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mdicas uIs

revisTa de los esTudianTes de medicina de la universidad indusTrial de sanTander

Gua de manejo

Sndrome del tnel carpiano. Evaluacin clnica y


ayudas diagnsticas

Jochen Gerstner B*

RESUMEN
El sndrome del tnel carpiano deriva de la compresin del nervio mediano a nivel de la mueca. Los sntomas ms frecuentes
son dolor y parestesias de predominio nocturno con compromiso del sueo, que pueden ceder con elevacin del brazo y
agitacin de la mano.
El objetivo de este artculo es hacer una revisin actualizada del tema aunando la experiencia del autor.
Puede iniciarse el tratamiento recomendando reposo de la mano, antinflamatorios no esteroideos y/o frula palmar nocturna
en extensin que abarque mano y antebrazo. Si persisten los sntomas, puede realizarse una infiltracin de corticoides, ya que
existen evidencias que la inyeccin local de metil-prednisolona mejora los sntomas.
Est indicada la ciruga si persisten los sntomas a pesar del tratamiento mdico, si el estudio electrofisiolgico es muy
patolgico o si existe dficit sensitivo o motor establecido. La ciruga es eficaz en la mejora del dolor con lenta o nula
recuperacin de dficit sensitivo y motor previos. (MED. UIS. 2008;21(1):50-7).
Palabras clave: Sndrome tnel carpiano. Nervio mediano. Neuropata compresiva.

INTRODUCCIN Segn los estudios de Razemon es ms frecuente en


el sexo femenino con una relacin 7:1, entre los 35 y
El Sndrome del Tnel Carpiano (STC) es la 70 aos con claro componente ocupacional en las
neuropata por atrapamiento ms frecuente. Deriva amas de casa. Los sntomas pueden ser bilaterales en
de la compresin del nervio mediano al nivel de la el 50% de los pacientes. El sndrome de tnel carpiano
mueca, un espacio estrecho y confinado que se se produce por causas desconocidas y es la principal
encuentra en la base de la palma. causa de acroparestesias de la extremidad superior en
diferentes grupos etarios, principalmente entre los 45
El tnel del carpo est formado por huesos y el y los 55 aos2 (Figura 2).
ligamento transverso del carpo a travs del cual pasa
el nervio mediano y nueve tendones desde el
antebrazo hacia la mano (Figura 1)1.

Es la neuropata compresiva ms frecuente, con


una prevalencia del 3% en la poblacin. En estudios
experimentales, la presin normal del tnel carpiano
es de 32 mmHg, pero puede aumentarse hasta 13
veces su valor normal en casos de compresin y en Figura 1. Tnel carpiano. AAOS Online Service Fact Sheet Sndrome
flexin mxima de la mueca la presin dentro del del Tnel Carpiano.
tnel llega a 90 mmHg.
En la anatoma del tnel carpiano se destacan dos
aspectos: la presencia de la rama sensitiva del nervio
*MD Ortopedista. Profesor titular de Ortopedia. Universidad del mediano que se dirige a la eminencia tenar y que es
Valle. Cali. Colombia. fcilmente lesionada en el abordaje quirrgico de
Correspondencia: Dr. Gerstner. e-mail: jochen@cable.net.co algunas incisiones. Este neuroma es muy doloroso en
Artculo recibido el 15 de octubre de 2007 y aceptado para el postoperatorio (Figura 3A). Es importante conocer
publicacin el 5 de marzo de 2008. las distintas variedades de la rama tenar dentro del
enero-abril sndrome de tnel carpiano

tnel carpiano, que tambin pueden ser lesionadas alteraciones del balance hdrico como embarazo,
en la apertura quirrgica (Figura 3B). hemodilisis, hipotiroidismo y uso de anticonceptivos;
inflamacin e; incursin de msculos lumbricales
dentro del tnel. En tanto, los factores extrnsecos
son alteraciones del tamao del canal por traumas y
microtraumas como fracturas mal consolidadas,
fracturas de Colles y luxo-fracturas del carpo comunes
en obreros de mquinas neumticas, amas de casa,
entre otros; artritis inflamatorias como artritis
reumatoide, lupus, artritis por microcristales: gota y;
tumores como ganglin, lipoma, hemangioma, etc.
Otro grupo de factores extrnsecos son enfermedades
asociadas como diabetes, hemofilia y mieloma.

Figura 2. Estudios de poblacin de tnel carpiano por Razemon.

Figura 4. Inervacin nervio mediano.

CUADRO CLNICO

El paciente refiere habitualmente sntomas de larga


evolucin, es raro el cuadro agudo que es una urgencia
quirrgica excepto al final del embarazo. El inicio de
los sntomas suele ser nocturno e insidioso; los
Figura 3A. Rama sensitiva tenar. sntomas ms frecuentes son dolor, parestesias
(hormigueos), hipoestesia (adormecimiento), en el
territorio de inervacin del nervio mediano o una
combinacin de los tres (Figura 4). Ocasionalmente
se irradian al antebrazo y al codo por lo que debe
diferenciarse de radiculopatas cervicales.

El dolor nocturno con afectacin del sueo es un


sntoma predictible, con una sensibilidad de 96%;
puede ceder con elevacin del brazo y agitacin de la
mano, pero las parestesias tambin se presentan en
Figura 3B. Variedades de la rama tenar. actividades diurnas como conducir o leer el peridico.
La mano puede estar seca y caliente por disminucin
del sudor normal debido a desequilibrio vasomotor.
ETIOLOGA En los casos avanzados puede haber atrofia de la
eminencia tenar, debilidad y dificultad para los
Labores manuales, torsiones forzadas, extensin y movimientos de abduccin y oposicin del pulgar
flexin repetidas y vibracin. (40%). En casos muy severos, puede haber una
prdida permanente de la sensibilidad en el territorio
CLASIFICACIN DEL TUNEL CARPIANO del nervio mediano (Figura 4).

El tnel carpiano se clasifica en idioptico, DIAGNSTICO


intrnseco y extrnseco. El primero corresponde a una
degeneracin del tejido conectivo bajo estrs mecnico
El diagnstico clnico comprende clsicamente el
repetitivo con edema sinovial y fragmentacin del
interrogatorio y el examen fsico3.
colgeno. Los factores intrnsecos hacen referencia a

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL El antecedente con mayor valor predictivo es el de


la agitacin de la mano. Es positivo cuando al
Entre los diagnsticos diferenciales se cuentan preguntarle al paciente qu hace con su mano cuando
compromiso de varios nervios: descartar lesin del los sntomas lo despiertan responde agitando su
plexo braquial; compromiso bilateral: lesin de mano de la misma manera que lo hace para agitar un
columna cervical; compromiso bilateral y de termmetro. Tambin es til y bastante segura la
miembros inferiores: neuropata perifrica; incapacidad para distinguir estmulos dolorosos en la
siringomielia, esclerosis lateral amiotrfica; sndrome regin palmar del dedo medio en relacin con el otro
del doble aplastamiento y; sndrome del pronador: lado y el diagrama de la mano de Katz llenada por el
pruebas de Phalen y Tinel negativas, disminucin de paciente (patrn clsico o probable) (Figura 6).
la conduccin nerviosa en el antebrazo. Cuando existe historia de debilidad, cada de objetos
y disminucin de la coordinacin, atribuibles a lesin
INTERROGATORIO del tnel carpiano se debe investigar alguna
disfuncin del nervio ulnar, no del mediano.
En el interrogatorio es necesaria una detallada
historia mdica del paciente del uso de sus manos y
EXAMEN FSICO
es importante investigar si ha habido alguna lesin
previa. Se debe buscar dolor y parestesias e
En el examen fsico se realiza la inspeccin y
hipoestesia, empeoramiento nocturno del dolor,
pruebas de provocacin. En la primera se busca la
exacerbacin con ejercicio repetitivo y ausencia de
presencia de atrofia de la eminencia tenar en las
cervicalgia.
lesiones crnicas, por lo cual siempre se debe hacer
un examen muscular de la oposicin del pulgar
(figura 5). Y las pruebas de provocacin de los
sntomas del tnel carpiano son flexin de la mueca,
percusin, compresin y torniquete8,9.

EXAMEN DE LOS TRASTORNOS SENSITIVOS

En el interrogatorio, la historia de anestesia en


guante deber hacer pensar en una neuropata
perifrica.

Hacer que el paciente haga un diagrama de la


sensibilidad (Katz) que tiene una sensibilidad de 76%
Figura 5. Atrofia tenar bilateral. y una especificidad de 98%.

Tabla 1. pruebas de provocacin de los sntomas del tnel carpiano.

Sensibilidad/
Prueba Descripcin Figura
especificidaad

Maniobra de La flexin aguda pasiva de la mueca sostenida 75%/95%


Phalen (1957) durante un minuto reproduce parestesias
caractersticas

Prueba de Tinel O prueba de la parestesia provocada por 64%/99%


(1918) percusin del nervio; consiste en percutir
suavemente el nervio mediano a su entrada en
el tnel y provocar parestesias. Es la prueba
ms especfica

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Sensibilidad/
Prueba Descripcin Figura
especificidad

Compresin La prueba se considera positiva si despus de 87%/90%


manual un minuto de aplicacin de presin manual en
el antebrazo distal, antes del tnel del carpo
aparecen parestesias

Prueba del Es positiva si aparecen parestesias despus 82%/98%


torniquete de un minuto de aplicacin en el brazo. Su
explicacin parece deberse a la isquemia
provocada por el torniquete que es similar a la
producida por la compresin en el tnel
carpiano.

DISCRIMINACIN ESTTICA DE DOS PUNTOS (WEBER)

Es la incapacidad para discriminar dos puntos con una


separacin mayor de 6 mm del comps en los dedos de la mano.
Mide la densidad de inervacin de las fibras de adaptacin lenta.

DISCRIMINACIN DINMICA DE DOS PUNTOS

Figura 6. Diagrama de Katz. Mide la densidad de inervacin de las fibras de


adaptacin rpida en una regla diseada para tal efecto y
EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD SUPERFICIAL que tiene una elevacin progresiva.

FILAMENTOS DE SEMMES-WEINSTEIN

Se considera la prueba ms importante. Si se hace con la mano


en reposo tiene una sensibilidad de 65% y una especificidad de
88%.

Figura 7. Prueba de Weber. Discriminacin esttica de dos puntos.

Figura 9. Filamentos de Semmes-Weinstein.

Si se realiza la prueba de los filamentos despus de


maniobra de Phalen durante cinco minutos su
sensibilidad aumenta a 83% y la especificidad a 86%

AYUDAS DIAGNSTICAS: ESTUDIOS ELECTROFISIOLGICOS

Las pruebas electrofisiolgicas de conduccin del


nervio mediano detectan la disminucin temprana de
Figura 8. Discriminacin dinmica de dos puntos. la velocidad de conduccin sensitiva y luego de la

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motora. Son tiles para confirmar el diagnstico y Crnica: la presentacin ms frecuente y dinmica:
valorar la severidad de la compresin. Si son normales, slo en ciertas situaciones que requieren fuerza y
no descartan el sndrome del tnel carpiano. posturas especiales.

Valores normales: Latencia sensitiva mayor de 3,5 En la prctica se debe tener mucho cuidado con
milisegundos. Diferencia de 0,4 milisegundos o ms operar pacientes que presenten cualquiera de los
entre el mediano y el radial o el ulnar. Latencia motora siguientes seis sntomas: dolor en toda la extremidad
mayor de 4 milisegundos. sin localizacin especfica; dolor proximal al tnel;
pacientes que magnifican su dolor; pacientes con
Su positividad alcanza 80 a 90% y es la nica antecedentes de incapacidades prolongadas; pacientes
prueba objetiva del estado del nervio mediano con ditesis para complicaciones de tipo simptico,
(prolongacin de las latencias sensitivas, Learmont nerviosos, aprehensivos, con signo del glteo positivo
1950) y de un probable sndrome del tnel carpiano. (cuando se les examina la mano mueven la nalga) y;
sindrome SHAFT (del ingls sad, hostile, anxious,
Este examen no aumenta el valor diagnstico de la frustrating and tenacious), es decir pacientes
valoracin clnica (con prueba de Phalen, manipulan al mdico para que les realice
Tinel, Semmes-Weinstein) que es subjetiva y requiere procedimientos quirrgicos invasivos mltiples.
una respuesta honesta del paciente. Estos pacientes son trampas para los especialistas de
las E.P.S. que muchas veces encuentran mdicos
La electromiografa sirve para revisar otros sitios de cmplices que les realizan las cirugas4.
compresin neurolgica, si se duda del diagnstico.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Indicaciones para solicitar la electro-conduccin
sensitiva y motora del nervio mediano: Radiografa, preferible en casos postraumticos.
Anteroposterior de carpo para valorar deformidades,
-Compromiso de ms nervios. lateral para valorar luxaciones y axial para observar
estrechez de canal o existencia de prominencias.
-Neuropata perifrica. Radiografa cervical si existe sospecha de radiculopata
cervical.
-Dolor cervical.
Exmenes de laboratorio. En ocasiones, si se
-Sntomas atpicos. sospecha una condicin mdica asociada al sndrome
del tnel carpiano, se solicitan exmenes de sangre:
-Problemas laborales. hemograma, VSG, proteinograma, glicemia,
creatinina, uricemia, ANA, FR, TSH y T4.
FORMAS ASOCIADAS
TRATAMIENTO
Las formas asociadas al STC son: el dedo en gatillo
(10%),el canal de Guyon (7,5%), la contractura de TRATAMIENTO ETIOLGICO
Dupuytren (6%), enfermedad de Raynaud (1%) y la
cervicoartrosis (12%). Valorar la retirada de los anticonceptivos orales y
en gestantes esperar y evaluar despus del parto
PRESENTACIONES DEL SNDROME DEL TNEL CARPIANO iniciando un tratamiento conservador, controlar y
tratar el problema especfico: diabetes, hipotiroidismo,
Aguda: embarazo con una incidencia de 56%, se artritis reumatoide, gota, etc.
maneja con piridoxina e infiltracin anestsica con
corticoesteroide de depsito y frula de mueca. El TRATAMIENTO CONSERVADOR
94% de las pacientes mejoran con tratamiento
conservador y slo 6% hacen sndrome del tnel En caso de sntomas leves, con ausencia de atrofia
carpiano posteriormente que requiere liberacin de la regin tenar, en caso de embarazo e historia de
quirrgica. sobreuso, puede iniciarse recomendando reposo de la
mano, AINES y frula dorsal nocturna en extensin
Otra forma aguda es la que se presenta en pacientes que abarque mano y antebrazo. Si persisten los
con fractura de radio distal cuyo fragmento distal se sntomas, puede realizarse una infiltracin de
incrusta en el tnel carpiano y que requiere reduccin corticoides. Existen evidencias de que la inyeccin
abierta y fijacin interna. local de anestesia local y metil-prednisolona mejora

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los sntomas en pocas semanas. Tambin podra -Torniquete: se recomienda utilizar torniquete
considerarse el uso de hidroclorotiazidas en pacientes proximal 100 mm por encima de la presin arterial
embarazadas o suplementos de vitamina B6 si existe mxima para permitir una diseccin precisa de las
deficiencia. estructura anatmicas que evite complicaciones.
-Mini-incisin palmar de 2,5 a 3 cm paralela al
TRATAMIENTO QUIRRGICO pliegue de oposicin y a 0,5 cm ulnarmente de l,
que siga el eje del anular con diseccin de distal a
Se debe realizar en casos de persistencia de proximal y con retculotomo (o una sonda
sntomas a pesar del tratamiento mdico o en acanalada) protegiendo al nervio, se secciona el
presencia de un estudio electrofisiolgico muy ligamento anular del carpo y algo de la fascia
patolgico; en casos de dficit sensitivo o motor antebraquial.
(atrofia eminencia tenar) establecidos, lesiones que
ocupan espacio y que requieran extirpacin, sntomas
severos o progresivos de ms de 12 meses y el tnel
carpiano agudo postraumtico que es la indicacin
ms apremiante.

Cuando los sntomas son severos o no mejoran,


se requiere la ciruga para generar ms espacio para
el nervio. La presin en el nervio se disminuye
cortando el ligamento anular del carpo que forma
el techo (arriba) del tnel en el lado palmar de la
mano (Figura 3). La incisin para esta ciruga puede
variar, pero el objetivo es el mismo: agrandar la
capacidad del tnel y disminuir la presin sobre el
Figura 11. Apertura del tnel carpiano con una sonda acanalada. Debe
nervio.
caber un dedo del cirujano a travs del tnel hasta llegar al antebrazo
distal para considerar completa la liberacin. Tcnica de Indiana
(James W. Strickland)3.

Una vez liberado el ligamento anular del carpo se


realiza la inspeccin del nervio: cuando la compresin
es marcada se aprecia la compresin en reloj de
arena (Figura 10).

Las indicaciones para realizar una neurolisis interna


del nervio mediano en la liberacin del tnel carpiano
son: atrofia tenar, aplastamiento y adelgazamiento
del nervio, ciruga previa y disminucin marcada de
la sensibilidad.

Se recomienda distensin con aguja 27 del epineuro


con solucin salina fisiolgica pero en casos muy
graves se reseca el epineuro para liberar los fascculos.

-Hemostasia al liberar el torniquete para evitar


hematomas y adherencia de tendones flexores.
Cierre en dos planos: el profundo una plastia en Z
que aproxima un borde del ligamento o de la fascia
Figura 10. El objetivo de la ciruga es liberar el ligamento anular del a la grasa subcutnea del lado opuesto con Vycril
carpo para dejar ms espacio al nervio mediano comprimido en el 3-0 y piel con Ethilon 5-0 en forma contnua.
tnel carpiano. -Se sugiere utilizar frula de mueca en el
postoperatorio durante dos semanas.
-Anestesia: cualquier tipo de anestesia es efectiva: -Retiro de puntos a las dos semanas.
anestesia general para los pacientes nerviosos,
conductiva axilar, endovenosa localizada y local En el postoperatorio, las molestias alrededor de la
con bupivacana 0,5% previa sedacin. herida pueden durar varias semanas o meses. La

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fuerza en la mano y mueca puede demorarse varios cicatriz dolorosa (neuroma), dolor del pilar, sndrome
meses en volver a la normalidad. del pisiforme e infeccin/hematoma7.

La ciruga es eficaz en la mejora del dolor con lenta El sndrome del tnel carpiano tiene mal pronstico
o nula recuperacin de dficits sensitivos y motores en mayores de 50 aos, ms de 10 meses de duracin,
dependiendo del grado de compromiso en el momento dedos en gatillo asociados, parestesias permanentes y
de la intervencin. En los casos con dao axonal Phalen en menos de 30 segundos.
irreparable previo es necesario advertir al paciente
y/o a sus familiares. Existe una baja probabilidad de DISCUSIN Y CONCLUSIONES
recidiva a largo plazo.
El STC es la neuropata compresiva ms
-Rehabilitacin: normalmente no se requiere, pero frecuente del miembro superior. ste deriva de la
pueden ser precisos mtodos de rehabilitacin compresin del nervio mediano al nivel de la
especiales para una correcta recuperacin de las mueca. Los sntomas ms frecuentes son dolor y
actividades de la vida diaria en pacientes sensibles parestesias de predominio nocturno con
al dolor y que realizan poco ejercicio postoperatorio compromiso del sueo, estos sntomas pueden
o se complican con una distrofia simptica refleja. ceder inicialmente con elevacin del brazo y
agitacin de la mano.
LIBERACIN POR ARTROSCOPIA
Debe iniciarse el tratamiento recomendando reposo
de la mano, AINE y frula dorsal nocturna de mueca
en extensin.

Est indicada la ciruga si persisten los sntomas a


pesar del tratamiento mdico durante un ao, si el
estudio electrofisiolgico es muy patolgico o si existe
dficit sensitivo o motor establecido. La ciruga es
muy eficaz en la mejora del dolor con lenta o escasa
recuperacin del dficit sensitivo y motor existente
previamente. Estos son los pacientes que quedan
mal operados, cuando en realidad la lesin axonal
Figura 12: liberacin artroscpica. era muy marcada en el momento de la descompresin
del nervio.
No se justifica en nuestro concepto porque implica
mayores costos, es un procedimiento a ciegas, que Por eso deben operarse estos pacientes cuando
requiere una larga curva de aprendizaje y inicien el cuadro clnico con hipoestesia permanente
estadsticamente presenta ms lesiones iatrognicas. de uno o varios dedos, antes de que el dao axonal
Es difcil concebir que un cirujano con buena visin avance.
realice un procedimiento quirrgico a ciegas (Paul
Brown). SUMMARY

La nica ventaja inicial que tiene la liberacin Tunel carpal syndrome: clinical evaluation and diagnosis
artroscpica es menor dolor en el postoperatorio tools
inmediato y una rehabilitacin inicial ms rpida, en The Carpal tunnel syndrome is a compression of the median nerve at the
pacientes jvenes sin atrofia ni diabetes. Los level of the wrist. Symptoms include pain and paresthesia, especially at
resultados finales en funcin son iguales a los de la night, and improves with arm elevation and movement of the hand.
liberacin abierta. Treatment begins with rest of the hand, anti inflammatory drugs and
nocturnal splint in extension of the wrist. If there is not improvement, a
COMPLICACIONES corticoid injection with local anesthesia into the wrist can be used with
improvement of symptoms.
Los sntomas persistentes se deben a liberacin Surgery is indicated in failed orthopaedic treatment, when nerve conduction
inadecuada, atrapamiento proximal (sndrome del studies show pathologic changes or if a sensitive o motor deficit is
pronador) y diagnstico equivocado. Los sntomas demonstrated. Surgery relieves pain but does not improve previous sensitive
recurrentes obedecen a problemas de cicatrizacin y and motor deficits. (MED. UIS. 2008;21(1):50-7).
atrapamiento proximal (doble aplastamiento). Y los KEY WORDS: Carpal tunnel syndrome. Median nerve. Compression
nuevos sntomas son distrofia simptica refleja, neuropaty.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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compression neuropaty.

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