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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN

MARLY RYOKO AMAYA

INSTRUMENTO PARA VERIFICAO DE AES PARA A SEGURANA DO


PACIENTE EM ATENDIMENTO DE EMERGNCIA

CURITIBA
2015
MARLY RYOKO AMAYA

INSTRUMENTO PARA VERIFICAO DE AES PARA A SEGURANA DO


PACIENTE EM ATENDIMENTO DE EMERGNCIA

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-


Graduao em Enfermagem, Setor de Cincias da
Sade, Universidade Federal do Paran, como
requisito parcial obteno do ttulo de Mestre em
Enfermagem.

Orientadora: Prof. Dr. Elaine Drehmer de


Almeida Cruz

CURITIBA
2015
Amaya, Marly Ryoko
Instrumento para verificao de aes para a segurana do paciente em atendimento de
emergncia / Marly Ryoko Amaya Curitiba, 2015.
213 f. : il. (algumas color.) ; 30 cm

Orientadora: Professora Dra. Elaine Drehmer de Almeida Cruz


Dissertao (mestrado) Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, Setor de Cincias da
Sade. Universidade Federal do Paran. 2015.

Inclui bibliografia

1. Segurana do paciente. 2. Servios mdicos de emergncia. 3. Lista de checagem. 4.Estudos


de validao. I. Cruz, Elaine Drehmer de Almeida. II. Universidade Federal do Paran. III. Ttulo.

CDD 616.025
Dedico este trabalho:

Aos meus pais,


por todo amor, apoio e ensinamentos.

Aos familiares e amigos,


que longe ou perto,
dedicaram tempo ou pensamento,
e torceram pelo sucesso deste trabalho.

Ao meu noivo,
que me apoia e incentiva todos os dias;
pelo companheirismo e pacincia,
e por adotar tambm como seus, os meus sonhos.
AGRADECIMENTOS

minha orientadora, Profa. Dra. Elaine Drehmer de Almeida Cruz, por toda
orientao, confiana, apoio e compreenso nos momentos de dificuldades,
caractersticas que perduram desde minha trajetria acadmica at o presente
momento.
Ao Curso de Ps-graduao em Enfermagem da Universidade Federal do
Paran, pelo apoio e oportunidade.
Ao Grupo de Estudos Multiprofissional em Sade do Adulto GEMSA, pelos
ensinamentos e contribuio.
s professoras Dra Ana Elisa Bauer Camargo Silva, Dra Maria de Ftima
Mantovani, Dra Leila Maria Mansano Sarquis pelas contribuies na construo do
trabalho e s demais professoras do departamento pelo aprendizado e troca de
experincias.
Aos profissionais, mdicos e enfermeiros que participaram da etapa de
validao de contedo contribuindo com sua expertise no produto desta pesquisa.
Aos profissionais estatsticos do Laboratrio de Estatstica Aplicada (LEA) da
Universidade Federal do Paran pelas contribuies na primeira etapa da anlise da
pesquisa.
A todos os colegas de ps-graduao pela compreenso, auxlio,
convivncia e aprendizado.
CAPES, pelo auxlio financeiro durante o perodo do mestrado acadmico.

Meus agradecimentos.
O mundo perigoso no por causa daqueles que fazem o mal, mas por causa
daqueles que veem e deixam o mal ser feito.

Albert Einstein
RESUMO

As estratgias para a preveno de danos evitveis visam qualificao dos


servios de sade e instrumentos de verificao precoce de riscos constituem
ferramenta operacional de baixo custo para a reduo de erros. Considerando a
relevncia de monitorar riscos e estabelecer padres de conformidade assistencial,
esta pesquisa teve por objetivo construir e validar checklist para verificao de aes
para a segurana do paciente em atendimento de emergncia hospitalar. A pesquisa
metodolgica e de abordagem quantitativa foi aprovada pelo Comit de tica em
Pesquisa da Universidade Federal do Paran e desenvolvida entre maro de 2014 e
outubro de 2015. A elaborao do checklist foi norteada pelos protocolos bsicos do
Programa Nacional de Segurana do Paciente. O instrumento vlido e confivel est
organizado em seis categorias de segurana e relativos a riscos cirrgicos, de
infeco, de quedas e de desenvolvimento de lceras por presso, identificao do
paciente e administrao de medicamentos. Os itens de checagem foram
elaborados em forma de pergunta seguida de ao de preveno ou correo. Para
a validao do checklist utilizou-se a Tcnica Delphi em duas rodadas, com
participao de 23 e 20 especialistas, respectivamente; a avaliao foi norteada por
questionrio elaborado para a pesquisa acompanhado de documento explicativo e
termo de consentimento aplicados via sistema Google Docs. Foram avaliados os
ttulos das categorias e respectivos contedos, atributos, uso, aplicabilidade e
aparncia da ferramenta. O ndice de Validade de Contedo geral alcanado foi de
0,94 resultando na validade do checklist; o alfa de Crombach de 0,91 evidencia
excelncia em sua confiabilidade. Concluiu-se que o produto desta pesquisa
instrumento vlido e confivel para verificar situaes preditivas de risco e direcionar
aes precoces de correo com vistas promoo da segurana do paciente em
servios de emergncia hospitalar. O instrumento pode ser aplicado e adaptado a
diferentes contextos de sade com potencial contribuio para a qualificao da
assistncia por meio do direcionamento de aes bsicas de segurana.

Palavras-chave: Segurana do paciente. Servios mdicos de emergncia. Lista de


checagem. Estudos de validao.
ABSTRACT

The strategies to prevent avoidable damages aim at the qualification of the health
services and instruments of early risk valuation constitute low-cost operational tool.
Considering the relevance of monitoring risks and establishing patterns of assistance
conformity, this research had the goal to build and validate an action verification
checklist for patient security in emergency medical care. The methodological and
quantitative research approach observed ethical precepts and was designed
between March 2014 and October 2015. The checklist, guided by basic protocols of
the National Program of Patient Security, is organized in six security categories
related to surgical risk, infection, falls and pressure ulcers, patients identification and
drug administration. The checkup items were drawn in the form of questions followed
by preventive or corrective actions. Delphi Technique was employed in two rounds to
validate the checklist; the evaluation was guided by a questionnaire elaborated for
the research, which was applied through Google Docs system together with an
explanatory document and a consent form. The titles of the categories and their
respective contents, features, usage, applicability and appearance of the tool were
addressed. The overall Content Validity Rate achieved was 0.94, which results in the
validity of the product in this research; the Crombach alpha of 0.91 shows its
excellent reliability. It was concluded that the Checklist for Patient Security in
Emergency Medical Care is a valid and reliable instrument to verify situations of
predictive risks and direct early corrective actions. This tool may be applied and
adapted to different health contexts and has potential to contribute for the
qualification of assistance through the direction of basic security actions.

Keywords: Patient Security. Emergency Medical Services. Checklist. Validation


Studies.
LISTA DE ILUSTRAES

QUADRO 1 - CLASSIFICAES DE PRESCRIO DE TRATAMENTO


MEDICAMENTOSO.................................................................. 35
FIGURA 1 - OS 5 MOMENTOS PARA A HIGIENIZAO DAS MOS EM
SERVIOS DE SADE..................................................... 39
QUADRO 2 - MELHORIA DA HIGIENIZAO DAS MOS....................... 39
QUADRO 3 - FATORES DE RISCO PARA QUEDAS E MEDIDAS
PREVENTIVAS......................................................................... 43
QUADRO 4 - CLASSIFICAO DE RISCO DE QUEDA.............................. 44
FIGURA 2 - BUSCA DOS ESPECIALISTAS DOUTORES........................... 54
FIGURA 3 - TCNICA DELPHI DE VALIDAO........................................ 57
QUADRO 5 - ESCORE ORDINAL TIPO LIKERT UTILIZADO NA
PESQUISA................................................................................ 58
FIGURA 4 - MODELO 1: CHECKLIST ESTRUTURADO EM
CATEGORIAS.......................................................................... 64
FIGURA 5 - MODELO 2: CHECKLIST NO ESTUTURADO EM
CATEGORIAS........................................................................... 65
FIGURA 6 - SEGUNDA VERSO DO CHECKLIST (PGINA DA
FRENTE)................................................................................... 66
FIGURA 7 - SEGUNDA VERSO DO CHECKLIST (VERSO DA
PGINA).................................................................................... 67
FIGURA 8 - VERSO FINAL DO CHECKLIST (PGINA DA
68
FRENTE)..................................................................................
FIGURA 9 - VERSO FINAL DO CHECKLIST (VERSO DA
69
PGINA)...................................................................................
QUADRO 6 - PRINCIPAIS SUGESTES RELATIVAS AOS ITENS
INDIVIDUAIS 1 A 18................................................................. 74
FIGURA 10 - CATEGORIA IDENTIFICAO DO PACIENTE DA VERSO
FINAL DO CHECKLIST............................................................. 96
FIGURA 11 - CATEGORIA ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS DA
VERSO FINAL DO CHECKLIST............................................ 99
FIGURA 12 - CATEGORIA RISCO DE QUEDAS DA VERSO FINAL DO
CHECKLIST.............................................................................. 101

FIGURA 13 - CATEGORIA RISCO DE INFECO DA VERSO FINAL DO


CHECKLIST.............................................................................. 103
FIGURA 14 - CATEGORIA RISCO DE LCERA POR PRESSO DA
VERSO FINAL DO CHECKLIST............................................ 104
FIGURA 15 - CATEGORIA RISCO CIRRGICO DA VERSO FINAL DO
CHECKLIST.............................................................................. 106
LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - SEXO, FORMAO ACADMICA E TITULAO DOS


ESPECIALISTAS 2015............................................................ 70
TABELA 2 - IDADE DOS PARTICIPANTES 2015.................................... 70
TABELA 3 - QUANTITATIVO DE ESPECIALISTAS INCLUDOS NA
ASSOCIAO ENTRE A TITULAO APRESENTADA,
EXPERTISE PROFISSIONAL, REA DE ATUAO E AS
RESPOSTAS DO QUESTIONRIO DE AVALIAO DO
CHECKLIST 2015.............................................................. 71
TABELA 4 - DISTRIBUIO DAS CONCORDNCIAS DAS QUESTES
1 A 31 DO QUESTIONRIO NA PRIMEIRA RODADA DE
AVALIAO 2015............................................................. 72
TABELA 5 - ASSOCIAO ENTRE A TITULAO E AS RESPOSTAS
DA AVALIAO DOS ITENS DO CHECKLIST NA
PRIMEIRA RODADA 2015................................................. 76
TABELA 6 - ASSOCIAO ENTRE A EXPERTISE E AS RESPOSTAS
DA AVALIAO DOS ITENS DO CHECKLIST NA
PRIMEIRA RODADA 2015....................................................... 78
TABELA 7 - ASSOCIAO ENTRE A ATUAO PROFISSIONAL E AS
RESPOSTAS DA AVALIAO DOS ITENS DO CHECKLIST
NA PRIMEIRA RODADA 2015.............................................. 79
TABELA 8 - DISTRIBUIO DAS CONCORDNCIAS DAS QUESTES
1 A 31 DO QUESTIONRIO NA SEGUNDA RODADA DE
AVALIAO 2015............................................................... 82
TABELA 9 - ASSOCIAO ENTRE A TITULAO E AS RESPOSTAS
DA AVALIAO DOS ITENS DO CHECKLIST NA
SEGUNDA RODADA 2015...................................................... 84
TABELA 10 - ASSOCIAO ENTRE A EXPERTISE E AS RESPOSTAS
DA AVALIAO DOS ITENS DO CHECKLIST NA
SEGUNDA RODADA 2015................................................. 86
TABELA 11 - ASSOCIAO ENTRE O CAMPO DE ATUAO
PROFISSIONAL E AS RESPOSTAS DA AVALIAO DOS
ITENS DO CHECKLIST NA SEGUNDA RODADA 2015....... 87
TABELA 12 - COMPARAO DO NDICE DE VALIDADE DE CONTEDO
E REDAO DAS QUESTES DO CHECKLIST NAS
PRIMEIRA E SEGUNDA RODADAS DE VALIDAO 2015... 90
LISTA DE SIGLAS

ANVISA - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria


CIPNSP - Comit de Implementao do Programa Nacional de Segurana do
Paciente
EA - Eventos Adversos
IVC - ndice de Validade de Contedo IVC (Index of Content Validity -
ICV)
IOM - Institute of Medicine (Instituto de Medicina dos EUA)
IRAS - Infeces Relacionadas Assistncia Sade
MS - Ministrio da Sade do Brasil
NSP - Ncleo de Segurana do Paciente
OMS - Organizao Mundial da Sade
OPAS - Organizao Pan-Americana de Sade
PNSP - Programa Nacional de Segurana do Paciente
RDC - Resoluo da Diretoria Colegiada
RN - Recm-nascido
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UPP - lceras por presso
WHO - World Health Organization (Organizao Mundial da Sade)
SUMRIO

1 INTRODUO...................................................................................... 16
2 REVISO DE LITERATURA................................................................ 22
2.1 CONTEXTO DA SEGURANA DO PACIENTE................................... 22
2.2 INICIATIVAS MUNDIAIS E BRASILEIRAS PARA A SEGURANA
DO PACIENTE...................................................................................... 25
2.3 AGRAVOS POR CAUSAS EXTERNAS E SERVIOS DE
28
EMERGNCIA......................................................................................
3 REFERENCIAL TERICO-METODOLGICO 31
3.1 PROTOCOLOS PARA A SEGURANA DO PACIENTE...................... 31
3.1.1 Protocolo de Identificao do Paciente................................................. 32
3.1.2 Protocolo na Segurana da Prescrio, Uso e Administrao de
Medicamentos........................................................................................ 34
3.1.3 Protocolo para a Prtica de Higiene das Mos em Servios de
Sade.................................................................................................... 37
3.1.4 Protocolo de Cirurgia Segura................................................................ 40
3.1.5 Protocolo de Preveno de Quedas...................................................... 42
3.1.6 Protocolo de Preveno de lcera por Presso.................................... 45
3.2 VALIDAO DE INSTRUMENTO NOVO............................................. 48
4 METODOLOGIA................................................................................... 53
4.1 CARACTERIZAO DA PESQUISA.................................................... 53
4.2 PARTICIPANTES.................................................................................. 53
4.3 CONSTRUO DO INSTRUMENTO................................................... 55
4.4 COLETA DE DADOS........................................................................... 57
4.4.1 Instrumentos para a coleta de dados................................................... 58
4.4.2 Primeira rodada de validao............................................................... 59
4.4.3 Segunda rodada de validao.............................................................. 60
4.5 ANLISE DOS DADOS........................................................................ 60
4.6 ASPECTOS TICOS........................................................................... 62
5 RESULTADOS..................................................................................... 63
5.1 ELABORAO DO CHECKLIST......................................................... 63
5.2 VALIDAO DO CONTEDO DO INSTRUMENTO........................... 70
5.2.1 Perfil dos participantes........................................................................ 70
5.2.2 Resultados da primeira rodada de validao....................................... 71
5.2.2.1 Descrio das respostas relativas primeira rodada de
avaliao.............................................................................................. 72
5.2.2.2 Anlise das respostas de avaliao e concordncia na primeira
rodada de validao de acordo com a caracterizao dos
participantes......................................................................................... 76
5.2.3 Resultados da segunda rodada de validao...................................... 81
5.2.3.1 Descrio das respostas relativas segunda rodada de
avaliao................................................................................................ 81
5.2.3.2 Anlise das respostas de avaliao e concordncia na segunda
rodada de validao de acordo com a caracterizao dos
participantes......................................................................................... 84
5.2.4 Comparao dos resultados de concordncia nas rodadas de
validao............................................................................................... 89
6 DISCUSSO........................................................................................ 93

6.1 CARACTERIZAO DOS ESPECIALISTAS....................................... 94

6.2 JULGAMENTO DOS ITENS DO CHECKLIST.................................... 96

6.2.1 Identificao do paciente..................................................................... 96

6.2.2 Administrao de medicamentos......................................................... 99

6.2.3 Risco de quedas.................................................................................. 100

6.2.4 Risco de infeco............................................................................... 103

6.2.5 Risco de lceras por presso.............................................................. 104

6.2.6 Risco cirrgico..................................................................................... 106


6.3 JULGAMENTO DOS ATRIBUTOS DO CHECKLIST E AVALIAO
GERAL................................................................................................. 109
CONSIDERAES FINAIS................................................................. 111

REFERNCIAS..................................................................................... 114

APNDICES......................................................................................... 130

ANEXOS.............................................................................................. 208
16

1 INTRODUO

A segurana do paciente temtica atual, relevante e amplamente discutida


por diversos rgos, instituies e setores de sade e est diretamente relacionada
assistncia ao paciente; define a qualidade do servio prestado e um
componente da gesto da qualidade (ANVISA, 2013a). Segurana do paciente a
reduo de risco de dano desnecessrio associada ateno sade at o mnimo
aceitvel (OMS, 2011).
A repercusso mundial deste tema ocorreu a partir da publicao de dados
do Instituto de Medicina dos Estados Unidos que evidenciaram cerca de 44 a 98 mil
mortes ao ano devido a danos decorrentes de falhas no cuidado, alm de destacar a
relao direta entre incidentes e o aumento do custo do atendimento hospitalar
(KOHN; CORRIGAN; DONALDSON, 1999). Dados norte-americanos revelam que
entre 200 e 400 mil mortes por ano esto relacionadas a danos evitveis
decorrentes da assistncia (JAMES, 2013), superando os dados anteriores
apresentados que reiteram a magnitude do problema.
Nessa perspectiva, destaca-se a iniciativa da Organizao Mundial da
Sade (OMS), em 2004, com a criao da Aliana Mundial para a Segurana do
Paciente, que dissemina e divulga estratgias que visam s boas prticas
assistncias e ao desenvolvimento da cultura da segurana em todas as esferas de
cuidado em sade. Entre as estratgias, a divulgao dos Desafios Globais para
Segurana do Paciente visa reduo de infeces por meio da higienizao de
mos, assistncia cirrgica segura e uso oportuno de antibiticos para preveno de
resistncia microbiana (OMS, 2009; WHO, 2012).
O Brasil, como um dos pases membros da OMS, pertence a essa Aliana e
em 2013 lanou o Programa Nacional de Segurana do Paciente (PNSP) (BRASIL,
2013a) com vistas ao cuidado isento de incidentes, os quais podem comprometer a
sade dos pacientes (URBANETTO; GERHARD, 2013). Constituem estratgias a
serem adotadas no PNSP, entre outras, a construo e o monitoramento de
indicadores e padres de conformidade. Para tal, aes de segurana foram
preconizadas por meio de seis Protocolos Bsicos de Segurana do Paciente
(BRASIL, 2013b) que constituem valiosa diretriz ao orientar a assistncia segura e
de qualidade.
17

Evidncias cientficas auxiliam na compreenso da questo, mas dados a


respeito de incidentes1, eventos adversos2 (EA) decorrentes do cuidado em sade e
suas intervenes para diminuir este problema so mais conhecidos em pases
desenvolvidos, salientando a carncia de dados brasileiros (BRASIL, 2014a). Nesse
sentido pesquisas tm sido desenvolvidas a fim de contribuir no desenvolvimento de
estratgias que visem melhores condies no cuidado sade e, portanto, maior
segurana aos pacientes (SILVA, 2010).
Estudos com incidncia e prevalncia de EA tm o intuito de chamar a
ateno para a questo da segurana do paciente e identificar reas crticas no
cuidado, a fim de estabelecer prioridades e ampliar a produo e difuso do
conhecimento. Uma ao voltada para a segurana do paciente a introduo de
um sistema de notificaes desses eventos que permita obter dados para um
diagnstico com padres e tendncias da segurana do paciente no pas
proporcionando a adoo de medidas para a preveno de danos (BRASIL, 2014a).
Estudo de reviso sistemtica que analisou pronturios estimou que, em
mdia, 9,2% dos pacientes internados sofrem um EA relacionado ao cuidado, 43,5%
destes considerados evitveis (VRIES et al., 2008). EA decorrentes da assistncia
prestada de forma insegura ocuparam a terceira causa de morte nos Estados
Unidos, segundo dados de 2011 do Centers for Disease Control and Prevention;
precedidos apenas por doenas cardacas e cncer (HOYERT; XU, 2012). Em cinco
pases latino-americanos foi evidenciada a prevalncia de 10,5% de EA,
59%evitveis e 6% associados a bito de pacientes (ARANAZ-ANDRS et al.,
2011).
No Brasil, estudo realizado em trs hospitais do Rio de Janeiro identificou a
incidncia de 7,6% de pacientes acometidos por EA, 66,7% evitveis (MENDES et
al., 2009), e outra pesquisa mostrou que 34% dos casos foram relacionados ao bito
do paciente (MARTINS et al., 2011). Considerando os eventos adversos no cenrio
do Sistema nico de Sade, salienta-se uma elevao da taxa de morbimortalidade,
com prejuzos nas esferas individual e social, alm do encarecimento do cuidado
associado ocupao de leitos por mais tempo e utilizao dos recursos fsicos e
humanos (ANVISA, 2013a). Estima-se a adio de 200% do custo e de 28,3 dias na

1
Evento ou situao que atingiu o paciente, mas no ocasionou dano algum (OMS, 2009)
2
Evento ou situao que atingiu o paciente e ocasionou dano, tambm chamado de incidente com
dano (OMS, 2009)
18

hospitalizao quando se compara aos pacientes que no sofreram EA algum


(PORTO et al., 2010).
No contexto da assistncia hospitalar, as oportunidades e os tipos de EA so
diversificados, com destaque para erros de medicao, falhas na comunicao,
ausncia de identificao do paciente ou de sua conferncia, complicaes
cirrgicas ou anestsicas, quedas e leses, entre outros (OMS, 2009; MENDES et
al., 2009; MENDES et al., 2013). Mediante esse contexto e dentre as diversas reas
da assistncia em sade, esta pesquisa tem como foco a segurana do paciente
atendido em servios de emergncia3, uma vez que este cenrio assistencial possui
caractersticas peculiares que oferecem alto risco de incidentes aos pacientes pela
natureza da assistncia prestada. A emergncia compreendida como uma
situao de agravo sade que requer uma interveno mdica imediata, frente ao
risco iminente de morte (ZANELLATO; DAL PAI, 2010).
No estudo de Leape et al. (1991), os EA relativos aos setores de emergncia
acometeram cerca de 3% dos pacientes e foram decorrentes de diversos fatores,
como erros diagnsticos e intervenes invasivas. Na reviso sistemtica de 2013,
cujo objetivo foi estimar a prevalncia dos EA em servios de emergncia,
evidenciou variao de 0,2% a 6%, com aproximadamente 36% dos eventos
evitveis; dentre os mais comuns estavam os erros de medicao e de diagnstico
(STANG et al., 2013).
Esse contexto de assistncia possui como caractersticas o volume elevado
de pacientes a serem atendidos, gravidade dos mesmos e sua alta rotatividade; a
evidncia de baixo dimensionamento de profissionais, que acarreta em sobrecarga
de trabalho e estresse da equipe de sade; a limitao de tempo com interrupes
durante o atendimento, alm do fator capacitao dos profissionais; todas elas
contribuindo para maior risco clientela atendida (BRASIL, 2003; ZANELLATO; DAL
PAI, 2010; SOUZA et al., 2011; STANG et al., 2013 BRASIL, 2014a).
Da mesma forma, no Brasil h aumento pela procura dos servios de
emergncia devido ao contexto da violncia urbana, denominados agravos sade
por causas externas, os quais ocasionam superlotao, estresse e sobrecarga de
trabalho (ZANELLATO; DAL PAI, 2010; FIOCRUZ, 2014), comprometendo a

3
Atribui-se neste estudo o uso do termo emergncia correspondendo urgncia e emergncia.
19

qualidade do atendimento prestado (BITTENCOURT; HORTALE, 2009). Exige-se do


profissional mais resultados em menos tempo e com menor custo (BRASIL, 2014a),
com um ambiente de cuidados inadequado, com dficits na comunicao, pouca
organizao, o que facilita a desateno e ocasiona EA, tais como erros de
medicao e cirrgicos e trocas de pacientes (FIOCRUZ, 2014), omisso de
cuidados, quedas e infeces, cuja prevalncia foi estimada em 1,5% (SANTOS;
PADILHA, 2005; PARANAGU et al., 2014) nestes servios. Mendes et al. (2013)
evidenciaram que, de acordo com a admisso hospitalar, 66% dos pacientes em
atendimento de urgncia sofreram um evento evitvel, dados que alimentam a busca
por investimentos nestes servios.
Considerando que a equipe de enfermagem est majoritariamente no
processo de cuidado em sade e, portanto, atuante nos procedimentos realizados,
categoria profissional sujeita a cometer erros no cuidado, assim como em condio
oportuna, detectar riscos de sua ocorrncia (NUNES et al., 2014) e adotar medidas
preventivas, foco principal da presente pesquisa.
Entre as estratgias com vistas segurana do paciente em servio de
emergncia no pas esto o uso de protocolos que avaliam o risco de incidentes e
que orientam prticas do cuidado; a utilizao de listas de verificao do cuidado,
discusses grupais entre a equipe; o uso de bundles4 de preveno; a capacitao
dos profissionais sobre segurana do paciente; o uso de ferramentas de preveno
de incidentes, como pulseiras de identificao, so exemplos e podem promover a
qualidade assistencial (FIOCRUZ, 2014). Portanto, a criao de instrumentos para a
conduo dos procedimentos de excelncia, tais como protocolos assistenciais e de
mensurao da conformidade da assistncia, auxilia a orientar e direcionar os
profissionais a adotar aes seguras.
Diante da relevncia do tema, pretende-se, com esta pesquisa, contribuir
para o desenvolvimento de prticas seguras, a partir da criao de um instrumento
para a verificao de aes de segurana no atendimento de emergncia. Parte-se
do princpio de que a identificao, precoce e intencional, de situaes de risco,
contribui para a preveno de incidentes e EA, e promove o desenvolvimento da

4
Pacote de medidas de impacto; intervenes combinadas (ANVISA, 2013a; ANVSA, 2013b)
20

cultura de segurana5 no ambiente de trabalho.


Um instrumento, orientado por manuais e protocolos com evidncia
cientfica, estabelece padres e critrios de prticas em sade e, desta forma,
promove aes mnimas de segurana no cuidado e contribui para a melhoria da
qualidade assistencial, pois permite a conferncia de prticas adequadas e, quando
no apropriadas, auxilia na identificao precoce de situaes de risco, permitindo
pronta interveno e evitando o erro. Esta estratgia facilita a aproximao da
assistncia prestada com excelncia e contribui com a qualidade do cuidado
executado pela equipe de sade, em especial, pela enfermagem, por sua prtica
profissional de cuidado direto ao paciente.
Desta forma, esta pesquisa direciona o foco para os riscos aos quais os
pacientes esto suscetveis, inserindo uma contribuio para a promoo da
segurana por meio de ferramenta que permita, equipe de enfermagem, checar
medidas simples e rpidas de segurana durante o seu turno de trabalho, a cada
troca de planto, ou de acordo com o contexto do servio. Alm disso, o instrumento
poder indicar cuidados desenvolvidos inadequadamente, que levam ao risco de
incidentes e EA e direcionar aes corretivas.
Considerando a necessidade de adoo de medidas e intervenes, como
instrumentos de checagem, que visem preveno de incidentes e danos aos
pacientes em decorrncia do cuidado prestado, definiu-se a seguinte questo
norteadora: Quais elementos para a preveno de incidentes devem compor o
instrumento de verificao da segurana do paciente em atendimento de
emergncia?.
A aproximao com o tema segurana do paciente ocorreu durante a
trajetria acadmica, mais especificamente durante a disciplina Assistncia de
Enfermagem em Sade do Adulto e Idoso. Naquela oportunidade, foi possvel
conhecer os riscos que pacientes esto sujeitos quando submetidos ao cuidado em
sade, em especial os pacientes cirrgicos. E a afinidade foi fortalecida com o
desenvolvimento de pesquisa na modalidade de iniciao cientfica com o foco no
Programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas da OMS.
A partir dessas vivncias percebeu-se a necessidade de contribuies para

5
Cultura na qual todos os trabalhadores, incluindo profissionais envolvidos no cuidado e gestores,
assumem responsabilidade pela sua prpria segurana, pela segurana de seus colegas, pacientes e
familiares (BRASIL, 2013a).
21

a qualificao da segurana assistencial em sade. Neste contexto, um ambiente


de trabalho vivenciado durante minha formao e que me inquietou foi a assistncia
de enfermagem ao paciente em emergncia. Nesta modalidade, a equipe deve ser
capaz de responder mais rapidamente s necessidades dos pacientes, frente
complexidade de seu estado e risco de morte, exacerbado pelo potencial de
ocorrncia de EA.
Nesse sentido, esta pesquisa justifica-se pela atualidade e importncia do
tema e pelos esforos globais e nacionais em inserir medidas de preveno por
meio de protocolos e diretrizes (BRASIL, 2014a) para os servios que prestam
cuidados de emergncia, uma vez que so unidades em que os pacientes esto
altamente em risco de sofrer um EA (FIOCRUZ, 2014). Um instrumento que permite
a conferncia da realizao de aes bsicas no cuidado uma poderosa
ferramenta no alcance do atendimento de qualidade e com segurana, minimizando
as oportunidades de risco.
Frente ao exposto, o objetivo desta pesquisa foi Construir e validar
instrumento para verificao de aes para a segurana do paciente em
atendimento de emergncia hospitalar..
22

2 REVISO DE LITERATURA

Para a compreenso da temtica da pesquisa so abordados: Contexto da


segurana do paciente; Iniciativas mundiais e brasileiras para a segurana do
paciente e Agravos por causas externas e servios de emergncia.

2.1 CONTEXTO DA SEGURANA DO PACIENTE

Segundo a Organizao Mundial da Sade (2011), segurana do paciente


refere-se reduo a um mnimo aceitvel do risco de dano desnecessrio
associado ao cuidado de sade. condio diretamente relacionada qualidade
dos servios prestados, e um cuidado inseguro pode gerar resultados negativos para
o paciente (FIOCRUZ, 2014). Essa concepo histrica e relacionada precursora
da Enfermagem moderna Florence Nightingale, enfermeira britnica que viveu no
sculo XIX, que estabeleceu preceitos para a profisso e preconizou condutas de
organizao e higiene no ambiente assistencial, consideradas na atualidade aes
iniciais de preveno de infeces (ANVISA, 2013a; FIOCRUZ, 2014).
Outros personagens histricos contriburam para a qualidade e a segurana
do paciente, como Ignaz Semmelweiss, Ernest Codman e Avedis Donabedian, entre
outros. O primeiro tentou implementar a higiene de mos ao verificar maior
incidncia de mortes por infeco puerperal entre aquelas atendidas por mdicos e
estudantes, quando comparadas s atendidas por parteiras. Semmelweiss concluiu
que mdicos e estudantes de medicina no higienizavam as mos aps realizarem
autpsias e em seguida realizavam o parto nas mulheres, gerando infeces e
mortes (BEST; NEUHAUSER, 2004).
Codman desenvolveu pesquisas e publicou o resultado das observaes
relativas aos procedimentos cirrgicos realizados, considerando tanto os resultados
positivos quanto os negativos; defendeu a avaliao para identificar os problemas,
melhorar as condies e os resultados do cuidado (NEUHAUSER, 2002). Avedis
Donabedian, em 1968, abordou a segurana como uma dimenso da qualidade
(DONABEDIAN, 1968; VINCENT, 2009) e preconizou que a avaliao da ateno
sade relaciona-se a trs dimenses: estrutura, processo e resultado. Estrutura
refere-se s condies necessrias ao servio de sade, como recursos humanos,
financeiros, fsicos e materiais; processo est relacionado com o desempenho de
23

trabalho na prestao da assistncia, e resultado consiste no produto final do servio


prestado ao paciente (DONALDSON, 1999; BRASIL, 2007a).
As dimenses citadas por Donabedian promovem a avaliao da qualidade,
considerando-se os recursos financeiros, os resultados do servio prestado, a
satisfao e a segurana do paciente. Nesse sentido, uma ferramenta utilizada para
mensurar o nvel de excelncia dos servios em sade chamada de indicador e
cujos resultados permitem coordenar, avaliar e direcionar aes, refletindo nas
situaes em sade e do desempenho dos servios (OPAS, 2008).
Diante deste contexto, a OMS desenvolveu a International Classification for
Patient Safety - ICPS, classificao internacional para a segurana do paciente com
a definio de conceitos-chaves (OMS, 2009; RUCIMAN et al., 2009), com traduo
para o portugus para Estrutura Conceitual da Classificao Internacional sobre
Segurana do Doente. A OMS prope a adoo desses conceitos a fim de unificar o
significado dos termos, uma vez que muitas definies so divergentes,
comprometendo a compreenso dos profissionais e das prticas por eles
desenvolvidas (OMS, 2011).
Estudo sobre indicadores especficos da segurana do paciente evidenciou
que so muitos os termos para designar as dimenses da qualidade (GOUVEA;
TRAVASSOS, 2010), dificultando a compreenso da temtica segurana do
paciente. Em concordncia, Mendes (2012) salientou que o emprego de conceitos e
tradues relacionados segurana do paciente deve ser adequado, visto que pode
comprometer a compreenso da temtica e apresentou termos essenciais para a
compreenso da segurana nos cuidados em sade, os quais muitas vezes so
citados como sinnimos, ou descritos de forma errnea. So eles: incidentes,
eventos adversos, erros, erros mdicos.
Um incidente, segundo a OMS (2011), caracteriza-se por um evento ou
circunstncia que poderia ter resultado, ou resultou, em um dano desnecessrio ao
paciente. Assim, dano desnecessrio foi utilizado com sentido de evitvel, um
incidente que poderia ter sido identificado previamente e impedido de seguir adiante
a ponto de alcanar o paciente (MENDES, 2012). Quando o incidente atinge o
paciente, mas no causa dano algum chamado de incidente sem dano. Quando
causa dano chamado de evento adverso ou incidente com dano ao paciente. Um
dano pode ter carter temporrio ou permanente e pode ainda levar o paciente a
bito (OMS, 2011).
24

Um erro uma falha na execuo de uma ao planejada de acordo com o


desejado ou o desenvolvimento incorreto de um planejamento do processo
assistencial. Um near-miss a ocorrncia de um incidente, mas que foi detectado
antes de alcanar o paciente (OMS, 2011).
A ocorrncia de um erro na assistncia sade significa que antes de
chegar at o paciente uma gama de eventos antecederam ao erro envolvendo a
atuao de diversos profissionais no processo. Quando abordado o erro, atribui-se o
carter de culpa e punio aos profissionais diretamente envolvidos na etapa final do
incidente fazendo com que os mesmos tomem a atitude de esconder e no notificar
o evento. Alm de danos aos pacientes, em muitos casos h o prejuzo profissional
quando detectado o responsvel pelo evento, uma vez que prevalece a cultura de
culpa do profissional e no da identificao das falhas que impedem o pleno
desenvolvimento de uma assistncia livre de danos.
Para Reason (2000), a assistncia com dano devido ao erro humano est
relacionada a duas abordagens. A primeira a pessoal, que est diretamente
relacionada com atos inseguros (resultantes de processos mentais: desateno,
esquecimento, negligncia, imprudncia) e erros dos profissionais. J a sistmica
traz o ser humano como passvel de erros e mesmo nas melhores organizaes eles
so esperados. Porm, quando estes erros so materializados, importante verificar
como e por que as barreiras que evitam a ocorrncia de EA no os evitaram, ao
invs de buscar um responsvel pelo erro.
No modelo do Queijo Suo, assim conhecido o modelo multifatorial proposto
por James Reason, demonstrada a ocorrncia do erro aps sucessivos eventos. O
queijo apresenta buracos e vrias fatias de queijo inseridas uma ao lado da outra
com estes buracos reproduzem sucessivos eventos e oportunidades ao erro. Se nas
passagens de um nvel a outro (de uma fatia de queijo a outra) os buracos das fatias
do queijo se alinharem, o erro acontece. Porm, se a sequncia for interrompida por
meio da deteco do erro, o evento evitado (PERNERGER, 2005; FRAGATA,
2010).
Para a promoo da segurana necessrio evitar o erro e as falhas na
assistncia que levam aos incidentes, com ou sem dano ao paciente, permitido por
meio do gerenciamento de riscos que identifica e classifica eventos e situaes que
desencadeiam o fenmeno (FRANOLIN, 2013), para que seja possvel,
posteriormente, construir aes de preveno. Ao identificar os riscos, protocolos
25

clnicos, checklists de segurana, formas unitrias de dispensao de


medicamentos, entre outros exemplos, so ferramentas e tecnologias desenvolvidas
e com potencial para atuar como barreiras que impedem a ocorrncia de danos aos
pacientes (ANVISA, 2013a; BRASIL, 2014a).

2.2 INICIATIVAS MUNDIAIS E BRASILEIRAS PARA A SEGURANA DO


PACIENTE

Estudos e registros acerca da ocorrncia de EA iniciaram na dcada de


1990, a partir da publicao de um relatrio norte-americano intitulado To err is
human. Este relatrio, ao afirmar a ocorrncia de danos aos pacientes ocasionados
pela assistncia prestada, evidenciou o impacto financeiro com o elevado custo da
assistncia decorrente destes incidentes enfatizando o prejuzo ao paciente (KOHN;
CORRIGAN; DONALDSON, 1999), com danos temporrios ou permanentes,
irreversveis e incapacitantes, quando no acarretam a sua morte (OMS, 2009).
Pensar em segurana do paciente a partir de dados alarmantes que
impactaram mundialmente exige a ateno da comunidade e instituies que
prestam o cuidado em sade, assim como de rgos reguladores. Um marco
importante na perspectiva da segurana foi realizado pela OMS na 57 Assembleia
Mundial da Sade em 2004, com a criao da Aliana Mundial para a Segurana do
Paciente, que objetiva a conscientizao de atores polticos e de sade para
atuarem no incentivo ao desenvolvimento de polticas pblicas de segurana, com
vistas reduo de agravos por falhas no cuidado (OMS, 2009), priorizando o bem-
estar do paciente.
A Aliana Mundial para a Segurana do Paciente criou aes denominadas
Desafios Globais para Segurana do Paciente, a fim de produzir orientaes para
boas prticas assistenciais. At o momento foram lanados trs desafios, sendo que
dois j foram institudos como programas e aceitos para implantao em vrios
pases, incluindo o Brasil.
O primeiro, de 2005, o programa Cuidado Limpo Cuidado Seguro, focou
a higienizao das mos, j que um dos fatores comportamentais de risco
segurana do paciente a contaminao e a infeco (OMS, 2009). O Segundo
Desafio Global, iniciado em 2007, o Programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas,
que visa segurana da assistncia cirrgica (OMS, 2009), com a implantao do
26

uso de uma lista de verificao cirrgica. O terceiro desafio, Enfrentando a


Resistncia Microbiana, tem como meta alertar sobre o uso inadequado e
indiscriminado de antimicrobianos (WHO, 2012).
Seguindo as orientaes da OMS, globalmente os pases criaram programas
voltados segurana do paciente, orientados, a princpio, pelos desafios globais. No
Brasil, o foco da assistncia segura tem permeado o campo dos estudos, assim
como das instituies e rgos que regulamentam os servios de sade. Iniciativas
de rgos pblicos no campo da segurana do paciente, do gerenciamento de riscos
e da qualidade dos servios de sade propem estabelecer melhores estratgias
para atuao segura e livre de danos.
No Brasil, iniciativas partiram do estabelecimento de aes de preveno s
Infeces relacionadas assistncia sade (IRAS), em 2007, aps, assinatura da
declarao de compromisso na luta contra as IRAS (BRASIL, 2014a). Em outubro de
2010, a Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) n 42 disps sobre a
obrigatoriedade de disponibilizao de preparao alcolica para frico antissptica
das mos pelos servios de sade do pas (BRASIL, 2010).
A partir de 2011, a RDC n 63 disps sobre os Requisitos de Boas Prticas
de Funcionamento para os Servios de Sade, estando a seo II destinada
segurana do paciente. O artigo 8 desta resoluo aborda aes voltadas para o
estabelecimento da segurana, como mecanismos para a identificao do paciente,
higiene de mos, preveno de quedas e lceras por presso, entre outros (BRASIL,
2011).
A poltica pblica brasileira est explicitada no Programa Nacional de
Segurana do Paciente (PNSP), que visa a uma assistncia isenta de incidentes que
levam a danos aos pacientes (BRASIL, 2013a), o qual foi institudo pela Portaria
ministerial n 529 de 01/04/13 e est em fase de implantao no pas, uma vez que
todas as instituies de sade devem se adequar s normas estabelecidas.
Alm de objetivar a contribuio para a qualificao do cuidado em todos os
estabelecimentos de sade do territrio brasileiro, a poltica estabelece um Comit
de Implementao do Programa Nacional de Segurana do Paciente (CIPNSP),
coordenado pela ANVISA, que responsvel pela promoo de aes de melhoria
da segurana do cuidado em sade, como propor e validar protocolos, manuais,
projetos, estudos, entre outros e, principalmente, avaliar o desempenho do PNSP
(BRASIL, 2013b).
27

Nesse sentido, foram apresentadas metas, como os seis passos para o


alcance da segurana, incluindo Protocolos Bsicos de Segurana do Paciente, a
fim de orientar o desenvolvimento de aes e melhoria da qualidade em sade
(BRASIL, 2013a). Protocolos so estratgias fundamentais que orientam desde o
planejamento, a implementao e a avaliao das aes, mas principalmente
propem a padronizao das aes e do processo de trabalho, tornando-se
importantes adjuvantes no desenvolvimento da qualidade dos servios prestados
(WERNECK; FARIA; CAMPOS, 2009). Estas ferramentas orientam a prtica
assistencial, incorporam medidas que avaliam o desenvolvimento da prtica e
proporcionam o desenvolvimento da segurana (BRASIL, 2014a).
Os primeiros protocolos foram aprovados pela Portaria do MS brasileiro n
1377 de 9 de Julho de 2013, e orientam para uma prtica, incluindo aes para
Cirurgia Segura, Higiene das Mos e Preveno de lceras por Presso (BRASIL,
2013c). J na portaria ministerial n 2095, de 24 de Setembro de 2013, os protocolos
implantados foram os de Preveno de Quedas em pacientes hospitalizados,
Identificao e Segurana na prescrio, uso e administrao de medicamentos
(BRASIL, 2013d). Estes protocolos devem compor os planos de segurana do
paciente dos estabelecimentos em sade, cuja implantao se deve magnitude
dos incidentes decorrentes do cuidado em sade e por ser uma interveno de baixo
custo para as instituies (FIOCRUZ, 2014).
Ao instituir aes, a RDC n 36 criou os Ncleos de Segurana do Paciente
(NSP) nos Servios de Sade, adicionando a notificao de EA e exigindo que as
instituies de sade do pas estabeleam os referidos ncleos para supervisionar
as aes de segurana na assistncia (BRASIL, 2013a).
Um protocolo assistencial como estratgia de segurana, alm de abordar
evidncias cientficas atuais, normas, regulamentos e legislaes vigentes, orienta
prticas em sade.
Um servio de sade definido como um estabelecimento destinado ao
desenvolvimento de aes relacionadas promoo, proteo, manuteno e
recuperao da sade, qualquer que seja o seu nvel de complexidade, em regime
de internao ou no, incluindo a ateno realizada em consultrios, domiclios e
unidades mveis (BRASIL, 2013a). Todo servio de sade, inclusive os que prestam
atendimentos de emergncia, deve estabelecer aes em funo da promoo da
segurana do paciente, com estratgias essenciais para a no ocorrncia de EA.
28

So estratgias a identificao do paciente e a sua conferncia, orientaes para a


higienizao das mos, aes para segurana cirrgica, preveno de queda,
administrao segura de medicamentos e hemocomponentes, entre outros (BRASIL,
2013a).
Mediante esse contexto, considera-se que o cenrio da emergncia um
ambiente crtico e de riscos potenciais aos pacientes frente s caractersticas do
atendimento, do tipo e da gravidade dos pacientes atendidos e do aumento de
agravos sade por causas externas.

2.3 AGRAVOS POR CAUSAS EXTERNAS E SERVIOS DE EMERGNCIA

Ao longo dos anos, com o aumento populacional e da violncia urbana, h


maior procura dos servios de ateno sade em situaes de emergncia. Uma
unidade de emergncia destinada a prestar atendimento imediato aos doentes em
condies de agravo sade que implica sofrimento intenso ou risco iminente de
morte. Urgncia considerada uma ocorrncia imprevista de agravo sade com
ou sem risco potencial a vida, cujo portador necessita de assistncia mdica
imediata (BRASIL, 2014b).
Causas externas so definidas como os agravos sade desencadeadores
ou no de morte. Podem ser acidentais, como envenenamentos, acidentes de
trnsito, afogamentos, quedas ou causas intencionais, tais como as agresses
fsicas (BRASIL, 2005). O cenrio urbano em desenvolvimento responsvel por
grande parte do aumento das causas externas, visto que est relacionado aos
contextos social, econmico e poltico de um pas e consiste em grande
preocupao social (PHEBO; MOURA, 2005).
Os eventos acima citados desencadeiam elevada magnitude e impacto na
mortalidade por causas externas e na demanda de trabalho nos servios de sade,
sendo considerado grave problema de sade pblica no mundo. Entre os anos de
1980 e 2011 ocorreu cerca de um milho de bitos por acidentes de trnsito nas vias
pblicas do Brasil, sendo que a categoria de motociclistas teve maior destaque,
segundo mapa da violncia de 2013 (WAISELFISZ, 2013). Agresses e acidentes
de trnsito so as principais causas de bitos por causas externas no Brasil
(MATOS; MARTINS, 2013).
29

O MS do Brasil, ao fazer uma anlise situacional de sade no pas,


demonstrou que os ndices de mortalidade por causas externas vm aumentando.
Em 1930 eram 3% e em 2010 atingiram 12,9%, representando o 3 lugar no ranking
de causas de bito na populao brasileira, com destaque s agresses (violncias)
e acidentes por transporte terrestre (BRASIL, 2012). Neste contexto, Poll, Lunardi e
Lunardi Filho (2008) afirmam que esse cenrio reflete-se nos servios de
atendimento de emergncia sendo necessrio, portanto, que os profissionais
busquem aprimorar o conhecimento para atender a crescente demanda da
populao.
Alm da questo relativa superlotao, os servios de emergncia
possuem caractersticas especficas que se tornam desvantagens no atendimento
ao paciente, visto que sobrecarregam, de alguma forma, os profissionais. O
processo de trabalho em pronto-socorro conta com imprevisibilidade de situaes e
gravidades que requerem aes imediatas e de qualidade. A atividade ininterrupta e
a escassez de recursos humanos, principalmente em perodos noturnos, contribuem
para essa complexidade (COELHO et al., 2010; OHARA; MELO; LAUS, 2010;
NASCIMENTO et al., 2011; SANTOS; LIMA, 2011), com potencial aumento do risco
de incidentes.
Ademais, essas unidades tm desenvolvido atendimento para outros
agravos de sade que podem e deveriam ser atendidas em outro nvel de ateno,
como por exemplo, na ateno primria sade (OHARA; MELO; LAUS, 2010).
Pacientes que no necessitam de atendimento devido a risco de morte ou
complicaes imediatas buscam o atendimento em servios de emergncia
hospitalar por considerar que nestes estabelecimentos h mais recursos do que nas
unidades bsicas de sade (NASCIMENTO et al., 2011). Estes casos so fatores
que desencadeiam estresse e sobrecarga dos profissionais, alm de impedir uma
boa qualidade de atendimento aos pacientes (BARBOSA et al., 2009; OHARA;
MELO; LAUS, 2010; NASCIMENTO et al., 2011).
Em 2012, Acosta e Lima (2015) realizaram estudo por meio de mtodo
misto, com coleta de dados em pronturio e com entrevistas semiestruturadas em
que um dos objetivos foi identificar o perfil dos usurios de um servio de
emergncia. Seus resultados demonstraram que h uma parcela de usurios
atendidos nos servios de emergncia que podem ser acompanhados em outro nvel
30

assistencial, como ateno primria, o que contribui para o aumento da demanda


nestes servios.
Com relao infraestrutura e aos recursos materiais evidencia-se falta de
materiais para a segurana do funcionrio, assim como equipamentos que
funcionem adequadamente para a prestao dos cuidados (BARBOSA et al., 2009;
NASCIMENTO et al., 2011), os quais no colocariam o paciente em risco. A
organizao outro fator caracterstico que influencia na qualidade do atendimento
e observa-se que h dficit na organizao gerencial dos servios de emergncia,
com destaque para falhas de registros do cuidado realizado, incidentes relativos ao
fornecimento de recursos materiais, falta de monitoramento da assistncia prestada.
Todas so atribuies cabveis ao enfermeiro (BARBOSA et al., 2009; PARANAGU
et al., 2014).
Nesse sentido, medidas de interveno na assistncia, como instrumentos
de checagem, contribuem para a orientao de tarefas de complexidade e repetio;
promoo da comunicao entre a equipe multiprofissional e registro de informaes
essenciais, contribuindo para a preveno de incidentes evitveis (OMS, 2009;
FRAGATA, 2010).
Estudo realizado em um hospital de Recife, em 2009, objetivou identificar a
opinio de enfermeiros sobre um instrumento baseado na sistematizao da
assistncia para uso em setor de emergncia e evidenciou que o uso da ferramenta
contribui no trabalho, facilita o planejamento das aes da enfermagem, faz
melhorias na autonomia do profissional, na qualidade do cuidado e na comunicao
entre a equipe, pois ressalta-se que nesse cenrio de trabalho a assistncia tem
sido pouco documentada, o que compromete o planejamento e a qualidade do
cuidado (MIRANDA et al., 2012).
Diante da necessidade de criar instrumentos que orientem prticas seguras
destaca-se a importncia da construo por meio de protocolos, diretrizes e manuais
com vistas padronizao de aes e destacam-se, nesta pesquisa, o uso dos
protocolos bsicos para a segurana do paciente abordados no Referencial Terico-
Metodolgico.
31

3 REFERENCIAL TERICO-METODOLGICO

Este captulo contempla a fundamentao terica que sustentou o


desenvolvimento da pesquisa nos aspectos da construo e da validao do
instrumento.

3.1 PROTOCOLOS PARA A SEGURANA DO PACIENTE

Protocolos so ferramentas que contemplam prticas seguras de cuidado


baseadas em evidncias. Protocolos e diretrizes so capazes de modificar a
realidade e promover a segurana do paciente se inseridos e utilizados na rotina dos
profissionais (ANVISA, 2013).
Os protocolos voltados para a rea clnica, elaborados com aes de
preveno, promoo e educao a fim de direcionar o cuidado e a ateno
sade, so denominados protocolos clnicos e contemplam estratgias para
enfrentar determinados problemas em sade, pela adoo de aes ou tecnologias
eficazes (WERNECK; FARIA; CAMPOS, 2009). Nesse contexto, a Portaria n 529 de
abril de 2013 discorre:

Promover e apoiar a implementao de iniciativas voltadas segurana do


paciente em diferentes reas da ateno, organizao e gesto de servios
de sade, por meio da implantao da gesto de risco e de Ncleos de
Segurana do Paciente nos estabelecimentos de sade (BRASIL, 2013a;
p.43).

Os NSP, por sua vez, devem criar e validar protocolos, alm de outras
tecnologias e ferramentas, a fim de promover a segurana do paciente. Estas
estratgias atentam para as seguintes reas: infeces relacionadas assistncia
sade; procedimentos cirrgicos e de anestesiologia; prescrio, transcrio,
dispensao e administrao de medicamentos, sangue e hemoderivados;
processos de identificao de pacientes; preveno de quedas e de lceras por
presso. Essas reas inspiraram a criao de protocolos no contexto do PNSP e
norteiam as aes no contexto nacional.
Nesse sentido, estes protocolos fundamentam esta pesquisa na construo
do instrumento proposto, sendo abordados a seguir.
32

3.1.1 Protocolo de Identificao do Paciente

Identificar o paciente se refere ao ato de reconhecer a sua identidade de


modo que assegure o cuidado a quem realmente se destina e evitar incidentes
decorrentes da sua negligncia. Falhas na identificao so responsveis por
inmeros incidentes, como erro de administrao de medicamentos e de diagnstico
e tratamento, realizao de procedimentos cirrgicos em paciente errado e outros
(BRASIL, 2014a).
Nesse sentido, estudos sobre ocorrncia de algum destes eventos tm sido
desenvolvidos ao longo dos anos para estimar um diagnstico situacional global nas
instituies de sade. A partir do momento em que o paciente admitido num
servio de sade, principalmente hospitalar, o percurso no servio at a sua alta
longo e nesse perodo diversos erros podem acontecer (BRASIL, 2013d) em todas
as etapas de diagnstico e tratamento.
Fatores como o estado do nvel de conscincia dos pacientes, ausncia do
uso da pulseira de identificao ou identificao da mesma ilegvel; ausncia de
conferncia dos dados do paciente pelos profissionais antes da realizao de algum
procedimento (TASE et al., 2013), equvocos ocasionados no cadastro dos
pacientes, ausncia de padronizao na identificao dos pacientes, entre outros
(ANVISA, 2013), so potenciais para o risco de incidentes.
Nos EUA estima-se que 850 pacientes por ano recebem transfuso
sangunea que era destinada a outra pessoa e que em torno de 20 pacientes
morrem em decorrncia disso. Esse tipo de erro acomete cerca de 1 a cada 1000
transfuses, com a identificao incorreta da bolsa responsvel por dois teros dos
casos de transfuso errada (SCHULMEISTER, 2008).
Diante de potenciais riscos de incidentes o protocolo visa uma adequada
identificao do paciente em todos os servios de sade, que deve abranger o uso
de pulseiras de identificao e demais dispositivos que possuam esta funo;
exemplos as placas de identificao no leito e etiquetas identificadoras (BRASIL,
2013d). O risco decorrente de uma incorreta ou ineficaz identificao incorre em
incidentes como erro de medicao, troca de paciente ou procedimento, atrasos ou
33

erros diagnsticos, laboratoriais e transfusionais, entre outros. Como preveno,


medidas intervencionistas contemplam (BRASIL, 2013d):
1. Identificar os pacientes corretamente, processo que inclui a insero de
uma pulseira de identificao padro na cor branca, em membro superior punho,
de preferncia nos adultos, e em membro inferior tornozelo, em recm-nascidos
(RN) e em pacientes adultos quando no for possvel inseri-la no punho. A pulseira
deve conter no mnimo dois identificadores como nome completo, data de
nascimento, nome da me, nmero do pronturio, todos legveis, com impresso
durvel, impermevel, segura, inviolvel; e devem ser ajustveis em tamanho a fim
de melhor adequar aos pacientes (RN, crianas, adultos magros ou obesos).
A identificao do RN se d pela informao do nome da me e do
pronturio do RN e outros dados preconizados pela instituio. Outros
identificadores podem ser utilizados quando no h disponibilidade de dados sobre a
identidade do paciente, podendo identific-lo por caractersticas fsicas marcantes,
presena de tatuagens, nmero do pronturio, sexo e raa.
2. Orientar paciente, acompanhante, familiar e cuidador sobre o uso da
pulseira como medida de promoo da identificao correta, cuja conferncia deve
ser realizada antes da realizao de qualquer procedimento no paciente. Da mesma
forma, antes do profissional realizar qualquer cuidado, este deve informar ao
paciente o que ir realizar, confirmar a identificao do paciente e conferir os dados
da pulseira. Devem-se confirmar estes dados antes de cuidados como administrao
de medicamentos, sangue e hemoderivados; entrega de dieta; na coleta de material
para exames; antes de realizar algum procedimento invasivo, entre outros. Em
casos de administrao de sangue, hemoderivados, dieta, medicamentos, deve-se
realizar tambm a checagem dos dados na rotulagem dos mesmos com as da
pulseira do paciente.
A identificao ocorre na admisso do paciente e deve contemplar todos os
pacientes em todas as unidades do servio at a alta hospitalar. Alguns casos so
especiais quanto ao uso da pulseira como no caso de grandes queimados, mutilados
e politraumatizados, portanto, o servio deve melhor se adequar com relao a eles.
Em casos com situaes de edema, dispositivos vasculares, entre outros, dever ser
adotado o rodzio de membros conforme a necessidade clnica (BRASIL, 2013d).
Para a transferncia dos pacientes, seja de um servio a outro, seja da
ambulncia ao servio, a identificao deve conter um identificador adicional como o
34

endereo do paciente, pois o nmero do pronturio difere nas instituies, no


cabendo ser um marcador numa transferncia. Quando o paciente for morador de
rua, deve-se inserir o mximo de informaes, como local, horrio e registro do
resgate, alm das descries fsicas do mesmo (BRASIL, 2013d). Deve-se atentar
para a integridade das informaes contidas na pulseira, placas e demais
ferramentas de identificao, assim como a manuteno destas ferramentas.
As instituies devem ter mecanismos de notificao para cada incidente
envolvendo identificao do paciente e, a partir destas notificaes, monitorar os
indicadores: a) nmero de eventos adversos devido a falhas na identificao do
paciente e b) proporo de pacientes com pulseiras padronizadas entre os atendidos
nas instituies de sade (BRASIL, 2013d).

3.1.2 Protocolo na Segurana da Prescrio, Uso e Administrao de Medicamentos

Estudos acerca de EA em ambiente hospitalar demonstraram que os


relacionados medicao so comuns (BAKER et al., 2004; MENDES et al., 2009) e
causam prejuzos econmicos para o sistema de sade (KOHN; CORRIGAN;
DONALDSON, 1999). Estimativas de morte decorrentes destes eventos
compreendem cerca de 7.000 ao ano, nos EUA (PHILLIPS; CHRISTENFELD;
GLYNN, 1998). No Brasil, no h dados publicados sobre a incidncia de bitos
relacionados a erros de medicao (BRASIL, 2013d).
Supe-se que erros relacionados ao processo de medicao so frequentes
e nesse sentido importante investigar e adotar estratgias de segurana no uso de
medicamentos (BRASIL, 2013d). Na prescrio medicamentosa deve ser
considerada a classificao da prescrio (BRASIL, 2013d) como, por exemplo, se
de urgncia ou no, e sua origem, que pode ser ambulatorial, hospitalar ou de
qualquer outro estabelecimento de sade.
35

QUADRO 1 CLASSIFICAES DE PRESCRIO DE TRATAMENTO MEDICAMENTOSO


CLASSIFICAO DA PRESCRIO DEFINIO
Urgncia/emergncia Necessidade do incio imediato
Pro re nata ou caso necessrio Tratamento administrado de acordo com uma
necessidade especfica do paciente
Baseada em protocolos Quando so preestabelecidas com critrios de incio do
uso, decurso e concluso. Ex: quimioterapia
antineoplsica
Padro Aquela que inicia um tratamento sem data estabelecida
de fim, at que o prescritor o interrompa
Padro com data de fechamento Quando indica o incio e fim do tratamento. Ex: prescrio
de antimicrobianos
Verbal Em situaes de emergncia, com prescrio escrita
posteriormente.
FONTE: BRASIL (2013d)

O protocolo do MS prope intervenes para a promoo de aes seguras


(BRASIL, 2013d):
a) Identificao do paciente com nome seu completo, endereo e data de
nascimento, nmero do pronturio ou registro do atendimento, leito, servio
enfermaria/apartamento e andar/ala;
b) Identificao do prescritor: nome completo, nmero de registro do conselho
profissional e assinatura;
c) Identificao da instituio na prescrio com nome, endereo completo e
telefone;
d) Identificao da data de prescrio: para conferir validade. essencial a presena
para a dispensao e a administrao dos medicamentos, e a falta de conferncia
da suspenso, por exemplo, evidencia causas de permanncia do uso da medicao
por tempo inadequado ou sem indicao clnica. Pode resultar em tratamento
finalizado antes do perodo no promovendo a ao que deveria, ou ento
sensibilizando o paciente devido ao excesso do uso da medicao;
e) Legibilidade das prescries, caso contrrio podem desencadear erros como
troca de medicaes por nomes semelhantes, por exemplo.
f) No usar abreviaturas. Quando necessria, a instituio dever padroniz-las;
g) Denominao dos medicamentos: os medicamentos devem ser prescritos
utilizando-se a denominao comum brasileira e em sua ausncia a denominao
comum internacional;
h) Fazer uso de estratgias em caso de prescrio de medicamentos com nomes
semelhantes: destacar a escrita da parte do nome que difere de outras medicaes.
Exemplo: DOPAmina e DOBUtamina;
36

i) Adotar sistema mtrico para medir as doses desejadas: evitar e/ou eliminar
unidades de medidas como colher, ampola, frasco das prescries, quando
utilizadas isoladamente para expressar a dose. A utilizao da forma farmacutica
(ampola, frasco, comprimido) deve ser acompanhada de todas as informaes
necessrias para a dispensao e administrao segura.
Com relao posologia, diluio, velocidade de infuso e via de
administrao recomenda-se (BRASIL, 2013d):
a) Posologia: deve ser prescrita observando-se as doses mximas preconizadas e a
comodidade do paciente;
b) Diluio: a prescrio dever conter informaes sobre diluente (tipo e volume),
velocidade e tempo de infuso;
c) Velocidade de infuso: inserir na prescrio, considerando-se a melhor evidncia
cientfica disponvel, assim como as recomendaes do fabricante do medicamento,
evitando-se a ocorrncia de eventos adversos passveis de preveno;
d) Via de administrao: prescrita de forma clara, observando-se a recomendada
pelo fabricante do medicamento.
Quando necessria a modificao da prescrio dever ser clara, legvel e
ser modificada em todas as vias; as verbais devem ser restritas a situaes de
emergncia. De maneira geral, a prescrio de medicamentos deve conter o nome
do medicamento, concentrao, forma farmacutica, dose, diluente, volume,
posologia, via de administrao, velocidade de infuso e orientaes de uso
(BRASIL, 2013d).
Para o monitoramento de aes seguras durante todo o processo de
medicao, na presena de eventos adversos os casos devem ser notificados, o que
resulta na presena de indicadores: taxa de erros na prescrio ou administrao de
medicamentos, dados obtidos por meio dos registros de enfermagem ou de
notificao de eventos adversos (BRASIL, 2013d).
O tipo de prescrio (manual ou digitalizada) e o sistema de distribuio
adotado pela unidade ou instituio (coletivo, individualizado, misto, dose unitria,
sistema automatizado) vo influenciar na frequncia de erros e eventos adversos.
Na distribuio e dispensao de medicamentos a farmcia deve fornec-los em
tempo, na dose certa, manipulados de maneira segura, com checagem e
confirmao dupla dos medicamentos, identificao de medicamentos
potencialmente perigosos e suas recomendaes; atentar para dose, forma
37

farmacutica, concentrao, via de administrao, posologia, diluente, velocidade e


tempo de infuso, indicao, contraindicao, duplicidade teraputica, interao
medicamento-medicamento e medicamento-alimento; possveis alergias, entre
outros (BRASIL, 2013d).
O indicador para a dispensao segura de medicamentos a taxa de erros
na separao ou dispensao de medicamentos, com periodicidade mensal de
avaliao (BRASIL, 2013d).
Como intervenes seguras na administrao de medicamentos
necessrio que a equipe de enfermagem siga os seguintes certos (BRASIL, 2013d):
I. Paciente certo: perguntar ao paciente seu nome completo antes de administrar o
medicamento ou verificar os dados na pulseira de identificao e utilizar no mnimo
dois identificadores para confirmar o paciente correto.
II. Medicamento certo: conferir nome do medicamento com a prescrio; conferir se
o paciente no possui alergia.
III. Via certa: identificar a via prescrita e se a mais indicada para o medicamento;
higienizar as mos antes do preparo da medicao; verificar prescrio de diluente e
a velocidade de infuso, identificar a conexo e a via correta no paciente.
IV. Hora certa: preparar o medicamento de acordo com o horrio de administrao.
V. Dose certa: conferir a dose prescrita para o medicamento.
VI. Registro certo da administrao: do horrio da administrao, com checagem
posteriormente da realizao ou no.
VII. Orientao correta: sobre o medicamento, seu uso, efeitos e outras dvidas.
VIII. Forma certa: checar se a forma farmacutica e a via de administrao prescritas
esto apropriadas condio clnica do paciente.
IX. Resposta certa: verificar se o medicamento est fazendo o efeito esperado e
registrar.

3.1.3 Protocolo para a Prtica de Higiene das Mos em Servios de Sade

As infeces relacionadas assistncia sade (IRAS) so um grave


problema de sade no Brasil, acarretam aumento de custos hospitalares onerando o
sistema de sade e elevam as taxas de morbimortalidade dos pacientes (OMS,
2008a). Nos pases latino-americanos 37,1% dos eventos adversos so decorrentes
de infeces relacionadas a cuidados de sade (ARANAZ-ANDRS, 2011), sendo
38

no Brasil o evento adverso evitvel de maior incidncia (MENDES, 2013). Nesse


sentido, iniciativas de higienizao de mos so colocadas em prtica, uma vez que
uma medida de eficcia comprovada na preveno das infeces (OMS, 2008b).
Higienizar as mos uma ao simples, individual, menos dispendiosa para
preveno de propagao de IRAS (BRASIL, 2007b) com vistas segurana de
pacientes e profissionais envolvidos no processo de cuidado (BRASIL, 2013c). O
termo envolve trs processos diferentes (BRASIL, 2010) e as recomendaes de
quando devem ser realizadas (BRASIL, 2009):
a) Higiene simples das mos com gua e sabonete lquido: realizada sempre
que as mos apresentarem-se visivelmente sujas, aps o uso de sanitrio, aps
exposio a patgenos, quando impossibilidade do uso do lcool 70%.
b) Higiene das mos com gua e sabonete associado a um agente
antissptico: recomendada para caso de precaues de contato e surtos. A
higienizao antissptica remove sujidades, microbiota transitria da pele e diminui a
presena de microbiota residente das mos por meio do uso do antissptico. Ela
deve durar entre 40 a 60 segundos e a tcnica a mesma para a higienizao
simples das mos, porm com a substituio do sabonete lquido pelo antissptico
que pode ser degermante (OMS, 2008a).
c) Frico antissptica das mos com preparao alcolica: reduz
microrganismos, no h necessidade de enxgue ou secagem posterior. A
preparao alcolica composta por 60 a 80% de lcool reduz microrganismos; pode
ser soluo em gel, espuma ou outras formas com concentrao de 70% de lcool.
O uso recomendado quando visivelmente as mos no estiverem sujas, antes e
aps contato com o paciente, aps retirada de luvas. A frico antissptica das
mos com preparao alcolica reduz a carga microbiana das mos e pode
substituir a higienizao com gua e sabonete lquido e deve durar de 20 a 30
segundos para ser eficaz.
A OMS (2008a) preconiza cinco momentos em que as mos devem ser
higienizadas para prevenir infeces cruzadas, conforme Figura 1.
39

FIGURA 1 OS 5 MOMENTOS PARA A HIGIENIZAO DAS MOS EM SERVIOS DE SADE

FONTE: OMS (2008a); ANVISA (2013a)

Com vistas melhoria da qualidade da higienizao das mos com


recomendaes e ferramentas para aplicao na prtica dos servios em sade a
OMS desenvolveu a Estratgia Multimodal para a Melhoria da Higienizao das
Mos e contempla (OMS, 2008b):

QUADRO 2 MELHORIA DA HIGIENIZAO DAS MOS


Mudanas de sistema: infraestrutura adequada por meio de acesso dos profissionais a sabonete
lquido, papel toalha, fornecimento de gua, preparaes alcolicas nos pontos de assistncia.
Educao e treinamento: capacitar os profissionais com base nos 5 Momentos de para a
Higienizao das Mos
Avaliao e retroalimentao: monitorar as prticas de higiene das mos e a infraestrutura, assim
como o conhecimento entre os profissionais da sade com devolutiva dos resultados de
desempenho.
Lembretes no local de trabalho: alertar os profissionais quanto importncia da higienizao das
mos e sobre os procedimentos adequados para realiz-la.
Clima de segurana na instituio: promover ambiente seguro, com sensibilizao de profissionais
e o aprimoramento da tcnica.
FONTE: OMS (2008b)
NOTA: Pontos de assistncia: local onde h presentes paciente, profissional de sade e a assistncia
ou tratamento.

Os indicadores de desempenho relativos prtica de higiene das mos


referem-se ao consumo de preparao alcolica, o volume consumido de sabonete
lquido e o percentual de adeso dos profissionais higiene das mos. Com os
indicadores, permite-se monitorar o desempenho dos estabelecimentos e a
implementao de novas aes para a prtica higiene de mos e,
consequentemente, da preveno s IRAS.
40

3.1.4 Protocolo de Cirurgia Segura

Estudo realizado em 56 pases evidenciou que ocorrem entre 187-281


milhes de cirurgias anualmente, o que representa uma cirurgia a cada 25 pessoas
(WEISER et al., 2008). Complicaes operatrias so causas comprovadas de
danos aos pacientes e bito (OMS, 2009) e dentre os eventos adversos, cirurgias
em stio cirrgico errado so comuns e recorrentes, abalando a confiana dos
pacientes nos servios de sade (BRASIL, 2013c). Cirurgia em local errado mais
comum em stios anatmicos com dupla lateralidade (OMS, 2009).
Reviso sistemtica que buscou verificar os danos evitveis decorrentes de
eventos adversos cirrgicos evidenciou que 14,4% dos pacientes cirrgicos so
acometidos por um evento adverso, com 3,6% dos eventos fatais (ANDERSON et
al., 2013). No Brasil, estudo desenvolvido em hospitais do Rio de Janeiro evidenciou
incidncia de 3,5% de eventos adversos cirrgicos com mais de 68% destes eventos
evitveis (MOURA; MENDES, 2012).
Diante deste cenrio, faz-se essencial o uso de medidas que promovam a
segurana do paciente em ambiente cirrgico, e nesse sentido uma boa
comunicao entre a equipe cirrgica mostra-se de grande valia para o sucesso do
procedimento. No ps-operatrio, por exemplo, h a troca de informaes sobre o
procedimento e o estado do paciente e falhas no processo de comunicao podem
acarretar prejuzos para o paciente, para a equipe e para a instituio (FIOCRUZ,
2014).
Diante deste contexto, a OMS (2009) elaborou uma Lista de Verificao
Cirrgica para ser utilizada em todas as instituies de sade e foi testada em oito
pases, evidenciando queda de complicaes ps-operatrias com a adoo desta
ferramenta (HAYNES et al., 2009). Nesse sentido, esta estratgia est sendo
utilizada no mundo a fim de diminuir eventos adversos cirrgicos, uma vez que a
lista de verificao um instrumento simples e adaptvel a qualquer realidade
institucional (FIOCRUZ, 2014).
Esta lista de verificao, instrumento do Protocolo para Cirurgia Segura,
composta por um grupo de itens/componentes implantados com o intuito de
implementar aes de segurana e que reduzam os incidentes; aes que, ao serem
41

verificadas e checadas, podem evitar a ocorrncia de eventos adversos cirrgicos


(FIOCRUZ, 2014).
A lista de verificao da OMS contm trs fases com itens de checagem, em
que cada fase refere-se a uma etapa especfica do procedimento operatrio. Um
profissional de sade participante da cirurgia ou apenas nomeado responsvel
encarregado de fazer a checagem de todas as atividades antes de prosseguir para a
fase seguinte. A seguir esto descritas as etapas de checagem (OMS, 2009;
BRASIL, 2013c):
Etapa 1 Antes da induo anestsica
Primeiramente so checados e confirmados pelo condutor os itens relativos
ao paciente e ao procedimento: confirmao do nome do paciente com o prprio
paciente, quando possvel, ou com o responsvel legal quando for menor de idade;
do procedimento cirrgico e do local da cirurgia; verificar assinatura dos termos de
consentimento da cirurgia e do procedimento anestsico.
Em seguida confirma-se a demarcao do stio operatrio em local cirrgico
correto quando o procedimento envolver bilateralidade como de membros ou rgos;
esta deve ser feita com caneta dermogrfica e evita-se o smbolo x selecionando
um que seja padro da instituio.
Verifica-se, com o anestesiologista, a concluso da segurana anestsica; o
funcionamento do monitor de sinais vitais multiparamtrico; o conhecimento dos
profissionais sobre alergias do paciente e possibilidades de complicaes relativas
perda sangunea e vias areas difceis, alm do risco de aspirao.
Etapa 2 Antes da inciso cirrgica
Etapa tambm denominada Pausa Cirrgica, uma vez que a equipe pausa
a continuao dos procedimentos para realizar a apresentao de cada membro da
equipe; a confirmao do procedimento, do paciente e do stio operatrio; a reviso
do planejamento para a cirurgia; a confirmao do uso de antimicrobianos h at 60
minutos antes da inciso operatria e a confirmao de todos os exames
necessrios para a realizao da cirurgia.
Etapa 3 Antes do paciente sair da sala de cirurgia
A equipe cirrgica revisar a cirurgia com a concluso da contagem de
compressas e instrumentais utilizados; a identificao de amostra cirrgica obtida; o
funcionamento inadequado de equipamentos ou outros problemas que influenciam
42

na cirurgia segura; e a reviso do planejamento de cuidados ps-operatrios e ps-


anestsicos dos pacientes.
Como indicadores passveis de serem mensurados por via da lista de
verificao cirrgica h: o percentual de pacientes que recebeu antibioticoprofilaxia
no momento adequado; o nmero de cirurgias em local errado; o nmero de
cirurgias em paciente errado; o nmero de procedimentos errados; a taxa de
mortalidade cirrgica intra-hospitalar ajustada ao risco; e a taxa de adeso Lista de
Verificao.

3.1.5 Protocolo de Preveno de Quedas

O protocolo de preveno de quedas da ANVISA/Ministrio da Sade


prope a reduo de queda de pacientes hospitalizados durante o perodo de
internamento por meio de aes que contemplem a avaliao de risco do paciente,
garantam o cuidado multiprofissional em um ambiente seguro e promovam a
educao do paciente, familiares e profissionais (BRASIL, 2013d).
A queda a segunda causa de morte acidental ou no intencional no
mundo, sendo os idosos os que mais sofrem quedas (WHO, 2012); o evento mais
referido pelos profissionais e so eventos evitveis (FIOCRUZ, 2014). As estatsticas
de quedas variam, com estimativas entre 3 a 5 a cada 1000 pacientes-dia em
hospitais de pases desenvolvidos e, nesse sentido, Oliver, Healey e Haines (2010)
no consideram uma nica evidncia cientfica neste caso, uma vez que cada ndice
de queda est relacionado a um fator desencadeador. Estudo brasileiro que
caracterizou os eventos adversos evitveis em hospitais do Rio de Janeiro apontou
que os danos aos pacientes decorrentes de uma queda em ambiente hospitalar so
responsveis em 7,7% dos casos de EA (MENDES, et al., 2013).
Pacientes caem por mltiplos fatores ou fatores combinados. As quedas
podem estar relacionadas a fatores intrnsecos quando ligados doena do paciente
e idade avanada, por exemplo; ou a fatores extrnsecos quando os sintomas
forem desencadeados por medicamentos os quais os pacientes fazem uso, ou por
causas relativas ao ambiente tapetes, desnveis no ambiente e outros (HEALEY et
al., 2007).
H maior risco de queda em pacientes idosos, uma vez que possuem vrios
fatores limitantes. Como consequncia, quedas desencadeiam aflio, perda de
43

confiana e medo de cair novamente, diminuio da independncia do paciente,


sequelas da queda anterior, aumento dos custos assistenciais e perodo de
hospitalizao, onerando o sistema de sade (HEALEY et al., 2007; ALMEIDA;
ABREU; MENDES, 2010).
Preconiza-se a seguinte definio para queda: deslocamento no intencional
do corpo para um nvel inferior posio inicial, causando ou no dano, com
mltiplos fatores desencadeadores tendo como desfecho o paciente no cho ou
quando este chega a se apoiar no chegando a atingir o cho. A queda pode ser da
mesma altura, da maca, de cadeiras de rodas, poltronas, cadeira higinica,
banheira, trocador de fraldas, entre outros (BRASIL, 2013d). As quedas so um
evento traumtico, de natureza multifatorial, involuntrio e inesperado que gera
transtornos para o paciente, o familiar, o cuidador, a equipe de sade e a sociedade
(ALMEIDA; ABREU; MENDES, 2010).
Diante deste contexto, as intervenes na preveno de quedas abrangem a
avaliao do risco de queda, o uso de aes de preveno e as estratgias de
notificao e monitoramento. Na avaliao do risco de cair, alm do risco iminente,
so verificados e identificados fatores que podem agravar a condio do paciente
caso o evento acontea. Esta avaliao realizada na admisso hospitalar e
repetida diariamente at a sua alta (BRASIL, 2013d). Quando identificado o risco
de queda do paciente necessrio sinalizar com uma identificao prpria de risco
de queda com o uso de uma placa, por exemplo, que uma medida visualmente
eficaz. Alguns fatores de risco para queda esto elencados no quadro 3.

QUADRO 3 FATORES DE RISCO PARA QUEDA E MEDIDAS PREVENTIVAS


FATORES DE RISCO EXEMPLO DE FATORES MEDIDAS PREVENTIVAS
Extremos de idade Inferior a 5 anos e acima de 65
Alteraes psico-cognitivos Depresso, ansiedade - Alocar o paciente em leito
prximo equipe de enfermagem
- Orientar o paciente que solicite a
ajuda do profissional para se
levantar do leito
Condio clnica e presena Tontura, convulso, anemia, - Orientar o paciente que solicite a
de doenas crnicas (DC), e incontinncia ou urgncia ajuda do profissional para se
outras doenas urinria, AVC, artrite, doenas levantar do leito
metablicas, obesidade severa
continua
44

QUADRO 3 FATORES DE RISCO PARA QUEDA E MEDIDAS PREVENTIVAS


concluso
Que afetam a Amputao, fraqueza muscular - Orientar o paciente que solicite a
funcionalidade, que e articular, deformidades nos ajuda do profissional para se
comprometem membros MMII, uso de dispositivos para levantar do leito
inferiores (MMII) e auxiliar na deambulao, e - Alocar os equipamentos mais
promovem dificuldade no outros prximos do paciente
desenvolvimento das - Avaliar o nvel de dependncia e
atividades autonomia do paciente
independentemente; e que
afetam o equilbrio corporal
Comprometimento dos Viso, audio ou tato Orientar o paciente que solicite a
sentidos ajuda do profissional para se
levantar do leito
Medicamentos que podem Antipsicticos, diurticos, - Revisar os medicamentos
interferir na concentrao, laxativos, antidepressivos, entre prescritos
no estado de sono, no outros - Orientar os pacientes e os
equilbrio corporal, na acompanhantes sobre os
urgncia miccional medicamentos e seus possveis
efeitos colaterais
Histrico de queda Quedas anteriores em menos - Alocar o paciente em leito
de um ano prximo equipe de enfermagem
- Avaliar nvel de confiana do
paciente para deambular; e
independncia
FONTE: BRASIL (2013d)

Na avaliao, os pacientes so classificados em pacientes com alto ou baixo


risco de queda, conforme descrito no quadro 4.

QUADRO 4 CLASSIFICAO DE RISCO DE QUEDA


PACIENTE COM ALTO RISCO DE QUEDA PACIENTE COM BAIXO RISCO DE QUEDA
Independente, se locomove e realiza atividades sem Paciente acamado, restrito ao leito, totalmente
auxlio, mas possui um fator de risco dependente, com ou sem fatores de risco
Dependente de ajuda de terceiros para realizar suas
atividades, com ou sem presena de fator de risco.
Anda com auxilio de terceiros ou dispositivos; ou
paciente que se locomove em cadeira de rodas. Paciente independente e sem fator de risco
Paciente acomodado em maca aguardando
atendimento, realizao de exames ou transferncia;
com ou sem fatores de risco
FONTE: BRASIL (2013d)

Para identificar o risco de queda dos pacientes so utilizadas escalas que


mensuram o grau de risco de queda por meio dos fatores de risco apresentados
pelos pacientes, sendo as mais utilizadas a escala de Morse e a St Thomas Risk
Assessment Tool in the Falling Elderly (STRATIFY) (BRASIL, 2013d). Estas escalas
permitem predizer o evento e iniciar medidas de preveno a partir da evidncia do
risco.
45

Para prevenir um incidente relacionado queda necessrio um ambiente


fsico seguro em que os pisos sejam antiderrapantes, os espaos sejam livres de
obstculos, os mobilirios sejam adequados e organizados no ambiente, a
iluminao seja adequada, entre outros. Deve-se promover a conscientizao dos
pacientes, familiares e cuidadores quanto ao risco, preveno e notificao em
caso de queda; explicar adequadamente quais fatores de risco os pacientes
possuem e orientar quanto s medidas preventivas nestes casos. Quando ocorre a
queda esta deve ser notificada e o paciente avaliado imediatamente. Posteriormente
dever ocorrer uma reavaliao devido queda e tambm em caso de
transferncias de setor ou em mudanas de quadro clnico do paciente (BRASIL,
2013d).
Os indicadores para queda contemplam a proporo de pacientes com
avaliao de risco na admisso, o nmero de quedas com dano e sem dano e o
ndice de quedas, representado pela equao: [(n de eventos / n de paciente-
dia)*1000] (BRASIL, 2013d).

3.1.6 Protocolo de Preveno de lcera por Presso

O protocolo institui aes de preveno a leses de pele e lceras por


presso (UPP) em decorrncia do perodo de hospitalizao do paciente, condio
que aumenta proporcionalmente a fatores de risco como idade avanada,
mobilidade fsica debilitada, restrio ao leito, condio nutricional e outros (BRASIL,
2013d; ANVISA, 2013).
A avaliao constante da pele do paciente e a insero de prticas
preventivas de cuidado so essenciais no combate s leses de pele e,
principalmente, s UPP, uma vez que estas ltimas acarretam em danos aos
pacientes, familiares e sistema de sade. As UPP causam sofrimento, dor, so
suscetveis a infeces que agravam ainda mais o quadro clnico, aumentam o
tempo de permanncia em ambiente hospitalar, dificultam o restabelecimento da
sade e pode estar associada ao bito do paciente (BRASIL, 2013d).
No Brasil, estudo acerca da incidncia de UPP em um hospital universitrio
evidenciou elevada incidncia (39,8%) de UPP (ROGENSKI; SANTOS, 2005), e
demonstra a necessidade de implementar aes de preveno a estes eventos
adversos. As UPP so consideradas eventos adversos evitveis em muitos casos
46

quando so decorrentes de falhas no cuidado, apresentando incidncia de 18,4%


em estudo brasileiro que caracterizou apenas os eventos adversos evitveis de
pacientes internados em trs hospitais de ensino (MENDES, et al., 2013). Desta
forma, possvel promover o controle do desenvolvimento destes eventos por meio
de medidas de preveno como o uso de escalas para mensurao dos riscos
(ANVISA, 2013a).
Alm de medir os riscos as escalas de mensurao proporcionam o
desenvolvimento de intervenes a fim de evitar as UPP, com planos de cuidados
adequados aos pacientes (ANVISA, 2013a; FIOCRUZ, 2014). Estudo realizado nos
EUA em um instituto de neurocincia evidenciou uma reduo progressiva na
incidncia de UPP aps a insero de medidas preventivas de cuidado, como a
mudana de decbito do paciente e o uso de camas especiais para estes casos. A
reduo da incidncia das UPP em 2009 foi 48%, passou a ser 57% em 2010 e 61%
em 2011 (MCGUINNESS et al., 2012).
Uma UPP uma leso de pele ou tecido subjacente, resultante de presso
ou da combinao entre presso e cisalhamento, bastante comum em regies de
proeminncia ssea (INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT, 2011). A
National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) e a European Pressure Ulcer
Advisory Panel (EPUAP) (2009) classificaram as UPP em quatro fases de
estadiamento com base nas caractersticas, profundidade e destruio tecidual
alcanada pela UPP, classificao essencial para a avaliao e implementao dos
cuidados. Estratgias de preveno foram criadas e contemplam 6 etapas com
orientaes de procedimentos operacionais (INSTITUTE FOR HEALTHCARE
IMPROVEMENT, 2011):
Etapa I: promover a avaliao de todos os pacientes na admisso hospitalar
para: risco de desenvolvimento de UPP e deteco de UPP ou outras leses de
pele. Ferramentas que medem o risco de UPP contemplam a avaliao da
mobilidade, incontinncia, dficit sensitivo e estado nutricional do paciente
(INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT, 2011).
Etapa II: Reavaliao diria de todos os pacientes internados atentando para
o risco de desenvolvimento de UPP. Esta avaliao permite a elaborao de
intervenes voltadas para as necessidades especficas de cada paciente e para
isso deve ser utilizada uma escala preditiva de risco; as mais utilizadas so as
escalas de Braden para pacientes acima de 5 anos e Braden Q para crianas de 1 a
47

5 anos. As escalas evidenciam alguma situao: ausncia de risco, baixo risco,


moderado risco, alto risco ou muito alto risco, por meio da verificao de seis
subescalas que avaliam a percepo sensorial do paciente, o nvel de atividade, a
mobilidade, a nutrio do paciente, a exposio da pele umidade e a frico e
cisalhamento da pele (INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT, 2011).
Os escores que definem o risco so inversamente proporcionais; quanto
maior a pontuao menor o risco de desenvolvimento de lceras por presso e estes
podem variar de 6 a 23: risco mnimo com 16 pontos, risco moderado de 13 a 14,
risco elevado com escore maior ou igual a 12, muito alto risco quando escore menor
que 9 (BRADEN; MAKLEBUS, 2005).
As etapas III a VI referem-se a medidas a serem implementadas aps a
evidncia de fatores de risco de desenvolvimento de UPP. Na etapa III deve-se
inspecionar a pele diariamente, a fim de identificar alteraes na integridade da pele
ou as UPP desenvolvidas por meio de inspees mais frequentes, com intervalos
pr-definidos (INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT, 2011).
Na etapa IV evidenciam-se aes para manuteno da pele do paciente
quanto umidade. Buscam-se aes de cuidado que mantenham o paciente limpo,
livre de sujidades e com a pele seca e hidratada; do contrrio, a pele ficar mais
vulnervel s leses e UPP. As medidas envolvem a higienizao da pele sempre
que necessrio com gua morna e sabonete neutro, a hidratao suave da pele uma
vez ao dia no mnimo, sem massagear reas de proeminncia ssea e proteger a
pele da umidade e control-la (INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT,
2011).
A etapa V envolve a presena de dficit de estado nutricional e de
hidratao aps avaliao. Devem ser notificados os pacientes com risco nutricional
ou o risco de desenvolvimento de UPP a fim de que haja uma avaliao e uma
interveno nutricional adequada para a manuteno do estado. Um dficit
nutricional e hdrico pode duplicar as chances de desenvolvimento de leses de pele
e ento agravar o quadro do paciente (INSTITUTE FOR HEALTHCARE
IMPROVEMENT, 2011).
A etapa VI salienta a importncia da diminuio da presso principalmente
em proeminncias sseas por meio da mudana de decbito a cada 2 horas. O
reposicionamento do paciente redistribui a presso e mantm a circulao em todas
as reas do corpo, diminuindo o risco de UPP. Dispositivos de conforto so
48

ferramentas boas para auxiliar neste processo, pois diminuem a presso sobre uma
rea especfica. Deve-se atentar para o conforto e a dignidade do paciente no uso
de estratgias de preveno, realizar a avaliao constante da pele e do paciente e
a partir desta avaliao estabelecer a frequncia de reposicionamento. Estimula-se a
posio semi-Fowler 30, pois acima deste valor h aumento de presso e maior
risco de UPP, e o uso de colches de espuma com redistribuio de presso, assim
como o de travesseiros e coxins para apoiar membros, entre outros (INSTITUTE
FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT, 2011).
Para monitorar os eventos h trs indicadores de processo e um de
resultado os quais so: 1. Percentual (%) de pacientes submetidos avaliao de
risco para UPP na admisso, 2. Percentual (%) de pacientes de risco recebendo
cuidado preventivo apropriado para UPP, 3. Percentual (%) de pacientes recebendo
avaliao diria para risco de UPP e 4. Incidncia de UPP; ferramentas essenciais
para uso das instituies de sade (BRASIL, 2013d).

3.2 VALIDAO DE INSTRUMENTO NOVO

A mensurao de fenmenos por instrumentos novos ou j existentes uma


atividade difcil, pois exige o uso de ferramentas confiveis e vlidas para aquilo que
se pretende medir (LOBIONDO-WOOD; HABER, 2001, p. 187). Com a crescente
disponibilidade de instrumentos de medidas, sejam escalas, formulrios de coleta de
dados ou outros, h necessidade de se apresentar instrumentos adequadamente
construdos (ALEXANDRE; COLUCI, 2011) e validados.
Um instrumento vlido mede exatamente o fenmeno, medida e/ou conceito
que se prope medir, como por exemplo, se o instrumento visou mensurar a
ansiedade ele dever obt-la ao fim da mensurao da mesma e no de outro
constructo (LOBIONDO-WOOD; HABER, 2001, p. 188).
Martins (2006) apresenta como exemplo de validade a seguinte situao:
jovens brasileiros inteligentes que participam de um teste de inteligncia em ingls
tm mau desempenho por no compreenderem a lngua inglesa adequadamente.
Este teste no mediu aquilo que ele props que era a inteligncia, mas sim, a
compreenso da lngua inglesa. Se o teste fosse apresentado na lngua nativa dos
participantes, a possibilidade de mensurar a inteligncia dos mesmos no
determinado assunto seria mais prxima do real.
49

Voltando ao exemplo da ansiedade, podemos verificar ambos os interesses:


validade e confiabilidade. Se um instrumento quer avaliar sentimentos, como a
ansiedade, e pretende faz-lo por meio da mensurao da temperatura corporal; a
ferramenta demonstraria confiabilidade ao apresentar uma medio correta em
valores de temperatura, porm no garantiria sua validade para o fator ansiedade
proposto inicialmente. Dessa forma conclui-se que um instrumento pode ser
confivel, mas nem sempre vlido (LOBIONDO-WOOD; HABER, 2001; p. 188).
Para Bellucci Junior e Matsuda (2012), na etapa de validao devem ser
realizados os procedimentos para reconhecer que o contedo do instrumento
incorpora o que realmente se pretende mensurar. Avaliar sua qualidade requer que
seja vlido, ou seja, refere-se intensidade ou graduao em que um instrumento
mede o que supe estar medindo (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004).
Para Martins (2006), todo instrumento deve ser confivel e vlido, uma vez
que a confiabilidade determina a consistncia e a replicao da ferramenta em
estudo, enquanto que a validade significa a representao adequada, correta,
precisa do que se pretendeu medir. Nesse sentido, evidente que para o uso de
instrumentos preciso comprovar a sua validade e confiabilidade.
Na literatura, identificam-se divergncias nas definies dos tipos de
mtodos de validao existentes. Cronbach e Meelh (1955) consideram trs tipos de
validade: de contedo, de constructo e relacionada a um critrio.
A validade de constructo est relacionada sua mensurao terica, isto ,
busca validar um instrumento por meio de constructos elaborados para mensurar um
conceito especfico (LOBIONDO-WOOD; HABER, 2001, p. 189). Houser (2008)
informa que o instrumento a ser validado deve ser interpretado como uma medida de
um conceito/atributo que no pode ser definido operacionalmente. Martins (2006)
define constructo como uma construo, um processo que pretende representar a
formao de um conceito e seu significado real.
A validao relacionada a um critrio considerada uma comparao entre
uma medida que ser avaliada com uma j estabelecida e denominada critrio;
refere-se capacidade de uma medida predizer um desempenho (LYNN, 1986;
GRESSLER, 2004, p. 192; HOUSER, 2008, p. 257). Em outras palavras, a validao
de critrio uma avaliao da capacidade de um instrumento de medida em prever
um resultado j mensurado por outro instrumento, servindo este ltimo como critrio
de avaliao (MCGLYNN; ASCH, 1998). Ela pode ser identificada como uma
50

comparao entre a qualidade de um instrumento teste, escala, ou ainda um


comportamento, com algum instrumento j validado ou comportamento esperado
(LOBO, 2012).
A validade de contedo segundo Cronbach e Meelh (1955) um meio que
verificar se os itens do instrumento so parte do universo que se pretende
mensurar. um julgamento que, a partir de um painel de especialistas, verifica que
os conceitos abordados pertencem medida que se quer mensurar, que os itens
representam o contedo que se quer representar (HOUSER, 2008, p. 256). Este
mtodo atm-se a verificar se as questes abordadas no instrumento e o
instrumento em si vo adequadamente representar o universo do que se estuda, ou
o domnio do que se estuda (LOBIONDO-WOOD; HABER, 2001, p. 188). Nesse
sentido, ao elaborar um instrumento, seu contedo passar por uma avaliao por
especialistas no assunto, que julgaro a concordncia do instrumento com o domnio
do contedo trabalhado.
Validar um contedo significa afirmar a consistncia, a representao que o
item (que nesta pesquisa refere-se ao de preveno) concorda com o que se
pretende verificar dentro do fenmeno em estudo; infere a representatividade ou
ento relevncia dos itens que contemplam o instrumento (LYNN, 1986;
WESTMORELAND et al., 2000). Este mtodo prope duas etapas, a de
desenvolvimento do instrumento e o julgamento por especialistas para determinar o
consenso entre os itens componentes do instrumento (LYNN, 1986).
A validade de instrumentos novos pode ser determinada usando a Tcnica
Delphi de validao. Esta tcnica consiste na realizao de avaliao e julgamento
do instrumento atravs do consenso de opinies entre especialistas de determinado
domnio, com coleta de opinies e julgamento de forma sistematizada (OLIVEIRA;
COSTA; WILLE, 2008; SCARPARO et al., 2012). Os participantes so chamados
especialistas, juzes ou experts. Para Ferreira (2010), um expert um perito, com
domnio do assunto, algum com conhecimento, uma fonte confivel de habilidade,
com enorme potencial para julgar adequadamente o processo em avaliao. Nesse
sentido, a seleo dos especialistas ser embasada no conhecimento e na
experincia de cada um sobre o tema de estudo.
Quanto amostragem, conforme Lynn (1986) e Galdeano e Rossi (2006),
no h uma definio exata para a quantidade de especialistas para validar um
instrumento, considerando que depende da acessibilidade do pesquisador e a
51

disponibilidade dos especialistas em atuarem no processo de validao. Lynn


(1986) estabelece entre cinco a dez; j Pasquali (1998) preconiza seis.
Wright e Giovanazzo (2000) salientam que os especialistas opinam sobre
eventos futuros contemplados no instrumento, por meio de um questionrio de
julgamento repassado em vrias rodadas, at haver convergncia das respostas dos
participantes, e no de apenas um especialista. Um conjunto de opinies fortalece
mais a validade do instrumento do que apenas a avaliao por um nico
especialista. Deste modo, a Tcnica Delphi contempla a aplicao de questionrio
aos especialistas por meio de sucessivos envios e retornos, caracterizando rodadas
interativas do mtodo (KAYO; SECURATO, 1997; SFADI, 2001). A cada retorno ao
pesquisador, este organiza e analisa as respostas. Caso necessrio, o instrumento
alterado e reencaminhado ao grupo de especialistas, iniciando um novo ciclo at que
haja o consenso de opinies (KAYO; SECURATO, 1997; WRIGHT; GIOVANAZZO,
2000).
Os participantes recebem feedback do processo de avaliao, constituindo
uma caracterstica diferenciada, uma vez que esses obtm acesso s opinies do
grupo e podem rever seus julgamentos, possibilitando menor divergncia das
respostas e alcanando, mais rapidamente, o consenso mnimo (OLIVEIRA; COSTA;
WILLE, 2008). Salienta-se que ao disponibilizar o acesso dos participantes ao
resumo das opinies, a identidade dos participantes no revelada, uma vez que os
instrumentos so identificados por cdigos.
Na obteno das opinies, portanto, valoriza-se o anonimato dos
participantes a fim de evitar domnio psicolgico ou influncia de um participante
sobre o outro (KAYO; SECURATO, 1997; SFADI, 2001; OLIVEIRA; COSTA;
WILLE, 2008), evitando tambm distores nas respostas, justamente porque as
identidades no so reveladas, sendo conhecidas apenas pelos pesquisadores do
estudo. Para Oliveira, Costa e Wille (2008), o anonimato, o feedback e a flexibilidade
so caractersticas de maior destaque da Tcnica Delphi. A flexibilidade se expressa
pela possibilidade de coletar dados sem preocupao com a limitao geogrfica,
visto que os questionrios podem ser enviados por correio ou encaminhados via
internet (SCARPARO et al., 2012).
Para Oliveira, Costa e Wille (2008), a Tcnica Delphi foi beneficiada com o
uso de tecnologias de comunicao na coleta dos dados, uma vez que os
questionrios de avaliao podem ser acessados a qualquer momento, na prpria
52

residncia dos participantes, podendo estes melhor adequar seu horrio e local para
participao, por via da internet. Salienta-se que todas as caractersticas da tcnica
so mantidas, sendo enfatizado ainda pelos autores que o procedimento de
validao e consenso por especialistas tende a tornar-se etapa muito mais gil,
cmoda, evitando desinteresse e desistncia na participao.
Considerando o uso da internet, Giovanazzo (2001) afirma que no se
alteram as caractersticas de anonimato, representao estatstica dos dados e
feedback aos participantes, mas sim o preenchimento do questionrio de avaliao,
a consulta das respostas e o acesso coleta de dados, que so realizados
eletronicamente, por meio de plataforma digital ou por correio eletrnico.
O questionrio para a avaliao do instrumento contempla as informaes a
respeito do que se pretende avaliar. Cada questo deve obter uma informao que
esclarecer o assunto, ficando os itens individualmente e em conjunto, mais o
instrumento, passveis de julgamento (WRIGHT; GIOVANAZZO, 2000).
Silva e Tanaka (1999) propem de duas a quatro rodadas de julgamento por
especialistas para a obteno do consenso. Wright e Giovanazzo (2000) consideram
ao menos duas rodadas para atingir o valor de consenso, devendo ser sucessivas
at atingir o grau de convergncia, apesar de afirmarem que a maioria dos
processos finaliza em trs rodadas.
53

4 METODOLOGIA

Este captulo inclui a caracterizao da pesquisa e dos participantes, o


processo de construo e validao do instrumento, as tcnicas para a coleta e
anlise de dados e os aspectos ticos.

4.1 CARACTERIZAO DA PESQUISA

Trata-se de uma pesquisa com abordagem quantitativa, do tipo


metodolgica. A abordagem quantitativa orientada pelo positivismo, seguindo o
raciocnio lgico e atributos da experincia humana passveis de serem mensurados;
utiliza procedimentos sistemticos e estruturados para coletar os dados, com
instrumentos formais, com controle e rigor cientfico e tcnicas estatsticas para
anlise dos dados (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004).
A pesquisa metodolgica caracteriza-se por investigar mtodos de obteno,
organizao e anlise de dados para elaborao, avaliao e validao de
instrumentos e tcnicas de pesquisa, sendo estes instrumentos confiveis, precisos
e utilizveis por outros pesquisadores (POLIT, BECK, HUNGLER, 2004). Este tipo
de pesquisa proporciona formas de conduo e procedimentos para atingir o
objetivo ou intervir na realidade (TOBAR; YALOUR, 2001).

4.2 PARTICIPANTES

Os participantes desta pesquisa realizaram a validao do instrumento e


compuseram dois grupos de especialistas aqui denominados Grupo 1 e Grupo 2. O
Grupo 1 foi selecionado de maneira intencional, constitudo por enfermeiros,
mdicos e/ou farmacuticos com ttulo de doutor e atuao em segurana do
paciente; e o Grupo 2 composto por enfermeiros com experincia na prtica
assistencial em urgncia e emergncia hospitalar. Na amostragem intencional o
pesquisador seleciona intencionalmente os participantes por entender que estes so
caractersticos da populao e/ou conhecedores do assunto (POLIT; BECK;
HUNGLER, 2004).
Para identificar potenciais especialistas para a composio do Grupo 1,
primeiramente foi realizada uma busca pela Plataforma Lattes, na pgina eletrnica
54

do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico, com vistas a


elencar doutores docentes e/ou pesquisadores com atuao em segurana do
paciente. A busca se deu pela insero do termo segurana do paciente no modo
de busca Assunto, foram elencados os doutores na rea Bases, de Nacionalidade
brasileira; com os seguintes Filtros: Formao acadmica, Atuao profissional e
Idioma, sendo doutores, grande rea da sade e em Portugus, respectivamente
(Figura 2).

FIGURA 2 BUSCA DOS ESPECIALISTAS DOUTORES

FONTE: Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico CNPq (2015)

A busca resultou em 858 doutores, cujos resumos foram lidos e, em seguida,


selecionados para leitura do currculo daqueles que apresentaram, no resumo, a
descrio de atuao em segurana do paciente. Foram verificados o conhecimento
terico e a expertise em segurana do paciente baseando-se na produo cientfica
(artigos publicados e desenvolvimento de projetos de pesquisa finalizados ou em
andamento) dos doutores atuantes em pesquisa, docncia e assistncia.
O Grupo 2 foi constitudo por enfermeiros com experincia assistencial em
urgncia e emergncia hospitalar, elencados utilizando-se a tcnica bola de neve, na
qual os membros iniciais de uma amostra identificam outros respondentes que
satisfazem os critrios de incluso. um tipo de amostragem utilizada quando os
participantes pertencem a um grupo com traos especficos (POLIT; BECK;
HUNGLER, 2004). Neste processo quatro enfermeiros com prtica assistencial em
55

urgncia e emergncia de, no mnimo, um ano de atuao, inicialmente identificados


pela pesquisadora, indicaram outros possveis participantes.
A tcnica bola de neve foi utilizada visto que h dificuldade em localizar
profissionais com este perfil por meio da Plataforma Lattes, j que muitos destes no
esto inseridos na rea de pesquisa e docncia, portanto, no disponibilizam seu
currculo online. A participao deste grupo de especialistas importante uma vez
que a validao do checklist deve contemplar a avaliao de aspectos relativos
prtica assistencial nestes servios.
Para concretizar o grupo de experts, incluindo doutores em segurana do
paciente e enfermeiros com experincia na prtica assistencial em urgncia e
emergncia hospitalar, foram seguidos os seguintes critrios de incluso:
1. Enfermeiro, mdico ou farmacutico com ttulo de doutor e com pelo
menos uma pesquisa concluda em segurana do paciente aps a sua titulao de
doutor;
2. Enfermeiro com atuao de no mnimo um ano na prtica assistencial de
urgncia e emergncia hospitalar.
Foi critrio de excluso a no devoluo do instrumento de avaliao na
respectiva rodada e dos profissionais que estavam de licena ou em frias de
trabalho no perodo da coleta de dados. As etapas de seleo dos participantes e
construo do instrumento ocorreram simultaneamente e, finalizado o checklist, este
foi submetido validao pelo comit de especialistas.
A seleo dos participantes para a primeira rodada resultou no envio dos
documentos para 45 doutores que atuam em segurana do paciente, com aceite de
11 deles, e envio para 16 enfermeiros com experincia na prtica assistencial de
emergncia, e participao de 8. Com o objetivo de obter maior nmero de
especialistas foram includos mais quatro participantes, indicados pelos doutores
previamente selecionados, totalizando 23 especialistas. Dos 23, houve a
participao de 20 na segunda rodada, com excluso de dois especialistas em
segurana do paciente e um especialista em emergncia devido ausncia de
retorno dentro do prazo determinado.

4.3 CONSTRUO DO INSTRUMENTO

LoBiondo-Wood e Haber (2001) estabelecem as etapas de definio do


56

fenmeno a ser medido e de formulao de perguntas. O fenmeno desta pesquisa


se refere segurana do paciente e compreendeu as etapas de identificao de
aes mnimas de segurana para fundamentar a elaborao das perguntas do
instrumento. Este foi estruturado na forma de checklist a partir de aes para a
segurana do paciente contidas nos protocolos integrantes do PNSP (BRASIL,
2013b) e que se relacionaram ao atendimento hospitalar do paciente em servio de
emergncia. So eles: Identificao do Paciente, Prtica de Higiene das mos,
lcera por Presso, Preveno de Quedas, Segurana na prescrio, uso e
administrao de medicamentos e Cirurgia Segura.
Deste modo, para cada protocolo foram identificadas e listadas as aes
mnimas recomendadas e relativas s boas prticas de atendimento com vistas
preveno de incidentes no ponto de assistncia ao doente, ou seja, no local onde
h a presena de paciente, de profissional de sade e de assistncia ou tratamento
(OMS, 2008b; BRASIL, 2013c); na referida pesquisa contempla os pontos existentes
no setor de emergncia: sala de atendimento do suporte avanado de vida, salas
para consultas, alas referentes observao de pacientes antes e aps avaliao
mdica, sala de espera para realizao de exames e resultados.
Para a etapa de identificao das aes mnimas de segurana foi realizada
reviso de literatura e compreenso da temtica e dos protocolos bsicos de
segurana do paciente que embasaram a construo do instrumento e a etapa
refere-se seleo de prticas assistenciais seguras recomendadas por diretrizes
clnicas e abordadas na literatura como bsicas e possveis de serem cumpridas e
confirmadas; neste caso, os protocolos do PNSP. As aes se transformaram em
perguntas de checagem e foram organizadas por categorias de segurana, e
passaram por reviso gramatical. Buscou-se a objetividade, a avaliao de riscos e
a aplicabilidade ao contexto de servio de emergncia hospitalar.
Junto construo do checklist foi elaborado um manual intitulado Manual
para compreenso do contedo do checklist para a segurana do paciente em
atendimento de emergncia (APNDICE 1) contendo a descrio da importncia
dos itens que compuseram o instrumento, sendo enviado aos participantes com o
questionrio de avaliao da primeira rodada (APNDICE 2).
57

4.4 COLETA DE DADOS

A coleta de dados desta pesquisa refere-se ao processo de validao do


instrumento e, para isso, foi utilizada a validao de contedo, mtodo indicado para
a construo de escalas, formulrios ou questionrios novos (ALEXANDRE;
COLUCI, 2011). Nesta etapa de validao foram realizados os procedimentos para
reconhecer se o contedo do instrumento incorpora o que realmente se pretende
mensurar (BELLUCCI JUNIOR; MATSUDA, 2012), sendo empregada a Tcnica
Delphi para operacionalizar a coleta dos dados.
Esta tcnica utiliza um comit de especialistas para alcanar o consenso de
opinies acerca do checklist; sendo este avaliado por meio de questionrio de
julgamento construdo para a pesquisa. A tcnica Delphi foi operacionalizada via
internet, sendo o questionrio elaborado e respondido por meio do aplicativo Google
Docs, o qual permite criar, editar, visualizar, armazenar, via online, formulrios,
planilhas, apresentaes, documentos, entre outros. O aplicativo permite enviar e
compartilhar contedos online; a estrutura do processo de validao de contedo
est demonstrada na figura 3.
Foi pr-determinado que o processo de validao fosse desenvolvido em, no
mximo, trs rodadas de julgamento (WRIGHT; GIOVANAZZO, 2001), com envio do
link do questionrio online Google Docs por e-mail.

FIGURA 3 TCNICA DELPHI DE VALIDAO

FONTE: Adaptado de SOUSA; TURRINI (2012)


58

4.4.1 Instrumentos para a coleta de dados

A coleta de dados foi norteada por questionrio online composto por cinco
partes, iguais para as duas rodadas de validao (APNDICES 2 e 3), porm que
divergiram apenas no contedo. As partes so:
Parte I contm a imagem do TCLE e a pergunta relativa ao aceite ou recusa na
participao do especialista na pesquisa;
Parte II dados para caracterizao dos participantes;
Parte III Julgamento 1: avaliao do contedo individual dos itens do checklist;
Parte IV Julgamento 2: avaliao dos atributos do instrumento;
Parte V Julgamento 3: avaliao do conjunto das questes e categorias do
instrumento avaliao geral.
A caracterizao dos participantes foi realizada pela obteno das seguintes
informaes: idade, formao acadmica e o tempo de formado, maior titulao
(graduao, ps-graduao lato sensu, mestrado, doutorado, ps-doutorado),
atuao em projetos de pesquisa, publicaes cientficas relevantes e atuao em
outros campos na rea de estudo (segurana do paciente e urgncia e emergncia).
Para a etapa de julgamento do checklist que visa validao do mesmo
(partes III, IV e V)o questionrio foi organizado por meio de uma escala ordinal de
valorao progressiva, tipo Likert, contendo graus de concordncia de 1 a 4,
conforme a opinio dos especialistas sobre a relevncia do item (Quadro 5).

QUADRO 5 ESCORE ORDINAL TIPO LIKERT UTILIZADO NA PESQUISA


GRAU DE VALORAO DESCRIO
1 Discordo totalmente
2 Discordo
3 Concordo
4 Concordo totalmente
FONTE: O autor (2015)

O questionrio online verificou a concordncia dos especialistas com relao


relevncia das questes individuais e em conjunto, dentro do contexto da
segurana do paciente e da emergncia, assim definidos:
a) Pergunta isolada com respostas e ao corretiva: cada pergunta do
instrumento foi julgada isoladamente, com valorao correspondente ao grau de
concordncia, dentro do contedo segurana do paciente em atendimento de
59

emergncia;
b) Atributos do instrumento proposto;
c) Conjunto de perguntas relativas ao ttulo de cada categoria, ao uso do
instrumento na prtica profissional e ao contedo segurana do paciente.

4.4.2 Primeira rodada de validao

Construda a primeira verso do checklist, o questionrio de julgamento e


selecionados os participantes, iniciou-se o processo de validao pelo comit de
especialistas com duas rodadas de julgamento; a primeira ocorreu em abril de 2015
e compreendeu 25 dias, perodo em que houve retorno dos especialistas com
questionrio respondido.
a) Envio, por e-mail, do convite (APNDICE 4) com as informaes do
estudo (objetivo, desenvolvimento da pesquisa e da participao de cada
especialista na etapa de validao de contedo do instrumento elaborado), da carta
de orientao da Tcnica Delphi (APNDICE 5) e do questionrio online via Google
Docs. O termo de consentimento livre e esclarecido TCLE (APNDICE 6) foi
preenchido de forma digital e encaminhado durante a pesquisa via e-mail.
b) Anlise das respostas e sugestes da primeira rodada: a pesquisadora
organizou os resultados da primeira rodada em tabelas, com frequncias relativa e
absoluta.
c) Elaborao da segunda verso do checklist apresentada nos resultados: a
partir das sugestes apresentadas na primeira rodada, a pesquisadora realizou
modificaes no checklist proposto, dando origem segunda verso.
d) Elaborao do resumo para os especialistas, chamado de Resumo das
respostas das rodadas de validao com sugestes dos especialistas e
modificaes do checklist (APNDICE 7): a partir das modificaes realizadas na
primeira verso do checklist, as sugestes dos especialistas foram compiladas e as
modificaes foram descritas em um resumo enviado no incio da segunda rodada
de validao, com a funo de fazer um feedback das respostas obtidas.
O resumo constitui de um compilado das respostas e sugestes da primeira
rodada e mostra em tabela os percentuais de concordncia de cada item do
checklist com as sugestes e as alteraes finais decorrentes desta rodada. No
apndice 7 est descrito e detalhado o conjunto de sugestes e alteraes
60

decorrentes das duas rodadas de validao, a fim de unific-las em nico


documento; porm as da primeira rodada foram enviadas primeira e individualmente.
e) Elaborao do segundo questionrio online de julgamento (APNDICE 3):
para incio da segunda rodada e relativo 2 verso do checklist, cujo acesso
ocorreu por meio do link digital.

4.4.3 Segunda rodada de validao

Esta etapa iniciou-se em junho de 2015 e teve durao de 30 dias. As


etapas desta fase compreenderam:
a) Envio, por e-mail, dos seguintes documentos: segunda verso do
checklist, do link de acesso ao segundo questionrio de julgamento elaborado via
Google Docs e do resumo para os especialistas.
b) Aps a devoluo do questionrio de julgamento respondido, organizao
dos resultados em tabelas no programa Microsoft Excel 2007, com frequncias
relativa e absoluta.
c) Anlise das sugestes a fim de modificar ou manter os itens do
instrumento. Alguns itens retornaram forma disposta na primeira verso do
checklist, outros se mantiveram modificados conforme a segunda verso.
d) Elaborao do resumo para os especialistas (APNDICE 7) a fim de
finalizar a segunda rodada e esclarecer as modificaes do instrumento.
e) Encerramento da etapa de validao de contedo com definio da 3 e
ltima verso do checklist, que passou por reviso de portugus, apresentados nos
resultados.

4.5 ANLISE DOS DADOS

No questionrio de julgamento a anlise ocorreu pelo ndice de Validade de


Contedo (IVC) para cada questo. Para calcular o IVC, empregou-se escala tipo
Likert; as respostas 3 e 4 representam alto ndice de aceitao (ALEXANDRE;
COLUCI, 2011). O escore do IVC foi calculado por meio da diviso do nmero total
de especialistas que avaliaram o item com respostas 3 e 4 pelo nmero total de
especialistas que participaram da rodada (RUBIO et al., 2003). Considerou-se,
portanto, que o IVC a proporo de respostas relevantes (valores 3 e 4) segundo
61

os especialistas (POLIT; BECK; OWEN, 2007). O escore de concordncia deve


atingir, no mnimo, 70% entre as opinies para que um instrumento seja considerado
vlido (GREEN, 1982; CASTRO; REZENDE, 2009; SCARPARO et al., 2012), o qual
foi adotado nesta pesquisa.
A confiabilidade do questionrio de julgamento aplicado aos especialistas foi
mensurada por meio do teste de Cronbach, pelo seguinte clculo:

K S
2

. 1 2
K 1 S soma
Em que:
K = nmero de questes;
2
S = varincia de cada questo;
2
S soma = somatria da varincia da soma das questes

O teste estima a confiabilidade de um questionrio por meio da correlao


entre as respostas que utilizam a mesma escala de medio. Nesta pesquisa
utilizaram-se as opes de respostas concordo totalmente concordo, discordo
totalmente e discordo (HORA; MONTEIRO; ARICA, 2010) e cujos valores de
confiabilidade so: >0,90 - excelente; >0,80 - bom; >0,70 - aceitvel; >0,60 -
questionvel; >0,50 - pobre e <0,50 inaceitvel (GEORGE; MALLERY, 2003).
Para analisar se houve divergncia entre as respostas dos especialistas de
acordo com as caractersticas dos grupos de interesse foi realizado o teste exato de
Fisher e elaborou-se a hiptese de que no h diferena entre os grupos de
interesse (participantes). O teste apresenta um valor-p para cada item e se inferior a
0,05 ou 5%, significa que o valor ser significativo, a hiptese no ter sido testada
e, neste caso, haver diferenas entre as respostas dos especialistas conforme as
caractersticas de cada grupo.
A anlise foi realizada por profissional estatstico, os resultados da etapa de
validao foram organizados em grficos e tabelas com auxlio do programa
Microsoft Excel, verso 2007, e transportados para os softwares estatsticos
Statistical Package for the Social Science v. 19.0. Os dados foram descritos por
mdias, medianas, valores mnimos, valores mximos e desvios padres (variveis
quantitativas) e por frequncias relativas e absolutas (variveis qualitativas).
62

4.6 ASPECTOS TICOS

O projeto foi submetido apreciao do Comit de tica em Pesquisa do


Setor de Cincias da Sade da Universidade Federal do Paran conforme normas
da Resoluo 466/2012 do Conselho Nacional de Sade, rgo que regulamenta as
pesquisas envolvendo seres humanos; e sua aprovao foi obtida em 01 de
Setembro de 2014, por meio do parecer CEP/SD 777.624, e Certificado de
Apresentao para Apreciao tica (CAAE) n 34900414.4.0000.0102, conforme
anexo1.
Para os especialistas que atenderam aos critrios de incluso e aceitaram
participar da pesquisa contemplaram a amostra mediante a assinatura digital do
TCLE.
Para manter a confidencialidade dos participantes estes foram identificados
aleatoriamente pela letra E, seguida de numeral, sendo de 01 a 23 na primeira
rodada e 01 a 20 na segunda rodada; cdigos que foram utilizados para o resumo
das avaliaes, bem como para a apresentao e discusso dos resultados.
63

5 RESULTADOS

Este captulo contempla os dados resultantes das fases de construo do


instrumento e de sua validao, processo final que resultou na verso definitiva
denominada Checklist para a segurana do paciente em atendimento de
emergncia (FIGURAS 8 e 9).

5.1 ELABORAO DO CHECKLIST

O checklist foi construdo a partir de prticas assistenciais, mas que podem


contribuir para a segurana mnima dos pacientes enquanto recebem atendimento
em um servio de emergncia hospitalar. Das prticas contidas nos protocolos do
PNSP emergiram os itens aes essenciais durante o cuidado que podem evitar EA
nos pontos de assistncia ao paciente, e esto direcionadas para a promoo da
identificao do paciente; da evitabilidade de quedas, lceras por presso e a
infeces, e daqueles resultantes de erros no processo de administrao de
medicamentos e de procedimentos cirrgicos.
A primeira verso do checklist enviada aos especialistas continha seis
categorias de segurana, com perguntas definidas como Aes de segurana,
opes de resposta sim, no, no se aplica - NSA e uma com aes corretivas
que referem-se s aes tomadas pelo profissional frente ao de segurana/de
cuidado no realizada. Alm disso, a primeira verso apresentou-se em dois
modelos na primeira rodada: Modelo 1 (FIGURA 4), o checklist teve os itens de
checagem estruturados por categorias de segurana e no Modelo 2 (FIGURA 5) os
itens no foram identificados cada um em sua respectiva categoria. As categorias de
segurana foram assim dispostas:
a) Categoria 1 Identificao do paciente: apresentou quatro questes com trs
opes de resposta e uma ao de correo cada.
b) Categoria 2 Administrao de medicamentos: apresentou trs questes com
trs opes de resposta e uma ao de correo cada.
c) Categoria 3 Risco de quedas: apresentou trs questes com trs opes de
resposta e uma ao de correo cada.
d) Categoria 4 Risco de infeco: apresentou uma questo com trs opes de
resposta uma ao de correo cada.
64

e) Categoria 5 Risco de leses de pele: apresentou trs itens de checagem, sendo


duas delas questes com opes de resposta sim e no, e uma ao de correo
cada e o terceiro item de checagem uma questo aberta, sem opes de resposta,
mas com espao para ser descrito qual a conduta adotada pelo.
f) Categoria 6 Risco cirrgico e outros: apresentou quatro questes com trs
opes de resposta e uma ao de correo para cada uma.

FIGURA 4 MODELO 1: CHECKLIST ESTRUTURADO EM CATEGORIAS

FONTE: O autor (2015)


65

FIGURA 5 MODELO 2: CHECKLIST NO ESTRUTURADO EM CATEGORIAS

FONTE: O autor (2015)

Os itens elencados na primeira verso constituram o Manual para


compreenso do contedo do checklist para a segurana do paciente em
atendimento de emergncia (APNDICE 1) enviado para os especialistas na
primeira rodada juntamente com o questionrio online (APNDICE 2). Aps as
sugestes dos especialistas na primeira rodada de validao a verso 1 do checklist
foi modificada, dando origem verso 2, que conforme demonstrado nas figuras 6 e
7, houve desde modificaes de termos at excluso de itens do instrumento.
66

FIGURA 6 SEGUNDA VERSO DO CHECKLIST (PGINA DA FRENTE)

FONTE: O autor (2015)


67

FIGURA 7 SEGUNDA VERSO DO CHECKLIST (VERSO DA PGINA)

FONTE: O autor (2015)


NOTA: Adaptado de Urbanetto et al (2013) e Paranhos e Santos (1999).

Na segunda rodada foram enviados aos especialistas o questionrio online


(APNDICE 3) contendo a segunda verso do checklist e o resumo (APNDICE 7)
contemplando todas as sugestes mencionadas na rodada anterior. A partir da
segunda e ltima rodada de validao, a verso final do checklist (FIGURAS 8 e 9)
68

foi definida com poucas modificaes; e ao final passou pelo processo de reviso de
portugus.

FIGURA 8 VERSO FINAL DO CHECKLIST (PGINA DA FRENTE)

FONTE: O autor (2015)


69

FIGURA 9 VERSO FINAL DO CHECKLIST (VERSO DA PGINA)

FONTE: O autor (2015)


NOTA: Adaptado de Urbanetto et al (2013) e Paranhos e Santos (1999).
70

5.2 VALIDAO DO CONTEDO DO INSTRUMENTO

Etapa em que os especialistas avaliaram o contedo do instrumento, itens


desenvolvidos e seus atributos. Apresenta-se, primeiramente, o perfil dos
participantes.

5.2.1 Perfil dos participantes

Do total de especialistas que aceitaram participar da pesquisa, 23


contemplaram a amostra na primeira rodada de validao e 20 da segunda rodada.
A maioria dos especialistas so enfermeiras com tempo de formao entre 3 a 38
anos e com titulao de doutor. O ps-doutorado foi considerado dentro do grupo de
doutores, sendo que na primeira rodada houve quatro doutores com esta formao e
na segunda rodada trs (Tabelas 1 e 2).

TABELA 1 SEXO, FORMAO ACADMICA E TITULAO DOS ESPECIALISTAS 2015

Variveis 1 Rodada 2 Rodada


% (n=23) % (n=20)
Feminino 73,9 75,0
Sexo
Masculino 26,1 25,0
Formao Enfermagem 91,3 90,0
acadmica Medicina 8,7 10,0
Graduao 4,3 5,0
Ps-graduao (lato
17,4 20,0
Titulao sensu)
Mestrado 13,0 15,0
Doutorado 65,2 60,0
FONTE: O autor (2015)
NOTA: Um enfermeiro possui formao em farmcia-bioqumica; quatro participantes doutores
possuem ps-doutorado, na primeira rodada; e trs na segunda rodada

TABELA 2 IDADE DOS PARTICIPANTES 2015

Varivel idade

RODADA n Mdia Mediana Moda Mnimo Mximo Desvio padro

PRIMEIRA 23 38,9 36 27 24 62 11,4

SEGUNDA 20 38,75 36 44 24 62 11,969


FONTE: O autor (2015)
71

A tabela 3 apresenta o total de participantes de acordo com as associaes


titulao dos especialistas e as respostas da avaliao do checklist, expertise e as
respostas da avaliao e rea de atuao e as respostas da avaliao. Observou-se
que apesar de o quantitativo no ser igual nas associaes com nmero maior de
participantes doutores, o percentual de participao foi semelhante nas duas
rodadas.

TABELA 3 QUANTITATIVO DE ESPECIALSTAS INCLUDOS NA ASSOCIAO ENTRE A


TITULAO APRESENTADA, EXPERTISE PROFISSIONAL, REA DE ATUAO E
AS RESPOSTAS DO QUESTIONRIO DE AVALIAO DO CHECKLIST 2015
1 Rodada 2 Rodada
Associaes
(n=23) (n=20)

Doutor 15 (65,2%) 12 (60,0%)


Titulao
No doutor 8 (34,8%) 8 (40,0%)

Expertise em segurana do paciente 13 (56,5%) 11 (55,0%)


Expertise
Expertise em emergncia 10 (43,5%) 9 (45,0%)
Docncia 16 (80%) 13 (76,5%)
Atuao
Assistncia 4 (20%) 4 (23,5%)
FONTE: O autor (2015)
NOTA: Trs participantes foram ocludos na anlise do campo de atuao, pois atuam conjuntamente
em docncia e assistncia, o que inviabilizou a anlise por meio do teste exato de Fisher, uma vez
que o teste permite o cruzamento de duas variveis com outras duas variveis; no caso, a associao
entre respostas concordo e discordo e atuao docncia e assistncia.

A seguir, esto apresentados os resultados relativos primeira rodada de


validao do instrumento no processo de validao de contedo.

5.2.2 Resultados da primeira rodada de validao

5.2.2.1 Descrio das respostas relativas primeira rodada de avaliao

O questionrio de avaliao online possui 32 perguntas que avaliam o


instrumento em seu contedo individual, atributos e aplicabilidade. Na tabela 4
apresentam-se as respostas quanto avaliao do contedo dos itens individuais,
contemplando respostas discordo totalmente, discordo, concordo e concordo
totalmente'. Na ltima coluna da tabela esto indicados os percentuais das respostas
das questes de 1 a 31 com os graus de concordncia de cada item agrupados em
72

'concordo e concordo totalmente', relativos a percentuais que garantem o ndice de


validade de contedo.
A questo 32 no foi inserida no clculo do IVC, pois se refere opinio
pessoal dos especialistas quanto melhor forma de apresentao do checklist, se
as perguntas do instrumento deveriam estar agrupadas conforme as seis categorias
de segurana a que pertencem ou se deveriam ser descritas uma aps a outra, sem
o agrupamento que identifica a qual categoria pertence (FIGURAS 4 e 5). Do total de
participantes, 20 (87%) optaram pelo modelo do checklist que organiza e identifica
as perguntas conforme as categorias de segurana.

TABELA 4 DISTRIBUIO DAS CONCORDNCIAS DAS QUESTES 1 A 31 DO


QUESTIONRIO NA PRIMEIRA RODADA DE AVALIAO 2015

Discordo Concordo Concordncia


Discordo Concordo
Questo totalmente totalmente (%)
(%) (%)
(%) (%)

1. Paciente identificado? - - 13,0 87,0 100,0

2. Identificao legvel? - 13,0 17,4 69,6 87,0

3. Identificao com 2
- 8,7 26,1 65,2 91,3
informaes?
4. Identificao da classificao
- 26,1 4,3 69,6 73,9
de risco?

5. Paciente alrgico? 8,7 4,3 13,0 73,9 87,0

6. Se alrgico, identificado como


8,7 8,7 4,3 78,3 82,6
tal?

7. Infuses identificadas? 4,3 4,3 21,7 69,6 91,3

8. Grades elevadas? - 8,7 13,0 78,3 91,3

9. Apresenta risco para queda? 8,7 13,0 13,0 65,2 78,3

10. Sinalizado o risco de queda? 4,3 4,3 17,4 73,9 91,3

11. lcool no ponto de


4,3 21,7 13,0 60,9 73,9
assistncia?

continua
73

TABELA 4 DISTRIBUIO DAS CONCORDNCIAS DAS QUESTES 1 A 31 DO


QUESTIONRIO NA PRIMEIRA RODADA DE AVALIAO 2015
continuao

Discordo Concordo Concordncia


Discordo Concordo
Questo totalmente totalmente (%)
(%) (%)
(%) (%)

12. Risco para integridade


13,0 8,7 13,0 65,2 78,3
cutnea?

13. H leso de pele instalada? 8,7 4,3 8,7 78,3 87,0

14. Conduta adotada 26,1 8,7 8,7 56,5 65,2

15. Em pr-operatrio? 8,7 13,0 8,7 69,6 78,3

16. Paciente em jejum? - 8,7 8,7 82,6 91,3

17. Stio cirrgico demarcado? 8,7 - 4,3 87,0 91,3

18. Tipagem sangunea


4,3 - 21,7 73,9 95,7
realizada?

19. Objetividade - 17,4 39,1 43,5 82,6

20. Clareza - 21,7 43,5 34,8 78,3

21. Preciso 4,3 17,4 56,5 21,7 78,3

22. Pertinncia - 8,7 52,2 39,1 91,3

23. Validade - 13,0 47,8 39,1 87,0

24. Viabilidade - 4,3 47,8 47,8 95,7

25. Ttulo de cada categoria


- 4,3 26,1 69,6 95,7
adequado
26. Ttulos e questes
- 8,7 43,5 47,8 91,3
contemplam o PNSP
27. Uso do instrumento para
- - 52,2 47,8 100,0
preveno de incidentes
28. Uso do instrumento na
- 4,3 47,8 47,8 95,7
identificao de riscos
29. Replicao do checklist em
- 8,7 43,5 47,8 91,3
outros servios

continua
74

TABELA 4 DISTRIBUIO DAS CONCORDNCIAS DAS QUESTES 1 A 31 DO


QUESTIONRIO NA PRIMEIRA RODADA DE AVALIAO 2015
concluso

Discordo Concordo Concordncia


Discordo Concordo
Questo totalmente totalmente (%)
(%) (%)
(%) (%)

30. Confirma aes mnimas de


- - 39,1 60,9 100,0
segurana

31. Elementos faltantes 17,4 8,7 34,8 39,1 73,9

FONTE: O autor (2015)


NOTA: A ltima coluna refere-se porcentagem resultante do agrupamento das respostas concordo
e concordo totalmente

As questes 1 a 18 contemplam o primeiro julgamento dos itens individuais


do checklist. Destes, destacam-se os itens 1 e 14, respectivamente: 'Paciente
identificado?', que atingiu 100% de escore de concordncia e 'Conduta adotada', que
alcanou o menor escore de todos os itens e nico a no atingir os 70% de
aceitao. Apesar do item um ter alcanado 100%, este recebeu sugestes a fim de
aprimorar a redao, questionamentos e sugestes. O item 14 mostrou-se pouco
compreensvel e coerente com a finalidade de um checklist; conforme cinco
especialistas a questo ficou imprecisa quanto ao objetivo, muito ampla e com
necessidade de serem inseridas opes para resposta; o que determinou sua
excluso e substituio para a segunda rodada.
Algumas sugestes referentes aos itens individuais do checklist esto
dispostas abaixo no quadro 6 e detalhadas no apndice 7.

QUADRO 6 PRINCIPAIS SUGESTES RELATIVAS AOS ITENS INDIVIDUAIS 1 A 18


QUESTO SUGESTO
03 Detalhar sigla NSA (1 especialista)
Inserir uma opo de resposta o desconhecimento da alergia do paciente (4
05
especialistas)
07 Inserir quais so os critrios de identificao (2 especialistas)
Modificar a redao da pergunta trocando o termo 'lcool' e 'ponto de assistncia'
11
por termos sinnimos (4 especialistas)
Modificar a redao da pergunta, trocar os termos 'instalada', e 'leso de pele' (4
13
especialistas)
15 Modificar a redao da pergunta (3 especialistas)
FONTE: O autor (2015)
75

As questes 19 a 24 avaliaram os atributos objetividade, clareza, preciso,


pertinncia, validade e viabilidade e atingiram ndices entre 78,3% a 95,7% de
concordncia. Algumas consideraes feitas nos atributos foram: 1. realizar a
melhoria da redao das perguntas, 2. especificar parmetros para avaliar o risco
para quedas e para o desenvolvimento de lceras por presso, 3. ampliar questes
e adequar o instrumento de acordo com cada realidade institucional, entre outros
(APNDICE 7).
As questes 25 a 31 so relativas avaliao geral sobre ttulo, contedo,
uso e replicao do checklist. Os itens obtiveram altos ndices de concordncia, a
destacar que 100% dos participantes concordaram sobre 'o uso do instrumento na
preveno de incidentes' e que este 'confirma aes mnimas de segurana' durante
o cuidado. Com relao aos ttulos das categorias, foram consideradas as opinies
dos especialistas que discorreram quanto ao ttulo risco de leses de pele e risco
cirrgico e outros, e ao final foram modificados para risco para lceras por presso
e risco cirrgico.
O item 31, 'Elementos faltantes no instrumento', obteve 73,9% de
concordncia, ou seja, atribui valor negativo de respostas uma vez que significa que
os especialistas entenderam faltar elementos de acordo com o objetivo proposto.
Comentrios referentes avaliao geral do checklist retomam sugestes dadas no
decorrer da avaliao dos itens individuais, outros confirmam a possibilidade do uso
do instrumento nas unidades de emergncia hospitalar, e outros que o checklist
uma ferramenta para prevenir incidentes no cuidado (APNDICE 7).
Desta forma, verifica-se que na primeira rodada de validao apenas dois
itens do questionrio (perguntas 14 e a 31) no atingiram 70% de concordncia.
Estes foram readequados e avaliados na segunda rodada de julgamento. Os
escores dos demais itens variaram entre 73,9% e 100% e, apesar de demonstrarem
o alcance do consenso dos participantes, todas as sugestes e comentrios foram
analisados e considerados para aprimoramento da primeira verso. Desta forma,
todos os itens sofreram alteraes, o que resultou na reformulao do instrumento e
origem da segunda verso (APNDICE 7).
O IVC do instrumento como um todo, da verso inicial, atingiu 87% o que
indica que se a pesquisa fosse finalizada na primeira rodada, o instrumento j seria
considerado validado. O alpha de Crombach obteve ndice de 0,91, o que indica
excelente consistncia interna do instrumento.
76

5.2.2.2 Anlise das respostas de avaliao e concordncia na primeira rodada de


validao de acordo com a caracterizao dos participantes

As tabelas 5, 6 e 7 mostram o resultado do teste de Fisher dos resultados


da primeira rodada aplicando-se os cruzamentos participantes doutores e no
doutores e as respostas do checklist; participantes com expertise em segurana do
paciente e com expertise em emergncia e as respostas do checklist; e campo da
atuao profissional, docncia ou assistncia e as respostas do checklist.
Ao associar a titulao dos participantes com as respostas relativas
avaliao dos itens do checklist, por meio da hiptese de que h diferena entre as
respostas dos especialistas doutores e no doutores, todos os itens apresentaram
valor-p maior que 0,05 (TABELA 5).

TABELA 5 ASSOCIAO ENTRE A TITULAO E AS RESPOSTAS DA AVALIAO DOS ITENS


DO CHECKLIST NA PRIMEIRA RODADA 2015
Titulao
Respostas (n=20)
Questes Valor-p
No doutor
Doutor (n=15)
(n=8)
Concorda 15 8
1. Paciente identificado? 1,0000
Discorda - -
Concorda 12 8
2. Identificao legvel? 0,5257
Discorda 3 -
3. Identificao com 2 Concorda 13 8
0,5257
informaes? Discorda 2 -
4. Identificao da classificao de Concorda 9 8
0,0581
risco? Discorda 6 -
Concorda 12 8
5. Paciente alrgico? 0,5257
Discorda 3 -
Concorda 11 8
6. Se alrgico, identificado como tal? 0,2569
Discorda 4 -
Concorda 13 8
7. Infuses identificadas? 0,5257
Discorda 2 -
Concorda 13 8
8. Grades elevadas? 0,5257
Discorda 2 -
Concorda 10 8
9. Apresenta risco para queda? 0,1221
Discorda 5 -
Concorda 13 8
10. Sinalizado o risco de queda? 0,5257
Discorda 2 -
continua
77

TABELA 5 ASSOCIAO ENTRE A TITULAO E AS RESPOSTAS DA AVALIAO DOS ITENS


DO CHECKLIST NA PRIMEIRA RODADA 2015
concluso

Titulao
(n=20)
Questes Respostas Valor-p
No doutor
Doutor (n=15)
(n=8)
Concorda 9 8
11. lcool no ponto de assistncia? 0,0581
Discorda 6 -
Concorda 10 8
12. Risco para integridade cutnea? 0,1221
Discorda 5 -
Concorda 12 8
13. H leso de pele instalada? 0,5257
Discorda 3 -
Concorda 8 7
14. Conduta adotada 0,1764
Discorda 7 1
Concorda 11 7
15. Em pr-operatrio? 0,6213
Discorda 4 1
Concorda 13 8
16. Paciente em jejum? 0,5257
Discorda 2 -
Concorda 15 6
17. Stio cirrgico demarcado? 0,1107
Discorda - 2
Concorda 15 7
18. Tipagem sangunea realizada? 0,3478
Discorda - 1
Concorda 12 7
19. Objetividade 1,0000
Discorda 3 1
Concorda 10 8
20. Clareza 0,1221
Discorda 5 -
Concorda 11 7
21. Preciso 0,6213
Discorda 4 1
Concorda 13 8
22. Pertinncia 0,5257
Discorda 2 -
Concorda 12 8
23. Validade 0,5257
Discorda 3 -
Concorda 14 8
24. Viabilidade 1,0000
Discorda 1 -
25. Ttulo de cada categoria est Concorda 14 8
1,0000
adequado Discorda 1 -
26. Ttulos e questes contemplam o Concorda 14 7
1,0000
PNSP Discorda 1 1
27. Uso do instrumento na Concorda 15 8
1,0000
preveno de incidentes Discorda - -
28. Uso do instrumento na Concorda 14 8
1,0000
identificao de riscos Discorda 1 -
Concorda 14 7
29. Replicao do checklist 1,0000
Discorda 1 1
30. Confirma aes mnimas de Concorda 15 8
1,0000
segurana Discorda - -
31. Elementos faltantes no Concorda 11 6
1,0000
instrumento Discorda 4 2
FONTE: O autor (2015)
NOTA: Valor-p calculado pelo teste exato de Fisher
78

Ao associar a expertise e as respostas da avaliao do checklist, obteve-se


que houve influncia da expertise profissional no quesito clareza do instrumento
com p=0,0457 (TABELA 6); e nos demais itens no teve significncia estatstica.

TABELA 6 ASSOCIAO ENTRE A EXPERTISE E AS RESPOSTAS DA AVALIAO DOS ITENS


DO CHECKLIST NA PRIMEIRA RODADA 2015
Expertise
(n=23)
Questes Respostas Valor-p
Emergncia Segurana do
(n=10) Paciente (n=13)
Concorda 10 13
1. Paciente identificado? 1,0000
Discorda - -
Concorda 10 10
2. Identificao legvel? 0,2292
Discorda - 3
3. Identificao com 2 Concorda 10 11
0,4861
informaes? Discorda - 2
4. Identificao da classificao de Concorda 9 8
0,1790
risco? Discorda 1 5
Concorda 10 10
5. Paciente alrgico? 0,2292
Discorda - 3
6. Se alrgico, identificado como Concorda 10 9
0,1045
tal? Discorda - 4
Concorda 10 11
7. Infuses identificadas? 0,4861
Discorda - 2
Concorda 10 11
8. Grades elevadas? 0,4861
Discorda - 2
Concorda 10 8
9. Apresenta risco para queda? 0,2292
Discorda - 5
Concorda 10 11
10. Sinalizado o risco de queda? 0,4861
Discorda - 2
Concorda 9 8
11. lcool no ponto de assistncia? 0,1790
Discorda 1 5
12. Risco para integridade Concorda 10 8
0,1221
cutnea? Discorda 5 -
Concorda 10 10
13. H leso de pele instalada? 0,2292
Discorda - 3
Concorda 9 6
14. Conduta adotada 0,0743
Discorda 1 7
Concorda 9 9
15. Em pr-operatrio? 0,3393
Discorda 1 4
Concorda 10 11
16. Paciente em jejum? 0,4861
Discorda - 2
Concorda 8 13
17. Stio cirrgico demarcado? 0,1778
Discorda 2 -
Concorda 9 13
18. Tipagem sangunea realizada? 0,4348
Discorda 1 -
Concorda 9 10
19. Objetividade 0,6036
Discorda 1 3
continua
79

TABELA 6 ASSOCIAO ENTRE A EXPERTISE E AS RESPOSTAS DA AVALIAO DOS ITENS


DO CHECKLIST NA PRIMEIRA RODADA - 2015
concluso

Expertise
(n=23)
Questes Respostas Valor-p
Emergncia Segurana do
(n=10) Paciente (n=13)
Concorda 10 8
20. Clareza 0,0457
Discorda - 5
Concorda 9 9
21. Preciso 0,3393
Discorda 1 4
Concorda 10 11
22. Pertinncia 0,4861
Discorda - 2
Concorda 10 10
23. Validade 0,2292
Discorda - 3
Concorda 10 12
24. Viabilidade 1,0000
Discorda - 1
25. Ttulo de cada categoria est Concorda 10 12
1,0000
adequado Discorda - 1
26. Ttulos e questes contemplam Concorda 9 12
1,0000
o PNSP Discorda 1 1
27. Uso do instrumento na Concorda 10 13
1,0000
preveno de incidentes Discorda - -
28. Uso do instrumento na Concorda 10 12
1,0000
identificao de riscos Discorda - 1
Concorda 9 12
29. Replicao do checklist 1,0000
Discorda 1 1
30. Confirma aes mnimas de Concorda 10 13
1,0000
segurana Discorda - -
31. Elementos faltantes no Concorda 7 10
1,0000
instrumento Discorda 3 3
FONTE: O autor (2015)
NOTA: Valor-p calculado pelo teste exato de Fisher

TABELA 7 ASSOCIAO ENTRE A ATUAO PROFISSIONAL E AS RESPOSTAS DA


AVALIAO DOS ITENS DO CHECKLIST NA PRIMEIRA RODADA 2015
Campo atuao
(n=20)
Questes Respostas Valor-p
Assistncia Docncia
(n=4) (n=16)
Concorda 4 16
1. Paciente identificado? -
Discorda - -
Concorda 4 13
2. Identificao legvel? 1,0000
Discorda - 3
3. Identificao com 2 Concorda 4 14
1,0000
informaes? Discorda - 2
4. Identificao da classificao de Concorda 4 11
0,5304
risco? Discorda - 5
continua
80

TABELA 7 ASSOCIAO ENTRE A ATUAO PROFISSIONAL E AS RESPOSTAS DA


AVALIAO DOS ITENS DO CHECKLIST NA PRIMEIRA RODADA 2015
continuao

Campo atuao
(n=20)
Questes Respostas Valor-p
Assistncia Docncia
(n=4) (n=16)
Concorda 4 13
5. Paciente alrgico? 1,0000
Discorda - 3
Concorda 4 12
6. Se alrgico, identificado como tal? 0,5377
Discorda - 4
Concorda 4 14
7. Infuses identificadas? 1,0000
Discorda - 2
Concorda 4 15
8. Grades elevadas? 1,0000
Discorda - 1
Concorda 4 11
9. Apresenta risco para queda? 0,5304
Discorda - 5
Concorda 4 14
10. Sinalizado o risco de queda? 1,0000
Discorda - 2
Concorda 4 10
11. lcool no ponto de assistncia? 0,2674
Discorda - 6
Concorda 4 12
12. Risco para integridade cutnea? 0,5377
Discorda - 4
Concorda 4 14
13. H leso de pele instalada? 1,0000
Discorda - 2
Concorda 3 9
14. Conduta adotada 0,6186
Discorda 1 7
Concorda 4 11
15. Em pr-operatrio? 0,5304
Discorda - 5
Concorda 4 14
16. Paciente em jejum? 1,0000
Discorda - 2
Concorda 2 16
17. Stio cirrgico demarcado? 0,0317
Discorda 2 -
Concorda 3 16
18. Tipagem sangunea realizada? 0,2000
Discorda 1 -
Concorda 3 13
19. Objetividade 1,0000
Discorda 1 3
Concorda 4 12
20. Clareza 0,5377
Discorda - 4
Concorda 3 12
21. Preciso 1,0000
Discorda 1 4
Concorda 4 14
22. Pertinncia 1,0000
Discorda - 2
Concorda 4 13
23. Validade 1,0000
Discorda 3 3
Concorda 4 15
24. Viabilidade 1,0000
Discorda - 1
continua
81

TABELA 7 ASSOCIAO ENTRE A ATUAO PROFISSIONAL E AS RESPOSTAS DA


AVALIAO DOS ITENS DO CHECKLIST NA PRIMEIRA RODADA 2015
concluso

Campo atuao
(n=20)
Questes Respostas Valor-p
Assistncia Docncia
(n=4) (n=16)
25. Ttulo de cada categoria est Concorda 4 15
1,0000
adequado Discorda - 1
26. Ttulos e questes contemplam o Concorda 3 15
1,0000
PNSP Discorda 1 1
27. Uso do instrumento na Concorda 4 16
-
preveno de incidentes Discorda - -
28. Uso do instrumento na Concorda 4 15
1,0000
identificao de riscos Discorda - 1
Concorda 4 16
29. Replicao do checklist -
Discorda - -
30. Confirma aes mnimas de Concorda 4 16
-
segurana Discorda - -
31. Elementos faltantes no Concorda 3 11
1,0000
instrumento Discorda 1 5
FONTE: O autor (2015)
NOTA: Valor-p calculado pelo teste exato de Fisher

Relativo tabela 7, comparao entre a concordncia dos especialistas de


acordo com o campo de atuao assistncia e docncia, demonstra-se que o valor-p
no foi significativo, e portanto, os resultados informam que no houve diferena
entre as respostas de especialistas que atuam na assistncia e de especialistas que
atuam na docncia.

5.2.3 Resultados da segunda rodada de validao

5.2.3.1 Descrio das respostas relativas segunda rodada de avaliao

Na tabela 8 so descritos os resultados referentes concordncia dos


participantes na avaliao do contedo dos itens individuais do checklist realizada
na segunda rodada de validao, com o percentual organizado nos quatro escores
de respostas discordo totalmente, discordo, concordo e concordo totalmente'; e no
agrupamento das respostas Concordo e Concordo totalmente.
82

Verifica-se que todos os itens atingiram a mdia para considerar sua


validade, com apenas dois itens com IVC inferior a 90% (itens 4 e 5), estando os
demais entre 90% e 100% de concordncia.

TABELA 8 DISTRIBUIO DAS CONCORDNCIAS DAS QUESTES 1 A 31 DO


QUESTIONRIO NA SEGUNDA RODADA DE AVALIAO 2015

Discordo Concordo
Discordo Concordo Concordncia
Questo totalmente totalmente
(%) (%) (%)
(%) (%)

1. Paciente est identificado? - 5 15 80 95

2. A identificao est legvel? - - 10 90 100

3. Identificao contm duas ou


- - 15 85 100
mais informaes?
4. Classificao de risco
20 10 10 60 70
identificada?

5. Paciente alrgico? 5 15 15 65 80

6. Se alrgico, est identificado? - - 5 95 100

7. As infuses esto identificadas? - - - 100 100

8. Sinalizado o grau de risco para


- 5 25 70 95
queda?
9. Paciente/acompanhante orientado
5 - 5 90 95
sobre o risco para queda?

10. As grades esto elevadas? 5 - 15 80 95

11. Soluo alcolica prximo ao


5 5 5 85 90
paciente?
12. Apresenta risco para lcera por
- 10 15 75 90
presso?

13. Sinalizado o grau de risco? 10 - 35 55 90

14. Apresenta lcera por presso? - - 30 70 100

15. Paciente em pr-operatrio? - - 5 95 100

continua
83

TABELA 8 DISTRIBUIO DAS CONCORDNCIAS DAS QUESTES 1 A 31 DO


QUESTIONRIO NA SEGUNDA RODADA DE AVALIAO 2015
continua

Discordo Concordo
Discordo Concordo Concordncia
Questo totalmente totalmente
(%) (%) (%)
(%) (%)

16. Paciente em jejum? 5 - 5 90 95

17. Stio cirrgico demarcado? - - 5 95 100

18. Tipagem sangunea realizada? - - 10 90 100

19. Objetividade - - 20 80 100

20. Clareza - - 25 75 100

21. Preciso - - 30 70 100

22. Pertinncia - 5 10 85 95

23. Validade - - 25 75 100

24. Viabilidade - - 35 65 100

25. Ttulo de cada categoria est


- - 20 80 100
adequado
26. Ttulos e questes contemplam
- - 30 70 100
o PNSP
27. Uso do instrumento na
- - 10 90 100
preveno de incidentes
28. Uso do instrumento na
- - 15 85 100
identificao de riscos

29. Replicao do checklist - 5 35 60 95

30. Confirma aes mnimas de


- - 5 95 100
segurana
31. Elementos faltantes no
60 15 15 10 25
instrumento
FONTE: A autora (2015)
NOTA: A ltima coluna refere-se porcentagem resultante do agrupamento das respostas concordo e
concordo totalmente
84

5.2.3.2 Anlise das respostas de avaliao e concordncia na segunda rodada de


validao de acordo com a caracterizao dos participantes

Assim como na rodada anterior foram verificadas as hipteses de


divergncia de respostas entre os especialistas conforme titulao, expertise na rea
de segurana do paciente e campo da atuao profissional. Observa-se que a
verificao da divergncia das respostas, ou seja, o clculo de p no foi possvel em
vrios itens do questionrio de avaliao, uma vez que estes no obtiveram
discordncia, mas sim 100% de aceitao (TABELA 9, 10 e 11). Dos itens em que o
clculo foi possvel, o p no demonstrou diferena estatstica significativa.

TABELA 9 ASSOCIAO ENTRE A TITULAO E AS RESPOSTAS DA AVALIAO DOS ITENS


DO CHECKLIST NA SEGUNDA RODADA 2015
Titulao
Respostas
(n=20)
Questes Valor-p
Doutorado No doutorado
(n=12) (n=8)
Concorda 11 8
1. Paciente est identificado? 1,0000
Discorda 1 -
Concorda 12 8
2. A identificao est legvel? -
Discorda - -
3. Identificao com duas ou Concorda 12 8
-
mais informaes? Discorda - -
4. Classificao de risco Concorda 8 4
1,0000
identificada? Discorda 6 2
Concorda 8 8
5. Paciente alrgico? 1,0000
Discorda 4 -
Concorda 12 8
6. Se alrgico, est identificado? -
Discorda - -
7. As infuses esto Concorda 12 8
-
identificadas? Discorda - -
8. Sinalizado o grau de risco para Concorda 11 8
1,0000
queda? Discorda 1 -
9. Paciente/acompanhante Concorda 11 8
orientado sobre o risco para 1,0000
queda? Discorda 1 -

Concorda 11 8
10. As grades esto elevadas? 1,0000
Discorda 1 -
11. Soluo alcolica prximo ao Concorda 11 7
1,0000
paciente? Discorda 1 1
12. Apresenta risco para lcera Concorda 11 7
1,0000
por presso? Discorda 1 1
continua
85

TABELA 9 ASSOCIAO ENTRE A TITULAO E AS RESPOSTAS DA AVALIAO DOS ITENS


DO CHECKLIST NA SEGUNDA RODADA 2015
concluso

Titulao
Respostas (n=20)
Questes Valor-p
Doutorado No doutorado
(n=12) (n=8)
Concorda 10 8
13. Sinalizado o grau de risco? 1,0000
Discorda 2 -
14. Apresenta lcera por Concorda 12 8
-
presso? Discorda - -
Concorda 12 8
15. Paciente em pr-operatrio? -
Discorda - -
Concorda 11 8
16. Paciente em jejum? 1,0000
Discorda 1 -
Concorda 12 8
17. Stio cirrgico demarcado? -
Discorda - -
18. Tipagem sangunea Concorda 12 8
-
realizada? Discorda - -
Concorda 12 8
19. Objetividade -
Discorda - -
Concorda 12 8
20. Clareza -
Discorda - -
Concorda 12 8
21. Preciso -
Discorda - -
Concorda 11 8
22. Pertinncia 1,0000
Discorda 1 -
Concorda 12 8
23. Validade -
Discorda - -
Concorda 12 8
24. Viabilidade -
Discorda - -
25. Ttulo de cada categoria est Concorda 12 8
-
adequado Discorda - -
26. Ttulos e questes Concorda 12 8
-
contemplam o PNSP Discorda - -
27. Uso do instrumento na Concorda 12 8
-
preveno de incidentes Discorda - -
28. Uso do instrumento na Concorda 12 8
-
identificao de riscos Discorda - -
Concorda 12 7
29. Replicao do checklist 1,0000
Discorda - 1
30. Confirma aes mnimas de Concorda 12 8
-
segurana Discorda - -
31. Elementos faltantes no Concorda 3 2
1,0000
instrumento Discorda 9 6
FONTE: o autor (2015)
NOTA: Valor-p calculado pelo teste exato de Fisher
86

TABELA 10 ASSOCIAO ENTRE A EXPERTISE E AS RESPOSTAS DA AVALIAO DOS


ITENS DO CHECKLIST NA SEGUNDA RODADA 2015
Expertise (n=20)
Questes Respostas Segurana do Valor-p
Emergncia
Paciente
(n=9)
(n=11)
Concorda 9 10
1. Paciente est identificado? 1,0000
Discorda - 1
Concorda 9 11
2. A identificao est legvel? -
Discorda - -
3. Identificao com duas ou mais Concorda 9 11
-
informaes? Discorda - -
Concorda 6 8
4. Classificao de risco identificada? 0,9676
Discorda 3 3
Concorda 9 7
5. Paciente alrgico? 0,9676
Discorda - 4
Concorda 9 11
6. Se alrgico, est identificado? -
Discorda - -
Concorda 9 11
7. As infuses esto identificadas? -
Discorda - -
8. Sinalizado o grau de risco para Concorda 9 10
1,0000
queda? Discorda - 1
9. Paciente/acompanhante orientado Concorda 9 10
1,0000
sobre o risco para queda? Discorda - 1
Concorda 9 10
10. As grades esto elevadas? 1,0000
Discorda - 1
11. Soluo alcolica prximo ao Concorda 8 10
1,0000
paciente? Discorda 1 1
12. Apresenta risco para lcera por Concorda 8 10
1,0000
presso? Discorda 1 1
Concorda 9 9
13. Sinalizado o grau de risco? 1,000
Discorda - 2
Concorda 9 11
14. Apresenta lcera por presso? -
Discorda - -
Concorda 9 11
15. Paciente em pr-operatrio? -
Discorda - -
Concorda 9 10
16. Paciente em jejum? 1,0000
Discorda - 1
Concorda 9 11
17. Stio cirrgico demarcado? -
Discorda - -
Concorda 9 11
18. Tipagem sangunea realizada? -
Discorda - -
Concorda 9 11
19. Objetividade -
Discorda - -
Concorda 9 11
20. Clareza -
Discorda - -
continua
87

TABELA 10 ASSOCIAO ENTRE A EXPERTISE E AS RESPOSTAS DA AVALIAO DOS


ITENS DO CHECKLIST NA SEGUNDA RODADA 2015
concluso

Expertise (n=20)
Questes Respostas Segurana do Valor-p
Emergncia
Paciente
(n=9)
(n=11)
Concorda 9 11
21. Preciso -
Discorda - -
Concorda 9 10
22. Pertinncia 1,0000
Discorda - 1
Concorda 9 11
23. Validade -
Discorda - -
Concorda 9 11
24. Viabilidade -
Discorda - -
25. Ttulo de cada categoria est Concorda 9 11
-
adequado Discorda - -
26. Ttulos e questes contemplam o Concorda 9 11
-
PNSP Discorda - -
27. Uso do instrumento na preveno Concorda 9 11
-
de incidentes Discorda - -
28. Uso do instrumento na identificao Concorda 9 11
-
de riscos Discorda - -
Concorda 8 11
29. Replicao do checklist 1,0000
Discorda 1 -
30. Confirma aes mnimas de Concorda 9 11
-
segurana Discorda - -
Concorda 2 3
31. Elementos faltantes no instrumento 0,7866
Discorda 7 8
FONTE: A autora (2015)
NOTA: Valor-p calculado pelo teste exato de Fisher

TABELA 11 ASSOCIAO ENTRE O CAMPO DE ATUAO PROFISSIONAL E AS RESPOSTAS


DA AVALIAO DOS ITENS DO CHECKLIST NA SEGUNDA RODADA 2015
Campo atuao
Respostas (n=17)
Questes Valor-p
Assistncia Docncia
(n=4) (n=13)
Concorda 4 12
1. Paciente est identificado? 0,1000
Discorda - 1
Concorda 4 13
2. A identificao est legvel? -
Discorda - -
3. Identificao com duas ou mais Concorda 4 13
-
informaes? Discorda - -
Concorda 4 8
4. Classificao de risco identificada? 0,2605
Discorda - 5
Concorda 4 9
5. Paciente alrgico? 0,5194
Discorda - 4
continua
88

TABELA 11 ASSOCIAO ENTRE O CAMPO DE ATUAO PROFISSIONAL E AS RESPOSTAS


DA AVALIAO DOS ITENS DO CHECKLIST NA SEGUNDA RODADA 2015
continuao

Campo atuao
Respostas (n=17)
Questes Valor-p
Assistncia Docncia
(n=4) (n=13)
Concorda 4 13
6. Se alrgico, est identificado? -
Discorda - -
Concorda 4 13
7. As infuses esto identificadas? -
Discorda - -
8. Sinalizado o grau de risco para Concorda 4 12
1,0000
queda? Discorda - 1
9. Paciente/acompanhante orientado Concorda 4 12
1,0000
sobre o risco para queda? Discorda - 1
Concorda 4 12
10. As grades esto elevadas? 1,0000
Discorda - 1
11. Soluo alcolica prximo ao Concorda 3 12
0,4265
paciente? Discorda 1 1
12. Apresenta risco para lcera por Concorda 3 12
0,4265
presso? Discorda 1 1
Concorda 4 14
13. Sinalizado o grau de risco? 1,0000
Discorda - 2
Concorda 4 13
14. Apresenta lcera por presso? -
Discorda - -
Concorda 4 13
15. Paciente em pr-operatrio? -
Discorda - -
Concorda 4 12
16. Paciente em jejum? 1,0000
Discorda - 1
Concorda 4 13
17. Stio cirrgico demarcado? -
Discorda - -
Concorda 4 13
18. Tipagem sangunea realizada? -
Discorda - -
Concorda 4 13
19. Objetividade -
Discorda - -
Concorda 4 13
20. Clareza -
Discorda - -
Concorda 4 13
21. Preciso -
Discorda - -
Concorda 4 12
22. Pertinncia 1,0000
Discorda - 1
Concorda 4 13
23. Validade -
Discorda - -
Concorda 4 13
24. Viabilidade -
Discorda - -
25. Ttulo de cada categoria est Concorda 4 13
-
adequado Discorda - -
continua
89

TABELA 11 ASSOCIAO ENTRE O CAMPO DE ATUAO PROFISSIONAL E AS RESPOSTAS


DA AVALIAO DOS ITENS DO CHECKLIST NA SEGUNDA RODADA 2015
concluso
Campo atuao
Respostas (n=17)
Questes Valor-p
Assistncia Docncia
(n=4) (n=13)
26. Ttulos e questes contemplam o Concorda 4 13
-
PNSP Discorda - -
27. Uso do instrumento na Concorda 4 13
-
preveno de incidentes Discorda - -
28. Uso do instrumento na Concorda 4 13
-
identificao de riscos Discorda - -
Concorda 3 13
29. Replicao do checklist 1,0000
Discorda 1 -
30. Confirma aes mnimas de Concorda 4 13
-
segurana Discorda - -
31. Elementos faltantes no Concorda 1 4
1,0000
instrumento Discorda 3 9
FONTE: A autora (2015)
NOTA: Valor-p calculado pelo teste exato de Fisher

De maneira geral houve maior ndice de concordncia e menos sugestes


para aprimorar o instrumento na segunda rodada, em virtude de que as
consideraes da primeira rodada foram consideradas para a definio da segunda
verso do checklist, avaliada na segunda rodada de validao.

5.2.4 Comparao dos resultados de concordncia nas rodadas de validao

Abaixo esto demonstrados os ndices de concordncia e redao das


questes, de forma comparativa, entre as rodadas de validao, com destaque em
negrito para dficit do escore de concordncia na segunda rodada de trs dos 31
itens do questionrio de avaliao (TABELA 12).
90

TABELA 12 COMPARAO DO NDICE DE VALIDADE DE CONTEDO E REDAO DAS


QUESTES DO CHECKLIST NAS PRIMEIRA E SEGUNDA RODADAS DE
VALIDAO 2015
1 RODADA 2 RODADA
Concorda Concorda
Questo Questo
% (n=23) % (n=20)

1. Paciente identificado? 100 1. Paciente est identificado? 95

2. Identificao legvel? 87 2. A identificao est legvel? 100

3. Identificao com 2 3. Identificao com duas ou mais


91,3 100
informaes? informaes?

4. Identificao da classificao 4. Classificao de risco


73,9 70
de risco? identificada?

5. Paciente alrgico? 87 5. Paciente alrgico? 80

6. Se alrgico, identificado como


82,6 6. Se alrgico, est identificado? 100
tal?

7. Infuses identificadas? 91,3 7. As infuses esto identificadas? 100

8. Grades elevadas? 91,3 10. As grades esto elevadas? 95

9. Paciente/acompanhante
9. Apresenta risco para queda? 78,3 orientado sobre o risco para 95
queda?
8. Sinalizado o grau de risco para
10. Sinalizado o risco de queda? 91,3 95
queda?

11. lcool no ponto de 11. Soluo alcolica prxima ao


73,9 90
assistncia? paciente?

12. Risco para integridade 12. Apresenta risco para lcera por
78,3 90
cutnea? presso?

13. H leso de pele instalada? 87 14. Apresenta lcera por presso? 90

14. Conduta adotada 65,2 13. Sinalizado o grau de risco? 100

15. Em pr-operatrio? 78,3 15. Paciente em pr-operatrio? 100

16. Paciente em jejum? 91,3 16. Paciente em jejum? 95

17. Stio cirrgico demarcado? 91,3 17. Stio cirrgico demarcado? 100

18. Tipagem sangunea


95,7 18. Tipagem sangunea realizada? 100
realizada?

continua
91

TABELA 12 COMPARAO DO NDICE DE VALIDADE DE CONTEDO E REDAO DAS


QUESTES DO CHECKLIST NAS PRIMEIRA E SEGUNDA RODADAS DE
VALIDAO 2015
concluso
1 RODADA 2 RODADA
Concorda Concorda
Questo Questo
% (n=23) % (n=20)

19. Objetividade 82,6 19. Objetividade 100

20. Clareza 78,3 20. Clareza 100

21. Preciso 78,3 21. Preciso 100

22. Pertinncia 91,3 22. Pertinncia 95

23. Validade 87 23. Validade 100

24. Viabilidade 95,7 24. Viabilidade 100

25. Ttulo de cada categoria est 25. Ttulo de cada categoria est
95,7 100
adequado adequado

26. Ttulos e questes 26. Ttulos e questes contemplam


91,3 100
contemplam o PNSP o PNSP

27. Uso do instrumento na 27. Uso do instrumento na


100 100
preveno de incidentes preveno de incidentes

28. Uso do instrumento na 28. Uso do instrumento na


95,7 100
identificao de riscos identificao de riscos

29. Replicao do checklist em 29. Replicao do checklist em


91,3 95
outros servios outros servios

30. Confirma aes mnimas de 30. Confirma aes mnimas de


100 100
segurana segurana

31. Elementos faltantes no 31. Elementos faltantes no


73,9 25
instrumento instrumento
FONTE: A autora (2015)

Os dados comparativos mostram que na segunda rodada de validao os


itens 1, 4 e 5 obtiveram reduo no IVC. A redao dos itens 1 e 4 retornou forma
apresentada na primeira verso do checklist, a fim de manter maior adequao. O
item 5 apresentou divergncias nas sugestes, porm optou-se por mant-lo
conforme a segunda verso visto que as sugestes da primeira rodada foram
consideradas mais assertivas quanto ao propsito da questo.
Nas questes de 1 a 18 predominaram sugestes para realizao de reviso
de portugus e troca de termos na redao da pergunta ou na opo de resposta.
92

importante salientar que houve questionamentos acerca dos parmetros sobre a


avaliao e sinalizao dos riscos de queda e lceras por presso para que
direcione o profissional durante as conferncias destes itens do checklist; o que
originou a adio das escalas de mensurao de risco no verso da segunda verso
do instrumento antes do envio para a segunda rodada de julgamento. As questes
19 a 24, referentes aos atributos do instrumento, obtiveram aumento na
convergncia de respostas na segunda rodada.
As questes de 25 a 30 investigam o instrumento de maneira geral avaliando
se os ttulos das categorias e das perguntas esto adequados ao contedo e ao
contexto da segurana do paciente. Ainda, se o checklist auxilia na preveno de
incidentes e, consequentemente, na identificao dos riscos dos pacientes, se ele
pode ser utilizado nos servios, se h aes mnimas de segurana e se h carncia
de elementos a serem avaliados. Todos os itens da avaliao geral foram mais bem
aceitos na segunda rodada obtendo aumento dos seus IVC individuais; e destaca-se
a concordncia dos especialistas no quesito H elementos faltantes no instrumento
em que a discordncia foi acima de 70%, o que leva a afirmar que mais de 70% dos
participantes acreditam no faltar itens de acordo com a proposta estabelecida para
o checklist.
Ao avaliar o IVC dos itens do questionrio todo se observa que na segunda
rodada o instrumento atingiu ndice de 0,94, superior ao da primeira rodada, o que
refora a validade de seu contedo j alcanada na primeira rodada. O alpha de
Crombach indicou confiabilidade do instrumento mantendo-se em 0,91 nas duas
rodadas.
93

6 DISCUSSO

A construo de ferramentas do tipo checklist considerada uma estratgia


para a melhoria da qualidade da assistncia em sade e, consequentemente, da
segurana do paciente. O impacto de dados mundiais acerca da relao da
incidncia de erros decorrentes do cuidado (LEAPE; 1991; KOHN; CORRIGAN;
DONALDSON, 1999) destacou o assunto, o que salienta a necessidade de melhoria
da qualidade. No Brasil, iniciativa atual corresponde insero do PNSP, cujo
objetivo principal promover a segurana do paciente por meio da implementao
de medidas eficazes (BRASIL, 2013a).
O uso de instrumentos e tecnologias no cuidado pode ser considerado uma
estratgia e a rea da segurana do paciente, atualmente, uma das que se
destacam na contribuio de novas tecnologias (FIOCRUZ, 2014). Nesse contexto,
o checklist aliado importante no combate aos eventos adversos e na promoo da
segurana do paciente considerando os benefcios demonstrados, como a reduo
de mortes e complicaes ps-operatrias, a melhoria da comunicao, do trabalho
em equipe e o desenvolvimento de uma cultura de segurana (HAYNES et al., 2009;
OMS, 2009; VRIES et al., 2010; NUGENT et al., 2013; GILLESPIE et al., 2014). As
listas de checagem servem de roteiro que auxilia na preveno de incidentes por
falhas ou esquecimento, principalmente em situaes ou ambientes de cuidados
complexos e repetitivos (FRAGATA, 2010).
Considerando a rea para a qual se destina o produto desta pesquisa
emergncias mdicas deve-se considerar que a natureza do trabalho da equipe de
enfermagem no atendimento contnuo e aes de repetio predispem a ocorrncia
de erros que podem acarretar danos aos pacientes. Neste sentido, a adoo de
checklist para o cotidiano da assistncia consiste em uma estratgia vivel para a
preveno de agravos. O instrumento desta pesquisa pode pontuar potenciais
problemas que levam insegurana do paciente, originar indicadores de processo e
gerar ndices da qualidade da assistncia.
Entretanto, para que seja adotado o uso de instrumentos novos essencial
que os mesmos sejam considerados seguros e, segundo Mcglynn e Asch (1998),
isso possvel ao comprovar que o instrumento mede o fenmeno que se props a
medir a partir da sua validao de contedo. Na enfermagem, reviso integrativa em
94

bases nacionais e internacionais de 2013 demonstrou que a validao de contedo


o mtodo mais utilizado nos estudos (RIBEIRO et al., 2013).
Nesta pesquisa, a etapa de validao foi realizada em duas rodadas, o que
permitiu seu aprimoramento. O questionrio de avaliao, composto por 31
questes, permitiu o julgamento e resultou IVC de, no mnimo, 70%, e considerado
vlido, sem necessidade de realizao de nova rodada de julgamento pelos
especialistas. Entretanto, a fim de alcanar o mximo de convergncia de respostas
e o mais alto grau de confiabilidade do instrumento, todos os itens foram adequados
e reavaliados numa segunda rodada. A seguir, discutimos os resultados da primeira
e da segunda rodada, subdividindo o captulo pela caracterizao dos participantes,
julgamento dos itens individuais do checklist, atributos do instrumento e avaliao
geral do mesmo. Iniciamos pela caracterizao dos especialistas, pois permite a
contextualizao dos julgamentos de acordo com sua expertise.

6.1 CARACTERIZAO DOS ESPECIALISTAS

Na grande parte dos participantes desta pesquisa, tanto na primeira rodada


quanto na segunda prevaleceu o sexo feminino, dados que corroboram a outros
estudos de validao da rea da enfermagem (SEGANFREDO; ALMEIDA, 2011;
RODRIGUES et al., 2012; BORGES et al., 2013; POMPEO; ROSSI; PAIVA, 2014);
fato que pode estar relacionado questo da Enfermagem ser constituda, em sua
maioria, por mulheres; apesar de ser crescente o quantitativo masculino na profisso
(MACHADO; VIEIRA; OLIVEIRA, 2012) .
Nesta pesquisa, a enfermagem foi a categoria profissional que obteve maior
nmero de participantes (91,3% na primeira rodada e 90% na segunda). Apesar de
serem includos profissionais mdicos e farmacuticos na busca ativa, estes
representaram, respectivamente, 10% e 8,7% do comit de especialistas.
Considerando a titulao e o tempo de formao, dados importantes que conferem
percia dos especialistas no tema (MELO et al., 2011), prevaleceu a qualificao
mxima de doutores e com participantes com ps-doutorado.
Com relao mdia de idade apresentada pelos participantes, 38 anos,
assemelha-se a outro estudo de validao de instrumento brasileiro, que buscou
avaliar a habilidade da mensurao da presso arterial de graduandos de
instituies de ensino de nvel tcnico e superior de enfermagem no ano de 2012
95

cuja mdia dos participantes do comit de especialistas foi de 36,6 anos (TIBRCIO
et al., 2014).
O quantitativo de especialistas para: a) expertise em segurana do paciente
e em emergncia e b) atuao em docncia e em assistncia foi semelhante para as
duas rodadas (TABELA 3). A presena de especialistas com atuao na assistncia
e na pesquisa/docncia positiva uma vez que elencar especialistas tarefa
complexa devido falta de consenso na forma de seleo e os participantes com
estas caractersticas eram essenciais para promover o julgamento terico do
contedo e da sua potencial aplicabilidade no contexto assistencial.
Os resultados dos cruzamentos para verificar a divergncia entre: a)
respostas e titulao, b) respostas e expertise em segurana do paciente e
emergncia e c) respostas e o campo de atuao, temos que as tabelas 9, 10 e 11,
referentes segunda rodada de validao, apresentaram itens cuja realizao do
clculo para obteno do valor-p no foi possvel; resultado que para a pesquisa
atribui caracterstica positiva e importante, pois denota que estes itens alcanaram
100% de concordncia apesar da diferena entre a expertise dos participantes.
Na anlise da hiptese de diferena entre as respostas dos especialistas
doutores e no doutores todos os itens apresentaram valor-p acima de 0,05, o que
evidencia no haver diferenas. Demonstrou-se que os especialistas responderam
semelhantemente mesmo com uma amostragem com diferenas na titulao
(graduados e ps-graduados) (TABELA 9), o que reafirma a qualidade da avaliao.
A experincia no campo profissional da assistncia outro fator relacionado pouca
divergncia na avaliao entre os especialistas, pois esta expertise acrescentou
valor na avaliao do instrumento para a prtica do cotidiano da assistncia nos
servios de emergncia.
Ao avaliar se houve diferena significativa na associao entre a expertise
dos especialistas e as respostas da avaliao do checklist evidencia-se que houve a
diferena no quesito 'clareza do instrumento' na primeira rodada. Nos demais
quesitos as respostas demonstraram no haver divergncia de respostas entre os
profissionais com expertise em emergncia dos que possuem expertise em
segurana do paciente.
96

6.2 JULGAMENTO DOS ITENS DO CHECKLIST

Os itens do checklist foram replicados no questionrio de avaliao; todos


foram avaliados e alcanaram o escore de validade. Entretanto, mesmo com o
alcance do ndice eles foram adequados conforme as sugestes dos especialistas
em ambas as rodadas. Considerando que o instrumento foi estruturado em
categorias norteadas pelos protocolos do PNSP, sua organizao vem ao encontro
das Metas Internacionais para a Segurana do Paciente, as quais buscam a reduo
dos riscos e incidentes relacionados identificao de pacientes, falhas de
comunicao, erros de medicao, erros em procedimentos cirrgicos, infeces
associadas ao cuidado e quedas dos pacientes (ANVISA, 2013b).
Como o checklist foi criado a partir das recomendaes e protocolos, com
aes de preveno de diferentes naturezas, inicialmente foram apresentados dois
modelos da primeira verso do checklist, os quais se diferenciavam apenas em
relao organizao grfica, conforme apresentados nos resultados (FIGURAS 4 e
5). Desta forma, a discusso dos dados apresenta-se organizada de acordo com as
categorias do checklist e apresentados na forma de recorte da verso final intitulada
Checklist para a segurana do paciente em atendimento de emergncia.

6.2.1 Identificao do paciente

FIGURA 10 CATEGORIA IDENTIFICAO DO PACIENTE DA VERSO FINAL DO CHECKLIST

FONTE: O autor (2015)

A identificao do paciente um dos temas principais e nitidamente


essencial para a sua segurana. Uma falha na identificao pode desencadear
diferentes erros durante o cuidado, como incidentes no processo de administrao
de medicamentos, transfuses sanguneas, procedimentos diagnsticos e cirrgicos
(WHO, 2007). Apesar da sua importncia e de ser uma prtica recomendada
97

mundialmente, evidencia-se pouco o seu reconhecimento na preveno de danos, j


que esses tambm decorrem de inadequada identificao ou sua conferncia (TASE
et al., 2013).
Na presente pesquisa a identificao do paciente o primeiro item a ser
verificado e destacou-se por ser o nico da categoria que obteve 100% de
concordncia dos participantes. Apesar de alcanar o escore mximo de aceitao
este item recebeu sugestes para melhorar a redao e questionamentos sobre a
definio, no instrumento, de dispositivo padro para a identificao do paciente.
Esta categoria foi a nica que no gerou questionamentos sobre a
importncia e real necessidade, finalidade ou dupla interpretao, o que indicou a
clareza sobre a identificao do paciente como processo intrnseco e essencial do
cuidado. Entretanto, estudo de 2011 realizado em dois hospitais gerais do norte da
Inglaterra documentou como as pulseiras de identificao eram utilizadas e
evidenciou que, na prtica, h falta de padronizao no seu uso, o que incorre em
riscos para o paciente (SMITH et al., 2011).
A insero deste item de checagem justifica-se pelo fato de que a
identificao do paciente no rotina em todas as instituies no Brasil, e mesmo na
forma de identificar os pacientes, este processo ainda falho e acarreta danos.
preciso reconhecer o importante papel da identificao para a assistncia segura
(QUADRADO; TRONCHIN, 2012). Um exemplo de no adeso completa
estratgia foi apresentado em um estudo de 2012 realizado em um hospital
universitrio do sul do Brasil o qual mostrou que mesmo implantada na rotina, havia
pacientes sem o uso da pulseira (4,2%) e inconformidade na identificao (11,9%)
comprometendo a segurana (HOFFMEISTER; MOURA, 2015).
Alm de identificar corretamente o paciente necessrio conferir os dados
em todos os momentos do cuidado, aes muitas vezes negligenciadas. Identificar
corretamente refere-se insero de dados que possam diferenciar tal paciente de
outros e, desta forma, oferecer o atendimento ao paciente correto (BRASIL, 2013d).
Nesse sentido, recomenda-se que o paciente seja identificado logo ao chegar no
servio de sade, por meio de uma pulseira cuja identificao esteja e mantenha-se
legvel at o fim do tratamento, com as informaes: nome do paciente completo,
nome da me, data de nascimento, nmero do pronturio ou atendimento, sendo no
mnimo dois desses dados disponibilizados no dispositivo (BRASIL, 2013d).
98

Seguindo o raciocnio anterior, os itens 2 e 3 desta categoria referem-se,


respectivamente, legibilidade da identificao do paciente e a presena de duas ou
mais informaes que o distingue dos demais pacientes. Optou-se por inserir estes
dois itens de checagem, pois supe-se que nos servios nos quais a prtica da
identificao no padronizada, a legibilidade e o registro de informaes que
diferenciam os pacientes uns dos outros no prioridade. Apesar disso, os itens
atingiram 87% e 91,3% de concordncia na primeira rodada e 100% na segunda,
representando unanimidade na opinio dos especialistas sobre a importncia desta
checagem.
Um estudo longitudinal brasileiro, realizado em hospital de ensino com 800
leitos e que visou verificar a prtica assistencial em unidade de terapia intensiva, por
meio da observao das aes da enfermagem relativas segurana do paciente,
evidenciou que em 89% das pulseiras de identificao continham mais de duas
informaes e que a identificao dos leitos estava correta em 95% das
observaes (BARBOSA et al., 2014). Esse resultado refora que, apesar de estar
intrnseca ao cuidado, a identificao do paciente ainda negligenciada por diversos
fatores, fato que confirma a importncia da presente pesquisa em inserir, como item
de conferncia, a identificao do paciente e a legibilidade do dispositivo
identificador.
Outro estudo brasileiro que objetivou verificar a adeso dos profissionais
conferncia da identificao do paciente na pulseira concluiu que a implementao
de rotinas simples e treinamento aos profissionais reforam a adeso e auxiliam na
diminuio das chances de erros por identificao (HEMESATH et al., 2015). Da
mesma forma, salienta-se a importncia da adoo de medidas preventivas, como a
insero de checklists, uma vez que estes atuam como lembretes, alm de
direcionar o cuidado.
Com relao ao item 4 do checklist, sobre a presena do dispositivo que
identifica que o paciente passou pela triagem de classificao de risco, observa-se
variao entre 73,9% e 70% dos escores de concordncias nas rodadas um e dois,
respectivamente, baixos quando comparados aos dos demais itens desta categoria.
Os escores podem sinalizar que h comprometimento da compreenso do
item e da viabilidade de conferncia, uma vez que houve sugestes de troca de
termos e de alterao da redao, alm de apontamento de que o checklist
determinasse uma classificao de risco a ser seguida. No houve comentrios
99

sobre a relevncia do item e, desta forma, este se manteve no instrumento com


adaptaes e passou por nova avaliao dos especialistas.
Conferir a presena da pulseira de classificao de risco uma estratgia
sugerida a fim de checar que o paciente recebeu avaliao do seu estado geral e
aguarda atendimento conforme o risco de vida, promovendo sua segurana. A
estratgia de triar os pacientes de acordo com sua gravidade, estimando o tempo de
espera para o atendimento, permite organizar o servio e melhor identificar os
pacientes (FERNANDES; LIMA; RIBEIRO, 2012).
Estudo brasileiro de 2014 que buscou avaliar a percepo de enfermeiros
sobre a classificao de risco em servios de pronto-atendimento constatou que,
segundo os enfermeiros, a classificao de risco promove organizao do servio e
segurana aos pacientes, uma vez que ao detectar e priorizar os atendimentos de
maior risco evita piora do quadro clnico e consequncias ao paciente (DURO et al,,
2014).

6.2.2 Administrao de medicamentos

FIGURA 11 CATEGORIA ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS DA VERSO FINAL DO


CHECKLIST

FONTE: O autor (2015)

A alergia considerada uma reao adversa ao medicamento quando no


se conhece o processo alrgico at o momento em que h a exposio; porm,
quando condio conhecida e o medicamento administrado erroneamente,
passa a ser um erro de medicao (OMS, 2011b). Nesse sentido, investigar o
paciente em busca de informaes a fim de confirmar presena ou ausncia de
alergia evita incidentes, auxilia na elaborao da prescrio de frmacos e do
planejamento de cuidados adequados ao paciente (CARNEIRO et al., 2011;
BRASIL, 2013d).
100

Nesse sentido, salienta-se nesta pesquisa a necessidade de no apenas


verificar a alergia como de sinalizar para os profissionais que o paciente possui esse
risco (questes 5 e 6 do checklist). Os itens obtiveram IVC que validam seu
contedo, porm a questo 5 foi uma das que apresentou reduo na segunda
rodada.
Ao investigar sobre a ocorrncia de near misses relacionados segurana
de pacientes em uma unidade cirrgica de Paranagu, Bezerra e Silva (2015)
encontraram que 94,4% dos registros eram relativos medicao. Destes, 88,9%
foram casos de potencial risco para incidente devido alergia do paciente, uma vez
que houve a prescrio de medicamento alergnico. Os incidentes no
aconteceram, pois os pacientes, em todos os casos, interferiram no momento da sua
administrao (PARANAGU; BEZZERRA; SILVA, 2015). Esses resultados
convergem para o uso de checklist como benfico, pois pode direcionar os
profissionais a realizar medidas simples que tragam segurana: a conferncia das
aes e a comunicao no caso da sinalizao da alergia.
O item 7 se destina a conferir se o paciente est com acessos venosos
instalados e prvios, e com a infuso medicamentosa identificada corretamente. A
inadequada identificao dos medicamentos com omisses sobre dose,
aprazamento, tempo de infuso somados a no identificao do paciente podem
gerar incidentes como troca de medicao, ultrapassar o tempo de infuso e
interromper o efeito, promover erro de dosagem, de administrao do medicamento
em outro paciente e no ao qual se destina, entre outros (OMS, 2009).
A presente questo gerou sugestes como alterao da redao, o
estabelecimento de identificao padro para alergias e um campo para o registro
do tipo da alergia. Considerando-se que a padronizao de um identificador
depende das condies de fornecimento pelo estabelecimento, e muitas instituies
possuem seus identificadores prprios que atendem sua demanda e rotina, no foi
acatada a sugesto de adoo de um padro. Entretanto, o checklist adaptvel ao
contexto institucional, podendo ser modificado para atender s diferentes
necessidades.

6.2.3 Risco de quedas


101

FIGURA 12 CATEGORIA RISCO DE QUEDAS DA VERSO FINAL DO CHECKLIST

FONTE: O autor (2015)

Estudo realizado a partir da coleta de 826 boletins de notificao de eventos


adversos evidenciou que 10,7% eram relativos queda, sendo 55% dos casos
quedas do leito (PAIVA et al.; 2010) e os idosos so mais acometidos por esse risco,
segundo Costa e colaboradores (2010). certo que grades abaixadas ou
inexistentes so fatores que contribuem para quedas (MELISSA et al., 2005;
DICCINI; PINHO; SILVA, 2008) e a manuteno desses dispositivos medida
preventiva bsica, de baixo custo, isenta da aquisio de novas tecnologias e
essencial para prevenir esse desfecho.
Na primeira verso do checklist os itens elaborados foram: grades
elevadas?, apresenta risco para queda? e sinalizado o risco de queda?. Algumas
sugestes para aprimorar o instrumento foram a de inserir um item sobre a
orientao do paciente ou familiar sobre o risco de queda, a mudana de ordem de
questes em que o item grades elevadas deveria vir posteriormente pergunta
risco de quedas. Nesse sentido, considerou-se pertinente as sugestes e os itens
foram adaptados para Sinalizado o grau de risco para queda?,
Paciente/acompanhante orientado sobre o risco para queda? e As grades esto
elevadas?, respectivamente.
Nesta categoria houve questionamentos sobre quais parmetros para
mensurao do risco do paciente para quedas os profissionais deveriam seguir, com
sugesto para a insero de uma escala para mensurao juntamente com o
checklist. Diante disso, optou-se pela insero da escala de Morse (MORSE, 2009)
no verso do instrumento como parmetro, entretanto, salienta-se que o servio pode
realizar a adaptao que melhor se adequar realidade, inclusive a troca por outra
escala de avaliao do risco de quedas.
Assim como esto descritas como aes prioritrias no Protocolo de
Preveno de Quedas do Ministrio da Sade (BRASIL, 2013d), os itens as grades
esto elevadas e paciente/acompanhante orientado sobre o risco para queda esto
102

entre as principais intervenes para o diagnstico de Enfermagem Risco de


quedas, e foram as mais prescritas pelos enfermeiros em estudo de 2012, que
analisou 174 prescries para pacientes com este diagnstico (LUZIA; ALMEIDA;
LUCENA, 2014).
As questes desta categoria sofreram modificaes de redao da pergunta
e troca na ordem sequencial conforme sugestes decorrentes da avaliao dos
especialistas. Dentre os itens da categoria Risco para quedas apenas o item
Apresenta risco para queda? foi excludo. Supe-se que o risco de queda
iminente e existe a partir do momento em que o paciente adentra em ambiente
hospitalar, com diferentes graus de risco. O protocolo de preveno de quedas
prope a avaliao e definio do risco do paciente para que sejam adotadas
medidas adequadas (BRASIL, 2013d). A escala de Morse define os diferentes graus
de risco de queda como baixo, mdio e alto (MORSE, 2009) e, desta forma, o
presente trabalho sugere a Morse Fall Scale, j traduzida e adaptada para a lngua
portuguesa (URBANETTO et al., 2013; COSTA-DIAS; FERREIRA; OLIVEIRA,
2014).
Na segunda rodada, estes itens obtiveram 95% de concordncia cada um,
com apenas uma sugesto para que retornasse redao inicial Sinalizado o risco
de queda?. Visto que o escore de concordncia foi maior aps as correes da
primeira rodada, na verso final o item manteve-se como na segunda. A sinalizao
do risco foi inserida como interveno ao concluir que uma ao a ser realizada a
partir da identificao do risco por meio da avaliao profissional.
Durante o processo de validao um especialista atentou para a
necessidade de insero ou verificao de alarmes nas cabeceiras das camas e
macas dos pacientes (APNDICE 7) como ao de checagem e preveno.
Entretanto, alarmes e outros dispositivos que sinalizam, por exemplo, o
destravamento mecnico da cama, no parecem ser realidade nas instituies
brasileiras, o que determinou a no insero do sugerido. Ademais, estudos
randomizados que buscaram analisar a eficcia das intervenes para preveno de
quedas, com destaque para o uso de alarmes nas camas, evidenciaram que esses
dispositivos pouco interferem na sua preveno em ambiente hospitalar (CUMING et
al., 2008; SAHOTA et al., 2014).
103

6.2.4 Risco de infeco

FIGURA 13 CATEGORIA RISCO DE INFECO DA VERSO FINAL DO CHECKLIST

FONTE: O autor (2015)

A higiene das mos essencial na reduo das IRAS, mas apesar de ser
medida simples e de comprovada eficcia, a baixa adeso continua sendo um
problema mundial (WHO, 2009). Nesse sentido, a OMS lanou em 2009 o Guia para
a Implementao da Estratgia Multimodal tendo, entre os componentes-chave, o
acesso gua, sabonete, papel-toalha e soluo alcolica. Nesse sentido, a
presente pesquisa elencou como requisito bsico a disponibilidade de soluo
alcolica para a higienizao das mos pelos profissionais nos pontos de assistncia
ao paciente.
Na primeira verso descreveu-se a seguinte pergunta: lcool no ponto de
assistncia; e devido s sugestes, modificaram-se os termos ponto de assistncia
e lcool, definindo-se a questo para Soluo alcolica prxima ao paciente?;
visto que o termo soluo alcolica o utilizado pelo Ministrio da Sade e
prxima ao paciente deixa a questo mais clara com relao ao significado da
expresso do que ponto de assistncia. Assim, este item alcanou maior aceitao
na segunda rodada, aps a modificao da redao da pergunta.
Higienizar as mos por meio da frico com lcool a 70% mais eficaz do
que a lavagem das mos com gua e sabonete lquido na reduo da microbiota
transitria e permanente da pele, alm de dispender menos tempo do cuidado
(WHO, 2009). Estudo que objetivou implementar o programa de higiene de mos e
relacionar as taxas de infeco em um hospital brasileiro evidenciou a relao entre
a elevada taxa de infeces hospitalares e a baixa adeso dos profissionais a essa
prtica. Tambm apontou recursos limitados e falta de infraestrutura, como a
presena de pias mal localizadas e de dispensadores de lcool vazios (BORGES et
al., 2012).
Reviso sistemtica de 2007, realizada nas bases de dados MEDLINE,
EMBASE, CINAHL, HMIC, Web of Science e Cochrane Library, avaliou a eficcia de
produtos alcolicos para a higienizao das mos e mostrou que o seu uso auxilia
104

no cumprimento do ato de higienizar as mos pelos profissionais (STOUT; RITCHIE;


MACPHERSON, 2007). Ato que, segundo Borges e colaboradores (2012), pode
estar relacionado com a agilidade do processo, uma vez que a ao realizada
adequadamente leva em torno de 30 segundos e eficaz na reduo bacteriana
(BRASIL, 2007b).
Estudo realizado em trs hospitais do Rio de Janeiro, Brasil, com anlise de
dados de pronturios de 1.103 pacientes, demonstrou que 56 deles sofreram
eventos adversos evitveis, sendo as IRAS predominantes, com 24,6% dos casos
(MENDES et al., 2013). Diante do contexto, a insero do item soluo alcolica
prxima ao paciente no checklist essencial uma vez que se estima mdia de
conformidade em apenas 40% das oportunidades (WHO, 2009). Estudos no Brasil
evidenciam baixa adeso e falhas no processo, incorrendo aos riscos de infeces
(BORGES et al., 2012; BATHKE et al., 2013; PRADO; HARTHMANN; TEIXEIRA
FILHO, 2013) e demonstram que a adeso maior aps o contato e trmino do
procedimento com o paciente do que antes de tocar no paciente (BORGES et al.,
2012; BATHKE et al., 2013), indicando a necessidade de estratgias para
conscientizao da equipe.

6.2.5 Risco de lceras por presso

FIGURA 14 - CATEGORIA RISCO DE LCERA POR PRESSO DA VERSO FINAL DO


CHECKLIST

FONTE: O autor (2015)

A presente categoria obteve modificaes desde a redao do ttulo e


perguntas at a excluso de um item. A primeira pergunta refere-se investigao
do risco do desenvolvimento de lceras por presso durante o perodo de
atendimento no servio hospitalar. Essa obteve sugestes de mudana da redao,
com termos que se referissem diretamente presena ou o risco de lcera, ao invs
dos termos integridade da pele. Com aceite das sugestes o item passou a ser
Apresenta risco para lceras por presso? e o ttulo da categoria seguiu as
105

mesmas orientaes e foi modificado para Risco de lceras por presso. Este item
tambm apresentou, em sua verso modificada, a opo de checagem Avaliado (o
risco de lceras) e como sugesto para o servio h o uso da escala de Braden
(BRADEN; MAKLEBUS, 2005).
A escala de Braden uma entre as existentes e objetiva predizer o risco de
desenvolvimento de lceras por presso. Neste sentido, importante que o
enfermeiro realize adequada avaliao da condio clnica e de risco do paciente
para intervir com medidas de preveno adequadas. O conhecimento o elemento
fundamental para qualificar a assistncia (CROSEWSKI et al., 2015), apesar disso,
estudos evidenciam carncia por parte dos profissionais acerca de medidas
preventivas a lceras por presso (CROSEWSKI et al., 2015; MIYAZAKI; CALIRI;
SANTOS, 2015; ROCHA et al., 2015).
O uso de instrumentos prticos e que sejam capazes de predizer o risco de
lceras por presso importante (ARAJO; ARAJO; CAETANO, 2011). Estudos
de avaliao e comparao de escalas obtiveram achados semelhantes e confirmam
o uso da escala de Braden como indicada para a identificao e triagem de
pacientes com risco (COX, 2011; BORGHARDT, 2015).
O item dois do checklist objetivou a conferncia da investigao da presena
de lceras por presso e, portanto, da mesma forma como foi sugerida na primeira
questo, os termos foram trocados de H leso de pele instalada? para Apresenta
lceras por presso?. Este item, numerado na ordem 13 na primeira verso, foi
trocado e passou a ser 14 em decorrncia da insero da nova questo Sinalizado
o risco?. Esta ltima visa a registrar que o risco existente foi verificado e sinalizado
para a equipe.
No que se refere ao Risco de lceras por presso, assim como na categoria
de Risco de quedas, houve questionamentos sobre quais parmetros utilizar para
mensurar o risco do paciente, com sugesto para a insero de uma escala para
uso juntamente com o checklist. Assim como na categoria Risco de queda, optou-se
pela insero de uma escala, a de Braden, como sugesto para uso, mas que cada
instituio pode adaptar conforme sua realidade.
O item 14 foi excludo por no corresponder checagem, j que indicava o
registro, por escrito, da interveno. Desta forma, optou-se por inserir a conduta
esperada de sinalizao do risco de lcera por presso apresentado pelo paciente.
Supe-se que a sinalizao do risco do paciente facilite o conhecimento desta
106

condio pelos demais profissionais e consista em estratgia que possa contribuir


para a comunicao. Falhas na comunicao levam insegurana (NOGUEIRA;
RODRIGUES, 2015) e por isso ferramentas que a promovam so essenciais no
contexto da segurana do paciente.

6.2.6 Risco cirrgico

FIGURA 15 CATEGORIA RISCO CIRRGICO DA VERSO FINAL DO CHECKLIST

FONTE: O autor (2015)

Nesta categoria buscou-se a insero de itens verificveis para aqueles


pacientes que aps avaliao de emergncia necessitam como conduta teraputica
o procedimento cirrgico. Enquanto aguardam o preparo da equipe cirrgica, os
pacientes permanecem assistidos no setor de emergncia, e como estaro em pr-
operatrio, o instrumento permite a checagem de aes para antecipao a
possveis riscos cirrgicos e a organizao do procedimento.
O primeiro item da categoria estabeleceu o registro do paciente em pr-
operatrio e recebeu 78,3% de concordncia na primeira rodada. Como sugestes
obteve a adequao da pergunta com insero do sujeito paciente na frase; houve
questionamentos discorrendo sobre a necessidade da adio da opo de resposta
no se aplica para os casos em que os pacientes no estejam em pr-operatrio
e/ou do servio no disponibilizar o atendimento cirrgico. Em vista das sugestes, a
questo foi modificada para paciente em pr-operatrio e obteve consenso de
100% em sua reavaliao. Como resposta ao ltimo questionamento salientou-se
que o checklist deve ser adaptado conforme a realidade de cada instituio e desta
forma h itens que podem ser omitidos ou readequados no caso de no
corresponder ao tipo de servio. Na segunda rodada o item 15 alcanou o escore
mximo de concordncia e no obteve sugestes, mantendo-se sem modificao
aps a segunda verso do instrumento.
107

Os trs ltimos itens do julgamento do checklist, paciente em jejum, stio


cirrgico demarcado e tipagem sangunea realizada, itens 16, 17 e 18,
respectivamente, obtiveram aumento do percentual na segunda rodada de
validao, apesar de j apresentarem escores elevados (91,3% e 95,7%) na
primeira. Isso permite inferir que os itens j estavam bastante adequados na rodada
um e suas principais sugestes referiram-se s opes de interveno apresentadas
na primeira rodada: item 16 no possua registro de interveno, mas sim um campo
de registro de horrio do incio do jejum do paciente; item 17 no apresentava
interveno alguma e aps consideraes foi adicionada a interveno relativa
demarcao do stio cirrgico; j o item 18 continha um campo para registro de
observaes, sendo modificado pela incluso do registro da coleta de amostra para
identificao da tipagem sangunea do paciente aps sugestes da segunda rodada
de validao.
No contexto de identificao de riscos no pr-operatrio mediato e imediato,
sejam de cirurgias eletivas ou de emergncia, a enfermagem tem grande parcela de
atuao, pois a equipe responsvel pelo preparo dos pacientes cirrgicos com os
cuidados de verificao dos sinais vitais, de retirada de adornos e prteses,
esvaziamento vesical, jejum pr-operatrio, entre outros (CHRISTFORO;
CARVALHO, 2009).
Mediante os cuidados de enfermagem, destaca-se nesta pesquisa a
insero da verificao do jejum como item do checklist devido ao risco de
broncoaspirao de contedo gstrico (CHRISTFORO; CARVALHO, 2009; OMS,
2009; CARVALHO et al., 2010; AMERICAN SOCIETY OF ANESTESIOLOGISTS;
2011), uma vez que pacientes que necessitam da realizao de cirurgias de
emergncia podem no estar em jejum quando adentram ao servio hospitalar
(OMS, 2009), o que enfatiza a necessidade do conhecimento pela equipe. No caso
de possibilidade de aspirao por resduo gstrico possvel diminuir os riscos por
meio do planejamento pela equipe anestsica (GRIGOLETO; GIMENES; AVELAR,
2011).
Ao abordar o tema risco cirrgico atrelado segurana do paciente notria
a ligao com o Programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas de 2008, criado pela
OMS, cujo objetivo estabelecer parmetros para uma assistncia cirrgica segura,
aps dados alarmantes despertarem para a problemtica das complicaes ps-
operatrias como fatores de morbimortalidade mundial com causas evitveis em
108

muitos casos. Mediante a necessidade de melhoria na qualidade da assistncia e


segurana do paciente, o programa da OMS criou um manual denominado Manual
Cirurgias Seguras Salvam Vidas que discorre sobre o uso de listas de verificao
para o alcance de dez objetivos essenciais, sendo o primeiro deles com vistas
segurana da realizao cirrgica no paciente e stio operatrio corretos (OMS,
2009).
Nos EUA, estima-se que um em cada 50.000-100.000 procedimentos
cirrgicos ocorre em local e em paciente errados (KAAWAN et al., 2006) e, ao
analisar 126 casos de cirurgias em stio cirrgico ou paciente errado, observou-se
que 76% dos casos caracterizavam local errado da cirurgia, 13% em paciente errado
e 11% o procedimento a ser realizado foi errado. Cirurgias em stios equivocados
tendem a acontecer em procedimentos que envolvem bilateralidade ou duplos
rgos como as da especialidade Ortopedia (OMS, 2009); e nesse sentido, orienta-
se realizao da demarcao do local a ser operado. Nesta pesquisa essa ao de
verificao foi inserida no preparo pela equipe de enfermagem, em que esta
confirma se o local foi demarcado.
A prtica de confirmar o paciente, local e procedimento corretos deve ser
realizada desde o momento da deciso de operar at o momento em que o paciente
submetido cirurgia seguida pela demarcao do stio operatrio (OMS, 2009) e
deve ter destaque uma vez que servios de emergncia hospitalar como prontos-
socorros de alta complexidade recebem grande contingente de cirurgias no
eletivas, atendimentos a traumas e muitos de natureza ortopdica.
Por fim, o checklist contemplou item relativo verificao da tipagem
sangunea a fim de confirmar que o mesmo foi realizado pela equipe assim que o
paciente recebeu os primeiros atendimentos, e assim promover o planejamento para
possvel risco de perda sangunea durante o procedimento cirrgico.
A perda sangunea um fator influente na hipovolemia, que se no
controlada e revertida leva ao choque e ao bito (OMS, 2009). No momento de
checagem da ao, em que o paciente encontra-se em pr-operatrio, pretende-se
que o enfermeiro providencie a coleta de amostra sangunea caso haja a evidncia
de que no foi realizada at o momento. Nesse sentido, a equipe cirrgica possuir
informaes para o planejamento de hemocomponentes adequados, visto que se
prioriza conhecer a compatibilidade do sistema ABO para as transfuses
(HEMORIO, 2015).
109

6.3 JULGAMENTO DOS ATRIBUTOS DO CHECKLIST E AVALIAO GERAL

O checklist foi avaliado com relao aos atributos objetividade, clareza,


preciso, pertinncia, validade e viabilidade e apresentaram bons IVC na primeira
rodada, que variaram de 78,3% a 95,7%, e excelentes IVC na segunda rodada j
todos os atributos atingiram 100% de concordncia com exceo da pertinncia
que demonstrou 95% de aceitao.
Comparativamente, na primeira e na segunda rodada houve aumento de
convergncia de opinies e diminuio de sugestes em todos os atributos, o que
infere que a segunda verso do checklist foi aprimorada e melhor atende ao seu
objetivo. Na primeira rodada, os comentrios que prevaleceram foram relacionados
redao das perguntas do instrumento e insero de parmetros de avaliao
(APNDICE 7) a fim de tornar as perguntas mais claras; portanto, as sugestes
foram atendidas e as questes reavaliadas. Nota-se a importncia da clareza dos
itens elaborados para que direcione o profissional correta conferncia e
interveno.
Na segunda rodada, um participante comentou que a quantidade de
questes pode comprometer a viabilidade do instrumento; quesito considerado pelas
pesquisadoras durante sua elaborao uma vez que um instrumento longo pode
levar o profissional a no utiliz-lo. Desta forma, optou-se por um checklist sinttico,
simples e eficaz para a preveno dos maiores riscos aos quais os pacientes em
atendimento de emergncia presumivelmente esto suscetveis.
Com relao questo 32, inserida apenas na primeira rodada de validao,
observou-se a preferncia de 87% dos especialistas pela organizao do checklist
em categorias. Isso facilita a compreenso da importncia de cada uma delas e a
qual risco cada item pertence. Corroborando, um especialista comentou sua opinio
discorrendo que visualmente o modelo dividido melhor para a aplicao no
trabalho.
Diante das sugestes apresentadas pelos especialistas, de maneira geral,
percebeu-se que os especialistas contriburam positivamente nos itens, pois ficou
evidente que alm de atentarem ao contedo selecionado, desenvolveram crticas
que possibilitaram o ajuste das questes inadequadas: opes de intervenes que
no eram intervenes; itens de checagem que no correspondiam ao formato de
um checklist, como por exemplo: campos escritos OBS. ______________; item
110

catorze que na primeira verso pedia o registro escrito da conduta adotada para as
duas questes relativas presena ou risco de lceras por presso, com campo
para descrio manuscrita e no por alternativas, entre outros.
Diante do exposto, na avaliao do alpha de Crombach, que representa a
confiabilidade do instrumento, o ndice de 0,91 igual primeira rodada indica que o
instrumento possui excelente confiabilidade; e no quesito validade est excelente,
uma vez que obteve 0,94 de concordncia. O escore da segunda rodada de
validao representa o IVC final j que no foram necessrias mais rodadas para
isso. Desta forma, houve maior ndice de concordncia na segunda rodada com
menos sugestes para aprimorar o instrumento, resultado esperado, pois o
instrumento atendeu as sugestes de melhoria e foi modificado.
Diante do contexto da segurana e da qualidade do cuidado existe o desafio
de colocar em prtica o uso do instrumento adequadamente, uma vez que estudos
demonstram dificuldades de implementao e de adeso dos profissionais ao uso de
ferramentas como checklist nas rotinas de trabalho (SEWELL et al., 2011; SORIA-
ALEDO et al., 2012; MAZIERO, 2013; VOHRA et al., 2015). Entretanto, a insero
do instrumento na prtica pode ser considerada um benefcio, pois realidade a
necessidade de aes mais efetivas, equipes capacitadas, tecnologias eficazes e
que garantam segurana (OVRETVEIT, 2015).
111

CONSIDERAES FINAIS

Com o desenvolvimento desta pesquisa foi possvel atingir os objetivos


propostos de construo de um instrumento, na forma de checklist, para a
verificao de aes para a segurana do paciente em atendimento de emergncia
hospitalar embasado nas diretrizes brasileiras do Ministrio da Sade e a sua
validao por comit de especialistas. O produto da pesquisa consiste na estratgia
de promoo segurana do paciente, norteado pelas diretrizes governamentais e
contribui para a identificao de riscos e incidentes decorrentes do cuidado aos
pacientes e, destacadamente, se antecipar a eles evitando o dano.
A construo do instrumento obedeceu aos protocolos bsicos para a
segurana do paciente do PNSP, institudos em 2013 e o processo de validao
ocorreu por meio de um comit de especialistas na rea de segurana do paciente e
emergncia hospitalar. O instrumento sob a forma de checklist rene dados
objetivos para que o enfermeiro e a equipe de enfermagem verifiquem a realizao
de aes bsicas de segurana durante o atendimento ao paciente. A metodologia
de uso do instrumento pode ser capaz de auxiliar na deteco dos riscos dos
pacientes, permitindo a interveno diante deles.
Diante do contexto atual dos servios de sade e, em particular os de
atendimento de emergncia, o desenvolvimento de estratgias com vistas
segurana do paciente e qualidade da assistncia estimulada, porm no
atividade simples. O desafio da construo do instrumento foi selecionar apenas as
aes de segurana mais urgentes do cenrio de atendimento hospitalar, de forma
que o checklist ficasse objetivo, porm completo, em vista da realidade brasileira.
Aps a delimitao da estrutura e contedo, a primeira verso do checklist
contemplou 18 itens de checagens, com opes de respostas e itens de interveno
e passou pela validao a fim de verificar se ele est adequado ao propsito.
Na primeira rodada, os 23 especialistas avaliaram o instrumento de trs
maneiras: 1. de forma individual, analisando os itens de checagem contidos no
checklist; 2. analisando os atributos do instrumento quanto objetividade, clareza,
preciso, pertinncia, viabilidade e validade e 3. pela anlise de ttulos, contedo
geral e uso do instrumento. Como resultado, apenas dois itens avaliados no
atingiram IVC de 0,70 na primeira rodada, sendo um deles excludo aps a
reformulao conforme as sugestes dos especialistas. Entretanto, o IVC geral da
112

primeira rodada tornaria o instrumento validado com ajustes, pois atingiu 0,87;
porm optou-se pela adequao do mesmo e envio para o incio de nova rodada. O
alpha de Crombach indicou consistncia interna com o escore de confiabilidade de
0,91.
A segunda rodada contou com a participao de 20 especialistas e obteve
maior consenso, a partir de modificaes, atingiu IVC de 0,94, com alpha de
Crombach mantido com ndice de 0,91.
Conclui-se que os objetivos propostos foram alcanados e o instrumento
validado foi intitulado Checklist para a segurana do paciente em atendimento de
emergncia; contemplou dezoito itens de verificao divididos em seis categorias
de segurana relativas identificao do paciente, administrao de medicamentos,
risco de infeco, risco de quedas, risco de lceras por presso e risco cirrgico.
Cada item composto por uma pergunta com opes de respostas sim, no e no
se aplica, e opes de interveno frente ao risco que o paciente est exposto.
O presente estudo possui contribuies para o ensino, pesquisa e prtica
profissional.
Para o ensino: o instrumento educativo, pois composto por escalas de
avaliao de risco de queda e de desenvolvimento de lceras por presso, pode ser
utilizado como roteiro para direcionar o aprendizado de acadmicos de enfermagem
e ferramenta para reflexo sobre a segurana do paciente e sobre a
responsabilidade legal do profissional enfermeiro no registro de suas aes.
Na rea da pesquisa o instrumento pode ser modelo para a construo de
novas ferramentas que promovam a melhoria da qualidade da assistncia.
Para a prtica profissional o uso do checklist confirma aes de preveno a
incidentes e realiza o registro fsico destas informaes sendo documento
comprobatrio da assistncia prestada ao paciente; o instrumento pode fornecer
dados de indicadores da qualidade do cuidado prestado, e sua validao permite
que o mesmo seja utilizado em diversas realidades de servios de emergncia a
partir de adaptaes. O checklist pode direcionar os servios que esto implantando
ou se adaptando atual realidade e necessidade de aes relativas segurana e
qualidade da assistncia prestada ao doente.
Como implicaes pode existir a dificuldade da implementao da atividade,
uma vez que a insero do uso de uma lista de verificao pode ser pouco
compreendida quanto sua finalidade e importncia para a segurana do paciente e
113

pode ser negligenciada. Nesse sentido, outros estudos devem ser realizados a fim
testar, verificar e comprovar os benefcios da implementao do uso do checklist.
Como limitaes da pesquisa houve a dificuldade em etapas da metodologia
da pesquisa, que foram:
1. O recrutamento dos participantes da pesquisa, pois para elencar especialistas
com o perfil de enfermeiro da rea assistencial com atuao e experincia em
urgncia e emergncia no foi possvel atravs da avaliao do currculo lattes, pois
grande parte destes profissionais no atuam em pesquisa e/ou docncia, no
inseridos, portanto, no currculo lattes;
2. Dificuldades especficas da tcnica Delphi utilizada para operacionalizar a coleta
de dados como o tempo estipulado para os participantes responderem avaliao
da primeira rodada, que acaba comprometendo as etapas seguintes da metodologia
e atrasando o cronograma pr-estabelecido;
3. A dificuldade de elaborar um instrumento breve para no inviabilizar a aplicao
na realidade assistencial, porm com itens mnimos essenciais para garantir um
cuidado de qualidade.
Espera-se que o produto deste estudo atinja o interesse das instituies que
prestam atendimento ao paciente em situao de emergncia hospitalar, pois
demonstrou ser uma ferramenta possvel de ser realizada e capaz de prevenir
incidentes e identificar riscos aos pacientes. Alm disso, o instrumento pode servir
para demonstrar dados da assistncia prestada ao paciente, identificando
fragilidades e potencialidades do servio.
114

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130

APNDICES

APNDICE 1 MANUAL PARA COMPREENSO DO CONTEDO DO


CHECKLIST PARA A SEGURANA DO PACIENTE EM ATENDIMENTO DE
EMERGNCIA.........................................................................................................131
APNDICE 2 QUESTIONRIO ONLINE DA PRIMEIRA RODADA DE
VALIDAO ............................................................................................................137
APNDICE 3 QUESTIONRIO ONLINE DA SEGUNDA RODADA DE
VALIDAO.............................................................................................................161
APNDICE 4 CONVITE AOS ESPECIALISTAS............................................178
APNDICE 5 CARTA DE ORIENTAO DA TCNICA DELPHI..................179
APNDICE 6 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO...........181
APNDICE 7 RESUMO DAS RESPOSTAS DAS RODADAS DE VALIDAO
COM SUGESTES DOS ESPECIALISTAS E MODIFICAES DO
CHECKLIST.............................................................................................................183
131

APNDICE 1 MANUAL PARA COMPREENSO DO CONTEDO DO


CHECKLIST PARA A SEGURANA DO PACIENTE EM ATENDIMENTO DE
EMERGNCIA ENVIADO NA PRIMEIRA RODADA DE VALIDAO

CHECKLIST PARA A SEGURANA DO PACIENTE EM ATENDIMENTO DE


EMERGNCIA
Paciente: _______________________________________Registro:__________
Enfermaria/leito: __________________________Sexo: F M Idade: _____
IDENTIFICAO DO PACIENTE CORREO
Providenciada
1. Paciente identificado? SIM NO
identificao
2. Identificao legvel? SIM NO NSA Identificao substituda
3. Identificao com 2
SIM NO NSA Inserida mais informao
informaes?
4. Identificao da classificao de
SIM NO Registrada a classificao
risco?

ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS CORREO

1. Paciente alrgico? SIM NO Alrgico a:____________


2. Se alrgico, identificado como tal? SIM NO NSA Identificado
3. Infuses identificadas? SIM NO NSA Identificada

RISCO DE QUEDAS CORREO

1. Grades elevadas? SIM NO Elevao das grades


2. Apresenta risco para queda? SIM NO Qual (is):_______________
3. Sinalizado o risco de queda? SIM NO NSA Sinalizado o risco
RISCO DE INFECO CORREO
1. lcool no ponto de assistncia? SIM NO lcool disponibilizado
RISCO DE LESES DE PELE CORREO

1. Risco para integridade cutnea? SIM NO Qual (is): _______________

2. H leso de pele instalada? SIM NO Descreva:_______________

3. Conduta adotada:

RISCO CIRRGICO E OUTROS CORREO

1. Em pr-operatrio? SIM NO Obs:___________________

2. Paciente em jejum? SIM NO


Incio do jejum:___________
3. Stio cirrgico demarcado? SIM NO NSA

4. Tipagem sangunea realizada? SIM NO Obs:___________________

Data: ___/___/___ Horrio:________ Identificao/registro profissional:_____________


132

CATEGORIAS COM AES DE SEGURANA

O instrumento composto por aes mnimas de segurana ao paciente que


devem ser realizadas durante o atendimento em sade, em especial ao de
emergncia. As aes de segurana emergiram a partir das recomendaes para
preveno de incidentes no cuidado em sade, contidos nos Protocolos Bsicos de
Segurana do Paciente, de 2013, do Ministrio da Sade e Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (ANVISA); e foram organizadas em categorias de segurana.
As categorias totalizaram seis, sendo elas: 1 Identificao do paciente, 2
Administrao de medicamentos, 3 Risco de quedas, 4 Preveno para infeco,
5 Preveno a leses de pele, e 6 Risco cirrgico; e esto descritas a seguir com
a definio e sua finalidade. .
O instrumento foi construdo com o intuito de ser utilizado pelos profissionais
durante a passagem de planto ou em outro momento do cuidado em que o
profissional avalia o paciente e verifica se as aes mnimas de segurana foram
realizadas. Um checklist com aes de segurana, se utilizado, permite identificar
situaes de risco dos pacientes e, em seguida, evitar a ocorrncia de incidentes
pela correo das aes inadequadas, prevenindo danos. Desta forma, a
conferncia da realizao de aes mnimas no apenas checa o cuidado adequado
como previne contra os riscos. Aliado conferncia da segurana essencial que
seja registrada a conduta do profissional frente ao risco; ou seja, a ao corretiva
desenvolvida pelo profissional aps verificar que h possibilidade de ocorrer um
incidente.
A seguir, esto detalhadas cada categoria e suas aes de segurana que
contemplam o checklist construdo.

CATEGORA 1 IDENTIFICAO DO PACIENTE


Categoria que contempla aes relativas identificao adequada dos pacientes
para garantir que o cuidado prestado para o paciente o qual se destina.

Ao 1: Paciente identificado?
Ao que se refere verificao da identificao do paciente por algum dispositivo
seja este a pulseira de identificao, a etiqueta, a placa no leito do paciente ou
133

outros meios. Caso no haja identificao alguma necessrio que seja


providenciada o mais breve possvel.

Ao 2: Identificao legvel?
As informaes pessoais contidas no dispositivo de identificao devem estar
legveis, de fcil leitura e durveis. Se por algum motivo a identificao no estiver
legvel, estiver danificada ou desgastada, esta dever ser substituda.

Ao 3: Identificador com 2 informaes?


Para assegurar e refinar a correta identificao, alm de garantir o cuidado ao
paciente correto necessrio usar pelo menos duas informaes no dispositivo de
identificao; caso contrrio, dever da equipe adicionar mais informaes que
possam evitar um incidente devido , por exemplo, troca de pacientes homnimos.
Estas informaes podem ser o nome completo do paciente, o nome completo da
me, a data de nascimento, o nmero de pronturio ou atendimento, e outras
preconizadas pela instituio.

Ao 4: Identificao da Classificao de risco?


A Classificao de risco um sistema de classificao de pacientes que est
relacionada gravidade clnica do paciente e o tempo de espera para o
atendimento. obrigatria sua implantao nos Servios Hospitalares de Urgncia e
Emergncia e nesse sentido, estes servios adotam a pulseira da classificao de
risco no apenas para classificar a prioridade de atendimento como para inserir a
identificao do paciente; garantindo desta forma a segurana do paciente e a
qualidade do atendimento prestado.

CATEGORA 2 ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS


Categoria que contempla aes do contexto da segurana na administrao de
medicamentos durante o tratamento do paciente.

Ao 1: Paciente alrgico?
Deve-se conhecer e confirmar se o paciente alrgico a alguma substncia ou
medicamentos que podem ser utilizados durante o tratamento.
134

Ao 2: Se alrgico, identificado como tal?


A partir do conhecimento desta informao, deve-se identificar de forma
diferenciada, registrar com destaque as alergias relatadas pelo paciente, familiares
e/ou cuidadores.

Ao 3: Infuses identificadas?
Os medicamentos endovenosos em uso devem possuir identificao adequada e
legvel a fim de ser possvel confirmar os dados do medicamento com os do paciente
e assim garantir seu uso correto. Caso a infuso no esteja identificada, esta ao
deve ser providenciada.

CATEGORA 3 RISCO DE QUEDAS


Categoria que contm perguntas que visam a identificar o risco de queda e
implementar aes mnimas de preveno no ambiente da emergncia.

Ao 1: Grades elevadas?
O incidente queda pode ocorrer da prpria altura, de macas, camas ou outros tipos
de assentos (poltronas, cadeira de rodas, cadeiras de banho, vaso sanitrio,
banheira, entre outros). Na emergncia hospitalar comum os pacientes
permanecerem em macas ou camas hospitalares enquanto recebem atendimento.
Nesse sentido a verificao da elevao das grades a medida de preveno
bsica, primordial e de fcil realizao para evitar o incidente.

Ao 2: Apresenta risco para queda?


essencial uma avaliao breve do risco de quedas, diariamente, identificando
fatores de risco que exijam maior ateno por parte da equipe. Os fatores
considerados so a idade, medicamentos, estado nutricional e motor, nvel de
conscincia, entre outros. E se existentes deve-se registrar quais esto presentes.

Ao 3: Sinalizado o risco de queda?


A partir da identificao do risco de quedas dos pacientes essencial a sinalizao
para tal de forma a alertar e realar o risco para a equipe multiprofissional.

CATEGORA 4 PREVENO PARA INFECO


135

Categoria que contempla a presena de item primordial na segurana do paciente


relativo preveno e combate a infeces relacionadas assistncia sade.

Ao 1: lcool no ponto de assistncia?


Um ponto de assistncia considerado o local em que est presente o paciente, o
profissional de sade e a assistncia. Neste sentido, o ponto deve conter recursos
mnimos para o cuidado sendo essencial a disponibilidade de preparao alcolica a
fim de garantir meios para os profissionais realizarem a higienizao de mos
adequada.

CATEGORA 5 PREVENO A LESES DE PELE


Categoria que pretende verificar a existncia do risco de desenvolvimento de leses
de pele e a atuao dos profissionais para evitar a ocorrncia do incidente.

Ao 1: Risco para integridade cutnea?


necessrio avaliar o paciente e identificar se h o risco de alterao para a
integridade da pele, uma vez que os pacientes que buscam o servio de emergncia
podem ter restries de movimentos, dficit sensitivo, estar com estado nutricional
desfavorvel (desidratao, obesidade, caquexia, outros), ter idade avanada, entre
outros fatores que condicionam ao risco de leses. Se identificado o risco, deve-se
descrev-los para subsidiar medidas de preveno.

Ao 2: H leso de pele instalada?


Caso identificada a leso de pele e aps descrev-la, define-se a conduta
teraputica.

Ao 3: Conduta adotada
Se leso instalada deve-se promover medidas para manuteno da integridade da
pele como por exemplo a realizao da inspeo diria, da manuteno do paciente
seco e hidratado, a diminuio da presso por meio da mudana de decbito caso
no hajam restries quanto mobilizao do paciente, entre outras.

CATEGORA 6 RISCO CIRRGICO E OUTROS


136

A categoria 6 contempla aes verificveis nos pacientes que esto em pr-


operatrio que favorecem a reduo dos riscos de incidentes cirrgicos evitveis.

Ao 1: Em pr-operatrio?
realizada a confirmao de paciente em pr-operatrio a fim de que sejam
mantidos os cuidados para o procedimento cirrgico.

Ao 2: Paciente em jejum?
Em pr-operatrio essencial a verificao dos pacientes que esto ou
permaneceram em jejum durante o perodo de atendimento; alm de registrar o
tempo de jejum. Este medida evita que os pacientes em desjejum sejam
encaminhados para o procedimento com o risco.

Ao 3: Stio cirrgico demarcado?


Identificar e demarcar o stio operatrio antes do paciente ir para sala operatria
auxilia na conferncia e confirmao do local da cirurgia correta.

REFERNCIAS:
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 1.377, de 9 de Julho de 2013. Aprova os
protocolos de segurana do paciente: Protocolo para Cirurgia Segura; Protocolo
para a Prtica de Higiene de Mos em Servios de Sade; Protocolo para
Preveno de lcera por Presso. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 10 julho
2013. Seo 1-47.

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 2.095, de 24 de Setembro de 2013. Aprova


os protocolos de segurana do paciente: Protocolos de Preveno de Quedas; o
Protocolo de Identificao do Paciente e o Protocolo de Segurana na Prescrio e
de Uso e Administrao de Medicamentos. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 25
setembro 2013. Seo 1-47.
137

APNDICE 2 QUESTIONRIO ONLINE REFERENTE PRIMEIRA RODADA DE


VALIDAO
138
139
140
141
142
143
144
145
146

,
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161

APNDICE 3 QUESTIONRIO ONLINE REFERENTE SEGUNDA RODADA DE


VALIDAO
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178

APNDICE 4 CONVITE AOS ESPECIALISTAS

MINISTRIO DA EDUCAO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN
SETOR DE CINCIAS DA SADE
Programa de Ps-Graduao em Enfermagem

Prezado Sr/a
Meu nome Marly Ryoko Amaya, sou enfermeira, mestranda do Programa de
Ps-graduao em Enfermagem PPGENF da Universidade Federal do Paran. O
projeto de pesquisa a ser desenvolvido por mim sob orientao da Prof Dr Elaine
Drehmer de Almeida Cruz intitulado Instrumento para verificao de aes para a
segurana do paciente em atendimento
SETOR de emergncia;
DE CINCIAS DA SADE e objetiva construir e
Departamento de Enfermagem
validar instrumento para verificao de aes para a segurana do paciente em
atendimento de emergncia.
Desta forma, venho por meio desta, solicitar sua participao no processo de
validao do instrumento construdo, em que necessitar responder dois
questionrios. O primeiro corresponde a alguns dados pessoais do sr/a, cuja
identidade ser mantida em sigilo, e o segundo questionrio corresponder ao
julgamento dos itens relativos ao instrumento construdo e seu parecer final acerca
do mesmo.
Caso aceite participar da pesquisa solicitamos que nos responda o mais
breve possvel com o Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) lido e
assinado, para ento encaminharmos os seguintes documentos: Carta de orientao
sobre a tcnica Delphi e os questionrios referentes ao julgamento e parecer dos
especialistas sobre o instrumento construdo.
Agradecemos desde j a ateno e colaborao, e aguardamos a sua
resposta.
Atenciosamente.

Marly Ryoko Amaya mah_amaya@hotmail.com


Elaine Drehmer de Almeida Cruz elainedrehmercruz@gmail.com
179

APNDICE 5 CARTA DE ORIENTAO DA TCNICA DELPHI

MINISTRIO DA EDUCAO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN
SETOR DE CINCIAS DA SADE
Programa de Ps-Graduao em Enfermagem

Tcnica Delphi para validao de contedo

A tcnica Delphi um mtodo que permite a validao de instrumentos novos por


meio da anlise e avaliao por um comit de especialistas (ALEXANDRE; COLUCI,
2011); sendo estes especialistas tambm chamados de juzes ou ainda experts. Um
experto um perito no domnio do assunto, algum com conhecimento sendo uma
SETOR DE CINCIAS DA SADE
fonte confivel de habilidade, com enormede
Departamento potencial para julgar adequadamente o
Enfermagem
processo em avaliao; sendo um conjunto de expertos um conjunto de profissionais
com conhecimento e expertise no assunto (FERREIRA, 2010).
O desenvolvimento da tcnica ocorre da seguinte forma (SILVA; TANAKA,
1999; OLIVEIRA; COSTA; WILLE, 2001):
1. Os documentos relativos anlise e julgamento do instrumento so
encaminhados via correio eletrnico aos especialistas, com todas as informaes
sobre o contedo do instrumento; com determinao do prazo mximo para
responder e encaminhar pesquisadora.
2. Ao receber os questionrios respondidos a pesquisadora tabula e analisa
os resultados.
3. realizado um agrupamento das respostas de todos os especialistas a
fim de realizar um feedback aos participantes, para que todos tenham conhecimento
das opinies apresentadas nas rodadas anteriores, e possam rever suas opinies
conforme necessidade. Este mtodo pode vir a possibilitar a convergncia das
respostas mais rapidamente.
4. Se houver a necessidade de reformulao de questes do questionrio e
a rodada de consenso no tiver alcanado a convergncia das respostas, a
pesquisadora dever alterar o instrumento e este novamente ser encaminhado
para a opinio dos especialistas. Os passos seguintes ocorrem da mesma maneira
que na primeira etapa, sendo pr-determinada at trs rodadas para a anuncia
entre os especialistas.
180

5. O ndice mnimo de consenso deve alcanar 70%, estimativa possvel, na


maioria das vezes nas primeiras trs rodadas.

Sua completa participao na pesquisa permitir garantir a relevncia e


pertinncia de cada item elaborado, do conjunto de itens que comporo cada
domnio do instrumento e do instrumento como um todo, verificando, portanto se o
conjunto de itens representa o contedo como um todo do instrumento.

Sua participao valiosa para ns. Agradecemos sua ateno e sua


colaborao.

Pesquisadoras:

Elaine Drehmer de Almeida Cruz


Marly Ryoko Amaya

REFERNCIAS:

ALEXANDRE, N. M. C.; COLUCI, M. Z. O. Validade de contedo nos processos de


construo e adaptao de instrumentos de medidas. Cincia e sade coletiva. Rio
de Janeiro, v. 16, n. 7, p. 3061-3068, 2011.

FERREIRA, A. B. H. Mini Aurlio: o dicionrio da lngua portuguesa. 8 ed. Curitiba:


Positivo, 2010.

OLIVEIRA, J. S. P.; COSTA, M. M.; WILLE, M. F. C. Introduo ao mtodo de


Delphi. 1 ed. Curitiba, 2008.

SILVA, R. F.; TANAKA, O. Y. Tcnica Delphi: identificando as competncias gerais


do mdico e do enfermeiro que atuam em ateno primria de sade. Revista
Escola de Enfermagem da USP. So Paulo, v. 33, n. 3, p. 207-16, 1999.
181

APNDICE 6 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO


182
183

APNDICE 7 RESUMO DAS RESPOSTAS DAS RODADAS DE VALIDAO


COM SUGESTES DOS ESPECIALISTAS E MODIFICAES DO CHECKLIST

Este um compilado das sugestes dadas pelos especialistas nas duas


rodadas de validao; composto pelos itens do questionrio de avaliao, as
sugestes e as alteraes realizadas de uma verso para outra do checklist.
Primeiramente est demonstrada por imagem a questo conforme a primeira verso
do checklist; em seguida esto descritas as sugestes dadas pelos especialistas e
as respectivas modificaes realizadas a partir delas na primeira rodada; que deram
origem segunda verso do checklist. Por fim, apresentam-se as sugestes e
modificaes relativas segunda rodada de validao, concluindo a verso final
aps validao do instrumento.

CATEGORIA IDENTIFICAO DO PACIENTE


QUESTO 1
1 VERSO DO CHECKLIST
AO DE SEGURANA CORREO

1. Paciente identificado? SIM NO Providenciada identificao

PRIMEIRA RODADA
Sugesto 1: modificar a redao da pergunta e o termo correes, com exemplos:
"Paciente foi identificado?", "Paciente est identificado?", "Interveno", "Ao" (1
especialista).
Alteraes: realizadas para 'Paciente est identificado?' e 'Intervenes'.
Sugesto 2: inserir item que questione ou identifique o tipo de identificao,
padronizar identificao na instituio e uma pergunta sobre o dispositivo pulseira de
identificao especificamente (4 especialistas).
Alteraes: no alterado com relao a esta sugesto. A possibilidade de inserir os
diferentes tipos de dispositivos existentes (pulseira, placa no leito, placa na maca,
etiqueta de identificao, ou outros) foi idealizada na construo, porm no foram
includas no instrumento, pois cada instituio pode adotar a identificao que
melhor se adapta a sua realidade. importante que o servio possua e verifique o
uso de um dispositivo eficiente e legvel para identificar os pacientes.
184

2 VERSO DO CHECKLIST
IDENTIFICAO DO PACIENTE INTERVENO
SIM
1. Paciente est identificado? Providenciada identificao
NO

SEGUNDA RODADA
Sugesto 1: solicitar revisor de portugus e modificar a redao da pergunta,
exemplo: "O paciente est identificado?", "Paciente identificado? (2 especialistas).
Resposta sugesto: Na primeira verso do instrumento a questo era "Paciente
identificado?" e em decorrncia das sugestes houve a modificao da pergunta
com a insero do verbo 'est'. Como o consenso do comit foi maior na primeira
rodada (100%) optou-se por retornar forma escrita da primeira verso do checklist.

ALTERAO FINAL
O item retornou para a redao da primeira verso do checklist: Paciente
identificado?.
IDENTIFICAO DO PACIENTE INTERVENO
SIM
1. Paciente identificado? Providenciada identificao
NO

QUESTO 2
1 VERSO DO CHECKLIST
AO DE SEGURANA CORREO
2. Identificao legvel? SIM NO NSA Identificao substituda

PRIMEIRA RODADA
Sugesto 1: Adicionar instrues de preenchimento do instrumento (1 especialista).
Alterao: foram adicionadas instrues de como preencher o checklist no incio e
no verso do mesmo, a fim de orientar seu uso e finalidade.
Sugesto 2: detalhar a sigla NSA (2 especialistas).
Alterao: inserido por extenso a descrio da sigla NSA.
Sugesto 3: retirar a sigla NSA nesta questo (1 especialista).
Alterao: foi retirada a sigla NSA para este item do checklist.
Sugesto 4: Modificar a redao para A identificao est legvel?" (1 especialista)
Alterao: redao foi modificada conforme sugesto.
185

2 VERSO DO CHECKLIST
IDENTIFICAO DO PACIENTE INTERVENO
2. A identificao est legvel? SIM NO Identificao substituda

SEGUNDA RODADA
Sem sugestes na segunda rodada.

ALTERAO FINAL: o item manteve-se conforme enviado na segunda rodada.


IDENTIFICAO DO PACIENTE INTERVENO
2. A identificao est legvel? SIM NO Identificao substituda

QUESTO 3
1 VERSO DO CHECKLIST
AES DE SEGURANA CORREO
3. Identificao com 2 SIM NO NSA Inserida mais informao
informaes?

PRIMEIRA RODADA
Sugesto 1: inserir quais informaes (3 especialistas).
Alterao: as informaes, para detalhamento, foram descritas no manual do
checklist; e as que podem ser adicionadas no dispositivo de identificao so: nome
completo do paciente, idade, nome completo da me, data de nascimento, nmero
de pronturio ou atendimento, e outras mais que forem preconizadas pela
instituio. A proposta de insero das informaes que devem ser contidas no
dispositivo de identificao do paciente foi excluda ao entender que para o servio
adotar o uso do checklist ele dever inserir uma capacitao aos profissionais e que,
nesta, todas as informaes de preenchimento e de compreenso dos itens sero
abordados.
Sugesto 2: modificao da redao; exemplo: "A identificao contm duas ou
mais informaes" (2 especialistas).
Alterao: sugesto aceita e o item foi modificado para Identificao contm duas
ou mais informaes?.
Sugesto 3: detalhar sigla NSA (1 especialista).
Alterao: a sigla foi especificada no incio do checklist, nas orientaes iniciais de
preenchimento.
186

2 VERSO DO CHECKLIST
IDENTIFICAO DO PACIENTE INTERVENO
3. Identificao contm duas ou
SIM NO NSA* Inserida mais informao
mais informaes?

SEGUNDA RODADA
Sugesto 1: iniciar a frase com A identificao (...), solicitar reviso de portugus (1
especialista).
Resposta sugesto: item no modificado, sendo mantida a redao proposta na
segunda verso do checklist por no influenciar a compreenso da frase; e o
instrumento passou por reviso de portugus ao trmino da segunda rodada.

ALTERAO FINAL: o item foi mantido conforme redao da segunda verso do


checklist aps passar por reviso de portugus
IDENTIFICAO DO PACIENTE INTERVENO
3. A identificao contm duas ou
SIM NO NSA* Inserida mais informao
mais informaes?

QUESTO 4
1 VERSO DO CHECKLIST
AO DE SEGURANA CORREO
4. Identificao da classificao de
SIM NO Registrada a classificao
risco?

PRIMEIRA RODADA
Sugesto 1: modificar a redao; exemplo: "Classificao de risco identificada?" (2
especialistas).
Alterao: sugesto aceita. A pergunta objetiva conhecer se h algum tipo de
classificao de risco realizada e que identifica o paciente como acolhido pelo
protocolo de classificao de risco; alm de considerar a pulseira de classificao de
risco como mais um dispositivo de identificao para o paciente atendido.
Sugesto 2: incluir pergunta que verifique o conhecimento do paciente sobre seu
diagnstico (1 especialista).
Alterao: no realizada; este item objetiva confirmar se o paciente passou pela
classificao de risco, verificada atravs da presena do dispositivo de identificao.
Sugesto 3: descrever qual classificao a ser utilizada (1 especialista).
187

Alterao: no realizada, pois o checklist no pretende determinar qual classificao


de risco usar; mas sim que seja verificada a segurana; fica a critrio da instituio
escolher qual utilizar.
Sugesto 4: inserir opo NSA, pois nem todas as instituies realizam a
classificao de risco (2 especialistas).
Alterao: sugesto aceita e o item recebeu a opo NSA na resposta.
Sugesto 5: trocar o termo classificao por tipo de risco, exposio,
vulnerabilidade (1 especialista).
Alterao: no houve alterao do termo. A classificao de risco refere-se
implantao do acolhimento e triagem de classificao de risco do paciente,
ferramenta que tm o intuito de organizar as filas de espera para o atendimento
priorizando-o em ordem de gravidade e risco de complicaes; no referente ao
risco pela exposio do paciente no ambiente de cuidado, mas sim o uso do
protocolo no servio.

2 VERSO DO CHECKLIST
IDENTIFICAO DO PACIENTE INTERVENO

4. Classificao de risco identificada? SIM NO NSA Registrada a classificao

SEGUNDA RODADA
Sugesto 1: retirar a alternativa de resposta NSA (1 especialista).
Resposta sugesto: a opo de resposta NSA foi mantida, pois ela foi sugerida na
primeira rodada por considerar que nem todas as instituies realizam a
classificao de risco.
Sugesto 2: modificar a redao da pergunta, exemplo: Classificao de risco
realizada? (1 especialista).
Resposta sugesto: o objetivo desta pergunta verificar a presena do dispositivo
da classificao de risco no paciente a fim de conferir que ela foi realizada. Esta
frase foi sugerida pelos especialistas na primeira rodada de validao; e apesar de
alcanar 70% de concordncia nesta rodada, o ndice foi menor do que o
apresentado na primeira rodada, sendo optado o retorno forma escrita da primeira
verso do checklst Identificao da classificao de risco?.
188

ALTERAO FINAL: a pergunta do item 4 manteve a redao da segunda verso


do checklist Classificao de risco identificada?.
IDENTIFICAO DO PACIENTE INTERVENO

4. Classificao de risco identificada? SIM NO NSA Registrada a classificao

CATEGORIA 2 ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS


QUESTO 5
1 RODADA DE VALIDAO

AO DE SEGURANA CORREO

5. Paciente alrgico? SIM NO Alrgico a:___________

PRIMEIRA RODADA
Sugesto 1: excluso da pergunta (1 especialista).
Alterao: a pergunta no foi excluda, pois importante investigar esta condio do
paciente em todos os momentos durante o cuidado.
Sugesto 2: inserir uma opo de resposta o desconhecimento da alergia do
paciente, pois em muitos casos o paciente no sabe ou no est em condies de
informar aos profissionais. Exemplos: 'No informado', 'No sabe informar',
'Desconhece' (4 especialistas).
Alterao: inserida a opo de resposta 'No informa'.
Sugesto 3: modificar o campo de registro do tipo da alergia (2 especialistas).
Alterao: modificado o campo 'Interveno', sendo inserido item de registro da
alergia do paciente.

2 VERSO DO CHECKLIST

ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS INTERVENO


SIM ____________
5. Paciente alrgico? NO
NO INFORMA

SEGUNDA RODADA
Sugesto 1: manter o formato da 1 verso (1 especialista).
Alterao: apesar desta pergunta ter atingido consenso maior entre os especialistas
no formato da primeira verso do instrumento, esta questo manteve-se conforme
189

segunda verso, pois atende s inmeras sugestes dadas na primeira rodada de


validao e por manter significativo ndice de concordncia entre os especialistas.
Sugesto 2: modificar a redao para: O paciente alrgico?" (1 especialista).
Alterao: a forma anterior no modifica o sentido da frase. Ao trmino da segunda
rodada o item passou por revisor de portugus.
Sugesto 3: inserir a causa da alergia e a interveno (1 especialista).
Alterao: para o registro do tipo da alergia que o paciente relata foi destinado o
campo ao lado da alternativa de resposta SIM, e neste item no foi adicionada
interveno, pois foi inserida a interveno paciente identificado quanto ao risco no
item seguinte.
Sugesto 4: modificar a redao da alternativa No informa para "no informado" (1
especialista).
Alterao: ambas as alternativas foram descritas como sugesto na primeira rodada,
porm optou-se por no informa no tempo presente caso o paciente esteja, por
exemplo inconsciente e, portanto, impossibilitado de responder no momento da
checagem.

ALTERAO FINAL: item mantido conforme proposta na segunda verso do


checklist.

ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS INTERVENO


SIM ____________
5. Paciente alrgico? NO
NO INFORMA

QUESTO 6
1 VERSO DO CHECKLIST

AO DE SEGURANA CORREO

6. Se alrgico, identificado como tal? SIM NO NSA Identificado

PRIMEIRA RODADA
Sugesto 1: modificar a redao da pergunta, exemplo: Se alrgico, realizada a
identificao? (2 especialistas).
Alterao: a redao foi modificada para Se alrgico, est identificado?.
Sugesto 2: informar e padronizar o tipo da identificao da alergia (2 especialistas)
190

Alterao: no foi inserido um tipo de identificao de alergia padro, pois o objetivo


promover e facilitar a verificao da segurana do paciente com o dispositivo que a
instituio utiliza.
Sugesto 3: inserir questionamento sobre o grupo farmacolgico do medicamento
alergnico (1 especialista).
Alterao: no foi adicionado este item, pois objetiva-se registrar a informao de
presena ou no de alergia, a fim de sinalizar para a equipe de sade que o
paciente possui o risco de desencadear uma reao alrgica por algum componente
do frmaco ou dispositivo.
Sugesto 4: inserir campo para informar a que o paciente possui alergia (1
especialista).
Alterao: o campo para registro do tipo da alergia do paciente foi inserida na
pergunta anterior a esta do checklist.

2 VERSO DO CHECKLIST

ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS INTERVENO

6. Se alrgico, est identificado? SIM NO NSA Identificado

SEGUNDA RODADA
Sem sugestes.

ALTERAES FINAIS: o item foi aceito conforme redao da segunda rodada.

QUESTO 7
1 VERSO DO CHECKLIST

AO DE SEGURANA CORREO

3. Infuses identificadas? SIM NO NSA Identificadas

PRIMEIRA RODADA
Sugesto 1: modificar a redao da pergunta para o plural (1 especialista).
Alterao: modificao realizada para As infuses esto identificadas?.
Sugesto 2: excluir o item NSA (1 especialista).
191

Alterao: item mantido, pois a opo NSA foi includa como opo de resposta uma
vez que nem todos os pacientes, em todos os momentos, esto com infuses de
medicamentos prescritos e sendo administrados.
Sugesto 3: inserir quais so os critrios de identificao (2 especialistas).
Alterao: os critrios de identificao do paciente e da medicao a ser
administrada conforme Ministrio da Sade esto dispostos no manual de
compreenso do instrumento.
Sugesto 4: inserir campo no instrumento para registro de que as informaes foram
documentadas (1 especialista).
Alterao: no foi adicionada esta opo, pois o prprio checklist um documento
de registro.

2 VERSO DO CHECKLIST

ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS INTERVENO

7. As infuses esto identificadas? SIM NO NSA Identificadas

SEGUNDA RODADA
Sugesto 1: mudar o verbo das intervenes para o infinitivo (1 especialista).
Alterao: as intervenes foram todas inseridas com os verbos no passado, pois
assim uma foram de garantir que o profissional que est checando as aes
tambm realiza a interveno ou a solicita caso ela no possa realizar. O importante
garantir que a interveno tenha sido feita ao trmino da checagem. Se colocar os
verbos no infinitivo, exemplo identificar, a ao pode denotar a sua necessidade,
mas no afirmar que foi realizada.

ALTERAO FINAL: item mantido conforme redao proposta na segunda verso


do checklist.

ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS INTERVENO

7. As infuses esto identificadas? SIM NO NSA Identificadas

CATEGORIA 3 RISCO DE QUEDAS


QUESTO 8
192

AO DE SEGURANA CORREO

1. Grades elevadas? SIM NO Elevao das grades

PRIMEIRA RODADA
Sugesto 1: inserir uma pergunta no checklist que verifique se o paciente/familiar
tem conhecimento sobre o risco de queda a que est suscetvel (1 especialista).
Alterao: foi inserida uma pergunta relativa a esta sugesto no lugar da pergunta 9
do checklist que foi excluda.
Sugesto 2: incluir na pergunta o questionamento a cerca das condies para uso
da maca/grades, e se no, qual a conduta realizada; e a presena de sensores e
alarmes de leitos habilitados (4 especialistas).
Alterao: no houve modificao da questo neste sentido, pois dever do
profissional solicitar a manuteno e retirada de qualquer equipamento
desconforme. Com relao aos sensores e alarmes o uso de macas e camas com
estes dispositivos no padro a todas as instituies.
Sugesto 3: modificar a redao da pergunta (1 especialista).
Alterao: pergunta modificada para As grades esto elevadas?.
Sugesto 4: incluir neste item a opo de resposta NSA.
Alterao: sugesto atendida.
Sugesto 5: modificar a ordem desta pergunta para ltimo item desta categoria (1
especialista)
Alterao: sugesto atendida.

2 VERSO DO CHECKLIST

RISCO DE QUEDAS INTERVENO

10. Grades esto elevadas? SIM NO NSA As grades foram elevadas

SEGUNDA RODADA
Sugesto 1: inserir alternativa de defeito nas grades (1 especialista).
Resposta sugesto: no foi considerada esta sugesto, pois as macas quebradas
ou com defeitos devem ser prontamente retiradas do uso na unidade e
encaminhadas para manuteno.
Sugesto 2: considerar a questo de alarmes anti-quedas (1 especialista).
193

Resposta sugesto: a questo dos alarmes no foi abordada uma vez que no so
todas as instituies, no contexto nacional, que fazem uso de camas com alarmes
ou outros tipos de sensores.

ALTERAO FINAL: item mantido conforme redao proposta na segunda verso


do checklist e obteve alterao na ordem da questo, que passou da ordem oitava
para dcima. Aps a reviso de portugus foi inserido o artigo As para a frase,
ficando assim definida:

RISCO DE QUEDAS INTERVENO

10. As grades esto elevadas? SIM NO NSA As grades foram elevadas

QUESTO 9
1 VERSO DO CHECKLIST

AO DE SEGURANA CORREO

1. Apresenta risco para queda? SIM NO Qual (is):________________

Esta questo foi excluda do checklist em decorrncia dos questionamentos feitos


pelos especialistas sobre a existncia do risco de queda e da forma de sua
avaliao pelos profissionais. Adotou-se a escala de Morse e seu uso evidencia que
iminente nos pacientes em atendimento de sade o risco de queda; essa escala
apresenta os diferentes graus de risco de cada paciente. No lugar desta questo foi
inserida a pergunta relativa ao conhecimento do paciente/familiar sobre o risco de
queda e se foi orientado.

PRIMEIRA RODADA
Sugesto 1: inserir parmetro, escala, descrio dos riscos no instrumento (8
especialistas).
Alterao: sugesto atendida e foi adotada a escala de Morse para avaliao do
risco durante a aplicao do checklist.

2 VERSO DO CHECKLIST

RISCO DE QUEDAS INTERVENO


9. Paciente/acompanhante orientado
SIM NO Orientao realizada
sobre o risco para queda?
194

SEGUNDA RODADA
Sugesto 1: mudar a ordem da questo, a qual deve vir antes da questo 8 (1
especialista).
Alterao: esta pergunta foi inserida como nmero 9, pois primeiro o profissional
avalia o risco de queda do paciente e, posteriormente, orienta o
paciente/acompanhante.
Sugesto 2: inserir as orientaes (1 especialista).
Alterao: neste local o objetivo conferir que as orientaes foram realizadas. O
pronturio do paciente, a evoluo e anotao de enfermagem so os documentos
mais adequados para o registro das orientaes realizadas ao
paciente/acompanhante; e desta forma o item foi mantido conforme redao da
segunda verso do checklist.

ALTERAO FINAL: item mantido conforme redao proposta na segunda verso


do checklist.

RISCO DE QUEDAS INTERVENO


9. Paciente/acompanhante orientado
SIM NO Orientao realizada
sobre o risco para queda?

QUESTO 10
1 VERSO DO CHECKLIST

AO DE SEGURANA CORREO

3. Sinalizado o risco de queda? SIM NO NSA Sinalizado o risco

PRIMEIRA RODADA
Sugesto 1: remover a opo NSA (1 especialista).
Alterao: sugesto atendida.

2 VERSO DO CHECKLIST

RISCO DE QUEDAS INTERVENO


8. Sinalizado o grau de risco para Avaliado** e sinalizado o
SIM NO
queda? risco

SEGUNDA RODADA
195

Sugesto 1: retornar forma da primeira verso Sinalizado o risco de queda? (2


especialistas).
Alterao: o item foi modificado a fim de atender as sugestes da primeira rodada na
qual se questionou como o grau deste risco seria avaliado pelo profissional que
realiza a conferncia, e no apenas a sinalizao do risco. Desta forma, o item foi
mantido conforme segunda verso do checklist, com a adio da escala de
avaliao do risco de queda.

ALTERAO FINAL: item mantido conforme a segunda verso do checklist e obteve


alterao na ordem da questo, que passou da ordem dcima para oitava.

RISCO DE QUEDAS INTERVENO


8. Sinalizado o grau de risco para Avaliado** e sinalizado o
SIM NO
queda? risco

CATEGORIA 4 RISCO DE INFECO


QUESTO 11
1 VERSO DO CHECKLIST
AO DE SEGURANA CORREO
1. lcool no ponto de assistncia? SIM NO lcool disponibilizado

PRIMEIRA RODADA
Sugesto 1: modificar a redao da pergunta trocando o termo 'lcool' e 'ponto de
assistncia' por termos sinnimos (4 especialistas).
Alterao: realizada mudana da redao da pergunta para: Soluo alcolica
prxima ao paciente?.
Sugesto 2: adicionar termo na pergunta a fim de especificar qual lcool utilizado (1
especialista).
Alterao: no foi modificada a questo neste sentido, pois a preparao alcolica
para frico antissptica das mos possui opes de composio estabelecidas para
uso em estabelecimentos de sade, devendo a instituio de sade observar a
legislao vigente.

2 VERSO DO CHECKLIST
196

RISCO DE INFECO INTERVENO


11. Soluo alcolica prximo ao Soluo alcolica
SIM NO
paciente? disponibilizada

SEGUNDA RODADA
Sugesto 1: modificar o termo prximo para o feminino, inserir o verbo H (...),
melhorar o termo prximo ao paciente, trocar termo paciente por leito (4
especialistas).
Resposta sugesto: a pergunta Soluo alcolica prximo ao paciente? foi
sugerida na primeira rodada de validao por vrios especialistas aprimorando seu
sentido real, portanto no foi modificada. O termo prximo, no gnero masculino foi
corrigido.

ALTERAO FINAL: item mantido conforme redao proposta na segunda verso


do checklist, com correo do termo prximo.
RISCO DE INFECO INTERVENO
11. Soluo alcolica prxima ao Soluo alcolica
SIM NO
paciente? disponibilizada

CATEGORIA 5 - RISCO DE LESES DE PELE


QUESTO 12
1 VERSO DO CHECKLIST
AO DE SEGURANA CORREO

1. Risco para integridade cutnea? SIM NO Qual (is):_______________

PRIMEIRA RODADA
Sugesto 1: modificar a redao da pergunta, dos termos instalada e leso de
pele; utilizando os termos 'integridade da pele prejudicada', 'lceras por presso' (4
especialistas).
Alterao: a redao da pergunta foi alterada para: Apresenta risco para lcera por
presso?.
Sugesto 2: realizados questionamentos sobre o uso de parmetros/escala de
Braden e a necessidade de inserir como opes no checklist (7 especialistas)
Alterao: com estes questionamentos optou-se por inserir a escala de Braden no
verso do instrumento para que o profissional tenha parmetros, avalie o risco do
paciente e, ento, realize a sinalizao do risco de lceras por presso.
197

2 VERSO DO CHECKLIST
RISCO DE LCERAS POR PRESSO INTERVENO
12. Apresenta risco para lcera por
SIM NO Avaliado**
presso?

SEGUNDA RODADA
Sugesto 1: inserir a redao da pergunta como estava na primeira verso (1
especialista).
Alterao: o item foi mantido conforme a segunda verso por ter obtido maior ndice
de concordncia na segunda rodada.
Sugesto 2: inserir medidas de preveno de lcera por presso como itens no
campo Intervenes.
Alterao: este item no foi modificado, pois o foco no inserir todas as medidas
de preveno para lceras por presso, mas sim verificar se h o risco para
direcionar intervenes especficas de acordo com as caractersticas apresentadas.
Os detalhes sobre as medidas elaboradas e o plano de cuidados devem ser
descritos no pronturio do paciente e no registro de enfermagem.

ALTERAO FINAL: item mantido conforme redao proposta na segunda verso


do checklist.
RISCO DE LCERAS POR PRESSO INTERVENO
12. Apresenta risco para lcera por
SIM NO Avaliado**
presso?

QUESTO 13
1 VERSO DO CHECKLIST
AO DE SEGURANA CORREO

2. H leso de pele instalada? SIM NO Descreva:________________

PRIMEIRA RODADA
Sugesto 1: modificar a redao da pergunta, trocar os termos 'instalada', e 'leso
de pele' (3 especialistas).
Alterao: a redao da pergunta foi modificada para Apresenta lcera por
presso?.
198

Sugesto 2: inserir como ao de correo a avaliao e no a descrio da leso


(1 especialista).
Alterao: o item de avaliao do risco de lcera por presso foi inserido como ao
de correo da pergunta anterior 'Apresenta risco para lcera por presso?'

2 VERSO DO CHECKLIST
Destaca-se que este item de checagem, na nova conformao do checklist, passou
a ser questo nmero 14 e o de ordem 14 passou a ser 13.
RISCO DE LCERAS POR PRESSO INTERVENO

14. Apresenta lcera por presso? SIM NO Registrado em pronturio

SEGUNDA RODADA
Sugesto 1: inserir o grau da lcera, a descrio da ferida e os cuidados (1
especialista)
Alterao: objetivou-se nas intervenes inserir medidas ou aes imediatas para no
caso da no realizao dos itens contidos no instrumento (por exemplo, avaliao
quanto ao risco de queda ou de lcera por presso) ou o registro imediato e
sintetizado de que as aes/orientaes j foram realizadas como no caso da
presena de leses de pele. Supe-se que a descrio da leso de pele e o
respectivo plano de cuidados sejam elaborados pelo enfermeiro juntamente com a
equipe e que seja registrado em detalhes no pronturio do paciente e no registro de
enfermagem. Portanto, o checklist neste momento, usado para confirmar os
dados, o que levou a no insero de detalhes de cuidados na checagem, uma vez
que j estaro registrados nos demais documentos.

ALTERAO FINAL: item mantido conforme redao proposta na segunda verso


do checklist.
RISCO DE LCERAS POR PRESSO INTERVENO

14. Apresenta lcera por presso? SIM NO Registrado em pronturio

QUESTO 14
1 VERSO DO CHECKLIST
AO DE SEGURANA CORREO
3. Conduta adotada:
199

Esta questo foi excluda devido aos questionamentos acerca do objetivo do


checklist ser a identificao dos riscos e a sua preveno; estando o item ambguo
com relao ao que se pretende registrar (7 especialistas). Houve questionamentos
sobre a necessidade de que quando h o risco este deve ser sinalizado; desta
forma, foi inserida a questo Sinalizado o grau de risco? com respostas SIM e
NO, e interveno Sinalizado o grau de risco. Destaca-se que este item de
checagem substituiu o item de ordem 14, entretanto, na nova conformao do
checklist passou a ser questo nmero 13 e o de ordem 13 passou a ser 14.

2 VERSO DO CHECKLIST
RISCO DE LCERA POR PRESSO INTERVENO

13. Sinalizado o grau de risco? SIM NO Sinalizado o grau de risco

SEGUNDA RODADA
Sugesto 1: inserir na pergunta que o risco para lcera por presso (1
especialista)
Alterao: o item no foi modificado, pois o termo est implcito na frase e aparece
descrito no ttulo da categoria.

ALTERAO FINAL: item mantido conforme redao proposta na segunda verso


do checklist.
RISCO DE LCERA POR PRESSO INTERVENO

13. Sinalizado o grau de risco? SIM NO Sinalizado o grau de risco

CATEGORIA 6 RISCO CIRRGICO E OUTROS


QUESTO 15
1 VERSO DO CHECKLIST
AO DE SEGURANA CORREO

1. Em pr-operatrio? SIM NO Obs:________________

PRIMEIRA RODADA
Sugesto 1: modificao da redao da pergunta inserindo o sujeito na frase (3
especialistas).
Alterao: pergunta modificada para Paciente em pr-operatrio?
200

Sugesto 2: retirar o termo 'Obs' (2 especialistas).


Alterao: termo retirado.
Sugesto 3: incluir a opo de resposta NSA (1 especialista).
Alterao: no inserida a opo de resposta, pois entende-se que se o paciente no
est em pr-operatrio ou ento que no h o atendimento cirrgico nestas
unidades a resposta ao item seja 'no'. O instrumento pode ser adaptado a realidade
de cada instituio.

2 VERSO DO CHECKLIST
RISCO CIRRGICO INTERVENO

15. Paciente em pr-operatrio? SIM NO

SEGUNDA RODADA
Sem sugestes.

ALTERAO FINAL: a questo foi mantida conforme apresentada a segunda


verso do checklist.
RISCO CIRRGICO INTERVENO

15. Paciente em pr-operatrio? SIM NO

QUESTO 16
1 VERSO DO CHECKLIST
AO DE SEGURANA CORREO

2. Paciente em jejum? SIM NO Incio do jejum:____________

PRIMEIRA RODADA
Sugesto 1: retirar o registro do horrio do jejum do campo interveno (2
especialistas).
Alterao: houve a mudana do registro do incio do jejum, o campo foi inserido aps
a opo de resposta 'SIM': SIM Incio ____________.
Sugesto 2: incluir a opo de resposta 'NSA' (2 especialistas).
Alterao: sugesto aceita.
201

2 VERSO DO CHECKLIST
RISCO CIRRGICO INTERVENO
SIM Incio________
16. Paciente em jejum? NO
NSA

SEGUNDA RODADA
Sugesto 1: retornar 1 verso (1 especialista).
Alterao: o item foi mantido conforme apresentado na segunda verso, uma vez
que o grau de concordncia apresentou-se maior nesta rodada.

ALTERAO FINAL: o item manteve-se conforme apresentado na segunda verso.


RISCO CIRRGICO INTERVENO
SIM Incio________
16. Paciente em jejum? NO
NSA

QUESTO 17
1 VERSO DO CHECKLIST
AO DE SEGURANA CORREO

3. Stio cirrgico demarcado? SIM NO NSA

PRIMEIRA RODADA
Sugesto 1: inserir como correo item relativo solicitao da marcao do stio
cirrgico (1 especialista).
Alterao: sugesto atendida e o item adicionado como correo foi: Solicitada a
demarcao do stio cirrgico.
Sugesto 2: detalhar a sigla NSA (1 especialista).
Alterao: sigla descrita nas orientaes de preenchimento do checklist.
Sugesto 3: inserir um campo de preenchimento do nome do profissional que
realizou a demarcao do stio cirrgico (1 especialista).
Alterao: no foi inserido este campo, pois esta informao deve estar registrada
no pronturio do paciente, uma vez que os profissionais que realizam cuidados e
procedimentos deve fazer a evoluo do paciente conforme o atendimento.

2 VERSO DO CHECKLIST
202

RISCO CIRRGICO E OUTROS INTERVENO


Solicitada a demarcao do
17. Stio cirrgico demarcado? SIM NO NSA
stio cirrgico

SEGUNDA RODADA
Sem sugestes.

ALTERAO FINAL: o item foi mantido conforme redao da segunda rodada.


RISCO CIRRGICO E OUTROS INTERVENO
Solicitada a demarcao do
17. Stio cirrgico demarcado? SIM NO NSA
stio cirrgico

QUESTO 18
1 VERSO DO CHECKLIST
AO DE SEGURANA CORREO

4. Tipagem sangunea realizada? SIM NO Obs:_____________________

PRIMEIRA RODADA
Sugesto 1: retirar o termo 'Obs' (1 especialista).
Alterao: sugesto atendida.
Sugesto 2: incluir opo de resposta 'NSA' (2 especialistas).
Alterao: sugesto atendida.

2 VERSO DO CHECKLIST
RISCO CIRRGICO INTERVENO

18. Tipagem sangunea realizada? SIM NO NSA

SEGUNDA RODADA
Sugesto 1: inserir uma interveno para descrio de qual exame realizado (1
especialista).
Alterao: foi inserida uma interveno para no caso de no ter sido realizada a
tipagem sangunea, uma vez que esse fato incorre em riscos para o paciente. Nesse
sentido, foi inserida a seguinte interveno: Coletada amostra sangunea para
tipagem.
Sugesto 2: retirar o termo e outros do ttulo Risco cirrgico (1 especialista).
203

Alterao: sugesto atendida.

ALTERAO FINAL: inserida a interveno para confirmar a realizao da coleta de


amostra sangunea para tipagem e o ttulo da categoria foi modificada para Risco
cirrgico.
RISCO CIRRGICO INTERVENO
Coletada amostra sangunea
18. Tipagem sangunea realizada? SIM NO NSA
para tipagem

JULGAMENTO 2 ATRIBUTOS DO CHECKLIST


Questes 19 a 24 (objetividade, clareza, preciso, pertinncia, validade,
viabilidade, respectivamente)

QUADRO 1 - COMENTRIOS E RESPOSTAS SOBRE O JULGAMENTO DOS ATRIBUTOS DO


INSTRUMENTO NA PRIMEIRA RODADA
Comentrios dos especialistas Resposta aos comentrios
Viabilidade: discorrer que o instrumento
Foi descrito o uso do instrumento na passagem de
vivel para uso na passagem de planto
planto nas orientaes de aplicao.
(1 especialista)
Cada questo possui o campo de comentrios e
sugestes especficas; portanto, entende-se que ao
Perguntas inseridas aps cada pergunta
avaliar o item, cada dvida ou sugesto foi comentada
do instrumento (2 especialistas)
em seguida, ficando o campo dos atributos para algum
detalhe que faltou ser avaliado individualmente.
Sugestes de ampliar questes,
especificar parmetros e melhorar a As sugestes foram consideradas a fim de aprimorar o
redao das perguntas a fim de tornar o instrumento.
instrumento mais claro (5 especialistas)
Pertinncia: adequar o instrumento s
Cada servio pode adaptar o instrumento a sua
especificidades de cada servio a ser
realidade.
implantado. Viabilidade: realizar
Com relao implantao, recomenda-se que o
orientao e capacitao dos
servio realize capacitao e treinamento com os
profissionais para destacar a importncia
profissionais para a compreenso da finalidade,
para a segurana do paciente (3
importncia e aplicao do checklist.
especialistas)
FONTE: A autora (2015)

QUADRO 2 - COMENTRIOS E RESPOSTAS SOBRE O JULGAMENTO DOS ATRIBUTOS DO


INSTRUMENTO NA SEGUNDA RODADA
Comentrios dos especialistas Resposta aos comentrios
Alteraes sugeridas na redao de um dos itens As sugestes foram consideradas a fim de
a fim de melhorar a clareza (1 especialista) aprimorar o instrumento.
As questes foram elaboradas de maneira
A quantidade de questes pode comprometer a
sintetizada e objetiva a fim de ser vivel a
viabilidade (1 especialista)
utilizao do instrumento.
FONTE: A autora (2015)

JULGAMENTO 3
204

QUESTO 25 O ttulo de cada categoria est adequado s aes de


segurana que se pretende observar
PRIMEIRA RODADA
COMENTRIO 1 - Elencar os incidentes pelos protocolos do PNSP no contempla
todo o contexto especfico da emergncia (2 especialistas).
SEGUNDA RODADA
Sem comentrios.

QUESTO 26 Os ttulos e as questes do instrumento contemplam o


contexto do Programa Nacional de Segurana do Paciente adaptado para
pacientes em atendimento de emergncia
PRIMEIRA RODADA
COMENTRIO 1 - Os ttulos e as questes contemplam o PNSP, mas no devem
ser breves (1 especialista).
Resposta ao comentrio: objetivou-se a clareza e objetividade dos itens.
COMENTRIO 2 - Deixar o objetivo mais claro (1 especialista).
Resposta ao comentrio: orientaes de preenchimento foram inseridas no
instrumento e outras informaes foram disponibilizadas no manual para
compreenso dos itens do checklist.
COMENTRIO 3 - Faltou item relativo lavagem das mos, registro das
informaes no pronturio do paciente e checagem dos 5 certos para medicao (1
especialista).
Resposta ao comentrio: como item de higienizao de mos para o cuidado optou-
se pela verificao de condio mnima para que os profissionais realizem-na, neste
caso, pela frico das mos com soluo alcolica, condio que pode substituir a
lavagem das mos com gua e sabonete lquido durante a assistncia. A questo da
verificao dos 5 certos da administrao de medicamentos foi abordada
parcialmente no item do checklist que aborda a identificao das infuses.
COMENTRIO 4 - O risco de infeco no est claro (1 especialista).
Resposta ao comentrio: mais informaes sobre a insero desta categoria de
segurana foi inserida no Manual para a compreenso do checklist.
SEGUNDA RODADA
Sem comentrios.
205

QUESTO 27 O instrumento pode auxiliar na preveno de incidentes no


cuidado
PRIMEIRA RODADA
COMENTRIO 1 - A preveno vai depender dos profissionais que utilizaro a
ferramenta, pois para isso necessrio a compreenso da importncia e a
capacitao para o seu uso (2 especialistas).
Resposta ao comentrio: a insero do instrumento como rotina nas instituies
requer o treinamento dos profissionais.
SEGUNDA RODADA
Sem comentrios.

QUESTO 28 O instrumento pode auxiliar na identificao precoce de riscos


aos pacientes
PRIMEIRA RODADA
COMENTRIO 1 No h parmetros para o risco de leso (1 especialista).
Resposta ao comentrio: foi adicionada a escala de Braden para avaliao do risco.
SEGUNDA RODADA
Sem comentrios.

QUESTO 29 O checklist poder ser replicado em outros servios de


atendimento de emergncia hospitalar
PRIMEIRA RODADA
COMENTRIO 1 - Com o nmero de profissionais suficientes o instrumento pode
ser replicado (1 especialista).
COMENTRIO 2 - Tem potencial para ser utilizado nos servios (1 especialista).
COMENTRIO 3 - possvel a replicao em servios de atendimento de
emergncia intra-hospitalar no pronto socorro ou pronto atendimento (1
especialista).
COMENTRIO 4 - O instrumento validado poder sofrer alteraes e ou
modificaes para se adequar a cada realidade (1 especialista).
SEGUNDA RODADA
COMENTRIO 1: possvel a replicao at mesmo para que haja a avaliao da
sua aplicabilidade (1 especialista).
206

COMENTRIO 2: possvel a replicao ao ser adaptado a cada realidade (1


especialista).

QUESTO 30 O instrumento uma ferramenta que permite a confirmao de


aes mnimas de segurana por meio da conferncia dos itens nele contidos
PRIMEIRA RODADA
COMENTRIO 1 - Esse instrumento pode criar gatilhos para monitoramento de
riscos na emergncia (1 especialista).
COMENTRIO 2 - De maneira geral o instrumento uma ferramenta que permite a
confirmao de aes mnimas de segurana (1 especialista).
SEGUNDA RODADA
Sem comentrios.

QUESTO 31 H elementos faltantes para a verificao da segurana do


paciente
PRIMEIRA RODADA
COMENTRIO 1 - H elementos faltantes j pontuados nas questes anteriores (7
especialistas).
COMENTRIO 2 - Insero de aspectos comunicacionais (2 especialistas).
Resposta ao comentrio: no foi inserido especificamente; o instrumento em si um
elemento de comunicao entre a equipe multiprofissional, de forma escrita. O uso
dele um registro, uma ferramenta comunicacional do servio, assim como o
registro em pronturios e relatrios do cuidado. O uso de protocolos e listas de
verificao so estratgias recomendadas para fortalecer a comunicao e o
compartilhamento de informaes.
COMENTRIO 3 especificar as drogas potencialmente de riscos (1 especialista)
Resposta ao comentrio: o objetivo no delimitar a conferncia de um tipo
especfico de medicao e sim que seja garantida e verificada a identificao correta
das medicaes em uso pelo paciente.
SEGUNDA RODADA
COMENTRIO 1: h elementos faltantes, mas que devem ser selecionados de
acordo com o servio, na continuidade do cuidado do paciente (1 especialista).
COMENTRIO 2: os alarmes dos equipamentos so negligenciados pela equipe,
portanto importante abordar o seu funcionamento (1 especialista).
207

Resposta ao comentrio: no foi inserida questo relativa a alarmes de


equipamentos como das camas hospitalares uma vez que no uma realidade de
todas as instituies no Brasil.
COMENTRIO 3: o instrumento poder sofrer alteraes de acordo com a realidade
da instituio (1 especialista).

QUESTO 32 Para finalizar, em sua opinio, qual dos modelos acima melhor
apresenta o checklist?
PRIMEIRA RODADA
QUADRO 3 COMENTRIOS E RESPOSTAS SOBRE A QUESTO 32
Comentrios dos especialistas Resposta ao comentrio
Trocar termo "Correo". O termo foi trocado por Intervenes.
Clareza e objetividade so essenciais para a Na construo do instrumento buscou-se a
aplicao do instrumento. objetividade, a praticidade e a clareza; e com
as sugestes dos especialistas supe-se que
foi possvel aprimor-lo para o alcance
destes requisitos.
As categorias no refletem o contedo dos itens em Foram realizadas modificaes conforme
sua totalidade. sugestes dos especialistas a fim de atender
o contexto da segurana do paciente em
emergncia.
FONTE: A autora (2015)

SEGUNDA RODADA
No houve este item no questionrio de avaliao.
208

ANEXO

TERMO DE APROVAO DO PROJETO DE PESQUISA


209
210
211
212
213
214