Estudio de Caso 1

1. Genograma y Examen mental

2. reas de evaluacin y herramientas de evaluacin sugeridas
3. Evaluacin multiaxial
4. Formulacin diagnstica (hiptesis sustentada en teora o criterios de evaluacin) y
factores a descartar
5. Propuesta de intervencin especificando objetivo, tiempo y actividad
Informacin de identificacin. Sebastin, un nio de 10 aos de edad, vive con sus padres,
una hermana mayor y un hermano menor.

Motivo de consulta. Sebastin fue remitido por sus padres, quienes desean una segunda
opinin. Ellos piensan que los actuales diagnsticos de TDAH (Trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad) y TOC (Trastorno obsesivo compulsivo), que presenta su hijo, no son
adecuados y no explican los problemas de comportamiento.

Historial presente. Muchos de los comportamientos que preocupan a los padres de

Sebastin han estado presentes desde que l era menor. Actualmente, l se distrae
fcilmente, es nervioso, no se est en su silla, habla mucho y no puede esperar su turno. Los
comportamientos compulsivos y rgidos, que han sido exhibidos desde temprana edad se han
tornado ms frecuentes. Por ejemplo, l se enoja si su mam no maneja siempre por la misma
ruta, y se preocupa por buscar los rieles de las puertas corredizas. Los cambios en la rutina
siempre han sido difciles para l, se enoja si su mam le cambia el horario. Tiene dificultades
para seguir instrucciones, lo cual ha hecho que en la escuela sea visto este comportamiento
como desafiante; sin embargo sus padres sospechan que Sebastin tiene una dificultad para
manejar este tipo de solicitudes. Los padres de Sebastin sienten que su conducta de juego ha
sido siempre inusual. l se encuentra ms interesado en tomar las cosas por separado, en vez
de interactuar en el juego. Sebastin no juega con nios del barrio, y parece desinteresado en
los otros nios cuando est en el parque.

Historia Clnica Psiquitrica. Los padres de Sebastin empezaron a preocuparse cuando l

tena aproximadamente 12 meses, pues l manifestaba inters en girar la rueda de los
juguetes en vez de empujarlos. Sus preocupaciones de intensificaron cuando Sebastin
cumpli los 4 aos dado que se torn ms irritable y introvertido. Cuando ingres al jardn de
nios, a la edad de 5 aos, Sebastin era agresivo con sus compaeros de clase, cuando ellos
invadan su espacio fsico se le dificultaba relacionarse con sus compaeros a travs del juego
o las conversaciones. No se una a juegos de grupo como el escondite. A la vez que Sebastin
progresaba en sus grados escolares, sus problemas de comportamiento empeoraban. l era
frecuentemente suspendido de la escuela por sus ataques agresivos y se rehusaba a cumplir
con las instrucciones dadas por el docente. A travs de los aos, sus padres solicitaron varias
evaluaciones para Sebastin, incluyendo pruebas psicoeducativas y un estudio diagnstico
integral neurolgico, pero los diagnsticos de TDAH (Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad) y TOC (Trastorno obsesivo compulsivo) no fueron modificados. En un esfuerzo
por tratar los problemas de Sebastin referentes a la atencin y sus dificultades en las
transiciones o cambios, los doctores prescribieron algunos medicamentos como: clonidina,
estimulantes e inhibidores de recaptacin de serotonina (SSRI). La Clonidina fue discontinuada
porque sedaba muy fuertemente al nio. El metilfenildato present relativa efectividad en el
tratamiento de Sebastin, especialmente en su inatencin y distractibilidad, continundose
con dosis bajas. Los SSRI, paroxetina (Paxil), fueron suspendidos porque Sebastin presentaba
sequedad en la boca.

Historial del desarrollo. Sebastin es el producto de un embarazo normal, a trmino, sin

complicaciones durante la gestacin. Durante la infancia temprana no se evidenciaron
alteraciones relevantes. March a los 12 meses y empez a utilizar palabras simples entre los
24 y 28 meses. Rpidamente progres en su lenguaje y empez a utilizar oraciones complejas.
Aunque Sebastin logra oraciones gramaticalmente correctas, sus padres sentan que ellos
incitaron al nio a comunicarse correctamente. Por ejemplo: el tpicamente saludaba a otras
personas preguntndoles la marca de la aspiradora que tena su familia. Ha sido difcil
encontrar adecuados servicios educativos para Sebastin. En numerosas evaluaciones de CI
ha estado en el rango promedio con capacidades superiores cercano a los superdotados, en
las habilidades de informacin y diseo con bloques. A pesar de sus altas capacidades
cognitivas, Sebastin fue retirado de un curso regular debido a sus problemas de conducta, y
fue colocado en un programa alternativo para los nios con severos problemas de conducta.
All fue vctima de las burlas de sus compaeros quienes eran socialmente ms competentes.