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Artculo original
CIRUGA ENDOSCPICA
Vol. 17 Nm. 3 Jul.-Sep. 2016

Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica


intraoperatoria como opcin segura
y eficaz para tratamiento de coledocolitiasis
Antonio Alvarado Gonzlez,* Jos Toms Hernndez Corts, Alfonso lvarez Manilla Orendain,
Alejandro Chvez Ayala,|| Ricardo Martn Lerma Alvarado, Luis Rodrigo Arteaga Villalba,**
Alejandro Lpez Vargas, Rodrigo Valencia Jimnez,
Omar Velsquez Martnez, Jelinek Pombo Mendoza

Resumen Abstract
Introduccin: La coledocolitiasis consiste en la obstruccin de Introduction: The choledocholithiasis consists in bile duct
la va biliar. El tratamiento va desde la exploracin abierta de obstruction. The approach goes from open surgical bile duct
la va biliar, la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica exploration, pre-surgical endoscopic retrograde cholan-
(CPRE) prequirrgica o la exploracin laparoscpica de la va giopancreatography (ERCP) and laparoscopic exploration of
biliar. Como opcin alterna se puede realizar colecistectoma the bile duct, as an alternative there is also the possibility of
laparoscpica con CPRE intraoperatoria. Objetivo: Mostrar performing laparoscopic cholecystectomy with intraoperative
que la colecistectoma laparoscpica con CPRE intraoperatoria ERCP. Objective: Our main goal in this study is to prove that
puede ser una opcin til para el tratamiento de la colecistocole- laparoscopic cholecystectomy and intraoperative ERCP is a
docolitiasis sin presentar complicaciones. Material y mtodos: safe and useful option for choledocholithiasis. Material and
Seleccionamos 41 pacientes con diagnstico de sospecha de methods: 41 patients were selected after being diagnosed
coledocolitiasis, realizando colecistectoma laparoscpica con with choledocholithiasis, and laparoscopic cholecystectomy
CPRE en un mismo acto quirrgico. Se analizaron das de with simultaneous intraoperatively ERCP was performed.
hospitalizacin, hallazgos de ultrasonido, xito de la CPRE, Results were compared with the current literature. Results:
hallazgos quirrgicos y complicaciones, entre otras variables. Laparoscopic cholecystectomy with intraoperative ERCP were
Resultados: Se realiz colecistectoma laparoscpica con performed on 41 patients with successful outcomes in 95.12%
CPRE intraoperatoria a 41 pacientes con resolucin exitosa en (n = 38) and unsatisfactory in 4.88% (n = 2), common bile duct
95.12%, con imposibilidad para realizarla en 4.88%. Se efectu stones were extracted in 31p not being able to find them in 10
extraccin de litiasis de coldoco en todos los pacientes. El p. The intraoperative time average was 85.66 minutes ( 3.36
tiempo intraoperatorio mnimo fue de 55 minutos y el mximo SD) with a minimum of 55 minutes up to a maximum of 160
de 160 (promedio de 85.66). No se convirti ninguna ciruga a minutes. There was no need for open conversion in any case
abierta. Tampoco se presentaron complicaciones postquirr- and no postoperative complications were encountered such
gicas como sangrado, perforacin y pancreatitis post-CPRE. as bleeding, perforation or pancreatitis after ERCP. There
El tiempo de estancia intrahospitalaria fue de dos das mnimo was an average in hospital stay of 3.7 days ( 1.27 SD), with
y mximo de siete, con promedio de 3.7 das. Discusin: Se a minimum of two days to a maximum of seven days. Discus-
reporta exploracin de vas biliares laparoscpica con un xito sion: Our study shows a success rate with these simultaneous
de 89.30%, y en grupos con colecistectoma laparoscpica procedures of 95.2%, while the success rate of a laparoscopic

* Ciruga Hepatopancreatobiliar.

Servicio de Ciruga General.
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Ciruga Gastrointestinal y Laparoscopa avanzada.
||
Gastroenterologa.
** Ciruga Laparoscpica.

Hospital General de Quertaro.

Correspondencia:
Dr. Antonio Alvarado Gonzlez
Plaza San Jacinto Nm. 28, Col. Las Plazas, 76180, Quertaro, Qro. Tel: 44223 00951
E-mail: jthdez87@gmail.com

132 Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/cirugiaendoscopica


Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica intraoperatoria como opcin para tratamiento de coledocolitiasis

posterior a CPRE 91.4%; en nuestra serie la tasa de xito fue exploration of biliary tract is 89.30% and laparoscopic chole-
de 95.2%. Conclusiones: La colecistectoma laparoscpica cystectomy after ERCP of 91.4%. Conclusions: Laparoscopic
con CPRE intraoperatoria es una opcin segura y efectiva para cholecystectomy with intraoperative ERCP is a safe and effec-
el tratamiento de la coledocolitiasis. tive option for choledocholithiasis treatment.

Palabras clave: Coledocolitiasis, colecistolitiasis, laparosco- Key words: Choledocholithiasis, colelithiasis, laparoscopy,
pa, colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. endoscopic retrograde cholangiopancreatography.

INTRODUCCIN y vas biliares.10 Marcadores bioqumicos como bilirru-


binas totales y fraccionadas, alanin aminotransferasa
Las enfermedades biliares y las condiciones asociadas con (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina
obstruccin de la va biliar son la principal causa de mor- (FA), gamma glutamil transpeptidasa (GGT) y los ltimos
bimortalidad en Norteamrica.1-4 Se considera que hasta marcadores de enzimas hepticas nos dan sospecha de
el 10% de los adultos tiene clculos biliares.5,6 La preva- sndrome colestsico, compatible con coledocolitiasis. Si
lencia vara segn el sexo, edad y grupo tnico; la relacin se presentan niveles de bilirrubina de 1.7 mg/dL se tiene
mujer:hombre es 2:1 en personas jvenes, aumentando 60% de especificidad, pero si aumenta a 4 mg/dL se pre-
con la edad. Despus de los 60 aos, el 10-15% de los senta 75% de especificidad.10,16-18 El ultrasonido transab-
hombres y el 20-40% de las mujeres tienen litiasis biliar.7 A dominal se encuentra con sensibilidad de 22 a 55% para
los 75 aos, el 75% de las mujeres y 20% de los hombres la diagnosticar coledocolitiasis, pero presenta sensibilidad
han desarrollado.8-10 de 77 a 87% para dilatacin de la va biliar comn que
Existe un riesgo de 21 a 34% de migracin de un lito por se asocia a coledocolitiasis.19 El diagnstico adecuado se
la va biliar comn, con riesgo de pancreatitis o colangitis lleva a cabo estratificando riesgo intermedio y riesgo alto
si se obstruye en una zona distal (Figura 1).11-15 de presentar coledocolitiasis segn la American Society for
La evaluacin inicial de una sospecha de coledocoli- Gastrointestinal Endoscopy para riesgo de coledocolitiasis
tiasis debe incluir un ultrasonido abdominal de hgado (Cuadro 1).20

Sntomas
de colelitiasis

Predictores clnicos
para coledocolitiasis

Bajo Intermedio Alto

Colecistectoma
laparoscpica o CPRE
sin colangiografa prequirrgica
Abreviaturas: CPRE = Colangi-
pancreatografa retrgrada endos-
cpica. USE = Ultrasonido endos-
Negativo
Colangiografa
intraoperatoria www.medigraphic.org.mx
USE o CRM
S positivo o no
se cuenta con
cpico. CRM = Colangiorresonan-
cia magntica.

Colecistectoma Adaptado de: ASGE. The role of


endoscopy in suspected choledo-
laparoscpica Positivo
cholithiasis. Gastrointestinal En-
doscopy 2010; 71 (1): 1-9.
o
Figura 1.
Exploracin va CPRE
biliar laparos postquirrgica Algoritmo de tratamiento por sos-
pecha de coledocolitiasis.

Vol.17 Nm. 3 Jul.-Sep., 2016. pp 132-138 133


Alvarado GA y cols.

MATERIAL Y MTODOS
Cuadro 1. Estrategia para riesgo de coledocolitiasis.

Muy fuertes Estudio retrospectivo observacional y descriptivo con la


Lito localizado en va biliar comn en ultrasonido de aprobacin del Comit Institucional de Investigacin y tica
hgado y vas biliares del Hospital General de Quertaro, donde se seleccionaron
Clnica de eolangitis ascendente
Bilirrubina mayor a 4 mg/dL expedientes de pacientes operados de colecistectoma lapa-
Fuertes roscpica, en quienes se haba efectuado simultneamente
Va biliar dilatada mayor a 6 mm en ultrasonido de hgado CPRE intraoperatoria durante el periodo de enero 2014 a
y vas biliares diciembre 2015. Slo se incluyeron pacientes que contaban
Bilirrubina 1.8 a 4 mg/dL
Moderados
con riesgo intermedio y riesgo alto de presentar coledocoli-
Enzimas hepticas alteradas tiasis segn la American Society for Gastrointestinal Endosco-
Edad mayor de 55 aos py (Cuadro 1), con diagnstico de probable coledocolitiasis
Clnica de pancreatitis biliar aguda y marcadores bioqumicos: bilirrubinas totales, fosfatasa
Riesgo de coledocolitiasis con predictores
alcalina, GGT, ultrasonido de hgado y vas biliares compa-
Presencia de cualquier predictor muy fuerte = alto
Presencia de dos predictores fuertes = alto tibles tambin con coledocolitiasis. Se excluyeron pacientes
Sin presencia de predictores = bajo con presencia de colangitis severa (Cuadro 2). Se tomaron
Resto de pacientes = intermedio en cuenta las variables de sexo, edad, medida de va biliar
comn por ultrasonido, das de estancia intrahospitalaria,
tiempo quirrgico y complicaciones.
Desde su introduccin en 1968, la colangiopancreato- Se realiz el anlisis con frecuencias y porcentajes para
grafa retrgrada endoscpica (CPRE) se ha convertido en las variables cualitativas. Para las variables cuantitativas,
un procedimiento endoscpico diagnstico teraputico medidas de tendencia central y dispersin. Para variables
de gran importancia, con una variedad de patologas continuas, con una distribucin normal, se utiliz la media
como coledocolitiasis, manejo de lesiones de va biliar y con su desviacin estndar. Se utiliz paquete estadstico
tratamiento de neoplasias de la encrucijada biliopancre- PRISM6 versin Mac para realizar el anlisis.
tica.21-23 La exploracin laparoscpica de la va biliar y la Tcnica quirrgica y endoscpica. Se realiza colecis-
CPRE prequirrgica tienen las mismas tasas de resolucin tectoma laparoscpica de manera convencional con cuatro
de coledocolitiasis en la primera intervencin (75%).24-26 puertos, diseccin de elementos de tringulo de Calot, se
La mortalidad en ambos grupos es similar, pero el tiempo diseca vescula de lecho con electrocoagulacin y posterior-
quirrgico y la estancia hospitalaria es menor en la explo- mente se realiza canulacin de cstico por medio de sonda de
racin laparoscpica de la va biliar.25 Dentro de los ries- 4 fr o gua hidroflica biliar de misma medida; se introduce
gos del procedimiento se encuentra la pancreatitis como duodenoscopio para obtener imagen de colangiografa hasta
complicacin ms comn, segn Clayton y colaboradores, segunda porcin de duodeno, identificando sonda o gua
con una incidencia promedio de 3.5% y rangos desde biliar por tcnica de retroflexin (rendez-vous); se toma con
1.6% hasta 15.7%.5 La hemorragia tiene una incidencia de asa de polipectoma y se canula selectivamente la va biliar;
1.3%;12 la infeccin de la va biliar se presenta con menos posteriormente se realiza una esfinterotoma y se procede
del 1%.24 La perforacin duodenal entre 0.1 a 0.6%, la cual a realizar barridos con baln biliar o extraccin de litos de
puede ser en zona periampular, durante la esfinterotoma va biliar comn con canastilla biliar (Figuras 2 a 5). Se retira
o perforacin por la gua metlica.27 duodenoscopio y se termina la colocacin de clips en cs-
Tradicionalmente, para el manejo de la coledocolitiasis tico y arteria cstica; se extrae pieza y trocares, dando por
se ha recurrido a procedimientos diferentes, dividindose terminada la intervencin quirrgica. Se realiza recopilacin
en mnimo acceso (laparoendoscpicos) y procedimien-
tos abiertos. El primero, de mnimo acceso, implica la
extraccin de los clculos por va endoscpica mediante
Cuadro 2. Criterios de Tokio 2013 para colangitis severa.
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el procedimiento de CPRE con la posterior extraccin de
la vescula biliar en tiempos quirrgicos diferentes. La se- Colangitis grado III (severa)
gunda posibilidad, de mnimo acceso, es la exploracin de Asociado con disfuncin orgnica en cualquier rgano
la va biliar mediante coledocoscopio con colecistectoma
1. Cardiovascular: hipotensin con requerimiento de dopamina
en el mismo acto quirrgico, aunque no todos los centros 5 g/kg por minuto, o cualquier dosis de norepinefrina
cuentan con la tecnologa y el material necesarios para este 2. Disfuncin neurolgica: alteraciones en estado de alerta
fin.11,15 El objetivo de este estudio es determinar que el uso 3. Disfuncin respiratoria: PaO2/FiO2 < 300
de la colecistectoma laparoscpica con CPRE intraopera- 4. Disfuncin renal: oliguria, creatinina srica > 2.0 mg/dL
5. Disfuncin heptica: Pt-INR > 1.5
toria puede ser un mtodo alternativo para resolucin de 6. Disfuncin hematolgica: cuenta plaquetaria < 100,000/mm3
la colecisto-coledocolitiasis en un solo tiempo.
134 Asociacin Mexicana de Ciruga Endoscpica, A.C.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica intraoperatoria como opcin para tratamiento de coledocolitiasis

de datos, se toman controles de marcadores bioqumicos En el transoperatorio se efectu colangiografa transcs-


amilasa y lipasa a las 24 horas posterior al procedimiento. tica en los pacientes, confirmndose en todos la presencia
de litiasis en coldoco, por lo que se procedi a efectuar
RESULTADOS en ese momento la CPRE y se realiz canulacin exitosa
de la va biliar en el 95.12% (n = 39). En dos pacientes
Con base en los expedientes clnicos, entre el periodo enero (4.88%) no fue satisfactorio, un caso por presentar anato-
de 2014 a diciembre de 2015 se recab un total de 137 ma distorsionada con prdida de tringulo de seguridad,
expedientes clnicos, los cuales cumplan con criterios de por lo que se realiz conversin a procedimiento abierto y
seleccin por diagnstico de probable coledocolitiasis con exploracin de va biliar con colocacin de sonda tipo Kehr.
base en marcadores bioqumicos y ultrasonogrficos (Cua-
dro 1). Slo 41 pacientes fueron operados con la tcnica
de colecistectoma laparoscpica con CPRE intraoperatoria
simultnea. Se excluyeron 91 expedientes clnicos por no
haber sido operados bajo esta tcnica o presentar datos
clnicos de colangitis severa.
De los 41 pacientes, 32 (78.05%) fueron mujeres y
nueve (21.95%) hombres. La edad mxima fue de 87 aos
y la mnima de 17, con un promedio de 44.05 ( 3.064
aos). En cuanto al cuadro clnico, 33 pacientes presentaron
ictericia, 17 pancreatitis biliar y, con base en los criterios
de Tokio 2013, 10 pacientes colangitis leve y moderada.
Por ultrasonido de hgado y vas biliares se encontraron
medidas de la va biliar comn: menos de 7 mm en 19.51%
(n = 8), de 7 a 10 mm en 53.65% (n = 22) y mayor a 10
mm en 26.83% (n = 11). Se document ultrasonogrfi-
camente un lito dentro de va biliar comn en el 19.5%
(n = 8); el 80.5% restante sin evidencia ecosonogrfica
de litiasis en la va biliar comn, pero con presencia de
dilatacin (Cuadro 3).

Figura 3. Visualizacin de gua hidroflica en segunda porcin de


duodeno saliendo de va biliar.

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Figura 4. Esfinterotoma guiada y canulacin selectiva de la va


Figura 2. Introduccin de Gua hidrofilia o catter de 4 fr a cstico. biliar por medio de gua.

Vol.17 Nm. 3 Jul.-Sep., 2016. pp 132-138 135


Alvarado GA y cols.

Cuadro 3. Caractersticas sociodemogrficas e imagen.

Poblacin total: 41 pacientes

Edad (aos) 44.05 3.064 (rango: 17-87)


Sexo
Masculino 21.95% (n = 9)
Femenino 78.05% (n = 32)
USG hgado y vas biliares
VBC < 7 mm 8 (19.51%)
Este documento
VBC 7-10 mm es elaborado por Medigraphic
22 (53.65%)
VBC >10 mm 11 (26.83)
Lito en interior 8 (19.51%)

Abreviaturas: USG = Ultrasonograma. VBC = Va biliar comn.

Figura 5. Resolucin de coledocolitiasis por barrido de globo.

Cuadro 4. Resultados operativos.


En el segundo caso se realiz conversin a va abierta por
dilatacin de asas intestinales proximales y cmara gstrica, Coledocolitiasis prequirrgica conocida Nm. de pacientes
procedimiento secundario a CPRE que evita la diseccin S 8 (19.5%)
Sospechosa 33 (80.5%)
adecuada. El tiempo intraoperatorio fue de un mnimo de
Tiempo operatorio 85.66 3.36
55 minutos y un mximo de 160 minutos con un prome- (rango 55-160)
dio de 85.66 ( 3.36). No se reportaron complicaciones Canulacin exitosa 38/41 (95.12%)
como lesiones de va biliar, sangrado, perforacin, ni Coledocolitiasis resuelta 100%
datos de pancreatitis post-CPRE. Se present una adecuada Complicaciones postquirrgicas 0/41 (0%)
evolucin postquirrgica en todos los pacientes logrando Conversin a colecistectoma abierta 2/41 (4.87%)
Estancia intrahospitalaria 3.7 1.27
tiempo de estancia intrahospitalaria total con un mnimo
(rango 2-7)
de dos das, mximo de siete y un promedio de 3.7 das
( 1.27). Ningn paciente ha mostrado, hasta la fecha,
datos de coledocolitiasis residual en la ciruga y la etapa
postquirrgica (Cuadro 4). El uso preoperatorio de la CPRE es controversial.
Algunos autores han reportado mltiples complicacio-
DISCUSIN nes; la ms comn es la pancreatitis post-CPRE con
una incidencia de 2 a 5%. Con la colecistectoma y
Se considera como estndar de oro en el tratamiento para CPRE intraoperatoria no se presentan complicaciones
la colelitiasis a la colecistectoma laparoscpica y, cuando de la CPRE y sin datos de coledocolitiasis residual se
se diagnostica coledocolitiasis agregada, el algoritmo de evita una reintervencin quirrgica o mayor estancia
tratamiento cambia, dependiendo de la infraestructura e intrahospitalaria que implica mayores costos. En nuestra
insumos hospitalarios, con diferentes opciones teraputi- serie no se reportan datos de complicaciones post-CPRE;
cas: a) Colecistectoma abierta y exploracin de la va biliar adems se realiza colangiografa que descarta en el
al no contar con equipo o experiencia en laparoscopa. b) mismo procedimiento lesiones de va biliar incidental
CPRE prequirrgica con colecistectoma laparoscpica en o fugas biliares.4,22
un segundo tiempo. c) Colecistectoma laparoscpica con La diseccin del tringulo de seguridad es indispensa-
exploracin de la va biliar. d) Colecistectoma laparosc- ble para evitar lesiones de la va biliar. En uno de nues-
pica con CPRE transquirrgica. tros casos se realiz conversin por presentar anatoma

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Actualmente, el tratamiento quirrgico de la colelitiasis
en la era laparoscpica y endoscpica depende de la expe-
distorsionada con prdida de tringulo de seguridad
cambiando a procedimiento abierto y exploracin de va
riencia del personal mdico y de los recursos disponibles. biliar con colocacin de sonda tipo Kehr. Es importante
En centros especializados, la exploracin laparoscpica realizar la diseccin vesicular previa a la introduccin del
de la va biliar ha ganado popularidad.23 La resolucin de duodenoscopio,6,29 ya que se puede presentar distensin
la coledocolitiasis con abordaje laparoscpico se logra en de la cmara gstrica y las asas intestinales en el tiempo
90% de los casos en centros de alta especialidad;14,24 sin endoscpico, lo que dificulta la diseccin quirrgica, y
embargo, no siempre se cuenta con el personal capaci- en nuestra particular experiencia oblig a una colecistec-
tado para realizarla o con la infraestructura y el material toma abierta en un caso, por dificultad de visualizacin
necesarios.13,28 correcta.18
136 Asociacin Mexicana de Ciruga Endoscpica, A.C.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica intraoperatoria como opcin para tratamiento de coledocolitiasis

Al comparar la resolucin de la coledocolitiasis con abor- laparoscpica, que vara de 40 a 90 minutos (promedio
daje laparoscpico versus la colecistectoma laparoscpica/ de 60 minutos).22,30
CPRE, en el grupo laparoscpico con exploracin de la va Se encontraron series donde se reporta una estancia
biliar hubo xito en 89.30% (126 de 141 pacientes) mientras intrahospitalaria de 3 a 4.6 das;27 estos tiempos pueden
en el grupo de la colecistectoma/CPRE se logr en 91.40% aumentar en unidades hospitalarias pequeas por falta de
(85 de 93). En nuestra serie encontramos una correlacin tiempo quirrgico y por el lmite de camas para hospita-
de xito de 95.2%, ligeramente superior a otros estudios.14 lizacin. Con esta tcnica logramos disminuir en nuestros
El uso preoperatorio de la CPRE es controversial. Algunos pacientes el tiempo promedio de estancia intrahospitalaria
autores han reportado mltiples complicaciones. La ms a 2.82 das, adems de ahorrar costos en su atencin.
comn es la pancreatitis post-CPRE con una incidencia del
2 al 5%. Al realizar colecistectoma laparoscpica con CPRE CONCLUSIONES
transquirrgica, se evitan las complicaciones de la CPRE.8
En nuestra serie no se reportan datos de complicaciones La colecistectoma laparoscpica con CPRE transquirrgica
post-CPRE, adems de descartar en el mismo procedimien- en pacientes con colelitiasis y coledocolitiasis agregada es
to lesiones de la va biliar incidental o fugas biliares.15,29 un procedimiento que logra la resolucin de ambas patolo-
Los tiempos reportados en otros ensayos clnicos presen- gas con un alto ndice de seguridad, evita complicaciones
tan rangos de 100 a 150 minutos ( 8.9); los tiempos en post-CPRE y mejora los tiempos quirrgicos y de estancia
nuestra serie fueron de 55 a 160 minutos, con la ventaja intrahospitalaria. Se requieren estudios prospectivos y
de exponer al paciente a un solo procedimiento anestsico aleatorizados para demostrar la superioridad de tiempo
en lugar de dos, reduciendo los tiempos quirrgicos. Se quirrgico y la tasa de complicaciones de la colecistecto-
logr la realizacin del procedimiento en un promedio de ma laparoscpica con CPRE intraoperatoria contra CPRE
70 minutos, equiparable al tiempo de una colecistectoma prequirrgica y colecistectoma laparoscpica.

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