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Guia de Vigilncia

Epidemiolgica
Governo do Estado de So Paulo
Geraldo Alckmin

Secretaria de Estado da Sade


Giovanni Guido Cerri
Secretrio

Coordenadoria de Controle de Doenas


Marcos Boulos
Coordenador

Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac


Ana Freitas Ribeiro
Diretora

Guia de Vigilncia
Epidemiolgica

1 edio

So Paulo SP
2012
FICHA CATALOGRFICA

Preparada pelo Centro de Documentao Coordenadoria de Controle de Doenas - SES-SP

reproduo autorizada pelo autor, desde que citada a fonte

So Paulo (Estado) Secretaria da Sade. Coordenadoria de Controle de


Doenas. Centro de Vigilncia Epidemiologia Prof. Alexandre Vranjac.
Guia de vigilncia epidemiolgica So Paulo: CVE, 2012.

Vrios colaboradores

1. Vigilncia epidemiolgica 2. Epidemiologia 3. Sade pblica


I. Ttulo II. Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre
Vranjac

SES/CCD/CD 34/12 NLM WA105


Sumrio
Apresentao | 13
Sistema de Vigilncia Epidemiolgica | 15
Vigilncia Epidemiolgica Hospitalar | 45
Informao em Sade e Vigilncia Epidemiolgica | 47
Financiamento do Sistema nico de Sade: Foco na Vigilncia em Sade | 57
Glossrio | 63
Caderno 1. Diviso de Zoonoses
Acidentes por Animais Peonhentos | 1
Dengue | 35
Doena de Chagas | 55
Febre Maculosa | 63
Hantaviroses | 71
Leptospirose | 83
Malria | 101
Ttano Acidental | 125
Ttano Neonatal | 135
Caderno 2 . Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar
Botulismo | 1
Clera | 5
Diarreia e a Monitorizao da Doena Diarreica Aguda | 13
Doenas Prinicas | 27
Febre Tifide | 30
Hepatite A | 33
Norovrus | 40
Poliomielite | 51
Rotavrus | 62
Sndrome Hemoltico Urmica (SHU) | 71
Surtos de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar | 79
Caderno 3. Diviso de Doenas de Transmisso Respiratria
Coqueluche | 1
Meningites | 11
Rubola | 21
Sarampo | 30
Sndrome da Rubola Congnita | 41
Caderno 4. Diviso de Imunizao
Calendrios Vacinais | 1
Caderno 5. Diviso de Doenas Crnicas No Transmissveis
Vigilncia de doenas Crnicas No Transmissveis | 1
Principais Fatores de Risco para as Doenas
Crnicas No Transmissveis | 15
Hipertenso Arterial Sistmica | 41
Diabetes Melitus | 49
O Sistema de Vigilncia em Violncias e Acidentes no
Estado de So Paulo | 55
Caderno 6. Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente
Vigilncia em Sade Ambiental | 1
Caderno 7. Diviso de Oftalmologia Sanitria
Conjuntivites | 1
Febre Purprica Brasileira (FPB) | 9
Tracoma | 13
Caderno 8. Programa de Preveno e Controle das Infeces Hospitalares do
Estado de So Paulo
Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares
do Estado de So Paulo | 1
Caderno 9. Programa Estadual de Controle da Tuberculose
Tuberculose | 1
Caderno 10. Programa Estadual de Controle da Hansenase
Hansenase | 1
Caderno 11. Programa Estadual de Hepatites Virais
Hepatites Virais B e C | 1
Caderno 12. Programa Estadual de DST/Aids -Vigilncia Epidemiolgica
Aids em Adulto (com 13 anos e mais de idade) | 5
Aids em Criana (menores de 13 anos de idade) | 27
Gestante HIV+ | 39
Criana Exposta ao risco de transmisso vertical | 45
Criana HIV + (menores de 13 anos de idade) | 53
Adulto HIV + (com 13 anos e mais de idade) | 57
Sfilis Adquirida | 65
Sfilis Congnita | 73
Sfilis na Gestao | 87
Sndrome do Corrimento Uretral Masculino | 95
Acidente de Trabalho com Exposio Material Biolgico | 99
Equipe de Elaborao

Editora
Ana Freitas Ribeiro

Editora Executiva
Helena Aparecida Barbosa

Elaboradores e colaboradores
Centro de Vigilncia Epidemiolgica Alexandre Vranjac

Diviso de Mtodos de Pesquisa e Capacitao em Epidemiologia


Sistema de Vigilncia Epidemiolgica
Ins Kazue Koizumi; Mrcia Benedita de Oliveira; Mrcia Caraa Marilda Aparecida Kersul de Brito Milagres

Vigilncia Epidemiolgica Hospitalar


Ana Freitas Ribeiro; Vera L.G. Malheiro

Central de Vigilncia Epidemiolgica


Sistema de Vigilncia Epidemiolgica
Gizelda Katz; Alessandra Cristina Guedes Pellini

Nucleo de Informao e Vigilncia Epidemiologica - NIVE


Informao em Sade e Vigilncia Epidemiolgica
Claudia Valncia Montero

Diviso de Zoonoses
Acidentes por Animais Peonhentos
Carlos Roberto de Medeiro; Ceila Maria SantAnna Mlaque; Claudio Augusto Ribeiro de Souza;
Denise Maria Cndido; Marcelo Ribeiro Duarte; Irene Knisak; Paulo Andr Goldoni Margonari; Fabio Bucaret;
Marisa Mazonari de Azevedo Marques; Palmira Cupo; Roberto Henrique Pinto Moraes; Joo Luis Costa
Cardoso; Francisco Oscar de Siqueira Frana; Christina Gallafrio Novaes; Francisco Luis Franco; Sylvia
Marlene Lucas; Joceley Casemiro Campos.

Dengue
Ruth Moreira Leite; Ana Ceclia Costa Frana; Roberta Maria Fernandes Spinola; Juliana Yamashiro;
Eliza Keiko Oda Moroi; Claudia Barleta; Tereza Cristina Guimares

Doena de Chagas
Ruth Moreira Leite

Febre Maculosa
Ana Ceclia Costa Frana; Ruth Moreira Leite

Hantaviroses
Cilea Hatsumi Tengan;Roberta Maria Fernandes Spinola; Gizelda Katz; Akemi Suzuki; Ivani Bisordi;
Luiz Eloy Pereira; Renato Pereira Souza; Adriana Yurika Maeda

Leptospirose
Marcia Regina Buzzar
Malria
Ana Ceclia Costa Frana; Eliza Keiko Oda Moroi; Roberta Maria Fernandes Spinola

Ttano Acidental
Tereza Cristina Guimares
Ttano Neonatal
Tereza Cristina Guimares

Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar


Botulismo
Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki; Juliana Monti Maifrino Dias;
Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta Bassit.

Clera
Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki; Juliana Monti Maifrino Dias;
Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta Bassit.

Diarria e a Monitorizao da Doena Diarrica Aguda


Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki; Juliana Monti Maifrino Dias;
Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta Bassit.

Doenas Prinicas
Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki; Juliana Monti Maifrino Dias;
Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta Bassit

Febre Tifide
Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki; Juliana Monti Maifrino Dias;
Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta Bassit.

Hepatite A
Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki;Juliana Monti Maifrino Dias;
Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta Bassit.

Norovrus
Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki; Juliana Monti Maifrino Dias;
Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta Bassit.

Poliomielite
Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki; Juliana Monti Maifrino Dias;
Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta Bassit.

Rotavrus
Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki; Juliana Monti Maifrino Dias;
Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta Bassit.

Sndrome Hemoltico Urmica (SHU)


Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki; Juliana Monti Maifrino Dias;
Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta Bassit.

Surtos de Doenas de Trasmisso Hidica e Alimentar


Maria Bernadete de Paula Eduardo; Elizabeth Marie Katsuya; Eliana Suzuki; Juliana Monti Maifrino Dias;
Maria Carla da Silva; Ndia Pimenta Bassit.
Diviso de Doenas de Transmisso Respiratria
Coqueluche
Marcela Rodrigues Silva; Ana Lcia Frugis Yu; Maria Ins C. Gonalves Okai; Telma Regina Marques Pinto
Carvalhanas.

Meningites
Bernadete L. Liphaus; Maria Ins C. Gonalves Okai; Telma Regina Marques Pinto Carvalhanas.

Rubola
Ana Lcia Frugis Yu; Luzia Auxiliadora Carelli, Maria Ins C. Gonalves Okai
Telma Regina Marques Pinto Carvalhanas.

Sarampo
Ana Lcia Frugis Yu; Luzia Auxiliadora Carelli; Maria Ins C. Gonalves Okai;
Telma Regina Marques Pinto Carvalhanas.

Sndrome da Rubola Congnita


Ana Lcia Frugis Yu ; Luzia Auxiliadora Carelli; Maria Ins C. Gonalves Okai
Telma Regina Marques Pinto Carvalhanas.

Diviso de Imunizao
Helena Keiko Sato; Andrea Torres Sanajota

Diviso de Doenas de Crnicas No Transmissveis


Vigilncia de Doenas Crnicas No Transmissveis:
Miriam Matsura Shirassu; Marco Antonio de Moraes

Principais Fatores de Risco para as Doenas Crnicas No Transmissveis:


Marco Antonio de Moraes; Miriam Matsura Shirassu; frica Isabel de La Cruz Perez;
Adriana Bouas Ribeiro; Beatriz Yuko Kitagawa; Snia Anglica Coria;

Hipertenso Arterial Sistmica:


Ricardo Sesso; Sonia Anglica Coria

Diabetes Melitus
Ricardo Sesso; Sonia Anglica Coria

O Sistema de Vigilncia em Violncias e Acidentes no Estado de So Paulo:


Dalva Maria de Oliveira Valencich; Cludia Vieira Carnevale; Eva Tereza Skazufka
Claudio Celso Monteiro Jr; Llian Cobra.

Diviso de Doenas Ocasionadas pelo Meio Ambiente


Telma de Cssia dos Santos Nery; Andr Pereira Leite;Clarice Umbelino de Freitas; Farida Conceio Pereira
Graziela Almeida da Silva; Mirta Alcira Ferro Rodrigues Silva; Rogerio Araujo Christensen; Roseane Maria
Garcia Lopes de Souza; Zara Magda Borges Mancilha

Diviso de Oftalmologia Sanitria


Febre Purprica Brasileira (FPB)
Norma Helen Medina
Conjuntivites
Norma Helen Medina; Emilio de Haro Muoz.

Tracoma
Norma Helen Medina; Emilio de Haro Muoz

Programa de Preveno e Controle das Infeces Hospitalares


do Estado de So Paulo
Denise Brando de Assis; Geraldine Maddalozzo; Silvia Alice Ferreira; Yara Yatyio Yassuda; Zuleida Mon-
teiro da Silva Polachini

Programa Estadual de Controle da Tuberculose


Laedi Alves Rodrigues Santos; Maria de Lourdes Viude Oliveira; Maria Josefa Penon Rujula; Vera Maria
Neder Galesi.

Programa Estadual de Controle Hansenase


Mary Lise Carvalho Marzliak; Tanya Eloise Lafratta; Silvana Loureno Cabral; Ana Cludia Fedato Nasci-
mento.

Programa Estadual de Hepatites Virais


Claudia Afonso Binelli; Umbeliana Barbosa de Oliveira; Ira de Souza; Dbora Moraes Coelho
Norma Suely de Oliveira Farias

Centro de Referncia e Treinamento em DST/Aids CCD/SES-SP


Maria Clara Gianna

Programa Estadual de DST/Aids -Vigilncia Epidemiolgica


AIDS em adultos (com 13 ou mais anos de idade)
ngela Tayra;Carmen Silvia Bruniera Domingues; Mariza Vono Tancredi
Sara Romera da Silva

AIDS em crianas menores de 13 anos de idade


Carmen Silvia Bruniera Domingues; ngela Tayra

Gestante HIV
Carmen Silvia Bruniera Domingues; Luiza H Matida; ngela Tayra

Criana Exposta ao risco de transmisso do HIV


Luiza H Matida
Carmen Silvia Bruniera Domingues; ngela Tayra

Gestante com sfilis


Carla Gianna Luppi; Luiza H Matida; ngela Tayra

Sfilis Congnita
Luiza H Matida; ngela Tayra

Sfilis Adquirida
Carla Gianna Luppi; Wong Kuen Alencar; ngela Tayra
Corrimento Uretral em homens
Wong Kuen Alencar; Carla Gianna Luppi; ngela Tayra

HIV positivo no adulto


ngela Tayra; Sara Romera da Silva

HIV positivo na criana


ngela Tayra; Carmen Silvia Bruniera Domingues

Acidente com Material Biolgico


Ana Lcia Carvalho Monteiro; Marisa Vono Tancredi; Sara Romera da Silva

Coordenadoria de Controle de Doenas CCD/SES


Financiamento do Sistema nico de Sade: Foco na Vigilncia em Sade
Adilson Soares

Reviso Tcnica
Alena Costa Marruaz; Alessandra Cristina G. Pellini; Ins Kazue Koizumi
Gizelda Katz; Marcia Cristina F. P. Reina; Marcia Regina Buzzar; Maria Carla da Silva; Maria do Carmo de
A. Rocha; Maria Gomes Valente; Marta de Oliveira Ramalho.

Agradecimentos

Diretoria tcnica do CVE:


Cecilia S. S. Abdalla; Jussara Helena C. Lichtenstein; Marcia Cristina F. P. Reina; Marcio de Deus Vieira
Borges; Nbia Virginia L. Araujo.

Centro de Gerenciamento Administrativo do CVE:


Rosemeire Roberto Aguiar Gonalves; Iane Campos de Morais

Coordenadoria de Controle de Doenas CCD/SES:


Adilson Soares
Apresentao

O Centro de Vigilncia Epidemiolgica Professor Alexandre Vranjac foi criado em 1985, e ao


longo destes anos incorporou ferramentas para novos desafios com a participao de profissionais capacitados
e comprometidos com a melhoria da sade da populao. As aes para a interrupo da cadeia de trans-
misso nas doenas transmissveis, para os agravos relacionados s mudanas ambientais e para promoo
sade com impacto importante nas doenas e agravos no transmissveis so compromissos do sistema de
vigilncia epidemiolgica estadual.

As aes integradas com a vigilncia epidemiolgica municipal, laboratrio, controle de vetor,


vigilncia sanitria, ateno bsica e de mdia e alta complexidade orientadas pelas normas do Ministrio da
Sade so fundamentais para a efetividade das medidas de preveno e controle. A participao da vigilncia
epidemiolgica no contexto do contrato organizativo da ao pblica de sade fundamental na gesto com-
partilhada e solidria do Sistema nico de Sade (SUS), em especial na construo das redes de ateno
sade, considerando os diferentes contextos epidemiolgicos.

A vigilncia epidemiolgica tem como atribuio prever qualquer mudana nos fatores condicio-
nantes de sade individual e coletiva com objetivo de recomendar e adotar as medidas de controle. Portanto,
importante a atualizao das normas de vigilncia epidemiolgica, tendo em vista o desenvolvimento cientfi-
co, a introduo de novas ferramentas laboratoriais e o monitoramento e avaliao das medidas de preveno
adotadas e o impacto nos indicadores de sade.

com grande satisfao que apresento o Guia de Vigilncia Epidemiolgica do Centro de Vigiln-
cia Epidemiolgica (CVE), elaborado pela Diretoria e Divises Tcnicas do CVE, com apoio do Centro de
Referncia e Treinamento DST/Aids e da Coordenadoria de Controle de Doena da Secretaria de Estado da
Sade de So Paulo. Agradeo a colaborao a todos que participaram na elaborao deste Guia, contribuindo
para o desenvolvimento e aperfeioamento das aes de vigilncia epidemiolgica nos municpios e regies
do Estado de So Paulo.

Ana Freitas Ribeiro


Sistema de Vigilncia Epidemiolgica

SISTEMA DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

1. Introduo Vigilncia Epidemiolgica


As prticas de sade voltadas para o controle das doenas transmissveis e das epidemias so muito
antigas e constituem as mais tradicionais do campo da sade coletiva, ao lado das aes de saneamento am-
biental.

O conceito de vigilncia, como um instrumento de sade pblica, surgiu no final do sculo XIX,
com o desenvolvimento da microbiologia como alternativa prtica restritiva da quarentena. Envolvia a ma-
nuteno do alerta responsvel e a observao dos contatos de pacientes das chamadas doenas pestilenciais.
Seu propsito era detectar doentes j em seus primeiros sintomas, para a rpida instituio do isolamento.

No Brasil, at meados do sculo XX, as aes de sade pblica se restringiam s campanhas de


erradicao.

Em 1965, criada a Unidade de Vigilncia Epidemiolgica da Diviso de Doenas Transmissveis


da Organizao Mundial de Sade (OMS). De certa forma, o reconhecimento internacional da vigilncia
como uma prtica de sade pblica esteve vinculado ao desenvolvimento do programa de erradicao da
varola que apresentava entre os seus principais objetivos, a identificao de todos os casos da doena e a
aplicao de medidas de controle.

Nessa poca, a vigilncia consolida-se como importante instrumento de sade pblica, aplicvel
tambm s doenas no transmissveis e passa a ser entendida, tambm, como um sistema de informaes
para a agilizao das aes de controle.

Informao para a ao

Na dcada de 70, do sculo XX, a Organizao Mundial da Sade (OMS) e a Organizao Pan-
-Americana de Sade (OPAS) incentivaram a criao do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica nos pases
no desenvolvidos, ampliando o mbito dessas aes para um conjunto maior de doenas transmissveis,
visando reduo da morbimortalidade entre crianas e adultos jovens. Juntamente com a criao de Sistemas
de Vigilncia Epidemiolgica, os pases foram instados a melhorar seu desempenho no que diz respeito s
imunizaes de rotina, includas no Programa Ampliado de Imunizao (PAI).

Em 1975, foi promulgada a Lei n 6.229, que dispunha sobre a organizao do Sistema Nacional
de Sade (SNS), estabelecendo um conjunto de princpios racionalizadores que definiu o papel dos rgos de
sade, suas atribuies e organizao.

A Lei n 6.259, de 1975, que criou o SNVE, definiu vigilncia epidemiolgica como o conjunto de
atividades que permite reunir a informao indispensvel para conhecer, em todo momento, o comportamen-
to ou histria natural da doena, detectar ou prever qualquer mudana que possa ocorrer por alteraes dos
fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas,
eficientes, que levem preveno e ao controle da doena.

A implantao de Sistema de Vigilncia Epidemiolgica no Estado de So Paulo data de 1978,


quando foi elaborado o primeiro Manual de Vigilncia Epidemiolgica Normas e Instrues.
A lei 8080/90 confirma o papel coordenador do gestor estadual e define a municipalizao das aes
de vigilncia epidemiolgica.

O Conceito de Vigilncia em Sade d nfase a monitorizao e acompanhamento dos indicadores


de Sade, avaliao da sade e ao bem estar da comunidade atravs das aes de seus componentes: Vigiln-
cia das Doenas Transmissveis, Vigilncia das Doenas no Transmissveis, Vigilncia da Situao de Sade,

Secretaria de Estado da Sade 15


Vigilncia da Sade do Trabalhador, Vigilncia Sanitria. Estas devem estar inseridas na lgica da ateno
Sade e na prtica da Ateno Bsica da Sade.

2. Conceito de Vigilncia Epidemiolgica


A Vigilncia Epidemiolgica constitui-se em um conjunto de aes que proporciona o conheci-
mento, a deteco ou a preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes
de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno
e controle das doenas ou agravos. (Lei 8080/90).

3. Objetivos da Vigilncia Epidemiolgica


Estar alerta, permanentemente e de modo responsvel, para a ocorrncia de doenas e agravos no territrio.
Conhecer e acompanhar o comportamento epidemiolgico de doenas e de agravos.
Detectar, precocemente, o aparecimento das doenas sob vigilncia e realizar interveno oportuna.
Recomendar as estratgias de deteco de casos.
Realizar a investigao epidemiolgica.
Detectar epidemias.
Controlar as cadeias de transmisso de doenas.
Recomendar e implementar as medidas de preveno, controle ou de erradicao.
Recomendar e implementar os programas de controle de doenas.
Avaliar as medidas de preveno e o controle das doenas e dos agravos sob vigilncia.
Produzir, consolidar e analisar os dados.
Divulgar as informaes.
Dar subsdios para o Planejamento em Sade no SUS.

4. Componentes da Vigilncia Epidemiolgica no Estado de So Paulo


Com a reforma administrativa da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (SES-SP), entre 1985
e 1986, a coordenao do Sistema Estadual de Vigilncia Epidemiolgica (SEVE) passou a ser de competn-
cia do Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE) Prof. Alexandre Vranjac, criado a partir do Decreto n
24.565, de 27 de dezembro de 1985.
A instncia coordenadora da Vigilncia em Sade a Coordenadoria de Controle de Doenas
(CCD). Os rgos que compe o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica so:

Centro de Vigilncia Epidemiolgica Professor Alexandre Vranjac - CVE o rgo


coordenador e normalizador do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica (SVE-SP), no Estado de So
Paulo. Tem como competncias: planejar, executar, gerenciar e monitorar as aes de preveno e
controle de doenas e agravos, no nvel estadual.
Instituto Adolfo Lutz IAL um instituto de pesquisa do Estado de So Paulo e o Labo-
ratrio Central de Sade Pblica, credenciado pelo Ministrio da Sade, juntamente com seus doze
Laboratrios Regionais do Estado. o laboratrio de referncia para a Vigilncia Epidemiolgica,
Vigilncia Sanitria e Vigilncia Ambiental.
Centro de Referncia e Treinamento DST/AIDS - CRT-DST/AIDS - uma unidade de
referncia normativa, de avaliao e de coordenao do Programa Estadual para Preveno, Con-
trole, Diagnstico e Tratamento de Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) e da Sndrome da
Imunodeficincia Adquirida (Aids), no Estado de So Paulo.
Instituto Pasteur IP um Instituto de Pesquisa e coordenador do Programa de Controle
da Raiva do Estado de So Paulo, sendo o centro de referncia em: Tratamento antirrbico; Reaes
Adversas aos Imunobiolgicos do Programa; Diagnstico Laboratorial e Avaliao Sorolgica.
Instituto Clemente Ferreira - ICL - Centro de Referncia para todo o Estado de So Paulo
na abordagem da tuberculose e outras doenas pulmonares.
Instituto Lauro de Souza Lima o Centro de Referncia para Hansenase, para a Secreta-
ria de Sade do Estado de So Paulo, para o Ministrio da Sade e para a Organizao Mundial da
Sade - OMS.
Superintendncia de Controle de Endemias - Sucen um Instituto de Pesquisa que coor-
dena o controle de vetores e hospedeiros intermedirios invertebrados de doenas no Estado de So
Paulo. Realiza pesquisas e atividades necessrias ao avano dos conhecimentos cientficos e tecno-
lgicos e coopera com os governos municipais nas aes de controle de artrpodes peonhentos e
incmodos.

16 Secretaria de Estado da Sade


Sistema de Vigilncia Epidemiolgica

5. Nveis do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica no Estado de So Paulo:

Nvel Central composto pelo Centro de Vigilncia Epidemiolgica CVE, em parceria


com as instituies que compem a CCD.
Nvel Regional composto por 27 Grupos de Vigilncia Epidemiolgica Regionais GVE:
GVE VII Santo Andr, GVE VIII Mogi das Cruzes, GVE IX Franco da Rocha, GVE X Osas-
co, GVE XI Araatuba, GVE XII Araraquara, GVE XIII Assis, GVE XIV Barretos, GVE XV
Bauru, GVE XVI Botucatu, GVE XVII Campinas, GVE XVIII Franca, GVE XIX Marlia,
GVE XX Piracicaba, GVE XXI Presidente Prudente, GVE XXII Presidente Venceslau, GVE
XXIII Registro, GVE XXIV Ribeiro Preto, GVE XXV Santos, GVE XXVI So Joo da
Boa Vista, GVE XXVII So Jos dos Campos, GVE XXVIII Caraguatatuba, GVE XXIX So
Jos do Rio Preto, GVE XXX Jales, GVE XXXI Sorocaba, GVE XXXII Itapeva, GVE XX-
XIII Taubat.
Nvel Municipal Composto por 645 Vigilncias Epidemiolgicas Municipais.

6. Competncias da Vigilncia em Sade - Portaria N 3.252, de 22/12/2009

Esta portaria descreve as competncias de cada um dos nveis do sistema de sade: municipal,
estadual e federal. Abarcam todo o espectro das funes de vigilncia epidemiolgica, com graus de especi-
ficidade variveis. As aes executivas so inerentes ao nvel municipal e seu exerccio exige conhecimento
analtico da situao de sade local. Cabe aos nveis nacional e estadual conduzirem aes de carter estra-
tgico, de coordenao e normalizao em seu mbito de ao e de longo alcance, alm da atuao de forma
complementar ou suplementar aos demais nveis.

7. Atividades da Vigilncia Epidemiolgica

7.1 Deteco de casos e bitos

O cumprimento das funes de vigilncia epidemiolgica depende da disponibilidade de dados que


sirvam para subsidiar o processo de produo de INFORMAO PARA AO. A qualidade da informa-
o depende, sobretudo, da adequada coleta de dados gerados no local onde ocorre o evento sanitrio (dado
coletado). tambm nesse nvel que os dados devem, primariamente, ser tratados e estruturados, para se
constiturem em um poderoso instrumento a INFORMAO capaz de subsidiar um processo dinmico
de planejamento, avaliao, manuteno e aprimoramento das aes.

O sistema de vigilncia epidemiolgica trabalha diversos tipos de dados, mas sua base tem sido
a notificao de casos suspeitos e/ou confirmados de doenas, objetos de notificao compulsria. Como
princpio organizacional, o sistema de vigilncia deve abranger o maior nmero possvel de fontes geradoras,
cuidando-se de que seja assegurada a regularidade e oportunidade da transmisso dos dados.

A coleta de dados ocorre em todos os nveis de atuao do sistema de sade. O valor da informao
(dado analisado) depende da preciso com que o dado gerado. Portanto, os responsveis pela coleta dos
dados devem ser preparados para aferir a qualidade do dado obtido. Tratando-se, por exemplo, da notificao
de doenas transmissveis, fundamental a capacitao para o diagnstico de casos e a realizao de investi-
gaes epidemiolgicas correspondentes.

Secretaria de Estado da Sade 17


7.1.1 Tipos de dados

Os dados e informaes que alimentam o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica so os seguintes:


Dados demogrficos, ambientais e socioeconmicos,
Dados de morbidade,
Dados de mortalidade.

7.1.2 Notificao

Notificao a comunicao da ocorrncia de determinada doena ou agravo sade ou surto, feita


s autoridades sanitrias, por profissionais de sade ou qualquer cidado, visando a adoo de medidas de
interveno pertinentes.

Notificao compulsria a comunicao obrigatria de casos e surtos de doenas e outros agra-


vos constantes da lista de doenas de notificao, feita s autoridades sanitrias por qualquer cidado, sendo
uma obrigao inerente aos profissionais da rea da sade, conforme a Lei n. 6259/75.

A Lei 10.083 de 23/09/98 que dispe sobre o Cdigo Sanitrio do Estado de So Paulo define em
seu artigo 64 a obrigatoriedade da notificao para:
I mdicos que forem chamados para prestar cuidados ao doente, mesmo que no assumam a direo do
tratamento;

II responsveis por estabelecimentos de assistncia sade e instituies mdico-sociais de qualquer natureza;

III responsveis por laboratrios que executem exames microbiolgicos, sorolgicos, anatomopatolgicos
ou radiolgicos;

IV farmacuticos, bioqumicos, veterinrios, dentistas, enfermeiros, parteiras e pessoas que exeram pro-
fisses afins;

V responsveis por estabelecimentos prisionais, de ensino, creches, locais de trabalho ou habitaes coleti-
vas em que se encontre o doente;

VI responsveis pelos servios de verificao de bito e institutos mdico-legais e

VII responsveis pelo automvel, caminho, nibus, trem, avio, embarcao ou qualquer outro meio de
transporte em que se encontre o doente.

Deve-se notificar a simples suspeita da doena, no se aguardando a confirmao do caso, pois isso
pode implicar na perda da oportunidade de adotar as medidas de preveno e controle indicadas. A notificao
deve ser sigilosa e no pode ser divulgada fora do mbito mdico-sanitrio, a no ser em carter excepcional,
em caso de grande risco para a comunidade, a juzo da autoridade sanitria e com o conhecimento prvio do
paciente ou do seu responsvel.

Notificao negativa a notificao da NO ocorrncia de doenas de notificao compulsria na


rea de abrangncia da unidade de sade. Demonstra que o Sistema de Vigilncia e os profissionais da rea
esto alertas para a ocorrncia de tais eventos. Quando no houver registro de casos de doenas notificveis
no decorrer do perodo, deve-se proceder notificao negativa.

A lista das doenas, agravos e eventos em sade pblica de notificao compulsria estabelecida,
em nvel nacional pelo Ministrio da Sade, entre as consideradas de maior relevncia sanitria para o Pas
e atualizada sempre que a situao epidemiolgica exigir. Os Estados e os Municpios podem adicionar
lista outras patologias de interesse regional ou local, desde que justificada a sua necessidade, e definidos os
mecanismos operacionais correspondentes, constantes na Portaria MS/GM 104, de 25 de janeiro de 2011.

Alm das doenas, agravos e eventos constantes da citada portaria, o tracoma e a hipertemia malig-
na so de notificao compulsria no Estado de So Paulo (Resoluo SS-20 de 22/02/2006)

A Portaria MS/GM 104 tambm define as terminologias adotadas em legislao nacional, conforme
o disposto no Regulamento Sanitrio Internacional 2005 (RSI 2005):

18 Secretaria de Estado da Sade


Sistema de Vigilncia Epidemiolgica

I - Doena: significa uma enfermidade ou estado clnico, independentemente de origem ou fonte,


que represente ou possa representar um dano significativo para os seres humanos;
II - Agravo: significa qualquer dano integridade fsica, mental e social dos indivduos provocado
por circunstncias nocivas, como acidentes, intoxicaes, abuso de drogas, e leses auto ou heteroinfligidas;
III - Evento: significa manifestao de doena ou uma ocorrncia que apresente potencial para
causar doena;
IV - Emergncia de Sade Pblica de Importncia Nacional - ESPIN: um evento que apresente
risco de propagao ou disseminao de doenas para mais de uma Unidade Federada - Estados e Distrito
Federal - com priorizao das doenas de notificao imediata e outros eventos de sade pblica, indepen-
dentemente da natureza ou origem, depois de avaliao de risco, e que possa necessitar de resposta nacional
imediata; e
V - Emergncia de Sade Pblica de Importncia Internacional - ESPII: evento extraordin-
rio que constitui risco para a sade pblica de outros pases por meio da propagao internacional de doenas
e que potencialmente requerem uma resposta internacional coordenada.

7.1.3 Critrios para seleo de doenas, agravos e eventos


prioritrios Vigilncia Epidemiolgica so:

Magnitude - traduz-se pela incidncia, prevalncia, mortalidade, anos potenciais de vida per-
didos. Aplicvel a doenas de elevada frequncia que afetam grandes contingentes populacionais.

Potencial de disseminao expressa pela transmissibilidade da doena, possibilidade da


sua disseminao por vetores e demais fontes de infeco, colocando sob risco outros indivduos ou
coletividades.

Transcendncia engloba um conjunto de caractersticas que conferem relevncia especial


doena ou agravo, de acordo com a sua especificidade clnica ou epidemiolgica, destacando-se:

Gravidade medida pelas taxas de letalidade, hospitalizaes e sequelas;

Relevncia social significa o valor que a sociedade confere ocorrncia do evento, por
estigmatizao dos doentes, medo e indignao;

Relevncia econmica situaes de sade que afetam o desenvolvimento econmico,


em razo das restries comerciais, perdas de vidas, absentesmo escolar e laboral, custo de diag-
nstico e de tratamento e custo previdencirios.

Vulnerabilidade medida pelos instrumentos especficos de preveno e controle, que per-


mitem a atuao concreta e efetiva dos servios de sade sobre indivduos ou coletividades.

Epidemias, surtos e agravos inusitados - todas as suspeitas de epidemias ou de ocorrncia


de agravo inusitado devem ser investigadas e imediatamente notificados aos nveis hierrquicos
superiores, pelo meio mais rpido de comunicao disponvel. Mecanismos prprios de notificao
devem ser institudos e definidos de acordo com a apresentao clnica e epidemiolgica do evento.

Compromissos internacionais relativos ao cumprimento de metas continentais ou mun-


diais que visam adoo de controle, eliminao ou erradicao de doenas previstas em acordos
firmados pelo governo brasileiro com organismos internacionais. Listam-se os agravos, doenas e
eventos especificados no Regulamento Sanitrio Internacional (RSI).

7.1.4 Definio de caso na Vigilncia Epidemiolgica

A definio padronizada de caso um dos requisitos para a notificao e investigao de doenas


de notificao compulsria em um sistema de vigilncia epidemiolgica nacional: Isto garante que casos de
determinada doena que estejam sendo investigados em diferentes lugares e perodos possam ser classificados
adequadamente, permitindo comparaes entre espaos geogrficos, conjuntos populacionais distintos, entre
outros.

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A definio de caso deve ser suficientemente sensvel, para que no haja perda de casos e suficien-
temente especfica, para no permitir que casos falso-positivos permaneam no sistema.
Os casos podem ser classificados como:

a) Caso suspeito - pessoa cuja histria clnica e epidemiolgica, sintomas e possvel exposio
a uma fonte de infeco/contaminao sugerem estar desenvolvendo ou em vias de desenvolver
alguma doena.

b) Caso confirmado pessoa ou animal infectado ou doente que apresenta caractersticas clnicas,
laboratoriais e epidemiolgicas especficas de uma doena ou agravo. A confirmao do caso est
condicionada, sempre, observncia dos critrios estabelecidos, para a sua definio, pelo sistema
de vigilncia.

c) Caso descartado - pessoa que no preenche os critrios de confirmao ou para a qual diagnos-
ticada outra patologia que no aquela que se est apurando.

7.1.5 Estratgias utilizadas para deteco de casos

a) Vigilncia passiva
Notificaes voluntrias e espontneas que ocorrem na rotina do servio de sade.

b) Vigilncia ativa
Combinao de vigilncia passiva com busca ativa de casos, tambm utilizada em situaes alarmantes ou em
programas de erradicao e/ou controle prioritrios.

c) Vigilncia sindrmica
Vigilncia de um grupo de doenas que apresentam sinais, sintomas e fisiopatologia comuns a etiologias
diversas. Essa estratgia apresenta definies de casos simples e de fcil notificao, possibilita a captura
de grande volume de dados e facilita a anlise e a reduo da sobrecarga dos servios de sade. A vigilncia
sindrmica pode ser aplicada, com xito, utilizando um sistema sensvel de vigilncia epidemiolgica que
permita intervenes rpidas, para evitar a ocorrncia de surtos/epidemias.

d) Fonte-sentinela
Seleo de um ou mais estabelecimentos de sade, onde se concentram os esforos para a obteno das
informaes epidemiolgicas desejadas. Estratgia indicada para situaes que exigem preocupao especial
ou, simplesmente, para complementar o sistema rotineiro de informaes. O profissional de sade, tambm,
pode ser designado como uma fonte-sentinela.

e) Vigilncia epidemiolgica em mbito hospitalar


Atividade que tem como principal objetivo realizar aes de vigilncia epidemiolgica das DNC, no ambiente
hospitalar. De acordo com a realidade de cada servio, este pode incorporar, progressivamente, outras atribui-
es da epidemiologia hospitalar. Desenvolve um conjunto de aes que visam deteco de casos de agravos
suspeitos ou confirmados de DNC atendidos no hospital, utilizando, para isso, normas e rotinas do sistema de
vigilncia epidemiolgica. A Portaria MS/GM n 2.529, de 23 de novembro de 2004, instituiu o Subsistema
Nacional de Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar.

7.1.6 Fontes de dados utilizados pela vigilncia epidemiolgica

So utilizados diversos tipos de dados provenientes de diferentes fontes:


a) Dados demogrficos, ambientais e socioeconmicos: permitem quantificar e caracterizar a populao.
Exemplos: nmero de habitantes; faixa etria; rea de residncia; condies de saneamento; fatores clim-
ticos, ecolgicos, habitacionais e culturais. Esses dados podem ser obtidos a partir dos dados censitrios, de
registros de cartrios, de estimativas por amostragem.

b) Dados de morbidade: permitem descrever os agravos, identificar suas causas, tendncias e comporta-
mento por meio de diversos atributos, como: idade; gnero; profisso; entre outros. So obtidos por meio de
formulrios prprios, como os do Sinan, alm de outros provenientes dos servios de sade de todos os nveis
de complexidade, de laboratrios, de escolas e de outras instituies. Ex: Sistema de Informao Hospitalar
SIH; Sistema de Informao da Ateno Bsica SIAB; inquritos; e levantamentos especiais.

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Sistema de Vigilncia Epidemiolgica

c) Dados de mortalidade: so dados das declaraes de bitos, permitindo o estudo das causas de morte, da
avaliao do risco de morrer por determinadas causas e da expectativa de vida. O Sistema de Informaes de
Mortalidade (SIM) a principal fonte desses dados. que tambm podem ser obtidos por intermdio de inves-
tigaes epidemiolgicas, no Sinan; em estatsticas hospitalares, no SIH; e por inquritos especiais.

d) Dados de aes de controle de doenas e de servios de sade: so dados obtidos na operacionalizao


e execuo de medidas de controle, incluindo: nmero de doses de vacinas aplicadas (Programa Nacional de
Imunizao -PNI), dados de infestao predial (Programa Nacional de Controle de Dengue - PNCD) - per-
centual de residncias visitadas e outros. Esses dados so provenientes dos servios de sade e de orgos que
fornecem informaes de interesse para a vigilncia epidemiolgica.

e) Dados de laboratrio: por serem locais de confirmao diagnstica, os laboratrios constituem recursos
valiosos para detectar doenas e agravos de importncia para a Sade Pblica.

f) Dados de uso de produtos biolgicos, farmacolgicos, qumicos (intoxicaes exgenas):


a coleta de dados sobre o uso de certos produtos, como medicamentos, vacinas, soros, agrotxicos comple-
mentam as informaes rotineiras sobre a morbidade.

g) Rumores vindos da comunidade, notcias de jornais e outros meios de comunicao: estes devem
ser levados em considerao pelos profissionais de sade, pois, quando constituem fontes importantes de
notificao.

7.2 Mtodo de Investigao Epidemiolgica

Investigao epidemiolgica um trabalho de campo realizado a partir de casos notificados (sus-


peitos ou confirmados) e de seus contatos. Deve ser iniciada, imediatamente, aps a notificao. Recebida a
notificao, a autoridade sanitria obrigada a proceder investigao epidemiolgica para elucidar o diag-
nstico e averiguar a disseminao da doena na populao sob risco.

A investigao utilizada como instrumento fundamental para conhecer a real ocorrncia de uma
doena. Objetivos:

1. Identificar a fonte e o modo de transmisso;


2. Identificar os grupos expostos a maior risco;
3. Identificar casos secundrios;
4. Identificar os fatores determinantes: esclarecer as circunstncias que propiciaram a ocorrn-
cia, investigar os fatores de risco e coletar informaes adicionais;
5. Confirmar o diagnstico;
6. Determinar as principais caractersticas epidemiolgicas;
7. Recomendar e adotar medidas oportunas de preveno e controle.

Os dados da investigao epidemiolgica devem ser anotados na Ficha de Investigao, que dever
ser totalmente digitada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.

A qualidade da investigao depende da organizao dos servios de sade em relao assistn-


cia, aos recursos laboratoriais existentes, disponibilidade de recursos humanos qualificados e aos recursos
financeiros.

A investigao epidemiolgica deve ser realizada para esclarecimento de casos, de bitos, de surtos
ou epidemias e deve ser realizada sempre que ocorrer:

Eventos de relevncia epidemiolgica


Doenas de notificao compulsria
Surtos e epidemias
Doenas emergentes, de etiologia desconhecida, no esclarecida, inusitadas
bitos de causa desconhecida

A investigao deve ser realizada com a busca ativa de novos casos atendidos nos Servios de Sa-
de do municpio, atravs de levantamento de pronturios, das fichas de atendimento e da anlise dos dados
clnicos e laboratoriais. Esta atividade possibilita a identificao de casos suspeitos de doenas de notificao
compulsria (DNC) ou de agravos de relevncia para a Sade Pblica.

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Os comunicantes domiciliares esto sob maior risco de contrair a doena, pois encontram-se, muitas
vezes, expostos aos mesmos fatores causadores. A visita aos comunicantes deve incluir o domiclio, a escola/
creche, a vizinhana, o ambiente de trabalho e outros locais frequentados pelo doente durante o perodo de
transmissibilidade.
A investigao visa identificar a fonte de infeco e prevenir casos secundrios e coprimrios entre
os comunicantes do paciente, adotando medidas de preveno e controle.

7.2.1 Etapas da Investigao Epidemiolgica

Etapa 1. Confirmao do diagnstico da doena

A investigao epidemiolgica deve ser iniciada imediatamente aps a notificao de casos isolados
ou agregados de doenas/agravos, quer sejam suspeitos, clinicamente declarados ou comunicantes, para os
quais, as autoridades sanitrias considerem necessrio dispor de informaes complementares.

Na investigao epidemiolgica, torna-se necessrio verificar se a suspeita inicial enquadra-se na


definio de caso suspeito ou confirmado da doena em questo, segundo os critrios definidos pelo Sistema
de Vigilncia Epidemiolgica (SVE).

Nesta etapa fundamental a coleta de dados sobre os casos e a busca de pistas que serviro para
confirmar a suspeita diagnstica e para fundamentar os demais passos da investigao dos casos.

1.1 Coleta de dados sobre os casos:

Os dados de identificao do paciente como: anamnese, a descrio do exame fsico, a suspeita


diagnstica e os exames laboratoriais so obtidos por meio de entrevista com o paciente, familiares, mdicos
e reviso de pronturios. Os dados devem ser registrados nas fichas padronizadas do Sinan (Sistema de Infor-
mao de Agravos de Notificao) para as Doenas de Notificao Compulsria. Quando se tratar de agravo
inusitado deve-se elaborar uma ficha epidemiolgica especial considerando as caractersticas clnicoepide-
miolgicas da doena/agravo sob suspeita.

1.2 Busca de pistas:

Considerando os dados j coletados, o investigador deve estabelecer quais outras informaes so


importantes para o esclarecimento do evento. relevante identificar:
- a fonte de infeco;
- o modo de transmisso;
- o perodo de incubao da doena;
- a faixa etria, o gnero, a raa e os grupos sociais acometidos;
- a presena ou no de outros casos na localidade (abrangncia da transmisso);
- a possibilidade de vetores ligados transmisso da doena;
- os fatores de risco associados;
- as viagens e os deslocamentos realizados e os locais frequentados pelo paciente.

De acordo com a suspeita, deve ser organizada uma estratgia que contemple a assistncia mdica
do paciente incluindo um plano diagnstico definido para orientar a coleta de material destinado a exames
laboratoriais. primordial a articulao com os responsveis pela rea da assistncia e do laboratrio.

Etapa 2. Busca ativa de casos

Ampliar o espectro das medidas de controle.

Para obter as informaes necessrias para o prosseguimento da investigao recomendado:


Levantamento dos pronturios mdicos, das declaraes de bito, dos exames laboratoriais,
do laudo de necropsia, se realizada.
Visita domiciliar em todos os casos, pesquisa de novos casos entre os comunicantes.

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Sistema de Vigilncia Epidemiolgica

Etapa 3 - Definio de Caso suspeito e de Caso confirmado

Para as doenas e agravos inclusos no Sistema de Vigilncia Epidemiolgica, utilizam-se as defini-


es de caso padronizadas.
Quando se tratar de agravo inusitado, aps a coleta dos dados clnicos e epidemiolgicos, deve-se
estabelecer uma definio de caso com sensibilidade suficiente para identificar o maior nmero de suspeitos.
Essa definio poder ser aperfeioada no decorrer da investigao, quando j se dispuser de mais informa-
es sobre as manifestaes clnicas da doena, rea de abrangncia do evento, grupos de risco.

De acordo com a suspeita, um plano diagnstico ser definido, para orientar a coleta de material
destinado a exames laboratoriais dos casos suspeitos e do meio ambiente: gua, ar, vetores, reservatrios,
hospedeiros intermedirios e objetos.

Algumas doenas agudas exigem medidas de controle urgentes. As medidas quanto mais precoce-
mente aplicadas, ainda que sem confirmao laboratorial dos casos, mais efetivas elas sero. Da, a necessi-
dade de se trabalhar com caso suspeito.

Na definio de caso confirmado, geralmente, necessrio que haja uma confirmao laboratorial
(isolamento do agente etiolgico, sorologia reagente, PCR, entre outros). A confirmao pelo critrio clinico-
epidemiolgico deve ser utilizada quando houver casos sem a realizao de exames etiolgicos e identificados
como comunicantes ou pertencerem mesma epidemia ou surto, onde existam casos com confirmao labo-
ratorial.

Etapa 4 - Produo, consolidao e anlise das informaes

Os dados coletados pelos sistemas rotineiros de informaes e nas investigaes epidemiolgicas


so consolidados e ordenados de acordo com as caractersticas epidemiolgicas de pessoa, lugar e tempo.
Estes devem ser trabalhados e dispostos em tabelas, grficos, mapas da rea em estudo. Essa disposio for-
necer uma viso de conjunto das variveis selecionadas para anlise.

A partir do processamento dos dados, deve-se realizar uma anlise criteriosa, transformando-
-os em INFORMAO, capaz de orientar a adoo das medidas de controle. Quanto mais oportuna for a
anlise, mais efetivo ser o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica.

Etapa 5 . Recomendao e Implementao das Medidas de Preveno e


Controle

Objetivos:
estabelecer elos da cadeia de transmisso das doenas;
impedir a disseminao da doena;
controlar, eliminar, erradicar a doena.

As medidas de preveno e controle devem ser aplicadas aps a identificao das fontes de infec-
o, dos modos de transmisso e da populao exposta ao risco de infeco. Essas medidas podem ser direcio-
nadas para qualquer elo da cadeia epidemiolgica quer seja o agente, a fonte ou os reservatrios especficos,
visando interrupo da cadeia de transmisso ou reduo da suscetibilidade do hospedeiro.

Etapa 6. Divulgao de informaes

Pblico alvo: populao, profissionais de sade;


Uso dos meios de comunicao de massa;
Meios de divulgao: contato pessoal, telefone, reunies peridicas, imprensa, boletins,
publicaes cientficas, Internet.

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Etapa 7. Avaliao

Atributos para Avaliao do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica

O Sistema de Vigilncia Epidemiolgica deve ser avaliado segundo seus atributos ou propriedades,
a fim de garantir seu funcionamento e demonstrar os resultados e desempenho obtidos, observando o equil-
brio entre esses atributos que podem ser qualitativos: simplicidade, flexibilidade e aceitabilidade e quantitati-
vos: utilidade, sensibilidade, especificidade, representatividade, oportunidade e valor preditivo positivo.

A avaliao dos sistemas de vigilncia dever promover o uso adequado dos recursos da sade
pblica para o controle de doenas e danos sade na populao, garantindo que os problemas importantes
estejam sob vigilncia e que os sistemas de vigilncia e de preveno e controle funcionem eficientemente.

Em geral, podem ser considerados como aspectos-chave da avaliao, os seguintes:

A importncia do evento submetido vigilncia para a sade pblica.


A pertinncia dos objetivos e componentes da vigilncia para a sade pblica.
A utilidade da informao processada.
O custo do sistema.
A qualidade do sistema, ou seja, seus atributos de qualidade.

A importncia que um evento de sade tem para a sade pblica depende, entre outras caracters-
ticas, de sua magnitude (prevalncia), velocidade (incidncia), gravidade (mortalidade, letalidade) e a possi-
bilidade de ser prevenido. A utilidade do sistema est relacionada sua relevncia para a tomada de decises
e a aplicao efetiva e oportuna de medidas de controle e outras intervenes de sade. Por exemplo, para
avaliar a qualidade do sistema, os seguintes atributos devem ser levados em considerao:

1. Simplicidade o princpio norteador do sistema de vigilncia que deve facilitar a sua opera-
cionalizao e reduzir custos.

Define-se simplicidade como a facilidade de operao do sistema de vigilncia como um todo e de


cada um de seus componentes (definies de caso, procedimentos de notificao entre outros), o que
o tornar fcil de entender, implementar e operar.

O desenho do fluxo de informaes do sistema poder facilitar a avaliao desse atributo.

Em geral, um sistema de vigilncia deve ser o mais simples possvel, mas deve cumprir com os ob-
jetivos para os quais foi feito. Um sistema de vigilncia simples costuma ser mais flexvel e mais
provvel que proporcione dados oportunos, com poucos recursos, do que um sistema complexo.

Na avaliao da simplicidade, deve-se considerar os seguintes aspectos: quantidade e tipo de in-


formaes para a suspeita/confirmao diagnstica; nmero e tipo de fontes de informao; meios
utilizados para transmisso de informaes; nmero de organizaes envolvidas no sistema; neces-
sidade de capacitao especial da equipe; tipo e abrangncia da anlise de informaes; nmero e
tipo de usurios do produto final do sistema; meios utilizados na distribuio do produto final do
sistema e tempo despendido na execuo de tarefas bsicas (manuteno do sistema, coleta de da-
dos, anlise e disseminao da informao).

A simplicidade est intimamente relacionada com a oportunidade e aceitabilidade e afeta a quanti-


dade de recursos necessrios para operar o sistema.

2. Aceitabilidade atributo que reflete a disposio favorvel dos profissionais e das instituies
que participam do sistema.

o uso consistente e regular do Sistema de Vigilncia pelas unidades de sade ou unidades notifi-
cantes. Gera informaes exatas e regulares, que determinam as aes de preveno e controle em
tempo hbil, tambm permitem as anlises do comportamento dessas doenas por todos os nveis
envolvidos.

A aceitabilidade depende da importncia da percepo dos eventos sob vigilncia, do reconheci-


mento das contribuies individuais ao sistema e do tempo requerido para elaborar relatrios.

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Sistema de Vigilncia Epidemiolgica

A aceitabilidade tende a ser mais elevada medida que os participantes do sistema recebam regu-
larmente o retorno das informaes analisadas com recomendaes teis e operacionais viveis.

Pode-se avaliar este atributo pelos indicadores:

nvel de participao de instituies.


rapidez do fluxo das informaes,
integralidade com que as fichas de notificao so preenchidas,
proporo de recusas em participar do sistema.

3. Flexibilidade a capacidade de adaptao do sistema de vigilncia a novas situaes epide-


miolgicas e operacionais como novas definies de caso, incorporao de novos fatores de risco,
incluso de novos agravos e doenas, mudanas no sistema e nas estratgias de preveno e contro-
le, necessrias em cada nova situao epidemiolgica das doenas/agravos.

Essa capacidade de adaptao s mudanas, favorece a utilizao das informaes obtidas com
agilidade, simplicidade e menor custo.

possvel valorizar melhor esse atributo de forma retrospectiva, observando como o sistema res-
pondeu ou se ajustou a uma nova demanda.

Os demais atributos de avaliao do sistema de vigilncia so quantitativos:

4. Oportunidade a capacidade do sistema de vigilncia de acionar as medidas de preveno e


controle no momento necessrio para que as aes tenham o impacto necessrio. Avalia a disponi-
bilidade das informaes do sistema de vigilncia para a tomada de medidas de controle, interven-
es, em tempo hbil.

Ele mede a agilidade do fluxo do sistema no cumprimento de todas as etapas de vigilncia, desde
a notificao, investigao, tomada de medidas de controle at a disseminao das informaes,
em tempo hbil.

A oportunidade est relacionada simplicidade do sistema de vigilncia e da definio de caso (por


exemplo, se so necessrios exames ou no de laboratrio), depende tambm dos recursos dispon-
veis e est relacionada ao tipo de eventos notificados, agudos ou crnicos.

Pode-se avaliar os intervalos de tempo entre:

o incio dos sintomas e a data da notificao;


a data da notificao e do incio da investigao do caso;
a data do incio de um surto epidmico e o momento da sua identificao pelo sistema;
a data da identificao do surto e o incio das medidas de controle.

5. Utilidade atributo que deve expressar o alcance do sistema em relao aos objetivos propostos.

A anlise da utilidade busca:

identificar o surgimento de novos agravos/doenas;


identificar epidemias, estimar a magnitude da morbimortalidade dos agravos/doenas de
vigilncia;
identificar fatores envolvidos na ocorrncia dos agravos/doenas;
possibilitar avaliao das medidas de controle e identificar necessidades do desenvolvimento
de pesquisas.

6. Representatividade a capacidade do sistema em identificar o conjunto dos casos notificados


em todos os grupos populacionais onde ocorreram os casos.

A representatividade a capacidade que o sistema de vigilncia tem para descrever com exatido, a

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distribuio de um evento de sade na populao pelas variveis epidemiolgicas de tempo, lugar e
pessoa. A representatividade importante para generalizar a informao.

A representatividade pode ser medida ao comparar os dados do sistema de vigilncia com os dados
de outra fonte (por exemplo, uma pesquisa probabilstica). Isso est relacionado ao subrregistro.

Valorizar a representatividade de um sistema de vigilncia pode ajudar na identificao de algum


vis importante em termos de populaes especficas que, sistematicamente so excludas pelo
sistema. Esse processo permite a modificao apropriada da coleta de dados e a projeo mais exata
da incidncia do evento de sade na populao alvo.

7. Sensibilidade A sensibilidade a habilidade do sistema de detectar os casos ou eventos de


sade que o sistema se prope detectar.

A sensibilidade tambm se refere habilidade que o sistema tem para identificar surtos, epidemias
e outras mudanas na ocorrncia das doenas.

Do ponto de vista prtico, a nfase primria na avaliao da sensibilidade, supondo que os casos
mais notificados esto corretamente classificados, calcular a proporo do nmero total de casos
da comunidade que esto sendo detectados pelo sistema.

A medio da sensibilidade requer:

Validar os dados encontrados pelo sistema de vigilncia (surtos, epidemias etc.),


Verificar a qualidade dos dados notificados (em termos de preciso e proporo de casos
notificados com informao completa);
Estimar a proporo do nmero total de casos que ocorreram na comunidade que foram
detectados pelo sistema (frao de notificao).

8. Especificidade - Expressa a capacidade do sistema de vigilncia em reconhecer as doenas


definindo e excluindo os no casos.

9. Valor preditivo positivo O valor preditivo positivo define-se como a proporo de casos
informados que so casos realmente. Tambm pode ser definida como a proporo de surtos ou
epidemias informadas dentro das apresentadas nesse momento.
Para a avaliao desse atributo em relao s doenas transmissveis torna-se fundamental a con-
firmao laboratorial dos casos notificados atravs do sistema. O valor preditivo positivo medido
para pesquisar se a notificao de um caso, ou um surto, ou epidemia, rene, ou no, nossa definio
para um caso verdadeiro, ou surto, ou epidemia real.

Quanto mais notificaes falsas positivas existirem em um sistema de vigilncia, menor ser o valor
preditivo. O valor preditivo positivo importante porque um valor baixo significa que:
a. esto sendo investigados casos que no so casos, e
b. as epidemias podem ser identificadas, equivocadamente.

Notificao de casos falsos positivos pode levar a intervenes desnecessrias, e a deteco


de falsas epidemias pode levar a investigaes onerosas e inquietao indevida na comunidade.
Um sistema de vigilncia com baixo valor preditivo positivo leva a buscas inteis e desperdcio de
recursos.

O valor preditivo positivo para um evento de sade est diretamente relacionado clareza e
especificidade da definio de caso. Uma boa comunicao entre as pessoas que notificam os casos
e aquelas que recebem a notificao tambm pode melhorar o valor preditivo positivo. O valor
preditivo positivo reflete a sensibilidade e especificidade da definio de caso e a prevalncia da
condio nos habitantes. possvel aumentar o valor preditivo positivo aumentando a especificida-
de e a prevalncia.

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Sistema de Vigilncia Epidemiolgica

8 . Resposta Rpida aos Riscos e s Emergncias em Sade Pblica


O CIEVS no Estado de So Paulo

8.1 O Regulamento Sanitrio Internacional


Atualmente, vem aumentando o reconhecimento global de que um evento, em qualquer lugar do
planeta, pode potencialmente representar uma Emergncia de Sade Pblica de Importncia Internacional.
Tais eventos requerem mecanismos de alerta e resposta de mxima agilidade. Existe um consenso de que
nenhuma instituio ou pas possui todas as capacidades para responder, de forma isolada, a emergncias
de sade pblica causadas por epidemias e/ou doenas infecciosas emergentes ou reemergentes, catstrofes,
emergncias ambientais, dentre outras.

O Regulamento Sanitrio Internacional (RSI) tem origem na metade do sculo XVIII, com a epi-
demia de clera, que assolou a Europa entre 1830 e 1847. Em 1951 foi elaborado o primeiro Regulamento
Sanitrio Internacional, na 4 Assembleia Mundial de Sade, estabelecendo como doenas quarentenrias
a clera, a peste, a febre amarela, a varola, a febre tifoide e a febre recorrente. Em 1969, o RSI sofreu sua
primeira reviso, sendo excludas da lista de doenas de controle internacional a febre tifoide e a febre recor-
rente. Em 1981 com a erradicao da varola esta doena tambm foi excluda do texto do regulamento. As
aes de controle estabelecidas no auxiliavam na transparncia das informaes, e a notificao dependia da
comunicao dos pases, que eram desestimulados a faz-la, uma vez que medidas mximas de controle eram
aplicveis ao trfego internacional, com caractersticas rgidas e punitivas, desfavorecendo a transparncia
nas informaes e a cooperao internacional.

A 58. Assemblia Mundial de Sade adotou o Regulamento Sanitrio Internacional (RSI) 200530,
e conclamou os Estados Membros e o Diretor-Geral para a sua plena implementao, de modo a fortalecer as
capacidades da Organizao Mundial de Sade (OMS) para apoiar os pases na deteco, avaliao e resposta
s emergncias de sade pblica. O propsito e a abrangncia do RSI-2005 so prevenir, proteger, controlar e
dar uma resposta contra a propagao internacional de doenas, proporcional e restrita aos riscos para a sade
pblica, evitando, ao mesmo tempo, interferncias desnecessrias com o trfego e o comrcio internacionais.

O RSI um instrumento jurdico internacional e tem como finalidade ajudar a proteger os pases
contra a propagao internacional de doenas, incluindo os riscos e as emergncias de sade pblica. Em
vigor desde junho de 2007, est juridicamente em uso em 194 pases-membros da OMS. No Brasil, o seu
texto foi aprovado pelo Decreto Legislativo n. 395, do Senado Federal, e promulgado em 9 de julho de 2009.
O RSI-2005 introduziu, ainda, o conceito de Emergncia de Sade Pblica de Importncia Internacional
(ESPII), definido como um risco de sade pblica com potencial de propagao de doenas para outro pas,
requerendo uma resposta internacional coordenada.

Dentre as principais razes que justificam a vigilncia internacional em sade pblica, destacam-se:
a deteco oportuna, a conteno e/ou o controle de qualquer risco para a sade pblica internacional; a noti-
ficao dos eventos de importncia internacional OMS, facilitando a resposta de sade pblica dos pases-
-membros, com o intercmbio de informaes de interesse epidemiolgico; a possibilidade de coordenao
internacional do evento pela OMS, o que favorece a assistncia por meio de instituies multilaterais em caso
de eventos de sade pblica, minimizando-se os prejuzos ao trfego e ao comrcio internacionais.

A GOARN (Global Outbreak Alert and Response Network), criada em abril de 2000, uma rede de
colaborao coordenada pela OMS, que envolve instituies de pases-membros que disponibilizam recursos
tcnicos e operacionais para a rpida identificao, confirmao, avaliao e resposta a eventos de impor-
tncia internacional. O objetivo da GOARN melhorar a coordenao das respostas mundiais a epidemias,
contribuindo para a segurana da sade global.

importante destacar, por fim, que os pases-membros signatrios do RSI-2005 devem implemen-
tar e manter, at 2012, as seguintes capacidades bsicas: possuir uma legislao nacional sobre vigilncia e
resposta s emergncias de sade pblica; instituir uma poltica e coordenao para essa ao; desenvolver
sua capacidade de vigilncia, monitoramento e resposta s emergncias; desenvolver a comunicao de risco;
fortalecer a rede de laboratrios e capacitar os recursos humanos para a vigilncia e a resposta.

Quando o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica local est bem estruturado, e acompanha roti-
neiramente a situao geral de sade e a ocorrncia de casos de cada doena e agravo sujeitos notificao,
viabiliza a deteco precoce de emergncias de sade pblica, surtos e epidemias. Essa prtica possibilita
a constatao de qualquer situao de risco ou indcio de elevao do nmero de casos de um agravo, ou a
introduo de outras doenas no incidentes no local e, conseqentemente, o diagnstico de uma situao

Secretaria de Estado da Sade 27


epidmica inicial e a adoo imediata das medidas de controle.

8.2. Da criao da Central de Vigilncia Epidemiolgica no Estado de


So Paulo ao CIEVS Estadual

A Central de Vigilncia Epidemiolgica do CVE foi estruturada com proposta de funcionamento


ininterrupto, em regime de 24 horas todos os dias da semana desde a sua criao.
Instituda com o objetivo de ser uma referncia tcnica para profissionais de sade tem como misso
primordial, a identificao precoce e oportuna das emergncias epidemiolgicas, com a finalidade de propi-
ciar a adoo de medidas de controle adequadas e diminuir os riscos para a populao. Funo para a qual
vem se consolidando ao longo de 27 anos de funcionamento, a Central agregou o papel de fornecer respostas
rpidas a diversos setores da sade e para a populao em geral.

Para atender s demandas da populao, profissionais de sade, rede estadual, rede municipal, par-
ceiros da SES/SP, dentre outros, bem como investigar e monitorar situaes que possam se constituir em ris-
cos ou emergncias em sade pblica, a Central dispe de uma linha gratuita de telefone: 0800-555466, dois
telefones institucionais, FAX, um e-mail disponibilizado ao pblico e outro para uso institucional, alm de
formulrios eletrnicos para a notificao on-line de casos individuais (agravos), surtos ou agregados, eventos
ambientais, doena ou morte em animais e surtos de infeco hospitalar, disponveis na pgina eletrnica do
CVE: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/notifica_rapi.htm. A Central de Vigilncia recebe ligaes de
profissionais de sade, de instituies de sade e da populao, esta atividade agiliza a captao e a notifica-
o de agravos e amplia a possibilidade de respostas do sistema de vigilncia.

A percepo do aumento da ocorrncia de agravos inusitados, catstrofes, emergncias epidemio-


lgicas, surtos ou epidemias, originados por agentes de natureza txica, infecciosa ou desconhecida, alm de
modificaes no padro de doenas e na dinmica de sua transmisso, motivaram a SVS/MS a criar a Portaria
n. 30, de 07 de julho de 2005, que instituiu o Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade
(CIEVS), visando adoo das normas do RSI-2005.

Na Portaria n. 3.252 de 22 de dezembro de 2009, que trata das diretrizes para a execuo e o finan-
ciamento das aes de Vigilncia em Sade, so feitas referncias ao RSI-2005, destacando-se a necessidade
de aperfeioamento das capacidades dos servios de sade pblica para detectar, avaliar, monitorar e dar
resposta apropriada aos eventos que possam se constituir em Emergncia de Sade Pblica de Importncia
Internacional (ESPII).

Para a deteco e o enfrentamento das emergncias em sade pblica nas diferentes esferas de ges-
to, foi constituda uma rede integrada de unidades de alerta e resposta - a Rede CIEVS - Rede de Informaes
Estratgicas e Respostas em Vigilncia em Sade. No Brasil, a implantao dessa rede em todos os estados e
capitais brasileiras foi contemplada na 3. Diretriz do Pacto pela Sade Mais Sade, de modo a fortalecer
a capacidade de resposta s emergncias de sade pblica. Os Centros devem contar com estrutura tcnico-
-operacional voltada para a deteco das emergncias de sade pblica, a avaliao contnua de problemas
que possam constituir emergncias de sade publica e o gerenciamento, coordenao e apoio s respostas
desenvolvidas nas situaes de emergncia.

Dentre as finalidades da Rede CIEVS, destacam-se:

1. Desenvolver um processo de trabalho padronizado, relativo ao fluxo de informaes, objeto


de interesse e cooperao tcnica em situaes de emergncias em sade pblica;
2. Institucionalizar os mecanismos de busca e/ou recebimento, registro, monitoramento, anli-
se e divulgao das informaes;
3. Estabelecer ateno diferenciada frente s situaes de emergncia de sade pblica;
4. Realizar a divulgao de informaes estratgicas: Lista de Verificao de Emergncias -
LVE - com informaes oficiais;
5. Instituir os Comits de Avaliao dos Eventos: reunies peridicas para avaliao das emer-
gncias em curso (com integrao com outras reas, compartilhamento de informaes e agilidade
nas respostas);
6. Desenvolver as capacidades de comunicao de risco.

Inmeras parcerias estratgicas j foram estabelecidas com o CIEVS Estadual, no intuito de melho-
rar a qualidade e a oportunidade de deteco e resposta aos riscos e s emergncias em sade pblica. Citando
uma parte dos componentes dessa rede articulada, cuja participao tem sido mais intensiva, destacam-se:
reas Tcnicas do CVE, Coordenadoria de Controle de Doenas, Rede CIEVS Nacional, Instituto Adolfo

28 Secretaria de Estado da Sade


Sistema de Vigilncia Epidemiolgica

Lutz, Grupos de Vigilncia Epidemiolgica e Sanitria, Centro de Vigilncia Sanitria, Superintendncia de


Controle de Endemias, Instituto Pasteur, Ncleos Hospitalares de Epidemiologia, Assessoria de Comunicao
da SES-SP, Ncleos de Medicina do Viajante, Secretarias Municipais de Sade, ANVISA, Agncia Brasileira
de Inteligncia, CETESB, Defesa Civil e Servios de Verificao de bito.

A partir do ano de 2009, com a plena incorporao das rotinas preconizadas para a Rede Nacional
de Alerta e Respostas s Emergncias em Sade Pblica, a Central de Vigilncia do CVE/SES-SP passou
a adotar a nomenclatura de Central/CIEVS. Alm de fornecer respostas rpidas s emergncias em sade
pblica, em consonncia com as premissas do RSI-2005, a Central/CIEVS incorporou as novas atividades e
rotinas exigidas para se tornar um Centro componente da Rede CIEVS Nacional, sendo hoje classificada pelo
Ministrio da Sade como um Centro Implantado.

9. Notificao de Riscos e Emergncias de Sade Pblica


Surtos e Epidemias

Atualmente, obrigatria a notificao de doenas, agravos e eventos de sade pblica constantes


na Portaria n. 104, de 25 de janeiro de 2011, do Ministrio da Sade. Esse documento define as termino-
logias adotadas em legislao nacional, conforme o disposto no Regulamento Sanitrio Internacional 2005
(RSI-2005), a relao de doenas, agravos e eventos em sade pblica de notificao compulsria em todo o
territrio nacional e estabelece fluxo, critrios, responsabilidades e atribuies aos profissionais e servios de
sade.
O carter compulsrio da notificao implica em responsabilidades formais para todo cidado, e
uma obrigao inerente ao exerccio da medicina, bem como de outras profisses na rea de sade. Ainda as-
sim, sabe-se que a notificao nem sempre realizada, o que decorre do desconhecimento de sua importncia,
como tambm do descrdito nas aes que dela devem resultar. A experincia tem mostrado que o funciona-
mento de um sistema de notificao melhor quanto maior a capacidade de se demonstrar o uso adequado das
informaes recebidas, de modo a conquistar a confiana dos notificantes.
Periodicamente, o Ministrio da Sade, as Secretarias Estaduais e algumas Secretarias Municipais
de Sade tm revisado e atualizado suas listas de agravos, eventos e doenas, obedecendo a critrios espe-
cficos e levando em conta, ainda, a situao epidemiolgica dos agravos, a emergncia de novos agentes,
alteraes no Regulamento Sanitrio Internacional ou acordos multilaterais firmados entre pases.
Os dados coletados sobre as doenas de notificao compulsria so includos no Sistema Nacional
de Agravos Notificveis (Sinan). Estados e municpios podem adicionar lista outras patologias de interesse
regional ou local, justificada a sua necessidade e definidos os mecanismos operacionais correspondentes.
Entende-se que s devem ser coletados dados para efetiva utilizao no aprimoramento das aes de sade,
sem sobrecarregar os servios com o preenchimento desnecessrio de formulrios.
O anexo II da Portaria n. 104 trata da Lista de Notificao Compulsria Imediata (LNCI), cujos
eventos devem ser informados s Secretarias Estaduais e Municipais de Sade (SES e SMS) em, no mximo,
24 (vinte e quatro) horas a partir da suspeita inicial. Nesse caso, exige-se a informao rpida, ou seja, a co-
municao da ocorrncia por e-mail, telefone, FAX ou Web.
No Estado de So Paulo, a notificao imediata dever ser feita por um dos seguintes meios de
comunicao:

Telefone: 0800-555466 - com funcionamento em tempo integral, este o servio telefnico para o rece-
bimento das notificaes de eventos de relevncia em sade pblica do Estado de So Paulo, por meio
de discagem direta gratuita. Este nmero permite receber ligaes provenientes de nmeros fixos e celu-
lares. O pblico-alvo deste servio so os parceiros do Sistema de Vigilncia, profissionais de sade das
localidades que no dispem de fluxos e nmeros de atendimento na Secretaria de Sade Municipal, e a
comunidade, sobretudo nos finais de semana, feriados ou perodo noturno.
FAX: (11) 3066-8132.
E-mail: notifica@saude.sp.gov.br - endereo de e-mail para recebimento de notificaes pelo correio
eletrnico.
Formulrios para notificaes diversas: disponveis no link Notificao ON-LINE, da pgina do
CVE: http://www.cve.saude.sp.gov.br - ao preencher este formulrio, ele enviado automaticamente para
o e-mail notica@saude.sp.gov.br. Na pgina do CVE esto disponveis formulrios especficos para a
notificao das seguintes situaes:
Notificao Individual;
Surtos ou Agregado de Casos;
Eventos Ambientais;
Doena ou Morte em Animais;
Surtos de Infeco Hospitalar.

Secretaria de Estado da Sade 29


Destaques:
1. A notificao compulsria obrigatria a todos os profissionais de sade: mdicos,
enfermeiros, odontlogos, mdicos veterinrios, bilogos, biomdicos, farmacuticos e outros
no exerccio da profisso, bem como os responsveis por organizaes e estabelecimentos
pblicos e particulares de sade e de ensino;
2. facultada a elaborao de listas estaduais ou municipais de Notificao Compulsria, no
mbito de sua competncia e de acordo com perfil epidemiolgico local; entretanto, no
permitida aos gestores estaduais e municipais do SUS a excluso de doenas, agravos e eventos
constantes nos anexos da Portaria Nacional;
3. As doenas, agravos e eventos constantes do anexo II da Portaria 104 devem ser notificados
s Secretarias Estaduais e Municipais de Sade (SES e SMS) em, no mximo, 24 (vinte e
quatro) horas a partir da suspeita inicial;
4. A notificao imediata realizada pelos meios de comunicao acima descritos no isenta o
profissional ou o servio de sade de realizar o registro dessa notificao nos instrumentos
estabelecidos na portaria.

10. Investigao Epidemiolgica de Surto

A investigao epidemiolgica um mtodo de trabalho utilizado para esclarecer a ocorrncia de


doenas, riscos ou emergncias de sade pblica, surtos e epidemias, a partir de casos isolados ou relaciona-
dos entre si. Consiste em um estudo de campo, realizado a partir de casos notificados (clinicamente declarados
ou suspeitos) e seus contatos. A investigao epidemiolgica de campo constitui-se em uma das mais impor-
tantes prticas de sade pblica, e um dos mais interessantes desafios que um epidemiologista pode enfrentar
no dia-a-dia de um servio de sade.

O principal propsito da investigao de campo a avaliao das implicaes da ocorrncia do


evento para a sade coletiva. Inclui diversos objetivos, dentre os quais podemos citar: identificar a fonte de
infeco e o modo de transmisso do agravo/doena; identificar grupos expostos a maior risco e fatores de ris-
co; determinar as principais caractersticas epidemiolgicas da doena ou do evento; confirmar o diagnstico;
identificar as causas fenmeno e orientar medidas de preveno e controle, de modo a impedir a ocorrncia de
novos casos, ou seja, interromper a transmisso.

Em se tratando de uma epidemia - elevao do nmero de casos de uma doena ou agravo, em um


determinado lugar e perodo de tempo, caracterizando, de forma clara, um excesso em relao freqncia
esperada -, os primeiros casos, em uma determinada rea, sempre devem ser submetidos investigao em
profundidade. A magnitude, extenso, natureza do evento, a forma de transmisso, e o tipo de medidas de
controle indicadas (individuais, coletivas ou ambientais) so alguns elementos que orientam a equipe sobre a
necessidade de se investigarem todos os casos ou somente uma amostra.

As epidemias devem ser encaradas como experimentos naturais, cuja investigao permite a iden-
tificao de novas questes que devem se tornar objetos de pesquisas, e os seus resultados podero contribuir
para o aprimoramento das aes de controle. O surto uma modalidade de epidemia em que os casos se
restringem a uma rea geogrfica pequena e bem delimitada, ou a uma populao institucionalizada (creches,
quartis, escolas e outras).

A deteco precoce de surtos e/ou epidemias essencial para que medidas de controle sejam adota-
das de forma oportuna, de modo a prevenir um grande nmero de casos e bitos. Alm disso, a investigao
desse tipo de evento pode contribuir para a descoberta de novos agentes, novas doenas e novos tratamentos,
ampliar o conhecimento sobre novas doenas e aquelas j conhecidas.

10.1 Operacionalizao de uma investigao de surto

A investigao de um surto envolve uma srie de procedimentos, com a finalidade de buscar infor-
maes adicionais a respeito dos casos de determinado agravo para, quando se tratar de doenas transmiss-
veis, permitir a identificao das fontes e dos mecanismos de transmisso, dos grupos expostos a maior risco
e, em doenas de qualquer etiologia, estabelecer as medidas de controle.

Para o desenvolvimento de uma investigao de surto de determinada doena infecciosa, as seguin-


tes etapas devem ser cumpridas:

30 Secretaria de Estado da Sade


Sistema de Vigilncia Epidemiolgica

1. Etapa: Estabelecer uma definio de caso:


A definio de caso consiste na padronizao de um conjunto de critrios, com vistas a estabelecer
se um determinado paciente deve ser classificado como caso, em relao ao agravo de interesse. A definio
de caso inclui critrios clnicos, laboratoriais e epidemiolgicos, estes ltimos, relativos ao tempo ( pessoas
que apresentaram o agravo em questo nos ltimos trs meses), espao (residentes em determinado bairro ou
funcionrios de uma empresa) e pessoa ( adultos de 19 a 59 anos).
importante ressaltar o cuidado de no se incluir na definio de caso uma exposio ou um fator
de risco que esteja entre os possveis fatores associados doena e que, portanto, provavelmente estar entre
as hipteses a serem analisadas durante a investigao.
H situaes em que o diagnstico de certeza difcil, seja por motivos tcnicos ou operacionais.
Nesse caso, podemos categorizar os casos notificados em confirmados; compatveis ou possveis. Essa
categorizao deve ser feita com base no diagnstico clnico, apoiado ou no em testes laboratoriais e, ainda,
no nmero, natureza e gravidade dos sinais e sintomas apresentados.

Para ser classificado como caso confirmado necessrio a confirmao laboratorial. Os casos com-
patveis freqentemente apresentam quadro clnico tpico, porm, sem a confirmao laboratorial.
Os casos possveis apresentam somente algumas caractersticas clnicas tpicas.

Em geral, utiliza-se a estratgia de aplicar, no incio da investigao, uma definio de caso mais
sensvel, portanto, sem categoriz-lo em possvel, compatvel ou confirmado. medida que a investigao se
desenvolve e surgem hipteses mais plausveis, a definio alterada, tornando-se mais especfica e passando
a discriminar as categorias citadas.

Uma definio de caso mais sensvel no incio da investigao facilita a identificao da extenso do
problema, assim como da populao afetada, permitindo, muitas vezes, o surgimento de hipteses relevantes
para a identificao do agente causal e das fontes e modos de transmisso.

2. Etapa: Confirmar o diagnstico e verificar a real ocorrncia de casos:


O objetivo dessa etapa verificar se os casos foram corretamente diagnosticados. Muitas vezes
necessrio reexaminar os pacientes, e/ou realizar uma reviso detalhada dos pronturios clnicos e dos pro-
cedimentos laboratoriais. Sempre que possvel tais procedimentos devem ser efetuados em conjunto com a
equipe responsvel pela assistncia dos pacientes, certificando-se da consistncia dos resultados do laborat-
rio quando comparados com os achados clnicos. Tal conduta objetiva excluir erros que possam ter acarretado
um aumento artificial do nmero de casos.

Faz-se necessrio estabelecer uma lista dos achados clnicos com as respectivas distribuies de
frequncias para a caracterizao do espectro da doena e para uma etapa posterior da investigao, quando
dever ser aplicada uma definio de caso mais especfica. Essa listagem de frequncia de manifestaes clni-
cas e de resultados laboratoriais de tal modo importante, que muitas vezes interessante apresent-la como a
primeira tabela no relatrio final da investigao a ser encaminhado s unidades de sade, com os comentrios
e as recomendaes pertinentes.
Vale ressaltar que as duas primeiras etapas comumente so executadas simultaneamente.

3. Etapa: Confirmar a existncia de um surto/epidemia:


No comeo da investigao, importante partir do pressuposto de que os casos inicialmente identi-
ficados, sugerindo um surto epidmico, podem estar, na verdade, incorretamente diagnosticados ou diagnos-
ticados conforme diferentes critrios. Desse modo, uma das primeiras tarefas da investigao confirmar se,
de fato, est ocorrendo um surto. Nessa etapa, possvel verificar a existncia de um verdadeiro surto, ou a
ocorrncia de casos espordicos de uma mesma doena, porm, no relacionados entre si.

Nessa etapa, outro procedimento indispensvel a determinao do nmero de casos normalmente


esperado na comunidade, ou no grupo de indivduos afetados, para compar-lo com os casos ocorridos duran-
te o perodo do suposto surto.

A confirmao da ocorrncia de um surto se faz por meio da comparao dos dados atuais de in-
cidncia de uma doena ou agravo com aqueles registrados nas semanas ou meses anteriores, ou ainda, se
disponvel, com a incidncia relativa ao perodo correspondente nos anos anteriores na populao exposta ao
risco. Se a incidncia atual apresentar um claro excesso em relao ao esperado, a hiptese de um surto se
mostrar mais consistente.
No existe uma definio bem estabelecida que caracterize o que venha a ser um excesso de casos;
se aceita, geralmente, que um aumento de duas ou trs vezes em relao ao normal deve configurar uma epi-

Secretaria de Estado da Sade 31


demia.

De modo geral, a ocorrncia de surtos por fonte comum, como, por exemplo, um surto de gastroen-
terite causada por uma toxiinfeco alimentar, fcil de ser confirmada pela forma abrupta com que aumenta
o nmero de casos.

Por sua vez, a identificao de epidemias progressivas, decorrentes de transmisso pessoa a pessoa
ou por vetor, pode apresentar dificuldades. Como exemplo, citam-se os surtos de doena meningoccica ou
de rubola.

Vale destacar que, mesmo quando os nmeros forem maiores do que normalmente esperado, no se
configura, obrigatoriamente, um surto, uma vez que esse aumento da frequncia pode decorrer da elevao
da sensibilidade do sistema de coleta da informao, em funo da modificao da definio de caso, ou do
aperfeioamento do sistema de notificao, ou, ainda, de uma maior adeso dos profissionais envolvidos ao
sistema de vigilncia.

4. Etapa: Identificar e contar novos casos:


Essa etapa desenvolvida no campo, com a entrevista e exame dos pacientes e de seus contatos.
Esse procedimento representa importante fonte adicional de informaes relativa a casos no diagnosticados
ou no notificados. Propicia, portanto, melhor conhecimento do espectro clnico da doena e, muitas vezes,
permite a identificao da fonte de infeco.

Pode-se aplicar um questionrio com o objetivo de conhecer melhor os sinais e sintomas da doena,
como tambm coletar amostras de material biolgico ou do ambiente, com envio ao laboratrio para determi-
nar, por exemplo, o nmero de pessoas assintomticas.

A ampla divulgao, entre os profissionais de sade - mdicos, equipe de enfermagem e de laborat-


rio - das caractersticas do surto e da importncia de sua completa investigao constitui um dos instrumentos
que facilitam esse procedimento.
No final dessa etapa, deve-se elaborar uma listagem com todos os casos identificados, colocando-se
nas colunas o nome ou as iniciais dos casos, bem como as principais variveis a serem analisadas.

5. Etapa: Analisar os dados disponveis segundo tempo, lugar e pessoa:


Nessa fase da investigao, em que os dados disponveis j devem proporcionar uma viso mais
abrangente do evento, a anlise deve ser cuidadosamente realizada, buscando identificar informaes que
facilitem a elaborao de hipteses. A anlise, nesse momento, tem por objetivo:
a) Identificar as fontes e os modos de transmisso;
b) Verificar o momento provvel de exposio dos suscetveis (s) fonte(s) de infeco;
c) Determinar a durao da epidemia.
Com esse objetivo, as informaes coletadas devem ser organizadas de modo a responder s seguintes
questes:

Relativas ao tempo:
a) Qual foi o perodo exato do incio e a durao da epidemia?
b) Elucidado o diagnstico, qual foi o perodo provvel de exposio?
c) A transmisso durante a epidemia se deu por veculo comum, pessoa a pessoa ou por ambas
as formas?
Observao: Um procedimento importante nessa fase a construo da curva epidmica e a anlise de suas
caractersticas.

Relativas ao lugar:
a) Qual a distribuio espacial dos casos? Qual o local de residncia? E o local provvel de
exposio fonte de infeco?
b) Quais so as taxas de ataque especficas por local de ocorrncia?

Segundo os atributos das pessoas:


a) Quais so as taxas de ataque especficas por sexo, grupo etrio, nvel socioeconmico, ou por

32 Secretaria de Estado da Sade


Sistema de Vigilncia Epidemiolgica

outros critrios pelos quais se possam identificar grupos de pessoas com caractersticas comuns em
relao exposio a um possvel fator de risco?
b) Quais so os grupos que possivelmente foram expostos ao maior risco de adoecer?
c) Quais so as outras caractersticas (etnia, hbitos, doenas previamente existentes) ou expo-
sies (ocupao, atividades de lazer, uso de medicamentos, drogas, etc.) que distinguem os indiv-
duos atingidos da populao no atingida?
d) Quais so as taxas de ataque especficas para cada grupo considerado?
Observao: As taxas de ataque pressupem a disponibilidade tanto do numerador - nmero de
casos - como do denominador - nmero de pessoas expostas ao risco.

6. Etapa: Desenvolver hipteses:


Aps a concluso das anlises dos dados levantados durante a investigao, o prximo passo a
formulao de hipteses, que devem estar voltadas para a identificao da fonte de infeco, dos modos de
transmisso e dos tipos de exposio associados ao risco de adoecer.
Pode-se gerar hiptese de maneiras distintas, porm, as mais empregadas envolvem utilizar o co-
nhecimento cientfico disponvel e descrever minuciosamente a doena na busca de diferenciais de risco,
segundo variveis relativas ao tempo, ao espao e pessoa.

7. Etapa: Testar hipteses:


Nas investigaes de surtos, as hipteses so testadas, fundamentalmente, de duas formas: (1)
comparando-se as hipteses com os fatos, quando estes j se apresentam bem estabelecidos; (2) aplicando-
-se a metodologia epidemiolgica analtica, com o objetivo de quantificar as associaes e explorar o papel
do aleatrio nessas associaes. Entre os mtodos analticos, o estudo de caso-controle o mais utilizado na
complementao das investigaes de surtos.

8. Etapa: Avaliar as medidas de preveno e controle:


Constitui-se como medida indispensvel no curso de uma investigao de um surto a contnua ava-
liao das medidas de preveno e controle desencadeadas. Dado que os surtos geralmente apresentam carac-
tersticas que tornam necessria a aplicao de medidas de controle antes mesmo que as fontes de infeco e
os modos de transmisso sejam perfeitamente identificados, utilizam-se, num primeiro momento, to somente
os resultados preliminares da investigao.

9. Etapa: Comunicar os resultados da investigao a todos os interessados:


Ao se compreender o surto como um experimento natural, torna-se clara a relevncia da elaborao
e divulgao do relatrio final da investigao, acompanhado das recomendaes pertinentes. Essa representa
uma forma interessante de difuso dos conhecimentos produzidos a partir de uma anlise que contemple todas
as etapas da investigao, inclusive aqueles resultantes das pesquisas por ela induzidas. Esse procedimento
cria um elo entre os servios de sade e a produo do conhecimento, estabelecendo condies para o aper-
feioamento contnuo da assistncia sade.

Secretaria de Estado da Sade 33


PORTARIA MS/GM N 104, DE 25 DE JANEIRO DE 2011
Define as terminologias adotadas em legislao nacional,
conforme o disposto no Regulamento Sanitrio Internacional
2005 (RSI 2005), a relao de doenas, agravos e eventos em
sade pblica de notificao compulsria em todo o territ-
rio nacional e estabelece fluxo, critrios, responsabilidades e
atribuies aos profissionais e servios de sade.

O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso das atribuies que lhe conferem os incisos I e II
do pargrafo nico do art. 87 da Constituio, e
Considerando os pargrafos 2 e 3 do art. 6 da Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispe
sobre as condies para promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos
servios correspondentes;
Considerando a Lei n 10.778, de 24 de novembro de 2003, que estabelece a notificao compuls-
ria, no territrio nacional, do caso de violncia contra a mulher que for atendida em servios de sade pblicos
ou privados;
Considerando o inciso I do art. 8 do Decreto n 78.231, de 12 de agosto de 1976, que regulamenta
a Lei n 6.259, de 30 de outubro de 1975, que dispe sobre a organizao das aes de vigilncia epidemio-
lgica, sobre o Programa Nacional de Imunizaes, estabelece normas relativas notificao compulsria de
doenas;
Considerando o Decreto Legislativo n 395, de 9 de julho de 2009, que aprova o texto revisado do
Regulamento Sanitrio Internacional 2005, acordado na 58 Assemblia Geral da Organizao Mundial da
Sade, em 23 de maio de 2005;
Considerando o Regulamento Sanitrio Internacional 2005, aprovado na 58 Assembleia Geral, da
Organizao Mundial da Sade, em 23 de maio de 2005;
Considerando a Portaria n 2.259/GM/MS, de 23 de novembro de 2005, que estabelece o Glossrio
de Terminologia de Vigilncia Epidemiolgica no mbito do Mercosul;
Considerando a Portaria n 399/GM/MS, de 22 de fevereiro de 2006, que aprova e divulga as Di-
retrizes Operacionais do Pacto pela Sade 2006 - Consolidao do SUS - com seus trs componentes - Pacto
pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto;
Considerando a Portaria n 2.728/GM/MS, de 11 de novembro de 2009, que dispe sobre a Rede
Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (Renast);
Considerando a Portaria n 3.252/GM/MS, de 22 de dezembro de 2009, que aprova as diretrizes
para execuo e financiamento das aes de Vigilncia em Sade pela Unio, Estados, Distrito Federal e Mu-
nicpios; e
Considerando a necessidade de padronizar os procedimentos normativos relacionados notificao
compulsria e vigilncia em sade no mbito do SUS, resolve:
Art. 1 Definir as terminologias adotadas em legislao nacional, conforme o disposto no Regula-
mento Sanitrio Internacional 2005 (RSI 2005).
I - Doena: significa uma enfermidade ou estado clnico, independentemente de origem ou fonte, que repre-
sente ou possa representar um dano significativo para os seres humanos;
II - Agravo: significa qualquer dano integridade fsica, mental e social dos indivduos provocado por cir-
cunstncias nocivas, como acidentes, intoxicaes, abuso de drogas, e leses auto ou heteroinfligidas;
III - Evento: significa manifestao de doena ou uma ocorrncia que apresente potencial para causar doena;
IV - Emergncia de Sade Pblica de Importncia Nacional - ESPIN: um evento que apresente risco de
propagao ou disseminao de doenas para mais de uma Unidade Federada - Estados e Distrito Federal -
com priorizao das doenas de notificao imediata e outros eventos de sade pblica, independentemente
da natureza ou origem, depois de avaliao de risco, e que possa necessitar de resposta nacional imediata; e
V - Emergncia de Sade Pblica de Importncia Internacional - ESPII: evento extraordinrio que constitui
risco para a sade pblica de outros pases por meio da propagao internacional de doenas e que potencial-
mente requerem uma resposta internacional coordenada.

Art. 2 Adotar, na forma do Anexo I a esta Portaria, a Lista de Notificao Compulsria - LNC,
referente s doenas, agravos e eventos de importncia para a sade pblica de abrangncia nacional em toda
a rede de sade, pblica e privada.

Art. 3 As doenas e eventos constantes no Anexo I a esta Portaria sero notificados e registrados no
Sistema de Informao de Agravos de Notificao - Sinan, obedecendo s normas e rotinas estabelecidas pela
Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade - SVS/MS.

34 Secretaria de Estado da Sade


Sistema de Vigilncia Epidemiolgica

1 Os casos de malria na regio da Amaznia Legal devero ser registrados no Sistema de In-
formao de Vigilncia Epidemiolgica - Malria - SIVEP-Malria, sendo que na regio extra-amaznica
devero ser registrados no Sinan, conforme o disposto no caput deste artigo.
2 Os casos de esquistossomose nas reas endmicas sero registrados no Sistema de Informao
do Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose - SISPCE e os casos de formas graves devero
ser registrados no Sinan, sendo que, nas reas no endmicas, todos os casos devem ser registrados no Sinan,
conforme o disposto no caput deste artigo.

Art. 4 Adotar, na forma do Anexo II a esta Portaria, a Lista de Notificao Compulsria Imediata
- LNCI, referente s doenas, agravos e eventos de importncia para a sade pblica de abrangncia nacional
em toda a rede de sade, pblica e privada.

1 As doenas, agravos e eventos constantes do Anexo II a esta Portaria, devem ser notificados s
Secretarias Estaduais e Municipais de Sade (SES e SMS) em, no mximo, 24 (vinte e quatro) horas a partir
da suspeita inicial, e s SES e s SMS que tambm devero informar imediatamente SVS/MS.
2 Diante de doenas ou eventos constantes no Anexo II a esta Portaria, deve-se aplicar a avaliao
de risco de acordo com o Anexo II do RSI 2005, para classificao da situao como uma potencial ESPIN ou
ESPII.
Art. 5 A notificao imediata ser realizada por telefone como meio de comunicao ao servio de
vigilncia epidemiolgica da SMS, cabendo a essa instituio disponibilizar e divulgar amplamente o nmero
na rede de servios de sade, pblica e privada.

1 Na impossibilidade de comunicao SMS, a notificao ser realizada SES, cabendo a esta


instituio disponibilizar e divulgar amplamente o nmero junto aos Municpios de sua abrangncia;
2 Na impossibilidade de comunicao SMS e SES, principalmente nos finais de semana,
feriados e perodo noturno, a notificao ser realizada SVS/MS por um dos seguintes meios:
I - disque notifica (0800-644-6645) ou;
II - notificao eletrnica pelo e-mail (notifica@saude.gov.br) ou diretamente pelo stio eletrnico
da SVS/MS (www.saude. gov. br/ svs).
3 O servio Disque Notifica da SVS/MS de uso exclusivo dos profissionais de sade para a
realizao das notificaes imediatas.
4 A notificao imediata realizada pelos meios de comunicao no isenta o profissional ou ser-
vio de sade de realizar o registro dessa notificao nos instrumentos estabelecidos.
5 Os casos suspeitos ou confirmados da LNCI devero ser registrados no Sinan no prazo mximo
de 7 (sete) dias, a partir da data de notificao.
6 A confirmao laboratorial de amostra de caso individual ou procedente de investigao de sur-
to constante no Anexo II a esta Portaria deve ser notificada pelos laboratrios pblicos (referncia nacional,
regional e laboratrios centrais de sade pblica) ou laboratrios privados de cada Unidade Federada.
Art. 6 Adotar, na forma do Anexo III a esta Portaria, a Lista de Notificao Compulsria em Uni-
dades Sentinelas (LNCS).
Pargrafo nico. As doenas e eventos constantes no Anexo III a esta Portaria devem ser registrados no Sinan,
obedecendo as normas e rotinas estabelecidas para o Sistema.
Art. 7 A notificao compulsria obrigatria a todos os profissionais de sade mdicos, enfer-
meiros, odontlogos, mdicos veterinrios, bilogos, biomdicos, farmacuticos e outros no exerccio da
profisso, bem como os responsveis por organizaes e estabelecimentos pblicos e particulares de sade e
de ensino, em conformidade com os arts. 7 e 8, da Lei n 6.259, de 30 de outubro de 1975.

Art. 8 A definio de caso para cada doena, agravo e evento relacionados nos Anexos a esta Por-
taria, obedecero padronizao definida no Guia de Vigilncia Epidemiolgica da SVS/MS.

Art. 9 vedado aos gestores estaduais e municipais do SUS a excluso de doenas, agravos e
eventos constantes nos Anexos a esta Portaria.

Art. 10. facultada a elaborao de listas estaduais ou municipais de Notificao Compulsria, no
mbito de sua competncia e de acordo com perfil epidemiolgico local.

Art. 11. As normas complementares relativas s doenas, agravos e eventos em sade pblica de

Secretaria de Estado da Sade 35


notificao compulsria e demais disposies contidas nesta Portaria sero publicadas por ato especfico do
Secretrio de Vigilncia em Sade.
Pargrafo nico. As normas de vigilncia das doenas, agravos e eventos constantes nos Anexos I, II e III
sero regulamentadas no prazo de 90 (noventa) dias, contados a partir da publicao desta Portaria.

Art. 12. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.

Art. 13. Fica revogada a Portaria n 2.472/GM/MS de 31 de agosto de 2010, publicada no Dirio
Oficial da Unio (DOU) n 168, Seo 1, pgs. 50 e 51, de 1 de setembro de 2010.

ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA

36 Secretaria de Estado da Sade


Sistema de Vigilncia Epidemiolgica

ANEXO I

Lista de Notificao Compulsria - LNC

1. Acidentes por animais peonhentos;

2. Atendimento antirrbico;

3. Botulismo;

4. Carbnculo ou Antraz;

5. Clera;
6. Coqueluche;

7. Dengue;

8. Difteria;

9. Doena de Creutzfeldt-Jakob;

10. Doena Meningoccica e outras Meningites;

11. Doenas de Chagas Aguda;

12. Esquistossomose;

13. Eventos Adversos Ps-Vacinao;

14. Febre Amarela;

15. Febre do Nilo Ocidental;

16. Febre Maculosa;

17. Febre Tifoide;

18. Hansenase;

19. Hantavirose;

20. Hepatites Virais;


21. Infeco pelo vrus da imunodeficincia humana -HIV em gestantes e crianas expostas ao risco

de transmisso vertical;

22. Influenza humana por novo subtipo;

23. Intoxicaes Exgenas (por substncias qumicas, incluindo agrotxicos, gases txicos e metais

pesados);

24. Leishmaniose Tegumentar Americana;

25. Leishmaniose Visceral;

26. Leptospirose;

27. Malria;

28. Paralisia Flcida Aguda;

29. Peste;

30. Poliomielite;

31. Raiva Humana;

32. Rubola;

33. Sarampo;

Secretaria de Estado da Sade 37


34. Sfilis Adquirida;

35. Sfilis Congnita;

36. Sfilis em Gestante;

37. Sndrome da Imunodeficincia Adquirida - AIDS;

38. Sndrome da Rubola Congnita;

39. Sndrome do Corrimento Uretral Masculino;

40. Sndrome Respiratria Aguda Grave associada ao Coronavrus (SARS-CoV);

41. Ttano;

42. Tuberculose;

43. Tularemia;

44. Varola; e

45. Violncia domstica, sexual e/ou outras violncias.

ANEXO II

Lista de Notificao Compulsria Imediata - LNCI

I - Caso suspeito ou confirmado de:

1. Botulismo;

2. Carbnculo ou Antraz;

3. Clera;

4. Dengue nas seguintes situaes:

- Dengue com complicaes (DCC),

- Sndrome do Choque da Dengue (SCD),

- Febre Hemorrgica da Dengue (FHD),

- bito por Dengue

- Dengue pelo sorotipo DENV 4 nos estados sem transmisso endmica desse sorotipo;

5. Doena de Chagas Aguda;

6. Doena conhecida sem circulao ou com circulao espordica no territrio nacional que no

constam no Anexo I desta Portaria, como: Rocio, Mayaro, Oropouche, Saint Louis, Ilhus, Mormo, Encefali-

tes Eqinas do Leste, Oeste e Venezuelana, Chikungunya, Encefalite Japonesa, entre outras;

7. Febre Amarela;

8. Febre do Nilo Ocidental;

9. Hantavirose;

10. Influenza humana por novo subtipo;

11. Peste;

12. Poliomielite;

13. Raiva Humana;

14. Sarampo;

38 Secretaria de Estado da Sade


Sistema de Vigilncia Epidemiolgica

15. Rubola;

16. Sndrome Respiratria Aguda Grave associada ao Coronavrus (SARS-CoV);

17. Varola;

18. Tularemia; e

19. Sndrome de Rubola Congnita (SRC).

II - Surto ou agregao de casos ou bitos por:

1. Difteria;

2. Doena Meningoccica;

3. Doena Transmitida por Alimentos (DTA) em embarcaes ou aeronaves;

4. Influenza Humana;

5. Meningites Virais;

6. Outros eventos de potencial relevncia em sade pblica, aps a avaliao de risco de acordo com

o Anexo II do RSI 2005, destacando-se:

a. Alterao no padro epidemiolgico de doena conhecida, independente de constar no Anexo I

desta Portaria;

b. Doena de origem desconhecida;

c. Exposio a contaminantes qumicos;

d. Exposio gua para consumo humano fora dos padres preconizados pela SVS;

e. Exposio ao ar contaminado, fora dos padres preconizados pela Resoluo do CONAMA;

f. Acidentes envolvendo radiaes ionizantes e no ionizantes por fontes no controladas, por fontes

utilizadas nas atividades industriais ou mdicas e acidentes de transporte com produtos radioativos da classe

7 da ONU.

g. Desastres de origem natural ou antropognica quando houver desalojados ou desabrigados;

h. Desastres de origem natural ou antropognica quando houver comprometimento da capacidade

de funcionamento e infraestrutura das unidades de sade locais em conseqncia evento.

III - Doena, morte ou evidncia de animais com agente etiolgico que podem acarretar a ocorrn-

cia de doenas em humanos, destaca-se entre outras classes de animais:

1. Primatas no humanos

2. Eqinos

3. Aves

4. Morcegos

Raiva: Morcego morto sem causa definida ou encontrado em situao no usual, tais como: vos

diurnos, atividade alimentar diurna, incoordenao de movimentos, agressividade, contraes musculares,

paralisias, encontrado durante o dia no cho ou em paredes.

5. Candeos

Raiva: candeos domsticos ou silvestres que apresentaram doena com sintomatologia neurolgica

e evoluram para morte num perodo de at 10 dias ou confirmado laboratorialmente para raiva. Leishmaniose

Secretaria de Estado da Sade 39


visceral: primeiro registro de candeo domstico em rea indene, confirmado por meio da identificao labo-

ratorial da espcie Leishmania chagasi.

6. Roedores silvestres

Peste: Roedores silvestres mortos em reas de focos naturais de peste.

ANEXO III

Lista de Notificao Compulsria em Unidades Sentinelas LNCS

1. Acidente com exposio a material biolgico relacionado ao trabalho;

2. Acidente de trabalho com mutilaes;

3. Acidente de trabalho em crianas e adolescentes;

4. Acidente de trabalho fatal;

5. Cncer Relacionado ao Trabalho;

6. Dermatoses ocupacionais;

7. Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT)

8. Influenza humana;

9. Perda Auditiva Induzida por Rudo - PAIR relacionada ao trabalho;

10. Pneumoconioses relacionadas ao trabalho;

11. Pneumonias;

12. Rotavrus;

13. Toxoplasmose adquirida na gestao e congnita; e

14. Transtornos Mentais Relacionados ao Trabalho.

40 Secretaria de Estado da Sade


Sistema de Vigilncia Epidemiolgica

Anexo A do Regulamento Sanitrio Internacional - 2005

Retirado do Guia de Vigilncia Epidemiolgica Ministrio da Sade, 7 edio.

Secretaria de Estado da Sade 41


ANEXO II

Bibliografia

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e a necessidade de criao de um Sistema Nacional de Vigilncia em Sade. Revista de Direito
Sanitrio, 2009; 10(2): 94-125.

Albuquerque MIN, Carvalho EMF, Lima LP. Vigilncia epidemiolgica: conceitos e institucionali-
zao. Rev. Bras. Sade Matern. Infant., 2002; 2(1): 7-14.

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Nacional de Vigilncia Epidemiolgica; 1992 dez 1-4; Braslia, DF, Brasil. Braslia, DF: Fundao
Nacional de Sade (FUNASA), Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI); 1993. p. 463-8.

BRASIL. Presidncia da Repblica. Lei n. 6.259, de 30 de outubro de 1975. Dispe sobre a or-
ganizao das aes de Vigilncia Epidemiolgica, sobre o Programa Nacional de Imunizaes,
estabelece normas relativas notificao compulsria de doenas, e d outras providncias. Dirio
Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 31 out. 1975.

BRASIL. Decreto n. 78.231, de 12 de agosto de 1976. Regulamenta a Lei n. 6.259, de 30 de


outubro de 1975, que dispe sobre a organizao das aes de Vigilncia Epidemiolgica, sobre o
Programa Nacional de Imunizaes, estabelece normas relativas notificao compulsria de doen-
as, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 13 ago. 1976.

BRASIL. Constituio (05 de outubro de 1988). Ttulo VIII. Da ordem social. Seo II - Da sade,
Art. 196 a 200. Braslia, DF: Senado Federal; 1988. p.133-4.

BRASIL. Lei n. 8080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo,
proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e
d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, 20 de set. 1990; Seo 1 (Pt 1): 18.055-9 [online].

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Portaria n. 30, de 07 de julho


de 2005. Institui o Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade, define suas atri-
buies, composio e coordenao. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, n. 130, 08 jul. 2005.
Seo 1, p.61.

BRASIL. Ministrio da Sade. Braslia. Protocolo do Monitoramento de Eventos de Relevncia


Nacional e Internacional. Ministrio da Sade, Secretria de Vigilncia em Sade, Centro de In-
formaes Estratgicas e Resposta em Vigilncia em Sade, Unidade de Informaes Estratgicas,
2009. 1.ed. 32p.

BRASIL. Ministrio da Sade. Braslia. Indicadores de Classificao da Rede CIEVS no Brasil.


Ministrio da Sade, Secretria de Vigilncia em Sade, Centro de Informaes Estratgicas e Res-
posta em Vigilncia em Sade, Unidade de Informaes Estratgicas, 2009. 1.ed. p.16.

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 3.252, de 22 de dezembro de 2009. Aprova as diretrizes


para execuo e financiamento das aes de Vigilncia em Sade pela Unio, Estados, Distrito Fe-
deral e Municpios e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, n. 245, 23 dez.
2009. Seo 1, p. 65-69.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epi-


demiolgica. Guia de vigilncia epidemiolgica. 7.ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2009; 816p.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sade. Secretaria de Ateno Sade.


Diretrizes Nacionais da Vigilncia em Sade. 1.ed. Srie B. Braslia: Ministrio da Sade. Textos
Bsicos de Sade - Srie Pactos pela Sade 2006, v.13. Braslia: Ministrio da Sade, 2010; 108p.

42 Secretaria de Estado da Sade


Sistema de Vigilncia Epidemiolgica

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 104, de 25 de janeiro de 2011. Define as terminologias


adotadas em legislao nacional, conforme o disposto no Regulamento Sanitrio Internacional 2005
(RSI 2005), a relao de doenas, agravos e eventos em sade pblica de notificao compulsria
em todo o territrio nacional e estabelece fluxo, critrios, responsabilidades e atribuies aos pro-
fissionais e servios de sade. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, n. 18, 26 jan. 2011. Seo 1,
p. 37-38.

BRASIL. Decreto n. 7.797, de 30 de agosto de 2012. Aprova a Estrutura Regimental e o Quadro


Demonstrativo dos Cargos em Comisso e das Funes Gratificadas do Ministrio da Sade. Dirio
Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, n. 170, 31 ago. 2012. Seo 1, p.7.

Carmo EH, Penna G, Oliveira WK. Emergncias de sade pblica: conceito, caracterizao, prepa-
rao e resposta. Estudos Avanados, 2008; 22(64): 19-32. [Acesso em: 14 ago. 2012]. Disponvel
em: http://www.scielo.br/pdf/ea/v22n64/a03v2264.pdf

ESTADO DE SO PAULO. Decreto n. 24.565, de 27 de dezembro de 1985. Cria e organiza, na


Secretaria da Sade, o Centro de Vigilncia Epidemiolgica e d providncias correlatas. Dirio
Oficial do Estado de So Paulo, So Paulo, SP, 28 dez. 1985, Seo 1.

ESTADO DE SO PAULO. Decreto n. 51.307, de 27 de novembro de 2006. Transfere os Grupos


de Vigilncia Epidemiolgica e os Grupos de Vigilncia Sanitria para a Coordenadoria de Controle
de Doenas, da Secretaria da Sade, e d providncias correlatas. Dirio Oficial do Estado de So
Paulo, So Paulo, SP, 28 nov. 2006, Seo 1.

ESTADO DE SO PAULO. Lei Complementar n. 839, de 31 de dezembro de 1997. Dispe sobre


a execuo de atividades mdicas e odontolgicas sob a forma de planto, e d providncias cor-
relatas. Dirio Oficial do Estado de So Paulo, So Paulo, SP, 01 jan. 1998, vol. 108, n. 01, Seo
1, p.01.

ESTADO DE SO PAULO. Lei 10.083, de 23 de setembro de 1998. Dise sobre o Cdigo Sani-
trio do Estado de So Paulo e d outras providncias correlatas. Dirio Oficial do Estado de So
Paulo, So Paulo, SP, 24 set. 1998, Seo 1.

ESTADO DE SO PAULO. Lei Complementar n. 1.176, de 30 de maio de 2012. Dispe sobre a


execuo de atividades mdicas e odontolgicas sob a forma de Planto, e d providncias corre-
latas. Dirio Oficial do Estado de So Paulo, So Paulo, SP, 31 mai. 2012, vol. 122, n. 102, Seo
1, p.1-4.

ESTADO DE SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia


Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac. CVE: Misso, Histrico e atribuies. [Acesso em 15
ago. 2012]. Disponvel em: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/cve_apres.htm

ESTADO DE SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Coordenadoria de Con-


trole de Doenas. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Diviso de Doenas de Transmisso Hdri-
ca e Alimentar. Guia prtico de investigao epidemiolgica de surtos de doenas transmissveis.
Material didtico para cursos de capacitao em investigao epidemiolgica de surtos de doenas
transmissveis para municpios (2007/2008). [Acesso em 20 ago. 2012]. Disponvel em:
ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/hidrica/doc/guia08_invsurto.pdf

Filho DAM. Reorganizao das prticas e inovao tecnolgica na vigilncia em sade e os 20 anos
do SUS. Texto elaborado como subsdio sistematizao do Relatrio da SVS (Gesto 2007-2008).
[Acesso em 10 ago. 2012]. Disponvel em:
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Mota, MFM. Avaliao do sistema de vigilncia epidemiolgica de Manaus, Amazonas / Brasil:


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OPAS. Organizao Pan-Americana da Sade. Mdulos de Princpios de Epidemiologia para o


Controle de Enfermidades. Mdulo 4: vigilncia em sade pblica / Organizao Pan-Americana

Secretaria de Estado da Sade 43


da Sade. Braslia : Organizao Pan-Americana da Sade ; Ministrio da Sade, 2010; vol. 4, p.
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OPAS. Organizao Pan-Americana de Sade. 43. Conselho Diretor. 53. Sesso do Comit Re-
gional. Regulamentos Sanitrios Internacionais. 2001. [Acesso em 18 ago. 2012]. Disponvel em:
http://www.paho.org/portuguese/gov/ce/ce128_14-p.pdf

Silva Junior JB. Lista nacional de doenas de notificao compulsria. Inf. Epidemiol. Sus [peridi-
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Silva LJ. Vigilncia epidemiolgica: a perspectiva de quem responsvel. 2005. [Acesso em 28


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Waldman EA, Rosa TEC. Vigilncia em Sade Pblica. 1.ed. So Paulo: Faculdade de Sade Pbli-
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em 12 ago. 2012]. Disponvel em: http://www.who.int/csr/outbreaknetwork/en/

WHO. World Health Organization. GOARN. Global Outbreak Alert & Response Network. Part-
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WHO. World Health Organization. International Health Regulations (2005) 2.ed. [Acesso em 13
ago. 2012]. Disponvel em:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241580410_eng.pdf

44 Secretaria de Estado da Sade


Vigilncia Epidemiolgica Hospitalar

Vigilncia Epidemiolgica Hospitalar


Ncleos Hospitalares de Epidemiologia

A Vigilncia Epidemiolgica em Hospital formada por uma Rede de Referncia Nacional, constituda
por 190 Ncleos Hospitalares de Epidemiologia - NHE - em hospitais no Brasil, institudos pela Portaria 2529
de 23/11/2004 SVS/MS atualizada pela Portaria 2254 de 05/08/2010 SVS/MS. Os hospitais so classificados
em nveis I, II e III, segundo grau de complexidade das aes de vigilncia epidemiolgica no hospital e com
recebimento do fator de incentivo (FIVEH) diferencial para cada nvel.

A finalidade principal da criao da Rede de Referncia o aperfeioamento da vigilncia epidemiolgi-


ca por meio da ampliao da rede de notificao e investigao de doenas transmissveis e outros agravos de
notificao compulsria no pas. A notificao e investigao epidemiolgica imediatas permitem o aprimo-
ramento da deteco de doenas e agravos de importncia em sade pblica, bem como a adoo de medidas
de controle. A criao dos ncleos hospitalares de epidemiologia tambm serve de apoio ao planejamento e
gesto, a partir do monitoramento da morbimortalidade hospitalar.

A busca ativa de casos em locais estratgicos no hospital, como pronto-socorro, enfermaria, labora-
trio e farmcia possibilita aumento das notificaes e a oportunidade das medidas de controle pela vigilncia
municipal, e consequentemente a interveno oportuna para preveno de casos secundrios e disseminao
da doena na populao.

O Estado de So Paulo participa do subsistema com 39 ncleos em hospitais distribudos por todo
o Estado. A coordenao do Subsistema de Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar do Estado de
So Paulo e o Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac (CVE) - rgos da Coordena-
doria de Controle de Doenas da Secretaria da Sade de So Paulo (CCD/SES-SP) estabeleceram critrios
para a indicao da lista de hospitais que compem esta rede, aprovada na Comisso Intergestora Bipartite e
homologada pela SVS/MS. O nmero de notificaes realizado pelo ncleo em 2003 (Sinan/NIVE/CVE) e ter
ncleo j institudo foram os critrios utilizados pela SES-SP para indicao dos ncleos de nvel III e nvel II.
As Comisses Intergestoras Regionais (CIR) definiram os hospitais de nvel I. Em 2011 foram implantados no
Estado de So Paulo 16 novos ncleos hospitalares de epidemiologia em hospitais sob gesto de Organizaes
Sociais de Sade. A figura 1 mostra a distribuio dos 39 NHEs no Estado de So Paulo.

Figura 1 Ncleos hospitalares de epidemiologia, segundo localizao.

Secretaria de Estado da Sade 45


A Coordenao Estadual da Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar responsvel por asses-
sorar e supervisionar tecnicamente as aes de vigilncia epidemiolgica dos ncleos hospitalares de epide-
miologia, bem como o monitoramento e a avaliao do desempenho do NHE em articulao com os gestores
regionais e municipais. Foram estabelecidos alguns indicadores para esta avaliao, conforme as figuras 2 e 3.

A evoluo do nmero de notificaes de doenas de notificao compulsrias realizadas de


acordo com a Portaria 104, de 25/01/2011;
A vigilncia das meningites, atravs do indicador do nmero de investigaes casos de menin-
gites bacterianas encerrados pelo critrio laboratorial (cultura, Cief e Ltex);

Figura 2. Evoluo do nmero de notificaes de DNC

Fonte: Sinannet, out 2012

Fonte: Sinanet, ou 2012

46 Secretaria de Estado da Sade


Vigilncia Epidemiolgica Hospitalar

INFORMAO EM SADE E VIGILNCIA


EPIDEMIOLGICA

A informao fundamental em qualquer atividade humana. As informaes constituem-se em dados


contextualizados que visam fornecer uma soluo para determinada situao de deciso (ANGELONI, 2003).
A informao em sade pode ser entendida como um conceito ampliado que envolve informaes
sociais e demogrficas, produzidas por instituies pblicas e privadas como um instrumento de apoio ao
planejamento e tomada de deciso nos diversos nveis (ABRASCO, 1993).
Para gerar informao em sade torna-se necessrio a obteno de dados com qualidade e comple-
tude. Os dados importantes em sade para a anlise da situao e para o estabelecimento de aes de vigiln-
cia epidemiolgica podem ser obtidos de:
forma contnua, como no caso de eventos vitais (bitos e nascimentos), internaes, doenas de
notificao obrigatria, geralmente obtidos por meio de sistemas de informaes em sade. Tam-
bm denominados dados secundrios, pois geralmente no foram diretamente compilados por
quem faz a anlise;
forma peridica, como os censos populacionais e algumas pesquisas amostrais;
forma ocasional, pesquisas realizadas com fins especficos, como, por exemplo,para conhecer a
prevalncia de diabetes em uma comunidade, em determinado momento, SOARES ET AL, 2001.
Os dados coletados diretamente de uma pesquisa de campo, geralmente por meio de formulrio/
questionrios, so denominados dados primrios.
No pas, as principais instituies produtoras de informao a partir de dados primrios so: o Ins-
tituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) e Ministrio da Sade com destaque para o Departamento
de Anlise de Situao de Sade.
O IBGE responsvel pela realizao de pesquisas importantes para a definio de polticas p-
blicas, como oCenso Demogrfico, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad) e a Pesquisa de
Assistncia Mdico- Sanitria (AMS).
O Censo Demogrfico consiste no levantamento estatstico que visa enumerao da populao
e dos domiclios do pas (MS/Datasus, 1997). Nos censos, os domiclios so agrupados em setores censit-
rios, unidade territorial definida para o controle cadastral de coleta, constitudo por rea territorial contnua
(IBGE,1996). A definio dos setores censitrios respeita, sempre, os limites poltico-administrativosde fron-
teiras dos entes federativos municpios, estados e Distrito Federal e suas subdivises.
A Pnad uma pesquisa amostral de base domiciliar, realizada em princpio anualmente, com obje-
tivo de atualizar e aprofundar as informaes dos censos sobre o desenvolvimento socioeconmico do pas
(coletando dados de caractersticas demogrficas, de habitao, trabalho, rendimento e educao). Em anos
selecionados, so incorporados ao questionrio bsico outros temas de interesse especfico de determinadas
reas governamentais ou da comunidade cientfica, na forma de questionrios anexos (IBGE, 1995), como foi
o caso da sade em 1981, 1998, 2003 e 2008. A abrangncia das informaes apresenta limitaes intrnsecas
metodologia de pesquisa: o tamanho da amostra s permite a agregao dos dados em grandes regies, esta-
dos e regies metropolitanas, no sendo compatveis para anlises de espaos territoriais e unidades poltico-
-administrativas menores (municpios).
A AMS definida pelo IBGE (1993) como um levantamento de todos os estabelecimentos exis-
tentes no pas que prestam servio de sade, com ou sem fins lucrativos, particulares ou pblicos, em regime
de internao ou no. Sua importncia reside na cobertura universal de unidades assistenciais, independen-
temente da natureza jurdica, da complexidade, da especialidade e da fonte de financiamento, permitindo a
completa delimitao do perfil de oferta de servios disponibilizados para a populao.
A ltima pesquisa foi realizada em 2002.
O Departamento de Anlise de Situao de Sade tem induzido o desenvolvimento de diversos
estudos e pesquisas, visando especialmente identificao e monitoramento defatores de risco, anlise e ava-
liao das aes de promoo da sade e a preveno e controle das doenas e agravos no transmissveis, dos
quais se destacam o Vigitel (Sistema de Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por
Inqurito Telefnico), o Viva (Sistema de Vigilncia de Acidentes e Violncias) e o Pense (Pesquisa Nacional
de Sade do Escolar), este ltimo em parceria com o IBGE e Ministrio da Educao.
O uso da informao com qualidade na sade fortalece a tomada de deciso nas diversas reas (as-
sistncia, planejamento, gesto e sade pblica).
A produo e a disseminao de informaes em sade vm se processando em um contexto fragmen-
tado, com vrios setores/rgos/instituies gerindo a informao de modo desarticulado (MORAES, 1994).
Das iniciativas desenvolvidas para a superao da fragmentao da informao e melhoria da
sua qualidade destaca-se a criao da Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa)1. Sob a
coordenao geral do Ministrio da Sade, a Ripsa composta por cerca de 40 entidades representativas dos
1 Formalizada pela Portaria n. 2.390/GM, de 11 de dezembro de 1996, e por acordo de cooperao com a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas).

Secretaria de Estado da Sade 47


segmentos tcnicos e cientficos nacionais envolvidos na produo e na anlise de dados (BRASIL, 2009). Os
Indicadores e Dados bsicos para a sade no Brasil destacam-se como um dos principais produtos da RIPSA,
disponibilizados na internet e em folheto impresso anualmente (RIPSA, 2008). A experincia acumulada da
Ripsa nacional foi ampliada no projeto da Ripsa Estadual que possibilitaria integrar e gerenciar informaes
com melhor qualidade, refletindo com fidedignidade a situao de sade no estado, apoiando oprocesso de-
cisrio e melhorando a qualidade dos indicadores de sade para os gestores estaduais e municipais (RIPSA,
2007). At o momento as experincias piloto implantadas em cinco estados (Bahia, Mato Grosso do Sul,
Minas Gerais, Santa Catarina e Tocantins) j demonstram avanos, relacionados ao prprio processo de im-
plantao e incorporao da metodologia, com o envolvimento dos diversos setores das SES, municpios e
demais instituies que produzem e utilizam informaes nos estados (CONASS, 2011).
Considerando que a informao no SUS fundamental para a avaliao e o monitoramento das
polticas pblicas, para a descentralizao, regionalizao e a transparncia da gesto da sade, o Ministrio
da Sade criou o Departamento de Informtica do SUS (Datasus). O Datasus tem sido o grande responsvel
pela difuso da informao em sade, um dos grandes avanospara facilitar o acesso ao banco de dados foi o
desenvolvimento de um tabulador que permite ao usurio realizar selees e cruzamentos das variveis, primei-
ramente na verso DOS (TABDOS) depois na verso Windows (TABWIN) e na verso da internet (TABNET).
A poltica de permitir o acesso dos usurios ao banco de dados, e no somente a tabelas previa-
mente definidas, foi uma resposta tcnica ao processo de descentralizao dos servios de sade e, com isso,
ampliou-se o uso da informao, que um dos importantes instrumentos de consolidao do sistema de infor-
mao em sade.
Os dados secundrios de importncia para o SUS so obtidos pelos Sistemas de Informao em
Sade de base nacional.
A Organizao Mundial de Sade define o Sistema de Informao em Sade (SIS) como um me-
canismo de coleta, processamento, anlise e transmisso da informao necessria para se planejar, organizar,
operar e avaliar os servios de sade.
Os sistemas de informao em sade constituem-se em ferramentas importantes para o diagnstico
da situao de sade, para avaliao das intervenes sobre as necessidades da populao e para as aes de
vigilncia epidemiolgica.
Os principais SIS de uso na vigilncia epidemiolgica so:

1- Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan)

O Sistema de Informao de Agravos de Notificao o um sistema de mbito nacional indispen-


svel para as atividades de Vigilncia Epidemiolgica.
O Sinan foi desenvolvido entre 1990 e 1993 no intuito de solucionar as dificuldades do Sistema de
Notificao Compulsria de Doenas (SNCD), e substitu-lo, tendo em vista o razovel grau de informatiza-
o j disponvel no pas. O Sinan foi concebido pelo Centro Nacional de Epidemiologia, com o apoio tcnico
do Datasus e da Prodabel (Prefeitura Municipal de Belo Horizonte), para ser operado a partir das unidades de
sade. O sistema teve como objetivo padronizar a coleta e o processamento dos dados sobre agravos de no-
tificao em todo pas, fornecendo informaes para a anlise do perfil de morbidade, que contribuem para a
tomada de deciso no mbito municipal, estadual e federal (BRASIL, 2009). Em coerncia com a organizao
do SUS o sistema deveria ser hierarquizado e descentralizado possibilitando agilidade para anlise da situao
dos diferentes agravos nos diferentes nveis do sistema.
O Sinan alimentado, principalmente, pela notificao e investigao de casos de doenas e agravos
que constam na lista nacional de doenas de notificao compulsria (Portaria SVS/MS n 104, de 25 de janeiro
de 2011). facultado a estados e municpios inclurem outros problemas de sade, importantes em sua regio.
Uma importante ao para a melhoria da captao de dados a vinculao da regularidade na
alimentao das bases de dados do Sinan e do SIM manuteno do repasse de recursos do Componente de
Vigilncia e Promoo da Sade do Bloco de Vigilncia em Sade para os municpios.
Desde a definio dos parmetros de monitoramento da regularidade na alimentao do Sinan (Por-
taria SVS/MS n 201, de 03 de novembro de 2010) at o momento atual, no houve suspenso do repasse dos
recursos aos municpios do Estado de So Paulo por falta de regularidade na alimentao neste sistema.
Formulrios padronizados para a entrada de dados no Sinan:
Ficha de notificao (FN) preenchida para quatro tipos de notificao: 1- negativa (no
ocorrncia de casos de doenas/agravos de notificao compulsria na semana epidemiolgica),
2- individual (notificao de caso), 3- surto (ocorrncia de casos agregados e surto conforme nor-
ma tcnica) e 4-epizootia. Esta ficha contm dados gerais do notificante; identificao, local de
residncia e caractersticas socioeconmicas do caso (somente para a notificao individual); e
identificao do agravo notificado.
A notificao negativa a notificao da no ocorrncia de doenas de notificao, na rea de
abrangncia da unidade de sade. Esta estratgia demonstra que os profissionais de sade esto atentos e
alertas para a ocorrncia das doenas de notificao obrigatria.

48 Secretaria de Estado da Sade


Vigilncia Epidemiolgica Hospitalar

Os agravos crnicos devem ser notificados somente aps confirmao diagnstica, ou seja, no
existe notificao de casos suspeitos. Os agravos notificados aps confirmao diagnstica so: aids adulto
e criana, acidentes de trabalho, doenas relacionadas ao trabalho, esquistossomose, hansenase, intoxicao
exgena, sfilis em gestante, tuberculose2 e leishmaniose tegumentar americana.
Ficha individual de investigao (FII) roteiro de investigao diferenciado para cada tipo de
agravo, que deve ser utilizado pelos servios municipais de vigilncia ou estabelecimentos de sade
capacitados para a realizao da investigao epidemiolgica. A partir dos dados da ficha de inves-
tigao ser possvel identificar os antecedentes epidemiolgicos, dados clnicos e laboratoriais,
hospitalizao at a concluso do caso. A descrio dos campos das fichas de cada agravo, assim
como, as caractersticas de cada varivel correspondente na base de dados encontram-se nos docu-
mentos denominados Dicionrios de Dados do Sinan (cada agravo tem um dicionrio de dados). As
fichas individuais de investigao esto disponveis no endereo eletrnico:
http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/cve_fichas.htm
Planilha para acompanhamento de surto formulrio que possibilita conhecer a extenso do
surto, consolidando as informaes dos casos acompanhados.
Boletim de acompanhamento de Hansenase este relatrio emitido pelo sistema a partir da
notificao/investigao do caso tendo comoobjetivoincluir no sistema as informaes do acompa-
nhamento do tratamento, permitindo avaliaes operacionais para o controle da hansenase.
Boletim de Inqurito de Tracoma formulrio utilizado para registrar os dados de inquritos
escolares e/ou domiciliares de tracoma.

A Lista de doenas e agravos de Notificao Compulsria Imediata LNCI, cujos eventos devem
ser informados Secretaria Estadual e Municipais de Sade (SES e SMS) em, no mximo, 24 (vinte e quatro)
horas a partir da suspeita inicial est descrita no quadro1. No estado de So Paulo a notificao imediata dos
agravos dever ser feita por um dos seguintes meios de comunicao:
Telefone 0800-555466, com funcionamento em tempo integral;
E-mail: notifica@saude.sp.gov.br
Os formulrios para notificaes encontram-se disponveis no link Notificao ON-LINE da p-
gina do CVE: http://www.cve.saude.sp.gov.br

No Estado de So Paulo os casos de Tuberculose so notificadose acompanhados no Sistema de Informao TBWEB

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Quadro 1 - Agravos de notificao imediata via fax, telefone ou e-mail (portaria MS, n 104, 25/01/2011)

Botulismo
Carbnculo ou Antraz
Clera
Dengue nas seguintes situaes:
- Dengue com complicaes (DCC)
-Sndrome do Choque da Dengue (SCD)
-Febre Hemorrgica da Dengue (FHD)
- bito por Dengue
-Dengue pelo sorotipo DENV 4 nos estados sem transmisso
endmica desse sorotipo
Doena de Chagas Aguda
Doena conhecida sem circulao ou com espordica no territrio
nacional como: Rocio, Mayaro, Oropouche, Saint Louis, Ilhus,
Mormo, Encefalites Equinas do Leste, Oeste e Chikungunya,
1- Caso suspeito ou confirmado de:
Chikungunya, Encefalite Japonesa, entre outras
Febre Amarela
Febre do Nilo Ocidental
Hantavirose
Influenza humana por novo subtipo
Peste
Poliomielite
Raiva humana
Sarampo
Rubola
Sndrome Respiratria Aguda Grave associada ao Coronavrus
Varola
Tularemia
Sdrome de Rubola Congnita
Difteria
Doena Meningoccica
Doena transmitida por Alimentos (DTA) em embarcaes
ou aeronaves
Influenza humana
Meningites virais
Outros eventos de potencial relevncia em sade pblica, aps
avaliao de risco (anexo II - RSI), como:
- alterao no padro epidemiolgico de doena conhecida
2. Surto ou agregao de casos ou bitos -doena de origem desconhecida
-exposio a contaminantes qumicos
-exposio gua para consumo humano fora dos padres da VS
-exposio do ar contaminado, fora dos padres do CONAMA
-acidentes envolvendo radiaes ionizantes e no ionizantes por
fontes controladas, por fontes utilizadas nas atividades industriais
mdicas e acidentes de transporte com produtos radioativos da
classe 7 da ONU
-desastres de origem natural ou antropognica quando houver
desalojados, desabrigados ou comprometimento da capacidade
de funcionamento/infraestrutura das unidades de sade
Classes de animais:
-primatas no humanos
-equinos
-aves
-morcegos. Raiva-morcego morto sem causa definida ou encontrado
3. Doena, morte ou evidncia de animais em situao no usual, como: vos diurnos, atividade alimentar
-candeos. Raiva - candeos domsticos ou silvestres que
apresentaram doena com sintomatologia neurolgica e
evoluram para morte (at 10 dias) ou confirmao laboratorial
Leishmaniose visceral- primeiro registro de candeo domstico
em rea indene, confirmado laboratorialmente
-roedores silvestres. Peste - roedeores silvestres mortos em
reas de focos naturais de peste

50 Secretaria de Estado da Sade


Vigilncia Epidemiolgica Hospitalar

O fluxo de dados do Sinan se inicia pelas unidades notificantes que, semanalmente, enviam as fichas
de notificao/investigao, notificao negativa, surto e epizootia para as vigilncias municipais. No caso
de estarem informatizadas, as vigilncias enviam o arquivo de transferncia de dados por meio eletrnico. As
vigilncias municipais dos 645 municpios do Estado enviam, semanalmente, os arquivos de transferncia de
dados aos 27 Grupos de Vigilncia Epidemiolgica das suas respectivas reas de abrangncia. Estes, por sua
vez, enviam semanalmente o consolidado das notificaes ao Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE).
O CVE encaminha quinzenalmente o consolidado estadual utilizando arquivos de transferncia vertical por
meio eletrnico para o MS, conforme calendrio anual pactuado entre SVS/MS e SES.
O Sinan possibilita a coleta, o processamento, o armazenamento e a anlise dos dados desde a uni-
dade notificante, favorecendo a descentralizao das aes, a anlise epidemiolgica e a tomada de deciso
nos diversos nveis (BRASIL, 2007). O municpio de notificao deve incluir na sua base de dados os casos
detectados em sua rea de abrangncia, sejam eles residentes ou no em seu municpio. A complementao de
dados, a correo de inconsistncias, a vinculao/excluso de duplicidades e de registros de responsabili-
dade do primeiro nvel informatizado. A partir dos dados deste sistema, possvel calcular indicadores impor-
tantes para a vigilncia, como taxa de incidncia, taxa de letalidade, coeficiente de prevalncia e percentual de
agravos encerrados oportunamente (indicador de pactuao - SISPACTO 2012)..

2- Sistema de Informao de Mortalidade (SIM)

O Sistema de Informao Sobre Mortalidade - SIM foi desenvolvido pelo Ministrio da Sade em
1975, e possibilitou a unificao de mais de quarenta modelos de instrumentos utilizados, ao longo dos anos,
para coletar dados sobre mortalidade no pas. No SIM, a partir da causa mortis atestada pelo mdico, poss-
vel construir indicadores e processar anlises epidemiolgicas que contribuam para a eficincia da gesto em
sade. um sistema de importncia para a vigilncia epidemiolgica na anlise do perfil de morbimortalidade
das doenas transmissveis, no transmissveis e de acidentes, na vigilncia do bito infantil, materno e de
mulheres em idade frtil.
O SIM uma fonte complementar de dados importantes para o Sistema Nacional de Vigilncia
Epidemiolgica, devendo ser utilizado rotineiramente na busca de casos de doenas de notificao compuls-
ria no notificados no Sinan, assim como para complementar informaes da evoluo do caso por todos os
nveis do sistema.
O instrumento de coleta de dados de mortalidade no Brasil a Declarao de bito (DO). A res-
ponsabilidade na emisso da DO do mdico, conforme prev o artigo 84 do Cdigo de tica Mdica, Artigo
1 da Resoluo n. 1779/2005 do Conselho Federal de Medicina e a Portaria SVS n 116/2009. A declarao
de bito deve ser enviada aos Cartrios de Registro Civil para a liberao do sepultamento, bem como para a
tomada de todas as medidas legais em relao morte.
A disponibilidade, assim como a melhoria na qualidade dos dados de mortalidade, tem estimulado
os gestores municipais e estaduais na construo de indicadores epidemiolgicos como instrumentos estrat-
gicos de suporte ao planejamento das aes, atividades e programas voltados gesto em sade.
O Ministrio da Sade, por meio das reas tcnicas da Secretaria de Vigilncia em Sade, tem atu-
ado na capacitao tcnica de profissionais de sade das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, e na
disseminao de indicadores de mortalidade construdos a partir do SIM. Na disseminao dos indicadores de
mortalidade destaca-se a criao do painel de monitoramento com informaes da mortalidade fetal, infantil,
materna e da vigilncia de bitos, disponvel no seguinte endereo eletrnico:
http://svs.aids.gov.br/dashboard/mortalidade/infantil.show.mtw
O SIM funciona como fonte de dados e de informaes que subsidiam a tomada de deciso em
diversas reas da assistncia sade. Isoladamente ou associado a outras fontes, como por exemplo, o Sistema
de Informao Hospitalar, possui um bom grau de confiabilidade e permite a formulao de indicadores sobre
mortalidade geral e especfica usados pelo IDB (Indicadores e Dados Bsicos de Sade), RIPSA, 2008.

3- Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc)

O Sinasc foi implantado em 1990, com o objetivo de reunir informaes epidemiolgicas referentes
aos nascimentos informados em todo territrio nacional. Sua implantao ocorreu de forma lenta e gradual
no pas, e atualmente, muitos municpios apresentam um nmero de registros maior do que o publicado pelo
IBGE, com base nos dados de Cartrios de Registro Civil. A cobertura do SINASC, em 2004, foi estimada em
90% do total de nascidos vivos no pas, superando os nascimentos registrados em cartrio (RIPSA, 2008).
A Declarao de Nascidos Vivos (DN) o instrumento de coleta de dados do Sinasc; um formulrio padro-
nizado em nvel nacional, cuja emisso de responsabilidade do Ministrio da Sade. Deve ser preenchido no
estabelecimento de sade onde ocorreu o nascimento vivo, ou naquele que tenha providenciado atendimento
imediato ao recm-nascido. No caso de nascimentos ocorridos em domiclios e que no tenham tido imediata

Secretaria de Estado da Sade 51


ateno em estabelecimentos de sade, a DN deve ser preenchida no Cartrio de Registro Civil.
O formulrio da DN pr-numerado e emitido em trs vias, sendo composto de oito blocos de vari-
veis, quais sejam: 1) Recm-Nascido - registro das caractersticas do recm-nascido; 2) Local da Ocorrncia
- relativo ao local onde ocorreu o parto; 3) Me - dados gerais da me e da histria reprodutiva; 4) Nome e
idade do pai; 5) Gestao e Parto - caractersticas da gestao e do parto; 6) Anomalia Congnita; 7)Identifi-
cao do responsvel pelo preenchimento da DN; 8) Cartrio (Brasil, 2011).
Alguns dados do Sinasc, como o nmero de nascidos vivos, utilizado como denominador de
indicadores voltados avaliao de riscos de sade materno-infantil, como a mortalidade infantil e a mor-
talidade materna. Outros dados utilizados so o nmero de nascidos vivos com baixo peso e prematuridade,
os nascidos vivos segundo idade das mes e escolaridade, o nmero de consultas pr-natais realizadas para
cada nascido vivo, e outros. importante destacar que o Sinasc a nica fonte de dados populacionais sobre
a prevalncia de anomalias congnitas.
Por intermdio dos dados do Sinasc, possvel subsidiar as intervenes relacionadas sade da
mulher e da criana em todos os nveis do Sistema nico de Sade - SUS, como aes de ateno gestante
e ao recm-nascido.

4- Sistema de Informaes Hospitalares (SIH-SUS)

O SIH-SUS um sistema de abrangncia nacional que foi concebido com o objetivo primrio de
realizar o pagamento das internaes e instrumentalizar as aes de controle e auditoria.
Apesar disso, cada vez mais as informaes sobre a produo de servios, por ele aportadas vm
sendo utilizadas para outras finalidades, por pesquisadores, profissionais de sade e gestores. Esse fato
explicvel no apenas pela grande base de dados disponvel para acesso pblico, que cobre internaes hospi-
talares realizadas no pas desde 1983 at os dias de hoje, como tambm pela riqueza dos registros individuais,
que associam procedimentos ao perfil dos pacientes. O Cdigo Internacional de Doenas (CID) utilizado no
campo de diagnstico, permitindo, quando bem preenchido, a sua utilizao com finalidades epidemiolgicas.
Cabe ressaltar que o SIH-SUS no universal, ou seja, ele cobre exclusivamente aquelas interna-
es realizadas pela rede pblica de servios, ou melhor, aquelas financiadas com recursos do SUS. Ainda
assim, sua cobertura bastante extensa, tendo sido estimada entre 60 e 70% das internaes hospitalares
realizadas no pas (RIPSA, 2008). Mediante a expanso dos seguros privados e planos de medicina de grupo,
pode-se esperar que a cobertura seja desigual para grupos de procedimentos, com menores coberturas para os
procedimentos de menor custo, como partos, enquanto que os procedimentos de maior complexidade/custo,
no cobertos por esses planos, teriam maior cobertura no SIH-SUS. Tambm se espera uma variabilidade
por regio do pas com maiores coberturas do SIH-SUS nas regies norte e nordeste, e menores nas regies
sudeste e sul.
O SIH-SUS fonte complementar para a vigilncia e o monitoramento das Doenas de Notificao
Compulsria, representando um potencial auxiliar deste sistema em relao aos sistemas de informaes
epidemiolgicas (MENDES et al., 2000).
Observa-se, como limitaes desse sistema, a morbidade seletiva, doenas que exigiram hospita-
lizaes e pessoas que, embora necessitassem, no se internaram; e o sistema no identifica reinternaes e
transferncias (MEIRA, 2008).

5- Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizao (SI-PNI)

O SI-PNI um sistema desenvolvido pelo DATASUS que subsidia os gestores envolvidos no Pro-
grama Nacional de Imunizao na avaliao dinmica dos imunobiolgicos aplicados na vacinao de rotina
e em campanhas, coberturas vacinais agregadas por faixa etria, perodo de tempo e rea geogrfica. Acom-
panha as indicaes de aplicao de vacinas de imunobiolgicos especiais e seus eventos adversos, dentro
dos Centros de Referncias em Imunobiolgicos Especiais. Proporciona, ainda, o controle do estoque de
imunobiolgicos, facilitando a programao e a distribuio dos mesmos nos diversos nveis de gesto.

6- Sistema de Informao de Vigilncia em Sade de Populaes


Expostas a Solo Contaminado (SISSOLO)

O SISSOLO um sistema de informao em plataforma web, desenvolvido pela Coordenao Ge-


ral de Vigilncia Ambiental (CGVAM) em conjunto com o Departamento de Informtica do SUS (Datasus).
Este sistema se destina ao cadastro, pelo nvel municipal e estadual, de informaes padronizadas de forma
sistematizada sobre as reas com populao exposta e potencialmente exposta a contaminantes qumicos. A
alimentao do sistema deve ser contnua, a fim de que a assistncia s populaes expostas se d por meio

52 Secretaria de Estado da Sade


Vigilncia Epidemiolgica Hospitalar

dos princpios do Sistema nico de Sade SUS.


O Sistema de Informao de Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a Solo Contaminado -
SISSOLO um importante instrumento para a orientao e a priorizao das aes de vigilncia em sade
de populaes expostas a contaminantes qumicos - VIGIPEQ, permitindo o monitoramento da sade destas
populaes por meio do cadastramento contnuo, por parte dos municpios e/ou estados, das reas contamina-
das identificadas, e da construo de indicadores de sade e ambiente. (BRASIL, 2009)

Ficha Tcnica dos Indicadores chaves em Vigilncia Epide-


miolgica
Incidncia
1.Conceituao nmero absoluto de casos confirmados de determinada doena na populao
residente em determinado espao geogrfico e ano.
A definio de casos das Doenas de Notificao Compulsria segue os critrios adotados no Guia
de Vigilncia Epidemiolgica.

2. Interpretao indica a frequncia anual de casos novos de determinada doena, ou seja, a


intensidade com que a doena acomete a populao.

3. Usos
- Analisar variaes populacionais, geogrficas e temporais da distribuio dos casos confirmados
de determinada doena, como parte do conjunto de aes de vigilncia epidemiolgica dessa doena.
- Contribuir para a avaliao dos nveis de sade da populao, possibilitando comparaes regio-
nais, nacionais e internacionais.
- Apoiar processos de planejamento, gesto e avaliao de polticas e aes de sade no contexto da
preveno e do controle das doenas sob o escopo da vigilncia epidemiolgica.

4. Limitaes
- Depende das condies tcnico-operacionais do sistema de vigilncia epidemiolgica, em cada
rea geogrfica, para detectar, notificar, investigar e realizar testes laboratoriais especficos para a confirmao
diagnstica de casos.

5. Fonte
- Sistema de Informao de Agravos de Notificao - Sinan e TBWEB Sistema de Informao de
Tuberculose.

6. Mtodo de clculo
Somatrio anual do nmero de casos novos confirmados de determinada doena em residentes.

7. Categorias sugeridas para anlise


- Unidade geogrfica: Estado, Rede Regional de Ateno Sade - RRAS, Departamento Regional
de Sade - DRS, Grupo de Vigilncia Epidemiolgica - GVE, Regio de Sade - RS e municpios.
-Sexo: Masculino e Feminino
-Faixa etria: menor de 1 ano, 1 a 4, 5 a 9, 10 a 19, 20 a 39, 40 a 59 e 60 anos e mais.

Taxa de Incidncia

1.Conceituao nmero de casos novos confirmados de determinada doena por 100.000 habi-
tantes, na populao residente em determinado espao geogrfico e ano.
A definio de casos das Doenas de Notificao Compulsria segue os critrios adotados no Guia
de Vigilncia Epidemiolgica.

2. Interpretao estima o risco de ocorrncia de determinada doena, numa determinada popula-


o em um intervalo de tempo determinado e a populao exposta ao risco de adquirir a doena.

3. Usos
- Analisar variaes populacionais, geogrficas e temporais da distribuio dos casos confirmados
de determinada doena como parte do conjunto de aes de vigilncia epidemiolgica da doena.
- Contribuir para a avaliao dos nveis de sade da populao, possibilitando comparaes regio-
nais, nacionais e internacionais.

Secretaria de Estado da Sade 53


- Apoiar processos de planejamento, gesto e avaliao de polticas e aes de sade no contexto da
preveno e do controle das doenas sob o escopo da vigilncia epidemiolgica.

4. Limitaes
- Depende das condies tcnico-operacionais do sistema de vigilncia epidemiolgica, em cada
rea geogrfica, para detectar, notificar, investigar e realizar testes laboratoriais especficos para a confirmao
diagnstica de casos.

5. Fonte
- Sistema de Informao de Agravos de Notificao - Sinan e TBWEB Sistema de Informao de
Tuberculose e, para os dados populacionais, IBGE (censo e estimativas).

6. Mtodo de clculo

7. Categorias sugeridas para a anlise


- Unidade geogrfica: Estado, Rede Regional de Ateno Sade - RRAS, Departamento Regional
de Sade - DRS, Grupo de Vigilncia Epidemiolgica - GVE, Regio de Sade - RS e municpios.
-Sexo: Masculino e Feminino
-Faixa etria: menor de 1 ano, 1 a 4, 5 a 9, 10 a 19, 20 a 39, 40 a 59 e 60 anos e mais.

Taxa de Mortalidade Especfica

1.Conceituao nmero de bitos de determinada doena por 100.000 habitantes, na populao


residente em determinado espao geogrfico e ano.

2. Interpretao estima o risco de morte por determinada doena, numa determinada populao
em um intervalo de tempo determinado, e dimensiona a magnitude da doena como problema de sade pbli-
ca. Pode expressar as condies de diagnstico e a qualidade da assistncia mdica dispensada, bem como o
efeito de aes de preveno e controle.

3. Usos
- Analisar variaes populacionais, geogrficas e temporais da mortalidade por determinada doena.
- Contribuir para a avaliao dos nveis de sade da populao, possibilitando comparaes regio-
nais, nacionais e internacionais.
- Apoiar processos de planejamento, gesto e avaliao de polticas e aes de sade no contexto da
preveno e controle das doenas sob o escopo da vigilncia epidemiolgica.

4. Limitaes
- Apresenta restrio de uso sempre que ocorrer elevada proporo de bitos sem assistncia mdica
ou por causas mal definidas.

5. Fonte
- Sistema de Informao de Mortalidade-SIM e, para os dados populacionais, IBGE (censo e esti-
mativas).

6. Mtodo de clculo

7. Categorias sugeridas para anlise


- Unidade geogrfica: Estado, Rede Regional de Ateno Sade - RRAS, Departamento Regional
de Sade - DRS, Grupo de Vigilncia Epidemiolgica - GVE, Regio de Sade - RS e municpios.
-Sexo: Masculino e Feminino
-Faixa etria: menor de 1 ano, 1 a 4, 5 a 9, 10 a 19, 20 a 39, 40 a 59 e 60 anos e mais.

54 Secretaria de Estado da Sade


Vigilncia Epidemiolgica Hospitalar

Taxa de Letalidade

1.Conceituao percentual de bitos de determinada doena sob o total de indivduos diagnosti-


cados pela mesma doena em determinado espao geogrfico e ano.

2. Interpretao expressa o poder da doena especfica em determinar o bito, assim como, pode
expressar as condies de diagnstico e a qualidade da assistncia mdica dispensada, bem como o efeito de
aes de preveno e controle.

3. Usos
- Analisar variaes populacionais, geogrficas e temporais da letalidade de determinada doena.
- Contribuir para a avaliao dos nveis de sade da populao, possibilitando comparaes regio-
nais, nacionais e internacionais.
- Apoiar processos de planejamento, gesto e avaliao de polticas e aes de sade no contexto da
preveno e do controle das doenas sob o escopo da vigilncia epidemiolgica.

4. Limitaes
- Depende das condies tcnico-operacionais do sistema de vigilncia epidemiolgica, em cada
rea geogrfica, para detectar, notificar, investigar e realizar testes laboratoriais especficos para a confirmao
diagnstica de casos.
- Apresenta restrio de uso sempre que ocorrer elevada proporo de bitos sem assistncia mdica
ou por causas mal definidas.

5. Fonte
- Sistema de Informao de Mortalidade - SIM e Sistema de Informao de Agravos de Notificao
- Sinan.

6. Mtodo de clculo

7. Categorias sugeridas para anlise


- Unidade geogrfica: Estado, Rede Regional de Ateno Sade - RRAS, Departamento Regional
de Sade - DRS, Grupo de Vigilncia Epidemiolgica - GVE, Regio de Sade - RS e municpios.
-Sexo: Masculino e Feminino
-Faixa etria: menor de 1 ano, 1 a 4, 5 a 9, 10 a 19, 20 a 39, 40 a 59 e 60 anos e mais.

Secretaria de Estado da Sade 55


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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mao, Braslia, v. 32, p. 17-22, 2003.
ABRASCO, Associao Brasileira de Sade Coletiva - GT de Informao em Sade e Populao.
Relatrio Informao em Sade a Servio da Sociedade, 1993.
BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de Normas e Rotinas do Sinan: Normas e Manuais Tcni-
cos.Braslia, 2007. Disponvel em: <www.saude.gov.br/sinanweb>.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de Vigilncia
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Ambiental em Sade. Manual do Sistema de Informao de Vigilncia em Sade de Populaes
Expostas a Solo Contaminado (SISSOLO).Braslia, 2009.
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______.Ministrio da Sade; SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE. Portaria n. 104, de
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56 Secretaria de Estado da Sade


Financiamento do Sistema nico de Sade: Foco na Vigilncia em Sade

Financiamento do Sistema nico de Sade: foco


na Vigilncia em Sade

Introduo
O marco regulatrio do Sistema nico de Sade SUS, construdo a partir da Constituio Federal
de 1988 - CF1, define as bases para o seu financiamento nas trs esferas de governo (Unio, Estados e Muni-
cpios).
O sistema de sade brasileiro, antes da CF, financiava majoritariamente servios de assistncia
mdica, por meio do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social. As aes e servios de
Vigilncia em Sade que eram desenvolvidas de forma desarticulada e financiadas marginalmente pelo siste-
ma pblico de sade no Brasil, antes da CF, foram valorizadas com a prioridade dada no marco regulatrio do
SUS as atividades preventivas, reduo dos riscos de doenas, proteo e promoo da sade.
A CF definiu que o financiamento da sade deve ser feito com recursos do oramento da seguridade
social e do oramento fiscal da Unio, dos Estados, Distrito Federal e Municpios, alm de outras fontes, esta
a regra.
A complexidade da gesto do SUS e a ampliao das atribuies dos gestores no que se refere as
aes e servios de Vigilncia em Sade, refora a importncia do domnio das questes de financiamento da
sade, particularmente de Vigilncia em Sade pelos gestores.
Esse captulo tem a pretenso de servir de guia para os gestores de sade, abordando questes rela-
cionadas ao financiamento do SUS, com foco na Vigilncia em Sade, que devem orientar a melhor alocao
e execuo dos recursos para atendimento das necessidades de sade da populao.

Marco Regulatrio foco no financiamento


As definies sobre o financiamento das aes e servios de sade esto previstas na Constituio
Federal1, na Lei n 80802, na Lei n 81423, na Emenda Constitucional n 294 e na Lei Complementar N 1415,
reconhecidos como documentos-base do SUS. A partir dessa base legal as normativas para implantao efeti-
va das polticas de sade so definidas por meio de decretos e portarias do governo federal.
Mudanas significativas foram introduzidas no Sistema nico de Sade, principalmente a partir de 2006
com a publicao de vrios documentos normativos, a comear pela Portaria n 399 que instituiu o Pacto
pela Sade6, no sentido de garantir o compromisso com a consolidao e o avano do processo de Reforma
Sanitria Brasileira.
Entre outras coisas o Pacto pela Sade definiu as diretrizes para o financiamento do SUS, reforan-
do a responsabilidade das trs esferas de governo no financiamento - participao tripartite.
A partir dos mecanismos de transferncia na modalidade fundo a fundo entre gestores, como modalidade
prioritria, e a definio de grandes blocos de financiamento, com o objetivo claro de articular polticas e pro-
gramas de sade e romper com a lgica das chamadas caixinhas de recursos para cada programa, estados e
municpios passam a ter maior autonomia para alocao dos recursos, de acordo com as metas e prioridades
estabelecidas em seus planos de sade.
A relao convenial entre os gestores passa a ser vista como excepcionalidade.
Com o objetivo de consolidao do SUS vrios outros documentos normativos foram editados aps o Pacto
pela Sade. Entre eles destacam-se:
1. Portaria GM/MS n 3.332 - regulamentou o sistema de planejamento do SUS apontando para a
necessidade de definio dos recursos para responder aos planos estaduais e municipais de sade7;
2. Portaria GM/MS n 204 - regulamentou o financiamento do SUS e definiu, entre outras coisas, os
componentes e as aes de cada bloco de financiamento, e definiu a impossibilidade de utilizao de recursos
para financiamento de algumas despesas8;
3. Portaria GM/MS n 3.252 Aprovou as diretrizes para execuo e financiamento das aes de Vi-
gilncia em Sade pela Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios9;
4. Decreto n 7.507 - definiu como deve se dar a movimentao de recursos federais transferidos a
Estados, Distrito Federal e Municpios10;
5. Decreto n 7.508 Regulamentou a lei Orgnica da Sade, Lei no 8.080, e disps sobre a organiza-
o do SUS, o planejamento da sade, a assistncia sade e a articulao interfederativa11;
6. Lei Complementar n 141 - definiu, entre outras coisas, so as aes e servios de sade passveis
de financiamento com recursos do SUS e os percentuais que os entes federados devem aplicar na sade5.
Do ponto de vista da Vigilncia em Sade a Portaria GM/MS n 3.252 define as competncias dos entes fede-
rados na execuo das aes e servios de vigilncia e define as diretrizes para o financiamento das aes pela
Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios, considerando no campo da Vigilncia em Sade as aes de
vigilncia epidemiolgica, promoo da sade, vigilncia da situao de sade, vigilncia em sade ambien-
tal, vigilncia da sade do trabalhador e vigilncia sanitria.

Secretaria de Estado da Sade 57


A partir do marco regulatrio descrito, do ponto de vista do financiamento, podemos apresentar a
estrutura atual resumida do Sistema nico de Sade, destacando os seus principais elementos, figura 2. Cabe
ressaltar que em um sistema em constante aprimoramento, como o caso do SUS, discusses cotidianas, en-
volvendo os atores responsveis pelas definies polticas do sistema, produzem alteraes em sua estrutura.
O SUS experimenta, nesse momento, grandes transformaes com a implementao dos dispositivos introdu-
zidos pela edio do Decreto 7.508.

Figura 2. Estrutura resumida do SUS

Fonte: Elaborao prpria

Estrutura do SUS para responder as polticas e ao financiamento


Os rgos do SUS responsveis pela definio e execuo das polticas de sade, no mbito federal
e estadual, esto estruturados em consonncia com o arcabouo do SUS no sentido de responder as suas de-
mandas.
As polticas prioritrias para o SUS so financiadas por blocos de recursos, sendo conduzidas/
coordenadas tanto no mbito federal quanto estadual por estruturas organizacionais correspondentes e rela-
cionadas. O quadro 1, demonstra a cargo de qual estrutura/rgo est vinculado cada poltica e seu respectivo
bloco de financiamento. A Vigilncia em Sade aparece como uma poltica prioritria, desenvolvida no mbi-
to federal pela Secretaria de Vigilncia em Sade e no mbito do Estado de So Paulo pela Coordenadoria de
Controle de Doenas tendo vinculado para desenvolvimento de suas polticas as reas: Centro de Vigilncia
Epidemiolgica, Centro de Vigilncia Sanitria, Instituto Adolfo Lutz, Superintendncia de Controle de En-
demias, Centro de Referncia e Treinamento em Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids, Instituto Lauro
de Souza Lima, Instituto Clemente Ferreira.

Quadro 1 Principais polticas e blocos de financiamento do SUS

Poltica e Bloco de Conduzida/Coordenada - mbito


Financiamento
Federal Estado So Paulo

Departamento de Ateno Bsica da


Ateno Bsica Secretaria de Ateno a Sade Coordenadoria de Regies de Sade
Departamento de Ateno Coordenadoria de Regies de Sade e
Ateno Mdia e Alta Especializada da Secretaria de Coordenadoria de Gesto de
complexidade Ateno a Sade Contratos de Servios de Sade

Departamento de Assistncia Ncleo de Assistncia Farmacutica


farmaceutica da Secretaria de da Coordenadoria de Ciencia,
Assistncia Ciencia, Tecnologia e Insumos Tecnologia e Insumos Estratgicos de
Farmacutica estratgicos Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade e
Agncia Nacional de Vigilncia Coordenadoria de Controle de
Vigilncia em Sade Sanitria ANVISA Doenas
Departamento de Apoio Gesto
Participativa da Secretaria de Gesto Coordenadoria de Planejamento em
Gesto do SUS Estratgica e Participativa Sade
Departamento de Departamento de
Economia da Sade, Investimentos e
Investimentos na Rede Desenvolvimento da Secretaria Gabinete do Secretrio e demais
de Servios de Sade Executiva e demais Secretarias Coordenadorias

Fonte: Elaborao prpria

58 Secretaria de Estado da Sade


Financiamento do Sistema nico de Sade: Foco na Vigilncia em Sade

No mbito dos municpios esse modelo , ou deve ser, reproduzido em estruturas formais ou com a
identificao de responsveis por essas polticas.

A gesto do SUS o necessrio casamento entre aes, servios e


financiamento
O arcabouo definido para a gesto do SUS buscou articular os instrumentos de planejamento e
programao de aes e servios de sade, com os instrumentos de planejamento e programao oramentria
e financeira.
As aes e servios relativos s polticas da Vigilncia em Sade devem estar contidos no Plano
Plurianual PPA, previsto no artigo 165 da CF, que deve ser elaborado levando em considerao as demandas
do campo da sade consubstanciadas no Plano de Sade - PS. A Lei de Diretrizes Oramentrias LDO deve
contemplar as grandes linhas que sero observadas para a construo do oramento do ano, assim como as
questes da sade, a includas a Vigilncia em Sade, definidas no Plano Anual de Sade PAS, que tambm
embasar a elaborao do Oramento Programa Anual - OPA.
A execuo do oramento anual, aprovado pelo poder legislativo (Lei de Oramentria Anual
LOA), deve respeitar o estritamente planejado no PS e PPA para quatro anos, e no PAS para o ano.
O controle interno da gesto de responsabilidade dos rgos de administrao, planejamento e finanas
no mbito de cada ente federado (ministrios, secretarias ou departamentos), enquanto o controle externo
exercido pelos Tribunais de Contas e pela Controladoria Geral da Unio CGU. O monitoramento, controle,
avaliao e as definies polticas do SUS so atribuies do Ministrio da Sade, das Secretarias Estaduais
de Sade, das Secretarias Municipais de Sade, das Comisses Intergestores Tripartitite e Bipartite, dos Co-
legiados de Gesto Regional e das Comisses Intergestoras Regionais.
A participao social garantida no SUS da seguinte forma:
Nas Conferncias de sade - momento em que so definidas as grandes polticas de sade em
cada mbito de gesto;
Nos Conselhos de Sade (Municipal, Estadual e Nacional), e no mbito dos conselhos de
unidade de sade por meio da participao dos conselheiros no planejamento da poltica, controle
da execuo das aes e recursos, e na atuao cotidiana no mbito das unidades de sade.
A avaliao da execuo do plano de sade feita por meio da elaborao de Relatrio Anual de
Gesto RAG, que define a correo de rumos do PS. A figura 3 resume o ciclo de gesto do SUS.

Figura 3. Ciclo de gesto do SUS

Planejamento
PS
PPA
PAS
LDO

Oramento
LOA
Avaliao
Compatvel
RAG
com o
planejamento

GESTO
DO SUS

Execuo
Controle Oramentria
Social Cumprimento das
Conferncia de metas e aes do
sade, CS, CUS PPA e LOA
PPA
PAS
Acompanhamento
LDO
Controle SF,
SA, TCE, CGU,
DENASUS, SES,
CGR, CIB

Fundos de Sade e os recursos da Vigilncia


Os Fundos Especiais de Despesa, como o caso dos fundos de sade, constituem uma conta espe-
cial para realizao de uma atividade prioritria de governo. Todos os compromissos e obrigaes assumidos
com os recursos nele disponveis so de responsabilidade do ente federado e do gestor de sade.
Constituem-se despesas do fundo de sade os gastos diretos e indiretos com sade, financiamento de
programas de sade; salrios, gratificaes e encargos; servios, pagamento de contratos e convnios; obras,

Secretaria de Estado da Sade 59


equipamentos e instrumental; material de consumo, desenvolvimento de recursos humanos, entre outras.
Constituem-se receitas dos fundos, entre outras, as transferncias federais para aes e servios de
Vigilncia em Sade.

Fontes de financiamento do SUS Recursos regulares para Vigilncia


em Sade
Alm dos recursos prprios do tesouro dos entes federados para o financiamento das aes e ser-
vios de sade do SUS, h outras fontes e possibilidades de financiamento como, por exemplo: os recursos
regulares transferidos pela Unio, por meio do Ministrio da Sade e da Agncia Nacional de Vigilncia Sani-
tria - ANVISA. Estes recursos, destinados aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municpios, so transferidos
em blocos diretamente aos fundos de sade para financiamento de aes e servios especficos definidos em
cada transferncia. Os recursos que compem cada bloco de financiamento so transferidos na modalidade
fundo a fundo, em conta nica e especfica para cada bloco12, e devem ser aplicados exclusivamente em aes
e servios de sade conforme o bloco em que se enquadre. Cada bloco subdividido em componentes e aes.
Os blocos de financiamento do SUS so:
Quadro 2. Blocos de financiamento das aes e servios de sade do SUS
Denominao
Nome do Bloco de financiamento da conta
Ateno Bsica BLATB
Ateno de Mdia e Alta Complexidade BLMAC
Vigilncia em Sade BLVGS
Assistncia Farmacutica Componente Bsico e Componente BLAFB/
de Medicamentos de Dispensao Excepcional BLMEX
Gesto do SUS BLGES
Investimentos na Rede de Servios de Sade BLINV

Fonte: Elaborao prpria

O bloco da Vigilncia em Sade composto das seguintes Aes/Servios/Estratgias:


Quadro 3 Detalhamento do Bloco de Vigilncia em Sade
BLOCO DE VIGILNCIA EM SADE
AES/SERVIOS/ESTRATGICAS
Componente Vigilncia e Promoo de Sade Componente Vigilncia Sanitria
Piso Fixo de Vigilncia e Promoo de Sade - PFVPS Piso Fixo de Vigilncia Sanitria - PFVISA
Piso Varivel de Vigilncia e Promoo de Sade - PVVPS Piso Estratgico - Gerenciamento de Risco VISA
Casas de apoio para adultos vivendo com HIV/AIDS Piso Estratgico - Gerenciamento de Risco VISA - Produtos e Servios
Frmula infantil s crianas verticalmente expostas ao HIV Piso Varivel de Vigilncia Sanitria - PVVISA
Fortalecimento de aes de prticas corporais/atividade fsica Aes Estruturantes de Vigilncia Sanitria
Programa nacional de HIV/AIDS e outras DST Gesto de pessoas em VISA - poltica de educao permanente
Ampliao e sustentabilidade do Projeto vida no trnsito Outros que venham a ser institudos
Hansenase e doenas negligenciadas
Qualificao de aes para hepatite virais
Ncleos Hospitalares de Epidemiologia
Registro de cncer de base populacional
Servio de verificao de bito
Apoio laboratorial para monitoramento do Aedes Aegypti
Outros que venham a ser institudos

Fonte: Elaborao prpria

Suspenso de repasse de recursos no mbito da Vigilncia em Sade


As transferncias fundo a fundo do Ministrio da Sade para os Estados, Distrito Federal e Munic-
pios, relativo ao bloco da Vigilncia em Sade sero suspensas nas seguintes situaes:
1. Bloco de Vigilncia em Sade Com relao ao Componente de Vigilncia e Promoo da Sade
quando constatado falta de alimentao dos bancos de dados do Sistema de Informao de Agravos de Notifi-
cao - SINAN, do Sistema de Informaes de Nascidos Vivos - SINASC, do Sistema de Informaes sobre
Mortalidade - SIM, por 2 (dois) meses consecutivos. No caso do Componente Vigilncia Sanitria - VISA por
falta de cadastro dos servios de VISA no SCNES e por falta de preenchimento mensal da Tabela de Procedi-
mentos de VISA no SIA-SUS por 2 (dois) meses consecutivos.
2. Todos os blocos - Quando da indicao de suspenso decorrente de relatrio da auditoria realizada
pelos componentes estadual ou nacional do sistema de auditoria, respeitado o prazo de defesa do Estado, do
Distrito Federal ou do Municpio envolvido, para o bloco de financiamento correspondente ao da Auditoria.

60 Secretaria de Estado da Sade


Financiamento do Sistema nico de Sade: Foco na Vigilncia em Sade

Algumas perguntas frequentes sobre o financiamento do SUS,


e da Vigilncia em particular.
1. O que pode e o que no pode com os recursos do SUS?
Os recursos transferidos da Unio para Estados, Municpios e Distrito Federal, como tambm os
provenientes de faturamento de servios produzidos pelas Unidades Assistenciais Pblicas, devero ser iden-
tificados nos Fundos de Sade como receita proveniente da esfera federal e devem ser utilizados na execuo
de aes de sade previstas nos respectivos Planos de Sade.
Os recursos financeiros podero ser utilizados para custeamento das despesas relacionadas com as
responsabilidades definidas para a gesto e coerentes com as diretrizes do Plano de Sade. De acordo com a
definio e a natureza de cada bloco de recursos, todas as despesas para o custeamento podero ser realizadas
com esses recursos.
2. Que tipo de despesa pode ser realizada com recursos da Vigilncia em Sade?
Toda ao e servio de sade previsto no Plano de Sade; aprovado pelo Conselho Municipal; que
esteja em acordo com a Portaria 204 de 2007, com a Lei Complementar 141 de 2012 e, no caso especfico da
Vigilncia em Sade, com a Portaria 3252 de 2009;
3. Que tipo de despesa pode ser realizada na campanha de vacinao?
Divulgao, folders, material de consumo, alimentao, etapas, etc...A Etapa pode ser paga em
dinheiro e no deve ser considerada como gratificao, prestao de servio, trabalho na campanha;
4. Pode se pagar gratificao com os recursos da Vigilncia
Gratificao remunerao paga ao servidor em folha de pagamento, por desenvolver uma ativida-
de eleita como importante/prioritria/estratgica para a administrao. Situaes, como por exemplo, ende-
mias, epidemias ou risco sanitrio em alguma regio, justificam a atribuio de gratificao para servidores
que atuam nessa rea/programa. uma forma de atingir metas pactuadas e melhorar os indicadores de sade.
importante e necessrio que conste do plano de sade indicadores, metas e valores, e sempre exige legisla-
o especfica, em cada nvel de gesto, para se atribuir gratificao.
5. Como ficam os recursos da Vigilncia no utilizados durante o ano? So recolhidos?
Os recursos transferidos na modalidade fundo a fundo para utilizao em servios e aes de vi-
gilncia em Sade se no utilizados durante o exerccio permanecem na conta para utilizao no exerccio
seguinte, mantendo a natureza da sua fonte de recursos, transferncias intergovernamentais.
6. Como deve ser a movimentao de pagamento de despesas dos fundos de sade?
A movimentao dos recursos ser realizada exclusivamente por meio eletrnico, mediante crdito
em conta corrente de titularidade dos fornecedores e prestadores de servios devidamente identificados10.
7. necessrio prestar contas dos recursos recebidos do SUS?
Sim. O SUS atualmente privilegia a apresentao anual da situao de sade de cada ente federado,
por meio do Relatrio Anual de Gesto RAG, que busca articular a execuo dos recursos com cumprimento
das metas pactuadas e a melhoria dos indicadores de sade. O RAG o instrumento que congrega as informa-
es da programao, articulada com os recursos aplicados. Atualmente, os gestores apresentam a prestao
de contas de diversas formas a diversas instituies, mas esse instrumento, o RAG, tende a ser o documento
oficial da chamada prestao de contas do SUS.

Secretaria de Estado da Sade 61


REFERNCIAS
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gesto do Sistema nico de Sade - SUS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos
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arts. 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituio Federal e acrescenta artigo ao Ato das Disposies
Constitucionais Transitrias, para assegurar os recursos mnimos para o financiamento das aes e
servios pblicos de sade. Dirio Oficial da Unio 14 de setembro de 2000; Seo 1, p. 1.

5. Brasil. Lei Complementar n 141, de 13 de janeiro de 2012. Regulamenta o 3o do art. 198 da


Constituio Federal para dispor sobre os valores mnimos a serem aplicados anualmente pela
Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios em aes e servios pblicos de sade; estabelece os
critrios de rateio dos recursos de transferncias para a sade e as normas de fiscalizao, avaliao
e controle das despesas com sade nas 3 (trs) esferas de governo; revoga dispositivos das Leis nos
8.080, de 19 de setembro de 1990, e 8.689, de 27 de julho de 1993; e d outras providncias. Dirio
Oficial da Unio 16 de janeiro de 2012; Seo 1, p.1.

6. Ministrio da Sade (Brasil). Portaria n 399, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela
Sade 2006 Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. Dirio
Oficial da Unio 23 de fevereiro de 2006; Seo 1, p.43-51.

7. Ministrio da Sade (Brasil). Portaria n 3332, de 28 de dezembro de 2006. Aprova orientaes


gerais relativas aos instrumentos do Sistema de Planejamento do SUS. Dirio Oficial da Unio 29
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8. Ministrio da Sade (Brasil). Portaria n 204, de 29 de janeiro de 2007 Regulamenta o financiamen-


to e a transferncia dos recursos federais para as aes e os servios de sade, na forma de blocos de
financiamento, com o respectivo monitoramento e controle. Dirio Oficial da Unio 30 de janeiro de
2007. Disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2007/GM/GM-204.htm.
Acessado em: [04 de outubro de 2012]

9. Ministrio da Sade (Brasil). Portaria n 3252, 22 de dezembro de 2009. Aprova as diretrizes para execu-
o e financiamento das aes de Vigilncia em Sade pela Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios
e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, 23 de dezembro de 2009, Seo 1, p. 65-69.

10. Brasil. Decreto n 7.507, de 27 de junho de 2011. Dispe sobre a movimentao de recursos federais
transferidos a Estados, Distrito Federal e Municpios, em decorrncia das leis citadas. Dirio Oficial
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sade, a assistncia sade e a articulao interfederativa, e d outras providncias. Dirio Oficial
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62 Secretaria de Estado da Sade


Glossrio

GLOSSRIO

AFETADA: qualquer pessoa que tenha sido atingida ou prejudicada por desastre (deslocados, desabrigado,
ferido, etc).
AGENTE: entidade biolgica, fsica ou qumica capaz de causar doena.
AGENTE INFECCIOSO: agente biolgico, capaz de produzir infeco ou doena infecciosa.
ANATOXINA (toxide): toxina tratada pelo formol ou outras substncias, que perde sua capacidade toxig-
nica, mas conserva sua imunogenicidade. Os toxides so usados para induzir imunidade ativa e especfica
contra doenas.
ANTICORPO: globulina encontrada em fluidos teciduais e no soro, produzida em resposta ao
estmulo de antgenos especficos, sendo capaz de se combinar com os mesmos, neutralizando-os ou destruin-
do-os.
ANTICORPO MONOCLONAL: anticorpo produzido pela prognie de uma nica clula, fato queo torna
extremamente puro, preciso e homogneo.
ANTIGENICIDADE: capacidade de um agente, ou de frao do mesmo, estimular a formao de anticorpos.
ANTGENO: poro ou produto de um agente biolgico, capaz de estimular a formao de anticorpos espe-
cficos.
ANTISSEPSIA: conjunto de medidas empregadas para impedir a proliferao microbiana.
ANTITOXINA: anticorpos protetores que inativam protenas solveis txicas de bactrias.
ANTRPICO: tudo o que possa ser atribudo atividade humana.
ANTROPONOSE: infeco com transmisso restrita aos seres humanos.
ANTROPOZOONOSE: infeco transmitida ao homem, por reservatrio animal.
ARBOVIROSES: viroses transmitidas, de um hospedeiro para outro, por meio de um ou mais
tipos de artrpodes.
ASSEPSIA: conjunto de medidas utilizadas para impedir a penetrao de microrganismos (contaminao) em
local que no os contenha.
ASSOCIAO MEDICAMENTOSA: administrao simultnea de dois ou mais medicamentos, seja em
preparao separada, seja em uma mesma preparao.
BACTERIFAGO: vrus que lisa a bactria. Capaz de infectar e destruir bactrias. frequentemente utiliza-
do como vetor pela engenharia gentica.
CAPACIDADE VETORIAL: propriedade do vetor, mensurada por parmetros como abundncia, sobrevi-
vncia e grau de domiciliao. Relaciona-se transmisso do agente infeccioso em condies naturais.
CARACTERES EPIDEMIOLGICOS: modos de ocorrncia natural das doenas em uma comunidade, em
funo da estrutura epidemiolgica da mesma.
CARTER ANTIGNICO: combinao qumica dos componentes antignicos de um agente, cuja combina-
o e componentes so nicos, para cada espcie ou cepa do agente, sendo responsvel pela especificidade da
imunidade resultante da infeco.
CASO: pessoa ou animal infectado ou doente, apresentando caractersticas clnicas, laboratoriais e/ou epide-
miolgicas especficas.
CASO AUTCTONE: caso contrado pelo enfermo na zona de sua residncia.
CASO CONFIRMADO: pessoa de quem foi isolado e identificado o agente etiolgico, ou de quem foram
obtidas outras evidncias epidemiolgicas e/ou laboratoriais da presena do agente etiolgico, como, por
exemplo, a converso sorolgica em amostras de sangue colhidas nas fases aguda e de convalescncia. Esse
indivduo pode ou no apresentar a sndrome indicativa da doena causada pelo agente. A confirmao do
caso est sempre condicionada observao dos critrios
estabelecidos pela definio de caso, a qual, por sua vez, est relacionada ao objetivo do programa de controle
da doena e/ou do sistema de vigilncia.
CASO ESPORDICO: caso que, segundo informaes disponveis, no se apresenta epidemiologicamente
relacionado a outros j conhecidos.
CASO NDICE: primeiro, entre vrios casos, de natureza similar e epidemiologicamente relacionados. O caso
ndice muitas vezes identificado como fonte de contaminao ou infeco.
CASO IMPORTADO: caso contrado fora da zona onde se fez o diagnstico. O emprego dessa expresso d
a idia de que possvel situar, com certeza, a origem da infeco numa zona conhecida.
CASO INDUZIDO: caso de malria que pode ser atribudo a uma transfuso de sangue ou a outra forma de
inoculao parenteral, porm no transmisso natural pelo mosquito. A inoculao pode ser acidental ou
deliberada e, nesse caso, pode ter objetivos teraputicos ou de pesquisa.
CASO INTRODUZIDO: na terminologia comum, esse nome dado aos casos sintomticos diretos, quando
se pode provar que os mesmos constituem o primeiro elo da transmisso local aps um caso importado co-
nhecido.
CASO PRESUNTIVO: pessoa com sndrome clnica compatvel com a doena, porm sem confirmao
laboratorial do agente etiolgico. A classificao como caso presuntivo est condicionada definio de caso.

Secretaria de Estado da Sade 63


CASO SUSPEITO: pessoa cuja histria clnica, sintomas e possvel exposio a uma fonte de infeco
sugerem que possa estar ou vir a desenvolver alguma doena infecciosa.
CEPA: populao de uma mesma espcie, descendente de um nico antepassado ou que tenha espcie des-
cendente de um nico antepassado ou mesma origem, conservada mediante uma srie de passagens por hos-
pedeiros ou subculturas adequadas. As cepas de comportamento semelhante so chamadas homlogas e
as de comportamento diferente, heterlogas. Anteriormente, empregava- se o termo cepa de maneira
imprecisa, para aludir a um grupo de organismos estreitamente relacionados entre si e que perpetuavam suas
caractersticas em geraes sucessivas.
COORTE: grupo de indivduos que tm um atributo em comum. Designa tambm um tipo de
estudo epidemiolgico.
COLONIZAO: propagao de um microrganismo na superfcie ou no organismo de um hospedeiro, sem
causar agresso celular. Um hospedeiro colonizador pode atuar como fonte de infeco.
CONTGIO: sinnimo de transmisso direta.
CONTAMINAO: ato ou momento em que uma pessoa ou objeto se converte em veculo mecnico de
disseminao de determinado agente patognico.
CONTATO: pessoa ou animal que teve contato com pessoa ou animal infectado, ou com ambiente contami-
nado, criando a oportunidade de adquirir o agente etiolgico.
CONTATO EFICIENTE: contato entre um suscetvel e uma fonte primria de infeco, em que o agente
etiolgico realmente transferido dessa para o primeiro.
CONTROLE: quando aplicado a doenas transmissveis e no transmissveis, significa operaes ou progra-
mas desenvolvidos com o objetivo de reduzir sua incidncia e/ou prevalncia a nveis muito baixos.
CULTURA ISOLADA: amostra de parasitas no necessariamente homogneos, sob a perspectiva gentica,
obtidos de um hospedeiro natural e conservados em laboratrio mediante passagens por outros hospedeiros ou
cultura in vitro. D-se preferncia a esse termo, em lugar de cepa, de uso frequente, mas um tanto impreciso.
Ver tambm CLONE, LINHAGEM e CEPA.
CURA RADICAL: eliminao completa de parasitas que se encontram no organismo, excluda
qualquer possibilidade de recidivas.
DENSIDADE LARVRIA: quantidade de larvas para determinado denominador (recipiente, concha,rea,
imvel).
DESABRIGADO: pessoa cuja habitao foi afetada por dano ou ameaa de dano e que necessita de abrigo
pelo processo de gesto de risco.
DESALOJADO: pessoa que foi obrigada a abandonar temporariamente ou definitivamente sua casa, decor-
rentes do desastre, e que, no necessariamente, carece de abrigo provido pelo processo de gesto (casa de
amigos ou familiares)
DESAPARECIDO: pessoa que no foi localizada os de destino desconhecido, em circunstancia do desastre.
DESCONTAMINAO: procedimento pelo qual so tomadas medidas de sade para eliminar
uma substncia ou agente txico ou infeccioso presente na superfcie corporal de um ser humano ou animal,
no interior ou na superfcie de um produto preparado para consumo, ou na superfcie de outro objeto inanima-
do, incluindo meios de transporte, que possa constituir risco para a sade pblica.
DESINFECO: procedimento pelo qual so tomadas medidas de sade para controlar ou matar agentes
infecciosos na superfcie corporal de um ser humano ou animal, no interior ou na superfcie de bagagens, car-
gas, containers,meios de transporte, mercadorias e encomendas postais, mediante exposio direta a agentes
qumicos ou fsicos.
DESINFECO CONCORRENTE: aplicao de medidas desinfetantes o mais rpido possvel,
aps a expulso de material infeccioso do organismo de uma pessoa infectada ou depois que a
mesma tenha se contaminado com o referido material. Reduz ao mnimo o contato de outros indivduos com
esse material ou objetos.
DESINFECO TERMINAL: desinfeco feita no local em que esteve um caso clnico ou portador,ocorrendo,
portanto, depois que a fonte primria de infeco deixou de existir (por morte ou por ter se curado) ou depois
que abandonou o local. A desinfeco terminal, aplicada raramente, indicada no caso de doenas transmiti-
das por contato indireto.
DESINFESTAO: destruio de metazorios, especialmente artrpodes e roedores, com finalidades profi-
lticas.
DESINSETIZAO: procedimento pelo qual so tomadas medidas de sade para controlar ou
matar insetos que sejam vetores de doenas humanas, presentes em bagagens, cargas, containers, meios de
transporte, mercadorias e encomendas postais.
DISSEMINAO POR FONTE COMUM: disseminao do agente de uma doena, a partir da
exposio de um determinado nmero de pessoas, num certo espao de tempo, a um veculo comum.Exem-
plo: gua, alimentos, ar, seringas contaminadas.
DIMORFISMO: propriedade de existir em duas diferentes formas estruturais.
DOENA TRANSMISSVEL (doena infecciosa): doena causada por um agente infeccioso especfico ou
pela toxina por ele produzida, por meio da transmisso desse agente ou de seu produto, txico a partir de

64 Secretaria de Estado da Sade


Glossrio

uma pessoa ou animal infectado, ou ainda de um reservatrio para um hospedeiro suscetvel, quer direta ou
indiretamente intermediado por vetor ou ambiente.
DOENAS QUARENTENRIAS: doenas de grande transmissibilidade, em geral graves, que requerem
notificao internacional imediata Organizao Mundial da Sade, isolamento rigoroso de casos clnicos
e quarentena dos comunicantes, alm de outras medidas de profilaxia com o intuito de evitar sua introduo
em regies at ento indenes. Entre as doenas quarentenriasencontram-se a clera, febre amarela e tifo
exantemtico.
DOSE DE REFORO: quantidade de antgeno administrada com o fim de manter ou reavivar a
Resistncia conferida pela imunizao.
ELIMINAO: vide ERRADICAO.
EMERGNCIA DE SADE PBLICA DE IMPORTNCIA INTERNACIONAL: evento extraordinrio
que, nos termos do presente Regulamento, determinado como: a) constituindo um risco para a sade pblica
para outros Estados, devido propagao internacional de doena e; b) potencialmente exigindo uma resposta
internacional coordenada. Para o RSI/2005, evento significa uma manifestao de doena ou uma ocorrn-
cia que apresente potencial para causar doena.
EMERGNCIA DE SADE PBLICA DE IMPORTNCIA NACIONAL: evento que apresente
risco de propagao ou disseminao de doenas para mais de uma unidade federada (Estado ou Distrito
Federal), com priorizao das doenas de notificao imediata e outros eventos de Sade Pblica (indepen-
dentemente da natureza ou origem), depois de avaliao de risco, e que possa necessitar de resposta nacional
imediata. Para fins dessa definio considera-se um evento: cada caso suspeito ou confirmado de doena
de notificao imediata; agregado de casos de doenas que apresentem padro epidemiolgico diferente do
habitual (para doenas conhecidas); agregados de casos de doenas novas; epizootias e/ou mortes de animais
que podem estar associadas ocorrncia de doenas em humanos; outros eventos inusitados ou imprevistos,
incluindo fatores de risco com potencial de propagao de doenas, como desastres ambientais, acidentes
qumicos ou radio nucleares.
ENDEMIA: presena contnua de uma enfermidade, ou agente infeccioso, em uma zona geogrfica determi-
nada; pode tambm expressar a prevalncia usual de uma doena particular numa zona geogrfica.O termo
hiperendemia significa a transmisso intensa e persistente, atingindo todas as faixas etrias; e holoendemia,
um nvel elevado de infeco que comea a partir de uma idade precoce e afeta a maior parte da populao
jovem, como, por exemplo, a malria em algumas regies do globo.
ENDOTOXINA: toxina encontrada no interior da clula bacteriana, mas no em filtrados livres de clulas de
bactria. As endotoxinas so liberadas pela bactria quando sua clula se rompe.
ENZOOTIA: presena constante, ou prevalncia usual da doena ou agente infeccioso, na populao animal
de dada rea geogrfica.
EPIDEMIA: manifestao, em uma coletividade ou regio, de um corpo de casos de alguma enfermidade que
excede claramente a incidncia prevista. O nmero de casos, que indica a existncia de uma epidemia, varia
com o agente infeccioso, o tamanho e as caractersticas da populao exposta,sua experincia prvia ou falta
de exposio enfermidade e local e poca do ano em que ocorre. Por decorrncia, a epidemia guarda relao
com a frequncia comum da enfermidade na mesma regio, na populao especificada e na mesma estao do
ano. O aparecimento de um nico caso de doena transmissvel, que durante um lapso de tempo prolongado
no havia afetado uma populao ou que invade pela primeira vez uma regio, requer notificao imediata e
uma completa investigao de campo; dois casos dessa doena, associados no tempo ou espao, podem ser
evidncia suficiente de uma epidemia.
EPIDEMIA POR FONTE COMUM (epidemia macia ou epidemia por veculo comum): epidemia em que
aparecem muitos casos clnicos, dentro de um intervalo igual ao perodo de incubao clnica da doena, o
que sugere a exposio simultnea (ou quase simultnea) de muitas pessoas ao agente etiolgico. O exemplo
tpico o das epidemias de origem hdrica.
EPIDEMIA PROGRESSIVA (epidemia por fonte propagada): epidemia na qual as infeces so transmitidas
de pessoa a pessoa ou de animal, de modo que os casos identificados no podem ser atribudos a agentes
transmitidos a partir de uma nica fonte.
EPIGASTRALGIA: dor na regio do epigstrio (abdome), que corresponde localizao do
estmago.
EPIZOOTIA: ocorrncia de casos, de natureza similar, em populao animal de uma rea geogrfica particu-
lar, que se apresenta claramente em excesso em relao incidncia normal.
EQUIVALNCIA TERAPUTICA: caracterstica de diferentes produtos farmacuticos que, quando admi-
nistrados em um mesmo regime, apresentam resultados com o mesmo grau de eficcia e/ou toxicidade.
ERRADICAO: cessao de toda a transmisso da infeco, pela extino artificial da espcie do agente
em questo. A erradicao pressupe a ausncia completa de risco de reintroduo da doena, de forma a
permitir a suspenso de toda e qualquer medida de preveno ou controle. A erradicao regional ou elimina-
o a cessao da transmisso de determinada infeco, em ampla regio geogrfica ou jurisdio poltica.
ESPLENOMEGALIA: aumento do volume do bao.
ESTRUTURA EPIDEMIOLGICA: conjunto de fatores relativos ao agente etiolgico, hospedeiro e meio

Secretaria de Estado da Sade 65


ambiente, que influi sobre a ocorrncia natural de uma doena em uma comunidade.
EXOTOXINA: toxina produzida por uma bactria e por ela liberada, no meio de cultura ou no hospedeiro,
conseqentemente encontrada em filtrados livres de clula e em culturas de bactria intacta.
FAGCITO: clula que engloba e destri partculas estranhas ou microrganismos, por digesto.
FAGOTIPAGEM: caracterizao de uma bactria, pela identificao de sua suscetibilidade a determinados
bacterifagos. uma tcnica de caracterizao de uma cepa.
FALNCIA: persistncia da positividade do escarro ao final do tratamento. Os doentes que, no
incio do tratamento, so fortemente positivos (++ ou +++) e mantm essa situao at o 4 ms so tambm
classificados como caso de falncia.
FARMACODINMICA: estudo da variao individual e coletiva, isto , tnica, relacionada com fatores
genticos, da absoro e metabolismo dos medicamentos e resposta do organismo aos mesmos.
FARMACOTCNICA: ramo da cincia que estuda a absoro, distribuio, metabolismo e excreo dos
medicamentos.
FEBRE HEMOGLOBINRICA: sndrome caracterizada por hemlise intravascular aguda e hemoglobinri-
ca, muitas vezes acompanhada de insuficincia renal. A febre uma das caractersticas do processo relaciona-
do infeco por Plasmodium falciparum.
FENMENO DE INTERFERNCIA: estado de resistncia temporria a infeces por vrus. Resistncia
induzida por uma infeco viral existente atribuda, em parte, ao Interferon.
FIBROSE HEPTICA: crescimento do tecido conjuntivo em nvel heptico, decorrente de leses ocasiona-
das pela presena de ovos ou outros antgenos do Schistosoma, na vascularizao do fgado. a leso heptica
caracterstica da forma crnica de esquistossomose.
FITONOSE: infeco transmissvel ao homem, cujo agente tem vegetais como reservatrios.
FOCO NATURAL: pequeno territrio, compreendendo uma ou vrias paisagens, onde a circulao do agente
causal estabeleceu-se numa biogecenose, por um tempo indefinidamente longo, sem sua importao de outra
regio. O foco natural uma entidade natural, cujos limites podem ser demarcados em um mapa.
FOCO ARTIFICIAL: doena transmissvel que se instala em condies propiciadas pela atividade antrpica.
FMITES: objetos de uso pessoal do caso clnico ou portador, que podem estar contaminados e transmitir
agentes infecciosos e cujo controle feito por meio da desinfeco.
FONTE DE INFECO: pessoa, animal, objeto ou substncia a partir do qual o agente transmitido para o
hospedeiro.
FONTE PRIMRIA DE INFECO (reservatrio): homem ou animal e, raramente, o solo ou
vegetais, responsveis pela sobrevivncia de determinada espcie de agente etiolgico na natureza.
No caso dos parasitas heteroxenos, o hospedeiro mais evoludo (que geralmente tambm o
definitivo) denominado fonte primria de infeco; e o hospedeiro menos evoludo (em geral
hospedeiro intermedirio) chamado vetor biolgico.
FONTE SECUNDRIA DE INFECO: ser animado ou inanimado que transporta determinado agente
etiolgico, no sendo o principal responsvel pela sobrevivncia desse como espcie. Esta expresso subs-
tituda, com vantagem, pelo termo veculo.
FREQuNCIA (ocorrncia): termo genrico, utilizado em epidemiologia para descrever a freqncia de uma
doena ou de outro atributo ou evento identificado na populao, sem fazer distino entre incidncia ou
prevalncia.
FUMIGAO: aplicao de substncias gasosas capazes de destruir a vida animal, especialmente insetos e
roedores.
GOTCULAS DE FLGGE: secrees oronasais de mais de 100 micras de dimetro, que transmitem agentes
infecciosos de maneira direta mediata.
HEMATMESE: vmito com sangue.
HEPATOMEGALIA: aumento de volume do fgado.
HISTRIA NATURAL DA DOENA: descrio que inclui as caractersticas das funes de
infeco,distribuio da doena segundo os atributos de pessoas, tempo e espao, distribuio e caracters-
ticas ecolgicas do reservatrio do agente; mecanismos de transmisso e efeitos da doena sobre o homem.
HOSPEDEIRO: organismo simples ou complexo, incluindo o homem, capaz de ser infectado por um agente
especfico.
HOSPEDEIRO DEFINITIVO: apresenta o parasita em fase de maturidade ou de atividade sexual.
HOSPEDEIRO INTERMEDIRIO: apresenta o parasita em fase larvria ou assexuada.
IMUNIDADE: resistncia, usualmente associada presena de anticorpos que tm o efeito de inibir micror-
ganismos especficos ou suas toxinas, responsveis por doenas infecciosas particulares.
IMUNIDADE ATIVA: imunidade adquirida naturalmente pela infeco, com ou sem manifestaes clnicas,
ou artificialmente pela inoculao de fraes ou produtos de agentes infecciosos, ou do prprio agente morto,
modificado ou de forma variante.
IMUNIDADE DE REBANHO: resistncia de um grupo ou populao introduo e disseminao de um
agente infeccioso. Essa resistncia baseada na elevada proporo de indivduos imunes, entre os membros
desse grupo ou populao, e na uniforme distribuio desses indivduos imunes.

66 Secretaria de Estado da Sade


Glossrio

IMUNIDADE PASSIVA: imunidade adquirida naturalmente da me, ou artificialmente pela inoculao de


anticorpos protetores especficos (soro imune de convalescentes ou imunoglobulina srica). A imunidade
passiva pouco duradoura.
IMUNODEFICINCIA: ausncia de capacidade para produzir anticorpos em resposta a um
antgeno.
IMUNOGLOBULINA: soluo estril de globulinas que contm aqueles anticorpos normalmente presentes
no sangue do adulto.
IMUNOPROFILAXIA: preveno da doena atravs da imunidade conferida pela administrao de vacinas
ou soros a uma pessoa ou animal.
INCIDNCIA: nmero de casos novos de uma doena, ocorridos em uma populao particular,
durante um perodo especfico de tempo.
NDICE DE BRETEAU: nmero de recipientes, habitados por formas imaturas de mosquitos, em relao ao
nmero de casas examinadas para o encontro de criadouros.
INFECO: penetrao, alojamento e, em geral, multiplicao de um agente etiolgico animado no organis-
mo de um hospedeiro, produzindo-lhe danos, com ou sem aparecimento de sintomas clinicamente reconhec-
veis. Em essncia, a infeco uma competio vital entre um agente etiolgico animado (parasita sensu latu)
e um hospedeiro; , portanto, uma luta pela sobrevivncia entre dois seres vivos, que visam a manuteno de
sua espcie.
INFECO APARENTE (doena): desenvolve-se acompanhada de sinais e sintomas clnicos.
INFECO HOSPITALAR: desenvolve-se em paciente hospitalizado ou atendido em outro servio de assis-
tncia, que no padecia nem estava incubando a doena no momento da hospitalizao.
Pode manifestar-se, tambm, como efeito residual de infeco adquirida durante hospitalizao
anterior, ou ainda manifestar-se somente aps a alta hospitalar. Abrange igualmente as infeces adquiridas
no ambiente hospitalar, acometendo visitantes ou sua prpria equipe.
INFECO INAPARENTE: cursa na ausncia de sinais e sintomas clnicos perceptveis.
INFECTANTE: aquele que pode causar uma infeco; aplica-se, geralmente, ao parasita (por
exemplo, o gametcito, o esporozoto).
INFECTIVIDADE: capacidade do agente etiolgico se alojar e multiplicar-se no corpo do
hospedeiro.
INFESTAO: entende-se por infestao de pessoas ou animais o alojamento, desenvolvimento e reprodu-
o de artrpodes na superfcie do corpo ou nas roupas. Os objetos ou locais infestados so os que albergam
ou servem de alojamento a animais, especialmente artrpodes e roedores.
INFLAMAO: resposta normal do tecido agresso celular por material estranho; caracteriza-se pela dila-
tao de capilares e mobilizao de defesas celulares (leuccitos e fagcitos).
INQURITO EPIDEMIOLGICO: levantamento epidemiolgico feito por coleta ocasional de
dados, quase sempre por amostragem, que fornece dados sobre a prevalncia de casos clnicos ou portadores
em determinada comunidade.
INTERAO FARMACOLGICA: alterao do efeito farmacolgico de um medicamento administrado
simultaneamente com outro.
INTERFERON: protena de baixo peso molecular, produzida por clulas infectadas por vrus. Tem a proprie-
dade de bloquear as clulas sadias da infeco viral, suprimindo a multiplicao viral nas clulas j infectadas;
ativo contra amplo espectro de vrus.
INVASIBILIDADE: capacidade de um microrganismo entrar no corpo e se disseminar atravs dos tecidos.
Essa disseminao pode ou no resultar em infeco ou doena.
INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DE CAMPO (classicamente conhecida por investigao epidemio-
lgica): estudos efetuados a partir de casos clnicos, ou de portadores, para a identificao das fontes de infec-
o e modos de transmisso do agente. Pode ser realizada quando de casos espordicos ou surtos.
ISOLAMENTO: segregao de um caso clnico do convvio das outras pessoas, durante o perodo de trans-
missibilidade, visando evitar que os susceptveis sejam infectados. Em certos casos, o isolamento pode ser
domiciliar ou hospitalar; em geral, prefervel esse ltimo, por ser mais eficiente.Para o RSI/2005, isolamen-
to significa a separao de pessoas doentes ou contaminadas ou bagagens, meios de transporte, mercadorias
ou encomendas postais afetadas de outros, de maneira a evitar a propagao de infeco ou contaminao.
ISOMETRIA: fenmeno presente nos compostos qumicos de idntica frmula molecular, mas de estrutura
molecular diferente. As substncias que compartilham essas caractersticas chamam-se ismeros. Nos deri-
vados do ncleo benznico, a isomeria geomtrica e a isomeria tica dependem da distribuio espacial das
quatro ligaes do tomo de carbono.
JANELA IMUNOLGICA: intervalo entre o incio da infeco e a possibilidade de deteco de anticorpos,
por meio de tcnicas laboratoriais.
LATNCIA: perodo, na evoluo clnica de uma doena parasitria, no qual os sintomas desaparecem,apesar
de o hospedeiro estar ainda infectado, e de j ter sofrido o ataque primrio, ou uma ou vrias recadas. Termi-
nologia frequentemente utilizada em relao malria.
MONITORIZAO: abrange, segundo John M. Last, trs campos de atividade: a) elaborao e

Secretaria de Estado da Sade 67


anlise de mensuraes rotineiras, visando detectar mudanas no ambiente ou estado de sade da comunida-
de. No deve ser confundida com vigilncia. Para alguns estudiosos, monitorizao implica em interveno
luz das mensuraes observadas; b) contnua mensurao do desempenho do servio de sade ou de profissio-
nais de sade, ou do grau com que os pacientes concordam com ou aderem s suas recomendaes; c) na tica
da administrao, a contnua superviso da implementao de uma atividade com o objetivo de assegurar que
a liberao dos recursos, esquemas de trabalho, objetivos a serem atingidos e outras aes necessrias estejam
sendo processados de acordo com o planejado.
NICHO OU FOCO NATURAL: quando o agente patognico, o vetor especfico e o animal hospedeiro exis-
tirem sob condies naturais, durante muitas geraes, num tempo indefinido, independente da existncia do
homem.
OBSERVAO DE SADE PBLICA: no RSI/2005, esta expresso significa o monitoramento do estado
de sade de um viajante ao longo do tempo, a fim de determinar o risco de transmisso de doena.
OPORTUNISTA: organismo que, vivendo normalmente como comensal ou de vida livre, passa a atuar como
parasita, geralmente em decorrncia da reduo da resistncia natural do hospedeiro.
PANDEMIA: epidemia de uma doena que afeta pessoas em muitos pases e continentes.
PARASITA: organismo, geralmente microrganismo, cuja existncia ocorre expensa de um hospedeiro.En-
tretanto, no obrigatoriamente nocivo a seu hospedeiro. Existem parasitas obrigatrios e facultativos; os
primeiros sobrevivem somente na forma parasitria e os ltimos podem ter uma existncia independente.
PARASITAS HETEROXENOS: necessitam de dois tipos diferentes de hospedeiros para sua completa evolu-
o: o hospedeiro definitivo e o intermedirio.
PARASITAS MONOXENOS: necessitam de um s hospedeiro para a sua completa evoluo.
PASTEURIZAO: desinfeco do leite, feita pelo aquecimento a 63-65C, durante 30 minutos (ou a 73-
-75C, durante 15 minutos), baixando a temperatura imediatamente para 20 a 50C.
PATOGENICIDADE: capacidade de um agente biolgico causar doena em um hospedeiro
suscetvel.
PATGENO: agente biolgico capaz de causar doenas.
PERODO DE INCUBAO: intervalo entre a exposio efetiva do hospedeiro suscetvel a um agente bio-
lgico e o incio dos sinais e sintomas clnicos da doena no mesmo.
PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE: intervalo de tempo durante o qual uma pessoa ou animal infectado
elimina um agente biolgico para o meio ambiente ou para o organismo de um vetor hematfago, sendo pos-
svel, portanto, a sua transmisso a outro hospedeiro.
PERODO DE LATNCIA: intervalo entre a exposio a agentes patolgicos e incio dos sinais e sintomas
da doena.
PERODO PRODRMICO: lapso de tempo entre os primeiros sintomas da doena e o incio dos sinais ou
sintomas, que baseia o estabelecimento do diagnstico.
PESCA LARVA: coador confeccionado em tecido de fil, usado para retirar larva dos depsitos.
PIRETRODE: grupo de produtos qumicos utilizado como inseticida.
PODER IMUNOGNICO (imunogenicidade): capacidade de o agente biolgico estimular a resposta imune
no hospedeiro; conforme as caractersticas desse agente, a imunidade obtida pode ser de curta ou longa dura-
o e de grau elevado ou baixo.
PORTADOR: pessoa ou animal que no apresenta sintomas clinicamente reconhecveis de determinada doen-
a transmissvel ao ser examinado, mas que est albergando o agente etiolgico respectivo. Em sade pblica,
tm mais importncia os portadores que os casos clnicos, porque,muito frequentemente, a infeco passa
despercebida nos primeiros. Os que apresentam realmente importncia so os portadores eficientes, assim, na
prtica, o termo portador quase sempre serefere aos portadores eficientes.
PORTADOR ATIVO: portador que teve sintomas, mas que, em determinado momento, no os
apresenta.
PORTADOR ATIVO CONVALESCENTE: portador durante e aps a convalescena. Tipo comum na febre
tifide e na difteria.
PORTADOR ATIVO CRNICO: pessoa ou animal que continua a albergar o agente etiolgico,
muito tempo aps ter tido a doena. O momento em que o portador ativo convalescente passa a crnico es-
tabelecido arbitrariamente para cada doena. No caso da febre tifide, por exemplo, o portador considerado
como ativo crnico quando alberga a Salmonella typhi por mais de um ano aps ter estado doente.
PORTADOR ATIVO INCUBADO OU PRECOCE: portador durante o perodo de incubao clnica de uma
doena.
PORTADOR EFICIENTE: portador que elimina o agente etiolgico para o meio exterior ou para o organismo
de um vetor hematfago, ou que possibilita a infeco de novos hospedeiros. Essa eliminao pode ser feita
de maneira contnua ou de modo intermitente.
PORTADOR INEFICIENTE: portador que no elimina o agente etiolgico para o meio
exterior, no representando, portanto, perigo para a comunidade no sentido de disseminar esse
microrganismo.
PORTADOR PASSIVO (portador aparentemente so): portador que nunca apresentou sintomas de determi-

68 Secretaria de Estado da Sade


Glossrio

nada doena transmissvel, no os est apresentando e no os apresentar no futuro; somente pode ser desco-
berto por meio de exames laboratoriais adequados.
PORTADOR PASSIVO CRNICO: portador passivo que alberga um agente etiolgico por longo perodo
de tempo.
PORTADOR PASSIVO TEMPORRIO: portador passivo que alberga um agente etiolgico durante pouco
tempo; a distino entre o portador passivo crnico e o temporrio estabelecida arbitrariamente para cada
agente etiolgico.
POSTULADOS DE EVANS: a expanso do conhecimento biomdico levou reviso dos postulados de
Koch. Em 1976, Alfred Evans elaborou os seguintes postulados, com base naqueles idealizados por Koch:
A prevalncia da doena deve ser significativamente mais alta entre os expostos causa
suspeita do que entre os controles no expostos.
A exposio causa suspeita deve ser mais frequente entre os atingidos pela doena do que o grupo de con-
trole que no a apresenta, mantendo-se constantes os demais fatores de risco.
A incidncia da doena deve ser significantemente mais elevada entre os expostos causa
suspeita do que entre aqueles no expostos. Tal fato deve ser demonstrado em estudos
prospectivos.
A exposio ao agente causal suspeito deve ser seguida de doena, enquanto a distribuio
do perodo de incubao deve apresentar uma curva normal.
Um espectro da resposta do hospedeiro deve seguir a exposio ao provvel agente, num
gradiente biolgico que vai do benigno ao grave.
Uma resposta mensurvel do hospedeiro, at ento inexistente, tem alta probabilidade de
aparecer aps a exposio ao provvel agente, ou aumentar em magnitude se presente anteriormente.Esse
padro de resposta deve ocorrer infrequentemente em pessoas pouco
expostas.
A reproduo experimental da doena deve ocorrer mais frequentemente em animais ou
no homem, adequadamente expostos provvel causa do que naqueles no expostos. Essa
exposio pode ser deliberada em voluntrios; experimentalmente induzida em laboratrio,
ou pode representar um parmetro da exposio natural.
A eliminao ou modificao da causa provvel deve diminuir a incidncia da doena.
A preveno ou modificao da resposta do hospedeiro em face da exposio causa provvel,deve diminuir
a incidncia ou eliminar a doena.
Todas as associaes ou achados devem apresentar consistncia com os conhecimentos nos
campos da biologia e da epidemiologia.
POSTULADOS DE KOCH: originalmente formulados por Henle e adaptados por Robert Koch,
em 1877. Koch afirmava que quatro postulados deveriam ser previamente observados para que se pudesse
aceitar uma relao causal entre um particular microrganismo ou parasita e uma doena,a saber:
O agente biolgico deve ser demonstrado em todos os casos da doena, por meio de seu
isolamento em cultura pura.
O agente biolgico no deve ser encontrado em outras doenas.
Uma vez isolado, o agente deve ser capaz de reproduzir a doena em animais de experimento.
O agente biolgico deve ser recuperado da doena experimentalmente produzida.
PREVALNCIA: nmero de casos clnicos ou de portadores existentes em um determinado momento, em
uma comunidade, dando uma idia esttica da ocorrncia do fenmeno. Pode ser expressa em nmeros abso-
lutos ou em coeficientes.
PRDROMOS: sintomas indicativos do incio de uma doena.
PROFILAXIA: conjunto de medidas que tm por finalidade prevenir ou atenuar as doenas, suas complica-
es e consequncias. Quando a profilaxia basear-se no emprego de medicamentos, trata-se da quimioprofi-
laxia.

QUARENTENA: isolamento de indivduos ou animais sadios pelo perodo mximo de incubao da doena,
contado a partir da data do ltimo contato com um caso clnico ou portador ou da data em que esse comuni-
cante sadio abandonou o local em que se encontrava a fonte de infeco. Na prtica, a quarentena aplicada
no caso das doenas quarentenrias. No RSI/2005, Quarentena definida como a restrio das atividades
e/ou o separao de pessoas suspeitas de pessoas que no esto doentes ou de bagagens, containers, meios de
transporte ou mercadorias suspeitos, de maneira a evitar a possvel propagao de infeco ou contaminao.
QUIMIOPROFILAXIA: administrao de uma droga, incluindo antibiticos, para prevenir uma
infeco ou a progresso de uma infeco com manifestaes da doena.
QUIMIOTERAPIA: uso de uma droga com o objetivo de tratar uma doena clinicamente reconhecvel ou de
eliminar seu progresso.
RECADA: reaparecimento ou recrudescimento dos sintomas de uma doena, antes do doente
apresentar-se completamente curado. No caso da malria, recada significa nova apario de sintomas depois
do ataque primrio.

Secretaria de Estado da Sade 69


RECIDIVA: reaparecimento do processo mrbido aps sua cura aparente. No caso da malria,
recidiva significa recada na infeco malrica entre a 8 e a 24 semanas posteriores ao ataque primrio. Na
tuberculose, significa o aparecimento de positividade no escarro, em dois exames sucessivos, aps a cura.
RECORRENTE: estado patolgico que evolui atravs de recadas sucessivas. No caso da malria,recorrncia
significa recada na infeco malrica depois de 24 semanas posteriores ao ataque primrio.
RECRUDESCNCIA: exacerbao das manifestaes clnicas ou anatmicas de um processo mrbido. No
caso da malria, recrudescncia a recada na infeco malrica nas primeiras 8 semanas posteriores ao ata-
que primrio.
RESERVATRIO DE AGENTES INFECCIOSOS (fonte primria de infeco): qualquer ser humano,animal,
artrpode, planta, solo, matria ou uma combinao deles, no qual normalmente vive e se multiplica um
agente infeccioso, que depende desse meio para sua sobrevivncia, reproduzindo-se de modo tal que pode ser
transmitido a um hospedeiro susceptvel.
RESISTNCIA: conjunto de mecanismos especficos e inespecficos do organismo que serve de defesa contra
a invaso ou multiplicao de agentes infecciosos ou contra os efeitos nocivos de seus produtos txicos. Os
mecanismos especficos constituem a imunidade; os inespecficos, a resistncia inerente ou natural.
RESISTNCIA INERENTE (resistncia natural): capacidade de resistir a uma enfermidade, independente
de anticorpos ou da resposta especfica dos tecidos. Geralmente, depende das caractersticas anatmicas ou
fisiolgicas do hospedeiro, podendo ser gentica ou adquirida, permanente ou temporria.
SEPTICEMIA: presena de microrganismo patognico, ou de suas toxinas, no sangue ou em outros tecidos.
SINAL: evidncia objetiva de doena.
SNDROME: conjunto de sintomas e sinais que tipificam uma determinada doena.
SINERGISMO: ao combinada de dois ou mais medicamentos que produzem um efeito biolgico, cujo re-
sultado pode ser simplesmente a soma dos efeitos de cada composto ou um efeito total superior a essa soma.
Quando um medicamento aumenta a ao de outro, diz-se que existe potencializao.Esse termo muitas
vezes utilizado de forma pouco precisa para descrever o fenmeno de sinergismo, quando dois compostos
atuam sobre diferentes locais receptores do agente patognico.
O caso oposto representado pelo antagonismo, fenmeno pelo qual as aes conjuntas de
dois ou mais compostos resultam em diminuio do efeito farmacolgico.
SINTOMA: evidncia subjetiva de doena.
SOROEPIDEMIOLOGIA: estudo epidemiolgico ou atividade baseada na identificao, com base em testes
sorolgicos, de mudanas nos nveis de anticorpos especficos de uma populao. Esse mtodo permite no
s a identificao de casos clnicos mas tambm os estados de portador e as infeces latentes ou subclnicas.
SOROTIPO: caracterizao de um microrganismo pela identificao de seus antgenos.
SURTO EPIDMICO: ocorrncia de dois ou mais casos epidemiologicamente relacionados.
SUSCETVEL: qualquer pessoa ou animal que supostamente no possui resistncia suficiente contra um
determinado agente patognico, que o proteja da enfermidade, caso venha a entrar em contato com o agente.
TAXA DE ATAQUE: taxa de incidncia acumulada, usada frequentemente para grupos particulares, obser-
vados por perodos limitados de tempo e em condies especiais, como em uma epidemia.As taxas de ataque
so usualmente expressas em porcentagem.
TAXA DE ATAQUE SECUNDRIO: medida de frequncia de casos novos de uma doena, entre contatos
prximos de casos conhecidos, ocorrendo dentro de um perodo de incubao aceito, aps exposio ao caso
ndice. Essa taxa frequentemente calculada para contatos domiciliares.
TAXA (OU COEFICIENTE) DE LETALIDADE: medida de frequncia de bitos por determinada causa,
entre membros de uma populao atingida pela doena.
TAXA DE MORBIDADE: medida de frequncia de doena em uma populao. Existem dois grupos impor-
tantes de taxa de morbidade: os de incidncia e os de prevalncia.
TAXA (OU COEFICIENTE) DE MORTALIDADE: medida de frequncia de bitos em uma determinada
populao, durante um intervalo de tempo especfico. Ao serem includos os bitos por todas as causas,
tem-se a taxa de mortalidade geral. Caso se inclua somente bitos por determinada causa, tem-se a taxa de
mortalidade especfica.
TAXA (OU COEFICIENTE) DE NATALIDADE: medida de frequncia de nascimentos, em uma determina-
da populao, durante um perodo de tempo especificado.
TEMEFS: inseticida organofosforado, adequadamente formulado para manter larvas em recipientes com
gua, potvel ou no.
TEMPO DE SUPRESSO: tempo transcorrido entre a primeira poro tomada de um medicamento at o
desaparecimento da parasitemia observvel.
TENDNCIA SECULAR: comportamento da incidncia de uma doena, em um longo intervalo de tempo,
geralmente anos ou dcadas.
TOXINA: protenas ou substncias proticas conjugadas, letais para certos organismos. As toxinas so produ-
zidas por algumas plantas superiores, por determinados animais e por bactrias patognicas.
O alto peso molecular e a antigenicidade das toxinas diferenciam-nas de alguns venenos
qumicos e alcalides de origem vegetal.

70 Secretaria de Estado da Sade


Glossrio

TRANSMISSO: transferncia de um agente etiolgico animado de uma fonte primria de infeco para um
novo hospedeiro. Pode ocorrer de forma direta ou indireta.
TRANSMISSO DIRETA (contgio): transferncia do agente etiolgico, sem a interferncia de veculos.
TRANSMISSO DIRETA IMEDIATA: transmisso direta, em que h um contato fsico entre a fonte prim-
ria de infeco e o novo hospedeiro.
TRANSMISSO DIRETA MEDIATA: transmisso direta, em que no h contato fsico entre a
fonte primria de infeco e o novo hospedeiro; a transmisso ocorre por meio das secrees oronasais (go-
tculas de Flgge).
TRANSMISSO INDIRETA: transferncia do agente etiolgico por meio de veculos animados ou inani-
mados. A fim de que a transmisso indireta possa ocorrer, torna-se essencial que os germes sejam capazes de
sobreviver fora do organismo, durante um certo tempo, e que haja um veculo que os leve de um lugar a outro.
TRATAMENTO ANTI-RECIDIVANTE: tratamento destinado a prevenir as recidivas, particularmente as que
incidem a longo prazo. Sinnimo de tratamento radical.
TRATAMENTO PROFILTICO: tratamento de um caso clnico ou de um portador, com a finalidade de
reduzir o perodo de transmissibilidade.
VACINA: preparao contendo microrganismos vivos ou mortos ou suas fraes, possuidora de proprieda-
des antignicas. So empregadas para induzir, em um indivduo, a imunidade ativa e especfica contra um
microrganismo.
VECULO: ser animado ou inanimado que transporta um agente etiolgico. No so consideradas,como
veculos, as secrees e excrees da fonte primria de infeco, que so, na realidade, um substrato no qual
os microrganismos so eliminados.
VECULO ANIMADO (vetor): artrpode que transfere um agente infeccioso da fonte de infeco para um
hospedeiro suscetvel.
VECULO INANIMADO: ser inanimado que transporta um agente etiolgico. Os veculos inanimadosso:
gua, ar, alimentos, solo e fmites.
VETOR BIOLGICO: vetor no qual se passa, obrigatoriamente, uma fase do desenvolvimento de determina-
do agente etiolgico. Erradicando-se o vetor biolgico, desaparece a doena que transmite.
VETOR MECNICO: vetor acidental que constitui somente uma das modalidades da transmisso de um
agente etiolgico. Sua erradicao retira apenas um dos componentes da transmisso da doena.
VIGILNCIA DE DOENA: levantamento contnuo de todos os aspectos relacionados com a
manifestao e propagao de uma doena, importantes para o seu controle eficaz. Inclui a coleta e avaliao
sistemtica de:
dados de morbidade e mortalidade;
dados especiais de investigaes de campo sobre epidemias e casos individuais;
dados relativos a isolamento e notificao de agentes infecciosos em laboratrio;
dados relativos disponibilidade, uso e efeitos adversos de vacinas, toxides, imunoglobulinas, inseticidas
e outras substncias empregadas no controle de doenas;
dados sobre nveis de imunidade em certos grupos da populao.
Todos esses dados devem ser reunidos, analisados e apresentados na forma de informes que sero distribu-
dos a todas as pessoas que colaboraram na sua obteno e a outras que necessitem conhecer os resultados
das atividades da vigilncia, para fins de preveno e controle de agravos relevantes sade pblica. Esses
procedimentos aplicam-se a todos os nveis dos servios de sade pblica, desde o local at o internacional.
VIGILNCIA DE PESSOA: observao mdica rigorosa, ou outro tipo de superviso de contatos de pa-
cientes com doena infecciosa, que visa permitir a identificao rpida da infeco ou doena, porm sem
restringir liberdade de movimentos.
VIGILNCIA SANITRIA: observao dos comunicantes durante o perodo mximo de incubao da do-
ena, a partir da data do ltimo contato com um caso clnico ou portador, ou da data em que o comunicante
abandonou o local em que se encontrava a fonte primria de infeco. No implica restrio da liberdade de
movimentos.
VIRULNCIA: grau de patogenicidade de um agente infeccioso.
ZOOANTROPONOSE: infeco transmitida aos animais, a partir de reservatrio humano.
ZOONOSES: infeco ou doena infecciosa transmissvel, sob condies naturais, de homens a animais e
vice-versa.

Secretaria de Estado da Sade 71


72 Secretaria de Estado da Sade
Acidentes por Animais Peonhentos

Acidentes por Animais Peonhentos

Acidentes Ofdicos
CID 10: X20 e W59

Descrio
Envenenamento causado pela inoculao de toxinas, atravs das presas de serpentes, podendo de-
terminar alteraes locais e sistmicas.
A maioria dos acidentes por serpentes so causados pelos gneros Bothrops (jararaca,
jararacuu,urutu,caiaca), que representa o grupo com predomnio de acidentes no Estado, e Crotalus (casca-
vel), cujas espcies mais envolvidas so Bothrops jararaca e Crotalus durissus terrificus.
Deste elenco, apenas as famlias Viperidae (jararacas e cascavis) e Elapidae (corais verdadei-
ras) congregam as espcies que chamamos peonhentas, sendo, portanto as serpentes de importncia
clnica. As serpentes destes grupos apresentam as seguintes caractersticas

Agentes causais:
Bothrops
Esse gnero apresenta fosseta loreal e cauda sem nenhum diferencial morfolgico em comparao
com os outros representantes da Famlia. O gnero Bothrops engloba 10 espcies distribudas por todo o Estado
de So Paulo. Algumas espcies apresentam maior importncia epidemiolgica por sua extensa distribuio
geogrfica como, por exemplo, B. jararaca (jararaca), B. jararacussu (jararacuu) e B. moojeni (jararaca
ou caiaca). Nas ilhas costeiras so registradas nas colees herpetolgicas (B. jararaca: Anchieta, Bzios,
Canania, Cardoso, Comprida, Ilhabela, Porchat, Porcos, Santo Amaro, So Vicente e Vitria) e (B. jararacussu:
Anchieta, Bom Abrigo, Canania, Cardoso, Comprida, Ilhabela, Porchat, Santo Amaro, So Vicente e Vitria).
Responsvel tambm por um nmero considervel de acidentes urbanos, incluindo-se a capital
paulista, e periurbanos, Bothrops jararaca uma serpente com ampla flexibilidade no uso do hbitat, ocor-
rendo tanto em ambientes preservados, em pequenos fragmentos de mata, como tambm em reas altamente
impactadas. Da mesma forma, Bothrops moojeni tambm encontrada no entorno de reas urbanas no norte,
nordeste, centro, e centro-oeste do Estado.
Na Amrica do Sul, assim como no Brasil e Estado de So Paulo, as serpentes do gnero Bothrops
so as principais responsveis pelos envenenamentos ofdicos.

Crotalus
O gnero Crotalus alm da fosseta loreal apresenta guizo ou chocalho na cauda. De modo geral,
habita reas abertas, em locais secos e quentes, sendo os campos e cerradas seu habitat tpico. H apenas uma
espcie no pas (Crotalus durissus) com duas subespcies no estado com distino problemtica. So respon-
sveis por aproximadamente 8 a 9% dos acidentes ofdicos no Brasil, podendo alcanar porcentagens mais
elevadas em algumas regies do Estado. Devido ao contnuo desmatamento de reas florestadas, admite-se
que possa haver no futuro um potencial incremento no nmero de acidentes crotlicos pela maior disponibili-
dade de reas abertas.

Lachesis
No existem serpentes do gnero Lachesis no Estado de So Paulo.

Micrurus
O gnero Micrurus (coral verdadeira) o principal representante de importncia mdica da famlia
Elapidae no Brasil, em So Paulo Micrurus frontalis (sete espcies de anis em trades).
As corais verdadeiras esto amplamente distribudas em todo o territrio brasileiro bem como no
territrio paulista. A espcie M. corallinus registrada nas seguintes ilhas costeiras habitadas: Anchieta, Bar-
nab, Bzios, Canania, Cardoso, Comprida, Ilhabela, Porchat, Santo Amaro, So Vicente e Vitria. No apre-
sentam fosseta loreal e possuem olhos pretos muito reduzidos em relao ao tamanho da cabea. Seu corpo

Secretaria de Estado da Sade 1


Caderno 1

de colorao avermelhada entremeado com anis pretos, brancos ou amarelos. So animais de pequeno e
mdio porte, conhecidas popularmente como cobra coral, coral verdadeira ou boicor. Admite-se que o nme-
ro reduzido de envenenamentos esteja relacionado prpria conspicuidade do animal (aposematismo), hbito
fossorial (vive enterrada), ao fato destas serpentes no darem bote, sua dentio ser relativamente pequena
e sua boca promover apenas pequena abertura. Dos acidentes ofdicos registrados no Brasil, os elapdicos
representam menos de 0.5% do total.

Acidente Botrpico
O veneno botrpico possui capacidade de ativar fatores da coagulao sangunea, ocasionando
consumo de fibrinognio e formao de fibrina intravascular, induzindo frequentemente a incoagulabilidade
sangunea. A maioria das serpentes do gnero Bothrops possui, isolada ou simultaneamente, substncias capa-
zes de ativar fibrinognio, protrombina e fator X. Foi realizado estudo comparativo com venenos de Bothrops
sp. e encontraram variaes na intensidade da atividade coagulante em diferentes espcies e subespcies.

Quadro Clnico
O diagnstico e a classificao de gravidade so eminentemente clnicos, uma vez que a serpente
causadora do acidente raramente trazida ao hospital, embora a histria do acidente colabore com o
diagnstico do tipo de acidente.

Manifestao Local
Aps a picada, a regio atingida pode evoluir com edema que caracteristicamente tenso
(ou firme), doloroso, apresentando, muitas vezes, tonalidade violcea em decorrncia de sangramento
subcutneo. A equimose no local da picada pode acometer poro extensa do membro. Em poucas horas
desenvolve-se linfadenomegalia dolorosa, podendo instalar-se equimose no trajeto dos vasos que drenam
a regio. Aps 24 horas do acidente podem surgir, no local da picada, bolhas em quantidade e propores
variveis, com contedo seroso, hemorrgico, necrtico ou mesmo purulento. No incomum a ocorrncia de
equimoses a distncia do local da picada.
Na maioria dos casos o edema pode progredir nas primeiras 48 horas aps a picada, mesmo nos
pacientes que receberam soroterapia adequada. Aps este perodo h uma tendncia regresso lenta deste
processo inflamatrio.

Manifestao Sistmica
Na maioria dos envenenamentos botrpicos ocorre uma coagulopatia de consumo, resultando
em alterao dos testes de coagulao. Nos acidentes causados por serpentes filhotes a coagulopatia mais
freqente. Sangramentos como gengivorragia, epistaxe, hematria microscpica e equimose podem ocorrer
em qualquer acidente inclusive nos leves e moderados, sem repercusso hemodinmica.

Em casos graves, ocorre pelo menos uma das seguintes complicaes:

1) Hemorragia intensa e/ou hemorragia em rgos vitais subaracnidea, enceflica, hematria


macroscpica, hemoptise, sangramento digestivo (hematmese, melena e enterorragia),
hipermetrorragia.
2) Choque
3) Insuficincia renal aguda (IRA)

Lembrar que pacientes que, na admisso, apresentam edema que acomete todo o membro deve ser
considerado grave embora no apresente nenhuma das complicaes descritas acima.

Classificao quanto gravidade


As manifestaes clnicas, divididas em locais e sistmicas acima especificadas, so fundamen-
tais para determinar a gravidade do acidente. A avaliao da gravidade deve ser feita imediatamente aps a
admisso do paciente no servio de sade, uma vez que esta avaliao determinar a quantidade de ampolas
de antiveneno que dever ser administrado ao paciente.

2 Secretaria de Estado da Sade


Acidentes por Animais Peonhentos

Nesse sentido o exame inicial do paciente picado dever ser realizado rotineiramente com destaque
para a avaliao de alguns parmetros clnicos, para determinar a sua gravidade:

1. Parmetros vitais: devem ser avaliadas presso arterial, freqncia cardaca, respiratria, tem-
peratura e a intensidade da dor no local da picada.
2. Locais de sangramento: pesquisar hemorragia na regio da picada, locais de venopuno,
ferimentos prvios, gengivorragia, epistaxe, hematria etc.
3. Estado de hidratao, colorao e volume urinrios: com a finalidade de monitorizar a funo
renal.
4. Intensidade e extenso do edema: avaliao do dimetro do membro no local da picada e
regies adjacentes, comparado ao membro contralateral.
5. Presena de complicaes locais como bolhas, necrose, abscesso e sndrome compartimental.
Caso leve: apresenta quadro clnico local discreto, fundamentalmente o edema, que se restringe a
regio da picada, podendo haver hemorragia no ponto da picada. O tempo de coagulao pode estar normal ou
alterado. Em alguns acidentes, particularmente aqueles causados por filhotes de Bothrops, tem-se observado
ausncia de manifestaes locais (edema), estando presente como nica evidncia de envenenamento a alte-
rao da coagulao sangunea (tempo de coagulao prolongado ou incoagulvel). Sangramento sistmico,
quando ocorre, de pequena intensidade (gengivorragia discreta, hematria macroscpica discreta).
Caso moderado: o edema no se restringe ao local da picada, sendo regional. Nos acidentes locali-
zados em membros, que constituem a maioria dos casos, ocorre extenso do edema para outros segmentos e
aumento significativo do dimetro da regio acometida, sem, no entanto, atingir todo o membro. O tempo de
coagulao pode estar normal ou alterado. Hemorragias sistmicas podem ou no ser observadas:
gengivorragia, hematria macroscpica, prpuras, epistaxe, hipermenorragia etc., porm, no causam
repercusso hemodinmica.
Caso grave: o caso grave tem como caracterstica fundamental a presena de complicaes que
podem colocar os pacientes sob risco de morte. Estas incluem: distrbios cardiovasculares (hipotenso,
choque), alterao da funo renal e sangramentos graves como hemorragia digestiva, hemoptise, sangra-
mento do sistema nervoso central. Por outro lado, se na admisso do paciente o edema j acomete todo o
membro picado, o quadro clnico tambm dever ser classificado como grave. O tempo de coagulao pode
estar normal ou alterado. Embora extremamente raro, o edema em regies de cabea e pescoo que venha a
fazer compresso mecnica de vias areas superiores, ocasionando comprometimento respiratrio, caracteriza
igualmente o acidente como grave.

O TEMPO DE COAGULAO ALTERADO (TC) pode estar presente no acidente leve, mode-
rado ou grave no apresentando relao com a gravidade.
Quanto ao tempo de manifestao dos quadros infecciosos, usualmente se observa seu incio a partir
do segundo ou terceiro dia ps-picada. Sinais que apontam para uma possvel infeco so:
Nova piora da dor na regio da picada aps alguns dias;
Aumento do edema, rubor e calor local em paciente cujos mesmos sinais (provocados pela
picada em si na fase aguda) haviam anteriormente se estabilizado ou estavam em regresso;
Sinais de flutuao (no caso de abscessos);
Febre a partir do segundo ou terceiro dia;
Leucocitose persistente ou ascendente aps o terceiro dia (lembrar que o aumento de leucci-
tos no dia da picada fato comum e no representa infeco neste momento);
Novo aumento das enzimas musculares (CPK, DHL, AST) aps uma queda inicial;
Exames complementares que podem auxiliar no diagnstico de infeco, quando forem dispon-
veis, so principalmente: hemograma, hemocultura e cultura do material de aspirado de abscesso ntegro.
Sugere-se, para o tratamento das infeces secundrias nos acidentes botrpicos, o uso do clo-
ranfenicol como primeira escolha, por abranger a maioria das bactrias causadoras destes abscessos, com
exceo de Providencia rettgeri e, por apresentar timos resultados clnicos nos estudos publicados. Dose:
25 a 50mg/Kg/dia (mximo 4g/dia), divididos em 4 tomadas (em recm-nascidos ou prematuros no ul-
trapassar a dose de 25mg/Kg/dia). Como outras opes citam-se ampicilina+sulbactam (tem timo es-
pectro para todas as bactrias envolvidas, no entanto, tem alto custo e nem sempre disponvel); ou cipro-
floxacina associada ao metronidazol ou clindamicina se houver evidncia de infeco por anaerbios.
Observe-se que amoxicilina+clavulanato no tem cobertura adequada para Morganella morganii, razo da sua
no recomendao.

Secretaria de Estado da Sade 3


Caderno 1

Nos casos de abscessos, a drenagem permanece fundamental para a resoluo da infeco; e nos
casos de fascetes ou infeces mais profundas acometendo os planos musculares a avaliao e a abordagem
cirrgica tambm so potencialmente necessrias.
No se recomenda o uso de antibitico de forma profiltica, uma vez que as infeces s ocorrem
em parte dos casos, e tambm porque nenhum estudo clnico mostrou benefcio da profilaxia com antibiticos.

Tratamento
Especfico
O soro anti-botrpico extremamente eficaz na neutralizao de todas as atividades
do veneno botrpico.
O anti-veneno constitui a principal terapia para o acidente botrpico. Sua indicao baseia-se nos
critrios clnicos de gravidade (Quadro 1). Cada ampola contm 10 ml e neutraliza no mnimo 50 mg de
veneno-referncia de B. jararaca. A administrao do soro heterlogo deve ser feita o mais precocemente
possvel, por via intravenosa, em soluo diluda em soro fisiolgico ou glicosado.
importante, aps a soroterapia, acompanhamento contnuo das alteraes locais e sistmicas, para
a deteco e tratamento precoce das complicaes e eventualmente a administrao de doses adicionais de
antiveneno.

Quadro 01. Critrios Clnicos de Gravidade

GRAVE
CLASSIFICAO LEVE MODERADO (Pelo menos uma
das 4 alteraes
abaixo)

- Edema de 2 1. Edema de 3
- Edema local de
segmentos*
at 1 segmento*
segmentos* e/ou
Associado ou no a: Associado ou 2. Hemorragia grave
no a: e/ou
3. Hipotenso/choque
QUADRO CLNICO -Hemorragia - Hemorragia
e/ou
sistmica ausente sistmica ausente 4. Insuficincia renal
ou discreta ou discreta aguda.
- TC normal ou Associado ou no a:
- TC normal ou - TC normal ou
alterado
alterado alterado
Soroterapia (n de o

ampolas)
4 8 12
(SAB/SABC)1

Via de administrao Intravenosa


1
SAB: Soro Antibotrpico; SABC: Soro Antibotrpico-crotlico.
* O membro picado dividido em 3 segmentos: em relao ao membro superior:
1. Mo/ Punho; 2. Antebrao/ Cotovelo; 3. Brao. Do mesmo modo divide-se o
membro inferior em 3 segmentos: 1. P/Tornozelo; 2. Perna/Joelho; 3. Coxa

4 Secretaria de Estado da Sade


Acidentes por Animais Peonhentos

Geral
Tratamento
Em pacientes com suspeita de acidente ofdico recomenda-se a observao do mesmo por 12
horas. Se aps este perodo o paciente no apresentar nenhuma alterao clnica e/ou laboratorial compatvel
com acidente ofdico (picada seca) o mesmo poder ter alta com a recomendao de retornar ao servio de
sade se necessrio.
S deve receber soroterapia os pacientes que apresentarem sinais e/ou sintomas clnicos ou
laboratoriais (Exemplos: TC alterado, plaquetopenia, etc.) de envenenamento.
Quando a soroterapia for indicada devero ser levadas em considerao as seguintes medidas:
Remover o paciente a um centro que possua soro antiofdico para o tratamento;
Tranqilizar o paciente, mas evitando-se drogas de ao depressora do SNC;
Tratar a dor (dipirona ou paracetamol) evitando-se o uso de cido Acetilsaliclico (AAS), pois
aumenta risco de sangramento;
Aps a admisso o paciente dever ser mantido em jejum at o trmino da soroterapia antio-
fdica;
Evitar a via intramuscular, pois h risco de formao de hematoma no local;
Limpar cuidadosamente o local com gua e sabo. Posteriormente realizar limpeza local com
antisspticos (por exemplo, Clorexidina 2%). No fazer curativos oclusivos;
Monitorizar sinais vitais e volume urinrio;
Hidratao: importante a hidratao vigorosa dos pacientes vtimas de acidente botrpico
com intuito de permitir um fluxo renal adequado. Recomenda-se inicialmente hidratao parenteral.
Oferecer lquidos (gua, ch, suco de frutas) se o paciente no apresentar nuseas e ou vmitos;
Corticosterides: estudo retrospectivo randomizado duplo-cego, realizado no Hospital Vital
Brazil demonstrou que o uso de dexametasona diminuiu a intensidade do edema nos primeiros
dias aps a admisso, quando comparado ao grupo de pacientes que recebeu somente a soroterapia
especfica;
Heparina e Reposio de Fatores de coagulao: a heparina no neutraliza os efeitos do ve-
neno botrpico sobre a coagulao, portanto, no deve ser administrada com intuito de corrigir os
distrbios de coagulao decorrente do envenenamento.
Da mesma forma, a reposio de fatores de coagulao (p. ex.: plasma fresco) no se justifica,
pois com a adio dos fatores de coagulao, que so substratos para o veneno, haver aumento dos
nveis de produtos de degradao, que tambm so anticoagulantes;
Debridamento cirrgico: a presena de veneno no contedo de bolhas tem sido observada,
sendo recomendvel a aspirao do lquido dessas colees, em condies adequadas de antissep-
sia. A necrose dever ser debridada quando a rea necrtica estiver delimitada, o que ocorre, em
geral, alguns dias aps o acidente. Dependendo da sua extenso, pode ser necessrio enxerto de pele
e mais raramente amputao;
Fasciotomia: Est indicada no tratamento dos pacientes que apresentam diagnstico defini-
tivo de sndrome compartimental. Em situaes onde no h manifestaes evidentes de sndrome
compartimental este procedimento no recomendado, uma vez que, determina riscos decorrentes
da coagulopatia, presente com freqncia considervel nesses acidentes;
Profilaxia do ttano: ttano aps picada de serpente, apesar de extremamente raro, tem sido
relatado. Vrios fatores decorrentes do acidente botrpico propiciam condies de anaerobiose
que facilitam o crescimento de Clostridium tetani na regio acometida, tais como: ferimento per-
furante provocado pela picada; presena de C. tetani na cavidade oral da serpente; atividade in-
flamatria aguda do veneno; medidas como torniquete, inciso, suco, utilizao de material
contaminado (esterco, fumo, etc.). Recomenda-se, desta forma, a profilaxia do ttano em todos os
acidentes ofdicos.

O acidente botrpico representa, aproximadamente, ( 80% )dos acidentes por serpentes peonhen-
tas em nosso Estado.
O veneno botrpico tem atividade inflamatria aguda local, coagulante e hemorrgica.

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Caderno 1

As complicaes locais mais frequentes so: infeco secundria, necrose, sndrome compartimen-
tal, dficit funcional e amputao.
As complicaes sistmicas mais freqentes so: insuficincia renal aguda, hemorragia grave, cho-
que e septicemia.
A soroterapia antibotrpica, na dose adequada, por via endovenosa, associada hidratao vigorosa,
preveno e ao tratamento precoce das complicaes locais e sistmicas so fundamentais para a diminuio
da morbi-letalidade neste acidente.

Acidente Crotlico
Aes do veneno
O veneno crtalico possui uma composio complexa de protenas e polipeptdeos que produzem
efeitos variveis nas diferentes espcies animais.
No homem so descritas e comprovadas trs aes (ou atividades) principais: neurotxica,
miotxica e coagulante.
A ao neurotxica consequente aos efeitos de vrias neurotoxinas isoladas do veneno como a cro-
toxina, crotamina, giroxina e convulxina. Efeitos bem caracterizados em estudos experimentais, mas no nos
envenenamentos humanos.
Atribui-se crotoxina o efeito neurotxico fundamental do veneno, ou seja, as paralisias motoras
observadas em diferentes grupos musculares. A crotoxina tem ao pr-sinptica, impedindo a liberao de
Acetilcolina na fenda sinptica da juno neuromuscular de nervos motores.
A ao miotxica, por analogia a estudos experimentais, tem sido atribuda a crotoxina, e mesmo a
crotamina, as alteraes morfolgicas, observadas difusamente no tecido muscular esqueltico de pacientes
com envenenamento. A rabdomilise foi descrita em bipsias sempre realizadas em pontos distantes do local
de inoculao do veneno.
A ao coagulante atribuda presena de componente tipo trombina, capaz de prolongar o tempo
de coagulao (TC), ou mesmo tornar o sangue incoagulvel, por consumo de fibrinognio. Os distrbios da
coagulao so encontrados em aproximadamente 50% dos envenenamentos humanos.

Quadro Clnico
Nas manifestaes locais relacionadas ao acidente crotlico, podem ser encontradas as
marcas das presas com edema e eritema discretos, ou sem qualquer alterao. No h dor, e quando existente,
habitualmente de pequena intensidade. Freqentemente h queixa de parestesia na regio da picada ou em
extenso pouco maior.
As manifestaes sistmicas podem assim ser descritas:
Manifestaes gerais: mal-estar, cefalia, nuseas e vmitos, prostrao e sonolncia, variaes da
presso arterial e agitao, podem existir isoladamente ou em conjunto.
Manifestaes especficas: atribudas s atividades do veneno, apresentam-se dentro das primeiras
seis horas, geralmente nas trs primeiras horas aps a picada.
- Fcies miastnica, anteriormente descrita como fcies neurotxica, permite o diagnstico
clnico do envenenamento. H ptose palpebral, simtrica ou no e flacidez da musculatura da face,
mantendo a boca entreaberta. A tentativa de abertura da fenda palpebral exige inclinao posterior
da cabea e contrao da musculatura da fronte, enrugando a testa. A fisionomia, sugestiva de indi-
viduo alcoolizado, recebe o nome popular de cara de bbado, atribudo a esses pacientes. Viso
turva e diplopia so queixas freqentes.
- Dores musculares generalizadas (mialgia) espontneas ou provocadas compresso de massas
musculares, e escurecimento da urina, devido excreo do pigmento mioglobina, expresso da
rabdomilise, so manifestaes caractersticas do envenenamento crotlico.
- Aumento do tempo de coagulao (TC), ou incoagulabilidade sangunea, pode ser detectado em
aproximadamente 50% dos pacientes.
- Paralisias respiratrias parciais, com insuficincia respiratria aguda, fasciculaes e mesmo pa-
ralisia de grupos musculares, tm sido relatadas raramente.

Classificao quanto gravidade

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Acidentes por Animais Peonhentos

A classificao de gravidade do acidente deve levar em considerao a existncia e a intensidade


das manifestaes clnicas.

Quadro 02: Classificao quanto gravidade no acidente crotlico*


*A alterao da coagulao pode estar presente em qualquer dos quadros, no sendo
considerada como critrio de gravidade.

Leve apenas sinais e sintomas neurotxicos discretos que aparecem tardiamente.

Moderado manifestaes neurotxicas mais intensas, fcies miastnica. Mialgia espontnea


ou provocada ao exame. Pode haver colorao escura da urina.

Grave fcies miastnica sempre presente. Mialgia intensa. Urina escura


Complicaes
As complicaes graves de acidente crotlico podem aparecer nos pacientes tratados tardiamente
ou de maneira inadequada. Dentre elas a insuficincia renal aguda (IRA) identificada como a causa mais
freqente da morte desses pacientes. J a insuficincia respiratria, secundria a paralisia transitria da
musculatura torcica, raramente descrita.

Exames Complementares
O hemograma costuma apresentar leucocitose discreta a custa de segmentados, com desvio para
a esquerda. Os eletrlitos sdio e potssio, os nitrogenados e as dosagens sricas de bilirrubinas, no se
mostram habitualmente alteradas na avaliao inicial dos pacientes, podendo haver modificaes se o quadro
evoluir para complicaes.
A elevao da dosagem srica de enzimas liberadas do tecido muscular esqueltico pode ser ca-
racterizada nesse acidente. Entre elas a elevao dos valores de creatinoquinase (CK), desidrogenase lctica
(DHL), aspartato aminotransferase (AST/TGO), alanina aminotransferase (ALT/TGP) e aldolase. Os valores
elevados de CK podem ser detectados a partir de duas horas aps o acidente e atingem valores mximos por
volta de 24 horas aps a picada. A AST acompanha tardiamente a elevao da CK, e a DHL se eleva e decresce
mais lentamente, atingindo valores mximos em 3 a 5 dias.
Alterao da coagulao sangunea pode apresentar-se com aumento do tempo de coagulao (TC)
(acima de 10 minutos), e diminuio dos valores do fibrinognio.
A urina apresenta densidade e osmolaridade varivel de acordo com a hidratao do paciente. Com
freqncia h proteinria, e o sedimento normal se no houver patologia renal prvia, ou acidente na re-
alizao de sondagem vesical. A mioglobina pode ser quantificada no sangue ou na urina, ou detectada por
imunoeletroforese contra soro anti-mioglobina humana. As tiras reagentes para uroanlise no so especficas,
identificam a presena de hemepigmento, podendo significar, portanto presena de mioglobina ou de hemo-
globina.
Exames eletro e ecocardiogrficos, assim como valores sricos de troponina I no apresentam alte-
raes, comprovando que no existem agresses ao tecido muscular cardaco.
A dosagem quantitativa de veneno circulante tem sido utilizada para estudos cientficos e atravs do
mtodo imunoenzimtico (ELISA).
O exame anatomo-patolgico realizado em msculos esquelticos originados de biopsias retiradas
em pontos distantes da rea da picada, revelam agresso preferencial s fibras musculares esquelticas do tipo
oxidativo (tipo I), mais ricas em isoenzimas de CK e LDH e em mioglobina.

Tratamento
O tratamento especfico consiste na aplicao do soro anti-crotlico (SAC), por via venosa, na
dose indicada pela gravidade na tabela 1, o mais precocemente possvel. Na ausncia deste o soro antibotr-
pico crotlico (SABC) tambm pode ser utilizado nas mesmas doses.
A aplicao endovenosa do SAC deve ser realizada em gotejamento continuo, sob vigilncia da
equipe mdica, no h necessidade de diluir o SAC.

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Caderno 1

Nos envenenamentos em crianas os mesmos procedimentos e as mesmas doses de soro devem ser
empregados. importante assinalar, principalmente para o tratamento em crianas, que cada ampola do soro
anti-crotlico contm 10 ml, o que determina a infuso de 200 ml de volume nos casos graves.
No necessria realizao de testes de sensibilidade aos soros anti-veneno, pois os mesmos no
so preditivos e no apresentam boa sensibilidade ou especificidade. Entretanto aconselhvel o uso pr-
vio ao SAC de drogas capazes de bloquear efeitos histamnicos de possveis reaes de hipersensibilidade
imediatas a sua aplicao.
Os esquemas podem variar, porm o objetivo principal impedir que a histamina ocupe seus re-
ceptores. So utilizadas drogas antagonistas dos receptores H1 e H2 da histamina e corticosterides, estes,
auxiliam nessa proteo, diminuindo a produo de leucotrienos, potentes mediadores da anafilaxia.
Para adultos e crianas administram-se por via venosa, 20 minutos antes da aplicao do SAC,
os seguintes medicamentos:
Antagonistas dos receptores H1 da histamina: maleato de dextroclorfeniramina: 0,08 mg/
kg na criana e 5 mg no adulto, ou prometazina: 0,6 mg/kg na criana e 25 mg no adulto.
Antagonistas dos receptores H2 da histamina: cimetidine: 10 mg/kg na criana e 300 mg no
adulto, ou, Ranitidine; 2 mg/kg na criana e 100 mg no adulto.
Hidrocortisona: 10 mg/kg na criana e 500 mg no adulto.
Apesar da pr-medicao podem ainda ocorrer reaes de hipersensibilidade, o que exige que
fiquem disponveis: oxignio, solues salinas, aminofilina, soluo aquosa milesimal de adrenalina e
material para intubao. Nuseas e vmitos podem ser tratados com antiemticos habituais.

Tabela 01 Classificao quanto gravidade e soroterapia recomendada no


acidente crotlico.

Classificao de Fcies miastnica Diurese Tempo de Soroterapia*


Gravidade Viso turva Mialgia Urina escura diminuda Coagulao (n de ampolas)

ausente ou ausente ou normal ou


Leve ausente ausente 5
tardia discreta alterado

ausente
discreta ou discreta ou normal ou
Moderada ou pouco ausente 10
evidente provocada alterado
evidente

presente
normal ou
Grave Evidente presente presente ou 20
alterado
ausente

*Soro anticrotlico (SAC) ou soro antibotrpico - crotlico (SABC), endovenoso. 1 ampola contm 10 mL.

ACIDENTE ELAPDICO
Mecanismo de ao do veneno
Embora tenham sido isoladas fraes com outras atividades, nos acidentes relatados so obser-
vadas somente alteraes compatveis com a ao neurotxica.

Quadro Clnico e Diagnstico
No local da picada, o paciente pode referir dor e parestesia. Edema leve pode ser observado, mas
no h equimose. Os sintomas, quando ocorrem, costumam ser precoces, em virtude da rpida absoro do
veneno, mas tambm podem ocorrer somente horas aps o acidente. A ptose palpebral, em geral, bilateral,
o primeiro sinal de neurotoxicidade, associada ou no turvao visual que pode evoluir para diplopia.
Deglutio, sialorria e diminuio do reflexo do vmito tambm podem ser observados, com
freqncia varivel. Em raros casos tem-se observado diminuio generalizada da fora muscular
Oftalmoplegia, anisocoria, paralisia da musculatura velopalatina, da mastigao, que pode

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Acidentes por Animais Peonhentos

progressivamente, acometer a musculatura intercostal e diafragmtica, com conseqente comprometi-


mento da mecnica respiratria, evoluindo para apnia.
Nos pacientes com insuficincia respiratria aguda, pode haver hipoxemia e acidose metablica.
Estudos experimentais em animais tm evidenciado elevao de CK, caracterizando atividade
miotxica. Tambm em animais de experimentao, j foi observada atividade hemorrgica e hipotensora,
aps administrao de venenos de espcies de Micrurus, que at o momento, no foram confirmadas em
acidentes humanos.

Tratamento
Especfico; o esquema de dose proposto indica a utilizao de 10 ampolas de soro antielapdico,
considerando todos os acidentes deste grupo como potencialmente graves.
Nos pacientes com insuficincia respiratria aguda tm sido recomendada a utilizao de anticoli-
nestersicos, do tipo neostigmine, na tentativa de reverter os fenmenos neuroparalticos, na dose de 0,05mg/
kg em crianas e 1 ampola (0,5mg) no adulto, por via endovenosa. Esta deve ser precedida da injeo de
0,6mg de atropina EV, para prevenir os efeitos muscarnicos da acetilcolina, principalmente a bradicardia e a
hipersecreo. Em geral, a resposta rpida com melhora evidente do quadro em poucos minutos. Neste caso,
recomenda-se dose de manuteno de 0,05 a 0,1 mg/kg EV a cada 4 horas, sempre precedida da administra-
o de atropina. Dependendo da resposta do paciente, pode haver espaamento maior entre as doses, at que
ocorra a recuperao do quadro.
Nos casos de insuficincia respiratria tambm deve ser instituda a ventilao mecnica.

Concluses e Consideraes
O acidente elapdico, representado pelas corais verdadeiras, raramente observada em So Paulo,
embora espcies do gnero Micrurus possam ser encontradas em todo o territrio nacional.
Os acidentes em seres humanos, causados pelas corais verdadeiras brasileiras acarretam, principal-
mente, alteraes neuroparalticas, decorrentes de sua atividade neurotxica ps-sinptica.
O tratamento com soro antielapdico deve ser sempre realizado em todo paciente vtima de acidente por
coral verdadeira, que apresente qualquer evidncia clnica de neurotoxicidade, sendo as manifestaes mais
precoces, em geral, a viso turva (borramento visual) e a ptose palpebral.

ACIDENTES POR SERPENTES DAS FAMLIAS COLUBRIDAE E


BOIDAE (no peonhenta)
As serpentes com dentio opistglifa embora sejam consideradas serpentes no-peonhentas,
so capazes de inocular toxinas e possuem presas sulcadas ligadas a uma glndula - dentio opistglifa .
As serpentes glifas apresentam dentio sem sulcos e no so consideradas peonhentas.
No entanto, as serpentes com dentio glifa causam acidentes por mordedura, podendo ocasionar
dor local, infeco secundria por inoculao da fauna microbiolgica da cavidade oral, e eventualmente
causar um processo inflamatrio local pela presena da saliva do animal no local da mordida.

Consideraes
1. A grande maioria das serpentes do Brasil no peonhenta ou considerada no peonhen-
ta.
2. Acidentes por serpentes no peonhentas podem receber alta hospitalar imediatamente, aps
tratamento sintomtico e, se necessrio, profilaxia do ttano. Acidentes por serpentes no peo-
nhentas podem causar hemorragia e edema local, sendo tratados sintomaticamente.
3. Acidentes por serpentes no peonhentas so muito comuns no Brasil e no apresentam maior
gravidade.
4. Os acidentes por serpentes glifas ou opistglifas no devem receber soroterapia antiofdi-
ca, tendo em vista a inexistncia de soros especficos produzidos em nosso pas. Seu uso pode cau-
sar reaes de hipersensibilidade aos pacientes e ocasiona gasto desnecessrio de soros, custeados
pelo servio pblico.

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Caderno 1

Caractersticas Epidemiolgicas
A distribuio por gnero de serpente peonhenta, entre os casos notificados, indica predomnio do
acidente botrpico (73,5%), seguido do crotlico (7,5%), laqutico (3,0%), elapdico (0.7%) e por serpentes
no peonhentas (3,0%). A sazonalidade caracterstica marcante, relacionada a fatores climtico e da ati-
vidade humana no campo, que determina ainda um predomnio de incidncia nos meses quentes e chuvosos,
em indivduos adultos jovens, do sexo masculino durante o trabalho na zona rural.
A ocorrncia dos acidentes ofdicos tambm est relacionada atividade das serpentes, que aumenta
quando esto em busca de alimento, procura de parceiros para acasalar, de local para desovar, para controle
de sua temperatura corporal. Como so ectotrmicas, dependem do sol ou de superfcies quentes para se
aquecerem, e de sombras ou abrigo para se resfriarem.
As baixas temperaturas reduzem seu metabolismo e, consequentemente, sua atividade. Portanto,
mais fcil o encontro dos humanos com as serpentes em dias quentes do que em frios, isto explica a diferena
no nmero de casos nos meses de inverno.
O tempo decorrido entre o acidente e o atendimento, e o tipo de envenenamento podem elevar a
letalidade em at oito vezes, como no envenenamento crotlico, quando o atendimento realizado mais de
6 horas aps o acidente. A frequncia de sequelas est relacionada a complicaes locais e a fatores de risco,
como o uso de torniquete, picada em extremidades (dedos de mos e ps ) e retardo na administrao da so-
roterapia.

Tabela 02 DISTRIBUIO DOS CASOS DE ACIDENTES POR SERPENTES COEFICIENTE


DE INCIDNCIA, BITOS E LETALIDADE, SEGUNDO ANO DE OCORRNCIA, ESTADO DE
SO PAULO, PERODO DE 1986 A 2011.
COEF.
ANO N CASOS BITOS LETALIDADE
INCID
1986 1957 6,91 7 0,36
1987 2099 7,26 6 0,29
1988 2252 7,63 9 0,40
1989 2413 8,01 12 0,50
1990 2156 7,00 6 0,28
1991 1977 6,29 8 0,40
1992 1965 6,14 4 0,20
1993 1878 5,77 4 0,21
1994 2022 6,12 8 0,40
1995 1792 5,34 7 0,39
1996 1592 4,67 9 0,57
1997 1507 4,36 3 0,20
1998 1449 4,13 6 0,41
1999 1614 4,51 5 0,30
2000 1812 5,01 4 0,22
2001 1688 4,61 2 0,11
2002 1790 4,86 5 0,28
2003 2036 5,50 12 0,59
2004 1954 5,18 8 0,41
2005 1847 4,71 5 0,27
2006 1719 4,18 7 0,40
2007 1467 3,52 4 0,27
2008 1793 4,37 3 0,16
2009 1897 4,58 3 0,15
2010 1855 4,49 1 0,06
2011 2000 4,83 11 0,55

Fonte: Diviso de Zoonoses/CVE SinanW e Sinan Net


Por 100.000 Habitantes
Pop DATASUS

10 Secretaria de Estado da Sade


Acidentes por Animais Peonhentos

Tabela 03 DISTRIBUIO DE SERPENTE SEGUNDO GNERO, ESTADO DE SO PAULO,


2000 A 2011.

Ano Notificao Botrpico Crotlico Elapdico Laqutico No Peonhenta

2000 1.145 215 8 2 113


2001 1.044 169 23 0 100
2002 1.175 184 12 1 126
2003 1.342 235 22 1 134
2004 1.286 206 13 2 131
2005 1.239 189 22 0 170
2006 1.203 201 23 2 164
2007 915 160 12 0 138
2008 1.247 174 30 2 116
2009 1.245 199 24 2 157
2010 1.132 188 25 2 142
2011 1.339 221 23 3 142
Total 14.312 2.341 237 17 1.633

Secretaria de Estado da Sade 11


Caderno 1

Acidente por Escorpio


CID 10: X22

Descrio
O envenenamento causado pela inoculao de toxinas, atravs de aparelho inoculador (ferro)
de escorpies, podendo determinar alteraes locais (na regio da picada) e sistmicas.
Os escorpies so artrpodes pertencentes classe Arachnida existindo registros de mais de 400
milhes de anos atravs de fsseis do Perodo Carbonfero. Atualmente, existem cerca de 1600 espcies em
todo o mundo, sendo que apenas 25 podem causar acidente mortal (Polis, 1990). No Brasil temos registro
de aproximadamente 160 espcies, divididas em quatro famlias: Bothriuridae, Chactidae, Liochelidae e Bu-
thidae. Esta ltima representa 60% da fauna escorpinica brasileira. Mundialmente esta famlia a mais
importante do ponto de vista epidemiolgico, pois a ela pertencem as espcies consideradas perigosas para o
homem (Polis, 1990). O Estado de So Paulo est representado por 14 espcies de escorpies distribudas em
duas famlias Bothriuridae e Buthidae.
Todos os escorpies so terrestres e podem ser encontrados nos mais variados ambientes e situa-
es. O hbito noturno registrado para a maioria das espcies, j o hbito diurno tem sido registrado em
algumas espcies que vivem em grutas, florestas tropicais e zonas litorneas. Alimentam-se basicamente de
insetos, podendo, por vezes, predar outros pequenos invertebrados, e at mesmo pequenos vertebrados.
No Estado de So Paulo existem em duas espcies de escorpies: o Tityus
serrulatus, ou escorpio amarelo, o mais prevalente, que causa o maior nmero de acidentes e os de maior
gravidade, e o Tityus bahiensis, ou escorpio marrom, tambm com potencialidade de causar acidentes
graves, porm em menor freqncia.
A gravidade do envenenamento est relacionada disfuno cardiorrespiratria, sendo o choque
cardiognico e o edema pulmonar as principais causas de bito.

Aes do Veneno
Estudos experimentais demonstraram que a inoculao do veneno bruto de T. serrulatus ou de
algumas fraes provoca dor local e efeitos complexos nos canais de sdio, (diminuindo sua inativao ou
impedindo sua ativao), produzindo despolarizao das terminaes nervosas ps-ganglionares, causando
liberao principalmente de acetilcolina, adrenalina e noradrenalina. Estes mediadores determinam o apa-
recimento de manifestaes clnicas em praticamente todos os sistemas do organismo, que dependero do
predomnio dos efeitos simpticos ou parassimpticos.
Como conseqncia da liberao de acetilcolina, ocorre aumento das secrees lacrimal, nasal,
salivar, brnquica, sudorpara e gstrica, piloereo, tremores, espasmos musculares, bradicardia e miose. A
acetilcolina responsvel pelo aumento da amilase sangunea.
A liberao de adrenalina leva ao aparecimento de midrase, taquicardia, aumento da presso arte-
rial, arritmias cardacas, vasoconstrico perifrica, podendo ocorrer choque, insuficincia cardaca, e edema
agudo de pulmo. A descarga adrenrgica leva hiperglicemia, leucocitose e hipopotassemia (potssio migra
para o intracelular).

Quadro Clnico
Manifestao Local: a dor local, uma constante no escorpionismo, de intensidade varivel, desde
leve at muito intensa, s vezes insuportvel, manifestando-se sob a forma de ardor, queimao ou agulhada
podendo ser acompanhada de parestesia. Pode irradiar-se at a raiz do membro picado, exacerbando-se
palpao da regio acometida. No local da picada pode-se observar hiperemia, s vezes discreto edema,
sudorese, frialdade, fasciculao, piloereo e geralmente o ponto da inoculao no visualizado. A dor
ocorre imediatamente aps a picada, o que faz com que o paciente procure rapidamente atendimento mdico.
Manifestaes Sistmicas: so decorrentes dos efeitos colinrgicos e adrenrgicos desencad-eados
pelo veneno. De acordo com a intensidade dos sintomas apresentados pelos pacientes, podemos classificar o
escorpionismo humano em casos leves, moderados e graves, para efeitos de tratamento e prognstico.

12 Secretaria de Estado da Sade


Acidentes por Animais Peonhentos

Classificao do Escorpionismo
Acidentes Leves: so os mais frequentes, ao redor de 95% dos acidentes. Est presente praticamen-
te apenas o quadro doloroso local, podendo ocorrer discreta taquicardia e agitao, mais relacionadas dor e
ansiedade, eventualmente um episdio de vmito.
Acidentes Moderados: alm do quadro doloroso, esto presentes algumas manifestaes sistmi-
cas de pequena intensidade: nuseas e/ou alguns episdios de vmitos, sudorese discreta, taquicardia, taquip-
nia e hipertenso leves.
Acidentes Graves: ocorrem nuseas e vmitos profusos e frequentes (sintoma importante, que
anuncia a gravidade do envenenamento), sialorria, sudorese profusa, hipotermia, tremores, agitao alterna-
da com sonolncia, hipertenso arterial, taqui ou bradicardia, extrassstoles, taquipnia, tremores, hipotermia.
Podem ocorrer alteraes de eletro e ecocardiograma. Nos pacientes que evoluem com quadro grave, sempre
h referncia de dor na hora da picada, mas quando o paciente chega ao hospital, a mesma fica mascarada pela
sintomatologia sistmica. Geralmente depois da soroterapia, quando o paciente melhora das condies gerais,
a dor se torna novamente presente.
importante ressaltar que o achado dos sinais e sintomas acima mencionados impe a suspeita
clnica de escorpionismo, mesmo na ausncia de histria de picada e de se ter visto ou encontrado o escorpio.
A gravidade do envenenamento geralmente se manifesta dentro das duas primeiras horas do aciden-
te, ou seja, o paciente grave j comea grave desde o incio, apresentando precocemente inmeros episdios
de vmitos. O paciente pode procurar assistncia mdica imediatamente aps o acidente, sem queixa alguma
alm da dor, e comear a apresentar manifestaes sistmicas a seguir, durante a consulta mdica.
Os casos graves podem evoluir com arritmias cardacas, bloqueio AV total, taquicardia supraventri-
cular, insuficincia cardaca, edema agudo de pulmo, choque e bito.
A gravidade depende de fatores como a espcie e tamanho do escorpio, quantidade de veneno ino-
culado, idade ou tamanho do paciente, sendo as crianas abaixo de 7 anos o grupo mais vulnervel. Os
idosos, por j apresentarem hipertenso arterial ou mesmo alguma patologia cardaca, muitas vezes recebem
soro desnecessariamente, porm sempre devem ser avaliados cuidadosamente. Geralmente os acidentes de
maior gravidade so atribudos ao T. serrulatus. O diagnstico precoce, o tempo decorrido entre o acidente, a
aplicao do soro especfico e a manuteno das funes vitais influem na evoluo e prognstico do paciente.
Todo paciente picado por escorpio deve permanecer em observao, mesmo os casos leves, reco-
mendando-se pelo menos durante as 3-4 primeiras horas aps a picada. Os casos moderados e graves devem
ser observados em ambiente hospitalar.

Tratamento
Sintomtico: alvio da dor atravs da infiltrao de lidocana a 2% sem vasoconstritor (1 a 2 ml para
crianas, 3 a 4 ml para adultos) no local da picada ou atravs de bloqueio, que pode ser repetida por at trs
vezes, com intervalo de 60 minutos, ou utilizao de dipirona ou outro analgsico, por via oral ou parenteral.
O quadro doloroso pode persistir por alguns dias e a dor, como dado isolado, mesmo persistente, no constitui
de forma alguma indicao de soroterapia antiveneno.
Em casos de vmitos profusos, que persistem aps a soroterapia antiveneno, alm da hidratao
parenteral, que deve ser feita com muito cuidado, pode-se utilizar metoclopramida (0,2 mg/kg de peso na
criana) por via parenteral.
Especfico: consiste na aplicao de soro anti-escorpinico (SAE) ou na falta deste, soro
anti-aracndico (SAAr), 4 ampolas nos casos moderados e 8 nos casos graves.
O SAE est formalmente indicado em todos os casos graves e nos moderados em crianas menores
que 7 anos. Nas crianas maiores e nos adultos, tem sido nossa conduta combater inicialmente a dor, e se no
houver melhora das manifestaes sistmicas, a sim est indicada a soroterapia.
A soroterapia deve ser aplicada o mais rapidamente possvel, sempre por via endovenosa, gota
a gota, sem diluio, devendo ser precedida da administrao da pr-medicao 20 a 30 minutos antes
(anti-H1 + anti-H2 + corticosteride), com o objetivo de minimizar possveis reaes anafilticas ou
anafilactides que podem ocorrer com o uso de soros heterlogos.
Logo aps a soroterapia observa-se melhora acentuada da sintomatologia sistmica. A manuteno
da taquipnia e da taquicardia nas primeiras horas aps a soroterapia indicam que o paciente provavelmente
teve comprometimento cardaco e apresentar alteraes no ecocardiograma; estes pacientes devem seguir em
observao clnica rigorosa, monitorizao de presso arterial e com ECG seriados, para rpida atuao nas
complicaes, se necessrio. importante esse conhecimento, pois no em todo local que o ecocardiograma
est disponvel em feriados, finais de semana e perodo noturno.

Secretaria de Estado da Sade 13


Caderno 1

Deve-se ter em mente que a soroterapia especfica ir neutralizar apenas o veneno circulante. Aquilo
que a toxina absorvida j fez, estimulando a liberao de mediadores adrenrgicos e colinrgicos, e a atuao
destes, principalmente no sistema cardiocirculatrio, no ser revertida pela soroterapia. Porm o antiveneno
especfico que est circulante ir neutralizar tambm a toxina que estar sendo absorvida atravs do local da
picada, podendo assim impedir um agravamento das manifestaes clnicas.

Preveno dos acidentes


O escorpio um dos animais mais antigos do planeta, estando bem adaptado, sendo muito difcil
sua erradicao por inseticidas ou outros agentes. Portanto, o mais importante a preveno do acidente, que
deve ser baseanda nos hbitos e habitat dos escorpies.
importante manter limpos os locais prximos das residncias, evitando-se entulhos, como lixo
domstico, madeiras, materiais de construo. Dentro do domiclio, onde ocorre a maior parte dos acidentes,
deve-se tomar cuidado ao limpar a casa, ao afastar mveis, lidar com cortinas, panos de limpeza ou roupas
amontoadas. Devem-se vedar ralos, soleiras de portas e janelas, evitar frestas nas paredes. Cuidado especial
ao calar tnis ou sapatos, ao se enxugar, ao vestir roupas, devendo-se sempre ter o cuidado de sacudi-las antes
do uso. Muitos acidentes ocorrem com o paciente dormindo, da outra preocupao so as roupas de cama. Na
verdade todos esses cuidados passam a ser tomados depois que ocorreu algum acidente na residncia.
A erradicao de baratas constitui um fator primordial, pois o alimento preferido dos escorpies.
Onde houver possibilidade, recomenda-se a criao de galinhas, predadoras naturais do escorpio.

QUADRO 03 ACIDENTE ESCORPINICO: CLASSIFICAO QUANTO GRAVIDADE
E TRATAMENTO

CLASSIFICAO
TRATAMENTO
MANIFESTAES ESPECFICO **
Soroterapia
CLNICAS Intravenosa
GERAL
(n de ampolas)

Analgesia:
Dor e parestesia local/
bloqueio com
regional, ocasionalmente anestsicos locais
taquicardia e agitao
-
LEVE ou tronculares e/
pela dor ou analgsicos via
oral ou parenteral

Dor e parestesia local/regional, Analgesia: 4 Se crianas


associada a uma ou mais < 7anos:
bloqueio com aplicar soro
manifestaes sistmicas anestsicos locais imediatamente
discretas, como: alguns
ou tronculares e/ Se crianas
episdios de vmitos,
MODERADO sudorese, taquicardia,
ou analgsicos via maiores e
oral ou parenteral adultos, combater
taquipnia, hipertenso arterial inicialmente a dor
e, se necessrio,
soroterapia.

Vmitos profusos, sudorese


GRAVE intensa, sialorria, hiper Analgesia: 8
ou hipotenso arterial, bloqueio com
taqui ou bradicardia, anestsicos (todos os
taquidispnia, hipotermia, locais ou
tremores, agitao pacientes)
tronculares e/
alternada com sonolncia, e
eventualmente, convulso. ou analgsicos
Pode ocorrer edema via oral ou
pulmonar, insuficincia parenteral
cardaca, choque e bito.
** SAE ou SAAr (Soro antiescorpinico ou antiaracndico)

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Acidentes por Animais Peonhentos

Aspectos Epidemiolgicos
A sazonalidade tem mostrado que no h aumento significativo em nenhuma poca do ano.
A maioria dos casos tem evoluo benigna (letalidade 0,2 %) ; os casos graves e bitos tm sido
associado a acidentes por T. serrulatus em crianas menores de 14 anos. No caso do escorpionismo, o tempo
entre o acidente e o incio de manifestaes sistmicas graves bem mais curto do que para os acidentes
ofdicos (3 horas). Desse modo, crianas picadas por T. serrulatus, ao apresentar os primeiros sinais e
sintomas de envenenamento sistmico, devem receber o soro especfico o mais rapidamente possvel, bem
como cuidados para manuteno das funes vitais.

Tabela 04 ACIDENTE ESCORPINICO - NMERO DE CASOS, COEFICINCIA DE INCI-


DNCIA, BITOS E LETALIDADE SEGUNDO ANO DE OCORRNCIA - ESTADO DE SO PAULO -
PERODO DE 1988 A 2011.

ANO N COEF. BITOS LETALIDADE


CASOS INCID
1988 738 2,50 5 0,68
1989 790 2,62 1 0,13
1990 806 2,62 1 0,12
1991 1078 3,43 3 0,28
1992 1417 4,43 5 0,35
1993 1608 4,94 2 0,12
1994 1569 4,75 2 0,13
1995 1954 5,82 3 0,15
1996 1688 4,95 3 0,18
1997 1630 4,71 5 0,31
1998 1979 5,63 1 0,05
1999 2701 7,54 2 0,07
2000 2379 6,42 0 0,00
2001 2888 7,67 1 0,03
2002 3406 8,92 1 0,02
2003 3872 10,00 4 0,10
2004 4359 11,11 2 0,04
2005 4663 11,53 3 0,06
2006 4291 10,45 1 0,02
2007 4392 10,34 2 0,04
2008 5566 13,57 4 0,07
2009 5547 13,4 3 0,05
2010 7261 17,6 1 0,01
2011 7017 16,96 0 0,00

Fonte: Diviso de Zoonoses / CVE SinanW e Sinan Net


Por 100.000 Habitantes
Pop. DATASUS

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Caderno 1

Grfico 01

Nmero de Casos e *Coeficiente de Incidncia dos Acidentes por Escorpies


Estado de So Paulo 1988 - 2011

8000 20.00

7000 18.00
16.00
6000
14.00
5000 12.00
4000 10.00 N CASOS

3000 8.00
COEF.INCID
6.00
2000
4.00
1000 2.00
0 0.00
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995

1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008

2010
2011
1996

2009
Fonte: SINAN W/SINANET Div. Zoonoses/CVE
* / 100.000 hab.


O grfico abaixo sugere que quanto maior o numero de casos notificados menor a letalidade.
Acreditamos que o fato deve-se aos treinamentos e reciclagens realizadas com os profissionais que
trabalham nos servios de referncia para diagnstico e tratamento dos acidentes .Assim melhorando a notifi-
cao, diagnstico e resposta ao acidente .

Grfico 02

*Coeficiente de Incidncia e letalidade dos Acidentes por Escorpies


Estado de So Paulo 1988 - 2011

20.00 0.8
18.00 0.7
16.00
0.6
14.00
12.00 0.5

10.00 0.4
COEF.INCID
8.00 0.3 LETALIDADE

6.00
0.2
4.00
2.00 0.1

0.00 0
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011

Fonte: SINAN W/SINANET Div. Zoonoses/CVE


* / 100.000 hab.

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Acidentes por Animais Peonhentos

Acidente por Aranha


CID 10 : X21 e W55

Descrio
Envenenamento causado pela inoculao de toxinas, atravs de aparelho inoculador (quelceras) de
aranhas, podendo determinar alteraes locais (na regio da picada) e sistmicas. Apesar do grande nmero
de aranhas encontradas nanatureza e de praticamente todas produzirem veneno (99,4%), poucas so conside-
radas de importncia mdica no Brasil.

Aranhas de interesse em sade


No Estado de So Paulo, ocorrem trs gneros com espcie cujo veneno ativo para os seres huma-
nos e cujos acidentes requerem cuidados mdicos, a saber: Phoneutria spp. (aranha armadeira); Latrodectus
spp. (viva amarela e flamenguinha); Loxosceles spp. (aranha marrom).

Mygalomorphae
As grandes aranhas peludas pertencentes a subfamlia Theraphosinae, conhecidas popularmente
como aranhas caranguejeiras, apresentam no dorso do abdmen uma mancha formada por plos urticantes.
Quando irritadas esfregam as pernas contra o abdmen liberando uma nuvem de plos que ao atingirem a
pele, mucosas ou olhos podem causar grande irritao.

Aranhas armadeiras: gnero Phoneutria spp.


Caractersticas do gnero: oito olhos dispostos em trs filas, a anterior, mais prxima da margem,
com dois; presena de uma escova de plos na face interna de todos os segmentos do pedipalpo.
Tamanho: total com envergadura de pernas at 18 cm.
Aspecto Geral: (Phoneutria nigriventer): um ventre escuro, quase negro, nas fmeas, enquanto
que os machos jovens apresentam na mesma regio a colorao laranja e adultos de colorido marrom.
As quelceras, para as espcies do estado de So Paulo, sofrem variaes de cor que vo do marrom escuro ao
vermelho amarelado, ocorrendo tambm a colorao cinza e ocre, dependendo da regio do Estado.
Ocorrncia: desde a Costa Rica, leste da Amrica do Sul at o norte da Argentina. Ocorrendo no
Estado de So Paulo, as espcies: Phoneutria nigriventer e Phoneutria keyserlingi.
Habitat: no fazem teias, caam ativamente principalmente noite. Abrigam se durante o dia sob
troncos, pedras, bromlias e bananeiras e folhagens semelhantes. Podem ocorrer junto ou mesmo dentro das
moradias humanas, escondendo se em lugares escuros como sapatos, roupas, etc. caracterizando assim seus
hbitos sinantrpicos. Assim como em terrenos baldios, em material de construo, em comrcio de frutas e
verduras.
Hbitos: so aranhas agressivas que ao se sentirem molestadas apiam se nas pernas traseiras,
erguendo as anteriores e os palpos, abrindo os ferres podendo picar. Da o nome popular de aranhas armadeiras.

Epidemiologia e sazonalidade: na regio sudeste do Brasil a atividade sexual ocorre nos meses de
abril a junho, quando os machos saem procura das fmeas. nesta poca que o nmero de acidentes maior.
o gnero com o maior nmero de acidentes registrado no Brasil.

Composio qumica do veneno e seus efeitos
Seu veneno tem ao neurotxica. Atuando principalmente nos canais de Sdio e Potssio.
Seu quadro clnico caracteriza se por manifestaes locais e agudas como: dor, edema, eritema,
sudorese, parestesia e fasciculao muscular (rara). Alm de comprometimento sistmico, com progresso
acentuada, evoluindo em hipotenso, bradicardia, arritmia, edema agudo de pulmo. Caracterizando um caso
grave.
importante frisar que o acidente pode ser dividido em leve, moderado e grave.

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Caderno 1

ACIDENTES CAUSADOS POR ARANHAS DO GNERO


Phoneutria (FONEUTRISMO)

INTRODUO
As aranhas do gnero Phoneutria so popularmente conhecidas como aranhas armadeiras ou
aranhas das bananas, estando praticamente restritas s Amrica Central e do Sul.
No Brasil so descritas oito espcies (P. nigriventer, P. fera, P. keyserlingi, P. reidyi, P. boliviensis,
P. bahiensis, P. pertyi e P. eickstedtae), sendo a maioria dos acidentes associada espcie P. nigriventer. So
animais errantes, no constrem teias, e geralmente caam suas presas no perodo noturno, sendo encontradas,
frequentemente, em bananeiras ou entre seus cachos, ou em rvores com grandes folhagens. Os acidentes
ocorrem especialmente em circunstncias como calar, limpeza de quintal, jardim, ao manusear legumes,
verduras e frutas, principalmente bananas, sendo mais frequentemente acometidos os membros inferiores e
superiores, especialmente ps e mos.

MECANISMOS DE AO DO VENENO
Parte das aes da peonha em estado bruto e de diversas toxinas purificadas est relacionada ao
seu efeito sobre canais inicos, ocasionando, por exemplo, ativao e retardo da inativao dos canais de
Na+ dependentes de voltagem, promovendo a despolarizao de fibras sensoriais, fibras musculares e
terminaes nervosas da juno neuromuscular, bem como ativao do sistema nervoso autnomo,
causando a liberao de neurotransmissores adrenrgicos e acetilcolina, entre outros. Em relao dor, principal
manifestao clnica do envenenamento, estudos indicam que a hiperalgesia perifrica est associada ativa-
o de receptores de glutamato, NK1, NK2 e liberao de taquicininas, constatando-se, tambm, um compo-
nente de hiperalgesia central (medular), envolvendo diversos mediadores como o xido ntrico (NO), neuro-
cininas, citocinas pr-inflamatrias e prostanides.
No sistema cardiovascular, o veneno produz alteraes hemodinmicas de origem central e
perifrica caracterizadas por hipotenso ou hipertenso arterial, dependendo da dose e da espcie animal.
O componente central parece ser mediado pela ativao de centros cardiovasculares, causando aumento da
descarga simptica na periferia, ao passo que o componente perifrico parece ser resultante de liberao de
catecolaminas e acetilcolina de terminaes nervosas simpticas e parassimpticas, conseqentes ativao
dos canais de Na+ dos terminais nervosos. A injeo do veneno de P. nigriventer em ratos e coelhos tambm
causa resposta inflamatria local caracterizada por edema e acmulo de leuccitos. Em corpo cavernoso iso-
lado de coelhos, observa-se que o veneno dialisado provoca relaxamento desse tecido, via ativao do sistema
de calicrena tissular, determinando a formao local de cininas e liberao de xido ntrico.
Outro estudo demonstrou que a injeo intraperitoneal da toxina Tx2-5 de P. nigriventer em camun-
dongos adultos promoveu priapismo, sialorria e morte por edema pulmonar, sendo que estes efeitos foram
totalmente abolidos com o pr-tratamento de um inibidor seletivo da NO sintase neuronal, o 7-nitroindazol,
indicando o importante papel do NO em um modelo experimental de envenenamento grave.

QUADRO CLNICO
De acordo com as manifestaes clnicas, os acidentes so classificados em leves, moderados
ou graves:
Leves: so os mais freqentes, ocorrendo em cerca de 85% dos casos. Predominam as
manifestaes locais acima descritas. Eventualmente podem ser observadas taquicardia, agitao, nuseas
e hipertenso arterial, secundrias dor.
Moderados: ocorrem em cerca de 11% dos casos. Alm das manifestaes locais podem ser
observadas alteraes sistmicas como taquicardia, hipertenso arterial, sudorese, viso turva ou
vmitos ocasionais.
Graves: so raros, ocorrendo em cerca de 0,5% dos casos. Alm das manifestaes j descritas,
os pacientes podem apresentar agitao, prostrao, sudorese profusa, priapismo, hipotenso, bradicardia,
arritmias cardacas, arritmias respiratrias, diarria, contraturas, convulses, cianose, edema pulmonar,
e choque.

18 Secretaria de Estado da Sade


Acidentes por Animais Peonhentos

Local:
Predominam as manifestaes locais. A dor imediata a manifestao mais comum, s vezes
insuportvel, podendo se irradiar at a raiz do membro acometido. Devido dor, a maioria dos pacientes
procura atendimento mdico rapidamente, geralmente nas primeiras 3 horas aps a picada.
Outras manifestaes locais so observadas com relativa frequncia, como edema no endurado,
eritema, sudorese local, parestesia e a marca dos dois pontos de inoculao. Mais raramente tambm pode ser
observada a presena de fasciculaes musculares locais.

Sistmico:
As manifestaes clnicas sistmicas so mais raras, ocorrendo em cerca de 10% dos casos.
As relatadas so sudorese profusa, taquicardia, hipertenso arterial, prostrao, vmitos, alteraes do
ritmo cardaco e/ou respiratrio, palidez, priapismo, convulses, diarreia, estertores ausculta pulmonar
(indicativos de provvel edema pulmonar) e presena de sinais sugestivos de choque, como
extremidades frias, enchimento capilar lento, cianose de extremidades, diminuio da amplitude do pulso ou
pulso no palpvel.

COMPLICAES
So muito raras as complicaes associadas ao envenenamento por Phoneutria spp. No h
complicaes locais. Nos pacientes graves que evoluem para choque, edema pulmonar agudo, hipxia
e/ou parada cardiorrespiratria, seqelas neurolgicas decorrentes de encefalopatia hipxico-isqumica so
ocorrncias possveis.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
De maneira geral, o principal diagnstico diferencial dos acidentes com Phoneutria spp,
quando o animal no trazido para a identificao ou no foi visualizado, o acidente escorpinico, cujas
manifestaes clnicas so similares. Dentre os acidentes com aranhas, o diagnstico diferencial mais comum
se refere aos acidentes causados por aranhas do gnero Lycosa, que eventualmente podem ser confundidas
com Phoneutria spp durante a identificao por pessoal no habilitado. Em relao s manifestaes clnicas,
a dor causada por mordidas de Lycosa spp costumam ser menos intensas e remitem rapidamente.

EXAMES COMPLEMENTARES
So escassas as informaes referentes s alteraes laboratoriais encontradas neste tipo de aciden-
te. Em acidentes graves foram observadas leucocitose com neutrofilia, hiperglicemia discreta e acidose meta-
blica leve, possivelmente relacionada ao aumento da atividade simptica. Nos casos graves aconselhvel
uma estrita monitorizao das condies cardiorrespiratrias, incluindo a medida da saturimetria de pulso
(SpO2), o perfil laboratorial dos gases arteriais, glicemia e eletrlitos. Nos casos com edema pulmonar e/ou
hipotenso/choque tambm devem ser realizadas a radiografia simples de trax e ecocardiografia, visando
uma melhor avaliao da funo miocrdica.

TRATAMENTO
Geral - Sintomtico:
A principal abordagem teraputica consiste na aplicao de procedimentos teraputicos para alvio
da dor. Para uma avaliao objetiva da intensidade da dor admisso e da resposta teraputica, aconselhvel
empregar uma escala analgica visual de dor, que contm notas de 0 a 10. Em pacientes com dor intensa
(geralmente nota 7), deve ser considerada a infiltrao anestsica local como 1 medida teraputica.
Infiltrao anestsica: pode ser local ou troncular, e geralmente realizada com lidocana a 2%
sem vasoconstritor, uma vez que a grande maioria das picadas ocorre nas extremidades. A dose preconizada
para crianas de 0,5-1 ml e, para adultos, de 1-4 ml, podendo ser repetida, caso a dor no melhore, sendo
excepcional o nmero de pacientes que requer trs ou mais infiltraes. A dose mxima no deve ultrapassar
7 mg/kg/dia. Aps a administrao da infiltrao anestsica, o paciente deve ser mantido sob observao por,
no mnimo, 1 hora, para permitir uma avaliao da resposta ao procedimento. Caso a dor retorne com forte
intensidade, outra infiltrao pode ser necessria. Quando mais de duas infiltraes so necessrias, uma

Secretaria de Estado da Sade 19


Caderno 1

alternativa consiste em associar opiides IV, como o tramadol, na dose de 1-2 mg/kg (crianas) e 50-100 mg
(adultos) e eventualmente meperidina ou morfina.
Analgesia: Caso o mdico avalie que a dor apresentada leve ou moderada, podem ser empregados
analgsicos por via oral, como o paracetamol (crianas, 10/mg/kg/dose/ a cada 4 a 6 horas; adultos, 500 mg/
dose, no mesmo intervalo) ou dipirona (crianas, 10 mg/kg/dose/6-6 horas; adultos, 500 mg/dose, no mesmo
intervalo). Em pacientes com queixas de dores de maior intensidade, pode ser indicada, desde que o paciente
tenha mais de um ano de idade, no seja alcolatra ou tenha insuficincia heptica, a associao paracetamol/
codena (apresentaes contendo 500 mg de paracetamol associadas 7,5 ou 30 mg de codena). As doses de
paracetamol so as mesmas acima citadas. Em relao codena, as seguintes doses devem ser respeitadas:
crianas, 0,5-1 mg/kg/ a cada 4 a 6 horas; adultos, 15-30 mg, no mesmo intervalo. Uma vez que os pacientes
podem apresentar recorrncia da dor, prudente a prescrio de analgsicos nas primeiras 24-48 horas. Al-
guns pacientes tambm referem alvio da dor com aplicao de calor local (compressas quentes ou imerso
em gua morna).
Cuidados: Deve ser evitado o uso de antagonistas H1 da histamina,
principalmente em crianas e idosos. Os efeitos txicos ou idiossincrsicos
destes medicamentos podem causar sonolncia, agitao psicomotora, alteraes
pupilares e taquicardia, que podem ser confundidos com as manifestaes sistmicas de envene-
namento.

Especfico:
A soroterapia anti-veneno (soro anti-aracndico) est indicada em todos os casos graves, aliada a
medidas de suporte vital. A soroterapia antiveneno tambm deve ser considerada nos casos classificados como
moderados em crianas e idosos com idade maior que 70 anos. Todos os pacientes graves devem ser interna-
dos numa unidade de cuidados intensivos para monitoramento dos distrbios hemodinmicos e respiratrios.
O anti-veneno no est indicado para os casos classificados como leve, quando ocorrem apenas
alteraes no local da picada, mesmo que a dor seja de forte intensidade.
No Quadro( 4) esto resumidas as manifestaes clnicas encontradas de acordo com a gravidade, e
as medidas teraputicas recomendadas.

20 Secretaria de Estado da Sade


Acidentes por Animais Peonhentos

Quadro 4: Classificao clnica de gravidade dos acidentes causados por aranhas do


gnero Phoneutria e tratamentos propostos.

CLASSIFICAO MANIFESTAES CLNICAS TRATAMENTO

Essencialmente, manifestaes
LEVE
locais: dor, edema, eritema, Observao clnica.
irradiao, sudorese, parestesia. Anestesia local e/
Eventualmente, taquicardia, agitao, ou analgesia VO ou
nuseas e hipertenso arterial,
parenteral.
secundrias dor.

Internao hospitalar.
2-4 ampolas de soro
Quadro local podendo se associar antiaracndico IV, para crianas.
MODERADO Tambm considerar a soroterapia
sudorese, taquicardia, vmitos em idosos com mais de 70 anos
ocasionais, agitao, hipertenso de idade.
Anestesia local e/ou analgesia
arterial. VO ou parenteral.
Alm das manifestaes acima:
prostrao, sudorese profusa, Medidas de suporte vital,
hipotenso, priapismo, diarria, cuidados intensivos,
GRAVE bradicardia, arritmias cardacas,
arritmias respiratrias, contraturas, 5-10 ampolas de soro
convulses, cianose, edema antiaracndico IV,
pulmonar, choque. Anestesia local e/ou analgesia
VO ou parenteral.


Loxosceles spp. Aranha marrom
Caractersticas do gnero: carapaa baixa no excedendo em altura o abdmen; seis olhos de
cor branca (2 2 2), dispostos em trs pares, quelceras soldadas na base, se movimentando em conjunto,
apresentando em sua base um espinho caracterstico.
Tamanho: total com envergadura de pernas pode atingir 3 cm.


Aspecto Geral: colorido geral marrom, algumas espcies apresentam um desenho claro na carapaa.
Ocorrncia: Tem distribuio mundial e so amplamente distribudas pela Amrica do Sul. No
Brasil, as espcies podem ser separadas em 4 grupos: grupo gaucho, grupo spadicea, grupo amazonica e
grupo laeta. No estado de So Paulo, ocorrem as espcies: Loxosceles laeta, Loxosceles gaucho, Loxosceles
similis, Loxosceles adelaida e Loxosceles hirsuta.
Hbitat: Elaboram teias irregulares revestindo um substrato, ocorrendo em fendas de barrancos,
junto e sob razes de rvores, em cavernas, em bambuzais, podendo tambm ocorrer junto e dentro de residn-
cias humanas. Abrigando se atrs de mveis e lugares escuros de preferencialmente, assim como em pilhas
de lenha e de tijolos e telhas.
Hbitos: no so aranhas agressivas, porm picam ao serem comprimidas contra o corpo em rou-
pas, toalhas, etc. possuem hbitos antrpicos. Possuem atividade noturna
Epidemiologia e sazonalidade: no so aranhas agressivas picam apenas quando comprimidas
contra o corpo, em roupas, toalhas de banho e cama. No estado de So Paulo os acidentes ocorrem particular-
mente nas pocas de meses quentes do ano, de setembro a dezembro.

Composio qumica do veneno e seus efeitos


O acidente caracteriza-se por compreenso do aracndeo contra o corpo do acidentado, quando

Secretaria de Estado da Sade 21


Caderno 1

mesmo se veste ou est dormindo. O resultado do acidente inicia-se em uma leso necrtica na pele (variando
conforme o dimorfismo sexual do aracndeo, onde as fmeas inoculam mais veneno que os machos) e outros
efeitos sistmicos que resultam no bito do acidentado, atravs da falncia renal.
Tais caractersticas indicam como o aracndeo de maior importncia mdica no Brasil devido
ao do veneno, contrastando apenas com o nmero de acidentes baixos e altos de letalidade se comparados
com os acidentes do gnero Phoneutria spp. ocorrendo exatamente o contrrio.
O acidente pode ser dividido em Loxoscelismo Cutneo Visceral (Cutneo Hemoltico) e Loxos-
celismo Cutneo. Sendo o primeiro tipo de acidente, classificado como o mais grave do Loxoscelismo, devido
s caractersticas evolutivas do quadro clnico, apresentando leso cutnea, que pode evoluir para hemlise
intravascular.
Enquanto que o segundo tipo de acidente descrito como a forma mais moderada de ao do ve-
neno, com quadro cutneo e manifestaes gerais inespecficas: febre, mal estar, fraqueza, nuseas, vmitos,
exantema do tipo morbiliforme ou escarlatiforme. Sendo tambm a forma de Loxoscelismo mais comum.
Resumidamente, possvel classificar seu veneno com atividades hemolticas e proteolticas, pas-
sando por estgios de eritema, edema, resultando em uma ao necrosante no local da picada com a possibili-
dade do quadro clnico evoluir para uma insuficincia renal aguda, no sendo fator determinante para o bito
do acidentado.

Quadro Clnico
O loxoscelismo pode ser classificado em duas formas: cutnea e cutneo-hemoltica.
Forma Cutnea. a forma clnica mais freqente, onde uma leso cutnea pode ser observada na
regio de inoculao do veneno. O quadro, de instalao lenta e progressiva, inicia-se com dor local discreta
aps a picada. Posteriormente, em perodo que pode variar de 4 a 8 horas, a dor reaparece juntamente com
edema e eritema. Na evoluo, nas primeiras 24 horas, surgem, na regio da picada, reas de equimose, erite-
ma violceo e palidez formando a chamada placa marmrea (Figura 1), muitas vezes com halo eritematoso.
Vesculas e bolhas de contedo seroso, sero-hemorgico ou hemorrgico podem ocorrer. Na regio mais
central da leso pode ser palpada uma rea mais endurada, bastante dolorosa. Posteriormente, a leso pode
evoluir para necrose e em geral, em perodo de at 2 semanas, forma-se uma crosta necrtica seca, de extenso
e profundidade varivel. Dependendo da perda tecidual, a cicatrizao por segunda inteno pode demorar
semanas a meses.
Associado a leso de pele podem ser observadas, j nas primeiras 24 horas do acidente,
fenmenos gerais como febre, nuseas, vmitos, tontura, cefalia e exantema morbiliforme ou escarlatiforme,
em geral, pruriginoso.
Alguns pacientes evoluem com descamao de pele a partir da segunda semana do envenenamento,
s vezes mais intensas em regies de mos e ps.

Forma cutneo-hemoltica. Mais rara, apresenta alm do comprometimento cutneo, manifesta-
es clnicas decorrentes da hemlise intravascular como: anemia aguda, ictercia cutneo-mucosa, hemoglo-
binria que, na grande maioria dos casos, surgem nas primeiras 72 horas do envenenamento. No se observa
relao entre intensidade do quadro local e a hemlise.

A evoluo do loxoscelismo pode cursar de formas bastante variadas. Com relao leso cutnea
observa-se desde apenas eritema e discreto edema no local da picada, que no evoluem para placa marmrea
(e nesses casos o diagnstico feito quando h identificao da aranha), leses que evoluem sem necrose ou
esta apenas discreta, at leses com necrose profunda e extensa. A freqncia de hemlise tambm varivel
em diferentes estudos. Alguns fatores que podem estar relacionados a essa diversidade de apresentao so:
quantidade de veneno inoculado, espcie, maturidade e sexo da aranha, e provavelmente diferentes respostas
individuais do paciente. Estudos in vivo e in vitro demonstram que o veneno de aranhas do sexo feminino e
de aranhas adultas desencadeia leses necrticas maiores e hemlise mais intensa.

Complicaes
Nas formas cutneas, pode haver perda tecidual profunda e extensa resultando em cicatriz. Infeco
secundria raramente observada, e quando ocorre encontrada na fase de crosta necrtica, em geral a partir
da segunda semana aps a picada.
Insuficincia renal aguda (IRA) e coagulao intravascular disseminada (CIVD) podem ocorrer na
forma cutneo-hemoltica.

22 Secretaria de Estado da Sade


Acidentes por Animais Peonhentos


Estudo Histopatolgico
Estudo realizado em coelhos demonstra, aps(deletar horas) 4 horas da injeo intradrmica de
veneno de Loxosceles, edema e hemorragia na derme e subcutneo, degenerao da parede vascular com
trombose e acmulo de neutrfilos intra e perivasculares. Posteriormente h infiltrao macia de neutrfilos
em derme e tecido subcutneo, necrose de vasos, trombose, hemorragia e mionecrose. Em bipsias de leses
cutneas realizadas em humanos tambm se encontram vasodilatao, edema e espessamento de endotlio,
alm de trombose e extravasamento hemorrgico.

Exames complementares
No existe teste laboratorial especfico para o diagnstico etiolgico. O diagnstico realizado
baseado na histria e quadro clnico.
Na forma cutnea h leucocitose com neutrofilia e em casos em que a leso mais profunda pode-se
observar elevao de enzimas musculares como CK, DHL e AST .
Na forma cutneo-hemoltica observa-se anemia de intensidade varivel, reticulocitose, leucocitose
com neutrofilia, aumento de bilirrubina total com predomnio de bilirrubina indireta, DHL e diminuio da
haptoglobina livre. Alteraes da uria, creatinina, potssio e sdio e de testes de coagulao e plaquetopenia
podem ocorrer. Hemoglobinria pode ser observada.

Diagnstico diferencial
Dependendo da fase em que a leso cutnea observada, deve ser feito diagnstico diferencial
com picada de inseto, abscesso cutneo, fascete necrotizante, vasculite, pioderma gangrenoso, leishmaniose
cutnea.

Tratamento
Em geral, o paciente no procura o servio mdico nas primeiras horas aps o acidente, pois muitas
vezes a picada no percebida, e muitas vezes quando o animal observado, devido a pouca dor provocada
pela picada e tambm pelas caractersticas das aranhas de aparncia inofensiva, o acidente no valorizado.
Quanto maior o tempo entre o acidente e o diagnstico diminui a possibilidade de boa resposta ao antiveneno
com relao evoluo da leso necrtica cutnea.
Especfico
No h consenso na literatura quanto utilizao do antiveneno no loxoscelismo cutneo. Alm
disso, discute-se at quantas horas aps o envenenamento estaria indicada a administrao do antiveneno. Es-
tudos experimentais demonstram que quando o antiveneno administrado at 12 horas h importante reduo
da necrose. Entretanto, mesmo quando administrado 48 horas aps a inoculao do veneno, h reduo de
cerca de 30% da necrose em relao aos animais que no receberam o antiveneno.
O tratamento especfico pode ser realizado com o Soro Anti-aracndico (SAA) ou com o Soro Anti-
-loxosclico (SALox). Est indicado para a forma cutneo-hemoltica e na fase inicial da forma cutnea.

Geral
Corticosteride: Prednisona, 1mg/kg/dia, durante os primeiro dias do acidente (5-7 dias).

Analgsico: especialmente na primeira semana, quando o quadro inflamatrio e a dor so mais


importantes deve ser prescrito analgsico. Em geral a administrao de Dipirona ou Paracetamol suficiente
para o controle da algia; entretanto, drogas com ao mais potente, como a associao de opiide (por exem-
plo: Codena com Paracetamol), podem ser necessrias.

Anti-histamnico: est indicado em caso com exantema pruriginoso. Pode ser utilizada a hidroxizi-
na, loratadina ou fexofenadina.

Secretaria de Estado da Sade 23


Caderno 1

Antibitico: indicado apenas para os casos que evoluem com infeco secundria. Administrar an-
tibitico com ao sobre microorganismos usuais da flora da pele, como por exemplo, cefalexina.

Debridamento cirrgico e cirurgia reparadora: nos casos que evoluem com necrose, o debrida-
mento deve ser realizado quando houver a delimitao da mesma, o que costuma ocorrer a partir da segunda
semana. Em situaes onde haja perda tecidual importante, avaliar a necessidade de cirurgia reparadora.

Hidratao: pacientes com a forma hemoltica devem ser mantidos com boa hidratao, recebendo
expanso com cristalide para manter bom fluxo renal.

Diurtico: em casos em que o paciente evolui com hemlise e apresenta oligria estando adequada-
mente hidratado, administrar diurtico de ala, tipo Furosemida.

Nas formas hemolticas que evoluem com complicao, avaliar a necessidade de mtodos dialticos
e reposio de concentrado de hemcias.

Latrodectus spp. Viva Amarela e Flamenguinha

Caractersticas do gnero: olhos que esto dispostos em duas fileiras de quatro olhos transversais
(4-4), os olhos laterais no so grudados. Possui um abdmen globoso, como caracterstica principal apresenta
na rea ventral uma ampulheta de colorao vermelho alaranjada. No so aranhas agressivas. Possuem
espinhos seriados no quarto tarso do quarto par de pernas.
Tamanho: total com envergadura de pernas at 1 cm para as fmeas, enquanto que os machos atin-
gem apenas alguns milmetros, na sua envergadura total.
Aspecto Geral: Latrodectus curacaviensis (flamenguinha ou viva negra): apresentam colorao
negra, intensa, com manchas em tons de vermelho distribudas simetricamente e sua ampulheta
apresenta-se em tons vermelhos vivo.
Latrodectus geometricus (viva amarela): so marrons esverdeadas ou acinzentadas com manchas
alaranjadas e apresentam no ventre um desenho em forma de ampulheta de cor alaranjada.
Ocorrncia: Atualmente verificam-se 45 espcies em todo mundo. Na Amrica do Sul esto confir-
madas trs espcies: Latrodectus curacaviensis, Latrodectus geometricus e Latrodectus mactans.
Latrodectus curacaviensis (flamenguinha ou viva negra) so encontradas nas regies do
interior do estado e regio litornea de So Paulo.
Latrodectus geometricus (viva amarela) est espcie cosmopolita.
Habitat: Elaboram teias irregulares em vegetao arbustiva, com alguns fios condutores alcanan-
do o solo para auxiliar a coleta de sua presa. Podem ser encontrados tambm em janelas, atrs de quadros,
quadros de fora, batentes na rea externa das janelas, etc.
Hbitos: no so aranhas agressivas, porm picam ao serem comprimidas contra o corpo em rou-
pas, toalhas, etc. Muitas vezes ao se sentirem ameaadas, caem e se finge de morta, comportamento este
conhecido como tanatose.
Epidemiologia e sazonalidade: o nmero de acidentes no estado de So Paulo muito baixo no
permitindo um conhecimento sobre a sazonalidade e epidemiologia.

Composio qumica do veneno e seus efeitos


Possuem o veneno de caractersticas neurotxicas com ao central e perifrica, com aes agudas
e sistmicas. A picada no percebida inicialmente, apenas alguns minutos aps do acidente. Ocorrendo
quando o aracndeo em questo comprimido contra o corpo do acidentado.
Alguns sintomas so caractersticos: inchao dos vasos linfticos, rigidez abdominal, sudorese, con-
tores faciais, nuseas, vmitos, sialorria, obstipao e geniturinrias reteno urinria, dor testicular e
priapismo. Podem ocorrer complicaes graves como: edema pulmonar agudo, infarto agudo do miocrdio e
choque, entretanto esta sintomatologia ainda no foi verificada em pacientes acidentados.
O quadro mais grave de envenenamento no condiz com as duas espcies brasileiras.

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Acidentes por Animais Peonhentos

Tratamento
O soro anti-latrodctico encontra-se em fase experimental, no sendo disponvel para uso de rotina.
Assim sendo, o tratamento medicamentoso inclui, alm de analgsicos sistmicos , Benzodiazepnicos do
tipo Diazepam 5-10mg (crianas, 1-2mg) IV, a cada 4 horas, se necessrio Clorpromazina 25- 50 mg
(crianas,0,55mg/Kg/dose) IM , a cada 8 horas, se necessrio.

Acidentes por outras aranhas


Todas as aranhas, com exceo de algumas espcies, apresentam glndulas de veneno e ferres
inoculadores, podendo causar acidentes, porm de menor gravidade.
Embora vrios gneros e espcies de aranhas Mygalomorphae (aranhas caranguejeiras) ocorram no
Brasil, no h registros de acidentes graves por esses animais em nosso meio. A ferroada pode ser dolorosa,
considerando o tamanho das presas. Ademais, algumas aranhas da famlia Theraphosidae apresentam o abdo-
me revestido de pequenas cerdas urticantes na sua face dorsal e, quando molestadas, raspam as pernas trasei-
ras contra o abdome, liberando as cerdas, que podem causar irritao da pele com prurido intenso, irritao
ocular e respiratria.
As picadas por aranhas do gnero Lycosa, popularmente conhecidas no Brasil como aranha-de-
-grama, aranha-de-jardim, aranha-de-piscina e tarntula, so freqentes, porm no se revestem de impor-
tncia mdica. Todavia, tm importncia histrica, uma vez que, at o incio da dcada de 1950, os casos de
aranesmo cutneo-necrtico no Brasil eram imputados a esse gnero, inclusive com a produo de um soro
antilicsico poca. Importante salientar que os venenos dessas aranhas tambm determinam necrose em
orelhas de coelho, semelhana do veneno de Loxosceles.
As espcies mais comuns so L. erythrognatha e L. sericovitata. Estudo retrospectivo realizado no
Brasil, com uma grande srie de casos, confirma o no desenvolvimento de necrose em seres humanos. A dor
pode ser intensa, mas, geralmente, fugaz (no costuma durar mais que 60 minutos), e constitui a principal
manifestao clnica de envenenamento. Edema discreto e eritema podem ser observados na regio da picada.

TRATAMENTO
O tratamento nesses acidentes apenas sintomtico. Eventualmente podem ser necessrios analg-
sicos para alvio sintomtico da dor, ou uso de anti-histamnicos (eventualmente associados a corticosteri-
des) nos pacientes que desenvolvem irritao da pele com prurido intenso e irritao ocular ou respiratria
aps contato com cerdas de aranhas Mygalomorphae.

Aspectos Epidemiolgicos
A epidemiologia dos acidentes aracndicos bastante distinta, a depender dos trs tipos de envene-
namento. Dos 13.359 acidentes notificados de 2000 a 2011, o foneutrismo corresponde a 53,85%, loxoscelis-
mo 18,51%. e a latrodectismo a 0,90%. Boa parte dos registros no fornece informaes sobre a identificao,
ficando 26,74% sem identificao.
O pico de ocorrncia do foneutrismo se concentra nos meses de maro a maio.
Os acidentes por Loxosceles ocorrem com maior freqncia no vero, com sazonalidade semelhante
ao dos acidentes ofdicos e escorpinicos.
Uma vez que 79% dos acidentes so considerados acidentes leves, a frequncia do uso de soro
antiaracndico baixa, podendo a grande maioria ser tratada em unidades de sade no especializadas. Na
presena de manifestaes sistmicas, onde h necessidade de soroterapia, o tratamento deve ser feito em
ambiente hospitalar com recursos para o monitoramento das funes vitais e suporte de terapia intensiva, se
necessrio.

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Caderno 1

Tabela 05
Distribuio de Aranhas Segundo Gnero, Estado de So Paulo, 2000 a 2011

Ano Outra
Foneutrismo Loxoscelismo Latrodectismo
Notificao aranha
2000 292 87 1 115
2001 391 98 6 172
2002 472 139 5 132
2003 465 152 4 140
2004 687 198 13 197
2005 767 203 13 266
2006 731 229 7 243
2007 511 232 9 312
2008 599 249 18 398
2009 838 272 13 497
2010 731 284 12 506
2011 710 331 18 594

Total 7.194 2.474 119 3.572

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Acidentes por Animais Peonhentos

Tabela 06
DISTRIBUIO DOS CASOS DE ACIDENTES POR ARANHAS COEFICIENTE DE
INCIDNCIA, BITOS E LETALIDADE, SEGUNDO ANO DE OCORRNCIA,
ESTADO DE SO PAULO, PERODO DE 1988 A 2011.

ANO N CASOS COEF. INCID. BITOS LETALIDADE %

1988 929 3,15 0 0,00

1989 1250 4,15 0 0,00

1990 1061 3,45 2 0,19

1991 1341 4,27 1 0,07

1992 1222 3,82 1 0,08

1993 1689 5,19 0 0,00

1994 1576 4,77 0 0,00

1995 1780 5,30 1 0,06

1996 1532 4,50 0 0,00

1997 1759 5,09 1 0,06

1998 1639 4,67 1 0,06

1999 1477 4,12 0 0,00

2000 1144 3,09 1 0,08

2001 1601 4,25 2 0,12

2002 1837 4,81 0 0,00

2003 1768 4,57 1 0,05

2004 2299 5,83 0 0,00

2005 2663 6,58 1 0,03

2006 2317 5,64 0 0,00


2007 2166 5,19 0 0,00
2008 2642 6,44 0 0.00
2009 3264 7,89 0 0,00

2010 3192 7,70 1 0,03

2011 3342 8,08 0 0,00

Fonte: Diviso de Zoonoses/CVE


SinanW e SinanNet
Por 100.000 Habitantes
Pop DATASUS

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Caderno 1

Acidente por lonomia e outras lagartas (Erucismo)


CID 10:X20 e X

Descrio
Envenenamento causado pela penetrao de cerdas de lagartas (larvas de lepidpteros) na pele,
ocorrendo assim a inoculao de toxinas que podem determinar alteraes locais e, nos envenenamentos pelo
gnero Lonomia,manifestaes sistmicas.

Agentes causais
So considerados de importncia para sade pblica os acidentes causados por insetos pertencen-
tes ordem Lepidoptera na sua forma larvria. Popularmente conhecida como taturana, oruga ,lagarta-de-
-fogo,apresentamgrande variedade morfolgica. As principais famlias de lepidpteros causadoras de aciden-
tes so Megalopygidae e Saturnidae.
A famlia Megalopygidae (lagarta-defogo, chapu armado, taturana gatinho) composta por
insetos que apresentam dois tipos de cerdas: as verdadeiras, pontiagudas e que contm as glndulas de veneno,
e outras mais longas, coloridas e inofensivas. As lagartas da famlia Saturnidae (saturndeos) tm espinhos
ramificados e pontiagudos de aspectos arbreo, com tonalidades esverdeadas mimetizando muitas vezes as
plantas que habitam. Nessa famlia, se inclui o gnero Lonomia, causador de acidentes hemorrgicos.
Alimentam-se durante a noite, permanecendo no tronco durante o dia. Os megalopigdeos so soli-
trios, enquanto os saturndeos tm hbitos gregrios, fazendo com que acidente ocorra geralmente com v-
rias lagartas, principalmente em crianas que, ao subir no tronco das rvores, terminam por entrar em contato
com as mesmas. Outra circunstncia bastante comum para acidentes o ato de se apoiar nas rvores, com a
mo ou outras partes do corpo, entrando em contato com as larvas. Essa situao particularmente comum em
caminhadas relacionadas a turismo, como ecoturismo, visitas a cachoeiras e reas de conservao em geral.
Os lepidpteros tm ampla distribuio em todo o pas. As lagartas do gnero Lonomia vm adqui-
rindo, na ltima dcada, maior relevncia em funo do aumento na populao de insetos, com duas espcies
descritas: Lonomia obliqua, encontrada predominantemente na regio sul, So Paulo e Minas Gerais; e, Lo-
nomia achelous, identificada no Par, Amap e Maranho. o nico grupo responsvel por manifestaes
sistmicas, caracterizadas por sangramento.

Mecanismo de ao
No se conhece exatamente como agem os venenos das lagartas. Atribui-se ao aos lquidos da
hemolinfa e da secreo das espculas, tendo a histamina como um dos principais componentes.
O veneno de Lonomia provoca um distrbio na coagulao sangunea, com dois mecanismos des-
critos .Os extratos de cerdas de L.obliqua indicam atividade procoagulante do veneno por ativao de um ou
mais fatores de coagulao (fator X e protrombina). J para o veneno de L.achelous, so descritos intensa
ao fibrinoltica e um quadro semelhante ao de coagulao intravascular disseminada, cujo resultado final se
traduz por consumo dos fatores de coagulao e consequente incoagulabilidade.
A suscetibilidade universal e a gravidade depende da quantidade de veneno inoculada. Pode haver
casos de acidentes nos quais ocorrem somente alteraes locais e, nessas circunstncias, no h indicao de
soroterapia e o tratamento pode ser feito com sintomticos. No existe imunidade adquirida aps o envenena-
mento.

Manifestaes Clnicas
Manifestaes Locais independente do gnero ou famlia do lepidptero causador do acidente, o
quadro local indistinguvel e se caracteriza por dor imediata em queimao, irradiada para o membro, com
rea de eritema e edema na regio do contato; eventualmente,podem-se evidenciar leses puntiformes erite-
matosas nos pontos de inoculao das cerdas. Adenomegalia regional dolorosa comumente referida. Embora
raro, pode haver evoluo com bolhas e necrose cutnea superficial. Os sintomas normalmente regridem em
24 horas, sem maiores complicaes.
Manifestaes Sistmicas somente observadas nos acidentes por Lonomia, instalando-se
algumas horas aps o acidente, mesmo aps a regresso do quadro local. Chama a ateno a presena de quei-

28 Secretaria de Estado da Sade


Acidentes por Animais Peonhentos

xas inespecficas, como cefaleia, mal estar, nuseas e dor abdominal, que muitas vezes esto associadas ou
mesmo antecedem o aparecimento de sangramentos. Dentre as manifestaes hemorrgicas, so mais
comumente observadas: gengivorragia, equimoses de aparecimento espontneo ou provocado
portraumatismo/venopuno, epistaxe e em outros stios que podem determinar maior gravidade, como
hematria, hematmese, hemoptise. Insuficincia renal aguda e hemorragia intracraniana tm sido
associadas a bito.

Diagnstico diferencial
Se o agente causal no for identificado e houver somente manifestaes locais, no possvel fazer
o diagnstico diferencial de acidente por Lonomia e outros Lepidpteros.
Na situao de um paciente com histria de contato com lagarta, sem sangramento ou alterao na
coagulao, recomenda-se observao clnica e controle laboratorial durante as primeiras 24 horas aps o aci-
dente, perodo em que pode haver o surgimento do quadro hemorrgico e/ou alterao da coagulao.Nesse
caso, est indicada a soroterapia especfica

Diagnstico Laboratorial
Cerca de 50% dos pacientes acidentados por Lonomia apresentam distrbios na coagulao sangu-
nea, com ou sem sangramentos. O tempo de coagulao auxilia no diagnstico de acidentes por Lonomia e
deve ser realizado para orientar a soroterapia nos casos em que no h manifestaes hemorrgicas evidentes.

Tratamento
Para o quadro local, o tratamento sintomtico com compressas frias ou geladas, analgsicos
e infiltrao local com anestsico do tipo lidocana 2%. Na presena de sangramento e/ou distrbio na
coagulao, o soro antilonmico deve ser administrado de acordo com a intensidade e gravidade das
manifestaes hemorrgicas.

Quadro 05

Acidentes Soros Gravidade N de


Ampolas

Leve:quadro local apenas, sem sangramento _


ou distrbio na coagulao.

Lonmico Antilonmico Moderado: quadro local presente ou no,


presena de distrbio na coagulao, 5
(SALon) sangramento em pele ou mucosas.
Grave: independente do quadro local,
presena de sangramento em vsceras ou 10
complicaes com risco de morte ao paciente.

Caractersticas epidemiolgicas
Os acidentes provocados por Lonomia em nosso Estado no so elevados. Foram notificados 772
acidentes no perodo de 1998 a 2011 com mdia anual de 55,14 acidentes.
Os acidentes ocorrem principalmente nos meses quentes onde a procura de lazer e exposio a
atividades em matas so maiores; o que no significa no ocorrer acidentes no trabalho, 47,4 % ocorrem em
circunstncias de lazer, 37,5 % no trabalho e 15,1 % foram notificados como outros,ignorado e em branco .
Com relao ao local de ocorrncia do acidente ocorreu mais que cinquenta por cento dos acidentes na zona
urbana 62,2%, 34,6 % em zona rural e 3,2 % no tiveram o local de ocorrncia preenchida. No temos dife-
rena significativa de sexo predominante sendo a incidncia no sexo masculino 59,0 e no sexo feminino com
o coeficiente de 41,0.

Secretaria de Estado da Sade 29


Caderno 1

Os acidentados em 77,34 % procuraram atendimento mdico nas primeiras trs (3) horas aps o
acidente; o que facilitou na evoluo do caso quase que cem por cento dos casos tiveram boa evoluo (cura
96,3 % , apenas 0,5 % ficou com seqelas e 3.2 %).
Tabela 07
DISTRIBUIO DOS CASOS DE ACIDENTES POR LONMIA ,COEFICIENTE
DE INCIDNCIA, BITOS E LETALIDADE SEGUNDO ANO DE OCORRNCIA,
ESTADO DE SO PAULO, PERODO 1998 A 2011.

ANO N CASOS COEF. INCID BITOS LETALIDADE


1998 68 0,19 0 0,00
1999 35 0,09 0 0,00
2000 30 0,08 0 0,00
2001 32 0,08 0 0,00
2002 45 0,11 0 0,00
2003 53 0,13 0 0,00
2004 83 0,21 0 0,00
2005 49 0,12 0 0,00
2006 42 0,10 0 0,00
2007 38 0,09 0 0,00
2008 75 0,18 0 0,00
2009 72 0,17 0 0,00
2010 62 0,15 0 0,00
2011 88 0,21 0 0,00

Fonte: Diviso Zoonoses/CVE SinanW e SinanNet


Por 100.000 habitantes
Pop DATASUS

Vigilncia epidemiolgica

Objetivos
Reduzir a incidncia dos acidentes, sequelas e a letalidade dos acidentes por animais peonhentos
atravs do uso adequado da soroterapia e da educao em sade.
Notificao Agravo de notificao compulsria. Todo acidente por animal peonhento atendido
na unidade de sade deve ser notificado, independentemente de o paciente ter sido ou no submetido soro-
terapia. Existe uma ficha especfica no Sinan que se constitui em instrumento fundamental para se estabelecer
normas de ateno adequadas realidade local.

Definio de caso
Paciente com evidncia clnicas compatveis com envenenamento por animal peonhento, com ou
sem a identificao do animal causador do acidente.
O diagnstico etiolgico se faz quando, alm das alteraes decorrentes do envenenamento, o ani-
mal causador do acidente levado pelo paciente ou familiar e identificado. Entretanto para efeito de trata-
mento e de vigilncia epidemiolgica, so considerados confirmados todos os casos que se enquadram na
definio acima.

30 Secretaria de Estado da Sade


Acidentes por Animais Peonhentos

Encerramento do caso
Ofidismo Na maioria dos casos no complicados, a alta ocorre, em mdia, de 4 a 7dias aps o aci-
dente e respectivo tratamento. Nos casos complicados, a evoluo clnica indica o momento da alta definitiva.
O paciente deve ser orientado quanto possibilidade de ocorrncia da doena do soro, de curso
geralmente benigno, cujos sintomas aparecem de 7 a 28 dias aps a administrao do soro antiveneno.
Escorpionismo e Aranesmo A alta definitiva pode ser dada aps a remisso do quadro local ou
sistmico, exceto nos acidentes necrotizantes pela aranha Loxosceles, nos quis a evoluo clnica da leso
lenta, podendo haver necessidade de procedimentos cirrgicos reparadores.
Erucismo A alta pode ser dada aps a remisso do quadro local, com exceo dos acidentes
por Lonomia , nos quais o paciente deve ser hospitalizado at a normatizao dos parmetros
clnicos e laboratoriais.

Medidas de Controle e Preveno


Ofidismo
Como no Estado de So Paulo a maioria das serpentes vive ao nvel do solo, faz-se necessrio
atentar-se para as seguintes medidas preventivas:
- Usar sapatos, botinas, botinas com perneiras ou botas de cano alto evita respectivamen-
te,50%,60% e 80%dos acidentes.
- No colocar as mos em buracos na terra, ocos de pau ou qualquer outro lugar sem visibilida-
de, usando para isso um pedao de pau.
- Examinar o local antes de ultrapassar um obstculo, como pedras ou troncos cados, e locais
prximos a barrancos ou margens de rios, lagos ou represas.
- Evitar acmulo de lixo ou entulho, acmulo de pedras, tijolos telhas, madeiras, bem como
mato alto ao redor das casas, pois atraem e abrigam pequenos animais que servem de alimentos s
serpentes.
- No amanhecer e no entardecer, evitar a aproximao da vegetao muito prxima ao cho,
gramados ou at mesmo jardins, pois nesse momento que as serpentes esto em maior atividade.

Escorpionismo e Aranesmo
- Manter jardins e quintais limpos;
- Evitar o acmulo de entulhos, folhas secas, lixo domstico, material de construo nas proxi-
midades das casas;
- Evitar folhagens densas (plantas ornamentais, trepadeiras, arbusto, bananeiras e outras) junto
a paredes e muros das casas e manter a grama aparada;
- Limpar periodicamente os terrenos baldios vizinhos numa faixa de 1 a 2 metros das casas,
pelo menos;
- Sacudir roupas e calados antes de us-los, pois estes animais podem se esconder neles e
picam ao serem comprimidos;
- No colocar as mos em buracos, sob pedras e troncos podres. comum a presena de escor-
pies em dormentes da linha frrea;
- Uso de calados e de luvas de raspa de couro ajuda a evitar acidentes;
- Vedar as soleiras das portas e janelas quando comear a escurecer, pois estes animais, na sua
maioria, apresentam hbito noturno;
- Vedar frestas e buracos em paredes, assoalhos e vos entre o forro e paredes, consertar rodaps
despregados, colocar saquinhos de areia nas portas, colocar telas nas janelas;
- Usar telas em ralos do cho, pias e tanques;
- Afastar as camas das paredes. Evitar que roupas de cama e mosquiteiros encostem-se ao cho;

Secretaria de Estado da Sade 31


Caderno 1

- Evitar pendurar roupas nas paredes, e examin-las ao vestir, mesmo que estejam dobradas e
guardadas. Inspecionar sapatos e tnis antes de us-los;
- Combater a proliferao de insetos, pois so os alimentos preferidos de aranhas e,
principalmente escorpies;
- Acondicionar lixo domiciliar em sacos plsticos ou outros recipientes que possam ser
mantidos fechados, para evitar insetos, principalmente baratas;
- Preservar os inimigos naturais de escorpies e aranhas: aves de hbitos noturnos (coruja),
lagartos, sapos, galinhas (principalmente galinha - da - Angola), gansos, macacos, quatis etc. (na
zona rural).

No podemos deixar de lembrar, mais uma vez, da importncia que estes animais representam no
equilbrio ecolgico como predadores de outros seres vivos, devendo ser preservados na natureza. Porm
trabalhos de controle da populao destes aracndeos devem ser realizados nas reas urbanas para que seja
evitada a sua proliferao, diminuindo assim, os acidentes em seres humanos.
No recomendado o uso de inseticidas para o controle dos escorpies pois, alm de permanecerem
em locais de difcil acesso do produto, so bastante resistentes aos mesmos, podendo, at se recuperarem com
facilidade no caso de serem atingidos pelo veneno. Portanto, este mtodo acaba sendo mais prejudicial do que
benfico, seja para o meio ambiente ou para os habitantes das residncias e estabelecimentos. Todo animal
que for capturado representa um exemplar a menos no ambiente, portanto, a captura continua sendo um dos
mtodos mais eficazes no controle dos escorpies.
Desta forma, a atividade de controle captura e manejo ambiental, ainda so as melhores formas para
lidar, no s com os escorpies, mas tambm com as aranhas e lacraias.

Erucismo
- Cuidado ao manusear folhagens e ao colocar as mos nos caules e tronco de rvores.
- Cuidado ao ato de se apoiar nas rvores, com a mo ou outras partes do corpo ao fazer
caminhadas relacionadas a ecoturismo, visitas a cachoeiras e reas de conservao em geral.

Referncias Estaduais para tratamento de Acidentes por


Animais Peonhentos

As pessoas picadas por animais peonhentos devem procurar um servio de sade o mais rpido
possvel; o incio do tratamento est diretamente ligado com o prognstico e eventos indesejveis como se-
quelas, amputaes e at bitos.
No Estado de So Paulo temos 222 pontos estratgicos distribudos pela sua acessibilidade, dis-
ponibilidade de profissional capacitado em fazer a identificao, diagnstico e tratamento dos acidentes por
animais peonhentos.
O Hospital Vital Brasil, no municpio de So Paulo - capital, tem um sistema de planto 24 horas
para orientao, atendimento e tratamento de acidentes com animaispeonhentos.
A relao dos pontos estratgicos no Estado de So Paulo para o atendimento dos acidentes com
animais peonhentos est disponvel no site: http://www.cve.saude.sp.gov.br
Os soros antipeonhentos so produzidos no Brasil pelo Instituto Butantan (So Paulo), pela
Fundao Ezequiel Dias (Minas Gerais) e pelo Instituto Vital Brazil (Rio de Janeiro). A produo desses
centros comprada pelo Ministrio da Sade que se encarrega de distribuir para todo o Brasil via Secretarias
de Estado de Sade.
A grade e distribuio dos soros so realizadas embasada na notificao dos acidentes e situao
epidemiolgica.

32 Secretaria de Estado da Sade


Acidentes por Animais Peonhentos

Referencias Bibliogrficas
Guia de bolso Doenas Infecciosas e Parasitrias , 8 edio, Ministrio da Sade ,2010

Guia de Vigilncia Epidemiolgica ,7 edio Ministrio da Sade, 2009.

Manual de Vigilncia Epidemiolgica Acidentes por Animais Peonhentos Identificao,


Diagnstico e tratamento, CVE Diviso de Zoonoses 1993.

Secretaria de Estado da Sade 33


Caderno 1

34 Secretaria de Estado da Sade


Dengue

DENGUE
CID 10: A90

Descrio
Doena febril aguda, que pode ter um espectro completo de manifestaes clnicas, desde formas
assintomticas at quadros bastante graves e at fatais. uma arbovirose (vrus transmitido por artrpodes),
a mais importante hoje em dia. Ocorre principalmente nos pases tropicais, onde as condies favorecem a
proliferao do mosquito Aedes aegypti, seu principal vetor.

Agente Etiolgico
o vrus da dengue, um vrus RNA, do gnero Flavivrus (ao qual tambm pertence o vrus da febre
amarela). So quatro os sorotipos conhecidos do vrus da dengue: DENV1, DENV2, DENV3 e DENV4. Os
quatro sorotipos j circularam ou circulam no Brasil.

Reservatrio
O principal reservatrio vertebrado do vrus da dengue o ser humano. Mas j foi descrito ciclo
selvagem envolvendo primatas no humanos.

Vetores
Os vetores so mosquitos do gnero Aedes, sendo que a espcie mais importante, pelo menos nas
Amricas, o A. aegypti (o mesmo responsvel pela transmisso da febre amarela urbana). Na sia, o vetor
de manuteno da dengue o A. albopictus (tigre asitico), tambm presente no Brasil. Mas aqui no foi
associado transmisso da dengue at agora.

Modo de transmisso
De modo geral, a transmisso se d pela picada do mosquito A. aegypti 8 a 12 dias (perodo de
incubao extrnseco) depois do mesmo ter picado um paciente infectado. Tambm h relatos de transmisso
vertical. Parece ser possvel, embora seja muito rara, a transmisso por transfuso de sangue contaminado.
No h transmisso direta de uma pessoa a outra.

Perodo de incubao
Varia de 3 a 15 dias (perodo de incubao intrnseco), sendo de 5 a 6 dias em mdia.

Perodo de transmissibilidade
O homem apresenta viremia (vrus no sangue perifrico) desde 1 dia antes do aparecimento da febre
at o 6 dia de doena. Portanto, nesse perodo pode haver transmisso para o mosquito.
Para o mosquito se tornar um transmissor so necessrios mais 8 a 12 dias de incubao. A partir
deste momento, o mosquito capaz de transmitir a doena at o final da sua vida (6 a 8 semanas).

Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade universal. A imunidade permanente para o mesmo sorotipo (ou seja, o indiv-
duo infectado por determinado sorotipo torna-se imune ao mesmo pelo resto da vida). A imunidade cruzada
temporria: depois de alguns meses, o indivduo infectado por determinado sorotipo volta a ser suscetvel aos
outros sorotipos.

Secretaria de Estado da Sade 35


Caderno 1

Ainda no se sabe com certeza porque alguns casos de dengue evoluem para febre hemorrgica
da dengue. Existem algumas teorias para explicar esta evoluo (teoria de Rosen, que atribui virulncia da
cepa, teoria de Halstead, que atribui a infeces sequenciais por diversos sorotipos e a teoria de multicausali-
dade, que associa fatores individuais com fatores virais e epidemiolgicos).

No entanto, ainda no possvel prever, no incio da doena, qual o paciente que vai evoluir para
uma forma grave. Por isso so pesquisados os indicadores de risco, na busca de caractersticas que indiquem
a necessidade de internao e cuidados mais intensivos com determinado paciente.

Aspectos clnicos e laboratoriais


A dengue uma s doena que pode evoluir de formas muito diferentes.

Manifestaes clnicas:
1) Sndrome febril inespecfica:
2) Dengue clssica (DC)
3) Febre hemorrgica da dengue (FHD)
4) Sndrome do choque da dengue (SCD)

Diagnstico diferencial:
A dengue, dependendo do momento em que o paciente atendido (dia de evoluo) e da forma em
que se apresenta, pode possibilitar o diagnstico diferencial com diferentes grupos de doenas, denominadas
aqui de sndrome febril, sndrome exantemtica e sndrome hemorrgica. muito importante ressaltar que o
mdico, diante de um suspeito de dengue e mesmo na presena de um surto ou epidemia, tem a difcil tarefa
de afastar diagnsticos que exijam medidas urgentes, como influenza (medicao especfica e isolamento
respiratrio), meningite (isolamento, antibioticoterapia imediata, profilaxia em comunicantes), febre macu-
losa (antibioticoterapia imediata), meningococcemia (antibioticoterapia imediata, isolamento, profilaxia em
comunicantes), febre amarela (isolamento, bloqueio). Alm disso, importante o diferencial com doenas

1) Sndrome febril: O diferencial, realizado por dados clnicos, epidemiolgicos e eventualmente


laboratoriais, feito com: malria, IVAS, rotavirose, influenza, hepatite viral, leptospirose, menin-
gite, oropouche.
2) Sndrome exantemtica: O diferencial principalmente com: rubola, sarampo, escarlatina,
febre maculosa brasileira, mononucleose, exantema sbito, enteroviroses, alergias, Mayaro.

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Dengue

3) Sndrome hemorrgica: O diferencial principalmente com: meningococcemia, septicemia,


Sndrome de Henoch-Shonlein, PTI, febre maculosa brasileira, febre amarela, malria grave, lep-
tospirose, hantavirose

Diagnstico laboratorial:
O diagnstico laboratorial especfico dos pacientes com suspeita de dengue indicado de acordo
com a situao epidemiolgica de cada rea. A seguir, descrevem-se os exames laboratoriais disponveis, sua
interpretao e os procedimentos para coleta dos espcimes biolgicos.

Exames especficos
A comprovao laboratorial das infeces pelo vrus dengue (VDEN) pode ser feita por meio de
isolamento viral, pesquisa de anticorpos (sorologia), deteco de genoma viral (RT-PCR) ou por estudo histo-
patolgico seguido de pesquisa de antgenos virais por imunohistoqumica.

Sorologia
o mtodo de escolha para a confirmao laboratorial na rotina. Existem vrias tcnicas, sendo a
captura de IgM por ELISA (MAC ELISA) o mtodo de escolha, pois detecta infeces atuais ou recentes.
Baseia-se na deteco de anticorpos IgM para o VDEN. Na maioria dos casos, somente uma amostra de soro
necessria para a confirmao diagnstica. No entanto, um resultado negativo em amostra de soro coletada
em fase recente (6 a 10 dias aps o incio dos sintomas) no exclui o diagnstico de dengue, uma vez que,
em alguns casos, os nveis de IgM tornam-se detectveis pelo teste somente aps esse perodo. Nas infeces
secundrias pode ocorrer ainda o que se chama habitualmente de IgM fugaz, ou seja, existe uma elevao
precoce e transitria do IgM, que deixa de ser detectado em sorologia coletada em data oportuna. O anticorpo
IgM anti-dengue desenvolve-se rapidamente, geralmente a partir do quinto dia do incio da doena na maioria
dos casos. Outras tcnicas tambm podem ser utilizadas no diagnstico sorolgico de dengue, incluindo a
pesquisa de anticorpos IgG (ELISA) e o teste de inibio de hemaglutinao (IH), que exigem amostras do
soro pareadas (fase aguda e convalescente recente) de casos suspeitos.

Isolamento viral
o mtodo mais especfico (padro ouro) para o isolamento e a identificao do sorotipo do VDEN
responsvel pela infeco. Pode ser realizado em amostras de sangue, lquido cfalo-raquidiano (LCR) e
fragmentos de vsceras (fgado, bao, corao, pulmo, rim e crebro). A coleta da amostra de sangue dever
ser feita na primeira semana de doena, durante o perodo de viremia, preferencialmente at o quinto dia
a partir do incio dos sintomas. Para a identificao viral, utiliza-se a tcnica de Imunofluorescncia, que
se baseia na reao de um anticorpo marcado com um fluorocromo (anticorpos fluorescentes) com o seu
antgeno homlogo. No estado de So Paulo, este exame realizado em casos com NS1 positivo, o que
melhora bastante seus resultados.

Deteco do cido nuclico viral pelo mtodo da transcrio reversa


seguida da reao em cadeia da polimerase (RT-PCR)
No utilizada na rotina diagnstica. Contudo, tem importncia para o diagnstico dos casos em
que as tcnicas de rotina foram insuficientes para a definio diagnstica, especialmente nos casos que evo-
luram a bito, ou ainda nas urgncias. O mtodo pode ser realizado em amostras de sangue, soro, lquido
cfalo-raquidiano (LCR), fragmentos de vsceras (fgado, bao, linfonodos, corao, pulmo, rim e crebro)
e ainda em lotes de mosquitos vetores. Esta tcnica permite a deteco de quantidades reduzidas de cido
nuclico viral presente nos espcimes biolgicos, pela amplificao do c-DNA obtido a partir do RNA viral,
utilizando iniciadores especficos dos sorotipos do VDEN. As elevadas sensibilidade e especificidade e a
rpida deteco de quantidades mnimas de material gentico em amostras de paciente fazem do RT-PCR um
excelente mtodo para o diagnstico precoce de infeco por VDEN. Os resultados falsos positivos geralmen-
te esto relacionados com a manipulao inadequada das amostras. O sucesso desse mtodo depende em parte
da preservao da amostra: recomenda-se manter sob a menor temperatura possvel (-70C).

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Caderno 1

Deteco de antgenos NS1


Mtodo imunoenzimtico (ELISA) que permite a deteco de antgenos virais especficos de den-
gue do tipo NS1. um mtodo que, em princpio, bastante sensvel e especfico e deve ser utilizado em
pesquisas e nos casos graves. O Ministrio da Sade disponibiliza kits de teste NS1 Elisa para triagem das
amostras para isolamento viral em unidades sentinelas. No estado de So Paulo cada GVE determinou mu-
nicpios em que seria necessrio monitoramento do sorotipo do vrus e o NS1 usado para selecionar as
amostras que sero submetidas a exame de PCR em tempo real ou isolamento para determinao do sorotipo
viral. Existem ainda municpios que compram o kit para este exame e disponibilizam para o atendimento dos
muncipes com diferentes critrios. Os melhores resultados so obtidos se o exame for coletado at o 3 dia
da doena. Portanto, o mdico dever se informar quais so os critrios para realizao deste exame em seu
municpio.

Diagnstico histopatolgico
Realizado em material obtido aps a morte do paciente. As leses anatomopatolgicas podem ser
encontradas no fgado, bao, corao, linfonodos, rins e crebro. O diagnstico presuntivo.

Imunohistoqumica
Esse mtodo permite a deteco de antgenos virais em cortes de tecidos fixados em formalina e
emblocados em parafina, corados pela fosfatase alcalina ou peroxidase marcada com anticorpo especfico.
Essa tcnica bastante sensvel e especfica, sendo considerada exame confirmatrio e deve ser utilizada aps
o diagnstico histopatolgico presuntivo.

Coleta de material para os exames:


Para isolamento viral, RT-PCR, deteco de antgenos virais (NS1)
Sangue obtido por puno venosa ou intracardaca (bito), 2-5 ml para crianas e 10 ml para
adultos, do 1 ao 5 dia de doena, em tubo estril de plstico resistente, com tampa de rosca, congelado a
-70 C ou nitrognio lquido ou gelo seco.
Tecidos (fgado, rim, corao, bao, linfonodos) para anatomo-patolgico. Obteno da amostra:
necropsia ou puno. Fragmento de 1cm logo aps o bito (no mximo at 24 horas). Frasco estril de plstico
resistente, com tampa de rosca. Freezer -70 C ou nitrognio lquido ou gelo seco

Sorolgico
Sangue/Soro obtido por puno venosa ou intracardaca (bito), 2-5 ml para crianas e 10 ml para
adultos, do 6 ao 10 dia aps o incio dos sintomas (primeira amostra) e 11 ao 30 dia (segunda amostra).
Colocar amostra em tubo estril de plstico resistente com tampa de rosca e deixar em freezer a -20 C,
nitrognio lquido ou gelo seco.

Histopatologia e Imunohistoqumica
Tecido obtido por necropsia ou puno, logo aps o bito (no mximo at 12 horas). Colocar
em frasco estril de plstico resistente com tampa de rosca, deixar em temperatura ambiente em
formalina tamponada.

Exames inespecficos
Os exames inespecficos devem ser solicitados de acordo com a classificao clnica:

Grupo A
Hematcrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma
No estado de So Paulo recomenda-se que sejam coletados de todos os suspeitos de dengue,
independentemente de fatores de risco. No grupo A, o paciente poder receber o resultado em at 24 horas.

38 Secretaria de Estado da Sade


Dengue

Grupo B
Hematcrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma
Os pacientes deste grupo devero aguardar o resultado dos exames recebendo hidratao sob super-
viso na unidade de sade.

Grupo C e D
Hematcrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma e outros conforme necessidade (gasometria,
eletrlitos, transaminases, albumina, Rx de trax, ultrassonografia de abdome);
Uria, creatinina, glicose, eletrlitos, provas de funo heptica, lquor, urina, etc.: orientados
pela histria e evoluo clnica.

Alteraes observadas
Hemograma o nmero de leuccitos varivel, podendo ocorrer desde leucopenia at leucocito-
se leve. A linfocitose com atipia linfocitria um achado comum.
Coagulograma aumento nos tempos de protrombina, tromboplastina parcial e trombina. Dimi-
nuio de fibrinognio, protrombina, fator VIII, fator XII, antitrombina e antiplasmina.
Bioqumica hipoalbuminemia e discreto aumento dos testes de funo heptica: aminotransferase
aspartato srica AST (conhecida anteriormente por transaminase glutmicooxalactica TGO) e amino-
transferase alanina srica ALT (conhecida anteriormente por transaminase glutmico pirvica TGP).

Tratamento
No existe tratamento etiolgico na dengue. muito importante promover a hidratao
adequada do paciente e, como os sintomas lgicos costumam ser bastante acentuados (de onde o nome
de febre quebra ossos), usar analgsicos que possam dar mais conforto ao paciente at que ele se
recupere da doena.

No entanto, existem algumas particularidades no atendimento ao paciente com suspeita de dengue.
A doena muito dinmica, seu quadro clnico se altera rapidamente e pode evoluir para formas graves ines-
peradamente. Os casos podem ocorrer em meio a grandes surtos ou epidemias. Por isso, importante identifi-
car precocemente os casos com evoluo mais grave, que necessitam de atendimento em ambiente hospitalar
e at em UTI.

O esquema proposto nos treinamentos tem sido o seguinte:
TODO suspeito de dengue deve ser submetido aos seguintes procedimentos:
PA: presso arterial aferida em duas posies, para identificar pacientes em que possa haver uma
queda da presso entre as posies sentada ou deitada e em p ou um pinamento da presso arterial
L: prova do lao, para identificar a presena de sangramento provocado. No deve ser feita se o
paciente j apresentar sangramento espontneo, como petquias, epistaxe, hematria, etc.
H: hemograma completo para todos os pacientes, para auxiliar na suspeita diagnstica de dengue e
afastar outros possveis diagnsticos
A: sinais de alarme. Devem ser pesquisados em todos os suspeitos de dengue, independentemente
do dia de evoluo da doena em que forem atendidos. Os principais so: a) clnicos: vmitos incoercveis,
dor abdominal intensa e sustentada, alteraes neurolgicas (irritabilidade, sonolncia, etc.) e queda brusca e
acentuada da temperatura; b) laboratoriais: elevao do hematcrito e queda das plaquetas.
Portanto, mtodo fcil para lembrar a conduta em suspeito de dengue: lembrar de PALHA (PA em
duas posies, prova do Lao, Hemograma e sinais de Alarme).

Esta conduta inicial permite a classificao de risco e estabelecimento de conduta clnica


Grupo A: Paciente suspeito de dengue sem nenhum sinal de alarme, PA em duas posies sem
queda > 20 mmHg e ausncia de relato de sangramento com prova do lao negativa. Um paciente enquadra-

Secretaria de Estado da Sade 39


Caderno 1

do neste grupo pode retornar unidade para resultado de hemograma no dia seguinte. Dever receber uma
prescrio de hidratao (60 a 80 ml/kg/dia de lquido) e analgsicos/antitrmicos e a carteirinha com os
dados iniciais. O acompanhamento ser feito ambulatorialmente COM ORIENTAO PARA RETORNAR
IMEDIATAMENTE SE APARECER ALGUM SINAL DE ALERTA.
Grupo B: Paciente suspeito de dengue sem sinal de alarme, PA em duas posies sem queda > 20
mmHg mas com a presena de sangramento espontneo ou prova do lao positiva. Um paciente deste grupo
dever permanecer em hidratao sob observao at que se obtenha o resultado do hemograma. Dever
aguardar o resultado recebendo hidratao oral conforme indicado para o grupo A (ou IV, se necessrio). Se
o hemograma revelar um aumento >= 10% do hematcrito (ou, se no houver resultado para comparao,
Ht > 38% em crianas, > 44% em mulheres ou > 50% em homens), o paciente dever receber hidratao, 80
ml/kg/dia, em leito de observao, sendo 1/3 administrado nas primeiras 4 horas na forma de soro fisiolgico
(NaCl 0,9%) se for adulto. As crianas neste caso devero receber hidratao, 50 a 100 ml/kg em 4 horas.
Se for necessria hidratao IV em crianas, administrar SF ou Ringer lactato, 40 ml/kg em 4 horas. Aps 4
horas, colher novo hematcrito. Se no houver aumento do hematcrito e no aparecerem sinais de alarme
neste perodo, o paciente vai ser reclassificado como grupo A e poder ser acompanhado ambulatorialmente.
Se aparecerem sinais de alarme ou a hemoconcentrao aumentar, passa a ser considerado como grupo C.
Grupo C: Paciente suspeito de dengue com sinal de alarme, com ou sem sinais de choque, com
ou sem sinais de sangramento.1 O tratamento SEMPRE ser em regime de internao pelo menos durante as
primeiras 48 horas. A hidratao ser com 20 ml/kg/hora IV durante as primeiras 2 horas, tanto para adulto
quanto para criana. O paciente dever ser reavaliado a cada 2 horas, tanto clnica quanto laboratorialmente.
Se houver melhora, o adulto passa a receber manuteno (25 ml/kg em 6 horas e depois 25 ml/kg em 8 horas).
Se for criana, seguir a regra de Holliday-Segar. Se o paciente atender aos critrios de alta aps essas primei-
ras 48 horas, volta para o grupo B. Se o paciente no melhorar aps expanso inicial, repetir mais 3 vezes. Se
melhorar, seguir o exposto anteriormente para o grupo C e depois grupo B. Se no melhorar, classificar como
grupo D.
Grupo D: o paciente suspeito de dengue que apresenta sinais de choque,2 desconforto respi-
ratrio, disfuno grave de rgos, independentemente da presena de sangramento ou de sinais de alarme. A
hidratao deve ser imediata, independentemente do local de atendimento inicial e enquanto se aguarda um
leito. Inicialmente, 20 ml/kg em 20 minutos, tanto para adultos quanto para crianas. Repetir at 3 vezes, se
necessrio. Controles do paciente a cada 15-30 minutos. Hematcrito aps 2 horas. Se houver melhora, volta
para o grupo C. Caso no haja melhora, as condutas dependem basicamente de indicao do intensivista.

Em relao ao uso de analgsicos e antitrmicos, existe contraindicao para o uso de cido acetil-
saliclico e anti-inflamatrios no-hormonais. O paracetamol pode ser utilizado. Porm importante lembrar
que esta droga acarreta risco de hepatite medicamentosa com doses a partir de 4 gramas/dia. Sendo o vrus da
dengue tambm hepatotrpico ( da famlia do vrus da febre amarela), necessrio tomar bastante cuidado
com as doses de paracetamol. Se houver necessidade de doses maiores, prefervel usar dipirona (isolada-
mente ou associada a paracetamol) a usar doses elevadas de paracetamol.

1 A lista completa dos sinais de alarme inclui:


Dor abdominal intensa e contnua
Vmitos persistentes
Hipotenso postural e/ou lipotmia
Hepatomegalia dolorosa
Hemorragias importantes
Sonolncia e/ou irritabilidade (em crianas)
Diminuio da diurese
Diminuio repentina da temperatura corprea ou hipotermia
Desconforto respiratrio
Aumento repentino do hematcrito
Queda abrupta das plaquetas
2 Quadro 2. Sinais de choques de choque
Presso diferencial convergente (PA diferencial <20mmHg )
Hipotenso arterial
Extremidades frias, cianose
Pulso rpido e fino
Enchimento capilar lento (>2 segundos)

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Dengue

Secretaria de Estado da Sade 41


Caderno 1

Vigilncia Epidemiolgica

1) Caso suspeito de DC: paciente com doena febril aguda (< 7 dias), acompanhada de pelo
menos dois dos seguintes sintomas: cefaleia, dor retroorbitria, mialgia, artralgia, prostrao, exan-
tema. Alm desses sintomas, deve ter estado, nos ltimos 15 dias, em rea em que esteja ocorrendo
transmisso de dengue ou com presena de Aedes aegypti.
2) Caso suspeito de FHD: caso suspeito de DC que apresente tambm manifestaes hemorr-
gicas, variando de prova do lao positiva at fenmenos mais graves, como hematmese, melena
ou outros. Se houver sinais de choque associados, a suspeita de sndrome do choque da dengue.
3) Caso confirmado de dengue clssico: o caso confirmado laboratorialmente. Durante as
epidemias, depois de atingida determinada incidncia (que estabelecida de acordo com a popu-
lao de cada municpio, podendo variar de > 300 casos/100.000 habitantes, em municpios com
< 100.000 habitantes, at > 100 casos/100.000 habitantes em municpios com > 250.000 habitan-
tes), a confirmao pode passar a ser feita pelo critrio clnico-epidemiolgico.
4) Caso confirmado de FHD: h necessidade da comprovao de 4 critrios (os 4 precisam
estar presentes necessariamente):
a. Confirmao laboratorial especfica (sorologia ou isolamento), mesmo que o municpio
de ocorrncia j tenha atingido o limite para confirmao clinico-epidemiolgica.E
b. Plaquetopenia < 100.000/mm3 E
c. Manifestaes hemorrgicas, que podem ser comprovadas pela prova do lao positiva
(manifestao hemorrgica provocada, s devendo ser realizada na ausncia de manifestaes es-
pontneas), petquias, equimoses ou prpuras, sangramentos de mucosa, do trato gastrintestinal e
outras. E
d. Extravasamento de plasma pelo aumento da permeabilidade capilar. O extravasamento
pode ser comprovado pelo aumento (ou reduo, dependendo do momento da coleta) de 20% ou
mais no hematcrito ou presena de derrames cavitrios OU hipoproteinemia.
5) Caso confirmado de Dengue com Complicaes (DCC): todo suspeito de dengue que evo-
lui para forma grave mas no apresenta TODOS os critrios para FHD; nessa situao, a presena
de PELO MENOS UMA das alteraes clnicas e/ou laboratoriais abaixo suficiente para se encer-
rar o caso como dengue com complicaes:
a. Alteraes neurolgicas
b. Disfuno cardiorrespiratria
c. Insuficincia heptica
d. Hemorragia digestiva importante (volumosa)
e. Derrame pleural, pericrdico e ascite
f. Plaquetopenia < 20.000/mm3
g. Leucometria < 1.000/mm3

Caso suspeito de dengue, que evolui para bito, mas no possui TODOS OS CRITRIOS
para ser encerrado como FHD.
Recomenda-se a coleta de amostras para exame especifico em todos os casos graves. No entanto,
casos de DCC podem ser encerrados sem confirmao laboratorial especfica na seguinte condio:
- quando no foi possvel coletar a amostra do paciente E
- outras causas foram descartadas E
- o caso tiver vnculo epidemiolgico com caso confirmado de dengue por critrio laboratorial.
6) Caso descartado:
a. Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo (2 resultados negativos,
amostras pareadas de IgM), desde que se comprove que as amostras foram coletadas e
transportadas adequadamente.
b Caso suspeito de dengue com diagnstico laboratorial de outra entidade clnica.
c. Caso suspeito sem exame laboratorial, cujas investigaes clnica e epidemiolgica so
compatveis com outras patologias.

42 Secretaria de Estado da Sade


Dengue

Notificao
doena de notificao compulsria. Os casos graves e bitos suspeitos devem ser notificados
imediatamente (24 horas).

Primeiras medidas a serem adotadas


Ateno mdica ao paciente
Organizar a rede de assistncia, utilizando ateno bsica para atendimento dos pacientes suspeitos
de dengue sem sinais de alarme e sem sangramento. Programar essas unidades com leitos de observao por
24 horas para os pacientes com manifestaes hemorrgicas. Dessa maneira, consegue-se diminuir a demanda
nas unidades hospitalares, facilitando o atendimento dos pacientes com forma grave. Ver detalhes de conduta
clnica no guia especfico de Manejo do Paciente com Dengue, do Ministrio da Sade.
Qualidade da assistncia
Verificar se os casos esto sendo atendidos em unidades de sade, com capacidade para prestar
atendimento adequado e oportuno. Considerar a necessidade de adequao da rede para prestar atendimento,
inclusive provendo infra-estrutura para realizar hemograma completo e hidratao venosa. Na maioria das
vezes, os pacientes que apresentam a forma clssica da doena no necessitam de cuidados hospitalares.
Entretanto, os pacientes que venham a desenvolver quadros graves ou FHD, principalmente seguidos de cho-
que, demandam internamento em unidades de sade de maior complexidade. Ver detalhes da organizao de
servios na linha guia de assistncia e organizao de servios do Plano de Contingncia.
Proteo individual para evitar circulao viral
Se o paciente estiver em centro urbano infestado por Ae. aegypti, recomendvel a busca de poss-
veis criadouros no domiclio e peridomiclio visando eliminar a proliferao dos mosquitos. No necessrio
isolamento, uma vez que a infeco no se transmite de pessoa a pessoa, nem por meio dos fluidos, secrees
orgnicas ou fmites.
Confirmao diagnstica
A depender da situao epidemiolgica, coletar material para diagnstico laboratorial, de acordo
com as orientaes do Anexo A.
Proteo da populao
Logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso de dengue, no perodo no epidmico, devem
ser organizadas aes de bloqueio na rea provvel de transmisso, visando eliminar fmeas do vetor, res-
ponsveis pela transmisso. Esse procedimento no pode aguardar resultados de exames laboratoriais, para
confirmao dos casos suspeitos.
A integrao das atividades de vigilncia epidemiolgica e controle vetorial so de fundamental
importncia para o sucesso do controle da doena. necessrio que o repasse de informaes da localizao
dos casos suspeitos para a vigilncia entomolgica ocorra da forma mais gil possvel, viabilizando aes de
bloqueio em momento oportuno.
Aes de esclarecimento populao, por intermdio de meios de comunicao de massa (rdio e
televiso), visitas domiciliares pelos agentes de endemias/sade e palestras nas comunidades, devem ser orga-
nizadas. Conhecimento sobre o ciclo de transmisso, gravidade da doena e situao de risco devem ser vei-
culadas, assim como medidas de proteo individual, como uso de repelentes e de telas nas portas e janelas.

Investigao
Envolve uma sequncia de aes diferenciadas, de acordo com a situao epidemiolgica
do municpio.
Roteiro da investigao epidemiolgica
A depender da situao entomolgica e de circulao prvia do vrus da dengue em cada rea,
fazem-se necessrias condutas de vigilncia e controle diferenciadas, que exigem roteiros e condutas de
investigao especficas.

Secretaria de Estado da Sade 43


Caderno 1

rea no infestada
O objetivo da vigilncia epidemiolgica (VE) impedir a introduo do Aedes, procurando detectar
precocemente os focos (vigilncia entomolgica), debel-los em tempo hbil e fazer a vigilncia de casos
suspeitos, de acordo com as definies de caso preconizadas.

Notificar os casos, de acordo com o fluxo estabelecido para o estado;


solicitar a coleta de sangue e encaminhar ao laboratrio de referncia para confirmao labora-
torial;
investigar o caso para detectar o local provvel de infeco; no caso de suspeita de autoctonia,
solicitar equipe de controle vetorial pesquisa de Ae. aegypti na rea;
preencher a ficha de investigao de dengue,envi-la ao nvel hierrquico superior e encerrar
o caso.


rea infestada sem transmisso de dengue
O objetivo da VE monitorar os ndices de infestao predial, acompanhando as atividades das
equipes de controle, visando conhecer a distribuio geogrfica do vetor, seus ndices de infestao, identi-
ficando as reas de maior risco para a introduo do vrus, e acionando as medidas pertinentes, detectando
oportunamente os casos e determinando o local provvel de infeco.
Nessa situao, recomenda-se implementar a vigilncia das febres agudas exantemticas e a vigi-

44 Secretaria de Estado da Sade


Dengue

lncia sorolgica (realizar sorologia de dengue em pacientes com suspeita inicial de rubola e/ou sarampo,
que tiveram resultado sorolgico negativo para ambos).
Quando houver suspeita de dengue, deve-se proceder notificao e investigao imediata de todos
os casos suspeitos.
rea com histria prvia de transmisso de dengue
O objetivo detectar precocemente a circulao viral, nos perodos no epidmicos, e diminuir o
nmero de casos e o tempo de durao da epidemia nos perodos epidmicos.
Perodos no-epidmicos;
notificar, de acordo com o fluxo estabelecido para o municpio e estado;
investigar, com busca ativa, os possveis casos suspeitos nas proximidades da residncia, trabalho
ou outros locais que tenha frequentado;
coletar material para sorologia de todos os pacientes suspeitos e concluir os casos. Atentar para as
normas e procedimentos de coleta, de acordo com o Anexo A;
realizar monitoramento viral, conforme rotina estabelecida pela vigilncia epidemiolgica muni-
cipal / estadual e pelo Lacen;
manter as medidas de combate ao vetor e desenvolver atividades educativas e de participao
comunitria;
investigar imediatamente os bitos notificados para identificao e correo dos seus fatores de-
terminantes.
acompanhar a curva epidemiolgica para detectar mudana no padro de transmisso. Sugere-se
o uso de diagramas de controle ou outros mtodos estatsticos.

Municpio com epidemia de dengue

Secretaria de Estado da Sade 45


Caderno 1

Municpio com transmisso endmica de dengue

Perodos epidmicos
Notificar, de acordo com o fluxo estabelecido para o municpio e estado;
Realizar a sorologia em apenas uma amostra dos pacientes com dengue clssico, pois a con-
firmao da maioria dos casos ser feita pelo critrio clnico-epidemiolgico, aps a confirmao
laboratorial da circulao viral na rea. Em geral, tem-se estabelecido que se colha sangue de um a
cada dez pacientes (10%) com suspeita de febre do dengue. A coleta obrigatria para 100% dos
casos graves. Atentar para as normas e procedimentos de coleta, de acordo com o Anexo A;
Realizar monitoramento viral, conforme rotina estabelecida pela vigilncia epidemiolgica
estadual/Lacen, e investigar imediatamente os bitos notificados para identificao e correo dos
seus fatores determinantes;
Adotar concomitantemente as seguintes medidas:
- organizar imediatamente a ateno mdica na rede bsica de sade;
- capacitar os profissionais de sade, de acordo com a necessidade, no diagnstico e
tratamento da doena, nas suas diversas apresentaes clnicas;
- disponibilizar o protocolo de atendimento padronizado para toda a rede;
- divulgar as unidades de referncia para casos graves;
- intensificar o combate ao Aedes;
- incrementar as atividades de educao em sade e mobilizao social;
- reorganizar o fluxo de informao, para garantir o acompanhamento da curva epidmica;
- analisar a distribuio espacial dos casos, para orientar as medidas de controle;
- acompanhar os indicadores epidemiolgicos (incidncia e letalidade) para conhecer a
magnitude da epidemia e a qualidade da assistncia mdica;
- criar sala de situao para acompanhar indicadores epidemiolgicos, entomolgicos e de
atividades desenvolvidas durante esse perodo.

Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos


Casos de dengue clssico
No perodo no epidmico, preencher todos os campos dos itens da ficha de investigao epidemio-
lgica do Sinan, relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia, exames laboratoriais
e concluso do caso. Durante epidemias, o municpio pode adotar o preenchimento apenas da notificao, no
preenchendo a ficha de investigao. Essamedida visa garantir a oportunidade da notificao e deve, obriga-
toriamente, ser acordada com a secretaria estadual de sade.

46 Secretaria de Estado da Sade


Dengue

Casos de dengue com complicaes e FHD


Preencher a ficha de investigao mesmo em perodo epidmico, com especial ateno para os
campos referentes aos exames laboratoriais e concluso do caso. Consultar o pronturio dos casos e o mdico
assistente para preencher as informaes sobre sinais e sintomas e exames laboratoriais inespecficos reali-
zados (plaquetas e exames que mostram evidncias de extravasamento plasmtico). Verificar e anotar se foi
realizada a prova do lao e qual foi o resultado.

Busca ativa de casos graves


Deve ser realizada busca ativa de casos suspeitos de FHD nas unidades de sade, no devendo
aguardar apenas a notificao passiva. Quando o evento estiver ocorrendo em um grande centro urbano; alm
dessa busca, deve-se alertar os servios de emergncias para a possibilidade de casos graves e solicitar a noti-
ficao imediata dos casos suspeitos ao servio de vigilncia. Esse alerta facilita a busca ativa e a mensurao
da magnitude da ocorrncia de casos graves.

Investigao de bitos
Os bitos com manifestaes clnicas e/ou laboratoriais que levem suspeita de dengue devem
ser investigados utilizando o protocolo de investigao de bitos, devendo essa investigao ser iniciada
imediatamente aps a ocorrncia. Devem ser coletadas informaes do pronturio do paciente de cada dia
internao, de todos os servios de sade no qual o paciente foi atendido. Alm das informaes do prontu-
rio, deve ser realizada investigao junto aos familiares para preencher as informaes do atendimento presta-
do ao paciente nos servios de sade, bem como informaes de sade antes do adoecimento por dengue. Essa
investigao visa identificar possveis causas associadas gravidade da FHD, que levou ao bito.

Situao Epidemiolgica no Estado incidncia e srie


histria (10 anos)

Nmero de casos confirmados de dengue e coeficiente de incidncia por


100.000 habitantes, ESP de 1987 a 2011.

Secretaria de Estado da Sade 47


Caderno 1

Nmero de casos de dengue e Febre Hemorrgica do dengue, ESP de 1999 a 2010.

Distribuio dos casos de dengue grave segundo classificao final e evoluo no


Estado de So Paulo, 2011.

Classificao Ign/Bco Cura bito dengue bito no dengue Total Letalidade

DCC 17 265 32 4 318 10,06%

FHD 4 150 21 1* 176 11,93%

Total 21 415 53 5 494 10,73%

Fonte: SINAN-NET, dados provisrios at 04/10/2011


Pela anlise dos casos, possvel dizer que pelo menos 92 casos classificados como DCC na realidade seriam DC.
Isso resultaria num total de casos de DCC de 226 e uma letalidade mais aproximada do real de 14,16%.
*Este um caso de FHD de Praia Grande, em que houve provavelmente erro de digitao. Seriam ento 22 bitos
por FHD/SCD, com uma letalidade de 12,5%.

48 Secretaria de Estado da Sade


Dengue

Sorotipos circulantes no ESP


Definio de caso:
Suspeito:
Suspeito de dengue clssico: paciente que tenha doena febril aguda, com durao mxima de 7
dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaleia, dor retro-orbital, mialgia, artralgia,
prostrao, exantema. Alm desses sintomas, deve ter estado nos ltimos 15 dias, em rea onde esteja ocor-
rendo transmisso de dengue ou com a presena de A. aegypti.
Suspeito de FHD: todo caso suspeito de dengue clssico que apresente tambm manifestaes
hemorrgicas, variando desde prova do lao positiva at fenmenos mais graves, como hematmese, melena
e outros. A ocorrncia de manifestaes hemorrgicas associadas a sinais e sintomas de choque cardiovascular
(pulso arterial fino e rpido ou no palpvel, pinamento da presso arterial ou PA inaudvel, pele fria e mida,
agitao) leva suspeita de sndrome de choque da dengue.

Confirmado - clnico, epidemiolgico e laboratorial


Caso confirmado de dengue clssico: o caso confirmado laboratorialmente. No curso de uma
epidemia, a confirmao pode ser feita por critrio clnico-epidemiolgico, exceto nos primeiros casos da
rea, que devero ter confirmao laboratorial. No estado de So Paulo, at que se atinja uma proporo de
casos (varivel de acordo com a populao do municpio) indicativa de que o valor preditivo da sorologia j
muito elevado, feita a confirmao laboratorial. A confirmao pode ser feita pelo NS1, PCR ou isolamento
nos primeiros dias de doena e por sorologia (IgM) a partir do 6 dia de doena.

Tabela Critrio de confirmao de dengue por vnculo clnico-epidemiolgico,


segundo populao e coeficiente de incidncia, Estado de So Paulo
No. de habitantes Coeficiente de incidncia*
< 100.000 > 300 casos/100.000 habitantes
Entre 100.001 a 149.999 > 200 casos/100.000 habitantes
Entre 150.000 a 249.999 > 150 casos/100.000 habitantes
> 250.000 > 100 casos/100.000 habitantes
Fonte: Programa de Vigilncia e Controle da Dengue, SES-SP.

*Para o clculo do coeficiente de incidncia utilizado o nmero de casos autctones


confirmados no perodo de sazonalidade da dengue dividido pela populao (nmero de casos
autctones com base nos dados do SINAN e populao IBGE). Considera-se o perodo da sazona-
lidade aquele compreendido entre a SE 27 at a SE 26 do ano seguinte.

Secretaria de Estado da Sade 49


Caderno 1

Caso confirmado de FHD o caso em que todos os critrios abaixo esto presentes:
febre ou histria de febre recente, com durao de 7 dias ou menos;
trombocitopenia (<100.000/mm3);
manifestaes hemorrgicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais:
prova do lao positiva, petquias, equimoses ou prpuras, sangramentos de mucosas, do trato
gastrointestinal e outros;
extravasamento de plasma, devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por:
hematcrito apresentando um aumento de 20% do valor basal (valor do hematcrito anterior
doena) ou valores superiores a: 45% em crianas, a 48% em mulheres e a 54% em homens; ou,
queda do hematcrito em 20%, aps o tratamento; ou,
presena de derrame pleural e/ou pericrdico, ascite e hipoproteinemia;
confirmao laboratorial especfica (sorologia ou isolamento).

Caso de dengue com complicaes


todo caso suspeito de dengue que apresente uma das situaes abaixo:
Caso suspeito de dengue que evolui para forma grave, mas no possui TODOS os critrios para
ser encerrado como FHD; nessa situao, a presena de PELO MENOS UMA das alteraes clnicas e/ou
laboratoriais abaixo suficiente para encerrar o caso como dengue com complicaes:

alteraes neurolgicas;
disfuno cardiorrespiratria;
insuficincia heptica;
hemorragia digestiva importante (volumosa);
derrame pleural, pericrdico e ascite;
plaquetopenia < inferior a 20.000/mm3 .
leucometria igual ou inferior a 1ml/mm3.
Caso suspeito de dengue que evolui para bito, mas no possui TODOS os critrios para
ser encerrado como FHD.
Recomenda-se a coleta de amostras para exame especfico em todos os casos graves. No entanto,
os casos de dengue com complicao podem ser encerrados sem confirmao laboratorial especfica
na seguinte condio:
quando no foi possvel realizar a coleta de amostra do paciente; e
outras causas forem descartadas; e
o caso tiver vnculo epidemiolgico com caso confirmado de dengue por
critrio laboratorial.

Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo (2 resultados negativos, amostras pareadas
IgM), desde que se comprove que as amostras foram coletadas e transportadas adequadamente.
Caso suspeito de dengue com diagnstico laboratorial de outra entidade clnica.
Caso suspeito, sem exame laboratorial, cuja investigaes clnica e epidemiolgica so compat-
veis com outras patologias.

50 Secretaria de Estado da Sade


Dengue

Medidas de controle
Vigilncia entomolgica
As atividades de rotina tm como principal funo reduzir os criadouros do mosquito, empregando-
-se preferencialmente mtodos mecnicos. Os larvicidas, quando indicados, devem ser empregados somente
nos recipientes que no possam ser removidos, destrudos, descartados, cobertos ou manipulados de forma
que se tornem incapazes de permitir a reproduo do vetor. As aes de rotina, alm de contribuir para a re-
duo da infestao por Ae. aegypti, podem evitar a sua reintroduo em outras reas.

Determinao e/ou acompanhamento dos nveis de infestao vetorial as atividades de


vigilncia entomolgica devem ser executadas rotineiramente em toda rea urbana do municpio,
com a finalidade de levantar os ndices larvrios (predial, Breteau, recipientes, etc.) para monitora-
mento das aes executadas e possveis redirecionamentos necessrios. O perodo no epidmico
o momento ideal para a adoo de medidas, visando impedir epidemias futuras. Recomenda-se
que os ndices de infestao predial sejam mantidos abaixo de 1%. fundamental que os depsitos
de difcil acesso sejam rotineiramente inspecionados, devendo ser adotada estratgia diferenciada
para essa inspeo.
Intensificao do combate ao vetor as atividades de emergncia devem ser tomadas em
caso de surtos e epidemias. Nessas situaes, as aplicaes de inseticida a ultra baixo volume
(UBV) so utilizadas para reduzir ou mesmo interromper a transmisso (eliminao de fmeas
infectadas), devendo ser programadas para repeties semanais. As aes de rotina (visita casa a
casa, mobilizao da populao, mutires de limpeza) devem ser reavaliadas e reiniciadas imedia-
tamente. Naquelas situaes onde a situao epidemiolgica (surto ou epidemia) indique aes que
venham a ultrapassar a capacidade operativa do municpio, deve ser solicitado apoio ao nvel esta-
dual. Outras aes de controle esto especificadas no tpico Instrumentos disponveis para controle.
As avaliaes entomo-epidemiolgicas devero ser consideradas para interromper as aplicaes de
UBV. Observe-se que essas aplicaes esto sujeitas a influncias climticas e operacionais, que
contribuem para diminuio de sua eficcia, razo pela qual devem ser adotados procedimentos
especficos para minimizar tais problemas. Mesmo com eficcia diminuda, indica-se a adoo
dessa medida em situaes epidmicas.

Vigilncia epidemiolgica
Acompanhar sistematicamente a evoluo temporal da incidncia de casos em cada rea da
cidade e confrontar com os ndices de infestao vetorial.
Organizar discusses conjuntas com equipes de controle de vetores, visando adoo de
medidas capazes de reduzir (impedir) a circulao viral, em momento oportuno.
Organizar discusses conjuntas com a equipe de assistncia sobre a necessidade de capacitao
de profissionais de sade. Discutir os resultados das investigaes dos bitos e demais medidas do
plano de contingncia.
Alertar os nveis hierrquicos superiores quando se observar risco de epidemias.
Implantar vigilncia ativa de casos e do vrus em funo da ocorrncia de inmeras infeces
oligossintomticas e dos problemas de subnotificao e subregistro de casos. Para isso, devem
ser definidas unidades sentinelas, em cada rea da cidade, e realizada coleta de material biolgico
(sangue e/ou soro) de indivduos com suspeita de dengue, para isolamento e/ou sorologia. Esse
procedimento permitir o monitoramento da circulao viral e poder detectar, mais precocemente,
a introduo de um novo sorotipo na cidade.
Investigar o local provvel de infeco, verificando cuidadosamente a possibilidade de ser
caso autctone.

Encerramento de casos
Os dados de notificao, junto com os resultados dos exames laboratoriais e, nos casos em que
for indicada a investigao epidemiolgica, traro os subsdios para o diagnstico final, considerando as
definies de caso.

Secretaria de Estado da Sade 51


Caderno 1

Risco de urbanizao de febre amarela


A atual situao de disperso e a elevada densidade do Ae. aegypti aumentam o risco de reurbaniza-
o da Febre Amarela. Atualmente, um dos principais objetivos da VE do pas o de impedir essa ocorrncia,
a partir da deteco oportuna de casos suspeitos dessa doena. A conduta a ser adotada frente a casos suspeitos
deve seguir as orientaes detalhadas no captulo sobre Febre Amarela do Guia de Vigilncia Epidemiolgica.

Anlise de dados
A anlise dos dados das investigaes deve permitir a avaliao da magnitude do problema e
orientar / avaliar as medidas que vm sendo adotadas. Ela deve ser feita sistematicamente, em todos os
nveis do sistema, e sua periodicidade depender da situao epidemiolgica e da organizao do fluxo de
informaes. preciso considerar os dados referentes distribuio, densidade do vetor e ocorrncia de
casos, para que as informaes possam subsidiar a anlise da situao epidemiolgica e otimizar o uso dos
recursos de controle disponveis.
Os dados referentes aos casos devem ser consolidados, agrupados e ordenados, segundo caracters-
ticas de pessoa, tempo, lugar, para possibilitar uma avaliao de tendncia da doena e comparao com igual
perodo de anos anteriores (se for o caso). As tabelas devem ser atualizadas periodicamente, bem como as
curvas endmica e epidmica, para que forneam uma viso global do evento e permitam o acompanhamento
sistemtico de sua evoluo. Nos relatrios, empregar linguagem clara e acessvel, visando sua divulgao
para a populao, imprensa e dirigentes dos rgos de sade. Os municpios podem utilizar diagrama de con-
trole, o qual possibilita analisar os nveis endmicos da doena e, assim, identificar precocemente a ocorrncia
de epidemias.

Instrumentos disponveis para controle


No existem medidas de controle especficas direcionadas ao homem, uma vez que no se
dispe de nenhuma vacina ou drogas antivirais. A notificao dos casos suspeitos, a investigao do local
provvel de infeco, bem como a busca ativa de casos so elementos fundamentais. Atualmente, o nico elo
vulnervel da cadeia epidemiolgica do dengue o mosquito. Assim, o controle est centrado na reduo da
densidade vetorial.
A nica garantia para que no exista dengue a ausncia de circulao viral e a manuteno de
nveis baixos de infestao. Embora no exista determinao precisa do limite abaixo do qual se possa ter
certeza de que no ocorrero surtos de dengue, h evidncias que esse nvel deve ser abaixo de 1%. Dessa
forma, em reas com Aedes, o monitoramento do vetor deve ser realizado rotineiramente para conhecer as
reas infestadas e desencadear as medidas de controle:
manejo ambiental: mudanas no meio ambiente que impeam ou minimizem a propagao do
vetor, evitando ou destruindo os criadouros potenciais do Aedes;
melhoria de saneamento bsico e coleta de resduos slidos;
participao comunitria, no sentido de evitar a infestao domiciliar do Aedes, mantendo o
ambiente domiciliar livre de potenciais criadouros do vetor;
controle qumico: consiste em emprego das seguintes modalidades de interveno: (i) tratamento
focal (larvrio); (ii) perifocal em Pontos Estratgicos PE (cemitrios, ferros-velho, etc.); (iii)
espacial (UBV, restritos aos bloqueios de casos em perodos no epidmicos e para controle
de epidemias).

Educao em sade, comunicao e mobilizao social


As reas de comunicao e mobilizao devem manter aes e atividades estratgicas e de rotina
nas instituies nas quais esto inseridas, de forma articulada e complementar, potencializando a divulgao,
a discusso e a compreenso de temas elegidos como prioritrios e de relevncia em Sade Pblica. A produ-
o de informaes oportunas, coerentes e confiveis sobre a dengue parte do processo de sensibilizao e
mobilizao da populao, necessrio ao fortalecimento do SUS, em defesa da sade das pessoas.
As aes de comunicao e mobilizao so de responsabilidades das trs esferas de gesto,
devendo ser conduzidas de forma intersetorial, com apoio de entidades da sociedade civil. Devem ser utiliza-
dos meios de comunicao de massa (por seu grande alcance e eficcia), alm da produo e distribuio de
material que contemple as especificidades regionais.
O gestor dever direcionar as aes de comunicao e mobilizao para a populao geral e para os
atores que atuam na sade (conselheiros, lideranas sociais, movimentos sociais), incentivando a correspon-
sabilidade da populao para o controle da doena, pautando-se nos temas a seguir.

52 Secretaria de Estado da Sade


Dengue

Perodo no epidmico
Divulgar informaes gerais sobre medidas de preveno: eliminao dos criadouros dos mosquitos
da dengue; informar sobre o ciclo do mosquito; informar os locais com maior concentrao de mosquito ou
casos da doena; informar os principais sintomas da doena; e recomendar a procura pelo atendimento na
rede de sade.

Perodo epidmico
Definir um porta-voz que transmitir informaes atualizadas; divulgar sinais e sintomas da
complicao da doena para evitar bitos; alertar sobre os perigos da automedicao; orientar a popula-
o a procurar a unidade bsica de sade aos primeiros sintomas; prestar esclarecimentos sobre medidas de
auto-cuidado (vigorosa hidratao oral na vigncia de sinais e sintomas de dengue); reforar aes realizadas
no perodo no epidmico.

Secretaria de Estado da Sade 53


Caderno 1

Referncias bibliogrficas
1) http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual.pdf

2) http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/zoo/pdf/Plano1112_Intensifica_Dengue_SESSP.pdf

3) https://docs.google.com/file/d/0B0vQDtdJAwEMOTllZWIzMmUtOGZlNy00OThmLWJlOTU
tYzZkMzM2MGNmMzAx/edit?hl=pt_BR&pli=1

4) https://docs.google.com/file/d/0B0vQDtdJAwEMYzZiNTgxYjctYjFiOS00N2ZkLWE4YjYtMT
E5NzVjMjc5MTI0/edit?hl=pt_BR&pli=1

5) https://docs.google.com/file/d/0B0vQDtdJAwEMNjE0OTkzYTktMDdlOC00YTk5LThlNTUtY
zBjNDc4MDI4MDFl/edit?hl=pt_BR&pli=1

6) http://www.cdc.gov/dengue/

7) http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf

8) http://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-diagnosis-of-dengue-virus-in-
fections?source=search_result&search=tourniquet+test&selectedTitle=1%7E150#H14

9) 4. Mohammed H, Linnen JM, et al. Dengue virus in blood donations, Puerto Rico, 2005.
Transfusion 2008;48(7):1348-45. Published Online: 22 May 2008AABB. [Links]

10) RAMOS, Estacio F.. Sobre a transmisso transfusional da febre dengue.Rev. Bras. Hematol.
Hemoter., So Paulo, v. 30, n. 5,Oct. 2008 . Available from <http://www.scielo.br/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-84842008000500017&lng=en&nrm=iso>. access on
17 Aug. 2012. http://dx.doi.org/10.1590/S1516-84842008000500017.

11) http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/zoo/pdf/Plano1112_Intensifica_Dengue_SESSP.pdf

54 Secretaria de Estado da Sade


Doena de Chagas

Doena de Chagas
CID 10: B57

Descrio
A doena de Chagas, tambm conhecida como Tripanosomase Americana, recebeu este nome em
homenagem ao mdico brasileiro que a descobriu, em 1909, Carlos Chagas. uma doena potencialmente
fatal, causada por um parasita protozorio, que pode ser adquirido de diversas formas (vetorial, oral, por san-
gue ou derivados, vertical) mas no transmissvel diretamente entre as pessoas. encontrada principalmente
na Amrica Latina. dividida em fase aguda, que pode ser ou no sintomtica e evoluir ou no para a fase
crnica, anos depois. Somente a Doena de Chagas em fase aguda de notificao compulsria.

Agente Etiolgico
o protozorio Trypanosoma cruzi. Infecta em condues naturais mais de 100 espcies de mam-
feros. Existe em diferentes populaes de hospedeiros vertebrados, como seres humanos, animais silvestres e
domsticos, e os invertebrados, como os insetos vetores. No inseto vetor, o T. cruzi sofre transformaes em
formas que so eliminadas pela urina e fezes do inseto, o que possibilita a transmisso para o hospedeiro ver-
tebrado. O parasita no penetra em pele ntegra, somente atravs de mucosas ou ferimentos na pele. Existem
muitas cepas do parasita, que diferem entre si em virulncia, resposta a tratamento, epidemiologia, etc.

Vetores e Reservatrios
A tripanossomose americana uma zoonose prpria de mamferos silvestres, como preguias,
morcegos, roedores, marsupiais, coelhos, ces e outros, que constituem o ciclo de transmisso com
pelo menos 100 espcies de insetos hematfagos exclusivos (Hemiptera, /Reduviidae, Triatominae),
que agem como vetores.

O vetor da doena de Chagas o inseto triatomneo, vulgarmente conhecido como barbeiro ou


chupana (vinchuca nos pases de lngua espanhola). Os triatomneos se alimentam de diferentes animais
(aves e mamferos preferencialmente, mas at de anfbios e rpteis em algumas situaes). No entanto, o T.
cruzi parasita apenas mamferos. Por isso, necessrio diferenciar fonte de alimentao de fonte de infeco.
As fontes de infeco silvestre dos triatomneos so pequenos mamferos, como gambs, morcegos, raposas,
roedores e primatas. Do ponto de vista epidemiolgico, os mais importantes so os marsupiais, porque tm
altas taxas de infeco e alta sinantropia, estabelecendo uma ponte entre os ciclos silvestre e domiciliar da
infeco. Isso tambm ocorre com os roedores. As galinhas que vivem no peridomiclio podem servir de
alimentao para os insetos, mas no so infectadas pelo T. cruzi. No peridomiclio, ces e gatos so os prin-
cipais reservatrios do T. cruzi.1
Os triatomneos podem ser encontrados nos mais diferentes ectopos, como fendas de pedras, ni-
nhos de aves ou tocas de mamfero, focos ou abaixo de cascas secas de troncos de rvore, etc.
importante lembrar que o inseto (barbeiro) transmite a doena de Chagas (o T. cruzi) atravs das
fezes contaminadas, e no da picada em si. Por isso a transmisso vetorial ocorria em grande escala apenas
quando havia o vetor domiciliado, em grande quantidade, convivendo com os seres humanos por longo tem-
po, permitindo que as pessoas fossem picadas inmeras vezes por um vetor (Triatoma infestans) que elimina
fezes imediatamente aps se alimentar de sangue. Esse triatomneo domiciliado foi em grande parte elimina-
do, tanto pelo advento do DDT (inseticida que tem efeito residual importante nas paredes das casas) quanto
pela modificao das relaes de trabalho no campo, que expulsaram os colonos (que moravam em casas de
pau-a-pique) para a periferia das cidades.
O reservatrio (espcie animal que, na natureza, fonte de infeco do parasita para o homem)

Modo de Transmisso
As formas habituais de transmisso da doena de Chagas para o homem so: vetorial, transfusional,
transplacentria (congnita), pelo leite materno, por transplante de rgos, acidentes de laboratrio, manejo
de animais infectados e oral.

Secretaria de Estado da Sade 55


Caderno 1

a) Vetorial: era a mais comum no estado de So Paulo e no Brasil antes do controle do Triatoma
infestans (que se deu na dcada de 1970 no estado de So Paulo). Ainda pode ocorrer em casos
espordicos, quando o homem tem contato com o ciclo silvestre da doena, embora isso esteja se
tornando muito raro. Em algumas regies, a modificao na ocupao do solo, com destruio das
matas, tem trazido barbeiros silvestres, como o Panstrongylus megistus, para o peridomiclio, po-
dendo representar um risco para o ser humano.
b) Transfusional: j foi uma forma importante de transmisso, porm hoje a transmisso por
esta via tende a praticamente desaparecer. Por um lado, por causa do controle dos hemoderivados,
obrigatrio em todo o territrio nacional. Por outro, pela drstica reduo dos candidatos a doadores
que so portadores da doena (a faixa etria dos doadores j no abrange pessoas que viveram na
era anterior ao controle da doena).
c) Vertical: No estado de So Paulo passou a ser uma forma de transmisso extremamente rara,
dada a raridade de mulheres em idade frtil naturais do nosso estado portadoras da doena. No
entanto, pode haver o risco de no se investigar adequadamente (com sorologia) as gestantes prove-
nientes de reas de risco (interior da Bahia, outros pases da Amrica do Sul), podendo ainda haver
casos de doena de Chagas congnita nessas situaes. A transmisso pelo leite materno parece ser
muito rara. O Ministrio da Sade recomenda que mes soropositivas no amamentem seus filhos
pela possibilidade de transmisso pelo sangue decorrente de fstula mamilar.@
d) Transplante de rgos: Tem aumentado a frequncia desse tipo de transmisso no estado
de So Paulo. Deve ser diferenciada a transmisso pelo transplante (ou seja, doador portador da
doena), em que o receptor desenvolve uma forma grave da doena de Chagas (aguda) da reagu-
dizao da doena de Chagas do prprio receptor, decorrente da imunossupresso. Neste caso, no
se trata de doena de Chagas aguda, mas tambm pode ser bastante grave. Alguns especialistas
recomendam o uso de medicao especfica (benznidazol) aps transplante em portador crnico de
doena de Chagas, para evitar reagudizao.
e) Acidentes de laboratrio e manejo de animais infectados: No se tem notcias de casos
agudos transmitidos por essa via no estado de So Paulo h muitos anos. indicada a profilaxia
com medicao especfica (benznidazol) ps-exposio em laboratrio.
f) Oral: Acredita-se que esta forma de transmisso seja muito comum entre mamferos, por
meio de ingesto de vetores ou reservatrios infectados. No homem, isso ocorre muito esporadica-
mente no estado de So Paulo. Mas interessante notar que a regio Norte do Brasil, que nunca foi
endmica para doena de Chagas, vem apresentando surtos da doena de Chagas aguda transmitida
por esta via. Com a reduo drstica das outras formas de transmisso, esta via vem se tornando a
mais prevalente no Brasil. Em geral o diagnstico feito em surtos de fonte comum ou pelo pro-
grama implantado pelo Ministrio da Sade, de pesquisa direta de Trypanossoma cruzi em lminas
coletadas para pesquisa de malria em pessoas com febre e que foram negativas para Plasmodium.
A forma aguda da doena nesta forma de transmisso tambm parece ser mais grave do que na
forma vetorial. Os alimentos responsveis podem ser: carne de caa (ingerida crua ou mal cozida),
alimentos contaminados por barbeiros (aa, cana-de-acar), alimentos contaminados por urina de
animais contaminados (principalmente marsupiais).

Perodo de incubao:
Transmisso vetorial: de 4 a 15 dias
Transmisso transfusional: de 30 a 40 dias ou mais
Transmisso vertical: pode ser transmitida em qualquer perodo da gestao ou durante o
parto
Transmisso oral: de 3 a 22 dias.
Transmisso acidental: at 20 dias, aproximadamente.

Suscetibilidade e Resistncia:
Acredita-se que a suscetibilidade seja varivel, pois em locais endmicos cerca de 30% da popula-
o permanece soronegativa apesar da exposio.

56 Secretaria de Estado da Sade


Doena de Chagas

Manifestaes Clnicas:

a) Fase aguda (inicial): As manifestaes (quando existem) so de doena aguda febril, de gra-
vidade varivel, apresentando ou no os sinais tpicos de chagoma de inoculao e sinal de Romaa
(transmisso vetorial). Mesmo quando a doena era endmica os casos agudos sintomticos eram
bastante raros. Em geral, quando a doena de transmisso oral o quadro tende a ser mais grave,
sendo a febre prolongada acompanhada de edemas, derrames cavitrios e dor abdominal. Pode
tambm aparecer hepatoesplenomegalia. Nessa fase pode aparecer miocardite aguda com arritmias,
mas em geral a cardiopatia bastante diferente da cardiopatia chagsica clssica da fase crnica.
Nesta fase, o parasita encontrado no sangue perifrico e nisso que se baseia o diagnstico de
Doena de Chagas aguda, de notificao compulsria. Em geral, as manifestaes persistem at 12
semanas. A evoluo natural nesta fase, mesmo sem diagnstico e tratamento, o desaparecimento
dos sintomas. Nesta fase aparecem os anticorpos IgM e, a partir da 4 at a 6 semanas de infeco,
aparece IgG.

b) Fase crnica: comea quando termina a fase aguda e persiste por toda a vida do indivduo
infectado. Existem poucos parasitas circulantes e o diagnstico geralmente se baseia em sorologia.
Pacientes nesta fase da doena no so de notificao compulsria. Os pacientes na fase crnica
podem se apresentar com trs formas de doena:
a. Indeterminada: o paciente permanece assintomtico e sem sinais de acometimento
cardaco (exame fsico, ECG e RX de trax normais) e gastrintestinal (avaliao clnica e
radiolgica de esfago e clon sem alteraes). A maioria dos pacientes contaminados se mantm
com esta forma a vida toda.
b. Cardaca: aparecem evidncias de acometimento cardaco, que evoluem frequentemente
para quadro de miocardiopatia dilatada (ndice cardiotorcico aumentado, corao de boi, cora-
o em bota) e insuficincia cardaca congestiva (ICC). So frequentes as arritmias, principal-
mente decorrentes de bloqueio de ramo direito e hemibloqueio anterior esquerdo. As arritmias tam-
bm se refletem em casos de morte sbita. Essa forma ocorre em cerca de 30% dos casos crnicos.
c. Digestiva: evidncias de comprometimento do aparelho digestivo que podem evoluir para
megaesfago ou megaclon. Ocorre em cerca de 10% dos casos crnicos.
d. Associada (cardiodigestiva): ocorrncia das duas formas.

Diagnstico diferencial:
a) Fase aguda: leishmaniose visceral, malria, dengue, febre tifoide, toxoplasmose,
mononucleose infecciosa, esquistossomose aguda, coxsakieviroses. Podem ser acrescentadas
tambm doenas que podem cursar como sndrome ictero-hemorrgica, como leptospirose,
dengue, FA e outras arboviroses, meningococcemia, sepse, hepatites virais, febre purprica brasileira,
hantaviroses e rickettsioses.
b) Fase crnica: Na forma indeterminada, o portador de chagas assintomtico. Na forma
cardaca, o diferencial feito com outras causas de insuficincia cardaca congestiva ou arritmias.
Na forma digestiva, o diferencial com acalasia do crdia e megaesfago secundrio a doen-
as neurolgicas, como miastenia gravis. Em caso de megaclon, o diferencial com doena de
Hirschsprung (congnita) ou doenas neurolgicas diversas, patologias do msculo liso do
intestino e distrbios metablicos.

Secretaria de Estado da Sade 57


Caderno 1

Diagnstico laboratorial:
a) Fase aguda: O diagnstico laboratorial se baseia principalmente em exames parasitolgicos
(encontrar o parasita no sangue perifrico), que podem ser realizados por pesquisa a fresco,
mtodos de concentrao (Strout, microhematcrito e creme leucocitrio) ou lmina corada de
gota espessa ou esfregao. Os exames sorolgicos tm utilidade complementar nesta fase. Podem
ser feitos por hemaglutinao indireta, imunofluorescncia indireta e mtodo imunoenzimtico. O
IgM, que confirmaria a fase aguda, s pode ser feito com confiabilidade em poucos laboratrios
no Brasil. Para fins de confirmao pela vigilncia epidemiolgica, s aceito o IgM feito em
laboratrio de referncia de Minas Gerais, a FUNEDE. Para confirmar um caso agudo por IgG so
necessrias duas coletas com intervalo de 21 dias entre si para demonstrar a soroconverso. Os
anticorpos IgG so dosados em muitos laboratrios e a sua presena, em geral, est ligada fase
crnica da doena. So os anticorpos dosados para triagem em banco de sangue e para diagnstico
etiolgico em casos de ICC. O diagnstico por meio da reao em cadeia de polimerase (PCR) de
uso restrito. Alm disso, o PCR pode ser positivo tambm em casos crnicos. A imunohistoqumi-
ca tambm capaz de identificar a presena do parasita. NA AUSNCIA DE SINTOMATOLOGIA
COMPATVEL COM A FASE AGUDA DA DOENA DE CHAGAS, O DIAGNSTICO LABO-
RATORIAL BASTANTE QUESTIONVEL.
b) Fase Crnica: Como a parasitemia pouco evidente e flutuante nesta fase, os exames parasi-
tolgicos convencionais tm sensibilidade muito baixa, tendo pouco valor diagnstico. Os exames
sorolgicos so a base do diagnstico nesta fase, sendo indicada a pesquisa de anticorpos IgG
por HAI, IFI e ELISA. O indivduo considerado infectado se o exame for positivo em duas
tcnicas distintas ou atravs do mesmo tipo de exame em duas amostras diferentes. PACIENTES
NA FASE CRNICA DA DOENA NO SO DE NOTIFICAO COMPULSRIA.

Tratamento
a) Tratamento de suporte: Depende da fase e da forma clnica da doena e, evidentemente, da
gravidade do caso.
b) Tratamento especfico: No Brasil, dispomos apenas de uma droga (benznidazol) apro-
vada para uso no tratamento especfico da doena de Chagas. uma droga antiga, utilizada
exclusivamente para doena de Chagas e que no est disponvel comercialmente. O tratamento
eficaz nos casos congnitos tratados precocemente (> 95%) e relativamente eficaz nos casos agudos
(> 60%), com eficcia razovel (50% a 60%) nos crnicos recentes. Existem trabalhos mostrando
que existe a possibilidade de uma reduo da gravidade ou na porcentagem dos que desenvolvem
doena na fase crnica da infeco com o tratamento dos infectados na forma indeterminada ou
na forma cardaca inicial tambm, o que tem levado a uma ampliao na indicao de tratamento
especfico, mas isso ainda muito questionado por muitos especialistas. No Brasil, este medica-
mento produzido exclusivamente na forma de comprimidos de 100 mg por um laboratrio estatal
localizado no estado de Pernambuco, chamado LAFEPE.1


O benzonidazol deve ser administrado em 2 ou 3 tomadas dirias durante 60 dias. A dose recomen-
dada de 5 mg/kg/dia em adultos, 5 a 10 mg/kg/dia em crianas e 10 mg/kg/dia em lactentes. A dose mxima
diria de 300 mg/dia. Em casos de intolerncia ou de adultos com mais de 60 kg, deve-se calcular a dose
total esperada em 60 dias e prolongar o tratamento at completar esta dose total. Exemplo: um adulto de 100
kg precisaria tomar 5 mg/kg/dia x 100 kg x 60 dias = 30.000 mg. Como s pode tomar at 300 mg por dia,
depois de 60 dias ter tomado apenas 18.000 mg. Portanto, ter que prolongar o tratamento por mais (30.000
mg 18.000 mg)/300 mg/dia = 40 dias. Para tomar o tratamento total, um adulto de 100 kg precisar tomar
300 mg/dia (1 comprimido de 100 mg 8/8 horas) durante 100 dias.

O tratamento especfico de casos agudos leves sem complicaes e das formas indeterminada ou
crnica inicial pode ser realizado em unidade ambulatorial por mdico generalista. Os demais casos precisam
ser encaminhados para unidades de maior complexidade.

1
A outra medicao aprovada para uso em doena de Chagas o nifurtimox, disponvel na Argen-
tina. Temos notcias tambm que j estaria sendo produzido benznidazol na Argentina, inclusive
na forma lquida para crianas pequenas, que no existe no Brasil.

58 Secretaria de Estado da Sade


Doena de Chagas

Os efeitos colaterais do benznidazol so mais encontrados em adultos na fase crnica. Os mais


frequentes so dermopatias e neuropatias perifricas. Podem ainda surgir distrbios gastrintestinais. O efeito
colateral mais srio, embora no seja to frequente, a hipoplasia de medula. Por isso, necessrio acompa-
nhamento cuidadoso durante o tratamento.
Considera-se que um paciente ficou curado quando tiver dois exames sucessivos para anticorpos
IgG negativos. A recomendao que os exames sejam realizados a cada 6 meses ou anualmente durante
5 anos, encerrando-se a pesquisa quando dois exames sucessivos forem no reagentes. Porm, alguns espe-
cialistas descrevem esta negativao como ocorrendo depois de at 20 anos em casos tratados na fase crnica.
NO SE RECOMENDA A REPETIO DO TRATAMENTO PARA NEGATIVAR A SOROLOGIA.

CONTRAINDICAES AO TRATAMENTO:
Gestantes, cardiopatia severa, efeitos colaterais importantes com o uso do benznidazol (hipoplasia
de medula durante o tratamento prvio com benznidazol, dermopatia grave no responsiva aos tratamentos
habituais, ageusia durante o uso de benznidazol, neuropatia).

Como conseguir o medicamento no estado de So Paulo:


Para tratamento de casos agudos, reativao, transplantes, congnitos e para profilaxia ps-exposi-
o, ligar para a Diviso de Zoonoses para que seja liberada medicao imediatamente, da forma mais rpida
possvel.
Para casos crnicos, preencher formulrio de solicitao que est no site. So necessrios todos os
dados de contato constantes no formulrio, para que seja possvel combinar a entrega da medicao. A medi-
cao ser enviada Farmcia da DRS correspondente assim que possvel, atravs da FURP.

Aes de VE
A DCA agravo de notificao imediata, devendo ser notificada prontamente a partir dos
municpios, via fax, telefone ou e-mail, para as secretarias estaduais de sade (com interface das regionais
de sade), as quais devero informar o evento imediatamente Secretaria de Vigilncia em Sade por meio
de correio eletrnico notifica@saude.gov.br ou ao Programa Nacional de Controle de Doena de Chagas,
Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, sem prejuzo do registro das notificaes pelos
procedimentos rotineiros do SINAN. Os surtos de DCA devero ser tambm notificados ao CIEVS.
CASOS CRNICOS DE DOENA DE CHAGAS NO DEVEM SER NOTIFICADOS, MESMO
EM CASO DE REATIVAO OU DE SOLICITAO DE MEDICAMENTO ESPECFICO.

Contatos:
Diviso de Zoonoses do Centro de Vigilncia Epidemiolgica Professor Alexandre Vranjac:
telefone/fax: (11) 3066-8292
e-mail: dvzoo@saude.sp.gov.br

Situao epidemiolgica no Estado incidncia e srie histrica


(10 anos)
O nmero de casos de DCA nunca foi alto, mesmo quando a doena era endmica no estado. Os
casos agudos so na sua maioria assintomticos e, portanto, passam despercebidos. Por isso, a vigilncia da
doena de Chagas sempre foi baseada na pesquisa entomolgica. De 2002 a 2012 tivemos 4 casos de DCA
autctone no estado de So Paulo: 1 em 2006, provavelmente vetorial, 2 em 2007 (por transplante) e 1 em
2008 (congnito, me proveniente de outro estado). Foram tratados casos espordicos de DCA provenientes
de outros estados.

At 2004, era feita busca ativa de Triatoma infestans nos domiclios. A partir de 2004, feita a
chamada busca passiva, em que os prprios moradores levam os insetos suspeitos a um posto de coleta para
que sejam depois examinados pela SUCEN.

Secretaria de Estado da Sade 59


Caderno 1

Definio de caso de DCA ou Chagas congnita



Suspeito
Pessoa com febre prolongada (>7 dias) e uma ou mais das seguintes
manifestaes clnicas: edema de face ou membros, exantema, adenomegalia, hepatomegalia,
esplenomegalia, cardiopatia aguda (taquicardia, sinais de insuficincia cardaca), manifestaes
hemorrgicas, ictercia, sinal de Romaa ou chagoma de inoculao. As seguintes situaes
reforam a suspeita:
Residente/visitante de rea com ocorrncia de triatomneos ou
Que tenha sido recentemente transfundido/transplantado ou
Tenha ingerido alimento suspeito de contaminao pelo T. cruzi ou
Seja recm-nascido de me infectada (transmisso congnita)

Confirmado
Critrio Laboratorial:
Parasitolgico T. cruzi circulante no sangue perifrico, identificado por exame
parasitolgico direto, com ou sem identificao de qualquer sinal ou sintoma.
Sorolgico sorologia positiva com anticorpos da classe IgM anti-T.cruzi na presena de
evidncias clnicas e epidemiolgicas indicativas de DCA; ou sorologia positiva com anticorpos da
classe IgG anti-T. cruzi por IFI, com alterao de concentrao de IgG de, pelo menos, trs ttulos
em um intervalo mnimo de 21 dias, em amostras pareadas ou soroconverso em amostras pareadas
com intervalo mnimo de 21 dias.

Critrio clnico-epidemiolgico
Exames parasitolgicos negativos e sorolgicos inicialmente no reagentes na presena de quadro
febril, com manifestaes clnica compatveis com DCA em pacientes com:
Vnculo epidemiolgico com casos confirmados de DCA durante surto de transmisso oral ou
Presena de chagoma de inoculao ou
Sinal de Romaa ou
Miocardiopatia aguda aps contato com triatomneo (ex.: ter encontrado barbeiro no
interior do domiclio, ter sido picado por barbeiro, etc.).

Para doena de Chagas congnita, a confirmao exige o seguinte:


RN nascido de me com exame parasitolgico positivo ou sorolgico reagente para T. cruzi e que
apresente:
Exame parasitolgico positivo a partir do nascimento ou
Exame sorolgico reagente a partir do 6 ms de nascimento e sem evidncia de infeco
por outras formas de transmisso.

A DCA E A DOENA DE CHAGAS CONGNITA SO AGRAVOS DE NOTIFICAO


COMPULSRIA. OS CASOS DE REATIVAO DA DOENA EM CASOS DE
IMUNODEFICINCIA (HIV, TRANSPLANTADOS, ETC.) E OS CASOS CRNICOS
NO DEVEM SER NOTIFICADOS.
Descartado
O manual do Ministrio da Sade no define o caso descartado de DCA. O que se usa na verdade
classificar como descartado o caso suspeito que no foi confirmado.

60 Secretaria de Estado da Sade


Doena de Chagas

Medidas de controle:
Considerando a situao epidemiolgica no estado de So Paulo, em que a transmisso domiciliar
pelo Triatoma infestans est controlada desde a dcada de 1970. Se o caso for suspeito de DCA por transmis-
so vetorial no estado de So Paulo, deve ser notificada a SUCEN que vai verificar a presena de possveis
insetos vetores no domiclio e no peri-domiclio, alm de coletar amostras de insetos e de sangue de animais
para verificar a contaminao pelo T. cruzi.
Na suspeita de contaminao oral, devem ser examinadas todas as possibilidade de contaminao
do alimento suspeito (inclusive pela urina de reservatrios, como o gamb, diretamente no alimento ou em
instrumentos de preparao, como liquidificadores, p.ex.).
Em caso de possvel contaminao em outro estado, deve-se avisar imediatamente o CVE (diviso
de zoonoses) para que seja avisada a Secretaria de Estado da Sade e o Grupo de Controle de doena de Cha-
gas do Ministrio da Sade, para que seja feita a pesquisa.
A colonizao de vetores no domiclio um fator de risco para a ocorrncia da infeco. No caso de
espcie j domiciliada, as condies que favorecem a domiciliao ou a persistncia da infestao so:
as condies fsicas do domiclio (intra e peri) que propiciem abrigo;
a qualidade e quantidade de fontes alimentares presentes;
o micro-clima da casa favorvel colonizao.
As caractersticas do extra domiclio que inuenciam o processo de invaso e colonizao
domiciliar so basicamente:
a restrio de habitats e de fontes alimentares;
o clima e as mudanas climticas;
a interferncia do homem no meio silvestre.

A transmisso da DC na Amaznia apresenta peculiaridades que obrigam a adoo de um modelo


de vigilncia distinto daquele proposto para a rea originalmente de risco da DC, no pas.
No h vetores que colonizem o domiclio e, por consequncia, no existe a transmisso domiciliar
da infeco ao homem. Os mecanismos de transmisso conhecidos compreendem:
transmisso oral;
transmisso vetorial extra domiciliar;
transmisso vetorial domiciliar ou peridomiciliar sem colonizao do vetor.
Por outro lado, h que considerar que a DC no era reconhecida como problema de sade
pblica na regio. Em funo dessas condies e circunstncias, as atividades de vigilncia implantadas na
Amaznia Legal so:
a deteco de casos apoiada na vigilncia de malria, estruturada e exercida de forma extensiva e
regular na regio, por meio de busca de indivduos febris. Outras fontes de conhecimento de casos
podem ser os bancos de sangue, a suspeio clnica e a noticao de casos pela rede de servios
de assistncia mdica;
a identicao de espcies de vetores;
a investigao de situaes em que h suspeita de domiciliao, devido ao encontro de formas
imaturas.

muito pouco provvel a ocorrncia de casos de Chagas congnito filhos de mes naturais deste
estado, dado que as mulheres portadoras da doena naturais de So Paulo j no esto mais em idade frtil.
No entanto, sempre necessrio estar atento para a necessidade de sorologia no pr-natal e exames da criana
quando a me for proveniente de estados onde a doena ou foi endmica h menos tempo ou de outros pa-
ses, como a Bolvia.

Orientaes para coleta e encaminhamento de insetos


No caso de encontrar triatomneos (barbeiro) no domiclio, devem-se e seguir as seguintes
orientaes:
no se deve peg-los com a mo desprotegida, esmagar, apertar, bater ou danicar o inseto;

Secretaria de Estado da Sade 61


Caderno 1

para manusear os triatomneos, deve-se proteger a mo com luva ou saco plstico;


no caso da utilizao de saco plstico, deve-se de ter o cuidado de no tocar diretamente o inseto;
os insetos devero ser acondicionados em recipientes plsticos, com tampa de rosca para evitar
a fuga;
amostras coletadas em diferentes ambientes (quarto, sala, cozinha, anexo ou silvestre) devero ser
acondicionadas, separadamente, em frascos rotulados, com as seguintes informaes: data e nome
do responsvel pela coleta, local de captura e endereo.

Componente educativo
Os moradores de regies onde existem ainda espcies silvestres de triatomneo devem ser orienta-
dos a levar ao Centro de Sade insetos que eles identifiquem como barbeiro. Esses insetos sero examinados
na SUCEN para identificao, podendo tambm ser identificada a fonte alimentar do barbeiro (em que tipo de
animal que ele est se alimentando) e se existe a contaminao pelo T. cruzi.

1) Wanderley, D.M.V.; Silva, R.A. ; Carvalho, M.E. e Barbosa, G.L. - Doena de Chagas: a
vigilncia entomolgica no Estado de So Paulo Encontrado em
http://www.cve.saude.sp.gov.br/agencia/bepa38_chagas.htm

2) Guia da Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria da Vigilncia em Sade 7 edicao,


caderno 10. Encontrado em
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_doenca_de_chagas.pdf

3) Portal da doena de Chagas da FIOCRUZ, consultado em 23/07/2012, no endereo eletrnico:


http://www.fiocruz.br/chagas/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?tpl=home

4) Negleted Tropical Diseases no site da World Health Organization


http://www.who.int/neglected_diseases/diseases/chagas/en/index.html

62 Secretaria de Estado da Sade


Febre Maculosa

Febre Maculosa
CID 10:A77.9

Descrio
A febre maculosa brasileira (FMB) uma doena infecciosa febril aguda de gravidade varivel, cuja
apresentao clnica pode variar de formas leves e atpicas at formas graves, com taxa de letalidade elevada.
A doena causada pela Rickettsia rickettsii e transmitida por carrapatos. Em sua forma clssica, tem incio
abrupto, com febre alta, cefaleia e mialgia intensas, podendo cursar ou no com exantema maculopapular
(tardio) de distribuio caracterstica ( uma das poucas doenas exantemticas em que o exantema atinge
plantas e palmas), e que pode evoluir para petquias, equimoses e hemorragias.

Agente Etiolgico
O agente etiolgico da FMB (como o da febre maculosa das Montanhas Rochosas) a Ricket-
tsia rickettsii, uma proteobactria (bactria gram-negativa, pleomrfica), parasita intracelular obrigatrio.
Esta riquetsia infecta principalmente as clulas endoteliais do hospedeiro humano, e pode ser encontrada nas
glndulas salivares e nos ovrios dos artrpodes (carrapatos) transmissores. Existem muitas outras espcies
patognicas de riqutsias, inclusive no Brasil. As espcies do gnero Rickettsia so subdivididas, em geral,
em dois grupos: grupo tifo (GT) e grupo das febres maculosas (GFM). O grupo das febres maculosas inclui
20 outras espcies, que podem ser ou no patognicas para o homem.

Vetores e Reservatrios
O carrapato da espcie Amblyomma cajennense, que se distribui por quase toda a Amrica, o
principal vetor. popularmente conhecido como carrapato estrela, carrapato de cavalo ou rodoleiro. Os car-
rapatos se infectam ao sugarem animais silvestres e so reservatrios, porque entre eles ocorre a transmisso
transovariana e transestadial, mantendo a transmisso da doena. A capivara, embora no desempenhe papel
de reservatrio, amplifica e dissemina a bactria entre os carrapatos. Em locais com colees hdricas e a pre-
sena de capivaras, este carrapato est sempre associado outra espcie, o Ambliomma dubitatum. Elas tm
praticamente a mesma distribuio, e as duas espcies utilizam a capivara como hospedeiro primrio, entre-
tanto, o A. cajennense tambm utiliza o cavalo como fonte de alimento. Em todas as suas fases, que ocorrem
em pocas bem determinadas ao longo do ano (larva, ninfa e adulto), o A. cajennense pode ser encontrado em
aves domsticas, aves silvestres, mamferos silvestres e domsticos e animais de sangue frio. No estado de
So Paulo so encontrados em reas de Cerrado e Mata Atlntica devastada.

O carrapato da espcie Ambliomma aureolatum tambm um vetor competente da Rickettsia ri-


ckettsii. endmico na Floresta Pluvial Atlntica de altitude, sendo o responsvel pela transmisso na Regio
Metropolitana de So Paulo. Na fase adulta, parasita o co, e nas fases imaturas utiliza roedores e aves passe-
riformes como hospedeiros. tambm um vetor competente da Rickettsia parkeri, um agente patognico para
os humanos, embora menos virulento do que a R. rickettsii.

Temos ainda, no estado de So Paulo, em praticamente todos os municpios da Grande So Paulo e


do litoral paulista, a presena do Ambliomma ovale.

Modo de Transmisso
A transmisso da FMB para o homem ocorre por meio da picada do carrapato contaminado, que
elimina secrees digestivas infectadas no final de sua alimentao. Estima-se que sejam necessrias de 6 a 10
horas de parasitismo para que ocorra a inoculao do agente. Como a picada da forma adulta do carrapato
mais dolorosa, e a pessoa tende a retirar o carrapato mais rapidamente, acredita-se que a transmisso da FMB
pela forma adulta seja menos comum, e decorre, mais frequentemente, da picada de larvas (que predominam
entre os meses de maro e julho) e ninfas (principalmente de julho e novembro). A infeco pode ocorrer,
tambm, atravs de leses de pele ocasionadas pelo esmagamento do carrapato na tentativa de retir-lo. No
h transmisso homem a homem.

Secretaria de Estado da Sade 63


Caderno 1

Perodo de transmisso
A febre maculosa brasileira no se transmite diretamente de uma pessoa para outra. Tambm no
se observa a transferncia direta de carrapatos entre humanos. Depois de se alimentarem, as formas jovens
retornam ao solo para a mudana de estgio, onde permanecem, no mnimo, em torno de 25 dias. Somente
aps a mudana de estgio que os vetores procuram outras pessoas.
Os carrapatos permanecem infectados durante toda a vida (de 18 a 36 meses), e esta infeco pode
ser propagada para outros carrapatos pela transmisso vertical (transovariana), entre estdios (transestadial)
ou por meio da cpula, alm de haver a possibilidade de alimentao simultnea de carrapatos infectados com
no infectados em animais com riquetsemia suficiente.

Perodo de Incubao
O tempo decorrido entre a picada do carrapato e o incio dos primeiros sintomas varia de 2 a 14 dias,
com mdia de 7 dias.

Suscetibilidade e Resistncia
A suscetibilidade doena universal. No se conhece resistncia natural FMB. A imunidade
adquirida possivelmente duradoura contra a reinfeco.

Manifestaes Clnicas
Patogenia: aps a introduo das riqutsias no hospedeiro, elas so reativadas, passando de um
estado no virulento para um estado altamente patognico. A disseminao se d por meio das vias linftica e
hematognica para os tecidos de diversos rgos, incluindo pele, musculatura esqueltica, crebro, pulmes,
corao, rins, bao, fgado e segmentos do trato gastrintestinal. Com a invaso e a multiplicao dos micro-
organismos nas clulas do endotlio, podem ocorrer alteraes da permeabilidade vascular, distrbios do
sistema de coagulao, micro-ocluses vasculares e leses teciduais difusas.

Quadro Clnico
Conforme citado anteriormente, existe uma controvrsia entre os especialistas da rea em relao
existncia ou no de um espectro clnico da doena (variando de casos leves ou assintomticos at casos
graves, ou apenas casos graves).
Na situao clssica, o sinal clnico mais precoce a febre, habitualmente associada cefaleia,
mialgia, artralgia, astenia, inapetncia, dor abdominal, nuseas e vmitos. Esse quadro bastante inespecfico,
comum a diversas doenas infecciosas e, na ausncia de histria de contato com carrapato, ser muito difcil
o diagnstico inicial de febre maculosa.

A associao de febre, cefaleia e exantema constitui a trade clssica da Febre das Montanhas Ro-
chosas (tambm causada pela Rickettsia rickettsii) nos EUA. A frequncia nesse pas de 44% a 70% dos
casos. Em Campinas (estado de So Paulo) verificou-se a frequncia da trade em 70% a 89% dos casos. Na
base de dados do SINAN, 60% dos casos confirmados no apresentaram exantema (provavelmente refletindo
imprecises na identificao e na documentao desta manifestao). Habitualmente, o exantema surge entre
o segundo e o quinto dia aps o incio dos sintomas, comea nos punhos e tornozelos, progredindo para a
palma das mos e a planta dos ps, com posterior distribuio centrpeta. Esse exantema pode evoluir, de
maculopapular para petequial difuso. Em casos de maior gravidade, sem tratamento especfico, as petquias
podem confluir, resultando em necrose e gangrena de extremidades. Podem aparecer manifestaes sistmi-
cas, como anasarca, insuficincia renal, manifestaes neurolgicas, ictercia, miocardite, insuficincia respi-
ratria, hipotenso e choque. As manifestaes hemorrgicas so frequentes, variando de petquias, epistaxe
e gengivorragia a hematria, hematmese e hemoptise. Ao contrrio do que ocorre na Febre Maculosa das
Montanhas Rochosas, a ictercia pode aparecer em uma proporo significativa de casos. A taxa de letalidade
mdia associada FMB tem sido bastante elevada no estado de So Paulo (36% de 1998 a 2006, e recente-
mente at mais elevada ). Por outro lado, na regio Sul do pas no costuma ocorrer bitos, o que leva a se
pensar em diferentes agentes etiolgicos.
A avaliao de uma srie de casos atendidos em um hospital de referncia na regio de Campinas
demonstrou que ictercia, alteraes neurolgicas (rebaixamento do nvel de conscincia, convulses e coma),
insuficincia respiratria, alteraes hemodinmicas e insuficincia renal apresentaram associao estatistica-

64 Secretaria de Estado da Sade


Febre Maculosa

mente significativa com o risco de evoluo para o bito, que ocorre com maior frequncia em torno do stimo
dia aps o incio dos sintomas.
Diagnstico Diferencial
Porquanto se apresenta como uma sndrome febril inespecfica, os determinantes epidemiolgicos
so essenciais para a suspeita diagnstica e o tratamento precoce da doena. O exantema pode estar au-
sente em uma parcela varivel de casos. muito importante a descrio detalhada do exantema, que pode
auxiliar no diagnstico diferencial com outras sndromes exantemticas febris, j que a maioria poupa
palmas e plantas.
Nas formas mais graves, geralmente nas fases mais avanadas, o diagnstico diferencial deve ser
feito com outros agravos, como leptospirose, doena meningoccica, sepse bacteriana, febre hemorrgica da
dengue, sndrome cardiopulmonar por hantavrus e febre amarela.

Achados Laboratoriais Inespecficos:

1) Hemograma: o nmero de leuccitos geralmente normal ou diminudo, com desvio


esquerda (aparecimento de formas imaturas). A leucocitose mais rara. A plaquetopenia ocorre na
maioria dos casos, com alteraes em graus variveis de TTPA e TPAP. Pode aparecer anemia, e os
valores de hematcrito esto normais ou diminudos (ao contrrio do que se esperaria em funo do
aumento da permeabilidade vascular).
2) Ureia e creatinina: so frequentemente elevadas. Sdio: a hiponatremia o distrbio
eletroltico mais comum.
3) Alteraes frequentes de enzimas hepticas (aspartato aminotransferase e alanina aminotrans-
ferase), bilirrubinas e enzimas musculares (creatinoquinase e DHL).
4) Se houver manifestaes neurolgicas, o LCR pode apresentar alteraes inespecficas, com
predomnio linfomonocitrio e nveis variveis de proteinorraquia e glicorraquia. Pode ocorrer
predomnio de neutrfilos e hipoglicorraquia, que pode levar a confuso com meningites
bacterianas.
5) Manifestaes radiolgicas: variam de discretos infiltrados intersticiais, derrame pleural at
padres compatveis com sndrome da angstia respiratria do adulto.

Diagnstico Laboratorial

O diagnstico clnico da febre maculosa bastante impreciso, devido diversidade do quadro


clnico. Por isso, fundamental buscar a comprovao laboratorial. Em So Paulo, o laboratrio de referncia
o Instituto Adolfo Lutz, responsvel pela pesquisa sorolgica (mtodos indiretos) e pelo isolamento e/ou
PCR (PCR em tempo real) para R. ricketsii.
a) Mtodos indiretos: a pesquisa sorolgica feita pela reao de imunofluorescncia indireta
(RIFI). Podem ser detectados anticorpos IgM (que so mais inespecficos, podendo representar
uma reao cruzada com outras doenas, como dengue, leptospirose, infeco por estafilococo e
meningococo, dentre outras) e anticorpos IgG (que aparecem pouco depois e so mais especficos).
A RIFI tem sensibilidade de 84% a 100%, mas existe uma janela sorolgica em que os anticorpos
no so detectveis, desde a picada do carrapato infectado at aproximadamente 7 a 10 dias depois
do incio dos sintomas. Por esse motivo, recomenda-se a coleta pareada de amostras, com intervalo
de 15 a 21 dias. O caso confirmado quando existe uma elevao > 2 ttulos ou > 4 vezes a diluio
para anticorpos IgG entre a 1 e a 2 amostras, com intervalo de 15 a 21 dias entre elas. Na rotina, o
IAL s processa a 1 amostra quando recebe a 2, por dois motivos: primeiro, porque a amostra da
fase aguda costuma revelar ttulos muito baixos ou ausentes, e segundo, porque a positividade na
amostra precoce pode refletir uma cicatriz sorolgica. A conduta processar as duas amostras ao
mesmo tempo no laboratrio. Nos casos que evoluem para bito de forma rpida, em at dez dias do
aparecimento dos sintomas, o IAL realiza a pesquisa de IgM e IgG na mesma amostra, e os ttulos
maiores do que 128 so considerados compatveis. A concluso, nesses casos, depende da anlise
dos dados clnico-epidemiolgicos, juntamente com outros resultados laboratoriais e o resultado da
pesquisa de outros agentes.

Secretaria de Estado da Sade 65


Caderno 1

Quadro 1 - Exemplos de interpretao de resultados de reao de imunouorescncia indireta (RIFI) para


Rickettsias do grupo de Febre maculosa em duas amostras de soro, colhidas com intervalo de 14 a 21 dias
Resultado dos ttulos obtidos em RIFI
Interpretao
1 amostra 2 amostra
No Reagente No Reagente Descartado
No Reagente 64 Compatvel
No Reagente 128 Conrmado
No Reagente 256 Conrmado
64 64 Compatvel
64 128 Compatvel
64 256 Conrmado
128 128 Compatvel
128 256 Conrmado
128 512 Conrmado
256 512 Compatvel
256 1024 Conrmado
O soro diludo a partir de 1:64 por recomendao do Centers for Disease Control and Prevention/CDC
Fonte: adaptado do Guia de Vigilncia Epidemiolgica/SVS/MS 7 edio

b) Mtodos diretos:
a. PCR em tempo real (qPCR): O estudo da reao comeou em 2010 e, a partir de maio
de 2011, foi disponibilizada no SIGH, sendo realizada para todos os bitos suspeitos de FMB. Em
comparao com os mtodos tradicionais (sorologia e isolamento), houve um aumento significativo
da sensibilidade para a deteco da doena, chegando a duplicar o nmero de casos positivos no
perodo estudado. Atualmente, essa metodologia est sendo aplicada apenas para os bitos, estando
ainda em estudo outras aplicaes. A precocidade da coleta da amostra e a gravidade do caso podem
interferir no resultado. Por se tratar de bactria intracelular obrigatria, pode ser detectada mais fa-
cilmente na presena de leso celular (vasculite). O exame realizado no mesmo material biolgico
enviado para o diagnstico sorolgico, e sua interpretao est a tabela a seguir:

b. Isolamento de Rickettsia rickettsii: feito a partir de cogulos de sangue e fragmentos

de pele obtidos por bipsia, bem como de carrapatos retirados do paciente. Os materiais devem ser
preferencialmente mantidos em BHI aps a coleta, acondicionados em frascos criognicos estreis
e baixas temperaturas (freezer 70 C ou Nitrognio lquido) e transportados nessas condies
at o laboratrio. No IAL, so processadas apenas amostras humanas, e recomenda-se que sejam
coletadas na fase aguda e com at 24 horas de antibioticoterapia. O resultado conclusivo quando
positivo, mas o resultado negativo tem baixo valor diagnstico.
c. Histopatologia e imunohistoqumica: realizada em amostras de tecidos obtidas em bip-
sia de leses de pele de pacientes ou material de necropsia, como fragmentos de pulmo, fgado,
bao, corao, rim, msculos e crebro, fixados em formalina a 10% e includos em parafina. Tem
alta sensibilidade e especificidade, e seus resultados consistem na demonstrao de antgenos em
clulas endoteliais de amostras de bipsia ou necropsia.

66 Secretaria de Estado da Sade


Febre Maculosa

Tabela 2 - Normas para coleta, conservao e encaminhamento de amostras para diagnstico de febre maculosa brasileira,
Instituto Adolfo Lutz. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, 2011.
Conservao e

Exame Material Fase da coleta Quantidade e recipiente
transporte
Sorologia 1 amostra (fase aguda): incio
5 mL de sangue tubo
Geladeira de +4 a 8C
Reao de dos sintomas transportar em caixa
imunouorescncia
Soro
2 amostra: 2 semanas aps a
seco ou vacutainer sem
de isopor com gelo ou
anticoagulante
indireta (RIFI) coleta da 1 amostra gelox
Cogulo: retrao de Congelar a - 70C ou
No incio dos sintomas (fase 5mL de sangue nitrognio lquido

Isolamento
Coagulo sanguneo aguda), antes de iniciar fragmento de pele/ transportar em no
fragmento de pele antibioticoterapia ou at 48 leso aconete mximo 24h (6h) em

horas do incio da medicao criorresistente com 1mL caixa de isopor com
de BHI gelo ou gelox
Geladeira de +4 a 8C
No incio dos sintomas (fase 5ml de sangue (volumes transportar em caixa
PCR* soro
aguda) mnimo de 250uL) de isopor com gelo ou
gelox
Acondicionar cada Formalina a 10% em
Autpsia, viscerotomia ou leso
Fragmento de pele, fragmento (1.5cm) em temperatura ambiente
imuno-histoqumica de pele com manifestaes
fgado ou pulmo frasco indivdual de transportar em no
vasculticas
boca larga mximo 48h
*PCR exame realizado apenas em casos de bito e vinculado a sorologia
Fonte: Instituto Adolfo Lutz

Tratamento

A introduo precoce do tratamento antibitico (com doxiciclina, preferencialmente, ou cloranfeni-
col) tem impacto importante na reduo da letalidade da doena.
A doxiciclina deve ser administrada na dose de 100 mg, via oral, a cada 12 horas para adultos e
crianas acima de 45 kg. Para indivduos com menos de 45 kg, a dose de 2,2 mg/kg/dia em duas tomadas, a
cada 12 horas. Sua utilizao no indicada para gestantes e crianas abaixo de oito anos. No entanto, como
vrios trabalhos demonstraram que a doxiciclina mais eficaz do que o cloranfenicol, e sua administrao
por tempo limitado, o CDC (Centers for Disease Control and Prevention) e a American Academy of Pedia-
trics j recomendam a doxiciclina para todas as crianas, independentemente de faixa etria.
A dose do cloranfenicol de 1 g a cada 6 horas para adultos, e para crianas, a dose total diria varia
de 50 a 75 mg/kg/dia, dividida em 4 tomadas.
O tratamento especfico deve ser mantido por um perodo mnimo de 7 dias, ou at 2 a 3 dias aps
o trmino da febre.
No Brasil, o tratamento dos casos mais graves, que necessitam de medicao intravenosa, precisa
ser feito obrigatoriamente com o cloranfenicol, porque a forma injetvel da doxiciclina no est aprovada pela
ANVISA para uso humano. Tendo em vista o potencial de evoluo para formas graves, os pacientes com
sinais laboratoriais e/ou clnicos indicativos de gravidade devem ser mantidos sob internao, de preferncia,
em servios tercirios ou quaternrios.
Tambm no existe mais comercialmente o cloranfenicol em apresentao lquida, para uso nas
crianas que no conseguem deglutir os comprimidos. Em caso de necessidade, a nica opo recorrer s
farmcias de manipulao.

Situao Epidemiolgica no Estado Incidncia e Srie Histrica


(10 anos)
A distribuio da Febre Maculosa Brasileira no Estado de So Paulo teve uma expanso geogrfica
importante ao longo das dcadas.Apesar de no haver uma variao importante na magnitude da doena em
nmero absoluto de casos, observa-se um aumento de reas de transmisso com ocorrncia de casos, confor-
me descrito na tabela 3 e no mapa 1.

Secretaria de Estado da Sade 67


Caderno 1

Tabela 3 - Distribuio dos casos de Febre Maculosa segundo GVE provvel de infeco no Estado de So Paulo - 2001 a 2011
Total de
GVE 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Casos
I - Capital 0 1 0 1 3 0 0 2 1 3 3 14
GVE VII - Santo Andre 1 0 4 5 10 4 5 8 4 5 4 50
GVE VIII - Mogi das Cruzes 0 0 2 0 1 1 0 0 2 0 1 7
GVE XII - Araraquara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
GVE XIII - Assis 0 0 0 0 0 0 5 7 1 2 1 16
GVE XIX - Marilia 0 0 1 0 1 0 0 0 2 0 0 4
GVE XVI - Botucatu 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 3
GVE XVII - Campinas 14 7 20 26 17 26 17 16 30 26 37 236
GVE XX - Piracicaba 0 1 2 5 13 1 4 5 4 1 7 43
XXI - Presidente Prudente 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
GVE XXIII - Registro 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 3 7
XXIV - Ribeiro Preto 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 3
XXIX - So Josdo Rio Preto 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
GVE XXV - Santos 0 0 0 0 2 0 0 0 3 0 0 5
GVE XXVI - S. Joao Boa Vista 0 0 0 0 3 1 1 0 1 0 2 8
GVE XXVIII - Caraguatatuba 0 0 0 0 1 1 1 2 3 0 5 13
XXXI - Sorocaba 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
GVE XXXII - Itapeva 0 0 1 3 1 3 0 1 3 0 1 13
XXXIII - Taubat 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 3
Ignorado 10 5 15
Total geral 15 9 30 41 55 38 34 43 67 44 67 443
Fonte: SINAN W , SINAN NET, Diviso de Zoonoses/CVE/CCD/SES-SP
Dados atualizados em 10/7/2012


Municpios com ocorrncia de casos de Febre Maculosa Brasileira, Estado de
So Paulo, 2002 a 2011.
Fonte: SINANNET/CVE

Aes de Vigilncia Epidemiolgica

A FMB um agravo de notificao compulsria, e todos os casos suspeitos devem ser notificados
vigilncia epidemiolgica do municpio, segundo o fluxograma do sistema de informao.
A VE da FMB tem como objetivos detectar e tratar precocemente os casos suspeitos, visando re-
duzir a letalidade, investigar e controlar surtos, conhecer a distribuio da doena (lugar, tempo e pessoa),
identificar e investigar os locais provveis de infeco (LPI) e recomendar e adotar as medidas de controle e
preveno.
A confirmao da suspeita feita por meio da investigao epidemiolgica, da presena dos crit-
rios de definio de caso, da investigao ambiental e da confirmao laboratorial diagnstica, no Instituto
Adolfo Lutz.
a) Definio de caso suspeito:

68 Secretaria de Estado da Sade


Febre Maculosa

a Indivduo que apresentar febre moderada a alta, cefaleia, mialgia e histria de


picada de carrapatos e/ou tenha frequentado rea de transmisso conhecida da febre maculosa nos
ltimos 15 dias;
b. Indivduo que apresentar febre de incio sbito, cefaleia e mialgia, seguidas de
aparecimento de exantema maculo-papular entre o 2 e 5 dias de evoluo e/ou
manifestaes hemorrgicas.

b) Definio de caso confirmado: caso suspeito de FMB com pelo menos um dos seguintes
resultados laboratoriais:
a. Isolamento do agente etiolgico em cultura;
b. Reao de imunofluorescncia indireta (RIFI) soroconverso dos ttulos (1 amostra no
reagente e 2, 14 a 21 dias aps, > 128 ou aumento de no mnimo 4 vezes no ttulo de anticorpos IgG
entre as duas amostras;
c. Imuno-histoqumica positiva para antgenos especficos de Rickettsia sp.
d. Reao em cadeia de polimerase (PCR) positiva em amostra de soro de bito.

Obs: o critrio clnico-epidemiolgico utilizado apenas no caso que evoluiu para bito com
quadro clnico compatvel, acompanhado de antecedentes epidemiolgicos, como ter frequentado rea
abidamente de transmisso de FMB e/ou vnculo recente com casos confirmados laboratorialmente, com
ou sem histria de picada de carrapatos e no tendo sido possvel a coleta oportuna de material para
exame especfico.
c) Definio de caso compatvel: Indivduo com clnica sugestiva de FMB (febre, cefaleia, mial-
gia, exantema e/ou manifestao hemorrgica) que apresente sorologia reagente (RIFI com ttulo
> 1/64) em amostra nica, ou duas amostras colhidas com intervalo de 10 a 14 dias, sem que se
confirme a diferena de pelo menos quatro vezes nos ttulos de anticorpos.
d) Descartado: caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena, e caso suspeito sem
dados suficientes para confirmar o diagnstico de febre maculosa.

Medidas de Controle
As medidas de vigilncia e controle para a FMB so inespecficas, porm, esto relaciona-
das a aes educativas e de informao para a populao. Dentre elas, destaca-se como atribuio da
Vigilncia Epidemiolgica a ampla divulgao da ocorrncia da doena para a populao e para os
profissionais de sade.
Os hospitais e os profissionais de sade devero ser alertados sobre a ocorrncia da doena, a fim
de que possam estar atentos para o diagnstico precoce e a eventual identificao de novos casos suspeitos
da doena. Caso haja necessidade, devem ser promovidas capacitaes para os profissionais de todos os
servios de sade.
preciso que haja o envolvimento de setores institucionais diversos, pertencentes ou no s
Secretarias Municipais de Sade, da sociedade civil e dos meios de comunicao.
Quanto ao controle de carrapatos, este de atribuio da equipe de controle de vetores. Relativo a
esse tpico, orientamos buscar informaes adicionais no manual de vigilncia acarolgica.

Secretaria de Estado da Sade 69


Caderno 1

Referncias Bibliogrficas
1) http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_febre_maculosa_brasi-
leira.pdf
2) http://www.cve.saude.sp.gov.br/bepa/pdf/BEPA94_SUPLEMENTO_FMB.pdf
3) Manual de Vigilncia Acarolgica - Governo do Estado de So Paulo ftp://ftp.cve.saude.
sp.gov.br/doc_tec/outros/bepa10_suple3.pdf

70 Secretaria de Estado da Sade


Hantaviroses

HANTAVIROSES
CID 10: B33.4

Caractersticas gerais

Descrio
A hantavirose uma antropozoonose transmitida por roedores silvestres, cujos agentes etiolgicos
so da famlia Bunyaviridae, gnero Hantavirus. A infeco em humanos apresenta o potencial de causar
duas formas clnicas distintas da doena: Febre Hemorrgica com Sndrome Renal (FHSR) que ocorre na
sia e na Europa e Sndrome Cardiopulmonar por Hantavirus (SCPH) que ocorre nas Amricas. A FHSR
chamou a ateno do mundo, quando aproximadamente 3200 casos foram descritos no perodo de 1950 a
1954, entre soldados americanos na Coria. Hantavirus chamou a ateno do mundo mais uma vez em 1993,
quando foi identificado como o agente etiolgico de um surto de SCPH, ocorrido na regio de Four Corners
nos Estados Unidos.
Em novembro de 1993, a SCPH foi identificada no Brasil, no Estado de So Paulo e posteriormente,
nos Estados de Par (1995), Bahia (1996), Minas Gerais, Mato Grosso e Rio Grande do Sul (1998), Paran
e Santa Catarina (1999), Gois e Maranho (2000), Distrito Federal, Rondnia e Amazonas (2004), demons-
trando que a SCPH est distribuda em todas as regies do pas.

Agente etiolgico
Os Hantavirus so vrus envelopados que apresentam genoma constitudo de RNA de fita simples,
trissegmentado e com polaridade negativa. Os segmentos de RNA so denominados: L (grande), que codifica
a transcriptase viral/replicase; M (mdio) que codifica as glicoprotenas de envoltrio G1 e G2 e S (pequeno)
que codifica a protena N do nucleocapsdeo. Pertencem ao gnero Hantavirus da famlia Bunyaviridae. Em
contraste com outros gneros da famlia Bunyaviridae, os hantavrus so transmitidos para humanos no por
artrpodes, mas por contato com roedores persistentemente infectados e suas excretas..
Os Hantavirus crescem lentamente em cultura de clulas e geralmente apresentam efeito citoptico
mnimo ou ausente. Estudos de microscopia eletrnica de cortes finos de amostras de tecido post-mortem
mostram partculas esfricas ou irregulares de 80 a 120 nm de dimetro, caracterstico da famlia Bunyaviri-
dae. Partculas alongadas medindo cerca de 170 nm de comprimento tambm foram observadas. Como outros
vrus envelopados, os hantavrus so facilmente inativados pelo calor, detergentes, irradiao ultravioleta,
solventes orgnicos e solues de hipoclorito.
No Brasil, oito variantes de hantavrus foram identificadas (Juquitiba, Araraquara, Castelo dos
Sonhos, Anajatuba, Laguna Negra, Rio Mearim, Rio Mamor e Jabor). Os cinco primeiros foram
associados SCPH.
No Estado de So Paulo, duas variantes de hantavrus foram identificadas (Juquitiba e Araraquara).

Reservatrios
Roedores silvestres so os reservatrios de hantavrus. Cada tipo de vrus parece ser associado a
uma determinada espcie de roedor. Os hantavrus conhecidos no Hemisfrio Sul tm como reservatrios
roedores da subfamlia Sigmodontinae, enquanto que, no Hemisfrio Norte, as subfamlias Sigmodontinae e
a Arvicolinae so as envolvidas na transmisso desses agentes. No Brasil, conhecem-se, at o momento, sete
espcies de roedores silvestres que so consideradas como provveis reservatrios: Necromys lasiurus, cujo
hantavrus associado o Araraquara e est amplamente disseminado nos ambientes de Cerrado e Caatinga;
Oligoryzomys nigripes, hospedeiro do vrus Juquitiba, presente nas reas de Mata Atlntica; Oligoryzomys aff.
moojeni, recentemente identificada como reservatrio da variante Castelo dos Sonhos, e Calomys aff. callo-
sus, que alberga a variante Laguna Negra, ambas foram detectadas em uma rea de transio entre Cerrado e
Floresta Amaznica; e Oligoryzomys fornesi e Holochilus sciurus que albergam os hantavrus Anajatuba e Rio
Mearim, respectivamente, foram capturadas em uma rea de transio entre Floresta Amaznica e Alagados,
no estado do Maranho. Outro roedor identificado, no pas, como reservatrio de hantavrus o Oligoryzomys
microtis, reservatrio da variante Rio Mamor. No roedor, a infeco pelo hantavrus transmitida de forma
horizontal e no letal, o que o torna um reservatrio por longo perodo, provavelmente por toda vida. Os
hantavrus so eliminados, principalmente, pela urina, alm das fezes e saliva dos roedores infectados.

Secretaria de Estado da Sade 71


Caderno 1

Modo de transmisso
A infeco humana ocorre mais frequentemente pela inalao de pequenas partculas de aerossis,
formados a partir da urina, fezes e saliva contaminadas de roedores infectados. Outras formas de transmisso,
para a espcie humana, foram tambm descritas:
percutnea, por meio de escoriaes cutneas ou mordedura de roedores;
contato do vrus com mucosa (conjuntival, da boca ou do nariz), por meio de mos contami-
nadas com excretas de roedores;
transmisso pessoa a pessoa, relatada, de forma espordica, na Argentina e Chile, sempre
associada ao hantavrus Andes.

Perodo de incubao
Em mdia, de 2 a 3 semanas, com variao de 3 a 60 dias.

Perodo de transmissibilidade
O perodo de transmissibilidade do hantavrus no homem desconhecido. Estudos sugerem que o
perodo de maior viremia seria o de alguns dias que antecedem o aparecimento dos sinais/sintomas.

Suscetibilidade e resistncia
O homem o principal suscetvel. Presume-se que todas as pessoas sem infeco prvia sejam
suscetveis. A proteo e durao da imunidade conferida por infeco prvia desconhecida.

Manifestaes clnicas da SCPH

A SCPH pode apresentar-se sob diferentes formas clnicas que variam de infeces assintomticas
e leves a formas graves e letais da doena.
Aps um perodo de incubao de 1 a 6 semanas, os pacientes com SCPH apresentam 3 a 5 dias de
um quadro febril inespecfico (prdromo), de instalao abrupta (Figura 1).
Os sintomas mais frequentes so febre, calafrios e mialgia. So comuns tambm a cefaleia, nuseas,
vmitos e dor abdominal. Diarreia, mal estar e tonturas so referidos por aproximadamente metade dos pa-
cientes, com relatos tambm de artralgia, dor nas costas.
O exame fsico, em geral, normal. O diagnstico raramente feito nesta fase. Trombocitopenia
pode estar presente nesta fase inicial, uma queda acentuada pode anunciar uma transio do prdromo para
a fase de edema pulmonar da doena. Hemograma e exames bioqumicos devem ser realizados a cada 8 a 12
horas, quando houver suspeita de infeco por hantavrus.
A radiologia de trax pode mostrar edema intersticial discreto, evidenciado por congesto hilar e
peribrnquica.
Segue-se a fase cardiopulmonar caracterizada por tosse, dispneia e sintomas gastrointestinais signi-
ficativos. Em geral, os pacientes apresentam taquipneia, taquicardia e hipotenso postural.
Uma vez iniciada a fase cardiopulmonar, a doena progride rapidamente; a maioria dos pacientes
desenvolve algum grau de hipotenso e progressiva evidncia de edema pulmonar e hipxia, necessitando de
ventilao mecnica, na maioria das vezes.
Comprometimento hemodinmico ocorre, em geral, no 5 dia aps o incio dos sintomas. Em con-
traste com a FHSR, hemorragia franca raramente ocorre em SCPH, embora seja vista ocasionalmente em
associao com coagulao intravascular disseminada. Em contraste com o choque sptico, os pacientes apre-
sentam baixo dbito cardaco com resistncia vascular perifrica elevada. Indicadores de mau prognstico
incluem lactato plasmtico maior que 4,0 mmol / L ou um ndice cardaco menor que 2,2 L/min/m2. Embora
edema pulmonar seja comum, a ocorrncia de disfuno de mltiplos rgos rara. Pacientes com SCPH
podem apresentar funo renal discretamente alterada.
Achados laboratoriais tpicos incluem trombocitopenia, hemoconcentrao e leucocitose com des-
vio esquerda. Testes bioqumicos mostram elevao de transaminases e nveis reduzidos de protenas sri-
cas. Discreta elevao nos nveis sricos de CPK, amilase e creatinina alm de proteinria e hematria foram
relatadas. O tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) pode estar normal ou discretamente prolongado.

72 Secretaria de Estado da Sade


Hantaviroses

Gasometria arterial mostra baixa presso de O2 (PaO2) e de CO2 (PaCO2), alm de baixa saturao
de O2. Muitos pacientes apresentam acidose metablica, que constitui um fator de mau prognstico para pa-
cientes com SCPH.
Ao estudo radiolgico de trax, a maioria dos pacientes apresenta alteraes indicativas de edema
intersticial com presena de linhas B de Kerley, congesto hilar e peribrnquica e derrame pleural. Aproxima-
damente um tero dos pacientes apresenta acometimento de espao areo nas radiografias iniciais.
Com o evoluir da doena, surgem evidncias de comprometimento extenso dos espaos areos,
atingindo a totalidade dos campos pulmonares.
essencial reconhecer e hospitalizar os pacientes com esses achados para observao e tratamento.
Ocorre uma rpida deteriorao do quadro clnico, podendo haver necessidade de suplementao de O2, atra-
vs de ventilao mecnica, e de administrao cuidadosa de fluidos.
Alm do aumento de permeabilidade capilar pulmonar, pode advir uma disfuno miocrdica e
aumento da resistncia vascular sistmica.
Um curto perodo denominado diurtico (durao de 3-4 dias) segue-se fase cardiopulmonar, com
melhora rpida da funo cardiopulmonar.
Segue-se um longo perodo de convalescena (meses), quando o paciente apresenta fadiga, mialgia
e reduo da capacidade funcional pulmonar.

PERODO DE
FASE DA PRDROMO CARDIOPULMONAR DIURTICO CONVALESCENA
INCUBAO
DOENA
(2 -4 semanas) (3-5 dias) (5-7 dias) (2-3 dias) (meses)

Febre Tosse Melhora clnica do paciente Fraqueza


Calafrios Dispneia Melhora da diurese Fadiga
Mialgia Taquipneia Capacidade pulmonar reduzida
Anorexia Dor no peito
Cefalia Cianose
ACHADOS Nuseas / Vmitos Hipotenso (inicialmente postural)
CLNICOS Diarria Taquicardia
Mal-estar Oligria
Tonturas Choque
Artralgia Sintomas Gastrointestinais
Dor nas constas CIVD (nos casos graves)
Dor abdominal

Anticorpos para
Hantavirus RT-PCR Anticorpos para Hantavirus IgM e IgG Hantavirus IgG

Trombocitopenia

Leucocitose com desvio esquerda


Hemoconcentrao
Transaminases elevadas
ACHADOS
Hipoproteinemia
LABORA-
TORIAIS TTPA normal ou prolongado
PO2 e SaO2 diminudos
Hipocapnia
Acidose metablica
Lactato elevado
Proteinria
Hematria

ndice Edema intersticial acentuado


RADIOGRAFI cardiotoracico Extenso comprometimento
A DE TORAX normal bilateral dos espaos areos
Edema intersticial Derrame pleural

Figura1. Evoluo
Figura 1.daEvoluo
Clnica Clnica da por
Sndrome Cardiopulmonar Sndrome
Hantavirus. Cardiopulmonar por Hantavirus.
(Modificado de(Modificado de Sargianou
Sargianou et al. Hantavirus infectionsetforal.Hantavirus
the clinician: From infections fortothe
case presentation clinician:
diagnosis FromCritical
and treatment. case Reviews in Microbiology, 2012; Early Online: 1-13).
presentation do diagnosis and treatment. Critical Reviews in Microbiology, 2012;
Early Online: 1-13).

Secretaria de Estado da Sade 73


Caderno 1

Diagnstico diferencial
A fase prodrmica da SCPH indistinguvel clinicamente de vrias outras infeces virais. No
entanto, ao contrrio de outras infeces virais, os pacientes com SCPH apresentam neutrofilia com desvio
esquerda com mielcitos circulantes.
A seguir so listadas outras doenas infecciosas agudas que apresentam um perodo prodrmico
inespecfico e que podem evoluir com deteriorao cardiopulmonar aguda como na SCPH: doena do legio-
nrio, leptospirose, micoplasma, clamdia e, dependendo da regio geogrfica, o diagnstico diferencial deve
ser feito com peste pulmonar, tularemia, coccidioidomicose e histoplasmose.
Diagnstico diferencial com patologias no infecciosas deve incluir infarto agudo do miocrdio,
doena cardaca com edema agudo de pulmo e doenas do colgeno.

Diagnstico laboratorial especfico


Coletar material para diagnstico laboratorial, de acordo com as normas tcnicas apresentadas no
Anexo A. A amostra dever ser encaminhada, o mais rpido possvel, ao Instituto Adolfo Lutz So Paulo/SP
para realizao de exames. importante preencher todos os campos da solicitao do exame, principalmente
a data do incio dos sintomas e data da coleta da amostra.

ELISA-IgM
Cerca de 95% dos pacientes com SCPH tm IgM detectvel em amostra de soro coletada no incio
dos sintomas, sendo, portanto, mtodo efetivo para o diagnstico de hantavirose.
A coleta de amostra deve ser feita logo aps a suspeita do diagnstico, pois o aparecimento de an-
ticorpos da classe IgM ocorre concomitante ao incio dos sintomas e permanecem na circulao at cerca de
60 dias aps o incio dos sintomas. Quando em amostra nica no for possvel definir o diagnstico, deve-se
repetir a coleta e realizar uma segunda sorologia, somente nas situaes em que o paciente apresentar mani-
festaes clnicas fortemente compatveis com a SCPH e se a primeira amostra foi coletada nos primeiros dias
da doena.

Imunohistoqumica
Tcnica que identifica antgenos especficos para hantavrus em fragmentos de rgos. Particular-
mente utilizada para o diagnstico nos casos de bitos, quando no foi possvel a realizao do diagnstico
sorolgico empregando-se amostras de soro, plasma ou sangue total. Observe-se que quando o bito re-
cente possibilita a realizao de exame sorolgico (ELISA IgM), mediante coleta de sangue do corao ou
mesmo da veia.

RT-PCR
Mtodo de diagnstico molecular, til para identificar o vrus e seu gentipo, sendo considerado
exame complementar para fins de pesquisa.
A tcnica ELISA-IgG, ainda que disponvel na rede pblica, utilizada em estudos epidemiol-
gicos, para detectar infeco viral anterior, em roedores ou em seres humanos. Pode ser utilizada tambm
quando o diagnstico por IgM no caracterizou infeco por hantavrus, necessitando 2 amostras de soro do
paciente, uma na fase aguda da doena e a segunda na fase convalescente.

Tratamento
Se houver um alto grau de suspeita de SCPH, os pacientes devem ser imediatamente transferidos
para um servio de emergncia ou unidade de terapia intensiva (UTI).
Cuidados na UTI devem incluir uma avaliao minuciosa do paciente, com monitoramento da fun-
o cardaca, oferecendo suporte vasopressor, se necessrio.
Fluidos devem ser administrados com cuidado, devido ao risco de extravasamento de plasma do
capilar pulmonar.
Equipamentos e materiais para intubao e ventilao mecnica devem estar prontamen-
te disponveis desde o incio da insuficincia respiratria, com disponibilidade de suplementao de O2.

74 Secretaria de Estado da Sade


Hantaviroses

Ribavirina Intravenosa
Um anlogo de guanosina, no demonstrou eficcia no tratamento de SCPH, apesar dos seus efei-
tos sobre a febre hemorrgica com sndrome renal (FHSR). Estudos controlados mostraram uma reduo
na letalidade dos pacientes com FHSR tratados com ribavirina. No entanto, apesar da atividade in vitro da
ribavirina contra SNV, nenhum estudo mostrou benefcio clnico para SCPH . A ribavirina, portanto, no
recomendada para o tratamento de SCPH e no est disponvel para este uso em qualquer protocolo de
pesquisa existente.
Recomenda-se o isolamento do paciente, com a utilizao de avental, luvas e mscaras dotadas de
filtros N95.
Situao epidemiolgica
A SCPH foi detectada, pela primeira vez, no sudoeste norte-americano, na primavera de 1993. Na
Amrica do Sul, os primeiros casos foram diagnosticados no estado de So Paulo, no municpio de Juquitiba,
em novembro de 1993. A SCPH ocorre desde o Canad at o sul da Argentina. Em algumas regies, poss-
vel observar um padro de sazonalidade, possivelmente em funo da biologia/comportamento dos roedores
reservatrios.
No Brasil foram confirmados 1544 casos de hantavirose de 1993 a 2011. A SCPH foi diagnosticada
em 14 Estados da Federao, nas cinco regies do pas, tendo a regio Sul o maior nmero de casos (35,5%),
seguida pelo Sudeste (29,0%) e Centro Oeste (25,3%).
No estado de So Paulo foram confirmados 201 casos de hantavirose de 1993 at julho de 2012,
com letalidade de 53,7% (Tabela 1), distribudos em 75 municpios, o que corresponde a 11,6% dos munic-
pios do estado (Figura 2).
Os casos foram registrados principalmente na regional de sade de Ribeiro Preto (33,8%) seguida
pela regional de Araraquara (11,9%) e Presidente Venceslau (9,5%).
Do total de casos o sexo mais acometido foi o masculino (77,4%) e a media das idades foi de 35
anos e a mediana de 34 anos, variando de 13 a 72 anos. Os pacientes com idade entre 20 e 39 anos foram
responsveis por 54,4% dos casos.

Tabela 1. Distribuio de casos e bitos de Hantavirose


Estado de So Paulo - 1993 a 2012*

ANO n de casos n de bitos Letalidade
1993 3 2 66,7
1994 - - -
1995 - - -
1996 2 2 100,0
1997 - - -
1998 5 5 100,0
1999 10 4 40,0
2000 1 1 100,0
2001 8 5 62,5
2002 17 10 58,8
2003 17 9 52,9
2004 13 8 61,5
2005 11 5 45,5
2006 9 5 55,6
2007 21 10 47,6
2008 16 6 37,5
2009 13 6 46,2
2010 28 13 46,4
2011 21 15 71,4
2012 6 2 33,3
TOTAL 201 108 53,7

Fonte: Diviso de Zoonoses CVE/CCD/SES-SP


* Dados provisrios atualizados em 31/07/12

Secretaria de Estado da Sade 75


Caderno 1

Figura 2. Distribuio dos casos de Hantavirose segundo municpio de transmisso no


estado de So Paulo 1993 a 2012

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Detectar precocemente casos e/ou surtos.
Conhecer a histria natural da SCPH no Brasil.
Identificar fatores de risco associados doena.
Recomendar medidas de preveno e controle.
Estudar a tendncia da doena.

Definio de caso
Suspeito
paciente com quadro febril (acima de 38C), mialgia, cefaleia e sinais/sintomas de insu-
ficincia respiratria aguda de etiologia no determinada, na primeira semana da doena; ou
paciente com enfermidade aguda, apresentando quadro de insuficincia respiratria aguda, com
evoluo para bito na primeira semana da doena; ou
paciente com quadro febril (acima de 38C), mialgia e cefaleia e que tenha exposio a uma
situao de risco*, relacionado ou no a casos confirmados laboratorialmente.

Confirmado
Critrio laboratorial
Caso suspeito com os seguintes resultados de exames laboratoriais emitidos, apenas, por laborat-
rios da rede do Ministrio da Sade:
sorologia reagente para anticorpos sricos especficos para hantavrus da classe IgM; ou
imunohistoqumica de tecidos positiva (identificao de antgenos especficos de hantavrus); ou
RT-PCR positivo para hantavrus.
Critrio clnico-epidemiolgico
Indivduo com quadro clnico de insuficincia respiratria aguda, que tenha evoludo para bito,
sem coleta de amostras para exames especficos, e que tenha requentado reas conhecidas de transmisso
de hantavrus ou exposio mesma situao de risco* que os pacientes confirmados laboratorialmente, nos
ltimos 60 dias.

76 Secretaria de Estado da Sade


Hantaviroses

* Entendem-se como situaes de risco: a) Exposies a atividades de risco para a infeco por
hantavrus; ou b) Existncia de populao de roedores silvestres e/ou condies ambientais favo-
rveis ao seu estabelecimento, em locais frequentados pelo paciente. Ambas as situaes ocorridas
nos 60 dias que antecedem o incio dos sintomas.

Descartado
Todo caso suspeito que tenha diagnstico confirmado de outra doena ou que no preencha os
critrios de confirmao acima definidos.

Medidas imediatas a serem adotadas


Notificao
Todos os casos de hantavirose so de notificao obrigatria s autoridades locais de sade. (Por-
taria SVS/MS N 5, de 21 de fevereiro de 2006, Anexo I). Deve-se realizar a investigao epidemiolgica
em at 48 horas aps a notificao, avaliando-se a necessidade de adoo de medidas de controle pertinentes.

A unidade de sade notificadora deve utilizar a Ficha de Notificao/Investigao do Sistema de In-


formao de Agravos de Notificao (SINAN) encaminhando-a para ser processada, conforme o fluxo estabe-
lecido pela Secretaria Municipal de Sade. A investigao dever ser encerrada at 60 dias aps a notificao.

Notificao imediata a todas as esferas de governo:


De acordo com a Portaria n 5, de 21 de fevereiro de 2006, Anexo II, todo caso de hantavirose
deve ser notificado em at 24 horas Secretaria Municipal de Sade - SMS, por servio telefnico.

Roteiro da investigao epidemiolgica

Iniciar, o mais precocemente possvel, investigao de todo caso suspeito, com vistas identificao
do local provvel de infeco (LPI) e dos fatores que propiciaram a ocorrncia da infeco. Buscar as
informaes junto ao paciente e, na impossibilidade, buscar com os familiares, vizinhos, colegas de trabalho
e/ou de lazer.
importante verificar exposio a atividades de risco para infeco por hantavrus nos 60 dias que
precedem o incio dos sintomas:
Desmatamento, corte de rvores, corte de lenha;
Aragem, plantio ou colheita em campo;
Transporte, armazenagem e moagem de gros;
Arrumao ou manuseio de fardos de capim, lenha ou outros semelhantes;
Limpeza de celeiros ou outras construes (estufas, tulhas, paiis e silos);
Limpeza de maquinrio agrcola;
Limpeza de residncias ou qualquer tipo de habitao ocupada ou no;
Exposio a ambiente rural e/ou silvestre em atividades profissionais ou de lazer (caa, pesca,
ecoturismo, treinamento militar, pesquisas cientficas).

Identificao do local provvel de infeco


Define-se como local provvel de infeco (LPI) o local que, tendo sido frequentado pelo indiv-
duo suspeito, dentro do perodo de incubao (at 60 dias), apresenta condies naturais favorveis manu-
teno de roedores silvestres (abrigo e alimento).
A estratgia consiste em visitar todos os locais provveis de infeco, com o objetivo de verificar
a existncia de populao de roedores silvestres vivos ou mortos, suas excretas/vestgios (fezes, urina e/ou
cheiro de urina) e/ou condies ambientais favorveis ao seu estabelecimento:

Secretaria de Estado da Sade 77


Caderno 1

presena de capim Brachiaria sp;


roas abandonadas, faixas de capim no ocupadas;
mudana no perfil agrcola ou outros fenmenos naturais peridicos que alterem a disponi-
bilidade de alimentos (gros) para os roedores silvestres, como frutificao de arvores nativas e a
florao das taquaras;
fatores ambientais que provoquem o deslocamento de roedores para as residncias ou arredo-
res, queimadas, enchentes, alagamentos, entre outros;
alteraes climticas e fenmenos naturais peridicos, com reflexos diretos na populao de
roedores.

Recomenda-se aos profissionais de sade que usem mscaras de presso negativa ou descartveis,
ambas com filtro PFF3, sempre que a investigao epidemiolgica exigir que frequentem locais com suspeita
de contaminao por hantavrus, tanto em ambientes fechados como abertos.

Busca de contatos sintomticos ou oligossintomticos


Realizar busca ativa de contatos do paciente, junto residncia ou local de trabalho ou de lazer,
conforme identificao de situao de risco ou exposio. Incluir todos os indivduos com processo infeccioso
inespecfico ou com sintomas respiratrios, nos 60 dias que precedem o aparecimento dos sintomas do caso
sob investigao. Para cada novo caso suspeito encontrado, coletar material para sorologia e preencher uma
nova ficha de investigao epidemiolgica.

Avaliao da extenso da rea de transmisso


Se confirmado o caso, deve-se determinar a magnitude da situao epidemiolgica, ou seja, avaliar
se caso isolado ou surto.
Para tanto, deve-se realizar busca ativa de casos suspeitos no municpio ou, at mesmo, na regio de
procedncia, considerando-se um perodo de at 60 dias anteriores ao incio dos sintomas do caso confirmado.
Essa busca deve incluir a populao residente na rea, hospitais, clnicas e servio de verificao de bito
(SVO). De todos os indivduos com manifestaes clnicas compatveis com a SCPH, deve-se coletar material
para diagnstico sorolgico, preencher a ficha de investigao epidemiolgica e identificar os provveis locais
de infeco, verificando se o mesmo do caso ndice ou se existem outros.
Se o LPI for determinado em reas desconhecidas de transmisso de SCPH, ou, ainda, se o caso
apresentar alguma situao atpica ou que se desconhea o reservatrio, a Secretaria de Estado da Sade
(CVE, GVE e IAL) e a Secretaria Municipal de Sade (VE), ao serem notificadas, devero avaliar a necessi-
dade de realizar investigao eco-epidemiolgica de hantavrus.
At o momento, o que se conhece que a SCPH est associada somente a roedores da subfamlia
Sigmodontinae e estes apresentam hbitos silvestres; a anlise, portanto, deve ser dirigida ao levantamento
das caractersticas ambientais que permitam determinar a existncia de roedores silvestres sigmodontneos
na rea externa e da possibilidade destes invadirem, mesmo que esporadicamente, as residncias e anexos
peridomiciliares, um dos fatores que ocasionam a infeco humana por hantavrus.
Para auxiliar a investigao e reforar o LPI, realiza-se tambm inqurito sorolgico, principal-
mente quando se trata dos primeiros casos diagnosticados em um determinado municpio, em situaes mais
complexas, com vrias possibilidades de LPI, em surtos e para complementao.

Encerramento da investigao epidemiolgica


A Ficha de Notificao/Investigao do SINAN NET deve ser encerrada com todas as informaes
levantadas, identificando o LPI, bem como os fatores determinantes da infeco, para a concluso do caso,
confirmando ou descartando o caso, no prazo de 60 dias.

Relatrio final
Os relatrios, parciais e finais sobre casos de hantavirose, elaborados a partir dessas anlises, so
essenciais, no s para o acompanhamento da tendncia da doena, mas tambm para informar e instruir os
profissionais e servios de sade, bem como direcionar as medidas de preveno e controle indicadas.

78 Secretaria de Estado da Sade


Hantaviroses

Medidas de preveno e controle


Uma vez determinado o LPI e finalizado o levantamento das espcies de roedores presentes, ser
necessrio proceder desinfeco das residncias e anexos peridomiciliares onde possa haver roedores,
seguindo estritas normas de biossegurana.
Os Hantavirus possuem envelope de dupla capa de lipdios sendo, portanto, susceptveis a muitos
desinfetantes/desinfetantes como Lysol/Amphyl (o-phenylphenol a 2,8%; o-benzyl-p-clorophenol a 2,7%),
solues de hipoclorito de sdio, Lysoform, lcool etlico a 70% etc. A sobrevida desses vrus no meio am-
biente , ainda, desconhecida.
Deve-se lembrar que a limpeza de ambientes, com presena de roedores, precisa ser realizada com
pano mido ou aspergindo-se, previamente, desinfetante no local, para evitar a formao de poeiras e aeros-
sis contaminados.
As medidas de preveno e controle devem ser baseadas no manejo ambiental, principalmente, por
meio de prticas de higiene e medidas corretivas no meio ambiente, saneamento, melhorias de condies de
vida e moradia, tornando as habitaes e os campos de trabalhos imprprios instalao e proliferao de
roedores (anti-ratizao). importante salientar que o uso de raticidas em ambientes silvestres no reco-
mendado rotineiramente, uma vez que essas espcies so importantes elos de muitas cadeias ecolgicas e sua
supresso indiscriminada acarretaria desequilbrios significativos na biocenose.

CONTROLE DE ROEDORES
Atualmente, a melhor abordagem disponvel, para a preveno e o controle da doena, a reduo
do risco de exposio, por meio de prticas de higiene ambiental, que impeam o roedor de se instalar no
ambiente domiciliar ou de trabalho.

Controle mecnico
So medidas bsicas e essenciais no controle de roedores, sendo esta a forma ideal de evitar a ins-
talao e proliferao de roedores:
Eliminar os resduos que possam servir para a construo de tocas e ninhos, assim como reduzir as
fontes de gua e alimento para o roedor;
Evitar entulho e objetos inteis, no interior e ao redor do domiclio, pela limpeza diria;
Cortar a grama e arbustos densos ao redor de casa, num raio de pelo menos 50 metros;
Os produtos e os alimentos armazenados no interior dos domiclios devem ser conservados em
recipientes fechados, prova de roedores e a 40 cm do solo;
Vedar fendas e outras aberturas superiores a 0,5 cm, para evitar ingresso de roedores no interior dos
domiclios;
No deixar raes para animais expostas e remover diariamente as sobras dos alimentos de animais
domsticos, dando-lhes um destino adequado;
Aps o uso, lavar os pratos e utenslios de cozinha imediatamente e remover todos os restos de
comida, dando a estes um destino adequado;
Lixos orgnicos e inorgnicos de rea urbana e rural, caso no exista coleta regular, devem ser en-
terrados separadamente, respeitando-se uma distncia mnima de 30 metros do domiclio;
O plantio deve sempre respeitar uma distncia mnima de 50 metros do domiclio, bem delimitados
nas reas silvestres;
O produto colhido, assim como os restos de colheita, no deve pernoitar no campo;
Armazenar insumos agrcolas, equipamentos e outros objetos em galpes distantes (distncia
mnima de 30 metros do domiclio), sobre estrados de 40 cm de altura;
Armazenar produtos agrcolas (gros e hortifrutigranjeiros) sobre estrados com 40 cm de altura do
piso, em depsitos (silos e tulhas) situados a uma distncia mnima de 30 metros do domiclio ou de reas de
plantio, pastagem e matas nativas;
O silo ou tulha dever estar suspenso a uma altura de 40 cm do solo, com escada removvel e ra-
teiras dispostas em cada suporte;
O armazenamento em estabelecimentos comerciais deve seguir as mesmas orientaes para o arma-
zenamento em domiclio e em silos de maior porte.

Secretaria de Estado da Sade 79


Caderno 1

Controle Qumico
O controle qumico consiste na aplicao de raticidas, visando eliminar os roedores presentes na
rea tratada. Nos ambientes silvestres, pouco recomendado em situaes rotineiras, devendo ser usado
em reas limitadas (no domiclio e peridomiclio), quando extremamente necessrio, onde ocorreram casos
humanos de Hantavrus e onde exista alta infestao de roedores.
O controle qumico (uso de rodenticidas) de roedores sinantrpicos comensais, em reas
domiciliares e peridomiciliares, poder agir tambm sobre a populao eventual de roedores no comensais
que, normalmente, no frequentam o ambiente domstico.

Em relao populao em geral


Informar os moradores da regio sobre a doena, os roedores envolvidos e as vias de transmisso.
Orient-los sobre as medidas de preveno e controle da hantavirose e a importncia de
procederem s aes de antirratizao, para manter a rea livre da presena desses animais, como,
por exemplo, roar o terreno em volta da casa, dar destino adequado aos entulhos existentes,
manter alimentos estocados em recipientes fechados e prova de roedores, alm de outras medidas
de efeito imediato e necessrias situao especfica.

Em relao aos locais provveis de infeco (LPI) ou outros locais


potencialmente contaminados
Limpeza e descontaminao do interior de ambientes dos supostos LPI devem ser feitas por
uma equipe orientada para realizar essas atividades, sempre munida de equipamentos de proteo
individual de nvel de biossegurana 3, seguindo as normas de biossegurana.
Abrir as portas e janelas das residncias, habitaes, silos, paiis, etc. para serem arejadas por,
no mnimo, 30 minutos antes de ingressar no ambiente para proceder limpeza do local.
Umedecer pisos, paredes e utenslios no interior dos imveis contaminados, bem como roe-
dores mortos ou presena ou sinais de fezes e urina de ratos, com uma soluo de gua sanitria a
10% (1 litro de gua sanitria + 9 litros de gua) ou de detergente. Aguardar, pelo menos, meia hora
antes de iniciar a limpeza, que deve ser sempre feita com o piso e locais bastante midos.
Os alimentos e outros materiais com evidncias de contaminao devem ser embalados em sa-
cos plsticos resistentes, previamente molhados com desinfetante e enterrados a uma profundidade
de pelo menos 50 cm.
Utilizar luvas de borracha durante a manipulao de roedores mortos e objetos ou alimentos
contaminados. Ao trmino do trabalho, as luvas devem ser lavadas com soluo de desinfetante,
antes de serem retiradas; e, em seguida, lavar as mos com gua e sabo.

Em relao aos profissionais de vigilncia


As habitaes que tenham permanecido fechadas por qualquer tempo devero ser ventiladas por,
pelo menos, meia hora antes que pessoas entrem nas mesmas. Os tcnicos que ingressarem em locais fechados
e passveis de contaminao com excretas de roedores devem faz-lo necessariamente, com proteo respira-
tria, usando mscara ou respiradores com filtros de alta eficincia PFF3 e luvas de borracha.

80 Secretaria de Estado da Sade


Hantaviroses

Anexo A
Quadro 1. Normas para procedimentos laboratoriais

N de Perodo Armazena-
Tipo de Tipo de Quanti- Recipiente mento/conser- Transporte
diagnstico material dade amostras da coleta vao

Sangue Uma Tubo seco Preferencial- Caixa de


ELISA Mdia Logo no
amostra (sem anticoa- mente em isopor,
IgM venoso (soro). de 5ml primeiro gulante) congeladores com gelo
Cogulos de
de atendi- (freezers) a reciclvel.
sangue.
.Sangue do sangue mento -20C.
corao ou de mdico. Em geladeira,
por um tempo
(em caso soro
mximo
de bito)
de 24 horas.

Caixa
Soro, plasma, Uma Tubo apropriada
PCR Mdia Colher Imediatamente para transporte
sangue, amostra criognico:
cogulo ou de 5ml at o 7 dia plstico aps de materiais
infectantes:
bipsia 1,5 cm aps o incio resistente a a coleta, constituda de
de pulmo. baixssimas
dos colocar em recipiente de
temperaturas alumnio com
sintomas. congela-
Em caso tampa de rosca,
de bito, dores suporte para
Necropsia: o recipiente
colher realizar, (freezers) a de alumnio,
fragmentos preferen- -70C, algodo
de pulmo, cialmente,
rim, at 8 horas ou em gelo caixa de isopor
bao e aps o seco com gelo
fgado. bito seco e caixa
ou nitrognio de papelo
lquido. para proteo
externa ao
isopor

Frasco No refrigerar.
Material de Fragmentos Uma Necropsia: contendo No refrigerar!
IHQ necropsia
Conservar em
de 1cm2 amostra realizar, Transportar em
(fragmentos de soluo temperatura
preferen- temperatura
pulmo, bao, formol de formol ambiente ambiente
rim, linfonodo, cialmente, tamponado
tamponado
corao, pncreas,
a 10% ou
at 8 horas a 10%.
glndula aps o
pituitria, crebro em blocos Bloco
e fgado)
bito.

Observaes quanto ao encaminhamento das amostras

Observaes quanto ao encaminhamento das amostras


As amostras de sangue e/ou cogulo e/ou soro a serem analisadas devero ser encaminhadas
para o Laboratrio de Referncia Instituto Adolfo Lutz/So Paulo-SP, em embalagens e
condies apropriadas, constitudas basicamente de: amostra contida em tubo criognico, com
tampa de rosca, envolto em algodo hidrfilo e plstico com bolhas de proteo; recipiente de
metal, com tampa de rosca com fechamento hermtico, para conter os tubos com as amostras; caixa
de isopor com gelo seco, contendo suporte para o recipiente metlico. Embalagens comercialmente
disponveis.
Quando no for possvel a utilizao dessas embalagens, observar o mnimo de segurana.
Utilizar frascos secos, de plstico resistente (de preferncia criotubos; nunca utilizar frascos de
vidro), com fechamento hermtico, protegidos com papel toalha ou gaze. Cada frasco deve estar
devidamente identificado com nome do paciente e data da coleta do material. Cada amostra dever
ser acompanhada de ficha de solicitao de exames, devidamente preenchida, contendo todas as in-
formaes relativas ao paciente (nome completo, idade, data do incio dos sintomas, data da coleta
da amostra, procedncia, atividade ocupacional, contato com roedores silvestres ou seus excretas).
O transporte dever ser feito em caixa de isopor contendo gelo seco, em quantidade suficiente
para que as amostras cheguem ao laboratrio ainda congeladas. No havendo disponibilidade de

Secretaria de Estado da Sade 81


Caderno 1

gelo seco ou nitrognio lquido, o transporte de soro poder ser feito em caixa de isopor contendo
gelo reciclvel, sempre se observando os cuidados para evitar acidentes com o material biolgico
e assegurando que a quantidade de gelo seja suficiente para manter o material refrigerado at a
chegada no laboratrio. Nesse caso, a amostra possivelmente no ser adequada para a realizao
de RT-PCR.
O envio de amostras para anlise dever ser comunicado, por telefone, ao laboratrio, prin-
cipalmente se a remessa for feita nos ltimos dias da semana; preciso planejar a chegada e a
recepo dos materiais no laboratrio em finais de semana e/ou feriados, para no haver perda ou
extravio de amostras.
O cogulo, retirado da amostra de sangue dos casos suspeitos de hantavirose (no de seus
comunicantes), e que deve ser preservado para realizao de RT-PCR, dever ser encaminhado
juntamente com a respectiva amostra de soro, sempre em gelo seco ou botijo de nitrognio lquido.

BIBLIOGRAFIA
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gica.Guia de vigilncia epidemiolgica. 7. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2009.

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rose.pdf

82 Secretaria de Estado da Sade


Leptospirose

LEPTOSPIROSE
CID10: 27.9

Descrio
uma doena infecciosa febril de incio abrupto, cujo espectro pode variar desde um processo ina-
parente at formas graves. Trata-se de uma zoonose de grande importncia social e econmica, por apresentar
elevada incidncia em determinadas reas, alto custo hospitalar e perdas de dias de trabalho, como tambm
por sua letalidade que pode chegar a 40% nos casos mais graves. Sua ocorrncia est relacionada s precrias
condies de infraestrutura sanitria e alta infestao de roedores infectados. As inundaes propiciam a dis-
seminao e a persistncia do agente causal no ambiente, facilitando a ocorrncia de surtos.

Agente etiolgico
Bactria helicoidal (espiroqueta) aerbica obrigatria do gnero Leptospira, do qual se conhecem,
atualmente, 14 espcies patognicas, sendo a mais importante a L. interrogans. A unidade taxonmica bsica
o sorovar (sorotipo). Mais de 200 sorovares j foram identificados, e cada um tem o seu hospedeiro preferen-
cial, ainda que uma espcie animal possa albergar um ou mais sorovares. Qualquer sorovar pode determinar as
diversas formas de apresentao clnica no homem; no Brasil, os sorovares Icterohaemorrhagiae e Copenha-
geni frequentemente esto relacionados aos casos mais graves. Dentre os fatores ligados ao agente etiolgico,
que favorecem a persistncia dos focos de leptospirose, especial destaque deve ser dado ao elevado grau de
variao antignica, capacidade de sobrevivncia no meio ambiente (at 180 dias) e ampla variedade de
animais suscetveis que podem hospedar o microrganismo.

Reservatrios
Os animais sinantrpicos domsticos e selvagens so os reservatrios essenciais para a persistncia
dos focos da infeco. Os seres humanos so apenas hospedeiros acidentais e terminais dentro da cadeia de
transmisso. O principal reservatrio constitudo pelos roedores sinantrpicos, das espcies Rattus norvegi-
cus (ratazana ou rato de esgoto), Rattus rattus (rato de telhado ou rato preto) e Mus musculus (camundongo
ou catita). Ao se infectarem, no desenvolvem a doena e tornam-se portadores, albergando a leptospira nos
rins, eliminando-a viva no meio ambiente e contaminando, dessa forma, a gua, o solo e alimentos. O R.
norvegicus o principal portador do sorovar Icterohaemorraghiae, um dos mais patognicos para o homem.
Outros reservatrios de importncia so: caninos, sunos, bovinos, equinos, ovinos e caprinos.

Modo de transmisso
A infeco humana resulta da exposio direta ou indireta urina de animais infectados. A pene-
trao do microrganismo ocorre atravs da pele com presena de leses, da pele ntegra imersa por longos
perodos em gua contaminada ou atravs de mucosas. O contato com gua e lama contaminadas demonstra
a importncia do elo hdrico na transmisso da doena ao homem. Outras modalidades de transmisso poss-
veis, porm com rara frequncia, so: contato com sangue, tecidos e rgos de animais infectados, transmis-
so acidental em laboratrios e ingesto de gua ou alimentos contaminados. A transmisso entre humanos
muito rara e de pouca relevncia epidemiolgica, podendo ocorrer pelo contato com urina, sangue, secrees
e tecidos de pessoas infectadas.

Perodo de incubao
Varia de 1 a 30 dias (mdia entre 5 e 14 dias).

Perodo de transmisso
Os animais infectados podem eliminar a leptospira atravs da urina durante meses, anos ou por toda
a vida, segundo a espcie animal e o sorovar envolvido.

Secretaria de Estado da Sade 83


Caderno 1

Suscetibilidade e resistncia
A suscetibilidade do homem doena geral. A imunidade adquirida ps-infeco sorovar-espe-
cfica, podendo um mesmo indivduo apresentar a doena mais de uma vez se o agente causal de cada episdio
pertencer a um sorovar diferente do anterior.

Manifestaes clnicas
A leptospirose humana apresenta manifestaes clnicas muito variveis, com diferentes graus de
severidade. As manifestaes clnicas variam desde formas assintomticas e subclnicas at quadros clnicos
graves associados a manifestaes fulminantes. Didaticamente, as apresentaes clnicas da leptospirose fo-
ram divididas considerando-se as fases evolutivas da doena: fase precoce (fase leptospirmica) e fase tardia
(fase imune).
A fase precoce da doena caracterizada pela instalao abrupta de febre, comumente acompa-
nhada de cefalia e mialgia e, frequentemente, no pode ser diferenciada de outras causas de doenas febris
agudas. Em aproximadamente 15% dos pacientes, a leptospirose progride para a fase tardia da doena, que
associada com manifestaes mais graves e potencialmente letais.

Fase precoce:
Embora a fase precoce da doena corresponda a 85 a 90% das formas clnicas, a menor parte dos
casos identificada e, consequentemente, notificada nesta fase da doena, devido s dificuldades inerentes ao
diagnstico clnico e confirmao laboratorial.
A doena se manifesta com incio sbito de febre, cefalia, mialgia, anorexia, nuseas e vmitos.
Podem ocorrer diarria, artralgia, hiperemia ou hemorragia conjuntival, fotofobia, dor ocular e tosse. O Exan-
tema ocorre em 10 a 20% dos pacientes e apresenta componentes de eritema macular, papular, urticariforme
ou purprico, distribudos no tronco ou na regio pr-tibial. Hepatomegalia, esplenomegalia e linfadenopatia
podem ocorrer, mas so achados menos comuns (< 20%). Esta fase tende a ser autolimitada e regride em 3 a
7 dias, sem deixar sequelas. frequentemente diagnosticada como uma sndrome gripal, virose ou outras
doenas que ocorrem na mesma poca, tais como dengue ou influenza. importante notar a existncia de
alguns sinais e sintomas que podem ajudar a diferenciar a fase precoce da leptospirose de outras causas de do-
enas febris agudas. A sufuso conjuntival um achado caracterstico da leptospirose e observado em cerca
de 30% dos pacientes. Esse sinal aparece no final da fase precoce da doena e caracterizado por hiperemia
e edema da conjuntiva, ao longo das fissuras palpebrais. Com a progresso da doena, os pacientes tambm
podem desenvolver petquias e hemorragias conjuntivais. Geralmente, a leptospirose associada intensa
mialgia, principalmente em regio lombar e nas panturrilhas. Entretanto, nenhum desses sinais clnicos da
fase precoce da doena suficientemente sensvel ou especfico na diferenciao da leptospirose de outras
causas de febre aguda. Por essas razes, importante obter dos casos suspeitos uma histria sobre exposio
epidemiolgica de risco que possa auxiliar no diagnstico clnico da leptospirose. Uma histria de exposio
direta ou indireta a colees hdricas (includas gua e lama de enchentes), urina de animais infectados ou
outros materiais passveis de contaminao, alm de pacientes provindos de rea de risco da doena, podem
alertar o clnico para a suspeita de leptospirose.

Fase tardia:
Em aproximadamente 15% dos pacientes com leptospirose, ocorre a evoluo para manifestaes
clnicas graves, que tipicamente iniciam-se aps a primeira semana de doena, mas que podem ocorrer mais
cedo, especialmente em pacientes com apresentaes fulminantes. A manifestao clssica da leptospirose
grave a sndrome de Weil, caracterizada pela trade de ictercia, insuficincia renal e hemorragias, mais co-
mumente pulmonar. Entretanto, essas manifestaes podem se apresentar concomitantemente ou isoladamen-
te na fase tardia da doena. A sndrome de hemorragia pulmonar caracterizada por leso pulmonar aguda
e sangramento pulmonar macio e vem sendo cada vez mais reconhecida no Brasil como uma manifestao
distinta e importante da leptospirose na fase tardia. Enquanto a letalidade geral para os casos de leptospirose
notificados no Brasil de 10%, a letalidade para os pacientes que desenvolvem hemorragia pulmonar maior
que 50%. A ictercia considerada um sinal caracterstico e tipicamente apresenta uma tonalidade alaranjada
muito intensa (ictercia rubnica), e geralmente aparece entre o 3 e o 7 dia da doena. A presena de ictercia
frequentemente usada para auxiliar no diagnstico da leptospirose, sendo um preditor de pior prognstico,
devido sua associao com a sndrome de Weil. No entanto, importante notar que manifestaes graves da
leptospirose, como a hemorragia pulmonar e a insuficincia renal, podem ocorrer em pacientes anictricos.
Portanto, os mdicos no devem se basear unicamente na presena de ictercia para identificar pacientes com

84 Secretaria de Estado da Sade


Leptospirose

leptospirose ou com risco de complicaes graves da doena. O comprometimento pulmonar da leptospirose


se expressa com tosse seca, dispnia, expectorao hemoptica e, ocasionalmente, dor torcica e cianose. A
hemoptise franca denota extrema gravidade e pode ocorrer de forma sbita, levando insuficincia respirat-
ria sndrome da hemorragia pulmonar aguda e sndrome da angstia respiratria aguda (SARA) e bito.
Por outro lado, na maioria dos pacientes, a hemorragia pulmonar macia no identificada at que uma ra-
diografia de trax seja realizada ou que o paciente seja submetido intubao orotraqueal. Assim, os mdicos
devem manter uma suspeio para a forma pulmonar grave da leptospirose em pacientes que apresentem febre
e sinais de insuficincia respiratria, independentemente da presena de hemoptise. Alm disso, a leptospirose
pode causar uma sndrome da angstia respiratria aguda na ausncia de sangramento pulmonar. A leptospi-
rose pode causar outros tipos de ditese hemorrgica, frequentemente em associao com trombocitopenia.
Alm de sangramento nos pulmes, os fenmenos hemorrgicos podem ocorrer na pele (petquias, equimoses
e sangramento nos locais de venopuno), nas conjuntivas e em outras mucosas ou rgos internos, inclusive
no sistema nervoso central. A insuficincia renal aguda uma importante complicao da fase tardia da lep-
tospirose e ocorre em 16 a 40% dos pacientes. A leptospirose causa uma forma peculiar de insuficincia renal
aguda, caracterizada geralmente por ser no oligrica e hipocalmica, devido inibio de reabsoro de s-
dio nos tbulos renais proximais, aumento no aporte distal de sdio e consequente perda de potssio. Durante
esse estgio inicial, o dbito urinrio normal ou elevado, os nveis sricos de creatinina e uria aumentam
e o paciente pode desenvolver hipocalemia moderada a grave. Com a perda progressiva do volume intravas-
cular, os pacientes desenvolvem insuficincia renal oligrica devido azotemia pr-renal. Nesse estgio, os
nveis de potssio comeam a subir para valores normais ou elevados. Devido perda contnua de volume, os
pacientes podem desenvolver necrose tubular aguda e no iro responder reposio intravascular de fluidos,
necessitando do incio imediato de dilise para o tratamento da insuficincia renal aguda. Outras manifesta-
es frequentes na forma grave da leptospirose so: miocardite, acompanhada ou no de choque e arritmias,
agravadas por distrbios eletrolticos; pancreatite; anemia e distrbios neurolgicos como confuso, delrio,
alucinaes e sinais de irritao menngea. A leptospirose uma causa relativamente frequente de meningite
assptica. Menos frequentemente, ocorrem encefalites, paralisias focais, espasticidade, nistagmo, convulses,
distrbios visuais de origem central, neurite perifrica, paralisia de nervos cranianos, radiculite, sndrome de
Guillain-Barr e mielite.
Ateno: Os casos da forma pulmonar grave da leptospirose podem evoluir para insuficincia
respiratria aguda, hemorragia macia ou sndrome de angstia respiratria do adulto. Muitas vezes precede
o quadro de ictercia e insuficincia renal. O bito pode ocorrer nas primeiras 24 horas de internao.

Convalescena e seqelas:
Por ocasio da alta do paciente, astenia e anemia podem ser observadas. A convalescena dura
de 1 a 2 meses, perodo no qual podem persistir febre, cefalia, mialgias e mal-estar geral, por alguns dias.
A ictercia desaparece lentamente, podendo durar semanas. Os nveis de anticorpos, detectados pelos testes
sorolgicos, diminuem progressivamente, mas em alguns casos permanecem elevados por vrios meses. A
eliminao de leptospiras pela urina (leptospirria) pode continuar por uma semana at vrios meses aps o
desaparecimento dos sintomas.

Diagnstico diferencial
Considerando-se que a leptospirose tem um amplo espectro clnico, os principais diagnsticos dife-
renciais so:
Fase precoce dengue, influenza (sndrome gripal), malria, riquetsioses, doena de Chagas
aguda, toxoplasmose, febre tifide, entre outras doenas.
Fase tardia hepatites virais agudas, hantavirose, febre amarela, malria grave, dengue he-
morrgico, febre tifide, endocardite, riquetsioses, doena de Chagas aguda, pneumonias, pielone-
frite aguda, apendicite aguda, sepse, meningites, colangite, colecistite aguda, coledocolitase, este-
atose aguda da gravidez, sndrome hepatorrenal, sndrome hemoltico-urmica, outras vasculites,
incluindo lpus eritematoso sistmico, dentre outras.

Diagnstico laboratorial
Exames especficos
O mtodo laboratorial de escolha depende da fase evolutiva em que se encontra o paciente. Na fase
precoce, as leptospiras podem ser visualizadas no sangue por meio de exame direto, de cultura em meios
apropriados e de inoculao em animais de laboratrio. A cultura somente se finaliza (positiva ou negativa)

Secretaria de Estado da Sade 85


Caderno 1

aps algumas semanas, o que garante apenas um diagnstico retrospectivo. A deteco do DNA do microrga-
nismo pela tcnica da reao em cadeia da polimerase (PCR) ainda no est padronizada para a leptospirose.
Na fase tardia, as leptospiras podem ser encontradas na urina, cultivadas ou inoculadas. Pelas dificuldades
inerentes realizao dos exames anteriormente citados, os mtodos sorolgicos so consagradamente eleitos
para o diagnstico da leptospirose. Os mais utilizados no pas so o teste ELISA-IgM e a Microaglutinao
(MAT). No Estado de So Paulo, esses exames devero ser realizados pelo Instituto Adolfo Lutz e seus La-
boratrios Regionais, pelo Centro de Controle de Zoonoses da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo
e pelo Laboratrio Municipal de Guarulhos, sendo que todos utilizam testes fornecidos pelo Ministrio da
Sade. O Instituto Adolfo Lutz Central tambm realiza a Imunohistoqumica, exame complementar de maior
complexidade.
Ateno: pela potencial gravidade clnica da leptospirose, em pacientes internados, uma pri-
meira amostra de sangue dever ser colhida no momento da suspeita para a realizao de sorologia,
independentemente do dia de incio da doena. Ser realizado o teste de ELISA-IgM dessa amostra e,
se o resultado for no reagente e a evoluo clnica do paciente permitir, uma segunda amostra dever
ser colhida aps 5 a 7 dias para realizao de Microaglutinao das duas amostras ou repetio do
ELISA-IgM da segunda amostra. Em pacientes com suspeita de leptospirose com quadro clnico que
no requeira internao hospitalar, a amostra de sangue para realizao do teste de ELISA-IgM dever
ser colhida a partir do 7 dia do incio dos sintomas da doena.

Exames inespecficos

Exames iniciais e de seguimento hemograma e bioqumica (uria, creatinina, bilirrubina total e


fraes, TGO, TGP, gama-GT, fosfatase alcalina e CPK, Na+ e K+). Se necessrio, tambm devem ser soli-
citados: radiografia de trax, eletrocardiograma (ECG) e gasometria arterial. Nas fases iniciais da doena, as
alteraes laboratoriais podem ser inespecficas.
Alteraes mais comuns nos exames laboratoriais, especialmente na fase tardia da doena:
elevao das bilirrubinas totais com predomnio da frao direta, que pode atingir
nveis elevados;
plaquetopenia;
leucocitose, neutrofilia e desvio esquerda;
gasometria arterial, mostrando acidose metablica e hipoxemia;
aumento de uria e creatinina;
potssio srico normal ou diminudo, mesmo na vigncia de insuficincia renal aguda (pots-
sio elevado pode ser visto ocasionalmente e, nesse caso, indica pior prognstico);
creatinoquinase (CPK) elevada;
transaminases normais ou com aumento de 3 a 5 vezes o valor da referncia (geralmente no
ultrapassam 500 UI/dl), podendo estar a TGO (AST) mais elevada do que a TGP (ALT);
anemia normocrmica: a observao de queda nos nveis de Hb e Ht durante exames seriados,
sem a exteriorizao de sangramentos, pode ser um indcio precoce de sangramento pulmonar;
fosfatase alcalina (FA) e gama glutamil transferase (GGT) normais ou elevadas;
atividade de protrombina (AP) diminuda ou tempo de protrombina (TP) aumentado
ou normal;
baixa densidade urinria, proteinria, hematria microscpica e leucocitria so freqentes no
exame sumrio de urina;
lquor com pleocitose linfomonocitria ou neutroflica moderada (abaixo de 1.000 clulas/
mm3, comum na 2 semana da doena, mesmo na ausncia clnica da evidncia de envolvimento
menngeo); pode haver predomnio de neutrfilos, gerando confuso com meningite bacteriana
inespecfica;
radiografia de trax: infiltrado alveolar ou lobar, bilateral ou unilateral, congesto e SARA;
eletrocardiograma: fibrilao atrial, bloqueio trio-ventricular e alterao da repolarizao
ventricular.

86 Secretaria de Estado da Sade


Leptospirose

Observao
- A leptospirose ictrica est associada a aumentos sricos de bilirrubina direta, que pode ser
diferenciada das hepatites virais pelos achados de aumento nos nveis de CPK, leve a moderada
elevao de aminotransaminases (< 400U/L) e leucocitose com desvio esquerda.
- O achado de hipocalemia moderada a grave til para diferenciar a leptospirose de outras
doenas infecciosas que causam insuficincia renal aguda.
- Os resultados dos exames devero estar disponibilizados o mais breve possvel.

Tratamento
Antibioticoterapia
A antibioticoterapia est indicada em qualquer perodo da doena, mas sua eficcia parece ser
maior na primeira semana do incio dos sintomas. A reao de Jarisch-Herxheimer, embora seja relatada em
pacientes com leptospirose, uma condio rara e que no deve inibir o uso de antibiticos. caracterizada
pelo incio sbito de febre, calafrios, cefalia, mialgia, exacerbao de exantemas e, em algumas vezes,
choque refratrio a volume, decorrente da grande quantidade de endotoxinas liberada pela morte de bactrias
espiroquetas, aps o incio da antibioticoterapia.

Fase precoce
Adultos
Amoxacilina: 500mg, VO, de 8 em 8 horas, por 5 a 7 dias ou
Doxiciclina: 100mg, VO, de 12 em 12 horas, por 5 a 7 dias
Crianas
Amoxacilina: 50mg/kg/dia, VO, a cada 6 a 8 horas, por 5 a 7 dias

Importante:
A doxiciclina no deve ser utilizada em crianas menores de 9 anos, mulheres grvidas e em pacien-
tes portadores de nefropatias ou hepatopatias.
A azitromicina e a claritromicina so alternativas para pacientes com contra-indicaes para o uso
de amoxacilina e doxiciclina. Embora o uso de macroldeos ainda no tenha sido avaliado em testes clnicos,
sua eficcia j foi demonstrada em trabalhos experimentais.

Fase tardia
Adultos
Penicilina G Cristalina: 1.5 milhes UI, IV, de 6 em 6 horas ou
Ampicilina: 1g, IV, de 6/6h ou
Ceftriaxona: 1 a 2g, IV, de 24/24h
Se houver contra-indicao: Azitromicina: 500 mg, IV, de 24/24h
Crianas
Penicilina G Cristalina: 50 a 100.000U/kg/dia, IV, em 4 ou 6 doses ou
Ampicilina: 50 a 100mg/kg/dia, IV, dividido em 4 doses ou
Ceftriaxona: 80 a 100mg/kg/dia, em 1 ou 2 doses

Durao do tratamento com antibiticos intravenosos: pelo menos 7 dias.

Secretaria de Estado da Sade 87


Caderno 1

Medidas teraputicas de suporte


De grande relevncia no atendimento dos casos moderados e graves de leptospirose, as medidas
teraputicas de suporte devem ser iniciadas precocemente, com o objetivo de evitar complicaes e bitos,
principalmente as complicaes renais. So elas: reposio hidroeletroltica, assistncia cardiorespiratria,
transfuses de sangue e derivados, nutrio enteral ou parenteral, proteo gstrica, etc. O acompanhamento
do volume urinrio e da funo renal so fundamentais para se indicar a instalao de dilise peritoneal pre-
coce, o que reduz o dano renal e a letalidade da doena.

Aes de vigilncia epidemiolgica


Os objetivos da vigilncia epidemiolgica da leptospirose so: o monitoramento da ocorrncia de
casos e surtos e a determinao da sua distribuio espacial e temporal; a reduo da letalidade da doena, por
meio do diagnstico precoce e do tratamento adequado e oportuno; a identificao dos sorovares circulantes
em cada rea; o direcionamento das medidas preventivas e de controle destinadas populao, ao meio am-
biente e aos reservatrios animais.
As aes relacionadas vigilncia epidemiolgica so as seguintes:
Notificao do caso:a leptospirose uma doena de notificao compulsria no Brasil e no Estado
de So Paulo. Tanto a ocorrncia de casos suspeitos isolados como a de surtos deve ser notificada, o mais
rapidamente possvel, para o desencadeamento das aes de vigilncia epidemiolgica e controle. Deve-
ro ser preenchidos todos os campos da Ficha de Notificao e da Ficha de Investigao Epidemiolgica
de Leptospirose.
Confirmao diagnstica: coletar material para o diagnstico laboratorial especfico de todos os
casos suspeitos sempre que possvel e acompanhar os resultados dos exames inespecficos que auxiliam no
esclarecimento do diagnstico.
Investigao: a investigao epidemiolgica de cada caso suspeito e/ou confirmado dever ser re-
alizada com base no preenchimento da ficha especfica de investigao, visando determinar a forma e o local
provvel de infeco (LPI), o que ir orientar a adoo de medidas de controle adequadas. As informaes
sobre o paciente e a doena devero ser obtidas com o mesmo ou com seus familiares, em visitas residncia
do paciente e ao local provvel de infeco.
Identificao do local provvel de infeco: determinar as situaes de risco ocorridas nos 30
dias que antecederam os primeiros sintomas e as caractersticas do local provvel de infeco (LPI), sendo
importante pesquisar:
contato com gua, solo ou alimentos que possam estar contaminados pela urina de roedores;
contato direto com roedores ou outros reservatrios animais;
condies propcias proliferao ou presena de roedores em locais de trabalho ou moradia;
ocorrncia de enchentes, atividades de lazer em reas potencialmente contaminadas, dentre outras;
a rea provvel de infeco (urbana, rural, periurbana);
o ambiente provvel de infeco (domiciliar, trabalho, lazer ou outros).
O mapeamento de todos os casos dever ser feito para se conhecer a distribuio espacial da doena,
possibilitando a identificao de reas de aglomerao de casos humanos. A utilizao de ndices de pluvio-
metria e de algumas ferramentas, como o geoprocessamento, ser de extrema valia para o direcionamento
pontual das reas de risco a serem priorizadas pelo controle.
Encerramento de casos: seguir os critrios de confirmao e de descarte de casos, descritos no
item Definio de Caso. Para a leptospirose, preconiza-se um encerramento com at 60 dias a partir da data
de notificao.
Anlise de dados: as vigilncias epidemiolgicas municipal, regional (GVE) e estadual devero
realizar anlises rotineiras dos bancos de dados da doena, a fim de determinar a sua distribuio por pessoa,
tempo e lugar, bem como monitorar a oportunidade, a completitude e a inconsistncia de seu banco de dados.
A distribuio dos casos notificados e confirmados deve ser apresentada em grficos e tabelas agregados
segundo faixa etria, sexo, ocupao, data dos primeiros sintomas, frequncia e distribuio dos sinais ou
sintomas, rea geogrfica de ocorrncia, dentre outros. Tambm devem ser considerados os dados referentes
a hospitalizaes, estimativas de incidncia e de mortalidade, taxa de letalidade, dentre outros. Percentuais
e critrios de confirmao de casos devem ser explicitados. Quando possvel, relacionar os sorovares infec-
tantes, de acordo com os sinais ou sintomas dos pacientes (gravidade) e a respectiva distribuio geogrfica.
A forma de contgio da doena e a evoluo do evento sero teis na determinao do perfil epidemiolgico
dos indivduos afetados. Para o acompanhamento da ocorrncia de casos da doena, ser utilizado o diagrama

88 Secretaria de Estado da Sade


Leptospirose

de controle, que permite a comparao da incidncia atual da doena com a de anos anteriores, evidencia
mais claramente o comportamento da doena em cada momento e em cada rea - endmico ou epidmico - e
permite direcionar melhor as medidas de controle e avaliar a sua efetividade.
Relatrios: por tratar-se de doena endmica, a elaborao e a divulgao de relatrios peridicos
pela vigilncia sero de essencial importncia, a fim de se obter o perfil epidemiolgico da doena no tempo e
no espao, de modo a direcionar as medidas de preveno e controle, a mdio e longo prazos. Nas situaes de
surtos ou epidemias, devero ser elaborados relatrios peridicos de acordo com a situao, visando orien-
tao das medidas imediatas e mediatas para a reduo da transmisso e da morbimortalidade. essencial a
integrao da vigilncia com as reas de clnica, laboratrio e controle, para o fortalecimento das atividades
de vigilncia e controle a serem desenvolvidas.
Realizao de Capacitaes: necessrio capacitar os profissionais de sade, principalmente os
mdicos, envolvidos no atendimento aos pacientes com leptospirose da rede de ateno bsica e de mdia e
alta complexidades para a melhoria da qualidade da assistncia aos pacientes e reduo da taxa de letalidade,
com nfase no diagnstico precoce e no tratamento adequado.


Situao epidemiolgica no Estado
A leptospirose apresenta distribuio universal. No Estado de So Paulo, assim como no pas, uma
doena endmica, tornando-se epidmica em perodos chuvosos, principalmente na capital e nos municpios
populosos que apresentam locais com aglomerao populacional de baixa renda, com condies inadequadas
de saneamento, presena de lixo e crregos assoreados, propiciando o aumento da populao murina e o con-
tato das pessoas com a gua e lama de enchentes contaminadas pela urina do roedor.
Algumas profisses facilitam o contato com as leptospiras, como trabalhadores em limpeza e desen-
tupimento de esgotos, garis, catadores de lixo, agricultores, veterinrios, tratadores de animais, pescadores,
magarefes, laboratoristas, militares e bombeiros, dentre outros. Contudo, a maior parte dos casos ainda ocorre
entre pessoas que habitam ou trabalham em locais com infraestrutura sanitria inadequada e expostos urina
de roedores.
Em uma srie histrica do Estado de So Paulo, de 1986 a 2011, foram confirmados 17.451 casos
de leptospirose, variando entre 239 (1986) a 1.057 (2006) casos anuais. A Incidncia teve variao de 0,84
(1986) a 2,87 (1991) casos por cem mil habitantes. Nesse mesmo perodo, foram informados 2.207 bitos,
com variao de 43 (1990) a 131 (2006) bitos anuais. A letalidade variou de 9,54% (1995) a 19,25% (1986).
Chama ateno a presena de letalidades maiores em anos com incidncias menores; acredita-se que em anos
em que h mais chuvas e, consequentemente, mais enchentes, a divulgao da leptospirose maior tanto para
a populao quanto para os profissionais de sade, fazendo com que a procura por servios de sade seja mais
rpida e o diagnstico e o tratamento sejam precoces e adequados (Tabela 1 e Grfico 1).

Secretaria de Estado da Sade 89


Caderno 1

Tabela 1 - Leptospirose
Casos Conrmados - Coeciente de Incidncia
bitos - Letalidade
Estado de So Paulo - perodo de 1986 a 2011
Casos Coeficiente de
Ano bitos Letalidade
Confirmados Incidncia

1986 239 0,84 46 19,25


1987 611 2,11 65 10,64
1988 509 1,72 52 10,22
1989 445 1,48 61 13,71
1990 361 1,17 43 11,91
1991 901 2,87 119 13,21
1992 409 1,28 65 15,89
1993 363 1,12 53 14,60
1994 491 1,49 69 14,05
1995 954 2,84 91 9,54
1996 721 2,12 92 12,76
1997 461 1,33 62 13,45
1998 906 2,57 118 13,02
1999 835 2,33 122 14,61
2000 688 1,86 83 12,06
2001 793 2,11 105 13,24
2002 650 1,70 111 17,08
2003 554 1,43 77 13,90
2004 711 1,81 78 10,97
2005 777 1,92 78 10,04
2006 1057 2,57 131 12,39
2007 767 1,84 103 13,43
2008 598 1,46 85 14,21
2009 818 1,98 93 11,37
2010 868 2,10 95 10,94
2011 964 2,34 110 11,41
Fonte: SINAN - Diviso de Zoonoses - CVE - SES - SP
Dados de 10/08/12

Grfico 1 - Leptospirose
Coeficiente de Incidncia e Letalidade segundo Ano de Incio de Sintomas.
Estado de So Paulo - perodo de 1986 a 2011.

Fonte: SINAN - Diviso de Zoonoses - CVE - SES - SP


Dados de 10/08/12

90 Secretaria de Estado da Sade


Leptospirose

Em estudo descritivo realizado a partir do banco de dados do SINANNET, do perodo de 2007 a


2011, com 4.101 casos confirmados, os mais acometidos foram indivduos do sexo masculino (79,7%), em-
bora no exista uma predisposio de gnero ou de idade para contrair a infeco; em relao s faixas etrias
com maiores riscos, no sexo masculino, foram as de 35 a 49 anos e 50 a 64 anos e, no feminino, as de 20 a 34
anos e 35 a 49 anos (Grfico 2).

Grfico 2 - Leptospirose
Taxa de Incidncia Mdia segundo Sexo e Faixa Etria.
Estado de So Paulo - perodo de 2007 a 2011.

Fonte: SINAN - Diviso de Zoonoses - CVE - SES - SP


Dados de 10/08/12

A Leptospirose, no perodo estudado, ocorreu em todas as regies de sade do


Estado, sendo que as maiores incidncias foram na Capital e nos GVEs de Registro, Mogi
das Cruzes, Santos, Campinas, Caraguatatuba e Osasco. Chamam ateno as GVEs com
letalidades maiores que as do Estado nos anos estudados, como Itapeva, Santos, Capital e
Osasco (Tabela 2 e Mapa 1).

Secretaria de Estado da Sade 91


Caderno 1

Tabela 2 - Leptospirose
Casos Confirmados (CC) - bitos (B)
Taxa de Incidncia Mdia (TIM) - Letalidade (LET)
segundo GVE de Residncia
Estado de So Paulo - perodo de 2007 a 2011
GVE Residncia CC B TIM LET
GVE 1 CAPITAL
1281 201 2,29 15,69
GVE 7 SANTO ANDRE
234 24 1,81 10,26
GVE 8 MOGI DAS CRUZES
618 60 4,49 9,71
GVE 9 FRANCO DA ROCHA
52 5 1,96 9,62
GVE 10 OSASCO
297 44 2,14 14,81
GVE 11 ARACATUBA
4 0 0,11 0,00
GVE 12 ARARAQUARA
18 1 0,38 5,56
GVE 13 ASSIS
35 3 1,52 8,57
GVE 14 BARRETOS
6 0 0,29 0,00
GVE 15 BAURU
17 2 0,32 11,76
GVE 16 BOTUCATU
22 0 0,79 0,00
GVE 17 CAMPINAS
494 48 2,47 9,72
GVE 18 FRANCA
10 0 0,30 0,00
GVE 19 MARILIA
25 0 0,81 0,00
GVE 20 PIRACICABA
99 5 1,37 5,05
GVE 21 PRESIDENTE PRUDENTE
20 0 0,93 0,00
GVE 22 PRESIDENTE VENCESLAU
2 0 0,14 0,00
GVE 23 REGISTRO
66 6 4,57 9,09
GVE 24 RIBEIRAO PRETO
25 3 0,39 12,00
GVE 25 SANTOS
250 50 2,98 20,00
GVE 26 SAO JOAO DA BOA VISTA
31 0 0,78 0,00
GVE 27 SAO JOSE DOS CAMPOS
82 8 1,68 9,76
GVE 28 CARAGUATATUBA
32 3 2,24 9,38
GVE 29 SAO JOSE DO RIO PRETO
77 5 1,27 6,49
GVE 30 JALES
10 0 0,78 0,00
GVE 31 SOROCABA
135 13 1,39 9,63
GVE 32 ITAPEVA
5 2 0,32 40,00
GVE 33 TAUBATE
66 3 1,30 4,55
No classificados 2 0,00
Total 4015 486 1,94 12,10
Fonte: SINAN - Diviso de Zoonoses - CVE - SES - SP
Dados de 10/08/12

92 Secretaria de Estado da Sade


Leptospirose

Mapa 1 Leptospirose - Taxa de Incidncia Mdia (por 100 mil habitantes)


segundo GVE de Residncia.
Estado de So Paulo perodo de 2007 a 2011.

Fonte: SINAN - Diviso de Zoonoses - CVE - SES - SP


Dados de 10/08/12

Do total de casos confirmados no perodo, 73,4% (3.008) foram hospitalizados, o


que sugere que o sistema de vigilncia capta, principalmente, os casos moderados e graves,
com subnotificao de casos na fase precoce da doena. Em relao sintomatologia
que sugere gravidade do quadro clnico, 52,4% dos casos apresentaram ictercia, 23,6%
insuficincia renal aguda, 25,7% alteraes respiratrias, 5,9% alteraes cardacas e
8,6% apresentaram hemorragia pulmonar (Grfico 3).

Grfico 3 - Leptospirose - Porcentagem de Casos Confirmados segundo


Sintomatologia - Estado de So Paulo - perodo de 2007 a 2011

Fonte: SINAN - Diviso de Zoonoses - CVE - SES - SP


Dados de 10/08/12

Secretaria de Estado da Sade 93


Caderno 1

Quanto s caractersticas do local provvel de infeco (LPI) dos casos confirmados no pero-
do, 68% ocorreram em rea urbana, 10% em rea rural, 4% em rea periurbana e 18% em rea ignorada/
no registrada (Grfico 4). Do total de confirmados, 45% ocorreram em situaes domiciliares, 15% em
situaes de trabalho, 8% em situao de lazer, 5% em outras situaes e 27% em situao ignorada/no
registrada (Grfico 5).

Grfico 4 - Leptospirose - Porcentagem de Casos Confirmados segundo rea do LPI


Estado de So Paulo - perodo de 2007 a 2011


Fonte: SINAN - Diviso de Zoonoses - CVE - SES - SP
Dados de 10/08/12

Grfico 5 - Leptospirose - Porcentagem de Casos Confirmados segundo Ambiente do LPI


Estado de So Paulo - perodo de 2007 a 2011

Fonte: SINAN - Diviso de Zoonoses - CVE - SES - SP


Dados de 10/08/12

94 Secretaria de Estado da Sade


Leptospirose

Em relao situao de risco ocorrida nos 30 dias antes dos sintomas, 40,8% dos casos freqenta-
ram locais com sinais de roedores, 38,5% tiveram contato com enchente, 25,9% com gua de rio ou crrego
ou lago ou represa, 24,0% com lixo, 22,5% tiveram contato direto com urina de roedor, 17,7% com terreno
baldio, 14,0% com fossa ou esgoto, entre os riscos mais freqentes, com a ressalva de que, incorretamente,
so assinalados mais de um risco para cada caso (Grfico 6).

Grfico 6 - Leptospirose - Porcentagem de Casos Confirmados segundo
Risco Epidemiolgico. Estado de So Paulo - perodo de 2007 a 2011.

Fonte: SINAN - Diviso de Zoonoses - CVE - SES - SP


Dados de 10/08/12

A doena mostrou ntida sazonalidade nesses anos, com maior nmero de casos nos meses de
calor (novembro a abril), embora ocorrendo o ano todo, inclusive apresentando letalidades altas nos meses
frios (Grfico 7).

Grfico 7 - Leptospirose - Taxa de Incidncia Mdia e Letalidade segundo Ms


de Incio de Sintomas. Estado de So Paulo - perodo de 2007 a 2011.

0.40 16.81
18.00
0.38
15.08 16.00
0.35
0.33
13.42 14.00
0.30
12.17 12.21 13.79
11.92 12.00
0.25 0.27
TIM 10.81
9.39
10.00 LET
8.58
10.27
0.20 9.64
8.00
0.17
0.15 0.17
6.00
0.11
0.10 0.07
0.13
0.07 4.00
0.10
0.05 0.07 2.00
0.05

0.00 0.00
J F M A M J J A S O N D TIM
LET
ms incio de sintomas

Fonte: SINAN - Diviso de Zoonoses - CVE - SES - SP


Dados de 10/08/12

Secretaria de Estado da Sade 95


Caderno 1

Do total de bitos do perodo, 80,4% ocorreram no sexo masculino, mas as letalidades foram se-
melhantes nos dois sexos. Entre os homens, a letalidade foi maior na faixa etria de 65 a 79 anos e a maior
letalidade entre as mulheres foi a partir de 80 anos (Grfico 8).

Grfico 8 - Leptospirose - Letalidade segundo Sexo e Faixa Etria.
Estado de So Paulo - perodo de 2007 a 2011.

Fonte: SINAN - Diviso de Zoonoses - CVE - SES - SP


Dados de 10/08/12

Definio de Caso Suspeito


Indivduo com febre, cefalia e mialgia que atenda a, pelo menos, um dos seguintes critrios:

Critrio 1
Presena de antecedentes epidemiolgicos sugestivos nos 30 dias anteriores data de incio
dos sintomas, como:
exposio a enchentes, alagamentos, lama ou colees hdricas;
exposio a fossas, esgoto, lixo e entulho;
atividades que envolvam risco ocupacional como coleta de lixo, catador de material para reci-
clagem, limpeza de crregos, trabalho em gua ou esgoto, manejo de animais, agricultura em reas
alagadas;
vnculo epidemiolgico com um caso confirmado por critrio laboratorial;
residir ou trabalhar em reas de risco para a leptospirose.

reas de risco
Areas determinadas pela vigilncia epidemiolgica a partir da anlise da distribuio espacial e
temporal de casos de leptospirose, bem como dos fatores de risco envolvidos.

Critrio 2
Apresente, pelo menos, um dos seguintes sinais ou sintomas:
sufuso conjuntival;

96 Secretaria de Estado da Sade


Leptospirose

sinais de insuficincia renal aguda;


ictercia e/ou aumento de bilirrubinas;
fenmeno hemorrgico.

Definio de Caso Confirmado

Critrio clnico-laboratorial
Presena de sinais e sintomas clnicos compatveis associados a um ou mais dos seguintes resulta-
dos de exames:
teste ELISA-IgM reagente;
soroconverso na MAT, entendida como uma primeira amostra (fase aguda) no reagente e
uma segunda amostra (14 a 21 dias aps; mximo at 60 dias) com ttulo 200;
aumento de quatro vezes ou mais nos ttulos da MAT, entre duas amostras sanguneas coleta-
das com um intervalo de 14 a 21 dias (mximo de 60 dias) entre elas;
quando no houver disponibilidade de duas ou mais amostras, um ttulo maior ou igual a 800
na MAT confirma o diagnstico;
isolamento da leptospira em sangue;
imunohistoqumica ou outras anlises antomo-patolgicas coradas com tinta de
prata positivas.

Critrio clnico-epidemiolgico
Todo caso suspeito que apresente febre e alteraes nas funes heptica, renal ou vascular, asso-
ciadas a antecedentes epidemiolgicos (descritos na definio de caso suspeito) que, por algum motivo, no
tenha coletado material para exames laboratoriais especficos, ou esses tenham resultado no reagente, com
amostra nica coletada antes do 7 dia de doena.
O resultado negativo (no reagente) de qualquer exame sorolgico especfico para a leptos-
pirose (microaglutinao, ELISA-IgM), com amostra sangunea coletada antes do 7 dia do incio dos
sintomas, no descarta o caso suspeito. Outra amostra sangnea dever ser coletada a partir do 7 dia
do incio dos sintomas, para auxiliar na interpretao do diagnstico (lembrar que o pico de produo
de anticorpos ocorre a partir do 14 dia do incio dos sintomas).

Caso Descartado
Teste de ELISAIgM no reagente em amostra sangunea coletada a partir do 7 dia de incio
de sintomas.
Duas reaes de microaglutinao no reagentes (ou reagentes sem apresentar soroconverso,
nem aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos), com amostras sanguneas coletadas a partir do pri-
meiro atendimento do paciente e com intervalo de 2 a 3 semanas entre elas.
Diagnstico clnico-laboratorial confirmado para outra doena.

Medidas de Controle
Vrios fatores interagem na ocorrncia de um caso de leptospirose. Portanto, as medidas de preven-
o e controle devero ser direcionadas no somente aos reservatrios, como tambm melhoria das condi-
es de proteo dos trabalhadores expostos, melhoria das condies higinico-sanitrias da populao e
s medidas corretivas no meio ambiente, com o objetivo de reduzir a capacidade desses fatores como suporte
para a instalao e a proliferao de roedores.

Aes de Educao em Sade


Alertar a populao sobre a distribuio, formas de transmisso, manifestaes clnicas e medidas
de preveno da doena; esclarecer sobre o problema visando busca conjunta de solues, as medidas que

Secretaria de Estado da Sade 97


Caderno 1

os rgos de sade esto desenvolvendo, os locais para encaminhamento dos casos suspeitos, entre outros
aspectos; definir formas de participao da populao nas aes de controle da doena, considerando as
estratgias propostas.

Proteo da Populao
Orientar e adotar as medidas de preveno da doena, particularmente antes e durante o perodo
das grandes chuvas. Alertar a populao para que evite entrar ou permanecer desnecessariamente em reas
alagadas ou enlameadas sem a devida proteo individual, bem como a adoo das medidas de desinfeco de
domiclios aps as enchentes. Descartar os alimentos que entraram em contato com guas contaminadas, bem
como verificar se o tratamento da gua de uso domstico est adequado. Medidas de antirratizao so indi-
cadas, principalmente em reas endmicas sujeitas a inundaes. Aes continuadas de informao, educao
e comunicao (IEC) em sade devero ser empreendidas, no sentido de repassar populao informaes
relativas s formas de transmisso da doena, reservatrios animais envolvidos e situaes de risco.

Imunizao
No Brasil, no existe uma vacina contra a leptospirose disponvel para uso humano. A vacinao
de animais domsticos (ces, bovinos e sunos) evita que adoeam pelos sorovares componentes da vacina,
mas no impede que se infectem. Nesse caso, podem apresentar leptospirria, tornando-se fontes de infeco,
ainda que em grau mais leve e por um perodo menor do que ocorre com a infeco em animais no vacinados.

Controle de Reservatrios
A efetividade das aes de preveno e controle voltadas aos animais (sinantrpicos, domsticos ou
de criao) e a consequente diminuio do nvel de contaminao ambiental levaro reduo do nmero de
casos humanos de leptospirose. As principais medidas, em nosso meio, so voltadas ao controle da populao
de roedores; so elas:
Antirratizao visa modificar as caractersticas ambientais que favorecem a penetrao, a
instalao e a livre proliferao de roedores, por meio da eliminao dos fatores que propiciam o
acesso desses animais a alimentos, gua e abrigo.
Desratizao visa eliminao direta dos roedores atravs de mtodos mecnicos (rato-
eiras) e qumicos (raticidas). Essas atividades devem ser planejadas e executadas por equipes de
profissionais devidamente capacitadas em cada regio. Os mtodos biolgicos (predadores) no so
aplicveis na prtica. Para maiores informaes, consultar o Manual de Controle de Roedores do
Ministrio da Sade, 2002, disponvel em www.saude.gov.br/svs.

98 Secretaria de Estado da Sade


Leptospirose

Referncias Bibliogrficas

1) Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epide-


miolgica. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 7 edio (1 impresso). Braslia: 2010.

2) Ministrio da Sade. Leptospirose diagnstico e manejo clnico. Braslia: 2011. Secretaria


de Estado da Sade de So Paulo, Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac.

3) Manual de Vigilncia Epidemiolgica Leptospirose normas e instrues. So Paulo: 1994.

Secretaria de Estado da Sade 99


Caderno 1

100 Secretaria de Estado da Sade


Malria

MALRIA
CID 10:B50 a B54

Descrio
Doena infecciosa febril aguda, cujos agentes etiolgicos so protozorios transmitidos por vetores.
caracterizada por febre alta acompanhada de calafrios, suores e cefaleia, que ocorrem em padres cclicos, a
depender da espcie do parasito infectante. O ataque paroxstico inicia-se com calafrio que dura de 15 minutos
a uma hora, seguido por uma fase febril, com temperatura corprea podendo atingir 41C ou mais. Aps um
perodo de duas a seis horas, ocorre defervescncia da febre e o paciente apresenta sudorese profusa e fraque-
za intensa. De modo geral, as formas brandas so causadas pelo P. malariae e P.vivax e as formas clnicas mais
graves, pelo P. falciparum.
O quadro clnico pode evoluir para formas clnicas de malria grave e complicada, que podem levar
a bito em torno de 10% dos casos. Reveste-se de importncia epidemiolgica por sua gravidade clnica e
elevado potencial de disseminao, em reas com densidade vetorial que favorea a transmisso.


Sinonmia
Paludismo, impaludismo, febre palustre, febre intermitente, febre ter benigna, febre ter
maligna, alm de nomes populares como maleita, sezo, tremedeira, batedeira ou febre.

Agente etiolgico
No Brasil, trs espcies de Plasmodium causam malria: P. malariae, P. vivax e P. falciparum. A
malria por P. ovale ocorre apenas no continente africano, porm, ocasionalmente, casos importados podem
ser diagnosticados no Brasil. No Estado de So Paulo s temos registro de casos autctones por P. vivax.

Reservatrio
O homem o nico reservatrio importante.

Vetor
Mosquito pertencente ordem dos dpteros, famlia Culicidae, gnero Anopheles. O principal vetor
de malria no Brasil o An. Darlingi, cujo comportamento extremamente antropoflico e, dentre as espcies
brasileiras, a mais encontrada picando no interior e nas proximidades das residncias. Os vetores so mais
abundantes nos horrios crepusculares, ao entardecer e ao amanhecer. Todavia, so encontrados picando du-
rante todo o perodo noturno, porm em menor quantidade em algumas horas da noite.
Popularmente, os vetores da malria so conhecidos por carapan, murioca, sovela, mosqui-
to-prego e bicuda.

Modo de transmisso
Atravs da picada da fmea do mosquito Anopheles, infectada por Plasmodium.
No h transmisso direta da doena de pessoa a pessoa. Pode ocorrer a transmisso induzida, por
meio de transfuso de sangue contaminado ou do uso compartilhado de seringas contaminadas.
Mais rara ainda a transmisso congnita.

Perodo de incubao
O perodo de incubao da malria varia de acordo com a espcie de plasmdio:
P. falciparum, de 8 a 12 dias;
P. vivax, 13 a 17 dias;
P. malariae, 18 a 30 dias;
P. ovale, 12 a 20 dias.

Secretaria de Estado da Sade 101


Caderno 1

Perodo de transmissibilidade
O mosquito infectado ao sugar o sangue de uma pessoa com gametcitos circulantes. Os gamet-
citos surgem na corrente sangnea, em perodo que varia de poucas horas para o P. vivax e de 7 a 12 dias para
o P. falciparum. Para malria causada por P. falciparum, o indivduo pode ser fonte de infeco por at 1 ano;
P. vivax, at 3 anos; e P. malariae, por mais de 3 anos, desde que no seja adequadamente tratado.

Susceptibilidade e imunidade
Em geral, toda pessoa susceptvel infeco por malria. Os indivduos que desenvolvem ativida-
des em assentamentos na regio amaznica e outras relacionadas ao desmatamento, explorao mineral, ex-
trativismo vegetal, esto mais expostos doena. Indivduos que tiveram vrios episdios de malria podem
atingir um estado de imunidade parcial, apresentando quadro subclnico ou assintomtico.
Em regies no-endmicas, as reas de risco so determinadas pelo potencial malargeno, relacio-
nado com a receptividade e vulnerabilidade da rea. A receptividade se mantm pela presena, densidade e
longevidade do mosquito Anopheles. A vulnerabilidade causada pela chegada de portadores de malria,
oriundos da regio amaznica e de outros pases. Com exceo do Rio Grande do Sul e Distrito Federal, todos
os estados so ainda total ou parcialmente receptivos para a malria.

Aspectos clnicos
Se o paciente no receber teraputica especfica, adequada e oportuna, os sinais e sintomas podem
evoluir para formas graves e complicadas. O aparecimento de hipoglicemia, convulses, vmitos repetidos,
hiperpirexia, ictercia e distrbios da conscincia so indicadores de mau prognstico. Esses sintomas podem
preceder as formas clnicas da malria grave e complicada, tais como malria cerebral, insuficincia renal
aguda, edema pulmonar agudo, disfuno heptica, hemoglobinria, distrbio da conscincia e choque.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial da malria feito com a febre tifide, febre amarela, leptospirose, hepatite
infecciosa, calazar e outros processos febris. Na fase inicial, principalmente na criana, a malria confunde-se
com outras doenas infecciosas do trato respiratrio, urinrio e digestivo, quer de etiologia viral ou bacteriana.
No perodo de febre intermitente, as principais doenas que se confundem com a malria so as infeces
urinrias, tuberculose miliar, salmoneloses septicmicas, calazar, endocardite bacteriana e as leucoses. Todas
apresentam febre e, em geral, esplenomegalia. Algumas delas apresentam anemia e hepatomegalia.

Diagnstico laboratorial
No Estado de So Paulo, o diagnstico laboratorial especfico de rotina o mtodo da gota espessa,
considerada como padro ouro pela Organizao Mundial da Sade (OMS), quando adequadamente realiza-
da. Esse mtodo permite a diferenciao especfica dos parasitos a partir da anlise de sua colorao, morfo-
logia e estgios de desenvolvimento no sangue perifrico. Pode-se ainda calcular a densidade da parasitemia
em relao aos campos microscpicos examinados (Quadro I).

Quadro I Avaliao semiquantitativa da densidade parasitria de Plasmodium pela
microscopiada gota espessa de sangue

Nmero de parasitos Parasitemia


Parasitemia qualitativa
contados/campo quantitativa (por mm3)

40 a 60 por 100 campos +/2 200-300


1 por campo + 301-500
2-20 por campo ++ 501-10.000
21-200 por campo +++ 10.001-100.000
200 ou mais por campo ++++ >100.000

Os testes imunocromatogrficos (testes rpidos) que so utilizados quando no momento da suspeita
de malria, no h possibilidade de fazer a gota espessa. Os testes hoje disponveis discriminam especifica-
mente o P. falciparum e as demais espcies simultaneamente, no sendo capazes, portanto, de diagnosticar a

102 Secretaria de Estado da Sade


Malria

malria mista, por isso, reforamos que o mesmo no deve substituir o exame de gota espessa para o diagns-
tico final.
No paciente com resultado negativo para malria, outras doenas devero ser pesquisadas e quando
houver forte evidncia epidemiolgica, repetir a gota espessa em 24 ou 48 horas.

Tratamento
O Ministrio da Sade, por meio de uma poltica nacional de tratamento da malria, orienta a tera-
putica e disponibiliza gratuitamente os medicamentos antimalricos utilizados em todo territrio nacional,
em unidades do Sistema nico de Sade (SUS).
O tratamento da malria tem como objetivos:
- interromper a esquizogonia sangunea, responsvel pela patogenia e manifestaes clnicas da
infeco;
- destruio de formas latentes do parasito (hipnozotos) das espcies P. vivax e P. ovale no
ciclo tecidual, evitando as recadas tardias;
- interrupo da transmisso do parasito, pelo uso de drogas que impedem o desenvolvimento
de formas sexuadas dos parasitos (gametcitos).
O tratamento adequado e oportuno da malria previne o sofrimento humano, a ocorrncia do caso
grave, o bito e elimina a fonte de infeco.
A deciso de como tratar o paciente com malria deve ser precedida de informaes sobre os se-
guintes aspectos:
espcie de plasmdio infectante, pela especificidade dos esquemas teraputicos a serem
utilizados;
idade do paciente, pela maior toxicidade para crianas e idosos;
histria de exposio anterior a infeco uma vez que indivduos primo infectados tendem a
apresentar formas mais graves da doena;
condies associadas, tais como gravidez e outros problemas de sade;
gravidade da doena, pela necessidade de hospitalizao de tratamento com esquemas
especiais de antimalricos e pela necessidade de drogas injetveis de ao mais rpida sobre os
parasitos, visando reduzir a letalidade;
espcie de plasmdio deve ser diferenciada, em face do perfil variado de resposta do
P. falciparum aos antimalricos. Caso no seja possvel determinar a espcie do parasito, deve-se
optar pelo tratamento do P. falciparum, pelo risco de evoluo grave, devido alta parasitemia;

As condies que indicam gravidade da doena e necessidade de hospitalizao do paciente com
malria so:
crianas menores de 5 anos;
idosos com mais de 60 anos;
todas as gestantes - a gravidez aumenta o risco de gravidade da malria e de morte.
As gestantes no imunes correm risco de aborto, parto prematuro e natimortalidade. Esto mais
propensas malria cerebral, a hipoglicemia e edema agudo do pulmo;
pacientes imunodeprimidos;
pacientes com qualquer um dos sinais de perigo para malria grave, citados anteriormente
(ver Aspectos clnicos)

Secretaria de Estado da Sade 103


Caderno 1

Tabela I. Tratamento das infeces pelo P. vivax ou P. ovale com cloroquina em 3 dias
e primaquina em 7 dias (esquema curto)

Nmero de comprimidos de medicamento por dia


1 dia 2 dia 3 dia 4 ao 7 dias
Idade/peso
Primaquina Primaquina Primaquina Primaquina
Cloroquina Cloroquina Cloroquina
infantil infantil infantil infantil

6-11 meses (5-9kg) 1/2 1 1/4 1 1/4 1 1/2

1-3 anos (10-14kg) 1 2 1/2 1 1/2 1 1

4-8 anos (15-24kg) 1 2 1 2 1 2 2


Primaquina Primaquina Primaquina Primaquina
Idade/peso Cloroquina Cloroquina Cloroquina
adulto adulto adulto adulto
9-11 anos (25-34kg) 2 1 2 1 2 1 1
12-14 anos (35-
3 2 2 2 2 2 1
49kg)
15 anos (50kg) 4 2 3 2 3 2 2

- Cloroquina: comprimidos de 150mg, Primaquina infantil: comprimidos de 5mg e Primaquina adulto: comprimidos de 15mg.
- Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose.
- Todos os medicamentos devem ser administrados em dose nica diria.
- Administrar os medicamentos preferencialmente s refeies.
- No administrar primaquina para gestantes ou crianas menores de 6 meses (nesses casos, usar a Tabela IV).
- Se surgir ictercia, suspender a primaquina.
- Se o paciente tiver mais de 70 kg, ajustar a dose de primaquina (Tabela III)
.

Tabela II. Tratamento das infeces pelo P. vivax, ou P. ovale com cloroquina em 3 dias
e primaquina em 14 dias (esquema longo)

Nmero de comprimidos de medicamento por dia


Idade/peso 1 dia 2 dia 3 dia 4 ao 14 dias
Primaquina Primaquina Primaquina Primaquina
Cloroquina Cloroquina Cloroquina
infantil infantil infantil infantil

6-11 meses (5-9kg) 1/2 1/2 1/4 1/2 1/4 1/2 1/4

1-3 anos (10-14kg) 1 1 1/2 1/2 1/2 1/2 1/2

4-8 anos (15-24kg) 1 1 1 1 1 1 1

Primaquina Primaquina Primaquina Primaquina


Idade/peso Cloroquina Cloroquina Cloroquina
adulto adulto adulto adulto

9-11 anos (25-34kg) 2 1/2 2 1/2 2 1/2 1/2


12-14 anos (35-
3 1 2 1 2 1 1/2
49kg)
15 anos (50kg) 4 1 3 1 3 1 1

- Cloroquina: comprimidos de 150mg, Primaquina infantil: comprimidos de 5mg e Primaquina adulto: comprimidos de 15mg.
- Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose.
- Todos os medicamentos devem ser administrados em dose nica diria.
- Administrar os medicamentos preferencialmente s refeies.
- No administrar primaquina para gestantes ou crianas menores de 6 meses (nesses casos, usar a Tabela IV).
- Se surgir ictercia, suspender a primaquina.
- Se o paciente tiver mais de 70kg, ajustar a dose de primaquina (Tabela III).

Tabela III. Ajuste da dose e tempo de administrao da primaquina para pacientes


com peso igual ou superior a 70 kg
Tempo de administrao (dias)
Dose total de
Faixa de peso (kg) Esquema longo Esquema curto
Primaquina (mg)
(15 mg/dia) (30 mg/dia)
70-79 240 16 8
80-89 272 18 9
90-99 304 20 10
100-109 336 22 11
110-120 368 24 12

104 Secretaria de Estado da Sade


Malria

Tabela IV. Tratamento das infeces pelo P. malariae para todas as idades e das
infeces por P. vivax ou P. ovale em gestantes e crianas com menos de 6 meses, com
cloroquina em 3 dias.
Nmero de comprimidos por dia
Idade/peso Cloroquina
1 dia 2 dia 3 dia
<6 meses (1-4kg) 1/4 1/4 1/4
6-11 meses (5-9kg) 1/2 1/4 1/4

1-3 anos (10-14kg) 1 1/2 1/2

4-8 anos (15-24kg) 1 1 1

9-11 anos (25-34kg) 2 2 2

12-14 anos (35-49kg) 3 2 2

15 anos (50kg) 4 3 3

- Cloroquina: comprimidos de 150mg.


- Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose.
- Todos os medicamentos devem ser administrados em dose nica diria.
- Administrar os medicamentos preferencialmente s refeies.
- No administrar primaquina para gestantes ou crianas menores de 6 meses.

Tabela V. Esquema recomendado para preveno das recadas frequentes por P. vivax
ou P.ovale com cloroquina semanal em 12 semanas

Nmero de comprimidos por semana


Idade/peso
cloroquina
<6 meses (1-4kg) 1/4
6-11 meses (5-9kg) 1/4
1-3 anos (10-14kg) 1/2
4-8 anos (15-24kg) 3/4
9-11 anos (25-34kg) 1
12-14 anos (35-49kg) 1 e 1/2
15 anos (50kg) 2

- Cloroquina: comprimidos de 150mg.


- Para utilizar este esquema deve-se ter certeza que o paciente aderiu corretamente ao
tratamento convencional.
- Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose.
- Recomendar ao paciente no se esquecer de tomar todas as doses.

Secretaria de Estado da Sade 105


Caderno 1

Tabela VI. Tratamento das infeces por P. falciparum com a combinao fixa de
artemeter+lumefantrina em 3 dias
Nmero de comprimidos
Idade/peso
1 dia 2 dia 3 dia
Manh Noite Manh Noite Manh Noite
6 meses-2 anos (5-14kg) 1 1 1 1 1 1
3-8 anos (15-24kg) 2 2 2 2 2 2
9-14 anos (25-34kg) 3 3 3 3 3 3
15 anos ( 35kg) 4 4 4 4 4 4

- Comprimido: 20mg de artemeter e 120mg de lumefantrina.


- Cada tratamento vem em uma cartela individual, em quatro tipos de embalagem, de acordo com o peso ou
idade das pessoas.
- Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose.
- No primeiro dia, a segunda dose pode ser administrada em intervalo de 8 a 12 horas.
- Para crianas pequenas, esmagar o comprimido para facilitar a administrao, podendo administrar o compri
mido com gua ou leite.
- Recomenda-se administrar o comprimido junto com alimentos.
- No administrar a gestantes durante o primeiro trimestre de gravidez, nem para crianas menores de 6 meses
(nesses casos, usar a Tabela X)

Tabela VII. Tratamento das infeces por P. falciparum com a combinao fixa de
artesunato+mefloquina em 3 dias.
Nmero de comprimidos por dia
Idade/peso 1 dia 2 dia 3 dia
Infantil Infantil Infantil

6-11 meses (5-8kg) 1 1 1


1-5 anos (9-17kg) 2 2 2

Idade/peso Adulto Adulto Adulto

6-11 anos (18-29kg) 1 1 1


12 anos ( 30kg) 2 2 2

- Comprimido infantil: 25mg de artesunato e 50mg de mefloquina; adulto: 100mg de


artesunato e 200mg de mefloquina.
- Cada tratamento vem em uma cartela individual, em quatro tipos de embalagem, de acordo com o peso ou
idade das pessoas.
- Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose.
- Para crianas pequenas, esmagar o comprimido para facilitar a administrao, podendo ingerir o comprimido
com gua ou leite.
- Recomenda-se administrar o comprimido junto com alimentos.
- No administrar a gestantes durante o primeiro trimestre de gravidez, nem crianas menores de 6 meses (nesses
casos, usar a Tabela X)

106 Secretaria de Estado da Sade


Malria

Tabela VIII. Esquema de segunda escolha, recomendado para o tratamento das


infeces por P. falciparum com quinina em 3 dias, doxiciclina em 5 dias e primaquina no 6 dia
Nmero de comprimidos por medicamento por dia
Idade/peso 1, 2 e 3 dias 4 e 5 dias 6 dia
Quinina Doxiciclina Doxiciclina Primaquina

8-10 anos (22-29kg) 1 e 1/2 1 1 1

11-14 anos (30-49kg) 2 e 1/2 1 e 1/2 1 e 1/2 2

15 anos ( 50kg) 4 2 2 3

- Sulfato de quinina: comprimidos de 500mg do sal, Doxiciclina: comprimidos de 100mg do sal e Primaquina:
comprimidos de 15mg.
- A dose diria de quinina e da doxiciclina devem ser divididas em duas tomadas, de 12/12 horas.
- Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose.
- A doxiciclina no deve ser dada a gestantes ou crianas menores de 8 anos.
- A primaquina no deve ser dada a gestantes ou crianas menores de 6 meses.
- No administrar a gestantes, nem crianas menores de 6 meses (nesses casos, usar a Tabela X)

Tabela IX. Tratamento das infeces mistas (a) por P. falciparum e P. vivax ou P. ovale
Nmero de comprimidos por dia
Esquema Primaquina
para P. falciparum
Idade/peso 4 dia 5 dia 6 dia 7 ao 10 dias

1 ao 3 dias Infantil Infantil Infantil Infantil

6-11 meses (5-9kg) 1 1 1 1/2

1-3 anos (10-14kg) 2 1 1 1


Artemeter +
Lumefantrina
4-8 anos (15-24kg) (Tab. VI) 2 2 2 2

ou Adulto Adulto Adulto Adulto

9-11 anos (25-34kg) Artesunato + 1 1 1 1


Mefloquina
(Tab. VII)
12-14 anos (35-49kg) 2 2 2 1

15 anos ( 50kg) 2 2 2 2

a) Se infeco mista com P. malariae, administrar apenas o esquema de P. falciparum.


- Primaquina infantil: comprimidos de 5mg, Primaquina adulto: comprimidosde 15mg.
- Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose.
- Para crianas menores de 6 meses e gestantes no 1 trimestre, tratar apenas malria por P. falciparum segundo
a Tabela X.
- No administrar primaquina para gestantes.
- Administrar os medicamentos preferencialmente s refeies.
- Se surgir ictercia, suspender a primaquina.
- Se o paciente tiver mais de 70 kg, ajustar a dose de primaquina (Tabela III).

Secretaria de Estado da Sade 107


Caderno 1

Tratamento da malria na gravidez e na criana menor de 6 meses

No caso de malria por P. falciparum durante o primeiro trimestre de gravidez e em crianas meno-
res de 6 meses* apenas a quinina associada a clindamicina deve ser utilizada. No segundo e terceiro trimestres
da gestao a combinao de artemeter+lumefantrina pode ser utilizada com segurana (Tabela VI); a doxi-
ciclina contraindicada, enquanto a clindamicina pode ser usada com segurana em associao com quinina.
Os derivados da artemisinina podem ser usados no primeiro trimestre de gestao em casos de malria grave,
caso seja iminente o risco de vida da me.
Gestantes e crianas menores de 6 meses com malria pelo P. vivax ou P. ovale devem receber ape-
nas cloroquina (Tabela IV) para o seu tratamento, uma vez que a primaquina contraindicada nessas situaes
pelo alto risco de hemlise. Aps um segundo episdio de malria por P. vivax ou P. ovale (recada), toda ges-
tante dever receber tratamento convencional com cloroquina (Tabela IV) e, em seguida, iniciar o esquema de
cloroquina semanal profiltica (Tabela V), durante 12 semanas, para preveno de novas recadas. O mesmo
se aplica para crianas menores de 6 meses.
Gestantes e crianas menores de 6 meses com malria pelo P. malariae devem receber tratamento
com cloroquina normalmente (Tabela IV).

Tabela X. Esquema recomendado para tratamento das infeces no complicadas


por P. falciparum no primeiro trimestre da gestao e crianas com menos de 6 meses, com
quinina em 3 dias e clindamicina (a) em 5 dias
Nmero de comprimidos ou dose por dia

1, 2 e 3 dias 4 e 5 dias
Idade/peso
Quinina Clindamicina* Clindamicina*

< 6 mesesa (1-4 Kg) 1/4 manh 1/4 anh 1/4 manh
1/4 noite 1/4 noite 1/4 noite

Gestantes 12-14 anos 1 e 1/2 1/2 1/2


(30-49 Kg) manh (6 em 6 hs) (6 em 6 hs)
1 noite
Gestantes 15 anos 2 manh 1 1
( 50Kg) 2 noite (6 em 6 hs) (6 em 6 hs)

*a clindamicina no deve ser usada para crianas com menos de 1 ms, neste caso, administrar apenas quinina
o d
Tratamento da malria grave e complicada causada pelo
P. falciparum
Para qualquer paciente portador de exame positivo para malria falciparum, que apresente um dos
sinais e/ou sintomas de malria grave, o tratamento deve ser em unidade hospitalar.
Nesses casos, o principal objetivo do tratamento, evitar que o paciente evolua para bito. Para
isso, antimalricos potentes e de ao rpida devem ser administrados (Esquema 1, 2 e 3), juntamente com to-
das as medidas de suporte vida do paciente. Secundariamente, aps evidncia de melhora das complicaes
da malaria grave, deve-se preocupar com a preveno de recrudescncia, da transmisso ou da emergncia de
resistncia.
A malria grave deve ser considerada uma emergncia mdica. Portanto, a permeabilidade das vias
areas deve estar garantida e os parmetros da respirao e circulao avaliados. Se possvel, o peso do pa-
ciente deve ser aferido ou estimado, para facilitar os clculos dos medicamentos a serem administrados. Um
acesso venoso adequado deve ser providenciado e solicitar os exames laboratoriais: glicemia, hemograma,
determinao da parasitemia, gasometria arterial e parmetros de funo renal e heptica. Exame clinico-
-neurolgico minucioso deve ser realizado, com especial ateno para o estado de conscincia do paciente,
registrando-se o escore da escala de coma (por exemplo, a escala de Glasgow).
Existem 03 esquemas recomendados para o tratamento da malria grave e complicada pelo P.
falciparum em todas as faixas etrias:

108 Secretaria de Estado da Sade


Malria

Esquema 1: No indicado para gestantes no 1 trimestre

Artesunato(a): 2,4mg/kg (dose de ataque) por via endovenosa, seguida de 1,2mg/kg, administra-
dos aps 12 e 24 horas da dose de ataque. Em seguida, manter uma dose diria de 1,2mg/kg,durante 6 dias.
Se o paciente estiver em condies de deglutir, a dose diria pode ser administrada em comprimidos, por via
oral, e
ASSOCIAR com:
Clindamicina: 20mg/kg/dia, endovenosa, diluda em soluo glicosada a 5% (1,5ml/kg de peso),
infundida gota a gota, em 1 hora, durante 7dias. Se o paciente estiver em condies de deglutir, a dose diria
pode ser administrada em comprimidos, por via oral, de acordo com a Tabela X.

Esquema 2: No indicado para gestantes no 1 trimestre

tantes Artemether: 3,2 mg/kg (dose de ataque), por via intramuscular. Aps 24 horas aplicar 1,6mg/kg
por dia, durante mais 4 dias (totalizando 5 dias de tratamento). Se o paciente estiver em condies de deglutir,
a dose diria pode ser administrada em comprimidos, por via oral, e
ASSOCIAR com:
Clindamicina: 20mg/kg/dia, endovenosa, diluda em soluo glicosada a 5% (1,5ml/kg de peso),
infundida gota a gota, em 1 hora, durante 7 dias. Se o paciente estiver em condies de deglutir, a dose diria
pode ser administrada em comprimidos, por via oral, de acordo com a Tabela X.

Esquema 3: este esquema indicado para gestantes de 1 trimestre e crianas


menores de 6 mesesc.

Quinina: administrar quinina endovenosa, na dose de 20mg/kg de dicloridrato de quinina (dose


de ataque)(b), diluda em 10ml/kg de soluo glicosada a 5% (mximo de 500ml de SG 5%), por infuso
endovenosa, durante 4 horas. Aps 8 horas do incio da administrao da dose de ataque, administrar uma dose
de manuteno de quinina de 10mg de sal/kg, diludos em 10ml de SG 5%/kg, por infuso endovenosa (m-
ximo de 500ml de SG 5%), durante 4 horas. Essa dose de manuteno deve ser repetida a cada 8 horas, con-
tadas a partir do incio da infuso anterior, at que o paciente possa deglutir; a partir desse momento, deve-se
administrar comprimidos de quinina na dose de 10mg de sal/kg a cada 8 horas, at completar um tratamento
de 7 dias, e
ASSOCIAR com:
Clindamicina: 20mg/kg/dia, endovenosa, diluda em soluo glicosada a 5% (1,5ml/kg de peso),
infundida gota a gota, em 1 hora, durante 7 dias. Se o paciente estiver em condies de deglutir, a dose diria
pode ser administrada em comprimidos, por via oral, de acordo com a Tabela X .

a) Dissolver o p de artesunato (60mg por ampola) em diluente prprio ou em uma soluo de


0,6ml de bicarbonato de sdio 5%. Esta soluo deve ser diluda em 50ml de SG 5% e administrada
por via endovenosa, em 1 hora.

b) Outra possibilidade administrar quinina em infuso endovenosa (ou bomba de infuso)


numa dose de ataque de 7mg do sal/kg, durante 30 minutos, seguida imediatamente de 10mg do sal/
kg, diludos em 10 ml/kg de soluo glicosada a 5% (mximo de 500ml), em infuso endovenosa
durante 4 horas.

c) A clindamicina no deve ser usada para crianas com menos de 1 ms. Neste caso, admi-
nistrar apenas quinina.

Aes de Vigilncia Epidemiolgica

- Notificar as autoridades locais de sade, o municpio de residncia e do local provvel de


infeco, todo caso suspeito de malria atravs da ficha de investigao.
- Monitorar a incidncia e o comportamento epidemiolgico.

Secretaria de Estado da Sade 109


Caderno 1

- Coletar material biolgico para exame, a ser executado por instituies de referncia. No
Estado de So Paulo h 15 unidades de referncia* para atendimento aos pacientes com suspeita de
malria e dispensao de medicamentos.
- Identificar se o local de residncia ou o local provvel de infeco, corresponde a uma rea
conhecida de transmisso de malria.
- Identificar a principal atividade e deslocamentos que possa estar relacionada ao maior risco de
contrair malria no perodo de 8 a 30 dias antes do inicio dos sintomas; para a Regio Amaznica
usa-se uma mdia de 15 dias, para definir o local provvel de infeco.
- Encerrar o caso com todos os itens da ficha epidemiolgica preenchidos no prazo de at 60
dias. Se o municpio de notificao for diferente do municpio de residncia, o notificante tem o
prazo de at 30 dias para completar os dados.

*Mapa referncias

110 Secretaria de Estado da Sade


Malria

Secretaria de Estado da Sade 111


Caderno 1

112 Secretaria de Estado da Sade


Malria

Secretaria de Estado da Sade 113


Caderno 1

114 Secretaria de Estado da Sade


Malria

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Caderno 1

116 Secretaria de Estado da Sade


Malria

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Caderno 1

118 Secretaria de Estado da Sade


Malria

Situao Epidemiolgica
Na srie histrica do Estado de So Paulo do ano de 2002 a 2012, observamos a ocorrncia de casos
autctones de infeco pelo Plasmodium vivax nos municpios de So Paulo (regio Marsilac), Juquitiba,
Tapira e regio da baixada Santista e outros (Tabela XIII).
Em torno de 85% dos casos diagnosticados de malria so importados de outros estados endmicos
(Tabela XI) e de outros pases (Tabela XII).

Secretaria de Estado da Sade 119


Caderno 1

120 Secretaria de Estado da Sade


Malria

Secretaria de Estado da Sade 121


Caderno 1

Definio de caso

Suspeito

rea endmica
Toda pessoa que apresente febre, seja residente ou tenha se deslocado para rea onde haja transmis-
so de malria, no perodo de 8 a 30 dias anterior a data dos primeiros sintomas; ou toda pessoa testada para
malaria durante investigao epidemiolgica.

rea no endmica
Toda pessoa que seja residente ou tenha se deslocado para rea onde haja transmisso de malria,
no perodo de 8 a 30 dias anterior a data dos primeiros sintomas, e que apresente febre acompanhado ou no
dos seguintes sintomas: cefaleia, calafrios, sudorese, cansao, mialgia; ou toda pessoa testada para malria
durante investigao epidemiolgica.

Observao:
Existe a possibilidade de aparecimento de sintomas em perodo maior de 30 dias aps contato com
reas de transmisso de malria, e casos de malria decorrentes de transmisso no vetorial. Estes casos tam-
bm devem ser notificados.

Confirmado

Critrio clnico-laboratorial
Toda pessoa cuja presena de parasito ou algum de seus componentes, tenha sido identificada no
sangue pelo exame laboratorial.

Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo para malria. Quando houver forte evidncia
epidemiolgica, repetir o exame em 24 ou 48 horas.

Classificao da lmina

Deteco passiva
Quando o paciente procurar a unidade de sade notificante para coleta da lmina.

Deteco ativa
Quando o agente de sade visitar o paciente para coleta da lmina.

Lmina de verificao de cura (LVC)


Classifica-se como LVC, o exame de microscopia (gota espessa e esfregao) realizado durante e
aps tratamento recente, em paciente previamente diagnosticado para malria, por deteco ativa ou passiva:

Para a rea endmica


No h obrigatoriedade na realizao de controles peridicos durante o tratamento. Desta forma,
dever ser classificada como LVC toda lmina cujo resultado atual seja:

122 Secretaria de Estado da Sade


Malria

P. vivax e o paciente tenha realizado tratamento para P. vivax dentro dos ltimos 60 dias
do diagnstico atual.

P. falciparum e o paciente tenha realizado tratamento para P. falciparum dentro dos


ltimos 40 dias do diagnstico atual.

Para a rea no endmica


A realizao dos controles peridicos pela LVC durante os primeiros 40 dias
(P. falciparum) e 60 dias (P. vivax), aps o inicio do tratamento, deve constituir-se na conduta regular na
ateno a todos os pacientes malricos nessa regio, a fim de verificar se o tratamento foi eficaz. Desta forma
dever ser realizada LVC:

nos dias 2, 4, 7, 14, 21, 28, 40 e 60 aps o incio do tratamento de pacientes com malria
causada pelo P. vivax;

nos dias 2, 4, 7, 14, 21, 28 e 40 aps o inicio do tratamento de pacientes com malria
causada pelo P. falciparum.

Se a lmina for positiva aps os limites mximos acima especificados, o paciente dever ser classi-
ficado como caso novo e deve-se considerar a investigao epidemiolgica para confirmar ou afastar autocto-
nia. Caso seja afastada a possibilidade de autoctonia ou caso induzido, classificar o exame como LVC.

Medidas de controle

O tratamento imediato e correto dos casos diagnosticados, alm de curar o indivduo e dimi-
nuir sua incapacidade e risco de complicaes, busca reduzir rapidamente a produo de gametci-
tos (as formas do parasita capazes de infectar o mosquito) para interromper a cadeia de transmisso.
Controle vetorial: as atividades de controle vetorial so complementares ao diagnstico e
tratamento, com objetivo principal de reduzir o risco de transmisso, prevenindo a ocorrncia de
epidemias, com a consequente diminuio da morbimortalidade.
Aps a realizao de qualquer atividade de controle vetorial, deve-se realizar uma avaliao
do impacto dessas aes de controle tanto na densidade de mosquitos quanto na transmisso de
malria.
Deteco e tratamento de novos casos junto aos comunicantes
Obs: a incluso de indivduos assintomticos durante as atividades de deteco ativa de casos
dever ser feita em reas com transmisso autctone de malria.
Uma forma de garantir boa assistncia o monitoramento do tratamento ou tratamento
supervisionado, por meio de visitas domiciliares ou de idas do paciente a unidade de sade.
Todo viajante deve ser orientado se apresentar febre at 6 meses aps sada da rea de
transmisso de malria, o mesmo deve procurar imediatamente servio mdico especializado.

Secretaria de Estado da Sade 123


Caderno 1

Bibliografia

1) Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia


Epidemiolgica. Guia de vigilncia epidemiolgica - 7. ed. - Braslia, 2010.

2) Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia


Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso - 8.ed. rev. - Braslia, 2010.

3) Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de


Vigilncia Epidemiolgica.
4) Guia prtico de tratamento da malria no Brasil Braslia, 2010.

124 Secretaria de Estado da Sade


Ttano Acidental

Ttano Acidental
CID 10: A35
64

Descrio
uma toxi-infeco grave, no contagiosa, causada pela ao de exotoxinas produzidas pelo bacilo
tetnico, as quais provocam um estado de hiperexcitabilidade do sistema nervoso central.

Agente etiolgico
Clostridium tetani, bacilo gram-positivo, anaerbio esporulado.

Reservatrio
O bacilo encontrado no trato intestinal dos animais, especialmente do homem e do cavalo.
Os esporos so encontrados no solo contaminado por fezes, na pele, na poeira, em espinhos de arbustos e
pequenos galhos de arvores, em pregos enferrujados e em instrumentos de trabalho no esterilizados ou
qualquer instrumento e/ou substncias contendo poeira e/ou terra.

Modo de transmisso
A transmisso ocorre pela introduo dos esporos em uma soluo de continuidade da pele e mu-
cosas, ferimentos profundos ou superficiais ou leses de qualquer natureza (traumtico, cirrgico, dentrio,
queimaduras, injees, mordedura de animais, etc), contaminados com terra, poeira, fezes de animais ou
humanas. A presena de tecidos necrosados favorece o desenvolvimento do agente patognico anaerbio

Perodo de incubao
Varia de um dia a alguns meses, mas geralmente de 3 a 21 dias. Quanto menor o tempo de incu-
bao, maior a gravidade e pior o prognstico.

Perodo de transmissibilidade
O Ttano no doena contagiosa, portanto no transmitida diretamente de pessoa a pessoa.

Suscetibilidade e resistncia
A suscetibilidade geral, afetando todas as idades e ambos os sexos. A doena no confere imu-
nidade, havendo, portanto necessidade de vacinao dos doentes. A imunidade ativa adquirida atravs da
imunizao com toxide tetnico e persiste por pelo menos dez anos aps o esquema completo de vacinao.
A imunidade passiva, atravs do soro anti-tetnico (SAT) dura em mdia 2 semanas e pela imunoglobulina
humana antitetnica (IGHAT) cerca de 3 semanas.

Manifestaes clnicas
Clinicamente, o Ttano Acidental se manifesta com febre baixa ou ausente, hipertonia mantida
dos msculos masseteres (trismo e riso sardnico), do msculo do pescoo (rigidez de nuca), da faringe
ocasionando dificuldade de deglutio (disfagia) podendo apresentar contratura muscular progressiva e
generalizada dos membros superiores e inferiores, retro-abdominal (abdmen em tbua), paravertebrais (opis-
ttono), e diafragma levando insuficincia respiratria. Os espasmos so desencadeados espontaneamente
ou aos estmulos luminosos, sonoros, alteraes de temperatura e manipulaes do doente. Em geral o pacien-
te se mantm consciente e lcido.

Secretaria de Estado da Sade 125


Caderno 1

Complicaes
Parada respiratria e/ou cardaca; disfuno respiratria; infeces secundrias; disautonomia: crise
hipertensiva, taquicardia; fratura de vrtebras; hemorragias digestiva e intracraniana; edema cerebral; flebite
e embolia pulmonar.

Diagnstico
Clnico-epidemiolgico, no dependendo de confirmao laboratorial. O hemograma
habitualmente normal se no houver infeco secundria.

Diagnstico diferencial
Intoxicao exgena pela estricnina, metoclopramida ou por neurolpticos; meningites; raiva;
histeria; doena do soro; trismo provocado por processos inflamatrios locais como infeco dentria,
amigdalite, artrite temporomandibular e patologias do ouvido interno ; hipocalcemia e magnesemia e
outras tetanias.

Tratamento
O doente deve ser internado o mais precoce possvel em unidade assistencial apropriada, com
mnimo de rudo, de luminosidade, com temperatura estvel e agradvel. Casos graves tem indicao de te-
rapia intensiva, onde existe suporte tcnico necessrio para manejo de complicaes e consequente reduo
das sequelas e da letalidade. O isolamento feito pela necessidade de cuidados especiais e no pela infeco,
uma vez que a doena no transmissvel.

126 Secretaria de Estado da Sade


Ttano Acidental

Os princpios bsicos do tratamento do ttano so:


A.Sedao do paciente - sedativos benzodiazepnicos e miorrelaxantes - (Quadro 1).

Quadro 1. Recomendao para uso sedativos/miorrelaxantes*

Sedativos / Via de
Doses Esquema Durao
miorrelaxantes administrao

12/12 horas

Em
adultos, se
necessrio,
essa dose
poder ser
repetida at
4 vezes, em At
Adultos: 0,1 a 0,2 24 horas. controlar as
mg/kg/dose (at contraturas.
20mg) Em Ateno
Diazepam EV
crianas, quanto ao
Crianas: 0,1 a no risco de
0,2 mg/kg/dose exceder depresso
0,25 mg/ respiratria
kg/dose,
que poder
ser repetida
at 3
vezes, com
intervalo
de 15 a 30
minutos
Adultos: 0,07 a
Midazolan (em 0,1 mg/kg/dia Usar em
1 hora ou
substituio ao IM bomba de
mais
Diazepam) Crianas: 0,15 a infuso
0,20 mg/kg/dia
Adultos: 25 mg a
Clorpromazina 50 mg/kg/dia (at
(indicada 1 g/kg/dia) At controlar
quando no 8/8 ou at
EV as crises de
houver resposta 6/6 horas
Crianas acima contraturas
satisfatria com o
Diazepam) de 6 meses: 0,55
mg/kg/dia

* A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico.


Fonte: MINISTRIO DA SADE/ DOENAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS GUIA DE
BOLSO /8 edio /2010

Secretaria de Estado da Sade 127


Caderno 1

B. Neutralizao da toxina - com Imunoglobulina Humana Antitetnica (IGHAT) ou, na indis-


ponibilidade, usar o Soro Antitetnico (SAT) (Quadro 2).

Quadro 2. Recomendao para uso soro antitetnico*


Soro
Dosagem Via de administrao Observaes
Antitetnico
1.000 a Somente IM, por conter Administrar em duas massas
IGHAT
3.000UI** conservante. musculares diferentes
Se IM, administrar em duas massas
musculares diferentes.
10.000 a
SAT IM ou EV
20.000UI
Se IV, diluir em soro glicosado a
5%, com gotejamento lento.
* A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico.
** At 6.000 UI.
Fonte: MINISTRIO DA SADE/ DOENAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS GUIA DE
BOLSO /8 edio /2010

C. Erradicao do Clostridium tetani - Penicilina G Cristalina a medicao de escolha ou


Metronidazol como alternativa (Quadro 3), alm de desbridamento e limpeza dos focos suspeitos:
Debridamento do foco limpar o ferimento suspeito com soro fisiolgico ou gua e
sabo. Realizar o debridamento, retirando todo o tecido desvitalizado e corpos estranhos.
Aps a remoo das condies suspeitas, fazer limpeza com gua oxigenada ou soluo de
permanganato de potssio a 1:5.000. Ferimentos puntiformes e profundos devem ser abertos
em cruz e lavados generosamente com solues oxidantes. No h comprovao de eficcia
do uso de penicilina benzatina, na profilaxia do ttano acidental, nas infeces cutneas.

Quadro 3. Recomendao para uso do antibitico*


Antibioticoterapia
Adultos: 200.000 UI/dose.
Penicilina G
EV 4/4 horas 7 a 10 dias
Cristalina Crianas: 50.000 a 100.000 UI/kg/
dia
Adultos: 500mg.
Metronidazol EV 8/8 horas 7 a 10 dias
Crianas: 7,5 mg
* A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico.
Fonte: MINISTRIO DA SADE/ DOENAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS
GUIA DE BOLSO /8 edio /2010

128 Secretaria de Estado da Sade


Ttano Acidental

D. Medidas gerais de suporte:


Internar o paciente, preferencialmente, em quarto individual com reduo acstica, de
luminosidade e temperatura adequada (semelhante temperatura corporal).
Sedar o paciente antes de qualquer procedimento.
Instalar oxignio, aparelhos de aspirao e de suporte ventilatrio.
Manipular o paciente somente o necessrio.
Garantir a assistncia por equipe multiprofissional e especializada.
Realizar puno venosa (profunda ou disseco de veia).
Manter as vias areas permeveis (entubar, caso necessrio, para facilitar a aspirao
de secrees).
Realizar a hidratao adequada.
Utilizar analgsico para aliviar a dor ocasionada pela contratura muscular.
Administrar anti-histamnico antes do SAT (caso haja opo por esse procedimento).
Utilizar heparina de baixo peso molecular (5.000UI, 12/12 horas subcutnea) em
pacientes com risco de trombose venosa profunda e em idosos.
Prevenir escaras, mudando o paciente de decbito de 2 em 2 horas.
Notificar o caso ao servio de vigilncia epidemiolgica da Secretaria Municipal
de Sade.

O paciente tetnico, particularmente nas formas mais graves, deve, preferencialmente,


ser tratado em unidades de terapia intensiva (UTI), com medidas teraputicas que evitem
ou controlem as complicaes respiratrias, infecciosas, circulatrias, metablicas, que
comumente levam o paciente a bito.

Caractersticas epidemiolgicas
A doena no apresenta variao sazonal definida. Apesar da incidncia universal, o ttano re-
lativamente mais comum em reas geogrficas de menor desenvolvimento socioeconmico. Sua ocorrncia
est relacionada s atividades profissionais que apresentam risco de ferimento, em condies inadequadas de
trabalho. O tratamento profiltico inadequado do ferimento tambm pode favorecer o aparecimento do ttano.

Situao epidemiolgica no Estado:


A incidncia do ttano no Estado de So Paulo j demonstrava declnio a partir da dcada de 60 do
sculo passado, possivelmente resultante do processo de urbanizao em ascenso e da extenso dos servios
de sade e das aes de educao, incorporando, aos servios de imunizao, uma populao at ento pouco
assistida.
Em 1978, o ttano integra o elenco das doenas de notificao compulsria no Estado de So Paulo,
e, apesar da reduo gradual da incidncia, o mesmo no se observa em relao letalidade (Figura 1).

Secretaria de Estado da Sade 129


Caderno 1

Fonte: Diviso de Zoonoses - CVE/ Pop IBGE/DATASUS


Figura 1 Coeficiente de Incidncia (por 100.000 hab.) e Letalidade por Ttano
Acidental, no perodo de 1976 a 2011. Estado de So Paulo

A dcada de 90, com a ampliao das coberturas vacinais em crianas, evidenciou a reduo da
morbimortalidade em menores de 20 anos com deslocamento da doena para faixas etrias mais avanadas.
Houve declnio da incidncia em todas as faixas etrias, porm, o perodo de 1999 a 2011 destaca-se pela
reduo da incidncia (69%) na faixa etria acima de 60 anos, que passou de 0,82 para 0,25 por 100.000 habi-
tantes, mostrando a importncia da estratgia de atualizao da vacina contra o ttano, nas campanhas contra
influenza para esta faixa etria (Figura 2).

Fonte: Diviso de Zoonoses - CVE/ Pop IBGE/DATASUS


* Excluido ttano neonatal
Figura 2 Coeficiente de Incidncia (por 100.000 hab.) de Ttano Acidental por Faixa
Etria, no perodo de 1986 a 2011. Estado de So Paulo

130 Secretaria de Estado da Sade


Ttano Acidental

A populao masculina o grupo mais acometido, provavelmente em decorrncia da maior exposi-


o s situaes de risco; deve-se considerar tambm o comportamento descuidado em relao ao ferimento
e s medidas preventivas contra o ttano, mais comum neste sexo e a profilaxia no pr-natal provavelmente
contribuiu diminuindo a suscetibilidade feminina (Figura 3).
No perodo de 2007 a 2011 ocorreram 114 casos de ttano acidental, sendo 89 (78%) no interior do
estado, 13 (11,5%) no interior da grande So Paulo e 12 (10,5%) na capital. Neste perodo a maioria dos casos
de ttano acidental ocorreu em aposentados, seguido dos trabalhadores da construo civil e dona de casa.

Fonte: Diviso de Zoonoses - CVE/ Pop IBGE/DATASUS


Figura 3 Coeficiente de Incidncia (por 100.000 hab.) de Ttano Acidental por sexo,
no perodo de 1986 a 2011. Estado de So Paulo

Aes de vigilncia epidemiolgica


Notificar e investigar oportunamente todos os casos suspeitos, monitorar a situao epidemiolgica
e avaliar o sistema de vigilncia epidemiolgica do Ttano Acidental no Estado e municpios identificando a
populao de risco; produzir e disseminar informao epidemiolgica e aes de educao em sade e avaliar
as medidas de controle com o objetivo de reduzir a incidncia dos casos.
Todo caso de ttano acidental de notificao obrigatria s autoridades locais de sade.
Deve-se realizar a investigao epidemiolgica em at 48 horas aps a notificao do
caso suspeito, avaliando a necessidade de adoo de medidas de controle pertinentes.
A investigao deve ser encerrada at 60 dias aps a notificao. A unidade de sade
notificadora deve utilizar a ficha de notificao/investigao do Sistema de Informao de
Agravos de Notificao Sinan encaminhando-a para ser processada, conforme o fluxo
estabelecido pela Secretaria Municipal de Sade.

Definio de caso:
Suspeito - Todo paciente acima de 28 dias de vida que apresenta um ou mais dos seguintes
sinais/sintomas: disfagia, trismo, riso sardnico, opisttono, contraturas musculares localizadas ou
generalizadas, com ou sem espasmos, independente da situao vacinal, da historia de ttano e de
deteco ou no de soluo de continuidade de pele ou mucosas.
Confirmado - Todo caso suspeito que apresente um ou mais dos seguintes sinais/sintomas,
sem outro diagnstico definido: hipertonia dos masseteres (trismo), disfagia, contratura dos mscu-
los da mmica facial (riso sardnico, acentuao dos sulcos naturais da face, pregueamento frontal,
diminuio da fenda palpebral), rigidez abdominal (abdome em tbua), contraturas da musculatura
paravertebral (opisttono), da regio cervical (rigidez de nuca), rigidez de membros (dificuldade
para deambular), independente da situao vacinal, histria prvia de ttano e de deteco de solu-
o de continuidade da pele ou mucosa. A lucidez do paciente refora o diagnstico.
Descartado - Todo caso suspeito que, aps investigao clnica e epidemiolgica, no
preencha os critrios de confirmao.

Secretaria de Estado da Sade 131


Caderno 1

Medidas de Controle:
Esquema Vacinal de Rotina O ttano acidental uma doena imunoprevenvel e para a
qual existe um meio eficaz de proteo que a vacina antitetnica com eficcia de 99%. A vacinao
de rotina deve est de acordo com os calendrios da criana, do adolescente, do adulto, gestante e
idoso. O esquema consiste basicamente de trs doses da vacina contra o ttano e reforos a cada 10
anos, exceto em caso de gravidez e ferimento, antecipar o reforo se a ltima dose foi h mais de 5
anos. Os menores de 7 anos de idade, alm do esquema de 3 doses deve receber um reforo 6 a 12
meses aps a 3 dose e outro entre 4 e 6 anos de idade (Quadro 4).
Vacinao de grupo de risco - Manter altas coberturas vacinais da populao de risco: por-
tadores de lceras de pernas crnicas, mal perfurante plantar, decorrente de Hansenase e trabalha-
dores de risco, tais como agricultores, operrios da construo civil e da industria, trabalhadores de
oficinas mecnicas, catadores de lixo, donas de casa e aposentados.
Profilaxia aps ferimento Limpeza do ferimento com gua e sabo e debridamento profun-
do, se necessrio, o mais rpido possvel. Ressalta-se no ser indicado o uso de penicilina benzatina
no tratamento do foco de infeco, pois no eficaz. Em relao necessidade de imunizao ativa
e passiva depende do tipo e condies do ferimento, assim como da histria de imunizao prvia
(Quadro 5 e 6).
So focos em potencial de contaminao pelo bacilo: ferimentos de qualquer natureza
contaminados por poeira, terra, fezes de animais ou humanas; fraturas expostas, com
tecidos dilacerados e corpos estranhos; queimaduras; mordeduras por animais inclusive
serpentes.

Quadro 4. Esquemas e orientaes para vacinao


Dose / Dosagem
Incio da vacinao
/ Via de
Vacina Protege contra
Administrao /
Reforo
(idade)
Intervalo
Difteria, ttano,
DTP/Hib/ 3 doses / 0,5 ml
coqueluche,
2 meses de idade / IM / 60 dias
H.Influenzae e
hepB1 entre as doses
hepatite B
12 a 59 meses - completar
o esquema bsico iniciado 6 a 12 meses
com DTP/Hib ou DTP/Hib/ 3 doses / 0,5 ml
aps a 3 dose, de
hepB ou reforo. / IM / 60 dias
Difteria, ttano e preferncia aos 15
DTP entre as doses,
coqueluche meses de idade e o
mnimo de 30
5 anos at 6 anos e 11 segundo entre 4 a 6
dias
meses sem esquema bsico anos de idade.
anterior ou reforo.
6 a 12 meses
Crianas at 6 anos e 11 3 doses / 0,5 ml
aps a 3 dose, de
Difteria, ttano meses, que apresentaram / IM / 60 dias
preferncia aos 15
DTPa e coqueluche contraindicao ao entre as doses,
meses de idade e o
acelular componente pertussis de mnimo de 30
segundo entre 4 a 6
clulas inteiras dias
anos de idade.
6 a 12 meses
3 doses / 0,5 ml
Crianas at 6 anos e 11 aps a 3 dose, de
/ IM / 60 dias
Difteria e ttano meses, que apresentaram preferncia aos 15
DT entre as doses,
(infantil) contraindicao ao meses de idade e o
mnimo de 30
componente pertussis segundo entre 4 a 6
dias
anos de idade.
1 dose a cada 10
A partir de 7 anos de
3 doses / 0,5 ml anos, exceto em
idade. (Pessoas que no
/ IM / 60 dias caso de gravidez e
Difteria e ttano tenham recebido esquema
dT entre as doses, ferimento, antecipar
(adulto) de vacina antes dos 7 anos
mnimo de 30 o reforo se a ltima
ou esquema incompleto ou
dias dose foi h mais de
reforo do esquema bsico)
5 anos

132 Secretaria de Estado da Sade


Ttano Acidental

Quadro 5. Esquema de condutas profilticas de acordo com o tipo de ferimento


e situao vacinal
Ferimentos limpo e
Outros ferimentos
superficial
Histria de
vacinao prvia ( alto risco de ttano2)
(risco mnimo de ttano1)
contra ttano
SAT / Outras SAT /
Vacina Vacina Outras condutas
IGHAT condutas IGHAT
Incerta ou menos Limpeza do
Sim No Sim Sim4
de trs doses3 ferimento com
gua e sabo.
Trs doses ou mais
Desinfeco,
ltima dose h No No No No lavar com soro
menos de cinco fisiolgico e
anos. substncias
Limpeza do oxidantes ou
Trs doses ou mais ferimento antisspticas.
com gua e
sabo. Remover corpos
ltima dose entre No No Sim No estranhos e tecidos
cinco anos e dez desvitalizados.
anos.
Debridamento
Trs doses ou mais do ferimento,
se necessrio, e
Sim No Sim No
ltima dose h lavar com gua
dez ou mais anos. oxigenada.

Ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados.


1

2
Ferimentos profundos ou superficiais sujos; com corpos estranhos ou tecidos
desvitalizados; queimaduras; feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo;
mordeduras; politraumatismos e fraturas expostas.
3
Aproveitar a oportunidade para indicar a complementao do esquema de vacina.
4
Utilizar local diferente daquele no qual foi aplicada a vacina.
Obs: No h indicao para o emprego de penicilina benzatina, o uso de outros
antibiticos no tem valor comprovado.

Quadro 6. Recomendao para uso profiltico do soro antitetnico

Soro antitetnico Dosagem Via de administrao Observaes

Somente IM, por conter Administrar em duas massas


IGHAT 250UI conservante musculares diferentes
SAT (em alternativa Administrar em duas massas
5.000UI IM musculares diferentes
a IGHAT)

Fonte: MINISTRIO DA SADE/ DOENAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS GUIA


DE BOLSO /8 edio /2010

Secretaria de Estado da Sade 133


Caderno 1

Bibliografia
1) MORAES, J. C. O ttano no Estado de So Paulo. So Paulo: Revista
Paulista de Medicina, v.101(1), p 31-33; 1983.

2) LITVOC J, LEITE RM e KATZ G. Aspectos Epidemiolgicos do Ttano


no Estado de So Paulo (Brasil). So Paulo: Revista do Instituto de Medicina
Tropical; 1991.

3) Governo do Estado de So Paulo. Secretaria de Estado da Sade.


Coordenadoria de Controle de Doenas. Centro de Vigilncia Epidemiolgica
Prof. Alexandre Vranjac. Norma tcnica do programa de imunizao / Brigina
Kemps [et al.]. So Paulo: CVE; 2008.

4) Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento


de Vigilncia Epidemiolgica. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 7.
ed. Braslia : Ministrio da Sade; 2009.

5) Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de


Vigilncia Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias : guia de bolso - 8.
ed. rev. Braslia : Ministrio da Sade, 2010.

134 Secretaria de Estado da Sade


Ttano Neonatal

Ttano Neonatal
CID 10: A33
65

Descrio
Doena infecciosa aguda, grave, no contagiosa e imunoprevenvel. Acomete o recm-nascido nos
primeiros 28 dias de vida, com maior frequncia na primeira semana de vida (60%) e nos primeiros quinze
dias (90%).

Sinonmia
Ttano umbilical e Mal de sete dias (conhecimento popular).

Agente etiolgico
Clostridium tetani, bacilo gram-positivo, anaerbico e esporulado produtor de varias toxinas, sendo
a tetanopasmina a responsvel pelo quadro de contratura muscular.

Reservatrio
O bacilo encontrado no trato intestinal dos animais, especialmente do homem e do cavalo.
Os esporos so encontrados no solo contaminado por fezes, na pele, na poeira, em espinhos de arbustos e
pequenos galhos de arvores, em pregos enferrujados e em instrumentos de trabalho no esterilizados ou qual-
quer instrumento e/ou substncias contendo poeira e/ou terra.

Modo de transmisso
Por contaminao, durante a manipulao do cordo umbilical ou dos cuidados inadequados do
coto umbilical, quando se utilizam de substncias, artefatos ou instrumentos contaminados com esporos.

Perodo de incubao
Aproximadamente 7 dias (por isso conhecido por mal de 7 dias), podendo variar de 2 a 28 dias.

Perodo de transmissibilidade
No doena contagiosa, portanto, no existe transmisso de pessoa a pessoa.

Suscetibilidade e resistncia
A suscetibilidade geral, afetando todas as idades e ambos os sexos. A doena no confere imuni-
dade, havendo, portanto necessidade de vacinao dos doentes. Os filhos de mes adequadamente vacinadas
apresentam imunidade passiva e transitria at o segundo ms de vida.

Manifestaes clnicas
Tem como manifestao clnica inicial a dificuldade de suco (seio, mamadeira, chupeta), irritabi-
lidade e choro constante, seguida de rigidez de nuca, tronco e abdmen. Evolui com hipertonia generalizada,
hiperextenso dos membros inferiores e hiperflexo dos membros superiores, com as mos fechadas, flexo
dos punhos (atitude de boxeador), paroxismos de contraturas, rigidez da musculatura dorsal (opisttono) e

Secretaria de Estado da Sade 135


Caderno 1

intercostal causando dificuldade respiratria. A contrao da musculatura da mmica facial leva ao cerramento
dos olhos, fronte pregueada e contratura da musculatura dos lbios como se o recm-nascido fosse pronunciar
a letra U. Quando h presena de febre, ela baixa, exceto associada infeco secundria. Os espasmos so
desencadeados ao menor estmulo (tctil, luminoso, sonoro, temperaturas elevadas) ou surgem espontanea-
mente. Com a piora do quadro clnico, o recm-nascido deixa de chorar, respira com dificuldade e as crises de
apneia passam a ser constantes, podendo levar ao bito.

Complicaes
Disfuno respiratria, infeces secundarias, disautonomia, taquicardia, crise de hipertenso arte-
rial, parada cardaca, miocardite toxica, embolia pulmonar, hemorragias, fraturas de vrtebras, dentre outras.

Diagnstico
Eminentemente clinica e/ou clinico epidemiolgico, no depende de confirmao laboratorial.

Diagnstico diferencial
Septicemia, encefalopatias, meningites, distrbios metablicos (hipoglicemia, hipocalcemia e
alcalose), hipoparatireoidismo, epilepsia, encefalite, onfalites, peritonites, distrbios metablicos transitrios
e leso intracraniana secundaria ao parto.

Tratamento
O RN deve ser internado em unidade de terapia intensiva (UTI) ou em enfermaria apropriada,
acompanhado por uma equipe mdica e de enfermagem experiente e treinada na assistncia dessa enfermi-
dade, o que pode reduzir as complicaes e a letalidade. A unidade ou enfermaria deve dispor de isolamento
acstico, reduo da luminosidade, de rudos e da temperatura ambiente. A ateno da enfermagem deve ser
contnua, vigilante quanto s emergncias respiratrias decorrentes dos espasmos, realizando pronto atendi-
mento com assistncia ventilatria nos casos de dispneia ou apneia.
Manter o paciente sob vigilncia.
Sedar o paciente, antes de qualquer procedimento (sedativos e miorrelaxantes de ao central
ou perifrica (Quadro 1).
Adotar medidas gerais que inclui manuteno de vias areas permeveis (entubar para facili-
tar a aspirao de secrees), hidratao, reduo de qualquer tipo de estimulo externo, alimentao
por sonda e analgsicos.
Utilizar Imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT) 1.000 a 3.000UI, dose nica, somente
via IM (devido a existncia de conservante) ou, na indisponibilidade, Soro Antitetnico (SAT),
10.000 a 20.000UI, IM ou IV, diludos em soro glicosado a 5%, em gotejamento por 2 a 4 horas
(uso de anti-histamnico prvio a administrao do SAT (Quadro 2).
Antibioticoterapia: no caso de infeco do coto umbilical, a escolha a Penicilina Cristalina,
50.000 a 100.000UI/kg/dia, 4/4 horas, por 7 a 10 dias, ou Metronidazol, 7,5 mg/dose, de 8/8 horas,
por 7 a 10 dias (Quadro 3).

136 Secretaria de Estado da Sade


Ttano Neonatal

Quadro1. Recomendao para uso sedativos/miorrelaxantesa

Sedativos /
Via de
Doses Esquema Durao
miorrelaxantes
administrao

Correr
No exceder
lentamente
0,25 mg/kg/
at controlar
dose, que
0,1 a 0,2 mg/ as contraturas
poder ser
Diazepam EV repetida at
Ateno
kg/dose quanto ao
3 vezes, com
risco de
intervalo de 15
depresso
a 30 minutos
respiratria
Midazolam Usar em
(alternativa 0,15 a 0,20 1 hora ou
EV bomba de
para o mg/kg/dia mais
Diazepam) infuso

a). A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico.

Fonte: MINISTRIO DA SADE/ DOENAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS GUIA DE


BOLSO /8 edio /2010

Observao: Recomenda-se que o tratamento do RN seja realizado em UTI, portanto,


outros sedativos e anticonvulsivantes (Curare, Hidrato de Cloral a 10%, Fenobarbital)
podero ser utilizados a critrio mdico.

Quadro 2. Recomendao para uso soro antitetnico (neutralizao


da toxina)

Soro Via de
Dosagem Observaes
Antitetnico administrao
Somente IM, Administrar em duas
1.000 a
IGHAT por conter massas musculares
3.000UI
conservante diferentes

Se IM, administrar em
SAT a
duas massas musculares
10.000 a
(alternativa IM ou EV diferentes. Se EV, diluir
20.000UI
para IGHAT) em soro glicosado a 5%,
com gotejamento lento

a) Administrar anti-histamnico antes do SAT (caso haja opo por esse procedimento).
Atualmente no h consenso quanto indicao ou no da dessensibilizao.

Fonte: MINISTRIO DA SADE/ DOENAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS GUIA


DE BOLSO /8 edio /2010

Secretaria de Estado da Sade 137


Caderno 1

Quadro 3. Recomendao para uso do antibitico (erradicao do C. tetani)

Antibioticoterapiaa
Crianas: 50.000 a 4/4 7 a 10
Penicilina G Cristalina EV
200.000 UI/kg/dia horas dias

Metronidazol (alternativa 8/8 7 a 10


Crianas: 7,5 mg EV
a Penicilina G Cristalina) horas dias

a) A posologia deve ser individualizada e a critrio mdico. Outros antimicrobianos


podero ser necessrios em casos de infeco secundria (onfalites, pneumonia, infeco
urinria e sepse).

Fonte: MINISTRIO DA SADE/ DOENAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS GUIA


DE BOLSO /8 edio /2010

Aes de vigilncia epidemiolgica


Tem como objetivos monitorar a situao epidemiolgica; detectar casos e contribuir para a
identificao dos principais fatores de risco associados doena; produzir e disseminar informaes
epidemiolgicas:
Notificar e investigar todos os casos suspeitos;
Encaminhar a me para vacinao; divulgar a ocorrncia do caso aos gestores, aos profissio-
nais de sade (avaliar as falhas que favoreceram a ocorrncia da doena e corrig-las) e aos lideres
comunitrios, envolvendo-os na vigilncia e aes de preveno permanente da doena;
Promover a vacinao adequada das mulheres em idade frtil (MIF); cadastrar e treinar as
parteiras tradicionais atuantes;
Fazer busca ativa de possveis casos, investigando todos os bitos ocorridos em menores de
28 dias de vida, sem diagnstico definido.

Caractersticas epidemiolgicas
O ttano neonatal um agravo que est intimamente relacionado s condies socioeconmicas
e falta de acesso a servios de sade de qualidade. Portanto, a ocorrncia de um caso desta doena deve
ser considerada como um evento sentinela para a imediata correo dos problemas relacionados qualidade
do sistema de sade local. Com a implementao de uma poltica de eliminao do Ttano Neonatal como
problema de sade pblica no mundo, sua incidncia tem sido reduzida sensivelmente, principalmente nas
Amricas. De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), essa meta equivale a alcanar uma
taxa de incidncia de menos de 1 caso/1.000 nascidos vivos (NV), por distrito ou municpio,
internamente em cada pais.

Situao epidemiolgica no Estado


No Estado de So Paulo, a ampliao da cobertura vacinal em gestante, juntamente com a melhoria
na qualidade do atendimento ao pr-natal e do incremento do nmero de nascimentos hospitalares, permitiu a
reduo expressiva dos casos de Ttano Neonatal (TNN) j na dcada de 80. Em 1992 implantado o Plano
Nacional de Eliminao do Ttano Neonatal introduzindo as campanhas de vacinao de mulheres em idade
frtil, visando atingir cobertura acima de 90% nos municpios de risco.
O ltimo caso confirmado de TNN, registrado no Estado, ocorreu no municpio do Embu
em 1999. (Figura 1).

138 Secretaria de Estado da Sade


Ttano Neonatal

Fonte: Diviso de Zoonoses - CVE/ Pop IBGE/DATASUS


Figura 1 Coeficiente de Incidncia (por 1000 NV) e letalidade de Ttano Neonatal,
no perodo de 1979 a 2011. Estado de So Paulo.

Definio de caso:
Suspeito
Todo recm-nascido que nasceu bem e sugou normalmente nas primeiras 24 ou 48 horas e passe
a apresentar, entre o segundo e o 28 dia de vida, dificuldade de mamar, choro constante, independente do
estado vacinal da me, do local e das condies do parto, ou, todo recm-nascido que nasceu bem e sugou
normalmente, mas foi a bito no perodo de 2 a 28 dias de vida, cujo diagnstico foi constatado como
indefinido ou ignorado.

Confirmado
Todo caso suspeito que apresente dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas: trismo, contrao
permanente dos msculos da mmica facial, lbios contrados, olhos cerrados, pele da regio frontal pregue-
ada, hiperflexo dos membros superiores junto ao trax (mo fechada em posio de boxeador), membros
inferiores em hiperextenso, com ou sem inflamao do coto umbilical.
Todo caso de bito neonatal cuja investigao evidencia caractersticas clnicas e epidemiolgicas
da doena.

Descartado
Todo caso suspeito de ttano neonatal em que a investigao evidencia caractersticas clnicas e
epidemiolgicas de outra doena ou no preencha os critrios de confirmao de caso.

Todo caso de ttano neonatal de notificao obrigatria s autoridades locais de sade. Deve-
se realizar a investigao epidemiolgica em at 48 horas aps a notificao do caso suspeito,
avaliando a necessidade de adoo de medidas de controle pertinentes. A investigao deve
ser encerrada at 60 dias aps a notificao. A unidade de sade notificadora deve utilizar
a ficha de notificao/investigao do Sistema de Informao de Agravos de Notificao
Sinan encaminhando-a para ser processada, conforme o fluxo estabelecido pela Secretaria
Municipal de Sade.

Secretaria de Estado da Sade 139


Caderno 1

Medidas de Controle
Vacinao de 100% das mulheres em idade frtil - gestantes e no gestantes (Quadro 4);
Melhoria da cobertura e da qualidade do pr-natal e da ateno ao parto e puerprio;
Cadastramento e capacitao das parteiras curiosas tradicionais atuantes em locais de difcil
acesso, visando eliminar a ocorrncia da doena.
Busca ativa- Sistematicamente, deve ser realizada a busca ativa de casos de Ttano Neonatal,
particularmente nas reas consideradas de risco, silenciosas, onde h rumores, onde a notificao
inconsistente e irregular. Atividades de busca ativa devem incluir reviso de pronturios de hospi-
tais e clnicas, registros de igrejas, cemitrios e cartrios, conversas com pediatras, ginecologistas,
obstetras, enfermeiros, parteiras e lideres comunitrios.

Quadro 4. Protocolo de imunizao de mulheres em idade frtil

Histria de vacinao Mulheres em idade frtil


prvia contra ttano Gestantes* No Gestantes
Iniciar o esquema vacinal o
mais precocemente possvel
Esquema vacinal com 3
Sem nenhuma dose com 2 doses, intervalo de 60
doses, intervalo de 60 dias
registrada dias ou, no mnimo, 30 dias
ou, no mnimo, 30 dias
e a 3 dose 6 meses aps a
primeira dose.
Completar as 3 doses o mais Completar o esquema
Menos de 3 doses precocemente possvel, vacinal com 3 doses,
registradas intervalo de 60 dias ou, no intervalo de 60 dias ou, no
mnimo, 30 dias mnimo, 30 dias
3 doses ou mais, sendo a
ltima dose h menos de No necessrio vacinar No necessrio vacinar
5 anos
3 doses ou mais, sendo a
ltima dose h mais de 5 1 dose de reforo No necessrio vacinar
anos e menos 10 anos
3 doses ou mais, sendo
a ltima dose h mais de 1 dose de reforo 1 dose de reforo
10 anos

* Se a gestante no tiver o esquema bsico completo, o servio de sade dever assegurar


pelo menos 2 doses, devendo a 2 dose ser aplicada at 20 dias antes da data provvel do
parto. O esquema vacinal dever ser completado no puerprio ou em qualquer outra
oportunidade.
Observao: Ao indicar a vacinao considerar as doses anteriormente administradas da
vacina DTP, DTPa, DT, dT ou do toxoide tetnico.

140 Secretaria de Estado da Sade


Ttano Neonatal

Bibliografia
1) Schramm, JMA e Szwarcwald, CL. Um Modelo Estatstico para Definio de reas Geogr-
ficas Prioritrias para o Controle do Ttano Neonatal. Rio de Janeiro: Caderno de Sade Pblica,
1998.

2) Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epide-


miolgica. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 7. ed. Braslia : Ministrio da Sade; 2009.

3) Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epide-


miolgica. Doenas infecciosas e parasitrias : guia de bolso - 8. ed. rev. Braslia : Ministrio da
Sade, 2010.

Secretaria de Estado da Sade 141


Botulismo

BOTULISMO
CID10: A05.1

Descrio
Doena neuroparaltica grave, de notificao imediata (casos suspeitos ou confirmados), no conta-
giosa, resultante da ao de uma potente neurotoxina produzida pela bactria Clostridium botulinum. Sua forma
alimentar, mais habitual, e mais importante, adquirida pela ingesto de alimentos contaminados (embutidos
e conservas). Existe tambm a forma Intestinal e a por Ferimentos. Todas se caracterizam por manifestaes
neurolgicas seletivas, de evoluo grave e elevada letalidade.

Agente Etiolgico
C. botulinum um bacilo gram-positivo, anaerbio, esporulado. A sua forma vegetativa produz
8 tipos de toxinas, das quais 4 so patognicas para o homem ( A, B, E, F). Foram ainda descritas cepas
produtoras de duas toxinas AB e BF. As toxinas do C. botulinum agem nas membranas pr-sinpticas das
junes neuromusculares bloqueando a liberao da acetilcolina e a transmisso do impulso para a contrao
muscular.

Reservatrio
Os esporos esto amplamente distribudos no solo, em legumes, vegetais, frutas, mel, intestino de
peixes, crustceos, fezes humanas e excrementos animais. So termo-resistentes e assumem a forma vege-
tativa que produz toxina quando em condies ideais de anaerobiose, pH alcalino, atividade da gua entre
0,95 e 0,97 e temperatura prxima de 37 C. Ao contrrio do esporo, a toxina termolbil, sendo destruda
temperatura de 80 C por 10 minutos ou a 100 C por 5 minutos.

Modo de transmisso
O botulismo alimentar ocorre por ingesto da toxina presente em alimentos contaminados e/ou
conservados de maneira inadequada. Os mais comumente envolvidos so os produtos crneos e as conservas
vegetais produzidos de forma artesanal ou caseira. A forma intestinal ou infantil ocorre pela ingesto dos
esporos com multiplicao no intestino, principalmente de lactentes, que no possuem a microbiota protetora
contra a germinao e produo da toxina na luz intestinal. Pode ocorrer tambm em adultos portadores de
agravos predisponentes que alteram a flora intestinal. O botulismo por ferimento ocasionado pela conta-
minao de ferimentos com C. botulinum, que, em condies de anaerobiose, assume a forma vegetativa e
produz toxina (forma menos frequente de botulismo). Raramente podem ocorrer casos Iatrognicos, associa-
dos ao uso teraputico ou esttico da toxina, ou casos acidentais em laboratrios, devido contaminao via
inalatria ou conjuntival.

Perodo de incubao
Duas horas a 10 dias; em mdia de 12 a 36h. Por ferimentos: de 4 a 21 dias com mdia de 7 dias.

Transmissibilidade
No h transmisso interpessoal.

Suscetibilidade
Geral.

Manifestaes clnicas
O quadro pode iniciar com vmitos, diarreia, sendo mais comum a constipao, seguidos por
alteraes da viso (viso turva, dupla, fotofobia), flacidez de plpebras (ptose), modificaes da voz e da
fala (dislalia, disfonia, rouquido, afonia, ou fonao lenta) e distrbios da deglutio. A paralisia flcida
ou flacidez muscular generalizada, sempre se manifesta de forma descendente e simtrica: da face, para
o pescoo, membros superiores (MMSS) at membros inferiores (MMII). Ocorrem dificuldades de movi-
mentos, agitao psicomotora e outras alteraes relacionadas com os nervos cranianos afetados, at provo-
car paralisia da musculatura respiratria e levar ao bito, caso no receba a assistncia adequada. O quadro

Secretaria de Estado da Sade 1


Caderno 2

progride pode progredir at 2 semanas, seguindo-se uma fase de estabilidade at o incio da recuperao
cuja durao varivel pois depende do gravidade do dano causado s terminaes nervosas.

Diagnstico diferencial
Quadros neurolgicos sbitos que se manifestam com paralisia flcida aguda descendente, em
geral, pessoas hgidas, sem histria anterior de doenas que poderiam causar quadros neurolgicos seme-
lhantes. Outras patologias tambm devem ser consideradas no diagnstico diferencial: 1) Infeco alimen-
tar pela bactria Campylobacter que pode ser responsabilizada por quadros de paralisia flcida simulando a
Sndrome de Guillain-Barr; 2) Enterovrus e o vrus da poliomielite causando sndromes infecciosas com
quadros neurolgicos; 3) Intoxicaes origem alimentar como micetismo nervoso, micetismo coleriforme,
favismo, sndrome de Kwok ou do restaurante chins, mariscos e peixes tropicais, ciguatera poisoning
(barracuda), triquinelose, ou de origem qumica por pesticidas clorados, pesticidas organofosforados, rati-
cidas, etc.. e 4) Outros quadros neurolgicos como meningoencefalites, polineurites, acidentes vasculares
cerebrais, neurastenia, aranesmo, hipopotassemia, intoxicao por atropina ou beladona, intoxicao por
lcool/embriagues, envenenamento por curare.

Diagnstico laboratorial
O laboratrio de referncia nacional para realizao de testes de identificao da toxina botulnica
o Instituto Adolfo Lutz Central, da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Os testes consistem na anlise
de amostras clnicas (sangue, fezes e lavado gstrico) e bromatolgicas, de sobras dos alimentos, na suspeita
de botulismo alimentar, para deteco da toxina botulnica. Atualmente a tcnica utilizada o bioensaio em
camundongos com resultado moroso, que pode demorar at 96 horas. No caso de botulismo intestinal ou por
ferimentos pode ser feito o isolamento do C. botulinum atravs da cultura de amostras de fezes ou tecido
desbridados.

Eletroneuromiografia
Tem importante valor no diagnstico por mostrar o comprometimento da membrana pr-sinptica
na juno neuromuscular. Auxilia no diagnstico diferencial, especialmente nos quadros onde a instalao
foi rpida e de difcil diferenciao quanto evoluo ascendente ou descendente. importante tambm, nos
casos em que no foi possvel a realizao de testes para a identificao da toxina.

Tratamento
A assistncia deve ser prestada o mais precoce possvel, em hospital que possua unidade de terapia
intensiva. Medidas gerais de suporte, monitorizao cardiorrespiratria e assistncia ventilatria quando ne-
cessria so as condutas mais importantes para o tratamento do botulismo. O tratamento especfico visa eli-
minar a toxina circulante que ainda no se fixou no sistema nervoso, e feito com o soro antibotulnico. Deve
ser institudo aps a coleta das amostras clnicas, at 7 dias no mximo do incio dos sintomas. Sua indicao
deve ser criteriosa, pois pode causar reaes de hipersensibilidade. No indicado para crianas menores de
1 ano de idade.

Aes de Vigilncia Epidemiolgica


A suspeita de Botulismo deve ser notificada imediatamente ao Servio de Vigilncia Epidemiol-
gica Regional, Municipal e Central. O botulismo de origem alimentar considerado emergncia em sade
pblica, pois outras pessoas podero vir a apresentar a doena, caso tenham ou venham a consumir do mesmo
alimento.
O Centro de Vigilncia Epidemiolgica do Estado de So Paulo, conta com o Centro de Referncia
do Botulismo, sediado na Central de Vigilncia Epidemiolgica, funcionando 24 horas, sete dias da semana, e
nos feriados, para atender as notificaes, orientar tecnicamente os profissionais de sade frente a suspeita de
botulismo e para a liberao do soro antibotulnico. Seus tcnicos esto preparados para informar os aspectos
tcnicos e operacionais relativos doena. O telefone 0800-555 466.
A investigao epidemiolgica a partir da notificao deve cumprir os seguintes passos:
1. Levantar a histria do doente e de sua internao;
2. Estabelecer o incio preciso da doena e a progresso dos sinais e sintomas;
3. Avaliar os resultados dos exames clnicos e neurolgicos;
4. Levantar a histria de alimentos consumidos dentro de um perodo mnimo de 5 dias, relacio-
nando-os por ordem de data de consumo em relao ao incio dos sintomas;

2 Secretaria de Estado da Sade


Botulismo

5. Acionar imediatamente a Vigilncia Sanitria para coleta das sobras dos alimentos ingeridos
para anlises;
6. Monitorar e acompanhar a evoluo do paciente, de seus familiares, de pessoas prximas ou
aqueles que tenham sido expostos aos mesmos alimentos;
7. Preencher a Ficha de Investigao de Botulismo do SINAN e, quando surto, preenchimento da
Ficha de Surtos de DTA (SINAN e Form. 05/DDTHA CVE), com envio imediato dos dados.

Situao Epidemiolgica no Estado


O Quadro 1 abaixo mostra os casos confirmados no Estado, o tipo de Toxina, o alimento implicado
e sua origem, por municpio de residncia, nos ltimos 14 anos:

Quadro 1. Botulismo - Casos confirmados notificados ao CVE, ESP, 1997 a 2011*

Ano Municpio Idade Evoluo Tipo Tipo Alimento Origem**


Residncia Botulismo Toxina Envolvido
1997 Santos 21a Cura Alimentar A Palmito Industrializado Nacional
1998 So Paulo 43a Cura Alimentar A Palmito Industrializado Importado
Bolvia
1999 Mogi das 17a Cura Alimentar A Palmito Industrializado Importado
Cruzes Bolvia
2001 So Paulo 20a Cura Alimentar NI Refeio fora de Comercial/restaurantes
casa
2002 So Paulo 9a Cura Ferimento A NA NA
2005 So Paulo 72a Cura Alimentar A Tofu Industrializado Importado
China
2005 So Paulo 48a Cura Alimentar A Tofu Industrializado Importado
China
2005 So Paulo 74a bito Alimentar A Tofu Industrializado Importado
China
2005 So Paulo 12a Cura Alimentar A Tofu Industrializado Importado
China
2006 Atibaia 21a Cura Alimentar A Torta de Frango Comercial
e Requeijo
2006 So Paulo 59a Cura Alimentar AeB Torta de Frango Comercial
e Palmito
2006 So Vicente 12a Cura Alimentar NI Torta de Comercial
Frango/Pizza
Palmito
2007 Santos 27a. bito Alimentar NI Torta de Comercial
Frango/Salgados
2007 Praia Grande 21a. Cura Alimentar NI Torta de Comercial
Frango/Salgados
2007 Sorocaba 53a. Cura Alimentar NI Conserva caseira Caseira
de peixe
2007 Sorocaba 24a. bito Intestinal NI NA NA
2008 So Paulo 53a Cura Alimentar A e B Torta de palmito Comercial
2008 So Paulo 30a Cura Alimentar A e B Torta de palmito Comercial
2008 So Jos do 56a bito Alimentar NI Conserva caseira Caseira, porm
Rio Preto de jil comercializada
2009 So Jos do 57a Cura Alimentar NI Conserva caseira Caseira, porm
Rio Preto de jil comercializada
2009 So Jos do 33a bito Alimentar NI Conserva caseira Caseira, porm
Rio Preto de jil comercializada
2009 So Jos do 56a Cura Alimentar NI Conserva caseira Caseira, porm
Rio Preto de jil comercializada
Fonte: DDTHA/CVE/SES-SP e IAL Central/SES-SP
(*) 2010 a 2011= nenhum caso foi registrado
(**) Classificao utilizada segundo critrios estabelecidos pela vigilncia sanitria e agricultura: Industrializado: alimento
produzido por indstrias, em geral por processos mecanizados em lotes e em larga escala de fabricao e distribuio; Co-
mercial: produtos preparados por manipuladores de alimentos vendidos no comrcio, em pequenas ou grandes quantidades.
NA = No se aplica
NI = No identificada

Secretaria de Estado da Sade 3


Caderno 2

Definio de Caso
Caso suspeito: Paciente com paralisia flcida aguda, simtrica e descendente, com nvel de
conscincia preservado.
Caso confirmado laboratorialmente: caso com clnica compatvel e deteco da toxina botulnica
na amostra clnica, ou no alimento consumido. No caso de botulismo por ferimento ou intestinal, o isolamento
do C. botulinum nas fezes ou em tecidos desbridados.
Em surtos por alimentos, os achados de C. botulinum nas fezes de pacientes podem ser teis, asso-
ciados s informaes obtidas nas investigaes epidemiolgicas e a outros exames realizados, para a com-
plementao diagnstica de casos.
Caso confirmado por critrio clnico-epidemiolgico: caso com clnica compatvel e vnculo
epidemiolgico com caso confirmado laboratorialmente ou por eletroneuromiografia compatvel, tendo sido
descartados os diagnsticos diferenciais.

Medidas de Controle
Em caso ou surto de botulismo alimentar as aes devem se centrar no recolhimento dos alimentos
suspeitos, com inspees sanitrias e medidas que se suportam em legislao vigente, se produzidos em m-
bito industrial ou no comrcio, que podem variar desde a ao de recolhimento do produto e interdio cau-
telar ou definitiva, se comprovada sua culpabilidade, entre outras medidas no mbito da vigilncia sanitria e
agricultura.
Aes de educao sanitria da populao, de produtores e manipuladores de alimentos quanto
higiene no preparo, conservao e consumo de alimentos so essenciais. Evitar produtos de origem desco-
nhecida ou clandestinos. Orientaes como conservar o alimento em geladeira, no deix-lo temperatura
ambiente e sempre reaquecer as sobras so importantes para se prevenir o botulismo e outras doenas veicula-
das por alimentos. Sabe-se que o aquecimento prvio do alimento ou sua fervura por pelo menos 10 minutos
destroem a toxina e representam um meio eficaz de se evitar o Botulismo.

Bibliografia consultada

1. DDTHA/CVE. O Centro de Referncia do Botulismo do Estado de So Paulo [on line] [Acessado em


16.09.2012]. Disponvel em: ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/hidrica/doc/BOTU09_CRMissao.pdf
2. DDTHA/CVE. Manual de Botulismo Orientaes para Profissionais de Sade. So Paulo: SES/SP,
2002. Disponvel tambm em: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/hidrica/hidri_botu.htm
3. DDTHA/CVE. Botulismo. Orientaes para Pacientes e Familiares. So Paulo: SES/SP, 2002. Dispon-
vel tambm em: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/hidrica/hidri_botu.htm
4. DDTHA/CVE. Clostridium botulinum/Botulismo InformeNetDTA/CVE. Disponvel em: http://www.
cve.saude.sp.gov.br/htm/hidrica/If_54bot.htm
5. CDC. Guide to Confirming a Diagnosis in Foodborne Disease 2009 [on line] [Acessado em 16.09.2012].
Disponvel em: http://www.cdc.gov/outbreaknet/references_resources/guide_confirming_diagnosis.
html
6. Eduardo, MBP. Botulismo. In: Veronesi R & Focaccia R. Tratado de Infectologia. 4 Ed. So Paulo:
Atheneu, 2010. Vol 1, Cap. 39, p. 857-862.

4 Secretaria de Estado da Sade


Clera

CLERA
CID 10 - A00

Descrio
A clera uma doena infecciosa intestinal aguda, transmissvel, caracterizada, em sua forma mais
evidente, por diarria aquosa sbita, cujo agente etiolgico o Vibrio cholerae, bactria Gram-negativa, em
forma de bastonete encurvado, mvel. transmitida principalmente pela contaminao fecal da gua, de
alimentos e outros produtos que podem ser levados boca.
A infeco pode ser leve ou ocorrer sem sintomas (75%). Em cerca de 5% das pessoas infectadas
o quadro pode ser grave, manifestando-se por diarreia lquida e profusa, com aspecto de gua de arroz,
vmitos e cibra nas pernas. Pode causar bito devido intensa perda de lquidos do corpo (desidratao)
e choque, e por isso requer tratamento, o mais rpido possvel. considerada uma doena de extrema viru-
lncia. Os sintomas podem aparecer aps contato com a fonte de infeco, de poucas horas at cinco dias,
em geral, de dois a trs dias.
Toda suspeita de clera deve ser notificada imediatamente (dentro de no mximo 24 horas) para que
se garanta adequada investigao clnico-laboratorial e epidemiolgica dos casos e de seus comunicantes e se
estabeleam medidas sanitrias para controle e preveno de novos casos.
Para fins de notificao da clera, utiliza-se o CID 10 - A00, em sua confirmao, dependendo dos achados
laboratoriais e caractersticas do agente, os seguintes CID permitem caracterizar a doena: A00.0 Clera
devido a Vibrio cholerae 01, bitipo cholerae (clera clssica); A00.1 Clera devido a Vibrio cholerae 01,
bitipo El Tor (clera El Tor) ou A00.9 Clera no especificada.

Agente etiolgico
A doena causada pelo Vibrio cholerae toxignico, um bacilo Gram-negativo do Grupo O1 ou
O139, mvel por flagelao polar e pertencente famlia Vibrionaceae. Somente cepas toxignicas de ambos
os grupos causam epidemias de propores e so notificadas para a OMS (Organizao Mundial de Sade)
como clera.
O V. cholerae O1 tem dois bitipos, o Clssico e o El Tor, ambos so indistinguveis bioquimica-
mente e dependendo da constituio antignica podem ser divididos em trs sorotipos: Inaba, Ogawa e Hiko-
jima. Os sintomas so indistinguveis, embora uma alta proporo de pessoas contaminadas com o bitipo El
Tor permanece assintomtica ou apresenta quadro leve. Em anos recentes o bitipo Clssico tornou-se raro e
limitado a algumas reas de Bangladesh e ndia.

Reservatrio
O homem o reservatrio usual de V.cholerae toxignico dos sorogrupos O1 e O139, mas o
V.cholerae O1 pode ser isolado em ambientes aquticos, podendo os animais marinhos, como moluscos e
crustceos, serem reservatrios naturais.

Modo de transmisso
O Vibrio cholerae eliminado pelas fezes e vmitos de pessoas infectadas, sintomticas ou no,
pode transmitir-se, em geral a outras pessoas por ingesto de gua ou alimentos contaminados com fezes
ou vmitos ou por mos sujas ou moscas, o que possibilita a ocorrncia de novos casos; potencialmente a
contaminao pode ocorrer em ambiente domiciliar ou intra-institucional por mos contaminadas levadas
boca, do prprio infectado ou de algum responsvel por sua higiene pessoal ou de sanitrios. Dessa forma,
um contato casual com pessoa infectada no risco para adoecer.
A bactria da clera comumente encontrada em gua e alimentos contaminados por fezes de pessoas
com a doena, mas pode viver tambm em rios de gua salobra e em guas da costa martima. Frutos do mar
costumam ser uma fonte de clera e no devem ser ingeridos crus ou mal cozidos.
A doena se dissemina mais freqentemente em reas pobres com precrias condies sanitrias,
sem gua tratada ou tratada inadequadamente, sem rede de esgoto e com baixas condies de higiene. Em
surtos ou epidemias a fonte de contaminao comumente a gua e esgoto no tratados adequadamente, o
que facilita sua disseminao rpida, ou os alimentos contaminados. Os fatores de risco para a doena esto
intimamente ligados deteriorao do meio ambiente, falta de infraestrutura para obteno de gua limpa
e tratada e saneamento adequado. As periferias urbanas e reas rurais, especialmente em pases ainda em
desenvolvimento que no dispem dessa infraestrutura, so comunidades de alto risco para a clera.

Secretaria de Estado da Sade 5


Caderno 2

Perodo de incubao
A penetrao do vibrio no organismo se d pela boca. O perodo de incubao da doena varia de
algumas horas a cinco dias, em geral, de dois a 3 dias. A infeco, sintomtica ou no, autolimitada.

Perodo de transmisso
O Vibrio cholerae eliminado pelo aparelho digestrio, pelas fezes e vmitos. Esta eliminao
inicia no perodo de incubao e dura de 1 a 2 semanas. Na infeco clinicamente manifesta, a eliminao
do vibrio, geralmente, dura apenas alguns dias aps a cura. Presume-se que o perodo de transmissibilidade
persista enquanto os vibries estejam presentes nas fezes. A antibioticoterapia eficaz diminui o perodo de
transmissibilidade.
Embora raro e aparentemente sem importncia epidemiolgica, foram descritos casos de infeco
biliar crnica que se transformaram em portadores crnicos assintomticos, os quais permanecem eliminando
o vibrio intermitentemente pelas fezes, durante alguns meses ou anos.

Suscetibilidade e resistncia:
A suscetibilidade varivel e o risco de adoecer pode aumentar em decorrncia de fatores que
causem a diminuio da acidez gstrica ou acloridria, a gastrectomia, o uso de alcalinizantes e pela ingesto
de determinados alimentos. Crianas amamentadas por mes imunes apresentam proteo provisria. Pessoas
com imunodeficincia so mais suscetveis.
A doena produz aumento significativo dos anticorpos aglutinantes, vibriocidas e antitxicos, e d
resistncia reinfeco. Este aumento permanece por mais tempo contra o sorotipo homlogo.
Nas reas endmicas, a maioria dos indivduos adquire imunidade ao atingir a idade adulta. Indivduos
que j tiveram a doena, embora possam voltar a apresentar clera, o fazem na forma menos grave. Estudos com
voluntrios experimentalmente infectados com o Vibrio cholerae comprovaram que estes se tornaram altamente
resistentes a uma segunda infeco, por vrios anos.

Manifestaes clnicas
A infeco, muitas vezes, pode ser leve ou sem sintomas, porm, em cerca de 5% das pessoas
infectadas o quadro pode ser grave, caracterizado por intensa diarria lquida (com aspecto de gua de
arroz, sem sangue), costumeiramente afebril, acompanhada de vmitos e cibra musculares.
A clera clssica corresponde a casos de sbita e intensa diarreia lquida (fezes com aspecto de
gua de arroz, sem sangue), acompanhada ou no de vmitos e cibras musculares. Geralmente no h
dor abdominal na clera, mas freqente a mialgia e a sede intensa. Inicia-se com aumento de peristaltismo,
sensao de plenitude e borborigmos no abdome, geralmente seguido de diarria. As primeiras evacuaes
ainda no tm aspecto de gua de arroz.
Na ausncia de tratamento adequado, ocorre rpida perda de gua e eletrlitos que conduz a
um estado de profunda desidratao, determinando os sinais clssicos de olheiras profundas e mos de
lavadeira. H queda de presso arterial, anria, acidose e colapso circulatrio (choque hipovolmico).
freqente uma evoluo fulminante dentro de 6 horas, porm, pode demorar de 18 a 24 horas.
Os casos de diarria mais leve, que correspondem a 90% dos casos, so indistinguveis clinicamente
de outras gastrenterites. Esses quadros ocorrem em crianas que podem apresentar febre, sendo imprescind-
vel a confirmao laboratorial, devido ao quadro menos caracterstico.
O bito pode ocorrer devido intensa perda de lquidos do corpo (desidratao) e choque, se no se
instituir tratamento, o mais rpido possvel.
A ocorrncia de complicao ou seqela pouco provvel se o caso for tratado imediata e correta-
mente com hidratao precoce e adequada. No entanto, so descritas, dentre outras, as seguintes complicaes
e seqelas possveis: 1) insuficincia renal aguda; 2) em gestantes - aborto e parto prematuro; 3) hipoglicemia
(mais grave em crianas, acompanhada s vezes de convulses); 4) hipocalemia, levando a arritmias; 5) outras
mais raras, dentre as quais, citam-se a colecistite e a lcera de clera. O prognstico para casos graves no
tratados de uma letalidade de aproximadamente 50%. A letalidade para casos com tratamento adequado, em
geral menor que 1%. Gestantes costumam apresentar formas mais graves e a perda fetal freqente, princi-
palmente no 3 trimestre da gestao.

Diagnstico diferencial
Diarrias agudas de outras etiologias podem evoluir com sndrome coleriforme; um exemplo so as
causadas pelo Escherichia coli enterotoxignica. Deve-se fazer o diagnstico diferencial com as sndromes

6 Secretaria de Estado da Sade


Clera

disenteriformes causadas por amebas e bactrias, enterite por vibries no aglutinveis, febre tifide e a forma
lgida da malria maligna ou tropical (so encontradas grandes quantidades de P. falciparum dos capilares
viscerais da mucosa intestinal, podendo simular a clera). Em alguns casos, pode ser necessrio, conforme
anamnese e antecedentes epidemiolgicos, descartar a retocolite ulcerativa grave e envenenamento pelo ars-
nico e antimnio.
Assim, tanto nas formas graves de clera, como nas moderadas, o diagnstico diferencial dever cotejar
o quadro clnico com os dados epidemiolgicos disponveis. Os principais agentes etiolgicos responsveis pela
clnica de diarria aguda so:

A - Diarrias por bactrias: Escherichia coli, Shigella, Salmonella no typhi, Campylobacter, Yersnia
e outros.
B - Diarrias virais: Rotavrus, Norovrus e Adenovrus entricos tipos 40 e 41
C - Diarrias por protozorios: Giardia lamblia (mais freqentemente), Entamoeba histolytica,
Cryptosporidium. Podem ser concomitantes infeco pelo Vibrio cholerae
D- Diarrias por helmintos: Strongylides stercoralis e o Schistossoma mansoni na forma toxmica.
E- Diarrias do HIV: Pode estar ligada a causas infecciosas e no infecciosas.
F- Toxi-infeces alimentares: Os alimentos podem ser contaminados por bactrias, toxinas, vrus,
protozorios, helmintos e substncias qumicas. Os principais so Staphilococus aureus,
Clostridium botulinum e Bacilo cereus

Diagnstico laboratorial
Consiste usualmente da cultura de fezes ou vmitos de pacientes, coletados em meios apropriados e
transportados adequadamente, para identificao do V. cholerae O1 toxignico e de sua caracterizao sorolgica.
A atuao do laboratrio na vigilncia da clera essencial para: detectar a entrada do V. cholerae O1 em
uma determinada rea; monitorar sua presena contnua ou o seu desaparecimento; determinar a sensibilidade aos
antimicrobianos e identificar a sua presena no meio ambiente.
Considerando-se a existncia de cepas de V.cholerae O1 no toxignicas, cabe tambm ao laboratrio
demonstrar se a cepa isolada toxignica, especialmente na monitorizao do meio ambiente.

Tratamento
O tratamento simples e barato e deve ser feito preferencialmente no local do primeiro atendimento.
Em situaes epidmicas, os servios de sade devem estar adequados para atender e tratar os doentes de sua
rea geogrfica, evitando transferncias para outros locais. O incio da teraputica independe dos resultados dos
exames laboratoriais. A preveno dos bitos est na dependncia da qualidade e agilidade da assistncia mdica
prestada e a descentralizao pode ser fundamental para o alcance desse objetivo.
Deve-se considerar que inmeros agentes etiolgicos causam diarria, especialmente em crianas.
Sendo assim, todos os esforos devem ser feitos para a identificao laboratorial de enteropatgenos, mesmo
que o caso seja caracterizado como suspeito de clera. Dessa forma, no se incorre no erro de subestimar a
importncia e gravidade de outros enteropatgenos, superestimando a incidncia de clera, especialmente nos
menores de 5 anos.
Todos os pacientes em que se suspeitar de clera devero ser avaliados levando-se em considerao,
no somente a diarria, mas tambm sua condio geral de sade. Deve ser dada nfase aos sintomas e sinais
que se referem diarria e desidratao, existncia de outras doenas associadas e a histria alimentar.
Quando do exame fsico completo, registrar o peso do paciente.
Os medicamentos antidiarricos, antiespasmdicos e corticosterides no devem ser usados.

Manejo clnico do paciente


A observao de sinais e sintomas fundamental para classificar o paciente quanto ao seu estado
e grau de hidratao no decorrer da diarria de qualquer etiologia, inclusive a causada pela clera, e assim
determinar o plano de reposio de fluidos e sais.
Pacientes com suspeita de clera devem ser avaliados e tratados rapidamente. Sais reidratantes
orais/soro de reidratao oral (SRO) e reidratao endovenosa quando necessria, para reposio de lquidos
e eletrlitos, quando administrados oportuna e/ou conjuntamente, reduzem a letalidade a menos de 1%. A
principal via de reposio hdrica a oral e pode ser usada para reidratar a grande maioria dos pacientes; a via
endovenosa fica reservada para os casos mais graves.

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Caderno 2

A observao permanente do paciente obrigatria, pois o paciente com clera pode perder
rapidamente grandes quantidades de lquido (at 2 litros por episdio de diarria). O grau de desidratao
do paciente e a aceitao de lquidos por via oral devero sempre orientar o tratamento.
Antibiticos so indicados para os casos graves, podendo se utilizar tetraciclina, doxiciclina,
azitromicina, eritromicina ou ciprofloxacina. Sempre que possvel a suscetibilidade aos antimicrobianos
dever ser testada para reorientar a conduta, se identificar resistncia ao antibitico em uso.

Critrios para internao


Recomendam-se os seguintes critrios para internao de pacientes:
1. Presena de desidratao grave, com ou sem complicaes;
2. Com patologias sistmicas associadas como diabetes, hipertenso arterial sistmica, cardio-
patias e outras;
3. Crianas com grave desnutrio;
4. Idosos;
5. Gestantes;
6. Desacompanhados portadores de doenas crnicas;
7. Residentes em locais distantes que no tenham tolerncia para hidratao oral plena.

Aes de vigilncia epidemiolgica


Os objetivos da vigilncia so: identificar precocemente casos e surtos, impedir ou dificultar a
propagao da doena e reduzir a incidncia e a letalidade da doena.
A experincia internacional mostra que, em relao clera, difcil evitar sua introduo em
pases ou determinadas reas. Entretanto, sua disseminao pode ser controlada, especialmente, por meio de
infraestrutura adequada de saneamento, isto , pela existncia de sistemas de gua (gua tratada) e rede de
esgoto, assim como, de um sistema de vigilncia epidemiolgica sensvel, capaz de identificar precocemente
a introduo de casos e a ocorrncia de surtos.
Este sistema composto pelos seguintes sistemas:
1. Vigilncia da diarreia, por meio da Monitorizao da Doena Diarreica Aguda (MDDA) que
permite o acompanhamento da tendncia da diarreia nos municpios;
2. Vigilncia de surtos de doenas transmitidas por gua e alimentos (SVE DTA) que a partir da
notificao de casos ocorridos em determinados espaos e por investigao epidemiolgica e
laboratorial pode identificar o surgimento da doena;
3. Vigilncia ativa com base em laboratrios que a captao de diagnsticos de enteropatgenos
feitos em laboratrios pblicos e privados.

No Estado de So Paulo essa vigilncia complementada pelo monitoramento ambiental do


V. cholerae, com coletas de esgoto e exames feitos sob a responsabilidade da Companhia Ambiental do
Estado de So Paulo - CETESB, em pontos de possvel entrada e circulao do patgeno como terminais
rodovirios, portos e aeroportos.
A vigilncia epidemiolgica, para atingir seus objetivos, deve atuar de forma integrada s vigi-
lncias sanitria, ambiental e em parceria com rgos responsveis pelo saneamento, educao, agricultura,
servios de assistncia mdica, laboratrios e representantes da comunidade.
Cabe destacar ainda as aes municipais, de fundamental importncia, para identificao e delimitao de
reas de risco e aes de controle e preveno.
Considera-se rea de risco para clera, local ou regies com condies precrias scio-econmi-
cas e ausncia de saneamento e outras condies ambientais que favoream a instalao e disseminao da
doena. Entende-se por rea de circulao de clera local ou regio onde ocorrem casos de clera, isto ,
com isolamento de V. cholerae em casos autctones ou de sua identificao em pelo menos cinco amostras
ambientais.

Situao epidemiolgica no Estado: incidncia e srie histrica
Clera uma doena rara em pases industrializados e reas desenvolvidas; casos importados po-
dem surgir a partir de viajantes que procedem de outras partes do mundo, em geral da ndia e da frica. Em
2009, 45 pases relataram 221.226 casos de clera e 4.946 mortes (Taxa de letalidade de 2,24%) para a OMS.
As reas pobres so a origem da maioria desses casos notificados e 99% so procedentes da frica.

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Clera

Mais recentemente, ocorreram surtos de clera ocorrido no Haiti, com mais de 300 mil casos e mais
de 5 mil bitos, de outubro de 2010 a maio de 2011, e na Re