HISTORIA CLINICA

H.C: 1130626 MED RESPONSABLE: Dr. Sal Pealoza Maquera FECHA

DE INGRESO: 24/02/2017 ELABORACIONDE H.C: 24/02/2017

I.ANAMNESIS:

FILIACIN:
Nombre: Victoria Caballero Bizarro Edad: 55 aos
Sexo: femenino Raza: Mestizo
Fecha de Nac: 20/03/1961 Lugar de Nacimiento: Chulcampa- Huancavelica
Lugar de Procedencia: Chulcampa- Huancavelica Ocupacin: Empleada
Estado Civil: viuda G. instruccin: Secundaria
Religin: Catlico Viajes: si - Lima
Direccin: Jr. 28 de Julio Nro 736 Telfono: 944442242

MOTIVO DE CONSULTA:

Que no puede abrir la boca para comer

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:

T.E.: 5 :
Inicio: Insidioso
Curso: Progresivo

Relato :
Paciente mujer de 55 aos refiere presentar dificultad para abrir la boca y comer ( no
recuerda exactamente desde cundo), refiere tambin que presenta infecciones en la
boca a nivel del labio superior derecho provocndole dolor y aumentado la dificultad
para abrir la boca y comer, por lo que acude a consulta del servicio de ciruga bucal y
maxilofacial odontologa HNGAI.

FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito( N ) Orina ( N ) Sueo ( N ) Sed ( N ) Heces ( N )

ANTECEDENTES PATOLGICOS:

Alergias: CLINDAMICINA.

TBC ( - ) HBV( - ) HIV( - )HTA( - ) DBM( - ) ETS (- ) Asma ( - )

Transfusiones ( - )Hbitos ( - ) Qx ( +) Gastritis ( - ) RAM: ( - )

ANTECEDENTES FAMILIARES: Niega

ANTECEDENTES PERSONALES:

Hospitalizaciones: si- uno

Cirugas previas: SI (SE SUSPENDE POR CUADRO HIPOTENSIVO)
II. EXAMEN FISICO

FUNCIONES VITALES:

PA: 120/60 mmHg FC: 70x FR: 16x T: 37.2

EXAMEN GENERAL: ABEG, ABEH, ABEN, LOTEP.

PIEL : Tibia, elstica, hidratada.

CABEZA y Cuello : Normocefalo. Cilndrico corto, mvil, sin adenopatas.
TRAX Y PULMONES : Ampliacin y elasticidad conservadas, no ruidos ni crujidos.
CARDIOVASCULAR : Ruidos cardiacos de buena intensidad, normofontico, no
soplos.
ABDOMEN : Blando depresible no dolorosa a la palpacin superficial ni
profunda.
GENITOURINARIO : Diferido
NEUROLOGICO : LOTEP, GLASGOW (15)

EXAMEN FSICO ESTOMATOLGICO:

Evaluacin extraoral:
- Normocefalo, mesofaciall, asimetra facial por bridas cicatrzales en regin maxilar
izquierda, con depresin de surco nasogeniano, depresin de labio superior inferior a
predominio izquierdo, cicatriz en regin labial superior derecha de consistencia fibrosa,
brida cicatrizal en comisura labial izquierda, apertura bucal limitada 18mm aprox. por
fibrosis, ATM conservada, sin adenopatas.

Evaluacin intraoral:
- Mucosa hidratada de caractersticas normales, fibrosis en mucosa yugal de carrillo
izquierdo de consistencia dura, no dolorosa a la palpacin, no mvil, fondo de surco
conservado en cuadrantes I y IV, fondo de surco no registrable en cuadrantes II y III,
desdentada parcial superior e inferior, oclusin alterada.

EXMENES AUXILIARES:
Hemograma completo (Hb: 13)
Perfil de coagulacin (Tp: 9.57 , Ttp: 31.62 , F: 4 , Pq: 206)
Examen de Glucosa, Urea, Creatinina (Gsa: 80 , Creatinina: 0.60)
Radiografa de trax
Radiografa panormica.
TEM : Macizo Facial + Reconstruccin 3D.

IMPRESIN DIAGNOSTICA:

K13.5 : FIBROSIS DE LA SUBMUCOSA BUCAL

PLAN DE TRATAMIENTO:

EXCISION DE LA LESION BENIGNA

 EPICRISIS

Fecha de Ingreso: 06/08/2015 Fecha del Alta: 10/08/2015

Diagnostico Final: 1. Quiste dentigero en mandbula

2. Diente impactado

Nombre: Salazar Mamani Mayra

Sexo: Femenino Edad: 14 aos

Antecedentes de Importancia:

3 operaciones cardiacas
dx: ventrculo nico

Historia Clnica ( Sntomas y Signos y/o Problemas):

TE: 4 aos aprox. FI: Insidioso C: Progresivo

Exmenes Auxiliares:

Pre quirrgico completo

TEM macizo crneo facial

Evolucin ( Condicin de alta, problemas pendientes de estudio y/o RP)

Favorable

Tratamiento recibido:

Enucleacin qustica + avulsin quirrgica pza. 3.3

Tratamiento Post Alta (medicamento, dosis, duracin):

Control por consultorio externo Odontologa - ciruga buco maxilofacial 11/8/15

Continuar con medicacin dada: clindamicina 300mg VO
Paracetamol 50mg VO
Seguir indicaciones dadas por el servicio de Hematologa