Ficha clinica ingreso Unidad Psiquiatra infantil y de adolescente

1. Datos de identificacin

Nombre completo
Edad
Fecha de nacimiento
Direccin y telfono
Curso y tipo de escolaridad
Fuente de informacin

Genograma completo:

II. Motivo de consulta

III. Historia de dificultades actuales y previas

IV. Historia del desarrollo de paciente

Normal Anormal
Embarazo (control y patologas)
Parto (normal, cesrea)
Perodo neotal (patologa)
Constitucin temprana
Hitos de desarrollo
Alimentacin
Sueo. Ciclos vitales
Relaciones tempranas vnculo o apego ( seguro o insefuro)
Insultos fisiolgicos o emocionales
Desarrollo y personalidad preescolar-socializacin y
patrones de juego
Entrada a colegio
Historia escolar
Fortalezas y debilidades particulares

V. Examen Psiquiatrico de paciente

1. examen mental
a) impresin general:

Normal Anormal
Estado de desarrollo para la edad
Constitucin y tratamiento
Vestimenta, arreglo,modales, adecuacin edad y sexo
Atributos personales, marcha, postura y tensin muscular
Voz y manera de expresarse y expresiones faciales
Evidencia de disfuncin neurovegetativa
Reaccin del paciente al examen y su manera de
relacionarse con el examinador.

b) Juegos y comportamiento
 Normal Anormal
Nivel de energa
Nivel de actividad ( hiper, hipo o normal)
Direccin (propositividad) y persistencia
impulsividad, intencionalidad, actividad dispersa:
Efectividad, talentos, habilidaes, torpeza, rigidez,
agitacin, coordinacin, agresividad, distincin,
excesivo cuidado o pulcritud o desorden extremo
Postura catalepsia, rituales, compulsin
Patrones del juego ( apropiado a edad y funcin)

c) Sensorio

Normal Anormal
Orientacin en 3 esferas 8 tiempo espacio y persona
Memoria reciente y remota
Concentracin y periodo de atencin
Respuestas a estimulo.
Habilidad para aprender.

d) Percepcin

Normal Anormal
Reconocer la habilidad de reproducir simples
nmeros y letras
Alerta y atencin
Selectividad apropiada
Cualquier anormalidad tipo ilusin alucinacin deja-
vu
Despersonalizacin

e) cognicin

Normal Anormal
Contenido
Procesamiento de las funciones
Lenguaje
Juicio e insight

f) Afecto

g) Relacin con s mismo

h) Relacin con otros:

 2. Examen fsico ( generalidades)

Normal Anormal
a) Examen general
b) Examen neurolgico

3.Examen de la dinmica familiar

1. ANALISIS ESTRUCTURA ADECUADO NO ADECUADO

FAMILIAR
Subsistema parento-conyugal
Subsistema parento- filial
Subsistema fraterno
2.DINMICA FAMILIAR
Sistema de comunicacin verbal y no
verbal
Patrones interaccinales recurrentes
Clima familiar

Hiptesis diagnosticas segn

Clasificacin CIE-10 O DSM IV CODIGOS

EJE 1
EJE 2
EJE 3
EJE 4
EJE 5

TRATAMIENTO

BIOLGICO
PSICOLOGICO
SOCIAL