Historia clinica

Nombre:

Edade:

Fecha de nascimiento:

Sexo:

Telefono:

Direccion:

Ocupacion:

Nacionalidad:

Motivo de consuta:

Sangrado vaginal

Historia de la enfermedad actual:

Paciente sexo feminio de ?? de edad, con gestacion de +- ??

semanas segun ecografia,acude a la consuta por presentar
un cuadro clinico de +- ?? horas de evolucion caracterizado
por sangrado vaginal en ?? oportunidades en moderada
cuantidad, de color rojo vivo, adema dolor en la region
hipogastria, tipo colico. Niega tener ingerido substancia
abortiva o aver tenido alguno trauma. En su control
anterior ?? dias antes presenta ecografia com diagnostico de
?? semanas de gestacion e ninguna alteracion.

Antecedente perssonales no patologicos:

Dieta: Normocalorica normoproteica

Habitos de higiene: refiere terner una buena higiene
perssonal, ducha limpieza de las manos genitales.

Dieures e catarsis: Positivos

Fuma: ??

Fumador en la casa : ??

Drogas: ??

Alcchol:??

Violencia en la casa:??

Antecedente perssonales patologicos:

Tuberculosis : No

Diabetis: No

Hipertencion: No

Cardiovascular: No

Pulmonares: No

Digestivos:No

Renales: No

Quirurgicos:No

Antecedentes familiares:

Ninguna enfermedad en su familia segun la paciente

Antecedentes ginecologicos:

Menarca: ?? anos

Menstruacao: ciclo normal

Vida sexual: Activa

Metodo anticonceptivo: No usava

FUM: ??????

FPP: ??????

Examen fisico general:

Datos e signos vitales: FC: ?? FR:?? Pesso: ???? Talla:??

Temperatura: ??

PA: ??

Inpecion general:

Paciente se encuntra orientado en tiempo espaco lucido, piel

e mucosa hidratadas normocoradas

Examem fisco regional:

Cabeca:

Craneo cara: normocefalo con buena inplantacion pilosa

Region orbitonasal: Pupilas isocoricas fotoreactivas

Region orofaringe: Mucosa hidratada sin presenca de

leciones, amigdas normales sin ninguna alteracion

Cuello: Simetrico cilindrico sin adenopatias palpables

Torax:

Inspecion: Simetrico sin presencia de leciones o cicatrises

Palpacion: Expancibilidade e elasticidade conservadas,

vibracones vocales presentes en ambos campos pulmonares

Percucion: Timpanico em ambos campos

Auscutacion: Murmulho vesicular sin ruidos agregados

Abdomen:
Inspecion: Semegloboso sin lesiones o cicatrises

Auscutacion: Ruidos hidroaereos presentes normoactivos

Percucion: Timpanico

Palpacion: Leve dolor a la palpacion profunda

Organos genital:

Sangrado vaginal de moderada cuantidade de color rojo vivo

Diagnostico:

Primigesta ? Segundigesta ? Multigesta +- ?? semanas

Amenaza de aborto

Diagnostico diferencial:

??

??

??

Tratamento:

Reposo absoluto em domicilio

Metil bromuro de hioscina 10 mg

Refiere a bajio