Você está na página 1de 5

Ginecologia

Aula 11 Dor Plvica Crnica


Professor Ubiratan
3 de Junho 2014
Lara Amaral

A aula foi bem curtinha e relativamente simples, o professor deu muitas definies e leu bastante slide! Ele
finalizou com um quadrinho Take Home (Leve para casa, guarde para vida!), que o mais importante!

Definies de Dor Plvica

Sensao desagradvel produzida pela excitao de terminais nervosos, bem como mgoa originadas por
desgostos do esprito ou do corao. (Houssaiss)

No uma dor s produzida por terminais nervosos, a dor plvica crnica tem algo a mais, como veremos na
aula. Vamos aos conceitos, apesar de que no chegaremos a um consenso com eles.

Dor cclica ou no cclica (se relacionada com o ciclo menstrual ou no) com durao igual ou superior a 6 meses
(porque metade de um ano, porque estabeleceram assim), localizada na pelve, intensa o bastante para causar
incapacidade funcional e que exige tratamento mdico clnico ou cirrgico. (gerlbaya e Halwagy)

A dor intensa o bastante para chegar ao ponto da paciente a faltar ao trabalho.

Dor na regio plvica que dura mais de 6 meses e que no pode ser atribuda a causas orgnicas

Experincia desagradvel, sensitiva e emocional associada com leso real ou potencial dos tecidos, ou
descrita em termos de leso (Merskey) As vezes uma leso ocorreu de fato, mas j no tem mais. Mas a dor
perdura. tpica de dor plvica.

Mas o mais importante :
Existir dor quando algum paciente referir dor. Isso quer dizer que, se a paciente se queixa de dor, e voc
mesmo assim no encontrou a leso, no quer dizer que no exista a dor.

A Sndrome da dor plvica, um mal orgnico e psicolgico sem saber onde comea um e termina
outro. Deve ser estudada como um tema multifatorial e multidisciplicanar. So pacientes que se queixam de dor
crnica, as vezes chegaremos a causa, as vezes no. A dor uma resposta da personalidade global de cada um, o
mesmo estimulo que pode causar dor em algum, pode no causar em outra pessoa. Na mesma pessoa tambm,
a dor pode vir de maneiras diferentes, no meio de uma partida de um esporte por exemplo, leva uma bolada, na
hora no di, a pessoa esta aquecida e empolgada com o jogo, depois o corpo esfria e a dor aparece.

chato, mas comum. Ningum quer atender isso. uma consulta geralmente mais demorada.

Responsvel por: slide 6
o 40% laparoscopias
o 15% das histerectomias
o Teve uma pesquisa do GALLUP, com 5325 mulheres, destas:
o 16% tinham dor plvica crnica
o 11.9 problemas sexuais
o 11% problemas laborais
o 15,8 % tomava algum medicamento
o 3,4% faltou pelo menos um dia de trabalho.

Para estudarmos um pouco da dor plvica crnica, precisamos diferenciar essa dor, que mais viceral, da
dor perifrica.
Os nervos perifricos (no a dor plvica crnica, s para comparar), tem-se um estimulo nociceptor,
ele passa por um nervo sensitivo e se filbra a delta por exemplo, que sentimos? Sensibilidade ttil, trmica e
dolorosa.
o Fibras a delta: frio e pontada
o Fibras c: quente e presso profunda
o Corpsculos de Meissner: texturas; Pacini: vibrao ccega; Rufini: propriocepo.
o Nesses casos a uso de mediadores qumicos como a bradicinina, prostaglandinas, disruptura dos
canais de sdio. Toda vez que por exemplo queimarmos a pele, liberaremos mediadores. Nesses
casos ento o uso de AINH, pode ser utilizado para cessar a dor.

Estmulo Visceral:
O estimulo visceral diferente, o que que temos na pelve: tero, bexiga, vulva, ovrio, reto, intestino
delgado. O estmulo visceral viaja pelas razes dorsais da medula, converge para os gnglios simpticos, que so
comuns aos viscerais. Estes impulsos convergem para o trato espinotalamico (o neo e o paleo conectado com o
sistema lmbico, pessoa que tem dor crnica comea a ter distrbios de personalidade, a ficar irritada, tem outras
interferncias...). Os estmulos convergem para uma rede complexa de neurnios, com mediador princial N
Methil D ( o que esta sendo estudado para bloquear o estmulo).
O excesso de estimulo, por exemplo se a paciente tem uma bexiga lesada (cistite mais permanente), ela
constantemente fica emitindo estmulos, congestiona o sistema neural, j no tem mais relao com a leso, as
vezes o estimulo foi as 8 da manh, e as 8 da noite ainda esta sendo processado. Esse fenmeno ganha o nome
de Wind up.
O prolongamento desse fenmeno leva a alonnia (que uma dor por um estmulo que normalmente no
seria doloroso, por exemplo uma dor de dente, que est constante, se bebe algo gelado o dente no interpreta
como gelado, mas sim como doloroso seria um defeito de interpretao. Outro exemplo dado na neuro da 7a
fase, pentear o cabelo no di geralmente, mas se esta com muita dor de cabea, pode gerar um estmulo
doloros). A dor plvica crnica nem sempre ser um estmulo doloroso que levar a interpretao cerebral dor,
mais sim um outro estmulo, de presso por exemplo, ou qualquer outra coisa. Outra conseqncia do
prolongamento do estmulo a hiperestesia, que ocorre quando algo que j era sensvel fica muito mais sensvel,
ao tocar j di.

Dor Aguda
A dor aguda tem uma funo. Serve para a auto-preservao. Por exemplo, se espeto algum no brao
com uma agulha, a pessoa no esta vendo, o primeiro movimento dela retirar o brao, um reflexo medular.
Acontece um estmulo nociceptor, pela via aferente, at corno posterior da medula.
A dor aguda tem uma modulao e interpretao em todo o crtex. O reflexo ocorre antes mesmo de
voc interpretar a sensao, por exemplo, voc no colocar sua mo num lugar quente, que vai te queimar e te
deixar lesado...

Dor Crnica
A dor crnica no tem uma funo de preservao, ela pode surgir sem que haja leso. A enxaqueca um
bom exemplo de dor crnica. Outro exemplo pessoas que tem sua perna ou algum outro membro amputado, e
ainda sente dor naquele membro. Sndrome da dor do membro fantasma, existe uma memria da dor.

Dor Somtica
uma dor bem localizada, continuando com o exemplo da agulha espetada no brao, a pessoa vai saber
exatamente o local onde estou espetando a agulha. Se uma mulher tiver uma dor na regio da bexiga, ela no
sabe exatamente se uma dor l, ou no tero ou nos ovrios, ou reto. O homem tambm, no vai saber se na
prstata, ou na bexiga no precisa essa dor (dor visceral), pois a inervao converge para um mesmo local. J
a dor somtica expressa o comprometimento da pele, paredes ou peritnio parietal. A nocicepo de corte, calor
o que estimula. So fibras de conduo rpida e tem pouca participao do sistema nervoso central.

At ai cs esto indo bem? Olha vou falar um monte de coisa, sem falar nada, fiquem tranqilos, eu s preciso
falar que isso existe. Ubiratan (SIC).

Exemplo da apendicite, a dor comea localizada pelo paciente, na regio do estmago e depois segue
em direo ao local do apndice. A apendicite comea como uma dor visceral.



Dor Visceral
uma dor mal localizada. A conduo lenta, com fibras do tipo C e A desta, que so aquelas fibras no
mielinizadas. No so fibras especficas para a nocicepo, elas trabalham com muita participao do sistema
autnomo. Ela pode ser desencadeada por hipxia, agentes qumicos, compresso se cortar, esmagar, ou
colocar calor nas fibras no ativa nada, no sente, mas se tiver hipxia sim. Vrias fibras viscerais diferentes
podem convergir para um mesmo gnglio dorsal, para interpretar uma dor isso no bom. O numero de fibras
aferentes 2% do numero de fibras somticas. As fibras no so especficas, difcil falar qual o rgo que esta
comprometido.

Ento...
Particularidades da dor crnica:
o Numero de fibras em menor quantidade
o So fibras amielnicas
o De fcil destruio
o Caminha com o SNA
o Conecta com gnglios posterios medulares junto com outras fibras de outras vsceras e parte somtica
o Passa pelo trato paleospinotalamico (chega no sistema lmbico, antes de chegar ao crtex).


Ahh isso aqui muito chato, vou pular Ubiratan (SIC). O professor foi do slide 14 para o 21, pulou e no falou
nada. No vou nem escrever aqui, quem estiver muito curioso, baixa os slides tambm.

E daqui pra frente, ele mais leu slide bem por cima, sem se aprofundar muito. Vou ser mais objetiva tambm.

Causas de Dor Plvica Crnica: ginecolgicas, urinarias, gastrointestinais, osteo-musculo-articulares, vasculares e
outras. Pode ser qualquer coisa. assim que o paciente chega para o mdico, com uma sndrome, esse o
desafio da nossa futura profisso.

! Causas ginecolgicas:
o Aderncias: muitas vezes se desfaz, desaparece. freqente isso acontecer depois de cirurgias, os
cirurgies falam que no causa dor, mas j foi feito estudos sobre isso e foi encontrado terminaes
nervosas nessas fibrinas que formam a aderncia.
o Endometriose: tem uma CICLICIDADE
o Sndrome da congesto plvica: varizes plvicas, anorgsmicas, di 2-3 dias depois da relao sexual.
o Dor do meio: naquelas mulheres que no usam plula ou mtodo contraceptivo que bloqueia a
menstruao di nas primeiras ovulaes, depois acostuma
o Dismenorreia primria: estmulo que pode desencadear a dor visceral a hipxia, o provvel
mecanismo para essa clica menstrual.
o Cirurgia prvia

! Causas Urolgicas
o Cistite intersticial: parece infeco urinria com exame de urina sempre normal
o Sndrome uretral
o Rim plvico
o Clculo

! Causas Gastrointestinais:
o Sndrome do intestino irritvel: entra muito no DD de dor plvica crnica interpreta estmulo de
presso como dor. Teste de presso, pessoas que tem essa sndrome so mais sensveis a uma certa
presso enquanto que pessoas normais no sentem nada. H uma maior hipersensibilidade, quase uma
alodnia ou hiperestesia.
o Doena de Crohn
o Hrnias
o Plipos retais
o Doena diverticular

! Causas steo-Msculo-Articulare
o Artrites
o Fibromiosites
o Fasciite, psote
o Hrnia de disco
o Neurites

! Causas vasculares:
o Tromboflebites
o Aneurismas

! Outras: porfirias, anemia falciforme, lpus, intoxicao por chumbo, distrbio emocional.

Anamnese

No incio, buscar se h leso, buscar uma patologia, verificar se tem sintomas gastrintestinais, sintomas
urinrios, dispaureunia de entroto ou profundidade, se tem relao com o ciclo menstrual (pode ser
endometriose). Se a dor irradia. Se tem relao com doenas pr existentes. Se tem relao com o movimento.
No pode deixar passar batido um CA por exemplo. Precisa investigar. Pesquisar fator de alivio, de piora,
antecedentes de abuso sexual, antecedente de divorcio, doenas associadas (fibromialgia, enxaqueca).

Comum nesses pacientes:
o Historia de abuso sexual
o Mltiplas trocas de parceiro
o Disfuno sexual
o Memrias traumticas (de abuso)
o Comobidades:
o Vulvodinea (queimor vulvar), fibromialgia cistite intersiticial, sndrome do intestino irritvel,
alergias crnicas. Tudo pode estar relacionada com esses pacientes. quase que uma desordem
sensorial crnica.

Exame Fsico
o Inspeo (abaulamentos, estase venosa, varizes vulvares). As vezes no v nada.
o Palpao (manobras de thomson francis) Se dor visceral, a dor melhora com a manobra, a mo no
atinge a vscera, se a dor da parede vai piorar, - no geral no funciona, mas descrito.
o Triger points ponto gatilho (medicina chinesa), anestesia esses pontos e a dor para. Anestesia local
mesmo.
o Percusso (Giordano, timpanismo)
o Ausculta (movimentos peristlticos aumetados ou diminudos)
o Ginecolgic (especular, toque bimanual)
o Toque retal

Exames:
o Ecogrfica
o Vdeolaparoscopia
o Colonoscopia
o Urografia
o Cistoscopia
o TC, RM
o Marcadores? No servem para nada de fato...

No pedir exames aleatrios. Professor falou bastante do VHS, que ningum sabe direito pra que serve e quando
esta alterado no muda muito a conduta.

Quando fracassamos
o Pacientes no respondem a nossa conduta
o Melhora com analgsicos, mas a dor est sempre presente, nunca vai embora, embora achamos uma
causa
o Piora com a menstruao e estresse
o Laparoscopia e ou colonoscopia discretamente alteradas

Mudanas de foco do centro causador da dor para os mecanismos que mantm a dor. Semelhantes com
outras dores crnicas em outros locais, como enxaqueca. uma desordem crnica sensorial. Quando d, tratar a
causa base.

Tratamento:
o Causa bsica
o AAINHS se achamos que pode ser em decorrncia de leso
o Analgsicos opides questo de interpretao, agem mais centalmente na dor
o Corticosterides se achar que tem algo mais inflamado
o Antidepressivos se essas pacientes tem um grau de depresso. Esses medicamentos aumentam o limiar
de sensao da dor
o Neurolpticos, anticonsulvantes, miorrelaxantes, ansiolticos, capsaicina
o Neuroablao
o Psicoterapia
o Simpatectomias
o Acupuntura

Repetindo ento, a dor plvica se caracteriza por:
o Dor no-caracteristica, cclica ou no, relacionada com um sem-nmero de fatores
o Sintomatologia acima de 6 meses
o Estado emocional ou psicolgicos envolvidos
o Tratamentos comuns inificazes

Tratamento da dor neuroptica:
o Antidepresivos - Tricclicos- inibem a recaptao de NE, serotonina Amitriptilina;
o Opiides - Oxycodone;
o Antagonista dos receptores NMDA;
o Medicao tpica - Capsaicina;
o Tratamento cirrgico.

Casos Clnicos
O professor mostrou algumas fotos de aderncias, de endometriose (contou um caso de uma mulher que
tinha dor no ombro junto com o ciclo menstrual, que investigou e achou um foco de endometriose no
m.diafragma), de corpo estranho (mirena).



E finalmente, o mais importante da aula:

Take Home:

Se a queixa de dor, existe dor!
sndrome, no diagnstico!!
Se no foi encontrada nada pelos exames realizados at ento, no quer dizer que no existe injria. E
se no existe leso hoje, no quer dizer que no exista a dor. E sim, para dificultar existe as loucas
tambm!!!

Dor plvica, tem que escutar, ver, pensar e pensar, e muitas vezes no se v leso!

Fonte: Anotaes, udio e slides!