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HISTORIA CLINICA
ALUMNOS
/04/2017
HISTORIA CLNICA
Fecha: 07/04/2017
I.- ECTOSCOPIA
II.- ANAMNESIS
FILIACIN
a) PACIENTE: A. A. F.
b) EDAD: 57 aos
c) SEXO: Masculino
d) RAZA: Mestiza
e) ESTADO CIVIL: Casado
f) OCUPACIN: Estibador
g) LUGAR DE NACIMIENTO: Pomalca, Lambayeque
h) RESIDENCIA ACTUAL: Chiclayo
i) FECHA DE INGRESO: 27/03/17
j) RELIGIN: Catlico
ENFERMEDAD ACTUAL
7. FUNCIONES BIOLOGICAS:
a. Apetito: Conservado
b. Sed: Aumentada
c. Sueo: Conservado
d. Orina: 2-3 veces al da, colricas
e. Deposiciones Duras en trozos pequeos, oscuras.
ANTECEDENTES PERSONALES
A. GENERALES
Residencia anterior: El paciente refiere haber vivido siempre
en el mismo lugar (Chiclayo).
Viajes recientes: Ninguno
Aspecto socioeconmico:
o Ocupacin: Estibador.
o Vestimenta: Buenas condiciones de aseo y
conservacin
o Alimentacin: Variada.
o Hbitos nocivos: Alcohol 4 a + veces por semana.
Fuma 1caj/da todos los das.
B. FISIOLOGICOS
Refiere parto natural, crecimiento y desarrollo fsico y psicolgico normal.
C. PATOLOGICOS
EPOC.
HTA(-)
DM ( - )
Refiere Apendicectoma, No refiere traumatismos.
No ha recibido transfusiones sanguneas antes del ingreso a
hospitalizacin.
ANTECEDENTES FAMILIARES
EXAMEN GENERAL
EXAMEN REGIONAL
a. CABEZA Y CUELLO: Sin alteraciones.
b. TORAX Y PULMONES
Inspeccin: Trax simtrico. Respiracin costo abdominal, 24 rpm.
Palpacin: Temperatura normal. Vibraciones vocales normales.
Percusin: Sonoridad normal en pulmn izquierdo y derecho.
Auscultacin: El murmullo vesicular est disminuido presenta
tambien roncus y sibilantes.
c. CARDIOVASCULAR
Inspeccin: No latido apexiano. No ingurgitacin yugular.
Palpacin: No se siente choque de punta.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, 85 latidos por minuto. No
soplos.
d. ABDOMEN
Inspeccin: Abdomen distendido. Circulacin colateral.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes.
Percusin: Sonoridad normal.
Palpacin: Abdomen globuloso, distendido, y doloroso.
5.-SINDROME DE ABSTINENCIA
-Confusin.
- Momentos agresividad.
- HEMOGRAMA COMPLETO
- PERFIL HEPTICO
- EXAMEN DE ORINA
- EXAMEN DIRECTO DE HECES
- PARACENTESIS DIAGNOSTICA
- ECOGRAFA DE ABDOMEN