2a. AIEPI 2016

Libro Clnico
ATENCIN INTEGRADA
A LAS ENFERMEDADES
2016 PREVALENTES
DE LA INFANCIA
OFICINA REGIONAL PARA LAS
A TE N CI N I NT EG RA L A L A PRI M ER A IN F A N CI A
Libro Clnico
ATENCIN INTEGRADA
A LAS ENFERMEDADES
PREVALENTES
DE LA INFANCIA
Alejandro Gaviria Uribe
Ministro de Salud y Proteccin Social
Fernando Ruz Gmez

Vice Ministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios
Carmen Eugenia Dvila Guerrero

Vice Ministra de Proteccin Social
Gerardo Lubn Burgos Berna

Secretario General
Elkin de Jess Osorio Saldarriaga

Direccin de Promocin y Prevencin
Gina Watson
Representante de la OPS/OMS para Colombia
Hernn Rodrguez
Consultor Internacional de Salud Familiar y Comunitaria
Referentes tcnicos Convenio 485/10 suscrito entre el Ministerio de Salud y
Proteccin Social y la Organizacin Panamericana de la Salud OPS/OMS
Diego Alejandro Garca Lucy Arciniegas Milln
Coordinador PAI y AIEPI, Ministerio de Salud y Coordinadora Tcnica Convenio 485/10, OPS
Proteccin Social
Catalina Borda Jovana Alexandra Ocampo Caas

Nutricin, Ministerio de Salud y Proteccin Social Consultor Nacional Lnea AIEPI, OPS
Sandra Tovar Martha Beltrn Gonzlez

Odontloga, Ministerio de Salud y Proteccin Social Mdica pediatra
Ricardo Luque
Ministerio de Salud y Proteccin Social
Agradecimientos
A todas las instituciones, organizaciones, asociaciones, universidades, fundaciones, a los funcionarios

del Ministerio de Salud y Proteccin Social y a todos los profesionales quienes con sus aportes y
conocimientos hicieron posible la realizacin de esta nueva edicin del Curso Clnico de la Estrategia de
Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI).
ADRIANA ACOSTA
Odontopediatra OLGA BAQUERO
Bogot D.C. Mdica Pediatra CARLOS ALBERTO BERNAL
Bogot D.C. Mdico Pediatra
JAIRO ANDRS ALTAHONA A. Antioquia
Mdico General LUIS BARN CHAIN
Bogot D.C. Pediatra SARA BERNAL R.
Barranquilla Mdica Pediatra
RUBY PATRICIA ARIAS TACHE Bogot D.C.
Mdica General Salubrista MIGUEL BARRIOS
Bogot D.C. Claudia Betancourt
Mdico Pediatra Pediatra
ELVIS ARIAS GUEVARA Bogot D.C. Bogot D.C.
Mdico General
Choc VERNICA BARROS O. PATRICIA BOCANEGRA
Mdica Pediatra Odontopediatra
LEONEL J. AVELA PREZ Barranquilla Bogot D.C.
Mdico Pediatra
Huila REYNALDO A. BAYONA CARLOS BOLAOS
Mdico Pediatra Neuropediatra
GUSTAVO ARISTIZBAL Bucaramanga Bogot D.C.
Pediatra Neumlogo
Bogot D.C. SANDRA BELTRN CATALINA BORDA
Infectloga Pediatra Nutricionista
SHOKERRY AWADANA Bogot D.C. Unicef
Pediatra endocrinlogo Bogot D.C.
Bogot D.C. MIREYA BENAVIDES VSQUEZ
Mdica
Atlntico
MELBA FRANKY DE BORRERO LUZ NORELA CORREA CLARA GALVIS
Mdica Pediatra Salubrista Neuropediatra Neonatloga
Valle Bogot D.C. Sociedad Colombiana
de Neonatologa
Daro Botero EDWARD GIOVANNI CUBILLOS M.
Mdico Pediatra Hospital Militar
Pediatra
Bogot D.C.
Bogot D.C.
ILIANA FRANCINETH
LUZ ESTELLA CAICEDO CURIEL ARISMENDY DIEGO A. GARCA
Neuropediatra Mdica Mdico Pediatra
Bogot D.C. Atlntico VISIN MUNDIAL
Bogot D.C.
Jaime Cala VCTOR MANUEL CHVEZ P.
Pediatra Mdico Pediatra
CONSTANZA GMEZ
Bucaramanga Amazonas
Nutricionista
Unicef
SHIRLEY CALDERN BEJARANO Rodolfo de la Hoz
Infectlogo pediatra Bogot D.C.
Enfermera
Antioquia Bogot D.C.
ANDRS GNGORA
MARCELA CALLE FABIN DAZ Antroplogo
Pediatra - Neumloga Mdico Bogot D.C.
Bogot D.C. Bogot D.C.
PATRICIA GRANADA ACOSTA
GERMN CAMACHO MORENO DEMPSY DAZ CASTAEDA Mdica Pediatra
Mdico Pediatra Mdico General
Norte de Santander
CRISTINA CRDENAS FRANCISCO HERNNDEZ
Mdica LILIANA DUQUE Odontopediatra
Nario Odontopediatra Asociacin Latinoamericana
Bogot D.C. de Odontopediatra
JAIME CARRIZOSA Bogot D.C.
Neuropediatra EUGENIA ESPINOSA
Bogot D.C. Neuropediatra
Bogot D.C. HCTOR RAFAEL HERNNDEZ C.
Neonatlogo
OLGA LUCIA CASASBUENAS Duitama - Boyac
Neuropediatra EDUARDO ESTRADA
Bogot D.C. NGELA HOYOS
Constanza Castilla Neonatloga
Pediatra Jaime Fernndez Clnica del Country
Bogot D.C. Pediatra intensivista Bogot D.C.
Bogot D.C.
MARTHA CAYCEDO AUDRY PATRICIA HURTADO D.
Odontopediatra ROLANDO FIGUEROA
Mdico Gineclogo Mdica Pediatra
Bogot D.C. Putumayo
Guatemala
ASTRID CELYS
IVN DARO FLREZ G. ALVARO IZQUIERDO
Neonatloga
Pediatra Pediatra Neumologo
Hospital Simn Bolvar Universidad de Antioquia Bogot D.C.
Bogot D.C. Medelln
WILLIAM CORNEJO FREDY ALBERTO FORERO

Neuropediatra Neuropediatra
JUAN CAMILO JARAMILLO B. LESLI MARTNEZ HCTOR MORILLO ROSERO
Pediatra Intensivista Neonatloga Mdico Pediatra
Bogot D.C. Sociedad Neonatologa
Bogot D.C. ROBERTO MONTOYA
GERMN JIMNEZ PAYARES Mdico Epidemilogo
Mdico Pediatra RICARDO MARTNEZ Bogot D.C.
Pediatra
GABRIEL LAGO Bogot D.C. GUSTAVO MOSQUERA SNCHEZ
Mdico Pediatra Mdico
Bogot D.C. Cristina Mario Vaups
Pediatra Infectloga
LORENEY LAGOS Sociedad Colombiana de Pediatra RAFAL NASSER ALKAYSSI
Mdica Pediatra Bogot D.C. Mdico Pediatra
Tolima
CARLOS MEDINA MALO JHON JAIRO OCAMPO R.
ESPERANZA LARA Neuropediatra Mdico Epidemilogo
Nutricionista Unicef Bogot D.C. Bogot D.C.
Bogot D.C.
MARA BEATRIZ MESA R. JOVANA ALEXANDRA
SAMUEL J. LARIOS DAZ Mdica Pediatra
OCAMPO CAAS
Mdico Pediatra Antioquia
Mdica Salubrista
Santander OPS
MARA LUCA MESA
MARA PATRICIA LONDOO Mdica Pediatra
Mauricio Ocampo
Odontloga SOCIEDAD COLOMBIANA
Pediatra
Secretara Distrital de Salud DE PEDIATRA
Manizales
LUIS CARLOS OCHOA
GABRIEL LONGI JESS MIRANDA LVAREZ
Mdico Pediatra
Neonatlogo Mdico
Antioquia
Clinica Marly
Bogot D.C. LUZ ELENA MONSALVE ROS
LUZ NGELA OCHOA
Mdica Pediatra
Profesional Min. SALUD
REINALDO LPEZ ESCUDERO Bogot D.C.
Y Proteccin Social
Mdico General Bogot D.C.
PABLO MONTOYA
ADRIANA LUQUE TRUJILLO Mdico salubrista
PATRICIA OSORIO APONTE
Mdica Pediatra Bogot D.C.
Mdica Pediatra
Catalina Morales
CARMENZA MACAS Pediatra
Jaime Alberto Ospina
Odontopediatra Bogot D.C.
Pediatra
Jaime Morales
DANITZA MADERO Pediatra neumlogo
OSCAR OVALLE
Pediatra Neumloga Cartagena
Neonatlogo
Bogot D.C. Clnica Saludcoop
LEIDY LISBETH MORENO MEZA Bogot D.C.
JORGE EDUARDO MANRIQUE G. Enfermera
Santander
Mdico Pediatra ADRIANA CONSTANZA PADILLA
Huila Odontloga
FELICIANO MORENO R. Secretara Distrital de Salud
ALEJANDRO MARN AGUDELO Mdico Bogot D.C.
Pediatra Intensivista Choc
Antioquia MAURICIO PALAU
Inyectloga Pediatra
Bogot D.C.
LEONOR PEARANDA HERNN RODRGUEZ Sandra Tovar
Mdica Pediatra Mdico Epidemilogo Odontloga
Bogot D.C. Consultor Nacional Ministerio de Salud y la
OPS Proteccin social
JUAN DE JESS QUENZA VILLA Bogot D.C.
Mdico Pediatra CLARA ROJAS MONTENEGRO
Caquet Nutricionista Infantil Olga Lucia Torrado
Bogot D.C. Pediatra
SADY RAISH ABURAD Bogot D.C.
Mdico CARMEN ROSSY RAMREZ
Vichada Mdica Pediatra CARLOS TORRES
Florencia - Caquet Infectlogo-Pediatra
SPENCER MARTN Bogot D.C.
RIVADENEIRA D. OMAIRA ROLDN S.
Mdico Pediatra Enfermera Salubrista GLORIA TRONCOSO
Guajira Bogot D.C. Neonatloga
Sociedad Neonatologa
NICOLS RAMOS ANA ISABEL ROSSELLI Bogot D.C.
Neonatlogo Mdica Pediatra
Universidad del Bosque Bogot D.C. MARTHA VELANDIA
Bogot D.C. Mdica Epidemiloga
CAROLINA RUIZ Bogot D.C.
NATALIA RESTREPO Odontopediatra
Neonatloga Bogot D.C. CSAR VERBEL MONTES
Colsanitas Clnica Colombia Mdico Pediatra
Bogot D.C. PATRICIA HELENA SALCEDO
Mdica General Hernando Villamizar
Humberto Rivera Bogot D.C. Pediatra neonatlogo
Pediatra ALAPE
Colsanitas LUIS SNCHEZ DEL VILLAR Bogot D.C.
Atlntico ANA YEPES BARRETO
Mdica Pediatra
MARA DEL PILAR ROBAYO JOSE MARA SOLANO
Neonatloga Neonatlogo CARMEN GRACIELA ZAMORA
Cnica Marly Sociedad Colombiana Pediatra
Bogot D.C. de Neonatologa Secretara Distrital de Salud
Myriam Rodrguez
Pediatra Yaira Yohanna
Bucaramanga VICTORIA EUGENIA SOLANO V. Pardo Mora
Mdica Pediatra Enfermera PhD
FABIO RODRGUEZ MORALES Cauca Consultora
Mdico Pediatra Organizacin Panamericana de
Bogot D.C. LUZ ADRIANA SOTO la Salud / OMS - Colombia
Enfermera
Bogot D.C.
Catalogacin en la fuente Centro de Conocimiento Colombia
Ministerio de Salud y Proteccin Social
Organizacin Panamericana de la Salud
Libro Clnico
Bogot D.C., Colombia: OPS, 2015
(Serie 3) 795 pginas
Segunda Edicin Corregida
ISBN: 978-958-8472-13-3
Organizacin Panamericana de la Salud, 2015

Calle 66 No.11-50, piso 6 Bogot, D.C., Colombia
Tel.: +57-1 3144141
Fax: +57-1 2547070
www.paho.org/col
Fotografas e ilustraciones: las imgenes e ilustraciones utilizadas son propiedad de las

siguientes entidades, a quienes les agradecemos su apoyo.
Fotos portada: Camilo Barrera, Universidad de Caldas, 2012.
Ilustraciones: Unicef, 2012.
Queda prohibida la venta y reproduccin parcial o total de este documento, por cualquier medio
escrito o visual, sin previa autorizacin de la OPS, el Ministerio de Salud y Proteccin Social.
En estos materiales no se utiliza el concepto de gnero de nio/nia para facilitar la lectura,

pero siempre que se lea la palabra genrica NIO debe entenderse que se refiere a ambos sexos.
Del mismo modo, cuando se utiliza la palabra MADRE, se est
refiriendo a los padres o cuidadores del nio.
CONTENIDO
NDICE TABLAS........................................................................................................................................................................26
NDICE GRFICAS.................................................................................................................................................................29
INTRODUCCIN.....................................................................................................................................................................33
Tabla 1. Principios de la estrategia AIEPI.................................................................................................................35
A QU RESPONDE LA ESTRATEGIA AIEPI?............................................................................................................36
1. EL PROCESO DE ATENCIN INTEGRADA DE CASOS..................................................................................38
2. SELECCIONAR LOS CUADROS APROPIADOS PARA EL MANEJO DE CASOS................................42
3. LA IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIN EN SALUD.............................................................................43
3.1. ELEMENTOS QUE INFLUYEN EN LA COMUNICACIN...........................................................................43
3.2. ACTITUDES Y HABILIDADES QUE CONSTRUYEN U OBSTACULIZAN
LA COMUNICACIN............................................................................................................................................................43
EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO DE DOS MESES A CINCO AOS.........................................................49
Objetivos del aprendizaje................................................................................................................................................49
1. VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO..................................................................................52
CASO PATRICIA ......................................................................................................................................................................55
EJERCICIO..................................................................................................................................................................................57
2. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO CON TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR................................58
ETIOLOGA SEGN LA EDAD [3]..................................................................................................................................60
2.1 CMO EVALUAR A UN NIO CON TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR?..................................63
TIENE EL NIO TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR?.....................................................................................63
2.2 CLASIFICAR UN NIO CON TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR.....................................................68
CRUP GRAVE............................................................................................................................................................................69
BRONQUIOLITIS GRAVE.....................................................................................................................................................69
SIBILANCIA GRAVE O SIBILANCIA RECURRENTE GRAVE................................................................................69
CRUP.............................................................................................................................................................................................69
BRONQUIOLITIS.....................................................................................................................................................................69
SIBILANCIA O SIBILANCIA RECURRENTE.................................................................................................................69
BRONQUIOLITIS.....................................................................................................................................................................74
SIBILANCIA O SIBILANCIA RECURRENTE.................................................................................................................74
EJERCICIO CASO ANDREA...............................................................................................................................................76
CASO CAMILA.........................................................................................................................................................................78
EJERCICIO CON VDEO.......................................................................................................................................................80
3. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO CON DIARREA..........................................................................................81
3.1 CMO EVALUAR A UN NIO CON DIARREA?............................................................................................88
EJERCICIO..................................................................................................................................................................................93
3.2 CMO CLASIFICAR AL NIO CON DIARREA?............................................................................................95
3.2.1 CLASIFICAR EL ESTADO DE HIDRATACIN EN TODO NIO QUE
CONSULTA POR DIARREA.................................................................................................................................................95
DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE .............................................................................................................96
DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN...................................................................................96
DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN........................................................................................97
DIARREA SIN DESHIDRATACIN..................................................................................................................................97
3.2.2 CLASIFICAR AL NIO CON DIARREA PERSISTENTE..............................................................................97
3.2.3 CLASIFICAR AL NIO CON DIARREA CON SANGRE EN LAS HECES...........................................99
EJERCICIO CASO CAMILO.............................................................................................................................................100
CASO HCTOR.....................................................................................................................................................................102
EJERCICIO...............................................................................................................................................................................104
4. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO CON FIEBRE............................................................................................105
SEPSIS........................................................................................................................................................................................106
MANIFESTACIONES CLNICAS DE SEPSIS:............................................................................................................106
MENINGITIS...........................................................................................................................................................................106
ETIOLOGA..............................................................................................................................................................................107
DENGUE...................................................................................................................................................................................107
ETAPAS CLNICAS DE LA ENFERMEDAD:..............................................................................................................108
CHIKUNGUNYA....................................................................................................................................................................111
ZIKA............................................................................................................................................................................................112
MALARIA.................................................................................................................................................................................112
INFECCIN URINARIA......................................................................................................................................................115
BACTERIEMIA........................................................................................................................................................................116
4.1 CMO EVALUAR A UN NIO CON FIEBRE?..............................................................................................117
EJERCICIO...............................................................................................................................................................................124
4.2 CMO CLASIFICAR LA FIEBRE?........................................................................................................................129
4.2.1 CLASIFICAR EL RIESGO DE LA ENFERMEDAD FEBRIL ......................................................................129
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO...............................................................................................................130
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO..............................................................................................130
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO BAJO...............................................................................................................131
4.2.2 CLASIFICAR LA POSIBILIDAD DE MALARIA.............................................................................................131
MALARIA COMPLICADA................................................................................................................................................132
MALARIA.................................................................................................................................................................................133
4.2.3 CLASIFICAR EL RIESGO DE DENGUE...........................................................................................................133
PROBABLE DENGUE.........................................................................................................................................................133
DENGUE GRAVE..................................................................................................................................................................135
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA.......................................................................................................................135
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA .........................................................................................................................135
EJERCICIO CASO CAROLINA.......................................................................................................................................136
CASO INS.............................................................................................................................................................................139
5. EVALUAR AL NIO CON PROBLEMAS DEL ODO......................................................................................142
MASTOIDITIS.........................................................................................................................................................................142
OTITIS MEDIA AGUDA.....................................................................................................................................................142
OTITIS MEDIA CRNICA.................................................................................................................................................143
12
AIEPI - Libro Clnico
OTITIS MEDIA RECURRENTE........................................................................................................................................143
5.1 CMO EVALUAR A UN NIO CON PROBLEMA DE ODO?..............................................................144
5.2. CLASIFICAR AL NIO CON PROBLEMAS DE ODO...............................................................................146
MASTOIDITIS ........................................................................................................................................................................148
OTITIS MEDIA CRNICA.................................................................................................................................................148
OTITIS MEDIA RECURRENTE........................................................................................................................................148
OTITIS MEDIA AGUDA.....................................................................................................................................................148
NO TIENE OTITIS ................................................................................................................................................................149
EJERCICIO...............................................................................................................................................................................150
CASO DIANA.......................................................................................................................................................................150
6. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO CON PROBLEMAS DE GARGANTA............................................153
6.1 CMO EVALUAR AL NIO CON PROBLEMAS DE GARGANTA?....................................................155
6.2 CLASIFICAR AL NIO CON PROBLEMAS DE GARGANTA...................................................................156
AMIGDALITIS ESTREPTOCCICA..............................................................................................................................157
AMIGDALITIS VIRAL...........................................................................................................................................................157
NO TIENE AMIGDALITIS .................................................................................................................................................158
EJERCICIO CASO ROBERTO..........................................................................................................................................159
7. VERIFICAR LA SALUD BUCAL.................................................................................................................................162
PLACA BACTERIANA (biofilm o biopelcula)..................................................................................................163
CARIES DENTAL...................................................................................................................................................................163
CARIES DE LA INFANCIA TEMPRANA.....................................................................................................................163
PULPITIS...................................................................................................................................................................................164
ABSCESO ALVEOLAR........................................................................................................................................................164
CELULITIS FACIAL...............................................................................................................................................................164
GINGIVITIS...............................................................................................................................................................................164
ESTOMATITIS ......................................................................................................................................................................165
TRAUMA DENTOALVEOLAR.........................................................................................................................................166
7.1 CMO EVALUAR LA SALUD BUCAL DEL NIO?....................................................................................167
7.2 CLASIFICAR LA SALUD BUCAL DEL NIO...................................................................................................174
CELULITIS FACIAL..................................................................................................................................................... 176
ENFERMEDAD BUCAL GRAVE ...................................................................................................................................176
TRAUMA BUCODENTAL ................................................................................................................................................177
ESTOMATITIS.........................................................................................................................................................................177
ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL........................................................................................................................177
ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL .............................................................................................................177
BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL .............................................................................................................178
EJERCICIO...............................................................................................................................................................................179
8. VERIFICAR EL CRECIMIENTO DEL NIO...........................................................................................................181
8.1 DEFINICIN DE LA DESNUTRICIN................................................................................................................182
MARASMO.............................................................................................................................................................................183
KWASHIORKOR O DESNUTRICIN EDEMATOSA............................................................................................184
13
DESNUTRICIN GRAVE MIXTA (KWASHIORKOR MARASMTICO)........................................................185
OBESIDAD..............................................................................................................................................................................185
PERIODOS CRTICOS DE AUMENTO DE RIESGO DE OBESIDAD:............................................................186
PATRONES DE CRECIMIENTO INFANTIL [6] ........................................................................................................187
8.2. CMO EVALUAR EL CRECIMIENTO DEL NIO?.....................................................................................191
8.3. CMO REGISTRAR LOS DATOS DE LA .......................................................................................................199
EVALUACIN EN LOS GRFICOS?............................................................................................................................199
EJERCICIO CASO ANA.....................................................................................................................................................201
EJERCICIO CASO ROBERTO..........................................................................................................................................207
EJERCICIO CASO ENRIQUE...........................................................................................................................................211
EJERCICIO CASO ROSITA...............................................................................................................................................215
8.4. CMO INTERPRETAR LOS PUNTOS MARCADOS PARA INDICADORES DE
CRECIMIENTO?.....................................................................................................................................................................219
8.5. CMO INTERPRETAR TENDENCIAS EN LAS CURVAS DE CRECIMIENTO?..............................220
8.6. CLASIFICAR EL CRECIMIENTO DEL NIO....................................................................................................224
CLASIFIQUE EL EXCESO DE PESO............................................................................................................................224
OBESO.......................................................................................................................................................................................225
SOBREPESO...........................................................................................................................................................................225
CONTINE CLASIFICANDO EL CRECIMIENTO DEL NIO..........................................................................225
DESNUTRICIN SEVERA.................................................................................................................................................227
DESNUTRICIN...................................................................................................................................................................227
RIESGO DESNUTRICIN.................................................................................................................................................227
ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL......................................................................................................................227
EJERCICIO..............................................................................................................................................................................229
9. VERIFICAR SI EL NIO TIENE ANEMIA...............................................................................................................234
9.1 CMO EVALUAR A UN NIO PARA DETECTAR ANEMIA?................................................................235
EJERCICIO...............................................................................................................................................................................237
CLASIFICAR LA ANEMIA.................................................................................................................................................239
ANEMIA SEVERA ................................................................................................................................................................240
ANEMIA....................................................................................................................................................................................240
NO TIENE ANEMIA ............................................................................................................................................................240
EJERCICIO CASO MARIANA.........................................................................................................................................241
10. VERIFICAR LA POSIBILIDAD DE MALTRATO EN EL NIO.....................................................................245
10.1 DEFINICIN Y CLASIFICACIN DEL MALTRATO INFANTIL..............................................................246
10.1.1 MALTRATO FSICO...............................................................................................................................................247
10.1.2. ABUSO SEXUAL....................................................................................................................................................248
10.1.3 MALTRATO EMOCIONAL.................................................................................................................................249
10.1.4 MALTRATO POR NEGLIGENCIA O ABANDONO.................................................................................250
10.2 FACTORES DE RIESGO PARA EL MALTRATO INFANTIL.......................................................................250
10.3 EVALUAR AL NIO EN BSQUEDA DE SIGNOS DE MALTRATO...................................................251
10.4 CLASIFICAR AL NIO BUSCANDO MALTRATO......................................................................................257
14
MALTRATO EMOCIONAL................................................................................................................................................259
NEGLIGENCIA O..................................................................................................................................................................259
ABANDONO..........................................................................................................................................................................259
MALTRATO FSICO MUY GRAVE.................................................................................................................................259
EJERCICIO CASO RAL...................................................................................................................................................262
11. EVALUAR EL DESARROLLO DEL NIO...........................................................................................................266
11.1 CMO EVALUAR EL DESARROLLO DEL NIO?..................................................................................266
DOS A MENOS DE CUATRO MESES.........................................................................................................................269
DE SEIS A NUEVE MESES................................................................................................................................................271
NUEVE A DOCE MESES...................................................................................................................................................272
DOCE A QUINCE MESES..............................................................................................................................................273
QUINCE A DIECIOCHO MESES...................................................................................................................................274
DIECIOCHO A VEINTICUATRO MESES...................................................................................................................275
2 AOS A 2 AOS 6 MESES.........................................................................................................................................277
2 AOS Y 6 MESES A 3 AOS.....................................................................................................................................278
3 AOS A 3 AOS 6 MESES.........................................................................................................................................279
3 AOS Y 6 MESES A 4 AOS.....................................................................................................................................280
4 AOS A 4 AOS 6 MESES.........................................................................................................................................281
4 AOS Y 6 MESES A 5 AOS.....................................................................................................................................282
5 AOS A 5 AOS Y 6 MESES.....................................................................................................................................283
5 AOS Y 6 MESES A < 6 AOS................................................................................................................................284
6 AOS.....................................................................................................................................................................................285
11.2 CLASIFICAR EL DESARROLLO DEL NIO...................................................................................................288
SOSPECHA DE RETRASO DEL DESARROLLO.....................................................................................................289
DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO...................................................................................289
ALERTA PARA EL DESARROLLO.................................................................................................................................289
FIGURAS A UTILIZAR EN LOS EJERCICIOS:..........................................................................................................292
EJERCICIO...............................................................................................................................................................................293
CASO IVO................................................................................................................................................................................293
12. VERIFICAR LOS ANTECEDENTE DE VACUNACIN DEL NIO..........................................................298
ESQUEMA DE VACUNACIN PARA NIOS ENTRE 12 A 23 MESES SIN
ANTECEDENTE VACUNAL O CON ESQUEMA INCOMPLETO...................................................................300
ESQUEMA PARA NIOS DE DOS A CINCO AOS SIN
ANTECEDENTE VACUNAL O CON ESQUEMA INCOMPLETO...................................................................301
ALGUNAS OBSERVACIONES SOBRE LAS VACUNAS:......................................................................................302
VACUNA BCG........................................................................................................................................................................302
VACUNA CONTRA LA POLIOMIELITIS...................................................................................................................302
VACUNA CONTRA HEPATITIS B..................................................................................................................................304
VACUNA CONTRA HAEMOPHILUS .........................................................................................................................305
INFLUENZAE TIPO B..........................................................................................................................................................305
VACUNA CONTRA TOS FERINA, DIFTERIA Y TETANOS (DPT) Y VACUNA PENTAVALENTE......305
15
VACUNA CONTRA INFLUENZA ESTACIONAL....................................................................................................306
VACUNA CONTRA SARAMPIN, RUBEOLA Y PAROTIDITIS.......................................................................307
VACUNA CONTRA FIEBRE AMARILLA.....................................................................................................................308
VACUNA CONTRA ROTAVIRUS...................................................................................................................................308
VACUNA CONTRA NEUMOCOCO............................................................................................................................309
VACUNA CONTRA VARICELA.......................................................................................................................................309
VACUNA CONTRA HEPATITIS A..................................................................................................................................310
EJERCICIO...............................................................................................................................................................................311
13. EVALUAR Y CLASIFICAR OTROS PROBLEMAS............................................................................................312
EJERCICIO CASO PIEDAD..............................................................................................................................................314
EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE ................................................................................................................322
MENOR DE DOS MESES DE EDAD...........................................................................................................................322
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE..................................................................................................................................323
1. EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO PRECONCEPCIONAL.................................................................323
1.1 CMO EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO PRECONCEPCIONAL?..........................................324
1.2 CLASIFIQUE EL RIESGO PRECONCEPCIONAL............................................................................................328
NO SE RECOMIENDA O SE RECOMIENDA POSPONER EL EMBARAZO..............................................330
2. EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE LA GESTACIN Y
EL PARTO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL....................................................................................................330
2.1 CMO EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE LA GESTACIN QUE
AFECTA EL BIENESTAR FETAL?....................................................................................................................................331
2.2 CMO CLASIFICAR EL RIESGO DE LA GESTANTE QUE AFECTA EL
BIENESTAR FETAL?.............................................................................................................................................................341
2.3 EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO,
QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL..........................................................................................................................344
CMO CLASIFICAR EL RIESGO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO, QUE
AFECTA EL BIENESTAR FETAL?....................................................................................................................................347
PARTO CON RIESGO INMINENTE..............................................................................................................................348
PARTO DE ALTO RIESGO.................................................................................................................................................349
PARTO DE BAJO RIESGO................................................................................................................................................349
EJERCICIO CASO LAURA................................................................................................................................................350
ATENCIN INTEGRADA A LA MUJER RIESGO PRECONCEPCIONAL....................................................351
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL........................................................................................351
3. LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO DURANTE EL PARTO...................................................................353
ADAPTACIN NEONATAL: PRCTICAS ESENCIALES.....................................................................................356
DESPUS DEL PARTO SE SECA AL RECIN NACIDO DE INMEDIATO...................................................356
ADMINISTRAR OXITOCINA A LA MADRE............................................................................................................356
3.1 PREPRESE PARA UN NACIMIENTO:................................................................................................................361
IDENTIFIQUE UN ASISTENTE Y REVISE EL PLAN DE EMERGENCIA ....................................................361
3.2.1. PREPARE EL REA PARA EL PARTO..............................................................................................................362
3.2.3. LVESE LAS MANOS............................................................................................................................................363
16
3.1.4. PREPARE UN REA PARA VENTILACIN (REANIMACIN) Y VERIFIQUE EL EQUIPO......364
Lista de verificacin:.........................................................................................................................................................368
3.2. EN EL NACIMIENTO: SECAR COMPLETAMENTE.....................................................................................368
3.2.1 SI HAY MECONIO EN EL LQUIDO AMNITICO Y EL BEB NO EST VIGOROSO:.............369
3. 2. 2. EVALUACIN DESPUS DE SECADO: EST LLORANDO EL BEB?.......................................369
3.3. SI EL BEB EST LLORANDO: MANTNGALO CALIENTE, VERIFIQUE
SU RESPIRACIN, CORTE EL CORDN..................................................................................................................372
3.3.1. MANTNGALO CALIENTE.................................................................................................................................372
3. 3. 2. VERIFIQUE LA RESPIRACIN.........................................................................................................................373
3. 3. 3. CORTE EL CORDN UMBILICAL.................................................................................................................374
3. 3. 4. INCENTIVE LA LACTANCIA DESPUS DE LA ATENCIN DE RUTINA....................................375
SIGA EL PLAN DE ACCIN:...........................................................................................................................................377
3.4. SI EL BEB NO EST LLORANDO: DESPEJE LAS VAS AREAS
Y ESTIMULE LA RESPIRACIN.....................................................................................................................................380
3.5. DESPUS DE DESPEJAR LAS VAS AREAS Y ESTIMULAR ................................................................385
LA RESPIRACIN: EST RESPIRANDO BIEN EL BEB?.................................................................................385
SIGA EL PLAN DE ACCIN............................................................................................................................................387
EJERCICIO PRCTICO.......................................................................................................................................................387
EL MINUTO DE ORO: DESPEJAR LAS VAS AREAS Y ESTIMULAR LA RESPIRACIN..................387
3.6. SI EL BEB NO EST RESPIRANDO BIEN, CORTE ....................................................................................390
EL CORDN Y VENTILE CON BOLSA Y MSCARA..........................................................................................390
INICIE LA VENTILACIN..................................................................................................................................................390
3.6.1 CMO VENTILAR CON BOLSA Y MSCARA?.......................................................................................393
3. 6. 2. DURANTE LA VENTILACIN: EST RESPIRANDO BIEN EL BEB?..........................................396
EJERCICIO PRCTICO EL MINUTO DE ORO: VENTILACIN.......................................................................397
3.7. SI EL BEB NO EST RESPIRANDO: PIDA AYUDA, MEJORE LA VENTILACIN.......................400
3.7.1. SI EL BEB NO ESTA RESPIRANDO BIEN DESPUS DE UNA MEJOR VENTILACIN:
EST LA FRECUENCIA CARDACA NORMAL O LENTA?.............................................................................402
3. 7.2. SI LA FRECUENCIA CARDIACA ES NORMAL, VENTILE HASTA QUE
EL BEB EST RESPIRANDO BIEN, LUEGO VIGILE CON LA MADRE.......................................................405
3. 7. 3. SI LA FRECUENCIA CARDACA ES LENTA O NORMAL Y EL BEB NO
RESPIRA: CONTINE LA VENTILACIN E INICIE REANIMACIN AVANZADA.................................409
3.8. SI ES NECESARIA LA TRASFERENCIA, TRANSPORTE A LA MADRE Y AL BEB
JUNTOS, Y APOYE A LA FAMILIA...............................................................................................................................414
EJERCICIO PRCTICO.......................................................................................................................................................416
VENTILACIN CONTINUA CON FRECUENCIA CARDACA NORMAL...................................................416
ALGORITMO DE REANIMACIN NEONATAL AVANZADA..........................................................................420
4. DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL EL PESO PARA LA EDAD.....................................................422
CLASIFIQUE POR PESO Y EDAD GESTACIONAL...............................................................................................425
17
5. RIESGO AL NACER........................................................................................................................................................428
5.1. CMO EVALUAR EL RIESGO AL NACER?...................................................................................................428
5.2 CMO CLASIFICAR EL RIESGO AL NACER?..............................................................................................432
ALTO RIESGO AL NACER................................................................................................................................................433
MEDIANO RIESGO AL NACER.....................................................................................................................................433
BAJO RIESGO AL NACER................................................................................................................................................433
EJERCICIO CASO LORENA.............................................................................................................................................434
6. EVALUAR Y CLASIFICAR ENFERMEDAD MUY GRAVE O
POSIBLE INFECCIN LOCAL EN EL MENOR DE DOS MESES....................................................................437
SEPSIS ......................................................................................................................................................................................438
MENINGITIS...........................................................................................................................................................................438
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA...................................................................................................................................438
6.1. CMO EVALUAR AL NIO CON ENFERMEDAD MUY GRAVE
O POSIBLE INFECCIN LOCAL?.................................................................................................................................440
6.2. CLASIFICAR A UN NIO CON ENFERMEDAD .........................................................................................450
MUY GRAVE O INFECCIN LOCAL...........................................................................................................................450
ENFERMEDAD MUY GRAVE.........................................................................................................................................451
INFECCIN LOCAL............................................................................................................................................................451
EJERCICIO CON VIDEOS.................................................................................................................................................453
EJERCICIO CASO MIGUEL.............................................................................................................................................454
7. EVALUAR Y CLASIFICAR AL MENOR DE 2 MESES CON DIARREA......................................................457
7.1. CULES SON LOS TIPOS DE DIARREA EN EL MENOR DE DOS MESES?..................................457
7.2. CMO EVALUAR A UN MENOR DE 2 MESES CON DIARREA?......................................................458
7.3. CMO CLASIFICAR LA DIARREA?................................................................................................................460
7.3.1. CLASIFICAR LA DESHIDRATACIN..............................................................................................................460
7.3.2. CLASIFICAR LA DIARREA PROLONGADA...............................................................................................461
7.3.3. CLASIFICAR LA DIARREA CON SANGRE.................................................................................................462
EJERCICIO CASO NICOLS...........................................................................................................................................463
8. VERIFICAR EL CRECIMIENTO Y LAS PRCTICAS DE ALIMENTACIN DEL
MENOR DE 2 MESES.........................................................................................................................................................466
8.1. CMO EVALUAR EL CRECIMIENTO Y VERIFICAR SI HAY PRCTICAS
APROPIADAS DE ALIMENTACIN?..........................................................................................................................468
EVALUAR EL AMAMANTAMIENTO:...........................................................................................................................470
8.2. CMO CLASIFICAR EL CRECIMIENTO Y LAS PRCTICAS APROPIADAS
DE ALIMENTACIN?.........................................................................................................................................................476
EJERCICIO...............................................................................................................................................................................479
EJERCICIO CASO DAVID.................................................................................................................................................480
EJERCICIO...............................................................................................................................................................................483
9. EVALUAR EL DESARROLLO DEL NIO..............................................................................................................484
9.1. CMO EVALUAR EL DESARROLLO DEL NIO?.....................................................................................484
1 A 2 MESES...........................................................................................................................................................................486
18
9.2. CLASIFICAR EL DESARROLLO DEL NIO.....................................................................................................488
PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO..............................................................................................................488
DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO / ALERTA PARA EL DESARROLLO.........489
DESARROLLO NORMAL..................................................................................................................................................489
EJERCICIO CASO FERNANDA......................................................................................................................................490
10. EVALUAR OTROS PROBLEMAS...........................................................................................................................493
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE:.................................................................................................................................496
1. DETERMINAR SI ES NECESARIO HOSPITALIZAR O REFERIR URGENTEMENTE.........................497
EJERCICIO...............................................................................................................................................................................500
2. DETERMINAR LOS TRATAMIENTOS PARA LOS NIOS QUE NO NECESITAN
SER HOSPITALIZADOS O REFERIDOS CON URGENCIA................................................................................502
2.1 ENSEAR A LA MADRE CUNDO VOLVER AL SERVICIO DE SALUD............................................502
2.1.1 CONSULTA DE CONTROL DEL NIO MAYOR DE DOS MESES.....................................................503
2.1.2 CONSULTA DE CONTROL PARA LACTANTES MENORES DE DOS MESES..............................504
2.1.3 CUNDO VOLVER DE INMEDIATO AL SERVICIO DE SALUD?.....................................................504
2.1.4 PRXIMA CONSULTA PARA LA ATENCIN DEL NIO SANO.......................................................507
EJERCICIO...............................................................................................................................................................................508
3. HOSPITALIZACIN O REFERENCIA URGENTE..............................................................................................509
NORMAS DE REFERENCIA: ESTABILIZACIN Y TRANSPORTE REFIERA............................................509
3.1 R: RESPIRACIN = OXGENO...............................................................................................................................509
3.2 E: ESTABILIDAD HEMODINMICA....................................................................................................................511
3.3 F: FRO = EVITAR HIPOTERMIA............................................................................................................................512
3.4 I: INFORMACIN A PADRES Y CUIDADORES..............................................................................................512
3.5 E: ENERGA = GLUCOSA.........................................................................................................................................514
3.6 R: REGISTRO Y MONITOREO.................................................................................................................................515
3.7 A: ADMINISTRACIN DE LQUIDOS Y MEDICAMENTOS...................................................................515
4. REFERIR AL NIO...........................................................................................................................................................518
EJERCICIO CASO LINA.....................................................................................................................................................519
TRATAR AL NIO DE CERO A CINCO AOS.......................................................................................................522
1. USAR BUENAS TCNICAS DE COMUNICACIN.........................................................................................523
PASOS PARA UNA BUENA TCNICA DE COMUNICACIN........................................................................523
EJERCICIO...............................................................................................................................................................................527
1.1.ENSEAR A LA MADRE A ADMINISTRAR LOS MEDICAMENTOS POR VA
ORAL EN LA CASA.............................................................................................................................................................528
EJERCICIO...............................................................................................................................................................................531
2. TRATAR AL MENOR DE 2 MESES DE EDAD....................................................................................................532
2.1. ADMINISTRAR UN ANTIBITICO ADECUADO ANTES DE REFERIR..............................................532
2.2. TRATAR LAS INFECCIONES LOCALES EN CASA.......................................................................................533
2.2.1. TRATAMIENTO PARA EL OMBLIGO QUE SUPURA SIN EXTENDERSE A LA PIEL
O LAS PSTULAS ESCASAS Y LOCALIZADAS EN LA PIEL .........................................................................533
19
2. 2. 2. TRATAMIENTO PARA LA CANDIDIASIS ORAL.....................................................................................534
2.2.3. TRATAMIENTO PARA LA CONJUNTIVITIS.................................................................................................535
2. 3. ADMINISTRAR HIERRO Y MULTIVITAMINAS INCLUYENDO ............................................................536
VITAMINA E PARA LOS PREMATUROS Y BAJO PESO.....................................................................................536
2. 4. RECOMENDACIONES PARA TODOS LOS MENORES DE DOS MESES........................................536
2. 4. 2. CUIDADOS DE LA PIEL DEL NEONATO..................................................................................................537
2. 4. 5. HIPOTIROIDISMO CONGNITO...................................................................................................................540
EJERCICIO...............................................................................................................................................................................543
3. TRATAR AL NIO DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD..................................................................................544
3.1.TRATAR AL NIO CON TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR..............................................................544
3.1.1. SELECCIONAR EL ANTIBITICO APROPIADO PARA EL NIO CON NEUMONA..............544
3.1.2. TRATAR AL NIO CON SIBILANCIAS..........................................................................................................547
3. 1. 3. SIBILANCIAS RECURRENTES (ASMA?)...................................................................................................554
3. 1. 4. TRATAR AL NIO CON BRONQUIOLITIS................................................................................................558
3. 1. 5. TRATAR AL NIO CON CRUP........................................................................................................................560
3. 1. 6. RECOMENDACIONES PARA CUIDAR AL NIO CON TOS
O RESFRIADO EN CASA Y MEDIDAS PREVENTIVAS.......................................................................................564
EJERCICIO...............................................................................................................................................................................567
3.2. TRATAR AL NIO CON DIARREA.......................................................................................................................568
3. 2. 1. PLAN A: TRATAR LA DIARREA EN CASA.................................................................................................568
PRIMERA REGLA: DAR MS LQUIDO DE LO HABITUAL PARA PREVENIR LA
DESHIDRATACIN.............................................................................................................................................................569
SEGUNDA REGLA: SEGUIR DANDO ALIMENTOS AL NIO PARA PREVENIR
LA DESNUTRICIN............................................................................................................................................................571
TERCERA REGLA: ADMINISTRAR ZINC AL NIO TODOS LOS DAS DURANTE 14 DAS...........573
CUARTA REGLA: .................................................................................................................................................................574
SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR DE INMEDIATO...........................................................................574
QUINTA REGLA: ENSEAR MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECFICAS........................................................574
PLAN A SUPERVISADO................................................................................................................................................576
EJERCICIO ..............................................................................................................................................................................577
3. 2. 2. PLAN B: TRATAR LA DESHIDRATACIN CON SRO...........................................................................578
3. 2. 3. PLAN C: TRATAR LA DESHIDRATACIN GRAVE.................................................................................581
EJERCICIO...............................................................................................................................................................................587
3. 2. 4. TRATAR AL NIO CON DIARREA PERSISTENTE..................................................................................589
3. 2. 5. SELECCIONAR UN ANTIBITICO APROPIADO PARA EL NIO CON DISENTERA.........593
EJERCICIO...............................................................................................................................................................................597
3. 3. TRATAR AL NIO CON FIEBRE.........................................................................................................................598
3.3.1.SELECCIONAR UN ANTIBITICO APROPIADO PARA EL NIO CON
ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO...............................................................................................................600
3.3.2. TRATAR AL NIO CON MALARIA...................................................................................................... 601
20
3.3.2.2. ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE PRIMERA LNEA PARA LA MALARIA NO
COMPLICADA POR P. FALCIPARUM.........................................................................................................................605
3. 3. 2. 3. ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA LA MALARIA NO COMPLICADA
POR P. VIVAX:.........................................................................................................................................................................606
3. 3. 3. TRATAR AL NIO CON DENGUE.................................................................................................................609
3. 3. 4. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA LOS NIOS CON ENFERMEDADES FEBRILES..................611
EJERCICIO ..............................................................................................................................................................................613
3. 4. TRATAR AL NIO CON PROBLEMAS DE ODOS.....................................................................................616
3. 4. 1. SELECCIONAR UN ANTIBITICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA OTITIS............................616
3. 4. 3. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA EL PROBLEMA DE ODOS...........................................................621
3. 4. 4. DESCARTAR INFECCIN POR VIH..............................................................................................................621
EJERCICIO ..............................................................................................................................................................................622
3.5. TRATAR AL NIO CON AMIGDALITIS ESTREPTOCCICA...................................................................623
EJERCICIO ..............................................................................................................................................................................624
3. 6. TRATAR AL NIO CON PROBLEMAS EN LA SALUD BUCAL ...........................................................625
3. 6. 2. MANEJO DEL NIO CON ENFERMEDAD BUCAL GRAVE............................................................625
3. 6. 3. MANEJO DEL NIO CON TRAUMA BUCO-DENTAL EN CASO DE AVULSIN
DE UN DIENTE PERMANENTE: ...................................................................................................................................627
3. 6. 4. TRATAR ESTOMATITIS........................................................................................................................................628
3. 6. 5. MANEJO DEL NIO CON ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL ..............................................629
3. 6. 6. MANEJO DE NIOS CON ALTO Y BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL....................629
3. 7. RECOMENDACIONES SEGN LAS CLASIFICACIONES DEL ESTADO
NUTRICIONAL Y ANEMIA...............................................................................................................................................629
3. 7. 2. DAR ZINC.................................................................................................................................................................631
ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE...........................................................................................654
HABILIDADES PARA FORTALECER LA CONFIANZA Y DAR APOYO.......................................................657
EJERCICIO...............................................................................................................................................................................659
1. RECOMENDACIONES SOBRE LA ALIMENTACIN DEL NIO..............................................................660
1.1 RECOMENDACIONES ANTES DE LA GESTACIN....................................................................................661
1.2 RECOMENDACIONES DURANTE LA GESTACIN....................................................................................662
1.3 RECOMENDACIONES PARA LOS NIOS ......................................................................................................664
1.3.1 AYUDAR A LAS MADRES A INICIAR LA LACTANCIA MATERNA DURANTE LA
PRIMERA MEDIA HORA DESPUS DEL NACIMIENTO...................................................................................667
1.3.2 MOSTRAR A LAS MADRES CMO AMAMANTAR Y CMO MANTENER
LA LACTANCIA, INCLUSO SI DEBEN SER SEPARADAS DE SUS HIJOS..................................................668
1.3.3 RECOMENDACIONES PARA EL AMAMANTAMIENTO LOS PRIMEROS
DAS DE VIDA........................................................................................................................................................................676
1.3.4 CMO ALIMENTAR AL LACTANTE EMPLEANDO UN VASO O TAZA?....................................677
21
1.3.5 RECOMENDACIONES PARA EL AMAMANTAMIENTO DE PREMATUROS
Y NIOS DE BAJO PESO AL NACER.........................................................................................................................680
1.3.6 MANEJO DE LAS AFECCIONES DEL PECHO Y DE OTROS PROBLEMAS
DE LA LACTANCIA MATERNA.....................................................................................................................................685
1.3.7 RAZONES MDICAS ACEPTABLES PARA EL USO DE SUCEDNEOS
DE LA LECHE MATERNA.................................................................................................................................................700
EJERCICIO...............................................................................................................................................................................703
1.4 LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA ......................................................................................................705
PRINCIPIO 1: .........................................................................................................................................................................706
PRINCIPIO 2: .........................................................................................................................................................................706
PRINCIPIO 3...........................................................................................................................................................................706
PRINCIPIO 4. .........................................................................................................................................................................707
PRINCIPIO 5. .........................................................................................................................................................................708
PRINCIPIO 6. .........................................................................................................................................................................710
PRINCIPIO 7. .........................................................................................................................................................................711
PRINCIPIO 8. .........................................................................................................................................................................712
PRINCIPIO 9. .........................................................................................................................................................................716
SEIS MESES DE EDAD.......................................................................................................................................................719
SIETE Y OCHO MESES......................................................................................................................................................720
9 A 11 MESES........................................................................................................................................................................721
MAYOR A UN AO............................................................................................................................................................722
DE LOS 2 A LOS 6 AOS................................................................................................................................................723
RECOMENDACIONES PARA LOS PADRES.............................................................................................................724
RECOMENDACIONES DE ALIMENTACIN DE LOS NIOS DE 6 a .......................................................725
23 MESES DE EDAD QUE NO RECIBEN LACTANCIA MATERNA..............................................................725
RECOMENDACIONES PARA LOS NIOS CON SOBREPESO U OBESIDAD.........................................726
EJERCICIO...............................................................................................................................................................................730
2. EVALUAR LA ALIMENTACIN DEL NIO.........................................................................................................732
EJERCICIO...............................................................................................................................................................................737
3. ACONSEJAR ACERCA DE LOS HBITOS DE CUIDADO BUCAL..........................................................738
3.1. ACONSEJAR A LA MADRE SOBRE SUS HBITOS DE CUIDADO BUCAL...................................738
3. 2. ACONSEJAR SOBRE LOS HBITOS DE CUIDADO BUCAL DEL MENOR DE 6
MESES (NIO SIN DIENTES PRESENTES)...............................................................................................................739
3.3. ACONSEJAR SOBRE LOS HBITOS DE CUIDADO BUCAL DEL NIO DE 6
MESES Y MS........................................................................................................................................................................741
3.4. CONSEJOS PARA UN ADECUADA HIGIENE BUCAL .............................................................................745
4. LINEAMIENTOS BSICOS PARA EL ABORDAJE E INTERVENCIN DEL MALTRATO
INFANTIL DESDE EL SECTOR DE LA SALUD........................................................................................................747
4.1. CONSEJOS PARA PREVENIR EL MALTRATO INFANTIL Y RECOMENDACIONES
PARA EL BUEN TRATO......................................................................................................................................................748
5. ALGUNAS RECOMENDACIONES PARA LA PROMOCIN DEL DESARROLLO
22
INFANTIL SALUDABLE......................................................................................................................................................752
NIOS HASTA 2 MESES DE EDAD............................................................................................................................752
NIOS DE 2 A 4 MESES DE EDAD............................................................................................................................753
NIOS DE 9 A 12 MESES DE EDAD.........................................................................................................................754
NIOS DE 12 A 15 MESES DE EDAD.......................................................................................................................755
NIOS DE 2 AOS A 2 AOS Y 6 MESES.............................................................................................................757
NIOS DE 2 AOS Y 6 MESES A 3 AOS.............................................................................................................757
6. TARJETA PARA LA MADRE........................................................................................................................................760
7. ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE ...................................................................................762
ACERCA DE SU PROPIA SALUD.................................................................................................................................762
SALUD DE LA MADRE......................................................................................................................................................762
NUTRICIN DE LA MADRE...........................................................................................................................................762
MEDICAMENTOS................................................................................................................................................................763
PLANIFICACIN FAMILIAR............................................................................................................................................764
OTROS CUIDADOS IMPORTANTES DE LA SALUD DE LA MADRE.........................................................765
ATENCIN DE SEGUIMIENTO Y CONTROL..........................................................................................................768
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE.....................................................................................................................................768
CMO ATENDER A UN NIO EN UNA CONSULTA DE SEGUIMIENTO?...........................................768
1. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN
INICIAL DE BRONQUIOLITIS.........................................................................................................................................770
2. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL
DE NEUMONA....................................................................................................................................................................771
DE DIARREA PERSISTENTE............................................................................................................................................772
DE DISENTERA....................................................................................................................................................................773
DE ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO......................................................................................774
DE MALARIA..........................................................................................................................................................................775
DE DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA..................................................................................................................776
23
DE OTITIS MEDIA AGUDA U OTITIS MEDIA RECURRENTE.........................................................................777
DE OTITIS MEDIA CRNICA.........................................................................................................................................778
DE DESNUTRICIN............................................................................................................................................................779
11. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA LA NIA O EL NIO CON CLASIFICACIN INICIAL
DE OBESO...............................................................................................................................................................................780
DE RIESGO DE DESNUTRICIN..................................................................................................................................781
DE SOBREPESO....................................................................................................................................................................782
DE ANEMIA............................................................................................................................................................................783
DE ALERTA PARA EL DESARROLLO..........................................................................................................................784
EVALE EL DESARROLLO SEGN SU EDAD.......................................................................................................784
DE MALTRATO FSICO O MALTRATO EMOCIONAL Y/O NEGLIGENCIA O ABANDONO...........785
DE SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL.........................................................................................................................786
DE INFECCIN LOCAL.....................................................................................................................................................787
DE DIARREA...........................................................................................................................................................................788
DE PROBLEMA DE ALIMENTACIN, PESO BAJO O RIESGO......................................................................789
FINAL.........................................................................................................................................................................................790
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.................................................................................................................................793
24
INDICE TABLAS
Grfica 1. Clasificacin por colores................................................................................................... 39
Grfica 2. Resumen del proceso de manejo integrado de casos:................................. 41
Grfica 3. Cuadro de Procedimientos............................................................................................. 42
Tabla 2. Enfermedad grave.................................................................................................................... 54
Tabla 3. Etiologa de la neumona segn la edad.................................................................... 60
Grfica 5. Evaluacin del nio con tos o dificultad respiratoria..................................... 63
Tabla 4. Patrones de frecuencia respiratoria .............................................................................. 64
Tabla 5. Saturacin de oxgeno........................................................................................................... 66
Grfica 6. Ejemplo de clasificacin por colores .................................................................. 68
Tabla 6. Clasificacin del nio con sibilancias o estridor.................................................... 70
Tabla 7. Clasificacin del nio con tos o dificultad para respirar................................... 72
Tabla 8. Mezcla de sales para solucin SRO 75......................................................................... 81
Tabla 9. Agentes causantes de diarrea aguda en lactantes y nios............................. 85
Grfica 7. Evaluacin del nio con diarrea.................................................................................. 88
Tabla 10. Clasificacin del estado hidratacin en nios con diarrea.......................... 95
Tabla 11. Clasificacin del nio con diarrea persistente..................................................... 98
Tabla 12. Clasificacin del nio con diarrea con sangre..................................................... 99
Tabla 13. Etiologa de la meningitis...............................................................................................107
Grfica 8. Desarrollo de la enfermedad (Dengue)................................................................109
Tabla 14. Sintomas de la infeccion Urinaria [5].......................................................................115
Grfica 9. Evaluacin del nio con fiebre...................................................................................117
Tabla 15. Caractersticas de las erupciones cutneas.........................................................121
Tabla 16. Clasificacin del nio con fiebre................................................................................129
Tabla 17. Clasificacin del nio con fiebre y riesgo de malaria....................................132
Tabla 18. Clasificacin del nio con dengue...........................................................................134
Grfica 10. Evaluacin del nio con problemas de odo.................................................144
Tabla 19. Clasificacin del nio con problemas de odo..................................................147
Grfica 11. Evaluacin del nio con problemas de garganta.......................................155
Tabla 20. Clasificacin del nio con problemas de garganta........................................157
Grfica 12. Evaluacin de la salud bucal del nio................................................................167
Tabla 21. Clasificacin de la salud bucal del nio ................................................................175
Grfica 13. Verificacin del crecimiento del nio.................................................................181
Grfica 14. Evaluacin del retraso en crecimiento en Nios y Nias Menores de 5
Aos en Colombia segn Patrones de Referencia NCHS-1977 y OMS-2006 [8]..189
Grfica 15. Evaluacin de la Desnutricin Global en Nios y Nias Menores de 5
Aos en Colombia segn Patrones de Referencia NCHS-1977 y OMS-2006 [8]..189
Tabla 22. ndice de Masa Corporal (IMC)....................................................................................197
Tabla 23. Criterio de Aproximacin de la Edad.......................................................................200
Tabla 24. Clasificacin de Indicadores de Crecimiento.....................................................220
Tabla 25. Clasificacin del nio con exceso de peso..........................................................224
25
Tabla 26. Clasificacin del nio por estado nutricional.....................................................226
Grfica 16. Evaluacin para detectar anemia en nios ....................................................234
Tabla 27. Clasificacin para el nio con anemia....................................................................239
Grfica 17. Evaluacin de posible maltrato en el nio......................................................245
Tabla 28. Clasificacin del nio en condiciones de maltrato........................................257
Tabla 29. Resumen de los tems a examinar:...........................................................................287
Tabla 30. Clasificacin para el desarrollo del nio................................................................288
Tabla 31. Programa Ampliado de InmunizacinEsquema Nacional 2015..........299
Tabla 32. Observaciones vacuna BCG..........................................................................................302
Tabla 33. Observaciones vacuna poliomelitis.........................................................................302
Tabla 34. Observaciones vacuna Hepatitis B............................................................................304
Tabla 35. Observaciones Vacuna Haemophilus Influenzae Tipo B.............................305
Tabla 36. Observaciones vacuna Tosferina, Difteria y Tetanos (DTP) y
Pentavalente...................................................................................................................................................305
Tabla 37. Observaciones vacuna Influenza Estacional.......................................................306
Tabla 38. Observaciones vacuna Sarampin, Rubeola y Parotiditis...........................307
Tabla 39. Observaciones vacuna Fiebre Amarilla..................................................................308
Tabla 40. Observaciones vacuna Rotavirus...............................................................................308
Grfica 18. Evaluacin del riesgo preconcepcional.............................................................324
Tabla 41. Clasificacin del riesgo preconcepcional.............................................................329
Grfica 19. Evaluacin del riesgo que afecta el bienestar fetal durante
la gestacin......................................................................................................................................................331
Tabla 42. IMC preconcepcional........................................................................................................336
Tabla 43. Clasificacin del riesgo de la gestante que afecta el bienestar fetal...342
Grfica 20. Evaluacin del riesgo de la gestante que afecta el bienestar fetal...344
Tabla 44. Clasificacin para la gestante durante el trabajo de parto........................348
Grfica 21. Estimados globales del nmero de neonatos que requieren
reanimacin al nacer con una adecuada historia y bsqueda de los factores de
riesgo, la mayora de los recin nacidos que requieren reanimacin pueden ser
identificados antes de nacer. Si el parto es pretrmino (<37 semanas de gestacin)
se requerirn preparativos especiales.............................................................................................354
Tabla 45. Factores antes y durante el parto asociados con la necesidad de
reanimacin neonatal...............................................................................................................................355
Tabla 46. Adaptacin neonatal: practicas esenciales...........................................................356
Grfica 22. Lavado de manos y limpieza de manos [15]..................................................363
Tabla 47. Saturaciones preductales................................................................................................407
Tabla 48. Test de Ballard.........................................................................................................................423
Grfica 23. Diagrama de clasificacin por peso y edad gestacional..........................425
Grfica 24. Evaluacin del riesgo al nacer..................................................................................428
Tabla 49. Clasificacin del riesgo al nacer:.................................................................................432
26
Grfica 25. Evaluacin de enfermedad muy grave o posible infeccin
local en menores de dos meses.........................................................................................................437
Tabla 51. Clasificacin del nio con enfermedad muy grave o infeccin local.450
Grfica 27. Evaluacin al menor de dos meses con diarrea............................................457
Tabla 52. Clasificacin de la deshidratacin.............................................................................460
Tabla 53. Clasificacin de la diarrea con sangre.....................................................................462
Grfica 28. Evaluacin del crecimiento y las prcticas de alimentacin de
menores de dos meses............................................................................................................................466
Tabla 54. Observacin de la lactancia materna......................................................................475
Tabla 55. Clasificacin para el crecimiento y las prcticas apropiadas
de alimentacin uno de los siguientes:.........................................................................................477
Grfica 29. Evaluacin del desarrollo del nio........................................................................484
Tabla 56. Clasificacin del desarrollo del nio........................................................................488
Grfica 30. Determinacin de tratamiento...............................................................................496
Tabla 57. Resumen fechas de consultas de control para diferentes
problemas.........................................................................................................................................................503
Tabla 59. Resumen de los signos de alarma:............................................................................505
Tabla 60. Administracin de oxigeno...........................................................................................511
Tabla 61. Lquidos endovenosos en el recin nacido.........................................................516
Tabla 62. Lquidos endovenosos en el nio.............................................................................517
Tabla 63. Buenas preguntas de verificacin.............................................................................526
Tabla 64. Suministro de antibiticos al lactante....................................................................533
Tabla 65. Tratamiento de infecciones locales en el lactante..........................................534
Tabla 66. Tratamiento para la candidiasis oral del lactante.............................................534
Tabla 67. Tratamiento para la conjuntivitis en lactantes...................................................535
Tabla 68. Definicin de hallazogs radiolgicos y hallazgos que son
neumona [18]................................................................................................................................................545
Tabla 69. Suministro de antibitico para nio con neumona grave........................546
Grfica 32. Empleo de inhaladores con cmara espaciadora con mscara,
para nios de cero a tres aos.............................................................................................................549
Grfica 33. Empleo de la cmara espaciadora con boquilla, para nios de
cuatro a siete aos......................................................................................................................................551
Tabla 70. Clasificacin de la gravedad de la crisis de sibilancia recurrente (asma) en
los nios:............................................................................................................................................................555
Tabla 71. Dosis de corticosteroides:...............................................................................................558
Tabla 72. Sistema de puntuacin de severidad del crup.................................................561
Grfica 34. Resumen del tratamiento del nio con crup:................................................563
Tabla 74. Suplementacin con Zinc..............................................................................................574
Tabla 75. Plan B: tratar la deshidratacin con sro..................................................................578
Tabla 76. Plan C: tratamiento intravenoso en nios con deshidratacin
grave....................................................................................................................................................................582
27
Tabla 77. Suminisrto de multivitamnicos y minerales complementarios.............592
Tabla 78. Tratar la disentera*:............................................................................................................594
Tabla 79. Antimicrobianos ineficaces para el tratamiento de la shigelosis...........595
Tabla 80. Antimicrobianos usados para tratar causas especficas de la diarrea.595
Tabla 81. Tratar la fiebre o el dolor................................................................................................599
Tabla 82. Tratar al nio con enfermedad febril de alto riesgo.......................................601
Tabla 83. Primera lnea de tratamiento para el nio con malaria
complicada*....................................................................................................................................................603
Tabla 84. Segunda lnea de tratamiento para el nio con malaria
complicada......................................................................................................................................................604
Tabla 85. Artesunato rectal para tratamiento antes de referencia
de nios con malaria complicada.....................................................................................................605
Tabla 86. Primera lnea para tratamiento de la malaria no complicada
por p. Falciparum........................................................................................................................................606
Tabla 87. Tratamiento de la malaria no complicada por p. Vivax................................607
Grfica 35. Algoritmo de manejo del nio con dengue..................................................610
Tabla 88. Suministro de antibitico a nios con otitis media aguda........................617
Tabla 89. Suministro de antibitico a nios con otitis media recurrente...............618
Tabla 90. Recomendaciones a tener en cuenta sobre otitis media crnica.........619
Tabla 1. Tratamiento para faringoamigdalitis estreptoccica........................................623
Tabla 92. Enfermedad bucal grave: antibitico para el absceso
dentoalveolar.................................................................................................................................................626
Tabla 93. Suministro de Vitamina A................................................................................................631
Grfica 36. Evaluacin de niveles sricos de Vitamina A y Zinc [8]............................632
Tabla 94. Suministro de Zinc..............................................................................................................633
Grfica 37. Casos de anemia en menores [8]..........................................................................633
Tabla 95. Suministro de hierro...........................................................................................................635
Tabla 96. Suministro de Albendazol..............................................................................................636
Tabla 97. Escala temporal para tratar el nio con desnutricin grave.....................638
Tabla 98. Habilidades de comunicacin y apoyo..................................................................655
Tabla 99. Riesgos de no amamantar e inconvenientes de la frmula......................664
Tabla 100. Cmo ayudar a la madre para que exista una buena
posicin y agarre al pecho.................................................................................................................671
Tabla 101. Cmo realizar la extraccin manual de leche.................................................673
Tabla 102. Cmo alimentar al lactante empleando un vaso o taza..........................679
Tabla 103. Cmo extraer la leche del pecho directamente en la
boca del lactante?.......................................................................................................................................682
Tabla 104. Ingesta de lquidos recomendada para lactantes con BPN...................683
Tabla 105. Causas por las que un lactante no obtiene leche
suficiente del pecho...................................................................................................................................693
Tabla 106. Alimentacin perceptiva..............................................................................................707
28
Tabla 107. Gua prctica sobre la calidad, frecuencia y cantidad de alimentos
para nios de 6 a 23 meses de edad, que reciben lactancia materna a
demanda...........................................................................................................................................................709
Tabla 108. Un buen alimento complementario es:.............................................................713
Tabla 109. Alimentos apropiados para la alimentacin complementaria.............718
Tabla 110. Evaluar las prcticas de alimentacin para los nios menores de
6 meses de edad..........................................................................................................................................732
Tabla 111. Evaluar las prcticas de alimentacin de los nios de
6 a 23 meses....................................................................................................................................................733
Tabla 112. Herramienta gua para la ingesta de alimentos, nios de
6 a 23 meses....................................................................................................................................................734
Tabla 115. Medidas de buen trato..................................................................................................751
Tabla 116. Lactancia materna y medicamentos para la madre...................................763
29
1
INTRODUCCIN
1 - Introduccin
32
1 - Introduccin
INTRODUCCIN
La Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) es una estrategia de

atencin integral que contribuye a conservar la salud y reducir la morbilidad y mortalidad de los
nios menores de 5 aos, por medio de un conjunto de acciones curativas, de prevencin de la
enfermedad y promocin de la salud, que se brindan en los servicios de salud, en el hogar y en la
comunidad. Fue establecida en 1996 por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de
las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF).
Cada ao en el mundo mueren millones de nios, a pesar de la existencia de tratamientos y

medidas prcticas que podran salvarlos. El 99% de las muertes evitables ocurren en pases en
desarrollo de frica, Asia y Amrica Latina. Colombia viene presentando en forma global una
reduccin en las tasas de mortalidad en menores de 5 aos, pero en el pas persisten diferencias
importantes de una regin a otra. Segn la Encuesta Nacional de Demografa y Salud (ENDS) de
2010, la tasa de mortalidad infantil se ha reducido casi a la mitad en los ltimos 30 aos; desde
31 por mil, en el quinquenio 1985 1990, a 16 por mil, en el quinquenio 2005 2010 [1]. La
publicacin del Ministerio de Salud de Indicadores Bsicos 2012, reporta una Tasa de mortalidad
infantil bruta de 12,76 y una tasa de mortalidad infantil estimada/ajustada de 18,4. Entre las cinco
primeras causas de mortalidad en menores de 5 aos se incluyen los trastornos especficos del
perodo perinatal, sepsis bacteriana del recin nacido, infecciones respiratorias agudas, deficiencias
nutricionales y anemias nutricionales, enfermedades del sistema nervioso central excluyendo
meningitis, ahogamiento accidental, malformaciones congnitas, entre otras [2].
En los ltimos 60 aos se han desarrollado e implementado poderosas herramientas que han
permitido lograr avances en la reduccin de la mortalidad y morbilidad en la infancia, entre las
cuales se encuentran la utilizacin masiva de vacunas que permitieron eliminar la viruela y
reducir significativamente enfermedades como poliomielitis, sarampin y ttanos neonatal; el
descubrimiento y utilizacin de las sales de rehidratacin oral, y el desarrollo y utilizacin de
mtodos simples para abordar y manejar las enfermedades infecciosas.
En el marco de los compromisos establecidos en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en su

objetivo nmero 4, relacionado con la salud infantil, se propuso disminuir en dos tercios la mortalidad
en menores de cinco aos. Por lo tanto, el desafo era abordar en forma simultnea e integrada
la prevencin y el tratamiento de las enfermedades infecciosas y de las afecciones originadas en
el periodo perinatal que, en conjunto, son la causa de ms de la mitad de la mortalidad en este
grupo de edad. Este es un enorme desafo para la regin de las Amricas, porque aunque no es la
regin ms pobre del mundo, si es la regin que muestra la mayor desigualdad socioeconmica
y de equidad en la atencin en salud. AIEPI es una herramienta para reducir drsticamente la
morbilidad y mortalidad infantil, reduciendo la inequidad existente en la atencin en salud infantil
en las poblaciones ms vulnerables.
33
1 - Introduccin
La estrategia AIEPI propone la integracin de tres componentes para proveer la atencin y cuidado
del nio con calidad, considerando sus derechos y teniendo en cuenta sus caractersticas fsicas,
culturales, tnicas y socioeconmicas.
4 Componente de Organizacin Local:

Se enfoca en la gestin local para la atencin integral de los menores de 5 aos, as como la
interaccin entre las instituciones que componen la red de apoyo y la articulacin con otros
programas, estrategias y proyectos.
4 Comunitario:
Organiza la atencin y cuidados que el nio recibe en el hogar y la promocin de las prcticas
clave por los actores sociales.
4 Clnico:
Mejora el desempeo y las habilidades del personal de salud para la atencin de los menores de
5 aos y sus familias.
Para cumplir con los objetivos, la estrategia AIEPI se debe basar en los siguientes principios:
34
1 - Introduccin
Tabla 1. Principios de la estrategia AIEPI
PRINCIPIOS DEFINICIN
Tiene una connotacin de justicia e igualdad social con responsabilidad

y valoracin de la individualidad, para llegar a un equilibrio entre las
Equidad
dos cosas. La equidad es lo justo en plenitud, acceso igualitario a los
medios de produccin y distribucin de los servicios de salud.
Es un valor moral, que tienen las personas cuando son

Integralidad
congruentes y respetuosas de sus actos y creencias.
Uso racional de los recursos con que se cuenta para alcanzar un objetivo
Eficiencia predeterminado. A mayor eficiencia menor cantidad de recursos que
se emplearn, logrando mejor optimizacin y rendimiento.
Coordinacin
Mecanismos de coordinacin entre sectores e instituciones para la definicin
intersectorial e
conjunta de polticas de salud y para la solucin concertada e integral de las mismas.
interinstitucional
Toda accin orientada directa o indirectamente a influir

Participacin social
sobre la toma de decisiones en asuntos sociales.
Grupo de personas trabajando de manera coordinada

Trabajo en equipo
en la ejecucin de un proyecto.
El seguimiento de los distintos problemas de salud

Longitudinal
de un paciente por el mismo personal.
Decisin y
Accin orientada a comprometer directa o indirectamente la participacin
compromiso
activa en los niveles de decisin de las polticas en salud.
poltico
La tica estudia la moral y determina qu es lo bueno y, desde este punto de

tica vista, cmo se debe actuar. Es decir, es la teora o ciencia del comportamiento
moral. Se incluye la confidencialidad, moral, veracidad, etctera.
35
1 - Introduccin
A QU RESPONDE LA ESTRATEGIA AIEPI?
La estrategia AIEPI le responde al pas con una disminucin de la mortalidad a corto plazo, si los
padres aprenden a reconocer los signos de peligro y consultan a tiempo y si el personal de salud
capacitado detecta en forma rpida a los nios que requieren atencin hospitalaria y derivan en
forma inmediata al nivel de atencin que corresponde. A largo plazo, disminuye mortalidad a
travs de la educacin del personal de salud, de madres y cuidadores sobre cmo prevenir las
enfermedades prevalentes de la infancia. AIEPI promueve y refuerza factores protectores como
lactancia, nutricin, inmunizacin y afecto.
La estrategia AIEPI trabaja con los servicios de salud, mejorando la calidad de atencin, reduciendo
costos innecesarios y ofreciendo las herramientas para abordar los principales problemas de
salud de los nios, respondiendo as a la demanda. Adems capacita al personal de salud para
mejorar sus conocimientos y habilidades, permitindoles mejorar la calidad de atencin que se
ofrece a los nios, as como una comunicacin eficaz con el cuidador y la comunidad.
Desde el punto de vista tico, la estrategia AIEPI crea conciencia en el personal de salud sobre
la necesidad de renovar compromisos y esfuerzos para que no siga existiendo inequidad en
la atencin de los nios, y nos hace reflexionar sobre la responsabilidad del sector salud en
las muertes que eran evitables o prevenibles en los nios. La estrategia AIEPI le responde a la
infancia, porque ofrece la posibilidad de una atencin integrada para una vida ms sana. Es un
derecho de los nios.
Puesto que AIEPI es una estrategia de atencin integral a la infancia, qu papel juegan los
pediatras dentro de la estrategia? AIEPI le ofrece al pediatra la oportunidad de impactar en la
mortalidad del pas, convirtindolo en educador de prcticas adecuadas de atencin de los nios.
AIEPI ofrece a los pediatras la posibilidad de organizar, dirigir y liderar la consulta que queremos
que se realice a los nios, as como de establecer pautas de manejo que le permitan a la niez
una vida ms sana y un desarrollo adecuado.
En este momento, implementar la estrategia AIEPI es una necesidad en Colombia. Se debe

lograr que cuando un nio acceda a la consulta, esta sea de calidad y se realice de forma
integrada, de manera que no solo se trate el motivo de la consulta, sino que se realice una
valoracin completa de las condiciones de salud y de crecimiento y desarrollo, integradas con las
recomendaciones sobre prevencin y promocin de la salud. A nivel comunitario, AIEPI pretende
llegar a la poblacin a travs de los actores sociales como agentes comunitarios de salud, madres
comunitarias y maestros, entre otros.
En conclusin, la estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia,

AIEPI, est basada en el derecho que todo nio tiene a ser atendido con calidad y calidez. La
estrategia adopta un enfoque de identificacin del riesgo y de integracin total, respondiendo
36
1 - Introduccin
a las causas principales de morbilidad y mortalidad de nios en nuestro pas. Nos ofrece la
posibilidad de ser partcipes en la disminucin de las muertes evitables y de cambiar el enfoque
de una consulta rutinariamente asistencial, a un enfoque preventivo y de promocin de salud.
AIEPI les responde a los nios de Colombia para que puedan llegar a ser adultos sanos, en una
sociedad que cada da tiene que mirar ms hacia su infancia. La aplicacin masiva de este
abordaje integral, en el que se promueven conductas de alta relevancia clnica y epidemiolgica
para cada una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la infancia, es ante todo
un aporte a la calidad en la atencin y debe definitivamente contribuir a cumplir las metas
acordadas en el marco de los ODM, pero, sobre todo, a reducir la brecha en el cumplimento del
ejercicio de los derechos de la poblacin infantil de Colombia.
37
1 - Introduccin
1. EL PROCESO DE ATENCIN
INTEGRADA DE CASOS
La atencin integrada es un modelo de atencin basado en la deteccin oportuna de casos

con el uso de signos clnicos, clasificacin adecuada y tratamiento oportuno. Se utilizan signos
clnicos basados en resultados de investigacin que logran un equilibrio cuidadoso entre
sensibilidad y especificidad. Los tratamientos se llevan a cabo por clasificaciones orientadas a
acciones, en lugar de diagnsticos nosolgicos especficos. Cubre las enfermedades prevalentes
de cada regin y parte de la medicina basada en la evidencia.
El Modelo de Atencin Integrada est diseado para ser utilizado por profesionales de la
salud que atienden nios desde el nacimiento hasta los cinco aos de edad. Se trata de un
proceso de manejo de casos para ser utilizado en un consultorio, centro de salud, departamento
ambulatorio de un hospital, consulta externa o de urgencias, en todos los niveles de atencin.
Describe cmo atender a un nio que asiste a la unidad de salud cuando est enfermo; para
vigilancia y promocin del crecimiento y desarrollo; para inmunizacin; por enfermedad o para
una visita de seguimiento programada. Las pautas ofrecen instrucciones para evaluar, clasificar,
tratar al nio con una enfermedad prevalente, desnutricin y anemia, e identificar otros
problemas. Adems incorpora actividades bsicas para la promocin de la salud y prevencin
de enfermedades.
Este libro le ensear a utilizar los seis pasos de la estrategia AIEPI para:
4 Evaluar: Consiste en investigar y detectar, en primer lugar, signos de peligro, adems de

otros signos y sntomas de los principales problemas de salud del nio. Ello se logra a travs
de entrevistas, observacin, examen fsico completo, verificacin del estado nutricional y de
vacunacin, y mediante la evaluacin del desarrollo y la identificacin de signos de sospecha
de maltrato. Incluye adems la bsqueda de otros problemas de salud.
4 Clasificar: A travs de un sistema codificado por colores, se establece la condicin nio,

entonces se clasifica dependiendo si requiere:
38
1 - Introduccin
Grfica 1. Clasificacin por colores
l

Tratamiento hospitalizado o referencia urgente
(color rojo)
l Tratamiento ambulatorio y consejera (color amarillo)
l Consejera sobre tratamiento y cuidados en el hogar

(color verde)
4 Determinar el tratamiento: Despus de clasificar la condicin del nio, si requiere referencia

urgente, administrar el tratamiento esencial antes de referirlo. Si necesita tratamiento pero
puede irse a la casa, elaborar un plan integrado de tratamiento y administrar la primera dosis de
los medicamentos en la unidad de salud y vacunas segn esquema.

4 Tratar: Significa prescribir, administrar los tratamientos o procedimientos (hidratacin oral,
manejo de sibilancias) que recomienda la estrategia para los problemas identificados, en el
servicio de salud y en la casa. Ensear al cuidador cmo realizar los tratamientos en el hogar.
4 Aconsejar cmo administrar el tratamiento: Se debe explicar al madre o acompaante

cmo deben ser suministrados medicamentos orales en casa, alimentos y lquidos durante
la enfermedad, y cmo tratar infecciones locales en casa. Citar para el seguimiento con fecha
especfica y ensear cmo reconocer signos de alarma para su regreso inmediato al servicio de
salud.
4 Evaluar la alimentacin: Esta incluye la evaluacin de la lactancia materna.
4 Garantizar consejera en las prcticas claves: Prcticas como la alimentacin, cuidados

en el hogar por los padres y la familia, estimulacin del desarrollo, promocin de buen trato y
prevencin del maltrato infantil, entre otras.
39
1 - Introduccin
4 Atencin de seguimiento: Segn cuadros de procedimiento para determinar cmo

evoluciona el nio, si est igual, mejor o peor, y evaluar si existen problemas nuevos.
AIEPI cubre la mayora de motivos de consulta, pero existen problemas crnicos o enfermedades
menos comunes que pueden requerir atencin especial no descrita en este libro.
El manejo de casos es ms efectivo si las familias acuden oportunamente con sus nios para la
atencin por personal de salud capacitado. Si la familia no acude al servicio de salud cuando
observa que el nio est enfermo o bien el personal de salud no tiene las competencias para su
atencin, el nio tiene ms probabilidades de morir.
El manejo integrado de casos se presenta en los cuadros de procedimientos:
l Atencin para el grupo menores de dos meses de edad (desde la preconcepcin).

l Atencin para el grupo de dos meses a cinco aos de edad.
40
1 - Introduccin
Grfica 2. Resumen del proceso de manejo integrado de casos:
PARA TODOS LOS NIOS Y LAS NIAS MENORES DE 5 AOS

DE EDAD QUE ASISTEN A UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD,
PARA LA MUJER EN EDAD FERTIL Y LA MUJER GESTANTE
EVALUAR al nio, la nia y la mujer: Verificar si hay signos de peligro (o

enfermedad grave). Preguntar sobre los sntomas principales. Si hay presencia
de un sntoma principal, indagar ms. Verificar la salud bucal, crecimiento,
anemia, riesgo de maltrato, desarrollo, vacunacin y nutricin. Comprobar si se
presentan otros problemas.
CLASIFICAR las enfermedades: Utilizar un sistema de clasificacin

codificado por colores para los sntomas principales, salud bucal,
crecimiento, anemia, riesgo de maltrato, desarrollo y nutricin.
Si es necesaria la REFERENCIA URGENTE Si NO es necesaria la REFERENCIA URGENTE
IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO

URGENTE PREVIO A LA REFERENCIA necesario para la clasificacin.
TRATAR AL NIO, LA NIA O LA TRATAR: Administrar la primera dosis de los

MUJER: Administrar los tratamientos medicamentos en el consultorio y ensear a
urgentes previos a la referencia. la persona a cargo cmo administrarlos
REFERIR: Explicar a la persona a cargo ACONSEJAR A LA MADRE: Evaluar la alimentacin

la necesidad de la referencia. Tranquilizar del nio, incluidas las prcticas de lactancia y
a la familia y ayudar a resolver todos los resolver problemas de alimentacin. Aconsejar
problemas. Realizar una historia de remisin y cmo cuidar al nio enfermo en casa, los signos
las instrucciones y los suministros necesarios de alarma para regresar de inmediato al servicio de
para cuidar al nio en el trayecto al hospital. salud. Aconsejar sobre prcticas claves de promocin
y prevencin y acerca de la salud de la madre.
Atencin DE SEGUIMIENTO: Realizar una consulta de control cuando el

nio regresa al consultorio y reevaluarlo para verificar cmo evoluciona
el problema que se est tratando o si existen problemas nuevos.
41
1 - Introduccin
2. SELECCIONAR LOS CUADROS APROPIADOS
PARA EL MANEJO DE CASOS
Grfica 3. Cuadro de Procedimientos
SI LA MUJER NO SI LA MADRE EST SI EL NIO ACABA PARA TODOS LOS NIOS MENORES DE 5 AOS
EST EMBARAZADA EMBARAZADA DE NACER DE EDAD QUE ASISTEN AL CONSULTORIO
PREGUNTAR LA EDAD DEL NIO
SI TIENE MENOS DE SI TIENE DE 2 MESES

2 MESES DE EDAD A 5 AOS DE EDAD
UTILIZAR EL UTILIZAR EL UTILIZAR UTILIZAR

GRFICO GRFICO EVALUAR UTILIZAR LOS GRFICOS LOS GRFICOS
EVALUAR Y Y DETERMINAR LOS GRFICOS EVALUAR, CLASIFICAR EVALUAR, CLASIFICAR
DETERMINAR EL RIESGO DE LA ATENCIN DEL Y TRATAR AL NIO Y TRATAR AL NIO DE
EL RIESGO GESTACIN Y EL RECIN NACIDO MENOR DE 2 MESES 2 MESES A 5 AOS
PRECONCEPCIONAL RIESGO DEL PARTO
El proceso de manejo de casos de AIEPI se presenta en el Cuadro de Procedimientos que muestran

la secuencia de pasos y proporcionan informacin para realizarlos. Los Cuadros de Procedimientos
contienen cuadros para:
l Clasificar y recomendar a la mujer sobre el riesgo preconcepcional.
l Clasificar y tratar a al cuidador durante la gestacin y el parto.
l Clasificar y tratar al recin nacido en el momento del parto.
l Clasificar y tratar al lactante menor de dos meses de edad.
l Clasificar y tratar a los nios de dos meses a cinco aos de edad.
42
1 - Introduccin
3. LA IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIN EN SALUD
AIEPI reconoce que el trabajo que se ha venido desarrollando en los servicios de salud tiene
un impacto limitado si no se considera que el cuidador y la familia tienen un papel vital en
la recuperacin, el mantenimiento y proteccin de la salud del nio en el hogar, para reducir la
morbilidad y mortalidad de la niez.
Hay evidencias crecientes de que los padres y la familia muchas veces no reconocen los signos de
peligro, no saben cmo pedir ayuda y no entienden o no practican las indicaciones del tratamiento
recomendado por el servicio de salud.
El xito de la estrategia depende de la relacin que el personal de salud establezca con el cuidador
para lograr que ambas partes interpreten el problema del nio, comprendan sus causas y apliquen
las medidas adecuadas. Sin embargo, a pesar de la importancia que tiene la adecuada interrelacin
entre el personal de salud y el cuidador o familiares de los nios, esto no se tiene muchas veces en
cuenta. La informacin que se ofrece no es adecuada y la forma en que sta se explica y comparte
con las madres es inapropiada.
3.1. ELEMENTOS QUE INFLUYEN EN LA COMUNICACIN
Tanto las madres como el personal de salud tienen valores, creencias, opiniones y actitudes basadas
en las experiencias y conocimientos que adquieren a lo largo de sus vidas.
Si desconocemos lo que piensan y hacen las madres respecto a la salud de los nios en el
tratamiento de diarreas, lactancia materna, alimentacin y tratamiento de infecciones respiratorias,
podemos encontrarnos con una barrera infranqueable para conseguir la recuperacin y salud de
la infancia.
Para lograr producir acciones efectivas de atencin y cuidado de los nios, es conveniente que
los profesionales hagamos una reflexin crtica sobre cules son los elementos que influyen en la
comunicacin durante la consulta.
3.2. ACTITUDES Y HABILIDADES QUE CONSTRUYEN

U OBSTACULIZAN LA COMUNICACIN
La adecuada comunicacin entre los familiares del nio y el personal de los servicios de salud es la
base para llevar a cabo las acciones y los objetivos de la estrategia AIEPI. Existen muchos elementos
43
externos e internos que influyen en la comunicacin; la presencia fsica de otra persona no necesariamente significa
que logremos una adecuada comunicacin. En los servicios de salud:
l La comunicacin no es algo natural o algo dado

l La comunicacin es algo que se construye entre dos o ms personas
l La comunicacin requiere un esfuerzo individual para ser lograda
l La comunicacin es una accin intencional. O sea una accin que est dirigida y orientada por un inters
concreto.
De acuerdo con estas caractersticas, el mdico, adems de tener los conocimientos tcnicos necesarios para
mejorar y mantener la salud del nio, debe tener una actitud comunicativa.
Lo primero que se debe hacer al realizar una consulta es generar un ambiente de confianza, para que el cuidador
est tranquilo y cmodo y as escuche, entienda, participe y acte.
Para lograr una mejor comunicacin durante la consulta, debemos tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
l Prstele
toda la atencin al cuidador y dedquele todo el tiempo que sea necesario para esa interaccin
l Tenga siempre en cuenta que las personas segn su cultura tienen

maneras diferentes de mostrar inters.
l Est siempre listo a resumir lo que ha dicho al cuidador, esto le servir para comprobar si usted ha
entendido correctamente y adems demuestra que estamos interesados en lo que ella dice o hace;
podemos usar expresiones como: Quiere usted decir que?
l Si no
entiende algo, pregunte. Es mejor decir: No he entendido tal cosa, en lugar de hacer caso omiso.
l Anime a al cuidador; por ejemplo, puede preguntar: Qu sucedi luego?; Qu ha hecho para manejar el

problema?
l La
interaccin con el cuidador ayuda a generar mayor comunicacin y es la clave para identificar
conductas realizadas correctamente o conductas incorrectas que deben corregirse.
l Recuerde
siempre felicitar y aprobar al cuidador, esto mejorar la comunicacin, har ms fcil lograr
cambios en actitudes y prcticas y beneficiar la salud de los nios.
44
45
46
LA IMPORTANCIA
DE LA
2
COMUNICACIN
EN SALUD
47
48
2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad
EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO DE
DOS MESES A CINCO AOS
En los cuadros de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO DE DOS MESES A CINCO AOS
DE EDAD, se describe la evaluacin y clasificacin de las posibles enfermedades, as como la
verificacin de las principales medidas de proteccin que en cada nio se deben promover. Para
esto se deben hacer preguntas al cuidador sobre los problemas del nio y verificar si presenta
signos generales de peligro. Luego se harn preguntas sobre los sntomas principales: tos o
dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problemas de odo o de garganta. En presencia de un sntoma
principal, haga ms preguntas para clasificar la enfermedad. Verifique si tiene problemas de salud
bucal, malnutricin y/o anemia. Tambin se debe preguntar si ha recibido vitamina A, hierro y
antiparasitario, la situacin de vacunacin, y luego evaluar el desarrollo y las prcticas de buen trato.
As mismo, otros problemas mencionados por el cuidador.
Objetivos del aprendizaje
Este mdulo describir y permitir practicar tcnicas para:

l Preguntar al cuidador acerca del motivo de consulta o problemas del nio.
l Verificar si hay signos generales de peligro.
l Preguntar al cuidador acerca de los sntomas principales:

l Tos o dificultad para respirar

l Diarrea
l Fiebre
l Problema de odo
l Problemas de garganta
En presencia de un sntoma principal:

l Evaluar ms a fondo al nio para ver si hay signos relacionados con el sntoma principal.
l Clasificar la enfermedad de acuerdo con los signos presentes o ausentes.
l Verificar si hay problemas de salud bucal.
l Evaluar el estado nutricional.
l Verificar si presenta anemia.
l Verificar si existe sospecha de maltrato infantil.
49
l Evaluar el desarrollo.
l Verificar los antecedentes de vacunacin y decidir si necesita alguna vacuna ese mismo da.
l Evaluar cualquier otro problema que presente el nio.
Salude cortsmente al cuidador, presntese, elgielo por haber

llevado al nio al servicio de salud y pdale que tome asiento.
Preguntar: qu problema tiene el nio?
Los pasos para realizar el proceso de atencin integral a la niez se describen de manera ordenada.
Los datos obtenidos deben ser anotados en la historia clnica del nio.
Debe preguntar la edad del nio para elegir el Cuadro de Procedimientos correspondiente.
l Si es un nio menor de dos meses de edad, evalelo y clasifquelo de acuerdo con los pasos
que figuran en el cuadro de procedimientos NIO MENOR DE DOS MESES DE EDAD.
l Si es un nio de dos meses a cinco aos de edad, evalelo y clasifquelo de acuerdo con los
pasos que aparecen en el cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO DE
DOS MESES A CINCO AOS DE EDAD.
Fjese si ya se pes, midi y se tom temperatura, si es as registre estos datos. En caso contrario no
lo desvista o perturbe ahora porque puede modificar los sntomas principales, especialmente los
respiratorios; ms adelante en la evaluacin tendr la oportunidad de hacerlo.
yy Pregunte al cuidador: Qu problema tiene el nio?

Escriba el motivo de consulta o problemas del nio que refiere al cuidador.
Una razn importante para hacer esta pregunta es la necesidad de iniciar el dilogo con
el cuidador. Una buena comunicacin ayudar a convencerla de que su hijo recibir una
atencin con calidad. Ms adelante tendr que ensear y aconsejar a al cuidador, cuidador
o familia, sobre la manera de cuidarlo en la casa (18 Prcticas Clave del AIEPI Comunitario),
de modo que es importante establecer una buena comunicacin con al cuidador desde el
primer momento. Para emplear buenas tcnicas de comunicacin:
l Escuche atentamente lo que le dice el cuidador, as le demostrar que sus inquietudes

se toman en serio.
l Use palabras que el cuidador entienda. Si el cuidador no comprende las preguntas, no

podr darle la informacin que necesita para evaluar y clasificar correctamente al nio.
50
l D tiempo el cuidador para contestar las preguntas. Quiz necesite tiempo para decidir

si el signo sobre el que se ha preguntado est presente o no. No induzca la respuesta ni

responda por el cuidador.
l Haga preguntas adicionales si el cuidador no est seguro de la respuesta. Cuando le

pregunte sobre un sntoma principal o signo asociado, puede que el cuidador no sepa con
certeza si lo tiene o no, entonces formule otras preguntas a fin de ayudarla a responder ms
claramente.
l Determine si es una consulta inicial o de seguimiento por este problema.

Si esta es la primera consulta del nio por este problema, se trata de una consulta inicial. Si
hace algunos das consult por el mismo motivo o problema de salud, es una consulta de
seguimiento.
En la consulta inicial usted debe profundizar e indagar muy bien todos los problemas que
pudieran estar relacionados con el motivo de consulta, o aquellos otros que de alguna forma
pueden empeorar el estado de salud del nio, como la malnutricin, la ausencia de vacunas
o un desarrollo inadecuado.

El propsito de la consulta de seguimiento es diferente al de la consulta inicial. Durante
la consulta de seguimiento, el personal de salud determina si el nio mejor, empeor
o est igual; y si el tratamiento que indic en la consulta inicial ha ayudado al nio. Si no
experiment mejora o empeor despus del tiempo establecido, segn la norma para cada
problema, el nio deber ser referido al hospital o se deber cambiar el tratamiento.
l Pregunte a al cuidador si existe algn antecedente de importancia.

Es importante conocer los antecedentes relevantes, estos pueden cambiar las decisiones
tomadas al tratar al nio. Por ejemplo, no se toma la misma conducta si un nio convulsiona
por primera vez, que si tiene una epilepsia ya tratada con crisis frecuentes.
51
1. VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO
Los signos generales de peligro son signos que sin conocer o importar la patologa causante,
implican que el problema es grave y el nio deber ser evaluado en un nivel de mayor complejidad
y, en su gran mayora, requerir hospitalizacin.
Grfica 4. Verificacin de signos generales de peligro.
En TODOS los casos preguntar sobre el problema del nio y luego

VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO
VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO
PREGUNTAR: OBSERVAR:
CLASIFICAR
Puede el nio beber o tomar el pecho?
Vomita todo lo que ingiere? Verificar si el nio est letrgico o inconsciente
Ha tenido el nio convulsiones?
Un nio que presente un signo general de peligro tiene una ENFERMEDAD MUY GRAVE y debe
ser hospitalizado o referido URGENTEMENTE. En la mayora de los casos los signos generales de
peligro son producidos por patologas infecciosas que usted clasificar ms adelante; en unos
pocos casos esos signos pueden ser causados por otras patologas como intoxicaciones, trau-
matismos o enfermedades metablicas. Hospitalice urgentemente ya que puede necesitar tra-
tamiento para salvarle la vida como antibiticos intravenosos, oxgeno u otros tratamientos y
cuidados, si no es posible tratarlo en su servicio de salud, remtalo. Complete el resto de la eva-
luacin inmediatamente. Ms adelante se describe cmo administrar tratamientos de urgencia y
referir adecuadamente al nio.
Para determinar si hay signos generales de peligro, PREGUNTE:
yy Puede el nio beber o tomar el pecho?
Si un nio est demasiado dbil para tomar el pecho o beber y no consigue succionar o
tragar nada cuando se le ofrece, tiene un signo de peligro. Cuando le pregunte el cuidador si
puede beber, cercirese que comprenda la pregunta. Si ella dice que dej de beber o mamar,
pida que describa qu ocurre cuando ella le ofrece algo para beber. Por ejemplo, puede el
nio llevar lquido a la boca y tragarlo? Si usted no est seguro de la respuesta del cuidador,
52
pida que le ofrezca el pecho o un sorbo de agua y obsrvelo para ver si puede beber.
El lactante puede tener dificultad para succionar si tiene la nariz congestionada. De ser as
lmpiela. Si es capaz de tomar el pecho despus de haberle limpiado la nariz, no presenta el
signo de peligro: no puede beber o tomar el pecho.
yy Vomita el nio todo lo que ingiere?
El nio que no retiene nada de lo que ingiere presenta el signo vomita todo. En este caso,
no podr retener alimentos, lquidos o medicamentos de administracin oral. Un nio que
vomita varias veces pero que puede retener algunos lquidos no presenta este signo general
de peligro.
Formule esta pregunta con palabras que el cuidador entienda. Si el cuidador no est segura
de que el nio vomita todo, aydela a responder claramente. Por ejemplo, pregunte con
qu frecuencia vomita el nio?, osi cada vez que ofrece alimentos o lquidos o el seno los
vomita. Si no est seguro de la respuesta del cuidador, pdale que ofrezca algo de tomar al
nio y fjese si lo vomita.
yy Ha tenido convulsiones?
La convulsin en el nio se observa como movimientos anormales del cuerpo y/o

extremidades, tal vez pierda el conocimiento o no pueda responder a las instrucciones que
se pronuncien. Pregntele al cuidador si present convulsiones, ataques o espasmos en las
ltimas 72 horas.
La presencia de convulsiones, febriles o afebriles, no siempre indica una enfermedad severa;

pero tomar la decisin entre una enfermedad potencialmente peligrosa y condiciones
peligrosas deber realizarse en un nivel superior, incluyendo valoracin especializada y
ayudas diagnsticas. El potencial dao severo es muy alto, por lo que cualquier nio con
una convulsin reciente deber ser hospitalizado o referido para una mejor evaluacin y
tratamiento.
El captulo sobre EPILEPSIA EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA muestra cmo evaluar,

clasificar e iniciar tratamiento del paciente con convulsiones recurrentes (epilepsia), mientras
se remite y se consigue la valoracin por especialista. Clasifique las convulsiones del menor.
11 OBSERVAR: Verifique si el nio est letrgico o inconsciente
Un nio anormalmente somnoliento, no est despierto y alerta cuando debera estarlo. Se

observa adormecido y no muestra inters por lo que ocurre a su alrededor. Puede tener
la mirada vaca o fija, sin expresin y aparentemente no se da cuenta de lo que pasa a su
53
alrededor. Es muy difcil despertar a un nio inconsciente. Fjese si se despierta cuando el

cuidador le habla o lo sacude o cuando usted aplaude.
Nota: Si el nio est durmiendo y tiene tos o dificultad para respirar, cuente primero el nmero de
respiraciones antes de tratar de despertarlo.
Si presenta un signo general de peligro, complete el resto de la evaluacin inmediatamente

y refiralo de manera urgente al hospital. Determine si necesita algn tratamiento antes de la
referencia.
Un nio con cualquiera de los signos generales de peligro se CLASIFICA como: ENFERMEDAD
MUY GRAVE.
Tabla 2. Enfermedad grave
Uno de los siguientes

Hospitalizar o referir URGENTEMENTE segn las
signos:
normas de Estabilizacin y transporte REFIERA

l No puede beber o tomar el ENFERMEDAD
l Completar de inmediato la evaluacin y el examen fsico.
pecho MUY GRAVE
l Administrar oxgeno.
l Vomita todo
l Evaluar y clasificar la convulsin segn el captulo EPILEPSIA
l Convulsiones
e inicie el plan de manejo adecuado.
l Letrgico o inconsciente
En la historia clnica, trace un crculo en torno a los signos generales de peligro que encuentre y en
la columna CLASIFICAR encierre en un crculo la clasificacin de ENFERMEDAD MUY GRAVE, si
existe un signo presente. La existencia de uno solo de los signos es suficiente para clasificar como
ENFERMEDAD MUY GRAVE.
54
EJERCICIO
CASO PATRICIA
Patricia tiene 3 aos de edad, es hija de Sara

Bernal, viven en Bogot. Patricia pesa 12 Kg, mide
90 cm, T: 36,5 C, FC 112 x, FR 32 x. El profesional
de salud pregunt: Qu problema tiene Patricia?
El cuidador respondi: Ha estado con fiebre
durante todo el da de hoy; est muy decada y no
ha querido comer; cuando le ofrezco algo, vomita
todo; esta vomitando an los sorbos de agua.
Patricia tiene antecedentes de convulsiones febriles desde los 11 meses, la ltima hace 3
meses.
El mdico verific si Patricia presentaba signos generales de peligro. Pregunt si recibi

algn alimento o lquido hoy y el cuidador contest que los recibe pero de inmediato
vomita todo. No ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El mdico observ si
estaba somnolienta; realmente no, estaba con los ojos abiertos, muy decada y poco activa,
pero despierta; solo quera estar recostada en los brazos del cuidador y se quejaba al
moverla y cambiarla de posicin.
Utilice la informacin para llenar la historia clnica.
55
AIEPI - ATENCIN DEL NIO DE 2 MESES A 5 AOS
FECHA: _____________MES: _________ AO: _________ HORA: __________N HISTORIA CLNICA:________________________
INSTITUCIN: _________________________________________________CONSULTA EXTERNA: _______ URGENCIAS: ______
MUNICIPIO: ____________________________________________________ CONSULTA INICIAL: _______ CONTROL: _______
NOMBRE: ______________________________________________________ EDAD: AOS______ MESES_____ SEXO (F) (M)
NOMBRE DEL ACOMPAANTE: _____________________________________ PARENTESCO: _____________________________
DIRECCIN (barrio o vereda):______________________________________ TELFONO FIJO / CELULAR: ___________________
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLGICOS IMPORTANTES:
Cmo fue el embarazo? y Cunto dur? ___________________________________ Cmo fue el parto? __________________
PESO al nacer ____________ g. TALLA al nacer ___________ cm. Present algn problema neonatal?______________________
Enfermedades previas y hospitalizaciones: ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
TEMPERATURA: _____ C. FC:______/min. FR: ______/min. TALLA: _____cm. PESO: ______Kg. PC:_____ cm. IMC: __________
VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL
No puede beber o tomar del pecho_____________ Letrgico o inconsciente: ____________ ENFERMEDAD MUY GRAVE
Vomita todo ______________ Convulsiones: ________________ Observaciones: ____________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
56
EJERCICIO
En relacin con cada nio del video, conteste a la

pregunta:
El nio est letrgico o inconsciente?

SI NO
Nio 1
Nio 2
Nio 3
Nio 4
57
2. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO CON
TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR
Las enfermedades respiratorias agudas en el nio constituyen un problema de gran relevancia

epidemiolgica; son una causa muy importante de enfermedad y consulta a los servicios de salud
y son una de las primeras causas de muerte de menores de cinco aos, y continuarn entre las
principales causantes de mortalidad a menos que hagamos grandes esfuerzos para controlarlas.
Rinofaringitis o resfriado comn
El trmino rinofaringitis o resfriado comn, define un estado gripal de curso habitualmente benigno,
de etiologa viral, que se caracteriza por compromiso catarral de las vas respiratorias superiores,
autolimitado (dos a cinco das), rinorrea, obstruccin nasal, estornudos, dolor de garganta y fiebre,
acompaado o no de tos.
Es la enfermedad infecciosa ms frecuente en la edad peditrica, especialmente comn en los tres

primeros aos de vida y en la poblacin que acude a jardines infantiles (de tres a 10 episodios
por ao). A pesar de ser un proceso benigno, de curso autolimitado, con baja incidencia de
complicaciones y sin tratamiento etiolgico disponible, genera un consumo elevado de recursos
en salud, tanto en consultas como en mtodos diagnsticos y tratamientos farmacolgicos,
generalmente de escasa utilidad y en ocasiones con importantes efectos adversos.
Se han descrito ms de 200 tipos diferentes de virus que pueden causar el resfriado. Los ms
comunes pertenecen a los grupos myxovirus, paramyxovirus, adenovirus, picornavirus, y
coronavirus. El Rhinovirus es el causante de cerca del 35% de los resfriados. Se han identificado
ms de 110 tipos diferentes de este virus que ocasionan una enfermedad benigna y es excepcional
que produzca una enfermedad severa. Pero, por otro lado, los adenovirus, coxsackievirus, echovirus,
orthomyxovirus (incluyendo virus de la influenza A y B), paramyxovirus (incluyendo varios virus
parainfluenza), virus sincitial respiratorio, y enterovirus, que causan una enfermedad leve en
adultos, tienen la potencialidad de ocasionar una infeccin severa del tracto respiratorio inferior en
lactantes.
Neumona
La neumona es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar, generalmente de origen
infeccioso, que a veces puede comprometer la pleura. Es causada principalmente por infecciones
virales o bacterianas.
La neumona adquirida en la comunidad es comn y es una infeccin potencialmente fatal. La

mayora de los nios con neumona presentan un cuadro clnico caracterizado por tos, fiebre,
taquipnea, tiraje y compromiso variable del estado general. La fiebre no es un criterio eficiente
58
para diagnosticar neumona; muchas otras enfermedades peditricas se acompaan de fiebre. Por
otro lado, algunos pacientes con neumona no presentan fiebre, especialmente los severamente
enfermos y los desnutridos.
El mtodo tradicional para el diagnstico clnico de la neumona se basa en el reconocimiento

de signos clnicos apreciablesmediante la auscultacin, especialmente crpitos localizados, en un
nio con tos; puede haber ruidos respiratorios disminuidos, matidez o submatidez en los procesos
lobares, adems de los signos de consolidacin clsicos como frmito vocal aumentado y soplo
tubrico. Sin embargo, estudios de las ltimas dcadas que comparan los signos de la auscultacin
con los resultados de radiografas, llevan a concluir que la taquipnea constituye el mejor signo
diagnstico de neumona, ya que muchas veces las alteraciones auscultatorias no estn presentes,
especialmente en los lactantes.
Son mltiples los agentes etiolgicos y difciles de aislar. Factores como edad, momento epidmico,
vacunas previas y severidad del cuadro clnico, pueden orientar en relacin con la etiologa.
Etiologa de la neumona adquirida en comunidad:
En menos del 10% de los nios hospitalizados por neumona, es posible aislar el germen en sangre,
el porcentaje aumenta si se cultiva empiema. Los virus son la causa ms frecuente de neumona
adquirida en comunidad, en los nios menores de 2 aos; en los menores de 6 meses, causan el
40%, y entre los 6 meses y 2 aos, el 30% de todos los casos. La etiologa bacteriana aumenta con la
edad: 25% en menores de 6 meses y 40% en menores de 5 aos. La infeccin mixta o coinfeccin
de virus y bacterias es aproximadamente del 23% en los menores de 2 aos; el dao ciliar que
producen los virus predispone a la invasin y diseminacin bacterianas. Se resumen los agentes
causales en el cuadro siguiente:
59
Tabla 3. Etiologa de la neumona segn la edad
ETIOLOGA SEGN LA EDAD [3]
Recin Nacido 3 semanas a 3 meses 4 meses a 4 aos Mayores 5 aos
Bacterias: Bacterias:
Bacterias:
l Streptococcus Beta l S. pneumoniae Bacterias:
l S. pneumoniae
l Hemoltico del grupo B l C. trachomatis l M. pneumoniae
l H. influenzae no tipables
l Escherichia coli l Bordetella pertussis l S. pneumoniae
l H. influenzae tipo b
l Listeria monocytogenes l S. aureus l C. pneumoniae
l M. pneumoniae
l S. aureus l L. monocytogenes
Virus:
(son los principales
agentes causales)
Virus: Virus: l VSR
Virus:
l Sincitial Respiratorio l VSR l Parainfluenza
l Influenza A y B
l Citomegalovirus l Parainfluenza l Influenza A y B
l Adenovirus
l Rhinovirus
l Metapneumovirus (<2 a.)
La transmisin depende del agente causal; las producidas por virus son altamente contagiosas
por contacto y por transmisin area. Las bacterias que causan la neumona atpica tambin son
muy contagiosas. La neumona bacteriana clsica ocurre por microaspiracin de la va area, su
contagio depende ms de factores del husped que de la cuanta del inculo. La neumona tiene
implicaciones muy importantes en nuestras estadsticas, porque es la primera causa de muerte en
nios menores de cinco aos por fuera del periodo neonatal.
l Laringotraqueitis o crup
El crup es la causa ms frecuente de obstruccin aguda de la va area superior en la infancia. Se

caracteriza por la presencia de tos perruna o metlica en grado variable, disfona, estridor y dificultad
respiratoria. La incidencia estimada es de 3-6% en nios menores de seis aos. El trastorno de base
es un edema subgltico que provoca disfona y compromiso de la va area superior.
La laringotraqueitis es causada por virus como el parainfluenzae tipo I (75%), 2 y 3, VSR, virus
influenza A y B y adenovirus. Poco frecuente es la etiologa bacteriana, sin embargo el Mycoplasma
pneumoniae es responsable del 3% de los casos. La sintomatologa es ms severa en el crup
causado por el virus influenza. El crup espasmdico se presenta con la misma sintomatologa, se
desconoce su etiologa. Se relaciona con hiperreactividad bronquial e infeccin viral; tiene carcter
recidivante e incidencia familiar.
60
El crup se presenta principalmente en nios de tres meses a tres aos, con un pico en el segundo
ao y en poca de lluvias y fro, y predomina en varones 2:1. La infeccin se trasmite por contacto
persona a persona o por secreciones infectadas. La infeccin comienza en nasofaringe y se disemina
a epitelio de laringe y trquea, donde puede detenerse o continuar su descenso por el rbol
respiratorio. Ocasiona inflamacin difusa, eritema y edema de las paredes de la trquea y afecta la
motilidad de las cuerdas vocales. El estrechamiento de la laringe origina la dificultad respiratoria y el
estridor. La inflamacin y paresia de las cuerdas vocales provoca la disfona. El edema de la mucosa
y submucosa de la regin subgltica de la va area, asociado a aumento en cantidad y viscosidad
de las secreciones, provoca la disminucin de la luz traqueal, lo que lleva a insuficiencia respiratoria
e hipoxemia.
l Bronquiolitis
La bronquiolitis es un problema de primera magnitud en todo el mundo, tanto por su elevada

incidencia estacional, como por el importante consumo de recursos que genera. Constituye la
primera causa de ingreso hospitalario por problemas respiratorios en los nios menores de un ao
de edad y con una incidencia en aumento en todos los pases del mundo. Cada ao, alrededor del
10% de los lactantes tienen bronquiolitis. El pico se produce entre los 2 y 6 meses de edad. Entre
el 2 y 5% de los casos en nios menores de 12 meses requiere hospitalizacin y entre el 50 y el
70% de los nios con bronquiolitis, tendrn episodios de sibilancias recurrentes en los meses o
aos posteriores. La morbimortalidad aumenta en nios con antecedente de prematuridad, muy
pequeos o con factores de riesgo.
La bronquiolitis es una enfermedad viral estacional, caracterizada por fiebre, secrecin nasal y tos
sibilante. A la auscultacin se encuentran estertores crepitantes inspiratorios finos y/o sibilancias
espiratorias. El Virus Sincitial Respiratorio (VSR) es responsable de cerca del 80% de los casos. Otros
agentes causantes incluyen metapneumovirus humano, rinovirus, adenovirus (comnmente
seguido de secuelas serias como bronquiolitis obliterante), virus de influenza, parainfluenza y
enterovirus. El diagnstico del VSR es importante para prevenir infeccin cruzada en el hospital y
para informacin epidemiolgica, pero el conocimiento del virus causal no modifica el manejo.
La evidencia ha demostrado que el diagnstico de bronquiolitis se basa en los datos obtenidos de la

historia clnica y el examen fsico, es un diagnstico eminentemente clnico. El trmino bronquiolitis
hace referencia al primer episodio broncoobstructivo, en nios menores de dos aos, de una
enfermedad caracterizada por signos de infeccin de las vas respiratorias superiores (resfriado) 2
a 3 das previos, seguidos por la aparicin de sibilancias, respiracin sibilante o crepitantes finos
inspiratorios de tono sibilante. Se caracteriza por inflamacin aguda, edema y necrosis de las clulas
epiteliales de las vas areas inferiores, aumento de la produccin de moco y broncoespasmo. Las
sibilancias pueden estar presentes, pero no son prerrequisito para el diagnstico. Puede existir
fiebre asociada, no todos los lactantes la presentan, sin embargo, es raro encontrar temperaturas
por encima de 39C y quiz en estos lactantes es importante pensar en otra causa. Los casos severos
61
se presentan con cianosis. Los lactantes pequeos, particularmente los que tienen antecedente de
prematuridad, presentan un episodio de apnea como primera manifestacin de la bronquiolitis.
Rara vez se observa un lactante txico (somnoliento, letrgico, irritable, plido, moteado y
taquicrdico), si presenta uno de estos signos debe buscarse otro diagnstico.
l Asma
El asma es la enfermedad crnica ms comn en la infancia y la adolescencia. Existen diferentes

definiciones de asma. AIEPI adopta la definicin de GINA (Global Strategy for Asthma Management
and Prevention) [4], que define el asma como inflamacin crnica de las vas areas en la que
desempean un papel destacado determinadas clulas y mediadores celulares. La inflamacin
crnica causa un aumento asociado en la hiperreactividad de la va area que conduce a episodios
recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente durante la noche o la
madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin
al flujo areo a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento.
El asma puede ser diagnosticada a partir de sntomas y signos caractersticos como falta de aire,
sibilancias, tos y presin torcica; generalmente episdicos, con empeoramiento nocturno o de
madrugada y que pueden ser producidos por desencadenantes como las infecciones virales, el
ejercicio, animales, tabaco y ambiente hmedo, entre otros.
El diagnstico del asma en nios es ms difcil que en adultos, porque las sibilancias episdicas y la
tos son sntomas muy comunes, especialmente en nios menores tres aos, y bajo el diagnstico
de asma se engloban enfermedades con clnica similar pero con etiopatogenia y tratamientos
diferentes. La historia familiar de atopia es el factor de riesgo ms importante en nios. La presencia
de dermatitis atpica en el nio mayor de tres aos aumenta el riesgo de desarrollar asma a los siete
a diez aos de edad. Existe tambin una asociacin entre rinitis y asma, siendo muy importantes
cuando estn concomitantes, porque usualmente se orientan todos los esfuerzos a tratar el asma
sin tratar la rinitis, lo que impide un buen control del asma.
62
2.1 CMO EVALUAR A UN NIO CON TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR?
Grfica 5. Evaluacin del nio con tos o dificultad respiratoria
En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del

nio, verificar si hay signos generales de peligro y luego preguntar:
TIENE EL NIO TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR?
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA,
PREGUNTAR OBSERVAR Y ESCUCHAR
l Contar las respiraciones

l Cunto tiempo hace?
en un minuto.
l Si hay sibilancias:
l Observar si hay tiraje subcostal.
- Es el primer episodio?
l Observar si presenta
saturacin de oxigeno baja.
- Es recurrente? El nio tiene que
estar tranquilo
l Escuchar y auscultar
- Tiene cuadro gripal previo?
si hay estridor.
- Ha presentado apneas? l Auscultar si hay sibilancias.
- Fue prematuro?
l Determinar si est somnoliento.
l Verificar si hay incapacidad

para beber o hablar.
Determine en el cuadro de clasificacin el color correspondiente al nio

con tos o dificultad para respirar mediante los cuadros de
clasificacin y contine con la evaluacin integral del nio.
En todos los nios pregunte:
yy Tiene el nio tos o dificultad para respirar?

La dificultad para respirar es cualquier patrn anormal de respiracin. Las madres la
describen de distintas maneras, tal vez digan que la respiracin es rpida, ruidosa,
entrecortada o cansada.

Si el cuidador contesta que NO, observe para ver si usted cree que el nio tiene tos o
dificultad para respirar. Si no tiene tos ni dificultad para respirar, pase a la siguiente
63
pregunta sobre el prximo sntoma principal: diarrea. No siga evaluando al nio para ver si
hay signos relacionados con la tos o dificultad para respirar.

Si el nio tiene tos o dificultad para respirar, hgale la pregunta siguiente:
yy Cunto tiempo hace?

El nio que ha tenido tos o dificultad para respirar por ms de 21 das tiene tos crnica.
Puede tratarse de un signo de tuberculosis, asma, tos ferina u otro problema, debe investigar
cuidadosamente y asegurar el abordaje adecuado.
CONTAR las respiraciones en un minuto

La frecuencia respiratoria es el nmero de veces que respira el nio en un minuto. El nio
debe estar tranquilo para observar y escuchar la respiracin. Si el nio est asustado, lloroso
o enojado, no se podr obtener un recuento preciso de las respiraciones. La frecuencia
respiratoria normal es ms alta en nios menores de dos meses y de dos a 11 meses de edad
que en nios de 12 meses a cinco aos de edad. El cuadro siguiente muestra los lmites de
frecuencia respiratoria que definen cuando es rpida:
Tabla 4. Patrones de frecuencia respiratoria
SI EL NIO TIENE: EL NIO TIENE RESPIRACIN RPIDA SI USTED CUENTA:
Menos de 2 meses 60 respiraciones o ms por minuto
2 a 11 meses 50 respiraciones o ms por minuto
12 meses a 5 aos: 40 respiraciones o ms por minuto.
La frecuencia respiratoria est influenciada por la temperatura y otras condiciones, pero lo ms

importante para obtener un recuento confiable es tomarla con el nio tranquilo.
11 OBSERVAR si hay tiraje subcostal

Existen mltiples definiciones de retracciones o tiraje, incluyendo retraccin supraesternal,
retracciones intercostales, retraccin xifoidea y retraccin subcostal. La retraccin
64
supraesternal y xifoidea se presenta en los nios severamente enfermos con obstruccin de

la va area superior (laringotraqueitis) o compromiso respiratorio severo. Por el contrario, la
retraccin intercostal es muy sutil y ocurre en muchos nios, an en aquellos con obstruccin
nasal e infecciones leves del aparato respiratorio superior. La retraccin o el tiraje subcostal
indican uso de msculos abdominales y el diafragma en un nio con dificultad respiratoria,
es por esto que es el ms confiable para identificar la necesidad de manejo hospitalario.
El tiraje subcostal se identifica en los nios que requieren hospitalizacin con un rango de
sensibilidad y especificidad alrededor de 70%. El tiraje subcostal debe ser bien definido y
estar presente todo el tiempo, se observa que cuando el nio INSPIRA; la parte inferior de la
pared torcica se contrae, porque realiza un esfuerzo mayor para respirar.
Espira Inspira
11 OBSERVAR Y DETERMINAR SI presenta saturacin de oxgeno baja

La oximetra de pulso se ha convertido en el quinto signo vital en pediatra. Su importancia
radica en que da en forma rpida y confiable el estado de oxigenacin del paciente. Tiene
algunas limitantes y es que requiere de un ritmo de perfusin para un buen funcionamiento,
no registra adecuadamente cuando las extremidades del paciente estn fras, no es confiable
ante la presencia de carboxi o metahemoglobina y no aporta datos si el nio presenta
choque o hipoperfusin.
Se recomienda medir la saturacin de oxgeno en todo menor con tos o dificultad para
respirar, una oximetra baja implica que el nio debe hospitalizarse o remitirse para
hospitalizar y requiere inicio de oxigeno suplementario.
65
Tabla 5. Saturacin de oxgeno
SE CONSIDERA OXIMETRA
SI EL NIO VIVE A UNA ALTURA DE:
BAJA SI SE ENCUENTRA:
0 - 1500 msnm Menor o igual a 94%
1501 2000 msnm Menor o igual a 92%
22 ESCUCHAR Y AUSCULTAR si hay estridor

El estridor es un ruido spero que produce el nio al INSPIRAR. El estridor se produce por la
obstruccin de la va area superior por inflamacin de la laringe, la trquea o la epiglotis
o por la presencia de un cuerpo extrao. La inflamacin interfiere con el ingreso de aire a
los pulmones y puede ser potencialmente mortal cuando la inflamacin es tan severa que
obstruye la va area superior del nio. Un nio que presenta estridor cuando est en reposo
tiene una obstruccin grave.
Los nios con estridor en reposo pueden tener o no respiracin rpida o tiraje subcostal.
La causa ms comn de estridor es la laringotraqueitis o crup viral, y en lactantes menores
estridor larngeo congnito. La epiglotitis es rara. Siempre que haya historia de estridor sbito
o de atragantamiento o atoro, sospeche primero de un cuerpo extrao.
A fin de observar, escuchar y auscultar si hay estridor, fjese cuando el nio INSPIRA. Luego
escuche si hay estridor. Si la obstruccin de la va area superior no es muy grave, slo
presentar estridor cuando llora o tose. Si la obstruccin de la va area superior es severa, el
estridor se escucha en reposo y a distancia, sin necesidad de auscultar al nio.
22 ESCUCHAR Y AUSCULTAR si hay sibilancias

La sibilancia es un suave ruido que se escucha cuando el nio est ESPIRANDO. Escuche o
ausculte el trax en busca de sibilancias y observe si la espiracin es dificultosa. La sibilancia
es causada por un estrechamiento y obstruccin al paso del aire en los pulmones. Exhalar
toma ms tiempo del normal y requiere esfuerzo.
66
En los lactantes y nios por debajo de los dos aos, el primer episodio de sibilancias puede
ocurrir durante el periodo de lluvias y la bronquiolitis es usualmente la causa. En nios
mayores y nios con episodios recurrentes de sibilancias, el asma es la causa ms importante.
Otras causas de sibilancias son menos comunes pero quiz an causen morbilidad
significativa; por ejemplo, otras infecciones respiratorias como la neumona viral o por
Mycoplasma pueden asociarse a sibilancias.
En el nio con sibilancias, PREGUNTAR:
yy Es el primer episodio? Es recurrente?

Las posibles causas y el plan de manejo son diferentes dependiendo de lo recurrente del
cuadro clnico. Un nio con episodios recurrentes de sibilancias podra podr tener asma, y
requiereerir no solo un adecuado manejo de la crisis, sino tratamiento a largo plazo y controles
ambulatorios adecuados. Este enfoque de manejo ser muy diferente al tratamiento de un
primer episodio sibilante en un lactante con bronquiolitis.
yy Tiene cuadro gripal previo?

La presencia de un cuadro gripal precediendo el episodio sibilante en un lactante menor
de 2 aos, ayuda a sospechar bronquiolitis como posibilidad diagnstica. Investigue si ha
presentado cuadro gripal en los tres das previos al inicio de las sibilancias.
yy Ha presentado apneas?
Apnea se denomina a cualquier pausa respiratoria mayor de 20 segundos o una pausa ms
corta asociada a cianosis, palidez, hipotona o bradicardia. La apnea es una forma frecuente
de presentacin de la bronquiolitis en lactantes pequeos y obliga a hospitalizar, pero
tambin la tos quintosa de la tosferina puede desencadenar apneas.
yy Fue prematuro el nio?

La prematuridad es un factor de riesgo para padecer un proceso respiratorio ms severo. Por
esta razn, si el nio es menor de seis meses de edad, tiene antecedente de prematuridad y
actualmente tiene bronquiolitis, tiene un riesgo mayor de complicaciones y muerte; por esto
la necesidad de manejo hospitalario.
OBSERVAR Y DETERMINAR:
yy Est somnoliento, confuso o agitado?

La hipoxemia altera el estado de conciencia y son signos de gravedad en el nio con
sibilancia la presencia de agitacin, confusin o hipoxemia.
67
yy Tiene incapacidad para beber o hablar?
El nio con dificultad respiratoria o hipoxemia grave presenta como signo de severidad
incapacidad para beber o hablar; la dificultad respiratoria no le permite realizar estas
funciones.
2.2 CLASIFICAR UN NIO CON TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR
Clasificar significa tomar una decisin sobre la gravedad de la enfermedad. Para cada uno de los
sntomas principales del nio, seleccionar una categora de riesgo o clasificacin de la enfermedad,
la cual corresponde a la gravedad de la enfermedad. Las clasificaciones no son diagnsticos precisos
de las enfermedades, sino categoras de riesgo que se emplean en la determinacin de la accin o
el tratamiento apropiado.
Cada cuadro de clasificacin en los Cuadros de Procedimientos enumera signos clnicos de

enfermedades y sus clasificaciones. Los cuadros se dividen en 3 columnas denominadas: signos,
clasificar como y tratamiento. En su mayora los cuadros comprenden tres o ms hileras de color
rojo, amarillo o verde, que indican la gravedad de la enfermedad.
Grfica 6. Ejemplo de clasificacin por colores
Inicie

aqu
SIGNOS CLASIFICAR COMO TRATAMIENTO
xxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx Xxxxxxxx
xxxxxxxxxxx
xxxxxxx
Xxxxxxxx Xxxxxx
Xxxxxxxx
Xxxxxxxx
xxxxxxxxx Xxxxxx
Xxxxxxxx
Para comenzar a utilizar los cuadros, debe iniciar por la columna de Signos (o la primera), en su
parte superior y leer de arriba hacia abajo la columna para determinar si el nio presenta o no
el signo. Cuando llegue a un signo que presente el nio, detngase y clasifique segn esa hilera.
(En el ejemplo de arriba, se encuentra un signo de la segunda fila o amarilla). De esta forma usted
68
siempre asignar la clasificacin ms grave. Recuerde siempre iniciar por la hilera roja, o la primera,
si no presenta ningn signo de la hilera o hileras rojas, pase a la hilera amarilla y observe si presenta
alguno de estos signos, sino presenta ninguno, siga hacia abajo hasta llegar a la hilera verde.
En cada cuadro de clasificacin solo puede elegirse una categora de riesgo, porque un nio no
puede tener simultneamente para un mismo problema un alto y bajo riesgo. Siempre se elegir la
clasificacin ms grave. Al finalizar toda la evaluacin del nio, tendr diferentes clasificaciones para
cada problema de salud detectado, eso es integralidad.
Para clasificar al nio con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR, primero evale si presenta
sibilancias o estridor, si presenta algn ruido anormal clasifique la severidad de la OBSTRUCCIN
DE LA VA AREA. Si no presenta ni estridor ni sibilancias, no utilice este cuadro de clasificacin y
siga con el siguiente cuadro de clasificar la TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR, para evaluar la
posibilidad de una neumona y la gravedad de sta. En la clasificacin del nio con tos o dificultad
para respirar, solo puede existir UNA clasificacin posible, que orienta al plan de manejo ideal del
nio.
Si el nio tiene estridor o sibilancias CLASIFIQUE LA OBSTRUCCIN DE LA VA AREA:

Hay seis posibles maneras para clasificar al nio con sibilancias o estridor
l CRUP GRAVE
l BRONQUIOLITIS GRAVE
l SIBILANCIA GRAVE O SIBILANCIA RECURRENTE GRAVE
l CRUP
l BRONQUIOLITIS
l SIBILANCIA O SIBILANCIA RECURRENTE
69
Tabla 6. Clasificacin del nio con sibilancias o estridor
Hospitalizar o Referir
Estridor agudo y uno de los siguientes: URGENTEMENTE siguiendo
las normas de estabilizacin
l Somnoliento, confuso o agitado. y transporte REFIERA
l Tirajesubcostal y/o supraclavicular.
CRUP GRAVE
l Saturacin de oxgeno al aire ambiente baja. l Administrar oxgeno.
l Edad menor de 3 meses. l Administrar Dexametasona.
l Nebulizacin con adrenalina.
Menor de 2 aos de edad con un primer

episodio sibilante, precedido de cuadro gripal
hace 2 o 3 das y uno de los siguientes:
Hospitalizar o referir
URGENTEMENTE segn las
l Tirajesubcostal.
normas de estabilizacin
l Respiracin rpida.
y transporte REFIERA
l Apneas.
l Saturacin de oxgeno al aire ambiente baja.

BRONQUIOLITIS l Administrar oxgeno.
l Edad menor de 3 meses.
GRAVE l Si tolera la va oral, aumentar
l Edad menor de 6 meses y
ingesta de lquidos y leche materna.
antecedente de prematuridad.
l Sndrome de Down o enfermedades
congnitas con compromiso
cardiovascular o pulmonar.
Sibilancias en el mayor de 2 aos o sibilancias Hospitalizar o referir

recurrentes a cualquier edad o sin criterios URGENTEMENTE siguiendo
para clasificarse como BRONQUIOLITIS las normas de estabilizacin
GRAVE Y uno de los siguientes: y transporte REFIERA
l Incapaz de hablar o de beber. l Administrar oxgeno.

l Somnoliento, confuso o agitado. l Administrar un B2 agonista cada
SIBILANCIA GRAVE
l Tiraje subcostal o respiracin rpida que no 20 minutos por 3 veces.
O SIBILANCIA
mejora con tratamiento en sala ERA. l Si es sibilancia recurrente,
RECURRENTE GRAVE
l Saturacin de oxgeno al ingreso 84% . administrar la primera dosis
l Saturacin de oxgeno al aire ambiente baja de corticoesteroide.
que no mejora con tratamiento en sala ERA.
l Apneas.
Estridor agudo y:
l Administrar una dosis de
l Sin alteracin de conciencia.
Dexametasona.
l No tiene tiraje subcostal ni supraclavicular.
l Clasificar la severidad del CRUP y
l Saturacin de oxgeno al aire CRUP
continuar manejo y observacin en
ambiente normal.
el servicio segn la clasificacin.
l Mayor de 3 meses de edad.
70
Menor de 2 aos de edad con un

primer episodio sibilante precedido
de cuadro gripal hace 2 o 3 das y: l Aseo nasal con suero fisiolgico
cada 3 a 4 horas.
l No tiene tiraje subcostal. l Aumentar ingesta de lquidos
l No tiene respiracin rpida. y leche materna.
l Sin apneas. l Ensear al cuidador a cuidar
BRONQUIOLITIS
l Saturacin de 02 al aire ambiente normal. el nio en casa.
l Mayor de 3 meses de edad. l Ensear al cuidador los signos de
l Sin antecedente de prematuridad. alarma para regresar de inmediato.
l Prematuro mayor de 6 meses de edad. l Consulta de seguimiento
l Ausencia de sndrome de Down y otras 2 das despus.
enfermedades congnitascardiovasculares
y/o pulmonares.
l Iniciar tratamiento en sala ERA

Sibilancias en el mayor de 2 aos o sibilancias
con esquema de B2 agonista.
recurrentes a cualquier edad o sibilancias y sin
l Si es sibilancia recurrente
criterios para clasificarse en las anteriores y:
SIBILANCIA O administrar la primera dosis
SIBILANCIA de un corticoesteroide.
l Puede hablar y beber.
RECURRENTE l Volver a clasificar segn esquema
l Sin alteracin de conciencia.
de tratamiento del nio con
l Saturacin de oxgeno al ingreso>84%.
SIBILANCIAS o CRISIS DE ASMA.
En el nio con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR que NO presenta estridor o sibilancias y no
cumple con los criterios para clasificarse en el cuadro anterior, clasifique la TOS O DIFICULTAD
PARA RESPIRAR segn el cuadro siguiente. Si ya tiene una clasificacin en el cuadro de
OBSTRUCCIN DE LA VA AREA, no requiere seguir clasificando la tos, solo debe tener UNA
clasificacin para este problema.
Hay tres posibles maneras para clasificar a un nio con tos o dificultad para respirar:
l NEUMONA GRAVE
l NEUMONA
l TOS O RESFRIADO
71
Tabla 7. Clasificacin del nio con tos o dificultad para respirar
Hospitalizar o Referir URGENTEMENTE siguiendo las

normas de estabilizacin y transporte REFIERA
Uno de los siguientes
signos: l Administrar oxgeno.
l Cualquier signo l Realice una radiografa AP de trax (si hay disponibilidad de
general de peligro. NEUMONA reporte en las siguientes 6 horas).
l Tiraje subcostal. GRAVE l Administrar la primera dosis de un antibitico apropiado, si la
l Apneas. radiografa evidencia neumona o derrame.
l Saturacin de 02 al l Administrar la primera dosis de un antibitico apropiado, si no
aire ambiente baja. hay disponibilidad de radiografa.
l Tratar la fiebre.
l Si hay neumona severa que requiere UCI, descarte VIH.
l Realice una radiografa AP de trax (si hay disponibilidad de

reporte en las siguientes 6 horas).
l Administrar la primera dosis de un antibitico apropiado, si la
radiografa evidencia neumona o derrame.
l Administrar la primera dosis de un antibitico apropiado si no
hay disponibilidad de radiografa.
l Tratar la fiebre.
l Aliviar los sntomas (obstruccin nasal y tos) con aseo nasal y
l Respiracin rpida. NEUMONA
bebidas endulzadas.
l Ensear al cuidador cuidar el nio en casa.
l Ensear al cuidador los signos de alarma para volver de
inmediato.
l Hacer consulta de seguimiento 2 das despus.
l Ensear medidas preventivas especficas.
l Si hay neumona a repeticin (ms de 2 al ao), siga
recomendacin de protocolo de VIH.
l Tratar la fiebre.
l Aliviar los sntomas (obstruccin nasal y tos) con aseo nasal y
bebidas endulzadas.
l Ensear a al cuidador a cuidar el nio en casa.
l Tos y ninguno de los TOS O
l Ensear a al cuidador los signos de alarma para regresar de
signos anteriores. RESFRIADO
inmediato.
l Si no mejora, consulta de seguimiento 5 das despus.
l Si hace ms de 21 das que el nio tiene tos, evalelo segn el
cuadro de clasificacin de Tuberculosis.
72
A continuacin se describen cada una de las clasificaciones anteriores:
CRUP GRAVE o LARINGOTRAQUEITIS GRAVE
Un nio con estridor agudo que ingresa con alguno de los siguientes signos de gravedad
de la columna roja se clasifica como CRUP GRAVE. Hospitalice o refiera urgentemente para
observar y monitorear un mnimo de 24 horas, debe iniciarse oxgeno de inmediato, aplicar
una dosis de Dexametasona y realizar una micronebulizacin con adrenalina, para asegurar
la estabilidad hasta su ingreso en el servicio de referencia.
BRONQUIOLITIS GRAVE
El nio clasificado como BRONQUIOLITIS GRAVE tiene un riesgo alto de complicaciones

y requiere manejo hospitalario, son pacientes cuyo cuadro clnico puede empeorar en el
transcurso de horas y requerir manejo en UCI, por lo tanto inicie oxgeno y hospitalice o
refiera URGENTEMENTE a un nivel de mayor complejidad. Muchos son los tratamientos
utilizados en el manejo de la bronquiolitis; actualmente todos los protocolos de medicina
basados en evidencia demuestran que el tratamiento es muy diferente al del nio con asma
y no se debe manejar como una crisis broncoobstructiva.
SIBILANCIA GRAVE O SIBILANCIA RECURRENTE GRAVE
Un nio con sibilancias que no cumple criterios para clasificarse como bronquiolitis grave
y consulta con signos de dificultad respiratoria severa o no respondi al tratamiento en
sala ERA, se clasifica como SIBILANCIA GRAVE O SIBILANCIA RECURRENTE GRAVE.
Hospitalice o refiera de inmediato con oxgeno y administracin de B2 agonista cada 20
minutos. Adems, si tiene historia previa de sibilancias, iniciar corticoesteroide.
CRUP O LARINGOTRAQUEITIS
El nio que presenta estridor agudo sin los signos de alarma de la columna roja, se clasifica
como CRUP. Recuerde descartar siempre el cuerpo extrao como diagnstico diferencial.
Esta clasificacin no incluye a los pacientes con estridor crnico, los cuales deben ser
estudiados de forma diferente para descartar una patologa a nivel de la va area alta como
malacia, quistes, estrecheces, etctera. Trate al nio clasificado como CRUP con una dosis
de Dexametasona y clasifique la severidad de la obstruccin para definir si se trata en casa,
requiere observacin en el servicio o u necesita hospitalizacin.
73
BRONQUIOLITIS
Un lactante menor de 2 aos, con un primer episodio sibilante precedido de un cuadro

gripal hace 2 a 3 das y que al ingreso no tiene ningn signo de riesgo de bronquiolitis grave
se clasifica como BRONQUIOLITIS. El nio con BRONQUIOLITIS requiere un tratamiento
diferente al nio con sibilancias de otra causa. Mantenga limpia la nariz de secreciones,
aumente ingesta de lquidos y lactancia materna, y ensee a al cuidador los signos de alarma
para regresar de inmediato. Si no empeora, requiere una consulta de seguimiento dos das
despus. Explique a al cuidador el curso de la enfermedad, la no necesidad de medicamentos
y cmo cuidar al nio en el hogar.
SIBILANCIA O SIBILANCIA RECURRENTE
Un nio con sibilancias, que no tiene signos de gravedad y no cumple los criterios para
clasificarse en las anteriores, se clasifica como SIBILANCIA O SIBILANCIA RECURRENTE.
Las sibilancias pueden tener mltiples etiologas, pasando por componente alrgico como
el asma; reactivo, infeccioso como el Mycoplasma; etctera. Trate al nio con sibilancias en
sala ERA, con esquema broncodilatador adecuado y esteroide, si el proceso es recurrente.
Clasifique de nuevo para definir la conducta a seguir. Recuerde que la presencia de sibilancias,
disminuye en forma importante la posibilidad de etiologa bacteriana, salvo que se trate de
un cuadro de tipo broncoobstructivo asociado o desencadenado por una neumona.
NEUMONA GRAVE
Un nio con tos o dificultad para respirar y con cualquier signo general de peligro: o tiraje
subcostal,o saturacin baja de oxgeno o presencia de apneas, se clasifica como NEUMONA
GRAVE. Si se dispone de radiografa de trax, se debe realizar una imagen AP para confirmar
la presencia de una neumona y as iniciar racionalmente un antibitico. Si no es posible
obtener en las siguientes 6 horas la imagen o lectura de la radiografa, debe considerar la
posibilidad de proceso bacteriano por la clnica e iniciar un antibitico adecuado. Hospitalice
o refiera urgentemente despus de administrar la primera dosis de un antibitico, inicie
oxgeno y mantngalo durante el traslado. Recuerde que la hipoxemia es responsable de
la mayora de las muertes de los nios con neumona. Si el nio adems tiene fiebre trtela
como se explica ms adelante.
NEUMONA
Un nio con tos o dificultad para respirar, que no cumple criterios para clasificarse en las
anteriores, se clasifica como NEUMONA. Se recomienda realizar una radiografa simple del
trax en proyeccin anteroposterior, en la evaluacin inicial de menores de 5 aos de edad
con neumona, para definir el uso de un antibitico emprico. Si no es posible la realizacin
74
de la radiografa, inicie un antibitico adecuado. Ensee a al cuidador cmo cuidar al nio

en casa, cmo suministrar el antibitico y los signos de alarma para regresar de inmediato.
Indquele cundo volver a consulta de seguimiento y trate la fiebre, si la tiene. Ensee
medidas preventivas. Si ha tenido ms de 2 episodios de neumona en un ao, estudie como
se explica en el protocolo de VIH.
TOS O RESFRIADO
El nio con tos y sin ningn otro signo para clasificar en las anteriores, se catalogaclasifica
como TOS O RESFRIADO. El nio no necesita antibiticos para su tratamiento; el antibitico
no aliviar los sntomas ni servir para prevenir que el cuadro clnico empeore y aparezca una
neumona. Pero al cuidador lleva a su hijo al servicio de salud porque est preocupada por
la enfermedad del nio. Recomindele cuidados en el hogar; ensele a aliviar los sntomas
como la tos con bebidas endulzadas, lquidos frecuentes y el aseo de la nariz para aliviar la
congestin nasal. Ensee los signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud
y medidas preventivas especficas.
Un nio resfriado usualmente mejora en una a dos semanas. Pero un nio con tos
persistente por ms de 21 das puede tener tuberculosis, asma, tos ferina, rinitis, sinusitis u
otro problema. Evale al nio con ms de 21 das de tos segn el cuadro de evaluacin y
clasificacin TUBERCULOSIS que se encuentra en el captulo correspondiente.
Trate adems la fiebre y el malestar del nio con TOS O RESFRIADO, explique a al cuidador
que aumente la ingesta de lquidos, que contine alimentndolo y que vuelva a consulta de
seguimiento si no hay mejora en cinco das.
75
EJERCICIO
En este ejercicio usted practicar cmo registrar

los signos relacionados con la tos o la dificultad
para respirar y cmo clasificar la enfermedad.
Lea los casos siguientes, escriba los signos en la
historia clnica y clasifique la enfermedad.
CASO ANDREA
Andrea es una nia de 5 meses de edad, viven

en Medelln y es trada por al cuidador a consulta
por un cuadro de 3 das de evolucin de rinorrea y fiebre baja, con tos que ha empeorado
en el da de hoy. Refiere al cuidador que estando en la casa present un episodio de tos
muy largo y al final dej de respirar y la vio completamente morada, por lo que la trae de
inmediato. En el camino comenz a respirar normal nuevamente y ahora se ve bien, pero
Catalina, al cuidador, se encuentra muy angustiada. Andrea naci por parto normal a trmino
y no se ha enfermado antes. El hermano de 15 aos est actualmente con gripa y mucha tos.
En el examen fsico, Andrea pes 6 kg, FC: 122 x, FR 40 x, Saturacin al ingreso 94% y T: 36.5
C. Andrea est despierta, est recibiendo seno y ha vomitado 3 veces hoy, con los episodios
de tos, refiere al cuidador. No ha convulsionado, esta alerta y rosada. Al observar el trax
el mdico cont 40 respiraciones por minuto, no se observa tiraje ni retracciones y Andrea
est tranquila. A la auscultacin los ruidos respiratorios son normales en ambos campos
pulmonares. Durante el examen no presenta episodios de tos.
Utilice la informacin y clasifique a Andrea.
76
FECHA: _____________MES: _________ AO: _________ HORA: _________ N HISTORIA CLNICA:________________________

INSTITUCIN: __________________________________________________CONSULTA EXTERNA: _______ URGENCIAS: _____
MUNICIPIO: ___________________________________________________ CONSULTA INICIAL: _______ CONTROL: _______
NOMBRE: _____________________________________________________ EDAD: AOS______ MESES_____ SEXO (F) (M)
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
TEMPERATURA: _____ C. FC:______/min. FR: ______/min. TALLA: _____cm. PESO: _____Kg. PC:_____ cm. IMC: __________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? SI _____ NO _____ CRUP GRAVE
Desde hace _________ das. Respiracin por minuto ___________ Respiracin rpida BRONQUIOLITIS GRAVE
Primer episodio de sibilancias: SI____ NO____ Tiraje subcostal SaO2 <92% (90% altura > 2.500 msnm) SIBILANCIA RECURRENTE (GRAVE)
Sibilancias recurrentes: SI____ NO ____ Tiraje supraclavicular _____________________________ CRUP
Cuadro gripal ltimos 3 das SI____ NO ____ Estridor ______ Sibilancias ______________________ BRONQUIOLITIS
Antecedente prematuridad: SI ____ NO ____ Apnea ________Incapacidad para hablar o beber ____ SIBILANCIA (RECURRENTE)
OBSERVACIONES: _______________________
______________________________________ NEUMONA GRAVE
______________________________________ Somnoliento ______ Confuso _______ Agitado ______ NEUMONA
TOS O RESFRIADO
77
CASO CAMILA
Camila tiene 20 meses y es trada por su madre al hospital, en Bogot, porque est con
mucha tos y al cuidador no la observa bien. A las
preguntas del mdico sobre la enfermedad de
Camila, al cuidador comenta que comenz con
tos el da de ayer, inicialmente leve como una
gripa, pero ahora en la noche ha empeorado y
cuando tose, le suena el pecho y la siente como
apretada.
Camila es una nia sana, asiste a la guardera

desde los 6 meses y ha presentado varas gripas
pero ninguna ha requerido hospitalizacin,
siempre se maneja con suero en la nariz
y remedios caseros. Fue prematura de 34
semanas y estuvo hospitalizada por 3 semanas,
sali sin oxgeno y desde entonces no ha presentado ningn problema.
El mdico examina a Camila, se observa incomoda, con episodios frecuentes de tos de

perro durante la consulta y cuando llora est disfnica. El mdico le pide a al cuidador que
levante la camisa para observar el trax y cuenta 36 respiraciones por minuto, tiene tiraje
supraesternal, una saturacin de 94% y FC 133 x. Se escucha estridor a distancia solo con el
llanto, y a la auscultacin presenta sibilancias de fin de espiracin y con el llanto y el esfuerzo
se ausculta estridor inspiratorio.
Utilice la informacin suministrada y diligencie la historia clnica de Camila.
78
FECHA: _____________MES: _________ AO: _________ HORA: _________ N HISTORIA CLNICA:________________________

INSTITUCIN: __________________________________________________CONSULTA EXTERNA: _______ URGENCIAS: _____
MUNICIPIO: ___________________________________________________ CONSULTA INICIAL: _______ CONTROL: _______
NOMBRE: _____________________________________________________ EDAD: AOS______ MESES_____ SEXO (F) (M)
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
TEMPERATURA: _____ C. FC:______/min. FR: ______/min. TALLA: _____cm. PESO: _____Kg. PC:_____ cm. IMC: __________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Cuadro gripal ltimos 3 das SI____ NO ____ Estridor ______ Sibilancias ______________________ BRONQUIOLITIS
Antecedente prematuridad: SI ____ NO ____ Apnea ________Incapacidad para hablar o beber ____ SIBILANCIA (RECURRENTE)
OBSERVACIONES: _______________________
______________________________________ NEUMONA GRAVE
______________________________________ Somnoliento ______ Confuso _______ Agitado ______ NEUMONA
TOS O RESFRIADO
79
EJERCICIO CON VDEO
Su facilitador realizar unos ejercicios con vdeo,

utilice su cuadro de procedimientos para clasificar
a los nios.
80
3. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO CON DIARREA
Se estima que ms de un milln y medio de nios menores de cinco aos mueren por diarrea
cada ao. Ocho de cada diez de estas muertes ocurren en los primeros dos aos de vida. Los nios
menores de tres aos en los pases en desarrollo presentan en promedio tres episodios de diarrea
cada ao.
La mayora de las muertes que ocurren por diarrea son producidas por deshidratacin. La
deshidratacin producida por diarrea de cualquier etiologa, se puede tratar en forma segura y
efectiva en ms de 90% de los casos mediante la rehidratacin oral, utilizando una solucin de sales
y glucosa. La glucosa y una mezcla de varias sales conocidas como sales de rehidratacin oral (SRO),
se disuelven en agua para formar la solucin de suero oral. Esta solucin se absorbe en el intestino
delgado an en casos de diarrea abundante, reemplazando as el agua y los electrolitos que se
pierden por las heces. Para prevenir la deshidratacin en el hogar se puede utilizar la solucin de
SRO y otros lquidos adecuados.
La diarrea con sangre (disentera) y la diarrea persistente con desnutricin son tambin causas
importantes de muerte. Los episodios repetidos de diarrea contribuyen a la desnutricin, son causa
importante de talla baja en los primeros aos de vida y producen mayor mortalidad en los nios
desnutridos. Si se contina la alimentacin durante la enfermedad, pueden disminuirse los efectos
adversos de la diarrea en el estado nutricional de los nios.
Despus de 20 aos de investigacin, se ha desarrollado una solucin de SRO mejorada. Esta

solucin, llamada de baja osmolaridad, reduce en 33% la necesidad de lquidos intravenosos
suplementarios despus de la rehidratacin inicial, comparada con la solucin de SRO-90 utilizada
durante los ltimos 30 aos. La nueva solucin de SRO-75 tambin reduce la incidencia de vmito
en 30% y del volumen fecal en 20%. Esta nueva solucin de SRO-75 de baja osmolaridad, es ahora
la nueva frmula recomendada oficialmente por la OMS y UNICEF. La mezcla de sales para disolver
en un litro de agua es:
Tabla 8. Mezcla de sales para solucin SRO 75
Gramos Gramos/litro
Cloruro de sodio 2.6 Sodio 75
Glucosa anhidra 13.5 Cloro 65
Cloruro de potasio 1.5 Glucosa anhidra 75
Citrato de sodio dihidratado 2.9 Potasio 20
Osmoralidad total 10
81
El otro avance importante en el tratamiento de la enfermedad diarrica ha sido demostrar que la

administracin de un suplemento de Zinc durante los episodios de diarrea aguda disminuye su
duracin y gravedad, y adems previene nuevos episodios de diarrea durante los dos a tres meses
siguientes.
La deficiencia de Zinc es frecuente entre los nios de los pases en vas de desarrollo. Se ha
demostrado que el Zinc juega un papel crtico en las metaloenzimas, poliribosomas, membrana
celular y funcin celular, de tal manera que resulta clave para el crecimiento celular y la funcin del
sistema inmune.
Las bases del tratamiento integral de los nios con diarrea incluyen:
l La evaluacin correcta del paciente.

l La terapia de rehidratacin oral.
l La hidratacin intravenosa en los casos de deshidratacin grave.
l Continuar la alimentacin durante la enfermedad.
l El empleo de antibiticos solo cuando estn indicados (disentera, clera e infecciones
extraintestinales bacterianas).
l La administracin de suplementos de zinc a todos los nios con diarrea.
l Recomendaciones sobre el tratamiento correcto en el hogar.
l Recomendaciones sobre las prcticas de alimentacin y de higiene para la prevencin de
la diarrea.
Definicin de diarrea:
Se define epidemiolgicamente a la diarrea como la eliminacin de tres o ms deposiciones

inusualmente lquidas o blandas en un periodo de 24 horas. Lo ms importante es la consistencia
de las heces, ms que el nmero de deposiciones. Las evacuaciones frecuentes de heces
formadas no constituyen diarrea. Los bebs alimentados exclusivamente con leche materna
tienen con ms frecuencia deposiciones lquidas o muy blandas, esto tampoco es diarrea. Las
madres generalmente saben cundo sus hijos tienen diarrea. Es ms prctico definir diarrea como
el cambio de consistencia de las deposiciones, comparado con lo que al cuidador considera
normal, ms lquidas, por ejemplo.
Tipos clnicos de enfermedades diarricas:
l Diarrea aguda acuosa que dura de varias horas a varios das. El principal peligro es la deshidra-
tacin. Tambin ocurre prdida de peso, si no se contina la alimentacin en forma adecuada.
82
l Diarrea aguda con sangre tambin llamada disentera: el principal peligro es el dao de la
mucosa intestinal, la sepsis y la desnutricin.
l Diarrea persistente que dura catorce das o ms. El principal peligro es la desnutricin,
sepsis y las infecciones extraintestinales severas, tambin puede ocurrir la deshidratacin.
l Diarrea en nios con desnutricin severa (marasmo o kwashiorkor): los principales peligros
son las infecciones sistmicas severas, deshidratacin, falla cardiaca y la deficiencia de
vitaminas y minerales. Este tipo de diarrea es la que genera ms mortalidad.
El tratamiento de cada tipo de diarrea debe estar orientado a prevenir o tratar los principales
peligros que cada uno presenta.
Deshidratacin:
Durante la diarrea hay una prdida aumentada de agua y electrolitos: sodio, cloro, potasio y
bicarbonato en las deposiciones lquidas. El agua y los electrolitos se pierden tambin a travs
del vmito, que con frecuencia acompaa a la diarrea. La deshidratacin ocurre cuando estas
prdidas no son reemplazadas adecuadamente y se desarrolla el dficit de agua y electrolitos.
En los estadios iniciales de la deshidratacin, no hay signos o sntomas. Estos van apareciendo
cuando la deshidratacin progresa e incluyen sed, inquietud o irritabilidad, disminucin de la
turgencia de la piel (signo del pliegue) y ojos hundidos.
Si se presenta deshidratacin severa, sus efectos se vuelven ms pronunciados y el paciente puede
desarrollar evidencia de choque hipovolmico, incluyendo: alteracin de la conciencia, oliguria,
extremidades fras, pulso rpido y dbil (el pulso radial puede ser indetectable), presin baja o
indetectable y cianosis perifrica. Si la rehidratacin no se inicia rpidamente, ocurre la muerte.
Asociacin entre diarrea y desnutricin
Durante la diarrea disminuye la ingesta de alimentos, disminuye la absorcin de nutrientes y

aumentan los requerimientos nutricionales, lo que en forma combinada produce prdida de
peso y estancamiento en el crecimiento: el estado nutricional del nio se deteriora y cualquier
grado de desnutricin preexistente puede empeorar, adems la diarrea es ms frecuente en
nios desnutridos. A su vez, la desnutricin contribuye a que la diarrea pueda ser ms severa y
prolongada. Este crculo vicioso de DIARREA-DESNUTRICIN-DIARREA puede ser roto si:
Se da una dieta nutritiva, apropiada para la edad, cuando el nio est bien.
83
Se contina dando alimentos ricos en nutrientes durante y despus de la diarrea.

Cuando se siguen estos pasos, se puede prevenir la desnutricin y se reduce en forma importante
el riesgo de muerte por un futuro episodio de diarrea.
Etiologa de las enfermedades diarricas
El estudio de la etiologa de las enfermedades diarricas es importante para conocer la situacin

epidemiolgica en un pas o en una regin, en algunos casos, de difcil manejo. Sin embargo estos
estudios son complejos y costosos, y no estn al alcance de la mayor parte de los laboratorios
clnicos. Aun contando con las tcnicas de laboratorio ms complejas no es posible conocer la
causa de la diarrea en 20 a 40% de los casos.
En la prctica clnica, la mayora de las veces no es necesario conocer la etiologa para establecer un
tratamiento adecuado, ya que las bases del tratamiento pueden aplicarse en todos los nios con
diarrea, independientemente de la etiologa.
Se ha demostrado que mientras ms bajos son los niveles de saneamiento e higiene personal de
una poblacin, mayor es la importancia relativa de las bacterias en la etiologa de la diarrea, en
comparacin con los virus. An ms, los agentes bacterianos tienden a mostrar un notable aumento
durante los meses clidos del ao en las zonas donde los cambios estacionales son marcados. En
contraste, los rotavirus y otros virus generalmente manifiestan su incidencia mayor en la estacin
ms fra del ao.
84
El siguiente cuadro muestra los principales agentes causantes de diarrea aguda en lactantes y
nios:
Tabla 9. Agentes causantes de diarrea aguda en lactantes y nios
AGENTE VIRUS INCIDENCIA COMENTARIOS
Es responsable de 15 a 25% de los epi-

sodios de diarrea en los nios de 6 a 24
meses que consultan, y cerca del 50%
de los nios hospitalizados por diarrea, Causa diarrea lquida, vmito y fiebre baja. Puede va-
pero nicamente del 5 a 10% de los ca- riar entre asintomtico a diarrea con deshidratacin
Rotavirus
sos en este grupo de edad en la comu- que puede llevar a la muerte. Hay 5 serotipos de ro-
nidad. Distribucin mundial. Se trasmite tavirus epidemiolgicamente importantes.
por va fecal-oral y posiblemente por
gotas a travs del aire. Mayor incidencia
en las temporadas fras y secas.
BACTERIAS
La E. coli causa ms de la cuarta parte

de todas las diarreas en los pases en Se reconocen 5 grupos de E. coli: entero-toxignica,
E. coli desarrollo. La trasmisin usualmente de adherencia localizada, de adherencia difusa, en-
ocurre por alimentos y agua contami- tero-invasiva y entero-hemorrgica.
nados.
Es la mayor causa de diarrea aguda

E coli (ETCE) acuosa en los nios y adultos en los pa- Es la causa ms comn de la diarrea de los viajeros.
enterotoxignico ses en desarrollo, especialmente duran- La diarrea es autolimitada.
te las estaciones calientes y hmedas.
Puede llegar a producir hasta el 30% de

E coli (ECAL) Usualmente autolimitada, pero puede ser grave o
las diarreas agudas del lactante en algu-
con adherencia causar diarrea persistente, especialmente en los me-
nas reas urbanas. Muchas son adquiri-
localizada nores de 6 meses alimentados con frmula lctea
das en el hospital.
Est ampliamente diseminada y parece

E coli-ECAD con
causar un pequeo nmero de diarreas
adherencia difusa
en los lactantes.
85
Es poco frecuente en los pases en de-

Los antibiticos contra la Shigella son probable-
E coli (ECEI) sarrollo. Causa brotes en nios y adultos
mente efectivos, pero la eficacia no se ha compro-
Enteroinvasiva por contaminacin de alimentos y sus
bado en estudios controlados.
sntomas son similares a la shigelosis.
Se caracteriza por un comienzo agudo de clicos,

E coli (ECEH) Se encuentra en Europa y Amrica, don- fiebre baja o ausente y diarrea lquida que rpida-
Enterohemorrgica de los brotes son causados por comer mente se vuelve sanguinolenta. El serotipo ms co-
carne mal cocida. mn asociado con el sndrome urmico hemoltico
es 0157-H7.
Se subdivide en 4 serogrupos, el flexneri ms comn

en pases en desarrollo; sonnei ms comn en pa-
Es causa de 10 a 15% de las diarreas ses desarrollados; dysenteriae tipo 1, causa epide-
agudas en los nios menores de 5 aos mias de enfermedad grave con alta mortalidad; y
y es la causa ms comn de diarrea con boydii la menos comn.
sangre en muchos pases. El contagio se
Shigella
produce por contacto persona-persona La infeccin puede causar fiebre y diarrea acuosa o
o trasmitida por agua o alimentos con- disentera, clicos y tenesmo, con deposiciones es-
taminados. La mayor incidencia es en casas y frecuentes, con gran cantidad de leucocitos.
las estaciones calientes. La resistencia a los antibiticos es frecuente. La shi-
gelosis es muy grave en nios desnutridos y en los
no amamantados.
Causa 5 a 15% de las diarreas en lac-

tantes en el mundo, pero tambin
se encuentra en sanos por lo que se
desconoce la verdadera incidencia. La La diarrea puede ser acuosa pero en un tercio de los
Campylobacter mayora de los nios adquieren inmu- casos despus de uno a dos das aparecen heces di-
jejuni nidad durante el primer ao de vida: se sentricas. El vmito no es comn y la fiebre usual-
encuentra comnmente en las heces mente es baja.
de nios mayores sanos. Se disemina
a travs de la ingesta de pollos y otros
animales.
El clera es endmico en frica, Asia

y Amrica Latina, donde ocurren epi-
demias anualmente, en las estaciones El 01 tiene 2 biotipos (Tor y clsico) y 2 serotipos
Vibrio cholerae calientes y hmedas. Afecta con ms (Ogawa e Inawa) que no tienen importancia para el
01 y 0139 frecuencia nios de 2 a 9 aos y mu- tratamiento: han aparecido en muchos pases cepas
chos son graves. La transmisin ocurre de 01 resistentes a tetraciclinas.
principalmente por agua y alimentos
contaminados.
86
Hay ms de 2000 serotipos, de los cuales 6 a 10 son

los causantes de la mayora de las gastroenteritis por
Causa de 1 a 5% de los casos de gas- salmonella. Causa diarrea aguda acuosa, con nau-
troenteritis en los pases ms desarro- seas, dolor abdominal y fiebre, pero tambin diarrea
Salmonella
llados. La infeccin usualmente resulta con sangre. Los antibiticos pueden prolongar el
(no tifoidea)
de la ingestin de productos de origen estado de portador. Actualmente hay cepas resis-
animal contaminados. tentes en todo el mundo a Ampicilina, Cloranfenicol
y Trimetoprim sulfametoxazol. Se encuentra con fre-
cuencia asociada a casos de diarrea persistente.
PROTOZOARIOS
Tiene distribucin mundial, la prevalen-

Puede producir diarrea aguda o persistente, algunas
cia de la infeccin entre los nios pe-
veces malabsorcin con esteatorrea, dolor abdomi-
Giardia duodenalis queos alcanza 100% en algunas reas.
nal y sensacin de saciedad. Sin embargo, la gran
Los nios entre 1 a 5 aos son los ms
mayora de las infecciones son asintomticas.
infectados.
Al menos 90% de las infecciones son asintomticas,

causadas por cepas de E hystoltica no patgenas
Distribucin mundial y prevalencia que no deberan ser tratadas. Es causa poco frecuen-
Entamoeba muy variable. La incidencia aumenta te de disentera en nios. El diagnstico de enferme-
hystoltica con la edad y es mayor en los hombres dad invasiva requiere la identificacin de trofozoitos
adultos. hematfagos en las heces o en las lceras del colon.
Puede producir desde diarrea persistente moderada
hasta disentera fulminante o absceso heptico.
Se caracteriza por diarrea aguda acuosa. En des-

En los pases en desarrollo puede ser nutridos o inmunocomprometidos ocurre diarrea
Cryptosporidium causante del 5 a 15% de las diarreas de persistente, especialmente en aquellos con SIDA. En
los nios; se trasmite por va fecal-oral. personas inmunocompetentes la diarrea es autoli-
mitada.
87
3.1 CMO EVALUAR A UN NIO CON DIARREA?
Cuando se evala a un nio con diarrea se tiene en cuenta la clasificacin de la diarrea con
respecto al tiempo de evolucin y la presencia o no de sangre; pero desde el punto de vista
clnico, la principal evaluacin del nio est encaminada a determinar su estado de hidratacin.
La determinacin del estado de hidratacin debe ser la principal pauta de manejo en todo nio
con enfermedad diarrica. AIEPI ha desarrollado un esquema de evaluacin basado solo en cuatro
signos de deshidratacin, de fcil aplicacin clnica, a partir de los cuales se clasifica al nio.
Grfica 7. Evaluacin del nio con diarrea.
En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del nio,

verificar si hay signos generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad
para respirar y luego preguntar: TIENE EL NIO DIARREA?
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA OBSERVAR Y DETERMINAR:

PREGUNTAR: Estado general del nio: Est alerta,
Cunto tiempo hace? intranquilo o irritable; letrgico o

Hay sangre en las heces? inconsciente?
Tiene vmito? Los ojos estn normales o hundidos.
Cuntos vmitos ha tenido en Cuando se le ofrece agua o solucin de
las ltimas 4 horas? SRO para beber, la toma normalmente

Cuntas deposiciones en o la rechaza; la toma con avidez o es
las ltimas 24 horas? incapaz de beber?
Cuntas en las ltimas 4 horas? La turgencia cutnea: Se recupera el
Qu alimentos ha recibido pliegue cutneo de inmediato, lenta-

el nio? mente o muy lentamente (ms de 2
Qu lquidos ha recibido? segundos).
Ha recibido medicamentos?
Clasificar la enfermedad del nio mediante los cuadros de clasificacin codificados por
colores para el nio con diarrea y contine con la evaluacin integral del nio.
88
En TODOS los nios pregunte sobre la diarrea:

PREGUNTAR:
yy Tiene el nio diarrea?

Refirase a la diarrea con palabras que al cuidador entienda. Si al cuidador responde que NO,
pregntele sobre el prximo sntoma principal: Fiebre. No necesita seguir evaluando otros
signos relacionados con la diarrea.
Si el cuidador responde que S, o si ya haba explicado que la diarrea era el motivo de consulta,
escriba su respuesta. Luego evale al nio para ver si hay signos de deshidratacin, diarrea
persistente o disentera.
PREGUNTAR:
yy Desde hace cunto tiempo?

La diarrea que dura 14 das o ms es diarrea persistente. D tiempo a al cuidador para que
conteste la pregunta.
yy Hay sangre en las heces?

Pregunte a al cuidador si ha visto sangre en las heces en las ltimas 48 horas. Sangre en
heces es sangre visible y no sangre oculta en un reporte de laboratorio.
yy Tiene vmito? Cuntas veces ha vomitado en las ltimas 4 horas?

Es usual que los nios tengan diarrea acompaada de vmito, a veces el vmito es muy
frecuente y hace difcil el proceso de hidratacin. Si el nio ha vomitado ms de cuatro veces
en cuatro horas, se considera vmito persistente.
yy Cuntas deposiciones ha presentado en las ltimas 24 horas? Cuntas en las

ltimas 4 horas?

Tambin es importante conocer la magnitud de la diarrea. Si un nio ha tenido ms de diez
deposiciones en veinticuatro horas o ms de cuatro en cuatro horas, se considera que tiene
diarrea de alto gasto.
89
yy Est recibiendo la alimentacin? Se ha hecho un cambio de la alimentacin

durante la enfermedad?
Es importante conocer si el nio est recibiendo la alimentacin en forma adecuada o si

tiene muy poco apetito, pero recibe alimentos o lquidos. Algunos nios estn tan enfermos
que no reciben ningn alimento o lquido, pueden tener dolor o distensin abdominal, lo
que tambin dificulta la alimentacin.
yy Le ha dado suero oral o algn otro lquido?
Debe interrogarse sobre los lquidos que el nio est recibiendo. Muchas veces al cuidador
est haciendo ya un manejo correcto de la enfermedad y es importante reconocerlo. Otras
veces puede estar administrando lquidos que no son adecuados, los cuales se deben
desaconsejar.
yy Le ha dado algn medicamento?
Es importante conocer si el nio viene recibiendo algn medicamento. Algunos deben

desaconsejarse, la gran mayora no son formulados por un profesional.
Luego verifique si hay signos de deshidratacin.
OBSERVAR Y EXPLORAR para investigar los signos siguientes:
11 El estado general del nio. Est anormalmente somnoliento? Est inquieto o

irritable?

Cuando verific los signos generales de peligro, observ si el nio estaba anormalmente
somnoliento. Si el nio est letrgico o inconsciente, presenta un signo general de peligro
Utilcelo para clasificar el estado de hidratacin.

Un nio presenta el signo de inquieto o irritable si est en este estado todo el tiempo o cada
vez que lo tocan o mueven. Si est tranquilo cuando est tomando el pecho pero vuelve
a estar inquieto o irritable cuando deja de mamar, presenta el signo intranquilo o irritable.
Muchos nios se molestan por el slo hecho de estar en el servicio de salud. Por lo comn es
posible consolar y calmar, en cuyo caso el signo no est presente.
90
11 Si los ojos estn hundidos

Los ojos hundidos son un signo de deshidratacin. A veces
no es fcil percibir si los ojos estn hundidos o no. Lo que es
imperceptible para el mdico quiz sea claramente perceptible
para al cuidador. Se pregunta a al cuidador si nota algo distinto
en los ojos. En un nio gravemente desnutrido, los ojos
siempre pueden parecer hundidos, incluso si el nio no est
deshidratado. A pesar de ser este signo menos confiable en el nio con marasmo, utilcelo
para la clasificacin.
Cuando se ofrece agua o SRO, el nio toma normalmente, lo rechaza, lo toma

vidamente o no puede beber?

Se solicita a al cuidador que ofrezca al nio lquido en una taza o cuchara. Se observa cmo
bebe. El nio no puede beber si no es capaz de llevar lquido a la boca y tragarlo. Un nio
bebe mal si est demasiado dbil y necesita ayuda para hacerlo. Slo puede tragar cuando se
le pone lquido en la boca. El nio posee el signo bebe vidamente con sed, si es evidente
que desea beber. Se observa si el nio intenta alcanzar la taza y la cuchara cuando se le
ofrece lquido. Cuando se le retira el agua, se observa que se enoja porque quiere beber ms.
Si el nio toma un sorbo solo porque se le incita a hacerlo y no quiere ms, no presenta el
signo bebe vidamente, con sed.
11 El signo del pliegue: La piel plegada vuelve de inmediato, lentamente o muy

lentamente?
Se solicita a al cuidador que coloque al nio en la camilla acostado boca arriba con los brazos
a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas. Se localiza la regin
del abdomen entre el ombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutneo, se utilizan los
pulpejos de los dedos pulgar e ndice: no se emplea la punta de los dedos porque causar
dolor. Se coloca la mano de modo que, cuando se pliegue la piel, se forme un pliegue
longitudinal en relacin con el cuerpo del nio y no transversal. Se levantan firmemente
todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Se pliega la piel durante un segundo,
luego se suelta y se evala si la piel retorna:
l Normal: eso quiere decir inmediatamente, no se observa pliegue.
l Lentamente: el pliegue es visible por menos de dos segundos.
l Muy lentamente: el pliegue es visible por dos segundos o ms. En un nio con marasmo
la piel puede volver a su lugar lentamente incluso cuando no est deshidratado. En un

nio con sobrepeso o edema, la piel puede volver a su lugar inmediatamente an si est
deshidratado. Si bien el pliegue cutneo es menos claro en estos nios, utilcelo para
clasificar la deshidratacin.
91
Hay algunos errores comunes que se deben evitar:
l Plegar la piel muy cerca de la lnea media o muy lateral

l Plegar la piel en sentido horizontal
l No plegar una cantidad suficiente de piel
l Liberar la piel con los dedos cerrados
11 Observe si el llenado capilar es lento

El llenado capilar lento (>dos segundos) es un signo temprano de choque hipovolmico,
pero un signo tardo de deshidratacin. Utilice este signo cuando un nio desnutrido tenga
el signo de pliegue que desaparece muy lentamente y usted tenga dudas sobre la presencia
de deshidratacin grave.
92
EJERCICIO
1. Observe las fotografas 1 y 2. Lea la explicacin

correspondiente a cada una.
Fotografa 1: los ojos de este nio estn hundidos.
Fotografa 2: cuando se pliega la piel, sta vuelve a

su lugar muy lentamente.
93
Fotografa 1: Fotografa 2:
Fotografas: Observe los ojos de estos nios. Estn hundidos?
Observe el pliegue. Vuelve la piel a su lugar lentamente o muy lentamente?
94
3.2 CMO CLASIFICAR AL NIO CON DIARREA?
La diarrea se puede clasificar segn:

l El estado de hidratacin.
l El tiempo de duracin de la diarrea.
l La presencia de sangre en las heces.
3.2.1 CLASIFICAR EL ESTADO DE HIDRATACIN EN TODO NIO QUE CONSULTA POR

DIARREA
Hay cuatro clasificaciones posibles para el estado de hidratacin del nio con diarrea:
l DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE
l DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN
l DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN
l DIARREA SIN DESHIDRATACIN
Tabla 10. Clasificacin del estado hidratacin en nios con diarrea
l Si tiene otra clasificacin grave:

Dos de los siguientes signos:
Hospitalizar o referir URGENTEMENTE
l Letrgico o inconsciente.
segn las normas de estabilizacin y
l Ojos hundidos.
transporte REFIERA
l No puede beber o bebe con DIARREA CON
dificultad. DESHIDRATACIN GRAVE
l Si el nio no tiene otra clasificacin grave:
l El pliegue cutneo se recupera
Hidratar como se describe en el PLAN C.
muy lentamente (2 segundos).
l Si tiene otra clasificacin grave

Dos de los siguientes signos: transporte REFIERA
l Intranquilo o irritable. l Hidratar como se describe en el PLAN B
l Ojos hundidos. DIARREA CON con SRO.

l Bebe vidamente con sed. ALGN GRADO DE l Suplementacin teraputica con zinc.
l El pliegue cutneo se recupera DESHIDRATACIN l Continuar la lactancia materna.

lentamente (<2 segundos). l Ensear a al cuidador los signos de alarma
para regresar de inmediato.
l Consulta de control 2 das despus si la
diarrea contina.
95
l Si tiene otra clasificacin grave

segn las normas de referencia.
l Dar SRO y alimentos en la institucin, PLAN
A SUPERVISADO.
Uno de los siguientes signos: l Suplementacin teraputica con zinc.
l Diarrea de alto gasto. l Reevaluar mientras administra PLAN A, si
l Vmito persistente. persiste alto gasto o vomito o no recibe los
DIARREA CON
l Rechazo a la va oral. lquidos hospitalizar o remitir para
ALTO RIESGO DE
tratamiento.
DESHIDRATACIN
l Continuar la lactancia materna.
l Ensear a al cuidador los signos de alarma
l Consulta de control 2 das despus si la
diarrea contina.
Dar lquidos y alimentos para tratar la diarrea

en casa PLAN A.
Suplementacin teraputica con zinc.
No hay suficientes signos
Ensear a al cuidador los signos de alarma
para clasificarse en ninguna DIARREA SIN
para volver de inmediato.
de las anteriores. DESHIDRATACIN
Consulta de control 2 das despus si la diarrea
continua.
Ensear medidas preventivas especficas.
DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE
Clasifique la deshidratacin como DESHIDRATACIN GRAVE si el nio tiene dos de los signos
de la hilera roja. El tratamiento que se prefiere para los nios con DESHIDRATACIN GRAVE es la
rehidratacin rpida por va intravenosa, siguiendo el PLAN C. Cuando sea posible se ingresar al
nio en un hospital. Este nio tiene un dficit hdrico mayor del 10% del peso corporal, es decir,
ms de 100 ml/kg en menores de dos aos. Ms adelante aprender todo sobre el PLAN C. Pero
si el nio tiene otra clasificacin grave diferente a la de DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE,
hospitalcelo o refiralo urgentemente y no demore su referencia por hidratar completamente, siga
todas las recomendaciones de referencia y transporte REFIERA.
DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN
Si el nio no se clasifica en la hilera roja y presenta dos de los signos de la hilera amarilla, se clasifica
como DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN. El nio tiene un dficit de lquido entre
el 5 y el 10% del peso corporal, es decir de 50 a 100 ml/kg, con un promedio de 75 ml/kg y deben
recibir un tratamiento de rehidratacin oral con suero de baja osmolaridad en un establecimiento
de salud, siguiendo el PLAN B, segn se describe ms adelante. En estos casos tambin se debe
administrar suplemento de zinc como se describir.
96
DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN
Si el nio no tiene signos suficientes para clasificarlo con algn grado de deshidratacin, pero
tiene vmito persistente, diarrea de alto gasto, o segn refiere al cuidador el nio no quiere recibir
ningn lquido ni alimento, se clasifica como DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN. En
este caso es preferible observarlo unas horas en la institucin e iniciar el Plan A SUPERVISADO. Se
observar la tolerancia a la va oral, el vmito y el gasto fecal. Si el nio se recupera, recibe lquidos
y alimentos y el gasto fecal no es alto, se puede enviar a la casa con instrucciones. Si contina con
vmito persistente o diarrea de alto gasto, es preferible hospitalizarlo o remitirlo.
DIARREA SIN DESHIDRATACIN
Los nios que no tuvieron criterios para clasificarse como DIARREA CON DESHIDRATACIN
GRAVE, O DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN O DIARREA CON ALTO RIESGO DE
DESHIDRATACIN, se clasifican como DIARREA SIN DESHIDRATACIN.
El nio tiene un dficit de lquidos menor al 5%, es decir menos de 50 ml/kg en menores de dos
aos y necesita seguir el PLAN A para ser tratado en el hogar. El PLAN A incluye cinco reglas:
l Primera regla: dar ms lquido de lo habitual para prevenir la deshidratacin, incluyendo

suero de rehidratacin de baja osmolaridad.
l Segunda regla: Seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin.
l Tercera regla: Administrar suplemento de zinc al nio, todos los das durante 10 a 14 das.
l Cuarta regla: Ensear a al cuidador los signos de alarma para consultar de inmediato.
l Quinta regla: Ensear medidas preventivas.
3.2.2 CLASIFICAR AL NIO CON DIARREA PERSISTENTE
Es la diarrea con o sin sangre, de comienzo agudo, que se prolonga por 14 das o ms, se acompaa
generalmente de prdida de peso y a menudo de infecciones extraintestinales graves. Muchos
nios que tienen diarrea persistente estn desnutridos antes de que comience la diarrea. La diarrea
persistente casi nunca ocurre en los lactantes amamantados exclusivamente. Se deben examinar
cuidadosamente los antecedentes para confirmar que se trata de diarrea y no de heces blandas o
pastosas repetidas varias veces al da, lo que es normal en los lactantes amamantados.
Clasifique al nio con DIARREA PERSISTENTE as:
l DIARREA PERSISTENTE GRAVE
l DIARREA PERSISTENTE
97
Tabla 11. Clasificacin del nio con diarrea persistente
l Hospitalizar o referir siguiendo las normas de

Uno de los siguientes signos: estabilizacin y transporte REFIERA
DIARREA
l Tratar la deshidratacin antes de enviar al hospital a
PERSISTENTE
l Se encuentra deshidratado. menos que tenga otra clasificacin grave.
GRAVE
l Edad menor de 6 meses. l Administrar dosis adicional de vitamina A.
l Descartar VIH segn protocolo.
l Ensear a al cuidador cmo alimentar al nio con

DIARREA PERSISTENTE.
l Suplementacin teraputica con Zinc.
Todos los siguientes signos: l Administrar una dosis adicional de vitamina A.
DIARREA l Administrar suplemento de vitaminas y minerales.
l No tiene deshidratacin. PERSISTENTE l Ensear a al cuidador los signos de alarma para
l Edad mayor de 6 meses. regresar de inmediato.
l Consulta de seguimiento 2 das despus.
l Ensear medidas preventivas.
l Descartar VIH, segn protocolo.
DIARREA PERSISTENTE GRAVE
Un nio que presenta un cuadro de diarrea que se prolonga por 14 das o ms y tiene cualquiera
de las clasificaciones de deshidratacin o una edad menor a seis meses, se clasifica como DIARREA
PERSISTENTE GRAVE. El objetivo del tratamiento del nio es recuperar el estado nutricional y la
funcin intestinal normal; esto consiste en dar lquidos apropiados para manejar la deshidratacin,
alimentacin nutritiva que no empeore la diarrea, suplementos vitamnicos y minerales, incluyendo
el zinc por 14 das. El manejo hospitalario se debe realizar hasta que la enfermedad se estabilice,
disminuya la diarrea, se corrijan los signos de deshidratacin y se logre ingesta de alimentos y
lquidos orales, para mantener la adecuada hidratacin y frenar el desplome nutricional.
DIARREA PERSISTENTE
El nio con DIARREA PERSISTENTE tiene un cuadro de diarrea que se prolonga por 14 das o ms,
se encuentra hidratado y tiene una edad de seis meses o mayor. Estos nios pueden manejarse en
casa haciendo un seguimiento cuidadoso para comprobar que estn mejorando. El tratamiento se
basa en prevenir la deshidratacin, dar alimentacin nutritiva, administrar suplementos vitamnicos
y minerales complementarios, incluyendo Zzinc y vitamina A adicional, vigilando la respuesta al
tratamiento.
98
3.2.3 CLASIFICAR AL NIO CON DIARREA CON SANGRE EN LAS HECES
Hay una sola clasificacin para el nio con diarrea con sangre en las heces: DISENTERA
Tabla 12. Clasificacin del nio con diarrea con sangre
l Administrar un antibitico apropiado.

l Suplementacin teraputica con Zinc.
l Tratar la deshidratacin segn el plan indicado.
l Sangre en las heces. l Hacer consulta de seguimiento 2 das despus.

DISENTERA
l Ensear a al cuidador los signos de alarma
DISENTERA
Clasifique al nio con diarrea y sangre visible en las heces como DISENTERA. Considere positivo
este signo si ha presentado sangre visible en las ltimas 48 horas. No se considera disentera la
sangre oculta en heces u ocasionales hemates en una muestra de laboratorio. Todos los nios con
DISENTERA requieren lquidos (SRO de baja osmolaridad) para tratar y prevenir la deshidratacin
y se deben alimentar de forma adecuada para evitar la desnutricin. Adems deben recibir
tratamiento antibitico adecuado para la Shigella sp. La disentera producida por Shigella sp
usualmente se acompaa de fiebre alta, las deposiciones inicialmente son acuosas pero se vuelven
mucosas, sanguinolentas y pueden tener aspecto purulento.
Otras bacterias como la Salmonella no typhi, o Campylobacter jejuni pueden producir diarreas
acuosas con pintas de sangre y otras como el E. coli entero-hemorrgico pueden producir diarreas
con mucha sangre, casi como una enterorragia.
La amebiasis como causa de diarrea con sangre es muy poco frecuente en los nios, produce
menos de 3% de los episodios.
Considerando que la disentera ocasionada por Shigella sp puede producir complicaciones y que
su curso mejora con el uso de antimicrobianos, la OMS recomienda tratar a todos los nios con
diarrea con sangre, con un antibitico que sea adecuado para Shigella sp.
La evaluacin del nio con disentera debe incluir una adecuada historia clnica y examen fsico con
palpacin abdominal para descartar la posibilidad de una invaginacin intestinal.
Adems del tratamiento antibitico debe recibir suplementacin con zinc y al cuidador debe
comprender los signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud. Se debe hacer
control a los dos das para evaluar la evolucin.
99
EJERCICIO
CASO CAMILO
Camilo tiene 18 meses de edad y lo trae la abuela
a consulta porque hace un mes tiene diarrea. El
mdico le pregunta qu ha pasado con Camilo
desde el inicio de la enfermedad. La abuela
cuenta que inici con diarrea, los primeros 3
das lquidas y luego tenan moco y sangre, el
mdico le formul metronidazol, ampicilina y
antidiarreico, pero persisti con la diarrea. La
sangre dur unos 3 das, estaba en esa fase inicial
con fiebre y desde hace 3 semanas persiste con
deposiciones lquidas, ms o menos entre 7 y 10
por da, pero estaba comiendo bien; en la casa
reciba jugo de guayaba y gelatina todos los das,
se suspendi la leche, se estaba manejando con caldos. Pero hoy consulta porque en
los ltimos dos das ya no quiere comer, hoy est muy enfermo, se ve plido y decado.
El mdico observa a Camilo, tiene FC 140 x, FR 28 x, T 36,2C, Peso 9 kg. No ha

convulsionado, no est vomitando, recibe lquidos, aunque en menor cantidad y est
despierto. Le pregunta a la abuela si ha tenido tos, la abuela refiere que no. Inicia la
evaluacin de la diarrea, y le pregunta: me dice que hace 1 mes tiene diarrea? -S,
doctor- responde la abuela, todos los das desde hace 4 semanas. -Me dijo que tena
sangre en las heces? -s, doctor, la primera semana, en esta ya mejor. Al observar, el
mdico encuentra a Camilo alerta pero muy decado, con aspecto de enfermo; los
ojos estn hundidos; el pliegue cutneo esta lento, menos de 2 segundos; no quiere
recibir lquidos, solo sorbos ocasionales, pero no ha vomitado. El abdomen se observa
distendido, con ruidos intestinales disminuidos, pero es blando y sin dolor. No se palpan
masas. Tiene pulsos adecuados y buen llenado capilar.
No hay antecedentes de importancia, segn refiere la abuela, come poco, pero nunca lo
han hospitalizado.
Escriba los signos de Camilo en la historia clnica y clasifquelo.
100
FECHA: _____________MES: _________ AO: _________ HORA: ________ N HISTORIA CLNICA:________________________

INSTITUCIN: ________________________________________________ CONSULTA EXTERNA: _______ URGENCIAS: ______
MUNICIPIO: __________________________________________________ CONSULTA INICIAL: _______ CONTROL: _______
NOMBRE: ____________________________________________________ EDAD: AOS______ MESES_____ SEXO (F) (M)
NOMBRE DEL ACOMPAANTE: ____________________________________ PARENTESCO: _____________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? SI _____ NO ____ CRUP GRAVE
Cuadro gripal ltimos 3 das SI____ NO ____ Estridor______ Sibilancias ______________________ BRONQUIOLITIS
Antecedente prematuridad: SI ____ NO ____ Apnea _______ Incapacidad para hablar o beber _____ SIBILANCIA (RECURRENTE)
OBSERVACIONES: _______________________ NEUMONA GRAVE
______________________________________ Somnoliento ______ Confuso ______ Agitado _______ NEUMONA
______________________________________ TOS O RESFRIADO
TIENE DIARREA? SI ______ NO _______

Desde hace _________ das. Letrgico o comatoso ____________________________ DESHIDRATACIN GRAVE
Hay sangre en las heces? SI ____ NO ____ Intranquilo o irritable ____________________________ ALGN GRADO DESHIDRATACIN
Tiene vmito? SI ____ NO ____ Ojos hundidos _________________________________ ALTO RIESGO DESHIDRATACIN
# Vmitos en las ltimas 24 h _____________ Bebe mal o no puede beber ______________________ SIN DESHIDRATACIN
# Diarreas en las ltimas 24 h _____________ Bebe vidamente con sed ________________________ DIARREA PERSISTENTE GRAVE
# Diarreas en las ltimas 4 h ______________ Pliegue cutneo: Inmediato___ Lento___ Muy lento ___ DIARREA PERSISTENTE
OBSERVACIONES: ________________________
DISENTERA
_______________________________________
101
CASO HCTOR
Claudia trajo a su hijo Hctor de siete meses

de edad porque est con diarrea y fiebre hace
tres das, inicialmente slo cuatro a cinco
deposiciones lquidas por da. Est comiendo
muy bien y ha recibido remedios caseros que le
recomend su madre. Esta es la consulta inicial
por este problema, Claudia y su familia viven
en Tumaco. Hoy consulta porque anoche Luis
vomit dos veces y desde que se levant, hace
5 horas, lleva diez episodios de vmito y ocho
deposiciones lquidas con moco y sin sangre.
Adems lo observa completamente plido y
decado. En la historia se anotaron los siguientes
datos: Peso 7,5 kg, Talla 68 cm, T: 37.5 C.
El mdico pregunta a al cuidador si Hctor

ha sufrido de alguna enfermedad antes, al
cuidador dice que s, que tiene cuadros de tos todos los meses, que han sido manejados con
inhaladores, pero nunca han requerido hospitalizacin. Cuando el mdico observa a Hctor,
lo encuentra as:
Evale y clasifique a Hctor en la historia clnica.
102

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? SI _____ NO ____ CRUP GRAVE
______________________________________ TOS O RESFRIADO

OBSERVACIONES: ________________________
DISENTERA
_______________________________________
103
EJERCICIO
Ahora podr observar algunos nios con diarrea y definir

si tienen signos de deshidratacin.
104
4. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO CON FIEBRE
La fiebre es uno de los sntomas y signos ms frecuentes de consulta en nios que asisten a los
servicios de urgencias, y es el motivo principal de consulta hasta en un 20 a 30% de las atenciones
ambulatorias. Durante los dos primeros aos de edad, el 60% de los nios consultan alguna vez
por este sntoma. Las enfermedades febriles son un gran desafo para los profesionales de la salud
porque a menudo es difcil identificar la causa. En su gran mayora, la fiebre es causada por una
infeccin viral leve y el nio se recupera rpidamente sin ninguna intervencin. Se estima que el
90% de los cuadros febriles en nios menores de cinco aos son ocasionados por enfermedades
leves, autolimitadas de origen viral. Sin embargo, el problema radica en que la fiebre puede ser
la forma de presentacin inicial de una enfermedad grave como meningitis, sepsis, bacteriemia,
infecciones del tracto urinario, neumonas, enfermedades tropicales, etctera.
Algunos nios con fiebre tendrn sntomas y signos que indican el foco de infeccin, como
el tmpano inflamado en la otitis. En estos casos el nio puede ser tratado adecuadamente. El
problema son los nios que no presentan una causa obvia de la fiebre, despus de un examen
fsico adecuado. Por otro lado, la fiebre tiene implicaciones muy importantes para los padres, la
fiebre en un hijo produce miedo. En trminos cientficos, la fiebre es una respuesta natural para la
infeccin y no es perjudicial en s. La infeccin subyacente es la que tiene el potencial de causar
el dao. Hay algunas bases tericas que sugieren que la fiebre es una respuesta benfica contra
la infeccin, ya que el ascenso moderado de la temperatura facilita los mecanismos de defensa
del organismo. El nio con fiebre debe ser llevado al servicio de salud para detectar la causa de la
fiebre, no para quitarla, como esperan los padres.
Cuando se busca definir la fiebre, se debe tener en cuenta que la temperatura corporal vara segn
el sitio de la medicin y el tipo de termmetro usado, por lo cual no es fcil tener una definicin
estandarizada. La recomendacin actual considera que en la mayora de los casos, los padres
saben cuando su hijo tiene fiebre y aceptan como definicin ideal de fiebre cualquier elevacin
de la temperatura sobre las variaciones corporales normales. Pero como desde el punto de vista
prctico se debe tener un valor puntual, el aceptado por todos los trabajos cientficos para fiebre es
cualquier temperatura corporal sobre 38C, y en los nios menores de cinco aos de edad, debe
ser medido por uno de los siguientes mtodos:
l Termmetro electrnico en axila.
l Termmetro q umico en axila (de mercurio).
l Termmetro infrarrojo timpnico.
A continuacin se describen algunas de las enfermedades que frecuentemente causan fiebre y

deben ser tenidas en cuenta cuando se examina un nio febril. Otras enfermedades que tambin
105
causan fiebre, como los problemas infecciosos respiratorios, gastrointestinales, de odo y de

garganta, no se tratan en este captulo porque son descritos en forma individual en otros captulos.
SEPSIS
Se considera septico al nio con infeccin clnica y alguna evidencia de respuesta inflamatoria
sistmica a la infeccin (taquicardia, taquipnea, hipertermia o hipotermia, leucocitosis o leucopenia,
neutrofilia y aumento de los reactantes de fase aguda en sangre). Si hay manifestacin de
hipoperfusin de rganos (alteracin de conciencia, oliguria, hipoxemia, aumento de cido lctico,
hipotensin o mal llenado capilar) se trata de una sepsis grave. Si avanza el cuadro clnico con mal
llenado capilar e hipotensin que no responde al manejo con lquidos y requiere medicamentos
vasoactivos, se considera un choque sptico.
MANIFESTACIONES CLNICAS DE SEPSIS:
l Apariencia txica (semblante de estar gravemente enfermo).
l Cambios en el estado mental: irritable, letrgico, ansioso, agitado, insensible o comatoso.
l Choque: piel fra, pegajosa, palidez, cianosis, alteracin de conciencia.
l Signos cutneos asociados con anomalas en la coagulacin: petequias, equimosis, sangrado
por sitios de venopuncin.
l Disminucin o ausencia de gasto urinario.
l En la exploracin fsica: mal llenado capilar, pulsos dbiles, hipotensin y signos de otras
enfermedades graves como meningitis, epiglotitis, neumona, celulitis u otras.
MENINGITIS
Es una infeccin grave en el sistema nervioso central que produce inflamacin de las meninges y
alteracin del lquido cefalorraqudeo, edema cerebral y necrosis local de fibras nerviosas y vasos
cerebrales, que afecta principalmente a los nios menores de dos aos de edad. Los signos clsicos
son: fiebre, rigidez de nuca, vomita todo, convulsiones, no puede beber nada o deja de comer, est
anormalmente somnoliento o irritable. En la exploracin fsica busque:
l Rigidez de nuca.
l Erupcin cutnea con petequias o prpura.
106
l Letargia.
l Irritabilidad.
l Abombamiento de la fontanela.
l Signos de presin intracraneal aumentada: pupilas de tamao desigual, postura rgida,

parlisis focal de cualquiera de los miembros o del tronco.
l Respiracin irregular.
Los nios con meningitis bacteriana pueden morir rpidamente o sufrir secuelas graves como
retardo mental, ceguera, sordera o parlisis cerebral, si no se trata rpidamente.
Tabla 13. Etiologa de la meningitis

ETIOLOGA
NIOS DE 1 A 3 MESES NIOS MAYORES DE 3 MESES
l S Agalactie
l E. Coli l Streptococo Pneumoniae
l Listeria Monocytogenes l Neisseria Meningitides
l Haemophilus Influenzae Tipo B l Haemophilus influenza tipo B
l Neisseria Meningitides
l Streptococo Pneumoniae
El principal examen de laboratorio es el estudio del LCR mediante puncin lumbar, el cual es turbio
con pleocitosis. Al inicio los leucocitos pueden estar slo ligeramente elevados con predominio de
linfocitos; los polimorfonucleares aumentan despus de 48 horas de iniciada la clnica. La glucosa
generalmente est disminuida en relacin con la srica (tomada previa a la puncin), mientras que
la concentracin de protena generalmente est elevada. Si hay posibilidad de hacer de inmediato
el examen del lquido cefalorraqudeo, realcelo y si es turbio inicie manejo antibitico de inmediato,
si hay sospecha clnica de meningitis y no es posible realizar estudio de LCR inicie manejo con los
antibiticos recomendados y refiera.
DENGUE
El dengue es una enfermedad viral, de carcter endemoepidmico, trasmitida por mosquitos del
gnero Aedes, principalmente por el Aedes aegypti, constituyendo la arbovirosis ms importante
a nivel mundial, en trminos de morbilidad, mortalidad e impacto econmico. En Colombia el
107
dengue es un problema prioritario en salud pblica, con aumento en la frecuencia de brotes

hemorrgicos y de formas graves de la enfermedad, con circulacin simultnea de los cuatro
serotipos e infestacin por Aedes aegypti de ms del 90% del territorio nacional situado por debajo
de los 2.200 msnm, y con una urbanizacin creciente que pone en riesgo a aproximadamente 25
millones de personas. Los departamentos con mayor transmisin de dengue (60% de los casos
reportados) son: Atlntico, Santander, Norte de Santander, Valle del Cauca, Antioquia, Tolima, Huila,
Casanare y Cundinamarca.
El agente etiolgico es el virus dengue, que es del gnero Flavivirus y posee cuatro serotipos
(DENV1, DENV2, DENV3, DENV4), los cuales estn circulando simultneamente y no desencadenan
inmunidad cruzada, lo que significa que una persona puede infectarse y enfermar hasta cuatro
veces. Cada uno de los cuatro virus puede producir cualquier cuadro clnico, desde las formas leves,
hasta los cuadros graves que pueden evolucionar hasta la muerte. Su periodo de incubacin gira
alrededor de los siete das.
Etapas clnicas de la enfermedad:
El curso de la enfermedad tiene tres etapas clnicas:
l Etapa febril: Duracin variable, se asocia a la presencia de virus en la sangre (viremia). La

primera manifestacin clnica es la fiebre, que se asocia a cefalea, dolor retroocular, artralgias
y mialgias. En los nios la fiebre puede ser la nica manifestacin clnica, puede asociarse a
sntomas digestivos inespecficos, irritabilidad y falta de apetito. La fiebre puede durar de dos
a siete das y asociarse a trastornos del gusto.
l Etapa crtica: Se presenta usualmente en el momento de la cada de la fiebre o en las

primeras 24 horas de la desaparicin de sta y dura aproximadamente 72 horas. Usualmente
inicia entre el tercer y el sexto da de sntomas. Los signos de alarma que anuncian la
inminencia de choque son el dolor abdominal intenso y continuo, vmito frecuente, diarrea,
somnolencia o irritabilidad y la cada brusca de la temperatura, seguida de hipotermia y
hepatomegalia. Coincide con la extravasacin de plasma, y su manifestacin ms grave es
el choque, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardia e hipotensin.
Aunque puede haber grandes hemorragias, en nios la complicacin ms frecuente es el
choque secundario a una intensa extravasacin de plasma, en estos casos el hematocrito se
eleva, al mismo tiempo que la radiografa de trax o la ecografa abdominal muestran desde
lquido libre en cavidad hasta extensa ascitis o derrame pleural uni o bilateral. La mxima
elevacin del hematocrito coincide con el choque. El recuento de plaquetas muestra
un descenso progresivo hasta llegar a las cifras ms bajas durante el da del choque, para
despus ascender rpidamente y normalizarse en pocos das.
108
l Etapa de recuperacin: Se evidencia mejora, durante este periodo el paciente debe

eliminar fisiolgicamente el exceso de lquidos que se haban extravasado. El nio sano tolera
bien este aumento de diuresis, pero no aquellos con alguna cardiopata o nefropata. Es el
periodo de vigilar una posible coinfeccin bacteriana, casi siempre pulmonar, as como el
exantema tardo (10 das o ms). Los pacientes usualmente mantienen un periodo de astenia
y bradipsiquia.
l Complicaciones: El choque es la principal causa de muerte, se asocia con complicaciones

como hemorragia masiva, coagulacin intravascular diseminada, edema pulmonar no
cardiognico, falla mltiple de rganos, que pueden llevar a la muerte. Prevenir el choque
o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las dems complicaciones del dengue y
evitar la muerte.
El primer da afebril inicia la fase crtica del dengue, cuando

pueden empezar a presentarse las complicaciones.
Grfica 8. Desarrollo de la enfermedad (Dengue)
DAS DE ENFERMEDAD 1 2 3 4 5 6 7 8 9
40
TEMPERATURA
SHOCK Reabsorcin
EVENTOS CLNICOS Deshidratacin HEMORRAGIAS
de lquidos
POTENCIALES
Falla de rganos
CAMBIOS DE
LABORATORIO Plaquetas
Hematocrito
IgM/lgG
Viremia
SEROLOGA
Y VIROLOGA
Curso de la enfermedad: Fase febril Fase critica Fase de recuperacin

Adapted from WCL yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Adapted from WCL yip, 1980 byHung NT, Lum LCS Tan LH
109
Diagnstico presuntivo de Dengue: paciente que vive o visit en los ltimos 15 das un
rea endmica de dengue con enfermedad febril aguda de hasta siete das, sin causa aparente,
acompaado de dos o ms de los siguientes sntomas: malestar general, anorexia, nauseas, dolor
(articular, muscular, cefalea), rash, leucopenia o prueba de torniquete positiva.
Signos de Alarma:
l Dolor abdominal intenso y continuo.
l Vmito persistente, diarrea.
l Prdida de lquido al espacio extravascular (ascitis, edemas, derrame pleural).
l Sangrado de mucosas.
l Somnolencia y/o irritabilidad.
l Hepatomegalia dolorosa.
l Incremento del hematocrito concomitante con rpida disminucin del conteo de plaquetas.
l Disminucin de diuresis.
l Cada brusca de la temperatura o hipotermia.
l Hipotensin postural o lipotimias.
Prueba de torniquete: Permite evaluar la fragilidad capilar y orienta al diagnstico, pero no define
su severidad. No es tan til en nios. NO diagnostica dengue grave y si es negativa no descarta la
probabilidad de dengue. Tcnica:
1. Dibujar un cuadro de 2,5 cm. X 2,5 cm. en el antebrazo del paciente y verificar la presin
arterial.
2. Calcular presin arterial media.
3. Insuflar nuevamente el manguito hasta el valor medio y mantener por tres minutos en nios
(cinco minutos en adultos) o hasta que aparezcan petequias y equimosis.
4. Contar el nmero de petequias en el cuadrado. La prueba ser positiva cuando se cuentan

10 petequias o ms en los nios (20 en los adultos).
110
Laboratorios: ELISA de captura para dengue est incluido en el POS y es obligacin de las
aseguradoras garantizar el diagnstico de todos los pacientes con formas graves de dengue y de
un porcentaje de los casos del dengue sin signos de gravedad. Debe tomarse a partir del sexto da
de inicio de los sntomas.
La inmunoglobulina M es el primer marcador de respuesta inmunitaria, suele tener ttulos

bajos en la primera semana de la enfermedad, pero haca el quinto da, un 80% de los casos ya
presentan elevacin de la IgM y haca los das 6 a 10, un 93 99% de los casos tienen IgM especfica
detectable. La IgM puede persistir hasta por tres meses despus del cuadro agudo. La IgG
especfica aparece con ttulos bajos haca el final de la primera semana y se incrementa lentamente.
En cambio, durante las infecciones secundarias (una nueva infeccin con otro serotipo del virus),
los anticuerpos especficos de tipo IgG se incrementan rpidamente (desde la primera semana) y
pueden dar reacciones serolgicas cruzadas con otros miembros virales de la familia Flaviviridae.
CHIKUNGUNYA
Enfermedad infecciosa emergente causada por el virus Chikv que se trasmite a travs de la picadura
del mosquito Aedes, aunque tambin se puede trasmitir por aplicacin de derivados sanguneos
y/o transmisin madre-hijo. Afecta todas las edades, pero los sntomas son ms frecuentes y severos
en lactantes pequeos y ancianos, y menos importantes en nios mayores, incluso puede existir
una tasa de infeccin asintomtica en nios, entre 35 40%.
El cuadro clnico agudo tpico, va de 0 a 10 das, e inicia abruptamente con fiebre alta (mayor
de 39C) que dura entre 3 y 10 das, dolor de cabeza, dolor de espalda, rash cutneo (erupcin
maculopapular muy pruriginosa principalmente localizada en tronco y extremidades), mialgia y
poliartralgia (mltiples dolores articulares, bilaterales, simtricos, de intensidad variable, que afecta
usualmente falanges, tobillos y muecas). Adems adenomegalias supraclaviculares bilaterales,
mltiples, menores de 0,5 cm.
El cuadro subagudo generalmente empieza a los 10 das y se extiende 3 meses, se presenta

exacerbacin de los sntomas articulares (artralgias inflamatorias persistentes) y tendinosos
(tenosinovitis con hipertrofia tendinosa). Se caracteriza por la presencia de trasntornos vasculares
(sindrome de Raynaud, intolerancia al frio), reumatolgicos, cambios oculares como uveitis anterior
(ojo rojo doloroso y fotofobia), retinits, lagrimeo, dolor ocular y neuritis ptica con prdida sbita de
la visin, y por transtornos psicolgicos con fatiga y depresin.
La etapa crnica puede presentarse desde meses (15 meses) hasta aos (2,5 aos), la principal
manifestacin es la artritis que puede llegar a la convalescencia, con prdida significativa en la
calidad de vida.
111
Se considera un caso sospechoso cualquier paciente con fiebre mayor de 38,5C y artralgia severa
o artritis de comienzo agudo, que no se explica por otras condiciones mdicas y en quien se ha
descartado dengue, y que dos semanas previas al inicio de los sntomas reside o ha visitado reas
endmicas o epidmicas en las que se ha confirmado Fiebre Chikungunya . Se confirma el caso
con IgM tcnica ELISA tomada despus del sexto da, aislamiento viral, deteccin ARN viral por RT-
PCR o aumentos en 4 veces el ttulo de anticuerpos.
ZIKA
Enfermedad aguda, benigna y autolimitada, trasmitida por la picadura de mosquitos del gnero
Aedes, causada por el virus Zika. Despus de un periodo de incubacin de 3 a 12 das, se presenta
fiebre, conjuntivitis no purulenta, cefalea, mialgias, artralgias, rash, edema de miembros inferiores y
menos frecuentemente dolor retro ocular, anorexia, emesis, diarrea y dolor abdominal.
MALARIA
La malaria es un grave problema de salud pblica, en Colombia es una enfermedad endmica en

gran parte del pas, cuyos casos se localizan en zonas por debajo de los 1.600 msnm. Se estima que
ms de 25 millones de personas habitan en estas zonas, favorables para la generacin y trasmisin
de la enfermedad.
Es una enfermedad causada por protozoarios del genero Plasmodium. Las especies de
Plasmodium clsicamente reconocidas como causantes de malaria humana son P. falciparum, P.
vivax, P. malariae y P. ovale. En Colombia el riesgo de transmisin es mayor en el mbito rural y/o
selvtico, disminuyendo mucho por encima de los 1.500 msnm. El P. falciparum predomina en los
departamentos del litoral pacfico (Nario, Cauca, Valle y Choc) y en la Amazona. El P. vivax en
el Urab Antioqueo, Bajo Cauca, Crdoba, Cesar, Norte de Santander, Magdalena medio, Boyac,
Santander, Antioquia, Orinoqua y Amazona.
Los Plasmodium son trasmitidos al hombre por mosquitos hembra del gnero Anopheles
infectados, los cuales, al picar, inoculan los esporozoitos, forma infectante del parsito. La trasmisin
tambin puede ocurrir ocasionalmente por inoculacin directa de glbulos rojos infectados
por va trasfusional, as como por causa congnita y en forma casual por pinchazos con jeringas
contaminadas.
Cuando el mosquito pica a una persona infectada, adquiere los parsitos, estos se multiplican
sexualmente (esporogonia) en el tubo digestivo y se desarrollan en las glndulas salivares. Cuando
el mosquito inocula los parsitos en un nuevo husped, colonizan el hgado y tienen varios ciclos
de multiplicacin asexuada, de donde salen para invadir los glbulos rojos. En los eritrocitos, los
112
parsitos se reproducen en forma asexuada (esquizogonia), responsable de los sntomas.

Algunos parsitos en los glbulos rojos se trasforman en gametocitos. Cuando el mosquito
Anopheles ingiere la sangre infectada, extrae los gametocitos que se diferencian en el
intestino y reinician el ciclo biolgico.
Manifestaciones clnicas:
El periodo de incubacin depende de la especie de plasmodium: P. falciparum 10-12 das,
P. vivax y P. ovale 14 das y P. malarie 28 das. Las caractersticas clnicas dependen de la
especie del parsito, del nmero de parsitos y del estado inmunitario del husped.
Clsicamente se caracteriza por escalofros que preceden los picos febriles, seguidos
de sudoracin intensa; sntomas que se repiten cada 48 a 72 horas, segn la especie de
Plasmodium. Los episodios de escalofros se caracterizan por fro intenso y progresivo,
seguido de un temblor incontrolable; con una duracin de hasta media hora.
Posteriormente asciende la temperatura hasta desaparecer el escalofro y aparece el
periodo febril, que puede durar seis a ocho horas. El periodo febril se acompaa de cefalea
intensa, mialgias, artralgias, nauseas, vmito y malestar general. Al ceder la fiebre se inicia
una etapa de sudoracin profusa, la temperatura se normaliza y desaparecen los sntomas.
Durante el periodo asintomtico la persona se siente bien y puede tener vida normal hasta
que comienza el prximo episodio de escalofros.
Hay algunos sntomas que son caractersticos de cada tipo de Plasmodium.

l P. falciparum: Produce el cuadro ms grave y con mayor mortalidad, la malaria
complicada:

l Alteracin de la conciencia o coma.

l Convulsiones a repeticin >2 por da.

l Dificultad respiratoria.

l Hemorragias espontneas.

l Hiperparasitemia: ms de 50.000 parsitos por campo.

l Anemia severa: Hb <7 gr/dl, Hto <21%.

l Hipoglicemia: <60mg/dl.

113
l Acidosis: pH <7,35 y bicarbonato < 15mEq/L.

l Falla renal: oliguria y elevacin de la creatinina.

l Ictericia e indicadores de falla heptica.

l Choque y falla multiorgnica (hipotensin, hipoperfusin).

l Hemoglobinuria.
l P. vivax y P. ovale: Cuadro febril, asociado con hiperesplenismo, trombocitopenia,

ictericia y recadas peridicas. No se ha descrito la presencia del P. ovale en Colombia.
l P. malarie: Parasitemia asintomtica crnica.
l P. knowlesi: Similar a falciparum, puede producir insuficiencia hepatorenal grave.

Tampoco se ha descrito en Colombia.
Diagnstico: Por la prevalencia de la enfermedad se puede decir que todo nio con
fiebre procedente de un rea tropical (endmica para malaria) tiene malaria hasta que se
demuestre lo contrario.
El diagnstico se basa en criterios clnicos y se confirma con la deteccin del parsito

en sangre. La confirmacin del diagnstico de malaria se hace por la identificacin de
la especie de Plasmodium presente en la sangre, mediante examen microscpico de
gota gruesa y extendido de sangre, con recuento parasitario. Los plasmodium pueden
ser detectados en la gota gruesa con bajas densidades parasitarias, del orden de 5 a 10
parsitos/ul de sangre. El recuento parasitario es necesario para la evaluacin clnica del
paciente, de acuerdo con la intensidad de la parasitemia.
La bsqueda del parsito circulante se puede realizar en cualquier momento de la

enfermedad, aunque en las infecciones por P. falciparum pueden pasar algunas horas
sin que se vean las formas jvenes en la circulacin perifrica. Las pruebas rpidas para
diagnstico de la malaria tambin llamadas dipsticks (tiras reactivas) detectan antgenos
especficos producidos por los parsitos causantes de la malaria. Algunas pruebas detectan
uno o ms especies de Plasmodium, algunos productos pueden alcanzar una sensibilidad
similar a la del examen microscpico (100 parsitos/UL). La sensibilidad recomendada es
de 95% para P. falciparum.
114
INFECCIN URINARIA
La infeccin del aparato urinario es una de las ms frecuentes en la infancia, predomina en nias
en una relacin 2:1, excepto en los tres primeros meses de vida, cuando es ms frecuente en
nios. El problema grande de la infeccin urinaria en este grupo de edad son los sntomas y signos
inespecficos, usualmente son lactante con fiebre alta sin foco.
Tabla 14. Sintomas de la infeccion Urinaria [5]
SIGNOS Y SNTOMAS
GRUPO DE EDAD
Ms comn Menos comn
l Fiebre l Dolor abdominal

Lactantes l Vmito l Pobre alimentacin l Ictericia
menores de 3 meses l Letargia l Falla en crecimiento l Hematuria
l Irritabilidad l Orina ftida
l Letargia
l Dolor abdominal
l Irritabilidad
l Decaimiento marcado
Preverbal l Fiebre l Hematuria
l Vmito
l Falla para crecer
l Pobre alimentacin
l Orina ftida
Lactantes
y nios
l Fiebre
mayores
de 3 meses l Evacuacin disfuncional l Malestar
de edad l Polaquiuria l Cambios en la continencia l Vomito
Verbal
l Disuria l Dolor abdominal l Hematuria
l Marcado decaimiento l Orina turbia
l Orina ftida
La sensibilidad del uroanlisis para el diagnstico de infeccin de vas urinarias es de 50 - 60%.

El urocultivo es obligatorio dado que la infeccin urinaria es la infeccin bacteriana que ms a
menudo se presenta como fiebre sin foco (5-6%), tanto en nios (en ellos la mxima incidencia es
por debajo de los seis meses) como en nias (la incidencia a partir de los seis meses es ms alta).
Debido al alto riesgo de contaminacin de las bolsas recolectoras de orina, es imprescindible

obtener urocultivo mediante cateterismo vesical, puncin suprapbica en el nio menor de dos
aos o por miccin espontnea. El diagnstico se confirma con un cultivo positivo con cualquier
nmero de colonias, si la toma es por puncin suprapbica; ms de 10.000/Unidades formadoras
de colonias en muestra por cateterismo vesical, y ms de 100.000 si la toma es de chorro medio
(miccin espontnea).
115
Los nios con infeccin del aparato urinario, especialmente aquellos con pielonefritis, se deben
hospitalizar para manejo antibitico, hasta el control de la fiebre y tolerancia adecuada a la va oral.
BACTERIEMIA
Cuadro febril en el cual existen microorganismos circulantes en la sangre del nio, sin foco infeccioso
identificable en forma aparente y sin evidencia clnica de sepsis. Este puede ser la manifestacin
inicial de patologas bacterianas graves e invasivas que ameritan diagnstico temprano y
tratamiento oportuno con antibiticos, tales como meningitis, neumonas, osteomielitis, artritis
sptica o infeccin urinaria. Aunque la mayora de los procesos febriles sin causa aparente son
virales, la bacteriemia oculta puede llegar a tener una prevalencia del 4%, incrementndose a un
10% si el nio presenta empeoramiento de su estado general.
Desde el punto de vista del agente bacteriano, los grmenes encapsulados son los ms importantes,
debido a la inmadurez del sistema inmunolgico del nio en su respuesta de inmunidad
inespecfica (complemento, opsonizacin, fagocitosis, lisis bacteriana) y humoral especfica
(formacin de anticuerpos). Esta condicin es particularmente importante en el menor de dos
aos, con mayor frecuencia en los nios de tres meses o menos. El germen que con ms frecuencia
se identifica es el Streptococus Pneumoniae, en el 60 80 % de los casos de Bacteriemia sin causa
aparente. Con la aplicacin de la vacuna contra Hib, este germen empieza a ser menos frecuente.
Otras bacterias importantes son Neiseria meningitidis, Salmonella sp, otros Gram negativos y el
Estafilococo dorado.
Entre los factores que se deben tener en cuenta para determinar la sospecha de Bacteriemia oculta
en un nio febril sin causa aparente estn: edad menor de dos aos, temperatura mayor o igual a
39C, empeoramiento del estado general del nio, recuento de leucocitos mayor o igual a 15.000,
recuento absoluto de neutrfilos mayor o igual a 10.000, granulaciones txicas o vacuolizacin de
leucocitos en frotis de sangre perifrica. La PCR es un reactante de fase aguda, cuando es mayor
de 4 mg/dl (40 gr/l), asociado a proceso febril sin foco, es un parmetro adicional para considerar
riesgo de infeccin sistmica bacteriana.
El tratamiento oportuno de la bacteriemia oculta puede reducir el riesgo de meningitis

neumocccica desde un 6% en pacientes no tratados o tardamente detectados, a un 0,4% en
pacientes con tratamiento temprano.
116
4.1 CMO EVALUAR A UN NIO CON FIEBRE?
Grfica 9. Evaluacin del nio con fiebre
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio,
verificar si hay signos generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad
para respirar, diarrea y luego PREGUNTAR: TIENE EL NIO FIEBRE?

PREGUNTAR: Aspecto: txico? Apariencia de enfermo
grave?
Cunto tiempo hace? Evaluar actitud y respuesta frente al
Si hace ms de 5 das: Ha tenido estmulo social.

fiebre todos los das? Determinar si tiene rigidez de nuca.
Procede o visit en los ltimos 15 Evaluar las caractersticas de la piel.
das un rea de transmisin de Prueba de torniquete y medir TA.
malaria o un rea de riesgo de Presencia de manifestaciones de sangrado.
dengue (cualquier regin con Evaluar el estado de hidratacin.
altura inferior a 2.200msnm.)? Presencia de erupcin cutnea
Presenta cefalea, dolor generalizada.

retroocular, mialgias, postracin, Evaluar si hay otros signos de infeccin
dolor abdominal contino e grave (celulitis, artritis, etc.).

intenso, vmitos persistentes? Realizar hemograma, PCR, examen de orina
o gota gruesa.
Clasifique la enfermedad del nio mediante los cuadros de clasificacin codificados por
colores para el nio con diarrea y contine con la evaluacin integral del nio.
117
PREGUNTAR:
yy El nio tiene fiebre?
Verifique si el nio tiene fiebre porque lo refieren sus padres o porque al tomar la temperatura
axilar se encuentra igual o mayor a 38C. Si el nio no tiene fiebre, no siga evaluando la fiebre
y siga al prximo sntoma principal: problema de odo. Si el nio tiene fiebre contine la
evaluacin como sigue:
yy Qu edad tiene el nio?
Los nios menores de tres meses con temperatura igual o mayor a 38C y los nios de tres
a seis meses de edad con temperatura igual o superior a 39C tienen riesgo de tener un
cuadro bacteriano severo. Adems, los nios menores de dos aos con fiebre mayor de 39C
requieren paraclnicos para poder definir adecuadamente una conducta.
yy Hace cunto tiempo?

En la mayora de los casos, la fiebre debida a enfermedades virales desaparece en pocos
das, pero la fiebre que persiste por ms de cinco das puede indicar que el nio tiene una
enfermedad grave y requiere investigar la causa.
yy Si hace ms de cinco das: Ha tenido fiebre todos los das?
El enfoque del nio con fiebre por ms de cinco das es diferente en el nio que ha
presentado fiebre a diario, que en aquel donde la fiebre se present en forma inicial, cedi
por dos das y reapareci. Si no hay signos de gravedad, el nio con picos febriles ocasionales
puede observarse, mientras que aquel con fiebre permanente requiere estudios.
yy Procede o visit en los ltimos 15 das un rea de riesgo de malaria?
Pregunte si el nio vive o visit en los ltimos 15 das un rea de trasmisin de malaria
(todas las regiones del pas ubicadas a menos de 1.500 msnm.). Si tiene fiebre precedida de
escalofros y vive o visit en los ltimos das una de estas regiones, se le debe descartar la
posibilidad de malaria.
yy Procede o visit en los ltimos 15 das un rea con una altura inferior a los 2.200
msnm.?
Si el nio visit o vive en un rea del pas con una altura inferior a los 2.200 msnm. y presenta
fiebre de inicio sbito de 39 a 40C, sin foco evidente al examen fsico, debe descartarse la
posibilidad de dengue.
118
yy OBSERVAR el aspecto: Es txico o tiene apariencia de enfermo grave, para el

profesional?
La capacidad para diferenciar una enfermedad grave de una infeccin trivial, depende en
gran parte del entrenamiento y la experiencia del mdico. Evaluar la apariencia del nio y
determinar su aspecto txico, ofrece la posibilidad de detectar una enfermedad grave y/o
bacteriemia, cercana al 92%. Se describe un nio txico cuando estn presentes uno o varios
de los siguientes: llanto dbil o con quejido, el color de la piel puede estar plido, ciantico,
moteado o ceniciento; signos de deshidratacin dados por piel pastosa con mucosas secas,
ojos hundidos y signo de pliegue presente; rostro apagado, sin expresin, o alteracin de
conciencia.
11 OBSERVAR Y EVALUAR la actitud y respuesta frente al estmulo social.
Respuesta social normal: Nio con actitud normal y que responde adecuadamente al
estimulo social, es decir que sonre, se mantiene activo, despierto, alerta, con llanto fuerte y
adecuado.

Respuesta inadecuada al estmulo social: Un nio ms comprometido por la
enfermedad, no sonre, tienen disminucin en su actividad, est somnoliento o decado y se
despierta cuando se estimula.

Sin respuesta al estmulo social: Un nio severamente enfermo, con mala apariencia
general, no despierta fcilmente o al despertar presenta llanto dbil y quejido.
11 OBSERVAR Y EVALUAR las caractersticas de la piel.
El color y la apariencia de la piel tambin son signos tiles para orientar la severidad del
cuadro febril. Se puede encontrar un nio con un color normal de piel o encontrar otros muy
enfermos a los cuales se les observa la piel de color plido, moteado, ceniciento o azul.
yy OBSERVAR si tiene alguna manifestacin de sangrado o prueba de torniquete

positiva.
Un nio con antecedentes de fiebre alta y manifestaciones de sangrado puede tener un

dengue hemorrgico (recordando que el nio con dengue sangra en la fase crtica que es
afebril) o un proceso sptico con compromiso de coagulacin (coagulacin intravascular
diseminada). Observe la aparicin de petequias, equimosis o algn signo de sangrado
evidente como epistaxis, gingivorragia, sangrado urogenital o sangrado del tubo digestivo
como hematemesis o melenas.
119
11 OBSERVAR presencia de erupcin cutnea generalizada
La mayora de los nios febriles con erupcin cutnea generalizada tienen una enfermedad
viral eruptiva, la gran mayora benigna, y su forma de presentacin con signos asociados
puede ayudar al diagnstico clnico diferencial.
Es importante como signo de gravedad la erupcin cutnea que no palidece a la presin,

estos nios tienen posiblemente una infeccin por meningococo u otra patologa severa
que requiere manejo inmediato. El dengue frecuentemente produce en los nios un rash
que tiene caractersticas maculopapulares.
Las erupciones cutneas que se acompaan de fiebre son , algunas parecidas y beningas, y
no es importante hacer un diagnstico exacto; pero otras, como el sarampin, desencadenan
acciones de salud pblica, por lo que es importante sospecharlo. La siguiente tabla resume
algunas de las caractersticas de las erupciones cutneas generalizadas:
120
Tabla 15. Caractersticas de las erupciones cutneas.
PERIODO DE
ENFERMEDAD INCUBACIN CARACTERSTICAS DE LA ENFERMEDAD
Y CONTAGIO
Incubacin: l Prdromo: Coriza, tos y conjuntivitis de 3 das, seguida de:

9 a 11 das. l Rash morbiliforme generalizado: maculopapular, rojo, confluente,
SARAMPIN Contagia compromete cara, regin retroauricular, tronco, extremidades.
(Virus del prdromo a 5 l Manchas de Koplik: Papulas rojas pequeas con
Sarampin) das despus blanqueamiento central, mucosa yugal.
del exantema. l Hipopigmentacin residual.
l Prdromos: Febricula, cefalea, malestar, mialgias y tos.

Incubacin:
Signo de Forscheimer: petequias o maculas eritematosas en
14 a 21 das.
paladar blando durante prdromo y 1dia de exantema.
Contagia 7 das
RUBEOLA l Exantema maculopapular universal, rosado, distribucin
antes a 7 das
(Virus de la rubeola) cefalo-caudal, duracin efmera de 1 a 5 das.
despus del
l Acompaado de linfadenopatias retroauriculares y
exantema.
suboccipitales generalizadas, duroelsticas
l Prdromo inespecfico con malestar, fiebre, cefalea y faringitis

l Exantema maculopapular trifsico:
Incubacin: - Facial (cara abofeteada)1 a 4 das.
ERITEMA 4 a 14 das. - Generalizado o de extremidades, nalgas y
INFECCIOSO Contagia antes tronco(reticulado) puede durar 9 das.
O QUINTA de la aparicin - Exantema eritematoso y evanescente,
ENFERMEDAD del exantema. confluente, dando patrn de encaje.
(Parvovirus) - Exantema que se recrudece con la luz solar, ejercicio, baos
calientes y estrs de 1 a 2 semanas, pero puede persistir meses.
l Inyeccin conjuntival y lesiones orales eritematosas inespecficas.
EXANTEMA l Prdromo: Fiebre alta de 3 a 5 das con buen estado general.

Incubacin:
SBITO, SEXTA l La temperatura desciende bruscamente y aparece el brote.
7 a 15 das.
ENFERMEDAD l Rash maculoso rosa plido en tronco, cuello, regin
Contagia durante
O ROSEOLA retroauricular, cara y extremidades distales.
la fiebre.
(Herpes virus) l Enantema con ppulas rojas en paladar blando y vula.
121
l Prdromo: fiebre baja, malestar y dolor en boca.

ENFERMEDAD l 1Lesiones orales, mculas rojas y vesculas en mucosa
PIE-MANO-BOCA bucal, lengua, paladar blando, vula y pilares anteriores.
4 a 6 das
(Coxackie Severo: l 2 Lesiones cutneas vesiculo pstulas blanco grisceas,
enterovirus) elpticas, en palmas y plantas, raras en dorso. Puede
afectar glteos y genitales. Se resuelven de 3 a 7 das.
l Prdromo: Fiebre y malestar por 2 a 3 das,

puede haber cefalea, fotofobia, mialgias.
Incubacin:10 l Comienza como manchas y luego ppulas que se vuelven
a 21 das. vesculas tensas, que contienen lquido seroso, pruriginosas.
VARICELA
Contagia 3 das l En 3 a 5 das aparecen nuevas vesculas claras que se tornan
(Virus varicela
antes a 5 despus pstulas, para umbilicarse 8 a 12 horas despus y a los 2 a
zoster)
del exantema. 3 das se hacen costrosas y a los 15 das se desprenden.
l Caracterstico lesiones en todos los estadios.
l Enantema con vesculas principalmente en paladar.
l Fiebre alta de inicio brusco con odinofagia, cefalea, escalofro,

dolor abdominal, enantema en faringe, amigdalas, lengua y
paladar, mucosa bucal eritematosa (rojo brillante) con punteado
petequial en paladar duro, amgdalas hipertrficas con exudado,
Incubacin:
lengua con membrana griscea que al caer entre 4 y 5 da
ESCARLATINA 2 a 7 das.
deja una lengua roja, aframbuesada con hipertrofia de papilas.
(Streptococo Contagio:
l Entre las 12 y 48 horas de iniciado el cuadro, termina la
pyogenes SBHGA) Variable.
fiebre y aparece exantema en cara y cuello, respeta tringulo
nasogeniano, se generaliza sin afectar palmas ni plantas.
l Tiene una base eritematosa, subictrica, con aspecto de lija.
l Dura 4 a 5 das, descama al cabo de una semana por 10 a 15 das.
l El exantema al inicio del periodo febril entre el 2 y 4 da con

eritema en cara, cuello y torax, que desaparece a la presin.
Incubacin:
DENGUE l En la fase de defervescencia alrededor del 7 da exantema
2 a 8 das.
(4 serotipo virus eritematoso petequial, confluente con zonas de piel respetadas,
Trasmitido
dengue) conocido como exantema en fresa y avena. Se acompaa de toda
por vector.
la sintomatologa del dengue: fiebre bifsica, mialgias, altralgas,
cefalea, dolor retroocular, nauseas, vmito.
l Fiebre alta de inicio sbito con lesiones purpricas rpidamente

progresivas, usualmente menos de 12 horas (sindrome
MENINGO- Contagio:
Waterhouse-Friderichsen), con signos clnicos de choque con
COCCEMIA Hasta despus
hipotensin refractaria.
(Neisseria del inicio del
l En ocasiones el exantema sociado a la enfermedad meningocccica
Meningitidis) antibitico.
puede ser maculopapular, similar a exantema viral, no prurtico,
transitorio con duracin de 2 das, con el cuadro de meningitis.
122
Es importante que tener en cuenta que en un paciente txico con eritema o rash que no
desaparece a la presin, debe considerarse infeccin por meningococo e iniciar lo ms
pronto dejar tempranamanteposible el tratamiento antibitico, hacer notificacin y dar
profilaxis a los contactos.
11 OBSERVAR si hay rigidez de nuca
Mientras usted habla con el cuidador, observe si el nio dobla el cuello fcilmente cuando
mira a su alrededor, si lo hace no tiene rigidez de nuca. Si no observa algn movimiento o si
no est seguro, trate de que el nio se mire el ombligo o los dedos de los pies, mientras est
sentado. Por ejemplo, usted puede iluminar con una linterna los dedos del pie o el ombligo o
hacerle cosquillas en los dedos para incitarlo a mirar abajo. Observe si puede doblar el cuello
cuando mira hacia abajo. Si an no ha podido verlo, acueste al nio boca arriba, sostenga
con delicadeza la espalda y los hombros con una mano y con la otra mano sostngale la
cabeza. Luego inclnesela con cuidado hacia adelante en direccin del pecho. Si el cuello se
dobla fcilmente no tiene rigidez de nuca. Generalmente el nio con rigidez de nuca llorar
cuando se intenta inclinar la cabeza hacia adelante.
11 OBSERVAR Y EVALUAR si existen otros signos clnicos de enfermedad
Un nio febril con cualquier otra manifestacin de enfermedad grave debe ser referido. Por
ejemplo, los sntomas neurolgicos focales hacen sospechar una encefalitis por herpes u
otro virus, las alteraciones en la marcha o el dolor articular hace pensar en artritis sptica, una
celulitis como la perirobitaria o la que compromete cuello e involucra surcos nasolabiales
de origen en cavidad bucal, etctera. Examine por completo al nio y si hay otros signos,
clasifique la enfermedad y decida el plan de manejo a seguir.
123
EJERCICIO
A continuacin encontrar una serie de fotografas,

describa la enfermedad que considera tiene el
paciente con el compromiso cutneo que se
observa.
124
1.____________________________________ 2._________________________________
3.___________________________________ 4. __________________________________
5.___________________________________ 6.___________________________________
125
7._____________________________________ 8. _________________________________
9.____________________________________ 10. __________________________________
11.___________________________________ 12.___________________________________
126
13.___________________________________ 14.___________________________________
15.___________________________________ 16.___________________________________
17.___________________________________ 18.___________________________________
127
19.___________________________________ 20.___________________________________
128
4.2 CMO CLASIFICAR LA FIEBRE?
Todo nio con fiebre debe tener una clasificacin del riesgo o la gravedad de la enfermedad febril,
independientemente de cual sea esta. Una vez clasificado el riesgo, podr clasificar la posibilidad
de malaria o dengue, si corresponde por lugar de procedencia.
4.2.1 CLASIFICAR EL RIESGO DE LA ENFERMEDAD FEBRIL
Hay 3 posibles clasificaciones de riesgo de la enfermedad febril:
l ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO
l ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO
l ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO BAJO
Tabla 16. Clasificacin del nio con fiebre
Uno de los siguientes signos:

l Edad < 3 meses y fiebre > 38 C.
l Edad 3 a 6 meses y fiebre > 39 C sin Hospitalizar o referir URGENTEMENTE

foco claro. siguiendo las normas de estabilizacin y
l Cualquier signo general de peligro. transporte REFIERA
l Rigidez de nuca.
l Aspecto txico o apariencia de l Administrar la primera dosis de un antibitico

ENFERMEDAD adecuado.
enfermo grave, para el profesional.
FEBRIL DE
l Ninguna respuesta al estmulo social. l Tratar la fiebre.
RIESGO ALTO
l Piel plida, moteada, ceniza o azul. l Tratar las convulsiones.
l Manifestaciones de sangrado. l Prevenir la hipoglicemia.
l Rash o eritema que no cede a la l Garantizar adecuada hidratacin.
presin. l Administrar oxgeno.
l Manifestaciones focales de otras
infecciones graves (celulitis extensa,
artritis, etc.).
129
l Realizar Hemograma y Parcial de

Orina, si no es posible referir.
l Hemograma: >15.000 leucocitos o >10.000
Uno de los siguientes: neutrfilos, tratar como ENFERMEDAD
l Fiebre por 5 das o ms.
FEBRIL DE RIESGO ALTO.
l Edad entre 6 meses y 2 aos l Hemograma: <4000 leucocitos o <100.000
con fiebre > 39 C sin foco. plaquetas, hospitalizar o referir
ENFERMEDAD
l Respuesta inadecuada al l Parcial de orina compatible con infeccin
FEBRIL DE
estmulo social: no sonrisa, urinaria (pielonefritis), hospitalizar o referir.
RIESGO
disminucin de actividad, se l Fiebre ms de 7 das, hospitalizar o referir.
INTERMEDIO
despierta cuando se estimula. l Tratar la fiebre.
l Asegurar hidratacin por va oral.
l Hacer consulta de seguimiento en 2 das.
l Ensear a al cuidador los signos de
alarma para regresar de inmediato.
l Tratar la fiebre.
l Asegurar adecuada hidratacin por va oral.
l Fiebre y no tiene signos l Hacer consulta de seguimiento
ENFERMEDAD
para clasificarse en ninguna en 2 das si persiste la fiebre.
FEBRIL DE
de las anteriores l Ensear a al cuidador los signos de
RIESGO BAJO
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO
Un nio con fiebre y un signo de peligro se clasifica como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO
ALTO. El nio tiene posibilidad de complicarse y morir; necesita tratamiento en un servicio de
pediatra y debe ser hospitalizado o referido de inmediato, cumpliendo con todas las normas de una
referencia adecuada. Debe recibir primera dosis de un antibitico recomendado; anticonvulsivante,
si es necesario, y manejo de la fiebre; prevenir la hipoglicemia y tratar la deshidratacin o el estado
de choque en que se encuentra.
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO
Un nio con cuadro de fiebre que no cumple criterios para clasificarse en la hilera roja y que tiene
algn signo de riesgo de la hilera amarilla se clasifica como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO
INTERMEDIO. El nio con esta clasificacin debe ser estudiado, realizarsele cuadro hemtico y
parcial de orina, si no es posible, referirlo. Si el cuadro hemtico es compatible con infeccin
bacteriana, ms de 15.000 leucocitos o ms de 10.000 neutrfilos absolutos, debe clasificarse y
tratarse como una ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO. Si reporta menos de 4.000 leucocitos
y plaquetas menores de 100.000, hospitalizar; puede ser dengue o cualquier otra enfermedad viral
importante, o sospechar una causa no infecciosa de la fiebre, como leucemia.
130
Si el examen de orina es compatible con infeccin (pielonefritis)debe referirse para manejo. En las
guas internacionales de fiebre, se recomienda tambin la realizacin de PCR en estos nios con
enfermedad febril de riesgo intermedio, si es posible realcela; si la PCR es mayor de 4mg/dl, debe
tambin iniciarse antibitico y hospitalizarse.
Si los exmenes de laboratorio no evidencian las cifras anteriores y el nio tiene buen aspecto, es
posible el manejo ambulatorio, asegurando una adecuada hidratacin por va oral y el manejo de
la fiebre en casa. Si el nio tiene entre cinco y siete das de fiebre, se observa en casa con signos
de alarma y control, en 2 das debe acudir al servicio. Si completa los siete das de fiebre, debe ser
referido para estudios. El nio no necesita antibiticos hasta no conocer la causa de la fiebre.
Los nios que se dejan en observacin en la casa y que inicialmente tuvieron una clasificacin
de ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO, deben tener la posibilidad de acceder de
nuevo al servicio de salud, si la enfermedad empeora o aparece cualquier signo de alarma;si esto
no es posible, porque el servicio no est disponible al da siguiente o por problemas de ubicacin
geogrfica de la vivienda familiar, modifique la conducta y hospitalicelo o remtalo.
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO BAJO
Cuando el nio no tiene criterios para clasificarse en ninguna de las anteriores, se clasifica como
una ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO BAJO, y debe ser manejado en casa, con tratamiento
para la fiebre, asegurando la adecuada hidratacin oral. Debe ensearse a al cuidador los signos de
alarma para regresar de inmediato, y dar consulta de control en dos das, si persiste la fiebre.
4.2.2 CLASIFICAR LA POSIBILIDAD DE MALARIA
Las siguientes son las posibles clasificaciones para el nio con fiebre que vive o visit en los ltimos
15 das un rea del pas con riesgo de malaria:
l MALARIA COMPLICADA
l MALARIA
131
Tabla 17. Clasificacin del nio con fiebre y riesgo de malaria
l Hospitalizar o referir URGENTEMENTE

siguiendo las normas de estabilizacin y transporte
REFIERA
l Tomar gota gruesa, si es positiva administrar primera
Vive, procede o visit dosis de Artesunato sdico IV (contraindicado en
en los ltimos 15 das menores de 6 meses). Si no est disponible, utilizar
un rea de riesgo para 2 lnea: Diclorhidrato de quinina IV.
MALARIA
malaria y tiene cualquier l Si es negativa, tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE
COMPLICADA
signo de ENFERMEDAD RIESGO ALTO, con antibitico.
FEBRIL DE RIESGO ALTO
l Prevenir la hipoglicemia.
l Tratar la fiebre.
l Tratar las convulsiones.
l Garantizar adecuada hidratacin.
l Administrar oxgeno.
l Tomar gota gruesa, si es positiva iniciar tratamiento

para MALARIA, segn el plasmodium.
Vive, procede o visit en los
l Si sale negativa, tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE
ltimos 15 das un rea de
RIESGO INTERMEDIO O BAJO y realizar gota gruesa
riesgo para malaria y uno
cada 12 horas por 48 horas.
de los siguientes:
l Tratar la fiebre.
l Fiebre y procede de un rea MALARIA
l Asegurar adecuada hidratacin por va oral.
rural.
l Hacer consulta de seguimiento en 2 das.
l Fiebre sin foco y procede de
l Ensear a al cuidador los signos de alarma para regresar
un rea urbana.
de inmediato.
MALARIA COMPLICADA
Un nio con fiebre y cualquiera de los signos de ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO,
pero que vive, procede o visit en los ltimos 15 das una zona de riesgo de malaria, se clasifica
como MALARIA COMPLICADA. Realice gota gruesa, si es positiva debe iniciarse de inmediato
tratamiento para MALARIA COMPLICADA, si es negativa tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE
RIESGO ALTO, recuerde seguir las normas de referencia.
132
MALARIA
Un nio con una enfermedad febril que vive, procede o visit en los ltimos 15 das un rea de
riesgo de malaria y no tiene signos para ser clasificado como una MALARIA COMPLICADA, debe ser
evaluado y clasificado teniendo en cuenta: Tiene fiebre y vive en zona rural de riesgo de malaria o
tiene fiebre sin foco y procede de un rea urbana de riesgo de malaria, se clasifica como MALARIA.
Realice gota gruesa, si es positiva inicie tratamiento para el plasmodium encontrado; si es negativa,
trtelo segn la clasificacin: ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O BAJO,
controlando nuevamente al paciente si continua con fiebre, para ello debe realizarse gota gruesa
cada 12 horas por 48 horas. Ensee a al cuidador signos de alarma para regresar de inmediato,
trate la fiebre y asegure la hidratacin por va oral.
4.2.3 CLASIFICAR EL RIESGO DE DENGUE
Debe clasificar la severidad del dengue en todo paciente que cumpla los criterios para considerarse
como PROBABLE DENGUE:
PROBABLE DENGUE
Si el nio vive o visit en los 15 das antes del inicio de los sntomas un rea
endmica de dengue y presenta fiebre de 39C 40C de inicio sbito, sin foco,
y dos de los siguientes sntomas: Malestar general, anorexia,nauseas, dolor
(articular, muscular, cefalea), rash, leucopenia o prueba de torniquete positiva.
Las siguientes son las posibles clasificaciones de severidad del dengue:
l DENGUE GRAVE
l DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
l PROBABLE DENGUE
133
Tabla 18. Clasificacin del nio con dengue
Hospitalizar o referir URGENTEMENTE a Unidad

de Cuidado Intensivo, segn las normas de
estabilizacin y transporte REFIERA
l Iniciar cristaloide IV 5-10 ml/kg/h.
l Si mejora, disminuir lquidos segn estado.

Uno de los siguientes signos de gravedad:
l Si continua inestable, 2 bolo de
l Importante fuga de plasma con shock.
cristaloides de 1020 ml/kg/h, si mejora
l Acumulacin de lquidos DENGUE
disminuir a 7-10 ml/kg/h x 1-2 h.
con distress respiratorio. GRAVE
l Si hematocrito disminuye, indica sangrado
l Sangrado severo.
y necesidad de trasfusin urgente.
l Dao importante de rganos.
l Si no mejora, iniciar inotrpico por
posible disfuncin miocrdica.
l Iniciar oxgeno.
l Tratar la fiebre y el dolor con acetaminofn.
l Notificacin inmediata.
Hospitalizar o referir para observacin

Uno de los siguientes signos de alarma: y tratamiento, segn las normas de estabilizacin
l Dolor abdominal intenso y continuo. y transporte REFIERA
l Vmitos persistentes, diarrea. l Hidratacin IV con Lactato Ringer 5-7 ml/kg/h x
l Prdida de lquidos al espacio extravascular 1-2 horas, luego reducir a 3-5 ml/kg/h x 2-4 horas
(ascitis, edemas, derrame pleural). y luego reducir a 2-3 ml/kg/h o menos, segn
l Sangrado de mucosas. respuesta.
DENGUE
l Somnolencia y/o irritabilidad. l Si deterioro aumentar lquidos
CON
l Hepatomegalia dolorosa >2 cm. a 5-10 ml/kg/h x 1-2 h.
SIGNOS
l Incremento de hematocrito y rpida l Si no mejora tratar como Dengue Grave.
DE
disminucin de plaquetas. l Mantener gasto urinario adecuado.
ALARMA
l Disminucin de diuresis. l Tratar la fiebre y el dolor con Acetaminofn.
l Cada brusca de la temperatura o l Reposo en cama.

hipotermia. l Notificacin inmediata.
l Hipotensin postural o lipotimia. l Si el signo de alarma es edad, enfermedad crnica
l Menor de 5 aos o enfermedad crnica o o riesgo social; hidrate por va oral. Si no tolera
riesgo social. cristaloide, a dosis de mantenimiento.
l Usar toldillo.
l Dar abundantes lquidos por va oral y SRO.

l Reposo relativo en cama.
l Tratar la fiebre y el dolor con acetaminofn.
Todos los siguientes: l Control en el servicio cada 24 horas hasta 48 horas
l Paciente sin signos de alarma. DENGUE despus de la de la cada de la fiebre.
l Tolera adecuados volmenes de lquidos SIN l Ensear signos de alarma para consultar de
por va oral. SIGNOS inmediato.
l Diuresis adecuada en las ltimas 6 horas. DE l Hemograma inicial y de control al caer la fiebre.
ALARMA l Ensear medidas preventivas especficas.
l Usar toldillo.
l Notificar segn indicacin de vigilancia en Salud
Pblica.
134
DENGUE GRAVE
En todos los nios que cumplen criterios para considerarse PROBABLE DENGUE debe clasificarse la
severidad del dengue. Se considera DENGUE GRAVE si tiene alguno de los signos de peligro de la
hilera roja. El paciente con DENGUE GRAVE es un paciente crtico con alto riesgo de mortalidad,
requiere manejo en una Unidad de Cuidado Intensivo, hidratacin adecuada, monitoreo estricto
clnico y paraclnico. Hospitalice o refiera de inmediato, segn las normas de estabilizacin y
transporte.
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
Un nio con PROBABLE DENGUE, sin signos para clasificarse como DENGUE GRAVE, y que presenta
alguno de los signos de alarma de la segunda hilera roja, se clasifica como DENGUE CON SIGNOS
DE ALARMA. El nio requiere hospitalizacin para tratamiento y observacin. Inicie hidratacin
IV, segn el plan de hidratacin del nio con dengue, proveerdar abundantes lquidos orales, tratar
la fiebre y el dolor con Acetaminofn. Se debe tener en cuenta el reposo en cama, monitoreo
de signos vitales, gasto urinario y control de laboratorios, segn esquema de seguimiento del
paciente con Dengue. Igualmente, debe notificarse, de acuerdo a las indicaciones de vigilancia en
Salud Pblica.
Si el nico signo de alarma es la edad, el riesgo social o antecedente de enfermedad crnica, se

debe hospitalizar para observacin, pero puede manejarse con hidratacin oral.
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
El nio con probable dengue, sin signos de alarma, con tolerancia de adecuados volmenes de
lquido por va oral y diuresis adecuada en las ltimas 6 horas, puede manejarse en casa. Trate con
abundantes lquidos, siguiendo el Plan B de hidratacin, reposo en cama y manejo de la fiebre y el
dolor con Acetaminofn. Notificacin segn recomendacin de salud pblica, control diario hasta
que pase dos das afebril, recordando que el momento en que cede la fiebre, es el de mayor peligro
de complicaciones. Debe ensearse estrictamente a al cuidador o cuidador los signos de alarma
para regresar de inmediato. Con hemograma inicial y de control al caer la fiebre.
135
EJERCICIO
CASO CAROLINA
Carolina tiene siete meses de edad, vive en Bogot

y es la segunda hija de Emilia y Joaqun. Carolina
comenz con fiebre de 39,5C y 40C, de difcil
manejo hace 14 horas. Al cuidador refiere que se
acuesta y se observa decaida durante el tiempo
de la fiebre, pero cuando la fiebre baja, la nia se
observa mejor y recibe lquidos. No tiene tos y no
tiene diarrea, no le ha observado nada diferente.
No tiene ningun antecedente de importancia y
no ha salido de Bogot. Al cuidador ha intercalado acetaminofn con ibuprofeno para
poder controlar la fiebre, abundantes lquidos y espera al tercer da que se brote, como
le recomend un vecino.
El mdico examina a Carolina. Pes 7.9 kg, FC: 168 x min, FR: 32 x min, y T: 39,4C.
El mdico le pregunta: -Ha vomitando la nia?-, al cuidador dice que no. -Reciba
lquidos?-, al cuidador dice que s. -Ha tenido tos?-, al cuidador dice que no. -Ha
presentado diarrea?-, al cuidador dice que no. -Ha salido de Bogot?-, al cuidador dice
que no, nunca. No hay brotes en la piel, la perfusin es inmediata, no rigidez de nuca, no
se encuentra otra alteracin.
Utilice los datos para diligenciar la historia clnica y clasificar a Carolina.
136
FECHA: _____________MES: _________ AO: _________ HORA: _______ N HISTORIA CLNICA:________________________

INSTITUCIN: _________________________________________________ CONSULTA EXTERNA: _______ URGENCIAS: ______
MUNICIPIO: ___________________________________________________CONSULTA INICIAL: _______ CONTROL: _______
NOMBRE DEL ACOMPAANTE: ____________________________________PARENTESCO: _____________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Desde hace _________ das. Respiracin por minuto ___________ Respiracin grave BRONQUIOLITIS GRAVE
Sibilancias recurrentes: SI____ NO ____ Tiraje subclavicular _____________________________ CRUP
______________________________________ TOS O RESFRIADO

OBSERVACIONES: ________________________
DISENTERA
_______________________________________
137
TIENE FIEBRE? SI ______ NO _______
Desde hace _________ das. Rigidez de nuca ______ Apariencia de enfermo grave ______ ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO
Si > 5 das: Todos los das SI ____ NO ____ Manifestaciones de sangrado ______ Aspecto txico _______ ENF. FEBRIL RIESGO INTERMEDIO
Fiebre > 38C SI ____ NO ____ Respuesta social: Normal __ Inadecuada __ Sin Respuesta __ ENF FEBRIL DE RIESGO BAJO
Fiebre > 39 C SI ____ NO ____ Piel: Plida _____ Moteada _____ Cenicienta ____ Azul ____
Vive o visita en los ltimos das Erupcin cutnea general ________ Dolor abdominal ______ MALARIA COMPLICADA
Zona Dengue SI ____ Cefalea____ Malgias _____ Artralgias _____ Postracin ____ MALARIA
Zona Malaria: Urbana _______ Rural _______ P. torniquete(+)__Lipotimia___Hepatomegalia___ Edemas__
Disminucin afuresis: SI ____ NO ____ Pulso rpido y fino ___ Llenado capilar >2 seg ___ Ascitis____ DENGUE GRAVE
Laboratorios: CH Leucocitos >15.000 o < 4.000 Neutrfilos > 10.000 Plaquetas < 100.000 HTO alto DENGUE CON SIGNOS ALARMA
Parcial de orina compatible con infeccin Gota gruesa positiva ________________________ DENGUE SIN SIGNOS ALARMA
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
138
CASO INS
Ins es una nia de tres aos de edad que

vive en Bucaramanga y consulta porque
comenz hace tres das con fiebre muy alta y
hoy se brot. Es la primera vez que consulta.
No tiene ningn antecedente de importancia,
es una nia sana y hace 10 das estuvieron de
vacaciones en el Choc, acampando en zona
selvtica. Ins pesa 14 kg, mide 93 cm y al
ingreso tiene T: 39C, FC: 145 x min, FR: 40 x
min, no ha convulsionado. Hoy ha recibido agua y jugo, pero desayun mal; no quiere
comer porque se siente muy mal.
No ha tenido tos, ni diarrea. Presenta fiebre y ninguna otra alteracin al examen fsico, el
brote es un exantema generalizado que compromete todo el tronco y cara, desaparece a
la presin dejando marca de los dedos. No hay dificultad para respirar. Se encuentra con
la boca seca, muy decada. Se observa enferma, no quiere moverse, est somnolienta y
se despierta al estimularla. Sin dolor abdominal, ni vmito. La piel es rosada y al cuidador
dice que con la fiebre le duele todo, que se queja de la cabeza y las piernas.
Diligencie la historia clnica y clasifique a Ins.
139
FECHA: _____________MES: _________ AO: _________ HORA: _______ N HISTORIA CLNICA:________________________

INSTITUCIN: _________________________________________________ CONSULTA EXTERNA: _______ URGENCIAS: ______
MUNICIPIO: ___________________________________________________CONSULTA INICIAL: _______ CONTROL: _______
NOMBRE DEL ACOMPAANTE: ____________________________________PARENTESCO: _____________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Sibilancias recurrentes: SI____ NO ____ Tiraje subclavicular _____________________________ CRUP
______________________________________ TOS O RESFRIADO

OBSERVACIONES: ________________________
DISENTERA
_______________________________________
140
Si > 5 das: Todos los das SI ____ NO ____ Manifestaciones de sangrado ______ Aspecto txico _______ ENF. FEBRIL RIESGO INTERMEDIO
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
141
5. EVALUAR AL NIO CON PROBLEMAS DEL ODO
Los problemas de odo son muy frecuentes el grupo de edad abordado en este libro. El problema
ms frecuente de odo es la infeccin del odo y el inconveniente ms grande es que su signo
cardinal, la otalgia, no es evaluable en el lactante que no habla, y la irritabilidad o la incomodidad
son signos muy vagos e inespecficos.
Partiendo de este hecho, se puede definir la otitis media como la presencia de exudado (seroso,
mucoso, purulento o mixto) en la cavidad del odo medio. La duracin de este exudado, junto a la
presencia o no de sntomas agudos, permite la clasificacin de cada una de las formas clnicas de
otitis. Una complicacin importante de la otitis es la extensin hasta la apfisis mastoidea, lo que
produce la mastoiditis.
MASTOIDITIS
La mastoiditis aguda se define como la infeccin de las celdillas mastoideas, causada por la
extensin de la inflamacin que sucede en una otitis media aguda (OMA). Es la complicacin
intratemporal secundaria a una OMA ms frecuente y afecta principalmente a nios pequeos (6 a
24 meses). Se trata de una enfermedad grave que debe sospecharse ante la presencia de celulitis en
la zona retroauricular (rea mastoidea); generalmente se acompaa de fiebre, cefalea, dolor y signos
de OMA. Posterior a la inflamacin inicial de la mucosa de la apfisis mastoides, el cuadro puede
progresar hacia la destruccin de las celdillas mastoideas, con el riesgo de desarrollar abscesos que
se extiendan haca reas adyacentes, incluyendo el SNC. Usualmente causada por Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus.
OTITIS MEDIA AGUDA
La otitis media aguda (OMA), es una enfermedad de inicio agudo con signos y sntomas de
inflamacin y efusin en el odo medio. Signos de efusin que incluyen abombamiento de la
membrana timpnica; movilidad limitada o ausente de la misma; nivel hidroareo en la cavidad
del odo medio, visible a travs de la membrana timpnica; otorrea, y signos de inflamacin como
eritema de la membrana. La otalgia puede manifestarse como una incomodidad evidente en el
odo, que interfiere con la actividad normal y el sueo.
La incidencia es mayor en nios menores de dos aos, con el pico entre los 6 y 12 meses. En
cuanto a la fisiopatologa: el factor ms importante es la disfuncin de la trompa de Eustaquio, la
cual en los nios pequeos es ms corta y horizontal. Las infecciones virales del tracto respiratorio
superior a menudo preceden o coinciden, y pueden llevar a otitis media aguda por varios
mecanismos: Induciendo inflamacin en la nasofaringe y trompa de Eustaquio; incrementando la
142
colonizacin bacteriana nasofarngea; alterando el sistema inmune del husped, e incrementando

la susceptibilidad a infeccin bacteriana secundaria. La interaccin de virus y bacterias puede
conducir a una mayor inflamacin y retardo en la eliminacin de bacterias del fluido del odo
medio.
Usualmente es causada por Streptococcus pneumoniae hasta 40%, Haemophilus influenzae hasta
25 30%, Moraxella catarrhalis hasta 10 20% y otros organismos como Streptococcus del grupo
A, Staphylococcus aureus y organismos Gram negativos como Pseudomona. Los virus respiratorios
a menudo actan como un factor favorecedor, pero como causa nica se encuentran en menos
del 10% de los casos y es motivo de discusin el papel etiolgico de los virus, considerndose a la
otitis media aguda como un proceso fundamentalmente bacteriano.
OTITIS MEDIA CRNICA
Es la persistencia del proceso inflamatorio asociado con perforacin de la membrana timpnica

y exudacin por ms de seis semanas. Sin embargo en la clasificacin de AIEPI, desde el punto
de vista prctico, se considera crnica toda supuracin persistente por ms de dos semanas,
porque se incluyen los procesos subagudos dentro del trmino de otitis crnica. Es difcil ver la
perforacin en un odo que est permanentemente drenando, especialmente si el canal externo
se encuentra inflamado.
OTITIS MEDIA RECURRENTE
Se define como tres o ms episodios de otitis media aguda en los ltimos seis meses, o cuatro o
ms episodios en el ltimo ao. En estos casos la prevencin de nuevos episodios es el objetivo
inmediato y esto depende de la modificacin de los factores de riesgo. Cuando esto es posible,
se logra evidenciar los resultados. Entre los posibles factores de riesgo se encuentran: bajo nivel
socioeconmico, meses fros, asistencia a guardera, sexo masculino, historia familiar de OMA,
ausencia de lactancia, alimentacin con bibern, tabaquismo domiciliario e inicio precoz del
primer episodio.
143
5.1 CMO EVALUAR A UN NIO CON PROBLEMA DE ODO?
Grfica 10. Evaluacin del nio con problemas de odo
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si
hay signos generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para respirar, diarrea,
fiebre y luego PREGUNTAR: TIENE EL NIO UN PROBLEMA DE ODO?

O TIENE FIEBRE,
Observar si hay supuracin de odo.
PREGUNTAR: Observar si el tmpano est rojo y abombado.
Palpar para determinar si hay inflamacin
Tiene dolor de odo? dolorosa detrs de la oreja.
Le est supurando el odo?, en caso
afirmativo: Hace cunto tiempo?
Ha tenido ms episodios de Otitis Media?
Si la respuesta es afirmativa: Cuntos en
los ltimos 6 meses y en el ltimo ao?
Clasifique segn el cuadro codificado por colores para el nio con problema
de odo y luego contine con la evaluacin integral del nio.
144
PREGUNTAR:
yy Tiene el nio un problema de odo?
Si el cuidador responde que NO, escriba su respuesta y siga con el prximo sntoma
principal: problema de garganta. Solo evale el problema de odo si el cuidador responde
afirmativamente o si el nio consulta por fiebre o irritabilidad. Recuerde que el dolor es difcil
de evaluar en el lactante, por lo que todo nio con irritabilidad o fiebre debe evaluarse en
busca de problema de odo.
yy Tiene dolor de odo?

El dolor de odo puede indicar que el nio tiene una infeccin, la evidencia muestra que es
el sntoma principal en el diagnstico de una otitis media aguda. El dolor de odo siempre es
intenso y suele alterar la actividad normal y el sueo. Los lactantes pequeos que no hablan
se tornan irritables, lloran todo el tiempo, disminuyen la ingesta, lo que sugiere que algo les
molesta, en ocasiones muestran la incomodidad que sienten en la oreja.
yy Le est supurando el odo? En caso afirmativo: Hace cunto tiempo?
La supuracin del odo es tambin un signo de infeccin. Si ha tenido supuracin de odo,

pregunte desde cundo. Usted clasificar y tratar el problema del odo segn el tiempo que
haya estado supurando:
l Un odo que ha supurado por 14 das o ms se trata como una otitis media crnica.
l Un odo que ha supurado por menos de 14 das se trata como una otitis media aguda.
yy Ha tenido ms episodios de otitis media? Si la respuesta es afirmativa: Cuntos en

los ltimos seis meses? y en el ltimo ao?
La otitis media aguda recurrente requiere mayor investigacin y un tratamiento diferente al

de la otitis media aguda. El nio deber ser valorado por un especialista. Se considera otitis
media aguda recurrente cuando ha presentado tres episodios en los ltimos seis meses, y/o
cuatro o ms episodios en el ltimo ao.
11 OBSERVAR si hay supuracin de odo.
La supuracin que sale del odo es un signo de infeccin, incluso si el nio ya no siente dolor.
Observe en el conducto si el odo supura.
145
11 OBSERVAR si el tmpano est rojo y abombado.
En la otoscopia directa, el nico signo de otitis media aguda es una membrana timpnica
abombada (se observa prominente) y roja (como en llamas). Cuando la membrana no se
observa as, debera realizarse una neumatoscopia en la cual se puede verificar la disminucin
de la movilidad de la membrana.
,, PALPAR para determinar si hay inflamacin dolorosa detrs de la oreja.
Palpe detrs de ambas orejas y decida si hay tumefaccin dolorosa de la apfisis mastoidea.
En los lactantes, la tumefaccin puede estar arriba de la oreja. Para clasificar como mastoiditis
debe haber tumefaccin y dolor. No se debe confundir la inflamacin del hueso con los
ganglios linfticos inflamados.
5.2. CLASIFICAR AL NIO CON PROBLEMAS DE ODO
Hay cinco clasificaciones para los problemas del odo:
l MASTOIDITIS
l OTITIS MEDIA CRNICA
l OTITIS MEDIA RECURRENTE
l OTITIS MEDIA AGUDA
l NO TIENE OTITIS MEDIA
146
Tabla 19. Clasificacin del nio con problemas de odo

siguiendo las normas de estabilizacin y
l Tumefaccin dolorosa al tacto
MASTOIDITIS transporte REFIERA
detrs de la oreja.
l Administrar la primera dosis de antibitico.
l Tratar la fiebre y el dolor.
l Administrar un antibitico tpico.

l Secar el odo que supura con mecha.
l Supuracin del odo por 14 das l Referir a consulta de infectologa y ORL
o ms. l Ensear a al cuidador los signos de alarma para
OTITIS MEDIA
volver de inmediato.
CRNICA
l Hacer control 14 das despus.
l Sospeche inmunodeficiencia o VIH.

Uno de los siguientes:
l 3 o ms episodios de OTITIS MEDIA
l Ensear a al cuidador signos de alarma para
AGUDA en los ltimos 6 meses. OTITIS MEDIA
regresar
l 4 episodios de OTITIS MEDIA RECURRENTE
de inmediato.
AGUDA en el ltimo ao.
l Referir a consulta de infectologa y ORL.

l Tmpano rojo y abombado por
otoscopia.
OTITIS MEDIA l Ensear a al cuidador los signos de alarma para
l Dolor de odo.
AGUDA regresar de inmediato.
l Supuracin del odo menor de 14
das.
l Ningn tratamiento.
l No tiene criterios para clasificarse NO TIENE
l Ensear a al cuidador los signos de alarma para
en ninguna de las anteriores. OTITIS MEDIA
regresar de inmediato.
147
MASTOIDITIS
Si el nio tiene tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja, clasifquelo como MASTOIDITIS.
Refiera al nio urgentemente al hospital, necesita tratamiento con antibitico parenteral, tambin
puede necesitar ciruga. Antes de remitir administre la primera dosis de un antibitico indicado y
administre acetaminofnpara manejo de la fiebre y el dolor.
OTITIS MEDIA CRNICA
Si el nio tiene supuracin del odo por 14 das o ms clasifquelo como OTITIS MEDIA CRNICA;
inicie tratamiento con antibitico tpico, ensee a secar el odo con mecha y referiera a consulta
por especialista (infectlogo y ORL). No debe administrar series reiteradas de antibiticos por va
oral para un odo que supura crnicamente. Ensee a al cuidador los signos de alarma para regresar
de inmediato al servicio de salud y trate de modificar los factores de riesgo. Cite a control en 14 das.
Si ha presentado tres o ms episodios de OTITIS MEDIA AGUDA en los ltimos 6 meses, o cuatro
en el ltimo ao, debe referirlo por consulta externa para manejo por especialista (infectlogo y
ORL) con diagnstico de OTITIS RECURRENTE. Trate ambulatoriamente con antibiticos orales; el
tiempo de duracin del tratamiento y la eleccin del antibitico depender de la edad del nio, su
entorno y el uso previo de antibiticos, se tratar esta temtica en un captulo posterior. Administre
acetaminofn para manejar la fiebre y el dolor, si hay supuracin debe mantenerse seco el odo con
mecha y al cuidador debe salir del servicio de salud conociendo los signos de alarma para regresar
de inmediato. Debe volver a consulta de seguimiento en dos das. Si hay factores de riesgo, estas
recomendaciones deben modificarse.
OTITIS MEDIA AGUDA
Cuando el nio presenta dolor en el odo o le ha estado supurando por un tiempo menor a 14 das,
o si a la otoscopia se encuentra el tmpano rojo y abombado clasifquelo como OTITIS MEDIA
AGUDA. Trate ambulatoriamente con antibiticos orales; el tiempo de duracin del tratamiento y
la eleccin del antibitico depender de la edad del nio, su entorno y el uso previo de antibiticos.
Administre acetaminofn para manejar la fiebre y el dolor, si hay supuracin debe mantenerse seco
el odo con mecha y al cuidador debe salir del servicio de salud conociendo los signos de alarma
para regresar de inmediato. Debe volver a consulta de seguimiento en dos das. Si hay factores de
riesgo, las recomendaciones deben modificarse.
148
NO TIENE OTITIS
El nio clasificado como NO TIENE OTITIS, es un nio en el cual se evalu el odo porque tena
fiebre y se encontr normal o porque el cuidador consider que tena algn problema en el odo
y al examinarlo no se encontraron criterios para estar en las anteriores clasificaciones. No requiere,
por lo tanto, ningn tratamiento, deber ensearse el cuidador los signos de alarma para regresar
de inmediato al servicio de salud.
149
EJERCICIO
CASO DIANA
Diana tiene tres aos de edad y es hija de Claudia,
vive en Riohacha. El cuidador la trae a consulta por
primera vez, porque ha estado caliente los ltimos
dos das y anoche llor toda la noche por dolor del
odo derecho. No ha querido comer bien los slidos
y ha vomitado 2 veces. El cuidador dijo que la nia
tena episodios de otitis desde los 9 meses de edad,
con una frecuencia de uno cada tres meses; en los
ltimos seis meses ha tenido con este cuatro episodios y lleva un mes con el odo que supura,
cede y supura de nuevo. Asiste al jardn desde hace un ao.
Diana pesa 13 kg. mide 90 cm. T 39C, FC 155 x, FR 32 x.
El mdico observa a Diana y ve que est alerta, irritable, con llanto fcil, no ha convulsionado
y ha vomitado 2 veces hoy. Ha estado con catarro, pero no ha tenido tos, ni dificultad para
respirar. No tiene diarrea y presenta fiebre desde hace dos das, no ha salido de Riohacha,
no tiene rigidez de nuca, el aspecto no es txico, pero se observa enferma, no quiere jugar
sino estar quieta, recostada encima del cuidador todo el tiempo. La coloracin de la piel es
normal. No hay ninguna evidencia de sangrado en la piel ni exantema.
Al examinar los odos, el tmpano izquierdo es normal, pero el derecho es difcil examinarlo bien
por el dolor, hay secrecin purulenta que obstruye el conducto. Hay adenopatas submaxilares
dolorosas, al parpar detrs de la oreja izquierda se encuentra una zona inflamada, roja y muy dolorosa.
Utilice la informacin y clasifique la enfermedad de Diana en la historia clnica.
150

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________________ TOS O RESFRIADO

OBSERVACIONES: ________________________
DISENTERA
_______________________________________
151
Si > 5 das: Todos los das SI ____ NO ____ Manifestaciones de sangrado ______Aspecto txico _______ ENF. FEBRIL RIESGO INTERMEDIO
Zona Malaria: Urbana _______ Rural _______ P. torniquete (+)__Lipotimia___Hepatomegalia___ Edemas__
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
TIENE PROBLEMA DE OIDO? SI ______ NO _______

Tiene dolor de odos? SI ____ NO ____ Tumefaccin dolorosa detrs de la oreja _________________ MASTOIDITIS
Tiene supuracin? SI__NO____hace ___ das Tmpano rojo y abombado ____________________________ OTITIS MEDIA CRNICA
N EPISODIOS PRECIOS: _____ en____ meses Supuracin de odo _________________________________ OTITIS MEDIA RECURRENTE
OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________________ OTITIS MEDIA AGUDA
__________________________________________________________________________________________ NO TIENE OTITIS
152
6. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO CON
PROBLEMAS DE GARGANTA
Uno de los sntomas ms frecuentes de la gripa es el dolor de garganta. La mayor parte de las
infecciones de garganta son de origen viral y se mejoran en pocos das con una buena atencin
casera. La amigdalitis es un proceso agudo, febril, con inflamacin de las mucosas del rea
faringoamigdalar, que puede presentarse con eritema, edema, exudado, lceras o vesculas.
Muchos virus y bacterias son capaces de producir amigdalitis, y en la mayora de los casos en nios
pequeos la causa es un virus con una evolucin benigna y autolimitada. De las bacterias que
causan amigdalitis, el Streptococcus beta hemoltico del grupo A es la ms importante en nios y la
nica en la que el tratamiento antibitico est claramente indicado.
El examen clnico de la garganta no permite diferenciar entre amigdalitis causada por Streptococcus
beta hemoltico del grupo A (EbhGA) de la causada por otros organismos; sin embargo, la presencia
de sntomas tpicos de infeccin vrica aguda como rinorrea, disfona, tos, conjuntivitis, diarrea
o aftas, debe hacer pensar al mdico que no se trata de amigdalitis estreptoccica. El problema
del diagnstico clnico es que no hay unos signos y sntomas caractersticos de ninguno de los
grmenes, pero debe hacerse un diagnstico clnico lo ms certero posible para evitar la inadecuada
utilizacin de antibiticos.
Las petequias en paladar blando no son especficas de infeccin por EbhGA, se observan tambin
en rubeola, herpes simple, virus Ebstein-Barr y se pueden encontrar por fragilidad capilar o vmitos
repetidos. Es ms tpica la presencia de pequeas ppulas eritematosas con centro plido en
anillo (lesiones donuts) tanto en paladar blando como en paladar duro, que slo se han descrito
en EbhGA. Un paciente mayor de cinco aos con fiebre mayor de 38C, inflamacin y exudado
amigdalar con adenopata cervical anterior, tiene una probabilidad de un 66% que sea causada por
EbhGA. Es muy rara en menores de tres aos y se debe ser cuidadoso para no formular antibitico
innecesariamente. En los nios mayores de tres aos se puede decir que las manifestaciones
clnicas caractersticas del EbhGA son:
1. Sntomas:

l Inicio brusco con fiebre.
l Dolor de garganta de intensidad variable asociado o no a dificultad para tragar.
l Sntomas generales como cefalea, mialgias, nauseas, vmito y dolor abdominal.
153
2. Signos:

Eritema difuso, inflamacin de faringe y vula e hipertrofia del tejido linfoide en faringe
l
posterior.

Amgdalas eritematosas, inflamadas, con exudado confluente blanquecino-amarillento

l
(50-90%).

l Petequias y/o lesiones anulares (donuts) en paladar blando, vula o faringe posterior.

l Adenomegalia cervical anterior, dolorosa al tacto (30 60%).

l Aliento ftido.
3. Otros hechos que sugieren infeccin por EbhGA:

l Presencia de erupcin escarlatiforme.

l Ausencia de tos, rinorrea, ronquera, conjuntivitis, aftas o ulceraciones en mucosa oral y

diarrea.
154
6.1 CMO EVALUAR AL NIO CON PROBLEMAS DE GARGANTA?
Grfica 11. Evaluacin del nio con problemas de garganta
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si hay signos
generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problema
de odo y luego PREGUNTAR: TIENE EL NIO UN PROBLEMA DE GARGANTA?

O TIENE FIEBRE,
Observar si las amgdalas estn
PREGUNTAR: eritematosas con exudado confluente
Tiene dolor de garganta? blanquecino-amarillento.
Tiene fiebre?
Qu edad tiene? Palpar el cuello, determinar si hay
adenomegalia cervical anterior
dolorosa.
Clasifique el problema de garganta segn el cuadro codificado por

colores y luego contine con la evaluacin integral del nio.
PREGUNTAR:
yy Tiene el nio un problema de garganta?
Si el cuidador dice que NO, anote su respuesta y no evale el problema de garganta, pase
al siguiente sntoma principal, problemas en la boca. Si el cuidador responde que S o si el
motivo de consulta fue fiebre, contine con la prxima pregunta:
yy Tiene el nio dolor de garganta?
El dolor de garganta generalmente se debe a infeccin viral, los nios pueden modificar la
alimentacin por el dolor y elegir tomar lquidos que producen menos molestia. Algunas
veces tienen la boca entreabierta por el dolor.
155
yy Tiene fiebre?
Usted ya pregunt anteriormente si presenta fiebre, utilice esta informacin en la

evaluacin del nio con problema de garganta. La amigdalitis bacteriana suele presentarse
comnmente como una enfermedad febril de inicio sbito, la mayora de las veces la fiebre
es alta, por encima de los 38.5C.
yy Qu edad tiene el nio?
La edad del nio es importante en el diagnstico de la amigdalitis, ya que el Streptococcus

beta hemoltico del grupo A es excepcional por debajo de los tres aos de edad. Esta es
una enfermedad usualmente de escolares. La gran mayora de los lactantes tendrn una
infeccin viral.
11 OBSERVAR LAS AMGDALAS Estn eritematosas con exudado confluente

blanquecino-amarillento?
Este signo se encuentra hasta en el 90% de los casos de amigdalitis por EbhGA. Sin embargo,
si no es bilateral, estn ambos, debera considerarse la posibilidad de etiologa diferente.
,, PALPAR EL CUELLO, determinar si hay adenomegalia cervical anterior dolorosa.
Los ganglios anteriores del cuello se aumentan de tamao y son dolorosos como parte del
cuadro clnico de la amigdalitis por EbhGA.
6.2 CLASIFICAR AL NIO CON PROBLEMAS DE GARGANTA
Hay tres posibles clasificaciones para el problema de garganta:
l AMIGDALITIS ESTREPTOCCICA
l AMIGDALITIS VIRAL
l NO TIENE AMIGDALITIS
156
Tabla 20. Clasificacin del nio con problemas de garganta
Todos los siguientes:

l Aplicar dosis de P. Benzatnica.
l Edad de 3 aos o mayor con fiebre. AMIGDALITIS
l Dar abundantes lquidos fros.
l Amgdalas eritematosas con exudado ESTREPTOCCICA
l Ensear el cuidador los signos de
confluente blanquecino-amarillento.
l Ganglios crecidos y dolorosos en cuello.

l Criterios anteriores en el menor de 3 aos o
l Dar abundantes lquidos fros.
sin fiebre. AMIGDALITIS
l Amgdalas eritematosas con o sin VIRAL
exudado blanquecino amarillento, sin
ganglios crecidos y dolorosos en cuello.
l Dar abundantes lquidos.

l No tiene criterios para clasificarse NO TIENE
en ninguna de las anteriores. AMIGDALITIS
AMIGDALITIS ESTREPTOCCICA
Un nio mayor de tres aos de edad con un cuadro febril, en quien se encuentran las amgdalas
eritematosas con exudado confluente blanquecino-amarillento y adems con adenomegalia
cervical anterior dolorosa, debe clasificarse como AMIGDALITIS ESTREPTOCCICA. Trate con
penicilina Benzatnica una sola dosis, trate la fiebre y el dolor y ensee el cuidador qu lquidos
administrar y cules son los signos de alarma para volver de inmediato al servicio de salud.
AMIGDALITIS VIRAL
El nio que no tiene cumple con los criterios clnicos o no tiene la edad para clasificarse como
amigdalitis estreptoccica, se clasifica como AMIGDALITIS VIRAL. El nio con esta clasificacin
no requiere manejo antibitico, trate la fiebre y el dolor, ensee el cuidador qu lquidos
administrar y cundo volver al servicio de salud si su hijo presenta algn signo de alarma.
157
NO TIENE AMIGDALITIS
El nio que no cumple los criterios para ser clasificado en ninguna de las anteriores, se clasifica
como NO TIENE AMIGDALITIS. Posiblemente tenga otro problema de la cavidad oral que usted
evaluar ms adelante.
158
EJERCICIO
CASO ROBERTO
Roberto tiene 4 aos de edad y vive en Bogot, el

cuidador lo trae porque ayer comenz en la tarde
fiebre alta hasta 40C y en la noche refiri dolor
de garganta, con tos ocasional. Esta es la consulta
inicial.
No ha sufrido de ninguna enfermedad previa. Pesa

13 kg, mide 100 cm, FC 144 x, FR 28 x y T 38.8C.
No ha convulsionado, no vomita, est alerta y recibe lquidos, aunque no quiere ningn

alimento slido. Como tiene tos, el mdico pregunt Cunto hace?, el cuidador contest
que tiene una tos seca desde ayer, y anoche la tos era ronca, no tiene tiraje y no tiene
estridor, ni sibilancias. No tiene diarrea, tiene fiebre de un da y estuvo fuera de Bogot hace
10 das en una finca en Villeta, su aspecto no es de enfermo, tampoco tiene aspecto txico
ni hay alteracin en la piel. Responde adecuadamente al medio, no tiene manifestaciones de
sangrado, ni rigidez de nuca, est jugando en el celular durante toda la consulta.
El mdico pregunta si le han molestado los odos, el cuidador refiere que no, pero como
tiene fiebre se examinan los odos y se encuentran con membranas timpnicas normales y
no hay inflamacin dolorosa al tacto detrs de la oreja.
Al examinar la garganta se observa la faringe y las amgdalas eritematosas con exudados

blanquecino-amarillentos confluentes en su superficie, no hay adenopatia dolorosa, solo
pequeos ganglios submaxilares.
Utilice la historia clnica para clasificar la enfermedad de Roberto.
159
FECHA: ____________MES: _________ AO: _________ HORA: ________ N HISTORIA CLNICA:________________________

NOMBRE DEL ACOMPAANTE: ___________________________________ PARENTESCO: _____________________________
DIRECCIN (barrio o vereda):_____________________________________TELFONO FIJO / CELULAR: ___________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________________ TOS O RESFRIADO

OBSERVACIONES: ________________________
DISENTERA
_______________________________________
160
Si > 5 das: Todos los das SI ____ NO ____ Manifestaciones de sangrado ______ Apecto txico _______ ENF. FEBRIL RIESGO INTERMEDIO
Fiebre > 39 C SI ____ NO ____ Piel: Palida _____ Moteada _____ Cenicienta ____ Azul ____
Vive o visita en los ltimos das Erupcin cutanea general ________ Dolor abdominal ______ MALARIA COMPLICADA
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

N EPISODIOS PRECIOS: _____ en____ meses Supuracin de oido _________________________________ OTITIS MEDIA AGUDA
OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________________ NO TIENE OTITIS
__________________________________________________________________________________________
TIENE UN PROBLEMA DE GARGANTA? SI ______ NO ______
Ganglios del cuello crecidos y dolorosos________

Tiene dolor de garganta? SI ____ NO ____ Amigdalas eritematosas ____________________ AMIGDALITIS
Exudado blanquecino-amarillento en amgdalas ESTREPTOCCIDA
AMIGDALITIS VIRAL
OBSERVACIONES: :__________________________________________________________________
NO TIENE AMIGDALITIS
_________________________________________________________________________________
161
7. VERIFICAR LA SALUD BUCAL
El cuidado de la salud bucal, como parte integral del cuidado de la infancia, le permite al nio
crecer en las mejores condiciones posibles. La salud bucal es importante durante toda la vida, ya
que abarca aspectos funcionales, emocionales, psicosociales y estticos. Durante el crecimiento,
la boca es fundamental para el reconocimiento de las texturas y sabores, pero tambin para el
adecuado desarrollo de la fonacin, la alimentacin, el gusto, el habla, la respiracin, la afectividad
y la identidad personal.
Los nios son ms susceptibles a la presencia de condiciones que afectan la salud bucal, por lo que
es de gran importancia el desarrollo de hbitos de cuidado que permitan mantener una adecuada
salud bucal como parte de la salud integral.
A lo largo de la vida se presentan dos tipos de denticin: decidua y permanente. Los dientes
temporales (deciduos o de leche) inician su formacin hacia la sexta semana de vida intrauterina
e inician su erupcin hacia los 7 meses de vida, y termina el proceso alrededor de los dos aos.
En total son 20 dientes temporales (8 incisivos, 4 caninos y 8 molares), que deben mantenerse
sanos para que cumplan con la funcin de estimular el adecuado crecimiento y desarrollo crneo-
facial, en armona con el desarrollo general del
nio. Esto favorece una adecuada respiracin,
fonacin, masticacin y alimentacin, adems de
ser un elemento vital en las relaciones sociales,
porque hacen parte fundamental de la sonrisa,
la comunicacin y la expresin de afectos, en las
etapas de desarrollo de los nios.
Los dientes permanentes, son de 28 a 32 (8 incisivos,

4 caninos, 8 premolares, y 8 a 12 molares). Inician
su formacin desde la vida intrauterina; al nacer
contina el proceso de mineralizacin en las
cspides de los primeros molares permanentes. Su
erupcin se inicia entre los 5 a 6 aos de vida y se
completa incluso ms all de los 18 aos. Durante
la erupcin pueden presentarse manifestaciones
clnicas como: inflamacin pericoronal, dolor
tumefaccin, adenopatas y compromiso general.
162
La denticin permanente se inicia con el recambio de los dientes incisivos inferiores (que emergen
frecuentemente detrs de los dientes temporales sin exfoliar) y con la erupcin del primer molar
permanente.
Los primeros molares permanentes (cuatro en total: dos superiores y dos inferiores), emergen
detrs del ltimo molar temporal, sin reemplazar ningn diente y por tanto no deben confundirse
con molares temporales. Son fundamentales para mantener el estmulo del crecimiento de los
tejidos de soporte, permitir un buen desarrollo de la oclusin y de la funcin masticatoria.
Es necesario cuidar estos molares desde el momento que emergen en boca, debido a que sus
caractersticas al momento de la erupcin (anatmicas, histolgicas y de posicin en el arco,
lo que dificulta un buen cepillado), los colocan como uno de los dientes ms afectados por la
caries dental y por sus secuelas.
PLACA BACTERIANA (biofilm o biopelcula)
Las superficies de los dientes estn cubiertas, de forma natural, por una pelcula orgnica que
se origina en la saliva, que est constituida por componentes salivares y numerosos gneros
bacterianos con crecimiento continuo. Cuando no es removida con una adecuada higiene,
se adhieren progresivamente a ella microorganismos que al multiplicarse permiten que se
produzcan cambios que favorecen la aparicin de la caries y/o la inflamacin de las encas.
CARIES DENTAL
La caries dental es un proceso dinmico que ocurre como resultado de un desequilibrio entre
los minerales de la superficie dental y los productos metablicos de la placa. Las lesiones se
desarrollan en los sitios donde la biopelcula, al permanecer por periodos prolongados de
tiempo (ms de 24 horas) no es removida como son las superficies oclusales e interproximales y
alrededor del margen gingival del diente.
Es importante la identificacin de manchas blancas o cafs en las superficies de los dientes, que
son en la mayora de los casos el primer signo de desmineralizacin del esmalte, y por tanto de
la caries dental. Su importancia radica en que es el momento ms oportuno para intervenir con
medidas preventivas y evitar la progresin a la caries cavitacional.
CARIES DE LA INFANCIA TEMPRANA
Se presenta, en los nios menores de 6 aos, y se define como cualquier signo de experiencia de
caries (caries de mancha blanca, caries cavitacional, obturaciones por caries, perdidas dentales
por caries).
163
Los dientes ms afectados, son los anteriores superiores y primeros molares temporales debido
al contacto prolongado de las superficies dentales con los alimentos (leche y alimentos
complementarios), que favorecen la maduracin de la placa bacteriana por la inadecuada
prctica de hbitos higinicos.
PULPITIS
La afeccin de la pulpa se inicia con la hiperemia pulpar (primer estadio de la respuesta

inflamatoria), que es reversible cuando el dolor desaparece al retirar el estmulo que lo causa
(dolor al masticar, dolor al fro, dolor al comer dulce).
La hiperemia, progresa a pulpitis, cuando la inflamacin es de tipo irreversible; se caracteriza por

un dolor intenso, pulstil y espontneo que generalmente se presenta con mayor intensidad
en la noche y no cede al retirar los estmulos. Generalmente se presenta como complicacin de
caries o de traumas dentales.
ABSCESO ALVEOLAR
La pulpitis no tratada evoluciona a necrosis o muerte pulpar, con presencia de infeccin en el pice
radicular de los dientes o en la furca de los molares (denticin temporal). Tambin se presenta con
dolor al morder, cierto grado de movilidad y cambio de color del diente o molar comprometido y
edema, con presencia o no de fstula.
CELULITIS FACIAL
El avance de la infeccin a travs del tejido celular subcutneo y de los espacios aponeurticos
conduce a la presencia de Celulitis Facial de origen dental, caracterizada por inflamacin dolorosa,
piel del rea comprometida lisa, tensa, enrojecida e hipertrmica, incluso con presencia de
asimetras faciales, y segn la localizacin del proceso dificultad en la apertura de la boca y halitosis.
La no atencin oportuna y adecuada, puede originar osteomielitis, meningitis y en los casos ms
graves conducir a una septicemia e incluso comprometer la vida.
GINGIVITIS
Las enfermedades gingivales, son las enfermedades que afectan la unidad dentogingival. Se
caracterizan por la presencia de inflamacin de la enca (Gingivitis), como respuesta al acumulo
de placa bacteriana en el ambiente supra y subgingival, debido a deficiencias en las prcticas de
higiene, lo que genera irritacin local, o generalizada, con presencia de enca enrojecida, edematosa
y que sangra por estmulos (incluso del cepillado de los dientes) o de forma espontnea.
164
ESTOMATITIS
La Estomatitis se refiere a la inflamacin de la mucosa oral (labios, lengua, techo y piso de

boca). Puede ocurrir por medicamentos (quimioterapia), reacciones alrgicas, alteraciones
nutricionales (anemia, avitaminosis) o por origen infeccioso (mictico como la candidiasis, viral
como la herptica y bacteriana como la estreptoccica).
Estomatitis herptica: Esta se presenta en menores de 5 aos. Es probablemente la

primera exposicin de un nio al virus del herpes, y se inicia con fiebre (1 2 das antes de
las vesculas), malestar general, irritabilidad, adenopatas submaxilares, dolor en la boca,
inflamacin de las encas, disminucin en la ingesta de alimentos, dificultad para deglutir
y la aparicin de vesculas en mucosa de cavidad oral (lengua, mejillas, paladar, encas y
labios), y pueden extenderse extraoralmente al rea peribucal. Las vesculas se rompen
hacia el segundo o tercer da, dejando ulceraciones bastante dolorosas. La duracin total
va de 10 a 12 das.
Estomatitis por Cndida: La candidiasis o Muguet es causada por la Cndida Albicans,

que es un hongo que se adquiere por el paso del canal vaginal en el momento del
nacimiento o por la contaminacin de los chupos y biberones. La candidiasis bucal se
observa comnmente en bebs, en momentos en que la resistencia a la infeccin es baja,
en bebs pretrmino o en bebs bajo terapia con antibiticos o esteroides. Generalmente
es dolorosa, pero rara vez es grave; presenta lesiones como placas blanquecinas que
parecen algodn sobre la mucosa de cavidad oral y sobre la lengua interfiriendo con el
proceso de alimentacin. Se resuelve espontneamente en dos semanas, pero requiere
de manejo de soporte, estricta higiene y puede ser necesario administrar antimicticos
(nistatina).

Estomatitis Aftosa: Se presenta con mltiples ulceras eritematosas de borde
blanquecino, en cualquier sitio de la mucosa oral o bordes de lengua. Son lesiones
bastante dolorosas, y su duracin va de 7 a 10 das. No hay vesculas previas a su aparicin
y su etiologa es desconocida, pero se ha relacionado con traumas menores, quemaduras
y otros. Estudios recientes, relacionan esta patologa con la invasin a clulas epiteliales
por el virus del Eipsten Barr.
Estomatitis Estreptococcica: Se presenta generalmente despus de una enfermedad

de vas areas reciente o asociado con cuadros de faringoamigdalitis. El agente etiolgico
es el estreptococo viridans tipo I. Se caracteriza por inflamacin generalizada de encas,
mucosa enrojecida, presencia de lesiones puntiformes blanquecinas en carrillos y en
mucosa de revestimiento, que se han descrito como regado de sal. Va acompaada de
fiebre, dolor, cefalea y malestar general. Requiere antibioticoterapia.
165
TRAUMA DENTOALVEOLAR
Desde el nacimiento el nio es expuesto a episodios traumticos, la prevalencia que es

reportada entre 11 - 34%, en denticin temporal. Cuando el nio empieza a caminar (12 a
30 meses) el riesgo a sufrir un trauma dentoalveolar aumenta incluso al doble, generalmente
debido a cadas. El trauma dentoalveolar puede ser de etiologa intencional o no intencional, y
depende del personal de salud identificar signos de maltrato.
Los sntomas y signos van desde prdida de la conciencia con o sin compromiso neurolgico
y compromiso de la va area, hasta lesiones o daos en las estructuras circundantes con
presencia o no de dolor, dificultad de apertura de la boca, limitacin de los movimientos
articulares, movilidad, desplazamiento o prdida dental, erosin, laceracin y/o contusin
de labios, enca, mucosa oral o lengua. La presencia de edema o sangrado dependen de la
intensidad y extensin del trauma.
166
7.1 CMO EVALUAR LA SALUD BUCAL DEL NIO?
Grfica 12. Evaluacin de la salud bucal del nio
generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problema
de odo, de garganta y luego EVALE LA SALUD BUCAL DE TODOS LOS NIOS
PREGUNTAR: OBSERVAR Y PALPAR:
Tiene dolor o molestia al comer, Presencia inflamacin dolorosa con algn

masticar o abrir la boca? grado de edema facial.
Tiene dolor especficamente La mucosa oral:
en algn diente? - Presencia de exudado purulento.

Ha tenido algn trauma en la cara - Presencia de vesculas, ulceras o placas
o la boca? en labios, encas, lengua o paladar.
Tienen los padres, hermanos o el - Enrojecimiento e inflamacin localizada
cuidador caries o enfermedad de la enca.
periodontal? Con antecedente de trauma observar:
Cundo le limpia la boca a su hijo? - Cambio de color evidente del diente.

Cmo realiza y supervisa a su hijo - Fractura evidente del tejido dental.
durante la limpieza de los dientes? - Movilidad (no asociada a recambio
Con qu le limpia la boca al nio? dental), desplazamiento, extrusin
Cundo fue la ltima consulta con o intrusin del diente.
el odontlogo? - Avulsin completa (prdida del diente).
Usa bibern o chupo? - Lesin de la enca o mucosas bucales.
Durante la noche el nio duerme Presencia de manchas blancas o cafs en
sin que le hayan limpiado los dientes? los dientes.

Caries cavitacionales.
Presencia de placa bacteriana.
Clasifique la salud bucal de todos los nios siguiendo el cuadro codificado

por colores y luego contine con la evaluacin integral del nio.
167
PREGUNTAR:
yy Tiene dolor o molestia al comer, masticar o abrir la boca?

Pregunte si han identificado manifestaciones de dolor o molestia, para realizar funciones
habituales como succionar, masticar o incluso abrir la boca. Pregunte si el dolor es localizado
o difuso (acorde con la edad y el desarrollo del menor, este puede dar indicios que permitan
identificar la magnitud del dolor), si compromete encas, lengua, paladar u otro tejido de la
boca y desde cundo presenta el dolor.
yy Tiene dolor especficamente en algn diente?
En caso de identificar dolor de algn diente o molar, pregunte si este es intenso, de inicio
sbito o permanente, si lo desencadena un estmulo como el calor, el fro, el cido o el dulce.
El dolor dental suele ser un signo de alerta que indica presencia de caries profunda o incluso
de procesos inflamatorios agudos de la pulpa dental (pulpitis)
yy Ha tenido el nio algn golpe (trauma) en la cara o la boca?

Los golpes o traumas durante el crecimiento y durante el desarrollo motriz de los nios son
relativamente comunes y pudeden afectar, segn su intensidad, diversas estructuras de la
boca y la cara, y es tambin un sitio frecuente de evidencia de maltrato infantil.
Cambio de color posterior a trauma Absceso posterior a trauma
yy Tienen los padres, hermanos o los cuidadores caries o enfermedad periodontal?
Es importante indagar sobre la presencia de caries en la familia, pues la historia familiar

positiva, es un factor predictor de caries en el nio, que se incrementa cuando hay otros
168
factores presentes como una dieta inadecuada junto a una baja frecuencia, calidad, y ayuda
en la limpieza bucal.
yy Cundo le limpia la boca al nio?
Al preguntar cundo realiza la limpieza de la boca del nio, se conoce cuntas veces le hacen
limpieza de la boca. Las respuestas permiten reconocer la importancia real que los padres
dan a esta actividad para el cuidado de la salud del nio.
yy Cmo realiza y supervisa al nio durante la limpieza de los dientes?
El nio menor de siete aos apenas est desarrollando su motricidad, por lo que an no
est en capacidad de realizar por su propia cuenta una adecuada higiene de su boca. Es
responsabilidad de los padres o cuidadores realizar y supervisar la limpieza, por lo que
conocer cmo se realiza y supervisa, permite identificar aspectos que deben fortalecerse
para mejorar el cuidado de la boca del nio.
yy Con qu le limpia la boca a su hijo?

Es importante reconocer cules son los productos que los padres estn usando para la
limpieza de la boca de los nios, con el objeto de poder aconsejar o no sobre su uso. Indagar
sobre el tamao, tipo de cepillo y clase de crema dental.
yy Cundo fue la ltima consulta con el odontlogo?

Debe iniciarse la visita al odontlogo, desde antes de la erupcin del primer diente temporal
(antes de los seis meses de vida), y cada seis meses como mnimo. Idealmente las citas
odontolgicas deben coordinarse con las citas de crecimiento y desarrollo.
yy Usa bibern o chupo?
El uso de bibern o chupos modifica los patrones de reflejos naturales como la succin,
la deglucin y la masticacin, as como las estructuras de los maxilares y de la cara.
Adicionalmente sus contenidos, ya sea leche u otros lquidos, por contener generalmente
elementos azucarados, favorecen la presencia de la caries de la primera infancia.
yy Durante la noche el nio duerme sin que le hayan limpiado la boca?

La no limpieza de la boca antes de dormir y despus de haber ingerido cualquier tipo de
alimento aumenta el riesgo de caries dental y de enfermedades de las encas, especialmente
desde el momento del inicio de la erupcin de los dientes temporales.
169
OBSERVAR Y PALPAR
11 Presencia de inflamacin dolorosa con algn grado de compromiso o edema facial.
Las infecciones originadas en la cavidad bucal pueden extenderse al tejido celular subcutneo
y comprometer los tejidos faciales, como en el caso del espacio infraorbitario, generando
incluso presencia de asimetra facial. Cuando la infeccin se extiende a travs de los espacios
aponeurticos, se presenta la celulitis que es la forma ms severa y grave, y puede causar
sepsis y la muerte.
11 Enrojecimiento e inflamacin dolorosa localizada o deformacin del contorno de la

enca
Se presenta por complicaciones de enfermedades como la caries no atendida. Afecta los

tejidos de soporte del diente, con presencia de dolor continuo, intenso e incluso espontneo
y se presenta acompaado generalmente de fiebre, linfadenitis localizadas en el cuello, dolor
al masticar o ante la percusin, malestar general y dificultad para comer. Inicialmente se
puede observar un edema gingival localizado en la zona del diente o molar comprometido,
que puede generar hasta movilidad dental en diferentes grados.
11 Presencia de exudado purulento

Es la concentracin de un material de consistencia lquida y espesa, de color de amarillo a
verdoso, resultado de la destruccin de clulas durante la inflamacin, debido a la progresin
de infecciones dentales no tratadas. En ocasiones, la coleccin purulenta se transparenta
a travs de la mucosa, siendo incluso detectable a simple vista, por su fluctuacin a la
palpacin o por evidencia de una fstula activa (canal).
170
11 Presencia de vesculas, lceras o placas en labios, encas, lengua o paladar

Durante la primera infancia, en tanto se fortalece el sistema inmune, suelen presentarse
infecciones como las aftas que, a pesar de ser benignas, son muy molestas, debido a los
sntomas que producen y a su duracin. Estas infecciones pueden ser lesiones nicas o
mltiples y generalmente se ubican en la enca, pero tambin pueden afectar la lengua,
el paladar, las mejillas y el piso de la boca, y llegan incluso a afectar las condiciones
generales del nio, ya que pueden producir deshidratacin, fiebre, dificultades para
comer, dolor y sensacin de ardor.
11 Enrojecimiento e inflamacin localizada de la enca.
La gingivitis clnicamente se manifiesta por la presencia de edema y eritema, usualmente

en el borde de la enca, localizada en la zona que entra en contacto con el acmulo de
placa bacteriana y puede presentar o no sangrado fcil. Es reversible al aplicar adecuadas
medidas de limpieza bucal y remocin de la placa bacteriana.
Antecedente de trauma
171
Es importante revisar la presencia de posibles lesiones en cara y posteriormente

inspeccionar las partes blandas (labios, mejillas, mucosa alveolar, paladar y lengua), al
igual que examinar todos los dientes, el soporte periodontal y las estructuras seas, para
identificar asimetras, deformidades, heridas abiertas y fracturas dentales o radiculares,
as como cambios de posicin de los dientes con relacin a su soporte seo (intrusin,
extrusin, luxaciones). La observacin y palpacin permiten evaluar el grado de compromiso
y la urgencia o emergencia del tratamiento, que va encaminado a atender las lesiones de
los tejidos y a salvar y afectar lo menos posible los dientes permanentes, para permitir la
recuperacin de las funciones de la boca y evitar complicaciones.
Los traumas en los tejidos dentales pueden manifestarse como:

l Cambios de color en la corona del diente (de rosado a gris) por ruptura del paquete
vasculonervioso en la entrada del foramen apical.
l Prdidas de tejido duro del diente, que pueden comprometer parte o toda la corona (con
prdida de esmalte o de esmalte y dentina), la raz o races y puede ir acompaado o no de
otros signos como movilidad o desplazamiento del diente.
l Movilidad del diente no asociada a recambio, sino porque se genera una luxacin del diente
dentro del alveolo, y que se manifiesta como extrusin (cuando el diente se desplaza hacia
afuera del alveolo, como en la grfica), intrusin (cuando el diente se desplaza hacia adentro
del alveolo) o desplazamiento lateral.

l Tambin puede presentarse prdida completa del diente (avulsin). Si se presenta en dientes
temporales, nunca deben ser reimplantados en el alveolo, debido a que puede lesionarse
el diente permanente que se est formando en la matriz sea. Si se presenta avulsin de un
diente permanente, se considera una urgencia odontolgica.
172
11 Presencia de manchas blancas o cafs en los dientes.

La importancia en la deteccin precoz de la mancha blanca, est en poder detener y prevenir
el avance progresivo de la caries dental. Se aprecia como una mancha de color blanco tiza
y opaca, ubicada en la zona donde generalmente se deposita la placa bacteriana; es decir,
siguiendo el margen de enca sobre las superficies dentales o en la entrada de las fosas y
fisuras de las superficies oclusales de los molares.
11 Presencia de caries cavitacionales.
Es frecuente la presencia de caries en los nios, incluso desde el mismo momento en que
los dientes de leche estn erupcionando, debido a las deficiencias en la remocin de la placa
bacteriana. La progresin de la caries de mancha blanca, generan la prdida progresiva de
tejido dental en todas las superficies dentales, hasta llegar a comprometer la pulpa.
11 Placa bacteriana
Despus de 24 horas sin higiene oral, la placa bacteriana, se observa como una pelcula
de color blanco o amarillo, que se desprende sin dificultad de la superficie dentaria. Las
zonas naturales de retencin se encuentran adyacentes a la enca, entre los dientes, en
fosas y fisuras oclusales, o incluso sobre las obturaciones presentes.
173
7.2 CLASIFICAR LA SALUD BUCAL DEL NIO
Existen 7 posibles clasificaciones para la evaluacin de la salud bucal del nio:
l CELULITIS FACIAL
l ENFERMEDAD BUCAL GRAVE
l TRAUMA BUCODENTAL
l ESTOMATITIS
l ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL
l ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
l BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
174
Tabla 21. Clasificacin de la salud bucal del nio
l Hospitalizar o remitir URGENTEMENTE

l Inflamacin dolorosa con algn grado de segn normas de estabilizacin y
CELULITIS
edema facial. transporte REFIERA.
FACIAL
l Inicie primera dosis de antibiticos.
l Valoracin para manejo por odontlogo.

Remitir URGENTEMENTE para
l Inflamacin dolorosa del labio que no
tratamiento por odontologa
involucra surcos.
en las siguientes 24 horas.
l Enrojecimiento e inflamacin dolorosa
ENFERMEDAD l Iniciar antibitico oral si hay absceso,
localizada, con deformacin del contorno
BUCAL GRAVE segn recomendacin.
de la enca o paladar (absceso).
l Tratar el dolor.
l Presencia de exudado purulento.
l Caries cavitacionales.
l Dolor dental.
Remitir URGENTEMENTE para

Antecedente de trauma y uno de los
tratamiento por odontologa en el menor
siguientes:
tiempo, dentro de las siguientes 24 horas.
l Cambio de color evidente del diente.
l Descartar compromiso mayor.
l Fractura evidente del tejido dental. TRAUMA
l Realizar manejo inicial de la lesin.
l Movilidad, desplazamiento, extrusin o BUCODENTAL
l Tratar el dolor con Acetaminofn.
intrusin del diente.
l Dieta lquida.
l Avulsin completa (prdida del diente).
l Manejo inmediato de avulsin
l Lesin de la enca o mucosas bucales.
de diente permanente.
l Tratar la fiebre y el dolor con Acetaminofn

l Manejo de las lesiones con Antibitico,
Uno de los siguientes: Nistatina y/o analgsico segn corresponda.
l Presencia de vesculas, lceras o placas en l Dar abundantes lquidos fros.
labios, encas, lengua o paladar. l Explicar signos de alarma para regresar de
l Enrojecimiento e inflamacin generalizada inmediato.
de la enca. ESTOMATITIS l Control en 2 das si no mejora la estomatitis.
l Enseanza, refuerzo y motivacin para
prcticas de higiene bucal y adecuada
alimentacin.
175
Remitir a consulta odontolgica en un

ENFERMEDAD periodo no mayor 8 das.
l Enrojecimiento e inflamacin localizada de
DENTAL Y l Enseanza, refuerzo y motivacin para
la enca (gingivitis).
GINGIVAL prcticas de higiene bucal y adecuada
l Presencia de manchas blancas o cafs.
alimentacin.
Remitir a consulta odontolgica en los

siguientes 15 das.
l Presencia de placa bacteriana.
l Enseanza, refuerzo y motivacin para
l Inadecuados hbitos de cuidado bucal:
prcticas de higiene bucal y adecuada
- Padres no cepillan dientes del nio.
ALTO RIESGO DE alimentacin.
- No ha consultado a odontologa en los
ENFERMEDAD l Control al mes para evaluar la correccin
ltimos 6 meses.
BUCAL de hbitos.
l Uso de bibern durante la noche.
l Asegurar consulta de crecimiento y
l Historia personal o familiar de caries o
desarrollo.
enfermedad periodontal.
l Felicitar al nio y a los padres como

FAMILIA PROTECTORA DE LA SALUD
l No cumple criterios para clasificarse en las
BUCAL.
anteriores.
BAJO RIESGO DE l Reforzamiento de hbitos adecuados de
l Familia realiza limpieza de la boca del nio
ENFERMEDAD higiene bucal y adecuada alimentacin.
y tiene hbitos de cuidado dental.
BUCAL l Asegurar consulta de crecimiento y
l Consulta odontolgica en los ltimos 6
desarrollo.
meses.
l Control por odontlogo cada 6 meses.
CELULITIS FACIAL
Se clasifica a todo nio que presente cualquier inflamacin dolorosa con algn grado de
compromiso o edema facial, con el propsito de remitirlo de forma urgente a hospitalizacin,
para ser controlado el proceso de infeccin y reducir el riesgo de complicaciones que puedan
afectar incluso la vida. La recomendacin es el manejo con antibioticoterapia.
ENFERMEDAD BUCAL GRAVE
El nio clasificado como ENFERMEDAD BUCAL GRAVE tiene infeccin del labio que no involucra
surco o presenta deformacin del contorno de la enca o paladar, o presencia de absceso
dentoalveolar o caries cavitacionales con dolor agudo. Requiere remisin y atencin inmediata
por odontopediatra u odontlogo general, para evitar complicaciones que impliquen
hospitalizacin. En el caso de infeccin o absceso, se requiere tratamiento con antibitico,
analgsico y el control oportuno de la misma, con la remocin de la causa de la infeccin.
176
TRAUMA BUCODENTAL
El TRAUMA BUCODENTAL es uno de los eventos ms dramticos que pueden suceder y es de

alta incidencia en los nios. Un diagnstico y tratamiento correcto y oportuno puede resolver
definitivamente un caso o agravarlo; por eso, en todo caso de trauma bucodental, d manejo
inicial de la lesin (manejo del dolor, control de la hemorragia, limpieza de las heridas de tejidos
blandos con solucin salina o agua limpia, recomendacin de dieta lquida), y en el menor
tiempo posible, dentro de las 24 horas siguientes, refiralo para manejo por el odontopediatra u
odontlogo.
ESTOMATITIS
Las ESTOMATITIS, independiente del agente causante, requiere brindarle soporte al paciente para
el manejo de sus condiciones generales (control de la fiebre y el dolor, evitar la deshidratacin,
facilitar la alimentacin) y realizar una buena higiene bucal con los debidos cuidados, para no
incrementar el dolor. En la estomatitis estreptoccica, es necesaria la antibioticoterapia, y en el
caso de la Candidiasis, el uso de Nistatina.
ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL
Presencia de enrojecimiento e inflamacin localizada de la enca que hace referencia a la gingivitis

o la presencia de manchas blancas o cafs, que conducen a presumir la presencia de caries de
mancha blanca. Los casos de ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL deben ser remitidos a consulta
odontolgica para su atencin en un tiempo no mayor a 8 das, para el respectivo manejo por
odontologa, y debe tambin brindrseles las recomendaciones de las medidas preventivas
especficas.
ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
Cuando se presenta, adems de placa bacteriana, inadecuados hbitos de cuidado bucal, como
el no cepillado dental, la no asistencia a consulta odontolgica, el uso de bibern durante toda
la noche y la historia de caries personal y familiar; no solo se evidencian signos de riesgo para la
presencia de caries, sino de gingivitis y de complicaciones que se pueden derivar de estas y que
en la infancia se desarrollan de forma rpida, de no ser controladas oportuna y adecuadamente.
Requiere de valoracin por odontlogo general u odontopediatra en los siguientes 15 das, para
el control de los riesgos, enseanza y motivacin para la realizacin de higiene y de cuidados
bucales.
177
BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
Los nios con buenas condiciones de salud bucal y con adecuados hbitos de higiene bucal
acreditan a su familia como Familia Protectora de la Salud Bucal, porque estn siendo responsables
del cuidado, la proteccin y la orientacin de la salud del nio. Por lo tanto, mantenga motivada
a la familia, felicitando a los padres, cuidadores y al nio para que se sienta parte del proceso, y
realice reforzamientos para que continen monitoreando el estado general del nio, la aplicacin
de adecuados hbitos y para que acudan al control odontolgico cada seis meses.
178
EJERCICIO
A continuacin encuentra la cavidad bucal de

algunos nios que asistieron a consulta; describa
sus hallazgos y clasifique el estado de su salud
bucal.
179
180
8. VERIFICAR EL CRECIMIENTO DEL NIO
Grfica 13. Verificacin del crecimiento del nio
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si
hay signos generales de peligro; preguntar sobre tos o dificultad respiratoria, diarrea,
fiebre, problemas de odo, garganta, salud bucal y luego VERIFICAR EL CRECIMIENTO
PARA CLASIFICAR EL ESTADO NUTRICIONAL DE TODOS LOS NIOS
PREGUNTAR: OBSERVAR Y DETERMINAR:
Cul fue la edad gestacional? La apariencia del nio.

Fue embarazo mltiple? Determinar si hay emaciacin.
Cunto pes y midi al nacer? Verificar en ambos pies si hay edema.

NOTA: En el nio menor de 2 aos:
Peso para la edad.
Ms adelante, en el captulo de ACONSEJAR, us- Talla para la edad.
ted preguntar sobre la forma como se est ali- Peso para la talla.
mentando al nio en este momento, el tiempo ndice de masa corporal.
de lactancia materna y las caractersticas de la Tendencia del peso.
alimentacin complementaria.
En el nio de 2 a 5 aos:
Peso para talla.
Talla para edad.
ndice masa corporal.
Tendencia del peso
Clasificar el crecimiento del nio siguiendo el cuadro de clasificacin codificado

por colores y luego continuar con la evaluacin integral del nio.
181
La promocin de una alimentacin saludable y de una buena actividad fsica en los nios no
solamente contribuye a mejorar su salud mental, social y fsica, sino adems a optimizar su
bienestar y su potencial habilidad de aprendizaje, al tiempo que proporciona las bases para mejorar
la salud a travs del curso de la vida. Al promocionar una buena alimentacin, se contribuye
a prevenir estados de desnutricin y de deficiencias nutricionales de macro y micronutrientes,
as como a reducir el riesgo de enfermedades crnicas degenerativas relacionadas con la dieta,
tales como enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2, cncer, obesidad y osteoporosis, de esta
manera se aumenta la expectativa de vida, en trminos tanto de tiempo de supervivencia, como
de calidad de vida.
Cada vez son ms frecuentes los problemas de malnutricin, entendiendo como malnutricin
los problemas tanto por dficit como por exceso: la desnutricin y la obesidad. Este captulo
describe la forma de evaluar el crecimiento en los nios, permite detectar signos de desnutricin
severa para referir a un hospital; de desnutricin aguda y crnica para establecer actividades
de tratamiento y seguimiento; detectar el sobrepeso en fases tempranas y tratar la obesidad.
Tambin permite interpretar las medidas de peso, talla e ndice de masa corporal, para detectar
oportunamente una alteracin en el crecimiento y aconsejar adecuadamente el cuidador,
segn la evaluacin del estado nutricional. Mantener un peso corporal adecuado desde edades
tempranas indudablemente va a prevenir en gran medida la aparicin de muchas enfermedades.
8.1 DEFINICIN DE LA DESNUTRICIN
La desnutricin es una enfermedad compleja que afecta las funciones orgnicas y psicosociales
de las personas que la padecen. Desde el punto de vista orgnico, se caracteriza por un deterioro
de la composicin corporal, producto de un balance energtico y/o protico negativo, ya sea
por una alimentacin inapropiada o por una utilizacin defectuosa de los nutrientes por parte
del organismo. Esta patologa se asocia a cambios fisiolgicos, bioqumicos e inmunitarios que
disminuyen la capacidad de respuesta del individuo a diferentes enfermedades, y afectan de
manera irreversible su inteligencia y su capacidad cognitiva. No se desnutren nicamente los
msculos, los huesos y la piel, tambin se afecta de manera importante el cerebro del nio,
especialmente en el nio menor de dos aos. Desnutricin no es solo bajo peso y baja talla.
Cmo es la apariencia del nio? Cuando se evala el crecimiento de un nio tenga en cuen-
ta la observacin sobre la apariencia antes de las mediciones. Usted podr observar a un nio:
excesivamente flaco, delgado pero saludable, normal, con ms grasa y tejido muscular o con
grasa excesiva. La observacin de la apariencia del nio es til, sin embargo son las mediciones
graficadas en curvas de peso para la longitud/talla y el IMC para la edad, analizadas a travs del
tiempo y no como mediciones aisladas, las que indicarn objetivamente, cmo se encuentra el
crecimiento del nio.
182
A continuacin se hace una descripcin de las formas graves de malnutricin:
l MARASMO
l KWASHIORKOR O DESNUTRICIN EDEMATOSA
l DESNUTRICIN GRAVE MIXTA
l OBESIDAD
MARASMO
La palabra Marasmo viene de una palabra griega que significa consumirse. El marasmo
nutricional puede aparecer en cualquier edad, desde la primera infancia hasta edad avanzada;
tiene su principal causa en una insuficiente ingesta de energa (caloras). Los casos infantiles ms
graves aparecen en los nios menores de dos aos, los cuales presentan emaciacin muscular
generalizada y ausencia de grasa subcutnea dando la apariencia de ser solo piel y huesos. Los
pacientes con marasmo tienen un peso para la talla menor de menos 3 DE (60% menos del peso
esperado para su talla), y los nios muestran un marcado retraso en su crecimiento longitudinal y
en su desarrollo. Su pelo es quebradizo y se desprende fcilmente. Son apticos, pero usualmente
estn conscientes y con una mirada de ansiedad.
Algunos pacientes presentan anorexia, mientras que otros presentan un hambre voraz, pero
raramente toleran grandes cantidades de alimento y vomitan fcilmente. El estreimiento es
frecuente, pero tambin pueden tener diarrea. Son complicaciones frecuentes las gastroenteritis
agudas, deshidratacin, infecciones respiratorias y lesiones oculares por hipovitaminosis A.
183
KWASHIORKOR O DESNUTRICIN
EDEMATOSA
La palabra Kwashiorkor viene de un dialecto afri-

cano Ga (original de Costa de Ghana), que signi-
fica la enfermedad de los nios destronados o
destetados, cuando nace el siguiente beb. Esta
forma grave de desnutricin, se explica por una
alimentacin basada principalmente en carbohi-
dratos y pobre en protenas de alto valor biolgi-
co y micronutrientes. Se observa principalmente
en los primeros dos aos de vida, en lactantes
destetados, alimentados con muy poca leche y
con base en coladas de harinas vegetales, y en
nios en edad preescolar con una alimentacin
similar.
El edema, caracterstica fundamental del Kwashiorkor, es la manifestacin clnica de la expansin

del lquido extracelular no vascular, es decir, del lquido intersticial. Histricamente, se le ha
atribuido a la hipoalbuminemia, pero actualmente se sabe que esta no era la nica causa y que
el edema puede ser multifactorial. En la fisiopatologa del edema del Kwashiorkor se conjugan
los tres elementos de la ley Starling, el aumento de la presin hidrosttica intravascular
(retencin de sal y agua aumentada, con prdida de potasio, por hiperreninemia), disminucin
de la presin onctica intravascular (hipoalbuminemia) y aumento en la permeabilidad capilar
(dao oxidativo por desbalance de radicales libres/antioxidantes).
El edema es caractersticamente depresible e indoloro, usualmente en pies y piernas, pero que

en casos graves se extiende a perineo, abdomen, extremidades superiores y cara. Con frecuen-
cia los pacientes tienen lesiones en las reas edematizadas sujetas a presin continua (nalgas y
espalda) o irritacin constante (perineo y muslos).
La piel puede estar eritematosa y brillante en la regin edematizada, con zonas que presentan
resequedad, hiperqueratosis e hiperpigmentacin. La epidermis se desprende en grandes
escamas que dejan al descubierto tejidos con una superficie que se infecta fcilmente. La grasa
subcutnea se observa en gran parte del cuerpo, puede haber cierta emaciacin muscular. El
pelo es seco, quebradizo, sin brillo normal, y se desprende fcilmente. El pelo rizado se puede
volver liso y su color usualmente se torna caf mate, rojizo o blanquecino amarillento. Cuando
hay periodos de mala ingestin protica que alternan con periodos de ingestin relativamente
buena, el pelo se puede manchar con franjas decoloradas alternando con franjas de pelo
normal, lo que constituye el llamado signo de bandera.
184
La prdida de peso, corregida por el peso del edema, usualmente no es tan grave como en el
marasmo. La talla puede ser normal o con cierto retraso en el crecimiento, dependiendo de la
enfermedad actual o de la historia nutricional del paciente. Por esto, puede ser comn que el
nio tenga un ndice de peso para la talla normal o incluso, aumentado dependiendo del grado
de los edemas.
Los pacientes pueden estar plidos, con las extremidades fras y cianticas. Usualmente son
apticos, irritables, lloran fcilmente y muestran una expresin de sufrimiento o de tristeza. Es
frecuente que tengan gran anorexia, que muchas veces obliga a alimentarlos a travs de una
sonda nasogstrica; vmitos postprandiales y diarrea ms o menos profusa. Estas condiciones
mejoran o desaparecen sin tratamiento especfico, a medida que la recuperacin nutricional
progresa. Generalmente tienen hepatomegalia con bordes blandos y redondeados debido a la
infiltracin severa de grasa en el hgado. El abdomen frecuentemente es protuberante debido a
distensin gstrica y de las asas intestinales. El peristaltismo intestinal es regular.
En el Kwashiorkor se pueden ver las mismas complicaciones que en el marasmo, pero la diarrea,
infecciones respiratorias e infecciones cutneas ocurren con mayor frecuencia y suelen ser ms
graves.
DESNUTRICIN GRAVE MIXTA (KWASHIORKOR MARASMTICO)
Esta forma de desnutricin proteico-energtica edematosa tiene una combinacin de caractersticas

clnicas de Kwashiorkor y de marasmo. Las principales son el edema del Kwashiorkor, con o sin
lesiones de la piel, y la emaciacin muscular y reduccin de grasa subcutnea, caractersticas del
marasmo. Cuando el edema desaparece al inicio del tratamiento, el paciente toma un aspecto
marasmtico.
OBESIDAD
El amplio reconocimiento de la epidemia creciente y de alcance mundial del sobrepeso y la

obesidad, y de sus enormes implicaciones en su consecuente comorbilidad, exige el aumento
constante de todas las estrategias posibles y esfuerzos para su prevencin e identificacin
temprana en el nio.
La obesidad en los nios y adolescentes representa un factor importante de riesgo de obesidad en

la vida adulta, con graves consecuencias bien conocidas en morbilidad asociada. En la infancia y la
juventud los riesgos somticos son:
Enfermedad cardiovascular
185
Hipertensin
Hiperlipidemia
Resistencia a la insulina
Diabetes mellitus tipo 2
Pseudo-tumor cerebral
Apnea del sueo
Esteatosis heptica
Deslizamiento epifisiario
Colelitiasis
Osteoartritis
Irregularidades menstruales
Riesgo de depresin y baja de la autoestima
Disminucin global en la calidad de vida
Por las consideraciones previas y ante los mltiples fracasos de la terapia en la obesidad ya
instaurada, la prevencin en poblacin vulnerable y la deteccin temprana del aumento
excesivo de peso, son claves, y los programas de salud deben estar encaminados hacia este
fin. Conductas de vida saludable que incluyen cambios de hbitos alimentarios, hacia una
alimentacin saludable y aumento del nivel de actividad fsica en los periodos crticos de
desarrollo de la obesidad, son puntos esenciales del xito en su prevencin.
Periodos crticos de aumento de riesgo de obesidad:
Epidemiolgicamente se han sugerido tres perodos crticos relacionados con el aumento del
riesgo de obesidad en la infancia, y de obesidad y morbilidad asociada en la edad adulta:
l Perodo fetal e infancia temprana
186
El peso del recin nacido y la alimentacin en esta etapa tienen influencia en el exceso
de peso durante la infancia y la adolescencia. La situacin metablica ms adversa,
relacionada con la incidencia posterior de obesidad, la presentan nios con retardo de
crecimiento intrauterino que tienen un rpido y excesivo aumento de peso durante la
infancia temprana. Otro factor que favorece la mayor ganancia ponderal es el aumento
en la ingesta protica en los lactantes alimentados con frmula y en aquellos en los
que hay una introduccin precoz de la alimentacin complementaria. La introduccin
temprana de alimentos complementarios, antes de los seis meses de vida, favorece mayor
ganancia ponderal en los lactantes y adems se correlaciona con una menor duracin de
la lactancia materna.
l Rebote adiposo
Normalmente, las cifras del ndice de Masa Corporal (IMC) disminuyen a partir del primer
ao de vida, hasta los cinco o seis aos de edad, cuando aumentan de nuevo. A este
aumento del IMC se le denomina rebote adiposo. Numerosos estudios han relacionado el
adelanto de ste con el desarrollo de obesidad.
l Adolescencia
Esta es otra de las etapas de riesgo; la probabilidad de que un nio obeso se convierta
en adulto obeso aumenta del 20 % a los cuatro aos, a un 80 % en la adolescencia. Un
aspecto fundamental en la adolescencia que tiene incidencia en el desarrollo de obesidad
es la adquisicin de hbitos inadecuados, que tienden a persistir a lo largo de la vida con
su consecuente comorbilidad.
l Diagnstico temprano: La evaluacin rutinaria de los hbitos de alimentacin y de

actividad fsica, y la deteccin temprana de una excesiva ganancia de peso en relacin con
su crecimiento linear, son esenciales a travs de la infancia. A cualquier edad debe detectarse
el aumento en la velocidad de ganancia de peso en relacin con el crecimiento lineal, y
subyacentemente se debe averiguar sobre los factores predisponentes.
PATRONES DE CRECIMIENTO INFANTIL [6]
Una grfica de crecimiento es uno de los instrumentos ms importantes de la consulta de los nios.
Es igual de importante que utilizar el fonendoscopio y el otoscopio. El crecimiento debe evaluarse
en cada consulta. El nio est en crecimiento constante, por lo tanto si est creciendo quiere decir
que su estado de salud es bueno. La talla es un gran indicador del estado de salud, ms que el
peso, sin embargo, la mayora de intervenciones nutricionales se dirigen a la ganancia de peso, en
lugar de encaminarse a mejorar el estado nutricional del nio de forma integral.
187
Puesto que son tan importantes los datos de peso y talla, se deben obtener datos confiables, una
talla mal tomada puede tener hasta cinco centmetros de error. Adems, los datos de peso y talla no
significan nada si no se comparan con los valores de normalidad para la edad y para el propio nio
(si se tienen datos previos).
La Organizacin Mundial de la Salud en 2006 y 2007 public los nuevos patrones de crecimiento
para los nios de cero a 18 aos [7]. Estos patrones se basan en el estudio multicntrico sobre el
patrn para la obtencin de nuevos estndares de crecimiento a partir de una muestra internacional
de nios provenientes de seis pases: Brasil, Ghana, India, Noruega, Omn y los Estados Unidos
de Amrica. El objetivo de este estudio fue proveer datos que describieran cmo deben crecer
todos los nios y nias, cuando se siguen condiciones para un ptimo crecimiento, tales como
alimentacin ideal (lactancia materna exclusiva por seis meses, alimentacin complementaria
adecuada, lactancia materna hasta los dos aos), medio ambiente ideal (agua potable, saneamiento,
vivienda y madre no fumadora) y cuidado de salud ideal (inmunizaciones, esquema de vacunacin
completo, cuidado peditrico rutinario y control prenatal).
El nuevo patrn confirma que si todos los nios del mundo reciben una atencin adecuada desde
el comienzo de sus vidas, tienen igual potencial de crecimiento infantil hasta los cinco aos. Las
diferencias en el crecimiento infantil hasta los cinco aos dependen ms de la nutricin, el
medio ambiente y la atencin en salud que de factores genticos o tnicos.
Para Colombia estos patrones son adoptados en la Resolucin del Ministerio de la Proteccin Social,
nmero 2121 de 2010, publicados por, la organizacin mundial de la salud [7].
Segn estos patrones, la Encuesta Nacional de la Situacin Nutricional en Colombia, 2010 (ENSIN,
2010) [8], mostr a nivel nacional que el 13% de los nios menores de 5 aos presentan retraso en
crecimiento, siendo severos el 3%.
188
Grfica 14. Evaluacin del retraso en crecimiento en Nios y Nias Menores de 5 Aos en Colombia
segn Patrones de Referencia NCHS-1977 y OMS-2006 [8]
El 3% de los nios menores de 5 aos presentan bajo peso para la edad, de los cuales menos del 1%
corresponde a desnutricin global severa.
Grfica 15. Evaluacin de la Desnutricin Global en Nios y Nias Menores de 5 Aos en Colombia
segn Patrones de Referencia NCHS-1977 y OMS-2006 [8]
El exceso de peso medido por el indicador peso para la talla (>2 DE), se presenta a nivel nacional en
el 5% de los nios menores de 5 aos. Al contrario de la desnutricin, los nios con prevalencias
189
mayores de exceso de peso son los hijos de las madres con mayor nivel educativo y con ndice de
riqueza ms alto.
Las mediciones de peso, edad y talla, se combinan para formar tres indicadores usados
tradicionalmente para clasificar la desnutricin infantil en nios menores de 5 aos. Para los 3
indicadores se considera dficit cuando el Z-score es menor a -2 desviaciones estndar.
l Peso para edad: La desnutricin global o peso bajo para la edad se determina al comparar
el peso del nio con el peso esperado para su edad y sexo. Se considera un indicador
general de desnutricin sensible a privaciones alimentarias y a la presencia de enfermedades
recientes.
l Talla para la edad: La desnutricin crnica o retraso del crecimiento lineal se determina al
comparar la talla del nio con la esperada para su edad y sexo. Este ndice muestra deficits
acumulativos de privaciones nutricionales a travs del tiempo, tanto generacional como
durante el desarrollo temprano del nio.
l Peso para la talla: La desnutricin actual, delgadez o emaciacin, corresponden a un bajo

peso del nio en funcin del peso esperado para su talla y sexo, sin tener en cuenta su edad.
Este indicador muestra los efectos que sobre el estado nutricional tienen las privaciones
alimentarias, los problemas agudos de salud o el saneamiento ambiental precario.
190
8.2. CMO EVALUAR EL CRECIMIENTO DEL NIO?
11 OBSERVAR si hay emaciacin.

Para poder observar si existe emaciacin, desvista al nio. Observe si hay atrofia muscular en
hombros, brazos, nalgas y piernas. Observe si se ve fcilmente el contorno de las costillas.
Observe las caderas; tal vez se vean pequeas si se las compara con el trax y el abdomen.
Obsrvelo de perfil a fin de determinar si no tiene grasa en las nalgas. Cuando la atrofia es
extrema, la piel presenta numerosos pliegues en las nalgas y los muslos de modo tal que
el nio da la impresin de estar usando pantalones demasiado anchos y cados. El rostro
de un nio con emaciacin puede an parecer normal y el abdomen quiz est grande o
distendido.
11 OBSERVAR Y PALPAR en ambos pies para determinar si hay edema.

El edema se produce cuando se acumula gran cantidad de lquido en los tejidos, los cuales
se observan hinchados o tumefactos. Observe y palpe para determinar si el nio tiene
edema. Utilice su dedo pulgar para presionar suavemente por unos pocos segundos en el
lado superior de cada pie. El nio tiene edema si le queda una marca en el pie cuando usted
levanta su pulgar.
Pesar al nio
Es importante pesar con exactitud; para ello es necesario respetar las condiciones siguientes:
l Los nios menores de 24 meses deben ser pesados (acostados o sentados) en bscula con
platillo o en pesa electrnica, y los nios mayores de dos aos se pesan de pie.
l Usar el peso indirecto (pesarlo con el cuidador) solo en casos extremos, ya que no es
confiable.
191
l Colocar la balanza en superficie plana y fija y verificar que la pesa siempre comience de
cero 0.
l Verificar que el nio no apoye sus manos en la pared o piso.
l Lea el peso slo cuando el nio est quieto y cuando la aguja se estabilice en el punto de
equilibrio.
l Pesar al nio sin ropa, sin paal, sin zapatos y sin objetos en la mano; nada debe tocar la
balanza.
l El cuidador debe estar al lado del nio y debe hablarle para tranquilizarlo, pero no debe
tocarlo.
l Repetir la toma del peso en dos ocasiones.
l Establecer el peso primero en kilogramos y luego en gramos.
l Al bajar al nio de la pesa, verificar que la pesa quede en cero 0.
Medir la longitud del nio menor de 24 meses.

En los nios menores de 24 meses se mide la longitud corporal decbito supino. El
instrumento que se utiliza para medir a estos nios se llama infantmetro y debe reunir las
siguientes condiciones:
l Superficie horizontal plana, rgida donde el nio se recuesta.
192
l Regla o metro inextensible (preferiblemente metlico), graduado en centmetros y

milmetros, fijo a lo largo de la superficie horizontal.
l Una pieza vertical fija en un extremo, donde se coloca la cabeza del nio y que coincide con
el cero 0 del metro.
l Una pieza vertical mvil que pueda desplazarse hasta los pies del nio, manteniendo el
ngulo recto con la superficie horizontal y sin juego lateral.
Es importante realizar la medicin con exactitud, con el apoyo de un ayudante, para lo cual se
siguen los siguientes pasos:
1. Se coloca al nio en posicin decbito supino (acostado boca arriba), de forma que apoye la
cabeza, hombros, espalda, glteos y talones sobre la superficie.
2. El ayudante (el cuidador o un auxiliar) sostiene la cabeza del nio para que mire hacia arriba,
ubicado en el cero 0 del metro.
3. La persona que est midiendo al nio, con una de las manos (usualmente la izquierda en los
diestros) estira las piernas, y mantiene los pies en ngulo recto, mientras con la otra mano
desliza la superficie vertical mvil hasta que est en contacto con los talones del nio.
4. Lea la longitud rpidamente sin mover al nio. Realice el procedimiento dos veces y si estas
dos medidas varan en ms de 0,5cm., tome una tercera medida y reporte el valor que ms
se repita o, en su defecto, el promedio de las tres medidas.
Tallar al nio de 24 meses o mayor
A partir de los 24 meses, la talla o estatura se mide en posicin de pie. El instrumento que se utiliza
para medir a estos nios se llama Tallmetro, el cual suele ser de madera con una plataforma para
pararse sobre ella, una escuadra mvil pero fija al equipo y con metro metlico. Debe reunir las
siguientes condiciones:
l Una superficie vertical rgida en estricto ngulo recto con el plano horizontal.
193
l Un piso (en ngulo recto con la superficie vertical) en el que el nio pueda pararse y estar en
contacto con la superficie vertical.
l Una pieza horizontal mvil que se desplace en sentido vertical manteniendo el ngulo recto
con la superficie vertical.
l Regla o metro graduado en centmetros, inextensible (preferiblemente metlico), fijo en la

superficie vertical.
l No se recomienda el Tallmetro que viene inserto en algunas balanzas, pues arroja mediciones
imprecisas.
Es importante realizar la medicin de la Talla con exactitud, para lo cual se siguen estos pasos:
1. Se ubica al nio parado con talones juntos y las rodillas sin doblar, sin zapatos y la cabeza sin
gorro o adornos. Asegrese de que los talones, pantorrillas, glteos, espalda y cabeza toquen
la superficie vertical o pared. Puede ser necesario que un ayudante sostenga los talones en
contacto con el piso. El nio debe mantener la cabeza levantada y mirando hacia el frente
(borde inferior de la rbita en el mismo plano horizontal que el meato auditivo externo).
2 Se desliza la pieza mvil hasta tocar la cabeza del nio, se le pide que haga una inspiracin
profunda, que relaje los hombros y se estire hacindose lo ms alto posible y, sin presionar,
lea la cifra y registre el valor. Realice el procedimiento dos veces y si estas dos medidas varan
en ms de 0,5 cm., tome una tercera medida y reporte el valor que ms se repita o, en su
defecto, el promedio de las tres medidas.
En general, la talla de pie es alrededor de 0.7 cm. menos que la longitud que se obtienen en
posicin acostado boca arriba. Si un nio menor de 2 aos de edad no permite ser acostado boca
arriba para medir la longitud, mida la talla en posicin de pie y sume 0,7 cm. para convertirla en
longitud y visceversa.
194
44 Determine el ndice de Masa Corporal (IMC)

El IMC permite la deteccin temprana de problemas nutricionales relacionados con exceso,
mientras que el ndice peso/talla es ms til para problemas relacionados con defecto. Si uno
de los problemas nutricionales de mayor prevalencia en el mundo es el aumento progresivo
de la obesidad infantil, el uso del IMC es una herramienta til para la deteccin temprana del
aumento de peso y, por lo tanto, de una intervencin temprana.
El IMC es un nmero que relaciona el peso de la persona con su talla/longitud. Se calcula de

la siguiente forma:

Peso en kg. / talla o longitud en metros cuadrados: kg/m
Ejemplo: si el nio pesa 12 kg. y mide 90 cm. (0,9 mt).

Entonces divida: 12/0,9 y el resultado nuevamente dividido 0.9 = 14,8 kg./m
ndice de masa corporal igual 14,8 kg./m, que se debe ubicar en la grfica correspondiente al IMC/
EDAD y por sexo.
A continuacin encuentra una tabla que le facilita la obtencin del IMC sin hacer operaciones
matemticas. Se puede usar la misma tabla para todos los nios hasta los cinco aos de edad. Esta
tabla y curva fueron construidas usando longitud para nios menores de dos aos y talla para los
nios de dos aos o mayores.
Para usar una tabla de IMC:
l Encuentre la longitud o la talla del nio (en centmetros) en la columna izquierda de la tabla.
Si no se muestra la medicin exacta, seleccione la ms cercana. Si la medicin del nio est

justo en medio de los valores que se muestran, seleccione la prxima medicin mayor.
l Mire a lo largo de la fila para encontrar el peso del nio. Si no se muestra el peso exacto,
seleccione el peso ms cercano. Si el peso del nio est justo en medio de los valores que se
muestran, considrelo en la lnea.
l Desplace su dedo desde el peso hacia arriba para encontrar el IMC del nio en la primera fila
de la tabla (o puede desplazarlo hacia abajo, ya que el IMC tambin se muestra en la ltima
fila). Si el peso est en la lnea, el IMC estar en medio de los valores que se muestran, por
ejemplo 15,5 si est en medio de 15 y 16.
195
EJEMPLO:
Este ejemplo muestra la forma de usar la tabla de IMC para una nia llamada Alma, quien tiene dos
aos y cuatro meses.
l La talla de Alma es 88,2 cm. La talla ms cercana en la ltima columna de la izquierda de la

tabla es 88 cm. (circulada).
l El peso de Alma es 11,5 kg. El peso ms cercano en la fila para su talla es de 11,6 kg.
l Trazando el dedo hacia arriba del peso de Alma, encuentra que su IMC (arriba en la ltima fila
de la tabla) es 15.
196
Tabla 22. ndice de Masa Corporal (IMC).
197
198
8.3. CMO REGISTRAR LOS DATOS DE LA

EVALUACIN EN LOS GRFICOS?
Usted encontrar en el Cuadro de Procedimientos todas las curvas del crecimiento utilizadas para
el pas. Lo primero que debe hacer es seleccionar la curva adecuada para el sexo y la edad del
paciente.
Utilice la curva de longitud o talla para edad:
El ndice de longitud-talla para la edad refleja el crecimiento alcanzado en longitud o en talla para la
edad de un nio en una consulta determinada. Mide el proceso de crecimiento lineal del individuo
en relacin con la edad y su tendencia a travs del tiempo. El crecimiento lineal continuo es el
mejor indicador de una dieta adecuada y de un buen estado nutricional a largo plazo. La Baja Talla
puede ser el resultado de consecuencias acumuladas de retardo en el crecimiento y est asociada
a pobres condiciones socioeconmicas de la familia, altos ndices de NBI (Necesidades Bsicas
Insatisfechas) y a factores nutricionales. A travs de este indicador se compara la talla del nio con
la talla de otros nios de la misma edad y del mismo sexo.
Para este indicador se utilizan dos grficos diferentes, uno para el nio menor de dos aos y otro
para el nio de dos aos o mayor. En cada una de estas curvas, el eje-x presenta la edad y el eje-y
la longitud o talla en centmetros. La edad se marca en meses hasta los 12 meses y posteriormente
en aos y meses cumplidos.
Para marcar un registro de talla en la curva de longitud/talla para la edad:
l Marque meses o aos y meses sobre la lnea vertical o en la mitad entre las dos lneas
verticales, aproximando los das de la siguiente forma: hasta 10 das se anota el mes cumplido;
entre 11 y 20 das se aproxima a 15 das, es decir, la mitad entre uno y otro mes; y si tiene
entre 21 y 29 das, se aproxima al mes siguiente. Por ejemplo; un beb de dos meses y nueve
das se coloca el punto en la lnea de dos meses; uno de dos meses y 11 das se coloca el
punto en una lnea imaginaria en la mitad entre los dos y tres meses; un beb de dos meses
y 21 das, se localiza el punto en la lnea de tres meses.
l Marque la longitud o talla sobre las lneas horizontales de la manera ms exacta que le sea
posible. Por ejemplo, si la medicin es 60,5 cm., ubique el punto en la mitad del espacio
entre las lneas horizontales.
l Cuando hay puntos marcados de dos o ms visitas, una los puntos adyacentes con una lnea
recta para una mejor apreciacin de la tendencia.
199
Tabla 23. Criterio de Aproximacin de la Edad
EDAD AL CONTROL SE APROXIMA A: EJEMPLO
Meses cumplidos + 1-10 das Meses cumplidos 5 meses y 4 das = 5 meses
Meses cumplidos + 11-20 das Meses cumplidos + mes 5 meses y 13 das = 5 meses
Meses cumplidos + 21-29 das Meses cumplidos +1 mes 5 meses y 26 das = 6 meses
200
EJERCICIO
CASO ANA
La siguiente grfica presenta la talla para la edad

de Ana en tres visitas. Las lneas horizontales
representan incrementos del centmetro. En la
primera visita, Ana tena dos aos y cuatro meses de
edad y una talla de 92 cm.
1. Una los puntos marcados en la curva de crecimiento para el caso de Ana.
2. En la segunda visita, cul fue la talla de Ana y qu edad tena.
3. En la tercera visita, cul fue la talla de Ana y qu edad tena.
Observe los grficos para longitud-talla para la edad de Colomba [7]
201
202
203
204
205
Utilice la curva de peso para la edad:
El peso para la edad refleja el peso corporal en relacin con la edad del nio, en una consulta
determinada. Este indicador se utiliza para evaluar si un nio presenta bajo peso o peso bajo
severo, pero no debe utilizarse para clasificar el sobrepeso u obesidad. Un nio podra con este
indicador parecer desnutrido y realmente slo tener una talla baja o puede presentar edema en
ambos pies; la retencin de lquido aumentar el peso enmascarando lo que en realidad podra
ser muy bajo peso.
Igualmente, es un indicador de Desnutricin Global y refeljala situacin nutricional global, sin

especificar la magnitud del problema. No obstante, es bastante sensible y til para clasificar el
estado nutricional de los nios hasta los dos aos.
l Para marcar un registro de peso en la curva peso para la edad:
l Marque meses o aos y meses sobre la lnea vertical o en la mitad entre las dos lneas, como
se explic anteriormente.
l Marque el peso en una lnea horizontal o en el espacio entre las lneas para mostrar la
medicin del peso, por ejemplo, 7,8 kg.
l Cuando hay registros marcados de dos o ms visitas, una los puntos adyacentes con una
lnea recta para una mejor apreciacin de la tendencia.
206
EJERCICIO
CASO ROBERTO
La siguiente grfica muestra el peso para la edad de

tres visitas de Roberto.
1. Cunto pes Roberto a la edad de nueve meses?

2. Qu edad tena Roberto en la visita que pes un poco menos de 9kg.?
3. Qu edad tena Roberto y cunto pes en la ltima visita que se muestra?
4. Registre la ltima visita de Roberto, tiene 23 meses y pes 11,2 kg.
Observe los grficos de peso para la edad de Colomba [7]
207
208
209
Utilice la curva de peso para la longitud o talla:
El peso para la longitud o talla refleja el peso corporal en proporcin al crecimiento alcanzado en
longitud o talla. Este indicador es especialmente til en situaciones en las que la edad de los nios
es desconocida. La curva peso para la longitud o talla ayuda a identificar a los nios con bajo peso
para la talla que pueden estar emaciados. Estas curvas sirven tambin para identificar a los nios
con peso para la longitud o talla elevado, que pueden estar en riesgo de presentar sobrepeso u
obesidad. Igualmente es un Indicador de Desnutricin Aguda o enflaquecimiento.
Esta curva tambin permite evidenciar el estado nutricional actual y no requiere del conocimiento
preciso de la edad. Su uso como nico parmetro de evaluacin puede no diagnosticar como
desnutridos a algunos nios que efectivamente lo sean, por ejemplo los que presentan edema
caracterstico de la desnutricin tipo Kwashiorkor.
Para marcar registros en la curva de peso para la longitud/talla:
l Marque longitud o talla en la lnea vertical (por ejemplo, 75 cm.). Ser necesario aproximar la
medicin hasta el centmetro completo ms cercano (esto es, redondee hacia abajo 0,1 a 0,4
y hacia arriba 0,5 a 0,9 y siga la lnea hacia arriba del eje-x hasta encontrar la interseccin con
la medicin del peso)
l Marque el peso tan exacto como sea posible en el espacio entre las lneas de la curva.
l Cuando hay registros marcados de dos o ms visitas, una los puntos con una lnea recta para
una mejor apreciacin de la tendencia.
210
EJERCICIO
CASO ENRIQUE
La curva presenta el peso y talla de Enrique en dos visitas:
1. Qu tan alto es Enrique en la segunda visita? Cunto pesa?
2. En la siguiente visita Enrique mide 112 cm. y pesa 19 kg., marque en la grfica.
Observe los grficos de peso para la longitud o talla de Colombia [7]
211
212
213
Utilice la curva de IMC para edad:
El ndice de Masa Corporal para la edad es un indicador especialmente til cuando se examina al
nio por sobrepeso u obesidad. La curva de IMC para la edad y la curva de peso para la longitud o
talla tienden a mostrar resultados similares.
Para marcar registros en la curva de IMC para la edad:
l Marque la edad en meses o aos y meses sobre una lnea vertical o en la mitad entre las dos
lneas verticales, aproximando, como se explic anteriormente.
l Marque el IMC sobre una lnea horizontal (por ejemplo, 14, 14.2) o en el espacio entre las
lneas (por ejemplo, 14,5)
l Cuando hay registros marcados de dos o ms visitas, una los puntos adyacentes con una
lnea recta para una mejor apreciacin de la tendencia
214
EJERCICIO
CASO ROSITA
La siguiente curva muestra el IMC para la edad de dos

visitas de Rosita. En la primera visita tena siete meses
cumplidos y tena un IMC de 17.
1. Qu edad tena Rosita en la segunda visita?
2. Cul fue su IMC en la segunda visita?
3. Registre la tercera visita: A la edad de un ao y 10 meses, tiene un IMC de 17,5.

Una los puntos.
Observe los grficos para IMC para edad de Colomba [7]
215
216
217
218
8.4. CMO INTERPRETAR LOS PUNTOS MARCADOS

PARA INDICADORES DE CRECIMIENTO?
Las lneas que se encuentran en las curvas le ayudarn a interpretar el estado de crecimiento
del nio. La lnea marcada como cero en cada curva representa la mediana, es decir lo que
generalmente se considera como el promedio. Las otras lneas trazadas son lneas de puntuacin
z, las cuales indican la distancia de la mediana. La ventaja de utilizar puntuacin z es que permite
medir la distancia hacia arriba o hacia abajo en relacin con la mediana; diferente a los percentiles
utilizados previamente, que miden el porcentaje de los nios en ese canal de crecimiento. Por esta
razn se decidi utilizar desviaciones estndar en la adopcin de las nuevas curvas en Colombia.
Las lneas de la puntuacin z de las curvas de crecimiento estn enumeradas positivamente (1,
2) o negativamente (-1, -2, -3). En general un punto marcado que est lejos de la mediana puede
representar un problema, sin embargo deben considerarse otros factores, como la tendencia de
crecimiento y las condiciones de salud del nio.
La observacin de todas las curvas de crecimiento conjuntamente permitir determinar la

naturaleza de los problemas de crecimiento. Ser siempre importante considerar las tendencias
observadas a lo largo del tiempo. Cuando interprete las curvas de crecimiento, recuerde tener en
cuenta sus observaciones sobre la apariencia del nio.
A continuacin se enumeran en cuadros las clasificaciones adoptadas por el Ministerio de la

Proteccin Social para cada una de las curvas utilizadas.
219
Tabla 24. Clasificacin de Indicadores de Crecimiento
PUNTO DE CORTE CLASIFICACIN

PESO PESO TALLA
(DESVIACIONES O
PARA TALLA PARA EDAD PARA EDAD
ESTANDAR) DENOMINACIN
Mayor de +2 DS OBESIDAD
Mayor de +1
SOBREPESO
hasta +2 DS
Peso adecuado Peso adecuado Talla adecuada

Entre -1 y +1 DS NORMAL
para la talla para la edad para la edad
A riesgo de A riesgo de A riesgo de

Por debajo de desnutricin desnutricin desnutricin
A RIESGO
-1 hasta -2 DS (con bajo peso (con bajo peso (con baja talla
para la talla) para la edad) para la edad)
Peso bajo para la Retraso del
Peso bajo para la talla
Entre -2 y 3 DS DESNUTRICIN edad o desnutricin crecimiento o
o desnutricin aguda
global desnutricin crnica
DESNUTRICIN Desnutricin Desnutricin Desnutricin

Por encima de -3 DS
SEVERA aguda severa global severa crnica severa
8.5. CMO INTERPRETAR TENDENCIAS EN LAS CURVAS DE CRECIMIENTO?
Para identificar tendencias en el crecimiento de un nio, mire los puntos marcados en diferentes
consultas. Las tendencias pueden indicar que est creciendo adecuadamente, que tiene un
problema de crecimiento o que est en riesgo de un problema y debe ser reevaluado pronto.
Normalmente los nios en periodo de crecimiento siguen una tendencia, en general, paralela a
la mediana y a las lneas de puntuacin z. La mayora crecern en un canal que puede estar abajo
o arriba de la mediana. Cuando interprete las curvas de crecimiento debe estar pendiente de las
siguientes situaciones, que pueden indicar un problema o sugerir un riesgo:
l La lnea de crecimiento del nio atraviesa una lnea de puntuacin z.
l Hay un incremento o descenso marcado en la lnea de crecimiento del nio.
220
l La lnea de crecimiento se mantiene plana (estancada); por ejemplo no hay ganancia de

peso, longitud o talla.
Deben interpretarse estos cambios segn la posicin en que comenz el cambio y hacia dnde se
dirige. Por ejemplo, si un nio ha estado enfermo y perdi peso, el presentar una rpida ganancia
de peso puede ser bueno e indicar recuperacin del crecimiento. Lo mismo puede suceder con
un nio con sobrepeso, una curva con leve tendencia a bajar y dirigida hacia la mediana puede
indicar una recuperacin de crecimiento deseable. Por esta razn cuando se interpretan tendencias
es muy importante considerar la situacin completa del nio.
l La lnea de crecimiento del nio atraviesa una lnea de puntuacin z:
Las lneas de crecimiento que atraviesan lneas de puntuacin z indican posible riesgo, a pesar
de que muchas veces las lneas pueden encontrarse todava entre puntuaciones normales. La
interpretacin del riesgo se basa en la posicin en la que comenz el cambio de tendencia,
la direccin de la tendencia y la historia de salud del nio. Si la lnea permanece cerca de la
mediana, cruzando hacia arriba y hacia abajo de ella, el nio est bien. Si el cambio es hacia la
mediana, probablemente este es un buen cambio. Si el cambio va en direccin contraria a la
mediana, probablemente es el signo de un problema o riesgo de un problema. Si estos riesgos
se detectan a tiempo, puede ser posible intervenir tempranamente y prevenir el problema.
Interprete lo que sucede en estos dos casos:
221
l Incrementos o descensos drsticos en la lnea de crecimiento:

Cualquier cambio drstico en la lnea de crecimiento de un nio requiere especial atencin.
Si un nio ha estado enfermo, con un aporte muy deficiente de nutrientes, se espera un
incremento importante durante el tiempo en que mejora su la alimentacin, de manera que
experimente una recuperacin del crecimiento. En otros casos, un incremento pronunciado
no es bueno, ya que puede ser seal de un cambio en prcticas de alimentacin que
resultar en sobrepeso.
Si un nio gana rpidamente peso, observe la talla. Si gan solo peso, esto es un problema;
si el nio creci proporcionalmente en peso y talla, se debe probablemente a recuperacin
del crecimiento.
Un descenso pronunciado en la lnea del crecimiento de un nio con estado nutricional

normal o desnutrido indica un problema de crecimiento que debe ser investigado y resuelto.
Aunque el nio tenga sobrepeso, no debe tener un descenso pronunciado en la lnea de
crecimiento, dado que no se pretende una prdida muy rpida de peso.
l Lnea de crecimiento plana (estancamiento):

Una lnea de crecimiento plana usualmente indica un problema. Si el peso del nio
permanece igual por un tiempo, mientras que la talla aumenta, es muy probable que tenga
algn problema. Si la talla permanece igual a lo largo del tiempo, no est creciendo. Se
presenta una excepcin, cuando un nio en sobrepeso u obeso es capaz de mantener su
peso a lo largo del tiempo, ya que esto permite que tenga un peso para la talla o IMC para la
edad, ms saludable.
222
Si el nio con sobrepeso est perdiendo peso a lo largo del tiempo y esta prdida es
razonable, el nio debe continuar creciendo en talla. Sin embargo, si no experimenta
crecimiento en talla a lo largo del tiempo, hay un problema.
l Tendencia del IMC para la edad

Normalmente, el IMC no aumenta con la edad, como se observa con el peso y la talla. La
curva del IMC de un lactante aumenta pronunciadamente, ya que tienen una ganancia muy
rpida de peso en comparacin con su longitud, durante los primeros seis meses de vida. El
IMC baja posteriormente en la infancia y se mantiene relativamente estable entre los dos y
cinco aos. Cuando interprete el riesgo de sobrepeso, es til considerar el peso de los padres
del nio. Un nio con uno de sus padres obeso, tiene 40% probabilidad de tener sobrepeso;
si ambos padres son obesos, la probabilidad aumenta al 70%.
223
8.6. CLASIFICAR EL CRECIMIENTO DEL NIO
Antes de clasificar el estado nutricional del nio es importante tener en cuenta que un solo
indicador antropomtrico NO permite generar un diagnstico definitivo del estado nutricional. El
mejor control del nio, es l mismo, a lo largo del tiempo [9].
Para clasificar el crecimiento del nio:
1 Si tiene un IMC 1 DE o peso/talla >1 DE clasifique el exceso de peso.
2 Si el IMC es menor de 1 DE continue la clasificacin del crecimiento del nio.
CLASIFIQUE EL EXCESO DE PESO
Si el ndice de Masa Corporal se encuentra mayor o igual a 1 DE o el peso para la talla es mayor de 1
DE, clasifique el exceso de peso; si no, continue clasificando el estado nutricional del nio.
Hay 2 posibles clasificaciones para el exceso de peso:
l OBESO
l SOBREPESO
Tabla 25. Clasificacin del nio con exceso de peso
Si hay una clasificacin amarilla para tos, diarrea

o fiebre hospitalizar o referir para manejo.
l Asegurar consulta por pediatra y nutricin.
l Dar Albendazol si es >1 ao y no ha recibido en 6 meses.
l IMC>2 DE.
l Educacin alimentaria / alimentacin saludable.
l Peso/Talla: > 2 DE. OBESO
l Reforzar actividad fsica.
l Evitar hbitos sedentarios.
l Ensear el cuidador los signos de alarma para volver de inmediato.
l Consulta de control cada 14 das por 3 meses.
l Dar Albendazol si es > 1 ao y no ha recibido en 6 meses.

l Educacin alimentaria / alimentacin saludable.
l Reforzar actividad fsica.
l IMC > 1 DE y 2 DE.
SOBREPESO l Evitar hbitos sedentarios.
l Peso/Talla >1 a 2 DE.
l Ensear el cuidador los signos de alarma para volver de inmediato.
l Consulta de control cada 30 das por 3 meses.
224
OBESO
Un nio con un ndice de Masa Corporal mayor o igual a 2 DE, o con un peso para la talla mayor
de 2 DE, se clasifica como OBESO. El nio puede manejarse ambulatorio si se asegura el control
por pediatria y nutricin, sin embargo, si en la evaluacin presenta una clasificacin amarilla
para tos, diarrea o fiebre deber referirse para hospitalizacin, ya que existe un riesgo elevado de
complicacin, por el problema nutricional de base. Es importante iniciar educacin para lograr una
alimentacin saludable, reforzar la actividad fsica, evitar hbitos sedentarios, ensear el cuidador
signos de alarma y controlar cada 14 das para evaluar evolucin del peso y los problemas que se
presentan con los cambios en la alimentacin.
SOBREPESO
Si al evaluar el crecimiento encuentra que el nio tiene un ndice de Masa Corporal entre > 1DE y
< 2DE o un peso para la talla mayor de 1 y menor de 2 DE se clasifica como SOBREPESO. El nio
tiene un alto riesgo de obesidad, por lo que se deben iniciar intervenciones adecuadas educando el
cuidador y familia sobre la necesidad de lograr una alimentacin saludable, reforzando la actividad
fsica, evitando hbitos sedentarios y con control cada 30 das por 3 meses o hasta asegurar una
adecuada tendencia de la curva de ndice de masa corporal.
CONTINE CLASIFICANDO EL CRECIMIENTO DEL NIO
Cuando usted clasifica el estado nutricional, se clasifica simultneamente la talla baja, sin diferenciar
la etiologa, carencial vs patolgica.
Existen 4 posibles clasificaciones:
l DESNUTRICIN SEVERA
l DESNUTRICIN
l RIESGO DESNUTRICIN
l ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL
225
Tabla 26. Clasificacin del nio por estado nutricional
Uno de los siguientes: Hospitalizar o referir URGENTEMENTE segn las

l Emaciacin. normas de estabilizacin y transporte REFIERA.
l Edema en ambos pies. DESNUTRICIN l Administrar vitamina A.
l Peso/Talla: < 3 DE. SEVERA l Dar primera dosis de un antibitico apropiado.
l Peso/Edad: < 3 DE*. l Descartar infeccin por VIH.
l Si hay una clasificacin amarilla para tos,

diarrea o fiebre hospitalizar o referir.
l Asegurar consulta de pediatra y nutricin.
l Dar vitamina A si no ha recibido en los ltimos 6 m.
l Administrar Zinc por 3 meses y micronutrientes.
l Peso/Talla: entre 2 y 3 DE.
DESNUTRICIN l Dar Albendazol si es > 1 ao y no ha recibido en 6 m.
l Peso/Edad: entre 2 y 3 DE *.
l Referir a un programa de recuperacin nutricional.
l Talla/Edad: < 2 DE.
l Ensear el cuidador los signos de alarma para volver
de inmediato.
l Hacer consulta de control cada 14 das.
l Descartar infeccin por VIH.

l Dar Albendazol si es > 1 ao y no ha recibido en 6 m.
l Peso/Talla:2 a <1 DE.
l Administrar Zinc por 3 meses.
l Peso/Edad:2 a <1 DE*.
RIESGO l Evaluar la alimentacin y aconsejar el cuidador sobre
l Talla/Edad:2 a <-1 DE.
DESNUTRICIN la alimentacin.
l Tendencia del peso descendente
l Ensear el cuidador los signos de alarma para regresar
u horizontal.
de inmediato.
l Consulta de seguimiento cada 30 das.

l Dar Albendazol si es > 1 ao y no ha recibido en 6 m.
l Peso/Talla 1 a 1 DE.
l Si el nio es < 2 aos evaluar la alimentacin y
l Peso/Edad 1 a 1 DE*. ADECUADO
aconsejar el cuidador.
l Talla/Edad 1 DE. ESTADO
l Reforzar actividad fsica y evitar hbitos sedentarios.
l IMC < 1 DE. NUTRICIONAL
l Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo.
l Tendencia adecuada de peso
l Ensear el cuidador cuando volver de inmediato.
y talla.
l Felicite el cuidador por los cuidados con su hijo.
* El indicador Peso/Edad se utiliza slo en el nio menor de 2 aos de edad.
226
DESNUTRICIN SEVERA
Un nio que se encuentra con los signos de severidad de desnutricin de la hilera roja se
clasifica como DESNUTRICIN SEVERA. Tiene un riesgo alto de morir por la desnutricin y
las complicaciones de la misma, por lo tanto, se debe hospitalizar o referir de inmediato. Antes
de referirlo debe administrar una dosis de vitamina A e iniciar la primera dosis de un antibitico
apropiado, es la infeccin la causa de final de muerte del nio con desnutricin severa.
DESNUTRICIN
Un nio que al evaluar su crecimiento en las grficas se encuentra menor de -2DE y mayor de
-3DE, se clasifica como DESNUTRICIN. El nio puede manejarse ambulatorio. Sin embargo, si
en la evaluacin presenta una clasificacin amarilla para tos, diarrea o fiebre, deber referirse para
manejo hospitalizado, ya que existe un riesgo elevado de complicacin de la enfermedad, debido al
problema nutricional de base del nio. Si se puede manejar ambulatoriamente, deber administrar
una dosis de vitamina A, si no la ha recibido en los ltimos seis meses; zinc y micronutrientes por
tres meses y una dosis de Albendazol, si es mayor de un ao y no ha recibido en los ltimos 6
meses. Deber adems referirse a un programa de recuperacin nutricional y a consulta externa
de pediatra, y hacer control cada 14 das hasta que asegure que se encuentra en seguimiento y
tratamiento estricto por un programa establecido.
RIESGO DESNUTRICIN
Un nio que durante la evaluacin nutricional se encuentra mayor o igual a -2DE y menor de -1DE o
tiene una tendencia de peso descendente u horizontal, tiene riesgo nutricional y se clasifican como
RIESGO DESNUTRICIN. Trate ambulatoriamente y administre vitamina A, si no ha recibido una
dosis en los ltimos seis meses, Albendazol si es mayor de un ao y no ha recibido una dosis en los
ltimos 6 meses, y zinc por los siguientes tres meses. Adems evale la alimentacin y aconseje el
cuidador sobre la alimentacin, ensee signos de alarma y medidas preventivas y realice controles
cada 30 das, hasta asegurar una adecuada evolucin de las curvas y que la alimentacin que recibe
el nio es la recomendada para su edad.
ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL
El nio que al evaluar su crecimiento cumple todos los siguientes requisitos:
l Peso adecuado para la talla.
l Si es menor de dos aos y tiene unpeso adecuado para la edad.
l Tiene una talla adecuada para la edad.
227
l ndice de masa corporal < 1DE.
l Tendencia de peso adecuada.
Se clasifica como ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL.
Debe felicitar el cuidador, porque este nio se est alimentando en forma adecuada. Administre
vitamina A, si no ha recibido una dosis en los ltimos seis meses, y Albendazol, si es mayor de
un ao y no ha recibido una dosis en los ltimos seis meses. Si es menor de dos aos evale la
alimentacin y aconseje el cuidador sobre la alimentacin del nio y los cambios necesarios segn
la edad. Recomiende siempre reforzar actividad fsica y evitar hbitos sedentarios, asegure que
asista a sus controles de crecimiento y desarrollo y ensee los signos de alarma para consultar de
inmediato al servicio de salud.
228
EJERCICIO
En este ejercicio usted observar algunas

fotografas y practicar cmo reconocer los
signos de emaciacin y de edema en nios con
malnutricin.
229
Fotografa 1: Este es un ejemplo de emaciacin visible. El nio tiene caderas pequeas y piernas
delgadas en relacin con el abdomen. Note que an hay grasa en las mejillas de la cara del nio.
Fotografa 2: Este es el mismo nio de la fotografa 1 que muestra prdida de grasa de las nalgas.
Fotografa 3: Este es el mismo nio de la fotografa 1 que muestra pliegues de la piel (pantalones
anchos) a raz de la prdida de grasa de las nalgas. No todos los nios con emaciacin grave visible
presentan este signo, ya que se trata de un signo extremo.
1 2 3
Fotografa 4: Este nio tiene edema
Ahora mire las fotografas numeradas del 5 al 8. Indique si el nio tiene emaciacin visible. Tambin
mire la fotografa 59 e indique si tiene edema o no.
230
Fotografa 5:
Fotografa 6:
Fotografa 7:
231
Fotografa 8:
Fotografa 9:
Fotografa 10:
10
232
Observe las siguientes fotografas de nios y describa cmo se clasificaran de acuerdo a su aspecto.
Luego clasifiquelos escribiendo la denominacin a la que corresponde, segn la desviacin
estandar en que se encuentran.
Mauri 28 meses: 4,4kg., 68 cm. Ins 24 meses: 4,75 kg., 67,4cm
Cami 13 meses: Peso 9kg., Talla 70cm. Ana 18 meses: Peso 9,5kg. Talla 74cm.
Gabriel 4a. y 3m.: 97,5 cm. y 12,5 Kg. Felipe 5 meses: 70 cm. y 10 kg.
233
9. VERIFICAR SI EL NIO TIENE ANEMIA
Grfica 16. Evaluacin para detectar anemia en nios
generales de peligro; preguntar sobre tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problemas de
odo, garganta, clasificar en todos la salud bucal, estado nutricional y luego clasificar ANEMIA.
Ha recibido hierro en los ltimos Palidez palmar: Es intensa o leve?

6 meses? Palidez conjuntival: Es intensa o leve?
Clasificar la anemia del nio segn el cuadro codificado por colores

y luego continuar la evaluacin integral del nio
La anemia, al igual que la fiebre, es un sntoma de enfermedad que requiere una investigacin. La
anemia se define como un descenso en la concentracin de la hemoglobina, el hematocrito o el
nmero de clulas rojas por milmetro cbico. El lmite inferior normal es diferente segn la edad,
sexo y altura sobre el nivel del mar.
En general, los niveles de hemoglobina son ms altos en los recin nacidos, disminuyen en las
primeras seis a ocho semanas de vida y suben lentamente hasta la adolescencia, cuando ya
alcanzan los niveles del adulto. Las mujeres tienen un nivel de hemoglobina ms bajo que los
hombres, y a mayor altura sobre el nivel del mar, los niveles de hemoglobina y hematocrito son
ms altos.
Bsicamente existen tres causas de anemia, cuando el compromiso es solo de la lnea roja: baja
produccin (falta de sustratos, problemas en la madurez y proliferacin en enfermedades crnicas),
destruccin acelerada (anemias hemolticas) o por prdida (agudas o crnicas). Cada una de
estas causas incluye una serie de etiologas que requiere un tratamiento especfico y adecuado.
Algunos grupos tnicos tienen mayor tendencia a desarrollar ciertas formas de anemia, como son
las hemoglobinopatas, talasemia y G-6-PD. Por otro lado, la anemia por deficiencia de hierro es
ms prevalente en poblaciones con situacin socioeconmica desfavorable y donde la atencin
sanitaria es inadecuada. Una dieta sin alimentos con alto contenido en hierro puede llevar a la
carencia de este y anemia. En los nios causas frecuentes de anemia son:
234
l Infecciones

l Parsitos como uncinarias o tricocfalos, los cuales pueden causar prdida de sangre.

l La malaria, que destruye rpidamente los glbulos rojos.

l Enfermedades oncolgicas, principalmente la leucemia.
En los nios, sobre todo en los lactantes, la causa ms comn de la anemia es la deficiencia de
hierro, porque ellos tienen un aumento en las necesidades de este, debido a que estn en fase de
desarrollo y formacin, y la lactancia materna exclusiva despus de los seis meses no es suficiente
para satisfacer los requerimientos de hierro.
En Colombia, la prevalencia de anemia por dficit de hierro llega a cifras de 53,2% en menores
de dos aos, y es mayor en zona rural que urbana. La Organizacin Mundial de la Salud utiliza
como criterio para diagnosticar anemia en nios de seis meses a seis aos niveles de hemoglobina
inferior a 11 g/dl.
9.1 CMO EVALUAR A UN NIO PARA DETECTAR ANEMIA?
yy PREGUNTAR Ha recibido hierro en los ltimos seis meses?

El pas tiene una poltica de suplementacin con hierro debido a la prevalencia de anemia
en la poblacin. Todo nio mayor de seis meses de edad debe recibir un mes de hierro por
lo menos una vez cada seis meses; por esta razn debe investigar en todos los nios si han
recibido en los ltimos seis meses hierro., lo.
11 OBSERVAR si hay palidez palmar o palidez conjuntival.

La palidez extrema de la piel constituye un signo de anemia. Para verificar si el nio padece
palidez palmar, mire el color de la palma de la mano. Mantngala abierta tomndola
suavemente desde el costado. No extienda los dedos hacia atrs porque podra ocasionar
palidez al bloquear el suministro de sangre.
Compare el color de la palma del nio con su propia palma y las palmas de otros nios. Si la
piel de la palma est plida, tiene algn tipo de palidez palmar. Si la piel de la palma es tan
plida que se observa blanca, padece palidez palmar intensa.
La decisin de usar la palidez palmar en la evaluacin de la anemia se basa en la dificultad

para medir niveles de hematocrito y hemoglobina en el primer nivel de atencin. Los signos
235
clnicos para deteccin de anemia severa que requiere referencia urgente al hospital deben
ser tan sensibles y especficos como sea posible, si se tiene en cuenta la alta mortalidad que
produce la anemia severa. La sensibilidad y la especificidad de la palidez palmar para el
diagnstico de anemia moderada no son tan altas, sin embargo, la consejera nutricional y la
administracin de hierro preventivo permitir que los nios con anemia leve no detectados
por el signo de palidez palmar mejoren.
Es tambin posible utilizar la palidez conjuntival para detectar anemia; sin embargo, en
lugares donde la conjuntivitis es comn, el signo de palidez es reemplazado por hiperemia
conjuntival. Adems, el examen de las palmas no es traumtico para el nio, mientras que el
examen de la conjuntiva casi siempre resulta en llanto.
236
EJERCICIO
En este ejercicio usted mirar unas fotografas y

practicar la forma de reconocer a los nios con
palidez palmar.
Fotografa 1: la piel de este nio es normal. No hay palidez palmar.
Fotografa 2: las manos que se ven en esta fotografa pertenecen a dos nios distintos. El nio que
aparece a la izquierda (2a) tiene palidez palmar leve; el nio que aparece a la derecha (2b) no tiene
palidez palmar.
2a 2b
237
Fotografa 3: las manos que se ven en esta fotografa pertenecen a dos nios distintos. El nio
que aparece a la izquierda (3a) no tiene palidez palmar; el nio que aparece a la derecha (3b)tiene
palidez palmar intensa.
3a 3b
Ahora observe las siguientes fotografas y describa si el nio tiene palidez palmar intensa, leve o no
tiene palidez.
238
CLASIFICAR LA ANEMIA
Hay tres posibles clasificaciones para el nio con anemia:
l ANEMIA SEVERA
l ANEMIA
l NO TIENE ANEMIA
Tabla 27. Clasificacin para el nio con anemia
l Palidez palmar o conjuntival ANEMIA l Hospitalizar o referir URGENTEMENTE segn las

intensa. SEVERA normas de referencia y transporte REFIERA.
l Dar hierro para tratamiento por 3 meses.

l Aconsejar al cuidador sobre alimentacin adecuada.
l Ensear al cuidador los signos de alarma para regresar
l Palidez palmar o conjuntival leve. de inmediato.
ANEMIA l Ensear medidas preventivas especficas.
l Control cada 14 das en el servicio.
l Realizar hemograma, si persiste anemia.
l Dar hierro preventivo durante un mes, cada 6 meses, a

partir de los 6 meses de edad.
l No tiene palidez palmar ni NO TIENE
l Ensear el cuidador cundo volver de inmediato.
conjuntival. ANEMIA
l Felicitar al cuidador.
239
ANEMIA SEVERA
El nio que al ser evaluado presenta palidez palmar o conjuntival intensa, es decir palmas y
conjuntivas blancas, se clasifica como ANEMIA SEVERA. El nio debe ser referido de inmediato a
un hospital, si su nivel de hemoglobina es inferior a 7 gr/dl y debe ser estudiado y tratado en forma
adecuada.
ANEMIA
El nio que presenta palmas y/o conjuntivas plidas, pero no blancas, se clasifica como ANEMIA.
El nio puede ser tratado en forma ambulatoria, requiere hierro durante tres meses y asegurar una
adecuada alimentacin. Adems de controles cada 14 das hasta terminar el tratamiento con hierro,
para evaluar su evolucion clnica. Ensear medidas preventivas al cuidador y signo de alarma para
regresar de inmediato al servicio.
NO TIENE ANEMIA
El nio que tiene un saludable color rosado en palmas y conjuntivas se clasifica como NO TIENE
ANEMIA y se debe felicitar al cuidador, asegurar una buena alimentacin rica en hierro y la ingesta
de hierro profilctico durante un mes cada seis meses, a partir de los 6 meses de edad, y continuar
consultas de crecimiento y desarrollo.
240
EJERCICIO
CASO MARIANA
Mariana tiene 16 meses de edad, vive en Tunja

y su madre Andrea la lleva a consulta porque
hace 3 das inicia con rinorrea y tos escasa, la cual
empeor anoche y comienzo a escucharle un
ruido anormal cuando respira. El mdico inicia
la valoracin de Mariana y le pregunta al cuidador por los antecedentes de Mariana; el
cuidador dice que no come bien y ha sido muy difcil alimentar porque no recibe slidos,
adems presenta cuadros de diarreas, ha estado hospitalizada 3 veces por diarreas y una
vez por una fiebre. No ha sufrido antes del pecho, solo ocasionales gripas.
Al examinar a Mariana, Peso 7,2 kg., Talla: 72cm., FC 112 x y FR 39 x, Sat 90%. Al buscar
signos de peligro, no est vomitando, est alerta, no ha convulsionado y recibe el tetero.
El mdico observa la respiracin de Mariana y no evidencia tiraje, no ausculta estridor,
pero hay sibilancias espiratorias generalizadas en ambos campos. Mariana no tiene
diarrea, ha presentado fiebre en los ltimos 2 das; refiere el cuidador, que esta cede con
Acetaminofen, no ha salido de Tunja. Mariana se observa de buen color, est sonriente y
juega con el cuidador, no hay rigidez de nuca. No hay dolor de odo y al realizar otoscopia
se observa las membranas normales. No hay ganglios en cuello, se observa eritema
farngeo leve, sin placas en amgdalas.
Mariana tiene erupcin de incisivos y primeros molares, no le limpian la boca, nunca ha ido
al odontlogo y se observan los dientes con membranas amarillas sobre la superficie. La
nia toma tetero todo el da porque el cuidador refiere que no recibe slidos. Al mirar a
la nia, se observa muy flaca, no tiene grasa glutea, es puro piel y huesos. La palma de las
manos y las conjuntivas son plidas, pero no blancas.
Clasifique a Mariana.
241

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________________ TOS O RESFRIADO

OBSERVACIONES: ________________________
DISENTERA
_______________________________________
242
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

N EPISODIOS PRECIOS: _____ en____ meses Supuracin de oido _________________________________ OTITIS MEDIA RECURRENTE
__________________________________________________________________________________________ NO TIENE OTITIS
Tiene dolor de garganta? SI ____ NO ____ Amigdalas eritematosas ____________________

AMIGDALITIS
Exudado blanquecino-amarillento en amgdalas
ESTREPTOCCIDA
OBSERVACIONES: :__________________________________________________________________
AMIGDALITIS VIRAL
_________________________________________________________________________________ NO TIENE AMIGDALITIS
243
ENSEGUIDA, VERIFICAR LA SALUD BUCAL
Tiene dolor al comer - masticar? SI __ NO __ Inflamacin dolorosa del labio____ No involucra surco_____ CELULITIS FACIAL
Tiene dolor en los dientes? SI __NO __ Enrojecimiento inflamacin enca______ Localizado _____ ENFERMEDAD BUCAL GRAVE
Trauma en cara o boca? SI __NO __ Generalizado_____ TRAUMA BUCODENTAL
Tienen padres/hermanos caries? SI __NO __ Deformacin contorno de enca_______ Exudado pus____ ESTOMATITIS
Cundo le limpia boca? Maana SI __NO __ Vesculas lceras _____ Placas : enca lengua paladar_____ ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL
Medio da SI __NO ___ Noche SI __NO __ Fractura____ Movilidad____ Desplazamiento_______
Cmo supervisa la limpieza? le limpia los Extrusin_____ Intrusin ______ Avulsin _________
dientes SI __NO __ Nio solo SI __NO __
Qu utiliza? Cepillo SI __NO __ Herida mucosa bucal_____ enca ______lengua_______ BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
Crema SI __NO __ Seda SI __NO __ Manchas blancas__________ cafs________
Utiliza chupo o bibern ? SI __NO __ Caries cavitacionales _______placa bacteriana
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________
Cundo fue la ltima consulta odontolgica _____________________________________________________
VERIFICAR EL CRECIMIENTO
Emaciacin visible SI ____ NO ____ Peso/Edad: DE ___ <-3 Desnutricin global severa
(solo en menores <-2 a > -3 Desnutricin global
Edema en ambos pies SI ____ NO ____ de dos aos) <-1 a > -2 Riesgo desnutricin OBESO
<-1 a > -1 Peso adecuado para edad
IMC/Edad: _____ DE_____ Talla/Edad: DE___ <-2 Desnutricin crnica o retraso SOBREPESO
>2 obesidad crecimiento
>1 a < 2 sobrepeso >-2 a >-1 Riesgo DNT con bajo P/T DESNUTRICIN SEVERA
>-1 Talla adecuada /edad
DESNUTRICIN
Tendencia peso: Ascendente Peso/Talla DE___ <-3 Desnutricin aguda severa
Horizontal >-3a <-2 DNT Aguda - Peso bajo/ Talla RIESGO DESNUTRICIN
Descendente >-2a <-1 Riesgo DNT con bajo P/T
>-1a < 1 Peso adecuado para talla ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL
<-1 a <2 Sobrepeso
<2 Obesidad
VERIFICAR SI TIENE ANEMIA

Ha recibido hierro en los ltimos 6 meses: _____ Palidez palmar ____________ Intensa____ Leve_______
Cundo?______________Cunto tiempo?_______Palidez conjuntival ______ Intensa_____

ANEMIA SEVERA
OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________
ANEMIA
________________________________________________________________________________________
O TIENE ANEMIA
________________________________________________________________________________________
244
10. VERIFICAR LA POSIBILIDAD DE MALTRATO EN EL NIO
Grfica 17. Evaluacin de posible maltrato en el nio
En TODOS los casos preguntar acerca del problema del nio, verificar si hay signos
generales de peligro; preguntar si hay tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre,
problema de odo, garganta, verificar su salud bucal, valorar el crecimiento, la posibilidad
de anemia y luego EXPLORAR LA POSIBILIDAD DE MALTRATO.
Si existen criterios de maltrato fsico grave.
Si existen criterios de abuso sexual.
Si existe maltrato fsico.
Si hay sospecha de abuso sexual.
Si hay maltrato emocional.
Si hay maltrato por negligencia y/o abandono.
La violencia contra los nios y adolescentes es una violacin de sus derechos

humanos, una realidad preocupante de nuestras sociedades. Jams se puede
justificar, sea por razones disciplinarias o por tradiciones culturales. No hay
niveles razonables de violencia que sean aceptables. La violencia legalizada
contra los nios en un mbito determinado corre el riesgo de generar tolerancia
respecto de la violencia contra los nios y adolescentes en general. [10].
El maltrato infantil es una violacin de los derechos de los nios que requiere su
restitucin inmediata y la garanta del buen trato al cual tienen derecho.
245
La violencia es un problema de salud pblica en el mundo y tiene mltiples expresiones. Al

interior de las familias colombianas tambin se reconocen, gestan, validan y mantienen prcticas
de relaciones violentas. Existen profundas creencias y prcticas culturales que invisibilizan y
normalizan el castigo psicolgico y fsico como pautas de socializacin. Estas formas de castigo
estn tan arraigadas culturalmente y son tan frecuentes, que muchas veces es difcil reconocerlas e
identificarlas como problema.
La violencia es una forma de relacin entre las personas que se sustenta en relaciones de poder,
se busca el control y sometimiento de la otra persona. Las vctimas predominantes de la violencia
son aquellas personas o comunidades ms vulnerables por su edad, gnero, pertenencia tnica
o limitaciones fsicas o mentales; es decir, son los nios, mujeres, adultos mayores, personas con
discapacidad, poblacin indgena y poblacin vctima de conflicto, quienes con ms frecuencia
sufren los diferentes tipos de violencia interpersonal. Algunos nios tiene mayor riesgo de ser
violentados: los prematuros, lactantes y preescolares, los nios considerados difciles o con
problemas de comportamiento, hiperactivos, con discapacidad, hurfanos, pertenecientes a
minoras indgenas, tnicas u otros grupos excluidos, los nios habitantes de la calle o en situacin
de desplazamiento o quienes viven institucionalizados.
El maltrato infantil es un problema de derechos y de salud pblica, y para su

abordaje integral requiere de la participacin de la familia, en primera instancia,
apoyada por los sectores de la salud, proteccin, justicia y educacin.
10.1 DEFINICIN Y CLASIFICACIN DEL MALTRATO INFANTIL
La Convencin sobre los Derechos del Nio, en su Artculo 19 conmina a los Estados miembros a
adoptar medidas para proteger contra toda violencia, perjuicio o abuso fsico o mental, descuido o
trato negligente, malos tratos o explotacin, mientras el nio se encuentre bajo la custodia de sus
padres, o de un tutor o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo [11].
La OMS define que el abuso o maltrato de nios abarca toda forma de maltrato fsico y/o emocional,
abuso sexual, abandono o trato negligente, explotacin comercial o de otro tipo, de la que resulte
un dao real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del nio en el
contexto de una relacin de responsabilidad, confianza o poder.
La literatura ha descrito mltiples expresiones del maltrato infantil, entre las que se destacan cuatro
grupos principales: el maltrato fsico, el maltrato emocional, la negligencia o abandono y el abuso
sexual. Cada una de estas expresiones violentas es diferente de las otras, aunque puedan tener
246
caractersticas y determinantes comunes. Todas ellas se constituyen en violaciones a los derechos

fundamentales de los nios.
La edad de inicio del maltrato, as como el nivel de desarrollo del nio son esenciales para determinar
el impacto y las consecuencias del maltrato infantil. A menor edad y desarrollo, mayores sern las
consecuencias. La intensidad, gravedad y frecuencia del maltrato tambin tiene implicaciones
sobre el pronstico.
10.1.1 MALTRATO FSICO
Se define como: toda agresin corporal que puede o no tener como resultado una lesin fsica,
producto de un castigo nico o repetido con magnitudes y caractersticas variables. De los
diferentes tipos de maltrato infantil, el fsico es el que ms correlacin tiene con los homicidios y
con secuelas fsicas importantes. La forma que conduce a la muerte con mayor frecuencia, es el
trauma craneano no accidental. En los Estados Unidos, aproximadamente un tercio de los nios a
quienes se les hizo el diagnstico de trauma craneano abusivo, haban sido vistos en promedio tres
veces con anterioridad, y alrededor de los siete das previos, por signos y sntomas de maltrato, sin
haberse realizado el diagnstico.
Ante la sospecha de maltrato fsico, se debe evaluar el riesgo de muerte y determinar la necesidad
de una medida de proteccin que garantice la seguridad del nio. Algunas acciones con
intencionalidad disciplinaria como palmadas o nalgadas deben desaconsejarse y son consideradas
como una forma de maltrato fsico.
El maltrato fsico tpicamente se hace evidente en la interrelacin cuidador-nio, cuando el

adulto responde ante una accin del nio que l entiende como mal comportamiento. Ese mal
comportamiento, es causa desencadenante de maltrato fsico y generalmente est asociado con:
l Llanto inconsolable.
l El entrenamiento de esfnteres y en hbitos primarios en los caminadores.
l La percepcin de desobediencia del nio a las expectativas u rdenes de los cuidadores.
l Rechazo hacia los comportamientos reactivos de los nios, como expresiones y acciones
agresivas.
Las emociones de los cuidadores relacionadas con el maltrato fsico usualmente son rabia y
desaprobacin, asociadas algunas veces con el rechazo del nio por parte de los cuidadores,
y se acompaan de sensacin de miedo, impotencia, frustracin, ansiedad y depresin por
parte del nio.
247
Los traumas asociados con el maltrato fsico se clasifican en dos categoras:
l Traumas fsicos no accidentales, que producen lesiones importantes dentro de los que se
incluyen hematomas intracraneanos, quemaduras, fracturas, envenenamientos, inmersiones
y otros daos que pueden llegar a causar la muerte. El Sndrome del Beb Zarandeado es
una forma de trauma craneano no accidental, sin la presencia de trauma craneano externo,
asociado a hemorragias retinianas generalmente bilaterales, en un 85% de los casos.
l Traumas fsicos provocados por palmadas, pellizcos o prcticas similares que, en principio,
no constituyen un riesgo inmediato para la vida del nio, pero que pueden implicarlo en
un futuro.
10.1.2. ABUSO SEXUAL
Es cualquier prctica sexual con un nio, nia o adolescente, por parte de un familiar, cuidador
o adulto que tenga una posicin de autoridad o poder sobre ella o l. Puede abarcar desde la
exhibicin de genitales hasta la violacin. Se pueden encontrar 3 categoras:
l Abuso sexual por un conocido o figura de autoridad para el nio.
l Ataque o asalto por un desconocido.
l Explotacin sexual relacionada con redes de delincuencia.
El abuso sexual implica la utilizacin de un nio como un objeto sexual

por parte de otra persona para su placer, lesionando con ello su
dignidad y desarrollo. La objetivizacin sexual del nio se da en razn
del poder que el abusador tiene sobre el menor de edad.
Los acercamientos o exploraciones sexuales y/o coitales entre nios y nias de su misma edad y
desarrollo, de forma espontanea y sin presiones o manipulaciones, no constituyen actos abusivos.
stos pueden sospecharse cuando la diferencia de edad entre ellos y ellas es de 3 aos o mayor.
Las expresiones concretas del abuso sexual incluyen entre otras: el incesto, la violacin, la vejacin
sexual (tocamiento/manoseo a un nio con o sin ropa, alentar, forzar o permitir a un nio que
toque de manera inapropiada a una persona adulta) y el abuso sexual sin contacto fsico como
la seduccin verbal, solicitud indecente, exposicin de rganos sexuales a un nio para obtener
gratificacin sexual, realizacin del acto sexual en presencia de un menor, masturbacin en
presencia de un nio, pornografa.
248
No existe un prototipo del abusador sexual, cualquier persona, de cualquier clase, etnia o estrato
social puede serlo. Sin embargo, en ms el 90% de los casos se trata de varones y en el 70% de los
casos superan los 35 aos de edad. Algunas veces buscan trabajos o actividades que les permitan
estar cerca de los nios. En el 75% de los casos no tienen antecedentes penales y normalmente
tienen una familia a su cargo con hijos pequeos.
10.1.3 MALTRATO EMOCIONAL
El maltrato emocional hacia los nios se sustenta con frecuencia en una carencia emocional
y de vala del victimario que trata de suplir mediante la gnesis de dependencia, subordinacin
y admiracin de su vctima. El maltrato emocional lesiona el desarrollo de la autoestima, el
autoconcepto, la autonoma, la salud mental y la seguridad de los nios. Se asocia con la aparicin de
problemas de relaciones interpersonales, bajo rendimiento acadmico, trastornos psicosomticos,
consumo, abuso y dependencia de sustancias psicoactivas, ansiedad, depresin, trastornos del
comportamiento alimentario, agresividad, delincuencia, falla en el crecimiento, pobre salud fsica y
alta mortalidad en la adolescencia y la adultez, entre otros.
El maltrato emocional comprende:
l El menosprecio a la persona: minimizar, avergonzar, ridiculizar, escoger al nio para castigarlo,
criticarlo o humillarlo en pblico
l Aterrorizar al nio: hacer que se sienta inseguro, exigencia de expectativas poco realistas bajo
la amenaza de prdidas o daos si las tareas no son cumplidas, amenaza directa de golpe al
nio, violentar los objetos queridos por el nio.
l La explotacin laboral o corrupcin del nio: modelar, permitir o promocionar

comportamientos antisociales o inapropiados, impedir la autonoma del nio segn su nivel
de desarrollo, restringir o interferir con el desarrollo cognoscitivo del nio.
l Negar la respuesta emocional: ignorar al nio, ausencia de expresiones afectivas, cuidado y/o
amor para el nio.
l Rechazar: evitar o enviar lejos al nio.
l Aislamiento: encerrar, poner limitaciones inadmisibles para el movimiento o la vida social de

los nios.
l Patrones de crianza inadecuados o inconsistentes: normas y pautas de crianza contradictorias

o ambivalentes.
249
l Que los nios sean testigos de violencia domstica; la participacin de los nios como
testigos de la VIF es otra de las formas frecuentes de maltrato emocional en la niez y se ha
asociado con la transmisin intergeneracional de la violencia.
10.1.4 MALTRATO POR NEGLIGENCIA O ABANDONO
Se refiere a la falta de proteccin y cuidado mnimo por parte de quienes tienen el deber de
hacerlo. Existe negligencia cuando los responsables del cuidado y educacin de los nios no
atienden ni satisfacen sus necesidades bsicas, sean fsicas, sociales, emocionales o intelectuales.
Implica tambin que la familia o los cuidadores posean recursos para brindar las necesidades
bsicas a los nios. En otras palabras, negligencia es diferente a pobreza.
El abandono y el trato negligente se producen cuando no se proporciona lo necesario para

el desarrollo del nio en todas las esferas: salud, educacin, desarrollo emocional, nutricin,
proteccin y condiciones de vida seguras, en el contexto de los recursos razonablemente
disponibles de la familia o los cuidadores. El abandono es el grado extremo de negligencia por
parte de los adultos.
La Academia Americana de Pediatra opina que el cuidado es negligente cuando el adulto

expone al nio a una situacin que conlleva un riesgo significativo de producir lesin fsica
o emocional. Lo anterior puede incluir, por ejemplo, dejar a un nio pequeo solo en la casa,
dejarlo sin vigilancia en el bao o en el carro, permitirle acceso libre a una piscina, etctera.
Otras formas de expresin del maltrato por negligencia o abandono son ms sutiles y difciles
de detectar. Pueden incluir, entre otras: delegar el cuidado y supervisin de los nios a otros
menores de edad o a personas ancianas sin las capacidades fsicas para cuidarlos, o dar
responsabilidades a los nios que escapan a sus niveles de desarrollo.
10.2 FACTORES DE RIESGO PARA EL MALTRATO INFANTIL
Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes al nio.

Nios no deseados, prematuros, bajos de peso, sexo no deseado, con enfermedades crnicas,
hiperactivos o con discapacidades. Igualmente, nios pertenecientes a determinadas
comunidades tnicas o raciales, en situacin de calle, institucionalizados, etctera.
Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes a la familia.

Padres jvenes, familia monoparental, embarazo no deseado, exposicin precoz a la violencia
250
o haber sufrido maltrato infantil, abuso de substancias psicoactivas y alcohol, atencin prenatal
inapropiada, enfermedad fsica o mental, malas relaciones interpersonales, pobre control de
impulsos, tamao y densidad de la familia, aislamiento social, situacin de estrs, tasas altas de
divorcios y cambios frecuentes de compaeros, pobreza, desempleo, expectativas no realistas
sobre el desarrollo o capacidades del hijo, bajo nivel educativo, intervenciones previas por parte
del servicio de proteccin de los nios.
Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes a la comunidad y sociedad.

Leyes de proteccin al nio inexistentes o incumplidas, ausencia de redes sociales de apoyo
a las familias, disminucin del valor de los hijos (discapacidad, sexo), desigualdades sociales,
violencia organizada, desplazamiento, alta aceptabilidad social de la violencia, normas culturales,
tolerancia cultural al castigo corporal, etctera.
10.3 EVALUAR AL NIO EN BUSQUEDA DE SIGNOS DE MALTRATO
OBSERVAR, PREGUNTAR Y DETERMINAR
11 Observar y determinar si hay lesiones sugestivas de maltrato fsico grave:

Las lesiones sugestivas de maltrato fsico grave, son generalmente lesiones graves,
contundentes; nicas, mltiples o repetitivasy en distintos estadios evolutivos. Estas
pueden estar localizadas en zonas de poca probablilidad de traumas (espalda, glteos,
genitales), pueden evidenciar la forma o la huella del objeto con el cual el nio fue
agredido, y pueden denotar intencionalidad. El relato no es congruente con el patrn de
stas lesiones ni con las capacidades del desarrollo psicomotor del nio, por lo que se pone
en duda la causa accidental.
Uno de los retos ms grandes que tiene el maltrato fsico es su diferenciacin con los traumas
accidentales de la niez. Entre las lesiones para sospechar maltrato fsico grave se encuentran:
l Lesiones en crneo sugestivas de maltrato: Hematomas de cuero cabelludo; fractura

de crneo mltiples, complejas con diastsis u occipitales; hematomas subdurales y
subaracnoideos (especialmente en la lnea media) o mltiples en diferentes estadios o
presencia de hemorragias retinianas extensas.
l Quemaduras sugestivas de maltrato: Quemaduras sobre reas del cuerpo cubiertas por
ropa; quemaduras con un patrn simtrico y lmites bien demarcados; ausencia de un patrn
irregular compatible con agua derramada; quemadura cuya lesin no es compatible con el
251
nivel de desarrollo del nio o con la descripcin del accidente o tiene una consulta tarda;
quemaduras que denotan claramente el objeto de la agresin, especialmente en reas del
cuerpo donde es improbable el contacto accidental (espalda, dorso de la mano, nalgas).
l Presencia de equimosis, hematomas, laceraciones de la piel, mordiscos o

cicatrices. Dar especial significado si esas lesiones se encuentran en zonas posteriores,
dorso de las manos, espalda, glteos, tejidos blandos de la cara, orejas, pecho, abdomen y
reas protegidas, como el cuello, rea genital o parte interna de los muslos, es decir, lejos
de las superficies de prominencia sea. O si existe un patrn especfico de las lesiones o
impresiones cutneas (ej. marca de correa, mano).
l Fracturas sugestivas de maltrato: Fractura de costillas, especialmente las de localizacin

posterior, lateral o aquellas mltiples. Fractura de huesos largos, metafisiarias, fracturas
espirales u oblicuas. Fractura de esternn o escpula. Aunque muchas fracturas son
accidentales, siempre debe pensarse en maltrato en el menor de cinco aos.
l Cualquier lesin cutnea grave, lesiones esquelticas o traumas viscerales, asociados
o no a trauma craneoenceflico. Presencia de cualquier lesin fsica grave, sugestiva de

maltrato.
yy Preguntar cmo se produjeron las lesiones y determinar si hay posibilidad de

maltrato

Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores, ya que existen
algunas caractersticas que hacen sospechar el maltrato:
l Si el nio relata el maltrato fsico u otro tipo de agresin o maltrato.

l Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de maltrato fsico.

l Si el relato es vago o incongruencia para explicar un trauma significante.

l Si hay una explicacin inconsistente con el patrn de la lesin, la edad y el desarrollo del
nio.

l Si diferentes testigos de los hechos notifican diferentes versiones del accidente.

l Si el mismo informante cambia la versin del mecanismo del trauma en das diferentes.

l Si hay demasiada descripcin de detalles y dramatizacin en la explicacin de los hechos
que hace que el relato resulte sospechoso.
252
l Si la consulta es tarda.
l Si hay criterios para determinar la existencia de maltrato emocional o negligencia, lo cual

incrementa el riesgo de maltrato fsico.
l Si existe algn factor de riesgo, especialmente en el nio (discapacidad, hiperactividad,

etctera).
yy Preguntar y determinar si hay fallas en la crianza que sugieran maltrato
Pregunte por pautas de crianza. Se sugieren preguntas que ayudan a detectar maltrato:
l Con qu frecuencia se ve obligada a pegarle a su hijo para corregirlo?
l Qu tan desobediente es su hijo, que usted se ve obligado a corregirlo fuerte?
l Cuando lo corrige fuerte cmo lo corrige?
11 Observar el comportamiento de los padres o cuidadores y determinar si hay

actitudes compatibles con maltrato
Hay comportamientos y actitudes de los cuidadores o familiares que denotan desespero,

impaciencia, intolerancia o agresividad hacia los nios en la consulta? Un caso tpico, pero
extremo, es el cuidador que en consulta le pega al nio por un comportamiento que este
considera como inadecuado.
11 Observar y determinar si existen lesiones sugestivas de abuso sexual.
A nivel genito-anal se pueden encontrar sangrados, secreciones genitales purulentas

vaginales o uretrales, o distintas lesiones graves en sta rea, en distintos estadios evolutivos.
Entre las lesiones sugestivas de abuso sexual se encuentran:
l Sangrado vaginal o anal traumtico por violencia sexual.
l Signos de trauma genital con sospecha de manipulacin o penetracin, que puede incluir:
laceracin aguda del himen, equimosis del himen, laceraciones perianales que se extienden
desde el esfnter anal, ausencia de himen, himen cicatrizado, cicatriz de la fosa navicular
o laceracin, marcada e inmediata dilatacin del ano (ms de 2 cm.) al poner al nio en
posicin rodilla pecho (ese hallazgo es compatible con violencia sexual, si no existe una
historia significativa de constipacin, la ampolla rectal est vaca de heces o no existe dficit
neurolgico que lo explique).
253
l Hallazgo de semen en cualquier parte del cuerpo con o sin historia de violencia sexual.
l Signos de infecciones de transmisin sexual: flujo genital purulento (existe un flujo no

relacionado con maltrato en las nias pequeas) o uretral.
11 Observar algunas lesiones genitales que pudieran ser causadas por abuso:
Si alguna cosa en la historia o las lesiones hace dudar sobre la presencia de abuso, debe ser
valorado el nio por un equipo interdisciplinario en las siguientes 24 horas.
l Examen de la regin genital y perianal anormal.
l Cuerpos extraos en vagina u ano.
l Lesiones vesiculosas o verrugosas en el rea genital.
l Lesiones irritativas recurrentes en el rea genito-anal.
yy Preguntar y determinar si existe posibilidad de abuso

Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores, algunas
caractersticas ayudan a sospechar abuso:
l Si el nio relata la violencia sexual (abuso sexual).
l Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de abuso sexual.
l Si el nio demuestra evidentes actitudes de actividad sexual inapropiadas para su edad:

Juegos con contenidos sexuales en nios menores de cinco aos, intenta tener coito, pone
la boca en los genitales, hace sonidos sexuales, pide a otros hacer actos sexuales, coloca
objetos en vagina/recto, pretende que los juguetes tengan sexo.
l Infecciones de transmisin sexual: VIH (hay que descartar que la madre viva con el VIH y
exista una transmisin vertical), Neisseria Gonorrea, Treponema Pallidum (Sfilis).
l Explore y registre las descripciones del nio acerca del sitio donde ocurri el asalto o abuso
sexual.
l Si el nio est sometido a situaciones de estimulo sexual inapropiadas a su edad y nivel de

desarrollo.
254
Dolor o molestias en el rea genital, descartando, por supuesto, situaciones de tipo infeccioso,
l
irritativo o patolgico que las expliquen.
Temor a las personas adultas, rechazo al padre u otros familiares, o a las personas cuidadoras
l
con los cuales existe un vnculo cercano. (Este punto debe tener en cuenta el contexto.
Es relevante cuando se trate de un cambio de conducta inesperada; por ejemplo, cuando
tenan una relacin armnica con alguien y de pronto lo rechaza o no quiere volver a visitar a
esa persona, sin explicacin lgica aparente).
Nia o nio en situacin de calle.

l
Conductas sexuales problemticas o sexualizadas en nios de dos a cinco aos, que incluyan
l
lo siguiente: masturbacin con juguetes u objetos, tocamientos a otros nios en partes

sexuales, tocamiento a partes sexuales de adultos, tocamientos a partes sexuales de animales,
habla acerca de actos sexuales, habla coquetamente, desviste a otros nios.
44 Determinar:
Infeccin por Chlamydia trachomatis (especialmente en mayores de tres aos) y trichomona

l
vaginalis (en mayores de un ao).
Diagnstico de condilomatosis genital-anal.

l
yy Preguntar y determinar la posibilidad de maltrato emocional o negligencia.
Si existe relato por el nio o testigos de maltrato emocional o negligencia.

l
Si existe alteracin del comportamiento del cuidador: actitud castigadora, agresin verbal,
l
comportamiento defensivo, padecimientos emocionales o psiquitricos, uso de sustancias

psicoactivas.
Si hay expresin de problemas emocionales en el nio: temeroso, agresivo, retrado, evita el

l
contacto visual, hiperactivo, presenta rigidez, conformismo, ansiedad, depresin, conductas

adultas o muy infantiles para su edad. Trastornos del sueo, trastornos alimentarios,
problemas psicosomticos, conductas regresivas, estancamiento del desarrollo psicomotor.
Patrones de crianza patriarcales, autoritarios o negligentes: Cuidadores represivos, castigos

l
inadecuados, maltrato verbal, inconsistencia en las normas y lmites, pobreza en las

relaciones vinculares y emocionales con el nio, poca actividad ldica y deficientes acciones
de cuidados y proteccin hacia el nio.
255
l Exposicin del nio a la violencia intrafamiliar: Conflictos y agresiones frecuentes entre los
integrantes de la familia, familia catica, cuidadores con adiccin a drogas psicoactivas.
11 Observar caractersticas de maltrato emocional o negligencia.
Si el nio est descuidado en su higiene o presentacin personal: calidad del vestuario y

adecuacin del mismo para las condiciones climticas; estado de suciedad, desaseo y mal
olor; uas y cabellos descuidados, pediculosis, mala higiene oral, caries, entre otras.
44 Determinar si el nio est descuidado en su salud:
l Consultas tardas para causas importantes.
l Vacunacin incompleta o inexistente, sin justificacin.
l Ausencia o incumplimiento a los controles de Crecimiento y Desarrollo.
l Tratamiento o rehabilitacin ausente o incompleta para enfermedades crnicas o que lo

ameriten: Estrabismo, hipoacusia, asma no controlada, retrasos del crecimiento y desarrollo
psicomotor, otras discapacidades, otras enfermedades crnicas.
l Desnutricin moderada o severa primarias.
l Obesidad primaria significativa.
44 Determinar si existen acciones de proteccin y educacin deficientes o ausentes:
l Demanda por inasistencia alimentaria.
l Pobre calidad de alimentacin, de acuerdo a la disponibilidad de recursos.
l Inasistencia o ausencias frecuentes sin justificacin al jardn o colegio.
l Poca vigilancia y cuidados del nio: Queda al cuidado de otros menores, pobre informacin
y/o educacin del los cuidadores sobre salud y cuidados de los nios.
l Accidentes recurrentes, intoxicacin exgena.
l Nia o nio en situacin de calle.

256
10.4 CLASIFICAR AL NIO BUSCANDO MALTRATO
Existen seis posibles clasificaciones que orientan la toma de decisiones para los casos de maltrato
infantil. Se recuerda que estas son clasificaciones de riesgo y operativas, NO son diagnsticas.
l MALTRATO FSICO MUY GRAVE
l ABUSO SEXUAL
l MALTRATO FSICO
l SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL
l MALTRATO EMOCIONAL, NEGLIGENCIA O ABANDONO
l NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO
Tabla 28. Clasificacin del nio en condiciones de maltrato

l Lesiones fsicas graves sugestivas.
l Lesiones en crneo, sugestivas de

l Hospitalizacin o remisin
maltrato.
URGENTE segn
l Quemaduras sugestivas de maltrato.
normas de estabilizacin y
l Fracturas sugestivas de maltrato. transporte REFIERA.
l Lesiones cutneas graves como MALTRATO
l Reanimacin y estabilizacin del
equimosis, hematomas, laceraciones, FSICO MUY
paciente segn la lesin.
cicatrices o mordiscos, sugestivas de GRAVE
l Diagramas corporales y fotos de las lesiones.
maltrato.
l Garanta de seguridad por el
l Incoherencia del relato con las lesiones,
sistema de proteccin.
la edad y el nivel de desarrollo del nio.
l Aviso a la Justicia.
l Relato del nio con trauma
o testigos de maltrato o historia
que lo hace sospechar.
257
Uno de los siguientes: l Hospitalizacin o remisin URGENTE

l Sangrado vaginal o anal por violencia segn normas de estabilizacin y
l Signos de trauma genital con sospecha transporte REFIERA
de manipulacin o penetracin. l Tratar las lesiones traumticas
l Hallazgo de semen en cualquier parte l Profilaxis de infeccin
del cuerpo l Toma de evidencias forenses
ABUSO SEXUAL
l Diagnstico de sfilis, gonorrea, HIV (menos de 72 h)
(descartando transmisin vertical) l Aviso inmediato a Justicia
l Evidentes expresiones de actividad l Garanta de seguridad por
sexual inapropiadas para la edad. el Sistema de Proteccin
l Relato del nio o testigos de violencia l Apoyo Psicolgico, legal y manejo por grupo
sexual. interdisciplinario. CAIVAS.

l Corregir las prcticas de crianza inadecuadas.
l Hallazgos de traumas menores
l Promover el Buen Trato y el respeto por los
en el examen fsico (huellas
derechos de la niez Escuela de padres.
de pellizcos, equimosis).
MALTRATO l Informar al Sistema de Proteccin para
l Relato de maltrato fsico sin
FSICO acompaamiento y apoyo Visita
lesiones al examen fsico.
domiciliaria.
l Fallas en la crianza o comportamiento
l Ensear cundo volver de inmediato.
de padres o cuidadores con actitudes
l Hacer control en 14 das.
compatibles con maltrato fsico.

l Diagnstico de clamidia (>3 a)o l Consulta por pediatra y psicologa/trabajo
tricomoniasis (>1 a) o condilomatosis social en las siguientes 24 horas, si se
genital-anal. confirma abuso, tratar segn la clasificacin
l Cuerpos extraos en vagina o ano. ABUSO SEXUAL.
l Dolor o molestias en el rea genital no l Si no se puede confirmar el abuso,
explicados por causas comunes. SOSPECHA DE seguimiento mediante visitas domiciliarias.
l Temor a los adultos, rechazo al padre u ABUSO SEXUAL l Aseguramiento del nio en situacin de
otros familiares o a las personas calle.
cuidadoras. l Informar al Sistema de Proteccin.
l Expresin de comportamientos l Ensear cundo volver de inmediato.
sexualizados. l Hacer control en 14 das.
l Nio en situacin de calle.
258
Dos o ms de los siguientes:

l Relato de maltrato emocional o
l Promover derechos del nio/pautas de
negligencia.
crianza.
l Comportamiento inadecuado del
l Escuela de Padres.
cuidador.
l Abordaje de la violencia intrafamiliar.
l Patrones de crianza autoritaria o MALTRATO
l Remisin del nio y de los cuidadores a
negligente. EMOCIONAL psicologa y a grupo interdisciplinario.
l Exposicin del nio a violencia
NEGLIGENCIA O l Visitas domiciliarias.
intrafamiliar.
ABANDONO l Aseguramiento del nio en situacin de
l Acciones de proteccin, alimentacin y
calle.
educacin deficientes o ausentes.
l Informar al sistema de Proteccin.
l Nio descuidado en su higiene/
l Ensear cundo volver de inmediato.
presentacin.
l Hacer control en 14 das.
l Nio descuidado en su salud.
l Nio en situacin de calle.
l Felicitar al cuidador y dar pautas de Crianza

NO HAY
l No cumple criterios para clasificarse en Humanizada.
SOSPECHA
alguna de las categoras anteriores. l Asegurar la consulta de Crecimiento y
MALTRATO
Desarrollo.
MALTRATO FSICO MUY GRAVE
Todo nio con cualquier lesin fsica grave sugestiva de maltrato, inconsistencias o incongruencias
en la explicacin de las lesiones, las cuales no se ajustan al nivel del desarrollo cognitivo ni
psicomotor del nio, o con historia por el nio o testigos de maltrato, se clasifica como MALTRATO
FSICO MUY GRAVE. En todos los casos se inicia la atencin con el tratamiento de las lesiones,
reanimacin y estabilizacin del paciente. Debe hospitalizarse o remitirse urgentemente a un
hospital, segn las normas de estabilizacin y transporte REFIERA. Deben hacerse diagramas
corporales y toma de fotografas con cmara digital de las lesiones encontradas. Segn el caso, es
necesario el estudio de imgenes diagnsticas (RX, TAC, RMN de crneo) para determinar fracturas
y lesiones intracraneanas. Puede requerirse la evaluacin oftalmolgica para la bsqueda de
hemorragias retinianas.
Es obligatorio informar de forma inmediata al Sistema de Proteccin y a la Justicia. La urgencia

de esta referencia se sustenta en razn de que los nios maltratados que no son atendidos
oportunamente y son devueltos a sus hogares, sin las mnimas garantas, en un 50% son vueltos a
maltratar y de un 5 a 7% tienen riesgo de morir en manos de sus agresores.
259
ABUSO SEXUAL
Todo nio con evidencia de lesiones sugestivas de violencia sexual, presencia de fluidos seminales,
diagnstico de Sfilis, Gonorrea o VIH (descartando transmisin vertical), con evidentes expresiones
de actividad sexual y con relato por parte del nio o testigos de violencia sexual, debe clasificarse
como ABUSO SEXUAL. Todo ABUSO SEXUAL es una urgencia mdica. Debe iniciarse la atencin
con el tratamiento de las lesiones existentes y debe hospitalizarse o referirse segn las normas de
estabilizacin y transporte REFIERA. La evaluacin de los posibles casos de abuso sexual en nios
en los servicios de salud implica la obligatoriedad del examen del rea genitourinaria y la toma de
muestras forenses, si el trauma o abuso tiene menos de 72 horas de evolucin.
Aunque el examen fsico es importante e insustituible dentro de los procesos de evaluacin

forense en los casos agudos, la mayora de las evidencias tiles dentro de los procesos probatorios
penales provienen del relato del nio y de las prendas de vestir o las sbanas. Estas siempre deben
ser recogidas, sean del paciente o del escenario del abuso. El caso debe ser reportado de forma
inmediata a la justicia y canalizado al Sistema de Proteccin Integral. Debe informarse o referirse en
forma inmediata a los Centros de Atencin Integral de la Violencia Intrafamiliar y del Abuso sexual,
CAIVAS.
MALTRATO FSICO
El hallazgo en el examen fsico de traumas menores , el relato por parte del nio o testigos de
maltrato fsico sin presencia de lesiones, fallas en la crianza compatibles con maltrato o la presencia
de actitudes en padres o cuidadores compatibles con maltrato fsico, debe clasificarse como
MALTRATO FSICO.
Las intervenciones de este tipo de maltrato pueden darse desde los sectores de la salud o de la
proteccin. Los procesos de escuelas de padres de tipo participativo pueden ayudar a mejorar o
superar las dinmicas de relacionamiento violento. Quiz la intervencin ms efectiva, descrita hasta
el momento, sea la visita domiciliaria por profesionales de trabajo social, salud mental o agentes
comunitarios entrenados. Se debe informar al sistema de proteccin para acompaamiento y
apoyo del nio y de la familia y se debe trabajar en la promocin del buen trato y en el respeto de
los derechos de la niez. Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 das.
SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL
Todo nio con diagnstico de infeccin por clamidia, tricomonas o condilomatosis genito-anal,
presencia de cuerpo extrao en vagina o ano, molestia en rea genital no explicada por causas
comunes, desarrollo de temor a adultos o cuidadores que antes no tena, manifestaciones
de comportamientos sexualizados, insinuacin de abuso sexual o nio en situacin de calle,
establecen la clasificacin de SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL.
260
El equipo interdisciplinario responsable del tema en las instituciones deber evaluar la sospecha
dentro de las primeras 24 horas. Si se confirma, deber manejarse segn la clasificacin ABUSO
SEXUAL. No siempre es fcil confirmar la SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL. En esos casos, es
obligatorio el seguimiento entre la salud y el sistema de proteccin, de manera que se garantie la
seguridad del nio hasta que la sospecha pueda ser descartada. Ese control se hace mediante visitas
domiciliarias y con citas regulares con el grupo interdisciplinario. Se debe trabajar en la promocin
del buen trato y en el respeto de los derechos de la niez.
MALTRATO EMOCIONAL, NEGLIGENCIA O ABANDONO
Se establece la clasificacin MALTRATO EMOCIONAL, NEGLIGENCIA O ABANDONO con

dos o ms de los criterios que aparecen en el Cuadro de Procedimientos, relacionados con:
Relato de maltrato emocional o negligencia, problemas de comportamiento de los cuidadores,
manifestaciones de problemas emocionales en el nio, patrones de crianza autoritaria o negligente,
exposicin del nio a violencia intrafamiliar; acciones deficientes o ausentes de proteccin,
asistencia alimentaria o de educacin hacia el nio; nio descuidado en su higiene, presentacin
personal o salud; nio en situacin de calle. Las Escuelas de Padres pueden ser estrategias tiles
para posicionar el discurso y promover la prctica de la crianza humanizada.
La activacin de las redes de recursos subjetivos y comunitarios de las familias consiste en la

bsqueda y consolidacin de vnculos personales o institucionales que ayuden al grupo familiar a
mejorar sus condiciones de vida.
NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO
Si durante la evaluacin no se encuentran criterios para clasificar en alguna de las categoras de

maltrato, se clasifica como NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO. En este caso se debe felicitar al
cuidador y reforzar las pautas de Crianza Humanizada, motivndolos a que continen la promocin
del Buen Trato, la conservacin de la salud y el desarrollo emocional y social del nio. Se ensea
cundo volver de inmediato, medidas preventivas y se asegura la consulta de Crecimiento y
Desarrollo.
261

EJERCICIO
CASO RAL
Ral tiene 8 meses de edad y es llevado a la

clnica por tener un cuadro de tos de 4 das de
evolucin, est con fiebre alta y no quiere comer.
Viven en Leticia.
El mdico pregunta si tiene algn antecedente

de importancia y la abuela, quien lo lleva (la
madre est estudiando), contesta que no. Naci
bien y no se ha hospitalizado. Al examen: Peso 7,2 kg., Talla 74 cm., FC 132 x FR 52x T 38,3C
y Sat 02 94%.
El mdico observa; Ral ingresa tomando tetero y no ha convulsionado. El mdico

examina su respiracin y observa que Ral tiene una retraccin subcostal, no intercostal ni
supraesternal, no hay ruidos anormales, solo moviliza secreciones cuando tose.
No tiene diarrea; tiene fiebre alta; aunque est decaido, no se observa mal; el aspecto es
bueno, piel rosada y bien perfundida. Odos normales a la otoscopia, faringe normal, sin
adenopatas. An no se evidencia erupcin de molares.
Como est en el hospital, es posible tomar radiografa de trax, se realiza esta y se observa
evidencia de fractura antigua en hmero izquierdo. Al preguntar a la abuela quin cuida
al nio, refiere que ella; la madre vive con ella, porque tiene 15 aos y an estudia; adems
las otras hijas tambin lo cuidan, ellas tienen entre 9 y 13 aos. La abuela dice que el nio
nunca se ha cado y no tiene consultas por traumas previas.
Utilice el formulario de registro para clasificar a Ral.
262

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________________ TOS O RESFRIADO

OBSERVACIONES: ________________________
DISENTERA
_______________________________________
263
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________ NO TIENE OTITIS

AMIGDALITIS
ESTREPTOCCIDA
OBSERVACIONES: :__________________________________________________________________
AMIGDALITIS VIRAL
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________
264
DESNUTRICIN
<-1 a <2 Sobrepeso
<2 Obesidad

Cundo?______________Cunto tiempo?_______Palidez conjuntival ______ Intensa_____ ANEMIA SEVERA
OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________ ANEMIA
________________________________________________________________________________________ O TIENE ANEMIA
________________________________________________________________________________________
EN SEGUIDA VERIFICAR SI TIENE MALTRATO
Cmo se produjeron las lesiones?El nio relata

maltrato? SI___ NO ___ Lesiones en crneo: fracturas - Hematomas_______
Cul ? Fsico__ Sexual ___ Negligencia ___ Quemaduras: reas cubiertas por ropa________
Quin? Patrn simtrico, lmite bien demarcado__________
Testigo relata maltrato? SI___ NO __ Denota el objeto con que fue quemado en espalda, dorso,
Hay incongruencia para explicar un trauma nalgas______
significante? SI___ NO___ Equimosis - hematomas - lasceraciones - mordiscos - cicatrices
Existe incongruencia entre lesin-edad- lejos de la prominencia osea con patrn del objeto agresor
desarrollo del nio? SI___ NO__ _______
Hay diferentes versiones? SI___ NO_ Diferente evolucin en nios que deambulan - sugestivas de MALTRATO FSICO MUY GRAVE
Es tarda la consulta? SI___ NO__ maltrato____
Con qu frecuencia se ve obligado a pegarle a Fracturas: Costillas - huesos largos ___ ABUSO SEXUAL
su hijo?______________ Espirales, oblicuas, metafisiarias ___ Esternn - escpula - menor
Qu tan desobediente es su hijo que se ve de 5 aos____ MALTRATO FSICO
obligado a pegarle?________ Trauma visceral - trauma grave_____
Comportamiento anormal de los padres: Lesin fsica sugestiva_______ SOSPECHA ABUSO SEXUAL
desespero - impaciencia - intolerancia Sangrado vaginal o anal traumtico _______
Agresividad en la consulta Trauma genital: laceracin aguda o equimosis himen_______ MALTRATO EMOCIONAL
Esta descuidado el nio en su salud? Laceracin perianal desde esfinter Ausencia himen - himen
SI___ NO___ Por ________ cicatrizado NEGLIGENCIA O ABANDONO
Esta descuidado el nio en higiene- Cicatriz navicular - ano dilatado ____
proteccin - alimentacin - Nio de calle_______ Hallazgo semen - flujo genital NO HAY SOSPECHA MALTRATO
Factor de riesgo: discapacitado____ Cuerpo extrao en vagina o ano
hiperctivo____ Vesculas o verrugas genitales
Actitud a normal del nio? SI__NO___ Juego con contenido sexual - boca en genitales
Temeroso - retraido - rechazo adulto - deprimido VIH - Gonorrea - Sfilis - Trichoma vaginalis > la Chlamydia
- evita contacto visual - trastorno sueo - trachomatis>3a. - Condiomatosis.
trastorno alimentario - problemas sicosomticos
- conductas regresivas - desarrollo estancados-
violencia intrafamiliar - familia catica-
Cuidadores adictos
OBSERVACIONES
265
11. EVALUAR EL DESARROLLO DEL NIO
El instrumento propuesto para la vigilancia del desarrollo en el contexto de AIEPI, utiliza en

la evaluacin del nio informacin sobre factores de riesgo, la opinin del cuidador sobre el
desarrollo de su hijo, la verificacin del permetro ceflico y presencia de tres o ms alteraciones
fenotpicas; as como la observacin de algunas posturas, comportamientos y reflejos
presentes en determinados grupos etarios. Estas posturas y reflejos fueron seleccionados de la
observacin de algunos autores (Lefvre e Diament, 1990), mientras que los comportamientos
fueron tomados de cuatro escalas de desarrollo de utilizacin internacional, ya validadas por
otros autores (Bayley, 1993; Frankenburg e Dodds, 1967; Gesell e Amatruda, 1945; Pinto, Vilanova
e Vieira, 1997).
Para la del desarrollo en este grupo de edad, de 2 meses a 6 aos, se utilizaron 60 marcos o
comportamientos de desarrollo -de fcil observacin-, divididos en 15 grupos de edad y
presentes en el 90% de los nios de cada uno de esos grupos. Los marcos escogidos para cada
edad fueron cuatro: rea motora gruesa, rea motora fina, lenguaje e interaccin personal-
social. Como el nmero de comportamientos a ser observados es pequeo, apenas cuatro para
cada grupo de edad, la ausencia en el cumplimiento de uno solo de esos marcos es considerada
significativa para tomar alguna decisin.
En la primera consulta de evaluacin del desarrollo de un nio menor de seis aos es importante
preguntar siempre al cuidador o acompaante (cuidador primario) sobre hechos asociados al
desarrollo, y observar cmo el nio realiza los comportamientos esperados para su grupo de
edad. Aproveche para observar el cuidador en su interaccin con el nio (vnculo madre-hijo),
por ser este un importante factor de proteccin para el desarrollo. Observe la forma como el
cuidador sostiene al nio y si existe contacto visual y verbal afectuoso entre ambos. Vea tambin
los movimientos espontneos del nio, si presenta inters por objetos prximos a l o por el
ambiente en que se encuentra.
11.1 CMO EVALUAR EL DESARROLLO DEL NIO?
PREGUNTAR:
yy Realiz alguna consulta prenatal?
El control prenatal representa una oportunidad para detectar las condiciones familiares o
embarazos anteriores complicados, as como el acceso a un parto en condiciones seguras,
evitando la asfixia al nacer. Se ha reportado menos complicaciones durante el embarazo
y parto en aquellas madres que asisten al menos a cinco controles prenatales, menor
mortalidad materna y menor nmero de recin nacidos con Peso Bajo al Nacer.
266
yy Hubo algn problema durante la gestacin, parto o nacimiento del nio?
Problemas durante la gestacin como hipertensin, diabetes, eclampsia, infecciones

intrauterinas (Ej: rubola, toxoplasmosis, VIH/sida) o en el momento del nacimiento
como asfixia intrauterina, hemorragia, fiebre materna, etc. pueden repercutir en el
futuro desarrollo del nio. Indague si el parto fue en la casa o en el hospital, si demor
muchas horas en el trabajo de parto, si fue normal, si fue por cesrea o si se utilizaron
frceps.
yy El nio estuvo hospitalizado despus de nacer?
Pregunte si el nio llor al nacer, si present algn problema que requiri el uso de
oxgeno, medicamentos, fototerapia, transfusin de sangre o cualquier otra intervencin;
si necesit permanecer hospitalizado en neonatologa. En caso afirmativo, pregunte por
cuntos das y por qu tipo de problemas.
yy Naci prematuro?
La prematurez se relaciona con mayor morbilidad y mortalidad neonatal, as como

secuelas neurolgicas y de desarrollo psicomotor en el futuro.
yy Cunto pes al nacer?
En cuanto menor es el peso al nacer, mayores sern las complicaciones neonatales. Los
nios con peso al nacer menor de 2,500 gramos, tienen mayor morbilidad y mortalidad
neonatal.
yy El nio se puso amarillo en los primeros das despus de nacer?
La ictericia puede ser una condicin benigna y fisiolgica, que aparece en el 80% de los
recin nacidos. Cuando aparece en las primeras 48 horas de nacido es una condicin
grave que amerita evaluacin e intervencin de urgencia. La elevacin de la bilirrubina en
sangre puede causar alteraciones en el cerebro, incapacidad y retraso mental, condicin
conocida como Kernicterus.
yy Ha tenido su hijo alguna enfermedad grave?
Algunas enfermedades comunes de la infancia pueden alterar el desarrollo del nio,

tales como hipoglicemia, convulsiones, meningitis, encefalitis, traumatismos de crneo,
infecciones respiratorias y de odo a repeticin, etctera.
267
yy Es pariente del padre de su hijo?
Los padres consanguneos tienen mayor probabilidad de tener nios con alteraciones
genticas, cuya herencia sea autosmica recesiva, o sea que se puede transmitir de
padres a hijos.
yy Existe algn caso de deficiencia mental en la familia?
Algunas condiciones que afectan el pleno desarrollo de un nio pueden estar relacionadas
con las mismas condiciones en un familiar cercano.
yy Qu piensa usted del desarrollo de su hijo?
En general, el cuidador es la persona que convive ms con el nio, por lo tanto, es la

persona que ms lo observa. La mayora de las veces, comparndolo con otros nios, el
cuidador es la primera que percibe que su hijo no se desarrolla bien. Valorice la opinin
del cuidador, y si ella dice que su nio no se est desarrollando bien, observe con mayor
atencin para detectar si existen problemas de desarrollo.
yy Existe algn otro factor de riesgo como violencia domstica, depresin materna,
alcoholismo, etc.?

Tenga mucho cuidado al realizar este tipo de preguntas, muchas veces es necesario hacerlas
de manera indirecta y sin tratar de inculpar a los padres.
44 DETERMINE: Permetro ceflico.

Utilice una cinta mtrica inextensible. Coloque
la misma sobre el punto ms prominente de la
parte posterior del crneo (occipucio) y sobre
los arcos supraciliares. Verifique el puntaje Z,
segn las grficas de circunferencia ceflicas
de OMS. Esta medicin es principalmente
un reflejo del crecimiento del cerebro. Su
crecimiento se va enlenteciendo a partir del
ao de vida y prcticamente se estaciona a los
5 aos. Al aumento del permetro ceflico (por
arriba de +2DS) se le denomina macrocefalia y a
la disminucin del permetro ceflico (por debajo de -2DS), microcefalia.
268
44 DETERMINE: Presencia de alteraciones fenotpicas.

Busque alteraciones como hendidura palpebral oblicua, ojos separados (hipertelorismo),
implantacin baja de las orejas, labio leporino, hendidura o fisura palatina, cuello corto o
largo, pliegue palmar nico, quinto dedo de la mano corto y curvo.
11 OBSERVE Y EXAMINE el desarrollo:

l Verifique la edad del nio y encuadre como sigue:
l Busque el grupo en el que se encuentra la edad del nio

y evale si cumple con los tems adecuados para su edad.
l Si fue prematuro, utilice la edad corregida hasta los 12

meses de edad cronolgica.
l Si el nio no cumple una o ms de las condiciones de su

grupo de edad, entonces evale con el grupo anterior. De este modo usted podr clasificar el
desarrollo del nio.
DOS A MENOS DE CUATRO MESES
11 Mira el rostro del examinador o el cuidador
Posicin de nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba) en una camilla o colchoneta.
Colquese de frente al nio de manera que l pueda ver su rostro. Converse con l: Oh, qu
lindo beb o algo semejante. Observe la reaccin del nio (sonrisa, vocalizacin o llanto). En
caso que el nio no responda pida el cuidador o acompaante que se posicione frente a l y
le hable. Observe la respuesta del nio.
Respuesta adecuada: el nio mira el rostro del examinador o del cuidador, sonre o emite
sonidos intentando conversar.
11 Sigue los objetos en la lnea media

Posicin de nio: decbito dorsal (boca arriba).

Colquese detrs del nio, coloque un pom-pom rojo encima del rostro a 20 30 centmetros.
Balancee suavemente el pom-pom para atraer su atencin. Cuando el nio est mirando el
pom-pom muvalo lentamente para el lado derecho. En caso que el nio pierda de vista el
pom-pom, reinicie el movimiento. (3 oportunidades).
269
Registre si el nio lo realiz. Nuevamente comience la prueba, ahora del lado izquierdo.
Recuerde que en caso de que el nio pierda de vista el pom-pom, debe repetir el movimiento.
(3 tentativas).
Respuesta adecuada: el nio acompaa el pom-pom hacia los dos lados, solamente con los
ojos o con los ojos y la cabeza.
11 Reacciona a los sonidos
Posicin de nio: acostado, boca arriba, en una camilla o colchoneta.

Colquese detrs del nio y sostenga un sonajero al lado y cerca de la oreja derecha (20 a
30 cms.) de tal modo que no pueda verlo. Sacdalo suavemente y pare (primera tentativa).
Nuevamente comience la prueba, ahora en la oreja izquierda. Recuerde que si el nio no
responde, puede repetir el estmulo hasta tres veces.
Respuesta adecuada: el nio muestra cualquier cambio de comportamiento, tal como
movimiento de los ojos, cambio de expresin o de frecuencia respiratoria.
11 Eleva la cabeza

Posicin del nio: decbito ventral (boca abajo) en una
camilla o colchoneta.
Respuesta adecuada: el nio levanta la cabeza en la lnea
media, elevando el mentn de la superficie sin girar para
uno de los lados.
CUATRO A MENOS DE SEIS MESES
11 Responde al examinador
Posicin del nio: sentado en el regazo del

cuidador, de frente al examinador. Colquese
de frente al nio de manera que l pueda
ver su rostro. Converse con l: Oh, qu lindo
beb o algo semejante. Observe la reaccin
del nio (sonrisa, vocalizacin o llanto). En
caso de que el nio no responda, pida al
cuidador o acompaante que se posicione
frente a l y le hable. Observe la respuesta del
nio.
270
Respuesta adecuada: el nio mira el rostro del examinador o

del cuidador, sonre o emite sonidos intentando conversar.
11 Agarra objetos
Posicin del nio: con el nio acostado o en el regazo del

cuidador.
Toque el dorso o la punta de sus dedos con un objeto que
puede ser un juguete.
Respuesta adecuada: el nio agarra el objeto por algunos segundos.
11 Emite sonidos
Posicin del nio: en decbito dorsal (boca arriba) sobre la

camilla o una colchoneta.
Colquese frente del nio de manera que l pueda ver su
rostro. Converse con l: Oh, qu beb tan lindo! o cosas
semejantes. Observe si el nio re emitiendo sonido.
Respuesta adecuada: el nio emite sonidos (gugu, aaaa,
eeee, etc.) o el cuidador dice que lo hace en casa.
11 Sostiene la cabeza
Posicin del nio: coloque al nio sentado manteniendo

sus manos como apoyo en los costados de ella, o pdale el
cuidador que lo haga.
Coloque al lado del nio un juguete llamando su atencin.
Observe si el nio consigue girar slo para agarrar el
juguete (pasando de posicin decbito dorsal a decbito
ventral) (de boca arriba a boca abajo).
Respuesta adecuada: el nio mantiene la cabeza firme -sin
movimientos oscilatorios- durante algunos segundos,
considere que cumple con esta condicin.
DE SEIS A NUEVE MESES

11 Intenta alcanzar un juguete

Posicin del nio: sentado en el regazo del cuidador, de frente al examinador.
Agarre un cubo rojo y colquelo al alcance del nio (sobre la mesa o en la palma de la mano
de su madre). Llame la atencin del nio hacia el cubo tocando al lado del mismo. No debe
darle el cubo en la mano.
271
Respuesta adecuada: el nio intenta agarrar el cubo extendiendo su brazo o adelantando su

cuerpo. l no precisa agarrar el cubo.
11 Lleva objetos a la boca

Posicin del nio: sentado en el regazo del cuidador, de
frente al examinador.
Agarre un cubo rojo y colquelo al alcance del nio (sobre
la mesa o sobre la palma de la mano de su madre). Llame la
atencin del nio hacia el cubo, tocando al lado del mismo.
En caso que el nio no lo agarre, usted debe colocarlo en
su mano.
Respuesta adecuada: el nio lleva el cubo a la boca.
11 Localiza un sonido

Posicin del nio: sentado en el regazo del cuidador, de frente al examinador.
Ofrezca un juguete al nio para que se distraiga, colquese detrs del nio, fuera de la
lnea de su visin y balancee un sonajero suavemente cerca de su oreja derecha. Observe la
respuesta del nio y registre. Repita el estmulo en la oreja izquierda.
Respuesta adecuada: el nio responde girando la cabeza hacia el sonido. Debe responder en
ambos lados.
11 Muda de posicin activamente (gira)

Posicin del nio: decbito dorsal (boca arriba).
Coloque al lado del nio un juguete llamando su atencin.
Observe si el nio consigue girar slo para agarrar el juguete
(pasando de posicin decbito dorsal a decbito ventral) (de
boca arriba a boca abajo).
Respuesta adecuada: si el nio consigue cambiar de posicin,
girando totalmente.
NUEVE A DOCE MESES
11 Juega a taparse y descubrirse

Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en el regazo del cuidador.
Colquese al frente del nio y juegue a desaparecer y aparecer atrs de un pao o atrs del
cuidador.
Respuesta adecuada: el nio intenta mover el pao de su cara o mirar atrs del cuidador.
272
11 Transfiere objetos entre una mano y otra

Posicin del nio: con el nio sentado.
Dele un cubo para agarrar. Observe si el nio lo transfiere de una mano a la otra. En caso
contrario, ofrezca otro cubo extendiendo su mano en direccin de la lnea media del nio y
observe.
Respuesta adecuada: el nio transfiere el primer cubo para la otra mano.
11 Duplica slabas
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda del cuidador.

Observe si el nio dice papa, dada, mama, durante la consulta. Si no lo hiciera, intente
hablar con l o diga el cuidador que hable con l. En caso de que no lo haga, pregunte el
cuidador si lo hace en casa. Las palabras no precisan necesariamente tener algn significado.
Respuesta adecuada: el nio duplica slabas o el cuidador le menciona que lo hace.
11 Se sienta sin apoyo

Posicin del nio: pare al nio apoyado en un mueble o en una pierna del cuidador.
Entrguele un sonajero o una taza en las manos y verifique si se sienta y consigue quedarse
sentado sin apoyarse en las manos.
Respuesta adecuada: nio consigue mantenerse sentado manteniendo un objeto con las
manos, sin cualquier otro apoyo.
DOCE A QUINCE MESES
11 Imita gestos
Posicin del nio: sentado o en una colchoneta o en el regazo del cuidador.
Pregunte el cuidador qu tipo de gestos ella hace a su nio. Ejemplo: aplaudir, tirar besos o
decir adis (bye bye, chao).
Frente al nio haga algunos de esos movimientos
y verifique si el nio lo imita. En el caso que el
nio no quiera hacerlo, pdale el cuidador que lo
estimule. Si incluso as el nio no lo hace, pregunte
el cuidador si lo hace en la casa.
Respuesta adecuada: el nio imita el gesto. Si el
cuidador dice que lo hace en casa, registre pero no
compute.
273
11 Pinza superior

Coloque encima de una superficie lisa o en la palma del examinador un objeto pequeo,
del tamao de una semilla, y estimule al nio a agarrarlo. Observe y verifique cmo el nio
agarra el objeto.
Respuesta adecuada: el nio agarra la semilla haciendo un movimiento de pinza, empleando
su pulgar e ndice.

11 Produce jerga

Posicin del nio: sentado o en una colchoneta, en el regazo del cuidador o acostado en la
camilla.
Observe si el nio produce una conversacin ininteligible consigo mismo, utilizando pausas
e inflexiones (esto es jerga, en la cual el patrn de voz vara y pocas o ninguna palabra es
distinguible). Si no fuera posible observar esto, pregunte el cuidador si el nio emite este tipo
de sonidos en la casa y registre.
Respuesta adecuada: el nio emite estos sonidos, o si el cuidador informa que lo hace en la
casa.
11 Camina sin apoyo
Posicin del nio: pare al nio apoyado en un mueble o en una pierna del cuidador.
Estando el nio de pie, pdale el cuidador que le ofrezca un apoyo (como una mano, una silla,
etc.) y lo estimule a caminar.
Respuesta adecuada: el nio da algunos pasos con este apoyo.
QUINCE A DIECIOCHO MESES
11 Ejecuta gestos a pedido

Pregunte al cuidador qu tipo de gestos ella hace a su nio. Ejemplo: aplaudir, tirar besos o
decir adis (bye bye, chao). Solicite verbalmente que el nio los ejecutes y verifique si lo hace.
En el caso de que el nio no quiera hacerlo, pdale al cuidador que lo estimule verbalmente a
hacerlos. Si incluso as el nio no lo hace, pregunte al cuidador si lo hace en la casa.
Nota: usted o el cuidador no deben mostrar el gesto al nio, solo hay que pedirle
verbalmente que lo haga.
Respuesta adecuada: el nio hace el gesto. Si el cuidador dice que lo hace en casa registre,
pero no compute.
274
11 Coloca cubos en un recipiente
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en el

regazo del cuidador.
Coloque tres cubos y una taza frente al nio sobre la mesa
o colchoneta. Certifique que el nio est atento a lo que
est haciendo. Agarre los cubos y colquelos dentro de
la taza, demostrndole cmo hacerlo y explicndoselo.
Retire los cubos y pida que haga lo mismo, indicando
con el dedo ndice el interior de la taza. La demostracin
puede repetirse tres veces.
Respuesta adecuada: si el nio coloca por lo menos un cubo dentro del recipiente y lo suelta.
11 Dice una palabra
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en el re-

gazo del cuidador.
Observe si durante la consulta el nio produ-
ce palabras en forma espontnea. Registre. En
caso de que el nio no lo haga, pregntele al cui-
dador cuntas palabras dice el nio y cules son.
Respuesta adecuada: el nio dice tres palabras que no
sean papo mam, o dice el nombre de algn miembro
de la familia o de animales que convivan con l, o si el
cuidador informa que lo hace en casa.
11 Camina sin apoyo
Posicin del nio: nio de pie.

Pdale al cuidador que lo estimule a caminar. Observe caminar al nio. Qudese cerca para
ofrecer apoyo en caso de que el nio lo necesite.
Respuesta adecuada: si camina bien, con buen equilibrio, sin apoyarse.
DIECIOCHO A VEINTICUATRO MESES
11 Identifica dos objetos
Posicin del nio: sentado en el regazo del cuidador o en una colchoneta.

Coloque tres objetos sobre la colchoneta o mesa: un lpiz, una pelota y una taza; uno al lado
275
del otro y cerca del nio. Solicite al nio: dame la

pelota. Registre la respuesta del nio: si el nio
apunta o agarra otro objeto, tome el objeto sin
que parezca reprobacin- y pngalo nuevamente
en el lugar inicial.
Solicite nuevamente al nio dame el lpiz.
Registre la respuesta del nio. Acepte el objeto
sin mostrar aire de reprobacin y recoloque en el
lugar inicial.
Solicite nuevamente al nio dame la taza. Registre
la respuesta del nio. Acepte el objeto sin mostrar aire de reprobacin y recoloque en el
lugar inicial.
Respuesta adecuada: el nio alcanza o seala correctamente dos o tres objetos. Si el cuidador
dice que lo hace en casa, registre pero no compute.
11 Garabatea espontneamente

Posicin del nio: sentado en la falda del cuidador o en una colchoneta.
Coloque una hoja de papel (sin rayas) y un lpiz sobre la mesa, en frente del nio. Puede
colocar el lpiz en la mano del nio, y estimularlo a garabatear, pero no puede demostrarle
cmo hacerlo.
Respuesta adecuada: el nio hace garabatos en el papel de manera espontnea. No considere
garabatos aquellos accidentales, causados por golpear el papel con el lpiz.
11 Dice tres palabras

Observe si durante la consulta el nio produce palabras en forma espontnea. Registre. En
caso de que el nio no lo haga, pregntele al cuidador cuntas palabras produce en casa.
Respuesta adecuada: el nio dice tres palabras que no sean papmam, o el nombre de
algn miembro de la familia o de animales que convivan con l, o el cuidador informa que lo
hace en casa.
11 Camina para atrs
Posicin del nio: de pie.

Observe si durante la consulta el nio camina para atrs o, en caso de que esto no ocurra,
pdale al nio que abra la puerta de la sala de examen y verifique si el nio camina para atrs.
Respuesta adecuada: el nio da dos pasos para atrs sin caerse, o el cuidador refiere que lo
hace en su casa.
276
2 AOS A 2 AOS 6 MESES
11 Se quita la ropa
Posicin del nio: cualquier posicin.

Durante el examen del nio, solicite que se quite cualquier pieza de ropa excepto las medias
o zapatos que son fciles de quitar. El objetivo de esta condicin es verificar la independencia
del nio. Si el nio no quisiera quitarse una de las prendas con las que est vestido, pregntele
al cuidador si lo hace en la casa.
Respuesta adecuada: el nio fue capaz de quitarse cualquiera de sus prendas, tales como
pantaln, camisa, camiseta, vestido, etc., o si el cuidador indica que lo hace en casa.
11 Construye una torre de tres cubos
Posicin del nio: sentado en el regazo del cuidador o en el piso.

Coloque tres cubos sobre la mesa o el piso en frente de l. Agarre otros tres cubos para usted
y haga una torre con ellos. Dgale al nio haz una torre como la ma. Reforzando construye
una torre como la ma. Son permitidas tres tentativas.
Respuesta adecuada: el nio coloca por lo menos tres cubos, uno sobre otro, y estos no se
caen cuando l retira la mano.
11 Seala dos figuras
Posicin del nio: sentado en el regazo del cuidador o en una colchoneta.

Muestre al nio una hoja de papel con cinco figuras de elementos con los que el convive,
tales como una mueca, un perro, un gato o una flor. Pida al nio: Mustrame a la nia
o Dnde est la nia?. Repita el mismo procedimiento para todas las figuras. Registre la
respuesta del nio.
Respuesta adecuada: el nio seala correctamente por lo menos dos de las 5 figuras.
11 Patea una pelota
Posicin del nio: de pie. Ponga una pelota a ms o menos 15 centmetros del nio o empuje
la pelota hacia el nio. Verifique si el nio patea la pelota. Puede demostrarle cmo hacerlo.
Respuesta adecuada: el nio patea la pelota sin apoyarse en otros objetos, entonces cumple
con esta condicin.
277
2 AOS Y 6 MESES A 3 AOS
11 Se viste con supervisin

Durante el examen del nio, solicite al nio que se ponga cualquier prenda de vestir,
exceptuando un sombrero o sandalias que son fciles de colocar. El objetivo es verificar
si el nio es capaz de vestir una prenda de ropa tal como calzoncillos, medias, zapatos,
abrigo, etc. demostrando independencia. Los zapatos no necesariamente deben estar
atados o en los pies correctos. Un gorro colocado casualmente sobre la cabeza no debe
ser considerado. Si no lo hace, pregunte el cuidador si lo hace en casa.
Respuesta adecuada: el nio viste una prenda o su madre relata que lo hace en casa.
11 Construye torre de 6 cubos
Posicin del nio: sentado frente al evaluador, con los codos y manos sobre la mesa.
Coloque los cubos frente al nio y alintelo a apilarlos. Haga una demostracin previa.
Son permitidas hasta tres tentativas.
Respuesta adecuada: el nio apila seis cubos y estos no se caen al retirar su mano.
11 Forma frases con dos palabras

Preste atencin al lenguaje del nio durante la consulta, si no es posible, pregunte a los
padres cmo hace para comunicarse. Si la descripcin de los padres no fuera suficiente
pregntele si une dos palabras formando una frase con significado que indique una
accin.
Respuesta adecuada: el nio une frases de dos palabras compuestas por un sustantivo y
un verbo. Ejemplo: nene come
11 Salta con ambos pies

Pida al nio que salte con ambos pies. Hgale una demostracin.
Respuesta adecuada: salta con ambos pies, elevndolos al mismo tiempo pero no
necesariamente en el mismo lugar. No puede correr antes de saltar o agarrarse de algn
objeto.
278
Dice el nombre de un amigo
11 Posicin del nio: en cualquier posicin.
Posicin del nio: en cualquier posicin.

Pregunte al nio el nombre de algunos de sus amigos o compaeros que no vivan con l.
Respuesta adecuada: si el nio dice el nombre de un amigo. Los nombres de hermanos o
primos son aceptados mientras no vivan con l. No se aceptan nombres de mascotas ni
amigos imaginarios.
11 Imita una lnea vertical
Posicin del nio: sentado frente a la mesa en una posicin cmoda para escribir.
Coloque un lpiz y una hoja en blanco frente al nio y realice unas lneas verticales.
Indquele que dibuje unas lneas como la que usted hizo. No gue la mano del nio.
Pueden ser hechas tres demostraciones.
Respuesta adecuada: hace una lnea o ms sobre el papel de por lo menos 5 cm. de largo.
Las lneas NO debern tener una inclinacin mayor de 30 grados. Las lneas pueden ser
onduladas..
Correctas Incorrectas
11 Reconoce dos acciones
Posicin del nio: cualquiera.

Muestre la hoja de figuras. Pdale que seale quin hace cada accin. Quin dice miau?,
Quin ladra o hace guau?, Quin corre o galopa?, Quin habla?
Respuesta adecuada: seala al menos 2 3 figuras correctamente.
279
11 Tira la pelota
Posicin del nio: de pie

Dele la pelota al nio o nia y colquese a 90 cm. Solicite que arroje la pelota a sus brazos.
Demuestre cmo debe ser hecho. Permita tres tentativas.
Respuesta adecuada: el nio tira la pelota por encima de los brazos, al alcance del
examinador (entre la rodilla y la cabeza), directamente sin que se forme un arco. No puede
ser lanzada de lado o por abajo.
11 Se pone una camiseta

Posicin de nio: en cualquier posicin.
Pregunte a los cuidadores si el nio es capaz de colocarse su camiseta o saco sin ayuda.
Respuesta adecuada: es capaz de ponerse la camiseta o saco por la cabeza y colocar los
brazos en las mangas. La camiseta o saco puede estar invertida o al revs.
11 Mueve el pulgar con la mano cerrada

Posicin de nio: cualquier posicin.
Demuestre al nio con una o ambas manos la seal de OK. Con el pulgar hacia arriba.
Inste al nio para que lo haga de la misma forma. No lo ayude poniendo la mano en la
misma posicin.
Respuesta adecuada: si el nio mueve el pulgar hacia arriba con una o ambas manos sin
mover cualquiera de los otros dedos.
11 Comprende dos adjetivos
Posicin de nio: en cualquier posicin.

Realice las siguientes preguntas, una por vez: Qu haces cuando ests con fro? Qu
haces cuando ests cansado? Qu haces cuando ests con hambre?
Respuesta adecuada: el nio responde correctamente 2 3 palabras.
Ejemplo de respuestas correctas: Fro: coloco una camiseta me voy adentro me tapo (no
son consideradas las respuestas referentes a estar resfriado tengo tos o tomo remedio).
Cansado: duermo voy a la cama me acuesto Con hambre: Como almuerzo tomo algo
para comer
280
11 Se para en cada pie por 1 segundo
Posicin de nio: de pies

Muestre al nio cmo pararse en un solo pie, sin apoyarse en ningn objeto. Demuestre
hasta tres tentativas. Pida luego que repita el mismo procedimiento con uno y otro pie (tres
tentativas).
Respuesta adecuada: el nio permanece sobre un pie por lo menos un segundo en ambos
pies.
11 Aparea colores

Posicin del nio: frente a una mesa y a los cubos.
Ofrezca al nio todos los cubos y solicite que junte los que se parecen, sin inducir un criterio
de clasificacin rojo con rojo. Ej.: Puedes colocar los cubos que se parecen uno al lado del
otro?.
Realizacin adecuada: el nio aparea los cubos por colores, uno o ms pares.
11 Copia crculos
Posicin del nio: sentado en una mesa. En un nivel confortable para escribir.
D una hoja de papel en blanco y un lpiz al nio. Muestre el dibujo de un crculo. No nombre
la figura ni dibuje la misma para demostrarle. Solicite al nio que copie o dibuje la figura.
Respuesta adecuada: cualquier forma de aproximacin con un crculo, que est cerrada o casi
cerrada. Considerar fallo si hay espirales.
Adecuada No adecuada
11 Habla inteligible

Durante la situacin de examen, observe o escuche la inteligibilidad del habla del nio
(articulacin y verbalizacin de ideas en secuencias).
Respuesta adecuada: tiene habla inteligible.
281
11 Salta en un solo pie

En un rea donde haya suficiente espacio, pida al nio que salte en un solo pie. Demuestre
cmo debe hacerlo..
Respuesta adecuada: el nio salta en un solo pie una o ms veces en una fila, en el mismo
lugar o en saltos, sin apoyarse en nada.
11 Se viste sin ayuda

Pregunte al adulto que acompaa al nio si este se viste y desviste solo. Debe ser capaz de
vestirse completa y correctamente, sin ayuda. l debe ser capaz de, habitualmente, retirar sus
propias ropas (al menos aquellas que usa da a da para jugar).
Respuesta adecuada: el nio es capaz de vestirse y desvestirse solo.
11 Copia una cruz
Posicin del nio: sentado en la mesa, a un nivel que pueda escribir.

Entregue al nio un lpiz y una hoja de papel en blanco. Mustrele una ficha con el dibujo de
la cruz, sin nombrarla ni mover el dedo o lpiz para demostrar el dibujo. Diga al nio: haz un
dibujo como este. Pueden ser realizadas 3 tentativas.
Respuesta adecuada: el nio dibuja dos lneas que se cruzan prximo a su punto medio. Las
lneas pueden ser onduladas pero el cruzamiento de las lneas debe ser hecho usando dos
trazos continuos:
Adecuada No adecuada
11 Comprende 4 preposiciones:

Dele un cubo y diga: coloca el cubo encima de la mesa, coloca el cubo debajo de la mesa,
coloca el cubo al frente mo, coloca un cubo atrs mo.
Respuesta adecuada: el nio realiza 4 rdenes de 4.
282
11 Se para en cada pie por 3 seg.
Posicin de nio: de pie

Muestre al nio cmo pararse en un solo pie sin apoyarse en ningn objeto. Demuestre
hasta tres tentativas. Pida luego que repita el mismo procedimiento con uno y otro pie.
Respuesta adecuada: el nio permanece sobre un pie por lo menos un segundo.
5 AOS A 5 AOS Y 6 MESES
11 Se cepilla los dientes sin ayuda

Pregunte a los cuidadores si el nio es capaz de cepillarse
los dientes sin ayuda o supervisin (durante algn tiempo);
inclusive en la colocacin de la pasta dental, el cepillado de los
dientes posteriores.
Respuesta adecuada: los cuidadores relatan que el nio es capaz
de cepillar los dientes, sin ayuda o supervisin (por lo menos
durante un tiempo). Los cuidadores pueden algunas veces
ayudar al nio, reforzando el entrenamiento para garantizar un
buen cepillado.
11 Seala la lnea ms larga
Posicin del nio: sentado en una mesa en un nivel confortable para escribir.
Muestre al nio una ficha con un dibujo de dos lneas paralelas (certifique que el dibujo
presentado tiene las lneas en posicin vertical). Pregunte al nio: cul es la lnea ms larga?
(No diga mayor). Despus que el nio responde, gire la ficha de arriba hacia abajo y repita
la pregunta. Gire la ficha nuevamente y repita el procedimiento por tercera vez. Si el nio
no responde correctamente a las 3 preguntas, repita el procedimiento una vez ms, no
olvidando girar la ficha.
Respuesta adecuada: el nio seala la lnea ms larga en 3 tentativas o 5 de seis tentativas.
11 Define 5 palabras

Observe si el nio est atento a usted, entonces diga al nio: Yo voy a decir algunas
palabras y quiero que me digas qu es esa palabra. Diga una palabra por vez. Se puede
repetir hasta tres veces cada palabra, si es necesario, diciendo dime alguna cosa sobre.,
o que sabes sobre. No pida al nio que diga lo que l o ella hacen con el objeto o para
qu sirve el objeto.
283
Pregunte una palabra por vez Qu es una pelota?, qu es un ro?, qu es una mesa?,
qu es una casa?, qu es una banana?, qu es una cortina?, qu es una pared?,
qu es un techo?
Respuesta adecuada: el nio define correctamente 5 a 7 palabras, de acuerdo con el
criterio para la edad. La definicin es acertada cuando incluye; 1. Uso, 2. Forma, 3. Material
con el que est hecho y 4. Categora general.
Ejemplo: Bola: jugar, crculo, goma o plstico, juguete.
Ro: pescar, agua, tiene peces.
Mesa: se come, se ponen libros, se escribe, es de madera, de plstico.
Casa: se vive en ella, est hecha de ladrillos, de madera, etc.
Banano: se come, tiene cscara, es fruta.
Cortina: cubre la ventana, no se ve por dentro.
Techo: encima del cuarto, para proteger de la lluvia.
11 Se para en un pie por 5 segundos
Posicin de nio: de pie.

hasta tres tentativas. Pida luego que repita el mismo procedimiento con uno y otro pie.
Respuesta adecuada: el nio permanece sobre un pie por lo menos cinco segundos.
5 AOS Y 6 MESES A < 6 AOS
11 Juega a hacer de cuenta de qu con otros nios

Pregunte a los cuidadores si el nio participa de juegos de hacer de cuenta (ejemplo: escuela,
a la casita); tanto en el contexto familiar como en la escuela.
Respuesta adecuada: los cuidadores relatan que el nio participa de este tipo de juegos con
otros nios.
11 Dibujo de una persona con 6 partes
Posicin del nio: el nio debe ser colocado sentado a la mesa, en un nivel confortable para
escribir.
Entregue al mismo una hoja de papel en blanco, Pdale que dibuje una persona (nio, nia,
mam, pap, etc.). Certifique que termin el dibujo antes de calificar los tems de la prueba.
Las partes del cuerpo presentes en pares deben ser consideradas como una parte (orejas,
ojos, brazos, manos, piernas y pies). Considere como un punto correcto solamente si ambas
partes del par fueron dibujadas.
Respuesta adecuada: el nio dibuj una persona con 6 o ms partes del cuerpo.
284
11 Hace analogas

Pregunte al nio, lenta y claramente, una pregunta cada vez:
El caballo es grande, el ratn es, El fuego es caliente, el hielo es... Si el sol brilla durante el
da, la luna brilla durante
Respuesta adecuada: el nio completa correctamente 2 frases usando antnimos, por
ejemplo: Grande pequeo. Caliente helado, fro - congelado (mojado o agua son
considerados errores). Da noche, oscuro, negro.
11 Marcha punta taln

Demuestre al nio cmo andar en lnea recta, tocando la punta del pie con el taln del otro
pie. Marche aproximadamente 8 pasos de esta forma, entonces pida al nio que lo imite.
Si es necesario, demuestre varias veces (puede facilitarse la comprensin comparando este
andar cmo andar por la cuerda floja). Hasta tres intentos son permitidos.
Respuesta adecuada: el nio consigue dar 4 o ms pasos en lnea recta, con el taln, a no ms
de 2,5 cm. de la punta del pie, sin apoyo.
6 AOS
11 Acepta y sigue las reglas de los juegos de mesa

Pregunte a los cuidadores si el nio es capaz de aceptar y seguir las reglas de los juegos de
mesa.
Respuesta adecuada: los cuidadores relatan que el nio consigue aceptar y seguir las reglas
de los juegos de mesa.
285
11 Copia un cuadrado
Posicin del nio: el nio debe ser colocado sentado frente a la mesa, en un nivel confort able
para escribir.
Entregue al nio una hoja de papel en blanco y un lpiz. Muestre la ficha que tiene el dibujo
del o. No debe mencionar la figura ni mover su dedo o lpiz para demostrar cmo se dibuja.
Pida al nio: haz un dibujo como este. Pueden ser realizadas tres tentativas. Si el nio fue
incapaz de copiar un cuadrado de la ficha, mustrele cmo se hace, dibujando dos lados
opuestos (paralelos) y despus los otros dos opuestos (en vez de dibujar un cuadrado con
movimiento continuo). Tres demostraciones o tentativas pueden ser realizadas.
Respuesta adecuada: el nio dibuja una figura con 4 lneas rectas y cuatro cuadrados. Los
cuadrados pueden ser formados por el cruzamiento de las lneas, pero los ngulos deben ser
aproximadamente correctos (no curvos ni con puntas acentuadas. El ancho debe ser menor
a 2 veces el largo.

Adecuado No adecuado
11 Define 7 palabras

Observe si el nio est atento a usted, entonces diga al nio: Yo voy a decir algunas
palabras y quiero que me digas qu es esa palabra. Diga una palabra por vez. Se puede
repetir hasta tres veces cada palabra, si es necesario, diciendo dime alguna cosa sobre.,
o que sabes sobre. No pida al nio que diga lo que l o ella hacen con el objeto o para
qu sirve el objeto.
Pregunte una palabra por vez
Qu es una pelota? qu es un ro? qu es una mesa? qu es una casa? qu es un
banano? qu es una cortina? qu es una pared? qu es un techo?
Respuesta adecuada: el nio define correctamente 7 palabras, de acuerdo con el criterio
para la edad. La definicin es acertada cuando incluye; 1. Uso, 2. Forma, 3. Material con el
que est hecho y 4. Categora general.
11 Se para en cada pie por 7 segundos
Posicin de nio: de pie

286
hasta tres tentativas. Pida luego que repita el mismo procedimiento con uno y otro pie
(tres tentativas).
Respuesta adecuada: el nio permanece sobre un pie por lo menos siete segundos.
Tabla 29. Resumen de los tems a examinar:
OBSERVAR
2 a 4 meses 12 a 15 meses
l Mira el rostro l Coloca cubos en un recipiente
l Sigue a un objeto l Dice una palabra
l Reacciona a un sonido l Camina sin apoyo
l Eleva la cabeza
l Responde al examinador l Ejecuta gestos a pedido
l Agarra objetos l Coloca cubos en un recipiente
l Emite sonidos l Dice una palabra
l Sostiene la cabeza l Camina sin apoyo
l Intenta alcanzar un juguete l Identifica dos objetos
l Lleva objetos a la boca l Garabatea espontneamente
l Localiza un sonido l Dice tres palabras
l Muda de posicin activamente (gira) l Camina para atrs
9 a 12 meses
l Juega a taparse y descubrirse
l Transfiere objetos entre una mano a la otra
l Duplica slabas
l Se sienta sin apoyo
OBSERVAR
2 aos a 2 aos y seis meses 3 aos y 6 meses a 4 aos 5 aos a 5 aos y 6 meses
l Se quita la ropa l Se pone una camiseta l Se cepilla los dientes sin ayuda
l Construye una torre l Mueve el pulgar con
l Seala la lnea ms larga
de tres cubos mano cerrada
l Seala Figuras l Comprende dos adjetivos l Define cinco palabras
l Se para en cada pie
l Patea una pelota l Se para en un pie por 5 segundos
por 1 segundo
2 aos y 6 meses a tres aos 4 aos a 4 aos y 6 meses 5 aos y 6 meses a < 6 aos
l Se viste con supervisin l Aparea colores l Juega a hacer de cuenta
l Construye torre de 6 cubos l Copia crculo l Dibuja una persona con 6 partes
l Forma frases de dos palabras l Habla inteligible l Hace analogas
l Salta con ambos pies l Salta en un solo pie l Marcha en punta - taln
3 aos a 3 aos y 6 meses 4 aos y 6 meses a 5 aos 6 aos
287
l Dice el nombre de un amigo l Se viste sin ayuda l Acepta y sigue las reglas del juego
l Imita una lnea vertical l Copia una cruz l Copia un cuadrado
l Reconoce dos acciones l Comprende 4 preposiciones l Define 7 palabras
l Se para en cada pie l Se para en cada pie

l Tira la pelota
por tres segundos por 7 segundos
11.2 CLASIFICAR EL DESARROLLO DEL NIO
Existen cuatro posibles clasificaciones para el desarrollo del nio:
l SOSPECHA DE RETRASO DEL DESARROLLO
l DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO
l ALERTA PARA EL DESARROLLO
l DESARROLLO NORMAL
Tabla 30. Clasificacin para el desarrollo del nio
Uno de los siguientes: l Referir para evaluacin por especialista

l Ausencia de una o ms condiciones (pediatra o neuropediatra).
para la franja etaria anterior. SOSPECHA l Ensee signos de alarma para regresar de
l Permetro ceflico < -2 DE o >+2 DE DE RETRASO DEL inmediato.
para la edad. DESARROLLO l Recomendacin de cuidados en casa y
l Presencia de 3 o ms alteraciones medidas preventivas especficas.
fenotpicas. l Consulta de seguimiento en 7 das.
lEl nio cumple todas las condiciones DESARROLLO

para el grupo de edad al que pertenece, NORMAL CON l Aconseje cmo estimular al nio para lograr
pero hay uno o ms factores de riesgo. FACTORES el desarrollo adecuado para la edad.
DE RIESGO l Ensee al cuidador signos de alarma para
l Ausencia de una o ms condiciones
ALERTA PARA EL l Medidas preventivas especficas.
para el grupo de edad al que pertenece
DESARROLLO l Consulta de seguimiento en 30 das.
el nio.
288
l Felicite al cuidador.
l Aconseje al cuidador para que contine
l Cumple todas las condiciones para el
DESARROLLO estimulando a su hijo de acuerdo a su edad.
grupo de edad al que pertenece el nio
NORMAL l Ensee al cuidador los signos de alarma para
y no hay factores de riesgo.
l Asegure consulta de crecimiento y desarrollo.
SOSPECHA DE RETRASO DEL DESARROLLO
Si el nio presenta ausencia de una o ms condiciones para el grupo de edad anterior, presenta
al examen fsico tres o ms alteraciones fenotpicas o permetro ceflico con alteracin de 2 o
ms desviaciones estndar por arriba o por debajo de la media normal para la edad, clasifique
como SOSPECHA DE RETRASO DEL DESARROLLO. Refiera al nio para una evaluacin
neuropsicomotora y para que el cuidador sea aconsejada por un especialista (pediatra o
neuropediatra, segn corresponda) con mayor experiencia en el desarrollo infantil. Si el nio
presenta alteraciones fenotpicas puede ser referido tambin a un servicio de gentica mdica para
estudio y consejera familiar. Explique al cuidador que el nio est siendo referido para una mejor
evaluacin y definir la conducta ideal para el menor.
DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO
Si todas las condiciones para el grupo de edad estn presentes, pero existen factores de riesgo,
clasifique como DESARROLLO NORMAL CON FACTOR DE RIESGO. Aconseje al cuidador sobre
la estimulacin del nio y el adecuado acompaamiento del desarrollo de su hijo de acuerdo a
su edad. Realice consulta de seguimiento en 30 das, el nio debe continuar con un desarrollo
adecuado para la edad, si no es as, refieralo para valoracin especializada. Ensee al cuidador los
signos de alarma para consultar de inmediato, como convulsiones o si deja de realizar una de las
pautas ya alcanzadas (prdida de pautas).
ALERTA PARA EL DESARROLLO
Si el nio no cumple con alguna de las condiciones para su grupo de edad tiene ALERTA PARA EL
DESARROLLO. Aconseje al cuidador sobre la estimulacin del nio, en especial en como estimular
la actividad que no realiza. Realice consulta de seguimiento en 30 das, el nio debe tener en este
momento un desarrollo adecuado para la edad, si no es as, refieralo para valoracin especializada.
Ensee al cuidador los signos de alarma para consultar de inmediato, entre estos tendramos si
presenta convulsiones o si deja de realizar una de las pautas ya alcanzadas (prdida de pautas).
289
DESARROLLO NORMAL
Si el nio cumple todas las condiciones del grupo de edad al que pertenece y adems no est
presente ningn factor de riesgo, se clasifica como DESARROLLO NORMAL. Felicite y aconseje al
cuidador para que contine estimulando a su hijo. Oriente para volver a control de desarrollo de
acuerdo a la rutina del servicio de salud. Sera ideal cada dos meses entre los dos y seis meses y
posteriormente cada tres meses hasta los 18 meses y luego cada seis meses hasta los cinco aos.
290
291
FIGURAS A UTILIZAR EN LOS EJERCICIOS:
292

EJERCICIO
CASO IVO
Ivo tiene 9 meses, vive en Cali y fue llevado al

Servicio de Salud porque tena mucha tos. En
su consulta, el profesional, luego de evaluarlo,
encontr que no estaba vomitando y estaba
alerta, tolerando la va oral. Peso: 8 kg., Talla 78 cm.,
FC 112 x y FR 50 x y saturacin 93%. Al evaluar
la tos, el mdico se entera que tiene tos hace 10
das, que se ha manejado con inhaladores.
No tiene tiraje, y al auscultar hay estridor inspiratorio y sibilancias de final de espiracin. No

tiene diarrea, no tiene fiebre, no refiere dolor de odo ni de garganta. Tiene erupcin de los
primeros incisivos inferiores; al cuidador se los limpia con gasa hmeda todos los das dos
veces al da. An no ha ido al odontlogo porque le dijeron que hasta despus del ao en el
servicio de salud. Los padres lo cuidan mucho y se observan felices.
Luego pregunt al cuidador cmo encontraba ella el desarrollo de su hijo. La madre indic
que Ivo era un poco flojo y que no era capaz de sentarse solo. S toma objetos y los transfiere
de una mano a otra, dice pap y dada y juega a taparse y esconderse, pero cuando es
puesto boca arriba, no consigue dar vuelta y quedar boca abajo. Investigando en cuanto al
embarazo, parto y nacimiento, el cuidador cont que l no fue prematuro y que pes 3,100
gramos al nacer, pero que demor en llorar luego del parto y tuvieron que darle oxgeno.
No obstante, su permetro ceflico fue de 36 cm., present implantacin baja del pabelln
auricular, ojos con hendidura oblicua hacia arriba y clinodactilia.
Utilice la historia clnica para clasificar a Ivo.
293

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________________ TOS O RESFRIADO

OBSERVACIONES: ________________________
DISENTERA
_______________________________________
294
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
TIENE PROBLEMA DE ODO? SI ______ NO _______

__________________________________________________________________________________________ NO TIENE OTITIS

AMIGDALITIS
ESTREPTOCCIDA
OBSERVACIONES: :__________________________________________________________________
AMIGDALITIS VIRAL
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________
295
DESNUTRICIN
<-1 a <2 Sobrepeso
<2 Obesidad

________________________________________________________________________________________ O TIENE ANEMIA
________________________________________________________________________________________

Cuidadores adictos
OBSERVACIONES
296
ENSEGUIDA, EVALUAR EL DESARROLLO

Tiene algn antecedente importante para el Realiza 1 2 3 4 condiciones para la edad SOSPECHA DE RETRASO DEL
DESARROLLO
desarrollo: _____________________________ Ausencia 1 2 3 4 condiciones para la edad
DESARROLLO NORMAL
______________________________________ Ausencia 1 2 3 4 condiciones del grupo anterior CON FACTOR DE RIESGO
Tiene algn factor de riesgo:______________ Parmetro ceflico: _______ cm ____DE <-2 DE ALERTA PARA EL DESARROLLO
______________________________________ Alteraciones fenotpicas: ___________________________ DESARROLLO NORMAL
Observaciones: _________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
297
12. VERIFICAR LOS ANTECEDENTES
DE VACUNACIN DEL NIO
Uno de los mayores avances en la historia de la medicina, adems de la disponibilidad de agua

potable, ha sido la prevencin de las enfermedades infecciosas por medio de la inmunizacin
activa con las vacunas, debido a su demostrada eficacia y por su positiva relacin costo
beneficio. En el ltimo siglo se ha presentado una explosin de conocimientos para el
desarrollo de nuevas vacunas que han permitido el control y una notable disminucin de los
casos y costos sociales en enfermedades que antes eran el azote de poblaciones enteras; como
poliomielitis, sarampin, fiebre amarilla, difteria y ttanos. Sin embargo, todava est presente
la amenaza de epidemias, tal como lo ocurrido con el clera y el resurgimiento de la fiebre
amarilla. Pero tambin hay que mencionar los logros alcanzados como la erradicacin de la
viruela, la certificacin del continente Americano como un territorio libre de poliovirus salvaje,
y que se tengan entre nuestras metas la eliminacin del sarampin, la rubola y el sndrome de
rubola congnita.
Hoy en da existe un gran nmero de vacunas nuevas, as como vacunas en forma combinada,
que constituyen un reto para el pas en cuanto a asegurar una introduccin sostenible de
estas vacunas en los programas de inmunizacin. Esta situacin genera, a su vez, la necesidad
de renovar y expandir la cadena de fro existente. Los procesos de descentralizacin y de
reforma del sector de la salud exigen la reformulacin de las estrategias de vacunacin y el
fortalecimiento de la vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles, a fin de mantener y
aumentar las coberturas de vacunacin.
En este milenio, las vacunas constituyen todava la estrategia ms costo-efectiva para prevenir
enfermedades y evitar tratamientos de costo elevado. Es indispensable que en cada contacto
que tengan los nios con los servicios de salud se indague sobre su estado de vacunas, con el
fin de garantizar que se completen sus esquemas de vacunacin.
En TODOS los nios debern revisarse los antecedentes de vacunacin a partir del carn de
vacunacin, de igual manera se debe indagar con el cuidador si Ha recibido todas las vacunas
recomendadas para su edad Y si necesita alguna vacuna en ese momento.
Cuando se revise el estado de vacunacin, utilice el ESQUEMA DE VACUNACIN DEL PROGRAMA

AMPLIADO DE INMUNIZACIN DEL MINISTERIO DE LA SALUD. Mire el cuadro Evaluar y Clasificar
y ubique el esquema de vacunacin recomendado.
298
Tabla 31. Programa Ampliado de InmunizacinEsquema Nacional 2015
NIOS Y NIAS
12 23 MESES 2 A 17
BIOLGICO 0 11 MESES Y 29 DAS AOS
Y 29 DAS 9 A 17
CRITERIO
0-29 2 4 6 12 18 5 AOS
DE
DIAS MESES MESES MESES MESES MESES AOS MUJERES
RIESGO
BCG (tuberculosis)
Hepatitis B
Pentavalente
(Difteria, tetanos,
tosferina, hepatitis B,
Haemophilus tipo B)
Antipolio IM
Antipolio Oral
Antirotavirus
Neumococo conjugado
Triple viral (sarampion,
rubeola, parotiditis)
Varicela
Antiamarilica
(fiebre amarilla)
Hepatitis A
DPT
(Difteria, tetanos,
tosferna)
VPH
(Virus Papiloma
Humano)
Influenza estacional
Algunas consideraciones a tener en cuenta con las vacunas:

Administre la vacuna recomendada cuando el nio tenga la edad apropiada para esa dosis y
as obtendr una adecuada estimulacin del sistema inmune y proteccin para cada una de la
enfermedades inmunoprevenibles. Todos los nios debern recibir todas las vacunas indicadas.
Si el nio no ha recibido las vacunas a la edad recomendada, administre las que le hacen falta.
Administre las dosis restantes en intervalos de cuatro semanas por lo menos. Nunca se deben
reiniciar esquemas y se debe tratar de recuperar la historia vacunal del nio.
299
ESQUEMA DE VACUNACIN PARA NIOS ENTRE 12 A 23 MESES

SIN ANTECEDENTE VACUNAL O CON ESQUEMA INCOMPLETO
l Sin antecedente de vacunacin:

l Tres dosis de VOP con intervalo de cuatro semanas.

l Una dosis de pentavalente (DPT-1, HB-1, Hib-1).

Dos dosis de DPT monovalente con intervalo de cuatro semanas despus de la

l
pentavalente inicial.

Dos dosis de HB (hepatitis B) monovalente con intervalo de cuatro semanas despus de la

l
pentavalente inicial.

l Una dosis de triple viral.

l Una dosis de varicela.

l Una dosis de hepatitis A.

l Una dosis de fiebre amarilla.

Dos dosis de neumococo con un intervalo de dos meses (Segn lineamiento del Ministerio
l
de la proteccin Social).
l Con esquema incompleto:

l Completar el esquema segn las dosis recibidas.

Los nios de 12 a 23 meses slo requieren una dosis de Hib (Haemophilus influenzae
l
tipo B); si ya la tiene, se completa con DPT y HB monovalente, con un intervalo de

cuatro semanas.

l Deben recibir su primer refuerzo de VOP y DPT un ao despus de la aplicacin de las
terceras dosis y su segundo refuerzo a los cinco aos.

l Completar las dos dosis de neumococo. (Segn lineamiento del Ministerio de la proteccin
Social).
300
ESQUEMA PARA NIOS DE DOS A CINCO AOS SIN

ANTECEDENTE VACUNAL O CON ESQUEMA INCOMPLETO
l Sin antecedente de vacunacin:

l Tres dosis de VOP con intervalo de cuatro semanas y luego los dos refuerzos respectivos
con intervalo mnimo de un ao entre refuerzos.

l Tres dosis de DPT monovalente con intervalo de cuatro semanas luego los dos refuerzos
respectivos.

l Tres dosis de HB (hepatitis B) monovalente con intervalo de cuatro semanas.

l Una dosis de SRP (Sarampin, rubeola y paperas) y el refuerzo a los cinco aos de edad.

l Una dosis de fiebre amarilla.

l Una dosis de neumococo (Segn lineamiento del Ministerio de la proteccin Social).

l Una dosis de varicela.

l Una dosis de hepatitis A.
l Con esquema incompleto:

l Completar el esquema segn las dosis recibidas.

l A partir de los dos aos no se requiere dosis de Hib (Haemophilus Influenzae tipo B).

l Estos nios recibirn su primer refuerzo VOP y DPT al ao de la aplicacin de la tercera dosis
de VOP y DPT y el segundo refuerzo antes de los 6 aos y el refuerzo de SRP a los cinco
aos de edad.

Una dosis de neumococo (Segn el lineamiento del Ministerio de la Proteccin Social. La

l
edad mxima para la aplicacin es de 35 meses y 29 das)
301
ALGUNAS OBSERVACIONES SOBRE LAS VACUNAS:

VACUNA BCG
Tabla 32. Observaciones vacuna BCG
EDAD DE VA DE
RECOMENDACIONES
ADMINISTRACIN ADMINISTRACIN Y DOSIS
l Dosis: De acuerdo con lo indicado

l Una vez reconstituida, se debe
por la casa comercial puede ser 0.05
l Dosis nica al recin nacido, aplicar en las siguientes 6 horas.
o 0.1 ml.
preferiblemente. Se puede aplicar l Refrigerar entre +2C y +8C luego
l Intradrmica, en el cuadrante
hasta el ao de edad. de ser preparada y mantener
supero-externo de la zona escapular
protegida de rayos solares.
izquierda.
Es considerada una de las vacunas ms seguras, un efecto leve que generalmente se presenta es
una pequea ulceracin local, segn la cepa, la edad, la dosis y la tcnica de aplicacin.
En hijos de madres infectadas por VIH o con SIDA debe retrasarse la aplicacin de la dosis hasta que
se descarte infeccin en el nio. De igual forma, debe retrasarse en neonatos de bajo peso hasta
que alcancen los 2.000 gr.
Tampoco debe aplicarse en aquellos individuos cuyas respuestas inmunolgicas se encuentran

suprimidas por esteroides, agentes alquilantes, antimetabolitos o radiacin. No se recomienda su
uso en pacientes con tuberculina positiva ni en mujeres embarazadas.
VACUNA CONTRA LA POLIOMIELITIS
Tabla 33. Observaciones vacuna poliomelitis
EDAD DE EDAD VA DE
RECOMENDACIONES
ADMINISTRACIN DE REFUERZO ADMINISTRACIN Y DOSIS
l Intervalo mnimo
l 1 dosis a partir del
l 1 refuerzo a los l 1 dosis IM. de 8 semanas entre
segundo mes de vida IM.
12 meses de la l Va oral. las 3 primeras dosis.
l 2 dosis a los 2 meses
tercera dosis. l 2 a 3 gotas, segn l Repetir la dosis si el
de la primera.
l 2 refuerzo a los recomendacin nio presenta vmito en
l 3 dosis a los 2 meses
5 aos de edad. del fabricante. los 10 minutos siguientes
de la segunda dosis.
a la administracin.
302
Se introduce universalmente la primera dosis de polio inactivado para la primera dosis del esquema.
Para nios con diagnsticos de patologas o tratamientos que induzca inmunocompromiso y para
nios convivientes con inmunocomprometidos, durante el tiempo que persista esta condicin
deber recibir vacuna inactivada contra poliomielitis.
Existen dos posibles escenarios en los que se podra presentar un caso de parlisis flcida aguda
relacionada con la vacuna oral: 1) Caso de poliomielitis postvacunal: son casos aislados. Se
presenta una por cada 2.400.000 de vacunas aplicadas; 2) Caso de poliomielitis por virus
neurovirulento derivado de VOP: estos casos se presentan por bajas coberturas de manera
sistemtica o en nios inmunocomprometidos.
La vacuna inactivada de polio virus (VIP) est indicada en:
l Nios menores de un ao con compromiso inmunolgico grave, sin relacin con el VIH o
convivientes con:

l Patologas congnitas como hipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia.

l Neoplasias como enfermedad de Hodgkin, leucemia o cncer.

l Tratamiento con agentes alquilantes, antimetabolitos, radiacin o grandes dosis de

corticoesteroides.
l Nios menores de un ao con infeccin por VIH o convivientes de personas positivas para
VIH.
l Nios menores de un ao con condiciones que causan dficit inmune, como esplenectoma,
asplenia o falla renal.
l Nios positivos para VIH, sintomticos o asintomticos.
303
VACUNA CONTRA HEPATITIS B
Tabla 34. Observaciones vacuna Hepatitis B
EDAD DE VA DE
INTERVALO RECOMENDACIONES
ADMINISTRACIN ADMINISTRACIN Y DOSIS
l Dosis del recin nacido: en las

l Intramuscular.
primeras 12 horas de vida y
l En neonatos y lactantes
en caso extremos hasta los 28
en el tercio medio cara l 8 semanas.
das. l Refrigerar entre 2 y 8C.
anterolateral del muslo. l Mnimo de 4
l 1 dosis a partir del segundo l No debe congelarse.
l Nios caminadores: semanas.
mes de edad.
msculo deltoides.
l 2 dosis a los 4 meses de edad.
l Dosis: 0.5 ml.
La vacuna debe aplicarse tan pronto como sea posible despus del nacimiento, preferiblemente
en las primeras 12 horas de vida. En el recin nacido prematuro con peso inferior a los 2.000 gr.,
se debe esperar hasta alcanzar este peso para colocar la primera dosis, si la madre es negativa
para HBSAG.
Si la madre es positiva para HBSAG debe aplicarse la primera dosis de vacuna antes de las
primeras 12 horas de vida, independiente del peso al nacer y esta no se cuenta como parte del
esquema. Se debe administrar la dosis adicional de recin nacido al primer mes de vida, siempre
y cuando el nio ya tenga un peso superior a 2.000 gr., de lo contrario se deber esperar hasta
el segundo mes de vida para iniciar con el esquema indicado. De forma concomitante con la
aplicacin de la vacuna se indica la aplicacin de inmunoglobulina G antihepatitis B (HBIgG), 0.5
ml. intramuscular, antes de las 12 horas de vida del neonato, independientemente de su peso.
En caso del recin nacido producto de parto en los que se desconozca el estado infeccioso de
la madre, se debe realizar la vacunacin antes de las 12 horas de vida y se procede a la toma
de ttulos de HBsAg en la madre. En caso de ser positivos, se debe aplicar la HBIgG antes de los
siete das de vida.
304
VACUNA CONTRA HAEMOPHILUS

INFLUENZAE TIPO B
Tabla 35. Observaciones Vacuna Haemophilus Influenzae Tipo B
EDAD DE VA DE ADMINISTRACIN
INTERVALO RECOMENDACIONES
ADMINISTRACIN Y DOSIS

l 2 dosis a los 2 meses l Intramuscular, zona l 8 semanas.
l Refrigerar entre 2 y 8C.
de la primera. anterolateral del muslo. l Mnimo 4
l No debe congelarse.
l 3 dosis a los 2 meses l Dosis: 0.5 ml. semanas.
de la segunda.
No se recomienda su aplicacin antes de seis semanas de vida. Solo se requieren tres dosis y
en el nio mayor de un ao, solo una dosis. Estudios recientes de efectividad de la vacuna han
demostrado que la proteccin del nio es adecuada con tres dosis en el primer ao de vida y no se
requiere refuerzo. Si el nio no se vacun en el primer ao, una sola dosis a partir de los 12 meses
es suficiente.
VACUNA CONTRA TOS FERINA, DIFTERIA Y TETANOS (DPT)

Y VACUNA PENTAVALENTE
Tabla 36. Observaciones vacuna Tosferina, Difteria y Tetanos (DTP) y Pentavalente
EDAD DE VA DE
EDAD DE
ADMINISTRACIN ADMINISTRACIN INTERVALO RECOMENDACIN
REFUERZO
PENTAVALENTE Y DOSIS
l 1 dosis a los 2 l 1 refuerzo al ao l Intramuscular, cara l Mnimo 4 l Refrigerar entre

meses de edad. de la tercera dosis anterolateral semanas. 2 y 8C. No
l 2 dosis a los 2 PENTAVALENTE. del tercio medio debe congelarse.
meses de la l 2 refuerzo a los 5 del muslo.
primera. aos de edad; 0.5 a 1 ml.
l 3 dosis a los 2 mnimo
meses de la l 12 meses despus
segunda. del 1 refuerzo DPT.
305
El componente celular de Bordetella pertussis puede producir efectos adversos, los cuales ocurren
en los primeros siete das despus de la vacunacin y comprenden:
l Fiebre persistente 38.5C o ms.
l Convulsiones en las 48 horas siguientes a la dosis de vacuna, pueden ser febriles simples o
complejas.
l Llanto inusual sin causa aparente.
l Estado de choque o colapso.
l Trombocitopenia.
Es estos casos se recomienda continuar el esquema con TD peditrico o la vacunacin con DPTa
(no est incluida en el PAI). En nios mayores de siete aos se debe utilizar Td, es decir, toxoide
tetnico y diftrico de tipo adulto.
Es muy raro que se presente reaccin anafilctica o encefalopata posterior a la vacunacin (0 a 10,5
casos por milln de aplicaciones); estas condiciones contraindican la vacunacin con DPT. Ninguna
de las dos vacunas debe aplicarse si existe contraindicaciones absolutas para la vacunacin.
VACUNA CONTRA INFLUENZA ESTACIONAL
Tabla 37. Observaciones vacuna Influenza Estacional
EDAD DE EDAD DE VA DE ADMINISTRACIN

INTERVALO RECOMENDACIN
ADMINISTRACIN REFUERZO Y DOSIS
l De 6 a 12 meses, 0,25 ml (2 l Revacunacin

dosis), intramuscular. anual (para todas
l De 12 a 24 meses, 0,5 ml l Mnimo las edades).
l De 6 meses
(1 dosis), siempre y cuando 4 semanas
a 23 meses Refuerzo anual
la primera vez se hayan l En condiciones
colocado las 2 dosis. l Anual de vulnerabilidad
l 0,5 ml (institucionalizados
(1 dosis). estratos 0, 1 y 2).
Est contraindicada en menores que han presentado una reaccin anafilctica grave a embriones
de pollo o protena del huevo, y en los nios menores de seis meses de edad.
306
Colombia tiene dos picos de influenza, uno inicial en los meses de marzo a junio y un segundo
pico de agosto hasta la primera semana de diciembre, por esta razn Colombia debe vacunar
en los meses de abril a junio. En los nios menores de nueve aos se debe se deben iniciar la
primovacunacin con dos dosis administradas con un intervalo de cuatro semanas, posteriormente
se contina con una dosis anual. Actualmente se incluye dentro del PAI para aplicar a nios entre
seis y 23 meses, y mayores de 60 aos; adems de enfermos crnicos.
VACUNA CONTRA SARAMPIN, RUBEOLA Y PAROTIDITIS
Tabla 38. Observaciones vacuna Sarampin, Rubeola y Parotiditis
EDAD DE REFUERZO RECOMENDACIN
l Subcutnea en regin l Refrigerar entre +2

l A partir de los 12 meses deltoidea. y +8C no congelar.
A los 5 aos de edad
de edad.
l Dosis 0,5 ml. l Proteger de la luz.
Se considera que un 5% de los vacunados no desarrolla anticuerpos contra sarampin, de all

que se prefiera la aplicacin de una segunda dosis a los cinco aos. No se debe aplicar en casos
de reacciones de hipersensibilidad al huevo, a la Neomicina y en casos de inmunosupresin o
inmunodeficiencia activa. Se puede aplicar en pacientes VIH positivos asintomaticos y con recuento
de CD4 mayor del 25%.
Pueden presentarse efectos leves como fiebre, exantema, artralgias, parotiditis y adenopatas.
Entre los efectos graves, se puede presentar la encefalitis aguda, un caso por cada 300.000 a
1.000.000 de dosis aplicadas, sin poderse demostrar que estas alteraciones neurolgicas sean
imputables a la vacuna.
307
VACUNA CONTRA FIEBRE AMARILLA
Tabla 39. Observaciones vacuna Fiebre Amarilla
EDAD DE REFUERZO RECOMENDACIONES
l Subcutnea,
Refrigerar entre
18 meses de edad Una sola dosis en la vida regin deltoidea.
2 y 8C.
l Dosis 0.5 ml.
Nunca se debe aplicar antes de los nueve meses de edad, por el riesgo elevado de desarrollar
encefalitis. No aplicar en mayores de 60 aos.
Est contraindicada en pacientes con las siguientes condiciones:
l Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas, por ejemplo, antecedentes de timectoma,

leucemias, linfomas, procesos neoplsicos o terapia de larga evolucin con corticoides,
antineoplsicos o radioterapia, as como personas infectadas por VIH.
l Anafilaxia a la protena del huevo.
l Reaccin anafilctica previa a la vacuna.
l Menores de nueve meses.
l Personas timectomizadas.
l Haber recibido vacuna contra el clera o fiebre tifoidea en las tres semanas previas.
VACUNA CONTRA ROTAVIRUS
Tabla 40. Observaciones vacuna Rotavirus

VA DE
EDAD DE
ADMINISTRACIN INTERVALO RECOMENDACIONES
ADMINISTRACIN
Y DOSIS
l 1 a los 2 meses de edad l Repetir la dosis si el

y en caso extremo hasta nio presenta vomito en
los 3 meses y 21 das. Mnimo de 4 los 10 minutos despus
Va oral
semanas de la administracin
l 2 dosis a los 4 meses y en caso
extremo hasta 7 meses y 29 das. l Se deben garantizar las 2 dosis
308
Se deben aplicar dos dosis, en casos extremos de dificultad de acceso geogrfico o por otra razn
se puede aplicar la primera dosis hasta los 3 meses y 21 das y la segunda hasta los 7 meses y 29
das. No debe aplicarse a nios con cualquier antecedente de enfermedad gastrointestinal crnica,
ni con malformacin congnita del tubo digestivo sin corregir. Debe posponerse la vacunacin en
nios con enfermedad febril aguda grave, al igual que en nios que padezcan diarrea o vmito.
VACUNA CONTRA NEUMOCOCO
El esquema del PAI incluye tres dosis: la primera a partir de los dos meses de edad, la segunda a
los cuatro meses de edad y una tercera dosis entre los 12 y 15 meses (Este esquema es igual de
efectivo que vacunar tres dosis iniciales con un refuerzo despus del ao).
Entre los 12 y los 23 meses se deben aplicar dos dosis con un intervalo de dos meses y los nios
entre los 24 y los 59 meses de edad, una sola dosis. La vacuna no se recomienda despus de los 59
meses de edad.
VACUNA CONTRA VARICELA
l EDAD: 12 meses
l DOSIS nica, Aplicar todo el contenido del vial
l VA Subcutnea
l SITIO Regin deltoides.
Las vacunas frente a la varicela son muy inmunognicas e inducen inmunidad humoral y celular
en ms del 94,4 % de las personas sanas que las reciben. Frente a exposiciones de la enfermedad,
la eficacia con una dosis es del 90,2%. La administracin de Varicela a personas durante el
periodo de incubacin de la infeccin no garantiza la proteccin frente a las manifestaciones
clnicas de la varicela.
Contraindicaciones:
l Antecedente de reacciones alrgicas a los componentes (gelatina y neomicina).
l Desordenes sanguneos o cualquier tipo de cncer.
l Administracin de medicacin supresora, incluyendo corticoides a dosis alta. NO contraindicada

en corticoides tpicos dosis baja.
309
No aplicar en personas que hayan sufrido la enfermedad, ya que la enfermedad confiere inmunidad.
Aplazar durante 5 meses despus de trasfusiones de sangre o plasma o inmunoglobulina de
varicela zoster. Se debe evitar el uso de salicilatos durante 6 semanas despus de la vacunacin,
debido al sndrome de Reye.
Efectos secundarios leves son el dolor, hinchazn, picazn, enrojecimiento, nausea, vmito y
ocasionalmente fiebre, hormigueo o herpes. Los graves son reacciones alrgicas con manchas
rojas o moradas planas, palidez, dificultad para caminar, infecciones de piel.
VACUNA CONTRA HEPATITIS A
Se aplica dentro del esquema la primera dosis a los 12 meses.

Los efectos secundarios ms comunes son generalmente leves y duran 1 2 das. Estos incluyen los
siguientes:
l Dolor en el brazo en que se puso la inyeccin.
l Dolor de cabeza.
l Cansancio.
l Fiebre.
l Falta de apetito (no querer comer).
La siguiente siempre ser una buena regla:
No est contraindicado vacunar a un nio enfermo que est

suficientemente bien como para irse a su casa.
En resumen, para alcanzar los objetivos del PAI, es necesario efectuar una
adecuada movilizacin social, coordinacin intra e intersectorial social, adems
de contar con un adecuado talento humano y de recursos materiales. Grandes
han sido los avances para lograr coberturas tiles. Debemos recordar siempre
que la vacunacin es la forma ms efectiva de evitar una enfermedad.
Por otra parte, si se va a referir un nio al hospital, no lo vacune previamente. El personal del hospital
deber tomar una decisin sobre la inmunizacin del nio al hospitalizarlo.
310

EJERCICIO
Escriba a continuacin las principales contraindi-

caciones observadas en su servicio para vacunar
a los nios:
311
13. EVALUAR Y CLASIFICAR OTROS PROBLEMAS
El cuadro EVALUAR y CLASIFICAR le recuerda que debe evaluar otros problemas que el nio
presenta, es decir, completar el examen fsico. Debido a que el cuadro no cubre todos los problemas
de un nio enfermo, usted evaluar ahora otros problemas que el cuidador le haya comunicado.
Pregunte si el nio tiene otro problema.
Complete el examen fsico y diagnstique segn su criterio:
l Ausculte corazn
l Palpe abdomen
l Revise sistema msculo esqueltico
DEBE ASEGURAR SIEMPRE QUE EL NIO CON CUALQUIER SIGNO GENERAL

DE PELIGRO SEA HOSPITALIZADO O REFERIDO, despus de recibir la primera
dosis de un antibitico apropiado y cualquier otro tratamiento de urgencia,
siguiendo las normas de estabilizacin y transporte: REFIERA.
EXCEPCIN: Los signos generales de peligro podran resolverse con la

rehidratacin indicada en el PLAN C o con el manejo de las sibilancias,
en cuyo caso no ser necesario referir al nio con DESHIDRATACIN
GRAVE ni con DIFICULTAD RESPIRATORIA causada por la sibilancia.
Ms adelante encontrar algunos problemas que no deben ser evaluados sistematcamente en

todos los nios, pero que ante alguno de los sntomas de entrada se debe evaluar siguiendo el
mismo esquema.
Usted encontrar:
l La evaluacin y clasificacin del nio con crisis convulsiva o epilepsia.
l La evaluacin y clasificacin del nio con sntomas que deben evaluarse para descartar la
posibilidad de cncer.
312
l La
evaluacin del nio con tos por ms de 3 semanas, para descartar tuberculosis.
l La
evaluacin de los nios con problemas que obligan a descartar VIH.
l La
evaluacin y clasificacin de los nios con sntomas que hacen sospechar diabetes.
313

EJERCICIO
CASO PIEDAD
Piedad es una nia de 4 aos y 10 meses,

hija de Rosalba y Arturo, ambos trabajadores,
viven en Bogot. La madre la trae a la consulta
al Hospital de segundo nivel cercano, porque
se quem una mano mientras le preparaba
el tetero a su hermano, de 9 meses, ella lo
cuida en la maana mientras la madre trabaja
medio tiempo.
Cuando el mdico le pregunta a la madre

como sucedi, ella responde que ella no
estaba en la casa, trabaja a 2 cuadras, pero
Piedad le dijo que casi se cae y meti la mano en la olla del agua que estaba hirviendo
para el tetero de Felipe.
El mdico evalu de inmediato a Piedad, Peso: 26 kg., Talla: 115 cm., FC: 100 x min, FR: 28
x min y T: 36.7 C. El mdico observa que Piedad tiene quemadura en guante en la mano
izquierda, administra acetaminofn, coloca compresas hmedas y le dice a la madre: -
ahora que Piedad no tiene dolor, la voy a examinar completa.
Tiene algn otro problema?, la madre refiere que Piedad est con tos hace 12 das, ella
ha uilizado inhalador, pero en las noches tose mucho. Al examinarla, no hay tiraje, pero
a la auscultacin hay sibilancias espiratorias diseminadas. Es la primera vez que le
silba el pecho?. No, cada vez sufre menos del pulmn, pero desde los 6 meses le suena
con frecuencia el pecho.
Ha tenido diarrea o fiebre? No, dice la madre, pero Piedad dice que le ha dolido la
garganta en esta semana. Al examen est eritematosa la faringe, no hay exudado ni
adenopatias. Hay caries profundas mltiples y se observa muy mala higiene bucal. La
madre dice que Piedad se lava los dientes sola, ella cree que lo hace bien. Es una nia
muy independiente. No ha ido al odontlogo en el ltimo ao, porque le tiene miedo.
Hay palidez leve en las palmas de las manos.
314
El mdico pregunta a la madre si Piedad es formal, la madre dice que usualmente s, pero

hay das que amanece muy necia y se ha vuelto contestona. -Qu hacen cuando se porta
mal?, le pregunta el mdico. pues educarla dice la madre, a ratos un grito es suficiente,
sino en ocasiones una palmada es necesaria, para no crear animales, cierto? El mdico no
responde, solo afirma con la cabeza.
El mdico le pregunta a Piedad que si quiere contestarle algunas preguntas mientras llega
el cirujano plstico y Piedad dice que s, esta muy amorosa con el mdico. Puedes pararte
en un pie? Claro-, y lo hace por 10 segundos aproximadamente. -Qu es una pelota?-, -la
del futbol-, contesta Piedad. -Y un ro?-, -donde est el agua, -y un banano?-, -De comer,
amarillo-, muy bien le dice el mdico, -y una cortina?-, ser una cantina, contesta y se re
Piedad. El mdico le muestra dos lneas y le pregunta a Piedad Cal es la ms larga?, pero
Piedad seala las dos. Piedad tiene un PC de 50 cm.
El mdico le pregunta a la madre cmo est Piedad de Vacunas, ella dice que completas
hasta los 12 meses, luego como se le perdi el carnet y la regaaron en el centro de salud,
no volvi nunca, cuando Piedad se enferma le pagan particular a un mdico que vive cerca.
En esas llega el cirujano plstico y deciden hospitalizar para limpieza y manejo bajo
anestesia por tratarse de la mano.
Utilice la historia clnica que encuentra a continuacin

para clasificar la informacin de Piedad:
315

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________________ TOS O RESFRIADO

OBSERVACIONES: ________________________
DISENTERA
_______________________________________
316
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________ NO TIENE OTITIS

AMIGDALITIS
ESTREPTOCCIDA
OBSERVACIONES: :__________________________________________________________________
AMIGDALITIS VIRAL
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________
317
DESNUTRICIN
<-1 a <2 Sobrepeso
<2 Obesidad

________________________________________________________________________________________ O TIENE ANEMIA
________________________________________________________________________________________

Cuidadores adictos
OBSERVACIONES
318
ENSEGUIDA, EVALUAR EL DESARROLLO
Tiene algn antecedente importante para el Realiza 1 2 3 4 condiciones para la edad SOSPECHA DE RETRASO DEL
DESARROLLO
desarrollo: _____________________________ Ausencia 1 2 3 4 condiciones para la edad
DESARROLLO NORMAL
______________________________________ Ausencia 1 2 3 4 condiciones del grupo anterior CON FACTOR DE RIESGO
Tiene algn factor de riesgo:______________ Parmetro ceflico: _______ cm ____DE <-2 DE >+2 DE ALERTA PARA EL DESARROLLO
______________________________________ Alteraciones fenotpicas: ___________________________ DESARROLLO NORMAL
Observaciones: _________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
VERIFICARLOS ANTECEDENTES DE VACUNACIN (Marque con una X las dosis ya aplicadas)

VACUNAS PENDIENTES: _____________
BCG 1 HEPATITIS B: RN PENTAVALENTE 1 2 3 R1
___________________________________
ANTIPOLIO 1 2 3 R1 R2 NEUMOCOCO 1 2 3
___________________________________
ROTAVIRUS 1 2 INFLUENZA LTIMA DOSIS________________________
PRXIMAS VACUNAS:________________
SRP: 1 2 FIEBRE AMARILLA 1
___________________________________
HEPATITIS A 1 VARICELA 1
___________________________________
DPT 1 HAEMOPHILUS B
A LOS_________________ (Meses -aos)
COMPLETAR EXAMEN FSICO: OTRO PROBLEMA DETECTADO

DIAGNSTICO:
319
320
EVALUAR Y
CLASIFICAR AL
LACTANTE MENOR DE
DOS MESES DE EDAD
3
321
3 - Evaluar y clasificar el nio de dos meses a cinco aos
EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE
MENOR DE DOS MESES DE EDAD
En los pases de la Regin de las Amricas, la mayora de los indicadores de salud infantil y de la niez
han presentado cambios sustanciales y favorables. Sin embargo, la salud neonatal ha sido la menos
trabajada, lo cual ha tenido como efecto un gran nfasis en la reduccin de la mortalidad post-
neonatal y muy poco en la reduccin de la mortalidad neonatal. Como consecuencia, actualmente
ms del 70% de la mortalidad infantil es producto de la mortalidad neonatal.
La mortalidad infantil y neonatal vara en los distintos pases, segn el nivel econmico, sanitario y
de calidad de atencin mdica. A diferencia de la mortalidad post-neonatal, la mortalidad neonatal
es menos dependiente de los factores ambientales y sanitarios. Est ms condicionada por la buena
organizacin y calidad de la atencin prenatal, perinatal y neonatal, as com23o por el tratamiento
mdico que, en pocos casos, requiere de alta tecnologa.
Los principales factores que han contribuido a la disminucin de la mortalidad neonatal en algunos
pases, han sido, adems de la mejora socioeconmica y educacin de los padres, el buen control
del embarazo y la atencin calificada del parto; la regionalizacin de la atencin perinatal; el inicio
oportuno del cuidado intensivo neonatal, y la buena atencin del recin nacido en el momento del
nacimiento, que incluye, en caso necesario, una adecuada e inmediata reanimacin.
No se puede crear un captulo de atencin del recin nacido, si no se habla del riesgo que tiene el
nio desde el embarazo, y actualmente es ms lgico hablar de algunas intervenciones que son
tiles desde la preconcepcin. La mujer debe conocer los riesgos que tienen su beb y ella, desde
la concepcin, y cundo es el momento ideal de embarazarse; el embarazo debe ser planificado
y los mdicos tenemos que aprovechar los contactos con la mujer y la pareja para dar orientacin
preconcepcional.
En este captulo se describe la secuencia para evaluar a un nio menor de dos meses de edad,
tomando en cuenta los antecedentes maternos. La anamnesis y la exploracin fsica deben ir
dirigidas a detectar los sntomas y signos relacionados con el motivo de consulta por el que el
cuidador lo lleva al servicio de salud, bien sea en la consulta de crecimiento y desarrollo o por un
problema de salud.
El cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE MENOR DE DOS MESES DE EDAD,

inicia con la evaluacin y determinacin del riesgo preconcepcional, posteriormente el riesgo
durante la gestacin. Tambin describe la evaluacin y clasificacin de las posibles enfermedades,
as como la verificacin de las principales medidas preventivas o tratamiento que debe recibir.
322
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE
l Detectar el riesgo preconcepcional y educar a la mujer y a la pareja para que planifiquen el

momento ideal para embarazarse.
l Detectar oportunamente el riesgo durante la gestacin, para clasificar y determinar el

tratamiento urgente.
l Reconocer la condicin grave y los signos de riesgo en el recin nacido para su clasificacin
y tratamiento oportuno.
l Conocer los cuidados que se deben asegurar al recin nacido, segn su clasificacin posterior
al nacimiento.
l Determinar la edad gestacional al nacer.
l Evaluar, clasificar y tratar la enfermedad muy grave en los nios menores de dos meses y los
posibles problemas como infeccin bacteriana, diarrea y deshidratacin, anemia, nutricin y
alimentacin.
l Clasificar y tratar los problemas de desarrollo, maltrato infantil y estado de vacunacin del
menor de dos meses.
1. EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO PRECONCEPCIONAL
El cuidado preconcepcional se define como un conjunto de intervenciones que tienen como

propsito identificar y modificar factores de riesgo, cuando sea posible. Los factores que
corresponden a variables demogrficas y mdicas, directa o indirectamente, estn relacionados
con factores causales de las malformaciones o con el mal resultado perinatal.
El asesoramiento preconcepcional optimiza el resultado perinatal mediante la identificacin de

aquellas patologas, medicaciones, hbitos o conductas que pudieran ser riesgosas para la futura
madre o el feto. La importancia del asesoramiento preconcepcional se debe a que:
l La
mayora de los factores de riesgo estn presentes antes de la concepcin.
l Existe
en el pas una alta tasa de embarazos en adolescentes y de embarazos no deseados.
323
l Existen
intervenciones que tienen mayor impacto cuando son realizadas antes del
embarazo.
l Existen
intervenciones que no pueden ser aplicadas durante el embarazo.
1.1 CMO EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO PRECONCEPCIONAL?
Grfica 18. Evaluacin del riesgo preconcepcional
En TODOS los casos en que una mujer con posibilidad de embarazarse tiene
contacto con el servicio de salud o en una consulta preconcepcional, evaluar
y determinar SIGNOS DE RIESGO ANTES DE LA GESTACIN.
PREGUNTE: DETERMINE:
Qu edad tiene? Peso, talla e IMC.

Tiene pareja estable? Hb.
Tiene relaciones sexuales? ITS.
Utiliza algn mtodo de Flujo vaginal.
planificacin familiar? Palidez palmar.
Toma alcohol, fuma, consume drogas? Cavidad oral (dolor, sangrado, halitosis,
Ha tenido contacto con inflamacin, caries).
insecticidas y qumicos? Esquema vacunacin.
Si ha tenido embarazos previos, investigue:
Antecedente de muertes perinatales,
peso bajo al nacer, nacidos prematuros
abortos previos o malformaciones
congnitas del tubo neural.
Ha tenido alguna enfermedad crnica?
Ha sufrido algn tipo de violencia?
Utilice el cuadro codificado por colores para clasificar

el RIESGO PRECONCEPCIONAL.
324
yy PREGUNTE:
yy Qu edad tiene?

El embarazo entre los adolescentes representa un reto importante de salud pblica, tanto
en los pases desarrollados como en los pases en desarrollo. Numerosas estrategias de
prevencin como educacin sanitaria, desarrollo de otras habilidades y mejoramiento
del acceso a anticonceptivos, han sido empleados por pases a travs del mundo, con la
finalidad de abordar este problema.
Se debe trabajar a travs de educacin para evitar el embarazo en mujeres menores de 20

aos, la mujer que se embaraza debe ser madura e independiente, para poder afrontar el
compromiso y la responsabilidad de tener un hijo.
yy Tiene pareja estable?, Tiene relaciones sexuales?, Utiliza algn mtodo de

planificacin familiar?
Un reto importante de todas las campaas de educacin es el enfoque preventivo de

embarazos, mediante la enseanza de la importancia de una pareja estable y, en conjunto,
decidir el momento adecuado para tener un hijo. Se debe ensear a planificar la familia;
los embarazos no deberan ser una sorpresa y menos un accidente. La juventud debe
manejar adecuadamente el tema de las relaciones sexuales y la planificacin familiar.
yy Toma alcohol, fuma, consume drogas?
El consumo del alcohol a muy temprana edad es un factor predisponente de

comportamientos sexuales de riesgo y es predictivo de maternidad temprana y asociado
a tabaquismo habitual y alcoholismo.
yy Ha tenido contacto con insecticidas y qumicos?
La mujer que trabaja en contacto con qumicos y txicos debera tener estudios del
efecto de estos sobre los diferentes rganos que pueden afectar, antes de embarazarse,
para tomar decisin de cundo es el momento oportuno para un embarazo y si estos
qumicos o txicos no son riesgosos para el feto.
yy Si ha tenido embarazos previos, investigue:

Antecedente de muertes perinatales, peso bajo al nacer, nacidos prematuros, abortos
previos, malformaciones congnitas mayores y malformaciones del tubo neural.

Conocer los antecedentes de embarazos anteriores, permite intentar prevenir nuevas
malformaciones, como las del tubo neural, a travs de la administracin de cido flico
325
en dosis ms altas. Existen otras malformaciones mayores y algunas patologas genticas

que pueden llevar a recomendar evitar nuevos embarazos, por riesgo alto de repeticin
en un nuevo beb. El antecedente de prematuridad o bajo peso al nacer previos o
mortinatos, aumenta el riesgo del futuro embarazo y requiere una mejor planificacin y
cuidados del mismo.
yy Ha tenido alguna enfermedad crnica?
La obesidad es un factor de riesgo de varias enfermedades crnicas no transmisibles

como diabetes, hipertensin arterial, cncer, hipotiroidismo, lupus, entre otras, que no
solo tienen un impacto negativo en la salud de la mujer en edad reproductiva, sino en
muerte fetal cuando estn embarazadas. Adems deben detectarse alteraciones mentales,
trastornos emocionales, mal rendimiento y desercin escolar, tratamientos prolongados y
enfermedades cardiovasculares.
yy Ha sufrido alguna clase de violencia?
La violencia contra la mujer por parte de su pareja o expareja est generalizada en el

mundo y se presenta en todos los grupos sociales, independientemente de su nivel
econmico, cultural o cualquier otra consideracin. Estudios realizados en Colombia
muestran que una tercera parte de las mujeres casadas o en unin libre manifestaron
haber sido agredidas fsicamente por parte del esposo o compaero, el 6% de las mujeres
de 13 a 49 aos reportan haber sido violadas en algn momento de su vida y el 47%
de ellas fueron violadas antes de los 15 aos. De todas las mujeres encuestadas, el 12%
reportaron haber sido violadas por su esposo o compaero [12].
yy Tiene la madre algn dficit cognitivo?

Se deben garantizar los derechos sexuales y reproductivos de todas las mujeres, con
mayor nfasis en la poblacin con diversidad cognitiva. Es importante tener en cuenta
que algunas mujeres dentro de este grupo tienen un mayor riesgo de embarazarse.
LUEGO DETERMINE:
44 Peso, Talla e IMC:
En los ltimos aos se han empleado distintos parmetros antropomtricos que reflejan
el estado nutricional. Se considera el ndice de masa corporal como un buen indicador
para el diagnstico, control y seguimiento del estado nutricional de la embarazada. Este
indicador relaciona el peso corporal con la talla (tamao), IMC = Peso (kg.)/Talla (M.).
Interpretacin:
326
l Desnutrida o delgadez: IMC <18,5.

l Normal: IMC de 18,5 a 24,9.
l Sobrepeso: IMC 25,0 a 29,9.
l Obesa: IMC 30,0.
El ndice de masa corporal <18,5 se asocia con desnutricin, y esta antes del embarazo es
un predictor de peso bajo al nacer y Retardo en el Crecimiento Intrauterino, RCIU, cuando
la mujer se embaraza.
44 Hemoglobina o palidez palmar
La anemia por deficiencia de hierro en la mujer adolescente se asocia a un riesgo mayor

de anemia durante el embarazo. Debe tratarse la anemia antes de que la mujer se
embarace. Si tiene una Hemoglobina <7 g/dl., administrar 120 mg. de Hierro elemental/
da, por va oral. Si la Hemoglobina se encuentra entre 7 y 12 g/dl., administre 60 mg. de
Hierro elemental/da. Recuerde investigar la causa de la anemia y corregirla.
44 Presencia de infecciones de trasmisin sexual y flujo vaginal.
La mayora de las ITS afectan tanto a hombres como a mujeres, pero en muchos casos
los problemas de salud que provocan pueden ser ms graves en las mujeres. Si una
mujer embarazada padece de ITS, esto puede causarle graves problemas de salud a ella
y a su beb, por tanto debe diagnosticarse clamidiasis (Chlamydia tracomatis), gonorrea
(Neisseria gonorrhoeae), virus del herpes, VIH/sida, virus de papiloma humano (VPH),
sfilis.
En las mujeres, la clamidia y la gonorrea pueden provocar enfermedad inflamatoria

plvica, la cual puede conducir a infertilidad o problemas con el embarazo. En los
varones, la gonorrea puede producir epididimitis, lo que puede causar infertilidad. El VIH
lesiona las clulas del sistema inmunolgico del organismo conduciendo a infecciones
graves y la muerte, y se transmite durante el embarazo, el trabajo de parto y la lactancia
materna. La prevencin por vacunacin del VPH puede disminuir el cncer en el cuello
uterino, vulva, vagina y ano. En los hombres, el VPH pueden provocar cncer del ano y
del pene.
El flujo vaginal debe ser estudiado y tratado antes de iniciar el embarazo, para evitar
enfermedades que pueden favorecer abortos, entre otros.
44 Evale la cavidad bucal.
La enfermedad periodontal se asocia con condiciones adversas de salud como la

fiebre reumtica, endocarditis bacteriana o enfermedades sistmicas y puede afectar la
alimentacin y la escogencia de los alimentos. El dolor oral y facial de la dentadura, los
327
trastornos articulares temporomandibulares y las infecciones orales afectan la interaccin

social y los comportamientos diarios. Se recomienda control odontolgico dos veces al
ao, debe reforzarse la importancia del lavado de dientes con pasta que contenga flor
en concentracin de 1.000 ppm. o mayor. La caries se asocia con corioamnionitis.
44 Esquema de vacunacin
La prevencin de enfermedades transmisibles a travs de la inmunizacin, es una de

las intervenciones que ha tenido ms impacto para disminuir morbilidad y mortalidad.
Las mujeres en edad reproductiva deben llegar a su prximo embarazo con el esquema
completo de vacunacin, para disminuir el riesgo de infecciones intrauterinas, la mayora
de las veces, fatales.
1.2 CLASIFIQUE EL RIESGO PRECONCEPCIONAL
Hay tres maneras posibles de clasificar el riesgo antes del embarazo:
l NO SE RECOMIENDA O SE RECOMIENDA POSPONER EL EMBARAZO
l EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE, CON FACTORES DE RIESGO
l EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE
328
Tabla 41. Clasificacin del riesgo preconcepcional
l Aconsejar sobre planificacin familiar, explicar

importancia de posponer el embarazo.
Uno de los siguientes: l Tratar si es posible o trasladar si es necesario.
l Menor 20 aos. l Controlar enfermedad previa.
l IMC < 18.5 > 29.9. l Aconsejar sobre adecuada nutricin.
l Hb < 7 g/dl o palidez l Buscar causa y tratar anemia con hierro.
palmar intensa. l Antecedente malformacin tubo
NO SE
l Infecciones de transmisin neural: cido flico 4 - 5 mg. VO/
RECOMIENDA O
sexual (ITS) sin tratamiento. da x 3 meses, antes de embarazo.
SE RECOMIENDA
l Enfermedad previa, sin control. l Antecedente de otras malformaciones
POSPONER EL
l Consume alcohol, tabaco o drogas. mayores, asegurar consejera gentica.
EMBARAZO
l Antecedente de l Desparasitar con Albendazol.
violencia o maltrato. l Manejo y consejera: drogadiccin,
l Antecedente de malformaciones alcoholismo y tabaquismo.
mayores, incluyendo l Si violencia: activar la red contra el maltrato.
las del tubo neural. l VDRL reactivo, prueba no treponmica
positiva administrar P Benzatnica 2.400.000 u.
l VIH reactivo/positivo referencia programa VIH.
l Higiene personal e higiene oral.

l 35 aos o ms.
l IMC >25,0. l Aconsejar sobre nutricin y dieta adecuada.
l Hb entre 7 y 12 g/dl., palidez palmar l Administrar hierro.
moderada. l cido flico 1,0 mg. VO/da x 3 meses, antes de
l Enfermedad previa controlada. embarazo.
l Problemas de salud bucal. EN CONDICIONES l Desparasitar con Albendazol.
l Expuesta a qumicos e insecticidas. DE EMBARAZARSE l Planificacin familiar.
l Muertes perinatales, peso bajo al CON FACTORES l Higiene personal.
nacer, nacidos prematuros, abortos DE RIESGO l Profilaxis y tratamiento bucal.
previos. l Aconsejar sobre prevencin de cncer de seno y
l Anomalas congnitas menores. cuello uterino (vacuna VPH).
l Parejas sexuales mltiples.
l No planificacin familiar.
l ITS con tratamiento.
l Administrar cido flico 1,0 mg./da VO x 3

Todos los siguientes criterios:
meses, antes de embarazo.
l Edad entre 20 y 35 aos.
l Planificacin familiar.
l IMC entre 18,5 y 24,9.
EN CONDICIONES l Higiene personal / higiene bucal.
l Hb > 12 g/dl. y no tiene palidez.
DE EMBARAZARSE l Aconsejar sobre prevencin de cncer de seno y
l Serologa para sfilis no reactiva.
cuello uterino (vacuna VPH).
l VIH no reactivo.
l Aconsejar sobre estilos de vida sanos, nutricin,
l Ningn criterio para clasificarse en
ejercicio y prevencin exposicin a txicos, drogas
las anteriores.
e infecciones.
329
NO SE RECOMIENDA O SE RECOMIENDA POSPONER EL EMBARAZO
Si presenta uno de los signos enumerados en la hilera roja, elija la clasificacin grave:
NO SE RECOMIENDA O SE RECOMIENDA POSPONER EL EMBARAZO. Una mujer con
esta clasificacin estar en peligro, tanto ella como el feto si se embaraza. La mujer debe
recibir consejera sobre planificacin familiar, explicar los riesgos y la importancia de
posponer el embarazo o no embarazarse, deben tratarse los problemas encontrados, si
est al alcance de su servicio, o referir para tratamiento en un servicio especializado. D
consejera nutricional, trate la anemia, desparasite, y si hay antecedente de malformacin
del tubo neural, inicie cido flico 3 meses antes del embarazo, dosis alta (4 5 mg./da),
trate las ITS y aconseje sobre higiene y salud bucal.
EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE RIESGO
Si presenta un signo enumerado en la hilera amarilla y no tiene clasificacin grave, elija

esa hilera: EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE RIESGO. Una
mujer clasificada en esta categora, necesita consejera nutricional, dieta adecuada,
suplementacin con hierro y cido flico, desparasitacin, consejera en planificacin
familiar y el momento indicado para embarazarse, higiene personal, profilaxis y
tratamiento bucal, y consejera en prevencin de cncer de seno y cuello uterino.
EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE
Si la mujer no presenta ninguno de los signos de las hileras roja o amarilla, pase a la hilera
verde (o inferior), y seleccione la clasificacin EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE. Las
mujeres con esta clasificacin pueden planificar el momento ideal de embarazarse, debe
iniciarse cido flico previo al embarazo, consejera en higiene, salud bucal, estilos de
vida sanos, nutricin, ejercicio y prevencin de exposicin a txicos, drogas e infecciones.
2. EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE LA
GESTACIN Y EL PARTO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL
Los riesgos para la mujer y el recin nacido pueden estar presentes desde antes de la gestacin,
aparecer en el trascurso de la gestacin o durante el trabajo de parto. Por ello es importante
reconocer y clasificar estos riesgos para tomar decisiones oportunas, efectivas y eficaces que
garanticen mejor calidad de la atencin de la madre y el recin nacido.
330
2.1 CMO EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE

LA GESTACIN QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL?
Grfica 19. Evaluacin del riesgo que afecta el bienestar fetal durante la gestacin
En TODOS los casos en que una madre consulta sobre algn problema durante la gestacin
hasta antes del parto, verificar si hay SIGNOS DE RIESGO DURANTE LA GESTACIN.
PREGUNTE: DETERMINE:
Fecha probable de parto.
Qu edad tiene? Edad gestacional.
Cundo fue la ltima menstruacin? Peso, talla e IMC.
Ha tenido algn control prenatal? Altura uterina.
Cuntas veces? Embarazo mltiple.
Cundo fue su ltimo parto? Presentacin anormal.
Los partos han sido naturales o cesrea? Presin arterial.
Cuntos embarazos ha tenido? Si tiene palidez palmar intensa.
Ha tenido hijos prematuros o bajo peso? Si hay edema en manos, cara y/o piernas.
Ha tenido hijos malformados? Presencia de convulsiones, visin borrosa,
Se ha muerto algn hijo antes de nacer prdida de conciencia o cefalea intensa.
o durante la primera semana de vida? Signos de enfermedad sistmica y/o de
Percibe movimientos fetales? transmisin sexual.
Ha tenido fiebre? Inmunizacin con toxoide tetnico.
Le ha salido lquido por la vagina? Cavidad bucal (sangrado, inflamacin, caries,
Ha tenido flujo vaginal? halitosis).
Padece alguna enfermedad? Cul?
Le han dado algn medicamento? REALICE LABORATORIOS:
Cul? Hb, Hto, toxoplasma, hepatitis B.
Fuma, bebe o consume drogas? Serologa para sfilis al primer contacto y
Ha sufrido alguna clase de Violencia? antes del parto.
Grupo sanguneo, Rh y Coombs.
Glicemia.
Parcial de orina y urocultivo.
VIH con consentimiento escrito.
Ecografa obsttrica segn norma.

el RIESGO PRECONCEPCIONAL
331
yy Qu edad tiene?
Las adolescentes (menores de 20 aos) y las embarazadas de 35 aos o ms, tienen

mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, tambin se ha demostrado en estos grupos de
edad mayor morbilidad y mortalidad perinatal.
yy Cundo fue la ltima menstruacin?
La medicin del tiempo trascurrido desde la fecha de la ltima menstruacin (FUM)

es el mtodo de eleccin para calcular la edad gestacional en las mujeres con ciclos
menstruales regulares y que no hayan estado ltimamente usando anticonceptivos. Las
semanas de gestacin se pueden estimar sumando los das desde el primer da de la
FUM hasta la fecha de consulta y dividirlos por siete.
yy Ha tenido algn control prenatal? Cuntas veces?
El control prenatal representa una oportunidad para incrementar el acceso a un parto

en condiciones seguras, en un ambiente de atencin obsttrica y neonatal institucional
calificada. Se reportan menos complicaciones durante embarazo y parto, cuando hay un
adecuado control prenatal, reducindose la frecuencia de preeclampsia, infeccin del
tracto urinario, anemia post-parto y mortalidad materna, as como peso bajo al nacer. Se
considera una condicin ptima cuando el control prenatal cumple con los siguientes
requisitos: precoz, continuo, peridico, completo, con calidad, de amplia cobertura y con
equidad. Deben garantizarse las actividades contempladas para cada atencin realizada
por el mdico o el profesional de enfermera en el control prenatal a la gestante, sin
factores de riesgo, lo que permite el seguimiento al normal desarrollo de la gestacin.
La duracin de estas consultas deber ser mnimo de 20 minutos y asegurar que la

gestante reciba la periodicidad de las consultas de seguimiento y control que deben
ser mensuales hasta la semana 36 y luego cada 15 das. Los controles prenatales durante
el ltimo mes de gestacin, semanas 36, 38 y 40, deben ser realizados por un mdico.
As mismo, el profesional de enfermera deber remitir a valoracin mdica inmediata
a la gestante en la cual identifique factores de riesgo biopsicosocial, enfermedades
asociadas y propias de la gestacin, durante la anamnesis, el examen fsico o la revisin
de los paraclnicos, para su adecuado y oportuno manejo. Se deben garantizar al menos
cuatro atenciones por el mdico, si es de bajo riesgo, en las siguientes semanas: la
primera, antes de las 12 semanas; la segunda, semana 26 de gestacin; la tercera, a las 32
semanas, y la cuarta, entre la semana 36 y 38, cumpliendo lo establecido en el protocolo
de atencin prenatal.
332
yy Cundo fue su ltimo parto?
Periodos intergensicos menores a dos aos se relacionan con una mayor morbilidad y
mortalidad materna y fetal.
yy Los partos han sido naturales (vaginales) o con cesrea?
Es importante investigar el antecedente e indicacin de cesrea anterior.
yy Cuntos embarazos ha tenido?
La madre con su primera gestacin y la gran multpara (4 o ms gestaciones) son

consideradas de alto riesgo y con mayor probabilidad de morbilidad y mortalidad materna y
perinatal.
yy Ha tenido hijos prematuros (<37 semanas) o de bajo peso al nacer?
Tanto la prematuridad como el peso bajo al nacer se asocian a altas tasas de morbilidad
y mortalidad perinatal. Las madres que han tenido hijos prematuros o de bajo peso son
susceptibles, si no se han modificado los factores que contribuyeron a ello.
yy Ha tenido hijos con malformacin congnita?
El antecedente de malformacin congnita genera un mayor riesgo o probabilidad de

tener otro hijo con malformacin. Los defectos del cierre del tubo neural (espina bfida,
meningocele o mielomeningocele) pueden prevenirse con la suplementacin a la mujer,
al menos dos meses antes del embarazo y durante los 3 primeros meses de embarazo, con
cido flico (1 mg. diarios por va oral o 45 mg./diarios, si hay antecedente de malformacin).
yy Se ha muerto algn hijo antes de nacer o durante la primera semana de vida o

abortos?
Las muertes fetales durante el transcurso de la gestacin o de las primeras horas de vida
pueden estar relacionadas con factores de riesgo o patologa materna y/o neonatal.
Es importante conocer los antecedentes para tomar medidas preventivas y correctivas
asociadas con estas patologas. El aborto previo es un factor de riesgo en la gestacin actual
para prdida fetal o parto prematuro.
333
yy Percibe movimientos fetales?
La percepcin de los movimientos fetales se produce entre las 16 y 20 semanas de

gestacin (SG). La presencia de movimientos fetales indica vitalidad del nio. (A las 30 SG,
18 o ms movimientos fetales por hora; a las 31 SG, 14 movimientos por hora; a las 32 SG,
8 movimientos por hora; a las 33 SG, seis movimientos por hora y a las 34 SG o ms, cuatro
o ms movimientos por hora). La disminucin de los movimientos fetales o el cese de los
mismos suele preceder a la muerte intrauterina.
yy Ha tenido fiebre?
La fiebre durante la gestacin puede ser producida por virosis, infecciones bacterianas,
principalmente del tracto genitourinario, paludismo o por enfermedades de transmisin
sexual. La susceptibilidad de la mujer gestante a las enfermedades producidas por virus es
la misma que frente a las dems infecciones. Los virus pueden atravesar la barrera corinica
e infectar el feto. Como consecuencia de la virosis materna puede ocurrir aborto, parto
prematuro o de trmino con feto muerto, o el recin nacido puede nacer con una infeccin
viral. Por otro lado, ciertas caractersticas anatmicas de la mujer y las modificaciones
fisiolgicas que produce la gestacin sobre el aparato urinario son los factores principales
que predisponen a la infeccin urinaria.
yy Le ha salido lquido por la vagina?
La salida de lquido vaginal, cuando el desarrollo del parto es normal, se produce cuando
las membranas se rompen, generalmente al final del periodo de dilatacin. La ruptura
prematura de membranas ovulares, tiene lugar antes del comienzo del parto y si este no se
inicia pronto, puede sobrevenir una infeccin ascendente de la cavidad ovular y el recin
nacido tiene alto riesgo de una sepsis temprana.
yy Ha tenido flujo vaginal?
El flujo vaginal es sumamente frecuente durante la gestacin. Suele ser inespecfico, pero
habitualmente obedece a procesos infecciosos no invasivos, entre los cuales los ms
comunes son la Gardnerella, Chlamydia, tricomoniasis y moniliasis o candidiasis vaginal.
yy Padece de alguna enfermedad? Cul?
Las patologas como cardiopatas, isoinmunizacin RH, diabetes, etctera, pueden complicar
el curso de la gestacin si no se atienden adecuadamente, y algunas son causa de abortos
tempranos o se asocian a morbimortalidad materna, perinatal o neonatal.
334
yy Le han dado algn medicamento? Cul?
Muchos medicamentos tomados al inicio del embarazo pueden resultar teratognicos, es

decir que pueden producir anomalas congnitas en el feto. Otros padecimientos y otras
drogas pueden interferir con el desarrollo normal del embarazo.
yy Fuma, bebe o consume drogas?
La ingesta diaria de alcohol (dos bebidas preparadas, dos latas de cerveza o dos copas de
vino), puede ser teratognico y producir el sndrome de alcohol fetal, el cual se caracteriza por
alteraciones de la funcin cerebral, retardo en el crecimiento, alteraciones faciales externas.
Es desconocida la dosis mnima necesaria que provoca el dao fetal, por lo que la ingesta de
alcohol debe ser proscrita durante la gestacin.
El tabaquismo materno, as como la exposicin al humo del tabaco se asocia fuertemente

con bajo peso al nacer, retardo del crecimiento intrauterino y sndrome de muerte sbita.
Tambin ha quedado demostrado que el tabaquismo materno origina un aumento de
abortos espontneos, nacimientos prematuros, bajo peso al nacer y mayor nmero de
complicaciones durante el embarazo y el parto. No hay un consenso sobre la cantidad
mnima de tabaco, la recomendacin es evitar su consumo.
La herona y otros opiceos, incluyendo la Metadona, pueden provocar un sndrome

de abstinencia grave en el beb, algunos pueden durar de cuatro a seis meses. Pueden
presentarse convulsiones en los hijos de madres consumidoras de Metadona. El uso de
anfetaminas se asocia con peso bajo al nacer y nacimiento prematuro, y est asociado con
hemorragia intracraneal. El uso de cocana est relacionado con un mayor riesgo de sndrome
de muerte sbita del lactante. El consumo de marihuana est vinculado con retardo del
crecimiento intrauterino. A largo plazo los nios expuestos a drogas prenatales tienen un
riesgo incrementado de dficit cognoscitivo y menor cociente intelectual. La cafena en
exceso (caf, t o cola) se pueden asociar con peso bajo al nacer, su consumo debe tambin
desaconsejarse.
yy Ha sufrido alguna clase de violencia?

La violencia disminuye la motivacin y moral, causa lesiones fsicas y psicolgicas, depresin
y estrs postraumtico. Durante la gestacin, los agredidos son dos.
335
Luego DETERMINE:
Fecha probable de parto

La fecha probable de parto (FPP) y la amenorrea se pueden calcular fcilmente con el
gestograma del CLAP, para lo cual se debe ubicar la flecha roja en el primer da de la ltima
menstruacin, la semana 40 cumplida marcar la FPP yla fecha correspondiente al da que
se desee, indicar la amenorrea. Si no cuenta con el gestograma del CLAP o un calendario
obsttrico, la fecha probable de parto se determina mediante la siguiente regla:
Al primer da de la ltima menstruacin se le agregan siete das y se retrocede tres meses
(Regla de Naegele).
Peso, Talla e IMC

La mujer experimenta un aumento de peso durante la gestacin normal. Al trmino de esta
(38 a 40 semanas) el aumento normal es de unos 11 kg., con una amplitud que se extiende
desde 8 kg a 15,6 kg. Recientemente se considera el ndice de masa corporal como un buen
estimador para el diagnstico, control y seguimiento del estado nutricional de la embarazada.
Este indicador relaciona el peso corporal con la talla (tamao).
Existe una fuerte evidencia que apoya la asociacin entre ganancia de peso durante el
embarazo y los siguientes resultados: nacimiento pretrmino, bajo peso al nacer, macrosoma,
recin nacidos grandes para su edad gestacional o recin nacidos pequeos para su edad
gestacional. Tambin hay evidencia de mayores resultados adversos durante el trabajo de
parto y el parto.
Tabla 42. IMC preconcepcional
IMC IMC (KG/M2) GANANCIA TOTAL

PRECONCEPCIONAL (WHO) DE PESO (LB)
Desnutrida < 18.5 28-40
Peso normal 18.5-24.9 25-35
Sobrepeso 25.0-29.9 15-25
Obesidad 30 11-20
336
altura uterina

A partir de las semanas 12-13 ya es posible comprobar el aumento del tamao del tero
por encima del pubis si se deprime suavemente el abdomen por arriba de la snfisis. A la
semana 18, el tero alcanza la mitad del trayecto entre el pubis y el ombligo; a la semana
22, llega al ombligo; a la semana 30, asciende hasta la mitad de la lnea xifoumbilical, y a la
semana 37, el fondo uterino alcanza el apndice xifoides del esternn.
Cuando la medida del fondo uterino es ms grande de lo esperado, puede tratarse de

embarazo gemelar, polihidramnios, mola hidatiforme, malformacin fetal o feto gigante.
Cuando el fondo uterino es ms bajo de lo esperado, puede deberse a retardo del
crecimiento fetal o muerte intrauterina.
,, Embarazo mltiple
Se llama embarazo mltiple al desarrollo simultneo de varios fetos. Toda gestacin

mltiple debe ser considerada como de alto riesgo, ya que la mortalidad perinatal es
cuatro veces mayor que en las gestaciones nicas. La incidencia de retraso en el desarrollo
fsico y mental, y de parlisis cerebral, tambin est aumentada.
,, Presentacin anormal

La presentacin es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior,
ocupndolo en gran parte y que puede evolucionar por s misma, dando lugar a un
mecanismo de parto. La nica presentacin normal es la presentacin ceflica, cuando
la cabeza del feto aparece primero en la pelvis. Cualquier otra presentacin (pies, rodillas,
nalgas, brazo, hombro, espalda) es una presentacin anmala. Toda presentacin
anmala conlleva mucho riesgo para la vida de la madre y del beb durante el trabajo de
parto.
Presin arterial
La presin sistlica y diastlica desciende en la primera mitad de la gestacin en 5 a 10
mm. Hg. Hacia el trmino, alcanza los valores pre-gravdicos. Todo ascenso de la presin
sistlica por encima de 140 mm. Hg., y/o de la diastlica por arriba de 90 mm. Hg. debe
ser investigado y corregido. Todo ascenso de 20 mm. Hg. o ms en los controles, debe
tambin investigarse. Cuando los valores de la presin sistlica y diastlica estn por
debajo de 95 y 55 mm. Hg., respectivamente, tambin pueden presentarse complicaciones
fetales.
337
,, Palidez palmar intensa

Se define como anemia cuando la concentracin de hemoglobina en la gestante es menor
de 12g/dl. Se considera de alto riesgo cuando las concentraciones de hemoglobina son
inferiores a 9g/dl. y el hematocrito se encuentra por debajo de 30%, con mayor incidencia
de hipoxia fetal, retardo del crecimiento y partos prematuros. Las concentraciones de
hemoglobina inferiores a 7g/dl. aumentan al doble las cifras de mortalidad perinatal.
Hay aumento de la incidencia de toxemia e infecciones urinarias, y el riesgo de infeccin
puerperal es tres veces mayor.
,, Edema en cara, manos y/o piernas
La primera manifestacin sugestiva de toxemia del embarazo es un exagerado aumento de

peso, mayor de 2 kg por mes. Durante el ltimo trimestre, debido a esta retencin anormal
de agua, aparecen edema de los miembros inferiores y/o prpados. En las primigrvidas, la
velocidad excesiva de aumento de peso constituye un rasgo caracterstico de preeclampsia
gravdica.
,, Presencia de convulsiones, visin borrosa, prdida de conciencia o cefalea intensa
La visin borrosa, las convulsiones, la cefalea intensa y la prdida de conciencia durante la

gestacin son generalmente secundarias a enfermedad hipertensiva o toxemia. Se clasifica
como toxemia a un sndrome de aparicin exclusiva durante la gestacin, generalmente
despus de la semana 20, caracterizado por hipertensin, edema y proteinuria (Preeclampsia).
Si se asocia con convulsiones y/o coma, se denomina eclampsia.
,, Signos de enfermedad sistmica o enfermedad de transmisin sexual
Cualquier enfermedad sistmica que afecte a la gestante puede tener repercusiones en

el feto. La hipertensin arterial se asocia significativamente con retardo del crecimiento
intrauterino y recin nacidos con bajo peso para la edad gestacional. La evolucin de la
embarazada diabtica se hace inestable; los requerimientos de insulina aumentan y pueden
ocurrir episodios de cetoacidosis que pueden llevar a la muerte del feto. La infeccin urinaria
sin tratamiento se asocia con mayor incidencia de partos prematuros y toxemia gravdica.
Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son las que tienen como punto de partida la
relacin homo o heterosexual, producidas por mltiples agentes, y ocasionan lesiones locales:
en el aparato genital (uretritis, vulvovaginitis, etctera), en la regin inguinal (granuloma,
chancro, condilomas), en la cavidad pelviana (enfermedad plvica inflamatoria) o en todo el
organismo (sfilis, hepatitis B y VIH/SIDA).
338
Inmunizacin con toxoide tetnico
La estrategia principal del programa de eliminacin del ttanos neonatal es la inmunizacin

de las mujeres en edad frtil con toxoide tetnico. Esta estrategia evita que tanto la madre
como el neonato contraigan la enfermedad. Si la madre no ha sido completamente
inmunizada, debe recibir toxoide tetnico durante el embarazo para completar las 5 dosis.
Se puede lograr una considerable inmunidad con tres dosis de toxoide tetnico administradas
con intervalo mnimo de 4 semanas. Con 3 dosis de toxoide tetnico, la inmunidad dura
por lo menos 5 aos, en tanto que 5 dosis confieren inmunidad de por vida. Solamente se
revacuna a una mujer embarazada si la ltima dosis tiene ms de 10 aos.
11Cavidad bucal (sangrado, inflamacin, caries, halitosis)
La salud bucal deficiente durante el embarazo se ha asociado con mayor morbilidad

perinatal y neonatal. La enfermedad periodontal se asocia en el embarazo con preeclampsia
y en el neonato con prematurez, PBN y RIU. Deben realizarse dos controles con odontologa
durante el embarazo y realizar el manejo y la higiene bucal recomendada por el odontlogo.
Luego, REALICE LABORATORIOS:

En el primer contacto que tenga con una mujer embarazada deber solicitar los siguientes
exmenes:
Hemoglobina y Hematocrito

El feto depende de la sangre de la madre y la anemia puede ocasionar un crecimiento fetal
deficiente. La anemia por deficiencia de hierro en la mujer gestante es causa de mortalidad
materna y perinatal, tambin est altamente asociada a prematurez y PBN.
Toxoplasma IgM y Hepatitis b antgeno

Si la prueba de deteccin para hepatitis B es negativa, puede vacunarse a la mujer durante
el embarazo. Si la madre presenta ttulos positivos el tratamiento oportuno y adecuado, el
neonato evita la enfermedad. Los ttulos de toxoplasma son indispensables para conocer el
riesgo del feto de padecer la enfermedad y poder realizar un seguimiento adecuado durante
toda la gestacin.
339
Serologa para sfilis al primer contacto y antes del parto
La sfilis se trasmite de la madre al nio durante el desarrollo fetal o al nacer. Casi la mitad
de los nios infectados con sfilis in tero mueren poco antes o despus del nacimiento. La
estrategia principal para la eliminacin de la sfilis congnita es la deteccin y tratamiento
obligatorios de casos durante el embarazo. La serologa (VDRL) debe realizarse antes de la
semana 12, y repetirse en el ltimo trimestre o al momento del parto, si no tiene resultado
del segundo VDRL.
Grupo sanguneo, RH y Coombs

La isoinmunizacin Rh provoca en el feto: ascitis, edemas, hidrops y muerte intrauterina. En
el recin nacido: anemia, edemas, ictericia severa, kernicterus, derrame pleural, insuficiencia
cardiaca y muerte.
El diagnstico de la enfermedad intratero se basa en la determinacin del factor Rh, a

principios del embarazo. Es preciso realizar la prueba de Coombs indirecta en las mujeres
Rh negativas, ya que permite averiguar si estas ya poseen anticuerpos anti-Rh; la titulacin
peridica de esta prueba a lo largo de todo el embarazo permite observar el nivel de
anticuerpos existente.
Glicemia

La hiperglicemia y el aumento inadecuado de peso durante el embarazo se asocia con
resultados adversos para el feto y recin nacido, aumentando la posibilidad de hipoglicemia
neonatal, macrosomia y anomalas congnitas. La diabetes gestacional puede ocurrir aun
cuando no se presenten sntomas o factores de riesgo.
Uroanlisis y urocultivo

La infeccin de tracto urinario es una complicacin comn durante la gestacin. La
bacteriuria sintomtica ocurre en 2 a 10% de los embarazos y si no se trata ms del 30%
de las madres, pueden desarrollar pielonefritis y desencadenar una serie de complicaciones
(hipertensin, preeclampsia y posiblemente muerte materna y/o fetal) que afectan tanto a
la madre como al feto. La bacteriuria durante el embarazo est fuertemente asociada con
prematurez, PBN, sepsis y choque.
Debe realizarse uroanlisis y urocultivo o deteccin y tratamiento de bacteriuria asintomtica

con tiras reactivas al primer contacto en menores de 12 semanas, a las 28 y 32 semanas.
340
VIH con consentimiento escrito

La infeccin por VIH es trasmitida de la madre al neonato hasta en un 35% de los casos, si
no recibe tratamiento. El uso de antiretrovirales reduce significativamente la trasmisin de la
infeccin por el VIH de la madre a su hijo, junto a otras intervenciones como cesrea electiva
y uso de frmula en todos los expuestos. Esto ha demostrado reduccin de la trasmisin por
debajo del 2%.
Debe ofrecerse prueba de VIH a toda mujer embarazada en el primer control previa consejera,
idealmente en el primer trimestre. En caso de no aceptacin debe quedar consignado en la
historia clnica.
De igual forma que para sfilis, la madre puede infectarse durante el resto del embarazo, por
tanto una segunda prueba en el tercer trimestre sera ideal.
Ecografa obsttrica, segn norma

La norma recomienda la realizacin de la primera ecografa entre las semanas 12 y 18.
2.2 CMO CLASIFICAR EL RIESGO DE LA GESTANTE

QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL?
Existen 3 posibles clasificaciones del riesgo durante la gestacin:
l GESTACIN CON RIESGO INMINENTE
l GESTACIN DE ALTO RIESGO
l GESTACIN DE BAJO RIESGO
341
Tabla 43. Clasificacin del riesgo de la gestante que afecta el bienestar fetal

l Embarazo mayor a 41 semanas.
l Disminucin o ausencia de movimientos

fetales.
l Enfermedad sistmica severa. l Hospitalizar o Referir URGENTEMENTE
l Infeccin urinaria con fiebre. GESTACIN l Tratar hipertensin.
l Diabetes no controlada. CON RIESGO l Si RPM administrar primera dosis de
l Hipertensin no controlada y/o presencia INMINENTE Eritromicina VO 250 mg. y Ampicilina.
de convulsiones, visin borrosa, prdida de
conciencia o cefalea intensa.
l Palidez palmar severa y/o Hb < 7 g/dl.
l Edema en cara, manos y piernas.

RPM antes de las 37 semanas.
l Uno de los siguientes signos:

l Menor de 20 aos o mayor de 35 aos. Referir para consulta por especialista.
l Primigesta o gran multpara. l Embarazo mltiple: Referir antes de las 30 SG.
l Periodo entre embarazos menor de 2 a. l Si VDRL o prueba no treponmica l positiva
l Sin control prenatal. iniciar tratamiento con Penicilina Benzatnica.

l Altura uterina no correlaciona con la edad l Si es VIH (+) consultar protocolo y referir a
gestacional. Especialista.
l Antecedente de hijos prematuros, con l Recomendar a la madre que continu
bajo tratamiento Instituido.
peso o malformados. l Administrar hierro, cido Flico y
l Antecedente de aborto habitual, muerte Multivitaminas.
fetal l Si antecedente de hipertensin administrar
o neonatal temprana. Suplemento de Calcio y Aspirina 100 mg/da.
l Enfermedad sistmica controlada. l Administrar Toxoide Tetnico.
GESTACIN
l Infeccin urinaria sin fiebre. l En zonas de alta prevalencia administrar
DE ALTO
l Diabetes controlada. Albendazol en 2 o 3 trimestre.
RIESGO
l Hipertensin controlada. l Brindar asesora para VIH, SIDA, ITS.
l Palidez palmar y/o Hb 7 y <12 g/dl. l Determinar fecha para prxima consulta
l Flujo vaginal refractario. segn norma.
l Alcoholismo, tabaquismo o drogadiccin. l Aconsejar sobre nutricin y cuidados del
l Antecedente de violencia o maltrato. embarazo y lactancia materna.

l Ingesta de drogas teratognicas. l Ensear signos de alarma para consultar de
l Ganancia inadecuada de peso. inmediato.
l IMC <20 > 30. l Planificar con la familia la referencia antes del
l Presentacin anormal. parto.

l Gestacin mltiple. l Aconsejar sobre estmulos y cuidados del
l Madre Rh negativa. beb.
l VDRL o VIH o hepatitis b positivos. l Aconsejar sobre salud bucal y referir a
l Problemas bucales o periodontales. odontologa.
l Sin inmunizacin con toxoide tetnico.
342
l Ensear signos de alarma para consultar de

inmediato.
l Planificar con la familia la referencia antes del
parto.
l Seguimiento hasta concluir la gestacin segn
normas.
l Administrar hierro, cido Flico y
GESTACIN
l Gestacin sin riesgo inminente ni alto Multivitaminas.
DE BAJO
riesgo. l Aconsejar sobre nutricin, cuidados del
RIESGO
embarazo, lactancia, puerperio y recin nacido.
l Administrar Toxoide Tetnico.
l Brindar asesora para VIH-SIDA.
l En zonas de alta prevalencia Albendazol en 2

o 3 trimestre de gestacin.
l Aconsejar sobre salud bucal y referir a
odontologa.
GESTACIN CON RIESGO INMINENTE
Observe los signos de la hilera roja, si la madre presenta uno de estos signos de peligro
se clasifica como GESTACIN CON RIESGO INMINENTE, remita urgente a un hospital,
tanto la madre como el feto estn en peligro, trate la hipertensin si est presente y si hay
ruptura prematura de membranas inicie primera dosis de antibitico como Eritromicina y
Ampicilina.
GESTACIN DE ALTO RIESGO
Si la madre no tiene un signo de gravedad y no se clasific en la hilera roja, observe la

hilera amarilla, si la madre tiene uno de los signos de riesgo de esta hilera clasifquela
como GESTACIN DE ALTO RIESGO; la gestante tiene signos de riesgo, por lo tanto
debe ser referida para control y manejo de la gestacin por un obstetra. Inicie manejo de
la enfermedad de base, administre Hierro, cido Flico y Multivitaminas, desparasitar y
proporcione asesora y consejera.
GESTACIN DE BAJO RIESGO
Si la madre no presenta ninguno de los signos de las hileras roja o amarilla, pase a la
hilera verde y seleccione la clasificacin EMBARAZO DE BAJO RIESGO. Continu todos
los cuidados del embarazo. El parto debe planificarse en el hospital con la familia, dar
seguimiento, asesorar para VIH/sida, ofrecer consejera en nutricin, planificacin familiar
y lactancia materna. Se debe tambin prescribir Hierro, cido Flico, administrar Toxoide
Tetnico, si es necesario, y controles de seguimiento.
343
2.3 EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE EL

TRABAJO DE PARTO, QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL
Los riesgos para el neonato y la madre se presentan en cualquier momento, pero el periodo
durante el trabajo de parto y el parto es crucial para el bienestar de ambos, y tiene algunos riesgos
adicionales a los que ya vienen por problemas durante la gestacin.
CMO EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE EL

TRABAJO DE PARTO, QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL?
Grfica 20. Evaluacin del riesgo de la gestante que afecta el bienestar fetal
En TODOS los casos en que una madre consulta sobre algn problema durante el
fin de la gestacin hasta el parto, verificar si hay SIGNOS DE RIESGO DURANTE
EL TRABAJO DE PARTO, QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL.
PREGUNTAR: DETERMINAR:
Presin arterial.
Cundo fue la ltima menstruacin? Temperatura.
Ha tenido contracciones? Presencia de contracciones en 10 minutos.
Ha tenido hemorragia vaginal? Frecuencia cardiaca fetal.
Le ha salido lquido por la vagina? Dilatacin cervical y presentacin.
De qu color? Si hay edema en cara, manos y piernas.
Ha tenido dolor de cabeza severo? Si tiene o ha tenido hemorragia vaginal.
Ha tenido visin borrosa?
Ha tenido convulsiones? REALICE LABORATORIOS:
Antecedente de importancia durante Hb, Hto, hepatitis b, VIH.
el embarazo. VDRL antes del parto.

el RIESGO PRECONCEPCIONAL
PREGUNTE:
yy Cundo fue la ltima menstruacin?

De igual forma que durante la gestacin.
344
yy Ha tenido dolores de parto o contracciones?
Durante las 30 primeras semanas de gestacin, el tono uterino oscila entre 3 y 8 mm Hg.
Existen dos tipos de contracciones: las de tipoA, son contracciones de poca intensidad (2
a 4 mm Hg.), confinadas a pequeas reas del tero. Su frecuencia es aproximadamente
de una contraccin por minuto, estas pequeas contracciones no son percibidas por
la mujer grvida ni por la palpacin abdominal. Las de tipo B, son las contracciones de
Braxton Hicks que tienen una intensidad mayor (10-15 mm. Hg.) y se propagan a un rea
ms grande del tero. Son percibidas por la palpacin abdominal y la mujer grvida
puede sentirlas como un endurecimiento indoloro del tero. Tienen una frecuencia muy
baja, la que va aumentando a medida que la gestacin progresa, y llega a una contraccin
por hora, alrededor de la semana 30 de gestacin. Se acepta que el parto comienza
cuando las contracciones uterinas tienen una intensidad promedio de 28 mm. Hg. y una
frecuencia media de 3 contracciones cada 10 minutos.
yy Ha tenido hemorragia vaginal?
Es importante conocer la poca de la gestacin en que se produce. Son precoces (de la

primera mitad) en el aborto, el embarazo ectpico y la mola. Son tardas (de la segunda
mitad) en la placenta previa, el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente
insertada y la ruptura del tero. Toda hemorragia vaginal, en cualquier poca del
embarazo, debe ser considerada como una emergencia.
yy Le ha salido lquido por la vagina? De qu color?

Ver en la gestante, en el apartado anterior. En el momento del parto es importante
conocer el color del lquido, el lquido claro tiene implicaciones muy diferentes al lquido
con meconio, lo cual implica sufrimiento fetal o a lquido ftido purulento que implica
sepsis.
yy Ha tenido dolor de cabeza severo? Ha tenido visin borrosa? Ha tenido

convulsiones?
Realice la misma evaluacin descrita anteriormente, en la gestante.
yy Se mueve el beb menos de lo normal o dej de moverse?
La disminucin de los movimientos fetales o el cese de los mismos suele preceder a la

muerte intrauterina.
345
DETERMINE:
Presin arterial
Recuerde que cualquier elevacin de la presin sistlica por encima de 140 y diastlica
por encima de 90, debe investigarse y corregirse; este es un momento crtico tanto para la
vida de la madre como del neonato.
Temperatura
Cualquier temperatura por encima de 37,5C. hace sospechar infeccin en la madre, con
la posibilidad de obtener un producto infectado y debe investigarse siempre, tanto en la
madre como en el neonato.
Taquicardia materna
La taquicardia materna antes del parto hace sospechar, como primera opcin, de una
infeccin, con la posibilidad de infeccin del feto. Tambin hay taquicardia secundaria a la
anemia severa y sangrado, lo cual es un riesgo tambin para el producto.
Presencia de contracciones en 10 minutos
Las contracciones del periodo de dilatacin y expulsin se acompaan habitualmente

de dolor. El dolor comienza despus de iniciada la contraccin y se extingue antes de
que el tero se haya relajado completamente. No existe dolor en los intervalos entre las
contracciones uterinas.
Frecuencia cardaca fetal
Los latidos fetales constituyen a la vez un signo de certeza y tambin de vitalidad del feto.
Deben estudiarse su frecuencia, intensidad, ritmo y localizacin. En condiciones normales,
la frecuencia oscila entre 120 y 160 latidos por minuto.
Si la Frecuencia Cardaca Fetal (FCF) es menor de 120 latidos por minuto, se considera
como bradicardia, y es consecuencia de la depresin cardaca producida por la hipoxia.
Si la FCF es mayor de 160 latidos por minuto, se considera como taquicardia, y es
considerado como uno de los primeros signos de sufrimiento fetal.
346
Dilatacin cervical y presentacin

Si hay edema en cara, manos y piernas
Si tiene o ha tenido hemorragia vaginal
Realice la misma evaluacin descrita en la gestante
REALICE Y/O REVISE LABORATORIOS:
Hb, Hto, hepatitis B, VIH
Serologa para sfilis antes del parto
Grupo sanguneo, Rh y Coombs
Ya se explic en la seccin de la gestante la importancia de todos estos. Pero el parto es

el momento de tomar decisiones que pueden evitar el contagio del neonato por el canal
del parto; en el caso de VIH y algunas enfermedades de trasmisin sexual, se justificara
cesrea; de igual forma, la presencia de hepatitis B obliga a tratar el recin nacido en las
primeras horas. La madre RH negativa no sensibilizada debe tratase con Gamaglobulina
anti D, si el neonato es positivo, en las primeras 72 horas postparto. Y una Serologa para
sfilis positiva obliga a confirmar enfermedad en el neonato y tratar a ambos.
CMO CLASIFICAR EL RIESGO DURANTE EL TRABAJO

DE PARTO, QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL?
Existen 3 posibles clasificaciones para la gestante durante el trabajo de parto:
l PARTO CON RIESGO INMINENTE
l PARTO DE ALTO RIESGO
l PARTO DE BAJO RIESGO
347
Tabla 44. Clasificacin para la gestante durante el trabajo de parto

l Trabajo de parto menor de 37 semanas. l Hospitalizar o Referir URGENTEMENTE
l Hemorragia vaginal. a centro de alta complejidad

l Ruptura prematura de acostada del lado izquierdo.
membranas >12 horas. l Prevenir hipotensin.
l Fiebre o taquicardia materna. l Tratar hipertensin.
l Hipertensin no controlada y/o PARTO CON l Si hay trabajo de parto prematuro,

presencia de convulsiones, visin borrosa, RIESGO inhibir contracciones con Nifedipina y
prdida de conciencia o cefalea intensa. INMINENTE administrar corticoide (Betametasona).
l Disminucin o ausencia de RPM administrar la primera dosis de un
movimientos fetales. antibitico.
l Cambios en la Frecuencia Cardiaca l RPM y embarazo <37 SG
Fetal <120 o > 160 por minuto. administrar Eritromicina 250 mg.
l Presentacin anormal. l Si existe posibilidad administrar oxgeno.
l Edema en cara, manos y piernas.
l Referir para atencin del parto.

l Si VDRL positivo iniciar tratamiento
Uno de los siguientes signos: con P Benzatnica.
l Madre Rh negativa. l Si no hay prueba para VIH, realice
l VDRL, test de VIH o hepatitis B PARTO DE prueba rpida de inmediato.

positivos o desconocidos. ALTO RIESGO l Si la prueba para VIH es positiva, siga protocolo
l Gestacin con algn riesgo. de atencin de parto y neonato de madre

positiva y no inicie lactancia materna.
l Aconsejar sobre cuidados del
puerperio y lactancia materna.
l Indicar libre deambulacin durante el

trabajo de parto e hidratacin oral.
l Atender parto normal, con alumbramiento activo
Parto sin riesgo inminente o alto riesgo. PARTO DE
y pinzamiento tardo del cordn y apego precoz.
BAJO RIESGO
l Asesorar sobre cuidados del
puerperio y lactancia materna.
l Asesorar sobre signos de alarma del puerperio.
PARTO CON RIESGO INMINENTE
Si una gestante en trabajo de parto presenta un signo de peligro del trabajo de parto se
clasifica como PARTO CON RIESGO INMINENTE. Refiera urgente al centro para atencin de
mayor complejidad, existente en la zona, con servicio de obstetricia y unidad de cuidado
intensivo de neonatologa. Mientras remite y durante la referencia, coloque en decbito
izquierdo, prevenga hipotensin, trate la hipertensin, trate de inhibir contracciones, si es
trabajo de parto pretrmino, y realice maduracin pulmonar; si hay ruptura prematura de
membranas, trate con antibitico y si es pretrmino, con eritromicina.
348
PARTO DE ALTO RIESGO
Una gestante RH negativo o con serologa para sfilis, VIH o hepatitis B positivos, o con
algn factor de riesgo durante la gestacin, se clasifica como PARTO DE ALTO RIESGO.
Refiera para atencin especializada del parto, tratamiento de la sfilis, igual que manejo
especializado si VIH o hepatitis B positivos. Asesore sobre cuidados del puerperio y
lactancia materna, y ensee signos de peligro.
PARTO DE BAJO RIESGO
Una gestante en trabajo de parto que no cumple criterios para clasificarse como PARTO
CON RIESGO INMINENTE o PARTO CON ALTO RIESGO, se clasificar como PARTO DE BAJO
RIESGO. Indique libre deambulacin durante el trabajo de parto y realice parto normal
con alumbramiento activo, pinzamiento tardo del cordn y apego precoz. Ensee signos
de alarma del puerperio y brinde asesora sobre VIH-SIDA.
349
EJERCICIO
CASO LAURA
Laura tiene 15 aos de edad, pesa 50 kg. y mide

1,49 mt. Vive en Quibd, cursa 10 grado, soltera
y sin pareja estable. Lleg al servicio de salud
porque estaba embarazada de su primer hijo y
nunca haba sido controlada. Nadie de la familia
saba que estaba embarazada.
Al examen, Laura tiene una temperatura de

38,5 C, una presin arterial de 125/80 y un
embarazo de 12 semanas, calculado por ltima
menstruacin. El personal de salud le pregunta:
Es su primera consulta?, Laura dice que s. Padece de alguna enfermedad? Laura dice que
est con malestar y fiebre hace una semana, la fiebre es solo nocturna. No ha padecido de
enfermedades serias, sin embargo, se siente muy cansada y no tiene ganas de comer. El
personal de salud evala a Laura y determina que no tiene hinchazn en manos o pies, pero
la palma de su mano est muy blanca y al compararla con la del personal de salud se observa
palidez extrema. Laura est muy preocupada, sus padres no saben que est embarazada,
ella fuma con su novio y tambin toman cerveza.
A continuacin encontrar la historia clnica que se debe diligenciar en la consulta

preconcepcional, complete todos los datos generales.
350
ATENCIN INTEGRADA A LA MUJER RIESGO PRECONCEPCIONAL
ATENCIN INTEGRADA A LA MUJER RIESGO PRECONCEPCIONAL
FECHA: DA ___ MES:____ _AO: ____HORA:_____________ _N HISTORIA CLNICA:______________________________

INSTITUCIN: _____________________________________ _CONSULTA EXTERNA: _________URGENCIAS: __________
MUNICIPIO:________________________________________ _CONSULTA INICIAL: _____________ CONTROL: ________
NOMBRE: _________________________________________ _EDAD: _________AOS______ MESES_____ SEXO (F) (M)
DIRECCIN:_______________________________________ _TELFONO FIJO / CELULAR: _________________________
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLGICOS DE IMPORTANCIA

_____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
MENARQUIA ______________________________________AOS. CICLOS __________________ G ________ P _______ A _______
PESO _____________________ Kg. TALLA ________MT. IMC _______ FC _______ FR ________ TA: ________ / ________ To.
EDAD <20
Tiene pareja sexual estable? SI NO
>35
IMC < 20
Tiene relaciones sexuales? SI NO >26
>30
Utiliza algn mtodo de planificacin familiar ? SI NO

FLUJO VAGINAL SI NO
Cul?___________________
Fuma? SI NO PALIDEZ PALMAR LEVE INTENSA
HB >7 g/dl
Bebidas alcohlicas? SI NO
>7 y 12 g/dl
NO SE RECOMIENDA
Drogas? SI NO Cul?___________________ VDR REACTIVO O SE RECOMIENDA POSPONER
EL EMBARAZO
Tiene contacto con insecticidas y qumicos ? SI NO
VIH REACTIVO
Cul?___________________ EN CONDICIONES
DE EMBARAZARSE CON
CAVIDAD ORAL:
Si ha tenido embarazos previos: FACTORES DE RIESGO
DOLOR SANGRADO CARIES
l Muertes perinatales SI NO
INFLAMACIN
l Peso bajo al nacer SI NO EN CONDICIONES DE

EMBARAZARSE
l Nacidos prematuros SI NO
l Abortos previos SI NO
l Malformaciones congnitas SI NO
Cul?___________________
Tiene alguna enfermedad crnica ? SI NO

Cul?_______________
Ha sufrido alguna clase de violencia ? SI NO

Explique__________________
Ahora utilice el formulario de registro de la embarazada y clasifique el riesgo de Laura durante este
DOSIS: Toxoide Tetnico
embarazo
351
ATENCIN INTEGRADA DE LA EMBARAZADA Y EL RECIN NACIDO

FECHA: DA:_________ MES: __________ AO: __________ HORA: __________ N HISTORIA CLNICA: _______________
INSTITUCIN______________________________________________________ madre: documento de identidad:
MUNICIPIO: _______________________________________________________ TI:___ CC:______#:_________________
NOMBRE DE LA MADRE: _____________________________________________ CONSULTA EXTERNA ___URGENCIAS___
MOTIVO DE CONSULTA / Enfermedad Actual /revisin por sistemas: __________ CONSULTA INICIAL: ____ CONTROL:____
________________________________________________________________ TELFONO:______________ _________
ANTECEDENTES OBSTTRICOS: DIRECCION:_______________________
GESTACIONES :_______ PARTOS:_______ CESREAS:______ ABORTOS:_______ MUNICIPIO:_______________________
ESPONTNEO:___ PROVOCADO: ___ HIJO NACIDO MUERTO/EN 1 SEMANA: ___ EDAD: ______ aos. PESO: ______ Kg.
HIJOS PREMATUROS_________ HIJOS < 2500 gr ______ HIJOS >4000 gr ______ TALLA: ____Mt IMC: _____ TA: ___/___
HIJOS MALFORMADOS_________________________________________ FC: ____/min. FR: _____/min. T:___C
HIPERTENSIN/PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA en el ltimo embarazo: NO___ SI___ HEMOCLASIFICACIN: ____Coombs___
FECHA LTIMO PARTO_______ CIRUGAS TRACTO REPRODUCTIVO: NO___ SI___ FECHA LTIMA MENSTRUACIN:__/__/__
OTRO ANTECEDENTE :_______________________________________________ FECHA PROBABLE DE PARTO:__/___/___
EDAD GESTACIONAL: _______________
VERIFICAR EL RIESGO DURANTE LA GESTACIN QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL:
Ha tenido control prenatal? SI___ NO___ #_____ Altura uterina: _______cm

Percibe movimientos fetales? SI___ NO___ No correlacin con edad gestacional
Ha tenido fiebre recientemente? SI___ NO___ Embarazo mltiple GESTACIN CON
Le ha salido lquido por la vagina? SI___ NO___ Presentacin anmala: Podlico Transverso RIESGO INMINENTE
Ha tenido flujo vaginal? SI___ NO ___ Palidez palmar: Intensa Leve
Padece alguna enfermedad? SI ___ NO ___ Edema: Cara Manos Pies
Cul? _________________________________ Convulsiones Visin borrosa
Recibe algn medicamento? SI ___ NO ___ Prdida conciencia Cefalea intensa GESTACIN DE
Cul? _________________________________ Signos enfermedad trasmisin sexual ALTO RIESGO
Cigarrillo? SI___ NO___ Cavidad bucal: Sangrado Inflamacin
Bebidas alcohlicas?SI___NO___ Cul?_______ Caries Halitosis
Consume drogas? SI___ NO___ Cul?_______ Hto:_____ Hb:______ Toxoplasma: ________
Ha sufrido violencia o maltrato? SI___ NO___ VDRL 1: __________ VDRL 2: _____________
Explique:________________________________ VIH 1: ___________ VIH 2: _______________ GESTACIN DE
BAJO RIESGO
Inmunizacin toxoide tetnico? SI___ #dosis:___ HEPATITIS B: ________ Otro: _____________
OBSERVACIONES: _________________________ Ecografa_____________________________
_______________________________________ ____________________________________
VERIFICAR EL RIESGO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL:
Ha tenido contracciones? SI___ NO___ Contracciones en 10 minutos #__________

Ha tenido hemorragia vaginal? SI___ NO___ FC Fetal __________ x minuto
Le ha salido lquido por la vagina? SI___ NO___ Dilatacin cervical _____________________ PARTO CON RIESGO
INMINENTE
De qu color? ___________________________ Presentacin: Ceflico Podlico
Ha tenido dolor de cabeza severo? SI___ NO___ Otra _________________________
Ha tenido visin borrosa? SI___ NO___ Edema: Cara Manos Pies
Ha tenido convulsiones? SI___ NO___ Hemorragia vaginal PARTO DE BAJO RIESGO
OBSERVACIONES: _________________________ Hto: ______ Hb: _____Hepatitis b _______
________________________________________ VDRL antes del parto: _______ VIH ________
352
3. LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO

DURANTE EL PARTO
El periodo del parto y postparto inmediato son crticos tanto para la madre como para
el recin nacido. En estas primeras 24 horas ocurren entre el 25 y el 45% de las muertes
neonatales, y el 45% de las muertes maternas. Por esta razn todas las prcticas se enfocan
en tratar los problemas ms serios de la madre (hemorragia e infeccin) y del neontao
(asfixia, peso bajo, prematuridad e infecciones severa).
Todas las prcticas actuales promueven una mayor y ms equitativa atencin del binomio
madre-beb durante el parto y el puerperio; sin embargo, muchas ignoran esta oportunidad
para implementar prcticas que modificarn positivamente el estado nutricional, la salud
y el desarrollo del neonato a largo plazo. El pinzamiento tardo del cordn umbilical, el
contacto piel a piel inmediato y el inicio temprano de la lactancia materna exclusiva,
son tres prcticas simples, baratas y basadas en la evidencia que, adems de ofrecer un
beneficio inmediato al neonato, pueden tener un importante impacto a largo plazo sobre
la salud, nutricin y desarrollo del nio.
Colombia ha mejorado en la atencin del parto institucional y por personal especializado,

con ello se ha logrando un descenso del 20 al 6% en el periodo 1990 2005, en la
proporcin de embarazos sin atencin prenatal institucional. Actualmente se cuenta con
una cobertura de atencin prenatal del 96,4%; el 93% por mdico y el 7% por enfermera;
lo que ha permitido un cubrimiento de la atencin de parto institucional del 92%. Sin
embargo, en promedio se notifica una muerte diaria de mujer en embarazo, parto y primer
da postparto, y 21 muertes perinatales diarias.
En la primera semana de vida ocurren el 75% de las muertes neonatales, demostrando que
la calidad en la atencin es deficiente. El 50% de las muertes neonatales ocurren en las
primeras 24 horas de vida, son muertes intraparto. La asfixia es la tercera causa de muerte
ms comn, seguida por infecciones y complicaciones de prematuridad.
353
Grfica 21. Estimados globales del nmero de neonatos que requieren reanimacin al nacer.
Con una adecuada historia y bsqueda de los factores de riesgo, la mayora de los recin nacidos
que requieren reanimacin pueden ser identificados antes de nacer. Si el parto es pretrmino (<37
semanas de gestacin) se requerirn preparativos especiales.
Requieren resucitacin avanzada

~1,4 millones de RN (intubacin, compresiones, medicamentos)
<1% de RN
Requieren resucitacin bsica

~6 millones de RN (ventilacin con bolsa y mscara)
~3 6% de RN
Requieren algn tipo

de asistencia para
~10 millones de RN iniciar la respiracin
~5 10% de RN
Requieren evaluacin
bsica y cuidados
esenciales al nacer
136 millones de RN (evaluar respiracin,
Todos los RN
secar y colocar piel a
piel con la madre)
Los prematuros tienen un riesgo mayor, porque tienen caractersticas anatmicas y fisiolgicas que
los hacen diferentes de los recin nacidos de trmino. Algunas de estas caractersticas son:
l Sus pulmones son deficientes en surfactante y, por lo tanto, ms difciles de ventilar. Adems,
son ms vulnerables a las lesiones de ventilacin con presin positiva.
l Su piel delgada y permeable, una superficie corporal ms extensa y muy poco tejido graso
subcutneo, los hacen ms susceptibles de perder calor.
l Tienen mayor riesgo de infeccin.
l Su cerebro tiene mucha fragilidad capilar y pueden sangrar muy fcilmente durante los
periodos de estrs.
l Tienen mayor riesgo de choque hipovolmico, en relacin con volmenes de sangre

pequeos
354
Adems del parto pretrmino, existen varios factores antes y durante el parto que se asocian con
la necesidad de reanimacin neonatal, los cuales deben conocerse antes del nacimiento del beb:
Tabla 45. Factores antes y durante el parto asociados con la necesidad de reanimacin neonatal
FACTORES ANTES DEL PARTO
l Diabetes materna. l Gestacin postrmino.

l Hipertensin inducida por el embarazo. l Gestacin mltiple.
l Hipertensin crnica. l Discrepancia en fecha tamao.
l Anemia o isoinmunizacin. l Terapia con medicamentos como: Carbonato de litio,
l Antecedente de muerte fetal o neonatal. Magnesio, bloqueadoras adrenrgicas.

l Hemorragia en el segundo o tercer trimestre. l Abuso materno de sustancias.
l Infeccin materna. l Malformaciones fetales.
l Enfermedad materna cardiaca, renal, pulmonar, tiroidea l Actividad fetal disminuida.
o neurolgica. l No control prenatal.
l Polihidramnios. l Edad <16 >35 aos.
l Oligohidramnios. l Ruptura prematura de membranas.
FACTORES DURANTE EL PARTO
l Operacin cesrea de emergencia. l Bradicardia fetal.

l Parto asistido con frceps. l Actividad cardiaca fetal alterada.
l Presentacin podlica u otras presentaciones anormales. l Uso de anestesia general.
l Parto prematuro. l Tetania uterina.
l Parto precipitado. l Administracin de narcticos a la madre dentro de las
l Corioamnionitis 4 horas antes del parto.

l Ruptura prolongada de membranas (>12 horas antes l Lquido amnitico teido de meconio.
del parto). l Prolapso del cordn.
l Parto prolongado (>24 horas). l Abruptio placentae.
l Segundo periodo del parto prolongado (>2 horas). l Placenta previa.
Son muchos los factores que pueden anticipar la necesidad de una reanimacin neonatal, sin
embargo, en todo nacimiento se debe estar preparado para reanimar al beb, porque la necesidad
viene de sorpresa. Por esta razn, cada parto debe ser atendido por personal con habilidades en
reanimacin neonatal y con responsabilidad en el manejo del recin nacido.
Ayudando a los Bebs a Respirar (ABR) o Helping Babies Breathe (HBB) por sus siglas en ingls, es
un programa global de educacin en resucitacin neonatal bsica de la Academia Americana
de Pediatra que complementa el programa avanzado. Se desarroll sobre la premisa de que la
evaluacin al momento del nacimiento y la atencin sencilla al recin nacido es algo que merece
todo beb. Los pasos iniciales enseados en ABR o HBB pueden salvar vidas ofrecindoles un mejor
comienzo a muchos bebs que luchan por respirar cuando nacen. El enfoque es satisfacer las
necesidades de cada beb nacido. [13] [14].
355
A continuacin se describir toda la secuencia de pasos que requieren todos los bebs al nacer: los
sanos y los que requieren reanimacin bsica, la cual se rige por la gua de ABR, y para aquellos que no
responden, se contina con las recomendaciones presentadas en las Guas 2.010 de American Heart
Association para la Resucitacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Emergencia.
ADAPTACIN NEONATAL: PRCTICAS ESENCIALES
Las prcticas avaladas por la evidencia sobre el binomio madre-neonato facilitan los procesos
adaptativos. Aqu se describirn en el orden que se deben realizar en el caso de parto vaginal y el
neonato no requerir reanimacin. Cuando el neonato requiere reanimacin avanzada, estos pasos se
alteran, pero deben realizarse en algn momento, cuando el estado del recin nacido lo permita.
Tabla 46. Adaptacin neonatal: practicas esenciales
DESPUS DEL PARTO SE SECA AL RECIN NACIDO DE INMEDIATO
El secado de la cabeza y la cara se debe realizar inmediatamente

despus de la expulsin de la cabeza, mientras el trax an
1 permanece en el canal del parto. Una vez culminado el periodo

expulsivo se procede al secado general y se coloca al beb en
posicin prona sobre el abdomen de la madre, cubrindolo con
una frazada o toalla tibia y seca para evitar la prdida de calor.
ADMINISTRAR OXITOCINA A LA MADRE
La hemorragia postparto es la mayor causa de mortalidad

materna en el mundo; contribuye con el 25% de las muertes
maternas. El manejo activo de la tercera etapa del parto para
prevenir la hemorragia materna incluye 3 pasos:
l Administracin de un medicamento uterotnico:
2 Oxitocina 10 UI va intramuscular a la madre. Esto evita la

atona uterina.
l Retraso del pinzamiento del cordn, porque existe
evidencia sobre la facilidad de expulsin de una placenta

menos distendida.
l El masaje uterino y la vigilancia cada 15 minutos por las 2
primeras horas.
356
VALORAR EL APGAR EN EL PRIMER MINUTO
La valoracin de APGAR es un mtodo objetivo para cuantificar

la condicin del recin nacido y es til para obtener informacin
SIGNO
PUNTAJE DE APGAR acerca del estado general y de la reaccin a la reanimacin. Sin
0 1 2 embargo, cuando es necesario, la reanimacin debe iniciarse
Dbil (lenta, Fuerte (Buena,
3 antes de que se otorgue la valoracin.

Respiracin Ausente
irregular) llora)
Frecuencia
Ausente < 100 (lenta) >100
cardaca
Tono
Flcido Leve flexin
Movimiento La valoracin de APGAR se asigna al minuto de vida, y luego a
muscular activo
Irritabilidad Sin Tos, estornudo, los 5 minutos. Cuando el APGAR es menor de 7, se debe asignar
Quejido
refleja respuesta llanto
una valoracin adicional cada 5 minutos, hasta por 20 minutos.
Ciantico Cianosis en
Color Rosado
o plido Extremidades
PINZAR EL CORDN CUANDO DEJE DE LATIR
Despus del primer minuto del parto, cesa la

circulacin del cordn y este se observa aplanado y
4 sin pulso. Ese es el momento ideal para ligar y cortar
el cordn, siguiendo tcnicas estrictas de higiene.
REALIZAR HEMOCLASIFICACIN Y TAMIZAJE PARA TSH
Realizar hemoclasificacin y tamizaje para hipotiroidismo (TSH)

5 de la sangre del cordn. En todo hijo de madre sin tamizaje
para VIH se debe realizar una prueba rpida, la cual no requiere
consentimiento.
COLOCAR AL RECIN NACIDO EN CONTACTO PIEL A PIEL SOBRE EL PECHO DE SU MADRE
Colocar al recin nacido directamente sobre el pecho de la

madre, en posicin prona, con la piel del lactante en contacto
con la piel de la madre. Cubra al lactante y la madre con
una sbana o toalla seca y caliente para evitar la prdida
6 de calor. Colocar un gorro al lactante para cubrir su cabeza.
Esta prctica, no solo mantiene la adecuada temperatura
del beb, sino que promueve la lactancia inmediata,
aprovechando el primer periodo de alerta y el comportamiento
innato del beb para pegarse al pecho de la madre.
TRACCIN DEL CORDN UMBILICAL PARA LA EXPULSIN DE LA PLACENTA
Para la expulsin de la placenta, debe realizar traccin controlada

7 del cordn umbilical y se aplica contrapresin sobre el tero.
357
MASAJE AL TERO DESPUS DE LA EXPULSIN DE LA PLACENTA
8 Despus de la expulsin de la placenta, realice masaje al tero a

travs del abdomen, palpando sobre el pubis de la madre.
IDENTIFICAR AL RECIN NACIDO
El procedimiento de identificacin es una norma legal

para todas las instituciones que atienden partos y
9 nacimientos. El neonato se marca con los apellidos
y nombre de la madre, documento de identificacin
de la madre, sexo, fecha y hora de nacimiento.
VALORAR EL APGAR A LOS 5 MINUTOS
PUNTAJE DE APGAR
SIGNO
0 1 2
Dbil (lenta, Fuerte (Buena,
Respiracin Ausente
irregular) llora) Un APGAR menor de 7, requiere profundizar ms en la induccin
Frecuencia
a la adaptacin neonatal inmediata. Si la institucin no tiene
10
Ausente < 100 (lenta) >100
cardaca
Tono
Flcido Leve flexin
Movimiento capacidad resolutiva, remitir a un nivel de mayor complejidad de
muscular activo
Irritabilidad Sin Tos, estornudo, ser necesario.
Quejido
refleja respuesta llanto
Ciantico Cianosis en
Color Rosado
o plido Extremidades
PALPAR TERO Y VIGILAR SANGRADO CADA 15 MINUTOS
Durante todo el periodo de recuperacin, palpar el tero a travs

del abdomen cada 15 minutos, durante las 2 primeras horas.
11 Debe cerciorarse de palpar un tero firme y vigilar cantidad de
sangrado vaginal.
INICIO PRECOZ DE LA LACTANCIA MATERNA
Al menos durante la primera hora, si el neonato se encuentra

12 sano y estable, se debe permitir contacto ininterrumpido piel a
piel y el comienzo de la lactancia materna (siempre y cuando no
haya estado expuesto al VIH)
358
DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL
La edad gestacional es importante para determinar el pronstico

del recin nacido y poder instituir el tratamiento y la referencia
13 oportuna a un nivel de mayor complejidad. Recuerde que a
menor edad gestacional, mayor es el riesgo de morbilidad y
mortalidad.
TOMAR MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
La toma de medidas de peso, talla y permetro ceflico deben

realizarse de rutina en todos los recin nacidos. Estos datos se
registran en la historia clnica. El servicio debe contar con una
14 balanza adecuada, tallmetro neonatal y cinta mtrica para
medicin de permetro ceflico. Estos datos servirn tambin
para definir riesgos del beb.
REALIZAR EXAMEN FSICO COMPLETO Y CLASIFICAR EL RIESGO DEL NEONATO
Si no existe ninguna condicin grave que amerite reanimacin

urgente o traslado de inmediato, evale el riesgo al nacer
de todos los neonatos. Los antecedentes maternos, las
15 caractersticas del parto y el examen fsico al nacer, dan la
posibilidad de clasificar el riesgo del neonato y la necesidad de
hospitalizacin y traslado a una unidad de recin nacidos o la
posibilidad de continuar en alojamiento conjunto con la madre.
ADMINISTRAR VITAMINA K1
La administracin profilctica de vitamina K1 debe realizarse de

rutina en todos los neonatos. Esta prctica previene el sangrado
16 temprano por deficiencia (enfermedad hemorrgica del recin
nacido) y tambin evita el sangrado posterior. Administrar 1 mg.
intramuscular de vitamina K1 en todo recin nacido.
359
REALIZAR PROFILAXIS OCULAR
La profilaxis ocular evita infecciones oculares en el recin nacido
17 que pudieron ser trasmitidas en su paso por el canal del parto.

Se aplica colirio o ungento oftlmico de yodopovidona al
2,5%. Se aplica en ambos ojos, dentro de la primera hora del
nacimiento, abriendo los prpados con los dedos y aplicando las
gotas o el ungento en el ngulo interno del prpado inferior.
INICIAR ESQUEMA DE VACUNACIN CON LA APLICACIN DE BCG Y HEPATITIS B
La aplicacin temprana de la dosis de hepatitis B tiene funcin

18 de tratamiento, adems de prevencin.
360
3.1 PREPRESE PARA UN NACIMIENTO:
IDENTIFIQUE UN ASISTENTE Y REVISE EL PLAN DE EMERGENCIA
En cada parto debe haber al menos una persona cuya responsabilidad sea el recin nacido.
Esta persona debe ser capaz de iniciar la reanimacin, incluyendo la administracin de
ventilacin con presin positiva y compresiones en el pecho. Debe adems este profesional
u otro que est rpidamente disponible, tener los conocimientos necesarios para realizar
una reanimacin completa, incluyendo la intubacin endotraqueal y la administracin de
medicamentos.
Preprese y prepare un asistente capacitado para ayudar, si el beb no respira y requiere

reanimacin:
l Un segundo ayudante capacitado puede asistir en la atencin al beb.
l Puede pinzar y cortar el cordn, evaluar la frecuencia cardaca o buscar asesoramiento

de un establecimiento de mayor nivel
l Si se requiere reanimacin avanzada, ser ideal trabajar con un compaero.
Todas las personas que laboran en la sala de partos, o rotan por la misma, independiente
de su profesin; obstetra, pediatra, mdico, enfermera, auxiliar, deben estar capacitados en
361
prcticas adecuadas y actualizadas de reanimacin neonatal. Antes del parto, es importante

preparar al acompaante de la madre, quien adems de apoyarla durante el trabajo de parto
y parto, puede pedir ayuda, si es necesario, y en caso de una remisin, podr colaborar con la
realizacin de los trmites necesarios para facilitar el traslado.
El plan de emergencia deber incluir comunicacin y transporte a la atencin de mayor nivel.
3.2.1. PREPARE EL REA PARA EL PARTO
El rea donde nazca el beb debe estar:
l Limpia: Ayude a la madre a lavarse las manos y el pecho para prepararse para el
cuidado piel a piel.
l Temperatura ambiente: Cierre ventanas y puertas para impedir viento. Proporcione

calefaccin si se necesita.
l Bien iluminada: Use una lmpara porttil, si es necesario, para evaluar al beb.
362
3.2.3. LVESE LAS MANOS
El buen lavado de las manos ayuda a prevenir infecciones. Lave sus manos cuidadosamente
con jabn y agua limpia, o use un antisptico con base de alcohol, antes y despus de atender
a la madre o al beb. Los guantes lo protegen de infecciones trasmitidas por la sangre y fluidos
corporales.
Grfica 22. Lavado de manos y limpieza de manos [15].
363
3.1.4. PREPARE UN REA PARA VENTILACIN (REANIMACIN) Y VERIFIQUE EL EQUIPO
Prepare un espacio seco, plano y seguro para que el beb reciba ventilacin (reanimacin), si es
necesario. Adems de un paquete de parto seguro, tenga equipo para ayudar al beb a respirar. El
equipo debe ser desinfectado despus de su uso y mantenido limpio. Verifique que todo el equipo
y suministros estn listos para su uso en el rea de reanimacin.
Preparar el equipo necesario:
l Ambiente de atencin inmediata en sala de partos T 24 26 C.
l Fuente de calor.
l Mesa de reanimacin.
l Dos toallas o campos secos y tibios.
l Bolsa de presin positiva.
l Mascarillas para reanimacin neonatal.
l Laringoscopio, hojas y tubos endotraqueales neonatales.
l Aspirador mecnico.
l Fuente de oxgeno.
l Guantes.
l Reloj con segundero.
l Jeringas.
l Epinefrina ampolla.
364
Pruebe que el dispositivo de ventilacin est funcionando adecuadamente:
1. Apriete la bolsa de ventilacin y 2. Selle la mscara hermticamente

observe la apertura de la vlvula en la sobre la palma de la mano y apriete
salida para el paciente, mientras aprieta. lo suficientemente fuerte para abrir
Esto muestra que el dispositivo est listo la vlvula de liberacin de la presin.
para proveer aire al paciente Esto muestra que el aire que no puede
pasar a travs de una va respiratoria
bloqueada escapar a travs de la vlvula
de liberacin de la presin.
3. Verifique el borde de la mscara para ver cualquier dao que pudiese impedir un
sellado hermtico al rostro.
365
Marque la casilla al lado de la mejor respuesta:

1. Cundo debera estar presente una

persona capacitada en un nacimiento?
Si ocurren problemas
En cada nacimiento
2. Cundo debera usted lavarse las manos?

Cuando se vean sucias
Antes y despus de atender a una madre
o a un beb
SIGA EL PLAN DE ACCIN:
El Plan de Accin sirve como gua para las preguntas que usted hace, las decisiones que
toma, y las acciones que realiza para ayudar a respirar a un beb. Encuentre el paso de la
accin: Prepararse para un nacimiento.
Qu equipos y suministros se necesitan para ayudar a los bebs a respirar?
366
367
Lista de verificacin:
l Identificar un ayudante y revisar el plan de emergencia
l Preparar el rea para el parto
l Lavarse las manos
l Preparar un rea para ventilacin
l Reunir todos los suministros y equipos
l Verificar la bolsa y mscara para ventilacin
Discusin:
Discuta cmo pondr en prctica las destrezas que ha aprendido. Identifique posibles problemas y
soluciones en su lugar de trabajo.
1. Cul es el plan de emergencia en su lugar de trabajo?

2. Qu podra hacer un ayudante durante un parto? Cmo prepara usted al ayudante?
3. Cmo prepara usted el rea para el parto y el rea para ventilacin en su lugar de trabajo?
4. Existe una fuente de agua limpia? Si no, cmo puede usted preparar agua limpia?
5. Cmo tendr usted el equipo limpio y funcionando y los suministros listos para usar en cada
nacimiento?
3.2. EN EL NACIMIENTO: SECAR COMPLETAMENTE
368
Seque al beb completamente en el nacimiento. El secado ayuda a mantener al beb caliente y

estimula la respiracin. Un beb recin nacido hmedo con lquido amnitico puede enfriarse an
en una habitacin caliente. Seque el cuerpo, brazos, piernas y cabeza frotando suavemente con
un pao. Limpie la cara de sangre y heces maternas. Remueva el pao hmedo. Anote la hora del
nacimiento.
3.2.1 SI HAY MECONIO EN EL LQUIDO AMNITICO Y EL BEB NO EST VIGOROSO:
Si el lquido amnitico est teido de meconio y el beb no est vigoroso en el instante de nacer,
no lo estimule, corte cordn de inmediato y traslade a mesa de reanimacin para aspirar el meconio
directamente de la trquea. Actualmente hay pruebas suficientes para recomendar un cambio en
la prctica de realizar aspiracin endotraqueal solo en nios, no vigorosos, con lquido amnitico
teido de meconio. Sin embargo, si se intent sin xito la intubacin, debe ser considerada la
ventilacin con bolsa y mscara, sobre todo si hay bradicardia.
3. 2. 2. EVALUACIN DESPUS DE SECADO: EST LLORANDO EL BEB?
Aproximadamente 1 de cada 10 bebs necesita ayuda para respirar. La evaluacin rpida al

nacimiento es el mejor modo de saber si un beb necesita ayuda para respirar.
369
Haga esta pregunta inmediatamente despus de secar:

Est llorando el beb?
Decida qu atencin necesita el beb:

El beb que est llorando necesita atencin de rutina. La mayora de los bebs lloran al nacer.
El llanto significa que el beb est respirando bien. El llanto se hace posible cuando grandes
cantidades de aire entran y salen de los pulmones. El beb que llora generalmente mueve
sus brazos y piernas y tiene un buen tono muscular. Luego de llorar por algunos segundos,
un beb puede parar de llorar y empezar a respirar suave y regularmente. Un beb tambin
puede continuar llorando por algn tiempo.
Un beb que no llora, necesita ayuda para respirar. Los bebs que no lloran pueden no
estar respirando al nacer. Un beb que no est respirando, est flcido y no se mueve. La
piel puede estar plida o azulada. Un beb que est respirando superficialmente, jadeando
o que no respira del todo, necesita ayuda para respirar. Una atencin rpida aumentar la
posibilidad de una buena respuesta. Si no se da ayuda a un beb que no est respirando, ese
beb puede morir o experimentar un serio dao cerebral.
370

1. Un beb no es secado pero es colocado
sobre un pao al lado de su madre,
qu ocurre?

El beb puede enfriarse.
El beb permanecer caliente.
2. Qu puede ocurrir si un beb inhala

meconio?

El beb puede tener problemas de respiracin.
El meconio raramente causa problemas
de respiracin.
3. Un beb llora despus de nacer y luego respira suave y regularmente. Qu se debe hacer?

Darle atencin de rutina.
Proporcionarle ayuda para respirar.
4. Un beb no est llorando al nacer. l no est respirando ni movindose y est flcido. Qu

debe hacer usted?
Darle atencin de rutina.

Proporcionarle ayuda para respirar.
lCul es el primer paso de accin en un beb con lquido amnitico claro?
lPara un beb con lquido amnitico teido de meconio?
l Identifique al beb que est llorando y al beb que no est llorando.
371
3.3. SI EL BEB EST LLORANDO: MANTNGALO CALIENTE,
VERIFIQUE SU RESPIRACIN, CORTE EL CORDN
El beb que est llorando puede recibir atencin de rutina.
3.3.1. MANTNGALO CALIENTE
Coloque al beb, siempre que est activo y reactivo, directamente en contacto piel a piel sobre el
abdomen de la madre. Colquelo en posicin prona, con la piel del recin nacido en contacto con la
piel de la madre. Mientras la piel de la madre contribuye a regular la temperatura del recin nacido,
cubrir la espalda del beb con un pao seco y cubrir la cabeza con una gorrita o una tela, para evitar
la prdida de calor. En la medida de lo posible, mantenga al beb en esta posicin por lo menos
durante la primera hora de vida, postergando todos los procedimientos de rutina y supervisndoles
(tanto a la madre como al beb) frecuentemente para detectar cualquier complicacin.
El contacto precoz piel a piel entre la madre y el recin nacido tiene entre muchos beneficios.
372
Para el recin nacido:
l Mejora la efectividad de la primera mamada y reduce el tiempo para lograr una succin
efectiva.
l Regula y ayuda a mantener la temperatura.
l Mejora la estabilidad cardiorrespiratoria.
l A largo plazo existe una asociacin entre el estado de la lactancia al mes y a los 4 meses
postparto y una mayor duracin de la lactancia materna.
Para la madre:
l Mejora los comportamientos de afecto y vnculo de la madre.
l Disminuye el dolor de la madre debido a la ingurgitacin mamaria.
3. 3. 2. VERIFIQUE LA RESPIRACIN
373
Continu evaluando la respiracin del beb. Escuche los sonidos de la respiracin y observe
el movimiento del pecho. Verifique que el beb est respirando suave y fcilmente o llorando.
Asegrese que el aire puede pasar libremente a travs de la nariz del beb.
3. 3. 3. CORTE EL CORDN UMBILICAL
El beb recibe sangre necesaria desde la placenta, durante los primeros minutos luego del
nacimiento. Espere por lo menos 1 minuto y hasta 3 minutos para pinzar y cortar el cordn
umbilical, si el beb est recibiendo atencin de rutina. El momento ptimo para ligar el cordn
de todos los recin nacidos, independiente de su edad gestacional, es cuando la circulacin del
cordn umbilical ha cesado, est aplanado y sin pulso.
Durante un perodo de tiempo despus del nacimiento an existe circulacin entre el recin nacido
y la placenta a travs de la vena y arterias umbilicales; por lo tanto, el momento del pinzamiento del
cordn umbilical tendr profundos efectos sobre el volumen de sangre del recin nacido despus
del parto.
Los beneficios inmediatos y a largo plazo del retraso del pinzamiento del cordn umbilical para los
recin nacidos pretermino y de bajo peso al nacer son:
l Dsminuye el riesgo de hemorragia intraventricular y sepsis de inicio tardio.
l Disminuye la necesidad de trasfusin sangunea por anemia o hipotensin
l Disminuye la necesidad de surfactante y de ventilacin mecnica.
l Incrementa el hematocrito, hemoglobina, tensin arterial, oxigenacin cerebral y flujo de

glbulos rojos.
l A largo plazo, incrementa la hemoglobina a las 10 semanas de edad.
Los beneficios para los recin nacidos a trmino son:
l Brinda un volumen adecuado de sangre y reservas de hierro al nacimiento.
l Mejora el estado hematolgico (hemoglobina y hematocrito) de los 2 a 4 meses de edad.
l Mejora el estado de hierro a los 6 meses de edad.
374
l Coloque dos pinzas o ataduras alrededor del cordn.

Coloque la primera pinza o atadura alrededor del cordn cerca de 2 dedos desde el abdomen
del beb. Coloque otra pinza o atadura cerca de 5 dedos desde el abdomen.
l Corte entre las pinzas o ataduras con tijeras o navaja limpias.

Busque cualquier sangrado o exudacin de sangre. Si observa un sangrado, coloque una
segunda pinza o atadura entre la primera y la piel del beb.
l Deje el extremo cortado del cordn abierto para secar al aire.

Todo lo que toque el cordn umbilical debe estar limpio para evitar infecciones. Use guantes
limpios cuando pince o ate y cuando corte el cordn umbilical.
3. 3. 4. INCENTIVE LA LACTANCIA DESPUS DE LA ATENCIN DE RUTINA
Incentive a la madre a lactar en la primera hora despus del parto excepto en el caso de
exposicin al VIH. Asegrese de que la madre y el beb no estn solos durante las primeras horas
despus del nacimiento. Mantenga a la madre y al beb juntos. El contacto piel a piel ayuda al
recin nacido a respirar bien y a permanecer caliente. Los bebs pequeos pueden beneficiarse de
un cuidado piel a piel especial y ampliado (Mtodo de Madre Canguro).
El contacto piel a piel promueve la lactancia inmediata, pues aprovecha el primer periodo de alerta
y el comportamiento innato del beb para pegarse al pecho de la madre, durante la primera hora
de vida, lo cual, generalmente, no requiere ninguna ayuda en particular.
El contacto piel a piel durante la primera hora despus del nacimiento, promueve un
comportamiento prealimentario organizado, en el cual el recin nacido inicia una succin
espontnea, movimientos de bsqueda, localiza el pezn, lo agarra y empieza a mamar. Los recin
375
nacidos que tienen contacto precoz piel a piel con sus madres, comenzando en el primer minuto
despus del nacimiento y continuando durante un promedio de una hora y media, tienen una
mamada exitosa en el primer contacto y presentan un menor tiempo para comenzar con una
lactancia efectiva en comparacin con recin nacidos que han sido envueltos en cobertores y
colocados cerca de la madre.
Establecer la lactancia inmediatamente despus del parto, (durante la primera hora), es crucial para
la sobrevida inmediata; para lograrlo, es necesario postergar por lo menos durante la primera hora
de vida todo procedimiento rutinario de atencin al recin nacido estable y sano, que separe a la
madre de su beb, con el fin de permitir el contacto piel a piel ininterrumpido entre la madre y su
recin nacido.
La lactancia materna inmediata tiene los siguientes beneficios:
l Disminuye la morbilidad y mortalidad neonatal.
l Est asociada a la duracin prolongada de la lactancia en la infancia.
l Est asociada a lactancia exclusiva a los 6 meses de edad.
l Estimula la liberacin de oxitocina, la que provoca lo contraccin uterina.
l Tiene un posible efecto protector en los trastornos del estado de nimo maternos.
l Disminuye el riesgo de cncer de seno y ovario; disminuye los riesgos cardiovasculares hasta
meses despus de la suspensin de la lactancia.
376

1. Qu puede hacer usted para incentivar la
lactancia?
Mantener a la madre y al beb juntos

Dar t caliente a la madre y al beb.
2. Cunto tiempo debera usted esperar para

pinzar o atar y cortar el cordn umbilical de un
beb que est llorando?
Pinza o ata y corta el cordn inmediatamente.

Espera 1 a 3 minutos para pinzar o atar y cortar el cordn.
3. Nota sangrado del cordn umbilical a pesar de que tiene una atadura en su lugar. Qu debera
usted hacer?

Colocar otra atadura entre la primera y la piel del beb.
Esperar y ver si el sangrado para por s solo.
4. Qu acciones ayudan a prevenir infecciones del cordn umbilical?

Buen lavado de manos, usar guantes limpios, cortar con tijeras estriles.
Cubrir el cordn para mantenerlo hmedo.
377
378
Lista de Verificacin:
l Si hay meconio qu hacer.
l Seca completamente.
l Reconoce el llanto.
l Mantiene caliente.
l Verifica la respiracin.
l Pinza o ata y corta el cordn umbilical.
l Coloca sobre el pecho de la madre para incentivar la lactancia.
Discusin
Discutir cmo utilizara usted los pasos de accin y evaluacin. Identifiquen posibles problemas y
1. Cmo reconoce usted un beb sano?
2. Dnde colocar usted un beb sano inmediatamente despus del nacimiento?
3. En su experiencia, practican las madres el cuidado piel a piel rutinariamente?
4. Cmo puede usted proteger a la madre y al beb de las infecciones durante y despus del
parto?
5. Cul es el cuidado del cordn que se usa localmente? Es este cuidado til o daino, o
ninguno?
379
3.4. SI EL BEB NO EST LLORANDO: DESPEJE LAS
VAS AREAS Y ESTIMULE LA RESPIRACIN
El plan de accin de color verde, ya revisado, son los cuidados de rutina necesarios para todos los
bebs.
El color amarillo representa el concepto clave del MINUTO DE ORO, que corresponde al primer
minuto despus del nacimiento, tiempo justo para realizar acciones inmediatas al beb cuando no
est llorando o respirando bien despus del secado, que implica evaluarlo si llora o no llora; despejar
la va area, si es necesario; estimular la respiracin o iniciar la ventilacin con bolsa y mscara, si el
beb no est respirando adecuadamente. Todas estas son acciones vitales que salvan vidas y que
se deben realizar en el primer minuto despus del nacimiento, esto es llamado EL MINUTO DE
ORO, porque explica la razn fisiolgica de hacer nfasis en el inicio de la respiracin y la respuesta
rpida ante la necesidad de ayudar al beb, que debe dar el personal de salud.
El color rojo indica la necesidad de reanimacin ms prolongada o avanzada, que incluye:

administracin de oxgeno, intubacin, compresiones cardiacas y medicamentos.
Si el beb no est llorando o respirando bien despus del secado, usted necesitar ayudarlo a
respirar en EL MINUTO DE ORO.
380
l Mantngalo caliente
l Posicione la cabeza
Posicione al beb con el cuello ligeramente extendido para ayudarlo a mantener abiertas las vas
areas. Cuando la cabeza del beb est en la posicin correcta, la nariz estar lo ms adelante
posible. Si el cuello est flexionado o extendido demasiado, puede que el aire no entre libremente.
l Despeje las vas areas
La aspiracin rutinaria posterior al nacimiento (incluida la realizada con aspirador nasal) debe
reservarse nicamente para los neonatos con obstruccin obvia de la respiracin espontnea o
que requieran una ventilacin con presin positiva. La razn de esto, es que no hay evidencia de
que los neonatos activos obtengan beneficios con la aspiracin de la va area, incluso en presencia
de meconio (si est vigoroso), mientras s existe evidencia de los riesgos asociados con la aspiracin.
381
Cuando existe una obstruccin importante de la va area, pueden removerse las secreciones con
un pao o a travs de succin con una perilla y en este caso la boca se succiona primero para evitar
que el recin nacido aspire sus secreciones al efectuar un jadeo o respiracin en el momento que le
est aspirando la nariz.
Cuando use pera de goma, apriete el bulbo antes de insertar la punta en la boca o nariz y suelte
antes de retirarlo. Pare de succionar cuando ya no hay secreciones, aunque el beb no respire. El
succionar demasiado tiempo, demasiado vigorosamente, o muy profundamente puede causar
lesiones, disminuir la frecuencia cardaca e impedir la respiracin. Al usar un dispositivo de succin
con sonda y reservorio, inserte la sonda a un lado de la boca del beb hasta 5 cm. ms all de los
labios. Aplique la succin mientras retira el tubo. Inserte la sonda de succin 1 a 2 cm. en cada fosa
nasal y aplique succin mientras retira el tubo.
l Estimule la respiracin
Suavemente frote la espalda una o dos veces. No se demore ni estimule ms tiempo. Acte
rpidamente para evaluar la respiracin y decidir si se necesita ventilacin. Secar, despejar las vas
areas y estimular la respiracin debe tomar menos de 1 minuto. Sus acciones en EL MINUTO DE
ORO pueden ayudar a muchos bebs a empezar a respirar. Frote gentilmente la espalda, tronco o
extremidades.
Qu formas de estimulacin pueden ser peligrosas?
Algunas maniobras que han sido utilizadas para dar estimulacin tctil al recin nacido en apnea,
pueden lesionarlo y no deben utilizarse.
382
MANIOBRAS PELIGROSAS POSIBLES CONSECUENCIAS
Palmadas en la espalda o nalgadas Equimosis
Comprimir la caja torcica Fracturas, neumotrax, dificultad respiratoria y muerte
Forzar los muslos contra el abdomen Ruptura de bazo o hgado
Dilatar el esfnter anal Desgarre del esfnter anal
Compresas o baos de agua fra o caliente Hipotermia, hipertermia o quemaduras
Sacudir al recin nacido Dao cerebral
383
1. Cunto tiempo debe tomar: secar al beb,

despejar las vas areas y estimular la respiracin?
Menos de 1 minuto El Minuto de Oro

Dos minutos.
2. Succionar por mucho tiempo o succionar profundamente pueden:
Hacer que el beb respire

Impedir que el beb respire.
384
3.5. DESPUS DE DESPEJAR LAS VAS AREAS Y ESTIMULAR
LA RESPIRACIN: EST RESPIRANDO BIEN EL BEB?
Evale al beb despus de despejar las vas areas y estimular la respiracin, haga la siguiente
pregunta: Esta respirando bien el beb?
Un beb que est respirando bien estar:
l Llorando.
l Respirando suave y regularmente.
Un beb que no est respirando bien, estar:
l Jadeando tomando una respiracin nica y profunda seguida de una larga pausa, o varias
respiraciones irregulares y profundas seguidas por una pausa.
l No respirando en absoluto.
Algunos bebs tendrn respiracin superficial, irregular, lenta o ruidosa, inmediatamente despus
del nacimiento. Otros pueden tener tiraje (retracciones). Estos bebs requerirn estrecha vigilancia
de su respiracin, frecuencia cardiaca y color para decidir si necesitan ms ayuda para respirar.
385
Decida qu atencin necesita el beb despus de despejar las vas areas y estimularlo:
Si el beb est respirando bien, no se necesita ms intervenciones. Contine verificando la
respiracin. Pince y corte el cordn umbilical. Incentive la lactancia durante la primera hora.
Si el beb no est respirando bien (jadeando o no respirando del todo), empiece la ventilacin con
bolsa y mscara. Rpidamente pince y corte el cordn umbilical antes de mover al beb al rea de
ventilacin. La demora en la ventilacin puede resultar en muerte o dao cerebral prevenibles.
386

1. Si un beb no est respirando bien despus del

secado, de despejar las vas areas y de frotar la
espalda una o dos veces, usted debe proveer:
Ms estimulacin.
Ventilacin con bolsa y mscara.
2. Cul de los bebs est respirando bien?
Uno que est respirando suave y regularmente.

Un beb que toma una respiracin profunda seguida de una larga pausa.
SIGA EL PLAN DE ACCIN

Cul es la pregunta de evaluacin despus de despejar las vas respiratorias y estimular la
respiracin?
EJERCICIO PRCTICO
EL MINUTO DE ORO: DESPEJAR LAS VAS AREAS
Y ESTIMULAR LA RESPIRACIN
387
388
Lista de verificacin:
l Secar completamente
l Reconocer si no est llorando
l Mantenerlo caliente
l Posicionar la cabeza
l Despejar las vas areas
l Estimular la respiracin
l Reconocer si respira bien
l Mantenerlo caliente
l Verificar la respiracin
l Pinzar o atar y cortar el cordn umbilical
l Colocarlo piel a piel sobre el pecho de la madre para incentivar la lactancia
Discusin:
Discutir con el grupo cmo va usted a usar los pasos de accin y evaluacin. Identifique posibles
problemas y soluciones en su sitio de trabajo.
1. Cmo reconoce usted un beb que est respirando bien? Qu no est respirando bien?
2. Secarlo y frotar la espalda son mtodos para estimular la respiracin. Existen otros mtodos
que se usan en su regin? Son estos tiles o dainos para los bebs, o ninguno de los dos?
389
3.6. SI EL BEB NO EST RESPIRANDO BIEN, CORTE
EL CORDN Y VENTILE CON BOLSA Y MSCARA
La ventilacin con bolsa y mscara es el modo ms importante y efectivo de ayudar a un beb que
no est respirando o est jadeando. La ventilacin abre los pulmones con aire.
INICIE LA VENTILACIN
390
l Coloque al beb sobre un rea limpia, caliente y seca, con buena luz, para evaluarlo.
Usted debe haber preparado esta rea antes del nacimiento.
l Prese donde se encuentra la cabeza del beb.

Usted necesitar controlar la posicin de la cabeza y observar el movimiento del pecho.
l Seleccione la mscara correcta.

La mscara debe cubrir el mentn, la boca y la nariz, pero no los ojos. La mscara debe
sellarse estrechamente sobre la cara para que el aire entre a los pulmones del beb.
Si la mscara es muy grande, no se sellar bien sobre la cara. El aire escapar por debajo de
la mscara. Una mscara que es demasiado pequea, no cubrir la boca y la nariz, y puede
bloquear la nariz. El aire no entrar libremente a los pulmones.
391

1. Cmo selecciona usted la mscara correcta?

Selecciona la mscara que cubre el mentn, la
boca y la nariz, pero no los ojos.
Selecciona la mscara que cubre el mentn, la
boca, la nariz y los ojos.
2. Qu pao mantendr al beb ms abrigado durante la ventilacin?

Un pao mojado en agua caliente
Un pao caliente y seco.
392
3.6.1 CMO VENTILAR CON BOLSA Y MSCARA?
l Posicione la cabeza ligeramente extendida

Ayude a mantener las vas areas del beb abiertas, posicionando la cabeza ligeramente
extendida y sosteniendo el mentn. Esta posicin de olfateo facilitar la entrada de aire
al alinear la faringe posterior, laringe y la lengua. Una manera de lograrlo es colocando un
pequeo rollo debajo de los hombros del beb.
l Posicione la mscara sobre el rostro.

Posicione el borde de la mscara, apoyndola en la punta del mentn; luego coloque la
mscara sobre la boca y la nariz. Debe cubrir la nariz, la boca y la punta de la barbilla, no
debe tapar los ojos.
Generalmente se sostiene en la cara con los dedos pulgar, ndice o medio, haciendo un
crculo en la orilla de la mascarilla, lo cual la mantiene ms fija y no permite el escape de aire
con cada insuflacin.
393
l Haga un sellado firme entre la mscara y el rostro, mientras aprieta la bolsa para
producir un movimiento suave del pecho.
Sostenga la mscara sobre la cara con los dedos pulgar e ndice encima de la mscara. Use
el dedo medio para mantener el mentn hacia arriba hacia la mscara. Use los dedos 4 y
5 a lo largo de la quijada para levantarla hacia delante y ayudar a mantener las vas areas
abiertas.
Forme un sellado hermtico presionando ligeramente encima de la mscara y sosteniendo

suavemente el mentn hacia la mscara. Si el sellado no est hermtico, no mover aire a los
pulmones cuando apriete la bolsa. El aire escapar bajo el borde de la mscara. No empuje la
mscara sobre la cara. Esto puede cambiar la posicin de la cabeza e interferir con la entrada
de aire a los pulmones.
Apriete la bolsa para producir un movimiento suave del pecho, como si el beb estuviera
tomando una respiracin fcil. Asegrese que no haya un escape entre la mscara y el rostro
del beb. Apriete la bolsa ms fuerte si es necesario para dar ms aire con cada respiracin.
l Provea 40 respiraciones por minuto

Cuente en voz alta, Unodostres unodostres. Si usted aprieta la bolsa cuando
diga Uno y luego la suelta cuando diga Dos tres usted estar ventilando a un ritmo que
ayuda a la buena entrada y salida de aire a los pulmones.
394
1. Qu le permite a usted mover aire hacia los

pulmones del beb durante la ventilacin?
Una posicin flexionada de la cabeza

Un buen sellado entre la mscara y el rostro.
2. Para ayudar a abrir las vas areas del beb, usted debe: posicionar la cabeza del beb:
Ligeramente extendida
Sobre extendida

Cules son los pasos de accin dentro de El Minuto de Oro?
395
3. 6. 2. DURANTE LA VENTILACIN: EST RESPIRANDO BIEN EL BEB?
Evale al beb durante la ventilacin preguntndose: Est respirando bien el

beb?
Algunos bebs mejoran rpidamente y empiezan a respirar bien despus de una breve
ventilacin. Algunos bebs requieren continuar la ventilacin con bolsa y mscara.
Un beb que est respirando bien estar:

l Llorando, o
l respirando suave y regularmente.
Un beb que no est respirando bien estar

l Jadeando tomando una sola respiracin profunda seguida de una larga pausa o varias
respiraciones profundas, irregulares, seguidas por una pausa, o

l No respirando del todo.
Decida qu atencin necesita el beb despus de empezar con la ventilacin.

Suspenda la ventilacin cuando el beb est respirando bien. El beb puede permanecer con
la madre bajo estrecha vigilancia. Cuente la frecuencia respiratoria, escuche si hay quejido y
observe si hay hundimientos en el pecho.
Un beb que no est respirando bien (jadeando o no respirando del todo) necesita continuar
la ventilacin con bolsa y mscara.
396
1.
Usted est dando ventilacin a un beb con bolsa
y mscara. El beb est jadeando. Qu debe usted
hacer?
Suspender la ventilacin y observar

estrechamente con la madre.
Continuar con la ventilacin.
2. Un beb empieza a respirar bien despus de 30 segundos de ventilacin con bolsa y

mscara. Cmo atendera usted a este beb?

Vigilar lo estrechamente con la madre.
Proporcionarle atencin de rutina.

Cul es la pregunta de evaluacin despus de empezar la ventilacin?
EJERCICIO PRCTICO
EL MINUTO DE ORO: VENTILACIN
397
398
Lista de Verificacin
l Si hay meconio y esta vigoroso, no modifique la reanimacin
l Seque cuidadosamente
l Reconozca si no llora
l Mantngalo caliente, posicione la cabeza, despeje las vas areas
l Estimule la respiracin
l Reconozca si no est respirando bien
l Pince y corte el cordn umbilical*
l Muvalo al rea de ventilacin*, prese frente a la cabeza del beb, seleccione la mscara
correcta
l Ventile (por un minuto)
l Reconozca si respira bien
l Vigile con la madre
*Alternativa: posicione al beb al lado de la madre con el cordn intacto.
Discusin
Discuta cmo usted usar los pasos de accin y evaluacin. Identifique posibles problemas y
1. Dnde colocar usted a un beb que necesita ventilacin con bolsa y mscara? Cmo
mantendr usted caliente al beb?
2. Cundo pinzar y cortar el cordn umbilical de un beb que necesita ventilacin? Cmo
evitar usted demoras en comenzar la ventilacin?
399
3.7. SI EL BEB NO EST RESPIRANDO: PIDA
AYUDA, MEJORE LA VENTILACIN
Si el beb no est respirando, contine con la ventilacin y pida ayuda. Pida al ayudante convocar
otra persona capacitada, si est disponible, y observe a la madre.
Verifique si las respiraciones de la ventilacin producen movimiento del pecho, como si el beb
estuviera respirando normalmente. Realice los siguientes pasos para mejorar la ventilacin, si
el pecho no se mueve.
Cabeza:
l Reaplique la mscara a la cara para lograr un mejor sellado.
l Reposicione la cabeza con el cuello ligeramente extendido.
Boca:
l Verifique que no existan secreciones en la boca, la parte posterior de la garganta y la nariz, y
aspire si es necesario.
l Abra ligeramente la boca del beb antes de reaplicar la mscara.
Bolsa:
l Apriete la bolsa con ms fuerza para dar una respiracin ms amplia.
l Una fuga de aire por debajo de la mscara o la posicin incorrecta de la cabeza son motivos
comunes para un pobre movimiento de pecho. Si todava no ve un movimiento suave
400
del pecho, trate de encontrar el problema y repita los pasos necesarios para mejorar la
ventilacin. Vuelva a verificar el funcionamiento de la bolsa de ventilacin. Remplcela si hay
otra bolsa disponible.

1. Un beb no respira despus de una ventilacin
breve. Qu debe hacer usted primero?
Apretar la bolsa ms fuerte para dar una

respiracin ms amplia.
Pedir ayuda.
2. El pecho de un beb no se mueve con la ventilacin. Qu debe usted hacer?

Estimular al beb.
Re-aplicar la mscara al rostro y reposicionar la cabeza con el cuello ligeramente
extendido.

Trace los pasos de accin y evaluacin durante la ventilacin continua (zona roja).
401
3.7.1. SI EL BEB NO ESTA RESPIRANDO BIEN DESPUS DE UNA MEJOR
VENTILACIN: EST LA FRECUENCIA CARDACA NORMAL O LENTA?
Si un beb no empieza a respirar despus de 1 minuto de ventilacin con movimientos del pecho,
evale su frecuencia cardaca para decidir si la ventilacin es adecuada.
l Haga la pregunta:
Est la frecuencia cardaca normal o lenta?
La frecuencia cardaca de un recin nacido sano y vigoroso debe ser mayor de 100 latidos
por minuto. Verificar la frecuencia cardaca es ms fcil y ms rpido con la ayuda de otra
persona capacitada. Un ayudante capacitado puede contar las pulsaciones del cordn
umbilical mientras usted est dando el primer minuto de ventilacin. Si no tiene un
ayudante capacitado o si el pulso del cordn no se puede sentir, usted necesitar confiar
en el movimiento del pecho como un indicador de ventilacin adecuada. Contine la
ventilacin por 1 minuto antes de parar para escuchar los latidos del corazn.
l Decida si la frecuencia cardaca es normal o lenta.

Evale la frecuencia cardaca mediante el pulso del cordn umbilical o auscultando los
ruidos cardacos. Sienta el pulso en el cordn umbilical donde este se une al abdomen del
beb. Si no se puede sentir ningn pulso en el cordn, usted o su ayudante deben auscultar
402
la frecuencia cardaca sobre el lado izquierdo del trax. Haga una pausa de varios segundos
en la ventilacin para escuchar los latidos del corazn.
Una mtodo rpido de obtener la frecuencia cardaca es contar el nmero de pulsaciones en

seis (6) segundos y multiplicarlo por 10, as obtendr un estimado rpido de las pulsaciones
por minuto.
l Una frecuencia cardaca de 100 latidos por minuto o ms es normal.

l Una frecuencia cardaca de menos de 100 latidos por minuto es lenta.
Minimice el tiempo sin ventilacin. Escuche la frecuencia cardaca el tiempo suficiente

para reconocer si es normal o lenta. Si la frecuencia cardaca suena ms rpida que la suya, es
probablemente normal. Si la frecuencia cardaca suena ms lenta que su pulso, es lenta.
403
1. Usted est ventilando a un beb con bolsa y

mscara. Cundo debera verificar la frecuencia
cardaca?
Despus de cada 10 respiraciones con la bolsa

de ventilacin
Despus de 1 minuto de ventilacin
2. Usted palpa el cordn umbilical para contar la frecuencia cardaca. Usted no puede sentir
ninguna pulsacin. Qu debe hacer a continuacin?
Escuchar los latidos del corazn con un estetoscopio.

No hacer nada ms. El beb est muerto.
404
3. 7.2. SI LA FRECUENCIA CARDIACA ES NORMAL, VENTILE HASTA QUE
EL BEB EST RESPIRANDO BIEN, LUEGO VIGILE CON LA MADRE
Si la frecuencia cardiaca es normal, contine ventilando hasta que el beb este respirando bien.
Gradualmente reduzca el ritmo de ventilacin y observe la respiracin del beb. Si la frecuencia
cardiaca se mantiene normal en cuanto el beb empieza a respirar, pare la ventilacin. Se puede
parar la ventilacin cuando el beb est respirando y la frecuencia cardiaca permanece
normal (ms de 100 latidos por minuto).
l Vigile al beb que est respirando despus de la ventilacin

Vigile al beb con la madre. La atencin piel a piel ampliada puede ser de especial valor para
el beb pequeo o enfermo que requiri ventilacin. Vigile los signos vitales, incluyendo
la respiracin, frecuencia cardaca, temperatura y color. Un beb que recibi ventilacin
con bolsa y mscara puede necesitar ayuda con la alimentacin. Hable con la madre y su
acompaante acerca del beb y el plan de atencin.
l Contine la ventilacin y busque atencin avanzada si el beb no est respirando o

no est respirando bien.

l Un beb que tiene una frecuencia cardaca normal y color rosado pero que no respira,
necesita ventilacin continua. Un pequeo descenso en la frecuencia de ventilacin
durante varios minutos puede permitir el retorno de la respiracin espontnea. Si el beb
todava no respira, contine con la ventilacin y considere interconsulta de especialidad
y/o referencia.
405
l El beb que empieza a respirar, pero tiene dificultad respirando y una frecuencia cardaca
lenta sin ventilacin, necesita que se contine con la ventilacin y cuidado especializado.

l El beb que est plido, azul o respirando muy rpido puede ser ayudado con suplemento
de oxgeno mediante cnulas nasales o catter.

|l Una retraccin severa del pecho, quejidos o frecuentes pausas en la respiracin (ms de
15 a 20 segundos) pueden requerir ayuda mecnica para respirar.

l Un beb que ha recibido ventilacin continua (ms de 5 minutos) necesita estrecha
vigilancia e interconsulta de especialidad o referencia. Sern necesarios el calor y ayuda
con la alimentacin.
l Evale la necesidad de oxgeno y la administracin de oxgeno

La evidencia actual muestra que los niveles de oxgeno en sangre de los bebs sin compromiso,
por lo general no alcanzan valores normales fuera del tero, hasta aproximadamente 10
minutos despus del nacimiento. La saturacin de oxihemoglobina normalmente puede
permanecer en el rango de 70% a 80% durante varios minutos despus del nacimiento, lo
que resulta en la aparicin de cianosis durante ese tiempo. Por lo tanto, la evaluacin clnica
del color de la piel es un indicador muy pobre de la saturacin de oxihemoglobina durante
el periodo neonatal inmediato.
La hipoxia y la isquemia causan lesiones en mltiples rganos, pero tambin la exposicin

a exceso de oxgeno durante la reanimacin o posterior puede tener resultados adversos.
Teniendo en cuenta que la oxigenacin insuficiente o excesiva puede ser perjudicial para el
recin nacido, se debe lograr una ptima oxigenacin durante la reanimacin neonatal.
Dos meta-anlisis de varios ensayos controlados aleatorios que compararon la reanimacin

neonatal inicial con aire ambiente versus oxgeno al 100%, mostr una mayor supervivencia
cuando la reanimacin se inici con aire.
El objetivo de la oxigenacin que se recomienda es mantener a los bebs que son

reanimados en un valor de saturacin de oxgeno en el rango de las saturaciones preductales
(ver tabla 47). Para esto se puede iniciar la reanimacin con aire o una mezcla de oxgeno y
titular la saturacin. Si no se dispone de oxgeno combinado, se debe iniciar la reanimacin
con aire. Si el beb est con bradicardia (FC <60 por minuto), despus de 90 segundos de
reanimacin, con una menor concentracin de oxgeno. La concentracin de oxgeno se
debe aumentar a 100% hasta la recuperacin del ritmo cardaco normal.
406
Tabla 47. Saturaciones preductales
SI HAY DISPONIBILIDAD PO2 PREDUCTAL

DESPUS DEL NACIMIENTO

* 1 minuto 60 65%
* 2 minutos 65 70%
* 3 minutos 70 75%
* 4 minutos 75 80%
* 5 minutos 80 85%
* 10 minutos 85 95%
lQu hacer si la ventilacin con bolsa y mscara debe continuar por ms de algunos
minutos?
Los recin nacidos que requieren ventilaciones con bolsa y mscara prolongadas, requieren la
colocacin de una sonda orogstrica abierta.
Durante la ventilacin con bolsa y mscara, el gas es forzado dentro de la orofaringe y es libre de
entrar tanto en la trquea como en el esfago. La posicin adecuada del neonato permite transmitir
la mayora del aire dentro de la trquea y los pulmones; sin embargo, alguna cantidad de gas puede
entrar al esfago y ser empujado dentro del estmago. El gas dentro del estmago interfiere con la
ventilacin de la siguiente manera:
l El estmago distendido con gas ejerce presin sobre el diafragma, evitando la expansin
total de los pulmones.
l El gas dentro del estmago puede causar regurgitacin del contenido, el cual puede ser
aspirado durante la ventilacin con bolsa y mascarilla.
El problema relacionado con la distensin abdominal y aspiracin del contenido gstrico se reduce
si se coloca una sonda orogstrica, succionando el contenido. La sonda debe quedar abierta para
eliminar el gas durante la reanimacin.
407

1. Un beb ha sido ventilado por ms de 3 minutos

con bolsa y mscara. La frecuencia cardaca es 120
latidos por minuto. El beb no est respirando.
Qu debera hacer usted a continuacin?
Lentamente disminuir el ritmo de ventilacin y observar la respiracin.

Suspender la ventilacin y esperar por lo menos 1 minuto para ver si el beb respira.
2. Un beb ha sido ventilado por 10 minutos con bolsa y mscara. El beb est ahora res-
pirando y tiene una frecuencia cardaca de ms de 100 latidos por minuto. Qu atencin
necesita este beb?
Atencin de rutina con la madre.

Vigilancia estrecha con interconsulta de especialidad o referencia.
408
3. 7. 3. SI LA FRECUENCIA CARDACA ES LENTA O NORMAL Y EL BEB NO
RESPIRA: CONTINE LA VENTILACIN E INICIE REANIMACIN AVANZADA
l Si la frecuencia cardaca es lenta, asegrese de que usted haya realizado todos los
pasos para mejorar la ventilacin. Podra haber un problema serio.

Tales problemas incluyen neumona, aspiracin de meconio, pulmones inmaduros
(prematuridad) o una malformacin congnita. El beb puede necesitar intubacin
endotraqueal y suplemento de oxgeno o compresiones en el pecho y medicamentos.
Active el plan de emergencia para acceder a cuidados avanzados en un establecimiento

especializado. Contine la ventilacin durante el transporte, si el beb debe ser trasladado
para cuidados avanzados.
Los recin nacidos que tienen una frecuencia cardaca por debajo de 60 latidos por minuto,
despus de 45 a 60 segundos de ventilacin con presin positiva, probablemente tienen
niveles muy bajos de oxgeno en sangre. Como resultado de esto, el miocardio se deprime y
no es capaz de enviar con suficiente fuerza la sangre hacia los pulmones para su oxigenacin.
Por lo tanto, se necesita de una bomba mecnica sobre el corazn, mientras usted contina
la ventilacin de los pulmones con oxgeno (segn la oximetra de pulso) y el miocardio tiene
suficiente oxigenacin para recuperar su funcin espontnea. Este proceso tambin ayuda a
enviar oxgeno hacia el cerebro.
409
l Si despus de corregir la ventilacin con presin positiva persiste la bradicardia, inicie

compresin torcica:

Consiste en compresiones rtmicas del esternn que:

l Comprime el corazn contra la columna vertebral

l Aumenta la presin intratorcica

l Circula sangre hacia los rganos vitales del cuerpo

El corazn est en el trax, entre el tercio inferior del esternn y la columna vertebral. Al
comprimir el esternn, se comprime el corazn e incrementa la presin en el trax, lo que
permite bombear la sangre hacia las arterias. La compresin torcica tiene muy poco valor si
los pulmones no estn siendo ventilados. Se necesitan dos personas, una para comprimir el
trax y la otra para continuar dando ventilacin.
Se han descrito 2 tcnicas para comprimir el trax:

La primera es la tcnica de los dos dedos en donde se debe trazar una lnea imaginaria
intermamaria y un travs de dedo por debajo, ubicar el tercer y cuarto dedo en posicin
vertical en el punto intermedio entre el apndice xifoides y la lnea intermamaria.
La otra tcnica descrita requiere dos reanimadores. Utiliza las dos manos las cuales abrazan
el dorso del paciente y se colocan los pulgares un travs de los dedos por debajo de la lnea
intermamaria juntos o uno sobre otro.
Con cualquiera de las tcnicas debe aplicar suficiente presin para deprimir el esternn a
una profundidad aproximada de un tercio del dimetro antero-posterior del trax, luego
liberar la presin para que el corazn se llene nuevamente de sangre.
410
Durante la reanimacin cardiopulmonar, la compresin torcica debe ir siempre

acompaada de ventilacin con presin positiva, pero no es posible dar compresin y
ventilacin simultneamente, porque esto hace que una disminuya la efectividad de la
otra. Por lo tanto, las dos actividades deben estar coordinadas, dando una ventilacin
despus de cada tres compresiones, para un total de 90 compresiones y 30 respiraciones
por minuto, una relacin 3:1.
Excepcin: Se debe considerar una relacin 15:2 (para 2 reanimadores), si reconoce que el
recin nacido tiene un paro de etiologa cardaca, ya que pueden beneficiarse de una relacin
compresin/ventilacin ms alta.
l Cundo colocar un tubo endotraqueal?

La intubacin endotraqueal puede estar indicada en varios momentos durante la
reanimacin neonatal:
La aspiracin endotraqueal inicial del nio no vigoroso con lquido amnitico teido de
l
meconio.

Cundo la ventilacin con bolsa y mscara es ineficaz o prolongada.

l
Cundo se realizan compresiones torcicas.

l
l Cundo existan circunstancias especiales como hernia diafragmtica o pretrmino con

peso extremadamente bajo al nacer.
El momento de la intubacin tambin depende de la habilidad y experiencia de los

proveedores disponibles.
Recuerde que siempre hay que revisar lo que se est haciendo y corregir los errores.
Podra estar hipotrmico y esto influir en la no adecuada respuesta, cambi sbana o
compresas durante la reanimacin por unas secas y calientes.
411
l Los medicamentos raramente son requeridos durante la reanimacin del beb.
La bradicardia usualmente es secundara a una inadecuada insuflacin pulmonar o hipoxemia

profunda, y el establecimiento de una ventilacin adecuada corrige la misma. Sin embargo,
si persiste frecuencia cardaca < 60 por minuto asegurando una ventilacin adecuada, con
oxgeno al 100% y compresiones torcicas, la administracin de adrenalina o la expansin de
volumen, o ambos, puede estar indicada.
La epinefrina se recomienda por va intravenosa a una dosis de 0,01 a 0,03 mg/kg. por
dosis, con una concentracin de 1:10.000 (0,1 mg/ml.). Dosis ms altas endovenosas no se
recomiendan, porque los estudios evidencian hipertensin exagerada, disminucin de la
funcin del miocardio y peor funcin neurolgica. La dosis estndar posiblemente no es til
por va endotraqueal, dosis ms altas se pueden considerar, pero la seguridad y eficacia no ha
sido evaluada.
l Cundo interrumpir los esfuerzos de reanimacin?
Si el beb no tiene frecuencia cardaca y no respira despus de darle ventilacin por 10

minutos, el beb est muerto. Suspenda la ventilacin y la reanimacin.
La piel que est prpura-blanca o pelndose (maceracin) sugiere que el beb muri mucho
antes del parto. Si se reconoce esto en el parto, no se necesita empezar la ventilacin. Se
puede suspender la ventilacin en cuanto se reconozca la maceracin. No se indica ninguna
intervencin. Un beb que nunca tuvo frecuencia cardaca y nunca respir despus del
nacimiento es un mortinato.
A la hora de tomar la decisin de continuar los esfuerzos de reanimacin ms all de 10

minutos sin frecuencia cardiaca, deben tenerse en cuenta factores como la etiologa supuesta
del paro, la gestacin del neonato, la presencia o ausencia de complicaciones, el papel
potencial de la hipotermia teraputica y los sentimientos previos expresados por los padres
en cuanto al riesgo aceptable de morbilidad. Cuando la gestacin, el peso al nacer o las
anomalas congnitas conllevan la prctica certeza de una muerte prematura y es probable
que entre los pocos sobrevivientes la morbilidad sea inaceptablemente alta, no est indicada
la reanimacin; sin que esto indique un abandono del recin nacido.
412
1. Usted ha proporcionado ventilacin con bolsa

y mscara por 5 minutos. El pecho del beb se
mueve, pero la frecuencia cardaca es de cerca
de 70 latidos por minuto. Qu debe hacer?

Continuar la ventilacin, activar el plan de emergencia y buscar asesoramiento de
un establecimiento especializado.
Suspender la ventilacin y observar para ver si mejora la frecuencia cardaca.
2. Despus de 10 minutos de ventilacin con buenos movimientos del pecho, el

beb no est respirando y no hay frecuencia cardaca (no hay latido en el cordn, no
hay latidos del corazn con estetoscopio). Qu debe hacer usted?
Suspender la ventilacin. El beb est muerto.

Continuar la ventilacin por otros 10 minutos.
413
3.8. SI ES NECESARIA LA TRASFERENCIA, TRANSPORTE A
LA MADRE Y AL BEB JUNTOS, Y APOYE A LA FAMILIA
Un beb puede tener problemas de respiracin y otras seales de peligro que requieren atencin
especializada; cada establecimiento debe tener normas para la referencia (transporte) de bebs
enfermos.
l Transporte a la madre y al beb juntos

Contine vigilando la respiracin, la frecuencia cardaca, el color y la temperatura del beb,
estrechamente. Comunique su evaluacin y las acciones que ha tomado a la persona
responsable en el establecimiento de recepcin. Trate de mantener juntos a la madre y al
beb durante la transferencia, aunque solamente uno est enfermo. Considere el cuidado
piel a piel en el transporte, en lo posible, para facilitar la observacin y proteger al beb del
estrs del fro.
l Apoye a la familia del beb que est enfermo o ha muerto

Explique a la familia del beb enfermo lo que est mal y qu se puede hacer para ayudar.
Responda a las preguntas de la familia o busque ayuda para responderlas. Si un beb muere,
responda de una manera culturalmente apropiada. Si es adecuado, explique a la familia por
qu usted cree que muri el beb y discuta con la familia los sucesos anteriores a la muerte.
Permita a los miembros de la familia ver y sostener al beb, si lo desean. Respete los deseos
de la familia, su privacidad y sus creencias religiosas. D a la madre consejos sobre el cuidado
de los senos y planificacin familiar.
414

1. Un beb necesit ventilacin con bolsa y mscara.

Est respirando rpido y no puede lactar. Qu debe
hacer usted?
Dejar a la madre y al beb solos para descansar.

Explicar la condicin del beb a la madre y al
acompaante del parto.
2. Un beb prematuro ser trasladado al hospital correspondiente con dificultad respiratoria.

Cmo debe usted asesorar a la madre?
Aconsjele no viajar por lo menos una semana.

Aconsjele ir con su beb, si es posible.
415
EJERCICIO PRCTICO
VENTILACIN CONTINUA CON FRECUENCIA CARDACA NORMAL
416
417
Lista de Verificacin
Reconozca la ausencia de respiracin y el escaso movimiento del pecho
l Pida ayuda
l Contine y mejore la ventilacin
l Reconozca si todava no respira bien
l Reconozca la frecuencia cardiaca normal
l Reconozca si respira bien ahora o si todava no respira bien
l Si respira bien, vigilar con la madre. Si no respira bien, contine con la ventilacin y busque
atencin avanzada
Discusin
Discuta con un pequeo grupo de otros estudiantes cmo usar usted los pasos de accin y
evaluacin. Identifique posibles problemas y soluciones en su lugar de trabajo.
1. Si un beb necesita ventilacin continua por ms de varios minutos, dnde se atender a ese
beb?
2. Cules son las condiciones que pueden ser atendidas en su lugar de trabajo y cuales las razones
por las que usted transferira a un beb?
3. En su comunidad, cmo puede usted apoyar mejor a la familia de un beb que est enfermo o
ha muerto?
418
RESUMEN:
A continuacin se resumen los algoritmos del plan de accin y de la reanimacin avanzada:
419
ALGORITMO DE REANIMACIN NEONATAL AVANZADA

Cuidados de rutina
S, contacto piel a piel l Proporcionar calor
Gestacin a trmino? con la madre l Limpiar va rea,
Ausencia de meconio? si es necesario
Respirando o llorando? l Secar
Buen tono? l Continuar la evaluacin
MECONIO Y FLCIDO
l Antes de iniciar estimulacin,
NO corte cordn
NO
30 Seg
l NO ESTIMULE
Calentar, abrir va respiratoria, l Aspire faringe, intube y
secar, estimular. succin de trquea

l Contine reanimacin
FC < 100 x min Respiracin dificultosa o

Jadeo o apnea? NO cianosis persistente?
SI
45 a 60 Seg
Ventilacin con PP, Monitoreo SPO2,

monitoreo SPO2 considerar CPAP
FC < 100 x min? Cuidados

post-reanimacin
NO
SI
45 a 60 Seg
Realizar medidas correctivas

de ventilacin.
Intubacin endotraqueal.
NO
FC < 60 x min?
SI
Compresiones torcicas,
coordinadas con
ventilacin con PP SI HAY DISPONIBILIDAD PO2 PREDUCTAL
DESPUS DEL NACIMIENTO

* 1 minuto 60 65%
* 2 minutos 65 70%
FC < 60 x min?
* 3 minutos 70 75%
* 4 minutos 75 80%
SI * 5 minutos 80 85%
* 10 minutos 85 95%
Epinefrina IV
420
1 2 3 4 5 6
Si hay meconio,
despeje las vas areas
Secar com- Secar com- Secar com- Secar com- Secar com- Secar com-
pletamente pletamente pletamente pletamente pletamente pletamente
Llorando No llora No llora No llora No llora No llora
Mantener Mantener Mantener Mantener Mantener Mantener

caliente, caliente, caliente, caliente, caliente, caliente,
verificar posicionar la posicionar la posicionar la posicionar la posicionar la
respiracin cabeza cabeza cabeza cabeza cabeza
Despejar las Despejar las Despejar las Despejar las Despejar las
vas areas vas areas vas areas vas areas vas areas
Estimular Estimular Estimular Estimular Estimular
respiracin respiracin respiracin respiracin respiracin
Respirando Respirando No respira No respira No respira No respira

bien bien
Cortar cordn Cortar cordn Cortar cordn Cortar cordn Cortar cordn Cortar cordn
Atencin de Atencin de Ventilar Ventilar Ventilar Ventilar
rutina rutina
Respira bien No respira No respira No respira
Vigilar con la Pedir ayuda Pedir ayuda Pedir ayuda

madre
Continuar/ Continuar/ Continuar/
mejorar la mejorar la mejorar la
ventilacin ventilacin ventilacin
Respira No respira No respira

Hay 3 preguntas importantes en el
Plan de accin: Vigilar con la Continuar la Continuar la
madre ventilacin ventilacin
- Llora?
- Respira?
Frecuencia Frecuencia
- Frecuencia cardiaca?
cardiaca cardiaca lenta
lnormal o normal
Las respuestas a estas preguntas
identifican diferentes rutas del Plan de Respira No respira
Accin y varios casos diferentes, como
se muestra arriba. Trace cada uno de Vigilar con la Contine la
los casos descritos arriba en el Plan de madre ventilacin
Accin. Cuidado
avanzado
421
4. DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL

Y EL PESO PARA LA EDAD
El conocimiento de la edad gestacional constituye un parmetro imprescindible, por si solo

modifica la conducta teraputica a seguir. El test de Ballard, consiste en la observacin de una serie
de caractersticas fsicas y neurolgicas a partir de las cuales se asigna una puntuacin determinada,
que corresponde a una edad gestacional.
Evala signos fsicos de maduracin:
l Firmeza del cartlago de la oreja.
l Grosor y transparencia de la piel.
l Palpacin y dimetro del ndulo mamario.
l Presencia de pliegues plantares.
l Aspecto de los genitales.
l Cantidad y distribucin del lanugo.
Signos neurolgicos:
l Desarrollo del tono muscular, el cual va madurando en sentido caudal a ceflico, de manera
que lo primero que aparece es el aumento del tono de las extremidades inferiores.
l Desarrollo de los reflejos o automatismos primarios. Maduran en sentido cfalo caudal, de

manera que los primeros reflejos que aparecen son los de succin y bsqueda, y los ltimos
que se completan son los de prehensin y extensin cruzada de las extremidades inferiores.
En la siguiente hoja se encuentra el cuadro de clasificacin del test de Ballard (Tabla 48), utilcelo
para ir buscando cada parmetro en el nio.
Una vez obtenga la edad gestacional del nio, comprela con el peso y defina la relacin del peso
para la edad gestacional.
La clasificacin del recin nacido por peso y edad gestacional es muy importante, ya que indica
el grado de riesgo al nacimiento. La morbilidad y la mortalidad neonatal son inversamente
proporcionales al peso y edad gestacional, a menor peso o menor edad gestacional, mayor ser la
morbilidad y la mortalidad.
422
El grfico indica el crecimiento intrauterino normal de los recin nacidos. Est basado en una
poblacin cuyas caractersticas de crecimiento son ptimas y sirve de base para evaluar el de
cualquier recin nacido o para comparar con otras poblaciones.
Tabla 48. Test de Ballard

MADUREZ NEUROMUSCULAR
0 1 2 3 4 5
Postura
Ventana
cuadrada
(mueca)
90 60 45 30 0
Flexin
del brazo
180 100 a 180 90 a 100 <90
ngulo
poplteo
180 160 130 110 90 <90
Signo de
la corbata
Taln -
oreja
MADUREZ FSICA
Resquebra-
Descamacin Resquebra- Apergaminado,
Gelatinosa, Blanda, jamiento
superficial jamiento reas resquebraj-
Piel roja rosada, venas profundo
y/o rash, plidas, venas amiento,
transparente visibles apergaminado,
pocas venas escasas arrugado
sin vasos
Casi
Lanugo Austente Abundantes Fino reas lampias completamente
lampio
Solamente Los pliegues

Pliegues en
Pliegues Tenues, pliegues cubren la
Sin pliegue dos tercios
plantares marcas rojas anteriores totalidad de
anteriores
transversales la planta
423
arola Arola elevada

Apenas Arola chata Arola completa,
Mamila puntiforme 1 a 3 a 4 mm,
perceptible sin pezn pezn 5 a 10 mm
2 mm, pezn pezn
Pabelln
Pabelln
levemente Formada y
Chata, bien curvo:
curvo, firme con Cartlago
Oreja permanece elasticidad
blando elasticidad grueso y firme
plegada buena pero
o escasa instantnea
blando
elasticidad
Testculos Testculos Testculos
Escroto
descendidos, descendidos pndulos,
Genitales vacio sin
escasas buenas rugosidades
rugosidades
rugosidades rugosidades profundas
Cltoris Labios mayores Labios mayores Cltoris y labios
y labios y menores grandes, labios menores
Genitales
menores igualmente menores completamente
prominentes prominentes pequeos cubiertos
Semanas 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44
Puntos 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
424
Grfica 23. Diagrama de clasificacin por peso y edad gestacional
CLASIFIQUE POR PESO Y EDAD GESTACIONAL
Clasificaciones para los recin nacidos, utilizando el peso y edad gestacional:
1. Dependiendo de la edad gestacional, se clasifica de la siguiente manera:

l PRETRMINO: cuando el recin nacido se ubica en la curva entre la semana 24 hasta la

36 de gestacin, o sea menos de 37 semanas, independiente del peso al nacer.
l A TRMINO: cuando el recin nacido se ubica entre la semana 37 y 41 de gestacin,

independiente del peso al nacer.
l POSTRMINO: cuando el recin nacido se ubica despus de la semana 41 de gestacin,

independiente del peso al nacer.
425
2. Dependiendo de su ubicacin en la curva, se clasifica de la siguiente manera:

PEQUEO PARA SU EDAD GESTACIONAL (PEG): cuando se ubica por debajo de la curva
l
inferior (Percentil 10).
l ADECUADO PARA SU EDAD GESTACIONAL (AEG): cuando se ubica entre las dos curvas
(Percentil 10 a 90).
l GRANDE PARA SU EDAD GESTACIONAL (GEG): cuando se ubica por encima de la lnea
superior (Percentil 90).
3. Dependiendo de su peso al nacer, se clasifica de la siguiente manera:

PESO BAJO AL NACER (PBN): cuando se ubica en la curva entre el peso 1.500 gr y el
l
peso 2.499 gr., independiente de su edad, o sea menos de 2.500 gr.

MUY BAJO PESO AL NACER (MBPN): cuando se ubica en la curva entre el peso 1.000 y el
l
peso 1.499 gr., independiente de su edad gestacional, o sea menos de 1.500 gr.

EXTREMADO BAJO PESO AL NACER (EBPN): cuando se ubica en la curva con un peso
l
de 999 gr. o menor, independiente de su edad gestacional, o sea menos de 1.000 gr.
426
EJERCICIO
Este ejercicio le describe pesos y edad gestacional de

varios recin nacidos; describa cul es su clasificacin
de peso para edad gestacional:
1. 38 semanas y peso 2200 gr.
6. Ahora observe el nio de la foto, clasifique los signos posibles del Ballard
427
5. RIESGO AL NACER
Grfica 24. Evaluacin del riesgo al nacer
En TODOS los casos e inmediatamente al nacimiento, preguntar a la madre los antecedentes

del embarazo, trabajo de parto, parto y luego, clasificar el RIESGO AL NACER.
PREGUNTE: OBSERVE:
La respiracin.
Gestacin a trmino? El llanto.
Lquido amnitico claro? La vitalidad.
Ruptura prematura de membranas? Anomalas congnitas.
S, Cunto tiempo? Lesiones severas debidas al parto.
Ha tenido o tiene fiebre? Signos de infeccin intrauterina.
S, Hace cunto tiempo?
Patologas durante la gestacin DETERMINE:
Es VIH positiva? Peso y edad gestacional
Tiene positivo para TORSH? Talla
Es menor de 20 aos, fuma, ingiere Temperatura axilar
alcohol o drogas o tiene antecedente Hemoclasificacin
de violencia o maltrato?
El recin nacido:
Necesit reanimacin?
Clasificar el riesgo del nio mediante el cuadro de clasificacin codificado por

colores para procedimientos de atencin inmediata del recin nacido.
5.1. CMO EVALUAR EL RIESGO AL NACER?
Si NO existe ninguna condicin grave que amerite reanimacin urgente o traslado de inmediato,
evalu el riesgo al nacer:
Primero, PREGUNTAR:
yy La gestacin es a trmino?

Es importante investigar oportunamente para clasificar al recin nacido y anticipar la
necesidad de reanimacin neonatal.
yy Tuvo la madre ruptura prematura de membranas?

La va ascendente es el principal factor de contaminacin del feto antes y durante el trabajo
de parto, por lo tanto, la ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO) se relaciona
428
directamente con la infeccin neonatal. La importancia del factor tiempo transcurrido entre
la ruptura de la bolsa amnitica y el nacimiento del feto, establece una relacin directamente
proporcional entre mayor la duracin de la RPMO, mayor la posibilidad de infeccin neonatal.

Existe una fuerte relacin entre el tiempo transcurrido de la ruptura de las membranas y el
nacimiento con infeccin neonatal. Rupturas de ms de 12 horas representan mayor riesgo.
yy Ha tenido la madre fiebre?

La fiebre materna se relaciona en un alto porcentaje con corioamnionitis, sepsis neonatal y
morbimortalidad elevada, principalmente en recin nacidos prematuros y/o peso bajo al nacer.

Existe relacin entre el tiempo transcurrido de la fiebre, la causa de la misma y el nacimiento
con infeccin neonatal.
yy Present alguna patologa durante la gestacin?

Existen muchas patologas que no han sido investigadas debido a que no encuadran en
la categora de graves, pero pueden tener repercusin negativa en la condicin del nio.
Ejemplo de ellas son todas las que aparecen en el cuadro de evaluacin del riesgo del
embarazo. Pregunte por las que considere tengan relacin con el caso.
yy Es VIH positiva, con prueba indeterminada o presenta criterios clnicos?

Ms del 95% de todas las personas con VIH/SIDA vive en pases en desarrollo. La transmisin
del virus de mujeres embarazadas infectadas a sus bebs es la principal fuente de infeccin
peditrica con el VIH. La identificacin del VIH en la madre tiene como propsito reducir la
transmisin de la madre al hijo, brindndole atencin y apoyo a las mujeres infectadas con
VIH, sus bebs y sus familias, y que el beb sobreviva el primer mes de vida y crezca para
llegar a ser un nio y una persona adulta libre de VIH.
yy Es menor de 20 aos, fuma, ingiere drogas o alcohol o tiene antecedente de

violencia o maltrato?

El recin nacido puede nacer sano fsicamente y sin enfermedad activa, pero el entorno
se convierte muchas veces en su principal factor de riesgo para no desarrollarse y crecer
adecuadamente. Tiene factor de riesgo el hijo de madre adolescente, con ingesta de alcohol,
429
cigarrillo o drogas e igual de importante o ms, si el entorno al que llega es de violencia

o maltrato; por lo tanto se deben tener unas consideraciones diferentes en los controles
posteriores en estos recin nacidos.
Luego, OBSERVAR:
11 La respiracin

No mida la frecuencia respiratoria, ya que en este momento no es importante, solo observe
el tipo de respiracin, si no respira espontneamente o si presenta signos de dificultad para
respirar. Si el nio no respira espontneamente debe iniciar reanimacin urgente y si su
respiracin es irregular o dificultosa, clasificarlo como condicin grave y requiere traslado
urgente.
11 El llanto

El llanto del recin nacido debe ser fuerte; si est ausente o es dbil, debe considerarse como
signo de condicin grave y evaluarse junto con la respiracin.
11 El tono muscular o vitalidad

Los recin nacidos a trmino (>37 semanas de gestacin), presentan un buen tono muscular,
manteniendo las piernas y brazos en flexin. La prdida de tono muscular o flaccidez se
observa en los recin nacidos prematuros y se asocia siempre con una condicin grave al
nacer. La gua ms usada para la evaluacin de la vitalidad del recin nacido es el puntaje
de Apgar al minuto y a los cinco minutos de vida. La evaluacin al minuto de vida ser de
utilidad para determinar la conducta inmediata a seguir y la evaluacin a los cinco minutos
tiene un valor pronstico. Un puntaje de 7 a 10 seala que el recin nacido est en buenas
condiciones.
11 Si tiene anomalas congnitas

Algunas anomalas congnitas son incompatibles con la vida o pueden producir alteraciones
en el color y la respiracin del nio, que necesitan atencin de urgencia, como puede ser
una hernia diafragmtica o una cardiopata congnita.
11 Por signos de infeccin intrauterina

Los signos de infeccin intrauterina relacionados principalmente con rubola, citomegalovirus,
toxoplasma, sfilis y VIH, entre otras, se manifiestan con microcefalia, petequias, equimosis,
lesiones de piel, cataratas, etctera. Si el nio tiene alguna de estas caractersticas y usted no
puede garantizar su atencin integral o el tratamiento en su servicio de salud, refiera a un
servicio de mayor resolucin.
430
22 Si hubo trauma al nacimiento

Fetos muy grandes para su edad gestacional o macrosmicos, o en posiciones anmalas,
pueden sufrir trauma al nacimiento; como parlisis braquial, cefalohematomas, caput
succedaneum, hematomas y equimosis, lesiones de cara y cabeza, luxacin o fractura de
clavcula, de hombros, fmur, tibia, abrasiones, etctera. Frceps mal colocados pueden
provocar heridas, laceraciones o fracturas en los puntos de presin.
Por ltimo, DETERMINE:
El peso y la edad gestacional

Tanto el peso como la edad gestacional al nacimiento tienen una relacin inversa con la
morbilidad y mortalidad neonatal, es decir que a menor peso y/o menor edad gestacional,
mayor morbilidad y mortalidad.
44 Temperatura axilar
La temperatura por debajo de 35.5 C o mayor de 38 C puede asociarse con incremento
de gasto calrico, apneas y consumo del surfactante. Es un signo de infeccin cuando no
est asociado a cambios del ambiente trmico. El enfriamiento o hipotermia se observa ms
en los pretrmino; la hipertermia, en los nios a trmino. Ambas manifestaciones deben
considerarse como signos de alto riesgo.
Hemoclasificacin
La incompatibilidad de grupo cuando la madre es O y el neonato es A o B, y la incompatibilidad
Rh cuando la madre es negativa y el neonato es positivo, aumenta el riesgo de ictericia
complicada. Cuando se conoce este riesgo debe valorarse la presencia de ictericia precoz,
antes de decidir el alta, y la madre debe tener muy claro el signo de alarma de ictericia para
consultar de inmediato.
431
5.2 CMO CLASIFICAR EL RIESGO AL NACER?
Si el recin nacido NO ha necesitado maniobras de reanimacin, clasifquelo segn el riesgo al

nacer. Existen tres formas de evaluar el riesgo al nacer:
l ALTO RIESGO AL NACER
l MEDIANO RIESGO AL NACER
l BAJO RIESGO AL NACER
Tabla 49. Clasificacin del riesgo al nacer:

Hospitalizar o Referir URGENTEMENTE segn las normas
l Peso al nacer <2.000 o >4.000 gr.
estabilizacin y trasporte REFIERA.
l Edad gestacional < a 35 semanas.
l Favorecer el contacto piel a piel cuando las condiciones
l Temperatura axilar <35,5 o >38C.
de la madre y el nio lo permitan, evitar la hipotermia.
l Dificultad respiratoria.
l Evitar la hipoglicemia, iniciar calostro si es posible.
l Fiebre materna o Corioamnionitis.
ALTO l Si RPM es mayor de 12 horas, iniciar la primera dosis de
l RPM mayor de 12 horas.
RIESGO AL antibiticos recomendados.
l Palidez o pltora o ictericia.
NACER l Si es RN prematuro, administrar primera dosis de
l Infeccin intrauterina (TORCH/VIH).
antibiticos.
l Anomalas congnitas mayores.
l Si madre VIH positiva, NO dar lactancia materna, iniciar
l Lesiones severas debidas al parto.
profilaxis antiretroviral en las primeras 6 h.
l Reanimacin con ventilacin con
l Colocar en contacto piel a piel, evitar hipotermia.
presin positiva o masaje cardaco.
l Verificar cumplimiento de cuidados rutinarios.
l APGAR <7 a los 5 minutos.
REFERIR a consulta con pediatra en los siguientes 3 das.

l Colocarlo en contacto piel a piel con su madre.
Uno de los siguientes: l Iniciar Lactancia Materna en la primera hora (Calostro).
l Peso al nacer entre 2000 y 2500 gr. o l Aconsejar a la madre que debe mantener al recin nacido
entre 3800 y 4000 gr. abrigado para evitar la hipotermia.
l Edad gestacional entre 35 y 37 l Verificar cumplimiento de cuidados inmediatos,
semanas (casi a trmino). hemoclasificacin y TSH.
l Edad gestacional 42 semanas. l Si madre sin tamizaje para VIH, idealmente realizar prueba
l Reanimacin sin presin positiva y sin rpida en el momento del nacimiento, y si es positiva, NO
MEDIANO
masaje. iniciar lactancia materna y seguir recomendacin de hijo
RIESGO AL
l Anomalas congnitas menores. de madre VIH positiva.
NACER
l Incompatibilidad RH o de grupo. l Iniciar esquema de vacunacin, segn norma.
l Madre menor de 20 aos. l No dar alta hasta no asegurar que el neonato recibe
l Madre con historia de ingesta de adecuadamente lactancia materna.

cigarrillo, drogas o alcohol. l Ensear a la madre signos de alarma para regresar de
l Antecedente materno de violencia o inmediato.

maltrato. l Incluir en programa de crecimiento y desarrollo.
l Madre sin tamizaje para VIH y sfilis l Si es pretrmino o BPN, dar hierro al cumplir los 28 das
e iniciar multivitamnicos y vitamina E desde el nacimiento.
432
Colocar en contacto piel a piel con su madre.

l Iniciar Lactancia Materna en la primera hora posparto.
Todos los siguientes: l Aconsejar a la madre que debe mantener al recin nacido
l Vigoroso. abrigado para evitar hipotermia.

l Llanto fuerte. l Verificar cumplimiento cuidados de rutina,
l Respiracin normal. hemoclasificacin y TSH.

BAJO
l Activo. l Iniciar esquema de vacunacin, segn norma.
RIESGO AL
l Peso >2.500 gr. o < 4.000 gr. l Ensear a la madre sobre los cuidados del recin nacido
NACER
l Edad gestacional >37 semanas y <42 en casa.
semanas. l Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de
l Ningn criterio para estar clasificado inmediato.

en las anteriores. l Indicar a la madre que el recin nacido debe volver a
consulta de seguimiento en 3 das.
l Incluir en programa de crecimiento y desarrollo.
A continuacin se describen las clasificaciones del riesgo al nacer.
ALTO RIESGO AL NACER
Clasifique la condicin del recin nacido como ALTO RIESGO AL NACER, si tiene alguno de signos
de peligro de la hilera roja. El recin nacido clasificado como ALTO RIESGO AL NACER es aquel que
tienen algunos factores de riesgo que necesitan atencin y hospitalizacin o referencia URGENTE
a una unidad de recin nacidos. Refiera en las mejores condiciones, mantenga temperatura
adecuada, evite hipoglicemia, inicie manejo de infeccin si es prematuro o hay ruptura prematura
de membranas, evite lactancia materna si la madre es VIH positivo e inicie profilaxis antirretroviral.
Siga todos los pasos recomendados en la seccin de referencia y transporte REFIERA.
MEDIANO RIESGO AL NACER
Clasifique la condicin del recin nacido como MEDIANO RIESGO AL NACER si no tiene ningn
signo de peligro de la hilera roja y presenta alguno de los signos de riesgo de la hilera amarilla.
Estos recin nacidos pueden complicarse con alguna patologa grave si no se les da seguimiento
adecuado, por lo que deben referirse a consulta por pediatra en los siguientes tres das. No deberan
darse de alta hasta no asegurar una adecuada lactancia materna. Debe asegurarse las consultas de
seguimiento y brindarle a la madre educacin temprana sobre estimulacin del desarrollo infantil y
garantizarle atencin integral por personal capacitado, segn se requiera.
BAJO RIESGO AL NACER
Clasifique la condicin del recin nacido como BAJO RIESGO AL NACER si este se encuentra bien
adaptado, no presenta ningn signo de peligro ni de riesgo para clasificarse en las hileras roja o
amarilla. Estos recin nacidos solamente necesitan los cuidados rutinarios, contacto inmediato
con su madre, lactancia materna en la primera media hora y asegurar una lactancia efectiva, con
433
adecuada posicin y agarre antes del alta. Recomendaciones sobre cuidados adecuados en el
hogar, estimulacin, consejos sobre cmo baar al neonato, prevenir muerte sbita, colocar a la luz
solar y signos de alarma y consulta de control en los siguientes 3 das..

EJERCICIO
CASO LORENA
Gladys, de 18 aos, ingresa a sala de partos

con un embarazo controlado, con exmenes
normales, de 39 semanas. Refiere Gladys que
inici contracciones hace 3 horas. Es su primer
embarazo. No convive con el padre de su beb,
Gladys es estudiante de 11. No fuma ni bebe alcohol.
Posterior a un trabajo de parto de 10 horas, se obtiene por parto vaginal, una beb, Lorena,
que llor de inmediato, se evidencia activa, sin dificultad respiratoria, no cianosis, pero s
con palidez cutnea. Peso 3650 g., talla 51 cm., FC 132 x y FR 52 x Sat. 87% APGAR 7-10/10.
Utilice los datos para clasificar el riesgo del parto de Gladys y el riesgo al nacer para Lorena.
434
ATENCIN INTEGRADA DE LA EMBARAZADA Y EL RECIN NACIDO

FECHA: DA:_________ MES: __________ AO: __________ HORA: __________ N HISTORIA CLNICA: _______________
INSTITUCIN______________________________________________________ madre: documento de identidad:
MUNICIPIO: _______________________________________________________ TI:___ CC:______#:_________________
NOMBRE DE LA MADRE: _____________________________________________ CONSULTA EXTERNA ___URGENCIAS___
MOTIVO DE CONSULTA / Enfermedad Actual /revisin por sistemas: __________ CONSULTA INICIAL: ____ CONTROL:____
________________________________________________________________ TELFONO:______________ _________
ANTECEDENTES OBSTTRICOS: DIRECCION:_______________________
GESTACIONES :_______ PARTOS:_______ CESREAS:______ ABORTOS:_______ MUNICIPIO:_______________________
ESPONTNEO:___ PROVOCADO: ___ HIJO NACIDO MUERTO/EN 1 SEMANA: ___ EDAD: ______ aos. PESO: ______ Kg.
HIJOS PREMATUROS_________ HIJOS < 2500 gr ______ HIJOS >4000 gr ______ TALLA: ____Mt IMC: _____ TA: ___/___
HIJOS MALFORMADOS_________________________________________ FC: ____/min. FR: _____/min. T:___C
HIPERTENSIN/PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA en el ltimo embarazo: NO___ SI___ HEMOCLASIFICACIN: ____Coombs___
FECHA LTIMO PARTO_______ CIRUGAS TRACTO REPRODUCTIVO: NO___ SI___ FECHA LTIMA MENSTRUACIN:__/__/__
OTRO ANTECEDENTE :_______________________________________________ FECHA PROBABLE DE PARTO:__/___/___
EDAD GESTACIONAL: _______________
VERIFICAR EL RIESGO DURANTE LA GESTACIN QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL:
Ha tenido control prenatal? SI___ NO___ #_____ Altura uterina: _______cm

Percibe movimientos fetales? SI___ NO___ No correlacin con edad gestacional
Ha tenido fiebre recientemente? SI___ NO___ Embarazo mltiple GESTACIN CON
Le ha salido lquido por la vagina? SI___ NO___ Presentacin anmala: Podlico Transverso RIESGO INMINENTE
Ha tenido flujo vaginal? SI___ NO ___ Palidez palmar: Intensa Leve
Padece alguna enfermedad? SI ___ NO ___ Edema: Cara Manos Pies
Cul? _________________________________ Convulsiones Visin borrosa
Recibe algn medicamento? SI ___ NO ___ Prdida conciencia Cefalea intensa GESTACIN DE
Cul? _________________________________ Signos enfermedad trasmisin sexual ALTO RIESGO
Cigarrillo? SI___ NO___ Cavidad bucal: Sangrado Inflamacin
Bebidas alcohlicas?SI___NO___ Cul?_______ Caries Halitosis
Consume drogas? SI___ NO___ Cul?_______ Hto:_____ Hb:______ Toxoplasma: ________
Ha sufrido violencia o maltrato? SI___ NO___ VDRL 1: __________ VDRL 2: _____________
Explique:________________________________ VIH 1: ___________ VIH 2: _______________ GESTACIN DE
BAJO RIESGO
Inmunizacin toxoide tetnico? SI___ #dosis:___ HEPATITIS B: ________ Otro: _____________
OBSERVACIONES: _________________________ Ecografa_____________________________
_______________________________________ ____________________________________
VERIFICAR EL RIESGO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL:
Ha tenido contracciones? SI___ NO___ Contracciones en 10 minutos #__________

Ha tenido hemorragia vaginal? SI___ NO___ FC Fetal __________ x minuto
Le ha salido lquido por la vagina? SI___ NO___ Dilatacin cervical _____________________ PARTO CON RIESGO
INMINENTE
De qu color? ___________________________ Presentacin: Ceflico Podlico
Ha tenido dolor de cabeza severo? SI___ NO___ Otra _________________________
Ha tenido visin borrosa? SI___ NO___ Edema: Cara Manos Pies
Ha tenido convulsiones? SI___ NO___ Hemorragia vaginal PARTO DE BAJO RIESGO
OBSERVACIONES: _________________________ Hto: ______ Hb: _____Hepatitis b _______
________________________________________ VDRL antes del parto: _______ VIH ________
435
ATENCIN DEL RECIN NACIDO EN SALA DE PARTOS
FECHA NACIMIENTO: DA:____________ MES: ________ AO: _________ HORA:______________

NOMBRE: ___________________________________SEXO: FEMENINO _____ MASCULINO ____ PRETRMINO
PESO: _________ Kg. TALLA: _________cm PC: _______ cm FC: _________ T: ___________C ATRMINO
EDAD GESTACIONAL: __________ Semanas. APGAR: 1 minuto:_____/10 5 minutos:_____/10 POSTRMINO
10 minutos: ________/10 20 MINUTOS: _________/10 PEG - AEG GEG
BPN - MBPN - EBPN
ONSERVACIONES:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
VERIFICAR LA NECESIDAD DE REANIMACIN
Prematuro Meconio No respiracin o No llanto Hipotnico

Apnea Jadeo Respiracin dificultosa Cianosis persistente
Bradicardia Hipoxemia REANIMACIN
REANIMACIN: Estimulacin Ventilacin con presin positiva Compresiones torcicas
Intubacin Medicamentos: CUIDADOS RUTINARIOS
ONSERVACIONES:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
VERIFICAR RIESGO NEONATAL: PRIMERA VALORACIN DEL RECIN NACIDO
Ruptura prematura de membranas: SI____ NO____ Respiracin: Normal Anormal

Tiempo: ______ horas Liquido:_________________ Llanto: Normal Anormal
ALTO RIESGO AL NACER
Fiebre materna: SI___ NO___ Tiempo____________ Vitalidad Normal Anormal
Corioamnioitis FC: _______/min. Taquicardia Bradicardia MEDIANO RIESGO
Infeccin intrauterina: TORCH / SIDA Palidez Ictericia Pltora Cianosis AL NACER
Madre <20 aos: _____ Historia de ingesta de: Anomalas congnitas: Si____ No____
Alcohol_______ Cigarrillo______ Drogas______ Cul?________________________ BAJO RIESGO AL NACER
Antecedente de violencia o Maltrato: Si ____ No_____ Lesiones debidas al parto: ____________

OTRAS ALTERACIONES: ___________________________________________________________
436
6. EVALUAR Y CLASIFICAR ENFERMEDAD MUY GRAVE O
POSIBLE INFECCIN LOCAL EN EL MENOR DE DOS MESES
Grfica 25. Evaluacin de enfermedad muy grave o posible infeccin local en menores de dos
meses
En TODOS los nios menores de 2 meses, preguntar a la madre sobre el problema del nio y
luego, determinar si hay posibilidad de ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIN LOCAL.
PREGUNTAR: OBSERVAR:
Se mueve solo al estimularlo o
Puede tomar el pecho o beber? no luce bien o se ve mal.
Ha tenido vmito? Tiraje subcostal grave.
Tiene dificultad para respirar? Apnea.
Ha tenido fiebre o hipotermia? Aleteo nasal.
Ha tenido convulsiones? Quejido, estridor, sibilancias.
Cianosis, palidez o ictericia.
LVESE LAS MANOS ANTES Y Petequias, pstulas o vesculas en la piel.
DESPUS DE EXAMINAR AL Secrecin purulenta de ombligo, ojos u
NEONATO odos.
Distensin abdominal.
Fontanela abombada.
DETERMINAR:
Peso
Frecuencia respiratoria y cardaca
Temperatura axilar
Hemoclasificacin
Clasificar la enfermedad del lactante mediante el cuadro de clasificacin codificado por colores para
enfermedad muy grave o infeccin local y contine evaluando integralmente al lactante.
Las infecciones en los nios menores de dos meses de edad siempre deben ser consideradas como
de alta prioridad, y deben recibir los tratamientos recomendados oportunamente. Si no se cuenta
con los recursos necesarios, deben trasladarse a un nivel de mayor resolucin, siguiendo las normas
de estabilizacin y transporte REFIERA. Se debe reconocer a los nios que tienen una enfermedad
muy grave o una posible infeccin bacteriana grave, observando los signos clnicos que puedan
variar desde muy sutiles como se ve mal o no quiere tomar el pecho, hasta signos neurolgicos
como convulsiones o dificultad respiratoria grave.
437
SEPSIS
Es un sndrome que se manifiesta por signos clnicos de infeccin sistmica (se ve mal, no puede
tomar el pecho, letrgico, dificultad respiratoria, hipotermia) y porque se recuperan bacterias en
el cultivo de sangre (generalmente: Streptococos del grupo B, Stafilococo ureos, Stafilococo
epidermidis, Escherichia coli, enterococos). Si no se trata rpidamente, puede conducir a una
infeccin como meningitis o a la muerte en muy pocas horas.
La sepsis temprana se presenta en las primeras 72 horas de vida y tiene una mortalidad muy elevada.
La infeccin se produce por va transplacentaria (virus, listeria, treponema) o por va ascendente. La
sepsis tarda se presenta en el resto del periodo neonatal y es frecuente que en ella est involucrado
el sistema nervioso central. En la sepsis nosocomial suelen encontrarse grmenes que conforman la
flora patgena del servicio de hospitalizacin (klebsiella, proteus, pseudomonas), por lo que juega
un papel muy importante el lavado tanto de manos, como del equipo contaminado.
MENINGITIS
Es una infeccin severa del encfalo y las meninges. Generalmente se presenta acompaada de
bacteriemia, causante de elevada mortalidad, y suele dejar secuelas neurolgicas en un nmero
importante de neonatos. El riesgo de adquirir meningitis es mayor en los primeros 30 das de nacido
que en cualquier otro periodo de la vida.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Es una respuesta clnica a diferentes patologas que pueden presentarse en los primeros das
posnatales y ponen en peligro la vida y la integridad neurolgica del nio. El diagnstico clnico se
establece con la presencia de uno o ms de los siguientes signos:
l Frecuencia respiratoria de 60 o ms respiraciones por minuto, en condiciones basales (sin

fiebre, sin llanto ni estimulacin).
l Puntuacin de Silverman-Andersen mayor o igual a 1 (ver tabla 50)
l Esfuerzo respiratorio dbil o boqueando.
l Apnea: pausa respiratoria mayor de 20 segundos o menor de 20 segundos acompaada de

frecuencia cardiaca menor de 100 latidos por minuto.
l Cianosis central (labios, mucosa oral, lengua, trax o generalizada)
438
Las causas ms frecuentes de insuficiencia respiratoria son asfixia perinatal, sndrome de dificultad
respiratoria o enfermedad de membrana hialina, neumona perinatal, sndrome de aspiracin de
meconio, taquipnea transitoria y apnea recurrente.
Tabla 50. Puntuacin de Silverman-Andersen para evaluar la magnitud de la dificultad respiratoria
Puntuacin: 1 3 Dificultad respiratoria leve
4 6 Dificultad respiratoria moderada
7 Dificultad respiratoria severa
439
6.1. CMO EVALUAR AL NIO CON ENFERMEDAD
MUY GRAVE O POSIBLE INFECCIN LOCAL?
En TODOS los casos PREGUNTE:
yy Puede tomar el pecho o beber?

Uno de los principales signos de inicio de una posible infeccin bacteriana grave en los nios
menores de dos meses de edad, es que no quieren o no pueden tomar el pecho o beber
ningn lquido que se les ofrece, porque estn muy dbiles. Si la respuesta a esta pregunta
es negativa, solicite a la madre que ofrezca pecho materno y observe si se alimenta bien
(succiona y toma bien leche materna). Un nio no puede beber si no es capaz de agarrar el
pecho o no es capaz de tragar la leche materna.
yy Ha tenido vmito?
Los vmitos pueden ser signo de infeccin intestinal, sepsis o meningitis, o estar relacionados
con intolerancia a la leche, as como un problema obstructivo que requiere ciruga de
urgencia (Ej.: obstruccin intestinal, atresia duodenal, etctera). Es importante verificar si
vomita todo lo que ingiere. Pdale a la madre que le d pecho materno y observe si hay
vmito despus de tomar el pecho.
yy Tiene dificultad para respirar?
La dificultad respiratoria comprende toda forma anormal de respirar. Las madres describen
esta instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la respiracin es rpida, ruidosa,
entrecortada o que tiene cansancio.
CUENTE las respiraciones en un minuto:

Debe contar cuntas veces respira el nio en un minuto, para decidir si tiene respiracin
rpida. El nio debe estar tranquilo para observar y escuchar la respiracin. Si est asustado,
llorando, molesto o irritable, no se podr obtener un recuento preciso de las respiraciones.
Si no est seguro sobre el nmero de respiraciones que ha contado, o cont 60 o ms
respiraciones por minuto, repita el recuento.
Se considera que el menor de 2 meses tiene respiracin rpida si su frecuencia respiratoria es

de 60 o ms por minuto en condiciones basales (sin fiebre, sin llanto, ni estimulacin).
440
yy Ha tenido fiebre o hipotermia?

Verifique si el nio, tiene antecedentes de fiebre o hipotermia; el cuerpo caliente o muy fro,
o una temperatura axilar mayor o igual a 38 C o menor de 35,5 C.
El signo de fiebre o hipotermia, cuando est presente en el menor de dos meses de edad,
significa un problema grave, comnmente de infeccin generalizada (septicemia) y se
acompaa de otros signos como succin dbil y letargia.
yy Ha tenido convulsiones?
Pregunte a la madre por temblores o movimientos rpidos, ataques o espasmos que haya
presentado el nio durante la enfermedad actual. Cercirese de que la madre entiende
claramente qu es una convulsin. Los recin nacidos muchas veces no presentan las
convulsiones tpicas como los nios mayores, pueden ser simplemente temblores de brazo o
pierna, muy finos y pueden pasar desapercibidos.
yy Hay diuresis normal? Cuntos paales en 24 horas?
La disminucin en la diuresis es un buen signo de deshidratacin y bajo aporte. Si hay menos

de 4 diuresis en 24 horas, el neonato debe ser hospitalizado para estudio y tratamiento.
Luego, OBSERVE:
11 Se mueve solo al estimularlo o se ve mal, no luce bien o est irritable
El recin nacido sano tiene movimientos espontneos permanentes de manos y piernas;

si el beb est quieto, letrgico o inconsciente, o solo se mueve al estimularlo, tiene una
enfermedad muy grave, sin importar la etiologa. Los nios con enfermedad grave y que no
han recibido lquido pueden estar muy decados, letrgicos o inconscientes y se observan
mal. El lactante menor normalmente esta plcido y tranquilo, si hay irritabilidad con llanto
contino hay un problema que debe ser investigado. Observe al nio y si tiene aspecto de
enfermo y no luce bien, hospitalcelo para estudiar.
11 Tiene tiraje subcostal grave
Si no le levant la camisa o la ropa al nio para contar las respiraciones, solicite a la madre
que la levante en ese momento. Observe si hay tiraje subcostal grave cuando el nio INHALA
o INSPIRA. Observe la parte inferior de la reja costal. Tiene tiraje subcostal si la parte inferior
de la reja costal se hunde durante la inhalacin. El nio debe realizar un esfuerzo mayor que
lo normal para respirar.
441
El tiraje subcostal grave debe ser claramente visible y estar presente en todo momento. Si
solo se observa con llanto o durante la alimentacin, el nio no tiene tiraje subcostal grave.
En el neonato es normal una leve retraccin subcostal.
Espira Inspira
11 Tiene apnea

La apnea es una condicin que se presenta principalmente en los nios menores de 15
das de vida y prematuros. Cuando deja de respirar por un perodo de tiempo mayor de 20
segundos o menor, con disminucin de la frecuencia cardaca a menos de 100 latidos por
minuto, y/o cianosis, tiene una apnea. La apnea puede ser de origen central u obstructivo
o una combinacin de ambas. La prematuridad es la causa ms comn de apneas por
inmadurez del sistema nervioso central. La apnea, por otro lado, es frecuentemente la
primera manifestacin de un proceso viral, como la bronquiolitis.
11 Tiene aleteo nasal

El aleteo nasal consiste en un movimiento de apertura y cierre de las fosas nasales con cada
respiracin, para compensar la falta de oxigenacin.
Espira Inspira
22 ESCUCHE si hay quejido, estridor o sibilancias
El quejido es un sonido grueso que se produce cuando el nio ESPIRA. El quejido es

secundario a un esfuerzo que realiza el nio para compensar algn problema respiratorio
442
o una enfermedad grave. Un nio tiene quejido si tiene alguna enfermedad grave o una
infeccin en cualquier parte del aparato respiratorio.
Si el sonido que escucha es spero cuando el nio INSPIRA, se trata de estridor, y si es suave
y agudo con la espiracin, se trata de sibilancias producidas por el paso del aire por las vas
areas estrechadas. Desde el punto de vista prctico, cualquier ruido que realice el nio
cuando respira es anormal y debe investigarse.
11 Tiene la fontanela abombada
Sostenga al lactante menor de dos meses de edad en posicin erecta. El lactante no debe
estar llorando. Observe y palpe la fontanela; si la fontanela est abombada en lugar de plana,
es probable que tenga meningitis, hidrocefalia, higromas, etc. Una fontanela abombada
tambin puede ser signo de hemorragia intracraneana por sndrome de nio zarandeado;
recuerde observar fondo de ojo en busca de petequias y/o hemorragias retinianas.
Fontanela Fontanela
normal abombada
11 Tiene la piel ciantica o plida

Pida a la madre que le quite la ropa al nio para poder evaluar el color de la piel. Si la cianosis
se presenta nicamente en boca o extremidades (acrocianosis), se considera, en la mayora
de casos, normal. Deje un tiempo en observacin al nio y si al cabo de unos minutos est
rosado, trtelo como si no hubiera tenido problemas. Si la cianosis es generalizada (cianosis
central) se considera enfermedad grave y el nio necesitar tratamiento urgente. La palidez
cutnea tambin se considera como un signo de enfermedad neonatal grave y el nio
necesitar tratamiento urgente.
11 Si presenta ictericia
El Kernicterus ha resurgido y entre los factores causales se encuentra la poca importancia que
le dan algunos profesionales, el alta precoz antes de las 72 horas (en algunas instituciones
antes de las 12 horas) y el porcentaje de nios amamantados sin adecuada instruccin y con
produccin escasa en la fase inicial, se vincula con el resurgimiento del kernicterus en recin
nacidos sanos sin hemlisis. La ictericia se ha trasformado en una patologa ambulatoria,
usualmente en los nios de trmino, con un pico mximo entre el 3 y 5 da, al igual que en
nios de 35 a 38 semanas.
443
Cuando la lactancia materna se desarrolla en forma inadecuada, contribuye al desarrollo

de hiperbilirrubinemia. El aumento en el nmero de mamadas disminuye la posibilidad de
hiperbilirrubinemia significativa en nios alimentados al pecho, al disminuir el aporte de
bilirrubina a travs de la circulacin enteroheptica. Se ha demostrado que la incidencia de
ictericia en nios alimentados al pecho es mayor que en los nios con alimentacin artificial,
pero no es una ictericia por leche materna, sino una ictericia por alimentacin
escasa con leche materna.
La clnica no es confiable, especialmente en los primeros das de vida, para definir la severidad
de la ictericia, por lo que si existe duda sobre la presencia de ictericia y usted puede solicitar
bilirrubinas, utilice las siguientes tablas para definir riesgo y necesidad de fototerapia. Esto es
an ms importante en aquellos con ingesta inadecuada de leche materna.
Normograma de Buthani: Este normograma tiene en cuenta la cuantificacin de las

concentraciones de bilirrubina segn la edad del recin nacido, en horas, y los factores de
riesgo.
Grfica 26. Normograma de Buthani
444
Para definir la necesidad de fototerapia se utiliza la siguiente tabla:
Y esta define la necesidad de exanguinotransfusin:
Un factor fundamental, adems de la historia y el examen fsico en busqueda de factores de riesgo

para la hiperbilirrubinemia, es el momento de aparicin. Toda ictericia de aparicin precoz,
antes de las 24 horas, debe considerarse patolgica hasta probarse lo contrario. Mientras ms
precoz, es ms urgente de evaluar y considerar intervencin. Cuando aparece en las seis primeras
445
horas, debe pensarse en enfermedad por incompatibilidad de Rh o de subgrupos, en primer

lugar. Los ascensos rpidos de la bilirrubina de ms de 5 a 8 mg. en 24 horas deben considerar la
posibilidad de una causa patolgica. Cuando este ascenso es de 0,5 mg/hora, debe descartarse
inmediatamente alguna causa de hemlisis.
Ictericia prolongada e ictericia de aparicin tarda: Es importante descartar una ictericia

colestsica, que siempre es patolgica y se diagnostica por un ascenso de la bilirrubina directa
por encima de 1,5 mg/dl. Alrededor de un 20 a 30% de los nios alimentados al pecho presentan
ictericia al dcimo da de vida. La aparicin de la ictericia despus de la primera semana de vida debe
llevar a pensar en una causa distinta a la que produce ictericia en los primeros das. Es importante
evaluar estado general, descartar presencia de infeccin, coluria y acolia. Descartadas las causas
patolgicas, se puede considerar por leche materna y no se debe suspender la lactancia, esta
ictericia se comporta diferente a aquella de los primeros das por lactancia insuficiente.
Evale en el control de los tres das del recin nacido la coloracin y la posibilidad de ictericia y
ante cualquier duda tome paraclnicos, si es posible en su servicio; si no es posible, remita para su
realizacin. Recuerde que toda madre dada de alta del servicio de obstetricia debe conocer los
signos de alarma de la ictericia y debe consultar de inmediato.
11 Si tiene pstulas o vesculas en la piel

Las pstulas o vesculas en la piel son generalmente secundarias a contaminacin, y el
germen ms comnmente involucrado es el Stafilococo aureus. Cuando las pstulas de la piel
o vesculas son muchas o extensas por todo el cuerpo, se considera como posible infeccin
bacteriana grave y requiere tratamiento inmediato. Si las pstulas son pocas y localizadas,
el nio puede ser tratado en su casa con un antibitico recomendado y la aplicacin de un
tratamiento local.
446
11 Tiene equimosis, petequias, hemorragia o sangre en heces
Las manifestaciones de sangrado en el lactante menor corresponden a una enfermedad

hemorrgica del recin nacido por falta de vitamina K, sepsis o enterocolitis. Busque las
manifestaciones de sangrado en todos, ya que estos problemas pueden comprometer la
vida. Las petequias pueden ser secundarias a infeccin intrauterina, sepsis o un problema de
coagulacin.
11 Tiene secrecin purulenta de ombligo, ojos u odos
Examine el ombligo con mucho cuidado ya que la onfalitis puede iniciarse con
enrojecimiento de la piel alrededor del mismo. Si existe eritema periumbilical con o sin
secrecin purulenta del ombligo, el riesgo de una sepsis es muy elevado. La onfalitis, se
produce generalmente como consecuencia de malas tcnicas de asepsia, cuidado del cordn
o el uso de instrumentos contaminados para cortar el cordn umbilical. Los grmenes ms
comnmente involucrados son los Estafilococos.
Por otra parte, la conjuntivitis, es la infeccin de uno o ambos ojos, generalmente se presenta
con eritema de la conjuntiva y secrecin purulenta debida a una infeccin por Neisseria
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Staphylococcus aureus. El perodo de incubacin de
la conjuntivitis por N. gonorrhoeae es de dos a cinco das y el de C. trachomatis de cinco a 14
das. Cuando la conjuntivitis aparece ms all de las 48 horas de vida, debe pensarse siempre
en causa infecciosa. Cuando se acompaa de edema y eritema palpebral es grave.
447
La otitis media aguda en el recin nacido presenta un problema de diagnstico, pues los
signos y sntomas de enfermedad son inespecficos y la exploracin de la membrana
timpnica es difcil. El recin nacido puede estar irritable, letrgico, sin querer mamar o con
signos respiratorios leves y elevaciones leves de temperatura, as como asintomtico. Los
agentes etiolgicos ms frecuentes son E. coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa, pero en la
mayora de casos no se asla ningn organismo.
11 Presenta distensin abdominal
En los nios menores de siete das, la distensin abdominal puede ser secundaria a una
enterocolitis necrotizante, enfermedad muy grave que requiere atencin de urgencia y
traslado a un hospital. En los nios mayores, puede ser secundaria a obstruccin intestinal,
alergia a la protena de la leche de vaca o el inicio de una sepsis. La distensin abdominal
puede observarse si el nio se coloca acostado boca arriba, con los brazos a los costados del
cuerpo y las piernas extendidas.
Por ltimo, DETERMINE:
El peso
Los recin nacidos con peso al nacer menor de 2.000 gr. se consideran de alto riesgo; deben
ser manejados en un hospital.
448
La frecuencia cardaca:
Frecuencias cardacas mayores de 180 por minuto o menores de 100, son signo de mal
pronstico, pueden implicar sepsis o cualquier otra patologa que requiere manejo en
unidad de neonatos.
La frecuencia respiratoria:

Frecuencias respiratorias de 60 o ms por minuto o por debajo de 30 por minuto, es signo de
mal pronstico en el recin nacido, deben considerarse como enfermedad neonatal grave.
44 La temperatura axilar:
La mayora de recin nacidos con enfermedad grave o infeccin bacteriana grave presentan
hipotermia (temperatura menor 35,5 C).
11 Tiene placas blanquecinas en la boca:
Las placas blanquecinas en la boca se deben generalmente a infeccin por Cndida Albicans,
conocida como candidiasis oral. Examine cuidadosamente la boca del nio para determinar
la presencia de placas blanquecinas diseminadas. Cuando existe moniliasis se clasifica
siempre como una infeccin local y requiere tratamiento en casa.
44 Llenado capilar
Ejerza con su dedo presin firme en las manos o los pies del lactante, luego suelte la presin
y observe el tiempo que la piel tarda en recuperar el color rosado. Si la piel presionada tarda
ms de 2 segundos en recuperar su color, significa que hay un mal llenado capilar o llenado
capilar lento.
44 Otros problemas

Debe completar el examen fsico y determinar si el recin nacido tiene otros problemas o
signos que no aparecen en esta clasificacin, por ejemplo: anomalas congnitas, problemas
quirrgicos, etctera. Muchos de estos problemas pueden ser considerados graves y se
tendr que referir urgentemente al hospital.
449
6.2. CLASIFICAR A UN NIO CON ENFERMEDAD

MUY GRAVE O INFECCIN LOCAL
Hay tres posibles clasificaciones para la enfermedad muy grave o posible infeccin:
l ENFERMEDAD MUY GRAVE
l INFECCIN LOCAL
l NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL
Tabla 51. Clasificacin del nio con enfermedad muy grave o infeccin local

l Se mueve solo al estmulo, letrgico, se ve mal o
luce mal o est irritable.
l No puede tomar el pecho.
Hospitalizar o referir URGENTEMENTE,
l Vomita todo lo que ingiere.
l Convulsiones.
transporte REFIERA.
l Palidez, cianosis central, ictericia precoz o
l Administrar la primera dosis de los
importante por clnica o bilirrubinas.
antibiticos recomendados.
l FR 60 o < 30 por min.
l Administrar oxgeno si hay cianosis, tiraje,
l FC >180 o < 100 por min.
quejido o apnea.
l Llenado capilar mayor a 2 segundos.
l Prevenir la hipoglicemia.
l Temperatura axilar < 35,5 o > 38 0C.
ENFERMEDAD l Administrar acetaminofn para la fiebre.
l Fontanela abombada.
MUY GRAVE l Adminisar vitamina K si hay evidencia de
l Apneas.
sangrado.
l Aleteo nasal.
l Evitar la hipotermia, mantener abrigado.
l Quejido, estridor o sibilancia.
l Recomendar a la madre que siga dndole
l Tiraje subcostal grave.
lactancia, si es posible durante el traslado.
l Secrecin purulenta conjuntival ms edema
l Revise resultados de tamizaje prenatal y
palpebral.
neonatal (serologa: VIH, sfilis y TSH), si no
l Supuracin de odo.
los tiene, solictelos. Si es positivo,
l Pstulas o vesculas en la piel (muchas o extensas).
refiralo.
l Eritema periumbilical.
l Equimosis, petequias o hemorragias.
l Distensin abdominal.
l VIH positivo(materna o neonatal).
l Menos de 4 diuresis en 24 horas.
450
l Administrar un antibitico recomendado

o nistatina, segn corresponda.
l Continuar lactancia materna exclusiva.
l Ensear a la madre a tratar las infecciones
locales.
l Secrecin purulenta con eritema conjuntival.
l Ensear a la madre las medidas
l Ombligo con secrecin purulenta sin eritema
INFECCIN preventivas.
que se extiende a la piel.
LOCAL l Ensear a la madre los signos de alarma
l Pstulas en la piel, pocas y localizadas.
l Placas blanquecinas en la boca.
l Incluir en el programa de crecimiento y
desarrollo.
l Hacer el seguimiento 2 das despus.
neonatal.
l Aconsejar a la madre para que siga dndole l

lactancia materna exclusiva.
l Ensear los signos de alarma para regresar
NO TIENE de inmediato.
l Ningn signo para clasificarse como ENFERMEDAD
ENFERMEDAD l Ensear a la madre medidas preventivas.
GRAVE O INFECCIN LOCAL.
MUY GRAVE l Verificar inmunizaciones.
O INFECCIN l Incluir en programa de crecimiento y
LOCAL desarrollo.
neonatal.
Lvese las manos con agua y jabn antes y despus de examinar al nio.
ENFERMEDAD MUY GRAVE.
Un nio con algn signo de peligro de la columna roja de la izquierda se clasifica como ENFERMEDAD
MUY GRAVE. En el menor de dos meses, es muy difcil distinguir entre una enfermedad muy grave
o una infeccin grave como septicemia o meningitis, ya que los signos clnicos son generalmente
los mismos. Si el nio tiene una infeccin bacteriana local, pero es muy extensa, tambin debe
clasificarse como ENFERMEDAD MUY GRAVE, por la posibilidad de convertirse en una septicemia.
Un nio con esta clasificacin requiere referencia urgente al hospital para la administracin de
otros tratamientos, oxgeno o antibiticos inyectados. Antes de referir, administre la primera dosis
deantibiticos apropiados. El traslado debe hacerse de acuerdo a las normas de estabilizacin y
transporte.
INFECCIN LOCAL
Los nios que no presentan ningn signo general de peligro clasificado en la columna roja, pero
que presenta secrecin purulenta en ojos u ombligo, pstulas o vesculas en piel, pero pocas y
localizadas, o placas blanquecinas en la boca, se clasifica como INFECCIN LOCAL.
451
Inicie tratamiento adecuado segn la localizacin de la infeccin, controle en dos das para evaluar
la evolucin de la infeccin y ensee signos de alarma para regresar de inmediato y la forma de
cuidar al nio en el hogar.
NO TIENE ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIN LOCAL.
Los nios que no han sido clasificados en la columna roja o en la columna amarilla, por no presentar
ningn signo de peligro, se clasifican en la columna verde como NO TIENE ENFERMEDAD MUY
GRAVE O INFECCIN LOCAL. Se debe dar la Consejera descrita en el cuadro de procedimientos,
enfatizando en Lactancia materna exclusiva, practicas claves y signos de peligro para la bsqueda
oportuna de servicios de salud.
452
EJERCICIO CON VIDEOS
En este ejercicio, usted ver ejemplos de signos

generales de peligro y practicar la forma de
reconocerlos. Observe los signos y clasifique la
enfermedad.
453
EJERCICIO
CASO MIGUEL
Laura trajo a Miguel al servicio de urgencias porque

desde anoche le siente la nariz congestionada y tuvo
un poquito de tos, adems desde ayer come menos, pero est comiendo. Miguel tiene 42
das, naci de 40 semanas, pes 3300 gr.; le dieron el alta a las 12 horas del parto, y ha estado
perfecto hasta ayer. Recibe solo leche materna. Tiene una hermanita de 3 aos que asiste al
jardn.
El mdico examina a Miguel, pesa 4450 gr., Talla 56 cm., FC 128 x, FR 52 x, T 36,7 C y saturacin
90%, viven en Bogot. No ha convulsionado, se observa bien, rosado y tranquilo, de buen
aspecto, no vmito, sin tiraje, no apneas ni otro signo de dificultad, no estridor, se auscultan
sibilancias espiratorias. La piel se encuentra bien, diuresis normal, deposicin normal,
otoscopia normal y en mucosa oral se observan algunas placas blanquecinas.
Utilice los datos y clasifique a Miguel.
454
ATENCIN INTEGRADA AL LACTANTE MENOR DE DOS MESES

INSTITUCIN: __________________________________________________ COSULTA EXTERNA: _______ URGENCIAS: ______
NOMBRE: ______________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO:_________ SEXO (F) (M)
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES DE EMBARAZO PARTO DE IMPORTANCIA
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
PESO AL NACER: ____g. TALLA AL NACER: ______cm EDAD GESTACIONAL: ______Semanas. HEMOCLASIFICACIN: ______
PESO: actual _______g. TALLA: _______cm PC: _______cm FC: _____ /min FR: ______ /min T:__________c
EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE MENOR DE 2 MESES DE EDAD
VERIFICAR SI TIENE UNA ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIN LOCAL

Puede beber o tomar el pecho? -Se mueve solo al estmulo - Letrgico -Se ve o luce mal ENFERMEDAD
SI___ NO___ - Irritable -Palidez - Cianosis GRAVE
Ha tenido vmito? - Ictericia precoz o importante por clnica o bilirrubinas
SI___ NO___
Vomita todo?______________ -FR 60 o < 30 por min - FC >180 o < 100 por minuto
Tiene dificultad para respirar? - Apneas - Aleteo nasal - Quejido - Estridor INFECCIN
SI___ NO___ Explique: ______ -Sibilancia - Tiraje subcostal grave - Supuracin de odo LOCAL
_________________________ - Secrecin purulenta conjuntival - Edema palpebral
Ha tenido fiebre? SI___NO___ - Pstulas o vesculas en piel: - Muchas o extensas
Ha tenido hipotermia? SI__ NO__ - Pocas y localizadas
NO TIENE
Ha tenido convulsiones? SI__ NO__ -Secrecin purulenta ombligo - Eritema periumbilcal
ENFERMEDAD
Cuntos paales ha orinado en - Placas blanquecinas en la boca
GRAVE NI
las ltimas 24 horas? _________ - Equimosis -Petequias -Hemorragia
INFECCIN
- Distensin abdominal -Llenado capilar >3 seg.
LOCAL
- Fontanela abombada
455
TIENE EL NIO DIARREA? SI ______ NO ______
Desde cundo?__________ das Estado general: Letrgico o comatoso DESHIDRATACIN

Hay sangre en las heces? SI__ NO__ Intranquilo o irritable NO DESHIDRATACIN
D. PROLONGADA
Ojos hundidos
DIARREA CON
Pliegue cutneo: Inmediato Lento SANGRE
VERIFICAR EL CRECIMIENTO Y LAS PRCTICAS DE ALIMENTACIN:
Tiene alguna dificultad para alimentarse? *PESO/EDAD _________________DE

SI___ NO___ Cul? ____________________ *PESO/TALLA _________________DE
Ha dejado de comer? SI____ NO____ *Si es <7 das: Prdida peso _______% PESO MUY BAJO O
PROBLEMA SEVERO
Desde cundo? _________ __________das *Tendencia peso: Ascendente
DE ALIMENTACIN
Se alimenta con leche materna?SI___NO____ Descendente Horizontal
La ofrece en forma exclusiva? SI____ NO____ *EVALUAR EL AGARRE:
Cuntas veces en 24 horas?_______________ Tiene la boca bien abierta PESO BAJO O
RIESGO O
Recibe otra leche, otro alimento o bebida? Toca el seno con el mentn
PROBLEMAS DE
SI ____ NO ____ Labio inferior volteado hacia afuera
ALIMENTACIN
Cules y con qu frecuencia?______________ Se ve ms areola por encima del labio
______________________________________ *EVALUAR POSICIN:
Cmo prepara la otra leche?_______________ Cabeza y cuerpo del nio derechos ADECUADAS
PRCTICAS DE
______________________________________ Direccin al pecho/nariz frente pezn
ALIMENTACIN Y
Qu utiliza para alimentarlo?_______________ Hijo frente madre: barriga con barriga PESO ADECUADO
Utiliza chupo? SI____ NO____ Madre sostiene todo el cuerpo
*EVALUAR SUCCIN: lenta y profunda con pausas
VERIFICAR SI EXISTE PROBLEMA EN EL DESARROLLO
Son parientes los padres? SI______ NO______ -PC: _____cm PC/E: __________DE PROBABLE RETRASO
Hay un familiar con problema mental o -El menor de 1 mes realiza: EN EL DESARROLLO
Fsico? SI______ NO______ *Reflejo de Moro *Reflejo Ccleo-palpebral
D. NORMAL CON
Quin cuida al nio?_____________________ *Reflejo de succin *Manos cerradas FACTORES DE RIESGO
Cmo ve el desarrollo del nio?____________ *Brazos y piernas flexionadas, cabeza lateralizada
Antecedente importante en embarazo, -De 1 a 2 meses de edad: ALERTA PARA EL
DESARROLLO
Parto o neonatal: _________________________ *Vocaliza *Movimiento de piernas alternado
______ ________________________________ *Sonrisa social *Abre las manos
D. NORMAL
Alteracin fenitpica_______________________
456
7. EVALUAR Y CLASIFICAR AL MENOR
DE 2 MESES CON DIARREA
Grfica 27. Evaluacin al menor de dos meses con diarrea
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del lactante,
verificar si hay signos de peligro, enfermedad muy grave o infeccin local
y luego preguntar: TIENE EL LACTANTE DIARREA?
Puede tomar el pecho o beber? Est letrgico o inconsciente? Intranquilo o

Ha tenido vmito? irritable?
Tiene dificultad para respirar? Determinar si tiene los ojos hundidos
Ha tenido fiebre o hipotermia? Signo de pliegue cutneo: -La piel vuelve
Ha tenido convulsiones? lentamente? - Vuelve de inmediato?
LVESE LAS MANOS ANTES Y

DESPUS DE EXAMINAR AL
NEONATO
Clasificar la enfermedad del lactante menor mediante el cuadro de clasificacin codificado

por colores para diarrea y contine evaluando integralmente al lactante.
La diarrea es un aumento en la frecuencia con disminucin en la consistencia de las heces. En

la diarrea la cantidad de agua en heces es ms elevada que lo normal. Deposiciones normales
frecuentes no constituyen diarrea y generalmente, la cantidad de deposiciones diarias depende
de la dieta y la edad del nio.
Las madres generalmente saben cuando sus hijos tienen diarrea. Tal vez digan que las heces
son sueltas o acuosas y utilicen un trmino local para referirlo. Los bebs que se alimentan
exclusivamente con leche materna tienen heces blandas o acuosas, pero no se considera
diarrea. La madre puede reconocer la diarrea por la consistencia o frecuencia que es diferente
a la normal.
7.1. CULES SON LOS TIPOS DE DIARREA EN EL MENOR DE DOS MESES?
En la mayora de los casos, las diarreas que causan deshidratacin son sueltas o acuosas. En
el menor de dos meses, si un episodio de diarrea dura menos de siete das, se trata de diarrea
aguda. La diarrea acuosa aguda provoca deshidratacin y puede conducir a la muerte de un
nio.
457
Si la diarrea persiste durante siete das o ms, se denomina diarrea prolongada. Este tipo de
diarrea suele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la mortalidad de los nios
con diarrea.
La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina diarrea con sangre. La
causa ms comn de la diarrea con sangre es la Enfermedad Hemorrgica del Recin Nacido,
secundaria a la deficiencia de Vitamina K, la enterocolitis necrotizante u otros problemas de
coagulacin como la coagulacin intravascular diseminada. En nios mayores de 15 das, la
sangre en las heces puede ser secundaria a fisuras anales o por alergia a la leche de vaca. La
disentera no es comn a esta edad, pero si se sospecha, debe pensarse en Shigella y dar un
tratamiento adecuado. La disentera amebiana es inusual en nios pequeos.
En los menores de 2 meses que presentan diarrea, solo en un pequeo porcentaje es posible
reconocer algn agente infeccioso. La infeccin se registra en el momento del nacimiento
por organismos que estn presentes en las heces de la madre o despus del nacimiento, por
una gran variedad de organismos procedentes de otros nios infectados o de las manos de
la madre. Los agentes infecciosos involucrados en los episodios de diarrea en los lactantes
menores de 2 meses son generalmente e. coli, salmonella, virus ECHO o rotavirus.
El comienzo de la enfermedad puede ser repentino y acompaado de prdida del apetito

y/o vmitos. Las heces inicialmente pueden ser amarillas y blandas y posteriormente, de
aspecto verdoso con abundante lquido y aumento en su nmero. El aspecto ms serio de
la enfermedad se debe a la prdida de agua y lquidos por las deposiciones, dando lugar a
deshidratacin y alteraciones electrolticas. El lavado de manos, la lactancia materna exclusiva y
el tratamiento rpido y adecuado evitarn la deshidratacin y posiblemente la muerte.
7.2. CMO EVALUAR A UN MENOR DE 2 MESES CON DIARREA?
En todos los nios menores con diarrea, PREGUNTE:
yy Tiene el nio diarrea?
Si la madre responde que el nio tiene diarrea o este es el motivo por el cual consult,
evalelo para ver si hay signos de deshidratacin, diarrea prolongada y/o diarrea con sangre.
yy Cunto tiempo hace?
La diarrea con una duracin de siete das o ms, es diarrea prolongada. D tiempo a la
madre para que responda a la pregunta, dado que tal vez necesite recordar el nmero
exacto de das.
458
yy Hay sangre en las heces?
Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algn momento durante este episodio
de diarrea.
A continuacin, VERIFIQUE si hay signos de deshidratacin:

Cuando un nio est deshidratado, se muestra inquieto o irritable al principio. Si la
deshidratacin persiste, se torna letrgico o inconsciente. A medida que el cuerpo pierde
lquidos, los ojos parecen hundidos. Si se pliega la piel del abdomen, la piel vuelve a su
posicin inicial de inmediato o lentamente.
11 OBSERVE el estado general del nio
Cuando verific la presencia de signos generales de peligro, observ si el nio se mueve

solo al estimularlo o est letrgico o inconsciente. Utilice este signo general de peligro para
clasificar el estado de hidratacin.
Un nio presenta el signo inquieto e irritable si se manifiesta de esta manera todo el tiempo
o cuando lo tocan o mueven. Si un nio est tranquilo mientras se amamanta, pero se torna
nuevamente inquieto o irritable al dejar de tomar el pecho, presenta el signo inquieto o
irritable.
11 OBSERVE si los ojos estn hundidos
Los ojos de un nio deshidratado tal vez parezcan hundidos. Decida si usted cree que los ojos
estn hundidos. Luego pregunte a la madre si piensa que los ojos del nio se ven diferentes.
Su opinin le ayuda a confirmar que los ojos estn hundidos.
,, Pliegue la piel del abdomen

Solicite a la madre que coloque al nio en la camilla acostado boca arriba con los brazos a
los costados del cuerpo y las piernas extendidas, o pida a la madre que lo coloque sobre el
regazo, acostado boca arriba.
Localice la regin del abdomen del nio entre el ombligo y

el costado. Para hacer el pliegue cutneo, utilice los dedos
pulgar e ndice; no use la punta de los dedos porque causar
dolor. Coloque la mano de modo que cuando pliegue la piel,
se forme un pliegue longitudinal en relacin con el cuerpo del
nio y no transversal.
459
Levante firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Hgalo durante
un segundo, luego sultela y fjese si la piel vuelve a su lugar:
l Inmediatamente
l Lentamente (la piel permanece levantada aunque sea brevemente)
7.3. CMO CLASIFICAR LA DIARREA?
La diarrea se clasifica segn:

l El estado de hidratacin
l La duracin de la diarrea
l La presencia de sangre en las heces
7.3.1. CLASIFICAR LA DESHIDRATACIN
La deshidratacin en un nio menor de dos meses con diarrea puede clasificarse de dos maneras
posibles:
l DESHIDRATACIN
l NO TIENE DESHIDRATACIN
Tabla 52. Clasificacin de la deshidratacin
Hospitalizar o referir URGENTEMENTE segn

Dos de los siguientes signos:
las normas de estabilizacin y transporte
l Letrgico o inconsciente.
REFIERA.
l Intranquilo o irritable.
DESHIDRATACIN l Dar lquidos para la deshidratacin, iniciar PLAN
l Ojos hundidos.
B o C, segn corresponda.
l Signo de pliegue cutneo
l Aconsejar a la madre que contine dando el
lento.
pecho, si es posible.
l Dar lactancia materna exclusiva.

l Dar recomendaciones para tratar la diarrea en
casa (PLAN A), sin iniciar ningn alimento.
l Suplementacin teraputica con zinc por 14
No tiene signos suficientes para NO TIENE
das.
clasificarse como deshidratacin. DESHIDRATACIN
l Ensear a la madre signos de alarma para
l Ensear a la madre las medidas preventivas.
l Hacer seguimiento 2 das despus.
460
DESHIDRATACIN
Clasifique al nio con DESHIDRATACIN si presenta dos o ms de los signos de la hilera roja. Toda
deshidratacin de un lactante menor de 2 meses es grave y requiere manejo y seguimiento en una
institucin, hospitalcelo o refiralo. Inicie lquidos adicionales, por lo tanto, inicie el tratamiento con
lquidos Plan B o C y siga las normas de referencia REFIERA.
NO TIENE DESHIDRATACIN
Un nio que no presenta signos suficientes para clasificarlo con deshidratacin, se cataloga como
NO TIENE DESHIDRATACIN. Mantenga la lactancia exclusiva y administre suero oral Plan A, a fin
de prevenir la deshidratacin. Las cinco reglas del tratamiento en el hogar incluyen: 1) Administrar
suero oral, 2) Dar suplemento teraputico de zinc, 3) Continuar la alimentacin nicamente con
lactancia materna, 4) Regresar inmediatamente si el nio presenta signos de alarma y 5) Ensear
medidas preventivas especficas.
7.3.2. CLASIFICAR LA DIARREA PROLONGADA
Despus de clasificar la deshidratacin, clasifique la diarrea por su duracin. La diarrea que persiste
por siete das o ms se clasifica como DIARREA PROLONGADA. En el menor de dos meses
siempre se considera como un signo grave y el nio debe ser referido al hospital.
l Hospitalizar o referir URGENTEMENTE, segn las

Tiene diarrea DIARREA normas de estabilizacin y transporte REFIERA.
hace 7 das o ms. PROLONGADA l Recomendar a la madre que contine dndole
lactancia materna.
El lactante clasificado con DIARREA PROLONGADA debe referirse a un hospital. Inicie la

rehidratacin del nio mientras lo refiere. La diarrea prolongada a esta edad es grave, por lo que
requiere estudio y diagnstico adecuado, por esto debe referirse a un hospital.
461
7.3.3. CLASIFICAR LA DIARREA CON SANGRE
Hay solo una clasificacin para la diarrea con sangre: DIARREA CON SANGRE.
Tabla 53. Clasificacin de la diarrea con sangre
Hospitaliza ro referir URGENTEMENTE, segn las normas de

estabilizacin y transporte REFIERA.
DIARREA
Tiene sangre en las heces Administrar dosis de vitamina K.
CON
Administrar primera dosis de los antibiticos recomendados.
SANGRE
Recomendar a la madre que contine dndole lactancia materna.
462
EJERCICIO

CASO NICOLS
Nicols tiene un mes de edad. Pesa 3,2 Kg. Tiene

una temperatura de 37.5 C. El profesional de salud
pregunt:-Qu problemas tiene el nio?- La madre
respondi: -Nicols tiene diarrea-. Esta es la visita inicial
por esta enfermedad. El mdico pregunt: -Desde
cundo est Nicols con diarrea?- La madre respondi:
-Hace ya ocho das. Le dijeron que era normal por
la leche que estaba recibiendo, pero ahora lo ve muy malito, la diarrea tiene moco y le
parece que tiene desde anoche pintas rojas con el moco, como si fuera sangre-. El mdico
le pregunt sobre el embarazo y el parto, y la madre contesta que fue normal, pero naci
pequeo de 2.5 kg., recibi seno solo una semana, porque nunca le sali buena leche y le
dijeron que la leche de tarro lo hara crecer y engordar mejor.
El mdico continu interrogando, -Nicols ha vomitado?-, la madre responde que no; -Ha
tenido convulsiones?- La madre responde que no.
Cuando el profesional de salud evala a Nicols lo encuentra as:
Tiene una frecuencia cardiaca de 150 por minuto y frecuencia respiratoria de 55 por minuto,
no tiene quejido, ni tiraje, ni estridor, no hay secrecin por ombligo, ni lesiones en piel,
tampoco equimosis o petequias. El abdomen est blando no hay distencin ni dolor, la piel
vuelve en 1 segundo a su estado anterior al plegarla. No hay fisuras en ano.
Utilice la historia clnica para clasificar a Nicols.
463

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

SI___ NO___
NO TIENE
ENFERMEDAD
GRAVE NI
INFECCIN
LOCAL
464

D. PROLONGADA
Ojos hundidos
DIARREA CON

PROBLEMA SEVERO
DE ALIMENTACIN
RIESGO O
PROBLEMAS DE
ALIMENTACIN
______________________________________ *EVALUAR POSICIN:
PRCTICAS DE
ALIMENTACIN Y
D. NORMAL CON
DESARROLLO
D. NORMAL
465
8. VERIFICAR EL CRECIMIENTO Y LAS PRCTICAS
DE ALIMENTACIN DEL MENOR DE 2 MESES
Grfica 28. Evaluacin del crecimiento y las prcticas de alimentacin de menores de dos meses
En TODOS los casos de nios preguntar a la madre acerca del problema del nio,
observar y determinar si hay enfermedad muy grave, diarrea y luego, EVALUAR EL
CRECIMIENTO Y VERIFICAR LAS PRCTICAS APROPIADAS DE ALIMENTACIN
Tiene alguna dificultad para

l l Peso para la edad
alimentarse? l Peso para la talla
l Agarre y posicin en el amamantamiento
l Ha dejado de comer? l Succin eficaz
l Desde cundo? EL NIO LOGRA BUEN AGARRE SI:
Se alimenta con leche

l l Toca el seno con el mentn
materna? l Tiene la boca bien abierta
l Tiene el labio inferior volteado hacia afuera
l Le ofrece leche materna en l La areola es ms visible por encima de la boca que por
forma exclusiva? debajo
l Cuntas veces en 24 horas? EL NIO TIENE BUENA POSICIN SI:
l Recibe otra leche, otro l La cabeza y el cuerpo del nio estn derechos
alimento o bebida? l En direccin al pecho de la madre, con la nariz del nio de
frente al pezn
l Cules y con qu frecuencia? l Con el cuerpo del nio frente al cuerpo de la madre (barriga
con barriga)
l Cmo prepara la otra leche? l La madre sosteniendo todo el cuerpo del nio, y no
solamente el cuello y los hombros

l Qu utiliza para alimentarlo?
l Utiliza chupo? EL NIO SUCCIONA BIEN SI:
l Succiona en forma lenta y profunda con pausas ocasionales
Clasificar el estado del menor de 2 meses mediante el cuadro de clasificacin

codificado por colores para el crecimiento y las prcticas de alimentacin y
posteriormente contine evaluando integralmente al lactante.
466
El lactante menor es muy vulnerable y est expuesto a una serie de riesgos. Desde el punto de
vista nutricional, depende de la ingesta diaria, en un periodo de adaptacin madre hijo que no
siempre es fcil. Por esta razn, detectar tempranamente cualquier alteracin en la ganancia de
peso puede ser la clave para evitar problemas serios y an la muerte del lactante.
Algunos de los problemas de alimentacin pueden tratarse en la casa, mientras que los casos
graves deben referirse a un hospital para recibir atencin especial o un tratamiento especfico para
alguna enfermedad asociada.
CAUSA DE PRDIDA DE PESO:
Un nio normalmente puede perder hasta un 7% de su peso en los primeros tres das, con
recuperacin a los siete das de vida, debido a eliminacin de lquidos y disminucin de edemas.
Influye mucho en la prdida de peso la edad gestacional, el peso al nacer, el tipo y el modo de
alimentacin que recibe el nio y otros factores asociados a la morbilidad en los primeros das de
vida. Una prdida del 10% o mayor despus de esa edad, debe considerarse como un problema
severo de alimentacin, con riesgo de deshidratacin hipernatrmica, y el nio debe ser referido
para evaluacin. Una prdida del 8 o 9% implica un problema de alimentacin que debe ser
evaluado y requiere seguimiento.
Un nio que no recibi lactancia materna desde el nacimiento y no recibe las cantidades de leche
adecuadas para su edad, o est siendo alimentado con otros lquidos, puede padecer desnutricin
severa o problemas de nutricin.
Un menor de dos meses cuya alimentacin no se basa en lactancia materna exclusiva, puede
padecer desnutricin posteriormente. El nio tal vez no ingiera las cantidades recomendadas de
vitaminas especficas (como Vitamina A) o minerales (como hierro).
Una alimentacin sin lactancia materna exclusiva o con frmula puede ocasionar carencia de hierro
y anemia en el menor de dos meses. La biodisponibilidad del hierro contenido en la leche materna
mantiene los niveles adecuados de hierro en el recin nacido de trmino durante los primeros seis
meses de vida.
Los nios pueden padecer anemia como resultado de:
l Anemia de la madre durante la gestacin.
l Prematuridad o pequeo para su edad gestacional.
l Hemorragias por deficiencia de vitamina K al nacer.
467
l Sangrado del cordn umbilical.
l Infecciones.
8.1. CMO EVALUAR EL CRECIMIENTO Y VERIFICAR SI

HAY PRCTICAS APROPIADAS DE ALIMENTACIN?
Primero evale cmo son las prcticas de alimentacin, PREGUNTAR:
yy Tiene alguna dificultad para alimentarlo?

Cualquier dificultad mencionada por la madre es importante. La madre quiz necesite
asesoramiento o ayuda concreta para resolver una dificultad. Si una madre dice que el
lactante no puede alimentarse, evale el amamantamiento u observe a la madre cuando
trata de darle la leche con una taza, para observar qu es lo que ella quiere decir con eso. Un
lactante que no puede alimentarse y que no succiona nada puede tener una infeccin grave
u otro problema que pone en peligro su vida, y deber ser referido de urgencia a un hospital.
yy Ha dejado de comer? Desde cundo?

La disminucin en la ingesta o el cambio en el hbito alimentario deben ser evaluados
minuciosamente, puede ser el primer signo de enfermedad.
yy Se alimenta con leche materna? En caso afirmativo, Le ofrece leche materna en

forma exclusiva? cuntas veces en 24 horas?

La recomendacin es que el lactante menor de seis meses de edad se amamante
exclusivamente tan a menudo y por tanto tiempo como quiera, da y noche. La frecuencia
inicial ser mnimo ocho veces o ms en 24 horas.
yy Recibe otra leche, otro alimento o bebida? En caso afirmativo, Cules y con qu
frecuencia?, Cmo los prepara?

El lactante menor de seis meses de edad deber ser amamantado de manera exclusiva.
Averige si est recibiendo algn otro alimento o bebida, como otra leche, jugos, t, papillas
livianas, cereales diluidos o incluso agua. Pregunte con qu frecuencia recibe ese alimento o
bebida y la cantidad. Usted necesita saber si el lactante se alimenta sobre todo del pecho o
si su alimento principal es otro. Si recibe una frmula es importante conocer cul y cmo la
prepara.
468
yy Qu utiliza para alimentar al lactante? Utiliza chupo?

Averige si la madre usa bibern o una taza. Tenga en cuenta que el bibern y los chupos de
entretencin desestimulan la lactancia materna y pueden ser una fuente de contaminacin
por manipulacin inadecuada. La recomendacin es ofrecer asesora para lactancia materna
o relactancia. De ser necesario ensear a la madre a preparar una leche de frmula y
administrarla en taza, cuchara o vaso, teniendo en cuenta las medidas higinicas para su
manejo.
Luego OBSERVE Y DETERMINE:
El peso para la edad

La prdida de peso del nio durante su primera semana de vida no debe ser mayor del 7%
de su peso al nacimiento. En los nios que no han tenido una prdida de peso mayor del
10% del peso al nacimiento durante la primera semana de vida, su peso para la edad se
compara en las curvas de crecimiento con el peso de otros nios de la misma edad.
Para determinar el peso para la edad:
1. Establecer la edad del nio en das y meses.
2. Pesar al nio si an no se pes en esta visita. Para ello use una balanza precisa. Al pesarlo, el
nio debe estar en lo posible desnudo.
3. Utilizar la grfica de Peso/Edad (P/E), para determinar el peso para la edad del nio hasta
los dos aos de edad:
l Mire el eje de la izquierda (vertical) de la grfica para ubicar la lnea que muestra el peso del
nio (cada lnea horizontal equivale a 200 gramos).
l Mire el eje inferior (horizontal) de la grfica para ubicar la lnea que muestra la edad del
nio en meses.
l Busque el punto donde se encuentran la lnea del peso (vertical) con la lnea para la edad
del nio (horizontal) y mrquelo con un lpiz de punta fina.
El Peso para la longitud:

El peso para la longitud refleja el peso corporal en proporcin al crecimiento alcanzado
en longitud. Es un indicador adecuado para detectar el bajo peso y los problemas de
alimentacin.

Para marcar registros en la curva de peso para la longitud:
469
l Marque longitud en la lnea vertical (por ejemplo 55 cm., 58 cm.). Ser necesario aproximar
la medicin hasta el centmetro completo ms cercano (esto es, redondee haca abajo 0,1
a 0,4 y haca arriba 0,5 a 0,9 y siga la lnea haca arriba del eje-x hasta encontrar la
interseccin con la medicin del peso).
l Marque el peso tan exacto como sea posible dado el espacio entre las lneas de la curva.
l Cuando hay registros marcados de dos o ms visitas, una los puntos con una lnea recta
para una mejor apreciacin de la tendencia.
Utilice las grficas de 0 a 2 aos que se encuentran en el captulo anterior.
EVALUAR EL AMAMANTAMIENTO:
yy El lactante ha tomado pecho la hora anterior?
En caso afirmativo, pida a la madre que espere y le avise a usted cuando el lactante quiera
mamar otra vez. Mientras tanto, complete la evaluacin del estado de inmunizacin del
lactante. Usted tambin puede decidir dar inicio al tratamiento que necesita el lactante,
como administrarle un antibitico para la INFECCIN LOCAL.
Si el lactante no se haba alimentado en la hora anterior, probablemente desee tomar el

pecho. Pida a la madre que ponga el lactante al pecho. En lo posible, obsrvelo todo el tiempo
que est mamando, o por lo menos durante cuatro minutos. Sintese silenciosamente y
observe mamar al lactante:
OBSERVAR si existe buen agarre.
Para estimular y extraer la leche del pecho, y para asegurar una adecuada provisin y un
buen flujo de leche, el lactante necesita de un buen agarre, y as conseguir succionar de
manera efectiva. Frecuentemente se presentan dificultades cuando el lactante no sostiene
el pecho en su boca apropiadamente y, por lo tanto, no puede succionar de manera efectiva.
470
La figura muestra cmo el lactante agarra el pecho dentro de su boca para succionar de
manera efectiva. Los puntos que deben ser advertidos son:
l Mucha areola y tejido subyacente, incluyendo los conductos mayores, se encuentran en la

boca del lactante.
l El pecho es traccionado para formar una larga tetilla, el pezn constituye solo un tercio de
la tetilla
l La lengua del lactante se encuentra hacia adelante, sobre la enca inferior, por debajo de los
conductos lactferos (en realidad, la lengua del lactante rodea los lados de la tetilla
l El lactante est succionando el pecho, no el pezn.
A medida que el lactante succiona, un movimiento ondular recorre la lengua desde adelante
hacia atrs, presionando la tetilla contra el paladar duro, lo que provoca que la leche se
desplace hacia afuera, para ser deglutida. El reflejo de la oxitocina hace que la leche fluya
a travs de los conductos. Cuando el lactante tiene un buen agarre, la lengua no fricciona
ni traumatiza la piel del pezn o de la areola. La succin es cmoda y frecuentemente
placentera para la madre, ella no siente dolor.
La figura de la derecha muestra lo que ocurre en la boca del lactante cuando no existe un
buen agarre, los puntos que deben ser advertidos son:
l Solamente el pezn se encuentra en la boca del lactante, no el tejido mamario subyacente ni

los conductos.
l La lengua del lactante se encuentra haca atrs de la boca y no puede alcanzar los conductos
para presionarlos.
Cuando existe un mal agarre, la succin puede ser incomoda o dolorosa para la madre y
lesionar la piel del pezn y de la areola, provocando lceras y fisuras (o grietas) en el pezn.
El mal agarre es la causa ms comn e importante de lesiones en el pezn, lo que puede
causar una extraccin ineficiente y una aparente baja produccin de leche.
La figura a continuacin muestra los signos de buen y mal agarre. Estos signos se
emplean para decidir si la madre y su lactante necesitan ayuda. Los cuatro signos de un
buen agarre son:
471
l Se observa ms areola por encima del labio superior del lactante que por debajo del labio
inferior.
l La boca del lactante est muy abierta.
l El labio inferior del lactante est evertido (hacia afuera).
l El mentn del lactante est tocando o casi tocando el pecho.
Cuando existe cualquiera de los signos de mal agarre o la succin es dolorosa o incmoda, se
requiere mejorar el agarre al pecho. Cuando el lactante est muy cerca del pecho, puede ser difcil
observar qu ocurre con el labio inferior.
11 OBSERVAR la posicin de la madre y del lactante para un agarre.
Para que exista un buen agarre, tanto el lactante como su madre deben estar en una posicin
apropiada. Existen diversas posiciones para ambos, pero es necesario tomar en cuenta
algunos puntos que deben ser seguidos para cualquier posicin.

Posicin de la madre:
La madre puede estar sentada, acostada o parada, si as lo desea. Ella debe estar relajada y
cmoda, sin ninguna tensin muscular, particularmente en la espalda. Si est sentada, su
espalda requiere de un soporte y debera ser capaz de sostener al lactante contra su pecho,
sin necesidad de tener que inclinarse hacia adelante.

Posicin del lactante:
El lactante puede lactar en varias posiciones en relacin a su madre, transversalmente al
pecho y abdomen de la madre, bajo el brazo o a lo largo de su cuerpo.
Independiente de la posicin de la madre o la posicin del lactante con respecto a ella,

existen cuatro puntos clave sobre la posicin del cuerpo del lactante que son importantes a
ser observados:
472
l El cuerpo del lactante debe estar derecho, no curvado o doblado. La cabeza del lactante
puede estar ligeramente extendida hacia atrs, lo cual favorece que el mentn est muy
cerca del pecho.
l El lactante debe estar frente al pecho. Los pezones, usualmente, apuntan ligeramente hacia
abajo, de manera que el lactante no debe ser aplastado contra el pecho o el abdomen de la
madre; debe ser colocado, sosteniendo su espalda, de manera que sea capaz de ver el rostro
de la madre.
l El cuerpo del lactante debe estar prximo al de la madre, lo cual favorece la cercana del
lactante al pecho y que pueda tomar, en la boca, una buena porcin (barriga con barriga).
l El cuerpo entero del lactante debe estar sostenido. El lactante debe apoyarse en la cama o
se puede emplear una almohada, o puede estar en el regazo o los brazos de la madre. La
madre no debe sostener solamente la cabeza y el cuello del lactante. No debera agarrar las
nalgas del lactante, ya que esto puede desplazarlo mucho hacia un lado dificultando que el
lactante coloque su mentn y lengua por debajo de la areola.
Estos puntos sobre la posicin, son de especial importancia para los lactantes durante los
primeros dos meses de vida.
11 OBSERVAR si la succin es efectiva

Si el lactante tiene buen agarre al pecho, podr succionar de manera efectiva. Los signos
de succin efectiva indican que la leche est fluyendo hacia la boca del lactante. El
lactante realiza succiones lentas y profundas, seguidas por una deglucin visible y audible,
aproximadamente una vez por segundo. En ocasiones, el lactante realiza pausas durante
algunos segundos, permitiendo que los conductos se llenen de leche nuevamente. Cuando
el lactante reinicia la succin, puede hacerlo rpidamente unas cuantas veces, estimulando
el flujo de leche y, luego, las succiones lentas y profundas se vuelven a iniciar. Las mejillas del
lactante permanecen redondeadas durante la succin.
Buena posicin del lactante al pecho materno
a. Sentada b. Acostada
473
Haca el final de la mamada, generalmente la succin se torna ms lenta, con menos succiones
profundas y pausas ms prolongadas entre ellas. Este es el momento cuando el volumen de
leche es menor, pero, como se trata de la leche del final, rica en grasa, es importante que la
toma contine. Una vez que el lactante se encuentra satisfecho, generalmente deja el pecho
espontneamente. Durante uno o dos segundos, puede verse que el pezn se encuentra
estirado, pero rpidamente retorna a su forma de reposo.
Signos de succin inefectiva:

Es probable que el lactante con mal agarre al pecho tenga succin inefectiva. El lactante
succiona rpidamente todo el tiempo, sin deglutir, y las mejillas estn contradas,
demostrando que la succin no logra que la leche fluya adecuadamente haca la boca.
Cuando el lactante deja de lactar, el pezn puede permanecer estirado y se lo ve aplastado
por los lados, con una lnea de presin que atraviesa la punta, mostrando que ha sido
lastimado por una succin incorrecta.
Consecuencias de la succin inefectiva:

Cuando el lactante succiona de manera inefectiva, el paso de la leche de la madre al lactante
es ineficiente, provocando que:
l El pecho se ingurgite o que pueda desarrollar obstruccin de los conductos lactferos o

mastitis, debido a que no se extrae suficiente cantidad de leche.
l La ingesta de leche, por parte del lactante, pueda ser insuficiente, causando un escaso
aumento de peso.
l El lactante se retire del pecho como seal de frustracin y rechace ser alimentado.
l El lactante est hambriento y contine succionando durante un largo periodo de tiempo o

demande lactar con mucha frecuencia.
l Los pechos sean sobreestimulados por la demasiada succin, produciendo una

sobreproduccin de leche.
DECIDA si es necesario evaluar el amamantamiento

del lactante:
l Si el lactante se amamanta de manera exclusiva y sin

dificultad y no tiene peso bajo para su edad, no hay
necesidad de evaluar el amamantamiento.
474
l Si el lactante no se amamanta en absoluto, no evale el amamantamiento.
l Si el lactante tiene un serio problema por el cual hay que referirlo urgentemente a un
hospital, no evale el amamantamiento.

En estas situaciones, clasifique la alimentacin de acuerdo con la informacin que usted ya
posee. La evaluacin del amamantamiento requiere una minuciosa observacin.
La siguiente tabla resume la evaluacin de la lactancia, utilcela cuando observe a la madre y
al lactante, para evaluar al amamantamiento:
Tabla 54. Observacin de la lactancia materna
SIGNOS DE UNA BUENA LACTANCIA SIGNOS DE POSIBLE DIFICULTAD

GENERALES
Madre:
Se ve saludable Se ve enferma o deprimida
Est relajada y cmoda Est tensa e incmoda
Signos de vnculo afectivo madre/nio No existe contacto visual madre/hijo
Lactante:
Se ve saludable Se ve somnoliento o enfermo
Est calmado y relajado Est inquieto o llorando
Busca el pecho si tiene hambre No busca el pecho
PECHOS
Estn sanos Enrojecidos, hinchados o con lceras
No presentan dolor o molestias Dolor en el pecho o el pezn
Pezn protruye, es protrctil Pezn plano, no es protrctil
POSICIN DEL BEB DURANTE LA LACTANCIA
La cabeza y el cuerpo estn alineados El cuello y la cabeza estn torcidos
Est en contacto con el cuerpo de la madre El lactante no est en contacto
Todo el cuerpo del lactante es sostenido Solo se sostiene la cabeza y el cuello
Aproximacin al pecho, nariz al pezn Aproximacin al pecho, labio inferior/mentn al pezn
AGARRE DEL PECHO
Se ve ms areola por encima del labio superior Ms areola por debajo del labio inferior
La boca est bien abierta La boca no est muy abierta
El labio inferior haca afuera Labios apuntan adelante o hacia adentro
El mentn toca el pecho El mentn no toca el pecho
SUCCIN
Succiones rpidas, superficiales

Succiones lentas, profundas con pausas
Las mejillas estn tensas o chupadas haca adentro
Las mejillas estn redondeadas mientras succiona
cuando succiona
Se retira del pecho cuando ha acabado
La madre retira al lactante del pecho
La madre nota signos del reflejo de Oxitocina*
No se advierte signos del reflejo de la Oxitocina*
475
* Signos de un reflejo de Oxitocina activo:
l Sensacin de cosquilleo en el pecho antes o durante la lactancia.

l La leche fluye de los pechos cuando la madre piensa en el lactante o lo escucha llorar.

l La leche fluye del otro pecho cuando el lactante est succionando.

l La leche fluye del pecho a chorros cuando se interrumpe la succin.

l Succiones lentas y profundas y deglucin de leche, demuestra que la leche fluye a la boca
del lactante.

l Dolor o un leve sangrado uterino.

l Sed durante la mamada.
8.2. CMO CLASIFICAR EL CRECIMIENTO Y LAS

PRCTICAS APROPIADAS DE ALIMENTACIN?
Hay 3 clasificaciones para el crecimiento y las prcticas apropiadas de alimentacin:
l PESO MUY BAJO O PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIN
l PESO BAJO O EN RIESGO
l PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIN
l ADECUADAS PRCTICAS DE ALIMENTACIN Y PESO ADECUADO
476
Tabla 55. Clasificacin para el crecimiento y las prcticas apropiadas de alimentacin


l Peso/Edad < 3 DE
Peso/Talla <3 DE PESO MUY BAJO Hospitalizar o referir URGENTEMENTE
l Peso menor a 2.000 gr. O siguiendo las normas de estabilizacin
l No hay agarre PROBLEMA y transporte REFIERA
l No succiona nada SEVERO DE l Prevenir la hipoglicemia
l Prdida de peso del 10% o mayor en ALIMENTACIN l Prevenir la hipotermia

la primera semana
l Tendencia del peso descendente
despus de los 7 das de edad
Si el nio recibe pecho:

l Aconsejar a la madre que le d el pecho las veces
y el tiempo que el nio quiera de da y de noche,
mnimo 8 veces al da.
l Si el nio tiene agarre deficiente o no mama bien,
Uno de los siguientes: ensear a la madre la posicin y el agarre correctos.

l Peso /edad 3 y < 1 DE l Si recibe otros alimentos o lquidos, aconsejar a la
l Peso/Talla: 3 y < 1 DE madre que le d el pecho ms veces, reduciendo los

l Tendencia de peso horizontal otros alimentos o lquidos hasta eliminarlos, y que
l Prdida de peso del 7 a <10% en la no use bibern.
PESO BAJO O
primera semana l Si la madre presenta molestias en las mamas, tratarla.
EN RIESGO
l Agarre deficiente l Si el nio no se alimenta al pecho:
O
l No succiona bien l Referir para asesoramiento sobre lactancia materna.
PROBLEMA DE
l Se alimenta al pecho menos de 8 l Iniciar un suplemento vitamnico recomendado.
ALIMENTACIN
veces en 24 horas l En caso necesario ensear a preparar una frmula y
l Recibe otros alimentos o bebidas a usar una taza.

l Recibe frmula l En todos los nios:
l Hacer el seguimiento para problema de alimentacin

2 das despus.
l Hacer el seguimiento de peso 7 das despus.
l Ensear a la madre signos de alarma para regresar de

inmediato.
l Remitir a consulta de pediatra.
l Incluir en consulta de crecimiento y desarrollo.
Todos los siguientes: l Ensear a la madre los cuidados del nio en el hogar.
l Peso/edad >1 DE ADECUADAS l Elogiar a la madre porque lo alimenta bien e indicar
l No hay ningn problema de PRCTICAS DE la importancia de lactancia exclusiva por 6 meses.
alimentacin ALIMENTACIN Y l Ensear signos de alarma para regresar de inmediato.
l Tendencia de crecimiento PESO ADECUADO l Control de peso en 30 das, en consulta de

ascendente crecimiento y desarrollo.
477
PESO MUY BAJO - PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIN
Si el nio ha perdido el 10% o ms de su peso al nacer en la primera semana de vida, tiene un

PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIN. Debe ser hospitalizado o referido urgentemente al
hospital, estos nios presentan un cuadro que simula sepsis con deshidratacin y trastorno acido-
base y electroltico. Adems, todo nio con un peso inferior a 2.000 gr. o cuyo peso se encuentra
en descenso despus de la primera semana de vida, si no succiona nada y no se alimenta, tiene un
problema severo de alimentacin y debe referirse siguiendo todas las normas de estabilizacin y
transporte: REFIERA.
PESO BAJO O EN RIESGO - PROBLEMA DE ALIMENTACIN
Si el nio tiene un peso para la edad o la talla entre -1 y -3 desviaciones estndar o una tendencia
horizontal; tiene una prdida de peso en la primera semana del 7 a <10%, o si la madre informa
que el nio tiene algn problema para la alimentacin (ej.: tiene problemas con el agarre, no mama
bien o se alimenta al pecho menos de 8 veces al da, recibe otros alimentos o bebidas o recibe otra
leche), clasifique al nio como PROBLEMA DE ALIMENTACIN - PESO BAJO O EN RIESGO,
segn corresponda.
Evale la alimentacin del nio y asesore a la madre sobre la alimentacin de su hijo, de acuerdo
con las instrucciones y las recomendaciones de los cuadros de procedimientos.
ADECUADAS PRCTICAS DE ALIMENTACIN Y PESO ADECUADO
Si el peso para la edad del nio es normal, la tendencia del crecimiento est en ascenso y
no hay ningn problema de alimentacin, clasifquelo como ADECUADAS PRCTICAS DE
ALIMENTACIN Y PESO ADECUADO.
478
EJERCICIO
Utilice el video para evaluar la posicin y el

agarre correctos para el amamantamiento.
479

EJERCICIO
CASO DAVID
David tiene cuatro das de edad, naci a trmino

(40 semanas) sin ninguna complicacin, pes
2750 gr. y midi 49 cm. y a las 10 horas lo
vieron bien, haba recibido leche materna en 2
oportunidades y le dieron salida, con el control
de hoy. David ha llorado mucho y la mam cree
que no le sale mucha leche, est comiendo cada
1 a 2 horas y se duerme cada vez que agarra
el seno, entonces desde el da de ayer, ms o
menos, se la pasa pegado al seno, refiere la madre. Hoy ya no llora mucho y lo observa
muy quieto y ahora, en las ltimas 6 horas, no ha querido recibir la leche ni del seno o ni
de tetero que le han ensayado. El medico pregunta por la deposicin de David y la madre
dice que ya no es tan negra, que es verde. Al preguntar por la diuresis, la madre dice que
desde esta maana el paal esta como seco.
Cuando el mdico examina a David lo encuentra con un peso de 2.450 gr. FC 150 por minuto, FR 60
por minuto. No encuentra otros signos clnicos. Daniel se observa as:
Utilice los datos de la historia y la observacin de David para diligenciar la historia de AIEPI y
clasificarlo.
480

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

SI___ NO___
NO TIENE
ENFERMEDAD
GRAVE NI
INFECCIN
LOCAL
481

D. PROLONGADA
Ojos hundidos
DIARREA CON

PROBLEMA SEVERO
DE ALIMENTACIN
RIESGO O
PROBLEMAS DE
ALIMENTACIN
______________________________________ *EVALUAR POSICIN:
PRCTICAS DE
ALIMENTACIN Y
D. NORMAL CON
DESARROLLO
D. NORMAL
482

EJERCICIO
Fotografas
Estudie las fotografas a continuacin y evale si
estn presentes los signos de buen agarre y buena
posicin:
483
9. EVALUAR EL DESARROLLO DEL NIO
En todos los nios que NO tengan una CLASIFICACIN GRAVE que requiera referirlos a un
hospital, se debe EVALUAR EL DESARROLLO INFANTIL. Se debe evaluar el desarrollo como parte de la
atencin integral. La evaluacin del desarrollo no deber verse como una accin aislada ni requiere
de una consulta especfica para su realizacin. En el captulo anterior se revis las preguntas a
tener en cuenta para conocer si hay factores de riesgo. En este captulo se revisar nicamente la
evaluacin del nio.
9.1. CMO EVALUAR EL DESARROLLO DEL NIO?
Grfica 29. Evaluacin del desarrollo del nio
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar
si hay signos generales de peligro, enfermedad neonatal muy grave, diarrea,
problema de alimentacin, y luego, EVALUAR EL DESARROLLO.
PREGUNTAR:
Cmo fue el embarazo?

Cunto tiempo dur?
Cmo fue el parto?
Cunto peso el nio al nacer?
Present algn problema despus del nacimiento?
Ha presentado el nio algn problema serio de salud hasta hoy?
Usted y el padre del nio son parientes?
Existe alguna persona en la familia con un problema mental o fsico?
Cmo y con quin juega? Dnde est la mayor parte del tiempo?
Cmo ve el desarrollo de su hijo?
VERIFIQUE LA CONDICIN DEL DESARROLLO DEL NIO

Utilice el cuadro del desarrollo, observe la edad del nio y
realice las condiciones de su grupo de edad.
DETERMINAR EL PERMETRO CEFLICO
Clasificar el estado del menor de 2 meses mediante el cuadro de clasificacin codificado por
colores para el desarrollo y posteriormente termine la evaluacin integral del lactante.
484
11 OBSERVE Y EXAMINE el desarrollo

Verifique la edad del nio. Si fue prematuro, utilice la edad corregida hasta los 12 meses de
edad.
11 OBSERVAR la condicin de desarrollo del nio.

Siga las pautas propuestas para la vigilancia del desarrollo en los nios. Observe y verifique
si el menor cumple con el conjunto de comportamientos o hitos que servirn para
clasificar su desarrollo. En el grupo de 0 a 2 meses de edad vamos a observar los siguientes
comportamientos:
0 A 1 MES
l Reflejo de Moro
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca
arriba)
Existen varias maneras de verificar su respuesta; una
de ellas consiste en colocar al nio decbito dorsal
sobre el brazo del observador y despus dejar caer la
cabeza varios centmetros. Otra manera es sostener
al beb de ambas manos, elevarlo unos centmetros
y dejarlo caer bruscamente.
Respuesta esperada: extensin, abduccin y
elevacin de ambos miembros superiores, seguida
de retorno a la habitual actitud flexora en aduccin y llanto. Debe ser simtrica y completa.
l Reflejo ccleo-palpebral
arriba).
Aplauda a 30 cm. de la oreja DERECHA del nio y
verifique la respuesta. Repita de la misma manera en
la oreja IZQUIERDA y verifique su respuesta. Debe ser
obtenido en un mximo de 2 3 intentos, en vista de
la posibilidad de la habituacin del estmulo.
Respuesta esperada: pestaeo de los ojos.
l Reflejo de succin
Posicin del nio: pida a la madre que coloque al nio
al pecho y observe. Si mam hace poco, estimule sus
labios con el dedo y observe.
485
Respuesta esperada: el nio deber succionar el pecho o realizar movimientos de succin

con los labios y lengua al ser estimulado con el dedo.
l Brazos y piernas flexionados, cabeza lateralizada

Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba)
Respuesta esperada: debido al predominio del tono flexor en esta edad, los brazos y las
piernas del nio debern estar flexionados y su cabeza lateralizada.
l Manos cerradas
Posicin del nio: en cualquier posicin observe sus
manos.
Respuesta esperada: las manos del beb deben estar
cerradas.
1 A 2 MESES
l Vocaliza o emite sonidos

Posicin del nio: durante el examen, en cualquier posicin, observe si el nio emite algn
sonido, como sonidos guturales o sonidos cortos de las vocales. No debe ser llanto. En caso
que no sea observado, pregunte a quien lo acompaa si el nio hace estos sonidos en casa.
Respuesta esperada: el nio produce algn sonido o el acompaante dice que lo hace,
entonces l ha alcanzado esta condicin.
l Movimiento de piernas alternado

Posicin del nio: acostado en decbito dorsal, sobre la camilla o colchoneta, observe los
movimientos de sus piernas.
Respuesta esperada: movimientos de flexin y extensin de los miembros inferiores,
generalmente en forma de pedaleo o entrecruzamiento, algunas veces con descargas en
extensin.
486
l Sonrisa social
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal, sobre
la camilla o colchoneta, sonra y converse con l
encima del rostro a unos 20 o 30 centmetros. No le
haga cosquillas ni toque su cara.
Respuesta esperada: el nio sonre en respuesta. El
objetivo es obtener ms una respuesta social que
fsica.
l Abre las manos

arriba) sobre la camilla o colchoneta, observe sus
manos.
Respuesta adecuada: en algn momento el nio deber abrir sus manos de manera
espontnea.
l Luego DETERMINE el Permetro Ceflico:

Se obtiene colocando una cinta mtrica inextensible -precisin 1 mm.- alrededor de la
cabeza, de manera que cruce la frente por arriba de los arcos supraciliares (no sobre ellos) y,
en la parte posterior, sobre la parte ms prominente del occipucio.
Posteriormente, compare la medida tomada con los parmetros de normalidad que se

encuentran en las curvas para la edad del paciente y, si es posible, compare con cifras previas
del paciente para evaluar la tendencia del crecimiento ceflico. (las curvas se encuentran en
el captulo anterior)
El siguiente cuadro se resume la evaluacin del desarrollo en el lactante menor de 2 meses:
OBSERVAR
0 A 1 MES > 1 A 2 MESES
l Reflejo Moro l Vocaliza o emite sonidos
l Reflejo cocleo - palpebral l Movimientos de piernas alternados
l Postura: boca arriba, brazos y piernas flexionadas y cabeza

l Sonrisa social
lateralizada
l Manos cerradas l Abre manos
487
9.2. CLASIFICAR EL DESARROLLO DEL NIO
Existen cuatro posibles clasificaciones para el desarrollo del nio:
l PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO
l DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO
l ALERTA PARA EL DESARROLLO
l DESARROLLO NORMAL
Tabla 56. Clasificacin del desarrollo del nio
Uno de los siguientes: l Refiera a una evaluacin del
l Permetro ceflico < -2 DE o >+2 DE. neurodesarrollo por especialista.

l Presencia de 3 o ms alteraciones fenotpicas. l Consulta de seguimiento en la
l Ausencia de uno o ms reflejos/posturas/ siguiente semana para evaluar qu

PROBABLE RETRASO
habilidades para el grupo de edad anterior en sucedi en la consulta de referencia.
DEL DESARROLLO
el lactante de 1 a 2 meses. l Ensee los signos de alarma
l En el menor de 1 mes, ausencia de uno o ms para regresar de inmediato.

reflejos/habilidades/posturas de su grupo de l Recomendacin de cuidados en casa
edad. y medidas preventivas especficas.
l Todos los reflejos/posturas/habilidades para l Aconseje a la madre sobre

DESARROLLO
su grupo de edad estn presentes pero existen estimulacin de su hijo.
NORMAL CON
uno o ms factores de riesgo. l Realice consulta de seguimiento y
FACTORES DE RIESGO
control a los 15 das.
l Ensee a la madre signos de alarma
l Ausencia de uno o ms reflejos/posturas Medidas preventivas dirigidas
ALERTA PARA EL l
/habilidades presentes para su grupo de edad, especficamente a los factores de
DESARROLLO
en el nio de 1 a 2 meses. riesgo modificables.
l Felicite a la madre.
l Aconseje a la madre para que contine
l Todos los reflejos/posturas/habilidades
DESARROLLO estimulando a su hijo.
presentes para su grupo de edad y no tiene
NORMAL l Ensee a la madre los signos de alarma
factores de riesgo, PC normal.
l Hacer seguimiento en cada consulta.
PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO
Si el nio presenta ausencia de uno o ms reflejos, posturas o habilidades para el grupo de edad,
si se trata de un lactante menor de dos meses de edad; o presenta al examen fsico tres o ms
alteraciones fenotpicas o permetro ceflico con alteracin de 2 o ms desviaciones estndar por
488
arriba o por debajo de la media normal para la edad, clasifique como PROBABLE RETRASO DEL
DESARROLLO.
Refiera al nio para una evaluacin neuropsicomotora y para que la madre sea aconsejada por
un profesional (pediatra, neuropediatra) con mayor experiencia en el desarrollo infantil. Si el nio
presenta alteraciones fenotpicas puede ser referido tambin a un servicio de gentica mdica para
estudio y consejera familiar.
DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO / ALERTA PARA EL DESARROLLO
Si todas las condiciones para el grupo de edad estn presentes, pero existen factores de riesgo,
clasifique como DESARROLLO NORMAL CON FACTOR DE RIESGO o si no cumple con una de
las condiciones de su edad, ALERTA PARA EL DESARROLLO. Debe aconsejar a la madre sobre
la estimulacin del nio y realice una consulta de seguimiento a los 15 das. Ensee a la madre los
signos de alarma para consultar de inmediato, entre estos tendramos si presenta convulsiones o si
deja de realizar una de las pautas ya alcanzadas (prdida de pautas). Ensee medidas preventivas
dirigidas especficamente a los factores de riesgo que son modificables.
DESARROLLO NORMAL
Si el nio cumple todas las condiciones del grupo de edad al que pertenece y adems no est
presente ningn factor de riesgo, se clasifica como DESARROLLO NORMAL. Felicite y aconseje
a la madre para que contine estimulando a su hijo. Oriente para volver a control de desarrollo de
acuerdo a la rutina del servicio de salud. Sera ideal cada mes hasta los doce meses.
489
EJERCICIO
CASO FERNANDA
Fernanda tiene 28 das. Su madre tiene 15 aos y

us drogas durante el embarazo. Naci a trmino y
pes 2.300 gramos. El parto fue normal vaginal y no llor luego de nacer. Fue hospitalizada
por 10 das. Ahora est solo al cuidado de sus abuelos, quienes la notan muy quieta y con
dificultades para alimentarse. La abuela la llev a un servicio de salud. El profesional que
la atendi, luego de preguntar sobre sus condiciones de gestacin, parto y nacimiento,
observ que no presentaba el Reflejo de Moro, no reaccionaba a los estmulos sonoros, sus
brazos y piernas estaban extendidos e hipotnicos. Su permetro ceflico era de 36 cm. y
no tena alteraciones fenotpicas. Evale, clasifique y aconseje a la abuela de Fernanda en
cuanto a su desarrollo, completando la ficha de evaluacin. Qu conducta usted tomara
de acuerdo con la clasificacin dada?
490

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________________________
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SI___ NO___
NO TIENE
ENFERMEDAD
GRAVE NI
INFECCIN
LOCAL
491

D. PROLONGADA
Ojos hundidos
DIARREA CON

PROBLEMA SEVERO
DE ALIMENTACIN
RIESGO O
PROBLEMAS DE
ALIMENTACIN
______________________________________ *EVALUAR POSICIN:
PRCTICAS DE
ALIMENTACIN Y
D. NORMAL CON
DESARROLLO
D. NORMAL
492
10. EVALUAR OTROS PROBLEMAS
No se menciona en este captulo la evaluacin del maltrato e inmunizaciones, porque se tratan

simultneamente con la evaluacin del nio mayor de dos meses de edad. Realice el examen fsico
completo con el nio desnudo.
Recuerde que el esquema de vacunacin del menor de 2 meses consta de:

1 dosis de BCG y 1 dosis de hepatitis B al nacimiento.
Posteriormente pregunte por cualquier otro problema que pueda tener el nio y los padres lo
mencionen y, segn su conocimiento, decida el manejo a seguir o la necesidad de remisin, como
en los casos de problemas seos congnitos (pie equino varo, etctera) y otras enfermedades.
493
494
DETERMINAR EL
TRATAMIENTO
4
495
4 - Determinar el tratamiento
DETERMINAR EL TRATAMIENTO
En los captulos anteriores usted aprendi a evaluar al nio menor de cinco aos de edad y clasificar
las enfermedades que pueda presentar. El prximo paso consiste en determinar los tratamientos
necesarios. En algunos casos necesitar hospitalizar o referir a donde pueda recibir tratamiento
adicional. De ser as, usted comenzar a administrar tratamientos de urgencia antes de hospitalizar
o referir.
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE:
l Este captulo describir y permitir practicar las tcnicas siguientes:

l Determinar si es necesario hospitalizar o referir urgentemente.
l Determinar los tratamiento que se necesitan.
Si se trata de nios enfermos que requieren ser referidos con urgencia:

l Determinar los tratamientos urgentes que se deben dar antes de referir al nio al hospital.
l Explicar a la madre la necesidad de referir al hospital.
l Llenar el formato de referencia.
Este captulo est dedicado a determinar los tratamientos que necesita un nio; el captulo siguiente
TRATAMIENTO, le ensear cmo administrarlos. El siguiente grfico muestra los pasos involucrados
en la determinacin de tratamiento. Cada paso corresponde a una seccin del mdulo. En su
mayora los nios no necesitarn ser referidos de urgencia al hospital, el paso dos versa sobre ellos.
Pero para los que s necesitan ser referidos de urgencia, usted pasar directamente al paso tres.
Grfica 30. Determinacin de tratamiento
2. Determinar los tratamientos para los nios que no necesitan ser

NO referidos de urgencia ni hospitalizados.
1. Determinar si es necesario hospitalizar o

referir urgentemente.
3. Referencia urgente: Normas

SI de estabilizacin y transporte 4. Referir al nio.
REFIERA.
496
En este captulo se usar la columna Tratamiento del cuadro Evaluar y Clasificar, para ver los
tratamientos enumerados. Si un nio tiene una sola clasificacin ser fcil determinar qu se puede
hacer por l. Sin embargo, muchos nios tienen ms de una clasificacin y usted deber revisar la
lista. En algunos casos los tratamientos sern los mismos, por ejemplo, la neumona y la otitis media
aguda se pueden tratar con el mismo antibitico, pero en algunos ser necesario realizar varios
tratamientos diferentes para enfermedades diferentes.
Para algunos nios, el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR dice Hospitalizar o referir URGENTEMENTE.
Se refiere a todo nio que requiera atencin en un nivel de complejidad superior.
Si el nio es trasladado de un Centro de Salud a un hospital, primero debe decidir qu tratamientos

urgentes se necesitan, antes de referirlo. Algunos tratamientos, como el uso de mecha para secar
odo, no son urgentes y no se deben administrar antes de referir al nio al hospital. Este captulo le
ayudar a decidir cules son los tratamientos urgentes.
En algunos casos, cuando es casi imposible la referencia al hospital, es preferible darle el mejor
tratamiento disponible en su unidad, mientras es referido. En otras oportunidades es mejor retrasar
una referencia hasta lograr estabilizar un nio en el servicio, que enviarlo en malas condiciones a un
viaje en el que probablemente morir en el camino.
1. DETERMINAR SI ES NECESARIO HOSPITALIZAR
O REFERIR URGENTEMENTE
Todas las clasificaciones graves se encuentran de color rojo en los cuadros de procedimientos e
incluyen:
Para los lactantes menores de dos meses de edad:

l GESTACIN CON RIESGO INMINENTE
l PARTO CON RIESGO INMINENTE
l REANIMACIN
l ALTO RIESGO AL NACER
l DIARREA CON DESHIDRATACIN
l DIARREA PROLONGADA
l DIARREA CON SANGRE
l PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIN O PESO MUY BAJO PARA LA EDAD
497
Para los nios de dos meses a cinco aos de edad:

l SIBILANCIA GRAVE
l SIBILANCIA RECURRENTE GRAVE
l CRUP GRAVE
l NEUMONA GRAVE
l DIARREA PERSISTENTE GRAVE
l ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO
l MALARIA COMPLICADA
l DENGUE GRAVE
l DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
l MASTOIDITIS
l CELULITIS FACIAL
l ENFERMEDAD BUCAL GRAVE
l TRAUMATISMO BUCODENTAL
l OBESO
l DESNUTRICIN GRAVE
l ANEMIA GRAVE
l MALTRATO FSICO MUY GRAVE
l ABUSO SEXUAL
Observe la indicacin Hospitalizar o referir URGENTEMENTE, significa que debe referirse

inmediatamente despus de administrarle cualquier tratamiento urgente, excepcin:
l Para DIARREA PERSISTENTE GRAVE, se indica simplemente hospitalizar o referir, esto

quiere decir que si se necesita referir, hay tiempo para administrar todos los tratamientos
necesarios antes de ello.
l En el nio clasificado como PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO, se indica referir para
una evaluacin especializada por personal ms capacitado o para atencin por un equipo en
una unidad de mayor resolucin.
l En la clasificacin MALTRATO FSICO GRAVE y en la de ABUSO SEXUAL, segn su

condicin clnica debe ser referido a una unidad de mayor resolucin. Adems se debe
notificar y reportar el caso.
l Hay una posible excepcin ms; usted podr tratar a un nio cuya nica clasificacin grave
es DESHIDRATACIN GRAVE, si su servicio de salud tiene la capacidad para tratarlo.
498
l El nio clasificado como ENFERMEDAD BUCAL GRAVE Y TRAUMATISMO BUCODENTAL

deben referirse prioritariamente a consulta de odontologa, no a un servicio de hospitalizacin,
pero s requiere una valoracin urgente por este especialista.
En casos excepcionales, los nios presentan un signo general de peligro sin una clasificacin grave.
Debern hospitalizarse o referirse al hospital con urgencia. En la parte inferior del cuadro EVALUAR Y
CLASIFICAR hay un recuadro para recordarle:
CERCIRESE DE QUE EL NIO QUE PRESENTE CUALQUIER

SIGNO DE PELIGRO SEA HOSPITALIZADO O REFERIDO, despus
de recibir cualquier otro tratamiento de urgencia.
Excepcin: Los signos de peligro podran resolverse con la rehidratacin
indicada en el plan C, en cuyo caso no ser necesario hospitalizar o referir.
HOSPITALIZAR O REFERIR POR OTROS PROBLEMAS GRAVES: En el cuadro Evaluar y Clasificar

no figuran todos los problemas que los nios pueden tener, usted deber preguntarse: Tiene
algn otro problema grave que no pueda tratarse en este servicio de salud? Por ejemplo, puede
tener un problema grave que no aparece en el cuadro como abdomen agudo. Si usted no puede
tratar un problema grave, tendr que referir al hospital.
Recuerde que la mayora de los nios no tendrn ninguno de los signos generales de peligro,
clasificaciones graves ni otros problemas graves. Si el nio no presenta ninguno de estos, no
necesita referirlo urgentemente al hospital. Usted determinar los tratamientos necesarios segn se
describe en la seccin 2.
EJEMPLO 1
Magnolia es una nia de siete meses. Presenta un signo general de peligro: est somnolienta.
Tiene diarrea con DESHDRATACIN GRAVE, pero ninguna otra clasificacin grave, de modo que el
personal de salud recurrir al plan C. Como en el servicio se puede administrar terapia intravenosa,
tratar a Magnolia con lquidos en el servicio. Si Magnolia se rehidrata adecuadamente y deja de
estar somnolienta, no necesitar ser referida.
499

EJERCICIO
En este ejercicio usted decidir si se necesita

hospitalizar o referir con urgencia. Indique con una
marca (X) la respuesta correcta.
1. Sara tiene 11 meses de edad. No presenta signos generales de peligro. Tiene:

l BRONQUIOLITIS
l OBESIDAD

Necesita Sara hospitalizarse o referirse de urgencia? S ____ NO ____
2. Nora es una nia de seis meses de edad. No presenta signos generales de peligro, su
clasificacin es:

l TOS O RESFRIADO
l DIARREA SIN DESHIDRATACIN
l DIARREA PERSISTENTE
l DESNUTRICIN

Necesita Nora hospitalizarse o referirse de urgencia? S ____ NO ____
3. David tiene siete meses de edad, no presenta signos generales de peligro, tiene:

l MASTOIDITIS
l MALARIA
l SOBREPESO

Necesita David hospitalizarse o referirse de urgencia? S ____ NO ____
4. Marcela tiene dos aos de edad, tuvo una convulsin esta maana y no est comiendo
bien. Su clasificacin es:
500
ADECUADO ESTADO NUTRICONAL

l
l Ninguna otra clasificacin del cuadro

Necesita Marcela hospitalizarse o referirse de urgencia? S ____ NO ____
5. Nstor tiene nueve meses, est anormalmente somnoliento, tiene:


l ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO
l MALARIA
l RIESGO DESNUTRICIN

Ninguna otra clasificacin. Su servicio de salud puede administrar terapia intravenosa.

Necesita Nstor hospitalizarse o referirse de urgencia? S ____ NO ____
6. Emilio es un nio de 15 meses, dej de beber hoy y tiene:


l ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL
l Ninguna otra clasificacin. El servicio de salud no puede realizar hidratacin
intravenosa ni por sonda.

Necesita Emilio referirse hospitalizarse o referirse de urgencia? S ___ NO ___
7. Judith tiene dos aos, no tiene signos generales de peligro, tiene:

l NEUMONA GRAVE
l SOBREPESO

Ninguna otra clasificacin grave, su servicio puede realizar hidratacin intravenosa.

Necesita Judith hospitalizarse o referirse de urgencia? S ____ NO ____
501
2. DETERMINAR LOS TRATAMIENTOS PARA LOS
NIOS QUE NO NECESITAN SER HOSPITALIZADOS
O REFERIDOS CON URGENCIA
Para cada clasificacin de la historia clnica, usted deber escribir los tratamientos correspondientes,
los cuales se encuentran en la columna TRATAMIENTO del cuadro de procedimientos EVALUAR Y
CLASIFICAR, usted deber anotar todos los tratamientos que aplican al nio.
Asegrese de incluir la consulta de seguimiento para que la madre regrese. Esta consulta es muy
importante para asegurar que el tratamiento est funcionando y para proveer otros tratamientos
que se requieran. Algunas enfermedades tendrn seguimiento en un nmero de das determinado
y otras tendrn consulta de seguimiento solo SI el sntoma persiste, por ejemplo si la tos no cede o
la fiebre contina, etctera.
El nio con anemia deber comenzar tratamiento con hierro para la anemia y Albendazol, si
tiene ms de un ao y no ha sido desparasitado en los ltimos seis meses. Sin embargo, si el nio
necesita otros tratamientos como antibitico para la neumona, trate primero con antibitico y
posteriormente, en la consulta de seguimiento, cuando termine el tratamiento antibitico, inicie
el manejo de la anemia. Se deben priorizar los tratamientos, porque si se administran mltiples
medicamentos simultneos, puede que el nio vomite y no los reciba y se quede sin tratar un
problema importante.
Si el nio necesita vitamina A, zinc o algn suplemento para ms de un problema, deber registrarlo
una sola vez. Pero si necesita antibitico para ms de un problema, deber anotarlo todas las
veces. Si el mismo antibitico es apropiado para 2 problemas diferentes, deber administrarse
solo ese antibitico; pero dos problemas pueden requerir antibiticos diferentes. Usted aprender
ms adelante a elegir los antibiticos. Nunca olvide ensear los signos de alarma para volver de
inmediato al servicio de salud.
2.1 ENSEAR A LA MADRE CUNDO

VOLVER AL SERVICIO DE SALUD
TODA madre que lleve a su hijo a la casa debe conocer cundo es importante volver a ver al
personal de salud. Tal vez tenga que volver:
l Para una consulta de control en un determinado nmero de das (por ejemplo, cuando se
necesita determinar la mejora alcanzada con un antibitico).
502
l INMEDIATAMENTE, si aparecen signos de alarma que indican empeoramiento de la enfermedad.
l Para la prxima inmunizacin del nio (la prxima consulta para atencin del nio sano).
Es particularmente importante ensearle a la madre a reconocer los signos que indican la necesidad
de regresar de inmediato.
2.1.1 CONSULTA DE CONTROL DEL NIO MAYOR DE DOS MESES
Ciertos problemas necesitan atencin de seguimiento en determinado nmero de das, por

ejemplo, la neumona, la disentera y la otitis media aguda exigen consulta de control para
asegurar la respuesta al antibitico. La sibilancia requiere control para asegurar la broncodilatacin
esperada con el salbutamol. La diarrea persistente necesita consulta de control para asegurar que
los cambios de alimentacin surtan efecto. Algunos otros problemas, como la fiebre, necesitan
consulta de control solo si el problema persiste. Al final del control por una enfermedad, explique
a la madre cundo debe regresar. A veces el nio puede necesitar consulta de control para ms de
un problema. En esos casos, dgale a la madre el plazo definitivo mnimo o ms prximo en que
debe regresar. Tambin infrmele cualquier consulta de control que se pueda necesitar antes, si
persiste un problema como la fiebre.
Tabla 57. Resumen fechas de consultas de control para diferentes problemas
VOLVER A CONSULTA
SI EL NIO TIENE
DE CONTROL EN:
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA 24 Horas

BRONQUIOLITIS
SIBILANCIA, si persisten los sntomas
SIBILANCIA RECURRENTE, si persisten los sntomas
CRUP si persisten los sntomas
NEUMONA
DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN, si persiste la diarrea
DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN, si persiste la diarrea
DIARREA SIN DESHIDRATACIN, si persiste la diarrea 2 Das
DIARREA PERSISTENTE
DISENTERA
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO
ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO, si persiste la fiebre
MALARIA
OTITIS MEDIA AGUDA
ESTOMATITIS Y/O GINGIVITIS, si persisten los sntomas
TOS O RESFRIADO, si persiste la tos 5 Das
PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO 7 Das
503
OTITIS MEDIA CRNICA

OBESO
DESNUTRICIN
ANEMIA
MALTRATO FSICO 14 Das
SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL
MALTRATO EMOCIONAL, NEGLIGENCIA O ABANDONO
DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO
ALERTA EN EL DESARROLLO
SOBREPESO
ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL 30 Das
RIESGO DESNUTRICIN
2.1.2 CONSULTA DE CONTROL PARA LACTANTES MENORES DE DOS MESES
Se recomiendan las visitas de seguimiento para los lactantes menores de dos meses de edad
con clasificacin de INFECCIN LOCAL, DIARREA, CANDIDIASIS ORAL, BAJO PESO PARA LA EDAD,
PROBLEMAS DE ALIMENTACIN Y ANEMIA. Las instrucciones para llevar a cabo las consultas
de seguimiento del lactante enfermo menor de dos meses de edad figuran en los cuadros de
CONSULTA DE CONTROL DEL MENOR DE DOS MESES.
En la visita de seguimiento, el lactante enfermo menor de dos meses de edad se evala de manera
diferente que en la visita inicial. Una vez enterado de que el lactante ha venido al servicio de salud
para el seguimiento, pregunte si ha tenido problemas nuevos. Un lactante que tenga un problema
nuevo debe recibir una evaluacin completa como si se tratara de la visita inicial.
Tabla 58. Seguimiento del lactante enfermo menor de dos meses
VOLVER PARA CONSULTA

SI EL NIO TIENE
DE SEGUIMIENTO EN
INFECCIN LOCAL
DIARREA SIN DESHIDRATACIN
2 das
PROBLEMA DE ALIMENTACIN
PESO BAJO O EN RIESGO
RECIN NACIDO DE MEDIANO RIESGO
En los siguientes 3 das
RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO
PROBLEMAS DE ALIMENTACIN
PESO BAJO O EN RIESGO, 7 das
seguimiento del peso
PRCTICAS ADECUADAS DE ALIMENTACIN Y PESO ADECUADO 30 das
2.1.3 CUNDO VOLVER DE INMEDIATO AL SERVICIO DE SALUD?
Observe que la historia clnica incluye Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de
inmediato. Debe ensearlos a todas las madres; recuerde que todas las enfermedades tienen la
504
posibilidad de empeorar en casa a pesar del tratamiento; si la madre conoce los signos de alarma y
consulta de nuevo a tiempo, el nio recibir la atencin que necesita para su nueva clasificacin. Utilice
vocabulario que la madre entienda y recuerde que se trata de ensear un nmero reducido de signos
que la madre pueda recordar fcilmente y no todos los signos que puede tener una enfermedad.
Use la tarjeta para la madre, a fin de ensear los signos que indican que debe volver inmediatamente.
Use trminos que la madre pueda entender. La tarjeta para la madre presenta los signos en palabras
y dibujos. Marque con un crculo los signos que la madre debe recordar. Asegrese de que la madre
entienda.
Recurdele a la madre que el hecho de haber examinado a su hijo no significa que la sola consulta
lo mejore. Algunos pacientes pueden empeorar y la madre debe conocer los signos que indican
que su hijo ha empeorado, ya que si consulta a tiempo puede salvarle la vida.
Tabla 59. Resumen de los signos de alarma:
SIGNOS DE ALARMA PARA VOLVER DE INMEDIATO AL SERVICIO DE SALUD
l CUALQUIER NIO ENFERMO QUE:

l NO PUEDE BEBER NI TOMAR EL PECHO
l VOMITA TODO
l EMPEORA O NO SE VE BIEN
l APARECE FIEBRE
l SI EL NIO TIENE NEUMONA, TOS O RESFRIADO REGRESAR SI PRESENTA:

l RESPIRACIN RPIDA
l DIFICULTAD PARA RESPIRAR
l VOMITA TODO
l APARECE FIEBRE
l SI EL NIO TIENE DIARREA, REGRESAR SI:

l SANGRE EN HECES
l HECES LQUIDAS Y ABUNDANTES MS DE 10 EN 24 HORAS
l VOMITA TODO
l APARECE FIEBRE
l CUALQUIER LACTANTE MENOR DE 2 MESES QUE:

l NO PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO
l CIANOSIS O ICTERICIA
l DIFICULTAD PARA RESPIRAR
l SANGRE EN LAS HECES
l FIEBRE O HIPOTERMIA
l VOMITO PERSISTENTE
505
Esta es una de las secciones ms importantes CUNDO VOLVER. Explique a todas las madres que
deben regresar de inmediato si aparece uno de los siguientes signos de alarma, no importa la hora
ni el tiempo trascurrido entre la consulta y la aparicin del signo de alarma.
l No puede beber ni tomar el pecho
l Vomita todo
l Empeora o no se ve bien
l Aparece fiebre
Excepcin: si el nio ya tena fiebre, usted no debe decirle a la madre que regrese inmediatamente
si el nio tiene fiebre.
Explique a las madres de los nios clasificados como NEUMONA, TOS O RESFRIADO, BRONQUIOLITIS,
SIBILANCIAS o CRUP que deben estar pendientes de los siguientes signos, pues estos pueden
indicar que el nio ha empeorado:
l Respiracin rpida
l Dificultad para respirar
l No puede beber ni tomar el pecho
l Vomita todo
l Aparece fiebre
Excepcin: si el nio ya tiene respiracin rpida, no necesita ensearle a la madre este signo.
Explique detalladamente todos los otros signos. Si las madres no entienden la importancia de estos
signos, probablemente no regresen cuando empeore y, por tanto, el nio corre riesgo de morir.
Ensee a las madres de los nios con DIARREA que regresen de inmediato al servicio de salud si el
nio presenta:
l Sangre en heces
l Heces lquidas y abundantes ms de 10 en 24 horas
506
l No puede beber ni tomar del pecho
l Vomita todo
l Aparece fiebre
Excepcin: si el nio ya tiene sangre en heces, no necesita decirle a la madre este signo. Ensee
todos los dems signos de alarma.
Ensee a las madres de todos los lactantes menores de dos meses de edad que regresen de
inmediato al servicio de salud si presenta cualquiera de los siguientes signos de alarma:
l No puede beber o tomar del pecho
l Cianosis o ictericia
l Dificultad para respirar
l Sangre en las heces
l Fiebre o hipotermia
l Vmito persistente
Excepcin: si el lactante ya est ictrico explique a la madre que regrese solo si la ictericia empeora.
2.1.4 PRXIMA CONSULTA PARA LA ATENCIN DEL NIO SANO
Recuerde a la madre la prxima consulta para inmunizacin, a menos que tenga mucho que
recordar y vaya a volver pronto. Por ejemplo, si una madre debe recordar un horario para dar un
antibitico, instrucciones para cuidado en la casa y una consulta de control en dos das, no le diga
nada de la consulta que se necesitar para el nio sano en un plazo de un mes. Sin embargo,
registre la fecha de la prxima inmunizacin en la tarjeta para la madre.
507
EJERCICIO
En este ejercicio usted describir los signos de alarma que ensear

a cada madre sobre cundo deben volver al servicio de salud de
inmediato.
1. El nio:
No presenta signos generales de peligro. Tiene OTITIS MEDIA AGUDA, ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL, Cules
son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a consulta de control?
2. El nio:
No presenta signos generales de peligro; tiene diarrea SIN DESHIDRATACIN, tiene DIARREA PERSISTENTE,
ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL. No tiene ninguna otra clasificacin. Cules son los signos de alarma para
regresar de inmediato? Cundo debe regresar a consulta de control?
3. El nio:
No presenta signos generales de peligro, se clasifica como BRONQUIOLITIS, RIESGO DE DESNUTRICIN. No tiene
ninguna otra clasificacin. Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a
consulta de control?
4. El nio:
No presenta signos generales de peligro. Tiene diarrea SIN DESHIDRATACIN, tiene DISENTERA, SOBREPESO. No
tiene ninguna otra clasificacin. Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe
regresar a consulta de control?
5. El nio:
No presenta signos generales de peligro. Tiene NEUMONA, ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO,
RIESGO DE DESNUTRICIN. No tiene ninguna otra clasificacin. Cules son los signos de alarma para regresar de
inmediato? Cundo debe regresar a consulta de control?
508
3. HOSPITALIZACIN O REFERENCIA URGENTE
Los tratamientos de urgencia previos a la referencia se enumeran en la columna Determinar el

tratamiento de los Cuadros de Procedimientos. Deber administrar rpidamente los tratamientos
necesarios previos a la referencia y luego referir al lactante o al nio segn se describe en este
captulo. De igual forma, en los servicios de urgencias debe iniciarse el tratamiento antes de
hospitalizar el nio, muchas veces la hospitalizacin en la misma institucin puede demorarse de 6
a 12 horas, usted deber iniciar el tratamiento.
NORMAS DE REFERENCIA: ESTABILIZACIN Y TRANSPORTE REFIERA
Una vez ha tomado la decisin de referir, la referencia debe asegurar que el nio llegue al hospital en
las mejores condiciones posibles. Es mejor retardar una referencia para estabilizar, canalizar o an,
intubar, que enviar a un viaje en el cual tiene la posibilidad de morir. Es mucho ms fcil estabilizar
al nio en un servicio que en el camino, en una ambulancia, sin recursos tcnicos y muchas veces
con personal con menos experiencia.
Recuerde que todo lo que usted ha hecho evaluando en forma adecuada y haciendo una
adecuada clasificacin y diagnstico se pierde si el nio muere en el camino al hospital. Por esta
razn, cuando se toma la decisin de referir se debe cumplir con las NORMAS DE REFERENCIA:
ESTABILIZACIN Y TRANSPORTE.
La palabra REFIERA se utiliza como nemotecnia para que usted no olvide ninguno de los pasos
que se deben cumplir cuando se refiere un nio de cualquier edad.
R: Respiracin = Oxgeno
E: Estabilidad hemodinmica
F: Fro = Evitar hipotermia
I: Informacin a padres y cuidadores
E: Energa = Glucosa
R: Registro y monitorizacin
A: Administracin de lquidos y medicamentos
A continuacin se desarrollarn cada uno de estos siete pasos que aseguran un adecuado traslado
del paciente.
3.1 R: RESPIRACIN = OXGENO
Todo nio con clasificaciones graves, con signos de peligro, con problemas respiratorios, cuadros de
choque o enfermedades clasificadas como ENFERMEDAD MUY GRAVE, y todos los que requirieron
alguna maniobra de reanimacin, deben ser referidos con oxgeno suplementario.
509
No existe un mtodo ideal para suministrar oxgeno, ni existe un mtodo que sea mejor que otro.
La forma de administrar el oxgeno depende de la disponibilidad de equipo, la adaptacin del nio
con el mtodo y la concentracin requerida de oxgeno.
Fuentes:
Se debe disponer de oxgeno continuamente. Las dos fuentes principales son los cilindros y los
concentradores de oxgeno. Es importante que se verifique la compatibilidad de todos los equipos.
El tiempo de duracin de una bala de oxgeno es:

Cilindros (bala) pequea = 0,28 x lb/flujo por minuto = tiempo de duracin en minutos.
Cilindros (bala) grande = 3,14 x lb/flujo x minuto = tiempo de duracin en minutos.
l Administracin de oxgeno:
Los mtodos recomendados inicialmente para la administracin de oxgeno a esta edad son
la cnula nasal y la cmara ceflica. En la mayora de los casos se prefiere la cnula nasal. La
cnula nasal es el mejor mtodo para administrar oxgeno a los lactantes menores y a los
nios con crup y tos ferina.
l Cnula Nasal: son tubos cortos que se colocan en los orificios

nasales. Introduzca apenas en los orificios nasales y fije con un trozo
de cinta adhesiva a las mejillas, cerca de la nariz. Debe cuidarse de
mantener los orificios nasales libres de secrecin porque podra
bloquearse el flujo de oxgeno. Administre una velocidad de flujo
mximo de 1 L/min., en lactante, usualmente, de 0.25 a 0,5 L/min.
Con la cnula nasal no se requiere humidificacin.
l Catter Nasal: es un catter N 6 u 8 F que se pasa por la parte

posterior de la cavidad nasal. Coloque el catter a una distancia
igual a la que hay desde el costado del orificio nasal hasta el
margen interno de la ceja. La punta del catter NO debe ser visible
por debajo de la vula. Fije una velocidad de flujo de 1-2 L/min.
Cuando se usa un catter nasal no se requiere humidificacin.
l Catter Nasofarngeo: es un catter N 6 u 8 F que se pasa haca la faringe inmediatamente

por debajo del nivel de la vula. Coloque el catter a una distancia equivalente a la que hay
desde el costado del orificio nasal hasta la parte delantera del odo. La punta del catter debe
verse justo por debajo de la vula. Si se coloca mucho ms abajo puede producir nuseas,
vmitos y ocasionalmente distensin gstrica. Fije una velocidad de flujo de 1-2 L/min. No
exceda este flujo por riesgo de distensin. Requiere humidificacin.
510
Tabla 60. Administracin de oxigeno
Riesgo de
Concentracin Cambios en la Obstruccin de Posibilidad que distensin
de O2 (% concentracin las vas areas se desconecte, gstrica
MTODO de 02 L/min Humidificacin con la por moco / cambiando la con mala
en un nio respiracin incrementar concentracin posicin
de 5 Kg.) por boca la hipoxemia de O2 o flujo
elevado
Cnula Nasal
30 50 No requerida +++ + ++ No
Catter Nasal
35 40 No requerida ++ ++ + +
Catter
Nasofarngeo 45 60 Requerida + +++ ++ +++
Cmara
Ceflica Variable No requerida Ninguno No +++ No
Mascarilla
Variable No requerida Ninguno No +++ No
3.2 E: ESTABILIDAD HEMODINMICA
Un nio con signos de deshidratacin severa por diarrea o con hipovolemia de otra etiologa o
choque, debe ser estabilizado antes de hospitalizar o refererir.
La ausencia de tensimetro peditrico no es disculpa para no realizar una buena evaluacin
del estado de la volemia. Algunos signos clnicos son buenos predictores de hipovolemia, baja
perfusin y necesidad de mejorar volemia. Estos son los signos que evalan hipoperfusin:
l Llenado capilar mayor de 2 segundos

l Palidez o moteado de la piel
l FC: taquicardia mayor de 180 por minuto
El tratamiento en estos casos es, inicialmente, cargas rpidas de lquidos, usualmente Lactato Ringer
o Solucin Salina Normal al 0.9% a un volumen de 10 a 20 ml/Kg. en 30 minutos o menos si es
necesario.
511
3.3 F: FRO = EVITAR HIPOTERMIA
El recin nacido no tiene un adecuado control de temperatura y esta puede descender rpidamente
si no se abriga y no se mantiene en un ambiente trmico clido. La hipotermia puede producir
dao cerebral e incluso la muerte. Sera ideal haber remitido a la madre gestante antes del parto y
no al recin nacido.
La temperatura ideal del lactante menor es de 37C para referir, esto se consigue con incubadora
humana (piel a piel) o incubadora de transporte. Debe referirse al nio en contacto piel a piel con
su madre, si es posible, utilizando el sistema canguro. La ropa del recin nacido debe estar tibia, con
cobertores si es posible. Tambin puede mantenerse el ambiente trmico utilizando lmparas de
calor radiante o incubadoras.
Debe tenerse precaucin cuando se decide utilizar mtodos caseros no seguros para calentar
un recin nacido. Se pueden presentar accidentes y quemaduras por la utilizacin de mtodos
inseguros.
3.4 I: INFORMACIN A PADRES Y CUIDADORES
Es fundamental informar a los padres. Recuerde que se encuentran preocupados, su hijo tiene un
problema grave. Escuche todos los temores que tengan y trate de resolver sus dudas.
l Explique a la madre la necesidad de hospitalizar o referir y obtenga su consentimiento. Si

usted sospecha que ella no quiere llevarlo u hospitalizarlo, identifique sus razones. Ayude a
calmar sus temores y resuelva otras dificultades que pueda tener.
512
Grfica 31. Diagrama informacin a padres y cuidadores
Averige cul es la razn por la que la Calme los temores de la madre y

madre no quiere llevarlo al hospital? aydela a resolver sus problemas
Ella piensa que los hospitales son lugares Tranquilicela dicindole que el hospital
donde las personas suelen morir y teme tiene mdicos, suministros, y equipos
que su hijo tambin muera all. que pueden ayudar a curar a su nio.
Ella no piensa que el hospital ayudar al nio. Explquele qu pasar en el hospital

y cmo eso ayudar a su nio.
Ella nono puede dejar su hogar para atender a Hgale preguntas y sugerencias
su hijo durante su permanencia en el hospital acera de quin podra ayudarla.
porque no hay nadie que se ocupe de sus Por ejemplo, pregntele si su marido, hermana
otros hijos, la necesitan para quehaceres o madre la podran ayudar con sus otros hijos
domsticos o puede perder su trabajo. o con las comidas mientras ella est afuera.
No tiene dinero para pagar el transporte, las Analice con la madre como puede viajar
facturas del hospital, medicamentos o su propia al hospital. En caso necesario, aydele a
comida durante la estada en el hospital. hacer los arreglos para el transporte.
Es posible que usted no pueda ayudar a la madre a resolver sus problemas y conseguir
que vaya al hospital. Pero es importante hacer todo lo posible para ayudarla.
513
l Tenga en cuenta el riesgo social del nio. Algunos nios que en los grficos quedan clasificados
en amarillo y podra manejarse ambulatoriamente, podrn requerir hospitalizacin por las

condiciones sociales y familiares. Ejemplo: un nio con NEUMONIA que no puede volver a
control si empeora, debera ser hospitalizado. El profesional debe decidir si las condiciones
son adecuadas para tratar al nio en casa o es mejor hospitalizarlo para asegurar su manejo,
por ser un nio con un factor de riesgo social.
3.5 E: ENERGA = GLUCOSA
El tratamiento urgente previo a la referencia contempla la prevencin de la hipoglicemia. Se

produce hipoglicemia asociada a infecciones graves como meningitis y septicemia. Tambin en
nios que no han recibido alimentacin durante muchas horas. La hipoglicemia puede producir
dao cerebral irreversible.
En el desnutrido severo, lactante menor y especialmente en el recin nacido, es vital prevenir la

hipoglicemia (glicemia menor a 46 mg%). Las secuelas que este trastorno deja sobre el cerebro
son severas y muchas veces ms importantes que la misma enfermedad de base. La muerte del
recin nacido puede ocurrir por esta causa.
Administre a los recin nacidos la glucosa en forma de dextrosa de la siguiente forma:

Dextrosa al 10% sin electrolitos 80 ml/kg/da, los cuales pueden administrarse por catter
umbilical o por vena perifrica, si est disponible. Como los volmenes en el recin nacido
son muy pequeos, es ideal administrarla a travs de bomba de infusin o con equipo de
microgoteo. Si no hay disponible ninguno de los dos, utilice un Buretrol y baje una cantidad
pequea de lquido al mismo.
Si presenta hipoglicemia, coloque bolo de dextrosa al 10% de 2 ml/kg en el recin nacido. En el

nio mayor puede requerirse 2 a 4 ml/kg de DAD 10%.
EJEMPLO:
Recin nacido con un peso de 2.5 kg.

Se referir con dextrosa al 10% sin electrolitos a 80 ml/kg/da.
80 ml x 2.5 kg = 200 ml en 24 horas.

200 ml / 24 h = 8,3 ml/h.
Los lquidos sern: DAD 10% sin electrolitos pasar 8 ml/hora.
El lactante mayor de dos meses referido con lquidos intravenosos, deber recibir, si no existe
deshidratacin o choque, dextrosa al 5% con electrolitos. Los datos referentes a cmo calcular
514
los lquidos en el mayor de dos meses se tratarn en la seccin 3.7 A: Administracin de lquidos
y medicamentos.
Es importante tener en cuenta que algunos nios sern referidos por problemas que no
requieren un acceso venoso, pero en quienes se debe asegurar tambin el aporte adecuado
de energa. Para prevenir en ellos una posible hipoglicemia, recomiende a la madre que
amamante al nio durante el trayecto, cuando el lactante pueda beber y est alimentado al
pecho. Tambin se puede utilizar otro tipo de leche o agua potable con azcar, cuando no se
tienen otros elementos para prevenir la hipoglicemia.
Todo lactante que tolere bien la va oral y no tenga ninguna contraindicacin para la misma,
deber continuar con el pecho o la va oral. Si el nio no recibe la va oral o no puede tragar, y es
imposible un acceso venoso, coloque una sonda nasogstrica, administre 50 ml. de leche (leche
materna u otro tipo de frmula) o agua azucarada. Para preparar el agua azucarada disolver
cuatro cucharaditas al ras de azcar (20 gr.) en una taza con 200 ml. de agua potable.
3.6 R: REGISTRO Y MONITOREO
Todos los nios con clasificaciones graves deben tener monitorizacin, la cual no implica costosos
aparatos que usualmente no estn disponibles en muchas de nuestras Instituciones. La mejor
monitorizacin es la humana. Los nios con clasificaciones graves deben tener un control de
signos: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, llenado capilar, signos de dificultad respiratoria o
signos de deshidratacin, presencia y cantidad de diuresis, cada 15 minutos o segn corresponda,
de acuerdo al estado clnico, hasta que el nio llegue a su hospital de destino.
Esto quiere decir que en el camino al hospital, en la ambulancia, debe ir personal de salud
acompaando al nio para que monitorice sus signos. Muchas veces el nio viaja en ambulancia
atrs con la madre y el personal de salud acompaante viaja en la parte delantera de la ambulancia.
3.7 A: ADMINISTRACIN DE LQUIDOS

Y MEDICAMENTOS
Para el lactante menor de dos meses (esto incluye el recin nacido), en la seccin de E: Energa, ya
se explic la necesidad de administrar una solucin que aporte un adecuado flujo metablico de
glucosa para esta edad. En cuanto al requerimiento de lquidos, se recomienda la utilizacin de
dextrosa al 10% sin electrolitos para el recin nacido a 80 ml/kg/da, los cuales pueden administrarse
por catter umbilical o por vena perifrica, si es posible. La siguiente tabla describe el manejo de
lquidos en el recin nacido:
515
Tabla 61. Lquidos endovenosos en el recin nacido
LQUIDOS
1 DA 2 DA 3 DA > 4 DAS
SOLUCIN DAD 10% DAD 10% DAD 10% DAD 10%
VOLUMEN 80 ML/KG 100 ML/KG 100 ML/KG 150 ML/KG
SODIO NO NO 2-4 mEq/Kg 2-4 mEq/Kg
POTASIO NO NO 2-3 mEq/kg 2-3 mEq/kg
HIPOGLICEMIA Bolo dextrosa la 10% 2 ml/kg.
El lactante mayor de dos meses referido con lquidos intravenosos deber recibir, si no existe
deshidratacin o choque, una solucin isotnica y puede ser deseable aporte de glucosa. El
volumen se calcula del siguiente modo (mtodo de Holliday y Segar, fundamentado en el
requerimiento hdrico y calrico):
Menor de 10 kg: 100 ml/kg/da.

10 - 20 kg: 1.000 ml + (50 ml/kg por cada kilo mayor de 10 kilos)
Mayor de 20 kg: 1.500 ml + (20 ml/kg por cada kilo mayor de 20 kilos)
Ejemplo del clculo de lquidos para un nio de 25 kg:
1.500ml + (20 X 5 kg.) 5 kg. son los kg. por encima de 20 para un nio de 25 kg.
1.500 ml + 100 = 1.600 ml. en 24 horas.
1.600 ml. / 24 horas = 66.6 ml/hora.
Podra utilizarse una solucin de dextrosa al 5%, en Solucin Salina ms adicin de potasio, se
pasar de forma intravenosa a 66 ml/hora.
Si se utiliza una mezcla de DSS 5%, se debe adicionar potasio 2-3 mEq/kg/da
Si se utiliza una mezcla de DAD 5%, se debe adicionar entre 3 y 5 mEq/kg/da de sodio y 2 a 3 mEq/
kg/da de potasio.
Una forma prctica que se puede utilizar para los nios que no son neonatos, dependiendo de
la ingesta de alimentos, la posibilidad de hipoglicemia y los requerimientos, es utilizar una de las
siguientes mezclas:
516
Tabla 62. Lquidos endovenosos en el nio
SOLUCIN SALINA NORMAL (SS 0,9%)
DEXTROSA EN SOLUCIN SALINA CON POTASIO

DSS 5% 500 ML. + CLORURO POTASIO 5 ML.
DEXTROSA EN AGUA MS ELECTRLITOS.

DAD 5% 500 ML. + CLORURO SODIO 15 ML. + CLORURO POTASIO 5 ML.
No se debe olvidar que las preparaciones anteriores se realizan en un volumen de 500 mililitros
para todos los casos. Recuerde que es ideal referir con acceso venoso; sin embargo, en algunos
casos se puede continuar la va oral dependiendo de la patologa de base.
Tal vez ser necesario administrar uno o ms de los siguientes tratamientos en el servicio antes de
referir hacia el hospital:
l Antibitico Parenteral
l Artesunato Sdico para la malaria grave
l Corticoesteroide
l Vitamina A
l Acetaminofn
l Broncodilatador
La revisin de los medicamentos indicados segn el problema y las dosis se encuentra ms adelante
en el captulo correspondiente. Recuerde siempre este importante paso antes de referir.
No es justo diagnosticar adecuadamente una meningitis en un nio y demorar el inicio de su

tratamiento durante horas hasta que se consiga la atencin y hospitalizacin en el lugar de
referencia. Siempre que se diagnostique una enfermedad, se deber iniciar su tratamiento tan
pronto sea posible. An se producen perforaciones de crnea por dficit severo de vitamina A,
mientras el paciente consigue traslado a otra institucin.
517
Siempre se debe recordar que el paciente se trata en equipo, un

equipo que inicia el manejo en el primer nivel o en la consulta externa
y contina en el nivel de referencia con el nio hospitalizado. El
manejo se inicia ambulatorio y se contina hospitalizado.
4. REFERIR AL NIO
Escriba un resumen de referencia para que la madre o el personal que acompaa el nio presenten
en el hospital. Escriba:
l El nombre y la edad del nio.
l La fecha y la hora de la referencia.
l La descripcin de los problemas del nio.
l La razn para haberlo referido al hospital (sntomas y signos de clasificacin grave).
l El tratamiento que usted le ha administrado, hora y dosis del medicamento.
l Cualquier otra informacin que el hospital necesite para la atencin del nio, como
tratamiento inicial de la enfermedad o vacunas que se necesitan.
l Su nombre y el de su servicio.
Recomiende a la madre que vuelva al servicio de salud durante la semana siguiente a la salida de su
hijo del hospital. Esto le servir para:
l Contrarreferencia.
l Ayudar a completar el tratamiento ordenado a la salida del hospital.
l Recomendar a la madre medidas preventivas y otros tratamientos que no se realizaron por la

remisin.
518
EJERCICIO
CASO LINA
Lina es una nia de nueve meses. No presenta signos de

peligro. Tiene NEUMONA GRAVE y ENFERMEDAD FEBRIL
DE ALTO RIESGO. Tiene fiebre desde hace dos das. En
la clasificacin se indic que NO TIENE ANEMIA, TIENE
ADECUADO CRECIMIENTO, NO TIENE MALTRATO y no tiene ninguna otra clasificacin. Lina
necesita ser referida de urgencia al hospital.
1. Qu tratamientos realizar a Lina antes de la referencia al hospital?
2. Utilice la norma de referencias: estabilizacin y trasporte REFIERA y describa cmo

enviar en la ambulancia a Lina?
3. Utilice el espacio a continuacin y escriba la nota de referencia para Lina
519
TRATAR A TODOS
LOS MENORES
5
DE 5 AOS
5 - Tratar a todos los menores de cinco aos
TRATAR AL NIO DE CERO A CINCO AOS
En el captulo anterior aprendi a determinar los tratamientos que necesitan los nios enfermos.
A menudo el tratamiento empieza en el servicio de salud y es necesario que contine en la casa.
En este captulo aprender cmo administrar cada tratamiento y cmo ensear a la madre a dar al
nio el tratamiento en casa.
Este captulo describe las siguientes aptitudes y sirve para practicar:
l Determinar medicamentos y dosis apropiados para cada clasificacin.
l Administrar medicamentos por va oral como antibiticos, antimalricos, Acetaminofn,

vitamina A, Hierro, Zinc y Albendazol. Ensear a la madre cmo y cundo dar medicamentos
orales en casa.
l Tratar las infecciones localizadas como supuracin del odo y conjuntivitis. Ensear a la madre
cmo y cundo dar los medicamentos en la casa.
l Verificar si la madre ha entendido.
l Administrar medicamentos que son de uso exclusivo del servicio de salud.
l Tratar algunas enfermedades en el servicio de salud y volver a clasificar para definir el plan de
manejo a continuar, ambulatorio vs remisin.
l Tratar la deshidratacin segn la clasificacin e instruir a la madre sobre el tratamiento que se

debe continuar en casa.
l Manejo de lquidos para el tratamiento del nio con dengue y para el desnutrido severo
deshidratado.
l Dar indicaciones de acuerdo con los resultados de la evaluacin del desarrollo y la bsqueda
de maltrato infantil.
l Vacunar a los nios segn esquema nacional de vacunacin.
522
1. USAR BUENAS TCNICAS DE COMUNICACIN
Es importante tener buena comunicacin con la madre o la persona a cargo del nio desde el
comienzo de la consulta. La buena comunicacin ayuda a asegurar que el nio recibir buena
atencin, no solo en los servicios de salud, sino al regresar a casa. La madre necesita saber cmo
administrar el tratamiento y la importancia del mismo.
Para iniciar el manejo, el primer paso es explicar a la madre en trminos sencillos la enfermedad
de su hijo, el curso de la misma y las posibles complicaciones; as como los signos de alarma. Si la
madre comprende la enfermedad de su hijo, es ms fcil que entienda el porqu y el cmo debe
ser el tratamiento y los cuidados del nio en el hogar.
PASOS PARA UNA BUENA TCNICA DE COMUNICACIN
l Preguntar y escuchar para determinar cules son los problemas

y qu es lo que la madre ya est haciendo por el nio.
l Elogiar a la madre por lo que haya hecho bien.
l Aconsejar a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa.
l Cerciorarse de que la madre ha entendido.
l PREGUNTAR y ESCUCHAR para determinar cules son los problemas y qu es lo que

la madre ya est haciendo por el nio.
Escuche atentamente para determinar cules son los problemas del nio y qu est haciendo
ya la madre; as sabr usted lo que hace bien y qu prcticas necesitan modificarse.
l ELOGIAR a la madre por lo que ha hecho bien.

Seguramente la madre hace algo provechoso por el nio, por ejemplo, amamantarlo.
Elgiela, asegrese de que el elogio sea verdadero y se haga nicamente por las medidas
que de verdad ayuden al nio.
l ACONSEJAR a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa.

Limite sus consejos a lo que es pertinente para la madre en este momento. Use un lenguaje
que la madre entienda. Si es posible, emplee fotografas u objetos reales para ayudar a
explicar. Por ejemplo, muestre la cantidad de jarabe en una jeringa.
523
Recomiende a la madre que abandone las prcticas perjudiciales a las que pueda haber
recurrido. Al corregir una prctica perjudicial, sea claro, pero tambin tenga cuidado de
no hacer sentir culpable ni incompetente a la madre. Explique por qu es perjudicial esa
prctica.
Algunas recomendaciones sern sencillas. Por ejemplo, puede ser que solamente tenga que
decirle a la madre que regrese con el nio a una visita de seguimiento en dos das. En otros
casos sera necesario ensear a la madre cmo hacer una tarea. Para ensearle cmo llevar a
cabo una tarea, debe emplear tres pasos didcticos bsicos:
1. Proporcionar informacin
2. Demostrar con un ejemplo
3. Permitir que practique
1. Proporcionar informacin:
Explique a la madre cmo realizar la tarea. Por ejemplo, explquele cmo:

l Preparar la SRO
l Aliviar el dolor de garganta
l Utilizar un inhalador
Para informar adecuadamente a las madres puede ser de utilidad:
l Dividir la informacin tcnica que es difcil y complicada, en informacin breve y sencilla.

l Usar la informacin anterior que tienen las madres para exponer los conceptos nuevos.
l Relacionar la informacin nueva con la anterior y con la que sigue.
l Concentrarse en transmitir una sola informacin importante.
l Repetir, usar palabras diferentes, reiterar, enfatizar e insistir en las acciones importantes.
2. Demostrar con un ejemplo:
l Demuestre cmo realizar la tarea. Por ejemplo:

l Cmo mantener quieto a un nio para aplicarle la pomada oftlmica.
l Un sobre de SRO y cmo mezclar la SRO con el volumen correcto de agua.
l Un remedio inocuo para suavizar la garganta, que ella pueda preparar en la casa.
l El inhalador y la cmara para su utilizacin.
3. Permitir que practique:
Pdale a la madre que practique la tarea mientras usted la observa. Por ejemplo, deje que la
madre:
524
l Aplique la pomada oftlmica al nio en los ojos

l Mezcle la SRO
l Realice una inhalacin con la inhalo-cmara
l Describa cmo preparar un remedio inocuo para suavizar la garganta
Puede ser suficiente pedirle a la madre que describa cmo realizar la tarea en la casa.
Permitir que la madre practique es la parte ms importante de ensear una tarea. Si la madre
realiza la tarea mientras usted la observa, usted sabr cunto entendi, qu le resulta difcil
y puede ayudarla a hacerlo mejor. La madre recordar ms fcilmente si practica, que si
escucha solamente.
Cuando le ensee a la madre:
Use palabras que ella comprenda.

l
l Use materiales auxiliares con los que ella est familiarizada, tales como recipiente para
mezclar la SRO.
l Cuando est practicando, haga comentarios acerca de lo que est haciendo; elogie lo que
hace bien o corrjala.

l Permtale seguir practicando si lo necesita.
l Aliente a la madre a hacer preguntas; conteste todas sus preguntas.
l CERCIORARSE DE QUE LA MADRE HA ENTENDIDO

Haga preguntas para determinar qu entiende la madre y qu necesita explicarse ms. No
formule preguntas inductivas, aquellas que sugieren la respuesta correcta, ni que puedan
responderse con s o con no.
Los siguientes son ejemplos de buenas preguntas de verificacin:
qu alimentos le dar a su nio?
con qu frecuencia se los dar?
Si recibe una respuesta ambiga, haga otra pregunta de verificacin. Elogie a la madre por
entender correctamente o aclare sus dudas, segn sea necesario.
Una aptitud de comunicacin importante es saber cmo formular buenas preguntas de

verificacin. Una pregunta de verificacin se debe formular de tal modo que la madre tenga
que responder ms que s o no. Las buenas preguntas de verificacin requieren que la
persona que responda describa por qu, cmo o cundo dar el tratamiento. Por ejemplo,
usted le ense a la madre cmo administrar un antibitico; si usted luego le pregunta:
Sabe cmo darle a su hijo el medicamento? La madre probablemente le conteste s,
haya comprendido o no. Puede ser que se sienta avergonzada de decir que no entendi. Sin
embargo, si le hace buenas preguntas de verificacin, est pidiendo a la madre que le repita
525
las instrucciones que le ha dado. Las buenas preguntas de verificacin ayudan a comprobar
lo que la madre aprendi y recordar sobre cmo tratar a su hijo.
Son buenas preguntas de verificacin:

Cundo le va a dar a su hijo el medicamento?
Cuntos mililitros le va a dar cada vez?
Durante cuntos das le va a dar los comprimidos?
Las buenas preguntas de verificacin requieren que la madre describa cmo tratar a su hijo.
Empiezan con una palabra interrogativa, por ejemplo, por qu, qu, cmo, cundo, cuntos y
cunto. Las malas preguntas se responden con un s o un no, no demuestran cunto sabe
la madre.
Tabla 63. Buenas preguntas de verificacin
BUENAS PREGUNTAS DE VERIFICACIN PREGUNTAS MALAS
l Cmo preparar la SRO?

l Recuerda cmo mezclar la SRO?
l Cada cunto debe amamantar a su nio?
l Debe amamantar a su nio?
l En qu lugar del ojo va a aplicar la pomada?
l Le ha puesto la pomada a su nio antes?
l Cunto lquido ms le va a dar cada vez que el nio
l Sabe cmo dar ms lquidos?
tenga deposiciones diarricas?
l Se acordar de lavarse las manos?
l Por qu es importante que se lave las manos?
Si la madre responde incorrectamente o dice que no se acuerda, tenga cuidado de no hacerla

sentir incmoda. Ensele nuevamente a administrar el tratamiento. Suministre ms informacin,
ejemplos y oportunidad de practicar, para estar seguro de que entiende. Luego hgale ms
preguntas de verificacin.
Habr casos en que la madre entienda, pero le diga que no puede hacer lo que se le indica. Puede
tener problemas u objeciones. Los problemas ms comunes son la falta de tiempo o de recursos
para dar el tratamiento. Una madre puede tener objeciones para darle a su hijo enfermo un
medicamento por va oral, en lugar de una inyeccin, o darle un remedio casero, en lugar de un
medicamento. Ayude a la madre a pensar en posibles soluciones a su problema y responda a sus
objeciones.
526

EJERCICIO
Es importante analizar la comunicacin escrita en el

proceso de atencin del nio. En el espacio que encuentra a
continuacin, escriba la frmula de un nio llamado Andrs
Guerra que requiere la administracin de Acetaminofn y
Amoxicilina, pesa 10 kg.
527
1.1.ENSEAR A LA MADRE A ADMINISTRAR LOS
MEDICAMENTOS POR VA ORAL EN LA CASA
Los medicamentos de administracin oral citados en los cuadros TRATAR se incluyen por distintas
razones, en dosis diferentes y de acuerdo con los distintos planes de tratamiento. Hay algunos
pasos que debe seguir siempre que formule un medicamento por va oral:
l Determinar cules medicamentos son apropiados y la dosis para la edad o el peso del nio.
l Explicar a la madre las razones para dar el medicamento al nio.
l Demostrar cmo medir la dosis: si es comprimido, cmo triturarlo antes de administrarlo

(diga a la madre que agregue unas cuantas gotas de agua y que espere un minuto, as se
ablandar y ser ms fcil triturarlo).
l Si es jarabe, debe ensear cmo medir la dosis exacta en mililitros en casa
l Una cucharadita equivale a 5,0 mL. Observe el cuadro siguiente:
Mililitros mL CUCHARADITA
1,25 mL
2,5 mL
5,0 mL 1
7,5 mL 1
10,0 mL 2
15 mL 3
Es ideal utilizar una jeringa desechable, sin aguja, para medir las dosis de medicamento.
l Observe a la madre mientras practica ella misma cmo medir una dosis.
l Pida que le administre la primera dosis y explquele que si vomita en los 30 minutos
posteriores a la administracin del medicamento y si observa ste en el vmito, debe repetir
la dosis.
l Explicar en detalle la frmula: Explique a la madre cunto medicamento debe dar a su hijo,
cuntas veces al da debe repetir la dosis, cada cunto y por cuntos das.
Recuerde que usted puede haber hecho una consulta y un diagntico perfecto, pero si la madre
no entiende la frmula, se pierde todo este tiempo. Es dficil cuando las madres no leen, es dficil
528
que se entiendan muchas veces los intervalos, los padres pueden creer que cada 6 horas es
nicamente de da y no hay que despertar al nio para darle el medicamento, por esta razn, sea
suficientemente claro, escriba una frmula legible, llegue a un acuerdo con los padres sobre las
mejores horas para administrar el medicamento a su hijo. A continuacin se muestra un ejemplo de
frmula para poblacin que no lee.
NOMBRE: FECHA:
MEDICAMENT0 CANTIDAD:
DOSIS:
l Si formula ms de un medicamento, la madre debe conocer para qu sirve cada uno de ellos,
qu estn tratando y la dosis, la frecuencia y el nmero de das de cada uno.
l Cercirese que la madre ha comprendido las explicaciones antes de que se retire del servicio
de salud, hgale preguntas de verificacin como:
l Cunto le va a dar cada vez?
l Cundo se lo va a dar?
l Por cuntos das?
l Cmo va a preparar el comprimido?
l Qu medicamento le va a dar tres veces al da?
l Al terminar el tratamiento antibitico, explique a la madre que debe desechar el sobrante,

que nunca debe reutilizar un frasco ya destapado.
l Explique a la madre que cada frmula est indicada en un momento dado, que no debe
volver a iniciar la misma frmula en otro momento y otra enfermedad.
Pero no solo es importante que la madre conozca adecuadamente cmo administrar los
medicamentos; es fundamental que usted tome conciencia de la formulacin, especialmente
529
de antibiticos; recuerde antes de formular un antibitico que en muchos establecimientos de

salud hay varios tipos de antibiticos disponibles. Debe aprender a seleccionar el antibitico ms
apropiado para la enfermedad del nio. Si es capaz de beber, administre un antibitico por va oral.
Administre el antibitico oral de eleccin. Se ha seleccionado porque es eficaz, fcil de administrar
y es la primera eleccin en las guas de prctica clnica.
Algunos nios padecen ms de una enfermedad que debe tratarse con antibiticos. Siempre
que fuera posible, seleccione un antibitico con el que pueda tratar todas las enfermedades.
Por ejemplo, se puede tratar con un antibitico nico a un nio con NEUMONA Y OTITIS MEDIA
AGUDA.
Para determinar la dosis correcta de antibitico, utilice la dosis que se encuentra en los cuadros,
la cual est especificada en miligramos/kilogramo/dosis o en miligramos/kilogramo/da, segn
corresponda, y nmero de dosis requeridas en 24 horas. En pediatra y especialmente en los nios
menores de cinco aos, la dosis debe calcularse por kilogramo de peso; sin embargo, si usted tiene
alguna dificultad, en los cuadros encontrar una dosis aproximada por grupo de peso y edad.
Cuando formule un antibitico por va oral, tenga en cuenta que:
1. Los antibiticos estn indicados para una clasificacin especfica, con unos signos y sntomas
claros. Si no cumple todos los criterios para la clasificacin, seguramente su patologa no
es bacteriana y no se beneficiar del tratamiento antibitico. Muchos pacientes tienen
antibiticos formulados sin necesidad, exponindose a efectos secundarios innecesarios y
aumentando la resistencia a los antibiticos en el medio ambiente.
2. Las tasas de resistencia a los antibiticos estn fuertemente relacionadas con el uso de
antibiticos en atencin primaria. Esto es un potencial problema de salud pblica muy
importante, tanto para nosotros mismos como para futuras generaciones; tenemos que
mantener la eficacia de los antibiticos a travs de una formulacin ms juiciosa.
A continuacin encontrar los tratamientos recomendados en los captulos anteriores

de AIEPI. Se encuentran distribuidos por captulos en el mismo orden que se revisaron,
comenzando por los tratamientos del lactante menor de dos meses y posteriormente, los
del mayor. Algunos temas como el tratamiento del nio con clasificacin de ENFERMEDAD
MUY GRAVE, no se encuentra ya que fue revisado completamente en el captulo anterior
de DETERMINAR EL TRATAMIENTO, cuando se detallaron las normas de estabilizacin y
transporte REFIERA.
530

EJERCICIO
En este video usted observar los resultados de una

adecuada tcnica de comunicacin, al ensear cmo
usar los medicamentos en casa.
531
2. TRATAR AL MENOR DE 2 MESES DE EDAD
A continuacin se describen los tratamientos para las diferentes clasificaciones de los menores de
2 meses. Como muchos de los tratamientos son similares para diferentes clasificaciones, se revisan
todas las que comparten el tratamiento en forma conjunta. Estos tratamientos los encuentra en la
columna TRATAR de los cuadros de clasificacin. No se revisan en esta seccin las recomendaciones
de cuidados antes y durante la referencia, las normas de Estabilizacin y transporte REFIERA, los
signos de alarma ni cuando volver, porque estos aspectos ya fueron explicados en el captulo
anterior; al igual que las prcticas adecuadas de alimentacin, buen trato y desarrollo, porque se
explicarn en detalle en el prximo captulo.
2.1. ADMINISTRAR UN ANTIBITICO ADECUADO ANTES DE REFERIR
Los lactantes menores de 2 meses de edad, con las siguientes clasificaciones, requieren referencia
URGENTE y el inicio de antibitico previo a la referencia:
l RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO si:
l Ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas.

l Prematuro.
l ENFERMEDAD GRAVE
Los lactantes menores de dos meses reciben dos antibiticos: gentamicina (o un aminoglucsido)
y ampicilina, porque se infectan con una gama mucho ms amplia de grmenes. Esta combinacin
de antibiticos es eficaz contra la mayora de las bacterias que infectan a estos lactantes. Los
recin nacidos cuyas madres presentaron RPM estn potencialmente infectados, al igual que
los pretrmino, teniendo en cuenta que es la infeccin una de las principales causas del parto
pretrmino y de un porcentaje muy importante de muertes.
La Gentamicina se usa ampliamente en el tratamiento de septicemia neonatal presunta o

comprobada. Los estudios en animales y revisiones sistemticas de estudios en nios mayores y
adultos, sugieren que una dosis diaria es superior a dosis mltiples, alcanzando niveles adecuados
en sangre y sin efectos nefrotxicos o auditivos. Basado en la evaluacin de la farmacocintica,
el rgimen de una dosis al da es superior que dosis mltiples para tratar la septicemia en recin
nacidos con ms de 32 semanas de gestacin. Se recomienda gentamicina 4 mg/kg., en una sola
dosis al da IV o IM, por siete a 10 das.
532
El nio clasificado como ENFERMEDAD GRAVE puede tener una neumona, septicemia, meningitis,
enterocolitis, entre otras. Solo posteriormente, con estudios complementarios, se conocer el
diagnstico adecuado, todas cursan de una manera muy similar y es necesario iniciar un tratamiento
antibitico eficaz contra la mayora de las bacterias que infectan al lactante menor.
Tabla 64. Suministro de antibiticos al lactante
ANTIBITICO PREVIO A REFERIR AL LACTANTE MENOR DE 2 MESES
l RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO si:

lRuptura prematura de membranas mayor de 12 horas.
lPrematuro.
l ENFERMEDAD GRAVE
Administre 2 antibiticos: Gentamicina y Ampicilina
GENTAMICINA AMPICILINA*para el <7 das

PESO
4 mg/kg/da IV lento o IM 50 mg/kg/dosis IM o IV Frecuencia
2 kg 8 mg 200 mg Cada 12 horas

3 kg 12 mg FRECUENCIA 300 mg Cada 8 horas
<34 sem. C/36h.
34 sem. C/24h.
* Si meningitis: 200 a 300 mg/kg/da dividido en cada 8 horas
2.2.0 TRATAR LAS INFECCIONES LOCALES EN CASA
Hay cuatro tipos de infecciones locales en el lactante menor que la madre o la persona a cargo del
nio puede tratar en la casa: Un ombligo con secrecin, cuando la infeccin no se extiende a la piel,
o que supura y no se acompaa de otros signos de peligro; pstulas de la piel, cuando son escasas
y localizadas; conjuntivitis y candidiasis oral.
2.2.1. TRATAMIENTO PARA EL OMBLIGO QUE SUPURA SIN EXTENDERSE A LA PIEL O LAS
PSTULAS ESCASAS Y LOCALIZADAS EN LA PIEL
El antibitico de eleccin es la CEFALEXINA, la dosis recomendada para el tratamiento de las

lesiones superficiales no complicadas de la piel es de 50mg/kg/da en dos dosis diarias. Adems
del antibitico, debe realizar la madre una adecuada limpieza del rea infectada.
533
Tabla 65. Tratamiento de infecciones locales en el lactante
TRATAR LA INFECCIN LOCAL DEL LACTANTE MENOR DE 2 MESES:

PSTULAS EN LA PIEL O INFECCIN DEL OMBLIGO.
Limpieza del rea infectada Antibitico de eleccin: CEFALEXINA
l La madre debe administrar el antibitico

indicado por va oral y hacer limpieza de
la zona as: CEFALEXINA 25mg
FRECUENCIA
l Lavarse las manos.
PESO kg/dosis
Y DURACIN
l Lavar suavemente con agua y jabn
Suspensin 250mg/5 ml
para sacar la secrecin purulenta y las 2 kg 1 ml
costras.
3 kg 1,5 ml CADA 12 HORAS
l Utilizar un antisptico local (alcohol) en
el mun umbilical.
4 kg 2 ml DURANTE 7 DAS
l Secar la zona.
l Lavarse nuevamente las manos. 5 kg 2,5 ml
2. 2. 2. TRATAMIENTO PARA LA CANDIDIASIS ORAL
Las lceras o placas blancas que aparecen en la boca de un lactante menor, sin ningn otro signo
de peligro, pueden tratarse en la casa. El tratamiento requiere la limpieza de la boca del lactante y
la administracin de nistatina oral.
Tabla 66. Tratamiento para la candidiasis oral del lactante.
TRATAR LA CANDIDIASIS ORAL DEL MENOR DE 2 MESES
Explique a la madre:
l Debe lavarse las manos. NISTATINA ORAL 100.000 U/ML
l Lavar la boca del nio con un pao
suave enrollado en el
PESO DOSIS FRECUENCIA
dedo y humedecido
con agua. 2 3 kg 1 ml CADA 6 HORAS
l Aplicar en la boca del nio la Nistatina DURANTE 7 DAS
4 6 kg 2 ml
limpiando las lesiones.
l Lavarse las manos nuevamente.
Agitar bien el frasco antes de usar.
Se deben evaluar los pezones de la madre para descartar infeccin o tratarla si est presente.
534
2.2.3. TRATAMIENTO PARA LA CONJUNTIVITIS
Las infecciones de los ojos de los lactantes menores usualmente son secundarias a infeccin
bacteriana. El tratamiento consta de la limpieza de la secrecin y la aplicacin de antibitico local
en gotas o en ungento oftlmico.
Tabla 67. Tratamiento para la conjuntivitis en lactantes.
TRATAR LA CONJUNTIVITIS DEL MENOR DE 2 MESES
Explique a la madre que debe: SULFACETAMIDA OFTLMICA

o GENTAMICINA
l Limpiar los ojos del nio con un pao limpio 3 veces al
da. UNGENTO GOTAS
l Abrir hacia abajo el prpado inferior del nio.
l Aplicar antibitico tpico en ungento 3 veces 3 veces al da 6 veces al da

al da, o 6 veces si son gotas.
l Repetir en el otro ojo el mismo procedimiento.
l Seguir aplicando el tratamiento hasta que

desaparezca la secrecin purulenta.
Debe recordarse; si persiste la secrecin a pesar del tratamiento adecuado, sospechar una
dacrioestenosis.
535
2. 3. ADMINISTRAR HIERRO Y MULTIVITAMINAS INCLUYENDO
VITAMINA E PARA LOS PREMATUROS Y BAJO PESO
Todo recin nacido prematuro o con bajo peso al nacer debe recibir suplementacin con hierro,
multivitamnicos y vitamina E.
l En los prematuros, debido a sus reservas escasas de tocoferol, a la absorcin intestinal

reducida y a una velocidad de crecimiento relativamente mayor que los de trmino, es ms
difcil mantener un estado normal de vitamina E. Puede ser necesaria una suplementacin
de 17 mg. de vitamina E (todo-rac-alfa-tocoferol) al da, durante los primeros 3 meses de
edad. La recomendacin de vitamina E para el neonato es 25 a 50 UI cada 24 horas.
l Hierro para tratamiento para prematuros 2 a 4 mg. de hierro elemental /kg/da, mximo 15
mg de hierro/24 horas.
l Hierro profilctico:
l Prematuros: 2 mg. hierro elemental/kg/24 horas. Mximo 15 mg. hierro elemental/24 h.
l A trmino: 1-2 mg. hierro elemental/kg/24 horas. Mximo 15 mg. hierro elemental/24 h.
2. 4. RECOMENDACIONES PARA TODOS LOS MENORES DE DOS MESES
Los cuidados rutinarios e inmediatos a los recin nacidos sanos evitan hipotermia, hipoglicemia,
anemia, enfermedad hemorrgica del recin nacido, infeccin ocular, cambio o prdida de un
recin nacido y retraso de la lactancia materna exclusiva.
Algunos cuidados de rutina requieren mencin especial, como el pinzamiento tardo del cordn
umbilical, la evidencia muestra que si se realiza entre 1 y 3 minutos, cuando deja de pulsar, es
fisiolgico e incrementa el hematocrito neonatal hasta en un 50%, cuando se le compara con el
pinzamiento precoz. Aumenta las reservas de hierro del recin nacido disminuyendo la prevalencia
de anemia en los primeros 4 a 6 meses de vida. Adems mejora la oxigenacin cerebral en recin
nacidos prematuros en las primeras 24 horas de vida.
2. 4. 1. RECORDAR QUE AL NACER SE DEBE
l Mantener temperatura ambiental en sala de partos entre 28 y 30C.
l Secar y abrigar al recin nacido.
l No aspirar boca ni nariz.
536
l Al dejar de latir el cordn umbilical; se liga con cinta o clamp a 2 3 cm. de la base, y se corta
con tijera estril.
l Aplicar 1 mg. de vitamina K intramuscular.
l Realizar profilaxis de infeccin ocular con Tetraciclina, Eritromicina o Yodopovidona.
l Colocar
brazalete de identificacin.
l Mantener al recin nacido en contacto piel a piel con su madre desde el nacimiento y
amamantarlo dentro de la primera media hora que sigue a este.
2. 4. 2. CUIDADOS DE LA PIEL DEL NEONATO
La superficie de la piel, el vermis y el lquido amnitico protegen al recin nacido contra la invasin
bacteriana al nacimiento y se debe:
l Evitar el bao inmediato de recin nacidos prematuros o de bajo peso.
l Evitar quitar el vermis de la piel.
l Los recin nacidos de trmino y estables pueden baarse con esponja, no inmersin;
cuidando de no mojar el cordn umbilical.
l El cuero cabelludo se limpia cuidadosamente, as como el exceso de sangre.
l Puede limpiarse al beb en caso de estar cubierto de sangre o lquido amnitico con un
algodn impregnado con agua y un jabn neutro no antisptico o, mejor, con aceite mineral.
l En caso de fetidez o sospecha de amnionitis realizar una higiene con jabn.
l Higiene cuidadosa de odos, narinas y lugares de acumulacin de sangre.
2. 4. 3. COLOCARLO EN CONTACTO PIEL A PIEL CON SU MADRE
Esta intervencin favorece el inicio y mantenimiento de la lactancia materna exclusiva, el apego

temprano madre-recin nacido; la estabilidad cardiorrespiratoria y del llanto del recin nacido,
no tiene ningn efecto reportado negativo. Es importante que el recin nacido sea colocado en
contacto piel a piel con su madre dentro de la primera media hora despus del parto.
537
2. 4. 4. ALTA DE LA INSTITUCIN Y ENSEAR LOS CUIDADOS DEL RECIN NACIDO EN CASA
La primera recomendacin es la lactancia materna, que se expondr ampliamente en el prximo

captulo. Algunas recomendaciones diferentes a lo ya expuesto:
No se debe dar salida al recin nacido aparentemente sano y sin factores de riesgo, antes de las 24
horas de vida, para realizar un examen fsico postnatal adecuado, buscar anomalas congnitas;
realizar pruebas de tamizacin para errores innatos del metabolismo y cardiopata congnita;
reforzar la lactancia materna; verificar orina y deposicin adecuadas; tomar saturacin, entre otras
cosas.
Se recomienda dar salida al recin nacido y a la madre despus de 24 horas postparto, siempre y
cuando se cumplan los siguientes criterios:
l Parto vaginal.
l Recin nacido a trmino con examen clnico normal.
l Adecuada succin y deglucin del recin nacido.

l Adecuada tcnica de amamantamiento que sea revisado por mdico o enfermera.
l Acceso a acompaamiento para la lactancia (un mdico o asesor de lactancia que responda
a las llamadas).
l Evidencia de como mnimo una miccin y una deposicin del recin nacido.
l Conocimiento del resultado de la hemoclasificacin del recin nacido si la madre tiene grupo
sanguneo O o un Rh negativo; y aplicacin de gammaglobulina anti-D si es el caso.
l Conocimiento de la prueba materna de VIH y sfilis.
l Recin nacido que haya recibido las dos vacunas al nacimiento (BCG, Hepatitis B).
l Descartar factores de riesgo familiar y social: maltrato, abuso de drogas, abandono y pobre
red de apoyo.
l Salida del recin nacido y la madre en el mismo momento.
l Condiciones maternas aptas para la salida presentadas por el servicio de ginecoobstetricia.
538
l Tener cita de control asignada en tres das por la madre y el recin nacido por el equipo
mdico.
l Facilidad de acceso a las citas de control.
l Facilidad en la oportunidad de consulta.
l Asegurar que no haya largas distancias entre el hospital o centro de salud y la casa y que la
hora de salida sea adecuada para la seguridad y confort de la familia.
Mantener ombligo seco:
En pases de ingresos medios o altos, hay evidencia de que el uso de soluciones antispticas
y/o antibiticos tpicos para el cuidado del mun umbilical no cambian el riesgo de infeccin
o muerte por onfalitis. La evidencia sugiere que mantener el mun seco es suficiente.
Recomendacin GAI recin nacido 2013: Se recomienda que el mun umbilical del recin
nacido sano se mantenga limpio y seco hasta que se momifique y caiga (manejo seco) sin aplicar
antispticos o antibiticos tpicos al mun umbilical.
Control a las 72 horas del alta:
La evidencia indirecta muestra que el control a los 3 das puede detectar cercanamente pacientes
en riesgo en los momentos crticos. Recomendacin: Se recomienda hacer una consulta control
por un mdico, preferiblemente un pediatra, a las 72 horas despus del nacimiento.
Prevencin de muerte sbita
Desde hace ms de 15 aos, se vienen estudiando los factores de riesgo del Sndrome de Muerte
Sbita del Lactante (SMSL), reconocindose algunos factores que son modificables, a continuacin
se describen algunos de los ms importantes:
l El beb debe dormir siempre boca arriba.
l No utilizar almohadones, edredones ni colchn blando.
l No colocar muecos ni peluches en la cuna del beb.
l Los pies del beb deben tocar el borde inferior de la cuna.
539
l No lo abrigue demasiado.
l No contamine el ambiente del beb con cigarrillo.
l La lactancia materna beneficia y protege al beb.
2. 4. 5. HIPOTIROIDISMO CONGNITO
En las medidas rutinarias que se realizan al recin nacido se encuentra la tamizacin de

hipotiroidismo, sin embargo esto no tiene ningn valor si no se reclama su resultado y, ms
importante, si no se inicia tratamiento temprano del nio con hipotiroidismo.
La accin fundamental de las hormonas tiroideas es la sntesis proteica, una funcin muy amplia,
pero su principal papel radica en el desarrollo cerebral. El hipotiroidismo congnito es una entidad
clnica caracterizada por la incapacidad de producir adecuadas cantidades de hormona tiroidea
biolgicamente activa; clsicamente se define como la ausencia de la funcin tiroidea en el recin
nacido y popularmente se conoce como cretinismo.
El hipotiroidismo es la causa principal del retardo mental prevenible, por esto, se han establecido a
nivel mundial los programas de tamizacin neonatal del hipotiroidismo congnito. Colombia no
ha sido ajena a estas prcticas y desde el ao 2000 incluye con la Resolucin 0412 [16], la prueba
de TSH en sangre de cordn a todo recin nacido, para descartar el hipotiroidismo congnito y as
iniciar el tratamiento en forma temprana, con el fin de prevenir las secuelas neurolgicas severas e
irreversibles de esta patologa. Los resultados en Colombia han indicado una incidencia entre 1:536
a 1:3.600, recin nacidos.
540
La mayora de los nios con hipotiroidismo congnito no se diferencian de un recin nacido

normal, durante el primer mes de vida; solamente presentan signos y sntomas que sugieren
este diagnstico en 5% de los casos, y es por esto que los programas de deteccin precoz son
necesarios. Los signos ms frecuentes son:
l Problemas de la alimentacin; el beb hipotiroideo no se interesa por el pecho materno y

con dificultad permanece despierto mientras es amamantado o recibe otro tipo de alimento.
l Estreimiento asociado a distensin abdominal.
l Hernia umbilical.
l Marcada hipotona muscular y letargia.
l Ictericia prolongada.
l La hipotermia aparece por disminucin en la tasa metablica que causa como reflejo
vasoconstriccin perifrica.
l En la piel, el estado mixedematoso, se observa un edema generalizado que no deja fvea.
l El mixedema es responsable del caracterstico edema periorbitario, el engrosamiento de

los labios, el edema acral y macroglosia, la cual puede acompaarse de una apariencia lisa
y eritematosa. Un tinte amarillento de piel y mucosas puede deberse a ictericia fisiolgica,
acumulacin de lengua. carotenos y mixedema. El pelo se ve seco, con prdida de brillo y
spero, en las uas existen cambios asociados con fragilidad, perdida de brillo y crecimiento
lento.
l Fontanela posterior mayor de 5 mm.
l Facies tpicas de hipotiroidismo (cara abotagada, labios gruesos y plidos).
En Colombia existe la norma para realizar tamizacin neonatal masiva, por medio de la medicin de
hormona tiroestimulante TSH en sangre de cordn umbilical. El procedimiento est estandarizado
para la Red Nacional de Laboratorios y es el punto de partida para la vigilancia y el seguimiento.
Despus del periodo neonatal, ante la sospecha clnica, se requiere confirmacin por laboratorio
del hipotiroidismo congnito, con estudio en suero de TSH y L-T4 (T4 libre); el hallazgo bioqumico
tpico del hipotiroidismo congnito se caracteriza por la elevacin de TSH y el bajo nivel de L-T4.
541
Los pacientes diagnosticados y tratados precozmente tienen mayores posibilidades de alcanzar

coeficiente intelectual (CI) normal. La edad de inicio del tratamiento debe ser la misma del
diagnstico. Se recomienda que cuando exista un valor de TSH superior al punto de corte y por
alguna razn no se pueda hacer la confirmacin con la medicin de T4, se debe proceder a tomar
una muestra de sangre para almacenar el suero y hacer posteriormente el anlisis, pero mientras
tanto se inicia el tratamiento; no obstante, esto es solo en situaciones excepcionales.
El frmaco de eleccin es la -tiroxina (Levotiroxina) sinttica, debido a su segura absorcin y

a su potencia uniforme. Las dosis varan en funcin de la gravedad del proceso y de la edad. La
recomendacin inicial es 12,5 g/Kg., administrada en la maana, disueltas en un poco de agua.
Debe asegurarse la consulta con un endocrinlogo pediatra. Debe haber un plan de

evaluaciones de funcin tiroidea, crecimiento y desarrollo, para garantizar la dosificacin ptima
de L-T4, la adherencia al rgimen teraputico, la nutricin adecuada y las mediciones oportunas
de L-T4 y TSH, as:

l Dos y cuatro semanas despus de iniciada la terapia con L-T4.

l Cada mes durante los primeros seis meses de vida.

l Cada dos meses hasta el primer ao.

l Cada tres meses hasta los tres aos.

l Cada seis meses, despus del tercer ao y hasta los 10 aos.

l Despus de los 10 aos segn criterio mdico.
Procedimiento para el caso captado en el tamizaje neonatal:
A partir del caso probable se realizar la confirmacin por medio de la medicin de T4L en suero. La
responsabilidad del laboratorio que detecta la TSH elevada es confirmar con la medicin en suero
de TSH y de T4L, siendo sta la parte final de la tamizacin. La muestra de suero para la confirmacin
debe proveerla la aseguradora (EPS) oportunamente para evitar secuelas. Una vez confirmado
el caso, informar a la aseguradora para la inmediata remisin del paciente a la consulta de
endocrinlogo pediatra para valoracin, inicio de tratamiento y seguimiento. En ausencia de ste,
se facilitar el inicio de tratamiento inmediato por parte del pediatra o mdico general, mientras
transcurre el tiempo para la consulta con el endocrinlogo pediatra. No puede retrasarse el
inicio del tratamiento en espera del especialista, puede incluso iniciarlo la enfermera jefe,
siguiendo indicaciones de aseguradora, Laboratorio Departamental de Salud o INS.
542

EJERCICIO
A continuacin se muestran algunas fotografas de

lactantes menores, describa cmo los clasificara y el
plan de tratamiento, incluyendo dosis de medicamento,
si corresponde:
543
3. TRATAR AL NIO DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD
Los tratamientos del nio mayor de 2 meses se encuentran divididos por los sntomas principales.
Recuerde que las recomendaciones del manejo antes de la hospitalizacin y la referencia
se encuentran en el captulo DETERMINAR EL TRATAMIENTO y las recomendaciones sobre la
alimentacin, el buen trato y el desarrollo se encuentran en el captulo ACONSEJAR A LA MADRE O
AL ACOMPAANTE.
3.1.TRATAR AL NIO CON TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR
El plan de manejo del nio con NEUMONA y NEUMONA GRAVE se rige por las recomendaciones
del Ministerio de Salud en la Gua de referencias rpida para la evaluacin del riesgo y manejo inicial de
la neumona en nios y nias menores de 5 aos y bronquiolitis en nios y nias menores de 2 aos 2014
[17] y en las recomendaciones de la OPS/OMS.
3.1.1. SELECCIONAR EL ANTIBITICO APROPIADO PARA EL NIO CON NEUMONA
Se debe utilizar antibitico para el tratamiento del nio con tos o dificultad para respirar solo
cuando se encuentra en alguna de las siguientes clasificaciones:

l NEUMONA GRAVE

l NEUMONA
Cuando el nio se clasifica como NEUMONA o NEUMONA GRAVE, se recomienda realizar una
radiografa simple de trax de proyeccin anteroposterior, en los lugares donde es posible obtener
el resultado en las siguientes 6 horas, para poder definir el uso del antibitico emprico. La tabla 68
muestra los hallazgos radiogrficos que se consideran neumona, para inicio de antibitico.
No se recomienda la realizacin de hemograma, PCR o VSG en la evaluacin inicial del nio con
clasificacin de NEUMONA y no son los resultados de estos paraclnicos los que definen el inicio de
antibitico.
Se recomienda usar amoxicilina 90 mg/kg/da durante 5 das en todo menor de 5 aos que se
maneje en forma ambulatoria, con clasificacin de NEUMONA y evidencia de consolidacin en la
radiografa, o en todo menor sin acceso a radiografa y con clasificacin de NEUMONA.
544
Tabla 68. Definicin de hallazogs radiolgicos y hallazgos que son neumona [18].
DEFINICIN DE HALLZGOS RADIOLGICOS Y HALLAZGOS QUE SON NEUMONA
Se refiere especficamente a la presencia de consolidacin,

Patologa significativa
infiltrados o derrame de los hallazgos.
Una opacidad densa o esponjosa que ocupa una porcin o la

Hallazgo principal:
totalidad de un lbulo o de todo el pulmn, que pueden o no
CONSOLIDACIN
contener aire y bronco gramas.
l Infiltrado lineal y densidades irregulares (infiltrado

intersticial) en patrn de encaje que afecta ambos pulmones.
l Incluyen engrosamiento peri bronquial y mltiples reas de

CLASIFICACIN DE
Otros hallazgos atelectasia.
LOS HALLAZGOS
No Neumona
l Tambin incluye infiltrados leves que no son magnitud
suficiente como para constituir consolidacin y pequeas
reas de atelectasia que en los nios puede ser difcil de
distinguir de la consolidacin.
l La presencia del lquido en el espacio pleural lateral entre

el pulmn y la pared torcica, en la mayora de los casos, esto
se ver en el ngulo costo- frnico o como una capa de fluido
Derrame pleural adyacente a la pared lateral del trax.
l No incluye el lquido que se observa en las fisuras

horizontales u oblicuas.
l La presencia de la consolidacin (segn se define ms

arriba).
l O derrame pleural lateral (y no solo en la cisura menor u

Neumona primaria oblicua) y fue asociada espacialmente con un infiltrado del
parnquima pulmonar (incluyendo otro infiltrado)
l O si el derrame borra suficiente rea del hemitrax para

ocultar la opacidad.
CONCLUSIONES
La presencia de otro tipo de infiltrados como se defini

No Neumona
anteriormente en la ausencia de un derrame pleural.
NO consolidacin /
Ausencia de consolidacin, otro infiltrado o derrame pleural.
infiltrado / derrame
Tomado de: Cherian et al, Standardizad interpretation of paediatric chest radigraphs for the diagnosis of pneumonia in epidemiological studies.
Bulletin of the World Health Organization, May 2005, 83 (5) (cherian 2005)
545
Se recomienda en todo menor con diagnstico de NEUMONA GRAVE, tratamiento con penicilina
cristalina 250.000 U/kg&da, repartida en 6 dosis durante 7 das. Si el menor clasificado como
NEUMONA GRAVE no ha recibido por lo menos dos dosis de vacuna contra Haemophilus influenza
tipo b, se recomienda iniciar ampicilina 200 mg/kg/da, repartida en 4 dosis durante 7 das. Si el
nio que se hospitaliza con diagnstico de NEUMONA GRAVE requiere solo oxgeno, pero tolera
perfecto la va oral y no requiere de acceso vascular, se recomienda iniciar amoxicilina 90 mg/kg/da.
Para los nios con NEUMONA, AIEPI recomendaba amoxicilina oral 90 mg/kg/da en 3 dosis
diarias; sin embargo, la dosis frecuente tiene problemas en el cumplimiento, por lo que se
iniciaron estudios para evaluar la farmacocintica y los niveles cuando se administra cada 8
horas, comparada con dosis cada 12 horas. Los estudios han mostrado que la administracin
de la amoxicilina en dosis cada 12 horas es una alternativa factible en lugar de cada 8 horas.
Actualmente la dosis cada 12 horas es recomendada por la Academia Americana de Pediatra,
basados en estudios diferentes que soportan la misma recomendacin.
Tabla 69. Suministro de antibitico para nio con neumona grave.
ANTIBITICO PARA EL NIO CON NEUMONA GRAVE
PENICILINA CRISTALINA
AMPICILINA*
250.000 U/kg/da
PESO 200 mg/kg/da dividido en 4 dosis
Dividido en 6 dosis
4 6 kg 200.000 U cada 4 horas 250 mg cada 6 horas

* Si el nio no ha recibido dos dosis de vacuna contra Haemophilus Influenza
ANTIBITICO PARA EL NIO CON NEUMONA
AMOXICILINA 90 mg/kg/da
Suspensin
FRECUENCIA
PESO 250 mg/5ml 500 mg/5ml 700 750 mg/5ml Y DURACIN
Dosis cada 12 horas
4 a 6 kg 5 ml 2,5 ml 1,5 ml
7 a 9 kg 7 ml 3,5 ml 2,5 ml
10 a 12 kg 10 ml 5 ml 3,5 ml CADA 12 HORAS
13 a 15 kg 12,5 ml 6,5 ml 4,5 ml
16 a 18 kg 14,5 ml 7,5 ml 5 ml DURANTE 5 DAS
19 a 21 kg 18 ml 9 ml 6 ml
546
Es importante recordar que NO existe ninguna recomendacin para el uso de tratamientos

sintomticos como antihistamnicos, antitusgenos, descongestionantes o mucolticos en los nios
clasificados como NEUMONA O NEUMONA GRAVE.
3.1.2. TRATAR AL NIO CON SIBILANCIAS
Se utiliza un broncodilatado de accin rpida para el tratamiento de los nios con alguna de las
siguientes clasificaciones:
l SIBILANCIA GRAVE
l SIBILANCIA
Use un broncodilatador de accin rpida en forma inhalada para tratar al nio con SIBILANCIA,
el broncodilatador recomendado es el Salbutamol. Es ideal la administracin inhalada, pero si en
su servicio no dispone de inhaladores y cmaras espaciadoras, puede utilizarlo en nebulizacin.
Independiente del mtodo utilizado (inhalado vs. nebulizado) deben administrarse dos ciclos de
tres dosis de broncodilatador y evaluar al final de cada ciclo para decidir si ha empeorado y debe
referirse; ha mejorado y se enva al hogar, o todava requiere continuar el tratamiento. Para el nio
clasificado como SIBILANCIA GRAVE se inicia el broncodilatador mientras se refiere.
Antes de iniciar las inhalaciones o las nebulizaciones, debe conocer el mtodo:

Si va a utilizar inhalador, lo primero que debe observar es si el inhalador tiene medicamento,
para esto coloque el tubo metlico del inhalador en un recipiente con agua y observe si flota o toca
el fondo, compare con el siguiente diagrama y decida cunto medicamento tiene.
En este grupo de edad los inhaladores siempre deben utilizarse con una cmara espaciadora o
inhalo-cmara. Las cmaras facilitan la administracin de los inhaladores, mejoran su eficacia
y eliminan o disminuyen los efectos secundarios a la impactacin de las partculas ms grandes
liberadas en la faringe posterior y sus posibles complicaciones, como la irritacin local.
547
Las inhalo-cmaras cumplen la funcin de separar el inhalador de la boca unos 20 cm., evitar el
choque directo de las partculas contra la pared posterior de la orofaringe, retener las partculas
grandes y mantener en suspensin las ms pequeas, lo que permite que solo las partculas que
van a ser llevadas mediante la inspiracin a la trquea y bronquios alcancen la boca. Las partculas,
en su trayecto desde la salida del inhalador hasta llegar a depositarse en la trquea y los bronquios,
disminuyen de tamao por evaporacin y esta accin se ve facilitada por las inhalo-cmaras al
aumentar el tiempo de trnsito de las partculas, as que una parte de las grandes podr llegar a las
vas areas perifricas habiendo disminuido de tamao.
Son muchas las inhalo-cmaras que se consiguen comercialmente. Si usted no dispone de estas,
puede crear una casera con una botella de un mnimo de 500 ml. de volumen.
l Cmo hacer la inhalacin con cmara espaciadora con mscara, para nios de
cero a tres aos?:

1. Agitar el inhalador y encajarlo en la cmara.
2. Cargar al nio en brazos en posicin de dar bibern; si no copera sujetar los brazos.
3. Acoplar la mascarilla en la cara del nio cubriendo nariz y boca.
4. Pulsar una sola dosis de frmaco.
5. Dejar que respire normalmente al menos cinco veces (20 a 30 segundos en el lactante).
6. El nmero mnimo de inhalaciones se puede obtener por frmula, pero de forma

estndar debe respirar entre cinco y 10 veces:
N de inhalaciones = vol. Cmara (cc) / peso kg. X 10 cc.
7. Si hay que repetir la dosis, espera uno a dos minutos.
8. Al terminar, retirar el inhalador y taparlo.
9. Enjuagar la boca y la zona de contacto de la mascarilla con agua.
548
Grfica 32. Empleo de inhaladores con cmara espaciadora con mscara, para nios de cero a tres
aos
549
l Modo de empleo de la cmara espaciadora con boquilla, para nios de cuatro a

siete aos:
1. El nio debe estar sentado o semi sentado para permitir la mxima expansin torcica.
2. Agitar el inhalador enrgicamente y acoplarlo en el orificio de la cmara.
3. Espirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta y profunda, segn la edad.
4. Colocar la boquilla en la boca, apretando bien los labios a su alrededor.
5. Pulsar una dosis del frmaco.
6. Inspiracin lenta y profunda durante cinco segundos.
7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diez segundos Y expulsarlo por la nariz.
8. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a un minuto.
9. Retirar el inhalador y taparlo.
10. Enjuagar la boca con agua.
550
Grfica 33. Empleo de la cmara espaciadora con boquilla, para nios de cuatro a siete aos
551
l Modo de empleo de la cmara espaciadora con boquilla, para los nios mayores de
siete aos:
1. El nio debe estar incorporado o semi-incorporado para permitir la mxima expansin

torcica.
2. Agitar el inhalador enrgicamente y acoplarlo en el orificio de la cmara.
3. Espirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta y profunda, segn la edad.
4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor.
5. Pulsar una dosis del frmaco.
6. Inspiracin lenta y profunda durante cinco segundos.
7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diez segundos y expulsarlo por la nariz.
8. Repetir el procedimiento para cada dosis, con intervalos de 30 segundos a un minuto.
9. Retirar el inhalador y taparlo.
10. Enjuagar la boca con agua.
Es importante lavar una vez por semana las inhalo-cmaras o botellas con una mezcla de
agua y detergente, y enjuagar con agua tibia, para evitar la permanencia prolongada del
medicamento en las paredes de la cmara, lo que puede producir mal olor y sabor. Adems,
para evitar la esttica, debe lavar la cmara con detergente, previo al uso, o prepararla con 10
a 12 puff o disparos del inhalador.
l Salbutamol nebulizado:
Administrar 0.5 ml. (10 gotas) ms 4 ml. de solucin salina normal para el nio menor
de 10 kg., y 1 ml. (20 gotas) ms 4 ml. de solucin salina normal para el nio de 10 kg
o mayor, y colocar el nebulizador con un flujo de aire u oxgeno de 6-8 L/min., dejar
nebulizando durante 10 minutos, moviendo el nebulizador con frecuencia. Recuerde que
al colocar el nebulizador debe utilizarse una mscara que sea del tamao adecuado del
nio, de manera que cubra nariz y boca. Durante el tiempo de la nebulizacin debe estar
la mscara acoplada a la cara del nio, ya que se nebuliza el nio y no el medio ambiente,
y debe verificar siempre que el equipo est funcionando.
552
Recuerde que si refiere al nio porque est clasificado como SIBILANCIA GRAVE o
por otras razones (muestra signos de peligro en general o tiene otra enfermedad para
referir urgentemente), administre una sola dosis de un broncodilatador de accin rpida
inhalado, antes de referir. Un nio con tiraje o saturacin baja de oxgeno puede tener
una neumona grave, pero si tiene sibilancia el tiraje y la saturacin baja pueden deberse
a esta; por lo tanto, trate la sibilancia y si empeora o no mejora posterior a uno o dos ciclos
y persisten signos de dificultad respiratoria, como tiraje o respiracin rpida o saturacin
baja de oxgeno, refiera al nio.
El nio clasificado como SIBILANCIA, es un nio que no tiene criterios para clasificarse como
bronquiolitis o por edad o por el inicio del cuadro clnico, puede tener sibilancias asociadas a
un proceso viral, podra ser tambin asma.
Las salas ERA (Enfermedad Respiratoria Aguda) son los sitios ideales para tratar a los nios
que no tiene signos de gravedad y peligro para ser referidos de inmediato, pero tampoco
se encuentran bien como para irse a su casa. Pueden existir en su institucin Salas ERA
Institucionales, que son reas bien definidas en los hospitales de primero, segundo y tercer
nivel, para la atencin de los nios con ERA, que puedan ser manejados con esquemas
teraputicos ms simples de los requeridos en salas de observacin de servicios de urgencias.
En otros servicios como UBAs y UPAs pueden crearse servicios para manejo de nios con ERA
en los periodos de alta incidencia, llamadas Salas ERA Funcionales.
El manejo ideal del nio con sibilancias debe realizarse en una Sala ERA con Salbutamol,
idealmente inhalado. Inicie el manejo como sigue:
l Primer ciclo:
Administre el broncodilatador de accin rpida (Salbutamol) por inhalacin 3-5 puff cada 20
minutos. Evaluar luego de cada dosis.

Al evaluar al nio con sibilancia, confirme si respira mejor, la frecuencia respiratoria ha
bajado, los signos de dificultad respiratoria han desaparecido, se siente o se observa
mejor. Si luego de la evaluacin el nio est mejor, indique tratamiento para el hogar
con Salbutamol inhalado cada dos a tres horas, hasta que el nio se encuentre mejor.
Aumentar el intervalo segn la respuesta hasta suspenderlo, alrededor de 7 a 10 das
despus. Cite a control en dos das.
l Segundo ciclo:
Si el nio no ha mejorado, repita el ciclo por segunda vez, tres inhalaciones o nebulizaciones
con un broncodilatador de accin rpida cada 20 minutos; evaluar despus de cada dosis.
553
Al evaluar al nio con un segundo ciclo; si mejora, contine con las indicaciones del nio que
mejora, explicadas en el primer ciclo; si no mejora, refiralo para tratamiento en un hospital.
NOTA: Recuerde que al nio con sibilancias y signos de dificultad respiratoria debe
administrarse oxgeno durante los ciclos de tratamiento.
3. 1. 3. SIBILANCIAS RECURRENTES (ASMA?)
El nio con sibilancias recurrentes puede tener asma u otra patologa que requiera investigacin
y tratamiento a largo plazo; por esta razn, trate la crisis de sibilancias y cite para una consulta
ambulatoria, para continuar estudio y tratamiento a largo plazo. Es importante tratar y controlar
la enfermedad de base. En esta seccin seguiremos las recomendaciones de la Gua de Prctica
Clnica Para el diagnstico, atencin integral y seguimiento de nios y nias con diagnstico de Asma,
GAI 2013 y de la OPS/OMS.
Se aumenta la probabilidad de asma si el nio tiene la presencia de ms de uno de los siguientes

sntomas y signos: tos, sibilancias, dificultad respiratoria y opresin torcica, en especial si los
sntomas:
Son frecuentes y recurrentes.
Empeoran en la noche o en las madrugadas.
Se desencadenan o empeoran con el ejercicio, la exposicin a mascotas, el aire fro o

hmedo, la risa y las emociones.
Ocurren sin necesidad de un cuadro infeccioso del tracto respiratorio superior que los
acompae.
Se presentan cuando hay historia personal de atopia, o historia familiar de atopia, asma o
ambas.
Se acompaan de sibilancias generalizadas a la auscultacin pulmonar.
Mejoran, al igual que la funcin pulmonar, en respuesta a una adecuada terapia.
No tienen una explicacin alternativa.
Es til en todos los nios con crisis de sibilancia recurrente, clasificar el NDICE PREDICTOR DE
ASMA (IPA):
554
l Criterio primario:
Tres o ms episodios de sibilancias en el ltimo ao.
l Criterios secundarios:
I Criterios mayores:
Tener uno de los padres con asma.
Tener dermatitis atpica.
II Criterios menores:
Diagnstico mdico de rinitis alrgica.
Sibilancias no relacionadas a infecciones virales.
Eosinofilia perifrica igual o mayor de 4 %.
l ndice predictor de asma positivo: tres o ms episodios de sibilancias de ms de un da

de duracin en el ltimo ao, con alteracin del sueo; ms, al menos, un criterio mayor o
dos criterios menores.
Tabla 70. Clasificacin de la gravedad de la crisis de sibilancia recurrente (asma) en los nios:
Los siguientes signos:

l SaO2 <90 %
l FEP< 33 % del mejor o predicho
l Trax silencioso ASMA QUE AMENAZA

l Cianosis LA VIDA
l Pobre esfuerzo respiratorio hipotensin
l Agotamiento
l Confusin

l El nio es incapaz de completar frases con una sola respiracin o incapaz
de hablar o comer, por disnea.
l SaO2<90 %
l FEP: 33 a 50 % del mejor o predicho. ASMA AGUDA GRAVE

l FC >140 x en nios de 2 a 5 aos.
l FC >125 x nios mayores de 5 aos.
l FR >40 x en nios de 2 a 5 aos.
l FR > 30 x en nios mayores de 5 aos.

l El nio es incapaz hablar frases completas.
l SaO2<90 %.
l FEP: 50 % del mejor o predicho. EXACERBACIN

l FC 140 x en nios de 2 a 5 aos. MODERADA DEL ASMA
l FC 125 x en nios mayores de 5 aos.
l FR 40 x en nios de 2 a 5 aos.
l FR 30 x en nios mayores de 5 aos.
555
TRATAMIENTO EN NIOS MENORES DE DOS AOS:
l OXIGENO:
Debe mantenerse adecuada saturacin en todo nio con crisis de asma.
l BRONCODILATADORES AGONISTAS b2:

Se recomienda el uso de Beta 2 agonistas de accin rpida en inhalador con cmara, como
se explic anteriormente, para tratar las exacerbaciones de asma leves a moderadas.
l CORTICOSTEROIDES SISTMICOS:
Se recomienda el inicio precoz de Esteroide Sistmico en todas las exacerbaciones.
l BROMURO DE IPRATROPIO:
Se recomienda el uso de bromuro en combinacin con beta 2 agonista de accin corta en
las fases iniciales de las exacerbaciones asmticas graves.
TRATAMIENTO EN NIOS MAYORES DE 2 AOS:
l OXIGENO:
Debe mantenerse adecuada saturacin en todo nio con crisis de asma.
l BRONCODILATADORES AGONISTAS b2:

Se recomienda el uso de beta 2 agonistas de accin rpida en inhalador con cmara, como
se explic anteriormente, para tratar las exacerbaciones de asma leves a moderadas. La dosis
se debe individualizar, de acuerdo a la intensidad de la crisis y la respuesta del paciente. Si
el nio ha requerido inhalador cada hora por ms de 4 a 6 horas, se recomienda cambiar la
forma de aplicacin y utilizar nebulizacin. Durante el manejo de la crisis se deben suspender
los beta 2 de accin prolongada.
l CORTICOSTEROIDES SISTMICOS:

Se recomienda el inicio precoz de Esteroide Sistmico en todas las exacerbaciones. Se sugiere
Prednisolona oral, 10 mg. en menores de 2 aos; 20 mg. en nios de 2 a 5 aos, y 30 a 40 mg.
en nios mayores de 5 aos, en las fases tempranas de la crisis, durante 3 a 5 das. Se utilizar
la va parenteral unicamente en pacientes muy comprometidos o con intolerancia a la va
oral. No se recomienda reemplazar el corticoide oral por inhalado en crisis, pero se puede
usar el corticoide inhalado como parte del manejo de largo plazo.
556
l BROMURO DE IPRATROPIO:

Se recomienda el uso de bromuro nebulizado en combinacin con beta 2 agonista de
accin corta, si despus de 2 nebulizaciones con B2 agonista no hay respuesta. Se sugiere
Bromuro de Ipratropio 250g. mezclados con 5 mg. de Salbutamol en el mismo nebulizador,
cada 20 a 30 minutos, durante las primeras 2 horas en nios con crisis asmticas graves, y,
posteriormente, continuar aplicacin cada 4 a 6 horas o suspenderlo, segn la respuesta del
paciente.
l ANTILEUCOTRIENOS:

No se recomiendan en crisis.
Si no hay respuesta, los siguientes son tratamientos de segunda lnea:
l SALBUTAMOL INTRAVENOSO:

Se recomienda la administracin de un bolo intravenoso nico de Salbutamol de 15 g/kg.
durante 10 minutos, en pacientes con crisis grave que no responden a la terapia inicial de
nebulizaciones.
l AMINOFILINA:

No se recomienda, sin embargo, en las crisis de asma que amenaza la vida, que no responden
a dosis altas de broncodilatadores ms corticosteroides, se puede iniciar una dosis de carga
de 5 mg/kg. en 20 minutos, seguida de una infusin continua de 1 mg/kg/hora.
l SULFATO DE MAGNESIO:

Considerar una dosis de 40 mg/kg. (mximo 2 gr.) en infusin lenta, en los nios con crisis
que no han respondido a los tratamientos convencionales.
557
Tabla 71. Dosis de corticosteroides:
CORTICOSTEROIDES PARA LA CRISIS DE ASMA
PREDNISOLONA METILPREDNISOLONA
PESO 1 mg/kg/dosis nica 1 mg/kg/dosis IV

por 3 a 5 das Cada 6 horas hasta tolerancia oral
Tableta de 5 mg. Ampolla de 40 y 500 mg.
4 - 6 Kg. 10 mg 5 mg
7 - 9 Kg. (2 tabletas) 8 mg
10 - 12 Kg. 11 mg
20 mg
13 - 15 Kg. 15 mg
(4 tabletas)
16 - 19 Kg. 17 mg
30 40 mg
20 Kg o ms. 20 mg
(6 8 tabletas)
Una vez mejore el paciente, se sugiere dar alta con el sguiente plan:
PLAN DE EGRESO
Contine con 2 agonista cada 4 horas.
Contine con: Prednisolona 1/mg/Kg/da o dosis segn edad, durante 3 das o ms.
Recomiende contactar al mdico tratante en caso de respuesta poco adecuada.
Dele al paciente un plan de accin por escrito.
Revise el tratamiento regular.
Compruebe la tcnica inhalatoria.
Seguimiento del mdico tratante.
3. 1. 4. TRATAR AL NIO CON BRONQUIOLITIS
Existen 2 posibles clasificaciones para el nio con bronquiolitis
l BRONQUIOLITIS
558
La bronquiolitis es una enfermedad muy comn con muy pocas opciones teraputicas.
Es fundamental mantener limpia la va area del nio con bronquiolitis, lo que le permitir sentirse
mejor y respirar y comer mejor. Puede realizarse la higiene con solucin salina aplicada con un
atomizador en cada fosa nasal o realizando lavado con aplicacin a presin con jeringa; ambos
mtodos son tiles, dependiendo de la obstruccin del paciente. Debe repetirse la higiene nasal
cada 3 a 4 horas, segn sea necesario.
Las guas de manejo recomiendan en consenso la irrigacin con suero salino de las fosas nasales,
para tratar los cuadros virales respiratorios que producen obstruccin nasal. La irrigacin salina
nasal es segura y sin eventos adversos importantes. Se desconoce el mecanismo exacto de
accin de la irrigacin nasal con solucin salina, quiz mejore la funcin de la mucosa nasal a
travs de algunos efectos fisiolgicos como la limpieza directa de las secreciones, el retiro de
mediadores de inflamacin y la mejora de la funcin mucociliar.
Debe mantenerse adecuada hidratacin del nio con bronquiolitis, por lo que debe aumentarse
el aporte de lquidos por va oral; si es alimentado nicamente con leche materna, diga a la
madre que ofrezca el seno con mayor frecuencia y por ms tiempo, si ya es mayor de 6 meses y
recibe otros lquidos, aumente su ingesta.
La bronquiolitis no tiene un medicamento adecuado para su manejo y lo ms importante en

el hogar es que los padres comprendan esto y vigilen la aparicin de signos de alarma para
consultar de inmediato, ya que es una enfermedad que evoluciona en el trascurso de los das, y
requiere en un alto porcentaje de hospitalizacin.
El nio clasificado como BRONQUIOLITIS GRAVE debe ser hospitalizado o referido; son de especial
cuidado los lactantes menores, ya que tienen un riesgo mayor de apneas y complicacin.
La evidencia actual muestra que la administracin de oxgeno para aquellos nios con
saturaciones bajas es el nico tratamiento efectivo. Mantener una adecuada oxigenacin,
hidratacin e higiene nasal es la base del tratamiento. Las micronebulizaciones con Solucin
Salina Hipertnica al 3% sola, han demostrado reducir la estancia hospitalaria y mejorar el score
de severidad de los nios con bronquiolitis. La solucin salina al 3% se prepara as: parte de
cloruro de sodio y partes de agua destilada, es decir, 1 centmetro de cloruro de sodio (2 mEq/
ml. o solucin al 11,7%) y 3 centmetros de agua destilada. Tambin puede prepararla utilizando
solucin salina al 0,9% 8.9 ml. ms 1,1 ml. de cloruro de sodio. Pero solo se recomienda para el
uso hospitalario.
559
LO QUE NO SE DEBE HACER EN EL MANEJO DEL NIO CON BRONQUIOLITIS:
l No se recomienda la realizacin de hemograma, PCR, VSG o radiografa de trax en el nio

con bronquiolitis que se manejar en casa.
l No se recomienda el uso de antibiticos, incluyendo Betalactmico o macrlido.
l No se recomienda usar broncodilatadores beta 2 adrenrgicos de accin corta, ni en forma

ambulatoria ni para el tratamiento hospitalizado del nio con bronquiolitis.
l Si se realiza una prueba teraputica con broncodilatador de 1 hora y hay adecuada respuesta,
inicie Corticosteroide y maneje como sibilancia recurrente; no se trata de una bronquiolitis.
l No se recomienda el uso de solucin salina al 3% en la consulta de urgencia para disminuir el

riesgo de hospitalizacin. Se recomienda nicamente en pacientes ya hospitalizados, como
se mencion.
l No se recomienda el uso de adrenalina inhalada sola o en combinacin, para el tratamiento

ambulatorio u hospitalizado del nio con bronquiolitis.
l No se recomienda el uso de Esteroides Sistmicos o inhalados ni para manejo ambulatorio ni

hospitalizado.
l No se recomienda el uso de tratamientos sintomticos (antihistamnicos, antitusgenos,

descongestionantes, mucolticos)
3. 1. 5. TRATAR AL NIO CON CRUP
Existen dos clasificaciones para el nio con estridor:
l CRUP GRAVE
l CRUP
Recuerde siempre antes de iniciar el tratamiento de un nio con estridor, descartar la posibilidad
de cuerpo extrao. La historia clnica es la mejor gua para esto; si existe un cuadro de obstruccin
sbita de la va area superior, con historia de atragantamiento o atoro, no moleste al nio con ms
valoraciones, mantngalo en la posicin que para l es ms cmoda y le permite respirar mejor; no
intente observar la garganta y no lo cambie de posicin, remita cuanto antes.
560
Si considera que se trata de una laringotraqueitis o crup, clasifique la severidad de la obstruccin

de la va area superior y trate segn el cuadro. La razn de utilizar una escala de clasificacin de
severidad es tener una puntuacin que evidencie objetivamente la mejora clnica. El sistema de
puntuacin utilizado fue el propuesto por Westley (ver tabla 72), para graduar la severidad del crup,
dicho sistema consiste en:
Tabla 72. Sistema de puntuacin de severidad del crup
ESCALA DE SEVERIDAD DEL CRUP

SCORE
SNTOMAS
No 0
Estridor Cuando est agitado 1
En reposo 2
No 0
Leve 1
Retraccin (Tiraje)
Moderada 2
Severa 3
Normal 0
Entrada de aire Disminuida 1
Marcadamente disminuida 2
No 0
Cianosis respirando
Con agitacin 4
aire ambiente
En reposo 5
Normal 0
Nivel de conciencia
Desorientado 5
Manejo del paciente segn la escala y la respuesta al tratamiento, al reclasificar si:
l Leve: Puntuacin menor o igual a 4.
l Moderado: Puntuacin 5 a 8.
l Grave: Puntuacin 9 o ms.
Independiente de la clasificacin de severidad, algunos crup requieren siempre referencia, por esto
se clasifican como grave; estos son los que se acompaan de hipoxemia, dificultad respiratoria
importante y signos de peligro. Todo lactante menor de 3 meses con crup debe manejarse en una
institucin.
561
Trate todos los nios con crup as:
l DEXAMETASONA:
Es la terapia estndar en el tratamiento del crup viral. Los corticoides disminuyen el nmero
y duracin de intubaciones, necesidad de reintubacin, incidencia de hospitalizacin y
reingresos al servicio de urgencias. El corticoide ms recomendado es la Dexametasona en
dosis nica de 0,6 mg/kg. (mximo 10 mg.), pero hay estudios que han demostrado similar
utilidad con dosis ms bajas (0,15 0,3 mg/kg.); sin embargo la dosis bajas solo debera
utilizarse en los crup leves. La Dexametasona mantiene niveles durante 36 a 72 horas, pero
en pacientes graves pueden ser necesarias dosis repetidas cada 12 horas.
Tabla 73. Suministro de dexametasona para el nio con crup
DEXAMETASONA PARA EL NIO CON CRUP

PESO 0,6 mg/kg/dosis nica
4 6 kg 3 mg
7 9 kg 5 mg
10 12 kg 7 mg
13 15 kg 8 mg
Ms de 16 kg 10 mg
l ADRENALINA:

Ha demostrado su utilidad en disminuir el estridor y dificultad respiratoria en laringotraqueitis
viral a los 10 minutos de nebulizado, y su efecto desaparece luego de 2 horas. La adrenalina
comn ha demostrado ser tan efectiva como la forma racmica si se utilizan dosis
equivalentes. A su vez, la frecuencia de efectos adversos no es distinta. No se puede utilizar
por horario, sino que debe utilizarse segn respuesta clnica. Se deben monitorizar los
posibles efectos adversos cuando se utiliza a repeticin. Debe nebulizarse por un mximo de
10 minutos con 5 litros/minuto de flujo de aire u oxgeno, para favorecer el depsito de las
partculas en la laringe. No existe evidencia de dosis mxima.
La dosis recomendada de epinefrina racmica para menores de 4 aos en crup es de 0,03 a

0,05 ml/kg/dosis, hasta un mximo de 0,5 ml/dosis diluida en 3 ml de SSN. Para mayores de
4 aos, nebulizar 0,5 ml. Adrenalina comn 0,5 ml/kg de solucin 1:1000 diluido en 3 ml de
SSN, mxima dosis 2,5 ml/dosis.
562
Grfica 34. Resumen del tratamiento del nio con crup:
ESTRIDOR AGUDO - CRUP
Dejar al nio en posicin cmoda con sus padres
No colocar baja lenguas
No tomar muestra de sangre
No tomar radiografa de torax
DESCARTAR SIEMPRE CUERPO EXTRAO
EVALUAR LA SEVERIDAD
LEVE (puntaje 4) MODERADO (puntaje 5 - 8) SEVERO (puntaje 9)

Sin estridor en reposo Estridor en reposo FR aumentada
FR normal FR normal o aumentada Retraccin severa
Sin retraccin Retraccin leve SaO2 92% ( 90% vive a una
SaO2 normal Entrada de aire disminuida pero altura mayor a 2.500 msnm)
Nivel conciencia normal audible Entrada de aire muy disminuido
SaO2 92% ( 90% si vive a una Nivel de conciencia alterado
altura mayor a 2.500 msnm)
Nivel de conciencia normal
Dexametasona 0,6 mg/kg IM

Minimice las situaciones que
Explicar a los padres curso de la
causan angustia al nio, como
enfermedad Dexametasona 0,6% mg/kg IM separacin de los padres o
Signos de alarma para consultar Nebulizacin con adrenalina exmenes innecesarios.
de inmediato Minimizar situaciones que causen Oxgeno si hay cianosis
angustia al nio Dexametasona 0,6% mg/kg IM
Observe si hay mejora por 2 o 4 h. Nebulizacin con adrenalina
Envar al domicilio
563
3. 1. 6. RECOMENDACIONES PARA CUIDAR AL NIO CON TOS O RESFRIADO EN CASA Y

MEDIDAS PREVENTIVAS
El tratamiento del resfriado se basa en unas medidas generales que permitirn que el nio se sentir
mejor, si se realizan con frecuencia:
l Aseo nasal con suero fisiolgico y limpieza de las secreciones de la nariz.
l Ofrecer alimentos en pequeas cantidades y con mayor frecuencia.
l Ingesta permanente de lquidos.
l Evitar exceso de abrigo.
Medicamentos:
l En cuanto al uso de medicamentos, debe administrarse Acetaminofn 12 a 15 mg/kg/dosis
cada seis horas, si el nio tiene fiebre o si se encuentra muy incmodo con dolor.
l NO USAR ANTIBITICOS.
l Medicamentos para el resfriado: Existen mltiples combinaciones que generalmente son una
mezcla de descongestionantes, antihistamnicos y antitusgenos, de eficacia no comprobada.

En los sntomas nasales del resfro comn no interviene la histamina sino las quininas, por lo
cual no hay razn para emplear antihistamnico, adems est contraindicado el uso de la
mayora de ellos en los menores de 2 aos. Los descongestionantes estn contraindicados
en los nios menores de seis meses y no ha sido demostrada su efectividad en los nios
menores de cinco aos, tampoco se ha probado que acorten la duracin de la enfermedad.
Los antitusgenos frenan el reflejo de la tos, que es un mecanismo reflejo de defensa
mediante el cual se limpian las vas areas, por lo cual resulta contraproducente su empleo.
l La principal razn para no recomendar su uso son los efectos secundarios, los cuales
son ms perjudiciales que el verdadero alivio que pueda brindar su administracin. Los
antihistamnicos por su efecto anticolinrgico hacen que las secreciones se sequen, lo cual
dificulta su eliminacin. Los descongestionantes tienen efecto de rebote, sobre todo en
los lactantes, empeorando la congestin nasal una vez que pasa el efecto inicial. Adems,
causan hipertensin arterial. Un efecto secundario, adicional al efecto atropnico de los
antihistamnicos, es la irritabilidad o somnolencia que no siempre se relacionan con la dosis.
l No estn indicadas las aplicaciones de ungentos mentolados, aceites o mantecas en la nariz
o la boca, ni las inhalaciones de hierbas y sustancias.
564
MEDIDAS PREVENTIVAS:
l Evitar contacto con fumadores; no debe existir cigarrillo dentro del hogar donde vive un
nio, es decir, si alguno de los padres o familiares fuma, se debe indicar que fumen fuera del
hogar al aire libre y ojal que no tengan contacto con el nio hasta dos horas despus de
haber fumado.
l Evitarcontacto con personas con gripa. Si es necesario que est con personas enfermas,
debe instruirse para que se laven las manos antes de tocar al nio y utilicen tapabocas.
l Tapar boca y nariz del nio cuando va a cambiar de temperatura, principalmente en las
maanas y en las noches.
l Lavado de manos: los virus pueden sobrevivir en las manos varios minutos, en las superficies
duras no porosas (plstico o acero inoxidable) ms de un da, y en telas, papeles y pauelos,
varias horas; por esto es necesario intensificar las medidas higinicas habituales en los lugares
en los que conviven varias personas. Se deben lavar las manos de los nios siempre:
l Despus de toser
l Despus de estornudar
l Despus de sonarse o tocarse la nariz o la boca
l Antes y despus de cada comida
l Despus de entrar al bao o cambiar los paales del beb
l Despus de jugar o tocar objetos comunes
l Cuando estn visiblemente sucias
l Es importante que los nios y los padres aprendan a lavarse las manos; explique que debe:

l Mojar las manos con agua.
l Aplicar el jabn y frotar las manos limpiando entre los dedos y bajo las uas.
l Enjuagar con abundante agua corriente.
l Secar las manos con toalla de papel desechable (si estn en jardines o guarderas).
565
l Cerrar el grifo con la propia toalla de papel desechable.

Botar el papel desechable en una caneca con bolsa de plstico que se puede desechar
l
posteriormente.
l Higiene respiratoria: Los virus respiratorios se trasmiten de persona a persona, por medio
de gotitas que emitimos al hablar, toser o estornudar. Las microgotas pueden quedar en las
manos, por eso hay que evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca.
l Hay que ensear a los nios y sus padres que al toser y estornudar lo hagan de la siguiente
manera:

l Colocar un pauelo de papel desechable o papel higinico sobre boca y nariz al toser o
estornudar y posteriormente botarlo a la basura y lavarse las manos.
Cuando no sea posible acceder a papel desechable, se debe hacer sobre la flexura del
l
codo.
l Cuidados del nio enfermo en la casa: el nio debe ser cuidado en la casa, no debe salir ni
estar en contacto con otros nios. Es importante que no asistan a su jardn, de ser posible,
hasta 24 horas despus de mejorar los sntomas.
l Ventilar adecuadamente a diario la casa y la habitacin del nio enfermo y en lo posible

aislarle del resto de los miembros de su familia, mnimo un metro.
l No olvide que una de las medidas preventivas ms efectiva es la vacunacin completa.
566

EJERCICIO
A continuacin encontrar una tabla con clasificaciones, escriba

el manejo adecuado y la dosis del medicamento que utilizar.
CLASIFICACIN TRATAMIENTO ADECUADO
Andrs, 22 meses, 10 kg.

TOS O RESFRIADO
Mara, 4 aos, 17 kg.

NEUMONA
Joaqun, 5 meses, 6,5 kg.

BRONQUIOLITIS
Cristina, 2 aos, 15 kg.

CRUP
Lucas, 3 meses, 5 kg.

BRONQUIOLITIS GRAVE
Mariana, 3 aos, 15 kg.

NEUMONA GRAVE
567
3.2. TRATAR AL NIO CON DIARREA
Los objetivos del tratamiento son:
l Prevenir la deshidratacin, si no hay ningn signo de deshidratacin.
l Tratar la deshidratacin, cuando est presente.
l Prevenir el dao nutricional, mediante la alimentacin del nio durante y despus de la

diarrea.
l Reducir la duracin y gravedad de la diarrea y la aparicin de episodios futuros, mediante la

administracin de suplementos de Zinc.
Este captulo se basa en las recomendaciones de la GAI Gua de referencia rpida para prevencin,
diagnstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en nios menores de 5 aos [19] y en
las recomendaciones OPS/OMS.
Cuando evalu al nio con diarrea, usted clasific el grado de deshidratacin y segn este debe
seleccionar uno de los siguientes planes de tratamiento:
l PLAN A: TRATAR LA DIARREA EN CASA
l PLAN B: TRATAR LA DESHIDRATACIN CON SRO
l PLAN C: TRATAR RPIDAMENTE LA DESHIDRATACIN GRAVE
Los tres planes proporcionan lquidos para reemplazar el agua y las sales que se pierden en la
diarrea. Ahora aprender a administrar los Planes A, B y C.
3. 2. 1. PLAN A: TRATAR LA DIARREA EN CASA
Las cinco reglas para el manejo del nio con diarrea en casa son:
PRIMERA REGLA: Dar ms lquido de lo habitual para prevenir la deshidratacin.
SEGUNDA REGLA: Seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin.
TERCERA REGLA: Administrar zinc al nio todos los das durante 14 das.
568
CUARTA REGLA: Signos de alarma para consultar de inmediato.
QUINTA REGLA: Ensear medidas preventivas especficas.
PRIMERA REGLA:
DAR MS LQUIDO DE LO HABITUAL PARA PREVENIR LA DESHIDRATACIN
Los pacientes con diarrea necesitan tomar mayor cantidad de lquidos de la que reciben
normalmente, para reemplazar las prdidas por las heces diarreicas y el vmito. La mayora de las
veces, la deshidratacin puede prevenirse, si al inicio de la diarrea se administran lquidos adecuados
en volumen suficiente.
Aunque la composicin de los lquidos caseros no es adecuada para tratar la deshidratacin,

aquellos preparados con alimentos fuentes de almidn cocido, pueden ser ms prcticos y casi tan
eficaces como la solucin de SRO para prevenir la deshidratacin.
Los lquidos caseros deben satisfacer ciertos requisitos. Es importante recordar que estos deben ser:
l Seguros: deben evitarse las bebidas con alto contenido de azcar, como los refrescos muy
endulzados, las bebidas gaseosas, las bebidas hidratantes para deportistas y los jugos de
frutas preparados industrialmente. Estas son hiperosmolares, por su alto contenido de azcar
(mayor de 300 mOsm/l.). Pueden causar diarrea osmtica agravando la deshidratacin y
produciendo hipernatremia. Tambin deben evitarse los purgantes y estimulantes como el
caf y las infusiones de hierbas, como la manzanilla.
l Fciles de preparar: la receta debe ser conocida y su preparacin no debe exigir mucho
tiempo o trabajo. Los ingredientes y utensilios para medir y cocinar deben ser accesibles,
baratos y fcilmente disponibles.
l Aceptables: Los lquidos deben ser aquellos que las madres estn dispuestas a administrar
en mayor cantidad a un nio con diarrea y que los nios acepten bien.
l Eficaces: En general los lquidos que son ms eficaces son los que contienen carbohidratos,
protenas y algo de sal. Sin embargo, pueden obtenerse casi los mismos beneficios usando
lquidos sin sal, pero al mismo tiempo que se administran estos lquidos, debern darse
alimentos que contengan sal.
Qu lquidos dar:
l Solucin de SRO. Aunque generalmente no se considera un lquido casero, la solucin de

SRO puede usarse en el hogar para prevenir la deshidratacin. Los sobres de SRO pueden
569
entregarse en el establecimiento de salud, tanto para tratar en el hogar a los pacientes

que an no estn deshidratados, como para continuar el tratamiento de los que fueron
rehidratados con Plan B o C.
l Agua. Aunque el agua no proporciona sal ni una fuente de glucosa, est al alcance de todos
y generalmente se acepta la idea de darla en suficiente cantidad a un nio con diarrea.
Cuando se administra combinada con una dieta que incluye alimentos fuente de almidn,
de preferencia con sal, es un tratamiento adecuado para la mayora de los pacientes con
diarrea que no estn deshidratados. Siempre debe incluirse el agua dentro de los lquidos
recomendados.
l Lquidos que contienen un alimento. Los ejemplos de los lquidos preparados con
base de un alimento, incluyen cocimientos de uno o varios cereales (arroz, maz, cebada)
en grano o molidos, y cocinados en agua, o los que se preparan con papa o pltano, que
adems de contener almidn, son muy buena fuente de potasio. Los lquidos basados en
alimentos incluyen tambin las sopas caseras, agua de arroz o aguas en las que se hayan
cocinado otros cereales. Un nio con diarrea abundante probablemente no se tome grandes
volmenes de sopa, pero si puede recibir agua y algo de sopa. Los jugos de frutas son una
fuente importante de potasio, pero deben prepararse muy diluidos y con poca azcar.
l Otra posibilidad es dar agua y galletas saladas o pasabocas como rosquitas que contienen
almidn y sal. Nios con diarreas relativamente leves, con muy poco apetito, reciben ms
fcilmente pequeas cantidades de agua y dos o tres rosquitas o galletas de soda, que SRO.
Deben preferirse mecatos sencillos, que no tengan muchos aditivos ni colorantes.
l Solucin de azcar y sal (suero casero). Esta preparacin requiere medir tres ingredientes
correctamente: azcar, sal y agua, y a las madres generalmente se les dificulta recordar la
receta o prepararla correctamente, esto puede llevar a preparar soluciones hiperosmolares y
peligrosas. No se debe recomendar.
A continuacin se presentan tres recetas de lquidos caseros adecuados para prevenir la

deshidratacin en el hogar:
l Lquido basado en papa

Ingredientes: dos papas de tamao mediano, media cucharadita tintera de sal, un litro
de agua.
Preparacin: se pelan y se pican las papas, se ponen en una olla con un litro de agua y
media cucharadita tintera de sal, se pone a cocinar durante media hora, se lica, se deja
enfriar y se le da al nio. Debe insistirse en que debe ser muy cuidadoso en la medida
de la sal.
570
l Lquido basado en pltano

Ingredientes: medio pltano verde, un litro de agua, media cucharadita tintera de sal.
Preparacin: se pela y se pica medio pltano verde, se pone en una olla con un litro de
agua y media cucharadita tintera de sal, se cocina durante media hora, se lica, se deja
enfriar y se le da al nio.
l Lquido basado en arroz tostado

Ingredientes: ocho cucharadas de arroz, media cucharadita de sal, un litro de agua.
Preparacin: Se tuesta el arroz en un sartn, sin agregar grasa, cuando est tostado, se
muele. Se ponen en una olla ocho cucharadas soperas rasas del polvo de arroz tostado,
un litro de agua y media cucharadita tintera de sal. Se cocina durante quince minutos, se
deja enfriar y se le da al nio.
Estos lquidos no remplazan los alimentos, son tiles como lquidos caseros para evitar la
deshidratacin porque tienen baja osmolaridad y contienen sodio y potasio.
Los menores de seis meses no deben recibir lquidos caseros basados en alimentos fuentes de
almidn, porque tienen limitaciones para su digestin. En ellos debe aumentarse la cantidad de
leche materna y si es necesario dar solucin de SRO.
Cunto lquido dar:
La regla general es dar al nio o a la persona adulta tanto lquido como desee, hasta cuando la
diarrea desaparezca. Como una gua, despus de cada deposicin, dar:
l A los menores de dos aos: 50-100 ml. (un cuarto a media taza) de lquido.
l A los nios de dos a diez aos: 100-200 ml. (de media a una taza).
l A los nios mayores o adultos: tanto como deseen.
Es importante que la madre tenga claro que el objeto de dar los lquidos es reponer la prdida de
agua y sales que se presenta durante la diarrea y evitar la deshidratacin.
SEGUNDA REGLA:
SEGUIR DANDO ALIMENTOS AL NIO PARA PREVENIR LA DESNUTRICIN
No debe interrumpirse la alimentacin habitual del lactante durante la diarrea y, una vez finalizada
esta, debe aumentarse. Nunca deber retirarse la alimentacin y no deben diluirse los alimentos
que el nio toma normalmente.
571
Siempre se debe continuar la lactancia materna. El objetivo es dar tantos alimentos ricos en
nutrientes como el nio acepte. La mayora de los nios con diarrea acuosa recuperan el apetito una
vez corregida la deshidratacin, mientras que los que presentan diarrea sanguinolenta a menudo
comen mal hasta que desaparece la enfermedad. Se debe alentar a estos nios a que reanuden la
alimentacin normal cuanto antes.
Cuando se siguen dando alimentos, generalmente se absorben los nutrientes suficientes para
mantener el crecimiento y el aumento de peso. La alimentacin constante tambin acelera la
recuperacin de la funcin intestinal normal, incluida la capacidad de digerir y absorber diversos
nutrientes. Por el contrario, los nios a los que se les restringe o diluye la alimentacin, pierden
peso, padecen diarrea durante ms tiempo y tardan ms en recuperar la funcin intestinal.
Qu alimentos hay que dar?

Depende de la edad, de sus preferencias y del tipo de alimentacin antes de la enfermedad; los
hbitos culturales son tambin importantes. En general, los alimentos apropiados para un nio con
diarrea son los mismos que los que habra que dar a un nio sano. A continuacin se exponen una
serie de recomendaciones especficas.
Leche
l Los lactantes de cualquier edad que se amamantan deben poder mamar tanto y tan a
menudo como deseen. Debe favorecerse la tendencia natural a mamar ms de lo habitual.
l Los lactantes que no son amamantados deben recibir su toma lctea usual al menos cada
tres horas, si fuera posible en taza. Las frmulas comerciales especiales anunciadas para usar
en caso de diarrea son caras e innecesarias; no deben darse sistemticamente. La intolerancia
lctea considerada tcnicamente importante, rara vez representa un problema.
l Los lactantes menores de seis meses que toman leche materna y otros alimentos deben
amamantarse con ms frecuencia. A medida que el nio se recupera y aumenta el
suministro de leche materna, deben reducirse los otros alimentos. (Si se dan otros lquidos
adems de la leche materna, se debe usar una taza en lugar de bibern). La recuperacin
tarda generalmente una semana. Cuando sea posible, el lactante deber amamantarse
exclusivamente.
No sirve de nada examinar sistemticamente el pH o las sustancias reductoras en las heces del
lactante. Dichas pruebas son muy sensibles y a menudo indican una alteracin en la absorcin
de la lactosa que no es clnicamente importante. Es ms importante vigilar la respuesta clnica del
nio (por ejemplo, aumento de peso, mejora general). La intolerancia lctea solo se considera
clnicamente importante cuando la alimentacin lctea causa un aumento inmediato del volumen
de las heces y un retroceso o empeoramiento de los signos de deshidratacin, a menudo con
prdida del peso.
572
Otros alimentos
Si el nio tiene al menos seis meses o ya est tomando alimentos blandos, se le deben dar cereales,
verduras, hortalizas y otros alimentos, adems de la leche. Si el nio tiene ms de seis meses y
todava no recibe estos alimentos, se empezarn durante los episodios de diarrea o poco despus
de su desaparicin.
Los alimentos recomendados deben ser culturalmente aceptables, fciles de conseguir, tener un
alto contenido energtico y proporcionar la cantidad suficiente de micronutrientes esenciales.
Deben estar bien cocidos, triturados y molidos para que sean ms fciles de digerir; los alimentos
fermentados son tambin fciles de digerir. La leche debe mezclarse con el cereal. Siempre que sea
posible, se agregan 5 a 10 ml. de aceite vegetal a cada racin de cereales. Si se tiene carne, pescado
o huevos, tambin deben darse. Los alimentos ricos en potasio son los pltanos, la papa, el agua de
coco y jugos de fruta diluidos y con poca azcar, entre otros.
No se recomiendan las llamadas dietas astringentes. El nio debe seguir recibiendo la alimentacin
adecuada para la edad.
Qu cantidad de alimentos y con qu frecuencia?
Ofrezca comida al nio cada tres o cuatro horas (seis veces al da). Las tomas pequeas y frecuentes
se toleran mejor que la toma grande y ms espaciada.
Una vez detenida la diarrea, siga dando los mismos alimentos ricos en energa y sirva una comida
ms de lo acostumbrado cada da, durante al menos dos semanas. Si el nio est desnutrido, las
comidas extras deben darse hasta que haya recuperado el peso normal, en relacin con la talla.
TERCERA REGLA:
ADMINISTRAR ZINC AL NIO TODOS LOS DAS DURANTE 14 DAS
La administracin de zinc al comienzo de la diarrea reduce la duracin y gravedad del episodio as

como el riesgo de deshidratacin. Si se continan administrando los suplementos de zinc durante
14 das, se recupera el zinc perdido durante la diarrea y el riesgo de que el nio sufra nuevos
episodios en los dos o tres meses siguientes disminuye. Los nios menores de seis meses deben
recibir 10 mg. de zinc elemental y los mayores de seis meses, 20 mg.
Cuando administre zinc, recuerde que la mezcla no debe tener hierro ni calcio, porque estos
interfieren con la absorcin del Zinc.
573
Tabla 74. Suplementacin con Zinc
ZINC:
TRATAMIENTO DEL NIO

EDAD TRATAMIENTO DE DIARREA
CON DESNUTRICIN
Menor de 6 meses 10 mg / da 5 mg / da
6 meses a 10 aos 20 mg / da 10 mg / da
CUARTA REGLA:
SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR DE INMEDIATO
La madre debe llevar a su hijo al trabajador de salud si:

l Presenta deposiciones lquidas muy frecuentes; ms de 10 en 24 horas.
l Vomita repetidamente.
l Tiene mucha sed.
l No come ni bebe normalmente.
l Tiene fiebre.
l Hay sangre en las heces.
l El nio no experimenta mejora al tercer da.
QUINTA REGLA:
ENSEAR MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECFICAS
El tratamiento adecuado de la diarrea permite evitar las muertes, pero no tiene ninguna repercusin
sobre la incidencia de la enermedad. Utilice el momento de la enfermedad en el que la madre est
ms receptiva, para ensear y motivar a que adopte medidas preventivas.
l Lactancia materna: Los nios menores de seis meses deben ser exclusivamente alimentados
con leche materna. La probabilidad de que los nios amamantados exclusivamente
padezcan diarrea o que mueran a causa de ella es mucho menor que la de los que no lo son
o lo son solo parcialmente.
l Mejores prcticas de alimentacin: La alimentacin complementaria se inicia despus

de los seis meses. Las buenas prcticas de alimentacin implican la seleccin de alimentos
nutritivos y el uso de prcticas higinicas cuando se los prepara.
l Abastecimiento de agua: El riesgo de diarrea puede reducirse usando agua lo ms limpia

posible y protegindola de la contaminacin. Las familias deben:
Recoger el agua de la fuente ms limpia que tengan.
574
Recoger y almacenar el agua en recipientes limpios, vaciarlos y enjuagarlos todos los das.
Mantener el recipiente de almacenamiento cubierto y no permitir que los nios o los
animales beban de ellos. Sacar el agua con un cucharn con mango largo que solo se usar
para esta finalidad, de forma que el agua no se toque con las manos.
Si es posible, hervir el agua usada para preparar la bebida y comida de los nios pequeos. El
agua tiene que someterse solo a un fuerte hervor (una ebullicin ms enrgica o prolongada
es innecesaria y desperdicia combustible).
La cantidad de agua que las familias pueden adquirir tiene tanta repercusin sobre la incidencia
de las enfermedades diarreicas como su calidad; cuanto mayor sea la cantidad de agua, mejor ser
la higiene. Si hay dos fuentes de agua, se almacenar aparte aquella que tenga mejor calidad y se
usar para beber y preparar los alimentos.
l Lavado de manos: Todos los microrganismos patgenos que causan diarrea pueden
propagarse por las manos contaminadas con materia fecal. El riesgo de diarrea se reduce
considerablemente cuando los integrantes de la familia se lavan las manos regularmente.
Toda la familia debe lavarse las manos muy bien despus de defecar, despus de limpiar
a un nio que ha defecado, despus de eliminar las heces del nio, antes de manipular
los alimentos y antes de comer. El lavado de manos requiere el uso de jabn y suficiente
cantidad de agua para enjuagarlas bien.
l Inocuidad de los alimentos: Los alimentos pueden contaminarse con los agentes
patgenos que causan diarrea en todas las etapas de la produccin y manipulacin, incluso
durante el cultivo (mediante el uso de abonos humanos); en los lugares pblicos como los
mercados; durante la preparacin en casa o en los restaurantes, y cuando no se conservan
refrigerados despus de su preparacin. Se deben siempre ensear los siguientes mensajes
clave en cuanto a la preparacin y consumo de los alimentos:
No comer los alimentos crudos, excepto frutas, verduras y hortalizas enteras que se hayan
l
pelado para comer inmediatamente.

l Lavado de manos despus de defecar y antes de manipular o comer alimentos.
l Cocer los alimentos hasta que el calor llegue al interior.
l Comer los alimentos cuando an estn calientes o recalentarlos bien antes de comer.
l Lavar y secar completamente todos los utensilios de cocinar y servir, despus de usados.
l Mantener los alimentos cocinados y los utensilios limpios separados de los alimentos no
cocinados y de los utensilios potencialmente contaminados.
l Proteger los alimentos de las moscas utilizando mosquiteros.
l Uso de letrinas y eliminacin higinica de las heces: Un ambiente insalubre contribuye

a la propagacin de los microrganismos patgenos diarreicos. Dado que los microrganismos
575
que causan diarrea se excretan por las heces de la persona o animal infectados, la eliminacin
higinica de las heces puede ayudar a interrumpir la propagacin de la infeccin.
l Vacunacin contra el rotavirus: La vacuna contra el rotavirus disminuye sustancialmente

la incidencia y gravedad de las enfermedades diarreicas. Todos los nios deben vacunarse
contra rotavirus a la edad recomendada.
PLAN A SUPERVISADO
Algunos nios no cumplen con los criterios para ser clasificados como deshidratados, pero tienen
una condicin de riesgo como vmito o diarrea muy abundantes, o rechazo a la va oral, cuando las
prdidas son significativas. En esos casos es preferible dejar a los nios en la institucin y establecer
un Plan A SUPERVISADO; es decir, reponer prdidas, continuar la alimentacin y observar la
respuesta. De acuerdo con la evolucin, el nio podr ser dado de alta o puede ser necesario
establecer un plan de tratamiento, bien sea por va oral o intravenosa.
576
EJERCICIO
Describa en el espacio a continuacin cinco prcticas

errneas de la comunidad para el manejo en casa del nio
con diarrea:
1.
2.
3.
4.
5.
Conoce algunas prcticas errneas que se recomiendan en algunos servicios de salud,

Cules?
577
3. 2. 2. PLAN B: TRATAR LA DESHIDRATACIN CON SRO
Los nios con algn grado de deshidratacin deben recibir un tratamiento de rehidratacin oral
con solucin SRO en un establecimiento de salud siguiendo el plan B.
l CANTIDAD DE SOLUCIN DE SRO NECESARIA
Utilice el cuadro para calcular la cantidad de solucin SRO que se necesita para rehidratacin.
Si se conoce el peso del nio, se usar para determinar la cantidad aproximada de solucin
necesaria. La cantidad tambin puede calcularse multiplicando el peso del nio en
kilogramos por 75. Si no se conoce el peso del nio, se tomar la cantidad aproximada que
corresponda a la edad del nio.
La cantidad exacta de solucin requerida depender del grado de deshidratacin del nio.
Los nios con signos de deshidratacin ms marcados o que continan con deposiciones
lquidas frecuentes, necesitarn ms solucin que aquellos con signos menos marcados o
con deposiciones menos frecuentes. Si un nio desea ms solucin de SRO que la cantidad
calculada y no hay ningn signo de sobre hidratacin, se le dar ms.
Los prpados edematosos (hinchados) son un signo de sobrehidratacin. Si esto ocurre,

suspenda la administracin de la solucin de SRO, pero contine dando leche materna o
agua y los alimentos. No administre diurticos. Una vez que desaparece el edema, se reanuda
la administracin de la solucin de SRO o los lquidos caseros, segn se indica en el plan A de
tratamiento de diarrea.
Tabla 75. Plan B: tratar la deshidratacin con sro
CANTIDAD APROXIMADA DE SOLUCIN DE SRO EN LAS PRIMERAS 4 HORAS

75 ml/kg (50 100 ml/kg)
Menos de 4-11 12-23 2-4 5-14 15 aos
EDAD
4 meses meses meses Aos aos o ms
PESO < 5 kg 5 7,9 kg 8 10,9 kg 11 15,9 kg 16 29,9 kg > 30 kg
MILILITROS 200 - 400 400 - 600 600 - 800 800 - 1200 1200 - 2200 2200 - 4000
l Use la edad del paciente solo cuando no conozca el peso. La cantidad aproximada de SRO requerida (en mililitros) tambin puede
calcularse multiplicado por 75 el peso del nio.
l Si el paciente quiere ms solucin de SRO de la indicada, darle ms.
l Alentar a la madre a que siga amamantado a su hijo.
l En los lactantes menores de 6 meses que no se amamanten, si se usa la solucin de SRO de la OMS que contiene 90 mmol/l de sodio,
habr que darles tambin 100 a 200 ml. de agua potable durante ste perodo. No ser necesario si se usa la nueva solucin de SRO de
osmolaridad reducida que contiene 75 mmol/l de sodio.
578
l CMO ADMINISTRAR LA SOLUCIN DE SRO?

Se debe ensear a un familiar cmo preparar y administrar la solucin de SRO. A los lactantes
y los nios pequeos se les dar con una cuchara limpia o con una taza. Los biberones no
deben usarse. Para los recin nacidos se usar un gotero o una jeringa (sin aguja) para poner
pequeas cantidades de solucin directamente a la boca. A los nios menores de dos aos
se les debe dar una cucharadita cada uno o dos minutos. Los nios mayores tomarn sorbos
frecuentes directamente de una taza.
Se pueden presentar vmitos al inicio del tratamiento, sobre todo si el nio bebe la solucin
demasiado rpido, pero esto rara vez impide una buena rehidratacin, ya que la mayor
parte del lquido se absorbe. Pasadas las primeras dos horas, los vmitos generalmente
desaparecen. Si el nio vomita, esperar unos cinco o diez minutos y volver a darle la solucin
de SRO otra vez, pero ms lentamente (por ejemplo, una cucharada cada dos o tres minutos).
La solucin de SRO debe administrarse sin mezclar con otros lquidos, sin diluir y a
temperatura ambiente.
l SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO DE REHIDRATACIN ORAL
Examinar al nio cada hora durante el proceso de rehidratacin para comprobar que toma
bien la solucin de SRO y que los signos de deshidratacin no empeoran. Si aparecen signos
de deshidratacin grave en el nio, cmbiese al plan C de tratamiento de la diarrea. A las
cuatro horas se debe hacer una evaluacin completa del nio y se vuelve a clasificar.
Decidir cmo continuar el tratamiento:
l Si han aparecido signos de deshidratacin grave, deber comenzar el tratamiento

intravenoso (IV) siguiendo el plan C. No obstante, es muy raro que esto suceda, solo se
producir en nios que beban mal la solucin de SRO y evacen grandes cantidades de
heces lquidas frecuentemente, durante el periodo de rehidratacin.
l Si el nio sigue teniendo signos de algn grado de deshidratacin, continuar con el

tratamiento de rehidratacin oral, aplicando de nuevo plan B. Al mismo tiempo comenzar
a ofrecerle alimentos, leche y otros lquidos, segn se describe en el plan A, y seguir
examinando al nio con frecuencia.
l Si no hay ningn signo de deshidratacin, se considerar que el nio est totalmente

rehidratado. Cuando la rehidratacin se ha completado:

l El signo del pliegue cutneo ha desaparecido

579
l La sed cede

l Orina normalmente

l El nio se tranquiliza, no est ya irritable y a menudo se queda dormido
Una vez conseguida la rehidratacin, lo ms adecuado es iniciar la alimentacin en el servicio

de salud, para comprobar la tolerancia y que no aumente significativamente el gasto fecal.
Antes de dar de alta del servicio de salud, se debe ensear a la madre cmo tratar a su hijo en
casa con la solucin de SRO y alimentos, siguiendo el plan A, darle suficientes sobres de SRO
para dos das. Tambin se le debe explicar cmo le va a dar los suplementos de zinc durante
10 a 14 das y ensearle qu signos indican que debe regresar con su hijo a la consulta y las
medidas preventivas adecuadas para la familia.
l QU HACER SI EL TRATAMIENTO DE REHIDRATACIN ORAL DEBE INTERRUMPIRSE?
A veces una madre se tiene que ir del servicio de salud mientras su hijo est todava en el
Plan B, antes de estar completamente hidratado. Los nios deben enviarse a casa hidratados,
es un riesgo enviar un nio deshidratado a casa porque puede empeorar y morir. Si no es
posible terminar la hidratacin y la madre debe irse, es preferible hospitalizar al
nio; si esto no es posible, se deben dar a la madre instrucciones muy claras para continuar
la rehidratacin en la casa:

l Ensear a la madre cunta solucin de SRO debe administrar al nio para terminar el
tratamiento de cuatro horas en casa.

l Proporcionarle suficientes sobres de SRO para finalizar el tratamiento de cuatro horas y

para seguir la rehidratacin oral durante dos das ms, segn se indica en el plan A.

l Mostrarle cmo preparar la solucin de SRO.

l Explicarle las cinco reglas del plan A para tratar a su hijo en casa.
l INEFICIENCIA O FRACASO DE LA REHIDRATACIN ORAL
Con la frmula anterior de SRO los signos de deshidratacin persistan o reaparecan durante
el tratamiento de rehidratacin oral en aproximadamente el 5% de los nios. Con la nueva
frmula de SRO de osmolaridad reducida, se calcula que los fracasos en el tratamiento se
reducirn a un 3% o incluso menos.
580
Las causas ms corrientes de estos fracasos son:

l Las prdidas rpidas y continuas en las heces (ms de 15 a 20 ml/kg. por hora), como
ocurre en algunos nios con diarrea por rotavirus.

l La ingestin insuficiente de solucin de SRO, debido a la fatiga o la letargia.

l Los vmitos frecuentes e intensos.
Estos nios deben recibir la solucin de SRO por sonda nasogstrica o hidratacin intravenosa,
como se explicar ms adelante. Se podr reanudar el tratamiento de rehidratacin oral una vez
confirmada la mejora con los signos de deshidratacin.
Son raras las veces en las que no est indicado el tratamiento de rehidratacin oral. Pero puede
ocurrir en nios con:
l Distensin abdominal con leo paraltico, que puede ser causado por medicamentos
opiceos (por ejemplo, Difenoxilato o Loperamida) e Hipopotasemia.

l Mal absorcin de glucosa, que se reconoce por un aumento marcado del volumen y la
frecuencia de las deposiciones al administrar la solucin de SRO y ninguna mejora del
estado de deshidratacin; adems aparece una gran cantidad de glucosa en las heces
cuando se administra la solucin de SRO.

l En estas situaciones, debe administrarse la rehidratacin por va intravenosa hasta que
ceda la diarrea; el tratamiento por va nasogstrica no debe usarse.
l ALIMENTACIN
Los alimentos no deben darse durante el perodo de rehidratacin inicial de cuatro horas,
excepto la leche materna. Sin embargo, los nios que siguen el plan B durante ms de
cuatro horas, deben recibir alguna alimentacin cada tres o cuatro horas segn se describe
en el plan A. Todas los nios mayores de seis meses deben recibir algn alimento antes
de enviarlos de nuevo a casa. Esto ayuda a recalcarles a las madres la importancia de la
alimentacin constante durante la diarrea.
3. 2. 3. PLAN C: TRATAR LA DESHIDRATACIN GRAVE
El tratamiento que se prefiere para los nios con deshidratacin grave es la rehidratacin rpida
por va intravenosa, siguiendo el plan C. Cuando sea posible estos nios deben ser hospitalizados.
581
Los nios que pueden beber, aunque sea con dificultad, deben recibir solucin de SRO por
va oral hasta que se instale la venoclisis. Adems, todos los nios deben empezar a tomar la
solucin de SRO (aproximadamente 5ml/kg/h.) en el momento en que puedan beber, que ser
despus de tres o cuatro horas para los lactantes y de una o dos horas para los mayores. Esto
proporciona ms bases y potasio, que podran no ser suplidos en cantidad suficiente por el
lquido intravenoso.
Tabla 76. Plan C: tratamiento intravenoso en nios con deshidratacin grave
l Administrara los lquidos intravenosos inmediatamente.

l Si el paciente puede beber, dar SRO por va oral hasta que se instale la infusin. Administrar 100 ml/Kg. de lactato
de Ringer repartidos de la siguiente manera:
LUEGO ADMINISTRAR
EDAD PRIMERO ADMINISTRAR 30 ml/kg en:
70 ml/kg en:
Lactantes menor de 12 meses 1 hora 5 horas
Nios de ms de 12 meses 30 minutos 2 horas
l Revaluar cada media hora. Si la hidratacin no mejora, administre la solucin ms rpido. Repetir otra carga si el
pulso es dbil
l Despus de 6 horas (en lactantes) o 3 horas (en los mayores), evaluar el estado de hidratacin y elegir el plan de
tratamiento apropiado (A, B o C) para continuar el tratamiento.
l Si no dispone de lactato de Ringer, puede usar solucin salina normal.
l SEGUIMIENTO DURANTE LA REHIDRATACIN INTRAVENOSA
Se debe revaluar a los pacientes cada 15 30 minutos hasta encontrar un pulso radial fuerte.
Posteriormente, revaluar por lo menos cada hora para confirmar que est mejorando la hidratacin.
En caso contrario, se administrarn los lquidos ms rpidamente.
Cuando se ha infundido la cantidad programada de lquido intravenoso (despus de tres horas para
los mayores y de seis para los lactantes), se har una evaluacin completa del estado de hidratacin
del nio.
Observar y explorar en busca de signos de deshidratacin
l Si los signos de deshidratacin grave persisten, repetir la carga de lquidos cmo se describe
en el Plan C. Es muy raro que esto suceda, solo se producir en nios con grandes prdidas
por heces lquidas con frecuencia durante el perodo de rehidratacin.
582
l Si el nio est mejorando (es capaz de beber), pero todava muestra signos de algn grado
de deshidratacin, se puede suspender la venoclisis y dar solucin de SRO durante cuatro
horas, como se indica en el plan B.
l Si no hay ningn signo de deshidratacin, seguir el plan A de tratamiento. En lo posible,

los nios que llegan con deshidratacin grave deben hospitalizarse, si esto no es posible, se
debe observar al nio durante al menos seis horas antes de darlo de alta, mientras la madre le
da la solucin de SRO para confirmar que es capaz de mantener al nio hidratado. Recordar
que el nio necesitar continuar el tratamiento con la solucin de SRO hasta que la diarrea
desaparezca.
l Si el nio no puede permanecer en el centro de tratamiento, ensear a la madre cmo

administrar el tratamiento en casa, siguiendo el plan A. Darle suficientes sobres de SRO para
dos das y ensearle a reconocer los signos que indican que debe regresar de inmediato con
su hijo al centro.
l QU HACER SI NO SE DISPONE DE TRATAMIENTO INTRAVENOSO?
Si el establecimiento no dispone de los medios para el tratamiento por va intravenosa

pero puede encontrarse otro cerca (es decir a 30 minutos), enviar al nio de inmediato para
administrarle el tratamiento intravenoso. Si el nio puede beber, dar a la madre la solucin de
SRO y ensearle cmo administrarla durante el viaje.
Si tampoco se encuentra en un centro para el tratamiento intravenoso cerca, puede administrar

la solucin de SRO con una sonda nasogstrica, a razn de 20 ml/kg/hora, durante seis horas
(total 120 ml/kg.). Si el abdomen se distiende, dar la solucin de SRO ms lentamente hasta que
la distensin disminuya.
Si el tratamiento con sonda nasogstrica no es posible, pero el nio puede beber, dar la
solucin de SRO por va oral a razn de 20 ml/kg. por hora durante seis horas (total 120 ml/kg.).
Si se administra demasiado rpido, el nio puede vomitar reiteradamente. En ese caso, dar la
solucin de SRO ms lentamente hasta que los vmitos cedan.
Los nios que reciben tratamiento con sonda nasogstrica o por va oral deben reevaluarse al
menos cada hora. Si los signos de la deshidratacin no mejoran despus de tres horas, el nio se
llevar de inmediato al establecimiento de salud ms cercano con medios para el tratamiento
intravenoso. Por el contrario, si la rehidratacin est progresando satisfactoriamente, el nio se
reevaluar al cabo de seis horas y se tomar una decisin sobre el tratamiento a continuar de
acuerdo con lo descrito anteriormente para los que reciben el tratamiento intravenoso.
583
Si no es posible administrar el tratamiento por va oral ni por va nasogstrica, llevar al nio de

inmediato al establecimiento ms cercano en el que se le pueda administrar el tratamiento por va
intravenosa o por sonda nasogstrica.
l HIDRATACIN INTRAVENOSA EN UN NIO QUE NO SE ENCUENTRA CON
DESHIDRATACIN GRAVE
En algunas situaciones es necesario aplicar hidratacin intravenosa a un nio que no se encuentra

con deshidratacin grave, por ejemplo en los casos de distensin abdominal o trastornos de
conciencia; cuando est contraindicada o cuando la hidratacin oral no es posible por vmitos
persistentes; igualmente cuando se presenta diarrea de alto gasto, rechazo a la va oral o falta de
colaboracin de la madre. En esos casos puede utilizarse hidratacin intravenosa rpida. Existen
varios esquemas.
Puede emplearse la solucin de lactato de Ringer, 75 ml/kg. en tres horas. Como esta mezcla
contiene poco potasio, tan pronto sea posible, deben ofrecerse en forma simultnea tomas de
SRO, lo que constituye una rehidratacin mixta.
Otra alternativa es la solucin polielectroltica (solucin 90 o solucin Pizarro). Esta es una

mezcla de composicin similar a la solucin de SRO de 90 mEq/l. de sodio. En lugar de tener
citrato tiene acetato. Su composicin en milimoles por litro es: sodio 90, cloro 80, potasio 20 y
acetato 30, tiene dextrosa al 2%. Es adecuada para el tratamiento de la deshidratacin cuando
no puede utilizarse la hidratacin oral y el paciente no est en choque hipovolmico. Tiene la
ventaja de que viene lista, no es necesario hacer mezclas y proporciona suficiente cantidad de
potasio y base.
Se utiliza a una velocidad de 25 ml/kg/hora, hasta corregir el dficit. Un nio con deshidratacin
leve recibir 50 ml/kg. en dos horas, un nio con deshidratacin moderada 100 ml/kg. en cuatro
horas.
Cuando no est disponible la solucin 90 puede utilizarse una mezcla de partes iguales de
solucin salina y dextrosa al 5% con un agregado de 20 mEq/l de potasio. Esta mezcla contiene
77 mEq/l de sodio, 97 mEq/l de cloro, 20 mEq/l de potasio y dextrosa al 2,5%.
Debe tenerse en cuenta que la hidratacin parenteral rpida no debe hacerse con mezclas que
contienen dextrosa al 5%, ya que el flujo metablico de glucosa quedara muy alto y los nios
pueden presentar hiperglicemia.
584
l Desequilibrios electrolticos
El hecho de conocer la concentracin de los electrlitos sricos rara vez modifica el

tratamiento de los nios con diarrea. Es ms, a menudo se malinterpretan estos valores y se da
un tratamiento inapropiado. Por lo tanto, generalmente es intil determinar la concentracin
de los electrlitos sricos. Los desequilibrios descritos a continuacin se pueden tratar todos
adecuadamente con la solucin de SRO:
l Hipernatremia
La deshidratacin hipernatrmica se produce en algunos nios con diarrea. Esto ocurre

especialmente cuando se les dan bebidas hipertnicas, debido al excesivo contenido
de azcar (por ejemplo, bebidas gaseosas, jugos de frutas comerciales, leches de frmula
demasiado concentradas) o de sal. Las bebidas hiperosmolares extraen agua de los tejidos
y de la sangre hacia el intestino, con lo que se produce un aumento de la concentracin de
sodio en el lquido extracelular. Si el soluto de la bebida no se absorbe plenamente, atrae
agua hacia el intestino y produce diarrea osmtica.
Los nios con deshidratacin hipernatrmica (Na+ srico >150 mmol/l) tienen sed
desproporcionada en comparacin con la manifestacin de los otros signos de la
deshidratacin. El problema ms grave que puede ocurrir son las convulsiones, que se
producen generalmente cuando la concentracin de sodio srico excede 165 mmol/l.,
y, especialmente, cuando se administra el tratamiento intravenoso. Las crisis convulsivas
son mucho menos probables cuando se trata la hipernatremia con solucin de SRO, que
generalmente conduce a la normalizacin de la concentracin de sodio srico en un plazo
de 24 horas. La hidratacin debe hacerse ms lentamente, en ocho o doce horas.
l Hiponatremia
La Hiponatremia (Na+ srico <130 mmol/l) se puede producir en nios con diarrea que
beben principalmente agua o bebidas acuosas que contienen poca sal. La hiponatremia
es especialmente frecuente en los nios con shigelosis y los gravemente desnutridos con
edema. La hiponatremia grave puede acompaarse de letargia y, ms raramente, de crisis
convulsivas. La solucin de SRO constituye un tratamiento seguro y eficaz para casi todos los
nios con hiponatremia. Una excepcin son los nios con edema, debido a que la solucin
de SRO les proporciona demasiado sodio.
585
l Hipopotasemia
La reposicin insuficiente de las prdidas de potasio durante la diarrea puede conducir a

la prdida de potasio e hipopotasemia (K+ srico <3 mmol/l), sobre todo en los nios con
desnutricin. Esto puede causar debilidad muscular, leo paraltico, deterioro de la funcin
renal y arritmia cardaca. La hipopotasemia empeora cuando se le dan bases (bicarbonato o
lactato) para tratar la acidosis sin proporcionar simultneamente potasio. La hipopotasemia
puede prevenirse, y el dficit de potasio corregirse, mediante la administracin de la solucin
de SRO para el tratamiento de la rehidratacin y el suministro de alimentos ricos en potasio
durante y despus del episodio diarreico.
586

EJERCICIO
1. Los nios que se describen a continuacin vinieron

al servicio de salud porque tenan diarrea. Fueron
evaluados y se clasificaron como ALGN GRADO
DE DESHIDRATACIN. Escriba los lmites mximo
y mnimo de la cantidad de solucin SRO que es
probable que necesite cada nio durante las primeras
4 horas del tratamiento:
LMITES DE CANTIDAD
NOMBRE EDAD O PESO
DE SOLUCIN SRO
a) Rita 3 aos
b) Gonzalo 10 kg.
c) Tatiana 7,5 kg.
d) Santos meses
2. Violeta tiene 5 meses de edad, pesa 7 Kg. y tiene diarrea. Sus signos se clasificaron como
ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN. La madre de Violeta muri en el parto, as es que
Violeta ha estado tomando frmula. La abuela recientemente empez a darle Cereal cocido.

a. A Violeta se le deberan dar _________ cc de_______________ durante las
primeras ____ horas de tratamiento.

b. Qu debe hacer la abuela de Violeta si la nia vomita durante el tratamiento?

c. Cundo debera el personal de salud volver a evaluar a Violeta?

587
d. Cuando vuelve a evaluar a Violeta, la nia se clasifica como SIN DESHIDRATACIN

Qu plan de tratamiento se le debera dar a Violeta?
e. Cuntos sobres de SRO debera darle el personal de salud a la abuela?

f. Para continuar el tratamiento en la casa, la abuela debera darle a Violeta
_____________ cc de ___________________despus de cada ________________.
3. Una madre se debe ir de la unidad de salud con su hija antes de que la nia est
completamente rehidratada. Qu debera hacer el personal de salud antes de que la madre
se vaya? Complete la lista que sigue:

a. Mostrarle cmo preparar la solucin de SRO en el hogar.

b. Explicarle las 5 Reglas del Tratamiento en la Casa.
4. Ricardo tiene 9 meses de edad, tiene diarrea hace 4 das, no tiene ningn otro problema.
Al clasificarlo se encuentra con DESHIDRATACIN GRAVE.
a. Plan de manejo a seguir, cunto lquido administrar y qu va utiliza:
b. Fue imposible canalizar una vena, Ricardo no puede beber en este momento,
Qu debe hacer? Cada cunto debe re-evaluar a Ricardo?
c.Cando debe iniciar Ricardo la va oral, si esta mejorando?
588
3. 2. 4. TRATAR AL NIO CON DIARREA PERSISTENTE
La diarrea persistente es la diarrea, con o sin sangre, de comienzo agudo que dura al menos 14
das. Se acompaa generalmente de prdida de peso y, a menudo, de infecciones extraintestinales
graves. Muchos nios que tienen diarrea persistente son desnutridos antes del inicio de la diarrea.
La diarrea persistente casi nunca se produce en los lactantes amamantados exclusivamente. Se
deben examinar cuidadosamente los antecedentes del nio para confirmar que se trata de diarrea
y no de heces blandas o pastosas repetidas varias veces al da, algo que es normal en los lactantes
amamantados.
La diarrea persistente se asocia con una mortalidad elevada. De cada 100 nios que consultan por
diarrea, aproximadamente 10 tienen diarrea persistente, pero de cada 100 nios que mueren por
diarrea, aproximadamente 50 tenan diarrea persistente.
La diarrea persistente se considera una enfermedad nutricional; se relaciona con una mucosa
desnutrida, de mala calidad, que est afectada morfolgica y funcionalmente, por lo tanto no es
capaz de absorber adecuadamente los nutrientes. Adems, es una mala barrera que favorece la
entrada de grmenes intestinales para producir infecciones sistmicas o localizadas en otros
rganos. El objetivo del tratamiento es mejorar el estado nutricional y recuperar la funcin intestinal
normal, y consiste en dar:
l Lquidos apropiados para prevenir o tratar la deshidratacin.
l Una alimentacin nutritiva que no empeore la diarrea.
l Suplementos vitamnicos y minerales, sin olvidarse del zinc, durante 14 das.
l Antimicrobianos para tratar las infecciones diagnosticadas.
La mayora de los nios con diarrea persistente se pueden tratar en casa haciendo un seguimiento
cuidadoso para comprobar que estn mejorando. No obstante, algunos necesitan tratamiento
hospitalario, al menos hasta que la enfermedad se estabilice, disminuya la diarrea y estn
aumentando de peso.
Si el nio con diarrea persistente est deshidratado, es menor de seis meses o est desnutrido; debe
hospitalizarse. En el hospital debe haber un protocolo para el tratamiento, que incluya los puntos
bsicos.
589
l PREVENIR Y TRATAR LA DESHIDRATACIN
Examinar al nio en busca de signos de deshidratacin y darle lquidos siguiendo el plan

A, B o C, segn se requiera. La solucin de SRO es eficaz para la mayora de los nios
con diarrea persistente; sin embargo, cuando el compromiso de la mucosa intestinal es
importante, puede estar alterada la absorcin de glucosa y la solucin de SRO no ser tan
eficaz como de ordinario. Cuando se administra la SRO a estos nios, el volumen de las
deposiciones aumenta notablemente, la sed es mayor, aparecen signos de deshidratacin
o se agravan y las heces contienen una gran cantidad de glucosa no absorbida. Estos
nios necesitan rehidratacin intravenosa hasta cuando puedan tomar la solucin de
SRO sin que la diarrea empeore.
l DETERMINAR LA EXISTENCIA DE INFECCIONES ESPECFICAS Y TRATARLAS
El tratamiento sistemtico de la diarrea persistente con antimicrobianos no es eficaz y,

por consiguiente, no debe administrarse. Algunos nios, sin embargo, tienen infecciones
extraintestinales (o intestinales) que requieren un tratamiento con antibiticos especficos.
La diarrea persistente de dichos nios no mejorar hasta que no se hayan diagnosticado y
tratado correctamente estas infecciones.
l Infecciones extraintestinales
Todos los nios que presentan diarrea persistente deben examinarse en busca de
infecciones extraintestinales como neumona, septicemia, infeccin de las vas urinarias
y otitis media. El tratamiento de estas infecciones con antibiticos debe seguir las pautas
establecidas.
l Infecciones intestinales
La diarrea persistente con sangre en las heces debe tratarse con un antibitico oral eficaz
frente a Shigella spp y Salmonella spp. El tratamiento de la amibiasis debe administrarse
solo si se cumplen los criterios diagnsticos. El tratamiento de la giardiasis debe
administrarse solo si se ven quistes o trofozoitos de Giardia duodenalis en las heces.
l Infecciones nosocomiales
Las infecciones graves a menudo se contraen en los hospitales; pueden ser, neumona y
diarrea por rotavirus. Se sospechar una infeccin intrahospitalaria cuando el nio est
letrgico y coma o beba con dificultad (pero no est deshidratado) o cuando presente
fiebre, tos, empeoramiento de la diarrea u otros signos de enfermedad grave, al menos dos
das despus del ingreso al hospital. El tratamiento debe seguir las pautas establecidas.
590
l Investigar la posibilidad de VIH
La diarrea persistente se encuentran en la categora B o categora 3 de OMS o avanzada,

lo que significa que existe riesgo de infeccin por VIH y se debe realizar prueba para
descartarla. Siga las recomendaciones del protocolo de estudio del VIH.
l DAR UNA ALIMENTACIN NUTRITIVA
Este es el tratamiento esencial para todos los nios que tengan diarrea persistente. Dado que la
alimentacin habitual de estos nios es a menudo desequilibrada, este tratamiento brinda una
oportunidad magnfica para ensear a las madres cmo deben alimentarlos correctamente. Los
pacientes ambulatorios deben recibir un rgimen alimentario adecuado para su edad, pero con
un contenido limitado de lactosa. Los nios tratados en el hospital precisarn dietas especiales
hasta que disminuya la diarrea y empiecen a aumentar de peso. En cualquiera de los dos casos,
el objetivo es un consumo diario de al menos 110 caloras/kg.
l Alimentacin de los pacientes ambulatorios
Deben darse las siguientes recomendaciones sobre la alimentacin:
l Seguir amamantado.
l Ser preferible el yogurt casero, si se tiene disponible, a cualquier leche de animales que
generalmente tome el nio; el yogurt casero contiene menos lactosa y se tolera mejor.
De lo contrario, limite la leche de vaca a 50 ml/kg. al da; mayores cantidades pueden
agravar la diarrea. Mezcle la leche con los cereales del nio; no diluya la leche.
l El inconveniente de diluir la leche es que no es posible aportar las caloras suficientes,

pero s las caloras que se pierden al diluir la leche se remplazan con almidones y grasa.
Se puede obtener una mezcla con suficientes caloras y protenas y bajo contenido de
lactosa; por ejemplo, con la siguiente dieta:
- Pan tajado: una tajada.

- Leche pasteurizada: 100 ml. (tres onzas).
- Agua: 100 ml. (tres onzas).
- Azcar: cinco gr. (una cucharadita dulcera rasa).
- Aceite vegetal: cinco ml. (una cucharadita dulcera rasa).
- La mezcla se lica.
l Dar otros alimentos que sean apropiados para la edad del nio, dar estos alimentos en
cantidad suficiente para lograr un aporte energtico suficiente. Los lactantes mayores de
591
seis meses cuya nica alimentacin ha sido la leche de animales, debern empezar a
tomar alimentos slidos.
l Dar comidas ligeras pero frecuentes, al menos seis veces al da.
l ADMINISTRAR MULTIVITAMNICOS Y MINERALES COMPLEMENTARIOS
Todos los nios con diarrea persistente deben recibir preparados multivitamnicos y minerales
complementarios diariamente, durante dos semanas. Proporcionar la mayor variedad de
vitaminas y minerales posible, con inclusin al menos de dos dosis diarias recomendadas de
folato, vitamina A, zinc, magnesio y cobre.
A continuacin se presenta una lista de los micronutrientes que deben proporcionarse a los
nios con diarrea persistente; aquellos sealados con un asterisco son los ms importantes
de suministrar. Algunos comprimidos disponibles en el comercio contienen cantidades
aproximadas a dos dosis diarias recomendadas.
Tabla 77. Suminisrto de multivitamnicos y minerales complementarios
INGREDIENTES 1DDR 2DDR
Vitamina A* ( g RE) 400 800
Vitamina D (g) 10 20
Vitamina E (g) 5 10
Vitamina K(g) 15 30
Vitamina C (mg) 40 80
Tiamina (mg) B1 7 1.4
Riboflavina (mg)B2 8 1,6
Niacina (mg) 9 18
Vitamina B6 (mg) 1 2
cido Flico* (g) 50 100
Vitamina B12 (g) 0,7 1,4
592
Biotina (g) 20 40
Calcio (mg) 800 1600
Fsforo (mg) 800 1600
Magnesio* (mg) 80 160
Hierro (mg) 10 20
-Zinc* (mg) 10 20
Cobre* (mg) 1 2
Yodo (g) 70 140
Selenio (g) 20 40
Manganeso (mg) 1,75 2,5
Flor (mg) 1 2
Cobalto (g) 50 100
Molibdeno (g) 37,5 75
l VIGILAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Los nios deben revaluarse a los dos das o antes, si se agrava la diarrea o aparecen otros problemas.
Los nios que aumentan de peso y cuyo nmero de deposiciones sueltas es inferior a tres por
da, pueden reanudar la alimentacin normal para su edad. Los que no han aumentado de peso o
cuyas deposiciones diarreicas no han disminuido, deben enviarse al hospital.
3. 2. 5. SELECCIONAR UN ANTIBITICO APROPIADO PARA EL NIO CON DISENTERA
Se recomienda utilizar un antibitico durante cinco das para el tratamiento de los nios con
disentera. En Colombia, hasta ahora, las Shigella son sensibles al cido nalidxico y por eso este
sigue siendo el tratamiento de eleccin. En algunos pases, en especial donde existe Shigella
disenterie, hay resistencia creciente y por esa razn se recomienda utilizar ciprofloxacina. Este
ltimo medicamento debe dejarse por ahora de reserva y no se debe utilizar indiscriminadamente,
para no aumentar la resistencia.
Los antibiticos no debern usarse rutinariamente en nios con diarrea. Esta recomendacin
obedece a que no es posible distinguir clnicamente entre episodios producidos por diferentes
agentes, y la inmensa mayora de ellos son autolimitados. Los antibiticos son realmente tiles solo
593
para los nios con diarrea con sangre (probable shigelosis), sospecha de clera con deshidratacin
severa e infecciones extraintestinales serias como neumona o infeccin urinaria. Los medicamentos
antiprotozoarios estn raramente indicados.
El antibitico de eleccin para tratar la disentera por Shigella es el cido nalidxico a 55 mg/kg/da
repartido en 4 dosis diarias.
Tabla 78. Tratar la disentera*:
ACIDO NALIDXICO
Dosis: 55 mg/kg/da dividido en dosis c/6 horas
Durante 5 das - Jarabe 250 mg/5 ml
PESO DOSIS CADA 6 HORAS POR 5 DAS
5 7 kg 1,5 ml
8 10 kg 2,5 ml
11 13 kg 3,5 ml
14 16 kg 4,0 ml
17 19 kg 5,0 ml
20 22 kg 5,5 ml
23 25 kg 6,5 ml
*El tratamiento del nio hospitalizado con DISENTERA con

contraindicacin a antibitico va oral es Ceftriaxona.
Recuerde cultivar las heces del nio que se

hospitaliza por diarrea disentrica.
Nota: no debe usarse para el tratamiento de la diarrea bacteriana ni Ampicilina, ni Amoxicilina,

ni Trimetoprim Sulfametoxazol, ni Quinolonas. Si el paciente tiene imposibilidad para recibir el
antibitico por va oral, la eleccin por va intravenosa es la Ceftriaxona. Si el paciente se hospitaliza,
pero puede recibir va oral, prefiera la administracin de cido Nalidxico, es mejor administrarlos
con las comidas, pero separado dos horas de la administracin del zinc. En los casos en que es
imposible la administracin ideal del cido Nalidxico cada seis horas, podra darse con un intervalo
mnimo de cada 8 horas.
594
Tabla 79. Antimicrobianos ineficaces para el tratamiento de la shigelosis
Metronidazol
Amoxicilina
Estreptomicina
Nitrofuranos (Nitrofurantona, Furazolidona)
Tetraciclinas
Aminoglucsidos (Gentamicina, Amikacina)
Cloranfenicol
Cefalosporinas de primera y segunda generacin (Cefalexina)
Sulfonamidas
l CUNDO SE DEBE CONSIDERAR AMEBIASIS?
La amebiasis raramente cursa con la disentera en los nios; generalmente produce menos del 3%
de los episodios diarreicos. Por esta razn, no se debe administrar sistemticamente un tratamiento
para la amebiasis a los nios pequeos con disentera. Solo se debe plantear dicho tratamiento
cuando en el examen microscpico de las heces frescas realizado en un laboratorio fiable se
observen trofozoitos de E. hystoltica que contiene eritrocitos fagocitados.
Tabla 80. Antimicrobianos usados para tratar causas especficas de la diarrea
ANTIBITICOS QUE
CAUSA ALTERNATIVA SEGUNDA LNEA
SE PREFIEREN
Cefotaxima:
cido nalidxico 150 mg/kg/da en 3-4 dosis IV.
DISENTERA Nios: 50 a 60 mg/kg/da en Ciprofloxacina:
POR SHIGELLA 4 dosis diarias por 7 das 20 mg/kg/da en 2 dosis IV o VO
Ceftriaxona
100 mg/kg una vez al da IV
Metronidazol
Nios: 10 mg/kg/dosis tres veces Secnidazol
AMEBIASIS
al da durante cinco das (10 30 mg/kg dividido en 2 tomas un solo da.
das para la enfermedad grave)
Metronidazol
Secnidazol
GIARDIASIS Nios: 5 mg/kg/dosis tres veces
30 mg/kg dividido en 2 tomas un solo da.
al da durante cinco das.
595
MANEJO DEL VOMITO ASOCIADO A DIARREA:
1. Se recomienda administrar sales de rehidratacin oral, fraccionada y pausadamente con

cuchara para contrarrestar el vmito en nios menores de 5 aos con diarrea, en quienes se
intenta mantener la hidratacin o tratar la deshidratacin.
2. Se recomienda el uso de Ondansetrn en una dosis nica oral (2 mg. en menores de 15 kg.
y 4 mg. en aquellos entre 15 y 30 kg. de peso) o intravenosa (0,15 mg/kg.) en los nios con
vmito asociado a diarrea, que no tienen deshidratacin pero tienen alto riesgo de estarlo;
y en aquellos con deshidratacin que no han tolerado la terapia de rehidratacin oral, con
el fin de disminuir la necesidad de uso de lquidos endovenosos y las probabilidades de
hospitalizacin.
TRATAMIENTOS NO RECOMENDADOS EN EL NIO CON DIARREA:
l No se recomienda el uso de Ondansetrn en menores de 5 aos con vmito asociado a

diarrea, que tengan, o en los que se sospeche, sepsis, obstruccin intestinal, abdomen agudo
o convulsiones.
l No se recomienda el uso de Metoclopramida o Alizaprida en nios con vmito asociado a

diarrea para disminuir la necesidad de uso de lquidos endovenosos y las probabilidades de
hospitalizacin.
l No se recomiendan tratamientos homeopticos ni acupuntura en los nios con diarrea.
l No se recomienda el tratamiento por curanderos o sobanderos o sobadores de descuaje en

los nios con diarrea.
l No se recomiendan: Terapias alternativas, terapias aromticas, esencias florales, bioenergtica

en el manejo de los menores de 5 aos con diarrea.
596
EJERCICIO
En el captulo 2, al evaluar y clasificar al nio con

DIARREA, usted clasific dos nios en los ejercicios.
Describa el plan de manejo completo para cada uno
de ellos.
597
3. 3. TRATAR AL NIO CON FIEBRE
La fiebre es un incremento en la temperatura que ocurre como resultado de la liberacin de

sustancias conocidas como pirgenos en el hipotlamo, donde se controla la temperatura
corporal. La fiebre es una respuesta fisiolgica normal a la infeccin y a otras condiciones. A
pesar de ser una respuesta normal, muchas personas, incluyendo los mdicos, creen que se debe
tratar la fiebre para bajar la temperatura. Esto generalmente es debido a las preocupaciones por
un potencial efecto perjudicial de la fiebre o porque es un sntoma que produce angustia.
Si se piensa que es necesario reducir la fiebre, los tratamientos farmacolgicos difieren de los
tratamientos fsicos, bsicamente, en que los primeros bajan el punto hipotalmico mientras
que los fsicos solo enfran el cuerpo.
Las recomendaciones actuales sobre las intervenciones fsicas para reducir la temperatura
concluyen:
l No se recomienda el bao ni con agua tibia ni con agua fra ni pasar por el cuerpo una
esponja hmeda.
l Los nios con fiebre no deben estar muy cubiertos ni abrigados.
l Debe aumentarse la ingesta de lquidos.
Las recomendaciones sobre los medicamentos para reducir la temperatura concluyen:
l El uso de agentes antipirticos debe ser considerado en nios con fiebre que se observan
afligidos, incmodos o no se observan bien.
l Los agentes antipirticos no deberan usarse rutinariamente para reducir la temperatura

corporal en nios con fiebre que se encuentran bien.
l La visin y el deseo de los padres y cuidadores debe tenerse en cuenta cuando se va a

tomar la decisin de utilizar o no tratamiento farmacolgico.
l El Acetaminofn puede ser usado para reducir la temperatura en nios con fiebre.
l No se deben utilizar al mismo tiempo Acetaminofn e Ibuprofeno en nios con fiebre.

Tampoco se deben dar intercalados rutinariamente.
l Los medicamentos antipirticos no previenen las convulsiones febriles y no deben

utilizarse especficamente con este propsito.
598
El Acetaminofn carece de efecto antinflamatorio; se absorbe muy bien, alcanza niveles

mximos al cabo de una a dos horas de su administracin, y mantiene el efecto de cuatro a seis
horas. A mayor dosis, ms prolongado es el efecto antitrmico, por lo que se recomienda dar
15 mg/kg/dosis cada cuatro a seis horas, sin sobrepasar 60 mg/kg/da. En AIEPI es la droga de
eleccin.
Tabla 81. Tratar la fiebre o el dolor
ACETAMINOFN 12 15 MG/KG/DOSIS
PESO GOTAS 100mg/ml. JARABE 160mg/5ml. FRECUENCIA
2 kg 8 gotas 0,8 ml
3 kg 12 gotas 1,2 ml CADA 8 HORAS
4 kg 16 gotas 1,5 ml
5 kg 20 gotas 2 ml
6 8 kg 28 gotas 3 ml
9 11 kg 40 gotas 4,5 ml
CADA 6 HORAS
15 17 kg 65 gotas 7,5 ml
Los antipirticos ms ampliamente utilizados en la actualidad son Acetaminofn e Ibuprofeno.

Otras sustancias como Dipirona no son recomendadas por su toxicidad. El Ibuprofeno y el
Acetaminofn actan centralmente inhibiendo la accin del pirgeno endgeno en los centros
termorreguladores hipotalmicos, suprime la sntesis de prostaglandina y la subsiguiente
vasoconstriccin perifrica y conservacin de calor. El efecto antipirtico de ambos es
sensiblemente igual; la diferencia radica en la no accin antinflamatoria del Acetaminofn.
Es importante recordar la contraindicacin del Ibuprofeno en pacientes con dengue. El
Ibuprofeno tiene un costo aumentado y una potencial toxicidad mayor, no debera utilizarse
en pacientes con gastritis o lcera, hipersensibilidad a la aspirina, insuficiencia heptica/renal,
enfermedad cardaca, deshidratacin, brotes y anemia.
Solo cuando se requiere, adems del manejo antipirtico y analgsico, un efecto antinflamatorio,
es preferible utilizar Ibuprofeno, a dosis de 5-10 mg/kg/dosis cada seis-ocho horas, siempre y
cuando el nio se encuentre bien hidratado, con funcin heptica y renal normal.
l MANTENER ADECUADA HIDRATACIN
El nio con una enfermedad febril, requiere estar perfectamente hidratado. Explique a la madre
que ofrezca lquidos permanentemente, lo que el nio reciba, independiente de la temperatura
de los mismos. No hay contraindicacin para la ingesta de leche, los lactantes usualmente
599
prefieren solo leche. Si el nio es lactado, explique a la madre que debe ofrecer el seno con
mayor frecuencia y por ms tiempo cada vez.
l LABORATORIOS EN EL NIO CON FIEBRE
El nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO, requiere la toma de

paraclnicos para poder definir la conducta a seguir. Puede tratarse de un proceso bacteriano
que amerite hospitalizacin y manejo con antibiticos, pero tambin puede ser un cuadro viral
que puede continuar observndose.
Realice cuadro hemtico, si este evidencia ms de 15.000 leucocitos o ms de 10.000 neutrfilos

absolutos; muestra clulas de toxicidad como cayados ms de 1.500; si hay posibilidad de
hacer PCR (protena C reactiva) y esta es mayor de 4mg/dl.; o los paraclnicos son compatibles
con infeccin bacteriana sistmica, debe iniciarse los antibiticos segn la edad y tratar
como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO. Tambin debe hospitalizarse o referirse por
posibilidad de cuadro viral importante, como dengue, al nio con leucocitos menores a 4.000 o
trombocitopenia con menos de 100.000 plaquetas.
Si hay posibilidad de realizar parcial de orina y es compatible con infeccin urinaria, se debe
remitir, por la alta probabilidad de ser una PIELONEFRITIS, e iniciar manejo antibitico apropiado.
Si los laboratorios no cumplen criterios para referir al nio, explique a la madre que se continuar
observando al nio en casa, controlando cada dos das si persiste la fiebre o antes si empeora.
Todo nio que completa siete das seguidos con fiebre debe referirse para estudiar y aclarar
diagnstico.
3.3.1.SELECCIONAR UN ANTIBITICO APROPIADO PARA EL NIO CON ENFERMEDAD

FEBRIL DE ALTO RIESGO
El nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO puede tener meningitis,
bacteriemia, sepsis o cualquier otro problema que pone en riesgo su vida. Siga todas las
recomendaciones descritas en el captulo anterior, en la seccin de normas de estabilizacin y
transporte REFIERA; as podr mantener hidratacin, evitar hipoglicemia, etctera.
Los signos clnicos que clasifican ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO, sugieren una
enfermedad bacteriana grave y sistmica, por esta razn no se debe perder tiempo y se debe
iniciar de inmediato un manejo antibitico. El antibitico de eleccin es la CEFTRIAXONA a dosis
de 100 mg/kg/da en una sola dosis diaria. Pero como este nio puede tener una meningitis,
si tiene una edad entre 2 y 3 meses, deber remitirse posterior a iniciar la primera dosis de
CEFTRIAXONA ms AMPICILINA, recuerde que en el recin nacido se recomienda Ampicilina
ms Aminoglucsido.
600
Los nios con ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO, generalmente, tienen microrganismos
bacterianos invasivos y la enfermedad pone en peligro la vida. Esto justifica el uso de antibiticos
parenterales. En nios con choque o con vmitos incoercibles o inconscientes, la administracin
de un antibitico oral puede ser imposible o resultar en niveles sanguneos bajos, por una pobre
absorcin. En esos casos, el antibitico parenteral es esencial.
Se recomienda el uso de Dexametasona 0,6 0,8 mg/kg/da, dividido en dosis cada seis horas,
en nios con sospecha de meningitis bacteriana (cualquier signo general de peligro y rigidez de
nuca). Debe colocarse la dosis de Dexametasona previo al inicio del antibitico.
Tabla 82. Tratar al nio con enfermedad febril de alto riesgo
CEFTRIAXONA AMPICILINA*
100 mg/kg/dosis nica diaria IV o IM 300 mg/kg/da en 4 dosis IV
PESO DOSIS FRECUENCIA DOSIS FRECUENCIA
4 6 kg 500 mg 375 mg
7 9 kg 800 mg 600 mg
10 12 kg 1 gr. 825 mg
UNA DOSIS CADA
13 15 kg 1,4 gr. 1000 mg
DIARIA 6 HORAS
16 18 kg 1,7 gr. 1275 mg
19 21 kg 2 gr. 1500 mg
* Si el nio tiene una edad entre 2 y 3 meses.
3.3.2. TRATAR AL NIO CON MALARIA
TRATAR AL NIO CON MALARIA COMPLICADA:

El principal objetivo en el tratamiento de la malaria complicada es prevenir la muerte. La
mortalidad de la malaria complicada no tratada es cercana al 100%. Con el tratamiento
antimalrico la mortalidad cae en general a 15 20%. La muerte generalmente ocurre en las
primeras horas del ingreso al hospital, por esto es esencial que las concentraciones teraputicas
de los antimalricos se inicien tan pronto como sea posible.
Si la gota gruesa es positiva inicie tratamiento para MALARIA COMPLICADA, confirme

parasitolgicamente la especie de plasmodium, las formas parasitarias y el nmero de parsitos
por mm3 de sangre.
Actualmente se recomiendan dos tipos de medicamentos para el tratamiento de esta forma

de malaria: los alcaloides de la cinchona (quinina y quinidina) y los derivados de la artemisinina
(artesunato, artemeter y artemotil). En Colombia, el tratamiento recomendado y que es
601
suministrado por el Ministerio de la Proteccin Social como primera lnea es el artesunato

sdico va IV, y como segunda lnea, el diclorhidrato de quinina por va intravenosa.
El Artesunato debe ser administrado intravenoso en una dosis de 2,4 mg/kg/a las 0, 12 y 24
horas y posteriormente una vez al da. Para la mezcla se debe:
l El polvo para la inyeccin debe ser reconstituido con 1 ml. de bicarbonato sdico al 5% y
debe ser agitado vigorosamente hasta que la solucin quede clara.
l Luego diluir esta solucin aadiendo 5 ml. de dextrosa al 5% y agitar nuevamente.
l La cantidad requerida del medicamento debe ser administrada va IV, lentamente durante
2 3 minutos.
l Una alternativa es diluir la solucin en 50 ml. de solucin glucosada 5% para administracin

IV durante una hora.
l El polvo es difcil de disolver y debe asegurarse de que est completamente disuelto

antes de la administracin parenteral.
l La solucin se debe preparar para cada administracin y no debe ser almacenada. Debe
usarse inmediatamente despus de la reconstruccin. Si la solucin est turbia o si tiene
precipitados, debe descartarse y preparar una nueva.
l Para uso IM (cuando no es posible un acceso IV) la dilucin en el segundo paso se hace
con 2 ml. de dextrosa al 5% o solucin salina normal. La dosis se coloca en la cara anterior
del muslo.
Cuando el paciente tolere la va oral, la dosis diaria de mantenimiento de Artesunato (2,4 mg/kg.
puede administrase en comprimidos hasta completar 7 das. Adicionalmente debe prescribirse
Doxicilina (no en embarazadas ni en menores de 8 aos) a 3 mg/kg/da o Clindamicina 15 a 20
mg/kg/da, tambin por 7 das. Otra alternativa es dar un tratamiento completo de Artemter
+ Lumefantrina. La Primaquina no forma parte del esquema de malaria complicada y est
contraindicada.
602
Tabla 83. Primera lnea de tratamiento para el nio con malaria complicada*
MEDICACIN DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN
2,4 mg/kg IV al ingreso (tiempo 0), y luego a las 12 horas y 24 horas. Continuar una
Artesunato IV vez al da hasta tolerar VO o hasta completar 7 das.
Contraindicado en menores de 6 meses.
Artesunato Iniciar cuando tolere la VO en dosis de 2,4 mg/kg/das hasta completar 7 das.
VO** Contraindicado en menores de 6 meses.
Iniciar cuando tolere la VO en combinacin con artesunato en dosis de 3 mg/kg/das una vez
Doxicilina VO
al da por 7 das.
o
Contraindicado en menores de 8 aos.
Clindamicina VO
Dosis 15 20 mg/kg/da repartidos en 3 4 dosis durante 7 das.
*En mujeres embarazadas y nios menores de 6 meses, la primera opcin es Quinina IV + Clindamicina.
**Un tratamiento completo de Artemter + Lumefantrina puede ser usado en lugar de Artesunato + Doxicilina en ausencia de Artesunato VO.
La segunda lnea para el tratamiento de malaria complicada en Colombia es el Diclorhidrato

de quinina y es tambin la primera opcin en embarazadas y lactantes. La quinina se utiliza IV
en infusin, nunca en inyeccin, ya que produce hipotensin y falla cardaca. La infusin de
quinina no debe exceder los 5 mg/kg/hora (dosis de carga inicial de 20 mg/kg. en 4 horas y
dosis de mantenimiento de 10 mg/kg.). La dosis debe ser disuelta en dextrosa al 5% (10 ml/kg.,
hasta mximo 500 ml.).
Si la va IV no es posible, una alternativa es la va IM. El pico plasmtico es similar en las dos

rutas, sin embargo, por va IM puede haber absorcin errtica de la quinina, especialmente en
pacientes con choque. La inyeccin IM es dolorosa y puede haber necrosis local y formacin
de absceso. La aplicacin IM debe hacerse en la regin anterior del muslo y no en glteo, por
el riesgo de dao del nervio citico. La primera dosis se divide en 10 mg/kg. en cada muslo. El
Diclorhidrato de quinina no diluido, a una concentracin de 300 mg/ml. tiene un pH cido y la
inyeccin es dolorosa, por lo tanto es mejor diluir a 60 100 mg/ml.
La quinina causa regularmente un complejo de sntomas conocido como cinchonismo (tinitus,

prdida de audicin de tonos altos, dolor de cabeza, nuseas, mareo, disfona y alteraciones
de la visin), lo que no requiere suprimir el tratamiento en caso de no ser severo. El efecto
adverso ms importante es la hiperinsulinemia e hipoglicemia, especialmente en embarazadas.
La quinina causa en un 10% prolongacin del intervalo QT, lo cual obliga a tener precaucin. La
sobredosis de quinina es potencialmente fatal por su efecto cardiotxico.
603
Tabla 84. Segunda lnea de tratamiento para el nio con malaria complicada
MEDICAMENTO DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN
Dosis inicial: bolo de 20 mg/kg., disuelto en 200 500 ml. De Dextrosa

al 5% o 10% en proporcin de 5 a 10 ml/kg. (mximo 500 ml) para pasar
en 4 horas.
Quinina Diclorhidrato
Ampollas de 600 mg/2 ml.
Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg/dosis cada 8 horas, disolver y pasar
solucin inyectable.
en 4 horas, igual que para la dosis inicial.
Pasar a quinina va oral una vez el paciente tolere la va oral hasta
completar 7 das de tratamiento.
Clindamicina Dosis 15 20 mg/kg/da repartidos en 3 4 dosis durante 5 das.

tabletas de 300 mg.
o Dosis 3 mg/kg/da una vez al da por 5 das.
Doxicilina* *Solo en mayores de 8 aos.
l TRATAMIENTO DE URGENCIA CON ARTEMISININAS VA RECTAL ANTES DE LA

REMISIN:
El riesgo de muerte por malaria es mayor en las primeras 24 horas. El traslado y la remisin
en muchas de las reas del pas no son fciles y puede retardar el inicio del tratamiento, lo
que puede propiciar el deterioro del paciente o la muerte. A menos que el tiempo de traslado
sea realmente corto, se recomienda que los pacientes sean tratados antes de la referencia,
con la primera dosis de los esquemas recomendados va parenteral o por va rectal. Ante la
imposibilidad de administracin IV de Artesunato o quinina, se recomienda la administracin de
Artesunato rectal, Artesunato IM o como ltima alternativa, quinina IM.
Los supositorios de Artesunato estn indicados solo cuando la va IV o IM son imposibles,

mientras se logra un nivel de atencin superior. La dosis recomendada es 10 mg/kg/da. En los
nios pequeos deben mantenerse juntos los glteos por 10 minutos para que el supositorio
no sea expulsado.
604
Tabla 85. Artesunato rectal para tratamiento antes de referencia de nios con malaria complicada
PESO (kg)/ EDAD DOSIS DE ARTESUNATO ESQUEMA (DOSIS NICA)
5 8,9 kg 0 12 meses 50 mg Un supositorio de 50 mg
9 19 kg 13 42 meses 100 mg Un supositorio de 100 mg
20 29 kg 43 60 meses 200 mg Dos supositorios de 100 mg
30 39 kg 6 13 aos 300 mg Tres supositorios de 100 mg
3.3.2.2. ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE PRIMERA LNEA PARA LA MALARIA NO

COMPLICADA POR P. FALCIPARUM
Al nio clasificado como MALARIA, se le realiza gota gruesa y si esta es positiva, se inicia el
manejo como sigue:
Gota Gruesa:
POSITIVA PARA
FALCIPARUM
Colombia utiliza el esquema de tratamiento recomendado por OMS para regiones con
resistencia a los antimalricos, una de las combinaciones teraputicas con derivados de la
Artemisinina (ACT), la combinacin de Artemter + Lumefantrina. Esta combinacin est
disponible en tabletas con 20 mg. de Artemeter y 120 mg. de Lumefantrina. Se recomiendan
6 dosis en total, dos veces al da, durante 3 das. La absorcin del Lumefantrina se mejora
con la Coadministracin con grasas, por esta razn se recomienda la toma del medicamento
605
con algn alimento como leche, especialmente en el segundo y tercer da. Los derivados de
la Artemisinina son seguros y bien tolerados y el nico efecto adverso serio reportado es la
reaccin de hipersensibilidad tipo 1.
Tabla 86. Primera lnea para tratamiento de la malaria no complicada por p. Falciparum
ARTEMTER + LUMEFANTRINA 6 DOSIS EN TOTAL: 2 TOMAS AL DA POR 3 DAS

(TABLETAS DE 20 MG. DE ARTEMTER Y 120 MG. DE LUMEFANTRINA)
NMERO DE TABLETAS Y FRECUENCIA DE ADMINISTRACIN*

PESO (KG)/ EDAD
48 60
0 HORAS 8 HORAS 24 HORAS 36 HORAS
HORAS HORAS
5 14 kg (< 3 aos) 1 1 1 1 1 1
15 24 kg(3 8 aos) 2 2 2 2 2 2
2534kg(9 14 aos) 3 3 3 3 3 3
> 34 kg (> 14 aos) 4 4 4 4 4 4
* Para facilitar la administracin, la segunda dosis del primer da debe ser dada en cualquier momento entre las 8 y 12 horas despus de la
primera dosis. Las dosis del 2 y 3 da son en la maana y la tarde.
3. 3. 2. 3. ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA LA MALARIA NO COMPLICADA POR P.

VIVAX:
El objetivo del tratamiento es eliminar los parsitos en sangre y las formas hipnozoticas que
permanecen en el hgado, evitando las recadas. El tratamiento incluye un esquizonticida
sanguneo (cloroquina) y un esquizonticida tisular. La Cloroquina debe ser administrada en una
dosis de 10 mg /kg. el primer da, seguidos de 7,5 mg/kg. el segundo y tercer da.
Para obtener la cura radical, las recadas deben ser prevenidas usando primaquina una dosis
total de 3,5 mg/kg. El esquema clsico, que es el recomendado en Colombia, consiste en
la administracin de 0,25 mg/kg. por da, durante 14 das. La primaquina causa molestias
abdominales si se suministra con estmago vaco, por lo cual se recomienda tomarla con
comida. Est contraindicado en personas con deficiencia severa de G6PD.
606
Tabla 87. Tratamiento de la malaria no complicada por p. Vivax
Cloroquina Bifosfato (tableta 250 mg. Contenido base 150 mg.) Dosis total 25 mg/kg: 10 mg/
kg inicial y 7,5 mg/kg a las 24 y 48 horas.
Primaquina* (tabletas de 15 mg y 5 mg) dosis 0,25 mg/kg. Por da durante 14 das. *No usar
en menores de 2 aos.
NMERO DE TABLETAS POR MEDICAMENTO POR DA

1 da
er
2do da 3er da 4 14 da
Edad / Peso
CQ PQ CQ PQ CQ PQ PQ
611 59 kg 1/2 * 1/4 * 1/4 * *
13 aos 1014 kg 1 1* =5 mg 1/2 *=2,5 mg 1/2 *=2,5 mg =2,5 mg
4 8 aos 1524 kg 1 1 = 5 mg 1 1 =5 mg 1 1=5 mg 1 =5 mg
911 aos 2534 kg 2 =7,5 mg 2 =7,5 mg 2 =7,5 mg =7,5 mg
1214 aos 3549 kg 3 1 =15 mg 2 1 =15 mg 2 1=15 mg =7,5 mg
> 15 aos > 50 kg 4 1 =15 mg 3 1 =15 mg 3 1 =15 mg 1=15 mg
ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA LA MALARIA MIXTA NO COMPLICADA
Las infecciones mixtas (coinfeccin de P. falcparum con P. vivax) son ms frecuentes de lo

que se registra. En Colombia se registran anualmente 1% del total de los casos, pero con la
diseminacin de las dos especies en todas las reas endmicas y los movimientos de poblacin
entre regiones, la frecuencia debe ser considerablemente mayor. El esquema de tratamiento
recomendado, es el mismo esquema de malaria por P. Falcparum no complicada con la adicin
de primaquina por 14 das, en la misma dosificacin que lo indicado en la monoinfeccin por P.
vivax. El tratamiento es Artemter + Lumefantrina 6 dosis en total, distribuidas en dos tomas al
da por 3 das MS Primaquina 0,25 mg/kg. diarios por 14 das. Ver la dosis por edad y peso en
las tablas anteriores.
607
ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA LA MALARIA NO

COMPLICADA POR P. MALARIAE Y P. OVALE
Estas infecciones no son frecuentes en Colombia. La infeccin por estos parsitos es sensible a la
Cloroquina. La dosificacin de la Cloroquina en estas dos situaciones es la misma que la usada
en el tratamiento de la malaria por P. vivax, ya descrita. El P. ovale puede presentar recadas, al
igual que el P. vivax, por eso, en caso de diagnstico de infeccin por P. ovale (raro en nuestro
medio), la Cloroquina debe ir acompaada de primaquina a 0,25 mg/kg/da, por 14 das. Para el
tratamiento de la malaria por P. malariae, no se requiere administrar primaquina.
SEGUIMIENTO DE LOS CASOS DE MALARIA NO COMPLICADA
En los casos de malaria no complicada, la remisin de los sntomas comienza a ocurrir

rpidamente despus del inicio del tratamiento parasitolgico. Se debe ensear signos de
alarma para regresar de inmediato, porque pueden existir complicaciones. Se cita a todos los
nios a control en 2 das y se repite en este momento la gota gruesa. Se espera disminucin en
la parasitemia y una reduccin total de la parasitemia para el da 4 de tratamiento. Si persiste la
fiebre despus del da 3, debe sospecharse posible falla al tratamiento que debe ser confirmada
con nueva gota gruesa. A partir del da 7 de tratamiento, la presencia de parsitos en la gota
gruesa (as no haya fiebre) se considera falla teraputica y debe remitirse al paciente para
manejo de segunda lnea.
Tambin se consideran fracaso teraputico en el tratamiento de la malaria no complicada por P.

falcparum y debe llevar a cambio de conducta por tratamiento de segunda lnea:
l Persistencia de parsitos el da 2, en un nivel superior a la parasitemia del da 0

(considerando da 0 como el da del inicio del tratamiento)
l Parasitemia el da 3 igual o mayor al 25% de la parasitemia inicial (del da 0).
l La persistencia de la fiebre el da 3, con parasitemia.
Se citan a control a todos los pacientes el da 2 ( 3, segn la zona) y el da 7 de tratamiento para

repetir gota gruesa. No olvide mantener bien hidratado al nio, tratar la fiebre y ensear a la
madre los signos de alarma para regresar de inmediato, junto con las medidas preventivas que
encontrar ms adelante.
608
TRATAMIENTO DE LA MALARIA EN MENORES DE 2 AOS
En Colombia, aproximadamente el 2% de los casos de malaria ocurre en menores de 2 aos

de edad (unos 1600 casos). En los nios con malaria por P. falcparum, los derivados de la
Artemisinina han demostrado ser seguros y bien tolerados por nios. La combinacin ATM +
LUM puede ser usada en nios con peso igual o superior a 5 kg. En los menores de 5 kg. la
recomendacin es usar el esquema de Quinina + Clindamicina, durante 7 das, en las mismas
dosis que se indica ms adelante. La Clindamicina no se recomienda para menores de un mes
de vida, en tales situaciones se recomienda utilizar solamente quinina en la misma dosis (10
mg/kg cada 8 horas) durante los mismos 7 das.
3. 3. 3. TRATAR AL NIO CON DENGUE
El manejo de los nios con dengue se esquematiza en la grfica 35, a pesar que todos los nios
menores de 5 aos son considerados como con signos de alarma, se esquematiza el plan de
manejo para las 3 clasificaciones:
609
Grfica 35. Algoritmo de manejo del nio con dengue
DENGUE SIN DENGUE CON

DENGUE GRAVE
SIGNOS DE ALARMA SIGNOS DE ALARMA
PRUEBAS DE LABORATORIO
l Hemograma. l Hemograma.
l Hemograma. l Hto antes de inicio LIV. l Pruebas de acuerdo a
l IgM dengue, l IgM dengue y prueba rgano afectado.
despus del 5 da. de confirmacin serotipo a todos. l IgM dengue y prueba
confirmacin serotipo a todos.
PLAN DE TRATAMIENTO
l Reposo relativo en cama. l Si el alto riesgo es la edad l Cristaloide IV 5-10ml/

l Uso de toldillo. o condicin social: kg/h x 1 hora y revalorar.
l Adecuada ingesta de lquidos. - Uso de toldillo. l Si mejora, disminuir de acuerdo
l Suero oral. - Si no tolera VO iniciar a estado hemodinmico.

l Acetaminofn:15 mg/ SSN 0,9% o lactato ringer l Si inestable y Hto en
kg/dosis c/6h. a mantenimiento. aumento, segundo bolo
l Paciente con Hto normal: - Si no mejora, tratamiento 10-20 ml/kg/h x 1 hora.
manejo en hogar como sigue: l Si mejora: Infusin a
con seguimiento. l Con signos clnicos 7-10ml/kg/h x 1-2 h y
de alarma: contine disminuyendo.
- Lactato ringer 5-7ml/kg/h x l Si Hto disminuye indica
1-2 horas; reducir a 3-5ml/kg/h sangrado, tomar prueba
x 2-4 horas; reducir 2-3ml/kg/h cruzada y trasfundir.
o menos segn respuesta. l Si no mejora: inotrpicos
- Reevale y repite Hto.
- Si deterioro de signos vitales
o incremento Hto, aumentar
LIV 5-10ml/kg/h x 1-2h.
- Reevale y repita Hto.
- Mantener gasto urinario.
- Identificar disminucin
Hto en nio estable.
- Si no mejora, tratar
como dengue grave.
610
PARA RECORDAR:
l Es obligatorio llenar ficha de notificacin individual de casos y hacer notificacin inmediata

de todo caso probable de dengue grave o de muerte por dengue al SIVIGILA.
l En la fase febril no es posible reconocer si el paciente va a evolucionar a la curacin espontnea

o si es apenas el comienzo de un dengue grave, con choque o grandes hemorragias.
l El 100% de los casos probables de dengue grave y probables de mortalidad por dengue
deben ser confirmados serolgicamente y/o virolgicamente por laboratorio. A todo caso
probable de muerte por dengue, adems de suero, muestra de tejidos.
l Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y los salicilatos (Aspirina) estn contraindicados

en pacientes con dengue.
l No se debe utilizar ningn medicamento por va intramuscular.
l Dipirona debe ser considerada para manejo de segundo y tercer nivel, no se debe utilizar
intramuscular, ni en nios, y se deben informar riesgos a paciente y familiares.
l Los pacientes con dengue grave deben ser atendidos en un lugar donde reciban cuidados
intensivos, pero el manejo inicial se hace en el nivel donde consulte.
l Los pacientes con choque por dengue deben ser monitoreados frecuentemente hasta que
el periodo de peligro haya pasado. Debe llevarse cuidadoso balance de lquidos.
3. 3. 4. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA LOS NIOS CON ENFERMEDADES FEBRILES
l Medidas para evitar la proliferaron de los mosquitos transmisores
Muchos de los criaderos de mosquitos del dengue son recipientes o tanques que almacenan
agua limpia o acumulan agua de lluvia en las casas (baldes, bebederos de animales, botes de
plantas, botellas, cubiertas, floreros, frascos, juguetes, latas, pilas, tambores, tanques, tinas y
llantas viejas). Los mosquitos ponen sus huevos, en el agua se transforman en las larvas y en 8
das estas se convierten en el mosquito. La medida ms importante para prevenir el dengue es
evitar que los recipientes se transformen en criaderos del mosquito:
l Limpiar las paredes internas de los recipientes como pilas de lavar ropa y tanques con
cepillo, una vez por semana (desocupar, cepillar las paredes, enjuagar).
611
l Tapar los tanques y sustituir con tierra o arena el agua de los floreros, cambiar el agua o
hacer orificios en el fondo de floreros y otros posibles criaderos.
l Evitar el acopio de botellas e inservibles que puedan acumular agua.
En las reas pblicas, toda la comunidad debe cooperar con las autoridades para evitar que los
sumideros de aguas lluvias, llantas, inservibles, basuras y otros lugares se vuelvan criaderos de
zancudos. En malaria, los criaderos del mosquito estn por fuera del domicilio y son propios de
ambientes ms rurales o de las periferias de las ciudades: lugares con vegetacin donde el agua
corre lento en ros y caos, canales de riego, reas inundadas, lagunas, charcos, estanques para
criaderos de peces. El drenaje, relleno y la limpieza de vegetacin son medidas de gran utilidad,
dependiendo del criadero.
l Medidas para disminuir el riesgo de picaduras por mosquitos de dengue y malaria:
l Colocar mallas metlicas en puertas y ventanas.
l Utilizacin de toldillos en las camas. En malaria es la medida ms importante; idealmente

los toldillos deben ser impregnados con insecticidas.
l Si hay casos de dengue, rociar las reas habitables y de descanso con un insecticida.
612
EJERCICIO
En el captulo de Evaluar y Clasificar, se realiz la

historia de CAROLINA e INS, describa el plan de
manejo a seguir:
613
1. SIGNOS DE ALARMA: DIAGNSTICOS CDIGO

___________________________________ __________________________________________ __________________
___________________________________ __________________________________________ __________________
___________________________________ __________________________________________ __________________
___________________________________ __________________________________________ __________________
2. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE CONTROL: TRATAMIENTO:

___________________________________ (Describa plan de tratamiento, medicamentos, dosis y tiempo
DONDE: ____________________________ y cualquier recomendacin adicional necesaria)
3. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE ______________________________________________________________

NIO SANO O CRECIMIENTO Y DESARROLLO: ______________________________________________________________
___________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
4. REFERIDO A CONSULTA DE: ______________________________________________________________
___________________________________ ______________________________________________________________
___________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
5. RECOMENDACIONES PARA EL ______________________________________________________________
DESARROLLO: _______________________ ______________________________________________________________
___________________________________ ______________________________________________________________
___________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
6. RECOMENDACIONES DE BUEN TRATO: ___ ______________________________________________________________
___________________________________ ______________________________________________________________
___________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
7. RECIBI VITAMINA A EN LOS LTIMOS 6 ______________________________________________________________
MESES SI NO ______________________________________________________________
PRXIMA DOSIS ______________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
8. RECIBI ALBENDAZOL EN LOS LTIMOS ______________________________________________________________
6 MESES SI NO ______________________________________________________________
PRXIMA DOSIS______________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
9. RECIBI HIERRO EN LOS LTIMOS 6 ______________________________________________________________
MESES SI NO CUNDO?_________ ______________________________________________________________
DEBE VOLVER A RECIBIR EN : ______________________________________________________________
__________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
9. REQUIERE RECIBIR ZINC SI NO ______________________________________________________________
POR CUNTO TIEMPO? ______________________________________________________________
__________________________________ _____________________________________________________________
INICIA:______________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
NOMBRE Y CDIGO
FIRMA Y SELLO
614
1. SIGNOS DE ALARMA: DIAGNSTICOS CDIGO

___________________________________ __________________________________________ __________________
___________________________________ __________________________________________ __________________
___________________________________ __________________________________________ __________________
___________________________________ __________________________________________ __________________
2. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE CONTROL: TRATAMIENTO:

___________________________________ (Describa plan de tratamiento, medicamentos, dosis y tiempo
DONDE: ____________________________ y cualquier recomendacin adicional necesaria)
3. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE ______________________________________________________________

NIO SANO O CRECIMIENTO Y DESARROLLO: ______________________________________________________________
___________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
4. REFERIDO A CONSULTA DE: ______________________________________________________________
___________________________________ ______________________________________________________________
___________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
5. RECOMENDACIONES PARA EL ______________________________________________________________
DESARROLLO: _______________________ ______________________________________________________________
___________________________________ ______________________________________________________________
___________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
6. RECOMENDACIONES DE BUEN TRATO: ___ ______________________________________________________________
___________________________________ ______________________________________________________________
___________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
7. RECIBI VITAMINA A EN LOS LTIMOS 6 ______________________________________________________________
MESES SI NO ______________________________________________________________
PRXIMA DOSIS ______________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
8. RECIBI ALBENDAZOL EN LOS LTIMOS ______________________________________________________________
6 MESES SI NO ______________________________________________________________
PRXIMA DOSIS______________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
9. RECIBI HIERRO EN LOS LTIMOS 6 ______________________________________________________________
MESES SI NO CUNDO?_________ ______________________________________________________________
DEBE VOLVER A RECIBIR EN : ______________________________________________________________
__________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
9. REQUIERE RECIBIR ZINC SI NO ______________________________________________________________
POR CUNTO TIEMPO? ______________________________________________________________
__________________________________ _____________________________________________________________
INICIA:______________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
NOMBRE Y CDIGO
FIRMA Y SELLO
615
3. 4. TRATAR AL NIO CON PROBLEMAS DE ODOS
3. 4. 1. SELECCIONAR UN ANTIBITICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA OTITIS
l MASTOIDITIS
El nio con clasificacin de MASTOIDITIS debe ser referido de urgencia, inicie la primera dosis de
ceftriaxona, a 100 mg/kg/da, dosis nica diaria, como se explic en el nio con enfermedad febril
de alto riesgo.
La OTITIS MEDIA AGUDA presenta una curacin espontnea entre el 80% a 90%, lo cual debe
considerarse en la decisin del tratamiento. No obstante, esta curacin espontnea no es igual
para los diferentes patgenos causales, ya que es superior en M. catarrhalis y H influenzae y mucho
menor en S. pneumoniae. Tambin es inferior en los nios menores de dos aos, en OMA graves
(nios febriles) y en nios con historia familiar de secuelas ticas. Todas las anteriores situaciones
son las que se benefician del tratamiento antibitico. Por otro lado, el uso de antibitico juega un
papel importante en reducir el riesgo de mastoiditis en poblaciones donde esta es ms comn.
La terapia antibitica est recomendada para los nios menores de 24 meses. Los estudios sugieren
que el uso rutinario de antibitico, especialmente en nios mayores de dos aos, no est indicado
por la alta tasa de resolucin espontnea. La recomendacin actual sera observar a estos nios por
48 horas, antes de iniciar el antibitico; ver si los sntomas son manejables con terapia analgsica y
vigilar la evolucin de la otoscopia y la otitis, siempre y cuando se puedan controlar.
Aunque existen diversos antibiticos que pueden ser utilizados en la OMA, la resistencia actual de
neumococo a betalactmicos y macrlidos limita el uso a amoxicilina en dosis elevadas de 80 a 90
mg/kg/da. Una reciente reunin con expertos en la OMS recomend el uso de amoxicilina oral
como la mejor opcin de manejo para el tratamiento de la OMA por las siguientes razones:
l Adecuado cubrimiento de los organismos causantes de OMA.
l Ofrece la mejor actividad de todos los agentes orales -lactmicos contra S. pneumoniae
con resistencia intermedia a la penicilina.
l Excelentes concentraciones en odo medio.
l Relativamente pocos efectos adversos.
616
l Menor potencial de inducir resistencia.
l No hay otro agente antibitico que provea una respuesta superior en los estudios clnicos
controlados.
Hay controversias con respecto a la duracin ptima del tratamiento. Al comparar 5 con 7 y 10
das, la pauta larga result discretamente ms eficaz al final del tratamiento, pero a los 20 a 30 das,
ambos eran similares. La consulta (2010) con un grupo de infectlogos pediatras del pas concluy
que para Colombia el tiempo ideal de manejo del nio con otitis media aguda es de 10 das.
Se tratar con antibitico a todos los nios con clasificacin de OTITIS MEDIA AGUDA, el
antibitico de eleccin es Amoxicilina 90 mg/kg/da, en dos dosis diarias (la farmacocintica y el
metabolismo heptico de la Amoxicilina llevaba a recomendarla en tres dosis diarias, actualmente
se conoce que puede ser formulada cada 12 horas, manteniendo una adecuada accin) durante 10
das. Usted puede observar a algunos nios mayores de dos aos, que tengan otitis media aguda
unilateral y controlarlos a las 48 horas para definir la necesidad de antibiticos.
Tabla 88. Suministro de antibitico a nios con otitis media aguda
OTITIS MEDIA AGUDA

Antibitico de eleccin AMOXICILINA
AMOXICILINA 90mg/kg/da
Durante 10 das
PESO
FRECUENCIA
(Kg)
Y DURACIN
250mg/5ml 500mg/5ml 700 o 750mg/5ml
4-6 5 ml 2,5 ml 1,5 ml

7-9 7 ml 3,5 ml 2,5 ml CADA
10 - 12 10 ml 5,0 ml 3,5 ml 12 HORAS
13 - 15 12,5 ml 6,5 ml 4,5 ml
16 - 18 14,5 ml 7,5 ml 5,0 ml DURANTE
10 DAS
19 - 21 18,0 ml 9,0 ml 6,0 ml
l OTITIS MEDIA RECURRENTE
El manejo del nio con OTITIS MEDIA RECURRENTE es exactamente igual al manejo del nio
con OTITIS MEDIA AGUDA, la diferencia la hace el tiempo en que el nio recibi antibiticos la
ltima vez, es decir, depende del tiempo transcurrido entre cada episodio:
617
l Si la recurrencia se presenta con seis semanas de intervalo, trate con antibitico de primera
lnea, Amoxicilina 90 mg/kg/da, por 10 das. (Utilice el cuadro de Tratamiento para OTITIS
MEDIA AGUDA).
l Si la recurrencia se presenta con un intervalo menor a seis semanas y el tratamiento inicial

fue adecuado y completo, trate con un antibitico de segunda lnea, el ideal Amoxicilina
Clavulanato 90 mg/kg/da, en dos dosis diarias por 10 das; o Cefuroxima axetil 30 mg/kg/da,
en dos dosis diarias por 10 das.
Algunas aclaraciones importantes, si recibi Amoxicilina no es adecuado iniciar otro antibitico

como Cefalosporina de primera generacin. Ampicilina-Sulbactam es un buen antibitico
de segunda lnea para utilizar en neumona, pero no en otitis. Al igual que se mencion con la
Amoxicilina, sera ideal un intervalo de cada 8 horas, si esto es imposible de cumplir, adminstrelo
cada 12 horas, recordando que la dosis diaria es 90 mg/kg/da.
Tabla 89. Suministro de antibitico a nios con otitis media recurrente

Antibitico: AMOXICILINA si el ltimo episodio fue hace ms de 6 semanas
AMOXICILINA-CLAVULANATO, si recibi antibitico hace <6 semanas
AMOXICILINA
AMOXICILINA 90mg/kg/da
CLAVULANATO 14:1
Durante 10 das
PESO 90 mg/kg/da
FRECUENCIA
(Kg)
Y DURACIN
250mg/5ml 500mg/5ml 700 o 750mg/5ml 600/42.9 mg/5 ml
4-6 5,0 ml 2,5 ml 1,5 ml 2,0 ml

7-9 7,0 ml 3,5 ml 2,5 ml 3,0 ml CADA
10 - 12 10,0 ml 5,0 ml 3,5 ml 4,0 ml 12 HORAS
13 - 15 12,5 ml 6,5 ml 4,5 ml 5,5 ml
16 - 18 14,5 ml 7,5 ml 5,0 ml 6,5 ml DURANTE
10 DAS
19 - 21 18,0 ml 9,0 ml 6,0 ml 7,5 ml
l OTITIS MEDIA CRNICA
La recomendacin actual para el tratamiento de la otitis crnica supurativa es el tratamiento

tpico con una Quinolona por al menos dos semanas, previo secado del odo con mecha.
Una evaluacin sistemtica de trabajos con asignacin aleatoria controlados publicada
618
en la Biblioteca Cochrane [20] y una revisin adicional hecha por el grupo de evaluacin de
Enfermedades de Oxford, han concluido sobre la otitis media supurativa crnica que el
tratamiento con antibitico tpico, ms la limpieza del odo es ms efectivo que la limpieza sola
del odo. El antibitico tpico mostr ser mejor que la higiene del odo y si se realizan ambas
medidas a la vez, se observa resolucin de la otorrea del 57%, comparado con el 27% cuando
solo se seca el odo con mecha.
Adicionalmente, los antibiticos tpicos son mejores que los antibiticos sistmicos. La revisin
de Cochrane mostr que los antibiticos tpicos fueron ms efectivos en resolver la otorrea y
erradicar la bacteria del odo medio, que los antibiticos sistmicos. Aunque en los trabajos se
utilizaron varios antibiticos tpicos, se encontr que las Quinolonas tpicas son mejores que
los dems antibiticos tpicos. Estas revisiones mostraron que la Ofloxacina o Ciprofloxacina
fueron ms efectivas que la Gentamicina intramuscular y que la Gentamicina, Tobramicina o
Neomicina-Polimixina tpicas para resolver la otorrea y erradicar la bacteria.
Para terminar, los estudios demostraron que combinar antibitico tpico y sistmico no es
mejor que utilizar el antibitico tpico solo. La seguridad de las Quinolonas tpicas en nios
est bien documentada, sin evidencia de riesgo de Ototoxicidad. La concentracin de la droga
es muy alta en la otorrea y muy baja en suero. La instilacin diaria de un antibitico tpico
despus de una meticulosa secada del odo por al menos dos semanas, es el tratamiento ms
costo-efectivo para la reduccin en un tiempo corto de la otorrea. Los antibiticos intravenosos,
particularmente los Antipseudomona son altamente efectivos, pero tambin son un tratamiento
de alto costo.
Tabla 90. Recomendaciones a tener en cuenta sobre otitis media crnica.
OTITIS MEDIA CRNICA
Explique a la madre que:

CIPROFLOXACINA
l Utiliceun papel absorbente para hacer una mecha.
GOTAS TICAS
l Coloque la mecha en el odo del nio hasta que la
mecha se humedezca. 4 gotas en el odo afectado 2
l Cambie la mecha hmeda por una limpia.
veces al da por 14 das*
l Repita estos pasos hasta que la mecha salga seca,
entonces el odo estar seco.
* Si el odo deja de supurar, puede suspender el tratamiento
l Realice la limpieza del odo 3 veces al da, por los das
tpico despus de 7 das.
que sea necesario hasta que no haya secrecin.
l Aplique antibitico tpico 2 veces al da por 14 das.
NOTA: Recuerde que este nio debe ser referido para

valoracin por especialista.
619
3. 4. 2. SECAR EL ODO QUE SUPURA
Para ensearle a una madre a secar el odo con una mecha, primero dgale que es importante
mantener seco el odo infectado para que sane. Luego mustrele cmo secar el odo con la mecha.
Mientras seca el odo con la mecha, dgale a la madre:
l Que use un pao absorbente limpio o papel absorbente fuerte, para formar la mecha. No
use un aplicador con algodn en la punta, un palillo ni papel delgado que se deshaga dentro
del odo.
l Coloque la mecha en el odo del nio hasta que la mecha se humedezca.
l Cambie la mecha hmeda por una limpia.
l Repita estos pasos hasta que la mecha salga seca. Entonces est seco el odo.
Observe a la madre mientras prctica.
Haga comentarios sobre cmo lo est haciendo. Cuando termine, d la informacin siguiente:
l Limpie el odo con la mecha tres veces al da.
l Use este tratamiento por los das que sea necesario hasta que la mecha ya no se humedezca
al meterla en el odo y el odo no supure.
l No meta nada en el odo (aceite, lquido ni otras sustancias) en el perodo entre los
tratamientos con la mecha. No deje nadar al nio. No le debe entrar agua al odo.
620
Haga preguntas de verificacin, tales como:

l Qu materiales va a usar para hacer la mecha en la casa?
l Cuntas veces al da va a secar el odo con la mecha?
l Qu ms le va a meter a su hijo en el odo?
Si la madre piensa que puede llegar a tener problemas para secar el odo con la mecha, aydela a
resolverlos.
3. 4. 3. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA EL PROBLEMA DE ODOS
l No dar alimentos en bibern al beb y nunca alimentarlo acostado.
l Si tiene otitis supurativa, evitar que entre agua al odo, no baar en ros o piscinas y para el
bao tapar los odos con un algodn cubierto de vaselina, que se retira al salir del bao.
l Medidas preventivas de tos o dificultad para respirar.
3. 4. 4. DESCARTAR INFECCIN POR VIH
La OTITIS MEDIA RECURRENTE es una de las patologas que se encuentran en el listado de

infecciones que justifican descartar VIH. Todo nio con OTITIS MEDIA RECURRENTE debe tener
como parte de su estudio de recurrencia una prueba para descartar infeccin por VIH.
621
EJERCICIO
En este ejercicio repasar las aptitudes para

comunicarse bien. Escriba su respuesta en el
espacio en blanco.
La doctora Noem tiene que ensearle a una madre

a secar el odo con una mecha a su hijo Carlos, de
tres aos y 16 kg.
Primero, explica a la madre que ser bueno para su hijo que le seque el odo y luego
le muestra cmo hacerlo. Posteriormente, muestra a la madre cmo hacer la mecha y
secar el odo. Despus la doctora le pide a la madre que practique cmo secar el odo
a su hijo, mientras la observa y le hace comentarios. Antes de que la madre se vaya del
servicio de salud con su hijo, la doctora le hace varias preguntas. Quiere estar segura de
que entiende por qu, cmo y cundo debe dar el tratamiento en la casa.
a. Qu informacin le dio la doctora a la madre acerca del tratamiento?
b. En el prrafo que figura ms arriba, subraye la oracin que describe cmo dio los
ejemplos la doctora.
c. Qu haca la doctora mientras la madre practicaba?
d. Qu le formul la doctora? El nio tiene una clasificacin de OTITIS MEDIA AGUDA.
e. Cundo debe volver a control?
622
3.5. TRATAR AL NIO CON AMIGDALITIS ESTREPTOCCICA
Aplicar una dosis de PENICILINA BENZATNICA
Esta es una sal de penicilina que es absorbida lentamente, produce niveles en suero prolongado
pero bajo. Por tener niveles en suero bajos, la penicilina Benzatnica no se debe usar para el
tratamiento de la neumona o de otitis media aguda, ya que estos niveles son ineficaces contra el
Haemophilus influenzae y el neumococo. La penicilina benzatnica en cambio, es el tratamiento
ideal para la faringoamigdalitis estreptoccica, porque una sola dosis es muy efectiva contra el
estreptococo B hemoltico.
La penicilina benzatnica se administra nicamente por va intramuscular, nunca por va

intravenosa. En los nios de tres a cinco aos o menores de 27 kg., se administra una sola dosis
de 600.000 unidades (25.000 a 50.000 U/kg.). La penicilina debe siempre aplicarse en un servicio
de salud (no en droguera), donde exista capacidad de manejar una anafilaxia. El paciente debe
observarse por 20 minutos despus de la aplicacin. La prueba de sensibilidad que se realiza
en el pas no es segura y puede producir la misma reaccin alrgica que la dosis de penicilina
benzatnica, por esta razn no se realiza prueba.
Tabla 1. Tratamiento para faringoamigdalitis estreptoccica
PENICILINA BENZATNICA
Dosis nica intramuscular
EDAD PESO DOSIS
3 a 5 aos < 27 kg 600.000 U
623
EJERCICIO
A pesar de todo lo que se publica sobre la

administracin de antibiticos en el tratamiento de la
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL, esta sigue siendo una de
las primeras causas de formulacin de antibiticos. A
continuacin encuentra algunos factores que influyen
en la decisin de emplear antibiticos, marque las que
considera una realidad:
La ansiedad del mdico, especialmente el temor a equivocarse, por lo cual opta por
formular antibiticos, cuando no puede diferenciar entre viral y bacteriano.
La respuesta del mdico a la presin social, que ocurre principalmente cuando el
mdico es inseguro y cede a la ansiedad de la familia.
La ansiedad familiar que hace consultar frecuentemente por los mismos sntomas
de un mismo episodio o de cuadros similares. Si el mdico no recuerda que los
episodios de resfriados y faringoamigdalitis viral son frecuentes y la mayora virales,
ceder a la presin con una rpida indicacin de antibiticos, a fin de controlar la
infeccin.
El temor del mdico a posibles complicaciones de supuestas infecciones

estreptoccicas, sobre todo cuando en el cuadro clnico hay molestias farngeas,
olvidando que la mayora de las infecciones de etiologa viral pueden causarlas.

Describa a continuacin las diferencias clnicas entre una faringoamigdalitis viral y una
bacteriana:
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA
624
3. 6. TRATAR AL NIO CON PROBLEMAS EN LA SALUD BUCAL
Al momento de nacer, la mayora de los nios no presentan alteraciones en la salud de su

boca, y quienes presentan algn problema, en una importante proporcin, se relacionan con
malformaciones congnitas. Esta situacin hace que sea muy importante conservar el estado de
salud de la boca desde el momento de nacer, como parte del derecho a la salud que empiezan
a ejercer desde su nacimiento.
Por tanto, la base del cuidado de la cavidad bucal es la promocin en sus padres y cuidadores de
hbitos saludables en el cuidado del beb, como la higiene bucal, la alimentacin adecuada, el
seguimiento a su crecimiento y desarrollo. Las acciones de prevencin especficas, son tambin
relevantes en la bsqueda de mantener lo ms sana posible la cavidad bucal, por lo que en
el prximo captulo se encontrar todo lo relacionado con la consejera que se debe dar a los
padres, familia y cuidadores, con relacin a la higiene adecuada, las consultas odontolgicas y
los cuidados para reducir el riesgo de enfermedades que afecten la boca y, por tanto, su salud
general.
En esta seccin encontrar de forma ms especfica los tratamientos para los problemas
clasificados.
3. 6. 1. MANEJO DEL NIO CON CELULITIS FACIAL
El grado ms severo de la celulitis es aquella que involucra surcos y se extiende comprometiendo

cuello, regin infraorbitaria o espacio retrofarngeo. El nio se encuentra febril y txico, lo
que deriva en la urgente hospitalizacin por el compromiso en la evaluacin del nio con fiebre,
acorde con las normas de hospitalizacin. El tratamiento antibitico ideal es CLINDAMICINA 40
mg/kg/da en 4 dosis ms PENICILINA CRISTALINA 200.000 u/kg/da, en seis dosis, la cual podr
suspenderse cuando se descarte compromiso seo.
En todo caso, una vez que se controle el proceso de celulitis, debe remitirse el nio a valoracin
y manejo odontolgico, para evitar la presencia de un nuevo episodio por la presencia de otras
lesiones en boca y para orientacin de medidas preventivas.
3. 6. 2. MANEJO DEL NIO CON ENFERMEDAD BUCAL GRAVE
Para la infeccin que se extiende encontrndose celulitis localizada a nivel de labios, pero sin
compromiso de surcos, el tratamiento de eleccin es la AMOXICILINA/CLAVULANATO 90 mg/
kg/da en dos dosis diarias por 10 das.
Si se encuentra la presencia de un absceso con enrojecimiento e inflamacin dolorosa localizada

y deformidad del contorno de la enca o del paladar, as como la presencia de exudado
625
purulento, requieren como parte del tratamiento el inicio AMOXICILINA a una dosis de 90 mg/
kg/da, por cinco a siete das, como tratamiento de eleccin, mientras el odontlogo realiza el
tratamiento definitivo.
En estos casos es indispensable tambin la remisin para valoracin por odontlogo en

las siguientes 24 horas , a fin de identificar el origen de la infeccin y realizar el tratamiento
odontolgico especfico, que impida la progresin a celulitis facial o a otra complicacin.
Tabla 92. Enfermedad bucal grave: antibitico para el absceso dentoalveolar
Antibitico: AMOXICILINA si est localizado en enca y no se extiende a labio.

AMOXICILINA-CLAVULANATO si hay celulitis que no involucra surcos
CLINDAMICINA ms PENICILINA CRISTALINA si
la celulitis se extiende e involucra surcos
AMOXICILINA CLINDAMICINA PENICILINA
AMOXICILINA 90mg/kg/da CLAVULANATO 40 mg/kg/da CRISTALINA
Dosis cada 12 horas 90 mg/kg/da Dividido en 200.000U/kg/da
PESO Durante 10 das Dosis c/12 h. 4 dosis IV Dividido en
(Kg) x 10 das 6 dosis IV
700 o 750 600/42.9 mg
250mg/5ml 500mg/5ml
/5ml /5 ml Dosis / 6 horas Dosis / 4 horas
46 5 ml 2,5 ml 1,5 ml 2 ml 50 mg 150.000 U
7-9 7 ml 3,5 ml 2,5 ml 3 ml 80 mg 250.000 U
10 - 12 10 ml 5 ml 3,5 ml 4 ml 110 mg 350.000 U
13 - 15 12,5 ml 6,5 ml 4,5 ml 5,5 ml 140 mg 450.000 U
16 - 18 14,5 ml 7,5 ml 5 ml 6,5 ml 170 mg 550.000 U
19 - 21 18 ml 9 ml 6 ml 7,5 ml 200 mg 650.000 U
El dolor dental, como consecuencia de la presencia de caries cavitacionales o de otra condicin de

origen bucal, requiere de manejo con acetaminofn en dosis de 12-15 mg /kg. cada 6 a 8 horas,
segn peso. En todo caso el dolor dental y la presencia de caries cavitacionales, obliga a la remisin
de los nios para manejo odontolgico dentro de las siguientes 24 horas.
3. 6. 3. MANEJO DEL NIO CON TRAUMA BUCO-DENTAL
Todo nio clasificado con TRAUMA BUCODENTAL debe ser referido para valoracin y manejo
por odontologa en el menor tiempo posible y dentro de las 24 horas de presentado el trauma,
despus de descartar previamente cualquier compromiso mayor. Antes de referirse al servicio de
odontologa, debe:
626
l Observarse el estado general del paciente (soporte de signos vitales, va area, estado de
conciencia).
l Detener el sangrado aplicando presin por 5 minutos con algodn o gasa.
l Tratar el dolor con Acetaminofn.
l Suministrar dieta lquida mientras se logra la valoracin odontolgica, para reducir el riesgo
de una lesin mayor.
l Realizar limpieza de heridas con suero fisiolgico, agua limpia o idealmente con
Clorhexidina al 0,12%.
Tenga en cuenta que los dientes temporales avulsionados no deben ser reimplantarlos, porque se
corre el riesgo de lesionar definitivamente los dientes permanentes; sin embargo, si es importante
la remisin inmediata a odontlogo, para evaluar la magnitud y extensin del trauma, la
cicatrizacin del alvolo y el manejo del espacio del diente perdido. Es importante tener
presente que los traumatismos de la denticin temporal pueden afectar al diente permanente
en formacin.
EN CASO DE AVULSIN DE UN DIENTE PERMANENTE:
l Busque el diente en la boca o en el sitio geogrfico donde el nio sufri el trauma.
l Sujete el diente por la corona, no toque la raz del diente.
l Enjuguelo solamente con agua fra para remover cualquier suciedad, pero no raspe o
cepille el diente para limpiarlo.
l El mantener el diente en un medio hmedo, incrementa la probabilidad de xito de un

reimplante. (Suero fisiolgico, agua limpia, leche o colocarlo debajo de la lengua en piso
de boca del nio, dependiendo de la edad y colaboracin del nio).
l No envolver el diente en servilletas, papel higinico o gasa.
l A menor cantidad de tiempo del evento y ms pronta atencin, mejor pronstico.
l Acudir en el menor tiempo posible a la atencin con odontlogo, quien se encargar en

adelante de la atencin.
627
l Si el diente avulsionado ha estado en contacto con el suelo y la cobertura antitetnica es

incierta, remitir para vacuna de refuerzo contra el ttano.
l Los padres deben recibir instrucciones claras de higiene, de manejo de dieta blanda e
informacin sobre las posibles secuelas y complicaciones, as como sobre la necesidad de
asistir peridicamente y por tiempo no determinado a controles odontolgicos para el
monitoreo de la evolucin del reimplante del diente.
3. 6. 4. TRATAR ESTOMATITIS
En todos los casos de estomatitis, ante la presencia de dolor, debe suministrarse acetaminofn,
proporcionar abundantes lquidos para evitar la deshidratacin y reducir la molestia al comer,
reforzar las prcticas de higiene y remitir para control por odontologa.
l ESTOMATITIS CANDIDISICA
El tratamiento especfico es la nistatina tpica, la cual debe aplicarse 4 veces al da durante un

mximo de 14 das, el ideal es tratar las lesiones y suspender la nistatina 48 horas despus de la
curacin de las lesiones. La dosis vara con la edad:
l Recin nacidos: 100.000 u. en cada aplicacin.

l Menores de 1 ao: 200.000 u. en cada aplicacin.
l Mayores de 1 ao: 300.000 a 500.000 u. en cada aplicacin
Recuerde si el nio es lactado, revisar los pezones de la madre y tratar a la madre.

l ESTOMATITIS HERPTICA
El tratamiento es sintomtico, es muy importante mantener la hidratacin. Es efectivo modificar

el pH de la cavidad, por esta razn se utilizan diferentes compuestos, entre los que se encuentra
el bicarbonato y mezclas que contienen Hidrxido de Aluminio y Magnesio, para aplicacin
tpica.
l ESTOMATITIS ESTREPTOCCCICA
Requiere tratamiento mdico de soporte y antibioticoterapia, con amoxicilina en dosis de 50

mg/kg. de peso, da, dividido en 3 tomas (una cada 8 horas). Adicionalmente debe suministrarse
acetaminofn como antipirtico, en dosis de 12-15 mg /kg. cada 6 a 8 horas, segn peso.
En todos los casos debe remitirse a odontologa, para la valoracin de las condiciones bucales
que reduzcan el riesgo de nuevos episodios y para las recomendaciones especficas de cuidado
bucal.
628
3. 6. 5. MANEJO DEL NIO CON ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL
En los casos de presencia de enfermedad dental (como presencia de manchas blancas o cafs)
y/o de enfermedad gingival (enrojecimiento e inflamacin de la enca), es necesario realizar las
recomendaciones especficas para orientar a los padres en la prctica de adecuadas tcnicas de
higiene bucal y realizar la remisin para manejo por odontlogo. (Ver apartado de Aconsejar).
DESCARTAR INFECCIN POR VIH
Algunos de los problemas que se presentan en la cavidad bucal a repeticin hacen sospechar
infeccin por VIH:
l Candidiasis orofaringea presente por ms de 2 meses en los nios mayores de 6 meses de

edad.
l Estomatitis por herpes recurrente, con ms de 2 episodios en un ao.
l Gingivitis o estomatitis ulcerosa necrosante aguda.
Remita a interconsulta de pediatra o infectologa. Es necesario descartar la causas de

la innmunosupresin en el nio, incluidas las pruebas para VIH en todos los casos que
presentan cualquiera de las situaciones enunciadas anteriormente.
3. 6. 6. MANEJO DE NIOS CON ALTO Y BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
A pesar de que en los dos casos los riesgos son ampliamente diferentes, el manejo en ambos
casos se encamina al mejoramiento y realizacin sostenida de acciones preventivas (ver aparte
de Aconsejar), adems del manejo que el odontolgo realiza de forma directa en la consulta,
acorde con cada tipo de riesgo.
3. 7. RECOMENDACIONES SEGN LAS CLASIFICACIONES
DEL ESTADO NUTRICIONAL Y ANEMIA
Este captulo no describe las recomendaciones sobre evaluacin de la alimentacin y

recomendaciones sobre cmo alimentar adecuadamente al nio y corregir los problemas de
alimentacin, porque ello se describe ampliamente en el prximo captulo. Este captulo revisa
los medicamentos que se deben administrar a los nios, tanto preventivamente como por
tratamiento.
629
3. 7. 1. DAR VITAMINA A
La deficiencia subclnica de vitamina A contribuye significativamente a tasas altas de morbilidad

y mortalidad por infecciones comunes de la niez. La Encuesta Nacional de la Situacin
Nutricional en Colombia (ENSIN) del 2010 [8], mostr que 1 de cada 4 nios entre 1 y 4 aos
present deficiencia de vitamina A. Existen adems en el pas algunas zonas con mayor
prevalencia de deficiencia, como la regin de la Costa Atlntica. Adicionalmente, en todo el
pas, la prevalencia de deficiencia de vitamina A es mayor en reas rurales que en reas urbanas.
La deficiencia clnica de vitamina A causa ceguera nocturna, manchas de Bitot, xerosis de la

crnea, lcera corneana, queratomalacia y cicatriz corneal, que a pesar de no ser una patologa
frecuente, an es diagnosticada.
La administracin de suplementos de vitamina A es una de las tres intervenciones para combatir

este problema a nivel de salud pblica, conjuntamente con la fortificacin de alimentos y la
diversificacin alimentaria. Es un recurso de bajo costo y eficaz para mejorar rpidamente el
estado nutricional y la salud de los nios. Los suplementos peridicos de alta dosis de vitamina A
tienen una notable repercusin en la salud de los nios pequeos de zonas con alta prevalencia
de deficiencia.
La suplementacin en los nios desnutridos o con problema de crecimiento reduce el riesgo

de mortalidad por todas las causas en cerca del 23%, mortalidad por sarampin en un 50% y
mortalidad por enfermedades diarreicas en cerca del 33%. La OMS recomienda proporcionar
100.000 UI de vitamina A para los nios de seis a 11 meses de edad, 200.000 UI para los nios
mayores de un ao cada cuatro a seis meses y a las madres, una dosis nica de 200.000 UI, hasta
seis semanas despus del parto.
La vitamina A es requerida para la visin, para la integridad de la superficie epitelial, y para el

desarrollo y diferenciacin de tejidos. Es tambin necesaria en espermatognesis, respuesta
inmune normal, gusto, audicin y crecimiento.
630
La vitamina A se administra a partir de los 6 meses de edad, de forma sistemtica una dosis cada
6 meses. Sin embargo, si el nio tiene DIARREA PERSISTENTE, SOSPECHA DE SARAMPIN o es
DESNUTRIDO SEVERO, se le administrar un el momento de la consulta.
Tabla 93. Suministro de Vitamina A
DAR VITAMINA A:
l Dar una dosis cada 6 meses a todos los nios, a partir de los 6 meses.
l Dar una dosis al menor de 6 meses que no es lactado.
l Dar una dosis adicional si hay clasificacin de DIARREA PERSISTENTE,
SOSPECHA DE SARAMPIN o DESNUTRICIN SEVERA.
PERLA DE VITAMINA A
EDAD FRECUENCIA
50.000 U
Menor 6 meses no lactado 50.000 u

6 11 meses 100.000 u
CADA 6 MESES
1 a 5 aos 200.000 u
Madres en las primeras 6 semanas postparto 200.000 u
No repetir antes de los 6 meses, la intoxicacin por vitamina A produce sintomatologa de hipertensin endocraneana.
Registre la fecha cada vez que le d vitamina A al nio. Es importante que lo haga. Si le da dosis
repetidas de vitamina A en poco tiempo, corre el riesgo de darle una sobredosis.
3. 7. 2. DAR ZINC
En los nios con desnutricin proteico-energtica, el zinc adquiere un papel muy importante.
Las concentraciones plasmticas en los nios desnutridos suelen ser alrededor de la mitad de las
correspondientes a los nios eutrficos. Esta relacin puede estar explicada por su esencialidad
en el crecimiento, su funcin en la sntesis de cido nucleicos y protenas, en la replicacin
celular y en el control del apetito. La deficiencia de zinc limita la velocidad de ganancia de peso
y altera la composicin corporal, lo que genera un incremento del tejido adiposo con respecto
al muscular, en nios que se recuperan de la desnutricin.
La relacin zinc-malnutricin est basada adems en la funcin del micronutriente en dos

fenmenos caractersticos de la evolucin del desnutrido: la deficiencia inmunolgica
y la presencia de episodios diarreicos a repeticin, en las etapas de compensacin y
descompensacin.
631
El zinc es fundamental para que los nios desnutridos se recuperen de la enfermedad

diarreica, ya que su administracin reduce el nmero y el volumen de las deposiciones y la
duracin de los episodios. Los mecanismos que pueden explicar los beneficios de zinc en
nios con enfermedades diarreicas son: mejora de la absorcin de agua y electrolitos en el
intestino, regeneracin del epitelio intestinal y restauracin de sus funciones, incremento de los
niveles de enzimas del borde en cepillo de los enterocitos y optimizacin de los mecanismos
inmunolgicos locales contra la infeccin, que incluyen inmunidad celular y elevacin de los
niveles de anticuerpos secretores, a la vez que mejora el apetito y, por tanto, el ingreso de
nutrientes.
La Encuesta Nacional de la Situacin Nutricional en Colombia (ENSIN) del 2010 [8] en la que
se evaluaron los niveles sricos de zinc, mostr que cerca de 1 de cada 2 nios de 1 a 4 aos,
presenta deficiencia de zinc, situacin que es considerada como un problema de salud pblica
segn la OMS.
Grfica 36. Evaluacin de niveles sricos de Vitamina A y Zinc [8]
La dosis recomendada de zinc para administrar en el caso de estos nios con RIESGO
DESNUTRICIN y DESNUTRICIN es la mitad de la dosis de zinc recomendada para tratamiento
de la diarrea, es decir, 5 mg. en el menor de seis meses y 10 mg. en el mayor de seis meses.
632
Tabla 94. Suministro de Zinc
ZINC:
SUPLEMENTACIN CON ZINC
EDAD TRATAMIENTO DE DIARREA DESNUTRICIN O EN RIESGO
Menor de 6 meses 10 mg / da 5 mg / da
6 meses a 10 aos 20 mg / da 10 mg / da
3. 7. 3. DAR HIERRO
El hierro es importante en la produccin de hemoglobina y mioglobina y como cofactor en

el metabolismo de algunos neurotransmisores, incluyendo dopamina. Adems, es necesario
para la produccin de mielina en el cerebro en desarrollo. La deficiencia de hierro puede
asociarse con alteraciones en la actividad motora. La Encuesta Nacional de la Situacin
Nutricional en Colombia (ENSIN) del 2010 [8] en la que se evaluaron los niveles sricos de los
tres micronutrientes, mostr que 1 de cada 4 nios de 6 a 59 meses presenta anemia, la cual se
encuentra en mayor proporcin en el rea rural y en la poblacin clasificada con niveles 1 y 2
del SISBEN, as como una mayor prevalencia en la Regin Atlntica y Pacfica.
Grfica 37. Casos de anemia en menores [8]
633
Los nios con deficiencia de hierro se describen como irritables, apticos y de pobre apetito.
Pueden tener pruebas para desarrollo psicomotor con puntajes bajos. Los posibles mecanismos
por los cuales la deficiencia de hierro puede afectar el desarrollo psicomotor incluyen:
l La deficiencia de hierro interfiere con el metabolismo de los neurotransmisores, lo cual

afecta la funcin psicomotora.
l El hierro es importante en la sntesis de hemoglobina y mioglobina y su deficiencia afecta

el transporte y las reservas de oxgeno, lo cual puede afectar el sistema nervioso central o
la funcin motora.
l Una deficiencia severa de hierro puede afectar el desarrollo del sistema nervioso central
interfiriendo con la mielinizacin.
La dosis de hierro elemental vara segn la indicacin; si se va a administrar en forma

profilctica, debe darse a 2 mg/kg/da, por un mes, cada 6 meses a partir de los 6 meses de
edad.
Explique a la cuidador que administre el hierro al nio, una vez al da durante el tiempo indicado,
que debe volver a control cada 14 das, para darle ms hierro y continuar controles cada 14 das
hasta completar el tiempo recomendado. Tambin explquele que el hierro puede volver las
heces oscuras y puede producir estreimiento, y que debe limpiar muy bien los dientes del
nio.. Ensee signos de alarma para regresar de inmediato y asegure que asista a la consulta de
nio sano.
El nio menor de 5 aos se encuentra anmico si tiene una hemoglobina < 9.3 g/dl.
(aproximadamente equivale a un hematocrito < 27%). Si existe anemia presente, por clnica o
por laboratorios, inicie tratamiento, con excepcin del nio con desnutricin severa, en quienes
se inicia el hierro tardamente dentro del esquema de manejo.
Administre hierro a dosis de tratamiento de 3 mg/kg/da, por 3 meses; d la dosis para 14

das y controle cada 14 das. El hierro para tratamiento de la anemia se administra durante 3
meses, se requieren 2 a 4 semanas para corregir la anemia y 1 a 3 meses despus de lograr una
hemoglobina normal para llenar las reservas de hierro.
634
Tabla 95. Suministro de hierro
DAR HIERRO
HIERRO PARA TRATAMIENTO HIERRO PREVENTIVO

3 mg/kg/da 2 mg/kg/da
PESO
(Kg)
Sulfato Ferroso Sulfato Ferroso
Duracin del Duracin del
20-25mg Fe/ml 20-25mg Fe/ml
tratamiento tratamiento
(1mg Fe/gota) (1mg Fe/gota)
68 1,0 ml =20 gotas 0,7 ml =15 gotas
9 11 1,5 ml = 30 gotas 1,0 ml = 20 gotas
DURANTE DURANTE 1 MESES

12 14 2,0 ml = 40 gotas 1,3 ml = 25 gotas
3 MESES CADA 6 MESES
15 17 2,5 ml = 50 gotas 1,5 ml = 30 gotas
18 20 3,0 ml = 60 gotas 2 ml = 40 gotas
Diga a la cuidador que guarde el hierro fuera del alcance del nio. Una sobredosis de hierro puede
ser mortal o enfermar gravemente al nio.
Recuerde al evaluar al nio al mes de tratamiento, determinar la evolucin de la anemia, si no hay

mejora clnica, debe solicitar cuadro hemtico, frotis de sangre perifrica y reticulocitos.
3. 7. 4. DAR ALBENDAZOL
Los beneficios que se consiguen con el suministro peridico de antiparasitarios son la reduccin
de la intensidad y prevalencia de las infecciones por geohelmintos. Estas reducciones tienen
efectos positivos sobre el crecimiento, desarrollo y aprendizaje de los nios en edad preescolar
y escolar, tambin disminuye la anemia y el ausentismo escolar.
El parasitismo intestinal en los nios tiene un efecto que perdura por toda la vida, ocasionado
en los adultos disminucin de la productividad laboral y en consecuencia de la capacidad de
generar ingresos adecuados para su sustento y el de sus familias. En las mujeres embarazadas es
causa de anemia y desnutricin intrauterina, trayendo como consecuencia bajo peso al nacer.
635
La desparasitacin peridica de los nios en edad preescolar y escolar que se encuentran a riesgo
de infecciones por geohelmintos es necesaria porque, si no se intervienen los determinantes
sociales y ambientales, y en particular, si no se mejoran el suministro de agua potable y de
servicios adecuados de disposicin de excretas, se promueve la educacin en salud sobre
prcticas higinicas bsicas y de manipulacin de alimentos para prevenirlas, si no se promueve
uso de calzado, persisten los factores de riesgo y en consecuencia las reinfecciones ocurren de
manera tal que unos meses despus de la intervencin, los niveles de prevalencia vuelven a ser
cercanos a los anteriores a la desparasitacin.
Los programas de salud pblica diseados para disminuir la prevalencia de helmintos intestinales
se han concentrado en dos reas: 1) la disminucin de la transmisin a travs de mejora en las
condiciones sanitarias y en el manejo de desechos humanos; y 2) reduciendo las infecciones
humanas a travs de tratamientos con frmacos. La ventaja potencial del tratamiento con
frmacos es una reduccin rpida en la infeccin. El problema con este enfoque es que estos
efectos pueden ser temporales a medida que la poblacin se re-infesta rpidamente.
El Albendazol tiene efecto sobre Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Ancylostoma

duodenale y Necator americanus que son responsables de una alta carga de enfermedades en
las poblaciones que tienen menor acceso a agua segura y saneamiento bsico.
Tabla 96. Suministro de Albendazol
DAR ALBENDAZOL
Albendazol suspensin Albendazol tableta

EDAD
400mg/20 ml x 200 mg
12 a 23 meses* 200 mg o 10 ml 1 tableta
2 a 5 aos* 400 mg 20 ml 2 tabletas
Mayores de 5 aos* 400 mg o 20 ml 2 tabletas
Mujeres gestantes** 400 mg o 20 ml 2 tabletas
* Dosis nica cada 6 meses

** Dosis nica segundo o tercer trimestre de embarazo
636
Las ms recientes recomendaciones de OMS para la desparasitacin de los nios incluyen tanto
los que estn en edad escolar 5 14 aos, como los nios en edad pre-escolar 1 - 4 aos. Est
contraindicado el uso de Albendazol en el primer ao de vida.
3. 7. 5. TRATAR AL NIO CON DESNUTRICIN GRAVE
Los nios con desnutricin aguda grave deben remitirse al hospital para iniciar su tratamiento.
Si bien es cierto que el tratamiento debe hacerse en el hospital, es muy importante priorizar la
atencin e iniciar el tratamiento de inmediato. La OMS ha diseado un protocolo basado en 10
pasos, que son los siguientes:
1. Tratar/prevenir la hipoglicemia.
2. Tratar/prevenir la hipotermia.
3. Tratar/prevenir la deshidratacin.
4. Corregir los desequilibrios electrolticos.
5. Tratar/prevenir las infecciones.
6. Corregir las carencias de micronutrientes.
7. Empezar a alimentar prudentemente.
8. Lograr la recuperacin del crecimiento.
9. Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional.
10. Preparar el seguimiento tras la recuperacin.
Estos pasos se llevan a cabo en dos fases: la fase de estabilizacin inicial en la que se tratan las
afecciones agudas, y la fase de rehabilitacin, ms prolongada. Ntese que los procedimientos
teraputicos son similares para el marasmo y el Kwashiorkor. En el recuadro siguiente se proporciona
una escala temporal aproximada.

637
Tabla 97. Escala temporal para tratar el nio con desnutricin grave
FASE
ESTABILIZACIN REHABILITACIN
PASOS Das 1-2 Das 3-7 Semanas 2-6
1. Hipoglucemia
2. Hipotermia
3. Deshidratacin
4. Electrlitos
5. Infeccin
6. Micronutrientes
7. Alimentacin prudente
8. Recuperacin del crecimiento
9. Estimulacin sensorial
10. Preparacin para el seguimiento
l Paso 1. Tratar/prevenir la hipoglicemia
Los signos de hipoglicemia incluyen: disminucin de la temperatura corporal (<35.5 C),

letargo, flacidez y prdida de conciencia; en estos nios no suele haber sudoracin ni palidez.
Durante los dos primeros das de tratamiento se realizar glicemia cada 24 horas o antes, si se
presentan signos de hipoglicemia. La prevencin de la hipoglicemia est basada en el inicio
de la alimentacin inmediata y el tratamiento de las infecciones.
Si el nio presenta hipoglicemia, est consciente y es capaz de beber, se debe administrar

por va oral 50 ml. de dextrosa al 10% o 50 ml de la frmula lctea F-75 (ver ms adelante). Si
hay alteracin de la conciencia o convulsiones, se debe administrar 5 ml/kg. de dextrosa al
10% por va intravenosa, seguido de 50 ml de dextrosa al 10% por sonda nasogstrica. Si no
se cuenta con acceso venoso, hay que dar la primera dosis por sonda nasogstrica (50 ml. de
dextrosa al 10% o 50 ml. de la frmula lctea F-75) y hacer glicemia de control en 30 minutos.
Nota: si no puede medir la glicemia, parta del principio de que todos los nios con
malnutricin grave tienen hipoglicemia y administre el tratamiento correspondiente.
l Paso 2. Tratar/prevenir la hipotermia
Si la temperatura rectal es < 35,5 C:

l Empiece a alimentar inmediatamente (o rehidrate si es necesario).

l Caliente al nio: puede vestirlo completamente (tambin la cabeza), cubrirlo con una
manta caliente y colocar cerca una lmpara incandescente o un calentador (no utilice
638
botellas de agua caliente), o colocar al nio directamente sobre el pecho de la madre (piel
contra piel) y cubrirlos a ambos.

l Administre antibiticos.
l Controles:

l Alimente al nio.

l Temperatura corporal: durante la fase de calentamiento mida la temperatura rectal cada

dos horas hasta que sea >36,5 C (mdala cada media hora si utiliza un calentador).

l Asegrese de que el nio permanece cubierto, especialmente durante la noche.

l Tquelo para comprobar si est caliente.

Glicemia: siempre que un nio presente hipotermia, compruebe si tambin hay

l
hipoglicemia.
l Prevencin:

Cada dos horas desde el principio.
l Alimente siempre al nio da y noche.

l Mantngalo cubierto y protegido de corrientes de aire.

l Mantngalo seco, cmbiele la ropa, la ropa de cama y los paales mojados.

l No debe descubrirlo (evite los baos y las exploraciones mdicas prolongadas).

l El nio puede dormir con su madre o cuidador para mantenerlo caliente durante la noche.
l Paso 3. Tratar/prevenir la deshidratacin

Tratamiento:

La hidratacin debe hacerse preferiblemente por va oral; se puede colocar una sonda
nasogstrica en los nios que beben mal. La infusin intravenosa fcilmente causa sobre
hidratacin y falla cardiaca; esta debera usarse nicamente para el tratamiento del choque.
Con base nicamente en los signos clnicos, resulta difcil evaluar el grado de deshidratacin
639
de un nio con desnutricin grave. Por consiguiente, parta del principio de que todos los
nios con desnutricin grave y diarrea acuosa pueden estar deshidratados.
La rehidratacin oral debe hacerse lentamente, dando 70 a 100 ml/kg en ocho horas, es
decir en el doble del tiempo que lo habitual. Se contina a esta velocidad o ms lentamente,
basndose en la sed y en la magnitud de las prdidas fecales concomitantes. El aumento del
edema es evidencia de sobrehidratacin. Los lquidos dados para mantener la hidratacin
despus de que la deshidratacin ha sido corregida deberan estar basados en la cantidad de
prdidas concomitantes como se explica en el Plan A.
Debido a que los nios con desnutricin grave, en especial los que presentan Kwashiorkor,
tienen un exceso corporal de sodio y un dficit muy importante de potasio, se debe agregar
20 mEq/litro de potasio (15 centmetros de jarabe de gluconato de potasio al 10% ion k) al
SRO. De esta forma la mezcla queda con 40 mEq/L de potasio y 75 mEq/L de sodio. En caso
de que se est utilizando todava SRO con 90 mEq/L de sodio, se puede disolver el sobre
en 1200 ml. de agua y agregar la misma cantidad de potasio, de esta forma se disminuye el
contenido de sodio a 75 mEq/L.
l Control del progreso de la rehidratacin

Observe estos signos cada media hora durante dos horas, y cada hora durante las seis a doce
horas posteriores:

l Frecuencia del pulso.

l Frecuencia respiratoria.

l Frecuencia de la miccin.

l Frecuencia de la defecacin/vmito.
Otros signos de que se est produciendo la rehidratacin son la reaparicin de las

lgrimas y la humedad de la boca, el menor hundimiento de los ojos y de la fontanela, y
la mayor turgencia de la piel. No obstante, hay que tener en cuenta que estos cambios no
se observan en muchos nios con malnutricin grave, aunque ya estn bien rehidratados.
La persistencia de una frecuencia respiratoria elevada y un pulso rpido durante la

rehidratacin puede ser signo de infeccin o de hidratacin excesiva. El aumento de la
640
frecuencia respiratoria y del pulso, la agravacin del edema y los prpados hinchados son
signos de un exceso de lquido (sobrehidratacin). Ante su aparicin se debe suspender
inmediatamente la administracin de lquidos y volver a examinar al paciente una hora
despus.
l Paso 4. Corregir los desequilibrios electrolticos
Todos los nios con malnutricin grave tienen un exceso de sodio corporal, aunque el
sodio plasmtico puede ser bajo (la administracin de grandes cargas de sodio sera
mortal). Tambin hay dficit de potasio y magnesio, que pueden tardar dos semanas o ms
en corregirse. El edema se debe en parte a estos desequilibrios. NO TRATE el edema con
diurticos.
l Administre:
Suplementos de potasio, 3-4 mmol/kg/da. (se puede administrar mezclado a la

l
alimentacin).

l Suplementos de magnesio, 0,4-0,6 mmol/kg/da.

l Para la rehidratacin use una solucin con bajo contenido de sodio.

l Prepare los alimentos sin sal.
Los suplementos de potasio y magnesio pueden prepararse en forma lquida y aadirse

directamente al alimento.
l Paso 5. Tratar/prevenir las infecciones
En la malnutricin grave no suelen manifestarse los signos habituales de infeccin, como la

fiebre, y son frecuentes los casos de infeccin oculta. Por tanto, en el momento del ingreso
administre sistemticamente antibiticos de amplio espectro.
l Eleccin de los antibiticos de amplio espectro:
- Ampicilina 50 mg/kg por va intramuscular (IM) o IV cada seis horas, durante dos das, y
despus Amoxicilina 90 mg/kg/da, durante cinco das, por va oral.

641
- Gentamicina 5 mg/kg. por va IM o IV, una vez al da durante siete das.

Si el nio no presenta mejora clnica a las 48 horas, AADA:

- Ceftriaxona 50 mg/kg por va IV o IM, cada 12 horas durante cinco das.
l Si se identifican infecciones especficas, AADA:

- Antibiticos especficos, si corresponde.

- Tratamiento antipaldico en caso de que el nio presente parsitos del paludismo en el
frotis de sangre.
Si la anorexia persiste tras cinco das de tratamiento con antibiticos, contine con el
tratamiento hasta 10 das. Si aun as la anorexia persiste, vuelva a realizar una evaluacin
completa del nio para comprobar si hay focos infecciosos o microrganismos posiblemente
resistentes, y asegrese de que los suplementos de vitaminas y minerales se han administrado
correctamente.
l Paso 6. Corregir las carencias de micronutrientes
Todos los nios con malnutricin grave presentan carencias de vitaminas y minerales.
Muchos padecen anemia, pero NO SE DEBE administrar hierro desde el principio, sino esperar
a que el nio tenga buen apetito y empiece a aumentar de peso (generalmente a la segunda
semana), porque el hierro puede agravar las infecciones.
l Administre:
Vitamina A por va oral el primer da (200.000 UI a nios mayores de 12 meses; 100.000 UI a

nios de seis-12 meses, y 50.000 UI a nios de cero-cinco meses), excepto si tiene constancia
de que ya se le haya administrado una dosis el mes anterior.
l Durante dos semanas o ms, administre todos los das:

Suplementos multivitamnicos (sin hierro).
Debe tenerse en cuenta que los multivitamnicos que se empiezan a administrar desde el
principio no deben contener hierro, para esto pueden utilizarse 20 gotas diarias (1 ml.) de
preparado que contenga aproximadamente por 1 ml:
Vitamina A 3.000 UI.
Vitamina D 900 UI.
Vitamina E 15 gr.
Vitamina C 80 mg.
Tiamina 2 mg.
642
Riboflavina 1,5 mg.

Vitamina B6 2 mg.
l De esta forma se estarn administrando aproximadamente dos dosis diarias recomendadas

de la mayora de las vitaminas.
1 mg/da de cido Flico (5 mg el primer da).
2 mg/kg/da de Zinc elemental.
0,3 mg/kg/da de Cobre.
Otros oligoelementos.
3 mg/kg/da de Hierro, solo cuando empiece a aumentar de peso.
La OMS recomienda utilizar una solucin de electrolitos y minerales que se utiliza para
la alimentacin, de forma que se estarn administrando los suplementos de potasio y
magnesio muy importantes en los nios con desnutricin grave, adems de zinc y otros
oligoelementos. Esta mezcla se ha utilizado en algunos centros del pas, preparada como
solucin magistral, pero por ahora no est disponible comercialmente.
Una alternativa es agregar a la alimentacin el suplemento de potasio, en forma de Gluconato

y una tableta triturada de un preparado comercial de oligoelementos que contiene:
Magnesio 162,5 mg.
Zinc 15 mg.
Yodo 58 g.
Selenio 35 g.
Manganeso 2,5 mg.
Molibdeno 125 g.
Cromo 60 g.
Selenio 35 g.
l Paso 7. Empezar a alimentar prudentemente
El frgil estado fisiolgico y la reducida capacidad homeosttica del nio necesitan

precauciones durante la fase de estabilizacin. Es importante empezar a alimentar al nio
ingresado tan pronto como sea posible, con un rgimen que proporcione las caloras y las
protenas necesarias para mantener los procesos fisiolgicos bsicos.
Las principales caractersticas de la alimentacin durante la fase de estabilizacin son:
l Tomas pequeas pero frecuentes de un alimento de baja osmolaridad y bajo en lactosa.
l Alimentacin por va oral o NG (no utilizar nunca preparados parenterales).
643
l 80 -100 Kcal/kg/da.
l 1-1,5 g de protenas/kg/da.
l 130 ml/kg/da de lquido (100 ml/kg/da si el nio tiene edema grave).
l Alentar a seguir dando el pecho a los nios amamantados y administrar adems las
cantidades indicadas del rgimen inicial, para garantizar que se cubren las necesidades
fisiolgicas.
El rgimen y el plan iniciales de alimentacin propuestos estn diseados para cumplir estos
requisitos. Los regmenes a base de leche, como la frmula F-75, que contiene 75 Kcal y 0,9 g
de protenas por 100 ml., son apropiados para la mayora de los nios. Alimente al nio con
una taza, y si est muy dbil, utilice una cuchara, un gotero o una jeringa.
La siguiente receta puede utilizarse para preparar la F-75:

Leche de vaca entera y pasteurizada 300 ml.
Azcar 65 g.
Pan blanco 30 gr. (1 y media tajada)
Aceite vegetal 17 ml.
Jarabe de Gluconato de potasio al 10% 18 ml.
Agua, hasta completar 1.000 ml.

A esta mezcla se le agregar una tableta triturada del preparado de oligoelementos descrito
antes. Si estuviera disponible la solucin de minerales y oligoelementos recomendada por
la OMS, se agregaran 10 ml. por cada litro y no sera necesario adicionar el Gluconato de
potasio, porque la mezcla ya est aportando el suplemento de este mineral.
Se recomienda un plan como el siguiente, en el que se aumente gradualmente el volumen

de alimento y se reduzca gradualmente la frecuencia:
Das Frecuencia Vol/kg/toma Vol/kg/da

1-2 Cada 2 horas 11 ml. 130 ml.
3-5 Cada 3 horas 16 ml. 130 ml.
6-7+ Cada 4 horas 22 ml. 130 ml.
644
Si el nio tiene apetito y no tiene edema, este plan se puede realizar en dos-tres das (por
ejemplo, 24 horas en cada etapa). El volumen debe determinarse con referencia al peso del
primer da, aunque el nio disminuya o aumente de peso durante esta fase.
Si an con una alimentacin frecuente, persuasin e insistencia no consigue que el nio
ingiera 80 Kcal/kg/da (105 ml del rgimen inicial/kg.), teniendo en cuenta lo que pueda
vomitar, complete la alimentacin con sonda nasogstrica. No administre ms de 100 Kcal/
kg/da, durante esta fase.
Ntese que la F-75 es una mezcla en la cual la leche est muy diluida y por lo tanto es baja en
lactosa. La mayor parte de los nios con desnutricin aguda grave, tambin tienen diarrea.
Esta alimentacin baja en lactosa y que adems aporta micronutrientes incluyendo zinc, es
muy efectiva para mejorar la diarrea en estos nios.
Controle y registre:
l Las cantidades servidas y las no ingeridas.

l El vmito.

l La frecuencia de heces acuosas.

l El peso corporal diario.

l Durante la fase de estabilizacin, la diarrea debe disminuir gradualmente y los nios con
edema deben perder peso.
l Paso 8. Lograr la recuperacin del crecimiento

Durante la fase de rehabilitacin se necesitan medidas alimentarias enrgicas para conseguir

ingestas muy importantes y un rpido aumento de peso, >10 g/kg/da. La frmula F-100
645
recomendada, a base de leche, contiene 100 Kcal y 2,9 g. de protenas por 100 ml. Se pueden
administrar papillas o alimentos caseros modificados si tienen concentraciones comparables
de caloras y protenas.
La receta que puede utilizarse para preparar la F-100 es:

Para menores de seis meses:

Frmula para primer semestre en polvo 170 gr.
Azcar 3,5 gr.
Jarabe de cloruro de potasio al 10% 18 ml.
Agua 1.000 ml.

Para mayores de seis meses:

Leche de vaca entera y pasteurizada 850 ml.
Azcar 40 gr.
Aceite vegetal 20 ml.
Jarabe de cloruro de potasio al 10% 18 ml.
Pan blanco 0 gr. (1 y media tajada)
Agua, hasta completar 1.000 ml.

Se considera que el nio est preparado para entrar en la fase de rehabilitacin cuando ha
recuperado el apetito, habitualmente una semana despus del ingreso. Se recomienda hacer
una transicin gradual para evitar el riesgo de insuficiencia cardaca asociado a una ingesta
repentina de grandes cantidades.
Durante esta fase, generalmente se ha iniciado el suministro de hierro y por esta razn puede
ser prctico, para no tener que dar por aparte las vitaminas y los oligoelementos, utilizar una
tableta de multivitaminas y minerales, como se recomend para la diarrea persistente y en
los casos de desnutricin no grave.
l Para cambiar del rgimen inicial al rgimen de recuperacin
l Sustituya el rgimen inicial F-75 por la misma cantidad del rgimen de recuperacin F-100
durante 48 horas.
l Aumente cada una de las tomas siguientes en 10 ml., hasta que el nio deje algo de la
comida. Esto suele ocurrir cuando la ingesta alcanza los 30 ml/kg/toma (200 ml/kg/da).
646
l Observe los signos de insuficiencia cardaca durante la transicin
l Frecuencia respiratoria
l Frecuencia del pulso

En caso de que la frecuencia respiratoria aumente en cinco o ms respiraciones por minuto
o de que la frecuencia del pulso aumente en 25 o ms pulsaciones por minuto entre dos
controles sucesivos con cuatro horas de intervalo, reduzca la cantidad de cada toma (16 ml/
kg/toma de F-100 cada cuatro horas durante 24 horas, 19 ml/kg/toma durante las 24 horas
siguientes, 22 ml/kg/toma durante las 48 horas siguientes, y despus aumente cada toma en
10 ml., como se ha indicado).
l Despus de la transicin administre
l Tomas frecuentes (al menos cada cuatro horas) de cantidades ilimitadas del rgimen de
recuperacin.
l 150-220 Kcal/kg/da.
l 4-6 g de protenas/kg/da.
l Aliente a seguir dando el pecho a los nios amamantados.

Nota: la leche materna no contiene cantidades suficientes de caloras y protenas para
proporcionar una recuperacin rpida del crecimiento.
l Evale la mejora despus de la transicin, midiendo el aumento de peso
l Debe pesar al nio todas las maanas antes de darle de comer. Registre los valores en una
grfica.
l Calcule y registre semanalmente el aumento de peso (g/kg/da).
l Si el aumento de peso es:
l Escaso (< 5 g/kg/da), haga una examen completo del nio.
l Moderado (5-10 g/kg/da), compruebe si las cantidades de comida son suficientes y

asegrese de que no ha pasado por alto una infeccin.
l Bueno (> 10 g/kg/da), felicite al personal y a la cuidador.
647
l Paso 9. Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional

En la malnutricin grave hay retraso del desarrollo mental y conductual.
Proporcione:
l Atencin afectuosa y solcita.
l Un entorno alegre y estimulante.
l Ludoterapia estructurada durante 15-30 min/da.

l Actividad fsica tan pronto como lo permita el estado del nio.
l Participacin de la cuidador cuando sea posible (por ejemplo, que consuele, alimente, bae
y juegue con el nio).
l Paso 10. Preparar el seguimiento tras la recuperacin

Se considera que un nio se ha recuperado si su peso es del 90% del que le correspondera
segn su talla (equivalente a 1 DE); no obstante, puede seguir teniendo bajo peso para su
edad, debido al retraso del crecimiento. La alimentacin adecuada y la estimulacin sensorial
debern continuar en casa. Ensee a los padres o cuidadores:
l A alimentar frecuentemente al nio con comidas ricas en caloras y nutrientes.
l A realizar una ludoterapia estructurada.
l Informe a los padres o cuidadores que:

l Deben llevar peridicamente al nio a la consulta para un examen de seguimiento.

l El nio debe recibir vacunaciones de refuerzo.

l Deben darle vitamina A cada seis meses.
l TRATAMIENTO DE EMERGENCIA DEL CHOQUE Y DE LA ANEMIA GRAVE
Los nios con malnutricin grave pueden padecer a la vez choque por deshidratacin y choque
sptico, y es difcil distinguir ambos cuadros con base nicamente en los signos clnicos. Los nios
deshidratados respondern al tratamiento con lquidos IV, pero no los nios con choque sptico
sin deshidratacin. La cantidad de lquido que se debe administrar depende de la respuesta. Es
importante evitar la sobrehidratacin.
648
l Para empezar el tratamiento
l Administre oxgeno.
l Administre glucosa estril al 10% (5 ml/kg) por va IV.
l Administre 15 ml/kg de lactato de Ringer IV durante una hora.
l Mida y registre la frecuencia del pulso y la frecuencia respiratoria cada 10 minutos.
l Administre antibiticos.
l Si hay signos de mejora (disminucin de la frecuencia del pulso y de la frecuencia

respiratoria)
l Repita la administracin IV de 15 ml/kg durante una hora.
l Despus, empiece a rehidratar con 10 ml/kg/hora de sales de rehidratacin oral, por va

oral o sonda NG, durante 10 horas como mximo. (No retire la va IV; podra necesitarla
nuevamente). Administre la solucin sales de rehidratacin oral alternndola por horas con
el rgimen F-75.
l Despus siga alimentando con el rgimen F-75.
l Si el nio no mejora tras la primera hora de tratamiento (15 ml/kg.), considere que tiene
choque sptico. En tal caso:
l Administre lquidos de mantenimiento por va IV (4 ml/kg/hora), en espera de sangre.
l Al recibir la sangre, haga una transfusin lenta (durante tres horas) de 10 ml/kg. de sangre
fresca entera.
l Despus empiece a alimentar con el rgimen F-75.
l Si el estado del nio se agrava durante el tratamiento (aumento de la frecuencia

respiratoria en 5 o ms respiraciones por minuto, y de la frecuencia del pulso en 25 o ms
pulsaciones por minuto):
649
l Suspenda la perfusin para evitar que el estado del nio se agrave.
l Anemia grave en nios malnutridos

Es necesaria una transfusin de sangre si:
l La hemoglobina es < 4 g/dl.
l El nio presenta dificultad respiratoria y la hemoglobina est entre 4 y 6 g/dl.
l Administrar
l Sangre total (10 ml/kg. de peso corporal) lentamente durante 3 horas.
l Furosemida (1 mg/kg.) por va IV al empezar la transfusin.

Es particularmente importante no administrar un volumen > 10 ml/kg. a un nio con
malnutricin grave. Si un nio con anemia grave presenta signos de insuficiencia cardiaca,
transfunda glbulos rojos empaquetados (5-7 ml/kg.) en vez de sangre total.
Observe la reaccin a la transfusin y suspndala si aparece cualquiera de los siguientes

signos:
l Fiebre
l Erupcin pruriginosa
l Orina de color rojo oscuro
l Confusin
l Choque
Mida la frecuencia respiratoria y la frecuencia del pulso cada 15 minutos. Si cualquiera

de ellas aumenta, reduzca la velocidad de la transfusin. Si despus de la transfusin la
hemoglobina sigue siendo < 4 g/dl., o entre 4 y 6 g/dl. en un nio que sigue presentando
dificultad respiratoria, NO REPITA la transfusin antes de cuatro das. En los casos de
anemia ligera o moderada se debe administrar hierro por va oral durante dos meses para
restablecer las reservas, PERO nunca antes de que el nio empiece a aumentar de peso.
650
l VARIANTES DEL PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE LOS NIOS CON

DESNUTRICIN AGUDA SEVERA

El protocolo anterior implica la hospitalizacin de todos los nios con desnutricin
aguda severa. En algunos pases se han hecho variantes importantes. Si los nios tienen
complicaciones asociadas (la mayora tienen diarrea, infeccin respiratoria, infecciones
de piel, infeccin urinaria, sepsis) deben hospitalizarse y tratarse de acuerdo con el
protocolo. Sin embargo, cuando se hace bsqueda activa de casos, pueden encontrarse
nios con criterios que permitan clasificarlos como con desnutricin aguda grave, pero
que no tengan las complicaciones y que pudieran manejarse en forma ambulatoria.
En estos casos se utilizan Alimentos Preparados Listos para Usar (APLU). Se trata de
una preparacin slida que contiene una composicin similar a la F-100 y que adems
suministra las vitaminas y micronutrientes. Estos alimentos deben poderse conservar
sin refrigeracin. Han sido utilizados con xito, siempre y cuando se manejen con un
programa de atencin ambulatoria muy cuidadoso, que incluya revisiones frecuentes,
visitas domiciliarias y atencin oportuna de las complicaciones.
651
ACONSEJAR A
LA MADRE O
6
AL ACOMPAANTE
6 - Aconsejar a la madre o al acompaante
ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE
Usted ha aprendido a evaluar y tratar a los nios y quiz esto es similar a la forma en que ha
realizado una consulta hasta ahora; sin embargo, la consulta ideal es aquella en la cual adems
de tratar al nio, se informa a la cuidador los riesgos de la enfermedad, cundo debe consultar,
cmo y por qu administrar el tratamiento y cmo prevenir los nuevos episodios de dicha
enfermedad.
El enfoque integral del nio se refiere, no solo a realizar una consulta adecuada, sino a educar a la
cuidador sobre las prcticas claves que pueden cambiar el futuro del nio. Entre las principales,
se encuentran la alimentacin, el buen trato y acompaamiento del desarrollo. El impacto que
tienen las prcticas de alimentacin en el estado nutricional, crecimiento y desarrollo, salud
y supervivencia de los nios, convierten este captulo, quiz, en el ms importante de esta
Estrategia.
Este captulo describe y le permite practicar las siguientes tareas:
l Evaluar la alimentacin del nio.
l Ofrecer recomendaciones sobre la alimentacin del nio.
l Determinar los problemas de alimentacin y alteraciones del crecimiento.
l Aconsejar a la cuidador para mejorar los problemas de alimentacin.
l Consejos para el manejo del maltrato infantil y recomendaciones de buen trato.
l Recomendaciones para que el nio se desarrolle mejor.
l Utilizacin de la tarjeta para la cuidador.
l Aconsejar a la madre acerca de su propia salud.
La consejera sobre la alimentacin del lactante y del nio pequeo, es un proceso en el cual el
personal de salud puede ayudar a que las madres y sus lactantes realicen buenas prcticas de
alimentacin, ayudndoles a superar dificultades. Para esto es indispensable emplear excelentes
habilidades de comunicacin y apoyo.
654
Para que el mdico aconseje u oriente a la cuidador de manera efectiva, debe tener buenas
habilidades de comunicacin. Existen dos grupos de habilidades (ver Tabla 98):
l Las habilidades para escuchar y aprender le ayudarn a estimular a la cuidador para

que converse sobre su situacin y cmo se siente, respetando su propia manera de hablar,
y le ayudarn a poner atencin hacia lo que ella est diciendo.
l Las habilidades para fortalecer la confianza y dar apoyo le ayudarn a brindar

informacin a la cuidador y sugerirle qu es lo que podra hacer en su situacin, de tal
modo que sea ella misma quien tome la decisin. El apoyar de esta manera, es ms til
que darle un consejo directo que ella podra no ser capaz de seguir y que incluso podra
hacer que ella no quiera hablar con usted nuevamente.
Tabla 98. Habilidades de comunicacin y apoyo
ESCUCHAR Y APRENDER
l Emplee habilidades de comunicacin no verbal tiles.

l Realice preguntas abiertas.
l Emplee respuestas y gestos que demuestren inters.
l Parafrasee lo que la madre dice.
l Sea emptico, demuestre que entiende lo que la madre siente.
l Evite palabras que la juzguen.
FORTALECER LA CONFIANZA Y DAR APOYO

l Acepte lo que la madre piensa y siente.

l Reconozca y elogie lo que la madre y el lactante hacen bien.
l D ayuda prctica.
l D poca, pero relevante informacin.
l Emplee un lenguaje sencillo.
l Realice una o dos sugerencias (acciones simples que sean factibles de ser
realizadas) y no rdenes.
655
l HABILIDADES PARA ESCUCHAR Y APRENDER
l Empleando habilidades de comunicacin no verbal til. La comunicacin no verbal

se refiere a cmo usted se comunica con los otros sin hablar. La comunicacin no verbal til
refleja que usted respeta a la cuidador y est interesado en ella. Incluye: mantener la cabeza
al mismo nivel de la cabeza de la cuidador; el contacto visual; los movimientos de la cabeza
y el sonrer; asegurarse de que no existan barreras, como una mesa o papeles entre usted
y la cuidador; asegurarse de que no se lo vea apresurado; tocar a la cuidador o al lactante
de una manera que sea culturalmente apropiada y aceptada.
l Realizando preguntas abiertas. Las preguntas abiertas generalmente se inician con

cmo, dnde, quin, qu, por qu. Para responderlas es necesario dar algn tipo de
informacin, de manera que ellas induzcan a que la persona hable y la conversacin se
torne ms fluida. Lo opuesto son las preguntas cerradas, que generalmente se inician con
Usted ha?, Est usted?, Est el.?, Tiene ella?. La persona puede responder
con un s o no, aportando muy poca informacin. Las preguntas iniciales (que inician la
conversacin) pueden ser muy generales, por ejemplo Dgame ms acerca de.
l Empleando respuestas y gestos que demuestren inters. Estas respuestas incluyen

En serio?, No me diga, Vamos o Uuuh. Gestos como el asentir con la cabeza y el
sonrer, tambin son respuestas que demuestran inters. El demostrar inters estimula a
que la cuidador diga ms.
l Parafraseando lo que la cuidador dice. El parafrasear es una manera muy til de

demostrar que usted est escuchando y promueve que el cuidador hable ms. Es mejor
parafrasear empleando palabras un poco diferentes a las del cuidador y no repetir
exactamente lo que ella ha dicho. Usted puede necesitar usar solamente una o dos
palabras importantes que ella ha dicho, para demostrarle que la ha escuchado.
l Siendo emptico. El demostrar que usted comprende cmo ella siente, permita que el
cuidador sepa que usted est entendiendo sus sentimientos y su punto de vista; puede
emplear frases como la siento preocupada, usted est muy molesta o esto debe ser
muy difcil para usted. Tambin puede ser emptico hacia ciertos buenos sentimientos,
por ejemplo, usted debe sentirse muy feliz.
l Evitando palabras que juzgan. Las palabras que juzgan son correcto, equivocada,
bueno, bien, qu mal, apropiado, suficiente. Por ejemplo, el personal de salud no
debera decir Alimenta usted a su lactante de manera apropiada?, Tiene suficiente
leche? Esto puede provocar que el cuidador sienta dudas y que crea que est haciendo
656
algo mal. Es mejor preguntar Cmo est alimentando a su lactante? Cmo le est
dando la leche de su pecho? A veces, el preguntar por qu puede sonar a juicio, por
ejemplo Por qu le dio bibern anoche? Es mejor preguntar Qu hizo que le diera
bibern?
l HABILIDADES PARA FORTALECER LA CONFIANZA Y DAR APOYO
l Aceptando lo que el cuidador piensa y siente. La aceptacin significa el estar de

acuerdo con la madre o con el cuidador del nio pero, al mismo tiempo, no estar de
acuerdo con una idea incorrecta. El desacuerdo hacia alguna cosa, puede hacer que el
cuidador se sienta criticado, lo cual disminuir su confianza y el deseo de comunicarse
con usted. La aceptacin es una forma de responder de manera neutra. Ms tarde, usted
podr darle la informacin correcta.
l Reconociendo y elogiando lo que la madre y el lactante hacen bien. El mdico ha

sido capacitado para identificar los problemas y solamente observa lo que es incorrecto
y trata de corregirlo. El reconocer y elogiar las buenas prcticas de la madre las refuerza y
fortalece su confianza. Tambin puede elogiar lo que el lactante hace, como que crezca y
se desarrolle bien.
l Dando ayuda prctica. El ayudar a la madre o al cuidador en otras maneras que no sea
hablando, frecuentemente es bastante simple, por ejemplo dndole un poco de agua,
haciendo que est cmoda en la cama o ayudando a que se asee, son ejemplos de una
ayuda prctica. Cuando la madre ha recibido una gran cantidad de consejos o ha tenido
alguna dificultad con su lactante, este tipo de ayuda prctica puede ser la mejor manera
de demostrarle que usted la entiende y ella puede tener una mejor predisposicin a recibir
nueva informacin y sugerencias. El brindar ayuda en la tcnica de la lactancia materna
tambin es una ayuda prctica, pero de un tipo diferente, ya que adems involucra darle
informacin. Al inicio, ella podra no estar preparada para esto.
l Dando informacin pertinente y corta. Despus de que usted haya escuchado a la

madre, piense en su situacin y decida cul es la informacin ms relevante y til para
ese momento. Usted debera evitar decirle demasiadas cosas, debido a que ella podra
confundirse y olvidar lo ms importante. En ocasiones, la informacin ms til es una
clara explicacin sobre lo que ella ha advertido; por ejemplo, algunos cambios en el
comportamiento del lactante o cambios en sus pechos, o qu es lo que debe esperar;
por ejemplo, la bajada (o subida) de la leche, o cundo y por qu el lactante necesita
alimentos, adems de la leche materna. Ayudarle a comprender el proceso es ms til que
decirle inmediatamente qu es lo que debe hacer.
657
l Empleando un lenguaje sencillo. Es importante brindar la informacin de manera tal que

sea fcil de ser comprendida, empleando palabras sencillas y de uso diario.
l Dando una o dos sugerencias, no rdenes. Si usted dice a la madre qu es lo que

debe hacer, ella podra no ser capaz de hacerlo; sin embargo puede ser difcil para ella el
estar en desacuerdo con usted. Ella puede decir simplemente s y no regresar. El brindar
sugerencias permite que la madre discuta sobre la posibilidad de practicarlas. De manera
que usted puede realizar otras sugerencias y estimular a que ella piense en otras alternativas
ms prcticas y ayudarle a decidir qu hacer. Esto es de particular importancia en el caso de
la alimentacin del lactante y del nio pequeo, donde frecuentemente existen diferentes
opciones de alimentacin.
658

EJERCICIO
Qu observa en las siguientes imgenes?
Un viejo o un joven? Una joven o una vieja?
Quin tiene la razn, la madre que hace lo que ha aprendido

culturalmente y le han enseado o usted?
659
1. RECOMENDACIONES SOBRE LA ALIMENTACIN DEL NIO
Estas recomendaciones son una serie de directrices prcticas organizadas por grupos de edad,
que tienen como finalidad favorecer en todos los nios, desde antes de su nacimiento, un
ambiente adecuado para que su alimentacin sea la ideal. Es clara la importancia de la nutricin
como una de las claves determinantes de la salud humana. Estas recomendaciones abarcan el
contenido de la Estrategia Global para la alimentacin del Lactante y el nio Pequeo, adoptada
en forma unnime por todos los estados miembros de la OMS en las 55 Asamblea Mundial de
Salud y tiene en cuenta la Convencin de los derechos del Nio, que reconoce, en el Artculo
24, el importante papel que desempea el amamantamiento en la consecucin del derecho del
nio a lograr el mejor estado de salud [15].
A pesar de todos estos conocimientos, los ndices de lactancia exclusiva hasta los seis meses
son bajos y el abandono temprano es importante. La Encuesta Nacional de Demografa y Salud
2010 [21] mostr que la lactancia materna exclusiva es de muy corta duracin, con una mediana
de 1,8 meses. El departamento del Amazonas es el que ms se acerc a la recomendacin
internacional de 6 meses, con una duracin de 5,5 meses, seguido de Vaups 5,4 meses, Casanare
4,6 meses, Boyac 4,5 meses y Guaina 4,0 meses. En tres de las cuatro grandes ciudades (Cali,
Medelln y Barranquilla) y en la regin del Caribe se observa la lactancia exclusiva de menos de
1 mes de duracin.
La lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida brinda varios beneficios
al lactante y a la madre. El principal beneficio es su efecto protector contra las infecciones
gastrointestinales, lo cual ha sido observado no solamente en pases en desarrollo, sino tambin
en pases industrializados. Segn los nuevos patrones de crecimiento de la OMS, los nios que
son alimentados con lactancia materna exclusiva tienen un crecimiento ms rpido durante los
primeros 6 meses de vida, en comparacin con otros nios.
A la edad de 6 meses, el lactante, generalmente, duplica el peso al nacer y se torna ms activo.

Por si sola, la lactancia materna ya no es suficiente para cubrir sus requerimientos de energa
y de nutrientes, por lo tanto se deben incluir los alimentos complementarios para completar
la diferencia. Aproximadamente, a los 6 meses de edad, el lactante tambin ha alcanzado el
desarrollo suficiente para recibir otros alimentos. El sistema digestivo es lo suficientemente
maduro para digerir el almidn, protenas y grasas de una dieta no lctea. Los lactantes muy
pequeos expulsan los alimentos con la lengua, pero entre los 6 y los 9 meses pueden recibir y
mantener los alimentos en la boca con mayor facilidad.
660
Los lactantes son particularmente vulnerables durante el periodo de transicin, cuando se

inicia la alimentacin complementaria. Para garantizar que sus necesidades nutricionales sean
satisfechas, la alimentacin complementaria debe ser:
l Oportuna es decir que se inicia cuando las necesidades de energa y de nutrientes

exceden a lo provisto mediante la lactancia materna exclusiva y frecuente.
l Adecuada es decir que brinda suficiente energa, protenas y micronutrientes para

cubrir las necesidades nutricionales de un nio en crecimiento.
l Segura es decir que est higinicamente almacenada y elaborada y se la administra

con las manos limpias, empleando utensilios limpios y no biberones ni teteros.
l Apropiadamente administrada es decir que es ofrecida como respuesta a las seales

de hambre del nio, con la frecuencia y mtodos de alimentacin adecuados para su
edad.
Este captulo tiene como objetivo brindar a los profesionales de salud las recomendaciones
bsicas para proteger, promover y apoyar la mejor alimentacin para lactantes y nios. Se
enfoca en lo que todos debemos hacer; el cmo hacerlo depender del tipo de consulta y
lugar de trabajo de cada uno. Debemos recordar siempre que cualquier consulta por control,
enfermedad, vacunacin, etctera, es una buena oportunidad para aconsejar a la madre
acerca de la alimentacin de su hijo y, por otro lado, los consejos sobre alimentacin sern
ms efectivos si se hacen a las madres en forma individualizada. El uso de folletos informativos
entregados a las madres no ha demostrado ser eficaz.
1.1 RECOMENDACIONES ANTES DE LA GESTACIN
Es trascendental el conocimiento de los futuros padres sobre la necesidad del amamantamiento,

su importancia y las formas de lograrlo exitosamente. Debe informarse a los futuros padres y al
pblico en general que hay muy pocas situaciones en las que la lactancia est contraindicada. La
madre debe sentirse apoyada por su familia y entorno, ya que se pueden presentar dificultades
o dudas acerca del amamantamiento, que deben ser atendidas por los profesionales de la salud
para que tenga una lactancia exitosa.
Informar a los futuros padres que el uso de ciertas sustancia (tabaco, alcohol, herona, cocana,
anfetaminas) conlleva riesgos para el feto y el recin nacido, porque pasan a travs de la placenta
y estn presentes en la leche. Deber orientarse a los futuros padres sobre estas situaciones y
recomendar el no embarazarse, mientras exista la ingesta de estas sustancias.
661
Debe promoverse el uso de los medios de comunicacin para mostrar el amamantamiento

como la forma normal, natural y ptima de alimentar a los lactantes y nios pequeos.
1.2 RECOMENDACIONES DURANTE LA GESTACIN
Todas las consultas prenatales deben fomentar la lactancia materna. Todos deben conocer que
el amamantamiento es la manera natural y especfica de nuestra especie para alimentar a los
hijos y, por lo tanto, no se requiere de ningn alimento adicional hasta los seis meses de vida,
continuando con alimentacin complementaria hasta los dos aos.
Los futuros padres que tomen la decisin de amamantar debern recibir refuerzo positivo y
aprobacin de su decisin y los que muestren la intencin de alimentar con frmula deberan
recibir informacin de los riesgos e inconvenientes de la decisin de no amamantar, para
asegurarse de que toman una decisin informada.
En conjunto con los grupos de preparacin prenatal, todos los futuros padres debern recibir
educacin individualizada sobre la alimentacin de sus hijos, que incluya los siguientes pasos:
l La duracin ptima de la lactancia, la importancia de su exclusividad durante los primeros

seis meses y de su continuacin hasta los dos aos, junto con una adecuada alimentacin
balanceada.
l La fisiologa del amamantamiento, incluyendo informacin sobre la postura y el agarre

correctos, los signos precoces de hambre, los signos de amamantamiento eficaz y de la
variabilidad de la frecuencia y duracin de las tetadas que puede esperarse cuando se
alimenta a demanda.
l Las prcticas rutinarias que se sabe que favorecen el inicio y el establecimiento de la

lactancia desde la primera hora de vida.
l La prevencin y solucin de los problemas durante la lactancia.
l Cmo extraer, recoger y almacenar la leche humana.
l Los riesgos de decidir no amamantar.
En los programas de educacin sobre alimentacin infantil se debera incluir a padres, abuelos
y cuidadores, para crear un ambiente social que apoye la alimentacin del lactante y nio
pequeo. Las mujeres con necesidades especiales (Ej.: primparas, inmigrantes, desplazadas,
662
madres adolescentes, madres solas, madres que han tenido dificultades previas y/o fracasos
en lactancias anteriores, mujeres con embarazos mltiples) debern recibir cuidados y apoyo
adaptados a sus necesidades concretas.
Debe desaconsejarse el uso de tabaco (cigarrillo, pipa, tabaco) y se debe buscar ayuda para
que estas mujeres abandonen esta prctica. Debe recomendarse a las mujeres embarazadas
y lactantes que eviten el alcohol, explicando los riesgos para el desarrollo del feto durante el
embarazo y los efectos adversos para el amamantamiento y para el lactante. Si ocasionalmente
se consume alguna bebida alcohlica, debe evitarse el amamantamiento en las dos horas
posteriores.
Se debe asegurar a las mujeres embarazadas que casi todas las formas y tamao de los pechos y
pezones son compatibles con el amamantamiento eficaz, una vez que el agarre y la postura sean
correctos. Las mujeres con ciruga mamaria previa, enfermedades del pecho o que hayan tenido
dificultades anteriores, debern recibir asesora individual por un profesional competente, para
lograr un agarre correcto. Ningn tipo de preparacin de los pezones mejora la prctica del
amamantamiento y si puede disminuir la confianza de la madre en s misma y daar el delicado
tejido del pecho.
Antes del nacimiento del futuro beb, los padres deben conocer los riesgos de la decisin de no
amamantar y los inconvenientes de la alimentacin con frmula.
663
Tabla 99. Riesgos de no amamantar e inconvenientes de la frmula
RIESGOS PARA OTROS INCONVENIENTES PARA

RIESGOS PARA EL NIO
LA MADRE LA FAMILIA Y LA COMUNIDAD
l Aumento del riesgo de varias
enfermedades infecciosas, principalmente

gastrointestinales y respiratorias, pero
tambin otitis e infecciones urinarias.
l Aumento del riesgo de l Aumento de los gastos por la compra
l Aumento del riesgo de enfermedades sangrado posparto y ms de frmulas infantiles y biberones,

crnicas, especialmente metablicas e lenta involucin uterina. combustible, agua, productos para
inmunitarias (diabetes, alergias), adems la esterilizacin y equipamiento.
de muerte sbita infantil, hipertensin y l Reduccin de los
algunos cnceres (linfomas y leucemias). intervalos entre nacimiento l Tiempo necesario para la preparacin
y aumento de las prdidas y la alimentacin, menor tiempo

l Aumento del riesgo de malnutricin, sanguneas menstruales. para atender a los hermanos y
tanto de desnutricin severa para otros asuntos familiares.
como sobrepeso y obesidad. l Retraso de la vuelta al
peso pre-embarazo. l Aumento de los gastos
l Aumento del riesgo de mortalidad en mdicos para la familia.

lactantes y nios pequeos, en los pases l Aumento del riesgo de
en desarrollo, y de mortalidad post- cncer de seno y ovario. l Aumento del ausentismo
neonatal en los pases desarrollados. laboral de los padres.

l Aumento del riesgo
l Aumento del riesgo de mal-oclusin dental. de osteoporosis y de l Aumento de la cantidad de residuos
fractura de cadera despus y de consumo de energa con las

l Aumento del riesgo de hospitalizacin. de la menopausia. consecuencias ambientales resultantes.
l Resultados negativos en el desarrollo
cerebral y en el rendimiento en los

test de desarrollo cognitivo.
1.3 RECOMENDACIONES PARA LOS NIOS
MENORES DE SEIS MESES DE EDAD
La leche materna contiene todos los nutrientes que necesita un lactante durante los primeros seis
meses de vida, incluyendo grasa, carbohidratos, protenas, vitaminas, minerales y agua. Se digiere
fcilmente y se utiliza de manera eficiente. La leche materna tambin contiene factores bioactivos
que fortalecen el sistema inmunolgico inmaduro del lactante, brindndole proteccin contra la
infeccin; adems posee otros factores que favorecen la digestin y absorcin de los nutrientes.
664
La concentracin de algunos nutrientes puede variar en una mujer dependiendo de las horas
del da, entre el comienzo y el final de la mamada, en los diferentes estadios de la lactancia y de
una mujer a otra, y, por supuesto, entre madre de prematuros y de nios nacidos a trmino. La
composicin de grasa, tercer macronutriente y esencial para el crecimiento del recin nacido,
desarrollo del cerebro y la funcin de la retina, varan de acuerdo al consumo de la madre, la
hora del da, el periodo de gestacin y el periodo de lactancia. El contenido de minerales y
vitaminas de la leche materna tambin vara de acuerdo con el consumo materno.
l Grasas
La leche humana contiene aproximadamente 3,5 gr. de grasa por 100 ml. de leche; esta
cantidad representa aproximadamente la mitad del contenido energtico de la leche. La grasa
es secretada en pequeas gotas y su cantidad se incrementa a medida que la toma de leche va
progresando. Por lo tanto, la leche del final, que es secretada haca el final de la mamada, es rica
en grasa y tiene un aspecto blanco cremoso, mientras que la leche del inicio, del principio de la
mamada, contiene menos grasa y tiene un color azul grisceo. La grasa de la leche materna
contiene cidos grasos poli-insaturados de cadena larga (cido docosahexaenoico o ADH y
cido araquidnico o AA) que no se encuentran presentes en otras leches. Estos cidos grasos
son importantes para el desarrollo neurolgico del nio.
l Hidratos de carbono
El principal hidrato de carbono de la leche materna es la lactosa, que es un disacrido. La leche

materna contiene aproximadamente 7 gr. de lactosa por 100 ml.; esta cantidad es ms elevada
que en la mayora de las otras leches y es otra fuente importante de energa. Otros hidratos son
los oligosacridos, que brindan importante proteccin contra la infeccin.
l Protenas
La protena de la leche humana es muy diferente a la encontrada en la leche animal; contiene un

equilibrio de aminocidos que la hacen mucho ms adecuada para el lactante. La concentracin
de protena de la leche materna (0,9 gr. por 100 ml.) es menor que la leche animal. La carga
de protena de la leche animal puede sobrecargar los riones inmaduros del lactante con
productos nitrogenados de excrecin. La leche materna contiene una menor cantidad de la
protena casena y su estructura molecular es diferente. La casena de la leche materna forma
cuajos que son ms fciles de digerir que los que se forman con otras leches. La leche humana
contiene mayor cantidad de alfa-lactoglobulina, la leche de vaca contiene beta-lactoglobulina,
que est ausente en la leche humana, esta ltima provoca intolerancia en los lactantes.
665
l Vitaminas y minerales
La leche materna contiene suficientes vitaminas para el lactante, a no ser que la madre sea
deficiente. La excepcin es la vitamina D, el lactante requiere ser expuesto a la luz del sol
para generar vitamina D Endgena si esto no fuera posible, requerir suplementacin. El
hierro y el zinc estn presentes en relativa baja concentracin, pero su biodisponibilidad y
absorcin es elevada. Si los reservorios de hierro de la madre son adecuados, los lactantes
que nacen a trmino tienen una reserva de hierro que permite satisfacer sus necesidades.
Solamente los lactantes que nacen prematuramente pueden necesitar suplementos antes
de los 6 meses de edad. Se ha demostrado que el retraso en la ligadura del cordn umbilical
hasta que deje de latir (aproximadamente 3 minutos) mejora la reserva de hierro durante los
primeros 6 meses de vida.
l Factores anti-infecciosos
La leche materna contiene muchos factores que ayudan a proteger al lactante de la infeccin
incluyendo:
l Inmunoglobulinas, principalmente la inmunoglobulina A secretoria, la cual recubre la
mucosa intestinal y evita que las bacterias penetren a las clulas.

l Glbulos blancos que destruyen microorganismos.
l Protenas del suero (Lisozima y Lactoferrina) que destruyen bacterias, virus y hongos.
l Oligosacridos que evitan que las bacterias se adhieran a la superficie de las mucosas.
La proteccin brindada por estos factores es de un valor inigualable para el lactante. Primero,
la proteccin ocurre sin provocar los efectos de la inflamacin, como la fiebre. Segundo, la
IgAs contiene anticuerpos producidos por el cuerpo de la madre contra sus propias bacterias
intestinales y contra las infecciones que ella ha padecido. As, estos anticuerpos protegen al
lactante de las bacterias que pueden existir en el medio ambiente donde se encuentra.
l Otros factores bioactivos
La Lipasa estimulada por las sales biliares facilita la digestin completa de la grasa, en el intestino
delgado. La grasa de las frmulas es digerida de manera menos completa.
El factor epidrmico del crecimiento estimula la maduracin de las clulas de la mucosa del
intestino del lactante, de manera que tiene una mejor capacidad para digerir y absorber
nutrientes, y lo hace ms resistentes a la infeccin o a la sensibilizacin hacia protenas
extraas. Otros factores del crecimiento promueven el desarrollo y la maduracin de los
nervios y la retina.
666
1.3.1 AYUDAR A LAS MADRES A INICIAR LA LACTANCIA MATERNA

DURANTE LA PRIMERA MEDIA HORA DESPUS DEL NACIMIENTO
Antes de la salida de la placenta o de cualquier otro procedimiento, el recin nacido debe

ser colocado directamente sobre el abdomen y el pecho de su madre, a no ser que existan
complicaciones mdicas u obsttricas que imposibiliten esta accin. El recin nacido
debe ser secado inmediatamente (excepto las manos) para prevenir la prdida de calor
y colocado en contacto piel a piel con su madre, usualmente en una posicin vertical. El
contacto piel a piel significa que la parte superior de la madre y el cuerpo del lactante
deben estar desnudos, con la parte superior del cuerpo del lactante entre los pechos de
la madre. Ambos deben estar cubiertos para mantenerlos calientes. El contacto piel a piel
debe ser iniciado inmediatamente despus del nacimiento o durante la primera media hora,
y debe mantenerse el mayor tiempo posible, al menos durante una hora ininterrumpida.
Generalmente, las madres experimentan placer y una significativa emocin.
El contacto piel a piel es la mejor manera de iniciar la lactancia materna. Algunos nios
desean succionar inmediatamente. La mayora de los recin nacidos permanecen quietos
durante un tiempo y solamente comienzan a mostrar signos que reflejan que estn listos
para lactar despus de 20 a 30 minutos o ms; algunos, incluso requieren ms de una hora.
Las personas que los atienden deben asegurarse de que el recin nacido est en una posicin
cmoda entre los pechos de la madre y no deben intentar que el recin nacido agarre el
pecho; el recin nacido realizar esto a su propio tiempo. Eventualmente, el recin nacido se
667
torna ms alerta y comienza a levantar la cabeza, mirando alrededor, realizando movimientos

de la boca, succionando sus manos o tocando los pechos de la madre. Algunos recin
nacidos se mueven hacia adelante y son capaces de encontrar la areola y el pezn por s
mismos, guiados por el sentido del olfato. La madre puede ayudar a colocar al recin nacido
ms cerca de la areola y el pezn para que inicie la succin. Muchos recin nacidos agarran
bien el pecho en este momento, lo que es de ayuda para aprender a succionar de manera
efectiva. Este contacto temprano estimula la liberacin de la Oxitocina, ayuda a la salida de la
placenta, reduce el riesgo de hemorragia y promueve el vnculo emocional entre la madre y
su nio.
Todas las madres necesitan ayuda para asegurar que sus lactantes succionen de manera
efectiva y para que sean capaces de extraer la leche del pecho en ciertas circunstancias
necesarias.
1.3.2 MOSTRAR A LAS MADRES CMO AMAMANTAR Y CMO MANTENER LA

LACTANCIA, INCLUSO SI DEBEN SER SEPARADAS DE SUS HIJOS
Ayude a la madre a mejorar la posicin y el agarre del lactante. La madre debe estar cmoda
y relajada; por ejemplo, sentada en un asiento bajo con la espalda derecha. En el captulo de
evaluacin del menor de 2 meses usted estudio cmo evaluar el amamantamiento, ahora
ayudar a las madres a iniciar y mantener la lactancia.
Siempre observe a la madre mientras amamanta, antes de ayudarla, a fin de entender

claramente la situacin. No se apresure a indicarle que haga algo diferente. Si usted ve que
la madre necesita ayuda, diga primero algo alentador, como: A ella realmente le gusta su
leche, no?. Luego explquele en qu podra ayudarla y pregntele si le gustara que usted le
mostrara. Por ejemplo, diga algo como: Cuando amamanta sera ms cmodo para usted si
su beb tomara una mamada ms grande del pecho. Quiere que le muestre? Si ella est de
acuerdo, puede empezar a ayudarla.
l Mostrando a la madre cmo amamantar:
l Durante los primeros das, la madre necesita ayuda para asegurarse de que tenga una
correcta posicin y que el lactante tenga un buen agarre al pecho. La persona que presta
ayuda debe observar cmo la madre coloca al lactante al pecho. Si la madre requiere de
una ayuda prctica, la persona que presta ayuda puede emplear su propio cuerpo o un
modelo de pecho y un mueco o una figura, para mostrar qu es lo que la madre debe
hacer. Podra ser necesario tocar mnimamente a la madre y al lactante.
668
l Si el lactante tiene buen agarre y succiona de manera efectiva, la madre debe ser elogiada
para reforzar sus buenas prcticas y se le debe recordar la importancia de la lactancia
materna a demanda y exclusiva.
l Si el lactante no tiene un buen agarre, se debe ayudar a la madre para que mejore la
posicin y el agarre (ver Tabla 100).
669
El cuerpo del beb esta junto a la El cuerpo del beb esta alejado de
madre, de cara al pecho materno. la madre, con el cuello torcido.
670
Tabla 100. Cmo ayudar a la madre para que exista una buena posicin y agarre al pecho
l Ayudar a la madre para que asuma una posicin cmoda y relajada, sentada o
recostada.

l La persona que presta ayuda podr sentarse en una posicin cmoda.

l Explicar a la madre cmo sostener a su lactante, segn los cuatro puntos clave:

l Con la cabeza y el cuerpo alineados.
l Frente al pecho, con la nariz del beb frente al pezn, mientras se acerca al pecho.
l El cuerpo del lactante debe estar pegado al cuerpo de la madre y todo el cuerpo
del bebe debe estar sostenido por la madre

l Mostrarle cmo debe sostener el pecho:
l Con los dedos extendidos contra la pared del trax, por debajo del pecho.
l Con el dedo pulgar por encima del pecho.
l Sus dedos no deben estar sobre la areola o muy cerca del pezn ya que esto
interfiere con el agarre.

l Explicar o mostrar a la madre cmo ayudar a que el lactante agarre el pecho:
l Tocando los labios del lactante con el pezn.
l Esperando hasta que la boca del lactante se abra ampliamente.
l Moviendo rpidamente al lactante hacia el pecho.
l Apuntando el pezn hacia arriba, hacia la parte superior de la boca del lactante.
l Colocando el labio inferior del lactante detrs del pezn, de manera que su mentn
toque el pecho.

l Observar cmo reacciona el lactante y preguntar a la madre cmo siente la succin.

l Observar los signos del buen agarre. Los cuatro signos son:
l Se observa ms areola por encima de labio superior del lactante que por debajo
del labio inferior.

l La boca del lactante est muy abierta.
l El labio inferior del lactante est evertido (hacia fuera).
l El mentn del lactante est tocando o casi tocando el pecho.

l Si el agarre no es bueno o si la madre est incmoda, solicitarle que lo intente de
nuevo.

l Mostrarle cmo retirar al lactante del pecho, deslizando su dedo meique hacia la
boca del lactante para liberar la succin.
671
l Mostrando a la madre cmo mantener la lactancia
l Las madres necesitan conocer cmo extraer su leche, de manera que puedan continuar
alimentando a sus lactantes, manteniendo la produccin de leche en el caso de que sea
separada de su lactante (ver Tabla 101).
l Si el lactante es capaz de recibir alimentos por va oral o enteral, generalmente la leche

materna es el mejor alimento a ser administrado.
l Si el lactante no puede recibir alimentos por va oral, es til que la madre se extraiga la leche,
para mantener un buen aporte y poder darle el pecho cuando el lactante sea capaz de iniciar
la lactancia materna. La leche materna extrada puede ser congelada y almacenada hasta
que el lactante la necesite.
672
Tabla 101. Cmo realizar la extraccin manual de leche
La madre debe:
l Tener un recipiente limpio, seco y de boca ancha para recibir la leche extrada.
l Lavarse minuciosamente las manos.
l Sentarse o pararse de manera cmoda y sostener el recipiente bajo el pezn y la areola.
l Colocar su dedo pulgar en la parte superior del pecho y el ndice en la parte inferior, de
manera que estos dedos queden en oposicin y que se siten, ms o menos a 4 cm de
la punta del pezn.
l Comprimir y descomprimir el pecho entre los dedos varias veces. Si la leche no emerge,
reposicionar los dedos un poco ms atrs del pezn y volver a realizar la compresin y
descompresin, tal como lo hizo antes. Este procedimiento no debera ser doloroso; si
duele quiere decir que la tcnica est mal empleada. Al inicio, la leche puede no salir,
pero despus de realizar algunas compresiones, la leche comienza a gotear. Si el reflejo
de la oxitocina est activo, la leche puede salir en finos chorros.
l Continuar el comprimir y descomprimir alrededor de todo el pecho, empleando los

dedos pulgar e ndice a la misma distancia del pezn.
l Exprimir cada pecho hasta que la leche gotee lentamente.
l Repetir la extraccin de cada pecho 5 a 6 veces.
l Detener la extraccin cuando la leche gotee lentamente desde el inicio de la compresin

y ya no fluya.
l Evitar realizar masajes o deslizar los dedos a lo largo de la piel.
l Evitar comprimir o pellizcar el pezn.
673
El personal de salud debe explicar a la madre los principios bsicos:
l Extraer la leche de ambos pechos, cada vez.
l Recolectar la leche en un vaso, taza o jarra, cuidadosamente lavados con agua y jabn.
l Almacenar la leche extrada en un vaso o taza, cubierto y con una marca que indique la hora
y la fecha, son una buena alternativa para recoger la leche materna que se va a suministrar al
beb en pocas horas y, por lo tanto, no requiere un mtodo de conservacin.
l Si la leche materna extrada se va a conservar en nevera o congelador, el recipiente

recomendado es el frasco de vidrio con tapa rosca de plstico, previamente hervido por
10 minutos. Se pueden emplear frascos de 30, 50 o 100 centmetros cbicos, lo que facilita
almacenar la cantidad de leche materna que el beb necesita en cada toma, y as evitar el
desperdicio.
l Todos los utensilios como frascos, tapas o tazas que entren en contacto directo con la
leche materna deben lavarse con agua limpia, jabn y cepillo, y hervirse por 10 minutos,
al igual que las manos deben lavarse cuidadosamente.
l Durante el almacenamiento y conservacin, la grasa contenida en la leche materna se

separa y sube al tope del frasco, por esto se ve ms blanca y ms gruesa. Por lo tanto,
antes de suministrarla, se requiere agitar suavemente el frasco para que la grasa se mezcle
con el resto de la leche.
l Mantener la leche extrada a temperatura ambiente durante 8 horas o en un refrigerador

durante 24 a 48 horas. Si tiene la posibilidad de congelarla, puede ser almacenada hasta 3
meses.
l Cuando se vaya a utilizar la leche materna que est congelada o refrigerada, no es

necesario hervirla, es suficiente pasar directamente el frasco por el agua caliente hasta
dejarla a temperatura ambiente. Calentar agua en una olla, retirarla del fuego y luego
sumergir el frasco con la leche materna, teniendo cuidado de que el agua no cubra la
boca del frasco, de esta manera se evita que el agua penetre al envase que contiene la
leche materna y esta se altere o contamine.
674
Estimulando el reflejo de la oxitocina
Para ayudar a que la leche fluya, antes de que la madre extraiga su leche, debe estimular el
reflejo de la oxitocina. Ella puede hacerlo por s misma, mediante un suave masaje de sus
pechos o estimulando sus pezones, al mismo tiempo que piensa en el lactante o lo mira, si est
cerca, o mira una fotografa de l o ella. La madre tambin puede solicitar a otra persona que
le d un masaje en la espalda, de arriba hacia abajo a ambos lados de su columna y entre los
hombros (ver la siguiente imagen).
675
1.3.3 RECOMENDACIONES PARA EL AMAMANTAMIENTO LOS PRIMEROS DAS DE VIDA
Estos primeros das deben aprovecharse para ensear a la madre conocimientos que van a
favorecer y facilitar el amamantamiento:
l Cmo reconocer las seales precoces de hambre de su hijo: Aumento de la alerta o

actividad, movimientos rpidos de los ojos, movimientos de hociqueo o bsqueda,
llevarse la mano a la boca, chupeteo, chasquidos de lengua y quejidos; el llanto es un
indicador tardo de hambre.
l Cada cunto amamantar: Indicar la importancia del amamantamiento a demanda del

nio, no por horario estricto. En los primeros das se debe amamantar sin restricciones y
es normal que el recin nacido mame 12 o ms veces en 24 horas; esta frecuencia ayuda
a establecer y mantener un adecuado suministro de leche. El mnimo que requiere un
lactante en sus primeros das es ocho veces en 24 horas. El recin nacido puede quedar
satisfecho con un solo pecho, mientras que otros necesitan los dos. Debe dejarse mamar
del primer pecho hasta que lo suelte espontneamente antes de ofrecer el segundo
pecho. Despus de algunos minutos, la madre puede ofrecer el otro pecho. La madre
debe iniciar siempre por el pecho que no ha sido usado.
l Ensear la postura y el agarre correcto y los signos para confirmarlo. Prevencin de las
grietas del pezn y congestin del seno mediante la correcta posicin y agarre.
l Cmo saber si la cantidad de leche es adecuada?: Una diuresis de seis o ms paales

en 24 horas hacen suponer una ingesta adecuada de leche. Es normal cierta prdida de
peso neonatal debida a la eliminacin del exceso de fluidos, si la lactancia es adecuada,
la prdida de peso se minimiza y la recuperacin comienza al 4 da, observndose
una ganancia adecuada del peso. Alrededor del tres por ciento de los recin nacidos
a trmino pierden ms del 10% del peso y requieren una observacin cuidadosa en el
servicio y apoyo para mejorar la frecuencia y la eficacia del amamantamiento. Deben
tener valoracin por pediatra. Un pequeo porcentaje de estos nios necesitarn
suplementacin con frmula para evitar la prdida excesiva de peso y la deshidratacin
hipernatrmica. Si en el hospital se observa que ms del 5% de los recin nacidos pierden
ms del 10% de peso, debern reevaluarse las polticas y las prcticas y directrices de
atencin del parto y el amamantamiento.
l Para fomentar la lactancia, las madres deben estar en la misma habitacin con su hijo las
24 horas del da y solo deberan separarse si existe una indicacin mdica estricta.
676
l Si los padres deciden compartir la misma cama con su hijo: deben tener una cama
ancha, con colchn duro y acostar al beb sobre la espalda y alejado de almohadas. Los
padres debern evitar el uso de almohadas blandas, colchonetas y edredones, no dejar
desprotegido el hueco entre el borde de la cama y las estructuras circundantes, no usar
cobijas pesadas, no dormir en sofs, no fumar, no beber alcohol, ni consumir drogas
narcticas o frmacos que alteren el estado de alerta.
l Cuanta ms leche extrae el beb del seno, ms leche se produce; la duracin de las tomas
y el nmero de tomas es regulado por el nio y depende de la eficacia de la succin, de
las necesidades de lquidos y energa del nio y del intervalo entre las tomas.
l Extraccin manual: si no fue posible el inicio de la lactancia en las primeras 12 horas, la
madre debe conocer la tcnica de extraccin manual de leche y cmo administrarla al
beb con vaso o con cuchara.
l Si en las primeras 24 horas no se logr un amamantamiento eficaz, deber reevaluarse la

tcnica y proporcionar apoyo en cada toma hasta que el problema se haya solucionado.
NO DEBE SALIR DE LA INSTITUCIN UNA MADRE QUE NO HA LOGRADO
AMAMANTAR EFICAZMENTE A SU HIJO. Si a pesar del acompaamiento adecuado
persisten las dificultades, deber pedirse valoracin por pediatra.
l Los recin nacidos sanos NO debern recibir suplementos de frmulas infantiles, soluciones
glucosadas, agua, t o manzanilla. Est indicada mdicamente la suplementacin en el
nio con peso muy bajo al nacimiento (< 1.500 gr), baja edad gestacional (< 32 semanas),
pequeo para la edad gestacional, con hipoglicemia potencialmente grave, enfermedades
maternas e infantiles graves, prdida de peso mayor del 8 10% acompaada de retraso
en la lactognesis (ms de cinco das).
l Los recin nacidos no deben utilizar chupos; no hay ninguna evidencia de que aporten
beneficios en el primer mes de vida. Es normal que el neonato tome el pecho para
confortarse o haga succin no nutritiva del pecho de vez en cuando.
l Las madres no debern recibir canastillas de productos comerciales al alta del servicio,
menos si estos tienen propaganda o muestras de productos relacionados con frmulas.
1.3.4 CMO ALIMENTAR AL LACTANTE EMPLEANDO UN VASO O TAZA?
Si el lactante no puede lactar el pecho, la alternativa ms segura es la alimentacin empleando

un vaso o una taza. Incluso los lactantes con bajo peso al nacer y prematuros pueden ser
alimentados con un vaso o una taza. La alimentacin del lactante empleando bibern con
chupo artificial, dificulta que aprenda a agarrar bien el pecho materno y que la lactancia materna
se establezca de manera satisfactoria.
677
Las razones para alimentar al lactante empleando un vaso o taza son:
l Los vasos o tazas son ms fciles de limpiar; pueden ser lavados empleando agua y jabn,
si no es posible hervirlos.
l La alimentacin empleando un vaso o taza no interfiere con el aprendizaje del lactante

para realizar un buen agarre.
l El vaso o taza no puede ser dejado con el lactante para que se alimente por s mismo.
Alguien tiene que sostener al lactante, brindndole el contacto humano que necesita.
l La alimentacin con vaso o taza, generalmente es ms sencilla y mejor que la alimentacin

empleando una cuchara: la alimentacin con cuchara toma ms tiempo y requiere de una
mano adicional y, a veces, el lactante no consigue recibir leche suficiente.
678
Tabla 102. Cmo alimentar al lactante empleando un vaso o taza
l Sostener al lactante sentado o semi-sentado en su regazo, envolverlo con una frazada o

sbana para brindarle soporte y para evitar que golpee el vaso o taza con sus manos.
l Colocar el vaso o taza con leche descansando sobre el labio inferior, de manera que el
borde toque el labio superior del lactante.
l Inclinar el vaso o taza justo hasta que le leche toque los labios del lactante.
l El lactante de menor edad gestacional comenzar a tomar la leche empleando la

lengua. El lactante a trmino o de ms edad, succionar la leche, derramndola un poco.
l NO VACE la leche en la boca del lactante. Solo sostenga el vaso o taza contra los labios
del lactante y deje que tome la leche por s mismo.
l Cuando el lactante ha recibido suficiente leche, cierra la boca y deja de tomarla. Si el

lactante no ha tomado la cantidad calculada, debe recibir una mayor cantidad de leche
en la siguiente toma o se le podra ofrecer con mayor frecuencia.
l Medir la ingesta de leche de 24 horas, no solo la de cada toma.
679
1.3.5 RECOMENDACIONES PARA EL AMAMANTAMIENTO DE PREMATUROS Y NIOS DE

BAJO PESO AL NACER
l QU ALIMENTOS DARLE?
Lo mejor para los lactantes con bajo peso al nacer (BPN), de cualquier edad gestacional, es la leche
de sus propias madres. La leche materna est especialmente adaptada para cubrir las necesidades
de los lactantes con BPN y se asocia con menor incidencia de infecciones y mejores resultados a
largo plazo.
No todos los nios con BPN son capaces de lactar, durante los primeros das de vida. Para aquellos
que no pueden hacerlo, se requiere un mtodo alternativo de alimentacin oral, como vaso/taza/
cuchara/extraccin directa en la boca del nio o empleando sonda gstrica. En estas situaciones,
las opciones disponibles para la alimentacin del lactante con BPN son, en orden de preferencia:
l Leche extrada del pecho (de su propia madre).
l Leche de una donante.
l Leche artificial comercial para lactantes:
l estndar, si el lactante pesa >1500 g.
l para lactantes prematuros, si el lactante pesa <1500 g.
El lactante debe recibir contacto piel a piel con su madre tanto como sea posible, para favorecer
el vnculo entre ambos y tambin la lactancia materna. Si el lactante est demasiado enfermo para
moverse, la madre, al menos, debera hablarle y tocarlo con las manos. Se debe brindar a la madre
ayuda calificada para que se extraiga la leche y para que establezca el inicio de la lactancia, si fuera
posible durante las primeras 6 horas despus del nacimiento. La madre debera extraerse la leche al
menos en 8 oportunidades durante las 24 horas del da, en el hogar, si no se queda en el hospital.
La leche extrada puede ser administrada cada 13 horas, de acuerdo a la edad y peso del lactante.
l CMO ALIMENTARLE?

l Los lactantes de 36 semanas de edad gestacional o mayores, frecuentemente son
capaces de succionar bastante bien y de manera completa el pecho por s mismos. Despus
del parto, tan pronto como sea posible, ayude a que la madre realice el contacto piel a piel
con su nio y deje que el nio trate de succionar el pecho. Muestre a la madre cmo sostener
680
a su nio en la posicin bajo el brazo o que lo sostenga con el brazo del lado opuesto al
pecho (ver la siguiente imagen). Estas posiciones son bastante tiles para lactantes muy
pequeos. Asegrese de que el lactante tenga un buen agarre al pecho. Cuando el nio
con BPN comienza a succionar, frecuentemente presenta pausas durante largos perodos
de tiempo, en una mamada; por lo tanto, pueden continuar lactando durante una hora. Es
importante no retirar al lactante del pecho durante estas pausas.
Se debe permitir que el lactante succione cada tres horas o ms frecuentemente, o a demanda.
Si tiene dificultad para lograr una succin efectiva o si se cansa rpidamente o no tiene un
incremento adecuado de peso, ofrzcale leche extrada antes de que sea colocado al pecho,
empleando un vaso o taza, o d alternativamente el pecho y la leche en vaso o taza.
l Los lactantes de 32 a 36 semanas de edad gestacional necesitan ser alimentados,

parcial o totalmente, con leche extrada y empleando un vaso o taza o una cuchara,
hasta que se pueda establecer la lactancia materna completa. La alimentacin puede ser
iniciada tan pronto como el lactante est clnicamente estable, en lo posible durante la
681
primera hora despus del nacimiento, y debe ser administrada cada 2 3 horas. Para
estimular la lactancia materna, se puede permitir que estos lactantes succionen o laman
el pecho tanto como lo deseen. El extraer un poco de leche directamente en la boca
del lactante, permite que la saboree y estimula los reflejos de succin y deglucin (ver
instrucciones en Tabla 103). Posteriormente, ofrecer la cantidad total de leche de la toma,
empleando un vaso o taza (Tabla 102). El lactante puede no tomar toda la leche del vaso
o taza, ya que es posible que haya tomado un poco del pecho. Si el lactante succiona
bien, se debe reducir lentamente la alimentacin con vaso o taza. Se debe evitar la
alimentacin empleando bibern, ya que interfiere con el aprendizaje del lactante para
lactar el pecho.
Tabla 103. Cmo extraer la leche del pecho directamente en la boca del lactante?
Solicite a la madre que:
l Se lave las manos.
l Sostenga al lactante en contacto piel a piel, posicionado como si le

fuese a dar el pecho, con la boca del
lactante cerca de su pezn.
l Unte un poco de leche sobre su pezn.
l Espere hasta que el lactante est alerta y abra ampliamente la boca.
l Estimule al lactante si se encuentra somnoliento.
l Deje que el lactante huela y lama el pezn y que intente succionarlo.
l Permita que un poco de leche caiga al interior de la boca del lactante.
l Espere hasta que el lactante degluta la leche antes de extraer ms gotas

de leche del pecho.
l Una vez que el lactante se haya saciado, cerrar la boca y no tomar

ms leche.
l Pida a la madre que repita todo este procedimiento cada 1 a 2 horas, si
el lactante es muy pequeo, o cada 2 a 3 horas si es ms grande.
682
Tabla 104. Ingesta de lquidos recomendada para lactantes con BPN
INGESTA RECOMENDADA DE LQUIDOS VOLMENES DE LECHE RECOMENDADOS

DAS DE PARA LACTANTES CON BPN PARA LACTANTES DE BPN
VIDA REQUERIMIENTOS DE
VOLMENES DE LECHE (ml)
LQUIDOS (ml/kg/da)
22,5 kg 1,52 kg 1 1,5 kg
2 -2,5 kg 1,52 kg 1-1,5 kg
c/3 h c/3 h c/2 horas**
Da 1 60 60 60 17 12 6
Da 2 80 75 70 22 16 7
Da 3 100 90 80 27 20 8
Da 4 120 115 90 32 24 9
Da 5 140 130 110 37 28 11
Da 6 150 145 130 40 32 13
Da 7 160+ 160 150* 42 35 16
*Si el lactante recibe lquidos intravenosos, no incrementar por encima de 140 ml/kg/da.
**En caso de lactantes con peso <1250 g que no muestran signos que reflejen que estn dispuestos a alimentarse, iniciar
con 1 2 ml. cada 1 2 horas y dar el resto del requerimiento hdrico como lquidos intravenosos.
l Los lactantes menores de 32 semanas de edad gestacional usualmente necesitan

ser alimentados empleando una sonda gstrica. Estos lactantes no deberan recibir
ningn alimento por va enteral durante las primeras 1224 horas. La Tabla 104 presenta
la cantidad de lquidos que un lactante con BPN, alimentado mediante sonda gstrica,
necesita cada da y la cantidad de leche que necesita en cada momento de alimentacin;
esta debe ser exacta. Sin embargo, lactantes con un peso <1500 gr. podran recibir una
parte de estos requerimientos como lquidos intravenosos, en el caso de que no toleren
la cantidad de alimentacin enteral completa.
l CANTIDADES DESPUS DE LOS SIETE DAS
Si el lactante contina recibiendo la leche extrada del pecho, mediante un vaso o sonda despus
de los siete das, incremente 20 ml/kg. cada da, hasta que reciba 180 ml/kg. por da. Una vez que el
lactante comience a lactar el pecho ms frecuentemente, la cantidad de leche extrada puede ser
reducida gradualmente. El peso del lactante debe ser controlado. En el caso de los lactantes que
tienen un peso al nacer por encima de 1500 gramos, se espera que recuperen el peso original que
tenan al nacer despus de 1 2 semanas; mientras que para los lactantes que nacieron con menos
de 1500 gramos, esto puede demorar hasta 2 3 semanas. Luego, el aumento promedio de peso
debera ser de 1016 g/kg/da; los lactantes ms pequeos aumentan de peso ms rpidamente.
Si el aumento de peso es menor que lo esperado, probablemente el lactante no est siendo capaz
de tomar las cantidades adecuadas de leche. Las causas ms comunes son infeccin, hipotermia,
moniliasis, anemia o aporte poco frecuente de leche o en menor cantidad de la requerida. Todo
esto debe ser corregido.
683
l ALTA DEL HOSPITAL
El nio con BPN, puede ser dado de alta del hospital cuando:
l Lacte el pecho de manera efectiva o la madre tenga confianza en el uso de un mtodo

alternativo de alimentacin.
l Mantenga su temperatura entre 36.5 C y 37.5 C durante al menos 3 das consecutivos.
l Aumente de peso, al menos 15 g/kg. durante 3 das consecutivos.
l La madre tiene confianza en su habilidad para cuidar al lactante.
l SEGUIMIENTO A LOS LACTANTES CON BPN
El lactante debe recibir seguimiento al menos en una oportunidad, entre los 2 a 5 das despus
del alta y, al menos, cada semana hasta que reciba lactancia materna completa y pese ms de
2.5 kg. Los seguimientos posteriores pueden continuar cada mes, de la misma manera que los
realizados al nio nacido a trmino.
l MTODO MADRE CANGURO
El mtodo madre canguro (MMC) es una manera en la cual la madre brinda a su recin nacido
con BPN, o a su nio pequeo, beneficios similares a los proporcionados por una incubadora.
La madre est ms involucrada con el cuidado de su lactante y prolonga el contacto piel a piel,
lo cual ayuda tanto a la lactancia materna como al vnculo emocional, probablemente debido
a que estimula la liberacin de prolactina y oxitocina de su glndula pituitaria. El MMC ayuda a
que la madre desarrolle una estrecha relacin con su lactante e incrementa su confianza.
Manejo: La madre mantiene a su lactante en un prolongado contacto piel a piel, da y noche y

en posicin vertical entre sus pechos. El lactante es sostenido en esta posicin por las ropas de
la madre o por sbanas atadas alrededor de su pecho. La cabeza del lactante es dejada libre, de
manera que pueda respirar y que la cara pueda ser vista. El lactante viste un paal, por motivos
de aseo y una gorra para mantener el calor de la cabeza.
El MMC ha demostrado que logra mantener caliente al lactante, estabiliza su respiracin y su

frecuencia cardiaca y reduce el riesgo de infeccin. Adems, permite que la madre inicie antes la
lactancia materna y que el lactante aumente de peso ms rpidamente.
El MMC debera continuar tanto como sea necesario, lo que usualmente significa hasta que el
lactante sea capaz de mantener su temperatura, respire sin dificultad y pueda alimentarse sin
la necesidad de emplear mtodos alternativos. Usualmente es el lactante quien indica que est
listo y que desea salir. La madre y su lactante deben ser controlados regularmente. Durante la
primera semana despus del alta, el lactante debe ser pesado todos los das, si fuera posible,
684
y un personal de salud debera conversar sobre cualquier dificultad que la madre haya experi-
mentado, brindndole apoyo y estmulo. Los controles deben continuar hasta que el lactante
pese ms de 2.5 kg. Cuando el lactante se vuelve menos tolerante a la posicin, la madre puede
reducir el tiempo del MMC y suspenderlo del todo en el curso de una semana. Una vez que el
lactante ha suspendido el MMC, se deben continuar con controles de seguimiento mensual,
para controlar la alimentacin, el peso y el desarrollo, hasta que el lactante tenga varios meses
de edad.
1.3.6 MANEJO DE LAS AFECCIONES DEL PECHO Y DE OTROS PROBLEMAS DE LA

LACTANCIA MATERNA
l PECHOS LLENOS
l Sntomas: Los pechos llenos ocurren entre los 3 a 5 das despus del nacimiento, cuando
la leche baja. La madre se siente incmoda y sus pechos se sienten pesados, calientes y
duros. A veces tienen ndulos. La leche fluye bien y en ocasiones gotea del pecho.
l Causa: Esta es una plenitud normal.
l Manejo: El lactante necesita tener un buen agarre y lactar frecuentemente para extraer la
leche. La plenitud disminuye despus de la mamada y, despus de algunos das, los pechos
se sienten ms confortables, a medida que la produccin de leche se ajusta a las necesidades
del lactante.
l INGURGITACIN DEL PECHO
l Sntomas: Los pechos estn hinchados y edematosos, la piel est brillante y difusamente
roja. Generalmente ambos pechos estn afectados y son dolorosos. La mujer puede presentar
fiebre que, generalmente, cede en 24 horas. Los pezones pueden estirarse y aplanarse, lo
685
cual dificulta el agarre del lactante y la remocin de la leche. La leche no fluye bien.
l Causa: Falla en la remocin de la leche del pecho, especialmente durante los primeros
das despus del parto, cuando la leche baja y el pecho se llena y, al mismo tiempo, el
flujo sanguneo hacia los pechos se incrementa, provocando congestin. Las causas ms
comunes del por qu la leche no es removida adecuadamente son el retraso en el inicio de
la lactancia materna, las mamadas poco frecuentes, el mal agarre y la succin inefectiva.
l Manejo: La madre debe extraer la leche del pecho. Si el lactante tiene un buen agarre y
succin, entonces debe lactar tan frecuentemente como el lactante est dispuesto. Si el
lactante no tiene un buen agarre y la succin es inefectiva, la madre debe extraer su leche
manualmente o empleando una bomba, varias veces hasta que los pechos se suavicen,
de manera que el lactante pueda agarrar mejor el pecho y, entonces, dejar que lacte
frecuentemente.
l La madre puede aplicar compresas calientes en el pecho, o puede tomar una ducha caliente
antes de la extraccin, esto ayuda a que la leche fluya. Puede emplear compresas fras
despus de la lactancia o de la extraccin, lo que ayuda a reducir el edema.
l La ingurgitacin ocurre con menor frecuencia en los hospitales amigos de la madre y el nio,
donde se inicia la lactancia materna muy pronto poco despus del nacimiento y se siguen
todos los pasos para que las madres logren una lactancia exitosa.
l OBSTRUCCIN DEL CONDUCTO
l Sntomas: Existe una tensin o un ndulo localizado en un pecho y la piel por encima del
ndulo est enrojecida.
l Causa: Falla en la remocin de la leche de una parte del pecho, la cual puede deberse a
mamadas poco frecuentes, mal agarre, ropas ajustadas o trauma del pecho. En ocasiones, el
conducto de una parte del pecho es obstruido por leche espesa.
l Manejo: Mejorar la remocin de la leche y corregir la causa subyacente.
l La madre debe hacer lactar el pecho afectado frecuentemente y aplicar un suave masaje
sobre el ndulo, mientras el lactante est succionando.
l Algunas madres encuentran til el aplicar compresas calientes y el variar la posicin del
lactante (atravesando su cuerpo o bajo su brazo).
686
l En ocasiones, despus de un masaje suave sobre el ndulo, un cordn de leche espesa

sale por el pezn, seguida de un chorro de leche, lo cual alivia rpidamente el conducto
obstruido.
l MASTITIS
l Sntomas: Existe una hinchazn dura en el pecho, con enrojecimiento de la piel que la
cubre e intenso dolor. Generalmente se afecta solamente una parte de un pecho, lo cual
la diferencia de la ingurgitacin, donde todo el pecho y los dos pechos estn afectados.
La mujer tiene fiebre y se siente enferma. La mastitis es ms comn en las primeras 2 3
semanas despus del nacimiento, pero puede ocurrir en cualquier momento.
l Causas: Una causa importante son los tiempos prolongados entre mamadas, por ejemplo,
cuando la madre est ocupada o reinicia su trabajo fuera de la casa o cuando el lactante
comienza a dormir durante toda la noche. Otras causas incluyen el mal agarre, con una
remocin incompleta de la leche; ingurgitacin no resuelta; frecuente presin sobre una
parte del pecho, con los dedos o por ropa apretada, o trauma. La mastitis es provocada,
generalmente, porque la leche permanece en el pecho, estasis lctea, lo que produce una
inflamacin no infecciosa. La infeccin puede sobrevenir si persiste el estasis o si la mujer
tiene adems un pezn con fisuras que se infectan. En este caso, se puede producir una
mastitis infecciosa.
l Manejo: Mejorar la remocin de la leche y tratar de corregir cualquier causa especifica que
haya sido identificada.
l Recomendar a la madre que descanse y que haga lactar al lactante frecuentemente, que
evite los intervalos prolongados entre mamadas. Si est empleada, debera solicitar permiso
por enfermedad, para descansar en la cama y alimentar al lactante. No debe suspender la
lactancia materna.
l Ella podra encontrar til el aplicarse compresas calientes e iniciar el amamantamiento con
el pecho no afectado, para estimular el reflejo de la oxitocina y que la leche fluya, adems de
variar la posicin del lactante.
l Puede tomar analgsicos (si est disponible el Ibuprofeno, el cual tambin reduce la
inflamacin del pecho, o Acetaminofn).
687
l Si los sntomas son graves, si existe una fisura infectada del pezn o si no hay mejora luego
de las 24 horas de haber mejorado la remocin de la leche, el tratamiento debe incluir
antibiticos resistentes a la Penicilinasa. Sin embargo, los antibiticos no sern efectivos si no
existe la mejora de la remocin de leche.
l ABSCESO DEL PECHO
l Sntomas: Hinchazn dolorosa en el pecho que se siente llena de lquido. Puede existir
decoloracin de la piel en el lugar de la hinchazn.
l Causa: Usualmente secundaria a una mastitis que no ha sido manejada adecuadamente.
l Manejo: Un absceso necesita ser drenado y tratado con antibiticos resistentes a la

penicilinasa. Cuando sea posible, el drenaje debe ser realizado ya sea mediante un catter
introducido mediante una pequea incisin o mediante la aspiracin, empleando una aguja
(puede ser necesario repetir este procedimiento). La colocacin del catter o de la aguja
debera ser guiada por ultrasonido. Una incisin quirrgica muy grande puede daar la areola
y los conductos lcteos e interferir con la lactancia subsiguiente, por lo cual, debe ser evitada.
La madre puede continuar dando de lactar con el pecho afectado; sin embargo, si la succin
es muy dolorosa o si la madre no est dispuesta a hacerlo, se le puede mostrar cmo extraer
su leche y recomendarle que deje que su lactante lacte del pecho nuevamente tan pronto
como el dolor disminuya, usualmente a los 2 3 das. Ella puede continuar amamantando
con el otro pecho. La alimentacin empleando el pecho infectado no afecta al lactante (a no
ser que la madre sea VIH positiva).
A veces, si la lactancia contina, la leche drena por la incisin. Esto se corrige despus de un tiempo
y no es motivo para suspender la lactancia materna.
l PEZN CON LCERAS O FISURAS
l Sntomas: La madre presenta un intenso dolor en los pezones cuando el lactante succiona.
Se aprecian fisuras que atraviesan la punta del pezn o alrededor de la base. Cuando
concluye la mamada, el pezn puede verse aplastado de lado a lado, con una lnea blanca de
presin a travs de la punta.
l Causa: La principal causa del pezn con lcera y fisuras es el mal agarre. Eso se debe a que
el lactante jala y empuja el pezn a medida que succiona y fricciona la piel del pezn contra
su boca, o puede deberse a una fuerte presin sobre el pezn como resultado de un mal
agarre.
688
l Manejo: Se debe ayudar a la madre para que mejore la posicin del lactante y el agarre. Con
frecuencia, una vez que el lactante tiene buen agarre, el dolor disminuye. El lactante puede
continuar mamando normalmente. No existe necesidad para hacer descansar el pecho el
pezn sana rpidamente cuando deja de ser lastimado.
l INFECCIN POR CNDIDA (MONILIASIS) EN LA MADRE Y EL LACTANTE

Sntomas:
En la madre:
l Lesiones en el pezn, acompaadas de un dolor que persiste entre las mamadas; es un

dolor como el de agujas que se introducen profundamente en el pecho y que no se alivia
mejorando el agarre.
l Puede existir una erupcin roja o escamosa en la areola, con escozor y despigmentacin.
En el lactante:
l Manchas blancas en el interior de las mejillas o sobre la lengua, se parecen a los cuajos de
leche, pero no se pueden retirar con facilidad.
l Algunos lactantes se alimentan normalmente, algunos lo hacen durante un perodo corto de

tiempo y luego abandonan el pecho, otros rechazan la alimentacin totalmente y otros se
angustian cuando tratan de agarrar el pecho y alimentarse, sugiriendo que existe una lesin
en la boca.
l Puede existir una erupcin rojiza en el rea del paal (dermatitis del paal).

Causa: Esta es una infeccin provocada por el hongo Candida albicans, que generalmente
es secundaria al empleo de antibiticos en el lactante o en la madre, para el tratamiento de
la mastitis o de otras infecciones.

Manejo: El tratamiento es violeta de Genciana o Nistatina. Si la madre tiene los sntomas,
tanto ella como el lactante deben ser tratados. Si solamente el lactante tiene sntomas, no es
necesario tratar a la madre.
l Tintura con violeta de Genciana: Aplicar una solucin al 0.25% a la boca del lactante, cada da
durante 5 das, o hasta 3 das despus que las lesiones sanen.
l Aplicar una solucin al 0.5% a los pezones de la madre, cada da durante 5 das.
689
l Nistatina: Suspensin de Nistatina 100,000 UI/ml; aplicar 1 ml., empleando el gotero, a la

boca del lactante 4 veces al da, despus de la lactancia, durante 7 das o durante el tiempo
que la madre es tratada.
l Crema de Nistatina 100,000 UI/ml.; aplicar en los pezones 4 veces al da, despus de la
lactancia. Continuar la aplicacin durante 7 das despus que las lesiones hayan sanado.
l PEZONES INVERTIDOS, PLANOS Y LARGOS
Signos a ser buscados: Naturalmente existe una amplia variedad de formas de pezones, que
generalmente no afectan la capacidad de la madre para dar una lactancia materna exitosa.
Sin embargo, algunos pezones son planos, grandes o largos y el lactante puede tener
dificultad para el agarre. La mayora de los pezones planos son protrctiles si la madre los
jala con los dedos, los pezones se estiran, de la misma manera que se estiran en la boca del
lactante. El lactante no tiene dificultad para succionar un pezn protrctil. En ocasiones, un
pezn invertido no es protrctil y no se estira cuando es traccionado; ms bien, la punta se
introduce en el pecho. Esto dificulta el agarre del lactante. La protractilidad frecuentemente
mejora durante el embarazo y durante la primera semana despus del nacimiento. Un pezn
grande o largo puede dificultar el que el lactante agarre suficiente tejido mamario dentro de
su boca. A veces, la base del pezn es visible incluso cuando el lactante tiene la boca muy
abierta.
l Causa: Las diferentes formas del pezn son un rasgo fsico natural de los pechos. Un pezn
invertido que se encuentra retrado por el tejido conectivo, puede ser aflojado despus que
el lactante lo succiona durante un tiempo.
l Manejo: Se aplican los mismos principios para el manejo de los pezones planos, invertidos,
grandes o largos.
l El tratamiento prenatal no es til, Si la embarazada est preocupada por la forma de sus

pezones, explique que, frecuentemente, los lactantes succionan sin dificultad pezones de
formas inusuales y que la ayuda calificada es lo ms importante.
l Tan pronto como sea posible, despus del parto, la madre debera ser ayudada a colocar al
lactante en una buena posicin y que intente el agarre. Algunas veces resulta de ayuda que
la madre tome una posicin diferente, como inclinarse sobre el lactante, de manera que el
pecho y el pezn caigan en la boca del lactante.
l La madre debe brindar al lactante un pleno contacto piel a piel, cerca del pecho y dejar
que el lactante trate de encontrar su propia manera de agarrar el pecho, algo que muchos
lactantes hacen.
690
Si el lactante no puede agarrar el pecho durante la primera semana, la madre puede extraerse
l
la leche de su pecho y alimentarlo empleando un vaso o taza.
La madre debera colocar el lactante al pecho, en diferentes posiciones, permitiendo que

l
intente agarrar el pecho. Ella puede exprimir leche en la boca del lactante y tocarle los labios
para estimular el reflejo de rotacin y estimular que el lactante abra bien la boca.
A medida que el lactante crece, la boca se vuelve ms grande, de manera que puede agarrar
l
el pecho con mayor facilidad.
La alimentacin con bibern, que no favorece que el lactante abra bien la boca, debe ser
l
evitada.
Para los pezones planos o invertidos, la madre puede emplear una jeringa de 20 ml., con la
l
parte del adaptador cortada y el mbolo insertado por el extremo, luego puede traccionar el
mbolo para estirar el pezn (con el vaco que se produce) justo antes de cada mamada (ver
la siguiente imgen).
691
l INSUFICIENCIA PERCIBIDA Y BAJA PRODUCCIN DE LECHE
l Sntomas: El problema ms comn, descrito por las madres, es la creencia de que no tienen
leche suficiente. En muchos casos, el lactante en realidad est obteniendo toda la leche
que necesita y el problema es la percepcin de la madre de que su produccin de leche es
insuficiente. En algunos casos, el lactante realmente tiene una baja ingesta de leche, que es
insuficiente para sus necesidades. Ocasionalmente, esto se debe a que la madre tiene una
baja produccin de leche de causa fisiolgica o patolgica. Sin embargo, generalmente la
razn del poco aporte es un problema de tcnica o del patrn de lactancia. Si la tcnica de
la lactancia materna o el patrn mejoran, la ingesta del lactante se incrementa. Cuando el
lactante toma solamente una parte de la leche del pecho la produccin disminuye, pero se
incrementa nuevamente cuando el lactante toma ms.
Los sntomas que hacen que una madre piense que su produccin de leche es insuficiente son:
l El lactante llora mucho y aparenta no estar satisfecho con la alimentacin.
l El lactante desea mamar muy frecuentemente o durante un periodo prolongado de tiempo

cada vez.
l Los pechos se sienten blandos.
l No est siendo capaz de extraer su leche.
Estos sntomas pueden ocurrir por otras razones y no reflejan, necesariamente que la ingesta
del lactante es baja.
l Si a la madre le preocupa su produccin de leche, es necesario determinar si el lactante est

tomando leche suficiente o no.
l Si el lactante tiene una baja ingesta de leche, entonces ser necesario averiguar si es debido
a la tcnica de lactancia materna o a una baja produccin de leche.
l Si la ingesta del lactante es adecuada, entonces es necesario determinar los motivos de la

presencia de los signos que preocupan a la madre.
l BAJA INGESTA DE LECHE DEL PECHO
l Signos: Existen dos signos confiables de que el lactante no est obteniendo leche suficiente:
l Poco aumento de peso.
692
l Baja produccin de orina.

La salida del meconio (deposiciones negras y pegajosas) a los 4 das despus del nacimiento,
tambin es un signo de que el lactante no est obteniendo leche suficiente.
l Poco aumento de peso

El aumento de peso de los lactantes es variable, y cada nio sigue su propio patrn.
No se puede decir, con una sola medicin del peso, que el lactante est creciendo
satisfactoriamente; es necesario pesarlo varias veces, al menos durante algunos das. Poco
despus del nacimiento, el lactante puede perder peso durante algunos das. La mayora
recupera su peso del nacimiento hacia el final de la primera semana si estn sanos y se
alimentan bien. Todos los lactantes deberan recuperar su peso al nacer hacia las 2 semanas
de edad. El lactante que se encuentre por debajo de su peso al nacer al final de la segunda
semana, necesita ser evaluado. Se podra verificar la presencia de alguna enfermedad,
anomala congnita y produccin de orina. A partir de las 2 semanas, los lactantes que estn
con lactancia materna pueden aumentar aproximadamente 500 gr. a 1 kg. o ms, cada mes.
Todos estos aumentos de peso son normales.
l Baja produccin de orina

Un nio que recibe lactancia materna exclusiva y que est recibiendo suficiente leche,
usualmente elimina orina diluida unas 6-8 veces o ms en 24 horas. Si el lactante orina
menos de 6 veces al da y, sobre todo, si la orina es de color amarillo oscuro con un fuerte
olor, el lactante no est recibiendo suficientes lquidos. Esta es una manera til para descubrir
rpidamente si est tomando leche suficiente o no. Sin embargo, deja de ser til si el lactante
est recibiendo otros lquidos, adems de la leche materna.
Tabla 105. Causas por las que un lactante no obtiene leche suficiente del pecho
FACTORES DE LA MADRE: FACTORES CONDICIN

MADRE: CONDICIN FSICA
LACTANCIA MATERNA PSICOLGICOS DEL LACTANTE
l Inicio demorado. l Pldoras anticonceptivas,

l Alimentacin en tiempos fijos.
diurticos.
l Embarazo.
l Mamadas poco frecuentes. l Prdida de confianza.
l Desnutricin grave.
l No se da el pecho l Depresin.
l Alcohol.
por la noche. l Preocupacin, l Enfermedad.
l Tabaquismo.
l Mamadas cortas. angustia. l Anomalas.
l Retencin de fragmentos
l Mal agarre. l Aversin a la lactancia.
de placenta.
l Biberones o chupo. l Rechazo al lactante.
l Falla pituitaria (rara).
l Otros alimentos y l Falla de desarrollo de
lquidos (agua, ts). los pechos (rara).
ESTAS SON COMUNES ESTAS SON MENOS COMUNES
693
l Conclusin
Las causas ms comunes para que un lactante no obtenga suficiente leche materna,
se deben a la mala tcnica o mal manejo de la lactancia materna, las que pueden ser
corregidas. Solamente pocas madres tienen algn problema, que dificulte la produccin
de leche a largo plazo.
l INSUFICIENCIA PERCIBIDA
l Signos: Si el lactante est aumentando de peso segn la velocidad de crecimiento

esperada y elimina orina 6 o ms veces en 24 horas, entonces su ingesta de leche es
adecuada. Si, pese a esto, la madre piensa que no tiene leche suficiente, entonces se trata
de una insuficiencia percibida.
l Causas: Es posible que la causa sea un mal agarre si el lactante:
l Quiere mamar con mucha frecuencia (ms frecuentemente que cada 2 horas, todo el
tiempo, sin intervalos prolongados entre mamadas).
l Succiona durante largos perodos de tiempo, cada vez (ms de media hora, a no ser que
se trate de un recin nacido o que tenga bajo peso al nacer).
l Generalmente est intranquilo.
Manejo de la insuficiencia percibida y de la baja produccin de leche materna: El

personal de salud debe emplear las habilidades de consejera para escuchar y aprender, para
tomar la historia de la alimentacin y para comprender la dificultad, particularmente si existen
factores psicolgicos que afectan la lactancia materna.
Se debe observar la lactancia materna, verificando el agarre del lactante. Tambin se debe
evaluar la condicin fsica de la madre y la condicin y peso del lactante. El personal de salud
debe determinar si el problema se debe a una baja ingesta de leche o a una insuficiencia percibida.
Si el problema es una baja ingesta de leche, el personal de salud deber:
l Determinar la causa de la baja ingesta de leche.
l Tratar o referir al lactante, si existiera alguna enfermedad o anomala.
l Ayudar a la madre que tiene alguna de las causas menos comunes, por ejemplo, podra
estar usando pldoras anticonceptivas con estrgeno.
694
La referencia puede ser necesaria;
l Conversar sobre cmo la madre puede mejorar su tcnica de lactancia materna y patrn,
y mejorar el agarre del lactante.
l Emplear sus habilidades de consejera para ayudar a la madre que tenga cualquier factor
psicolgico y para que fortalezca la confianza hacia su capacidad de producir leche.
Si la dificultad es una insuficiencia percibida, el personal de salud deber:
l Determinar la causa.
l Explicar la dificultad y qu es lo que podra ayudar.
l Conversar sobre cmo la madre puede mejorar su tcnica de lactancia materna y patrn,
y mejorar el agarre del lactante.
l Si el lactante tiene reflujo, sugerir que lo sostenga en una posicin ms vertical.
l Emplear sus habilidades de consejera para ayudar a la madre que tenga cualquier factor
psicolgico y para que fortalezca la confianza hacia su capacidad de producir leche.
l EL LACTANTE QUE LLORA MUCHO
l Signos o sntomas: El lactante llora de manera excesiva y resulta difcil el consolarlo. Las
caractersticas del llanto pueden sugerir la causa.
l Causa:
l Dolor o enfermedad. Esta puede ser la causa cuando el lactante llora ms que antes de
manera repentina.
l Hambre. Debido al crecimiento acelerado, que es comn a las 2 semanas, 6 semanas

y 3 meses. Si el lactante se alimenta con mayor frecuencia, durante algunos das, la
produccin de leche se incrementa y el problema se resuelve.
l Sensibilidad a sustancias de la comida de la madre. Puede ser a cualquier comida,

pero es ms comn con la leche, soya, huevos y man. La cafena del caf, el t y las
bebidas de cola, y las sustancias de los cigarrillos, tambin pueden irritar al lactante.

695
Si la madre evita los alimentos o bebidas que pueden causar el problema, el lactante llora
menos.
l Reflujo gastroesofgico. El lactante llora despus de recibir el pecho, frecuentemente

cuando est echado y vomita una gran cantidad de leche, mayor que durante una leve
regurgitacin la cual es muy comn. El esfnter entre el esfago y el estmago (cardias)
est debilitado, permitiendo que la leche regrese hacia el esfago, lo cual causa dolor.
l Clico. Frecuentemente, el llanto ocurre en ciertos momentos del da, tpicamente en

la noche. El lactante puede encoger las piernas como si tuviera dolor. Desea alimentarse
pero es difcil consolarlo. La causa no est clara. Generalmente los lactantes con clico
crecen bien y el llanto disminuye despus de los 3 4 meses. El alzar al lactante, emplear
movimientos de balanceo y presionar el abdomen con las manos o contra los hombros,
puede ayudar.
l Lactantes muy demandantes. Algunos lactantes lloran ms que otros, y necesitan

ser alzados y sostenidos durante ms tiempo. Este problema es menos comn en
comunidades donde las madres llevan a sus lactantes junto con ellas y los tienen en la
misma cama.
l Manejo:
l Si se puede identificar una causa especfica, como dolor o enfermedad, esa debe ser tratada.
l La madre puede intentar modificar su dieta. Dejando de beber leche o caf por una semana,
y ver si existe mejora.
l El sostener al lactante en una posicin vertical, despus de que haya sido alimentado, puede
disminuir el reflujo o puede sugerirse algn medicamento.
l Para el clico o para lactantes muy demandantes, la madre puede alzar y mecer al lactante,
realizando una suave presin sobre su abdomen. Se le puede tranquilizar dicindole que el
llanto ser menor a medida que el lactante crece.
l EXCESO DE PRODUCCIN DE LECHE MATERNA
l Sntomas:
l El lactante llora como si tuviera clico y desea ser alimentando frecuentemente.
l El lactante presenta deposiciones frecuentes, que pueden ser verdes.
696
l Puede crecer bien o tener un aumento insuficiente de peso, sugiriendo baja produccin de
leche.
l La madre puede tener un vigoroso reflejo de la oxitocina, de manera que su leche fluye
rpidamente; esto provoca que el lactante se sofoque y se retire del pecho durante la
alimentacin.
l Causa:
l El lactante puede tener un mal agarre y succiona mucho, pero no extrae la leche de manera
eficiente. La succin constante puede estimular a que el pecho produzca mucha leche.
l La madre puede retirar al lactante del pecho antes de que haya concluido y colocarle en
el otro pecho. Por lo tanto, el lactante recibe sobre todo la leche del inicio, baja en grasa y
succiona ms para obtener ms energa, estimulando a los pechos para que produzcan ms
leche.
l Grandes cantidades de leche del inicio, sobrecargan al lactante con lactosa, provocando
deposiciones sueltas y comportamiento tipo clico.
l Manejo:
l Se debe ayudar a la madre para que mejore el agarre del lactante.
l La madre debe ofrecer solo un pecho cada vez, hasta que el lactante termine y se separe por
s mismo. EL lactante recibir ms leche del final, rica en grasa. La madre deber ofrecer el
otro pecho en la prxima mamada.
l Si el vigoroso reflejo de la oxitocina contina, ella puede echarse para dar de lactar,
sosteniendo su pecho con los dedos cerca de la areola.
l RECHAZO AL PECHO
l Sntomas: El lactante rechaza el pecho materno, puede llorar, arquearse o retirarse cuando
es colocado al pecho. La madre puede sentirse rechazada y frustrada y estar con una gran
ansiedad.
l Causas: Pueden existir problemas fsicos como:
l Enfermedad, una infeccin o una lesin oral, por ejemplo moniliasis.
697
l Dolor, por ejemplo lesiones despus de un parto traumtico o por reflujo gastroesofgico.
l Sedacin, si la madre recibi analgsicos durante el trabajo de parto.

El lactante puede tener problemas o frustracin con la lactancia materna debido a que:
l Succiona bibern o chupo.
l Tiene dificultad con el agarre del pecho.
l Alguna persona que est ayudando con la posicin aplica presin sobre su cabeza.
l La madre sacude su pecho cuando trata de que el lactante lo agarre.
l El lactante puede estar disgustado por un cambio en el ambiente, como:

l Un cambio en la rutina, la madre reasume su empleo o la familia se traslada de casa.
l Un cuidador diferente o muchos cuidadores.
l Un cambio en el olor de la madre, por ejemplo si ella usa un jabn o un perfume diferente.
l Manejo: Si la causa es identificada, en lo posible, debera ser tratada o eliminada. La madre

puede considerar cmo reducir el tiempo que pasa lejos del lactante o evitar otros cambios
que puedan molestarlo. Se le puede ayudar a que mejore su tcnica de lactancia materna y a
evitar el empleo de biberones y chupos. Tambin se le puede ayudar para que:
l Mantenga al lactante cerca, empleando un contacto piel a piel pleno, sin otros cuidadores,
por un tiempo.
l Ofrezca su pecho cada vez que el lactante presente signos de inters para succionar.
l Exprima su leche dentro de la boca del lactante.
l Evite el sacudir su pecho o presionar la cabeza del lactante para forzarlo a que tome el pecho.
l Alimente al lactante empleando un vaso o taza, si fuera posible con su propia leche, hasta
que el lactante est dispuesto a tomar el pecho nuevamente.
698
l LA MADRE QUE SE SEPARA DE SU LACTANTE
El motivo ms comn de la separacin de la madre de su lactante, durante una parte del da, se
debe a que ella tiene un empleo fuera del hogar y que el tiempo de licencia por maternidad no es
el adecuado para que le permita mantener la lactancia materna exclusiva durante 6 meses.
l Manejo:
Se deben discutir las opciones con la madre. Se debe estimular para que le d el pecho con
la mayor frecuencia posible, cuando ella est en el hogar y que considere la extraccin de
su leche, para dejarla y que alguna persona pueda administrarla al lactante. Personal de
salud capacitado debe ensearle a extraer y a almacenar su leche; cmo alimentar al lactante
empleando un vaso o taza, y el por qu es importante evitar el empleo del bibern.
l Cmo mantener el suministro de su leche
Ella debera:
l Hacer lactar al lactante cada vez que ella est en el hogar; durante la noche y los fines de
semana.
l Dormir con el lactante, de manera que pueda darle el pecho durante la noche y temprano
en la maana.
l Extraerse la leche en la maana, antes de que salga para el trabajo.
l Extraerse la leche mientras est en el trabajo para mantener un suministro adecuado de

leche. Si fuera posible, podra refrigerar la leche o puede guardarla a temperatura ambiente
hasta por 8 horas y llevarla a casa. Si esto no es posible, debera desecharla. La madre debera
comprender que la leche no se pierde, sus pechos producirn ms. Si la madre no realiza la
extraccin de leche en el trabajo, su produccin lctea disminuir.
l Mellizos
l Manejo:
l Los mellizos que tienen bajo peso al nacer, deben ser manejados segn lo discutido
previamente. En el caso de mellizos ms grandes, el manejo debe ser similar que para los
lactantes nicos, con contacto temprano, ayuda para un buen agarre al pecho, lactancia
699
exclusiva y a demanda desde el nacimiento o tan pronto como la madre pueda responder.
La succin temprana efectiva puede asegurar un adecuado suministro de leche para ambos
lactantes. Las madres pueden necesitar ayuda para encontrar la mejor manera de sostener
a los dos lactantes para que succionen, ya sea al mismo tiempo o uno despus del otro. A
ellas les gustara dar a cada lactante un pecho o variar de lado. Es muy til el sostener a uno
o a ambos lactantes en la posicin bajo el brazo, apoyndolos en almohadas o frazadas
dobladas. El fortalecer la confianza de la madre, de manera que pueda tener leche suficiente
para los dos lactantes y el promover que los familiares la ayuden con otras tareas del hogar,
pueden influir para que ella no intente alimentar a los lactantes con leche artificial comercial.
1.3.7 RAZONES MDICAS ACEPTABLES PARA EL USO DE SUCEDNEOS DE LA LECHE

MATERNA
Casi todas las madres pueden amamantar exitosamente, lo que significa iniciar la lactancia durante
la primera hora de vida, dar lactancia exclusiva durante los primeros 6 meses y continuar la lactancia
(adems de la alimentacin complementaria apropiada) hasta los 2 aos de edad.
Sin embargo, un nmero pequeo de afecciones de la salud del recin nacido y de la madre
podra justificar que se recomendara no amamantar de manera temporal o permanente. Cuando
se considere la interrupcin de la lactancia, habr que sopesar los riesgos de cualquiera de las
condiciones enumeradas a continuacin, en funcin de los beneficios que reportara la lactancia
materna.
l AFECCIONES INFANTILES
l Lactantes que no deben recibir leche materna ni otra leche, excepto leches artificiales especiales:
Lactantes con galactosemia clsica: se necesita una leche artificial especial, libre de galactosa.
l Lactantes con enfermedad de orina en jarabe de arce: se necesita una leche artificial especial
libre de leucina, isoleucina y valina.
700
l Lactantes con fenilcetonuria: se requiere una leche artificial especial, libre de fenilalanina (se
permite algo de lactancia materna, con monitorizacin cuidadosa).
l Lactantes para quienes la leche materna es la mejor opcin de alimentacin, pero que pueden
necesitar otros alimentos por un periodo limitado, adems de leche materna:
l Recin nacidos con peso menor a 1500 gr. (muy bajo peso al nacer).
l Recin nacidos con menos de 32 semanas de edad gestacional (muy prematuros).
l Recin nacidos con riesgo de hipoglicemia, debido a una alteracin en la adaptacin

metablica, o incremento de la demanda de la glucosa. En particular, aquellos que son
prematuros, pequeos para la edad gestacional o que han experimentado estrs significativo
intraparto con hipoxia o isquemia, aquellos que estn enfermos y aquellos cuyas madres
son diabticas, si la glicemia no mejora con la lactancia materna ptima o alimentacin con
leche materna.
l AFECCIONES MATERNAS

Las madres afectadas por alguna de las condiciones mencionadas abajo, deben recibir
tratamiento de acuerdo a guas estndar.
l Afecciones maternas que podran justificar que se evite la lactancia permanentemente:
l Infeccin por VIH: si la alimentacin de sustitucin es aceptable, factible, asequible, sostenible

y segura (AFASS). En Colombia, la ley permite darle a la madre las frmulas necesarias para la
alimentacin de su neonato y lactante, durante los primeros 6 meses de vida. Las madres VIH
positivas no deben lactar a sus hijos y est contraindicada la lactancia materna.
l Afecciones maternas que podran justificar que se evite la lactancia temporalmente:
l Enfermedad grave que impide que la madre pueda cuidar a su lactante, por ejemplo,
septicemia.
l Herpes Simplex Tipo I (HSV-1): se debe evitar contacto directo entre las lesiones en el pecho
materno y la boca del lactante hasta que toda lesin activa se haya resuelto.
701
l Medicacin materna:

l Los medicamentos psicoteraputicos; sedantes, antiepilpticos, opioides y sus

combinaciones, pueden causar efectos colaterales tales como mareo y depresin
respiratoria, por lo que deben evitarse si existen alternativas ms seguras disponibles.

l Es recomendable evitar el uso de iodo radioactivo-131 debido a que estn disponibles

opciones ms seguras ; la madre puede reiniciar la lactancia pasados dos meses de haber
recibido esta sustancia.
l El uso excesivo de yodo o yodforos tpicos (yodo-povidona), especialmente en heridas
abiertas o membranas mucosas, puede resultar en supresin tiroidea o anormalidades

electrolticas en el lactante amamantado y deberan ser evitados.

l La quimioterapia citotxica requiere que la madre suspenda el amamantamiento durante

la terapia.
l Afecciones maternas durante las cuales puede continuar la lactancia, aunque representan
problemas de salud preocupantes

l Absceso mamario: El amamantamiento debera continuar con el lado no afectado; el

amamantamiento con el pecho afectado puede reiniciarse una vez que se ha iniciado el
tratamiento.

l Hepatitis B: Los lactantes deben recibir la vacuna de la hepatitis B, en las primeras 48 horas
o apenas sea posible.

l Mastitis: Si la lactancia es muy dolorosa, debe extraerse la leche para evitar que progrese
la afeccin.

l Tuberculosis: El manejo de la madre y el lactante debe hacerse de acuerdo a las normas

nacionales de tuberculosis.
l Uso de sustancias:

l Se ha demostrado que el uso materno de nicotina, alcohol, xtasis, anfetaminas, cocana y
estimulantes relacionados tiene un efecto daino en los lactantes amamantados.

l El alcohol, los opioides, las Benzodiacepinas y el Cannabis pueden causar sedacin tanto
en la madre como en el lactante.
Se debe motivar a las madres a no utilizar estas sustancias y darles oportunidades y apoyo
para abstenerse.
702
EJERCICIO
1. La lactancia materna es una de las conductas que

ms vidas salva. En su institucin se inicia en sala de
partos?, por qu?
2. Cunto tiempo se dedica para la enseanza de la lactancia en el post-parto?
3. En su servicio se vigila que la posicin y el agarre sean perfectos, antes de dar salida a la
madre con su hijo? Cuntas horas dura una madre normalmente antes de darse de alta?
4. Quin educa a la madre sobre las tcnicas de lactancia?
5. Cuntas madres salen con recomendacin de frmula? Cuntas salen con

recomendacin de frmula si no le funciona la lactancia?
703
A continuacin encuentra 3 fotografas, que evidencian problemas frecuentes de la madre que

llevan a suspender la lactancia. Escriba a continuacin, el problema detectado y la solucin
704
1.4 LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA
Una nutricin adecuada durante la infancia y la niez temprana es fundamental para que el
nio desarrolle plenamente su potencial humano. El periodo comprendido entre el nacimiento
y los dos aos de edad es crtico para la promocin del ptimo crecimiento, salud y desarrollo.
La lactancia exclusiva no es suficiente para satisfacer todos los requerimientos nutricionales de

los lactantes y nios pequeos, ms all de los seis meses. Despus de esta edad son necesarios
alimentos complementarios, adems de la leche materna. Durante este periodo de transicin,
de la lactancia exclusiva a la alimentacin familiar, el nio se va acostumbrando, lenta y
progresivamente, a consumir una variedad de alimentos, de diferentes texturas, consistencias y
sabores, hasta que recibe los alimentos slidos de la familia hacia el ao de edad.
El inicio de la alimentacin complementaria demasiado pronto no es conveniente porque:
l La leche materna puede ser desplazada por otros alimentos o lquidos de inferior calidad,
que pueden no ser lo bastante nutritivos, ni tener la suficiente energa para satisfacer las
necesidades del nio, y puede conducir a la reduccin del suministro de la leche materna.
l Los nios pueden ser incapaces de digerir ciertos alimentos.
l La exposicin precoz de los nios a patgenos microbianos, potencialmente contami-

nantes de estos alimentos, da lugar a un aumento de riesgo de enfermedad diarreica y
malnutricin consiguiente.
l La exposicin temprana de los nios a ciertos alimentos puede desencadenar alergias.
l Las madres recuperan ms pronto la fertilidad, porque al disminuir la succin se reduce el

periodo de supresin de la ovulacin.
Retrasar la introduccin de la alimentacin complementaria tampoco es aconsejable porque:
l La lactancia materna exclusiva despus de los seis meses puede no proporcionar

suficiente energa y nutrientes, y puede conducir a falla de crecimiento y desnutricin.
l La lactancia exclusiva despus de los seis meses puede no satisfacer los requerimientos
de algunos micronutrientes, en especial hierro y zinc.
l El ptimo desarrollo de las habilidades motoras orales, tales como la masticacin y la

disposicin a aceptar nuevos sabores y texturas, pueden afectarse desfavorablemente.
705
Los siguientes principios de orientacin para la alimentacin complementaria del nio

amamantado son una gua sobre los comportamientos deseables, relacionados con la
alimentacin, as como recomendaciones sobre la cantidad, consistencia, frecuencia, densidad
energtica y contenido de nutrientes de los alimentos:
PRINCIPIO 1: Practicar la lactancia materna exclusiva desde el nacimiento

hasta los 6 meses de edad, introducir los alimentos complementarios a
partir de los 6 meses (180 das) y continuar con la lactancia materna.
A la edad de 6 meses, el lactante generalmente duplica su peso al nacer y se torna ms activo.

Por s sola, la lactancia materna ya no es suficiente para cubrir sus requerimientos de energa y
de nutrientes, por lo tanto se deben introducir los alimentos complementarios para completar
la diferencia. Aproximadamente, a los 6 meses de edad, el lactante tambin ha alcanzado el
desarrollo suficiente para recibir otros alimentos. El sistema digestivo es lo suficientemente
maduro para digerir el almidn, protenas y grasas de una dieta no lctea. Los lactantes muy
pequeos expulsan los alimentos con la lengua pero, entre los 6 y 9 meses, pueden recibir y
mantener los alimentos en la boca con mayor facilidad.
PRINCIPIO 2: Continuar con la lactancia materna frecuente

y a demanda hasta los dos aos de edad o ms.
La lactancia materna debera continuar junto con la alimentacin complementaria hasta los
dos aos de edad, y debe ser administrada a demanda, tan frecuentemente como el nio lo
desee. La lactancia materna puede aportar la mitad o ms de los requerimientos de energa del
nio de 6 a 12 meses de edad y un tercio de sus requerimientos de energa, adems de otros
nutrientes de elevada calidad, para nios de 12 a 24 meses de edad. La leche materna contina
aportando nutrientes de mejor calidad que los que existen en los alimentos complementarios,
as como factores protectores.
PRINCIPIO 3. Practicar la alimentacin perceptiva

aplicando los principios de cuidado psicosocial.
La alimentacin complementaria ptima depende, no solamente, del con qu se alimenta

al nio; tambin depende del cmo, cundo, dnde y quin lo alimenta. El trmino de
alimentacin perceptiva (ver Tabla 106) es empleado para describir que el cuidador aplica
los principios del cuidado psicosocial. El nio debe tener su propio plato, de manera que el
cuidador pueda saber si el nio est recibiendo suficiente comida. Para alimentar al nio se
puede emplear un utensilio, como una cuchara, o solamente la mano limpia; esto depende de la
cultura. El utensilio debe ser el apropiado para la edad del nio. Iniciar con cucharas pequeas
706
y ms adelante se pueden emplear cucharas de mayor tamao y tenedores.
No se ha demostrado ninguna importancia en relacin al hecho de dar el pecho materno antes

o despus de la alimentacin complementaria, durante cualquiera de las comidas. La madre
puede decidir esto segn su conveniencia o segn la demanda del nio.
Tabla 106. Alimentacin perceptiva
l Alimentar a los lactantes directamente y asistir a los nios mayores cuando comen
por s solos, respondiendo a sus signos de hambre y satisfaccin.
l Alimentar despacio y pacientemente, y animar a los nios a comer, pero sin forzarlos.
l Si los nios rechazan varios alimentos, experimentar con diversas combinaciones,

sabores, texturas y mtodos para animarlos a comer.
l Minimizar las distracciones durante las horas de comida, si el nio pierde inters
rpidamente.
l Recordar que los momentos de comer son periodos de aprendizaje y amor hablar
con los nios y mantener el contacto visual.
PRINCIPIO 4. Ejercer buenas prcticas

de higiene y manejo de los alimentos
La contaminacin microbiana de los alimentos complementarios es la principal causa de

enfermedad diarreica, que es muy comn en nios de entre los 6 y 12 meses de edad. La
preparacin y el almacenamiento seguros de los alimentos complementarios reducen el riesgo
de diarrea. Es ms probable que el empleo de biberones con chupos para administrar lquidos,
provoque la transmisin de infecciones, que el empleo de vasos o tazas; por lo tanto, el empleo
de biberones debe ser evitado.
Todos los utensilios como vasos, tazas, platos y cucharas, empleados para alimentar al lactante o
nio pequeo, deben ser exhaustivamente lavados. En muchas culturas es comn el comer con
las manos y los nios reciben piezas slidas de alimentos para que las sostengan y mastiquen,
estas son llamadas comidas para los dedos. Es importante que las manos del cuidador y del
nio sean escrupulosamente lavadas antes de comer.
707
Las bacterias se multiplican rpidamente en ambientes clidos y ms lentamente si la comida

es refrigerada. Cuando los alimentos no puedan ser refrigerados, deben ser consumidos tan
pronto como sea posible, despus de ser preparados (no ms de 2 horas), antes de que las
bacterias tengan tiempo para multiplicarse.
PRINCIPIO 5. Comenzar a los seis meses de edad con cantidades

pequeas de alimentos y aumentar la cantidad conforme
crece el nio, mientras se mantiene la lactancia materna.
La cantidad total de alimentos generalmente es medida segn la cantidad de energa que

aportan; es decir la cantidad de kilocaloras (kcal) que necesita el nio. Tambin son importantes
otros nutrientes, los que deben ser parte de los alimentos o deben ser aadidos al alimento
bsico. La leche materna cubre todas las necesidades hasta los 6 meses de edad, pero despus
de esta edad existe una brecha de energa que requiere ser llenada mediante los alimentos
complementarios (ver tabla 107). La cantidad de alimentos que se requiere para cubrir estas
brechas se incrementa a medida que el nio tiene mayor edad y que la ingesta de leche materna
se reduce.
La Tabla 107 resume la cantidad de alimentos que se requiere a diferentes edades; es decir, el
nmero promedio de kilocaloras que un lactante o nio pequeo requiere a diferentes edades,
a partir de los alimentos complementarios y la cantidad aproximada de comida, por da, que se
le debe brindar para alcanzar esta cantidad de energa. La cantidad se incrementa de manera
gradual, mes a mes, a medida que el nio crece y se desarrolla. La tabla muestra un promedio
para cada rango de edad.
708
Tabla 107. Gua prctica sobre la calidad, frecuencia y cantidad de alimentos para nios de 6 a 23
meses de edad, que reciben lactancia materna a demanda
ENERGA CANTIDAD DE
NECESARIA ALIMENTOS QUE
EDAD ADEMS TEXTURA FRECUENCIA CONSUMIR UN
DE LECHE NIO PROMEDIO
MATERNA EN CADA COMIDA
Comenzar con papillas 2 3 comidas por da.

Comenzar con 2
espesas, alimentos
3 cucharadas por
bien aplastados. Dependiendo del
6 - 8 meses 200 kcal/da comida, incrementar
apetito del nio, se
gradualmente a
Continuar con la comida pueden ofrecer 1
vaso o taza de 250 ml.
de la familia, aplastada. 2 meriendas.
3 a 4 comidas por da.

Alimentos finamente
Dependiendo del
9 11 picados o aplastados y vaso o taza o
300 kcal/da apetito del nio,
meses alimentos que el nio plato de 250 ml.
se pueden ofrecer
pueda agarrar con la mano.
1 2 meriendas.
3 a 4 comidas por da-
Alimentos de la Dependiendo del
12 23 a un vaso o taza
550 kcal/da familia, picados o, si es apetito del nio,
meses o plato de 250 ml.
necesario, aplastados. se pueden ofrecer
1 2 meriendas
Informacin adicional
Las cantidades recomendadas de alimentos que se incluyen en la tabla, consideran una densidad
energtica de aproximadamente 0.8 a 1.0 kcal/g. Si la densidad de energa de los alimentos es de
aproximadamente 0.6 kcal/g, la madre debera incrementar la densidad energtica de los alimentos
(agregando algunos alimentos especiales) o incrementar la cantidad de alimentos por comida. Por
ejemplo:
de 6 a 8 meses, incrementar gradualmente hasta dos tercios de vaso o taza.

de 9 a 11 meses, darle 3 cuartos de vaso o taza.
de 12 a 23 meses, darle un vaso o taza completo.
La madre o el cuidador deberan alimentar al nio empleando los principios de alimentacin

perceptiva, reconociendo las seales de hambre y de saciedad. Estos signos deben guiar la
cantidad de alimentos a ser administrada durante cada comida y la necesidad de darle meriendas.
Si el lactante NO recibe lactancia materna, adems darle: 1 2 vasos o tazas de leche por da y 1 2
comidas adicionales por da.
709
La cantidad verdadera (peso o volumen) de comida requerida, depende de la densidad energtica

del alimento ofrecido. La leche materna contiene aproximadamente 0.7 kcal por ml., mientras que
los alimentos que son aguados y diluidos, contienen aproximadamente solo 0.3 kcal por gramo.
Para que los alimentos complementarios tengan 1.0 kcal por gramo, es necesario que sean muy
espesos y que contengan grasa o aceite, lo cual hace que sean alimentos ricos en energa.
Cuando el alimento complementario es introducido en la dieta del lactante, este tiende a
recibir pecho materno con menor frecuencia y su ingesta de leche disminuye, de manera que,
efectivamente, la alimentacin complementaria desplaza a la leche materna. Si los alimentos
complementarios tienen una densidad energtica menor que la leche materna, la ingesta de
energa del nio ser menor que la que obtena con la lactancia materna exclusiva; esta es una
causa importante de desnutricin.
Generalmente, el apetito del nio sirve como gua para estimar la cantidad de alimentos que puede
ser ofrecida. La enfermedad y la desnutricin reducen el apetito, de manera que un nio enfermo
podra consumir menos alimentos de los que necesita. Un nio que se encuentra en recuperacin
de una enfermedad puede requerir un apoyo adicional con la alimentacin, para asegurar una
ingesta adecuada. Si el nio incrementa su apetito durante la recuperacin, se le debe ofrecer una
comida adicional.
PRINCIPIO 6. Aumentar la consistencia y la variedad de

los alimentos gradualmente, conforme crece el nio,
adaptndose a sus requisitos y habilidades.
La consistencia ms apropiada de la comida del lactante o nio pequeo, depende de la edad y

del desarrollo neuromuscular. Al inicio de los 6 meses, el lactante puede comer alimentos slidos
o semislidos, en forma de pur o aplastados. A la edad de 8 meses, la mayora de los lactantes
tambin pueden comer algunos alimentos que son levantados con los dedos. A los 12 meses, la
mayora de los nios pueden comer los mismos alimentos consumidos por el resto de la familia. Se
debe evitar los alimentos que pueden provocar asfixia, como el man entero.
Los alimentos complementarios deben ser lo suficientemente espesos para mantenerse en la

cuchara y que no se escurran hacia fuera. Los alimentos ms espesos o ms slidos tienen mayor
densidad de energa y nutrientes que los alimentos aguados o muy blandos. Cuando el nio come
alimentos espesos o slidos, resulta ms fcil el darles mayor suministro de kcal e incluir una variedad
de ingredientes ricos en nutrientes, como los de origen animal. Existen pruebas sobre la presencia
de una ventana crtica para incorporar alimentos grumosos (con pedazos de alimentos): si
estos son administrados ms all de los 10 meses de edad, se pude incrementar el riesgo posterior
de sufrir problemas de alimentacin. Si bien el continuar con alimentos semislidos puede ahorrar
tiempo, es importante para el crecimiento ptimo del nio que la consistencia de los alimentos se
incremente de manera gradual y con la edad.
710
CONSISTENCIA MUY
CORRECTA DILUIDA
PRINCIPIO 7. Aumentar el nmero de veces que el nio consume

los alimentos complementarios conforme va creciendo.
A medida que el nio tiene mayor edad, necesita una mayor cantidad total de alimentos por
da; los alimentos deben ser divididos o fraccionados en una mayor cantidad de comidas. El
nmero de comidas que un lactante o nio pequeo necesita, depende de:
l Cunta energa necesita el nio para cubrir la brecha de energa. Cuanta ms energa
requiera el nio cada da, necesitar mayor nmero de comidas para asegurarla.
l La cantidad de alimentos que el nio pueda consumir en una comida, depende de la

capacidad o tamao de su estmago, el cual, usualmente, es de 30 ml. por kg de peso. Un
nio que pesa 8 kg tendr una capacidad gstrica de 240 ml., aproximadamente un vaso
o taza lleno de tamao grande; no se puede esperar que coma ms que esta cantidad
durante una comida.
l La densidad energtica del alimento ofrecido. La densidad de energa de los alimentos

complementarios debe ser mayor que la de la leche materna: esto es, al menos, 0.8 kcal
por gramo. Si la densidad energtica es menor, para llenar la brecha de energa se requiere
711
un mayor volumen de alimentos; estos pueden requerir ser fraccionados en un nmero

mayor de comidas.
Como se mostr en la Tabla 107, un lactante entre 6 y 8 meses de edad, necesita de 2 a 3

comidas al da, y un lactante entre 9 y 23 meses, necesita de 3 a 4 comidas al da. Dependiendo
del apetito del nio, se le puede ofrecer 1 2 meriendas nutritivas. Las meriendas se definen
como los alimentos que son consumidos entre las comidas principales, frecuentemente el
nio emplea sus dedos para comerlas, adems son convenientes y fciles de preparar. Si las
meriendas son fritas, pueden tener una mayor densidad energtica. La transicin de 2 a 3
comidas y de porciones pequeas a ms grandes, ocurre de manera gradual entre estas edades,
dependiendo del apetito del nio y de cmo l o ella se est desarrollando.
Si el nio recibe muy pocas comidas, no recibir la cantidad suficiente de alimentos para cubrir
sus necesidades energticas. Si el nio come demasiadas comidas, lactar menos o incluso
podra dejar de lactar del todo. Durante el primer ao de vida, el desplazamiento de la leche
materna reduce la calidad y cantidad de la ingesta total de nutrientes del nio.
PRINCIPIO 8. Dar una variedad de alimentos para

asegurarse de cubrir las necesidades nutricionales.
Los alimentos complementarios deberan brindar suficiente energa, protena y micronutrientes

para cubrir las brechas de energa y de nutrientes del nio, de manera que junto con la leche
materna se cubran todas sus necesidades.
La tabla 108 resume las caractersticas de un buen alimento complementario. Generalmente,

el ingrediente central del alimento complementario es un alimento bsico local. Los alimentos
bsicos pueden ser cereales, races o frutas que estn constituidos principalmente por hidratos
de carbono y, por lo tanto, aportan energa. Los cereales tambin contienen algo de protena;
pero las races, como la yuca, y frutas con almidn, como el banano, contienen muy poca
cantidad de protena.
712
Tabla 108. Un buen alimento complementario es:
l Rico en energa, protena y micronutrientes (particularmente hierro, zinc, calcio,

vitamina A y folato).
l No es picante ni salado.
l El nio puede comerlo con facilidad.
l Es del gusto del nio.
l Est disponible localmente y es asequible.
Cada da se deber aadir una variedad de otros alimentos al alimento bsico, para aportar otros
nutrientes. Estos incluyen:
l Los alimentos de origen animal o pescado son buenas fuentes de protena, hierro y zinc. El
hgado tambin aporta vitamina A y folato. La yema del huevo es una buena fuente de
protena y de vitamina A, pero no de hierro. El nio debe recibir la parte slida de estos
alimentos y no solamente el jugo.
l Los productos lcteos, como la leche, queso y el yogur, son buenas fuentes de calcio, protenas,
energa y vitaminas del complejo B.
713
l Los guisantes, frijoles, lentejas, man y soya, son buenas fuentes de protena y contienen algo
de hierro. El comer al mismo tiempo alimentos ricos en vitamina C (por ejemplo tomates,
ctricos y otras frutas, adems de vegetales de hojas verdes), favorece la absorcin de hierro.
l Las frutas y verduras de color naranja, como la zanahoria, ahuyama, mango y papaya y las
hojas de color verde oscuro, por ejemplo la espinaca, son ricos en caroteno, un precursor de
la vitamina A y tambin son ricos en vitamina C.
714
l Las grasas y aceites son fuentes concentradas de energa y de ciertas grasas esenciales que
son necesarias para el crecimiento del nio.
Los alimentos complementarios vegetarianos (a base de plantas) no son suficientes por si solos
para cubrir los requerimientos de hierro y zinc de un lactante o nio pequeo de 6 a 23 meses
de edad. Es necesario aadir alimentos de origen animal que contengan suficiente hierro y zinc.
Como alternativa, para llenar algunas brechas crticas, se puede emplear alimentos fortificados con
micronutrientes.
El consumo de grasas y aceites es importante, debido a que incrementan la densidad energtica

de los alimentos y mejoran su sabor. Las grasas tambin mejoran la absorcin de la vitamina A y
de otras vitaminas liposolubles. Algunos aceites, en especial los de soya, tambin aportan cidos
grasos esenciales. La grasa debe representar el 3045% del aporte total de la energa de la leche
materna y la alimentacin complementaria juntas. La proporcin de grasa no debe ser superior,
ya que el nio no comera otros alimentos que contengan protena y otros nutrientes importantes,
como hierro y zinc.
715
El azcar es una fuente concentrada de energa, pero carece de otros nutrientes. Puede daar
los dientes de los nios y provocar sobrepeso y obesidad. El azcar y las bebidas dulces, como
las gaseosas, deben ser evitados debido a que reducen el apetito del nio, dejando de consumir
alimentos ms nutritivos. El t y el caf contienen compuestos que interfieren con la absorcin de
hierro y no se recomiendan para nios pequeos.
Debido a que existe preocupacin en relacin a potenciales efectos alrgicos, es frecuente que las
familias restrinjan ciertos alimentos de la dieta de los lactantes y nios pequeos. Sin embargo,
no existen estudios controlados que demuestren que estas dietas restrictivas tengan un efecto
protector frente a las alergias. Por lo tanto, los nios pequeos pueden consumir una variedad
de alimentos desde los seis meses de edad, incluyendo leche de vaca, huevos, man, pescado y
mariscos.
PRINCIPIO 9. Utilizar alimentos complementarios

fortificados o suplementos de vitaminas y minerales
para los lactantes, de acuerdo a sus necesidades.
Los alimentos complementarios no fortificados, especialmente a base de plantas, brindan

cantidades insuficientes de ciertos nutrientes clave (particularmente hierro, zinc y vitamina
B6) para lograr alcanzar las cantidades recomendadas de ingesta de nutrientes, durante la
alimentacin complementaria. La incorporacin de alimentos de origen animal, en algunos
casos, puede ser suficiente para llenar la brecha; sin embargo, para poblaciones que viven en
la pobreza, esto incrementa el costo de la alimentacin, lo cual puede ser un inconveniente.
Adems, la cantidad de alimentos de origen animal que puede ser, factiblemente, consumida
por los lactantes (por ejemplo de 6 a 12 meses de edad), generalmente es insuficiente para
llenar la brecha de hierro. La dificultad para alcanzar los requerimientos de estos nutrientes no
es exclusiva de los pases en desarrollo. El promedio de la ingesta de hierro en lactantes de
pases industrializados podra ser bastante ms bajo si no existiera la amplia disponibilidad de
productos fortificados con hierro. Por lo tanto, en lugares donde los alimentos de origen animal
son escasos o no estn disponibles para muchas familias, es necesario que existan en los sitios
de consumo alimentos complementarios fortificados con hierro o alimentos fortificados con
suplementos nutricionales (micronutrientes en polvo) o con suplementos de base lipdica.
PRINCIPIO 10. Aumentar la ingesta de lquidos durante la enfermedad,

incluyendo leche materna y alentar para que coma alimentos suaves,
variados y que sean sus favoritos. Despus de la enfermedad, dar
alimentos con mayor frecuencia y alentar para que coma ms.
Durante la enfermedad, con frecuencia la necesidad de lquidos se incrementa, de manera que

se debera ofrecer y estimular a que el nio beba ms; adems, debe continuar con la lactancia
716
materna a demanda. Frecuentemente, el apetito del nio hacia la comida disminuye, mientras
que el deseo de lactar se incrementa; la leche materna se convierte en la principal fuente, tanto
de lquidos como de nutrientes.
Se debera estimular a que el nio coma algo de alimentos complementarios, para mantener
el aporte de nutrientes y mejorar su recuperacin. Usualmente, la ingesta es mejor si se ofrece
al nio sus alimentos preferidos y si los alimentos son suaves y apetitosos. Es probable que la
cantidad de alimentos que recibe en cualquier comida sea menor que la usual, de manera que
el cuidador debe ofrecer los alimentos con mayor frecuencia y en pequeas cantidades.
Cuando el lactante o nio pequeo est en perodo de recuperacin y su apetito mejora, el
cuidador debe ofrecerle una porcin adicional en cada comida o una comida o merienda
adicionales cada da.
EL DESARROLLO DEL NIO Y LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA
Hacia los seis meses de vida, la mayora de los nios se sientan con apoyo y pueden barrer la
cuchara con su labio superior. Ha perdido gradualmente el reflejo de protrusin, que es aquel
reflejo por el cual el nio expulsa con la lengua los objetos y alimentos que se aproximan a
sus labios, reflejo que est presente durante las primeras 12 semanas de vida y comienza a
desaparecer despus del cuarto mes. Desde los cinco meses lleva objetos a la boca y desarrolla
el reflejo de masticacin, el cual le permite el consumo de alimentos semislidos, independiente
de si han o no salido los dientes.
Entre los siete y los nueve meses de edad, se producen movimientos rtmicos de masticacin, la
cual es una habilidad esencial necesaria para pasar del destete a la ingesta de alimentos slidos.
Debe recordarse siempre que existe un periodo crtico del desarrollo del nio durante el cual
debe aprender a masticar, que se inicia a los cinco meses y dura hasta el primer ao de vida.
De los 9 a 12 meses la mayora de los nios han adquirido la habilidad manual para alimentarse
por s mismos, beber de un vaso usando las dos manos y comer los alimentos preparados para
el resto de la familia, con solo pequeas adaptaciones (cortados en trozos pequeos y comidos
con la cuchara o con los dedos).
ALIMENTOS APROPIADOS PARA LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA
La tabla 109 presenta una lista de alimentos, principios nutritivos que contienen y como deben
ser administrados, para lograr una buena alimentacin complementaria. Posteriormente se
resume como introducirlos segn la edad.
717
Tabla 109. Alimentos apropiados para la alimentacin complementaria
QU ALIMENTOS DAR Y POR QU CMO DAR LOS ALIMENTOS
l LECHE MATERNA: Contina aportando energa y

nutrientes de alta calidad hasta los 23 meses.
l ALIMENTOS BSICOS: aportan Lactantes de 6 a 11 meses:

energa, un poco de protena
(solo los cereales) y vitaminas. l Continuar con la lactancia materna.
Ejemplos: cereales (arroz, trigo, maz, quinua), races l Dar porciones adecuadas de:
(yuca, batata ypapas) y frutas con almidn (pltano). l Pur espeso, elaborado con maz, yuca; aadir
leche, frutos secos (nuez,
l ALIMENTOS DE ORIGEN ANIMAL: almendra, etc.) o azcar.
Aportan protena de alta l Mezclas de purs elaborados con pltano,
calidad, hierro, zinc y vitaminas. papa, yuca o arroz; mezclarlos con pescado,
Ejemplos: hgado, carnes rojas, carne de pollo, frijoles o man aplastados;
pescado, huevo (no es buena fuente de hierro). agregar verduras verdes.
l Dar merienda nutritivas: huevo, pltano,
l PRODUCTOS LCTEOS: Aportan protena, pan, papaya, leche y budines elaborados
energa, la mayora de vitaminas (especialmente con leche, galletas, pan con mantequilla,
vitamina A y folato) y calcio. margarina, pasta de man o miel, papa cocida.
Ejemplos: leche, queso y requesn (cuajada).
Nios de 12 a 23 meses:
l VERDURAS DE HOJAS VERDES Y DE COLOR NARANJA:
Aportan vitaminas A, C y folato. l Continuar con la lactancia materna.
Ejemplos: espinaca, brcoli, acelga, l Dar porciones adecuadas de:
zanahoria, ahuyama, camote.
l Mezclas de alimentos de la familia, aplastados
l LEGUMINOSAS: Aportan protena (de calidad o finamente cortados, elaborados con papa, yuca,
media), energa, hierro (no se absorben bien). maz o arroz; mezclarlos con pescado, frijoles o
Ejemplos: guisantes, variedades de man aplastados; aadir verduras verdes.
frijoles, lentejas, habas, arvejas.
l Pur espeso de maz, yuca; aadir leche, soya,
l ACEITES Y GRASAS: Aportan energa frutos secos o azcar.
y cidos grasos esenciales.
Ejemplos: aceites (se prefiere el aceite de soja o de l Dar meriendas nutritivas: huevo, pltano, pan,
colza), margarina, mantequilla o manteca de cerdo. papaya, leche y budines elaborados con leche,
galletas, pan con mantequilla, margarina, pasta
l SEMILLAS: Aportan energa. de man o miel, papa cocida.
Ejemplos: pasta de man o pastas de frutos
secos, semillas remojadas o germinadas, como
semillas de girasol, meln o ssamo.
PARA RECORDAR
l Alimentos ricos en hierro: Hgado (de cualquier tipo), vsceras de animales, carne de animales
(especialmente la roja), carne de aves (especialmente la carne oscura), alimentos fortificados con hierro.
l Alimentos ricos en vitamina A: Hgado (de cualquier tipo), aceite rojo de palma,
yema de huevo, frutas y verduras de color naranja, verduras de hoja verde.
l Alimentos ricos en zinc: Hgado (de cualquier tipo), vsceras de animales, alimentos
preparados con sangre, carne de animales, aves y pescado, mariscos y yema de huevo.
l Alimentos ricos en calcio: Leche o productos lcteos, pequeos pescados con hueso.
l Alimentos ricos en vitamina C: Frutas frescas, tomates, pimientos (verde, rojo, amarillo) y verduras verdes.
718
l SEIS MESES DE EDAD
l Continuar la lactancia materna a libre demanda de da y de noche.
l El objetivo de esta etapa es ensear al nio a comer con cuchara.
l Iniciar con cereal preparado en forma de papilla, al que se le adiciona agua o leche, segn el
cereal. Administrarlo con cuchara.
l Preparar compota de frutas carnosas, triturando la fruta con un tenedor, utilizar frutas como
banano, mango, durazno, pera, manzana, papaya, meln. Administrarlas recin preparadas,
con cuchara.
l Ofrecer verduras como zanahoria, ahuyama, acelga, habichuela, espinaca, lechuga y tallos.
Preferiblemente un vegetal verde y uno amarillo diariamente. Cocinarlos en una olla tapada
con poca agua hirviendo hasta que ablanden (tres minutos hirviendo) para preparar una
papilla o pur y ofrecerla con cuchara, no adicionar sal ni condimentos.
l El nio debe recibir dos a tres porciones por da de estos nuevos alimentos.
719
l SIETE Y OCHO MESES
l Continuar la leche materna, aunque la reciba con menor frecuencia.
l Iniciar carne como hgado o pajarilla, carne de res, ternera o cordero, magras (sin gordo), o
pollo sin cuero; ofrecerlas cocinadas, picadas muy pequeas y trituradas.
l Ofrecer pescado de agua dulce o salada, cocinado y triturado.

l Comenzar a introducir el huevo, iniciando por la yema, cocinarlo adecuadamente de siete a
10 minutos.
l Al octavo mes introducir frijol, arveja seca, lenteja y garbanzo. Cocinarlos y administrarlos
licuados, en papilla o en pur.
l Ofrecer tres porciones por da y leche materna.
720
l 9 A 11 MESES
l Deben introducirse alimentos de mayor consistencia, picados y en trozos para ayudarle a

aprender a masticar y el manejo de los pequeos trozos.
l Las comidas deben ser variadas y contener frutas, vegetales, leguminosas, pequeas
cantidades de carne, hgado, huevo y queso.
l Ofrecer alimentos con la mano como pan, galleta, zanahoria o fruta.
l Los vegetales deben ser cocidos hasta que estn suaves y las carnes deben ser desmenuzadas,
el huevo bien cocinado para evitar el riesgo de infeccin.
l Establecer un horario de comidas con dos o tres comidas principales y dos refrigerios en los
intermedios, como yogurt, galletas, pan, fruta picada o en compota triturada.
l Idealmente debe continuarse la lactancia materna o, en su defecto, leche a libre demanda.
l Los tubrculos como papa, yuca, arracacha, ame y el pltano, se dan en forma de pur o
papilla.
l Es importante mejorar cada vez ms la consistencia para fomentar el desarrollo y la

coordinacin motriz mano-boca.
721
l MAYOR A UN AO
l El nio debe empezar a comer solo, pero todava no es capaz de consumir la cantidad
suficiente para sus necesidades y debe ayudrsele activamente. Nunca debe dejar al nio
slo durante las comidas.
l Administrar productos lcteos.
l Debe recibir tres comidas principales con dos refrigerios intermedios cada da.
l Puede compartir la dieta normal de la familia y no requiere alimentos especialmente

preparados.
l No se debe adicionar sal, conducta que beneficia a toda la familia.
l El nio come lentamente, debe disponer de tiempo para alimentarlo adecuadamente.
l Anime y ayude al nio durante las comidas, debe comer solo, pero siempre con supervisin
de un adulto.
l La leche es fundamental, se recomienda continuar el amamantamiento hasta los dos aos.

Si el volumen de leche materna es alto, no se requiere la introduccin de otras leches. Si no
est amamantado, dar 3 porciones de leche por da.
722
l DE LOS 2 A LOS 6 AOS
l Controle cundo y cmo come el nio, establezca horarios para comer en familia,
demostrando conductas alimentarias saludables.
l El tamao de las raciones debe ser el recomendado para un nio.
l El nio debe recibir 6 porciones por da de cereales, esto incluye, panes, maz, avena, trigo,
arroz; preferiblemente integrales. En este grupo estn tambin tubrculos (papa, yuca,
ame), granos y pltano.
l Los vegetales se deben dar tres a cinco porciones por da, intercalar los anaranjados con los
verdes.
l Dar dos a cuatro porciones de fruta diarias, ojal enteras y frescas.
l Leche y derivados lcteos. Dos a tres porciones por da.
l Protenas como carnes (preferiblemente magras), pollo y pescado, estos deben variarse, dos
porciones por da.
l Se debe consumir el mnimo de grasas, las cuales deben ser vegetales o de pescado, poca
azcar y sal. Deben reemplazarse las actividades sedentarias por aquellas que requieren
movimiento.
l Ensee al nio a tomar agua durante el ejercicio y cuando termine la actividad fsica.
723
RECOMENDACIONES PARA LOS PADRES
l Debe tranquilizarse y advertirse a los padres que es normal el rechazo de los nuevos
alimentos. Estos deben ofrecerse repetidamente aunque al principio hayan sido rechazados;
a menudo son aceptados posteriormente. Si los padres consideran que este rechazo es
definitivo, probablemente no vuelven a ofrecer el alimento al nio y se perder la posibilidad
de aumentar progresivamente la variedad de exposicin y aceptacin de nuevos alimentos y
sabores.
l Los nios amamantados pueden aceptar los slidos ms pronto que los alimentados con
frmula, esto se debe a que estn acostumbrados a una variedad de aromas y olores de la
dieta materna que pasan a travs de la leche materna. El uso de alimentos complementarios
comerciales puede retrasar la aceptacin de la dieta familiar por parte del nio y suponer
una carga innecesaria para la economa familiar.
l No es aconsejable la adicin de sal al preparar los alimentos complementarios ni para los

lactantes o nios, ni tampoco para los adultos, esto beneficia a toda la familia; se deben evitar
alimentos muy salados como los vegetales en conserva, carnes curadas, pastillas de caldo y
sopas de paquete. Si la familia usa en la preparacin de sus alimentos, sal, especies y salsas,
debera separarse en la preparacin la porcin del beb. Tampoco debera aadirse azcar
en los alimentos que se preparan para los pequeos.
l El nio come lentamente, as que una consideracin especial debe hacerse para permitir
el tiempo extra y la atencin necesaria. Los nios necesitan alentarse cuando aprendan a
comer y los adultos, quienes los alimentan, necesitan paciencia. Ayudando y animando a
los pequeos a comer, as como dejando que ellos se sirvan de los platos familiares, puede
aumentar significativamente la cantidad de alimentos que el nio consume. El nio siempre
debe ser supervisado durante la alimentacin.
l Para el preescolar la alimentacin no es interesante, est muy motivado por explorar el medio
que lo rodea, movilizarse y ser libre; adems, usualmente juega con los alimentos y los tira;
por eso es un periodo donde se requiere mayor compromiso por parte de los padres, para
no forzar, sobornar o castigar al nio para corregir su comportamiento. Etapa de inapetencia
fisiolgica.
l Siendo la alimentacin el tema que genera ms angustia y ansiedad en los padres, el nio
manipula frecuentemente con ella, y si la hora de la comida se convierte en la hora del
regao, del castigo y del conflicto, la comida se convierte en smbolo de lo indeseable y, por
lo tanto, el nio evita y rechaza este momento.
724
l Los padres deben convertirse en un ejemplo de hbitos alimentarios saludables. Los nios
en edad preescolar frecuentemente imitan a los padres; si los hbitos de los padres no son
saludables, el hijo no aprender a comer sano.
RECOMENDACIONES DE ALIMENTACIN DE LOS NIOS DE 6 a
23 MESES DE EDAD QUE NO RECIBEN LACTANCIA MATERNA
Los nios mayores de 6 meses que no recibe leche materna necesitan comida adicional para
compensar el no recibirla, ya que la leche materna proporciona la mitad de las necesidades de
energa y de nutrientes desde los 6 hasta los 12 meses, y un tercio de sus necesidades de los 12 a
los 23 meses.
El nio necesita comer mayor cantidad de alimentos que contengan nutrientes de alta calidad. Esto
puede ser logrado dando al nio:
l Comidas adicionales, para asegurar que ingiera suficiente cantidad de energa y nutrientes.
l Comidas de mayor densidad energtica, para permitir que consuma suficiente energa.
l Mayor cantidad de comidas de origen animal, para asegurar que consuma nutrientes
suficientes.
l Suplementos de nutrientes, si los alimentos de origen animal no estn disponibles.
Comidas adicionales: Los nios que no reciben lactancia materna, necesitan comer de 4 a
5 veces al da, con 1 2 meriendas al da, segn lo deseen.
Densidad energtica de las comidas: Los alimentos de consistencia espesa, o con un

poco de grasa aadida, aseguran una ingesta adecuada de energa.
Alimentos de origen animal: El nio debe comer todos los das un poco de carne, pollo,
pescado o menudencias, para asegurar que reciba suficiente hierro y otros nutrientes.
Productos lcteos: Son importantes para el suministro de calcio. Un nio necesita 200400
ml. de leche o yogur cada da, si consume productos de origen animal, o 300500 ml. por da,
si no los consume.
725
Vegetales: Todos los das el nio debera comer legumbres, ya que aportan vitaminas, junto
con alimentos ricos en vitamina C, para favorecer la absorcin de hierro. Tambin se le deben
dar frutas de color anaranjado o amarillo y vegetales con hojas de color verde oscuro, para
aportarle vitamina A y otras vitaminas.
Suplementos con micronutrientes: Si el nio no recibe alimentos de origen animal,

entonces es necesario darle suplementos con vitaminas y minerales, que aseguren un
consumo suficiente, particularmente de hierro, zinc, calcio y vitamina B12.
Seguimiento a los lactantes y nios pequeos que no reciben lactancia materna:

Deben ser regularmente seguidos, al menos durante 2 aos, para asegurar que su
alimentacin sea la adecuada, que estn creciendo y que permanecen bien nutridos.
RECOMENDACIONES PARA LOS NIOS CON SOBREPESO U OBESIDAD
La alimentacin del nio no solo debe llevar a un adecuado crecimiento, sino a crear hbitos y
ensear a los nios a alimentarse en forma saludable.
Recuerde que ensear a comer bien no es difcil, sin embargo, lograr frenar una ganancia excesiva
de peso es difcil y el tratamiento del obeso es muy complicado.
En el nio clasificado con SOBREPESO son fundamentales las medidas preventivas, adems se
deben hacer algunas modificaciones a las recomendaciones de alimentacin expuestas para todos
los nios:
l Educacin alimentaria
La restriccin alimentaria que es el instrumento ms eficaz para controlar el peso en personas

mayores, debe manejarse con prudencia en este grupo de edad, porque son nios que se
encuentran en crecimiento y desarrollo; por esta razn, la meta inicial es que dejen de ganar peso,
ya que si el nio crece normalmente, la relacin peso para la talla se acercar gradualmente a la
normalidad.
Los nios ms pequeos necesitan dietas normocalricas para su edad, pero en los adolescentes s
se pueden recomendar dietas restrictivas. La labor ms importante es educativa, si se ensea a las
familias hbitos alimentarios sanos y adecuados, se lograr una prevencin de la obesidad que en
realidad es la forma ms eficiente de combatirla.
726
Algunas pautas que se deben recomendar a todos los pacientes, segn su edad:
l No comer nunca hasta quedar completamente llenos, eso quiere decir que se comi en
exceso.
l No suspender ninguna de las comidas.
l No comer nada entre las 5 comidas, excepto agua, si hay sed.
l No tener en casa alimentos hipercalricos de fcil acceso.
l La alimentacin debe ser parecida para toda la familia.
l Siempre comer formalmente en la mesa, sin discusiones durante la comida.

l No comer mientras se realizan otras actividades como leer, estudiar, ver televisin.
l Servir la comida en platos pequeos; la vista influye notablemente, no solo en lo apetitoso,

sino tambin en la valoracin subjetiva de la cantidad.
l Masticar despacio.
l Si algn da es indispensable algo de comer entre comidas, elegir frutas o verduras.
l Utilizar siempre preparaciones culinarias sencillas, evitando frituras y salsas.
l Evitar alimentos ricos en grasas y azcares.
l Evitar siempre la repeticin de platos.
l Actividad fsica
Es fundamental que se combine una alimentacin saludable con el ejercicio. Algunas pautas para
conseguir xito en la actividad fsica son:
l Aumentar gradualmente la actividad fsica, comenzando por ejercicio muy suave.
l Lograr evitar que el nio se sienta ridculo haciendo ejercicio.
727
l El ejercicio debe ser diario, nunca espordico.
l No se debe depender de nadie para hacer ejercicio, porque si ese alguien falla se pierde toda
la rutina de ejercicio.
l Buscar pares con fines parecidos.
l Buscar un aspecto ldico en el ejercicio o juego.
l Evitar el carro para las salidas cercanas.
l Evitar en los apartamentos el uso de ascensor y vuelva a las escaleras.
l Si el nio utiliza bus para desplazarse al colegio, lograr, si es posible, que el bus lo deje unas 5
cuadras antes de llegar, si las condiciones de seguridad lo permiten.
l Limitar las actividades sedentarias. Se recomienda limitar televisin, computador y

videojuegos, etctera, a mximo dos horas diarias.
l Aspectos familiares y psicolgicos importantes
Existen algunas pautas para tener en cuenta en este aspecto:
l La sobreproteccin o rigidez de los padres influye en la manera de ser y de comer. Algunos

padres sobrealimentan por factores culturales y educacionales.
l El primer cambio es la automonitorizacin. El nio, si la edad le permite, debe evaluar su
ingesta y gasto calrico y todo lo que lo afecte sin tener un conocimiento profundo del
tema. Debe conocerse qu come, cmo y el ejercicio que hace.
l Los padres llevan todo el peso del tratamiento en el menor de cinco aos. Entre los cinco y
los nueve se da responsabilidad a los nios, pero la familia vigila y es responsable. Al mayor
de nueve aos se da ms responsabilidad y en el adolescente disminuye notablemente la
participacin de la familia.
728
Deben prevenirse situaciones que hacen que fallen los esfuerzos:
l Falta de inters: especialmente cuando uno de los padres es obeso.
l Resistencia al cambio: desean seguir patrones alimentarios diferentes a los recomendados.
l Un familiar sabotea los esfuerzos: usualmente un abuelo.
Es fundamental el seguimiento de todos los nios clasificados como SOBREPESO u OBESO, el

tratamiento se debe hacer en conjunto con nutricin y pediatra. Debe asegurar que cumpla con
estas consultas en forma regular para obtener los resultados esperados.
729
EJERCICIO
1. Quin ensea a la madre cmo alimentar a su hijo segn la edad?
2. Cunto tiempo se dedica para ensear a la madre a alimentar a su hijo?
3. La educacin de las madres, es individual o colectiva?
4. Quin y en qu momento debe aconsejar a la madre sobre como alimentar a su

hijo?
730
Es una joven o una vieja? Viejos o jvenes?
Es necesario tener en cuenta las creencias y prcticas de la comunidad para poder ofrecer una
visin distinta y as poder cambiar algunas costumbres.
731
2. EVALUAR LA ALIMENTACIN DEL NIO
Usted deber evaluar el crecimiento de TODOS los nios, recuerde que es ms fcil llevar un nio
adecuadamente nutrido, que resolver problemas como malnutricin u obesidad. Es indispensable
evaluar las prcticas de alimentacin de todos los menores de dos aos y de aquellos nios
clasificados como:
l DESNUTRICIN
l RIESGO DE DESNUTRICIN
l OBESO
l SOBREPESO
Usted har preguntas para conocer cmo alimenta la madre al nio, escchela atentamente, para
que pueda ofrecerle un asesoramiento pertinente; elogiar a la madre por las prcticas adecuadas
y le informar las prcticas que deben modificarse y cmo esto beneficiar al nio. Debe utilizar
un idioma sencillo logrando as que la madre comprenda perfectamente todo lo que le explica, y
al terminar debe realizar preguntas de verificacin para asegurarse de que la madre conoce cmo
cuidar a su hijo en casa.
A continuacin encuentra las preguntas que debe hacer a la madre, para conocer qu come el
nio mayor de 6 meses habitualmente y qu ha comido durante la enfermedad:
Tabla 110. Evaluar las prcticas de alimentacin para los nios menores de 6 meses de edad
l El nio recibe leche materna?

l Cuntas veces al da? Da y noche?
l Recibe otra leche? Cul?
l Cunta cantidad en cada toma? Cada cunto?
l Recibe otros alimentos adems de la leche? Cundo fueron
iniciados, cules
y con qu frecuencia?
l Recibe otros lquidos adems de la leche? Cundo fueron
iniciados, cules,
y con qu frecuencia?
l Utiliza bibern? Cmo lo limpia?
l Tiene algn problema con la alimentacin?
732
Tabla 111. Evaluar las prcticas de alimentacin de los nios de 6 a 23 meses
l El nio recibe lactancia materna?

l Cuntas veces al da? Da y noche?
l Si se extrae leche, cmo la guarda y administra?
l Cuntas comidas y meriendas recibi el nio el da de ayer?
l De qu tamao son las porciones que recibi el nio ayer?
l Cuntas comidas de consistencia espesa recibi el nio el da de ayer? (si
es necesario muestra la foto de la consistencia de las comidas)
l Comi alimentos de origen animal el da de ayer (carne /pescado/
menudencias/aves/huevo)?
l Consumi el nio productos lcteos ayer?
l El nio comi legumbres, nueces o semillas el da de ayer?
l El nio comi vegetales o frutas de color rojo o anaranjado, adems de
hojas de color verde oscuro el da de ayer?
l Agreg una pequea cantidad de aceite a la comida del nio el da de
ayer?
l Quin le dio la comida ayer al nio?
l El nio come de su propio plato o come de la olla o plato de la familia?
l El nio recibe alguna suplementacin de vitaminas o minerales?
l Si el nio est enfermo, Qu ha comido durante esta enfermedad?
l Si es obeso: Son los padres y los hermanos obesos?
l El nio hace ejercicio?
En ocasiones, el nio mayor de 6 meses puede estar desnutrido, comer poco o tener un
crecimiento insuficiente. Las madres pueden no manifestar ningn problema con la alimentacin
complementaria, pero las prcticas pueden no ser las ptimas; usted debe realizar consejera sobre
cmo mejorar la manera en la que ellos alimentan al nio.
La tabla 112 es una herramienta para conocer si el nio se est alimentando segn las
recomendaciones. La primera columna contiene preguntas sobre lo que el nio ha comido las 24
horas previas, lo que le ayudar a conocer cmo se alimenta el nio. La segunda columna muestra
la prctica ideal, y la tercera sugiere un mensaje clave que le ayudar a decidir qu informacin
debe dar a la madre, en relacin a lo que ella tiene que hacer.
733
En ocasiones el nio aumenta de peso demasiado rpido, tomando en cuenta su talla, en este
caso tiene riesgo de sobrepeso, por ello es importante conocer el consumo de alimentos ricos en
energa o de alimentos procesados. Las recomendaciones para el nio con sobrepeso y obeso se
encuentran ms adelante.
Tabla 112. Herramienta gua para la ingesta de alimentos, nios de 6 a 23 meses
PRCTICA DE MENSAJE CLAVE PARA LA

PRCTICA IDEAL
ALIMENTACIN CONSEJERA A LA MADRE
Es ascendente la curva La curva de crecimiento sigue el Explique la curva de crecimiento y

de crecimiento? trayecto de la curva de referencia. elogie si existe una curva adecuada.
El nio recibe Frecuentemente y a La lactancia materna durante dos aos ayuda

lactancia materna? demanda, da y noche. a que el nio crezca fuerte y saludable.
Nio de 6 a 8 meses: 2 3
Recibi el nio suficiente comidas principales ms 1 2
Un nio en crecimiento, necesita
nmero de comidas meriendas, si tiene hambre.
comer frecuentemente, varias veces
y meriendas para su Nio de 9 a 23 meses: 3 4
al da, de acuerdo a su edad.
edad, el da de ayer? comidas principales ms 1 2
meriendas, si tiene hambre.
Nio de 6 a 8 meses: Comenzar

con pocas cucharadas, aumentar
La cantidad de comida gradualmente hasta vaso
que ha recibido ayer, o taza en cada comida. Un nio en crecimiento necesita
es apropiada para Nio de 9 a 11 meses: vaso cantidades cada vez mayores de comida
la edad del nio? o taza en cada comida.
Nio de 12 a 23 meses: a 1
vaso o taza en cada comida.
Cuntas comidas de
Nio de 6 a 8 meses:
consistencia espesa recibi Los alimentos que son suficientemente
2 a 3 comidas.
el nio el da de ayer? (Si espesos para no derramarse de la
Nio de 9 a 23 meses:
es necesario muestre la cuchara brindan energa al nio.
3 4 comidas.
foto de la consistencia)
Comi alimentos de
Los alimentos de origen animal son
origen animal el da de Los alimentos de origen animal
particularmente buenos, les ayudan
ayer (carne/pescado/ deben ser consumidos cada da.
a crecer fuertes y vivaces.
menudencia/Aves/huevo)?
Consumi el nio
Darle productos lcteos La leche, el queso y el yogur son
productos lcteos
todos los das. muy buenos para los nios.
el da de ayer?
734
Si no come carne, consumir

El nio comi legumbres, Los guisantes, frjoles, lentejas y nueces
legumbres o nueces diario, con
nueces o semillas ayudan a que el nio crezca fuerte y vivaz,
frutas ricas en vitaminas, para
el da de ayer? sobre todo si son consumidos con frutas.
favorecer la absorcin de hierro.
El nio comi vegetales

Los vegetales de color verde Los vegetales de color verde oscuro y
o frutas de color rojo
oscuro o los vegetales o frutas de los vegetales o frutas de color rojo o
o anaranjado, adems
color rojo o anaranjado deben anaranjado ayudan a que el nio tenga
de hojas verde oscuro
consumirse todos los das. ojos sanos y menos infecciones.
el da de ayer?
Agreg una pequea

Se debe agregar una
cantidad de aceite El aceite le da energa al nio, debe
cantidad de aceite o grasa
a la comida del nio ser empleado en poca cantidad.
a una comida, cada da.
el da de ayer?
El nio necesita aprender a comer:

La madre le ayud La madre debe estimular a que el
estimularle y ayudarle perceptiva y
a comer al nio? nio coma, pero no debe forzarlo.
pacientemente, es necesario.
El nio come de su propio

El nio debe tener su Si el nio tiene su propio plato, es
plato o todos comen de
propio plato de comida. ms fcil saber cunto ha comido.
la olla o un plato?
Los suplementos de vitaminas

El nio recibe alguna
y minerales pueden ser Si son necesarios, explique cmo administrar
suplementacin de
necesarios si el nio no cubre los suplementos de vitaminas y minerales.
vitaminas y minerales?
sus necesidades con la comida.
Estimule para que contine bebiendo y

El nio est enfermo o Debe continuar alimentndolo
comiendo durante la enfermedad y ofrzcale
se est recuperando de durante la enfermedad y
una comida durante la recuperacin, para
alguna enfermedad? durante la recuperacin.
ayudarle a que se recupere ms rpidamente.
Adems de indicar las diferencias en cuanto a las recomendaciones acerca de la alimentacin, las
respuestas de las madres pueden sealar algunos otros problemas, por ejemplo:
l Uso de bibern: No se deben usar biberones porque a

menudo estn sucios y favorecen la aparicin de grmenes. Suelen
contener residuos de lquidos que se alteran rpidamente y se
vuelven agrios. El lactante puede tomar el lquido descompuesto y
enfermarse. Adems, el chupar de un bibern puede acabar con el
deseo de mamar.
735
l Falta de alimentacin activa: Los nios necesitan estmulo, acompaamiento y ayuda para
comer. Si se deja que un nio se alimente solo o tenga que competir con sus hermanos por la
comida, tal vez no coma lo suficiente. Al preguntar Quin alimenta al nio y cmo?, usted podr
averiguar si es necesario animar al nio a comer activamente.
Esta madre alimenta activamente Este nio debe competir con sus
a su hijo hermanos y tal vez no coma lo
suficiente
l Falta de apetito durante la enfermedad: El nio puede comer menos alimentos durante
la enfermedad, ya que suelen perder el apetito cuando estn enfermos. Sin embargo, se les debe
animar a comer las clases de alimentos recomendados para su edad, con mayor frecuencia, aunque
no coman mucho. Conviene darles alimentos nutritivos, en lo posible, sus favoritos, para animarlos
a comer.
736
EJERCICIO
En la columna de la izquierda de la tabla siguiente, usted

encontrar una serie de problemas de alimentacin detectados;
utilice la columna de la derecha para describir la recomendacin
que dar a la madre.
PROBLEMA DE RECOMENDACIN
ALIMENTACIN DETECTADO PARA LA MADRE
Catalina, de 10 meses, no recibe ningn alimento

de origen animal, ni carne, ni pollo, ni pescado.
La madre dice que son muy costosos.
Camilo, de 9 meses, no recibe huevo. El mdico

le dijo que si le daba huevo a Camilo le dara
asma.
Constanza, de 11 meses, recibe todo

completamente licuado, si siente grumos,
escupe la comida.
Juan, de 15 meses, come solo. La hermana mayor

sirve la comida de todos los 4 hermanos en un
mismo plato.
Andrea, de 3 meses, est comenzando a recibir

tetero para entrenarse, la madre entra a trabajar y
suspender la lactancia.
Julio, de 22 meses, tiene desnutricin. La madre

dice que come bien y de todo lo que come la
familia.
Ramiro tiene 4 aos y est en sobrepeso. La

madre dice que come normal y lo ve bien.
737
3. ACONSEJAR ACERCA
DE LOS HBITOS DE CUIDADO BUCAL
En todas las consultas es importante evaluar los hbitos de cuidado bucal para orientar a la madre,
al padre y a los cuidadores sobre los aspectos a considerar y mejorar para mantener la mejor salud
bucal posible.
3.1. ACONSEJAR A LA MADRE SOBRE SUS HBITOS DE CUIDADO BUCAL
Durante el embarazo se producen cambios muy importantes en el cuerpo de la madre, y la boca no

es la excepcin, debido a los ajustes en los niveles de hormonas que favorecen la suceptivibilidad a
enfermedades como la gingivitis y la enfermedad periodontal. Varios estudios y revisiones, sugieren
la relacin entre la presencia de gingivitis y enfermedad periodontal, con condiciones como la
preeclampsia, el parto prematuro y el bajo peso al nacer del beb; lo que hace indispensable que
se refuerce en las gestantes, desde el inicio de su embarazo, el cuidado bucal y la asistencia a la
consulta odontolgica para su control y tratamiento completo.
Para contribuir al xito de una mejor salud bucal en la madre, recomindele:
l Siempre que el embarazo est planificado, acudir a la consulta odontolgica de forma previa,
para detectar cualquier problema y tratarlo antes del propio embarazo.

l Visitar durante todo el embarazo al odontlogo para la realizacin regular de controles que
le favorezcan mantener buenas condiciones de higiene durante el embarazo.
738
l Cepillar sus dientes al menos dos veces al da para remover la placa bacteriana, con cepillos
de consistencia firme pero suaves y cremas con contenidos de fluor de entre 1100-1450
ppm.
l Al finalizar el cepillado, procure eliminar los excesos de la crema pero sin realizar enjuagues
abundantes, a fin de mantener en las superficies dentales el flor proveniente de las cremas
dentales (efecto tpico).

l Hacer uso de la seda dental de forma diaria, como la herramienta que le ayuda a remover
los residuos que se depositan entre los dientes, en donde las fibras del cepillo no pueden
limpiar.

l Hacer uso semanal de enjuagues que le ayuden a reducir el riesgo de acumular placa
bacteriana durante el embarazo.
Adems de los dientes, realizar limpieza de la lengua y dems tejidos de la boca.

l Mantener una alimentacin saludable, acorde con las recomendaciones mdicas y
nutricionales para la etapa de la gestacin, en lo posible con bajo contenido de azcares.
Si la madre presenta caries, halitosis, y/o enfermedad periodontal, acudir a tratamiento
odontolgico completo, para evitar complicaciones como abscesos y celulitis que afecten
sus condiciones de salud durante el embarazo y repercutan en el parto y en el recin nacido.
3. 2. ACONSEJAR SOBRE LOS HBITOS DE CUIDADO BUCAL
DEL MENOR DE 6 MESES (NIO SIN DIENTES PRESENTES)
l Recurdele a la madre que la salud de la boca del nio hace parte de la salud general y que,
por tanto, mantener el control de la higiene y alimentacin del nio reduce la posibilidad de
que se presenten enfermedades en la boca, que son dolorosas, molestas y que afectan su
buen desarrollo.
l Infrmele tambin que el periodo de mayor riesgo para desarrollar caries es durante la
erupcin dental, incluso desde el mismo momento en que la mnima parte del diente surge
de la encia y durante todo su proceso de posicionamiento. Por lo tanto, es necesario iniciar y
reforzar las medidas de higiene, de prevencion y acudir a controles con el odontlogo.

Recomindele por tanto:
739
Tabla 113. Habitos de cuidado bucal del menor de seis meses
Mantener la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses e iniciar alimentacin

complementaria usando para las bebidas taza, pocillo o cuchara.
Alimentacin
l Evitar la realizacin de ciertas prcticas que favorecen la transmisin de bacterias de

a boca de los padres o cuidadores a la boca del beb, como:
Prcticas no l Compartir utensilios con el beb (cucharas, vasos, pocillos, etc.).
recomendadas l Limpiar el chupete o bibern con la saliva de los padres o cuidadores.
l Soplar sobre la comida que se le da al beb.
l Besarlo en boca.
l Siempre lavarse las manos con jabn y suficiente agua, previo a la manipulacin de
alimentos para el beb y previo a la realizacin de la limpieza de la boca.
l Realizar limpieza y masaje de las encas al menos una vez al da, para acostumbrar al
beb a la limpieza de la boca e instaurar el hbito de la higiene, haciendo uso de
dedales de silicona o de una gasa humedecida en agua. Esta prctica es preferible en
la noche antes de acostarlo a dormir.
Realizar cuidados
cuando el nio an
no tiene dientes
l En los casos de nios con complicaciones sistmicas, sometidos por ejemplo

a quimioterapia u hospitalizados, para el manejo de la mucositis se recomienda la
remocin mecnica de placa, con una gasa humedecida con agua bicarbonatada,
para neutralizar el Ph.
740
l Asistir al odontlogo antes de la erupcin del primer diente, para poder valorar las
estructuras de la boca, descartar complicaciones en el desarrollo de las estructuras
del sistema estomatogntico (presencia de malformaciones como labio y paladar
fisurado), y realizar la consejera a los padres y a los cuidadores, sobre:
l La importancia de la salud bucal como parte de la salud general.
Consulta a
l Los cuidados para evitar traumas.
profesionales
l El manejo de la higiene.
de la salud
l La prevencin de situaciones desde el inicio de la erupcin dental.
l Si el nio nace con algn diente, acudir a valoracin inmediata por el odontlogo,
quien revisar el caso especfico y comenzar con la consejera en higiene oral.
3.3. ACONSEJAR SOBRE LOS HBITOS DE CUIDADO
BUCAL DEL NIO DE 6 MESES Y MS
El inicio de la erupcin marca cambios importantes en el desarrollo del nio, como el inicio de la alimentacin
complementaria, y por tanto la entrada en contacto con nuevos descubrimientos a travs de la boca y
del gusto. Es el inicio de nuevos riesgos, que pueden ser controlados con el compromiso de los padres y
cuidadores, siguiendo medidas como las siguientes:
Tabla 114. Hbitos de cuidado bucal del nio de seis meses y mas
l Desde el inicio de la alimentacin complementaria hacer uso de tazas, pocillos o cucharas

para el suministro de bebidas.
Alimentacin l Mantenga una dieta balanceada en la que se incluyan de forma variada frutas y verduras,
hortalizas, leguminosas, lcteos, carnes y cereales.
l Al menos durante el primer ao de vida, evitar todo consumo de alimentos que contengan
azcares (golosinas, alimentos y bebidas con azcar).
l A partir del primer ao de vida, retrase lo ms posible en la alimentacin, el consumo de

alimentos con azcar, evitando siempre el consumo de dulces de consistencia pegajosa.
741
l Lavar siempre las manos con jabn y suficiente agua, previo a la manipulacin de alimentos
y aditamentos para el cuidado del beb y previo a la realizacin de la limpieza de la boca.
l Para aliviar las molestias durante la erupcin de los dientes temporales; estimular la erupcin,
calmar la irritacin de la enca y favorecer una alimentacin saludable, brindarle preferiblemente
frutas (manzana, pera) u hortalizas (zanahoria), bien lavadas y en trozos grandes y fros, siempre
bajo la supervisin y cuidado de los padres o acompaantes.
l Inicie el hbito del cepillado de forma temprana, es decir desde la erupcin del primer
Cuidados desde
diente, usando cepillos de cerdas suaves y de tamao acorde a la boca y los arcos dentales del
el inicio de la
nio, para poder realizar la limpieza bucal de forma adecuada.
erupcin dental
l Permita que el nio vea que sus padres y/o cuidadores se cepillan y hacen uso de la seda
dental como parte de su autocuidado, reforzando as el hbito del cepillado.
l El cepillado nunca es responsabilidad del nio; siempre es responsabilidad de los padres y

cuidadores, incluso aun cuando el nio desarrolle completamente sus habilidades, es decir que
la realizacin, control y supervisin debe hacerse hasta despus de los 7 aos. Sin embargo,
es importante permitirle al nio participar del cepillado, para favorecer el desarrollo de su
motricidad, de su autopercepcin y la implantacin del hbito.
742
l El cepillado debe realizarse siempre despus de las comidas y antes de los periodos
prolongados de sueo del nio, durante el da y, especialmente, durante la noche. Nunca ponga
a dormir al beb con residuos de alimentos sin eliminar, porque en este periodo se reduce el
fluido salivar, incrementndose el riesgo del inicio y progresin de la caries de primera infancia y
de caries cavitacional y broncoaspiracin.
l El cepillo es de uso individual, y debe conservarse en un lugar ventilado, sin que las cerdas
Cuidados desde entren en contacto con las cerdas de otros cepillos.
el inicio de la
erupcin dental l En la zona que an no tiene dientes, mantenga el masaje de las encas con una gasa
esterilizada. Si el cepillo es suave, puede incluso realizar limpieza de la lengua.
l Evite el uso de cremas dentales con sabores muy atractivos, para que el nio no las trague
(chicle, frutas, etc.), y al aplicar la crema en el cepillo, la cantidad no debe superar el tamao de
una lenteja. La crema debe presionarse para que quede dentro de las cerdas y no en la superficie,
lo que evita que la crema se caiga, favoreciendo que pueda ser distribuida en la mayor cantidad
de dientes.
l Cambie el cepillo dental de forma frecuente (idealmente cada tres meses o antes si se han
deformado sus cerdas) y en los casos en que se presente enfermedades como las estomatitis,
cmbielo inmediatamente despus de la recuperacin del nio.
l Hacer uso de la seda dental es importante para eliminar la placa que se acumula entre los
dientes. Debe realizarse siempre por lo padres, tres veces por semana, cuando el nio presenta
contactos interproximales, y acorde con las instrucciones del odontlogo. Es ideal que se haga
antes del cepillado dental.
743
l Desde el momento de la erupcin dental, hacer uso de cremas fluoruradas para reducir la
presencia de caries dental, sobre todo si el riesgo es alto.
l Para reducir el riesgo de caries, pero tambin de fluorosis, en los menores de 2 aos, realizar
y supervisar el cepillado dos veces al da con crema dental fluorada de concentracin entre
450-550 ppm. y en cantidad menor al tamao de una lenteja e incentivar al nio a escupir los
excesos de crema.
Uso de flor l Desde el momento en que el nio aprende a escupir, cuando presenta alto riesgo de tener
caries, debe usarse crema en concentracin de 1100 ppm. de Flor, para el cepillado 2 veces por
da, en cantidad del tamao de una lenteja o menos, incentivar al nio a escupir la crema dental.
l Desde los 6 aos, el cepillado debe realizarse con crema de concentracin entre 1100-1450
ppm. de Flor, incentivado al nio a escupir los excesos al final pero evitando que se enjuague.
l Realizar visita al odontlogo de forma inmediata al inicio de la erupcin dental para que
padres y/o cuidadores reciban las orientaciones para el adecuado cuidado bucal.
l En todo caso, la consulta en el servicio de odontologa, debe realizarse al menos cada 6

meses a partir del nacimiento, segn el riesgo a desarrollar patologas bucales (alto riesgo a
caries pueden requerir de control mensual).
l El inicio temprano de la visita al odontlogo u odontopediatra favorece que se mejoren

las prcticas y que se identifiquen oportunamente situaciones de riesgo, para controlar la
presencia de enfermedades y complicaciones. Por ello, lleve al nio de forma tranquila y no
traslade sus temores personales a la experiencia del nio. As le ayudar a que su experiencia en
el consultorio odontolgico, sea mucho ms agradable.
Consulta a
profesionales
de la salud
l Consulte al pediatra, asista a las consultas de crecimiento y desarrollo y a los programas

preventivos integrales, de acuerdo con las recomendaciones para la edad.
l Nunca dude en solicitar informacin a los profesionales de la salud, para que le aclaren,
cuantas veces lo requiera, todas las inquietudes que tenga sobre los cuidados bucales del nio y
sobre sus propios cuidados.
744
3.4. CONSEJOS PARA UN ADECUADA HIGIENE BUCAL
l Los padres y/o cuidadores son los responsables de la higiene del nio y, por tanto, son
quienes deben realizar y supervisar el cepillado, siempre permitiendo que el nio participe,
conozca lo que hacen y para qu.
l Tome el cepillo con firmeza para facilitar los movimientos de la mueca, pero de forma
cuidadosa para no golpear los dientes o los tejidos de la boca.
l Progresivamente mustrele con su ejemplo cmo debe abrir la boca para permitirle que
introduzca el cepillo e instryalo paulatinamente para que permita que el cepillo se desplace
por las superficies de los dientes y molares; instryalo para que no muerda el cepillo.
l Acueste al nio en sus piernas para que pueda tener mayor visibilidad de los dientes, y
a medida que crece, colquelo de forma que l pueda ver en el espejo cmo le realizan
la higiene. As se genera un espacio de confianza y amor con el nio, al tiempo que va
adquiriendo el hbito.
l En la medida en que se completa la denticin temporal y cuando se inicia la denticin

permanente, use una cantidad suficiente de seda dental (20 a 30 cm), enrollela entre
sus dedos indices y apyese con los dedos pulgares para deslizarla suavemente (con
movimientos en forma de C), por los espacios que hay entre dos dientes contigos, hasta
llegar a la encia. Para sacar la seda, realice el mismo movimiento de deslizamiento, pero en
sentido contrario.
745
l Luego de usar la seda, cepille los dientes, sin mojar el cepillo y haciendo uso de cantidades
tan pequeas como una lenteja (o incluso de menor tamao), aplicada no encima o sobre
las cerdas del cepillo, sino dentro de ellas.
l Busque tener siempre un mismo orden para el cepillado de los dientes: Inicie por las caras
externas de los dientes, desde el lado derecho superior, continuando por el lado izquierdo
superior; luego por el lado izquierdo inferior y concluya por el lado derecho inferior,
realizando varios barridos cada vez. Luego haga el mismo recorrido por las caras internas
de los dientes y finalice por las caras mas rugosas de las muelas. De esta forma se evita que
queden dientes y superficies sin limpiar.
l Coloque las cerdas del cepillo formando un ngulo con la encia, y realizando un movimiento
rotatorio o de barrido. Repita el movimiento tantas veces como considere necesario y hasta
cubrir todos los dientes y muelas, as como todas sus caras.
l Para las caras internas de los dientes anteriores, coloque mejor el cepillo en posicin vertical,
de forma que pueda entrar en el arco dental sin lastimar las encias o dems dientes del nio.
l Posteriormente, limpie la lengua del nio, pasando suavemente el cepillo y cuidando de no

estimular el vmito.
l Finalmente, lave el cepillo con abundante agua y elimine los excesos de agua del cepillo
sacudindolo cuiadosamente.
l Siempre felicite al nio por su colaboracin y comparta con l la experiencia de mantener

juntos una buena salud bucal.
746
4. LINEAMIENTOS BSICOS PARA EL ABORDAJE
E INTERVENCIN DEL MALTRATO INFANTIL
DESDE EL SECTOR DE LA SALUD
El personal de la salud tiene un papel central en el abordaje integral del maltrato infantil.
Afortunadamente, la mayor parte de los nios sanos no sufren de maltrato y la primera
responsabilidad del agente de salud es la promocin del buen trato; debe prevenir que se
presenten estos casos, y para ello, debe ser especialmente acucioso en abordar los factores de
riesgo para el maltrato inherentes al nio, al victimario, a la familia o a las condiciones sociales
en donde vive el nio.
El personal de la salud tiene la obligacin legal de reportar todos los casos sospechosos de
maltrato infantil, aunque el establecimiento del mismo corresponde al Sistema de Proteccin
Integral. Tambin es responsabilidad de los actores de salud, segn su competencia y
especificidad, ayudar a establecer la presencia del maltrato. Es obligatoria su participacin en las
terapias curativas o de rehabilitacin.
El nuevo Cdigo de la Infancia y la Adolescencia establece la obligatoriedad de generar

respuestas integradas a la problemtica del maltrato infantil. Estos lineamientos se actualizan
desde el punto normativo, en el tema del abuso sexual, por medio de la Ley 1146 de 2007 para
la prevencin del abuso sexual y la atencin integrada de la violencia sexual contra nios y
adolescentes [22].
747
Por medio de esta ley se crea, adscrito al Ministerio de la Proteccin Social, el comit
interinstitucional para el abordaje de esta problemtica, tanto en los aspectos preventivos como
de intervencin integral. A nivel territorial, tanto en los departamentos como en los municipios,
se debern crear Comits Consultivos para los mismos fines.
Las relaciones violentas de gnero al interior de las familias son quiz el factor aislado de mayor
peso para la gnesis del maltrato infantil. El maltrato contra la pareja ha sido identificado como
el mayor factor de riesgo para los casos de muerte infantil por maltrato. Por todo lo anterior, las
intervenciones con enfoque de gnero que se realicen en distintos niveles (individual, familiar,
comunitario y social) son esenciales para la transformacin de las realidades y el panorama
del maltrato infantil. La otra lnea de trabajo preventivo es la difusin, el posicionamiento, la
defensa, la garanta y la restitucin de los derechos de los nios. Acciones tan sencillas de
realizar como garantizar el registro civil de los nios, la participacin del padre en su cuidado y
el empoderamiento por parte de la comunidad de las prcticas claves familiares, han mostrado
tener efectos protectores contra el maltrato infantil.
Es esencial facilitar la creacin y consolidacin de los vnculos afectivos del nio con sus
cuidadores protectores, recordando que es el afecto la mejor herramienta teraputica contra el
maltrato y el desamor.
Es importante tener en cuenta que estar alerta y sospechar el maltrato infantil puede ser la
nica oportunidad que tiene un nio de interrumpir su dolor y sufrimiento y, en ocasiones, de
prevenir su muerte. La deteccin temprana y oportuna tambin es clave para iniciar procesos
teraputicos y de rehabilitacin que limiten los daos y secuelas, as como la perpetuacin y
transmisin intergeneracional de la violencia contra los nios.
4.1. CONSEJOS PARA PREVENIR EL MALTRATO INFANTIL
Y RECOMENDACIONES PARA EL BUEN TRATO
La atencin del maltrato infantil es muy compleja y muchas veces tiene un costo psicolgico
muy elevado para los profesionales de la salud. Se debe estar consciente de que ningn ser
humano est preparado para aceptar y ver lo que los adultos y padres son capaces de hacer a
los nios. Por esta razn existen algunas actitudes que los profesionales de salud deben tener
en cuenta cuando se sospecha un caso de maltrato infantil:
748
l Garantice un trato digno y respetuoso a la vctima y a su familia durante todo el proceso

de atencin, con nfasis en la proteccin del nio. Sea accesible y receptivo; escuche
cuidadosamente y con seriedad la historia y registre de manera cuidadosa todo lo que
le confan. Es importante que mantenga la calma y garantice ayuda en la medida de sus
posibilidades.
l No debe tener las siguientes actitudes: Ir directamente a conclusiones, especular o acusar

a cualquiera. Es un error por parte del personal de salud intentar identificar o definir de
manera rpida al maltratador o definir la intencionalidad de las acciones. No debe dejarse
invadir por la rabia ni juzgar.
l El maltrato infantil es un problema que requiere manejo por un equipo multidisciplinario

especializado en el tema, por esta razn no debe ser manejado por usted solo en el primer
nivel de atencin.
l Sentir empata por los padres maltratadores es muy difcil; sin embargo, muchos de
ellos sienten culpa y viven agobiados por su dolor psquico. Casi todos han sido nios
maltratados que ni la sociedad ni el sistema de salud detect ni trat a tiempo. Lo
importante es que la intervencin sea el comienzo del cambio y la ruptura de una cadena
de violencia intergeneracional.
Aunque usted no maneje el maltrato infantil, es mucho lo que puede hacer educando a los
padres, cuidadores y a la comunidad para prevenirlo. La comunicacin se constituye en el
eje necesario para promover maneras de relacin entre padres e hijos basadas en el dilogo
y la tolerancia, lo que permitira el reconocimiento de elementos comunes entre uno y otro
individuo y la negociacin frente a las diferencias, no sin antes reconocer que la dinmica de
cada familia y su tipologa son particulares y especficas y representan manifestaciones distintas
de la realidad del pas; de ah que todos estamos involucrados como multiplicadores y actores.
La base de una buena relacin entre padres e hijos est en el reconocimiento de los nios como
personas, quienes tienen los mismos derechos de los adultos. Se debe enfatizar y recordar que
los nios no son propiedad de los padres. Los padres tienen la responsabilidad de garantizar
que se respeten sus derechos fundamentales.
La convencin sobre los Derechos del Nio de 1989 [11] reconoce que la infancia tiene derecho
a cuidados, asistencia y proteccin especiales. El artculo 19 de la Convencin se refiere
especficamente al maltrato y recomienda un esquema amplio para identificacin, notificacin,
investigacin, tratamiento, seguimiento y prevencin de todas las formas de violencia fsica
o mental, injurias o abuso, y negligencia o tratamiento negligente, maltrato o explotacin,
749
incluyndose abuso sexual. El Estado debe proteger a los nios, interviniendo cuando la familia
o los responsables maltratan los nios a los cuales deberan cuidar.
El primer paso es ayudar a que los padres o cuidadores reconozcan que el uso del castigo fsico
y el maltrato psicolgico causan mucho dao. Es importante que sepan que tienen el derecho y
la obligacin de corregir a las hijas y los hijos, pero el castigo fsico, la humillacin y las amenazas
deben evitarse.
La madre y el padre deben tener claro que:
1. Deben estimular a sus hijos por sus logros con expresiones o gestos de aprobacin y amor,
con lo cual obtendrn respeto y confianza.
2. Los nios aprenden observando a sus padres y de sus comportamientos aprenden los
principios y valores.
3. Deben aprovechar el mayor tiempo posible para conversar con sus hijos, desarrollar
actividades juntos y conocer sus sentimientos, ideas y aspiraciones.
Los padres deben trabajar para desarrollar en el nio habilidades para detectar y rechazar de
manera firme cualquier intento de abuso sexual.
Finalmente, si la madre es consciente del problema del maltrato por parte de algn adulto, explique
que una forma directa de defenderlo es acudiendo a la autoridad competente en su barrio,
localidad o regin, para solicitar informacin o ayuda. Refuerce la importancia del compromiso y
defensa de los nios.
Es importante que todas las familias conozcan que existe una legislacin que protege a los nios
en caso de maltrato y las instituciones que en determinado momento pueden ayudarles. Es
fundamental hacerles saber de la importancia como ciudadanos de denunciar los casos de maltrato.
Es importante mostrar una visin distinta acerca de las prcticas adecuadas para educar y guiar a
los hijos, sin maltratar ; no siempre lo que es aceptado culturalmente es lo correcto.
750
Tabla 115. Medidas de buen trato
Recomendaciones para los padres y cuidadores

sobre disciplina para las hijas y los hijos:
l Establezca reglas claras. Es mucho mejor si son pocas y bsicas. Todos los adultos de la casa
deben conocerlas y hacerlas cumplir.
l Aplique siempre las mismas reglas. Cuando al nio se le permite un da una cosa y otro da no,
se confunde. Cuando tenga que hacer una excepcin de la regla, explquele al nio por qu
lo hace. Las reglas no pueden estar cambiando ni aplicarse de acuerdo a conveniencia de los
padres.
l Cuando un hijo comete una falta, explquele porqu lo que hizo estuvo mal. No importa si el
nio an no habla, ellos desde muy temprana edad entienden las razones e interpretan las
expresiones de los padres.
l Escuche los motivos del nio antes de reprenderlo. Antes de imponer un castigo cuente hasta
10 y piense un momento cul ser la forma ms adecuada de corregirlo. No lo castigue con
rabia, porque puede maltratarlo.
l No castigue al nio dos veces por la misma falta. Si un padre ya impuso un castigo, el otro no
necesita imponer otro. As mismo si fue castigado en la escuela, no debe volverse a castigar en
la casa; sera ideal reflexionar con l sobre la falta y los acontecimientos que la rodearon.
l Jams diga a un hijo que es tonto o bruto. Sus hijos pueden equivocarse y si cometen faltas
debe corregirlas, pero no de manera violenta. Todas las personas cometen errores y no por eso
son tontas o brutas.
l El castigo fsico, los gritos, las amenazas y los insultos no generan respeto, slo miedo y no son
la forma correcta de educar.
751
5. ALGUNAS RECOMENDACIONES
PARA LA PROMOCIN DEL
DESARROLLO INFANTIL SALUDABLE
Para que el nio tenga un buen desarrollo es necesario, ante todo, que l sea deseado y amado por
sus padres y su familia; que en la medida de lo posible esta intente comprender sus sentimientos y
sepa satisfacer sus necesidades.
Un concepto importante que todo profesional de la salud debe conocer es el de resiliencia, que
es la capacidad de enfrentar y superar las adversidades y situaciones de riesgo de manera positiva
y constructiva, y trabajando las races de la adversidad. La resiliencia no es una capacidad con la
que se nace, sino que es construida a lo largo de la formacin, a travs de la construccin de la
personalidad y su interaccin con las personas y el ambiente o entorno.
Eso significa que la familia y el nio precisan tener en su entorno condiciones que los estimulen a
desarrollar toda su potencialidad. Estas condiciones pueden ser humanas, es decir, personas que
promuevan en forma positiva la interaccin y proteccin, al igual que el estmulo y la sensacin de
conquista y realizaciones.
Adems de las caractersticas externas estn tambin las internas, que son los aspectos relacionados
con las caractersticas personales. Dentro de ellas se destacan, principalmente, la autoestima, la
creatividad, el humor y la autonoma. Todas ellas estn, por cierto, ntimamente relacionadas.
A continuacin se presentan algunas caractersticas y maneras de promover el desarrollo de los

nios y sus familias, teniendo como objetivo una mejora en su condicin y calidad de vida. Tambin
se indican aspectos que deben ser evitados para que estos se tornen resilientes.
De acuerdo con el grupo de edad del nio, usted podr ahora orientar:
NIOS HASTA 2 MESES DE EDAD
l Orientar a la madre para que tanto ella como otros miembros de la familia o convivientes
mantengan un dilogo con el nio o nia buscando un contacto visual (ojo con ojo). Ensear
a los padres que deben hablarle mientras lo amamanta con voz suave y apacible. El beb
pasa mucho tiempo del da alimentndose, y este tiempo es una oportunidad para mostrarle
que su voz tiene un tono feliz que va de acuerdo a su sonrisa. Qu te pasa?... Ests con
hambre?...Mam te quiere mucho.
752
l Estimular visualmente al nio con objetos coloridos, a una distancia mnima de 30

centmetros, realizando pequeos movimientos oscilatorios a partir de la lnea media.
l Colocar al nio o nia en posicin de cbito ventral, para estmulo cervical, y llamar su
atencin ponindose al frente y estimulndolo visual y auditivamente.
NIOS DE 2 A 4 MESES DE EDAD
l Interactuar con el nio estableciendo contacto visual y auditivo (conversar con el beb).
l Mientras lo baan, amamanta, lo visten o le cambian el paal, se debe hablar con el beb,
sobre todo lo que se le est haciendo, repitiendo las mismas palabras una y otra vez. Qu
lindo estar en el agua!... Vamos a secar tus orejitas....Vamos a poner la batita, primero este
brazo, ahora este....
l Debe festejarse las vocalizaciones espontneas del beb con sonrisas e imitaciones. Si dice
ba ba ba, repitiendo ba ba ba; Imitar todos los sonidos que l haga (tos, llanto, estornudos)
lo animar a usar su voz ms a menudo.
l Darle oportunidad de quedar en una posicin sentada con apoyo, para que pueda ejercitar
el control de la cabeza.
l Tocar las manos del nio con pequeos objetos, estimulando que l los tome.
l Poner juguetes a pequea distancia del nio, dando la oportunidad para que intente
alcanzarlos.
l Darle al nio objetos en la mano, estimulndolo para que se los lleve a la boca.
l Proporcionarle estmulos sonoros, fuera de su alcance visual, para que localice el sonido.
l Empezar a introducir al beb en los sonidos del ambiente hogareo. Cuando golpean la
puerta o entra alguien a la habitacin o suena el telfono: Quin ser? Se debe hacer a
pesar de que al principio el nio no lo escuche en absoluto, pero luego comenzar a prestar
atencin a los sonidos referidos por los padres.
753
l Estimular al nio batiendo palmas o jugando para que pase solo de la posicin supina a la
pronacin.
l Al beb le gusta que lo balanceen. Sostenerlos y bailar al comps de alguna meloda.
l Jugar con el nio a taparse y descubrirse, utilizando paos para cubrir el rostro del adulto.
l Dar al nio juegos fciles de ser manejados, para que pueda pasarlos de una mano a otra.
l Mantener un dilogo constante con el nio, introduciendo palabras de fcil sonorizacin (da
da, pa pa).
l Cuando se empieza la alimentacin con slidos, mientras se lo alimenta, mantener una

conversacin.
Tienes hambre Juan?.... Ac est tu plato... Qu rico! Alentarlo a agarrar la cuchara.
l A esta edad le gusta mirarse en el espejo; sonre y hace seas. Tratar de interactuar dnde
est el beb?, dnde estoy yo?
l Ensee a los padres que a esta edad probablemente comienza a llamarle la atencin la nariz.
Jueguen sealando su propia nariz y despus la de l. Siempre hablando. Lo mismo hacer
con los ojos, boca, pelo, etc.
l Puede dejar al nio jugar sentado en el suelo (en una colchoneta) o dejarlo en decbito
ventral, estimulando que se arrastre y posteriormente gatee.
l Jugar con el nio con msica, haciendo gestos (batir palmas, decirle adis, chao, bye bye,
con la mano) y solicitando que responda.
l Promover el contacto del nio con objetos pequeos (semillas de maz, porotos, cuentas)
para que pueda tomarlos con los dedos utilizndolos como una pinza (observar que no se
lleve los objetos a la boca).
l Conversar con el nio estimulando a que domine el nombre de las personas y de objetos
que lo rodean.
754
l Dejar al nio en un sitio en que pueda cambiar de posicin: de estar sentado a estar de pie
con apoyo; por ejemplo al lado de una mesa, un sof o una cama, y donde pueda desplazarse
tomndose de estos objetos.
l Hablar con el beb con naturalidad, empleando frases cortas como ac esta tu taza....vamos
a limpiar....que galletita tan rica!
l A esta edad les fascina tirar todo al suelo, solicitar al nio que colabore para ordenar, trae a
mam la pelota....la ponemos ac.....yo te ayudo.
l Estimular al nio para que salude con la mano (diga adis, chao, bye bye), tire besos, aplauda,
atienda el telfono, etc.
l Dar al nio recipientes y objetos de diferentes tamaos para que desarrolle la funcin de
encajar un objeto en un molde y de colocar un objeto en un recipiente.
l Ensearle al nio palabras simples a travs de rimas, msica y sonidos comnmente

hablados. Algunas veces toda la familia podr golpear las manos o tocar el tambor al tiempo
que bailan y cantan con su nio.
l Comentar a los paps que a esta edad hay que estimular al nio a que mire revistas o
cuentos. Puede tambin, cortarse figuras en las que aparezcan comidas favoritas o juguetes o
muebles y hacer con esto una especie de libro. El aprender a pasar las hojas, probablemente
al principio sean varias hojas o al revs.
l A esta edad le gusta caminar de una persona a otra. Estimular a travs del juego: Dnde
est papi?..... Busca a papi Dnde est Susana?...ven conmigo. El pequeo podr ir hacia
cada persona y debe recibir un abrazo o recompensa.
l Posibilitar que el nio pueda desplazarse pequeas distancias tomndose de objetos para
promover que camine sin apoyo.
l Solicitar al nio objetos diversos, pidindoselos por el nombre y ayudando de este modo
a aumentar su repertorio de palabras y conocimiento, as como las funciones de dar, traer,
soltar, y siempre que sea posible demostrarle cmo hacerlo.
755
l Aprovechar los momentos de descanso para traer un libro y mostrarlo. Hablar sobre los
dibujos que va viendo y contarles historias sobre ellos. Esto es un auto....Un auto como el de
pap....ac hay un nen.... Si el beb seala algunos de sus dibujos es que est tratando de
decir algo sobre l. Aun cuando no se entienda lo que dice debe escucharse su intento.
l Escuchar con el beb msica rpida y luego msica lenta. Estimularlo a que se mueva y siga
el comps.
l Probablemente, si el pap le pregunta Quin es ella?, responda mam, festejar este logro
para que el nio pueda saber a travs de su expresin que lo han escuchado.
l Si el nio pide algo a travs de sonidos o seas, es importante que escuche a sus padres
repetir correctamente lo que l trataba de decirle. Quieres agua?... Aqu tienes agua.
l Darle al nio papel y crayones para fomentar su auto expresin (garabateo espontneo).
l Jugar con el nio pidindole que camine para adelante y para atrs, inicialmente con ayuda.
l Estimular al nio a ponerse y sacarse sus vestimentas en los momentos indicados,

inicialmente con ayuda.
l Jugar con los otros integrantes de la familia a aprender las partes del cuerpo. El primer tiempo
observar y luego participar. Tcate la nariz Dnde estn los ojos?.
l El pequeo continuar utilizando gestos frente a las palabras nuevas que no sabe decir.
Intente prestar atencin a lo que seala y ensee la palabra de lo que l quera decir. Puede
que a esta edad, cada palabra signifique una frase. Por ejemplo: Beb: Ms Madre: Ms
leche, por favor. T quieres ms leche.
l Estimular a hablar con el telfono.
l Jugar con el nio con objetos que puedan ser apilados, demostrando cmo hacerlo.
l Solicitar al nio que seale figuras de revistas y juegos que ya conoce.
l Jugar con el nio a patear la pelota (hacer gol).
756
NIOS DE 2 AOS A 2 AOS Y 6 MESES
l Estimular a la autonoma e independencia del nio para actividades de auto cuidado diario,
por ejemplo, en la alimentacin, en el bao (solicitando que el nio identifique las partes
del cuerpo) y en el vestido (incentivar para que el nio vista alguna prenda sin ayuda), con
supervisin de la madre.
l Estimular al nio a jugar con sus pares, a fin de promover la ampliacin del contexto
(interaccin social y cognitivo). Orientar a la madre en cuanto al autocontrol corporal, control
esfinteriano, el cual deber ocurrir en un clima de juego, relajado y acogedor, y no en un
clima cargado de presin emocional; de esta manera se ir incorporando gradualmente el
uso de sanitario por parte del nio.
NIOS DE 2 AOS Y 6 MESES A 3 AOS
l Orientar a la madre a mantener un dilogo en el que solicite al nio que comente sus juegos
y nombres de amigos, lo que estimula el lenguaje y la inteligencia. Dar al nio oportunidad
de interactuar con elementos de lectura (libros de cuento) y de escritura (papel, lpices).
Presentar al nio figuras, como animales, piezas de vestuario y objetos domsticos, y
estimular al nio a nombrarlas, y a decir para qu sirven.
l Implementar juegos utilizando una pelota, pedir que el nio tire la pelota en su direccin
iniciando as una actividad ldica interactiva.
l Incentivar al nio a realizar las actividades de la vida diaria sin ayuda (Ej: alimentarse, baarse,
cepillarse los dientes). Dialogar con el nio estimulando a hablar de su rutina diaria: juegos
que realiza, a qu le gusta jugar; pregunte sobre cmo se siente: ests cansado?, tens
sueo?
l Realizar con el nio juegos con canciones infantiles que enseen gestos o imitaciones de
animales o personajes de historias infantiles. Juegos adems que impliquen movimientos
amplios y equilibrio como andar en triciclo, saltar adentro- afuera (no en crculo).
757
l Orientar a la madre a realizar juegos con bloques o juguetes coloridos solicitando al nio que
empareje o agrupe colores semejantes. Sealar en el ambiente, objetos o cosas que sean
coloridas y contextualice los colores; por ejemplo:la heladera es blanca, el oso de peluche
es azul.
l Instar al nio con juegos que comprometan las siguientes actividades: dibujar
(espontneamente o copiando), colorear, recortar figuras de revistas, nombrar siempre las
figuras y solicitar que el nio le cuente qu dibuj.
l Contar historias infantiles y tratar de que el nio recuerde datos de la misma: cul es el
nombre de la historia que lemos?, Cmo era la historia?
l Alentar al nio a ejecutar las actividades de la vida diaria, por ejemplo, vestirse sin ayuda.
Dejar que el nio tenga iniciativa para realizar estas actividades y no hacerlas por l. Estimular
al nio por medio de tareas simples, como pedir que coloque los zapatos dentro del armario,
ponga el pan arriba de la mesa, ponga los juguetes dentro de la caja, etc.
l Organizar juegos que comprendan grandes movimientos, por ejemplo estatua juego de la
marcha.
l Orientar a la madre para que no interfiera o que le permita al nio que tenga iniciativa para el
cumplimiento de las actividades de la vida diaria (cepillar los dientes) sin su supervisin.
l Mencionar al nio las diferentes caractersticas estructurales de los objetos, por analoga,
conservacin numrica y de cualidades; por ejemplo: Esta mesa es grande o pequea?,
dnde tienes ms globos?.
l Estimular al juego de hacer de cuenta (ej.: a la casita, escuela), a fin de estimular la

simbolizacin del nio y la interaccin social. Jugar con el nio solicitando que ejecute la
marcha punta-taln diciendo vamos a jugar al circo, haz de cuenta que estamos andando
en una cuerda floja y tenemos que equilibrarnos.
l Realizar actividades con juegos de mesa (ej.: juego de cartas, memoria) con objetivo de
implementar la utilizacin y seguimiento de reglas y de autocontrol.
758
l Leer historias infantiles y solicitar que el nio realice un dibujo de la historia leda.
l Solicitar al nio el cumplimiento de actividades que sean su responsabilidad, por ejemplo, la

organizacin de los cuidados de sus juguetes, su material escolar, actividades de acuerdo a
su franja de edad.
l Estimular actividades de dibujo y pintura, por ejemplo, vamos a dibujar una persona!. Jugar
con actividades que estimulen el equilibrio, como saltar la cuerda.
l Acompaar el desarrollo de los hijos y ayudarlos a lograr el mximo potencial es otra funcin
de los padres. Debemos guiarlos para que conozcan en cada momento de su infancia y
estimular su desarrollo.
759
6. TARJETA PARA LA MADRE
Se puede dar a cada madre una tarjeta para ayudarla a recordar la cantidad de alimentos y lquidos
que debe dar al nio y cundo debe volver al servicio de salud. Esa tarjeta tiene palabras y dibujos
que ilustran los puntos principales de las recomendaciones.
Tome un momento para estudiar la tarjeta para la madre que se le entreg en este curso. La tarjeta
contiene recomendaciones acerca de alimentos, lquidos y signos que indican la necesidad de
volver a ver de inmediato al profesional de salud. Tambin hay un lugar para marcar los lquidos
que conviene dar durante la diarrea y registrar la fecha de regreso para la prxima inmunizacin.
La tarjeta para la madre puede ser til por muchas razones:
l Servir para recordarl e a usted o a su personal los puntos importantes que se deben tratar al
dar recomendaciones a las madres, acerca de la cantidad de alimentos y lquidos, y la fecha
de regreso.
l Servir para recordar a la madre qu debe hacer al llegar a la casa.
l La madre puede mostrar la tarjeta a otros familiares o vecinos para que ms gente se entere
de los mensajes que contiene.
l La madre agradecer que se le haya dado algo durante la visita.
l Las tarjetas para visitas mltiples se pueden usar como registro de los tratamientos e
inmunizaciones dados.
Al examinar la tarjeta con la madre:
1. Sostenga la tarjeta, para que la madre pueda ver los dibujos con facilidad o deje que ella la
sostenga.
2. Explique cada dibujo. Selelos a medida que hable. Eso ayudar a la madre a recordar lo
que representan.
3. Marque con un crculo o registre la informacin pertinente para la madre. Por ejemplo, haga
un crculo alrededor de los consejos acerca de la alimentacin apropiada para la edad del
nio. Haga un crculo alrededor de los signos que indican que debe volver a ver al profesional
de salud de inmediato. Si el nio tiene diarrea, marque los lquidos apropiados que debe
darle. Registre la fecha de la prxima inmunizacin necesaria.
760
4. Observe para ver si la madre parece preocupada o confusa, de ser as, anmela a que haga
preguntas.
5. Pida a la madre que le diga en sus propias palabras qu debe hacer en la casa. Anmela a
usar la tarjeta para que le ayude a recordar.
6. Dele la tarjeta para llevar a la casa. Recomindele que se la muestre a sus familiares.
Si no puede conseguir suficientes tarjetas para todas las madres, mantenga varias plastificadas en
cada consultorio para mostrrselas.
761
7. ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE
ACERCA DE SU PROPIA SALUD
En todas las consultas, cuando se da consejera sobre los cuidados del menor, se debe verificar la
salud de la madre. Se debe observar si tiene alguna enfermedad, su estado nutricional y el consumo
de alimentos, medicamentos que recibe, espaciamiento entre partos y planificacin familiar.
SALUD DE LA MADRE

Si la madre est lactando y tiene alguna enfermedad u otra condicin, es importante
considerar el efecto que esto puede tener. Si la madre est muy enferma y no es capaz de
dar lactancia, se deben considerar alternativas de alimentacin, hasta que pueda reasumir la
lactancia.
Si tiene tuberculosis, ella y el lactante deben ser tratados conjuntamente. Si tiene hepatitis
A, B o C, se puede continuar la lactancia ya que el riesgo de trasmisin por esta va es muy
bajo. Si es VIH positiva, necesita consejera especial, revise el modulo de VIH y siga las
recomendaciones expuestas.
NUTRICIN DE LA MADRE

Durante la lactancia, la ingesta de la madre debera incrementarse para cubrir el costo de
energa que esta implica. Una mujer lactando gasta aproximadamente 500 kilocaloras de
forma simple, esto equivale a una comida adicional cada da, para producir 750 ml. de leche
para el lactante. Algunos nutrientes provienen de sus depsitos corporales, que han sido
establecidos durante el embarazo.
La mujer bien nutrida, que recibe variedad de alimentos y come de acuerdo a su apetito,
generalmente consumir comida suficiente para cubrir las necesidades adicionales. Sin
embargo, la mujer con dieta deficiente puede no tener depsitos corporales suficientes,
necesita una comida adicional cada da, con una variedad de alimentos que le permita cubrir
sus necesidades y que proteja o mejore sus reservas corporales. Recomiende a la madre
una mayor y variada cantidad de alimentos, como carne, pescado, aceites, nueces, semillas,
cereales, frijoles, vegetales, queso y leche para que se sienta bien y fuerte.
Es importante orientar a la mujer sobre ciertas creencias o tabes que pueden ser peligrosos.
La embarazada y la mujer que da de lactar pueden comer cualquier tipo de alimentos que
se encuentran incluidos en la dieta, ya que no son peligrosos para el lactante. La suegra y el
esposo que ejercen una influencia sobre las prcticas de alimentacin de la madre, pueden
asegurar que la mujer coma lo suficiente y que evite el trabajo fsico intenso.
762
Si no hay disponibilidad de una comida adicional, no es un motivo para no lactar. Incluso las
mujeres con desnutricin moderada puede continuar produciendo leche de buena calidad;
solamente cuando una mujer est gravemente desnutrida, la cantidad de leche disminuye.
En los hogares donde los recursos son escasos, es muy probable que la leche materna sea
el alimento ms completo y seguro para el lactante y es la manera ms eficiente de que la
madre y la familia utilicen sus propios recursos para alimentar al nio.
MEDICAMENTOS

La tabla presenta una gua sobre los medicamentos incluidos en la 11a versin de la Lista
Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS.
Tabla 116. Lactancia materna y medicamentos para la madre
Medicamentos anticancergenos (antimetabolitos).

Lactancia materna contraindicada Sustancia radioactivas (suspender la lactancia
temporalmente).
La lactancia materna puede continuar

Algunos medicamentos psiquitricos y anticonvulsivantes
l Posibles efectos adversos
(ver cada medicamento individualmente).
l Controlar si el lactante presenta somnolencia
Cloranfenicol, Tetraciclinas, Metronidazol, Quinolonas (por

Emplear medicamentos alternos, si fuera posible
ejemplo Ciprofloxacina).
Sulfonamidas, dapsona.
Controlar si el lactante presenta ictericia Sulfametoxasol + Trimetoprim (Cotrimoxazol).
Sulfadoxina + pirimetamina (fansidar).
Emplear medicamentos alternativos Estrgenos, incluyendo los estrgenos de los

(pueden inhibir la lactancia) anticonceptivos, diurticos Tiazdicos, Ergometrina.
763
Medicamentos empleados con mayor frecuencia:

l Analgsicos y antipirticos: Ciclos cortos de
Paracetamol, cido Acetil saliclico, Ibuprofeno,
dosis ocasionales de Morfina y Petidina.
l Antibiticos: Ampicilina, Amoxicilina,
Cloxacilina y otras penicilinas, Eritromicina.
Seguros a dosis habituales l Medicamentos antituberculosos y
Controlar al lactante contra lepra (ver Dapsona, arriba).
l Antimalricos (excepto Mefloquina y Fansidar).
Antihelmnticos, antifngicos.
l Broncodilatadores (por ejemplo Salbutamol), corticoides,
antihistamnicos, anticidos, medicamentos para
diabetes, la mayora de antihipertensivos, Digoxina.
l Suplementos nutricionales con yodo, hierro y vitaminas.
PLANIFICACIN FAMILIAR
Son bien reconocidos los efectos peligrosos de los embarazos muy seguidos. Los intervalos entre
un nacimiento y un nuevo embarazo, de 6 meses o menos, estn asociados con un elevado riesgo
de mortalidad materna. Los intervalos de alrededor de 18 meses o menos estn asociados con
un significativo riesgo elevado de mortalidad neonatal e infantil, bajo peso al nacer y nacimientos
con nios pequeos para la edad gestacional y prematuros. Se debe aconsejar a las parejas que
esperen al menos 24 meses despus de un nacimiento y 6 meses despus de un aborto, antes de
intentar un nuevo embarazo.
Lactancia y amenorrea:
La lactancia materna es un importante mtodo de planificacin familiar debido a que se encuentra

disponible para las mujeres que no tienen acceso, por motivos sociales u otros, a anticonceptivos
modernos, adems este mtodo puede ser controlado por ellas mismas. Las hormonas que se
producen cuando el lactante succiona, evitan la ovulacin y demoran el reinicio de la menstruacin
y de la fertilidad despus de nacimiento del nio. Esto se llama mtodo de lactancia y amenorrea
(MELA).
En cuanto al mtodo de lactancia y amenorrea (MELA) se debe conocer:
l No es necesario otro mtodo si:

l No presenta menstruacin.
l El lactante tiene menos de 6 meses.
l El lactante recibe lactancia materna exclusiva.
764
l Emplear otro mtodo si:

l La menstruacin ha retornado.
l El lactante tiene ms de 6 meses de edad.
l Se han introducido otros alimentos o lquidos.
Otros mtodos de planificacin familiar durante la lactancia:
Todos los mtodos no hormonales son adecuados. NO tienen ningn efecto sobre la lactancia:
l Los dispositivos intrauterinos sin hormonas son muy apropiados

l El condn, diafragmas y espermicidas son adecuados, recomendando a la pareja su uso
correcto. Pueden reforzar la proteccin parcial de la lactancia materna despus de los 6
meses de edad del lactante.
Los mtodos hormonales pueden afectar la lactancia y reducir la produccin de leche. Ninguno
debe ser empleado durante las primeras 6 semanas despus del nacimiento. Los mtodos que
contienen solo progestgenos, como el Depo-provera, Norplant y las pldoras que contienen solo
progestgenos, pueden ser empleados despus de las 6 semanas del nacimiento.
Los mtodos combinados estrgeno-progesterona, como la pldora combinada o las inyecciones

mensuales, son menos adecuadas, ya que reducen la produccin de leche, incluso despus de las
6 semanas. En lo posible, es mejor evitarlos. Pero si es indispensable utilizarlos, estimule a que la
madre contine dando el pecho frecuentemente para que la produccin de leche no disminuya.
OTROS CUIDADOS IMPORTANTES

DE LA SALUD DE LA MADRE
l Asesore sobre la prevencin de ETS y SIDA (ver captulo correspondiente).

l Asesore sobre la prevencin de cncer de crvix y seno.
l Controles de odontologa: Deben existir mnimo 2 controles por ao o segn recomendacin
del odontlogo. Asegure estas consultas.
765
CONSULTA DE
SEGUIMIENTO
7
Y CONTROL
7 - Atencin de seguimiento y control
ATENCIN DE SEGUIMIENTO Y CONTROL
Algunos nios tienen que regresar a consulta de seguimiento por el profesional de salud. En
la valoracin inicial, la madre debe salir con conocimiento sobre cundo regresar a consulta de
control, en esta visita el profesional puede ver si el nio est mejorando con el tratamiento que
se ha indicado.

Algunos nios tal vez no respondan al antibitico o antimalrico que se les prescribi y pueden
necesitar un segundo medicamento. Los nios con diarrea persistente requieren nueva
valoracin para estar seguros de que la diarrea mejor. Los nios con fiebre que persiste,
requieren nueva valoracin. Es especialmente importante la consulta de seguimiento en el nio
con problemas de alimentacin, para asegurar que se est alimentando en forma adecuada y se
corrigen los problemas encontrados.
Como la observacin continuada es importante, usted deber hacer los arreglos necesarios para
que las visitas de seguimiento sean convenientes para las madres. En lo posible, no deberan
tener que esperar en fila para recibir atencin. Debe asegurar el acceso a la historia clnica y el
tiempo necesario para esta consulta.
En una consulta de seguimiento y control, los pasos a seguir son diferentes de los de la consulta
inicial. Los tratamientos administrados pueden ser diferentes de los recomendados para la
consulta inicial.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
l Mejorar los conocimientos para negociar o consensuar con la madre una consulta de
seguimiento.
l Determinar cmo evaluar a un nio que acude a una consulta de seguimiento por un
problema especfico en tratamiento.

l Determinar el tratamiento a seguir basndose en los resultados de la evaluacin de
seguimiento.
l Determinar cundo referir al hospital al nio que est empeorando, al que requiera un
medicamento de segunda lnea no disponible, al que le preocupa su evolucin o que usted

no puede tratar.
CMO ATENDER A UN NIO EN UNA CONSULTA DE SEGUIMIENTO?
Pregunte a la madre sobre el problema del nio. Usted tiene que saber si se trata de una visita
de seguimiento o una visita inicial por esta enfermedad. La forma de averiguarlo depende de la
manera en que el servicio de salud registra a los nios y el motivo de la visita.
768
Por ejemplo, posiblemente la madre comunique que le dieron una cita para seguir observando
al nio por un problema determinado. Si el servicio entrega a las madres fichas para las visitas
de seguimiento sobre cundo deben regresar, pida a la madre que se la muestre. Si el servicio
de salud mantiene una tarjeta para el nio, usted podr ver que acudi al servicio de salud unos
pocos das antes por la misma enfermedad.
Primero, pregunte a la madre si se le ha presentado algn problema nuevo, por ejemplo; si

se trata de una visita de seguimiento por neumona, pero ahora tiene diarrea, el nio tiene un
problema nuevo por lo que requiere una evaluacin completa. Observe si hay signos generales
de peligro y evale los sntomas principales y el estado de nutricin. Clasifique y trate por
diarrea (el nuevo problema), como lo hara en una visita inicial. Reevale y trate la neumona de
acuerdo con el recuadro de atencin de seguimiento.
Si el nio no tiene un problema nuevo, ubique el recuadro de atencin de seguimiento que

corresponde a la clasificacin previa; luego siga las instrucciones que figuran en ese recuadro.
Algunos nios regresarn repetidamente con problemas crnicos que no responden al

tratamiento que usted puede administrarle. Por ejemplo, algunos nios con SIDA pueden tener
diarrea persistente o episodios reiterados de neumona. Estos nios o nias quiz respondan
mal al tratamiento para la neumona y pueden tener infecciones oportunistas, debern derivarse
al hospital si no mejoran. Los nios con infecciones por el VIH que no han desarrollado SIDA no
pueden distinguirse clnicamente de los que no tienen infeccin por el VIH.
Importante: Si un nio regresa para seguimiento y tiene varios problemas o est empeorando,
REFIERA AL NIO AL HOSPITAL. Tambin dervelo al hospital si no hay un medicamento de segunda
lnea disponible o si usted est preocupado por el nio, o no sabe qu hacer por l. Si no ha
mejorado con el tratamiento, tal vez tenga una enfermedad distinta de la sugerida por el cuadro.
Quiz necesite otro tratamiento.
RECUERDE:
SI EL NIO TIENE UN PROBLEMA NUEVO, USTED DEBER EVALUARLO COMO
EN UNA VISITA INICIAL.
Este captulo muestra un algoritmo para cada clasificacin amarilla que requiere control, siga el
esquema propuesto y decida el manejo a seguir.
769
1. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO CON
CLASIFICACIN INICIAL DE BRONQUIOLITIS
BRONQUIOLITIS 2 DAS DESPUS
l Examinar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro.

l Evaluar al nio para determinar si tiene TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR.
PREGUNTAR: OBSERVAR Y ESCUCHAR:

l Est el nio respirando normal? l Contar las respiraciones en un minuto.
l Est comiendo mejor? l Observar si hay tiraje subcostal.
l Ha tenido fiebre? l Observar y determinar si presenta saturacin baja.
l Observar y auscultar si hay estridor.
l Observar y auscultar si hay sibilancias.
EST PEOR EST IGUAL EST MEJOR
l Tiene taquipnea. l Persiste la tos y las l No presenta ningn

l Present sibilancias, pero no signo de empeoramiento,
alguna apnea. presenta ningn signo de hay mejora de la tos
l Tiene tiraje subcostal. empeoramiento ni de alarma. y las sibilancias.
l Tiene Sa02 baja.
l Tiene algn signo
de peligro.
l Explicar el curso de la enfermedad

l Referir urgentemente y que es normal que persista tos
al hospital siguiendo las y sibilancias, pero hay que vigilar l Continuar cuidados en la casa.
normas de estabilizacin signos de alarma. l Consulta de crecimiento
l Continuar tratamiento ya iniciado, y desarrollo.
y trasporte REFIERA.
abundantes lquidos y aseo nasal. l Explicar medidas
l Administrar oxgeno. l Si solo recibe leche materna, lactar preventivas especificas.

con mayor frecuencia.
l Control en 2 das, si no mejora.
770
CLASIFICACIN INICIAL DE NEUMONA
NEUMONA 2 DAS DESPUS

PREGUNTAR: OBSERVAR Y ESCUCHAR:

l Contar las respiraciones en un minuto.
l Est el nio respirando normal? l Observar si hay tiraje subcostal.
l Est comiendo mejor? l Observar y determinar si presenta saturacin
l Ha tenido fiebre? de 02 baja.

l Observar y auscultar si hay estridor.
l Observar y auscultar si hay sibilancias.
EST IGUAL EST MEJOR
l Tiene tiraje subcostal. l Respira normal, ya no tiene FR rpida,

l Persiste FR rpida.
SaO2 normal.
l SaO2 <92% baja.
l Mejor la fiebre.
l Presenta algn signo de peligro.
l El nio come mejor y est mejor.
l Referir al hospital siguiendo las normas de l Continuar antibitico para completar 5 das.
estabilizacin y transporte REFIERA. l Ensear medidas preventivas especficas.
l Administrar oxgeno. l Asegurar consulta de
crecimiento y desarrollo.
771

CLASIFICACIN INICIAL DE DIARREA PERSISTENTE
DIARREA PERSISTENTE 5 DAS DESPUS

l Evaluar al nio para determinar si tiene DIARREA.
PREGUNTAR: OBSERVAR Y EXPLORAR:
l Ces la diarrea? l Determinar el estado general del nio: Est alerta;
l Cuntas deposiciones intranquilo o irritable; letrgico o inconsciente?
tiene en 24 horas? l Los ojos estn normales o hundidos.
l Est recibiendo las vitaminas l Cuando se le ofrece agua o solucin de SRO para beber, la
y Minerales, incluyendo zinc? toma normalmente o la rechaza?, la toma con avidez o es
incapaz de beber debido al estado de letargia o de coma?
l La turgencia cutnea: Se recupera el pliegue cutneo
de inmediato, lentamente o muy lentamente (ms de 2
segundos)?
EST IGUAL EST MEJOR
Una de las siguientes:

l Todas las siguientes:
l Contina con deposiciones lquidas, ms
l Tiene menos de 3 deposiciones lquidas
de 3 por da.
por da.
l Tiene deshidratacin.
l Come mejor y observa mejor.
l Tiene algn signo de peligro.
l Continuar administrando las vitaminas y

l Tratar la deshidratacin antes de enviar al hospital, a minerales incluyendo zinc hasta completar 14 das.
menos que tenga otra clasificacin grave. l Continuar las recomendaciones de
l Referir al hospital siguiendo las normas de estabilizacin
alimentacin recomendadas para la edad.
y transporte REFIERA. l Ensear medidas preventivas especficas.
772

CLASIFICACIN INICIAL DE DISENTERA
DISENTERA 2 DAS DESPUS

l Disminuyeron las deposiciones? l Determinar el estado general del nio: Est alerta;
l Hay menos sangre en las heces? intranquilo o irritable; letrgico o inconsciente?
l Bajo la fiebre? l Los ojos estn normales o hundidos?
l Disminuy el dolor abdominal? l Cuando se le ofrece agua o solucin de SRO para beber, la
l Se est alimentando mejor? toma normalmente o la rechaza?, la toma con avidez o es
incapaz de beber debido al estado de letargia o de coma?
l La turgencia cutnea: Se recupera el pliegue cutneo
de inmediato, lentamente o muy lentamente (ms de 2
segundos)?
EST IGUAL O PEOR EST MEJOR
Uno de los siguientes: Todos los siguientes:

l Persisten deposiciones lquidas l Hay disminucin del nmero de
con sangre abundante. deposiciones y hay menos sangre.
l Contina la fiebre. l Ha mejorado la fiebre.
l Hay signos de peligro. l Hay menos dolor.
l Dolor abdominal. l Est comiendo mejor.
l Tratar la deshidratacin antes de enviar

al hospital a menos que tenga otra l Continuar el antibitico hasta completar 5 das.
clasificacin grave. l Ensear medidas preventivas especficas.
l Referir al hospital siguiendo las normas l Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo.
de estabilizacin y transporte REFIERA.
l Continuar administrando antibitico,
hasta ingreso al hospital.
773

INICIAL DE ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO 2 DAS DESPUS

l Evaluar al nio para determinar si tiene FIEBRE.
l Continua la fiebre? l Observar el aspecto: es txico? o tiene apariencia de enfermo grave para
l Hay otros signos el profesional?

de enfermedad? l Evaluar la actitud y respuesta frente al estmulo social.
l Evaluar las caractersticas de la piel.
l Determinar si hay manifestaciones de sangrado.
l Evaluar el estado de hidratacin.
l Presencia de erupcin cutnea generalizada.
l Determinar si tiene rigidez de nuca.
l Evaluar si hay otros signos de enfermedad.
Todos los siguientes: Todos los siguientes:

l Persiste la fiebre. l No presenta signos de
l Presenta signos de
l No presenta peligro ni signos de
peligro o signos para
signos de peligro. ENFERMEDAD FEBRIL
clasificarse como
l No presenta signos DE ALTO RIESGO.
ENFERMEDAD FEBRIL
para clasificarse como l La fiebre cedi.
DE ALTO RIESGO.
ENFERMEDAD FEBRIL l Est comiendo mejor.
ALTO RIESGO.
l Tiene otra causa de la fiebre, trtela.

l Si > 7 das con fiebre, referir para estudio
hospitalizado.
l Si <7 das y tiene signos para clasificarse como
l Tiene otra causa de
l Referir al hospital ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO, la fiebre, trtela.
siguiendo las normas solicite CH, PCR y P de O y trate segn l Ensear medidas
de estabilizacin y resultado. preventivas especficas.
transporte REFIERA. l Si <7 das de fiebre y se clasifica como
l Asegurar consulta de
l Iniciar antibitico. ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO y no crecimiento y desarrollo.
hay causa de la fiebre, observe en casa 48
horas ms y vuelva a realizar control.
l Recuerde a la madre signos de alarma para
volver de inmediato.
774

CLASIFICACIN INICIAL DE MALARIA
MALARIA 2 DAS DESPUS


l Continua la fiebre? l Observar el aspecto: es txico? o Tiene apariencia de
l Hay otros signos de enfermedad? enfermo grave para el profesional?
l Evaluar la actitud y respuesta frente al estmulo social.
REPETIR GOTA GRUESA l Evaluar las caractersticas de la piel.
l Determinar si hay manifestaciones de sangrado.
l Evaluar el estado de hidratacin.
l Presencia de erupcin cutnea generalizada.

l Signos para clasificarse como MALARIA l Gota gruesa negativa
COMPLICADA. o parasitemia menor.
l Gota gruesa positiva con parasitemia igual o l No signos de peligro.
mayor.
l Fiebre >7 das.
l Si existe otra causa de la fiebre,

l Referir al hospital siguiendo las normas de trate como corresponde.
estabilizacin y transporte REFIERA. l Continuar tratamiento del paludismo.
l Si tiene otra causa de la fiebre trtela.
l Continuar tratamiento antimalrico.
l Asegure consulta de crecimiento y desarrollo.
775

INICIAL DE DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA 24 HORAS DESPUS

lContinua la fiebre? Signos de alarma:
l Si cedi la fiebre: Cundo? l Somnolencia y/o irritabilidad.
l Hay otros signos de enfermedad? l Hipotensin postural/lipotimias.
l Presenta dolor abdominal intenso? l Hepatomegalia dolorosa > 2 cm.
l Tiene vmito persistente? l Hemorragias en mucosas.
l Tiene diarrea?
l Ha disminuido la cantidad de orina? Signos de gravedad:
l Extravasacin severa de plasma (ascitis, derrame pleural, edemas).
TOMAR CUADRO HEMTICO: l Hemorragias severas.
l Leucopenia.
l Trombocitopenia.
l Aumento hematocrito 20%.

l No presenta signos de
l Presenta algn signo de alarma. l No presenta signos de alarma
alarma ni de gravedad.
l Presenta algn signo ni signo de gravedad.
l Cedi la fiebre hace >3 das.
de gravedad. l Persiste la fiebre o cedi la
l Est comiendo mejor
l Tiene algn signo de peligro. fiebre en las ltimas 48 horas.
y se siente mejor.
l Asegurar adecuada l Explicar a la madre que puede

l Referiral hospital siguiendo hidratacin oral. persistir inapetencia por 2 semanas.
las normas de estabilizacin l Ensear o recordar los l Asegurar adecuada alimentacin.
y transporte REFIERA. signos de alarma. l Ensear medidas
l Continuar manejo de fiebre preventivas especficas.
l Iniciar
lquidos intravenosos con Acetaminofn. l Asegurar control de
segn cuadro de tratamiento. l Control en 24 horas, hasta 2 das crecimiento y desarrollo.
despus de ceder la fiebre.
776

INICIAL DE OTITIS MEDIA AGUDA U OTITIS MEDIA RECURRENTE
OTITIS MEDIA AGUDA U OTITIS MEDIA RECURRENTE 2 DAS DESPUS

l Evaluar al nio para determinar si tiene PROBLEMAS DEL ODO.

l Tiene dolor de odo? l Observar si hay supuracin de odo.
l Le est supurando el odo? l Observar si el tmpano est rojo y abombado.
l Palpar para determinar si hay inflamacin dolorosa detrs de la

oreja.
l Tumefaccin dolorosa al l Persistesupuracin l Mejora la supuracin

tacto, detrs de la oreja. y/o dolor de odo. y el dolor.
l Continuar antibitico
l Preguntar si est recibiendo el
antibitico; si no lo ha recibido, formulado por 10 das.
l Referir al hospital siguiendo l Si es OTITIS MEDIA RECURRENTE,
iniciar el tratamiento.
las normas de estabilizacin asegurar consulta especializada
l Si recibe el antibitico
y transporte REFIERA. con pediatra u otorrino.
adecuadamente referir a
l Iniciar antibitico para l Ensear medidas
consulta por pediatra.
tratar MASTOIDITIS. preventivas especficas.
l Continuar igual tratamiento
l Asegurar consulta de
antibitico.
777

CLASIFICACIN INICIAL DE OTITIS MEDIA CRNICA
OTITIS MEDIA CRNICA14 DAS DESPUS

l Evaluar al nio para determinar si tiene PROBLEMAS DEL ODO.

l Tiene dolor de odo? l Observar si hay supuracin de odo
l Le ha seguido supurando el odo? l Observar si el tmpano est rojo y abombado
l ya fue valorado por el especialista? l Palpar para determinar si hay inflamacin dolorosa detrs de
la oreja.
EST PEOR EST IGUAL O MEJOR
l La supuracin esta
l Tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la
igual o mejor.
oreja.
l Si no est secando odo con mecha o

l Referir al hospital siguiendo las normas de aplicndose antibitico, asegurar que
estabilizacin y transporte REFIERA. reciba el tratamiento adecuado.
l Iniciar antibitico para tratar MASTOIDITIS.
l Si no ha sido valorado por especialista, asegurar
la consulta idealmente por otorrinolaringlogo.
778

CLASIFICACIN INICIAL DE DESNUTRICIN
PROBLEMA DEL CRECIMIENTO 7 DAS DESPUS

l Evaluar EL CRECIMIENTO DEL NIO.
l Cmo est comiendo el nio? l Observar cmo es la apariencia del nio.
l Ha tenido problemas con los l Determinar si hay emaciacin.

cambios de la alimentacin? l Verificar si hay edema en ambos pies.
En el nio menor de 2 aos:
l Determinar el peso para la edad.
l Determinar la talla para la edad.
l Determinar el peso para la talla.
l Determinar IMC.
l Determinar la tendencia del peso.

l Determinar peso para talla.
l Determinar talla para edad.
l ndice masa corporal.
l Refuerce los cambios alimentarios realizados en la consulta inicial y resuelva los problemas que se le
presenten a la madre.
l Asegure que haya recibido la vitamina A y el albendazol.
l Asegure que se encuentre recibiendo Zinc y micronutrientes.
l Asegure consulta externa de pediatra y nutricin.
l Vigile signos de alarma.
l Controle cada 7 das hasta que inicie recuperacin. Usted observe que la madre realiza los cambios en
alimentacin recomendados y que el nio no tiene otra enfermedad asociada.
l Luego contine controles cada 30 das.
779
11. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA LA NIA O EL

NIO CON CLASIFICACIN INICIAL DE OBESO
OBESO14 DAS DESPUS



cambios en la alimentacin? l Verificar si hay edema en ambos pies.
l Ha hecho ejercicio? En el nio menor de 2 aos:

l Determinar IMC.

l Busque signos de enfermedad asociada a la obesidad y trtela.
l Pregunte si est asistiendo a consulta de pediatra y nutricin, refuerce la importancia de estas

consultas, pregunte por las recomendaciones que le han hecho en dichas consultas y si las est
cumpliendo.
l Ayude a la madre a resolver los problemas encontrados, converse con el nio.
l Pregunte a la madre si est practicando algn deporte, si corresponde.
l Pese el nio y contine controles cada 14 das, hasta observar que el peso deja de aumentar y la
tendencia sea adecuada, y que existen hbitos saludables de alimentacin que los cumple toda
la familia.
780

CLASIFICACIN INICIAL DE RIESGO DE DESNUTRICIN
RIESGO DE PROBLEMA DE CRECIMIENTO

14 DAS DESPUS



En el nio menor de 2 aos:
l Determinar IMC.

l Refuerce los cambios alimentarios realizados en la consulta inicial y resuelva los problemas que
se le presenten a la madre.
l Asegure que haya recibido la vitamina A y el Albendazol.
l Asegure que se encuentre recibiendo zinc.
l Asegure consulta externa de pediatra y nutricin.
l Vigile signos de alarma.
l Controle cada 14 das hasta que inicie recuperacin, usted observe que la madre realiza los
cambios en alimentacin recomendados y el nio no tiene otra enfermedad asociada.
l Luego contine controles cada 30 das.
781

CLASIFICACIN INICIAL DE SOBREPESO
SOBREPESO 21 DAS DESPUS


l Ha hecho ejercicio? En el nio menor de 2 aos:

l Determinar IMC.

l Pregunte sobre los hbitos alimentarios, cmo han funcionado los cambios, si los cumple toda
la familia.
l Pregunte sobre el ejercicio fsico y modificacin de hbitos sedentarios.
l Pregunte si hay aceptacin en la familia al cambio en hbitos.
l Refuerce la importancia que tiene cumplir con los buenos hbitos, ayude a la madre a resolver
los problemas que se presenten y felictela por los cambios hechos y por volver a control.
l Pregunte si est asistiendo a consulta de pediatra y nutricin, refuerce la importancia de estas

consultas, pregunte por las recomendaciones de las mismas, si las est cumpliendo.
l Pese el nio y contine controles cada 21 das por 3 meses, hasta observar que el peso deja de
aumentar y la tendencia sea adecuada, y que existen hbitos saludables de alimentacin que
los cumple toda la familia.
782
14. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO

CON CLASIFICACIN INICIAL DE ANEMIA
ANEMIA14 DAS DESPUS

l Evaluar al nio para determinar si tiene ANEMIA.
PREGUNTAR: OBSERVAR :
l Est recibiendo hierro? l Palidez palmar: Es intensa o leve.
l Se est alimentando mejor? l Palidez conjuntival: Es intensa o leve.
l Palidez palmar intensa. l Palidez palmar leve.
l Si es el primer control, felicite a la madre

l Referir al hospital siguiendo la normas de por administrar el hierro, asegure que el
estabilizacin y trasporte REFIERA. nio contine recibindolo, d nuevo
frasco a la madre y cite a consulta de
control en 14 das nuevamente.
l Si es la consulta del mes y no hay mejora,

persiste palidez leve, solicite Cuadro Hemtico
y Frotis de Sangre perifrica, y busque otra
causa de anemia diferente a la carencial,
refiere para continuar estudio, si es necesario.
783

CLASIFICACIN INICIAL DE ALERTA PARA EL DESARROLLO
ALERTA PARA EL DESARROLLO 30 DAS DESPUS

l Evaluar al nio para determinar si tiene problema del desarrollo.
EVALE EL DESARROLLO SEGN SU EDAD
l Si realiza todos los tems para su grupo de edad, felicite a la madre y oriente
para que contine estimulando al nio, y asegure continuar controles de
l Si an no cumple con todos los tems, se clasifica todava como riesgo de

problema del desarrollo, refiera a especialista para una valoracin y definir plan
de estudio a seguir. Explique a la madre que debe continuar estimulando a su
hijo.
784

CLASIFICACIN INICIAL DE MALTRATO FSICO O MALTRATO
EMOCIONAL Y/O NEGLIGENCIA O ABANDONO
MALTRATO FSICO O MALTRATO EMOCIONAL Y/O

NEGLIGENCIA O ABANDONO 14 DAS DESPUS

l Verificar LA POSIBILIDAD DE MALTRATO.
l Fue valorado por pediatra? l Si existen criterios de maltrato fsico con
l Fue valorado por psicologa? peligro grave.

l Tuvo visita domiciliaria? l Si existen criterios de abuso sexual.
l Si existe maltrato fsico.
l Si hay sospecha de abuso sexual.
l Si hay maltrato emocional.
l Si hay maltrato por negligencia y/o

abandono.
l Si an no ha sido valorado por

l Presenta alguna lesin fsica compatible con psicologa y grupo interdisciplinario,
maltrato fsico grave o se confirma ste. asegure estas consultas.
l Si los padres no estn en grupo de

escuela de padres, deben comenzar
a asistir, ayude para que se logre.
l Referir urgentemente al hospital l Recuerde hablar con los padres de

siguiendo las normas de estabilizacin y derechos del nio y crianza humanizada.
trasporte REFIERA.
l Medidas preventivas.
l Asegrese de que el nio entr

en un sistema de proteccin.
l Contine controlando cada 14 das,

hasta poder asegurar que se estn
cumpliendo los controles necesarios
y se est protegiendo al menor.
785

CLASIFICACIN INICIAL DE SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL
ABUSO SEXUAL
24 HORAS Y 14 DAS DESPUS

l Verificar LA POSIBILIDAD DE MALTRATO.

l Fue valorado por pediatra? l Si existen criterios de maltrato fsico con peligro grave.
l Fue valorado por psicologa? l Si existen criterios de abuso sexual.
l Tuvo visita domiciliaria? l Si existe maltrato fsico.
l Si hay sospecha de abuso sexual.
l Si hay maltrato emocional.

l Si hay maltrato por negligencia y/o abandono.
l Si no fue posible ni confirmar ni descartar

abuso sexual en valoracin de grupo
l Valoracin de Grupo interdisciplinario interdisciplinario, asegurar visitas domiciliarias.
confirm abuso sexual.
l Preguntar si fue valorado por
pediatra y se estn manejando las
lesiones, asegure esta valoracin.
l Ensee medidas preventivas, refuerce buen

trato y prcticas adecuadas de crianza.
l Referir urgentemente al hospital
siguiendo las normas de estabilizacin y
l Control cada 14 das hasta asegurar que
trasporte REFIERA.
el menor se encuentra protegido.
786

CLASIFICACIN INICIAL DE INFECCIN LOCAL
INFECCIN LOCAL 2 DAS DESPUS


l El ombligo est enrojecido l Letargia, inconsciencia, flacidez o no luce bien o se ve
o presenta supuracin? mal, irritabilidad.
l El enrojecimiento se extiende l Tiraje subcostal grave.
a la piel? l Apnea.
l Las pstulas son muchas l Aleteo nasal.

y extensas? l Quejido, estridor, sibilancias.
l Cianosis, palidez o ictericia.
l Petequias, pstulas o vesculas en la piel.
l Secrecin purulenta de ombligo, ojos u odos.
l Distensin abdominal.
l Convulsiones.
l Fontanela abombada.
l Peso, talla, permetro ceflico.
l Frecuencia respiratoria y cardaca.
l Temperatura axilar.
l Si tiene placas blanquecinas en la boca.
l Llenado capilar.

l Si la supuracin o el enrojecimiento l El pus y el enrojecimiento han
siguen igual o peor. mejorado, el nio est mejor.

l Si aparece algn signo de enfermedad grave. l Las lesiones de boca estn mejor.
l Aconsejar a la madre que contine

tratando las lesiones en casa.
l Referir urgentemente al hospital l Continuar antibitico o la Nistatina,
siguiendo las normas de estabilizacin y recomendado hasta completar 7 das.
trasporte REFIERA. l Ensee medidas preventivas especficas.
l Trate como enfermedad grave. l Asegure consulta de crecimiento y desarrollo.
787
19. CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO

CON CLASIFICACIN INICIAL DE DIARREA
DIARREA2 DAS DESPUS

l Est intranquilo o irritable? l Est letrgico o inconsciente?
l Bebe mal o no puede beber? l Intranquilo o irritable?
l Tiene los ojos hundidos? l Determinar si tiene los ojos hundidos.
l Hay sangre en las heces? l Signo de pliegue cutneo:

- La piel vuelve lentamente.
- Vuelve de inmediato.

l Persisten las deposiciones diarreicas. l Las deposiciones han disminuido.
l El nio se encuentra deshidratado. l Est comiendo mejor.
l Continuar Zinc hasta completar 14 das.

l Referir urgentemente al hospital l Ensear a la madre medidas preventivas
siguiendo las normas de estabilizacin y especficas.
trasporte REFIERA. l Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo.
788

INICIAL DE PROBLEMA DE ALIMENTACIN, PESO BAJO O RIESGO
PROBLEMA DE ALIMENTACIN O PESO BAJO -EDAD 2 DAS DESPUS

l Evaluar al nio para determinar si tiene PROBLEMA DE ALIMENTACIN.

l Pregunte sobre el problema l Peso para la edad.
de alimentacin detectado l Agarre y posicin en el amamantamiento.
en la primera consulta. l Succin eficaz.
EL NIO LOGRA BUEN AGARRE SI:
l Toca el seno con el mentn.
l Tiene la boca bien abierta.
l Tiene el labio inferior volteado haca afuera.
l La areola es ms visible por encima de la boca que por debajo.

EL NIO SUCCIONA BIEN SI:
l Succiona en forma lenta y profunda con pausas ocasionales.

l El nio tiene algn
l Si el peso del menor es bajo
signo de peligro.
para la edad, decir a la madre Se corrigi el problema de
l Su peso contina l
que vuelva 7 das despus alimentacin, el lactante se
en descenso.
para determinar si el nio alimenta adecuadamente con
ha aumentado de peso. leche materna y est ganando
peso,;continuar controles de
l Si an se detecta algn crecimiento y desarrollo.
problema de alimentacin,
l Referir urgentemente ensee a la madre cmo l Ensear medidas
al hospital siguiendo las corregirlo y cite a control en 7 preventivas especficas.
normas de estabilizacin das para evaluar su evolucin.
y trasporte REFIERA.
789
FINAL
Este manual fue realizado para todos los profesionales que quieran salvar a los nios, para aquellos
que an lloran cuando un nio muere en su institucin, para los que quieren ver crecer a los nios
saludables y para los que an suean con ayudar a la poblacin colombiana, con modificar las
estadsticas de morbimortalidad y los que quieren mejorar la comunidad en la que estn trabajando
y dejar huella.
Estamos convencidos de que una consulta integral en cada contacto del nio con los servicios
de salud y profesionales, dedicados a ensear prevencin y a promocionar prcticas saludables,
modificar el futuro de los nios.
Esperamos que usted se comprometa con los nios y le damos las gracias de parte de todos
aquellos nios a los que usted les est dando la posibilidad de una vida ms sana.
Siempre se ha hecho nfasis en el factor tiempo;

la prisa es el peor enemigo de la medicina,
no se debe correr durante toda la consulta:
se debe delegar lo delegable,
simplificar lo simplificable
y dedicarse con suficiente calma
a lo que es imprescindible
Ernesto Plata Rueda
Las grandes obras las suean los santos locos,

las construyen los luchadores natos,
las aprovechan los cuerdos
y las critican los intiles crnicos
El Loco Quinche
790
791
REFERENCIAS
BIBLIOGRFICAS
8
794
1. Ministerio de la Proteccin Social. Instituto Nacional de Salud. Organizacin Panamericana

de la Salud. Indicadores Bsicos 2009, Situacin de Salud en Colombia; 2009.
2. Ministerio de Salud y Proteccin Social. Indicadores Basicos 2012, Situacin de Salud en

Colombia; 2012.
3. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectologa Peditrica (SLIPE). Neumona

Adquirida en la Comunidad (NAC) [Internet]. 2015 [citado 27 de Oct 2015]; 24 (94):3-23.
Disponible en: http://www.slipe.org/pdf/ConsensoNACninosSLIPE_8sept2010.pdf
4. Global initiative for asthma (GINA). Estrategia global para el manejo y la prevencin del
asma [Informe GINA]. 2014.
5. Roberts, K. B., et al. (2011). Urinary tract infection: clinical practice guideline for the
diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months.
Pediatrics. 2011; 128 (3):595-610.
795
6. OMS: Organizacin Mundial de la Salud [Internet]. Suiza. Departamento de Nutricion;
2006 [citado 25 Oct 2015]. Patrones de crecimiento infantile de la OMS; [Disponible en:
http://www.who.int/childgrowth/standards/tr_summary_spanish_rev.pdf?ua=1
7. Ministerio de la Proteccin Social [Internet]. Colombia; 2010 [citado 25 Oct 2015].

Resolucin 2121 de 2010, Anexo Tcnico; Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/
Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n%202121%20de%202010.pdf
8. ICBF: Instituto Colombiano de Bienestar Familiar [Internet]. Colombia: ICBF; 2014

[Actualizado 25 Oct 2015; citado 25 Oct 2015]. Disponible en: http://www.icbf.gov.co/
portal/page/portal/PortalICBF/Bienestar/ENSIN1
9. Lejarraga H. Comit Nacional de Crecimiento y desarrollo. Sociedad Argentina de

Pediatra. 2001: 11-14.
10. Louise Arbour, Alta Comisionada de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos.
11. UNICEF [Internet].Madrid: UNICEF Comit Espaol; 1989 [Actualizacin Jun 2006; citado
25 Oct 2015]. Convencion sobre los derechos del nio; 7-48. Disponible en: https://www.
unicef.es/sites/www.unicef.es/files/CDN_06.pdf
Organizacin Panamericana de la Salud, 2015

Calle 66 No.11-50, piso 6 Bogot, D.C., Colombia
Tel.: +57-1 3144141
Fax: +57-1 7455381
800

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Libro Clnico

OFICINA REGIONAL PARA LAS

OFICINA REGIONAL PARA LAS

Fernando Ruz Gmez

Carmen Eugenia Dvila Guerrero

Gerardo Lubn Burgos Berna

Elkin de Jess Osorio Saldarriaga

OFICINA REGIONAL PARA LAS

Catalina Borda Jovana Alexandra Ocampo Caas

Sandra Tovar Martha Beltrn Gonzlez

A todas las instituciones, organizaciones, asociaciones, universidades, fundaciones, a los funcionarios

WILLIAM CORNEJO FREDY ALBERTO FORERO

Organizacin Panamericana de la Salud, 2015

Fotografas e ilustraciones: las imgenes e ilustraciones utilizadas son propiedad de las

En estos materiales no se utiliza el concepto de gnero de nio/nia para facilitar la lectura,

La Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) es una estrategia de

Cada ao en el mundo mueren millones de nios, a pesar de la existencia de tratamientos y

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Toda accin orientada directa o indirectamente a influir

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4 Evaluar: Consiste en investigar y detectar, en primer lugar, signos de peligro, adems de

4 Clasificar: A travs de un sistema codificado por colores, se establece la condicin nio,

Grfica 1. Clasificacin por colores

l Tratamiento ambulatorio y consejera (color amarillo)

l Consejera sobre tratamiento y cuidados en el hogar

4 Determinar el tratamiento: Despus de clasificar la condicin del nio, si requiere referencia

4 Aconsejar cmo administrar el tratamiento: Se debe explicar al madre o acompaante

4 Evaluar la alimentacin: Esta incluye la evaluacin de la lactancia materna.

4 Garantizar consejera en las prcticas claves: Prcticas como la alimentacin, cuidados

4 Atencin de seguimiento: Segn cuadros de procedimiento para determinar cmo

El manejo integrado de casos se presenta en los cuadros de procedimientos:

l Atencin para el grupo menores de dos meses de edad (desde la preconcepcin).

Grfica 2. Resumen del proceso de manejo integrado de casos:

PARA TODOS LOS NIOS Y LAS NIAS MENORES DE 5 AOS

EVALUAR al nio, la nia y la mujer: Verificar si hay signos de peligro (o

CLASIFICAR las enfermedades: Utilizar un sistema de clasificacin

Si es necesaria la REFERENCIA URGENTE Si NO es necesaria la REFERENCIA URGENTE

IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO

TRATAR AL NIO, LA NIA O LA TRATAR: Administrar la primera dosis de los

REFERIR: Explicar a la persona a cargo ACONSEJAR A LA MADRE: Evaluar la alimentacin

Atencin DE SEGUIMIENTO: Realizar una consulta de control cuando el

2. SELECCIONAR LOS CUADROS APROPIADOS

PARA EL MANEJO DE CASOS

Grfica 3. Cuadro de Procedimientos

PREGUNTAR LA EDAD DEL NIO

SI TIENE MENOS DE SI TIENE DE 2 MESES

UTILIZAR EL UTILIZAR EL UTILIZAR UTILIZAR

El proceso de manejo de casos de AIEPI se presenta en el Cuadro de Procedimientos que muestran

l Clasificar y recomendar a la mujer sobre el riesgo preconcepcional.

l Clasificar y tratar a al cuidador durante la gestacin y el parto.

l Clasificar y tratar al recin nacido en el momento del parto.

l Clasificar y tratar al lactante menor de dos meses de edad.

l Clasificar y tratar a los nios de dos meses a cinco aos de edad.

3. LA IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIN EN SALUD

FECHA: _________MES: _ AO: _ HORA: N HISTORIA CLNICA:__________________

INSTITUCIN: _____________________________________________CONSULTA EXTERNA: _ URGENCIAS: ____

MUNICIPIO: ________________________________________________ CONSULTA INICIAL: _ CONTROL: _____

NOMBRE: ________________________________________________ EDAD: AOS MESES_ SEXO (F) (M)

NOMBRE DEL ACOMPAANTE: _________ PARENTESCO: _

DIRECCIN (barrio o vereda):____________________ TELFONO FIJO / CELULAR: _

Vomita todo Convulsiones: Observaciones: ______________________