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Nefrologa
al da
Captulo 16
Enfermedad renal crnica
Vctor Lorenzo Sellars
1. INTRODUCCIN
1.1. Definicin y estadios
1.2. Medicin del filtrado glomerular
1.3. Proteinuria
1.4. Cundo enviar a un paciente al nefrlogo?
2. FACTORES DE RIESGO
3. MANIFESTACIONES CLNICAS
4. DIAGNSTICO
4.1. Historia clnica
4.2. Exploracin fsica
4.3. Diagnstico por la imagen
5. TRATAMIENTO
5.1. Actitud ante factores evitables o reversibles
5.2. Prevenir o retrasar la progresin de la enfermedad renal
crnica. Renoproteccin
5.3. Tratar factores de riesgo y complicaciones
de la enfermedad renal crnica
5.4. Preparacin para el tratamiento sustitutivo
6. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1. INTRODUCCIN
1.1. Definicin y estadios
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Tabla 1
Estadios de gravedad de la enfermedad renal crnica
Estadios Descripcin FG (ml/min 1,73 m2)
1 Lesin renal con FG normal o hiperltracin 90
2 Lesin renal con leve FG 60-89
3 Moderado FG 30-59
4 Avanzado FG 15-29
5 Insuciencia renal < 15 o D
Los estadios 1 y 2 requieren la presencia de lesin renal (en sedimento, pruebas de
imagen e histologa).
Los estadios 3-5 pueden tener como nica caracterstica el deterioro del filtrado glo-
merular (FG).
D: en programa de dilisis.
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Tabla 2
Frmulas ms comunes para el clculo del filtrado glomerular
MDRD simplificado (4 variables):
186 creatinina1,154 edad0,203 (0,742 en mujeres) (1,21 en pacientes de
raza negra)
MDRD (6 variables)
170 creatinina0,999 edad0,176 BUN0,170 albmina0,318 (0,762 en muje-
res) (1,18 en pacientes de raza negra)
Ecuacin de Cockcroft-Gault
(140 edad) peso (kg)/(72 creatinina) (0,85 en mujeres)
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Existen varios sitios web que proporcionan las ecuaciones ms comunes para
el clculo de la tasa de filtracin glomerular: http://www.kidney.org/professio-
nals/KDOQI/gfr_calculator.cfm o nephron.com/mdrd/default.html.
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Tabla 3
Clasificacin de la proteinuria
Orina de 24 h Muestra aislada Muestra aislada
(mg/24 h) Alb:Cre (mg/g) Pro:Cre (mg/mg)
Normal < 30 < 30 < 0,15 < 150 mg/24 h
Microalbumi- 30-300 30-300 < 0,15*
nuria
Macroalbumi- > 300 > 300 > 0,3
nuria
*Dentro del rango de albuminuria la proteinuria suele aparecer en rango de normalidad.
Alb:Cre: albmina:creatinina; Pro:Cre: protenas:creatinina.
2. FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo de inicio o desarrollo de la enfermedad renal
crnica y, asimismo, factores de riesgo de progresin. Los factores carac-
tersticos iniciadores son: edad superior a 60 aos, hipertensin arterial,
diabetes, enfermedad cardiovascular o antecedentes familiares de enfer-
medad renal.
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Tabla 4
Factores de riesgo de desarrollo y/o progresin de la enfermedad renal
crnica
A1C
Anemia
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3. MANIFESTACIONES CLNICAS
Cuando la funcin renal est slo mnimamente alterada (filtrado glomerular:
70-100% del normal), la adaptacin es completa y los pacientes no mues-
tran sntomas urmicos.
4. DIAGNSTICO
En el diagnstico de la enfermedad renal crnica deben aplicarse los precep-
tos generales de la prctica de la medicina interna. El diagnstico de insufi-
ciencia renal aguda y sus criterios diferenciales se abordan en el captulo 15.
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Tabla 5
Manifestaciones clnicas y bioqumicas ms caractersticas
de la enfermedad renal crnica
Sistema nervioso
Dicultad de concentracin, obnubilacin, mioclo-
-
-
Sistema hematolgico
Anemia
Dcit inmunitario -
-
Sistema cardiovascular
Pericarditis
Claudicacin intermitente
congestiva
Angina de pecho Accidentes cerebrales vasculares
Arritmias
Aparato digestivo
Diverticulitis
Sistema locomotor
Prurito
Dolores seos Debilidad muscular
Sistema encocrino
Dislipidemia
Ginecomastia (aumento de los niveles de prolactina)
Acidosis metablica
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Un tamao renal pequeo (< 9 cm, segn la superficie corporal) indica cro-
nicidad e irreversibilidad de la enfermedad. Un tamao renal normal favore-
ce el diagnstico de un proceso agudo. Sin embargo, la poliquistosis renal,
la amiloidosis o la diabetes pueden cursar con riones de tamao normal o
aumentado.
Hay que valorar los posibles riesgos de la biopsia renal frente a los benefi-
cios potenciales de la informacin que puede proporcionar. Si se efecta en
etapas precoces de la enfermedad renal crnica la informacin puede ser
til. En fases avanzadas a menudo nos encontraremos con riones esclero-
sados y fases terminales de la enfermedad.
5. TRATAMIENTO
Se presentan a continuacin los pilares sobre los que asienta el manejo de
estos enfermos.
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Tabla 6
Factores potencialmente reversibles capaces de empeorar el grado
de insuficiencia renal
Factores Causas frecuentes. Actitud
Deplecin de volumen
Obstruccin
-
semia, acidosis metablica, hipercalcemia
-
Agentes diagnsticos
Aminoglucsidos
evitarse o ajustar dosis Antiinamatorios no esteroideos
Aciclovir
Quinolonas
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Tabla 7
Intervenciones y objetivos de renoproteccin y de manejo
de las complicaciones
Intervencin Objetivo
Antihipertensivos
-
vados de la vitamina D
LDL < 100 mg/dl
-
Control de la glucemia A1C < 7%, ptimo < 6,5%
Abstinencia
Control del peso, < claudicacin, < resisten-
cia a la insulina
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzi-
ma de conversin de la angiotensina.
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Figura 1
Qu decimos que coman los pacientes con enfermedad renal crnica en esta-
dios 4 y 5?
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Los bloqueantes del eje RAA estn contraindicados en pacientes con este-
nosis de arteria renal bilateral o con lesiones vasculares renales distales di-
fusas graves, ya que pueden reducir seriamente el filtrado glomerular. De-
ben vigilarse los valores de creatinina srica 7-10 das despus de iniciar la
administracin del frmaco (elevaciones de hasta un 30% son tolerables,
dados los beneficios antiproteinricos).
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5.2.2.4. Diurticos
Deben emplearse preferentemente diurticos del asa. Los diurticos tiazdi-
cos son inefectivos con valores de creatinina srica superiores a 2 mg/dl.
5.2.2.5. Espironolactona
Tiene un importante efecto antiproteinrco, pero no se recomienda su ad-
ministracin por el riesgo de hiperpotasemia en los estadios 3-5 de la enfer-
medad renal crnica, especialmente cuando se asocian bloqueantes del eje
RAA. Su uso requiere una monitorizacin frecuente.
5.2.2.6. Bloqueantes y
No producen dilatacin de la arteriola eferente y tienen menos efecto anti-
proteinrico.
5.2.2.7. Estatinas
Adems de mejorar el perfil lipdico, pueden prevenir parcialmente la lesin
glomerular. Su indicacin como renoprotectores directos an no est esta-
blecida definitivamente.
Los pacientes con enfermedad renal crnica tienen mayor riesgo cardio-
vascular debido a los factores de riesgo tradicionales (hipertensin arterial,
sndrome metablico, diabetes, dislipidemia, etc.), ms los propios efectos
del estado urmico. Por lo tanto, hay dos reas de actuacin fundamenta-
les en el manejo de estos enfermos: prevencin de las complicaciones
propias del estado urmico y manejo de los trastornos metablicos aso-
ciados a lesin renal y cardiovascular que con frecuencia presentan estos
pacientes (tabla 7).
Las complicaciones ms caractersticas son la anemia (v. cap. 26), las alte-
raciones del metabolismo mineral (v. cap. 27) y las complicaciones cardio-
vasculares (v. cap. 28). El manejo especfico con frmacos antihipertensivos
se describe en el captulo 13.
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fsicas, y unas condiciones bsicas de higiene y espacio fsico en la casa.
Sin embargo, esto no es tan sencillo, y los pacientes suelen iniciar dilisis
con catter venoso con ms frecuencia de la deseada. Varias son las cir-
cunstancias que llevan a esto:
-
so a someterse a la implantacin de un catter.
senlace renal que el propio filtrado glomerular. Pacientes sin proteinuria
y con filtrado glomerular en torno a 10 ml/min pueden permanecer in-
cluso aos asintomticos sin dilisis.
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El descenso de la urea en las primeras dilisis debe ser del 30% respecto a
los valores predilisis.
6. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
renal damage? J Am Soc Nephrol 2006;17:2974-84.
2003;64:370-8.
Nefrologa 2005;25(Suppl 4):66-71.
-
nible en: http://www.ndt-educational.org/leveyslide2007txt.asp.
Definition and classification of chronic kidney disease: a position state-
ment from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kid-
ney Int 2005;67:2089-100.
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cia de 12 aos. Nefrologa 2007;27:426-35.
disease. J Am Soc Nephrol 2003;14:S65-70.
chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am
J Kidney Dis 2002;39:S1-266.
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ney disease: developing renal risk scores. Kidney Int 2006;70:1694-705.
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