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EFICCIA DA FONOTERAPIA EM DISFAGIA NEUROGNICA


USANDO A ESCALA FUNCIONAL DE INGESTO POR VIA
ORAL (FOIS) COMO MARCADOR

Efficacy of speech therapy in neurogenic dysphagia


using functional oral intake scale (FOIS) as a parameter
Ana Maria Furkim (1), Andra Baldi de Freitas Sacco (2)

RESUMO

Objetivo: avaliar a eficcia da fonoterapia e a interferncia dos fatores de risco para disfagia no
atendimento de pacientes adultos internados com doena neurolgica e sintoma de disfagia, tendo a
escala funcional de ingesto por via oral como marcador da progresso segura da dieta por via oral.
Mtodos: foi realizado estudo retrospectivo de 49 pronturios de pacientes com disfagia neurognica,
atendidos em fonoterapia no leito hospitalar e comparada a escala de ingesto de alimentao por via
oral antes e depois da terapia FOIS, (mede a quantidade e tipo de alimento que o paciente conse-
gue ingerir por via oral de forma segura). Foram estudados tambm possveis fatores de interferncia
na melhora via ingesto oral na fonoterapia como: doena de base, idade, condies respiratrias,
condies clnicas, estado de conscincia, tempo de terapia e nmero de sesses. Resultados: dos
49 pacientes, 36 apresentaram melhora na FOIS aps a fonoterapia. Quanto aos possveis fatores de
interferncia nessa melhora, foram constatados: a piora clnica do doente, as intercorrncias clnicas e
o rebaixamento do nvel de conscincia, como estatisticamente significantes para a no evoluo em
fonoterapia visando ingesto de alimentos por via oral. Os outros fatores analisados como: doena
de base, idade, condies respiratrias, tempo e numero de sesses no demonstraram significncia
estatstica, sugerindo no interferir na melhora ou piora do paciente. Concluso: observa-se melhora
efetiva da ingesto de alimentos por via oral nos pacientes com disfagia neurognica atendidos em
ambiente hospitalar em fonoterapia, salvo se apresentarem intercorrncias clnicas e rebaixamento
do nvel de conscincia durante o processo.

DESCRITORES: Transtornos de Deglutio; Alimentao; Fonoterapia

INTRODUO de atividade neuromuscular complexa, que ini-


ciada conscientemente no adulto e envolve quatro
A alimentao o processo responsvel por fases: antecipatria, oral, farngea e esofgica 1,2.
manter os indivduos nutridos e hidratados, ou seja, Distrbios no processo da deglutio podem
clinicamente saudveis. O alimento transportado causar problemas na alimentao, sendo estes
da boca at o estmago pelo ato da deglutio, o transtornos chamados de disfagia. A disfagia sin-
ato de engolir. O processo de deglutio consiste toma de uma doena de base que pode acometer
qualquer parte do trato digestivo desde a boca at
o estmago 3 e pode causar complicaes como a
(1)
Fonoaudiloga; Professora do Programa de Ps Gradua-
desnutrio, desidratao e complicaes respira-
o em Distrbios da Comunicao Humana da Universi-
dade Tuiuti do Paran; Coordenadora do Curso de Espe- trias 4.
cializao em Motricidade Orofacial/Disfagia do CEFAC Os recursos para o manejo das disfagias, a fim
Sade e Educao; Diretora do Instituto de Gerenciamento de garantir a nutrio e proteger as vias areas,
em Fonoaudiologia e Deglutio; Mestre e Doutora em Dis-
trbios da Comunicao Humana pela Universidade Fede- podem incluir tratamentos cirrgicos 5,6, medica-
ral de So Paulo. mentosos 7, indicao de vias alternativas de ali-
(2)
Fonoaudiloga; Vice-Diretora do Instituto de Gerencia- mentao 8,9 e terapia de reabilitao da deglutio
mento em Fonoaudiologia e Deglutio. (tcnicas e exerccios) 10,11.

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H concordncia entre os especialistas dos mecnica 27-29 e a presena de intercorrncias cl-


benefcios da terapia de reabilitao com os pacien- nicas ou rebaixamento do nvel de conscincia ao
tes disfgicos, mas ao mesmo tempo se observa longo do processo 30,31.
na literatura poucos estudos randomizados contro- O objetivo desse estudo foi avaliar a eficcia da
lados que atestam essa eficcia 12 especificamente fonoterapia e a interferncia de fatores de risco para
nos pacientes neurolgicos. disfagia, no atendimento de pacientes adultos inter-
importante para a reabilitao na disfagia oro- nados, com doena neurolgica e sintoma de dis-
farngea a diferenciao dos conceitos eficcia e fagia, tendo a escala funcional de ingesto por via
eficincia em terapia. O termo eficcia aqui utili- oral (FOIS) como marcador da progresso segura
zado como o retorno da via oral com valor nutricio- da dieta por via oral.
nal e com segurana na deglutio. J o termo efi-
cincia definido como o impacto positivo causado MTODOS
pelo exerccio, provocando muitas vezes aumento
da fora e preciso de movimentos de determina-
Foi realizado estudo retrospectivo com o levan-
dos grupos musculares, sem que o paciente retorne
tamento dos pronturios de pacientes, com diag-
a via oral de alimentao.
nstico de disfagia orofarngea, atendidos no leito
Assim, muitas vezes se observa a eficincia de hospitalar pelos fonoaudilogos do Departamento
determinado exerccio 13, porm este no provoca de Fonoaudiologia de um Hospital Geral, no per-
a deglutio segura, com ausncia de aspirao e odo de janeiro de 2007 a maio de 2008.
com garantia de ingesto de volume suficiente para Dos 117 pacientes estudados, foram excludos
manter o paciente nutrido e hidratado por via oral. 40 que no apresentavam causas neurolgicas da
Portanto, torna-se necessrio que no s se estude disfagia e/ou apresentavam alguma anomalia estru-
a eficincia das tcnicas mas principalmente a efi- tural de orofaringolaringe previamente diagnostica-
ccia da reabilitao da deglutio 14-16. das e/ou no compreendiam comandos verbais
Os meios mais objetivos de avaliar a eficcia da simples e 28 que no tinham indicao de fonotera-
fonoterapia tm sido as avaliaes instrumentais pia por um ou mais dos motivos descritos a seguir:
como a videofluoroscopia da deglutio e a nasola- estavam clinicamente muito graves, no havia pos-
ringofibroscopia funcional da alimentao 17,18, reali- sibilidade de progresso da consistncia da dieta
zadas antes e depois do procedimento teraputico. pela limitao da doena de base e/ou condies
Porm, h dificuldade na maioria dos servios de fsicas, estavam medicados com sedativos ou indu-
realizao sistemtica de exames por questes tores de sono no momento da avaliao. Permane-
financeiras ou estruturais. Pode tambm no haver ceram no estudo 49 pacientes. Foram includos na
indicao de realizao de exames para alguns pesquisa todos os pacientes adultos e idosos com
pacientes em leito ou internados em unidades de doena neurolgica diagnosticada, que evoluram
terapia intensiva, pelas condies clnicas ou difi- com queixa de disfagia orofarngea e que foram
culdade de transporte da mquina ou do paciente. submetidos a acompanhamento fonoaudiolgico.
Outro instrumento que vem sendo descrito na A amostra contou com 49 pacientes, 34 (69,4%)
literatura para este fim so as escalas funcionais do sexo feminino e 15 (30,6%) do masculino. A
para avaliar a eficcia da fonoterapia na reabilita- mdia de idade foi de 69,43 (+/-19,16 anos). A idade
o da via oral 12. Em 2005 foi validada a FOIS mnima foi de 22 anos e a mxima de 91 anos.
Functional Oral Intake Scale 19, que gradua em A fonoterapia foi direcionada para as dificulda-
nveis especficos a quantidade de ingesto por via des especficas fisiopatolgicas da deglutio de
oral, essa gradao pode ser aplicada ao longo de cada paciente no perodo de internao. As tcni-
todo o processo de fonoterapia, monitorando-o. cas foram utilizadas de acordo com a necessidade,
O maior desafio no atendimento fonoaudiolgico entre exerccios miofuncionais orofaciais, de eleva-
em mbito hospitalar para o atendimento dos pacien- o larngea 23, manobras de reabilitao 24 e esti-
tes disfgicos tem sido evitar intercorrncias, princi- mulao trmica 25 descritos na literatura.
palmente respiratrias e retirar o mais rpido possvel Foram anotados dos dados do pronturio: o
as vias alternativas de alimentao, diminuindo os nvel da escala FOIS, de nvel 0 a nvel 7 (Figura 1)
custos hospitalares 20 com a atuao multidisciplinar na data da avaliao clnica fonoaudiolgica (valor
e o trabalho especializado em disfagia 21,22. da FOIS pr-terapia) e no dia da alta fonoaudiol-
Para a terapia so descritos exerccios miofun- gica (valor da FOIS ps terapia), representados na
cionais orofaciais e de elevao larngea 23, mano- Tabela 1. A melhora na FOIS foi admitida como a
bras de reabilitao 24, estimulao trmica 25 que mudana de nvel na escala para nveis mais altos
podem variar seu resultado dependendo da idade e a piora na escala FOIS a mudana de nvel para
do paciente 26, uso de traqueostomia e ventilao valores mais baixos.

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Nvel 1: Nada por via oral ( )

Nvel 2: Dependente de via alternativa e mnima via oral de algum alimento ou lquido ( )

Nvel 3: Dependente de via alternativa com consistente via oral de alimento ou lquido ( )

Nvel 4: Via oral total de uma nica consistncia ( )

Nvel 5: Via oral total com mltiplas consistncias, porm com necessidade de preparo especial ou
compensaes ( )

Nvel 6: Via oral total com mltiplas consistncias, porm sem necessidade de preparo especial ou
compensaes, porm com restries alimentares ( )

Nvel 7: Via oral total sem restries

Figura 1 Escala Funcional de Ingesto por Via Oral Functional Oral Intake Scale FOIS 19

Alm da anlise de melhora ou no a escala 5. Nmero das sesses: quantas sesses o


FOIS pr e ps terapia, foram aplicados os valores paciente realizou durante o tempo total de acom-
da FOIS pr e ps fonoterapia em relao aos fato- panhamento fonoaudiolgico. Foi analisado o
res de risco para disfagia, levantados na literatura, nmero de sesses que o paciente realizou e se
abaixo citados (Figura 2): isso tinha alguma interferncia na melhora ou no
1. Idade. Encontram-se trabalhos mostrando na FOIS.
que a idade pode ser um complicador da disfagia 26. 6. Intercorrncias clnicas consideradas foram:
Para anlise foi verificada a idade de cada paciente a piora do quadro clnico e/ou o rebaixamento
e a relao de melhora na FOIS. da conscincia durante o processo teraputico.
2. Doena de base: para melhor discusso das Estes aspectos foram analisados, pois j foram
doenas de base encontradas, estas foram divi- referidos por alguns autores como fatores de piora
didas em dois grupos a fim de analisar o impacto da capacidade de proteo das vias areas 27,28.
da evoluo ou estabilidade da doena frente Para anlise desse fator em relao melhora do
reabilitao: nvel da FOIS, os pacientes foram divididos em
dois grupos: um grupo de pacientes que no apre-
a. Grupo de doenas degenerativas (DD) que
sentou intercorrncia clnica durante o perodo
incluiu doena de Alzheimer, demncia,
de fonoterapia e o outro grupo que apresentou
Parkinson, esclerose lateral amiotrfica (ELA)
alguma intercorrncia clnica durante o perodo de
e ataxia cerebelar (AE).
fonoterapia.
b. Grupo de leses enceflicas adquiridas 7. Foram analisadas as condies respiratrias,
(LEA) que incluiu acidente vascular ence- uma vez que so considerados fatores complicadores
flico (AVE), traumatismo crnio enceflico ou potencializadores para disfagia: o uso de traque-
(TCE), sndrome de Guillan Barr, meningite, ostomia e dependncia de ventilao mecnica 29-31.
epilepsia, tumor cerebral, aneurisma cere- Para anlise estatstica das condies respiratrias
bral, polineuropatia, encefalopatia anxica, e a melhora ou no na FOIS os pacientes foram
cujo quadro neurolgico se estabilizou. divididos em dois grupos: um grupo formado pelos
3. Fonte de encaminhamento: de qual depar- pacientes que respiravam em ar ambiente sem
tamento mdico vinha solicitao de avaliao necessidade de nenhum tipo de auxlio e o outro
fonoaudiolgica. grupo com pacientes que necessitavam de algum
4. Data da avaliao fonoaudiolgica e data da tipo de auxlio, a saber: traqueostomizados com vl-
alta: perfazendo o tempo total de terapia, de acom- vula de fala e traqueostomizados com vlvula de
panhamento do paciente. Para anlise foi consi- fala e uso de BIPAP.
derado quanto tempo (em dias) o paciente perma- Inicialmente os dados desse questionrio
neceu em fonoterapia e se isso teria impacto na (Figura 2) coletados do pronturio foram tratados
melhora ou no na FOIS. descritivamente, depois foi analisada a melhora ou

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Paciente:___________________________________________________________________________________

Idade:__________________________________________________________________________________

Gnero:
( ) feminino ( ) masculino

Doena de Base:
Leso Enceflica Adquirida ( ) ________________________________________________________________
Doena Degenerativa ( ) ____________________________________________________________________

Fonte de Encaminhamento:_________________________________________________________________

Data Avaliao Fonoaudiolgica:_____________________________________________________________

Data da Alta Fonoaudiolgica:_______________________________________________________________

Tempo de terapia:_________________________________________________________________________

Numero de sesses:_______________________________________________________________________

Intercorrncias durante a terapia:


Piora clnica ( ) Rebaixamento de Conscincia ( )

Condies respiratrias:
( ) ar ambiente ( ) traqueostomia + vlvula de fala ( ) traqueostomia + vlvula de fala + BIPAP

Escala antes da terapia: ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7


Escala depois da terapia: ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7

Figura 2 Questionrio referente aos fatores de risco para disfagia

no na escala FOIS de todos os pacientes. Num processo teraputico. A piora desses dois pacientes
segundo momento de anlise foi relacionada a foi associada a piora clnica da doena de base.
melhora ou no na FOIS aos possveis fatores de A Tabela 2 mostra a anlise estatstica entre a
risco citados acima. mdia de idade dos doentes e melhora na FOIS.
Essa pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica Observa-se que os pacientes com mdia de idade
em Pesquisa do CEFAC Sade e Educao, sob mais avanada (72,92 anos) no melhoraram ou
o nmero 058/08. ficaram estveis na escala FOIS durante a terapia.
Os resultados encontrados no estudo foram tra- Entretanto, a diferena pequena em compara-
tados estatisticamente com os seguintes testes: o com o grupo que melhorou na escala e no h
O teste de qui-quadrado que mede o grau de diferena estatisticamente significante entre quem
relacionamento entre as duas caractersticas, melhorou ou no em relao mdia de idade
em amostras independentes. [Teste t-independente (p) = 0,449].
O teste t-independente que indicado para
A Tabela 3 mostra a relao estatstica entre
comparar dois grupos de informaes com nvel a doena de base (leses enceflicas adquiridas
de mensurao numrica. As amostras so e doenas degenerativas) e a melhora ou no da
independentes e deseja-se saber se em mdias escala FOIS durante a fonoterapia. A tabela mos-
se os dois grupos so diferentes. tra que no h relao estatisticamente signifi-
cante entre essas variveis [Teste de qui-quadrado
(p) = 0,715]. O resultado de melhora na fonotera-
RESULTADOS pia foi independente do fato da doena neurolgica
estar estabilizada ou ser degenerativa. Dos 49
A Tabela 1 mostra que 36 (73,5%) pacientes pacientes estudados, 34 (69,4%) apresentavam
melhoraram na FOIS ps terapia, 11 pacientes algum tipo de leso enceflica adquirida, com
(22,4%) mantiveram o mesmo nvel na escala FOIS quadro neurolgico estabilizado e 15 pacientes
pr e ps fonoterapia, enquanto que 2 pacien- (30,6%) apresentavam doenas neurolgicas
tes (4,1%) apresentaram piora na FOIS durante o degenerativas.

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Tabela 1 Evoluo dos pacientes seguindo os nveis da escala funcional de ingesto por via oral

Depois
1 2 3 4 5 6 7 Total
1 9 4 3 11 9 2 2 40
2 1 0 0 2 1 0 0 4
Antes
3 0 0 1 1 0 0 0 2
4 1 0 0 1 0 1 0 3
Total 11 4 4 15 10 3 2 49
Legenda:
Cinza escuro: Nmero de pacientes que ficaram no mesmo nvel enquanto faziam fonoterapia.
Preto: Nmero de pacientes que pioraram enquanto faziam fonoterapia.
Cinza claro: Nmero de pacientes que melhoraram enquanto faziam fonoterapia.

Tabela 2 Relao entre a idade do paciente e a melhora no nvel de ingesto de alimento por via
oral na FOIS em fonoterapia

Melhora na FOIS Mdia de idade desvio-padro N


No 72,92 16,14 13
Idade
Sim 68,17 20,20 36
Teste t-independente (p) = 0,449.

Tabela 3 Relao entre a doena de base (leses enceflicas adquiridas e doenas degenerativas)
e a melhora no nvel de ingesto de alimento por via oral na FOIS em fonoterapia

Melhora na FOIS
Total
No Sim
N % N % N %
Doenas Leso enceflica adquirida 8 61,5% 26 72,2% 34 69,4%
de base Doena degenerativa 5 38,5% 10 27,8% 15 30,6%
Total 13 100,0% 36 100,0% 49 100,0%
Teste de qui-quadrado (p) = 0.715.

Os Departamentos mdicos do hospital que mais com desvio-padro de 14,71 dias. Entre os pacien-
encaminharam pacientes para o Departamento tes que no melhoraram constatou-se tempo mdio
de fonoaudiologia pelas complicaes disfgicas de terapia de 21,54 dias e, entre os pacientes que
foram: a clnica mdica com 14 pacientes (28,6%), melhoraram observou-se tempo total mdio de tera-
a infectologia com 13 pacientes (26,5%), a neuro- pia de 14,58 dias.
logia com 12 (24,5%), seguidos do departamento O numero de sesses foi praticamente igual
de terapia intensiva com 9 (18,4%) e do departa- nos dois grupos: nove sesses no grupo que no
mento de cardiologia com o encaminhamento de 1 melhorou na escala FOIS e 8,47 sesses no grupo
paciente (2%). que melhorou, sem significncia estatstica [Teste
Quanto aos fatores: tempo total de terapia e t-independente (p) = 0,146]. A mdia do nmero de
nmero das sesses, observa-se que no h dife- sesses de fonoterapia foi de 8,61 sesses, sendo
rena estatisticamente significante entre quem que o nmero mnimo de sesses foi de duas ses-
melhorou ou no na FOIS [Teste t-independente, ses e o mximo de 49 sesses no perodo de inter-
(p) = 0,830]. O tempo total de terapia, da data da nao. O desvio-padro foi de 7,48 dias de sesses
avaliao at o trmino das sesses, ou seja, de de fonoterapia.
seguimento de fonoterapia em dias, nos pacien- Em relao s intercorrncias clnicas durante a
tes internados com disfagia neurognica foi de no fonoterapia dos 49 pacientes atendidos, 38 (77,6%)
mnimo trs dias e o no mximo de 90 dias. A mdia no apresentaram nenhuma intercorrncia clnica
de atendimento em fonoterapia foi de 16,43 dias, e 11 (22,4%) apresentaram intercorrncias clnicas

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Tabela 4 Relao entre as intercorrncias clnicas e a melhora no nvel da ingesto de alimentos


por via oral na FOIS na fonoterapia

Melhora na FOIS
Total
No Sim
N % N % N %
Nenhuma intercorrncia 3 23,1% 35 97,2% 38 77,6%
Evoluo Rebaixamento de conscincia
10 77,0% 1 2,8% 11 22,4%
e/ou Piora clnica
Total 13 100,0% 36 100,0% 49 100,0%
Teste de qui-quadrado (p)<0,001 *.

Tabela 5 Relao das condies respiratrias do paciente e a melhora no nvel da ingesto de


alimento por via oral na FOIS na fonoterapia

Melhora na FOIS
Total
No Sim
N % N % N %
Condies ar ambiente 7 53,8% 29 80,6% 36 73,5%
respiratrias TQT + VF ou TQT + VF + BIPAP 6 46,2% 7 19,4% 13 26,5%
Total 13 100,0% 36 100,0% 49 100,0%
Teste de qui-quadrado (p)=0.133.
Legenda: TQT traqueostomia; VF vlvula de fala.

(piora clnica do quadro geral e/ou rebaixamento DISCUSSO


do nvel de conscincia). A Tabela 4 mostra dife-
rena estatisticamente significante [Teste de qui- Estudar a eficcia da fonoterapia para disfagia
quadrado (p) = 0,133] entre a melhora na escala em populaes neurolgicas tarefa complexa
FOIS e a presena de intercorrncias clnicas devido a quantidade de sintomas associados que
durante a terapia. A no melhora est mais asso- essa populao em geral apresenta. Este estudo
ciada ao rebaixamento de conscincia e a piora cl- permitiu observar que a maioria dos pacientes que
nica dos pacientes durante o processo teraputico. realizou um programa de reabilitao da disfagia no
perodo de internao se beneficiou deste, conse-
A Tabela 5 mostra que no h relao esta- guindo evoluir o nvel de ingesto de alimento por
tisticamente significante entre quem melhorou via oral, aferido pela escala FOIS.
ou no na escala FOIS e suas condies respi- Os resultados dessa pesquisa apontaram um
ratrias. H tendncia de maior associao entre importante aspecto que vem sendo debatido na
pacientes que respiram ar ambiente e a melhora ltima dcada no Brasil: a participao do nvel de
na FOIS, assim como tendncia de maior associa- conscincia do indivduo no processo da degluti-
o dos pacientes mais dependentes do ponto de o. O rebaixamento do nvel cognitivo, do nvel de
vista respiratrio a no melhora na FOIS, ou seja, alerta ou do nvel de conscincia do paciente tem
quem mais dependente de ventilao tem pior sido descrito como um fator relacionado disfagia
prognstico de evoluo na FOIS [Teste de qui- orofarngea e tambm encontrada na literatura
quadrado (p) <0,001]. a associao destes com a aspirao e pneumo-
nia 27, Quando o paciente apresenta pneumonia por
O grupo de pacientes que respirava em ar aspirao, tem quadro convulsivo e retardo men-
ambiente, sem necessidade de auxlio foi de 36 tal associado, foi encontrado aumento de 6,7% na
pacientes (73,5%) e o grupo de pacientes que ocorrncia de bito 28.
necessitava de algum tipo de auxlio (traqueostomi- Observa-se na amostra que os pacientes em
zados com vlvula de fala e os traqueostomizados atendimento fonoterpico que passaram a no res-
com vlvula de fala e BIPAP) foi de 13 pacientes ponder comandos verbais simples, foram exata-
(26,5% da amostra). mente os que no conseguiram progredir a inges-

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Eficcia da fonoterapia em disfagia 509
to de alimento por via oral. Podem-se discutir dois por via oral nessa populao, possivelmente por
aspectos importantes relacionados a isso: o pri- que a maioria da populao era idosa, sem nmero
meiro que nessas condies, devido ao grande suficiente para comparao com uma populao
risco de aspirao e de incapacidade de proteo mais jovem.
das vias areas a introduo de via oral suspensa, Nesse estudo todos os pacientes eram neurol-
o que inviabiliza a progresso na dieta e, portanto gicos, mas foram divididos em dois grupos: um de
o monitoramento da fonoterapia pela escala FOIS. leses enceflicas adquiridas com estabilizao do
O segundo aspecto que a fonoterapia passa a quadro neurolgico e outro com doenas degenera-
contar apenas com recursos passivos, os quais tivas, para que se verificar presena ou no de rela-
no encontram na literatura constatao de eficcia o entre a progresso da dieta ser mais difcil em
para a reabilitao, pois no envolvem a volunta- pacientes com doenas degenerativas, pela piora
riedade, a participao e compreenso do paciente progressiva do quadro neurolgico 8. A relao na
no processo de reabilitao. Muito provavelmente anlise estatstica no foi significante nesse curto
a compreenso do paciente e participao no pro- perodo de terapia, em se tratando de pacientes
cesso um ponto absolutamente relevante para o com doenas degenerativas e que necessitaram de
seu progresso nessa populao estudada. um acompanhamento mais longo, ps alta hospita-
Condies respiratrias deficitrias tm sido lar. Tem-se que considerar que os pacientes foram
relatadas como fatores de risco para aspirao e avaliados em um perodo de apenas trs meses.
disfagia e como complicadores na reabilitao dos Provavelmente o seguimento por longo prazo mos-
pacientes disfgicos 27-29. Quanto mais dependente tre a limitao da fonoterapia nas doenas dege-
de auxlio para respirar, menos capacidade de pro- nerativas. O objetivo de melhora no atendimento
teo de vias areas eles podem apresentar, o que inicial hospitalar foi atingido com melhora da quanti-
acarreta maior risco ao seu quadro clnico e a inter- dade de ingesto de alimentos por via oral nos dois
venes em fonoterapia com alimento. H que se grupos.
considerar tambm que os quadros mais agudos, Alguns estudos mostram que as disfagias de ori-
por estarem mais graves e mais instveis podem gem neurolgica atendidas na fase aguda da doena
necessitar de auxlio respiratrio como oxigenotera- tem bons resultados 11,19-21, mas deve-se considerar
pia, traqueostomia, ventilao mecnica no-inva- que na fase aguda da doena, alm da reabilitao
siva ou invasiva. conta-se com o processo de retorno neurolgico e
No estudo verifica-se que alguns pacientes usa- sintomas transitrios, o que poderia colocar em dis-
vam traqueostomia com vlvula de fala e outros, cusso se essa melhora foi resultado da reabilita-
alm disso, faziam uso de BIPAP algumas vezes o ou do retorno neurolgico. Independente desse
ao dia. O resultado da anlise estatstica no foi sig- aspecto acredita-se fundamental a interveno,
nificante quando foram relacionadas as condies pois mesmo que seja um sintoma transitrio ser,
respiratrias e progresso na fonoterapia, ou seja, provavelmente, revertido mais rapidamente e com
mesmo quem usava traqueostomia apresentou menor nmero de intercorrncias.
evoluo no nvel de ingesto por via oral. Porm, Pode-se acompanhar na reviso sistemtica
houve uma tendncia de maior associao entre ar da literatura feita por Silva, 2007, que alguns dos
ambiente e a melhora do doente, assim como uma aspectos menos abordados nos estudos sobre
tendncia de maior associao dos mais depen- terapia so: o tempo total de terapia, o nmero
dentes do ponto de vista respiratrio a no melhora. de sesses realizadas, o tempo de cada sesso e
Dado que corroboraria com a literatura, mas neces- a freqncia que prescrita para que o paciente
sitar-se-ia de amostra maior para verificao esta- realize as orientaes fora do perodo de terapia.
tstica desse dado. Nesse estudo controlou-se o tempo total de terapia
A idade, fator considerado como de risco para e o nmero das sesses realizadas durante esse
distrbios da deglutio e talvez apresentar menor tempo e no se obtiveram resultados com signifi-
aproveitamento ou mais dificuldade em terapia cncia estatstica entre os pacientes atendidos com
pelas prprias conseqncias da presbifagia, com- menos ou mais sesses.
plicaes clnicas e possibilidade de problemas Pode-se considerar que a abordagem fono-
dentrios 26, no foi verificado. Apesar do grupo de audiolgica foi durante uma internao hospitalar
pacientes que no melhoraram ou ficaram estveis por algum processo clnico agudo (no caso dos
na FOIS (13 pacientes) ter uma idade mdia (72,92 pacientes com doenas degenerativas) e na fase
anos) mais alta que o grupo que melhorou (36 aguda da leso (nos pacientes com leso encef-
pacientes, com idade mdia de 68,17 anos), essa lica adquirida). Assim, devido ao fato de haver sido
diferena no foi estatisticamente significante. A realizada uma interveno quase pontual, estudos
idade no foi fator relevante progresso da dieta com terapia seguindo populaes especficas mais

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homogneas devem ser realizados. Nestes talvez A escala FOIS forneceu o resultado objetivo
se observem diferenas em relao ao tempo de da evoluo da fonoterapia de forma geral, como
terapia e seu aproveitamento. No presente estudo evidenciado na Tabela 1, mostrando claramente a
s podemos considerar que com a fonoterapia em evoluo de nveis na escala em que os pacientes
ambiente hospitalar, tanto para pacientes com dis- inciaram terapia e que terminaram o processo tera-
fagia crnica como para pacientes na fase aguda putico. Acredita-se ser instrumento de fcil aplica-
de um acometimento neurolgico, progrediram bilidade na rotina clnica, mostrando a progresso
quanto a ingesto de alimentos por via oral aferida da dieta por via oral pela evoluo dos nveis de
pela escala FOIS. Interessante notar nessa pes- ingesto apontados na escala. Para verificar a efi-
quisa que o tempo total de terapia variou pouco, ccia da fonoterapia deve-se estudar os fatores de
mas o nmero de sesses de atendimento foi prati- risco de piora que so independentes das tcnicas
camente igual nos dois grupos: nove dias no grupo aplicadas. Assim, a escala tambm mostrou a signi-
que no melhorou e 8,54 no grupo que apresentou ficncia desses fatores na populao desse estudo,
melhora. auxiliando no esclarecimento e caracterizao de
Em relao s fontes de encaminhamento quais pacientes tem pior prognstico na evoluo
mais comuns verificou-se: departamento de clnica da dieta por via oral. Por essas consideraes a
mdica (14 pacientes), infectologia (13 pacien- FOIS pode ser um marcador para o registro da efi-
tes), neurologia (12 pacientes), terapia intensiva ccia da fonoterapia.
(9 pacientes) e apenas 1 da cardiologia. Entre os trs H necessidade clara de mais pesquisas que
primeiros se observa uma diferena relativamente estudem o impacto da reabilitao da deglutio e
pequena no nmero de pacientes encaminhados de o uso de tcnicas especificas, mas pode-se concluir
cada setor. Da clnica mdica vinham os pacientes que a fonoterapia na reabilitao da deglutio
com vrias complicaes clnicas, como diabetes eficaz para o aumento de ingesto de alimentos por
mellitus, hipertenso, infeco de trato urinrio e via oral de forma segura.
infeco pulmonar, com doenas degenerativas.
Da infectologia os pacientes que j apresentaram CONCLUSO
no mnimo uma infeco pulmonar. Da neurologia,
os pacientes com acometimento neurolgico agudo Nesse estudo foi possvel observar, utilizando-se
e, da terapia intensiva a variedade de complicaes a escala FOIS como instrumento, que os pacientes
e de doenas de base era alta. neurolgicos com disfagia atendidos pelo servio
O presente estudo corrobora a idia de que h de Fonoaudiologia progrediram de nvel quanto a
benefcios reais com a fonoterapia, trazendo impacto reintroduo ou aumento de ingesto de alimentos
direto nos custos hospitalares dos pacientes com por via oral de forma segura.
quadros disfgicos, uma vez que nessa amostra a Foi possvel observar tambm nessa popula-
maioria dos pacientes em que se conseguiu progre- o, quais os fatores de risco foram mais prejudi-
dir a quantidade de alimentos por via oral, evoluiu ciais para a evoluo na ingesto de alimentos por
para o nvel 4 da escala FOIS, que representa dieta via oral, quando esses fatores foram analisados
total por via oral com uma consistncia, no neces- isoladamente com a evoluo na escala FOIS. Os
sitando mais de vias alternativas de alimentao. pacientes que no se beneficiaram foram os que
Supondo-se que a diminuio do uso de via apresentaram rebaixamento do nvel de conscincia
ou piora clnica durante o processo de fonoterapia.
alternativa e o aumento de via oral segura sem
comprometimento das vias areas diminuam esses
custos hospitalares, fundamental salientar que AGRADECIMENTOS
este estudo no registrou ou analisou esses dados,
mas sugere pesquisas que o faam, pois se con- Agradecemos a Dra Lucia Guimares dos San-
seguiu com esse estudo mostrar que a fonoterapia tos, a Diretoria Clnica e Assistencial do Hospital
melhora objetivamente a ingesto de via oral de So Camilo da Pompia, ao Prof. Marcos Maeda e
alimento. Alm disso, obviamente essa progresso a Dra. Roberta Gonalves da Silva por nos auxilia-
aconteceu de forma segura, minimizando, portanto rem cientfica e tecnicamente durante esse traba-
o risco de aspiraes e infeces pulmonares. lho, o que permitiu a realizao dessa pesquisa.

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Eficcia da fonoterapia em disfagia 511

ABSTRACT

Purpose: to evaluate efficacy of speech therapy treatments and the interference of risk factors in
adult patients admitted to the wards with neurological diseases and symptoms of dysphagia, using the
functional oral intake scale as parameter of safe progression for oral feeding. Methods: We carried out
a retrospective study on forty-nine patients with neurogenic dysphagia under speech therapy sessions
while in the wards and a comparison between the results of the functional oral intake scale before and
after the therapy sessions(measuring the amount and type of orally-taken food in a safe manner by
the patients). Possible factors affecting the therapy such as etiology of the neurologic disease, age,
respiratory and clinical conditions, alertness, time and duration of the therapy sessions were studied.
Results: over the 49 studied patients, 36 showed improvement in the FOIS after speech therapy
sessions. Regarding possible factors affecting the therapy, statistical analysis showed that deterioration
of clinical condition, clinical intercurrences and decreased level of alertness were significant factors
for the lack of progress to oral feeding during the speech therapy sessions. The other factors, etiology
of disease, age, respiratory condition, time and number of sessions, did not demonstrate statistical
significance. However, they did not interfere in improving or worsening the patients clinical condition.
Conclusion: there is an effective improvement in feeding by oral intake in patients with neurogenic
dysphagia being treated by speech therapy sessions in the hospital wards. However, it cannot be
achieved if the patient shows clinical intercurrences and decreased alertness level.

KEYWORDS: Deglutition Disorders; Feeding; Speech Therapy

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RECEBIDO EM: 29/08/2008


ACEITO EM: 01/12/2008

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