Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Hrnia de Disco Lombar

no Adulto Jovem

Autoria: Sociedade Brasileira de

Ortopedia e Traumatologia
Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clnica
Federao Brasileira das Associaes
de Ginecologia e Obstetrcia
Sociedade Brasileira de Neurocirurgia
Colgio Brasileiro de Radiologia

Elaborao Final: 30 de outubro de 2007

Participantes: Faanha Filho FAM, Defino H, Gonzaga MC,
Zylbersztejn S, Meves R, Canto FT,
Rotta FT, Marrone CD, Frochtengarten ML,
Oppermann MLR, Veiga JCE, Skaf AY

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal

de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:

Reviso bibliogrfica de artigos cientficos nas bases de dados MEDLINE e
Cochrane. A busca de evidncia partiu de cenrios clnicos reais, e utilizou
os descritores MeSH: Adult, Low Back Pain, Sciatica, Intervertebral
Disk Displacement, Surgical Procedures, Operative, Diskectomy, Outcome
Assessment e Pain Measurement. Os artigos foram selecionados aps
avaliao crtica da fora de evidncia cientfica.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos,
estudos fisiolgicos ou modelos animais.

OBJETIVO:
Orientar o diagnstico, a indicao cirrgica e a escolha do tipo de procedi-
mento cirrgico para o paciente jovem portador de hrnia de disco lombar,
em nico nvel, sem estenose lombar por doena articular degenerativa.

CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.

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INTRODUO

A lombalgia queixa freqente no consultrio. Estudos

epidemiolgicos mostram que 80% das pessoas apresentaro esta
queixa em algum momento da vida. A grande maioria dos pacien-
tes, entretanto, evolui para a resoluo dos sintomas em virtude da
melhora do processo inflamatrio na regio miofascial lombar. Cerca
de 2% destes indivduos complicam com ciatalgia, em razo de trans-
torno degenerativo do disco intervertebral. Caracteristicamente, este
processo ocorre no homem ou na mulher - sem diferenas entre
sexos - em torno de 35 anos de idade. A base anatomopatolgica da
degenerao do disco intervertebral envolve a diminuio da por-
centagem de gua, proteoglicanos, e da resistncia do nulo fibroso
e do ncleo pulposo. O rompimento do nulo fibroso leva forma-
o da hrnia lombar, que pode ser contida, no contida, extrusa
subligamentar ou transligamentar e seqestrada. O processo infla-
matrio e o fragmento do disco intervertebral adjacente raiz ner-
vosa lombar resultam em lombociatalgia, que piora ao sentar ou
aps tosse, distribuda pelo dermtomo correspondente raiz
nervosa, sinal de Lasegu positivo - ou aps a elevao da perna
estendida - e, em alguns casos, com paresia ou plegia do msculo
correspondente raiz nervosa do nvel neurolgico comprometido.
A despeito de uma srie de doenas entrarem no diagnstico
diferencial da lombociatalgia, vale notar que a hrnia lombar deve
ser sempre considerada na investigao diagnstica nestes doentes.

O USO DO DIAGNSTICO POR IMAGEM

RADIOGRAFIA SIMPLES

Mostra alteraes estruturais e deformidades da coluna vertebral.

Geralmente no recomendada no incio dos sintomas de radiculopatia
compressiva principalmente na ausncia de sinais de alerta de possam
sugerir doenas inflamatrias ou neoplasias. So utilizadas a inci-
dncia ntero-posterior e perfil. Incidncia oblqua raramente
indicada, por aumentar a exposio radiao ionizante e o custo.

RESSONNCIA MAGNTICA

Apresenta sensibilidade de 91,7% para o diagnstico da hr-

nia discal1(B). considerado o estudo de escolha para avaliar a

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hrnia discal lombar e a compresso radicular,
devido a sua acurcia, por no ser mtodo
invasivo, e no apresentar radiao ionizante.
No entanto, a alta prevalncia de achados anor-
mais em indivduos assintomticos reserva o seu
uso para situaes selecionadas, como sndrome
da cauda eqina, radiculopatia com dficit neu-
rolgico, radiculopatia com quadro atpico ou
acompanhada de sinais de alerta para neoplasia
ou infeco, radiculopatia compressiva j com
indicao de terapia no conservadora para fa-
zer o planejamento do procedimento2(C). Alm
deste fato, deve-se considerar que, nos quadros
clssicos de radiculopatia, o resultado do exame
pode no modificar o resultado do tratamento
conservador3(A).
H situaes em que o exame est bem indi-
cado, como no quadro clnico que no clssico
de radiculopatia por compresso, ou ainda, nos
casos de dficit neurolgico progressivo, ou
sndrome da cauda eqina, em que o tratamento
cirrgico iminente. Em pacientes que tm in-
dicao cirrgica, o exame ajuda a definir se a
estenose de canal central ou foraminal, os nveis
de acometimento e a extenso da leso. Assim,
na ausncia de sinais de alerta, os pacientes com
quadro clssico de radiculopatia compressiva no
costumam ter o prognstico ou tratamento
alterados pela realizao do exame.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A tomografia computadorizada apresenta
demonstrao superior da anatomia ssea da
coluna vertebral em relao aos demais mto-
dos de imagem. Apresenta boa resoluo para
identificar as hrnias discais lombares, porm a
sensibilidade para o diagnstico da hrnia discal
inferior da ressonncia magntica4(B). O
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mtodo tem a desvantagem de utilizar radiao
ionizante, particularmente na modalidade que
utiliza multidetectores. Tambm apresenta
nmero significativo de achados positivos em
indivduos assintomticos5(C). Embora o exame
seja melhor indicado na avaliao de fraturas,
pode ser til em pacientes com hrnia de disco
lombar que no podem ser submetidos resso-
nncia magntica.
ELETRONEUROMIOGRAFIA
A eletroneuromiografia o nico exame dis-
ponvel para avaliar diretamente a integridade
fisiolgica das razes nervosas. Sua sensibilida-
de comparvel da tomografia compu-
tadorizada6(B) e da ressonncia magntica7(C).
No entanto, estima-se que sua especificidade
seja maior. A eletroneuromiografia combinada
aos mtodos de imagem til para identificar
qual a raiz envolvida em paciente com anorma-
lidades em mltiplos nveis vertebrais, e se as
anormalidades encontradas so funcionalmen-
te relevantes. Alm destas situaes, o exame
auxilia no diagnstico diferencial com leses de
plexo ou nervo perifrico.
QUANDO DEVEMOS OPERAR?
Resultado funcional a mdio e longo prazo
comparando o tratamento cirrgico com o con-
servador mostra a sndrome da cauda eqina,
um evento raro, como a nica indicao abso-
luta para o tratamento cirrgico da hrnia de
disco da coluna lombar8(A). Outras indicaes
relativas de discectomia lombar so dor citica
intratvel por medidas conser vadoras por
perodo de seis a 12 semanas, parestesia no
dermtomo correspondente ao nvel da hrnia
de disco lombar, alteraes motoras relaciona-
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das raiz nervosa que est sendo comprimida
pela hrnia de disco lombar, lombociatalgia
resistente ao tratamento conservador por um
perodo superior a 12 semanas9(A).
No existe diferena na avaliao a longo
prazo, com pelo menos dois anos de seguimen-
to, com relao ao tempo ideal para a cirurgia
da hrnia de disco na coluna lombar10(B).
Estudo que avaliou 528 pacientes, que foram
operados em intervalo de tempo que variou de
seis semanas a seis meses, no mostra diferena
com relao qualidade de vida ou limitao
funcional. Os pacientes que possuem indicao
relativa para a discectomia e que so operados
apresentam recuperao mais rpida em rela-
o ao tratamento conservador. Essa superio-
ridade no se mantm nas avaliaes a longo
prazo, de pelo menos dois anos de seguimento.
A grande maioria dos pacientes com hrnia
de disco da coluna lombar apresenta indicaes
relativas para qualquer forma de tratamento
cirrgico11(A). A qualidade de vida ou a limita-
o funcional do paciente tratado de forma con-
servadora ou com discectomia convencional,
independente do tempo em que a cirurgia foi
realizada, mostra recuperao mais rpida com
a cirurgia, mas os resultados finais com dois
anos de evoluo so semelhantes.
Levando-se em considerao a histria
natural das hrnias de disco da coluna lombar
tratadas conservadoramente, as extrusas e as
seqestradas apresentam maior chance de re-
modelao, quando comparadas s protruses
discais, em avaliao por ressonncia magnti-
ca, aps dois anos de seguimento12(B). Admi-
te-se que a reao inflamatria ao redor da
hrnia de disco extrusa e seqestrada maior,
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ocorrendo freqentemente a reabsoro do
material discal que est no interior do canal
vertebral.
QUAL A MELHOR TCNICA CIRRGICA
ABERTA?
No tratamento cirrgico da hrnia lombar,
o resultado funcional a mdio e longo prazo
comparando a discectomia clssica, a micro-
discectomia e a discectomia endoscpica mini-
mamente invasiva mostra que no existe dife-
rena entre a microdiscectomia e a discectomia
clssica posterior em relao queixa de ciatal-
gia. Observa-se diferena quanto ao sangra-
mento, tempo de hospitalizao e lombalgia ps-
operatria em favor da microdiscectomia, que
podem no ter relevncia clnica para o pacien-
te a mdio e a longo prazo13(B). A tcnica
minimamente invasiva percutnea endoscpica
e a microdiscectomia levam a resultados simila-
res do ponto de vista funcional e da qualidade
de vida do paciente14(A). A tcnica percutnea,
contudo, envolve treinamento especial e tempo
de aprendizado maior do cirurgio.
Os pacientes operados mediante micro-
discectomia endoscpica necessitaram menor
quantidade de analgsicos no perodo ps-
operatrio15(B). A comparao dos pacientes
operados pelas tcnicas microcirrgica e
endoscpica mostra resultado estatisticamente
significante em relao ao retorno ao trabalho
no perodo de um ano. Pacientes operados pela
tcnica endoscpica retornaram mais cedo ao
trabalho e mostraram incises de pele menores.
Aps dois anos de cirurgia, observa-se que, na
discectomia percutnea endoscpica, os sinto-
mas de ciatalgia desaparecem em 80% dos pa-
cientes e de lombalgia em 47%. Nos pacientes
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submetidos a microdiscectomia, os sintomas de
citica desapareceram em 65% e de lombalgia
em 25%. Em relao ao retorno ao trabalho,
na microdiscectomia 72% retornaram ocupa-
o prvia, contra 95% dos pacientes submeti-
dos discectomia percutnea endoscpica16(A).
Nos portadores de lombalgia e dor tpica
radicular, a anlise comparativa entre a
microdiscectomia e a cirurgia tradicional de
discectomia posterior clssica no mostra dife-
rena quanto ao uso de analgsicos e presena
de dor nas pernas no perodo ps-operatrio. A
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inciso cirrgica menor no modifica o tempo
de internao e a morbidade ps-operatria17(A).
Em sntese, as tcnicas de discectomia cls-
sica, microcirrgica e endoscpica so satisfatrias
para pacientes com indicao cirrgica de hrnia
de disco lombar, contida, protusa, em um nico
nvel, sem sinais de doena articular degenerativa.
No h diferena quanto ao resultado funcional
entre as diferentes tcnicas. Apesar das tcnicas
minimamente invasivas mostrarem menor
sangramento, morbidade e tempo de internao,
questiona-se a relevncia clnica desta diferena.
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REFERNCIAS
1. Pfirrmann CW, Dora C, Schmid MR,
Zanetti M, Hodler J, Boos N. MR image-
based grading of lumbar ner ve root
compromise due to disk herniation:
reliability study with surgical correlation.
Radiology 2004;230:583-8.
2. Borenstein DG, OMara JW Jr, Boden SD,
Lauerman WC, Jacobson A, Platenberg C,
et al. The value of magnetic resonance
imaging of the lumbar spine to predict low-
back pain in asymptomatic subjects: a
seven-year follow-up study. J Bone Joint
Surg Am 2001;83-A:1306-11.
3. Modic MT, Obuchowski NA, Ross JS,
Brant-Zawadzki MN, Grooff PN, Mazanec
DJ, et al. Acute low back pain and
radiculopathy: MR imaging findings and
their prognostic role and effect on outcome.
Radiology 2005;237:597-604.
4. Forristall RM, Marsh HO, Pay NT.
Magnetic resonance imaging and contrast
CT of the lumbar spine: comparison of
diagnostic methods and correlation with
surgical findings. Spine 1988;13:1049-54.
5. Wiesel SW, Tsourmas N, Feffer HL, Citrin
CM, Patronas N. A study of computer-
assisted tomography. I. The incidence of
positive CAT scans in an asymptomatic
group of patients. Spine 1984;9:549-51.
6. Khatri BO, Baruah J, McQuillen MP.
Correlation of electromyography with
computed tomography in evaluation of
lower back pain. Arch Neurol
1984;41:594-7.
Hrnia de Disco Lombar no Adulto Jovem
7. Nardin RA, Patel MR, Gudas TF, Rutkove
SB, Raynor EM. Electromyography and
magnetic resonance imaging in the
evaluation of radiculopathy. Muscle Nerve
1999;22:151-5.
8. Peul WC, van Houwelingen HC, van den
Hout WB, Brand R, Eekhof JA, Tans JT,
et al. Surgery versus prolonged conservative
treatment for sciatica. N Engl J Med
2007;356:2245-56.
9. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD,
Tosteson AN, Hanscom B, Skinner JS,
et al. Surgical vs nonoperative treatment
for lumbar disk herniation: the Spine
Patient Outcomes Research Trial
(SPORT): a randomized trial. JAMA
2006;296:2441-50.
10. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD,
Skinner JS, Hanscom B, Tosteson AN, et
al. Surgical vs nonoperative treatment for
lumbar disk herniation: the Spine Patient
Outcomes Research Trial (SPORT)
observational cohort. JAMA 2006;296:
2451-9.
11. Osterman H, Seitsalo S, Karppinen J,
Malmivaara A . Effectiveness of
microdiscectomy for lumbar disc
herniation: a randomized controlled trial
with 2 years of follow-up. Spine
2006;31:2409-14.
12. Jensen TS, Albert HB, Soerensen JS,
Manniche C, Leboeuf-Y de C. Natural
course of disc morphology in patients with
sciatica: an MRI study using a standardized
qualitative classification system. Spine
2006;31:1605-13.
7
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
13. Katayama Y, Matsuyama Y, Yoshihara H,
Sakai Y, Nakamura H, Nakashima S,
et al. Comparison of surgical outcomes
between macro discectomy and micro
discectomy for lumbar disc herniation:
a prospective randomized study with
surgery performed by the same spine
surgeon. J Spinal Disord Tech 2006;
19:344-7.
14. Hermantin FU, Peters T, Quartararo L,
Kambin P. A prospective, randomized study
comparing the results of open discectomy
with those of video-assisted arthroscopic
microdiscectomy. J Bone Joint Surg Am
1999;81:958-65.
8 Hrnia de Disco Lombar no Adulto Jovem
15. Schizas C, Tsiridis E, Saksena J.
Microendoscopic discectomy compared with
standard microsurgical discectomy for
treatment of uncontained or large contained
disc herniations. Neurosurgery 2005;57(4
Suppl):357-60.
16. Mayer HM, Brock M. Percutaneous
endoscopic discectomy: surgical technique and
preliminary results compared to microsurgical
discectomy. J Neurosurg 1993;78:216-25.
17. Henriksen L, Schmidt K, Eskesen V, Jantzen
E. A controlled study of microsurgical versus
standard lumbar discectomy. Br J Neurosurg
1996;10:289-93.