias foram transferi- Medline, Scientific Electronic Library Online
das para o Departamento de Monitoramento (SciELO) e Centro Latino-Americano e do
e Avaliao do SUS (Demas) da Secretaria Caribe de Informao em Cincias da Sade
Executiva (SE). Biblioteca Virtual em Sade (Bireme-BVS);
O Demas surgiu para compatibilizar os e a consulta descritiva e analtica dos docu-
instrumentos de gesto, criando norteadores mentos existentes, oriundos das reunies
institucionais para fundamentar a viso de do Grupo de Trabalho para a Elaborao da
futuro do MS, iniciativa inovadora de alte- Poltica de Monitoramento e Avaliao do
rao do cenrio pluralizado de conceitos, Sistema nico de Sade (GT-PM&A).
metodologias e instrumentos de M&A exis- O conjunto de documentos analisados
tentes. Simultaneamente, tinha como foco, incluiu a legislao estruturante, os regis-
de forma partilhada com a Subsecretaria de tros institucionais do MS, as atas de reuni-
Planejamento e Oramento (SPO), implantar es do GT-PM&A, as diferentes minutas da
a integrao entre Planejamento Estratgico PM&A-SUS com o objetivo de apreender o
e M&A para modificao das prticas de processo de formulao, levando em consi-
gesto. derao as trs dimenses preconizadas por
Dentre suas competncias, cabe ao Champagne et al. (2011).
Demas, especialmente Coordenao Para esses autores, a Apreciao
de Monitoramento e Avaliao, induzir Estratgica ou Anlise Estratgica (AE)

compreende a apreciao sobre a escolha j avaliao se referem regulao, responsa-

implantada ou em implementao. Assim, a bilizao e produo de conhecimento, eles
AE objetiva compreender, ex post, a escolha foram incorporados como organizadores dos
e implantao de uma estratgia, a pertinn- temas selecionados, alm, evidentemente,
cia e a coerncia dos fatores determinantes daqueles referentes s parcerias e escolhas
para o sucesso da interveno escolhida, na alternativas.
realidade contextual de sua implementao.
A pertinncia e a coerncia so fruto da inte-
rao que resulta em dada escolha, conside- Resultados e discusso
rados os contextos tcnico, socioeconmico,
cultural e poltico-administrativo, os atores Pode-se dizer que o esforo de conformao
envolvidos e seus respectivos objetivos e in- de uma poltica de M&A para o sistema de
teresses (SOARES, 2015). sade nacional concretiza-se em um quadro
Para cumprir suas atribuies de julga- de controvrsias, conflitos e consensos (FREY,
mento da pertinncia, a AE foca em trs 2000). Os resultados apresentados descre-
componentes principais. O primeiro com- vem e analisam as portarias e as minutas,
ponente consiste na anlise sobre adequao respeitando-se seu ordenamento cronolgi-
do processo de escolha do problema, quando co e a proposta metodolgica para a anlise
se observa que o problema selecionado temtica.
de fato o foco da interveno proposta. No
caso em estudo, procurou-se rastrear os pro- O Decreto n 7.530/2011 e a Portaria
cessos de produo das possveis funes n 1.517/24/07/2013: competncias
esperadas para a poltica em elaborao. e o processo de formulao
Posteriormente, procede-se anlise da
escolha dos objetivos da interveno estu- Em 2011, a gesto do MS deparou-se com
dada e as solues propostas, nesse caso, a a necessidade de harmonizao de diver-
formulao da PM&A-SUS, ou seja, a per- sos instrumentos de gesto. Naquela poca,
tinncia e adequao das tticas propostas estavam em vigor a fase final do Plano
para a implementao da funo previamen- Plurianual (PPA 2008-2011), o Plano Mais
te pactuada. O terceiro e ltimo componen- Sade, plano estratgico advindo da gesto
te a anlise da pertinncia das parcerias anterior, o Plano Nacional de Sade (PNS
estratgicas mobilizadas, ou seja, diante da 2008-2011) e a Programao Anual de Sade.
interveno proposta, deve-se verificar o ali- Sim, ultimamente se iniciavam at ento
nhamento das parcerias selecionadas para o correlacionadas, mas no propriamente in-
enfrentamento do problema e question-lo tegradas as aes do PPA 2012-2015, do
frente ao contexto em que se desenvolve a PNS 2012-2015 e do novo recorte estratgico
interveno (CHAMPAGNE ET AL., 2011). do MS (BRASIL, 2015).
A anlise documental foi realizada uti- Diante disso e da complexidade do setor
lizando-se a anlise de contedo temtica sade, oportunizou-se a formao do Demas
(BARDIN, 1977; SPINK, 2004). Procedeu-se anlise no mbito da Secretaria Executiva do MS.
temtica recortando-se, nas portarias, Esse Departamento surgiu com a funo de
ncleos temticos significantes associados compatibilizar os instrumentos de gesto do
s categorias da apreciao estratgica sua setor sade no intuito de criar norteadores
pertinncia e adequao, contemplando-se institucionais. Assim, por meio do Decreto n
os trs componentes previamente descri- 7.530/2011, foi criado o Demas, subdividido
tos. Considerando-se que os propsitos em Coordenao-Geral de Monitoramento e
inerentes a processos de monitoramento e Avaliao (CGMA) e Coordenao-Geral de

Gesto da Informao Estratgica (CGGIE). A anlise documental da Portaria que

Compete ao Demas (i) coordenar a for- instituiu o grupo de trabalho para formula-
mulao da Poltica de Monitoramento e o da PM&A-SUS permitiu apreender um
Avaliao (PMA-SUS); (ii) coordenar os pro- processo de construo das prerrogativas,
cessos de elaborao, negociao, implan- que retroagem s legislaes que regem o
tao de normas, instrumentos e mtodos SUS. Pela legislao, a responsabilidade na
necessrios ao fortalecimento das prticas definio de instncias e mecanismo para
de monitoramento e avaliao do SUS; (iii) avaliao das aes e servios de sade dos
articular e integrar as aes de monitora- entes federados, tendo a Unio, por meio do
mento e avaliao executadas pelos rgos MS, a prerrogativa legal de monitoramento,
e unidades do MS; (iv) desenvolver metodo- avaliao e disseminao das aes e servi-
logias e apoiar iniciativas que qualifiquem o os de sade.
processo de monitoramento e avaliao do Apesar de ser tcita e explcita a compre-
SUS; (v) viabilizar e coordenar a realizao enso dos gestores da utilidade do M&A como
de estudos e pesquisas visando produo ferramenta de gesto e tomada de deciso,
do conhecimento no campo do monitora- bem como das vrias iniciativas anteriores
mento e avaliao do SUS; (vi) participar da de setores do MS, as aes que inauguram
coordenao do processo colegiado de mo- a formalizao de uma poltica nacional de
nitoramento, avaliao e gesto das informa- M&A, paradoxalmente, s ocorrem aps 25
es do SUS; e (vii) sistematizar e disseminar anos aps o estabelecimento da responsabi-
informaes estratgicas para subsidiar a lidade do MS no processo. Como descrito no
tomada de deciso na gesto federal do SUS quadro 1, a Portaria n 1.517, de 24 de julho
(BRASIL, 2015). de 2013, cujo caput prope a elaborao da
As atividades do Demas, nos primeiros PM&A-SUS, fomenta a expectativa da for-
anos aps sua criao, concentraram-se nas mao de um sistema nacional de avaliao
macro dimenses tcnico-administrativas em sade.
de (i) construo, coordenao e monitora- O processo de formulao de uma polti-
mento do planejamento estratgico do MS; ca exige um planejamento alm do conjunto
(ii) reestruturao da Sala de Apoio Gesto de iniciativas que deve, a princpio, envolver
Estratgica (Sage); e (iii) coordenao na democraticamente o conjunto de interessa-
formulao da PM&A-SUS. dos (LINDBLOM, 1981 APUD PAESE; AGUIAR, 2012). Nesse
A Portaria n 1.517, de 24 de julho de sentido, um aspecto importante notar que
2013, inicia, institucionalmente, o processo rotina das aes no MS, na constituio de
de formulao da PM&A-SUS por instituir grupos de trabalho, prever um representante
o Grupo de Trabalho para a Elaborao da de todas as secretarias como pressuposto de
Poltica de Monitoramento e Avaliao do transversalidade das aes, o que raramente
Sistema nico de Sade (GT-PM&A-SUS). ocorre de fato.
O GT-PM&A-SUS composto por um Alm disso, a anlise do texto sugere a
representante do MS, Fundao Oswaldo concentrao da representao acadmi-
Cruz (Fiocruz), Conselho Nacional de ca em uma instituio, posio revista pelo
Secretrios de Sade (Conass) e Conselho grupo de trabalho e pelo convite a outras ins-
Nacional de Secretarias Municipais de tituies para a participao de forma com-
Sade (Conasems), sendo que o MS tem o plementar. Por fim, observa-se a ausncia
direito de expandir sua representao a at do controle social no texto, onde o processo
sete membros por meio da incorporao de preliminar de formulao inclui apenas a
at um representante de cada secretaria fi- gesto e a academia.
nalstica do rgo.

Quadro 1. A elaborao da PM&A-SUS: fatos e verses
Pertinncia do problema Pertinncia da parceria

Documento Tipologia Pertinncia dos objetivo
focalizado estratgica
Portaria n 1.517, de 24 de Legislao rela- Parte da prerrogativa institu- Intenta a elaborao de uma Inclui-se um representante
julho de 2013. cionada da no ordenamento jurdico proposta da PMA-SUS como de cada secretaria do MS, a
fundados do SUS, cuja res- produto imediato e conse- Fundao Oswaldo Cruz e as
ponsabilidade na definio quentemente um insumo instncias colegiadas de ges-
de instncias e mecanismo construo de um sistema de tores (Conass e Conasems).
para avaliao das aes e avaliativo do SUS. Possibilita a participao de
servios de sade dos entes outros atores, especialistas no
federados. tema, de forma complementar.
Minuta PMA-SUS, de 4 de Minuta da Po- Aborda o problema a partir da Apresenta grande marcos na Limitam-se s instncias ges-
dezembro de 2013. ltica viso institucional do MS. perspectiva da accountability. toras do SUS, nas trs esferas
de gesto.
Smula da 1 reunio do Documentos Iniciam-se questionamentos Iniciam-se as preocupaes Questiona-se a abrangncia
Grupo de Trabalho para a relacionados sobre a necessidade de exis- com o marco terico que da PMA-SUS para alm do
Elaborao da Poltica de tncia de um PMA para alm guiar a poltica; aparecem os setor pblico e a incluso de
Monitoramento e Avalia- da gesto. primeiros questionamentos usurios e prestadores de
o do Sistema nico de sobre os objetivos e dimen- servios no conjunto de atores
Sade, em 09 de dezembro ses da PMA-SUS. envolvidos.
de 2013.
Minuta PMA-SUS, de 9 de Minuta de por- Apresenta pressupostos para Traz o pressuposto da atri- Evidencia o carter colabo-
dezembro de 2013. taria a conceituao e melhor buio de mrito e valor por rativo das aes avaliativas,
definio do problema a ser meio das prticas avaliativas e entretanto no sugestiona a
enfrentado. a influncia do contexto sob o incluso de parcerias.
processo avaliativo. Questiona
a ausncia de preocupaes
quanto institucionalizao do
M&A e ao desenvolvimento
do conhecimento no campo
do M&A.
Minuta PMA-SUS, de 10 de Minuta de por- Inclui a apreciao do pro- No evidencia alteraes nesta No evidencia alteraes nesta
dezembro de 2013. taria blema em contexto; explicita dimenso. dimenso
iniciativas e experincias de
de M&A j desenvolvidas no
mbito do SUS.
Minuta PMA-SUS, de 07 Minuta de por- Aprofunda o contexto apre- Ampliao dos objetivos, No evidencia alteraes nesta
de abril de 2014. taria sentando iniciativas e expe- incorporando aspectos do dimenso.
rincias ainda no abordadas fomento ao conhecimento,
no texto anterior, nacionais e s estratgias em curso e ao
internacionais; aborda aspec- desenvolvimento de novas
tos tangentes temtica do iniciativas avaliativas; bem
planejamento. como auxlio ao monitoramen-
to do PPA; inclui a avaliao
de desempenho do SUS nas
diretrizes da PMA-SUS.
Minuta PMA-SUS, de 13 de Minuta de por- Incorpora as discusses Retoma a incluso de a PMA- Retoma a incluso dos presta-
maio de 2014. taria anteriores na definio do -SUS ter abrangncia sobre dores de servio como partci-
problema. sistema e aes de sade pes da PMA-SUS;
pblicas e privadas. Questiona a incluso das
fundaes e entidades vincula-
das ao MS.

O primeiro esboo da PM&A, de 4 de de- federal, considerando-se os demais entes

zembro de 2013, data de cinco meses aps como seguidores.
a publicao da Portaria n 1.517/2013. O A minuta faz referncias frequentes a
texto traz diretrizes abrangentes e trans- uma dada concepo de accountability. A
versais s reas tcnicas do MS, como des- crescente preocupao dos gestores com a
crito a seguir. responsabilizao civil da improbidade ad-
ministrativa parece transparecer no texto,
3. Diretrizes: limitando os propsitos e usos do monito-
ramento e da avaliao. Assim, o objetivo
VI. Subsdios aos processos de responsabi- central da proposta em construo parece
lizao, contratualizao de metas, resultados expressar mais as preocupaes dos gestores
e melhoria de desempenho de trabalhadores pblicos com as lentes dos rgos de contro-
e gestores no mbito do SUS; le do que com as finalidades de uma poltica
de M&A.
VII. Fomento e contribuio para maior ex- Outro aspecto relevante, que apenas
celncia, eficincia, eficcia e efetividade na os estados e municpios so explicitamente
produo de bens, aes e servios pblicos chamados a incluir a Educao Permanente
de sade; em M&A em seus territrios. Essa funo
no mencionada no que se refere gesto
IX. Contribuio para integrao das aes federal. Esse ponto suscitou algumas ques-
de monitoramento e avaliao das polticas tes tais como: seria a Unio autossuficiente
pblicas intersetoriais; em capacidade avaliativa? J possui conheci-
mento, atitudes e prticas em nvel de matu-
X. Articulao e estabelecimento de par- ridade satisfatrio? No precisa desenvolver
cerias com rgos governamentais e no go- mecanismos reflexivos posicionais referen-
vernamentais nacionais e internacionais intra tes s funes federais?
e intersetoriais, bem como com a sociedade Em nove de dezembro de 2013, tem-se
civil organizada para o fortalecimento das a I Reunio do Grupo de Trabalho para a
aes de monitoramento e avaliao em sa- Elaborao da Poltica de Monitoramento
de. (BRASIL, 2013, P. 8). e Avaliao do Sistema nico de Sade. O
grupo presente envolveu 21 representantes
No documento, no se observa a explici- dos seguintes rgos e entidades: MS (13),
tao das parcerias, tais como da academia Fiocruz (2), Conasems (1), Rede Unida (1),
e do controle social, nem no processo de Associao Brasileira de Sade Coletiva
formulao nem como protagonistas na im- (Abrasco) (2), Associao Brasileira de
plantao da poltica. Os atores correspons- Economia da Sade (ABrES) (1) e Centro
veis acima se limitam s instncias gestoras Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) (1).
nas trs esferas do SUS. Apesar de o texto Apreendeu-se da leitura da smula dessa
trazer a palavra participao social, a ex- reunio algumas frentes de questionamento,
presso aparece de maneira isolada e pouco preocupaes e proposies dos
integrada ao restante do contedo do mate- participantes. Inicialmente, destacam-
rial analisado. se: (a) preocupaes sobre a expanso do
O documento, ainda bastante incipien- normativo da PM&A-SUS alm da gesto
te, privilegia M&A para a gesto federal do e do setor pblico, que incluiria as demais
SUS. Isso pode ser apreendido pela anlise esferas de gesto e o setor privado tambm
do texto em que se explicitam as aes elementos do SUS; (b) questionamentos
macro a serem desenvolvidas pelo governo sobre as dimenses de avaliao que a

PMA-SUS pretende atingir; (c) importncia favoream o fomento ao conhecimento em

e necessidade de se definirem os objetivos M&A e a consequente proposio para a
de forma clara, participativa e integrada, e incluso de aspectos relativos ao incentivo
utilizando-se das experincias anteriores; (d) pesquisa, desenvolvimento e inovao no
questionamento quanto funo da PMA- campo do M&A no texto normativo ento
SUS. Uma questo presente era se o texto em construo.
normativo prestar-se-ia a definir conceitos, No dia posterior, a minuta com as contri-
terminologias e tcnicas padronizadas, seja buies de revisor especializado revista
para a gesto do monitoramento e avaliao pelo Coordenador-Geral de Monitoramento
seja para o monitoramento e avaliao e Avaliao do MS. Ele se aprofunda na
para gesto. Outro ponto enfatizado foram conceituao do problema, em especial no
as possibilidades de avaliao no mbito dissertar sobre o contexto em que este est
do SUS; e, por fim, emergem os primeiros envolvido o M&A no mbito do MS; e expli-
questionamentos sobre o uso exclusivo do cita iniciativas e experincias de monitora-
M&A para accountability, discutindo-se mento e avaliao j desenvolvidas no mbito
que o aspecto reflexivo pedaggico deve do SUS, assim reconhecendo que h um per-
prevalecer na avaliao, em contraste ao curso j trilhado de M&A do SUS, porm
propsito da auditagem (sic, participante da perceptvel a nfase no Programa Nacional
reunio). de Avaliao de Servios Hospitalares
Observa-se, no resumo da fala dos parti- (PNASH), Programa Nacional de Avaliao
cipantes, a multiplicidade de aes de ava- dos Servios de Sade (PNASS), ndice de
liao desenvolvidas no mbito do MS com Desempenho do SUS (IDSUS) e ndice de
diferentes noes, conceitos e tcnicas que Desempenho da Sade Suplementar (IDSS),
prevalecem na penumbra de um processo todas estas inciativas diretas do referido
sistematizado e organizado de M&A na insti- coordenador, seja na funo que ocupara
tuio, tendo a rotatividade de gestores uma poca ou em trajetria anterior de atuao
parcela considervel de influncia nesse no sistema pblico de sade do Pas.
aspecto. Aps um perodo de aproximadamente
Dando-se continuidade s aes, a minuta quatro meses destinado ao recebimento das
de nove de dezembro do mesmo ano, produ- contribuies oriundas dos participantes da
zida logo aps a primeira reunio presencial primeira reunio do GT-PM&A-SUS, tem-se
do GT, foi submetida a um leitor crtico, es- a minuta de sete de abril de 2014. Essa quarta
pecialista em M&A. A apreciao realizada verso traz um conjunto importante de ques-
refora os diferentes propsitos do M&A tionamentos, vises e proposies dos atores
que uma poltica deve considerar, sejam eles envolvidos no processo e participantes do
a verificao de conformidade muito prpria momento presencial anterior.
do monitoramento, a imputabilidade, a apre- Retoma-se o olhar para o monitoramen-
ciao de mrito ou valor e a produo de to como instrumento de acompanhamento
conhecimento. A leitura crtica traz a con- de metas, renascendo, consequentemente,
cepo de que o processo avaliativo permite a forte tendncia do reducionismo dos pro-
a traduo e mobilizao de conhecimento psitos do monitoramento e avaliao e suas
com intensa negociao de valores e inte- implicaes para a elaborao do documen-
resses, a mediao de diferentes expectati- to sobre a poltica. Nas sugestes, observa-se
vas e mesmo de processos emancipatrios, um desvio da discusso da funo da poltica
inclusive de diferentes concepes de bem para a problematizao do M&A como ins-
estar social. Outro aspecto relevante o trumento de acompanhamento do desem-
alerta para a inexistncia de processos que penho de aes planejadas, incluindo-se no

texto, dentre os objetivos da PMA-SUS, o de parceria entre a Fiocruz e a Abrasco, em

se desenvolver e implantar um instrumento atendimento ao World Health Report pu-
para subsidiar o acompanhamento dos com- blicado pela Organizao Mundial da Sade
ponentes da sade no PPA. nos anos 2000, que props metodologia de
O documento deixa claro que o M&A so avaliao para o sistema brasileiro de sade.
elementos estratgicos para o Planejamento, Constituiu-se em metodologia materializada
subentendendo-se o papel do M&A como de modelo para avaliao de desempenho de
elemento de regulao, controle e respon- sistemas de sade (ALMEIDA, 2003).
sabilizao. A tomada de deciso baseada A quinta verso, de treze de maio de 2014,
em evidncias, termo frequente nos docu- contempla alteraes morfossintticas e gra-
mentos atuais de gesto pblica, parece ser maticais, sem incluso ou modificao rele-
uma novidade, entretanto, j nos anos 1930, vante do contedo. No mesmo dia, na sexta
defendia-se a possibilidade de conciliar o e ltima verso disponvel, so incorporadas
conhecimento acadmico com a atuao as consideraes do Conass, que substan-
emprica dos governos, alm de se propagar cialmente retomam as proposies de que
ideias sobre a capacidade de dilogo entre a a PM&A-SUS a) tenha abrangncia sobre
academia, gestores e os demais grupos de in- sistema e aes de sade pblicas e privadas;
teresse. Mais tarde, em 1960, argumentava- b) inclua os prestadores de servio como
-se a capacidade de racionalizar a ao dos partcipes do processo de elaborao, imple-
gestores por meio da institucionalizao de mentao e execuo da poltica; e c) inclua
estruturas capazes de modelar o comporta- as fundaes e entidades vinculadas ao MS
mento dos decisores na busca pelos resul- que compem o SUS como protagonistas do
tados pretendidos e, por fim, veio tona a processo avaliativo.
defesa de uma perspectiva mais dinmica Pde-se apreender que as consideraes
sobre a tomada de deciso como a influncia do Conass apresentam as funes esperadas
do contexto poltico, institucional e social. do gestor do sistema e albergam reflexes
Racionalidade tcnica no fator isolado, alm da estrutura do MS e dos servios de
nico, nem o principal para a tomada de sade pblicos em seu stricto sensu, eviden-
deciso (PAESE; AGUIAR, 2012). ciando a relao necessria e indissocivel
A anlise do documento da minuta de do setor sade com os prestadores de servi-
sete de abril evidencia a ampliao dos ob- os privados e filantrpicos, unidades vincu-
jetivos, incorporando aspectos do fomento ladas e fundaes de pesquisa em sade que
ao conhecimento tanto das estratgias em compem o sistema. Entretanto, as minutas
curso como do desenvolvimento de novas propostas no dialogam com outras repre-
iniciativas avaliativas, alm da incluso da sentaes, como as de movimentos sociais
avaliao de desempenho do SUS como dire- que no se encontrem representadas nos
triz da PM&A-SUS. O documento detm-se Conselhos.
a incrementar o contexto do M&A no SUS,
por meio da incorporao de iniciativas e
experincias ainda no abordadas no texto Lies aprendidas
normativo anterior, inclusive das experin-
cias internacionais. As polticas pblicas expressam a inteno
Apesar de expandir as experincias ava- de um governo em exercer a transformao
liativas, limita-se s aes desenvolvidas no sobre determinado problema ou interesse
mbito da gesto federal do Sistema e privi- da sociedade. Nesse sentido, a ausncia
legia a experincia do Proadess. O Proadess da ao deve tambm deve ser abordada
consistiu-se em iniciativa desenvolvida em como escolha de um governo, uma vez que

se configura como forma de manifestao tomado como estratgia para a formulao

poltica e de postura do Estado. da poltica de M&A para o SUS, pode ser
Os processos de formulao de polticas considerada sob dois pontos hipotticos a
no setor pblico raramente so frutos ex- serem explorados na continuidade deste
clusivos da aplicao de mtodos e tcnicas estudo. O primeiro presume que o proces-
de planejamento. Na realidade, so confor- so de formulao do documento acomode
mados e expressam interesses e coalizes e materialize os diferentes interesses dos
de grupos hegemnicos em uma dada con- atores envolvidos no processo de formu-
juntura poltica. Dessa forma, o processo de lao da poltica. Ou seja, a formulao
formulao, que parece ser conduzido pelo do documento viabiliza a construo de
entusiasmo pessoal do gestor ou de especia- alianas, configurando-se como um ins-
listas, explicita controvrsias ao materializar crito orgnico de grupos hegemnicos. O
influncias positivas, antagonismos e resis- segundo tende a exprimir a lgica inversa,
tncias contrrias, intra e interinstitucionais. isto , em sistemas polticos, de hegemo-
Alm disso, tcita e de longa data a pre- nia notadamente republicana, a convivn-
ocupao dos gestores com a implantao cia de diversos e divergentes interesses
de meios capazes de responder ao moni- acomoda arranjos polticos orgnicos di-
toramento e avaliao das aes e servios nmicos. A existncia do inscrito con-
pblicos, em especial no setor sade, seja sequncia e no causa da organicidade.
por meio da estruturao hierrquica ad- A escolha da estratgia e ela prpria so,
ministrativa ou pelo incentivo s iniciativas assim, balizadas pelo contexto poltico e a
avaliativas em parceria com instituies de ele respondem.
ensino e pesquisa. A descontinuidade dos encontros do
No contexto da PM&A-SUS, o processo GT, as constantes alteraes em diversos
de induo deu-se na perspectiva de for- cargos de gesto diretamente envolvidos
mulao da poltica como norteadora da com o processo de formulao, a dificul-
institucionalizao do monitoramento e dade de alinhamento de interesses e, em
avaliao na sade, com pouca considerao especial, a concepo predominante de
pela conjuntura poltica vigente e destacvel monitoramento e avaliao como instru-
desconsiderao a processos de inovao. Na mento de avaliao da gesto por resul-
linguagem coloquial poderamos dizer que tados, ligadas judicializao crescente
houve mais do mesmo. dos processos de gesto, j prenunciavam
O carter dinmico e plural do setor sade a instabilidade do contexto poltico pouco
constri, frequentemente, barreiras formu- presente na formulao do documento da
lao de polticas. A existncia de uma pol- PNII. Este ltimo ponto, especialmente o
tica condicionada existncia de consensos, carter valorativo indiscutvel conferido a
mesmo que provisrios, antagonizada por alcance de metas e efeitos particulares e
foras de toda ordem, sejam questes con- capaz de cristalizar situaes particulares
cretas, como rotatividade de gestores com em normas e leis, contribuiria para cor-
consequente reorganizao dos arranjos de romper a noo de padres, enrijecendo
governana, sejam questes oramentrias e dificultando sobremaneira a possibili-
e mais recentemente associadas judiciali- dade dos necessrios arranjos contextu-
zao, que tendem a dificultar e em, alguns ais ttico-estratgicos (GOODIN, 1984). Dessa
casos, paralisar os processos at ento forma, considera-se necessrio para conti-
desenvolvidos. nuidade do estudo uma anlise detalhada
A construo de um documento normati- dos atores envolvidos, includa em estudo
vo que contivesse os princpios e diretrizes, exploratrio de conjuntura. s

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Dissertao (Mestrado Profissional em Sade Pblica)
Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca,

Indicadores qualitativos de satisfao em

sade mental
Qualitative indicators of satisfaction in mental health
Poliana Farias Alves1, Luciane Prado Kantorski2, Valria Cristina Christello Coimbra3, Michele
Mandagar de Oliveira4, Karine Langmantel Silveira5
RESUMO Este artigo objetivou construir indicadores qualitativos de resultado relacionados

com a satisfao na perspectiva dos usurios e familiares. Estudo de caso avaliativo, participa-
tivo, hermenutico-dialtico, realizado em um Centro de Ateno Psicossocial no Rio Grande
do Sul, com usurios e familiares em grupos focais para discusso, negociao e validao de
indicadores qualitativos em 2014. Identificaram-se dois indicadores qualitativos de satisfao,
sendo estes: a no internao psiquitrica ou menor necessidade desta; sentimento ou sensa-
o de bem-estar. Conclui-se que usurios e familiares apresentam-se satisfeitos com a prxis
do Centro de Ateno Psicossocial estudado.
PALAVRAS-CHAVE Sade mental. Servios comunitrios de sade mental. Avaliao.

Indicadores. Avaliao de servios de sade.
1 Universidade Federal de ABSTRACT This article aimed to build outcome qualitative indicators related to satisfaction from
Pelotas (UFPEL), Faculdade the perspective of users and relatives. Evaluative case study, participatory, hermeneutic-dialec-
de Enfermagem Pelotas
(RS), Brasil. tical, performed in a Psychosocial Care Center, in Rio Grande do Sul, with users and relatives in
polibrina@hotmail.com focal groups for discussion, negotiation and validation of qualitative indicators in 2014. We iden-
2 Universidade Federal de tified two qualitative indicators of satisfaction: non-psychiatric hospitalization or less need of it;
Pelotas (UFPEL), Faculdade the feeling or sense of well being. It was concluded that users and relatives presented satisfaction
(RS), Brasil. with the praxis from the Psychosocial Care Center studied.
kantorski@uol.com.br
3 UniversidadeFederal de KEYWORDS Mental health. Community mental health services. Evaluation. Indicators. Health
Pelotas (UFPEL), Faculdade service evaluation.
(RS), Brasil.
valeriacoimbra@hotmail.
com
4 UniversidadeFederal de
Pelotas (UFPEL), Faculdade
(RS), Brasil.
mandagara@hotmail.com
5 Universidade Federal de
Pelotas (UFPEL), Faculdade

(RS), Brasil.
kaa_langmantel@hotmail.
com
Indicadores qualitativos de satisfao em sade mental 51
Introduo populao atendida por ele. De acordo com

Bandeira, Pitta e Mercier (2000), a satisfao
Ao longo dos anos, no campo da sade mental, dos usurios com servios de sade vem
o Movimento da Reforma Psiquitrica vem sendo, na sua grande maioria, avaliada quan-
ganhando fora, apoio e mais aliados causa, titativamente por meio de escalas validadas
trazendo novos conceitos para o Brasil. no Brasil, a exemplo das Escalas Brasileiras
Consequentemente, todo esse movimento de de Avaliao da Satisfao (Satis-BR) valida-
reforma vem sendo palco de discusses sobre das por essas mesmas autoras, para a cons-
a sade mental, de conscientizao, elaborao truo de indicadores na rea.
de novas alternativas aos problemas relaciona- Os indicadores so uma espcie de sina-
dos sade mental brasileira e incorporao lizadores da realidade, podendo estes ser
de novos conceitos como os da desinstituciona- quantitativos ou qualitativos. Eles servem
lizao e da ateno psicossocial. para afirmar ou no se os objetivos e os resul-
O modo psicossocial, sinteticamente, pode tados de uma poltica ou servios esto sendo
ser conceituado como um modo de cuidado bem conduzidos ou alcanados (MINAYO, 2008).
em sade mental baseado na superao das A construo de indicadores quantitativos
prticas historicamente instaladas. Ele apre- se caracteriza como proveniente da lgica
senta propostas fundamentais para suas quantitativa, principalmente por meio de
aes, como: o deslocamento do local de exe- escalas. Contudo, essa forma de construo
cuo das prticas em sade mental do inte- de indicadores, em geral, reduz a questo da
rior da instituio para o territrio com foco singularidade e da individualidade s pro-
na integralidade do cuidado, a superao do posies estabelecidas na perspectiva do
paradigma de adequao do usurio ao meio pesquisador, resultando em indicadores que
a partir dos tratamentos, o desenvolvimento permanecem externos aos sujeitos investi-
de aes que produzam subjetividade sin- gados. Por outro lado, a construo de indi-
gularizada e a horizontalizao das relaes cadores qualitativos por meio de estratgias
interprofissionais e com os usurios. Essas qualitativas possui a capacidade de expresso
propostas fundamentais da ateno psicos- da voz, sentimentos, pensamentos e prticas
social constituem base para superar o modo desenvolvidas pelos atores que esto envolvi-
de relao sujeito-objeto, caracterstico do dos no processo avaliativo (MINAYO, 2008).
modelo mdico e das cincias positivas, em Os indicadores de resultados fornecem
que se baseou o cuidado em sade mental por informaes sobre a eficcia dos servios de
muitos sculos (COSTA-ROSA; LUZIO; YASSUI, 2001). sade, porm, apenas poucos estudos tm
A criao, regulamentao e expanso construdo e utilizado indicadores de resul-
de servios de cuidado em sade mental, tado para comparar e melhorar a qualidade
tambm conhecidos como Centros de entre esses servios (PERLMAN ET AL., 2013).
Ateno Psicossocial (Caps), ocorreram a Neste estudo, o argumento central se
partir de 2001 e tm sua praxis baseada nos apoia na natureza hermenutica para a
conceitos da ateno psicossocial (BRASIL, 2001; construo dos indicadores qualitativos, na
BRASIL, 2002). Para que se possa analisar a sua emergncia destes a partir da realidade em-
eficcia, veemente a necessidade de ava- prica e concreta e na importncia de colocar
liaes desses servios, principalmente no os usurios e familiares no centro de proces-
que concerne satisfao dos usurios com sos avaliativos. Parte-se do entendimento de
a qualidade das aes prestadas. que os resultados das aes desenvolvidas
Atualmente, uma das formas mais utiliza- pelos servios de sade mental na vida dos
das para avaliar a qualidade de um servio usurios e familiares tm que ser observados
a partir do conhecimento da satisfao da a partir da perspectiva deles.

52 ALVES, P. F.; KANTORSKI, L. P.; COIMBRA, V. C. C.; OLIVEILRA, M. M.; SILVEIRA, K. L.
Guba e Lincoln (2011) so precursores da Metodologia

utilizao do referencial terico hermenu-
tico-dialtico como base para o desenvolvi- Este estudo se caracteriza como um estudo
mento de avaliaes. hermenutico porque de caso avaliativo, de abordagem constru-
tem carter interpretativo e dialtico porque tivista, a partir de um referencial terico
implica comparao e contraste de diferen- hermenutico-dialtico com o intuito de
tes pontos de vista. Assim, a justificativa para construir indicadores qualitativos acerca da
a utilizao desse referencial que ele leva temtica satisfao na ateno psicossocial.
a uma explorao mtua de todas as partes Ele oriundo de uma dissertao de mestra-
interessadas no processo avaliativo para al- do e foi realizado em um Caps no municpio
canar um consenso entre os interessados, de Alegrete, no estado do Rio Grande do Sul.
dando voz aos usurios e familiares. Para a realizao deste estudo, partiu-se
O intuito de construo de indicadores de duas pesquisas anteriormente realizadas
qualitativos de resultado a partir de uma na regio Sul do Brasil, a primeira, Avaliao
avaliao de servio vem da preocupao em dos Caps da Regio Sul do Brasil (Capsul
apreender as implicaes do Caps na vida I), no ano de 2006, e a segunda, Capsul II
dos usurios e dos familiares, a forma como (Segunda Avaliao dos Caps da Regio Sul
os atores interagem entre si, os sentidos do Brasil), no ano de 2011 (KANTORSKI, 2007;
que so construdos por estes em relao KANTORSKI, 2011). Tais pesquisas tiveram como
prtica exercida, bem como a satisfao com objetivo avaliar os servios de sade mental
os resultados. nos estados do Paran, Santa Catarina e Rio
A temtica das mudanas percebidas pelos Grande do Sul totalizando 308 servios ava-
pacientes e pelos seus familiares se mostra de liados quantitativamente e 3 servios avalia-
grande importncia para a avaliao dos efeitos dos qualitativamente baseado na avaliao
do tratamento recebido nesses servios, uma de quarta gerao.
vez que integra diferentes percepes e expec- Guba e Lincoln (2011) apontam a avaliao
tativas na avaliao da eficcia do tratamento de quarta gerao como alternativa s tradi-
(COSTA ET AL., 2011). Neste estudo, destaca-se a im- cionais formas utilizadas para avaliar servi-
portncia de analisar os resultados oriundos os, entendendo que o foco organizacional
do cuidado dispensado nos servios de sade do servio deve partir das reivindicaes,
mental, porm a partir de uma metodologia preocupaes, necessidades e questes dos
qualitativa, em que se pretende apreender as- grupos de interesse.
pectos mais subjetivos relacionados satisfa- Para o desenvolvimento deste estudo de
o. No se trata aqui de relatar se est satisfeito construo dos indicadores qualitativos, a
ou no com determinado aspecto, mas, mais coleta de dados foi dividida em duas etapas
que isso, de escutar o porqu de estar satis- descritas a seguir.
feito com determinado aspecto, o que d ao A primeira etapa ocorreu de fevereiro
processo avaliativo um aprofundamento sobre a julho de 2014 e consistiu em retomar o
o que se est analisando. banco de dados qualitativos do processo
Este estudo teve por objetivo construir avaliativo das pesquisas Capsul I e Capsul II
indicadores qualitativos de resultado re- do municpio de Alegrete (RS). Tal banco
lacionados satisfao na perspectiva dos composto por: dirios de campo, entrevistas
usurios e de familiares a partir da insero de usurios e entrevista de familiares, tota-
destes em um Caps partindo do pressuposto lizando 46 documentos. Iniciou-se por uma
de que a satisfao se caracteriza como uma anlise sistematizada desses dados, que teve
variante que poderia ou deveria ser utilizada por objetivo identificar nas falas de usurios
para avaliar a eficcia de servios de sade. e familiares relatos referentes s mudanas

ocorridas em suas vidas a partir da insero e os familiares que tivessem participado

destes no servio de sade mental estuda- concomitantemente das pesquisas Capsul I
do, relatos estes que contribussem para a (2006) e Capsul II (2011). Os grupos focais
construo de indicadores de avaliao da so apropriados para ampliar a compreen-
ateno psicossocial em Caps. Essas falas so a respeito de um tema investigado ou a
foram organizadas em uma matriz, cons- respeito de um servio. Tambm podem ser
tituindo unidades de informao. A partir utilizados para identificar mudanas que os
da anlise e interpretao destas, foram diversos atores gostariam de ver ou as difi-
criados 20 possveis indicadores qualitativos culdades encontradas no local investigado
de resultado com base no marco conceitual (GOMES; BARBOSA, 1999).
utilizado, o da ateno psicossocial. Essas Dessa forma, os indicadores prelimina-
unidades de informao e seus respectivos res criados foram apresentados para esses
indicadores foram arranjados na matriz grupos, para que passassem por um proces-
de acordo com a homogeneidade dos seus so de discusso e validao. O ponto central
temas constituindo categorias provisrias, da realizao desses grupos focais consistiu
sendo estas: Autonomia, Reinsero Social, em os usurios e familiares discutissem
Preconceito e Satisfao. os indicadores preliminares afirmando
A segunda etapa da coleta ocorreu de aqueles que representavam as principais
18 de agosto a 2 de setembro de 2014. Ela mudanas ocorridas em suas vidas e apon-
consistiu em retornar ao servio estudado tando aqueles que seriam importantes
para realizao da tcnica da observao para avaliar os resultados esperados de um
do campo e realizao de grupos focais. Um servio de sade mental. Por fim, foram to-
primeiro grupo focal contou com a presen- talizados 14 indicadores qualitativos de re-
a de nove usurios, e o segundo, com nove sultado validados dentro de suas categorias.
familiares. Foram priorizados os usurios Vide a seguir.
Quadro 1. Matriz de indicadores qualitativos de resultado consensuados a partir dos grupos de usurios e familiares em
Alegrete (RS), 2014
Categorias Analticas Indicadores qualitativos
Autonomia -Melhor autogesto da renda

- Realizao das atividades do cotidiano
- Maior poder de negociao
Preconceito - Empoderamento para enfrentamento do preconceito
- Diminuio do preconceito
Reinsero Social - Participao Social
- Existncia de associaes
- Ampliao da rede social
- Volta ao trabalho
- Melhora na comunicao
- Construo de vnculos de amizade
- Melhora na qualidade das relaes interpessoais
Satisfao - Menor necessidade de internao psiquitrica ou no internao
- Sentimento ou sensao de bem-estar
Fonte: Elaborao prpria.

Ao reconhecer a satisfao como um dos potenciais indicadores a serem utilizados em

principais meios de avaliao dos resulta- processos avaliativos que busquem compre-
dos proporcionados pelas prticas em sade ender a satisfao dessa populao. Por isso,
mental, este artigo ir se ater aos indicado- elegeu-se a categoria satisfao a fim de dis-
res qualitativos que compuseram a categoria cuti-la compreendendo os seus indicadores
Satisfao. As demais categorias e seus indi- como potenciais auxiliadores de processos
cadores correspondentes so debatidos em avaliativos.
posteriores publicaes. A categoria analtica sobre Satisfao dos
Os nomes dos participantes e a data usurios e familiares inseridos no servio
das falas foram apresentados da seguinte de ateno psicossocial (Caps) apresentada
maneira: Usurio 1 e ano da entrevista, por ao longo do texto composta por dois in-
exemplo: U1 2006, ou U2 2011 ou U3 2014; dicadores qualitativos de resultado, menor
Familiar 1 e ano da fala, por exemplo: F1 necessidade de internao psiquitrica ou
2006, ou F2 2011 ou F3 2014. Esta pesquisa no internao e sentimento ou sensao de
teve financiamento prprio, e o projeto foi bem-estar.
submetido aprovao do Comit de tica
em Pesquisa por intermdio da Plataforma Menor necessidade de internao
Brasil e foi aprovado por meio do Parecer n psiquitrica ou no internao
753.374. Os aspectos desse estudo atendem
tambm Resoluo CNS n 466/2012. Os processos avaliativos configuram-se em
importantes instrumentos com potencial
de qualificao das prticas e dos servios,
Resultados e discusso dado que, de acordo com alguns estudos, a
qualificao desses eixos se mostra como um
A partir da reviso do estado da arte do tema elemento imprescindvel sustentabilidade
satisfao em sade mental, muitos foram da Reforma Psiquitrica, garantindo a per-
os estudos que utilizaram a satisfao como manncia dos usurios em seus contextos
foco da avaliao dos servios. Todavia, os familiares e sociocomunitrios, possibilitan-
estudos encontrados sobre a temtica se ati- do a territorializao do cuidado e interrom-
veram a avaliaes apenas no plano quanti- pendo o circuito de internaes, segregaes
tativo de suas anlises, o que, de certa forma, e cronificaes (SILVA; DIMENSTEIN, 2014).
limita o processo de discusso e compara- Pelo que foi percebido a partir dos resul-
o dos resultados qualitativos encontrados tados, tanto os usurios quanto os familiares
neste estudo. Por outro lado, os resultados se sentem satisfeitos com o servio a partir
deste estudo apresentam seu ineditismo do momento que a insero neste culminou
quando se pretendeu criar parmetros qua- em uma menor necessidade de internao
litativos para avaliao dos resultados da psiquitrica.
ateno psicossocial proveniente da pers- O tratamento moral baseado na internao,
pectiva dos prprios usurios e familiares. proposto por Pinel, pouco efeito teve sobre os
Do conjunto de categorias analticas apre- sujeitos que tinham transtornos mentais. Os
sentadas no quadro 1, a categoria Satisfao espaos de internao psiquitrica prolife-
traz dois importantes indicadores. O per- raram a excluso dos sujeitos em sofrimento
curso metodolgico utilizado proporcionou psquico, e esse modelo de tratamento no
aos usurios e familiares a possibilidade e promoveu mudanas sociais a respeito da dis-
responsabilidade de afirmar quais resulta- criminao (PEREIRA; COSTA-ROSA, 2012).
dos se apresentaram como relevantes em Durante as discusses proporciona-
suas vidas, indicando esses aspectos como das pela realizao dos grupos focais com

familiares dos usurios do servio para va- veio pra c ele melhorou nisso a, ele no vai
lidao dos indicadores, a questo das in- mais [...]. (F2 2014).
ternaes psiquitricas se apresentou como
um fator de incmodo e sobrecarga, princi- As falas abaixo mostram aspectos interes-
palmente quando havia a necessidade de os santes em relao ao tratamento desenvolvi-
usurios serem internados em hospitais psi- do. Segundo estas, os usurios entendem que
quitricos fora da cidade. quando o tratamento desenvolvido com qua-
Apesar de os familiares expressarem a lidade, profissionais adequados e medicao de
preocupao e o sentimento de impotncia qualidade, as internaes diminuem.
no momento que as internaes eram neces-
srias, eles tambm relataram de forma ve- [...] Eu fui internado na Santa Casa de Caridade
emente a implicao positiva que o servio de Alegrete, que foi uma vez s. Nesse perodo de
proporciona aos seus usurios no que con- 5 anos no baixei mais, por motivo de eu estar
cerne diminuio da necessidade de inter- com meu tratamento em dia [...]. (U10 2006).
naes destes.
[...] Faz bem pra ela (o servio), quando ela [...] Olha, eu acho que super bem cuidado. Por-
quer alguma coisa assim, quer desabafar, pra ela que cada oficina tem uma pessoa pra coordenar,
bom, melhora, no fica com aquilo guardado. pra cuidar. As pessoas so boas, so atenciosas,
Graas a Deus, nunca mais ela foi hospitalizada, so calmas, no so estpidas com ningum, en-
nem aqui nem em Passo Fundo [...]. (F1 2011). to eu acho que todos eles so bons, n. Todas
as oficinas eu conheo todos, eu cuido tambm,
apesar de eu ser usurio, eu t aqui, eu t cui-
[...] Meu filho faz uns trs quatro anos que no dado... Eu adoeci, com 33 anos, t com 47, com
sabe o que baixar pra um hospital. O nico pro- remdio novo que o Dr. me deu, ento a minha
blema dele quando da gripe [...]. (F8 2014). vida melhorou 100%, medicamento, graas a
Deus curado pela sade mental [...]. (U11 2011).
Portanto, a menor necessidade de in-
ternao psiquitrica ou no internao se Atualmente, ainda h uma forte influ-
apresentou como o primeiro indicador qua- ncia do modelo de ateno medicalocn-
litativo de resultado validado. trico e hospitalocntrico, em que o foco da
Como demonstrado na fala a seguir, o ateno e do cuidado em sade mental se
familiar percebe que os atendimentos e as persevera apenas na doena e nos percalos
atividades desenvolvidas no servio se apre- decorrentes dela. Contudo, os movimentos
sentaram como pontos auxiliares para no da Reforma da sade mental vm buscando
reinternaes dos seus usurios. interferir e transformar a lgica pertencente
prtica psiquitrica tradicional (DIMENSTEIN;
[...] Claro muito bom. No internou mais de- LIBERATO, 2009).
pois que ele veio pra c. Antes, seguido ele As falas acima apresentaram o reconhe-
tava no hospital e depois que ele comeou a cimento de outras formas de tratamento de-
vir pra c ele melhorou com os tratamentos, senvolvidas pelo servio, como a realizao
eu acho muito bom, muito bom. Eu acho o das oficinas de arteterapia e outras. A partir
servio muito bom porque a maioria deles tra- delas, percebe-se que o usurio reconhece
tam tudo em casa. Antes se vivia em hospital outras formas para o desenvolvimento do
por causa de depresso e agora no, ele t cuidado que no somente o tratamento me-
aqui e tem toda a assistncia, ento ele no dicamentoso e o mdico como nico agente
tem passado por essas coisas, depois que ele promotor do tratamento.

Sentimento ou sensao de De acordo com os resultados deste estudo,

bem-estar tanto os usurios quanto os seus familiares
definiram que o sentimento e sensao de
O segundo indicador qualitativo relativo bem-estar so produzidos pelas atividades
satisfao com o servio foi o sentimento ou desenvolvidas pelo servio. sabido que
sensao de bem-estar. So muitos os aspec- estas aes de ateno psicossocial so vol-
tos que determinam o bem-estar, entre eles tadas tanto para as dimenses externas aos
esto: a sade, as relaes interpessoais, a sujeitos quanto para a dimenso interna. As
satisfao com o trabalho e a liberdade de dimenses externas estariam relacionadas
expresso e poltica. Com a emergncia do com a reinsero dos usurios no territrio,
conceito de bem-estar, como conhecido a diminuio do preconceito entre outras. As
hoje, foi necessrio proceder a uma distin- dimenses internas estariam relacionadas
o operacional e terminolgica acerca do com as questes subjetivas e com o bem-es-
seu conceito (GALINHA; RIBEIRO, 2005). tar emocional dos usurios e seus familiares.
Por muitos sculos, o conceito de bem-estar Pelo que pode ser percebido, as atividades
esteve ligado ao sentido econmico, ou seja, s voltadas para artes, como o canto, dana e ati-
contribuies dos bens e servios que o dinhei- vidades festivas desenvolvidas pelo servio,
ro poderia comprar para o Bem-Estar. Somente produzem sentimento e sensao de bem-estar
a partir da dcada de 1960 que o conceito de para os usurios. Essas atividades tambm au-
bem-estar subjetivo passou a ser desenvolvido xiliam na medida em que trazem uma sensao
por Wilson (1967), atrelando-o aos conceitos de de tranquilidade e de maior potencial de escuta
satisfao e felicidade. do outro, como relatado abaixo:
De acordo com a Organizao Mundial da
Sade, o conceito de bem-estar subjetivo se [...] A gente participa das festinhas que tem ali,
apresenta como uma das dimenses da sade tudo muito bem organizadinho. Eu tive na festa
mental, sendo outras dimenses tambm a [...] j teve umas quantas festas ali. Elas danam,
percepo de autoeficcia, a autonomia, a elas brincam. Tudo isso vai fazendo parte da ati-
competncia, a autoatualizao do potencial vidade da vida delas. E danou, brincou, tava boa,
intelectual e emocional, entre outros (WHO, bem organizada [...] tava muito bom, ento tudo
2001). Destaca-se tambm a diferenciao isso bom para eles mesmos tambm. Tudo tem
entre os conceitos de bem-estar subjetivo e festa. As festinhas deles so muito boas pra eles
bem-estar psicolgico, em que o segundo se [...]. (F4 2006).
caracteriza por se relacionar aos conceitos
de autoaceitao, autonomia, controle sobre
o meio, relaes positivas, propsito na vida [...] Os Caps ajudam, ajudam muita coisa, olha
e desenvolvimento pessoal. De acordo com que quando eu vim pra c eu no sabia nem can-
Galinha e Ribeiro, o bem-estar subjetivo se tar, e agora at em casa eu me pego cantado s
apresenta como um potencial indicador de vezes, e a eu digo assim no t bom, o negcio
sade mental relativo satisfao com a vida, de canta s l no Caps, eu chego cantando, mas
felicidade e aos afetos (GALINHA; RIBEIRO, 2005). s vezes eu vou me lembrar e eu aprendi l no
Neste caso especfico da sade mental, o Caps, beleza [...]. (U8 2011).
que se percebe uma mudana do modelo
assistencial, no mbito das polticas e nas
prticas dos servios, contudo, a produo [...] Se desenvolve mais, at fica mais calmo e
textual de base emprica ainda se faz inci- fica mais esperto at pra conversar com as pesso-
piente quando se trata da avaliao dos reas, voc entende melhor, aceitam e ouve melhor
sultados desse modelo. [...]. (F4 2014).

Portanto, tanto os usurios quanto os fa- psquico dos usurios, mas, sobretudo, que se
miliares reconhecem as atividades festivas possa entend-lo no seu sentido mais amplo.
como atividades que promovem o bem-estar Dentro da perspectiva singular de cada
deles, a integrao entre as partes e propor- pessoa envolvida, destaca-se a importncia
cionam a formao de vnculos mais fortes de o prprio usurio avaliar o seu bem-estar
entre esses sujeitos. e saber levar a vida da melhor maneira que
Um estudo realizado em um Caps tipo lhe possvel.
I no oeste de Santa Catarina, em 2010,
buscou identificar qual era o significado
do Caps para 24 usurios desse servio. Consideraes finais
Como resultado, obteve-se que os usurios
percebem o servio como um dispositivo A partir da realizao deste estudo,
que proporciona melhoras nas suas vidas confirmado que o servio de ateno psi-
a partir da melhora no quadro clnico, cossocial estudado executa suas aes
do aumento do bem-estar e um alvio fundamentadas nos preceitos da Reforma
para a suas angstias. Relataram tambm Psiquitrica e da ateno psicossocial.
que o Caps atende s suas demandas em Este vem proporcionando uma dimi-
relao aos vnculos familiares e s rela- nuio da necessidade ou extino das
es sociais. Como concluso, os autores internaes psiquitricas, produzindo
descrevem que os Centros de Ateno sentimento e sensao de bem-estar e
Psicossocial representam uma melhora apontando-o como um dispositivo de qua-
relevante na realidade brasileira e que a lidade que reflete impactos positivos na
consolidao desses servios precisa ser vida tanto dos usurios quanto dos seus
enfatizada. Necessita-se de uma maior co- familiares.
bertura desses servios no territrio, visto Outro ponto que se destaca o envol-
que eles proporcionam uma reduo das vimento dos familiares nesse modelo de
internaes psiquitricas e, consequente- ateno sade. Estes no mais se posi-
mente, a diminuio da excluso decor- cionam como meros expectadores do so-
rente destas (MUHL; FELTES; BITTANCOURT, 2012). frimento psquico, mas sim, passam a se
Em outro estudo realizado em Minas envolver fisicamente e sentimentalmen-
Gerais, o qual teve como objetivo avaliar te, colocando-se como participantes do
a mudana percebida em usurios de um cuidado a esses usurios.
Caps por meio da Escala de Mudana Esses indicadores representam uma
Percebida, obteve-se como resultado que parte simblica, porm que se materiali-
a grande maioria dos usurios (98%) e dos zam na vida dos sujeitos, sendo os indi-
familiares (96%) respondeu que o trata- cadores de resultado sobre satisfao de
mento realizado no mbito desse servio grande importncia para o reconhecimen-
os ajudou a se sentirem melhor (COSTA ET AL., to de uma poltica que preza pela liberda-
2011). Dessa forma, os resultados encontra- de, comprometimento e produo de vida,
dos nesta pesquisa corroboram os achados tanto para os usurios quanto para os seus
daquele estudo, evidenciando mais uma familiares.
vez os resultados positivos oriundos No que concerne avaliao de servio,
desses servios. tais indicadores apresentam-se como po-
Ao pensar o bem-estar como indicador, tenciais ferramentas a serem utilizadas em
compreende-se como um resultado positi- processos avaliativos que tenham o intuito
vo da reforma psiquitrica, mas no s em de analisar de forma mais profunda os re-
relao estabilizao e reverso do quadro sultados das prticas desenvolvidas pelos

servios de ateno psicossocial em dife- a concepo, planejamento e participou da

rentes contextos. aprovao da verso final do manuscrito;
VCCC: contribuiu substancialmente para
a concepo e participou da aprovao da
Colaboradores verso final do manuscrito; MMO: contri-
buiu substancialmente para a concepo e
PFA: contribuiu substancialmente para a participou da aprovao da verso final do
concepo, planejamento, anlise e interpre- manuscrito; KLS: contribuiu substancial-
tao dos dados e elaborao do manuscri- mente para a anlise e interpretao dos
to; LPK: contribuiu substancialmente para dados e elaborao do manuscrito. s
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2012.

Indicadores de avaliao da insero de

pessoas com deficincia intelectual na Rede
de Ateno Psicossocial
Indicators for assessing the integration of people with intellectual
disabilities in Psychosocial Care Network
Luciana Togni de Lima e Silva Surjus1, Rosana Teresa Onocko-Campos2
RESUMO O artigo apresenta indicadores para avaliao da insero de pessoas com deficincia
intelectual na Rede de Ateno Psicossocial, construdos de forma participativa junto a pro-
fissionais de servios de sade mental. Os resultados indicam prvias barreiras de acesso aos
Centros de Ateno Psicossocial quando da constatao da deficincia; itinerrios marcados
pela institucionalizao, tendo a internao como o primeiro acesso ao tratamento; e menor
investimento em discusses sobre projetos teraputicos pelas equipes de cuidado. Os indica-
dores propostos se apresentam como um dispositivo de revelao da necessria problemati-
zao da ateno psicossocial s pessoas com deficincia intelectual.
PALAVRAS-CHAVE Avaliao em sade. Indicadores. Sade mental. Deficincia intelectual.
ABSTRACT The article presents indicators to assess the inclusion of people with intellectual di-
sabilities in Psychosocial Care Network, built with the participation of the mental health service
professionals. The results indicate the existence of previous barriers of access to mental health
services when the finding of disability; of itineraries characterized by institutionalization, which
take admission as the first access to treatment; and of lower investment in discussions on the-
rapeutic projects by care teams. The proposed indicators are presented as a knowledge device
of the necessary questioning of the psychosocial care to be addressed to people with intellectual
disabilities.
KEYWORDS Health evaluation. Indicators. Mental health. Intellectual disability.
de So Paulo (Unifesp)
Santos (SP), Brasil.
lucianasurjus@gmail.com
2 Universidade Estadual
de Campinas (Unicamp),
Faculdade de Cincias
Mdicas (FCM)
Campinas (SP), Brasil.
rosanaoc@mpc.com.br
Indicadores de avaliao da insero de pessoas com deficincia intelectual na Rede de Ateno Psicossocial 61
Introduo governamentais (MARTORELL ET AL., 2008).

Embora no constituda claramente
Segundo Minayo (2009), indicadores cons- como uma questo a ser problematizada
tituem-se de expresses, tanto numricas, no Brasil, dois censos da populao mora-
simblicas ou verbais para medir, estabe- dora de hospitais psiquitricos brasileiros
lecer parmetros, ou revelar algum aspecto mostraram grande nmero de PCDI in-
sobre um fenmeno. ternadas. Nos estados do Rio de Janeiro
Ainda restrita a construo de indica- (GOMES ET AL., 2002) e So Paulo (BARROS; BICHAFF,
dores em sade mental quando comparada 2008), tal populao configurou-se como
a outras reas da sade, seja pela dificulda- o segundo maior percentual por catego-
de em estabelecer consensos para defini- ria diagnstica entre os moradores de
o de parmetros seja pela complexidade hospitais psiquitricos 26,4% e 30,5%,
do prprio objeto, constitudo de questes respectivamente, superado somente pelas
subjetivas, de delicada objetivao e siste- psicoses.
matizao requerida por um processo ava- Em pesquisa avaliativa dos Caps de
liativo (ONOCKO-CAMPOS; FURTADO, 2006; FURTADO Campinas (SP) (ONOCKO-CAMPOS; FURTADO,
ET AL., 2013). 2006), evidenciou-se a necessidade de
Na ltima dcada, tem sido possvel melhor compreender o fenmeno da in-
acessar algumas sistematizaes de pro- sero de PCDI nos Caps III, que, apesar
cessos avaliativos (OLIVEIRA ET AL., 2014) com de no ser reconhecidas como demanda
foco nos servios da Rede de Ateno adequada estruturao daqueles servi-
Psicossocial (Raps) (BANDEIRA, 2002; KANTORSKY os, j configuravam naquele momento o
ET AL., 2009), como os Centros de Ateno terceiro maior percentual da populao
Psicossocial (Caps) (WETZEL, 2005; SURJUS; atendida, por categorias diagnsticas, per-
ONOCKO-CAMPOS, 2011; GLANZNER, 2011; PITTA ET AL., fazendo um total de 8,3%.
2015); Servios Residenciais TeraputicoS No que concerne a estudos interna-
(FURTADO, 2006); servios da Ateno Primria cionais recentes, estima-se que mais de
Sade; bem como no uso de medica- um tero das PCDI apresentem concomi-
o psiquitrica (ONOCKO-CAMPOS ET AL., 2012; tantemente diagnsticos de transtornos
ONOCKO-CAMPOS, 2012). Alguns dos estudos mentais, prevalncia que vem justifican-
mais recentes baseiam-se nas abordagens do o debate internacional sobre o tema
avaliativas de quarta gerao (GUBA; LINCOLN, (COOPER ET AL., 2006; COSTELLO; BOURAS, 2006;
2011), cujo diferencial estaria na estrutura- PICKARD; AKINSOLA, 2010; SALVADOR-CARULLA ET AL.,
o de processos inclusivos e participati- 2000; SURJUS; ONOCKO-CAMPOS, 2014).
vos (FURTADO, 2001; WETZEL, 2005; ONOCKO-CAMPOS; Assim, o estudo aqui descrito se de-
FURTADO, 2006; KANTORSKY ET AL., 2009). senvolveu com o objetivo de construir
Com relao s pessoas com deficincia indicadores que possam contribuir para a
intelectual (PCDI), so escassas as infor- avaliao e monitoramento da insero de
maes brasileiras sobre dados epidemio- PCDI na Raps.
lgicos, condies de emprego, sade e
incluso social, estando tais dados mais
voltados aos processos de incluso escolar. Metodologia
Os poucos estudos existentes revelam
uma realidade de excluso, abuso, negli- Como subprojeto da Pesquisa avaliativa de
gncia e institucionalizao em hospitais sade mental: indicadores para avaliao
psiquitricos, muitos deles em condi- e monitoramento dos Caps III do estado
es precrias e operadas por rgos no de SP, este artigo tomou como campo os

62 SURJUS, L. T. L. S.; ONOCKO-CAMPOS, R. T.
municpios que dispunham de Caps tipo III Estado de So Paulo (Unifesp), constituin-
(Caps III), com funcionamento 24 horas, no do dois campos de execuo concomitan-
estado de So Paulo em 2011. Esta pesquisa te, envolvendo alunos e docentes de cursos
foi financiada pela Fundao de Amparo de graduao e ps-graduao em sade
Pesquisa do Estado de So Paulo (Fapesp) coletiva, alm de professores convidados.
por meio do Edital Fapesp Pesquisa para o Como a pesquisa aqui tratada parte
SUS: gesto compartilhada em sade, pro- de indicadores, analisadores e dispositi-
cesso: 2009/53130-3. vos de avaliao construdos em pesqui-
A efetiva insero e participao de sa anterior (ONOCKO-CAMPOS; FURTADO, 2006),
atores sociais em contextos de pesquisa esse material foi tomado como organiza-
vem sendo valorizada de forma crescen- dor do planejamento do curso por seus
te. No campo da avaliao de servios, eixos temticos Concepo de Caps,
no somente os de sade, h ainda desa- Gesto, Ateno Crise, Formao de
fios em garantir tal participao, vista a Profissionais, Prticas Grupais e Projeto
diversidade de atores a serem envolvidos Teraputico, acrescidos de outros temas
e a prpria validao e apropriao pelo que se revelaram crticos e pouco apro-
poder pblico dos resultados que vm fundados naquele momento Trabalho no
sendo produzidos por estudos realizados Territrio, Deficincia Intelectual (DI),
sob tais perspectivas. Utilizao de psicofrmacos e estratgia
Com essa preocupao, a experincia da Gesto Autnoma da Medicao (GAM),
aqui apresentada desenvolveu-se a partir Residncias Teraputicas e Reabilitao
da proposio de um curso sobre ava- Psicossocial ou Recovery. Assim, ao longo
liao de servios de sade mental que do curso, o tema da avaliao foi tomado
propiciasse espaos de assimilao de de forma direta em alguns momentos e de
conceitos e referenciais e de produo de forma transversal, perpassando os eixos
saberes sobre a prpria prtica, visando elencados a compor a programao.
criao de instrumento de avaliao a Cada municpio indicou dois partici-
partir do dilogo direto com profissionais pantes por Caps III, reservando-se uma
e gestores dos Caps III em um espao de vaga para o coordenador do equipamento.
formao, que permitisse certificao aos Solicitaram-se, tambm, vagas para arti-
participantes. Alm disso, a metodologia culadores de sade mental das Diretorias
proposta incentivou a ativao de outros Regionais de Sade (DRS) e realizou-se
atores, como usurios dos servios e suas processo de seleo quando havia mais
famlias, das equipes de maneira mais am- pessoas a serem indicadas do que as vagas
pliada, alm de outros servios e atores do que foram disponibilizadas. Participaram,
territrio onde se inseriam os profissio- no total, 50 profissionais e gestores de
nais (FURTADO ET AL., 2013). todos os Caps III do estado de So Paulo,
O curso com durao de um ano que, naquele momento, possua 26 ser-
abordou questes centrais dos processos vios em funcionamento com atividades
avaliativos, incorporando temas prprios 24h, sendo seis na cidade de Campinas,
aos Caps identificados em estudo anterior, cinco em Santos, trs em Santo Andr,
que se voltou para avaliao desses servi- dois em Casa Branca, trs em Diadema,
os na cidade de Campinas (ONOCKO-CAMPOS, um em Jundia, um em Barretos, um
2006; SURJUS; ONOCKO-CAMPOS, 2011). O curso em Santa Rita do Passa Quatro, um em
foi organizado e realizado em parceria Ribeiro Preto, um em So Vicente, um em
da Universidade Estadual de Campinas Rio Claro, e dois na cidade de So Paulo.
(Unicamp) com a Universidade Federal do Apenas um Caps recusou-se em participar.

Os servios foram distribudos sob o A problematizao da interface entre os

critrio de regionalizao, compondo os campos da DI e da sade mental foi pro-
ncleos de trabalho da seguinte forma: posta a partir da apresentao de experi-
em Campinas, representantes dos Caps III ncias prvias em cenrios de prticas e de
da prpria cidade e daquelas de Ribeiro pesquisa que justificavam tal necessidade,
Preto, Santa Rita do Passa Quatro, corroboradas pelos achados de reviso
Bebedouro, Barretos, Casa Branca, Jundia hermenutica da literatura (ONOCKO-CAMPOS;
e Rio Claro; em Santos, representantes dos FURTADO, 2006; SURJUS; ONOCKO-CAMPOS, 2011).
servios da prpria cidade, alm daque- A reviso foi apresentada aos partici-
las de So Vicente, So Paulo, Diadema, pantes em exposio dialogada, a cada
Guarulhos, Santo Andr e So Bernardo ncleo da pesquisa. A discusso e anlise
do Campo. aprofundada do tema, bem como a cons-
A metodologia utilizada no curso per- truo de indicadores, ocorreu por meio de
mitiu especial qualificao dos atores en- Grupos de Apreciao Partilhada (GAP):
volvidos na elaborao dos indicadores,
ofertando subsdios para maior domnio de Os GAPs surgem da constatao de que um
conceitos centrais a processos avaliativos programa ou servio no pode ser reduzido
e participativos. Dessa forma, a pesquisa aos documentos escritos ou ao que foi pre-
favoreceu a apropriao da linguagem que conizado por aqueles que os conceberam ou
a sustentou, gerando expectativa concreta gerenciam, mas que outras fontes devem ser
de utilizao dos produtos que foram co- consideradas, incluindo a palavra que circula
produzidos. Os profissionais envolvidos de maneira informal, no deixando rastro de-
retornavam aos seus servios desenvol- finido. (FURTADO ET AL., 2013, P. 106).
vendo debates e reflexes com os demais
trabalhadores, usurios e familiares com Esse dispositivo desenvolvido no
o objetivo de identificar os critrios que mbito das aes de autoavaliao e forta-
poderiam ser utilizados na avaliao dos lecimento de organismos comunitrios no
servios. Para tanto, reunies de equipe e Canad e no Brasil (LAPERRIRE; ZIGA, 2007)
assembleias gerais dos servios serviram vem sendo utilizado em pesquisas avalia-
de campo de reverberao e contribuio tivas qualitativas com vistas a aumentar a
do e para o processo. participao e envolvimento de diferentes
Sendo um dos eixos temticos da grupos de interesse, produzindo, assim,
citada investigao (FURTADO ET AL., 2013; processos avaliativos que sejam apropria-
SURJUS; ONOCKO-CAMPOS, 2011), o tema da DI foi dos e apropriveis pelos principais atores
tratado a partir da metodologia do curso, envolvidos com os servios em questo,
que inclua atividades de imerso em processo favorecido por relaes mais
campo em cada uma das cidades envolvi- horizontais e colaborativas com os ava-
das. Nessa temtica especfica, as ativida- liadores externos por vezes, geradores
des consistiram da identificao da rede de desconfiana e de inibio do grupo
de ateno s PCDI na regio de abran- a ser avaliado, tendo como consequn-
gncia dos servios, visitao de uma das cia respostas estereotipadas ao que seria
instituies e realizao de anlise crtica desejvel(FURTADO ET AL., 2013).
sobre a insero de PCDI nos Caps. Tais As exposies aconteciam no perodo
atividades produziram um mapeamento da manh, e no perodo da tarde eram rea-
preliminar acerca das instituies desig- lizados os GAP, no qual os participantes se
nadas para atendimento nas cidades en- dividiam em pequenos grupos; houve seis
volvidas no curso. grupos no total, sendo trs em Campinas

e trs em Santos. Todos os GAP contaram para a construo de indicadores respec-

com um condutor e um relator fixos por tivos aos eixos temticos predefinidos.
grupo, entre professores universitrios, O material era reapresentado aos grupos
doutorandos, mestrandos, graduandos em no incio do encontro seguinte para sua
iniciao cientfica. validao.
Os GAP foram operados de maneira que No eixo DI o curso provocou, por meio
cada participante compartilhasse a sua ex- da atividade de disperso, a visitao e
perincia acerca de atividades de imerso o mapeamento das instituies voltadas
planejadas de maneira antecipada a cada ao atendimento de PCDI, a anlise da
discusso terica, propiciando dilogo demanda e o acolhimento nos Caps, como
terico-prtico, produzindo uma sntese mencionado, e a proposio de indicado-
coletiva do dia. Todas as discusses foram res sob essa especificidade.
registradas pelo relator em arquivo visvel A sistematizao dos GAP ocorreu de
a todos os participantes, aberto a altera- forma conjunta com os participantes,
es para que ficassem mais fidedignos ao sendo seus ncleos argumentais categori-
entendimento do grupo, sendo validados zados. Tal sistematizao gerou algumas
no encontro posterior. questes que foram, ento, alvo de priori-
Esse material foi processado pelos pes- zaes, gerando os indicadores iniciais ao
quisadores com base nos eixos: consensos, debate numa grande oficina de criao de
dissensos ou proposies que levassem a consenso, da qual emergiram os indicado-
critrios, dimenses ou pistas voltadas res propostos (quadro 1).
Quadro 1. Indicadores propostos
Nome do Indicador Definio Interpretao Fonte de Dados Perodo Mtodo de Clculo
Insero do usurio - triagem

Nmero total de usurios com
com Deficincia Inte- - censo
Insero do Mede a acessibilidade DI inseridos no Caps
lectual (DI) no Centro - Registro das Aes
usurio com DI do usurio com DI ao Semestral
de Ateno Psicosso- Ambulatoriais de Nmero de usurios com
no Caps Caps
cial (Caps) Sade (RAAS) diagnstico de DI encaminha-
- pronturio dos ao Caps
Projetos Teraputicos Corresponsa- Mede a construo - pronturio Semestral Quantidade de usurios com
Individuais (PTI) bilizao pelo coletiva de PTI dos - registros de reuniao DI que tm PTI compartilhado
de usurios com DI atendimento ao usurios com DI de equipe e/ou mini com instituies que atendem
compartilhados usurio com DI inseridos no Caps equipe (equipe de a pessoas com diagnstico
(construo de referncia) de DI
rede especiali-
zada) Quantidade de usurios com
DI inseridos no Caps
Moradores de Ser- Proporo de Mede a especificidade - censo das moradias Anual Nmero de usurios com DI
vios Residenciais Moradores SRT de trabalho em SRT a - censo dos Caps Obs: Nem todas as residentes em SRT/anual
Teraputicos (SRT) com DI partir da presena de - RAAS unidades tm SRT
com DI moradores com DI Nmero de usurios residen-
tes em SRT/anual

Resultados e discusso de teorias religiosas e msticas, acabaram

por produzir nos servios posturas pre-
O desenho do estudo realizado, que a um dominantemente protetoras e modelos
s tempo fez operar ensino, pesquisa e ex- educativos inevitavelmente infantiliza-
tenso, mostrou-se bastante apropriado aos dores, influenciados pela cultura mdica
objetivos traados, gerando em ambos os marcada pelo ideal da reabilitao em
campos Campinas e Santos boa assiduida- lugares especficos, com o intuito de uma
de, interesse e envolvimento dos participan- hipottica e futura cura (LEPRI, 2012).
tes. As tarefas de imerso foram cumpridas Durante os debates nos GAP, explici-
com empenho, e houve alguma dificuldade taram-se sensveis dvidas em relao
na realizao das leituras propostas. Houve pertinncia da incluso das PCDI nos
tambm efeitos de movimento e reflexo nas Caps, relegando o acesso ao servio sen-
equipes dos servios envolvidos, a partir dos sibilidade do profissional destacado para
temas propostos. Revelando-se, assim, tanto o acolhimento inicial do dia. Em alguns
o curso como a pesquisa, um espao estrat- servios, o fato dos profissionais se de-
gico de oferta sade mental de aporte de pararem com a questo da deficincia,
saberes acumulados na sade coletiva para a parece antecipar a negativa da insero
construo de avaliao de servios. nos servios, antes mesmo de avaliao
Acreditamos que tal desenho resgate o mais qualificada dos motivos pelos quais
sentido de coletividade, propiciando aos foram acessados.
trabalhadores conhecer as diferenas e De outro lado, em algumas instituies
semelhanas entre servios das diversas de apoio s PCDI, os problemas de sade
regies do estado de So Paulo, dos quais mental so apontados como critrio de
espervamos encontrar mais em comum excluso ao acesso, chegando tal infor-
que a absoluta diversidade compartilhada mao a constar em protocolos vigentes.
de suas prticas. flagrante, porm, que a descrio dos
O mapeamento das instituies de apoio casos que chegam aos Caps revela preo-
s PCDI durante a imerso em campo ex- cupante a inverso do percurso proposto
plicitou uma oferta de servios compos- na estruturao da Raps a partir da Lei
ta, em sua totalidade, por instituies de n 10.216/2001, onde a internao seria
carter filantrpico, educacional especial, recurso ltimo a ser acionado.
pouqussimo variada, sendo composta por Evidenciou-se que muitas das PCDI
associaes de familiares e nica insti- tm, ainda hoje, a internao em hospi-
tuio pblica presente no mapeamento tais psiquitricos como primeira oferta
voltada para longa permanncia, eviden- no campo da sade mental, sendo justifi-
ciando, ainda, lacuna de diretrizes polti- cadas por graves situaes que envolvem
cas e um cenrio fragmentado, de poucas ausncia total de suporte para as famlias
articulaes (SURJUS; ONOCKO-CAMPOS, 2013). e a completa excluso das possibilidades
Cabe ressaltar que essa perspectiva de convvio social. Relata-se a recorrncia
se consolidou mundialmente a partir de de situaes de abuso e a importante vul-
mudanas advindas da Segunda Guerra e nerabilidade social das pessoas atualmen-
do nascimento do Estado social, quando te inseridas nos Caps. percebida como
surgem as associaes de famlias que se recente pelos participantes a chegada de
propem a tutelar os parentes com defici- casos oriundos dos Caps infanto-juvenis.
ncia e a administrar servios especficos. A lgica substitutiva ao modelo asilar,
No obstante o fato de tais movimentos se que tem nos Caps a expectativa de articu-
constiturem em propulsores de superao lador da Raps, fica em suspenso quando

a insegurana dos profissionais, justifi- loucura e idiotia ou retardamento mental,

cada pelo vazio assistencial de servios foi tambm o que abriu de vez as portas
de referncia para DI, no lhes permite dos manicmios s PCDI (FOUCAULT, 2006).
vislumbrar parceiros para tal ateno, Data da dcada de 1990, no entanto, a
explicitando preocupaes de que o Caps consolidao de um modelo de compreen-
no reproduza segregao social. Porm, so biopsicossocial, inspirado em experi-
por vezes ficou ntido o movimento, an- ncias exitosas prprias da superao dos
terior ao acolhimento dessa populao manicmios e de instituies educacionais
nos Caps, de aes restritas ao esforo de especiais que concebe a deficincia como
identificao das instituies para as quais resultante de mltiplas dimenses bio-
encaminhar essa populao, havendo pou- mdicas, psicolgicas, sociais, culturais
qussima crtica a esta cultura. e polticas relacionadas entre si (LEPRI,
O estudo de Montobbio e Lepri (2008) 2012). Tais dimenses foram materializa-
reflete os efeitos da manuteno de das pela Classificao Internacional de
concepes cristalizadas e da oferta de Funcionalidade, Incapacidade e Sade
espaos artificiais sob a inteno de in- (CIF) (WHO, 2001) e pela Conveno das
tegrao, e o consequente reforo de as Naes Unidas sobre os Direitos das
PCDI serem condenadas infantiliza- Pessoas com Deficincia (BRASIL, 2009), e que
o eterna. Reflete o mundo do trabalho ainda no encontraram suficiente apro-
formal como a nica forma consistente de priao pelos profissionais atuantes no
produzir, a um s tempo, os processos de campo da ateno psicossocial.
emancipao das PCDI e a mudana da re- Muitos pases desenvolvidos tm transi-
presentao social a respeito de perspecti- tado de um modelo de grandes instituies
vas futuras para essa populao. e casas de sade para ambientes menores
A reproduo da percepo estereo- dentro da comunidade, juntamente com
tipada acerca das necessidades de uma o crescimento do movimento de vida in-
PCDI somente foi revisitada pelo grupo dependente. Pases como a Noruega e a
de profissionais participantes quando re- Sucia, e outros do leste europeu, j supe-
conhecem sintomas associados categoria raram abordagens predominante baseadas
de doenas mentais. Contudo, a insero nas instituies, implantando servios de
dessa populao nos Caps tem se restrin- cuidados comunitrios, incluindo centros
gido aos espaos de convvio, sem grandes de tratamento diurnos, adotando suporte
investimentos para discusso dos casos domiciliar para pessoas com deficincia
em reunies de equipe ou construo de decorrente de processos de desinstitucio-
Projetos Teraputicos Singulares (PTS) nalizao, promovendo, tambm, a descen-
(SURJUS; ONOCKO-CAMPOS, 2013). tralizao da gesto para governos locais e
Reconhecemos que no raro, em pro- a expanso e diversificao dos servios
cessos de mudanas paradigmticas, a sociais e dos prestadores de servio, o que,
coexistncia contraditria de diferentes no Brasil, fica mais evidente nas propostas
perspectivas acerca das ofertas de apoio e da Raps do que no campo da deficincia.
cuidado tanto s pessoas com deficincia Alguns profissionais dos Caps reco-
como s pessoas com transtornos mentais, nhecem, no entanto, que a populao
dentre concepes caritativas ou tutela- com DI j se encontra sob o cuidado
res, criminalizantes e biomdicas (LEPRI, nos Caps, lanando mo de estratgias
2012; FOUCAULT, 2006). Vale lembrar que, pa- como grupos especficos para efetivar
radoxalmente, no perodo no qual mais se propostas mais adequadas, avaliando os
avanou em distintas classificaes entre ganhos relacionais a partir da insero

no servio, ofertando tambm suporte s ponderando que pudssemos transpor, na

famlias e problematizando junto a elas ausncia de estudos similares, a estimati-
o que esperam como bons resultados. H va de 40% oriunda de pesquisas acerca da
tambm a identificao de recentes buscas prevalncia de problemas de sade mental
de parcerias com as instituies para DI das PCDI, o primeiro indicador proposto
para aes voltadas aos egressos de hospi- teve o intuito de produzir uma aproxima-
tais psiquitricos, moradores dos Servios o mais qualificada quanto s demandas
Residenciais Teraputicos (SRT). desta populao, potencialmente produ-
Consideramos exitoso, frente a tantas zindo novas evidncias. Para tanto, prope
dimenses emergentes no percurso for- o registro, de tais dados, favorecendo que a
mativo proposto, que, numa pauta indita, equipe melhor compreenda e avalie as ne-
trs indicadores tenham sido priorizados cessidades de busca pelo servio, permi-
acerca da temtica da deficincia dentre tindo maior conhecimento da realidade, e
os 17 elaborados ao todo, incluindo os produzir informaes que possam promo-
diversos temas trabalhados na pesquisa ver futuros estudos comparados.
avaliativa; quantitativamente, este tema A incluso das residncias teraputi-
foi equivalente importncia dada, por cas como locus de mapeamento de PCDI
exemplo, ao eixo projeto teraputico. na Raps decorreu da constatao que uma
parte importante da populao em proces-
so de desinstitucionalizao, muitas vezes,
Concluses distanciada do prprio cuidado no Caps,
tem DI, fato que raramente levado em
Apesar de no abarcar todas as vertentes a considerao na proposio de projetos de
serem exploradas, acreditamos que os indi- cuidado e incluso. Aqui, propomos que
cadores priorizados aqui apresentam poten- a partir do monitoramento do indicador
cial de evidenciar a gestores e profissionais construdo no intervalo de tempo propos-
a relevncia da questo, tirando da invisi- to, as equipes possam, alm do conheci-
bilidade e do silenciamento a que tem sido mento das necessidades especficas dos
reduzida com o objetivo de contribuir para moradores, produzir informaes acerca
o aprofundamento necessrio estruturao da ampliao do acesso dessa populao
de respostas mais adequadas e efetivas. aos processos de desinstitucionalizao
De fato, a problematizao provocada desencadeados.
no curso foi, para a grande maioria dos Quanto possibilidade de parceria com
participantes, o primeiro momento de as instituies de apoio para PCDI, um
contato com a temtica da ateno psicos- dos indicadores foi proposto com o obje-
social s PCDI, gerando consenso sobre tivo de evidenciar a falta de suporte social
a necessidade de evidenciar e desnatu- das famlias, bem como impulsionar os
ralizar a chegada, a insero e o cuidado Caps a buscar parcerias desconhecidas
dessas pessoas na Raps. A constatao e talvez subaproveitadas pelo territrio.
do percurso de institucionalizao nos Propomos que, em relao a tal indicador,
hospitais psiquitricos reafirma a response promova a aproximao entre a maior
sabilidade do Caps como articulador de parte dos casos sendo acompanhados, em
uma rede substitutiva ao modelo asilar. parceria com a rede de cuidados pessoa
Contudo, frente a uma problematizao com deficincia.
to inicial, optamos por no definir um pa- Durante o processo do curso, percebe-
rmetro ao que seria esperado em termos mos que a possibilidade de trocas entre os
de insero das PCDI nos Caps. Mesmo atores das diferentes unidades repercutia

imediatamente no cotidiano dos servi- avaliativos cresceram.

os. Formas de lidar com determinadas Podemos afirmar que a complexidade do
questes, modos de organizao e gesto desenho da pesquisa foi uma exitosa estra-
das prticas, bem como possibilidades de tgia para a efetivao da participao dos
operar a clnica, eram partilhadas, sendo diferentes atores, constituindo-se tanto
o aprendizado em processo multiplicado em espao de gerao de informaes para
pelos participantes, com relatos de im- a pesquisa como em frum de discusso,
portantes mobilizaes e mudanas pro- apropriao e interveno sobre o curso
vocadas pelo desenho proposto. Assim, da organizao dos servios, no interior
pudemos verificar uma postura proati- do qual se pode lanar mo de diferentes
va dos profissionais participantes, mais possibilidades de fomento de debate e
atentos ao contexto de suas prticas, s interao grupal. Nosso estudo evidencia
demandas e problematizaes acerca das tambm que profissionais e gestores da
necessidades psicossociais das PCDI. sade mental podem construir indicado-
Nos GAP, da mesma forma, os encon- res e consensos se bem apoiados por uma
tros serviram como momento para maior metodologia adequada e participativa.
conhecimento e reflexo sobre a prpria
configurao da rede substitutiva em
cada territrio ou municpio. Quando, por Colaboradores
exemplo, compartilhavam os equipamen-
tos que compunham a rede de cuidados Ambas as autoras contriburam da mesma
DI, vrios participantes surpreenderam- forma para a concepo, planejamento,
-se ao descobrirem outros servios que elaborao e reviso crtica do artigo, bem
poderiam compor o cuidado ampliado a como aprovaram a verso final do manus-
essa populao, gerando outras potncias crito. Este texto parte integrante da tese
no processo de trabalho e propostas clni- de doutorado de Luciana Togni de Lima e
cas. A percepo crtica acerca dos Caps Silva Surjus, cuja organizao se deu por
e os desdobramentos a partir de olhares um conjunto de artigos. s

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ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE 71
Indicadores para avaliao dos Centros de

Ateno Psicossocial tipo III: resultados de
um desenho participativo
Evaluation Indicators for the Psychosocial Care Centers Type III:
results of a participatory design
Rosana Onocko-Campos1, Juarez Pereira Furtado2, Thiago Lavras Trap3, Bruno Ferrari Emerich4,
Luciana Togni de Lima e Silva Surjus5
RESUMO Os Centros de Ateno Psicossocial III so considerados estratgicos na reorien-

tao do modelo assistencial em sade mental, contudo, ainda carecem de mecanismos de
avaliao sistemticos. O presente estudo apresenta um conjunto de indicadores desenvolvi-
dos em processo participativo para os Centros de Ateno Psicossocial III do estado de So
Paulo. Foram elaborados 16 indicadores, agrupados em 8 temas: Ateno situao de crise;
Qualificao dos atendimentos grupais; Trabalho em rede; Gesto dos Centros de Ateno
Psicossocial; Educao permanente; Singularizao da ateno; Ateno s pessoas com de-
ficincia intelectual; e Uso de medicao. Os indicadores foram testados nos servios e cons-
tituram um conjunto potencialmente til para subsidiar a avaliao, o monitoramento e a
1 UniversidadeEstadual gesto dos Centros de Ateno Psicossocial III.
Faculdade de Cincias
Mdicas (FCM) PALAVRAS-CHAVE Avaliao em sade. Sade mental. Servios de sade mental.
rosanaoc@mpc.com.br
2 Universidade
ABSTRACT Psychosocial Care Centers III (CAPs) are considered strategic in the reorientation
Federal
de So Paulo (Unifesp), of the care model in mental health. However, they still lack systematic evaluation mechanisms.
Instituto de Sade e This study presents a set of indicators developed in a participatory process for the Psychosocial
Sociedade Santos (SP),
Brasil. Care Centers III of the state of So Paulo. Sixteen indicators, grouped into 8 themes were deve-
juarezpfurtado@hotmail.com loped: Attention to crisis situations; Qualification of group meetings; Networking; Management
3 FaculdadeSo Leopoldo of Psychosocial Care Centers; Continuing education; Individualization of care; Care for people
Mandic Campinas (SP), with intellectual disabilities; and Use of medication. The indicators were tested in services and
Brasil.
thitrape@gmail.com are presented as a potentially useful tool to support the assessment, monitoring and management
4 Universidade
of Psychosocial Care Centers III.
Estadual
Faculdade de Cincias KEYWORDS Health evaluation. Mental health. Mental health services.
Mdicas (FCM)
brunoemerich@yahoo.
com.br
de So Paulo (Unifesp),
Instituto de Sade e
Sociedade Santos (SP),
Brasil.
lucianatogni@hotmail.com
72 ONOCKO-CAMPOS, R.; FURTADO, J. P.; TRAP, T. L.; EMERICH, B. F.; SURJUS, L. T. L. S.
Introduo sade mental em curso no Brasil, a partir da

dcada de 1990.
A despeito de sua responsabilidade na quase Estudo de reviso (DANTAS; ODA, 2014) aponta, a
totalidade dos procedimentos diagnsticos e partir dos anos 2000, significativo aumento da
teraputicos, e na ateno individual, os ser- produo em torno dos Caps. Para as autoras
vios so insuficientemente considerados nos do estudo, a preponderncia do que elas con-
estudos em sade. Pesquisas desenvolvidas sideram pesquisas qualitativas e metodologias
pela clnica e pela epidemiologia raramente participativas vem dificultando o estabeleci-
levam em conta a importncia dos servios mento de indicadores de avaliao em sade
sobre os fatores de risco na morbimortalida- mental. No entanto, nas ltimas dcadas,
de populacional ou sobre sua efetividade na instrumentos de natureza distinta daqueles
assistncia aos pacientes. A pesquisa sobre enfocados pelas autoras vm sendo ofertados
servios de sade considera o desafio de con- pela Organizao Pan-Americana da Sade/
tribuir para a superao dessa insuficiente Organizao Mundial de Sade (Opas/OMS)
abordagem sistemtica dos servios, visando para tipos especficos de Caps e para polticas
contnua qualificao da assistncia em e sistemas de sade mental no Pas, dirigidos
sade, sendo os processos avaliativos com- a fomentar o uso de indicadores em sade
preendidos como uma das modalidades desse mental, porm, sem sucesso em promover
tipo de investigao (WALKER, 2014) efetiva apropriao e utilizao dos mesmos.
Os Centros de Ateno Psicossocial (Caps) No que concerne gesto do SUS, o ndice
se destacam entre os servios oriundos da de Desempenho do SUS (IDSUS) e o Programa
reforma psiquitrica no Brasil, sendo consi- Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade
derados ordenadores da rede de ateno em da Ateno Bsica (PMAQ-AB) se destacam
sade mental e, mais recentemente, compo- como iniciativas avaliativas de mbito nacional
nentes importantes da rede de ateno psi- para a sade. Nos dois casos, observamos uma
cossocial, com efetividade reconhecida na srie de indicadores aplicados a um servio ou
assistncia de pessoas com sofrimento psqui- rede de servios, de modo a avaliar e induzir
co grave (SALLES; BARROS, 2013). Estudo que aborda prticas. Na composio do IDSUS, no existe
o modelo normativo atual de sade mental indicador relacionado sade mental. E no
no Brasil evidencia que a poltica orientada PMAQ-AB, encontramos quatro indicadores
pelas Redes de Ateno Psicossocial (Raps), de prticas em sade mental, com foco exclu-
do Ministrio da Sade, mantm o Caps como sivo no uso abusivo de substncias psicoativas.
recurso central (TRAP, 2015). Trata-se de um escopo tmido, diante da com-
Na segunda metade da dcada de 1980, as plexidade das prticas em sade mental e da
origens dos Caps como servios pioneiros organizao dos servios.
na cidade de So Paulo (SP) e, logo depois, A OMS e seus escritrios regionais pro-
como rede substitutiva ao hospital psiqui- duzem sistematicamente informes tcnicos,
trico na cidade de Santos (SP), constituram relatrios e anlises para subsidiarem a im-
ponto de inflexo nas prticas de assistncia plementao de objetivos comuns e padres
a pessoas com transtorno mental grave no in- para as polticas setoriais (OMS, 2013), buscando
terior do Sistema nico de Sade (SUS). Os estabelecer consensos e estimular a criao
trabalhos de Pitta et al. (1995) e Librio (1999) de indicadores de sade mental. Os roteiros
sobre a qualidade da ateno nos Caps, e de ligados avaliao da qualidade da ateno
Bandeira et al. (2000), relativos sobrecarga em sade mental e ao instrumento de ava-
dos trabalhadores desses servios, configu- liao para sistemas de sade propem um
ram as primeiras iniciativas de avaliao sis- conjunto de indicadores organizados em
temtica do novo modelo de assistncia em tornos de eixos distintos, como polticas e

Indicadores para avaliao dos Centros de Ateno Psicossocial tipo III: resultados de um desenho participativo 73
programas de sade mental, ateno prim- do prprio processo avaliativo, referido na li-
ria em sade, recursos humanos, direitos dos teratura como process use (PRESKILL; ZUCKERMAN;
usurios, reabilitao psicossocial e aes MATTHEWS, 2013). Neste estudo, foram includos
intersetoriais, entre vrios outros. Em que trabalhadores e gestores de Caps III no pro-
pese a explcita inteno, nos instrumen- cesso de elaborao e definio de indicado-
tos citados, de induzir boas prticas e, ao res para esses servios, visando contemplar
mesmo tempo, fomentar a transparncia e a efetivamente as questes que perpassam
prestao de contas das iniciativas em sade o cotidiano dos trabalhadores e subsidiar a
mental, o distanciamento entre formulado- incorporao e posterior utilizao dos indi-
res e eventuais usurios das propostas pode cadores pelas equipes envolvidas.
levar no utilizao das propostas ou ao uso Como dispositivo para mediar a participa-
descontextualizado das mesmas e sua tec- o e possibilitar a elaborao dos indicado-
nificao, conforme afirmado por Ardila e res, foi proposto um curso sobre avaliao em
Stolkiner (2009), o que implica ignorar a partir sade mental, com 120 horas de carga horria,
de onde e como se construram certas ferra- ministrado regularmente ao longo de 11 meses.
mentas e suas respectivas intencionalidades. Os temas foram elencados a partir dos resulta-
O propsito deste artigo apresentar e dis- dos de uma pesquisa conduzida pelos mesmos
cutir um conjunto de 16 indicadores dirigidos pesquisadores, em momento anterior, que
ao monitoramento, avaliao e potencial formulou e definiu um guia de boas prticas
qualificao dos Caps III, desenvolvidos para organizao da ateno dos Caps III:
a partir da colaborao entre avaliadores 1) Avaliao em sade; 2) Ateno crise; 3)
ligados a 2 universidades e 58 trabalhado- Trabalho com grupos; 4) Territrio e sade
res e gestores de Caps do tipo III, no estado mental; 5) Gesto em sade mental; 6) Projeto
de So Paulo. Estabeleceram-se os servios teraputico individual; 7) Deficincia intelec-
como foco central da avaliao, privilegian- tual; 8) Medicao psiquitrica; 9) Servios
do efetiva troca de saberes entre agentes da residenciais teraputicos; 10) Reabilitao
academia e trabalhadores, levando-se em psicossocial; e 11) Educao permanente. Foi
conta os diferentes contextos polticos e ins- ofertado aos grupos, como ponto de partida,
titucionais nos quais os Caps estavam inseri- um conjunto de indicadores desenvolvidos
dos. Procurou-se delimitar questes cruciais anteriormente para a rede de Caps III de uma
aos servios a serem avaliados e superar li- cidade paulista (FURTADO; ONOCKO- CAMPOS, 2008).
mitaes, tais como o distanciamento entre A opo por definir indicadores a partir
formuladores e utilizadores, e os riscos da de questes oriundas de Caps do tipo III de-
tecnificao dos instrumentos avaliativos. veu-se ao posicionamento estratgico desses
servios para a consolidao da reforma
psiquitrica e a implementao de uma rede
Metodologia de cuidados, de fato, substitutiva ao modelo
asilar. Funcionando 24 horas por dia, 7 dias
A importncia da incluso de no especialis- por semana, constituindo-se em referncia
tas em processos avaliativos (BARON; MONNIER, para uma rea igual ou superior a 150 mil ha-
2003), por meio da insero dos agentes envol- bitantes, respondendo ao cuidado contnuo
vidos com a interveno avaliada, em parte de adultos com transtornos mentais graves,
ou em todos os momentos da avaliao, vem inclusive, nas situaes de crise, este tipo de
sendo ressaltada e implementada, seja por servio lida com as questes inerentes aos
razes pragmticas, ideolgicas, com vistas a demais tipos de Caps (I e II).
aumentar as chances de uso dos resultados Foram disponibilizadas duas vagas por
da avaliao, ou para potencializar os efeitos servio, sendo uma para gesto e uma para

trabalhador. Estes foram selecionados in- torno da reflexo e da avaliao da ao

ternamente pelas unidades, a partir de cri- empreendida.
trios pr-definidos: formao universitria
(nvel superior); desejo e disponibilidade Trata-se de, por meio dos GAP, levar dife-
para participar integralmente do projeto; e rentes atores envolvidos com o programa ou
mais de seis meses de insero nos servios. servio (trabalhadores, voluntrios, usurios
Os 58 gestores e trabalhadores (5 unidades etc.) a partilharem sua anlise da ao que
solicitaram mais de 2 vagas, pelo interesse realizam no servio, contribuindo, assim, com
das equipes em participar, o que foi liberado a construo e o aprimoramento dessa ao
pela coordenao do curso, alm de 3 vagas coletiva. Parece-nos uma forma original para
terem sido disponibilizadas a gestores da fomentar a reflexo dos servios e sua au-
Secretaria Estadual de Sade de So Paulo), toavaliao. (ZIGA; LULY, 2005, P. 11, TRADUO
de 25 (dos 26) Caps III paulistas existentes NOSSA).
poca (1 dos Caps iniciou o processo e de-
sistiu aps o primeiro encontro, alegando A definio preliminar de possveis indi-
dificuldades de agenda), foram divididos em cadores deu-se a partir da convergncia entre
2 turmas, de acordo com a proximidade de problemticas percebidas pelos agentes em seu
suas cidades de origem em relao s 2 uni- cotidiano, a reflexo induzida pelas exposies
versidades envolvidas. temticas no interior dos GAP e o posterior
Nos encontros presenciais, aps expo- confronto entre os indicadores propostos e as
sies dialogadas pela manh, conduzidas consideraes das equipes de origem desses
por convidados de reconhecido domnio mesmos agentes, em seus respectivos muni-
sobre algum dos temas listados acima, cpios, de modo a retroalimentar o processo.
realizavam-se os Grupos de Apreciao Alm disso, realizaram-se 2 grandes encontros
Partilhada (GAP), que eram apoiados por presenciais, envolvendo os 58 participantes, nas
mestrandos e doutorandos de programas 2 universidades, no primeiro e no ltimo ms
de ps-graduao das universidades-sedes. do curso, para o estabelecimento de diretrizes
Cada GAP foi constitudo por, aproximada- e, no final, para alinhamento de propostas de
mente, dez alunos do curso, e acompanha- indicadores at ento concebidos e testados no
do, ao longo de todo o ano, por um mesmo interior de subgrupos.
apoiador. Tais grupos eram destinados a Esta pesquisa foi submetida e apro-
aprofundar as temticas abordadas, na parte vada pelo Comit de tica em Pesquisa
da manh, e a esboar indicadores ligados a da Faculdade de Cincias Mdicas da
esses mesmos temas, tarde. Universidade Estadual de Campinas
Os chamados GAP surgem da constatao (Unicamp), sob o parecer 410/2011. Contou
de que um programa ou servio no pode ser com financiamentos da Fundao de Amparo
reduzido aos documentos escritos ou ao que Pesquisa do Estado de So Paulo (Fapesp),
foi preconizado por aqueles que os conce- processo 2009/53130-3, e do International
bem ou os gerenciam, mas que outras fontes Development Research Centre (IDRC), do
devem ser consideradas, incluindo a palavra Canad, processo 02 P-18737-2009.
que circula de maneira informal (ZIGA; LULY,
2005). Jalbert et al. (1997) propuseram e experi-
mentaram os GAP (Groupes dApprciation Resultados
Partage, no original, em francs), de modo
a permitir a consolidao do sentimento Os indicadores definidos foram agrupa-
de participao, assegurando a expresso dos em oito temas: Ateno situao
do maior nmero possvel de membros em de crise; Qualificao dos atendimentos

grupais; Trabalho em rede; Gesto dos Caps; um nmero, que variou entre um e trs indi-
Educao permanente; Singularizao da cadores. Cada um dos indicadores teve seus
ateno; Ateno s pessoas com deficincia componentes centrais desdobrados e detalha-
intelectual; e Uso de medicao. Tanto as dos, a saber: o nome do indicador; sua defini-
aulas tericas, como os GAP e a proposio o (que problemtica aborda); interpretao
de indicadores ao longo do curso, foram or- (que aspecto permite avaliar); fonte de dados
ganizados em funo desses eixos temticos, (onde obter as informaes necessrias);
identificados como centrais em pesquisa an- perodo de aferio (intervalo de tempo entre
terior (ONOCKO-CAMPOS ET AL., 2009). Durante os uma aferio e a prxima); mtodo de clculo
GAP, dezenas de indicadores foram sugeridas, (o que deve compor numerador e denomina-
debatidos e analisados. No final do processo, dor do indicador); e observaes complemen-
cada um desses temas foi contemplado com tares para indicadores especficos.
Quadro 1. Indicadores de Centros de Ateno Psicossociais tipo III
Nome do Mtodo de
Temas Definio Interpretao Fonte de dados Perodo Observaes
Indicador Clculo
ATENO S Atendimento N de casos de Capacidade Livro de plan- Mensal N de pacientes Considerar

SITUAES DE s situaes de pacientes em do Caps de ser to, pronturio. em situao de pacientes enca-
CRISES crise crise encami- resolutivo nas crise encaminha- minhados a ser-
nhados para situaes de dos / N total vios de urgncia,
outros servios crise de pacientes em hospitais gerais e
situao de crise hospitais universi-
trios consequen-
te de episdios de
crise.
Ateno fam- Ofertas tera- Capacidade Livro de planto Mensal N de ncleos fa- Considerar aten-
lia de paciente puticas fam- do Caps em e pronturio miliares de pacien- dimentos indivi-
em crise lia do paciente ampliar a clnica te em situao de duais, grupais e
em situao de e cuidar do crise atendidas / compartilhados
crise contexto afetivo Total pacientes em a algum membro
e familiar dos situao de crise responsvel do
usurios ncleo familiar
ampliado do usu-
rio em crise.
QUALIFICA- Participao Razo entre fa- Extenso do Folhas de Trimestral N de ncleos Considerar aten-
O DOS nos grupos de mlias de usu- cuidado para presena dos familiares partici- dimentos grupais
ATENDIMEN- famlia rios que partici- alm do caso grupos pantes dos grupos com a presena
TOS GRUPAIS pam de grupos / N de pacientes de algum membro
a elas dirigidos ativos do ncleo fami-
e nmero total liar ampliado do
de pacientes do usurio vinculado
servio ao servio.
Qualificao Anlise e dis- Compromisso Livros Atas de Trimestral N de reunies
dos atendimen- cusso dos da equipe em reunies, tcni- gerais nas quais
tos grupais grupos pela monitorar e cos respons- pautou-se dis-
equipe qualificar conti- veis pelo grupo cusses sobre os
nuamente suas grupos / N de
prticas grupais reunies gerais da
unidade

Quadro 1. (cont.)
QUALIFICA- Projeto Tera- N de PTS Capacidade do Tcnicos de Semestral N de PTS com- Considerar PTS
O DOS putico Singular elaborados em Caps de efetivar referncia do partilhados / N um projeto discu-
ATENDIMEN- (PTS) comparti- conjunto com trabalho cola- Caps; anota- total de PTS tido pela equipe
TOS GRUPAIS lhados outros servios borativo com es de prontu- de referncia, com
e setores outros servios rios; PTS ofertas teraputi-
e setores cas orientadas a
partir da necessi-
dade do usurio
e sua particu-
laridade com a
participao de
outras instituies
do territrio.
GESTO DE Participao do Participao Capacidade Livro de ata, Mensal N de espaos
CAPS gerente efetiva do ges- do gerente do Agenda do em que gestor do
tor nos espaos servio em gerente servio participa /
formais de participar dos Total de espaos
gesto (conse- espaos formais definidos
lhos, reunies de discusso e
de equipe, deliberao
assembleias,
colegiados,
supervises)
Recursos hu- Proporo de Investimento na Planilha de Semestral N de horas de
manos de nvel nmero de estrutura dos Recursos Hu- profissionais
superior horas de profis- Caps manos universitrios /
sionais de nvel 100.000 habi-
universitrio tantes
em relao a
100.000 hab.
EDUCAO Investimento Horas formais/ Investimento Lista de presen- Anual N de horas de Considerar EP, um
PERMANENTE em aes de ms para edu- da unidade a e certificado trabalho utilizadas conjunto de aes
EM SADE Educao Per- cao perma- na realizao para EP / Carga de educao for-
manente (EP) nente em ativida educao horria total de mal e no formal
dades externas permanente de trabalho relacionado ao
de interesse seus profissio- objeto de trabalho
nais dos Caps.
Oferta de su- Mdia mensal Provimento Folha de fre- Trimestral N total de horas
perviso clnico- de horas de sude espao quncia do de superviso no
-institucional perviso clnico- para anlise e supervisor, trimestre / 3
-institucional reflexo das cronograma do
para a equipe prticas clnico- servio
-institucionais
pela equipe
SINGULARI- Formulao Proporo de Evidencia a Pronturio e Trimestral N de PTS / N de Considerar como
ZAO DA de Projetos usurios que capacidade do formulrio de usurios ativos PTS, um projeto
ATENO Teraputicos tem PTS em Caps em for- PTS discutido pela
Singulares relao aos usu- mular percurso equipe de refern-
rios inseridos especfico e cia, com ofertas
adaptado a seus teraputicas
usurios orientadas a partir
da necessidade
do usurio e sua
particularidade.

Quadro 1. (cont.)
SINGULARI- Reviso siste- PTS discutido Aponta o en- Livros de regis- Trimestral N de PTS discuti-
ZAO DA mtica de PTS em equipe, em volvimento da tro de reunies, do em equipe / N
ATENO na equipe um determi- equipe no pro- Livro Ata e total de usurios
nado perodo, cesso de cont- Pronturio com PTS
em relao ao nua adaptao
nmero total de do servio
PTS desse mes- evoluo apre-
mo perodo sentada pelos
usurios
Quantidade de Identifica o n- Possibilita verifi- Pronturios e Trimestral N de usurios
casos por refe- mero de pacien- car a adequao RAAS (Regis- do Caps / Quant.
rncia profissio- tes dos quais entre nmero tro das Aes Prof. de referncia
nal universitrio se ocupa espe- de pacientes Ambulatoriais
cialmente cada acompanhados de Sade)
profissional ou e profissionais
mini-equipe de de referncia
referncia
INDICADOR Adeso do Medicao no Adeso do Controle de Mensal Quantidade de

DE USO DE usurio medi- retirada e devol- usurio medi- dispensao medicao no
MEDICAO cao vida farmcia cao prescrita da Farmcia e retirada no ms
EM CAPS ou ao posto de posto de enfer- / Quantidade de
enfermagem magem medicao pres-
crita no ms
ATENO S Insero do Insero do Acessibilidade Triagem, censo, Semestral Nmero de Considerar a DI

PESSOAS COM usurio com usurio com do usurio com RAAS, pron- usurios com como diagnstico
DEFICINCIA Deficincia Deficincia DI ao Caps turio diagnstico de DI primrio ou co-
Intelectual (DI) Intelectual no encaminhados ao morbidade.
no Caps Caps Caps / Nmero
total de usurios
com DI inseridos
no Caps
PTS de usurios Co-responsa- Construo Pronturio, Semestral Quantidade de

com Deficin- bilizao pelo coletiva de PTS registros de usurios com DI
cia Intelectual atendimento ao dos usurios reunio de equi- que tem PTS com-
compartilhados usurio com DI com DI inseri- pe e/ou mini- partilhado com
dos no Caps -equipe (equipe instituies que
de referncia) atendem pessoas
com DI / Quanti-
dade de usurios
com DI inseridos
no Caps
Insero de Proporo de Especificidade Censo das Anual Nmero de Nem todas as

Pessoas com Moradores de trabalho em moradias, censo usurios com DI unidades tm
DI em Servios de Servios SRT a partir dos Caps, reas residentes em SRT Servios Residen-
Residenciais Residenciais da presena de Proteo do anual / Nmero de ciais Teraputicos
Teraputicos Teraputicos de moradores Ambiente Cul- usurios residen- vinculados.
com DI com DI tural (Apac) tes em SRT anual

Ateno situao de crise a necessidade de trabalho em rede um hori-

zonte compartilhado pela quase totalidade
A situao de crise foi um dos assuntos mais dos integrantes do processo de elaborao
debatidos pelos participantes nos GAP e evi- desses indicadores. O modo encontrado
denciou diferentes concepes sobre o tema. pelo coletivo responsvel pela produo de
O papel substitutivo dos Caps, em geral, e tais indicadores, para evidenciar o efetivo
dos Caps III, em particular, passa invaria- trabalho compartilhado, deu-se por meio da
velmente pela capacidade de lidar com os relao entre projetos teraputicos condu-
momentos de crise de seus usurios. Por esta zidos simultaneamente pelos Caps e demais
razo, o indicador de nmero 1 (Atendimento servios da sade, ou de outros setores, com
s situaes de crise) valoriza a capacidade o nmero total de pessoas atendidas. Este
do servio de responder localmente s con- indicador procura captar as capacidades de
dies agudas e suas eventuais situaes trabalho interprofissional e intersetorial,
extremas, evitando encaminhamentos para que traduzem para o plano operacional a
enfermarias ou prontos-socorros psiqui- noo de trabalho em rede.
tricos. O indicador de nmero 2 (Ateno
famlia de pacientes em crise) valoriza a ca- Gesto dos Caps
pacidade do Caps de operar sobre aspectos
que extrapolam o caso em si, considerando Na elaborao dos indicadores, a indissocia-
demandas e necessidades oriundas dos fa- bilidade entre clnica e gesto foi reafirmada
miliares e o virtual compartilhamento, com pela maioria dos participantes. A organiza-
estes, da ateno. o da gesto tem impacto direto no modo
como as equipes se orientam, corroborando
Qualificao dos atendimentos a necessidade de estratgias que integrem
grupais modos de gerenciamento e a clnica prati-
cada nos servios (ONOCKO CAMPOS ET AL., 2009).
A necessidade de incorporao de prticas Neste sentido, um dos indicadores dirigidos
que extrapolem a consulta individual um gesto do Caps busca captar a participao
paradigma que sustenta o modelo psicosso- do gerente nos diversos espaos de gesto e
cial e a reorientao da clnica para os ser- discusso coletiva, nos quais trabalhadores
vios substitutivos. No entanto, justamente e usurios possam participar diretamente
por serem consenso, os trabalhos grupais so das decises sobre os rumos da unidade. O
implementados sem um acompanhamento segundo indicador, relativo gesto, busca
sistemtico, capaz de prover reformulaes evidenciar a efetividade do gerente em
e sua contnua qualificao. Os indicado- prover a estrutura necessria ao funcio-
res aqui definidos evidenciam a preocupa- namento do servio, tendo sido definido o
o dos trabalhadores em tornar as ofertas nmero de horas de trabalho de profissio-
grupais objetos de discusso e eventual nais universitrios por 100 mil habitantes
reviso pelas equipes, e, tambm, em extra- na rea adscrita, o parmetro que refletiria a
polar sua oferta para o entorno afetivo dos maior ou menor estruturao dos Caps.
usurios no caso, para os familiares.
Educao permanente
Trabalho em rede
A superviso clnico-institucional, ao mesmo
A articulao de instituies e profissionais tempo em que interroga as intervenes tc-
constitui pedra angular da reorientao do nicas de cada profissional e da equipe ou
modelo de ateno em sade mental, sendo seja, suas prticas clnicas deve abordar o

modo como pensado e conduzido o modelo contempladas pelos Caps constituem o foco
de ateno, a fim de agir sobre o processo dos dois primeiros indicadores desta temti-
sade-doena. Isso equivale a dizer que a ca, indagando sobre a insero dessa clien-
superviso apresenta uma dimenso clnica tela no servio e sobre a elaborao de plano
e tambm poltica, na medida em que coloca teraputico especfico para os usurios.
em questo aspectos do processo de traba- Um terceiro indicador relativo insero
lho e das relaes institucionais. A conver- de pessoas com deficincia intelectual nos
gncia de anlises sobre aspectos clnicos Servios Residenciais Teraputicos.
e institucionais oriundos das prticas dos
trabalhadores constitui base para considerar Uso de medicao
a superviso clnico-institucional como ele-
mento integrante da educao permanente, O debate sobre potencialidades e limitaes
juntamente com as horas dedicadas formado uso de medicao psiquitrica na sade
o em espaos institucionais externos aos mental controverso (ONOCKO-CAMPOS ET AL.,
Caps. Os dois elementos superviso clni- 2013). Somente um indicador foi definido
co-institucional e formao externa foram para o tema, abordando a retirada ou no da
definidos como indicadores para a formao medicao prescrita pelo usurio, nos servi-
contnua dos trabalhadores. os. Dimenses como o consentimento, por
parte do usurio, a qualidade das prescries
Singularizao da ateno e a utilizao mais ou menos autnoma da
medicao, apesar de terem permeado enfa-
O Projeto Teraputico Singular foi consi- ticamente o debate em muitos GAP e nas ple-
derado estratgia decisiva para a conduo nrias, no atingiram o consenso necessrio
dos trabalhos, segundo o percurso de cada para a elaborao de respectivos indicadores.
usurio. Para isso, foram elaborados trs
indicadores complementares, na medida
em que, primeiramente, buscam apontar Discusso
a quantidade de pacientes que possuem
plano teraputico formulado; em seguida, a A operacionalizao de indicadores em
periodicidade com que este mesmo plano sade mental tarefa que impe desafios.
revisto e adaptado, considerando eventuais Primeiramente, porque a tradio de indica-
mudanas do usurio e de seu contexto; e, fi- dores nesta rea mais restrita quando com-
nalmente, o terceiro indicador inquire sobre parada a outras reas do campo da sade,
a quantidade de pessoas a cargo de cada como a ateno bsica e a ateno hospita-
tcnico ou equipe de referncia, proporo lar, cujo tempo de existncia no Pas e est-
que influencia fortemente a efetiva singula- mulo, por parte dos organismos nacionais
rizao da ateno. e internacionais de sade, estabeleceram
bases para o desenvolvimento de critrios
Ateno s pessoas com deficincia de acompanhamento das mesmas. Some-se
intelectual a isso, o carter fortemente tico e poltico
da reforma psiquitrica e a consequente
A fronteira entre deficincia intelectual e dificuldade em estabelecer consensos em
sade mental tnue (SURJUS; ONOCKO-CAMPOS, torno de alguns parmetros e indicadores
2014), sobretudo, em pacientes egressos de entre agentes com posicionamentos polti-
longas internaes psiquitricas. O modo cos distintos. Alm disso, o objeto de que se
como as demandas e necessidades atinen- ocupam os trabalhadores da sade mental,
tes deficincia intelectual so ou no caracterizado por questes subjetivas que

atravessam os sujeitos que acompanham , avaliao, segundo a Associao Americana

requer esforos de relativizao e de com- de Avaliao (FURTADO; LEPERRIERE, 2012).
preenso do singular, gerando menor per- A nfase na articulao entre formulaes
meabilidade s tentativas de objetivao e advindas dos pesquisadores das universida-
sistematizao numrica de suas prticas em des e aquelas provenientes das prticas nos
torno de indicadores. servios, por um lado, possibilitou que temas
No processo de construo desses ins- dificilmente percebidos apenas com a viso
trumentos, observou-se frequente dificul- do campo cientfico fossem contemplados,
dade em objetivar e sintetizar, em torno de permitindo especial alinhamento entre a
indicadores, aes de diversas naturezas realidade vivida na prtica dos servios e a
desenvolvidas no interior dos Caps III. Tais construo de instrumentos para observar
dificuldades evidenciavam-se, dentre outras e subsidiar eventuais mudanas. Por outro
caractersticas, na inexistncia de parme- lado, essa proximidade conjuntural, se bem
tros sobre aspectos conceituais fundamen- amplia a possibilidade de apropriao e uso
tais aos servios. Um exemplo ilustrativo dos indicadores pelas equipes dos Caps, si-
disso foi a recorrente indagao sobre o que, multaneamente, lhes confere fragilidade
afinal, seria crise. Foram necessrios exten- frente s mudanas substanciais do contexto
sos debates e discusses para se estabelecer dos servios. Alm disso, deve-se ressaltar
um consenso entre concepes que, inicial- que um instrumento dessa natureza dever,
mente, eram tidas como bem estabelecidas, necessariamente, estar articulado com pol-
haja vista tratarem-se de questes enfrenta- ticas mais abrangentes, voltadas contnua
das cotidianamente pelas equipes, em seus qualificao e ao acompanhamento dos ser-
servios. Tais indagaes eram formuladas vios, uma vez que a fragilidade dos proces-
pelas equipes dos servios, no momento em sos de gesto em diversos nveis, a falta de
que lhes eram apresentadas as verses preli- estruturao e estabilidade das instncias
minares dos indicadores. Tal situao parece avaliativas do SUS e a ineficcia dos sistemas
demonstrar a necessidade de que um glos- de informao criam cenrio pouco favor-
srio seja elaborado e passe a acompanhar o vel consolidao e expanso de iniciativas
conjunto de indicadores aqui discutido. como a que vimos apresentando (TRAP, 2015).
O curso permitiu que os principais temas O conjunto de integrantes do processo,
que envolvem o cotidiano, a gesto e a clnica oriundos do Caps, era composto, essen-
dos Caps, segundo pesquisadores e trabalha- cialmente, por profissionais com formao
dores, fossem considerados. Como parte do universitria na rea da sade, o que pode
processo, os indicadores definidos foram explicar a preponderncia de indicadores
submetidos a um crivo, que deveria assegu- de processo em relao queles de estrutura
rar caractersticas de utilidade (suprindo e resultado, ou mesmo do que foi chamado
as necessidades de informao prtica dos de indicadores soft por Saraceno, Frattura e
grupos de interesse), viabilidade (reque- Betolote (1993). Agentes importantes do pro-
rendo informaes disponveis e de fcil cesso, como profissionais de nvel mdio,
acesso) e preciso (revelando informaes usurios, familiares e profissionais mdicos,
tecnicamente adequadas). As anlises dos colaboraram apenas parcial e indiretamente,
indicadores coletivamente realizadas e as nos perodos de desconcentrao em campo,
aplicaes preliminares nos servios de localmente, em cada um dos servios, quando
origem corroboraram desempenho satisfat- se tratava da validao ou da testagem de
rio em relao a esses critrios, que, por sua determinado indicador proposto, abrindo
vez, refletem, para esses instrumentos, parte demanda para futuras iniciativas que desen-
dos parmetros de definio de uma boa volvessem instrumentos avaliativos, a partir

da perspectiva desses agentes. Identificamos ou tecnificao desses instrumentos. As

isso como uma das fragilidades do processo discusses tericas e os debates que prece-
aqui registrado. deram a formulao dos indicadores se mos-
Apesar disso, o percurso aqui abordado traram eficazes em tornar os participantes
qualificou a participao, na medida em que cientes das premissas que sustentam tais
permitiu a apropriao de parte do refe- indicadores.
rencial terico da avaliao a um grupo no Participao e colaborao efetivas
familiarizado com discusses sistemticas exigem tempo, espaos definidos e o esta-
sobre o tema. Deve-se considerar que os belecimento de vnculos entre os agentes
trabalhadores colaboraram na definio de de distintos campos. A complexa tarefa de
questes, na elaborao e na aplicao pre- desenvolver indicadores de avaliao em
liminar dos indicadores, conferindo maior subrea da sade sem tradio nesse sentido
profundidade participao, de acordo com tornou-se possvel por meio da constituio
proposta de Cousins e Chouirnard (2012). de um espao institucional, representado
Para estes autores, a extenso da partici- pelo curso, de extenso no tempo, represen-
pao seria caracterizada pela diversidade tado por diversos encontros ao longo de um
de grupos participantes, e a profundidade, ano, permitindo intervalos para a maturao
nessa mesma avaliao, pelo grau em que os do debate e o estabelecimento de vnculos de
agentes interferem no processo de formu- confiana, por meio de espaos singulariza-
lao, levantamento e anlise dos procedi- dos de acompanhamento, nos GAP, apoiados
mentos envolvidos na avaliao. Ainda que por um mesmo profissional, em toda a sua
tenhamos dado alguns passos para a avalia- extenso.
o definio de questes e instrumentos A efetiva utilizao dos indicadores
e no realizado todo o percurso avaliativo, desenvolvidos poder contribuir para o
garantimos efetiva colaborao em etapas desenvolvimento da cultura avaliativa qua-
decisivas do processo. lificao dos Caps e dos prprios instrumen-
tos de avaliao na medida em que podem
ser confrontados com realidades diversas,
Concluso fora do estado de So Paulo, e com situaes
imprevistas. Ofertamos esses indicadores
O processo empreendido para a elaborao comunidade acadmica, no com a preten-
dos indicadores conjugou esforos e, efetiva- so de que se tornem os nicos ou os me-
mente, articulou ensino, pesquisa e extenso, lhores, porm, na expectativa de estarmos
do ponto de vista do espao acadmico. Do contribuindo para a abertura de um dilogo
ponto de vista dos servios, a opo por es- e de uma construo necessria, na atual
tratgia metodolgica inclusiva e formativa conjuntura da reforma psiquitrica brasi-
fomentou a capacidade crtica de trabalha- leira. Termos os desenvolvido e testado por
dores e gestores, e o aprofundamento em meio de um processo inclusivo de trabalha-
questes importantes e comuns, de onde dores e gestores constitui o ponto forte de
emergiram instrumentos para a objetivao nossa pesquisa.
e o acompanhamento dos problemas priori- A permeabilidade dos gestores munici-
zados. Tal objetivao se fez, contudo, pro- pais, dos colegiados regionais, dos estados e
curando manter a viso de contexto. Afinal, da federao sempre decisiva para a cont-
indicadores so a expresso de um conceito, nua qualificao dos servios aqui enfocados
e a indissociabilidade entre ambos deve, ne- e, como no poderia deixar de ser, para o
cessariamente, ser compreendida e conside- fomento e a ampliao do uso do instrumen-
rada pelos agentes, superando a fetichizao tal aqui apresentado.

Colaboradores elaborao do rascunho e na reviso crtica

do contedo, e participaram da aprovao da
Todos os autores contriburam substancial- verso final do manuscrito. s
mente para a concepo e o planejamento; na
Referncias
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Avaliao da qualidade da informao

em sites de tuberculose: anlise de uma
experincia participativa
Information quality assessment on tuberculosis sites: analysis of a
participatory experience
Rodolfo Paolucci1, Andr Pereira Neto2, Rafaela Luzia3
RESUMO As informaes de sade encontradas na Internet so, muitas vezes, incorretas, in-
completas ou incompreensveis para a populao, oferecendo riscos aos cidados e coleti-
vidade. Diferentes iniciativas tm sido adotadas para sanar esse problema. Este artigo analisa
uma experincia de avaliao da qualidade da informao em sites de tuberculose, desenvol-
vida por laboratrio da Fundao Oswaldo Cruz. Metodologicamente, discute seus resultados
luz de duas revises sistemticas. Apesar do nmero reduzido de sites avaliados e da limita-
da participao de usurios e profissionais, a experincia revela que o problema da qualidade
da informao de sade on-line afeta sites pblicos e privados.
PALAVRAS-CHAVE Avaliao em sade. Internet. Informao de sade ao consumidor.

1 Fundao
Participao social. Tuberculose.
de Apoio
Escola Tcnica do Estado
do Rio de Janeiro (Faetec) ABSTRACT Health information found on the Internet is often inaccurate, incomplete or incom-
Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Fundao Oswaldo Cruz prehensible by the population, posing risks to citizens and collectivities. Different initiatives have
(Fiocruz), Instituto de been made to remedy this problem. This article analyzes an evaluation experience of informa-
Comunicao e Informao
Cientfica e Tecnolgica tion quality on tuberculosis sites, developed by a laboratory of the Oswaldo Cruz Foundation.
em Sade (Icict), Programa Methodologically, it discusses the results in light of two systematic reviews. Despite the reduced
de Ps-graduao em
Informao e Comunicao number of sites and the limited participation of users and professionals, this experience shows
em Sade (PPGICS) Rio that quality problem of online health information affects public and private sites.
rpprjbr@gmail.com
2 Fundao
KEYWORDS Health evaluation. Internet. Consumer health information. Social participation.
Oswaldo Cruz
(Fiocruz), Escola Nacional Tuberculosis.
Arouca (Ensp) Rio de
Janeiro (RJ), Brasil.
andrepereira@ensp.fiocruz.br
(Fiocruz), Instituto de
Cientfica e Tecnolgica
em Sade (Icict), Programa
de Ps-graduao em
Informao e Comunicao
em Sade (PPGICS) Rio
rafaelaluzia@gmail.com
Avaliao da qualidade da informao em sites de tuberculose: anlise de uma experincia participativa 85
Introduo disso, podem estar corretas e atualizadas,

mas serem apresentadas de maneira que di-
A Internet permite que o cidado, com ficulte sua compreenso pelo cidado (PEREIRA
pouca habilidade para manipular disposi- NETO; PAOLUCCI, 2014).
tivos eletrnicos e baixo poder aquisitivo Estudos distintos evidenciaram que a in-
para adquiri-los, acesse uma quantidade informao on-line , na maioria das vezes, in-
comensurvel de informaes (SILVEIRA; COSTA; suficiente ou insatisfatria (BARBOSA; MARTINS,
LIMA, 2012). Alm de acessar, ele pode produzir, 2007; CUBAS; FELCHNER, 2012; DEL GIGLIO ET AL., 2012;
compartilhar e disseminar informaes para GUARDIOLA-WANDEN-BERGHE, SANZ-VALERO; WANDEN-
qualquer pessoa, a qualquer hora e de qual- BERGHE, 2012; SILVA; GUBERT, 2010; SILVEIRA, COSTA; LIMA,
quer lugar com conexo ao World Wide Web 2012; SOUZA, LUZ; RABELLO, 2008). Informaes
(Web) (SOUZA; LUZ; RABELLO, 2008). Por essa razo, como essas podem ter graves consequncias
a cada dia se produzem novos sites, blogs, para o cidado e a coletividade, dentre as
pginas e facebooks sobre os mais variados quais destacam-se as confuses com sinto-
temas e problemas. mas, os atrasos nos diagnsticos, as implica-
A sade um dos temas mais acessados, es nos tratamentos e a automedicao sem
postados e compartilhados na Internet. O orientao.
Comit Gestor de Internet no Brasil (CGI), Ento, como o problema da (m) quali-
rgo interministerial do governo federal, dade da informao de sade disponvel na
realiza periodicamente pesquisas nacionais Internet tem sido enfrentado?
para acompanhar a expanso da Internet em A avaliao da qualidade da informao
nosso Pas. A ltima pesquisa, realizada em de sade na Internet uma possibilidade
2013, indicou que a procura por informaes para tratar esse problema. Lopes (2012) ana-
e servios de sade o segundo maior inte- lisou treze das principais iniciativas inter-
resse dos internautas brasileiros, indepen- nacionais que visam a avaliar a qualidade da
dente da renda, grau de instruo e regio informao em sade na Internet. Elas so
do Pas em que residam (BARBOSA, 2014). Tal provenientes de organismos internacionais,
interesse talvez esteja associado ao fato de a instituies pblicas, privadas e no governa-
sade ter se tornado nos ltimos anos uma mentais. Segundo a autora, os diversos crit-
das principais preocupaes da humanidade rios de qualidade empregados nas avaliaes
e se transformado em um valor supremo foram propostos para resguardar os usurios
(FUREDI, 2006, P. 14). de informaes que ofeream riscos sade.
E quem produz as informaes de sade? Algumas instituies, ao final de uma avalia-
Graas liberdade inerente Internet, o, oferecem um selo de qualidade para ser
qualquer pessoa pode produzir informao. exposto no site. Outras fornecem instrues
Na sade, podemos encontrar ambientes vir- para que os provedores de informao sigam
tuais construdos por instituies pblicas ao disponibilizar seus contedos. H, ainda,
e privadas de ensino e pesquisa, agncias aquelas que divulgam um cdigo de conduta
governamentais e no governamentais, as- para orientar o usurio a verificar se os sites
sociaes de pacientes e de profissionais e esto em conformidade ou no com critrios
pelos prprios indivduos. Essa possibilida- preestabelecidos (MENDONA; PEREIRA NETO, 2015).
de permite que as informaes sejam posta- A recente reviso sistemtica realizada
das e compartilhadas sem qualquer tipo de por Paolucci (2015) indica o crescimento da
avaliao. Tal condio possibilita que sejam produo acadmica internacional sobre
disponibilizadas informaes, muitas vezes, avaliao da qualidade da informao de
incompletas, contraditrias, incorretas ou sade na Internet nos ltimos anos. Nesse
at fraudulentas (PEREIRA NETO ET AL., 2013). Alm estudo, foram encontrados apenas sete

86 PAOLUCCI, R.; PEREIRA NETO, A.; LUZIA, R.
trabalhos em 2001; 22 em 2011; e 46 em 2013. da qualidade da informao de sade na

Nesse sentido, podemos afirmar que esse Internet. Sua primeira experincia nesse
campo de estudos est em expanso. sentido avaliou a qualidade da informao
E no Brasil, existem iniciativas institucio- de sites de dengue (PEREIRA NETO; PAOLUCCI, 2014).
nais e pesquisas acadmicas na rea da ava- Uma segunda, realizada em 2014, avaliou a
liao da qualidade da informao de sade qualidade da informao em sites de tuber-
na Internet? culose (TB).
Em termos institucionais, destaca-se o Nos dois casos, realizou-se pesquisa
papel do Conselho Regional de Medicina participativa. Para tanto, foi necessria a
de So Paulo (Cremesp), que publicou, em mudana na postura do pesquisador e dos
2001, uma Resoluo acompanhada do pesquisados, porque, nesse tipo de inves-
Manual princpios ticos para sites de me- tigao, todos so coautores do processo
dicina e sade na internet (CREMESP, 2016). Essa de diagnstico da situao-problema e da
Resoluo apresenta recomendaes para construo de vias que possam resolver as
usurios e gestores de sites e determina que questes (OLIVEIRA; OLIVEIRA, 1985). Nesse caso,
os sites de mdicos e instituies ligadas ao os participantes usurios e profissionais
Cremesp estejam em conformidade com a tiveram a oportunidade de discutir e apre-
Resoluo. sentar propostas na elaborao dos critrios
Em termos acadmicos, a produo bi- e indicadores utilizados na avaliao. Alm
bliogrfica brasileira sobre o tema da avalia- disso, eles foram os avaliadores. Houve preo-
o da qualidade da informao de sade na cupao em manter as diferenas entre esses
Internet parece incipiente. A partir do levan- segmentos sem hierarquiz-los (PASSOS ET AL.,
tamento bibliogrfico realizado por Paolucci 2013). As contribuies foram incorporadas e
(2015) sobre o tema na Scientific Electronic debatidas exaustivamente.
Library Online (SciELO), foram encontra- Este artigo pretende contribuir com esse
dos 19 artigos dedicados especificamente campo de avaliao em sade por meio da
avaliao de qualidade da informao. A pro- anlise da experincia de avaliao da quali-
duo dispersa em peridicos dos campos dade da informao em sites de tuberculose
biomdicos e das cincias sociais e sade. Em realizada em 2014.
geral, os estudos avaliaram a qualidade da
informao de uma patologia especfica, de
um comportamento ou de um estilo de vida Mtodos
associado sade ou doena, como o alei-
tamento materno e o tabagismo. Na maioria Como mencionamos anteriormente, a avalia-
dos casos, os autores utilizaram os critrios o da qualidade da informao de sade na
adotados pelas iniciativas internacionais Internet tem sido objeto de interesse acad-
analisadas por Lopes (2012) e Mendona e mico h alguns anos. Dois estudos de reviso
Pereira Neto (2015). Eles exerceram, ainda, sistemtica sobre o tema reuniram a produo
os papis de avaliadores das informaes ao acadmica disponvel em diferentes bases bi-
verificarem a conformidade dos sites com bliogrficas internacionais. O primeiro estudo
esses critrios. identificou e analisou 79 artigos publicados at
O Laboratrio Internet, Sade e Sociedade o ano de 2001 (EYSENBACH ET AL., 2002). O segundo
(LaISS), vinculado ao Centro de Sade Escola estudo atualizou o primeiro. Obedecendo s
Germano Sinval de Faria da Escola Nacional mesmas diretrizes para realizao de revises
de Sade Pblica Sergio Arouca (Ensp) da sistemticas, definidas pela The Cochrane
Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), desen- Collaboration, foram identificados e analisados
volve, desde 2012, atividades de avaliao 279 artigos publicados entre os anos de 2001 e

2014, disponveis em bases bibliogrficas inter- da informao em sites de tuberculose,

nacionais (PAOLUCCI, 2015). analisada neste artigo, contou com a parti-
Nas duas revises sistemticas, percebe- cipao de moradores das comunidades do
mos que os estudos dedicados avaliao da Complexo de Manguinhos e de profissionais
qualidade da informao em sites de sade de sade que atuam na ateno primria ou
organizam essa atividade em trs momentos: que pesquisam tuberculose.
seleo do(s) de avaliador(es), construo O primeiro grupo formado por dezes-
dos critrios e indicadores de qualidade, seis mulheres e quatro homens com nveis
seleo dos sites avaliados. variados de escolaridade e idades entre
Neste artigo, informaremos como foi re- 30 e 60 anos, residentes nas comunidades
alizada a experincia de avaliao da quali- de Manguinhos e usurios dos servios de
dade da informao em sites de tuberculose. ateno primria do Centro de Sade Escola
Germano Sinval de Faria (CSEGSF /Ensp/
Fiocruz). Eles representam os usurios do
Seleo dos avaliadores Sistema nico de Sade (SUS) na avaliao
dos sites de tuberculose. Foram convidados
O trabalho de Eysenbach et al. (2002) no veri- porque haviam participado de uma ativida-
ficou como foi a seleo dos avaliadores nos de de incluso digital e da primeira experi-
estudos analisados. Entretanto, dentre suas ncia de avaliao da qualidade de sites de
concluses, consta que nenhum dos estudos sade relacionada com a dengue (PEREIRA NETO;
conduziu testes de compreenso com consumi- PAOLUCCI, 2014). Naquela primeira experincia,
dores reais ou usou o julgamento de especialis- muitos deles no tinham habilidades e co-
tas em alfabetizao (EYSENBACH ET AL., 2002, P. 2695). nhecimentos bsicos de informtica. Nesta
Nos estudos identificados no trabalho de experincia de avaliao de sites de tubercu-
Paolucci (2015), os avaliadores dos sites de lose, eles demonstraram maior desenvoltura
sade foram divididos em trs categorias: no uso dos computadores. Os vinte morado-
autor (79%), quando os avaliadores so os res do complexo de Manguinhos a participa
prprios autores do artigo; especialista da pesquisa participativa receberam um
(9%), quando os avaliadores so especia- auxlio de R$ 100,00 por ms para atuarem
listas nos temas dos sites avaliados ou con- como avaliadores representantes dos usu-
vidam algum especialista para exercer o rios do SUS graas ao apoio que o laboratrio
papel de avaliador; e usurio (5%), quando recebeu da Vice-Presidncia de Ambiente,
os avaliadores so usurios das informaes Ateno e Promoo da Sade. Esse apoio
disponveis nos sites. Paolucci (2015) conclui elevou a autoestima do grupo e contribuiu
afirmando que para seu engajamento.
O Complexo de Manguinhos composto
a realidade observada naquela poca sobre por treze comunidades: Vila Unio, Parque
os avaliadores de sites de sade ainda atual, Joo Goulart, Vila Turismo, CHP-2, Parque
mesmo com esta participao inexpressiva de Carlos Chagas, Vitria de Manguinhos,
Especialistas e Usurios. (PAOLUCCI, 2015, P. 74). Mandela de Pedra, Conjuntos Ex-Combatentes
e Suburbana, Conjunto Nelson Mandela,
Alm disso, os estudos em que houve par- Conjunto Samora Machel, Parque Oswaldo
ticipao de especialistas e de usurios no Cruz, Vila So Pedro e Comunidade Agrcola
seguiram qualquer padro, pois o nmero de de Higienpolis (BORGES, 2007).
envolvidos de cada grupo e os mtodos em- Nessas comunidades, as condies socio-
pregados foram distintos (PAOLUCCI, 2015). econmicas no so uniformes. As condi-
A experincia de avaliao da qualidade es de vida e os indicadores sociais revelam

grandes contrastes entre diferentes realidades no Laboratrio de Situaes Endmicas

em Manguinhos. Entretanto, segundo Borges Regionais (Laser/Ensp/Fiocruz). Todos
(2007), alguns aspectos dessas comunidades participaram como voluntrios avaliando as
se manifestam de forma semelhante. Para a informaes dos sites de tuberculose.
autora, a maioria da populao do Complexo Nesse sentido, podemos constatar que
sofre com os baixos nveis de escolaridade, a experincia relatada neste artigo contou
sendo a vida desses habitantes delineada pelas com uma equipe de avaliadores composta
pssimas oportunidades empregatcias. por 20 usurios: moradores das comunida-
Essa regio tambm marcada pelas con- des de Manguinhos e 19 especialistas, profis-
dies de habitao inadequadas. Em geral, sionais e pesquisadores de diferentes rgos
no possui saneamento bsico, o ambiente da Fiocruz. Essa avaliao participativa foi
insalubre e as oportunidades culturais e de observada em apenas 2,5% das experincias
lazer so praticamente inexistentes (BORGES, identificadas por Paolucci (2015).
2007). Fernandes e Costa (2013) destacam,
tambm, que a regio possui graves proble-
mas ambientais advindos Construo dos critrios e
indicadores de qualidade
tanto das fbricas como das moradias, nos rios
que cortam a regio, alm da proximidade com a A reviso sistemtica realizada por Eysenbach
Avenida Brasil e a Refinaria de Petrleos de Man- et al. (2002) identificou 79 artigos que avalia-
guinhos S.A. (FERNANDES; COSTA, 2013, P. 123). ram a qualidade da informao em sites de
sade. Nesses estudos, foram encontrados 86
Outro ponto crucial destacado por critrios distintos para realizar a avaliao.
Borges (2007) o alto ndice de violncia e Eysenbach et al. (2002) agruparam esses crit-
trfico de drogas presente em grande parte rios em cinco, que foram denominados e de-
do Complexo. Vale ressaltar que, dentre finidos da seguinte forma: acurcia mede
126 grupos de bairros da cidade do Rio, o grau de concordncia da informao com
Manguinhos apresenta o quinto pior ndice a melhor evidncia mdica ou aquela que
de Desenvolvimento Humano (IDH), seguido geralmente aceita; legibilidade objetiva ve-
pelo Jacarezinho, em sexto (WIKIRIO, 2016). rificar o nvel de compreenso da informao
O segundo grupo composto por 19 pro- disponibilizada; abrangncia verifica se
fissionais de sade. Foi possvel sensibilizar as informaes disponveis abrangem todos
e envolver, nesse trabalho de avaliao, cinco os aspectos relevantes daquele tema ou pro-
profissionais que participaram da primei- blema; design preocupa-se com o aspecto
ra experincia de avaliao sobre dengue visual ou esttico de um site, como o layout,
e que tm vnculo com o Centro de Sade a apresentao de sua interface e os recursos
Escola Germano Sinval de Faria. A esse disponveis para a navegao. Inclui, portan-
grupo, juntaram-se quatro profissionais do to, as dimenses de usabilidade e acessibili-
Centro de Referncia Professor Hlio Fraga dade. Foi definido, ainda, o critrio tcnico
(CRPHF/Ensp/Fiocruz), departamento da avalia como a informao apresentada,
Ensp dedicado pesquisa e assistncia em identificando se o site apresenta a autoria,
tuberculose, trs estudantes do curso de atribuio, divulgao, atualizao e patroc-
Residncia Multiprofissional em Sade da nio subjacentes informao disponibilizada.
Famlia (Ensp/Fiocruz), uma pesquisadora Cada critrio era constitudo por um nmero
do Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz) diferente de indicadores perguntas especfi-
e seis pesquisadores que desenvolviam tra- cas que servem para medir o grau de confor-
balho de investigao sobre tuberculose midade de cada critrio.

A segunda reviso sistemtica, realizada As discusses ampararam-se no processo

por Paolucci (2015), procurou verificar se esses de comunicao dialgica (FREIRE, 1971). Foram
cinco critrios continuaram sendo utilizados promovidas discusses para compreenso
nos estudos publicados entre 2001 e 2014. de cada conceito ligado ao mundo virtual
Pretendeu verificar, ainda, a incidncia de e, em seguida, para o desenvolvimento dos
cada um deles. Paolucci (2015) evidenciou que critrios e indicadores. Qualquer tomada de
os cinco critrios continuaram sendo adotados deciso sobre a incluso de algum item ou de
(PAOLUCCI, 2015). Do ponto de vista estatstico, os como ele deveria ser redigido foi precedida
critrios mais utilizados foram respectivamen- de intenso debate entre os pesquisadores ci-
te acurcia (64%), legibilidade (38%), abran- dados. Eles participaram da construo dos
gncia (27%), tcnico (24%) e design (17%). critrios e dos indicadores de legibilidade,
Assim, a segunda reviso sistemtica abrangncia, tcnico e design.
constatou que os critrios identificados Em relao ao segundo grupo, a equipe
nos estudos analisados na primeira reviso que coordenou a avaliao estreitou seus
foram mantidos. Portanto, o quadro metodo- laos de trabalho com uma equipe de pro-
lgico de avaliao de sites de sade conti- fissionais do Centro de Referencia Professor
nuou sendo, em linhas gerais, o mesmo. Hlio Fraga. Com eles, foram construdos os
A experincia de avaliao da qualidade da indicadores de acurcia.
informao em sites de tuberculose utilizou os Cabe destacar que os resultados dessa
mesmos cinco critrios, embora tenha apresen- avaliao foram contabilizados por meio de
tado pequena diferena em relao ao critrio critrios construdos por processo partici-
design, que merece ser mencionada. pativo. Em seguida, foi construdo, com os
Nessa experincia, o critrio design se mesmos usurios e especialistas, um nmero
restringiu ao domnio da interatividade. diferente de indicadores para cada critrio, a
Assim, a equipe pretendeu avaliar como a saber: tcnico, oito indicadores; interativi-
comunicao entre os usurios e os gestores dade, cinco indicadores; abrangncia, oito
do site poderia ser estabelecida. indicadores; legibilidade, 20 indicadores;
Essa deciso esteve amparada em uma das acurcia, 21 indicadores. Cada indicador foi
caractersticas que distingue o meio de co- apresentado na forma de pergunta avaliativa
municao virtual dos tradicionais: a capa- com as opes SIM ou NO, onde apenas uma
cidade de os usurios trocarem informaes foi considerada ideal. Por exemplo, dentre os
entre si e com os gestores de plataformas na indicadores do critrio abrangncia constou
Internet. Essa caracterstica foi valorizada a seguinte pergunta: Tem informao sobre
pela equipe da pesquisa ao introduzir tal di- preveno?. A resposta ideal SIM. No crit-
menso na avaliao. Sendo assim, um site de rio legibilidade, consta a seguinte pergunta:
sade deve oferecer condies para que os Voc teve dificuldade de entender a informa-
usurios consigam, por exemplo, comparti- o sobre preveno?. A resposta ideal NO.
lhar informaes, tirar dvidas e apresentar Somente os indicadores do critrio acurcia
elogios ou queixas ao gestor do site. foram apresentados na forma de sentenas
A incluso da dimenso foi fruto do pro- afirmativas que continham as opes de res-
cesso de construo dos critrios utilizados, postas Completa, Incompleta, Ausente e
sendo debatidos pelos participantes da ava- Incorreta. Por exemplo, um indicador de
liao, quer sejam moradores de Manguinhos acurcia foi: A vacinao da BCG obriga-
ou especialistas em tuberculose. tria para todas as crianas e oferecida pela
Em relao ao primeiro grupo, foram rede pblica. A resposta ideal neste indicador
constitudas duas turmas que se reuniram a Completa. Os 62 indicadores encontram-
semanalmente durante sete meses. -se no quadro 1 apresentado a seguir.

Quadro 1 . Indicadores de qualidade por critrio
Critrio Indicador
Constam informaes sobre o responsvel ou Instituio?

H quanto tempo foi feita a ltima ATUALIZAO?
O site tem alguma PROPAGANDA comercial?
Existe a fonte de informao para PREVENO?
TCNICO
Existe a fonte de informao para TRANSMISSO?
Existe a fonte de informao para SINTOMAS?
Existe a fonte de informao para DIAGNSTICO?
Existe a fonte de informao para TRATAMENTO?
Existe um CANAL DE COMUNICAO para contato?
Participa de alguma REDE SOCIAL?
INTERATIVIDADE Existe ferramenta de busca, de pesquisa?
Existe um MENU principal?
A PRIMEIRA PGINA do site ATRAENTE?
Existe informao sobre PREVENO?
Existe informao sobre TRANSMISSO?
Existe informao sobre SINTOMAS?
Existe informao sobre DIAGNSTICO?
ABRANGNCIA
Existe informao sobre ONDE fazer o DIAGNSTICO?
Existe informao sobre TRATAMENTO?
Existe informao sobre ONDE fazer o TRATAMENTO?
Existe informao sobre os EFEITOS COLATERAIS do TRATAMENTO?
Voc teve dificuldade de entender a informao sobre PREVENO?
Voc encontrou PALAVRAS que no conhecia na pgina de PREVENO?
Existem IMAGENS na pgina de PREVENO?
As IMAGENS na pgina de PREVENO ajudam a entender o texto?
Voc teve dificuldade de entender a informao sobre TRANSMISSO?
Voc encontrou PALAVRAS que no conhecia na pgina de TRANSMISSO?
Existem IMAGENS na pgina de TRANSMISSO?
As IMAGENS na pgina de TRANSMISSO ajudam a entender o texto?
LEGIBILIDADE Voc teve dificuldade de entender a informao sobre SINTOMAS?
Voc encontrou PALAVRAS que no conhecia na pgina de SINTOMAS?
Existem IMAGENS na pgina de SINTOMAS?
As IMAGENS na pgina de SINTOMAS ajudam a entender o texto?
Voc teve dificuldade de entender a informao sobre DIAGNSTICO?
Voc encontrou PALAVRAS que no conhecia na pgina de DIAGNSTICO?
Existem IMAGENS na pgina de DIAGNSTICO?
As IMAGENS na pgina de DIAGNSTICO ajudam a entender o texto?
Voc teve dificuldade de entender a informao sobre TRATAMENTO?

Quadro 1 . (cont.)
Voc encontrou PALAVRAS que no conhecia na pgina de TRATAMENTO?

LEGIBILIDADE Existem IMAGENS na pgina de DIAGNSTICO?
As IMAGENS na pgina de TRATAMENTO ajudam a entender o texto?
PREVENO
A Tuberculose pode ser prevenida em lugares arejados.
A vacina BCG protege as crianas das formas mais graves da tuberculose, como, por exem-
plo, da meningite tuberculosa.
A vacinao da BCG obrigatria a todas as crianas e oferecida pela rede pblica.
TRANSMISSO
A tuberculose transmitida por via area, atravs da tosse, fala ou espirro, e no por contato
fsico, como, por exemplo, aperto de mo, ou com utenslios domsticos.
A tuberculose pulmonar e larngea so as que transmitem a doena.
Na maioria das vezes, se o tratamento for realizado corretamente, em 15 dias, o doente no
transmite mais.
O paciente que apresenta a o exame de escarro negativo, ou baciloscopia negativa, no
transmite a doena.
SINTOMAS
O principal sintoma da tuberculose a tosse por mais de trs semanas.
Febre, perda de apetite, perda de peso, suor noturno e escarro com sangue so sintomas fre-
quentes da tuberculose: at dois sintomas=Incompleto; trs ou mais sintomas= Completo.
Os sintomas desaparecem com o uso regular das medicaes. Isso no significa que o pa-
ciente esteja curado.
ACURCIA
DIAGNSTICO
Quando se divide o ambiente com algum com tuberculose necessrio realizar uma avalia-
o de sade.
A prova tuberculnica (PPD) o teste diagnstico para saber se o indivduo teve contato com
o bacilo.
O indivduo pode se infectar pelo bacilo e no desenvolver a doena.
Todo paciente com tuberculose deve fazer o teste anti-HIV, pois o portador de HIV/Aids tem
maior chance de desenvolver a tuberculose.
O principal exame para diagnosticar a tuberculose pulmonar o exame de escarro, ou baci-
loscopia.
O Raio X de trax um exame que auxilia no diagnstico da tuberculose pulmonar.
TRATAMENTO
A tuberculose tratada corretamente tem cura.
A durao do tratamento de no mnimo seis meses.
O paciente que abandonar ou usar os medicamentos irregularmente no ser curado. A
doena pode piorar e o bacilo pode tornar-se resistente aos medicamentos.
Os medicamentos so gratuitos e distribudos na rede pblica.
Em caso de efeito colateral, o medicamento s dever ser suspenso por orientao do pro-
fissional da sade.

Os resultados da avaliao foram consoli- que 84% dos estudos relacionados em sua
dados em nmeros relativos. Esses percen- reviso sistemtica selecionaram os sites uti-
tuais indicam nveis de conformidade em lizando um motor de busca.
cada indicador do site avaliado. Retomando A experincia de avaliao da qualidade
o exemplo mencionado anteriormente, ao da informao em sites de tuberculose com-
avaliar determinado site, se doze usurios binou as duas estratgias: motor de busca e
no encontrassem dificuldade em compre- arbitrria. Na primeira, foram identificados
ender a informao sobre preveno, este os sites sobre tuberculose predominantes no
site estaria, nesse indicador, com 60% de motor de busca Google. Neste trabalho, con-
conformidade. A mdia de todos os indi- tou-se com a participao de dois estagirios
cadores oferece o grau de conformidade de nvel mdio, integrantes da equipe da pes-
naquele critrio. A mdia de todos os crit- quisa. Cada estagirio pesquisou no Google
rios fornece o grau de conformidade do site. utilizando a palavra-chave tuberculose em
Assim, foi possvel estabelecer ranking entre 20 computadores diferentes localizados nas
os sites. No site do LaISS (www.ensp.fiocruz. residncias e lanhouses das comunidades de
br/laiss), possvel consultar os resultados Manguinhos e anotou os dez primeiros sites
completos por grupo de avaliadores, por site apresentados na primeira pgina. As listas
e por critrio. dos dez primeiros sites dos quarenta com-
Cabe mencionar, ainda, que o critrio putadores foram reunidas. As recorrncias
acurcia foi avaliado pelos usurios e dos sites na ordem em que apareceram nos
pelos especialistas. O grau de conformidade resultados do Google foram calculadas. A
nesse critrio foi obtido por meio da mdia maioria dos sites esteve presente em mais de
das avaliaes dos dois grupos de avaliado- um computador. Por essa razo, o nmero de
res. Para explorarmos a relao entre as duas sites selecionados foi menor que dez, quan-
perspectivas de avaliao, calculamos o co- tidade mxima de resultados na primeira
eficiente de correlao das respostas ofere- pgina do Google. Como foram excludos en-
cidas a todos os indicadores do critrio para dereos eletrnicos que no conduziam a um
cada site avaliado. Segundo Agresti e Finlay site ou no continham informao sobre TB
(2012), o coeficiente de correlao representa passvel de avaliao, a equipe da pesquisa
a fora da associao entre dados numricos chegou a uma lista contendo sete sites: dois
e uma possvel tendncia. vinculados a rgos pblicos, um de produ-
o coletiva e quatro de iniciativa privada.
Na segunda estratgia, foi considera-
Seleo dos sites avaliados da a indicao de sites recomendados pela
equipe de profissionais de sade do Centro
Os estudos de avaliao da qualidade da in- de Referncia Professor Hlio Fraga. Por
formao em sites de sade publicados at meio do mtodo arbitrrio, essa estrat-
2001 utilizaram motores de busca, catlo- gia permitiu a incluso dos sites ou pginas
gos ou listas disponveis para selecionar sua governamentais das cidades brasileiras
base emprica (EYSENBACH ET AL., 2002). No estudo com maior incidncia da doena (Manaus,
de Paolucci (2015), as estratgias de seleo Porto Alegre e Rio de Janeiro) (BRASIL, 2013),
foram divididas em dois tipos: motor de alm do site da Sociedade Brasileira de
busca, quando um estudo usou o Google, Pneumologia e Tisiologia e o do Programa
Yahoo, Bing ou Ask para realizar a seleo; Nacional de Controle da Tuberculose, vincu-
e arbitrrio, quando o estudo selecionou lado ao Ministrio da Sade. Constituiu-se,
um ou mais sites segundo algum critrio de assim uma amostra composta por doze sites
incluso justificado. Paolucci (2015) revelou (quadro 2 apresentado a seguir).

Quadro 2 . Amostra de sites selecionados
Site Endereo eletrnico
Sites sobre Tuberculose encontrados no Google em computadores de Manguinhos (RJ)

Wikipdia pt.wikipedia.org/wiki/Tuberculose
Brasil Escola www.brasilescola.com/doencas/tuberculose.htm
Secretaria Estadual de Sade do Paran www.saude.pr.gov.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=939
Dr. Drauzio Varella drauziovarella.com.br/letras/t/tuberculose/
Minha Vida www.minhavida.com.br/saude/temas/tuberculose
Secretaria Estadual de Sade de So www.saude.sp.gov.br/ses/perfil/cidadao/temas-de-saude/tuberculose/o-
Paulo -que-e-tuberculose
www.saude.sp.gov.br/ses/perfil/cidadao/temas-de-saude/tuberculose/o-
G1 (Globo)
-que-e-tuberculose
Sites sugeridos por profissionais do CRPHF/Ensp/Fiocruz
Prefeitura de Porto Alegre www2.portoalegre.rs.gov.br/sms/default.php?p_secao=704
Prefeitura do Rio de Janeiro www.rio.rj.gov.br/web/sms/exibeconteudo?id=4277320
Fundao de Medicina Tropical (AM) www.fmt.am.gov.br/manual/tuberculose.htm
Sociedade Brasileira de Pneumologia e www.sbpt.org.br/tuberculose-12111211/
Tisiologia
Programa Nacional de Controle da Tu- www.blogdatuberculose.blogspot.com.br/p/conhecendo-tuberculose.html
berculose
Os resultados da avaliao da qualidade (tabela 1 destacado a seguir). Apenas um deles

da informao encontrada nesses sites sero atingiu 50% de conformidade no critrio le-
apresentados e discutidos a seguir. gibilidade. Ficamos surpresos com o fato
de o site da Fundao de Medicina Tropical
e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e
Resultados e discusso Tisiologia terem atingido os piores ndices
nesse critrio. Duas das mais importan-
Os resultados da experincia de avaliao da tes e respeitadas instituies cientficas de
qualidade da informao de tuberculose na tuberculose oferecem informaes que os
Internet indicam que nenhum dos sites ava- usurios moradores de Manguinhos tiveram
liados obteve mais de 65% de conformidade enormes dificuldades de compreender.
com os critrios e os indicadores utilizados

Tabela 1 . Ranking dos sites de tuberculose
Acurcia
Posio Site Tcnico Interatividade Abrangncia Legibilidade Mdia Final
Usurios Especialistas Mdia
Secretaria Estadual de Sade
1 44% 77% 83% 41% 72% 71% 72% 63%
de So Paulo
Programa Nacional de Con-
2 38% 76% 74% 41% 79% 69% 74% 61%
trole de Tuberculose
3 Minha Vida 51% 87% 68% 53% 29% 55% 42% 60%
4 Prefeitura do Rio de Janeiro 52% 79% 66% 40% 43% 51% 47% 57%
5 Wikipdia 66% 59% 69% 38% 31% 60% 46% 56%
6 Prefeitura de Porto Alegre 30% 76% 67% 38% 52% 48% 50% 52%
7 Brasil Escola 42% 71% 71% 46% 19% 43% 31% 52%
8 Dr. Drauzio Varella 39% 70% 63% 33% 34% 49% 42% 49%
Secretaria Estadual de Sade
9 41% 50% 56% 29% 40% 49% 45% 44%
do Paran
Sociedade Brasileira de Pneu-
10 44% 80% 39% 20% 21% 25% 23% 41%
mologia e Tisiologia
11 G1 (Globo) 21% 70% 43% 29% 16% 29% 23% 37%
Fundao de Medicina Tro-
12 33% 23% 54% 18% 35% 32% 34% 32%
pical
Mdia 42% 68% 63% 36% 44% 50%
Um dos principais desafios do enfrenta- profissionais de sade; produzida, dissemi-

mento da tuberculose no Brasil o abandono nada e acessada cada vez mais na Internet.
do tratamento. Para obter a cura, o trata- Outro aspecto relevante do estudo
mento longo. H uma srie de motivos que refere-se ao papel dos avaliadores. De
dificultam sua adeso. Couto et al. (2014, P. 577) acordo com Paolucci (2015), a participao de
afirmam que: usurios e de especialistas como avalia-
dores esteve presente em apenas 2,5% dos
Cabe aos profissionais de sade transmitir estudos de avaliao de informao em sites
as informaes necessrias, apresentan- de sade. Nesses estudos, no foi encontrada
do ao usurio os possveis efeitos colaterais relao nem padronizao entre o nmero
decorrentes da ingesto da medicao, mas de participantes de cada grupo.
sempre enfatizando a importncia de seguir Paolucci (2015) identificou um caso digno
o tratamento adequadamente e pelo tempo de nota. Trata-se do trabalho desenvolvi-
necessrio. (COUTO ET AL., 2014, P. 577) do por Montoya et al. (2013). Ele foi um dos
poucos que contou com a participao de
Assim, percebemos que a informao especialistas e usurios em seu processo ava-
de qualidade pode contribuir no s para a liativo. Ao avaliar a qualidade da informao
preveno dessa doena, seu diagnstico, em dez sites de Transtorno de Ateno e
como tambm para uma eventual transmis- Hiperatividade (TDAH), os autores envolve-
so. Contribui para a adeso ao tratamento ram 24 mes e onze pais de filhos com esse
oferecido pelo SUS. E informao sobre transtorno. Alm disso, convidaram onze
sade, hoje, no oferecida apenas pelos psiquiatras infantis e cinco neurologistas

infantis que haviam participado de expe- artigo se deu graas participao dos pes-
rimentos clnicos em TDAH e voluntaria- quisadores cidados e de profissionais de
mente aceitaram participar do desenho e da sade. Foram eles que construram os indi-
implantao desta pesquisa. Dentre os pais, cadores durante um processo de reflexo e
70% possuam formao de nvel superior e criao coletiva. Essa equipe foi capaz de
80% estavam na faixa etria de 30 a 50 anos criticar, construir e modificar indicadores.
(MONTOYA ET AL., 2013). Na Espanha, pas em que o Cabe destacar uma diferena identificada
estudo foi realizado, apenas 34% das mulhe- entre os dois trabalhos de avaliao realiza-
res e 31% dos homens adultos tm essa for- dos pelo LaISS o primeiro com as informa-
mao (INE, 2012). Nesse sentido, a amostra de es de dengue e este com informaes de
usurios avaliadores utilizada por Montoya tuberculose. No primeiro trabalho, a redao
et al. (2013) no representa a maioria da popu- dos indicadores de acurcia esteve estru-
lao espanhola nesta faixa etria. turada em forma de perguntas (PEREIRA NETO;
A experincia de Montoya et al. (2013) difere PAOLUCCI, 2014). Um dos a ser oferecido neste
da relatada neste artigo, porque aqui os pes- sentido o seguinte: A informao sobre
quisadores cidados envolvidos podem ser preveno est de acordo com o atual estgio
considerados representantes dos usurios do do conhecimento cientfico? (PEREIRA NETO;
SUS. Os profissionais de sade representa- PAOLUCCI, 2014, P. 76). Esta pergunta pressupe
ram os especialistas em tuberculose. Os dois que o profissional conhea a resposta, que
grupos de avaliadores tiveram, ainda, um ele esteja atualizado em relao ao diagns-
nmero aproximado de participantes. Na ex- tico e ao tratamento da tuberculose. No caso
perincia descrita e analisada por Montoya da tuberculose, foi adotada estratgia distin-
et al. (2013), h maior disparidade entre os ta: a avaliao da acurcia da informao de
dois grupos: os usurios totalizaram 35 ava- tuberculose na Internet estruturou-se sob a
liadores; os profissionais, 16. Entretanto, forma de afirmaes e no de perguntas. Por
uma limitao pode ser identificada nas exemplo, em relao preveno da tuber-
duas experincias: o grupo de avaliadores culose, pretendia-se verificar se o site con-
envolvidos com a experincia relatada neste tinha a seguinte informao: A tuberculose
artigo no suficientemente heterogneo pode ser prevenida em lugares arejados. As
para abarcar o conjunto de possibilidades de opes de respostas para esse indicador
usurios que acessam a Internet em busca eram Completa, Incompleta, Ausente e
de informao sobre patologias. No caso da Incorreta. Ao utilizar sentenas afirmati-
tuberculose, a equipe poderia ter envolvido vas, a equipe da pesquisa convida o avaliador
cidados acometidos com tuberculose, seus a verificar se a informao est completa ou
parentes e vizinhos. no, ausente ou errada. Essa estrutura per-
O terceiro aspecto dessa experincia est mitiu que os pesquisadores cidados avalias-
relacionado aos critrios e indicadores de sem esse critrio, situao que no ocorreu
qualidade empregados. Foram utilizados sina avaliao de informaes sobre dengue
multaneamente os cinco critrios sugeridos (PEREIRA NETO; PAOLUCCI, 2014).
por Eysenbach et al. (2002). Esse esforo no Ficamos interessados em saber se as res-
esteve presente em nenhum dos estudos ana- postas ao critrio acurcia variaram muito
lisados nas duas revises sistemticas men- entre os dois grupos de avaliadores. A tabela
cionadas (EYSENBACH ET AL., 2002; PAOLUCCI, 2015). 2, ilustrada a seguir, revela que o coeficien-
Nenhuma das iniciativas internacionais de te de correlao da avaliao realizada por
avaliao contemplou os cinco critrios em usurios e especialistas ficou acima de 0,82
seus instrumentos de avaliao (PAOLUCCI, 2015). na maioria dos sites (nove). Nos trs sites
Alm disso, a experincia relatada neste em que o coeficiente foi menor do que 0,82,

foram obtidos os coeficientes 0,79, 0,76 e 0,52. coerente com o julgamento dos especialistas.
Esses dados revelam que houve associao Independentemente do grupo, cabe ressaltar
entre as duas perspectivas de avaliadores no que as respostas dos avaliadores aos indicado-
julgamento da conformidade das informaes res de qualidade dependem de suas percep-
existentes nos sites de tuberculose. Apesar de es. Um avaliador pode no ter encontrado
a avaliao dos pesquisadores cidados terem uma determinada informao que esteja dis-
resultado, na maioria dos casos, em percen- ponvel no site. Contudo, se poucos avaliadores
tuais de conformidade menores do que os da foram capazes de encontr-la, ento pode ser
avaliao dos profissionais de sade, podemos necessrio que o gestor do apresente a in-
afirmar que o julgamento dos usurios foi formao de outra forma.
Tabela 2 . Ranking pelo critrio Acurcia
Acurcia
Posio Site
Usurios Especialistas Mdia Correlao
1 Programa Nacional de Controle de Tuberculose 79% 69% 74% 0,82
2 Secretaria Estadual de Sade de So Paulo 72% 71% 72% 0,52
3 Prefeitura de Porto Alegre 52% 48% 50% 0,83
4 Prefeitura do Rio de Janeiro 43% 51% 47% 0,90
5 Wikipdia 31% 60% 46% 0,82
6 Secretaria Estadual de Sade do Paran 40% 49% 45% 0,86
7 Minha Vida 29% 55% 42% 0,82
8 Dr. Drauzio Varella 34% 49% 42% 0,76
O ltimo aspecto que destacamos nesta terem contado com a participao de usu-
discusso diz respeito avaliao com o cri- rios (GLENTON; NILSEN; CARLSEN, 2006; LEVEQUE ET AL.,
trio de legibilidade, que prope a verifica- 2007; NICOLSON ET AL., 2011). Assim a maioria dos
o do nvel de compreenso da informao, estudos de avaliao da qualidade da in-
ou seja, se ela fcil ou difcil de ser enten- formao em sites de sade (94%) utilizam
dida. De acordo com Paolucci (2015), esse foi o atualmente programas de computador que
segundo critrio mais utilizado nos estudos usam frmulas matemticas para calcular
de avaliao de qualidade de informao em o nvel de legibilidade de textos escritos
sites de sade realizados internacionalmente (PAOLUCCI, 2015). Esses processos de avaliao
entre 2001 e 2014. A maioria utilizou ferra- tm limitaes, porque:
mentas de avaliao de legibilidade como
Flesch-Kincaid Grade Level, Flesch Reading no refletem outros fatores que afetam a com-
Ease e Gunning Fog Index. A reviso siste- preenso como frequncia e explicao de
mtica de Eysenbach et al. (2002) concluiu jargo mdico, estilo de escrita (uso de voz
que o critrio no tinha sido avaliado pelos ativa, linguagem no paternalista, mensagens
reais consumidores da informao. O traba- motivacionais, tom/humor, como se relaciona
lho de Paolucci (2015) mostrou que essa lacuna com o pblico), ou uso de informao cultural-
continua existindo, apesar de trs estudos mente especfica. (EYSENBACH ET AL., 2002, P. 2694).

Um dos aspectos que singulariza o trabalho reconhecimento como legtimos: validade e

relatado neste artigo foi a participao de usu- preciso. A validade seria relacionada, por
rios do SUS como avaliadores de legibilidade exemplo, ao fato de um questionrio medir o
das informaes em sites de tuberculose. Esse que se espera. A preciso diz respeito a uma
pblico pode ser considerado representante medio com o mnimo possvel de erros.
dos reais consumidores da informao, pois Alm disso, os resultados obtidos devem
a tuberculose um problema enfrentado no ser os mesmos em testes realizados em mo-
territrio em que residem. No temos conhe- mentos diferentes com grupos semelhantes
cimento de outra iniciativa nesse campo que de indivduos. As tcnicas psicomtricas,
tenha empreendido esforo semelhante. portanto, permitem validar um instrumento
que, de fato, mea o construto da qualidade
da informao, seja reconhecido como apro-
Consideraes finais priado para essa finalidade e possa ser reuti-
lizado em diferentes momentos.
A experincia relatada neste artigo guarda Outro aspecto a ser mencionado refere-se
certa singularidade por ter contado com a definio de Eysenbach et al. (2002, P. 2695)
participao de usurios e profissionais. para o critrio acurcia. Segundo esses
No Brasil, no foram identificados estudos autores, tal critrio pretende medir o grau de
que tenham desenvolvido pesquisa partici- concordncia da informao oferecida com a
pativa em avaliao da qualidade da infor- melhor evidncia ou com a prtica mdica
mao disponvel em sites de sade, apesar geralmente aceita. O grau de concordncia
de a produo acadmica sobre o tema ter da informao com a prtica mdica reali-
crescido (PAOLUCCI, 2015). Enquanto isso, agn- zado, geralmente, por meio do consenso de
cias governamentais, associaes profissio- um nmero reduzido de especialistas. Esse
nais e pesquisadores tm feito avaliao de processo no garante, obrigatoriamente, que
informao em sites de sade h cerca de 20 o resultado do consenso esteja atual e correto
anos, principalmente nos Estados Unidos e (NADANOVSKY, 1999). Pelo contrrio, os profissio-
na Europa. O campo de avaliao de infor- nais envolvidos podem estar desatualizados
maes em sites de sade est em expanso e em relao s melhores evidncias cientfi-
h preocupao com a qualidade da informa- cas. Eles podem, ainda, apresentar opinies
o veiculada na Internet. e condutas que estejam em desuso. Assim,
Por fim, entendemos ser interessante as pesquisas de avaliao da qualidade das
fazer duas recomendaes para os interessa- informaes em sites de sade devem cons-
dos em desenvolver pesquisas futuras neste truir indicadores de qualidade baseados em
campo. estudos de reviso sistemtica, substituindo
Cabe destacar, inicialmente, que no o consenso de especialistas por uma sntese
temos conhecimento de um instrumento de do conhecimento proveniente da literatura
avaliao da qualidade da informao dis- cientfica.
ponvel na Internet que contemple os cinco Finalmente, apesar de algumas limitaes,
critrios e que tenha sido construdo por entendemos que este projeto, realizado pelo
meio de tcnicas psicomtricas. Essas tc- LaISS, guarda todas as condies de parti-
nicas visam a medir os processos mentais de cipar de forma crtica e criativa do debate
indivduos para entender o sentido de suas internacional sobre os critrios de avalia-
respostas, por exemplo, a um questionrio o de sites de sade. Como estudo piloto,
com vrios itens (PASQUALI, 2009). Segundo com nmero reduzido de sites avaliados e
esse autor, os testes psicomtricos possuem com a participao limitada de avaliadores,
dois principais parmetros para seu torna-se arriscado validar as generalizaes

desta experincia. De qualquer forma, o Cruz est discutindo a criao de um

projeto sugere que o problema da qualidade Selo Fiocruz de Qualidade de Informao
da informao de sade on-line afeta sites em Sites de Sade. A proposta consta do
pblicos e privados. Este artigo pretende Portflio de Inovao. Fundao Oswaldo
ressaltar tal esforo. Cruz. Inovao em sade para a sociedade
Este artigo e esta experincia pretendem da Vice-Presidncia de Produo e Inovao
colocar em debate a importncia da certi- em Sade (VPPIS) da Fiocruz e conta com
ficao de sites como opo para orientar o o apoio da Direo da Escola Nacional
pblico em geral e os profissionais de sade de Sade Pblica Sergio Arouca (Ensp/
sobre a qualidade da informao em sade Fiocruz). s
disponvel na Internet. A Fundao Oswaldo
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Uma avaliao do Sistema de Informaes

sobre Mortalidade
An evaluation of the Brazilian Mortality Information System
Rinaldo Macedo de Morais1, Andr Lucirton Costa2
RESUMO O artigo avalia indicadores de qualidade do Sistema de Informaes sobre

Mortalidade (SIM) com profissionais e gestores. Cada indicador foi analisado com uso de os-
cilador estocstico para avaliao qualitativa de escalas Likert. A avaliao indicou que o SIM
possui funcionalidades que atendem os usurios, efetivo gesto, apresenta desempenho
adequado, possibilita auditoria e rastreamento de acessos e operaes, possui mecanismos
que garantem a recuperao de dados em situaes de falhas e possui uma interface robusta.
Os indicadores de interoperabilidade foram mal avaliados, confirmando relatos sobre falta de
integrao, fragmentao e duplicidade de informaes nos sistemas de informao de sade
do Sistema nico de Sade.
PALAVRAS-CHAVE Gesto em sade. Registros de mortalidade. Avaliao em sade.
ABSTRACT This paper assesses quality indicators of the Mortality Information System (SIM)
with professionals and managers. Each indicator was analyzed with use of Stochastic Oscillator
for qualitative evaluation of Likert scales. The evaluation indicated that the system has features
that meet users, is effective to the management, provides adequate performance, enables audi-
ting and tracking of accesses and operations, has mechanisms that ensure disaster recovery situ-
ations in data, and has a robust interface. Interoperability indicators were poorly evaluated, con-
firming reports on the lack of integration between the health information systems of the Unified
Health System, fragmentation, and duplication of information.
KEYWORDS Health management. Mortality registries. Health evaluation.
1 Instituto
Federal
de So Paulo (IFSP),
Departamento de
Informtica Sertozinho
(SP), Brasil.
rinaldo_morais@ifsp.edu.br
2 Universidade de So
Paulo (USP), Faculdade

de Administrao,
Contabilidade e Economia
de Ribeiro Preto (Fearp)
Ribeiro Preto (SP), Brasil.
alcosta@usp.br
102 MORAIS, R. M.; COSTA, A. L.
Introduo em formato que dificulta sua apropriao

pelos gestores e pelo controle social (MORAES,
A captao de eventos de mortalidade no 2010) e o monitoramento da qualidade de
Brasil tem apresentado significativa melhora dados em sistemas de informao de sade
nas ltimas dcadas, porm o Pas tem sido que atendem ao Sistema nico de Sade
classificado em perfis intermedirios em (SUS) no segue um plano regular de avalia-
pesquisas sobre cobertura e completude de es (LIMA ET AL., 2009).
eventos vitais (MAHAPATRA ET AL., 2007, MATHERS Este artigo apresenta um processo de
ET AL., 2005), apresenta volume significativo avaliao do SIM para dois perfis de usu-
de registros com causas no definidas (LIMA; rios: profissionais de sade que utilizam
QUEIROZ, 2011, FRANA ET AL., 2013) e problemas o sistema e gestores de sade que analisam
na notificao e no fluxo de informao de informaes do sistema para gerenciamento
bitos (SIVIERO ET AL., 2013, FIGUEIROA ET AL., 2013). e tomada de decises, em municpios do nor-
O processo de coleta, armazenamen- deste do estado de So Paulo, Brasil.
to e gerenciamento de registros de bitos,
no Brasil, apoiado pelo Sistema de
Informaes sobre Mortalidade (SIM), de Mtodos
alimentao obrigatria em todos os munic-
pios. Os registros de mortalidade so perio- Caracterizada como um estudo transversal,
dicamente enviados s Secretarias Estaduais esta pesquisa consistiu em uma avaliao de
de Sade e transmitidos para o banco de qualidade do SIM que incluiu profissionais
dados nacional do Ministrio da Sade. O de sade de uma macrorregio do estado de
sistema tambm possui um mdulo dispo- So Paulo e gestores de sade que atuam nos
nvel pela web, que acessa a base de dados nveis local, regional e estadual. A opo de
nacional para registros e consultas de inves- avaliar o SIM se deu pelo fato deste se tratar
tigao, como bitos infantis e neonatais e de um sistema de alta capilaridade, de uso
de gestantes e mulheres em idade frtil. Os regular e obrigatrio em todos os municpios
dados histricos armazenados pelo sistema brasileiros e que tem demandado muitos
produzem indicadores que subsidiam os estudos na literatura em epidemiologia e
gestores, por meio de consultas gerenciais sade pblica.
acessveis por intermdio dos aplicativos de Com os profissionais de sade, o SIM foi
consultas e de painis situacionais de sade avaliado por meio de entrevistas em cidades
em bases de dados consolidadas. da 13 Rede Regional de Ateno Sade do
Trabalhos na literatura descrevem defi- Estado de So Paulo (RRAS-13), que inclui
cincias na qualidade dos sistemas de infor- as regies de sade de Araraquara, Barretos,
mao de sade pblica no Brasil, como falta Franca e Ribeiro Preto. No critrio de
de integrao, fragmentao e duplicidade seleo, foi adotada uma grade com cinco
de informaes (THAINES ET AL., 2009, DAM ET AL., faixas populacionais, adaptada da grade de
2011), baixa cobertura de alguns sistemas e indicadores sociais municipais do Instituto
incertezas quanto confiabilidade dos dados Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE).
por eles mantidos (DAM ET AL., 2011, BARBUSCIA; Dezoito cidades foram selecionadas (20%
RODRIGUES JNIOR, 2011, FARIAS ET AL., 2011, MOTA, 2009) e das cidades da RRAS-13), observando-se a
deficincias no apoio ao gestor em processos distribuio populacional proporcional da
de tomada de deciso e planejamento (MOTA, regio por faixa, resultando em duas cidades
2009, VIDOR; FISHER; BORDIN, 2011). As informaes com populao at 5 mil habitantes (Cssia
em sade no Pas possuem mltiplas fontes, dos Coqueiros e Santa Cruz da Esperana),
baixa qualidade dos dados e disponibilizao nove entre 5 e 25 mil (Dumont, Santo Antnio

Uma avaliao do Sistema de Informaes sobre Mortalidade 103
da Alegria, Serra Azul, Luiz Antnio, So Ribeiro Preto, Araraquara, Franca e Barretos
Simo, Pradpolis, Miguelpolis, Cajuru e (RRAS-13) e uma gestora do SIM da diretoria
Santa Rosa de Viterbo), quatro entre 25 e do Centro de Informaes Estratgicas em
50 mil (So Joaquim da Barra, Ituverava, Vigilncia Sade da Secretaria Estadual de
Barrinha e Santa Rita do Passa Quatro), duas Sade do Estado de So Paulo. Os profissio-
entre 50 e 200 mil (Taquaritinga e Barretos) nais selecionados trabalham com o SIM h
e uma acima de 200 mil habitantes (Ribeiro pelo menos seis meses.
Preto). As cidades, em cada faixa, foram se- Como referencial terico, foi utilizado o
lecionadas por convenincia: foram inclu- modelo de avaliao proposto por Morais e
das aquelas em que houve concordncia dos Costa (2014), projetado como um instrumento
profissionais em participar da pesquisa e que para avaliao da qualidade dos sistemas de
utilizavam o SIM h pelo menos trs meses. informao do SUS de abrangncia nacional.
Com os gestores de sade, foram entre- Esse modelo inclui trs dimenses de qua-
vistados cinco profissionais que atuam nos lidade: qualidade do produto de software,
municpios de Ribeiro Preto, Barretos, qualidade em uso e qualidade de servios.
Araraquara, So Joaquim da Barra e Para cada dimenso, o modelo especifica de
Taquaritinga, quatro que atuam nos Grupos um conjunto de indicadores de qualidade
de Vigilncia Epidemiolgica (GVE) nos para sistemas de informao de sade, des-
Departamentos Regionais de Sade de critos no quadro 1.
Quadro 1. Estruturao e definies de atributos de qualidade do modelo de avaliao
Dimenses Caractersticas Subcaractersticas
Suportabilidade funcional: Completeza funcional: capacidade do produto de software de prover um conjun-

capacidade do produto to apropriado de funes para tarefas e objetivos do usurio especificados.
de software em prover
Corretude funcional: capacidade do produto de software de prover, com o grau
funes para atender a
de preciso necessrio, resultados ou efeitos corretos ou conforme acordados.
necessidades explcitas e
implcitas para as quais foi Adequao funcional: capacidade do produto de software em facilitar a
concebido. realizao das tarefas e objetivos do usurio.
Eficincia no desem- Comportamento em relao ao tempo: capacidade do produto de software

penho: capacidade do de fornecer tempos de resposta e de processamento apropriados, quando o
produto de software de software executa suas funes, sob condies estabelecidas.
manter um nvel de de-
Utilizao dos recursos: capacidade do produto de software de usar tipos
sempenho apropriado,
e quantidades apropriados de recursos, quando executa suas funes sob
Qualidade quando usado em condi-
condies estabelecidas.
do produto es especificadas.
Capacidade: limites mximos de parmetros do sistema (itens que podem
ser armazenados, nmero de usurios concorrentes, largura de banda,
velocidade de transaes, tamanho da base de dados etc.) que atendem
aos seus requisitos.
Compatibilidade: capa- Coexistncia: capacidade do produto de software de coexistir com outros
cidade de o produto de produtos de software independentes, em um ambiente comum, comparti-
software possibilitar a lhando recursos comuns.
troca de informaes com
Interoperabilidade: capacidade do produto de software de interagir com
outras aplicaes e/ou
um ou mais sistemas especificados, pela troca de informaes e do uso de
compartilhar o mesmo
informaes que so trocadas.
ambiente de hardware ou
software.

Quadro 1. (cont.)
Usabilidade: capacidade Inteligibilidade: capacidade do produto de software de possibilitar ao usu-

do produto de software, rio compreender se o software apropriado e como ele pode ser usado
uma vez possuindo efeti- para tarefas e condies de uso especficas. Depende da documentao do
vidade e eficincia, de ser software.
compreendido, aprendido,
Apreensibilidade: capacidade do produto de software de possibilitar ao
operado e atraente ao
usurio aprender seu uso. Depende da documentao do software.
usurio, quando usado
sob condies especifi- Operabilidade: capacidade do produto de software de possibilitar facilidade
cadas. ao usurio para oper-lo e control-lo.
Proteo ao erro do usurio: capacidade do produto de software em prote-
ger o usurio de erros.
Esttica da interface com o usurio: capacidade do produto de software de
ser atraente ao usurio, ao oferecer uma interface com interao agradvel.
Acessibilidade: capacidade de o produto de software ser utilizado por um
amplo espectro de pessoas, que inclui portadores de necessidades espe-
ciais e com limitaes associadas idade.
Confiabilidade: capacida- Maturidade: capacidade do produto de software de evitar falhas decorrentes
de do produto de software de defeitos no software, mantendo sua operao normal.
de executar suas funes
Disponibilidade: capacidade do produto de software em ser operacional e
de modo contnuo.
acessvel quando seu uso for requerido.
Tolerncia a falhas: capacidade do produto de software de operar em um
nvel de desempenho especificado em casos de defeitos no software ou no
hardware.
Recuperabilidade: capacidade do produto de software de restabelecer seu
Qualidade nvel de desempenho especificado e recuperar os dados diretamente afeta-
do produto dos no caso de uma falha.
Segurana: capacidade Confidencialidade: capacidade do produto de software de garantir que os
do produto de software dados sero acessveis apenas por pessoas que possuem acesso a eles.
de proteger informaes
Integridade: capacidade do produto de software de evitar o acesso no
e dados: pessoas ou
autorizado para acesso ou modificao de programas ou dados.
sistemas no autorizados
no podem l-los nem os No questionamento: capacidade do produto de software em garantir que a
modificar e o acesso s ocorrncia de aes ou eventos possam ser provados, evitando-se questio-
pessoas ou sistemas no namentos futuros.
autorizados negado. Responsabilizao: capacidade do sistema em auditar a rastreabilidade de
acesso a operaes.
Autenticao: capacidade do sistema em validar a identidade de um usu-
rio.
Manutenabilidade: ca- Modularidade: capacidade de o sistema possuir componentes discretos de
pacidade do produto de modo que uma modificao em um componente tenha impacto mnimo em
software de ser modifi- outros componentes.
cado. As modificaes
Reusabilidade: capacidade de os componentes do software serem utilizados
podem incluir correes,
em outro software ou na construo de outros componentes ou sistemas.
melhorias ou adaptaes
do software devido a mu- Analisibilidade: capacidade do produto de software de permitir o diagnsti-
danas no ambiente e em co de deficincias ou causas de falhas, ou a identificao de partes a serem
seus requisitos ou especi- modificadas.
ficaes funcionais. Modificabilidade: capacidade do produto de software de permitir que uma
modificao especificada seja implementada.
Testabilidade: capacidade do produto de software de permitir que ele, quan-
do modificado, seja validado.

Quadro 1. (cont.)
Portabilidade: capacidade Adaptabilidade: capacidade do produto de software de ser adaptado para di-
do produto de software ferentes ambientes especificados, sem necessidade de aplicao de outras
de ser transferido de um aes ou meios alm daqueles fornecidos para essa finalidade pelo software
ambiente para outro. considerado.
Qualidade
Capacidade para ser instalado: capacidade do produto de software para ser
do produto
instalado em um ambiente especificado.
Capacidade para substituir: Capacidade do produto de software de ser usa-
do em substituio a outro produto de software especificado, com o mesmo
propsito e no mesmo ambiente.
Efetividade: capacidade do produto de software de permitir que usurios atinjam metas especificadas
com acurcia e completitude, em um contexto de uso especificado.
Eficincia: capacidade do produto de software de permitir que seus usurios empreguem quantidade
apropriada de recursos em relao efetividade obtida, em um contexto de uso especificado.
Satisfao: capacidade Utilidade: grau em que o usurio percebe que o software auxilia na execuo
do produto de software de de suas atividades.
satisfazer usurios, em
Credibilidade: grau de confiana que usurio tem no correto comportamen-
um contexto de uso espe-
to do sistema.
cificado.
Agradabilidade: grau de contentamento do usurio no uso do software.
Conforto: grau de conforto fsico no uso do software.
Ausncia de riscos: ca- Mitigao de riscos econmicos: grau em que o software reduz potenciais
Qualidade
pacidade do produto de riscos de natureza financeira, de operaes, de propriedade ou de reputao
em uso
software de apresentar em seu contexto de uso.
nveis aceitveis de riscos
Mitigao de riscos de segurana e sade: grau em que o software reduz
de danos a pessoas, neg-
potenciais riscos a pessoas em seu contexto de uso.
cios, propriedades ou ao
ambiente. Mitigao de riscos ambientais: grau em que o software reduz potenciais
riscos ao ambiente em seu contexto de uso.
Cobertura de contexto: Completude de contexto: grau em que o software utilizado em todos os
capacidade de o produto contextos de uso (por exemplo: com uso de um monitor de baixa resoluo,
de software ser utilizado com baixa taxa de acesso rede, por um usurio inexperiente ou sem aces-
em seu contexto de uso e so rede).
alm daqueles inicialmen-
Flexibilidade: grau em que o software utilizado alm de seu contexto pre-
te especificados.
visto de uso (se um software no foi projetado para flexibilidade, pode no
ser seguro em contextos no planejados).
Qualidade de servios: capacidade do produto de software em incluir a infraestrutura para apoio ao usurio, na capaci-
tao e suporte para resoluo de problemas associados ao sistema.
Fonte: Morais e Costa (2014).
Para a coleta de dados, foram preparados 17 questes orientadas a gestores, com escala
dois questionrios orientados a cada perfil ordinal de Likert de quatro pontos.
de usurio, com a especificao de questes Os resultados so apresentados com as
de avaliao para 45 indicadores de quali- distribuies de frequncia absolutas e
dade para sistemas de informao em sade percentuais observadas para as categorias
previstos no modelo especificado por Morais de respostas para cada indicador. A avalia-
e Costa (2014), sendo 28 questes para profis- o dos resultados reutilizou um procedi-
sionais de sade que atuam em municpios e mento para anlise de dados em escalas de

Likert, formulado por Sanches, Meireles e (GC) para cada indicador, em uma escala
De Sordi (2011), com verso adaptada do os- entre zero e um, com incluso de fatores
cilador estocstico proposto pelos autores, de peso para as categorias, conforme a
para avaliao do grau de concordncia expresso:
GC = { 100 [ 100 ] } 0.01
1 + (2 CC + CP + 0.25 DP + 0.00001)
(2 DC + DP + 0.25 CP + 0.00001)
Na expresso, os somatrios para CC, CP, interpretado qualitativamente, de acordo

DP e DC referem-se aos totais obtidos das com a funo de mapeamento apresentada na
compilaes de respostas para cada categoria tabela 1. Conforme mostrado na tabela 1, o
nos questionrios de avaliao (CC=Concordo valor calculado para o grau de concordncia
Completamente, CP=Concordo Parcialmente, foi mapeado para concordncia ou discordn-
DC=Discordo Completamente e DP=Discordo cia muito forte, substancial, moderada, baixa
Parcialmente). O fator 0.00001 foi adiciona- ou desprezvel, adaptada da proposta dos
do expresso para evitar erros de diviso autores para a escala adotada.
por zero. O grau de concordncia (GC) para Um indicador foi considerado bem
a proposio associada ao indicador foi avaliado para concordncia muito forte,
Tabela 1. Avaliao qualitativa do grau de concordncia (GC)
Valor de GC Avaliao qualitativa
0.9 a 1.0 concordncia muito forte

0.8 a 0.9 concordncia substancial
0.7 a 0.8 concordncia moderada
0.6 a 0.7 concordncia baixa
0.5 a 0.6 concordncia desprezvel
0.4 a 0.5 discordncia desprezvel
0.3 a 0.4 discordncia baixa
0.2 a 0.3 discordncia moderada
0.1 a 0.2 discordncia substancial
0.0 a 0.1 discordncia muito forte
substancial ou moderada (valor de CG su- (concordncias ou discordncias baixas ou

perior a 0.7) e mal avaliado para discordn- desprezveis, com GC entre 0.3 e 0.7).
cia muito forte, substancial ou moderada Este estudo foi includo em projeto sub-
(CG inferior a 0.3). O resultado foi consi- metido e aprovado pelo Comit de tica
derado inconclusivo para as demais opes em Pesquisa do Hospital das Clnicas da

Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da A aplicao do questionrio foi conduzida

Universidade de So Paulo (HCFMRP-USP) pessoalmente pelo pesquisador, com a apre-
(CAAE/Conep 21337513.0.0000.5440) e no sentao de cada proposio associada ao in-
apresenta conflitos de interesses. dicador: o respondente assinalou as opes
de respostas, com abertura para suas obser-
vaes e comentrios.
Resultados e discusso A tabela 2 apresenta as distribuies das
frequncias das respostas para as ques-
tes referentes s dimenses Qualidade de
Avaliao com profissionais de sade Produto de Software (indicadores 1 a 21),
Qualidade em Uso (indicadores 22 a 25) e
As entrevistas com os usurios do SIM em Qualidade de Servios (indicadores 26 a 28),
nvel local ocorreram entre novembro de com as respectivas mtricas de avaliao, in-
2013 e fevereiro de 2014, nos departamentos terpretaes e resultados para os indicado-
de vigilncia epidemiolgica das secreta- res avaliados.
rias de sade dos municpios selecionados.
Tabela 2. Distribuies de frequncia, mtricas e avaliao dos indicadores profissionais de sade
Concordo Discordo Mtrica Interpretao

Avaliao do
Indicador completamente parcialmente parcialmente completamente (GC) qualitativa
indicador
N % N % N % N %
1. O sistema possui funes que 13 72,2% 5 27,8% 0 0,0% 0 0,0% 0,96 concordncia Bem ava-
disponibilizam e tratam as infor- muito forte liado
maes que necessito/utilizo.
2. O sistema apresenta informa- 10 55,6% 8 44,4% 0 0,0% 0 0,0% 0,93 concordncia Bem ava-
es corretas e precisas. muito forte liado
3. O tempo de resposta de uma 9 50,0% 8 44,4% 1 5,6% 0 0,0% 0,89 concordncia Bem ava-
operao on-line no sistema substancial liado
satisfatrio.
4. O tempo de resposta de uma 12 66,7% 6 33,3% 0 0,0% 0 0,0% 0,95 concordncia Bem ava-
solicitao do tipo job no siste- muito forte liado
ma satisfatrio.
5. O acesso e autenticao no 13 72,2% 5 27,8% 0 0,0% 0 0,0% 0,96 concordncia Bem ava-
sistema ocorrem em tempo muito forte liado
satisfatrio.
6. O sistema disponibiliza aos 11 68,8% 2 12,5% 3 18,7% 0 0,0% 0,88 concordncia Bem ava-
usurios a documentao/help substancial liado
on-line de suas funes.
7. A aprendizagem do sistema 3 16,7% 7 38,9% 3 16,7% 5 27,8% 0,48 discordncia Inconclusivo
no exige um longo treinamento. desprezvel
8. As funes do sistema 9 50,0% 5 27,8% 4 22,2% 0 0,0% 0,82 concordncia Bem ava-
possuem fcil operao e uso substancial liado
intuitivo.
9. As funes do sistema pos- 12 66,7% 6 33,3% 0 0,0% 0 0,0% 0,95 concordncia Bem ava-
suem acesso/navegao rpida e muito forte liado
padronizada.

Tabela 2. (cont.)
10. As funes do sistema pro- 13 72,1% 5 27,9% 0 0,0% 0 0,0% 0,96 concordncia Bem ava-
duzem feedback adequado, com muito forte liado
mensagens claras.
11. Nas funes do sistema, 9 52,9% 6 35,3% 2 11,8% 0 0,0% 0,88 concordncia Bem ava-
simples, fcil e seguro corrigir substancial liado
um erro: as operaes feitas pelo
usurio so reversveis.
verificam se os valores de muito forte liado
entradas de dados so vlidos.
13. O sistema evita que sejam 9 52,9% 5 29,4% 1 5,9% 2 11,8% 0,79 concordncia Bem ava-
executadas operaes incorretas. moderada liado
14. O usurio pode ajustar os 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 15 100,0% 0,00 discordncia Mal ava-
arranjos dos campos nas interfa- muito forte liado
ces das funes do sistema, de
modo que fiquem adequadas ao
seu trabalho.
15. As funes do sistema pos- 15 88,2% 2 11,8% 0 0,0% 0 0,0% 0,98 concordncia Bem ava-
suem interfaces uniformes e muito forte liado
padronizadas.
16. O sistema inclui facilidades 0 0,0% 1 10,0% 2 20,0% 7 70,0% 0,08 discordncia Mal ava-
para usurios com necessidades muito forte liado
especiais ou idosos.
17. O sistema sofre muitas manu- 3 18,8% 5 31,2% 5 31,2% 3 18,8% 0,50 concordncia Inconclusivo
tenes para corrigir erros. desprezvel
18. As correes, melhorias ou 4 25,0% 2 12,5% 4 25,0% 6 37,5% 0,40 discordncia Inconclusivo
atualizaes que ocorrem no desprezvel
sistema causam instabilidade ou
demandam esforos ou tempo
excessivos.
19. Ocorrem erros durante o uso 0 0,0% 5 29,4% 6 35,3% 6 35,3% 0,25 discordncia Mal ava-
do sistema. moderada liado
20. O sistema est disponvel 15 83,3% 3 16,7% 0 0,0% 0 0,0% 0,98 concordncia Bem ava-
para o usurio, quando reque- muito forte liado
rido.
21. O sistema apresenta baixo 12 75,0% 2 12,5% 2 12,5% 0 0,0% 0,91 concordncia Bem ava-
nvel de perda de dados e meca- muito forte liado
nismos eficientes de restaurao.
22. O sistema oferece adequado 15 88,2% 2 11,8% 0 0,0% 0 0,0% 0,98 concordncia Bem ava-
suporte/ funcionalidades para muito forte liado
execuo de minhas tarefas/
atividades.
23. O sistema auxilia na reduo 6 37,5% 7 43,8% 2 12,5% 1 6,2% 0,77 concordncia Bem ava-
de meu tempo de trabalho. moderada liado
24. O uso do sistema facilita o 14 77,8% 4 22,2% 0 0,0% 0 0,0% 0,97 concordncia Bem ava-
armazenamento e recuperao muito forte liado
de informaes.

Tabela 2. (cont.)
25. No perco tempo na resolu- 5 35,7% 5 35,7% 2 14,3% 2 14,3% 0,68 concordncia Inconclusivo
o de problemas tcnicos asso- baixa
ciados ao sistema.
26. So oferecidos treinamentos 3 16,7% 7 38,9% 4 22,2% 4 22,2% 0,50 concordncia Inconclusivo
e qualificao para o uso do desprezvel
sistema.
27. H uma equipe dimensionada 7 38,8% 9 50,0% 1 5,6% 1 5,6% 0,82 concordncia Bem ava-
e qualificada para suporte efetivo substancial liado
no uso do sistema em situaes
de dificuldade.
28. O servio de suporte ao 3 17,6% 8 47,1% 5 29,4% 1 5,9% 0,63 concordncia Inconclusivo
sistema inclui uma estrutura de baixa
atendimento on-line (hot-line) e/
ou help-desk.
SUPORTABILIDADE FUNCIONAL rgos pblicos que possuem interface com

servios e sistemas de informao de sade
Os indicadores incluem Completude e (MELO; VALONGUEIRO, 2015). Uma melhoria tcnica
Corretude Funcional (questes 1 e 2), foram que pode reduzir alimentaes incorretas no
avaliados muito positivamente, sem respos- sistema a incluso de regras de validao
tas discordantes. Cabe observar que, para de motivos de bitos em relao a gnero,
Corretude Funcional, 47.1% dos usurios ob- idade e contexto do bito.
servaram que o SIM apresenta algum nvel Para bitos precoces, Costa e Frias (2011)
de informaes incorretas, sobretudo em tambm relatam uma estratgia que tem
causas de bitos, associado ao registro de se mostrado eficiente na melhoria do pre-
causas de mortalidade nas declaraes de enchimento das declaraes de bitos: a
bitos, que impacta na qualidade das infor- atuao da Vigilncia dos bitos Infantis e
maes mantidas pelo sistema. dos Comits de Preveno do bito Infantil,
Quanto qualidade dos dados manti- organizados pelo poder pblico e pela socie-
dos pelo sistema, associada Corretude dade civil, que promovem a investigao e
Funcional, os registros de bitos com causas discusso sistemtica desses casos de bitos
no definidas, informadas erroneamente ou no mbito dos municpios.
incompletos so recorrentemente relata-
dos na literatura (FRANA ET AL., 2013, BARBUSCIA;
RODRIGUES JNIOR, 2011; COSTA; FRIAS, 2011). EFICINCIA NO DESEMPENHO
Avanos na melhoria na qualidade dos
dados no SIM incluem maior comprometi- A Eficincia no Desempenho (questes 3
mento do profissional mdico (MELLO-JORGE; a 5) foi satisfatoriamente avaliada pelos
LAURENT; GOTLIEB, 2007; CASCO; COSTA; KALE, 2012), de usurios, tanto para o mdulo local como
profissionais que trabalham na codificao e para o mdulo web do SIM, para operaes
alimentao do sistema (COSTA; FRIAS, 2011; BRAZ on-line, em lote e de autenticao.
ET AL., 2013) e melhor integrao com outros Os problemas de desempenho relatados

pelos usurios relacionam-se, sobretudo, s sobre a frequncia de manutenes para

deficincias na estrutura de rede interna e de correes de erros, sobre a estabilidade de
acesso Internet em alguns municpios, mas novas verses e avaliaram negativamente a
que no comprometem a operacionalidade prevalncia de erros durante a operao do
do sistema. sistema. Alguns fatores que podem estar as-
sociados m avaliao desses indicadores,
USABILIDADE com base nos relatos, incluem o treinamen-
to e tempo de uso do sistema, a infraestru-
Para os indicadores de Usabilidade (questes tura disponvel para operao do sistema, a
6 a 16), as respostas indicaram que: qualidade dos dados e a disponibilidade de
suporte ao usurio.
(a) o sistema possui documentao acess- Dois indicadores de Confiabilidade foram
vel ao usurio, porm no se pode inferir bem avaliados: h um grau de disponibilidade
se o sistema de fcil aprendizagem, sem adequada para o sistema, tanto para o mdulo
longo treinamento, com apoio da documen- local como para o mdulo web para acesso
tao disponvel. Esses resultados podem base de dados nacional, e o sistema possui re-
ser parcialmente justificados pelo fato de cursos de backup e restaurao confiveis que
que, enquanto alguns usurios foram capa- garantem suporte em casos de falha.
citados e contaram com apoio de profissio-
nais na aprendizagem no uso do sistema, QUALIDADE EM USO
como, por exemplo, na codificao de casos
de bito, outros aprenderam seu uso sem Os resultados sobre a efetividade do SIM no
recurso algum, com suporte deficiente ou suporte s atividades do usurio (questes
ausente; 22 a 25) sugerem que o sistema auxilia na
reduo do tempo de trabalho do profissio-
(b) o sistema possui boa operabilidade, com nal e eficiente no armazenamento e recu-
fcil operao, acesso e navegao padroni- perao de informaes mantidas por ele.
zados, e suas funes oferecem feedback de
operaes adequado ao usurio, permite ao QUALIDADE DE SERVIOS
usurio efetuar correes com facilidade
e auxilia o usurio na preveno de erros, Os indicadores de Qualidade de Servios
com validao de valores de entrada e blo- (questes 26 a 28), para avaliar a infraes-
queio de operaes invlidas e trutura para apoio ao usurio na capacita-
o e suporte para resoluo de problemas,
(c) ainda que os usurios tenham observa- apresentaram os seguintes resultados: (a)
do que o sistema possua interfaces unifor- a maioria dos usurios declarou-se satis-
mes e padronizadas, a esttica da interface feita com o treinamento e qualificao dos
foi mal avaliada na flexibilidade do usurio usurios do sistema, apesar de parte dessa
para ajustar os arranjos de campos, assim maioria avaliar que no seja adequado; e (b)
como na acessibilidade, por no disponibi- os resultados para os indicadores associados
lizar facilidades para usurios com necessi- infraestrutura para atendimento ao usurio
dades especiais ou idosos. sugerem que a equipe de suporte tcnico
para o sistema efetiva e qualificada para
CONFIABILIDADE auxiliar os profissionais em dificuldades no
uso do sistema, apesar da estrutura de aten-
Na avaliao dos atributos de Confiabilidade dimento on-line/help-desk no ser ideal.
(questes 17 a 21), os usurios divergiram Os usurios relataram que dificilmente so

atendidos prontamente, nem sempre o pro- municipais), grupos de vigilncia epidemio-

fissional est disponvel para atendimento lgica de departamentos regionais de sade
e muitas vezes h demora no feedback para (gestores regionais) e na Diretoria do Centro
soluo de pendncias. de Informaes Estratgicas em Vigilncia
Sade da Secretaria Estadual de Sade (gestor
AVALIAO COM GESTORES DE SADE estadual), aps agendamento prvio.
A tabulao dos resultados quantitativos
As entrevistas com os usurios do SIM que e qualitativos referentes aos questionrios
trabalham na gesto ocorreram entre janeiro aplicados aos gestores apresentada na
e maro de 2014, nas coordenaes de depar- tabela 3, que inclui as distribuies das fre-
tamentos de vigilncia epidemiolgica das quncias, das respostas para as questes re-
secretarias de sade dos municpios (gestores ferentes s dimenses Qualidade de Produto
Tabela 3. Distribuies de frequncia, mtricas e avaliao dos indicadores gestores de sade
Concordo Discordo Mtrica Interpretao

Avaliao do
Indicador completamente parcialmente parcialmente completamente (GC) qualitativa
indicador
N % N % N % N %
1. O sistema disponibiliza as 5 50,0% 5 50,0% 0 0,0% 0 0,0% 0,92 concordncia Bem ava-
funes que preciso, para apoio muito forte liado
em tomada de decises.
2. O sistema disponibiliza fun- 5 50,0% 5 50,0% 0 0,0% 0 0,0% 0,92 concordncia Bem ava-
es que observam normas legais muito forte liado
de informao (CID10, DRG,
transmisso de dados etc.).
3. As funes do sistema disponi- 5 55,6% 3 33,3% 1 11,1% 0 0,0% 0,88 concordncia Bem ava-
bilizam a documentao clnica/ substancial liado
de sade de modo correto e
completo.
4. As funcionalidades do sistema 5 50,0% 2 20,0% 1 10,0% 2 20,0% 0,69 concordncia Inconclusivo
integram diferentes reas/depar- baixa
tamentos.
5. O sistema gera a documenta- 5 55,6% 4 44,4% 0 0,0% 0 0,0% 0,93 concordncia Bem ava-
o clnica/de sade com tempo muito forte liado
de resposta satisfatrio.
6. O sistema disponibiliza seus 0 0,0% 1 12,5% 2 25,0% 5 62,5% 0,11 discordncia Mal ava-
dados para outros sistemas que substancial liado
precisam acess-los.
7. O sistema possui integrao 0 0,0% 2 20,0% 2 20,0% 6 60,0% 0,15 discordncia Mal ava-
com outros sistemas, atravs da substancial liado
troca de informaes e do uso de
informaes que so trocadas.
8. Para as funes do sistema que 0 0,0% 0 0,0% 3 30,0% 7 70,0% 0,04 discordncia Mal ava-
requerem ou demandam custo- muito forte liado
mizao pelo prprio usurio, o
sistema permite que se faam
as adaptaes para atender suas
necessidades locais/especificas.

Tabela 3. (cont.)
apresentam interfaces (telas/ substancial liado
formulrios/ entradas de dados/
relatrios/grficos) claras, com
termos compreensveis e sem
ambiguidades.
10. As funes do sistema regis- 7 77,8% 1 11,1% 1 11,1% 0 0,0% 0,92 concordncia Bem ava-
tram informaes de acessos e muito forte liado
operaes, que podem futura-
mente ser auditadas/rastreadas.
11. Eu posso obter as informaes 7 77,8% 2 22,2% 0 0,0% 0 0,0% 0,97 concordncia Bem ava-
relacionadas que necessito du- muito forte liado
rante o uso do sistema.
12. O sistema contribui efetiva- 3 37,5% 4 50,0% 1 12,5% 0 0,0% 0,84 concordncia Bem ava-
mente com os objetivos estra- substancial liado
tgicos do gerenciamento de
profissionais (equipes mdicas,
de enfermagem, administrativas
etc.).
13. O sistema tem contribudo 6 66,7% 2 22,2% 0 0,0% 1 11,1% 0,85 concordncia Bem ava-
para a melhoria da qualidade da substancial liado
oferta dos servios de sade.
14. O sistema tem contribudo na 4 44,4% 5 55,6% 0 0,0% 0 0,0% 0,91 concordncia Bem ava-
melhoria do gerenciamento dos muito forte liado
servios de sade.
15. Diferentes grupos de usurios 2 20,0% 8 80,0% 0 0,0% 0 0,0% 0,86 concordncia Bem ava-
esto satisfeitos com o sistema. substancial liado
16. O sistema opera conforme 6 60,0% 2 20,0% 2 20,0% 0 0,0% 0,85 concordncia Bem ava-
seu projeto e especificaes. substancial liado
17. O processamento de solici- 0 0,0% 4 44,4% 3 33,3% 2 22,2% 0,37 discordncia Inconclusivo
taes de mudanas requeridas baixa
para o sistema adequado
(tempo, modificaes, abertura
participao do usurio).
de Software (indicadores 1 a 10), Qualidade comentadas pelos respondentes:

em Uso (indicadores 11 a 16) e Qualidade de
Servios (indicador 17), com as respectivas (a) H demanda por relatrios para
mtricas de avaliao, interpretaes e resul- tomada de deciso que apresentem dados
tados para os indicadores avaliados. consolidados, muitos relatrios so de ex-
trao trabalhosa e no apresentam dados
SUPORTABILIDADE FUNCIONAL sintetizados, o que exige retrabalho do
gestor no tratamento dos dados em plani-
Os indicadores de Completude Funcional lhas eletrnicas;
(questes 1 a 3) foram avaliados positiva-
mente, com predominncia de respostas (b) Quanto s normas legais e tabelas pa-
concordantes. Algumas observaes foram dronizadas, foram relatadas inconsistncias

associadas ao CID10 (Cdigo Internacional - H deficincias de integrao com o

de Doenas), cdigos de ocupao (CBO) e Sistema de Informaes sobre Nascidos
logradouros e Vivos (Sinasc);
(c) Os relatrios e consultas ao sistema - H demandas para integrao mais efetiva

no incluem dados de pronturios e exigem entre o mdulo local e o mdulo web do
investigao manual em outros sistemas. SIM;
O indicador para Adequao Funcional
(questo 4) apresentou resultado incon- - Os cruzamentos de dados para relatrios
clusivo: apesar de 50% dos entrevistados gerenciais so obtidos de forma manual, a
concordarem completamente que o SIM partir de diversas fontes e sistemas.
integra as reas e departamentos abrangi- Tambm foi observado pelos responden-
dos pelo sistema, 30% apontaram baixo grau tes que a integrao entre aplicaes, por
de integrao, como, por exemplo, entre as meio de data-linkages, inviabilizada devido
equipes que trabalham integradas com as a restries na lei de acesso informao,
equipes de agravos e notificaes, que utili- que limita identificao de registros pbli-
zam o Sistema de Informao de Agravos de cos sobre dados populacionais at o nvel de
Notificao (Sinan). bairro. Apesar dessa limitao, o desenvolvi-
mento de alguns linkages especficos poderia
EFICINCIA NO DESEMPENHO auxiliar a gesto no acesso a informaes
integradas de mltiplas fontes.
O indicador para Eficincia no Desempenho A m avaliao dos atributos de
(questo 5) foi satisfatoriamente avaliado Compatibilidade confirmam relatos de
pelos usurios do SIM, com 100% de res- trabalhos na literatura sobre a falta de in-
postas concordantes, como sugerem os re- tegrao entre os SIS, fragmentao e dupli-
sultados para o indicador 5. Os problemas cidade de informaes (THAINES ET AL., 2009, DAM
de desempenho apontados pelos usurios ET AL., 2011). Diversas aes do Ministrio da
relacionam-se basicamente s deficincias Sade buscam promover regulamentaes
na estrutura de rede e de acesso Internet, sobre padres de interoperabilidade, como
mas que no comprometem a operao do a Portaria n 2.073/2011, a institucionali-
sistema. zao do CIINFO (Comit de Informao
e Informtica em Sade), o gerenciamen-
COMPATIBILIDADE to e aperfeioamento da PNIIS (Poltica
Nacional de Informao e Informtica em
Os indicadores de Compatibilidade Sade) e a padronizao de tecnologias
Coexistncia (questo 6) e Interoperabilidade (Portarias n 2.466/2009, n 2.072/2011 e n
(questo 7) foram mal avaliados pelos 188/2012 do Ministrio da Sade), mas uma
respondentes, com 87.5 e 80% de respostas efetiva integrao entre as aplicaes ainda
discordantes respectivamente, conforme os um desafio a ser equacionado.
resultados para os indicadores 6 e 7. Os usu-
rios relataram que: USABILIDADE
- No h integrao com aplicaes que Dois indicadores de Usabilidade (questes

registram dados clnicos da pessoa falecida 8 e 9) foram avaliados: (a) a flexibilidade do
(enquanto paciente); sistema foi mal avaliada pelos respondentes,
os entrevistados comentaram que o SIM no
- No h integrao com o Sinan; possui interface modificvel, mas um padro

fixo baseado nos formulrios aprovados pelo so atendidas so muito longos, nem sempre
comit gestor do sistema, sem flexibilidade as modificaes implementadas atendem s
para customizaes; e (b) a esttica da in- necessidades dos usurios e a deciso sobre
terface foi positivamente avaliada, com 90% prioridades no envolve os usurios em nvel
de respostas concordantes quanto apre- local e estadual.
sentao de formulrios, relatrios, telas e
grficos claros, com termos compreensveis
e sem ambiguidades. Concluses
SEGURANA Ainda que a literatura relate que o SIM apre-
senta problemas associados cobertura, in-
O indicador para auditoria e rastreabilidade completude dos dados, integrao e apoio
de acesso a operaes (questo 10) foi po- gesto (FRANA ET AL., 2013; SIVIERO ET AL., 2013;
sitivamente avaliado: os entrevistados co- BARBUSCIA; RODRIGUES JNIOR, 2011; MOTA, 2009; BRAZ ET
mentaram que o SIM mantm os registros AL., 2013), em nmeros absolutos, para ambos
de eventos executados por usurios tanto os perfis de usurios, o SIM foi bem avaliado
em nvel local como no mdulo web. Os con- no processo desenvolvido. Para 45 atributos
troles de acessos so registrados com dados de qualidade do sistema analisados, houve
de usurios cadastrados pelos gestores, que 31 avaliaes positivas contra 6 avaliaes
atendem aos requisitos de segurana para o negativas, enquanto em 8 indicadores houve
sistema. resultados divergentes ou inconclusivos.
A avaliao indicou que o SIM possui fun-
QUALIDADE EM USO cionalidades que atendem s necessidades
de seus usurios, apresenta um desempenho
Para os indicadores de Qualidade em Uso adequado e, apesar de deficincias na flexi-
(questes 11 a 16), a Efetividade que avalia bilidade para adaptaes e acessibilidade
o grau que o sistema permite que o usurio da interface, sua usabilidade foi bem ava-
acesse informaes relacionadas durante liada. Quanto Confiabilidade, a avaliao
seu uso foi positivamente avaliada, bem indicou que o sistema se apresenta dispon-
como os indicadores de Satisfao, Utilidade vel e possui mecanismos que garantem a re-
e Cobertura de Contexto. cuperao de dados em situaes de falhas,
porm, segundo os respondentes, o sistema
QUALIDADE DE SERVIOS apresenta prevalncia de erros e instabilida-
de em novas verses, que comprometem sua
Um nico indicador para a dimenso operao normal. A segurana tambm foi
Qualidade de Servios (questo 17) foi ava- bem avaliada, o sistema possibilita auditoria
liado: se o processamento de modificaes e rastreamento de acessos e operaes reali-
requeridas para o sistema adequado em zadas por seus usurios.
relao ao tempo, resultados das modifica- Os indicadores de Interoperabilidade
es e abertura participao do usurio foram mal avaliados, confirmando relatos
nos processos de manuteno evolutiva. na literatura sobre falta de integrao, frag-
Nos resultados, 44.4% dos respondentes mentao e duplicidade de informaes nos
concordaram com a afirmao, enquanto sistemas de informao de sade do SUS. A
55.6% discordaram. As avaliaes negati- qualidade de dados mantidos pelo sistema
vas para esse indicador foram justificadas tambm foi um dos problemas apontados
pelos respondentes com argumentos que os pelos usurios, devido a registros de bitos
prazos em que as modificaes requeridas com causas no definidas, informadas

erroneamente ou incompletos. apresenta adequao e aqueles que requerem

Quanto dimenso Qualidade em Uso, os melhorias. A avaliao positiva para o SIM
resultados para seus indicadores sugerem no extensvel a outros sistemas, deve-se
que o SIM tem sido efetivo para apoio considerar que o SIM possui considervel
gesto e satisfao desses usurios, com estabilidade e que foi o primeiro sistema de
avaliaes positivas acima de 70%. informao de sade pblica implantado no
Para a dimenso de Qualidade de Servios, Brasil, ainda em 1976.
a avaliao dos indicadores indicou deficin- Em estudo recente, Santos e Teixeira (2016)
cias no suporte e atendimento ao usurio. procederam uma reviso sistemtica sobre
O treinamento e a capacitao dos profis- estudos na literatura associados s polticas
sionais que operam o SIM nos municpios de sade no mbito do Ministrio da Sade
foi uma das demandas identificadas neste entre 1998 e 2014. Entre os achados da pes-
estudo: foi observado que a formao dos quisa, foram identificados apenas 2 artigos
profissionais heterognea e investimentos sobre sistemas de informao de sade, em
na qualificao podem trazer ganhos na qua- um universo de 377 trabalhos (0.5%), o que
lidade dos dados mantidos pelo sistema. evidencia a carncia de trabalhos na literatu-
A infraestrutura de apoio ao usurio ra sobre esse tema e um potencial para pes-
tambm carece da organizao de um servio quisas futuras.
de atendimento remoto mais bem estrutu- O processo descrito neste artigo poder
rado e que oferea um feedback ao usurio auxiliar outros projetos de avaliao de siste-
mais efetivo. Os resultados tambm indicam mas de informao em sade, no contexto de
que no h um gerenciamento adequado polticas pblicas, poder ser replicado total
de modificaes no sistema, em relao ao ou parcialmente para outras aplicaes e ser
tempo, contedo de alteraes e abertura til como mais uma referncia para estudos
para participao de usurios. que envolvam processos de avaliao da qua-
Em sntese, foi possvel realizar uma lidade tcnica de softwares em sade ou em
avaliao do SIM com seus principais usu- outras reas, com adaptaes. s
rios, identificar os atributos que o sistema

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Indicadores de desempenho no Sistema

nico de Sade: uma avaliao dos avanos e
lacunas
Performance indicators in the Unified Health System: an assessment
of advances and gaps
Ceres Albuquerque1, Mnica Martins2
RESUMO A Matriz de Indicadores desenvolvida pelo Projeto de Avaliao de Desempenho de

Sistemas de Sade tornou-se marco de referncia no Pas. A partir da implantao do Pacto
pela Sade no Sistema nico de Sade (SUS) e seus sucedneos, sistematizam-se os indica-
dores empregados para avaliao e acompanhamento do desempenho do SUS, no perodo de
2007 a 2015, que so classificados segundo o quadro terico-conceitual do projeto. Verifica-se
a existncia ou no de indicadores para as diversas dimenses e sua relevncia para a avalia-
o do desempenho do SUS.
PALAVRAS-CHAVE Avaliao de servios de sade. Indicadores bsicos de sade. Avaliao de

desempenho profissional.
ABSTRACT The Indicator Matrix developed by the Project Health Systems Performance
Evaluation became benchmark in the country. After the implementation of the Pact for Health
System in the Unified Health System (SUS), and their successors, the indicators used to assess
and monitor the performance of the SUS, from 2007 to 2015, are systematized and classified
according to the theoretical and conceptual framework of the project. The presence or absence of
indicators for the various dimensions and their relevance for evaluating the performance of the
SUS is discussed.
KEYWORDS Health services evaluation. Health status indicators. Employee performance

appraisal.
1 Secretariade Estado
de Sade, Assessoria de
Informao em Sade Rio
ceresalb@gmail.com
2 Fundao Oswaldo
Cruz (Fiocruz), Escola

Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca
(Ensp), Departamento
de Administrao e
Planejamento em Sade
martins@ensp.fiocruz.br
Indicadores de desempenho no Sistema nico de Sade: uma avaliao dos avanos e lacunas 119
Introduo Inspirado nas propostas canadense,

australiana, inglesa e da Organizao Pan-
A partir da publicao do relatrio da Americana da Sade (Opas), o quadro
Organizao Mundial da Sade (OMS) no terico-conceitual do Proadess compos-
ano 2000 (WHO, 2000), a avaliao de desem- to por dimenses e subdimenses, estas
penho de sistemas de sade colocada no ltimas, operacionalizadas por indicadores
centro do debate. Embora a divulgao do de sade, socioeconmicos, demogrficos e
ordenamento do desempenho e a metodolo- de desempenho (VIACAVA ET AL., 2004). A defini-
gia tenham sido bastante criticadas, a OMS o dos indicadores ainda considerou a ex-
protagonizou amplo processo de consulta, perincia nacional da Rede Interagencial de
discusso e proposies metodolgicas nos Informao para a Sade (Ripsa) e a dispo-
nveis nacional, regional e internacional nibilidade de informaes (VIACAVA ET AL., 2012).
(VIACAVA ET AL., 2004). Assumindo como pressuposto conceitual e
No Brasil, no mbito acadmico, analtico central a equidade, as dimenses
chegou-se a um consenso quanto im- propostas para a avaliao compreendem os
portncia da avaliao do desempenho, determinantes sociais da sade: ambientais,
resultando na elaborao de um quadro socioeconmicos, demogrficos, comporta-
terico-conceitual, proposto pelo Projeto mentais e biolgicos; as condies de sade
de Avaliao de Desempenho de Sistemas da populao: morbidade, estado funcional,
de Sade (Proadess), que permitisse com- bem-estar e mortalidade; e o sistema de
preender quais e como se inter-relacionam sade, que contempla tanto sua conduo,
os fatores que influenciam a eficincia, a estrutura, financiamento e recursos como
efetividade e a equidade no desempenho do seu desempenho efetividade, acesso, efi-
Sistema nico de Sade (SUS) com a finali- cincia, respeito aos direitos do paciente,
dade de subsidiar a formulao de polticas aceitabilidade, continuidade, adequao e
e monitorar as desigualdades no acesso e na segurana ( figura 1).
qualidade dos servios recebidos.

120 ALBUQUERQUE, C.; MARTINS, M.
Figura 1. Matriz de Dimenses da Avaliao de Desempenho do Sistema de Sade
Contexto Poltico, Social, Econmico e a Conformao do Sistema de Sade
Determinantes da Sade
Ambientais Socioeconmicos e demogrficos Comportamentais e biolgicos
Caractersticas demogrficas e Atitudes, prticas, crenas, comportamentos

Fatores fsicos, qumicos e biolgicos
socioeconmicas, contextuais e dos bem como fatores biolgicos individuais,
do ambiente que atuam como
indivduos, relacionadas a produo de que condicionam / predispem / influenciam
determinantes de agravos a sade.
agravos a sade. a ocorrncia de agravos sade.
Condies de Sade da Populao

Morbidade Estado Funcional Bem-estar Mortalidade
Ocorrncia de sintomas, Ocorrncia de limitao ou Qualidade de vida associada Padro e tendncias da

doenas, traumas e restrio na realizao de ao bem estar fsico, mental ocorrncia de bitos
deficincias. atividades cotidianas tpicas. e social dos indivduos. na populao.
Sistema de Sade
EQUIDADE
Conduo
Estrutura
Financiamento Recursos
Capacidade do governo para formular e implementar
Conjunto de pessoas, informaes, instalaes,
polticas de sade, garantindo monitoramento,
equipamentos, insumos incorporados na operao
regulao, participao e responsabilizao na
do Sistema de Sade.
execuo das polticas.
Desempenho dos Servios de Sade

Efetividade Acesso Eficincia Respeito ao direito das pessoas
Capacidade do Sistema de Sade
Capacidade do sistema de sade
Grau em que a assistncia, Relao entre o produto da de assegurar que os servios
para prover o cuidado e os
servios e as aes atingem os interveno de sade e os respeitem o indivduo e a
servios necessrios no momento
resultados esperados. recursos utilizados. comunidade e estejam orientados
certo e no lugar adequado.
s pessoas.
Aceitabilidade Continuidade Adequao Segurana
Capacidade do sistema de sade Capacidade do Sistema de Sade
Grau em que os servios de Grau em que os cuidados
de prestar servios de forma para identificar, evitar ou
sade ofertados esto de acordo prestados s pessoas esto
ininterrupta e coordenada minimizar os riscos potenciais
com os valores e expectativas baseados no conhecimento
entre diferentes nveis de das intervenes em sade
dos usurios e da populao. tcnico-cientfico existente.
ateno. ou ambientais.
Nota: Equidade o eixo que conta transversalmente todas as dimenses. Portanto, todas elas devem ser analisadas segundo essa perspectiva,
utilizando as variveis e indicadores mais apropriados a cada uma delas.
Fonte: Proadess (2017).

A construo do SUS em consonncia com processo de Reforma Sanitria e articula aes

os princpios de equidade, integralidade e qua- que visam a qualificar e assegurar o SUS como
lidade buscou alicerce na descentralizao da poltica pblica (BRASIL, 2006A, 2006B). No bojo do
gesto e hierarquizao do cuidado, estratgia PS, criam-se novos critrios de regionalizao,
que sempre requereu a articulao entre os conformao de regies e macrorregies e pac-
trs nveis de governo e a constituio de redes tuao de diretrizes e metas por estados e mu-
de ateno (RIBEIRO; BARROS, 2010). O arcabouo nicpios, visando a melhorar a gesto, o acesso,
normativo do SUS teve como objetivo buscou os servios e a condio de sade da populao.
fortalecer tais estratgias; contudo, ao longo do O PS trouxe ainda uma srie de avanos
tempo, foram privilegiados determinado nvel na organizao do sistema de sade e ferra-
de governo e distintos instrumentos de plane- mentas para a negociao consensual entre
jamento, pactuao e avaliao. Nessa evoluo, os gestores, diferenciando-se de instrumen-
no mbito governamental, iniciativas de avalia- tos anteriores. Assim, foram institudos me-
o do desempenho do sistema foram gestadas canismos de governana regional por meio
e implementadas. No bojo dessas iniciativas, das Comisses de Gesto Regional (CGRs),
vale destacar o Pacto pela Ateno Bsica (PAB), agenda de prioridades contendo objetivos,
institudo em 1998, mas vigorando de fato a indicadores e metas, estas ltimas, a serem
partir de 2002 com a Norma Operacional da pactuadas pelos gestores das esferas munici-
Assistncia Sade (Noas), cujos indicadores pal, estadual e unio. Sob o escopo da orga-
foram divulgados segundo municpios, regies nizao do sistema de sade, o PS considera
de sade e estados, embora diferentes listas de a dinmica e diversidade das caractersticas
indicadores tenham sido definidas a cada ano do territrio, a complementaridade entre as
(VIANA; LIMA; FERREIRA, 2010). regies, enfatizando a conduo estadual e
Entre 2003 e 2005, a partir de um diag- regional, limitando a federal e fortalecendo
nstico de engessamento e excesso de regras a regionalizao. A necessidade dos muni-
normatizando o SUS, burocratizao das rela- cpios, principalmente os de menor porte e
es intergovernamentais e crticas grande complexidade assistencial, promoverem o
fragmentao da transferncia de recursos, acesso de sua populao aos servios loca-
prope-se nova forma de poltica, gesto e fi- lizados em outros municpios assim como a
nanciamento, apresentando, entre outras, a ne- participao de representantes do estado na
cessidade de critrios mais justos de repartio discusso e definio das referncias regio-
dos recursos, novas formas de transferncia, nais para a assistncia, contribuiu fortemente
definio de metas e objetivos de sade, alm para a implantao e consolidao dos CGRs.
da avaliao das aes de sade oferecidas (LIMA; (VIANNA; LIMA, 2013).
QUEIROZ, 2012). A adeso ao PS formalizada por estado ou
Em 2006, como possvel desdobramento municpio, por meio da assinatura do Termo de
desse diagnstico, o Pacto pela Sade (PS) Compromisso de Gesto, acarretando transfe-
aprovado nas distintas instncias divulgado rncia de poderes e responsabilidades ao gestor
com trs componentes: (i) Pacto pela Vida, con- local, sem a obrigatoriedade do compromisso
junto de compromissos sanitrios considerados de toda a regio de sade. Contudo, a pactua-
prioritrios, compromisso assumido de forma o de indicadores e metas de melhorias deve
tripartite; (ii) Pacto de Gesto, que objetiva va- ser realizada por todos os municpios, estados,
lorizar a relao solidria entre gestores, defi- Distrito Federal e Unio.
nindo diretrizes e responsabilidades expressas A adeso ao PS por estados e municpios
em Termos de Compromisso de Gesto; e (iii) ocorreu de modo gradual a partir de 2006,
Pacto em Defesa do SUS, que reflete os compro- e at setembro de 2010 todos os estados e
missos entre os gestores com a consolidao do 3.789 municpios haviam aderido ao Pacto,

representando 68,1% dos municpios do Pas indicadores, o mtodo de clculo e a meta,

(LIMA ET AL., 2012). cujo valor de referncia foi definido em por-
Em 2011, publicado o Decreto n 7.508, taria especfica, definindo, a cada binio, o
que regulamenta a Lei n 8.080, substituin- percentual de avano ou valor fixo a ser al-
do a edio de portarias ministeriais com canado por indicador (BRASIL, 2007). Por sua
Normas Operacionais e Pactos. Tal decreto vez, o municpio pactua o valor que consi-
reafirma o carter regional e hierarquizado derar adequado. O Estado pactua suas metas
do sistema de sade, cria instrumentos e segundo sua gesto e o resultado dos valores
ferramentas para fortalecer o planejamento, propostos pelos municpios. O sistema de
a organizao, a gesto e o controle do SUS, informao (Sispacto) deve ser alimentado
dentre eles: a Relao Nacional de Servios pelos municpios e, posteriormente, pelos
de Ateno Sade (Renases), o Mapa da estados a partir dos valores propostos e pac-
Sade e o Contrato Organizativo de Ao tuados nas CGRs e Comisso Intergestores
Pblica (Coap). Altera a designao de Bipartite (CIB).
Comisso de Gesto Regional para Comisso O componente Pela Vida do PS tem defi-
Intergestores Regional (CIR). Alm disso, nidas onze prioridades: (i) ateno sade
mantm a sistemtica de pactuao de metas do idoso; (ii) controle do cncer do colo de
de indicadores de sade a serem atingidas e tero e de mama; (iii) reduo da mortali-
cria uma srie de novas ferramentas e obri- dade infantil e materna; (iv) fortalecimento
gaes para os entes federados (BRASIL, 2011). da capacidade de resposta s doenas emer-
Diretrizes, novos objetivos, metas e gentes e endemias, com nfase na dengue,
indicadores de sade foram definidos. hansenase, tuberculose, malria, influenza,
Inicialmente, de transio para o Coap e, hepatite e Sndrome da Imunodeficincia
posteriormente, a partir do novo Plano Adquirida (Aids); (v) promoo da sade;
Nacional de Sade (PNS), discutido, emen- (vi) fortalecimento da ateno bsica; (vii)
dado e aprovado pelo Conselho Nacional de sade do trabalhador; (viii) sade mental;
Sade para o perodo 20122015. Ao contr- (ix) responsabilidades gerais; (x) ateno
rio do PS com o qual estados e municpios integral s pessoas em situao de risco ou
se comprometeram rapidamente, e ao fim de violncia; e (xi) sade do homem.
quatro anos apenas um estado no o tinha Para o perodo 2012-2015, foram definidas
feito , findo 2014, aps quatro anos de Coap, treze diretrizes nacionais: (i) Garantia do
apenas os estados do Cear e Mato Grosso do acesso a servios de qualidade mediante apri-
Sul haviam assinado esse contrato. moramento da poltica de ateno bsica e da
ateno especializada; (ii) Aprimoramento
da rede de urgncia e emergncia Unidade
Avaliao e pactuao de Pronto Atendimento (UPA), Servio de
de indicadores de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu),
prontos-socorros e centrais de regulao ,
desempenho: algumas articulada s outras redes de ateno; (iii)
consideraes Promoo da ateno integral sade da
mulher e da criana Rede Cegonha; (iv)
A poltica e as prioridades propostas pela Fortalecimento da rede de sade mental com
gesto federal contidas no PNS e definidas de nfase no enfrentamento do crack e outras
forma tripartite compuseram os eixos priori- drogas; (v) Garantia da ateno integral
trios do PS Pactos pela Vida, de Gesto e sade da pessoa idosa e dos portadores de
em Defesa do SUS , que vigorou de 2007 a doenas crnicas aes de promoo e pre-
2011. O Ministrio da Sade (MS) props os veno; (vi) Implementao do subsistema

de ateno sade indgena articulado com Pacto Coap (2012); e (iii) Rol de Diretrizes,
o SUS; (vii) Reduo dos riscos e agravos Objetivos, Metas e Indicadores 2013 2015
sade da populao por meio das aes (Rol). Tal recorte se justifica pelo entendi-
de promoo e vigilncia em sade; (viii) mento que o PS de 2006 e suas vrias lista-
Garantia da assistncia farmacutica no gens de indicadores propostos entre 2007
mbito do SUS; (xi) Contribuio forma- e 2011; o Pacto de Transio para o Coap
o, alocao, qualificao, valorizao e que vigorou em 2012; e o Rol de Diretrizes,
democratizao das relaes do trabalho dos Objetivos, Metas e Indicadores no perodo
profissionais de sade; (xii) Implementao entre 2013 2015 so responsveis pela con-
de novo modelo de gesto e instrumentos solidao da pactuao de desempenho a ser
de relao federativa; e (xiii) Qualificao obtida.
de instrumentos de execuo direta, com O quadro conceitual do Proadess ( figura
gerao de ganhos de produtividade e efici- 1), suas dimenses e conceitos subjacen-
ncia para o SUS. tes foram empregados com a finalidade
Dentre as treze diretrizes, duas no de classificar cada indicador dos pactos.
tiveram definidos indicadores e no foram Posteriormente, os indicadores do SUS e
objeto de pactuao: (ix) Aprimoramento aqueles definidos pelo Proadess foram com-
da regulao e da fiscalizao da sade su- parados com o objetivo de identificar se-
plementar e (x) Fortalecimento do complexo melhanas, lacunas e contradies, visando
produtivo e de cincia, tecnologia e inovao a contribuir para o aprimoramento das ini-
em sade. ciativas de avaliao do desempenho. Para
Considerando a evoluo das polticas de classificao da dimenso na qual o indica-
descentralizao e regionalizao do SUS, dor se inseria, consideraram-se as prprias
suas principais normas a partir da dcada definies do Proadess. Os indicadores re-
de 1990 e a implantao do PS, este artigo lacionados foram classificados nesse quadro
examina os indicadores empregados na ava- conceitual pelas autoras, profissionais com
liao e acompanhamento do desempenho experincia em sade pblica, avaliao de
do SUS no perodo entre 2006 e 2014 e os servios e sistema de informao. Tal classi-
classifica segundo o quadro terico-concei- ficao foi realizada de forma independente,
tual do Proadess ( figura 1). sendo seu resultado posteriormente compa-
rado e discutido. As dvidas e as divergn-
cias no consensuadas foram resolvidas com
Aspectos metodolgicos base em consulta a especialista ad hoc com
experincia no tema.
Trata-se de estudo exploratrio calcado em
anlise documental e informaes dispon-
veis de acesso livre. O ponto de partida do Resultados: os indicadores
estudo foi 2006, ano de publicao do PS. No de acompanhamento do
intervalo entre 2006 2015, foram levanta-
dos os indicadores propostos pelo SUS nos
desempenho do SUS
diferentes perodos desde a publicao do
PS, informando os perodos em que vigora- Para o enfrentamento das prioridades que
ram. Foram, assim, includos todos os indica- vigoraram no perodo entre 2007 e 2011,
dores pactuados pelo SUS nas trs diferentes definiram-se diversos objetivos, indicado-
fases: (i) Pacto pela Sade, com seus compo- res e metas, que variaram nos diferentes
nentes pela Vida, Pacto de Gesto e Pacto em anos. Com base no levantamento realiza-
Defesa do SUS (2006 a 2011); (ii) Transio do, em 2007 foi publicada relao com 54

indicadores e parmetros, metas nacionais Em 2010 e 2011, houve nova proposta para o
e valores referncias (BRASIL, 2007A). Desses in- binio, que modificou alguns objetivos e vrios
dicadores, oito haviam sido utilizados ante- indicadores do perodo anterior. Posteriormente,
riormente no PAB. Essa relao foi utilizada para o processo de pactuao de 2011, foram
para pactuao em 2008 e 2009 e incluiu in- acrescentados dois indicadores lista anterior,
dicadores, entre principais e complementa- referentes sade bucal. Igualmente, foram de-
res, referentes ao Pacto Pela Vida e ao Pacto finidos parmetros e metas para esses conjuntos
de Gesto (quadro 1). de indicadores (quadro 1).
Quadro 1. Ano, instrumento e quantidade de indicadores pactuados, 2008 a 2015
Ano Instrumento Indicadores Prioridades Diretrizes
2008 - 2009 Pacto pela Sade (PS) 54* 11 N/A
2010 Pacto pela Sade (PS) 41 11 N/A
2011 Pacto pela Sade (PS) 43 11 N/A
2012 Pacto de Transio (TR) 31 N/A 13
2013 - 2015 Rol 2013 2015 (Rol) 67** N/A 13
* Indicadores principal e complementar.

** Indicadores universais especficos.
N/A: no se aplica.
Entretanto, em 2011, uma nova poltica subdimenses do Proadess, so apresentados

de gesto foi definida, na qual foram traa- no quadro 2, onde foram assinalados, ainda,
dos novos eixos e definidas treze diretrizes o ano de vigncia, a norma estabelecida pelo
e no mais prioridades, como nos anos ante- MS e se pertencem Matriz do Proadess e
riores, objetivando alinhamento com outras sua classificao (quadro 2). Entre 2007 e
ferramentas de planejamento governamen- 2013, foram definidas cinco diferentes rela-
tal, dentre elas o Plano Plurianual (PPA). es com 116 indicadores. Chama a ateno
Para acompanhar a evoluo dos novos ob- que apenas dez, i.e., menos que 10% dos 116
jetivos, inicialmente foram relacionados 31 indicadores, permaneceram ao longo de
indicadores denominados Transio Pacto todo o perodo, marcados com fundo cinza
pela Sade e Coap, vigente em 2012. Ao (quadro 2). Destes, dois estiveram presentes
fim, aps discusso na comisso tripartite desde o PAB: a taxa de mortalidade infantil
ao longo do ano de 2012 e parte de 2013, foi agregada ou pelos componentes neonatal
publicado o Rol de Diretrizes, Objetivos, e ps-neonatal e a cobertura por ateno
Metas e Indicadores para o perodo 2013 bsica ou Estratgia Sade da Famlia.
2015, sumariamente referido como Rol Dentre os indicadores propostos no Rol, 21 j
(quadro 1). haviam sido utilizados anteriormente, conti-
Os indicadores propostos pelo SUS desde nuadamente ou em anos variados. Contudo,
o PS, e classificados segundo as dimenses e algumas vezes, o mtodo de clculo foi

modificado, prejudicando a capacidade de fetais, encerramento de vigilncia epidemio-

comparao temporal. lgica de doenas de notificao, municpios
Cabe ressaltar a dificuldade para classifi- que executam aes de vigilncia sanitrias
car alguns desses indicadores, em particular consideradas necessrias, dentre outros.
os que se referem a processos de trabalho, Apesar disso, esses indicadores foram clas-
objeto de incentivo da poltica de sade, tais sificados como indicadores de recursos na
como implantao de servios ou programas, dimenso estrutura dos sistemas de sade
investigao de bitos maternos, infantis e (quadro 2).
Quadro 2. Indicadores de sade segundo a classificao da Matriz do Proadess e Pactos do SUS de 2006 a 2014
Proadess AB Pacto pela Sade TR ROL

Proadess
Indicadores pactuados
Todos
2008
2006
2009
Dimenso e Subdimenso
2010
2014
2012
2013
2011
Ambiental 1 1 x x x x x Percentual de realizao das anlises de vigilncia da quali-

dade da gua, referente ao parmetro coliformes totais
Scio-econmico 2 x x x x x Percentual de crianas menores de cinco anos com baixo
Determinantes da Sade
peso para idade

Scio-econmico 3 x x x Cobertura de acompanhamento das condicionalidades de
sade do Programa Bolsa Famlia
Scio-econmico 4 x x Percentual de famlias com perfil sade beneficirias do
Programa Bolsa Famlia acompanhadas pela ateno bsica
Comportamental 5 x x Prevalncia de sedentarismo em adultos (estados/capitais)
Comportamental 6 x x Prevalncia de atividade fsica suficiente no tempo livre em
adultos
Comportamental 7 x x x x Prevalncia de tabagismo
Mortalidade 2 8 x x x x Taxa de mortalidade infantil
Condies de sade da populao
Mortalidade 2a 9 x x x x Coeficiente de mortalidade ps-neonatal

Mortalidade 2b 10 x x x x Coeficiente de mortalidade neonatal
Mortalidade 11 x Taxa de letalidade por febre hemorrgica de dengue
Mortalidade 12 x x Taxa de letalidade das formas graves de dengue (Febre
Hemorrgica da Dengue)
Mortalidade 13 x x x Nmero absoluto de bitos por dengue
Mortalidade 14 x x Nmero absoluto de bitos por leishmaniose visceral
Conduo 15 x x Recurso financeiro (em reais) prprio dispendido na aten-
o bsica
Conduo 16 x x Proporo de constituio de Colegiados de Gesto Regional
Sistema de Sade
Conduo 17 x x Proporo de estados e municpios com relatrios anuais

Conduo
de gesto aprovados nos Conselhos Estaduais de Sade e

Conselhos Municipais de Sade
Conduo 18 x x Proporo de plano de sade enviado ao Conselho de
Sade
Conduo 19 x x Quantidade de estados com a PPI (Programao Pactuada
Integrada) atualizada

Quadro 2. (cont.)
Financiamento 20 x x Proporo de receita prpria aplicada em sade conforme

previsto na regulamentao da EC 29/2000
Recursos 21 x x x Percentual de Comisses de Integrao Ensino-Servio
(Cies) em funcionamento por estado
Recursos 22 x x x Implantao de ouvidorias do SUS nos estados e capitais
Recursos 23 x x Capacitao de conselheiros estaduais e municipais dos
municpios prioritrios, definidos em 2009
Recursos 24 x x Nmero de mesas ou espaos formais municipais e esta-
duais de negociao permanente do SUS, implantados e/ou
mantidos em funcionamento
Recursos 25 x x Percentual de unidades federadas e Distrito Federal que
implantaram a Poltica de Sade do Homem
Recursos 26 x x x x ndice de alimentao regular das bases de dados nacionais
obrigatrias (Siasus SIHSUS CNES Siab)
Recursos 27 x x Proporo de municpios com o projeto Avaliao para
Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Famlia
(AMQ) implantado
Recursos 28 x x Nmero de profissionais de sade matriculados
Recursos 29 x x Nmero total de servios de reabilitao de sade auditiva
habilitados por Unidade de Federao (UF)
Recursos 30 x x x x Nmero de Servios de Reabilitao Visual habilitados pelo
Ministrio da Sade
Sistema de Sade
Recursos 31 x x Proporo de municpios com ouvidoria implantada

Estrutura
Recursos 32 x x Percentual de municpios com o Sistema Hrus implantado

Recursos 33 x x Proporo de municpios da extrema pobreza com farm-
cias da ateno bsica e centrais de abastecimento farma-
cutico estruturados
Recursos 34 x x Proporo de novos e/ou ampliao de programas de
Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade e da
Residncia Multiprofissional em Ateno Bsica/Sade da
Famlia/Sade Coletiva
Recursos 35 x x Proporo de novos e/ou ampliao de programas de
Residncia Mdica em Psiquiatria e Multiprofissional em
Sade Mental
Recursos 36 x x Nmero de pontos do Telessade Brasil Redes implantados
Recursos 37 x x Proporo de trabalhadores que atendem ao SUS, na esfera
pblica, com vnculos protegidos
Recursos 38 x x Proporo conselhos de Sade cadastrados no Sistema de
Acompanhamento dos Conselhos de Sade (Siacs)
Recursos 39 x x Componente do Sistema Nacional de Auditoria (SNA)
estruturado
Recursos 40 x x Proporo de entes com pelo menos uma alimentao por
ano no Banco de Preo em Sade
Recursos 41 x x ndice de alimentao regular da base de dados do Cadas-
tro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES)
Recursos 42 x x x x x x x Proporo de servios hospitalares com contrato de metas
firmado
Recursos 43 x x Proporo de aes de educao permanente implementa-
das e/ou realizadas

Quadro 2. (cont.)
Recursos/vigilncia 44 x x x Proporo de bitos infantis e fetais investigados.
Recursos/vigilncia 45 x x x x x x x Proporo de bitos de mulheres em idade frtil investiga-
dos
Recursos/vigilncia 46 x x Proporo de bitos maternos investigados
Recursos/vigilncia 47 x x x x x Proporo de bitos no fetais informados ao SIM com
causas bsicas definidas
Recursos/vigilncia 48 x x Taxa de notificao de casos de Paralisia Flcida Aguda
(PFA) em menores de 15 anos
Recursos/vigilncia 49 x x x x x Proporo de doenas exantemticas investigados oportu-
namente
Recursos/vigilncia 50 x x x x Proporo de casos de notificao compulsria (DNC)
encerrados oportunamente aps notificao
Recursos/vigilncia 51 x x x Proporo de municpios com casos de doenas ou agravos
relacionados ao trabalho notificados
Recursos/vigilncia 52 x x x Percentual de municpios que executam as aes de Vi-
gilncia Sanitria consideradas necessrias a todos os
municpios
Recursos/vigilncia 53 x x x x Nmero de notificaes dos agravos sade do trabalha-
dor constantes da Portaria MS n 777/ 2004
Recursos/vigilncia 54 x x Percentual de municpios com pactuao de aes estrat-
Sistema de Sade
gicas de vigilncia sanitria

Estrutura
Recursos/vigilncia 55 x x Percentual de Instituies de Longa Permanncia para

Idosos (ILPI) cadastradas e inspecionadas
Recursos/vigilncia 56 x x Percentual de municpios com amostras (citopatologico)
insatisfatrias acima de 5%, por UF, no ano
Recursos/vigilncia 57 x x Proporo de municpios com servios de mamografia
capacitados no Sismama (Estado) e Prestadores do SUS
com servios (SUS e credenciado) de mamografia ao SUS
capacitados no Sismama (Municpio)
Recursos/vigilncia 58 x x x x x x x Nmero de unidades de Sade com servio de notificao
de violncia domstica, sexual e outras violncias implan-
tado
Recursos/vigilncia 59 x x Nmero de Cerest implantados
Recursos/vigilncia 60 x x x x Proporo de municpios prioritrios do estado com noti-
ficao de violncia domstica, sexual e/outras violncias,
implantadas
Recursos/vigilncia 61 x x Percentual de indstrias de medicamentos inspecionadas
pela Vigilncia Sanitria, no ano
Recursos/Vigilancia 62 x x Proporo de imveis visitados em, pelo menos, quatro
ciclos de visitas domiciliares para controle da dengue
Recursos/vigilncia 63 x Municpios que executam aes de vigilncia sanitria
consideradas necessrias a todos os municpios
Recursos/vigilncia 64 x x Proporo de ces vacinados na campanha de vacinao
antirrbica canina
Efetividade 65 x x x x x x x Proporo de cura de casos novos de tuberculose pulmonar
bacilfera
Efetividade 66 x x x x x x x Proporo de cura dos casos novos de hansenase diagnos-
ticados nos anos das coortes

Quadro 2. (cont.)
Efetividade 67 x x x x x Taxa de internaes por Acidente Vascular Cerebral

Efetividade 68 x x x x Taxa de internao por diabetes mellitus e suas complica-
es na populao de 30 anos e mais
Efetividade 3 69 x x Proporo de Internaes por Condies Sensveis Aten-
o Bsica (Icsab)
Efetividade 70 x x Taxa de mortalidade prematura (<70 anos) pelo conjunto
das quatro principais doenas crnicas no transmissveis
(DCNTs doenas do aparelho circulatrio, cncer, diabe-
tes e doenas respiratrias crnicas)
Efetividade 71 x x Proporo de pacientes HIV+ com 1 CD4 inferior a
200cel/mm
Efetividade 72 x x Proporo de contatos intradomiciliares de casos novos de
hansenase examinados
Efetividade 73 x x x x x x x Taxa de incidncia de Aids em menores de 5 anos de idade
Adequao 74 x x x x x x x Nmero de casos de sfilis congnita
Adequao 75 x x Nmero de testes de sfilis por gestante
76 x x x Taxa de cesarianas
Adequao 4 77 x x x Taxa de partos normais
Adequao 5 78 x x x x x x Proporo de nascidos vivos de mes com 7 ou mais con-

sultas de pr-natal
Adequao 79 x x x x Proporo de casos de hepatites B e C confirmados por
sorologia
Adequao 80 x x x x Proporo de amostras clnicas coletadas do vrus influenza
em relao ao preconizado
Adequao 81 x x x x Nmero de cirurgias de Prostatectomia Suprapbica por
local de residncia
Adequao 82 x x Proporo de bitos nas internaes por infarto agudo do
miocrdio (IAM)
Adequao 83 x x Proporo de bitos, em menores de 15 anos, nas Unidades
de Terapia Intensiva (UTI)
Adequao 84 x x Proporo de exame anti-HIV realizados entre os casos
novos de tuberculose
Acesso 85 x x x x x x Taxa de internao por fratura de femur
Acesso 86 x x x Cobertura populacional estimada pelas equipes de Ateno
Bsica
Acesso 6 87 x x x x x Proporo da populao cadastrada pela Estratgia Sade
da Famlia
Acesso 7 88 x x Mdia anual de consultas mdicas por habitante nas espe-
cialidades bsicas
Acesso 89 x Cobertura populacional estimada das equipes de Sade
Bucal da Estratgia Sade da Famlia
Acesso 90 x x x Cobertura populacional estimada pelas equipes bsicas de
Sade Bucal
Acesso 91 x x x x x x Mdia anual da ao coletiva escovao supervisionada
Acesso 92 x x x x Proporo de exodontia em relao aos procedimentos

Quadro 2. (cont.)
Acesso 93 x x x x x Taxa de internao hospitalar em pessoas idosas por fratu-

ra de fmur
Acesso 8 94 x x x x x x Razo de exames citopatolgico crvico vaginais na faixa
etria de 25 a 59 anos em relao populao-alvo, em
determinado local, por ano
Acesso 95 x x x x x Percentual de tratamento/seguimento no nvel ambulatorial
das leses precursoras do cncer de colo do tero (leses
de alto grau NIC II e NIC III), em determinado local, no
ano
Acesso 9 96 x x x x x Razo entre mamografias realizadas nas mulheres de 50
a 69 anos e a populao feminina nesta faixa etria, em
determinado local e ano
Acesso 97 x x x x x Taxa de cobertura CAPS por 100 mil habitantes

Acesso 98 x x Taxa de cobertura do Programa de Volta para Casa (sade
mental)
Acesso 10 99 x x x x x Cobertura vacinal por tetravalente em menores de um ano
de idade
Acesso 100 x x Razo de procedimentos ambulatoriais de mdia complexi-
dade e populao residente
Acesso 101 x x Razo de internaes clnico-cirrgicas de mdia complexi-
dade e populao residente.
Acesso 102 x x Razo de procedimentos ambulatoriais de alta complexida-
de e populao residente
Acesso 103 x x Razo de internaes clnico-cirrgicas de alta complexida-
de na populao residente
Acesso 104 x x Proporo de acesso hospitalar dos bitos por acidente
Acesso 105 x x Cobertura do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia
(Samu 192)
Acesso 106 x x Proporo de vacinas do Calendrio Bsico de Vacinao
da Criana com coberturas vacinais alcanadas
Acesso 107 x x Nmero de testes sorolgicos anti-HCV realizados
108 x Proporo das internaes de urgncia e emergncia re-
guladas
109 x x x x Mdia mensal de visitas domiciliares por famlia realizadas
por Agente Comunitrio de Sade
110 x x x x x x x Incidncia parasitria anual de malria
111 x x Proporo de escolares examinados para o tracoma nos
municpios prioritrios
No se aplicam ao Rio de Ja-
112 x x Nmero absoluto de mortes infantis indgenas
neiro e/ou no classificados
113 x x Percentual de crianas indgenas < 7 anos de idade com
esquema vacinal completo
114 x x Proporo de bitos infantis e fetais indgenas investigados
115 x x Proporo de bitos maternos em mulheres indgenas
investigados
116 x x Proporo de bitos de mulheres indgenas em idade frtil
(MIF) investigados

No exame dos indicadores do Rol (2013 pelos distintos pactos do SUS. Em 2012, par-
2015), tambm luz do quadro conceitual do tindo de uma relao com 101 deles, foram
Proadess (quadro 2), sua classificao nas dis- discutidos os indicadores que substituiriam
tintas dimenses e subdimenses revelou que: os de transio para Coap. Por fim, em 2013,
os Determinantes da Sade contam com um in- entra em vigor o Rol de Diretrizes, Objetivos,
dicador relativo a fatores ambientais, qualidade Metas e Indicadores 2013 2015 (BRASIL, 2013),
da gua; a Condio de Vida da Populao est em que foram elencados 67 indicadores de
presente com trs indicadores da subdimenso sade, denominados universais e especfi-
de mortalidade; a Conduo tem um indicador cos. A priori, chama a ateno que apenas
referente ao Plano de Sade; e; em Estrutura, dez, i.e., menos que 10% dos 116 indicadores
na subdimenso recursos, foram classificados permaneceram sendo monitorados e pactua-
doze indicadores referentes a aes de vigi- dos ao longo de todo o perodo analisado.
lncia e aos sistemas de informao, como in- Alm de pouco parcimonioso, o rol de
vestigao de bitos materno, infantil e fetal, indicadores deixa importantes lacunas no
mulheres em idade frtil, causas bsicas defini- tocante a dimenses centrais do desempe-
das no Sistema de Informao de Mortalidade nho de um sistema de sade, apresentadas
(SIM), prazo de encerramento de doenas de no quadro conceitual do Proadess, como
notificao compulsria, notificao de agravos a Eficincia e a Segurana do paciente. A
sade do trabalhador, implantao de servio primeira indica uma preocupao antiga e
de notificao de violncias, educao perma- permanente na rea da sade. Por sua vez,
nente e outros. a segunda, alm de mundialmente reconhe-
A dimenso Desempenho dos Servios de cida como um grave problema associado
Sade foi a que contou com o maior nmero a custos financeiros e sociais e danos para
de indicadores, classificados nas subdimen- pacientes, passou a ser alvo de um progra-
ses Efetividade, com sete; Acesso com 15 e ma especfico do MS em 2013 (BRASIL 2013), a
Adequao com oito indicadores (quadro 2). Por exemplo de iniciativas em diversos pases.
outro lado, h lacunas na insero de indicado- Ressalte-se ainda a ausncia de avalia-
res no quadro conceitual do Proadess devido o, muito menos de monitoramento con-
ausncia de indicadores do Rol para moni- tnuo de aspectos relacionados ao Respeito
torar algumas dimenses ou subdimenses. aos Direitos das Pessoas, Aceitabilidade e
Detendo-nos na dimenso do Desempenho Continuidade do cuidado que traduzem
dos Servios de Sade, as subdimenses questes e ns crticos frequentemente de-
Eficincia, Respeito aos Direitos das Pessoas, batidos pelos gestores do SUS, membros dos
Aceitabilidade, Continuidade e Segurana do Conselhos de Sade e preocupao de pro-
paciente esto completamente despovoadas. fissionais de sade e pacientes.
Contudo, comparando com os indicadores Ademais, h uma gama importante de in-
apresentados no portal do Proadess (www.pro- dicadores que tratam da gesto em si, ou seja,
adess.icict.fiocruz.br), pode-se, ainda, dimen- de processos de trabalho que levariam a um
sionar a dificuldade de construir indicadores melhor resultado e desempenho, mas que,
para algumas dessas subdimenses, em grande de fato, no esto mensurando diretamente
parte, por falta de fonte de informao. a qualidade do cuidado em sade nos distin-
tos nveis e modalidades assistenciais e sim
ferramentas de trabalho e sua implantao.
Discusso Provavelmente, isso se d, pelo fato de haver
associado ao Pacto pela Sade, um trip,
Ao longo do perodo em estudo, de 2007 a do qual faz parte o Pacto pela Gesto. Mas,
2015, foram relacionados 116 indicadores em alguma medida, em razo da ausncia,

validade ou consistncia das informaes divulgao seria realizada em 2015, alis, o

disponveis para avaliar o cuidado, compara- IDSUS seria empregado no monitoramento
tivamente mais incipiente na assistncia am- do Coap, mas no houve continuidade.
bulatorial, de emergncia e domiciliar que Esse cenrio, de descontinuidade fortale-
na hospitalar, no foram contemplados indi- ceria a hiptese de uma aposta por parte do
cadores que permitissem essa mensurao. MS no emprego dos indicadores de desem-
Talvez, um elemento nuclear que expli- penho usados na pactuao (Rol), em vez de
que esse diagnstico seja a ausncia de um abrir outra frente. Portanto, at os dias atuais,
quadro conceitual que identifique e articule o IDSUS no se consolidou como ferramenta
dimenses e fatores explicativos relaciona- de monitoramento contnuo do SUS. Apesar
dos ao desempenho do sistema de sade bra- disso, mesmo considerando a caixa preta
sileiro, a exemplo da proposta do Proadess, que as tcnicas estatsticas representavam
orientador da seleo dos indicadores defi- para importantes atores vale destacar que a
nidos pelas iniciativas governamentais para ampla divulgao e debate suscitados foram
a avaliao do desempenho do SUS. importantes , nos parece que foi a primei-
No perodo analisado, o Ministrio ra vez que informaes de acesso pblico
da Sade publicou o IDSUS ndice de foram assim tratadas e disseminadas, a
Desempenho do SUS (BRASIL, 2012), divulgado exemplo, de pases como os Estados Unidos,
como abordagem para medir o desempenho que divulgam a classificao comparativa de
do SUS nacional, nos estados e municpios. organizaes de sade e no regies, muni-
Para a construo desse ndice, foram priori- cpios e estados com base em indicadores
zadas as dimenses de desempenho: acesso e de desempenho.
efetividade na ateno bsica, especializada Embora no possa ser considerada uma
e hospitalar. Para tal, foi criada uma metodo- iniciativa voltada para o monitoramen-
logia especfica do IDSUS para a construo to do desempenho do sistema de sade, o
de um indicador sntese, composto por 24 Programa Nacional de Melhoria do Acesso
indicadores de sade associados a alguns e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ-
pr-requisitos e condicionantes, numa pon- AB), lanado em 2011, visa a incentivar os
derao atribuda a cada um dos critrios gestores e as equipes a melhorar a qualida-
listados nas duas dimenses. de dos servios de sade prestados. No bojo
Os indicadores empregados nessa ava- desse programa existem estratgias de qua-
liao foram diferentes dos utilizados no lificao, acompanhamento e avaliao do
Pacto e dos propostos como indicadores de trabalho das equipes de sade e elevao de
transio para o Coap, ento vigentes. A me- repasse de recursos do incentivo federal para
todologia estatstica empregada, com uso de os municpios participantes que atingirem
estatstica bayesiana, anlise de componente melhoria no padro de qualidade no atendi-
principal, dentre outros, no foi divulgada de mento. Representa, assim, mais uma estrat-
forma que pudesse ser validada ou replicada. gia de pagamento por desempenho do que
Amplamente divulgado na mdia, o IDSUS avaliao do desempenho em si. Alm disso,
levantou um grande debate, onde pesquisa- o carter voluntrio de participao explica
dores e grande parte dos gestores teceram parcialmente a cobertura do PMAQ-AB.
crticas pouca representatividade do indi- No primeiro ciclo, maio de 2012, essa ava-
cador sntese, falta de transparncia da me- liao cobriu 17.304 equipes no SUS o equi-
todologia, bem como forma de divulgao valente a 53,3% do total de equipes de sade
e sua finalidade e utilizao na melhoria do da famlia no pas (32.809) que aderiram ao
desempenho dos servios prestados. Estava programa em 3.972 municpios brasileiros.
previsto na proposta original que nova J em 2016 (3 ciclo), foi iniciou com a adeso

de 95,6% dos municpios brasileiros. No total, a reduo, em determinado percentual, para os

participam 38.865 (93,9%) equipes de ateno municpios que apresentam valores bastante
bsica. Destas, 25.090 (95,9%) com equipes de elevados.
sade bucal e 4.110 (91,2%) Ncleos de Apoio Nessa mesma perspectiva, uma gama de
Sade da Famlia (Nasf ). Os resultados ainda outros exemplos ajuda a ilustrar lacunas e de-
no foram divulgados. safios ao uso de indicadores de desempenho no
Nesse cenrio, luz do objeto deste artigo, SUS marcados por problemas na sua constru-
consideramos que essa iniciativa voluntria, o, resultando na pouca utilidade de medidas
fortemente baseada na percepo dos atores, clssicas e importantes, dado que esses so mal
apresenta limitaes por ser espordica, limita- construdos, equivocados e pouco confiveis
da ateno primria e com cobertura variada. (quadro 3).
Sendo assim, parece adquirir mais um carter Em adio aos pontos destacados, a anlise
de avaliao pontual do que de monitoramen- da produo de servios ambulatoriais e hospi-
to contnuo e regular do sistema de sade talares de alta e mdia complexidade agregada,
em todas as modalidades assistenciais, cujos desconsiderando o perfil e complexidade dos
resultados so aplicados no pagamento por casos, deveria ir alm da comparao com per-
desempenho. odos anteriores, focando no monitoramento da
Dessa forma, em termos gerais, no mbito equidade entre os municpios, regies de sade
das iniciativas governamentais de avaliao do e estados.
sistema e servios, observa-se que, apesar dos Um problema relevante diz respeito s fre-
esforos, h lacunas importantes que desfavo- quentes mudanas de gestores e tcnicos nos
recem a realizao de monitoramento contnuo municpios, muitas vezes, com insuficiente
do desempenho do SUS voltado e utilizado para conhecimento e formao em sade pblica
sua melhoria e correo de rotas e problemas e pouca experincia na discusso e acompa-
em tempo hbil. O primeiro elemento que con- nhamento de indicadores de sade. O moni-
corre para esse quadro a descontinuidade na toramento e pactuao dos indicadores pode
relao de indicadores empregados, bem como se tornar uma atividade cartorial, com pouca
as terminologias prioridades, diretrizes, in- aderncia s aes de sade necessrias ao
dicador principal, complementar, universal, resultado proposto. O acompanhamento dos
especfico, que cabem ser ressaltadas. resultados, tanto interno pelos gestores, como
importante reconhecer, tambm, que externo para o controle social, pela academia,
decises tomadas nas distintas instncias con- rgos de controle, pela sociedade, aconte-
tribuem para essa situao. Por exemplo, por ce ex post, depois do resultado obtido, sendo
deciso da Comisso Tripartite, desde 2012, pouca a possibilidade de interveno ao longo
alguns indicadores, dentre eles a taxa de morta- do prprio ano em que se pactuou e se est
lidade infantil, taxa de parto normal, cobertura trabalhando.
de mamografia e Papanicolau deixaram de ter Alm do j exposto, h limitaes nos siste-
publicados seus parmetros, valores de refe- mas de informao, que deixam importantes
rncia ou meta, passando a ser avaliados apenas lacunas, sobretudo no tocante ao cuidado am-
pela melhoria do indicador, ou seja, aumento bulatorial e de emergncia e na inviabilidade
ou reduo em relao ao ano anterior. Assim, cotidiana de trabalhar com indicadores de
possvel aventar que o desconhecimento de sobrevida, essenciais para monitorar a efetivi-
um parmetro ou meta a ser atingida prejudica dade do cuidado prestado para doenas cr-
a compreenso daquilo que se almeja alcanar. nicas, custo-efetividade de tecnologias, afora
No caso da mortalidade infantil, por exemplo, a multi ou comorbidade que passam a exigir
dever-se-iam buscar valores prximos ou novas estratgias de cuidado e harmonizao
abaixo de dez bitos por mil nascidos vivos ou teraputica.

Quadro 3. Uso de indicadores de desempenho na gesto do SUS: fortalezas, desafios e lacunas alguns exemplos
Indicadores de desempenho e pactuao
Cobertura populacional estimada pelas equipes de Ateno Bsica: presente desde o Pacto pela Ateno Bsica
(PAB) em 2002, foi alterado no ttulo e no modo de clculo. Monitora a implantao do Programa de Sade da Famlia
(PSF) e, consequentemente, a ateno primria como porta de entrada do sistema de sade. Cobertura pela Estratgia
Sade da Famlia (ESF), integra a dimenso de desempenho dos servios de sade, subdimenso acesso, segundo a
conceituao do Proadess.
Mdia anual de consultas mdicas nas especialidades bsicas: presente nos pactos de 2001 a 2008, utiliza informa-
es do Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (Siasus), permitindo uma melhor aproximao da utilizao
do servio e no apenas da estrutura existente. O Proadess trabalha com o indicador Consultas Mdicas, calculando
o percentual de pessoas que consultaram mdico nos ltimos doze meses. Contudo, a fonte de informao o Suple-
mento Sade da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio (PNAD), disponvel apenas por Unidade da Federao
(UF) e capitais e com periodicidade quinquenal.
Proporo de Internaes por Condies Sensveis Ateno Bsica (ICSAB): presente no Rol e no Proadess, na sub-
dimenso efetividade da subdimenso desempenho de servios de sade. Permite avaliar de forma indireta a ateno
bsica, o acesso, a efetividade e a eficincia no uso de recursos. Os municpios com as mais altas taxas de internao
tendem a ser mais pobres e ter pouca capacidade instalada prpria. Cabe ainda referir, principalmente em pequenos
municpios, a possibilidade de internaes desnecessrias para atender a uma oferta de leitos de baixa complexidade
disponvel, o que deve ser mais bem investigado.
Proporo de exodontia em relao aos procedimentos: indicador que permite avaliar a qualidade e o acesso a aes
preventivas e curativas que evitem a extrao dentria.
Mdia da ao coletiva de escovao dental supervisionada: indicador presente para pactuao em todos os anos,
exceto 2010. Os valores observados so muito pequenos para as todas as unidades da federao. Alm dos evidentes
problemas para sua mensurao.
Razo de procedimentos ambulatoriais de mdia complexidade, de internaes clnico-cirrgicas de mdia comple-

xidade. Razo de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade. Razo de internaes clnico-cirrgicas de alta
complexidade: construdos para a populao residente, refletem muito mais a oferta e o acesso capacidade instalada
existente.
Para os gestores municipais, que devem pactuar as metas dos indicadores de seus municpios, bastante difcil atuar,
principalmente no curto prazo, para corrigir desigualdades e distores, desconhecendo ou detendo pouca governabili-
dade sobre como se d o acesso da populao aos servios. O Proadess no apresenta qualquer indicador semelhante.
Proporo de acesso hospitalar dos bitos por acidente: mede o acesso e a adequao da ateno prestada s vti-
mas de acidentes antes, por meio do Samu, e aps chegada ao hospital, com desfecho na internao.
No define um parmetro a ser alcanado, apenas a ampliao do acesso hospitalar. Utiliza em seu mtodo de clculo
informaes do SIM, sistema de cobertura universal, dado que no existe um sistema de informao especfico para
o cuidado de emergncia. Alm disso, o mtodo de clculo considera o municpio de residncia e seria mais indicado
trabalhar com ocorrncia.
Proporo de bitos nas internaes por infarto agudo do miocrdio (IAM): indicador apresentado no Rol para ava-
liar o acompanhamento das condies associadas ao IAM pela ateno bsica, como a hipertenso arterial, e tambm
a disseminao e utilizao da linha de cuidado do IAM pelos servios de sade. Esses dois objetivos indicam a avalia-
o de efetividade no primeiro caso e adequao no segundo. Contudo, o indicador apresentado sem padronizao
por idade e sexo, impedindo uma correta avaliao.
Proporo de parto normal: o indicador foi alterado no instrumento atual Rol de Indicadores, que anteriormente
trabalhava com a taxa de cesarianas, inversamente ao atual. Est presente desde o PAB e ausente do PS apenas nos
anos 2009 e 2010; integra a subdimenso adequao do Proadess, que utiliza a taxa de cesarianas.
Nmero de bitos maternos em determinado perodo e local de residncia: indicador de mortalidade e efetividade
permite avaliar a qualidade da ateno sade da mulher. Nmeros elevados esto associados baixa qualidade ou
cobertura da ateno primria, incluindo planejamento familiar, pr-natal, parto e puerprio. O Proadess no utiliza
esse indicador

Quadro 3. (cont.)
Taxa de mortalidade infantil: indicador de mortalidade, presente para pactuao desde o PAB, algumas vezes, desa-
gregado pelos componentes neonatal ou neonatal precoce e tardio e ps-neonatal. O Proadess utiliza a abertura nos
trs componentes. Os pactos anteriores ao Rol trabalhavam a mortalidade infantil por componentes. A Portaria n
91/07 definia a taxa de 16,67 como referncia para a mortalidade infantil, que bastante desigual no Pas, tendo sido
de 18,6/1000 nascidos vivos para o Brasil em 2007, distribudos da seguinte forma pelas regies: Sul, 13,0; Sudeste,
14,8; Nordeste, 23,2; Norte, 25,3; e Centro-Oeste, 17,7. Ao propor reduo linear para todo o Pas, no considera a
maior dificuldade de reduo quando os valores j se encontram baixos, o que torna a meta no exequvel para a par-
cela em melhor situao de sade. Atualmente, no h parmetro definido, apenas a reduo.
Nmero de casos novos de sfilis congnita em menores de um ano de idade: indicador de efetividade e adequao,
a incidncia de sfilis congnita aumenta e pode ser considerada uma doena reemergente, apresentando importante
crescimento em todas as regies do Pas. A grande incidncia pode ainda estar relacionada melhor investigao e
notificao. A ateno bsica tem tratado como um grande obstculo a reinfeco das mulheres, devido dificuldade
em tratar os parceiros.
Taxa de mortalidade prematura (de 30 a 69 anos) pelo conjunto das quatro principais doenas crnicas no trans-
missveis - doenas do aparelho circulatrio, cncer, diabetes e doenas respiratrias crnicas: o indicador compe
o acompanhamento dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentvel. A reduo da mortalidade por doenas do apare-
lho circulatrio e o crescimento das neoplasias como causas de bito vm sendo observadas. No Pas, as duas causas
foram responsveis por 58% dos bitos na faixa etria. Indicador importante que permite comparao internacional.
Tambm vale considerar que o formato Torna-se bastante difcil para os gestores
como os indicadores, as metas e os resultados de diversos nveis trabalhar em um cenrio
so apresentados pactuao outro fator onde o pior pode ser melhor, pois a pri-
que pode acabar gerando o tipo de compro- meira impresso pode no ser correta, exi-
misso cartorial no efetivo ou mesmo o erro. gindo anlise mais profunda, que permitir
Isso pode se dar por vrios motivos, como a tomada de ao para o enfrentamento do
dificuldade de compreenso do instrumen- problema. Podemos mencionar o aumento
to, desconhecimento da evoluo histrica da incidncia de sfilis congnita como um
dos resultados, das aes necessrias para provvel exemplo dessa situao. A mortali-
acarretar impacto, do tempo de matura- dade materna e de mulheres em idade frtil
o para a observao de mudanas. Outra outro exemplo em que a maior ateno ao
questo que merece ser levantada o tempo problema pode ocasionar melhor notifica-
poltico do gestor no cargo, principalmente o e, portanto, aparentar maior ocorrncia
daqueles que no so oriundos da rea da do que quando o problema no informado.
sade pblica, insuficiente para a obteno Perodos mais longos e estratgias analticas
de resultados nos indicadores. mais robustas permitiriam melhor avaliao
Quanto avaliao de desempenho em si, para a tomada de deciso adequada e iden-
em geral, a melhoria no resultado dos indica- tificao dos pontos crticos prestao de
dores de sade e pactuados no permite que cuidado efetivo, seguro, adequado, equnime
se possa atribui-las apenas aos servios de e igualmente eficiente no uso dos recursos.
sade. Ao mesmo tempo, melhoria no acesso, Nesse processo, o Mapa da Sade, que
maior preocupao com alguns agravos em figurava entre as ferramentas institudas
sade, acarretam tambm melhor notifica- no Decreto n 7.508, permitiria a anlise e
o, o que pode no representar pior desem- comparao temporal e geogrfica do de-
penho, mas, sim, maior nmero de registro sempenho, pelos municpios e entre eles e
de casos e melhor coleta da informao. regies, estados e macrorregies, agregando

maior conhecimento e facilidade de anlise Concluses

de modo a reduzir desigualdades no mbito
do sistema de sade e, particularmente, da Debruado sobre as principais normas e
rede e servios de sade, embora o Mapa no indicadores empregados para a avaliao e
tenha sido plenamente desenvolvido. acompanhamento do desempenho do SUS
Comparando os indicadores de pactua- definidos no mbito do Pacto pela Sade, no
o do SUS (Rol) com o quadro conceitual perodo entre 2006 e 2014, o presente artigo
adotado aqui para avaliao, vale ressaltar faz emergir as lacunas ou pouca priorizao
que os indicadores da Matriz do Proadess de dimenses, como Eficincia, Respeito
e os pactuados no SUS foram certamen- e direitos das pessoas, Continuidade do
te concebidos segundo lgicas distintas e cuidado e Segurana do paciente, inclu-
no h muita concordncia entre eles. O das juntamente com Acesso, Efetividade e
Proadess uma proposta de avaliao de Adequao no quadro terico-conceitual
desempenho de sistemas de sade baseada do Proadess. Apesar disso, considerando as
no quadro terico conceitual que orienta distintas lgicas e abordagens, a comparao
a definio e classificao dos indicadores entre as estruturas das duas propostas no
segundo dimenses e subdimenses e suas pode ser feita de forma direta e inequvoca.
inter-relaes. Indicadores de subdimenses do Proadess
Por sua vez, os indicadores propostos podem ser encontrados distribudos nas di-
pelos gestores do SUS com vistas ao forta- ferentes prioridades, diretrizes e objetivos
lecimento e consolidao do sistema, so propostos, que vigoraram de 2007 a 2015,
estruturados com base nas prioridades ou para a pactuao entre os gestores dos trs
diretrizes de sade organizadas a partir de nveis e esferas de governo do SUS. Contudo,
polticas, linhas de cuidado e redes assis- importante reconhecer que anlises e mo-
tenciais definidas pela gesto. Pretende-se, nitoramento sistemtico e contnuo, e, sobre-
ainda, atender aos objetivos permanentes tudo sua utilizao para a tomada de deciso
de melhoria e aperfeioamento dos servios ao longo dos anos so frgeis nas distintas
e das condies de sade da populao, as esferas de gesto do SUS, e, em algumas,
prioridades polticas da gesto, programas quase inexistentes. Nessa perspectiva, este
e gargalos, como epidemias dengue, H1N1, trabalho objetivou articular iniciativas no
Programa de Sade da Famla (PSF) ou mbito acadmico e da gesto dos servios
novos programas como o Mais Mdicos, de sade com o intuito de fornecer insumos
que so tambm contemplados com a in- para ampliao e fortalecimento de iniciati-
cluso de algum indicador e frequentes vas voltadas melhoria do desempenho do
substituies. sistema e dos servios de sade. A identifica-
Todavia, a quantidade de indicadores, 67, o dos avanos e lacunas ajuda a delimitar
a serem pactuados no Rol muito grande. A estratgias, incluindo a necessidade de in-
estabilidade relativa, observada nos ltimos formao de qualidade.
trs anos, mantendo os mesmos indicadores Em suma, comparativamente ao contex-
durante o perodo, permite melhor conhe- to internacional e considerando os desafios
cimento da medida em si, da forma de in- face magnitude do SUS e abrangncia ge-
terpretao e mesmo de acompanhamento. ogrfica brasileira, so necessrios esforos
Entretanto, houve retirada de um dos indi- para criar ferramentas de monitoramento do
cadores e pequenas alteraes nos mtodos desempenho, que, alis, deveriam priorizar
de clculo, obrigando a se iniciar uma nova menos indicadores intermedirios e indire-
srie, mas podem ser consideradas razo- tos de gesto e favorecer os de resultados do
veis em um processo que bastante novo. cuidado prestado. Entretanto, isso somente

no basta; imprescindvel atuar sobre informada e a ao sobre alguns pontos

os problemas identificados, contribuindo crticos prestao de um cuidado efetivo,
para romper com informaes produzidas seguro, adequado, centrado no paciente,
e pactos firmados com o carter cartorial, equnime e igualmente eficiente no uso dos
dotando-os de utilidade para a tomada de recursos.
deciso, pois os resultados da avaliao de
desempenho em si ou a melhoria no valor
dos indicadores de sade, muitas vezes, no Colaboradores
tm cumprido esse preceito avaliativo da
utilidade. Certamente isso requer recursos Ceres Albuquerque participou de todas as
e informao, mas tambm estreitamento etapas de desenvolvimento desse estudo
da parceria entre academia e gesto. Assim, e elaborao deste artigo, Monica Martins
estratgias analticas de longo prazo e mais participou da concepo e reviso crtica do
robustas permitiriam a tomada de deciso documento. s
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Suporte financeiro: Conselho Nacional de Desenvolvimento
PROADESS. Avaliao do desempenho do sistema de Cientfico e Tecnolgico (CNPq). Processo n 302936/2013-0

Avaliabilidade do Projeto de Mobilizao

Social para Preveno e Controle da Dengue
no Estado da Bahia.
Evaluability of the Social Mobilization Project for Prevention and
Control of the Dengue in Bahia
Snia Cristina Lima Chaves1, Gerluce Alves Pontes da Silva2, Thais Rgis Aranha Rossi3
RESUMO Foi realizado um estudo de avaliabilidade do Projeto de Mobilizao Social para

Preveno e Controle da Dengue no Estado da Bahia, assim como foi descrito o modelo de
interveno prtico. Foram conduzidas entrevistas junto a informantes-chave, anlise docu-
mental e observao participante. Os resultados apontam que o Projeto pode ser considerado
implementado, e seus principais resultados se situaram em torno da mudana do enfoque
sobre dengue na pauta da mdia, bem como da maior integrao dos entes federados e entre os
Agentes Comunitrios de Sade e os Agentes de Endemias. Aspectos relacionados ao contexto
municipal foram vistos como obstculos para o alcance dos resultados esperados.
PALAVRAS-CHAVE Participao comunitria. Avaliao em sade. Dengue. Poltica de Sade.
ABSTRACT An evaluability study of the Project Social Mobilization for Dengue Prevention and
Control in the State of Bahia was performed, and the practical intervention model was described.
Data collection involved interviews with key informants, documentary analysis and participant
observation. The results indicate that the Project can be considered implemented, and its main
results are related to the change of focus on dengue in the medias agenda, as well as a greater
1 Universidade
integration of federal entities, and between the Community Health Workers and the Endemic
Federal da
Bahia (UFBA), Instituto Agents. Aspects related to the municipal context were seen as obstacles to the achievement of the
de Sade Coletiva (ISC) expected results.
Salvador (BA), Brasil.
schaves@ufba.br
2 Secretaria
KEYWORDS Community participation. Health evaluation. Dengue. Health policy.
de Sade do
Estado da Bahia (Sesab)
Universidade Federal da
Bahia (UFBA), Instituto
de Sade Coletiva (ISC)
gerluce.alves@gmail.com
3 Universidade do Estado
da Bahia (Uneb) Salvador
(BA), Brasil. Universidade
Federal da Bahia (UFBA),
Instituto de Sade Coletiva
(ISC) Salvador (BA),
Brasil.
thais.aranha@gmail.com
Avaliabilidade do Projeto de Mobilizao Social para Preveno e Controle da Dengue no Estado da Bahia. 139
Introduo bsico deficiente quanto adequado (TEIXEIRA

ET AL., 2009; TAUIL, 2002), no sendo a pobreza um
Atualmente, no Brasil, a mobilizao em fator de risco preponderante (FLAUZINO; SOUZA-
torno da necessidade de aes intersetoriais SANTOS; OLIVEIRA, 2009). Estudo que analisou a
contra a trplice epidemia de Zika, Dengue e progresso do vrus da dengue na Bahia, no
Chikungunya, decorrente do vrus transmi- perodo de 1994 a 2000, apontou circulao
tido pelo Aedes aegypti, tem sido enfatizado vrus em todas as zonas climticas do
da. As consequncias sociais e econmicas estado, ressaltando o elevado poder do mos-
decorrentes dos casos de microcefalia so quito de se adaptar na regio rida e semi-
profundas e ainda no completamente co- rida, bem como uma maior intensidade de
nhecidas. A baixa participao da populao casos nas regies midas e semimidas do
e a inadequao das estratgias pedaggicas litoral (MELO ET AL., 2010). Uma avaliao condu-
e de comunicao tm resultado, tambm, zida sobre o impacto das aes de combate ao
em pequena mobilizao das populaes no mosquito, em Salvador (BA), verificou efeti-
sentido de manter o ambiente livre de focos vidade muito reduzida das aes de combate
do mosquito, o que potencializado pelos vetorial, nos anos de 1998 e 1999, tendo sido
problemas decorrentes da deficincia do sa- destacada a insuficincia de atividades de
neamento bsico (SANTOS ET AL., 2016). educao/informao, para que a populao
No caso especfico da dengue, cabe destacar pudesse participar continuamente da des-
que uma doena sistmica aguda, de origem truio/proteo de depsitos que podem se
viral, que pode levar a diversas manifestaes transformar em ambientes propcios proli-
clnicas, desde febre at sndrome de choque ferao do mosquito (TEIXEIRA ET AL., 2002).
potencialmente fatal (BHATT ET AL., 2013). A refe- Como o combate ao Aedes aegypti repre-
rida doena considerada um problema de senta um grande desafio e apresenta muitos
sade pblica que atinge diversos pases no pontos crticos, o governo brasileiro vem im-
mundo (TEIXEIRA ET AL., 2009; TAUIL, 2002). Estudos plementando um conjunto de intervenes,
apontam que cerca de 50 (SIMMONS ET AL., 2012) a atualmente consolidadas pelo Programa
390 milhes (BHATT ET AL., 2013) de pessoas so in- Nacional de Controle da Dengue (PNCD).
fectadas por ano, em, aproximadamente, 100 Entre os diversos componentes desse pro-
pases (SIMMONS ET AL., 2012). grama, encontra-se o de Educao em
O Brasil um pas que ocupa uma das sade, comunicao e mobilizao social,
primeiras posies no mundo com relao conforme indica o modelo lgico do pro-
ao nmero de casos notificados e ao risco de grama elaborado por Pimenta-Jnior (2005).
ocorrncia da doena (TEIXEIRA ET AL., 2009). As Esse componente tem como atividades ins-
condies socioambientais favorveis para a tituir Comit Municipal de Mobilizao, im-
propagao do mosquito transmissor permi- plantar aes educativas na rede de ensino
tiram sua disperso desde a sua reintroduo e dispor de equipe para realizar as aes de
no Pas, em 1976 (PIMENTA-JUNIOR, 2005; TAUIL, 2002). educao em sade e mobilizao, para que
Desde ento, o vetor mostrou alta adaptabi- se atinja a participao da populao na fis-
lidade ao ambiente criado pela urbanizao calizao das aes executadas e mudanas
rpida, tendo desempenhado papel central de prticas para manter o ambiente doms-
na produo da doena o espao habitado tico preservado de Aedes aegypti. Assim,
pelo homem (TEIXEIRA ET AL., 2009). um resultado esperado seria a reduo de
Os habitats para o Aedes aegypti colocar criadouros potenciais, contribuindo para o
seus ovos so de grande disseminao nas alcance do ndice de infestao <1%.
condies atuais de vida urbana e podem Na Bahia, foi formulado um projeto de
ocorrer tanto em reas com saneamento mobilizao social para preveno e controle

140 CHAVES, S. C. L.; SILVA, G. A. P.; ROSSI, T. R. A.
da dengue, conhecido como Movimento estaduais. Estes consideraram que um dos

Bahia Unida Contra a Dengue. Sua imple- municpios apresentava elementos de pro-
mentao teve incio em julho de 2010. Essa vvel xito no projeto, sendo considerado de
interveno teve o propsito de mdio porte. O segundo municpio alvo de
anlise foi uma indicao da rea tcnica da
superar as dificuldades e limitaes das aes gesto estadual.
isoladas e episdicas contra a Dengue, for- Foram realizadas 20 (vinte) entrevistas
mando uma rede coesa, dinmica, dotada de com informantes-chave da equipe executo-
capilaridade e sustentabilidade para promo- ra (n=4), tcnicos da Secretaria de Sade do
ver a incorporao das aes de preveno e Estado da Bahia (Sesab) (n=3), 1 coordena-
controle na rotina dos cidados, mesmo fora dor municipal, 5 articuladores do municpio
dos perodos epidmicos, quando tradicional- A, 2 coordenadores municipais e 5 articula-
mente se concentram as campanhas contra a dores do municpio B. Foram desenvolvidos
disseminao da doena. (FLEM, 2010, P. 3). roteiros de entrevistas adaptados funo
exercida na gesto estadual ou municipal e
Esse objetivo almejava ser alcanados a na articulao, assim como foi relacionado
partir de uma rede participativa e dinmica ao papel desempenhado pelo ator. As per-
com distintos atores sociais capazes de desen- guntas do instrumento semiestruturado per-
volver aes de supresso dos criadouros dos passavam o cargo, a formao, as concepes
mosquitos nos domiclios. O presente estudo de intersetorialidade, rede, parceria; o en-
visou realizar uma avaliabilidade e descrever tendimento sobre o projeto, suas responsa-
o modelo de interveno prtico do Projeto bilidades e aes desenvolvidas, os objetivos
de Mobilizao Social para Preveno e do projeto, o alcance dos objetivos, as facili-
Controle da Dengue no Estado da Bahia. dades e dificuldades, o acompanhamento, os
principais resultados alcanados e aspectos
para aprimoramento.
Metodologia As entrevistas foram gravadas e trans-
critas, bem como foi solicitada a assina-
Foi conduzido um estudo de avaliabilida- tura do Termo de Consentimento Livre e
de que pode ser considerado um processo Esclarecido para estudos em humanos. O
voltado para clarificar os desenhos dos pro- nmero de entrevistados respeitou o prin-
gramas, explorando sua realidade e, se neces- cpio da saturao das informaes. Alm
srio, ajudando a redesenh-lo (ROSSI; LIMPSEY; disso, foram analisados sete relatrios tcni-
FREEMAN, 2004; PATTON, 2002). Os estudos de ava- cos de viagem nos municpios. Foi realizada
liabilidade envolvem a descrio do modelo uma triangulao das evidncias, especial-
do programa, avaliao de seus propsitos e mente entre os diversos agentes, bem como
de quo avalivel o programa (ROSSI; LIMPSEY; a partir da anlise documental. Foi realizada
FREEMAN, 2004). Alm do estudo de avaliabilida- observao participante, com foco no fun-
de, realizou-se a descrio do funcionamen- cionamento do programa, e indagou-se se as
to do programa na prtica. Foram eleitos atividades previstas esto sendo realizadas
dois entre os doze municpios participantes, e de que forma. Os dados foram processa-
desde o projeto piloto, para realizao de en- dos, codificados, organizados em matrizes e
trevistas e observao in loco da interveno analisados segundo suas categorias. O pre-
implementada. As razes para essa seleo sente estudo foi aprovado pelo Comit de
decorreram de duas reunies realizadas com tica em Pesquisa do Instituto de Sade
os stakeholders, aqueles atores interessados Coletiva da Universidade Federal da Bahia,
no projeto, aqui, relacionados aos gestores n 60525616.4.0000.5030.

Etapas do estudo Resultados e discusso

a) Clarificao dos objetivos do programa O Projeto de Mobilizao Social para
por meio de reviso da documentao do Preveno e controle da Dengue no Estado
programa e entrevistas junto a gestores e da Bahia pode ser considerado implemen-
profissionais envolvidos na sua execuo tado com vistas sua avaliao sistem-
(aqueles com interesse na interveno ou tica. Em resposta s principais questes
em sua avaliao); formuladas, observou-se que a rede de
b) Elaborao do modelo lgico do mobilizao capaz de produzir o(s)
programa, com ateno especial para as resultado(s) esperados. Contudo, ela no
relaes entre o problema, seus deter- se mantm sem produtor social presente
minantes, o que o programa faz (a interno nvel local, sendo sugeridos o desloca-
veno) e o que se espera que alcance (os mento do foco da rede e a redefinio de
resultados). A avaliao de um programa produtores, editores e reeditores. O pro-
social quanto coerncia entre seu pla- dutor social pode ser entendido como uma
nejamento e sua implementao exige a pessoa ou uma instituio com responsa-
construo de um modelo lgico que ex- bilidade para viabilizar o movimento, com
plicite seus objetivos, aes e metas. Ele a inteno de mudana da realidade e ca-
representa um recorte feito da realidade pacidade para assegurar que o processo de
(MEDINA ET AL., 2005). O modelo lgico de um mobilizao possa ocorrer (TORO; WERNECK,
programa definido, tambm, como uma 1996). Neste sentido, o produtor social deve
imagem do trabalho realizado por uma situar-se no nvel municipal e estabelecer
organizao. Ele atrela resultados s ativi- interlocuo com outros atores.
dades ou aos processos de um programa, A integridade da implantao das
conjugando os pressupostos tericos; etapas da interveno no foi observada,
c) Descrio do funcionamento do ou seja, nem todos os componentes da
programa na prtica. Nesta etapa, pre- interveno descritos no papel foram im-
tendeu-se estimar como o programa est plementados. Aqueles com maiores pro-
funcionando na prtica (o modelo da in- blemas foram: o diagnstico situacional
terveno prtico), o que se sabe e o que dos bairros, identificao e sensibilizao
no se sabe sobre ele; de lideranas locais, seleo e capacitao
d) Elaborao de recomendaes. de articuladores, elaborao dos Planos de
Finalmente, foi elaborado um conjunto Mobilizao Social de cada bairro, a reali-
de recomendaes capaz de identificar zao complexa dos faxinaos e o acompa-
reas para melhoria do programa; identi- nhamento do projeto, incluindo o uso do
ficar componentes do programa sobre os Sistema de Informaes da Mobilizao
quais no se tem informao (perguntas Social (Sismob). Mais do que da equipe
para avaliao); identificar quais questes produtora, as caractersticas dos governos
de avaliao so plausveis e teis para o locais dificultaram ou facilitaram a inte-
mesmo. gridade das aes do projeto, a exemplo
A opo de apresentar os resultados da ausncia de estrutura e recursos para
junto aos dois municpios decorreu do desenvolver as aes do projeto por uma
fato de no haver diferenas significativas gesto municipal, o que causou dificul-
entre eles na implementao da interven- dades, e apoio por parte dos gestores do
o. Os problemas foram muito similares outro municpio, o que trouxe facilidades.
no que se refere ao modelo na prtica e Esses aspectos tambm foram apontados
nos resultados j alcanados. no estudo de Rossi e Chaves (2016), no qual

foi analisada a implementao da poltica etapas sugeridas, num total de dezoito. Os

de sade bucal, tendo sido o projeto e a ca- resultados esperados ainda se apresentaram
pacidade de governo aspectos fundamentais difusos e pouco claros por parte dos partici-
para o xito das aes nos municpios. pantes da reunio, bem como a identificao
de indicadores mensurveis para o acompa-
Modelo lgico preliminar e modelo nhamento do projeto.
lgico na prtica A figura 2 apresenta o modelo lgico
elaborado aps anlise dos dados coleta-
O modelo lgico preliminar foi construdos no estudo. Do conjunto das evidncias,
do a partir da leitura dos documentos-base observou-se que o modelo lgico na prtica
do projeto ( figura 1). Aps a formulao do apresenta algumas singularidades, espe-
modelo lgico preliminar, o mesmo foi apre- cialmente no que se refere aos resultados
sentado aos gestores e executores na busca intermedirios, muitos deles no confirma-
de uma verificao se a perspectiva apreen- dos. Observou-se, tambm, uma baixa inte-
dida pelas autoras, a partir dos documentos, gridade no seguimento dos dezoito passos,
correspondia quela que est na representa- representado pelas setas na figura 1, que
o dos profissionais e gestores do projeto. foi ento substitudo por um conjunto de
Aspectos da teoria da produo social, im- quinze componentes, compreendidos como
plcita na proposta, tambm foram objeto a expanso da teia social da rede. Assim, as
de reflexo do grupo. Ao final, concordou-se setas no foram representadas na figura 2,
que o projeto tem como objetivo a formao tendo em vista que a inflexibilidade no passo
e a manuteno de redes de mobilizao sus- a passo engessou a visao estrategica sobre os
tentveis para as aes de preveno e con- diferentes caminhos a serem seguidos para
trole da dengue nos municpios-alvo. Para a atingir o objetivo em cada realidade local,
formao de redes, aspecto que tambm foi muitas vezes distinta. As principais evidn-
objeto de problematizao conceitual por cias do modelo lgico na prtica sero des-
parte do grupo, devem ser seguidas algumas critas nos tpicos a seguir.

Figura 1. Modelo lgico preliminar do Projeto Movimento Bahia Unida Contra a Dengue segundo documentos-base
Problema: Aes de mobilizao social insuficientes para o controle da dengue em municpios selecionados no estado da Bahia.
Objetivo: Promover a mobilizao social para a preveno e o controle da dengue em municpios do estado da Bahia, identificados pela Sesab como prioritrios por
apresentarem maiores ndices de infestao do mosquito transmissor da dengue.
Componentes principais
ACOMPANHAMENTO
PREPARAO COMUNICAO IMPLANTAO - EXPANSO NA TEIA SOCIAL (18 passos)
E AVALIAO
Atividades
Constituio de unidade Articulao com assessorias Seminrio e reunies com Elaborao dos Planos de Acompanhamento presencial:
Reunio com equipe gestora
gestora e capacitao de comunicao dos parceiros, como Mobilizao Social (16) (Reunies quinzenais dos
municipal (1)
da equipe Municpios (2) universidades (3) articuladores/coordenador/
Encontros com a equipe Flem
Faxinao, modelo da no municpio) (18)
mobilizao (17)
Conhecimento prvio do muni- Integrao com sites Diagnstico preliminar das
Capacitao dos
cpio e contatos preliminares institucionais (Sesab, Flem reas de atuao
articuladores (15)
com lideranas locais e Prefeituras Municipais) (bairros selecionados) (4)
Seminrio de Sensibilizao
dos parceiros e contatos
(12 e 13) Acompanhamento
Preparao de material Reunio para sensibilizao Identificao e sensibilizao virtual (Sismob)
Capacitao dos
didtico-pedaggico dos Gestores Municipais (5) de lideranas locais
coordenadores
promocional Articuladores (14) Visita aos Bairros com
Flem (11)
Formao de
Divulgao das aes por Articulao de parceria com
Desenvolvimento do Grupo de Alinhamento Reunio Flem Avaliao por meio de
meios de comunicao rgos pblicos, setor privado
Sistema Trabalho entre ACS e com Prefeito e indicadores selecionados
locais e terceiro setor (6 e 8)
Intersetorial (7) ACE (9) Secretrio (10)
Resultados intermedirios
Adeso de diversos Capacitao de cidados de Intensificao das aes de Participao das pessoas em Observao das aes
segmentos da imprensa diversos segmentos da articulao e parceria entre mutires e faxinaos; realizadas e com orientaes
com apoio expressivo. sociedade civil. governo estadual, visita s casas. oportunas.
municipal
e sociedade civil.
Maior transparncia para a Qualificao do debate sobre Envolvimento de parceiros Aferio das atividades
populao das aes de os determinantes dos potenciais. desenvolvidas.
preveno e controle da criadouros de mosquito.
dengue atravs das redes
sociais e dos sites. Avaliao da qualidade do
Estreitamento das relaes trabalho e eventual
ACS/ ACE. necessidade de modificaes.
Resultado Final
Formao e manuteno de redes de mobilizao sustentveis para as aes de preveno e controle da dengue nos municpios selecionados.

Figura 2. Modelo lgico na prtica do Projeto Movimento Bahia Unida Contra a Dengue a partir das entrevistas, anlise dos relatrios e observao
Problema: Aes de mobilizao social insuficientes para o controle da dengue em municpios selecionados no estado da Bahia.
Objetivo: Promover a mobilizao social para a preveno e o controle da dengue em municpios do estado da Bahia, identificados pela Sesab como prioritrios por
apresentarem maiores ndices de infestao do mosquito transmissor da dengue.
Componentes principais
ACOMPANHAMENTO
PREPARAO COMUNICAO IMPLANTAO - EXPANSO NA TEIA SOCIAL
E AVALIAO
Atividades
Constituio de unidade Articulao com assessorias Acompanhamento presencial:
Sensibilizao dos Capacitao dos Diagnstico preliminar
gestora e capacitao de comunicao dos Visitas tcnicas da equipe
Gestores Municipais coordenadores das reas de atuao
da equipe Municpios Flem ao municpio
Conhecimento prvio do muni- Integrao com sites Articulao com rgos Elaborao dos Planos de Acompanhamento
Capacitao dos
cpio e contatos preliminares institucionais (Sesab, Flem pblicos, setor privado e Mobilizao Social virtual (Sismob)
articuladores
com lideranas locais e Prefeituras Municipais) terceiro setor
Preparao de material Divulgao das aes por Seminrios de avaliao

Identificao e sensibilizao Alinhamento entre ACS e
didtico-pedaggico meios de comunicao Faxinao modelo locais com periodicidade
de lideranas locais ACE
promocional locais a definir
Desenvolvimento do
Sismob
Resultados intermedirios
Articulao entre setores Capacitao de Diagnstico sucinto e

Informaes sobre dengue Equipes locais estimuladas
dos governos estadual e coordenadores e preliminar das reas de
na mdia municipal articuladores atuao.
Divulgao das aes de Ampliao do olhar sobre os Participao das pessoas em Aferio das atividades
Envolvimento de parceiros
preveno e controle da determinantes e controle mutires e faxinaos. desenvolvidas.
potenciais.
dengue por meio das redes dos criadouros de
sociais e sites. Aedes aegypti
Avaliao das atividades
realizadas
Interao entre ACS/ ACE.
Resultado Final
Formao temporria de rede de mobilizao para as aes de preveno e controle da dengue nos municpios selecionados.
OBJETIVOS E CONCEPES COMPARTILHADAS pressupostos que sustentam a proposta ,

que so aqueles das redes de compromisso
Houve consenso quanto ao objetivo princi- social (INOJOSA, 1999). Foi apontado que pro-
pal do projeto, que a formao de redes no dutores da rede de mobilizao social no
sentido de permitir maior mobilizao da podem se situar longe do municpio onde
populao no controle do vetor. A maioria essa interveno se desenrola. O desloca-
dos entrevistados referiu como objetivo do mento do foco da rede, redefinindo produ-
projeto a mobilizao da populao para o tores, editores e reeditores, apontado por
controle da dengue. Contudo, havia dvidas alguns agentes.
sobre sua manuteno sem a presena
do produtor social no nvel local. Essas A minha percepo que se a gente no mantm
dvidas esto diretamente relacionadas o municpio vinculado a alguma estrutura de co-
teoria subjacente do programa ou seja, aos mando [...], ento h uma desmobilizao total.

Essa sonhada sustentabilidade, que a coisa [o projeto] teve, assim, uma funo bem dife-
mais importante do projeto, ela no se concretiza renciada do que ns costumvamos atuar [...] O
se no houver algum que conduza esse proces- agente entrava e limpava sua residncia para fa-
so, ento, a rede, na verdade, ela no se sustenta zer o servio que pertinente, mas fundamental
se no houver algum de referncia para estar a participao do morador. Com essa nova viso
lembrando. (Sesab 1). [...], as coisas foram sendo colocadas para o mo-
rador atravs dos articuladores dos bairros [...], e
Concepes compartilhadas sobre in- esse articulador tinha a funo de atuar diaria-
tersetorialidade, constituio de redes e mente com seu vizinho, o morador do seu bairro.
parceria apontaram algumas divergncias [...] era fundamental que essa atividade fosse
importantes. Enquanto, para alguns, a in- diria, pelo menos de rotina. (Coordenador 1a).
tersetorialidade a corresponsabilizao
e a ao conjunta de setores governamen- Chamou a ateno o excesso de passos
tais, para outros, ela se amplia com a ao para atingir o objetivo maior, que a for-
de setores no governamentais, como o mao de redes de mobilizao. Observou-
setor privado, produtivo. Entretanto, de se que, ainda que isso seja considerado nas
modo geral, foi descrita como uma teia, falas, h rigidez dos passos a seguir, sem
uma cadeia com pontos interdependentes verdadeiro aprofundamento da realidade
em torno de um tema comum, a mobili- municipal, ficando apenas no discurso, na
zao social para o controle da dengue. retrica, a percepo das diferenas dos
Conforme afirma Toro e Werneck (1996), contextos municipais na implementao do
a rede resultante uma teia de mltiplos projeto. O contexto municipal foi visto como
fios, que pode se espalhar indefinidamen- obstculo para o alcance dos resultados es-
te para todos os lados, sem que nenhum de perados e, por outro lado, o nico capaz de
seus ns possa ser considerado principal garantir a manuteno da rede, caracterizan-
ou central, nem representante dos demais. do-se, portanto, um paradoxo fundamental a
Cabe questionar se possvel a existncia ser equacionado.
de redes sem responsveis.
O papel da fundao que executa o projeto, [...] eu acho que nosso maior problema de princ-
a Fundao Lus Eduardo Magalhes (Flem), pio, at hoje, em relao populao, a questo
poderia ser, essencialmente, o de facilitadora da cultural mesmo. O povo [...] acomodado no s
intercomunicao, e no de dirigente, coman- em relao dengue [...]. O pessoal s se apa-
dante ou coordenadora da rede, respeitando o vora quando v [...] todo mundo com dengue,
princpio defendido por Toro e Werneck (1996) morrendo [...]. Quando chegou a mobilizao,
de que a funo principal daqueles que promo- ns comeamos a mostrar o papel do morador. E,
vem ou lideram um processo de mobilizao quando passa vero, que para um pouco de se fa-
permitir a circulao de informaes para fun- lar de dengue, voc volta na casa desse morador
cionamento de uma rede. e acha tudo desfeito. [...]. (Coordenador 2a).
ASPECTOS DO DESENHO DA INTERVENO: O O apoio ao projeto variou de acordo com

MODELO NA PRTICA o gestor no governo. Em um dos municpios,
no se obteve apoio no primeiro momento,
O aspecto inovador da interveno reco- enquanto, no outro, a primeira fase foi a
nhecido por boa parte dos agentes envolvi- mais promissora. Havia uma crtica entre
dos em sua implementao. H referncias todos os segmentos com relao falta de
claras mudana no modo de trabalhar no apoio dos gestores locais, considerada como
territrio. o grande entrave para o sucesso do projeto,

especialmente no que se refere ao enfrenta- favoreceu o projeto diante de um conheci-

mento dos macrodeterminantes e, tambm, mento maior dos problemas vivenciados, no
das demandas da populao com relao ao entanto, observou-se na fala dos entrevis-
papel do Estado. O apoio institucional estatal tados, em alguns momentos, pouca clareza
foi considerado fundamental. com relao s aes que seriam especficas
Os relatrios consultados reforam os do projeto e quelas da rotina do Programa
achados. H neles, ainda, referncia au- de Controle da Dengue Municipal. Em um
sncia dos convidados nos eventos progra- dos municpios, a seleo e a manuteno
mados, pouca disponibilidade de tempo ou dos coordenadores passaram por muitos
choque de agendas. Alm disso, discusses entraves devido aos problemas de gesto, o
de temas trabalhistas dos agentes de sade que causou desmotivao e fragmentao da
e educadores tomam parte da agenda das equipe. Quanto aos articuladores, identifica-
reunies realizadas. Registrou-se, ainda, a -se como obstculo sustentabilidade do
pouca autonomia dos coordenadores. projeto o grande nmero de articuladores
Com relao aos articuladores, foram ACE e ACS, o que decorre da dificuldade de
citadas diversas atividades para mobilizao, captao de lideranas nos bairros para essa
contudo, nem sempre com possibilidade de funo.
continuidade. A realizao de faxinaos Ressaltou-se que o entendimento da
ocorreu de forma pontual em ambos os funo do coordenador variou entre os en-
municpios. Alm disso, o faxinao tambm trevistados do municpio de mero executor
revelou as questes de controle de lixo no de tarefas a de ser o responsvel por enca-
domstico, sendo um momento dos mora- minhar as demandas da populao gesto
dores de se livrar do entulho acumulado no municipal. Em um dos municpios, a coor-
recolhido pelo poder pblico. denao criou metodologia prpria e tra-
Nos relatrios analisados, os faxinaos balhava no planejamento das atividades. A
parecem assumir um papel central, e, para articulao entre coordenadores e articula-
essa ao, so relatadas tanto atividades de dores variou entre os municpios estudados:
rotina do Programa de Controle da Dengue em um deles, quatro articuladores entre os
(PCD) como outras realizadas pelos Agentes cinco entrevistados mencionaram nominal-
Comunitrios de Endemias (ACE), que no mente a coordenao; no outro, houve diver-
fazem parte das suas atribuies profissio- gncia entre os segmentos a esse respeito.
nais. Parece haver uma maior integrao Quanto ao acompanhamento da equipe de
entre ACE e Agentes Comunitrios de Sade apoio do projeto, as visitas tcnicas pre-
(ACS) nesses eventos, e alguns deles conta- senciais foram concentradas em perodos
ram com pouca participao da comunidade curtos, com muitas atividades, sobrecarre-
ou mesmo dos ACE. gando a agenda. Pareceu existir, em alguns
Alm da falta de apoio institucional e momentos, certa imposio de agenda para
de resposta s demandas da populao, os encontros presenciais.
citaram-se como dificuldades para imple-
mentao das atividades programadas: a Anlise do sistema de informao da
comodidade dos moradores, a agenda de mobilizao social: o Sismob
eventos incompatvel com as atividades coti-
dianas dos articuladores, a insuficiente arti- O documento de passo a passo do Projeto
culao no processo e a desestruturao dos de Mobilizao Social para Preveno e
servios de sade. Controle da Dengue no Estado da Bahia
A seleo de coordenadores e articula- define o Sismob como um software dispo-
dores com vnculo na vigilncia municipal nibilizado pela Sesab e desenvolvido pela

Flem, especialmente para a mobilizao, e monitoramento remoto da conduo da

com o intuito de registrar as atividades, fa- interveno no nvel local. Foram tambm
cilitar a comunicao e trocar ideias e infor- apontadas lacunas, como aes de mobiliza-
maes entre os envolvidos, permitindo o o que j eram realizadas antes do projeto e
acompanhamento das aes realizadas. que hoje esto no Sismob. Foi destacada uma
O Sismob possibilitava o cadastro de preocupao com a continuidade e a manu-
agentes da mobilizao, como coordenado- teno do Sistema aps o trmino do projeto,
res e articuladores, bem como dos bairros tendo em vista que a Flem exercia esse papel
e municpios contemplados pelo Projeto no momento da investigao.
de Mobilizao Social para Preveno e Muitos entrevistados nos municpios
Controle da Dengue no Estado da Bahia. destacaram a baixa ou nenhuma utilizao
O sistema apresentava informaes sobre do sistema. Ressalta-se que, nos municpios
as Diretorias Regionais de Sade (Dires), visitados, a maioria expressiva das aes
sobre as zonas de informao e instituies de mobilizao no era lanada no Sismob
parceiras. por articuladores, como preconizado pelo
O Sistema disponibilizava, entre o que se projeto, mas pelos coordenadores munici-
intitulava aes de mobilizao, as aes pais. Os coordenadores relataram sobrecarga
realizadas pelos bairros, pelos municpios de trabalho e ausncia de informaes sobre
(quando envolvia mais de um municpio), o Sismob ou dificuldades com informtica.
aes pendentes para validao e cance- Nesse sentido, assumiram que muitas aes
lamento de aes. As aes de mobiliza- realizadas no constavam no Sismob. Atores
o poderiam ter mais de uma atividade, a entrevistados nos dois municpios citaram
exemplo de panfletagens, palestra, msica lacunas na capacitao dos articuladores
etc. Nesse sentido, poderiam ser consulta- para utilizao do Sismob, o que foi relacio-
das por perodo, por atividade, aes cance- nado falta de utilizao do Sistema.
ladas, ranking de aes, detalhes das aes, Os articuladores e um coordenador relata-
informaes das pessoas, tempo de registro ram obstculos a serem superados na capacita-
das aes, ndice de instituies por ao, o realizada pela Flem nos municpios, a fim
quantitativo de acessos, quantitativo geren- de apresentar o Sismob. Afirmou-se que a carga
cial, relatrio, tipo de articulador e mapa. horria insuficiente e a metodologia necessita
Tambm poderiam ser consultados detalhes ser revista. Ademais, trouxeram como sugesto
das aes, quantidades das aes e quantida- que essa capacitao pudesse ser realizada nos
des por perfil. Esse sistema exportava rela- bairros ou por grupos de bairros.
trios, acessava links e realizava associao
com as redes sociais. ...a gente no teve mais contato com ningum
Os atores entrevistados da Flem e da Sesab [...] praticamente o municpio parou, e a gente
mencionaram a importncia do Sistema tambm acabou tambm... a gente s fez aquele
para o monitoramento das aes nos mu- projeto de mobilizao l e, depois, no fizemos
nicpios, tendo servido como comprovao mais nada. A gente deu uma parada... (Articu-
de aes de combate dengue em um dos lador 2a).
municpios do projeto junto ao Ministrio
Pblico. Contudo, percebeu-se que ele tem Outro aspecto importante relatado seria o
sido mais um depositrio de aes do que conceito de aes de mobilizao. Foi cons-
ferramenta de monitoramento e avaliao do tatado no sistema o registro de aes de blo-
projeto propriamente dito. Os prprios re- queio que no se constituem como tal. Assim,
latrios da equipe executora no utilizavam seria necessrio estabelecer um glossrio,
a potencialidade do sistema para avaliao dentro do Sismob, para leitura daqueles que

iro inserir os dados, com definio clara do conjunto de lacunas que podem ser equaciona-
que se entende por aes de mobilizao, das na transformao de um dado, presente no
bem como outros termos utilizados. Sismob em informao til. A transformao
Na visita aos municpios, deparou-se de um dado em informao exige, alm da
com muita dificuldade para encontrar ar- anlise, a divulgao. Deve considerar possveis
ticuladores ativos. Em sua maioria, esses recomendaes para a ao.
apresentavam status ativo no relatrio de O Indicador sempre um ndice que
articuladores exportado do Sismob, mas j reflete uma situao determinada, a partir da
haviam deixado o projeto. A falta de atuali- relao entre variveis, que permite medir
zao tambm se refletiu no fato de a maioria mudanas e determinar o grau de cumpri-
dos articuladores no Sistema no possuir re- mento das metas da interveno. frequen-
gistrada a sua atribuio (ser morador, ACS temente um valor relativo. Nesse sentido, os
ou ACE). Ademais, na descrio das aes, indicadores para monitoramento ou avalia-
existia muita diversidade na forma de pre- o de uma interveno devem ser medidas
enchimento. Era importante que houvesse sintticas que refletem determinadas carac-
padronizao quanto ao preenchimento dos tersticas da estrutura, do processo ou do re-
campos e detalhamento das aes para que sultado de uma interveno (DONABEDIAN, 1980).
fosse possvel compreender quais atividades O quadro 1 descreve os indicadores j pro-
de mobilizao social foram realizadas. postos pela Flem, sua definio e suas obser-
vaes a respeito da viabilidade do uso dos
PROPOSIO DE INDICADORES PARA mesmos para o monitoramento/avaliao do
MONITORAMENTO E AVALIAO projeto. Parte deles valor absoluto, o que
reflete sua fragilidade. Outros no podem
A qualidade dos processos de coleta, proces- ser considerados propriamente como indi-
samento, anlise e transmisso da informao cadores, e, sim, sugestes de focos/aspectos
fundamental para o monitoramento e a ava- do projeto que devem ser monitorados/ava-
liao de uma interveno. Foi identificado um liados (quadro 2).
Quadro 1. Comentrios sobre anlise dos indicadores e definies fornecidas, sugeridos pela equipe executora, com definio, propostas e observaes
Indicadores Definio Observaes
Quantidade de articuladores Adeso da sociedade civil, atravs do envol- No possvel mensurar a adeso da sociedade civil e a
moradores dos bairros (30 por vimento voluntrio e a participao popular participao popular efetiva apenas com a quantidade/n-
municpio) efetiva na formulao, no planejamento e na mero de articuladores por bairro.
execuo das aes de preveno e controle da O nmero absoluto, caso fosse atualizada a manuteno
Dengue nos bairros selecionados. de atividade por parte do articulador, s poderia indicar o
nmero de articuladores cadastrados ativos.
Quantidade de parceiros privados Mudana de postura dos atores envolvidos, No possvel mensurar mudana de postura dos atores
(empresrios, comerciantes, asso- gerando uma conscientizao das outras reas envolvidos e conscientizao das outras reas sobre a sua
ciaes e sindicatos, entre outros) sobre a sua corresponsabilidade nas aes de corresponsabilidade apenas com o nmero de parceiros
preveno e controle da Dengue. privados.
O nmero absoluto, caso fosse atualizada a manuteno de
atividade por parte do parceiro, s indicaria o nmero de
parceiros cadastrados ativos.

Quadro 1. (cont.)
Intersetorialidade Formao do Grupo de Trabalho Intersetorial Este no seria um indicador, e, sim, uma categoria a ser
Captao e envolvimento de parceiros rgos avaliada,
pblicos estaduais e municipais. Por outro lado, s a Formao do Grupo de Trabalho Interse-
torial no permite aferir o envolvimento de parceiros rgos
pblicos estaduais e municipais,
Participao e corresponsabilidade Quantidade de pessoas participando nos faxina- Este no seria um indicador, e, sim, uma categoria a ser
da comunidade os e nmero de casas visitadas. avaliada.
O nmero de participantes e o nmero de casas visitadas
podem apontar para a corresponsabilidade durante os faxi-
naos, mas no a manuteno das atividades de preveno
da dengue nos intervalos entre os mesmos, como previsto
para o projeto.
Quantidade de cidados de diver- No descrito. So os articuladores? - Como mensurar?

sos segmentos da sociedade civil Rever a denominao Nmero de cidados de diversos
capacitados, como Agentes Multi- segmentos da sociedade civil que participaram de treina-
plicadores da Mobilizao mentos para Agentes Multiplicadores da Mobilizao.
Ter participado de um treinamento no indica ser capacita-
do para atuar como Agente Multiplicador da Mobilizao.
Quantidade de matrias em jor- Clipagem e tempo concedido para entrevista H viabilidade de se monitorar por meio da tcnica de cli-
nais, sites, blogs de forma gratuita em veculos de comunicao pagem as notcias veiculadas na mdia e o tempo disponibi-
local. lizado? Quem ficaria responsvel? Qual o tempo disponvel?
Integrao do trabalho dos Agen- No descrito. Este no seria um indicador, e, sim, uma categoria a ser
tes Comunitrios de Sade (ACS) avaliada.
e os Agentes de Controle de En- A avaliao da integrao implicaria a elaborao de ques-
demias (ACE), na preveno e no tionrios e trabalho de campo especficos
controle da dengue
Resultado de interaes e compar- Facebook, Twitter, Youtube e site. O indicador seria Nmero de interaes e compartilhamen-
tilhamentos nas redes sociais tos nas redes sociais. Essa seria uma estatstica geral, sem
anlise da situao local.
Reunies do Comit Estadual de Quantidade, frequncia e qualidade da participa- Indicadores possveis seriam Nmero de Reunies do
Mobilizao Social para Preveno o de membros integrantes. Comit Estadual de Mobilizao Social para Preveno e
e Controle da Dengue no Estado Controle da Dengue no Estado da Bahia e Percentual de
da Bahia frequncia dos componentes do Comit.
A qualidade das reunies implicaria uma anlise de carter
qualitativo das atas de reunio ou de observao das mes-
mas.
Participao efetiva da Gesto Distribuio de responsabilidade e atribuies Este no seria um indicador, e, sim, uma categoria a ser
Pblica Municipal do Projeto entre as diversas reas da sade. avaliada.
Trabalho intersetorial das secretarias municipais A avaliao da Participao Efetiva da Gesto Pblica Mu-
atendendo e resolvendo problemas que determi- nicipal implicaria a elaborao de questionrios e trabalho
nam os macrodeterminantes para a dengue. de campo especficos.
Nmero de Aes de Mobilizao No descrito. No texto deste relatrio so levantados vrios questiona-
realizadas e cadastradas no Sismob mentos relacionados validade deste indicador.
Fonte: Flem e Sismob.

Quadro 2. Indicadores propostos para o Projeto de Mobilizao Social para Preveno e Controle da Dengue no Estado da Bahia, a partir da avaliabilidade
realizada
Indicadores Observaes
Diagnstico do contexto municipal % de domiclios com esgotamento sanitrio e % de domiclios com gua encanada, disponveis no IBGE.
Articuladores Ativos % de articuladores ativos em relao ao total de articuladores cadastrados por municpio ou bairro.
Plano de Ao por Bairro registrado % de Plano de Ao por Bairro registrada no Sismob em relao ao total de bairros contemplados no projeto.
no Sismob
Mdia de faxinaos anuais Mdia de faxinaos por ano por municpio e bairros.
Alcance da meta de faxinaos % de Alcance da meta de faxinaos (meta=4 faxinaos por bairro, 40 faxinaos por ano por municpio).
Proporo de faxinaos entre as Proporo de faxinaos em relao s demais aes de mobilizao.

aes desenvolvidas
Cobertura de faxinaos x= n de bairros com faxinao x 100

Total de bairros
Aes validadas pelo Sismob % de aes executadas que foram validadas no Sismob por municpio.
Tempo mdio de validao pelo Tempo mdio de validao das aes executadas.
Sismob
Articuladores usurios do Sismob % de articuladores que lanam aes em relao ao total de articuladores ativos.
No tocante ao uso de indicadores de re- No entanto, para obteno desses resultados,

sultado para monitorar e avaliar as aes, fundamental a implantao adequada de
evidncias apresentadas no presente relat- outros componentes do PCD, ressaltando-
rio indicam que, como formulado, o projeto -se o de saneamento bsico. Com isso, no se
contemplou todas as atividades preconiza- pode atribuir a um s componente o alcance
das pelo Programa Nacional de Controle da de resultados esperados para um conjunto. A
Dengue para o componente Aes Integradas disponibilidade de dados para aferio de in-
de Educao em Sade, Comunicao e dicadores de resultado por bairro, unidade de
Mobilizao Social. Podemos citar entre anlise que deve ser utilizada para monito-
elas a Instituio de Comit Municipal de ramento/avaliao das atividades do projeto,
Mobilizao e a implantao de aes educa- pois o mesmo assim foi concebido, foi outra
tivas na rede de ensino. Por outro lado, o con- dificuldade levada em considerao.
junto de atividades preconizadas pelo PCD Os relatrios tcnicos finais apresentam
para esse componente tem como objetivo grande parte do seu contedo com infor-
fomentar o desenvolvimento de aes edu- maes relacionadas situao estadual.
cativas para a mudana de comportamento O texto dos relatrios dos dois municpios
e a adoo de prticas para a manuteno estudados muito semelhante, no refletin-
do ambiente domiciliar preservado da infes- do uma anlise do contexto municipal. Os
tao por Aedes aegypti, o que contribuiria trechos so idnticos, com mudana apenas
para a reduo de criadouros potenciais e no nome do municpio.
para o alcance do ndice de infestao <1%. Considera-se que as potencialidades do

Sismob no foram exploradas, com os dados associao de moradores, eles conseguiram. Eles
sendo apresentados nos relatrios tcnicos mesmos absorveram isso, o que para a gente
para o municpio como um todo, no se uti- um ganho: a associao entender que tambm
lizando como unidade de anlise os bairros, tem o papel de mudar [...] essa realidade do
o que contribuiria para uma melhor visuali- nosso bairro... Mas, com relao aos moradores,
zao dos resultados do projeto. Um ponto a acho que no teve muito efeito, porque a gente
ser repensado seria o ranking das aes para ainda v muita gente com tanque aberto, acumu-
os municpios, bem valorizado nos relat- lando lixo nos seus quintais, muita gente ainda ir-
rios, pois no fica bem explicitada a diferen- responsvel com relao ao tratamento da gua
a entre atividades e aes alimentadas no no seu domiclio. (Articulador 2a).
Sismob, alm do uso da mesma denominao
para elas. Alm do mais, diversos problemas Os relatrios tcnicos finais registraram a
operacionais podem afetar o registro dessas criao de uma rede de mobilizao nos mu-
aes/atividades. nicpios, com incorporao de um nmero
importante de parceiros. No entanto, parece
haver pouca participao dos mesmos em
Resultados do projeto eventos convocados.
Entretanto, as falas de entrevistados do
As evidncias apontam como principais resul- nvel central apontaram a oferta irregular
tados do projeto, na percepo dos agentes, a de gua como um obstculo ao alcance dos
entrada e a permanncia da Dengue na pauta objetivos do projeto, tendo em vista que os
da mdia com mudana no enfoque anterior moradores necessitam realizar o armazena-
de culpabilizao apenas do Estado na reso- mento de gua em recipientes domiciliares,
luo do problema. Outros resultados foram muitas vezes, inadequados. O contexto do
a maior comunicao entre os ACS e ACE, municpio foi citado como um obstculo
entendidos como grupos importantes na prepara o alcance dos resultados esperados.
veno e no controle da dengue frente co- Alm disso, um resultado no esperado foi a
munidade, e a disseminao de informaes ampliao da presso da populao sobre a
sobre a preveno da doena. ao do Estado. Outro entrevistado apontou
Outro resultado foi o estabelecimento da aspectos negativos, relatando ausncia de
relao entre a Sesab e os municpios, tendo mobilizao e constatao dos vetores em
em vista que as Dires apresentam fragili- sua comunidade. Um entrevistado reconhe-
dade na intermediao dessa relao. Nas ceu avano no projeto, entretanto, desta-
falas dos representantes do nvel municipal, cou que os resultados esperados no foram
aponta-se o engajamento da populao nos alcanados.
bairros mais problemticos (Articulador 5a), Em anlise sobre as atividades desenvol-
sendo [...] o principal resultado [...] a cons- vidas e os resultados, outro entrevistado,
cientizao do morador... Pela primeira vez, o contrapondo-se ao ponto de vista anterior,
morador se conscientizou [...] (Coordenador deu destaque necessidade emergente de
1a). Cita-se, ainda, como um dos resulta- avano. Pontuou, tambm, que as ativida-
dos positivos do projeto a rede interseto- des propostas pelo projeto no levaro ao
rial induzida. Observa-se, no entanto, que alcance dos objetivos. Ademais, houve
os articuladores consideram os resultados grande preocupao sobre o momento em
temporrios: que a Flem deixar de ser encarada como
produtor social na rede. Estudos que anali-
Olha, com relao aos moradores, acho que sam as aes educativas, de comunicao e
no surtiu muito efeito, mas, com relao mobilizao social no controle da dengue,

divergem em seus resultados quanto efeti- que investigou as aes para preveno e
vidade das intervenes. controle da dengue em um municpio do
Um estudo de desenho quase-experimen- Cear, que corrobora os achados da presente
tal, desenvolvido em Cuba, assinala que as avaliao (SALES, 2008). A introduo de inova-
aes de mobilizao, educao e comuni- es nas prticas de educao e comunica-
cao levaram a mudanas significativas no o voltadas para a dengue representa um
conhecimento e nas prticas relacionadas grande desafio, tendo em vista a necessida-
ao controle do mosquito (SANCHEZ ET AL., 2005). de de mudanas nas prticas utilizadas at
Entretanto, dois estudos de reviso sistem- ento. Entretanto, ainda que o poder dessas
tica (BALLENGER-BROWNING; ELDER, 2009; AL-MUHANDIS; prticas de induzir a mudanas de compor-
HUNTER, 2011) concluram que no se pode tamento e atitudes seja relativo, elas podem
afirmar que tais intervenes so eficien- representar um espao de dilogo demo-
tes na reduo dos ndices entomolgicos, crtico e disseminao do conhecimento
apesar de reconhecerem a importncia de voltado para o enfrentamento da doena,
mensagens educativas nas comunidades que deve perpassar um conjunto ampliado
para controle do vetor. de aes intersetoriais (RANGEL, 2008).
O processo de implantao das aes
intersetoriais de mobilizao social para
o combate dengue, por meio do Comit Consideraes finais
Estadual, no perodo de 2008 2009, foi
objeto de estudo na Bahia (LIMA; VILLASBAS, O presente estudo realizou uma pr-avalia-
2011). Nesse estudo, os autores indicaram o do Projeto de Mobilizao Social para
como principal fator facilitador das prticas Preveno e Controle da Dengue no Estado
intersetoriais o apoio poltico das entidades da Bahia. O programa que tratava da forma-
governamentais, o que no se constatou no o de redes, no sentido de permitir maior
presente estudo no mbito municipal; e, mobilizao da populao no controle do
como entraves, citaram a concentrao de vetor, apresentou como principal resultado a
atribuies sobre um nico setor e a no uti- entrada e a permanncia da dengue na pauta
lizao do planejamento como instrumen- da mdia, o estabelecimento da relao entre
to de trabalho (LIMA; VILLASBAS, 2011). Outros os nveis estadual e municipal no enfreta-
autores que analisaram o componente da mento da doena, alm da maior comunica-
participao da populao nas aes de o entre grupos importantes na preveno e
controle da dengue nos planos de sade no controle da dengue frente comunidade
de municpios do estado de So Paulo, no e na disseminao de informaes sobre a
Brasil, constataram que ele no foi prioriza- preveno da doena.
do na formulao das polticas municipais O contexto municipal foi visto como
para enfrentamento da doena (FERREIRA; VERAS; obstculo para o alcance dos resultados es-
SILVA, 2009). Assim, para o enfrentamento da perados. Por outro lado, o nico capaz de
dengue, a sustentao e a priorizao polti- garantir a manuteno da rede. Um parado-
cas so fundamentais, assim como o apoio e a xo fundamental a ser equacionado. Tambm
mobilizao da sociedade so indispensveis ressalta-se como lacuna do presente estudo
para a disseminao da informao sobre o que este no teve como objeto o aprofunda-
controle do vetor. mento da relao das categorias de governo
As aes pontuais, os contedos descon- municipal com o xito das aes de mobi-
textualizados das mensagens, a nfase nas lizao social para preveno e controle da
campanhas sanitrias e as estratgias auto- dengue. Ademais, este trabalho deteve-se no
ritrias foram limites apontados pelo estudo estudo da avaliabilidade e na descrio do

funcionamento do projeto na prtica, sendo Para os reeditores, dos atuais articuladores

necessrios outros estudos sobre implanta- para a populao local, com mapeamento de
o para melhor compreender tal processo. lideranas. A Flem teria um papel de anima-
Como pontos para melhoria destacaram-se dor da rede, capacitao dos coordenadores
a dificuldade na conquista de parcerias locais e articuladores, bem como atuaria nas atuais
(como com os comerciantes dos bairros tra- funes de comunicao social e ampliao
balhados), a participao efetiva da comu- das aes de monitoramento do Sismob.
nidade, compreendendo que o causador do Outras recomendaes perpassaram a fle-
problema tambm a populao; a promo- xibilizao da metodologia, de acordo com
o de mais eventos, como feiras de sade, a realidade local, com vistas ao objetivo de
palestras com a comunidade, caminhadas, formar a rede local; reduo do nmero de
reunies nos colgios; pouca participao municpios por equipe animadora (Flem),
do poder pblico em aes como faxinaos, para permitir o monitoramento da rede de
pois atividades inerentes a esse setor, como mobilizao social; ampliao da capaci-
coleta de lixo e retirada de entulhos, foram tao dos articuladores com maior carga
realizadas pelos articuladores; maior envol- horria e, tambm, ajustes na proposta peda-
vimento da Secretaria de Sade, enquanto ggica, com um modelo mais participativo;
instituio; participao da Prefeitura nos retirar a centralidade dos faxinaos, revendo
faxinaos, limpando ruas, esgotos, canais, sua meta anual, e incluir a formulao dos
lixes. Para a continuidade do projeto, entre Planos de Ao por bairro como ao im-
as sugestes, encontra-se a contratao de portante no Sismob; trabalhar com nmeros
estagirios. mais flexveis com relao quantidade de
Neste sentido, foram recomendados: a articuladores por bairro; os relatrios tcni-
continuidade das aes de comunicao cos de viagem devem ser como resumos exe-
social e de motivao da equipe, anlise cutivos que reflitam a realidade municipal;
prvia do contexto municipal nos aspec- uso do potencial do Sismob para monitora-
tos poltico e sanitrio; fortalecimento das mento e avaliao da interveno.
estruturas j existentes do PCD, como o
Comit Municipal da Dengue; fortalecimen-
to da participao social; deslocamento do Colaboradores
produtor social da rede. Do ponto de vista da
teoria, da Flem e Sesab como atuais produto- Chaves, S. C. L.; Silva, G. A. P. e Rossi, T. R. A.
res sociais para a gesto municipal, incluindo conceberam o projeto, procederam coleta
as secretarias relacionadas e o coordenador de dados, analisaram e escreveram todo o
local. Os editores passariam dos atuais coor- trabalho. s
denadores municipais para os articuladores.

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Ateno pessoa com fissura labiopalatina:

proposta de modelizao para avaliao de
centros especializados, no Brasil
Care for cleft lip and palate patients: modeling proposal for the
assessment of specialized centers in Brazil
Ana Maria Freire de Lima Almeida1, Snia Cristina Lima Chaves2, Carla Maria Lima Santos3, Sisse
Figueredo de Santana4
RESUMO Este estudo elaborou um modelo lgico de ateno pessoa com fissura labiopalati-
na, para subsidiar avaliaes em centros de reabilitao do Pas. Foram revisadas as diretrizes
internacionais da rea, publicaes de especialistas do Hospital de Reabilitao de Anomalias
Craniofaciais da Universidade de So Paulo e do Ministrio da Sade. O modelo contempla
duas dimenses Gesto da ateno e Reabilitao do paciente , alm de demarcar objetivos,
atividades e resultados necessrios para a reabilitao integral do indivduo. A modelizao
1 Universidade Federal da da interveno passo essencial para a elaborao do instrumento de avaliao dessa ateno,
de Sade Coletiva (ISC), que poder ser reproduzida nos vrios estados brasileiros.
Programa de Ps-
Graduao em Sade
Coletiva Salvador (BA), PALAVRAS-CHAVE Fenda labial. Fissura palatina. Avaliao de programas e projetos de sade.
Brasil. Poltica de sade.
anamariafsl@gmail.com
2 Universidade Federal da
ABSTRACT This study has designed a logic model of care for individuals with cleft lip and palate
de Sade Coletiva (ISC), in order to subsidize the assessment of rehabilitation centers in the Country. International gui-
Programa de Ps- delines, as well as publications by experts from the Hospital for Rehabilitation of Craniofacial
Graduao em Sade
Coletiva Salvador (BA), Anomalies University of So Paulo and from the Ministry of Health have been reviewed. The
Brasil. logic model comprises two dimensions Care Management and Patient Rehabilitation and
schaves@ufba.br
defines objectives, interventions and necessary results for the integral rehabilitation of the indi-
3 Universidade Federal da vidual. The intervention modeling is an essential step for the design of the assessment tool, which
de Sade Coletiva (ISC), may be replicated in other Brazilian states.
Programa de Ps-
Graduao em Sade
Coletiva Salvador (BA), KEYWORDS Cleft lip. Cleft palate. Program evaluation. Health policy.
Brasil.
carlamarialima_4@hotmail.
com
4 Universidade Federal da
de Sade Coletiva (ISC),
Programa de Ps-
Graduao em Sade
Coletiva Salvador (BA),
Brasil.
sissesan@hotmail.com
Ateno pessoa com fissura labiopalatina: proposta de modelizao para avaliao de centros especializados, no Brasil 157
Introduo Portaria da Secretaria de Ateno Sade/

Ministrio da Sade (SAS/MS) n 62, de 19
A fissura labiopalatina (FLP) constitui a de abril de 1994, que estabeleceu as normas
malformao mais comum diagnosticada na para o cadastramento de hospitais e ser-
regio craniofacial de recm-nascidos vivos vios de reabilitao na rea (BRASIL, 1994).
(MARTELLI ET AL., 2012). A prevalncia mundial Posteriormente, foi configurada a Rede de
de 1,53 casos a cada mil nascidos vivos, e, no Referncia no Tratamento de Deformidades
Brasil, varia de 0,19 a 1,54 a cada mil nascidos Craniofaciais (RRTDC) (BRASIL, 2002), que
vivos (MARTELLI ET AL., 2012; SOUZA-FREITAS ET AL., 2004). possui atualmente 28 centros credenciados
As FLP resultam de falhas na fuso ana- (BRASIL, 2015).
tmica dos processos faciais, entre a 4 e a Foram encontrados alguns estudos que
12 semana da gestao, e podem ser clas- abordam o funcionamento dos centros de re-
sificadas, quanto localizao anatmica, abilitao brasileiros. Destaca-se uma srie
como: fissuras labiais, fissuras palatinas, fis- de artigos publicados pelos pesquisadores
suras labiopalatinas e fissuras raras da face. do Hospital de Reabilitao de Anomalias
Quanto extenso, podem ser: completas Craniofaciais da Universidade de So Paulo
ou incompletas, uni ou bilaterais (BORGES ET (HRAC/USP) (SOUZA-FREITAS ET AL., 2012A, 2012B,
AL., 2014). Os fatores etiolgicos apontados so 2012C, 2013), que descrevem aspectos gerais
os genticos, sobretudo, os relacionados ao da patologia e o protocolo de tratamento
prprio indivduo (mutaes e polimorfis- utilizado pelos profissionais da instituio,
mo), que interagem com fatores ambientais, com nfase na atuao das reas de cirurgia
tais como: carncia nutricional, etilismo e plstica, fonoaudiologia, odontopediatria,
tabagismo (SOUZA-FREITAS ET AL., 2004). ortodontia, cirurgia bucomaxilofacial e re-
Para a completa reabilitao das pessoas abilitao oral (prtese dentria, implante
com FLP, necessria uma abordagem in- dentrio). Monlle e Gil-da-Silva-Lopes
terdisciplinar, envolvendo a medicina, a (2006) descreveram caractersticas de 25
odontologia, a fonoaudiologia, a psicologia, centros pertencentes RRTDC, atravs de
a enfermagem e o servio social. A ateno questionrio semiestruturado, remetido por
sade nessa rea atinge todos os nveis de correio. As autoras concluram que h pre-
complexidade, e as intervenes para o en- dominncia de servios na regio Sudeste,
frentamento desse problema, em diversos em universidades e na rea de fissuras labio-
pases, so realizadas em centros especiali- palatinas, com financiamento predominan-
zados e hospitais pblicos e privados (WHO, temente pblico; a maior parte das equipes
2002). No Brasil, a histria da ateno s ano- segue parmetros norte-americanos e h
malias craniofaciais representada pela luta utilizao de protocolos em cerca de 70% da
de profissionais, pesquisadores e famlias, amostra.
ao longo dos ltimos 35 anos, que militaram Diante da ampliao do nmero de ser-
pela incluso desses defeitos congnitos na vios de ateno pessoa com FLP no SUS,
pauta das polticas de sade (MONLLE; GIL-DA- passando de 19 centros, em 2008, para 28,
SILVA-LOPES, 2006). no ano de 2015 (BRASIL, 2015), o desenvolvi-
A partir dos anos 1990, ocorreram as pri- mento de processos avaliativos nesta rea
meiras iniciativas de ateno pessoa com pode revelar como se estabeleceu a implan-
FLP no Sistema nico de Sade (SUS). Em tao dessa ateno nos diversos estados
1993, houve a introduo de procedimentos brasileiros, considerando a complexidade
para a correo de FLP na tabela do Sistema de fatores que podem interferir na gesto e
de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/ operacionalizao das intervenes de sade
SUS) (BRASIL, 1993), seguida pela publicao da (CONTANDRIOPOULOS, 2006). A avaliao em sade,

158 ALMEIDA, A. M. F. L.; CHAVES, S. C. L.; SANTOS, C. M. L.; SANTANA, S. F.
entendida como um julgamento de valor Mtodos

que se faz sobre uma interveno sanitria
(poltica, planejamento ou prtica) (HARTZ; Este foi um estudo de modelizao da
VIEIRA-DA-SILVA, 2005), pode favorecer o apren- ateno pessoa com fissura labiopalati-
dizado individual e coletivo, e tornar-se um na. Cabe destacar que esta ateno envolve
excelente instrumento de transformao e preveno, diagnstico e reabilitao (WHO,
inovao no sistema de sade ao possibili- 2002). No presente trabalho, o foco da ava-
tar uma viso crtica da norma estabelecida liao foram as aes de diagnstico e
(CONTANDRIOPOULOS, 2006). reabilitao, com nfase na reabilitao,
Nesse sentido, na burocracia estatal, o a qual engloba, alm do diagnstico, in-
Ministrio da Sade (MS) criou, em 2013, um terveno precoce, uso adequado de tec-
Grupo de Trabalho na rea de FLP e definiu nologias, ateno contnua e um conjunto
como uma das metas para 2014 finalizar a rede atendimentos diversos, com vistas
estruturao da ateno especializada, com reduo da perda da funcionalidade do in-
a instituio de critrios para organizao, divduo, melhoria da qualidade de vida e
planejamento e monitoramento da ateno, incluso social (RIBEIRO, 2010).
com diretrizes especficas (BRASIL, 2014). Essas O modelo lgico construdo representa a
metas foram mantidas nos Relatrios de modelizao da ateno pessoa com FLP,
Gesto para os anos de 2015 e 2016 (BRASIL, 2014, conforme consta na literatura especializa-
2015), evidenciando uma lacuna no aprimora- da ( figura 1). Inicialmente, foram revisadas
mento dessa poltica na agenda do governo. as diretrizes e recomendaes internacio-
No planejamento de um processo avaliati- nais da American Cleft Palate Craniofacial
vo, a elaborao do modelo lgico configura Association (ACPA) (ACPA, 2009, 2015) e da
um dos passos iniciais. Este modelo pode Organizao Mundial da Sade (OMS) (WHO,
ser definido como um esquema visual, que 2002). Essas so as duas principais organiza-
apresenta como uma interveno deve ser es que publicaram diretrizes consideradas
implementada e quais resultados so espe- referncias na rea de anomalias craniofa-
rados (HARTZ; VIEIRA-DA-SILVA, 2005). A modeliza- ciais, incluindo as fissuras labiopalatinas.
o revela tambm o conjunto de hipteses A ACPA uma organizao internacional
necessrias para que a interveno permita sem fins lucrativos que rene profissionais
melhorar determinada situao problemti- de sade dos Estados Unidos da Amrica
ca, sendo a sistematizao dessas hipteses (EUA), Canad e outros pases, e realiza pes-
a teoria do programa (CHAMPAGNE ET AL., 2011). A quisas sobre anomalias craniofaciais cong-
literatura sobre avaliao destaca que no nitas h 65 anos (ACPA, 2015). A OMS publicou
h um consenso sobre a construo desses o documento intitulado Global Strategies
modelos, existindo autores que fazem distin- to Reduce the Health-Care Burden of
o entre o modelo lgico e a teoria do pro- Craniofacial Anomalies, fruto de um projeto
grama, enquanto a maioria utiliza de forma de colaborao entre especialistas de diver-
indiferente as duas expresses (HARTZ; VIEIRA- sos pases, iniciado em 2000. A OMS incor-
DA-SILVA, 2005; CHAMPAGNE ET AL., 2011). Assim, este porou diretrizes de ateno pessoa com
estudo teve como objetivo a formulao de FLP produzidas pelo estudo Eurocleft, pes-
um modelo lgico da ateno pessoa com quisa multicntrica na Europa que estimu-
fissura labiopalatina, que poder subsidiar lou a melhoria dos servios e das respectivas
posteriormente a avaliao da implantao equipes (WHO, 2002). Os principais aspectos
dessa ateno em centros de reabilitao, no desses documentos esto sintetizados no
Brasil. quadro 1.

Quadro 1. Principais diretrizes e recomendaes internacionais para os servios de ateno pessoa com FLP
WHO (2002) ACPA (2015)
Parte 1: Cuidados de sade 1. Composio da equipe

Apoio emocional neonatal e aconselhamento profissional; Presena de um coordenador;
Enfermagem neonatal; Equipe mnima com fonoaudiologia, cirurgia e especialidades ortodn-
Cirurgia: protocolo acordado em equipe; ticas;
Ortodontia; Acesso a profissionais nas reas de psicologia, servio social, audio-
Terapia fonoaudiolgica; logia, odontologia geral e peditrica, otorrinolaringologia, pediatria e
Otorrinolaringologia; enfermagem;
Gentica clnica/Pediatria; A equipe craniofacial deve incluir um cirurgio treinado em cirurgia
Apoio emocional e aconselhamento profissional para paciente e famlia; craniofacial e acesso a um psiclogo para avaliao de desenvolvimen-
Assistncia odontolgica regular; to neurolgico e cognitivo;
Registro nacional. A equipe deve facilitar o acesso a um neurocirurgio, um oftalmologis-
ta, um radiologista e um geneticista.
Parte 2: Organizao dos servios 2. Gesto de equipes e responsabilidades
Equipe multidisciplinar de especialistas; Reunies regulares entre os membros da equipe;
Os membros da equipe devem ter formao especfica e experincia Mecanismo de encaminhamento e comunicao com outros profissio-
em cuidados de fissuras; nais;
A equipe deve chegar a um acordo sobre as fases de tratamento, in- Avaliaes subsequentes dos pacientes em intervalos regulares, com
cluindo anlise, coleo de registros e protocolos gerais; base nas recomendaes da equipe;
Deve haver uma pessoa responsvel pela melhoria da qualidade e Registros centrais e compartilhados em equipe.
comunicao dentro da equipe
3. Comunicao com o paciente e a famlia
A coordenao do cuidado de pacientes importante;
O nmero de pacientes encaminhados para a equipe deve ser sufi- A equipe deve fornecer informao adequada a paciente e famlia/cui-
ciente para sustentar a experincia e competncias especializadas de dador sobre os procedimentos de avaliao e tratamento;
todos os membros da equipe, e para permitir a avaliao/auditoria de A equipe deve incentivar a participao de paciente e famlia/cuidador
desempenho da equipe dentro de um perodo razovel de tempo. Foi no processo de tratamento;
recomendado que cirurgies, ortodontistas e fonoaudilogos devessem A equipe deve auxiliar famlias/cuidadores na localizao de recursos
tratar pelo menos 40-50 novos casos, anualmente. para a assistncia financeira necessria, a fim de atender s demandas
de cada paciente.
Parte 3: Finanas 4. Competncia cultural
Os recursos devem estar disponveis para cobrir os seguintes cuidados: A equipe demonstra sensibilidade para as diferenas individuais que
Apoio emocional e aconselhamento profissional durante o perodo afetam a relao entre a sua dinmica e a do paciente e da famlia/
neonatal; cuidador;
Enfermagem neonatal; A equipe trata pacientes e famlias/cuidadores de uma forma no dis-
Cirurgia; criminatria.
Ortodontia/Ortopedia;
5. Servios psicolgico e social
Avaliao e terapia fonoaudiolgica;
Tratamento otorrinolaringolgico; A equipe tem um mecanismo para avaliar e tratar, inicial e periodi-
Gentica clnica/Medicina peditrica; camente, se for o caso, as necessidades psicolgicas e sociais dos
Apoio emocional para a criana e seus pais; pacientes e famlias/cuidadores, e submet-los a posterior tratamento,
Despesas de viagem; se necessrio;
Assistncia odontolgica geral, incluindo prteses. A equipe tem um mecanismo para avaliar o desenvolvimento cognitivo.
6. Avaliao de resultados
A equipe utiliza um processo para avaliar seu prprio desempenho, no
que diz respeito avaliao do paciente, tratamento, ou satisfao, e
programa melhorias com base nos resultados dessas avaliaes;
A equipe documenta seus resultados de tratamento, incluindo o de-
sempenho e as mudanas, ao longo do tempo;
A equipe tambm deve ter um sistema de gesto da qualidade para
avaliar a satisfao do paciente/famlia.
Fonte: WHO (2002); ACPA (2009).

Tambm foram analisadas as proposies obtidos produtos, que, por sua vez, possibi-
contidas em diversas publicaes do HRAC/ litam a existncia de resultados intermedi-
USP (TRINDADE; SILVA-FILHO, 2007; SOUZA-FREITAS ET AL., rios. Se resultados intermedirios ocorrem,
2012A, 2012B, 2012C, 2013), instituio que agrega ento se obtm resultado final que ir levar
uma experincia de mais de 50 anos na reao alcance do objetivo da interveno, que
abilitao desses pacientes, reconhecida aqui se configura na reabilitao da pessoa
como referncia em toda a Amrica do Sul, e com FLP (CASSIOLATO; GUERESI, 2010).
pela prpria OMS (WHO, 2002). A Portaria SAS/ No intuito de auxiliar a compreenso do
MS n 62 tambm foi analisada para a elabo- caminho que o paciente deve percorrer ao
rao do modelo lgico de ateno pessoa longo do processo de reabilitao, foi cons-
com FLP (BRASIL, 1994). trudo um fluxograma ( figura 2) com base
A lgica do se ento foi utilizada para nas publicaes revisadas para a modeliza-
a construo das relaes entre objetivos, o da interveno (WHO, 2002; ACPA, 2009, 2015;
atividades e resultados da ateno pessoa TRINDADE; SILVA-FILHO, 2007; SOUZA-FREITAS ET AL., 2012A,
com FLP, no modelo. Seguindo essa lgica, 2012B, 2012C, 2013).
se as aes so executadas, ento so
Figura 1. Modelo lgico da ateno pessoa com fissura labiopalatina (FLP) segundo as diretrizes da OMS (2002), da
ACPA (2009; 2015), publicaes do HRAC/USP e Portaria SAS/MS n 62, de 19 de abril de 1994
RESULTADOS CURTO RESULTADOS

OBJETIVOS ATIVIDADES
E MDIO PRAZO LONGO PRAZO
Implantao de equipe multidisciplinar de especialistas

com formao e experincia na rea de FLP, com
coordenador, contemplando as especialidades de cirurgia,
fonoaudiologia, enfermagem, odontologia, pediatria,
Alcance das metas anuais de Excelncia na organizao do
otorrinolaringologia, psicologia e servio social.
cirurgias e atendimentos servio; e sistema de
Organizar a ateno
ambulatoriais com base na informao com ampliao
Implantao e manuteno de estrutura fsica adequada, cobertura populacional. da oferta.
e provimento regular de insumos.
Implantao de sistema de registros e pronturios.
Aperfeioamento contnuo Excelncia no gerenciamento

Implantao de um sistema prprio de avaliao. das prticas. do servio.
GESTO
Realizao de reunies regulares entre membros da equipe. Planejamento das aes,

discusso e acompanhamento
dos casos. Manuteno da qualidade
Promoo de treinamentos internos e apoio educao tcnico-cientfica do servio.
permanente dos profissionais. Motivao e qualificao
profissional.
Articulao dos encaminhamentos externos na
Gerenciar a ateno rede de ateno. Fortalecimento da
integralidade da ateno.
Implantao de um sistema de avaliao da percepo do Cumprimento dos princpios
paciente/famlia sobre os servios. Fortalecimento do controle
do SUS: universalidade,
social e da autonomia do
integralidade, participao
paciente/famlia.
Promoo de espaos de educao em sade para os social, autonomia e
pacientes/famlia. direito informao.
Reduo do abandono e das
faltas aos retornos
Coordenao da busca ativa dos casos faltosos. programados.

Figura 1. (cont.)
Equipe: acolhimento do paciente/famlia por toda a equipe; Adeso ao tratamento e
incentivo participao do paciente e da famlia no processo percepo positiva do
de tratamento; fornecimento, por todos os membros da paciente/famlia sobre o
equipe, de informao e orientao sobre o tratamento ao servio.
paciente e famlia, de forma no discriminatria.
Enfermagem: avaliao inicial; orientao sobre nutrio;

orientaes pr e ps-operatrias; aconselhamento familiar
inicial e continuado; informao para profissionais da Cirurgias realizadas em tempo
comunidade. oportuno; manuteno da
expertise do cirurgio
ps-operatrio com o mnimo
Cirurgia: avaliao inicial; cirurgia de lbio (3 meses);
REABILITAO de intercorrncias.
primeira cirurgia de palato (12 meses); reavaliao (6 anos); Reabilitao cirrgica da
e cirurgias secundrias. fissura labiopalatina.
Odontologia: avaliao inicial e orientao; acompanhamento

contnuo e atendimentos com demais especialidades Preveno e tratamento de
(odontopediatria, periodontia, endodontia e prteses). patologias bucais (crie e
Ortodontia: ortodontia preventiva; e tratamento ortodntico doena periodontal); correo
contnuo. das discrepncias maxilares
Operacionalizar a reabilitao Cirurgia Bucomaxilofacial: enxerto sseo alveolar e reabilitao oral. Reabilitao integral do
do paciente (entre 9 e 12 anos); cirurgias ortognticas; cirurgias orais. paciente.
Fonoaudiologia: avaliao inicial e contnua da audio e fala;

orientao pr e ps-operatria; avaliao da funo Tratamentos fonoaudiolgicos
velofarngea; e terapia fonoaudiolgica contnua. concludos.
Psicologia: avaliao psicolgica do paciente; acompanhamento

Tratamentos psicolgicos
psicolgico do paciente/famlia, de forma contnua; avaliao Reabilitao da fala.
concludos; paciente com
do desenvolvimento cognitivo; comunicao com a escola;
autoestima adequada.
orientao do paciente adolescente.
Servio Social: acolhimento e apoio social ao paciente/famlia,

Assiduidade s consultas e
de forma contnua; orientao sobre obteno de recursos
reduo das dificuldades de
financeiros; encaminhamentos para outros servios da rede;
insero social dos pacientes.
busca ativa dos faltosos.
Otorrinolaringologia: acompanhamento da audio; Preveno de alteraes

preveno e tratamento de leses no ouvido, nariz e garganta. auditivas associadas FLP.
Pediatria: acompanhamento clnico inicial e continuado Preveno de doenas da

da criana. infncia associadas FLP.
Figura 2. Fluxograma da reabilitao da pessoa com fissura labiopalatina
Primeira consulta: Diagnstico; Documentao fotogrfica;

Servio de informaes e
Caso novo cirurgio plstico; orientao; avaliao com enfermagem,
agendamento.
odontlogo; agendamento da primeira clnica geral e/ou pediatria;
fonoaudilogo. cirurgia. avaliao psicolgica,
odontolgica, nutricional;
servio social;
servio de gentica.
Primeira cirurgia Consultas ambulatoriais; Reavaliao com 6 anos

Finalizao do tratamento;
Fissura labial Queiloplastia* pediatria; (cirurgio plstico);
alta do servio especializado.
(3 meses). e odontopediatria. Queiloplastia secundria,
se for necessrio.
Primeira cirurgia Consultas Segunda cirurgia Acompanhamento Reavaliao (6 anos), com

Fissura
Queiloplastia* ambulatoriais; Palatoplastia** fonoaudiolgico; cirurgio e fonoaudilogo;
labiopalatina
(3 meses). pediatria; (12 meses). e avaliao ortodontia preventiva
e odontopediatria. audiomtrica. (8-9 anos).
Acompanhamento peridico: Cirurgias plsticas secundrias;

enfermagem; psicologia; ortodontia pr e ps-enxerto;
servio social; clnica mdica; enxerto sseo
fonoaudiologia; otorrinolaringologia; alveolar (9 a 12 anos);
especialidades odontolgicas Rinoplastia*** (15-16 anos);
(endodontia, periodontia, prtese). Cirurgia Ortogntica****
Finalizao do tratamento;
alta do servio especializado.
Fonte: ACPA (2009); SOUZA-FREITAS et al. (2012a, 2012b, 2012c, 2013); TRINDADE; SILVA FILHO, 2007.
*Queiloplastia: cirurgia reparadora do lbio.
**Palatoplastia: cirurgia reparadora do palato.
***Rinoplastia: cirurgia reparadora do nariz (realizada em caso de necessidade).
****Cirurgia Ortogntica: cirurgia do complexo maxila/mandbula (realizada em caso de necessidade).

Resultados e discusso compreendendo-se que a sustentao social

do projeto poltico do SUS uma das dimen-
ses da gesto (SOUZA, 2009).
Modelo lgico de ateno pessoa A necessidade e relevncia da avaliao
com fissura labiopalatina das intervenes de sade consenso na li-
teratura, entretanto, necessrio ampliar a
O modelo lgico da ateno pessoa com discusso em torno das abordagens terico-
fissura labiopalatina (FLP) elaborado ( figura -conceituais e dos modelos mais adequados
1) contempla, na primeira parte, os objetivos (COSTA ET AL., 2015). A proposta de modelizao
relacionados dimenso da gesto baseados apresentada pode contribuir para o aprimo-
nas recomendaes internacionais (WHO, 2002; ramento dessa poltica, considerando que,
ACPA, 2009, 2015). Cabe destacar que a gesto se desde 1993, o SUS destina recursos para a
refere conduo poltico-administrativa de expanso desses servios, todavia ainda no
um sistema, que, neste estudo, foi dividida conseguiu estabelecer uma poltica de ava-
em duas subdimenses: a organizao e o liao da implantao dos mesmos. As rela-
gerenciamento das aes. Na segunda parte es de trabalho e de poder, as disputas entre
do modelo, esto os objetivos da dimenso os diversos agentes presentes no espao
de reabilitao do paciente (SOUZA-FREITAS ET AL., social desses centros de reabilitao reque-
2012A). Hartz e Vieira-da-Silva (2005) apontam rem aprofundamento e complexificao do
que, no modelo lgico de um programa ou modelo lgico, os quais no fizeram parte do
interveno, devem constar os componentes objeto deste artigo, podendo ser estudados
essenciais e secundrios, os servios relacio- posteriormente.
nados s prticas requeridas para a execuo
de seus componentes e os resultados espera-
dos, bem como suas metas e efeitos na situa- A dimenso da gesto
o de sade da populao.
No caso do cuidado fissura labiopalatina, Quanto organizao da ateno, foram des-
a organizao da ateno est consolidada tacados os seguintes itens: conformao da
internacionalmente atravs de centros espe- equipe multidisciplinar de especialistas com
cializados (WHO, 2002; ACPA, 2009), com sustenta- coordenador, implantao e manuteno da
o a partir de evidncias, especialmente na estrutura fsica adequada, com provimento
perspectiva biomdica. A literatura revisada regular de insumo, estabelecimento de pro-
demonstra que, para a reabilitao desse tocolo de tratameto clnico acordado entre
agravo, intervenes em momentos especfi- os membros da equipe e implantao de um
cos do crescimento e desenvolvimento cra- sistema de registro e pronturios (ACPA, 2009;
niofacial, com continuidade do tratamento WHO, 2002). Esses aspectos resultariam, em
reabilitador, aliadas existncia de equipe longo prazo, no alcance da excelncia na or-
multiprofissional especializada e quali- ganizao do servio e do sistema de infor-
ficada, com expertise clnica e cirrgica, mao, com ampliao da oferta.
produzem melhores resultados (WHO, 2002; Na reviso das diretrizes internacionais,
SOUZA-FREITAS ET AL., 2012A). verificou-se que os documentos publicados
No presente trabalho, agregaram-se ao pela ACPA (2009, 2015) abarcam mais informa-
modelo lgico, para alm da perspectiva es sobre o servio e o papel de cada profis-
biomdica dominante na esfera da ateno sional, dentro da equipe de ateno pessoa
pessoa com FLP, elementos da gesto dos com FLP, quando comparados publicao
servios que podem potencializar o cumpri- da OMS (2002). Outro aspecto a composio
mento dos princpios e diretrizes do SUS, da equipe mnima do servio, em relao s

especialidades. Na proposta norte-america- ateno favoreceria o aperfeioamento das

na, a equipe deve conter os profissionais de mesmas (CONTANDRIOPOULOS, 2006); a realizao
cirurgia, ortodontia, otorrinolaringologia, de reunies regulares entre os membros da
fonoaudiologia, psicologia, servio social equipe resultaria no planejamento coleti-
e enfermagem (STRAUSS, 1998). A ACPA (2009) vo das aes e na discusso dos casos (ACPA,
no inclui o geneticista na equipe mnima, 2009); a promoo de treinamentos internos
todavia considera que a avaliao gentica e apoio educao permanente (WHO, 2002;
clnica um componente-chave no manejo ACPA, 2009) aumentariam a motivao e a qua-
de pacientes com anomalias craniofaciais lificao profissional. Em longo prazo, esses
congnitas e deve incluir o diagnstico, o resultados promoveriam a excelncia no ge-
aconselhamento do risco de recorrncia e o renciamento e a manuteno da qualidade
aconselhamento sobre o prognstico. A OMS tcnico-cientfica do servio.
(2002) inclui o profissional de gentica clnica Ainda na subdimenso gerenciamento das
na equipe mnima do servio. aes, a articulao dos encaminhamentos
No Brasil, a Portaria SAS/MS n 62, de 19 dos pacientes para outros servios da rede
de abril de 1994, define que os servios de do SUS favoreceria a integralidade e a con-
ateno FLP devem possuir especialistas nas tinuidade da ateno (BRASIL, 1990); a avaliao
reas de medicina (anestesiologia, cirurgia da percepo dos usurios dos servios e a
plstica, clnica mdica, otorrinolaringologia, promoo de espaos de educao em sade
pediatria); odontologia (cirurgia bucomaxi- fortaleceriam a participao social, a auto-
lofacial, implantodontia, odontopediatria, nomia desse segmento e o direito infor-
ortodontia, prtese), fonoaudiologia; psicolo- mao, presentes na Lei Orgnica da Sade
gia; servio social; enfermagem; fisioterapia; (BRASIL, 1990); e, por fim, a coordenao da re-
nutrio; e atendimento familiar (BRASIL, 1994). alizao de busca ativa dos casos faltosos re-
Monlle e Gil-da-Silva-Lopes (2006) realiza- duziria o nmero de no comparecimentos
ram um estudo com 29 centros de ateno a aos retornos programados e de abandonos
anomalias craniofaciais vinculados RRTDC de tratamentos, alm de contribuir para a
do SUS, e verificaram que, na maior parte da maior insero social das pessoas com FLP
amostra, o geneticista clnico foi o especialis- (WHO, 2002; TRINDADE; SILVA-FILHO, 2007).
ta menos frequente. As autoras sugerem que
isso pode evidenciar a interferncia da norma
de credenciamento no SUS, que no exige A dimenso da reabilitao
essa especialidade. Outra hiptese referida
que esses centros se caracterizam essencial- A segunda parte do modelo lgico contm as
mente por intervenes de reabilitao, e o atribuies e responsabilidades da equipe e
papel do geneticista est mais voltado para dos profissionais de sade envolvidos com
diagnstico e aconselhamento (MONLLE; GIL-DA- a reabilitao da fissura labiopalatina. Se a
SILVA-LOPES, 2006). enfermagem e a cirurgia plstica realizam
As relaes propostas na subdimenso as atividades recomendadas, as chances das
gerenciamento da ateno englobam as cirurgias corretivas serem executadas em
seguintes atividades e respectivos resul- tempo oportuno so maiores, podem ser re-
tados de curto/mdio prazo esperados: duzidas as intercorrncias ps-operatrias,
a implantao de um sistema prprio de e ainda contribuem para a manuteno da
monitoramento dos resultados garantiria expertise do cirurgio (WHO, 2002; ACPA, 2009;
o acompanhamento longitudinal do pa- SOUZA-FREITAS ET AL., 2012A). O cumprimento dos
ciente (ACPA, 2009), e uma avaliao regular papis da odontologia, e suas respectivas
das prticas desenvolvidas no mbito da especialidades, resultar na reduo da

ocorrncia de patologias bucais ao longo da interveno, alocao de recursos e plane-

reabilitao e na correo das discrepncias jamento das aes (HAYES; PARCHMAN; HOWARD,
maxilares (SOUZA-FREITAS ET AL., 2012B, 2012C, 2013). 2011). Diante da lacuna existente no mbito
Se as aes da fonoaudiologia e da psicologia da gesto federal, no que tange avaliao
forem concretizadas ao longo do processo de e ao monitoramento da poltica de ateno
reabilitao da FLP, contribuiro para a con- fissura labiopalatina no SUS (BRASIL, 2015),
cluso das intervenes e a alta dos pacientes o modelo lgico pode tambm auxiliar na
nas respectivas reas teraputicas (WHO, 2002; identificao de questes avaliativas apro-
ACPA, 2009; SOUZA-FREITAS ET AL., 2012A). O servio priadas, a serem priorizadas pelos gestores
social, ao promover a reabilitao psicosso- (HARTZ; SILVA, 2005; CASSIOLATO; GUERESI, 2010).
cial do paciente e sua famlia, favorecer a
assiduidade aos atendimentos, e as dificulda-
des de ordem social e econmica dos pacien- Consideraes finais
tes sero minimizadas (TRINDADE; SILVA-FILHO,
2007). E, por fim, se a otorrinolaringologia e a A modelizao da ateno pessoa com
pediatria realizarem os cuidados pertinentes FLP proposta uma representao parcial
s suas respectivas especialidades, favorece- de uma realidade complexa, que evidencia
ro a preveno e o tratamento das alteraes diversas questes dignas de debate e inves-
auditivas e doenas da infncia associadas tigao: Os centros brasileiros vinculados ao
fissura labiopalatina (ACPA, 2009). SUS esto conseguindo funcionar conforme
Em longo prazo, o principal resultado de as diretrizes sistematizadas neste estudo?
todas as dimenses e atividades abordadas Que aspectos do contexto local esto in-
no modelo lgico elaborado a reabilitao fluenciando a implantao desses servios?
integral do paciente, que contempla a cor- Em que medida esses centros conseguem
reo cirrgica e a reabilitao da fala as trabalhar no mbito da preveno em sade,
duas principais sequelas da FLP , e, ainda, a considerando os fatores etiolgicos associa-
incluso social, a melhoria das condies de dos ao tabagismo, ao etilismo e carncia
sade e de vida dessas pessoas. nutricional? O que acontece com os casos
O modelo lgico, enquanto apresentao que so operados em hospitais e servios que
grfica de como a ateno pessoa com FLP no pertencem rede de referncia?
deve ser (CASSIOLATO; GUERESI, 2010), no con- A realizao de pesquisas com aborda-
templa, portanto, a complexidade de fatores gens avaliativas nos estados brasileiros pode
envolvidos na reabilitao do paciente, entre contribuir para a construo de respostas
eles, os associados aos determinantes sociais sobre essas e outras lacunas envolvidas na
em sade (BUSS; PELLEGRINI-FILHO, 2007) e ao con- ateno pessoa com FLP, no SUS. O modelo
texto de implantao das aes. Entretanto, lgico elaborado contribui tambm para cla-
explicitar as hipteses sobre como uma in- rificar ao estado brasileiro o que se espera
terveno supostamente deve funcionar, em de um centro de ateno pessoa com FLP,
contextos variados, cria a referncia princi- de acordo com os princpios do SUS, como a
pal em que se baseiam a gesto e a avaliao universalidade de acesso e a integralidade. A
(CASSIOLATO; GUERESI, 2010). Por fornecer infor- formulao de indicadores e padres de ava-
maes sobre como as atividades podem ser liao constitui a etapa seguinte a ser empre-
conectadas com os resultados desejados, o endida, com base na modelizao proposta
modelo lgico se configura como uma fer- neste estudo. s
ramenta eficiente para auxiliar na gesto da

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Construo e validao participativa do

modelo lgico do Programa Sade na Escola
Participative construction and validation of the logical model of the
School Health Program
Raquel Malta Fontenele1, Ana Ins Sousa2, Alexandra Schmitt Rasche3, Maria Helena do
Nascimento Souza4, Dilma Cupti de Medeiros5
1 Universidade
RESUMO Trata-se de um estudo avaliativo, de abordagem qualitativa, que objetivou construir
Federal
do Rio de Janeiro (UFRJ), e validar o modelo lgico do Programa Sade na Escola. A coleta de dados ocorreu em reuni-
Ncleo de Pesquisa de es com sete gestores, de forma participativa. Foi utilizado um roteiro com perguntas abertas
Enfermagem e Sade
Coletiva (Nupensc) Rio e tcnica de elaborao de cartazes. A anlise temtica possibilitou a construo das catego-
de Janeiro (RJ), Brasil. rias: Criao do Programa Sade na Escola; Avanos e desafios; e A busca de resultados. Os
rmfontenele@gmail.com
resultados permitiram delinear o modelo lgico do programa e favorecer um dilogo, junto
aos gestores, sobre os efeitos e as influncias operacionais deste modelo, oferecendo subsdios
do Rio de Janeiro (UFRJ),
Escola de Enfermagem para futuras pesquisas avaliativas na rea da sade escolar.
Anna Nery (EEAN),
Departamento de
Enfermagem de Sade PALAVRAS-CHAVE Sade pblica. Avaliao de programas e projetos de sade. Planejamento
Pblica e Ncleo de participativo. Sade escolar.
Pesquisa de Enfermagem e
Sade Coletiva (Nupensc)
Rio de Janeiro (RJ), Brasil. ABSTRACT This is a qualitative evaluation study, which elaborated and validated the logic model
anaineschico@gmail.com
of the School Health Program. Data collection occurred in meetings with seven administration
3 Universidade Federal officers in a participative manner, using a script with open questions. The thematic analysis re-
do Rio de Janeiro
(UFRJ), Escola de sulted in the development of the following categories: Conception of the School Health Program;
Enfermagem Anna Nery Advances and Challenges; and Results Reach. The results enabled the outline of the programs
(EEAN), Departamento
de Metodologia da logic model, and facilitated the communication with the administrators on the operational
Enfermagem Rio de effects and influences of the model, offering subsidies for future evaluation studies of the School
alexandraschmittrasche@ Health Programs.
gmail.com
4 Universidade Federal KEYWORDS Public health. Program evaluation. Participative planning. School health.
do Rio de Janeiro (UFRJ),
Escola de Enfermagem
Anna Nery (EEAN),
Departamento de
Enfermagem de Sade
Pblica e Ncleo de
Pesquisa de Enfermagem e
Sade Coletiva (Nupensc)
mhnsouza@yahoo.com.br
5 Secretaria Municipal de
Sade Rio de Janeiro

(RJ), Brasil.
dilmacupti@hotmail.com
168 FONTENELE, R. M.; SOUSA, A. I.; RACHE, A. S.; SOUZA, M. H. N.; MEDEIROS, D. C.
Introduo O desenho do modelo lgico (ML) de um

programa um esquema visual que expe
As polticas de sade reconhecem que o o funcionamento desse programa e fornece
espao escolar um ambiente privilegiada- base objetiva a respeito da relao causal
mente frtil para disseminar e realizar prti- entre seus elementos, e consta de uma das
cas promotoras de sade, aes preventivas etapas do processo de avaliao (BEZERRA;
e educao para sade (BRASIL, 2009). Sob o CEZARIN; ALVEZ, 2010). O ML apresenta a ra-
argumento da ntima ligao entre as reas cionalidade interna de funcionamento da
da sade e da educao, existe um consenso interveno, ou seja, a interao entre os re-
de que bons nveis de educao esto rela- cursos necessrios, as atividades previstas e
cionados com uma populao mais saudvel, os efeitos esperados, permitindo mapear se o
assim como uma populao saudvel tem programa opera como o previsto e quais so
maiores possibilidades de se apropriar de os aspectos mais frgeis, que requerem ava-
conhecimentos da educao, formal e infor- liao (OLIVEIRA ET AL., 2015).
mal (CASIMIRO; FONSECA; SECCO, 2014). O artigo tem como objetivo construir e
O Programa Sade na Escola (PSE), validar o ML do Programa Sade na Escola
institudo pelo Decreto Presidencial Carioca (PSE Carioca), o que poder con-
Interministerial n 6.286, de 05 de dezembro tribuir com a temtica da Avaliao de
de 2007, surgiu como uma poltica interseto- Programas e Projetos de Sade e tambm
rial (Ministrios da Sade e da Educao). subsidiar futuras pesquisas avaliativas na
O programa se apresenta com a perspectiva rea da sade escolar, proporcionando ins-
da ateno integral (preveno, promoo trumentos para que se possa dialogar, multi-
e ateno) sade de estudantes da educa- plicar experincias e avanar nos desafios de
o bsica pblica brasileira, no espao das execuo do programa.
escolas e/ou das unidades bsicas de sade, A escolha deste foco de investigao busca
realizada pelas equipes da Estratgia Sade compreender o entendimento dos gestores e
da Famlia (BRASIL, 2009). As aes do PSE so profissionais que atuam no mbito das aes
produzidas em territrios determinados, de sade escolar, quanto aos objetivos, s di-
de acordo com a rea de abrangncia das retrizes e s metas do PSE, no atendimento
Equipes de Sade da Famlia (EqSF), estimu- ao componente monitoramento e avaliao,
lando a criao de vnculos entre os equipa- conforme o Decreto Interministerial (BRASIL,
mentos pblicos da sade e os da educao 2007), visto que sua publicao data de quase
(BRASIL, 2010). uma dcada atrs e se encontra passvel de
A efetivao da sade escolar como po- estudos avaliativos na rea de polticas e pro-
ltica pblica de promoo da sade e de gramas voltados para a sade escolar. Para
garantia de qualidade de vida exige coorde- promover uma avaliao til e uma constru-
nao e planejamento intersetoriais e requer o do ML que favorea a reflexo sobre o
a definio de iniciativas interdisciplinares arcabouo do programa, optou-se por uma
selecionadas a partir de diagnstico local da abordagem participativa de avaliao, com
realidade, com identificao dos problemas os gestores do programa. Segundo Furtado et
reais e das solues viveis (CASIMIRO; FONSECA; al. (2013), mesmo sendo um termo polissmi-
SECCO, 2014). No entanto, aps uma busca na co, avaliao participativa significa a entrada
literatura, no foi possvel identificar publi- de outros agentes, para alm dos avaliadores,
caes envolvendo a avaliao da estrutura no processo de avaliao, como gestores, tra-
lgica do programa, em contraposio ao balhadores do programa ou servio, parcei-
que efetivamente desenvolvido na prtica, ros de outros servios e setores e usurios,
justificativa para a elaborao deste estudo. o que possibilita um exerccio de reflexo e

Construo e validao participativa do modelo lgico do Programa Sade na Escola 169
dilogo entre os executores do programa e pblico-alvo e metas, bem como aes para
seus entraves e potencialidades para alcan- operar, recursos necessrios e o impacto a
ar seu objetivo ltimo. ser alcanado, auxiliando na introduo de
novos elementos explicativos do fenmeno
a ser estudado, de forma a instrumentalizar
Mtodos as discusses da reunio em uma perspec-
tiva ideal, terica e normativa. A partir da
Trata-se de um estudo avaliativo, com abor- anlise, viu-se a necessidade da validao do
dagem qualitativa, realizado com sete ges- ML e de uma discusso para identificao
tores do programa, no municpio do Rio de de potencialidades, barreiras e fragilidades,
Janeiro (RJ). Este estudo constitui uma das com os atores que desenvolviam e gerencia-
etapas de uma tese de doutoramento que vam o programa.
aborda a temtica da avaliao participativa Como instrumento de coleta de dados foi
das aes de sade do PSE. utilizado o roteiro com perguntas abertas,
Nesta pesquisa, o processo de constru- que abordavam os tpicos sobre os insumos,
o do ML foi realizado em dois momen- as atividades, os resultados, os impactos e a
tos, considerando a importncia do carter rotina de acompanhamento e avaliao das
participativo durante esse processo. O pri- aes do programa. Esse roteiro foi elabora-
meiro foi uma reunio, no ms de julho de do anteriormente reunio, sendo aplicado
2015, com os coordenadores do PSE Carioca em paralelo produo de um cartaz, que
para institucionalizao da pesquisa, apre- tinha por objetivo ordenar as ideias levanta-
sentao da proposta de estudo e refern- das e exp-las ao grupo presente na reunio,
cia sobre os aspectos ticos, obtendo-se facilitando a visualizao dos pontos a serem
autorizao para sua realizao. Em um discutidos. Tanto o roteiro quanto o cartaz
segundo momento, realizou-se uma reunio auxiliaram no processo de construo do
para a construo do ML, aps submisso e modelo lgico e na participao dos gestores
aprovao do Comit de tica em Pesquisa nessa construo.
da Escola de Enfermagem Anna Nery e A reunio, coordenada por um dos autores
Hospital Escola So Francisco de Assis (CEP deste artigo, foi iniciada com a apresentao
EEAN/HESFA) aprovao no dia 26 de dos objetivos, da justificativa e de procedi-
agosto de 2015, sob o nmero de Certificado mentos ticos, com a leitura do Termo de
de Apresentao para Apreciao tica Consentimento Livre e Esclarecido, e a acei-
(CAAE): 46890515.8.0000.5238. O convite tao dos participantes em colaborar com o
para a reunio foi enviado, via mensagem estudo. Foi explicada a tcnica de coleta de
eletrnica, a 18 integrantes das coordena- dados, enquanto os participantes respondiam
es e equipes tcnicas do PSE, tanto das coletivamente ao roteiro. Ao mesmo tempo
gestes anteriores quanto das que estavam em que se desenvolvia a discusso, o cartaz era
em exerccio no perodo. O convite foi aten- preenchido com as etiquetas corresponden-
dido por sete participantes, que comparece- tes aos tpicos. Tambm foi feito o pedido de
ram reunio no dia 1 de outubro de 2015. autorizao para gravar os dilogos durante
Destaca-se que, para preparar a reunio a reunio, em aparelho de MP3, e ressaltou-
de construo do ML, foram analisados os -se que a identificao dos participantes seria
documentos e consultadas as publicaes feita com a utilizao de nmeros entre 9 e 15,
oficiais sobre o programa (Ministrio da acompanhados da letra P, para garantir o ano-
Sade, decretos e portarias, e Dirio Oficial nimato dos envolvidos (CNS, 2012).
do municpio). Essas fontes permitiram Na organizao da sala para a recepo
caracteriz-lo, traar seus objetivos, definir dos participantes, foram dispostas, na mesa,

etiquetas plastificadas, escritas com pincis citaes de autores como Furtado et al. (2013),
de cores variadas, que poderiam ser coladas que apontam que o Brasil necessita ampliar a
com fita adesiva em um cartaz fixado em efetiva participao dos agentes que condu-
cavalete (flipchart). Apenas os tpicos com- zem os programas e servios ligados s pol-
ponentes, insumos, atividades, resultados ticas pblicas, estabelecendo novos espaos
e impacto foram pr-expostos aos parti- de avaliao e participao, alm dos con-
cipantes. medida que foram lanadas as selhos, que tenham como ponto de partida
perguntas do roteiro de coleta de dados e o conhecimento gerado pela avaliao do
respondidas coletivamente, as etiquetas prprio servio ou programa ao qual os par-
que correspondiam ao ML eram colocadas ticipantes estejam ligados de alguma forma,
e recolocadas pelos participantes no cartaz seja como trabalhadores, gestores, usurios,
fixado, discutindo-se cada tpico com base familiares etc.
na anlise do contexto do municpio do Rio Sobre a construo do ML, segundo
de Janeiro (RJ). A reunio teve durao Bezerra, Cezarin e Alvez (2010), uma das li-
de 2 horas e 22 minutos. Depois disso, mitaes da modelizao no considerar
seguiram-se a transcrio das falas e a mon- as possveis barreiras para a execuo do
tagem grfica e digitalizada do ML. Ressalta- programa. Assim, necessria a validao do
se que houve uma reunio de retorno, para ML e uma discusso sobre os componentes,
os participantes, a fim de que apresentassem metas, barreiras e fragilidades do programa a
os resultados, realizada no dia 1 de maro ser avaliado, com os atores principais, que o
de 2016, como proposta de validao do ar- desenvolvem e gerenciam.
cabouo final do ML. Tudo isso depois da Estavam presentes na reunio, sete gesto-
digitalizao, reviso e elaborao do dia- res e a equipe tcnica do PSE Carioca, sendo
grama. Houve, ainda, um retorno da anlise apenas dois participantes do sexo masculino,
aqui exposta como proposta de validao das com idades entre 34 e 68 anos; com tempo de
transcries das falas e discusso. foi obtido atuao no PSE Carioca variando de 6 meses
um consenso positivo sobre a verso digita- a 30 anos. Quanto categoria profissional
lizada do ML do PSE Carioca, pelos parti- dos participantes, havia: mdicos (2), en-
cipantes, bem como uma validao positiva fermeiro (1), fonoaudilogo (1), dentista (1),
das transcries das falas. psiclogo (1) e pedagogo (1).
Logo no incio da construo do ML,
observou-se a necessidade de discutir com
Resultados e discusso os participantes o componente do programa
que corresponde ao monitoramento e ava-
No contexto do referencial terico Avaliao liao das aes de sade executadas. Uma
de Programas (BROUSSELLE ET AL., 2011), o processo das falas revelou que, ainda que os partici-
de construo do ML consta como a melhor pantes atuassem na execuo e na gesto,
tcnica de delinear a pergunta avaliativa e existia a necessidade de um dilogo cont-
definir a viabilidade do processo de avalia- nuo sobre os componentes contemplados
o. Portanto, vislumbra-se saber, na prtica cinco, no total nos documentos normativos
confrontada com a teoria, como o programa do PSE Nacional (BRASIL, 2007). Um deles ques-
funciona em campo onde se pode conhecer tionou essa quantidade: Por qu? Tem mais?
e discutir suas metas, atividades, resulta- [...] Ento, no so componentes, so aes?
dos e quais os fatores, dentro de um de- [...] Como assim, me explica? [...] Olha, voc
terminado contexto, que podem influenciar est me trazendo algo novo [...] (P10).
no alcance dos resultados. A participao De forma a desencadear e motivar o
dos gestores foi consensual e se apoiou nas incio das discusses, foram apresentados

os componentes, tornando de conhecimento menino no aprendia e eu recebia no meu consul-

geral o propsito do PSE Nacional, listados trio, que era um posto de sade [...] E ela queria
assim e contemplados no documento nacio- isso de volta! (P13).
nal: a) Avaliao das condies de sade das
crianas, adolescentes e jovens que esto O contexto da criao do programa veio
na escola pblica; b) Promoo da sade e acompanhado dos inmeros encaminha-
de atividades de preveno; c) Educao mentos que o setor educao realizava, de
permanente e capacitao dos profissio- crianas que teriam problemas de apren-
nais da educao e da sade de jovens; d) dizado relacionados a fatores biolgicos,
Monitoramento e avaliao da sade dos alm do histrico de que o fracasso escolar
estudantes; e) Monitoramento e avaliao estava relacionado a fatores de sade, como
do programa (BRASIL, 2007, 2015). J no Decreto a desnutrio, entre outros. No entanto,
Municipal do PSE Carioca (RIO DE JANEIRO, 2015), houve a necessidade de se ter uma equipe
constituem-se como componentes de ao de sade que acompanhasse todos os esco-
do PSE apenas os trs primeiros componen- lares e os direcionasse aos especialistas de
tes de ao, porm, o documento esclarece e forma efetiva. Com a lgica da promoo
aponta os demais componentes de avaliao da sade sendo amplamente discutida, a
como atribuies e diretrizes operacionais. partir da dcada de 1990, e editada como
A partir desse ponto, desencadeou-se a poltica, pela primeira vez, no ano de
discusso, que resultou nas seguintes cate- 2006, tornou-se evidente a necessidade de
gorias temticas (BARDIN, 2011): Criao do PSE mudana na lgica e na discusso sobre a
Carioca; Avanos e desafios; e A busca de desmedicalizao, provocando transforma-
resultados. es e trazendo propostas tona, como as
Escolas Promotoras de Sade (EPS), com
o objetivo de reconstruir o paradigma de
Criao do PSE Carioca como a escola e a sade se relacionavam. A
EPS tinha como premissa que, para apren-
Sobre a problemtica de criao do progra- der e se beneficiar dos investimentos da
ma, vale a pena abordar um breve histrico escola, as crianas e os jovens precisavam
do PSE Carioca. Alm disso, evidencia-se, ter boa sade, como pr-requisito para a
nas falas a seguir, uma demanda do setor educao. Traz, ainda, a proposta de edu-
educao gerada pela ausncia do setor cao em sade e a antecipao dos proble-
sade no ambiente escolar, um dficit em mas, traando a necessidade de se elaborar
aes com foco na sade da criana em idade o programa tal qual ele se apresenta hoje
escolar. Tudo isso resultou em uma postura (MELO ET AL., 1988; GOMES, 2012; CASEMIRO; FONSECA;
mdica dos educadores (MATTOS, 2009; SILVA; SECCO, 2014; SILVA; BAPTISTA, 2015; SILVA; BODSTEIN, 2016).
BODSTEIN, 2016). Vejamos: Os documentos oficiais analisados por
Dias et al. (2014) apontam que, desde 2007,
Uma demanda foi criada pelo setor educao, quando o programa foi criado, diversas foram
enorme. Quer dizer: essa questo no era do Rio as publicaes que apresentam o objetivo in-
de Janeiro, era um momento, dessa histria, de serido e discutido no ML aqui descrito, que
criar especialista, de criana com problema de traz o processo de evoluo da implantao
escolaridade [...] A sade no se fazia presente e da implementao do PSE. Alm disso, por
nas escolas. (P12). meio da anlise desses documentos, perce-
be-se o quanto as propostas apresentadas
L pelos anos 80, a professora pedia eletrocar- pelo PSE so, em parte, desafiadoras a quem
diograma... Ela entrava em desespero porque o as executa.

Avanos e desafios Olha, eu acho que, como ganho, esse novo entendi-
mento, que hoje a escola entende um pouco melhor
As aes do PSE so desenvolvidas em ter- o que promoo da sade [...] Ento, assim, quan-
ritrios definidos, de acordo com a rea do a sade escolar entra nesse ramo, de ver toda
de abrangncia das EqSF, possibilitando a a comunidade escolar, a gente no fica caando
criao de vnculo entre os setores da sade bruxas, porque, at ento, era caa aos problemas.
e da educao. Por conta deste vnculo, Agora, preveno, promoo da sade. (P10).
as aes que envolvem setores distintos
preveem a integrao de saberes e expe- Destaca-se, nesta fala, a questo do termo
rincias (FERREIRA ET AL., 2012). O avano neste caando bruxas, que teve o sentido de busca
aspecto levantado pelos gestores, quando ativa de doenas e agravos entre as crianas
comparado com o contexto histrico, con- inseridas na escola, em uma perspectiva de
forme a seguinte fala: doena j instalada, de diagnstico, sem que
se tivesse uma preocupao com a preveno,
Eu acho que o ganho foi a integrao, que ainda a educao e a promoo da sade. Esta pers-
no a das melhores [...] Ento, essa integrao, pectiva ainda est sob a mira da transformao
acho que comea a aumentar a possibilidade de e do dilogo, posto que sempre se viu, como
uma promoo, de uma previso, de uma anteci- atuante e responsvel apenas o setor sade,
pao dos problemas. (P13). sem que a escola participasse do processo de
educao em sade. Sob a tica do novo enten-
Para corroborar a discusso, vale destacar dimento apontado pelos participantes, emerge
que, entre os objetivos do PSE Nacional, est o a questo de que a escola no mais somente
de fortalecer a relao entre as redes pblicas o espao para desenvolver ao de sade, mas
de sade e de educao, otimizando o vnculo sim, parceira e executora de aes e temticas
e a utilizao dos espaos, equipamentos e de sade. Deste modo, tanto a sade quanto a
recursos disponveis, favorecendo a continui- educao devem, atravs do vnculo articula-
dade do cuidado e promovendo acesso aos dor, manter agendas e calendrios que favo-
nveis de ateno da rede de sade (BRASIL, 2007). ream a participao de todos os envolvidos,
O ganho apontado pelos gestores durante a o que foi pontuado como ganho na discusso,
discusso do ML do PSE Carioca, e que cor- durante a construo do ML.
responde aos objetivos do Programa Nacional, Neste contexto, pr em prtica e desenvol-
o novo entendimento sobre o que sade na ver aes de promoo articuladas e ditas como
escola, e foi referenciado pelos participantes antecipao pelo grupo gestor, proporcionou
como uma das razes que fortaleceram a in- aos executores das aes do programa um olhar
tegrao e a articulao da intersetorialidade. no mais para o escolar, mas sim, para todos os
Desde a dcada de 1990, a perspectiva que compem a comunidade escolar: profes-
da promoo de sade tem sido afirmada e sores, diretores, alunos, pais, responsveis e
apoiada por organismos internacionais como todos que trabalham inseridos na escola, como
estratgia de eleio para a sade escolar, e auxiliares de servios gerais, merendeiras, co-
com essa nova lgica, houve tambm mu- laboradores etc. Sendo assim, autores apontam
danas na viso dos papis e das responsa- que eventos de educao em sade junto co-
bilidades assumidas atravs das parcerias, munidade escolar (temas de atividade fsica,
e articulao em torno das estratgias de alimentao e qualidade de vida, entre outros)
promoo da sade na escola (CASEMIRO; passaram a ser includos e ter relevncia nas
FONSECA; SECCO, 2014). A fala abaixo, extrada da temticas de aes desenvolvidas, atendendo
discusso do ML e sobre os avanos do PSE aos objetivos do PSE Nacional (FERREIRA; JARDIM;
Carioca, destaca este entendimento: PEIXOTO, 2013).

O PSE Carioca tem como um dos seus a criao desse monitoramento pelo Google Drive.
eixos de atuao o planejamento, o monito- nico [para as secretarias envolvidas] e acessvel
ramento e a avaliao das aes de promo- [...] Os sistemas, o Simec e o e-SUS, em termos de
o, preveno e ateno sade do escolar. relatrio, qualitativamente, ruim. Porque l s en-
(RIO DE JANEIRO, 2015). Desta forma, trabalha no tram aes coletivas e voc tem aqui, na ficha de
escopo de atingir os objetivos do programa registro, aes individuais. No um bom sistema,
nacional e acompanhar as temticas de aes mas o que a gente tem [...] Porque no tnhamos
executadas. Quanto aos sistemas de informa- um sistema, por exemplo, nico para as trs secreta-
o que fornecem dados para o atendimento rias. Cada secretaria tem um sistema e um no fala
do eixo supracitado, o PSE Nacional preco- com o outro. (P11).
niza que sejam utilizados dois deles para o
registro das atividades desenvolvidas no De certa forma, o registro nico permite um
mbito do PSE (BRASIL, 2011): a) o Sistema e-SUS acompanhamento das aes do PSE Carioca e,
da Ateno Bsica (e-SUS/AB), para o regis- na prtica, favorece um avano na articulao
tro das aes relacionadas ao componente I; entre as secretarias envolvidas sade, educa-
e b) o Sistema Integrado de Monitoramento, o e desenvolvimento social. Corroboram a
Execuo e Controle (Simec), para o registro discusso, autores que apontam a proposta de
das aes relacionadas aos demais compo- trabalho intersetorial como o principal desafio
nentes (II, III, IV e V). do programa, que, entre outros objetivos, visa
A partir da necessidade de melhor acompa- reconstruir e solidificar a relao entre os
nhar e facilitar o registro das aes realizadas campos da sade e da educao (DIAS ET AL., 2014),
nesses sistemas oficiais, institui-se a proposta como se v na fala a seguir:
de registro nico, com a implantao da Ficha
de Registro das Aes do PSE Carioca como O desafio compreender que estamos no mes-
uma das ferramentas estratgicas do Projeto mo barco, temos que fazer o melhor possvel para
Bsico 2015-2016 (RIO DE JANEIRO, 2015). Essa ferra- nossas crianas [...] Ento, a gente tem que se
menta teve como objetivo auxiliar o posterior articular e compreender que um dos nossos de-
preenchimento dos sistemas oficiais (e-SUS/ safios fortalecer a articulao. (P11).
AB e Simec) e, principalmente, subsidiar o pro-
cesso de planejamento, monitoramento e ava- O desafio no acontece apenas em territrio
liao das aes de sade na escola, dado que brasileiro. Outros pases, como a Argentina, so
visa proporcionar mais agilidade e confiabilida- citados em um estudo, que refere que aes de
de ao registro. promoo da sade apresentam alto grau de
Os dados alimentados e analisados pelos descontinuidade por conta da desarticulao
executores das aes de sade na escola, em entre as instituies envolvidas, o que no fa-
tempo oportuno, favoreceram o processo de vorece a qualidade do vnculo entre elas e des-
tomada de deciso realizado pelos gestores motiva os prprios participantes, incluindo os
das secretarias envolvidas no desenvolvi- escolares (DE LELLIS ET AL., 2010).
mento do PSE Carioca, assim como favo- Em um contexto com essa perspectiva,
receram o monitoramento e a avaliao da vislumbra-se que as aes intersetoriais se
distribuio temtica das aes de sade na desenvolvem por meio de um processo di-
escola. Ou seja, a proposta de registro nico ferenciado, planejado e programado, com o
foi avaliada de forma positiva, como o apon- compartilhamento do poder e da articulao
tado na fala do gestor entrevistado: de interesses, saberes e prticas das institui-
es/setores envolvidos (FERREIRA ET AL., 2012). As
A gente s pode dizer que estamos avanando [na falas a seguir apontam para uma discusso
implantao do PSE] hoje, com o monitoramento, com ganho e resultados intermedirios, o que

explicita a fora-tarefa dos profissionais que questo da comunicao. Porque, mesmo que
esto desenvolvendo o PSE em fortalecer o essa criana fosse acompanhada por duas equi-
desafio da intersetorialidade. Adota-se uma pes e elas tivessem um caminho de comunica-
postura de investimento, mudanas e, conse- o, onde se pudesse trocar, a gente passaria por
quentemente, possveis avanos em relao essa dificuldade. (P14).
ao entendimento da importncia de se pautar
no protagonismo juvenil, como se v abaixo: Neste aspecto, vale ressaltar que, durante a
discusso do ML, foi apresentada uma sugesto
No momento em que voc entender o protago- pelos gestores de outras gestes, e pactuada
nismo do aluno como uma potencialidade, voc no PSE Nacional , de planejar e fortalecer reu-
melhora o olhar sobre si e sobre o cuidar [...] nies locais peridicas entre os profissionais
uma falha, no promover a mobilizao de lide- das unidades escolares e os profissionais das
ranas estudantis. (P11). unidades de sade que so de referncias para
aquele territrio. Uma aproximao deve ser
Mas esse ponto est sendo discutido nas reunies construda, um vnculo, uma parceria precisa
de Grupo de Trabalho Intersetorial. Est sendo ser pactuada. Assim como preciso favorecer
uma demanda da educao e o desenvolvimento a articulao entre os equipamentos de sade,
social est engajado nisso [...] autorizando os em todos os nveis de ateno, para promover
alunos a estarem no espao de decises. (P15). a sade integral das crianas em idade escolar.
Essa sugesto promoveu uma discusso e uma
Dando continuidade discusso deste reflexo, na reunio de construo do ML, e
tpico, podem-se apontar estudos como o uma indagao sobre como os gestores da
de Ferreira et al. (2014), que apontam, em seus sade e da educao estavam acompanhan-
resultados, semelhantes aos aqui descritos, do e garantindo a continuidade do cuidado
que houve um consenso entre os responden- para com os escolares. Naquele momento,
tes, quando se tratou de que o protagonismo foram colocadas as etiquetas no ML, sobre o
juvenil era um mecanismo que poderia favo- plano de ao, sobre resultados imediatos e
recer a participao do jovem/adolescente intermedirios.
no desenvolvimento e na execuo das aes O estudo de Sousa, Erdmann e Mochel (2011)
do PSE, e que necessitava ser fortalecido. obteve resultado semelhante ao trazer que,
Outro ponto desafiador, que os participan- tanto nas falas dos gestores como nas dos profis-
tes expuseram e que vale uma breve discus- sionais executores entrevistados pelos autores,
so, foi a questo da relao entre a unidade no existe uma rede articulada dos servios de
escolar, a unidade de sade de referncia da ateno criana, o que esbarra nesse mesmo
escola e a unidade de sade de acompanha- aspecto da comunicao. Na opinio dos en-
mento do escolar correspondente ao territ- trevistados no estudo supracitado, o sistema de
rio adscrito Unidade de Sade da Famlia. sade no garante a efetividade do sistema de
Isto se comprova com a seguinte fala: referncia e contrarreferncia, apresentando
problemas por no garantir a continuidade do
Outra coisa que acho que prejudica a questo cuidado nos diversos nveis da ateno, care-
da territorializao, pois voc acompanha as cendo de uma melhor instrumentalizao.
escolas do territrio [...] Na verdade, a EqSF vai
fazer a promoo na escola, mas o atendimen- A busca de resultados
to individual preconizado que seja no territrio
onde ele mora. (P11). O objetivo do PSE contribuir para a for-
mao integral dos estudantes, por meio
Da, a gente esbarra em outro ponto, que a de aes de sade integral ao escolar

(preveno, promoo e ateno sade, e com um melhor entendimento sobre o que o

acesso aos diversos nveis de ateno da rede PSE quer impactar, e sobre sua importncia, os
de sade), visando ao enfrentamento das profissionais envolvidos na execuo passem a
vulnerabilidades que pem em risco o pleno valorizar as aes de sade na escola.
desenvolvimento de crianas e jovens da Na construo do ML, pretende-se revelar
rede pblica de ensino brasileiro (BRASIL, 2009; o conjunto das hipteses necessrias s me-
FERREIRA ET AL., 2014). lhorias da situao problemtica identifica-
Portanto, na reunio de construo do ML, da, ou seja, abrir a caixa-preta do programa
este objetivo se apresenta como o impacto do no escopo de que se tenha clareza sobre sua
programa, ou seja, o que de fato o PSE quer operacionalizao e resultados esperados
alcanar. No entanto, antes do consenso sobre (BROUSSELLE ET AL., 2011). Essa etapa de mode-
ser esse, de fato, o impacto do programa, uma lizao favorece, tambm, a identificao
discusso entre o grupo de gestores se deu de de fatores que possam desvirtuar a relao
forma intensa, evidenciando a necessidade de linear de causa-efeito entre o programa e os
entendimento sobre a que realmente o PSE se resultados. Os pontos relevantes apontados
prope e o que o programa enquanto uma es- pelo grupo de gestores, que so paralelos aos
tratgia programtica. Alguns tinham dvidas e desafios descritos, foram:
no firmeza nas respostas, mas suas falas apre- Dficit na prtica de monitoramento
sentaram intersees com o objetivo acima, e avaliao, o que levou necessidade de
como se v na conversa abaixo: criao da proposta da Ficha de Registro no
municpio, que, aps um ano de implantao,
Garantir preveno e a promoo da sade? j se apresenta como ponto positivo para o
(P9). componente de monitoramento e avaliao
das aes no local. Tal proposta permitiu,
[Logo em seguida, como respostas] tanto para o setor sade quanto para o setor
educao, o acompanhamento de forma mais
Dos escolares [...] e garantir o direito sade e acessvel e em tempo oportuno, o que facili-
educao. (P10). tou o monitoramento da distribuio temti-
ca e a identificao das EqSF envolvidas na
Sade para a vida [...] Isso muito mais amplo, execuo das aes, proporcionando uma
porque, se voc d isso pra ele na infncia, na es- ateno integral ao escolar.
cola, na formao dele, voc d isso pra vida! E Falta de recursos financeiros, que so
mais... leva isso pra famlia dele. (P13). diretamente ligados questo da defasa-
gem nos Recursos humanos e capacitao,
Neste aspecto, vale destacar que o exerc- pois os profissionais de sade que planejam
cio de construo do ML proporcionou um e executam as aes so os mesmos profis-
momento de reflexo sobre o entendimento sionais que referem a sobrecarga da carta de
terico do programa, o que foi visto como um servios da ateno bsica, que desmotiva a
ponto positivo pelos participantes. Nesse ponto execuo das aes de promoo de sade
da discusso, emergiu uma questo para refle- voltadas para o escolar pblico este que
xo, com relao aos diretores de unidades es- demanda, de forma menos expressiva, aes
colares e gestores das unidades de sade e EqSF, estratgicas de intervenes biomdicas.
sendo estes ltimos os executores das aes do Dessa forma, e a partir das trocas de infor-
programa que atuam na ateno bsica: como maes exercidas durante a reunio, cons-
entendem o programa, na perspectiva de exe- truiu-se, e foi aprovado pelo grupo, o ML
cuo e do impacto da ao realizada? Assim, a do PSE Carioca, no diagrama apresentado a
partir de todas as colocaes, vislumbra-se que, seguir ( figura 1).

Figura 1 Modelo lgico do Programa Sade na Escola Carioca. Rio de Janeiro, outubro de 2015.
RECURSOS
HUMANOS E RESULTADOS RESULTADOS
INSUMOS ATIVIDADES IMEDIATOS INTERMEDIRIOS IMPACTO
FINANCEIROS
Aquisio de Aes do Componente I Nmero de estudantes Conhecimento do perfil

COMPONENTES equipamentos que Avaliao de sade bucal; e nmero de escolas sociodemogrfico
Contribuio para a
contemplam os Verificao do pblicas contempladas e epidemiolgico
formao integral
insumos para atuao calendrio vacinal; pelas aes do PSE dos alunos com base
dos estudantes da
das equipes da Avaliao antropomtrica; nas informaes
educao bsica
I. Avaliao clnica Estratgia Sade da Avaliao oftalmolgica da escola
pblica brasileira,
e psicossocial Famlia nas escolas e auditiva Identificao de por meio de aes
possveis sinais Conhecimento do de preveno,
Aquisio das Articular a incluso de agravos perfil de promoo e ateno
II. Aes de publicaes e dos temas relacionados sade negligenciados morbimortalidade e sade
promoo da sade distribuio de s aes do PSE no e de doenas em das vulnerabilidades
e preveno materiais do Projeto Poltico eliminao dos alunos de
de doenas Projeto Sade e Pedaggico das escolas cada territrio
e agravos Preveno nas Escolas
Entregar os materiais educativos Mobilizao das lideranas estudantis
Prover insumos para relacionados ao PSE para as equipes
o desenvolvimento de sade e para as escolas
III. Educao das aes Realizao de Fruns do
permanente e intersetoriais PSE Carioca com mostra de
Aes intersetoriais experincias regionais e gesto
capacitao de de promoo da sade
profissionais intersetorial do PSE Carioca
Prover os subsdios no territrio
da educao escolar com temticas
e da sade, e de para o planejamento
integrado das aes do componente II Acompanhamento da
jovens para o PSE
do PSE nos municpios, utilizao dos
entre o SUS e o materiais educativos, Plano de ao local, a partir do
sistema de ensino Acompanhar as aes relacionados
realizadas no mbito do PSE diagnstico socioepidemiolgico,
pblico, no nvel ao PSE para as para a implementao das aes do
da educao bsica Carioca, em cada unidade equipes de sade
escolar, utilizando PSE Carioca nas diferentes regies,
IV e V. com a participao dos integrantes
documento
Monitoramento Acesso e capacitao do Ncleo de Sade na
padronizado, que ficar
e avaliao da aos sistemas de Quantificao e Escola e na Creche (NSEC) e
sob a responsabilidade da
sade dos informao qualificao de outros parceiros
direo da escola e que
estudantes e (e-SUS e Simec) e da execuo (que pode ser includo no
dever ser preenchido no
avaliao Ficha de Registro das aes do Projeto Poltico Pedaggico)
mesmo dia em que
das aes do PSE PSE Carioca PSE Carioca
a ao for desenvolvida
Fonte: Construdo coletivamente pelos autores, coordenadores do PSE Carioca e equipe gestora tcnica representantes da Secretaria Municipal de Sade e de Educao,
outubro de 2015.
Consideraes finais Presidencial que institui o PSE Nacional

(BRASIL, 2007),
ganhos e avanos podem ser evi-
O estudo permitiu a construo do ML do denciados, porm, muita coisa ainda precisa
PSE Carioca e favoreceu um dilogo com os ser discutida em profundidade. Portanto,
profissionais das reas da sade e da educa- fazem-se necessrias mais pesquisas na
o sobre o arcabouo terico-metodolgico rea da sade escolar, com a proposta de
do programa, em conformidade com os contribuir para a formao integral dos es-
efeitos e as influncias operacionais, sob o tudantes por meio de aes de promoo,
contexto local, que interferem e contribuem preveno e diagnstico em sade, visando
na execuo das aes programticas pauta- ao enfrentamento das vulnerabilidades e ao
das nos diplomas normativos do PSE. No direcionamento da rede de ateno sade,
h dvidas de que, s vsperas de se com- objetivando uma ateno integral de sade
pletar dez anos de publicao do Decreto criana em idade escolar.

Entre as dificuldades apontadas, a in- no discusso dessa construo com outros

tersetorialidade ainda se apresenta como profissionais executores do programa, como se
o desafio a ser vencido para a execuo do d com os profissionais das EqSF. No entanto,
programa nas reas de abrangncia. Este entendemos que esta pesquisa, por se tratar
desafio acompanha a necessidade de sensi- de uma proposta inicial, referente realidade
bilizao e fortalecimento das relaes entre de um municpio, estimula e subsidia futuras
os profissionais dos equipamentos de sade, pesquisas avaliativas na rea da sade escolar,
educao, assistncia social e outros parcei- com vistas generalizao dos resultados para
ros, sobre sua rede de referncia e territoria- as diversas realidades brasileiras.
lizao. Reunies locais, com periodicidade,
em suas respectivas reas, e um sistema de
informao nico para o programa, que pos- Colaboradores
sibilite seu uso em tempo oportuno pelas
secretarias envolvidas, so apontados aqui Ressaltamos que todos os autores contribu-
como estratgias e recomendaes para o ram substancialmente para a concepo,
enfrentamento dessa problemtica. o planejamento e no processo de anlise e
Os resultados permitiram a criao de interpretao dos dados. Contriburam na
ML do PSE Carioca, de forma participativa, elaborao do rascunho ou reviso crtica do
com os gestores e a equipe tcnica, porm, contedo, e participaram da aprovao da
tm-se como limitao a no realizao e a verso final do manuscrito. s
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p. 91-104, dez. 2015.

Avaliao do grau de implantao do

Programa Pesquisa para o SUS: gesto
compartilhada em sade
Evaluation of the degree of implementation of the Program Research
for SUS: shared management in health
Gilberto Ferreira de Souza1, Luciana Calabr2
RESUMO O estudo objetivou monitorar a execuo e o grau de implantao do Programa de

Pesquisa para o SUS: gesto compartilhada em sade, no Pas. Utilizou como estratgia de pes-
quisa o estudo de casos mltiplos, na busca ativa nos documentos do programa e no Sistema
Pesquisa Sade, do Ministrio da Sade. O programa lanou cinco edies e investiu R$ 274,5
milhes na contratao de 2.923 projetos de pesquisa, tendo sido executado de forma descen-
tralizada. Est implantado em 20 estados, e parcialmente implantado nos demais. O xito da
ao pode ser medido pelo aporte de recursos federais e estaduais, pela adeso da comunidade
cientfica e dos gestores do Sistema nico de Sade (SUS).
PALAVRAS-CHAVE Monitoramento. Avaliao. Poltica de pesquisa em sade. Prioridades em

pesquisa. Financiamento.
ABSTRACT The study aimed to monitor the accomplishment and the degree of implementa-
tion of the Program Research for SUS: shared management in health, in Brazil. A multiple case
design strategy was employed, involving an active search in the Programs documents and in the
Health Research System of the Ministry of Health. The Program launched 5 editions, invested R$
274.5 million in the hiring of 2.923 research projects, and had a decentralized implementation.
The results indicate that the Project was considered Implemented in 20 states, and Partially
implemented in the others. The success of the intervention can be due to the contribution of
federal and state resources, the adherence of the scientific community and of the Brazilian Unified
Health System (SUS) managers.
1 Conselho
KEYWORDS Monitoring. Evaluation. Health Research Policy. Priorities in research. Financing.
Nacional
de Desenvolvimento
Cientfico e Tecnolgico
(CNPq) Braslia (DF),
Brasil.
gilberto.souza@cnpq.br
do Rio Grande do Sul

(UFRGS), Programa
de Ps-Graduao em
Educao em Cincias
Porto Alegre (RS), Brasil.
luciana.calabro@ufrgs.br
Avaliao do grau de implantao do Programa Pesquisa para o SUS: gesto compartilhada em sade 181
Introduo Em 2003, o MS firmou acordo de co-

operao com o Ministrio da Cincia e
No Brasil, pas com dimenses continentais, Tecnologia e Inovao (MCTI). Essa par-
h desigualdades regionais e intrarregionais ceria possibilitou a celebrao de termo de
nos campos socioeconmico e cientfico cooperao com o Conselho Nacional de
(BARROS, 2000) que necessitam ser enfrentadas. Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico
Gerar polticas pblicas que promovam a des- (CNPq), que passou a ser o gestor admi-
concentrao dos investimentos direcionados nistrativo do projeto. Em 2004, o projeto
ao desenvolvimento cientfico e tecnolgico, foi renomeado como Programa Pesquisa
contemplando essas diferenas, apresenta-se para o SUS: gesto compartilhada em sade
como um dos grandes desafios nacionais. (PPSUS), com o objetivo de aperfeioar a
No campo da sade, utilizar a descentraliza- gesto, assim como os servios ofertados
o de recursos e, tambm, do poder decisrio pelo SUS populao (BRASIL, 2014B).
como modelo condio sine qua non para o A execuo de todas as etapas do programa
sucesso e a efetividade das polticas pblicas. baseia-se no documento Diretrizes Tcnicas
A descentralizao do fomento em Cincia, (DDT) do PPSUS, que estabelece o rito, desde
Tecnologia e Inovao (CTI) no Pas recente, a definio de prioridades de pesquisa at o
e vem contribuindo de forma significativa sistema de acompanhamento e avaliao (A&A)
para o fortalecimento do Sistema Nacional de dos projetos aprovados. Este documento vem
Cincia, Tecnologia e Inovao (SNCTI) e a in- sendo remodelado desde a primeira edio do
sero de novos atores institucionais (CGEE, 2010). programa, tendo sua ltima atualizao ocorri-
Na vanguarda das aes no campo da do em 2014 (BRASIL, 2014B).
sade, o Ministrio da Sade (MS), por in- Quatro instituies participam da gesto do
termdio do Departamento de Cincia e programa: no mbito federal, o MS e o CNPq;
Tecnologia (Decit), deu incio a um pro- e na esfera estadual, as Fundaes de Amparo/
cesso de institucionalizao da Cincia, Apoio Pesquisa (FAP) e as Secretarias
Tecnologia e Inovao em Sade (CTIS) no Estaduais de Sade (SES). O MS o coorde-
Pas, com a criao da Poltica Nacional de nador nacional do programa, subsidiado pela
Cincia e Tecnologia em Sade (PNCTS) e a expertise do CNPq na formatao de editais,
Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa nos processos de seleo de projetos e ativida-
em Sade (ANPPS) (BRASIL, 2011B). des de A&A das pesquisas aprovadas. As FAP e
Esses marcos institucionais foram funda- as SES so responsveis, conjuntamente, pelas
mentais para posicionar o MS como indutor, oficinas de definio de prioridades (BRASIL, 2009),
financiador e usurio do CTIS no Brasil. Dentre pela contratao dos projetos aprovados e pelas
as inovaes, j em 2002, o MS, via Decit, lanou atividades de A&A. Os papis dessas institui-
o modelo descentralizado de poltica pblica no es so complementares e compartilhados,
contexto do fomento pesquisa, no setor sade, conforme a atividade que deve ser operacio-
denominado Projeto Gesto Compartilhada, nalizada em cada instante, sem hierarquizar o
do qual participaram dez unidades federativas processo decisrio.
(UF): Alagoas, Bahia, Cear, Minas Gerais, Mato O programa prev o lanamento de
Grosso do Sul, Paraba, Pernambuco, Piau, edies a cada dois anos. A primeira ocorreu
Sergipe e Santa Catarina (BRASIL, 2011A). em 2002, tendo continuidade nos anos de
O projeto foi formatado com o ambicioso 2004, 2006, 2008 e 2012. Em 2010, o Decit,
propsito de financiar pesquisas que pudes- da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos
sem contribuir para a resoluo dos problemas Estratgicos (SCTIE), do MS, consultando o
prioritrios de sade e para o fortalecimento da CNPq, decidiu cancelar o lanamento da res-
gesto do Sistema nico de Sade (SUS). pectiva edio. Essa deciso foi tomada baseada

182 SOUZA, G. F.; CALABR, L.
na necessidade que algumas FAP demonstra- Chen (1990) prope que a avaliao seja
ram de prorrogar a vigncia dos projetos de focada na teoria do programa, o que permite
pesquisa ainda em execuo, contratados nas visualizar os fatores e os processos que
edies de 2006 e 2008. geram os efeitos observados em uma dada
Em 2011, foi lanada uma edio especial interveno. Segundo o autor, essa abordagem
do programa, incorporando ao seu objeto a facilita o processo de coleta e a anlise de dados,
implantao das redes de ateno sade nos partindo do modus operandi do programa, que
estados. Participaram dessa edio as seguin- demonstrado atravs de seu modelo lgico.
tes UF: Amazonas, Cear, Minas Gerais, Mato Oliveira (2008), em conjunto com os stakehol-
Grosso do Sul, Par, Pernambuco, Paran, So ders do PPSUS, construiu o Modelo Lgico (ML)
Paulo, Santa Catarina e Distrito Federal. Na e a Matriz de Medidas Avaliativas (MMA) do
perspectiva do MS, a implantao dessas redes programa, que explicitam sua teoria. O modelo
contribuiria para aprimorar a organizao do foi constitudo a partir da trade componentes,
SUS (BRASIL, 2014A). elementos e atividades. Seus componentes so
Embora o programa preveja o lanamento a gesto compartilhada, a aproximao entre
de edies bianuais, sua implementao fica os sistemas de sade e de cincia e tecnologia
condicionada abertura de editais e/ou chama- estaduais; financiamento e sustentabilidade
das pblicas pelas FAP e efetiva contratao do programa, as prioridades de pesquisa e a
dos projetos aprovados. Em algumas UF, h a seleo de projetos; acompanhamento e avalia-
necessidade de lanamento de novos editais, o das pesquisas, e o desenvolvimento da ca-
por exemplo, para contemplar linhas de pes- pacidade regional de pesquisa. Seus elementos
quisa previstas no edital inicial e que no obti- foram constitudos dos objetivos, na implanta-
veram propostas aprovadas. o; dos processos, dos efeitos e do resultado
Considerando a magnitude desse programa, final. Segundo a autora, esses componentes e
alm dos investimentos que totalizaram apro- elementos, com suas respectivas atividades, re-
ximadamente R$ 274,5 milhes, na contratao presentam a teoria do PPSUS expressa no ML.
de 2.923 projetos de pesquisa , e considerando Entre as caractersticas ou atributos da
no ter sido identificada, na literatura especia- avaliao formatados por Vieira-da-Silva
lizada, a realizao de avaliao dessa interven- & Formigli (1994), e revisadas por Vieira-da-
o, este estudo objetivou mapear a execuo Silva (2005), o grau de implantao da inter-
do PPSUS e avaliar seu grau de implantao nas veno configura-se como uma alternativa
UF, no perodo de 2004 a 2012. de avaliao do processo de implantao de
Em virtude da polissemia conceitual acerca programas de governo.
do tema avaliao, adotou-se, neste trabalho, a
definio proposta por Ligia Maria Vieira-da-
Silva no livro Avaliao de polticas e progra- Metodologia
mas de sade, que a concebe como
O estudo dividiu-se em duas partes. Na
um julgamento que se faz sobre uma interven- primeira, destinada a mapear as UF parti-
o sanitria (poltica, programa ou prtica), cipantes por edio do programa, e a quan-
voltada para a resoluo de problemas de sade, tificar os recursos investidos, o nmero
visando aferir o mrito, esforo ou valor da refe- de projetos aprovados e as subagendas da
rida interveno ou do seu produto, para o seu ANPPS contempladas, o levantamento de
aperfeioamento. (VIEIRA-DA-SILVA, 2014, P. 16). dados centrou-se nos editais/chamadas lan-
ados pelas FAP, nas atas de julgamento do
A autora afirma, tambm, que a avaliao Comit Gestor do PPSUS em cada UF e no
um dos componentes do processo de gesto. Portal Pesquisa Sade do MS, disponvel no

endereo eletrnico http://pesquisasaude. estudo de casos mltiplos (YIN, 2001), baseado

saude.gov.br/. na observao e busca ativa nos documentos
Na segunda parte, adotou-se o Grau de que retratam a execuo do programa nas
Implantao definido por Vieira-Da-Silva & UF. Os critrios adotados foram: 1) o nmero
Formigli (1994) como caracterstica ou atributo de edies do PPSUS; 2) o modelo adotado
para avaliar o grau de implantao do PPSUS na definio de prioridade de pesquisa do
nas UF. Segundo Vieira-Da-Silva et al. (2010A), o PPSUS; 3) o sistema de julgamento contido
grau de implantao de uma interveno divi- no DDT do PPSUS; e 4) o processo de A&A
de-se em trs estgios, quais sejam: Incipiente dos projetos contratados pelo PPSUS, con-
(0 e <33,3%); Intermedirio (33,3% e forme descrito no quadro 1. Os critrios 2, 3 e
<66,66%); e Avanado (66,6%). 4 fazem parte dos componentes do modelo
A estratgia de pesquisa adotada foi o lgico do PPSUS.
Quadro 1. Matriz de critrios para avaliao do grau de implantao do Programa Pesquisa para o SUS: gesto compartilhada em sade (PPSUS), nas UF
Graus de implantao
Critrio Ponderao
No implantado Parcialmente implantado Implantado
Nmero de edies do 30 No participou de nenhuma Participou de at trs edies do Participou de quatro ou mais edi-
PPSUS edio do PPSUS (0) PPSUS (15) es do PPSUS (30)
Modelo adotado na 15 No utilizou o modelo de Utilizou em at trs edies do PP- Utilizou em quatro ou mais edies
definio de prioridade definio de prioridades de SUS o modelo de definio de priori- o modelo de definio de priorida-
de pesquisa do PPSUS pesquisa do PPSUS (0) dades de pesquisa do PPSUS (7,5) des de pesquisa do PPSUS (15)
Sistema de julgamento 15 No utilizou o sistema de Utilizou em at trs edies o siste- Utilizou em quatro ou mais edies
contido no DDT do julgamento contido no DDT ma de julgamento contido no DDT o sistema de julgamento contido
PPSUS do PPSUS (0) do PPSUS (7,5) no DDT do PPSUS (15)
Processo de A&A dos 10 No utilizou o processo de Utilizou em at trs edies o pro- Utilizou em quatro ou mais edies
projetos contratados A&A dos projetos contrata- cesso de A&A dos projetos contrata- o processo de A&A dos projetos
pelo PPSUS dos pelo PPSUS (0) dos pelo PPSUS (5) contratados pelo PPSUS (10)
Fonte: Adaptado de Vieira-da-Silva et al. (2010).
Delimitao do estudo tecnolgica e/ou de inovao, resultantes das

selees feitas nas cinco edies lanadas
Foram includas, neste estudo, as edies do pelo PPSUS, totalizando investimentos no
PPSUS lanadas no perodo compreendido valor global de R$ 274.463.600,00, sendo R$
entre 2004 e 2012. Foram excludas as edies 161.915.000,00 (59%) oriundos do MS e R$
2002, considerada piloto na implantao do 112.548.600,00 (41%) do Sistema FAP.
programa, e a edio 2015, por encontrar-se O total de recursos investidos, assim como
em fase inicial de execuo (de elaborao dos o nmero de projetos de pesquisa aprovados
editais para seleo dos projetos de pesquisa). por UF, so descritos no grfico 1. Destaca-se
que as UF que apresentaram os maiores inves-
Resultados timentos no programa foram: Minas Gerais,
com R$ 45,5 milhes (16,6%) aplicados em 251
No perodo de 2004 a 2012, foram contra- projetos (8,6%); So Paulo, com R$ 34,2
tados 2.923 projetos de pesquisa cientfica, milhes (12,5%) em 204 projetos (6,7%);

e Rio de Janeiro, com R$ 32,3 milhes (11,8%) R$ 0,7 milhes (0,2%) aplicados em 12 projetos
em 169 projetos (5,8%). As UF de Roraima, de (0,4%); R$ 0,8 milhes (0,3%) em 14 projetos
Rondnia e do Amap foram as que apresenta- (0,5%); e R$ 0,9 milhes (0,3%) em 18 projetos
ram os menores investimentos nesse perodo: (0,6%), respectivamente.
Grfico 1. Nmero de projetos aprovados e recursos aportados, por UF, no perodo de 2002 a 2012
Projetos AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO
Recursos (*R$x100 mil) 27 104 94 18 202 176 75 74 74 49 271 92 80 143 68 144 60 249 169 68 14 12 180 174 64 204 38
13,9 39 121,2 8,7 167,5 166,7 69,2 42 37,7 30 454,5 33,4 43 152,7 26,4 116,3 26,4 162,7 323,4 35 8 6,8 123,5 166,2 24,5 342,4 13
Fonte: BRASIL (2016).

*Valores em R$ e multiplicados por 100 mil para apresentao no grfico.
Analisando-se a distribuio de recursos volume de recursos investidos e a regio

e de projetos por regio, constatou-se que Nordeste, o maior nmero de projetos apro-
a regio Sudeste (42%) concentra o maior vados (32%), conforme indicado no grfico 2.
Grfico 2. N de projetos aprovados e recursos financeiros aportados, por regio, no perodo de 2004 a 2012
2.923
935
718
603
346 321
274,46*
116,23*
32,43* 62,23* 45,24*
18,33*
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Total Geral
Projetos
Total (*R$x100 mil)


Ranqueando-se as subagendas da ANPPS (Sudeste, Sul, Centro-Oeste e Norte); ava-

com maior nmero de projetos aprova- liao de tecnologias em sade e doenas
dos, identificou-se uma convergncia dos crnicas no transmissveis (Sudeste, Sul
temas pesquisados nas regies do Pas, e Nordeste). O grfico 3 apresenta as cinco
destacando-se: doenas transmissveis (pre- subagendas mais pesquisadas no mbito do
sentes em todas as regies); pesquisa clnica PPSUS, segundo as regies do Pas.
Grfico 3. Distribuio das principais subagendas, mais pesquisadas no mbito do PPSUS, segundo as regies do Pas
Total de projetos = 743 (21%)

Total: R$ 83,5* (13,2%)
Subagendas =
DT = 268 (26,3%)/36,3* (22,3%)
AF = 149 (67,1%)/14,1* (43,2%)
ATS = 147 (42,4%)/16,3* (37,6%)
Total de projetos = 256 (7,2%) SPS = 99 (33,4%)/7,2* (18,9%)
Total: R$ 29,1* (4,6%) DCNT= 80 (21,6%)/9,6* (10,4%)
Subagendas =
DT = 163 (16%)/18,1* (11,2%)
PC = 25 (6,8%)/4,7* (2,9%) Norte
AF = 24 (10,8%)/1,7* (5,3%)
SATB = 22 (18,3%)/1,9* (10,3%)
SM = 22 (9,7%)/2,6* (10,8%)
Nordeste
Centro-Oeste
Total de projetos = 208 (5,9%) Total de projetos = 1.039 (29,4%)

Total: R$ 20,1* (3,2%) Total: R$ 296,8* (46,8%)
Subagendas = Sudeste Subagendas =
DT = 105 (10,3%)/7,5* (4,6%) DT = 360 (35,4%)/87,5* (53,9%)
AN = 37 (13,3%)/0,5* (7,6%) DCNT = 196 (52,8%)/68,1* (73,9%)
SPS = 26 (8,8%)/4,2* (11,1%) ATS = 186 (53,6%)/22,9* (52,8%)
DNT = 20 (6,9%)/1,9* (3,8%) PC = 176 (48,2%)/95,2* (58%)
PC = 20 (5,5%)/5,9* (3,6%) SPS = 121 (40,9%)/23* (60,9%)
Sul
Total de projetos = 432 (12,2%)

Total: R$ 80,1* (12,7%)
Subagendas =
DT = 122 (124%)/12,9* (7,9%)
DNT = 97 (33,3%)/12,1* (23,3%)
PC = 83 (22,7%)/33,2* (20,2%)
DCNT = 67 (18,1%)/11,6* (12,6%)
ATS = 63 (18,2%)/10,8* (24,9%)

Os resultados obtidos, a partir dos cri- encontram-se descritos no quadro 2. Entre

trios utilizados para avaliao do grau de as 27 UF, verificou-se que todas participa-
implantao do PPSUS entre os anos 2004 ram de, pelo menos, uma das cinco edies
e 2012, e a respectiva situao de cada UF, do PPSUS lanadas entre 2004 e 2012.

Quadro 2. Avaliao do grau de implantao do Programa Pesquisa para o SUS: gesto compartilhada em sade (PPSUS), nas UF
Critrio 2: Utilizao do Modelo

Critrio 1. Nmero de edies Critrio 3: Utilizao do Sistema Critrio 4: Utilizao do
de Definio de Prioridades de
do PPSUS de Julgamento do DDT Processo de A&A do DDT
Pesquisa
UF Pontuao Situao Pontuao Situao Pontuao Situao Pontuao Situao
(0) nenhuma (1) NI (0) nenhuma (1) NI (0) nenhuma (1) NI (0) nenhuma (1) NI
(15) at 3 (2) PI (7,5) at 3 (2) PI (7,5) at 3 (2) PI (5) at 3 (2) PI
(30) a partir de 4 (3) I (15) a partir de 4 (3) I (15) a partir de 4 (3) I (10) a partir de 4 (3) I
AL 30 I 15 I 15 I 10 I
AM 30 I 15 I 15 I 10 I
BA 30 I 15 I 15 I 10 I
CE 30 I 15 I 15 I 10 I
ES 30 I 15 I 15 I 10 I
MA 30 I 15 I 15 I 10 I
MG 30 I 15 I 15 I 10 I
MS 30 I 15 I 15 I 10 I
MT 30 I 15 I 15 I 10 I
PA 30 I 15 I 15 I 10 I
PB 30 I 15 I 15 I 10 I
PE 30 I 15 I 15 I 10 I
PI 30 I 15 I 15 I 10 I
PR 30 I 15 I 15 I 10 I
RJ 30 I 15 I 15 I 10 I
RN 30 I 15 I 15 I 10 I
RS 30 I 15 I 15 I 10 I
SC 30 I 15 I 15 I 10 I
SE 30 I 15 I 15 I 10 I
SP 30 I 15 I 15 I 10 I
AC 15 PI 7,5 PI 7,5 PI 5 PI
AP 15 PI 7,5 PI 7,5 PI 5 PI
DF 15 PI 7,5 PI 7,5 PI 5 PI
GO 15 PI 7,5 PI 7,5 PI 5 PI
RO 15 PI 7,5 PI 7,5 PI 5 PI
RR 15 PI 7,5 PI 7,5 PI 5 PI
TO 15 PI 7,5 PI 7,5 PI 5 PI
DDT: Documento de Diretrizes Tcnicas do Programa PPSUS

NI: No Implementado
PI: Parcialmente Implementado
I: Implementado.

Da anlise realizada nas 27 UF, observou-se partcipes e anlise da variao na implan-

que o PPSUS obteve a pontuao mxima em tao, a partir da variao das caractersticas
20 UF, sendo considerado como uma inter- contextuais.
veno que adotou o preconizado no DDT, A participao das UF nas cinco edies
tendo sido classificado como implantado. do programa ocorreu de forma no linear. As
Todas as 16 UF das regies Sul, Sudeste e ausncias em determinadas edies foram
Nordeste compem esse grupo. Entre as 11 motivadas por diversos fatores, entre os
UF das regies Norte e Centro-Oeste, o pro- quais a capacidade financeira da FAP, a ine-
grama atingiu esse patamar no Amazonas, xistncia de FAP na UF e, quando presentes,
no Par, em Mato Grosso do Sul e em Mato problemas referentes regularidade fiscal,
Grosso. Nas demais, o PPSUS encontra-se na que impediram a celebrao de convnios
situao de parcialmente implantado. com o CNPq. Alm disso, na edio 2011,
somente dez UF participaram do progra-
ma. Esse grupo foi selecionado pelo prprio
Discusso MS, considerando as peculiaridades daquela
edio, que deveria englobar, tambm, a im-
A existncia do documento de Diretrizes plantao das redes de pesquisa nos estados
Tcnicas (BRASIL, 2014B), do Guia PPSUS: (BRASIL, 2014A).
Seleo de prioridades de pesquisa em sade Portanto, na avaliao do grau de implan-
(BRASIL, 2009), assim como a do modelo lgico tao do PPSUS nas UF do Pas, adotou-se,
do PPSUS (OLIVEIRA, 2008), explicitando a teoria entre outros critrios, o nmero de participa-
do programa, contribuiu para a implantao o nas cinco edies lanadas. Constatou-se
e execuo do PPSUS no territrio nacional. que, em 20 das 27 UF, o PPSUS foi avaliado
As desigualdades regionais e intrarregionais como sendo um programa implantado. Isto
ligadas infraestrutura das FAP, sua capaci- significa que aquelas UF participaram de
dade econmica para aportar contrapartida quatro edies e seguiram o que preconiza o
financeira ao programa, a situao de sade documento DDT do PPSUS.
de cada estado, a massa crtica instalada em Nas demais UF, com predomnio da regio
universidades e centros de pesquisa, e as Norte, o programa avaliado como parcial-
prioridades de pesquisa de cada UF foram mente implementado. Isto no significa que
analisadas como caractersticas locais, re- no foram adotados os ritos previstos no
querendo solues diferenciadas, distantes documento, mas constatou-se que as par-
das receitas outrora utilizadas. Essa postura ticipaes daquelas UF ficaram aqum das
dos partcipes federais (MS e CNPq) do quatro edies definidas como parmetros
PPSUS transformou dificuldades em opor- de avaliao e enquadramento na situao
tunidades e contribuiu para a implantao de implantado.
do programa em mbito nacional. Independentemente do grau de implanta-
Preliminarmente discusso acerca o, os resultados encontrados, com a execu-
dos resultados alcanados com a execu- o do programa, demonstram a magnitude
o do PPSUS, ser enfocado o grau de alcanada pelo PPSUS em relao aos inves-
implantao do programa nas UF. Antes timentos globais (aumento de 325,8% entre a
de serem formatados os critrios de avalia- edio 2004 e a 2012), ao nmero de projetos
o, adotou-se as recomendaes descritas submetidos (7.093), ao nmero de aprovados
por Denis & Champagne (1997) referentes (2.923), ao aporte de recursos em todas as
teoria do programa, identificao das pr- UF do Pas inclusive, com contrapartida
ticas necessrias implantao da interven- financeira de todas as FAP , assim como em
o, descrio das prticas correntes dos relao ao avano na gesto compartilhada

das atividades, a observncia descentrali- em um orientador de aes estratgicas nos

zao efetiva do poder decisrio s FAP nas servios de sade, possibilitando, inclusive, a
atividades sob sua responsabilidade. insero da pesquisa cientfica, tecnolgica e
Outro aspecto no menos importante foi de inovao em sade nas agendas das SES.
a autonomia dada ao CNPq, pelo MS, com A definio das prioridades de pesqui-
relao gesto dos recursos federais apli- sa por cada UF um fator preponderante e
cados no PPSUS e celebrao de convnios tambm inovador desse processo, e contou,
que possibilitaram a transferncia efetiva, no ao longo das edies do programa, com a par-
tempo preciso, de recursos s FAP, garantin- ticipao de tcnicos das SES, das FAP, do MS,
do a execuo do programa em cada UF. do CNPq, de pesquisadores de instituies de
No mbito do programa, a questo do ensino e pesquisa, alm de representantes
poder decisrio baseou-se em uma relao do controle social (BRASIL, 2009). Este ltimo,
amistosa entre os partcipes, sem hierarqui- exercido por intermdio das Conferncias de
zaes, mas centrado na responsabilidade Sade e dos Conselhos de Sade.
e na experincia de cada um, na execuo Nesta etapa, o programa apoia-se firme-
da atividade. Segundo Foucault (1982), s mente no conhecimento dos gestores do
existir realmente a descentralizao do SUS e na expertise dos pesquisadores para
poder decisrio entre os partcipes de uma identificao e resoluo dos problemas de
interveno quando no houver uma relao sade enfrentados em cada UF. Coube s
de hierarquia entre eles. De fato, alm dos SES, apoiadas pelas FAP, o papel de articular
recursos, a gesto do PPSUS adota o modelo e sistematizar as prioridades de pesquisa que
de descentralizao das decises baseado na compem os editais e/ou chamadas lanados
etapa do programa. no mbito do PPSUS, nas UF.
O crescimento do programa, ao longo O estabelecimento de prioridades de
dos anos, fica evidenciado pela adeso das pesquisa orienta a aplicao dos recursos
UF, das SES, e pelo interesse demonstrado de maneira mais racional, mais focado nas
pela comunidade cientfica, de participar necessidades de sade, e no apenas para
das etapas, com destaque para as oficinas manter linhas de pesquisa nas universidades
de definio das prioridades de pesquisa, no e/ou centros de pesquisa. Este redireciona-
quantitativo de projetos submetidos em res- mento do fomento pode diminuir os efeitos
posta s chamadas lanadas. previstos no desequilbrio conhecido como
Identificou-se ampla participao de gap 10/90, onde apenas 10% dos recursos
pesquisadores, gestores, tcnicos das SES e disponveis para pesquisa so direcionados
representantes das FAP nos seminrios par- s doenas e agravos, que afetam 90% da po-
ciais e finais de A&A. Este esforo conjunto pulao (GLOBAL FORUM FOR HEALTH RESEARCH, 2000).
assegura que os recursos investidos nas aes O enquadramento dos 2.923 projetos
de fomento pesquisa cientfica, tecnolgica financiados pelo PPSUS no mbito das su-
e de inovao contribuem para a resoluo bagendas de pesquisa identificou uma con-
dos problemas prioritrios de sade deman- vergncia de temas por regies do Pas, o
dados em cada UF do Pas, alm de reforar a que caracteriza um perfil nacional de prio-
necessidade de promover a descentralizao ridades de pesquisa no setor sade, mesmo
e a desconcentrao dos investimentos fede- sendo respeitadas as vocaes regionais e
rais no setor sade. os problemas locais de sade. A subagenda
Dada a histrica desigualdade regional doenas transmissveis que foi definida
e intrarregional no fomento pesquisa em localmente, mas est presentes nas cinco
sade, o PPSUS constitui-se no s em um regies do Pas conta com 1.018 (34%) pro-
fator de desenvolvimento local, mas tambm jetos financiados.

Em um ambiente com escassez de recur- H avanos na formao de mestres e dou-

sos aliada emergncia e reemergncia de tores no Pas. No entanto, as regies Norte
doenas, fundamental aproximar o universo e Centro-Oeste detm pouco mais de 15%
cientfico da atividade de ateno sade e pos- dessa massa crtica especializada. Estudo
sibilitar que a sade pblica interaja, de forma do Centro de Gesto e Estudos Estratgicos
mais efetiva, com a CTIS. Esse estreitamento (CGEE, 2010) indica que 70% dos doutores do
entre produtores e usurios do conhecimento Pas so formados na regio Sudeste, fato que
pode contribuir com a gerao, e consequente refora a endogenia da formao e dificulta
incorporao, pelo SUS, de solues pelas quais a fixao desses profissionais em outras
a sociedade brasileira tanto anseia. regies brasileiras.
A avaliao como campo conceitual e de Alm das publicaes tcnicas e cientfi-
trabalho no est bem definida: o papel do cas sob responsabilidade dos pesquisadores
avaliador carece de clareza e os conceitos apoiados, o Decit/SCTIE-MS formatou o
da rea so utilizados de formas diferentes. Encontro Nacional do PPSUS: iniciativas
Alm disso, frequentemente so criados inovadoras de pesquisa em sade (BRASIL,
novos conceitos, que redundam em uma 2014C), realizado em Braslia, com o objeti-
imensa diversidade terminolgica (VIEIRA- vo de ampliar a divulgao dos resultados
DA-SILVA; FORMIGLI, 1994), indicando a riqueza mais promissores alcanados pelos projetos
do campo da avaliao e, ao mesmo tempo, apoiados entre os membros da academia e
gerando dificuldades para uma comunicao gestores do SUS.
clara sobre o tema (PATTON, 1982). Isso pde ser No mbito do PPSUS, a avaliao dos re-
comprovado durante os seminrios de A&A sultados alcanados e sua divulgao esto
dos projetos aprovados, quando o PPSUS bem estruturadas. No entanto, preciso
conseguiu compor uma mesa de discusso formatar instrumentos que facilitem ou
com membros das FAP, da comunidade cien- permitam que o conhecimento gerado e as
tfica e dos servios do SUS, criando novos intervenes sanitrias resultantes sejam
conceitos e gerando novas incorporaes efetivamente incorporados s polticas e
dos resultados alcanados. aes de sade pblica (MOREL, 2004). Segundo
Alm dos resultados cientficos, eviden- Toma et al. (2011), preciso fortalecer as rela-
ciados pelas publicaes de artigos, livros es entre pesquisadores e gestores do SUS,
e patentes, destaca-se, tambm, a formao pois suas atuaes nas dimenses do fazer
de recursos humanos para o setor sade, cincia e tomar decises no os aproxima, e
considerando que teses e dissertaes foram pode dificultar e/ou impossibilitar possveis
desenvolvidas e concludas com o apoio do incorporaes, no SUS, das solues produ-
programa. Esta vertente de apoio contribui zidas pelas pesquisas.
para a qualificao de recursos humanos, Na quinta edio do DDT do PPSUS (BRASIL,
com a perspectiva de incorporao dos co- 2014B, P. 17), ficou estabelecido que caber s
nhecimentos e das tecnologias produzidas SES, a partir dos resultados apresentados
s aes e aos servios do SUS, gerando nos seminrios finais de A&A, a anlise do
mudanas de pensamento, de comporta- potencial e incentivo incorporao dos
mento e programticas ou organizacionais, resultados das pesquisas nos servios de
nas prticas e na cultura, como resultado da sade, inclusive a obrigao de estabelecer
aprendizagem, durante o processo avaliati- estratgias que possibilitem essa incorpora-
vo. Acredita-se que adotar o pressuposto de o. As estratgias utilizadas no PPSUS, para
foco na utilidade requer a necessria coern- disseminao das informaes em sade,
cia entre os propsitos e procedimentos da buscam envolver todos os atores e setores
avaliao (FIGUEIR ET AL. 2012). dos mais diversos nveis, possibilitando a

aproximao da academia dos servios de modelo lgico e a utilizao do DDT foram

sade, a participao efetiva dos gestores instrumentos essenciais para a sua implanta-
de sade no programa e o envolvimento o nas UF do Pas.
do Conselho Nacional de Secretrios de
Sade (Conass) e do Conselho Nacional de
Secretarias Municipais de Sade (Conasems) Agradecimentos
nas aes estratgicas do programa.
Este trabalho no teria sido desenvolvido
sem a solidria colaborao e o empenho de
Consideraes finais Luci Sheffer e Celia Aly, do Departamento
de Monitoramento e Avaliao do SUS, do
A execuo do PPSUS possibilitou a apro- Ministrio da Sade; de Daniela Scarabucci,
ximao entre os sistemas estaduais de da Coordenao de Biocincias, do Conselho
sade e de cincia e tecnologia, contribuiu Nacional de Desenvolvimento Cientfico
para a consolidao do sistema estadual de e Tecnolgico; e de Sidney Domingos, do
cincia e tecnologia, incentivou a formao Hospital Alemo Oswaldo Cruz, de So Paulo.
de recursos humanos (mestres e doutores)
na rea da sade, atendeu s necessidades
locais de pesquisa em sade e contribuiu Colaboradores
para a desconcentrao dos investimentos
feitos pelo governo federal no setor sade. Todos os autores contribuiram substancia-
Estas contribuies demonstram que o pro- lemnte na concepo, no planejamento, na
grama obteve xito, e que a formao de seu anlise e na interpretao dos dados. s
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Avaliao da implantao do Eixo Estrutura

do Programa Nacional de Qualificao da
Assistncia Farmacutica no SUS
Evaluation of the implementation of the Axis Structure of the
National Pharmaceutical Assistance Qualification Program in the
SUS
Patrcia Silveira Rodrigues1, Mariana Sodrio Cruz2, Noemia Urruth Leo Tavares3
RESUMO Neste estudo, analisa-se a implantao do Eixo Estrutura do Programa Nacional de

Qualificao da Assistncia Farmacutica em 316 municpios. Foi realizada uma avaliao
normativa das dimenses estrutura fsica/recursos humanos e processo e anlise de aspectos
do contexto organizacional. Os municpios apresentaram, em sua maioria, grau de implanta-
o insatisfatrio (44%) ou crtico (21%). Observou-se influncia do contexto organizacional
no grau de implantao. Destacam-se, tambm, a cooperao entre os gestores do Sistema
nico de Sade na implantao do Eixo Estrutura e dificuldades na realizao do diagnstico
para identificao das necessidades de estruturao da Assistncia Farmacutica.
PALAVRAS-CHAVE Assistncia Farmacutica. Polticas pblicas de sade. Avaliao em sade.

Ateno Primria Sade.
ABSTRACT In this study, we analyze the implementation of the Axis Structure of the National
Pharmaceutical Assistance Qualification Program in 316 municipalities. It was performed a
normative assessment of the physical structure dimensions / human resources and process and
analysis of aspects of the organizational context. The municipalities presented, mostly, unsatis-
factory (44%) or critical (21%) level of implementation. It was noticed some influence of the or-
ganizational context on the degree of implementation. Noteworthy are also cooperation between
the Unified Health System (SUS) managers in the implementation of the Axis Structure, as well
1Universidade de Braslia as the difficulties in diagnosis to identify the structuring needs of Pharmaceutical Care.
(UnB) Braslia (DF),
Brasil.
patsilveirarodrigues@gmail. KEYWORDS Pharmaceutical Services. Health public policies. Health evaluation. Primary Health
com
Care.
2 Universidadede Braslia
(UnB), Faculdade de
Ceilndia (FCE) Braslia
(DF), Brasil.
msodario@yahoo.com.br
3 Universidadede Braslia
(UnB), Departamento de
Farmcia (FAR) Braslia
(DF), Brasil.
nul.tavares@gmail.com
Avaliao da implantao do Eixo Estrutura do Programa Nacional de Qualificao da Assistncia Farmacutica no SUS 193
Introduo O primeiro eixo a ser implementado do

programa Qualifar-SUS foi o Estrutura, a
No Brasil, a Constituio Federal de 1988 es- partir da pactuao das trs esferas de gesto
tabeleceu a sade como um direito universal do SUS da Portaria MS/GM n 1.215, de 13 de
que deve ser garantido pelo Estado (BRASIL, junho de 2012, que institui apoiar a estrutu-
1988). O Sistema nico de Sade (SUS), ins- rao da AF na ateno bsica dos municpios
titucionalizado pela Lei n 8.080/90, possui de at 100 mil habitantes com populao em
como princpios doutrinrios a universalida- extrema pobreza, constantes do Plano Brasil
de de acesso aos servios de sade e a inte- Sem Misria (BSM), denominados munic-
gralidade da assistncia, competindo-lhe a pios elegveis ao Eixo Estrutura (BRASIL, 2012A).
execuo de aes de assistncia teraputi- A habilitao dos municpios do Plano
ca integral, inclusive farmacutica (art. 6) BSM com at 100 mil habilitantes, no perodo
(BRASIL, 1990). de 2012 a 2013, no Eixo Estrutura, ocorreu a
Na perspectiva de concretizar e execu- partir de seleo nacional com os elegveis ao
tar polticas farmacuticas e com o escopo programa. A seleo dos municpios priorizou
de promover o acesso a medicamentos es- aqueles que participavam de duas iniciativas
senciais e o uso racional de medicamentos, do Sade Mais Perto de Voc, que um con-
foram estabelecidas a Poltica Nacional de junto de aes do Ministrio da Sade (MS)
Medicamentos (PNM) e a Poltica Nacional para reorganizao, fortalecimento e estrutu-
de Assistncia Farmacutica (PNAF) (BRASIL, rao da ateno bsica: o Programa Nacional
2006). Desde ento, diversos avanos foram de Melhoria do Acesso e da Qualidade da
garantidos, dentre estes, destaca-se a am- Ateno Bsica (PMAQ-AB); e o Programa
pliao nos investimentos da gesto pblica: de Requalificao das Unidades Bsicas de
apenas de recursos federais, o oramen- Sade (Requalifica UBS). Ainda, foi adotado
to passou de 1,9 bilho de reais para 12,4 como prioridade na seleo municpios com
bilhes, considerando o perodo de 2003 a adeso ao Sistema Hrus ou que possussem
2014 (CONASS, 2014). sistema de informao prprio para a gesto
Outro avano a ser considerando a insti- da AF (BRASIL, 2015B).
tuio do Programa Nacional de Qualificao A implementao do Eixo Estrutura do
da Assistncia Farmacutica no Sistema programa Qualifar-SUS previu, alm do apoio
nico de Sade (Qualifar-SUS). O programa tcnico aos municpios, a destinao de recur-
Qualifar-SUS uma estratgia que tem como sos financeiros de investimento e custeio para
finalidade contribuir para o processo de reestruturao fsica e de recursos humanos
aprimoramento e integrao das atividades da AF na ateno bsica (BRASIL, 2015B).
da Assistncia Farmacutica (AF) nas redes Como orientao para implantao do
de ateno sade (BRASIL, 2012B). Eixo Estrutura, uma sequncia de atividades
Para tanto, o programa est organizado para implantao do programa realizada
em quatro eixos que se integram entre si, aps a habilitao e recebimento dos recur-
so eles: estrutura, informao, educao e sos financeiros pelos municpios habilitados
cuidado (BRASIL, 2015B). Os principais objetivos (BRASIL, 2012B, 2015B): (1) Realizar o diagnstico da
do Qualifar-SUS so a estruturao fsica dos situao da AF, principalmente com relao
servios farmacuticos, disponibilidade de estrutura fsica e aos equipamentos; (2)
informaes que proporcionem avaliao das Planejar aes e metas de estruturao base-
aes e servios de sade, promoo da edu- adas no diagnstico e realizar, na ferramenta
cao permanente para o aprimoramento das de Controle, Acompanhamento e Avaliao
prticas profissionais e insero das prticas de Resultados (e-CAR) registro do plane-
clnicas no mbito da AF (BRASIL, 2012B, 2015B). jamento; (3) Executar as aes e as metas

194 RODRIGUES, P. S.; CRUZ, M. S.; TAVARES, N. U. L.
planejadas para a estruturao da AF; (4) Qualifar-SUS nos anos de 2012 e 2013. Nesse
Enviar o conjunto de dados do Componente perodo, 906 municpios foram habilitados
Bsico de Assistncia Farmacutica para a no Eixo Estrutura, 453 municpios em cada
Base Nacional de Dados de Aes e Servios ano.
da Assistncia Farmacutica do MS; (5) Os dados utilizados neste estudo foram
Monitorar o planejamento e a execuo das coletados a partir de fonte primria (ques-
aes de estruturao. tionrio estruturado) e fontes secundrias
O objetivo desta pesquisa avaliar o (anlise documental, banco de dados do
grau de implantao do Eixo Estrutura do FormSUS para diagnstico dos servios
Qualifar-SUS nos municpios habilitados, farmacuticos na ateno bsica, banco de
tendo como referncia atributos relativos dados do Sistema e-CAR e banco de dados
estrutura fsica/recursos humanos e ao pro- da Base Nacional de Dados, Aes e Servios
cesso, alm de analisar a influncia de aspec- da Assistncia Farmacutica do MS).
tos relacionados com o contexto poltico e A realizao deste estudo ocorreu em
tcnico-organizacional. cinco etapas: construo do modelo lgico;
avaliao da estrutura fsica/recursos
humanos; avaliao do processo; determi-
Mtodos nao do grau de implantao; e anlise
de aspectos relacionados ao contexto
Trata-se de um estudo descritivo de carter organizacional.
avaliativo, que utilizou a avaliao normativa A primeira etapa do estudo, a constru-
para julgamento da dimenso de estrutura o do modelo lgico do Eixo Estrutura do
fsica/recursos humanos e da dimenso pro- programa QualifaR-SUS ( figura 1), ocorreu
cesso e incorporou uma pesquisa avaliativa por meio da anlise dos documentos ofi-
para anlise da influncia do contexto orga- ciais do MS relacionados com o programa
nizacional que possa ter influenciado o grau em questo. Envolveu a identificao dos
de implantao (GI) da interveno, como insumos, atividades, produtos e os resulta-
proposto por Denis e Champagne (1997). dos em curto e mdio prazo que levariam,
O alvo desta pesquisa so os muni- em longo prazo, ao impacto esperado na AF
cpios habilitados no Eixo Estrutura do bsica (CASSIOLATO; GUERESI, 2010).

Figura 1. Modelo lgico do Eixo Estrutura do programa Qualifar-SUS
INSUMOS ATIVIDADES PRODUTOS RESULTADOS IMPACTO
Financiamento Aquisio de Qualificao da

Reestruturao
governamental equipamentos e estrutura fsica Estruturao
fsica da AF
mobilirios da AF dos servios
farmacuticos
no SUS como
Manuteno dos Reestruturao estratgia para
Apoio
servios dos recursos qualificao do
institucional Qualificao dos
farmacuticos humanos da AF acesso a
servios tcnico- medicamentos e
assistenciais e gesto do
Aes de Diagnsticos tcnico-gerenciais cuidado
Disponibilidade
educao dos servios de dados para
permanente farmacuticos monitoramento
e avaliao da AF
Ferramenta Nvel de
tecnolgica de Planejamento satisfao do
planejamento para reestruturao usurio
da AF
Sistema
informatizado de
gesto da Envio de dados
Assistncia para a Base
Farmacutica (AF) Nacional da AF
Contexto
As informaes apresentadas no modelo CAF) e processo (realizao do diagnsti-

lgico possibilitaram a construo do ins- co dos servios farmacuticos; planejamen-
trumento estruturado que foi utilizado para to e cadastro das aes e metas no Sistema
determinar o grau de implantao dos mu- e-CAR; execuo dos recursos financeiros
nicpios habilitados no Eixo Estrutura, por destinados ao Eixo Estrutura; uso de sistema
meio do mtodo de avaliao normativa da de informao para gesto da AF e envio de
estrutura fsica/recursos humanos e do pro- dados para a Base Nacional da Assistncia
cesso, alm de investigar aspectos do contex- Farmacutica).
to de implantao. Para anlise dos dados, foi elaborada uma
A coleta de dados foi realizada por inter- pontuao (tabela 1), atribuindo-se o mesmo
mdio de instrumento eletrnico estrutura- peso s dimenses (10 pontos cada) e s
do e foi enviada aos secretrios municipais subdimenses (2 pontos cada). Os itens que
e ao responsvel pelo Eixo Estrutura do compunham as subdimenses receberam
programa Qualifar-SUS dos municpios ha- pontuao de acordo com sua relao de im-
bilitados no perodo de julho a setembro de portncia na estruturao da AF na ateno
2015 por meio da ferramenta Google Form. bsica. Dentro da dimenso estrutura fsica/
As variveis investigadas para avaliao recursos humanos, foi investigada a quanti-
do grau de implantao foram definidas de dade suficiente de itens relacionados com a
acordo com o objetivo de cada dimenso: estrutura fsica aos recursos humanos para o
estrutura fsica/recursos humanos (existn- desempenho pleno dos servios de AF. J na
cia de mobilirios, equipamentos, conecti- dimenso processo, levou-se em considera-
vidade, recursos humanos e estrutura fsica o a realizao de cada atividade de implan-
da Central de Abastecimento Farmacutico tao do Eixo Estrutura.

Tabela 1. Pontuao conferida s dimenses e subdimenses para avaliao do grau de implantao nos municpios habilitados
no Eixo Estrutura do Qualifar-SUS, 2015
Dimenso Subdimenso Pontuao
Estrutura fsica/Recursos humanos (10) Mobilirios 2,0

Equipamentos 2,0
Conectividade 2,0
Estrutura fsica da CAF 2,0
Recursos humanos 2,0
Processo (10) Realizao da etapa de diagnstico para levantamento das 2,0
necessidades de estruturao
Planejamento de aes e metas para reestruturao da AF 2,0
e cadastro no Sistema e-CAR
Execuo dos recursos financeiros do Eixo Estrutura do 2,0
programa Qualifar-SUS
Uso de sistema de informao para gesto da AF 2,0
Envio de dados para a Base Nacional de Dados, Aes e 2,0
Servios da Assistncia Farmacutica
A anlise dos dados foi realizada no de dados do Sistema e-CAR e tambm da

software Epi-Info 7. Foram utilizados os se- Base Nacional de Dados, Aes e Servios da
guintes parmetros: intervalo de confiana Assistncia Farmacutica.
(IC) entre 97-98%, na frequncia esperada Como metodologia de anlise documental,
(FE) de 50%, limite de confiana (LC) de empregou-se a tcnica de anlise de conte-
5% e estimativa de amostra mnima de 311 do (BARDIN, 1979). Para tanto, estruturaram-se
municpios. Como medida de anlise, utili- categorias de anlise de acordo com as vari-
zou-se a varivel ano de habilitao dos mu- veis contextuais selecionadas: (1) Dimenso
nicpios (2012 ou 2013) com os parmetros poltico-organizacional (cenrio de implan-
de IC=85%, FE=50%, LC=5% e clculo de tao do Qualifar-SUS, atores envolvidos
amostra mnima de 143 municpios. na formulao do programa e estratgias de
Para a definio do grau de implantao, implantao) e (2) Dimenso tcnico-orga-
foi utilizado sistema de escores proposto por nizacional (Cooperao dos atores no apoio
Felisberto (2001), que permitiu classificar os a implantao, contribuio dos dispositivos
municpios habilitados no Eixo Estrutura em institucionais na implantao).
distintos nveis de implantao: crtico, para Os dispositivos institucionais, para este
pontuaes obtidas entre 0,0 a 4,9; insatisfa- estudo, foram identificados como as ativi-
trio de 5,0 a 6,9; satisfatrio entre 7,0 a 8,9 e dades para implantao do Eixo Estrutura
pontuaes acima de 9,0 foram consideradas definidas pelo MS, avaliados na dimenso
como excelente. processo.
Para anlise do contexto organizacional, Os documentos analisados consistiram
utilizou-se como fonte de dados o questio- em: portarias de regulamentao do Qualifar-
nrio estruturado, documentos relacionados SUS, projeto estratgico, manuais e instru-
com o Eixo Estrutura do Qualifar-SUS infor- es tcnicas relacionados ao Eixo Estrutura
maes do FormSUS de diagnstico, banco (BRASIL, 2009, 2012B, 2013A, 2013C, 2014A, 2015).

A pesquisa foi aprovada pelo Comit de Em se tratando da proporo dos muni-

tica em Pesquisa (CEP) da Universidade cpios participantes em relao ao ano de
de Braslia (UnB), cujo nmero do parecer habilitao, o resultado foi que 45,6% foram
1.080.961, e CAAE n 43176415.5.0000.0030. habilitados no ano de 2012, e 54,4% corres-
pondiam aos habilitados no ano de 2013.
Quanto ao porte populacional, 77% so
Resultados e discusso municpios com populao menor de 25.000
mil habitantes, 18% so municpios com po-
Dos 906 municpios habilitados no Eixo pulao entre 25.001 mil habitantes e 50.000
Estrutura no ano de 2012 e 2013, foram re- mil habitantes e 5% possuem populao
cebidas 379 respostas, destas, 316 foram maior que 50.001 habitantes.
consideradas vlidas (participante ser gestor
municipal ou responsvel pelo programa no Grau de implantao
municpio). Quando em respostas concomi-
tantes do gestor municipal e do responsvel Ao considerar as duas dimenses em conjun-
pelo Eixo Estrutura do mesmo municpio, foi to, o grau de implantao do Eixo Estrutura
dada preferncia resposta do responsvel, do programa Qualifar-SUS foi considerado
sendo considerada apenas uma resposta do como insatisfatrio em 44% dos municpios,
questionrio por municpio. satisfatrio em 34%, crtico em 21% e apenas
1% dos habilitados apresentaram grau de im-
Caracterizao dos municpios parti- plantao excelente. Desse modo, a estimativa
cipantes da pesquisa do grau de implantao do Eixo Estrutura em
mbito nacional foi classificada como implan-
Com relao ao total de muncipios partici- tao de grau insatisfatrio (6,5) (tabela 2).
pantes da pesquisa e a sua distribuio por No foi observada variao significativa
regio do Brasil, foi observado que: 59,8% re- do grau de implantao entre os municpios
presentavam municpios da regio Nordeste, habilitados no ano de 2012 (GI=6,7) daqueles
15,1% da regio Sudeste, 10,7% da regio Sul, habilitados no ano de 2013 (GI=6,3) (tabela
10,7% regio Norte e 3,8% da regio Centro- 2). As tabelas 3 e 4 sintetizam a pontuao
Oeste. Essa proporo da participao de obtida e o grau de implantao correspon-
municpios em cada regio brasileira guarda dente a cada dimenso, subdimenso e item
similaridade com a classificao de munic- avaliado. Na sequncia, sero apresentados e
pios habilitados no Eixo Estrutura. discutidos os resultados de cada dimenso.
Tabela 2. Graus de implantao das dimenses estrutura fsica/recursos humanos e processo do Eixo Estrutura do programa
Qualifar-SUS, 2015
Habilitados no ano de Habilitados no ano de

Dimenso Brasil (n=316)
2012 (n= 144) 2013 (n=172)
Estrutura fsica/Recursos 5,5 5,6 5,4

humanos
Processo 7,5 7,9 7,2
Grau de implantao 6,5 6,7 6,3

Avaliao da dimenso estrutura fsi- Se considerado na avaliao da dimenso o

ca/recursos humanos ano de habilitao, no h variao significa-
tiva do grau de implantao (tabela 2).
Essa dimenso trata da avaliao da suficin- A subdimenso que apresentou melhor
cia de equipamentos, mobilirios, conectivi- desempenho na estrutura fsica foi a refe-
dade, recursos humano e estrutura fsica da rente a equipamentos (GI=6,0), seguida da
CAF para o funcionamento dos servios de dimenso mobilirio (GI=5,8). Porm, ambas
AF na ateno bsica. as subdimenses obtiveram grau de implan-
O grau de implantao dessa dimenso foi tao insatisfatrio (tabela 3).
considerado como insatisfatrio (GI= 5,5).
Tabela 3. Grau de implantao da dimenso estrutura fsica/recursos humanos do Eixo Estrutura do programa Qualifar-SUS, 2015
Pontuao Pontuao
Dimenso Subdimenso Item avaliado Proporo Grau de implantao
mxima obtida
Mobilirios Mesa para computador 0,10 0,07 7,0 5,8 (insatisfatrio)

Cadeira 0,20 0,14 7,0
Estantes de ao 0,20 0,13 6,5
Armrios de ao 0,20 0,12 6,0
Balco com prateleira 0,20 0,11 5,5
Mesa com gaveta 0,10 0,07 7,0
Mesa auxiliar 0,10 0,06 6,0
Caixa tipo BiN 0,20 0,08 4,0
Lixeira com tampa e pedal 0,20 0,11 5,5
Estrutura fsica/Recursos humanos
Bancada revestida de mate- 0,20 0,09 4,5

rial liso e resistente
Escada para a retirada de 0,10 0,05 5,0
medicamentos
Paletes/estrados 0,20 0,12 6,0
Equipamentos Computador 0,4 0,24 6,0 6,0 (insatisfatrio)
Impressora 0,4 0,23 5,7
Refrigerador para medica- 0,4 0,26 6,5

mento termossensvel
Ar condicionado 0,4 0,24 6,0
Termmetro digital 0,4 0,23 5,7
Conectividade Acesso internet na CAF 1 0,79 7,9 5,8 (insatisfatrio)
Acesso internet na(s) 1 0,36 3,6

farmcia(s) da ateno
bsica

Tabela 1. (cont.)
Estrutura fsica A CAF possui identificao 0,2 0,12 6,0 4,8 (crtico)
da CAF externa CAF
CAF possui piso adequado 0,2 0,17 8,5
A CAF possui paredes 0,2 0,14 7,0

adequadas
A CAF possui portas ade- 0,2 0,10 5,0

quadas
Estrutura fsica/Recursos humanos
A CAF possui teto ade- 0,2 0,13 6,5

quado
A CAF possui janelas ade- 0,2 0,10 5,0

quadas
CAF conta com carrinhos 0,2 0,03 1,5

para movimentao de
mercadorias
CAF conta com extintores 0,2 0,07 3,5

de Incndio Classe B

de Incndio p qumico

de incndio carga d'agua
Recursos huma- Profissional farmacutico 1,0 0,5 5,0 5,5 (insatisfatrio)

nos
Atendente de farmcia 1,0 0,6 6,0
O MS prev recursos de investimentos no acesso internet nas farmcias da ateno

valor de R$ 11.200 a R$ 33.600 no momento bsica (tabela 3). A importncia desse dado
da habilitao, dependendo do porte popula- est principalmente no tocante ao uso de
cional do municpio, para compra de equipa- sistema de informao para gerenciamento
mentos e mobilirios. A partir dos resultados da AF e controle de estoque. O Sistema Hrus,
apresentados, levanta-se a hiptese da insufi- que ofertado gratuitamente aos municpios
cincia dos recursos financeiros do programa pelo MS para gesto da AF, necessita funda-
de acordo com a necessidade para a restrutu- mentalmente de conectividade para uso, j
rao dos servios de AF na ateno bsica, que disponibilizado em plataforma on-line.
apontando a necessidade de rediscusso da As estruturas fsicas das CAFs
pactuao de contrapartidas estaduais e mu- mostraram-se inadequadas para a guarda
nicipais na infraestrutura da AF. de medicamentos e insumos para a sade
Na avaliao da subdimenso conectivida- (GI=4,8), de acordo com o manual de diretri-
de, que apresentou grau insatisfatrio de im- zes para a estruturao de farmcias no SUS
plantao (GI=5,8), o resultado demonstrou (BRASIL, 2009). Entre os itens dessa subdimen-
que 79% dos municpios possuam conecti- so, a menor nota foi inferida para os equi-
vidade na CAF, e apenas 36% afirmaram ter pamentos de controle a incndio. Em mdia,

apenas 30% dos estabelecimentos contavam tambm apresentam dados da precarieda-

com extintores, risco importante quando de dos elementos estruturais da AF, como
grande parte das CAFs e farmcias da espaos fsicos ineptos, infraestrutura de
ateno bsica funcionam em casas de alve- equipamentos e mobilirios insatisfatria
narias adaptadas. A precariedade estendeu- e at mesmo a insuficincia e sobrecarga
-se para aspectos das instalaes prediais, de profissionais, corroborando os achados
como teto, piso e parede no adequados, desta pesquisa.
indicando ausncia de condies sanitrias
para o armazenamento de medicamentos. Avaliao da dimenso processo
Ressalta-se que nenhum dos programas
do governo federal para qualificao de in- Em relao dimenso processo, foram
fraestrutura prev recursos financeiros para avaliadas as seguintes subdimenses: diag-
construo, reforma ou ampliao predial nstico dos servios farmacuticos; pla-
da CAF ou almoxarifado dos estados ou nejamento e cadastro das aes e metas no
municpios. O financiamento previsto no Sistema e-CAR; execuo dos recursos fi-
Requalifica UBS possibilita apenas investi- nanceiros destinados ao Eixo Estrutura; uso
mentos nas farmcias das UBS. de sistema de informao para gesto da AF
Na determinao do grau de implantao e envio de dados para a Base Nacional da
para a subdimenso recursos humanos da Assistncia Farmacutica (tabela 4).
AF, o total de 54% dos municpios no tinha A dimenso processo foi classificada com
farmacuticos em nmeros suficientes para grau de implantao satisfatrio (GI= 7,5). No
a manuteno dos servios. Em contraponto, houve variao na avaliao se considerado o
40% dos participantes da pesquisa indica- ano de habilitao dos municpios (tabela 2).
ram necessidade de auxiliares de farmcia. A subdimenso diagnstico dos servios
Os estudos de Canabarro e Hahn (2009), farmacuticos foi classificada com o grau
De Bernardi et al. (2006), Silva Jnior e Nunes crtico de implantao, com apenas 35% dos
(2012), Mendes et al. (2014) e Oliveira et al. (2011) municpios realizando esta ao (tabela 4).
Tabela 4. Grau de implantao da dimenso processo do Eixo Estrutura do programa Qualifar-SUS, 2015
Pontuao Pontuao
Dimenso Subdimenso Item avaliado Proporo Grau de implantao
mxima obtida
Processo Diagnstico dos servios Registro do diagnstico no 2,0 0,71 3,5 3,5 (crtico)
farmacuticos FormSUS disponibilizado
As aes e metas plane- Registro do planejamento 2,0 1,88 9,4 9,4 (excelente)
jadas e cadastradas no no e-CAR
Sistema e-CAR
Execuo dos recursos Execuo dos recursos 2,0 1,56 7,8 7,8 (satisfatrio)
financeiros do Eixo Es- financeiros
trutura
Uso de sistema de infor- Uso de sistema de infor- 2,0 1,73 8,6 8,6 (satisfatrio)
mao para gesto da AF mao
Envio de dados para a Envio de dados 2,0 1,60 8,0 8,0 (satisfatrio)
Base Nacional da Assis-
tncia Farmacutica

Os dados para avaliao da subdimenso enfrentam problemas, como licitaes de-

diagnstico foram obtidos na base de dados sertas, preos abusivos e descumprimento
do formulrio on-line FormSUS, que de dos prazos de entrega pelos fornecedores,
administrao do MS. O formulrio dis- gerando transtornos de grande impacto
ponibilizado pela gesto federal do SUS em ocasionado pelo desabastecimento da rede
perodo definido, que compreende os seis (BRASIL, 2014B).
primeiros meses de habilitao no progra- Uma das condies para o repasse de re-
ma, e tem o objetivo de levantar as necessi- cursos de custeio aos municpios habilitados
dades de estruturao nas CAF e farmcias o envio de dados do componente bsico da
da ateno bsica. AF para a Base Nacional de Dados de Aes
No entanto, apesar do dado crtico apre- e servios da Assistncia Farmacutica do
sentado na execuo da etapa de diagnstico, MS, por meio do uso de sistema de informa-
a etapa de planejamento das aes e metas o de gesto da AF. Para tanto, realizado
para estruturao da AF foi realizada por monitoramento dos municpios com frequ-
94% dos municpios participantes da pes- ncia trimestral para repasse do pagamen-
quisa, sendo avaliada com o grau excelente to. Na avaliao da subdimenso envio de
de implantao (tabela 4). dados para a Base Nacional da Assistncia
O diagnstico para identificao das ne- Farmacutica, considerou-se o envio de in-
cessidades de estruturao deveria antece- formaes no intervalo de 4 monitoramen-
der a atividade de planejamento, entretanto, tos aps o incio da avaliao pela gesto
no foi o identificado. Contudo, necessrio Qualifar-SUS. Dessa forma, se os munic-
considerar que o cadastro das aes e metas pios receberam, no perodo citado, alguma
no sistema e-CAR, tambm de administra- parcela dos recursos financeiros, foi consi-
o do MS, condio para o pagamento de derada a nota mxima para o item.
recurso financeiro de custeio aos municpios Sendo assim, 80% dos participantes da
habilitados. O mesmo no ocorre com a rea- pesquisa apresentaram envio de dados
lizao da atividade de diagnstico. Base Nacional de Dados de Aes e servios
A avaliao da subdimenso execuo dos da Assistncia Farmacutica. No entanto, 86
recursos financeiros foi avaliada como satis- % dos municpios referiram utilizar algum
fatria (GI= 7,8), 65% dos municpios referi- tipo de sistema de informao para gesto
ram execuo total dos recursos financeiros, da AF. Foi alcanado o grau de implantao
26% execuo parcial e 8% no executaram satisfatrio para ambas as subdimenses.
os recursos financeiros (tabela 4).
Anlise dos municpios que indicaram Anlise do contexto
dificuldades no uso do recurso de investi-
mento repassados pela unio (n=129), 78% A anlise do contexto de implantao do
relataram impasses com o processo licitat- Eixo Estrutura est apresentada a partir de
rio. Com relao aos que apontaram proble- duas dimenses: poltico-organizacional e
mas com a execuo do recurso de custeio, tcnico-organizacional.
54% (n= 114) alegaram a mesma dificuldade. Na dimenso poltico-organizacional,
Documento recente publicado pelo foi possvel observar que a elaborao do
Conselho Nacional de Secretrios de Sade Qualifar-SUS surge como resposta de inter-
(Conass) indica as dificuldades que estados veno para mudana do cenrio deficitrio e
e municpios, principalmente os pequenos fragmentado apresentado na AF dos estados
municpios, possuem de dificuldades em e municpios, evidenciado em auditorias dos
relao estrutura burocrtica da lei que rgos Tribunal de Contas da Unio (TCU) e
rege as compras pblicas. As gestes pblicas Controladoria Geral da Unio (CGU).

As constataes apresentadas nos relat- estratgia prioritria do governo federal e

rios operacionais de auditorias resultaram na teve o objetivo de superar a extrema pobreza
publicao do acordo do TCU n 1.459/2011, at o final do ano de 2014. Para tanto, foi de-
que determinou ao MS definio, no perodo senvolvida agenda positiva em todas as reas
de 120 dias, do rol de informaes mnimas de polticas pblicas, com prioridade para as
sobre a gesto da AF bsica a serem encami- polticas pblicas de sade e preferncia na
nhadas obrigatoriamente pelos estados e mu- destinao oramentria para execuo dos
nicpios que no tivessem aderido ao Sistema objetivos propostos (JAIME; AMARAL; MAGALHES
Hrus, alm do fluxo e cronograma do envio JUNIOR, 2014).
dessas informaes. No citado documen- No obstante, a preferncia na destinao
to, tambm recomendada a gesto federal das aes do Eixo Estrutura para os mu-
induo de incentivo financeiro para promo- nicpios contemplados com o Plano BSM
ver fomento ao uso do Sistema Hrus, assim promoveu dissensos na pactuao do Eixo
como o desenvolvimento de tecnologias para Estrutura, uma vez que a precariedade da
interoperabilidade de sistemas que garantis- infraestrutura da AF observada em mbito
sem o envio das informaes da AF dos mu- nacional como constatado em diversos
nicpios que utilizassem sistemas de gesto estudos e na produo dos rgos de con-
diferente do Hrus, a Unio (BRASIL, 2011). trole brasileiros (BRASIL, 2011; VIEIRA, 2010; VIEIRA;
Como encaminhamento as deliberaes ZUCCHI, 2013).
prolatadas no acordo, realizada proposta Com relao dimenso tcnico-organi-
do programa Qualifar-SUS, institudo com zacional, foi possvel analisar o envolvimen-
quatro diferentes eixos, entre eles, o Eixo to dos atores no processo de implantao do
Estrutura. Eixo Estrutura. Resultado da pesquisa com os
A pactuao do programa Qualifar-SUS municpios habilitados demonstrou que 72%
foi acompanhada de um intenso proces- dos municpios sinalizaram receber apoio do
so de articulao entre atores da gesto da MS, destes, 41% referem ter recebido ajuda
AF do MS, outros atores de reas afins da por meio do apoio institucional da gesto
gesto federal e representaes polticas dos federal do SUS. 21% relataram receber apoio
estados (Conass) e dos municpios (Conselho da Secretria Estadual de Sade, e 14% foi o
Nacional de Secretarias Municipais de Sade resultado dos que referiram receber apoio
Conasems). dos Conselhos de Secretarias Municipais de
Notou-se importante cooperao entre Sade (Cosems). O mesmo resultado de 14%
os atores envolvidos na implantao, princi- foi observado nos municpios que relataram
palmente com o Conass e Conasems, o que no ter recebido nenhum apoio.
possibilitou e favoreceu o desenvolvimento Os resultados do apoio implantao do
e pactuao do marco normativo que insti- Eixo Estrutura indicam pouco envolvimento
tuiu o Qualifar-SUS e o Eixo Estrutura do das gestes estaduais com os municpios ha-
programa. bilitados. Esse dado rompe com o texto cons-
Com relao s estratgias de implanta- titucional do pacto federativo (BRASIL, 1988),
o do Eixo Estrutura do Qualifar-SUS, foi que direciona o processo de implementao
possvel identificar fatores que contriburam das polticas pblicas mediante o princpio
de forma sinrgica ou antagnica ao desen- da descentralizao e relao solidria entre
volvimento do programa. os entes. Os gestores estaduais possuem
A definio em destinar os investimentos importante papel de coordenar o processo
iniciais do Eixo Estrutura aos municpios de implantao das polticas de sade no
do Plano BSM afirmou-se com importn- SUS do respectivo estado, a partir do apoio
cia positiva, j que o referido Plano foi uma tcnico e financeiro aos municpios. Todavia,

possvel avaliar positivamente a interface Sistema e-CAR das aes e metas para es-
entre o MS no apoio aos municpios, princi- truturao da AF. Pontos importantes foram
palmente em relao interao da figura do sinalizados pelos municpios, como a difi-
apoio institucional com os habilitados. culdade de compreenso da importncia em
Na anlise da contribuio dos disposi- realizar a atividade de planejamento a partir
tivos institucionais na implantao do Eixo da habilitao no Eixo Estrutura e dificulda-
Estrutura, foi possvel observar que a rea- des em operar o Sistema e-CAR.
lizao das aes do diagnstico, etapa de Apesar das dificuldades apontadas na
pior desempenho nas atividades de implan- etapa de planejamento e registro no e-CAR,
tao do Eixo Estrutura, identificada com este componente foi avaliado com grau de
fragilidades e como uma etapa burocrtica, implantao excelente. Entretanto, esclare-
pensada a partir das necessidades da gesto ce-se que, para anlise da implantao dessa
federal. etapa, apenas foi verificado o registro do
Reforam os dados descritos a dificuldade planejamento no sistema, no sendo avalia-
dos municpios no entendimento do objetivo da a qualidade do contedo, assim como no
em realizar o diagnstico para identificao foi verificado o monitoramento das aes e
as necessidades de estruturao da AF. Com metas cadastradas, ao fundamental para o
relao aos que referiram no ter realizado processo de planejamento.
o diagnstico (n=44), 64% expressaram a Ainda na etapa de planejamento, foi pos-
dificuldade em compreender como execu- svel determinar nos municpios habilitados
tar essa etapa, 18% desconhecimento total que apenas em 66% (n=256) o secretrio mu-
da atividade e os demais 18% no souberam nicipal de sade participou do planejamento
informar. de aes e metas para implantao do pro-
Fatores evidenciados no contexto da im- grama, em 74% dos municpios, houve a par-
plantao de um programa podem influen- ticipao do coordenador municipal de AF
ciar os efeitos da interveno. Essa afirmao ou farmacutico e apenas em 17% incluiu a
justifica a importncia do uso do mtodo de presena de membro ligado ao planejamento
anlise do contexto na compreenso da de- da Secretaria Municipal de Sade. Em 38%
terminao do grau de implantao de uma (n=256) dos municpios, o planejamento foi
interveno. Esse fundamento necessrio realizado apenas por um profissional, sem
ao analisar a dificuldade dos municpios em a participao de nenhum outro membro
realizar o diagnstico proposto pela gesto da equipe, em 48% desses municpios, esse
federal do programa, j que possvel levan- profissional era o coordenador da AF ou
tar a hiptese da interferncia do contexto farmacutico. Esses dados refletem que o
da formulao do programa nos resultados planejamento conduzido de modo pouco
da implantao do Eixo Estrutura. interativo entre equipe sade e gestores, re-
A gesto federal do Qualifar-SUS tem ob- afirmado a suposio de planejamento no
jetivo prprio na execuo da atividade do ascendente.
diagnstico pelos municpios, que se justifi- Por fim, foi realizada a anlise das sub-
ca no interesse de levantamento de informa- dimenses execuo de recursos financei-
es. Contudo, o propsito principal para os ros, uso do sistema de informao e envio
municpios em obter dados se desenvolve no de dados conjuntamente, por guardarem
sentido de reconhecer a realidade da AF mu- grande interface entre si.
nicipal para traar estratgias e prioridades A gesto federal do Eixo Estrutura aponta
locais a partir do financiamento recebido. dificuldades na execuo financeira e con-
Situao similar acontece na anlise da tinuidade do recebimento desses recur-
atividade de planejamento e cadastro no sos relacionados com o uso de sistema de

informao da AF pelos municpios habili- planejadas para implantao do programa.

tados no programa, ante as dificuldades de Ao analisar o contexto de implantao do
infraestrutura de conectividade, formao Eixo Estrutura do Qualifar-SUS, possvel
de recursos humanos e demais problemas supor que o modelo de implementao desse
tcnicos. programa do tipo tradicional ou tambm
A pesquisa realizada com os municpios chamado top-down (de cima para baixo).
revelou que 88% (n=273) dos municpios Essa evidncia surge a partir da constata-
que utilizavam sistema de informao da AF o de que o poder de deciso prioritaria-
faziam uso do Sistema Hrus, que por ser um mente da gesto federal do Eixo Estrutura,
sistema web, tem a necessidade de 500 kbps os demais entes so vistos como meros
de conexo internet para cada subestao implementadores.
de trabalho de distribuio e/ou dispensao A caracterizao da verticalidade da gesto
de medicamentos (BRASIL, 2014B). Todavia, a dido Eixo Estrutura pde ser observada, prin-
ficuldade com conectividade foi relatada em cipalmente, na definio das atividades de
54% (n=239) dos municpios que utilizavam implantao, construo dos instrumentos
o Hrus como sistema de informao. a serem utilizados e at mesmo na determi-
Dados da Agncia Nacional de nao de responsabilidades entre os atores
Telecomunicaes (Anatel) demonstram envolvidos na implantao. Essa afirmao se
a carncia de infraestrutura de acesso in- refora com o pouco (ou irrisrio) diagnsti-
ternet, principalmente nos municpios de co que realizado pelos municpios e tambm
pequeno porte no interior do Pas (BRASIL, na execuo mecnica de algumas atividades
2014C), sendo este o principal perfil dos muni- de implantao, com o objetivo apenas de
cpios habilitados no Eixo Estrutura. A partir garantir o recebimento dos recursos financei-
do exposto, o contexto da infraestrutura de ros, sem reconhecer a real importncia da sua
conectividade dos pequenos municpios realizao para mudanas na AF.
brasileiros e a forma de operacionalizao
do Sistema Hrus podem ser considerados
como um ponto negativo na implantao do Consideraes finais
Eixo Estrutura.
Por outro lado, avaliado positivamente Os resultados obtidos neste estudo indito
o desenvolvimento de tecnologias como o indicaram que a implantao do Eixo
WebService para atender o envio de dados Estrutura do programa Qualifar-SUS al-
para aqueles municpios que utilizam outros canou grau de implantao satisfatrio em
sistemas que no o Hrus para gesto da AF. somente um tero dos municpios. Em mais
Outro ponto levantado est relacionado da metade dos habilitados, o grau de implan-
com o cronograma de monitoramento do tao foi considerado como insatisfatrio ou
envio de dados da AF do municpio ao MS. crtico.
Como a legislao que regulamenta o Eixo Foi possvel observar que a precariedade
Estrutura prev, condio para o recebi- e insuficincia na estrutura de equipamen-
mento dos recursos de custeio realizao tos, mobilirios, conectividade, estrutura
de monitoramento trimestral para avaliao fsica das CAFs e recursos humanos da AF
do conjunto de dados enviado para a Base contriburam para o grau de implantao
Nacional da Assistncia Farmacutica do insatisfatrio da dimenso estrutura fsica/
MS (BRASIL, 2012). A ausncia de envio de dados recursos humanos em grande parcela dos
em um nico ms que compe o trimestre municpios habilitados, aproximando-se, em
indica suspenso dos recursos, o que pode alguns dos itens analisados, do grau crtico
vir a comprometer a execuo das aes de implantao.

No tocante avaliao da implantao propostos por essa estratgia.

da dimenso processo, apesar do positivo Identifica-se como limitao deste estudo
resultado em algumas subdimenses, iden- a adoo de escores similares para a ava-
tificaram-se fragilidades principalmente nas liao das dimenses estrutura e processo.
etapas diagnstico e execuo dos recursos Entretanto, apesar do relatado, como no
financeiros, avaliadas com o grau crtico e houve discrepncias entre as notas obtidas
insatisfatrio respectivamente. A partir dos utilizando a escala definida, foi tomada como
resultados apresentados, sugere-se redis- opo metodolgica de atribuir os mesmos
cusso e redimensionamento do processo de escores entre as dimenses e subdimenses
diagnstico e planejamento da gesto da AF escolhidas.
como uma atividade interativa que influen- Aponta-se como sugesto para estudos
cie o processo circunstancial na tomada de futuros reviso dos critrios de avaliao
deciso para reestruturao da AF munici- adotados neste estudo, a partir de metodo-
pal, extinguindo a execuo desconectada e logias de consenso entre especialistas da
fragmentada apenas para recebimento dos rea de AF. Igualmente, prope-se o desen-
recursos financeiros. volvimento de anlises regionais que pro-
Entre os fatores antagnicos levantados movam um aprofundamento nas questes
neste estudo, reconhece-se a precariedade levantadas, j que a amostra de municpios
histrica de infraestrutura nos servios de obtida no era representativa para tal fim.
sade da ateno bsica, como dificuldades Anlises do contexto organizacional no
no acesso a conectividade e problemas ad- mbito poltico e tcnico em que o pro-
ministrativos da gesto em sade (como os grama foi desenvolvido demonstraram
obstculos regionais enfrentados na compra correlaes sinrgicas e antagnicas que
de bens e servios ou contratao de recur- influenciam a implementao do Eixo
sos humanos). Contudo, problemas como Estrutura. Fatores positivos, como o ali-
os citados no sero resolvidos apenas com nhamento poltico entre gestores federais
a implantao do Eixo Estrutura, sendo do programa Qualifar-SUS, o Conasems e o
necessria uma ao de cunho nacional e Conass na pactuao do programa; a prio-
intersetorial. rizao dos municpios do Plano BSM para
fundamental considerar que este estudo iniciar a implantao do Eixo Estrutura; e a
se props a realizar uma avaliao inicial participao ativa dos gestores das esferas
dos resultados de uma poltica em franco municipal e federal na implantao, apesar
processo de implantao. Dessa forma, os da menor mobilizao e envolvimentos dos
resultados evidenciados podero ser utili- gestores estaduais, sinalizam cenrio posi-
zados para o aperfeioamento do programa tivo de cooperao para uma efetiva conso-
Qualifar-SUS e para os importantes avanos lidao do Eixo Estrutura. s

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Programa de Controle da Hansenase: uma

avaliao da implantao no nvel distrital
Leprosy Control Program: assessment of implementation in districts
Danielle Rodrigues Leal1, Gisele Cazarin2, Luciana Caroline Albuquerque Bezerra3, Ana Coelho de
Albuquerque4, Eronildo Felisberto5
1 Secretaria Municipal de
Sade (SMS) Recife (PE), RESUMO Constitui objetivo deste estudo o de avaliar a implantao das aes do Programa de
Brasil. Controle da Hansenase (PCH) em nvel distrital no municpio de Recife, Pernambuco. Trata-
danielle.r.leal@terra.com.br
se de avaliao normativa, baseada em critrios e parmetros orientados pela construo de
2 Secretaria Estadual de
um modelo lgico. O grau de implantao do PCH no distrito foi classificado como parcial-
Sade de Pernambuco
(SES-PE), Secretaria mente adequado. Os critrios pior avaliados quanto estrutura foram os recursos humanos
Executiva de Vigilncia e o espao fsico e quanto ao processo, o acolhimento, a educao permanente e a cogesto.
em Sade (Sevs) Recife
(PE), Brasil. Instituto de A avaliao evidenciou que avanos ainda so necessrios na descentralizao das aes do
Medicina Integral Professor PCH para o nvel local.
Fernando Figueira (Imip),
Grupo de Estudos de
Gesto e Avaliao em PALAVRAS-CHAVE Avaliao em sade. Hansenase. Servios de sade.
Sade (Geas) Recife (PE),
Brasil.
gcazarin@gmail.com ABSTRACT This study aimed at assessing the implementation of the actions predicted by the
3 Secretaria Estadual de Control Program of Leprosy (CPL) in district level of the city of Recife, state of Pernambuco.
Sade de Pernambuco It is a normative assessment based on criteria and parameters guided by the construction of a
(SES-PE), Secretaria
Executiva de Vigilncia logic model. The CPL degree of implementation in the district was ranked as partially adequate
em Sade (Sevs) Recife as a whole. As for structure, human resources and premises were the worst assessed criteria,
(PE), Brasil. Instituto de
Medicina Integral Professor and when the process is concerned, user welcoming, permanent education and co-management
Fernando Figueira (Imip), received the worst assessments. The evaluation showed that improvements are still needed in the
Grupo de Estudos de
Gesto e Avaliao em CPL decentralization to local level.
Sade (Geas) Recife (PE),
Brasil.
lua_cad@yahoo.com.br KEYWORDS Health evaluation. Leprosy. Health services.
4 Institutode Medicina
Integral Professor Fernando
Figueira (Imip), Grupo
de Estudos de Gesto
e Avaliao em Sade
(Geas) Recife (PE), Brasil.
ana_albuquerque1@hotmail.
com
5 Instituto de Medicina

de Estudos de Gesto
e Avaliao em Sade
eronildo.felisberto@gmail.
com
210 LEAL, D. R.; CAZARIN, G.; BEZERRA, L. C. A.; ALBUQUERQUE, A. C.; FELISBERTO, E.
Introduo magnitude. Em 2010, Pernambuco apre-

sentou um padro de mdia endemicida-
Relacionada a condies desfavorveis de segundo os parmetros de prevalncia,
envolvendo fatores socioeconmicos e sa- verificando-se reas mais endmicas con-
nitrios, como baixa renda familiar, baixa centradas a leste e a oeste de Pernambuco,
escolaridade e falta de condies bsicas prximo rea metropolitana e ao semiri-
de sade, a hansenase atualmente classi- do. Entre os 187 municpios do estado, 25 so
ficada pela Organizao Mundial da Sade considerados hiperendmicos. A capital,
(OMS) como uma doena negligenciada, Recife, apresentou 55,6 casos novos/100 mil
prevalente em pases em desenvolvimen- habitantes em 2010, padro muito alto de
to. Essa classificao representa avano na endemicidade, concentrando 40% dos casos
denominao doenas tropicais por con- novos registrados. Ao se avaliarem indica-
templar os contextos de desenvolvimento dores tais como a taxa de deteco anual
poltico, econmico e social, superando o de casos novos e em menores de 15 anos, o
determinismo meramente geogrfico da municpio foi classificado no extrato mais
causalidade das doenas. A maior parte das elevado (hiperendmico), alcanando, res-
doenas negligenciadas prevenvel, uma pectivamente, 52,3/100.000 e 21,3/100.000
vez que se dispe de mtodos eficazes de habitantes em 2010 (PERNAMBUCO, 2007; BRASIL,
diagnstico e tratamento (MAGALHES; ROJAS, 2011; PERNAMBUCO, 2011).
2007; MOREL, 2006; MOREL, 2011). Entretanto, a han- No contexto epidemiolgico de Recife,
senase uma das doenas que continuam destaca-se a situao do Distrito Sanitrio
sendo um importante problema de sade VI (DSVI). Em 2010, a situao epidemio-
pblica em vrias regies do mundo devido lgica evidenciava taxas de hiperendemi-
sua magnitude, gravidade e relevncia social. cidade nos dois principais indicadores de
Objetivando o redirecionamento das monitoramento e avaliao adotados pela
aes, o Brasil, seguindo a tendncia coordenao do Programa Nacional de
mundial, assumiu, a partir de 2007, o ob- Controle da Hansenase (PNCH). A taxa
jetivo de controlar e no mais erradicar a de deteco de casos novos por 100.000
doena, instituindo os indicadores de de- habitantes foi de 41,6, valor bem superior
teco geral e deteco em menores de 15 s taxas do estado de Pernambuco (31,78)
anos para monitoramento e avaliao da e do Brasil (18,22) no mesmo ano. J o co-
endemia, enquanto o indicador de elimi- eficiente de deteco de casos novos em
nao, baseado na prevalncia, fica restrito menores de 15 anos, atingiu 14,6 em 2010,
comparao com outros pases e outros bem superior ao coeficiente nacional (5,36)
eventos de sade pblica no Pas (BRASIL, 2008; e da regio nordeste (8,46). O coeficiente
PERNAMBUCO, 2011). obtido classifica a regio como hiperend-
O estado de Pernambuco se destaca em mica, superando, inclusive, os ndices da
relao aos indicadores da doena. O coefi- regio norte, considerados os maiores do
ciente de deteco de casos novos em 2007 Pas. Enfatizando a magnitude e tendncia
foi de 36/100.000, sendo considerado um crescentes da endemia no DSVI, temos que
dos maiores do Pas, quando comparado os coeficientes de deteco geral e detec-
mdia nacional no mesmo ano (21/100.000). o de casos novos em menores de 15 anos,
Situao semelhante foi identificada em no perodo 2000 a 2009, vm apresentan-
2010, ocorrendo pequeno decrscimo do aumento gradual, indo de encontro
nesse indicador para 31,78/100.000; para os tendncia nacional de reduo (BRASIL, 2008;
menores de 15 anos, o indicador foi de 12,1 PERNAMBUCO, 2011).
casos/100 mil habitantes, padro de elevada Em tempo, cabe ressaltar que a Secretaria

Programa de Controle da Hansenase: uma avaliao da implantao no nvel distrital 211
de Vigilncia em Sade do Ministrio das aes no DSVI teve incio em 2001.

da Sade, no incio do ano de 2011, criou Anteriormente, os usurios portadores da
a Coordenao-Geral de Hansenase e doena eram atendidos nos distritos ad-
Doenas em Eliminao (CGHDE) com o jacentes. No ano seguinte, foi instalada a
objetivo de fortalecer a resposta para um primeira unidade de referncia de mdia
grupo de doenas em que os resultados dos complexidade para tratamento de hanse-
programas nacionais foram considerados nase para garantir a ateno especializada
insuficientes e incompatveis com a capa- sempre que necessrio, alm de assegurar
cidade do Sistema nico de Sade (SUS) o diagnstico diferencial e o tratamen-
de resoluo dos problemas de sade da to das complicaes (PERNAMBUCO, 2011). A
populao. Nesse grupo, foram includas partir de 2004, teve incio a implantao
a hansenase, esquistossomose, filariose do Programa de Controle da Hansenase
linftica, geohelmintases, oncocercose e Distrital (PCHD) junto s Equipes de Sade
tracoma. Essa mudana representou no da Famlia (EqSF).
s uma alterao organizacional, mas uma Estudos sobre a implantao das aes de
transformao na estratgia de abordagem controle da hansenase e o desempenho da
que parte da integrao das atividades vol- ateno bsica, muitas vezes, privilegiam as
tadas ao conjunto de enfermidades com po- Unidades de Sade da Famlia (USF) como
tencial de eliminao enquanto problema foco de observao. Nesse sentido, insufi-
de sade pblica ou de reduo drstica da ciente o nmero de trabalhos que abordam
carga dessas doenas (BRASIL, 2012). o grau de implantao das aes do ponto
A adoo da Estratgia Sade da Famlia de vista da gesto local como unidade de
(ESF) como modelo de ateno bsica anlise. Esse ltimo enfoque constitui o
sade promoveu o redirecionamento das objetivo central deste estudo, qual seja o
prioridades em sade, dentre elas a do con- de abordar o grau de implantao das aes
trole da hansenase. Alm da implantao de controle da hansenase em nvel local,
gradual da poliquimioterapia, a descen- ressaltando, alm das atividades do progra-
tralizao administrativa e de controle do ma, os dispositivos de gesto: acolhimento,
Programa foi realizada medida que passou clnica ampliada, cogesto, matriciamen-
a integrar as polticas relacionadas to e elaborao de Projetos Teraputicos
ateno bsica em sade (BRASIL, 2008; BRASIL, Singulares (PTS).
2009). Estrategicamente, o PNCH enfatiza
cinco eixos estruturantes, a saber: 1) vigi-
lncia epidemiolgica; 2) gesto com foco Mtodos
na descentralizao, no planejamento, no
monitoramento e na avaliao; 3) ateno Trata-se de um estudo avaliativo, do tipo
integral; 4) comunicao e educao e; 5) normativo, em suas dimenses de estrutura
desenvolvimento de pesquisas (ANDRADE ET AL., e processo, com vistas medio do grau
2006; MOREIRA, 2002). de implantao da interveno PNCH no
No municpio do Recife, o PNCH foi in- DSVI do municpio do Recife, sede da regio
corporado ateno bsica, tendo a gesto metropolitana do estado de Pernambuco.
local distrital autonomia na conduo dos A avaliao do tipo normativa consiste em
processos e aes de acordo com a realida- fazer um julgamento sobre uma interven-
de territorial. No entanto, os eixos e dire- o, comparando os recursos empregados e
trizes centrais seguem um modelo nico de sua organizao (estrutura), os servios ou
macro-poltica municipal (BRASIL, 1998; BRASIL, bens produzidos (processo) e os resultados
2003). O fortalecimento da descentralizao obtidos, com critrios e normas existentes

(FIGUEIR; FRIAS; NAVARRO, 2010).

Essa tipologia compem a rede de ateno integrada aos
comporta dois grandes desafios, os quais casos de hansenase.
dizem respeito fora do vnculo causal Foram entrevistados profissionais de
postulado entre as estruturas, processos e trs nveis com o propsito de se observar a
resultados e escolha das normas e critrios gesto e a integralidade do cuidado: 1) Nvel
adequados. A validade das concluses de Distrital (ND); 2) EqSF e 3) UR. Quanto
uma avaliao normativa se relaciona dire- sede do DS, realizaram-se entrevistas com
tamente com a pertinncia e a exatido das o coordenador e um tcnico da vigilncia
normas e critrios selecionados (CHAMPAGNE epidemiolgica responsvel pelo acompa-
ET AL, 2011). O municpio apresenta uma popu- nhamento desse agravo. No que se refere
lao de aproximadamente 1.500.000 habi- s EqSF, foram entrevistados profissio-
tantes, segundo o Censo de 2010 do Instituto nais da equipe bsica: mdico, enfermeiro,
Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), tcnico de enfermagem, alm de um Agente
distribuda em 94 bairros. A rea territo- Comunitrio de Sade (ACS) por equipe.
rial corresponde a 218 km2, na qual 70% Este ltimo foi selecionado de acordo com
da populao vive em situao de pobreza sua insero em micro-rea com maior
com precrias condies de vida e elevada nmero de casos novos da doena no ano
desigualdade social (PERNAMBUCO, 2011). A de 2010. Na ocorrncia de empate, optou-se
Secretaria Municipal de Sade (SMS) tem pelo sorteio do ACS participante. Nas UR,
o apoio de seis Distritos Sanitrios o quais foram entrevistados os profissionais da
correspondem diviso do municpio em equipe multidisciplinar composta pelo
Regies Poltico-Administrativas (RPA). mdico, enfermeiro, fisioterapeuta e tcni-
Alm do quadro epidemiolgico de destaque cos de enfermagem. A coleta de dados foi
no que diz respeito hansenase, a seleo realizada no perodo de dezembro de 2010
do DSVI como unidade de anlise foi conse- a junho de 2011.
quncia do fato de apresentar o maior ndice A avaliao teve carter censitrio ao
populacional do municpio e boa cobertura abranger a totalidade das EqSF, as duas UR
de ateno bsica (64%) (MARZLIAK ET AL., 2008). do DS, bem como todos os profissionais
A rede de ateno bsica do DSVI est envolvidos com o PCHD, excetuando-se
distribuda em oito bairros e dividida em aqueles que se recusaram a participar da
trs microregies. Atualmente, conta com pesquisa, que estavam de frias, em algum
77 EqSF instaladas em 32 USF, nove equipes tipo de licena, ausentes do local de tra-
de Programa Agentes Comunitrios de balho no momento da pesquisa e aqueles
Sade (Pacs), alm de seis Unidades profissionais que afirmaram no ser res-
Bsicas Tradicionais. Outros equipamen- ponsveis pela realizao do cuidado dos
tos de sade so agregados ao territ- pacientes com hansenase. No foram in-
rio de modo a compor a rede de ateno cludas no estudo as EqSF com perodo de
bsica ampliada e de apoio. Dentre tais implantao inferior a seis meses, o que to-
equipamentos, listam-se a Unidade Bsica talizou uma amostra composta por 68 EqSF.
Tradicional, Residncias Teraputicas, Ao final, o universo do estudo foi de 184
Centros de Ateno Psicossocial, profissionais.
Policlnica, Maternidade, Farmcia da Uma das estratgias empregadas para
Famlia, Ncleo de Apoio Sade da descrio de uma interveno a sua mo-
Famlia, Programa Academia da Cidade. As delagem, dado que possibilita a represen-
Unidades de Referncia (UR) do Programa tao configuracional da funcionalidade
so uma Policlnica e uma Unidade Bsica do programa por meio de uma sntese de
Tradicional que, em conjunto com as USF, seus principais componentes e da forma

de operacionalizao desses componen- doena, bem como no considera o contex-

tes (BEZERRA ET AL., 2009). O modelo lgico no to loco-regional municipal. O modelo lgico
mbito distrital justifica-se, tambm, pelo preliminar foi submetido a quatro especia-
fato de o PNCH utilizar como norteador listas em doenas endmicas e atores envol-
apenas o instrumento de avaliao nacional, vidos com o PCHD, visto que aprimoram o
que, embora sendo importante, no atende modelo por meio da complementao das
s necessidades atuais para definio de informaes e da verificao da sua coern-
medidas de interveno para a reduo da cia interna (quadro 1).
Quadro 1. Modelo lgico do Programa de Controle da Hansenase Distrital. Recife (PE), 2011
Sub- Resultado
Componente Recursos Atividades Resultados intermedirios
componentes final
Gesto RH Planejamento - Realizao de planejamento das aes do Descentralizao das aes

e acompanha- PCHD em consonncia com a coordenao para a rede de sade.
Veculos
mento municipal.
Monitoramento e avaliao
Equipamentos
Reduo da incidncia de hansenase para menos de dez casos por 100.000 no Distrito Sanitrio VI
- Definio de indicadores para monitorar a situ- realizados de acordo com o
Insumos ao da hansenase no Distrito Sanitrio.
Plano distrital.
Material de - Realizao de monitoramento, acompanha-
mento, e avaliao do plano distrital. Melhoria da qualidade da
expediente
ateno sade dos pa-
Normas e - Elaborao e implementao de protocolo de cientes.
normatizao atendimento e acesso rede de sade.
Aumento da satisfao dos
- Pactuao e discusso dos indicadores do
Espao fsico usurios com a ateno
PCHD em conjunto com as equipes de sade.
sade prestada.
- Implantao da dose individualizada (DI) nas
unidades de sade.
Educao - Realizao de aes integradas entre as aes
permanente e de assistncia e vigilncia sade.
cogesto
- Promoo de frum micro- regional para dis-
cusso sobre o PCHD com os atores envolvidos.
- Discusso dos indicadores com as instncias
de participao social (conselhos distritais, de
unidades, reunies de microrregional).
- Pactuao de cronograma de atividades de
matriciamento sobre a hansenase com as unida-
des de sade.
- Discusso de casos clnicos em conjunto com
as unidades de sade e elaborao de Projetos
Teraputicos Singulares.
- Promoo de formao peridica sobre diag-
nstico, tratamento e preveno da hansenase
com os profissionais da rede de sade.
- Promoo de formao peridica sobre manejo
do Sinan com tcnicos que trabalham com siste-
ma de informao.

Quadro 1. (cont.)
Vigilncia RH Notificao - Realizao de rotina de notificao mensal Aumento da deteco pre-

Epidemiol- pelas equipes de sade (ESF e ER). coce em 5% em relao ao
Veculos
gica ano anterior.
Equipamentos - Registro do grau de incapacidade na ficha de
notificao do Sinan no momento do diagnstico 100% de notificao dos
Insumos e no boletim de acompanhamento na alta por casos estimados.
Material de cura. Taxa de abandono reduzida

expediente para 10% ou menos.
Investigao - Realizao de busca ativa de
Normas casos pelas equipes de sade e pelo nvel distri- Melhoria da qualidade de
tal em reas sem cobertura. informaes sobre hanse-
nase.
- Realizao de busca ativa de faltosos ao trata-
mento.
- Registro e busca ativa de contatos domiciliares.
- Encerramento oportuno dos casos em nvel

distrital.
Informao em - Consolidao e anlise sistemtica dos dados

sade no Sinan e envio semanal ao nvel central.
- Estimao do nmero de casos novos de han-

senase por Equipe de Sade da Famlia.
- Anlise de duplicidades, completude e incon-

sistncias.
- Elaborao e divulgao de boletim epide-

miolgico semestral sobre hansenase em nvel
distrital.
Ateno Profissionais Diagnstico - Realizao de exames clnicos com classifi- Aumento do percentual de
Sade cao da forma clnica e complementares, se contatos examinados.
Espao fsico
necessrio.
Monitoramento dos pa-
Normatizao
- Avaliao do grau de incapacidade no momen- cientes.
Medicamen- to do diagnstico e na alta por cura. Garantia de acesso medi-
tos e insumos
cao.
- Realizao de exame clnico e aplicao de
Impressos
quimioprofilaxia com BCG nos contatos domi- Aumento da deteco pre-
ciliares. coce.
- Realizao de coleta e envio do material para Reduo das sequelas neu-

realizao de exames nos casos suspeitos, se- rolgicas grau I e II.
gundo protocolo. Aumento da taxa de cura.
Tratamento - Fornecimento de medicao necessria ao tra- Melhoria da qualidade do

tamento; preveno de incapacidades e reaes atendimento ao paciente
hansnicas. com hansenase.
- Acompanhamento da dose mensal supervisio-

nada
Acolhimento - Realizar acolhimento dos

casos suspeitos de hansenase com atendimen-
to integral sem necessidade de agendamento
prvio.

Quadro 1. (cont.)
Ateno Profissionais Educao - Instituio de protocolo de referncia e contrar- Aumento do percentual de

Sade permanente e referncia. contatos examinados.
Espao fsico
cogesto
- Organizao do acesso e do fluxo entre ESF Monitoramento dos pa-
Normatizao
e unidades de referncia para atendimento s cientes.
Medicamen- intercorrncias e sequelas. Garantia de acesso medi-
tos e insumos
cao.
- Realizao de acompanhamento em conjunto
Impressos
com a unidade de referncia conforme protocolo. Aumento da deteco pre-
coce.
- Disponibilizao de consultas por especialidade
de acordo com a demanda e complexidade dos Reduo das sequelas neu-
casos de hansenase. rolgicas grau I e II.
Aumento da taxa de cura.

- Elaborao de PTS para usurios de hansenase
com situao de maior vulnerabilidade e Melhoria da qualidade do
necessidades especiais. atendimento ao paciente
com hansenase.
- Realizao de matriciamento entre equipe
de referncia e de apoio para os casos de
hansenase.
- Identificao de pacientes diagnosticados nas

ER, residentes em reas cobertas pelas ESF, para
acompanhamento conjunto.
- Acompanhamento de usurios com difcil

adeso em conjunto com profissionais de outros
equipamentos de sade no territrio.
Comunica- Profissionais - Realizao de aes educativas individuais e Mudanas das prticas e

o e coletivas mediante campanhas, palestras, visitas abordagens dos profissio-
Materiais
Educao em domiciliares, atendimento individual, entre ou- nais.
educativos:
Sade tros, sobre preveno e controle da hansenase.
cartazes, Diminuio da estigmatiza-
panfletos, - Realizao de parcerias com escolas, ONGs, o da doena.
cartilhas, igrejas e outros equipamentos sociais para Aumento da informao
CD-ROM, realizao de aes educativas de controle da sobre o agravo na comu-
vdeos, lbum hansenase. nidade.
seriado.
- Realizao de parcerias intrassetoriais para
Equipamen-
realizao de aes educativas de controle da
tos: DVD, TV
hansenase.
- Divulgao sobre preveno da hansenase em

meios de comunicao de massa: rdio comuni-
tria, televiso, jornal, entre outros.
- Fortalecimento da abordagem dos ACS nas

visitas domiciliares sobre a temtica por meio
de discusses na unidade e reunies tcnicas da
equipe.

Realizou-se a coleta de dados por meio estimado mediante as pontuaes obtidas a

de questionrios semiestruturados, autoa- partir da seguinte frmula:
plicados, elaborados especificamente para o
estudo. Antes do trabalho de campo, os instru- Grau de Implantao:
mentos foram analisados por especialistas da GI = pontos observados x 100
rea tcnica municipal e passaram por ajustes pontos esperados
aps a realizao de pr-teste com dez entre-
vistados. Para fins de avaliao das dimenses A classificao final do grau de implan-
de estrutura e processo, foram definidos os tao do PCHD foi determinada com base
critrios e seus respectivos indicadores e no somatrio dos graus de implantao por
parmetros, pontuao esperada e peso de nvel de anlise. Consideraram-se como
cada item de acordo com os componentes do pontos de corte para classificao do grau
modelo lgico por nvel de anlise (quadros de implantao os seguintes parmetros:
2, 3 e 4). Atribuiu-se peso dois a algumas ati- adequado, de 100% a 80%; parcialmen-
vidades e recursos essenciais para estrutura- te adequado, de 79,9% a 50% e incipiente,
o e consolidao do PCHD. A ponderao menor do que 50%. As questes abertas do
proposta foi submetida apreciao de trs instrumento receberam tratamento descri-
especialistas para anlise da coerncia das tivo e foram analisadas a partir da categori-
pontuaes. Em seguida, procedeu-se ao so- zao das respostas.
matrio dos pontos obtidos para cada critrio Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit
a partir das respostas positivas, sendo multi- de tica em Pesquisa do Instituto de
plicados pelos pesos para cada indicador. A Medicina Integral Professor Fernando
classificao final foi realizada considerando- Figueira (Imip), sob o n 2.192. Todos os
-se as dimenses de estrutura e processo para participantes foram esclarecidos acerca dos
cada componente do modelo a partir dos trs objetivos da pesquisa e assinaram o Termo
nveis de anlise. O grau de implantao foi de Consentimento Livre e Esclarecido.
Quadro 2. Matriz de medidas Nvel Distrital, Distrito Sanitrio VI. Recife (PE), 2011
Peso de N mximo Pontuao

Dimenso e
Critrios Indicadores e parmetros cada de respostas mxima
componente
indicador por indicador esperada
ESTRUTURA
Recursos - Coordenador distrital de hansenase 2 1 2
humanos
- Tcnico em VE para hansenase compartilhado com outras endemias 2 1 2
- Pelo menos 2 tcnicos de nvel mdio, sendo 1 do Sinan (VE e PCHD) 1 1 2
Espao fsico - salas prprias para o PCHD e vigilncia 1 2 2
Recursos - Software do Sinan 2 1 2
materiais
- N de veculos existents 2 2 4
- N de computadores 1 2 2
- N de impressoras 1 2 2
- N de telefones 1 2 2
- N de aparelhos de fax 1 2 2

Quadro 2. (cont.)
Impressos Material educativo 2 2 4
e materiais
para aes - Ficha de Notificao (hansenase) Sinan 2 2 4
educativas - Livro de Registro de Pacientes e Controle de Tratamento 2 2 4
- Protocolo complementar de investigao diagnstica em menores de 15 2 2 4
anos (PCID<15)
- Boletim bimensal de acompanhamento de casos 2 2 4
- Formulrio de Vigilncia de Contatos Intradomiciliares 2 2 4
- Ficha B de acompanhamento de hansenase (agente comunitrio de sade) 2 2 4
- Carto de carto de aprazamento do paciente com hansenase 2 2 4
- Formulrio para avaliao do grau de incapacidade ou formulrio para ava- 2 2 4
liao neurolgica simplificada
- Ficha de investigao de suspeita de recidiva ou ficha de investigao de 2 2 4
intercorrncia aps alta por cura
Normas e - Disponibilidade de regimento interno ou documento similar 2 4 8
normatizao
- Disponibilidade de normatizaes tcnicas quanto a diagnstico e vigilncia 2 4 8
Medicamen- - Poliquimioterapia esquema Paucibacilar /Multibacilar 2 2 4
tos e insumos
- Esquemas alternativos 2 1 2
- Medicaes para eventos reacionais 2 1 2
- Vacina BCG 2 1 2
- kit dermatoneurolgico 1 1 1
- Insumos para preveno de incapacidade 1 1 1
PROCESSO
Gesto Planejamento - Planejamento anual entre PCHD e coordenao municipal 2 1 2
e acompa-
- Monitoramento e acompanhamento do plano distrital trimestralmente 2 1 2
nhamento
na sede - Pactuao e discusso dos indicadores com a equipe de sade da famlia 2 1 2
do Distrito
Sanitrio
Educao - Aes da assistncia com a vigilncia sempre realizadas de maneira integral 2 2 4
permanente
e cogesto - Apresentao anual ao Conselho Distrital de Sade das aes de controle 2 1 2
da Hansenase
- Envolvimento dos conselhos de unidades e conselho distrital nas aes de 2 1 2
divulgao
- Cronograma de atividades de matriciamento sobre o tema hansenase com 2 1 2
unidades de sade
- Discusso de casos clnicos com alguma singularidade em conjunto com as 2 1 2
unidades de sade (PTS)
- 90% dos profissionais do PCHD com formao nos ltimos cinco anos 2 1 2
Vigilncia Notificao - Rotina de notificao instituda com fluxo mensal 2 1 2
Epidemiol- Investigao - Realizao de busca ativa sempre realizada 2 1 2
gica
- Realizao de busca ativa dos casos de abandono sempre realizada 2 1 2
- Realizao de encerramento oportuno dos casos 2 1 2

Quadro 2. (cont.)
Vigilncia Informao - Consolidao e anlise dos dados mensalmente, incluindo anlise de dupli- 2 2 4
Epidemiol- em sade cidade, completude e inconsistncias
gica
- Elaborao de um boletim semestral com anlise dos indicadores de hanse- 2 2 4
nase em nvel distrital
Comunicao Comunicao - Realizao frequente de aes educativas em conjunto com as unidades de 2 2 4
e Educao e Educao sade
em Sade em Sade
Quadro 3. Matriz de medidas Equipes de Sade da Famlia, Distrito Sanitrio VI. Recife (PE), 2011

Dimenso e
componente
ESTRUTURA
Recursos - Equipe de Sade da Famlia completa (um mdico, um enfermeiro, um tcni- 2 68 136
humanos co ou auxiliar de enfermagem e cinco ACS)
Espao fsico - Nmero suficiente de consultrios 2 107 214
- Tamanho adequado de consultrios 1 107 107
- Iluminao adequada 2 107 214
- Ventilao adequada 2 107 214
- Espao adequado para reunio da equipe 2 107 214
- Espaos adequado para reunies da equipe com a comunidade 2 107 214
- Existncia de privacidade 2 107 214
Impressos, - Material educativo, aparelho de DVD e televiso 2 107 214
materiais
- Livro de Registro de Pacientes e Controle de Tratamento 2 107 214
e equipa-
mentos para - Ficha de Notificao (hansenase) Sinan 2 107 214
aes educa-
tivas
anos (PCID<15)
- Boletim de acompanhamento de casos bimensal 2 107 214
- Ficha B de acompanhamento de hansenase (ACS) 2 107 214
- Carto de carto de aprazamento do paciente com hansenase. 2 107 214
- Ficha de investigao de intercorrncia aps alta por cura ou ficha de inves- 2 214 428
tigao de suspeita de recidiva
Normas e - Disponibilidade de normas tcnicas quanto ao diagnstico e vigilncia 2 107 214
normatizao
Medicamen- - Poliquimioterapia esquema Paucibacilar (PB) ou Multibacilar (MB) 2 214 428
tos e Insu-
mos - Esquema alternativo - - -

Quadro 3. (cont.)
Medicamen- - Medicaes para eventos reacionais 2 107 214
tos e Insu-
mos - Vacina BCG 2 107 214
- Kit dermatoneurolgico 1 107 107
PROCESSO
Gesto Educao - Referncia e contrarreferncia institudas entre ESF e unidades de referncia 2 107 214
permanente
e cogesto - Consultas por especialidade suficiente para o atendimento dos casos de 1 107 107
hansenase mais complexos
- PTS realizados para pacientes com situao de maior vulnerabilidade e 2 175 350
necessidades especiais com a participao do ACS
- Realizao semestral de matriciamento sobre hansenase 2 175 350
- 90% dos profissionais que atuam em casos de hansenase (mdico, enfer- 2 175 350
meiro, e ACS) com formao nos ltimos cinco anos
Vigilncia Notificao Notificao de 100% dos casos de hansenase 2 107 214
Epidemiol- Investigao -Realizao de busca ativa sempre por mdico, enfermeiro e ACS 2 175 350
gica
-Realizao de busca ativa sempre por mdico, enfermeiro e ACS 2 175 350
-Realizao de busca ativa dos casos de abandono sempre por mdico, enfer- 2 175 350
meiro e ACS
Ateno Diagnstico -Identificao e encaminhamento de casos suspeitos 2 68 136
sade
- Pr-agendamento dos casos suspeitos 1 68 68
- Priorizao no atendimento 2 68 136
- Realizao de exame clnico, classificao da forma clnica, solicitao de 2 749 1498
exames quando necessrio e avaliao do grau de incapacidade no momento
do diagnstico e da cura
- Contatos examinados 2 107 214
Tratamento -Instituio e acompanhamento da dose mensal supervisionada, com consul- 2 321 642
tas de retorno pr-agendadas para profissionais de nvel superior
- Visita mensal, realizando o acompanhamento do tratamento supervisionado 2 204 408
de todos os pacientes, incluindo os encaminhados para a Unidade de Referncia
Acolhimento -Acolhimento funcionando por pelo menos cinco turnos nas unidades com a 2 175 350
participao do ACS
Comunicao Comunicao Realizao de aes educativas com usurios e comunidade, pelo menos, 2 175 350
e educao e educao quinzenalmente
em sade em sade
Quadro 4. Matriz de medidas Unidades de Referncia, Distrito Sanitrio VI. Recife (PE), 2011

Dimenso e
componente
ESTRUTURA
Recursos - Mnimo de trs tcnicos de nvel superior 2 2 4
humanos
- Mnimo de um tcnico de nvel mdio 1 2 2

Quadro 4. (cont.)
Espao fsico - Nmero suficiente de consultrios 1 7 7
- Tamanho adequado de consultrios 2 7 14
- Iluminao adequada 2 7 14
- Ventilao adequada 2 7 14
- Espao adequado para reunio da equipe 1 7 7
- Espaos adequado para reunies da equipe com a comunidade 1 7 7
- Existncia de privacidade 2 7 14
Impressos, - Material educativo, aparelho de DVD e televiso 2 14 28
materiais
- Livro de Registro de Pacientes e Controle de Tratamento 2 7 14
e equipa-
mentos para - Ficha de Notificao (hansenase) Sinan 2 7 14
aes educa-
tivas
anos (PCID<15)
- Boletim de acompanhamento de casos bimensal 2 7 14
- Ficha B de acompanhamento de hansenase (ACS) - - -
- Carto de carto de aprazamento do paciente com hansenase. - - -
- Ficha de investigao de intercorrncia aps alta por cura ou ficha de inves- 2 7 14
tigao de suspeita de recidiva
Normas e - Disponibilidade de normas tcnicas quanto ao diagnstico e vigilncia 2 7 14
normatizao
Medicamen- - Poliquimioterapia esquema Paucibacilar (PB) ou Multibacilar (MB) 2 14 28
tos e Insu-
mos - Esquema alternativo 1 7 14
- Medicaes para eventos reacionais 2 7 14
- Vacina BCG 2 7 14
- Kit dermatoneurolgico 1 7 7
PROCESSO
Gesto Educao - Referncia e contrarreferncia institudas entre ESF e unidades de referncia 2 7 14

permanente
e cogesto - Consultas por especialidade suficiente para o atendimento dos casos de 2 7 14
hansenase mais complexos
- PTS realizados para pacientes com situao de maior vulnerabilidade e 2 7 14
necessidades especiais com a participao do ACS
- Realizao semestral de matriciamento sobre hansenase 2 7 14
- 90% dos profissionais que atuam em casos de hansenase (mdico, enfer- 2 7 14
meiro, e ACS) com formao nos ltimos cinco anos
Vigilncia Notificao Notificao de 100% dos casos de hansenase 2 7 14
Epidemiol- Investigao -Realizao de busca ativa sempre por mdico, enfermeiro e ACS 2 7 14
gica
-Realizao de busca ativa sempre por mdico, enfermeiro e ACS 2 7 14
-Realizao de busca ativa dos casos de abandono sempre por mdico, enfer- 2 7 14
meiro e ACS

Quadro 4. (cont.)
Ateno Diagnstico - Realizao de exame clnico, classificao da forma clnica, solicitao de 2 49 98

sade exames quando necessrio e avaliao do grau de incapacidade no momento
do diagnstico e da cura
- Contatos examinados 2 7 14
Tratamento -Instituio e acompanhamento da dose mensal supervisionada, com consul- 2 21 42
tas de retorno pr-agendadas para profissionais de nvel superior
Acolhimento -Acolhimento funcionando por pelo menos cinco turnos nas unidades com a 2 7 14
participao do ACS
Comunicao Comunicao Realizao de aes educativas com usurios e comunidade, pelo menos, 2 7 14
e educao e educao quinzenalmente
em sade em sade
Resultados distrital (adequado) quando comparado

aos demais (parcialmente adequado). Os
O grau de implantao do PCHD revelou-se resultados da avaliao normativa so deta-
parcialmente adequado. Avaliando-se os lhados a seguir por dimenso, componentes
graus de implantao das dimenses de es- do modelo lgico e critrios de avaliao,
trutura e processo observou-se que estes tomando-se por base os nveis de anlise do
foram, no cmputo geral, semelhante ao estudo. Os resultados encontram-se consoli-
do PCHD. A anlise por nvel apresentou dados no quadro 5.
grau de implantao diferenciado no nvel
Quadro 5 . Matriz de resultados do grau de implantao do Programa de Controle da Hansenase no Distrito Sanitrio VI. Recife (PE), 2011
Nvel distrital
Dimenso e componente Critrios ESF n=175 ER n=7 TOTAL n=184
n=2
ESTRUTURA
Recursos humanos 02/06 56/136 04/06 63/152
33,33% 41,76% 66,6% 41,45%
Espao fsico 01/02 694/1391 33/77 734/1499
50% 49,89% 42,85% 48,97%
Recursos materiais 8/12 - - 8/12
66,67% - - 66,67%
Impressos, materiais, e equipamen- 36/60 1295/2002 87/119 937/1485
tos para aes educativas
90% 64,68% 73,11% 63,10%
Normas e normatizao 6/6 158/214 14/14 178/234
100% 73,83% 100% 76,07%
Medicamentos e insumos 18/18 926/1062 64/76 996/1138
100% 87,19% 84,21% 87,85%

Quadro 5. (cont.)
GI* Estrutura 71/78 3129/4805 202/292 3402/5175

91,02% 65,12% 69,18% 65,74%
PROCESSO
Gesto Planejamento e acompanhamento 06/06 - - 06/06
100% - - 100%
Educao permanente e cogesto 12/14 712/1337 38/68 761/1417
85,71% 53,25% 55,88% 53,70%
TOTAL 767/1423
53,90%
Vigilncia Epidemio- Notificao 2/2 182/212 8/14 194/230
lgica
100% 88,34% 57,14% 84,35%
Investigao 06/06 986/1072 20/42 1018/1126
100% 91,97% 47,61% 90,41%
Informao em sade 8/8 - - 8/8
100% - - 100%
TOTAL 1220/1364
89,44%
Ateno Sade Diagnstico - 1744/2128 88/94 1824/2212
- 81,95% 93,61% 82,46%
Tratamento - 866/1026 32/38 898/1064
- 84,40% 84,21% 84,4%
Acolhimento - 166/346 6/14 172/360
- 47,97% 42,85% 47,78%
TOTAL 2894/3636
79,59%
Comunicao e Educa- 0/4 288/348 8/14 296/362
o em Sade
0% 82,75% 57,14% 81,77%
GI* Processo 34/40 4944/6469 208/284 5186/6793
85% 76,42% 73,24% 76,34%
TOTAL 296/362
81,77%
GI* TOTAL 105/118 7596/10631 410/576 8097/11311
88,98% 71,45% 71,18% 71,59%
*Grau de implantao:
Adequado: 100% a 80%
Parcialmente adequado: 79,9% a 50%
Incipiente: 49,9% e menos

Dimenso estrutura ND, no h disponibilidade de sala prpria

para o PCHD.
A avaliao da estrutura para as equipes Os recursos materiais no ND obtive-
de sade (ESF e UR) foi realizada consi- ram grau parcialmente adequado devido
derando-se cinco critrios: 1) recursos inadequao e insuficincia de todos os
humanos; 2) espao fsico; 3) impressos, itens avaliados: veculo, computadores,
materiais e equipamentos para aes edu- impressoras, telefones e aparelhos de fax.
cativas; 4) normatizao; 5) medicamentos O critrio impressos, materiais e equipa-
e insumos. Para o ND, foram analisados, mentos para aes educativas apresentou
alm dos cinco critrios acima, o de re- GI parcialmente adequado, com exceo
cursos materiais, que contempla a dispo- do ND, para o qual no foram includos os
nibilidade e adequao dos itens software critrios de aparelho de DVD e televiso.
do Sistema de Informao de Agravos de A insuficincia de materiais e equipamen-
Notificao (Sinan), veculo, computado- tos para as aes educativas foi considera-
res, impressoras, telefones e aparelhos de da por alguns entrevistados fator limitante
fax. ao fomento de prticas de educao em
Quando analisamos os critrios de es- sade. Destaca-se o nmero insuficiente
trutura em seu conjunto, verificamos um de cartes de aprazamento dos pacientes
grau de implantao incipiente para recur- (8% para UR e 37% para EqSF), ficha de
sos humanos e espao fsico, e apenas um investigao de intercorrncia aps alta
critrio classificado como adequado, para por cura (33% para ambos) e formulrio de
medicamentos e insumos. O critrio de re- vigilncia de contatos domiciliares (43%
cursos humanos foi considerado insuficien- para UR e 49% para EqSF).
te para atendimento da demanda em todos Em relao presena e disponibilida-
os nveis de anlise. No ND, para o qual de de normas (parcialmente adequado), o
preconizado que se tenha pelo menos um resultado obtido revela a necessidade de
coordenador do PCHD, um tcnico de nvel readequao desse indicador nas EqSF,
superior na rea de vigilncia epidemiol- j que os guias de vigilncia e assistncia
gica e dois tcnicos de nvel mdio, havia para os casos de hansenase no estavam
apenas dois profissionais de nvel superior presentes para consulta em 25% dos con-
que atuam de forma compartilhada entre sultrios analisados. No ND, chamou
o PCHD e outras aes programticas da ateno o fato de 100% dos entrevistados
ateno bsica. afirmarem que havia regimento interno
Quanto s EqSF, verificou-se que apenas ou documento similar definindo as atri-
41% delas apresentou conformidade com buies do PCHD e disponibilidade dos
o parmetro definido pela Portaria n guias de vigilncia e assistncia nos tres
648/2006 (BRASIL, 2006). Nas UR, as condi- nveis analisados. Quanto ao critrio me-
es de ventilao, espao para reunies dicamentos e insumos, o item mais bem
de equipe e espao para reunio com a pontuado, foi a disponibilidade e suficin-
comunidade obtiveram percentual abaixo cia dos medicamentos para poliquimiote-
de 50%, enquanto nas EqSF, o indicador rapia. Por outro lado, a disponibilidade de
de ventilao foi um dos piores avaliados insumos para preveno de incapacidades,
(7%), seguido de condies de privacidade como colrio e leo mineral, foi conside-
(21%). Nesse mbito, tambm, h ausncia rada problemtica pelos profissionais das
de espaos para reunies com a comunida- EqSF (47%). Em um dos servios de re-
de e nmero de consultrios insuficientes, ferncia, foi possvel verificar, tambm, a
ambos com percentual de 43%. No caso do ausncia de vacina BCG.

Dimenso processo O estudo mostrou que o critrio de refe-

rncia e contrarreferncia est institudo
A avaliao das atividades a serem desenvol- entre EqSF e UR (86% para UR e 90% para
vidas pelo PCHD foi realizada segundo os EqSF), embora os profissionais tenham
quatro componentes do modelo lgico e seus afirmado que as consultas por especiali-
respectivos critrios: 1) gesto: planejamento dade so insuficientes para o atendimento
e acompanhamento, educao permanente e de casos mais complexos. Ainda no que se
cogesto; 2) vigilncia epidemiolgica: noti- refere a esse componente, outro fator que
ficao, investigao e informao em sade; merece ateno refere-se ao investimento
3) ateno sade: diagnstico, tratamento realizado nas atividades de formao: 100%
e acolhimento; e 4) comunicao e educao e 86% dos profissionais de ND e UR, respec-
em sade. Na anlise de cada um dos compo- tivamente, afirmaram ter realizado curso
nentes, verificou-se que, no DS, a vigilncia sobre hansenase nos ltimos cinco anos.
epidemiolgica foi o nico que alcanou GI No componente vigilncia epidemio-
adequado. O componente gesto encontra- lgica, os resultados demonstraram que
-se parcialmente adequado em razo do GI todos os critrios apresentaram GI adequa-
das atividades de educao permanente e co- do, com ressalva para as aes de notifica-
gesto. O componente ateno sade (par- o e investigao a partir das UR, sendo
cialmente adequado) obteve o pior resultado este ltimo critrio classificado como inci-
para as aes de acolhimento. piente. Quanto ao critrio de investigao,
Ao se examinar o comportamento de cada chama ateno o fato de a busca ativa
um dos componentes por nvel de anlise, de casos de abandono do tratamento no
deve ser destacado que, no componente ser uma atividade devidamente instituda
gesto, todos os entrevistados afirmaram segundo a maioria dos entrevistados (86%),
realizar planejamento e acompanhamento com nfase nas UR, os quais alegam ser essa
das aes de controle da hansenase no ND, atividade de responsabilidade do ND, ou
muito embora admitissem haver dificulda- ainda, apontam a ausncia de ACS.
des para integrao entre as reas tcnicas A anlise do componente de ateno
do PCHD e vigilncia. A educao perma- sade demonstrou GI em conformidade
nente e cogesto, segundo os profissionais com o preconizado pelo PNCH nas ativi-
da rede de sade (EqSF e UR), vm sendo dades de diagnstico e tratamento nos dois
realizadas apenas parcialmente. As ativi- nveis analisados. Contribuem para esse re-
dades pior avaliadas foram as de PTS (14% sultado o baixo percentual de profissionais
para UR e 33% para EqSF) e matriciamento que no atendem casos de hansenase (5%) e
(28% para UR e 29% para EqSF). Dentre o tempo de experincia no manejo de casos,
os principais entraves mencionados h o pois mais de 50% afirmou trabalhar h mais
descompasso entre a demanda e a oferta de de cinco anos com usurios acometidos pela
servios e a dificuldade de acesso a diversas doena. Em que pese o bom resultado obtido
especialidades, principalmente neurologis- no critrio diagnstico, as avaliaes do
tas e fisioterapeutas. No entanto, os profis- GI, tanto no momento do diagnstico como
sionais das equipes de sade reconheceram na cura, receberam baixa pontuao pelos
que a aplicao desses dispositivos aumenta profissionais das EqSF, diferentemente do
a resolubilidade da ateno aos casos de encontrado nas UR (adequado), nas quais
hansenase, na medida em que promove pouco mais da metade afirmou realizar
trocas e esclarecimento de dvidas cl- esses procedimentos (60%). Ainda no que
nicas, principalmente para os casos mais se refere a esse critrio, observa-se percen-
complexos. tual relativamente elevado de profissionais

(72%) que solicitam exames complementa- (57%) contrastaram com aquelas das EqSF
res para confirmao do diagnstico. (83%). No caso das EqSF, verificou-se a
O critrio realizao de exame clnico consolidao das atividades de divulgao
nos contatos obteve elevados percentuais e educao em sade com participao de
nos dois nveis de atuao estudados (85% todos os membros da equipe. Dentre as
para UR e 96% para EqSF). O acompanha- principais abordagens empregadas esto as
mento da dose mensal supervisionada e o atividades de grupo e orientao individual,
pr-agendamento das consultas foram clas- adotadas com maior frequncia pelos tcni-
sificados como adequado. O estudo revelou cos de nvel superior e ACS, respectivamen-
que cerca de 80% dos profissionais da rede te. Os profissionais das EqSF informaram
de sade apresentou boa apropriao das que h algumas dificuldades para a reali-
etapas de acompanhamento do tratamento zao peridica das aes educativas. Na
supervisionado. Alm disso, 90% dos ACS opinio dos ACS, isso se d em razo do pre-
afirmaram realizar superviso sistemtica conceito ainda existente quanto doena,
do tratamento durante as visitas domici- bem como pela escassez de material edu-
liares e 92% destes acompanham os casos cativo. Os tcnicos de nvel superior, por
encaminhados para as UR. sua vez, referiram quantidade insuficiente
importante ressaltar que, apesar da in- de material e equipamentos audiovisuais,
corporao do tratamento supervisionado seguida de grupos populacionais resisten-
na rotina das unidades de sade, algumas di- tes, como homens e alcoolistas, alm de
ficuldades foram indicadas (n=26) para sua espao fsico inadequado para realizao
implementao, tais como: (1) baixa adeso das atividades.
ao tratamento (57,7%), principalmente de Quanto aos aspectos facilitadores
grupos vulnerveis crianas e usurios de implementao das aes de controle da
lcool e outras drogas; (2) pouco compro- hansenase, os profissionais alegaram a
misso de alguns profissionais (26,9%); e (3) acessibilidade ao tratamento, seguida de
nmero excessivo de usurios (7,7%). equipe multidisciplinar com profissionais
Quando questionados sobre a implan- atualizados e interessados e da integrao
tao do acolhimento e se este estava entre a equipe e a comunidade. Como entra-
contribuindo para deteco de casos ou a ves, observaram-se dificuldades de adeso
resolubilidade da ateno, o percentual de ao tratamento, principalmente com presen-
respostas positivas foi baixo nos dois nveis a de comorbidades, ausncia de material
de anlise implicados (incipiente). A des- educativo, ausncia de formao, estigma,
peito disso, assinalou-se que o acolhimento dificuldade de acesso referncia, espao
se constitui em importante dispositivo para fsico inadequado, sobrecarga de trabalho e
a melhoria da ateno sade, principal- dificuldade de realizar o diagnstico.
mente no que se refere hansenase. As
justificativas mais frequentes para a no
implantao do acolhimento foram, no caso Discusso
das UR, a escassez de profissionais envol-
vidos e, nas EqSF, a restrio quantidade O processo de descentralizao fundamen-
de turnos preconizados (no mnimo cinco). tal na consolidao do SUS, sendo um de
O GI do componente comunicao e seus princpios organizativos. Entretanto,
educao em sade foi adequado para o DS esse no considerado um fim em si mesmo,
como um todo, embora tenha obtido classi- medida que por si s no garante a me-
ficaes diversas para os nveis de anlise. lhoria do desempenho do sistema de sade
As pontuaes obtidas pelo ND (0%) e UR (ANDRADE ET AL., 2006; HORTALE; PEDROZA; ROSA, 2000).

Da mesma maneira, no se pode afirmar Camaragibe, Regio Metropolitana do

que a descentralizao das aes do PNCH Recife, sobre avaliao da implantao
do nvel federal para estados e municpios, das reas estratgicas mnimas da ateno
e destes para as unidades bsicas de sade, bsica nas EqSF observou que as aes de
seja a melhor estratgia para o controle da eliminao da hansenase estavam implan-
doena. No entanto, estudos revelam que tadas no Municpio (CAVALCANTE ET AL., 2006).
esse processo vem contribuindo para o No entanto, concordando com os resultados
aumento da capacidade de diagnstico, ex- do estudo do Mato Grosso, verificou-se dis-
presso pelo incremento no nmero de casos crepncia entre os indicadores epidemiol-
diagnosticados, em diferentes perodos da gicos e operacionais e o resultado obtido no
poltica de descentralizao do PNCH. Tais GI, no qual foi observada situao hiperen-
resultados so atribudos a algumas das es- dmica, com defasagem nos indicadores de
tratgias de fortalecimento das aes de proporo de cura dos casos novos e avalia-
controle da hansenase para a rede bsica o das incapacidades fsicas no momento
de sade, com destaque para apoio tcnico do diagnstico e abandono do tratamento
e operacional e promoo de atividades de (CAVALCANTE ET AL., 2006; SPINELLI; IGNOTTI, 2007).
educao permanente (ANDRADE ET AL., 2006). Reiterando essa discusso, um estudo em
Nesse aspecto, tambm inegvel que a Duque de Caxias (RJ) revelou a presena
ampliao da cobertura da ESF favoreceu o de grau II de incapacidade nos casos, con-
aumento no nmero de casos diagnosticados figurando diagnstico tardio, mesmo sendo
(ARANTES ET AL., 2010), ainda que, para os usurios um municpio com grau de descentraliza-
acometidos pela hansenase, a incorporao o adequado para as aes do Programa de
das aes venha se dando de maneira lenta, Controle da Hansenase (PCH) (CUNHA, 2007).
aqum do padro de avano do SUS (ANDRADE, Para Cavalcante e colaboradores (2006), em
2006; ANDRADE ET AL., 2006). caso de desacordo entre os dados prim-
Embora este estudo no tenha como ob- rios e secundrios, importante verificar
jetivo avaliar a descentralizao das aes possveis incoerncias e inconsistncias na
do ponto de vista da autonomia poltica- base de dados do Sinan, embora tais discre-
-organizacional e financeira, os resultados pncias possam ser atribudas ao fato de
encontrados mostram a necessidade de in- a hansenase ser uma doena crnica, de
vestimentos nesse sentido. O GI do PCHD evoluo lenta, fazendo com que mudan-
no DSVI foi considerado parcialmente as referentes qualificao do programa
adequado quando comparado s normas e somente apresentem influncia em mdio e
metas preconizadas no nvel nacional, com longo prazos (SPINELLI; IGNOTTI, 2007).
manuteno de indicadores que expres-
sam a magnitude e relevncia da doena.
Estudos semelhantes realizados no estado Concluses
do Mato Grosso (SPINELLI; IGNOTTI, 2007) e no
municpio de Nova Iguau (RJ) (BRASIL, 2008), Os resultados deste estudo sugerem a neces-
nos quais se avaliou a descentralizao sidade de aperfeioamento de quase todos
das aes de controle da hansenase para os critrios eleitos. De fato, exceo dos
a ateno bsica, incluindo anlise de con- recursos humanos e espao fsico, que esto
texto, revelaram, no geral, pouca influncia includos nas atribuies mais fortemen-
do GI sobre os indicadores operacionais e te ligadas ao nvel central, o restante dos
de resultado definidos pelo PNCH, alm de critrios, classificados como parcialmente
insuficiente autonomia municipal. implantados, deveriam pertencer governa-
Pesquisa realizada no municpio de bilidade da gesto local, que a responsvel

pelo seu provimento. Esse quadro demons- para as aes de assistncia e manuteno
tra a existncia de dificuldades de autono- da rede de sade. Assim, em razo da avalia-
mia tcnico-gerencial e poltica, j que o o aqui realizada, conclui-se que avanos
bom desempenho administrativo no deve ainda so necessrios na descentralizao
depender de recursos de custeio externo das aes do PCH para o nvel local. s
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Programa de Controle da Esquistossomose:

avaliao da implantao em trs municpios
da Zona da Mata de Pernambuco, Brasil
Schistosomiasis Control Program: evaluation of the implantation in
three municipalities of the Zona da Mata of Pernambuco, Brazil
Cassandra de Sousa Costa1, Ayme Medeiros da Rocha2, Greciane Soares da Silva3, Renata Patrcia
Freitas Soares de Jesus4, Ana Coelho de Albuquerque5
RESUMO O presente estudo teve como objetivo avaliar a implantao das aes do Programa
1 Institutode Medicina de Controle da Esquistossomose (PCE) em trs municpios da Mata Sul de Pernambuco.
Figueira (Imip), Grupo Trata-se de uma avaliao normativa, com a realizao de entrevistas semiestruturadas com
de Estudos de Gesto profissionais da vigilncia em sade e da ateno bsica. Os resultados encontrados demons-
e Avaliao em Sade
(Geas) Recife (PE), Brasil. tram que os municpios estudados obtiveram o grau no implantado. Como pontos crticos,
cassandra-costa@hotmail. observaram-se deficincias na gesto e na execuo de aes de educao em sade. Porm,
com
importante ressaltar que, nos trs municpios avaliados, foi possvel constatar um envolvi-
mento relevante da ateno bsica nas aes do PCE.
de Estudos de Gesto PALAVRAS-CHAVE Avaliao em sade. Esquistossomose. Doenas negligenciadas. Vigilncia
e Avaliao em Sade
(Geas) Recife (PE), Brasil. em sade pblica. Ateno Primria Sade.
Secretaria Estadual de
Sade de Pernambuco
Recife (PE), Brasil. ABSTRACT The present study aimed to evaluate the implantation of Schistosomiasis Control
aymee.assessoriasanar@ Program (PCE) actions in three municipalities of Zona da Mata, state of Pernambuco. A nor-
gmail.com
mative evaluation was conducted, and semi-structured interviews were carried out with health
surveillance and primary health care professionals. The results found show that the studied
Figueira (Imip), Grupo municipalities obtained the degree of not implemented. The most critical points identified were
de Estudos de Gesto related to health education activities and management deficiencies. However, it is important to
e Avaliao em Sade
(Geas) Recife (PE), Brasil. highlight that, in the three municipalities evaluated, it was possible to perceive a relevant invol-
grecisoares@gmail.com vement of primary care in the PCEs actions.
Integral Professor Fernando KEYWORDS Health evaluation. Schistosomiasis. Neglected diseases. Surveillance in public
de Estudos de Gesto health. Primary Health Care.
e Avaliao em Sade
rpfjesus@gmail.com

de Estudos de Gesto
e Avaliao em Sade
ana_albuquerque1@hotmail.
com
230 COSTA, C. S.; ROCHA, A. M.; SILVA, G. S.; JESUS, R. P. F. S.; ALBUQUERQUE, A. C.
Introduo taxa de mortalidade quando comparada

da regio Nordeste e do Pas (PERNAMBUCO,
De acordo com a Organizao Mundial 2015). Tendo em vista esse cenrio de gra-
da Sade (OMS), estima-se que a esquis- vidade, a Secretaria Estadual de Sade
tossomose acometa cerca de 200 milhes de Pernambuco implantou, em 2011, o
de pessoas em todo o mundo (WORLD HEALTH Programa Sanar de enfrentamento das
ORGANIZATION, 1985), das quais, 7 milhes de doenas negligenciadas, visando a reduzir
infectados encontram-se no Brasil, pas que ou eliminar, enquanto problema de sade
apresenta altas prevalncias e expanso das pblica, sete doenas transmissveis ne-
reas de ocorrncia dessa parasitose (KATZ; gligenciadas, as quais apresentavam in-
PEIXOTO, 2000; ROLLEMBERG ET AL., 2011). dicadores inaceitveis, de acordo com a
O surgimento de um programa de controle Organizao Pan-Americana da Sade e a
especfico para a doena, no Brasil, ocorreu OMS (2009), entre elas, a esquistossomose.
em 1975, com a criao do Programa Especial As aes de controle da esquistossomose
de Controle da Esquistossomose (Pece), realizadas pelo Programa Sanar foram de-
pela Superintendncia de Campanhas de senvolvidas em 40 municpios prioritrios,
Sade Pblica (Sucam), sendo substitudo, que apresentavam uma prevalncia mdia
posteriormente, pelo Programa de Controle maior que 10,0% entre os anos de 2005 e
da Esquistossomose (PCE), na dcada de 2010. Entre as abordagens utilizadas por
1980. Com a descentralizao das aes de esse programa est o tratamento seletivo
vigilncia e controle de doenas, em 1999, a (TS), que objetiva o envolvimento efetivo
execuo das aes do PCE passou a ser de nas atividades de vigilncia, diagnstico e
responsabilidade compartilhada, e os muni- tratamento dos casos positivos por parte dos
cpios passaram a exercer um papel funda- profissionais das equipes da ESF, por meio
mental (BRASIL, 1999; FAVRE ET AL., 2001). da oferta de exames parasitolgicos, assim
Uma srie de aes, visando correta como de exames clnicos e acompanhamen-
realizao das atividades do PCE, deve to dos casos positivos por parte dos enfer-
ser realizada em mbito municipal, como meiros e mdicos (PERNAMBUCO, 2012A).
delimitao demogrfica, inquritos co- Apesar de haver uma escolha de munic-
proscpicos censitrios, tratamento de pios prioritrios para a realizao das aes
infectados, controle de planorbdeos, do Programa de maneira mais direcionada,
medidas de saneamento ambiental, edu- sabe-se que outros municpios do estado
cao em sade, vigilncia epidemiol- possuem localidades endmicas e que o en-
gica e alimentao anual do Sistema de frentamento da esquistossomose nesses mu-
Informao do PCE (SISPCE). Essas ati- nicpios tambm importante. Dessa forma,
vidades devem ser incorporadas rotina o presente estudo visa a avaliar o grau de im-
desenvolvida pela Estratgia Sade da plantao das aes do PCE em trs munic-
Famlia (ESF) (BRASIL, 2004; BRASIL, 2008). pios no prioritrios para o Programa Sanar
O estado de Pernambuco ainda con- do estado de Pernambuco, e que utilizam a
siderado a Unidade Federada do Brasil estratgia do tratamento seletivo para con-
com maior grau de endemicidade para a trole da esquistossomose.
esquistossomose, apresentando, no ano
de 2015, uma positividade de 3,0% entre
as 242.419 pessoas examinadas. Entre os Mtodos
anos de 2005 e 2014, o estado apresentou
uma mdia de 181 bitos por ano, demons- Realizou-se uma avaliao normati-
trando, nesse mesmo perodo, a maior va, com abordagem quantitativa, para os

Programa de Controle da Esquistossomose: avaliao da implantao em trs municpios da Zona da Mata de Pernambuco, Brasil 231
componentes de estrutura e processo das preconizadas pelo Programa Sanar, que

aes de controle da esquistossomose em tem utilizado, pioneiramente, no estado
trs municpios no prioritrios para o de Pernambuco, estratgias de articulao
programa Sanar do estado de Pernambuco. entre vigilncia em sade e ateno bsica
Para tanto, foi utilizada a abordagem com a finalidade de subsidiar o aprimora-
de estrutura e processo proposta por mento das aes de controle da doena,
Donabedian (1966), que se preocupa em melhoria da assistncia e dos servios
saber em que medida as aes realizadas prestados populao.
pelo programa so adequadas para alcan- O estudo foi realizado em duas etapas:
ar os objetivos propostos para um efetivo na primeira, foi construdo o modelo lgico
controle. Algumas razes justificam a do PCE, a partir de anlise documental das
necessidade de se combinar a anlise da seguintes publicaes oficiais relativas ao
estrutura e do processo nos estudos ava- programa: (i) Caderno de Ateno Bsica
liativos. Entre elas, a possibilidade de n 21 (BRASIL, 2008); (ii) Poltica Nacional de
se conduzir uma avaliao mais ampla, Ateno Bsica (BRASIL, 2006); (iii) Vigilncia
tendo em vista que certas categorias de da Esquistossomose Mansoni: diretri-
informao podem ser mais indicativas de zes tcnicas (BRASIL, 2014); (iv) Portaria n
aspectos especficos do cuidado, alm de 1.172, de 15 de junho de 2004 (BRASIL, 2004);
aumentar a confiana na validade dessas (v) Guia operacional para reduo da
concluses, visto que as inferncias so Esquistossomose em Pernambuco (2012A);
retiradas de vrios tipos de indicadores (vi) Guia Operacional do SISPCE (2012B)
(DONABEDIAN, 1981). ( figura 1). O delineamento do modelo
Apesar de o presente estudo ter sido lgico do programa se fez em cinco com-
realizado em municpios no prioritrios, ponentes: gesto, vigilncia epidemiol-
optou-se por analisar o grau de implanta- gica, apoio laboratorial, ateno sade e
o (GI) das aes de controle da esquis- educao em sade.
tossomose utilizando como base as aes

Figura 1. Modelo lgico das aes de controle da esquistossomose. Pernambuco, 2015
RESULTADOS RESULTADOS
COMPONENTES RECURSOS ATIVIDADES IMPACTO
IMEDIATOS INTERMEDIRIOS
Realizar reunies entre os gestores Conhecimento e apoio dos gestores e Reduo da

Gesto para planejamento das aes de coordenadores municipais para transmisso da
Recursos operacionalizao.
enfrentamento da Esquistossomose. esquistossomose nas
Humanos:
Realizar capacitao no manejo localidades adscritas
Coordenadores
REDUO DA PREVALNCIA DA ESQUISTOSSOMOSE PARA MENOS DE 10%

clnico, tratamento e vigilncia para Profissionais capacitados para ao do TS. s USFs treinadas para
Municipais de
profissionais da esf. o tratamento seletivo.
Epidemiologia,
Atualizar os profissionais da vigilncia Conhecimento atualizado dos profissionais
Endemias,
ambiental no preenchimento do SISPCE. em diagnstico laboratorial em Melhoria da qualidade
Ateno bsica
e laboratorista esquistossomose e geohelmintases. das informaes do
de sade Realizar o acompanhamento das aes SISPCE.
Vigilncia do tratamento seletivo (TS) nas Equalizao do municpio no que diz
pblica /
Epidemiolgica localidades trabalhadas. respeito alimentao sistemtica
endemias
Busca ativa de casos em reas no Pacientes de
Assessores do SISPCE.
cobertas pela ESF. esquistossomose
Tcnicos do pce.
Elaborao e envio semanal do boletim recebendo tratamento
Informao sobre a situao da doena oportuno e adequado
e fluxos.
e o andamento/conduo do seu na Unidade de Sade
enfrentamento. da Famlia.
Realizar leitura de ovos para
schistosoma e outras verminoses. Conhecimento atualizado das condies
Apoio
para realizao das aes de diagnstico Melhoria da qualidade
Laboratorial
laboratorial. do diagnstico
Recursos Realizar a entrega e recolhimento dos Auxlo no diagnstico e na determinao laboratorial da
Materiais: potes coletores e resultados dos de casos. esquistossomose e
Local para exames coproscpicos. geohelmintases.
Capacitaes Realizar envio das fichas 101 e 108
Equipamento e busca ativa de casos. Implantao do diagnstico e tratamento
audiovisual Realizar tratamento dos casos positivos. da esquistossomose e geohelmintiases Referncia e
Material Realizar avaliao clnica dos casos nas Equipes das USF. contrarrefernciados
impresso de positivos. Deteco precoce de casos positivos. pacientes com
Ateno esquistossomose
educao em Avaliar a cura dos casos 4 meses Adeso dos ACS s aes de entrega e
Sade grave ou crnica para
sade aps o tratamento. recolhimento de potes coletores.
Medicamentos Encaminhamento de pacientes Estabelecimento dos fluxos e da rede de as redes de sade
Kit de trabalho rede de referncia estruturada para referncia para casos graves de secundria e terciria.
Kit de apoio casos graves de esquistossomose. esquistossomose.
diagnstico
Melhoria do
Potes coletores
Realizar atividades educativas SMS realizando aes educativas em conhecimento e das
Veculo
voltadas populao vulnervel. sade dirigidas ao pblico-alvo do prticas de preveno
Educao e Elaborar material educativo programa. da doena pela
Comunicao Capacitar profissionais para aes Profissionais sensibilizados para as aes populao e pelos
em sade de controle da doena. de controle da doena. profissionais.
A segunda etapa do estudo consistiu na os pesquisadores e, por meio de comparao

aferio do GI do PCE. A partir do modelo critrio a critrio, foram incorporadas as su-
lgico, foi elaborada a matriz de anlise e gestes enviadas pelos especialistas.
julgamento, a qual, posteriormente, foi sub- Para a avaliao do GI, foi aplicado um
metida a um comit de especialistas, forma- questionrio estruturado, elaborado a partir
dos por um profissional da rea de avaliao do modelo lgico e da matriz, direcionado
e dois do servio, ambos com experincia aos gestores de vigilncia em sade e ateno
em esquistossomose no mbito do Sistema bsica e Agentes de Combate s Endemias
nico de Sade (SUS). A matriz foi cons- (ACE), alm de mdicos, enfermeiros e
truda com duas dimenses relacionadas Agentes Comunitrios de Sade (ACS) de 7
estrutura e ao processo, cada uma com 100 Unidades de Sade da Famlia (USF), sele-
pontos, distribudos em 21 critrios de es- cionadas por estarem inseridas em reas de
trutura e 27 critrios de processo. Para sua risco de transmisso da doena e que foram
consolidao, foi realizada uma reunio com capacitadas para desempenhar as atividades

do tratamento seletivo da esquistossomose. Resultados

No total, o questionrio foi aplicado com 25
entrevistados, distribudos entre os trs mu- Pode-se observar que houve a insero de
nicpios da pesquisa. atividades institudas pelo Programa Sanar
Para quantificar a realizao das ativida- nas atividades de rotina do PCE nos mu-
des, foi empregado um sistema de escores nicpios estudados, para os componentes
utilizado por Quinino e colaboradores (2010). Gesto, Vigilncia Epidemiolgica e Ateno
Dessa forma, a pontuao alcanada pela es- Sade, tais como: i) realizar capacitao no
trutura (E) recebeu peso quatro; e, pelo pro- manejo clnico, tratamento e vigilncia para
cesso (P), peso seis. A frmula para clculo profissionais da ESF; ii) realizar o acompa-
do GI foi: GI = E (x 4) + P (x 6): 10. O GI do nhamento das aes do TS nas localidades
PCE foi classificado em trs situaes: im- trabalhadas; iii) realizar a entrega e o reco-
plantado = 90 a 100 pontos; parcialmente lhimento dos potes coletores e resultados
implantado = 60 a 89 pontos; e no implan- dos exames coproscpicos.
tado < 59 pontos. Os resultados quanto estrutura e ao
O estudo foi aprovado pelo Comit de processo no obtiveram grandes variaes
tica em Pesquisa em Seres Humanos do entre os trs municpios da pesquisa. Os
Instituto de Medicina Integral Professor GI do PCE nos municpios I, II e III foram
Fernando Figueira (Imip), conforme CAAE de 26,31%, 36,3% e 24,77%, respectiva-
n 34547914.8.0000.5201, em reunio ordi- mente, sendo todos classificados como GI
nria ocorrida no dia 10 de setembro de 2014, no implantado. Os resultados da anlise
estando de acordo com a resoluo 466/12 do GI da dimenso estrutura encontram-se
do Conselho Nacional de Sade. na tabela 1.
Tabela 1. Distribuio da pontuao atingida em cada subcomponente da dimenso estrutura nos municpios I, II e III, 2015
Pontuao
Pontuao Pontuao Pontuao
Componente Critrio Mxima do
Atingida MI Atingida MII Atingida MII
Critrio
Existncia de profissional gesto em sade 2,4 2,4 2,4 2,4

Recursos humanos qualificados para as aes do PCE 2,4 0,9 0,9 0
Gesto
Disponibilidade de veculo para as aes do PCE 2,4 0 0 0
TOTAL DE PONTOS 7,2 (100,0%) 3,3 (45,8%) 3,3 (45,8%) 2,4 (33,3%)
Existncia de profissional gesto em sade 2,4 0 2,4 0
Recursos humanos suficientes para as aes de controle de 2,4 0 0 0
Vigilncia esquistossomose
epidemiol- Recursos humanos qualificados para as aes do PCE 2,4 0,6 2,4 1,8
gica e am-
biental Disponibilidade de computador com SISPCE instalado 2,4 2,4 2,4 2,4
Digitador capacitado 2,4 2,4 2,4 0
TOTAL DE PONTOS 12 (100,0%) 5,4 (45,0%) 9,6 (80,0%) 4,2 (35,0%)

Tabela 1. (cont.)
Recursos humanos suficientes para as aes de controle da 2,4 2,4 2,4 0

esquistossomose
Recursos humanos qualificados para as aes do PCE 2,4 2,4 2,4 2,0
Apoio labora-
torial Recursos materiais para a realizao dos exames coprosc- 2,4 2,4 2,4 2,4
picos
TOTAL DE PONTOS 7,2 (100,0%) 7,2 (100,0%) 7,2 (100,0%) 4,4 (61,0%)
Existncia de profissional gesto em sade 2,4 1,92 1,92 1,92
Existncia de material para os profissionais desenvolverem as 2,4 0 0 2,4

aes de controle da esquistossomose disponibilizado pela
Secretaria Municipal de Sade (SMS)
Presena das fichas utilizadas para as aes do PCE 2,4 2,4 2,4 0
Disponibilidade de medicao para o tratamento dos casos 2,4 2,4 2,4 0

Ateno
positivos
sade
Presena de balana de cho 2,4 2,4 2,4 2,4
Disponibilidade de recursos materiais para atendimento de 2,4 2,4 2,4 2,4

urgncias
Recursos humanos qualificados para as aes do PCE 2,4 1,35 1,95 1,95
TOTAL DE PONTOS 16,8 (100,0%) 12,87 (76,6%) 13,47 (80,0%) 11,07 (65,8%)
Recursos materiais para as aes de educao 2,4 2,4 2,4 0
Recursos materiais para as aes de mobilizao social 2,4 0 0 0

Educao em
sade
Equipe de educao em sade 2,4 2,4 0 0
TOTAL DE PONTOS 7,2 (100,0%) 4,8 (66,6%) 2,4 (33,3%) 0,0
Os municpios apresentaram alguns como recursos materiais para as aes de

aspectos favorveis relacionados estru- mobilizao social, os quais contriburam
tura, tais como laboratrio estruturado para as condies insatisfatrias da dimen-
para anlise das lminas (100,0%, 100,0% e so estrutura. Alm disso, apenas o MI fez
61,5%), existncia de coordenao do PCE referncia existncia de equipe de educa-
(100,0%, 100,0% e 100,0%) e da ateno o em sade (100,0%), e o MII existn-
bsica (80,0%, 80,0% e 80,0%) capacitados cia de gestor da vigilncia epidemiolgica e
para gerir as aes do programa, bem como ambiental (100,0%). J no MIII, foi possvel
computador com SISPCE e internet instala- observar a falta de recursos humanos quali-
dos para o envio dos dados (100,0%, 100,0% ficados para as aes do PCE, de digitador
e 100,0%) (tabela 1). capacitado, de medicao para o tratamen-
possvel identificar que os pontos cr- to dos casos positivos, das fichas utilizadas
ticos relacionados a esse componente so a para as aes do PCE e de recursos materiais
disponibilidade de veculo para as aes do para as aes de educao em sade (0,0%
PCE, recursos humanos suficientes para as para todos) (tabela 1).
aes de controle da esquistossomose, bem No que diz respeito aos resultados da

anlise do GI da dimenso processo nos considerados como GI no implantado,

municpios MI, MII e MIII, os mesmos com 50,0%, 58,2% e 50,0%, respectivamente.
encontram-se na tabela 2. Todos foram
Tabela 2. Distribuio da pontuao atingida em cada subcomponente da dimenso processo nos municpios I, II e III, 2015
Pontuao
Pontuao Pontuao Pontuao
Componente Critrio Mxima do
Atingida MI Atingida MII Atingida MII
Critrio
Realizao de reunies entre os gestores para apresentao

de estratgias e pactuao das aes de enfrentamento da 1,85 0 1,85 1,85
esquistossomose.
Realizao de capacitao para os profissionais em suas 1,85 0,46 0 0,46
Gesto
reas especficas: Coordenador do PCE e ateno bsica,
profissionais de nvel superior, ACS, ACE, tcnico e auxiliar
do laboratrio e digitador do PCE.
TOTAL DE PONTOS 3,7 (100,0%) 0,46 (12,4%) 1,85 (50,0%) 2,3 (62,4%)
Elaborao de Boletim Informativo 1,85 0 0 0
Digitao no SISPCE 1,85 1,85 1,85 1,85
Busca ativa de casos em reas no cobertas pela ESF 1,85 0 1,85 1,85
Notificao e investigao de casos graves no Sistema de 1,85 1,6 1,85 0,23
Vigilncia Informao de Agravos de Notificao (Sinan)
epidemiol- Utilizao da informao 1,85 1,85 1,85 1,85
gica e am-
biental Distribuio dos potes pelos ACE 1,85 0 1,85 1,85
Recolhimento dos potes pelos ACE 1,85 0 1,85 1,85
Acompanhamento dos pacientes em tratamento pelo ACE 1,85 0 1,85 1,85
Realizao de atividades de malacologia 1,85 0 0 0
TOTAL DE PONTOS 16,65 (100,0%) 5,3 (31,4%) 12,95 (77,7%) 11,33 (68,2%)
Leitura de lminas para diagnstico da esquistossomose 1,85 0 0 0
Apoio labora-
Envio das lminas para controle de qualidade. 1,85 0 1,85 0
torial
TOTAL DE PONTOS 3,7 (100,0%) 0 1,85 (50,0%) 0
Distribuio dos potes coletores pelos ACS 1,85 0 1,85 1,85
Recolhimento de potes coletores pelos ACS 1,85 1,85 1,85 1,85
Participao dos ACS no inqurito coproscpico 1,85 1,85 1,85 1,85
Realizao do inqurito coproscpico 1,85 0 1,85 1,85
Cobertura do inqurito (exames) 1,85 0,46 0,92 0,92
Ateno
sade Realizao de exames complementares 1,85 1,85 0 0
Entrega de resultados dos exames coproscpicos (positivos 1,85 1,85 0,92 1,85
e negativos) pela ESF
Envio das fichas 101 e 108 para a vigilncia epidemiolgica 1,85 0 1,85 0
Tratamento dos casos positivos 1,85 1,85 1,85 0
Avaliao de cura dos casos positivos a cada 4 a 6 meses 1,85 1,85 1,85 0

Tabela 2. (cont.)
Encaminhamento de pacientes com formas graves da 1,85 1,38 1,85 0

Ateno doena para a referncia
sade
TOTAL DE PONTOS 20,35 (100,0%) 12,94 (63,6%) 16,64 (81,8%) 10,17 (50,0%)
Realizao de atividades educativas por parte da SMS 1,85 1,85 1,85 1,85
Realizao, por parte dos profissionais da ESF, de aes de 1,85 0,92 1,38 0,92
Educao em educao em sade e mobilizao social junto sociedade
sade Distribuio de materiais para as aes de educao em 1,85 0 0 0
sade
TOTAL DE PONTOS 5,55 (100,0%) 2,77 (50,0%) 3,23 (58,2%) 2,77 (50,0%)
O MII apresentou um desempenho supe- desenvolvido pelo Ministrio da Sade e

rior na dimenso processo, se comparado adaptado pelo Programa Sanar, tem encon-
aos demais, com os maiores resultados no trado bons resultados nos municpios priori-
que se refere aos componentes ateno trios do estado.
sade (81,8% componente parcialmente Os achados desta pesquisa apontam pro-
implantado) e vigilncia epidemiolgica blemas no componente educao em sade,
e ambiental (77,7% componente parcial- considerado no implantado na dimenso
mente implantado). estrutura nos MII e MII, e na dimenso
Com relao s atividades mais crticas, processo nos trs municpios (tabela 1 e
as seguintes apresentaram o resultado de tabela 2), o que pode revelar a ausncia de
0,0%: elaborao de boletim informativo, prioridade das gestes municipais quanto
realizao de atividades de malacologia, s suas atividades. A indisponibilidade de
leitura de lminas para diagnstico da es- recursos materiais voltados s atividades
quistossomose e distribuio de materiais de educao em sade prejudica a divulga-
para as aes de educao em sade. Os trs o junto populao de informaes sobre
municpios estudados apresentaram fragi- a preveno e os fatores de risco para a
lidades no componente apoio laboratorial, doena, o que contribui diretamente para a
principalmente por no realizarem a leitura permanncia da transmisso. Outros estudos
do nmero mnimo de lminas semanal, contm demonstrado a relao entre a escassez
forme preconizado. de recursos materiais e a carncia no desen-
volvimento de atividades educativas (PEREIRA;
SERVO, 2006; DIAS; LOPES, 2013).
Discusso O processo de educao em sade uma
das formas de se promover a sade por meio
Este estudo avaliativo das aes de controle do compartilhamento de saberes na busca
da esquistossomose em trs municpios no de solues dos mais diversos problemas. As
prioritrios no estado de Pernambuco com- atividades de educao em sade devem ser
parou a estrutura e o processo desenvolvido realizadas independentemente dos nveis de
com critrios e normas estabelecidos pelo prevalncia da doena e visa no s a envol-
Ministrio da Sade e pelo Programa Sanar. ver as comunidades na execuo das aes
Partiu-se da premissa de que o desenho da de controle, como, tambm, ampliar seu
poltica de controle da esquistossomose, nvel de conscientizao, de modo a trazer o

empoderamento necessrio para demandar o que demonstra a incorporao desse pro-

das autoridades competentes as medidas fissional nas atividades do programa e a in-
pertinentes para a soluo do problema da tegrao das aes da vigilncia e da ateno
esquistossomose (FARIAS, 2010). bsica. Esses achados esto de acordo com
No que tange ao componente apoio la- a normatizao vigente, a qual preconiza
boratorial, observou-se que, apesar de os que o planejamento e a execuo das aes
municpios possurem uma boa estrutura, de controle da esquistossomose devem ser
a leitura de lminas para diagnstico da es- realizados em conjunto entre as equipes
quistossomose e o envio das lminas para do Programa de Agentes Comunitrios de
controle de qualidade no esto sendo rea- Sade (Pacs)/Programa Sade da Famlia
lizados. A existncia de recursos materiais (PSF) e da vigilncia em sade. Estudo re-
bsicos para a realizao dos exames de alizado por Cesarino e colaboradores (2014)
grande importncia no PCE, pois sua ausn- corrobora os resultados encontrados quando
cia prejudica o diagnstico e, consequente- afirma que a experincia de integrao do
mente, o conhecimento da prevalncia no ACS com a vigilncia uma possibilidade a
municpio. A falha nesse componente, relati- ser considerada, a qual pode evitar a frag-
va ao processo, contribui para a no realiza- mentao decorrente da forma como os ser-
o das atividades mnimas propostas para o vios de controle de endemias desenvolvem
controle da esquistossomose, o que interfere suas aes atualmente.
diretamente na persistncia de indivduos No entanto, essa no a realidade encon-
positivos e com um alto grau de infestao trada em outros estudos que analisaram a
(QUININO ET AL., 2010). implementao de programas de controle da
Outro ponto crtico observado neste estudo esquistossomose e da dengue, por exemplo,
se refere a problemas na coordenao da in- os quais apontaram para dificuldades na
formao entre os setores. A no consolidao comunicao, descompasso entre as atri-
das informaes, mediante a construo de buies e desempenho de tarefas e para a
boletins epidemiolgicos, por exemplo, pode falta de entrosamento entre as equipes de
repercutir no monitoramento contnuo do vigilncia e ateno bsica (OMOTTO; SANTINI;
programa e na utilizao dessas informaes ESTEVES, 2009; MENEZES, 2005; CHIARAVALLOTI NETO, 2007;
para o planejamento das aes, a racionali- QUININO ET AL., 2010). Contudo, para que a contri-
zao de recursos humanos e materiais, bem buio desses profissionais seja vivel, faz-se
como para uma melhor articulao intrasse- necessrio que os mesmos portem um olhar
torial. Tais prticas permitem a tomada de ampliado, no focado apenas na doena
deciso de maneira pertinente e que, acredi- (CESARINO ET AL., 2014).
ta-se, contribuem para o alcance dos objetivos Um fato importante a se considerar que
desejados. A no realizao dessas atividades houve uma consonncia entre os resultados
compromete todo o percurso das aes de de alguns indicadores utilizados no presente
controle da esquistossomose na instncia estudo. Na dimenso estrutura, a disponi-
municipal, uma vez que os profissionais ficam bilidade de veculo para as aes do PCE e
impossibilitados de equacionar as aes nas a existncia de recursos materiais educati-
reas com potencial de transmisso diferen- vos e humanos suficientes para as aes de
ciadas (QUININO ET AL., 2010). controle de esquistossomose apresentaram
Um resultado importante do estudo que os piores resultados, enquanto, na dimenso
necessita ser ressaltado a efetiva partici- processo, as atividades relativas ao apoio la-
pao dos ACS nas aes do PCE, tais como boratorial no foram desenvolvidas. Tal fato
distribuio e recolhimento dos potes e evidencia um senso congnere dos gestores
participao nos inquritos coproscpicos, ou a prioridade que cada um deles estabelece

para a realizao das atividades propostas diferenas polticas regionais, alguns muni-
para o controle da esquistossomose. cpios avanam mais do que outros na im-
Em tempo, cabe aqui ressaltar que a plantao da descentralizao. Do ponto de
descentralizao poltica, administrativa e vista financeiro, em muitos municpios, os
financeira para os municpios e estados au- recursos so escassos ou mal utilizados, pro-
mentou a autonomia das instncias subna- duzindo como consequncia aes incipien-
cionais e permitiu espaos de participao, tes e de baixo impacto.
bem como o surgimento de experincias Estudo realizado por Albuquerque, Mota
inovadoras em programas sociais. Embora se e Felisberto (2015) sugere que a descentraliza-
almeje com a descentralizao uma melhor o das aes da vigilncia epidemiolgica
alocao de recursos, com reflexos positivos para o nvel municipal trouxe como aspecto
nas aes de sade, muitos problemas tm positivo a aproximao do nvel executor das
surgido no nvel local. As decises tomadas, aes populao e aos seus problemas de
as quais deveriam traduzir a ordem certa das sade, o que resulta numa maior responsa-
prioridades, maximizando os benefcios dos bilizao por parte da gesto municipal. No
recursos aplicados e obtendo maior controle entanto, apesar de diversos estudos apon-
e planejamento das atividades, muitas vezes tarem que a estratgia de descentralizao
no tm sido desenvolvidas nas esferas mu- das aes e dos recursos financeiros para o
nicipais (MATOS, 2007). mbito municipal tem proporcionado expe-
Observa-se que, aps a adoo de estra- rincias bem-sucedidas, importante ressal-
tgias do Programa Sanar pelos municpios tar que o contexto local, como, por exemplo,
no prioritrios, no que tange ao controle da o perfil do gestor municipal, influencia de
esquistossomose, os avanos alcanados so forma direta nesse processo (BARBOSA ET AL.,
incipientes. Apesar de ser um modelo de- 2010). Assim sendo, novos estudos so ne-
senvolvido que pode se adequar realidade cessrios para se avaliar a influncia dos
local, os municpios objeto do estudo reali- determinantes contextuais sobre o grau
zam as aes de controle da esquistossomo- de implantao das aes de controle de
se dentro de suas possibilidades, limitaes esquistossomose.
e ainda de maneira precria. Tais achados
se contrapem ao que se tem verificado em
relao aos municpios prioritrios, os quais Concluses
tm demonstrado melhorias significativas
dos indicadores de doenas negligenciadas Apesar das dificuldades operacionais referi-
(PERNAMBUCO, 2013). A diferena entre os mu- das pelos profissionais dos municpios estu-
nicpios pode se dar pelo fato de que, nessa dados, foi possvel perceber uma perspectiva
estratgia, o estado, alm de apoiar e assesso- no avano das aes de controle da esquis-
rar os entes municipais, tambm tem atuado tossomose, principalmente devido maior
como executor das aes com o desenvolvi- participao da ateno bsica nas aes que
mento de atividades intencionistas. anteriormente ficavam restritas vigilncia
De acordo com Santos e Melo (2008), a des- epidemiolgica, mesmo sendo esse envolvi-
centralizao da vigilncia epidemiolgica mento da ateno bsica normatizado como
para os municpios ocorre de forma gradual. um componente necessrio para o sucesso
Porm, na verdade, esse processo representa dos resultados do programa.
muito mais uma desconcentrao de aes, Percebe-se uma fragilidade nos muni-
uma vez que a maioria dos municpios no cpios estudados quanto malacologia e
est estruturada para assumir efetivamente realizao de aes voltadas educao
a descentralizao dessas aes. Devido s em sade. Esses fatores contribuem para o

alcance de melhores resultados, uma vez reas de transmisso da doena.

que o monitoramento malacolgico detm Para fortalecer as aes, de fundamental
um maior controle do vetor causador da importncia uma melhor estrutura, maior
doena, e as atividades de educao em preocupao com a capacitao e a qualifi-
sade possibilitam uma maior aproximao cao profissional, realizao de inquritos
da populao com a equipe de sade, o que coproscpicos para mapeamento de reas
de extrema importncia para a doena em com maior risco ambiental para transmisso
questo. A esquistossomose uma doena da doena, atividades de educao em sade
endmica que est intimamente ligada s para as comunidades e continuidade das
condies socioambientais e necessita de aes integradas entre vigilncia e ateno
conscientizao sanitria de quem vive nas bsica. s
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Verso final em setembro de 2016
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Avaliao do Programa de Controle da

Tuberculose: um estudo de caso
Evaluation of Tuberculosis Control Program: a case report
Heuler Souza Andrade1, Valria Conceio Oliveira2, Tarcsio Laerte Gontijo3, Marco Tlio Corra
Pessa4, Eliete Albano de Azevedo Guimares5
RESUMO A falta de integrao entre os servios que compem a rede de ateno sade, alm
da incapacidade de muitos profissionais, so apontadas como causas da problemtica para o
controle da tuberculose no Brasil. Este estudo avaliou o grau de implantao do Programa de
Controle de Tuberculose (PCT) em Divinpolis (MG). Trata-se de uma pesquisa avaliativa na
perspectiva de anlise de implantao. O PCT encontra-se parcialmente implantado. Como
limitaes, destacam-se a deficincia de gesto e planejamento, e a insuficincia de profissio-
nais capacitados e insumos. Sugere-se a descentralizao das aes do PCT e o aumento das
aes de vigilncia como possveis solues para a melhoria da assistncia e da preveno.
PALAVRAS-CHAVE Tuberculose. Ateno Primria Sade. Avaliao de programas e projetos

de sade.
ABSTRACT The lack of integration between health care services network, in addition to the ineffi-
ciency of health professionals, are some of the identified problems for the control of Tuberculosis
in Brazil. This study evaluated the level of implementation of the Tuberculosis Control Program
1 Universidade
(PCT) in Divinopolis (MG). The results signalize that PCT is partially implemented, due mostly
do Estado
de Minas Gerais (Uemg) to deficiencies related to management and planning, the insufficiency of trained professionals
Divinpolis (MG), Brasil. and insufficient resources. The decentralization of PCT actions and the enhancement of sur-
heulerandrade@gmail.com
veillance activities are signalized as possible solutions for the improvement of TB health care
and prevention.
So Joo Del Rei (UFSJ)
Divinpolis (MG), Brasil.
valeriaoliveira@ufsj.edu.br KEYWORDS Tuberculosis. Primary Health Care. Program evaluation and health projects.
enftarcisio@ufsj.edu.br
marcotuliocorreapessoa@
gmail.com

elietealbano@ufsj.edu.br
Avaliao do Programa de Controle da Tuberculose: um estudo de caso 243
Introduo componentes e subcomponentes: ateno

sade (preveno, diagnstico, assistncia) e
A tuberculose (TB) atinge a humanidade informao estratgica (vigilncia epidemio-
h milhares de anos, persistindo como um lgica, monitoramento e avaliao, pesquisa,
dos principais problemas de sade a serem desenvolvimento humano e institucional,
enfrentados em todo o mundo. Os determi- comunicao e mobilizao social, plane-
nantes socioeconmicos, juntamente com a jamento e oramento) (BRASIL, 2011; HEUFEMANN;
instabilidade poltica, os conflitos internos GONALVES; GARNELO, 2013).
e as guerras, tm promovido uma migrao Em Divinpolis (MG), o Programa de
humana em nvel internacional, contribuin- Controle da Tuberculose (PCT) foi descen-
do substancialmente para a disseminao da tralizado para a APS em 2012. Essa interven-
infeco em diversos pases (DARA ET AL., 2012). o refora a importncia do cuidado com os
No cenrio mundial, a incidncia notifica- portadores de TB na comunidade, incluindo,
da de TB, em 2013, foi de 126 casos/100 mil no cotidiano dos servios, aes preventivas
habitantes, com uma estimativa de 9 milhes e de controle da doena. Nesta perspectiva,
de casos novos e 1,5 milhes de mortes (WHO, faz-se necessria uma sistematizao das
2014). No Brasil, em 2014, foram diagnostica- atividades, com um formato de gesto inte-
dos 67.966 casos novos de TB, sendo a taxa grado entre os nveis de ateno e com pro-
de incidncia de 33,5 casos/100 mil habitan- fissionais comprometidos com as demandas
tes. O Pas, juntamente com outros 21 pases do portador de TB (SILVA ET AL., 2014). Agregam-
em desenvolvimento, agrega 80% dos casos se a isto, adequao quanto s instalaes e
mundiais da doena. No Brasil, ela a quarta equipamentos, apoio laboratorial, recursos
causa de mortes por doenas infecciosas humanos (como o nmero, a variedade e a
e a primeira entre as doenas infecciosas qualificao dos profissionais), medicamen-
definidas dos pacientes com Sndrome da tos tuberculostticos, protocolo, sistema de
Imunodeficincia Adquirida (Aids) (WHO, informao, recursos materiais e recursos
2014; BRASIL, 2015). financeiros (BRASIL, 2011).
Na inteno de reduzir a incidncia da Estudos que avaliaram o PNCT tm evi-
doena, foi implantado pelo Ministrio da denciado que os servios de sade, no Brasil,
Sade, no Brasil, o Programa Nacional de no esto adequadamente preparados para
Controle da Tuberculose (PNCT), que pre- assistir ao portador de TB. Problemas como
coniza a horizontalizao das medidas de a falta de integrao entre os servios que
controle, vigilncia, preveno e tratamento compem a rede de ateno sade, baixa
da doena para a Ateno Primria Sade resolutividade da APS no diagnstico, falhas
(APS), visando, principalmente, aumentar na retaguarda laboratorial e a incapacidade
a adeso dos pacientes, a descoberta das profissional ao lidar com novas tecnologias
fontes de infeco (pacientes pulmonares so apontados como causas da atual situao
bacilferos) e a cura, para reduzir o risco da doena no Pas (PONCE ET AL., 2013; SCATENA ET AL.,
de transmisso da doena na comunidade. 2009; VILLA ET AL., 2013; SILVA ET AL., 2014).
Essa estratgia de organizao ampliou o Embora se considere relevante a proble-
acesso das populaes mais vulnerveis ou mtica em torno da atuao dos servios
sob risco acrescido de contrair a doena, de sade para o controle da TB, ainda so
pois lida diretamente com o usurio e seu escassos os estudos avaliativos sobre a im-
contexto de vida. Atualmente, o PNCT busca plantao de PCTs. As pesquisas existentes
aprimorar o planejamento e a avaliao das tm colaborado para fortalecer a adeso dos
aes de controle da TB e, para isso, estru- municpios ao programa, mas os avanos
turou sua organizao com os seguintes verificados ainda so insuficientes para o

244 ANDRADE, H. S.; OLIVEIRA, V. C.; GONTIJO, T. L.; PESSA, M. T. C.; GUIMARES, E. A. A.
controle da TB nas localidades (HEUFEMANN; Divinpolis situa-se na regio Centro-

GONALVES; GARNELO, 2013; SILVA ET AL., 2014; OLIVEIRA; Oeste de Minas Gerais e encontra-se entre
NATAL; CAMACHO, 2015). os dez principais municpios do estado.
Os estudos avaliativos constituem-se como Possui uma populao estimada em 230.848
ferramentas valiosas para subsidiar processos habitantes e o seu sistema de sade com-
de mudana na organizao dos servios, na posto por 32 equipes de Estratgia de Sade
medida em que proporcionam, aos envolvidos da Famlia (ESF). Alm disso, conta com
ou interessados, direta ou indiretamente, con- dez unidades bsicas de sade tradicional
dies para decidir como enfrentar e resolver (USTs), uma policlnica, um centro de apoio
problemas no cotidiano dos servios de sade diagnstico, um centro regional de reabili-
(CHAMPAGNE ET AL., 2011). Avaliar a implantao do tao, um ambulatrio de apoio a doenas
PCT no componente da ateno sade em endmicas, um servio de referncia em
Divinpolis (MG) proporcionar apoio aos sade mental, um servio especializado em
gestores, no sentido de organizar a assistncia odontologia, um laboratrio municipal, uma
na APS. Em 2012, a taxa de incidncia da TB unidade de pronto atendimento municipal
nesse municpio foi de 12,9 casos/100 mil ha- e quatro hospitais, sendo um filantrpico e
bitantes, enquanto a taxa de mortalidade foi de trs privados. A cobertura de ESF do munic-
1,4 bitos/100 mil habitantes, e os ndices de pio, em abril de 2015, foi de 50,78%.
cura e abandono do tratamento foram de 57,1% O caso selecionado foi o do municpio cuja
e 14,3%, respectivamente. Embora esteja abaixo unidade de anlise foi o PCT em seu com-
dos valores nacionais, a taxa de incidncia do ponente ateno sade, que refora a im-
municpio ainda considerada alta em relao portncia do cuidado aos portadores de TB
aos parmetros preconizados pela Organizao na APS. O modelo lgico ( figura 1) do PCT,
Mundial da Sade (OMS) (SILVA, 2014). adaptado de Oliveira e Natal (2007), contem-
Este estudo teve como objetivo avaliar o pla: insumos, atividades, produtos, resulta-
grau de implantao do PCT, no componente dos e impacto do programa avaliado.
da ateno sade, em Divinpolis (MG). Quanto aos insumos, priorizou-se o apoio
laboratorial, baseado na realizao de baci-
loscopia de escarro, cultura de escarro e teste
Material e mtodos do vrus da imunodeficincia humana (HIV);
a medicao para TB; o profissional qualifi-
Trata-se de uma pesquisa avaliativa, com cado e capacitado regularmente, atualizado
abordagem quantitativa, que analisou a im- sobre as recomendaes de TB; a normatiza-
plantao do PCT em Divinpolis (MG), o de condutas; e o Sistema de Informao
no perodo entre 2014 e 2015. Optou-se de Agravos de Notificao (Sinan).
pelo estudo de caso (YIN, 2010), propcio para Em relao s atividades, foi dada prio-
a anlise de implantao de programas, no ridade realizao dos exames em tempo
qual as explicaes dos fatos decorrem da hbil, realizao de exame nos contatos e ao
profundidade da anlise do caso, e que con- fluxo de entrega desses exames. Quanto aos
siste em especificar o conjunto dos fatores profissionais, buscou-se conhecer as aes
estruturais e de processo que facilitam ou de ateno aos portadores de TB, o acom-
comprometem os resultados obtidos na in- panhamento das recomendaes para diag-
terveno. O questionamento sobre a vali- nstico, o tratamento e a preveno, alm da
dade externa, deste tipo de estudo, pode ser realizao de capacitao e treinamento para
colocado como uma importante limitao os tcnicos. Em relao aos documentos,
quando da observao de uma nica situao considerou-se o uso de manuais e normas
(CHAMPAGNE ET AL., 2011). especficas do PNCT para as condutas junto

ao portador de TB, a existncia de impres- Quanto aos resultados, espera-se que um

sos especficos para registros e notificaes, maior nmero de portadores de TB seja diag-
bem como o fluxo dessas informaes. nosticado precocemente, havendo, assim,
No que diz respeito aos produtos, a partir uma interrupo da cadeia de transmisso
das atividades realizadas, as pessoas com sinto- da doena; que haja maior eficcia no acom-
mas respiratrios devem ser registradas e exa- panhamento da infeco HIV/TB; que haja
minadas, submetidas baciloscopias e cultura aumento das taxas de cura e diminuio das
de escarro. Os profissionais de sade devem taxas de abandono; e que a qualidade das in-
registrar e notificar os casos novos de TB e as formaes melhore. Em relao ao impacto,
informaes devem ser confiveis. Os portado- espera-se uma reduo da incidncia e da
res de TB devem ser acompanhados atravs do mortalidade por TB. Esses dois ltimos
Tratamento Diretamente Observado (TDO), e efeitos desejados no foram avaliados nesta
os contatos, monitorados. pesquisa.
Figura 1. Programa de controle e tratamento da tuberculose no municpio de Divinpolis (MG)
INSUMOS ATIVIDADES PRODUTOS RESULTADOS IMPACTO
Realiza exames laboratoriais N de baciloscopias realizadas

Apoio laboratorial em tempo hbil N de testes para HIV
Realiza exames dos contatos realizados
Diagnstico precoce dos casos
N de culturas de escarro
realizados
Contatos examinados
Medicao para Acompanhamento peridico
tuberculose Realiza TDO
Medicao administrada em
local apropriado
Reduo da incidncia da doena

Reduo da mortalidade por TB
Notifica e registra casos
Identifica sintomticos Acompanhamento precoce
respiratrios (SR) N de casos notificados e da infeco HIV/TB
Profissional Realiza busca ativa de SR registrados Interrupo da cadeia de
qualificado e capacitado Orienta os RS para coleta N de SR identificados transmisso
regularmente de escarro N de visitas realizadas Reduo do abandono do
Realiza visitas domiciliares N de portadores de TB tratamento
Realiza TDO em TDO Alta por cura
Monitora os contatos N de contatos monitorados
Tratamento e
Normatizao acompanhamento dos Portadores acompanhados
de condutas portadores conforme manual adequadamente
de recomendaes para TB
Sistema de Registro de informaes

Informaes confiveis Informaes de qualidade
informao no SINAN
Fonte: Adaptado de Oliveira e Natal (2007).

Foram convidados a participar do estudo analisadas foram Gesto e Planejamento,

os profissionais agentes comunitrios de Servios de Referncia e Insumos, e
sade (ACSs), enfermeiros, mdicos e tcni- Vigilncia Epidemiolgica, que se referem
cos de enfermagem da APS (ESF e UST), s caractersticas de gesto do programa
profissionais de referncia do programa e na secretaria de sade e relao da gesto
portadores de TB. O contato com os inte- com as unidades de sade. O contexto
ressados foi realizado, primeiramente, por tcnico refere-se maneira como as aes
telefone, para facilitar o encontro pessoal. de sade so realizadas pelas equipes das
Posteriormente, foi realizada a entrega dos ESFs e das USTs. As categorias avaliadas
questionrios, que os profissionais de refe- foram Diagnstico, Assistncia e Preveno,
rncia do PCT e da APS receberam, pessoal- e os seus respectivos critrios. O contexto
mente, nos locais de trabalho. Os portadores de efeito analisa a qualidade da ateno sob
de TB os receberam no prprio domiclio. a opinio do portador em relao aces-
Foram realizadas trs visitas coordenao sibilidade, ao diagnstico, assistncia e
do PCT, trs visitas a cada unidade de APS preveno. O contexto externo refere-se
e trs visitas ao domiclio de cada portador. vulnerabilidade social do indivduo morador
Foram desenvolvidas, ainda, anlises de do municpio de Divinpolis (MG). Os crit-
bases de dados nacionais e de documentos, rios utilizados foram renda por pessoa e grau
como manuais tcnicos, portarias e livros de escolaridade.
de registros de pacientes. A coleta de dados Para classificar o grau de implantao do
ocorreu entre novembro e dezembro de 2014. PCT, foram construdas, a partir do modelo
Foram utilizados dois questionrios estru- lgico, matrizes de anlise e julgamento. As
turados, autopreenchidos, direcionados aos matrizes de anlise, adaptadas do estudo de
responsveis pelo PCT, aos profissionais da Gutierrez (2012), foram consensuadas entre
assistncia; e um questionrio aplicado aos os envolvidos na avaliao e os pesquisado-
portadores de TB. Os responsveis pelo PCT res externos, pois as condies culturais e o
responderam a um questionrio referente modelo de ateno sade se diferenciam,
ao contexto organizacional, enquanto os podendo interferir na qualidade do dado.
profissionais da assistncia responderam a Cada dimenso dos contextos organiza-
perguntas sobre o contexto tcnico. O ques- cional, tcnico e de efeito foi subdividida
tionrio dos portadores de TB foi relaciona- em categorias, e estas foram constitudas
do ao contexto de efeito. As informaes do por critrios. Foi atribuda uma pontuao
contexto externo foram obtidas na base de mxima, entre 5 e 10 pontos, para todos os
dados do Instituto Brasileiro de Geografia itens avaliados, mediante a relevncia de
e Estatstica (IBGE), referentes ao censo do cada critrio.
ano de 2010. Os questionrios foram sub- O grau de implantao do programa foi
metidos a um pr-teste para verificao e definido por meio de um sistema de escores,
adequao de possveis erros. Os aplicadores com pesos diferenciados para cada indi-
foram os prprios pesquisadores. cador e/ou critrio dos contextos organi-
Considerou-se, como contexto interno, o zacional, tcnico e efeito, segundo o nvel
programa propriamente dito, que integra os de importncia atribudo. Foi estabelecida
contextos organizacional, tcnico e efeito. E, a pontuao mxima 525 pontos , dis-
como vulnerabilidade, o contexto externo ao tribuda entre as dimenses do contexto
programa. Pretendeu-se avaliar as influn- interno. O contexto organizacional recebeu
cias dos contextos interno e externo no grau o mximo de 250 pontos, distribudos entre
de implantao do PCT. as categorias Gesto e Planejamento (110),
No contexto organizacional, as categorias Servios de Referncias e Insumos (90) e

Vigilncia Epidemiolgica (50). O contexto tratamento. Dos 326 profissionais convida-

tcnico recebeu o mximo de 150 pontos, dos a responder os questionrios, 37 (11,35%)
distribudos entre as categorias Diagnstico se recusaram a participar e 48 (14,7%) no se
(45), Assistncia (60) e Preveno (45). O manifestaram, sendo excludos da pesquisa.
contexto de efeito recebeu o mximo de Demonstraram interesse em participar das
125 pontos, distribudos entre as catego- etapas da pesquisa 241 (73,9%) profissionais.
rias Acessibilidade (30), Diagnstico (35), Destes, 119 (36,5%) responderam os questio-
Assistncia (45) e Preveno (15). Os cri- nrios. As perdas foram consideradas aps
trios do contexto externo (vulnerabilida- trs tentativas para a aplicao dos questio-
de) somaram 15 pontos, distribudos nas nrios. Dos 119 profissionais que responde-
categorias Renda por Pessoa (10) e Grau de ram ao questionrio, 75 (63%) trabalhavam
Escolaridade (5). em ESFs. Destes, 22 (29,3%) eram enfermei-
Para a construo dos escores do grau de ros, 15 (20%) eram mdicos, 14 (18,7%) eram
implantao, inicialmente, foram determina- tcnicos ou auxiliares de enfermagem e 24
dos os valores observados ( dos pontos dos (32%) eram ACSs. Dos 40 profissionais que
indicadores) e calculado o grau de implanta- trabalhavam em USTs, 15 (37,5%) eram en-
o, em termos percentuais ( observados fermeiros, 4 (10%) eram mdicos e 21 (52,5%)
das pontuaes mximas possveis 100) eram tcnicos ou auxiliares de enfermagem.
para cada componente, e, posteriormente, re- Dos 14 portadores em tratamento, 3 (21,43%)
alizou-se a somatria dos componentes para o estavam sendo acompanhados por profis-
clculo do grau de implantao total. A partir sionais da rede privada e no utilizavam os
desses percentuais, definiu-se a classificao servios da APS, tendo sido excludos. Os
para o grau de implantao: Adequado (76% a demais portadores (11) consentiram em par-
100%), Parcialmente Adequado (51% a 75%), ticipar do estudo. Sendo assim, 130 pessoas
Incipiente (26% a 50%) e No Adequado fizeram parte desta pesquisa.
(0% a 25%). As medidas-sntese e de posio No contexto organizacional (tabela 1),
foram utilizadas na avaliao das categorias verificou-se a existncia de profissionais
de cada dimenso. Os dados foram tratados que atuavam na organizao do PCT (100%),
no Microsoft Excel 2013, processados e ta- contudo estes possuam tempo de gern-
bulados no Statistical Pacckage for the Social cia inferior a dois anos (20%) e capacitao
Sciences (SPSS) 20.0. insuficiente para o desenvolvimento das
Este estudo obedeceu aos princpios aes de gerenciamento (66,7%). Na gesto,
ticos da Resoluo n 466/12, do Conselho observou-se deficincia quanto realizao
Nacional de Sade, e foi aprovado pela de reunies para discutir e programar aes
Secretaria Municipal de Sade e junto ao de controle da TB (33,3%) e quanto super-
Comit de tica em Pesquisa, Certificado viso da equipe de coordenao do PCT, que
de Apresentao para Apresentao tica no atendia s necessidades das unidades de
(CAAE) 34225214.7.0000.5545, parecer sade (33,3%). Alm destes, destacaram-se,
751.699. como pontos dificultadores, a escassez de
planejamento entre a equipe tcnica do PCT
com participao dos gerentes das unidades;
Resultados a baixa incidncia de aes de superviso
realizadas pelos coordenadores do PCT; a
A populao elegvel para o estudo foi de inexistncia de um fluxo padronizado das
340 pessoas, sendo 322 profissionais da APS informaes do Sinan; e a falta de relatrios
(ESF e UST), 4 profissionais de refern- sobre a situao da TB.
cia do programa e 14 portadores de TB em Quanto categoria Servios de Referncia

e Insumos, observou-se que, embora se A Vigilncia Epidemiolgica foi a cate-

tenha afirmado que a equipe tcnica utiliza- goria de menor classificao. A frequncia
va normas do PNCT (100%), existiam defici- do fluxo de informaes entre as unidades
ncias de vrias aes, como a definio para de sade e a Secretaria Municipal de Sade
referncia e contrarreferncia para portado- (SMS) no foram bem definidas (66,7%),
res de tuberculose (66,7%) e a existncia de assim como a realizao de aes de Vigilncia
estratgias definidas para portadores de TB Epidemiolgica, que se mostraram deficientes
em abandono de tratamento (66,7%). Outros (66,7%). Observou-se que as informaes eram
dois critrios apresentaram-se como inexis- coletadas nos servios da APS ou nos servios
tentes: a anlise dos mapas de medicamen- de mdia complexidade, mediante a notifica-
tos das unidades e a predefinio do fluxo o do caso. Os formulrios de notificao e
para os portadores realizarem prova tuber- investigao seguiam para a SMS, onde eram
culnica. Sobre os insumos, os resultados processadas as informaes no Sinan e re-
apontaram que os servios tinham fichas de passadas, semanalmente, Superintendncia
notificao e investigao da TB (100%), mas Regional de Sade (SRS). Os maiores entraves
que faltava organizao no envio de coletor desta categoria foram a inexistncia de aes
de escarro para as unidades de sade (66,7%) importantes, como o desconhecimento da
e na distribuio de medicamentos, que no chegada da notificao oriunda das unidades
era realizada conforme o preconizado pelo de APS e a periodicidade de atualizao do
PNCT (33,3%). livro de registros de casos de TB.
Tabela 1. Grau de implantao dos critrios avaliados no contexto organizacional do PCT, Divinpolis (MG). Brasil, 2014-2015
Pontuao Grau de
Categorias/Critrios
mxima esperada implantao
Gesto e Planejamento
Tempo de gerncia 10 20
Existncia de planejamento entre a equipe tcnica do PCT, com participa- 10 66,7
o dos gerentes das unidades
Realizao de reunies para discutir e programar aes de controle da TB 10 33,3
Realizao de aes de superviso das aes de controle da TB 10 66,7
Realizao de capacitaes para profissionais de sade 10 66,7
Existncia de fluxo padronizado das informaes do Sinan 10 66,7
Equipe tcnica do PCT faz relatrio sobre a TB 10 66,7
Equipe tcnica conhece a proporo de unidades de sade que atendem 10 100
TB
rea territorial das unidades bem definida 10 100
Nmero de profissionais que atuam com TB 10 100
Superviso do PCT atende s necessidades das unidades 10 33,3
Total 110 65,5

Tabela 1. (cont.)
Servios de Referncia e Insumos
Equipe faz anlise dos mapas de medicamentos das unidades 10 0
Equipe utiliza normas do PNCT 10 100
Distribuio de medicamentos de TB para as unidades 10 33,3
Predefinio do fluxo para os portadores realizarem prova tuberculnica 10 0
Existncia de referncia e contra referncia para portadores de TB 10 66,7
Existncia de estratgias definidas, para as unidades, para registro e atua- 10 66,7

o em relao a contatos com a TB
Existncia de estratgias definidas para portadores de TB em abandono de 10 66,7

tratamento
Existncia de fichas de notificao e investigao epidemiolgicas 10 100
Envio de coletor de escarro para as unidades 10 66,7
Total 90 55,6
Vigilncia Epidemiolgica
Existncia de profissionais capacitados para realizar o acompanhamento 10 100

das informaes no Sinan
Boa definio da frequncia do fluxo de informaes entre as unidades de 10 66,7

sade e a SMS
Monitoramento de aes de vigilncia epidemiolgica 10 66,7
Periodicidade da notificao oriunda das unidades de sade 10 0
Periodicidade da atualizao do livro de registro de casos de TB 10 0
Total 50 46,7
No contexto tcnico (tabela 2), observou-se problemas. Destaca-se a falta de medicao

insuficincia quanto realizao de radio- no ltimo ano (61,2%), a realizao defi-
grafia de trax (64,66%), e quanto ao tempo ciente do TDO (51,72%), o baixo nmero de
entre a coleta e a chegada do resultado de consultas durante o tratamento (57,24%) e
baciloscopia de escarro (39,14%). Os servi- o tempo de espera do portador de TB para
os de apoio diagnstico dispunham de um ser atendido no dia da consulta (51,6%), que
Centro de Apoio Sade, onde estava inse- foi, em mdia, superior a uma hora. E ainda,
rido o Laboratrio Municipal, responsvel somente 12,1% dos medicamentos foram
pela realizao dos exames de baciloscopia, entregues na APS. A assistncia farmacu-
cultura de escarro e radiolgicos, utilizados tica era garantida pela Farmcia Municipal
na definio da TB. Central, responsvel pela dispensao de
Todas as aes assistenciais denotaram medicamentos que eram liberados a partir

da notificao do caso confirmado, median- agendamento para realizao de visitas do-

te formulrio de investigao devidamente miciliares (52,58%), escassez de aes comu-
preenchido. nicativas de preveno (33,62%) e realizao
Na preveno, observou-se falta de peridica da busca de casos novos (55,17%).
Tabela 2. Grau de implantao dos critrios avaliados no contexto tcnico do PCT, Divinpolis (MG). Brasil, 2014-2015
Pontuao Grau de
Categorias/Critrios
Diagnstico
Sintomticos respiratrios so submetidos a baciloscopia de escarro 10 80,17
Existncia de oferta de teste anti-HIV 10 79,31
Tempo entre coleta e chegada de resultado de baciloscopia de escarro, nas 5 39,14
unidades de sade
Realizao de radiografia de trax 10 64,66
Notificao de casos de TB pela unidade 10 83,62
Total 45 72,7
Assistncia
Local de dispensao de medicamentos 5 12,1
Falta de medicao no ltimo ano 5 61,2
Tempo de espera do doente de TB, para ser atendido no dia da consulta 5 51,6
Atendimento do doente de TB pelo mesmo profissional 5 62,93
Nmero de consultas durante o tratamento 10 57,24
Utilizao de normas do PNCT 10 91,4
Preenchimento dos livros de registros de casos de TB 10 44,83
Oferecimento do TDO aos portadores novos 10 51,72
Total 60 56,5
Preveno
Realizao peridica da busca de casos novos 10 55,17
Realizao de aes de preveno comunicao em sade 10 33,62
Existncia de agendamento para realizao de visitas domiciliares 5 52,58
Realizao de prova tuberculnica (PT) 10 77,59
Contato submetido a consulta mdica/enfermagem 10 77,59
Total 45 60,1

A Acessibilidade foi a categoria mais bem nem todos os profissionais exerceram esta ati-
avaliada no contexto de efeito, considerada vidade (37,8%), assim como, a poucos pacien-
adequada. No Diagnstico, os principais entes foi oferecido o TDO (11,1%). Na categoria
traves foram os critrios que diziam respeito Preveno, foi observado que, embora os con-
ao fornecimento de coletor de escarro para tatos fossem convocados para exames (77,8%),
diagnstico (11,1%) e ao nmero de amostras um nmero bem menor era examinado
de escarro coletadas para diagnstico (50%), (55,6%) e poucos receberam visita domiciliar
que foi, em mdia, de uma amostra. Sobre a (66,7%). O contexto externo foi avaliado como
Assistncia, notou-se que os pacientes espe- incipiente, com implantao de 46,5%. Os re-
raram menos de 30 minutos para a consulta sultados mostraram que a renda da populao
mdica (100%), enquanto que, para a consul- do municpio estava abaixo de trs salrios
ta de enfermagem, esse tempo foi, em mdia, mnimos, enquanto a escolaridade se apresen-
superior a uma hora (33,3%). Em relao ao tou melhor, tendo, a maior parte das pessoas,
esclarecimento das dvidas dos pacientes, mais de oito anos de estudo (tabela 3).
Tabela 3. Grau de implantao dos critrios avaliados nos contextos de efeito e externo do PCT, Divinpolis (MG). Brasil,
2014-2015
Pontuao Grau de
Categorias/Critrios
Contexto de Efeito
Acessibilidade
Tempo de utilizao da unidade de sade 10 78,9
Passvel de mudana para outra unidade de sade 5 100
Tempo percorrido para chegar unidade de sade 10 94,4
Usurio perde o dia de trabalho para ir unidade de sade 5 88,9
Total 30 89,3
Diagnstico
Tempo levado para conhecimento do diagnstico aps o incio dos sintomas 10 71,1
Oferecimento do teste HIV 5 66,7
Realizao do exame de escarro para diagnstico 5 55,6
Nmero de amostras de escarro coletadas para diagnstico 10 50
Fornecimento, pela unidade, de coletor de escarro para diagnstico 5 11,1
Total 35 53,7
Assistncia
Dificuldades para marcao da consulta 10 88,9
Tempo de espera para consulta com o mdico 10 100
Tempo de espera para consulta com enfermeiro 10 33,3
Profissional que esclarece dvidas 10 37,8
Oferecimento de TDO 5 11,1
Total 45 59

Tabela 3. (cont.)
Preveno
Convocao de contatos para exames 5 77,8
Realizao de exame para os contatos 5 55,6
Recebimento de visita domiciliar 5 66,7
Total 15 66,7
Contexto Externo
Vulnerabilidade
Renda por pessoa 10 25,47
Escolaridade 5 85,05
Total 15 46,5
O PCT, em Divinpolis (MG), encontra-se 61,7% e 65,7%. A categoria mais bem ava-
parcialmente implantado, com classifica- liada no contexto tcnico foi o Diagnstico
o de 61,8%. Entre os contextos avaliados, (72,7%), enquanto a Assistncia obteve pon-
verificou-se que o organizacional obteve tuao mais baixa (56,5%). Quanto opinio
a menor classificao, com 58,1%, sendo que os portadores tinham, em relao qua-
este valor influenciado, principalmente, lidade da ateno do PCT, verificou-se que
pelas categorias Vigilncia Epidemiolgica a acessibilidade foi bem avaliada (89,3%).
(46,7%) e Servios de Referncia e Insumos Contudo, problemas foram identificados
(55%). Os contextos tcnico e de efeito nas categorias de Diagnstico, Assistncia e
foram pontuados, respectivamente, em Preveno (tabela 4).
Tabela 4. Grau de implantao do PCT de Divinpolis (MG), segundo os contextos organizacional, tcnico e efeito. Brasil,
2014-2015
Pontuao Grau de
Contextos
Organizacional 250 58,1
Gesto e Planejamento 110 65,5
Servios de Referncia e Insumos 90 55
Vigilncia Epidemiolgica 50 46,7
Tcnico 150 62,4
Diagnstico 45 72,7
Assistncia 60 56,5
Preveno 45 60,1

Tabela 3. (cont.)
Efeito 125 65,7
Acessibilidade 30 89,3
Diagnstico 35 53,7
Assistncia 45 59
Preveno 15 66,7
Total 525 61,8
Discusso profissionais, na maioria das vezes, reali-

zada, os resultados referentes ao contexto
Os resultados desfavorveis para a implan- tcnico evidenciaram uma realidade dife-
tao do PCT em Divinpolis (MG) evi- rente, que se traduz na falta de conhecimen-
denciaram que muitos critrios avaliados tos para aes de vigilncia, realizao de
nos contextos organizacional e tcnico in- exames diagnsticos e realizao do TDO,
fluenciaram a implantao do programa. entre outras. Estudos que avaliaram o PCT
A maneira como o PCT est disposto no em outros locais tambm encontraram resul-
cenrio municipal, especialmente no que diz tados deficientes em relao capacitao
respeito descentralizao parcial de suas profissional (HEUFEMANN; GONALVES; GARNELO; 2013;
aes para a APS e a deficincia de gesto, OLIVEIRA; NATAL; CAMACHO, 2015). Experincias de
repercutiram nas aes de assistncia ao outros municpios, que investiram na quali-
portador de TB, na vigilncia epidemiolgica dade e no nmero de profissionais, atravs
e na preveno e promoo sade. da ampliao da cobertura de ESF, consegui-
A forma de gerenciamento do PCT mu- ram proporcionar um aumento nos nmeros
nicipal demonstra que h um descompas- de pessoas atendidas e de exames diagnsti-
so entre o processo de gerenciamento do cos, alm de reduzirem os casos novos e aban-
programa e suas aes. O pouco tempo dos donos, tendo um relevante papel no controle
coordenadores no cargo de gerncia pode da TB (MARQUIEVIZ, 2013). Entende-se que, para
estar causando falta de planejamento de alm da implantao de ESF, necessrio ca-
aes de controle e de superviso, e escassez pacitar os profissionais quanto s diretrizes
de relatrios informativos, que acabam por da poltica da APS, dos programas estratgi-
no atender s necessidades das unidades cos e das aes de sade elencadas como prio-
de sade, embora conheam a proporo de ritrias, a exemplo das aes do PCT.
unidades que trabalhem com TB. Estudos As falhas no gerenciamento de Servios
que avaliaram a implantao do PCT em de Referncia e Insumos influenciam sobre-
diferentes municpios brasileiros demons- maneira o controle e o tratamento da TB.
traram que o planejamento no conjunto das Aes como a distribuio de medicamen-
aes entre a coordenao do PCT municipal tos e a anlise dos mapas de medicao no
e as unidades de sade ocorriam de forma acontecem no cotidiano desses servios. Este
espordica (HEUFEMANN; GONALVES; GARNELO, 2013; fato interfere na organizao das unidades
OLIVEIRA; NATAL, 2007). de APS, que acabam por no se apropriarem
Embora os tcnicos do PCT avaliado dessas atividades como parte da integra-
tenham afirmado que a capacitao dos lidade do cuidado. A descentralizao do

tratamento pautado no planejamento e na de mortalidade por coinfeco HIV/TB, pois

distribuio de medicao para as unidades a notificao correta dos pacientes contribui
de APS melhora o desempenho do PCT local para o planejamento de medidas de controle
(S ET AL., 2012). Este fato pode ser confirmado e de assistncia ao portador (FEITOZA ET AL., 2012).
pelos resultados obtidos em pesquisa sobre As atividades assistenciais do PCT foram
a tendncia da TB no prprio municpio, que prejudicadas pela ausncia de um modelo
apontaram para taxas de cura e abandono de gesto eficaz, pois doenas como a TB
abaixo do recomendado pelo Ministrio da necessitam de gerenciamento do cuidado
Sade (SILVA, 2014). em longo prazo para, assim, garantirem um
As aes de Vigilncia Epidemiolgica prosseguimento da assistncia (ASSIS ET AL., 2012).
constituem-se em um conjunto de medidas Descentralizar as aes para a APS e utilizar
relevantes para o sucesso do programa. O a ESF como referncia do cuidado em rede
fato das atividades de vigilncia estarem re- e como poltica prioritria de expanso de
duzidas ao processo informacional do Sinan servios populao pode ser significativo
pode ser explicado pela relao da obriga- para o xito dessa prtica. Presume-se que,
toriedade do envio dessas informaes com neste nvel de ateno, as aes de vigiln-
o repasse de verbas oriundas do Ministrio cia, controle, preveno e tratamento da TB
da Sade. Em outros municpios brasileiros, sejam mais eficazes, pois lidam diretamente
pesquisas confirmaram que as deficincias com o usurio e seu contexto de vida (BRASIL,
de aes de Vigilncia Epidemiolgica e 2011; HEUFEMANN; GONALVES; GARNELO, 2013).
a inadequao do processo de notificao A realizao deficiente do TDO, na rotina
eram devidas incapacidade profissional, de trabalho, pode ser atribuda centraliza-
enquanto problemas com a frequncia do o de algumas aes assistenciais, falta de
fluxo de informaes entre as unidades de capacitao profissional, baixa cobertura
sade e a coordenao do PCT, com o envio da ESF e, tambm, resistncia de alguns
de notificaes, o registro de pacientes e a profissionais. O TDO uma estratgia que
atualizao do livro verde eram oriundos vai alm da simples superviso da tomada da
do processo de descentralizao do Sinan medicao. Ao conhecer os aspectos sociais
(FEITOZA ET AL., 2012). e culturais do portador de TB, o profissional
As atribuies dos profissionais de sade pode melhorar o vnculo com este indiv-
envolvidos com a assistncia foram influen- duo, garantindo no somente a promoo da
ciadas de forma significativa pelo contex- adeso ao tratamento, mas, tambm, aumento
to organizacional do programa municipal. do comprometimento dos profissionais com
Embora exista uma estrutura que garante os usurios. Outro ponto importante do TDO
a retaguarda laboratorial, problemas na re- a possibilidade de redistribuio de poder
alizao de exames diagnsticos como o entre os profissionais de sade, seja com o
exame radiolgico e o tempo entre a coleta enfermeiro coordenando as aes ou com o
de material e a chegada do resultado dos ACS no contato direto com a comunidade.
exames indicam entraves na organizao Entretanto, esta questo tem sido discutida
dos servios e no fluxo das informaes. em outros estudos, haja vista o posiciona-
Situaes como estas refletem falhas re- mento de alguns profissionais, favorveis
lacionadas gesto e ao descompromisso ao atendimento em servio especializado
por parte dos gestores, comprometendo a sob a alegao de alguns fatores, como a so-
continuidade do tratamento e o controle da brecarga de trabalho por falta de estrutura
doena (S ET AL., 2012). A oferta do teste para e planejamento adequados, a escassez e a
HIV, quando feita de forma adequada, pode rotatividade de mdicos. Em outros casos,
representar mudana em termos de reduo os profissionais consideram que somente

os usurios em situaes de risco social ou no esto sendo privilegiados pelo PCT. As

psicolgico como, por exemplo, no uso de condies de acessibilidade no se limitam a
lcool e drogas e no abandono de tratamento caractersticas geogrficas, mas, tambm, a
deveriam ser submetidos ao TDO (CUNHA; condies temporais e culturais, que devem
CAVALCANTI; COSTA, 2012; CARDOSO ET AL., 2012). ser consideradas, para que a APS cumpra
Entre os critrios que mais influenciaram sua funo de prover ateno de qualidade
a categoria Preveno, a visita domiciliar, a e resolutividade. O TDO, como citado ante-
busca ativa de novos casos e as atividades de riormente, vai alm do tratamento medica-
educao em sade foram pouco utilizadas mentoso, pois, ao aproximar o profissional
pelos profissionais de sade. Esta postura da realidade do portador de TB, possibilita
pode ser decorrente da desorganizao da a construo de vnculo e maior conheci-
gesto ou da falta de conhecimento do pro- mento de suas necessidades, garantindo que
fissional em relao aos benefcios desses re- a longitudinalidade e a integralidade sejam
cursos. Ao serem utilizadas, no apenas para contempladas (CUNHA; GIOVANELLA, 2011).
aes de preveno, mas para fortalecimento J os dados da vulnerabilidade social da
de vnculo com a comunidade e identificao populao do municpio, medida pela renda
das necessidades de sade, essas prticas e pela escolaridade, demonstraram que esses
facilitam a interveno nos problemas e de- aspectos podem influenciar de forma direta
mandas identificadas, proporcionando uma o contexto da TB. importante destacar
clnica de boa qualidade (NOGUEIRA ET AL., 2012). que a vulnerabilidade tem sido reconheci-
A opinio dos portadores de TB demons- da como um importante componente que
trou, por um lado, que o PCT tem buscado envolve o adoecimento por TB (MAFFACCIOLLI ET
oferecer condies de acessibilidade para AL., 2015). Independentemente da escolarida-
atender s necessidades dessas pessoas. Por de, a renda baixa priva as pessoas ao acesso
outro, no que diz respeito ao diagnstico e a servios bsicos, o que pode facilitar a in-
assistncia, percebe-se uma coerncia entre feco por TB, configurando a pobreza como
a opinio dos portadores e o que foi identifi- um dos principais determinantes sociais da
cado no restante deste estudo, pois a maioria doena (PINHEIRO ET AL., 2013). Mesmo que o mu-
dos problemas tem sua origem no processo nicpio de Divinpolis (MG) apresente indi-
de gesto do programa e no despreparo de cadores sociais elevados, como o ndice de
alguns profissionais ao executarem aes Desenvolvimento Humano (IDH) e a renda
de tratamento e controle da TB. O forneci- mdia, identifica-se que, entre os portadores
mento insuficiente de coletor de escarro e a de TB, a baixa renda foi um indicador impor-
deficincia na coleta de baciloscopias pode tante na anlise de contexto.
presumir que os profissionais no estejam vi-
gilantes para a TB, suspeitando, inicialmen-
te, de doenas como pneumopatias (LOUREIRO Concluses
ET AL., 2014). Este fato justifica-se pelo maior
nmero de pedidos de exames radiolgicos, A avaliao da implantao do PCT de
que, embora faam parte do diagnstico da Divinpolis (MG) apontou fragilidades na
doena, no excluem a baciloscopia, que gesto dos servios, com prejuzos ao con-
fundamental para identificao dos casos de trole e ao tratamento da TB, como a falta de
TB pulmonar. integrao entre a coordenao do PCT e as
A demora no atendimento, pelo profissio- unidades de APS, a ausncia de planejamen-
nal enfermeiro, e a pouca utilizao do TDO to de aes de superviso e de polticas de
como estratgia de tratamento e controle da gesto de recursos humanos e centralizao
TB, evidenciam que os princpios da APS na distribuio de medicamentos. Tambm

foram verificados problemas nas aes de- da assistncia e da preveno. A despeito das
senvolvidas pelos profissionais da APS, no perdas na amostra, que configuraram uma
que diz respeito fragmentao das prticas, limitao deste estudo, pode-se destacar que
ao preparo para lidar com o portador de TB, o presente trabalho contribuiu ao apontar,
bem como para executar atividades de diag- para os gestores, as limitaes existentes no
nstico, assistncia e preveno. processo de organizao do PCT municipal,
As atribuies e aes realizadas na APS, principalmente, em relao qualificao
referncia do cuidado em rede e poltica profissional. Agrega-se, a isso, a abordagem
prioritria de expanso de aes e servios utilizada para analisar o grau de implanta-
populao, esto abaixo do esperado, sendo o (quantitativa) do programa, que, embora
influenciadas pela baixa cobertura da ESF e tenha respondido s questes avaliativas,
pela descentralizao parcial das aes re- por ser muito normativa, no qualifica as
lacionadas ao PCT, contribuindo fortemen- variveis de contexto que podem explicar os
te para os resultados obtidos neste estudo. achados.
Embora os profissionais que participaram
da pesquisa terem afirmado que seguiram
as recomendaes do PNCT e suas normas, Colaboradores
percebeu-se que as orientaes de vigiln-
cia e controle preconizadas no estavam Heuler Souza Andrade concepo, plane-
sendo totalmente observadas. necessrio jamento, anlise e interpretao dos dados
que esses trabalhadores sejam preparados e aprovao final do manuscrito. Valria
e sensibilizados para assumirem suas res- Conceio Oliveira reviso crtica do
ponsabilidades frente ao controle da TB. contedo e aprovao final do manuscrito.
Tambm necessrio que haja investimen- Tarcsio Laerte Gontijo reviso crtica do
tos no aumento e na qualificao de recursos contedo e aprovao final do manuscri-
humanos envolvidos. to. Marco Tlio Corra Pessa reviso
Com os resultados obtidos, podem-se da anlise estatstica e aprovao final do
elencar algumas potencialidades do estudo, manuscrito. Eliete Albano de Azevedo
como o conhecimento dos pontos crticos Guimares concepo, planejamento,
que impedem o PCT de alcanar o sucesso anlise e interpretao dos dados, e aprova-
no controle da TB, e de propor possveis so- o final do manuscrito.
lues aos problemas identificados. Entre
as recomendaes que demandam maior
ateno, podem ser listadas a descentraliza- Agradecimentos
o, de fato, das aes do PCT, a melhoria da
integrao entre a coordenao do PCT e as Universidade Federal de So Joo Del
unidades de sade, a realizao das aes de Rei; Secretaria Municipal de Sade de
Vigilncia Epidemiolgica e a capacitao Divinpolis (MG), Brasil; e Secretaria de
dos recursos humanos, com vistas melhoria Estado de Sade de Minas Gerais, Brasil. s

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Suporte financeiro: Pesquisa financiada pela Fundao
Universidade Federal de So Joo Del Rei / Pr-Reitoria de
Pesquisa e Ps-Graduao (Prope)
SILVA, D. M. et al. Avaliao de desempenho de
Servios da Ateno Bsica para o tratamento da

Avaliao da Vigilncia da Sndrome Gripal:

estudo de casos em unidade sentinela
Evaluation of the Influenza-like Syndrome Surveillance: case studies
in sentinel unit
Camila Soares de Vasconcelos1, Paulo Germano de Frias2
RESUMO O artigo descreve a avaliao de implantao da Vigilncia da Sndrome Gripal em

Pernambuco por meio de pesquisa avaliativa que compreendeu a determinao do grau de
implantao, a anlise de contexto poltico-organizacional e da influncia deste sobre o grau.
Foram elaborados um modelo lgico e uma matriz de indicadores, e a anlise do contexto ba-
seou-se no Tringulo de Governo, de Matus, no projeto de governo, na capacidade de governo
e na governabilidade. Identificou-se que a estratgia est implantada em uma das seis unida-
des avaliadas, que o grau influenciado de forma variada pelo contexto e que caractersticas
polticas e organizacionais mais favorveis podem contribuir para o alcance de graus mais
avanados.
PALAVRAS-CHAVE Avaliao em sade. Vigilncia de evento sentinela. Influenza humana.

Vigilncia epidemiolgica.
ABSTRACT The article describes the implementation of the Influenza-like Syndrome Surveillance
in Pernambuco through an evaluative research that incorporated the degree of implementation,
the political and organizational context analysis and its influence on the implementation degree.
A logic model and a matrix of indicators were developed, and a context analysis was employed
based on Matus Government Triangle: government project, government capacity, and governa-
bility. It was identified that the strategy is implemented in one of the six units assessed, that the
degree is influenced in different ways by the context and that more favorable policies and organi-
zational characteristics can contribute to the achievement of more advanced degrees.
KEYWORDS Health evaluation. Sentinel surveillance. Influenza, human. Epidemiological

surveillance.
1 SecretariaEstadual de
Sade de Pernambuco
Recife (PE), Brasil.
csvascon2000@yahoo.
com.br

Figueira (Imip) Recife
(PE), Brasil.
pfrias@imip.org.br
260 VASCONCELOS, C. S.; FRIAS, P. G.
Introduo vigilncia no Brasil, em 2013, permitiram

mostrar que, do total de casos (36.134) e
A gripe uma infeco aguda do sistema bitos (4.328) notificados de SRAG, 16,4%
respiratrio causada pelo vrus da influenza, (5.935) e 22,1% (955) foram confirmados
cuja importncia est associada elevada para influenza, respectivamente. Dos casos
capacidade de transmisso e presena de e bitos confirmados, 62,9% (3.733) e 80,3%
complicaes que podem levar a hospitali- (768), respectivamente, foram ocasionados
zaes e morte (SAKAY, 2010). A sua rpida dis- pelo tipo A(H1N1)pdm09, tendo as regies
seminao entre os pases, ocasionada pelo Sul e Sudeste o maior nmero de registros
desenvolvimento do comrcio internacional (BRASIL, 2013).
e pela diminuio das barreiras geogrficas, Em Pernambuco, em 2013, foram notifica-
pode ser responsvel pelo surgimento de dos 1.098 casos de SRAG e 35 bitos, sendo,
pandemias, com repercusses na economia respectivamente, 2,7% (30) e 8,6% (3) posi-
mundial e nas polticas de sade, motivo de tivos para o vrus da influenza. Com relao
alerta para autoridades sanitrias e objeto sndrome gripal, foram registrados pela
de vigilncia nacional e internacional (GRECO; vigilncia sentinela 21.515 atendimentos e
TUPINAMBS; FONSECA, 2009). coletadas 364 amostras, que correspondem
No Brasil, a Vigilncia Epidemiolgica da a 35,8% do total preconizado. Destas, 15,1%
Influenza foi iniciada em 2000, com a vigi- tiveram positividade para influenza e outros
lncia dos casos de sndrome gripal em uni- vrus respiratrios.
dades de sade sentinela (BARROS ET AL., 2004). A vigilncia dos casos de sndrome
Desde ento, novas estratgias foram ado- gripal em unidades sentinela constitui-se
tadas como consequncia da pandemia do em atividade estratgica para a Vigilncia
vrus influenza A(H1N1) e para aprimorar a Epidemiolgica da Influenza, porque auxilia
vigilncia. Houve implantao da Vigilncia no conhecimento da situao epidemiolgica
da Sndrome Respiratria Aguda Grave e na preveno e controle da rpida dissemi-
(SRAG) em todos os pacientes hospitali- nao da influenza, impedindo ou reduzindo
zados e em bitos; ampliao da vigilncia o impacto negativo sobre as condies de
sentinela com definio de novas unidades sade da populao. Entretanto, identifi-
sentinela para os casos de sndrome gripal; cam-se problemas para o bom desempenho
e implantao de Unidades de Terapia dessa vigilncia, sejam esses provenientes de
Intensiva (UTI) sentinela para os casos de dificuldades estruturais do sistema de sade
SRAG (REIS ET AL., 2011). ou da ausncia de integrao entre as aes
A Vigilncia Epidemiolgica da Influenza de vigilncia e as aes assistenciais nos ser-
tem como objetivos: a identificao dos vrus vios (BEZERRA ET AL., 2009).
respiratrios para adequao da vacina in- A implantao dessa vigilncia no Brasil
fluenza sazonal e caracterizao da patoge- e nos estados requer um amplo esforo ins-
nicidade e virulncia, visando orientao titucional do Sistema nico de Sade (SUS)
teraputica em cada perodo sazonal; o para que seus objetivos sejam alcanados.
isolamento de espcimes virais e seu envio Por isso, processos avaliativos podem ajudar
ao Centro Colaborador de Influenza da a planejar essa interveno no momento de
Organizao Mundial da Sade (OMS); a ga- sua implantao, como tambm, fornecer
rantia da representatividade mnima da cir- informaes capazes de melhor-la, con-
culao viral em todos os estados do Pas; e tribuindo para a sade da populao (DENIZ;
a identificao precoce de novo subtipo viral CHAMPAGNE, 1997). A avaliao de sistemas de
(BRASIL, 2013). vigilncia tem propiciado que somente pro-
As informaes produzidas por essa blemas importantes sejam monitorados de

Avaliao da Vigilncia da Sndrome Gripal: estudo de casos em unidade sentinela 261
forma eficiente e efetiva e que as deficincias ano, trs unidades de sade localizadas
detectadas possam ser objeto de recomenda- nos municpios de Olinda, Jaboato dos
es para a sua melhoria (SILVA JUNIOR, 2004). Guararapes e Paulista, municpios da Regio
Estudos utilizando as diretrizes propostas Metropolitana de Recife. Cada unidade de
pelo CDC (Centers for Disease Control and sade foi considerada um caso.
Prevention) para avaliao de sistemas de Para explicar como est organizada a
vigilncia sentinela da influenza vm sendo Vigilncia da Sndrome Gripal no estado,
realizados. Essas pesquisas envolveram a foi elaborado um Modelo Terico-Lgico,
avaliao de atributos como aceitabilidade, composto por dois componentes principais:
valor preditivo positivo (AGUILERA; PAGET; VAN gesto e desenvolvimento das aes, divi-
DER VELDEN, 2002), sensibilidade, especificidade, didos em subcomponentes, com suas respec-
representatividade e oportunidade (SKEWES- tivas atividades e resultados intermedirios
RAMM, 2009). Outras pesquisas avaliaram e finais. O modelo explicita a forma como
a viabilidade e a sustentabilidade em essa interveno deve ser implantada nos
longo prazo (KEBEDE ET AL., 2013). Estudos que municpios e em suas respectivas unidades
avaliaram a implantao dessa interveno, de sade e quais so os resultados esperados
observando se o grau de operacionalizao ( figura 1).
das aes sensvel s variaes contextuais Para determinar o GI da Vigilncia da
das unidades de sade sentinela e nos Sndrome Gripal foi construda uma matriz
municpios, no foram encontrados. de anlise e julgamento, com o intuito de
Este estudo teve como objetivo avaliar estabelecer se os componentes gesto e de-
a implantao da Vigilncia da Sndrome senvolvimento das aes esto em conformi-
Gripal no estado de Pernambuco no ano de dade com a legislao e as prticas vigentes.
2014, observando a relao entre o contex- Para isso, foi estabelecida uma pontuao
to poltico-organizacional das unidades de mxima para cada componente e subcom-
sade sentinela, dos municpios e do estado ponente, sendo ela distribuda para os
e o seu grau de implantao (GI). respectivos indicadores de acordo com a im-
portncia que apresentava para a Vigilncia
da Sndrome Gripal. A matriz foi validada
Mtodos pela Coordenao Estadual da Vigilncia
Epidemiolgica da Influenza (quadro 1).
Foi realizada uma pesquisa avaliativa do Para a coleta de dados, foi elaborado um
tipo anlise de implantao, observando a questionrio semiestruturado, utilizando os
variao do contexto poltico-organizacio- indicadores descritos na Matriz de Anlise
nal e sua relao com o GI das unidades de e Julgamento. As entrevistas foram realiza-
sade que realizam a Vigilncia da Sndrome das no perodo de janeiro a maro de 2015
Gripal. A estratgia adotada foi o estudo de e respondidas pelos responsveis tcnicos e
casos mltiplos com os nveis de anlise im- pelo coordenador da Vigilncia da Sndrome
bricados: estadual, municipal e unidades de Gripal nas unidades de sade e nos munic-
sade. pios. Os dados secundrios foram coletados
Foram estudadas as seis unidades de sade no Sistema de Informao da Vigilncia
que compem a Vigilncia da Sndrome Epidemiolgica da Gripe, tendo como refe-
Gripal em Pernambuco, das quais, trs esto rncia o ano de 2014.
situadas na capital Recife: Unidade Recife O GI foi obtido a partir de indicadores de
1 e Unidade Recife 2, ambas com incio das estrutura e processo de cada componente e
atividades em 2005, e a Unidade Recife 3, subcomponente, e, para o seu clculo, foi uti-
em 2013. Foram iniciadas, nesse mesmo lizada a relao entre a pontuao alcanada

e a pontuao atribuda para cada indicador, Vigilncia da Sndrome Gripal na unidade de

classificado em: implantado: 80%; parcial- sade, o diretor da vigilncia sade e o co-
mente implantado: 50 e < 80%; e no im- ordenador da Vigilncia da Sndrome Gripal
plantado: < 50%. municipal e o estadual. Todos os question-
A anlise do contexto poltico-organi- rios foram aplicados por pesquisadores ex-
zacional baseou-se no modelo Poltico e ternos, previamente treinados, a fim de que
Contingente, que considera a organizao as respostas dos entrevistados no fossem
uma arena poltica no interior da qual os influenciadas por eles alm do aceitvel.
atores perseguem estratgias diferentes Tambm foram gravadas em udio e trans-
(DENIS; CHAMPAGNE, 1997, P. 67). Esse modelo privi- critas posteriormente.
legia a perspectiva poltica, entretanto, sofre Para o julgamento do contexto poltico-
influncia das caractersticas estruturais da -organizacional, cada indicador, em cada
organizao, que tambm so consideradas nvel de anlise, foi interpretado quanto
pelos atores na busca de suas estratgias influncia do contexto, e estabelecida uma
respectivas. classificao: favorvel, pouco favorvel ou
Para a operacionalizao do modelo desfavorvel. Em seguida, foi obtida uma
Poltico e Contingente utilizaram-se as ca- sntese da categoria por caso.
tegorias de anlise do Tringulo de Governo O contexto poltico foi confrontado com o
de Matus (MATUS, 1997), que envolve projeto de GI com o intuito de analisar se h coerncia
governo, capacidade de governo e governabi- entre as caractersticas polticas e organiza-
lidade. O projeto de governo corresponde ao cionais e o grau de operacionalizao da vi-
conjunto de aes propostas pelos gestores gilncia em cada uma das unidades de sade
locais com o intuito de alcanar os objetivos sentinela consideradas como caso. Para isso,
da interveno. A capacidade de governo re- foi construdo um quadro que possibilitasse
laciona-se capacidade de liderana, aliada relacionar cada componente com as catego-
experincia e aos conhecimentos tcnicos rias do contexto e seus aspectos.
do lder e da sua equipe de governo. A gover- As informaes coletadas nas entrevistas
nabilidade expressa o poder de um ator para foram inseridas no programa Excel, para
realizar seu projeto. anlise descritiva dos dados.
Para coleta de dados, foi aplicado um O projeto foi aprovado pelo Comit de
questionrio com perguntas abertas, elabo- tica em Pesquisas em Seres Humanos
radas com base nos indicadores elencados do Instituto de Medicina Integral Prof.
para anlise de contexto, cujos respondentes Fernando Figueira, de acordo com a resolu-
foram o gerente e o responsvel tcnico pela o 466/2012 e parecer de n 4492 14.

Figura 1. Modelo terico-lgico da Vigilncia da Sndrome Gripal em unidades sentinela. Pernambuco, 2015
1- Adeso formalizada
2- Proposta de implantao
1- Formalizao de adeso
apresentada
2- Apresentao da
3- Incentivo financeiro
proposta de implantao
recebido e utilizado
3- Repasse de incentivo
Planejamento Recursos 4- US e Secretaria Municipal
financeiro
das aes financeiros e de Sade treinados no
4- Realizao de treinamento 1- Garantida
humanos Sivep-Gripe e na coleta de
sobre Sivep-Gripe e sobre 'representatividade'
Financiamento amostra
Gesto
coleta de amostra do estado na tipificao viral

Computadores 5- Metas monitoradas
5- Monitoramento online das dos agentes de influenza em
Capacitao 6- N de visitas de
metas definidas em portaria circulao no Brasil
Insumos para monitoramento s US
6- Realizao de visitas de
Monitoramento coleta e realizadas
monitoramento s US
Reduo da morbimortalidade por influenza

e Avaliao processamento 7- Aes da Vigilncia
7- Realizao de avaliao das 2- Contribuio na produo
de amostras Sentinela da SG avaliadas
aes de Vigilncia da SG de vacinas com a incluso
pela Secretaria de Vigilncia
8- Produo e divulgao de dos vrus circulantes no Pas
Veculo Sade do Ministrio da Sade
boletins incluindo os circulantes no
8- Boletins produzidos e
divulgados estado
Internet
Impressora
3- Verificao do padro do
comportamento da influenza
Sala de coleta
1- Digitao de casos de SG em Pernambuco
Refrigerador com coleta de amostra no
1- Casos de SG com coleta
Sivep-Gripe
de amostra digitadas no 4- Identificao da presena
Telefone 2- Digitao do total de
Sivep-Gripe de epidemias sazonais
atendimentos por SG no
2- Atendimento das US e
Sivep-Gripe
Desenvolvimento
Material de atendimentos da SG
expediente 3- Realizao de coleta de
digitados no Sivep-Gripe 5- Monitorar o padro de
amostras de secreo
Coleta de dados 3- Coletas realizadas mortalidade da doena em
Caixa trmica nasofarngea oportuna
4- Amostras enviadas Pernambuco, identificando
4- Envio de amostras ao
5- Diagnstico laboratorial situaes inusitadas da
Equipamento de Laboratrio Central de Sade
digitado doena
Proteo Individual Pblica
6- Casos encerrados
5- Digitao do diagnstico
oportunamente no
laboratorial no Sivep-Gripe
Sivep-Gripe
6- Encerramento oportuno
de casos no Sivep-Gripe
Siglas: SG Sndrome Gripal;

US Unidade Sentinela;
Sivep-Gripe Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da Gripe.

Quadro 1. Matriz de anlise e julgamento do grau de implantao da Vigilncia da Sndrome Gripal. Pernambuco, 2015
Sub Pontuao Descrio do valor ou

Componente Responsvel Indicador
componente esperada ponto de corte
Planeja- Municpio com Termo de Adeso VSG submetido CIB 10 Sim = 10pt; No = 0 pt
mento Municipal
(20 pt) Municpio com proposta de implantao da VSG em US 10 Sim = 10pt; No = 0 pt
Presena de material de expediente 2 Sim = 2pt; No = 0 pt

Presena de computador com internet e impressora 8 Sim = 8pt; No = 0 pt
Presena de sala de coleta com espao fsico adequado 6 Sim = 6 pt; No = 0 pt
Presena de refrigerador exclusivo para acondicionamento do
7 Sim = 7 pt; No = 0 pt
meio de transporte viral
Presena de EPI suficiente (5 coletas/semana) 6 Sim = 6 pt; No = 0 pt
Financia-
mento Municipal Presena de insumos para coleta de amostras de secreo oro e
9 Sim = 9 pt; No = 0 pt
(60 pt) nasofaringea suficiente (5 coletas/semana)
Presena de caixa trmica para transporte de amostra 6 Sim = 6 pt; No = 0 pt
Presena de veculo para transporte de amostras 6 Sim = 6 pt; No = 0 pt
(100% = 10 pt); (70%
e <100% = 7pt); ( 50%
Municpio com recursos financeiros para implantao da VSG 10
e < 70% = 4pt); (< 50%
= 2 pt)
Capacitaes realizadas na US sobre o Sivep-Gripe 10 Sim = 10 pt; No =0 pt
Capacita- Estadual
Gesto Capacitaes realizadas na US sobre a coleta de amostra clnica 10 Sim = 10 pt; No=0 pt
o
(160 pt)
(40 pt) 1 ano = 20 pt; <1 ano
US Tempo de envolvimento do tcnico com a VSG 20
= 10pt
Semanal = 10pt;
Mensal = 6pt;
US com monitoramento das metas da VSG realizado periodica-
US 10 Semestral = 2pt;
mente
Anual = 1pt;
No monitora = 0 pt
Mensal = 10pt; Semes-
SMS com monitoramento das metas da VSG realizado periodi-
Municipal 10 tral = 5pt; Anual = 2 pt
camente
No monitora = 0 pt
Monitora- 2/ano = 10 pt
mento Estadual Visitas de monitoramento realizadas pela SES US 10 1/ano = 5 pt
(40 pt) no recebeu visita = 0pt
US com boletins/informes epidemiolgicos produzidos periodi- Semestral = 2 pt; Anual
US 2
camente = 1 pt; No produz = 0 pt
semestral = 4 pt
SMS com boletins/informes epidemiolgicos produzidos perio-
Municipal 4 anual = 2 pt
dicamente
no produz = 0 pt
semestral = 4 pt
SES com boletins/informes epidemiolgicos produzidos periodi-
Estadual 4 anual = 2 pt
camente
no produz = 0 pt

Quadro 1. (cont.)
Presena de VEH na US 10 Sim = 10 pt; No = 5 pt
Coleta de (90% = 20pt);

Dados (70% e <90% = 15pt);
% de semanas com informao de agregado semanal de atendi-
(30 pt) US (50% e <70% = 10pt);
mento por SG
(0 e <50% = 5pt); (0
= 0pt)
(80% = 20pt); (60%
% de casos de SG coletados por semana em relao ao preconi- e <80% = 15pt); (40%
zado e <60% = 10pt);(0 e
Desenvolvi- <40% = 5pt); (0 = 0 pt)
mento das (80% = 10pt); (50% e
Aes <80% = 8 pt); (20% e
(90 pt) % de casos de SG com digitao do resultado
<50% = 5pt); (0 <20%
Diagns- = 2pt); (0 = 0 pt)
tico US
(60 pt) (80% = 20pt); ( 60%
% de amostras coletadas enviadas ao Lacen em relao ao pre- e <80% =15pt); (40%
conizado e <60% =10 pt); (0 e
<40% = 5pt); (0 =0pt)
( 80% = 10 pt); (70%
e <80% = 8 pt); (50%
% de casos de SG encerrados
e <70% = 5 pt); (0 e
<50% = 2 pt); (0 = 0 pt)
Siglas: VSG Vigilncia da Sndrome Gripal; CIB Comisso Intergestora Bipartite; US Unidades de Sade Sentinela; EPI Equipamento de Proteo Individual; Sivep-Gripe
Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da Gripe; SMS Secretaria Municipal de Sade; SES Secretaria Estadual de Sade; VEH VE Hospitalar; SG Sndrome Gripal; Lacen
Laboratrio Central de Sade Pblica.
Resultados No mbito municipal, observou-se im-

plantao parcial da Vigilncia da Sndrome
Gripal, exceto um deles, considerado no
Grau de implantao da vigilncia implantado (GI=34%). O subcomponente
sentinela da sndrome gripal com maior homogeneidade e grau de im-
plantao foi o de planejamento das aes,
Na anlise do GI das unidades de sade, com GI=100% em todos os municpios.
verificou-se que a vigilncia sentinela da Os subcomponentes financiamento e
sndrome gripal est implantada apenas em monitoramento e avaliao apresentaram
uma das seis unidades de sade avaliadas. variaes no cumprimento de atividades de
Em outras duas, o GI foi de 59,0% e 71,3%, acordo com cada municpio. A menor pro-
classificadas como implantao parcial, en- poro de implantao no primeiro subcom-
quanto nas trs no implantadas a proporo ponente correspondeu a 20%, e a maior 90%.
variou de 20,5% a 49,2% (quadro 2). No subcomponente monitoramento e ava-
O subcomponente com maior grau de im- liao, dois municpios no desenvolviam
plantao foi coleta de dados, que apresentou tais atividades (GI=0%), enquanto os demais
um GI maior que 80% em todas as unidades de alcanaram GI=71,4%.
sade, com exceo de uma (GI=50%). Com O nvel estadual apresentou GI=88,2%,
menor proporo de cumprimento das ativida- em decorrncia da realizao, pelo estado,
des, apresentou-se o subcomponente diagns- da maior parte das atividades preconizadas
tico (GI<45%), exceto uma, com GI=100%. pela Vigilncia da Sndrome Gripal.

Quadro 2. Nmero e proporo do GI alcanado por componente, subcomponente e nveis de anlise. Pernambuco, 2015
US
Pontuao Pontuao alcanada
Componente/
esperada Recife 1 Recife 2 Recife 3 Jaboato dos Paulista Olinda
Subcomponente
Guararapes
N N % N % N % N % N % N %
Gesto 32 32 100 20 62,5 30 93,8 32 100 20 62,5 0 0
Planejamento das - - - - - - - - - - - - -
aes
Financiamento - - - - - - - - - - - - -
Capacitao 20 20 100 10 50 20 100 20 100 20 100 0 0
Monitoramento 12 12 100 10 83,3 10 83,3 12 100 0 0 0 0
Desenvolvimento 90 90 100 52 57,8 30 33,3 55 61,1 25 27,8 25 27,8
das aes
Coleta de dados 30 30 100 25 83,3 30 100 30 100 25 83,3 15 50
Diagnstico 60 60 100 27 45 0 0 25 41,7 0 0 10 16,7
Total 122 122 100 72 59 60 49,2 87 71,3 45 36,9 25 20,5
SMS SES
Pontuao Pontuao alcanada Pontuao Pontuao
Componente/
esperada Olinda Recife Jaboato dos Paulista esperada alcanada
Subcomponente
Guararapes
N N % N % N % N % N %
Gesto 94 74 78,7 70 74,1 69 73,4 32 34 34 30 88,2
Planejamento das 20 20 100 20 100 20 100 20 100 - - -
aes
Financiamento 60 54 90 40 66,1 39 65 12 20 - - -
Capacitao - - - - - - - - - 20 20 100
Monitoramento 14 0 0 10 71,4 10 71,4 0 0 14 10 71,4
Desenvolvimento - - - - - - - - - - - -
das aes
Coleta de dados - - - - - - - - - - - -
Diagnstico - - - - - - - - - - - -
Total 94 74 78,7 75 79,8 69 73,4 32 34 34 30 88,2
Siglas: US Unidades Sentinela; SES Secretaria Estadual de Sade; SMS Secretaria Municipal de Sade.
Contexto poltico-organizacional Vigilncia da Sndrome Gripal nas unidades

da vigilncia sentinela da sndrome de sade, sendo identificados aspectos posi-
gripal tivos e negativos a partir das categorias do
Tringulo de Governo, proposto por Matus.
O quadro 3 mostra algumas falas dos entre-
NVEL LOCAL (UNIDADE DE SADE) vistados, que traduzem o contexto poltico-
-organizacional no qual esto inseridas as
O contexto do nvel de anlise local influen- unidades de sade, os municpios e o estado.
ciou de forma variada a implantao da Com relao ao projeto de governo, os

contextos mais favorveis para a implanta- Sndrome Gripal nas unidades de sade. Na
o da Vigilncia da Sndrome Gripal foram categoria projeto de governo, foi identi-
observados naquelas unidades cuja equipe ficada a pouca ou a ausncia de prioridade
possua um elevado grau de comprometi- para a estratgia, com subutilizao da in-
mento que, mesmo na ausncia de investi- formao e no utilizao do recurso finan-
mentos financeiros, buscava o cumprimento ceiro, aspecto no homogneo em todos os
das metas e o aprimoramento da vigilncia. municpios.
Alm desse aspecto, tambm foi favorvel o Na categoria capacidade de governo,
apoio da gesto municipal, por meio da dis- todos os entrevistados mostraram capacida-
ponibilizao de recursos humanos e finan- de tcnica e experincia em sade pblica e
ceiros para estruturao da vigilncia local. em vigilncia epidemiolgica, com propostas
As dificuldades que prejudicaram a implan- de reviso de fluxos e atribuies, estmulo
tao foram a ausncia e a rotatividade de s capacitaes de tcnicos e o emprego de
profissionais e gestores. estratgias para a sensibilizao dos profis-
Quanto categoria capacidade de sionais de sade quanto importncia da
governo, identificaram-se mais aspectos fa- vigilncia epidemiolgica. Este ltimo, co-
vorveis implantao do que desfavorveis. locado como um dos principais problemas
Destacam-se a capacidade tcnica e a expe- enfrentados, alm da escassez de recursos
rincia em sade pblica dos gestores locais humanos.
e tcnicos responsveis pela interveno e Foi identificado que tanto o tcnico
evidncia de mobilizao e articulao dos quanto o gestor se articularam com os atores
entrevistados com gestores, profissionais da necessrios para a implantao da Vigilncia
assistncia e do laboratrio, no sentido de da Sndrome Gripal, todavia, relataram a
estruturar a unidade de sade para atender dificuldade de influenci-los sobre a impor-
s demandas do programa. Aes pontuais tncia da interveno, evidenciando pouca
tambm foram observadas, como motiva- capacidade de liderana e, portanto, con-
o e valorizao da equipe e reestrutura- texto pouco favorvel implantao. Com
o do ncleo de Vigilncia Epidemiolgica relao s instncias de controle social, de
Hospitalar. Esses aspectos s no foram forma geral, essa comunicao no existiu
observados em uma unidade de sade, com por ser considerada um problema especfico,
contexto desfavorvel nessa categoria. que no despertaria interesse.
No que se refere governabilidade, h a Quanto governabilidade, a existncia
participao dos gestores locais e tcnicos no de financiamento especfico para a estra-
processo de deciso das aes na unidade de tgia deveria facilitar a sua utilizao, ga-
sade e autonomia para resoluo de confli- rantindo certa autonomia aos gestores da
tos internos, porm, esta limitada quando vigilncia em sade. Todavia, a burocracia e
as dificuldades para a organizao do servio o interesse do gestor dificultaram a sua ope-
dependem de recurso financeiro. A partici- racionalizao e influenciaram a autonomia
pao nas decises s no foi observada para gerencial, limitando o seu campo de atuao.
os tcnicos em trs unidades de sade, sendo Concomitantemente, a dependncia de
identificada como aspecto que pode fragili- outros setores foi considerada um ponto
zar a vigilncia. negativo, que influenciou a agilidade de im-
plantao da vigilncia. Do ponto de vista
NVEL MUNICIPAL da maioria dos entrevistados, h coerncia
entre os objetivos da Vigilncia da Sndrome
O contexto do nvel municipal foi pouco Gripal e os planos de governo, mesmo que
favorvel implantao da Vigilncia da ela no esteja explcita no documento.

NVEL ESTADUAL apenas para favorecer a adeso inicial dos

gestores proposta.
O contexto do nvel estadual influenciou de Na categoria capacidade de governo, o
forma favorvel a implantao da Vigilncia tempo de permanncia frente da Vigilncia
da Sndrome Gripal nos municpios. Com Epidemiolgica da Influenza e a vivncia ad-
relao ao projeto de governo, houve apre- quirida durante a pandemia de 2009 foram
sentao e discusso da proposta de vigi- considerados pontos positivos para a conduo
lncia com apoio operacionalizao junto do processo de implantao, porm, no foram
aos municpios e unidades de sade e prio- suficientes para a realizao de todas as aes
rizao do estado na implantao das ativi- descritas na interveno por algumas depen-
dades preconizadas. Entretanto, segundo o derem de outras instncias. Esse fato ficou
entrevistado, para alguns municpios, no foi evidente na categoria governabilidade, em que
prioridade, devido situao epidemiolgica se observou que o poder de deciso no estava
desfavorvel de outras doenas e ao nmero com quem demandava e/ou executava a ao.
reduzido de tcnicos da vigilncia epide- A relao do GI com o contexto, no geral,
miolgica. A disponibilidade do recurso fi- mostrou que houve coerncia entre as carac-
nanceiro foi pouco favorvel implantao, tersticas polticas e organizacionais e o grau
principalmente pelas dificuldades adminis- de operacionalizao da vigilncia nas uni-
trativas para utilizar o recurso, contribuindo dades de sade sentinela (quadro 4).
Quadro 3. Classificao do contexto poltico-organizacional por nveis e categorias de anlise. Pernambuco, 2015
Nveis de Anlise Projeto de governo Capacidade de Governo Governabilidade
[...] o que faz o diferencial o compromisso "[...] a motivao quem faz a equipe, um "Os plantonistas foram retirados sem qual-
das pessoas que fazem parte do ncleo [...]. motivando o outro. Incentivo financeiro no quer comunicao prvia e sem qualquer
Observamos que algumas mudanas, tanto existe nenhum. A gente procura, toda vez substituio [...]. A gente simplesmente no
US Recife 1
na seleo de pacientes como na forma da que tem uma capacitao, envolver a equi- comunicado, e ningum se preocupa de
coleta, influenciou na qualidade da coleta e pe toda, que para todo mundo se sentir que forma isso pode afetar o andamento do
comeamos a ter mais positividade [...]." importante [...]. programa."
"Nunca investiram nada na influenza, que eu [...] a gente at tava tendo uma dificuldade "Se for um problema na parte de conflitos
saiba. Na realidade, a gente pede uma inter- com a questo dos prprios plantonistas de pessoas, eu tenho autonomia para resol-
US Recife 2 net que funcione, que o mnimo, porque eu [...], mas estamos conversando com eles e ver. Mas, a partir do momento em que eu
fao o relatrio em casa [...]. explicando, porque muitos nem sabem que necessito de insumos, no tenho autonomia,
se faz isso [...]. porque dependo da secretaria."
[...] at agora, o que recebemos foi simples- " [...]agora colocou uma enfermeira que vai " Para algumas coisas, realmente eu tenho
mente um quadro de avisos. No tem nada. ficar todos os dias aqui, diarista, estamos autonomia. Outras eu preciso do hierarqui-
No tem geladeira... [...] No tem espao, trazendo mais um tcnico de enfermagem camente superior. Por exemplo, profissionais
US Recife 3 no tem profissional, [...] eu uso a minha justamente para tentar fazer essa compila- de sade que atuem na ponta fazendo as
internet 4G, crio a minha conexo com o o dos dados do Nepi, deixando um s pra notificaes, durante os finais de semana
meu netboo, e, a, eu entro no sistema. CCIH [...]." [...]."
[...] chegou bancada, o aspirador, a braa- "[...] a gente tinha uma funcionria, que "Tem coisas que a gente consegue com a
deira [...] a prioridade dentro da unidade, da cedeu para o laboratrio para poder ajudar chefia do setor... Agora, tem outras coisas,
US Jaboato dos VEH, a busca. Dentro dessa busca, a gente na coleta... [...] o problema maior o quan- por exemplo, as notificaes, a gente queria
Guararapes tem que ter o compromisso com a influenza. titativo de pessoas no momento da busca que os mdicos fizessem, mas no conse-
para gente fazer a coleta." guimos isso."
" Hoje ns funcionamos exatamente desde o " [...] eu acho que tem que ter um ncleo [...]Depende muito do problema propria-
primeiro momento.[...] A unidade no rece- aqui no hospital que no tem. [...] se realmente dito. Se esse problema envolve parte
US Paulista beu nenhum benefcio desde a implantao mente for comear a coleta, essa pessoa financeira, a gente sabe como resolver, mas
at hoje." me auxiliar de alguma maneira que eu no a gente fica na dependncia da SMS."
saiba [...]".

Quadro 3. (cont.)
" [...] encontrei o servio parado. [...] tinha A gente envolveu o Nepi daqui, que no "[...] autonomia tem diante da gesto e o
uma sala, os equipamentos, os insumos, e a tinha nenhum envolvimento, para poder o respaldo para tomar uma atitude, mas, a,
pessoa que era treinada pra fazer a atividade Nepi fazer uma captao. A gente fez um o convencimento na ponta de uma histria
US Olinda no tava correspondendo ao que tinha se fluxozinho." de anos no servio pblico, que as coisas so
comprometido. [...] eu acho que, no incio assim e so assim mesmo."
[...], houve um esforo para montar por conta
do incentivo [...]."
" [...] a influenza, em si, acabou no sendo "o nosso trabalho aqui, enquanto nvel cen- "[...]eu tenho uma gesto que me d liber-
um grande problema de sade pblica. [...] tral, muito mais de articulao e anlise... dade e que entende a importncia dessa
existiam outros problemas com uma mag- Quando eu cheguei e vi essa necessidade vigilncia [...]. Por outro lado, essa vigilncia
SMS Recife nitude muito maior, e precisavam de uma de debruar sobre a influenza, conversando acontece dentro de uma US que, por sua
resposta muito mais imediata.[...] Como no com a equipe maior, a gente viu que preci- vez, subordinada a uma outra secretaria
se teve a prioridade, no se mexeu nesse sava ter algum s pra influenza.[...]." executiva, que a de ateno a sade."
recurso."
"[...] a gente conseguiu estruturar uma sala "A gente sempre tenta nas discusses [...], "Consigo (utilizar o recurso).[...] pouco,
dentro do hospital, equipando ela com gela- em vigilncia como um todo, [...] abrir os [...] mas que d para manter essa estrutura,
SMS Jaboato deira, com computador, com ar condicionado olhos dos profissionais, da populao em mesmo sendo um hospital estadual, que d
dos Guararapes [...]." geral, qual a importncia da vigilncia como para a gente dar esse suporte."
um todo."
"[...] conseguimos um espao, os profissio- "[...] Primeiro apresentava a superinten- "Eu posso ter o conhecimento do proble-
nais pra trabalhar [...]. Em 2013, perdemos dncia [...], articulando com o secretrio, ma... Mas a soluo no depende s de
um processo da compra de material [...]. Em porque amos pegar um espao da US. Para mim, no. [...] eu sozinha posso dizer, detec-
SMS Paulista 2014, retomamos, teve troca de profissionais, ficar todo mundo ciente [...], at para o tar, [...] mas resolver sozinha sem labora-
outras discusses [...] problemas polticos pessoal da unidade no ter a barreira, j ver trio, sem a prpria secretaria t envolvida,
que desestruturou a gente [...]." que uma coisa que t indo de gesto, no acho difcil."
da vigilncia."
" [...] tem material, sala, geladeira, compu- "[...] at hoje, o Nepi, [...] a impresso que "[...] difcil a burocracia porque dinheiro
tador, tem tudo para funcionar. O problema se dava era que isso era uma atividade de pblico e no pode dispor da forma que
recursos humanos [...] eu no vejo muito segundo plano, porque no fazia parte da achar melhor. Mas, o que vem especfico
SMS Olinda interesse do municpio com a SG [...] Eu acho rotina da unidade. [...] hoje a gente quer que para as reas tcnicas so usados dentro
que eles no enxergam isso como um proble- a vigilncia acontea efetivamente e que delas. Eu no tenho essa dificuldade [...]
ma de sade pblica." esse tcnico faa parte dela [...]." mais a operacionalizao disso."
" [...] cada municpio indicou a unidade Eu acompanhei a construo da vigilncia "Agora, tem situaes que a autonomia no
sentinela, discutindo junto com o estado [...] da influenza no estado porque ela no t em nenhum daqueles que esto ali.
SES a teve um projeto e uma pactuao, um existia assim, de fato. algo acima. Ento, s vezes, a gente tem a
termo de compromisso, que foi assinado pelo construo, mas no tem a resolutividade.
secretrio de sade do municpio." [...]"
Siglas: US Unidades Sentinela; SES Secretaria Estadual de Sade; SMS Secretaria Municipal de Sade; VEH Vigilncia Epidemiolgica Hospitalar; SG Sndrome Gripal;
Nepi Ncleo de Epidemiologia; CCIH Comisso de Controle de Infeco Hospitalar.
Favorvel
Pouco favorvel
Desfavorvel

Quadro 4. Relao do grau de implantao com o contexto poltico-organizacional por caso. Pernambuco, 2015
% GI por componente Sntese do GI Categorias do Contexto

Sntese do
Caso Desenvolvimento
Gesto % Classificao PG CG GO Contexto
das aes
Recife 1 86,9 100,0 91,6 Implantado
Recife 2 78,1 57,8 70,8 Parcialmente implantado
Recife 3 73,1 33,3 58,8 Parcialmente implantado
Jaboato dos
81,9 61,1 74,4 Parcialmente implantado
Guararapes
Paulista 51,3 27,8 42,8 No implantado
Olinda 65,0 27,8 51,6 Parcialmente implantado
Siglas: GI Grau de Implantao; PG Projeto de Governo; CG Capacidade de Governo; GO Governabilidade.
Favorvel
Pouco favorvel
Desfavorvel
Discusso e transitria (BEZERRA ET AL., 2009). Em adio,

reconhece-se que as opes operacionais
A anlise da Vigilncia da Sndrome Gripal, para anlise do contexto organizacional
em seus diversos nveis de gesto, permitiu relacionadas aos conceitos, as tcnicas de
a identificao de diferentes contextos orga- coleta e respondentes podem ter implicado
nizacionais e nveis de implantao nas seis uma simplificao da realidade emprica das
unidades sentinela que fazem parte dessa organizaes de sade avaliadas.
vigilncia no estado. Pde-se observar que Entretanto, o modelo de anlise adotado
contextos menos favorveis influenciaram favoreceu uma melhor compreenso das
a implantao parcial ou a no implantao relaes de interdependncia entre dife-
das atividades. rentes esferas de gesto da interveno ao
Apesar de ser uma vigilncia preconizada considerar os mbitos estadual, municipal e
no Brasil h mais de 10 anos, no foram en- unidades de sade sentinela luz da teoria
contrados documentos com definies claras de Matus. As anlises do projeto de governo,
das atribuies de cada esfera de governo, o da capacidade de governo e da governabili-
que pode ter influenciado uma construo dade, a partir das suas respectivas definies
do modelo terico-lgico mais prximo do operacionais, demostraram as fortalezas e
que realizado na rotina. Esse fato pode possibilidades para contribuir para o grau de
ter prejudicado a anlise de alguns aspec- implantao da interveno, ainda que parte
tos da interveno, como planejamento e expressiva das atividades rotineiras seja efe-
capacitao, que no foram considerados na tivada nas unidades sentinela.
avaliao de determinados nveis de gesto. Os resultados da avaliao no permiti-
Essa constatao evidencia a necessidade de ram inferir sobre a qualidade de dados pro-
aperfeioamento do modelo terico-lgico duzidos pela Vigilncia da Sndrome Gripal
adotado a cada definio e norma incorpo- nas unidades sentinela de Pernambuco, mas
rada, devido sua caracterstica dinmica possibilitaram a reflexo da sua capacidade

de atingir graus avanados de implantao, no que se refere implantao da Vigilncia

por influncia do processo de trabalho das da Sndrome Gripal. Os contextos menos
pessoas que esto frente dessa vigilncia no favorveis foram identificados naqueles
estado, no municpio e na unidade de sade. municpios e unidades de sade em que a in-
A Vigilncia da Sndrome Gripal acon- fluenza no era considerada um grande pro-
tece em unidades de pronto atendimento blema de sade pblica e, por isso, no era
e hospitalares, podendo ser realizada de priorizada, e a presena do recurso finan-
forma articulada entre os profissionais da ceiro no garantiu a utilizao da vigilncia
assistncia e da vigilncia epidemiolgica. para os fins especficos para o qual foi criada.
Na anlise do GI, os problemas nessa articu- Apesar de apresentado e aprovado um plano
lao dificultaram o incio e a continuidade de implantao na Comisso Intergestora
das atividades de vigilncia, e a presena de Bipartite, suas aes no foram incorporadas
um ncleo de vigilncia epidemiolgica hos- ao Plano Municipal de Sade. Achados se-
pitalar pode contribuir de forma favorvel melhantes tambm foram identificados por
para o processo de implantao. A falta de outros estudos, que concluram que a con-
articulao foi relatada por Menezes (2012) cepo de um projeto prvio importante
em estudo que avalia o Sistema de Vigilncia para facilitar o processo de implementao
Epidemiolgica da esquistossomose em dois de polticas (SOARES; PAIM, 2011).
municpios da Bahia. A Vigilncia da Sndrome Gripal, antes de
Observou-se que existe uma deficin- 2011, no dispunha de recursos financeiros,
cia na utilizao de dados produzidos pela e as responsabilidades eram compartilha-
Vigilncia da Sndrome Gripal, uma vez que das entre as trs esferas de governo. Com o
no h elaborao de boletins e/ou informes. recurso especfico descentralizado, definido
Adicionalmente, foi evidenciado que o mo- na Portaria n 2.693/2011, a responsabilidade
nitoramento das metas a serem alcanadas de estruturar e manter a estratgia funcio-
pelas unidades de sade no traduz a quali- nando na unidade de sade sentinela passou
dade das aes realizadas, apenas o volume a ser do municpio, implicando a necessida-
do que feito. A capacidade reduzida dos de de maiores articulao e mobilizao de
municpios para avaliar os dados gerados diferentes setores em um mesmo nvel de
nos sistemas de informao e produzir infor- gesto. Sobre essa questo, os entrevistados
mes epidemiolgicos e boletins tambm foi apontaram como positiva essa articulao
relatada por Santos e colaboradores (2012) em decorrente dos espaos de escuta e pactua-
estudo avaliativo sobre a gesto da vigilncia o. Entretanto, a promoo desses espaos
epidemiolgica em municpios baianos. no garante poder de deciso compartilha-
Apesar das metas monitoradas, inmeras do nem a influncia positiva sobre os atores
dificuldades precisavam ser vencidas para envolvidos. Alm disso, se a interveno no
que houvesse o seu cumprimento, entre for considerada um problema social e se os
elas, a precariedade ou a ausncia de estru- atores interessados no tiverem poder de
tura para a realizao da coleta de amostras barganha poltica suficiente, no vai ser inse-
clnicas e para alimentao do sistema de rida na agenda de prioridades de um deter-
informao. O esforo para superar essas di- minado governo ou instituio (QUEIROZ, 2011).
ficuldades pode ter contribudo para ampliar No municpio e na unidade de sade, o
o GI da Vigilncia da Sndrome Gripal nas dficit e a rotatividade de profissionais e
unidades de sade sentinela. gestores influenciaram para um contex-
A anlise do contexto poltico-organi- to desfavorvel de implantao. Estudos
zacional permitiu ampliar a compreenso apontam que a insuficincia de recursos
sobre os fatores facilitadores e limitadores humanos influencia a estrutura da vigilncia

epidemiolgica em mbito hospitalar condicionados capacidade de governar,

(SIQUEIRA FILHA; VANDERLEI; MENDES, 2011) e dificulta e, para Matus, essa a varivel central,
a descentralizao das aes para os nveis composta por trs elementos: experincia,
do sistema (BEZERRA ET AL., 2009). Alm disso, a conhecimento e liderana, este ltimo, ava-
mudana de gestores municipais pode re- liado neste estudo como a capacidade de
presentar pouco compromisso dos agentes influenciar de forma positiva os atores en-
polticos com o setor sade (COSTA, 2013). A volvidos com a estratgia.
rotatividade de profissionais contribui para Para que a Vigilncia da Sndrome Gripal
a descontinuidade do trabalho e, quando avance com graus de implantao mais
frequente, principalmente na gesto, pode elevados, as aes no mbito local no
interferir negativamente na conduo de podem estar dissociadas da deciso polti-
um programa. A capacidade de governo ca, processo fundamental no desenvolvi-
expressa por meio da liderana da equipe, mento de polticas e programas de sade.
na definio de perfis e na quantidade de Concomitantemente, os esforos individuais
profissionais necessrios para a organizao e coletivos dos profissionais inseridos na
(SAMPAIO ET AL., 2011; PAIM, 2007). estratgia so imprescindveis para manter
Este estudo mostrou que caractersticas estruturas de funcionamento, mesmo diante
polticas e organizacionais mais favorveis das adversidades.
podem contribuir para o alcance de graus Nesse sentido, algumas recomendaes
de implantao mais avanados. Entretanto, podem ser feitas para o aprimoramento
aponta a necessidade contnua de aprimo- da vigilncia sentinela da sndrome gripal,
ramento e de envolvimento dos nveis local, entre elas: discusso do modelo lgico, com
municipal e estadual com a Vigilncia da a definio de atribuies das trs esferas de
Sndrome Gripal para que ela tenha segui- governo e de desenhos de implantao que
mento ao longo dos anos. possam ser aplicados a contextos organiza-
cionais variados, e possibilidade de incluso
de critrios de definio de stios sentinela,
Concluso alm daqueles definidos pelo Ministrio
da Sade; priorizao da Vigilncia da
Com o desenvolvimento deste estudo, foi Sndrome Gripal nos planos municipais
possvel relacionar o contexto poltico- de sade como instrumento norteador das
-organizacional, por meio das categorias aes, com o objetivo de garantir apoio po-
do Tringulo de Governo de Matus, com ltico e financeiro para a sua implantao;
o grau de implantao da Vigilncia da maior articulao entre as vrias reas das
Sndrome Gripal. Embora se tenham identi- secretarias estaduais e municipais de sade
ficado muito mais problemas no projeto de e instncias de controle social, como os
governo e na governabilidade, esses esto Conselhos Municipais de Sade. s

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MENDES, M. F. M. Avaliao do Subsistema Nacional

O apoiador local como ator estratgico

na implementao do QualiSUS-Rede:
engenheiros de conexo?
The supporter as strategic local actor at the QualiSUS-Network
implementation: connection of engineers?
Eglubia Andrade de Oliveira1, Gisela Cordeiro Pereira Cardoso2, Elizabeth Moreira dos Santos3,
1 Universidade Federal do
Margareth Martins Oliveira4, Marly Marques Cruz5
Sade Coletiva (Iesc) Rio
biaensp@gmail.com
(Fiocruz), Escola Nacional RESUMO Este artigo reflete sobre o apoiador institucional do Ministrio da Sade a partir
Arouca (Ensp), Laboratrio da avaliao de implementao do Projeto QualiSUS-Rede. Utiliza-se o referencial de atores
de Avaliao de Situaes intermedirios, inspirado na Teoria Ator-Rede, adaptada ao objeto do estudo. Entrevistaram-
Endmicas Regionais
(Laser) Rio de Janeiro se treze apoiadores, explorando-se as operaes de translao e os domnios de mediao
(RJ), Brasil. cognitivos, estratgicos e logsticos. Os resultados indicam a legitimao da funo apoio
giselacardoso@ensp.
fiocruz.br como unidade organizacional, embora com pouca autonomia gerencial e financeira, diluindo
3 Fundao
a possibilidade desses atores de produzir e gerenciar conexes inovadoras para a construo
Oswaldo Cruz
(Fiocruz), Escola Nacional de alianas, encaminhamentos e superao de conflitos e controvrsias.
de Avaliao de Situaes PALAVRAS-CHAVE Apoio institucional. Avaliao em Sade. Gesto em sade.
Endmicas Regionais
(RJ), Brasil. Ministrio da ABSTRACT This paper reflects on the Ministry of Health institutional supporter, based on the
Sade, Secretaria Executiva implementation evaluation of QualiSUS-Network Project. We employed the intermediate actors
(SE), Departamento
de Monitoramento e theory, inspired by the Actor-Network Theory, and adapted to the studys object. Thirteen su-
Avaliao do SUS (Demas) pporters were interviewed to explore the relationship between the translation operations and
Universidade Federal do mediation process (cognitive, strategic and logistic). The results indicate the supporter as an
Rio de Janeiro (UFRJ), organizational unit with a legitimate function, but with limited managerial and financial auto-
Sade Coletiva (Iesc) Rio nomy, which dilutes these actors possibility to produce and manage innovative connections to
de Janeiro (RJ), Brasil. build alliances and overcome conflicts and controversies.
betuca51@gmail.com
4 Ministrio da Sade, KEYWORDS Institutional supporter. Health evaluation. Health management.

Departamento de
Economia da Sade,
Investimentos e
Desenvolvimento (Desid)
margarete.oliveira@saude.
gov.br

Endmicas Regionais
(Laser) Rio de Janeiro,
Brasil.
marlycruz12@gmail.com
276 OLIVEIRA, E. A.; CARDOSO, G. C. P.; SANTOS, E. M.; OLIVEIRA, M. M.; CRUZ, M. M.
Introduo consecuo (PROJETO QSR-RELATRIO FINAL, 2015).

Durante a avaliao, desenvolveu-se
Quando as conexes so contingenciadas uma reflexo sobre o papel do apoiador
por situaes restritas, problemtico no estabelecimento de conexes entre as
ultrapassar os limites para se descobrir que, partes envolvidas e os limites do exerccio
alm dessas conexes e, muitas vezes, do apoio na ampliao da efetividade das
em conflito com elas, encontra-se um prticas em sade. Da mesma forma, dis-
possvel no experimentado. cutiu-se o apoio institucional tal como de-
(FREIRE, 2016) finido no Sistema nico de Sade (SUS),
suas finalidades e atribuies, bem como
Este artigo apresenta uma reflexo sobre as condies para o desempenho de suas
as prticas dos apoiadores do Projeto de funes.
Formao e Melhoria da Qualidade das
Redes de Sade QualiSUS-Rede (QSR).
O projeto, uma iniciativa do Ministrio O QualiSUS-Rede e a funo
da Sade (MS) em cooperao com o do apoiador institucional
Banco Mundial (Banco Internacional para
Reconstruo e Desenvolvimento Bird), O Projeto QSR, em seus 15 subprojetos, en-
desenvolvido entre 2012 e 2014, surge volveu diversos interesses e instncias esta-
para apoiar a organizao de redes regio- duais e municipais. No contexto de interao
nalizadas de ateno sade no Brasil. dos entes federados com suas singularidades
O Laboratrio de Avaliao de Situaes locais se insere a discusso da estratgia do
Endmicas Regionais da Escola Nacional Apoio Institucional Integrado como forma
de Sade Pblica Sergio Arouca (Laser/ de potencializar maior horizontalidade e
Ensp/Fundao Oswaldo Cruz Fiocruz) cooperao nas relaes interfederativas.
conduziu uma avaliao de implementa- Esse tipo de apoio busca instituir a atuao
o com foco no componente 1 do projeto de profissionais no apoio a reas tcnicas do
QSR. Essa iniciativa teve suas aes agru- MS e, localmente, em estados e regies de
padas em dois componentes finalsticos: sade (BRASIL, 2011B).
1. Qualificao do cuidado e organizao Uma equipe de apoiadores institucio-
de Redes de Ateno Sade (RAS); e 2. nais foi contratada para atuar especifi-
Intervenes sistmicas estratgicas. O camente no mbito do QSR, com vistas a
componente 1 abrangeu quinze experin- favorecer a implementao de suas aes.
cias, ou subprojetos de apoio s RAS, em Essa equipe mereceu uma ateno espe-
Regies de Sade, sendo dez vinculadas cial no que se refere ao alinhamento con-
s Regies Metropolitanas (RM) e cinco ceitual e capacitao para trabalhar com
s regies denominadas Tipo, devido s processos de negociao e mediao de
suas singularidades, a exemplo das regies coletivos.
de fronteira (BRASIL, 2011B). Na fase inicial da avaliao, que compre-
O balano dos primeiros meses de exe- endeu a anlise dos subprojetos, a atuao
cuo da pesquisa avaliativa sinalizou o dos apoiadores se sobressaiu por sua con-
grau de complexidade da conduo da ava- tribuio nos processos de elaborao dos
liao, considerando a diversidade de cada subprojetos e, posteriormente, no acompa-
um dos quinze subprojetos, os diferentes nhamento de sua execuo. Outro aspecto
tipos de atores envolvidos, bem como os que se destacou foi a abrangncia das com-
variados contextos organizacionais e pol- petncias e funes requeridas nos editais de
ticos que influenciam diretamente na sua seleo para esse profissional.

O apoiador local como ator estratgico na implementao do QualiSUS-Rede: engenheiros de conexo? 277
O apoiador institucional: apoiador atuar na promoo da articula-

a cognio e a prtica o entre os atores tcnicos e polticos das
regies envolvidas; na anlise situacional
compartilhada das regies; na implementao dos projetos
locais; e no monitoramento e avaliao das
A expresso apoiador institucional comeou atividades previstas, mantendo os coordena-
a ser utilizada em 1998 para se referir dores do QSR no mbito do MS informados
funo que ultrapassa as denominaes su- sobre aes e agendas definidas nos territ-
geridas pela Teoria Geral da Administrao rios. A participao nos Grupos Condutores
para as pessoas que trabalham com alguma (GC), responsveis diretos pela implementa-
forma de apoio s organizaes, como as o das aes em cada regio, tambm com-
de assessor, consultor ou supervisor. O MS punha suas atribuies.
desenvolveu uma srie de capacitaes de As condies para a atuao desses atores
apoiadores a partir de 2006 e, em 2012, re- no cenrio de implementao dos subpro-
organizou a gesto do apoio integrado, con- jetos no foram uniformes. O exerccio da
tratando e formando mais de 200 apoiadores funo de mediao entre a gesto e as pr-
para o Programa de Apoio Integrado (BRASIL, ticas de ateno um elemento de tenso
2013; BRASIL, 2005; PAULON ET AL., 2014). dos modos de fazer e pensar a produo da
A fragmentao dos processos de traba- sade (CASANOVA; TEIXEIRA; MONTENEGRO, 2014). O
lho no mbito do cuidado em sade o pano processo seletivo desses profissionais sups
de fundo dessa iniciativa. Nesse sentido, o conhecimento prvio em atividades de
o apoio institucional foi definido como o gesto e planejamento, alm de habilidades
acompanhamento qualificado do trabalho de para aes de sensibilizao e enredamento
equipes de sade e de ofertas de estratgias e mediao de conflitos inerentes a proces-
para implementao das diretrizes e dispo- sos institucionais. Previa ainda outras com-
sitivos da Poltica Nacional de Humanizao petncias, dentre as quais a apropriao das
(PNH). Dentre as diretrizes estabelecidas concepes de rede adotadas pela estratgia
para o apoiador institucional, prev-se que ministerial a ser estimulada ou fortalecida
ele atue por meio da ativao de espaos em cada regio contemplada. As contrata-
coletivos, mobilizando os diferentes atores es se deram por tempo determinado e a
e interesses que circulam no mbito das remunerao, por meio de produto.
relaes que se estabelecem poder, afeto, Na conduo da avaliao do QSR, o
saberes , com vistas a mediar o estabeleci- protagonismo dos apoiadores na cadeia de
mento de objetivos comuns e viabilizar pac- implementao dos subprojetos nas quinze
tuaes, compromissos e responsabilidades regies de sade adquiriu proeminncia e
(BRASIL, 2013). Esperava-se, ainda, que ele po- nos levou reflexo que se segue.
tencializasse a capacidade institucional no A sociedade do conhecimento, as redes
que se referia aos processos de planejamen- sociais e as redes de ateno sade na defi-
to, monitoramento e avaliao objetivando nio adotada no projeto, as RAS so organi-
sua institucionalizao no mbito da gesto. zaes polirquicas de conjuntos de servios
Desse modo, esse ator pode atuar tanto na de sade vinculados entre si por uma misso
esfera institucional como na relacional ou nica, por objetivos comuns. Estas so or-
tcnico-poltica, podendo ser considerado ganizadas por aes cooperativas e interde-
um dispositivo estratgico importante para a pendentes que permitem oferecer ateno
implementao de iniciativas inovadoras no contnua e integral a determinada popula-
mbito da sade (BRASIL, 2011A). o, de forma coordenada pela ateno pri-
Em relao ao Projeto QSR, coube ao mria sade (MENDES, 2011). Nesses termos,

contribuir para a organizao de RAS sade construo no elabora em profundidade as

tornou-se o objetivo central do QSR, levan- interfaces entre os pontos de ateno, isto ,
do-se em conta a desigualdade de oferta e de a mediao veiculada pelas conexes entre
utilizao dos servios de sade. eles. A formao de alianas entre institui-
A proposta de Mendes (2011) para a organi- es, profissionais e usurios uma questo
zao do SUS em redes instiga a discusso em central para a organizao dos servios de
torno dos trs modelos de reorganizao do sade, especialmente aqueles que envolvem
sistema de sade sob a tica da economia de grupos mais vulnerveis e excludos.
escala, qualidade e acesso. As redes supem O estudo das redes considerado um
espaos de interao e conexes diretas e in- campo com muitas interaes oriundas das
diretas, conjuntos amplos de interesses nem vrias intersees acadmicas e disciplina-
sempre convergentes, vinculaes entre dires. Nos ltimos anos, Prell (2012) assinala que
ferentes atores, alm de processos e tecno- a concepo de redes, sob suas diferentes
logias diversas. Como assinalado por Fleury perspectivas, compreende uma frmula de
e Ouverney (2007), elas apresentam algumas apropriao do mundo social. A literatu-
limitaes relacionadas ao envolvimento de ra pertinente localiza o incio da teoria de
inmeros atores, lentido na formao de redes principalmente nos Estados Unidos e
consensos, alm de uma possvel diluio de Inglaterra, embora Freeman, Wicks, Parmar
papis e responsabilidades, dificultando sua (2004) reconhea a influncia da contribuio
gesto. No campo da sade, os sistemas de de vrias comunidades acadmicas, incluin-
ateno tendem a oscilar entre fragmentado Frana, Hungria, Holanda e outras. Assim,
o e integrao. Nesses termos, os sistemas os estudos de rede podem ser tomados como
fragmentados hegemnicos se organizam emergindo de diferentes trajetrias discipli-
por meio de pontos isolados que no se co- nares, usualmente referidas como calcadas
municam entre si. Por consequncia, interna psicologia social, na antropologia social e
rompem a prestao contnua das aes de na sociologia, enfatizando que contribuies
ateno sade populao (MENDES, 2011). analticas recentes definem o estudo das
Nesse caso, a lgica de sustentao cons- redes como um hbrido envolvendo com-
truda por um modelo em nveis de combinaes tericas e avanos metodolgicos
plexidade crescente, caracterizando uma especialmente relacionados com a emer-
hierarquizao que vigente nas concep- gncia da tecnologia da informao (CASTELLS;
es normativas do SUS. Em contraposio, CARDOZO, 2015).
os sistemas integrados so organizados por As redes so abordadas por diferentes
meio de um conjunto coordenado de pontos concepes. Na literatura, so agrupadas sob
de ateno, viabilizando uma conformao a perspectiva de redes sociais ou de circuitos
adaptvel, flexvel e conectada que respon- grficos (PRELL, 2012). Cada um desses agrupa-
de s especificidades de populaes bem mentos se ramifica em diferentes enfoques.
definidas (MENDES, 2011). Tal proposio pres- Do ponto de vista sociolgico, as redes so
supe a estratificao dos riscos, a incluso compreendidas por meio de teorias de trocas
dos determinantes sociais intermedirios e sociais e influncia, particularmente enfati-
proximais nas opes, e a organizao das zando-as como configurao materializado-
respostas. Alm disso, os sistemas integrados ra da integrao do micro ao macro, uma das
envolvem gesto e governana sistmicas, mais reconhecidas lacunas na teoria sociol-
considerando pontos de apoio e a logstica gica (GRANOVETTER, 1973).
de funcionamento das redes. Nas teorias de redes sociais, a dinmica
Apesar da contribuio inovadora dos das conexes apreendida por meio das
modelos propostos por Mendes (2011), a sua operaes e prticas de relaes internodais,

interorganizacionais e interpessoais. Isso no Na sociologia de atores intermedirios h

simplifica nem clarifica a variedade de enfo- uma distino crucial entre as dimenses es-
ques tericos adotados, mas problematiza o tratgicas e cognitivas da intermediao no
desafio de compreender, alm da estrutura, processo de produo do conhecimento, ou
os aspectos relacionais e processuais desse seja, de um lado estariam as ideias produzi-
imbricamento scio-tcnico (LATOUR, 1996). das e compartilhadas, e, de outro, o manejo
Brevemente, apresentam-se trs marcos dos processos de negociao. Dessa maneira,
tericos que elaboram essas mediaes. Os enquanto uma parte estaria voltada para as
trs situam como inerente contempora- prticas estratgicas vinculadas s relaes
neidade o trabalho em gerar, reproduzir e de poder, a outra focar-se-ia nas prticas cog-
incorporar conhecimento e tecnologias, em nitivas que incluem o contedo e o sentido
alta velocidade, marcando como fundamental (CLAVIER ET AL., 2012).
para esses processos a noo de traduo ou Para Bruno Latour (2005), tanto a con-
translao, ou seja, a constante incorporao figurao da rede como sua estabilidade,
de diferentes interesses, tecnologias e prti- sempre provisrias, so efeitos de operaes
cas como fruto de mediao e modulao. e prticas, conscientes ou no, de transla-
Clavier et al. (2012), ao descreverem o papel es. A rede um efeito relacional gerado
do ator intermedirio, enfatizam a necessi- na heterogeneidade de foras e significa-
dade de, para o exerccio dessa tarefa, fer- dos. Especificamente, pressupe, por meio
ramentas, competncias e estratgias que das operaes de translao, a criao de
envolvam a capacidade de escuta, liderana, conexes que expressam os processos di-
negociao, advocacy, identidade cultural e o vergentes ou convergentes em relao a
uso de uma linguagem comum. A presena um elemento problematizado. Para Law e
de indivduos chamados partnership facili- Hassard (1999), Callon e Latour (1981), as redes
tators, com a capacidade de fazer a costura no so estruturas, mas materialidades re-
entre links formais e informais envolvendo lacionais. Segundo os autores, a compreen-
as partes, valiosa. Tal contribuio foi de so desse objeto s possvel mediante dois
grande importncia para a anlise desenvol- pressupostos, quais sejam, o princpio da si-
vida neste artigo. metria e as operaes de translao.
Os autores descrevem trs modelos te- O princpio de simetria, um dos pilares da
ricos de translao que dariam suporte aos TAR, se contrape clivagem entre o deter-
atores, os quais, no foco desta anlise, so os minismo social e tecnolgico. A TAR assume
apoiadores: Teoria da traduo do conhe- que nem a natureza nem a sociedade podem
cimento, Bowen e Zwi (2005); Sociologia de ser usadas como explicao para a resoluo
atores intermedirios, Nay e Smith (2002); e de controvrsias, porque s depois que elas
Teoria Ator-Rede (TAR), Latour (2005). forem resolvidas que saberemos de que
Na primeira abordagem, Teoria da tra- lado cada uma delas est (LATOUR, 2011). Para
duo do conhecimento, o foco como esta Latour (2011), acompanhar a trajetria instvel
traduo ocorre entre diferentes esferas de uma controvrsia pressupe contabilizar
sociais. Essa perspectiva, em contraponto a longa e heterognea lista de elementos que
concepo de transferncia de conheci- possam tornar essa discordncia impossvel.
mento, prope colaborao ativa entre pes- Esses elementos podem ser humanos ou no.
quisadores e usurios em todas as etapas So denominados actantes por Latour (2011).
da pesquisa. Essa concepo refere um O conceito de translao distingue quatro
processo de traduo integrado, ancorado operaes, de acordo com Callon (1986): a
nas referncias da pesquisa participativa e problematizao, a motivao, o enredamen-
pesquisa-ao (GAGNON, 2011). to e a construo de alianas. Entende-se

por problematizao o recorte ou objeto em mediao e alinhamento de interesses as

torno do qual um processo de divergncia aes e estratgias implantadas como forma
ocorre. de encontrar um terreno comum que con-
Pode ser um conceito, uma tecnologia, temple os interesses dos diferentes actantes.
uma norma. Enfim, identifica o problema a Baseado na reviso dos trs modelos te-
ser resolvido e os atores, (actantes), relevan- ricos de translao acima descritos, Clavier
tes. Pela operao de problematizao, o ator et al. (2012) afirmam que a translao envolve
facilitador, ou apoiador, tenta se estabelecer um processo abrangendo trs domnios que
como ponto de passagem obrigatria entre ocorrem concomitantemente e so funda-
os outros atores na dinmica da rede, de mentais para o processo:
forma a se tornar indispensvel (DE LEEUW ET AL., 1) Mediaes cognitivas: lida com o con-
2008). O objetivo seria atingir uma compreen- tedo do conhecimento necessrio circu-
so comum a respeito de uma dada situao, lao do conhecimento, formalizao das
apesar das diferentes posies sociais e po- perguntas da pesquisa);
tenciais conflitos de interesse, valores e ex- 2) Mediaes estratgicas: abrange todas
pertises entre os actantes. as atividades, competncias e ferramentas
A motivao envolve as negociaes es- para manter o interesse das partes envolvi-
tratgicas entre os actantes para alinhar os das; e
vrios interesses e as respectivas identida- 3) Mediaes logsticas: a capacidade de
des dentro da rede, definindo como cada um coordenao que cria as condies de parce-
pode contribuir para a resoluo dos pro- ria marcar reunies, conectar, consolidar
blemas identificados. importante que os as memrias etc.
atores envolvidos se interessem e negociem
os termos de seu envolvimento (SANTOS ET AL.
2012). O ator facilitador, ou apoiador, trabalha Metodologia
para convencer os demais actantes da per-
tinncia de seus respectivos papis. O en- Para a construo deste artigo, procedeu-se
redamento inclui as aes e as prticas que reviso bibliogrfica; anlise documental
contribuem para estabilizar a funo de cada de relatrios peridicos elaborados pelos
um na rede. Nessa fase, os actantes aceitam apoiadores para o setor competente do MS; a
os papis designados para eles durante a fase oficinas de acompanhamento da atuao dos
de motivao (DE LEEUW ET AL., 2008). apoiadores; a oficinas de validao da mode-
A criao de alianas envolve a escolha de lizao das intervenes, entrevistas trans-
determinados actantes com grande chance critas; alm dos relatrios parciais e final do
de abandonar outros. No caso de inovaes, projeto QSR. importante ressaltar que os
os diferentes actantes so includos de forma relatrios contm, alm do registro descriti-
a alcanar um repertrio de manobras de vo das aes, a observao direta dos pesqui-
negociaes, no processo de forjar solues sadores sobre a atuao e o envolvimento do
inovadoras. apoiador com as competncias requeridas.
Apesar de as quatro operaes ocorrerem Todo o material da pesquisa foi coletado
de forma sequencial, o processo de transla- aps a apreciao de eticidade, em confor-
o interativo e dinmico, envolvendo a midade com a Resoluo n 466/2012, que
contnua reconciliao dos conhecimentos e regulamenta a pesquisa com seres humanos.
interesses na medida em que as negociaes O projeto foi submetido ao Comit de tica
e translaes acontecem. em Pesquisa da Escola Nacional de Sade
O conceito de translao, tal como de- Pblica Sergio Arouca da Fiocruz e aprovado
senvolvido pela TAR, enfatiza o processo de pelo parecer 213.691, de 7/3/2013.

As anlises de entrevistas gravadas e rea- ou seja, nas Secretarias Estaduais de Sade

lizadas por meio de roteiro semiestruturado, (SES), com exceo de duas entrevistas con-
apresentadas neste artigo, envolveram treze cedidas durante realizao de seminrio
apoiadores do QSR. Cabe esclarecer que sobre redes e regionalizao ocorrido no
houve recusa concesso de entrevistas em mbito da pesquisa. As entrevistas ocorre-
dois subprojetos. O roteiro era composto de ram em ambiente adequado, preservando-se
nove blocos, compreendendo a identificao a privacidade dos sujeitos envolvidos.
do entrevistado; o contexto poltico-organi- Alm das treze entrevistas, a anlise
zacional de cada territrio; a participao incluiu mais 17 entrevistas, sendo duas com
social e de instncias deliberativas na formu- a coordenao de gesto do projeto QSR do
lao e implementao dos subprojetos; os MS e 15 com coordenadores dos GC locais.
elementos da configurao das RAS locais; Destaca-se que o foco da anlise apresenta-
os instrumentos de gesto e governana mo- da neste artigo centra-se nas entrevistas dos
bilizados; a gesto de Recursos Humanos apoiadores, mobilizando-se as 17 entrevistas
(RH) na regio; a implementao das aes apenas para ampliar e aprofundar a compre-
especficas dos subprojetos; a integrao enso dos sujeitos em estudo.
das intervenes sistmicas; e as propostas Procedeu-se ao exame do material trans-
de sustentabilidade das RAS nas regies. As crito utilizando como referencial a aborda-
entrevistas foram realizadas no perodo de gem sobre a atuao de atores intermedirios
junho a novembro de 2014 por pesquisadores desenvolvida em Clavier et al. (2012), e adap-
responsveis pela conduo da pesquisa ava- tada ao objeto da avaliao. Esse plano de
liativa, nos locais de atuao dos apoiadores, anlise apresentado no quadro 1.
Quadro1. Temas problematizados, operaes de traduo e domnios de mediao
Operaes de Traduo
Domnios de
mediao O que e como foi Quais e como ocorreram os Quais e como foram
problematizado? processos de mobilizao? construdas as alianas?
Cognitiva Conhecimento, contedo e significado
Estratgica Harmonizao de controvrsias e manejo dos processos de negociao
Logstica Capacidade de coordenao e compartilhamento
Fonte : Adaptado de Clavier et al (2011).
A grande diversidade de subprojetos faz apoiador-apoiador; apoiador-apoiador te-

dos resultados aqui apresentados apenas mtico; apoiador-UGP (Unidade Gestora
uma interpretao baseada em questes do Projeto); apoiador-Grupo Condutor;
priorizadas no seu conjunto. Com o ob- apoiador-Conasems (Conselho Nacional de
jetivo de sistematizar e caracterizar as Secretarias Municipais de Sade), apoia-
conexes identificaram-se interfaces mul- dor-SES e todas as combinaes possveis.
tirrelacionais entre os actantes, tais como: As que se destacaram com evidncias de

problematizao, mobilizao e constru- que apoiava e supervisionava essas ativida-

o de alianas foram: apoiador-apoiador des. Aps a extino desse Departamento em
temtico; apoiador-UGP; apoiador-Grupo 2013, as interfaces apoiador-apoiador tem-
Condutor, objeto principal desta anlise. tico e apoiador-UGP passam a concentrar as
necessrio frisar que essa escolha no se deu operaes de translao. As interconexes
apenas pela frequncia com que as questes entre apoiador-UGP ocorreram com foco na
foram problematizadas, mas considerou o disponibilizao de suporte tcnico aos locais
potencial de controvrsia, de desencadea- e de legitimao da atuao do apoiador junto
mento de novas conexes e de consolidao s instncias estaduais e municipais, dentre
das j existentes. as quais as SES e Conasems. As conexes
apoiador-GC foram afetadas pelas diversas
alternncias de poder e consequentes mu-
Resultados e discusso danas nas secretarias municipais de sade,
implicando a desestruturao provisria dos
Os resultados sero apresentados segundo GC. Tal cenrio instvel explicitou claramen-
as perguntas referenciadas nas operaes te o quo as conexes apoiador-GC eram
de traduo, considerando os domnios de essenciais para a mediao logstica da im-
mediao como definidos por Clavier et al. plementao. As desarticulaes temporrias
(2012), ou seja, cognitivas, estratgicas e lo- dos GC, em alguns casos durante seis meses,
gsticas, e as mltiplas interfaces de relaes concorreram para a interrupo de processos
dos diferentes actantes. licitatrios e de diversos arranjos de interme-
Nesses termos, no domnio cognitivo, os diao com a instituio financiadora.
principais temas problematizados foram: O processo de mobilizao para acordar
a funo e as competncias do apoiador; e as competncias do apoiador e seus limites
a elaborao tcnica dos subprojetos e os foi diversificado nos diferentes locais, envol-
conhecimentos especficos sobre regionali- vendo, primordialmente, as articulaes de
zao e RAS. Essas questes se distriburam parcerias. Os apoiadores das redes temti-
pelos trs domnios de mediao. cas, por exemplo, da RUE, da Rede Cegonha,
As conexes, ou relaes entre actantes, da Sade Indgena e da Psicossocial, foram
mobilizadas para encaminhar controvrsias os principais interlocutores. Alguns meca-
e convergncias vinculadas competncia nismos foram mobilizados para a materiali-
dos apoiadores, ocorreram principalmente zao das alianas entre apoiadores do QSR
na interface entre os apoiadores e os GC, mo- e os das redes temticas na medida em que
bilizando-se, inclusive, apoiadores de redes a convergncia de competncias entre eles
temticas Redes de Urgncia e Emergncia facilitava a harmonizao de processos de
(RUE), Cegonha, Psicossocial, Humanizao, trabalho comuns. Relatos dos apoiadores
Indgena e Ateno Bsica. Adicionalmente, ilustram essas conexes: Fui pra dentro do
a UGP foi acionada para facilitar o enten- Grupo Condutor de redes. A atividade do
dimento e limites de atuao desses atores. apoiador por regio envolvia a possibilidade
Essa ltima conexo se configurou priori- de integrar
tariamente, nos momentos de desarticula-
o dos GC relacionados s alternncias de um especialista na regio e um generalista para
poder nos municpios. A articulao entre os pensar na regio de sade, pensar a rede, pensar
apoiadores das 15 regies foi fomentada, na o Coap [Contrato Organizativo da Ao Pbli-
primeira fase do projeto, pela funo coor- ca da Sade], enfim, pensar em todas as coisas
denadora do Departamento de Articulao que tm interseo entre si. (APOIADORA LO-
de Redes de Ateno Sade (Daras/MS), CAL 23902B).

O segundo tema problematizado, a elabo- Ressalte-se que, em alguns casos, esses mo-
rao tcnica e adequao dos subprojetos, mentos foram utilizados como espaos de
compreendeu dois eixos. O primeiro deles compartilhamento e atualizao do processo
se refere a contedos cognitivos do mbito de implementao dos subprojetos, como no
da tcnica. Esses contedos envolveram co- exemplo a seguir:
nhecimentos, competncias e habilidades
para responder a requisitos estabelecidos Porque, no GC, tnhamos pessoas com perfil difcil,
pelo financiador do projeto. Vale ressaltar que no estavam colaborando, pessoas crticas,
que a adequao entre tais exigncias e o que no estavam acreditando em mudanas. E o
contexto local demandou suporte tcnico, de processo de implantao de redes precisa muito
coordenao e de articulao, expandindo de pessoas com resilincia, com disposio para
a construo de conexes alm do cogniti- mudar e para entender o processo do sistema. En-
vo e abrangendo o domnio estratgico de to, como tinha essa consultoria, esses encontros
translao. Exemplo dessas conexes foi o de fevereiro a dezembro (GC) para fazer os mo-
acionamento de apoio tcnico da UGP/MS mentos das oficinas de gesto de pessoas; antes
para a composio dos Planos de Aquisio disso havia uma fala de atualizao, mas uma fala
dos insumos necessrios implementao breve e tentando correr com os processos: contra-
dos projetos e dos processos licitatrios per- tao de empresas de eventos, aquisio de vecu-
tinentes. O segundo eixo problematizado re- los etc. (APOIADORA LOCAL 23902A).
feriu-se a contedos tcnicos especficos das
prioridades e aes dos subprojetos. A neces- Chama ateno o fato de a grande
sidade de mobilizao de consultores exter- maioria dos subprojetos na sua configura-
nos para subsidiar solues de implantao o inicial privilegiava a qualificao das
do transporte sanitrio, por exemplo, ocorreu equipes profissionais das redes de ateno,
em todos os subprojetos que priorizaram esse numa relao explcita entre qualificao
componente. Em apenas um deles, a conexo de rede e melhoria da capacidade tcnico-
se inscreveu como uma parceria. -profissional. significativo assinalar que
O domnio cognitivo sobre a temtica de a concepo de qualidade da gesto pblica
regionalizao e RAS emergiu em diferentes nos processos atuais de reforma do Estado
temas, ou seja, como um contedo transver- predominantemente vinculada ideia de
sal. Assim, o conhecimento necessrio para o eficincia, ou rendimento, que pressupe a
estabelecimento das competncias do apoia- qualificao tcnica. importante ressaltar
dor envolvendo a compreenso dos proces- que no s a eficincia como as concepes
sos inerentes organizao interfederativa tradicionalmente articuladas ao desempe-
do SUS constituiu-se como um pr-requisito nho de sucesso de uma gesto pblica esto
comum a todas as aes e propostas dos ancoradas na afiliao das polticas pblicas
subprojetos. Nesse sentido, uma grande va- onde se insere a gesto, estando, portanto,
riedade de temticas foi identificada como intimamente ligadas a modelos de proteo
prioritrias tais como: modalidades e instru- social. Em outras palavras, o exame da quali-
mentos de governana, Coap, programao dade da gesto no pode ocorrer dissociado
pactuada e consorciada, para citar alguns. da apreciao do modelo de proteo social
A mobilizao para elaborao desses subjacente (LOBATO, 2012; FLEURY; OUVERNEY, 2012).
contedos vinculou-se a alguns fatores. Por Outro ponto de controvrsia foi o pro-
exemplo, o prvio engajamento local com cesso de regionalizao. O projeto QSR no
aes relativas temtica da regionaliza- adotou em todas as localidades a espaciali-
o, e a execuo de iniciativas de capaci- zao poltica e geogrfica j definida pela
tao, realizao de oficinas e seminrios. regionalizao local. A reconfigurao de

algumas regies envolvidas gerou sobre- trs ou quatro reunies para definir porque para
trabalho e responsabilidades adicionais ao mim ele QSR tinha que estar casadinho com
corpo tcnico participante. Considerando as redes que esto sendo implantadas. Ento vejo
a organizao regional do QSR, dois outros como uma coisa que anda no paralelo, fragmen-
problemas de ordem poltica ocorreram: a tado. (REPRESENTANTE CONASS).
acomodao s coalizes polticas locais e a
harmonizao do projeto com a concepo Destaca-se o carter provisrio de
de regionalizao preconizada pelo SUS. algumas conexes que se esgotaram na re-
Esta ltima foi enfatizada com veemncia soluo do tema problematizado, enquan-
pela representao do Conselho Nacional de to outras se caracterizaram por inscritos
Secretrios de Sade (Conass), como descri- (LATOUR, 2002), revelando interaes durveis
to a seguir: e viabilizando a implementao de alguns
subprojetos. Os quadros 2, 3 e 4 sintetizam,
O conflito maior foi na definio das regies, por domnios de mediao, as questes pro-
porque a gente Conass defendia uma coisa, blematizadas e os modos de mobilizao e
Conasems e MS outra, a teve vrios embates, inscritos de alianas.
Quadro 2. Temas problematizados, operaes de traduo e categorias de mediao cognitiva
Operaes de Traduo
Domnios de
mediao Quais e como ocorreram os processos Quais e como foram construdas as
O que e como foi problematizado?
de mobilizao? alianas?
Funo e aes do apoiador Articulao de apoiadores de redes Planos de aquisio elaborados conjun-
Formulao tcnica dos subprojetos temticas, Grupos Condutores e da tamente
UGP-MS Incluso da temtica da regionalizao
Integrao interestadual
Participao nas reunies da CIR e CIB nos coletivos de sade
Contedos tcnicos e significados da
regionalizao e das Redes de Ateno Oficinas para construo de mapas da Curso de especializao em RAS pela
Cognitiva sade Fiocruz
Sade
Construo dos Planos de Aquisio
Oficinas de capacitao em regionaliza-
o e RAS
Supervises
Na dimenso estratgica, um tema proble- referncias significativas incluso de repre-

matizado que se destacou pela baixa visibi- sentaes dos movimentos sociais e de organi-
lidade durante a execuo do projeto foi o da zaes da sociedade civil local. Como descrito
participao social. Vrios apoiadores enfati- em Latour (1996), um ponto de passagem im-
zaram a prioridade dada s questes tcnicas portante na construo de alianas a identi-
do subprojeto em detrimento da construo ficao comum entre os actantes. Evidncia
de redes de apoio social que possibilitassem interessante das operaes de mobilizao foi
legitimidade e sustentabilidade iniciativa. A a criao de e-mail prprio do GC, desvelando
presena das universidades foi pontual e no h uma relao de pares relatada em um dos casos.

Quadro 3. Temas problematizados, operaes de traduo e categorias de mediao estratgica
Operaes de Traduo
Domnios de
Composio das diversas fontes de Apoio tcnico da UGP-MS acionado por Aliana entre apoiador e UGP espe-
apoio tcnico para viabilizar as diretrizes meio de reunies e consultorias presen- cialmente por meio da designao de
da instituio financiadora e do MS ciais e virtuais expertise apropriada, expressando a
Baixo consenso na atribuio de prio- Articulao com as CIR e CIB para for- colaborao entre apoiador-UGP
ridades malizao de consensos, mais evidentes Regimento interno interestadual na
Mudana do modelo de ateno nas regies interestaduais regio elaborado
Regies interestaduais Realizao de oficinas sobre mudanas Fluxo do Servio de Oncologia da regio
no modelo de ateno desenhado
Participao social
Estratgia Diagnstico situacional Consultoria especializada em RAS
Articulao com apoiadores temticos e Realizao de oficinas multi-institucio-
elaborao interestadual do subprojeto nais (MS, Conass e Conasems)
Revitalizao do GC com criao de Subprojeto pactuado nas CIR, CIB e
e-mail prprio encaminhado ao MS
Incluso das instncias representativas Construo do grupo de trabalho para
do SUS, Conselhos de Secretarias Muni- operacionalizar as decises do GC
cipais de Sade (Cosems), Conass Incluso temporria de universidades
em subprojetos
A compreenso da mediao logstica implementao. A conexo apoiador-GC

supe reflexo retrospectiva sobre o manejo foi interrompida em diversos subprojetos,
da relao entre o processo de planejamento requerendo mobilizao para a sua recom-
e a implementao em cada subprojeto. O posio. Destaca-se como ferramenta de
planejamento consumiu uma parcela impor- utilidade a modelizao das intervenes
tante do tempo previsto de durao do QSR. consolidadas nos Modelos Lgicos (ML)
A maioria dos subprojetos subestimou os previamente pactuados (COUSINS; CHOUINARD,
processos envolvidos na mobilizao e cons- 2012). A representao comum entre pares da
truo de alianas necessrias implemen- interveno, por meio dos ML, viabilizou a
tao dos componentes tcnicos pertinentes. comunicao com novos atores e parceiros
Os limites de autonomia e poder decis- mobilizados no processo de recomposio
rio foram fator dificultador da logstica da dos GC.

Quadro 4. Temas problematizados, operaes de traduo e categorias de mediao logstico
Operaes de Traduo
Domnios de
Distncia geogrfica, problemas de Reunies sistemticas do grupo de Apoio sistemtico conferido pela UGP
conectividade e comunicao entre os apoiadores em Braslia com a UGP-MS CIR de municpios trabalhando em
executores, gestores e esferas decisrias Colaborao das CIR de municpios conjunto
Monitoramento das atividades prximos O instrumento de monitoramento no
O processo de implementao: Instrumento de monitoramento utilizado se consolidou como ferramenta de
1) Descontinuidade no incio do projeto acompanhamento dos subprojetos
no fluxo do recurso financeiro Interrupo das reunies peridicas do Relatrios das atividades e da execuo
Logstico Grupo Condutor dos subprojetos elaborados
2) Dificuldades na construo da gesto
interestadual Elaborao peridica de relatrios tcni- Modelos Lgicos pactuados e utilizados
cos das atividades desenvolvidas pelos como ferramenta de monitoramento da
3) Baixa execuo financeira
apoiadores e do nvel de execuo dos implementao
4) Empoderamento e autonomia do subprojetos
apoiador para executar as funes rela-
Construo e pactuao dos modelos
cionadas execuo
lgicos dos subprojetos
Concluses como momentos de otimizao e discusso dos

subprojetos. Na mediao estratgica, chamam
O envolvimento de quinze locais com contex- a ateno os movimentos de articulao inte-
tos diferenciados e intervenes especficas restaduais, inclusive com a criao de regimen-
prenunciava uma grande possibilidade de co- to especfico para modular o funcionamento
nexes. Entretanto, as conexes identificadas, dessa parceria. Do ponto de vista logstico, in-
apesar de alguma diversificao, se restringi- teressante ressaltar a emergncia dos ML como
ram a opes usualmente mencionadas nas ferramenta de integrao.
iniciativas induzidas pelo MS na operacionali- Algumas conexes foram expressivas nos
zao de diretrizes que requeiram a articulao trs domnios de mediao, dentre elas, a es-
interfederativa, frequentemente privilegiando tabelecida entre apoiadores QSR e apoiado-
como caixa pretas as solues e aes tcnicas. res temticos. Embora j existisse no projeto
Exemplo disso so os processos de mobilizao a induo de uma rede de apoiadores QSR, a
que se repetem ao longo dos diversos domnios relao dessa rede com os apoiadores tem-
de mediao, tais como as capacitaes tc- ticos parece ter emergido da prtica comum
nicas, a compatibilizao de normas e leis e o nas regies. Essa interao contm indcios
envolvimento das instncias de representao e de institucionalizao da funo apoio. Nesse
deliberao (Comisso Intergestores Regional caso, uma rede dentro da rede. Se quisermos
CIR, Comisso Intergestores Bipartite CIB, concluir, teremos que considerar como os
Conasems). Essas evidncias confirmariam apoiadores engenheiros de conexo desen-
a existncia das controvrsias sobre a funo volveram operaes de translao capazes
apoiador entre os diferentes actantes envol- de engatar outra marcha e mudar a [...] con-
vidos na sua implementao. Mas algumas trovrsia de um domnio para outro (LATOUR,
excees merecem destaque. No domnio cog- 2011, P. 347).
nitivo, a utilizao dos espaos de capacitao Dois contextos merecem destaque por

evidenciarem operaes de mobilizao e s competncias do apoiador, poder-se-ia

construo de alianas bastante particula- propor a ampliao de sua vinculao aos
res. Os subprojetos interestaduais e aqueles movimentos sociais e comunidade local.
ocorridos em regies de fronteira com po- Esses vnculos certamente contribuiriam
pulao indgena. As articulaes entre mu- para a ampliao da rede de actantes, for-
nicpios prximos, no caso de subprojetos talecendo as conexes j existentes com as
interestaduais, configuraram alianas que instncias decisrias do SUS (apoiador-CIR/
mimetizam os consrcios para organizaes CIB/Conasems). Na viso de Latour (2011),
interestaduais de servios, acomodando as esses actantes poderiam ser indispensveis
dificuldades oriundas do processo de legiti- ao se tornarem ponto de passagem obriga-
mao nas esferas estaduais especficas. Por trio para aqueles que quisessem promover
exemplo, a aprovao em instncias como seus interesses. Muitas vezes, tais interesses
CIR, CIB, Conasems nos diferentes estados significam alistar atores no humanos, ou ac-
envolvidos. Nas regies de fronteira com tantes, a fim de mobilizar e enredar os atores
populao indgena, a incluso de repre- humanos.
sentantes desses interesses nos GC ocorreu Consequentemente, a legitimao da
tardiamente, durante o processo de planeja- funo apoio como uma unidade organi-
mento das aes, implicando a reformulao zacional, embora com pouca autonomia
de subprojetos nessas regies. gerencial e nenhuma financeira, diluiu a
Em relao a possveis conexes buscando possibilidade desses actantes construrem
a mitigao da descontinuidade dos recursos correlaes de foras para o enredamento,
do projeto, a funo dos apoiadores foi bas- mobilizao e composio de alianas na
tante restrita, seja por desconhecimento dos resoluo de conflitos e controvrsias. Em
trmites envolvidos seja pela no legitima- ltima anlise, a problematizao, a mobili-
o de sua funo propositiva na resoluo zao e a construo de alianas ocorreram
do problema. em situaes contextualizadas. As conexes
Destaca-se a dificuldade de manejo de nelas implicadas exigiram aes tambm
tempo para viabilizar a produo e o for- contextualizadas e, muitas vezes, limitadas.
talecimento de conexes revelada no des-
compasso entre o desprendido na fase do
planejamento e o necessrio para a sua im- Agradecimentos
plementao. Essa evidncia pode indicar
hipteses interessantes para estudos poste- Agradecemos em particular Profa. Louise
riores, tematizando a utilizao de modelos Potvin da Universidade de Montral pelas
de monitoramento e avaliao participativos importantes sugestes aportadas quando do
para a gesto. desenho inicial do artigo e apresentao do
Tanto no que se refere ao papel como modelo terico adotado nesta anlise. s

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Avaliao da Rede Programa de

Desenvolvimento e Inovao Tecnolgica em
Sade Pblica Teias: inovao e produtos
em questo
Evaluation of Development Program and Technological Innovation in
Public Health Network Teias: innovation and public health products
Ana Cludia Figueir1, Maria Aparecida dos Santos2, Juliana Kabad3, Marly Marques da Cruz4,
Zulmira Hartz5
RESUMO O sistema de sade requer inovaes em processos e produtos para melhoria da

1 Fundao Oswaldo Cruz gesto, da ateno e do estado de sade da populao. Nesse sentido, implementou-se a Rede
de Sade Pblica Sergio Programa de Desenvolvimento e Inovao Tecnolgica em Sade Pblica (PDTSP-Teias/
Arouca (Ensp), Laboratrio Fundao Oswaldo Cruz Fiocruz), voltada para criao de produtos inovadores para o ter-
Endmicas Regionais ritrio de Manguinhos, Rio de Janeiro. A avaliao da rede objetivou mapear os produtos
(Laser) Rio de Janeiro dos projetos como Inovao em Sade Pblica. Considerou-se que os conceitos Inovao e
(RJ), Brasil.
anaclaudiafigueiro@ensp. Produtos de sade pblica estavam insuficientemente definidos nos documentos e enten-
fiocruz.br dimento de gestores e pesquisadores. Esse fato se mostrou relevante para a no entrega dos
2 Fundao Oswaldo Cruz produtos acordados, sendo as publicaes cientficas entendidas como principal produto de
(Fiocruz), Escola Nacional pesquisa.
de Avaliao de Situaes PALAVRAS-CHAVE Avaliao da pesquisa em sade. Inovao. Rede social. Sntese de produtos.
Endmicas Regionais
(RJ), Brasil. ABSTRACT Health system requires proposals for innovations in processes and products to
mariasantosiris2@gmail.com
improve management, care and populations health status. In this sense the Development and
3 Fundao Oswaldo Cruz Technological Innovation Program in Public Health Network (PDTSP-Teias/Oswaldo Cruz
de Sade Pblica Sergio Foundation Fiocruz) was implemented as to create innovative products for Manguinhoss ter-
Arouca (Ensp), Laboratrio ritory, Rio de Janeiro, Brazil. The evaluation of the Network aimed at mapping the products of
Endmicas Regionais the projects such as Innovation in Public Health. The concepts of Innovation and Public health
(Laser) Rio de Janeiro products were considered poorly defined both in the documents and in the understanding of
(RJ), Brasil.
julianakabad@gmail.com managers and researchers. This fact revealed to be relevant to the non-delivery of the agreed
4 Fundao
products. Scientific publications were considered sufficient as research product.
Oswaldo Cruz
de Sade Pblica Sergio KEYWORDS Health research evaluation. Innovation. Social networking. Product synthesis.
Endmicas Regionais
(RJ), Brasil.
marlycruz12@gmail.com
5 Instituto de Higiene e
Medicina Tropical (IHMT)

Lisboa, Portugal.
zhartz@ihmt.unl.pt
Avaliao da Rede Programa de Desenvolvimento e Inovao Tecnolgica em Sade Pblica Teias: inovao e produtos em questo 291
Introduo at o ano de 2008, reformulou-se e adotou

um novo modelo de gesto entre 2009 e
O fortalecimento do Sistema nico de Sade 2010. No mbito do Programa Territrio
do Brasil (SUS) requer das instituies de Escola Manguinhos (Teias), atualizou-se
pesquisa, sobretudo daquelas apoiadas por como Rede PDTSP-Teias.
fomentos pblicos, a proposio de ideias Dessa maneira, a Rede PDTSP-Teias
inovadoras em processos e produtos tanto surgiu no bojo de uma poltica pblica
para a melhoria na qualidade das prticas lanada pelo governo federal, em 2009, in-
de gesto e ateno no SUS como do estado titulada Redes Regionalizadas e Territrios
de sade da populao brasileira. Com esse Integrados de Ateno Sade Teias. No
propsito, foi desenvolvido o Programa de Rio de Janeiro, essa poltica foi implantada
Desenvolvimento e Inovao Tecnolgica por parceria entre o municpio e a Fiocruz,
em Sade Pblica Teias (PDTSP-Teias) por meio da Escola Nacional de Sade
durante o perodo de 2010 a 2012, visando Pblica Sergio Arouca (Ensp). A atuao do
a estabelecer uma rede de projetos para Teias visou insero da noo de territoria-
elaborao de produtos no mbito da lizao tanto no entendimento das condies
Ateno Bsica de Sade, para o territrio de de vida de determinada populao como nas
Manguinhos, Rio de Janeiro, que pudesse ser estratgias de interveno em sade pblica.
expandida para outras regies do municpio Com base nessa poltica, a Rede PDTSP-
(SANTOS; GOLDSTEIN; RABELLO, 2016). Teias props-se como uma experincia de
Ao fim do programa, realizou-se uma gesto da produo do conhecimento e utili-
pesquisa avaliativa com o objetivo de com- zao dos seus produtos, mtodos e prticas
preender os processos e resultados do modo na inteno do aprimoramento do modelo
de gesto implementado pela Rede PDTSP- do Programa Teias Escola Manguinhos.
Teias e os produtos gerados pelas pesquisas Devido ao carter original da proposta de
para a inovao tecnolgica pretendida em gesto de projetos de pesquisa em rede e
sade. Este artigo apresenta a primeira parte expectativa de produtos de pesquisa a serem
dos achados da pesquisa avaliativa, que se aplicados para a sade pblica, demandou-se
refere ao entendimento dos envolvidos no a realizao da pesquisa avaliativa. Nessa dis-
programa, pesquisadores e gestores quanto posio, um dos desafios da avaliao era o de
aos conceitos de inovao e produtos em encontrar fios que pudessem conduzir explica-
sade pblica para o SUS, sejam eles inovaes sobre as dificuldades de alcanar um dos
dores ou no, e apresenta possibilidades de resultados pretendidos, qual seja, a entrega dos
reflexo utilizveis para outras equipes de produtos para o SUS.
pesquisa em sade. A pesquisa avaliativa seguiu por dois mo-
O Programa de Desenvolvimento e vimentos de anlise: redes e inovao. Na
Inovao Tecnolgica em Sade Pblica primeira parte, apresentada em outro tra-
(PDTSP), vinculado Vice-Presidncia de balho (FIGUEIR ET AL., 2016A), o objetivo foi o de
Pesquisa e Laboratrios de Referncia da compreender por quais caminhos, relaes,
Fundao Oswaldo Cruz (VPPLR/Fiocruz), interesses e controvrsias desenvolveu-se a
foi concebido, conforme Santos, Goldstein gesto da Rede PDTSP-Teias como rede so-
e Rabello (2016), como uma modalidade de ciotcnica e os seus resultados (LATOUR, 2005;
apoio pesquisa orientada produo de FIGUEIR ET AL., 2016B). Neste artigo, apresenta-se
conhecimento e inovaes capazes de fazer o segundo movimento, o actante Inovao
frente s situaes vistas como promotoras e sua expresso nos projetos como produ-
das iniquidades de sade. Implantado em tos de sade pblica para o territrio de
2002, o Programa atuou com seis projetos Manguinhos.

292 FIGUEIR, A. C.; SANTOS, M. A.; KABAD, J.; CRUZ, M. M.; HARTZ, Z.
A opo pela Teoria do Ator Rede (TAR) da sade pblica, produtos e processos so,
como abordagem terica e metodolgica por vezes, tangveis e, em tantas outras, so
justifica-se pela identificao do objeto de intangveis, imateriais e abstratos. Produtos
estudo como uma rede sociotcnica, ca- classificados como tangveis podem ser vistos
racterizada pela maneira como elementos ou manuseados pelo potencial interessado:
heterogneos se renem e se esgaram, para, um filtro diferenciado, uma vacina, um apa-
em outro momento, adquirir novas formas, relho etc. (BRASIL, 2001). Produtos intangveis,
por vezes inovadoras (LATOUR, 2005; POTVIN ET tais como uma nova rotina ou processo de
AL., 2005). Assim, quando se iniciou a pesquisa trabalho, possuem menor reconhecimento e
avaliativa, a Rede PDTSP-Teias encontrava- retorno dentro das instituies de fomento
-se em um momento de esgaramento, de pesquisa, sendo, por vezes, desconsiderados.
baixa confiana nas relaes e importantes Dessa maneira, no desafio de encontrar a
controvrsias. Dentre essas controvrsias rede sociotcnica constituda no programa
sobressaa o entendimento do que viria a avaliado e seus actantes, a TAR serviu como
ser um produto inovador em sade pblica ferramenta metodolgica para compreen-
e a consequente dificuldade para a entrega der como os produtos inovadores em sade
desse produto, o que exigiu um aprofun- pblica esperados pelos projetos de pes-
damento do tema, constituindo-se em um quisa foram alcanados ou no. A produo
actante da rede. cientfica em rede de projetos e grupos de
A TAR permitiu, assim, observar as en- pesquisa para gerao de produtos inova-
tidades e materialidades como relacionais dores e sua aplicao pode ser representada
e explorar a configurao e reconfigurao por meio das translaes do conhecimento.
dessas relaes (POTVIN; CLAVIER 2012), reconhe- Neste estudo, esse conceito refere-se a
cendo as diferenas e dificuldades que en-
volveram os dois mundos: o da gesto e o da um processo dinmico e interativo que en-
produo do conhecimento cientfico. volve a sntese, a disseminao, a partilha de
Para esta pesquisa, a proposta foi a de conhecimentos e a aplicao dos conheci-
tatear um terreno hbrido repleto de foras mentos de acordo com a tica e o intuito de
geradoras e relacionais, foras em tenso melhorar a sade da populao, oferecer me-
um mundo em rede (LAW; 2004, P. 10), compos- lhores produtos e servios de sade e reforar
to pela presena de actantes humanos, os o sistema de sade. (CIHR, 2012).
atores sociais, e no-humanos um conheci-
mento, um novo financiamento, equipamen- Nesse sentido, os conceitos de inovao
tos, documentos etc. Um actante definido e de produtos em sade pblica sero pro-
quando deixa traos, rastros na rede, e, blematizados como actantes da rede socio-
assim, pode ser seguido. Os actantes produ- tcnica, considerando a centralidade para
zem efeitos, modificam e so modificados o desenvolvimento e resultados esperados
pela rede e so esses elementos que devem pela Rede PDTSP-Teias.
fazer parte de uma descrio que prope tra-
balhar com a TAR (LATOUR, 2001).
O conceito de Inovao, tomado como Mtodos
um actante neste estudo, compreende a in-
troduo e a explorao de novos produtos, Para a realizao deste estudo, foi utiliza-
processos, insumos e formas de organizao. da a abordagem qualitativa (SCHWANDT, 2006),
Desse modo, exige implementao e impac- em uma perspectiva participativa e forma-
tar os custos, servios, processos de atendi- tiva (THIOLLENT, 1987) tanto pela natureza do
mento etc. Quando dizem respeito ao campo objeto em questo como pela inteno de

envolvimento dos envolvidos e potenciais O instrumento utilizado para coleta de

usurios da avaliao. O referencial terico e dados junto aos grupos de pesquisa con-
metodolgico da Teoria do Ator Rede (TAR) templou as seguintes questes: identifica-
(LATOUR, 2005) foi central por possibilitar a o dos projetos e dos produtos; quem:
pesquisa de um objeto em ao, que se d Participantes e pblico que se pretende
em rede, na conexo entre conhecimento e alcanar com o projeto; por que: Objetivo
prtica. pretendido com a troca de conhecimentos;
Optou-se pela participao contnua dos como: Escolha do formato e dos meios;
coordenadores e pesquisadores envolvidos oportunidades e barreiras: O que pode
na Rede ao longo da realizao do estudo, favorecer e limitar o compartilhamento
considerando que a pesquisa participativa do conhecimento; impacto: Alcance do
tem sido indicada como abordagem relevan- compartilhamento dos conhecimentos do
te para avaliar intervenes com caracters- projeto.
ticas inovadoras (MANTOURA; POTVIN 2013). Para O roteiro de anlise documental e en-
isso, empreendeu-se a realizao de quatro trevista com os coordenadores incluiu os
oficinas sobre Produtos em Sade Pblica seguintes aspectos: trajetria dos envol-
durante o processo da pesquisa. Nessa vidos; escopo terico e conceitual; obje-
ocasio, promoveu-se o compartilhamento tivos e resultados esperados; critrios de
e produo reflexiva entre os participantes seleo e avaliao dos projetos; crono-
(BOURDIEU; WACQUANT 1992) sobre os achados in- logia dos eventos da Rede e dos projetos:
termedirios da avaliao e possveis aplica- reunies, eventos, atividades; fluxo de in-
es no desenvolvimento dos projetos. formaes; organizao dos trabalhos in-
Para a coleta de dados, foram utilizadas as dividuais e coletivos: grupos de trabalho,
tcnicas de anlise documental, entrevista grupos de pesquisa, outras redes; protoco-
semiestruturada com os dois coordenadores los estabelecidos: formulrios, relatrios,
do programa e instrumento de pesquisa (CIHR, prazos etc.
2012) para discusso e resposta pelas equipes O contedo dos dados coletados foi
de pesquisa no decorrer das oficinas do analisado via leituras sucessivas, procu-
projeto. Dos 14 projetos que constituram a rando olhar para os temas previstos nas ca-
Rede PDTSP, oito grupos de pesquisa parti- tegorias de anlise evidenciadas no quadro
ciparam das oficinas e da coleta de dados. 1. Identificou padres emergentes, num pro-
Para a anlise documental, foi realizado cesso de codificao aberta, bem como apro-
o levantamento bibliogrfico sobre o tema fundou as articulaes estabelecidas entre
inovao e de material de interesse para o os dados e os referenciais tericos da pes-
estudo, como textos produzidos pela coor- quisa (BARDIN, 2011). O estudo, comprometido
denao do programa e documentos oficiais com uma pesquisa participativa e formativa,
e no oficiais atas e relatos de reunio, re- compartilhou os resultados parciais com
latrios de gesto e material de divulgao, os interessados ao longo da sua realizao,
legislaes, documentos institucionais da passando a desenvolver-se tambm como
Fiocruz e ministrios. projeto de apoio gesto.

Quadro 1. Ficha conceitual das categorias de anlise
INTERESSES DOS ATORES Essa categoria expressa as lgicas do comportamento dos atores, cujas estratgias
O QUE EST EM JOGO dependem de seus prprios interesses e recursos, assim como das estratgias e tticas
adotadas por outros atores e do contexto.
A lgica de ao uma lgica de interesse: o ator maximiza seus ganhos e minimiza
suas perdas, ao preo do conflito, da negociao (POTVIN, 2005, 2012; LAW, 2004; LA-
TOUR, 2005).
INTERAES A emergncia de uma rede requer que os atores faam alianas, conexes com outras
redes, produzam fatos, inscries ao visando o xito do projeto. A categoria Interaes
revela as relaes, conexes estabelecidas entre atores, instituies e estabilizao do
fato em anlise, incluindo a expanso da rede na medida da explorao dos mundos
possveis (LATOUR, 2005; LAW, 2004).
AES Identifica as prticas, atividades, processos de trabalho realizados pelos atores na emer-
gncia, implementao, estabilizao de um evento.
INSCRIES Entende-se inscrio como todos os tipos de transformao que materializam uma
entidade num signo, num arquivo, num documento, num pedao de papel, num trao.
Usualmente, mas nem sempre, as inscries so bidimensionais, sujeitas sobreposi-
o e combinao. So sempre mveis, isto , permitem novas translaes e articula-
es, ao mesmo tempo em que mantm intactas algumas formas de relao (LATOUR,
2001, 2005).
CONSEQUNCIAS - As consequncias relatam as mudanas no programa ou interveno decorrente da

EFEITOS emergncia e desenvolvimento dos fatos analisados.
Fonte: Adaptado de Figueir et al. (2016b).
do programa no tinham claro uma defini-

Resultados e discusso o sobre que inovao estava se esperando
dos projetos da rede nem de seu conceito na
Um primeiro achado a ser destacado foi a sade pblica. Essa constatao revelou a
necessidade de ampliao da compreenso importncia da construo do conceito por
sobre o conceito de Inovao no campo da meio de uma linha do tempo, que expressou
sade pblica, por ser o eixo da implementa- suas transformaes, controvrsias e ade-
o do PDTSP desde a sua origem em 2001. quaes; a inovao saiu do parque indus-
Uma vez que produtos inovadores eram o trial para a rea da sade, at sua entrada na
resultado esperado dos projetos de pesquisa Fiocruz e, em particular, nessa rede de proje-
que concorreram chamada para confor- tos para o territrio de Manguinhos.
mao da Rede PDTSP-Teias, o conceito de
inovao constituiu-se como um fio condu-
tor para adentrar a rede sociotcnica. Mais O conceito de inovao e
adiante, esse mesmo fio identificaria um n: sua adoo institucional
a dvida sobre o que viria a ser um produto
em sade pblica para o SUS. A linha do tempo construda com base na
Embora o termo Inovao estivesse pre- anlise documental, teve como objetivo des-
sente em muitos registros e inscries do crever a origem e o estabelecimento do con-
PDTSP editais, outdoors, sites, ttulos de ceito de inovao no Ministrio da Cincia
trabalhos , sua compreenso no parecia e Tecnologia at sua entrada no Ministrio
to fundamental para os gestores nem para da Sade, bem como sua presena nos docu-
os pesquisadores da rede. Os coordenadores mentos da Fiocruz ( figura 1).

Figura 1. Linha do tempo do conceito inovao na Fiocruz
Linha do Tempo - Inovao
Manual de Oslo 1 edio. Inovao: uma ideia, uma prtica ou um artefato material percebido
1992 Inovao tecnolgica de produto e processo (TPP) como novo, relevante e nico adotado em um determinado processo,
na indstria de transformao rea ou por toda a organizao
Manual de Oslo 2 edio. Transformao de ideias em produtos, processos e abordagens

1997 Expandiu para o setor de servios tecnologicamente novos ou significativamente aprimorados, visando
solues para os problemas no atendimento s necessidades de sade
da populao brasileira
PDTSP - Programa de Desenvolvimento Misso do PDTSP: Apoiar a inovao tecnolgica no campo da sade
2001 Tecnolgico em Sade Pblica pblica, visando solues para as necessidades de sade da
populao brasileira
Poltica Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao Inovao: introduo de novidade ou aperfeioamento no ambiente
2002 em Sade produtivo ou social que resulte em novos produtos, processos ou
servios, com base no art. 2, IV, Lei n 10.973/04.
Lei da Inovao
Inovao: introduo no mercado de um produto (bem ou servio)
novo ou substancialmente aprimorado ou pela introduo na empresa
de um processo novo ou substancialmente aprimorado.
II Conferncia Nacional de Cincia, Tecnologia e

2004 Inovao em Sade
3 edio do Manual de Oslo. Inovao introduo de novidade ou aperfeioamento no ambiente

2005 Expandiu para inovao do marketing e inovao produtivo ou social que resulte em novos produtos, processos ou
organizacional servios
Plano Quadrienal 2005 - 2008 Inovao: introduo no mercado de um produto (bem ou servio)
Fiocruz novo ou substancialmente aprimorado ou pela introduo na
empresa de um processo novo ou substancialmente aprimorado
Fiocruz Manual para Pesquisa Pintec, IBGE Transformao de ideias em produtos, processos e abordagens
2008 tecnologicamente novos ou significativamente aprimorados,
visando solues para os problemas no atendimento s necessidades
de sade da populao brasileira
Projeto Inovao e Desenvolvimento Tecnolgico Principal meta do PDTSP-Teias: contribuir para a formao de atores
2009 para a Gesto de Territrios integrados de Ateno crticos, comprometidos com a mudana e com a inovao, capazes
Sade (PDTSP-Teias) de requalificar suas prticas e reinvent-las cotidianamente, com
consequente produo de conhecimento

Ao seguir o rastro pela linha do tempo, ob- a gesto de territrios integrados de Ateno
serva-se que o tema inovao consolidou-se Sade, designado PDTSP-Teias.
no Manual de Oslo, desenvolvido conjunta- A chamada para projetos da rede PDTSP-
mente pelo Eurostat e pela Organization for Teias de 2010-2012 marcou a ideia de
Economic Cooperation and Development produto inovador, definindo inovao como
(OECD). A produo sobre o tema compe
uma srie de trs manuais dedicados men- transformao de ideias em produtos, proces-
surao e interpretao de dados relaciona- sos e abordagens tecnologicamente novos ou
dos cincia, tecnologia e inovao (1992, significativamente aprimorados, visando so-
1997 e 2005), nos quais os Ministrios da lues para os problemas no atendimento s
Cincia e Tecnologia de Sade no Brasil se necessidades de sade da populao brasilei-
inspiram para incluir a temtica em suas po- ra. (SANTOS; GOLDSTEIN; RABELLO, 2016, P. 312).
lticas de fomento.
O Ministrio da Sade fortaleceu a ideia Esperava-se, ento, a criao e im-
da necessidade de inovao no campo da plantao de produtos inovadores em
sade, contemplando o tema no documen- sade pblica para o SUS no territrio de
to Poltica Nacional de Desenvolvimento e Manguinhos, porm no estava bem explici-
Tecnologia em Sade, no ano de 2002. No tado o que seria inovao, bem como o que
mesmo ano, a Fiocruz lanou o Programa viria a ser um produto para o SUS no mbito
de Desenvolvimento Tecnolgico em Sade do territrio. Dessa maneira, pode-se notar
Pblica (PDTSP) e indicou como misso que a definio de Inovao, utilizada pelo
PDTSP-Teias e aplicada chamada de con-
Apoiar a inovao tecnolgica no campo da vocao dos projetos, teve por alicerce o
sade pblica, definida como a transformao conceito de Inovao Tecnolgica existente
de ideias em produtos, processos e aborda- no documento do PDTSP de 2002. Outras
gens tecnologicamente novos ou significati- ponderaes sobre inovao em sade
vamente aprimorados, visando solues para pblica foram buriladas quando do Relatrio
as necessidades de sade da populao bra- Final do VI Congresso Interno da Fiocruz,
sileira. (FIOCRUZ, 2002). de outubro de 2010.
As inovaes de produtos no setor de
Por sua vez, a formulao da Lei da Inovao servios podem incluir melhoramentos im-
n 10.973, de 2 de dezembro de 2004, apresen- portantes no que diz respeito a como elas
tou um conjunto de medidas de incentivos so oferecidas por exemplo, em termos
inovao cientfica e tecnolgica, com esforo de eficincia ou de velocidade; adio de
concentrado em Pesquisa, Desenvolvimento e novas funes ou caractersticas em servios
Inovao. Ainda no mesmo ano, aconteceu a II existentes; ou introduo de servios intei-
Conferncia Nacional de Cincia, Tecnologia ramente novos (BRASIL, 2001). Outro conceito, e
e Inovao em Sade, que apresentou uma mais prximo do entendimento sobre o ocor-
agenda de prioridades de pesquisa e se props a rido na Rede PDTSP-Teias, o de atividade
instrumentalizar os atores do campo da sade. inovativa, que predominou ao de inovao
No mesmo perodo, o Plano Quadrienal 2005- de produtos ou de processos propriamente
2008 da Fiocruz mostrou forte indicativo de dito. Aa atividades inovativas compreendem
que a ideia de inovao de produtos e processos todos os passos cientficos, tecnolgicos,
deveria estar presente nas pesquisas em sade organizacionais, financeiros e comerciais,
pblica. Essa proposta se acentua em 2009, inclusive o investimento em novos conhe-
quando a instituio outorgou o Projeto de cimentos, que, efetiva ou potencialmente,
Inovao e Desenvolvimento Tecnolgico para levem introduo de produtos ou processos

tecnologicamente novos ou substancialmen- achados parciais e das reflexes nas ofici-

te melhorados. As atividades inovativas mais nas, os produtos puderam ser explicitados
destacadas so: aquisio e gerao de novos e tornaram-se visveis. Nesse processo, a
conhecimentos relevantes para a instituio; constatao acerca dos produtos tangveis e
preparaes para a produo; marketing dos intangveis foi um exerccio realizado con-
produtos novos ou melhorados (OECD, 2005). juntamente entre avaliadores, coordenado-
Por outro lado, considera-se que uma ino- res do programa e pesquisadores.
vao tecnolgica de produto ou processo foi Dentre as descries e conceitos de inova-
realizada se tiver sido introduzida no campo o existentes, o interesse mais frequente recai
(inovao de produto) ou utilizada no processo sobre os produtos tangveis vacinas, medica-
da produo (inovao de processo) e no se mentos, insumos. Produtos inovadores intan-
afixar na atividade inovativa (OECD, 2005). No caso gveis, i.e. processos (BRASIL, 2008), so de mais
da Rede PDTSP-Teias, as pesquisas, exceo difcil mensurao e visibilidade, no permi-
de duas, no devolveram produtos para o ter- tindo demonstrar para o Estado e instituies,
ritrio Manguinhos. No entanto, existiu uma inclusive a Fiocruz, o clculo da economia que
intensa produo de conhecimento cientfico fornecem ao Pas ou sua importncia para o
sobre o campo e a gesto participativa em rede, desenvolvimento da sade pblica. Ressalta-
o que pode ser considerado como atividade se, ainda, que, entre a produo de inovaes
inovativa, propcia para gerar produtos e pro- tangveis e os potenciais usurios, muitas ini-
cessos inovadores. ciativas e mudanas so necessrias. Para que
Desse modo, as discusses sobre o que viria novos produtos sejam assimilados e alcancem
a ser produtos para o SUS e em que medida os efeitos esperados na soluo de problemas e
seriam inovadores foram aprofundadas nas necessidades da populao, inmeros proces-
quatro oficinas decorrentes dos primeiros re- sos inovadores fizeram as pontes, as ligaes
sultados da avaliao. Nota-se, contudo, que a entre as fronteiras da sociedade, governo, in-
falta do conhecimento tcito sobre o que viria a dstria, pesquisadores, amostragens, consoli-
ser inovao, identificada na pesquisa avaliati- dao e publicaes.
va da Rede do PDTSP-Teias, pode transformar Para a maior parte dos pesquisadores o
a procura pelo conceito em um actante que resultado dos projetos, ou produtos espera-
conduziu gestores e pesquisadores ao reconhe- dos, estava associado a um fazer cientfico,
cimento e reconfigurao do que viria a ser um traduzido principalmente em publicaes
produto inovador para o SUS. cientficas e numa variedade de materiais
que sintetizam o processo de trabalho das
pesquisas (artigos, captulos de livro, apre-
Concepes e descobertas sentao em congressos). Tal realidade por
sobre produtos para o SUS ser confirmada nas respostas abaixo sobre
produtos tangveis e intangveis, em que os
Percorrendo o fio do actante Inovao na pesquisadores consideraram como:
rede sociotcnica, outro desafio foi explicitar
os produtos esperados como resultantes dos Tangveis: publicaes, mtodo, mapas.
projetos. Constituiu-se um exerccio para Intangveis: conhecimentos sobre a realidade local
pesquisadores e gestores compreender as es- pelos prprios residentes. (Grupo A-Oficina 1).
pecificidades de produtos em sade pblica,
sendo necessria a assinatura de uma carta Tangvel: artigos, manual de rotina para o servi-
de inteno para a entrega dos produtos o de sade, material didtico para a populao.
acordados. A partir do processo da pesquisa Intangvel: a proposta de cuidado nutricional.
avaliativa, quando do compartilhamento dos (Grupo B-Oficina 1).

A discusso acerca desse tpico propiciou - Produto elaborado aps a 1 Oficina sobre Ino-
um debate sobre quanto um produto tan- vao e Produto em Sade Pblica: Diagnstico
gvel, ou seja, um resultado material por da situao social e ambiental. Mapas temticos
exemplo, material didtico a ser utilizado sobre os diversos temas especficos do projeto.
nas escolas ou intangvel, como no caso de Publicaes/material didtico de contedo aces-
estratgias de empoderamento da popula- svel populao local e aos trabalhadores da
o sobre as informaes em sade para que sade no territrio.
fossem fortalecidas suas relaes com dife-
rentes esferas do poder pblico. Nesse sentido, as oficinas indicaram o que
De forma consensual, o artigo cientfico viria a ser um produto para o SUS e ajudaram
citado como exemplo de produto produzido a pensar tanto nos produtos como na incluso
para o campo, embora no se consiga expli- dos interessados nos projetos. Aprofundou-
citar seu pblico de interesse, apesar de se se a ideia de participao dos interessados
saber que um artigo cientfico produzido gestores, profissionais, usurios desde
e divulgado para ser compartilhado pela co- a concepo dos projetos, movimento que
munidade cientfica. Quanto aos exemplos parecia ser difcil de experimentar em um
de produtos e seus propsitos, surgiram re- fazer acadmico convencional.
ferncias a diferentes tipos de materiais em Cabe ressaltar que dois projetos apre-
todos os discursos, que se mostraram vari- sentavam caractersticas inovadoras, dando
veis conforme o pblico a ser direcionado. importncia a um modelo de pesquisa in-
Um aspecto diferencial nas respostas tervencional participativa (MONTOURA; POTVIN,
foi a importncia de produtos acessveis 2013), e uma delas envolveu a comunidade em
compreenso da populao de uma maneira todo o seu processo.
geral, incluindo gestores, trabalhadores e Por fim, um ponto de destaque levanta-
moradores do territrio, a partir da noo do pelos pesquisadores e coordenadores,
que as evidncias cientficas precisam ser diz respeito necessidade de investimen-
traduzidas de modo a serem incorporadas tos institucionais para que as pesquisas
aos processos decisrios. Essa reflexo di- resultem em produtos e em inovao para
recionou o tema da translao do conheci- o campo da sade pblica. A translao de
mento tal como definido anteriormente. No conhecimento entre os diferentes mundos
exemplo abaixo, reproduzem-se as diferen- e atores requer aprendizado e experimen-
tes formas de apresentao dos produtos em tao. Nesse sentido, no bastam iniciativas
um dos projetos participantes das oficinas: de pesquisa individuais e focadas se a insti-
tuio no tomar para si a responsabilidade
- Produto original: Contribuies para um diag- de realizar a articulao entre atividade e
nstico socioambiental em Manguinhos; Resul- produo tcnico-cientfica, gesto dos ser-
tado e registro das estrias de campo e adap- vios pblicos e demandas da populao do
tao metodolgica; Mapas com informaes territrio.
ambientais.
- Termo de Compromisso: Apresentar at 14 Concluses e

de dezembro de 2012 um relatrio final da pes- recomendaes
quisa e em fevereiro de 2013 os produtos: Uma
sistematizao do processo de trabalho para Ao final do percurso avaliativo, identificou-se
a construo do diagnstico scio ambiental; que a prpria gesto da Rede PDTSP-Teias
Texto para integrar a publicao final da Rede se mostrou uma importante atividade inova-
PDTSP-Teias. tiva em sade pblica. Reconhecendo-se que

no houve efetivamente implementao dos Inovao, a Fiocruz e as agncias financia-

produtos dos projetos no territrio, pode-se doras podem colaborar para a mudana de
concluir que a elaborao de produto ino- viso e ao de pesquisadores, valorizan-
vador como definido inicialmente no foi do os processos menores, mais baratos e
alcanado. Porm, alguns projetos avana- intangveis. Por parte dos pesquisadores,
ram para essa possibilidade, principalmente identifica-se a necessidade de experimentar
aqueles desenvolvidos de forma mais par- mtodos de pesquisa que favoream a par-
ticipativa, tendo sido recomendado o apoio ticipao ativa dos interessados, desde que
institucional para implementao de alguns o projeto tenha por objetivo produtos para
dos produtos em uma etapa seguinte do sade pblica. Essa participao pode se dar
programa. desde a definio do problema e pergunta
Ao levar em considerao os conceitos do estudo, o objeto e objetivos da pesquisa,
aqui apresentados identifica-se a circula- abordagem metodolgica e validao dos
o do conhecimento na produo e publi- resultados, de maneira a potencializar um
cao cientfica a partir dos projetos, etapa produto final que seja til e utilizvel no
necessria translao. Espera-se que os territrio e traga melhoria para a populao.
conhecimentos circulantes alcancem outras Compreende-se que os mtodos, suas regras
audincias e contribuam para melhores pr- e prticas produzem uma realidade que se
ticas em sade pblica. reverte em objetos passveis de pesquisa;
Apesar das discusses sobre Produtos assim, os mtodos, no apenas descrevem,
em sade pblica ao longo das oficinas do mas tambm ajudam a produzir a realidade
projeto, ainda assim restaram dvidas para que a eles entendem (LAW, 2004, P. 5).
os pesquisadores e gestores a respeito do que A rede de pesquisa de produtos para o
seriam produtos para o SUS e em que medida territrio de Manguinhos se movimenta,
seriam inovadores. A ligao entre academia- desterritoraliza e reterritorializa (DELEUZE;
-servio-gesto-comunidade ainda pouco GUATTARI, 1997), muda de cara, mas continua.
clara, e tal dificuldade pode ser devida no Hoje est se realizando em uma nova rede.
valorizao de publicao cientfica como Esta, desde o seu edital, preconiza que o
produtos de pesquisa em sade pblica ou, produto se divulgue alm das publicaes
ainda, de produtos ou processos inovadores cientficas, observando a inteligibilidade dos
tangveis, como insumos, produo de medi- conceitos e induzindo os pesquisadores a
camentos, vacinas, equipamentos etc. pensarem e inclurem o territrio no como
O Ministrio da Cincia, Tecnologia e objeto distante e sim coparticipante. s

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Usos e influncias de uma avaliao:

translao de conhecimento?
Evaluation uses and influence: knowledge translation?
Dolores Maria Franco de Abreu1, Elizabeth Moreira dos Santos2, Gisela Cordeiro Pereira
Cardoso3, Elizabeth Artmann4
RESUMO Partindo de uma avaliao de desempenho, o artigo traz algumas reflexes concei-
tuais que tomam como base terica a translao do conhecimento e sua relao com os usos e
influncias de uma avaliao. Realizou-se estudo exploratrio com anlise documental, tendo
como questes norteadoras a identificao de possveis alianas e fatores que pudessem faci-
litar ou dificultar a translao do conhecimento. Os resultados indicaram que a teoria instru-
1 Secretaria Estadual de menta a validao de construto do processo de utilizao, estabelecendo base racional e lgica
Sade Rio de Janeiro para abranger diferentes actantes e os interesses que os mobilizam. Algumas limitaes da
(RJ), Brasil.
doloresfabreu@ensp. interface entre avaliao e a teoria do ator rede foram identificadas.
fiocruz.br
2 Fundao Oswaldo Cruz PALAVRAS-CHAVE Avaliao em sade. Avaliao de programa. Gesto do conhecimento.
Arouca (Ensp), Laboratrio ABSTRACT This article, based on a performance evaluation, aims to discuss some conceptual
de Avaliao de Situaes reflections on knowledge translation theory and its relation to the uses and influences of evalu-
Endmicas Regionais
(Laser) Rio de Janeiro ation. An exploratory study was conducted, centered on documental analysis, aiming to iden-
(RJ), Brasil. Ministrio da tify possible alliances and factors that could facilitate or hinder the translation of knowledge.
Sade, Secretaria Executiva
(SE), Departamento The results indicated that the theory is a tool that enables the validation of utilization construct
de Monitoramento e process, establishing the rational and logical basis for incorporating different actants and the
Avaliao do SUS (Demas)
Braslia (DF), Brasil. interests involved. We could also identify some limitations of the interface between evaluation
Universidade Federal do and the actor-network theory.
Sade Coletiva (Iesc) Rio KEYWORDS Health evaluation. Program evaluation. Knowledge management.
betuca51@gmail.com

Endmicas Regionais
(RJ), Brasil.
giselacardoso@ensp.
fiocruz.br

artmann@ensp.fiocruz.br
Usos e influncias de uma avaliao: translao de conhecimento? 303
Introduo HUGHES, 1981; PATTON, 1997; HENRY; MARK, 2003; WEISS ET

Apesar do crescimento das avalia-
AL., 2005).
Este artigo problematiza os usos e influ- es em sade no Brasil, um dos grandes de-
ncias de uma avaliao de desempenho safios tem sido a incorporao dos achados
do Programa Nacional de Controle da dessas avaliaes no ajuste das intervenes
Tuberculose (PNCT) em trs municpios e na tomada de decises mais oportunas e
brasileiros. O artigo pretende trazer algumas adequadas (FELISBERTO, 2006; HARTZ ET AL., 2008A;
reflexes conceituais, tendo como base TANAKA, 2012). Essas evidncias assinalam a
terica a translao do conhecimento (LATOUR, pertinncia da construo de teorias e meto-
2012) e sua relao com a avaliao (CLAVIER ET dologias que apreendam como os processos
AL., 2011). A incorporao recente das aes avaliativos transformam as intervenes.
do PNCT na ateno primria (KRITSKI ET AL.,
2007) tem suscitado questes estratgicas e
operacionais que interferem no desempe- Os usos e influncias da
nho do programa por emergncia de novos avaliao na formulao de
atores e ou actantes, dependendo da aborda-
gem terica que se utilize. Dessa forma, este
polticas e programas de
artigo apresenta reflexes sobre as potencia- sade
lidades tericas das diversas abordagens dos
efeitos do processo avaliativo, considerando As diferenas entre as concepes de uso e de
as concepes de uso, utilizao, influncia influncia adotadas neste artigo baseiam-se
e translao, a partir da avaliao de aborda- na literatura. Entende-se como uso a capaci-
gem colaborativa (RODRGUEZ-CAMPOS; RINCONES- dade das avaliaes de modificar e introdu-
GMEZ, 2012) do desempenho do PNCT na zir habilidades e tcnicas em intervenes.
ateno primria. Influncia est vinculada capacidade de
Um dos desafios dos avaliadores pro- os processos avaliativos gerarem efeitos no
duzir avaliaes que sejam teis, que pro- nvel do conhecer, do produzir e de mudar
movam melhorias nas prticas sociais e que percepes simblico-culturais e polticas
subsidiem a tomada de deciso (WEISS, 1999). (KIRKHART, 2000; HARTZ ET AL., 2008A; HENRY; MARK, 2003;
Os efeitos da avaliao e o que faz com que MARK ; HENRY, 2004; FIGUEIR, 2012).
achados de avaliaes sejam utilizados tem Leviton e Hughes (1981) identificaram nos
sido uma preocupao dos avaliadores e o trabalhos analisados cinco grupamentos
centro de debates e de desenvolvimento de de variveis que afetam a utilizao da ava-
pesquisas e teorias (HANNEY ET AL., 2003; HENRY; liao: (1) a relevncia da avaliao para os
MARK, 2003). Carol Weiss, considerada uma interessados potenciais; (2) o grau de comu-
das principais referncias sobre o assunto, nicao entre os interessados potenciais e os
em 1972 j argumentava que um avaliador que conduzem a avaliao; (3) a traduo das
deveria comear uma avaliao com o uso avaliaes em aes para os programas e po-
em mente e no esperar somente o momento lticas; (4) a credibilidade ou confiana de-
de difuso dos resultados. positada nas avaliaes; e (5) o envolvimento
Observando os propsitos da avaliao e o comprometimento dos interessados. Para
de produzir conhecimento, melhorar o fun- os autores, o uso de uma avaliao est re-
cionamento das aes e a tomada de deciso lacionado ao reconhecimento de sua utili-
(VIEIRA; FORMIGLI, 2005), avaliadores se debrua- dade, como tambm deciso de incorporar
ram sobre as diferentes tipologias e modelos ou no os achados. Outro fator importante
de uso e de influncia das avaliaes, bem para o uso da avaliao que haja consenso
como nos seus fatores determinantes (LEVITON; sobre sua importncia entre os diferentes

304 ABREU, D. M. F.; SANTOS, E. M.; CARDOSO, G. C. P.; ARTMANN, E.
interessados, principalmente entre os toma- no so excludentes, podendo o uso instru-

dores de deciso. mental levar ao uso conceitual, por exemplo.
Vinte anos aps a reviso de Leviton e Outros tipos de uso foram propostos,
Hughes (1981), Henry e Mark (2003) afirmaram assim como o uso processual, que so refe-
que, dependendo dos conflitos e interesses rentes s mudanas individuais de conheci-
em uma avaliao, os achados podem ser mal mento, atitudes e comportamento, alm das
utilizados, levando os avaliadores a falhar mudanas organizacionais ou na interven-
no propsito final, que o desenvolvimento o durante o processo de avaliao (PATTON,
social, ou social betterment. 2008). Para o autor, a avaliao participativa
Com relao s diferentes tipologias, aumenta a chance do uso processual. Outros
Weiss, Murphy-Graham e Birkeland (2005) autores valorizam especialmente a avaliao
identificaram trs principais tipos ou cate- participativa como estratgia de legitima-
gorias de uso na formulao de polticas: ins- o (MATUS, 1993; RIVERA; ARTMANN, 2016). Weiss,
trumental, poltica ou simblica, e cognitiva. Murphy-Graham e Birkeland (2005) no con-
O uso instrumental aquele decorrente dos sideraram o uso processual como um novo
achados da avaliao ou do prprio proces- tipo, pois se refere mais a uma adaptao
so avaliativo, capaz de ocasionar mudanas do desenho da avaliao ao contexto de sua
na vida da interveno ou organizao ou, implementao.
ainda, apoiar a tomada de deciso. No uso Diversas so as teorias sobre usos e influ-
instrumental para a tomada de deciso, os ncia da avaliao, mas o que tem sido deba-
responsveis pela implementao de polti- tido por alguns autores (KIRKHART, 2000; HENRY;
cas baseiam-se nos resultados da avaliao MARK, 2003) que a avaliao deve ir alm do
para realizar as mudanas e ajustes necess- uso. Kirkhart (2000), considerando que o con-
rios. Acrescentando, Leviton e Hughes (1981), ceito de uso no era suficiente para explicar
ressaltaram a dificuldade de relacionar quais os efeitos de uma avaliao, props uma
achados especficos embasariam decises mudana de uso para influncia e a adoo
particulares, sobretudo quanto maior fosse o de uma teoria integrada. Segundo sua teoria,
hiato de tempo entre a avaliao e a tomada a influncia pode ser verificada por meio de
de deciso. trs dimenses: fonte, inteno e tempo de
O segundo tipo de uso, poltico ou simb- influncia.
lico, fornece legitimao na medida em que Henry e Mark (2003), percebendo a lacuna
utilizado para justificar uma deciso ou uma deixada por esse debate, propuseram um
posio pr-concebida. geralmente empre- modelo de classificao por nveis de influ-
gado para persuadir ou convencer. Apesar de ncia: individual, interpessoal e coletivo. O
desmerecido por alguns, esse tipo de uso nvel individual se refere s mudanas ocor-
importante para fortalecer uma ao (WEISS; ridas nas atitudes e modos de pensar de um
MURPHY-GRAHAM; BIRKELAND, 2005). ou mais indivduos. No nvel interpessoal,
Por fim, o uso conceitual relaciona-se as mudanas ocorrem pela interao entre
produo de conhecimento para a escolha os atores, onde diferentes opinies so ten-
de melhores intervenes para resolver pro- sionadas, sendo o espao da persuaso e do
blemas e para produzir conhecimento sobre surgimento de lideranas. O terceiro nvel, o
o prprio campo da avaliao. Esse tipo de coletivo, se refere influncia da avaliao
uso indireto foi chamado por Weiss (1999) na organizao. Os autores ressaltam que as
de enlightenment, pois leva, no longo prazo, mudanas podem ocorrer tanto pelo proces-
a decises que so fruto de um acmulo de so avaliativo como por seus achados e que a
conhecimento pela implementao de inter- influncia ocorrida em um nvel pode afetar
venes e por suas avaliaes. As categorias os outros nveis.

Para Mark e Henry (2004), os tipos de forma, tomando-se avaliaes como inter-
uso se distinguem por diferentes atributos. venes, pode-se abordar a apreciao de
Enquanto o uso conceitual e instrumental seus usos e influncias sob o ponto de vista
est relacionado ao tipo de mudana pro- de teorias da causalidade; em outras pala-
vocada pela avaliao, o simblico est mais vras, como a avaliao causa uma mudana
ligado inteno dos principais interessa- na interveno.
dos. O uso simblico maior quando a in- Do ponto de vista terico, conforme
certeza de carter poltico, enquanto o uso abordado por Tilley (2010) e Pawson (2010),
conceitual e instrumental maior quando a os mecanismos mediadores que conectem
incerteza de carter tcnico (BROUSSELLE ET efeitos e contexto so fundamentais para a
AL., 2009). Os autores sugeriram um modelo compreenso da relao interveno e pro-
que pudesse auxiliar a identificar as influ- cesso avaliativo. Para alm da discusso das
ncias da avaliao: a) influncia geral (ele- relaes de macro e micro comumente ex-
mentos bsicos da mudana); b) cognitiva e ploradas pela teoria sociolgica e pela teoria
afetiva (conhecimentos e sentimentos); c) das intervenes (CHEN, 1990; FUNNEL; ROGERS, 2011),
motivacional (objetivos e aes); e d) com- Tilley e Pawson, baseados no trabalho de
portamental (alteraes nas aes, pode ser Robert Merton (1968), assumem que polti-
mediado pelo processo motivacional). cas e programas sociais objetivam modificar
Alinhados tradio Popperiana (1987) e regularidades problemticas mediadas por
a de Donald Campbell (1974), Henry e Mark mecanismos intermedirios.
(2003) propuseram um modelo para abordar A elaborao terica desenvolvida por
as influncias do processo avaliativo que Pawson (2010) e consolidada na avaliao
combina diferentes nveis de mecanismos realista retoma ento a middle range theory
capazes de clarificar os padres de seus proposta por Merton para esclarecer as re-
efeitos. laes intermedirias entre contexto, meca-
A teorizao sobre mecanismos causais nismos e resultado (CMO, do ingls context,
e sobre condies que os ativem tem sido mechanisms e outcomes). Embora os autores
objeto de debates acadmicos, seja no que estejam postulando uma teoria para expli-
se relaciona com a potencialidade de a in- car hipteses sobre como a interveno ou
terveno mudar o problema ou no que diz poltica pode modificar um problema, ela
respeito capacidade de a avaliao mudar suficientemente abrangente para incorporar
a interveno (VAESSEN; LEEUW, 2010). Alguns as- mecanismos que expliquem os efeitos de
pectos desse debate merecem ser explora- avaliaes.
dos para abordar a teorizao sobre efeitos A perspectiva dos mecanismos interme-
de avaliaes, como processos de translao. dirios retomada com outro referencial
O primeiro ponto refere-se compreenso terico por Clavier et al. (2011). Essa proposi-
de Campbell (1969) sobre a importncia da o se alinha a estudos que abordam a contri-
experimentao em avaliao. Para o autor, buio da translao para a compreenso de
testar a efetividade de uma interveno se um novo papel para o avaliador, o de trans-
constitui na base da compreenso do que lador do conhecimento (DONNELY, 2014; CLAVIER ET
funciona, de forma a embasar polticas e re- AL., 2011; MANTOURA ET AL., 2007; SANTOS ET AL., 2014). O
formas sociais bem-sucedidas. envolvimento dos interessados, a recriao
Analisando a contribuio de Campbell, in situ do conhecimento produzido e as res-
Shadish et al. (1991) referem-se sua relevn- significaes de valor, elementos prioritrios
cia para o desenvolvimento de uma teoria do processo avaliativo, so revisitados sob o
sobre a prtica avaliativa como uma manipu- olhar das operaes de translao.
lable solution theory of practice. Da mesma

Translao do crescente o uso de modelos que atri-

conhecimento buem mais responsabilidade aos pesqui-
sadores no processo de incorporao e
A translao do conhecimento, originria transferncia dos resultados na tomada de
da teoria da translao utilizada no campo deciso (BROUSSELLE, 2009). Isso contribuiu para
da lingustica e da comunicao, vem sendo o surgimento de uma nova rea de pesquisa
adotada em diversos campos, inclusive o da que objetiva identificar o melhor modo de
sade, para se referir ao intercmbio, sntese transferncia dos achados acadmicos para
e aplicao do conhecimento (DAVISON, 2009). A as arenas poltica e organizacional. A trans-
utilizao do termo na rea da sade surgiu lao envolve mltiplos processos com o
timidamente em meados da dcada de 1970 objetivo de modificar as prticas em diferen-
e comeou a ser amplamente usado a partir tes nveis (HANNEY ET AL., 2003). Por meio dela os
da dcada de 1990 (DAVISON, 2009; DONNELLY, 2014). avaliadores podem compreender como o co-
O Canadian Institute of Health Research nhecimento est sendo utilizado e como ele
(CIHR) define translao do conhecimento perpassa as aes (DAVISON, 2009). Alm disso,
como: transforma a avaliao em um mecanismo
para traduzir o conhecimento em prtica
Um processo dinmico e interativo que inclui (DONNELY ET AL., 2014).
a sntese, a difuso, o intercmbio e a apli- Donnelly et al. (2014) realizaram uma ava-
cao eticamente slida de conhecimentos liao de abordagem participativa numa
para melhorar a sade [...], o fornecimento de clnica de ateno primria em Ontrio,
servios e produtos de sade mais eficazes, e Canad, com o objetivo de verificar de que
o fortalecimento do sistema de sade. (CIHR, modo a translao do conhecimento foi esti-
2015, TRADUO NOSSA). mulada e qual foi o papel do avaliador nesse
processo. Para os autores, importante tanto
Davison (2009) identificou, dentre diver- a participao dos stakeholders como do
sas definies sobre translao do conheci- avaliador, ou seja, dos atores intermedi-
mento, trs que julga mais importantes: (1) rios. O envolvimento e conhecimento sobre
a troca, sntese e aplicao tica por meio o programa fundamental para integrar as
de um sistema complexo de interao entre evidncias, as redes de conhecimento, a ca-
pesquisadores e usurios; (2) a troca, sntese pacidade organizativa e para a construo
e comunicao efetiva dos achados relevan- de alianas que possibilitem a translao do
tes e confiveis; e (3) a reviso, estudo, iden- conhecimento.
tificao e aplicao prtica da pesquisa de As alianas formadas entre os diferentes
qualidade pelos stakeholders. atores aumentam a relevncia da pesquisa
O autor destaca quatro caractersticas por possibilitar um espao de ao coordena-
importantes abordadas pelas diferentes da de atores com diferentes vises e prticas
correntes tericas sobre translao do co- (CLAVIER ET AL., 2011). Apesar de fundamental para
nhecimento: (1) ela multidimensional; (2) a transformao, para Mantoura et al. (2007),
envolve interao entre os diferentes atores a natureza das alianas influencia o conhe-
com a identificao do pblico-alvo e do cimento produzido, sejam alianas baseadas
contexto onde esto inseridos; (3) a mensa- na confiana (coletivo acima do individual)
gem frequentemente vem do pesquisador, ou no oportunismo (individual acima do co-
do seu trabalho e do conhecimento sobre os letivo). Citando Callon et al. (1999), os autores
processos e os produtos da pesquisa; e (4) afirmam que a noo de translao til para
existem facilitadores e barreiras para que a situar o desenvolvimento do conhecimento
translao do conhecimento ocorra. por meio do processo de construo de redes

(teoria do ator-rede) ligando diferentes inte- sobre os mesmos; 2) a motivao, que trata
resses que as reconfiguram gradualmente. da sensibilizao e negociao de interesses
entre os atores, buscando um alinhamento
para a resoluo da controvrsia; 3) o enre-
A teoria do ator-rede e a damento ou envolvimento, quando se esta-
translao belece o papel de cada actante na rede por
meio de aes e prticas relacionadas; e 4) a
Bruno Latour, ao lado de Michel Callon, foi mobilizao, ou seja, o emprego de mtodos
um dos desenvolvedores da teoria do ator- e uso de negociao, onde os atores so in-
-rede. Para Latour (2012), tanto o processo de cludos para o desenvolvimento das aes
investigao como os achados de uma pes- pertinentes s controvrsias identificadas no
quisa so modificados por atores humanos e sentido de legitimar ou reconfigurar a rede.
no humanos (objetos, instituies, animais O modelo apresentado por Clavier et al.
e mquinas, por exemplo). Esses atores, (2011), problematizando a questo dos atores
tambm chamados de actantes, transitam intermedirios em pesquisas participativas,
e se comunicam por meio de conexes que baseia-se na teoria do ator-rede e constri
esto sempre sendo alteradas. uma proposta para iluminar as conexes
Nos ltimos anos, as discusses na lite- entre actantes como mecanismos relacio-
ratura (MANTOURA ET AL., 2007; HARTZ ET AL., 2008A; nais. Esse modelo contribuiu para a ope-
CLAVIER ET AL., 2011; FIGUEIR, 2012) tm aproximado a racionalizao da teoria da translao ao
teoria sobre a influncia da avaliao daquela discutir a produo social do conhecimento
referente ao ator-rede. Essa aproximao e teorizar sobre as conexes entre atores
tem acontecido via operaes de translao intermedirios, especialmente as conexes
(teoria da traduo). Considerando que o co- entre pesquisadores (especialistas) e usu-
nhecimento se constri a partir da interao rios (leigos) que ocorrem no mbito de uma
entre elementos humanos e no humanos, pesquisa participativa.
a teoria da traduo poderia facilitar o en- Para Clavier et al. (2011), a translao ocorre
tendimento de como ele compartilhado, em trs domnios que compreendem diferen-
reproduzido e transformado entre esses tes tipos de conexes: cognitivo (circulao
vrios opostos, como, por exemplo, cincia multidirecional do conhecimento e das pre-
e prtica (HARTZ ET AL., 2008A). A teoria da tradu- ferncias dos diversos parceiros); estratgi-
o possibilita seguir as conexes dos actan- co (mobilizao de procedimentos voltados
tes nas redes, identificando controvrsias, para equilibrar os diferentes interesses dos
convergncias, inscritos e reconfiguraes vrios actantes); e logstico (implementao
da prpria rede (HARTZ ET AL., 2008B). de aes e processos para garantir as cone-
Hartz et al. (2008B) propuseram um modelo xes entre parceiros, tais como agenda de
de utilizao da avaliao com base na teoria reunies, canais de comunicaes, memrias
da traduo, alinhando as quatro operaes a e atas de encontros). Os autores consideram
exemplos da rea da sade. Essas operaes que o pesquisador deve ter o conhecimen-
configuram um processo de aprendizagem to necessrio para conduzir o processo e
social em que as trocas e conexes viabili- manter os atores da rede mobilizados e mo-
zam a influncia da avaliao em domnios tivados para que a translao ocorra.
simblicos, prticos e dos prprios saberes. Desse modo, este artigo, luz dos con-
As operaes referidas, so descritas ceitos apresentados, pretende refletir sobre
como: 1) a problematizao, isto , a defini- as seguintes questes: O que foi problema-
o do tema, actante e conexo, com a carac- tizado e como? Esta questo refere-se re-
terizao de convergncias e controvrsias presentao de uso, utilizao e influncia

entre os participantes da rede, assinalando de observao dos pesquisadores, atas de

convergncias e divergncias. Quais alianas reunies e seis relatrios parciais da ava-
foram construdas e como? Quais novos sig- liao de desempenho previamente citada.
nificados foram valorizados e como? As duas Realizou-se uma anlise documental seguin-
ltimas perguntas envolveram a descrio do as questes norteadoras j descritas. A
de modificaes de valores e de papeis dos identificao de stakeholders, controvrsias
participantes da rede. Como ocorreram os e convergncias viabilizaram a descrio das
processos de enredamento e mobilizao? conexes entre avaliadores e profissionais
Para responder a esta pergunta, caracteri- de sade. Possveis alianas e fatores que
zou-se quais processos foram mobilizados pudessem facilitar ou dificultar a mobiliza-
para promover a mudana, considerando os o intra e intergrupos foram enfatizadas ao
achados possveis da avaliao. longo da anlise documental.
As interaes entre os pesquisadores e
os profissionais envolvidos na avaliao, es-
Mtodos pecialmente em relao abordagem e ao
processo colaborativo entre os dois grupos,
Trata-se de estudo exploratrio que tem como foram sistematizadas por meio de trs inter-
caso uma pesquisa avaliativa do desempenho faces identificadas nos documentos analisa-
do PNCT na ateno primria. A avaliao dos: (1) Interface com o PNCT; (2) Interface
de desempenho foi realizada em dois estados com os programas de controle de tubercu-
brasileiros com alta incidncia de tuberculose lose (PCT) estaduais; e (3) Interface com os
(TB), altas taxas de abandono e baixo ndice de programas municipais de controle da tuber-
cura. Em cada estado, foram selecionados dois culose (PMCT).
municpios com mais de 100.000 habitantes, Aps a sistematizao, aplicou-se o
sendo um municpio de presumido sucesso e modelo de Clavier et al. (2011) adaptado
outro presumidamente crtico em relao s (quadro 1) para refletir sobre trs domnios de
taxas de cura e abandono do tratamento de prticas de translao. Vale lembrar que a dis-
TB. A pesquisa foi realizada pelo Laboratrio cusso proposta refere-se teorizao sobre
de Anlises Endmicas Regionais (Laser), atores intermedirios em pesquisa participa-
situado no Departamento de Endemias tiva. A transposio para os usos da pesquisa
Samuel Pessoa da Escola Nacional de Sade avaliativa, luz das operaes de translao
Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo proposta por Bruno Latour (problematiza-
Cruz (Densp/Ensp/Fiocruz), e contou com o, motivao, enredamento e mobilizao),
o financiamento do Programa de Apoio requereu a incorporao de elementos teri-
Pesquisa, Desenvolvimento e Inovao em cos adicionais. A adaptao proposta agrega
Sade Pblica da Ensp (Inova-Ensp) (CARDOSO s prticas de translao, como definidas por
ET AL., 2016). Clavier et al. (2011) para a pesquisa participati-
Para a discusso dos usos e influncias va, dois elementos constitutivos do processo
de um processo avaliativo a partir da teoria avaliativo: a intencionalidade de mudana e a
do ator-rede foram utilizados os registros revalorao de mrito.

Quadro 1. Sistematizao: translao e efeitos da avaliao
Questes avaliativas Categorias Log de interpretao
O que foi problematizado e como Cognitivo: Conhecimento e habilida-

Representao
des necessrias.
Quais alianas foram construdas e
Estratgico: Harmonizao de contro-
como
vrsias e de conflitos; alinhamento de
Quais novos significados foram valo- Ressignificao e Transvalorao interesses e pactuao de acordos;
rizados e como compromisso com a mudana e
incluso de protagonismo emergente.
Quais processos de mobilizao Logstico: Coordenao e implemen-

Intencionalidade da mudana
ocorreram e como tao.
Interfaces de interao: Interface dos avaliadores com os pro-

espaos de translao gramas de controle de tuberculose
(PCT) estaduais
A implementao das aes de controle de
TB envolvem situaes complexas (WILLIAMS; Aps a reunio com o PNCT, foram realizadas
HUNNELBRUNNER, 2010; FUNNELL; ROGERS, 2011) mar- reunies nos dois estados envolvidos: Estados
cadas pela mobilizao dos diversos entes 1 e 2. Essas reunies, alm de esclarecer e
que compem o pacto federativo. Para negociar os objetivos da avaliao, contribu-
sistematizar os mltiplos interesses exis- ram para o refinamento e adequao dos seus
tentes, incluindo aqueles dos avaliadores, processos logsticos. Em cada um dos estados,
construiu-se trs interfaces nas quais as ope- foram selecionados dois municpios, caracte-
raes de translao foram investigadas. rizados como de sucesso presumido (1A e 2A)
e com problemas (1B e 2B).
Interface dos avaliadores com o No Estado 1, foi realizada uma reunio
Programa Nacional de Controle de com os coordenadores estaduais da
Tuberculose (PNCT) ateno bsica, do PCT e das coordena-
es do Programa Municipal de Controle
A equipe de avaliadores problematizou, de Tuberculose (PMCT). Alguns pontos
por meio de uma reunio com os tcnicos metodolgicos foram resolvidos, como, por
do PNCT, trs pontos para a elaborao exemplo, a escolha das unidades de sade.
metodolgica da avaliao: os propsitos Considerando o tempo e o oramento dis-
da avaliao, os critrios de seleo dos ponveis, a equipe de avaliao manteve o
municpios participantes e o padro de desenho de estudos de casos contrastantes
comparao para cada medida observada. (YIN, 2005).
A reunio contou com a presena do co- No Estado 2, a reunio incluiu a coorde-
ordenador do programa e tcnicos da rea nao estadual do programa de TB. A exis-
de monitoramento e avaliao. Foram, tncia de vrios municpios elegveis gerou
ento, definidos quatro municpios dentre o processo de escolha de dois municpios,
os prioritrios, sendo dois deles capitais compartilhado entre a coordenao estadual
estaduais. e a equipe de avaliao.

Interface dos avaliadores com os mu- facilitar o acesso. Ambas coordenaes co-
nicpios selecionados locaram disposio um veculo para trans-
lado durante toda a semana, conforme o
Em seguida reunio com o PCT, os coorde- cronograma.
nadores do PMCT foram contactados para a Houve receptividade pesquisa por parte
apresentao da avaliao, definio conjun- dos coordenadores municipais e distritais
ta das unidades e acertos operacionais para da TB e profissionais de sade. A maioria foi
a coleta de evidncias. Como j descrito, o muito colaborativa, mostrando-se interessa-
processo foi facilitado no Estado 1, pela da nos desdobramentos da avaliao. Os ava-
participao prvia dos coordenadores mu- liadores asseguraram a volta ao municpio
nicipais. No Estado 2, como no houve uma para o compartilhamento dos resultados.
intermediao direta da equipe estadual, o Enquanto no Estado 1 os coordenadores
processo foi mais demorado. municipais foram intermediadores ativos
Um dos municpios com sucesso pre- entre a equipe de avaliao e os profissionais
sumido recusou-se a participar do estudo, das unidades de ateno bsica, o mesmo
alegando ter participado de processos avano ocorreu no Estado 2.
liativos recentes. Procedeu-se sua subs- No Municpio 2B, foi necessria a ida
tituio, repetindo-se a escolha partilhada prvia a cada unidade de sade para discu-
com os atores envolvidos. Apesar da subs- tir o projeto. A equipe de avaliao foi bem
tituio, mudanas de gesto no novo mu- recebida em todas as unidades. Ela deman-
nicpio de escolha implicaram nova recusa, dou a apresentao do projeto no centro de
mesmo aps inmeras tentativas da equipe estudos do Centro de Sade a qual a unidade
de avaliao. estava vinculada. O gestor do Centro de
Algumas particularidades da interface Sade demonstrou o desejo de que a ava-
com cada municpio sero apresentadas a liao pudesse ajudar na soluo de alguns
seguir. No Municpio 1A, a reunio envol- problemas j diagnosticados. Negociou-se
veu a coordenadora do PMCT e uma tcnica junto coordenao da pesquisa a participa-
da vigilncia epidemiolgica. Na ocasio, o de uma especialista em TB do Centro de
foi apresentada a proposta da pesquisa e a Sade na anlise dos resultados do estudo e
equipe do municpio disponibilizou as infor- de eventuais publicaes cientficas sobre os
maes sobre as unidades de sade. A partir achados da avaliao, no que tange unidade
desses dados, foram selecionadas aquelas selecionada.
que seriam avaliadas. Agendou-se o perodo Este estudo est de acordo com a
do trabalho de campo, que foi reagendado Resoluo n 466/2012 do Conselho Nacional
em funo de mudana da coordenao do de Sade e foi aprovado pelo Comit de tica
PMCT, e estabeleceu-se a forma de abor- em Pesquisa da Escola Nacional de Sade
dagem tambm compartilhada. As visitas Pblica Sergio Arouca sob o parecer de
s unidades avaliadas seriam realizadas por nmero 1.607.019.
pesquisadores de campo e um representante
do programa de TB.
No Municpio 1B, a coordenao do Resultados e discusso
PMCT tomou a iniciativa de organizar
uma reunio prvia para a apresentao do Os resultados e discusso so apresentados
estudo avaliativo aos seis coordenadores de acordo com as interfaces descritas na
distritais. Nessa reunio, ficou acordado o metodologia, isto , interfaces dos pesquisa-
mesmo processo de abordagem planejado dores com o PNCT, com os estados e com os
para o municpio anterior, no sentido de municpios. As operaes de translao e os

domnios das conexes identificadas esto da pesquisa e seus achados. Um dos limitan-
organizados segundo o modelo de Clavier et tes da interao descrita foi a no incluso de
al. (2011) adaptado, e sintetizadas no quadro representantes da ateno bsica.
2, que apresenta as controvrsias recorren- Na interface dos avaliadores com os
tes e problematizadas nas trs interfaces de estados, as interaes ocorreram de forma
interaes. distinta. Apesar de apresentarem perfil
Na interface dos avaliadores com a equipe epidemiolgico de TB semelhante, as ge-
do PNCT, ocorreu uma grande interao rncias estaduais tiveram diferentes graus
entre avaliadores e profissionais. A estra- de colaborao com a equipe de avaliao.
tgia utilizada pela equipe de avaliao de Enquanto, no Estado 2, o papel do gestor
apresentar a proposta da avaliao de de- ficou restrito ao de provedor de informaes,
sempenho (problematizao), estimulando no Estado 1, o gestor foi proativo. Alm do
a colaborao, acolhendo as sugestes dadas fornecimento das informaes necessrias,
pelo PNCT proporcionou um espao de o coordenador do PCT do Estado 1 fez
confiana e o alinhamento entre os atores contato com os municpios selecionados,
(enredamento e mobilizao). Este alinha- incluindo-os na reunio com a equipe de
mento propiciou o compartilhamento do co- avaliao (intencionalidade da mudana).
nhecimento existente e a produo de novas A reunio incluindo os coordenadores mu-
informaes em contexto, gerando um novo nicipais e representantes da ateno bsica
conhecimento (MANTOURA ET AL., 2007). A copro- permitiu o fortalecimento do compromisso
duo de critrios de seleo dos avaliandos, com possveis mudanas ocasionadas pela
da concepo e do escopo do desempenho, avaliao e a incluso de protagonismo dos
da pactuao do processo de valorao so coordenadores (estratgico), por meio da
fatores relevantes para a mobilizao, ali- mobilizao e da construo de interesses
nhamento e desenvolvimento institucional, comuns em torno da problematizao do
potencializando a influncia e utilizao aprimoramento das aes. Adicionalmente,
dos achados da avaliao. O alinhamento do promoveu, entre os atores, o entendimento
processo de valorao instigou a discusso dos respectivos papis na avaliao, fomen-
da concepo de desempenho para alm do tando a capacitao em Monitoramento e
mero cumprimento de metas epidemiol- Avaliao (ressignificao e transvalorao).
gicas e operacionais (ressignificao), ilu- O enredamento no Estado 1 pode estar
minando a funo dos contextos locais nos relacionada relevncia (valor) que os seus
processos de controle do agravo. atores atriburam pesquisa avaliativa a ser
A considerao do contexto para defini- realizada. Como a relevncia atribuda um
o do desempenho das aes pressupe a dos fatores considerados importantes para
redefinio da teoria de ao e da teoria de promover o uso dos achados da avaliao
mudana das intervenes (FUNNELL; ROGERS, (LEVITON; HUGHES, 1981), poderia ser explorada
2011). As conexes estabelecidas entre as como explicao para o desinteresse dos
equipes de avaliao e do programa nacional dois municpios que no participaram da
foram facilitadas pela incluso, no grupo de avaliao.
avaliadores, de um pesquisador que j havia O processo de translao demanda ope-
integrado a equipe do PNCT. A sua media- raes distintas para diferentes contextos e
o facilitou os processos de motivao e se diferencia da mera utilizao do conheci-
enredamento, notadamente nas prticas de mento, porque, para que ocorra, depende do
translao estratgica e logstica, como, por envolvimento dos interessados (DAVISON, 2009).
exemplo, o alinhamento de interesses e pac- Na interface dos avaliadores com os mu-
tuao de acordos e o apoio implementao nicpios, esse envolvimento dos interessados

de modo distinto nos dois estados gerou garantir a participao dos interessados,
reflexos no nvel municipal. As equipes tais como aproximaes individuais com as
de profissionais dos Municpios 1A e 1B unidades municipais (logstico). A ida ao
mostraram-se, em sua maioria, interessadas campo demandou esforo de negociao
na avaliao e em seus desdobramentos. A muito maior por parte da equipe e s foi pos-
reunio envolvendo os coordenadores dis- svel no Municpio 2B. O esforo da equipe
tritais do Municpio 1B permitiu o alinha- de avaliao ao participar de um Centro de
mento do processo avaliativo ao processo Estudos de uma das unidades em avaliao
de implementao das aes de preveno propiciou um momento em que controvr-
e controle em curso, alm de promover a sias e divergncias tiveram que ser elabora-
aproximao entre profissionais de sade e das cognitiva e estrategicamente. A condio
avaliadores. Esses coordenadores atuaram colocada pela coordenao da unidade de
como mediadores na realizao do traba- sade para incluso da unidade no processo
lho de campo, viabilizando conexes para avaliativo foi a de participar da anlise e co-
ressignificao de padres (metas nacio- produzir artigo cientfico (ressignificao e
nais x municipais) e construo de alianas transvalorao). Isso enfatiza a importncia
para melhoria da interveno (categoria de do protagonismo do avaliando em processos
ressignificao). colaborativos de avaliao (FETTERMAN ET AL.,
Os profissionais de sade participantes, 2014). A negociao entre os grupos pode ser
apesar do pouco envolvimento e aprofun- descrita como uma operao de enredamen-
damento nos detalhes da pesquisa avalia- to e construo de alianas.
tiva, foram colaborativos e demonstraram Na prtica, o processo avaliativo se
grande interesse no feedback dos resultados. deparou com a controvrsia entre a com-
No Municpio 1A, essa mediao ocorreu preenso da avaliao como pesquisa, cujo
por meio de um tcnico da coordenao do produto valorizado o artigo cientfico, e
PMCT. A maior fragilidade das conexes a avaliao para ao, voltada para o de-
estabelecidas pode ser atribuda ao pouco senvolvimento institucional. A perspectiva
tempo de exerccio da funo do tcnico em de uma publicao conjunta pode ser vista
questo e ao fato de o mesmo concentrar como a construo de um acordo, descrito
toda a interao da equipe de avaliao com por Bernier et al. (2006) como um incenti-
os profissionais de sade. A interface muni- vo participao. Para os autores, existem
cpio e equipe de avaliao problematizou alguns fatores que podem facilitar essa par-
(conhecimentos e habilidades) os meca- ceria, como o reconhecimento dos interes-
nismos de monitoramento existentes entre ses especficos e da cultura organizacional.
estado e municpio. As relaes que emergem em conexes no
Considerando os diferentes nveis de podem ser reduzidas a atributos de cada um
apoio das coordenaes estadual e municipal dos atores, mas devem ser consideradas e, se
no Estado 2, a equipe de avaliadores preci- possvel, elaboradas em inscritos comparti-
sou mobilizar diferentes estratgias para lhados (LATOUR, 2011).

Quadro 2. Operaes de translao, categorias de interpretao para usos e influncias: evidncias da interface equipe de
avaliao e PNCT
Operaes Categorias Evidncias
Problematizao Representao Concepo de desempenho e entendimento do modelo de desempenho

(Problematization) adotado
Seleo dos municpios
Foco da avaliao
Mecanismos de monitoramento existentes entre estado e municpio.
Motivao Ressignificao e Possibilidade da ampliao da noo de desempenho para alm de mero
(Interessment) transvalorao alcance de objetivos e metas
Incorporao de critrios de julgamento definidos por diferentes atores
como, por exemplo, parmetros municipais para taxas de cura e abandono
Enredamento
Avaliao como instrumento para a melhoria da gesto
(Enrolment)
Privilegiar, na avaliao, o processo de implementao das aes de pre-
veno e controle em curso
Entendimento dos respectivos papis dentro da avaliao
Coordenadores municipais como mediadores para ressignificao de pa-
dres
Construo de alianas entre a equipe de avaliao e equipe do PCT muni-
cipal na logstica para execuo da avaliao e coproduo de artigo
Equipes estadual e municipal, demonstrando interesse no feedback dos
resultados
Mobilizao Intencionalidade Incorporao das sugestes dadas pela equipe do PNCT, proporcionando
(Mobilization) da mudana um espao de confiana entre os atores
Coproduo de critrios de seleo dos avaliandos, da concepo e do
escopo do desempenho; e da pactuao do processo de valorao
Relevncia (valor) atribuda pelos atores pesquisa avaliativa que seria
realizada
Incluso dos coordenadores municipais e distritais de TB para potencializar
a utilizao dos achados da avaliao no aprimoramento das aes
Consideraes finais reconfigura o conhecimento referente ao

processo avaliativo, traduzindo-o em (situ)
Este artigo ilumina algumas hipteses inte- ao.
ressantes para investigar as relaes entre A emergncia de actantes e a interao
usos e influncias de avaliaes e a transla- entre eles se d de forma distinta em dife-
o do conhecimento. Uma avaliao s rentes contextos, como evidenciado pelas
considerada til se ela vai ao encontro dos interfaces consideradas. A compreenso
interesses da rede de atores envolvidos. E dessa questo, sistematizada pelo referen-
mesmo, em uma rede, sua utilidade pode cial da translao, pode expandir as anlises
no ser unnime entre os actantes. Alm de desempenho para alm do imperativo da
disso, ser til no garantia de uso da ava- accountability, incorporando s teorias de
liao. Apesar das incertezas, o engajamento ao o componente de flexibilidade extrema-
e o envolvimento dos interessados parece mente necessrio s avaliaes complexas
potencializar a utilizao. A participao, o de intervenes complexas. Essa contri-
enredamento de avaliadores e avaliandos, buio torna mais plausvel o aprendizado

(aprender a aprender) e o desenvolvimento ressignificao e transvalorao. Nessa

institucional. perspectiva, a translao pode se cons-
A abordagem dos efeitos da avaliao tituir em uma nova gerao da avaliao,
como influncia ainda insuficiente para seguindo a tradio de geraes discutida
contemplar as nuances das avaliaes por Guba e Lincoln (2011).
democrticas (HOUSE, 2006) e colaborativas
(CHELIMSKY, 2006). A necessidade de teoriza-
o do papel dos atores intermedirios Agradecimentos
em contexto e de mobilizao do conheci-
mento na sociedade contempornea torna Agradecemos equipe participante do
prioritrios esforos para o desenvolvi- Projeto de Avaliao de Desempenho
mento de teorias que integrem os diver- do Programa Nacional de Controle
sos protagonismos das mudanas sociais da Tuberculose em Trs Municpios
inclusivas, enfatizando os processos de Brasileiros. s
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Ludwik Fleck (1896-1961) e a translao

do conhecimento: consideraes sobre a
genealogia de um conceito
Ludwik Fleck (1896-1961) and knowledge translation: considerations
about the genealogy of a concept
Leticia Barbosa1, Andr Pereira Neto2
RESUMO A racionalidade cientfica moderna tem sido questionada, nos ltimos anos, de di-
versas maneiras, entre as quais destaca-se a translao do conhecimento um mtodo de
pesquisa e ao que visa a incentivar a troca entre diferentes saberes, construindo um conhe-
cimento comum voltado para a compreenso e transformao da realidade existente. Trata-
se de um procedimento cada vez mais utilizado na avaliao participativa. O objetivo deste
artigo discutir em que medida as bases conceituais da translao do conhecimento podem
estar associadas ideia de coletivo de pensamento, desenvolvida por Ludwik Fleck (1896-
1961) na obra Gnese e desenvolvimento de um fato cientfico (1935).
PALAVRAS-CHAVE Conhecimento. Cincia. Avaliao em sade.
ABSTRACT In recent years, the modern scientific rationality has been questioned in several ways,
among which stands out the translation of knowledge, a research and action method that seeks
to encourage the exchange among different knowledge fields, building a common knowledge
geared toward understanding and transforming the existing reality. This procedure is increasin-
gly applied in participatory evaluation. The purpose of this article is to discuss to what extent the
conceptual bases of knowledge translation may be associated with the idea of collective thinking
developed by Ludwik Fleck (1896-1961) in the work Genesis and development of a scientific fact
(1935).
KEYWORDS Knowledge. Science. Health evaluation.

(Fiocruz), Instituto de
Cientfica e Tecnologia
em Sade (Icict) Rio de
leticiatbs@gmail.com

andrepereira@ensp.fiocruz.br
318 BARBOSA, L.; PEREIRA NETO, A.
Introduo No contexto contemporneo, diferen-

tes campos cientficos tm anunciado a
Reflexes sobre o rigor cientfico e a con- exausto de tal paradigma em apreender a
fiana epistemolgica da cincia moderna complexidade das realidades concretas da
tm contribudo para colocar em discus- natureza, da histria e da cultura humana
so o paradigma cientfico-social moderno. (ALMEIDA FILHO, 2005). Nessas novas vertentes
Constitudo a partir da Revoluo Cientfica epistemolgicas, muitas vezes denominadas
do sculo XVI, tal paradigma baseia-se em genericamente de cincia ps-moderna, o
um modelo de racionalidade em que o conhe- conhecimento cientfico-natural passou a ser
cimento cientfico fruto de uma produo considerado como cientfico-social (SANTOS,
feita por um indivduo distante e separado 1988). De acordo com Lyotard (2003), essa
de seu objeto (SANTOS, 1988). Nesse paradigma, forma de cincia altera o sentido da palavra
o mundo concebido enquanto algo objetivo conhecimento e diz como pode ocorrer essa
e independente das pessoas que nele vivem mudana. Ela produz no o conhecido, mas
e dele falam. Ele visto como um ente pas- o desconhecido. Nessa perspectiva, o co-
svel de ser conhecido pelos procedimen- nhecimento no seria produzido a partir do
tos de verificao e mensurao da cincia, consenso, conforme ocorria na pragmtica
considerados objetivos e neutros (VAITSMAN, cientfica moderna, mas a partir do dissenso
1995). Nessa concepo, o enunciado cientfi- sobre aquilo que no se conhece.
co deve ser suscetvel prova, podendo ser As crticas s distines dicotmicas que
utilizado como evidncia em um debate. Para caracterizaram a racionalidade moderna
ser aceito, o argumento cientifico no pode ofereceram espao para a construo de
fornecer uma pluralidade de provas incon- novas vertentes do conhecimento no
sistentes ou contraditrias (LYOTARD, 2003). Esse dualistas, simultaneamente local e total.
paradigma clssico construiu, ao longo dos Afastando-se de sua pretenso iluminista,
anos, um mtodo aceito e reconhecido para a as novas tendncias epistemolgicas no
produo do conhecimento (GALLO, 2006). se colocariam como capazes de descobrir
As demais formas de produo de conheci- verdades imanentes, definitivas e incontes-
mento, que no se pautavam por esses princ- tveis. Destitudas de sua objetividade total,
pios epistemolgicos e regras metodolgicas, elas concebem o fazer cientfico como um
foram deixando de ter seu carter racional ato criativo de construo, desconstruo e
reconhecido. A consagrao do paradigma autoconstruo. Elas se dispem a extinguir
cientfico moderno instaurou, assim, uma dias fronteiras entre sujeito e objeto, tornando
cotomia entre o conhecimento cientfico e o este uma continuao daquele (SANTOS, 2007).
senso comum sendo que o segundo passou a O modo de produzir conhecimento tende
ser deslegitimado e invalidado pelo primeiro. a incorporar um grupo amplo e heterog-
A organizao dos saberes no paradigma do- neo de atores e instituies, valorizando,
minante , em larga medida, eminentemente inclusive, a participao da sociedade civil
disciplinar e disciplinada, uma vez que se e o conhecimento dos cidados (GIBBONS ET
organiza de forma ostensivamente policiada AL., 1994). Essa nova vertente epistemolgica
em relao s fronteiras entre as disciplinas, dialoga com outros saberes e conhecimen-
inibindo possveis transposies e interaes tos, deixando-se penetrar por eles (SANTOS,
(SANTOS, 2008). Nessa concepo epistemolgi- 2008). Eles procuram reabilitar ainda o senso
ca fragmentada, o conhecimento cientfico comum, antes considerado falso e ilusrio,
moderno fechou-se para os demais saberes passando a identificar virtudes nessa forma
sobre o mundo, restringindo-se, assim, a de conhecimento que enriquecem a relao
limites reducionistas. do homem com o mundo (SANTOS, 2008, 2007).

Ludwik Fleck (1896-1961) e a translao do conhecimento: consideraes sobre a genealogia de um conceito 319
O conceito de translao do conheci- translao do conhecimento (WHO, 2006, P. 1)

mento parte desse novo cenrio episte-
molgico. Isso, porque essa translao visa um paradigma emergente para o aprendi-
a facilitar, incentivar e organizar a troca de zado [a Compreenso] e o agir em prol do
diversas formas de conhecimento. O en- preenchimento das lacunas [entre o conhe-
contro entre o conhecimento cientfico e cimento produzido e utilizado]. Enquanto co-
o conhecimento fruto da experincia e da nhecimento maior que evidncias de pes-
vivncia no dia a dia permite o desenvolvi- quisa, a translao do conhecimento pode
mento da compreenso e do discernimento incrementar o poder da evidncia cientfica
entre universos inicialmente estranhos, que, e a liderana para informar [fundamentar] e
por sua vez, reconfiguram-se gradualmen- transformar polticas e prticas. (WHO, 2006, P. 1).
te por meio de interaes compartilhadas
(CLAVIER ET AL., 2011). Assim, a formao de alian- A translao do conhecimento parece
as entre diferentes saberes passaria a ser estar consonante com os paradigmas cien-
central para a pesquisa. A translao visa a tficos contemporneos, na medida em que
compreender os acontecimentos que se do suplanta as fronteiras disciplinares do co-
na interface cada vez mais interativa e par- nhecimento e instiga o dilogo entre dife-
ticipativa entre prtica e teoria. A literatura rentes saberes.
dedicada a esse tema enfatiza os processos Em 1935, Ludwik Fleck lanou o livro
nos quais o conhecimento gerado, circula Gnese e desenvolvimento de um fato
e se transforma na medida em que atravessa cientfico. Essa obra apresenta crticas e
de uma esfera social para outra. A translao reflexes sobre o processo de investigao
do conhecimento difere dos movimentos de cientfica que nos parecem centrais para a
transferncia, uma vez que no estabelece definio do que venha a ser a translao do
fluxos unidirecionais que partem do pes- conhecimento.
quisador para o usurio. Ela pretende ser Esse livro contm quatro captulos e um
multidirecional, agindo a partir da troca e prefcio. O autor parte de sua experin-
dilogo entre diferentes saberes, incluindo o cia profissional, atendendo pacientes com
cientfico e o popular (CLAVIER ET AL., 2011; HARTZ sfilis, para desenvolver sua reflexo epis-
ET AL., 2008). temolgica. O primeiro captulo, Como
Assim acompanhamos a definio do surgiu o conceito atual de sfilis, resgata
Canadian Institutes of Health Research, a reflexo histrico-conceitual que se de-
agncia federal de fomento pesquisa ca- senvolve nos trs captulos seguintes. O
nadense sobre translao do conhecimento, segundo, Consequncias para a teoria do
quando afirma que ela um: conhecimento da histria apresentada de
um conceito, analisa como o pensamento
processo dinmico e iterativo que inclui a , em larga medida, condicionado histori-
sntese, a disseminao, o intercmbio e a camente. No captulo, intitulado Sobre a
aplicao baseada em princpios ticos do reao de Wassermann e sua descoberta,
conhecimento a fim de incrementar a sade, Fleck critica e desmistifica a chamada ob-
prover servios de sade e produtos mais efe- jetividade cientfica. No quarto captulo,
tivos e fortalecer os sistemas de sade. (CIHR, Aspectos epistemolgicos da histria da
2004, P. 2). reao de Wassermann, o autor introduz
ideias que esto muito em voga atualmente,
A concepo difundida pela Organizao como aquela que relaciona o conhecimento
Mundial de Sade (OMS) incorpora o con- cientfico e o saber popular (CURI; SANTOS, 2011).
ceito mencionado acima e ressalta que a Esse livro de Fleck (1935) era pouco

conhecida at que Thomas Kuhn (1998) o men- da Comunidade Cientfica. Embora os leito-
cionou no prefcio de sua obra Estrutura res encontrem poucas referncias a qualquer
das Revolues Cientficas. Em seu livro, desses trabalhos ou conversas, devo a eles
Fleck (2010), colocou em questo o paradigma mais do que me seria possvel reconstruir ou
cientfico moderno ao apontar os aspectos avaliar neste momento. (KUHN, 1998, P. 11).
sociais e histricos que permeiam, moldam
e transformam a produo do conhecimento. Essa redescoberta, feita por Kuhn (1998),
Considerando esse contexto, este trabalho serviu para que a obra de Fleck fosse reedita-
discute a seguinte questo: como as bases da da em diferentes pases e passasse a ser lida
translao do conhecimento esto presentes por diferentes pesquisadores. Atualmente,
nas ideias propostas por Fleck em 1935? o pensador polons considerado pionei-
ro da abordagem sociolgica no estudo do
conhecimento cientfico, das comunidades
Fleck e a produo do cientficas e das prticas dos cientistas
conhecimento (LWY, 1994, P. 236).
O ttulo de sua obra parece ser um indica-
Ludwik Fleck (1896-1961) foi um mdico tivo de certa ousadia terica. Ao utilizar as
bacteriologista e imunologista de origem noes gnese e desenvolvimento, Fleck
judaico-polonesa que publicou, em 1935, (2010) sugere uma discordncia em relao
o livro Gnese e desenvolvimento de um s correntes de pensamento hegemnicas
fato cientfico (2010). Nele, o autor analisa da poca (DELIZOICOV ET AL., 2002). Na primeira
o processo de produo do conhecimento metade do sculo XX, o paradigma cientfi-
e da formao do fato cientfico abordan- co moderno dominava o cenrio intelectual.
do o caso da histria da sfilis. Ele destaca Seguindo esses princpios, o fato cientfico
as transformaes que ocorrem ao longo seria algo dado de modo definitivo, de forma
do tempo e o papel que o contexto histri- permanente, independente da subjetividade
co exerceu durante esse processo. O autor do observador. Nesses termos, admitir uma
apresenta, ainda, reflexes epistemolgicas gnese e um desenvolvimento para o fato
fundamentais para o debate sobre cincia, cientfico representaria uma crtica ao para-
que anteciparam as noes de alguns pensa- digma dominante.
dores contemporneos, tais como pistm, Alguns fatores sociais e culturais contri-
de Foucault (1987), e paradigma, de Thomas buram para que Fleck (2010) construsse sua
Kuhn (1998). Essa obra permaneceu no es- viso sobre o fazer cientfico. Debruando-se
quecimento at que Kuhn (1998) a resgata e sobre a histria da sfilis, o pensador assina-
afirma no prefcio de seu livro A estrutura lou que os esforos investigativos e finan-
das Revolues Cientficas ao ter explorado ceiros dispensados ao combate doena
ao acaso encontrou: no estiveram ligados to somente a fatores
objetivos ou cientficos. A sfilis, tambm
A monografia quase desconhecida de Ludwik chamada de flagelo carnal ou sangue cor-
Fleck, Entstehung und Entwicklung einer wis- rompido, era uma doena percebida com
senschaftlichen Tatsache, (Basilia, 1935), forte cunho moral e religioso.
um ensaio que antecipa muitas das minhas Para Fleck (2010):
prprias ideias [...]. O trabalho de Fleck,
juntamente com uma observao de outro Contentar-se com a explicao genrica,
junior fellow, Francis X. Sutton,fez-me com- no entanto, de que o conceito de sfilis seria
preender que essas ideias podiam necessitar inatingvel, sem analisar o contexto histrico
de uma colocao no mbito da Sociologia especfico, seria um erro grosseiro. Deve-se

ainda investigar as leis desse contexto e de- vez que o j conhecido influencia os mtodos de
tectar o impacto das foras sociais no pensa- cognio, enquanto estes, por sua vez, renovam,
mento. (FLECK, 2010, P. 64). expandem ou atualizam o conhecimento.
Cabe ressaltar que tais movimentos se
Para detectar o impacto das foras sociais configurariam dentro daquilo que o autor
no pensamento, Fleck (2010) destacou que denomina coletivo de pensamento (FLECK,
o estigma existente no pensamento social 2010, P. 82). Esse conceito se refere a uma co-
sobre a sfilis, naquela poca, exerceu papel munidade de pessoas que trocam mutua-
decisivo no desenvolvimento de pesquisas mente ideias ou estabelecem uma interao
sobre essa doena, em detrimento da tuber- intelectual e, por esta razo, desenvolvem
culose que tinha maior letalidade. Fleck (2010) um estilo de pensamento coletivo. Fleck (2010,
observa que as supostas escolhas epistemo- P. 85) afirma que
lgicas no seriam processos to somente
individuais, mas apresentariam uma depen- o processo de conhecimento representa a
dncia social-cultural, assim como estariam atividade humana que mais depende das con-
permeadas por leis especficas que governa- dies sociais, e o conhecimento o produto
riam o desenvolvimento de suas ideias. social por excelncia.
Outro aspecto presente na obra de Fleck
(2010) est relacionado com sua crtica tra- Tal estilo no engloba apenas o conjunto de
dicional relao dual entre sujeito e objeto, pressupostos presentes no estoque de conhe-
concebida como se fosse um processo indivi- cimento especfico do grupo, mas, tambm, o
dual de conscincia em si. conjunto de mtodos e ferramentas a partir
Para o autor: do qual possvel analisar as evidncias e ve-
rificar os resultados. Desse modo, Fleck (2010)
A teoria comparada do conhecimento no delineia a cincia como um processo de cons-
deve considerar o processo do conhecimen- truo eminentemente coletivo.
to como uma relao binria entre sujeito e Nas suas palavras:
objeto, entre ator do conhecimento e algo a
ser conhecido. [...] As relaes histricas e Se definirmos o Coletivo de Pensamento
estilsticas dentro do saber comprovam a como a comunidade das pessoas que trocam
existncia de uma interao entre objeto e o pensamentos ou se encontram numa situa-
processo de conhecimento. (FLECK, 2010, P. 81). o de influncia recproca de pensamentos,
temos, em cada uma dessas pessoas um por-
Fleck (2010) sugere que a cognio se tador do desenvolvimento histrico de uma
apresenta como resultado de uma atividade rea de pensamento, de um determinado es-
social que envolve o indivduo, o coletivo e a tado do saber e da cultura, ou seja, de um esti-
realidade a ser conhecida. Segundo o autor, lo especfico de pensamento. (FLECK, 2010, P. 82).
o indivduo nunca, ou quase nunca, est Alm disso, ele sugere que o conhecimento
consciente do estilo de pensamento coletivo cientfico no seja visto como algo isolado do
que, quase sempre, exerce uma fora grupo de pessoas que o constri ou das condi-
coercitiva em seu pensamento e contra a es em que produzido (LWY, 1994). Em uma
qual qualquer contradio simplesmente de suas passagens Fleck (2010) afirma:
impensvel. (FLECK, 2010, P. 84).
Permitam-se uma comparao um tanto tri-
No seu entender, h uma interao entre vial: um indivduo pode ser comparado a um
aquilo que se sabe e a atividade cognitiva, uma jogador de futebol, o coletivo de pensamento

ao time treinado para colaborar e o conhe- cientfica s pode sobreviver e se desenvolver

cimento ao andamento do jogo. Ser que o se estiver em conformidade com o estilo de
andamento s pode ser analisado a partir do pensamento prevalente em seu tempo. Alm
chute individual? Perder-se-ia todo o sentido disso, ela s pode ser compreendida a partir
do jogo. (FLECK, 2010, P. 88). dele. No seu entender, os fatos cientficos
sobre os quais tais atividades se debruam
Isso no quer dizer que o autor descarte o no esto dados ou so dotados de uma es-
papel do indivduo. No seu entender: sncia objetiva, mas conformados, em ltima
instncia, pelo estilo de pensamento em voga.
Sem dvida, a histria da cincia registra tam- Fleck (2010) sugere, no incio dos anos
bm faanhas independentes e pessoais, por 1930, de modo inovador, que a cincia no
assim dizer. [...] No se poderia imaginar um formada por processos lineares, monol-
Napoleo antes da Revoluo Francesa. Sem ticos e uni causais. Pelo contrrio, ela um
o momento social adequado, ambos (refere- fenmeno social e cultural, fruto da intera-
-se tambm a Vesalius) no teriam alcanado o entre diferentes indivduos. Para o autor,
sua grandeza. [...] No se pretende dizer que ela se configura a partir da troca mtua, dos
o indivduo no teria importncia como fator embates e das associaes.
do conhecimento. (FLECK, 2010, P. 89). Bruno Latour, no posfcio edio fran-
cesa da obra de Ludwik Fleck, afirma que:
Na perspectiva do pensador polons, no
devem ser atribudos aos conceitos e teorias O pensamento coletivo no apenas uma
caractersticas como certo ou o errado. Para prefigurao estranha do celebre paradigma.
ele, os conceitos e teorias no so estanques, Nada seria mais injusto. Longe de ser um pre-
definitivos ou essenciais, mas variam con- cursor ultrapassado, Fleck continua sendo um
forme o contexto em que se encontram. De pioneiro mais adiante do estgio atual de nos-
acordo com Fleck (2010), impossvel deter- sos conhecimentos. (LATOUR, 2005B, P. 99 FLECK 1,
minar se a teoria atomista desenvolvida na TRADUO NOSSA).
Grcia Antiga ou no correta. Sua anlise
pressupe que sejam levadas em conside- Explorando a obra do terico polons,
rao as especificidades daquele contexto podemos observar que muitas de suas discus-
histrico e o estilo de pensamento a que os ses dialogam com muitos questionamentos
produtores daquele conhecimento perten- contemporneos, tais como as questes do es-
ciam. Para o autor, tatuto de verdade absoluta do conhecimento
cientfico, da dicotomia entre sujeito e objeto,
de um modo geral, a afirmao, implicitamen- da neutralidade do pesquisador e da objeti-
te contida naquela opinio de que se podia vidade da cincia. Esses embates filosficos
aplicar s ideias antigas e confusas as catego- foram, portanto, precursores das crticas
rias da verdade e da inverdade, equivocada. que a racionalidade cientfica moderna tem
(FLECK, 2010, P. 67). sido submetida nos ltimos anos.
Analisando os pressupostos da translao
Em outro trecho afirma: Qualquer teoria do conhecimento, acreditamos ser possvel
do conhecimento que no leva em conta esse traar um paralelo entre esse conceito e as
condicionamento social de todo o conheci- ideias elaboradas por Ludwig Fleck h quase
mento uma brincadeira (FLECK, 2010, P. 86). um sculo. Essa aproximao nos parece
Considerando que a atividade cientfica possvel, sobretudo a partir as noes de
dotada de componentes histricos, sociais e troca, interao e coletivo na produo do
culturais, Fleck (2010) admite que a explicao conhecimento.

Translao do utilizado para descrever uma srie de ativi-

conhecimento: alguns dades que visam a preencher a lacuna entre
conhecimento e prtica.
apontamentos No Canad, a translao do conhecimen-
to auxilia o processo de tomada de deciso
O conhecimento produzido pela pesquisa, (GRAHAM ET AL., 2007). O principal objetivo da
quando amplamente disseminado, pode se translao do conhecimento naquele Pas
tornar um bem pblico global, auxiliando aperfeioar o sistema de sade e melhorar
na formulao de polticas, aes e servi- o bem-estar dos indivduos, a partir de um
os de atendimento ao pblico, de forma processo dinmico de sntese, dissemina-
individual ou coletiva. Assim, a aplicao o, troca e aplicao tica do conhecimen-
do conhecimento pode ser considerada to. Para tanto, constitudo um complexo
estratgica para a transformao das con- sistema de interaes entre pesquisadores e
dies de vida do cidado e reduo das usurios (CIHR, 2014).
iniquidades sociais (PANG ET AL., 2003; STRAUS ET Para Clavier et al. (2011), o conceito de trans-
AL., 2009). Ainda que possa ser considerada lao pode ser explorado a partir da literatu-
recomendvel, tal abordagem ainda no ra da rea, associada sociologia dos atores
se consolidou plenamente, uma vez que intermedirios e teoria ator-rede, desen-
muitas evidncias cientficas tendem a volvida por Latour (2005A). Segundo esses
no ser incorporadas prtica. Mediante autores, a translao na pesquisa participativa
o reconhecimento desse problema, cada em sade se configura como um processo ino-
vez maior a preocupao em encontrar vador e multifacetado que possibilita trocas
formas de reduzir a lacuna entre conhe- multidirecionais e coconstruo de conheci-
cimento e ao denominada em ingls mento entre diferentes atores. Ela consti-
como knowledge-to-action gap (GRAHAM ET tuda por trs tipos de prtica diferentes: as
AL., 2006). cognitivas, que se referem ao contedo das
Graham et al. (2006) ressaltam que h di- parcerias, contribuindo para a organizao da
ferentes termos para descrever processos produo, circulao e translao do conhe-
de conhecimento para ao ora utilizados cimento em mltiplas direes; as estratgi-
como sinnimos, ora utilizados referindo-se cas, que abrangem as atividades, ferramentas
a aes de estratgias especficas. Segundo e competncias mobilizadas para estimular e
Straus et al. (2009), as expresses implemen- manter o interesse na pesquisa; e as logsti-
tation science e research utilization so mais cas, que envolvem a coordenao das tarefas
comuns na Europa. Nos Estados Unidos, capazes de estabelecer as condies para par-
so mais frequentes as expresses research ceria (CLAVIER ET AL., 2011).
use, uptake, transferncia, disseminao e Cabe ressaltar que a translao se en-
difuso de conhecimento. contra estreitamente atrelada noo de
A translao do conhecimento integra rede, uma vez que ela pode ser vista como
essa nova tradio epistemolgica. Ela um complexo de operaes de translao,
mais utilizada no Canad: sua adoo por meio das quais so produzidos conhe-
proeminente deve-se incorporao da cimentos e prticas inovadoras (MANTOURA ET
translao do conhecimento em pesqui- AL., 2007). Na teoria ator-rede, desenvolvida
sas apoiadas pela agncia federal Canadian por Latour (2005), o conceito translao no
Institutes of Health Research (CIHR), res- remete a uma relao de causalidade, mas
ponsvel pelo financiamento de investiga- a outra que induz dois mediadores coe-
es em sade naquele Pas (GRAHAM ET AL., xistncia: no se daria, portanto, a partir de
2006). Esse termo tem sido historicamente processos causais lineares e unidirecionais,

mas a partir da ao conjunta, da ou na in- Translao do

terao. Segundo Callon (1986), ela pode se conhecimento e Fleck:
desenvolver ao longo de quatro momen-
tos no processo de formao das redes.
entre o presente e o passado
Primeiramente, h a problematizao, na
qual um sistema de alianas ou associaes Conforme ressaltado anteriormente, para Fleck
formado entre as entidades e atores en- (2010), a cognio no um processo individual,
volvidos, visando a estabelecer um acordo mas est atravessado por uma dimenso cole-
sobre o problema de uma dada situao, tiva: o conhecimento produzido de acordo
considerado seus diferentes interesses, com as condies histricas, sociais e culturais
posies sociais, valores e experincias. em que se encontra e a partir de trocas mtuas
Posteriormente, d-se a atrao de interes- entre o indivduo, o coletivo e a realidade. Em
ses, ou interessement. Nesse momento, ob- vez de ocuparem uma posio necessariamen-
serva-se um conjunto de aes em que uma te antagnica, cincia e o senso comum, por
entidade alinha os interesses e identidades vezes, imbricam-se.
existentes na rede, definindo como cada um Segundo o autor:
pode contribuir para a soluo do problema
identificado. Em seguida, ocorre o recru- Os trs fatores que participam do processo de
tamento. Nele so definidos e atribudos conhecimento, a saber, o indivduo, o coletivo
os papis aos actantes. Finalmente, h a e a realidade objetiva (aquilo que para ser
mobilizao, quando so determinados os conhecido), no so seres metafsicos: tam-
mtodos a serem aplicados. bm so passveis de anlise, isto , h ainda
A translao desenvolve-se em formas outras relaes entre eles. (FLECK, 2010, P. 83).
reticulares, abertas, flexveis e dinmicas.
Assim, ela facilita a troca de diferentes O conceito de translao do conheci-
conhecimentos e saberes, possibilitando mento parece seguir a mesma perspectiva.
tanto a construo de novas identida- Retomando a definio de Clavier et al. (2011),
des e interesses como o desenvolvimen- a translao implica trocas multidirecionais
to de uma compreenso compartilhada e a coconstruo do conhecimento entre
entre universos inicialmente diferentes diferentes atores, pressupondo prticas que
(MANTOURA ET AL., 2007). circulem diversos saberes.
Nessa perspectiva, podemos obser- Sobre o caso da sfilis, Fleck declara:
var que o atual conceito de translao de
conhecimento foi construdo a partir de Partindo de uma experincia de vrios anos no
quadros tericos caractersticos do final setor venreo [...] cheguei convico de que,
do sculo XX e incio do sculo XXI. Eles mesmo o pesquisador moderno, munido de
parecem dialogar, de maneira geral, com as todo equipamento intelectual, nunca chegaria
crticas ao paradigma cientfico moderno a distinguir todos esses quadros clnicos. [...]
construdo a partir da Revoluo Cientfica Somente a comunidade organizada de pesqui-
do sculo XVI. sadores, apoiada no saber popular e trabalhan-
O desafio deste artigo sugerir que as do durante algumas geraes, consegue alcan-
proposies da translao de conhecimen- ar esse objetivo [...]. (FLECK, 2010, P. 63).
to remontam s ideias de um debate pouco
conhecido, travado na dcada de 1930, por Outro aspecto que aproxima a translao
um mdico cuja importncia na sociologia do conhecimento dos postulados de Fleck
da cincia foi recentemente reconhecida: (2010) est associado ao fato de ambos os
Ludwik Fleck (1896-1961). quadros tericos conceberem o conhecimento

como algo que guarda relaes com o passado os pressupostos que nele no se encaixam,
e que no se constri em um processo esttico se tornam invisveis ou so mantidos em
e linear. Segundo Fleck (2010), o conhecimento segredo. Muitas vezes, esforos so feitos
no espontaneamente gerado, mas produzido para explicar as excees, de modo que o co-
e transformado de acordo com as ideias prede- nhecimento no seja invalidado. Apesar da
cessoras que o formaram, com aquilo que j se legitimidade das perspectivas divergentes,
sabe e com o estilo de pensamento predomi- uma verso ou viso tende a ser considerada
nante. Para ele: como aquela que corrobora e d substncia
s vises atuais.
[...] na reao de Wassermann [...] a ex- Segundo Fleck:
presso cientfica moderna e uma pr-ideia
existente h sculos que contribui para a A fecundidade da teoria do coletivo de pen-
construo do conceito de sfilis. (FLECK, 2010, samento se evidencia justamente na possi-
P. 65). bilidade de comparar os modos de pensar
primitivo, arcaico, infantil e psictico e de
Assim, para Fleck (2010, P. 81): analis-los de maneira coerente. Em ltima
instncia, isso vale tambm para o modo de
[...] Algo j conhecido influencia a maneira do pensar de um povo, de uma classe, de um gru-
conhecimento novo; o processo do conheci- po qualquer. (FLECK, 2010, P. 94).
mento amplia, renova e refresca o sentido do
conhecimento. Analisando o caso da sfilis, o autor aponta
que a persistncia prolongada do conceito
Para Mantoura et al. (2007), na translao de flagelo carnal contra novas noes no
do conhecimento: seria decorrente de uma simples passivida-
de ou desconfiana de novas ideias, mas da
Os programas de ao so inevitavelmente tenacidade do sistema de opinio no qual se
instveis e frequentemente revisados na me- encontrava. Desse modo, podemos observar
dida em que o conhecimento produzido e que, para Fleck (2010), a produo de conheci-
combinado com os resultados do passado e mento no possui apenas acordos e consen-
reconstruo das alianas. (MANTOURA ET AL., timentos, mas tambm oposies, embates e
2007, P. 442, TRADUO NOSSA). resistncias. Segundo ele:
Conforme recebem novos fatos e informa- uma vez formado, um sistema de opinio ela-
es, os indivduos reorganizam aquilo que j borado e fechado, constitudo de muitos deta-
sabem, produzindo novos conhecimentos por lhes e relaes, persiste continuamente dian-
meio de interaes, adaptaes e negociaes. te de tudo que o contradiga. (FLECK, 2010, P. 69).
Em Fleck (2010), a dimenso coletiva e
social do conhecimento contribui para que No conceito de translao, podemos notar
sua construo no ocorra de forma har- uma abordagem similar acerca do conheci-
moniosa. As ideias, quando so capazes de mento. De acordo com Mantoura et al. (2007),
formar um sistema de opinio estrutural- a produo do conhecimento se conforma no
mente completo, fechado e detalhado, apre- interior de alianas de aprendizagem, cuja
sentam resistncia quilo que a contradiz. natureza pode influenciar seu processo e re-
Ao deparar-se com novos conceitos, a tena- sultados. Caso sejam forjadas a partir da con-
cidade de tal sistema passa por diferentes fiana, tais alianas organizam a produo de
estgios. Por um lado, as contradies sua conhecimento e a aprendizagem com maior
estrutura parecem inimaginveis. Por outro, sinergia entre os interesses dos participantes.

Assim, as contribuies dos indivduos so fa- desenvolv-lo. De acordo com Fleck (2010),
cilitadas, construindo processos de cooperao um coletivo de pensamento existe quando
e resoluo conjunta de problemas capazes de duas ou mais pessoas trocam ideias, seja em
neutralizar e transformar diferenas de poder um laboratrio ou em uma conversa infor-
e dinmicas de controle. Entretanto, se forem mal estimulante. O conhecimento coletivo
forjadas por oportunismo, as mesmas relaes construdo na medida em que aumentam
tendem a favorecer interesses individuais em as interaes, os entendimentos e desenten-
detrimento do coletivo, incentivando a barga- dimentos entre os atores envolvidos. Caso
nha e o conflito. Mantoura et al. (2007) ressaltam outras pessoas se juntem a esse processo
que as alianas estratgicas so instveis. Elas de troca, um novo coletivo emerge. O autor
esto sujeitas a modificaes, visto que o com- admite que um mesmo indivduo possa per-
portamento dos membros geralmente incerto. tencer simultaneamente a diferentes coleti-
A cooperao mtua no automtica nem vos de pensamento. Para o autor,
previsvel ou definitiva. Os atores que antes for-
mavam uma aliana de cooperao podem, por um pensamento coletivo, por analogia, com-
diferentes fatores, transmutar sua relao de posto por diferentes indivduos e tambm tem
confiana para outra oportunista ou reativa. as suas regras especiais de comportamento e
Nessa perspectiva, nota-se que tanto no con- sua forma psicolgica particular. (2010, P. 44)
ceito de translao do conhecimento como no
coletivo de pensamento, de Fleck (2010), a pro- No conceito de translao, a coletividade
duo do conhecimento no vista como algo a base central para a produo do conhe-
assptico ou neutro, mas pleno de conflitos, cimento. Ao criar conexes multidirecionais
concesses e interesses em disputa. entre diferentes entidades a partir de formas
Tambm nos parece possvel aproximar o reticulares, a translao conforma uma co-
conceito de coletivo de pensamento, elabo- construo do conhecimento em fluxos mul-
rado por Fleck (2010), e a noo de rede pre- tidirecionais, envolvendo atores e espao no
sente na translao do conhecimento. necessariamente acadmicos (CLAVIER ET AL., 2011).
Para o autor: Tranando um paralelo entre os parme-
tros da translao do conhecimento e o cole-
Quando se olha o lado formal do universo tivo de pensamento de Fleck (2010), podemos
cientifico, sua estrutura social bvia: Vemos dizer ambos no se constroem apenas no
um trabalho coletivo organizado com diviso meio cientfico, mas a partir da interao e
de trabalho, colaborao, trabalhos prepara- da conexo entre diferentes saberes. No
tivos, assistncia tcnica, troca de ideias, po- h um indivduo a quem possa ser atribu-
lemicas etc. [...] H uma hierarquia cientfica, da a ideia original, tampouco outro que seja
grupos, adeptos e adversrios, sociedades e apenas seu receptor ou transportador. Nos
congressos, peridicos, instituies de inter- dois casos, h um esforo em empreender
cmbio etc. (FLECK, 2010, P. 85). um movimento conjunto onde todos partici-
pem e contribuam no processo de constru-
Como podemos perceber, o trabalho cien- o do conhecimento.
tfico para Fleck (2010) apresenta-se como um Nos dois casos, parece-nos impossvel
trabalho coletivo socialmente estruturado. conceber a produo do conhecimento longe
Para ele, o conhecimento no pode ser con- de sua dimenso sociocultural, uma vez que
cebido fora do coletivo de pensamento que o conhecimento desenvolvido a partir da
o formula, isto , fora do grupo de pessoas interao, da associao e da troca entre di-
que, a partir de um estilo de pensamento ferentes indivduos, portadores de diferen-
em comum, realiza esforos conjuntos para tes saberes e experincias.

Consideraes finais para o debate sobre Ludwik Fleck e suas ela-

boraes tericas, tratando sobre um objeto
Nas ltimas dcadas, algumas crticas tm ainda no analisado na produo acadmica
sido elaboradas acerca do processo de cons- at o momento: as possveis relaes entre o
truo do conhecimento cientfico formal pensamento de Fleck e o conceito de transla-
hegemnico. Est sendo questionada a falta o do conhecimento.
de interao entre o saber acadmico e Embora o conceito de translao seja
outros saberes e seu carter eminentemen- recente, valendo-se de teorias e pensamen-
te objetivo. A translao do conhecimento tos sociolgicos contemporneos, sugeri-
parece ser caracterstica desse cenrio de mos, ao longo deste artigo, que algumas de
crticas aos postulados tradicionais do fazer suas principais noes dialoguem com ideias
cientfico e da relao entre o observador e elaboradas h quase um sculo por Fleck
seu objeto observado. Ela desloca movimen- (2010). Na translao do conhecimento, o
tos, lugares e espaos tradicionais da pesqui- carter coletivo, multidirecional, conflituo-
sa cientfica, incentivando a troca mltipla so e diversificado do conhecimento parece
entre diversos atores a fim de construir co- remeter ao debate elaborado pelo pensador
letivamente um conhecimento capaz de ser polons. Na dcada de 1930, ele j apontava a
aplicado na prtica e utilizado no processo dimenso social, cultural e histrica do pro-
de tomada de deciso. cesso de construo do conhecimento. Ele
Recentemente, as ideias e elaboraes identificava os embates e negociaes que
realizadas Ludwik Fleck (1896-1961), um atravessavam a produo do conhecimento e
pesquisador ainda pouco conhecido e de- moldavam seus fatos cientficos.
batido no campo da epistemologia, tm Ao observar as aproximaes entre ideias,
sido redescobertas e debatidas. A traduo conceitos e prticas to distantes temporal-
para portugus da obra de Fleck, Gnese mente, recorremos a Fleck (2010, P. 61), quando
e desenvolvimento de um fato cientfico afirma: no existe gerao espontnea de
(1935), contribuiu, em 2010, para que o pen- conceitos; eles so, por assim dizer, determi-
samento do autor estivesse mais acessvel nados por seus ancestrais.
para docentes e discentes brasileiros. No
campo acadmico nacional, alm de rese-
nhas sobre o livro (MAIA, 2011; CARNEIRO, 2015), h Colaboradores
trabalhos que abordam a teoria do conhe-
cimento do pensador polons, atentando Os autores participaram de todas as etapas
para suas contribuies epistemolgicas da construo deste artigo, i.e., concepo,
na reflexo sobre o conhecimento cientfi- planejamento, anlise e interpretao dos
co e para seu potencial na investigao de dados; elaborao do rascunho e reviso
questes relacionadas ao ensino (DELIZOICOV crtica do contedo; e aprovao da verso
ET AL., 2002; PFUETZENREITER, 2002). H tambm final do manuscrito.
trabalhos que recorrem perspectiva de
Fleck (2010) para analisar consensos de espe-
cialistas sobre classificaes mdicas como Agradecimentos
fenmeno sociocultural (MACHADO, 2008),
enquanto outros a utilizam para pensar a Agradecemos professora Elizabeth Moreira
questo da interdisciplinaridade na sade dos Santos por nos ter sugerido a conexo
(MATOS; GONALVES; RAMOS, 2005). entre as ideias de Fleck e a translao do co-
Este artigo teve como objetivo contribuir nhecimento. s

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330 REVISO | REVIEW
Estudo exploratrio dos modelos de

avaliao de desempenho em sade: uma
apreciao da capacidade avaliativa
Exploratory study of health performance models: an assessment of
the evaluation capacity
Ana Cristina Reis1, Elizabeth Moreira dos Santos2, Marcela Rocha de Arruda3, Paulo de Tarso
Ribeiro de Oliveira4
RESUMO Este artigo identifica e analisa os modelos de avaliao de desempenho de sistemas

de sade, considerando-se a sua capacidade avaliativa. Realizou-se a reviso sistemtica da
1 Fundao Oswaldo
Cruz (Fiocruz). Escola
literatura, identificando-se seis artigos que apresentaram o modelo adotado para a avaliao
Politcnica de Sade de desempenho. Procedeu-se apreciao da capacidade avaliativa segundo critrios defini-
Joaquim Venncio
(EPSJV) Rio de Janeiro
dos de meta-avaliao. Conclui-se que o foco dos debates em torno dos modelos enfatiza as
(RJ), Brasil. dimenses avaliativas, o perfil e qualidade dos indicadores em detrimento da compreenso
anareis@fiocruz.br
pactuada do avaliando e do processo de valorao. Espera-se ter contribudo para a sistema-
tizao de critrios de meta-avaliao de modelos avaliativos.
de Sade Pblica
Sergio Arouca (Ensp), PALAVRAS-CHAVE Avaliao de desempenho. Avaliao em sade. Sistemas de sade.
Laboratrio de Avaliao
de Situaes Endmicas
Regionais (Laser) Rio ABSTRACT This paper aims to characterize the evaluation potential of currently known health
Ministrio da Sade,
performance models. A systematic literature was performed and six articles were selected
Secretaria Executiva because they specified the adopted model of performance. The review showed that most of the
(SE), Departamento
de Monitoramento
debates concerning the models was focused on the description of the analytic dimensions and
e Avaliao do SUS indicators. Issues such as valuation theory, standards and thresholds for judgment were missing.
(Demas) Braslia (DF),
Brasil. Universidade
Thus, this study expects to contribute to systematize criteria to assess health performance evalu-
Federal do Rio de Janeiro ation models highlighting focus, theoretical assumptions and methodological strategies.
(UFRJ), Instituto de
Estudos em Sade
Coletiva (Iesc) Rio de KEYWORDS Performance evaluation. Health evaluation. Health system.
betuca51@gmail.com
3 Ministrioda Sade,
Departamento de Gesto
da Vigilncia em Sade
(Degevs) Braslia, DF,
Brasil.
marcela.arruda@gmail.com
do Par (UFPA), Instituto
de Filosofia e Cincias
Humanas, Faculdade de
Psicologia e Programa
de Ps-Graduao em
Psicologia Belm (PA),
Brasil.
pttarso@gmail.com
Estudo exploratrio dos modelos de avaliao de desempenho em sade: uma apreciao da capacidade avaliativa 331
Introduo eficincia, a efetividade dos servios e a quali-

dade do cuidado em sade (POISTER, 2004).
As discusses em torno dos modelos de ava- Indiscutivelmente, a noo de desem-
liao de desempenho tm predominado na penho na rea da sade est relacionada
agenda internacional de sade nas ltimas ao grau de alcance dos objetivos dos siste-
dcadas. As contribuies vm sendo feitas mas de sade (WORTHEN; SANDERS; FITZPATRICK,
sido feitas para definir, descrever e explicar os 2004A). Algumas formulaes vinculam o
modelos por meio de diversas concepes e alcance dos objetivos s interaes ineren-
estruturas conceituais (SMITH, 2002). Assumindo tes ao funcionamento da interveno. Tal
que, da mesma forma que o avaliando, as avalia- o caso da proposta da Joint Comission on
es devam ser modeladas, este artigo pretende Accreditation of Health Care Organization,
contribuir para essas discusses, ressaltando a que define desempenho como
construo de categorias que auxiliem a mode-
lizao de avaliaes complexas. a forma como uma organizao desenvolve
Sem dvida, muitos pases tm desen- ou cumpre suas funes, sendo que uma im-
volvido modelos para monitorar, medir e portante funo organizacional orientada
gerenciar o desempenho dos seus sistemas segundo metas e objetivos, cujo alcance de-
de sade como forma de garantir a equida- pende de um conjunto inter-relacionado de
de, eficincia, efetividade das aes (ARAH ET processos que afetam os resultados. (JCAHO,
AL., 2003). Alm da lacuna no conhecimento a 1993, P. 23).
cerca do uso das informaes sobre o resul-
tado do desempenho, vrias questes per- Outras elaboraes sobre desempenho
manecem sem resposta em relao ao tema. consideram a complexidade do objeto, res-
Qual o melhor modelo e para qual contexto? saltando a sua complexidade hierrquica de
Como definir desempenho de sucesso para desfechos, de mltiplos protagonismos e de
sistemas complexos? Como definir desem- mltiplos processos de valorao (PATTON, 2011).
penho de sucesso para sistemas pblicos? A diversidade conceitual, assim como os
Como lidar com modelos complexos que diferentes mtodos e estratgias de mensura-
incluam indicadores agregados? (MAYNE, 2007; o adotadas tanto pelos governos como por
MANEY; ZAPICO-GONI, 2007) agncias internacionais e da sociedade civil,
Apesar da disponibilidade de intervenes est relacionada aos objetivos especficos de
eficazes para muitos problemas prioritrios cada um dos sistemas de sade, alvo das ava-
de sade, os progressos em direo a um liaes de desempenho. Conceitualmente, a
sistema de servios de sade justo e de qua- prpria definio de sistema de sade no
lidade continuam lentos (MURRAY; FRENK, 2000). consensual. De fato, diferentes abordagens
Nesse sentido, a busca por melhores efeitos, tm sido retratadas nos vrios modelos de
ou seja, conseguir que os sistemas de sade avaliao de desempenho.
desempenhem suas funes da melhor forma O termo modelo tem sido usado, de
possvel, vem transformando os processos maneira geral, para representar uma reali-
avaliativos e, em particular, as avaliaes de dade ou alguns dos seus aspectos a fim de
desempenho, em importante instrumento de torn-los qualitativa e quantitativamente
gesto (VIACAVA ET AL., 2004). Avaliaes dessa descritveis (SAYO, 2001). Como observado por
natureza permitem identificar problemas Medina et al. (2005), o objeto da investigao
no alcance dos objetivos e podem auxiliar cientfica um construto da realidade pas-
na seleo das intervenes mais efetivas, svel de modelagem. Portanto, os modelos
alm de agregar elementos para o aprimora- so por natureza a representao do objeto,
mento das polticas de sade, aumentando a seus movimentos e suas relaes, tendo por

332 REIS, A. C.; SANTOS, E. M.; ARRUDA, M. R.; OLIVEIRA, P. T. R.
referncia uma construo terica: a teoria de interao entre sistema de servios e usurios,
do objeto-modelo. uma vez que nessa interface que as questes de
Para Madaus, Scriven e Stufflebeam (1983), em acesso e satisfao so problematizadas, ambas
avaliao, os termos abordagem e modelo tm cruciais para a apreciao do desempenho.
sentido semelhante. J para Worthen, Sanders Todas essas questes merecem um olhar
e Fitzpatrick (2004B), abordagem se refere a um mais cuidadoso: o que se pretende desenvol-
sistema classificatrio relacionado afinidade ver neste artigo. Modelos expressam teorias,
terica, usos e propsito da avaliao, e modelo intervenes e avaliaes tm concepes te-
se refere representao visual das vrias ricas que podem ser modelizadas. Assim, este
teorias envolvidas no processo avaliativo. artigo tem por objetivo descrever e analisar as
Rossi, Lipsey e Freeman (2000) e Chen (1990) abordagens que norteiam os modelos de avalia-
so alguns dos formuladores sobre a relao o de desempenho identificados na reviso de
entre a teoria da interveno e a avaliao. literatura pertinente, com o intuito de discutir a
Todos ressaltam a importncia da modelizao sua capacidade avaliativa.
dessas teorias. Chen (1990) faz uma descrio
dos componentes da teoria da interveno,
distinguindo a teoria de funcionamento (nor- Mtodos
mative) e a teoria causal (do ingls causative).
Seguindo essa mesma lgica, Rossi, Lipsey e A elaborao deste artigo envolveu a reviso da
Freeman (2000) referem-se teoria dos proces- literatura, a descrio dos modelos identifica-
sos e teoria de impacto, em outras palavras, dos e a anlise de sua capacidade avaliativa.
o modo de funcionamento e a racionalidade Para a reviso, realizou-se uma busca de-
causal entre interveno e efeito. talhada da literatura, junto s bases de dados
Essa construo terica retomada por eletrnicas: Medline (Medical Literature
Champagne et al. (2011) ao afirmarem que os Analysis and Retrieval System Online) e Lilacs
modelos avaliativos podem ser de duas natu- (Literatura Latino-Americana e do Caribe em
rezas (i) modelos operacionais e (ii) modelos Cincias da Sade). Alm disso, foi realizada
tericos. Tal classificao orientada pelo foco uma busca manual de publicaes com base
da avaliao, ou seja, o modelo operacional nas referncias bibliogrficas consideradas re-
refere-se s avaliaes cujo foco so o modo levantes listadas nos artigos identificados.
de funcionamento e os efeitos operacionais da A estratgia de busca utilizou como descrito-
interveno. Nesse caso, os modelos objetivam res as seguintes expresses em ingls: concep-
refletir sobre os modos de funcionamento, tual framework, health system performance,
caracterizando-o dentre outros, pela qualida- performance assessment of health systems,
de tcnica, pela magnitude da oferta, produ- performance measurement. Selecionaram-se
o ou utilizao da interveno ou servios os trabalhos publicados no perodo entre 2000
(DONALDSON, 2007). J nos modelos tericos, o e 2012 que analisaram o desempenho de sis-
foco da avaliao a mudana provocada pelas temas de sade e que explicitaram o modelo
aes. Sendo assim, pretende-se estabelecer as adotado para avaliao; excluram-se aqueles
relaes de atribuio ou de causalidade entre a que apenas analisaram o grau de desempenho
interveno e os efeitos. sem meno ao modelo.
Considerando a modelizao das interven- Foram selecionadas 143 publicaes po-
es, Moritz, Santos e Luiza (2014) propuseram tencialmente relevantes, das quais 119 foram
uma adaptao da construo terica de Rossi, excludas por tratarem do desempenho orga-
Lipsey e Freeman (2000). Alm da teoria do modo nizacional ou profissional. Das 24 publicaes
de funcionamento e de atribuio, as autoras que trataram do desempenho de sistemas de
consideram indispensvel estabelecer a teoria sade, 14 foram excludas por no apresentar

ou no mencionar o modelo adotado. Dessa contendo modelos originais.

forma, selecionaram-se dez publicaes que Para a descrio sistemtica desses seis
atendiam aos critrios de incluso. modelos, foram considerados: afiliao terica;
Cabe destacar que, das dez publicaes se- abordagem conceitual adotada; envolvimento
lecionadas, verificou-se que em quatro estudos dos atores; propsito da avaliao; processo
o modelo adotado era a replicao de outros de valorao; usos e utilizao dos achados da
dois modelos. Esse foi o caso dos modelos de avaliao.
avaliao de desempenho do sistema de sade A anlise da capacidade avaliativa concen-
brasileiro (VIACAVA ET AL., 2004), do Reino Unido trou-se na verificao de como as teorias que
(SIBTHORPE, 2007) e da Austrlia (MWITA, 2000), que orientaram a construo dos modelos respon-
adotaram o modelo de avaliao canadense dem aos trs domnios tericos: a teoria de fun-
(ARAH; WESTERT, 2005). J o modelo de avaliao cionamento ou processos; a teoria de interao
holands (TEN ASBROEK ET AL., 2004), tinha como ou interface; e a teoria de impacto ou causal. A
referncia o modelo da Organizao para o matriz que sintetiza esta anlise apresentada
Desenvolvimento da Comunidade Europeia no quadro 1 e tem como referncia os quatro
(ARAH ET AL., 2006). Sendo assim, para efeito deste modos de investigao sistemtica descritos
artigo, s foram analisados os seis estudos por Marck et al. (2000).
Quadro 1. Matriz de anlise dos modelos de avaliao de desempenho
Componentes Modos de investigao sistemtica

tericos
Descrever Classificar Julgar Explicar
Modo de funcio- O modelo descrimina os O modelo estabelece crit- O modelo caracteriza a O modelo define os fatores contex-
namento modos operantes do ava- rios de classificao consi- teoria de valorao? Apre- tuais que facilitam ou prejudicam o
liando? derando o modo operante e senta os critrios e par- funcionamento ou a implantao?
O modelo descrimina as in- de interao? metros de julgamento?
Interface de Permite identificar os fatores con-
interao teraes entre a interveno textuais que facilitam ou prejudicam
e seus beneficirios? a interao entre a interveno e os
beneficirios?
Atribuio O modelo caracteriza a ra- O modelo estabelece O modelo identifica os O modelo estabelece os fatores con-
cionalidade de causalidade? critrios de classificao critrios e parmetros textuais que facilitam ou prejudicam o
O modelo esclarece a hip- considerando vieses e consistentes com a hipte- alcance dos objetivos finalsticos?
tese de atribuio? confundidores? se causal?
Resultados outros dois foram desenvolvidos por insti-

tuies acadmicas.
Dos seis distintos modelos de avaliao Os modelos de avaliao canadense
de desempenho selecionados, dois foram (ARAH; WESTER, 2005) e da OCDE (ARAH ET AL.,
desenvolvidos por agncias governamen- 2006) adotam abordagem baseada na de-
tais de sade, uma do Canad e a outra dos terminao social da doena. Esse tipo de
Estados Unidos da Amrica; dois modelos abordagem defende que a explicao para
pertencem a agncias internacionais, isto a distribuio da sade e doena nas po-
, Organizao Mundial da Sade (OMS) pulaes est relacionada aos modos de
e Organizao para a Cooperao e organizao da sociedade (BARATA, 2005).
Desenvolvimento Econmico (OCDE); e os O modelo canadense (ARAH; WESTER, 2005) tem

por caracterstica uma concepo hierarquizado sistema de sade e 4) as caractersticas da

da e integrada dos vrios fatores que influen- comunidade, incluindo a organizao dos ser-
ciam o estado de sade. O modelo compreende vios de sade. Este ltimo componente tem
a interao entre quatro grandes componen- por finalidade capturar as caractersticas con-
tes: 1) o estado de sade da populao, 2) os textuais da comunidade e organizacionais do
determinantes sociais, 3) o funcionamento sistema de servios de sade ( figura 1).
Figura 1. Modelo de avaliao de desempenho do sistema de sade canadense
Estado de Sade
Condies de Sade Funo Humana Bem-estar Mortalidade
Alteraes no status de sade, que Alteraes nas funes ou Medidas gerais de bem-estar fsico, Taxas de mortalidade por idade e
podem ser doena, desordem, estruturas, incapacidade, mental, social dos indivduos. condies especficas e outros
acidente ou trama, ou refletir outra restrio de atividades. indicadores relacionados.
condio de sade.
Determinantes 'no mdicos' de Sade

Comportamentos de Sade Condies de Moradia e Trabalho Recursos Pessoais Fatores Ambientais
Aspectos de comportamento pessoal Caractersticas socioeconmicas e Mede a prevalncia dos fatores, Fatores ambientais que podem
e fatores de risco que influenciam o condies de trabalho da populao como suporte social e de estresse influenciar a sade.
status de sade relacionadas sade. ou de proteo, que so
relacionados sade.
Equidade
Desempenho do Sistema de Sade
Aceitabilidade Acessibilidade Adequao Competncia
Cuidado ou servio prestado atende A possibilidade dos clientes ou Cuidado ou servio prestado O conhecimento ou habilidade do
expectativa do cliente, comunidade, pacientes obterem cuidado no local relevante necessidade do cliente prestador apropriado para o
prestadores e organizaes. certo e na hora certa, baseado em ou paciente e baseado em cuidado ou servio prestado.
suas necessidades. padres estabelecidos.
Continuidade Efetividade Eficincia Segurana
Habilidade de fornecer o cuidado de Intervenes ou aes de cuidado Atingir resultados desejados com Potenciais riscos de uma interveno
forma ininterrupta e coordenada, entre ou servio que atingem os resultados o melhor custo por unidade de ao ambiente so evitados
programas, prestadores, organizaes desejados. sucesso. ou minimizados.
e nveis de complexidade de cuidado
atravs do tempo.
Caractersticas da Comunidade e do Sistema de Sade
Caractersticas da comunidade ou do sistema de sade que, mesmo no sendo indicadores
do status de sade ou de desempenho do sistema de sade, fornecem informao til para a contextualizao.
Fonte: Arah e Westert (2005).
Para mensurar especificamente o compo- sugerindo uma relao entre ela e o desempe-
nente de desempenho do sistema de sade nho da sade. No entanto, no artigo analisado,
so considerados seis indicadores de estado os autores, no exploram essa relao, seja
de sade, sendo um de bem estar, trs de por teorizao ou por indicadores empricos.
condies de sade, um de funo humana Quanto teoria da interveno, o modelo
e um de mortalidade. Os autores exami- de avaliao canadense descrimina o modo
nam a correlao entre esses indicadores e de funcionamento por meio das dimenses
a assistncia mdica abordada por dezesseis de segurana, competncia e continuidade.
indicadores alocados em oito dimenses: (a) A interface de interao entre o sistema de
aceitabilidade; (b) acessibilidade; (c) ade- sade com os usurios considerada ao
quao; (d) respeito aos direitos das pessoas; incluir em sua apreciao as dimenses de
(e) continuidade; (f ) efetividade; (g) eficin- aceitabilidade, acessibilidade e adequao.
cia e (h) segurana. A dimenso de equida- A racionalidade causal entre a interveno
de transversal ao modelo como um todo, e seus efeitos discriminada pela presena

das dimenses de efetividade e eficincia. Contudo, o foco principal direcionado para

No artigo, no h referncia ao protago- a anlise do terceiro componente desem-
nismo dos interessados na interveno, penho do sistema de sade , que envolve
assim como no faz meno aos critrios a verificao das necessidades de sade do
e parmetros de classificao para o julga- usurio inter-relacionadas a trs categorias:
mento das dimenses avaliativas. O modelo a) qualidade do cuidado em sade, b) acesso
no caracteriza sua teoria de valorao. e c) despesas em sade. O desempenho do
Com relao sua capacidade explicati- sistema de sade verificado por meio da
va, o modelo considera que o desempenho qualidade que compreende a efetividade,
do sistema de sade determinado pelos segurana e resolubilidade com foco nas ne-
aspectos sociais, econmicos, culturais e cessidades do paciente. J o acesso, men-
demogrficos, juntamente com os fatores surado a partir da acessibilidade geogrfica.
biolgicos, do ambiente fsico e o prprio As dimenses de equidade e eficincia so
modo de organizao do sistema de sade. transversais ao modelo como um todo. Esse
O modelo de avaliao da OCDE (ARAH ET AL., modelo produto da combinao de ele-
2006) tambm leva em considerao os deter- mentos extrados do modelo canadense e do
minantes sociais do processo sade-doena. modelo americano ( figura 2).
Figura 2. Modelo de avaliao de desempenho do sistema de sade OCDE
Sade
Quo saudveis so os cidados dos pases membros da OCDE?
Determinantes no mdicos da Sade

Quais so os fatores no relacionados aos cuidados em sade
que influenciam a sade e, ocasionalmente, como e quando se acessa o cuidado?
Desempenho do sistema de sade

Como o sistema de sade funciona? Qual o nvel de qualidade do ciclo de cuidado
ao longo das necessidades dos pacientes? Qual o custo desse desempenho?
Equidade
Dimenses
Qualidade Acessibilidade Custo/gasto
Necessidades Resposta / Acessibilidade

Efetividade Segurana
de cuidado centrado no paciente geogrfica
Manter-se
saudvel
Tornar-se
melhor
Viver com a doena,
limitao ou
incapacidade
Convivendo com a
morte em fase
terminal
Eficincia macro e microeconmica
Desenho, polticas e contextos dos sistemas de sade

Quais so os desenhos de polticas importantes e os aspectos contextuais
especficos de cada sistema de sade que podem ser teis para interpretar a qualidade
do cuidado ou servio de sade desse sistema?
Fonte: Arah et al. (2006).

A discriminao do modo de funcio- usurios, so elencados quatro objetivos: a)

namento, no modelo de avaliao OCDE, manter vida saudvel; b) melhorar a sade;
baseia-se nas dimenses custo e segurana. c) conviver com a doena ou deficincia; e
A interface de interao entre o sistema de d) lidar com o fim da vida. Cada um desses
sade e os usurios abordada ao considerar objetivos est inter-relacionado ao segundo
as dimenses de acessibilidade e responsi- componente, a qualidade do cuidado, cujo
vidade. J a teoria de causalidade entre in- desempenho verificado por meio das se-
terveno e os efeitos esperados do sistema guintes dimenses: efetividade, segurana,
de sade, examinada apenas pela dimenso oportunidade e foco no paciente.
de efetividade. O protagonismo dos interes- O objeto do modelo de avaliao ameri-
sados na interveno, isto , no sistema, no cano o componente pblico do sistema de
mencionado. Da mesma forma, no so sade. No faz referncia aos atores envol-
citados os critrios e parmetros de classifi- vidos na definio de parmetros e padres
cao para o julgamento das dimenses ava- de julgamento. O plano de funcionamento
liativas. Com relao ao modo de julgar, na da interveno verificado a partir das di-
reviso do artigo no se observou a identifi- menses oportunidade e segurana. O plano
cao de uma teoria de valorao dos efeitos. de utilizao dos servios de sade est cen-
Quanto capacidade explicativa, o modelo trado predominantemente nas necessidades
considera que o desempenho do sistema de tcnicas dos usurios. No modelo, os objeti-
sade determinado pelos aspectos contex- vos finalsticos so analisados pela presena
tuais especficos de cada sistema de sade, da dimenso de efetividade. Nesse modelo, a
que, por sua vez, influenciam a qualidade do prestao de contas aos usurios e aos pres-
cuidado e os servios de sade desse sistema. tadores de servios tambm bastante res-
Os modelos de avaliao de desempenho saltada como um das principais formas de
americano (US DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN uso dos resultados da avaliao.
SERVICES, 2005) e da OMS (WHO, 2000) caracteri- Em 2000, a OMS (WHO, 2000), ao analisar o
zam-se por uma abordagem centrada nos desempenho dos seus 191 pases membros,
objetivos. O uso dessa abordagem ganhou destacou no seu modelo de avaliao de
destaque entre avaliadores e gestores por desempenho trs objetivos relativos aos
causa da sua racionalidade simples. Ela tem sistemas de sade: 1) melhorar a sade da
como base a compreenso de que o xito ou populao mensurada pela expectativa
o fracasso de uma interveno podem ser de vida ajustada pela incapacidade (Dale)
julgados pelo grau de alcance dos objetivos. e a distribuio do nvel de sade avalia-
Por outro lado, tal abordagem rene algumas da pela mortalidade em menores de cinco
limitaes, pois desconsidera resultados im- anos de idade; 2) melhorar a capacidade de
portantes no mencionados, previamente, resposta de acordo com as expectativas dos
entre os objetivos do sistema; negligenciam o usurios aspectos no mdicos do atendi-
contexto em que a avaliao feita; e podem mento mensurados pelas sete subreas da
promover uma abordagem unilateral a responsividade; e 3) assegurar a justia na
viso dos gestores e pouco flexvel na ava- contribuio financeira. A justia na distri-
liao (WORTHEN ET AL., 2004A). buio financeira foi mensurada por meio
O modelo de avaliao de desempenho do da proporo de remunerao familiar des-
sistema de sade americano (US DEPARTMENT OF tinada sade. Esse indicador foi estimado
HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2005) envolve a anlise subtraindo-se da remunerao familiar os
de dois componentes: as necessidades de gastos com sua subsistncia, exceto alimen-
sade dos usurios e a qualidade do cuidado tao, e, do saldo remanescente, calculou-se
em sade. Em relao s necessidades dos a proporo de gastos destinados sade.

Alm disso, para abordar o nvel de sade, os TURNOCK, 2001) caracterizam-se por uma abor-
autores consideram um ndice denominado dagem sistmica explcita.
ndice de eficincia tcnica. O modelo Egipss fundamenta-se na teoria
O modelo de avaliao da OMS identifica da ao social de Parsons (1974), cuja anlise
ainda quatro funes consideradas essen- de sistemas sociais compreende o exame de
ciais ao alcance dos objetivos do sistema: a) a quatro subsistemas funcionais: a) o alcance
prestao de servios de sade; b) a gerao de objetivos; b) o cultural (valores e crenas);
de recursos; c) o financiamento; e d) a con- c) o das personalidades envolvendo as moti-
duo e orientao do sistema. Apesar de se vaes e interaes para alcance de status e
constituir em um importante avano para a papel social; e d) o biolgico. Cada compo-
possibilidade de comparaes internacio- nente do sistema de ao social dotada de
nais, o modelo foi criticado por sua pouca estrutura prpria com funes especficas
transparncia e baixa replicabilidade. Dentre e independentes, embora sejam sistemas
os vrios problemas apontados, destacam-se inter-relacionados. Outro aspecto impor-
a falta de preciso na definio do que seja o tante relacionado a essa construo terica
sistema de sade, o baixo nmero de pases refere-se noo de equilbrio. Para Parsons
com informao disponvel, a falta de clareza (1974), o sistema de ao social tende estabi-
nos critrios e parmetros de julgamento, lidade na medida em que as normas so valo-
ponderaes, com implicaes para os pa- rizadas e os desvios so reprovados.
rmetros de classificao, e a falta de parti- No modelo Egipss, o desempenho de
cipao dos pases envolvidos no processo um sistema ou organizao uma constru-
avaliativo (VALENTE, 2002). o multidimensional e relacional, com-
O modelo OMS no faz referncia aos preendendo o equilbrio dinmico entre a
atores envolvidos na avaliao. O plano de habilidade de cumprir sua misso compo-
funcionamento da interveno no con- nente objetivo; de adaptar-se a seu ambiente
templado e o plano de utilizao restringe-se componente adaptao; de produzir ser-
anlise das expectativas dos usurios. vios coordenados e de qualidade compo-
Nesse modelo, os objetivos finalsticos so nente produo; e de manter ou criar valores
analisados por meio das metas de melhorias compartilhados componente manuteno
na sade. de valores organizacionais. Nesse sentido, a
Os modelos de avaliao de desem- avaliao de desempenho deve ser sensvel
penho global e integrado de sistemas de ao carter dinmico da produo das rela-
sade (Egipss) (CONTRANDRIOPOULOS; TROTTIER; es de equilbrio entre as quatro funes
CHAMPAGNE, 2008) e de desempenho de siste- ou habilidades de um sistema de ao social
mas pblicos de sade (PHS) (HANDLER; ISSEL; ( figura 3).

Figura 3. Modelo de avaliao de desempenho global e integrado de sistemas de sade
Adaptao
Aquisio de recursos
Adaptao s necessidades Equilbrio
do usurio Estratgico
Alcance de objetivos
Atrair novos clientes Efetividade
Mobilizao social Eficincia
Inovao e Equidade
transformao Satisfao
Equilbrio Equilbrio Equilbrio

Equilbrio Legitimidade Alocativo Ttico
Contextual
Manuteno de Valores Produo

Solidariedade Produtividade
Liberdade Volume do cuidado
Dignidade Equilbrio
Qualidade
Ambiente de trabalho Operacional
Fonte: Contandriopoulos et al. (2008).
Numa primeira aproximao sobre a ca- sade. Nesse modelo, o protagonismo dos
pacidade avaliativa, considerou-se que o atores envolvidos analisado por meio da
modelo Egipss incorpora uma caracterstica sua capacidade de governabilidade para o
integradora e relacional entre os seus quatro cumprimento das funes. O plano de fun-
componentes sem a perspectiva linear e cionamento da interveno explorado pela
hierrquica dos demais modelos analisa- componente de produo. Os objetivos fi-
dos. Alm disso, considera como equilbrio nalsticos so contemplados pela anlise do
dinmico a capacidade dos tomadores de componente alcance de objetivos.
deciso de fazer os ajustes necessrios para O modelo de avaliao do desempenho de
o cumprimento das funes de um sistema sistemas pblicos de sade (PHS) baseado
de ao social. O modelo no detalha os na trade estrutura, processo e resultado de
critrios e parmetros de julgamento das Donabedian (2003). A partir dessa perspecti-
dimenses avaliativas, o que dificulta a sua va, os autores propem um modelo relacio-
aplicabilidade. nal com quatro componentes: a misso do
O objeto da avaliao , assim, o sistema sistema de sade, sua capacidade estrutural,
de sade ou qualquer um dos seus compo- seus processos essenciais e os resultados es-
nentes, includo o sistema de servios de perados, que, por sua vez, so influenciados

por um quinto componente, o contexto parmetros e padres de julgamento. O

externo. Nesse modelo, a anlise do desem- plano de funcionamento da interveno res-
penho visto, pelos autores, como um guia tringe-se anlise dos processos essenciais
para monitorar, avaliar e melhorar os proces- de uma interveno, e o plano de utilizao
sos de servio e seus resultados e, portanto, no contemplado. Para anlise dos objeti-
a qualidade do cuidado de sade prestado vos finalsticos, as dimenses de efetividade,
( figura 4). O modelo no faz referncia ao eficincia e equidade so consideradas no
papel dos atores envolvidos na definio de modelo.
Figura 4. Modelo de avaliao de desempenho de sistemas pblicos de sade
Capacidade Estrutural
Recursos de Informao
Recursos Organizacionais
Contexto do Sistema de Sade Pblica
Recursos Fsicos
Recursos Humanos e Fiscais
Contexto Macro
Resultados
Efetividade
Misso e Propsito do
Eficincia
Sistema de Sade Pblica;
Equidade
Filosofia;
Metas;
Funes Essenciais
Processos
Os dez Servios
Essenciais de Sade
Pblica
Fonte: HANDLER; ISSEL; TURNOCK, (2001).
Discusso para responder aos objetivos especficos dos

sistemas de sade de cada pas ou regio. No
A partir da anlise descritiva dos diferentes entanto, pode-se dizer que eles cumprem
modelos de avaliao de desempenho, podem- duas finalidades. Avaliam o desempenho sob
-se destacar alguns elementos de similaridade o ponto de vista dos objetivos finalsticos, ou
entre eles: (i) visam a medir o desempenho seja, considerando a efetividade do sistema de
das funes do sistema de sade; (ii) tendem a sade, e realizam a apreciao do desempe-
captar os resultados finalsticos relacionados nho sob a perspectiva operacional, isto , con-
efetividade; (iii) de maneira geral, tendem a siderando o alcance dos objetivos de processo
considerar a avaliao em termos quantitati- de interao entre os usurios e o servio de
vos; e (iv) as metodologias limitam a partici- sade.
pao dos usurios potenciais. Observou-se ainda a recorrncia das di-
De certo que cada modelo foi desenvolvido menses avaliativas de efetividade, acesso,

responsividade e eficincia. Em linhas gerais, reconfigurao do sistema de sade.

pode-se afirmar que a noo de efetividade, Dois problemas de carter geral foram
implcita nos vrios modelos, no a mesma. identificados na anlise: a pouca clareza na
Est relacionada ao alcance dos resultados definio do objeto em avaliao no que se
finalsticos ou prestao de cuidado ade- refere conceituao do que definido como
quado, oportuno e em conformidade com as sistema de sade vis--vis como o que seja
normas preestabelecidas. O pressuposto desta sistema de servios de sade; e o significado
ltima concepo que alcance dos efeitos diverso dado aos desfechos esperados, ou
finalsticos esteja vinculado implantao de seja, a definio de efetividade, eficincia,
servios de acordo com as boas prticas. acesso e outros.
Ainda que o uso da categoria acesso seja importante destacar as diferentes con-
menos frequente, notria a presena de pelo cepes, categorias analticas e pressupostos
menos duas de suas subdimenses: aceitabili- mobilizados nos diversos artigos para defi-
dade e acessibilidade geogrfica. Pechansky e nio do que sistema de sade, sistema de
Thomas (1981) fazem uma anlise crtica dessa servios de sade e de como o desempenho
percepo, em que o acesso est relacionado compreendido. Embora, de maneira geral,
apenas capacidade ou disposio do usurio o objetivo dos modelos se refira manuten-
para ingressar no sistema de assistncia em o e melhoria da sade das populaes, as
sade. No que se refere categoria responsivi- estratgias para alcan-lo e os modos de or-
dade (VALENTINE ET AL., 2003), sua valorizao pode ganizao dos sistemas no so semelhantes.
ser percebida pela incluso do atendimento Os modelos oscilam entre privilegiar, como
s necessidades e expectativas dos usurios objeto de avaliao, os componentes mdicos
como condio de melhoria da capacidade de assistenciais com nfase na qualidade e ren-
resposta do sistema de sade. dimento da assistncia mdica, diagnstica
Em relao s abordagens que fundamen- e teraputica e modelos mais complexos,
tam os modelos analisados, ressaltam-se intersetoriais, que articulam o individual e o
alguns elementos que ajudam a demarcar as coletivo nas aes de promoo, preveno,
diferenas entre eles. Os modelos baseados tratamento e reabilitao em contexto.
na determinao social da doena partem do Embora estejam presentes em quase todos
princpio que o desempenho dos servios de os modelos, as dimenses equidade e eficin-
sade influenciado pelas condies de vida cia so abordadas de maneiras diferentes. Nos
e sade das populaes. Os modelos centra- modelos Egipss e PHS, a equidade e a eficin-
dos em objetivos, mais especificamente o cia so tratadas como dimenses de resultado.
modelo americano, vinculam o desempenho Nesse caso, o objetivo precpuo do sistema de
dos servios de sade alcance de objetivos sade a reduo das desigualdades com o
prestao do cuidado de qualidade, enfa- maior rendimento possvel. Por outro lado, o
tizando o desempenho tecnolgico. O modelo modelo canadense e o OCDE abordam essas
sistmico, que avalia o desempenho sob a mesmas dimenses numa perspectiva trans-
perspectiva integradora e relacional entre versal, isto , como condio de ajustamento
as funes bsicas de um sistema, defende para o alcance de todas as demais dimenses do
que mudanas numa determinada funo sistema. Deve-se destacar que, apesar de fazer
podem modificar o resultado do desempe- meno equidade tanto do ponto de vista con-
nho das outras funes. No caso do modelo ceitual como operacional, ela no formulada
caracterizado pela abordagem donabediana, de maneira clara por nenhum dos modelos.
os autores introduziram o componente con- Outra importante dimenso, a qualidade,
textual caracterizado pelos fatores polticos, considerada como uma categoria multidi-
sociais e econmicos, como um elemento de mensional (DONABEDIAN, 2003), tratada por

quase todos os modelos analisados como Uma das hipteses a ser considerada a res-
sinnimo do prprio desempenho, ou seja, peito da ambiguidade das concepes sobre o
o que se percebe na anlise dos modelos avaliando o permanente e polmico debate
que o desempenho dos sistemas de sade contemporneo sobre o papel do Estado nas
considerado de sucesso no que diz respeito reformas setoriais (FLEURY, 2001; FLEURY; OUVERNEY,
ao alcance da qualidade. Para isso, neces- 2012). A apreciao do desempenho compara-
srio que o servio seja seguro, oportuno e tivo entre sistemas cujas funes possam no
adequado s normas tcnicas, assim como ser comparveis gera problemas inconcili-
tambm tenha qualidade nos aspectos no veis na anlise de mrito, como, por exemplo,
tcnicos, isto , seja adequado s necessidades o contraste comparativo e excludente entre
humanas dos usurios, contnuo e acessvel sistemas com funo de acesso universal que
geograficamente. objetivem uma poltica distributiva e aqueles
Deve-se salientar que a anlise da capa- de mix pblico-privado que enfatizam a con-
cidade avaliativa dos modelos incluiu a ve- teno dos custos do cuidado. O no enfre-
rificao da existncia da afiliao poltica e tamento claro dessa questo pelos modelos
filosfica, o propsito da avaliao, a teoria privilegia arranjos de mensurao e uso de
de valorao, os padres e os parmetros de informaes incompatveis com a prestao
julgamento. A presena desses elementos de contas pblica e podem reforar a judicia-
nos modelos analisados est diretamente lizao crescente do setor (VENTURA ET AL., 2010).
relacionada s funes dos sistemas que so Outro ponto que merece destaque diz
raramente descritas, e muito menos constru- respeito ao fato que os debates em torno
das participativamente. Deve-se considerar dos modelos de avaliao de desempenho
que as representaes visuais dos modelos concentram-se na descrio das dimenses
apresentam limitaes para acomodar a e indicadores empregados, sem explicitar
complexidade do que deva ser representado, as questes relativas s anlises utilizadas
requerendo, assim, a sensibilidade e cuidado em tais modelos. Alm do problema com as
para sua leitura e aplicao. concepes do avaliando, no se abordam
de maneira sistemtica os atores envolvidos,
os parmetros usados para julgar o desem-
Concluses penho, suas limitaes ou potencialidades. O
processo de valorao subentendido como
Nesse sentido, pode-se dizer que os modelos a construo e mensurao de indicadores e,
analisados no conseguiram, por meio de suas em alguns modelos, quando descrito, o tra-
representaes visuais, revelar, na totalidade, tamento estatstico utilizado tomado como
sua capacidade avaliativa. O que se observou o definidor do julgamento.
foi que as representaes visuais esto restritas Os resultados deste estudo contriburam
apenas capacidade de descrever a interven- para a compreenso das diferentes manei-
o, no explicitando sua capacidade explicati- ras de avaliar o desempenho de sistemas
va ou de julgamento, aspectos estes estudados de interveno, destacando as variaes em
pela leitura dos textos. termos de princpios tericos e estratgias
Pode-se constatar, a partir desta reviso, metodolgicas. Sendo assim, uma maior
que no h consenso sobre o que seja desem- clareza sobre os conceitos e ferramentas
penho e como medi-lo. Apesar de os diversos adotados nas avaliaes de desempenho
modelos convergirem para a compreenso pode facilitar a deciso sobre o que medir e
de desempenho como alcance de objetivos e como medir, seja um sistema de sade, servi-
metas, variam com as organizaes e funes os de sade ou qualquer um dos seus com-
dos sistemas sob apreciao. ponentes. s

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REVISO | REVIEW 345
A avaliabilidade dos Ncleos de Apoio

Sade da Famlia (Nasf )
The evaluability assessment of the Family Health Support Centers
(Nasf )
Patrcia Caroline Iacabo Correia1, Patrcia Martins Goulart2, Juarez Pereira Furtado3
RESUMO Os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf ) vm se constituindo enquanto objeto

de indagaes e pesquisas. Com base em reviso de literatura e no discurso oficial expresso
nos documentos do Ministrio da Sade, realizou-se o presente estudo de sua avaliabilidade,
apontando algumas das estratgias de avaliao mais adequadas iniciativa. A proposta Nasf
se mostrou, portanto, avalivel, e a avaliao de sua lgica e estratgia, abordando sua con-
cepo e hipteses tericas, ganha relevncia no atual estgio em que a iniciativa se encontra.
PALAVRAS-CHAVE Avaliao em sade. Sade da famlia. Ateno Primria Sade.
ABSTRACT The Family Health Support Centers (Nasf ) have become an object of inquiry and
research. Based on a review of literature and official speech expressed in the documents of the
Ministry of Health, a study of its evaluability was conducted, pointing out some assessment stra-
tegies more appropriate to the initiative. Therefore, the Nasf proposal proved to be evaluable, and
the evaluation of its logic and strategy, approaching its conception and theoretical hypotheses,
gains relevance in its current stage, in which the initiative is found.
KEYWORDS Health evaluation. Family health. Primary Health Care.
1Universidade Federal
Programa de Ps-
Graduao em Alimentos,
Nutrio e Sade Santos
(SP), Brasil.
patricia.iacabo@gmail.com
Departamento de Polticas
Pblicas e Sade Coletiva
pmg.correio@gmail.com
Departamento de Polticas
Pblicas e Sade Coletiva
juarezpfurtado@hotmail.com
346 CORREIA, P. C. I.; GOULART, P. M.; FURTADO, J. P.
Introduo Indagaes sobre parmetros e atribui-

es essenciais do Nasf, em geral, e dos
O Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf ) papis de seus respectivos profissionais, em
configura-se como uma poltica instituda particular, podem ser identificadas nas pr-
pelo Ministrio da Sade (MS), por meio da ticas cotidianas desses ncleos e tambm
Portaria Gabinete do Ministro/Ministrio da em textos cientficos (SAMPAIO ET AL., 2012), in-
Sade (GM/MS) n 154, de 24 de janeiro de dicando uma possvel insuficincia dos re-
2008 (BRASIL, 2008). Constitudo por equipes ferenciais e direcionamentos estabelecidos
de profissionais de distintas reas do co- pelo MS (BRASIL, 2014) para guiar a iniciativa. O
nhecimento, que atuam em articulao com surgimento de questes sobre o que e como
as Equipes de Sade da Famlia (EqSF) e as desenvolver as atividades relativas ao Nasf
equipes da Ateno Bsica (AB) para po- sincrnico ampliao numrica desses
pulaes especficas consultrio na rua, ncleos. Vale ressaltar que este total mais do
equipes ribeirinhas e fluviais, entre outras que duplicou nos ltimos trs anos, indo de
, em territrios definidos, este arranjo tem 1.983 equipes, em janeiro de 2013, para 4.462,
por objetivo ampliar a resolutividade da AB em janeiro de 2016, sendo considerados os
(BRASIL, 2011). trs tipos existentes (grfico 1).
Grfico 1. Evoluo da implantao do Nasf no Brasil, de 2008 a 2016. Competncia Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade
(SCNES): Fev./2016.
4462
4062
3210
2528
1983 2373
1618 2002
1377
1080 1413
1282 1029
1124 792
650 878
472 898
865
267 441
202 504
409 108 146 129
245 41 54 27
22 74 107 134 32
22 0
jul/08 jan/09 jan/10 jan/11 jan/12 jan/13 jan/14 jan/15 jan/16
NASF1 NASF2 NASF INTERMUNICIPAL NASF3 TOTAL

A avaliabilidade dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf) 347
A potncia indutora do MS pode ser ilus- a importncia do estudo da avaliabilidade

trada pela inflexo positiva das curvas de dos Nasf para subsidiar suas futuras ava-
crescimento do Nasf (grfico 1), logo aps o liaes. A avaliabilidade, ou pr-avaliao,
lanamento da Portaria GM/MS n 2.488, de foi originalmente formulada por Joseph
21 de outubro de 2011 (BRASIL, 2011), mais flexvel Wholey nos anos 1970 (WHOLEY, 1987). Para este
do que a anterior (BRASIL, 2008). No entanto, a autor, a avaliabilidade permite verificar a via-
capacidade do MS de orientar e esclarecer as bilidade de processos avaliativos e aumentar
equipes sobre as estratgias de implantao as chances de uso de futuras avaliaes, na
e conduo dos Nasf, ainda que estas sejam medida em que explora as expectativas e ne-
detalhadas em suas respectivas portarias e cessidades dos grupos de interesse envolvidos
publicaes ministeriais, no plano de concep- e o grau de organizao e implementao da
es e operacionalizao (BRASIL, 2008, 2009, 2011, iniciativa. A avaliabilidade permite mapear
2012, 2014), parece no subsidiar a efetiva con- desacordos entre os grupos de interesse ou
duo dos ncleos nos milhares de munic- destes com os propsitos de um programa
pios brasileiros sobretudo, se consideradas ou servio, sendo especialmente til na defi-
as dificuldades de coordenao federativa nio de quais aspectos do programa neces-
em sade e de organizao regionalizada do sitariam ser avaliados (MENDES; BEZERRA; DUBEUX,
Sistema nico de Sade (SUS), no plano es- 2010). Os estudos de avaliabilidade vm sendo
tadual (MACHADO ET AL., 2014). Como resultado, utilizados mais recentemente no Brasil, diri-
a proposta de Nasf frequentemente objeto gidos a alguns programas na rea da sade
de dvidas, questes, dissensos e interpreta- (MEDEIROS ET AL., 2010; PADILHA; OLIVEIRA; FIGUEIR, 2015;
es diversas ao alcanar o plano municipal, OLIVEIRA ET AL., 2015).
tomando distintas configuraes conforme a Por meio deste estudo de avaliabilidade,
localidade em que est implantada. buscou-se evidenciar possveis insuficin-
Sabe-se que uma das formas do SUS de- cias e inconsistncias presentes na concep-
senvolver suas polticas de sade se d de o e orientao dos Nasf, do ponto de vista
maneira centralizada, por meio de diretri- de seus implementadores e pesquisadores,
zes, portarias e fomentos financeiros. Esta considerando-se as principais questes que
forma de atuao gera uma verticalizao vm sendo apontadas. Deste modo, seria
que atravessa as diferentes instncias do possvel subsidiar consensos em torno de
prprio SUS MS, Secretaria Estadual de concepes essenciais dos Nasf, bem como
Sade, Secretaria Municipal de Sade, Rede explicitar divergncias e identificar conhe-
de Ateno Sade (RAS) e servios. Como cimentos prioritrios a serem levantados
consequncia, alguns modelos de gesto sobre eles, ampliando a potencialidade e a
e operacionalizao de certas polticas adequao de futuras avaliaes. Estudos
tendem a uma normatizao burocrtica e de avaliabilidade preveem a sistematizao
descontextualizada, calcada em metas e pro- grfica da iniciativa e a legitimao dessa
cedimentos destitudos de legitimidade e/ representao junto aos grupos de inte-
ou pertinncia, na base do sistema de sade resse; analisam a clareza e a pertinncia da
(FURTADO; ONOCKO-CAMPOS, 2005). proposta, bem como o grau de implemen-
Iniciativas de avaliao dos Nasf se bene- tao e, finalmente, o estabelecimento de
ficiariam ao sistematizarem as proposies possveis questes avaliativas. Alm disso,
governamentais e as confrontarem com o em alguns casos, a definio de indicadores
conjunto de questes surgidas da implemen- de avaliao, sempre em colaborao com
tao da proposta e evidenciadas diretamente esses mesmos grupos de agentes, de alguma
pelos trabalhadores e/ou por meio de dife- forma envolvidos com um dado programa ou
rentes pesquisas. Assim sendo, considera-se servio (WHOLEY, 1987; MENDES; BEZERRA; DUBEUX, 2010).

Mtodos Nasf. Considerou-se que a presena dessa

expresso no ttulo e/ou no resumo seria
No presente estudo, os grupos de interes- indcio de uma abordagem central do tema.
se sero constitudos por trabalhadores e A conduo da reviso seguiu os seguin-
pesquisadores, a partir do material por eles tes passos: 1) busca na literatura; 2) leitura
publicado e abordado por meio de reviso de de ttulos e resumos de todos os artigos, de
artigos em bases indexadas, fontes que sero forma independente, por duas pesquisado-
usadas para analisar a proposta e identificar ras; 3) excluso de textos em outros formatos
questes avaliativas. A proposta de Nasf foi que no os de artigo, no disponveis em por-
sistematizada com base no discurso oficial tugus ou ingls, artigos duplicados ou que
expresso em documentos do MS, elaboran- no abordavam especificamente a temtica
do-se o seu modelo lgico. Esse percurso do estudo; 4) busca na literatura cinzenta;
permitir analisar convergncias e divergn- 5) consenso sobre a seleo dos artigos; 6)
cias entre o campo burocrtico e o campo leitura, na ntegra, dos artigos selecionados;
cientfico, no que tange a esses ncleos, de- 7) fichamento de todos os artigos; 8) consenso
terminando sua avaliabilidade e possveis para dirimir dvidas entre os dados coletados
questes para eventuais avaliaes (MENDES; e unific-los para anlise e interpretao dos
BEZERRA; DUBEUX, 2010; WHOLEY, 1987). artigos; 9) identificao de concepo, prti-
A busca na literatura, realizada em fe- cas e experincias na implantao dos Nasf.
vereiro de 2016, abrangeu o perodo entre Entre as 278 publicaes (85 na SciELO, 93
2008 (ano da publicao da primeira por- na Lilacs, 30 na PubMed, 37 na Scopus e 33
taria referente aos Nasf ) e 2016. Foram na Web of Science), 123 foram excludas por
consideradas as orientaes da Cochrane estarem duplicadas e 120 foram descartadas
Collaboration (HIGGINS; GREEN, 2011) nas bases por no abordarem a temtica em estudo. Um
Scientific Electronic Library Online artigo da literatura cinzenta foi acrescentado,
(SciELO), Literatura Latino-Americana e totalizando 36 artigos (quadro 1).
do Caribe em Cincias da Sade (Lilacs), O presente estudo possui limitaes, entre
PubMed, Scopus e Web of Science. Dada a elas, aquela gerada pela inexistncia de des-
ausncia de descritor, foram utilizados os se- critores para o levantamento dos artigos.
guintes termos livres, nos ttulos e resumos Entretanto, observou-se a saturao dos
dos artigos: Ncleo de Apoio Sade da dados nos artigos selecionados, indcio de
Famlia; Family Health Support Center; que a reviso evidenciou o estado da arte
Support team for family health strategy; e dessa problemtica.

Quadro 1. Artigos analisados
Autores Ttulo Revista Ano

Barbosa et al. Experincia da fisioterapia no Ncleo de Apoio Sade da Famlia em Governador Fisioterapia em Movimento 2010
Valadares, MG
Lancman e Barros Estratgia de Sade da Famlia (ESF), Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf) e Rev. Ter. Ocup. Univ. So 2011
terapia ocupacional: problematizando as interfaces Paulo
Souza e Loch Interveno do profissional de educao fsica nos Ncleos de Apoio Sade da Rev. Bras. Ativ. Fs. Sade 2011
Famlia em municpios do norte do Paran
Dibai Filho e Aveiro Atuao dos fisioterapeutas dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia entre idosos Rev. Bras. Promo. Sade 2012
do municpio de Arapiraca-AL, Brasil (Impr.)
Reis et al. Perfil de atendimento de um Ncleo de Apoio Sade da Famlia na rea de reabilita- Epidemiologia e Servios 2012
o, Municpio de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, Brasil, 2009 de Sade
Sampaio et al. O Nasf como dispositivo da gesto: limites e possibilidades Revista Brasileira de Cin- 2012
cias da Sade
Vannucchi e Car- Modelos tecnoassistenciais e atuao do psiquiatra no campo da ateno primria Physis: Revista de Sade 2012
neiro Junior sade no contexto atual do Sistema nico de Sade, Brasil Coletiva
Anjos et al. Perspectivas e desafios do Ncleo de Apoio Sade da Famlia quanto s prticas em Sade em Debate 2013
sade
Arajo e Galim- A colaborao interprofissional na Estratgia Sade da Famlia Psicologia & Sociedade 2013
bertti
Azevedo e Kind Psicologia nos Ncleos de Apoio Sade da Famlia em Belo Horizonte Psicologia: Cincia e Pro- 2013
fisso
Costa et al. A prtica do fonoaudilogo nos Ncleos de Apoio Sade da Famlia em municpios CoDAS 2013
paraibanos
Falci e Belisrio A insero do profissional de educao fsica na ateno primria sade e os desa- Interface Comunicao, 2013
fios em sua formao Sade, Educao
Fernandes et al. Anlise das atribuies dos fonoaudilogos do Nasf em municpios da regio metro- Revista CEFAC 2013
politana do Recife
Lancman et al. Estudo do trabalho e do trabalhar no Ncleo de Apoio Sade da Famlia Revista de Sade Pblica 2013
Leite et al. A insero da Psicologia nos Ncleos de Apoio Sade da Famlia Physis: Revista de Sade 2013
Coletiva
Pasquim e Arruda Ncleo de Apoio Sade da Famlia: reviso narrativa sobre o apoio matricial na Corpus et Scientia 2013
ateno bsica
Reisa e Vieira Perspectivas dos terapeutas ocupacionais sobre sua insero nos Ncleos de Apoio Cad. Ter. Ocup. UFSCar 2013
Sade da Famlia (Nasf) de Fortaleza, CE
Andrade et al. Avaliao das aes da fonoaudiologia no Nasf da cidade do Recife Audiology Communica- 2014
tion Research
Bonaldi e Ribeiro Ncleo de Apoio Sade da Famlia: as aes de promoo da sade no cenrio da Revista de APS 2014
Estratgia Sade da Famlia
Costa et al. Resolubilidade do cuidado na ateno primria: articulao multiprofissional e rede Sade em Debate 2014
de servios
Ferro et al. Interdisciplinaridade e intersetorialidade na Estratgia Sade da Famlia e no Ncleo Mundo Sade (Impr.) 2014
de Apoio Sade da Famlia: potencialidades e desafios
Gomes et al. Characteristics of physical activity programs in the Brazilian primary health care Cadernos de Sade Pblica 2014
system
Hori e Nascimento O Projeto Teraputico Singular e as prticas de sade mental nos Ncleos de Apoio Cincia & Sade Coletiva 2014
Sade da Famlia (Nasf) em Guarulhos (SP), Brasil

Quadro 1. (cont.)
Leite et al. Qualidade de vida no trabalho de profissionais do Nasf no municpio de So Paulo Physis: Revista de Sade 2014
Coletiva
Molini-Avejonas Insero e atuao da Fonoaudiologia nos Ncleos de Apoio Sade da Famlia CoDAS 2014
et al.
Moura e Luzio O apoio institucional como uma das faces da funo apoio no Ncleo de Apoio Interface Comunicao, 2014
Sade da Famlia (Nasf): para alm das diretrizes Sade, Educao
Rodrigues e Bosi O lugar do nutricionista nos Ncleos de Apoio Sade da Famlia Revista de Nutrio 2014
Silva et al. Ateno Bsica em Alagoas: expanso da Estratgia Sade da Famlia, do Nasf e do Sade em Debate 2014
componente alimentao/nutrio
Aguiar e Costa Formao e atuao de nutricionistas dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia Revista de Nutrio 2015
Barros et al. Estratgia do apoio matricial: a experincia de duas equipes do Ncleo de Apoio Cincia & Sade Coletiva 2015
Sade da Famlia (Nasf) da cidade de So Paulo, Brasil
Cela e Oliveira O psiclogo no Ncleo de Apoio Sade da Famlia: articulao de saberes e aes Estud. Psicol. (Natal) 2015
Gonalves et al. Estudo do trabalho em Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf), So Paulo, Brasil Revista Brasileira de Sade 2015
Ocupacional
Matuda et al. Colaborao interprofissional na Estratgia Sade da Famlia: implicaes para a Cincia & Sade Coletiva 2015
produo do cuidado e a gesto do trabalho
Ribeiro et al. Representaes sociais de profissionais de Ncleos de Apoio Sade da Famlia Trabalho, Educao e Sade 2015
sobre interdisciplinaridade
Santos et al. The work of physical education professionals in Family Health Support Centers Rev. Bras. Cineantropom. 2015
(Nasf): a national survey Desemp. Hum.
Sousa et al. Entre o especialismo e o apoio: psiclogos no Ncleo de Apoio Sade da Famlia Psicologia USP 2015
Os documentos oficiais consultados para sistematizao da proposta do Nasf em um

a construo do modelo lgico foram as se- modelo lgico e da explorao da reviso de
guintes portarias: de criao do Nasf, de apro- literatura.
vao da Poltica Nacional de Ateno Bsica
e de redefinio dos parmetros de vincula- A proposta oficial para os Nasf
o dos Nasf (n 154/2008, n 2.488/2011 e
n 3.124/2012, respectivamente). Isso, alm Com base nos documentos oficiais, foi ela-
dos Cadernos de Ateno Bsica n 27, que borada uma representao grfica dos Nasf
apresentam as diretrizes do ncleo, e n 39, ( figura 1), explicitando recursos, atividades,
que apresentam ferramentas para a gesto e resultados e impacto pretendidos com a
para o trabalho do Nasf (BRASIL, 2008, 2009, 2011, iniciativa, conforme discutido na literatura
2012, 2014). sobre a composio dos chamados modelos
lgicos para a avaliao de programas e ser-
vios propostos por Suchman (1967) nos anos
Resultados e discusso 1960, e que hoje apresenta relativo consen-
so entre avaliadores, sobre sua utilidade em
Os resultados sero apresentados e discu- processos avaliativos e de avaliabilidade
tidos em subtpicos elencados a partir da (FURTADO, 2012; CHAMPAGNE ET AL., 2011B).

Figura 1. Modelo lgico do Nasf formulado com base em documentos do Ministrio da Sade. Santos, So Paulo, 2016
RECURSOS ATIVIDADES PRODUTOS RESULTADOS IMPACTO
Modelo ofertado
pelo Ministrio da
Sade
Articulao
intersetorial
Diagnsticos e Aumento da
Casos
PTS e PST teraputicas integralidade
discutidos
compartilhados do cuidado
Reunio de
Equipe Evitao ou
matriciamento
multiprofissional qualificao de
encaminhamentos
Atendimentos
Conduo Visita
(compartilhado e
de grupos domiciliar Aumento do Aumento da
individual)
escopo de aes resolutividade da
da Ateno Bsica Ateno Bsica
Elaborao de
material de apoio
Incentivo Incorporao de
financeiro Saberes Divulgao de novos
compartilhados material de apoio conhecimentos
pelas equipes
Apoio ao
Sincronizao das Processamento de Qualificao da
planejamento de
agendas entre os conflitos entre dinmica dos
novas atividades
profissionais equipes servios
ofertadas
Apoio da
gesto
Redes de Ateno
Sade

PTS: Projeto Teraputico Singular; PST: Projeto de Sade no Territrio.
Como recurso dessa iniciativa, h um coletivo, devendo responder s demandas

modelo ofertado pelo MS, no qual os Nasf so de equipes da RAS, da Academia da Sade
divididos em trs modalidades (a depender e mesmo de outras redes, como o Sistema
do nmero de equipes da AB a eles vinculadas nico de Assistncia Social (Suas) (BRASIL,
e da somatria da carga horria dos profissio- 2011), configurando-se como retaguarda espe-
nais que o integram), podendo ser compostos cializada para estas mesmas equipes. O MS
de partes no coincidentes de ampla lista repassa aos municpios, fundo a fundo, incen-
de profissionais (8 especialidades mdicas tivos em forma de recursos financeiros para a
somadas a outras 11 profisses da sade), arti- implantao (parcela nica) e custeio mensal
culados em 9 reas consideradas estratgicas dos Nasf, cujos valores variam segundo o tipo
(atividade fsica ou prticas corporais; prti- de ncleo implantado (BRASIL, 2008).
cas integrativas e complementares; reabilita- Em sequncia aos recursos, no modelo
o; assistncia farmacutica; alimentao e lgico, atividades e produtos dos Nasf se
nutrio; servio social; sade mental; sade constituem a partir da compreenso de
da mulher; e sade da criana, do adolescen- que essa iniciativa se d pela articulao
te e do jovem) (BRASIL, 2012). Esses ncleos de de profissionais de distintas reas, que
apoio no constituem servios com unida- atuam de forma integrada junto s equipes
des fsicas independentes e no so de livre da AB, por meio de discusses de casos cl-
acesso, seja para atendimento individual ou nicos, atendimentos individuais e grupais
Sade Debate | rio de Janeiro, v. 41, n. especial, p. 345-359, mar 2017

compartilhados, de uma formulao con- MOLINI-AVEJONAS ET AL., 2014), a psicologia (AZEVEDO;

junta de projetos teraputicos individuais e KIND, 2013; CELA; OLIVEIRA, 2015; LEITE; ANDRADE; BOSI,
territoriais, fomentando a intersetorialidade, 2013), a educao fsica (FALCI; BELISRIO, 2013;
com aes de preveno, promoo e assis- SANTOS ET AL., 2015; SOUZA; LOCH, 2011), a terapia
tncia em sade (BRASIL, 2011). ocupacional (LANCMAN; BARROS, 2011; REISA; VIEIRA,
As noes de apoio matricial e clnica 2013), a fisioterapia (BARBOSA; FERREIRA; FURBINO,
ampliada, aliadas proposta de RAS (CAMPOS; 2010; DIBAI FILHO; AVEIRO, 2012), a nutrio (AGUIAR;
DOMITTI, 2007; CAMPOS; CUNHA; FIGUEIREDO, 2013) COSTA, 2015; RODRIGUES; BOSI, 2014) e a psiquiatria
constituem, simultaneamente e de maneira (VANNUCCHI; CARNEIRO JUNIOR, 2012). A nfase no es-
atrelada, o referencial terico e operacional tabelecimento do que seriam os respectivos
dos Nasf. papis destas categorias nos Nasf evidencia
Segundo a portaria ministerial que cria os a carncia de referenciais estabelecidos para
Nasf (BRASIL, 2008), o objetivo desta iniciativa dar sustentao s prticas profissionais
ampliar as aes da AB no que tange ao seu nesse novo arranjo organizacional.
escopo e sua abrangncia, bem como sua No entanto, a busca da identificao das
resolutividade, constituindo os resultados e funes de cada rea profissional, nos Nasf,
impacto no modelo lgico. ao mesmo tempo em que evidencia limita-
es da proposta oficial para contemplar o
Questes oriundas dos grupos de que se espera de cada categoria, produz um
interesse paradoxo. Afinal, so buscadas respostas no
espao intra-rea, desconsiderando-se o
fato de que a iniciativa se baseia justamente
ATUAO DOS PROFISSIONAIS E EQUIPES em seu oposto, ou seja, na articulao inter-
disciplinar, que pressupe colaborao entre
Boa parte da literatura considerada levanta diversos saberes e atuaes profissionais.
questes surgidas a partir da implementa- Buscam-se respostas no ncleo de compe-
o da proposta relativa aos Nasf. Foram tncia e responsabilidade de cada profisso,
encontradas anlises do prprio referencial quando as questes advm justamente da ne-
utilizado, enfocando a estratgia privilegia- cessidade de sua extrapolao, por meio de
da (ANJOS ET AL., 2013; BARROS ET AL., 2015; MOURA; LUZIO, prticas em campos comuns de competn-
2014; PASQUIM; ARRUDA, 2013; SAMPAIO ET AL., 2012), cia e responsabilidade (CAMPOS; DOMITTI, 2007).
passando pela considerao das condies Some-se a isso o fato de que boa parte dos
de trabalho dos profissionais (LANCMAN ET AL., textos considera insuficiente a formao ofe-
2013; LEITE; NASCIMENTO; OLIVEIRA, 2014) e suas atri- recida nas graduaes, de modo a sustentar
buies (BONALDI E RIBEIRO, 2014; GOMES ET AL., 2014; as prticas nos Nasf (AGUIAR; COSTA, 2015; AZEVEDO;
GONALVES ET AL., 2015; HORI; NASCIMENTO, 2014; REIS ET KIND, 2013; BARBOSA ET AL., 2010; BONALDI; RIBEIRO, 2014;
AL., 2012),
alm de considerar a complexidade CELA; OLIVEIRA, 2015; FALCI; BELISRIO, 2013; FERRO ET AL.,
envolvida na colaborao entre os profis- 2014; HORI; NASCIMENTO, 2014; LEITE; ANDRADE; BOSI, 2013;
sionais desse ncleo e os da EqSF (ARAJO; RODRIGUES; BOSI, 2014; SOUSA ET AL., 2015; SOUZA; LOCH,
GALIMBERTTI, 2013 COSTA ET AL., 2014; FERRO ET AL., 2014; 2011), indicando que, no interior das reas,
MATUDA ET AL., 2015; RIBEIRO ET AL., 2015). parece no haver respostas estabelecidas.
Metade dos artigos considerados cons- Discusses que avanam para alm de uma
tituiu-se de dvidas e buscas pelo estabe- dada categoria ainda so pouco frequentes,
lecimento das atribuies e dos papis de como aquela feita por Costa et al. (2014).
cada uma das reas integrantes da propos- Especificamente em relao aos recur-
ta, seja a fonoaudiologia (ANDRADE ET AL., 2014; sos requeridos para a atuao dos ncleos,
COSTA ET AL., 2013; FERNANDES; NASCIMENTO; SOUSA, 2013; apontam-se, alm de um elevado nmero de

equipes para matriciar o que compromete SOBRE O MODELO TECNOASSISTENCIAL DOS

o tempo necessrio para um efetivo apoio NASF
, a precariedade das condies de trabalho
representada pela falta de espao fsico e de Os documentos oficiais de orientao so
materiais, de aparatos tecnolgicos, de meios considerados genricos (LANCMAN; BARROS,
de comunicao e de transporte, para o exer- 2011; SAMPAIO ET AL., 2012), e os prazos para suas
ccio das aes do Nasf (AGUIAR; COSTA, 2015; edies no foram precisos, uma vez que o
ANDRADE ET AL., 2014; BONALDI; RIBEIRO, 2014; COSTA ET AL., descompasso entre a Portaria n 154 (BRASIL,
2013; COSTA ET AL., 2014; FALCI; BELISRIO, 2013; GONALVES 2008) e a publicao do Caderno de Ateno
ET AL., 2015; HORI; NASCIMENTO, 2014; LANCMAN; BARROS, Bsica n 27 (BRASIL, 2009) favoreceu a criao
2011; LANCMAN ET AL., 2013; LEITE; NASCIMENTO; OLIVEIRA, de diferentes modelos de Nasf, segundo os
2014; MOLINI-AVEJONAS ET AL., 2014; REISA; VIEIRA, 2013; diferentes contextos poltico-institucionais
SOUSA ET AL., 2015; SOUZA; LOCH, 2011; VANNUCCHI; nos municpios nos quais foram implanta-
CARNEIRO JUNIOR, 2012). Estas questes so corro- dos, gerando significativas diferenas entre
boradas por outros trabalhos, que abordam ncleos, at no mesmo municpio. Para alguns
de maneira especfica a sobrecarga de traba- autores, haveria insuficiente direcionamen-
lho (ARAJO; GALIMBERTTI, 2013; AZEVEDO; KIND, 2013; to poltico e tecnoassistencial na induo da
BONALDI; RIBEIRO, 2014; LANCMAN; BARROS, 2011; LEITE; implantao de Nasf pelo MS, resultando em
ANDRADE; BOSI, 2013; LEITE; NASCIMENTO; OLVEIRA, 2014; diferentes processos de trabalho, e definio
VANNUCCHI; CARNEIRO JUNIOR, 2012), a quantida- das aes com base estritamente emprica ou
de e diversidade de atribuies (FERRO ET AL., contingente (ARAJO; GALIMBERTTI, 2013; AZEVEDO;
2014; SOUSA ET AL., 2015) e a demanda reprimida KIND, 2013; HORI; NASCIMENTO, 2014; LANCMAN ET AL., 2013;
(BARBOSA ET AL., 2010; BONALDI; RIBEIRO, 2014; LANCMAN; RODRIGUES; BOSI, 2014).
BARROS, 2011; REISA; VIEIRA, 2013).
Alm disso, a ins- A organizao do trabalho do Nasf se
tabilidade do vnculo empregatcio dos pro- daria, essencialmente, nas reunies de
fissionais do Nasf, contratados por meio de matriciamento da EqSF (BARROS ET AL., 2015;
organizaes sociais, ocasiona diferenas nas FERNANDES; NASCIMENTO, SOUSA, 2013; GONALVES ET
cargas horrias e aumento na rotatividade, AL., 2015; LANCMAN ET AL., 2013; MOLINI-AVEJONAS ET AL.,
comprometendo a consolidao da proposta No entanto, relevan-
2014; MOURA; LUZIO, 2014).
(LANCMAN; BARROS, 2011; PASQUIM; ARRUDA, 2013; REISA; te que esses encontros sejam considerados
VIEIRA, 2013), o que vem somar-se a problemas fundamentais e, ao mesmo tempo, especial-
oriundos de equipes incompletas (BONALDI; mente desafiadores, dada a dificuldade de
RIBEIRO, 2014; REISA; VIEIRA, 2013; COSTA ET AL., 2014; HORI; articulao entre profissionais da EqSF e do
NASCIMENTO, 2014), falta de respaldo organiza- Nasf, mesmo no contexto das RAS (ARAJO;
cional (CELA; OLIVEIRA, 2015; HORI; NASCIMENTO, 2014; GALIMBERTTI, 2013; AZEVEDO; KIND, 2013; BARBOSA ET AL.,
LEITE; ANDRADE; BOSI, 2013; SAMPAIO ET AL., 2012; SOUSA; 2010; BONALDI; RIBEIRO, 2014; CELA; OLIVEIRA, 2015; COSTA
OLIVEIRA; COSTA, 2015)e submisso dos Nasf ET AL., 2013; COSTA ET AL., 2014; DIBAI FILHO; AVEIRO, 2012;
s metas estabelecidas originalmente para FALCI; BELISRIO, 2013; FERRO ET AL., 2014; GONALVES ET
as EqSF (MATUDA ET AL., 2015). Salienta-se que AL., 2015; HORI; NASCIMENTO, 2014; LANCMAN; BARROS,
a proposta de apoio matricial, central aos 2011; LANCMAN ET AL., 2013; LEITE; NASCIMENTO; OLIVEIRA,
Nasf, supera os aspectos tcnicos, uma vez 2014; PASQUIM; ARRUDA, 2013; REISA; VIEIRA, 2013; RIBEIRO
que pressupe avanos em relao aos des- ET AL., 2015; RODRIGUES; BOSI, 2014; SOUZA; LOCH, 2011;
nveis de poder entre equipes e categorias VANNUCCHI; CARNEIRO JUNIOR, 2012),
sendo que as
profissionais, podendo suscitar questes no prticas intersetoriais so consideradas res-
comumente consideradas no interior das tritas ou mesmo inexistentes (AGUIAR; COSTA,
equipes (BARROS ET AL., 2015; REISA; VIEIRA, 2013; RIBEIRO 2015; ANJOS ET AL., 2013; BONALDI; RIBEIRO, 2014; CELA;
ET AL., 2015). OLIVEIRA, 2015; FERRO ET AL., 2014; HORI; NASCIMENTO, 2014;

LEITE; ANDRADE; BOSI, 2013; PASQUIM; ARRUDA, 2013). do escopo de aes ofertadas foram men-
Articulada ao fato, j considerado, de que cionados como consequncias do trabalho
metade dos artigos se ocupa da busca de res- de uma equipe multiprofissional e do ma-
postas sobre a atuao das profisses, iden- triciamento (BARROS ET AL., 2015; COSTA ET AL., 2014;
tifica-se a transposio, para o interior do LEITE; MASCIMENTO; OLIVEIRA, 2014; REIS ET AL., 2012). O
Nasf, do exerccio de atividades tpicas das Nasf foi tido como uma proposta interes-
reas profissionais que o compem, como o sante para cumprir a funo de apoio ma-
atendimento clnico individual. Esta situao tricial e para a gesto integrada do cuidado
ocorre como forma de responder s expec- (MOURA; LUZIO, 2014; REIS ET AL., 2012), no entanto, a
tativas iniciais da EqSF, grande demanda maioria dos estudos aponta a necessidade de
existente por atendimentos especializados avanos na atuao dos ncleos, como me-
ou solicitao direta dos prprios usu- lhoria da qualificao de seus profissionais
rios (AGUIAR; COSTA, 2015; ARAJO; GALIMBERTTI, 2013; (ANJOS ET AL., 2013; BARBOSA ET AL., 2010; CELA; OLIVEIRA,
AZEVEDO; KIND, 2013; BARBOSA ET AL., 2010; COSTA ET AL., 2015; FALCI; BELISRIO, 2013; FERNANDES; NASCIMENTO;
2013; DIBAI FILHO; AVEIRO, 2012; FERRO ET AL., 2014; GOMES SOUSA, 2013; HORI; NASCIMENTO, 2014; LANCMAN ET AL.,
ET AL., 2014; GONALVES ET AL., 2015; LANCMAN ET AL., 2013; 2013; LEITE; ANDRADE; BOSI, 2013; MATUDA ET AL., 2015;
LEITE; ANDRADE; BOSI, 2013; MOLINI-AVEJONAS ET AL., 2014; RODRIGUES; BOSI, 2014; SANTOS ET AL., 2015),
reviso
PASQUIM; ARRUDA, 2013; RODRIGUES; BOSI, 2014; SANTOS ET de seus processos de trabalho e melhoria da
AL., 2015; SOUSA ET AL., 2015). Alm do atendimento estrutura (ANDRADE ET AL., 2014; ANJOS ET AL., 2013;
especializado individual, outras aes caras HORI; NASCIMENTO, 2014; LANCMAN ET AL., 2013; LEITE ET
proposta acontecem, como a ateno do- AL., 2014; MATUDA ET AL., 2015; MOLINI-AVEJONAS ET AL.,
miciliar conjunta (AZEVEDO; KIND, 2013; DIBAI FILHO; permanecendo, assim, a necessidade de
2014),
AVEIRO, 2012; GONALVES ET AL., 2015; LEITE ET AL., 2013; enfrentamento a antigos desafios da sade
MOLINI-AVEJONAS ET AL., 2014; REIS ET AL., 2012; SOUSA pblica (PASQUIM; ARRUDA, 2013).
ET AL., 2015; SOUZA; LOCH, 2011) e o trabalho com
grupos (AZEVEDO; KIND, 2013; BONALDI; RIBEIRO, 2014; Subsdios a processos avaliativos dos
DIBAI FILHO; AVEIRO, 2012; GOMES ET AL., 2014; GONALVES Nasf
ET AL., 2015; LEITE; ANDRADE; BOSI, 2013; MOURA; LUZIO,
que constituem
2014; SOUSA; OLIVEIRA; COSTA, 2015), Para Champagne et al. (2011A), o carter avali-
atividades ofertadas com maior frequncia vel de uma interveno aferido pelo grau
por esses ncleos. em que quatro condies so observadas: 1)
A educao permanente se faz presente a possibilidade de apresentar a iniciativa na
atravs de oficinas de educao em sade forma de um modelo; 2) coerncia e adequa-
(BONALDI; RIBEIRO, 2014; COSTA ET AL., 2013; SOUZA; LOCH, o do modelo aos objetivos; 3) suficincia
2011)e capacitao para os agentes comuni- dos recursos para o alcance dos objetivos; e
trios de sade (LEITE; ANDRADE; BOSI, 2013; MOLINI- 4) interesse manifesto, dos agentes, pela ava-
AVEJONAS ET AL., 2014). Porm, diferentemente liao. Tomando como base estas condies,
do que se concebeu na elaborao dos Nasf, possvel afirmar que a proposta de Nasf pode
o potencial da discusso de casos ou dos ser articulada e formalizada graficamente, h
atendimentos compartilhados, para troca de coerncia entre modelo e objetivos, e a quan-
saberes entre os profissionais e incorpora- tidade de questes levantadas nos artigos
o de novos conhecimentos pelas equipes, considerados indicam, ao menos entre esses
raramente considerado nos documentos autores, questes que podem ser contem-
analisados como estratgia de formao pladas por meio de processos avaliativos. A
(FERNANDES; NASCIMENTO; SOUSA, 2013; LANCMAN ET AL., suficincia dos recursos fugiria nossa capa-
2013; MATUDA ET AL., 2015; MOURA; LUZIO, 2014). cidade de resposta, dada a amplitude geogr-
Um trabalho mais resolutivo e a ampliao fica e numrica da iniciativa aqui enfocada.

No entanto, as afirmativas feitas no pa- avaliativos, da literatura revisada emergem

rgrafo anterior se sustentam, sobretudo, outras questes que se localizam, sobretudo,
calcadas nas proposies e nos documentos no mbito do conjunto de atividades e pro-
oriundos do MS. Dificilmente, tais proposi- dutos integrantes do modelo lgico ( figura
es sistematizadas na figura 1 espelhariam 1). Ali podem ser inseridas questes relativas
o conjunto das prticas em torno dos Nasf, s dificuldades de articulao com outros
no Brasil. A julgar pelo debate identificado setores, para alm da Sade; eventuais entra-
na literatura analisada, haveria dissensos, ves elaborao e ao acompanhamento de
tanto sobre a concepo quanto em relao Projetos Teraputicos Singulares (PTS); e o
s maneiras mais adequadas de operaciona- compartilhamento de saberes entre profis-
lizar a proposta. Deve-se notar, conforme sionais de distintas categorias. Inquietaes
desenvolvido no tpico Sobre o modelo reiteradas nos artigos e relativas qualifica-
tecnoassistencial dos Nasf, que estratgias o profissional, ao processo de trabalho e
essenciais proposta so justamente aquelas estrutura ofertada poderiam ser abordadas
consideradas especialmente difceis, como por meio de estudos que enfocassem a ava-
a colaborao entre profissionais, com as liao de qualidade (NEMES, 2001).
EqSF e o trabalho intersetorial. Identificou-
se que processos avaliativos podero privi-
legiar tanto a anlise estratgica quanto a Concluses
anlise lgica, propostas por Champagne et
al. (2011B). Para os autores, as anlises lgica e Os Nasf se sustentam sobre um conjunto
estratgica consideram, entre outras coisas, de proposies, recomendaes e direcio-
a pertinncia das parcerias estratgicas namentos provenientes do MS suficientes
feitas para a implementao de uma iniciati- para o estabelecimento claro e articulado da
va complexa, como os Nasf, alm de conside- proposta por meio de um modelo lgico. No
rar as hipteses tericas que do base ao, entanto, o encontro do que foi concebido no
e os meios requeridos. Pode-se compreen- plano central e as muitas e diversas realida-
der a pergunta de cada categoria sobre seu des poltico-institucionais, nas vrias regies
respectivo papel no Nasf como uma inda- do Pas, geram descompassos de distintas
gao sobre a prpria estratgia e lgica da naturezas. Mas, justamente no descompas-
proposta que sustenta esses ncleos, o que so entre o planejado e o implementado que
poderia ser efetivamente considerado, em se justifica boa parte das avaliaes. Algumas
se tratando de futuros processos avaliativos, questes oriundas da implementao da
por meio das anlises estratgica e lgica de- proposta parecem colocar em questo con-
senvolvidas pelos autores citados (CHAMPAGNE cepes e hipteses presentes no arcabouo
ET AL., 2011B). Ou seja, a existncia de questes terico que sustenta a iniciativa. Mais do que
ainda muito essenciais proposta, dirigidas em outros programas, eventuais avaliaes
efetiva funo dos Nasf modo de operar, dos Nasf devem considerar seus prprios
formas de colaborao entre profissionais e pressupostos, lanando mo das anlises es-
reas, entre outras apontam que, mais do tratgicas e lgicas citadas.
que enfocar resultados, efeitos e impactos, H tambm um conjunto importante de
esses ncleos carecem de estudos avaliativos questes, presente nos artigos considerados
que abordem aspectos ligados sua concep- e inserido, sobretudo, no que se refere s
o e estratgias. atividades e aos produtos desses ncleos,
Alm das questes relativas ao modelo em detrimento dos chamados efeitos ou re-
tecnoassistencial, abordveis por meio de sultados. Esse fato parece reforar que as
anlises estratgicas e lgicas em processos questes que se colocam para a avaliao

situam-se preponderantemente nos aspectos Colaboradores

ligados concepo e ao funcionamento da
proposta, sendo ainda precoces indagaes Patrcia Caroline Iacabo Correia partici-
dirigidas aos resultados e impactos, visto que pou da concepo do estudo, definio do
os passos anteriores permanecem, ainda, desenho metodolgico, reviso de literatura,
como alvos de questionamentos e indaga- discusso dos resultados, redao e reviso
es, o que parece justificar que avaliaes crtica do texto. Patrcia Martins Goulart
do grau de implementao dos Nasf, em dis- participou da reviso de literatura. Juarez
tintas regies, se afigurem como oportunas e Pereira Furtado participou da concepo do
pertinentes. estudo, definio do desenho metodolgico,
Finalmente, considerou-se que o estudo de redao e reviso crtica do texto.
avaliabilidade dos Nasf permitiu uma viso
de conjunto da proposta, sua modelizao e
definio das principais questes que a atra- Agradecimentos
vessam, tanto do ponto de vista de sua con-
cepo quanto de suas prticas. A utilizao Agradecimentos Professora Patrcia Coelho
de reviso bibliogrfica como meio para a de Sorez, pelo apoio na qualificao do per-
obteno das principais questes levantadas, curso da reviso de literatura, e ao Wagner
por parte dos agentes envolvidos, se mostrou Yoshizaki Oda, pelo fornecimento de sua
suficiente para a realizao deste estudo. ideia para a sistematizao dos dados. s
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360 RELATO DE EXPERINCIA | CASE STUDY
A disciplina Introduo Avaliao em

Sade: a experincia de (in)formao na
graduao em sade coletiva
The discipline Introduction to Health Evaluation: the training
experience on public health graduation
Leyla Gomes Sancho1, Eglubia Andrade de Oliveira2, Eduardo Fernandes Flix de Lima3, Luis
Guilherme Buteri4, Jociara Gomes5
RESUMO Trata-se de relato de experincia sobre a disciplina Introduo Avaliao em

Sade para graduandos de sade coletiva sob as perspectivas docente e discente. A experin-
cia docente considerou o exerccio pedaggico, quando se deu a aquisio de competncias
saber, saber fazer e ser em interao , analisado por critrios e parmetros pactuados. A
experincia discente foi obtida por meio do instrumento de avaliao aplicado aos discentes,
incluindo os itens: apreciao geral, contedo programtico, expectativas, mesa redonda, se-
minrio, pontos positivos e problemas. Os achados revelam as dificuldades de integrao com
outras disciplinas e os aspectos participativos da abordagem por problematizao.
do Rio Janeiro (UFRJ), PALAVRAS-CHAVE Educao baseada em competncias. Sade pblica. Avaliao em sade.
de Janeiro (RJ), Brasil. ABSTRACT This paper presents an experience report on the discipline Introduction to Health
leylasancho@gmail.com
Evaluation for undergraduate students also as under the teacher as the student perspectives. The
2 Universidade Federal teaching perspective considered the students response to a simulation exercise whose outcome
do Rio Janeiro (UFRJ),
Instituto de Estudos em success was the acquisition of competencies (knowledge, know-how and be in interaction), being
Sade Coletiva (Iesc) Rio analyzed by criteria and agreed parameters. The students experience was captured by question-
biaensp@gmail.com naire, including: general assessment, curriculum, expectations, round table, seminars, strengths
3 Universidade
and problems. The findings reveal integration difficulties with other disciplines and participa-
Federal
do Rio Janeiro (UFRJ), tory aspects of this questioning approach.
de Janeiro (RJ), Brasil. KEYWORDS Competency-based education. Public health. Health evaluation.
edufelix1211@hotmail.com
luis.buteri01@hotmail.com

jogomes81@hotmail.com
A disciplina Introduo Avaliao em Sade: a experincia de (in)formao na graduao em sade coletiva 361
Introduo A graduao em sade

coletiva: panorama geral do
O artigo discute os resultados de estudo que
apreciou o contedo programtico da dis-
curso
ciplina Introduo Avaliao em Sade a
partir da percepo dos docentes e discen- Em sesso extraordinria do Conselho
tes, considerando tanto a consecuo de Universitrio da Universidade Federal do
exerccio didtico sobre a avaliao de uma Rio de Janeiro (UFRJ) no ano de 2008, foi
interveno luz de um problema de sade aprovado o Bacharelado em Sade Coletiva
a partir de dados e informaes de mu- (UFRJ, 2008). A proposta, elaborada por
nicpio fictcio (Hlio Fraga turma 2014) docentes de diferentes reas daquela insti-
como o preenchimento do instrumento, tuio, refletia o debate em torno da neces-
semiestruturado, de avaliao sobre a con- sidade de formao profissionalizante em
duo terica e pedaggica da disciplina e sade coletiva. O processo de criao dos
sua organizao. cursos de graduao em sade coletiva no
A avaliao em sade como espao de Brasil resultou de longo processo de amadu-
saberes e prticas, tema central da expe- recimento da formao dos profissionais de
rincia pedaggica analisada neste artigo, sade e sua insero nas esferas de atuao
vem se configurando um microcosmo social de um sistema complexo e dinmico como o
em busca de autonomia em relao s sub- Sistema nico de Sade (SUS), envolvendo
reas que compem a sade coletiva (FURTADO; instituies de ensino e outras organizaes
VIEIRA DA SILVA, 2014). De acordo com esses interessadas, alm da Associao Brasileira
autores, a institucionalizao de prticas de Sade Coletiva (ABRASCO, 2015).
avaliativas no sistema pblico de sade no A sua constituio se deu inicialmen-
Brasil se deu na contramo de outros pases, te na Universidade Federal do Acre e na
onde os contextos poltico-institucionais Universidade de Braslia e, na sequncia, nas
so mais favorveis avaliao das suas universidades federais do Rio de Janeiro,
aes e programas sociais, alm de apre- Bahia, Paran, Rio Grande do Sul e Braslia.
sentar acentuada cultura participativa por O corpo docente envolvido nas disciplinas
parte da sociedade em termos do acom- voltadas formao desses profissionais
panhamento dos investimentos pblicos. na UFRJ iniciou um processo de estrutu-
Cabe ressaltar, no entanto, que, desde 2003, rao dos seus contedos, bem como os
diversas iniciativas de formao e qualifi- aspectos didtico-pedaggicos envolvidos.
cao de profissionais em monitoramento e A experincia de organizao da disciplina
avaliao vm sendo desenvolvidas por ins- Introduo Avaliao em Sade, e suas es-
tituies acadmicas, como o Instituto de pecificidades, ser abordada a seguir.
Medicina Integral Prof. Fernando Figueira
(Imip) e a Escola Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca (Ensp) da Fundao Oswaldo A proposta pedaggica
Cruz (Fiocruz).
A evoluo da produo de conhecimento A disciplina Introduo Avaliao em
e a reflexo sobre as prticas da avaliao no Sade obrigatria e ofertada aos alunos
constituem objeto desta anlise, entretanto, a do sexto perodo, em um curso de bacha-
sua conformao no campo da sade carreia relado com carga horria mnima de 3.200
desafios para a formao acadmica em dife- horas e prazo mnimo de quatro anos para
rentes nveis, como, por exemplo, a oferta de sua integralizao (UFRJ, 2016). conduzida
disciplinas para alunos de graduao. por um professor responsvel, um professor

362 SANCHO, L. G.; OLIVEIRA, E. A.; LIMA, E. F. F.; BUTERI, L. G.; GOMES, J.
colaborador e um aluno de graduao vincu- unidades pedaggicas para as quais so de-

lado ao programa de monitoria. Os conte- finidas as sequncias de atividades pertinen-
dos da disciplina vm sendo estruturados tes, dirigidas aos discentes e aos professores,
em um currculo integrado, composto por como descrito no quadro 1.
Quadro 1. Mdulos, temas e objetivos da disciplina Introduo Avaliao em Sade
Unidades didtico-pedaggicas Temas problematizados Sequncia de atividades Objetivos
Mdulo I Apresentao do campo da ava- Apresentao da disciplina Identificar elementos de vulnera-

Introdutrio de sensibilizao para liao Exerccio de simulao de diag- bilidade social
monitoramento e avaliao Breve histrico da constituio do nstico situacional, rvore de Caracterizar o problema
campo da avaliao problemas e escolhas estratgicas Definir critrios de priorizao das
situao-problema Objetivos e efeitos esperados da aes a serem implementadas
Componentes estruturais de uma interveno Descrever o contexto da interven-
interveno em sade o nos aspectos organizacional e
sociodemogrfico
Apresentar a arquitetura da in-
terveno e seus componentes
estruturais
Mdulo II Terminologia em monitoramento e Exerccio de modelizao de inter- Discutir diferentes exemplos de
Caracterizao da teoria de mu- avaliao venes em sade modelos lgicos operacionais
dana (causa e feito) e da teoria da Modelizao das intervenes O uso de modelos tericos na Construir modelos lgicos de
ao (funcionamento) avaliao de programas e sistemas intervenes concretas
Conceitos, abordagens e estrat- de sade
Avaliao em sade: definies, Definir usos e propsitos da
gias utilizadas pela avaliao em
abordagens e propsitos das ava- avaliao e construir perguntas
sade
liaes avaliativas
Modulo III Apresentao de proposta de Seminrio dos grupos sobre a Aplicar e analisar os conceitos e
Panorama dos tipos de anlise no avaliao sobre uma interveno eleio de um problema, constru- terminologia em Monitoramento e
campo da avaliao em sade o de uma interveno, desenho e Avaliao e suas diferentes abor-
Qualidade das avaliaes foco de uma avaliao dagens
Anlise da implantao e dimen-
ses da qualidade na avaliao em Experincias na conduo de Mesa redonda abordando experi- Definir dimenses, indicadores e
sade avaliaes ncias na conduo de avaliaes metas para o monitoramento de
em sade. aes previstas
Identificar critrios de qualidade de
avaliaes
Fonte: Elaborao prpria baseada em Santos et al., (2011) e Santos e Natal (2005).
importante frisar que a disciplina vem A avaliao em sade como

sendo adaptada anualmente a fim de atender disciplina: o histrico
aos objetivos propostos.
A realizao de um exerccio relativo ao
de uma construo
diagnstico situacional, rvore do proble- permanente
ma e s escolhas estratgicas do municpio
fictcio Hlio Fraga funciona como eixo A configurao deste projeto pedaggico,
condutor das discusses prticas e tericas desde sua primeira proposio, previu o uso
sequenciais que compem a disciplina. de exposies dialogadas, leitura de textos

em sala de aula, exerccios terico-prticos, um desafio adicional. A concepo do projeto

seminrios e mesa redonda que abordam pedaggico deve ser capaz de associar as
elementos da evoluo do pensamento e das noes saber, saber-fazer, e ser em intera-
prticas da avaliao e problematizam pro- o, por meio de atividades que expressem
gramas e servios de sade em diferentes a apropriao dos contedos, a atuao dos
contextos. Os seminrios objetivam a estru- docentes e monitores no processo de sensi-
turao de uma interveno a ser constru- bilizao e enredamento dos estudantes. A
da pelos grupos no decorrer da disciplina, proposta implica um repensar e um praticar
a partir da problematizao de uma deter- que incorporem, de forma constante, vivn-
minada situao de sade. A concepo que cias e experincias.
se pretende a da aproximao sucessiva
para a apreenso do conhecimento, e, nessa
medida, o contedo vem sendo ministrado Metodologia
de acordo com a evoluo interdisciplinar,
conceitual e metodolgica da avaliao e da Trata-se de estudo descritivo que utilizou
avaliao em sade (GUBA; LINCOLN, 1989; HARTZ; abordagem quanti-qualitativa e que teve
SILVA, 2005; BROUSSELLE ET AL., 2013; SANTOS; CARDOSO, 2013). como substratos o exerccio pedaggico
Tomando como base terica para a construo de avaliao de dada interveno
apreciao da conduo e organizao da luz de determinado problema , elaborado
disciplina a pedagogia das competncias por um grupo de alunos da turma de 2014. As
crtica, se incorporam nos contedos esco- respostas advieram da aplicao de instru-
lares tanto os conhecimentos conceituais mento de avaliao da disciplina preenchido
como tambm os processuais, o saber- pelos discentes (n=37) das turmas relativas
-fazer, e aquele que pretende preparar os aos anos 2012, 2013 e 2014.
indivduos para a adaptao permanente O estudo foi efetivado em duas perspecti-
ao meio social da contemporaneidade, que vas. A primeira delas concernente percep-
o ser em interao. Para Ramos (2001), a o dos docentes que ministram a disciplina,
noo de competncias por seu carter para a qual se balizou o contedo do exer-
polissmico tomada como articulao de ccio pedaggico realizado pelos discentes
aptides e capacidades que instrumentali- com o contedo programtico proposto por
zam os sujeitos na tomada de deciso sobre meio da adoo de abordagem do tipo apre-
suas atividades profissionais, ou seja, para ciao normativa baseada na determinao
a adaptao permanente ao meio social de categorias de anlise, agregado a critrios
instvel da contemporaneidade. e parmetros desenvolvidos pelos docentes,
As inovaes tecnolgicas que nas ltimas conforme disposto no quadro 2.
dcadas produziram transformaes no uni- importante frisar que a documen-
verso do trabalho, redefinindo profisses e tao relativa ao municpio Hlio Fraga,
resignificando atividades, possibilitaram a que embasa a elaborao do exerccio pe-
emerso desses contedos. A transposio daggico, contm dados fictcios scio
desses contedos para a formao de alunos demogrficos, econmicos, polticos, or-
em um curso de graduao em sade coleti- ganizacionais do setor sade, sociais e os
va, cujo foco central a capacitao de pro- relativos morbidade e mortalidade da
fissionais aptos a lidar com a complexidade Sndrome da Imunodeficincia Adquirida
de situaes no mbito da sade, representa (Aids) e tuberculose (SANTOS; CARDOSO, 2013).

Quadro 2. Demonstrativo das categorias de anlise, critrios e parmetros
Categorias de anlise Critrios e parmetros utilizados
Capacidade de anlise dos dados e informa- Organizao dos dados e informaes de forma sistematizada no
es demogrficas, socioeconmicas e orga- sentido de subsidiar a elaborao da anlise situacional de sade da
nizacionais populao do municpio
Anlise situacional de sade satisfatria (75% a 100%)
Anlise situacional de sade suficiente (50 a 74%)
Anlise situacional de sade incipiente (25% a 49%)
Anlise situacional no elaborada (0% a 24%)
Descrio e explicao do problema escolhido Escolha e descrio de situao-problema a partir da anlise situa-
cional de sade realizada
Situao-problema e descrio satisfatria (75% a 100%)
Situao-problema e descrio suficiente (50 a 74%)
Situao-problema e descrio incipiente (25% a 49%)
Situao-problema e descrio no elaborada (0% a 24%)
Elaborao da teoria do programa e estrutura- Modelizao da interveno de forma coerente e articulada entre
o das aes e atividades da interveno os recursos mobilizados e atividades previstas para a gerao dos
efeitos esperados com a interveno
Modelizao da interveno satisfatria (75% a 100%)
Modelizao da interveno suficiente (50% a 74%)
Modelizao da interveno incipiente (25% a 49%)
Modelizao da interveno no elaborada (0% a 24%)
Construo preliminar da proposta de avaliao Pertinncia da pergunta avaliativa em relao interveno propos-
pergunta(s) avaliativas, metas e indicadores ta concomitante elaborao de metas e indicadores afins
Pergunta avaliativa, metas e indicadores satisfatrios (75% a 100%)
Pergunta avaliativa, metas e indicadores suficientes (50% a 74%)
Pergunta avaliativa, metas e indicadores incipientes (25% a 49%)
Pergunta avaliativa, metas e indicadores no elaborados (0% a
24%)
A segunda perspectiva, relacionada aos (BARDIN, 2009)por meio da configurao das

discentes, foi conformada pela aplicao do seguintes categorias de anlise: pontos posi-
instrumento de avaliao no final do semestre tivos, pontos negativos e sugestes.
letivo da disciplina nos distintos anos, e teve importante ressaltar que o instrumento
como objetivo subsidiar os docentes s poss- preservou a identidade dos respondentes
veis mudanas decorrentes de sua anlise. no que se refere a opinies e comentrios
A abordagem quantitativa foi empregada emitidos. A anlise do conjunto dos dados e
a partir das respostas fechadas do instru- informaes obtidas se deu por meio de com-
mento, quando se utilizou como medida de plementaridade dos mtodos quantitativo e
frequncia a proporo. Para o contedo das qualitativo: anlise de contedo e da aprecia-
respostas abertas do instrumento, a abor- o baseada em critrios e parmetros.
dagem escolhida foi a anlise de contedo

Resultados docentes. Os alunos contemplaram a sequ-

ncia lgica entre contexto, identificao do
Os resultados so apresentados consideran- problema, interveno, pergunta avaliativa,
do as duas perspectivas do estudo: a apre- metas e indicadores. Dessa forma, abrange-
ciao docente do exerccio pedaggico e ram os critrios e atingiram os parmetros
a apreciao discente registrada no instru- de suficincia e qualidade especificados. As
mento de avaliao da disciplina. categorias de anlise capacidade de anlise
de dados e informaes demogrficas e or-
Apreciao docente da atividade sn- ganizacionais e construo preliminar da
tese: o municpio fictcio proposta de avaliao foram as duas reas
com menores ndices de aceitao, embora
A partir da anlise do produto do exerccio alcanassem respectivamente 70% e 80%,
pedaggico, observou-se que o grupo de do total previsto, conforme descrito no
alunos superou as expectativas iniciais dos quadro 3.
Quadro 3. Avaliao do exerccio pedaggico
Categorias de anlise Pontuao
Capacidade de anlise dos dados e informaes demogrficas, socioeconmicas e organizacionais 70%

Descrio e explicao do problema escolhido 90%
Elaborao da teoria do programa e estruturao das aes e atividades do programa 90%
Construo preliminar da proposta de avaliao e pergunta(s) avaliativas, metas e indicadores 80%
A apreenso cognitiva pelos alunos analisar o problema do desconhecimento da

evidenciada por alguns exemplos, como o sorologia para Vrus da Imunodeficincia
explicitado no quadro 4, quando o grupo uti- Humana (HIV) na populao do municpio.
lizou dados e informaes do municpio para
Quadro 4. Explicando o problema
Causa intermediria e
Causas de fundo e responsabilidade Causa imediata e responsabilidade
responsabilidade
Falta de informao sobre preveno Comportamento de risco da popu- Aumento de infeco por HIV no
de HIV/Aids e DST lao municpio
SMS, servios de sade, escolas e SMS e sociedade civil SMS
sociedade.
Desconhecimento de sorologia para No tratamento do HIV Desenvolvimento de Aids e doenas
HIV oportunistas
SMS, servio de sade, sociedade SMS, profissionais de sade, socie- SMS, profissionais de sade.
civil. dade.
Fonte: Elaborao dos discentes.

Tanto no material escrito como na apre- estruturao da teoria do programa, o

sentao do grupo, os alunos demonstraram grupo de alunos o desenvolveu de maneira
suficincia no manejo dos principais des- interativa e compartilhada. Tematizou-se,
critores do problema e contextualizao de para construo do modelo lgico, uma in-
fatores scio demogrficos do municpio tal terveno propondo programa de educao
como a presena de analfabetismo e evaso em sade sobre HIV/Aids no municpio fic-
escolar, com influncia na vulnerabilidade tcio, associado oferta de testagem rpida
programtica relacionada possibilidade de para HIV, como pode ser visualizado no
testagem. Ressalte-se que a elaborao dis- modelo apresentado a seguir. A construo
cente foi efetiva para descrever a expectativa do modelo lgico uma proposta para orga-
de mudana envolvida na interveno. nizar os componentes de um programa cuja
Em relao modelizao das interven- aplicao facilita planejar e comunicar o que
es, ainda compreendida no mbito do exer- se pretende e o modo de funcionamento es-
ccio pedaggico analisado pela categoria perado (CASSIOLATO; GUERESI, 2010).
Figura 1. Modelo lgico. Problema: desconhecimento da sorologia de HIV na populao de Hlio Fraga, elevando as taxas
de incidncia de Aids no municpio
RECURSOS FINANCEIROS PREVENO DETECO
RH treinados
Recursos Humanos treinados
Manual tcnico de HIV/Aids
Materiais informativos (vdeo, CD,
Insumos Teste rpido HIV
DVD, materiais impressos, mdia)
Protocolo de teste HIV acessvel
Preservativos
ARV (antirretroviral)
Realizao de palestras, oficinas

Encenao de peas teatrais Testagem HIV
Distribuio de preservativos e Aconselhamento ps-teste
Atividades
materiais educativos Dispensao de ARV
Divulgao de campanhas de Tratamento ARV
preveno em mdias
Nmero de pessoas informadas

N de pessoas com teste de HIV realizado
sobre as formas de preveno, controle
Produto N de pessoas aconselhadas
e tratamento do HIV/Aids e Doenas
N de pessoas em tratamento para HIV
Sexualmente Transmissveis (DST)
Aumento do
Aumento do % da populao % de pessoas com teste de HIV realizado
Resultado
informada sobre HIV/Aids e DST % de pessoas aconselhadas
% de pessoas em tratamento para HIV
Impacto:
Reduo da incidncia e morbimortalidade de
HIV/Aids no municpio Hlio Fraga

Considerando a construo preliminar da pelo exemplo construdo pelos alunos.

proposta de avaliao: pergunta avaliativa, O segundo a hierarquizao de efeitos,
indicadores e metas, dois aspectos interes- resultados, e qualidade elaborada pelos dis-
santes so apresentados no quadro 5 resumo centes, retomando o pressuposto que liga a
do trabalho discente. O primeiro deles diz inferncia de alcance de resultados quali-
respeito ao sequenciamento lgico ou cadeia dade tcnica satisfatria (MAYNE, 2011).
lgica entre interveno e efeitos, capturado
Quadro 5. Resumo do exerccio dos discentes
Fatores de contexto: foras, oportunidades

Pergunta avaliativa Metas de resultado Metas de qualidade Indicadores
fraquezas e ameaas
Houve aumento da Aumento do nmero Atingir maior nmero Nmero pessoas tes- Fora - Implementao de mdio custo se visto
proporo de testa- de pessoas realizan- de testagem de soro- tadas/Total de jovens que tratar o HIV antes de concretizar Aids in-
gem para HIV/Aids do teste logia com ampliao e adultos dicaria menor nmero de internaes e perdas
aps realizao da Aumento do nmero do diagnstico para Indivduos participan- como absentesmo e bitos.
campanha educativa de pessoas informa- HIV/Aids tes das oficinas/Total Oportunidade - Investimento do governo federal
e da oferta de testa- das sobre as formas de indivduos nos estados e municpios em mobilizao para
gem rpida? de preveno, con- deteco precoce de HIV/Aids
Nmero de infecta-
trole e tratamento do dos acompanhados/ Fraqueza - Programas de educao com foco em
HIV/Aids, no perodo Total de infectados campanhas educativas demandam tempo, de-
de um ano vem ser realizados de forma gradual e constante,
Encaminhamentos
para tratamento em para alcanar os resultados esperados.
servios de refern- Ameaas - Resistncia das pessoas em fazer o
cia/Total de infec- teste
tados Cenrio poltico do municpio: prefeito e secre-
trio de sade contam com oposio na Cmara
de Vereadores
Fonte: Elaborao dos discentes.
A apreciao discente na medida, e 25, 80%, que ficou muito

acima, totalizando 80.63% de respostas
A apreciao discente, conforme a estrutu- positivas.
ra do instrumento utilizado para avaliao: O contedo programtico foi abordado
geral da disciplina; da expectativa inicial dos em duas vertentes: a primeira refere-se ao
discentes; do contedo programtico envol- conjunto temtico comum a todas as turmas.
vendo temas comuns discutidos em todas Nesse caso, o tema referente Evoluo
as turmas e temas abordados em apenas do Campo da Avaliao e a Avaliao na
algumas das turmas; das mesas redondas; Sade obtiveram 94,28% de aprovao
dos seminrios; e d indicao dos pontos po- entre timo e bom. Da mesma forma, os
sitivos e dos problemas identificados. temas Padronizao da Terminologia em
No que se refere avaliao geral, a dis- Monitoramento & Avaliao (95,65%),
ciplina obteve 78,38% de aprovao geral e Modelizao de Intervenes (91,90%) e
83,78% de aprovao do contedo program- Meta avaliao (91,36%) foram positivamen-
tico. Em relao expectativa inicial, os dis- te avaliados. Temas como a Avaliao em
centes se manifestaram da seguinte forma: Sade: conceitos, abordagens e mtodos e
54,83% indicaram que a capacitao se deu Avaliao Normativa/Qualidade obtiveram,

Fonte: Elaborao prpria baseada em Santos et al., (2011) e Santos e Natal (2005).
respectivamente, 81,08% e 82,98% de contedos anteriores, dentre eles o Planejamen-

aprovao. to. notria a dificuldade de muitos alunos na
Os contedos com menor percentu- abordagem do conhecimento, visto que algumas
al de avaliaes positivas se relacionaram disciplinas anteriores foram ofertadas em graus
s analises estratgica, lgica, produo e diferentes, resultando na dificuldade desta disci-
efeito inscritas numa pesquisa avaliativa. plina. (Discente da turma 2013).
As duas atividades-sntese mesa redonda
e seminrio receberam, respectivamente, Como sugestes, a manuteno do convite
avaliao positiva de 84,84% e 73,68% nas a professores externos (mesa redonda),
trs turmas estudadas. As mesas redondas aumento da carga horria da disciplina e am-
constituram momentos de apresentao e pliao de exerccios em sala de aula. Todas
troca de experincias bastante valorizadas. as questes levantadas e sugestes oriundas
As perguntas no estruturadas, com o obje- das avaliaes promovidas ao trmino dos
tivo de abordar aspectos positivos, negativos semestres letivos tm contribudo para a
e sugestes de melhoria da disciplina foram criao de espaos de reflexo compartilha-
aquelas com maior nmero de perdas (n= da, visando adequao da proposta peda-
17), com exceo dos alunos da turma de ggica, dos contedos e da gesto acadmica
2012, que responderam aos quesitos. Dessa da disciplina.
forma, a apreciao de pontos positivos, ne-
gativos e sugestes se referem apenas a um
nmero pequeno de respondentes, includos Discusso
na anlise em funo de contriburem com
aspectos relevantes para a reformulao e A conduo da disciplina Introduo
discusso de ajustes da disciplina. Avaliao em Sade, nos trs anos avaliados,
Os pontos positivos a destacar referem-se objetivou, por meio de aproximaes suces-
ao formato do seminrio para apresentao sivas, mobilizar os conhecimentos prvios
dos trabalhos, s dinmicas utilizadas como dos discentes, suas vivncias e habilidades,
apoio compreenso e encadeamento dos com o emprego do exerccio pedaggico
contedos e ao sequenciamento dado ao proposto, voltado problematizao de si-
trabalho final da disciplina de planejamento, tuaes de sade que requerem a proposio
que pde ser revisado agregando-se conte- de aes, ou seja, do saber fazer. Da mesma
dos da avaliao em sade, conforme abaixo forma, os contedos especficos do campo
explicitado. da avaliao e da avaliao em sade foram
apresentados de forma dialogada e transver-
Apesar de trabalhoso foi bom para operaciona- sal ao exerccio proposto, a fim de promover
lizar os contedos apresentados. Os exerccios e uma articulao entre os contedos, o saber,
dinmicas feitos em sala de aula tambm foram e o processo de construo de uma interven-
vlidos. (Discente da turma 2012). o para o problema escolhido, o saber fazer.
A experincia de trabalhar isoladamen-
Os aspectos negativos se referiram te o currculo integrado e a metodologia da
durao do tempo de aula- quatro horas problematizao tem criado algumas ques-
corridas; dificuldades no entendimento de tes para discusso (NUNES; PATRUS-PENA, 2011). A
alguns conceitos; carga horria da disciplina utilizao de recursos didticos e durao
insuficiente para o contedo e aulas cansati- da disciplina, dentre outras sugestes, tem
vas, como ilustra o depoimento a seguir: constitudo um material rico e fomentador
de rodadas de discusso em torno de adap-
A avaliao em sade depende de inmeros taes que ajustem melhor os contedos e

contribuam para a sua apropriao. Programa de Educao em Sade sobre

As competncias, no plano pedaggico, HIV/Aids com oferta de testagem rpida
referem-se s situaes em que os alunos para HIV com o objetivo de sensibilizar a
devero ser capazes de compreender e populao da importncia da preveno do
dominar. Nessa medida, h a exigncia que HIV/Aids e da realizao da testagem soro-
as noes associadas saber, saber fazer, ob- lgica, a ser operacionalizada por meio de
jetivos sejam acompanhadas de uma expli- atividades de educao em sade, mostrou o
citao das atividades em que elas podem se entendimento que a obteno de efeitos rela-
materializar e se fazer compreender (RAMOS, cionados mudanas no curso do problema
2011). escolhido se daria de forma gradual e cons-
Tomando por base a categoria de anlise tante, como apresentado na modelizao dos
eleita Capacidade de anlise dos dados e componentes do programa.
informaes demogrficas, socioeconmi- Sobre o modelo lgico de interveno
cas e organizacionais , podemos considerar apresentado, cabe ressaltar que se tratou
como satisfatria a apreenso e o manejo de um primeiro exerccio utilizando tal
demonstrados em torno das informaes re- ferramenta, o que requer, muitas vezes,
lacionadas ao municpio fictcio. No entanto, elaboraes sucessivas e a mobilizao de
o carter descritivo predominou na sntese competncias adicionais. Nessa medida, ob-
apresentada. As condies programticas, jetivamos valorizar a capacidade de apresen-
organizacionais e a intersetorialidade que tar um modelo capaz de comunicar, de forma
emolduram a escolha do problema, sua justi- articulada, os recursos a serem mobilizados
ficativa e priorizao, no foram devidamen- para a implementao das aes voltadas
te exploradas. gerao da cadeia de efeitos prevista.
Na descrio do problema e sua justifica- A pergunta avaliativa Houve aumento
tiva, foram considerados o quadro de vulne- da proporo de testagem para HIV/Aids
rabilidade social da populao envolvida e a aps realizao da campanha educativa e da
rede de servios ofertada, situando o perfil oferta de testagem rpida? a ser respondida
epidemiolgico do caso em anlise no con- pela avaliao, guarda relao direta com
texto nacional com base no que esperado o objetivo central da interveno propos-
em termos da evoluo do problema. ta. Permite, ainda, sua ampliao durante a
A estratgia de escolha e sua justificativa conduo do estudo de avaliabilidade, uma
utilizaram metodologia consagrada (MATUS, vez que o desenho e foco da avaliao no
1994), onde se considera a noo de espao puderam ser desenvolvidos pelos discentes,
(dentro ou fora) de governabilidade do ator. na medida em que as diferentes tipologias da
Programas podem ser concebidos como avaliao foram apenas introduzidas.
espaos sociais, marcados pela diversida- Com relao aos temas avaliados pelos
de de atores em relaes e posies sociais discentes, os resultados, em grande medida,
conflitantes, que caracterizam arranjos corroboraram a percepo dos docentes
(BROUSSELLE ET AL., 2013). sobre pertinncia do contedo programtico
Na bibliografia adotada na disciplina, o adotado, bem como da estratgia pedag-
modelo de interveno concebido por Chen gica utilizada. As reformulaes adotadas,
(1990) revela o que deve ser feito para que se por exemplo, atenderam s necessidades
alcancem os objetivos esperados, mas prev, de adequao ao perfil das turmas, que
tambm, o que poderiam ser os outros im- variou no tocante s competncias conside-
pactos importantes e determina o modo radas fundantes para o acompanhamento
como esses impactos podero ser gerados. e problematizao dos contedos da disci-
Nesse sentido, a escolha da interveno plina. O tema Pesquisa Avaliativa: anlise

estratgica, lgica, produo e efeito, por Na turma de 2014, esse recurso no pde ser
exemplo, recebeu a avaliao mais negativa utilizado, e, como decorrncia, introduziu-se
(33%), provavelmente pelas dificuldades em o municpio fictcio Hlio Fraga.
lidar com metodologias e aportes tericos
no abordados em profundidade durante a
graduao. Concluses
Embora este artigo se baseie na experi-
ncia de formao em avaliao para bacha- Tomando como subsdio a caracterstica
relandos em sade coletiva, alguns aspectos de transversalidade da disciplina, conte-
adicionais requerem reflexo. dos programticos da rea de Polticas
Nas trs turmas avaliadas, a Mesa e Planejamento e Gesto em Sade, tais
redonda obteve 84,84% de aprovao. Essa como Mtodos e Tcnicas de Planejamento
atividade tentou apresentar um panorama de e Programao em Sade e Gesto e
experincias e arranjos metodolgicos utili- Organizao da Ateno Sade so impres-
zados na conduo de avaliaes no Brasil e cindveis formao, quer a priori ou con-
em diferentes contextos sociais e epidemio- comitantemente. Outros contedos tambm
lgicos, bem como consistiu em momentos deveriam ser ministrados a priori, tais como
de sntese dos contedos trabalhados sob a Informao em Sade e Indicadores de
tica dos convidados. Visou, ainda, a ampliar Sade (optativa). Estas, porm, no estando
a discusso em torno das possibilidades e sob a governabilidade da rea, no podem
usos da avaliao em diferentes contextos e ser inscritas como pr-requisitos, mas certa-
da importncia de sua institucionalizao. mente, como recomendveis.
Adicionalmente, os seminrios O estudo ora realizado guarda limites na
momento em que os discentes apresen- sua conformao. Isso, porque represen-
tam suas proposies, o saber fazer, obteve ta um exerccio pedaggico e instrumento
73,68% de aprovao como timo. Esse de avaliao rotineiramente utilizado pela
um recurso didtico que possibilita a apre- disciplina. A aplicao do instrumento no
ciao da capacidade de sntese dos grupos, a previu estratgias para ampliar o nmero de
viabilidade e amadurecimento das suas pro- respondentes, o que acarreta problemas de
posies, bem como o manejo dos contedos representatividade. Como experincia peda-
e terminologias abordados. Permite, ainda, ggica para os alunos que compem o quadro
observar competncias no que concerne de autores, este artigo, bem como o proces-
apresentao dessas proposies para pbli- so reflexivo associado sua elaborao, se
cos com vises diferentes sobre as solues constituiu em possibilidade de amadureci-
apresentadas para a resoluo de problemas mento e crtica dos processos de pesquisa
no campo da sade. avaliativa. Os achados aqui documentados
Do ponto de vista dos resultados advin- certamente necessitaro de outros estudos e
dos dessa avaliao, importante ressaltar aprofundamento que possam corrobor-los
a experincia de duas turmas (2012 e 2013) ou refut-los.
que deram sequncia ao trabalho desen-
volvido na disciplina Mtodos e Tcnicas
de Planejamento e Programao em Sade, Agradecimentos
quando a situao-problema e a construo de
interveno j haviam sido elaboradas. A pro- Agradecemos Professora Elizabeth
posta era rever e aprofundar esses contedos, Moreira dos Santos pela reviso crtica do
avanando na proposio de uma avaliao. artigo e inmeras sugestes aportadas. s

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372 RELATO DE EXPERINCIA | CASE STUDY
Assistncia e Vigilncia em Violncia

do Distrito Federal sob a tica do
Violence Assistance and Surveillance in the Federal District from the
monitoring and evaluation perspective
Maria Marta Duval da Silva1, Lucy Mary Cavalcanti Stroher2, Walkria Gentil Almeida Andrev3
RESUMO Este relato de experincia visa descrever o processo de reorganizao do Programa

de Pesquisa, Assistncia e Vigilncia em Violncia no Distrito Federal na perspectiva do mo-
nitoramento e avaliao. Para tal, foram realizadas oficinas temticas, discusses e atividades
prticas e estabelecida uma agenda positiva em monitoramento e avaliao em uma aborda-
gem participativa. Discute-se a identificao de objetivos, definio do desenho do programa,
elaborao de programao anual e construo da agenda de encontros de monitoramento e
avaliao. Conclui-se que o processo conduzido com o Foco na Melhoria do Programa aproxi-
ma profissionais das aes de vigilncia, monitoramento e avaliao.
PALAVRAS-CHAVE Organizao institucional. Desenvolvimento de programas. Violncia.

Avaliao em sade.
ABSTRACT This case study aims to describe the process of reorganization of the Violence
Assistance, Surveillance and Research Program, in the Federal District from the monitoring and
evaluation angle. For that, thematic workshops, discussions and practical activities were carried
out and a positive agenda on monitoring and evaluation was established using a participatory
approach. The identification of goals, the program design definition, the preparation of annual
programming and the construction of monitoring and evaluation meetings are discussed. We
conclude that the conducting of the process with a Focus on the Improvement of the Program
approached professionals of surveillance, monitoring and evaluation.
1Secretaria de Estado de KEYWORDS Institucional organization. Program development. Violence. Health evaluation.
Sade do Distrito Federal
marta_duval@yahoo.com.br
2 Secretaria de Estado de

lustroher@gmail.com
3 Secretariade Estado de
wal.andreev@hotmail.com
Assistncia e Vigilncia em Violncia do Distrito Federal sob a tica do monitoramento e avaliao 373
Introduo (hospitais regionais), pelas Unidades Bsicas

de Sade (UBS) (centros de sade e unida-
No Brasil e no mundo, as violncias, con- des da Estratgia Sade da Famlia) e por
forme o conceito definido pela Organizao unidades especializadas (DISTRITO FEDERAL,
Mundial da Sade (OMS) e adotado pelo 2002). O Programa de Pesquisa, Assistncia e
Brasil (TEIXEIRA, 2008), so consideradas como Vigilncia em Violncia (PAV) conta com 21
sendo o uso intencional de fora fsica ou do servios distribudos pelas unidades bsicas,
poder, real ou em ameaa contra si prprio, secundrias e especializadas das Regies
contra outra pessoa, ou contra um grupo ou Administrativas do DF, identificados por
uma comunidade, que resulte ou tenha pos- nomes fantasia de flores, contemplando
sibilidade de resultar em leso, morte, dano uma das estratgias utilizadas para humani-
psicolgico, deficincia de desenvolvimento zar o atendimento.
ou privao, e representam um grave proble- Esses servios realizam atendimento
ma de sade pblica com alto impacto sobre biopsicossocial, notificao dos casos, enca-
a morbimortalidade da populao. minhamentos intra e intersetorial, promoo
A violncia repercute em altos custos sade, preveno de violncia, e educao
sociais e econmicos, alm de grande impacto em sade. Ressalte-se a existncia de atendi-
na qualidade de vida, nas condies de sade mento especializado s vtimas e seus fami-
das populaes e na cultura e modo de viver liares, aos agressores sexuais adolescentes e
das pessoas. Atinge maior contingente popu- suas famlias e aos homens adultos agresso-
lacional e seus efeitos ultrapassam o sofri- res sexuais.
mento individual e coletivo (IBGE, 2010). Em 2003, criado formalmente na es-
Isto implica a necessidade de readequao trutura da Secretaria de Estado de Sade
da organizao tradicional dos servios de do Distrito Federal (SES-DF) o Ncleo
sade; enfrentamento de novos problemas de Estudos e Pesquisas em Acidentes e
para o atendimento preventivo ou curativo; Violncia (Nepav), subordinado a estruturas
e evidencia a necessidade de uma atuao da Subsecretaria de Ateno Sade (SAS)
muito mais especfica, interdisciplinar, mul- responsvel pela coordenao tcnica das
tiprofissional, intersetorial e engajada, in- aes dos PAVs. Em 2011, foi extinto da es-
clusive de outros setores envolvidos, visando trutura administrativa da SAS e criado na
s necessidades dos cidados (MINAYO, 2006). estrutura da Subsecretaria de Vigilncia
O Distrito Federal (DF) tem uma popula- Sade. Assim, o nome foi alterado para
o de 2.914.830 habitantes (IBGE, 2010). Deste Ncleo de Estudos e Programas na Ateno
total, 96% concentram-se na rea urbana, e Vigilncia s Violncias.
uma das reas de maior densidade brasileira Dado esse novo desenho organizacional, e
que vem expressando uma diversidade de considerando que a qualidade na assistncia
realidades sociais, prpria do cenrio brasi- deve ser includa em um contexto de ateno
leiro contemporneo. Possui a maior renda integral sade, verificou-se a necessidade
per capita do Pas, entretanto, coexistem de reorganizar os componentes tcnicos e
grupos populacionais ainda excludos da operacionais do programa com o objetivo
produo e reproduo social. A violncia no de garantir a oportunidade das aes que
DF um fenmeno que perpassa por dife- envolvem o cuidado em todos os seus com-
renciados perfis de vulnerabilidade (classes ponentes: promoo sade, preveno,
sociais, faixas etrias, gnero, raa), contudo assistncia, vigilncia, monitoramento e ava-
no com a mesma expresso (GUERRA, 2008). liao, utilizando conhecimentos tcnico-
O sistema pblico de sade no DF cons- -cientficos atuais e recursos disponveis
titudo por hospitais tercirios e secundrios adequados.

374 SILVA, M. M. D.; STROHER, L. M. C.; ANDREV, W. G. A.
Diante desse desafio, os atores envolvidos Esse processo vai muito alm do fornecimen-
no poderiam ser meros observadores, e sim to de informaes, podendo envolver diferen-
partcipes de uma construo coletiva e da tes atores em algumas ou todas as etapas da
apropriao de instrumentos e metodologias avaliao, incluindo a definio das questes,
que os auxiliassem a pensar suas prticas e coleta, anlise de dados, julgamento e formu-
possveis intervenes para resoluo dos lao de recomendaes. Esse envolvimento
problemas detectados. Para isso, buscou-se deve ser constante e ativo e o avaliador deve
incorporar a abordagem da avaliao parti- cumprir um papel de facilitador. Espera-se
cipativa nesse processo. tambm que o processo propicie a assimila-
Segundo Guba e Lincoln (1989), o conceito o, pelos participantes, de habilidades para
de avaliao participativa envolve pressu- compreenderem e utilizarem melhor os futu-
postos metodolgicos construtivistas e foi ros resultados, bem como se envolver ou con-
denominada avaliao de quarta gerao. duzir novas avaliaes. (FURTADO, 2011).
Para esses autores, apesar dos avanos na
linha do tempo da avaliao, as geraes an- Este relato de experincia teve como ob-
teriores no incorporaram os interessados, jetivo descrever o processo de reorganizao
ou seja, aqueles envolvidos em produzir e do PAV e seus desdobramentos incorporan-
implementar o servio. do as aes de vigilncia, monitoramento e
Nesse aspecto, a avaliao de quarta avaliao em uma abordagem participativa.
gerao evidencia a avaliao responsiva, na
qual as reivindicaes dos envolvidos esto
na base do processo organizacional, e tem Mtodos
como princpio a negociao de seus interes-
ses (GUBA; LINCOLN, 1989). A proposta foi alicerada em um projeto de
Por outro lado, Cousins (2001) pondera reorganizao e fortalecimento do PAV, ini-
que a participao no redime totalmente os ciado em 2011. O desenvolvimento do projeto
conflitos. Afirma que essa uma estratgia foi conduzido pelas equipes tcnica do setor
de avaliao quando h valores de conflito de planejamento, monitoramento e avaliao
entre os grupos interessados em relao aos da Subsecretaria de Vigilncia Sade (SVS)
propsitos ou aos objetivos do programa. da Secretaria de Sade do DF e do Ncleo de
Nesse sentido, os avaliadores tendem a in- Estudos e Pesquisa na Ateno e Vigilncia
corporar no processo avaliativo as mltiplas em Violncia.
perspectivas dos interessados. O desenvolvimento da proposta foi
Sobre isso, Furtado (2011) diz que a participa- constitudo por quatro etapas: a primei-
o e incluso no deve ser idealizada e nem ra, referiu-se pactuao com gestores da
levar a um falso conceito de que pode gerar SVS, demandantes iniciais da reorganizao
uniformizao ou que sejam fceis de serem dos servios e planejamento das oficinas; a
conduzidos. preciso ser entendida como segunda, caracterizou-se pela realizao das
um meio de estabelecer contato o mais ntimo oficinas temticas; a terceira, pela imple-
possvel com a alteridade, convivendo com as mentao das aes pactuadas e a quarta,
diferenas, e que, no final, o processo e os par- em vigncia atualmente, constituiu-se pelo
ticipantes podem sair enriquecidos da experi- monitoramento sistemtico das aes e da
ncia, incorporando vises antes ausentes. avaliao anual do PAV.
Para esse autor, a caracterstica central O pblico-alvo das oficinas foram as
da avaliao participativa a entrada, no equipes do PAV, compostas pelos coordena-
processo avaliativo, de outros atores sociais dores e servidores, totalizando 40 partici-
alm dos avaliadores. pantes. Os encontros ocorreram no ms de

setembro de 2011, sendo cinco presenciais equipe do Ncleo de Estudos e Programas

de oito horas, um a cada semana, divididos na Ateno e Vigilncia Violncia em que
em quatro mdulos. eram verificadas dentro da Programao
Durante a realizao das oficinas, foram Anual de Sade, as aes e metas propostas.
contempladas atividades de exposio dos Nas reunies de avaliao (anual), os PAVs
temas especficos seguida de discusses participaram relatando suas experincias
e atividades prticas, de acordo com se- exitosas e fragilidades e pactuando uma nova
guintes mdulos: Mdulo I: Planejamento programao para o ano subsequente.
e Programao em Sade; Mdulo II: Os servios realizaram o monitoramen-
Atribuies e Objetivos de um Programa to contnuo das aes propostas por meio
de Atendimento a Pessoas em Situao de de planilhas de planejamento e monitora-
Violncia; Mdulo III: Oficina curta de mento que permitiram o acompanhamento
Monitoramento e Avaliao com Foco na sistemtico.
Melhoria do Programa; Mdulo IV: Plano
de Integrao das Aes de Vigilncia e
Assistncia na Ateno Integral s Pessoas Resultados e discusso
em Situao de Violncia.
importante esclarecer que, para a re- Na nova perspectiva de incluso de novos
alizao do Mdulo IV: Oficina curta de componentes tcnicos no programa, foram
Monitoramento e Avaliao com Foco na pactuados misso, viso, objetivos e atri-
Melhoria do Programa, os encontros foram buies do Programa. Misso a razo de
feitos em dois dias consecutivos. ser do Programa. Viso uma projeo para
Para construo coletiva dos produtos, foi o futuro que diz onde se pretende chegar.
utilizada tcnica de consenso que reforou Atribuies referem-se ao(s) fim(s) para o
o compartilhamento de responsabilidades e qual o servio est constitudo.
negociao da atuao entre os envolvidos, Ademais, os objetivos estabelecem, de
conforme descrito por David (1998) e Furtado forma geral e abrangente, as intenes e os
(2011), permitindo que o grupo chegasse efeitos esperados do programa, orientando
concordncia sobre a importncia relativa o seu desenvolvimento ou um conjunto de
das questes, problemas ou solues, trans- eventos ou aes que contribuem para alcan-
formando interesses individuais em priori- ar o objetivo geral (BRASIL, 2008).
dades finais do grupo. Antes da pactuao, fez-se necessria a
Na construo dos produtos, os 40 parti- discusso do novo momento da organizao
cipantes foram divididos em 2 ou 3 grupos estrutural. Como as aes relacionadas aos
para discusso e consolidao do trabalho acidentes foram desvinculadas, na estrutura
em plenrias. Todos os produtos foram ne- organizacional, o grupo props, como pri-
gociados e, ao final, aceitos por todos. A meiro produto, uma nova nominativa para
construo participativa esteve presente em o programa que incorporasse a pesquisa e
todos os produtos finais. a vigilncia como componentes, passan-
A terceira e quarta etapas foram constitudo a denominar-se Programa de Pesquisa,
das por reunies peridicas de monitoramen- Assistncia e Vigilncia em Violncia (PAV).
to semestral e avaliao anual como meio de A partir dessa definio, estabeleceram-
verificar a implantao e sustentabilidade dos -se novas misso, viso de futuro e objetivos
produtos das oficinas, bem como a identifica- geral e especficos. Assim, o grupo sugeriu
o de ajustes para melhoria do programa. aos moderadores a reviso das competncias
No monitoramento das aes, cada servio do programa regional. Esses produtos foram
de atendimento recebeu visita tcnica da desenvolvidos nos Mdulos I e II (quadro 1).

Quadro 1. Produtos dos Mdulos I e II das oficinas temticas
MISSO
Planejar, executar, coordenar e avaliar em nvel regional as aes de promoo sade, preveno violncia e atendi-
mento populao em situao de violncia, de acordo com os eixos norteadores dos princpios e diretrizes do Siste-
ma nico de Sade (SUS) e das polticas relacionadas, tendo em vista a reduo da morbimortalidade e dos agravos.
VISO
Ser excelncia e referncia nacional em vigilncia e no atendimento populao em situao de violncia.
OBJETIVO GERAL
Contribuir, de forma integrada, para a reduo da morbimortalidade relacionada com as situaes de violncia no DF.
OBJETIVO ESPECFICOS
(1) Dar visibilidade violncia como um problema de sade pblica; (2) Estimular a notificao das situaes de vio-
lncia para subsidiar a criao e implementao de polticas pblicas; (3) Capacitar os profissionais de sade para a
identificao e atuao nas situaes de violncia para o desenvolvimento do trabalho integrado; (4) Oferecer s pes-
soas em situao de violncia atendimento integral e intersetorial de forma a contribuir para a superao de condies
geradoras de violncia e sequelas resultantes; (5) Contribuir para a reduo da reincidncia das situaes de violncia;
(6) Desenvolver aes integradas e intersetoriais, voltadas para a promoo da sade e preveno da violncia, envol-
vendo a comunidade; (7) Realizar estudos e pesquisas relacionados com a temtica de violncia e seus impactos no
mbito da sade pblica.
ATRIBUIES DO PROGRAMA
Prestar assistncia em uma abordagem biopsicossocial e interdisciplinar s pessoas em situao de violncia; (2)
Elaborar e divulgar material educativo e informativo relativo s aes de promoo, preveno e atendimento na
temtica violncia; (3) Realizar capacitao para os profissionais de sade e outros parceiros da Rede de proteo e
responsabilizao para as aes de promoo, preveno, atendimento, notificao e encaminhamento interinstitucio-
nal e intersetorial; (4) Elaborar projetos, protocolos e fluxos para otimizao do servio; (5) Assessorar, supervisionar
e monitorar o preenchimento realizado pelos profissionais de sade das fichas de notificao instituda pelo Ministrio
da Sade e cumprir os fluxos de encaminhamentos estabelecidos; (6) Realizar levantamento, organizao e anlise de
dados estatsticos e epidemiolgicos mensalmente e dar conhecimento gesto, profissionais de sade e comunida-
de; (7) Promover a articulao da Rede de proteo e responsabilizao local; (8) Supervisionar os servios de sade
que executam aes relacionadas ao atendimento de pessoas em situao de violncia no mbito da regional; (9)
Realizar pesquisas para produo de conhecimento referente s situaes de violncia; (10) Estimular a participao
social e promover aes de mobilizao nos diferentes segmentos sociais e institucionais para o enfrentamento
violncia no mbito da regional.
No Mdulo III, foi realizada a Oficina em que esto contemplados os componen-

de Monitoramento e Avaliao com Foco tes que constituem um programa/projeto:
na Melhoria do Programa, e seu principal insumos ou recursos, atividades, produtos,
produto foi a construo do modelo lgico resultados (efeitos intermedirios), impac-
do PAV ( figura 1). Esse modelo seguiu a pro- tos (efeitos a longo prazo) (BRASIL, 2008).
posta do Center for Disease Control (CDC)

Figura 1. Modelo Lgico do Programa de Pesquisa, Assistncia e Vigilncia em Violncia do Distrito Federal
COMPONENTES
INSUMOS ATIVIDADES PRODUTOS RESULTADOS
TCNICOS
1. Capacitar continuamente os 1. Nmero de capacitaes realizadas Melhoria da qualidade

profissionais de sade 2. Nmero de profissionais capacitados do servio
Financiamento 2. Realizar interviso em equipe 3. Nmero de reunies de interviso
Formao e
(gov, no gov e outros) 3. Realizar aes de sensibilizao para realizadas
Educao
diretrizes/manuais/fluxo/ profissionais e servidores na sade 4. Nmero de aes de sensibilizao
Permanente Aumento dos profissionais
protocolos e legislaes 4. Realizar matriciamento aos realizadas
engajados na notificao;
profissionais que executam 5. Nmero de aes de matriciamento
Melhoria na qualidade do
aes em situao de violncia realizados
preenchimento da ficha
de notificao;
Reduo da subnotificao
1. Realizar aes de promoo em
Promoo em Financiamento sade e preveno violncia 1. Nmero de aes realizadas
Sade e Preveno (gov, no gov e outros) 2. Estimular a participao social e 2. Nmero de eventos realizados
Aumento do conhecimento
Promover aes de mobilizao
dos profissionais de sade e
populao na
temtica violncia
Recursos Humanos / 1. Prestar atendimento a pessoas
profissionais de sade de em situao de violncia 1. Nmero de atendimentos realizados
Assistncia
diferentes especialidades; 2. Referenciar os usurios para 2. Nmero de usurios referenciados Usurio com atendimento
Estrutura fsica adequada os demais servios da rede de proteo integral, resolutivo
e humanizado
1. Realizar levantamento, organizao e

anlise de dados estatsticos e 1. Nmero de relatrios estatsticos Produo de conhecimentos
Vigilncia Sistemas de Informao epidemiolgicos e dos sistemas e epidemiolgicos realizados referentes temtica
de informao 2. Nmero de notificaes realizadas
2. Notificar as situaes de violncia
Usurios com estratgias de

empoderamento incorporadas
1. Elaborar materiais educativos 1. Nmero de materiais elaborados
Informao,
Diretrizes/manuais/fluxo/ e/ou informativos 2. Nmero de produo tcnica
Educao e
protocolos e legislaes 2. Realizar estudos e pesquisas na realizada (pesquisas, artigos, boletins
Comunicao IEC
temtica da violncia epidemiolgicos) Reduo da revitimizao
no sistema de sade
Recursos materiais 1. Supervisionar e monitorar o fluxo 1. Nmero de fichas monitoradas

Formao e das fichas de notificao e encaminhadas
(transporte, comp., fax,
Educao 2. Monitorar e avaliar as aes 2. Nmero de aes da programao Quebra do ciclo de violncia
impressora, fone, ar,
Permanente da programao monitoradas e avaliadas
copiadora, nado)/logstica
3. Nmero de monitoramentos realizados
Monitoramento Rede de proteo existente; Ampliao e fortalecimento da

1. Mapear, atualizar e ampliar 1. Nmero de parceiros mapeados
e Avaliao sistemas de referncia na rede de preveno e proteo
a rede de proteo regional na rede local
rede da sade
IMPACTO: Reduo da morbimortalidade relacionada s situaes de violncia
Um dos desafios encontrados para a re- inseridos nesse modelo.

alizao dessa oficina que os manuais No tocante aos componentes do progra-
foram adaptados, no Brasil, pela Assessoria ma, segundo o Relatrio da X Conferncia
de Monitoramento e Avaliao do Programa Nacional de Sade de 1998 (BRASIL, 1998), a
Nacional de DST/Aids do Ministrio da assistncia ao paciente deve ser realizada
Sade (MS), e seus exemplos esto todos na perspectiva da ateno integral sade,
ligados a essa temtica. Assim, optou-se por implementada em todas as unidades e todos
fazer nova adaptao para a realidade do os servios de sade como forma de fazer
programa de ateno a pessoas em situao avanar o Sistema nico de Sade (SUS), res-
de violncia. Os produtos construdos, es- pondendo: pela acolhida, pelo acesso, pelo
pecialmente, objetivos e atribuies foram vnculo, entendido como a humanizao da

relao com o usurio e a responsabilidade e confivel, uma atividade essencial para

da unidade ou servio de sade na soluo fazer julgamentos sobre o programa/projetos,
dos problemas de sade (BRASIL, 2008). melhorar a sua efetividade e/ou informar de-
A vigilncia um conceito em contnua cises sobre futuras programaes. Esses jul-
construo, mas percebe-se que seu objeto gamentos constituem a avaliao (SAMICO, 2010).
remete a um conjunto de aes e servios Esse processo tem grande potencial de
que visam monitorar a situao de sade da contribuir para a tomada de decises por
populao e seus determinantes, bem como parte dos gestores, com vistas melhoria das
recomendar ou promover medidas oportu- aes, para alcanar a qualidade da ateno,
nas de preveno dos agravos e situaes. bem como subsidiar negociaes entre os
Dentro dela, esto fortemente estabeleci- gestores do nvel central, e regional e o
dos os processos de preveno e promoo Gabinete da SES-DF (GAB/SES) para reso-
da sade e o monitoramento e avaliao. A luo dos problemas levantados. Para tanto,
vigilncia, de acordo com a situao sade, precisa ser focada na utilizao para ter seu
prope ou intervenes ou controle de uso naquilo que necessrio para corrigir
agravos e/ou situaes. distores evidenciadas.
Preveno sade e promoo so concei- Na formao e educao permanente,
tos intimamente ligados ao prprio conceito a articulao de educao e trabalho deve
de sade, que por sua vez dinmico e vem orientar a formao e a gesto, comprometi-
ampliando-se, incorporando diversas dimen- das no apenas com a qualidade tcnica, mas
ses da vida humana. Segundo Neves (2006), a conjugadas s necessidades da populao
principal diferena encontrada entre preven- em direo ao aperfeioamento do sistema
o e promoo est no olhar sobre o conceito de sade do Pas.
de sade vigente. A preveno a sade vista A articulao com rede de proteo e res-
simplesmente como ausncia de doenas. ponsabilizao se constitui em uma etapa
A promoo da sade definida pela OMS prioritria, segundo o MS, para consolidar
como o processo que permite s pessoas au- a estruturao do trabalho dos Ncleos de
mentar o controle e melhorar a sua sade. Preveno Violncia e Promoo Sade
Destaca-se que a promoo da sade um em Estados e Municpios, bem como dos
processo que possibilita s pessoas aumen- programas de atuao.
tar seu controle sobre os determinantes da Esse processo visa promover e participar
sade e, por meio disso, melhorar sua sade, de polticas e aes intersetoriais e de redes
sendo a participao destas essencial para sociais que tenham como objetivo a promo-
sustentar as aes de promoo da sade. A o da sade e preveno de violncias, alm
promoo um conceito muito ligado vigi- de estabelecer fluxos para resoluo das
lncia em sade (NEVES, 2006). situaes nos vrios setores envolvidos. No
Em relao Informao, Educao e DF, a Rede de Proteo est instituda desde
Comunicao (IEC), suas diferentes ativi- 2003, no entanto precisa ser institucionali-
dades e projetos esto estruturados a partir zada e ter fluxos melhor definidos.
de trs categorias: treinamento, mobilizao Com base na discusso e produtos do
comunitria e mdia. Modelo Lgico do Programa (MLP), foi
O monitoramento pode ser entendi- elaborada uma matriz programtica para o
do como o contnuo acompanhamento Programa. Essa matriz foi construda em dois
das atividades, de forma a verificar se elas recortes: no primeiro, foi realizada anlise
esto sendo desenvolvidas conforme pla- situacional; e no segundo, o estabelecimento
nejado. Esse acompanhamento, precedido de atividades para as aes anteriormente
de uma coleta de dados oportuna, fidedigna elencadas. A matriz foi adaptada do modelo

descrito no documento Diretrizes para a Fragilidades e Ameaas (quadro 2). As ativi-

Integrao entre Ateno Bsica e Vigilncia dades estabelecidas no MLP foram redefinidas
em Sade (BRASIL, 2008). como aes entendendo que, o que est esta-
A Matriz Programtica 1 foi intitulada Aes belecido como as iniciativas concretas a serem
de Integrao da Vigilncia com a Assistncia desenvolvidas, contribuiro para o alcance dos
Anlise de Fortalezas, Oportunidades, objetivos e das metas.
Quadro 2. Matriz programtica aes de integrao da vigilncia com a assistncia anlise de fortalezas, oportunidades, fragilidades e ameaas
por macroprocessos
Componentes Tcnicos Situao Atual

Situao Desejada Aes
/ Macroprocessos
Fortalezas Fragilidades
Assistncia a Pessoas - Fluxos - Rede de apoio interna e externa: - Rede de apoio integrada e arti- 1. Prestar atendi-
em Situao de Vio- - Legislao e normas falta de integrao entre os setores e culada mento a pessoas em
lncia - Rede de apoio inter- diversos rgos - Equipe tcnica capacitada e situao de violncia
na e externa existente - Insuficincia de servios na rede comprometida
- Equipe tcnica cen- - Dificuldade de acesso aos servios - Criao do Nepav e lotao de 2. Referenciar os
tral e regional de referncia da sade profissionais exclusivos no ncleo usurios para os
- Omisso e/ou desconhecimento - Expanso da oferta de servios demais servios da
dos profissionais de sade em rela- - Acesso facilitado aos servios de rede de proteo
o s situaes de violncia referncia
- Insuficincia de recursos humanos, - Profissionais de sade sensibili-
materiais e estrutura fsica zados e capacitados
- Dificuldade para a execuo ora- - Disponibilizao de recursos hu-
mentria dos recursos disponveis manos, materiais e estrutura fsica
- Programa no oficializado (inexis- - Execuo dos recursos financei-
tncia do ncleo regional). ros disponveis
Vigilncia Epidemio- - Ficha de notificao - Dificuldade de adeso dos gestores - Todas as situaes de violncia 1. Realizar levanta-
lgica da Violncia compulsria das unidades notificadas mento, organizao
- O servio social nos - Dificuldade de adeso dos profissio- - Responsabilizao dos pro- e anlise de dados
hospitais e UBS nais de sade para o preenchimento fissionais que no notificam as estatsticos e dos
- Existncia de estru- da ficha de notificao situaes de violncia no mbito sistemas de infor-
tura especfica da vigi- - Elevado ndice de subnotificao da sade mao
lncia epidemiolgica dos casos de violncia - Preenchimento correto e comple-
em todas as regionais - Desresponsabilizao dos profissio- to da ficha de notificao 2. Notificar as situa-
de sade nais que no notificam os casos de es de violncia
violncia no mbito da sade
- Preenchimento incorreto e incom-
pleto da ficha de notificao dos
casos de violncia
Promoo em Sade - Os programas da - A resistncia dos servidores da - UBS realizando aes de preven- 1. Realizar aes
e Preveno ateno primria sade em abordar o tema violncia o violncia de promoo em
- Legislaes e nor- - Falta de profissionais capacitados - Equipes capacitadas sade e preveno
mas existentes - Dificuldade de liberao de recursos - Execuo dos recursos finan- violncia
- Equipe dos PAVs financeiros ceiros
mobilizada - Falta de transporte - Disponibilizao de recursos 2. Estimular a par-
- Falta de recursos humanos humanos ticipao social e
- Falta de integrao com o Programa - Integrao com o PSE e com a promover aes de
Sade na Escola (PSE) e com a aten- ateno primria mobilizao
o primria - Logstica de transporte para
- Dificuldade de inserir as aes de viabilizar as aes
preveno e promoo nas agendas - Insero das aes de preveno
e promoo nas agendas

Nesse momento, foi realizado diagnstico Na Matriz Programtica 2 intitulada Aes

relacionado ao cumprimento dos compo- de Integrao da Vigilncia com a Assistncia
nentes tcnicos/macroprocessos e aes, Aes, Atividades e Insumos Necessrios,
analisando os seguintes aspectos: fortale- definiram-se atividades especficas, que so as
zas o que j existe (internamente) e que etapas necessrias a serem realizadas para o
sustenta suas aes; oportunidades o que alcance das aes anteriormente estabelecidas.
existe (em outros setores) que favorece suas Nesse momento, tambm foram analisados os
aes; e fraquezas fragilidades internas e recursos disponveis e os recursos necessrios
ameaas fragilidades externas. para a realizao das aes (quadro 3).
Quadro 3. Matriz programtica aes de integrao da vigilncia com a assistncia aes, atividades e insumos necessrios
Aes Atividades Insumos / recursos disponveis Insumos / recursos necessrios
Prestar atendimento a - Acolher as pessoas em situao de violn- - Equipe; - Equipe interdisciplinar completa;
pessoas em situao de cia; - Salas de atendimento; - Espao fsico adequado;
violncia - Realizar o atendimento e acompanhamento - Experincia profissional. - Instrumental tcnico (protocolos);
interdisciplinar; - Capacitao da equipe do PAV.
- Elaborao de relatrios;
- Registro de atendimento;
- Visita domiciliar e institucional;
- Articulao com os recursos institucionais e
comunitrios.
Referenciar os usurios - Mapear servios da rede de enfrentamento; - Transporte; - Garantir a logstica de transporte e de
para os demais servios da - Realizar articulaes interinstitucionais; - Meios de comunicao; comunicao;
rede de proteo - Participar dos encontros nas redes sociais - Contatos e informaes dos - Mapa geogrfico da rede local.
regionais. servios.
Realizar levantamento, - Realizar estatsticas mensais e anuais dos - Sistema de relatrios gera- - Formulrios adequados e padroniza-
organizao e anlise de atendimentos; dos pelo sistema/Sistema de dos;
dados estatsticos e dos - Armazenar os dados preservando o sigilo e Informao de Agravos de - Equipamentos de informtica ade-
sistemas de informao segurana da informao; Notificao (Sinan); quados.
- Analisar os dados coletados; - Equipamentos de inform-
- Definir metodologia de anlise dos dados; tica.
- Sistematizar e coletar as informaes em
relao ao programa;
- Elaborar o boletim.
Notificar as situaes de - Sensibilizar profissionais da sade para o - Ficha de notificao; - Profissionais sensibilizados;
violncia preenchimento da ficha; - Sinan; - Tcnico administrativo;
- Preencher a ficha de notificao; - Normatizaes e portarias. - Copiadora;
- Encaminhar as fichas para alimentar o siste- - Arquivo com chaves.
ma/Sinan e para servios de referncia.
Realizar aes de promo- - Organizar e participar de campanhas de - Equipes dos programas de - Equipe tcnica capacitada nos servi-
o em sade e preveno promoo sade e preveno violncia; sade; os.
violncia - Realizar palestras, oficinas, seminrios na - Equipamentos comunitrios;
temtica da violncia; - Material didtico disponvel.
- Trabalhar o tema da violncia transver-
salmente dentro dos programas de aes
bsicas;
- Capacitao dos profissionais de sade;
- Formar multiplicadores.

Quadro 3. (cont.)
Estimular a participao - Participar das reunies intersetoriais das - Redes sociais; - Transporte disponvel.
social e Promover aes de redes sociais locais; - Equipe tcnica.
mobilizao - Estimular a participao dos usurios nas
redes sociais e Conselhos de Sade;
- Participar dos eventos e conferncias rela-
cionados aos temas;
- Realizar oficinas, palestras, seminrios,
campanhas (passeata, caminhada) na tem-
tica da violncia.
Elaborar materiais educati- - Estudar e pesquisar sobre os temas; - Computadores e impres- - Acesso a literatura especializada;
vos e/ou informativos - Desenvolver os materiais didticos e infor- soras; - Contratao de servios grficos;
mativos. - Dados estatsticos dispo- - Meios de comunicao disponveis.
nveis.
Realizar estudos e pes- - Elaborar projetos de pesquisas; - Dados estatsticos e epide- - Superviso e capacitao terica e
quisas na temtica da - Desenvolver metodologias de pesquisas miolgicos disponveis; metodolgica.
violncia adequadas; - Equipe tcnica;
- Submeter os projetos aprovao da Fun- - Instituies de pesquisa.
dao de Ensino e Pesquisa em Cincias da
Sade (Fepecs);
- Analisar os dados coletados pelo servio
para a produo de boletins epidemiolgicos;
- Produzir artigos e textos cientficos.
Supervisionar e monitorar - Acompanhar o fluxo das fichas realizando - Equipe tcnica. - Equipe completa (incluindo o Tcnico
o fluxo das fichas de noti- os ajustes necessrios; Administrativo).
ficao
Monitorar e avaliar as - Elaborar a programao anual; -Coordenadores dos PAVs.
aes da programao - Acompanhar as atividades;
- Avaliar as aes;
- Encaminhar avaliaes ao Nepav e outros
gestores;
- Reunio de equipe sistemtica.
Monitorar os abasteci- - Identificar os responsveis pelo abasteci- Kits de profilaxia.

mentos dos kits de pro- mento e armazenamento dos kits;
filaxia para as vtimas de - Verificar periodicamente a existncia dos
violncia sexual kits.
Capacitar continuamente - Levantamento de necessidades de capaci- - Material didtico (cartilhas, - Projetor Multimdia
os profissionais de sade taes; folders, banner, manuais...) - Notebook
- Elaborar plano anual de capacitao; - Pen drive
- Elaborar projetos de capacitao; - Espao fsico adequado
- Realizar capacitaes - Material didtico
Realizar interviso em - Realizar reunies peridicas de estudo e - Equipe PAV - Sala de reunio.
equipe discusso de caso com a equipe
Realizar aes de sensibi- - Identificar os setores envolvidos no aten- - Equipe tcnica; - Recursos udio visuais.
lizao para profissionais e dimento e promover atividades de sensibili- - Material educativo
servidores na sade zao.
Realizar matriciamento - Identificar os servios de ateno s violn- - Equipe tcnica; - Recursos humanos;
aos profissionais que exe- cias existentes a serem matriciados; - Transporte. - Logstica de transporte e comunicao.
cutam aes em situao - Identificar as necessidades e matriciar as
de violncia unidades/setores da regional de sade.
Mapear, atualizar e am- - Identificar os recursos institucionais exis- - Instituies de apoio e pro- - Recursos humanos;
pliar a rede de proteo tentes na rede de apoio e proteo; teo. - Logstica de comunicao e transporte;
regional - Articular para ampliar a rede. - Mapa geogrfico da rede local.

Finalmente, para que os servios tives- programao anual das aes e servios de
sem uma ferramenta para realizarem acom- sade, assim como da gesto.
panhamento da execuo das aes, foi A planilha da PAS apresenta as intenes
proposta a planilha de planejamento e moni- e os resultados a serem buscados ao longo
toramento da Programao Anual de Sade do ano, expressos em objetivos, diretrizes e
(PAS), instrumento que operacionaliza as metas (quadro 4). Segundo a Portaria GM/
intenes expressas no Plano de Sade (PS), MS n 2.751, de 11 de novembro de 2009, que
a cada ano de sua vigncia. dispe sobre a integrao dos prazos e pro-
O PS possui como base legal para sua cessos de formulao dos instrumentos do
elaborao as normativas do MS (Lei de Sistema de Planejamento do SUS, a periodi-
Diretrizes Oramentrias LDO e a Lei cidade da PAS anual, devendo a execuo
Oramentria Anual LOA) do respecti- acontecer no ano subsequente sua elabora-
vo exerccio. Por sua vez, o instrumento o (BRASIL, 2009).
que, em cada esfera, norteia a definio da
Quadro 4. Programao de sade 2012 Programa de Pesquisa, Assistncia e Vigilncia em Violncia construo geral
COMPONENTE TCNICO/MACROPROCESSO: Assistncia s Pessoas em Situao de Violncia
OBJETIVOS: Oferecer s pessoas em situao de violncia, atendimento integral e Resultados

intersetorial de forma a contribuir para a superao de condies geradoras de vio-
Total (a) Alcanado (b) % Alcanado (c)
lncia e sequelas resultantes
(n. absoluto) (n. absoluto) (c=b/a*100)
Ao Prestar atendimento s pessoas em situao de violncia
Meta Atender 5% a mais em relao ao ano anterior
Indicadores Proporo de pessoas atendidas
Responsveis Parcerias Parceiros devem se identificados por cada servio
Recursos/Fontes* Programa de Trabalho: 10.305.6202.4145.0003
Fontes: 138 e 100
Cronograma
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
X X X X X X X X X X X X
Clculo do Indicador: (N de usurios previstos/N de usurios atendidos) X 100; Fonte de Verificao: Planilha de estatstica diria e/ou mensal
Atividades/etapas para o alcance da meta Monitoramento das atividades
Acolher as pessoas em situao de violncia jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
Realizar o atendimento e acompanhamento
interdisciplinar
Elaborar relatrios
Registrar atividades de atendimento
Realizar visita domiciliar e institucional
Realizar articulao com os recursos institu-
cionais e comunitrios
Avaliao (incluir marcos crticos, sugestes de resoluo e avanos):

A construo das etapas descritas foi rea- coletiva e organizada e o estabelecimento de

lizada em grupo. No entanto, aps a constru- consensos possveis na tomada de deciso/
o da matriz programtica, estabeleceu-se ao.
que a Programao Anual de Sade para Aps a realizao de todos os produtos
2012 deveria ser elaborada por cada servio. especficos e das negociaes necessrias
Assim, todas as aes e atividades previa- com os profissionais envolvidos, iniciou-se
mente definidas foram dispostas na planilha o processo de reorganizao do programa
padro desenvolvida pela rea de planeja- por meio da implantao e/ou implemen-
mento e avaliao da SVS/DF. tao das aes propostas, sendo este o ob-
Na planilha, os objetivos, aes e ativi- jetivo final da realizao de todo o projeto.
dades foram agrupados por componente Foi elaborado, pelo Nepav, um cronograma
tcnico, todos j discutidos e pactuados de visitas aos servios para apoio tcnico na
anteriormente. Destaca-se que se fez ne- implantao das aes.
cessrio que fossem elencadas as atividades importante salientar que a proposio e
inerentes a cada PAV, na construo final da estabelecimento de aes de reorganizao
programao, considerando as especificidade servios so fortemente influenciadas
des de cada um. pelo contexto poltico-organizacional no
A construo coletiva desses produ- qual esto inseridos e que envolvem o reco-
tos proporcionou muitas oportunidades, e nhecimento da responsabilidade e governa-
tambm muitos desafios. Um deles foi o de bilidade de cada nvel de gesto.
fazer o distanciamento necessrio para uma Alm de negociaes com os diferentes
anlise mais crtica da temtica, uma vez que nveis de gesto, mediante reunies presen-
os condutores do processo eram pessoas in- ciais para elaborao do projeto, essa experi-
ternas ao servio. ncia foi descrita em um relatrio contendo
Outro desafio destacado foi que, apesar do a caracterizao dos PAVs existente em toda
tema comum, os interesses dos envolvidos a Rede de Sade do DF, e o resultado final
podem ser diversos. Isso dado pelos obje- das oficinas foi enviado aos gestores dos
tivos, percepes e responsabilidades dis- nveis central e regional para embasamento
tintas e so geradores de conflitos. Existem tcnico das tomadas de decises e negocia-
especificidades inerentes a cada servio, es posteriores, tais como redefinio de
pois alguns deles atuam apenas para uma fluxos operacionais, redimensionamento
faixa etria, outros somente para autores de de recursos humanos e de logstica, melho-
violncia. ria operacional do programa e melhoria do
Para resolver essa problemtica, a utiliza- acesso ao atendimento.
o da estratgia da negociao e consenso Para incorporar efetivamente o moni-
proporcionou ao grupo o compartilhamento toramento e avaliao nos servios, foram
de responsabilidades e resoluo dos con- estabelecidas reunies peridicas trimes-
flitos apresentados durante o processo de trais para anlise das aes desenvolvidas
discusso. Essa negociao foi fundamental nos Programas. Essa estratgia privilegiou o
na sustentao do prprio processo, uma vez acompanhamento mais sistemtico e o ajuste
que os atores envolvidos priorizam aspectos das aes. Nessas reunies, as programaes,
diferentes mesmo em se tratando de uma com suas metas e indicadores considerados
mesma interveno. (MEDINA, 2014). prioritrios, so analisadas e ajustadas se
Esse entendimento reforado por David necessrio.
(1998), que afirma que um trabalho em grupo, Alm disso, houve a realizao de reunio
alm de ressaltar a competncia formal, pe anual de monitoramento e avaliao com
em movimento o exerccio da cidadania a elaborao de relatrio analtico para os

gestores dos nveis central e regional. As dos PAVs no DF, ampliando o conceito de
diretrizes dispostas no plano de sade so promoo sade e a viso integral do indi-
consideradas fundamentais nesse processo vduo. Alm disso, diminuram as dificulda-
e sempre so discutidas para elaborao do des, conflitos e ameaas internas e externas
prximo plano de ao desses programas. As que poderiam ter sido causadas pelo proces-
anlises so utilizadas como parmetro para so de reestruturao administrativa que foi
identificar o grau de implementao das proposto pela SES naquele momento, o que
aes do PAV diante do novo desenho estru- propiciou ainda a discusso de uma viso
tural na SES-DF. mais ampla e mais integrada entre todos os
Nos encontros anuais, esto represen- servios de ateno violncia estabelecidos
tados todos os servios e atores envolvidos na rede de sade.
no enfrentamento a situaes de violncia A insero dos componentes, monitora-
no DF. Essa iniciativa corrobora a avaliao mento e avaliao na proposta de reorgani-
na abordagem participativa que determi- zao dos PAVs fortaleceu sua atuao no DF
nante para que as aes sejam efetivamente e revelou-se uma forte base de sustentao
implementadas. organizacional para fazer os ajustes neces-
Patton (1997) afirma que a avaliao deve srios e consolidar estratgias mais apro-
ser focada na utilizao, ou seja, deve ser efe- priadas, fortalecendo as aes dos servios e
tivamente utilizada para corrigir distores promovendo a melhoria do programa. Nesse
evidenciadas. Assim, a avaliao deve ser um contexto, outro fator importante foi a apro-
processo participativo que envolva os princi- ximao dos profissionais com a linguagem e
pais atores em todas as suas etapas, inclusive, com a metodologia do monitoramento e ava-
na tomada de deciso sobre o prprio pro- liao, o que facilita sua insero na prtica
cesso de avaliao. Nesse contexto, deve-se cotidiana dos servios.
priorizar a participao e o fortalecimento A escolha do processo participativo na re-
dos atores envolvidos nesse processo. organizao do PAV no DF revelou-se uma
estratgia exitosa, uma vez que promoveu
a aproximao dos atores com o campo da
Concluses avaliao e tem propiciado a utilizao dessa
ferramenta permanentemente para o moni-
A execuo desta proposta iniciou o proces- toramento e avaliao das aes e interven-
so de aproximao dos componentes vigiln- es, norteando as correes necessrias ao
cia e assistncia na consolidao das aes programa desde ento. s

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ENSAIO | ESSAY 387
Institucionalizando a avaliao nas

organizaes e agncias de pesquisas: um
estudo de caso exemplar
Institutionalizing the evaluation in organizations and research
agencies: an exemplary case study
Eronildo Felisberto1, Isabella Samico2, Luciana Caroline Albuquerque Bezerra3, Zulmira Hartz4
RESUMO Este artigo analisa a estrutura organizacional e as ferramentas de suporte da polti-

ca de avaliao do International Development Research Centre, visando a contribuir para a
gesto e o uso do conhecimento no mbito das pesquisas fomentadas pela Poltica de Cincia
e Tecnologia em Sade no Brasil. Parte do referencial sobre institucionalizao da avaliao e
1 Institutode Medicina apresenta contribuio para aprendizagem e aquisio de conhecimentos, valorizando a po-
Figueira (Imip), Programa tencialidade em reforar capacidades locais de pesquisa e inovao. Considera a relevncia da
de Ps-Graduao em avaliao na gesto de projetos de pesquisa e produo de resultados por meio de abordagem
Avaliao em Sade
(PPAS) Recife (PE), que nivela mtodos rigorosos de avaliao, com utilizao das constataes dela decorrentes.
Brasil.
eronildo.felisberto@gmail.
com PALAVRAS-CHAVE Avaliao em sade. Institucionalizao. Monitoramento. Gesto do
conhecimento.
Figueira (Imip), Programa ABSTRACT This article analyzes the organizational structure and the support tools of the eva-
de Ps-Graduao em
Avaliao em Sade luation policy of the International Development Research Centre, aiming to contribute to the
(PPAS) Recife (PE), management and use of knowledge in the context of researches stimulated by the Policy of Health
Brasil.
isabella.samico@gmail.com Science and Technology in Brazil. It takes for granted the framework about institutionalization
3 Instituto
of evaluation and presents its contribution to learning and acquisition of knowledge, enhancing
de Medicina
Integral Professor Fernando its potentiality to strengthen local capacities of research and innovation. It considers the relevan-
Figueira (Imip), Programa ce of evaluation in the management of research projects and production of results through an ap-
de Ps-Graduao em
Avaliao em Sade proach that levels rigorous evaluation methods, with the use of the findings resulting from them.
(PPAS) Recife (PE),
Brasil. Secretaria Estadual
de Sade de Pernambuco KEYWORDS Health evaluation. Institutionalization. Monitoring. Knowledge management.
Recife (PE), Brasil.
lua_cad@yahoo.com.br
Figueira (Imip), Programa
de Ps-Graduao em
Avaliao em Sade
(PPAS) Recife (PE),
Brasil. Universidade Nova
de Lisboa (UNL), Instituto
de Higiene e Medicina
Tropical (IHMT) Lisboa,
Portugal.
zhartz@ihmt.unl.pt
388 FELISBERTO, E.; SAMICO, I.; BEZERRA, L. C. A.; HARTZ, Z.
Introduo pouca capacidade de induo demonstra-

da pela rea, at ento. Entre as estratgias
Os gestores cada vez mais necessitam tomar aprovadas com vistas a essa superao, des-
decises num ambiente institucional e social taca-se o referendo construo da Agenda
de rpidas mudanas, diversificado e com- Nacional de Prioridades de Pesquisa em
plexo, mas poucos utilizam adequadamente Sade (ANPPS), iniciada em 2003, com vistas
as evidncias das pesquisas. necessrio, a orientar o fomento pesquisa no mbito do
portanto, o desenvolvimento de condies Sistema nico de Sade (SUS), tendo como
e ferramentas para ajud-los a fazer um pressupostos as necessidades nacionais e re-
melhor uso da pesquisa na gesto. gionais e a induo seletiva para a produo
No campo da sade, o uso adequado da de conhecimentos e tecnologias em reas
pesquisa auxilia gestores e profissionais a prioritrias, com o intuito de aproximar as
avaliar a exequibilidade e o impacto poten- agendas da pesquisa e da poltica pblica de
cial de suas decises na melhoria da sade sade (GUIMARES, 2006). No entanto, estudos
para os usurios do sistema. Entretanto, internacionais e nacionais convergem sobre
importante que, nos resultados gerados pelas as barreiras que representam essa traduo
pesquisas, possam ser avaliadas no apenas dos achados de pesquisa em polticas, mas,
as informaes, analisando-as segundo o tambm, sobre a importncia de uma cultura
tipo de impacto, rea temtica, grau e uti- organizacional ou da institucionalizao
lidade que possam vir a ter na gesto, mas, da avaliao para a superao de tais bar-
tambm, as formas que os decisores podero reiras (GUIMARES, 2006; VIANA ET AL., 2006; MAYNE,
utiliz-las, atendendo s suas necessidades, 2010). Entre as contribuies mais relevantes
como reao ao conhecimento apreendido. durante a ltima dcada, incluem-se, notada-
A estruturao, o desenvolvimento e a mente, os trabalhos realizados pela unidade
implantao de ferramentas que auxiliem de avaliao do International Development
na efetivao da gesto do conhecimento, Research Centre (IDRC) (IDRC, 2005; CARDEN;
como um processo sistemtico, articulado EARL, 2007).
e intencional, apoiado na gerao, codifica- Neste sentido, partindo de um referencial
o, disseminao e apropriao de saberes, comum sobre a institucionalizao da avalia-
fortalecem a interao e a articulao entre o em geral e aplicada ao campo da sade
a gesto, os profissionais formuladores de (SAMICO ET AL., 2010), este artigo se destaca na sua
polticas e as instituies de ensino e pes- proposio de particularizar a estrutura or-
quisa. Esse processo favorece a ampliao do ganizacional e as ferramentas de suporte da
conhecimento e a aplicao da avaliao na poltica de avaliao adotada pelo IDRC, en-
formulao de polticas e na tomada de deci- quanto caso exemplar, visando a contribuir
ses. Por outro lado, tambm sugere pistas de para a gesto e o uso do conhecimento pro-
como as contribuies sobre a atual Poltica duzido no mbito das investigaes fomen-
Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao tadas pela poltica da cincia e tecnologia em
em Sade (PNCTIS), aqui apresentadas, sade no Brasil.
dialogando-se com outras experincias in-
ternacionais, podem se refletir na institucio-
nalizao das suas prticas avaliativas. Institucionalizao da
importante destacar que, quando de avaliao: marco terico
sua aprovao, durante a II Conferncia
Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao Especialistas nacionais e internacionais com
em Sade, em 2004, ressaltou-se como um experincia no estudo da avaliao h muito
dos principais problemas a ser superado a vm abordando o desafio da efetiva utilizao

Institucionalizando a avaliao nas organizaes e agncias de pesquisas: um estudo de caso exemplar 389
da avaliao para a melhoria da prtica coti- inconsistncias inevitveis, os valores arti-

diana e para a promoo das mudanas ne- culados, interpretar descobertas e examinar
cessrias. Em debate publicado, em 1999, no suposies (PATTON, 2008; FIGUEIR; FRIAS; NAVARRO,
peridico Cadernos de Sade Pblica, Hartz 2010; FELISBERTO ET AL., 2010).
j chamava a ateno para a necessidade da Diferentes caractersticas tambm so su-
formulao de polticas de avaliao para ava- geridas por outros autores como condies
liao de polticas e de sua adoo, por parte cruciais na direo do uso das avaliaes:
das instituies, integrando-as a um modelo (i) a criao de um ambiente institucional
orientado para a ao, articulando as ativida- para que as avaliaes sejam analisadas e os
des analticas s de gesto (HARTZ, 1999). A partir envolvidos faam julgamentos isentos; (ii) a
de uma anlise do modelo adotado na Frana necessidade de que as questes avaliativas
para a institucionalizao da avaliao de reflitam as preocupaes apontadas como
programas e polticas pblicas, a autora pro- importantes pelos usurios diretos; e (iii) a
punha uma reflexo sobre questes relacio- disseminao dos achados por meios amig-
nadas estrutura, prtica e utilizao dos veis de comunicao (CONTANDRIOPOULOS, 2006).
resultados da avaliao, sugerindo pistas de Por outro lado, Scheirer (2005) ressalta a
reflexo e debate na perspectiva do sistema importncia do interesse especfico de quem
de sade brasileiro. vai executar a poltica, no sentido de sua con-
Nesta direo, duas pesquisas sobre os usos tinuidade, e que os mesmos fatores organiza-
da avaliao, tomando as mesmas categorias cionais que fomentam a implementao mais
analticas, realizadas com um intervalo de dez forte de um novo programa, provavelmente,
anos entre elas (1996 2006), explicitam o pen- iro possibilitar a prestao de servios con-
samento de avaliadores profissionais membros tinuados. O autor destaca a contribuio da
da American Evaluation Association. Nesses rotinizao das aes para a perenidade ou
estudos, as opinies dos entrevistados so a maior continuidade de projetos e progra-
convergentes quanto aos fatores que mais in- mas, que sofre influncia direta do grau de
fluenciam o uso das avaliaes, que podem ser capacidade tcnica e do preparo poltico dos
representados por dois aspectos abrangentes: trabalhadores do sistema, considerando a
(i) a participao dos usurios das avaliaes influncia direta dos fatores relacionados ao
no processo avaliativo; e (ii) o papel do avalia- contexto poltico-organizacional.
dor enquanto facilitador comprometido com No caso do Brasil, isso observado em ca-
a promoo da aprendizagem organizacional ractersticas contextuais do SUS, tais como:
(FLEISCHER; CHRISTIE, 2009). (i) a alternncia poltica nos entes federados,
Com efeito, apoiar as pessoas em seu que proporciona mudanas de gesto em
aprendizado, ajudando-as a pensar de forma descompasso, se considerarmos que esse fato
avaliativa, tende a proporcionar maior e se d de dois em dois anos em municpios e
melhor possibilidade de uso de uma avalia- estados alternadamente; (ii) as frequentes
o do que o uso de descobertas especficas mudanas nas gerncias de programas e
geradas na mesma avaliao (PATTON, 2008). projetos em uma mesma gesto, favorecendo
Essa concepo de Patton enfatiza uma mudanas na conduo dos mesmos, colo-
forma de pensar sobre a conexo entre a cando em perspectiva diferentes interesses;
ao e a reflexo a qual chama de ponde- (iii) a diretriz da gesto tripartite do SUS,
rao avaliativa, mediante a qual profissio- preservando a autonomia dos entes federa-
nais e gestores, ou seja, os envolvidos com a dos, o que pode, eventualmente, contribuir
motivao por se avaliar uma determinada de forma antagnica; e (iv) a lenta adaptao
interveno, devem saber como ponderar das instncias gestoras a novos instrumen-
a evidncia, considerar as contradies e tos decorrentes do permanente processo de

aprimoramento do SUS (FELISBERTO ET AL., 2010). de resultados relevantes, a partir de uma

Para que se instaure uma cultura de ava- abordagem que nivela a importncia do uso
liao, essencial a construo da capacidade de mtodos rigorosos de avaliao com a
avaliativa, sendo importante que essa constru- adoo e a utilizao das constataes dela
o acontea no contexto dos espaos de tra- decorrentes (CARDEN; EARL, 2007).
balho dos indivduos em um movimento de O IDRC, em 1992, criou uma unidade es-
aprendizado constante, a partir de e sobre pecfica para coordenar suas atividades de
avaliao (PRESKILL, 2008). Ainda, deve-se lanar avaliao, com uma reduzida equipe, com a
mo de estratgias de ensino-aprendizagem misso de responder s prioridades organi-
diversas, consoantes com a realidade brasileira zacionais a partir de um pensamento ava-
e respeitando-se a necessria democratizao liativo que concebesse mtodos capazes de
do acesso ao conhecimento (FELISBERTO ET AL., 2010). potencializar a oportunidade do aprendizado
As polticas pblicas, em especial, as para alm da sua formulao. Tomou como
relacionadas ao setor sade, apresentam pressuposto que um constante aprendizado
limitaes e implicaes relacionadas ao e uma melhoria contnua podem tornar a or-
estabelecimento e manuteno sustent- ganizao mais eficiente na realizao de sua
vel das atividades avaliativas como parte do misso e no atendimento aos interesses de
trabalho cotidiano de uma organizao ou seus parceiros. Portanto, uma das principais
mesmo do sistema de sade. O desafio est funes da unidade de avaliao fomentar
em se obter sucesso no estabelecimento de uma cultura de pensamento avaliativo em
uma poltica estruturada de institucionali- toda a organizao, com vistas a garantir que
zao da avaliao, que, de forma coerente e a avaliao no se limite apenas ao estudo de
integrada, englobe os mltiplos esforos que projetos e programas. Mas, antes, inspire e
vm sendo desenvolvidos (PISCO, 2006). ilumine tudo o que ali feito. Essa concep-
o, por outro lado, requer clareza e preci-
so sobre os resultados esperados e sobre os
Concepo organizacional e meios a serem utilizados para alcan-los. O
da avaliao no IDRC uso sistemtico dos dados obtidos para in-
formar sobre os progressos realizados deve
O IDRC uma empresa estatal criada pelo guiar a ao e ajudar a tomada de deciso.
Parlamento do Canad, em 1970, para ajudar Pode-se afirmar que o embasamento da
pases em desenvolvimento a se beneficia- concepo do IDRC sobre avaliao , por-
rem da cincia e da tecnologia, contribuindo tanto, centrado em trs premissas: (i) na
para o fortalecimento da capacidade local de utilizao; (ii) no entendimento de que para
pesquisas direcionadas formulao de pol- cada situao h um mtodo aplicvel a ser
ticas e ao desenvolvimento tecnolgico. adaptado, reconhecendo que no existe um
A concepo de programao em pesqui- mtodo universal; e (iii) que cabe aos princi-
sa para o desenvolvimento do IDRC reflete pais usurios escolher a orientao, o mtodo
a abordagem e o caminho percorrido pela e a abordagem que melhor se ajustam.
organizao, na medida em que reconhece
a determinante contribuio da avaliao Estrutura e estratgias da poltica de
para a aprendizagem e a aquisio de co- avaliao
nhecimentos, valorizando a potencialida-
de que ela tem de reforar as capacidades O IDRC adotou diversos mecanismos
locais de pesquisa e inovao. Alm disso, visando a aumentar a eficcia de suas ativi-
considera a relevncia da avaliao na gesto dades. Entre eles, destacam-se: (i) a defini-
eficaz de projetos de pesquisa e na produo o de uma estratgia geral; (ii) a adoo de

relatrios de reviso externa dos programas Os resultados convergiram para um en-

realizados pelo menos a cada cinco anos; e tendimento pela equipe do IDRC de que o
(iii) um sistema de avaliao e comunica- reforo das capacidades e as relaes pes-
o dos resultados. soais so variveis essenciais para a focali-
A estratgia geral consiste em favorecer zao no desenvolvimento, objeto de ao
uma cultura de reflexo na organizao. da organizao. A crena, portanto, de que o
Ao privilegiar as avaliaes de reconheci- desenvolvimento focado, principalmente,
da qualidade, que utilizam mtodos que nas pessoas implica dar maior importncia
melhor se adequam a cada situao, centra s parcerias, apropriao no nvel local e
seu esforo na apropriao destas por uma participao. As respostas enfatizaram o
grande variedade de parceiros e no envol- processo, o aprender fazendo e, especial-
vimento destes ltimos na avaliao. Disso mente, as relaes pessoais duradouras. Para
decorre uma participao social informada o IDRC, portanto, a valorizao do parceiro
como aspecto fundamental, que contribui o componente essencial do reforo das ca-
para uma melhor governana e uma maior pacidades para realizar melhores pesquisas
transparncia. Assim, a partir do empenho e desenvolver competncias em pesquisa e
em fortalecer a capacidade de avaliao e de desenvolvimento.
coloc-la a servio do desenvolvimento, o O IDRC valoriza os indivduos, entenden-
IDRC no s contribui para uma maior efici- do que o apoio no nvel individual estimula a
ncia da comunidade de pesquisa para o de- transformao organizacional e gera um efeito
senvolvimento, mas, tambm, da tomada de multiplicador, decorrente da mudana de
decises baseadas em dados comprovados comportamento individual, que ocorre graas
(CARDEN; EARL, 2007). aos formadores que recebem a tarefa de cons-
Como exemplo de reviso externa e anlise truir a capacidade dos outros, ou por meio de
de seus relatrios, tome-se a iniciativa desen- redes eventualmente criadas. Esse processo
volvida entre 2006 e 2007, quando o IDRC de capacitao frequentemente de natureza
promoveu a realizao de uma avaliao do instrumental ou funcional e se concentra na re-
processo de reforo das capacidades, com o alidade encontrada valores tangveis, associa-
objetivo de esclarecer exatamente o que a orga- dos s competncias profissionais, habilidades
nizao e seus profissionais entendem por isso e ferramentas necessrias para realizao de
e como veem o resultado de suas atividades. pesquisas. Estas esto ligadas a mudanas nas
Para realizar essa avaliao, membros da normas, nos valores, relacionamentos e moti-
equipe e da diretoria foram entrevistados vao e so equiparadas a noes intangveis,
com a finalidade de estabelecer um quadro como segurana, credibilidade, reconhecimen-
conceitual capaz de expressar a noo de to, prestgio e confiana.
reforo das capacidades que favorecem Neste sentido, a capacidade de fazer ou
adeso ao IDRC. Em seguida, foram identi- a aquisio de uma habilidade que estava
ficadas as tendncias que se manifestaram faltando, com vistas identificao dos pro-
nas prticas de financiamento e analisada blemas a serem investigados, de formular e
exaustivamente uma amostra de 43 projetos implementar projetos, de realizar seu acom-
financiados, a fim de conhecer os resultados panhamento e sua avaliao, de garantir uma
reais. A maioria das informaes foi obtida a boa gesto financeira, de atuar em rede com
partir de documentos relativos aos projetos e outros pesquisadores e de divulgar os resul-
de entrevistas com a equipe de funcionrios tados, tudo isso facilitado por dois elemen-
gestores de programas e com a equipe do tos considerados pela equipe como fatores
projeto de avaliao, que se realizou entre organizacionais dos mais positivos: a perse-
2006 e 2007. verana e a flexibilidade.

A perseverana traduzida como a dispo- de comunicaes em conferncias; e (iv)

sio para se comprometer por longos pero- criao de bancos de dados de utilidade
dos com os projetos e beneficirios, podendo comprovada.
financiar duas ou trs fases de um projeto. No que se refere ao sistema de avaliao e
E a flexibilidade consiste na no hesitao de comunicao dos resultados, destaca-se
em mudar os programas e oramentos para o aspecto da descentralizao da avaliao.
implementar novas ideias que surgem no de- A equipe do programa responsvel pelas
correr do processo. avaliaes dos programas. Cabe unidade de
Por outro lado, as permanentes inter- avaliao assumir a coordenao e o apoio
venes dos gestores dos programas junto tcnico, alm de realizar avaliaes estra-
aos parceiros so relatadas como outra ca- tgicas e monitorar o sistema de avaliao.
racterstica positiva da organizao. Eles O IDRC no se preocupa apenas com os
privilegiam encontros a dois, frequentes e resultados, mas tambm se interessa pelos
regulares, com os parceiros, o que se reflete processos, pessoas e contextos que contribu-
no reconhecimento da competncia da ram para a mudana. Essa postura favorece a
equipe e do seu modo de ao personalizado. demonstrao da influncia dos trabalhos de
A anlise dos 43 projetos revelou que pro- pesquisa para o desenvolvimento que apoia,
duziram resultados tangveis de curto prazo: ao mesmo tempo que aprende e encontra
(i) pesquisadores devidamente treinados; lies suscetveis de serem utilizadas. A sis-
(ii) desenvolvimento de novas ferramentas tematizao dos mecanismos utilizados pelo
para a formao; (iii) difuso das conclu- IDRC sobre esse aspecto pode ser mais bem
ses das pesquisas por meio de artigos e entendida com a apreciao do quadro 1.
Quadro 1. Sistema de avaliao e de comunicao dos resultados do IDRC
Mecanismo de
Nvel Contedo ou objeto Responsabilidades Principais usurios e usos Frequncia
comunicao
CAD: examinar as constata-
Sntese das constataes
UA: preparar o relatrio es e determinar as medidas
Relatrio anual sobre a decorrentes dos relatrios de
CAD: examinar o relatrio e a serem tomadas Anual
avaliao (RAA) avaliao entregues durante
responder CG: examinar as constata-
o ano
es e responder
UA: coordenar a coleta e a
Avaliao da gesto do de- CAD: utilizar os dados para
Quadro de avaliao sntese dos dados
Organizacional
sempenho em sete setores- as deliberaes e a tomada Anual

integrado (QAI) GPP: arquivar os documentos
-chave de desempenho de deciso
e comunicar ao CAD
UA: realizar as avaliaes
Exame de questes de alcan- DGPP: melhorar a progra-
Avaliaes estratgi- CAD, DGPP: comprometer-
ce geral oriundas da programao Peridica
cas (AE) -se, atitude de escuta e
mao CAD: destacar os resultados
utilizar
Toda a equipe: refletir sobre o
Exame das constataes
Frum anual sobre a UA, GPP e DGPP: coordenar desempenho do CRDI e parti-
oriundas dos RCPd e outros Anual
aprendizagem (FAA) e organizar lhar a respeito para melhorar
documentos de avaliao
a programao

Quadro 1. (cont.)
Relatrios pre-
Relatrios dos dire- Descrio da evoluo e das CAD, CG: servir-se disto para
parados a cada
tores de rea de pro- orientaes das reas de DAP, DR: preparar os rela- a elaborao das orientaes
ano, alterna-
grama e dos diretores programa e da programao trios da programao e para a
damente pelos
regionais regional gesto organizacional
DAP e DR
Grupo de gesto da DGPP:
Grupo de gesto da DGPP: utilizar os dados para tomar
estabelcer os parmetros decises e alocar os recursos Uma vez, no fi-
Programa
Verificao externa Avaliaes somativas UA: gerenciar a execuo nos programas nal do ciclo de
das verificaes em nome do Equipes dos programas: programao
Grupo de gesto da DGPP incorporar as constataes
no descritivo seguinte
Varivel du-
Equipes de programas: rante todo
Acompanhamento
Varivel avaliaes forma- conceber e encomendar as Programas: melhorar e adap- o ciclo de
e avaliao dos pro-
tivas avaliaes tar a programao programao
gramas
UA: dar um apoio tcnico visado pelo
descritivo
Varivel du-
AP, CP: iniciar as avaliaes,
Acompanhamento e Varivel avaliaes somati- AP, CP: melhorar e adaptar a rante todo o
execut-las ou encomend-
avaliao dos projetos vas e formativas programao ciclo de vida
-las
do projeto
Para 3 projetos por programa
por ano: CAD: assumir a obrigao de
Projeto
1 entrevista do AdP pelo AP prestar contas da utilizao

Lies e resultados decor- 2 entrevista do AdP pelo dos recursos pblicos
Relatrios de conclu- Durante todo
rentes da concepo, da CP para todos os projetos de Programas: melhorar e adap-
so de projeto dinmi- o ciclo de vida
execuo e da finalizao dos mais de 150 000 $ CAD tar a programao UA, GPP:
cos (RCPd) do projeto
projetos 3 entrevista do AdP por um servir-se disto para a aprendi-
colega ou um gestor que ele zagem organizacional e para
escolheu ou redao aut- fins de comunicaes
noma
Constataes da pesquisa, CP, AdP: assumir a obrigao
Relatrios tcnicos CP: preparar os relatrios Durante todo
Relatrio
resultados obtidos e proces- de responsabilizao, fortale-

de etapa e finais dos AdP: examinar e aprovar os o ciclo de vida
sos no plano do desenvolvi- cer as aprendizagens, geren-
beneficirios relatrios do projeto
mento ciar os projetos
Fonte: IDRC, 2005; CARDEN; EARL, 2007.
AdP: Administradores de programas; AP: Agentes de pesquisa; QAI: Quadro de avaliao integrado; CG: Conselho dos Governadores; CAD: Comit da Alta Direo; CP: Chefes
de programa; CRDI: Centro de Pesquisas para o Desenvolvimento Internacional; DAP: Diretores de rea de programa; DGPP: Direo-Geral dos Programas e das Parcerias; DR:
Diretores regionais; GPP: Grupo dos Polticos e do Planejamento; FAA: Frum anual sobre a aprendizagem; RAA: Relatrio anual sobre a avaliao; UA: Unidade da avaliao.

Mecanismos processuais e ferramen- que, provavelmente, nunca seriam lidos. A

tas de suporte na avaliao consequncia foi o acmulo de relatrios
incompletos, e, quando os funcionrios que
Importante fator de aprimoramento do deviam faz-los deixavam o programa ou a
IDRC so os relatrios de reviso externa organizao, a memria e o possvel conhe-
peridicos. Decorrentes dessa prtica, dois cimento sobre o projeto iam junto (CARDEN;
momentos foram cruciais para tornar a or- EARL, 2007).
ganizao mais eficaz: (i) as mudanas im- Atualmente, como dispositivo institucio-
portantes implementadas nos anos 1990, nal com vistas a mudar a cultura organiza-
referentes estrutura organizacional, a cional, o IDRC adota uma forma inovadora
substituio de dirigentes e a racionalizao para os relatrios de projetos chamada de
dos recursos; e (ii) as mudanas promovidas, relatrio de concluso de projeto dinmi-
em 2003, quanto aos contedos e forma de co (RCPd). Esse novo formato permite que
elaborao dos relatrios de projetos (CARDEN; o gestor de programas registre a aprendi-
EARL, 2007). Estas ltimas trazem um marco zagem individual com mais dinamicidade e
importante e diferenciam a atuao do IDRC aprofunde as lies aprendidas, asseguran-
nos anos recentes. do que essas lies sejam compartilhadas,
Anteriormente, os relatrios de conclu- beneficiando outros atores na organizao.
so de projetos (RCP) apresentavam uma A principal mudana foi a passagem de um
natureza esttica. Serviam, sobretudo, processo solitrio de redao a uma frmula
funo de verificao, tendo como objetivo baseada em entrevistas com colegas (CARDEN;
principal a responsabilizao. Geralmente, EARL, 2007).
o gestor do programa emitia um juzo sobre A ideia consiste na realizao de trs en-
a essncia do projeto, fazendo referncia trevistas em fases distintas do projeto: a pri-
ao financiamento, indicando se os objetivos meira, imediatamente aps a sua preparao
definidos haviam sido alcanados, quais as objetiva proporcionar uma reflexo para
influncias mensurveis e se os recursos p- alm do que foi examinado no momento da
blicos tiveram bom uso. Era apresentado por proposio do projeto e estimula os gestores
escrito em modelo com perguntas padroni- de programas a antecipar possveis lies
zadas e integrava os documentos oficiais do adicionais, que podem surgir no decorrer do
IDRC como um elemento da memria orga- projeto. A segunda, numa fase intermediria
nizacional. O RCP s era redigido no final responde s questes levantadas durante a
do projeto, quando as informaes-chave do primeira, porm, com enfoque no contedo e
processo haviam se dissipado, os funcion- na execuo do projeto, no sentido de identi-
rios tinham ido para outro lugar e as priori- ficar o que est funcionando bem, os proble-
dades da pesquisa haviam mudado, ou seja, mas que ocorreram, como a equipe funciona,
eram redigidos no momento menos prop- e o momento onde so registradas as lies
cio para a aprendizagem. Cumpria-se com que podem ser aplicadas a outros projetos. A
a obrigao da responsabilidade sem haver terceira, no final do projeto o elemento
registro sobre a rica aprendizagem implci- crucial para a prestao de contas; tem como
ta que acontece durante a execuo de um objeto os resultados do projeto, o sucesso
projeto. Raramente, eram vistos por mais de do atendimento aos objetivos e os impac-
uma pessoa, geralmente o superior hierr- tos proporcionados. O gestor de programas
quico, que sempre os aprovava. Isso gerava responsvel pelo projeto entrevistado pelo
outro grave problema: a resistncia dos fun- agente de pesquisa na primeira entrevista,
cionrios em investir tempo e energia na pelo lder da equipe ou gerente na segunda
elaborao dos relatrios, pois eles sabiam entrevista, pelo diretor da rea de programa

ou o diretor regional na terceira entrevista. Outros dispositivos foram criados para

Alm disso, as entrevistas esto interliga- induzir a uma maior amplitude da dissemina-
das por semelhanas entre as perguntas: a o do conhecimento produzido e para pro-
segunda entrevista se baseia na primeira, e mover a sua utilizao. A implementao do
a terceira nas duas primeiras. Com essa es- RCPd foi acompanhada de uma nova ativida-
tratgia, possvel disseminar melhor o co- de, o Frum Anual de Aprendizagem (FAA),
nhecimento dentro da organizao (IDRC, 2005; com a finalidade de comunicar o saber adqui-
CARDEN; EARL, 2007). rido dos RCPd a todas as equipes do IDRC. O
A garantia dessas relaes entre as en- que resulta dessa conjugao de esforos o
trevistas proporciona ao entrevistado a fortalecimento de um novo modo de fazer que
possibilidade de fazer uma anlise mais apro- tem como base a cultura oral, proporcionada
fundada dos vrios elementos discutidos e tanto pelos RCPd como pelo FAA, a partir
a entender melhor as experincias e lies da premissa de que o saber tcito pode ser
que podem ser aprendidas com o projeto. gerado mediante conversas entre colegas e
Ainda, entrevistas so agrupadas e periodi- reflexo coletiva (CARDEN; EARL, 2007).
camente trianguladas com os resultados das Ao se considerarem as mudanas nas
avaliaes, os conselhos de especialistas e/ formas de agir individual e coletiva, e, por-
ou as experincias relatadas pelos parceiros. tanto, uma mudana para uma cultura de
Isso agrega valor s mudanas requeridas reflexo, onde o pensar e o aprender so
na cultura organizacional por intermdio enfatizados, importante ressaltar a neces-
do RCPd. Entretanto, algumas medidas de sidade de que todos os funcionrios e todos
incentivo e de controle so necessrias para os gestores incentivem o desenvolvimen-
garantir o seu dinamismo: (i) foram criados to dessa nova cultura. Ou seja, que sejam
os chamados conselhos de entrevista, que agentes pr-ativos da sustentabilidade de
seguem de perto os calendrios; (ii) exigido uma cultura organizacional de apoio pes-
fazer referncia aos relatrios nos planos de quisa, a servio do desenvolvimento, com
trabalho das equipes e dos indivduos envol- eficcia e eficincia.
vidos; e (iii) a entrega de fitas vermelhas e o
estabelecimento de ligaes com a avaliao
de desempenho. Assim como antes, per- Consideraes finais
guntas especficas so elaboradas para cada
entrevista, e as entrevistas fornecem dados A maioria dos estudos sobre avaliao aborda
concretos e permitem a responsabilizao questes relacionadas ao mtodo ou prtica
da gesto dos recursos pblicos. A inova- avaliativa. Porm, especificidades contextu-
o encontrada na natureza dinmica do ais das organizaes ou dos sistemas podem
intercmbio e na reflexo por ele induzida iluminar um processo virtuoso de institucio-
(CARDEN; EARL, 2007). nalizao da avaliao. Jacob (2005), ao tomar
O envolvimento de funcionrios de dias instituies como fonte de conhecimento
ferentes nveis proporciona mais rigor e sobre a avaliao, identifica diversos movi-
qualidade s entrevistas e elaborao dos mentos que representam a sua institucio-
relatrios em tempo hbil. Entretanto, o que nalizao: (i) processo burocrtico, oficial
estimula, de fato, a maioria dos funcionrios criao de institutos de pesquisa, reas ad-
a dedicar mais tempo e energia para a pre- ministrativas especializadas ou organizaes
parao desse relatrio a oportunidade de representativas qualificadas; (ii) rotinizao
interao com os colegas sobre as questes de mecanismos de avaliao prtica efetiva
com as quais trabalham, fazendo uso do co- da avaliao nas instncias politico-admi-
nhecimento de forma cotidiana. nistrativas; (iii) desenvolvimento de uma

capacidade de aprendizagem promovendo processo cognitivo; e (iii) processos nor-

o incio eficiente das atividades de avaliao; mativos. Entretanto, o autor enfatiza a ne-
(iv) processo social que mobiliza diferentes cessidade de no se reduzir o conceito de
parceiros carter formal e processualista, dispositivo institucional unicamente aos
em que so distribudos os papis de diversos mecanismos formais de uma organizao,
atores; e (v) existncia de pessoal qualificado lembrando que, quando os atores inserem
na gesto, nas universidades profissionali- regras ou prticas informais de avaliao,
zao da avaliao. O autor tomou como base eles tambm contribuem para a estabilidade
o primeiro International Atlas of Evaluation da prtica avaliativa.
(FURUBO; RIST; SANDHAL, 2002), que estudou os Ainda, lembra a ateno que deve ser dada
fatores que influenciam a morfologia da complementaridade, que pode ou no ser
avaliao em diversas configuraes nacio- observada entre os diferentes componentes
nais e suas consequncias na propagao da que constituem os dispositivos institucio-
prtica avaliativa, utilizando as especificida- nais, quando de sua anlise. Neste sentido,
des das construes nacionais da avaliao aponta os atributos dos dispositivos que
e as caractersticas das estruturas poltico- devem compor uma grade de anlise com-
-administrativas, com vistas ao desenvolvi- parativa: (i) o quadro paradigmtico; (ii) a
mento de estudos comparativos das polticas natureza; (iii) o meio; e (iv) as relaes entre
pblicas de avaliao (JACOB, 2005). os componentes. O quadro paradigmtico
Ao enfatizar o mtodo comparativo ou consiste naquilo que determina as finali-
experimentao indireta, que permite dades da avaliao, guia a conduta e a ao
passar de uma aproximao simplesmente de um dispositivo, delimitando seu campo
descritiva a uma aproximao explicativa, de ao, ou seja, o objetivo do mesmo. Para
Jacob aborda a avaliao atravs do prisma a avaliao de polticas pblicas, o autor
da anlise institucional, entendendo insti- identifica trs modelos, a que chama de: a)
tuio como a representao de uma regra controle aquele em que a avaliao reali-
ou uma organizao que assegura uma certa zada no modo clssico da administrao; b)
previsibilidade do resultado da ao coletiva, gerencial em que a avaliao orientada
ou seja, do comportamento organizacional e para a medida da performance e dos efeitos; e
dos atores que a integram. Porm, ao identi- c) cognitivo no qual a avaliao tida como
ficar que a cultura avaliativa pode ser desen- meio alternativo de transmisso de informa-
volvida dentro de uma instituio sem que es. Afirma, entretanto, que raro encontrar
haja necessariamente uma materializao num mesmo dispositivo o compartilhamento
formal ou clusulas de avaliao asseguradas dos trs modelos e lembra a necessidade de
nas legislaes, conclui que, uma vez que a avaliar o peso das concepes dos diversos
institucionalizao se mede pela sua utiliza- componentes, ponderando-os com seu nvel
o no momento da formulao e da execu- de influncia dentro do dispositivo, uma vez
o das polticas, a institucionalizao o que um valor maior ou menor de um dispo-
processo pelo qual os dispositivos institucio- sitivo pode ser determinado pela posio dos
nais (ou seja, os mecanismos ou meios que a atores com relao aos modelos do quadro
instituio utiliza) so criados, modificados paradigmtico (JACOB, 2005).
ou at suprimidos. Essa contextualizao terica corrobora
As inovaes promovidas pelo IDRC as inovaes implementadas pelo IDRC, que
parecem ancoradas nos seguintes tipos apresentam uma natureza caracterizada
de mecanismos de institucionalizao da pela nfase aos aspectos organizacionais
avaliao, que Jacob sugere que devem ser quando procuram tornar visveis instncias
medidos: (i) elementos reguladores; (ii) da avaliao e aos aspectos processuais

que privilegiam o recurso s regras para Essa perspectiva apontada pelo autor nos
desenvolver a prtica. Ainda, o IDRC parece remete reflexo, discutida neste artigo,
caracterizar-se pelo grau de abertura que sobre as contribuies possveis da institucio-
Jacob classifica como dispositivo reflexivo nalizao da prtica avaliativa como elemento
aquele animado por uma finalidade cog- integrador da gesto do conhecimento, ne-
nitiva, que rene muitos atores vindos de cessria a uma consistente Poltica Nacional
lugares variados, que enfatiza a pluralizao de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade
da percia, associando a contribuio de fun- para o Brasil. Experincias internacionais
cionrios, especialistas, cidados comuns em podem contribuir, como visto anteriormente,
um mesmo espao. a partir de sua anlise e adequao realidade
A tentativa, portanto, de caracterizar a ex- brasileira, com a criao e a manuteno de
perincia vivida pelo IDRC como exemplar uma cultura avaliativa que permeie a poltica
e capaz de generalizar as lies aprendidas definida para a rea (MAYNE, 2010).
durante seu percurso apoia-se, tambm, na A cultura da avaliao permite disseminar
metodologia da aproximao comparada um sentimento de identidade que agrega
anteriormente descrita. Por fim, este artigo regras formais e informais em uma organi-
traz luz a constatao de que a experincia zao ou um sistema. A poltica de avaliao
do IDRC, calcada na promoo de intercm- para a rea estabelece diretrizes que contri-
bio e no esprito de colaborao e aprendiza- buem para a difuso da cultura, favorecendo,
gem compartilhada, apresenta-se como caso juntas (cultura e poltica), a ordenao de ati-
exemplar em que a institucionalizao da tudes, tais como: (i) autoavaliao, reflexo
avaliao oferece bases seguras que podem sobre prticas; (ii) aprendizado baseado em
ajudar as instituies/organizaes de evidncias; (iii) experimentao e mudana
fomento pesquisa, desenvolvimento tecno- (MAYNE, 2010).
lgico e inovao a fazer uma melhor e mais Para que isso ocorra, entretanto, neces-
competente gesto do conhecimento. srio que a poltica de avaliao, assim como
a cultura avaliativa fomentada sejam consti-
tudas e/ou nutridas de elementos essenciais
Concluses e sua manuteno suportes estruturais e
recomendaes preparo para adaptao s necessidades no
previstas; consistente foco no processo de
O investimento brasileiro na rea de pesquisa aprendizagem individual e institucional; e
em sade tem seu histrico com forte base na forte liderana organizacional que fomente
atuao do Ministrio da Sade, por interm- o comprometimento e a comunicao entre
dio dos centros de pesquisa que fazem parte os envolvidos.
de sua estrutura organizacional ampliada e, a Por outro lado, importante compreender
partir da tima dcada, por uma mobilizao que a adoo dessas estratgias e/ou diretri-
extramural mais vigorosa das instituies zes encontra, muitas vezes, normas escritas
e dos grupos de pesquisa com atuao em e explcitas, porm, em outras, so decorren-
sade no Pas. Guimares (2006) considera tes de princpios aleatrios ou normas que
que a maior fragilidade na rea da pesquisa evoluram com o tempo, e no se encontram
para o desenvolvimento em sade sua baixa escritas, mas esto implcitas. Essa ltima
institucionalidade, com marcadas caracters- constatao no quer dizer que no haja uma
ticas dos diversos contextos poltico-orga- poltica de avaliao, pois ela vai se forjando
nizacionais, vigentes em perodos distintos, concomitantemente s necessidades e aos
e pela perspectiva das equipes dirigentes do objetivos inerentes aos grupos de poder e s
Ministrio da Sade (GUIMARES, 2006). organizaes (TROCHIM, 2009).

A definio e a explicitao escrita de conhecimento produzido, decorrente das di-

uma poltica de avaliao, porm, devem ser versas iniciativas de fomento; (ii) o conheci-
fortemente consideradas por seu poder sina- mento e o registro da histria e da trajetria
lizador, direcionador e pela capacidade de de cada organimo e instituio envolvidos;
comunicao, no sentido democrtico do uso (iii) a democratizao e a sistematizao
da informao e da gesto do conhecimento das informaes atualizadas, considerando
produzido. Exemplo desse movimento pode os sucessos e os problemas decorrentes de
ser observado na evoluo dessa prtica nos cada ao; (iv) a explicitao das diretrizes
pases que integram a Unio Europeia (UE). e dos objetivos pretendidos; (v) a garantia
Desde os anos 2000, a dinmica de moderni- da independncia da avaliao com relao
zao estabelecida para a reforma das insti- poltica setorial, no sentido da preservao
tuies na UE tem priorizado as polticas de dos princpios da avaliao.
avaliao que, mesmo localizadas, mantm Por fim, o desenvolvimento de uma polti-
um alinhamento estratgico, no regulatrio ca de avaliao pode e deve contribuir para o
entre os estados membros (STERN, 2009). aprimoramento da cincia e da tecnologia no
Uma poltica de avaliao, portanto, ao Pas, entretanto, para alm de deciso poltica,
expressar os valores dos que nela esto en- isso depender de quanto esforo concentra-
volvidos, do ponto de vista de sua prtica e do de reforma em prol da modernizao da
utilizao, estabelece a forma e define essa rea polticos, gestores, profissionais e demais
prtica. Tambm permite averiguar sua envolvidos esto dispostos a fazer.
propriedade, eficcia e capacidade de in-
fluncia. Mas o xito da poltica depender
de uma cuidadosa anlise, no somente do Colaboradores
mrito da avaliao, mas, principalmente, do
contexto poltico mais amplo no qual est in- Felisberto, E. e Hartz, Z. contriburam para
serida (COOSKY; MARK; TROCHIM, 2009). a concepo, o planejamento, a anlise e
Nessa direo, algumas recomendaes a interpretao dos achados; Samico, I. e
parecem pertinentes para o aprimoramento Bezerra, L. C. A. contriburam significati-
da poltica brasileira de cincia, tecnologia e vamente para a reviso crtica do contedo;
inovao na rea da sade: (i) a identificao todos participaram da aprovao da verso
de atitudes e prticas com vistas gesto do final do manuscrito. s

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Recebido para publicao em fevereiro de 2016

Evaluation Unit International Development Research Verso final em outubro de 2016
Centre (IDRC). IDRCs evaluation system. Principles of
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400 RESENHA | CRITICAL REVIEW
SANTOS, E. M.; CRUZ, M. M. (Org.).

Avaliao em sade: dos modelos tericos
prtica da avaliao de programas de controle
de processos endmicos. Rio de Janeiro:
Fiocruz, 2014.
Thomaz Kauark Chianca1
O campo da avaliao no Brasil tem tido um a sustentabilidade dos mesmos. Apesar desse
crescimento importante nos ltimos anos. crescimento expressivo, ainda h lacunas
Tal crescimento pode ser observado, princi- importantes para consolidao do campo da
palmente, por trs fatores. Primeiramente, avaliao em nosso Pas, estando a formao
pela existncia de duas organizaes de e a produo de conhecimento dentre os
abrangncia nacional que representam grandes gargalos enfrentados no momento.
avaliadores em diferentes reas. A Rede No entanto, existem no Pas apenas dois
Brasileira de Monitoramento e Avaliao cursos de ps-graduao que oferecem for-
(RBMA) congrega profissionais de diferen- mao especfica para pessoas interessadas
tes expertises e reas de atuao e conta em tornarem-se avaliadores profissionais.
com mais de sete mil pessoas cadastradas em Ao mesmo tempo, a produo brasileira
sua plataforma; e a Associao Brasileira de de conhecimento sobre teoria e prtica da
Avaliao Educacional (Abave) representa avaliao ainda limitada em termos quan-
profissionais, principalmente acadmicos, titativos e qualitativos. Desse modo, extre-
que atuam especificamente na rea da ava- mamente bem-vinda a contribuio que o
liao educacional. Em segundo lugar, h livro Avaliao em sade traz para o campo
uma evoluo expressiva na quantidade de da avaliao no Brasil. Foi organizado pelas
eventos ligados ao tema avaliao promovi- professoras Elizabeth Moreira dos Santos
dos por diferentes entidades, incluindo as e Marly Marques da Cruz, ambas da Escola
governamentais, as que lidam com o inves- Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca
timento social privado, as universidades, e as da Fundao Oswaldo Cruz e com ampla
organizaes da sociedade civil. experincia na produo de conhecimento
Finalmente, h um aumento significativo sobre o assunto. Mesmo estando focado em
do nmero de editais pblicos e chamadas de uma rea especfica, o livro consegue discu-
propostas por parte de organizaes gover- tir temas e apresentar estratgias de deline-
1 Comea
namentais, agncias de desenvolvimento in- amento e implementao de avaliaes que
Avaliaes
Relevantes - Rio de Janeiro ternacional e do sistema das Naes Unidas, so relevantes para alm da rea da sade.
(RJ), Brasil. Universidade alm de fundaes e outras organizaes Sem ser um passo a passo de uma
Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ), Faculdade de filantrpicas. Essas organizaes tm se abordagem metodolgica, o livro, de 253
Odontologia Rio de tornado mais exigentes em termos de visibili- pginas, pretende servir como ferramen-
thomaz.chianca@gmail.com dade para os resultados que produzem e para ta de reflexo para ajudar a profissionais
Avaliao em sade: dos modelos tericos prtica da avaliao de programas de controle de processos endmicos. 401
que esto atuando no contexto real da ateno Finalizam a introduo indicando que a
sade a melhorarem suas prticas. Nas pala- construo de modelos lgicos (ML) ferra-
vras das organizadoras, menta importante para descrever o programa,
para facilitar o seu monitoramento, ou seja,
espera-se que ele esteja disponvel no dia a acompanhamento do desempenho operacio-
dia para viabilizar a mobilizao do conhe- nal e finalstico, e a sua avaliao, por meio do
cimento e reflexivamente incorporar roda julgamento de valor e determinao de relao
os instrumentos para deixar o samba sair, e causa-efeito.
institucionalizar o monitoramento e avaliao Os sete captulos que se seguem tm como
(M&A) como ferramenta pedaggica para uma de suas riquezas o tratamento de pro-
aprender sobre a prpria prtica. (P. 15). blemas avaliativos para temticas distintas de
sade no formato de artigos independentes.
O livro composto por uma introduo ex- Vamos a eles:
pandida e sete captulos, escritos por diferentes O primeiro captulo, escrito por Fabiano
autores, que descrevem processos avaliativos Geraldo Pimenta Junior e Paulo Chagastelles
de programas na rea de sade no Brasil. A in- Sabroza, trata do processo para desenvolvi-
troduo, escrita pelas organizadoras, a parte mento e validao de um instrumento para
do livro onde discusses conceituais sobre o avaliar a execuo em nvel municipal do
campo da avaliao so colocadas de forma Programa Nacional de Controle da Dengue
mais ampla. Iniciam estabelecendo os referen- (PNCD). O trabalho, realizado em 1996, incluiu
ciais tericos que inspiram suas prticas, tendo a consulta exaustiva a especialistas no tema e a
os autores canadenses Contandriopoulos (2006) tcnicos que operavam o Programa localmente
e Potvin e Bisset (2008) como as principais re- para definio das trs dimenses, 24 subdi-
ferncias. Tomam emprestado, destes ltimos, menses e 60 critrios para julgar a qualida-
quadro conceitual que mapeia trs tipos de pr- de da implementao do PNCD. Um modelo
ticas avaliativas experimental, negociao e lgico foi criado para o PNCD, ajudando na
reflexividade sistemtica com quatro dimen- criao de um instrumento de avaliao testado
ses epistemolgicas, quais sejam, teleolgica, em municpios de Minas Gerais e que tem sido
ontolgica, epistemolgica e metodolgica. considerado de fcil compreenso e de grande
O quadro conceitual utilizado com tripla utilidade para os municpios tanto por espe-
finalidade: tornar claro o que o programa se cialistas como pelos tcnicos do programa. O
prope a mudar, explicitar o paradigma que artigo se atm ao processo de desenvolvimen-
baseia o sistema de avaliao e monitoramento, to e validao do instrumento, sem tratar do
e estabelecer um sistema reflexivo hbrido que perodo de sua efetiva utilizao.
se configura a partir das inter-relaes entre o O segundo captulo, elaborado por Maria
programa e seu processo avaliativo e de monito- Goretti de Godoy Sousa, Elizabeth Moreira
ramento. Propem definies gerais de modelos dos Santos e Paulo Germano de Frias, de-
operacionais para dois tipos de avaliao: (i) dicado descrio de um processo avaliativo
avaliao de processos ou sua implementao do Projeto Nascer-Maternidades, que visava
anlise da implementao de um programa para a assegurar o cumprimento de normas para
corrigir rumos e explicar possveis resultados; e reduo de morbimortalidade associada
(ii) avaliao e monitoramento de desempenho sfilis congnita em 16 maternidades no estado
acompanhamento e anlise dos resultados das de Pernambuco. Os autores desenvolveram
intervenes, considerando seus respectivos critrios avaliativos especficos para determi-
contextos, que possibilita determinar a quali- nar o nvel de execuo do projeto, tomando
dade do trabalho realizado e a introduo de como base, principalmente, o modelo lgico
ajustes que se faam necessrios. desenhado.

402 CHIANCA, T. K.
Os critrios serviram como base para a elaborado por Vera Lucia Luiza, ngela Esher,
definio de ndices que sintetizavam o julga- Thiago Botelho Azeredo, Fernando Genovez
mento da implantao do projeto em termos de Avelar, Isabel Cristina Martins Emmerick
de (i) Disponibilidade: acesso a insumos, e Maria Auxiliadora Oliveira. Trata especifi-
orientaes, testes e tratamentos necessrios camente da avaliao da qualidade da disper-
no momento certo para preveno e contro- so de medicamentos antiretrovirais e contra
le da morbimortalidade; (ii) Aceitabilidade: infeces oportunistas, com enfoque nos as-
nvel de adeso dos profissionais de sade a pectos relacionados organizao dos servi-
prticas de preveno de morbimortalidade; os e satisfao dos usurios, feita no Pas
e (iii) Responsividade: tratamento digno pres- por meio do Programa Nacional DST/Aids.
tado s parturientes, incluindo tratamento in- Envolveu uma amostra de 1425 usurios
terpessoal adequado, possibilidade de contar de 29 unidades de sade em dez estados da
com a presena de acompanhante e ambiente Federao. O modelo lgico do programa foi
limpo e em boas condies. A avaliao propi- construdo como parte do processo avaliativo
ciou respostas diretas s perguntas avaliativas e serviu de base principal para a identificao
e, caso o retorno e as estratgias de dissemi- de indicadores utilizados para determinar a
nao dos aprendizados tenham sido efetivas, qualidade da estrutura e do processo de dis-
mostraram-se bastante teis para as autorida- perso de medicamentos quanto ambincia,
des de sade responsveis pelo projeto. qualidade tcnica da disperso, qualidade
Avaliar a implantao do Ncleo dos medicamentos, aspectos interpessoais da
Descentralizado de Vigilncia em Sade disperso, disponibilidade do medicamento e
(NDVS) na Regio Metropolitana II do Estado convenincia para acesso ao medicamento.
do Rio de Janeiro, foi o tema tratado no terceiro A avaliao propiciou concluses a respeito
captulo. As autoras, Dolores Maria Franco de do desempenho dos servios em cada categoria,
Abreu, Elizabeth Moreira dos Santos e Marly ressaltando os aspectos que evidenciavam bom
Marques da Cruz, enfocaram a avaliao na ex- funcionamento, assim como os que precisavam
plorao dos efeitos operacionais desse ncleo. de melhorias. Os critrios de determinao do
O processo foi caracterizado como uma ava- quo bom foi o servio no foram detalhados,
liao interna, dado que a primeira autora j embora a avaliao parea ter sido utilizada
atuava profissionalmente no NDVS. de maneira significativa pelos principais inte-
O modelo lgico para o ncleo desenvolvi- ressados. Adotaram-se estratgias especficas
do pelas autoras possibilitou a definio, com para discutir as concluses da avaliao no s
mais clareza, dos componentes estruturais do com os gestores do programa como tambm
NDVS que seriam examinados, i.e., integralida- com os representantes dos servios de sade,
de, articulao, adeso, administrativo e finan- profissionais de sade e at usurios. Como re-
ceiro. Parmetros de julgamento, com mtrica sultado desse processo, o Programa criou uma
quantitativa e divididos em quatro categorias comisso especial para definir estratgias de in-
implantado, parcialmente, crtico e no im- terveno e melhorar os servios com base nas
plantado) foram elaborados por tcnicos do concluses da avaliao.
NDVS para determinar o grau de implantao Luisa Gonalves Dutra de Oliveira e Sonia
do ncleo em relao a cada um dos compo- Natal so as autoras do quinto captulo, que
nentes examinados. A avaliao respondeu de versou sobre a avaliao da implantao do
forma direta s questes levantadas inicialmen- Programa de Controle de Tuberculose (PCT)
te, com grande potencial de utilidade para os no municpio de Niteri, estado do Rio de
principais interessados no projeto. Janeiro. O nvel de integrao entre as unida-
Avaliao no campo da assistncia farma- des bsicas de sade e as unidades de sade
cutica o tema central do quarto captulo, da famlia daquele Municpio foi estudado

Avaliao em sade: dos modelos tericos prtica da avaliao de programas de controle de processos endmicos. 403
tambm por tratar-se de aspecto essencial que se deu o desenvolvimento do sistema de

para garantir o sucesso do PCT. A avaliao monitoramento. Envolveu uma srie de semi-
fez uso tambm do modelo lgico do progra- nrios, que contaram com a participao de
ma desenhado pelas autoras como base para uma ampla gama de atores-chave, tomando
determinar em que medida o que havia sido emprestada a abordagem da avaliao com
planejado na teoria estava se concretizando foco na utilizao, proposta por Michael
em realidade. Incluiu duas policlnicas e um Patton (1997) para guiar o trabalho. O processo
mdulo do Programa Mdico de Famlia que gerou vrios aprendizados, incluindo a im-
atendiam a um nmero grande de pacientes portncia de tornar cada vez mais individua-
acometidos pela tuberculose. lizado o modelo de aconselhamento em HIV/
As evidncias para a avaliao foram cole- Aids para as comunidades. O grau de incor-
tadas a partir de quatro dimenses de qualida- porao do sistema de monitoramento cons-
de relacionadas ao contexto externo, contexto trudo como prtica continuada do servio
poltico-organizacional, implementao das no foi abordado.
aes e efeitos do Programa. Trinta e dois in- O ltimo captulo do livro, escrito por
dicadores, classificados em treze categorias Paulo M. Crispim, Luisa Gonalves Dutra
geradas a partir das dimenses, serviram de de Oliveira e Adriana Mendoza Ruiz, faz um
base para orientar a coleta de dados prim- estudo para determinar em quanto o trata-
rios e secundrios. O mtodo de avaliao mento supervisionado (TS) da tuberculose
rpida (REM) foi utilizado para sistematizar em pacientes infectados pelo HIV mais cus-
e aumentar o rendimento da coleta de dados. to-efetivo que o tratamento autoadministrado
Os avaliadores definiram uma estratgia para (TAA). Um modelo lgico para o programa de
julgar a efetividade das aes de controle da controle da tuberculose foi elaborado pelos
tuberculose na ateno bsica por meio da autores, gerando como produto importante o
atribuio de pontuao para cada uma das mapeamento dos procedimentos envolvidos
dimenses e categorias estabelecidas. com cada um dos tipos de tratamento estu-
Concluram que (i) a integrao entre os ser- dados, o que facilitou o desenvolvimento do
vios era muito incipiente, (ii) a implantao do modelo econmico e a consequente estimati-
PCT tanto nas policlnicas como na unidade de va dos custos envolvidos.
sade da famlia foi parcial e semelhante, e (iii) O estudo foi baseado na reviso de prontu-
as aes para recuperar os pacientes que aban- rios mdicos de pacientes HIV+ tratados para
donaram o tratamento foram julgadas insufi- tuberculose em nove centros municipais de
cientes e no-integradas. O artigo no abordou sade da cidade do Rio de Janeiro. Modalidade
as estratgias de uso da avaliao. de tratamento, cura, abandono e bito foram
O captulo 6, de autoria de Celina Santos as variveis de desfecho adotadas para o
Boga Marques Porto, Rosely Magalhes de modelo. Concluem que, apesar de mais caro, o
Oliveira e Marly Marques da Cruz, faz uma TS deve ser mantido devido s menores taxas
descrio detalhada do desenvolvimento de de abandono do tratamento e melhores taxas
um sistema de monitoramento do aconselha- de cura em relao ao TAA. Recomendaes
mento em HIV/Aids na Estratgia Sade da importantes relacionadas ao sistema de infor-
Famlia na comunidade de Manguinhos, no mao, protocolos de tratamento, tempo de
estado do Rio de Janeiro. A ideia principal era tratamento e taxas de abandono so apresen-
a de incorporar o monitoramento s prticas tadas visando a aperfeioar o programa.
cotidianas de trabalho, desde o planejamento Interessante notar que todos os sete
at a execuo do aconselhamento. estudos possuem um trao metodolgico
Uma caracterstica marcante desse estudo comum: todos eles desenvolveram modelos
est na forma altamente participativa com lgicos (ML) como parte do processo

404 CHIANCA, T. K.
avaliativo. Os usos variaram desde o estabele- soluo. Algumas das mais valiosas adies
cimento de uma viso compartilhada entre os cincia vm de prticas como a medicina herbal
principais interessados sobre a teoria por trs primitiva, que descobriu os benefcios do uso
do programa, poltica ou servio sob avaliao, de quinino, aspirina, curare. So agentes que
passando pela ajuda na identificao e seleo funcionam, embora ainda no haja uma boa e
de valores ou critrios para serem emprega- detalhada teoria de por que funcionam. Fazer
dos na avaliao, at a criao dos elementos mais descobertas desse tipo , provavelmente,
bsicos de um modelo econmico para fazer a melhor maneira de os avaliadores contribu-
uma anlise de custo-efetividade de diferentes rem para o avano da cincia. Se sempre pre-
estratgias. Tais usos tm grande potencial de cisarmos de uma boa teoria antes de analisar
contribuio qualidade de um estudo avalia- se um programa, poltica ou servio funciona,
tivo. Porm, em avaliaes que precisam ser ser muito difcil fazer novas descobertas desse
realizadas em tempo exguo e com recursos li- tipo. O primeiro dever de um avaliador o de
mitados, como ocorre, na maioria das vezes, na avaliar, mesmo que sua formao cientfica ou
vida real, a necessidade de elaborao de ML interesses o tentem a encontrar primeiro as ex-
torna-se, no mnimo, questionvel. plicaes tericas.
Outro aspecto a ser considerado o risco O livro trata de temas muito relevantes e
real de, ao investirem energia e tempo na ela- que continuam atuais, mesmo apresentando
borao de ML, os avaliadores perderem o estudos que foram realizados h quase uma
foco de sua principal funo, que a de deter- dcada. So estudos avaliativos sobre pol-
minar a qualidade, importncia e valor do que ticas ou programas pblicos ou servios de
est sendo avaliado. Explicar na teoria deta- ateno sade, sobre os quais muito pouco
lhadamente, como funciona um programa ou, se encontra na literatura, principalmente na
pelo menos, como deveria funcionar pode ser forma de reflexes sistemticas e inteligen-
um bnus por parte do avaliador para os de- tes que apresentam ideias para melhorar a
mandantes de um processo avaliativo, porm prtica. Chega em boa hora, como contribui-
no faz parte de sua funo principal. o importante para garantir avanos que nos
A criao de ML simplificados que ajudem permitam alcanar um maior grau de matu-
a entender o programa, poltica ou servio, ridade no campo da avaliao em nosso Pas,
mas que no sobrecarreguem e tirem do foco o que se reflete no aperfeioamento das prti-
processo avaliativo, , provavelmente, a melhor cas adotadas pelos avaliadores. s
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new century text. 3. ed. Thausand Oaks: Sage, 1997.

Instrues aos autores para preparao e submisso de artigos
Revista Sade em Debate Modalidades de textos aceitos para publicao
Instrues aos autores

1. Artigo original: resultado de pesquisa cientfica que possa
ser generalizado ou replicado. O texto deve conter entre 10 e 15
ATUALIZADA EM SETEMBRO DE 2016
laudas.
ESCOPO E POLTICA EDITORIAL 2. Ensaio: anlise crtica sobre tema especfico de relevncia e
interesse para a conjuntura das polticas de sade brasileira e in-
A revista Sade em Debate, criada em 1976, e uma publicao do ternacional. O texto deve conter entre 10 e 15 laudas.
Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) que tem como ob-
jetivo divulgar estudos, pesquisas e reflexes que contribuam para 3. Reviso sistemtica: reviso crtica da literatura sobre tema
o debate no campo da sade coletiva, em especial os que tratem atual. Objetiva responder a uma pergunta de relevncia para a
de temas relacionados com a poltica, o planejamento, a gesto e a sade pblica, detalhando a metodologia adotada. O texto deve
avaliao em sade. Valorizamos os estudos feitos a partir de dife- conter entre 10 e 15 laudas.
rentes abordagens terico-metodolgicas e com a contribuio de
distintos ramos das cincias. 4. Artigo de opinio: exclusivo para autores convidados pelo Co-
mit Editorial, com tamanho entre 10 e 15 laudas. Neste formato
A periocidade da revista trimestral, e, a critrio dos editores, so no so exigidos resumo e abstract.
publicados nmeros especiais que seguem o mesmo processo de
submisso e avaliao dos nmeros regulares. 5. Relato de experincia: descrio de experincias acadmicas,
assistenciais ou de extenso, com tamanho entre 10 e 12 laudas,
A Sade em Debate aceita trabalhos originais e inditos que apor- que aportem contribuies significativas para a rea.
tem contribuies relevantes para o conhecimento cientfico acu-
mulado na rea. 6. Resenha: resenhas de livros de interesse para a rea de pol-
ticas pblicas de sade, a critrio do Comit Editorial. Os textos
Os trabalhos submetidos a revista so de total e exclusiva respon- devero apresentar uma viso geral do contedo da obra, de seus
sabilidade dos autores e no podem ser apresentados simultane- pressupostos tericos e do pblico a que se dirige, com tamanho
amente a outro peridico, na ntegra ou parcialmente. Em caso de de ate 3 laudas.
publicao do artigo na revista, os direitos autorais a ele referentes
se tornaro propriedade do Cebes. 7. Documento e depoimento: trabalhos referentes a temas de
interesse histrico ou conjuntural, a critrio do Comit Editorial.
O peridico est disponvel on-line, de acesso aberto e gratuito, por-
tanto, livre para qualquer pessoa ler, baixar e divulgar os textos com Em todos os casos, o nmero mximo de laudas no inclui a folha de
fins educacionais e acadmicos. E permitida a reproduo total ou apresentao e as referncias.
parcial dos trabalhos publicados desde que identificada a fonte e a
autoria. Preparao do texto
A Sade em Debate no cobra taxas dos autores para a submisso O texto pode ser escrito em portugus, espanhol ou ingls. Deve ser
de trabalhos, mas, caso o artigo seja aprovado para publicao, fica digitado no programa Microsoft Word ou compatvel, gravado em
sob a responsabilidade dos autores a reviso de lnguas (obrigat- formato doc ou docx.
ria) e a traduo do artigo para a lngua inglesa, com base em uma
lista de revisores e tradutores indicados pela revista. Padro A4 (210X297mm), margem de 2,5 cm em cada um dos qua-
tro lados, fonte Times New Roman tamanho 12, espaamento entre
ORIENTAES PARA A PREPARAO E SUBMISSO linhas de 1,5.
DOS TRABALHOS
O corpo de texto no deve conter qualquer informao que possibi-
Os trabalhos devem ser submetidos exclusivamente pelo site: www. lite identificar os autores ou instituies a que se vinculem.
saudeemdebate.org.br. Aps seu cadastramento, o autor respons-
No utilizar notas de rodap no texto. As marcaes de notas de
vel pela submisso recebera login e senha.
rodap, quando absolutamente indispensveis, devero ser sobres-
Ao submeter o trabalho, todos os campos obrigatrios da pgina de- critas e sequenciais.
vem ser preenchidos com contedo idntico ao do arquivo anexado.
Evitar repeties de dados ou informaes nas diferentes partes do texto.
SADE DEBATE
Depoimentos de sujeitos devero ser apresentados em itlico e en- ou siglas no resumo, a exceo de abreviaturas reconhecidas
tre aspas no corpo do texto se menores que trs linhas. Se forem internacionalmente.
maiores que trs linhas, devem ser destacados, com recuo de 4 cm,
espao simples e fonte 12. f) Ao final do resumo, incluir de trs a cinco palavras-chave, se-
paradas por ponto e vrgula (apenas a primeira inicial maiscu-
Para as palavras ou trechos do texto destacados, a critrio do aula), utilizando os termos apresentados no vocabulrio estrutura-
tor, utilizar aspas simples. Exemplo: porta de entrada. Evitar iniciais do (DeCS), disponveis em: www.decs.bvs.br.
maisculas e negrito.
Registro de ensaios clnicos
Figuras, grficos, quadros e tabelas devem ser em alta resoluo, em
preto e branco ou escala de cinza e submetidos separadamente do
A revista Sade em Debate apoia as polticas para registro de
texto, um a um, seguindo a ordem que aparecem no estudo (devem
ensaios clnicos da Organizao Mundial da Sade (OMS) e do
ser numerados e conter ttulo e fonte). No escrito, apenas identifi-
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), re-
car o local onde devem ser inseridos. O nmero de figuras, grficos,
conhecendo, assim, sua importncia para o registro e divulgao in-
quadros ou tabelas devera ser, no mximo, de cinco por texto. O
ternacional de informaes sobre ensaios clnicos. Nesse sentido, as
arquivo deve ser editvel.
pesquisas clnicas devem conter o nmero de identificao em um
dos registros de Ensaios Clnicos validados pela OMS e ICMJE, cujos
Em caso de uso de fotos, os sujeitos no podem ser identificados, a
endereos esto disponveis em: http://www.icmje.org. Nestes ca-
menos que autorizem, por escrito, para fins de divulgao cientfica.
sos, o nmero de identificao devera constar ao final do resumo.
O trabalho completo, que corresponde ao arquivo a ser 2. Texto. Respeita-se o estilo e a criatividade dos autores para a
anexado, deve conter: composio do texto, no entanto, deve contemplar elementos con-
vencionais, como:
1. Folha de apresentao contendo:
a) Introduo com definio clara do problema investigado e
a) Ttulo, que deve expressar clara e sucintamente o contedo justificativa;
do texto, contendo, no mximo, 15 palavras. O ttulo deve ser
b) Mtodos descritos de forma objetiva;
escrito em negrito, apenas com iniciais maisculas para nomes
prprios. O texto em portugus e espanhol deve ter ttulo na ln-
c) Resultados e discusso podem ser apresentados juntos ou em
gua original e em ingls. O texto em ingls deve ter ttulo em itens separados;
ingls e portugus.
d) Concluso.
b) Nome completo do(s) autor(es) alinhado direita (aceita-se o
mximo de cinco autores por artigo). Em nota de rodap, colocar 3. Colaboradores. No final do texto, devem ser especificadas as con-
as informaes sobre afiliao institucional e e-mail. Do autor de tribuies individuais de cada autor na elaborao do artigo. Segun-
contato, acrescentar endereo e telefone. do o critrio de autoria do International Committee of Medical Jour-
nal Editors, os autores devem contemplar as seguintes condies: a)
c) No caso de resultado de pesquisa com financiamento, citar a contribuir substancialmente para a concepo e o planejamento ou
agncia financiadora e o nmero do processo. para a anlise e a interpretao dos dados; b) contribuir significati-
vamente na elaborao do rascunho ou reviso crtica do contedo;
d) Conflito de interesse. Os trabalhos encaminhados para publi- e c) participar da aprovao da verso final do manuscrito.
cao devem conter informao sobre a existncia de algum tipo
de conflito de interesse. Os conflitos de interesse financeiros, por 4. Agradecimentos. Opcional.
exemplo, no esto relacionados apenas com o financiamento
direto da pesquisa, mas tambm com o prprio vnculo empre- 5. Referncias. Devem ser de no mximo 25, podendo exceder
gatcio. Caso no haja conflito, apenas a informao Declaro que quando se tratar de reviso sistemtica. Devem constar somente
no houve conflito de interesses na concepo deste trabalho na fo- autores citados no texto e seguir as normas da ABNT (NBR 6023).
lha de apresentao do artigo ser suficiente.
Exemplos de citaes
e) Resumo em portugus e ingls ou em espanhol e ingls
com, no mximo, 700 caracteres, includos os espaos, no qual Todas as citaes feitas no texto devem constar das referncias
fiquem claros os objetivos, o mtodo empregado e as prin- apresentadas no final do artigo. Para as citaes, utilizar as normas
cipais concluses do trabalho. No so permitidas citaes da ABNT (NBR 10520).
SADE DEBATE
Citao direta com at trs linhas OBS.: Abreviar sempre o nome e os sobrenomes do meio dos
J o grupo focal e uma tcnica de pesquisa que utiliza as sesses autores.
grupais como um dos foros facilitadores de expresso de caracters-
ticas psicossociologicas e culturais (WESTPHAL; BOGUS; FARIA, PROCESSO DE AVALIAO
1996, p. 473).
Todo original recebido pela revista Sade em Debate sub-
Citao direta com mais de trs linhas metido a anlise prvia. Os trabalhos no conformes as nor-
A Lei 8.080, conhecida como Lei Orgnica da Sade, iniciou o pro- mas de publicao da revista so devolvidos aos autores para
cesso de regulamentao do funcionamento de um modelo pblico adequao e nova submisso. Uma vez cumpridas integral-
de aes e servios de sade, ordenado pelo que viria a ser conheci- mente as normas da revista, os originais so apreciados pelo
do como Sistema nico de Sade (SUS): Comit Editorial, composto pelo editor-chefe e por editores
associados, que avalia a originalidade, abrangncia, atualidade
Orientado por um conjunto de princpios e diretrizes validos para e atendimento poltica editorial da revista. Os trabalhos re-
todo o territrio nacional, parte de uma concepo ampla do comendados pelo Comit sero avaliados por, no mnimo, dois
direito a sade e do papel do Estado na garantia desse direito, pareceristas, indicados de acordo com o tema do trabalho e sua
incorporando, em sua estrutura institucional e decisria, espa- expertise, que podero aprovar, recusar e/ou fazer recomenda-
os e instrumentos para democratizao e compartilhamento da es aos autores.
gesto do sistema de sade. (NORONHA; MACHADO; LIMA,
2011, p. 435). A avaliao e feita pelo metodo duplo-cego, isto e, os nomes
dos autores e dos pareceristas so omitidos durante todo o
Citao indireta processo de avaliao. Caso haja divergncia de pareceres,
Segundo Foucault (2008), o neoliberalismo surge como modelo de o trabalho sera encaminhado a um terceiro parecerista. Da
governo na Alemanha pos-nazismo, em uma radicalizacao do libe- mesma forma, o Comit Editorial pode, a seu criterio, emi-
ralismo que pretende recuperar o Estado alemao a partir de nova tir um terceiro parecer. Cabe aos pareceristas recomendar
relacao Estado-mercado. a aceitao, recusa ou reformulao dos trabalhos. No caso
de solicitao de reformulao, os autores devem devolver o
Exemplos de referncias trabalho revisado dentro do prazo estipulado. No havendo
manifestao dos autores no prazo definido, o trabalho sera
excludo do sistema.
As referncias devero ser apresentadas no final do artigo, seguindo
as normas da ABNT (NBR 6023). Devem ser de no mximo 20,
O Comit Editorial possui plena autoridade para decidir so-
podendo exceder quando se tratar de reviso sistemtica. Abreviar
bre a aceitacao final do trabalho, bem como sobre as alteraco es
sempre o nome e os sobrenomes do meio dos autores.
efetuadas.
Livro:
No serao admitidos acrescimos ou modificaco es depois da
FLEURY, S.; LOBATO, L. V. C. (Org.). Seguridade social, cidadania e aprovacao final do trabalho. Eventuais sugestoes de modificacoes
sade. Rio de Janeiro: Cebes, 2009. de estrutura ou de contedo por parte da editoria da revista serao
previamente acordadas com os autores por meio de comunicacao
Captulo de livro: por e-mail.
FLEURY, S. Socialismo e democracia: o lugar do sujeito. In: FLEU-
RY, S.; LOBATO, L. V. C. (Org.). Participacao, democracia e sade. A verso diagramada (prova de prelo) ser enviada, por e-mail, ao
Rio de Janeiro: Cebes, 2009. p. 24-46. autor responsvel pela correspondncia para reviso final, que de-
ver devolver no prazo estipulado.
Artigo de peridico:
ALMEIDA-FILHO, N. A. Problemtica terica da determinao OBS.: antes de serem enviados para avaliao pelos pares, os
social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como artigos submetidos revista Sade em Debate passam por um
objeto de conhecimento). Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, software detector de plgio, Plagiarisma. Assim, possvel que
n. 83, p. 349-370, set./dez. 2010. os autores, que devem garantir a originalidade dos manuscritos
e referenciar todas as fontes de pesquisa utilizadas, sejam ques-
Material da internet: tionados sobre informaes identificadas pela ferramenta de de-
teco. Plgio um comportamento editorial inaceitvel, dessa
CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE. Revista Sade
forma, se for comprovada sua existncia, os autores envolvidos
em Debate. Disponvel em: <http://cebes.org.br/publicacao-tipo/
no podero submeter novos artigos para a revista.
revista-saude-em-debate/>. Acesso em: 31 jan. 2016.
SADE DEBATE
DOCUMENTACAO OBRIGATORIA A SER ENVIADA lista de revisores indicados pela revista. O artigo revisado deve
APS A APROVAO DO ARTIGO vir acompanhado de declarao do revisor.
Os documentos relacionados a seguir devem ser digitalizados e en- 4. Declarao de traduo

viados para o e-mail revista@saudeemdebate.org.br. Os artigos aprovados podero ser traduzidos para o ingls a cri-
trio dos autores. Neste caso, a traduo ser feita por profissio-
1. Cesso de direitos autorais e declarao de autoria e de nal qualificado, com base em uma lista de tradutores indicados
responsabilidade pela revista. O artigo traduzido deve vir acompanhado de decla-
Todos os autores e coautores devem preencher e assinar as derao do tradutor.
claraes conforme modelo disponvel em: http://www.saudee-
mdebate.org.br/artigos/index.php. NOTA: A producao editorial do Cebes e resultado de trabalho co-
letivo e de apoios institucionais e individuais. A sua colaboracao
2. Parecer de Aprovao do Comit de tica em Pesquisa (CEP) para que a revista Sade em Debate continue sendo um espaco
democratico de divulgao de conhecimentos criticos no campo da
No caso de pesquisas que envolvam seres humanos, nos termos sade se dar por meio da associao dos autores ao Cebes. Para se
da Resoluo n 466, de 12 de dezembro de 2012 do Conselho associar entre no site http://www.cebes.org.br.
Nacional de Sade, enviar documento de aprovao da pesquisa
pelo Comit de tica em Pesquisa da instituio onde o trabalho Endereo para correspondncia
foi realizado. No caso de instituies que no disponham de um
Comit de tica em Pesquisa, dever ser apresentado o docu- Avenida Brasil, 4.036, sala 802
mento do CEP onde ela foi aprovada. CEP 21040-361 Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ),
Brasil
3. Declarao de reviso ortogrfica e gramatical Tel.: (21) 3882-9140/9140
Os artigos aprovados devero passar por reviso ortogrfica e Fax: (21) 2260-3782
gramatical feita por profissional qualificado, com base em uma E-mail: revista@saudeemdebate.org.br
SADE DEBATE
Instructions to authors for preparation and submission of articles
Revista Sade em Debate Types of texts accepted for submission
INSTRUCTIONS TO AUTHORS
1. Original article: scientific research outcome that may be
generalized or replicated. The text should comprise between 10
UPDATED IN SEPTEMBER 2016
and 15 pages.
2. Essay: critical analysis on a specific theme relevant and of

SCOPE AND EDITORIAL POLICY
interest to Brazilian and international topical health policies. The
text should comprise between 10 and 15 pages.
The journal Sade em Debate (Health in Debate), created in
1976, is published by Centro Brasileiro de Estudos de Sade 3. Systematic review: critical review of literature on topical
(Cebes) (Brazilian Center for Health Studies), that aims to theme, aiming at answering a relevant question on public health,
disseminate studies, researches and reflections that contribute informing details of the methodology used. The text should
to the debate in the collective health field, especially those comprise between 10 and 15 pages.
related to issues regarding policy, planning, management and
assessment in health. The editors encourage contributions from 4. Opinion article: exclusively for authors invited by the Editorial
different theoretical and methodological perspectives and from Board. No abstract or summary are required. The text should
various scientific disciplines. comprise between 10 and 15 pages.
The journal is published on a quarterly basis; the Editors may decide 5. Experience report: description of academic, assistential or
on publishing special issues, which will follow the same submission extension experiences that bring significant contributions to the
and assessment process as the regular issues. area. The text should comprise between 10 and 12 pages.
6. Book review: review of books on subjects of interest to the

Sade em Debate accepts unpublished and original works that
field of public health policies, by decision of the Editorial Board.
bring relevant contribution to scientific knowledge in the health field.
Texts should present an overview of the work, its theoretical
framework and target audience. The text should comprise up to
Authors are entirely and exclusively responsible for the submitted
3 pages.
manuscripts, which must not be simultaneously submitted to
another journal, be it integrally or partially. It is Cebes policy to own 7. Document and testimony: works referring to themes of
the copyright of all articles published in the journal. historical or topical interest, by decision of the Editorial Board.
The journal is made freely available, online and open access; thus, For all cases, the maximum number of pages does not include the
any person may freely read, download and disseminate the texts title page and references.
for educational and academic purposes, provided that the author(s)
and original source are properly cited. Text preparation
No fees are charged from the authors for the submission of articles; The text may be written in Portuguese, Spanish or English. It should
nevertheless, once the article has been approved for publication, the be typed in Microsoft Word or compatible software, in doc or docx
authors are responsible for the language proofreading (obligatory) format.
and the translation into English, based on a list of proofreaders and
translators provided by the journal. Page size standard A4 (210X297mm); all four margins 2.5cm wide;
font Times New Roman in 12pt size; line spacing 1.5.
GUIDELINES FOR THE PREPARATION AND SUBMISSION
OF ARTICLES The text must not contain any information that identifies the
author(s) or related institution(s).
Articles should be submitted exclusively on the website: www.
Footnotes should not be used in the text. If absolutely necessary,
saudeemdebate.org.br. After registering, the author responsible for
footnotes should be indicated with sequential superscript numbers.
the submission will receive a login name and a password.
Repetition of data or information in the different parts of the text
When submitting the article, all information required must be
should be avoided.
supplied with identical content as in the uploaded file.
SADE DEBATE
Subjects testimonies should be italicized and between inverted the work. No citations or abbreviations should be used, except
commas, placed within the text when not exceeding three lines. for internationally recognized abbreviations.
When longer than three lines, they should have a 4cm indentation,
simple line spacing and font in 12pt size. f) At the end of the abstract, three to five keywords should be
included, separated by semicolon (only the first letter in capital),
Highlighted words or text excerpts should be placed between simple using terms from the structured vocabulary (DeCS) available at
inverted commas. Example: entrance door. Capital letters and bold www.decs.bvs.br
font should be avoided.
Clinical trial registration
Figures, graphs, charts and tables should be supplied in high
resolution, in black-and-white or in gray scale, and on separate
Sade em Debate journal supports the policies for clinical trial
sheets, one on each sheet, following the order in which they appear
registration of the World Health Organization (WHO) and the
in the text (they should be numbered and comprise title and source).
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE),
Their position should be clearly indicated on the page where they are
thus recognizing its importance to the registry and international
inserted. The quantity of figures, graphs, charts and tables should
dissemination of information on clinical trial. Thus, clinical
not exceed five per text. The file should be editable.
researches should contain the identification number on one of
the Clinical Trials registries validated by WHO and ICMJE, whose
In case there are photographs, subjects must not be identified,
addresses are available at http://www.icmje.org. Whenever a trial
unless they authorize it, in writing, for the purpose of scientific
registration number is available, authors should list it at the end of
dissemination.
the abstract.
The complete work, corresponding to the file to be 2. Text. The journal respects the authors style and creativity
uploaded, should comprise: regarding the text composition; nevertheless, the text must
contemplate conventional elements, such as:
1. Title page comprising:
a) Introduction with clear definition of the investigated problem
a) Title expressing clearly and briefly the contents of the text, and its rationale;
in no more than 15 words. The title should be in bold font, using
capital letters only for proper nouns. Texts written in Portuguese b) Methods objectively described;
and Spanish should have the title in the original idiom and in
English. The text in English should have the title in English and c) Outcomes and discussion may be presented together or
in Portuguese. separately;
b) Full author(s) name(s) aligned on the right (maximum of d) Conclusion.

five authors per article). On footnote(s), place information on
institutional affiliation and e-mail. For the contact author add 3. Contributors. Individual contributions of each author should be
address and telephone number. specified at the end of the text. According to the authorship criteria
developed by the International Committee of Medical Journal
c) In case the research has been funded, inform the funding Editors, authorship should be based on the following conditions:
agency and the number of the process. a) substantial contribution to the conception and the design of the
work, or to the analysis and interpretation of data for the work; b)
d) Conflict of interest. The works submitted for publication must substantial contribution to drafting the work or critically revising the
comprise information on the existence of any type of conflict of contents; and c) participation at the final approval of the version to
interest. Financial conflict of interest, for example, is related not be published.
only to the direct research funding, but also to employment link.
In case there is no conflict, it will suffice to place on the title page 4. Acknowledgements. Optional.
the statement I declare that there has been no conflict of interest
regarding the conception of this work. 5. References. Should not exceed 25 references, except in the case
of the systematic review type of article. Only authors cited in the
e) Abstract in Portuguese and English or in Spanish and English, text should be listed and it should follow the norm NBR 6023 of
comprising no more than 700 characters including spaces, clearly the Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT) (Brazilian
outlining the aims, the method used and the main conclusions of Association of Technical Norms).
SADE DEBATE
Citation examples Internet material:

All citations made in the text should be listed in the references pre em Debate. Disponvel em: <http://cebes.org.br/publicacao-tipo/
sented at the end of the article, using the ABNT norm NBR 10520. revista-saude-emdebate/>. Acesso em: 31 jan. 2016.
Direct citation with up to three lines Note: Authors middle name and surname should always be
abbreviated.
The focal group is a research technique that uses the group ses-
sions as one of the facilitator forums of psycho-sociologic and
ASSESSMENT PROCESS
cultural characteristics expression (WESTPHAL; BOGUS; FARIA,
1996, p. 473).
Every manuscript received by Sade em Debate is submitted
to prior analysis. Works that are not in accordance to the jour-
Direct citation with more than three lines nal publishing norms shall be returned to the authors for ad-
The 8.080 Act, known as Health Organic Act, initiated a regulation equacy and new submission. Once the journals standards have
process for the operation of a public modelof health actions and ser- been entirely met, manuscripts will be appraised by the Editorial
vices, ordinated by the Unified Health System: Board, composed of the editor-in-chief and associate editors,
for originality, scope, topicality, and compliance with the jour-
Guided by a set of principles and guidelines valid for the entire nals editorial policy. Articles recommended by the Board shall
national territory, it is based on a wide conception of the right to be forwarded for assessment to at least two reviewers, who will
health and the role of the State on granting this right, incorpora- be indicated according to the theme of the work and to their
ting, within its institutional and decision-making structure, spa- expertise, and who will provide their approval, refusal, and/or
ces and instruments for the democratization and sharing of the make recommendations to the authors.
health system management. (NORONHA; MACHADO; LIMA,
2011, p. 435). Sade em Debate uses the double-blind review method, which
means that the names of both the authors and the reviewers are
concealed from one another during the entire assessment process.
Indirect citation In case there is divergence between the reviewers, the article will
According to Foucault (2008), neoliberalism appears as a govern- be sent to a third reviewer. Likewise, the Editorial Board may also
mental model in post-Nazi Germany, in a radicalization of liberalism produce a third review. The reviewers responsibility is to recom-
aiming at the recovery of the German state based on a new state- mend the acceptance, the refusal, or the reformulation of the works.
market relationship. In case there is a reformulation request, the authors shall return the
revised work until the stipulated date. In case this does not happen,
the work shall be excluded from the system.
Reference Examples
The editorial Board has full authority to decide on the final accep-
Book: tance of the work, as well as on the changes made.
FLEURY, S.; LOBATO, L. V. C. (Org.). Seguridade social, cidadania e

No additions or changes will be accepted after the final approval of
sade. Rio de Janeiro: Cebes, 2009.
the work. In case the journals Editorial Board has any suggestions
regarding changes on the structure or contents of the work, these
Book chapter:
shall be previously agreed upon with the authors by means of e-mail
FLEURY, S. Socialismo e democracia: o lugar do sujeito. In: FLEU- communication.
RY, S.; LOBATO, L. V. C. (Org.). Participacao, democracia e sade.
Rio de Janeiro: Cebes, 2009. p. 24-46. The typeset article proof will be sent by e-mail to the corresponding
author; it must be carefully checked and returned until the stipulated
Journal article: date.
ALMEIDA-FILHO, N. A. Problemtica terica da determinao

Note: before being sent to peer review, articles submitted to the
social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como
journal Sade em Debate undergo a plagiarism detector software,
objeto de conhecimento). Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33,
Plagiarisma. Thus, it is possible that the authors, who must guar-
n. 83, p. 349-370, set./dez. 2010.
antee the originality of the manuscripts and reference all research
SADE DEBATE
sources used, are questioned about information identified by the 3. Statement of spelling and grammar proofreading
detection tool. Plagiarism is an unacceptable editorial behavior, that
Upon acceptance, articles must be proofread by a qualified pro-
way, if proven its existence, the authors involved will no longer be
fessional to be chosen from a list provided by the journal. After
able to submit new articles to the journal.
proofreading, the article shall be returned together with a state-
ment from the proofreader.
MANDATORY DOCUMENTATION TO BE SENT AFTER
ARTICLE ACCEPTANCE 4. Statement of translation
The articles accepted may be translated into English on the au-

The documents listed below must be digitalized and sent to the e-
thors responsibility. In this case, the translation shall be carried
mail address revista@saudeemdebate.org.br.
out by a qualified professional to be chosen from a list provided
by the journal. The translated article shall be returned together
1. Assignment of copyright and Statement of authorship and
with a statement from the translator.
responsibility
All the authors and co-authors must fill in and sign the state- NOTE: Cebes editorial production is a result of collective work and
ments following the models available at: http://www.saudeem- of institutional and individual support. Authors contribution for the
debate.org.br/artigos/index.php. continuity of Sade em Debate journal as a democratic space for
the dissemination of critical knowledge in the health field shall be
2. Approval statement by the Research Ethics Committee made by means of association to Cebes. In order to become an as-
(CEP) sociate, please access http://www. cebes.org.br.
In the case of researches involving human beings, in compliance
Correspondence address
with Resolution 466, of 12th December 2012, from the National
Health Council (CNS), the research approval statement of the
Avenida Brasil, 4.036, sala 802
Research Ethics Committee from the institution where the work
CEP 21040-361 Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ),
has been carried out must be forwarded. In case the institution
Brasil
does not have a Research Ethics Committee, the document is-
Tel.: (21) 3882-9140/9140
sued by the CEP where the research has been approved must be
Fax: (21) 2260-3782
forwarded.
E-mail: revista@saudeemdebate.org.br
SADE DEBATE
Instrucciones a los autores para la preparacin y presentacin de artculos
Revista Sade em Debate Modalidades de textos aceptados para la publicacin
Instrucciones para los autores

1. Artculo original: resultado de investigacin cientfica que
pueda ser generalizada o replicada. El texto debe contener entre
ACTUALIZADAS EN SEPTIEMBRE DE 2016
10 y 15 laudas.
ESCOPO Y POLTICA EDITORIAL 2. Ensayo: Anlisis crtico sobre un tema especfico de relevancia
e inters para la conjetura de las polticas de salud brasilea e
La revista Sade em Debate (Salud en Debate), creada en 1976, es internacional. El texto debe contener entre 10 y 15 laudas.
una publicacin del Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes)
(Centro Brasileo de Estudios de Salud). Su objetivo es divulgar es- 3. Revisin sistemtica: Revisin crtica de la literatura de un
tudios, investigaciones y reflexiones que contribuyan para el debate tema actual. Objetiva responder a una pregunta de relevancia
en el campo de la salud colectiva, en especial aquellos que tratan de para la salud pblica, detallando la metodologa adoptada. El
temas relacionados con la poltica y el planeamiento, la gestin y la texto debe contener entre 10 y 15 laudas.
evaluacin de la salud. Valorizamos estudios con abordajes diferen-
tes terico-metodolgicos y con la contribucin de diferentes ramas 4. Artculo de opinin: exclusivo para los autores invitados por
de las ciencias. el Comit Editorial, con tamao entre 10 y 15 laudas. En este for-
mato no se exigirn resumen ni abstract.
La periodicidad de la revista es trimestral. A criterio de los editores
son publicados nmeros especiales que siguen el mismo proceso de 5. Relato de experiencia: descripcin de experiencias acadmi-
aprobacin y evaluacin de los regulares. cas, asistenciales o de extensin que aporten contribuciones sig-
nificativas para el rea. Tamao entre 10 y 12 laudas.
Sade em Debate acepta trabajos originales e inditos que aporten
contribuciones relevantes para el conocimiento cientfico acumula- 6. Resea: resea de libros de inters para el rea de polticas
do en el rea. pblicas de salud, a criterio del Comit Editorial. Los textos de-
bern presentar una visin general del contenido de la obra, de
Los trabajos enviados a la revista son de total y exclusiva respon- sus presupuestos tericos y del pblico al que se dirige. Tamao
sabilidad de los autores y no pueden ser presentados simultnea- de hasta 3 laudas.
mente a otro peridico, en la integra o parcialmente. En caso de pu-
blicacin del artculo en la revista, los derechos de autor referentes 7. Documento y declaracin: trabajos referentes a temas de in-
pasarn a ser de propiedad de Cebes. ters histrico o conjetural, a criterio del Comit Editorial.
El peridico est disponible en lnea, de acceso abierto y gratuito, En todos los casos, el nmero mximo de laudas no incluyen la hoja
por lo tanto, libre para que cualquier persona lea, baje o divulgue de presentacin ni las referencias.
los textos con fines educacionales y acadmicos. Se permite la re-
produccin total o parcial de los trabajos publicados desde que la Preparacin del texto
fuente y la autora sean indicadas.
El texto puede ser escrito en portugus, espaol o ingls.
Sade em Debate no les cobra tasas a los autores para la evalua-
cin de los trabajos. Si el artculo es aprobado queda bajo la res- Debe ser digitado en el programa MicrosoftWord o compatible,
ponsabilidad de los autores la revisin del idioma (obligatorio) y su grabado en formato doc. o docx.
traduccin para la lengua inglesa, con base en una lista de revisores
y traductores indicados por la revista. Patrn A4 (210x297mm), margen de 2,5 en cada uno de los cuatro
lados, letra New Romn tamao 12, espacio entre lneas de 1,5.
ORIENTACIONES PARA LA PREPARACIN Y EL SOME-
TIMIENTO DE LOS TRABAJOS El cuerpo del texto no debe contener ninguna informacin que posi-
bilite la identificacin de los autores o de las instituciones a las que
se vinculen.
Los trabajos deben ser sometidos exclusivamente por el sitio: www.
saudeemdebate.org.br. Despus de su registro, el autor responsable
No debe utilizar notas de pie de texto. Las marcaciones de notas,
por el envo recibir su acceso y sea.
cuando absolutamente indispensables, debern ser sobrescritas y
secuenciales.
Al enviar el trabajo, deber completar todos los campos obligatorios
de la pgina con contenido idntico al del archivo adjunto.
SADE DEBATE
Evitar repeticiones de datos o informaciones en las diferentes partes e) Resumen en portugus e ingls o en espaol e ingls en el que
del texto. queden claros los objetivos, el mtodo empleado y las principales
conclusiones del trabajo, con un mximo de 700 caracteres, in-
Las declaraciones debern estar en cursiva y entre comillas en el cluidos los espacios No se permitirn citas o siglas en el resumen,
cuerpo del texto, si son menos de tres lneas. Si son ms de tres a excepcin de abreviaturas reconocidas internacionalmente.
lneas deben estar destacadas, con retroceso de 4 cm, espacios sim-
ples y tamao 12. f) Al final del resumen, incluir de tres a cinco palabras clave se-
paradas por punto y coma (apenas la primera inicial mayscula),
Para las palabras o trechos del texto en destaque, a criterio del autor, utilizando los trminos presentados en el vocabulario estructu-
utilizar comillas simples. Ejemplo: puerta de entrada. Evitar inicia- rado (DeCS), disponibles en: www.decs.bvs.br.
les maysculas y negritas.
Registro de ensayos clnicos
Figuras, grficos, cuadros y tablas deben estar en alta resolucin, en
blanco y negro o en escala de grises y debe ser enviados separados
La revista Sade em Debate apoya las polticas para el registro de
del texto, uno por uno, siguiendo el orden en el que aparecen en el
ensayos clnicos de la Organizacin Mundial de Salud (OMS) y del
estudio (deben estar numerados, tener ttulo y fuente). Identificar,
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reco-
en el escrito, el local donde debern ser inseridos. El nmero de fi-
nociendo su importancia para el registro y la divulgacin interna-
guras, grficos, cuadros o tablas deber ser, en lo mximo, de cinco
cional de informaciones sobre ensayos clnicos. En este sentido, las
por texto. El archivo debe ser editable.
investigaciones clnicas deben contener el nmero de identificacin
en uno de los registros de Ensayos Clnicos validados por la OMS y
Si usa fotos las personas no podrn ser identificadas, a menos que lo
ICMJE, cuyas direcciones estn disponibles en: http://www.icmie.
autoricen por escrito, para fines de divulgacin cientfico.
org. En estos casos, el nmero de la identificacin deber constar al
final del resumen.
El trabajo completo, que corresponde al archivo a ser
anexado, debe contener: 2. Texto. Se respeta el estilo y la creatividad de los autores para la
composicin del texto, sin embargo, se deben observar elementos
1. Hoja de presentacin con: convencionales como:
a) Ttulo, que debe expresar de manera clara y sucinta el con- a) Introduccin con definicin clara del problema investigado y
tenido del texto, con un mximo de 15 palabras. Debe estar en su justificativa;
negrita, iniciales maysculas apenas para los nombres propios.
Los textos en portugus y espaol deben tener el ttulo en la len- b) Mtodos descritos de forma objetiva;
gua original y en ingls. El texto en ingls debe tener el ttulo en
ingls y en portugus. c) Resultados y discusin pueden ser presentados juntos o en
renglones separados;
b) Nombre completo del/los autores alineados a la derecha
(mximo de cinco autores por artculo). En nota de pie de pgi- d) Conclusin.
na, debe colocar las informaciones sobre afiliacin institucional y
el correo electrnico. Agregar la direccin y el telfono del autor 3. Colaboradores. Al final del texto, deben estar especificadas las
del contacto. contribuciones individuales de cada autor en la elaboracin del ar-
tculo. Segn el criterio de autora del International Committee of
c) En caso de ser el resultado de investigacin con financiacin, Medical Journal Editors, los autores deben observar las siguientes
citar la agencia financiadora y el nmero del proceso. condiciones: a) contribuir substancialmente para la concepcin y
la planificacin o para el anlisis y la interpretacin de los datos;
d) Conflicto de intereses. Los trabajos encaminados para la pu- b) contribuir significativamente en la elaboracin del rascuo o la
blicacin deben informar si tienen algn tipo de conflicto de inte- revisin crtica del contenido; y c) participar de la aprobacin de la
rs. Los conflictos de inters financiero, por ejemplo, no estn re- versin final del manuscrito.
lacionados apenas con la financiacin directa de la investigacin,
pero tambin con el propio vnculo de trabajo. Si no hay conflicto, 4. Agradecimentos. Opcional.
ser suficiente la informacin Declaro que no hubo conflictos de
intereses en la concepcin de este trabajo en la hoja de presenta- 5. Referencias. Un mximo de 25, pudiendo exceder cuando se tra-
cin del artculo. te de una revisin sistemtica. Solamente deben constar los autores
citados en el texto y seguir las normas de la ABNT (NBR 6023).
SADE DEBATE
Ejemplos de citas de textos Material de internet:

Todas las citas hechas en el texto deben constar de las referencias em Debate. Disponvel em: <http://cebes.org.br/publicacao-ti-
presentadas al final del artculo. Para las citas, utilizar las normas po/revista-saude-em-debate/>. Acesso em: 31 jan. 2016.
ABNT (NBR 10520).
OBS: Abreviar siempre el nombre y los apellidos del medio de los
Citas directa con hasta tres lneas autores.
El grupo focal es una tcnica de investigacin que utiliza las seccio-

nes grupales como uno de los foros facilitadores de expresin de ca- PROCESO DE EVALUACIN
ractersticas psicosociolgicas y culturales (WESTPHAL; BOGUS;
FARIA, 1996, p. 473). Todo original recibido por la revista Sade em Debate es sometido
a un anlisis previo. Los trabajos que no estn de acuerdo a las nor-
Citas directas con ms de tres lneas mas de publicacin de la revista sern devueltos a los autores para
adecuacin y nueva evaluacin. Si son cumplidas integralmente las
La ley 8.080, conocida como Ley Orgnica de la Salud, inicio el pro- normas de la revista, los originales sern apreciados por el Comi-
ceso de reglamentacin del funcionamiento de un modelo pblico t Editorial, compuesto por el editor jefe y por editores asociados,
de acciones y servicios de salud, ordenado por lo que vendra a ser quienes evaluarn la originalidad, el alcance, la actualidad y el aten-
conocido como Sistema nico de Salud (SUS): dimiento a la poltica editorial de la revista. Los trabajos recomenda-
dos por el comit sern evaluados, por lo menos, por dos evaluado-
Orientado por un conjunto de principios y directrices vlidos res indicados de acuerdo con el tema del trabajo y su expertise, que
para todo el territorio nacional, parte de una concepcin am- podrn aprobar, rechazar y/o hacer recomendaciones a los autores.
plia del derecho a la salud y del papel del Estado en la garanta
de este derecho, incorporando, en su estructura institucional y La evaluacin es hecha por el mtodo doble ciego, esto es, los nom-
decisoria, espacios e instrumentos para la democratizacin y el bres de los autores y de los dos evaluadores son omitidos durante
compartimiento de la gestin del sistema de salud. (NORONHA; todo el proceso de evaluacin. Caso haya divergencia de pareceres,
MACHADO; LIMA, 2011, p. 435). el trabajo ser encaminado a un tercer evaluador. De esta manera, el
Comit Editorial puede, a su criterio, emitir un tercer parecer. Cabe a
Citas Indirectas los evaluadores recomendar la aceptacin, rechazo o la devolucin
de los trabajos con indicaciones para su correccin. En caso de so-
Segn Foucault (2008), el neoliberalismo surge como un modelo
licitud de correccin los autores deben devolver el trabajo revisado
de gobierno en Alemania pos nacismo, en una radicalizacin del li-
en el plazo estipulado. Si los autores no se manifiestan en el plazo
beralismo con intencin de recuperar al Estado alemn a partir de la
definido, el trabajo ser excluido del sistema.
nueva relacin Estado-mercado.
El Comit Editorial posee plena autoridad para decidir la aceptacin

Ejemplos de referencias final del trabajo, as como sobre las alteraciones efectuadas.
Libro: No se admitirn aumentos o modificaciones despus de la aproba-

cin final del trabajo. Eventuales sugerencias de modificaciones de
FLEURY, S.; LOBATO, L. V. C. (Org.). Seguridade social, cidadania
la estructura o del contenido por parte de la editorial de la revista
e sade. Rio de Janeiro: Cebes, 2009.
sern previamente acordadas con los autores por medio de comu-
Captulo del libro: nicacin por e-mail.
FLEURY, S. Socialismo e democracia: o lugar do sujeito. In: FLEU- La versin diagramada (prueba de prensa) ser enviada por e-mail,
RY, S.; LOBATO, L. V. C. (Org.). Participacao, democracia e sade. al autor responsable por la correspondencia para la revisin final,
Rio de Janeiro: Cebes, 2009. p. 24-46. que deber devolver en el plazo estipulado.
Artculo del peridico: Observacin: antes de que sean enviados para la evaluacin por los
ALMEIDA-FILHO, N. A. Problemtica terica da determinao pares, los artculos sometidos a la revista Sade em Debate pasan
social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como por un software detector de plagio, Plagiarisma. As es posible que
objeto de conhecimento). Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. los autores, que deben garantizar la originalidad de los manuscritos y
33, n. 83, p. 349-370, set./dez. 2010. hacer referencia a todas las fuentes de investigacin utilizadas, sean
cuestionados sobre informaciones identificadas por la herramienta
SADE DEBATE
de deteccin. Plagio es un comportamiento editorial inaceptable, de 3. Declaracin de revisin ortogrfica y gramatical

esa manera, si es comprobada su existencia, los autores involucra-
Los artculos aprobados debern ser revisados ortogrfica y gra-
dos no podrn someter nuevos artculos para la revista.
maticalmente por profesional cualificado, con base en una lista
de revisores indicados por la revista. El artculo revisado debe es-
DOCUMENTOS OBLIGATORIOS QUE DEBEN SER EN- tar acompaado de la declaracin del revisor.
VIADO DESPUS DE LA APROBACIN DEL ARTCULO
4. Declaracin de traduccin
Los documentos relacionados a seguir deben ser digitalizados y
Los artculos aprobados podrn ser traducidos para el ingls a
enviados para el correo electrnico revista@saudeemdebate.org.br.
criterio de los autores. En este caso, la traduccin debe ser hecha
por profesional cualificado, con base en una lista de traductores
1. Cesin de derechos de autor y declaracin de autora y de
indicados por la revista. El artculo traducido debe estar acom-
responsabilidad
paado de la declaracin del traductor.
Todos los autores y coautores deben rellenar y firmar las decla-
raciones de acuerdo con el modelo disponible en: http://www. NOTA: La produccin editorial de Cebes es el resultado del trabajo
saudeemdebate.org.br/artigos/index.php. colectivo y de apoyos institucionales e individuales. Para que la re-
vista Sade em Debate contine siendo un espacio democrtico
2. Parecer de Aprobacin del Comit de tica en Pesquisa de divulgacin de conocimientos crticos en el campo de la salud
(CEP) participe de Cebes. Para asociarse entre en el sitio http://www.ce-
bes.org.br.
En el caso de investigaciones que envuelvan a seres humanos,
en los trminos de la Resolucin n 466, de 12 de diciembre de
Endereo para correspondencia
2012 del Consejo Nacional de Salud, enviar documentos de apro-
bacin de la investigacin por el Comit de tica en Pesquisa de
Avenida Brasil, 4.036, sala 802
la institucin donde el trabajo fue realizado. En el caso de que
CEP 21040-361 Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ), Brasil
las instituciones no dispongan de un Comit de tica en Pesqui-
Tel.: (21) 3882-9140/9140
sa, deber ser presentado el documento del CEP de donde fue
Fax: (21) 2260-3782
aprobada.
E-mail: revista@saudeemdebate.org.br
SADE DEBATE
Diagramao e editorao eletrnica
Layout and desktop publishing
Rita Loureiro
ALM Apoio Cultura - www.apoioacultura.com.br
Design de Capa
Cover design
Alex I. Peirano Chacon
Normalizao, reviso e traduo de texto

Normalization, proofreading and translation
Ana Karina Furginelli (ingls)

Ana Luisa Moreira Nicolino (ingls)
Anna L Sales (normalizao)
Annabella Blyth (ingls)
Carla de Paula (portugus)
Katia Muller (ingls)
Lenise Saraiva de Vasconcelos Costa (portugus e ingls)
Lucas Rocha (normalizao)
Luiza Nunes (normalizao)
Simone Baslio (portugus)
Wanderson Ferreira da Silva (portugus e ingls)
Tiragem
Number of Copies
2.000 exemplares/copies
Capa em papel carto ensocoat LD 250 g/m

Miolo em papel couch matte LD 90 g/m
Cover in ensocoat LD 250 g/m

Core in couch matte LD 90 g/m
Site: www.cebes.org.br www.saudeemdebate.org.br

Email: cebes@cebes.org.br revista@saudeemdebate.org.br
Sade em Debate: Revista do Centro Brasileiro de Estudos de

Sade, Centro Brasileiro de Estudos de Sade, Cebes
n.1 (1976) So Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de
Sade, Cebes, 2017.
v. 41. n. especial 1; 27,5 cm

ISSN 01031104
1. Sade Pblica, Peridico. I. Centro Brasileiro de Estudos de

Sade, Cebes

CDD 362.1
www.cebes.org.br www.saudeemdebate.org.br

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revista do centro brasileiro de estudos de sade

volume 41, nmero ESPECIAL

EDITORA EXECUTIVA | EXECUTIVE EDITOR

RGO OFICIAL DO CEBES

6 EDITORIAL | EDITORIAL 50 Indicadores qualitativos de satisfao

14 Public health for a sustainable future: 60 Indicadores de avaliao da insero de

34 Anlise estratgica do processo de 84 Avaliao da qualidade da informao

Uma avaliao do Sistema de

Avaliao da Rede Programa de

A avaliabilidade dos Ncleos de Apoio

Assistncia e Vigilncia em Violncia

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 41, N. ESPECIAL, P. 6-9, MAR 2017

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 41, N. ESPECIAL, P. 6-9, MAR 2017

O AUMENTO EXPRESSIVO NA INCORPORAO DE NOVAS TECNOLOGIAS e modelos de inter-

Departamento de Monitoramento e Avaliao do SUS (Demas), da Secretaria Executiva, e a

Elizabeth Moreira dos Santos

Gisela Cordeiro Pereira Cardoso

Eglubia Andrade de Oliveira

Maria Lucia Frizon Rizzotto

THE SIGNIFICANT INCREASE IN THE INCORPORATION OF NEW TECHNOLOGIES and interven-

Elizabeth Moreira dos Santos

Gisela Cordeiro Pereira Cardoso

Eglubia Andrade de Oliveira

Maria Lucia Frizon Rizzotto

Public health for a sustainable future: the

Astrid Brousselle1, Samantha Gontijo Guerra2

KEYWORDS Ecological impact. Public health. Sustainable development indicators.

Introduction greatly to population health, but ultimately

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 41, N. ESPECIAL, P. 14-21, MAR 2017

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 41, N. ESPECIAL, P. 14-21, MAR 2017

Figure 1. Impact of greenhouse gases on the environment and on human health

Impacts on human health: undernutrition, impact on mental health, respiratory disease,

Source: Adapted from Watts et al. (2005).

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 41, N. ESPECIAL, P. 14-21, MAR 2017

Figure 2. An ecosocial framework for public health action

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 41, N. ESPECIAL, P. 14-21, MAR 2017

Figure 3. Towards an engaged ecosocial public health

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 41, N. ESPECIAL, P. 14-21, MAR 2017

Conclusions societies and of structuring human activity

CANADIAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. FITOUSSI, J. P. Le thorme du lampadaire. Paris:

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 41, N. ESPECIAL, P. 14-21, MAR 2017

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 41, N. ESPECIAL, P. 14-21, MAR 2017

Anlise estratgica da Vigilncia

PALAVRAS-CHAVE Tuberculose. Avaliao em sade. Vigilncia Epidemiolgica.

3 Fundao Oswaldo Cruz

Introduo recomendaes nacionais por meio da im-

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 41, N. ESPECIAL, P. 22-33, MAR 2017

de Agravos de Notificao (Sinan) (BRASIL, de vida e sade da populao, esse perfil de

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 41, N. ESPECIAL, P. 22-33, MAR 2017

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 41, N. ESPECIAL, P. 22-33, MAR 2017

Quadro 1. Tcnicas e fontes para a coleta de informaes

Procedimento utilizado Informao desejada Fontes

Observao Direta Reconhecimento e percepo da realidade Observao e descrio do campo em

A anlise das entrevistas se deu atravs

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 41, N. ESPECIAL, P. 22-33, MAR 2017

Figura 1. Modelo terico da Vigilncia Epidemiolgica em TB do municpio de Itabora (RJ), Brasil

Diagnstico precoce Aumento da

Casos notificados via

SADE DEBATE | RIO DE JANEIRO, V. 41, N. ESPECIAL, P. 22-33, MAR 2017

O quadro 2 apresenta a sntese das res- anlise no estudo, identificando categorias,

Unidade Sade da Famlia

Influncia poltica Problema de gesto (alta interferncia poltica) No se deixa influenciar

Grupos vulnerveis Populao carente, do trfico, usurios de lcool e drogas

6 EDITORIAL | EDITORIAL 50 Indicadores qualitativos de satisfao

14 Public health for a sustainable future: 60 Indicadores de avaliao da insero de

34 Anlise estratgica do processo de 84 Avaliao da qualidade da informao

Uma avaliao do Sistema de

Avaliao da Rede Programa de

A avaliabilidade dos Ncleos de Apoio

Assistncia e Vigilncia em Violncia