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Sistema Renal.

Terminologa.

Cist (o), Vesic (o): Vejiga.


Cistitis: inflamacin de la vejiga.
Cistocele: hernia vesical. La vejiga se desplaza hacia abajo y adelante
Vesicouretral: relativo a la vejiga y la uretra.
Nefr (o), Ren (o): Rin.
Nefrolitiasis: presencia de clculos en el rin.
Renovascular: referente a los vasos sanguneos de los riones.
Piel (o): Pelvis renal.
Pielectasia: dilatacin de la pelvis renal
Pieloplastia: ciruga plstica de la pelvis renal, ya sea para mejorar el drenaje o
reducir su tamao.
Ur, Urin (o): Orina.
Uremia: estado de intoxicacin provocado por la retencin en sangre de
elementos de desecho que normalmente se extraen por orina.
Urobilina: pigmento que se encuentra normalmente en pequeas cantidades en la
orina.
Urter (o): Urter.
Ureterectasia: distensin de un urter.
Ureteroenterostoma: abocamiento quirrgico entre el urter y una porcin del
intestino.
Uretr (o): Uretra.
Uretralgia: dolor en la uretra.
Uretroplastia: ciruga plstica de una herida o defecto en la uretra.

INTRODUCCIN.
Los riones cumplen una funcin muy importante en el mantenimiento de la homeostasis,
eliminan productos de desecho mediante la produccin y excrecin de orina, asi mismo
regulan el equilibrio de lquidos en el cuerpo. Como parte de su funcin, los riones filtran
de la sangre sustancias esenciales, como sodio y potasio y las reabsorben de manera
selectiva para mantener la homeostasis. Cualquier sustancia que no sea esencial es
excretada por la orina que se forma mediante procesos de filtracin, reabsorcin y
excrecin.
Es de gran importancia poder identificar la anatoma y fisiologa de este sistema para
poder identificar ciertas alteraciones que se puedan presentar y as, poder realizar una
valoracin adecuada mediante la inspeccin palpacin percusin y auscultacin.
JUSTIFICACIN.
La razn por la cual se realiza este marco teorico es debido a que se pretende brindar
informacin correcta y adecuada para los alumno ya que este trabajo tiene un fin
educativo. Al igual que se pretende ser una gua de estudio y apoyo para mdulos
posteriores donde el alumno podrn tener acceso a diferentes temas de mucha
importancia que sern ilustrados con imgenes, para un mejor aprendizaje.

CONCLUSIN.

El marco teorico tiene muchos beneficios tanto para el alumno como para el
docente:
Para el docente
El docente puede utilizar esta herramienta para impartir sus clases de una
manera ms sencilla y didactica para el alumno y tener fcil acceso a la
informacin de igual forma puede evaluar a sus alumnos a travs de esta.
Para el alumno
El alumno puede utilizar esta herramienta para tener fcil acceso a la
informacin que le facilite su aprendizaje y la elaboracin de alguna tarea.
En general el sistema urinario es muy importante, pues en su funcionamiento
elimina las toxinas que han sido malas para el organismo y as se evitan
adems intoxicacin a nivel funcional del cuerpo, por esto en cualquier falla
ser desfavorable para nuestros sistemas y en general para nuestra salud
puesto que podran acumularse las toxinas y ser conllevadas a otros sistemas
los cuales van a afectar su funcionamiento normal.

ANATOMIA FUNCIONAL DEL RION.


El sistema urinario es el conjunto de rganos que participan en la formacin y evacuacin
de la orina. Est constituido por dos riones, rganos densos productores de la orina, de
los que surgen sendas pelvis renales como un ancho conducto excretor que al
estrecharse se denomina urter, a travs de ambos urteres la orina alcanza la vejiga
urinaria donde se acumula, finalmente a travs de un nico conducto, la uretra, la orina se
dirige hacia el meato urinario y el exterior del cuerpo. Los riones filtran la sangre y
producen la orina, que varia en cantidad y composicin, para mantener el medio interno
constante en composicin y volumen, es decir para mantener la homeostasis sangunea.
Concretamente, los riones regulan el volumen de agua, la concentracin inica y la
acidez (equilibrio cido base y pH) de la sangre y fluidos corporales, adems regulan la
presin arterial, eliminan residuos hidrosolubles del cuerpo, producen hormonas y
participan en el mantenimiento de la glucemia, en los estados de ayuno.
CARACTERSTICAS

SITUACIN: RETROPERITONEAL
T11-L2
FORMA: GUISANTE
COLOR: - ROJO VINOSO
PESO: 135 g - 150 g
TAMAO: 12 X 7 X 4 cm
CONSISTENCIA: RENITENTE
DIRECCIN: HACIA ABAJO Y
AFUERA.
MOVILIDAD: RESPIRACIN
POLOS:
SUPERIOR E INFERIOR
CARAS:
ANTERIOR Y POSTERIOR
BORDES:
EXTERNO E INTERNO
HILIO:
PEDCULO RENAL (VENA RENAL, ARTERIA RENAL, PELVIS RENAL, VASOS
LINFTICOS Y NERVIOS
FIJACIN:
CELDA RENAL, VASOS RENALES Y PRESIN INTRAABDOMINAL.

LOS RIONES SITUACIN Y PRINCIPALES RELACIONES ANATMICAS.


Los riones estn situados en el abdomen a ambos lados de la regin dorsolumbar de la
columna vertebral, aproximadamente entre la 12 vrtebra dorsal y la 3 vrtebra lumbar,
situndose el derecho en un plano inferior al izquierdo, debido a la presencia del hgado.
La cara posterior de cada rin se apoya en la pared abdominal posterior formada por los
msculos posas mayor, cuadrado de los lomos y transverso del abdomen de cada lado,
su cara anterior est recubierta por el peritoneo, de ah que se consideren rganos
retroperitoneales. A travs de la membrana peritoneal, los riones se relacionan con los
rganos intraabdominales vecinos. El rin derecho se relaciona con la vena cava inferior,
la segunda porcin del duodeno, el hgado y el ngulo heptico del colon, con los dos
ltimos a travs del peritoneo. El rin izquierdo se relaciona con la arteria aorta
abdominal, el estmago, el pncreas, el ngulo esplnico del colon y el bazo. El polo
superior de cada rin est cubierto por la glndula suprarrenal correspondiente, que
queda inmersa en la cpsula adiposa.
INERVACIN E IRRIGACIN.
La inervacin de ambos riones corre a cargo de los nervios renales que se originan en el
ganglio celaco, estructura nerviosa del sistema nervioso autnomo simptico situada
sobre la arteria aorta abdominal, a ambos lados del tronco arterial celaco, justo por
debajo del diafragma. Los nervios renales forman el plexo renal que penetra en los
riones acompaando a las arterias renales, la mayora son vasomotores (inervan vasos
sanguneos), de manera que regulan el flujo sanguneo renal. La irrigacin de los riones
es muy abundante en relacin a su peso y se debe a la funcin de depuracin sangunea
que stos realizan; las arterias renales derecha e izquierda son ramas de la arteria aorta
abdominal, de la cual se originan a nivel de la primera vrtebra lumbar, al penetrar por el
hilio renal forman parte del pedculo renal (ver hilio renal). Ambas arterias aseguran un
aporte de sangre de unos 1200 ml por minuto, en reposo, volumen que representa entre
un 20 y 25 % del gasto cardaco en reposo. El retorno venoso de los riones se produce a
travs de las venas renales derecha e izquierda que drenan a la vena cava inferior.
MORFOLOGIA EXTERNA.
Los riones son de color rojizo, tienen forma de habichuela, en el adulto pesan entre 130
g y 150 g cada uno y miden unos 11cm. (de largo) x 7cm. (de ancho) x 3cm. (de espesor).
En cada rin se distingue un polo superior y uno inferior; dos caras, la anterior y la
posterior; dos bordes, el externo o lateral convexo y el medial o interno cncavo que
presenta en su porcin central el hilio renal, ste es una ranura por donde entran y salen
nervios, vasos linfticos, vasos arteriovenosos y la pelvis renal, estos ltimos constituyen
el pedculo renal que se dispone de la siguiente forma, de delante a atrs: vena renal,
arteria renal y pelvis renal. Envolviendo ntimamente al parnquima renal se encuentra
primero la cpsula fibrosa, por fuera de sta se encuentra la cpsula adiposa y an ms
externamente se sita la aponeurosis renal.
MORFOLOGIA INTERNA: SENO, PARNQUIMA RENAL (CORTEZA Y MDULA) Y
VASCULARIZACIN.
En un corte frontal del rin observamos dos elementos bien diferenciados: una cavidad
llamada seno renal, cuyo orificio es el hilio renal y el tejido llamado parnquima renal, que
a su vez presenta dos zonas de distinto aspecto y coloracin: la corteza renal lisa y rojiza,
en la periferia y la mdula renal de color marrn, situada entre la corteza y el seno renal.
El seno renal es la cavidad del rin que se forma a continuacin del hilio renal, contiene
las arterias y venas renales segmentarias e interlobulares, los ramos nerviosos principales
del plexo renal y las vas urinarias intrarrenales (ver vas urinarias): los clices renales
menores y mayores y la pelvis renal, todos ellos rodeados de tejido graso que contribuye
a inmovilizar dichas estructuras.
El parnquima renal es la parte del rin que asegura sus funciones, est constituido por
las nefronas, cada una con una porcin en la corteza y otra en la medula renal. La corteza
renal es la zona del parnquima situada inmediatamente por debajo de la cpsula fibrosa,
tiene un aspecto liso, rojizo y un espesor aproximado de 1cm., se prolonga entre las
pirmides formando las columnas de Bertin. En la corteza y las columnas se disponen los
corpsculos renales y los conductos contorneados de las nefronas (ver las nefronas),
adems de los vasos sanguneos ms finos.
La mdula renal es de color marrn y textura estriada, consta de 8 a 18 estructuras
cnicas, las llamadas pirmides renales o de Malpighi, cuyos vrtices, dirigidos hacia el
seno renal, se denominan papilas. En las pirmides se sitan las asas de Henle, los
conductos colectores y los conductos papilares, todos ellos conductos microscpicos que
forman parte de las nefronas.
La Nefrona.
Las nefronas son las unidades funcionales del rin, es
decir, no solo constituyen la mayor parte del rin,
tambin son la parte del rin encargada de filtrar la
sangre y fabricar la orina. Cada rin est constituido
por varios millones de nefronas, concretamente entre un
milln y un milln y medio. Cada nefrona tiene dos
grandes parte, la zona de filtrado, constituida por el
glomrulo y la cpsula de Bowman. Y una zona por la
que pasa el lquido filtrado y se depura, retirando el
exceso de agua y ciertos iones, denominada tbulo
renal.
La cpsula de Bowman es una estructura de naturaleza
epitelial a la que llegan los capilares sanguneos que
constituirn el glomrulo. La sangre de estos capilares sufre un proceso de filtrado y
depuracin y el lquido que ser precursor de la orina pasa al interior de la cpsula de
Bowman, llegando desde esta al tbulo renal. El tbulo renal tiene tres partes.
El tubo contorneado proximal, en contacto con la cpsula de Bowman. El asa de Henle,
con forma de horquilla y posterior al tbulo contorneado proximal. Y el tubo contorneado
distal, posterior al asa de Henle y que comunica con el tubo colector. La unin de los
tubos colectores acabarn dando lugar a los clices.
Las cpsulas de Bowman se encuentran en la corteza renal. La mayor parte de la zona
tubular constituir la mdula renal y por lo tanto las pirmides renales. Alrededor de los
tubos contorneados y del asa de Henle encontramos multitud de capilares sanguneos.
Los capilares asociados a los tubos contorneados se denominan peritubulares y los
asociados al asa de Henle, vasos rectos. Estos filtran y resorben agua del lquido que es
transportado por estos tubos.
Existen dos grandes tipos de nefronas. Por un lado estn las nefronas corticales, que
suponen alrededor del 80 % del total y que tienen el glomrulo en la parte ms superficial
de la corteza. Y por otro estn las nefronas yuxtabasales, que son minoritarias, alrededor
del 20 % del total y cuyo glomrulo est en la zona de corteza cercano a la mdula. En las
nefronas yuxtabasales el asa de Henle es ms larga, lo que les permite obtener una orina
con grandes variaciones de agua, es decir, muy concentrada o muy diluida. Es decir, son
las principales responsables de que el cuerpo fabrique ms o menos orina.
(1) El tbulo contorneado proximal es un tubo sinuoso de 13 mm de longitud aprox., se
dispone a continuacin del corpsculo renal, consta de un epitelio cuboide simple, cuyas
clulas poseen un borde en cepillo de microvellosidades que aumenta su capacidad de
absorcin. Su funcin principal es la de reabsorber el 80% aprox. del filtrado glomerular.
(2) El asa de Henle est constituida por dos ramas en forma de horquilla: la rama
descendente que parte a continuacin del tubo contorneado proximal y se introduce en la
pirmide medular a ms o menos profundidad, dependiendo de si se trata de una nefrona
cortical o yuxtamedular y la rama ascendente, a continuacin, que retorna hacia la corteza
renal. En la porcin ascendente del asa de Henle de las nefronas yuxtamedulares, se
distingue el segmento delgado seguido del segmento grueso, este ltimo presenta un
epitelio cuboide simple, a diferencia del resto del asa que se caracteriza por un epitelio
escamoso simple. Estas asas largas crean un gradiente de concentracin de sodio en el
intersticio de la mdula renal (mayor concentracin salina cuanto ms cerca de la papila)
que hace posible la formacin de escasa orina concentrada cuando el cuerpo necesita
ahorrar agua.
(3) El tbulo contorneado distal es de epitelio cuboide simple con algunas clulas
principales poseedoras de receptores para las hormonas antidiurtica y aldosterona. Este
segmento sigue la rama ascendente del asa de Henle y en su porcin inicial se sita entre
las arteriolas aferente i eferente, la confluencia de estas tres estructuras forma el
denominado aparato yuxtaglomerular que presenta clulas muy especializadas
reguladoras de la tasa de filtracin glomerular.
(4) El tbulo o conducto colector, Es un tubo rectilneo que se forma por confluencia de los
tbulos contorneados distales de varias nefronas, a su vez, varios tbulos colectores
confluyen en un conducto papilar que junto con otros similares drena en un cliz menor.
Estos conductos, se prolongan desde la corteza hasta la papila renal, atravesando en
altura toda la pirmide.

FILTRACIN, RESORCIN Y FORMACIN DE ORINA.


En la cpsula de Bowman se filtra el plasma sanguneo, que sale de los capilares. Pero al
tubo contorneado proximal pasa una cantidad muy elevada de lquido. La mayor parte de
este debe ser reabsorbido, sobre todo el agua, ya que debe resorberse entre el 98 % y el
99 % de la misma. Esta resorcin es llevada a cabo a lo largo de todo el tubo. Adems, de
la sangre se escapan tanto iones, como el Na+, K+, Cl-, PO43-, CO32-, etc., como
nutrientes, entre los que destacan la glucosa, los aminocidos o la creatina, que tambin
deben ser resorbidos. En el tubo contorneado proximal comienza la resorcin de agua,
iones y nutrientes, resorbindose casi en 100 % de la glucosa y nutrientes como
aminocidos. El Na+ es reabsorbido a lo largo de todo el tubo, a costa de consumir
energa. En el asa de Henle el agua filtrada ya puede sufrir un control, cosa que no ocurre
en el tubo contorneado proximal, ya que su paso est asociado al de iones y solutos. De
esta forma, es en el asa de Henle donde se marca o controla en buena medida la
cantidad de orina que finalmente se va a segregar, as como la concentracin de los
diferentes solutos. En el tubo contorneado distal acaba de reabsorberse el exceso de Na+
y otros iones. Las hormonas que regulan la concentracin y cantidad de orina actan
sobre todo actuando sobre el paso de iones y agua en el tubo contorneado distal. Si la
orina procedente del asa de Henle llegase demasiado diluida, se permitira reabsorber
mas agua, por ejemplo. Las principales hormonas que controlan el proceso son la
aldosterona, segregada por la corteza suprarrenal y que aumenta la resorcin de Na+. Si
este in se resorbe en menos cantidad, entonces la presin osmtica har que el agua se
escape hacia el tubo y aumentar la eliminacin de orina. Tambin encontramos la
hormona antidiurtica (ADH), que aumenta la permeabilidad de las clulas tubulares al
agua, haciendo que estas resorban ms agua, disminuyendo la cantidad de orina
segregada. En los tubos tambin se elimina el exceso de K+, que suele presentarse en
exceso en el organismo. Tambin se eliminan iones H+, regulando de esta forma el pH de
la sangre. En le pH interviene, as mismo, la cantidad de HCO3- que haya en la sangre y
este in puede ser eliminado del mismo modo por la orina (se trata de otro control del pH).
La prdida de parte del agua en la orina es inevitable. Por o tanto, cuando la osmolaridad
baja mucho, cuando en el cuerpo hay poco agua y el lquido extracelular est
excesivamente cargado de iones, debe existir algn mecanismo para ganar agua. Es en
este momento cuando se dispara la sensacin de sed. La ADH aumentara su secrecin y
es uno de los principales desencadenantes de la sensacin de sed. Es decir, promueve
que se reabsorba ms agua, as como la sensacin de sed para que el cuerpo gane agua
mediante la ingesta (bebida). De este modo, se conseguir bajar la osmolaridad del
lquido extracelular.
VALORACIN FSICA DEL SISTEMA RENAL.
INSPECCIN.
Este mtodo aporta pocos datos; pero se puede apreciar
la coloracin de la piel(rubicundez, cianosis, palidez, etc),
y en ocasiones se puede descubrir la presencia de
depresiones o abultamientos(neoplasias, hematomas...)
en uno o ambos lados del abdomen (hipocondrios y
flancos), expresin de agrandamiento renal unilateral
obilateral.; tambin fstulas cutneas , edemas , etc...
Es conveniente efectuarlo con el paciente de pie y
tambin sentado. En posicin de pie son visibles los defectos de la columna, las
escoliosis por ejemplo, concavidad del lado de la lesin en los procesos inflamatorios
renales o peri renales. Desde el punto de vista del examen en general del enfermo,
debemos tener en cuenta el facie renal, caracterizado por el edema de cara con
localizacin palpebral, la palidez de los tegumentos, la lividez en los labios, es un paciente
con movimientos lentos y qu eno cede el dolor en ninguna posicin.
PALPACIN.
Normalmente los riones no son palpables. Existen maniobras clsicas que son tiles
principalmente para demostrar la ausencia de riones palpables o los discretos
crecimientos o descensos de estos.
Estas maniobras son:
Procedimiento bimanual de Guyon.
Peloteo renal.
Maniobra de Glenard.
Mtodo de Goelet.
Puntos dolorosos renoureterales.

Procedimiento bimanual de Guyon.

Sujeto acostado boca arriba, relajado.


El mdico sentado del mismo lado del rin que
explore. Coloque en la regin lumbar del examinado
su mano izquierda, si se trata de palpar el rin
derecho, con la extremidad de los dedos a 5 6 cm
de la lnea media, de manera que quede sobre la
fosa renal y ejerza contra ella una presin moderada
y constante.
La mano derecha se coloca en la pared anterior, por
debajo del reborde costal, sobre el lmite externo del
recto anterior de ese lado.
Los dedos deben quedar en un plano paralelo a la
pared abdominal, el mdico hace la presin con la yema de los mismos, no con la punta, y
los mantiene erectos, haciendo los movimientos necesarios a expensas de la articulacin
metacarpofalngica; la mano derecha debe ir profundizndose hacia la pared posterior,
impulsando los dedos solo en las inspiraciones hasta llegar a palpar, el rin de ese lado,
cuando est descendido o aumentado.

Peloteo renal.

Consiste en producir con las extremidades de los


dedos de la mano izquierda (posterior), impulsos
secos y repetidos en la pared posterior,
manteniendo la mano derecha (anterior) plana.
Cuando existe un rin palpable u otro tumor que
hace contacto lumbar, la mano derecha (anterior)
percibe una sensacin de peloteo.
Cuando la maniobra es positiva, la mano derecha
percibe en el abdomen un suave choque
intermitente que corresponde al rin que pelotea
en su atmsfera gaseosa, ante el impulso
provocado por la mano situada en la regin
posterior o lumbar.

Para que un peloteo sea genuinamente renal deben tomarse varias precauciones:
a) El impulso lumbar debe efectuarse en el punto costomuscular, pues solo el rin
pelotea en esa zona.
b) El choque percibido por la mano en el abdomen debe ser intermitente, es decir, no
mantenerse durante todo el tiempo en que empuja la otra mano desde la regin
lumbar, tal hecho no es un peloteo verdadero, sino una excursin en masa, propia
de cualquier tumoracin que pueda alcanzarse desde el lomo.
c) Toda la maniobra debe realizarse a la altura de la lnea medioclavicular, pues si se
hace por fuera de ella, la mano en el abdomen percibe un falso peloteo creado por
la mano situada en la regin lumbar a travs de la escasa masa cutaneomuscular
del flanco, ilusin tanto ms posible cuanto ms flcido es el abdomen del sujeto.
En caso de duda, esta trasmisin lateral del impulso lumbar puede interrumpirse al
colocar sobre el flanco el pulgar de la mano situada en la regin lumbar.

Maniobra de Glenard.

Fue descrita para descubrir las ptosis y clasificarlas en grados.


Se describen tres tiempos: acecho, captura y escape.
Acecho. Se coloca la mano izquierda (si se pretende palpar el lado derecho) de manera
que el borde superior del dedo del medio quede por debajo y paralelo a la duodcima
costilla, llegando su extremo hasta el lmite con la masa sacrolumbar derecha. El pulgar
se deja por delante, en oposicin al dedo del medio, formando con l una especie de
pinza.
La mano derecha, con los dedos excepto el pulgar alineados y dirigidos hacia arriba y
afuera en el flanco derecho, va ejerciendo presin en puntos sucesivos, de abajo arriba, a
lo largo de una lnea que va del apndice xifoides a la mitad del pliegue inguinal. La
finalidad de esta mano es oponerse al desplazamiento lateral del rin, impedir que su
polo caiga hacia dentro y arriba, y llevarlo afuera, de manera que pueda ser capturado
entre la pinza formada con la mano izquierda.
Captura. Durante la inspiracin el rin palpable sobrepasa la pinza digitopulgar, la cual lo
captura en la apnea postinspiratoria. Si esto no se produce no existe una verdadera
ptosis.
Escape. En la espiracin el rin se escapa de la pinza digital, movindose hacia arriba o
se mantiene fijo por la pinza, lo que es frecuente en la ptosis renal.

Mtodo de Goelet.
El examinado parado sobre el miembro inferior contrario al lado
que se va a palpar, y el otro miembro descansa, flexionado,
sobre una silla, a fin de relajar el abdomen. El procedimiento es
bimanual, con una mano en la zona lumbar y la otra en el
abdomen, en acecho inspiratorio del rin.
Puntos dolorosos renoureterales.
Tienen por objeto despertar por medio de la palpacin el dolor a distintos niveles del
trayecto de los nervios a que suele referirse el dolor renal, que en definitiva proceden de
las ltimas races dorsales y primera lumbar. Su inconstancia en las nefropatas y su
presencia ocasional en otras afecciones, hacen que conserven solo un valor relativo y que
unos pocos mantengan cierta vigencia.
Los puntos dolorosos propiamente dichos son:
1. Posteriores
a) Costovertebral.
b) Costomuscular.
2. Anteriores
a) Subcostal.
b) Ureteral superior o pelviureteral.
c) Ureteral medio.
d) Ureteral inferior o yuxtavesical.

Costovertebral. Se busca en el ngulo que forma el borde


inferior de la costilla XII con la columna vertebral.
Corresponde a la salida, por el agujero de conjuncin, del
duodcimo nervio intercostal.
Costomuscular. Se explora en la unin del borde inferior
de la costilla XII con el borde externo de la masa muscular
espinal. Corresponde a la rama perforante posterior del
duodcimo intercostal en el punto en que se hace
superficial.

PERCUSION.
Particularmente til para delimitar una masa en el flanco despus de un traumatismo renal
(hemorragia progresiva) , cuando la sensibilidad y el espasmo muscular impiden la
palpacin adecuada .En riones crecidos como en la hidronefrosis, donde la palpacin no
es reveladora , la percusin evidencia el crecimiento renal por la prdida de la sonoridad
gastrointestinal.
PUO-PERCUSION.
Consiste en que con la mano empuada a manera de mazo se dan ligeros golpes en la
regin lumbar, precisamente para obtener una exacerbacin o despertar el dolor,
tpicamente el enfermo emitir un quejido a este golpe.
AUSCULTACIN.
La auscultacin de las regiones lumbares y los flancos ha adquirido renovado inters en
relacin con la pesquisa etiolgica de la hipertensin arterial.
La bsqueda de soplos debe hacerse con el sujeto en decbito lateral, con los muslos
flexionados sobre el abdomen (para relajar bien la pared abdominal), hundiendo
profundamente el estetoscopio en la regin que se ausculta y en ambiente silencioso.