TEMA 19.

CONCEPTOS DE URGENCIA Y
EMERGENCIA. VALORACIN Y
CUIDADOS DE ENFERMERA ANTE
SITUACIONES CRTICAS. PARADA
CARDIORRESPIRATORIA. RCP EN
ADULTOS
Y EN PEDIATRA. CUIDADOS
POSTRESUCITACIN
19.1. Urgencia y emergencia: concepto. 19.2. Valoracin y cuidados de enfermera ante
situaciones crticas: quemados, shock, intoxicaciones. 19.3. Parada cardiorrespiratoria:
definicin y medidas de actuacin. Reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada en el
nio y en el adulto. 19.4. Cuidados postresucitacin.

mortales.
URGENCIA Y
19.1. EMERGENCIA:
CONCEPTO VALORACIN Y CUIDADOS

Desde el punto de vista sanitario, los

conceptos de emergencia y de urgencia son
similares, equiparndose la primera a la urgencia
vital (grado mayor de urgencia).
Urgencia: es la aparicin fortuita de un
problema de
etiologa diversa y de gravedad variable, que
genera la conciencia de una necesidad
inminente de atencin por parte del sujeto o
de sus allegados (OMS).
Podemos definirla tambin como toda aquella
patologa cuya evolucin es lenta y no
necesariamente mortal, pero que
obligatoriamente su atencin no debe
retrasar- se ms de seis horas.
Emergencia: es toda situacin urgente en la
que est en
peligro la vida de la persona o la funcin de
algn rgano. Es aquel caso en el que la falta de
asistencia sanitaria con- ducira a la muerte en
minutos (hora dorada) y en el que la aplicacin
de los primeros auxilios por cualquier persona
es de importancia primordial. Algunos autores
americanos promovieron el concepto de hora
dorada como la primera hora de un suceso en la
que la mortalidad es elevada por la alta
frecuencia de aparicin de complicaciones
1
 cos, elctricos o radioactivos, que destruyen la
piel y los te- jidos adyacentes, dependiendo de
la profundidad a la que lleguen. Los efectos
resultantes estn influidos por la inten- sidad de
la energa, la duracin de la exposicin y el tipo
de tejido que se lesione.
El estrato crneo tiene la capacidad de
absorber agua, de manera que evita la prdida
excesiva de sta y de los electrlitos del
organismo y retiene la humedad de los
tejidos subcutneos. Cuando tienen lugar
lesiones de la piel como las quemaduras
graves, se pierden con rapidez grandes
volmenes de lquidos y de electrlitos, con lo
que puede aparecer un shock hipovolmico e
DE ENFERMERA ANTE
19.2. SITUACIONES
CRTICAS: QUEMADOS, SHOCK,
INTOXICACIONES
19.2.1. Quemados
Las quemaduras son traumatismos
provocados por agentes fsicos externos que
pueden ser trmicos, qumi-
198
incluso sobreve- nir la muerte.
Clasificacin de las quemaduras
A. Segn el agente
causal
Quemaduras elctricas: son producidas por
el paso de la corriente elctrica a travs de
los tejidos y su gravedad depende de la
intensidad de la corriente, de la localizacin
de la quemadura, del trayecto de la corriente
y de la resistencia que ofrece cada tejido al
paso de la misma. Llegan a producir grandes
reas de necrosis, ms extensas de lo que
parecen en la prime- ra inspeccin.
Los tejidosre-
diferente de nuestro organismo ofrecen
sistencia al paso de la corriente elctrica (a
mayor re- sistencia, ms calor creado y, por
tanto, mayor lesin); as, los ms resistentes,
huesos y sus alrededores, sern los ms
lesionados. Por esta razn, todas las
quemaduras elctricas se consideran de 3.er
grado de
profundidad.
Quemaduras qumicas: son provocadas por
agentes qumicos cidos o bsicos. Lo ms
importante a tener en cuenta es que,
mientras el producto est en contacto con la
piel, la quemadura ir profundizando (ser
funda-
 TEMA
19
mental, pues, un lavado inmediato). La Segn la profundidad:
destruccin de los tejidos puede continuar - Quemaduras de primer grado: son
hasta 72 horas despus de la lesin qumica. aquellas que se limitan a las capas ms
El ambiente habitual donde se origi- nan este superficiales de la piel, es decir, a la
tipo de lesiones es el laboral y son ms epidermis. En este tipo de quemaduras,
frecuen- tes las producidas por cidos. la capa de clulas basales no se pierde, o
Quemaduras por inhalacin de gases: la al menos no completamente, y a partir de
mucosa de la ellas, en pocos das (entre cuatro y diez
va area es el tejido afectado, pudiendo das), se regenera nuevamente la
ocasionar as- epidermis. Son lesiones eritematosas, sin
fixia y exudado ni ampollas y son dolorosas por
muerte. la integridad de las ter- minaciones
- Intoxicacin por monxido de carbono nerviosas. Se resuelven sin dejar cicatriz
(CO). El CO desplaza al O2 de la molcula perenne, dejando simplemente una
de hemoglobina, produ- ciendo hipoxia, hiperpigmenta- cin residual fugaz.
carboxidemoglobinemia y, finalmente, la
muerte cuando los niveles de CO son altos.
- Lesin por inhalacin por encima de la
glotis. Ge- neralmente est producida por
inhalacin de aire ca- liente, vapor o humo.
Puede surgir rpidamente obs- truccin
mecnica.
- Lesin por inhalacin por debajo de la
glotis. Provo-
cada por agentes qumicos. Las
manifestaciones apa- recen 12 o 24 horas
despus de la inhalacin como un cuadro
de distrs respiratorio agudo.

Quemaduras trmicas: son las ms frecuentes.

Pueden producirlas el fro o el fuego y los
cuerpos calientes que comunican energa
calorfica, ya sean slidos, lquidos o gaseosos.

B. Segn la gravedad de la quemadura

Segn la extensin: clsicamente, se

establece el por- centaje de superficie
corporal quemada con la regla de Wallace o
regla de los nueves. Con esta regla se valo-
ra con un 9%, o un mltiplo de 9, cada zona
corporal: la cabeza y el cuello suponen un
9%, cada extremidad superior otro 9%, cada
extremidad inferior y cada cara del trax un
18%, los genitales un 1% y cada mano otro
1% (suma 102%). Para los nios, estos
clculos se adap- tan de acuerdo con la edad,
ya que las proporciones del cuerpo son
diferentes en la infancia con respecto a la
edad adulta. En las quemaduras de menor
tamao, se valora la extensin de la
quemadura de una manera aproximada,
comparndola con la palma de la mano del
enfermo, que se calcula equivale a un 1% de
su superfi- cie cutnea.
MANUAL CTO OPOSICIONES DE
ENFERMERA
Figura 19.1. Extensin de las quemaduras.
Regla de los nueves de Wallace
- Quemaduras de segundo grado: en las que
se lesio- na todo el espesor de la epidermis,
llegando a pene- trar en la dermis. Esta
segunda capa de la piel est vascularizada;
por tanto, si el aporte sanguneo no est
comprometido por el edema, son lesiones
hipe- rmicas, exudativas, que forman
vesculas, ampollas, flictenas y duelen por la
irritacin de las terminacio- nes nerviosas. Si
son relativamente superficiales, la curacin
se alcanza mas o menos en dos semanas a
partir de islotes de clulas germinativas
procedentes de papilas epidrmicas no
daadas ntegramente. Si son ms
profundas, la sanacin puede abarcar ms
de un mes y se logra a partir de las clulas
germina- tivas que recubren los folculos
pilosos. No son dolo- rosas, dado que se
han destruido las terminaciones nerviosas.
Se resuelven con cicatriz, cuya intensidad
depende de la profundidad que haya
alcanzado, aun- que no suelen ser muy
llamativas. Con frecuencia son
hipopigmentadas.
- Quemaduras de tercer grado: en este tipo
de lesio-
nes se destruyen la epidermis, la dermis en
toda su extensin e incluso la hipodermis.
Son heridas plido- negruzcas, por falta de
vascularizacin, e indoloras por la prdida
de las terminaciones nerviosas. La
ausencia de elementos epidrmicos
imposibilita la reepitelizacin, por lo que
curan muy lentamente por segunda
intencin, a partir de la piel circundante. Si
son extensas, son necesarios los injertos.
Se resuel- ven con cicatrices muy
defectuosas.
- Quemaduras de cuarto grado: superan la
hipoder-
mis, llegando a afectar al msculo y al
hueso. Dicho
 grado no es aceptado por todos los La edad: en nios pequeos y ancianos, el
autores. Hay quien considera que toda pronstico es peor.
quemadura que supera la dermis es de 3.er
grado.

Figura 19.2. Clasificacin de las quemaduras

segn su profundidad

LUGAR
GRAVEDAD CRITERIOS DE
TRATAMIENTO
RECOMENDAD
Espesor parcial
<15% de la Servicio de
Leve supercicie urgencias;
corporal total ambulatorio
(SCT).
Espesor
parcial 15- Hospital
25% de la SCT general;
Moderada Espesor completo aunque
menos de puede ser
10% de la tratado
SCT, sin ambulatoriamente
Espesor completo
ms de un 25% de
la SCT
Espesor total mayor
del 10% de la
SCT. Lesiones Unidad de
Grave elctricas quemados de un
verdaderas hospital,
Lesiones en manos, o Centro de
cara, pies o quemados
genitales
Complicaciones
por inhalacin,
fracturas u otros
Figura 19.3. Clasificacin segn la Asociacin
Americana de Quemaduras

En la actualidad, la American Burn Association

(ABA) reco- mienda utilizar la clasificacin de las
quemaduras de acuer- do con la profundidad de
destruccin de la piel: quemaduras de grosor
parcial, el equivalente a las quemaduras de
primer y segundo grado, y quemaduras de grosor
total, las de tercer y cuarto grado, si las
aceptamos como entidad separada.

C. Factores de mal pronstico

 La localizacin de la quemadura: cara, ojos,
manos, zona genital y articulaciones. Son
reas crticas a la hora de determinar el
tratamiento y las posibles re- tracciones.
Patologa asociada: enfermedades
cardiovasculares,
desnutricin, alcoholismo, insuficiencia
renal, diabe- tes, etc.
Basndose en todo lo dicho anteriormente,
considerare- mos como quemado crtico a:
Paciente de menos de 14 aos con una
superficie corpo-
ral quemada de ms del 15%.
Paciente de ms de 65 aos con una
superficie corporal quemada de ms del 15%.
Paciente de 14-65 aos con una superficie
corporal que-
mada de ms del 25%.
Clnica
A. Periodo inicial
Las quemaduras, aunque son lesiones
localizadas, pueden tener gran repercusin en
todo el cuerpo, debido a la prdida de la
barrera protectora que forma la piel y a la
prdida de integridad de los capilares
sanguneos. Esta repercusin puede ser grave,
o incluso mortal, si el rea quemada es
extensa.
Una vez producida una quemadura, surge
una prdida de lquido intersticial que es
proporcional a la extensin de las lesiones. Si
la quemadura es amplia, sta provoca una
hemoconcentracin con elevacin de
hematocrito, hi- povolemia y vasoconstriccin
perifrica que, si no se trata adecuadamente,
conduce a una insuficiencia renal, shock
hipovolmico y muerte.
Como resultado directo del dao trmico
tisular, se pier- de la integridad capilar de la
zona quemada, lo que origina el paso de
lquidos, albmina y electrlitos hacia el inters-
ticio, con la consiguiente formacin de edema.
ste, por s mismo, dificulta el retorno venoso,
crendose mayor com- promiso intersticial que
perpeta la edematizacin.
Este hecho puede ser clnicamente muy
daino, ya que, si una superficie edematosa
est cubierta por un tejido necrtico que ha
perdido la elasticidad, como sucede en las
quemaduras profundas, se produce un
aumento de presin progresivo, suficiente para
comprometer el flujo arteriolar y arterial, e
incluso daar los troncos nerviosos de forma
irreversible por anoxia (sera un sndrome com-
partimental). Por otra parte, el exudado que se
pierde, o se acumula en el espacio intersticial,
es muy rico en elec- trlitos (sodio, potasio y
cloro), lo que puede originar alte- raciones
electrolticas peligrosas si no se tienen en
cuenta y se corrigen.
B. Reabsorcin de edemas
Una vez superada la fase anterior con los
tratamientos adecuados, o sin ellos, si la
extensin de la quemadura as lo permiti, se
comienza a reabsorber el lquido acumulado en
el intersticio, desapareciendo completamente el
edema en cinco o siete horas.
En esta fase hay que tener especial cuidado
para evitar la aparicin de una intoxicacin
acuosa, que se originara si no disminuimos la
cantidad diaria de lquidos perfundidos.
C. Periodo de cicatrizacin
asientan en plie- gues, producen deficiencias
funcionales que pueden llegar a la anquilosis
articular, alteraciones funcionales por prdi- da de
sustancia muscular o tendinosa y, por ltimo,
como complicacin tarda, la aparicin de
neoplasias, fundamen- talmente epiteliomas
espinocelulares sobre la piel cicatrizal.
Tratamiento
A. Tratamiento inicial
La recepcin de un quemado requiere una
actuacin ini- cial rpida que integre la
exploracin, la asistencia general y

En este periodo, la clnica est condicionada por

la exten- sin y por la profundidad de las
quemaduras. Las principales complicaciones en
esta fase son la infeccin y la desnutricin:
En todas las quemaduras extensas y
profundas, la infec-
cin es la norma. La ausencia de capa crnea,
la presen- cia de tejido necrtico y anxico, y el
abundante exudado rico en protenas, facilitan
la colonizacin de bacterias que, adems de
ser un problema local, son, en muchas oca-
siones, el punto de partida de bacteriemias y
sepsis que pueden llegar a ser la causa de la
muerte del quemado.
La otra complicacin habitual es la desnutricin
(de predo-
minio proteico) ocasionada por la gran
cantidad de albmi- na perdida en los
exudados y por el balance nitrogenado
negativo que hacen estos pacientes mientras
los tejidos estn en reparacin. Clnicamente,
se traduce por un adel- gazamiento progresivo
que puede llegar a la caquexia.

D. Secuelas

Una vez obtenido el cierre de todas las

quemaduras y, sobre todo, si stas han sido
profundas, los problemas que se presentan son
los derivados de la cicatrizacin defec- tuosa.
Muestran distinta importancia que, en general,
est condicionada por la gravedad inicial de la
quemadura.

Entre estas secuelas se encuentran los

problemas estti- cos de las cicatrices
heterocrmicas; los problemas trficos de las
cicatrices atrficas susceptibles de ulceracin,
cicatri- zaciones hipertrficas y retrctiles que, si
201
el tratamiento local. Salvo en los casos de
quemaduras qu- micas, en las que el primer
paso debe ser el lavado exhaus- tivo de las
zonas afectadas, la reanimacin general debe
preceder siempre al tratamiento local de las
lesiones. Para la exploracin es necesario
evaluar la extensin y la profun- didad de las
lesiones con un clculo, lo ms preciso posible,
del porcentaje de la superficie corporal afectada
utilizando las reglas ya explicadas (es muy til
transcribir a un grfico la topografa y la
configuracin de las quemaduras). Este clculo
en el momento inicial es menos fiable y se
precisa una evaluacin posterior para
determinarlo con exactitud.
Es fundamental para el pronstico determinar
cul ser el centro ms adecuado para atender
a un paciente quema- do en funcin de su
gravedad.
Quemaduras moderadas-
graves:
- Evaluacin general: hay que hacer una
exploracin general del paciente, con la
medida de las constantes vitales (TA, FC,
FR, PVC), escala de Glasgow y peso, para
evaluar la repercusin general de las
lesiones. Para ello, adems de la
exploracin fsica estar indi- cado realizar
una analtica general con hemograma,
protenas totales y albmina, glucemia,
ionograma, funcin renal y gasometra
arterial. Al igual que en otro tipo de
traumatismos, hay que vigilar desde el
primer momento que las vas respiratorias
estn libres y que exista una ventilacin
200
adecuada. Slo se proceder a la
intubacin, o incluso a la traqueotoma, si
existen quemaduras faciales importantes o
quemaduras en las vas areas que
dificulten la misma (quemadura por
inhalacin). Cuando exista solamente
edema fa- cial o de las vas respiratorias
altas, y el paciente ven- tile
adecuadamente, se puede controlar con el
uso de adrenalina en aerosol y corticoides
intravenosos. Des- de el punto de vista
general, y si no se ha realizado en los
primeros auxilios, hay que colocar un
catter intra- venoso perifrico de amplio
calibre, preferentemente a travs de las
reas cutneas no quemadas, para
comenzar a administrar fluidoterapia lo
antes posible, siempre que la extensin de
las quemaduras supere el 15% de la
superficie corporal.
La puncin para canalizar el sistema
venoso central es muy polmica ya que,
por un lado, nos facilita el manejo de los
lquidos que vamos a perfundir, pero por
otro, hay que tener en cuenta que el
quemado es altamente susceptible al
desarrollo de trombosis ve- nosas centrales
(por la deshidratacin) cuando estn
cateterizados y a la sepsis con punto de
partida en la contaminacin del catter. A
pesar de estos pro- blemas, siempre que
las extremidades estn quema- das, es
preferible cateterizar una va central, ya
que nos ayudar a obtener datos de la PVC
(si est baja, indicar hipovolemia
significativa; la mayor amena- za en un
gran quemado es el shock hipovolmico) e
 iniciar la reposicin de lquidos. Si no se las quemaduras afectan a toda la
pone una va central, el control de la circunferencia de una extremidad, hay que
reposicin de lquidos se har mediante la prevenir la compresin arterial mediante
diuresis del paciente. La cantidad de incisiones de descarga (evita el sndrome
lquidos que se deben perfundir en las compartimental), colocar la extremidad en
primeras 24 horas se calcula mediante posicin antiedema y controlar cada hora los
diferentes frmulas, las ms utilizadas son pulsos distales, la temperatura y la
las de Brooke y Parkland. A partir de las sensibilidad de la piel. En general, no se
primeras 24 horas, la infusin de lquidos requiere anestesia en esta primera cura, ya
dis- minuye, pero siempre en funcin del que las heridas profundas al principio produ-
enfermo y de su diuresis. Cualquiera de las cen poco dolor. Si se precisa analgesia se
frmulas empleadas debe ser adaptada al recomien- da el uso de cloruro mrfico iv
paciente, de forma que se consiga una (atencin al riesgo de depresin respiratoria,
diuresis horaria de 30-50 ml/hora para si existe quemadura extensa en trax). Una
evitar, por un lado, el fracaso renal y, por vez hecha la cura, se coloca al pacien-
otro, provocar un edema agudo de pulmn.
Salvo en las quemaduras elctricas (donde
hay que perfundir mayor cantidad de
lquidos y forzar la diuresis para evitar
depsitos de mioglobina en los tbulos
renales), no deben usar- se diurticos, que
falsearan los clculos de la can- tidad de
lquidos que el enfermo precisa. El control
estricto de diuresis obliga a colocar una
sonda urina- ria conectada a un sistema
cerrado para evitar la in- feccin. Por
ltimo, ante todo quemado debe hacerse
una profilaxis antitetnica inmediata, con
una dosis de 0,5 ml de toxoide tetnico, a
la que se aade una inyeccin en lugar
apartado, y con distinta jeringuilla, de 250
U.I. de gammaglobulina antitetnica en
todos aquellos pacientes que no estn
vacunados, que no hayan recibido dosis de
recuerdo en los ltimos cinco aos o en los
que no se conozca su estado de inmu-
nizacin frente al ttanos.
No se lleva a cabo de forma universal una
profilaxis antibitica sistmica.
Ocasionalmente se utilizan apsitos
argnticos, que son eficaces contra mu-
chos microorganismos. Se emplean
analgsicos y sedantes para el control del
dolor. El frmaco de eleccin es el cloruro
mrfico, la meperidina y la me- tadona. Las
quemaduras de grosor parcial son las ms
dolorosas.
- Tratamiento local: se ha de limpiar la
superficie cor-
poral con agua, jabn de coco o de
povidona yodada. Si es posible,
realizaremos un bao de inmersin con una
solucin antisptica jabonosa, eliminando
todos los restos de ropa y partculas
extraas (arena, polvo, etctera) y los
detritos orgnicos no adheridos. Cuan- do
 te sobre una superficie cubierta apoyado
y recubierto con paos estriles para
evitar prdida excesiva de calor. Se
cubren las heridas con una pomada
bac- terioesttica y analgsica, se utiliza
frecuentemente sulfadiacina argntica al
1%. En caso de contamina- cin
importante por Staphylococcus aureus o
epider- midis, se prefiere la nitrofurazona.
Quemaduras leves: a los pacientes que
no precisan tratamiento hospitalario, se les
aplican compresas fras para calmar el
dolor, limpiando la quemadura con una
solucin antisptica y eliminando todos los
restos ne- crticos. Se tratan con los
mismos preparados tpicos, cubriendo la
herida con vendajes estriles. Al igual que
en el caso anterior, hay que hacer profilaxis
antitetnica, dependiendo del estado de
inmunizacin del paciente.
B. Tratamiento de la fase de estado
Desde el punto de vista general, los
cuidados del pa- ciente durante el periodo de
cicatrizacin van encamina- dos a mantener
un correcto aporte hdrico, de nutrientes y
electrlitos, suficientes para mantener su
funcin renal y controlar la desnutricin. Parte
del tratamiento es asegurar un aporte
proteico, calrico, vitamnico y mineral
suficiente, bien por va enteral, directa o por
sonda nasogstrica, o por va parenteral,
dependiendo del estado del paciente.
Para luchar contra la causa ms frecuente de
muerte en el quemado, es decir, la infeccin,
hay que vigilar la apari- cin de cualquier
elevacin febril y hacer cultivos y antibio-
gramas de todos los exudados, fluidos orgnicos
y catte- res retirados, y as tratar de forma
adecuada cualquier foco sptico que se
descubra. Recuerda que, de todos modos, no
est indicada la profilaxis antibitica universal.
El tratamiento local de las heridas es un punto
clave para el pronstico, ya que la infeccin tiene
su puerta de entrada en la contaminacin de la
herida. Adems de la sepsis que puede
ocasionar, la infeccin de una quemadura
dificulta la cicatrizacin e induce a una mayor
prdida de tejido. La proliferacin de ciertos
hongos y bacterias puede evitarse con una
crema de sulfadiacina argntica al 1%. No
produ- ce dolor con la superficie desnuda, pero
cuando se usa en grandes extensiones, pueden
inducir agranulocitosis. Han de realizarse
diariamente curas de limpieza para facilitar la
eliminacin del tejido necrtico y los restos de
sustancias tpicas y de apsitos de las curas
anteriores. Despus del bao, se cubren todas
las quemaduras con la crema o con la solucin
elegida en cada caso. Conforme los pacientes se
van recuperando del efecto tisular, estos baos
se hacen ms dolorosos.
Si la extensin de las lesiones lo permite, o si
afectan a la cara, palmas, plantas o perin, est
indicado el tratamiento
conservador con desbridamiento diario y Explicar al enfermo que tiene que informar a su
progresivo de la es- cara. Este es el mtodo que mdico si aparece alguno de estos sntomas:
asegura menor prdida de tejido sano, pero tiene - Si se agrieta la zona curada.
el inconveniente de ralentizar la curacin. - Si aparecen vesculas.
- Si hay signos de infeccin.
En quemaduras de segundo grado no muy
profundas, se emplean los llamados vendajes - Temperatura superior a 37,2 C.
fisiolgicos, es decir, el recubrimiento de la - Dolor, tumoracin, endurecimiento,
quemadura con piel homloga (proce- dente de aumento de la temperatura, color rojizo en
cadveres humanos o de cerdos). Tiene el incon- la herida o en su entorno e incluso en
veniente de que, al no poder retirarse, impiden cualquier otro lugar del cuerpo.
el control visual de la evolucin de la herida. - Si la herida suda ms de lo habitual o lo
sudado es
En quemaduras de segundo grado profundas y maloliente.
de tercer grado, el desprendimiento de la escara
es mucho ms labo- rioso y suele necesitar
manipulacin quirrgica, ms o menos agresiva.
Para su cicatrizacin precisa colocacin de
injertos. Antes de colocarlos se debe conseguir la
eliminacin comple- ta del tejido necrtico, que
puede hacerse paulatinamente o de forma
agresiva en quirfano bajo anestesia general.

En quemaduras de tercer grado muy

vascularizadas se extirpa, adems de la zona
necrosada, el tejido subcutneo subyacente,
dejando al aire la fascia, sobre la que se coloca el
injerto definitivo. La curacin en este ltimo caso
es muy rpida, pero el resultado esttico deja
mucho que desear.

Los dos ltimos procedimientos descritos

deben realizar- se en superficies que no excedan
el 30% y de forma precoz. Si la quemadura es
ms extensa, se hacen intervenciones sucesivas
con cuatro o cinco das de intervalo.

C. Tratamiento de las
secuelas

En gran medida, los problemas residuales,

tras la cica- trizacin de las quemaduras, se
evitan manteniendo al pa- ciente durante el
periodo de curacin en posturas adecua- das y
con movilizaciones articulares continuas, bien
activas o pasivas. Sin embargo, a pesar de todas
las prevenciones, las cicatrices defectuosas son
la norma cuando las lesiones han sido profundas.
Los controles peridicos dermatolgi- cos y las
tcnicas de ciruga plstica y reparadora son el
ltimo escaln teraputico.

D. Educacin
sanitaria

11
 Lavarse bien las manos antes y despus de
realizar la cura.
Limpiar la zona curada a diario con solucin
jabonosa y
agua. Utilizar un guante de bao y eliminar la
piel muerta.
Secar bien la piel despus del lavado.
Aplicar crema hidratante dos veces al da, o
con ms fre- cuencia, si la piel est seca o
descamada.
No poner cremas hidratantes en las heridas
abiertas.
Si al enfermo, adems, le han hecho un
injerto, le expli- caremos cmo debe curarse
esa zona.
19.2.2. Sho
ck
El shock indica un estado de fallo circulatorio
agudo que causa una inadecuada perfusin
perifrica (que es la pato- genia principal del
shock) y una reduccin de la liberacin de
oxgeno a las clulas. Como proceso patolgico
comple- jo, el shock afecta a la funcin de todos
los rganos y siste- mas. Estos pueden
deteriorarse hasta llegar a provocar una
insuficiencia multiorgnica que provoque la
muerte.
Se desencadena a partir de alguna de estas
cuatro cir- cunstancias:
Reduccin del volumen circulatorio o
intravascular (shock
hipovolmi
co).
12
Alteracin del bombeo cardaco (shock
cardiognico).
Dilatacin arterial y venosa generalizada con
secuestro del volumen sanguneo circulante
(shock distributivo o vasognico, que a su vez
se subdivide en shock sptico, shock
anafilctico y shock neurognico).
Obstruccin al flujo sanguneo (shock
obstructivo).
Fases del shock
En el shock podemos distinguir las siguientes
cuatro fases:
Fase inicial: como consecuencia de alguna de
las cau- sas anteriormente descritas,
disminuye el gasto cardaco y se altera la
perfusin tisular.
Fase de compensacin: para tratar de paliar los
efectos
perniciosos que se puedan producir, el
organismo activa una serie de mecanismos
compensatorios, entre los que destacan:
- La estimulacin del sistema nervioso
simptico (me-
diante respuestas neuronales), lo que
provoca un au- mento de la frecuencia
cardaca y una mayor contrac- tilidad del
corazn.
- La vasoconstriccin arterial y venosa para que
se desve
la sangre hacia los rganos vitales (cerebro y
corazn).
- La estimulacin hormonal que incluye la
activacin del sistema renina-angiotensina-
aldosterona (con 2 re- tencin de Na+ y H 0
que activa los osmorreceptores, liberndose
ADH en la hipfisis) y de la mdula su-
prarrenal.
 - La compensacin qumica que incluye la
hiperventila- cin para neutralizar la
acidosis lctica.
Sistema renal, con necrosis tubular.
Sistema hematolgico, que da lugar a una
coagulacin intravascular diseminada (CID).

Fase de descompensacin: los mecanismos Existe un riesgo elevado de presentar

compensa- torios empiezan a no ser infecciones debi- das principalmente a:
suficientes y el ciclo de shock se perpeta. La Catteres intravenosos.
bomba de Na+/K+ de la membrana celu- lar Depresin del sistema inmunolgico.
falla, producindose ahora un problema de
oxigena- cin ms que de transporte. Pruebas diagnsticas
Fase refractaria o irreversible: el shock no
responde al
tratamiento, los mecanismos compensatorios Anlisis de gases sanguneos arteriales. Al
inicio del
no son su- ficientes, siendo sta una situacin
shock se desarrolla una alcalosis respiratoria
irreversible. La muer- te es el resultado final.
(pH eleva-
2
Clnica del do, PaCO bajo) como consecuencia de la
shock taquipnea. El
En la fase tarda, todos los sistemas
Los hallazgos variarn con el tipo de shock, la corporales fallan,
etapa y el grado de compensacin: por lo que todo termina con la muerte del
Durante la fase de compensacin, existe una paciente.
tensin ar-
terial normal, acompaada de pulso rpido y Complicaciones
aumento de la frecuencia respiratoria. El
paciente se muestra en alerta, con gran El fracaso multiorgnico que tiene lugar en
ansiedad; las pupilas se encontrarn todos los casos de shock se debe a una
dilatadas y la piel estar fra y hmeda. Al hipoperfusin tisular generalizada.
estar descen- dido el volumen sanguneo
circulante, el enfermo tendr una considerable Los sistemas ms vulnerables son los
sensacin de sed. siguientes:
En la fase de descompensacin, se observa Sistema respiratorio, que ocasiona distress
una dis- respiratorio agudo.
minucin de la presin arterial sistlica y
del gasto cardaco. Asimismo, el enfermo
presentar taquicardia compensatoria, y
como se acorta la distole habr un aumento
de la presin diastlica. Cuando la presin
sistlica decrece y aumenta la diastlica, la
presin arterial diferencial (TAS-TAD) y, por
tanto, la amplitud del pulso, se reduce. Todo
ello indica que los signos compensatorios
para normalizar la presin arterial han
fracasado. Del mismo modo, el individuo
muestra una disminucin de la excrecin de
orina debida a la reduc- cin del gasto
cardaco. Se producir una liberacin de
renina, de la hormona antidiurtica (ADH) y
una es- timulacin de las arteriolas
aferentes por el sistema nervioso simptico.
Sin embargo, en el shock sptico puede haber
poliuria, posiblemente secundaria a la
vasodilatacin producida por las toxinas
bacterianas. La frecuencia respiratoria se
encuentra elevada y existe una alteracin
del nivel de conciencia.
 acmulo de cido progresa hasta que se
establece una acidosis metablica (pH cido,
HCO - pequeo). La aci- dosis precede a la
descompensacin y al fallo orgnico.
Otras pruebas que pueden resultar de
utilidad son el
ECG y la RX trax, que sirven para evaluar el
estado pul- monar y cardaco del paciente.
Monitorizacin
hemodinmica del
paciente en shock
Esta monitorizacin se puede dividir en dos
grandes grupos:
Medidas no invasivas: consisten en la
evaluacin del es- tado de consciencia, del
estado de la piel, de la diuresis y de las
constantes vitales. En cuanto a la valoracin
de la piel, nos fijaremos en el color, la
humedad, la textura y la turgencia. En las
primeras etapas del shock, la esti- mulacin
nerviosa simptica deriva las sangre hacia
los rganos prioritarios, por lo que se reduce
la circulacin cutnea. La piel estar fra,
plida y hmeda (tiene lu- gar una mayor
actividad de las glndulas sudorparas).
Cuando existe una vasoconstriccin
mantenida, la piel adopta un tono ciantico,
se encuentra fra y moteada. La 3
caracterstica
del shock sptico es una piel caliente, seca y
rosada a causa de la vasodilatacin inicial.
En cuan- to a la TA, en los estadios iniciales,
los mecanismos de compensacin permiten
mantener una presin arterial normal o
ligeramente elevada. La TAS puede aumentar
por el incremento del volumen sistlico y del
gasto car- daco, mientras que la TAD se eleva
como consecuencia de la vasoconstriccin
perifrica. Cuando los mecanis- mos de
compensacin fallan, la TA desciende y los
to- nos de Korotkoff pierden intensidad. La
TAS disminuye proporcionalmente al gasto
cardaco. Es posible que la TAD permanezca
normal debido a la vasoconstriccin y al
acortamiento de la distole. Como
consecuencia de ello, la TA diferencial y la
amplitud del pulso disminuyen. Es importante
tener en cuenta que el problema del shock se
encuentra en la disminucin de la perfusin de
los tejidos y no en el descenso de la TA, por lo
que un paciente en shock puede tener una TA
baja, normal o alta en funcin del momento,
de su situacin y de la causa del shock.
 Medidas invasivas: estas tcnicas brindan
informacin bsica sobre la funcin
cardiovascular y pulmonar del paciente. Se
dividen en dos tipos:
- Presiones intraarteriales: una lnea arterial
permite
la medicin continua de las presiones
sistlica, dias- tlica y de la presin arterial
media. Tambin propor- ciona el camino
para la obtencin de muestras de sangre
para la determinacin de gases arteriales.
Sus principales complicaciones son: la
hemorragia secun- daria por la
desconexin del catter del sistema de
flujo continuo, la isquemia distal al lugar de
entrada, la infeccin del catter o la lesin
de la pared arterial.
- Presin venosa central: buen mtodo para
evaluar
el estado hemodinmico del sujeto en
shock. Sus cifras ayudan a valorar el
funcionamiento del lado derecho del
corazn, controlar el balance de los l-
quidos y cuantificar el volumen sanguneo.
Indica la presin de la vena cava superior
al nivel de la aur- cula derecha.
Tipos de shock
A. Shock hipovolmico
Es la forma ms comn de shock. Se produce
como con- secuencia de la disminucin del
volumen intravascular. Di- cha carencia provoca
un descenso de la perfusin tisular e inicia la
respuesta general. Puede tener lugar bien a
partir de una hipovolemia absoluta o bien
relativa. La primera se produce como
consecuencia de una prdida externa de l-
quidos, incluyendo las de sangre total, de plasma
o de cual- quier otro lquido corporal. La segunda
es debida a un des- plazamiento interno de
lquidos del espacio intravascular al espacio
extravascular (ascitis, edemas...).
SHOCK HIPOVOLMICO
Diaforesis
Hemorra
Vmitos
gia
Quemaduras
Diuresis
intensa
Clnica:
- Hipotensin, debida a la reduccin del gasto
cardaco.
- Taquicardia, que tiene lugar por la
activacin del sis- tema nervioso simptico.
- Taquipnea.
- Irritabilidad y ansiedad, si se desarrolla
hipovolemia rpidamente. Si se instaura de
forma lenta, se con- serva el nivel de
conciencia o se alerta por estimula- cin del
SNS (Sistema Nervioso Simptico).
- Piel plida, fra y sudorosa.
- Cianosis, acompaada de prdidas
significativas de sangre.
- Oliguria, proveniente de una perfusin renal
reducida.
- Sed extrema; la mucosa oral y la lengua
aparecen se- cas, que son blanquecinas
ante la enorme prdida de sangre.
- Hipotermia.
- Dolor precordial (angina por la baja
perfusin miocr- dica).
Estudios diagnsticos: el mdico, ante la
sospecha de
shock, solicitar las siguientes
determinaciones:
- Hemoglobina y hematocrito (en las
primeras fases pueden ser falsamente
normales), pruebas de coa- gulacin y
parmetros bioqumicos.
- Gasometras arteriales, para poder seguir la
correc-
cin de la acidosis, ya que sta disminuye
la con- tractilidad.
- ECG y Rx de trax.
- Monitorizacin hemodinmica invasiva:
con ella es posible evaluar la disminucin
de la PVC, la reduccin del gasto cardaco,
la bajada de la PAP y de la PCP.
- Pruebas cruzadas (por si requiriera
transfusin).
Intervenciones: debido a que el shock
hipovolmico puede tener varias causas, el
tratamiento inicial deber
SHOCK
OBSTRUCTIVO
Neumotrax Embolia pulmonar
Taponamiento
 SHOCK
enfocarse tratamiento inicial del shock hipovolmico.
CARDIOGNICO
hacia la Elevar los pies de la cama y la postura en
correccin Trendelemburg sin flexin de las rodillas se
SHOCK de la mues- tran eficaces, pero tambin es posible
DISTRIBUTIVO
hipovolemia que aumenten el trabajo respiratorio y el
por pr- riesgo de broncoaspiracin. Lo ms adecuado
dida de puede ser limitarse a elevar las piernas.
sangre o - Fluidoterapia: con el objetivo de mantener o
lquidos. de con-
- Posicin: seguir una volemia adecuada, siempre que
la la funcin cardaca lo permita. Si la
colocacin hipovolemia se debe a la pr- dida de
del sangre, se repondr con concentrado de
paciente hema- tes cuando el hematocrito descienda
puede ser del 30%, o con plasma cuando haya
una coagulopata. Por regla general, el
ayuda hematocrito aumenta un 4% y la
muy hemoglobina alre- dedor de 1% por cada
valiosa unidad de concentrado de he- mates que
en el se suministre. A pesar de ello, se iniciar
Figura 19.4. Tipos de la reposicin con lquidos. Los efectos
shock
secundarios de
 la transfusin, cuando los pacientes reciben cardaca est comprometida).
dosis ma- sivas de sangre, incluyen la Vasodilatadores como el nitroprusiato sdico
acidosis metablica, la hi- percalcemia o las o la nitroglicerina son tiles porque
alteraciones de la coagulacin, lo que vasodilatan las arterias coronarias y mejoran
empeora los efectos del shock y conduce a el aporte de oxgeno, si la tensin arterial lo
la aparicin de nuevas complicaciones. Es permite.
muy importante que la sangre est a la - Otros frmacos: se pueden utilizar los
misma temperatura que el enfermo. Otras diurticos, la
alternativas son la autotransfusin y el dobutamina, la epinefrina.
pantaln mdico antishock. El mdico
probablemente no pres- cribir coloides en Complicaciones de las intervenciones: el
un paciente con hemorragia, ya que alteran paciente puede desarrollar como consecuencia
la coagulacin. Si la hipovolemia se debe a de las intervenciones tera- puticas o por los
la prdida de lquidos, el mdico prescribir efectos del shock y los correspondientes dficits
cristaloides y coloides. La solucin salina orgnicos diversas complicaciones. Las ms fre-
normal ayuda a reemplazar el agua, la sal y cuentes son las reacciones postransfusionales,
a restituir el dficit de electrlitos. Referente la insufi- ciencia renal, CID (Coagulacin
a los cristaloides y coloides conviene cono- Intravascular Diseminada)
cer que los ltimos son sustancias de alto
peso mo- lecular que permanecen en el
espacio intravascular produciendo una
expansin de volumen ms efectiva que los
primeros. Adems, son compuestos
osmtica- mente activos que atraen lquido
intersticial hacia el espacio vascular. La
caracterstica esencial de las so- luciones
coloides es que persistan en dicho espacio,
lo que lo convierte en el sustituto
plasmtico hasta que se trate la causa que
produjo la prdida del con- tinente o del
contenido. La vida media plasmtica de las
soluciones empleadas en la prctica clnica
est entre las tres y 24 horas. Los coloides
pueden ser na- turales (plasma y albmina)
o artificiales (dextranos, gelatinas y
almidones).
- Correccin de la hipoxemia: primeramente
habr
que despejar las vas areas del paciente y
suminis- trar el oxgeno suficiente para
mantener la presin arterial de oxgeno
(PaO2) en valores superiores a 60 mmHg. Es
conveniente disponer de un respirador y
de un equipo de aspiracin de secreciones
cerca de la cama, ya que si el estado del
enfermo se deteriora, puede necesitar
intubacin endotraqueal y ventila- cin
mecnica.
- Correccin del balance cido-base:
mediante la ad-
ministracin de bicarbonato sdico, en
funcin del pH.
- Administracin de frmacos: inotropos
positivos, tipo dopamina, que mejoran la
contractilidad miocrdica y el gasto cardaco
(slo se suministran cuando la funcin
 o el Sndrome de Distress Respiratorio
Agudo (SDRA).
Cuidados de enfermera:
- Minimizar las prdidas de lquidos, que
incluye limi- tar el nmero de muestras
de sangre, controlar las prdidas de las
vas venosas y aplicar presin directa
sobre las zonas de hemorragia.
- Contribuir a la sustitucin de volumen,
incorporando
la colocacin de catteres perifricos de
gran dime- tro, la rpida administracin
de lquidos prescritos y la posicin del
enfermo con las piernas elevadas, el
tronco plano y la cabeza y los hombros
por encima del trax. Deberemos estar
atentos a la aparicin de manifestaciones
por sobrecarga hdrica.
- Monitorizar la respuesta de los pacientes
al trata-
miento
mdico.
B. Shock cardiognico
Se produce cuando el corazn no puede
bombear con eficacia la sangre. Puede tener
lugar por alteracin del ven- trculo derecho, del
izquierdo o de ambos a la vez. El IAM es la
causa ms comn de shock cardiognico.
Tambin puede deberse a la etapa final de
una miocar- diopata, por trastornos mecnicos
(como la insuficiencia aguda mitral o artica, la
ruptura del septo interventricular y la estenosis
artica), taquicardias o bradicardias severas,
embolias pulmonares masivas o taponamiento
cardaco. Es posible que otros estados avanzados
de shock desencade- nen un shock cardiognico.
Clnica: los pacientes con shock cardiognico
presen-
tan distintas manifestaciones clnicas en
funcin de los factores etiolgicos que causan
el fallo de la bomba, la situacin basal del
paciente y la gravedad del shock.
Inicialmente, las manifestaciones clnicas se
relacionan con el descenso del gasto
cardaco. Entre los signos y sntomas destaca
una hipotensin arterial con presin sistlica
inferior a 90 mmHg, alteraciones sensoriales,
piel fra, plida y hmeda, volumen urinario
inferior a 30 ml/hora. Pueden presentar dolor
torcico. Una vez que los mecanismos
compensadores se han activado, el paciente
desarrolla taquicardia (superior a 100 pulsa-
ciones/minuto) para compensar el descenso
del gasto cardaco. El pulso es dbil, de difcil
percepcin (filifor- me). La frecuencia
respiratoria est aumentada para favorecer
la oxigenacin. La gasometra arterial
demues- tra alcalosis respiratoria, por el
descenso de la PaCO2 debido a la
hiperventilacin y, posteriormente, acidosis
metablica por hipoperfusin tisular.
Tratamiento: los objetivos a considerar son
tratar la cau- sa primaria, mejorar la
efectividad del bombeo sangu- neo e
incrementar la perfusin tisular:
- Mejorar la funcin ventricular y el aumento
del gasto
cardac
o.
- Aumentar la llegada de oxgeno al
miocardio.
 - Disminuir la demanda del mismo en el tranquilo y silencioso e instruir a los
miocardio. enfermos sobre su situacin. Entre las
- Limitar el tamao del infarto. medidas encaminadas a incrementar la
administracin de O2 al miocardio, se
- Corregir la hipoxia.
incluyen la medicacin de suplementos de
- Subsanar la acidosis metablica. O2, la monitorizacin del estado respiratorio
y la toma de la medicacin prescrita.
Para ello desarrollamos las siguientes
actividades: - Monitorizar la respuesta de los pacientes al
trata- miento.
- Terapia farmacolgica: el paciente con una
PCP casi normal necesitar restitucin de
lquidos. Si la PCP est elevada y se C. Shock anafilctico
produce un aumento de la resisten- cia
vascular sistmica (RVS) o postcarga, se Es un tipo de shock distributivo producido por
adminis- trarn una combinacin de una res- puesta exagerada del sistema
frmacos: uno que facilite la contractilidad inmunolgico contra un an- tgeno frente al que el
(dopamina, dobutamina) y otro que organismo ha sido sensibilizado. Se
disminuya la postcarga (nitroprusiato). Los
diurticos nos ayudarn a tratar a los
pacientes que presenten una PCP alta
(congestin venosa pulmonar) evitando o
mejorando el edema pulmonar. El digital es
de utili- dad en un paciente con una arritmia
supraventricular recurrente no controlada.
- Soporte circulatorio mecnico: un individuo
con shock
cardiognico con PCP alta y un ndice
cardaco por de- bajo de lo normal tiene
pocas probabilidades de recu- peracin. Sin
embargo, es posible que se beneficie de la
asistencia mecnica, que reduce el trabajo
ventricu- lar y as permite recuperar al
miocardio de la isquemia, dado que
aumenta el flujo coronario y disminuye la
demanda miocrdica de oxgeno. Los ms
empleados son el baln de contrapulsacin
intraartico y, en casos extremos, la
asistencia ventricular.
- Ciruga: el mdico puede considerar la
prctica de un
by-pass de las arterias coronarias
mediante ciruga en un paciente con shock
cardiognico por isquemia. Si es
irreversible, el punto final es el trasplante
carda- co (si no est contraindicado).

Cuidados de enfermera: las prioridades de las

interven- ciones enfermeras son las
siguientes:
- Limitar el consumo de O2 miocrdico
mediante la
administracin de frmacos contra el dolor
y de sedantes. El paciente deber estar en
posicin c- moda, habr que limitar sus
actividades, favorecer la disminucin de su
ansiedad, contribuir a un am- biente
trata de una forma sistmica grave de
hipersensibilidad inmediata (reaccin alrgica)
que se manifiesta como un cuadro dramtico y
potencialmente fatal. Cualquier sustan- cia
puede producir una reaccin de
hipersensibilidad. Estas sustancias, conocidas
con el nombre de antgenos, pueden llegar al
organismo por inyeccin o por ingestin, por
medio de la piel o del tracto respiratorio.
Clnica: los sntomas y los signos de la
anafilaxia depen-
den de la va de entrada del alergeno, de la
cantidad absorbida, del ritmo de absorcin y
del grado de hiper- sensibilidad del paciente.
Los sntomas suelen aparecer a los 20
minutos de la exposicin al antgeno.
- Las manifestaciones cutneas
generalmente aparecen
en primer lugar e incluyen prurito, eritema
generaliza- do, urticaria y angioedema,
normalmente en la cara, en la cavidad oral
y en la parte inferior de la faringe.
- Los pacientes se muestran inquietos,
intranquilos,
aprensivos, ansiosos y para ello la intubacin, el apor- te de O2, la
acalorados.
- Los efectos en el sistema respiratorio
incluyen el de- sarrollo de edema
larngeo, broncoespasmo y tapo- nes de
moco. Se produce estridor inspiratorio,
ronqui- dos, sensacin de llenado de la
garganta y disfagia, disnea, sibilancias y
opresin torcica.
- Como consecuencia de la contraccin
muscular, se
desarrollan manifestaciones
gastrointestinales y ge- nitourinarias tales
como vmitos, diarrea, dolor ab- dominal,
clico, incontinencia urinaria y
hemorragias vaginales.
- A medida que progresa la reaccin
anafilctica, apa-
rece hipotensin y taquicardia refleja, en
respuesta a la vasodilatacin masiva,
producindose fallo circu- latorio y el shock.
El nivel de conciencia de los indivi- duos
puede deteriorarse hasta la falta de
respuesta.
- Los parmetros hemodinmicos
demuestran: au-
mento del gasto cardaco y del ndice
cardaco. Habr un descenso de la PVD
(Presin Ventricular Derecha) y una
disminucin de la PAP.
Tratamiento: el objetivo primordial consiste en
eliminar el antgeno que inicia la reaccin. Si
son medicamen- tos, sangre, productos
sanguneos o contrastes, debe interrumpirse
inmediatamente su administracin. Re- vertir
los efectos de los mediadores bioqumicos
implica preservar y favorecer las vas areas,
la ventilacin y la coagulacin, empleando
ventilacin mecnica, la administracin de
frmacos y lquidos (la adrenalina, frmaco de
eleccin, favorece la broncodilatacin y la
vasoconstriccin).
Ante el broncoespasmo, se administrar
aminofilina. Los corticoides se utilizarn para
prevenir reacciones retardadas. Deberemos
emplear soluciones salinas o cristaloides
para reemplazar los lquidos perdidos. Pue-
den ser necesarios, en ocasiones,
vasoconstrictores para revertir los efectos de
la depresin miocrdica y de la
vasodilatacin.
 Cuidados de enfermera: las prioridades de las Figura 19.5. Tipos de shock
interven- ciones de enfermera son las
siguientes:
- Estimular la ventilacin, colocando a los Etiologa: es la forma ms rara de shock y
pacientes puede ser causada por cualquier factor que
en posicin que favorezca la respiracin e altere el sistema ner- vioso simptico. Puede
instruirlos para que respiren despacio y aparecer por la interrupcin de la transmisin
profundamente. de los impulsos nerviosos o por el bloqueo de
- Contribuir a la sustitucin de volumen, lo la conduccin simptica desde el centro
que incluye vasomotor del cerebro, de tal modo que se
la colocacin de catteres perifricos de caracteriza por bradi- cardia y disminucin de
gran dime- tro, la rpida administracin de las resistencias vasculares pe- rifricas. La
los lquidos prescritos y la situacin del causa ms comn es una lesin de la m-
paciente con las piernas elevadas, el tronco
plano y la cabeza y los hombros por encima
del trax.
- Controlar las molestias, lo que engloba el
empleo de
medicacin para aliviar el picor, aplicando
compresas calientes en la piel y, si es
necesario, cubrir las manos del paciente
para evitar el rascado.
- Monitorizar las respuestas de los clientes
al trata-
mient
o.

D. Shock neurognico

Es un tipo de shock distributivo, que se

produce como resultado de la prdida o de la
supresin del tono simpti- co. Su aparicin tiene
lugar en minutos, y puede durar das, semanas o
meses, dependiendo de la causa. A diferencia
de otros tipos de shock, ste no altera
severamente la per- fusin tisular, sino que
provoca una disminucin del gasto cardaco, lo
que ocasiona hipotensin.

TIPO DE SHOCK CARACTERSTICAS

Debido generalmente a la muerte del
Cardiognico msculo cardaco (IAM) se produce
una disminucin
de la funcin
Como de bombeo
consecuencia de lacardaco
prdida
Hipovolmico externa o interna de lquidos se
produce
Distributivo una disminucin del volumen
Tras producirse una infeccin masiva
se produce una mala distribucin del
Sptico
volumen sanguneo y un descenso de
la funcin miocrdica
Como consecuencia de una exagerada
Anafilctico reaccin alrgica se produce una
vasodilatacin masiva y un aumento de
la permeabilidad
Debido capilar
a una prdida del tono
Neurognico
simptico se produce una
vasodilatacin masiva
 dula espinal por encima de T5. Otros mmHg y la diuresis menor de 30 ml/ hora. La
factores incluyen la anestesia espinal, los hipotermia ha de tratarse aplicando medidas
frmacos, el estrs emocional, el dolor y las en- caminadas a calentar al enfermo y a
alteraciones del sistema nervioso central. controlar su tempera- tura ambiente. El
Clnica: la prdida del tono simptico provoca manejo de la hipoxia vara en funcin de su
una vaso- origen. Entre los factores que contribuyen se
dilatacin perifrica importante, causando un encuen- tran: la parlisis de la pared torcica,
descenso del retorno venoso. Este descenso la acumulacin de secreciones, el edema
disminuye la precar- ga que, a su vez, origina pulmonar y las aspiraciones. Para su
una bajada del gasto cardaco, tratamiento se incluir soporte ventilatorio,
producindose una hipovolemia relativa. higiene pul- monar estricta y suplementos de
Caractersti- camente, la inhibicin de la oxgeno. El trastorno del ritmo cardaco ms
respuesta barorreceptora causa una prdida importante es la bradicardia y debe ser
de la taquicardia compensatoria. La atendida con atropina. Es aconsejable
frecuencia cardaca no se incrementa minimizar cual- quier estimulacin vagal, como
(bradicardia) para equilibrar la cada del aspirar, para evitar un po- sible descenso de la
gasto cardaco. La alteracin en la frecuencia cardaca.
termorregulacin se produce por la prdida Cuidados de enfermera: las prioridades de
del tono vasomotor. Los pacientes se enfermera
vuelven dependientes del ambiente para la son las
regulacin de su temperatura corpo- ral. siguientes:
Inicialmente, presentan los siguientes - Tratar la
sntomas: hi- potensin, bradicardia, hipovolemia.
hipotermia y piel caliente y seca. - Mantener la
Hemodinmicamente, tiene lugar una normotermia.
bajada del GC y del ndice cardaco. La - Prevenir la
vasodilatacin venosa conlleva una hipoxia.
reduccin de la presin ventricular derecha y
- Vigilar las posibles
de la PAP. La vasodilatacin del sistema
arritmias.
arterial provoca una disminucin de la
resistencia vascular sistmica (RVS). - Monitorizar la respuesta del paciente a los
cuidados.
Tratamiento: el tratamiento del shock
neurognico se
centra en mantener una perfusin y una E. Shock sptico
oxigenacin ade- cuadas, dejando libres las
vas areas y proporcionando asistencia Es la forma ms frecuente de shock
ventilatoria. El tratamiento de la hipovolemia distributivo y se de- sarrolla de manera
consiste en una sustitucin adecuada de secundaria a la invasin del organismo por
lquidos. Se debe iniciar la reposicin de microorganismos extraos y el posterior fracaso
estos cuando la TA sistlica sea inferior a 90 de los mecanismos de defensa. Es una
complicacin de otra en-
fermedad o lesin que requiere hospitalizacin
y terapia invasiva. Esta afeccin tiene una
mortalidad muy elevada.
Factores de riesgo: un paciente sufre riesgo
de shock sptico cuando en su historia clnica
se incluye cualquie- ra de los siguientes
factores:
- Quemaduras.
- Trastornos crnicos como disfuncin
heptica, enferme- dad cardaca, renal,
diabetes mellitus o alcoholismo.
- Inmunosupresin secundaria a trastornos
neopl-
sicos, radiaciones, terapia con
corticoesteroides u otros frmacos
inmunosupresores.
- Procedimientos diagnsticos invasivos,
como vas i.v.
y terapia nutricional.
catteres
. los cui-
- Desnutricin.
- Estrs.
- Procedimientos quirrgicos y heridas.
- Uso excesivo de antibiticos.
- Las pacientes embarazadas, las personas
mayores de 65 aos y las menores de un
ao, tambin presen- tan mayor riesgo.
Clnica: los enfermos presentarn fiebre,
disminucin de la presin arterial, presin del
pulso amplia, incremento de la frecuencia
cardaca en la fase temprana y disminu- cin
en la fase tarda, crepitantes, piel rosada,
caliente, ruborizada, alteraciones sensoriales y
disminucin de la produccin urinaria.
- Hemodinmicamente: incremento del gasto
carda-
co, disminucin de las RVS, reduccin de la
PVD, de- crecimiento de la PAP y bajada del
ndice del trabajo del ventrculo izquierdo.
- Gasometra: destaca un descenso de la
PaO2 y de la
PaC 2 en fase temprana, y un aumento en la
O fase tarda,
reduccin de la concentracin de
bicarbonato e incre- mento de la saturacin
2
venosa de oxgeno (SVO ).
Tratamiento: la terapia inicial del shock
sptico intenta mantener una perfusin y una
oxigenacin adecuada. Es posible que el
paciente necesite aporte de lquidos y/o de
frmacos que den soporte al gasto cardaco.
lgica mediante el cultivo, el doctor puede
prescribir una terapia antibitica emprica de
amplio espectro. Cuando se haya determinado
el germen, se administrarn los an- tibiticos
especficos. Una sepsis ocasionada por absceso
o por tejido necrtico puede precisar ciruga.
Otras inter- venciones en el shock sptico
son: soporte nutricional, mantener la
temperatura corporal adecuada, proporcio-
nar comodidad, descanso y apoyo emocional.
Cuidados de enfermera: las prioridades de las
intervencio-
nes de enfermera se centrarn en los siguientes
puntos:
- Administrar los antibiticos, lquidos y
frmacos vaso- activos prescritos.
- Prevenir el desarrollo de infecciones
concomitantes.
- Controlar las posibles complicaciones de la
- Monitorizar la respuesta de los pacientes a
dados.
19.2.3. Intoxicaciones
Un txico o veneno es toda sustancia cuya
ingestin, inhalacin, absorcin, aplicacin en
la piel o produccin endgena en cantidades
relativamente pequeas lesiona tejidos por su
accin qumica.
El problema de las intoxicaciones va en
aumento en cuanto a frecuencia en los pases
industrializados. Las in- toxicaciones agudas
suponen entre un 3 y un 7% aproxima- damente,
de las urgencias mdicas. La edad de los pacien-
tes vara, as como el tipo de txico en funcin
de sta:
En los nios: suele deberse a intoxicacin
accidental
con medicamentos y con productos domsticos.
El mdico puede indicar cristaloides, coloides o
productos sangu- neos para aumentar el
volumen intravascular y mantener la excrecin
de orina. Para asegurar una perfusin y una
oxigenacin adecuadas, se deben proteger las
vas a- reas del paciente y ayudar a la
ventilacin, si es necesario. El enfermo puede
necesitar ventilacin mecnica debido a que el
shock sptico produce disfuncin pulmonar. El
fa- cultativo puede indicar vasopresores, como En los adultos: podemos encontrar
la dopamina, que revierten la vasodilatacin y intoxicaciones por intentos de autolisis o por
frmacos inotrpicos po- sitivos, como la utilizacin de sustancias con fines
dopamina o dobutamina, que aumentan la estimulantes. El alcohol es un txico presente
contractilidad del miocardio. En ocasiones en un porcentaje importante a estas edades.
podr ser necesario usar bicarbonato sdico. En los ancianos: ocurren ms frecuentemente
Es preciso identificar, despus de atender el con me-
soporte hdrico, localizar y contro- lar el agente dicamentos por error en el manejo de los
causal. Hasta dicha identificacin microbio- frmacos que consumen habitualmente.

Las posibles vas de intoxicacin son las que se

enume- ran a continuacin:
Ingestin.
Inhalacin.
Inoculacin.
Contacto.

Ante un paciente con signos de intoxicacin,

deberemos realizar las siguientes intervenciones:
Valoracin inicial.
Inicio del tratamiento sintomtico.
Historia y examen fsico.
Recogida de muestras para estudio y anlisis
toxicolgico.
 Disminuir la absorcin del txico.
Acelerar la eliminacin del veneno. Disminuir la absorcin del txico
Empleo del antdoto especfico.
Txico por va cutnea:
Valoracin inicial - Retirar la ropa contaminada y aclarar con
abundante agua.
Como en todo paciente crtico, se realizar - En la zona conjuntival, lavar al menos
una valora- cin inicial: ABCDE. durante diez
Permeabilizacin de la va area.
Valorar la respiracin y administrar oxgeno si
presenta hipoventilacin.
Evaluar la situacin circulatoria. Canalizar va
venosa pe-
rifrica y extraer muestras para analtica y
examen toxi- colgico.
Valorar el nivel de conciencia con la escala
de coma
Glasgow.

Inicio del tratamiento sintomtico

Si se conoce desde el primer momento el

txico causan- te, se emplearn las medidas
indicadas para cada caso con- creto. Si el
paciente se encuentra en coma y no disponemos
de informacin sobre el veneno ingerido,
administraremos:
Glucosa: dosis de 20-30 g, va i.v.
Tiamina: dosis de 100 mg, va i.v.
Naloxona: dosis de 0,4-0,8 mg, va i.v.,
pudiendo repetir las dosis hasta 2,4 mg.
Flumazenil: dosis de 0,3 mg, va i.v., pudiendo
repetir la
dosis hasta un mximo de 2 mg.

El motivo de pautar estos frmacos es que las

intoxica- ciones por alcohol, opiceos y
benzodiacepinas son las ms frecuentes en
nuestro medio, dentro de los comas de origen
txico de causa desconocida.

Historia y examen fsico

Recoger los siguientes datos, mediante el

propio pacien- te o de sus acompaantes:
Txico implicado.
Alergias conocidas.
Enfermedades previas.
Toma de medicacin habitual.

Recogida de muestras para

estudio y anlisis toxicolgico

De sangre, de orina o de contenido gstrico.

 minutos con suero
fisiolgico.
- En el caso de insecticidas
organofosforados, que se absorben va
cutnea, retirar la ropa contaminada,
lavar con agua y jabn y, posteriormente,
aplicar alco- hol para terminar de retirar
los restos de txico.
Txico va inhalatoria:
- Retirar al paciente de la fuente
productora de gas txico y aplicar oxgeno
con mascarilla a alto flujo.
- Si se trata de inhalacin de gas a gran
temperatura,
nos encontraremos con una quemadura
inhalatoria; en casos graves, habr que
proceder a la intubacin orotraqueal,
ventilacin mecnica y a la administra-
cin de corticoides i.v.
Txico por ingestin:
- Disminuir la absorcin del txico
ingerido:
Retirndolo del aparato digestivo: se ha
de provo- car el vmito o realizar un
lavado gstrico.
Bloqueando su absorcin: mediante el
empleo de
carbn activado, o aumentando la
velocidad del trnsito intestinal.
1. Provocar el vmito: indicado slo en el caso
de que la in- gesta haya tenido lugar en las
cuatro horas previas. Est contraindicado en
caso de:
- Disminucin del nivel de
conciencia.
- Ingesta de derivados del
petrleo.
- Toma de custicos (lcalis o
cidos).
- Embaraz
o.
- Nios menores de seis
meses.
- Coagulopat
as.
2. Lavado gstrico: aconsejado si la ingesta ha
tenido lu- gar en las seis horas previas. Est
contraindicado en los siguientes casos:
- Disminucin del nivel de conciencia, si la va
area no
est aislada, por la posibilidad de provocar
el vmito y la broncoaspiracin al progresar
la sonda o al realizar el lavado. Se puede
hacer tras el aislamiento median- te
intubacin orotraqueal.
- Ingesta de derivados del
petrleo.
- Toma de custicos (lcalis o
cidos).
En esta maniobra se coloca al paciente sobre
su costado izquierdo para que se acumule la
solucin en el estma- go y disminuya el paso
del lquido al duodeno durante la realizacin
de la tcnica. (Este procedimiento est ms
desarrollado en el tema de cuidados de
enfermera a personas con problemas
gastrointestinales.)
3. Administracin de carbn activado:
- El carbn activado tiene la capacidad de
adherir a su superficie sustancias con
afinidad por l y as evitar su absorcin a
travs de la mucosa gstrica.
 - Puede administrarse mediante v.o. o SNG. Cuidados de enfermera
- No dar otras sustancias tras su utilizacin.
Los cuidados generales del paciente
La administracin de carbn activado est intoxicado sern los de todo paciente en coma o
contraindica- da en los casos de ingesta de: en estado de shock:
- Custicos (lcalis o cidos). Aspiracin de secreciones.
- Derivados del petrleo. Lavado y aspiracin de la cavidad bucofarngea.
- Metales (Li, Fe y Pb), potasio y cido brico. Monitorizacin ECG continua.
- Alcoholes (etanol, metanol y etilenglicol). Canalizacin y mantenimiento de vas
- leo o hipoperistaltismo, obstruccin venosas de gran calibre.
intestinal. Sondaje vesical y cuidados de la sonda.
- Sustancias tomadas con poca probabilidad Control continuo de diuresis.
de ser ab- sorbidas en el tubo digestivo. Valoracin peridica del nivel de conciencia.
Control de temperatura corporal. Evitar
4. Aumentar la velocidad del trnsito intestinal: hipotermia.
el ms empleado es el sulfato de magnesio, Cambios posturales.
va oral diluido en agua. Contraindicado en los
casos de shock y de intoxica- ciones por
custicos. PARADA
Acelerar la eliminacin del txico CARDIORRESPIRATORIA:
DEFINICIN Y MEDIDAS
DE ACTUACIN. REANIMACIN
19.3. CARDIOPULMONAR
Slo se emplea en casos muy concretos, ya
BSICA Y AVANZADA
que el riesgo para el paciente de dichos
procedimientos es muy elevado.
EN EL NIO
Y EN EL ADULTO
Est indicado en:
Alteraciones hemodinmicas o cardiolgicas Se entiende por parada cardiorrespiratoria el
importan- tes, o si hay existencia de fallo car- diocirculatorio brusco de la funcin
sintomatologa neurolgica grave tales como cardaca de bombeo y de la funcin ventilatoria,
convulsiones o coma. que puede ser reversible si se rea- liza una
Dosis de txico en plasma o cantidad de txico intervencin inmediata, pero que, en ausencia
ingerida de sta, lleva al paciente a la muerte.
muy prxima a la dosis letal.
Deterioro progresivo de la situacin del Los ritmos ECG que nos encontraremos en la
enfermo a pesar del tratamiento intensivo. parada car- daca son:
Fibrilacin ventricular.
Los procedimientos utilizados son: diuresis Asistolia ventricular.
forzada, mo- dificacin del pH de la orina, dilisis Actividad elctrica sin pulso (AESP): actividad
peritoneal, hemodili- sis y hemoperfusin, elctrica en ausencia de pulso. Se observa en
plasmafresis, exanguinotransfusin y las roturas de la pared miocrdica, en las que
eliminacin pulmonar. el corazn se contrae, pero la sangre no pasa
a las arterias, tromboembolismo pul- monar
TXICOS ANTDOTOS
Empleo del antdoto especfico masivo, etc.
Paracetamol N-acetilcistena
Antdotos
Opiceos especficos Naloxona
son los siguientes: El cese de la funcin cardaca se diagnostica
Anticolinrgicos Fisostigmina cuando es- tn presentes las siguientes
Organofosforados y Atropina, pralidoximina
Piridoxina condiciones: prdida de con- ciencia, apnea,
setas
Isoniazida Bicarbonato falta de pulso, piel ceniza y fra. La ausencia de
Antidepresivos Flumacenil pulso carotdeo es el ms importante de estos
tricclicos
Desferroxamina
Anticuerpos Fab signos. En ocasiones, se cita la midriasis como
Benzodiacepinas Dimercaprol signo adicional, aunque no hay que esperar a que
Hierro (dimercaptoetan
Digoxina se dilaten las pupilas para comen- zar el
ol)
Arsnico, mercurio, Glucagn
plomo
Betabloqueantes Figura 19.6.
Protamina
tratamiento, ya que es un signo de anoxia indicador de mejora neurolgica (puede
cerebral. alterarse por frmacos).

Durante la recuperacin, se deber valorar la Los cuatro eslabones de la cadena de

reactividad pupilar como signo de respuesta a supervivencia ERC en el adulto son:
las maniobras de resu- citacin y como
 Acceso precoz al SEM (Servicio de Emergencias
Mdicas). El mismo Consejo Europeo de Resucitacin
RCP Bsica precoz. aade, en otro epgrafe de reconocimiento de la
parada cardaca, que la comprobacin del pulso
Desfibrilacin precoz.
carotdeo es un mtodo impreci- so de
RCP Avanzada precoz. confirmar la presencia o ausencia de circulacin.
Es imprescindible asegurar la permeabilidad
de la va area procurando elevar la cabeza
y el maxilar infe- rior para evitar la cada de
la lengua (maniobra frente- mentn). Hay que
tener especial cuidado en pacientes
politraumatizados porque podramos causar
una lesin cervical (en ellos realizaremos la
maniobra de elevacin mandibular).
Posteriormente, habr que limpiar la boca

Figura 19.7. Cadena de supervivencia ERC

Assessment and airway (anlisis de la

situacin y aper- tura va area): valoracin
inicial y rpida antes de em- pezar las
maniobras de RCP, que incluye el examen del
nivel de conciencia, de la capacidad
ventilatoria y del estado hemodinmico.
Determinar la ausencia de pulso carotdeo,
observar el trax y el abdomen para detectar
signos de apnea. Asimismo, observaremos las
pupilas. En las recomendaciones del Consejo
Europeo de Resu- citacin (ERC), en la
secuencia del soporte vital bsico en adultos,
nos indica las fases que hay que seguir para
atender al paciente inconsciente tras una
cada al suelo:
- Asegrese de que usted, la vctima y los
dems testi-
gos estn
seguros.
- Compruebe la capacidad de respuesta de la
vctima.
Si la vctima responde, dejarlo en la
posicin en que se encuentra y reevaluar
regularmente.
Si no responde, hay que solicitar ayuda y
voltear a
la vctima sobre su espalda y abrir la va
area con la maniobra frente-mentn.
- Manteniendo la va area abierta, vea, oiga
y sienta si
existe respiracin normal: ver si hay
movimiento tor- cico, or en la boca de la
vctima los ruidos respirato- rios, sentir el
aire espirado en su mejilla.
 de secreciones, alimentos, sangre o prtesis
dentales y realizar la colocacin del tubo de
Mayo.
Breathing (ventilacin). El objetivo es
mantener la mxi- ma oxigenacin posible.
Para ello dispondremos de una toma de
oxgeno, con la que el paciente ser
ventilado con una concentracin de oxgeno
al 100%. Las insufla- ciones deben realizarse
a una frecuencia de 12-20 res-
piraciones/minuto. Cuando podamos disponer
del equi- po de parada, habr que llevar a
cabo las insuflaciones mediante el amb.
Si disponemos de toma de oxgeno,
conectaremos el ox- geno al amb (con
reservorio). Habr que comprobar la eficacia
de la ventilacin observando la expansin
del trax.
La relacin entre compresiones y y la base de la otra sobre la primera.
ventilaciones ser de 30:2 en los adultos,
30:2 en nios si hay un reanimador
experimentado o si los reanimadores son
legos, 15:2 en nios si hay dos reanimadores
experimentados y de 3:1 en los recin
nacidos. Una vez que est aislada la va
area no es necesario que exista
coordinacin entre compresiones y - Durante la descompresin no debern
ventilaciones , stas se realizarn con la
frecuencia recomendada para cada grupo de
edad.
Los reanimadores no deben valorar el ritmo
cardaco o el pulso inmediatamente despus
de una descarga elctri- ca, deben empezar
inmediatamente con compresiones torcicas
y evaluar el ritmo cardaco tras cinco ciclos
(unos dos minutos) de RCP.
Circulation (soporte circulatorio). El
mantenimiento de
la circulacin durante la RCP se consigue
mediante el masaje cardaco externo (MCE).
ste consiste en la eje- cucin repetida de
compresiones torcicas realizadas siguiendo
las siguientes normas:
- El paciente deber encontrarse sobre una
superfi-
cie dura en un plano bastante ms bajo
que el del reanimador.
- El reanimador se colocar en uno de los
lados del pa-
cient
e.
- Localizaremos el apndice
xifoides.
- Colocaremos la base de una mano en la
mitad inferior del esternn (dos traveses
de dedo por encima del apndice xifoides)
- Mientras el reanimador mantiene los
brazos rectos
(cuerpo y brazos del reanimador deben
constituir un ngulo de 90), deber dejar
caer el peso de su cuer- po sobre sus
manos, desplazando el esternn 4-5 cm en
los adultos.
moverse las
manos de su posicin en el
trax.
- El Consejo Europeo de Resucitacin nos
resume las conclusiones de la conferencia
de consenso en los siguientes puntos:
Cada vez que se reinician las
compresiones, el re-
animador debe colocar sus manos sin
retraso en el centro del pecho.
 Se debe comprimir el pecho a un ritmo
alrededor de 100 por minuto.
Se ha de prestar atencin a la
profundidad de las
compresiones, que debe ser de 4-5 cm en
el adulto.
Se debe permitir al trax expandirse
completa- mente despus de cada
compresin.
Se ha de utilizar aproximadamente el
mismo tiem-
po en la compresin y en la relajacin.
Se debe minimizar las interrupciones en
las com- presiones torcicas.
No hemos de apoyarnos en el pulso
carotdeo o
femoral como un ndice de flujo arterial
efectivo.
En la actualidad la relacin
compresin/ventila- cin recomendada
en el adulto es de 30:2 tanto para uno
como para dos reanimadores.
siempre es posible que la reanimacin la lleven
a cabo dos reanimadores exper- tos, pero no
por ello se debe abandonar o no iniciar las
medidas de reanimacin.
El masaje cardaco externo consigue generar un
flujo sis- tmico de alrededor del 25% del gasto
cardaco. En ocasio- nes deberemos realizar un
golpe precordial, porque puede facilitar la
conversin de una arritmia ventricular en un rit-
mo sinusal. Slo hay dos situaciones que lo
requieran:
El inicio de una taquicardia ventricular o de
una FV.
Una asistolia ventricular que resulta de un
bloqueo car- daco en el que los golpes
producen complejos QRS y una contraccin
miocrdica asociada, hasta que se pue-

El plazo temporal mximo que se suele marcar

para el ini- cio de la reanimacin
cardiopulmonar suelen ser los diez minutos
despus de la parada. Existen una serie de
excep- ciones, en las que la reanimacin
debera emprenderse a pesar de que hubiese
transcurrido un tiempo mayor: aho- gamiento,
hipotermia, sobre todo en nios, intoxicacin
por barbitricos. En el caso de los sujetos
hipotrmicos se deber mantener la RCP,
aunque no exista respuesta, hasta que
alcancen su temperatura corporal normal. Esto
es as puesto que se ha descrito recuperacin
neurolgica completa en vctimas sumergidas
ms de una hora con temperatura de agua
inferiores a los 10 C (predominan- temente,
nios menores de diez aos).
En el caso de parada cardiorrespiratoria en
un sujeto ahogado, no se debe perder el
tiempo intentando sacar el agua de los
pulmones. S es importante establecer y
mantener una va area permeable al
comienzo de la re- animacin, lo que puede
evitar una sobredistensin gs- trica durante
la misma, que podra conducir a un posible
reflujo y aspiracin del contenido gstrico.
Hay que tener en cuenta que casi el 90% de
los pacien- tes que son recuperados y viven lo
suficiente para reci- bir cuidados hospitalarios
definitivos sobrevivirn, por lo que deben
realizarse los mximos esfuerzos en la reani-
macin de estos pacientes, por lo que se
evitar decir que no tiene xito. Por ltimo, no
 da insertar un marcapasos. El golpe
precordial no es considerado como una
parte de la reanimacin bsica.
Maniobras adicionales
Diagnstico electrocardiogrfico: la
monitorizacin du- rante la RCP se debe
realizar con un mtodo que no impi- da
aplicar el masaje cardaco, ni la respiracin
artificial.
Colocacin de va venosa: se debe canalizar
una va ve-
nosa perifrica en la regin antecubital.
Como segunda opcin se propone la va
intrasea.
Colocacin de tubo endotraqueal: para la
obtencin de
una ventilacin ms segura y eficaz; se realiza
cuando el equipo mdico reanimador llega.
Administracin de medicacin:
- Siempre empezamos por vas venosas
perifricas su- pradiafragmticas y la reina
de todas es la vena an- tecubital. Es
rpida de obtener, segura y nos permite
continuar con las maniobras de RCP.
- Debido a que la circulacin perifrica en un
paciente
durante la RCP es muy lenta, la llegada de
frmaco a la circulacin central se retrasa
mucho. Para agilizarlo, despus de la
administracin de medicacin, debe- mos
administrar 20 ml de solucin salina
fisiolgica en un adulto y 5-10 ml en un
nio, y elevacin de la ex- tremidad
durante 10-20 segundos. As
aprovechamos la fuerza de la gravedad y
facilitamos que las drogas lleguen a la
circulacin central lo ms rpido posible.
- Si no podemos usar vas perifricas, es
posible ir a
vas venosas centrales tales como la vena
yugular in- terna o la subclavia. La vena
femoral es una alterna- tiva a stas, pero
supone interrumpir maniobras de RCP y
perder tiempo, y el tiempo es muy
importante. Si no podemos coger una va
perifrica en 90 segun- dos, iremos a una
va intrasea:
Va intrasea: muchos estudios han
demostrado
que la va intrasea es segura y
efectiva para el paso de fluidos,
administracin de frmacos y ex- traccin
de sangre para anlisis en laboratorio,
tan- to en adultos como en nios. Si no
cogemos una va perifrica, debemos
pensar en ella. En adultos se punciona en
la parte distal de la tibia a dos centme-
tros proximales al malolo tibial. En nios:
Menores de ocho aos, se punciona en
la parte
proximal de la
tibia.
Mayores de ocho aos, se lleva a cabo
en el ma- lolo tibial interno.
Las dosis de los frmacos son iguales
que para la va intravenosa.
Nunca se punciona un hueso
fracturado, ni huesos de extremidades
inferiores en pacien- tes con
traumatismo abdominal grave. En es-
tos casos nos dirigiremos a otros
huesos como son: cara anterior de la
cabeza humeral, cndi- lo humeral,
esternn o las crestas ilacas.
 2
1 Dar aviso de parada
Valoracin del nivel cardiorrespiratoria
de conciencia

Compresin torcica
A Apertura de la va area
B Ventilacin C

Maniobra frente-mentn

Elevacin mandibular

Figura 19.8. Reanimacin cardiopulmonar

Va intracardaca: en estos momentos evidencia de estudios publicados relacio- nados

no tiene indicacin. con la reanimacin. Engloba las recomendaciones
- Para restablecer el latido cardaco, mejorar de la AHA (American Heart Asociation) y del
la con- ERC (Euro- pean Resucitation Council). Este
tractilidad miocrdica y aumentar la comit propone instaurar medidas de
presin de per- fusin, administraremos reanimacin cardiopulmonar (RCP) bsica o
adrenalina (no es adecuado mezclarla con avanzada, segn los medios disponibles, y
bicarbonato, pues se inactivara), cloru- ro publica unas recomendaciones que son revisadas
clcico (menos utilizado) o gluconato cada cinco aos, las ltimas son de 2010.
clcico.
- Para corregir la acidosis metablica, debida
a la hi-
poxia: bicarbonato sdico, de acuerdo con
los datos de la gasometra arterial.
- En el tratamiento de las arritmias
ventriculares, se
administra amiodarona, lidocana o sulfato
de mag- nesio (en torsade de pointes)
- Para elevar la TA y el GC: dopamina,
dobutamina.
- Guardaremos las ampollas vacas para
recuento pos- terior.

El ILCOR (The International Liaison

Committee on Re- suscitation), Comit
Internacional de Enlace en Reanima- cin, est
formado por una delegacin multinacional de
consejos de reanimacin responsable de
evaluar y desa- rrollar un consenso de expertos
respaldado por estudios basados en la
 Principales cambios en las
recomendaciones sobre Soporte Vital
del ILCOR 2010
Soporte vital bsico:
- Signo de parada cardaca: importancia de
las bo- queadas o gasping.
- Maniobras de resucitacin.
Resucitadores no entrenados: RCP con
slo com- presiones torcicas guiada
por telfono. Se insiste en
importancia de las compresiones
torcicas de calidad:
Colocacin de las manos en el pecho.
Profundidad de 5 cm.
Frecuencia de 100 compresiones por
minuto.
Permitir el retroceso completo del trax.
Reducir al mximo las interrupciones
de las compresiones.
Resucitadores entrenados: adems
realizarn ventilaciones con una relacin
compresin/venti- lacin de 30:2.
- Terapias elctricas:
Mucho mayor hincapi en minimizar la
la duracin de las pausas antes y despus
de las descargas. Interrumpir las
compresiones durante la descarga menos
de 5 segundos.
En el mbito extrahospitalario, ya no se
recomien-
da realizar maniobras de RCP previas a la
descar- ga elctrica.
 Figura 19.9. Algoritmo de Soporte Vital Bsico y Desfibrilacin semiautomtica del ERC 2010

Soporte vital avanzado: desfibrilacin extrahospitalaria tras para-

- Importancia de las compresiones torcicas
de calidad.
- Eliminacin de la recomendacin de un
periodo pre- determinado de resucitacin
cardiopulmonar (RCP) antes de la
 da cardaca no presenciada por los servicios postoperatorio de ciruga cardaca, se
de emer- gencias mdicas (SEM). recomienda la administracin de hasta tres
- Si la PCR ocurre en la sala de cateterismo o descargas rpidas con-
en el
 secutivas (agrupadas) en la fibrilacin
ventricular/ta- quicardia ventricular sin
pulso (FV/TV).
- Ya no se recomienda la administracin de
medica-
mentos a travs de un tubo traqueal. La va
de elec-
cin es la va venosa perifrica y, en
segundo lugar, la va intrasea (IO).
- Durante el tratamiento de la parada cardaca
por FV/TV,
se administra 1 mg de adrenalina despus de la
tercera
Figura 19.10. Algoritmo de Soporte Vital Avanzado Adulto del ERC 2010
 descarga, una vez se han reiniciado las Por
compresiones torcicas, y despus cada 3-5 tanto:
minutos (durante ciclos alternos de RCP).
Cualquier movilizacin necesaria para abordar
Despus de la tercera descarga tam- bin se
la correc- ta estabilizacin de las funciones
administran 300 mg de amiodarona IV.
vitales de la vctima deber llevarse a cabo
- Ya no se recomienda la utilizacin rutinaria
sin interrupcin y con prioridad.
de atropina
Todas las movilizaciones necesarias tendrn
en la asistolia ni en la actividad elctrica sin
que hacer-
pulso (AESP).
se con las mximas garantas de seguridad
- Mayor nfasis en el uso de la para el pa- ciente. Habr de asegurarse una
capnografa. correcta inmovilizacin previa a la
movilizacin.
Cualquier movilizacin innecesaria o que no
19.3.1. RCP en comporte
pediatra beneficios para la vctima tendr que
obviarse.

Reanimadores no experimentados, o En el paciente traumtico grave, la valoracin

cuando acte un nico reanimador,
presenciando o atendiendo un
peditrico, seguirn una cadencia de 30
compre- siones por dos ventilaciones.
Comenzarn con cinco insuflaciones y
continuarn con la cadencia 30:2 del SVB.
Dos o ms reanimadores sanitarios
experimentados
seguirn la ratio 15:2 en nios hasta la
pubertad. Es inapropiado e innecesario
establecer el inicio de la pu- bertad
formalmente; si el reanimador considera que
la vctima es un nio, deber guiarse por las
recomenda- ciones de SVB peditrico.
En un nio de menos de un ao, la tcnica
de com-
presin se mantiene igual: compresin con
dos de- dos para reanimadores en solitario,
y la tcnica de envolver con las manos y
comprimir con los dedos pulgares en el
supuesto de dos o ms reanimadores. Por
encima del ao, no se establece una
diferencia entre estas dos tcnicas.
Cualquiera de ellas puede ser utilizada en
funcin de las preferencias del
animador.
inicial pre- via a cualquier movilizacin ha de
RCP seguir el ABC de la reani- macin, con algunas
modificaciones propias de la situacin y
relacionadas con las posibles lesiones que
pudiera sufrir la vctima.
19.3.3. Tratamiento elctrico de las arritmias
desfibrilacin y cardioversin
La desfibrilacin y la cardioversin elctricas
son for- mas de contrashock elctrico diseadas
para recuperar el ritmo sinusal normal. Se
suministran corrientes elctricas (medidas en
vatios/segundo o julios) al corazn por medio de
electrodos metlicos colocados sobre la caja
torcica. Cuando existe ritmo ventricular se debe
sincronizar la des- carga para evitar una
arritmia ventricular (cardioversin), y cuando el
ritmo ventricular es muy catico (fibrilacin o
taquicardia muy aberrante) no se sincroniza la
descarga (desfibrilacin).
re-
Esternn

Los DEA pueden ser usados en nios

mayores de un
ao. Se recomiendan atenuadores de la
descarga elc- trica en nios entre uno y ocho
aos. pex

En caso de obstruccin de vas areas por

cuerpos extra-
os, en nios o bebs inconscientes, se han de
intentar cinco insuflaciones y, en caso de
ausencia de respuesta, proceda con las
compresiones torcicas sin comprobar la
circulacin.
 19.3.2. SVA en trauma grave

Entendemos como accidentado traumtico

grave aquel que tiene alguna funcin vital
comprometida. La lesin trau- mtica es un
proceso dinmico que requiere una continua
evaluacin del paciente y un control de sus Figura 19.11. Reanimacin cardiopulmonar
funciones vi- tales. En la actuacin ante el
traumtico grave, se ha de prestar especial
Es un mecanismo indicado para tratar arritmias
atencin a las movilizaciones que llevamos a
que con- llevan una inestabilidad hemodinmica.
cabo sobre el paciente y tener siempre presente
una pre- misa fundamental: no producir ms
lesiones de las que ya existen.
 Soporte Vital Bsico Peditrico
Profesionales sanitarios de servicio

NO RESPONDE?

Grite pidiendo ayuda

Abra la va area

NO RESPIRA NORMALMENTE?

5 respiraciones de rescate

SIN SIGNOS DE VIDA?

15 compresiones torcicas

2 respiraciones de rescate
15 compresiones

Tras 1 minuto de RCP llame al nmero

de emergencias nacional ( 112) o al equipo de paro cardiaco

Figura 19.12. Algoritmo de Soporte Vital Bsico peditrico

 Soporte Vital Peditrico
Soporte Vital Avanzado
No responde?
No respira o slo con jadeos ocasionales

Llame al Equipo
RCP (5 respiraciones iniciales, despus
de
Resucitacin
15:2) Minimice las interrupciones
Si est solo,
primero 1 min
de RCP

Evale
el ritmo

(FV/TV sin pulso) (AESP/Asistolia)

1 Descarga Recuperacin
a 4 J/Kg de la circulacin
espontnea

Reanude inmediatamente TRATAMIENTO

INMEDIATO POST PARADA Reanude inmediatamente
RCP durante 2 min CARDIACA RCP durante 2 min
Minimice las Minimice las
interrupciones Use el abordaje ABCDE
interrupciones
Oxigenacin y ventilacin
controladas

Investigaciones
Trate la causa precipitante
Control de la temperatura
Hipotermiateraputica?

DURANTE LA RCP
Considereel control avanzado de la va area y la capnografa
Asegureuna RCP de calidad: frecuencia, Compresionestorcicas continuas cuando se haya
profundidad, descompresin
controlado la va area
las actuaciones antes de interrupir la RCP

Doxgeno Corrijalas causas reversibles

accesovascular (intravenoso, intraseo)
Administreadrenalina cada 3-5 min
CAUSAS REVERSIBLES
Neumotraxa Tensin
Hipoxia Txicos
Hipovolemia Taponamientocardiaco
Hipo/hiperkaliemia/metablico. Tromboembolismo
Hipotermia

Figura 19.13. Algoritmo de Soporte Vital Avanzado peditrico

 La colocacin de los electrodos es importante:
uno debe estar en la parte superior derecha del
esternn (segundo espacio intercostal derecho)
y, el otro, situado a la altura del pex cardaco
(generalmente, a la izquierda del pezn
izquierdo), simulando as el eje de
despolarizacin normal del corazn. Para que los
resultados sean ptimos, ha de aplicarse una
pasta o gel de baja resistencia (impedancia) a
los electrodos, lo que evita que se forme un
conducto de pasta entre los electrodos.
El xito de la desfibrilacin y de la
cardioversin depende de la situacin del
miocardio del paciente, de manera que diversas
caractersticas como la hipoxemia, la acidosis, la
hipotermia, los desequilibrios electrolticos y la
toxicidad de los frmacos hacen que el
miocardio sea ms resistente a la desfibrilacin.
Las corrientes de desfibrilacin no estn
sincronizadas
con la onda R del ECG. La desfibrilacin
(contrashock no sincronizado) se utiliza para
resolver las arritmias graves, como la
fibrilacin ventricular y la taquicardia
ventricular sin pulso. El primer intento de
desfibrilacin debe oscilar entre 200-300 J
para un adulto. Si no tiene xito, hay que
aplicar inmediatamente otra descarga de la
misma energa. Actualmente, se dan hasta
tres des- cargas de 360 J cada una. Cuando
realicemos la descar- ga directamente sobre
el corazn, se requerir slo un contrashock
de 5-40 w/s.
Las corrientes de la cardioversin se
sincronizan
elctricamente con la onda R del complejo
QRS; la mquina detecta la onda R, espera
un intervalo bre-
ve y suministra la descarga en el complejo
QRS. Di-
cho suministro del estmulo se concorda
para evitar que coincida con la onda T. La
cardioversin (contra- shock sincronizado)
suele emplearse para ralentizar las arritmias
supraventriculares rpidas o taquicardia
ventricular con pulso. En general, la
cardioversin se inicia con una descarga de
50-200 J. Si no hay xi- to, deberemos
aplicar otra de la misma intensidad. Es
importante destacar que la cardioversin no
debe ser utilizada en el tratamiento de una
fibrilacin ventricu- lar o de arritmias
producidas por la intoxicacin digit- lica.
una comprobacin de la finalizacin de la FV
(fibrilacin ventricular) o de la existencia de
signos de circulacin o de pulso.
19.4. CUIDADOS
POSTRESUCITACIN
Consisten en poner en marcha las medidas
encamina- das a optimizar la funcin
cardiopulmonar y la perfusin de rganos
vitales tras el restablecimiento de la circulacin
espontnea.
Traslado/transferencia a un hospital o UCI que
disponga de un sistema completo de
tratamiento posparo cardaco.
Identificacin y tratamiento del SCA (sndrome
coronario
agudo) y otras causas reversibles. Se
considera realizar angioplastia si se sospecha el
SCA como causa de la PCR.
Control de la temperatura para optimizar la
recuperacin
neurolgic
a.
Anticipacin, tratamiento y prevencin de
disfunciones multiorgnicas, lo que incluye
evitar la ventilacin exce- siva y la hiperoxia.
Las novedades de las recomendaciones 2010,
incluyen:
Mayor atencin y nfasis en el tratamiento del
sndrome postparada cardaca.
Riesgo de hiperoxemia. Una vez que el
paciente recu-
pera la circulacin espontnea se debe
administrar la 2
concentracin necesaria para conseguir una
de
O O Sat
Est contraindicada en pacientes en
tratamiento digitlico, dado que puede
desencadenar arritmias graves (se debe
suspender el tratamiento al menos 48 horas
antes).
Desfibrilacin externa automtica (DEA)
Los programas de acceso al pblico de la
desfibrilacin, PAD, estn recomendados en
lugares donde el uso es- perado del DEA para
paros cardacos presenciados sea superior a
una vez cada dos aos.
 Se aplica una nica descarga del DEA (de al
menos 150
J bifsico o 360 J monofsico), seguida
inmediatamente de dos minutos de RCP
ininterrumpida, sin necesidad de
Actualizacin en enfermera. Tomo II. Fuden,
2
de 94-98 %.
Glucemia: evitar hipoglucemia pero tratar
valores por en- cima de 180 mg/dl.
Hipotermia: Utilizacin de la hipotermia
teraputica. Se
reconoce el menor nivel de evidencia para
su empleo tras parada cardaca por ritmo no-
desfibrilable.
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