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Hrnia de Disco

Hrnia discal a herniao do ncleo pulposo atravs do anel fibroso, constituindo-se como uma
das principais causas de dor lombar (CECIL, 1992). Quando h uma herniao medial, envolve a
medula espinhal diretamente, pode haver pouca ou nenhuma dor, ou dor na distribuio radicular
bilateral. Sendo que, em muitas vezes, as dores so sentidas em local distantes da herniao do
disco (CECIL, 1992).

A hrnia de disco surge como resultado de diversos pequenos traumas na coluna que vo, com
o passar do tempo, lesando as estruturas do disco intervertebral, ou pode acontecer como
conseqncia de um trauma severo sobre a coluna. A hrnia de disco surge quando o ncleo do
disco intervertebral migra de seu local, no centro do disco para a periferia, em direo ao canal
medular ou nos espaos por onde saem as razes nervosas, levando compresso das razes
nervosas.

Um disco uma estrutura colocada entre duas vrtebras. O disco possui uma rea central
gelatinosa (ncleo pulposo) circundada por um anel, que mantm esse ncleo no seu interior. O
ncleo gelatinoso funciona como um amortecedor. Devido a fatores como seu envelhecimento
(degenerao), o anel s vezes se rompe e permite a sada de parte do ncleo. Esse material
gelatinoso comprime a raiz nervosa e provoca os sintomas de uma hrnia (de disco).

Existem, normalmente, 31 pares de razes nervosas que saem da coluna e se distribuem para
todo o corpo. O maior nervo do corpo humano (nervo citico) formado por cinco dessas razes.
Quando uma delas comprimida pela hrnia, ocorre dor e outros sintomas.

A maioria das hrnias ocorre na regio lombar (perto da cintura), mas tambm existem hrnias
da regio torcica e cervical (pescoo).

Sintomas de uma Hrnia de Disco Lombar

Localizao da dor Lombar

geralmente entre L4 e L5 e entre L5 e S1 comprimindo as razes L5 e S1, respectivamente.


Mesmo sendo incomum, h herniao L3 e L4. (CECIL, 1992).

Quadro Clnico

A coluna pode manter-se rgida, a curva lordtica lombar normal pode desaparecer, espasmo
muscular pode ser proeminente e a dor exacerbar-se na extenso da coluna e ser aliviada em
flexo lenta. A parestesia e a perda sensorial com fraqueza motora no mitomo suprido por aquela
raiz, alm da diminuio ou ausncia de reflexos so evidncias de distrbios neurolgicos
causados pela hrnia discal.

Quando h elevao da perna estendida em decbito dorsal pode reproduzir dor radicular. Ao
elevar a perna contralateral e houver dor espontnea sugere - se hrnia discal. Pode causar a dor
durante a palpao sobre o nervo femoral na virilha ou sobre o nervo citico na panturrilha, coxa
ou glteos. (CECIL, 1992).
Dor na Hrnia Discal

Por ser a dor o sintoma mais comum nesta patologia, a origem exata da dor localizada no
conhecida, mas pode resultar de compresso do nervo sinovertebral. A dor radicular geralmente
aparece depois de ataques repetidos de dor localizada e percebida como aguda, de forma sbita
que pode irradiar da coluna ao longo da distribuio inteira da raiz envolvida ou afetar somente
uma parte desta raiz. Ambas as dores, localizada e radicular podem ser aliviadas com o repouso e
aumenta com as atividades.

As hrnias podem ser assintomticas, neste caso herniao para o centro dos corpos vertebrais
que delimitam o disco (Ndulo de Schmrl). E podem ser sintomticas, e quando hrnia para
dentro do canal vertebral comprimindo terminaes e razes nervosas. Estas dependem da
localizao, do tamanho, do tipo e do grau de envolvimento radicular.

Algumas fibras desse feixe terminam na substncia reticular do tronco cerebral, e a maior parte
se encaminha para o tlamo, terminando no complexo centro basal. Deste, os sinais so
transmitidos para outras reas basais do crebro e para o crtex sensorial somtico. Para a dor do
tipo rpido ser bem localizada preciso que os receptores tteis sejam tambm estimulados.

Paleoespinotalmico: Sistema que transmite os sinais dolorosos pelas fibras perifricas de dor
lenta do tipo C e ocasionalmente do tipo A. Essas fibras nervosas perifricas terminam nas lminas
I e II das pontas dorsais da medula que juntos so chamados de substancias gelatinosas.

Nas prprias pontas dorsais, os sinais passam por um ou mais neurnios internunciais de fibras
curtas antes de chegar lmina V (clulas transmissoras T), onde originam axnios longos que se
juntam s fibras da via de dor rpida passando pelo lado oposto da medula e se encaminha para o
lado ipsio lateral em direo ao crebro (GUYTON, 1984).

Dores

Receptores da dor e sua estimulao

Os receptores da dor so as terminaes livres (pele, peristeo, paredes arteriais,...). A maior


parte das fibras dolorosas pode ser excitada por tipos mltiplos de estmulos (frios, alongamento
excessivo, calor,...), que so denominados nociceptores mecnicos, trmico e qumico.

A dor rpida evocada por nociceptores mecnicos e trmicos, enquanto que a dor lenta resulta
dos trs tipos de nociceptores. Esses nociceptores qumicos podem ser estimulados por substncias
qumicas que tm grande importncia no aparecimento da dor do tipo lenta, tais como: bradicinina,
serotonina e prostaglandina (aumenta a sensibilidade).

Os receptores da dor no se adaptam ao estmulo nocivo, fazendo com que o indivduo


permanea alerta ao estmulo lesivo, que provoca a dor durante todo o tempo que ele
persiste.(CECIL, 1992).

Vias de transmisso da dor


As terminaes nervosas livres utilizam duas vias: para a dor rpida e em pontada e uma via
para a dor lenta-crnica.

Os sinais de dor rpida so transmitidos nos nervos perifricos em direo a medula espinhal por
fibras de pequeno dimetro tipo A (rpidas) e a dor lenta por fibras tipo C. Devido a esse duplo
sistema, um estmulo doloroso brusco causa uma sensao dolorosa dupla (rpida - em pontada e
em queimao).

Aps penetrar na medula espinhal atravs da raiz dorsal, as fibras da dor vo para o feixe de
Lissauer, posterior ponta dorsal da substncia cinzenta da medula espinhal, terminando sobre
neurnios localizados nas pontas dorsais, onde h dois sistemas para o processamento dos sinais
dolorosos que se dirigem para o crebro por meio de duas vias:

Neoespinotalmico: As fibras rpidas de dor do tipo A transmitem principalmente os sinais


dolorosos mecnicos e trmicos. Elas terminam na lmina I das pontas dorsais (lmina marginal),
onde excitam os neurnios de segunda ordem, os quais originam longas fibras que cruzam para o
lado oposto da medula pela comissura anterior e se dirigem para o crebro pelas colunas ntero-
lateral.

Opiceos endgenos

Em 1975, descobriu-se que no sistema nervoso central existem receptores para opiceos
endgenos (endorfina, encefalina e substncia P) em altas concentraes, especialmente em reas
identificadas por Melzak e Will e em reas associadas com nocicepo como importantes na inibio
dolorosa: tlamo sistema lmbico, substncia cinzenta periaquedutal e substncia gelatinosa,
(UMPHRED, 1994).

Como o processo de protuso do disco intervertebral e as rupturas das fibras pressionam as


razes nervosas coluna, isto faz com que o portador de Hrnia de Disco sinta algo na coluna como
se estivesse uma faca compreendendo o individuo do p a coluna vertebral.

O paciente com hrnia discal lombar apresenta dor ao longo da perna, originando-se na regio
lombar ou nas ndegas. Esta dor limita o paciente a se curvar ou levantar para uma posio
completamente vertical sem um certo grau de desconforto.

A histria do paciente sobre o incio da herniao do disco nem sempre um relato sobre causa
e efeito. Um esforo violento pode ter precedido imediatamente o incio da lombalgia ou da dor na
perna, mas muitas vezes o esforo fraco ou nem lembrado. Pode haver um relato de crises leves
e curtas, porm recorrentes, de lombalgia com ou sem irradiao na perna. As crises anteriores
podem ter sido violentas, demandando dias ou semanas de repouso ou hospitalizao. O paciente
pode lembrar que estas crises o faziam ficar "torcido para o lado", curvado para frente, ou incapaz
de ficar em p corretamente. A dor piorava ao se curvar, tossir ou espirrar. Todos estes sintomas
implicam numa prvia irritao da raiz nervosa, provavelmente devido a uma hrnia de disco.

Alm disto, quem possui a Hrnia de Disco, sente dores e parestesia. As hrnias discais so
classificadas em cervicais, dorsais e lombares, de acordo com segmentos na coluna onde a hrnia
se desenvolveu. Agora, de acordo com a localizao das hrnias, estas podem ser classificadas
tambm quanto a sua localizao, estas so medianas, para-medianas, foraminais ou extra-
foraminais, ocorrendo:

1. dor nas costas h meses;


2. Aps esse perodo, aparece dor numa das pernas;
3. Dormncias e diminuio da fora nesta perna, com dificuldade para caminhar;
4. Com o passar dos meses, o paciente pode notar atrofia na musculatura desta perna;
5. Dependendo do tamanho da hrnia, e se ela for central, ambas as pernas podem ser
acometidas;

Causas

Fatores Etiopatognicos:

Traumas, infeces, malformaes congnitas, doenas inflamatrias e metablicas, neoplasias,


distrbios circulatrios, fatores txicos, fatores mecnicos e psicossomticos.(SAMARA, 1985).

A hrnia de disco causada pelo processo de protuso do disco intervertebral por rompimento
de suas fibras. Com isso h o risco de pressionar as razes nervosas no canal vertebral ou
infeccionar ou inflamar. Estas leses, conforme a localizao em que se estabelecem, causam os
sintomas da Hrnia com dores.

O disco intervertebral um composto tecido fibrocartilaginoso na formao de fibras


concntricas e suporta e amortece as cargas que recaem sobre a coluna vertebral. Essas fibras
guardam em seu centro um lquido gelatinoso e pulposo.

Trauma agudo regio cervical ou lombar, de intensidade suficiente para romper o AF protetor,
por exemplo, uma queda Desgaste ao longo do tempo, por m postura, excesso de peso, ou
disfunes biomecnicas no corrigidas.

A herniao pode resultar de foras excessivas, esforos repetitivos e tenso prolongada sobre o
mecanismo hidrulico ou a presena de um anel defeituoso. Podem tambm ser encontrados os
seguintes fatores ou a combinao deles: esforo anormal sobre mecanismo normal, esforo
normal sobre mecanismo anormal, esforo normal sobre um mecanismo normal quando est
despreparado para aceitar o esforo.

"Dois mecanismos tentam explicar a maior incidncia das anormalidades observadas na parte
anterior dessas apfises nos segmentos torcico e lombar da coluna vertebral: o primeiro, por
herniao discal intervertebral, como nos ndulos de Schmori, e o segundo, na osteocondrose de
Osgoodschlatter". "As foras de trao atuam na poro anterior da coluna lombar por contrao
do diafragma, atuando em sentido cranial. Esportes que exigem extenso forada desse segmento
vertebral apresentam maior incidncia de leses nas apfises vertebrais".

"Esse fato tem sido descrito em ginastas, tenistas, jogadores de futebol e participantes de luta
romana, entre outros".

Tratamento

O tratamento feito com o objetivo de restabelecer o equilbrio da coluna comprometido com o


rompimento da estrutura discal.

H dois tipos de tratamento para a Hrnia:


O tratamento tem o objetivo de restabelecer a estabilidade da coluna vertebral comprometida
com a ruptura da estrutura discal. No basta sedar a dor, mas sim restabelecer o equilbrio da
unidade funcional. O tratamento pode ser conservador como repouso, bloqueio anestsico, uso de
analgsicos e antiinflamatrios, calor, fisioterapia e reeducao atravs de exerccios corporais.

J a cirurgia aconselhada para garantir o restabelecimento da resistncia e estabilidade da


coluna vertebral. Sendo esta uma estrutura que suporta grandes cargas, apenas a retirada da
hrnia no alcana esse objetivo principal, sendo necessrio fixao dos elementos operados.

Assim, cirurgias de apenas resseco parcial ou total do disco, esto fadadas ao descrdito, pois
em seus resultados a mdio e longo prazo os pacientes revelam-se incapacitados para exercer
atividades fsicas e, na maioria das vezes, h uma reincidncia do quadro lgico.

Quando a hrnia ocorre na regio cervical, a dor uma crvico-braquialgia, ou seja, inicia-se no
pescoo e se irradia pelo brao. Alm da dor, pode haver alteraes da sensibilidade (parestesia).

Tratamento Fisioteraputico

Objetivos

Recuperar a funo, desenvolver um plano de assistncia a sade da coluna e orientar o


paciente sobre como evitar recorrncias de protuso de disco.

Com a fisioterapia, Adquirimos liberao, relaxamento da musculatura contraturada,


fortalecimento dos msculos abdominais e da regio dorsolombar e desenvolvimento de apoio
muscular ao redor da coluna.

Tratamento Passivo

Calor: utilizar calor superficial para preparo para a massagem.


Massagem: a massagem deve ser aplicada na regio cervical, lombar e ombros. A
massagem sub-aqutica tambm recomendada.
Eletroterapia: as correntes dinmicas, as correntes de interferncia e o ultra-som devem
ser aplicados nesses pacientes.

Tratamento Ativo

Pacientes que apresentam sintomas graves devem permanecer em repouso no leito e realizar
apenas caminhadas curtas em intervalos regulares. A caminhada provoca uma extenso lombar e
estimula o mecanismo dos lquidos, promovendo diminuio do edema no disco e nos tecidos
conectivos. Se o paciente no conseguir permanecer ereto, dever utilizar muletas, que melhoram
a postura, evitando a postura inclinada para frente.

Para pacientes que no conseguem realizar flexo repetida, devemos evitar esse movimento e
enfatizar o tratamento em movimentos de extenso. Procedimentos: em decbito ventral, colocar
travesseiros no trax do paciente e ir aumentando progressivamente a quantidade de travesseiros
at o paciente conseguir se apoiar nos cotovelos. O paciente deve permanecer nessa posio de 5
a 10 minutos, para promover a extenso, permitindo o deslocamento do disco com subseqente
centralizao ou diminuio dos sintomas. Se o paciente tolerar esse movimento, dever realiz-lo
vrias vezes ao dia.

Para corrigir desvios laterais, procedimento: "coloque o paciente em decbito lateral, com o lado
do desvio torcico para baixo. Um pequeno travesseiro ou rolo de toalha colocado sob o trax. O
paciente permanece nessa posio at que a dor centralize; ento vira para o decbito ventral e
comea a fazer extenso passiva com flexes de brao em decbito ventral".

Quando o paciente iniciar os movimentos de flexo, ele deve realizar exerccios de protuso
anterior. Procedimento: em decbito dorsal o paciente traz os joelhos at o trax e mantm essa
posio durante alguns minutos, essa posio deve ser repetida vrias vezes e progredir, realizando
o movimento sentado e em p, esses exerccios de flexo da coluna diminuem a dor porque
alargam os forames.

"A trao pode ser tolerada pelo paciente durante o estgio agudo e tem a vantagem de alargar
o espao discal e possivelmente reduzir a protuso nuclear diminuindo a presso no disco, ou
colocando tenso no ligamento longitudinal posterior".

Orientar o paciente sobre percepo postural, estabilizao, exerccios de fortalecimento de


tronco, e aumento da resistncia fadiga; alm de recomendar exerccios de fortalecimento de
membros inferiores para dar suporte ao corpo e para usar o mecanismo corporal. Tambm devem
ser fortalecidos os membros superiores para desviar a sobrecarga do tronco.

Avaliar as atividades de vida diria (AVDS) do paciente, e verificar se elas interferem na


patologia, orientar o paciente a evitar posturas de flexo, mas se no for possvel, a cada meia
hora dever realizar inclinao da coluna para trs, evitando a progresso dos sintomas.

Tratamento Contra Indicado

Evitar posies ou exerccios que provocam dor, esses devem ser evitados ou substitudos por
outros, progredindo gradativamente, respeitando o limite de dor e a evoluo do paciente.

Preveno

O paciente deve evitar qualquer postura por tempo prolongado, realizar freqentemente
exerccios para manter a ADM normal, gerando uma postura equilibrada.

Evitar hiperestender o pescoo ou deixar a cabea numa posio protrada ou em inclinao para
frente por perodos prolongados. Realizar exerccios de fortalecimento, para evitar fadiga, muscular,
fornecer um suporte para a coluna lombar, evitando o reaparecimento dos sintomas.

Retorno a Atividade

O paciente s poder retornar s atividades quando estiver totalmente assintomtico.

O paciente ir retornar as suas atividades gradativamente, iniciando apenas com trabalhos para
sua readaptao e posteriormente, retornando sua atividade normal.
Felizmente, na grande maioria dos casos, as dores no so devidas a problemas graves, e ficam
curadas com um tratamento simples e alguns cuidados, mas necessrio se fazer um diagnstico
correto para que se possa instituir um tratamento eficaz e adequado ao caso. s vezes se precisa
repouso e suspenso de atividades fsicas e at profissionais, e tambm o uso de medicamentos
especficos para combater a dor, inflamao, contratura muscular e compresso de nervos, se
estiver presente. Medidas domsticas como gelo em alguns casos e compressas em outros, podem
ser til, um programa adequado de fisioterapia tambm pode ser prescrito, a fim de promover o
fortalecimento muscular de suas costas e abdome, exerccios de alongamento e postura e muitas
vezes, R.P.G. (Reeducao Postural Global). Alguns casos mais graves dependendo da patologia,
idade e condies clnicas do paciente, pode necessitar tratamento cirrgico, para remoo de
hrnias, tumores, correo de fraturas, escoliose severa, estabilizao de listeses etc.

Estar fisicamente ativo no significa exercitar-se at o ponto de ficar com o corpo dolorido. Cada
dia mais, os especialistas sugerem que despender pouco tempo em alguma atividade fsica traz
benefcios para seus ossos, reduz dor nas articulaes e nos msculos, aumenta a mobilidade e
equilbrio, diminuindo conseqentemente o risco de queda e fraturas e, alm disso, desacelera a
perda de massa ssea, inevitvel com o avanar da idade. No entanto, do mesmo modo que
importante manter-se ativo, fundamental faz-lo de maneira segura. Desse modo, algumas
dvidas surgem e as principais so abordadas a seguir.

Se h uma condio crnica afetando seus msculos ou articulaes, a falta de exerccios fsicos
pode pior-la, ou pelo menos tornar mais difcil conviver com ela. Naturalmente, no dever se
exercitar durante uma crise, ou executar exerccios que causem dor em alguma parte de seu corpo,
mas adotar um programa de atividade regular, como natao ou hidroginstica, s trar benefcios.

Somente trinta minutos dirios de atividade fsica moderada so suficientes, sendo que esse
tempo pode ser dividido em quinze minutos pela manh e quinze minutos tarde. A atividade fsica
no deve ser vigorosa. Na realidade, melhor a atividade moderada e mesmo a de baixa
intensidade do que no se exercitar. Parando de se exercitar, os benefcios adquiridos comeam a
desaparecer em duas semanas e se perdem por completo em oito meses. Lembrando que nunca
tarde para comear a exercitar-se. A atividade fsica especialmente importante para pessoas
idosas, podendo ajud-las a obter maior independncia.

Em geral, pessoas com problemas de dor nas costas, nos ossos e articulaes evitam a atividade
fsica, por temerem a dor. Com o incio regular de exerccios, pode ocorrer alguma dor nos
msculos, mas ela desaparecer medida que sua atividade for se tornando regular. Comece os
exerccios lentamente, com poucas repeties e v gradualmente aumentando.

Correes Posturais

Orientao Postural

A postura um fator importante no dia a dia, para que possamos evitar as dores musculares e
articulares. A m postura por si s causa dor, ainda mais se estamos realizando uma tarefa em
situao de m postura, dormindo em colcho inadequado, e pior ainda, em posio incorreta.
Situaes no dia-a-dia podem evitar diversos fatores que podem gerar leses ou desvios que,
juntamente com a dor, propiciaro desconfortos e problemas futuros. A m postura pode ser
evitada com simples atitudes que sero listadas abaixo:

1. Ande o mais ereto possvel, (imagine-se caminhando equilibrando um livro na cabea)


endireite seu corpo, olhe acima do horizonte ao andar.
2. Evite dobrar o corpo quando, estando em p, realizar um servio sobre uma mesa, balco,
bancada, levante o que est fazendo.

3. Quando estiver sentado, no cruzar as pernas, manter as costas retas, usar todo o assento
e encosto.

4. Dormir sempre de lado, com as pernas encolhidas, travesseiro na altura do ombro, no


muito macio que mantenha a distncia do colcho, usar colches com densidade adequada
a seu peso e altura. (D 23, 28, 33, etc) Para casais, existem colches com densidades
diferentes em cada lado.(D 28 com D 25, D 33 com D 28 etc) Cama com estrado firme, e
que no deforme com o seu peso.

5. Evitar levantar pesos do cho, acima de 20 % do seu peso corporal, abaixe-se como um
halterofilista.
6. No colocar pesos acima dos ombros e cabea em prateleiras altas, use um banco.

7. No carregue bolsas pesadas inutilmente, durante o dia todo. No carregue bolsas de um


mesmo lado, divida o peso, carregando com os dois braos.

8. Evitar tores do pescoo ou do tronco, evite assistir TV e ler na cama.

9. Evitar uso prolongado de sapatos altos, eles alm de provocar dores nas costas por
interferir no centro de equilbrio do corpo (fig. 9)e conseqente esforo muscular para
equilibrar, (fig.9.a) tambm sobrecarregam a parte anterior no p, provocando
(especialmente se forem do tipo "bico fino") ou piorando o joanetes, provocando dores por
sobrecarga nas cabeas dos metatarsianos (ossos da parte anterior do p) e tambm
tendinites.
10. Evitar atender ao telefone ao mesmo tempo em que realiza outras tarefas, provocando
tores excessivas e desnecessrias no tronco.

Alongamentos

Deitada com os ps apoiados no cho e a coluna lombar encostada no apoio. Entrelaar os


dedos e levar os braos esticados em direo oposta ao corpo. Mantenha o alongamento por 10
segundos e relaxe.

Em p mantendo os ps ligeiramente afastados e joelhos soltos, solte o corpo para frente sem
tenses. Sinta o alongamento dos msculos posteriores da perna e coluna. Mantenha o
alongamento por 15 segundos e volte posio inicial, endireitando o corpo de baixo para cima,
sendo a cabea a ltima parte a se endireitar.
Em p, quadril encaixado, joelhos soltos, leve os braos estendidos para cima. Mantenha o
alongamento por 10 segundos e relaxe.

A partir da posio inicial do exerccio anterior, incline o corpo para um lado. Mantenha o
alongamento por 10 segundos e relaxe. Faa o mesmo para o outro lado.

Deitada com as pernas flexionadas e com os ps apoiados no cho. Certifique-se que a coluna
lombar esteja totalmente encostada no apoio. Com o auxlio de uma toalha em volta de um p,
estique uma das pernas de forma que a coxa fique em ngulo reto com o quadril. Os msculos do
pescoo e ombros devem permanecer relaxados. Sinta o alongamento dos msculos posteriores da
coxa e da barriga da perna. Mantenha o alongamento por 15 segundos e relaxe. Repita o exerccio
com a outra perna.

Incline o corpo e apie os braos sobre uma mesa, mantendo o quadril fletido, joelhos soltos e a
regio lombar reta. Estenda os joelhos suavemente. Certifique-se que sua coluna esteja reta, pois
este exerccio mal feito poder afetar a sua coluna. Mantenha o alongamento por 20 segundos e
relaxe, levantando o corpo lentamente, de forma que a cabea seja a ltima a se endireitar.

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