PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la microhematuria

A.M. Sevillano y E. Gutirrez
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Hematuria La hematuria se define como la presencia de sangre en la orina. Es un signo clnico que aparece
- Glomerular en mltiples enfermedades urolgicas y renales. Se clasifica como macroscpica o microscpica,
en funcin de si tie la orina o no, y como glomerular o no, en funcin de su origen. Su diagnstico
definitivo se realiza a travs del sedimento de orina. La presencia de hematuria obliga a estudiar al
enfermo que la presenta, siendo conveniente derivar al paciente al nefrlogo o al urlogo cuando
la patologa subsidiaria as lo precise. En este protocolo revisamos las causas ms importantes de
la hematuria y cmo evaluar a un paciente con este signo clnico.

Keywords: Abstract
- Hematuria
Diagnostic protocol for microscopic hematuria
- Glomerular
Hematuria is defined as the presence of blood in urine. It is a clinical sign appearing in many
urological and renal diseases. Hematuria is classified as macroscopic or microscopic, according to
the appearance of urine and glomerular or non-glomerular depending on blood origin. The
conclusive diagnosis of hematuria is established by analysis of urinary sediment, and the finding of
hematuria makes necessary patients referral for urological or nephrological studies. In this
protocol, the most important causes of hematuria and the diagnostic work-up for patients with this
problem are reviewed.

Introduccin con pH inferior a 5 y falsos positivos en enfermos con pH

La hematuria se define como la aparicin de tres o ms he-
mates por campo de gran aumento en el sedimento de orina.
Cuando la cantidad de hemates en la orina es suficiente
como para cambiar su color normal, denominaremos a la he-
maturia como macroscpica. Cuando el color de la orina es
normal, pero existen tres o ms hemates por campo de gran
aumento se denominar como microscpica o microhematu-
ria. Son necesarios ms de 0,5 ml de sangre por cada 100 ml
de orina para que aparezca una hematuria macroscpica.
superior a 9, mioglobinuria o hemoglobinuria. El gold stan-
dard en el diagnstico de la hematuria es el sedimento de
orina, que determinar con exactitud el grado de esta y apor-
tar datos de importancia como la morfologa de los hema-
tes y la presencia de otras clulas o cilindros en la orina. La
positividad de la tira reactiva obliga a la realizacin de un
sedimento de orina. El sedimento de orina debe ser exami-
nado en una muestra centrifugada y concentrada de la segun-
da orina de la maana, usando un microscopio de contraste
de fase (160x400) con luz polarizada para su adecuada visua-
lizacin.

Diagnstico de hematuria
La presencia de hemates en la orina se puede determinar a
travs de una tira reactiva o a travs de un sedimento de
orina. La tira reactiva es una tcnica sencilla y sensible; no
obstante presenta falsos negativos en enfermos con orinas
Hematuria como signo clnico,
clasificacin y etiologa
La hematuria es un signo de gran importancia que permite
al clnico llegar al diagnstico de mltiples enfermedades.

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 PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA MICROHEMATURIA

Tira reactiva ms hematuria

Sedimento de orina

No hemates

Presencia de hemates
pH alcalino
Mioglobinuria
Hemoglobinuria
Hemates dismrficos,
cilindros hemticos

S No

Probable proceso glomerular Probable proceso urolgico

Derivar a nefrologa Anamnesis, exploracin

fsica, analtica de sangre y
orina con eliminaciones en
orina +/ pruebas de
imagen

Proteinuria +/ Hematuria aislada

insuficiencia renal o HTA

Ver tabla 2

Sospecha de Sospecha de EMGD

glomerulonefritis

Valor biopsia renal Actitud expectante y

seguimiento

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnstico de la hematuria.

EMGD: enfermedades de la membrana basal glomerular delgada; HTA: hipertensin arterial.

TABLA 1
Causas ms frecuentes de hematuria Se puede clasificar en cuanto a su
etiologa como de origen glomeru-
Hematuria de origen glomerular Hematuria de origen no glomerular lar o no glomerular. La tabla 1 re-
Glomerulonefritis primarias Procesos infecciosos renales o urinarios presenta las causas ms frecuentes
Glomerulonefritis secundarias Procesos neoplsicos renales o urinarios de hematuria en la poblacin gene-
Nefritis lpica Traumatismo ral. La hematuria de origen glo-
Vasculitis
Litiasis
merular se diferencia de la no glo-
Sndrome hemoltico urmico merular en sus caractersticas ma-
Hipercalciuria, hiperuricosuria, hiperoxaluria
croscpicas y en el sedimento de
Enfermedades de la membrana basal glomerular Trombosis de la vena renal, embolia-trombosis de la arteria
delgada (EMGD) renal orina. A nivel macroscpico, la he-
Enfermedad de Fabry Sndrome del cascanueces maturia de origen no glomerular
Fstula arteriovenosa congnita o post-biopsia renal
suele ser roja y presentar cogulos,
mientras que la de origen glomeru-
Sndrome del rin poliqustico
lar suele ser de color coac o coca-
Coagulopatas
cola y sin cogulos. En el sedimen-
Frmacos anticoagulantes, ciclofosfamida to de orina de la hematuria de

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (IV)

TABLA 2 origen glomerular se suelen describir hemates dismrficos y

Anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias recomendadas
en el enfoque diagnstico de la hematuria cilindros hemticos, hallazgos no presentes en la hematuria
de origen no glomerular.
Anamnesis
Antecedentes familiares: enfermedades de la membrana basal glomerular,
poliquistosis renal, litiasis hereditarias Evaluacin del paciente
Sntomas a preguntar y sospecha diagnstica con hematuria
Preguntar por frmacos y alimentos que pueden dar falsa hematuria (rifampicina,
remolacha)
Tratamiento habitual: anticoagulantes, ciclofosfamida, sospecha de NIIA Se basar en la realizacin de una correcta anamnesis y ex-
Disuria: infeccin urinaria, prostatitis ploracin fsica, y en solicitar las pruebas complementarias
Fiebre: infeccin urinaria, enfermedades autoinmunes necesarias. En el algoritmo que se recoge en la figura 1 y que
Sndrome constitucional: neoplasia, infeccin (tuberculosis, VIH), vasculitis se completa con la tabla 2, se resume el abordaje diagnstico
Dolor lumbar unilateral: litiasis, sndrome de cascanueces (ms en mujeres de este problema.
delgadas), trombosis arterial o venosa
Prpura: vasculitis
Relacin con el ejercicio: hematuria postesfuerzo
Conflicto de intereses
Exploracin fsica y sospecha diagnstica
Cutneo: prpuras o petequias (vasculitis) Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Oftalmolgica: queratocono (sndrome de Alport)
Auscultacin cardiaca
Arrtmica (embolia arterial) Bibliografa recomendada
Soplo (endocarditis y embolia)
Abdomen t Importante tt Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Soplo abdominal-lumbar (fstula arteriovenosa)
Masa renal (neoplasia, poliquistosis renal)
Tacto rectal: prostatitis e hipertrofia benigna de prstata, neoplasia Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Pruebas complementarias: solicitar en funcin de la sospecha diagnstica obtenida Epidemiologa
a partir de anamnesis y exploracin fsica

Nt Engl
Pruebas de autoinmunidad: solicitar ante sospecha de vasculitis, glomerulonefritis u
otras enfermedades autoinmunes Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria.
J Med. 2003;348:2330.
Tira reactiva y sedimento de orina: nitritos positivos, bacteriuria, leucocituria:
infeccin de orina, prostatitis, NIIA t Emmett M, Fenves AZ, Schwartz JC. Approach to the patients
with kidney disease. En: Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, Sko-
Urocultivo: infeccin del tracto urinario (causa ms frecuente de origen no recki K, Yu ASL, Brenner BM, editors. Brenner and Rectors The
glomerular) kidney. 9th ed. Philadelphia: Elsevier; 2012. p. 844-67.

Citologas de orina: sospecha de neoplasia

tt Frutos MA, Navas-Parejo A, Praga M. Hematuria. En: Rodr-
guez JC, Orte LM, editores. Normas de actuacin clnica en nefro-
loga. Diagnstico sindrmico y exploraciones diagnsticas. 1st ed.
Orina de 24 horas con eliminaciones de calcio, oxalato, cido rico Barcelona: Harcourt Brace Espaa; 1998. p. 29-35.
Proteinuria (proceso glomerular el ms frecuente nefropata IgA) tt Rodgers M, Nixon J, Hempel S, Aho T, Kelly J, Neal D, et al.
Diagnostic tests and algorithms used in the investigation of haema-
Hipercalciuria-hiperuricosuria
turia: systematic reviews and economic evaluation. Health Technol
Pruebas de imagen Assess. 2006;10(18):iii-iv, xi-259.
Ecografa: neoplasias, litiasis, poliquistosis renal, pielonefritis
TAC: sospecha de neoplasia o litiasis que no se observa en la ecografa
Eco-Doppler o angio-TAC: ante sospecha de evento vascular, sndrome de
cascanueces o fstula arteriovenosa
Cistoscopia: alta sospecha de neoplasia
NIIA: nefritis intersticial inmunoalrgica; TAC: tomografa axial computadorizada; VIH: virus
de la inmunodeficiencia humana.

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