NDICE GENERAL

Ojo seco

Fisiologa aplicada 57
Causas 57
Signos clinicos 58
Pruebas especiales 59
Tratamiento 60
\
 l. Funciones
Suministrar oxgeno atmosfrico al epitelio comeal avascular.
Funcin antibacteriana debida a la presencia de protenas
en las lgrimas como IgA, lisozima y lactofenina.
Eliminar cualquier irregularidad mnima de la superficie
corneal anterior.
Lavar y eliminar desechos y estmulos nocivos y permitir el
paso de leucocitos despus de la lesin.
2. La deficienciade esta capa puede dar lugar a un ojo secopor
hiposecrecin.

Capa interna de mucina

Es segregada por las clulas caliciformes conjuntivales,las crip-
tas de Henle y las glndulas de Manz.

l . Funciones
Humidificar la crnea al convertir al epitelio comeal de una
supercie hidrofbica a otra hidrofica (Fig. 3.2, derecha).
Lubrificacin.
2. La deficiencia de esta capa puede ser un signo de un estado
hiposecretor o de evaporacin (Fig. 3.2, izquierda).

m
Clula epitelial
Acuosa

Mucnica
Micro-
vellosidades -

- 3.1
*-es capas de la pelcula precorneal de lgrimas.
1 Fig. 3.2

I
Funcin de la capa de mucina. (Izquierda) en la deficiencia de
vucina la capa acuosa (azul) no puede humedecer el epitelio
:orneal; (derecha) una cantidad normal de mucina (rojo) permite
*a lipdica externa a humidificacin del epitelio corneal por la capa acuosa (azul).
--
% segregada por las glndulas de Meibomio.

.Funciones La pelcula de lgrimas se extiende mecnicamente sobre la super-

Retrasar la evaporacin de la capa acuosa de la pelcula de
lgrimas.
Disminuir la tensin superficial de la pelcula de lgrimas.
Esto, a su vez, lleva agua adentro de la pelcula de lgrimas
y hace ms gruesa la capa acuosa.
Lubrificar los prpados mientras pasan sobre la superficie
del globo ocular.
. La disfuncin de esta capa puede dar lugar a un ojo seco por
evaporacin.
zapa acuosa media
s segregada por las glndulas lagrimales y est formada por
rotenas, electrolitos y agua.
ficie ocular por un mecanismo de parpadeo controlado neurolgi-
camente, y despus de un perodo de tiempo es eliminadamediante
el sistema de drenaje nasolagnmal. Los tres factores necesarios para
la recuperacin efectiva de la superficie de la pelcula de lgrimas
son: (a) d e j o akpapzdeo normal, (b)congruencia entre la super-
ficie ocular externay los pq~adosy (c) epitelio comeal normal.
Causas
Los trminos ojo seco y queratoconjuntivitis seca (QCS)
son sinnimos. Las dos principales categoras son: (a) hipose-
cretora, que puede ser Sjogren o no Sjogren, y (b) evaporativa,
aunque las dos no son mutuamente excluyentes.
 m
Oftalmologa Clnica
QCS hiposecretora Sjogren
El sndrome de Sjogren es un proceso inflamatorio mediado por
citocinas y receptores que afecta a los cinos y los conductos de
las glndulas lagrimales, dando lugar a una hiposecrecin grave
con el resultado de afectacin de la superficie ocular.
l. El sndrome de Sjogren primario se caracteriza por la
presencia de boca seca (xerostoma) y anticuerpos que indi-
can una patogenia autoinmune.
2. El sndrome de Sjogren secundario se caracteriza por un
trastorno autoinmune sistmico del tejido conectivo como
artritis reumatoide, lupus eritematososistmico,esclerosis sis-
tmica, dermatomiositis y polimiositis, enfermedad mixta del
tejido conectivo, policondritis recurrente o cirrosis biliar pri-
maria, adems de los signos del sndrome de Sjogren primario.
QCS no Sjogren
l. La primaria relacionada con la edad es la ms frecuente.
2. Destruccin del tejido lagrimal por un tumor o una infla-
macin (p. ej., seudotumor, enfermedad ocular tiroidea y sar-
coidosis).
3. Ausencia de glndula lagrimal despus de extirpacin
quirrgica; raramente congnita.
4. Obstruccin de los conductos de la glndula lagrimal
como resultado de cicatrizacin conjuntiva1grave (p. ej., pen-
figoide cicatricial y tracoma).
5. Lesiones neurolgicas como la disautonoma familiar
(sndrome de Riley-Day).
QCS evaporativa
l. La deficiencia de Ipidos suele ser secundaria a disfuncin
obstructiva de la glndula de Meibomio (ver Captulo 1).
2. Recobertura defectuosa de la superficie del ojo por la
pelcula lagrimal como resultado de una congruencia alterada
entre el prpado y el globo ocular o un parpadeo defectuoso.
Signos clnicos
Sntomas
Los sntomas ms comunes son irritacin, sensacin de cuerpo
extrao, quemazn, presencia de secrecin mucosa fibrosa y
visin borrosa transitoria. Otros sntomas menos frecuentes son
picor, fotofobia y sensacin de cansancio o pesadez en los pr-
pados. Los pacientes con queratitis filarnentosa grave (ver ms
adelante) pueden quejarse de dolor grave que aparece al parpa-
dear. Sorprendentemente, los pacientes muy pocas veces se que-
jan de tener los ojos secos, aunque algunos refieren una falta de
lgrimas relacionadas con emociones o una respuesta deficien-
te cuando pelan cebollas. Los sntomas de QCS suelen exacer-
barse por la exposicin a condiciones asociadas con aumento de
la evaporacin lagrimal (p. ej., aire acondicionado, viento, cale-
faccin central) o la lectura prolongada, cuando el reflejo de
parpadeo est disminuido. Los sntomas pueden mejorar al
cerrar los ojos.
Anomalas de la pelcula Iagrimal
l . Los filamentos de moco y los desechos son un signo pre-
coz. En el ojo normal, a medida que la lgrima disminuye la
capa de mucina se contamina con lpidos pero es lavada y eli-
minada. En el ojo seco, la mucina contaminada con lpidos se
acumula en la pelcula de lgrimas y tiende a moverse con cada
parpadeo. La mucina tambin tiene la interesante propiedad de
secarse muy rpidamente y rehidratarse muy lentamente.
2. El menisco lagrimal marginal es una medida simple del
volumen acuoso en la pelcula lagrimal. El menisco normal
vara de altura entre 0,l y 0,5 mm y forma una banda convexa
con un borde superior regular. En la QCS el menisco lagrimal
se vuelve cncavo, irregular, delgado (Fig. 3.3) o est ausente.
3. La presencia de espuma en la pelcula lagrimal o a lo
largo del borde palpebral se produce en la disfuncin de la
glndula de Meibomio (ver Fig. 1.33).
1
Ir%t n;es epiteliales puntiformes inferiores teAidu
con fluorescena y un delgado menisco marginal de lgrimas
.
en Una que~toconjuntivitis
Queratopata
l. Erosiones epiteliales puntiformes que afectan a la cr-
nea inferior (ver Fig. 3.3).
2. Filamentos que constan de pequeas bandas de moco en
forma de coma, alineadas con el epitelio y unidas por un
extremo a la superficie comeal (Fig. 3.4): el extremo no unido
se mueve con cada parpadeo.
3. Placas de moco que constan de pequeas lesiones epitelia-
les semitransparentes, blancas o grises, ligeramente elevadas
y de diversas formas y tamaos. Estn compuestas por moco,
clulas epiteliales y material proteinceo y lipoideo. Suelen
verse asociadas con filamentos corneales y ambos se tien
con rosa de Bengala (Fig. 3.5).
NB: Hay que recordar que un ojo seco predispone a que-
ratitis bacteriana y ulceracin estril, que pueden ocasionar
perforacin (Fig. 3.6).
 Ojo seco

Pruebas especiales

Tiempo de rotura de la pelcula Iagrimal

El tiempo de rotura (TR) de la pelcula lagrimal es un ndice de
la estabilidad de la pelcula precorneal de lgrimas. Se mide de
la siguiente forma:

a. Se instila fluorescena en el fondo del saco inferior.

b. Se pide al paciente que parpadee varias veces y se detenga.
c. Se examina la pelcula de lgrimas con un haz de luz amplio
y un filtro azul cobalto. Despus de un intervalo de tiempo,
aparecern zonas o lneas negras que indican la formacin de
reas secas (Fig. 3.7).

m e n t o s corneales.

L
Fig. 3.7
1 -1, .oca causada por interrupcin de la pelcula lagrim;.'

Fig. 3.5
11 IiA
-
El TR ese1intervalo entre el ltimo parpadeo y la aparicin de la
~rimerarea seca distribuida al azar. El desarrollo de reas secas
siempre en la misma localizacin no debera tenerse en cuenta
Placas de moco y algunos filamentos teidos con rosa de Bengala.
porque est causado por una anomala local de la superficie cor-

Fig. 3.6
(a) Perforacin corneal en una queratoconjuntivitis seca; (b) el mismo ojo teido con fluorescena.
 Oftalmologa Clnica
neal y no por la inestabilidad intrnseca de la pelcula lagrimal.
Un TR inferior a 10 segundos es anormal.
Rosa de Bengala
Es un colorante con afinidad por las clulas epiteliales muertas o
desvitalizadas y el moco. Tie la conjuntiva bulbar expuesta, lo
que da lugar a un patrn de tincin tpico en la QCS consistente
en dos tringulos con sus bases en el limbo (Figs. 3.8 y 3.9). Los
filamentos y las placas comeales tambin se muestran de forma
mucho ms clara con el colorante. Un inconveniente del rosa de
Bengala es que puede causar irritacin ocular, que puede durar
hasta 1 da, especialmente en los ojos gravemente secos. Para
minimizar la irritacin, debe emplearse una gota muy pequea,
pero no debe utilizarse un anestsico tpico antes de la instila-
cin porque puede inducir un resultado falsamente positivo.
Fig. 3.8
T i n r i A n riiavn Ata Is rnniiintiva rnn r n r a de b n a l a
Fig. 3.9
-- &
, ..1IJ q , .f~
,
Tincin extensa de la conjuntiva con rosa de Bengala.
Prueba de Schirmer
Es til cuando el examen con lmpara de hendidura no muestra
signos de QCS y persiste la sospecha clnica de deficiencia acuo-
sa. La prueba se realiza midiendo la cantidad de humedad en un
papel de filtro especial (Whatman n." 41) de 5 mm de ancho y
35 mm de largo. La prueba puede practicarse con o sin la instila-
cin previa de un anestsico tpico. En teora, cuando se realiza
sin anestsico (Schirmer 1) mide la secrecin total, basal y refle-
ja, mientras que con anestsico (Schirmer 2) mide slo la secre-
cin basal. Sin embargo, en la prctica, aunque la anestesia tpi-
ca reduce la cantidad de secrecin refleja, no la elimina por
completo. La prueba se realiza de la siguiente forma:
a. El ojo se seca suavemente.
b. El papel de filtro se dobla 5 mm en un extremo y se inserta en
la unin entre los tercios medio y externo del prpado infe-
rior, procurando no tocar la crnea.
c. Se pide al paciente que mantenga los ojos abiertos y que par-
padee normalmente (Fig. 3.10).
d. Despus de 5 minutos, el papel de filtro se retira y se mide la
cantidad de humedad.
-
Prueba de Schirrner.
Un resultado normal es por encima de 15 mm sin anestesia y
ligeramente menos con anestesia. Entre 6 y 10 mm es un valor
lmite y por debajo de 6 mm indica afectacin de la secrecin.
Tratamiento
Los principales objetivos del tratamiento de la QCS son aliviar
las molestias, proporcionar una superficie ptica suave y preve-
nir la lesin corneal estructural. Se pueden usar una o ms de las
medidas siguientes simultneamente.
Conservacin de las lgrimas existentes
l. Reduccin de la temperatura de la habitacin, evitan-
do la calefaccin central, para minimizar la evaporacin de
las lgrimas.
 & Se pueden probar los humidificadores en la habitacin,
pero con frecuencia son decepcionantes porque el aparato es
incapaz de incrementar de forma significativa la humedad
relativa de una habitacin de tamao medio. Se puede conse-
guir un aumento temporal local de la humedad con cmaras
N de humedad oculares.
3. Puede ser til una pequea tarsorrafia lateral para dis-
minuir el rea de la hendidura interpalpebral.
Sustitutos de lgrimas
l. Gotas
Preferiblemente no deben tener conservantes, por la especial
, tendencia a la toxicidad de estos ojos.
Hidromelosa
Alcohol polivinlico
Hialuronato sdico
Cloruro sdico.
1 Povidona
NB: El principal inconveniente de las gotas es su brevedad
(p. ej., cloruro de benzalconio,tiomersal). Esto ltimo se puede
evitar empleando una preparacin sin conservantes.
2. Los geles constan de carbmeros. En general, son preferibles
a las gotas porque se instilan menos frecuentemente.
3. En el momento de acostarse se pueden emplear pomadas
que contienen aceite mineral lubricante.
Agentes mucolticos
En forma de gotas de acetilcistena al 5% pueden ser tiles en
pacientes con filamentos y placas mucosas corneales. Se em-
plean cuatro veces al da y pueden causar irritacin despus de su
instilacin. La acetilcistena tambin resulta maloliente y tiene
una vida limitada en la ampolla, por lo que slo puede emplear-
se durante 2 semanas.
Reduccin del drenaje lagrimal
La oclusin de los puntos lagrimales mantiene las lgrimas natu-
rales y prolonga el efecto de las lgrimas artificiales. Es de gran
valor en pacientes con QCS grave, especialmente cuando se aso-
cia con toxicidad por los conservantes.
l. La oclusin temporal de los puntos lagrimales puede
conseguirse con la insercin en los canalculos de tapones
de colgeno disponibles comercialmente. El principal obje-
tivo de la oclusin temporal es evitar la epfora que ocurre
despus de una oclusin permanente. Inicialmente se oclu-
yen los cuatro puntos lagrimales y el paciente es revisado al
cabo de 1 semana. Si se ha inducido epfora, se retiran los
tapones superiores y el paciente se examina de nuevo al
cabo de otra semana. Si est asintomtico, los tapones pue-
den retirarse y los canalculos inferiores se ocluyen perma-
nentemente. La oclusin temporal puede llevarse a cabo
tambin con lser de argn.
2. La oclusin a largo plazo reversible que dura varios
meses se puede conseguir con tapones de silicona. Los posi-
bles problemas incluyen extrusin, formacin de granuloma
y migracin dista1 que causa inflamacin.
3. La oclusin permanente debera realizarse solamente en
pacientes con QCS grave y valores repetidos de la prueba de
Schirmer de 2 rnm o menos. No debera hacerse en pacientes
que presentan epfora despus de la oclusin temporal de slo
los puntos lagrimales inferiores. Tambin debera evitarse la
ocluSin permanente en pacientes jvenes ya que su produc-
cin de lgrimas tiende a fluctuar. Una oclusin permanente
se consigue dilatando primero el punto lagrimal de forma
vigorosa, y calentando despus suavemente durante 1 segun-
do el revestimiento mucoso del canalculo proximal con un
cauterio suave (Fig. 3.1 1). Despus de la oclusin con xito
de los puntos lagrimales, es importante buscar la presencia de
signos de recanalizacin. Tambin es importante tratar cual-
quier trastorno asociado como blefaritis crnica y superinfec-
cin antes de la oclusin.
I
Fig. 3.1 1
Oclusin permanente del punto lagrimal.
Otras opciones
l. La ciclosporina tpica (0,05 a 0,1%) es un nuevo medica-
mento seguro, bien tolerado y efectivo que reduce la inflama-
cin mediada por clulas del tejido lagrimal.
2. La metilprednisolonaen colirio (OS-1%) es til en pe-
rodos cortos para mejorar el componente inflamatorio del ojo
seco.
3. Los agentes colinrgicos orales como la pilocarpina son
muy efectivos para aliviar la xerostoma, y aproximadamente
el 40% de los pacientes con QCS tambin obtienen alivio con
su empleo.